UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

Estudiantes: María José Llinás, Abelardo Medina, Michelle Pedraza, Mercedes

Charris y Luzliney Valderrama.
Docente: Yolima Pertuz
Asignatura: Inmunología
Fecha: 23/04/2020

INTRODUCCIÓN
En el presente trabajo, se analizará y se tratará de comprender el caso clínico
propuesto a continuación; además poder desarrollar una serie de preguntas con
respecto a este, para desenvolver nuestro conocimiento e identificar los diferentes
focos de infección que puede tener una persona y la posible solución que puede
emplearse sabiendo cada uno de los factores que compongan dicha infección, sus
signos y síntomas, entre otros aspectos importantes a evaluar.
 CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente de 56 años de género masculino, con los siguientes

antecedentes patológicos: fumador de un paquete diario de cigarrillos, hasta hace
un año, diabetes mellitus II, hipotiroidismo, hipertensión arterial, enfermedad
coronaria descendente anterior corregida con stent, obesidad mórbida, con índice
de masa corporal (IMC) mayor de 45, reflujo gastroesofágico, hernia hiatal,
neuropatía periférica, a quien hace aproximadamente dos años se le practicó
gastroplastia vertical con banda para el control de su obesidad y de su morbilidad;
cirugía que perdió su funcionalidad a los seis meses postoperatorios, ganando
fácilmente el peso perdido, incrementando la severidad de su morbilidad, razón
por la cual se decidió su reintervención programada para remodelar la cirugía para
la obesidad mórbida. El 30 de junio fue llevado a cirugía, encontrándose un severo
cuadro de adherencias peritoneales y gran dilatación gástrica crónica, se realizó
entonces la liberación de adherencias y switch duodenal con gastrectomía parcial
de la curvatura mayor y Y de Roux a un metro proximal a la válvula ileocecal,
(derivación bilio pancreática más switch duodenal) (BPD más SD) además
colecistectomía y corrección de hernia ventral previa.
La evolución postoperatoria fue adecuada, se recuperó en la unidad de cuidados
intensivos por 24 horas y se trasladó a la sala general; posteriormente al sexto día
comenzó a presentar drenaje abundante de líquido turbio por los drenes
insertados, por lo que se le realizó estudio radiológico de vías digestivas el cual
fue normal. Sin embargo, debido a la evolución tórpida y a la sospecha de fístula
anastomótica se reinterviene al séptimo día, encontrándose peritonitis
generalizada por fístula de la duodenoyeyunostomía, se realizó canalización de la
fístula y lavado de la cavidad. Evolucionó estable por cinco días, pero desarrolló
sangrado digestivo alto y progresión a sepsis por lo que se reintervino
encontrándose nueva fístula de la gastrorrafia en la neocurvatura mayor, por lo
que se decidió dejar el abdomen abierto para lavado peritoneal programado. Se
pasó a la unidad de cuidados intensivos. Se le realizó lavado peritoneal diario, con
lo que se logró estabilizar el cuadro séptico abdominal. Recibió manejo antibiótico
inicial con ciprofloxacina, posteriormente se pasó a imipenen. Ante la evidencia de
infección por cándida se agregó fluconazol, posteriormente se cambió a
piperacilina tazobactam y vancomicina. Presentó dificultad importante en el control
de su glicemia, requiriendo dosis altas de infusión horaria de insulina. Presentó
múltiples episodios de fibrilación auricular y taquicardia que requirió uso de
amiodarona. Recibió soporte nutricional parenteral, y enteral por vía de la
yeyunostomía quirúrgica hecha en la tercera intervención. También presentó
complicaciones pulmonares que fueron manejadas con ventilación mecánica
prolongada.

El 7 de agosto estando en la sala general, presentó estallido espontáneo de colon

transverso por hiperpresión asociada con laparostomía, con evidente
contaminación de la cavidad abdominal; lo cual generó nuevamente grave
deterioro de tipo séptico, además de nueva dehiscencia y fístula gástrica a nivel
de la unión duodeno yeyunal. Se traslada nuevamente a la unidad de cuidados
intensivos donde se hace manejo médico quirúrgico y de terapia enterostomal.

Se realizaron lavados abdominales y se canalizó la fístula de colon con la ayuda

de bolsa de polivinilcloruro (viaflex) o bolsa de Bogotá, ésta fue modificada con
cierre al medio lo cual permitió una revisión fácil y oportuna del contenido
abdominal. Esta bolsa es confeccionada por la unidad de cuidados intensivos de la
Clínica Carlos Ardila Lulle.

La fístula se abocó a través de la bolsa a una barrera para colostomía de

características maleables, lo cual permitió que el colon evacuara el material fecal
compacta, sin que contaminara la cavidad. La fístula gástrica también se canalizó
con sonda Folley y se dejó a drenaje. La realización de la curación y la promoción
del cierre de la herida se hizo durante todo el tiempo colocándole gasas petroladas
que favorecen el paso del drenaje a través de ella y evita la adhesión del material
de curación al nuevo tejido; también se pusieron apósitos bactericidas dentro de la
herida los cuales mantienen la cavidad libre de bacterias y promueve la
comodidad al paciente, ya que por su componente de carbón activado elimina los
olores desagradables. A demás de esto, se usaron productos que pro mueven la
granulación.

Posteriormente se intentó taponar la fístula de colon, sin resultados positivos, esto

hizo que la fístula de colon se siguiera manejando como una colostomía de difícil
canalización. (Figura 3) Como consecuencia de su sepsis, el paciente entró en
falla multisistémica y requirió soporte vital avanzado, 15 días después se trasladó
nuevamente a sala general para continuar el manejo médico con soporte
nutricional parenteral, y manejo de la herida por parte de terapia enterostomal.
Días más tarde presentó drenaje en cuncho de café por la fístula gástrica, al
realizar lavado exhaustivo se encontró objeto extraño correspondiente a restos de
la malla utilizada para la corrección de la eventrorrafia; el cual fue retirado

El 2 de septiembre la estoma del colon aumenta la producción de efluente, por lo

cual se canalizó con bolsa de colostomía de una sola pieza y se contuvo con
barreras lisas.

El 6 de septiembre presentó agitación psicomotora, hemiplejia derecha, se tomó

tomografía axial computarizada, que evidenció la presencia de isquemia parietal
izquierda. Se dio tratamiento con nimodipina en infusión endovenosa. Fue
necesario, por indicación de psiquiatría, administrar haloperidol, dado que
presentó un importante estado de ansiedad como consecuencia de lo ocurrido en
su hospitalización. Terminó el ciclo de ceftazidima ordenado para el manejo de la
infección secundaria al catéter venoso central. Para el manejo de la glicemia se
utilizó un esquema móvil de insulina. El 30 de septiembre por solicitud de la
familia, y obedeciendo a razones económicas el paciente es remitido a otra
institución; donde presentó deterioro y nuevas complicaciones hidroelectrolíticas,
hemorragia de vías digestivas que lo llevó a la anemia y alteraciones neurológicas.
El 10 de octubre fue llevado la unidad de cuidados intensivos por deterioro de su
estado neurológico. Se continuó el manejo de la herida la cual mejoró
considerablemente; el tejido de granulación en el fondo de la herida fue excelente.
Los bordes de la herida presentan contracción y disminuye en diámetro y
profundidad. Durante todo el tiempo se continuó haciendo canalización del
efluente del colon. La piel alrededor de la herida se mantuvo intacta.

Se evidenció cuadro infeccioso de la pared abdominal, asociada con el orificio de

la antigua yeyunostomía, desarrollando un absceso de la pared abdominal y que
finalmente generó Sepsis generalizada y falla multiorgánica. El paciente fallece el
19 de octubre.

 Conteste las siguientes preguntas después de analizar el caso clínico:

1. ¿Cuáles son los factores de riesgo de este paciente?

R/

2. Cuál es el foco infeccioso de esta Sepsis. ¿Para qué es importante

saberlo, de que agentes causales se sospecharía?
R/
3. El foco infeccioso es de origen nosocomial o comunitario. ¿Por qué?

R/ El foco infeccioso que presentó el paciente es de origen nosocomial, porque

la aparición de la sepsis la adquirió durante su estadía en el hospital; además, la
técnica quirúrgica (laparostomía) que se le fue impuesta posteriormente suscitó a
una evidente contaminación en la cavidad abdominal.

4. Cuáles fueron las características clínicas, que llevaron a pensar al equipo

médico que algo andaba mal?
R/ Las características clínicas que llevaron a pensar al equipo médico que algo
andaba mal con él paciente, se debió a la sospecha que tuvieron por una posible
fístula anastomótica, encontrando así, peritonitis generalizada por fístula de la
duodenoyeyunostomía.
A partir de la canalización de la fístula y lavado de la cavidad que se le realizó, se
mantuvo estable por 5 días, pero desarrolló sangrado digestivo alto y progresión a
sepsis por lo que reintervino para encontrar una nueva fístula de la gastrorrafia en
la neocurvatura mayor.
5.Cuáles fueron las medidas para controlar el foco séptico?
R/ La detección precoz del lugar de infección sabemos que el paciente recibió
manejo de drenajes, un antibiótico inicial con ciprofloxacina, posteriormente se
pasó a imipenen. Ante la evidencia de infección por cándida se agregó fluconazol,
posteriormente se cambió a piperacilinatazobactam y vancomicina.
En el control del foco séptico se estableció el origen la infección (cándida), punto
anatómico (abdominal), se eligió la medida con mayor eficacia y menor
compromiso.
6. Fueron estas medidas efectivas?
R/ Claro que sí, pero en el cambio hospitalario hubo menos compromiso con el
paciente, y no tuvieron prevención en el tratamiento de sustitución (antibióticos).
7. Cuáles fueron los signos y síntomas que diagnosticaron la falla
multisistémicas y el posterior shock séptico, provocándole la muerte al
paciente?
R/ Este paciente presentaba un cuadro infeccioso en la pared abdominal,
provocado por la yeyunostomía que le habían realizado anteriormente, esto
posteriormente provoco un absceso en la pared abdominal y dio como resultado la
sepsis y la falla multisistémica llevando al paciente a la muerte.

8. Con un esquema describe los pasos de la respuesta inflamatoria sistémica

en este paciente y su consecuencia.
R/