1

REN I
EXAMEN OBIECTIV

EXAMEN OBIECTIV GENERAL

Paloarea tegumentelor ºi mucoaselor- datoritã anemiei
-prin pierderi:hematurii repetate ;
-prin deficit de eritropoetinã-în insuficienþa renalã cronicã ;

Edeme renale:albe, moi, pufoase, nedureroase, cu godeu persistent .

-apar iniþial dimineaþa, în regiuni cu þesut conjunctiv lax-la faþã, pleoape .
-în evoluþie-apar ºi la membrele inferioare , au evoluþie ascendentã,
interesând seroasele (peritoneul, pleura, pericardul) ºi ajungând pânã la
anasarcã(sd. nefro-tic, glomerulonefrite).

In insuficienþa renalã cronicã:

-tegumente uscate, deshidratate, cu turgor scãzut (datoritã vãrsãturilor ºi
diareei) sau edeme prin hiperhidratare (în std. oligo-anuric)
-paloare cu tentã gãlbuie,cenuºie (depuneri de urocrom);
-uremide= formaþiuni tegumentare maculo-papuloase, pruriginoase (ureea
eliminatã prin transpiraþie cristalizeazã la nivelul tegumentelor) .
-fasciculaþii musculare (excitabilitate crescutã neuro-muscularã) .
-”flapping-tremor” (encefalopatie uremicã) .
-artralgii, dureri osoase : prin osteodistrofie renalã.

EXAMEN OBIECTIV LOCAL

Se cerceteazã regiunea lombarã, zona abdominalã în care se proiecteazã
ureterele ºi regiunea hipogastricã.

Inspecþie :
Regiunea lombarã :
-bombare localizatã: tumori renale, hematom perirenal .
-eritem ºi edem: flegmon perinefretic .
Regiunea hipogastricã: bombare în caz de glob vezical.

Palpare:
Palparea rinichilor:
In condiþii normale,rinichii nu sunt palpabili. Devin palpabili atunci când sunt
ptozaþi (cãzuþi din lojele renale) sau mãriþi de volum (hidronefrozã,
pionefrozã, rinichi polichistici, tumori renale) .
Palparea rinichilor se poate face bimanual sau monomanual.
Procedeul bimanual Guyon (fig. 5):
Bolnavul stã în decubit dorsal, cu genunchii flectaþi.
Examinatorul stã de partea rinichiului examinat. Pentru palparea
rinichiului drept, mâna stângã este plasatã posterior, în regiunea lombarã, iar
mâna dreaptã anterior, în hipocondrul drept, cu vârful degetelor sub rebordul
costal .Pentru palparea rinichiului stâng, mâna dreaptã este plasatã posterior, în
regiunea lombarã, iar mâna stângã anterior, în hipocondrul stâng.Mâna plasatã
 2

posterior ridicã planurile spre regiunea ventralã, iar bolnavul este invitat sã
inspire profund.
Pentru a seziza mai bine o ptozã renalã, bolnavul poate fi examinat în
ortostatism.
Rinichiul ptozat are consistenþã fermã, suprafaþã netedã, este nedureros,
coboarã în inspir ºi are contact lombar.
Ptoza de gradul I : se palpeazã doar polul inferior al rinichiului în
inspir .
Ptoza de gradul II: se palpeazã în întregime rinichiul, în inspir .
Ptoza de gradul III:se palpeazã în întregime rinichiul, ºi în expir .

Pio-sau hidronefrozã: rinichiul are consistenþã elasticã, fluctuentã .

Rinichi polichistic: rinichiul are suprafaþa neregulatã .
Tumorã renalã:rinichiul are consistenþã durã ºi suprafaþa neregulatã .

Procedeul bimanual Israel (fig. 6):

Bolnavul stã în decubit lateral, pe partea opusã rinichiului pe care vrem sã-l
examinãm.
Examinatorul plaseazã o mânã în regiunea lombarã, cealaltã mânã în
hipocondru ºi invitã bolnavul sã inspire profund, încercând sã “prindã”
rinichiul între cele douã mâini.

Procedeul monomanual Glenard :

Bolnavul stã în decubit dorsal, cu genunchii flectaþi.
Examinatorul palpeazã cu o singurã mânã (cea stângã pentru rinichiul drept ,
cea dreaptã pentru rinichiul stâng), cu policele plasat în hipocondru ºi restul
degetelor în regiunea lombarã. Bolnavul este invitat sã inspire profund.

Palparea punctelor reno-ureterale:dureroase în caz de litiazã sau inflamaþii

reno-ureterale
Posterioare; se palpeazã în regiunea lombarã (fig. 7)
-punctul costo-vetrebral: în unghiul format de coasta a 12-a ºi
coloana vertebralã .
-punctul costo-muscular :la intersecþia dintre coasta a 12-a ºi
marginea externã a musculaturii lombare .
Anterioare: (fig. 8)
-punctul ureteral superior (proiecþia bazinetului renal): la intersecþia
dintre orizontala prin ombilic ºi marginea externã a
muºchiului drept abdominal.
-punctul ureteral mijlociu:la intersecþia dintre spina iliacã antero-
superioarã ºi marginea externã a dreptului abdominal .
-punctul ureteral inferior (ureterul terminal):se palpeazã prin tuºeu
rectal.

Palparea globului vezical :în retenþia acutã de urinã.

 3

Se palpeazã în regiunea hipogastricã o formaþiune tumoralã de

consistenþã elasticã, renitentã, cu convexitatea în sus, care dispare dupã sodaj
vezical.

Tuºeul rectal: pe lângã palparea punctului ureteral inferior , permite:

-la bãrbaþi: examinarea prostatei ºi a uretrei prostatice .
-la femei:examinarea unor formaþiuni tumorale pelvine, care
comprimã vezica urinarã.

Percuþie:
Percuþia rinichilor:
-în regiunea lombarã: cu marginea cubitalã a mâinii (manevra
Giordano)
Manevra este pozitivã (dureroasã) în caz de:
-litiazã renalã;
-glomerulonefritã acutã ;
-pielonefritã acutã ;
-abces perirenal ;
-în hipocondru sau flanc: se percutã rinichiul ptozat sau mãrit.
Caracteristic:la percuþia rinichilor se obþine sonoritate ºi nu matitate, pentru
cã rinichii sunt retroperitoneali,iar anterior se interpune colonul.

Percuþia globului vezical: matitate în hipogastru, cu convexitatea în sus.

Auscultaþia rinichilor: în regiunea lombarã sau peri-ombilicalã, se poate

ausculta un suflu sistolic în stenoza de arterã renalã (fig. 11).

EXPLOR ÃRI FUNCÞIONALE

A.EXAMENUL URINII: este cea mai veche ºi mai simplã metodã de

explorare a rinichiului.
Urina se recolteazã în borcane curate (spãlarea lor cu detergenþi poate
modifica rezultatele).
Majoritatea examenelor se fac din urinã proaspãt emisã (prima urinã de
diminea-þã).Unele explorãri necesitã colectarea urinii/24 ore.
Se efectueazã:
a)examen macroscopic
b)examen fizico-chimic
c)examen microscopic
d)examen bacteriologic

a) Examenul macroscopic al urinii:

1.Diureza/24 ore:=1200-1500 ml, cu variaþii între 800-2000 ml, în funcþie de
aportul de lichide ºi de pierderi extra-renale. Diureza nocturnã<1/4 din
diureza/24 ore.
 4

Modificãrile diurezei: poliurie, oligurie,anurie-vezi simptome

funcþionale renale.
2.Culoarea urinii:galbenã cu variaþii între galben-deschis ºi galben-roºietic, în
funcþie de concentraþie.
Modificãri de culoare: vezi simptome funcþionale renale.
3.Transparenþa urinii:normal,urina este limpede,transparentã.Dacã este lãsatã
sã stea,apare un nor format din mucinã ºi detritusuri, nubecula, fãrã
semnificaþie patologicã.
Urina tulbure:vezi simptome funcþionale renale.
4.Mirosul urinii:este caracteristic.
Modificãri patologice:
-amoniacal (prin descompunerea ureei urinare): prin infecþie urinarã
sau stagnarea urinii într-un borcan.
-”de mere acre”:la diabetici cu acetonurie .
-putrid:prin infecþii cu florã anaerobã.

b)Examenul fizico-chimic al urinii:

1.pH-ul urinar: normal este acid (5,7-7,4), în condiþiile unui regim alimentar
echilibrat.
-pH urinar < 5,5: favorizeazã precipitarea cristalelor de acid uric.
-în condiþii fiziologice: regim bogat în carne, dupã eforturi fizice .
-în condiþii patologice:diabet zaharat cu acidozã,TBC renal,
insuficienþa renalã cronicã.
-pH urinar alcalin > 7,4: favorizeazã precipitarea fosfaþilor calcici ºi
amoniaco- magnezieni.
-în condiþii fiziologice: regim lacto-vegetarian .
-în condiþii patologice:
-infecþii urinare (se transformã ureea în NH3 ) ;
-alcaloze metabolice (vãrsãturi,diaree) ;

2.Densitatea urinarã: se mãsoarã cu urodensimetrul (fig. 12).

In condiþii normale:variazã între 1015-1022 în cursul zilei, în
funcþie de aportul de lichide ºi de pierderile renale ºi extra-renale, fiind invers
proprþionalã cu volumul diurezei.
Aceastã corelaþie se pierde în condiþii patologice:
-insuficienþa renalã cronicã ;
-boli renale cu afectare predominentã a tubilor renali distali ;

Modificãri ale densitãþii urinare :

-hipostenuria=scãderea densitãþii urinare la valori de 1015-1018, în
condiþii de diurezã normalã sau scãzutã.
-izostenuria=densitatea urinarã este constant scãzutã, la valori de
1010-1015, indiferent de volumul diurezei.
-subizostenuria=densitate urinarã constant scãzutã, la valori de
1005-1010, indiferent de volumul diurezei.
Densitatea urinarã poate fi fals crescutã prin:proteinurie, glicozurie, sau prin
eliminarea prin urinã a substanþelor de contrast iodate.
 5

3.Osmolaritatea urinarã: exprimã relaþia dintre densitatea urinarã ºi diurezã.Se

determinã prin mãsurarea punctului crioscopic (de îngheþare) a urinii sau a
rezistivitãþii urinii la trecerea unui curent electric (fig. 12).

Osmolaritatea urinarã normalã=800-1200 mosm/l.

Modificãri ale osmolaritãþii urinare:

-hipostenurie : p osm= 400-600 mosm/l
-izostenurie: p osm= 300 mosm/l (ca a plasmei)
-subizostenurie:p osm= 150-200 mosm/l.

4.Determinarea unor componente normale în urinã: se exprimã în valori/ 24

ore.
-ureea urinarã = 20-30 g/ 24 ore (scade în insuficienþa renalã,prin
deficit de eliminare).
-creatinina urinarã=1-2 g/24 ore (scade în insuficienþa renalã) .
-acidul uric urinar=300-700 mg/24 ore (creºte în hiperuricemii,
scade în insuficienþa renalã).
-urobilinogenul urinar:
-calitativ:cu reactiv Ehrlich (+) .
-cantitativ=2-4 mg/24 ore (creºte în ictere hepatocelulare ºi
hemolitice, absent în ictere mecanice).
-catecholaminele urinare=50-60 µg/24 ore (cresc în feocromocitom)
-ionograma urinarã:
-calciul urinar =100-200 mg/24 ore (crescut în tubulopatii -
are risc de litiazã renalã).
-magneziul urinar=100-200 mg/24 ore (crescut în tubulopa-
tii-are risc de litiazã renalã).
-potasiul urinar = 50-100 mEq/24 ore (crescut în tubulopatii
ºi hiperaldosteronism ).
-sodiul urinar =130-260 mEq/24 ore(scãzut în hiperaldoste-
ronism ,crescut în tubulopatii ) .

5.Determinarea unor componente anormale în urinã:

Proteinuria:în condiþii normale absentã sau prezentã în “urme fine”: <150

mg/24 ore.
-evidenþiere calitativã: cu bandelete reactive sau cu acid sulfo-salicilic
(adãugat câteva picãturi în eprubeta cu urinã:precipitã proteinele,
apare un nor alb) (fig. 13).
Se noteazã:+,++,+++.
-evidenþiere cantitativã: cu albuminometrul Esbach .
-se colecteazã urina pe 24 ore ;
-în albuminometru:se toarnã urinã pânã la diviziunea “U”,
apoi reactiv Esbach (acid picric+ acid acetic+ apã distilatã)
pânã la diviziunea “R” ;
 6

-se lasã albuminometrul la temperatura camerei, timp de 24

ore ;
Se exprimã concentraþia proteinelor în g/l ºi apoi se calculeazã în
funcþie de volumul urinar, în g/24 ore.
Patologic :proteinurie uºoarã = 0,5-0,9 g/24 ore.
proteinurie moderatã = 1- 3 g/24 ore
proteinurie masivã: > 3,5 g/24 ore (sd.nefrotic).

-electroforeza proteinelor urinare:

-proteinurie selectivã (> 80% albumine):leziuni minime glomerulare ;
-proteinurie neselectivã ( < 80% albumine):leziuni glomerulare severe
sau leziuni tubulare renale .
-proteinuria Bence-Jones:paraproteinã urinarã,în mielomul multiplu
-se încãlzeºte lent urina:paraproteina precipitã la 40-60 0 C
(urina se tulburã) ºi se redizolvã la 80-100 0 C (urina se
limpezeºte).

Semnificaþia proteinuriei:
-fiziologicã: tranzitorie, < 0,5 g/24 ore :
-stãri febrile ;
-dupã ortostatism prelungit ;
-dupã eforturi fizice (creºte permeabilitatea capilarelor glomer.)

-patologicã: persistentã, > o,5 g/24 ore :

-cauze renale:
-prin alterarea filtrului glomerular:
glomerulonefrite acute sau cronice : 1-3 g/24 ore .
sd. nefrotic :> 3,5 g/24 ore .
-prin scãderea reabsorbþiei tubulare a proteinelor:
pielonefrite acute ºi cronice :1-2 g /24 ore .
-prin tulburãri de circulaþie renalã:
infarcte renale;
trombozã de venã renalã .
-cauze post-renale:afecþiuni ale tractului urinar :
litiazã,infecþii,neoplasme,sângerãri.
-cauze pre-renale:
-hemodinamice: scãderea presiunii arterei renale sau creºterea presiunii
venoase renale determinã creºterea permeabilitãþii capilarelor glomerulare .
(stãri de hipotensiune arterialã,insuficienþa cardiacã )
-disproteinemiile: prezenþa de proteine cu structurã anormalã care traverseazã
filtrul renal :
-mielom multiplu (proteinurie Bence-Jones) .
-macroglobulinemia Waldenström .
-boala Hodkin .
-carcinoame viscerale .
False proteinurii:sunt albumine din cãile genitale care ajung în urinã în timpul
micþiunii .
 7

Glicozuria: prezenþa glucozei în urinã

Normal: absentã în urinã dacã glicemia este mai micã de 180 mg%, fiind
reabsorbitã complet în tubii renali.
Determinarea glicozuriei:
-calitativ: cu bandelete reactive sau cu reactiv Fehling.Risc de reacþii
fals pozitive (prin albuminurie, colurie, tratamente cu vit C,
streptomicinã)
-cantitativ: în g/24 ore .
Cauzele glicozuriei:
-diabet zaharat: hiperglicemie cu glicozurie .
-diabet renal: glicemie normalã cu glicozurie, datoritã unor leziuni
tubulare renale .
-accidentalã (falsã): glucoza prezentã în borcanul în care s-a colectat
urina

Corpii cetonici urinari (acid beta-hidroxi-butiric, acid acetil-acetic):

Normal:absenþi.
Apar în urinã în caz de:
-diabet zaharat cu ceto-acidozã .
-ceto-acidoza dupã vãrsãturi incoercibile, inaniþie, tireotoxicozã,
abuz de etanol .

Lipidele urinare (lipuria)

Normal: absente.
Prezente în cantitate > 0,5 g/ 24 ore : în sd. nefrotic

Pigmenþii biliari:
-coluria (bilirubina directã): în ictere colestatice ºi hepato-celulare .
-colaluria (sãruri biliare): în ictere colestatice ºi hepato-celulare .

c)Examenul microscopic al urinii:

Se examineazã la microscop sedimentul urinar simplu.Se foloseºte urina
proaspãt recoltatã dimineaþa ºi centrifugatã 5 minute la 2000 turaþii/min. Din
sedimentul obþinut se efectueazã frotiu între lamã ºi lamelã, care se
examineazã la microscop Frotiul se poate ºi colora.
Normal: sedimentul urinar poate conþine:
-câteva celule epiteliale plate (din descuamarea uroepiteliului).
-hematii:1-2 /câmp.
-leucocite: 1-2 /câmp.
-rari cilindri hialini ( 1 la 2-3 câmpuri) .
-rare cristale .
O metodã mai precisã este examinarea: sedimentului urinar minutat Addis-
Hamburger : exprimã numãrul de hematii, leucocite, cilindri eliminaþi / min.
Dimineaþa, bolnavul urineazã apoi bea 200 ml ceai sau apã. Se colecteazã
urina timp de 3 ore. Se calculeazã volumul urinar / min. Din urina colectatã se
 8

centrifu-gheazã 10 ml, iar din sedimentul obþinut se efectueazã un frotiu pe

lamã, care se examineazã la microscop.
Valori normale: numãr de hematii < 1000- 2000 /min .
numãr de leucocite < 1000- 2000 /min .
numãr de cilindri hialini < 3/min .

Modificãri patologice ale sedimentului urinar:

1.Creºterea numãrului de celule epiteliale: inflamaþii ale tractului urinar
(fig.14)
-rotunde:de la nivel renal ;
-pavimentoase: din uretere ºi/sau vezica urinarã ;
-atipice:neoplasme renale sau de cãi urinare .
2.Creºterea numãrului de hematii: hematurie.
-microscopicã: > 5-6 hematii/câmp, > 5000 hematii/min .
-macroscopicã: câmp plin de hemati, > 300.000 hematii/min .
Hematiile de aspect normal,intacte: indicã sângerare din cãile urinare inferioare
.
Hematiile dismorfe, ratatinate, uneori conglomerate în cilindri hematici: indicã
originea renalã a hematuriei (fig. 15).
3.Creºterea numãrului de leucocite: leucociturie (> 5 leucocite/ câmp,> 6000
leucocite/min) indicã o infecþie urinarã (fig. 16) .
-leucociturie masivã =piurie (pielonefrita acutã, pionefrozã, TBC renal) .
-leucocite conglomerate în cilindri leucocitari : indicã originea renalã a
leucocituriei.
-celule Sternheimer-Malbin=leucocite atipice, patognomonice pentru pielo-
nefritã.Se evidenþiazã pe frotiu din sediment urinar colorat cu safranin ºi
cristal violet.
-rotunde,cu nucleu sferic ;
-conþin granulaþii citoplasmatice cu miºcare brownianã ;
4.Prezenþa de cilndri urinari:iau naºtere în tubii uriniferi.Prezenþa lor indicã
un semn sigur de afectare renalã.
In funcþie de structura lor,cilindrii pot fi acelulari sau celulari:
Acelulari:
-cilindri hialini:prin coagularea proteinelor (însoþesc toate proteinuriile, de
cauzã glomerularã sau tubularã)(fig. 17).
-cilindri grãsoºi:din grãsimi neutre, cristale de colesterol, însoþesc lipuria din
sd. nefrotic .
-cilindri pigmentari:rari .
-hemoglobinici-în hemolize intravasculare .
-mioglobinici-în sd. de zdrobire .
-bilirubinici-în ictere cu bilirubinurie .
Celulari:
-cilindri epiteliali:provin din descuamarea uroepiteliului ºi denotã leziuni
tubulare renale.Pot avea urmãtoarele forme particulare:
-cilindri granuloºi:cilindri hialini ce conþin celule epiteliale descuama-
te ºi degenerate granular (conþin granulaþii
birefringente) .
 9

-cilindri granulo-grãsoºi: cilindri hialini ce conþin celule epiteliale

descuamate ºi degenerate grãsos ºi granular (nefropatii
inflamatorii).
-cilindri leucocitari:conglomerate de leucocite,ce denotã inflamaþie
tubulo-interstiþialã (pielonefrite) .
-cilindri hematici:conglomerate de hematii-indicã hematurie de origine
glomerularã.
-cilindri ciroºi:cu diametru mare, apar în faza terminalã a insuficienþei renale
ºi au prognostic grav.

5.Cristalele urinare: sunt sãruri urinare precipitate sub formã de crista-le.Cresc

în funcþie de profilul alimentar ºi în oligurii.
-urina acidã:conþine cristale de acid uric,uraþi ºi oxalaþi (fig. 19).
-urina alcalinã:conþine cristale de fosfaþi amoniaco-magnezieni .
-cristale de colesterol:se evidenþiazã în luminã birefringentã.Apar în
sd. nefrotic.
-cristale de bilirubinã:se evidenþiazã ca niºte ace brune.

6.Prezenþa de germeni bacterieni:se evidenþiazã pe frotiu urinar colorat cu

albastru de metilen (fig. 20).

d).Examenul bacteriologic al urinii :prin examenul microscopic al sedimen-

tului urinar, dupã colorarea frotiului cu albastru de metilen sau prin uroculturã.
Urocultura se efectueazã din urina proaspãt emisã. Pentru a evita contaminarea
cu flora saprofitã de pe tegumente, se face în prealabil toaleta localã a
organelor
genitale cu apã caldã ºi sãpun. Se colecteazã jetul urinar mijlociu, 10-15 ml,
într-o eprubetã sterilã.
Urocultura se obþine dupã însãmânþarea a 1ml urinã pe gelozã, gelozã sânge
sau alte medii speciale. Rezultatul se citeºte dupã 72 ore )fig. 21 ):
-uroculturã sterilã: nu cresc germeni .
-bacteriurie fiziologicã:< 10.000 germeni/ml .
-bacteriurie de graniþã :10.000-100.000 germeni/ml .
-infecþie urinarã : > 100.000 germeni/ml .
Se identificã germenul din uroculturã: mai frecvent E. coli, Proteus mirabi-lis,
Klebsiella,Enterobacter, Stafilococ, Pseudomonas.
Se efectueazã antibiograma ( se testeazã sensibilitatea germenului bacterian la
antibiotice) :pe mediul de culturã cu culturi microbiene se aplicã rondele de
hârtie de filtru îmbibate în soluþie de antibiotic. Pe o distanþã variabilã în jurul
rondelei nu mai cresc germeni. Se alege antibioticul cel mai eficient (cu diame-
trul cel mai mare de inhibiþie a înmulþirii germenilor) .

HEMATURIA
Definiþie: eliminarea unui numãr crescut de hematii prin urinã.
-macroscopicã: urina apare roºieticã tulbure,ca o “spãlãturã de carne“,
uneori conþine cheaguri de sânge .
 10

In sedimentul urinar se constatã: câmp plin de hematii, hematii >

300.000/ min.
-microscopicã: în sedimentul urinar se constatã:
-hematii : >5/câmp,> 5000/min .
Diagnosticul diferenþial al hematuriei:
-prezenþa sângelui în urinã provenit din cãile genitale (se recolteazã urina prin
sondaj vezical) .
-alte coloraþii roºietice ale urinii: urina este transparentã
-pigmenþi:hemoglobinã,mioglobinã,bilirubinã,uroporfirinã .
-induse de medicamente: Algocalmin,Piramidon .
Pentru a stabili originea hematuriei:
-proba celor trei pahare ;
-examinarea microscopicã a hematiilor urinare cu contrast de fazã .

Proba celor trei pahare (fig. 22 )

Bolnavul urineazã în trei pahare (la începutul, mijlocul ºi sfârºitul micþiunii) .
1.Hematuria iniþialã (în primul pahar):origine subvezicalã -afecþiuni ale
uretrei sau prostatei
2.Hematuria terminalã (în ultimul pahar):origine vezicalã
(cistite.litiazã,TBC,tumori)
3.Hematuria totalã (în toate paharele):origine supra-vezicalã,renalã sau
extra-renalã.
Renalã:
-glomerulonefrite
-pielonefrite
-TBC renalã
-litiaza renalã:hematurie dupã o colicã renalã, însoþitã de cristalurie.
-tumori renale:hematurii nedureroase.
-embolia renalã
-dupã traumatisme renale .
Extra-renalã:
-diateze hemoragice:hemofilii, trombocitopenii .
-tratament anticoagulant-cu dicumarinice sau heparinã .
-leucemii .
-boli infecþioase:leptospiroza ictero-hemoragică,
endocardita infecţioasă
-tulburări de permeabilitate capilară: hematuria “ a
frigore” sau dupã
marºuri prelungite .
In 5% din cazuri: hematuria este primarã (esenþialã) .

Examenul microscopic al sedimentului urinar cu contrast de fazã:

-hematurii cu hematii dismorfe : > 80% din hematii sunt cu morfologie modifi-
catã : au origine glomerularã .
-hematurii cu hematii izomorfe-formã biconcavã normalã:origine post-glomer.
 11

Pentru stabilirea originii hematuriei sunt necesare uneori investigaþii

complexe.
-ecografie renalã ;
-urografia intra-venoasã;
-cistoscopia ;
-scintigrama renalã;
-rezonanþa magneto-nuclearã;
-puncþia -biopsie renalã .
B.EXAMENUL SÂNGELUI ÎN AFECÞIUNI RENALE

1.Sindromul de retenþie azotatã

2.pH-ul sanguin
3.Ionograma plasmaticã
4.Electroforeza proteinelor plasmatice
5.Lipidele plasmatice ºi colesterolemia

1.Sindromul de retenþie azotatã: principalii produºi ai catabolismului

proteic sunt eliminaþi prin urinã. Scãderea funcþiei renale determinã creºterea
azotului plasmatic neproteic (uree, creatininã, acid uric, aminoacizi, amoniac) .

Ureea plasmaticã: reprezintã testul cel mai utilizat, dar nu ºi cel mai fidel
pentru aprecierea funcþiei renale. Ureea este filtratã glomerular ºi reabsorbitã
pasiv tubular.
Valori normale=20-40 mg%.
Creºterea ureei plasmatice poate fi de cauzã renalã sau extra-renalã.
Cauze renale :insuficienþa renalã
Cauze extra-renale:
-aport alimentar crescut de proteine ;
-creºterea catabolismului proteic:hipertiroidism, stress, stãri febrile
infecþioase, arsuri, intoxicaþii.

Creatinina plasmaticã: mai specificã pentru evaluarea funcþiei renale, pentru

cã este relativ independentã de aportul alimentar proteic ºi de catabolismul
proteic. Se eliminã prin filtrare glomerularã.
Valori normale=0,6-1,2 mg% .
Creºterea creatininei plasmatice poate fi de cauzã renalã sau extra-renalã.
Cauze renale: insuficienþã renalã.
Cauze extra-renale: -distrofii musculare (miastenia gravis) ;
-boli cu caracter consumptiv .

Acidul uric plasmatic:produsul final de degradare a purinelor. Se eliminã prin

filtrare glomerularã ºi se reabsoarbe tubular.
Valori normale=3-5 mg% .
Creºterea acidului uric plasmatic poate fi de cauzã renalã sau extra-renalã.
Cauze renale: insuficienþa renalã
Cauze extra-renale: creºte producerea de acid uric :
-gutã ;
 12

-distrucþii celulare mari, leucemii ;

-metabolism crescut al unor þesuturi (iradieri,tratamente cu citosta-
tice) .

Reacþia xantoproteicã urinarã: se determinã colorimetric, constã în

determiarea unor produºi de degradare a aminoacizilor.
Valori normale=15-25 unitãþi .Creºte în insuficienþa renalã cronicã.
2.pH-ul sanguin:valori normale=7,3-7,4 . Rezerva alcalinã=23-27 mEq / l.
In insuficienþa renalã se constatã acidozã metabolicã (scãderea pH-ului
sanguin ºi a rezervei alcaline), pentru cã scãderea filtrãrii glomerulare
determinã scãderea eliminãrii anionilor (fosfaþi, sulfaþi), iar scãderea funcþiei
tubulare determinã scãderea reabsorbþiei de bicarbonaþi .

3.Ionograma plasmaticã:

Cationi Anioni
Na+ 1 4 2 mEq/l Cl- 103 mEq/l
K+ 4-5 mEq/l HCO3 - 27 mEq/l
Ca 2+ 5 mEq/l HPO4 - 2 mEq/l
Mg 2+ 3 HSO4 - 1 mEq/l
mEq/l alþii 22 mEq/l

Total 155 Total 155 mEq/l

mEq/l

Modificãri ale ionogramei plasmatice în afecþiuni renale:

-Potasiul plasmatic: -scade în tubulopatii cu poliurie-risc de deces prin FV

-creºte în oligo-anurii:risc de deces prin asistolã
ventricularã .

-În insuficienþa renalã: -scad calciul,clorul ºi bicarbonaþii .

-cresc fosfaþii ºi sulfaþii .

4.Electroforeza proteinelor plasmatice: modificatã în nefropatii glomerulare

cu pierderi de proteine (hipo-proteinemie cu hipo-albuminemie).

5.Lipidele plasmatice ºi colesterolemia:cresc în sd. nefrotic .

C.PROBELE DE CLEARANCE ÎN EXPLORAREA RENALÃ

Se bazeazã pe principiul cã funcþia de epurare a rinichiului poate fi exploratã

prin cercetarea , în paralel, a concentraþiei unei substanþe în plasmã ºi urinã.
Clearance = concentraþie urinarã X volum urinar/min
concentraþie plasmaticã
 13

Se exprimã în ml/min.
Testele de clearance renal se clasificã în :
1.teste pentru filtrare glomerularã;
2.teste pentru fluxul plasmatic renal ;
3. teste pentru transportul tubular.

1.Filtrarea glomerularã: apreciatã prin clearance-ul unor substanþe care se

eliminã prin filtrare glomerularã, fãrã a fi reabsorbite sau excretate
tubular (creatinina endogenã, inulina, manitolul) .
Clearance creatininã:valori normale=120 ml/min.
Scade < 75 ml/min prin scãderea perfuziei renale sau în afectãri
renale cu pierderi de > 50% din nefroni .Tehnica determinãrii:dimineaþa, à
jeun, se recolteazã creatinina plasmat-cã,bolnavul urineazã ºi apoi bea 500 ml
ceai uºor încãlzit. Se colecteazã urina în urmãtoarele 2 ore sau 24 ore.Se
calculeazã volumul urinar în ml / min.
Se determinã concentraþia creatininei urinare / l.
Se calculeazã clearance-ul creatininei.

2.Fluxul plasmatic renal: mai dificil de determinat. Se apreciazã prin injectarea

intra-venoasã a acidului para-amino-hipuric, care se filtreazã glomerular, se
excretã tubular fãrã a se reabsorbi ºi se eliminã complet la prima trecere prin
rinichi.
Clearance PAH: valori normale=500-700 ml / min.
Scade < 400 ml/min: în deshidratãri, insuficienþa cardiacã, insufi-
cienþa renalã.

3.Transportul tubular: se apreciazã prin clearance-ul unor substanþe care sunt

reabsorbite la nivel tubular.

Pentru tubul contort proximal:

-clearance-ul ureei: normal=75 ml/min (se filtreazã glomerular, iar
35% se reabsoarbe pasiv tubular).

-clearance-ul glucozei: normal= 0 ml/min (se filtreazã glomerular ºi

se reabsoarbe activ 100% tubular dacã glicemia < 180 mg%) .
Reabsorbþia maximalã tubularã a glucozei=320 mg/min.
Nefropatii tubulare:glicozurie la glicemie < 180 mg% (diabet renal)

. -testul alcalinizãrii urinii :exploreazã funcþia tubului contort

proximal de a reabsorbi bicarbonaþii.
Se administreazã NaHCO3 în perfuzie intra-venoasã ºi se determinã
concentraþia de bicarbonaþi în urinã ºi în plasmã.

Pentru tubul contort distal:

-clearance-ul osmolar: raportul osm max. urinarã/ osm. max. plasm .
> 1,2:insuficienþã renalã funcþionalã .
 14

< 1,2:insuficienþã renalã intrinsecã .

- testul de acidifiere urinarã:exploreazã funcþia tubului contort distal

de secreþie a H+.Se administreazã oral clorurã de amoniu 100 mg/kg
corp.În urmãtoarele 3-6 ore: pH-ul urinar trebuie sã scadã < 5,2.
-proba de diluþie/concentraþie a urinii:exploreazã funcþie tubularã
de diluare ºi concentrare.Se bazeazã pe mãsurarea diurezei ºi densitãþii
urinare dupã un aport mãsurat de apã. Aceste probe pot fi periculoase
la
cei cu insuficienþã renalã decompensatã (nu se efectueazã).

D.PROBA DE DILUÞIE ªI PROBA DE CONCENTRAÞIE A URINII

PROBA DE DILUÞIE:
Bolnavul -urineazã dimineaþa ;
-bea 1500 ml ceai uºor îndulcit,în 30 min.
-stã în repus la pat 4 ore ºi urineazã la intervale de 30
min,în
borcane diferite.
Se obþin astfel 8 eºantioane de urinã.
Normal:
1.Volumul urinei:sã fie egal sau mai mare decât volumul de ceai .
2.Volumul urinei din primele 2 ore:sã depãºeascã 1/2 din volumul
total de urinã .
3.Densitatea urinarã sã fie micã:în jur de 1005.

Patologic-în caz de scãdere a capacitãþii tubulare de diluþie :

1.Volumul de urinã este mai mic decât volumul de ceai .
2.Toate eºantioanele de urinã au aproximativ acelaºi volum .
3.Densitatea urinarã se menþine în jurul valorii de 1010.

PROBA DE CONCENTRAÞIE (DE ECONOMISIRE A APEI)

A.Proba setei:
Bolnavul-urineazã dimineaþa ;
-stã în repaus la pat toatã ziua;
-mãnâncã regim alimentar normal, cu alimente puþin hidratate
(ouã,
paste fãinoase,legume uscate) ;
-aportul de lichide este limitat la 500 ml/24 ore ;
-urineazã în borcane diferite, în timpul zilei la intervale de
3 ore, iar în timpul nopþii la intervale de 6 ore.

Normal:diureza =300-750 ml/24 ore.

densitatea urinarã = 1025-1030 în cel puþin una din probe .
osmolaritatea urinarã >1000 mosm/l .
 15

Patologic:în insuficienþa renalã, prin scãderea capacitãþii tubulare de

concentrare
-diureza depãºeºte de 2-3 ori aportul de lichide (poliurie prin
mobilizarea rezervelor de apã din corp) .
-densitatea urinarã se menþine< 1025:
1015-1018 = hipostenurie ;
1010-1015 = izostenurie;
In insuficienþa renalã gravã:oligurie cu subizostenurie (densitate
urinarã <1010) .
-osmolaritatea urinarã: scãzutã.
500-600 mosm/l= hipostenurie ;
300 mosm/l=izostenurie ;
150-200 mosm/l=subizostenurie (afectare gravã a funcþiilor
tubulare) .

B.Proba cu vasopresinã:
Bolnavul urineazã dimineaþa ºi se determinã osmolaritatea urinarã
iniþialã.
Se administreazã subcutan 50 unitãþi vasopresinã (hormon antidiuretic).
Se determinã osmolaritatea urinarã dupã 1 orã.
Normal:osmolaritatea urinarã dupã vasopresinã este >1000 mosm/l.
Patologic:modificãrile osmolaritãþii urinare dupã vasopresinã pot indica:
-8oo mosm/l : polidipsie psihogenã, cu inhibarea vasopresinei
endogene .
-400 mosm/l :diabet insipid hipofizar, cu deficit de vasopresinã
endogenã .
-200 mosm/l :diabet insipid renal , prin rezistenþa tubilor renali la
vasopresinã (tubulopatii congenitale sau dobândite) .

E.EXPLORÃRI IMAGISTICE RENO-URINARE

A.NEINVAZIVE:

1.Ecografia renalã:evidenþiazã
-dimensiunile rinichilor (normal =11-14 cm, cu diferenþe între cei
doi rinichi <2 cm) (fig.23).
-indicele parenchimatos (normal > 1,5 cm).
-conturul renal (normal neted, regulat).
-stazã pielocalicealã:în uropatii obstructive .
-calculi renali :imagini hiperecogene,cu con de umbrã posterioarã .
-calcificãri în parenchimul renal .
-chiste renale izolate sau boalã polichisticã renalã .
Ecografia renalã poate înlocui urografia i-v, în anumite situaþii.

Ecografia vezicalã:evidenþiazã
 16

-calculi în vezica urinarã ;

-tumori vezicale ;
-reziduu vezical post-micþional (prin boli ale prostatei) .

2.Radiografia renalã simplã: centratã sã cuprindã simfiza pubianã ºi ultimele

douã coaste.
-conturul ºi dimensiunile rinichilor ;
-calcificãri renale ;
-calculi reno-ureterali radio-opaci ;

3.Urografia intra-venoasã: bolnav à jeun, se injecteazã i-v substanþã de

contrast iodatã, cu eliminare renalã (Odiston,Omnipac), sub protecþie de
hidrocortizon hemisuccinat, pentru a evita accidentele alergice.
Se efectueazã radiografii abdominale dupã 7 ºi 15 minute.
Dacã substanþa de contrast a opacifiat dupã 7 min calicele renale,
bazine-tul, ureterele:funcþia renalã este bunã. (fig. 24).
Dacã substanþa de contrast întârzie uni-sau bilateral: se fac expuneri
la
30 min ºi la 2 ore.
Modificãri patologice:
-anomalii de poziþie,dimensiuni,formã ale rinichilor ;
-anomalii ale calicelor renale:dilatate sau îngustate ;
-dilatãri ale ureterelor sau bazinetelor:uropatii obstructive;
-imagini lacunare:calculi ;
-absenþa substanþei de contrast:rinichi “mut” funcþional .

4.Cistografia per-micþionalã sau post-micþionalã: dupã apariþia

substanþei de contrast în vezica urinarã, se face o radiografie în timpul
micþiunii.(poate evidenþia refluxul urinar vezico-ureteral) sau dupã micþiune
(evidenþiazã reziduul vezical post-micþional).

5.Scintigrama renalã: cu technetiu -99, cu care se marcheazã substanþe

farmaceutice care :
-se eliminã glomerular (creatinina,inulina) ;
-se eliminã glomerular ºi se excretã tubular (hipuran) ;
vizualizându-se astfel parenchimul renal.

6.Tomografia computerizatã renalã: pentru evidenþierea tumorilor renale,

vezicale sau de prostatã (fig. 25)..

7.Angiografia cu substracþie digitalã : metodã radiologicã computeriza-tã,

care permite vizualizarea arterelor renale dupã injectarea intra-venoasã a
substanþei de contrast.

B.INVAZIVE:

1.Cistoscopia: permite vizualizarea directã a vezicii urinare prin cistoscop.

 17

-inflamaþii ;
-tumori (cu biopsie sau extirpare) ;
-calculi (cu extragere) .

2.Pielografia ascendentã: în caz de rinichi mut funcþional , dacã se

suspecteazã obstacol pe ureter, se pãtrunde cu cistoscopul în vezica urinarã, se
cateterizeazã ureterul respectiv ºi se injecteazã substanþa de contrast.

3.Pielografia anterogradã : se efectueazã puncþie percutanã lombarã sub

control ecografic sau tomografic, se pãtrunde cu un cateter fin în bazinet ºi se
injecteazã substanþa de contrast, pentru a vizualiza sediul obstacolului.
Cateterul poate fi lãsat pe loc, permiþând drenajul urinii.

4.Arteriografia renalã: se cateterizeazã artera femuralã la plica inghinalã, se

pãtrunde cu cateterul în aorta abdominalã ºi se injecteazã substanþa de contrast
în artera renalã (fif. 26 ).
-evidenþierea stenozei de arterã renalã ;
-evidenþierea tumorilor renale .

5.Flebografia renalã:injectarea substanþei de contrast în vena renalã.

6.Puncþia -biopsie renalã:permite diagnosticul morfologic al bolilor renale

(glomerulare,tubulo-interstiþiale sau vasculare).
Se efectueazã sub control ecografic. Preparatul se examineazã în microsco-pie
opticã, electronicã, imunofluorescenþã.

Indicaþii absolute:
1.Sd. nefrotic la adult .
2.Insuficienþã renalã cronicã,fãrã cauzã clarã,cu rinichi de dimensiuni
normale.
3.Insuficienþa renalã acutã cu evoluþie prelungitã .

Indicaþii relative:
1.Boalã sistemicã cu determinare renalã (de ex. amiloidoza).
2.Proteinurie persistentã ,semnificativã.
3.Hematurie persistentã,asimptomaticã .

Contraindicaþii:
1.Rinichi unic congenital sau chirurgical .
2.Rinichi de dimensiuni mici .
3.Diatezã hemoragicã .
4.HTA severã .
5.Lipsa de consimþãmânt a bolnavului .

Accidente:
1.Hematurie macroscopicã severã .
2.Fistula arterio-venoasã renalã .
 18

3.Infecþie .