SPITALUL JUDEŢEAN DE URGENŢĂ

SECŢIA

DOSAR DE ÎNGRIJIRE

CULEGEREA DATELOR
DATE DE IDENTITATE
Nume: Prenume: Sex: Vârsta:
Domiciliul: Judeţul:
Data naşterii: anul luna ziua
Data internării: anul luna ziua ora
Data externării: anul luna ziua ora

SURSA DE INFORMAŢII ŞI INFORMAŢIILE CULESE

Pacientul:
Aparţinătorii:
Membrii echipei de îngrijire:
Documente medicale (enumerare):

DIAGNOSTICE MEDICALE
Diagnosticul medical la internare:
Diagnosticul medical la externare:
Motivele internării
Istoric:
Antecedente :
- Heredo colaterale:
- Fiziologice personale:
- Personale patologice:
Condiţii de viaţă şi muncă
 Socializare:

EXAMENUL CLINIC PE APARATE

Starea generală:
Starea de nutriţie:
Facies, tegumente:
Mucoase, fanere:
Ţesut conjuctiv- adipos:
Sistem ganglionar:
Sistem muscular:
Sistem osteo- articular:
Aparat respirator:
Aparat cardiovascular:
Aparat digestiv:
Ficat, căi biliare, splină:
Aparat uro- genital:
Sistem nervos, organe de simţ:

EVALUARE INIŢIALĂ
 Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate
dependenţă
Nevoi fiziologice
1. A respira
2. A se alimenta
3. A elimina
4. A se mişca, a avea o
bună postură
5. De a dormi şi a se
odihni
6. A se îmbrăca, dezbrăca
7. A menţine temperature
în limite fiziologice
8. A fi curat
9. A evita pericolele
10. A comunica cu
semenii
11. A învăţa să-şi păstreze
sănătatea
Nevoi spirituale
12.De a păstra religia şi
valori personale
Nevoi sociale
13.De a fi util Necesită prezența mamei

Nevoi psihologice

14.De a se recreea Independent

DIAGNOSTICE DE NURSING LA INTERNARE

1
2
3
4

OBIECTIVELE ÎNGRIJIRILOR

1
2
3
4

ASPECTE PSIHOLOGICE

Starea de conştienţă:
Comportament:
Mod de internare:
Particularitati:
 ASPECTE SOCIOLOGICE

Mod de viaţă:
Mediul:
Ocupatie:
Probleme sociale:
 PLAN DE ÎNGRIJIRE
DATA PROBLEMELE OBIECTIVELE INTERVENTII EVALUARE
PACIENTULUI INGRIJIRILOR
AUTONOME DELEGATE
 EXAMENE DE LABORATOR

Data Examene de laborator şi Valori găsite Valori normale Observaţii

paraclinice

ALIMENTAŢIA

DATA ALIMENTAŢIA OBSERVAŢII

 TRATAMENT

Data Medicamentul Doza unică Doza totală Calea de

administrare

EVALUARE LA EXTERNARE

Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate

dependenţă
Nevoi fiziologice
1. A respira
2. A se alimenta
3. A elimina
4. A se mişca, a avea o
bună postură
5. De a dormi şi a se
odihni
6. A se îmbrăca, dezbrăca
7. A menţine temperature
în limite fiziologice
8. A fi curat
9. A evita pericolele
10. A comunica cu
semenii
11. A învăţa să-şi păstreze
sănătatea
Nevoi spirituale
12.De a păstra religia şi
valori personale
Nevoi sociale
 13.De a fi util

Nevoi psihologice

14.De a se recreea

EPICRIZA
Pacient in varsta de se interneaza pentru obstructie nazala cr
bilaterala. Se internează pentru onvestigatii si trat de specialitate.
Pe 28,05,2019, sub anestezie locala( lydocaina spray) se practica
polipectomie nazala + tampotament nazala anteriorbilaterala
Evolutie favorabila
Rec:
- Trat Rp
- Control peste 7 zile
- Ve evita ef fizice mari, expunerea la soare

Etamsilat 1; fito 1; algocalmin 2,NaCL 0,9% 500, amoxiplus 1,2 2

flc, arnetin 2, loratadina 1, piesa trimisa ex histopatologic
TEHNICĂ APLICATĂ PACIENTULUI