Sunteți pe pagina 1din 2

Categoria Glomerulopatia cu modificări minime Glomeruloscleroză focală şi segmentală Glomeruopatia membranoasă Glomerulonefrita membranoproliferativă

Definiţie, nil disease - nefroza lipoidică este o suferinţă glomerulară care este caracterizată prin zone de scleroză limitate la un Diagnosticul de glomerulopatie membranoasă implică este o formă heterogenă de suferinţă glomerulară,
epidemiologie evoluează aproape intotdeauna cu sindrom nefrotic precoce, sensibil, număr redus de glomeruli şi care afectează doar prezenţa depozitelor subepiteliale şi ingroşarea caracterizată, la microscopia optică, prin hipercelularitate
de regulă, la tratamentul cortizonic şi care se caracterizează prin anumite anse capilare. membranei bazale glomerulare. mezangială, proliferare endocapilară, ingroşarea pereţilor
fuziunea prelungirilor podocitelor observabilă doar la microscopia Denumirea se referă mai curand la o modificare Sinonime: glomerulopatia epi-, peri sau capilarelor glomerulare datorită depunerilor de complexe imune
electronică. histologică decat la o boală propriuzisă: sub această extramembranoasă. şi/sau complement şi dedublarea membranei bazale
titulatură sunt reunite afecţiuni diferite din punct de Utilizarea termenului de “glomerulonefrită” nu este glomerulare.
vedere etiopatogenetic. recomandată, avand in vedere absenţa infiltratului Termeni sinonimi sunt glomerulonefrită mezangiocapilară sau
leucocitar şi a proliferării celulare. lobulară.
Glomeruloscleroză segmentală şi focală constituie Glomerulopatia membranoasă este o cauză frecventă de Glomerulonefrita membranoproliferativă este mai frecventă la
substratul morfologic la aproximativ 15% dintre sindrom nefrotic la adulţi (20-40%) şi mai rară la copii (5- pacienţi intre 7 şi 30 de ani. Prevalenţa este mai mare in ţările in
sindroamele nefrotice ale copiilor şi la peste 20% ale 10%). Incidenţa maximă este intre 30-50 de ani. curs de dezvoltare decat in cele industrializate,
adultului. Rasa neagră are o susceptibilitate crescută Prevalenţa bolii este de două ori mai mare la bărbaţi unde este in scădere in ultimele decenii
pentru această afecţiune. decat la femei.
Etiologie Formele primare sunt cele mai frecvente, mai ales la copii. Numeroase afecţiuni pot evolua cu scleroză Majoritatea glomerulopatiilor membranoase sunt primare Cele mai multe dintre glomerulonefritele membranoproliferative
Formele secundare apar mai ales la adulţi: glomerulară focală: hipertensiunea arterială, refluxul (70%); sunt secundare in cadrul unor:
- in cadrul unor alergii - atopii; după vaccinări; vezicoureteral, obezitatea extremă, nefrita de iradiere, formele secundare (30%) se pot intalni in : - infecţii: cu virusurile hepatitice B sau C, in endocardită, abcese
- postmedicamentoase: după antiinflamatoare nesteroidiene unele infecţii virale - de ex. HIV sau parvovirusuri, - infecţii, cu virusul hepatitic B sau C, malarie, sifilis, viscerale, şunt ventriculoatrial infectat, HIV, malarie,
(impreună cu nefrită interstiţială), betalactamine, rifampicină, anemia falciformă, unele anomalii asociate cu schistosomiază; mononucleoză infecţioasă;
interferon, săruri de litiu, sulfasalazină, pamidronat; reducerea masei renale - de ex. agenezia renală - boli de sistem: lupus eritematos sistemic, poliartrită - boli autoimune: lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă,
- legate de infecţii: sifilis, tuberculoză, hepatită C; unilaterală. reumatoidă, sindrom Sjogren, sarcoidoză; sindrom Sjogren;
- paraneoplazice: boli limfoproliferative (limfoame Hodgkin şi non- - tumori: cancer de prostată, pulmonar, de colon, mamar, - gamapatii monoclonale: mielom, macroglobulinemie
Hogkin, leucemii), tumori solide (prostată, pancreas, colon, plăman); Diverse alte tipuri de glomerulopatii se pot vindeca melanom, leucemii; Waldenstrom, boala lanţurilor uşoare sau grele de
- afecţiuni autoimune (tiroidită, ciroza biliară primitivă etc.) lăsand in urmă leziuni de glomeruloscleroză focală. - administrări de medicamente: după D-penicilamină, imunoglobuline, gamapatii monoclonale cu semnificaţie
Formele la care nu se pot evidenţia factori cauzali sunt săruri de aur şi de mercur, antiinflamatoare necunoscută.
etichetate ca primare (idiopatice). nesteroidiene. Leziuni glomerulare asemănătoare pot fi intalnite in ciroză,
purpura trombotico-trombocitopenică, sindromul
hemoliticouremic, nefrita de iradiere sau in sindromul
antifosfolipidic.
Morfopatologie La microscopia optică nu apar modificări (cel mult minimă proliferare La microscopia optică se vizualizează La microscopia optică, modificarea caracteristică este Din punctul de vedere al localizării depunerilor (apreciată cel mai
mezangială). glomeruloscleroză in unele anse capilare ale unor ingroşarea difuză a membranei bazale glomerulare, cu bine electronomicroscopic), glomerulonefritele
Imunofluorescenţa este negativă pentru imunoglobuline sau glomeruli, fiind afectaţi iniţial şi prevalent glomerulii depuneri subepiteliale şi excrescenţe (“spikes”) ale membranoproliferative sunt clasificate in 3 categorii,
complement. juxtamedulari. O biopsie cu suficienţi glomeruli este membranei, care tinde să inglobeze depunerile. care nu se suprapun cu cele patogenetice:
La microscopia electronică podocitele apar tumefiate şi aplatizate, necesară pentru diagnosticul leziunilor focale. In glomerulopatia membranoasă idiopatică, primară, tipurile I - cu depuneri mezangiale şi subendoteliale,
avand prelungirile (pedicelele) fuzionate. in fazele avansate scleroza se extinde la intregul depunerile sunt exclusiv subepiteliale; in formele II - boala depunerilor dense
Celulele tubulare prezintă incluziuni lipidice, nu există atrofie tubulară glomerul, apar leziuni tubulointerstiţiale de atrofie – secundare se adaugă frecvent depuneri subendoteliale şi şi III - cu depuneri mezangiale şi subepiteliale.
sau fibroză interstiţială. fibroză. mezangiale. in tipul I la microscopia optică se observă:
La imunofluorescenţă lipsesc depuneri imune, cel mult La imunofluorescenţă se evidenţiază depuneri granulare - depuneri subendoteliale şi in mezangiu, insoţite de proliferarea
unele nespecifice de IgM şi C3 in zonele de scleroză. de imunoglobuline, mai ales IgG, şi de C3. celulelor mezangiale şi expansiunea matricei, infiltrare
La microscopia electronică apar iniţial depuneri endocapilară cu monocite; celularitatea crescută
Microscopia electronică arată fuziunea prelungirilor electronodense pe partea externă a membranei bazale duce adesea la aspectul ’’compartimentat”, ’’lobular”, al
podocitare (pedicelelor) in majoritatea glomerulilor. glomerulare; aceasta se ingroaşă prin apoziţie de matrice glomerulilor;
extracelulară. - ingroşarea şi dedublarea pereţilor capilarelor glomerulare, prin
Mai multe variante de glomeruloscleroză focală au Membrana emite ulterior prelungiri care se insinuează depunerile subendoteliale (care deplasează celulele endoteliale)
fost definite intre depuneri şi le include progresiv, membrana luand şi infiltrarea macrofagelor din mezangiu;
• varianta clasică, cu scleroză segmentală şi focală; astfel un aspect neregulat, cu dublu contur. Depunerile membrana bazală este ingroşată şi dedublată prin secreţia unei
• forma cu hipercelularitate (proliferare endocapilară) subepiteliale afectează şi podocitele, care suferă un neomembrane.
focală; proces de fuziune a pedicelelor. La imunofluorescenţă se pot evidenţia depuneri granulare de
• leziunea varfului glomerular (“tip lesion”): imunoglobuline (mai ales IgG, dar şi IgM şi IgA) şi fracţiuni de
degenerescenţa, proliferarea şi apoi scleroza celulelor complement (C3).
podocitare adiacente originii tubului proximal; Microscopia electronică vizualizează depuneri electronodense
• colapsul glomerular: “strangerea” ghemului localizate subendotelial şi in mezangiu, precum şi modificările
glomerular, care s-ar datora insuficienţei celulelor membranei bazale glomerulare.
podocitare, cu rol in menţinerea arhitecturii ghemului in formele secundare natura depunerilor poate da informaţii
vascular. etiologice. in lupus sunt patognomonice structurile
tubuloreticulare din celulele endoteliale; in crioglobulinemie
- depunerile amorfe sau granulare electronodense cu aspect de
amprentă digitală.
Tipul II (“dense deposit disease”) se caracterizează prin depuneri
electronodense cu aspect de panglică in membrana bazală
glomerulară, ingroşată neregulat.
La imunofluorescenţă se evidenţiază C3 (fără imunoglobuline) in
lungul membranei bazale glomerulare şi in mezangiu.
în tipul III, aspectul la microscopia optică este asemănător cu cel
din tipul I, cu deosebirea că depunerile sunt atat subendoteliale
cat şi subepiteliale, fiind constituite in principal de C3, nu şi de
imunoglobuline.
Manifestări Glomerulopatia cu modificări minime se exprimă clinic prin sindrom Principalele manifestări includ proteinuria (constantă), in glomerulopatia membranoasă, cauzele potenţiale Simptomatologia renală poate fi precedată de infecţii respiratorii
clinice, nefrotic (proteinurie masivă, hipoalbuminemie şi hipoproteinemie hipertensiunea arterială (30-50%), hematuria trebuie căutate de rutină (infecţii, medicamente, boli superioare şi constă dintr-o combinaţie de elemente nefrotice
Examinări de globală, hiperlipemie, lipidurie, edeme). microscopică (25-75%), iar in stadiile mai avansate reumatismale). La 20% dintre pacienţii peste 55-60 de ani (proteinurie, uneori foarte amplă, cu hipoalbuminemie,
laborator insuficienţa renală. afecţiunea este paraneoplazică, un screening tumoral hiperlipemie, edeme) şi nefritice (hematurie, uneori chiar
Debutul este de obicei brusc şi are loc adeseori după o infecţie Biopsia renală este esenţială pentru diagnostic. fiind justificat la această categorie de varstă. Manifestările macroscopică, hipertensiune arterială).
respiratoriesuperioară sau sistemică. Elementele nefritice in formele primare de glomeruloscleroză focală şi renale pot să preceadă cu luni sau chiar ani afecţiunea Insuficienţa renală survine de regulă după mai mulţi ani de
(hipertensiune arterială, hematurie, insuficienţă renală) sunt rare, dar segmentală, proteinuria este de regulă masivă şi sistemică. evoluţie, dar poate fi precipitată de transformarea histologică a
pot apărea, izolat, la 10-25% dintre pacienţi. debutul sindromului nefrotic este acut sau subacut, cu in formele idiopatice complementul seric este normal, dar glomerulonefritei, prin formarea de semilune.
La copii cu sindrom nefrotic, biopsia renală nu este neapărat necesară, hipoalbuminemie poate fi scăzut in nefropatia din lupusul eritematos
avand in vedere prevalenţa mare a nefropatiei cu modificări minime şi şi edeme semnificative. in formele secundare sistemic şi in hepatita B. in forma primară, idiopatică, 70- Bolile generale care pot evolua cu glomerulonefrită
răspunsul, de obicei favorabil, proteinuria este frecvent moderată, subnefrotică, 80% dintre pacienţi prezintă un test pozitiv pentru membranoproliferativă secundară (infecţii, boli autoimune,
la corticoterapie. Evaluarea bioptică se impune doar dacă răspunsul la hipoalbuminemia şi edemele sunt atenuate. anticorpii anti-PLA2R. gamopatii monoclonale) trebuie căutate şi tratate sistematic.
corticoizi nu este satisfăcător. Adulţii cu sindrom nefrotic, la care Manifestarea principală este proteinuria, de multe ori Glomerulonefrita membranoproliferativă de tip II se insoţeşte de
substratul morfopatologie potenţial este mai variat, sunt de regulă masivă, cu sindrom nefrotic. regulă de lipodistrofie segmentară.
biopsiaţi inainte de inceperea terapiei patogenetice Hematuria microscopică este inconstantă. Complicaţiile
tromboembolice sunt mai frecvente decat in alte Hipocomplementemia persistentă apare la 50-70% dintre
sindroame nefrotice (tromboze ale venelor profunde ale pacienţi:
membrelor şi venelor renale, embolii pulmonare). - in tipul I scad fracţiunile C3 şi C4 (are loc activarea ambelor căi
Insuficienţa renală apare la 20-30% dintre pacienţi şi se ale complementului);
instalează in general lent. Hipertensiune arterială se - in tipul II şi III scade fracţiunea C3, nu şi C4 (este activată numai
intalneşte mai rar la debut (10-30%), dar este frecventă la calea alternă).
cei cu deficit funcţional renal.
Tratament Glomerulopatia cu modificări minime este cea mai corticosensibilă Terapia imunosupresoare este recomandat doar in in formele secundare, combaterea cauzelor poate duce la Nu există un consens actual in privinţa tratamentului
glomerulopatie cauzatoare de sindrom nefrotic. La copii, răspunsul la formele primare cu sindrom nefrotic. Se incepe cu dispariţia modificărilor renale. glomerulonefritei membranoproliferative idiopatice.
tratamentul cortizonic este de altfel un test diagnostic pentru această prednison sau prednisolon, iniţial 1 mg/kg/zi in formele primare, in care evoluţia spontană este Pacienţii cu proteinurie subnefrotică şi funcţie renală normală
afecţiune. Terapia iniţială poate fi făcută după următoarele scheme: (maximum 80 mg/zi), favorabilă la un procent important de pacienţi, utilitatea ar trebui să primească doar tratament cu inhibitori ai sistemului
• la copii: prednison sau prednisolon 60 mg/m2/zi (maximum 60 sau 2 mg/kg/in zile alternative (maximum 120 mg/2 medicaţiei patogenetice trebuie pusă in balanţă cu renină-angiotensină şi să fie monitorizaţi regulat. La cei cu
mg/zi), timp de 4-6 săptămani, cu scăderea ulterioară a dozelor pe o zile), timp de 1-4 luni, cu reducerea ulterioară a efectele secundare. Atitudinea recomandată depinde de sindrom nefrotic şi funcţie renală normală sau marginal alterată
perioadă de incă 2-5 luni; • la adulţi: prednison 1-1,5 mg/kg/zi dozelor pe o perioadă de 6 luni; in cazul remisiunii, severitatea suferinţei glomerulare, respectiv de gradul de ar trebui adăugat prednison, pe o perioadă iniţială de 3-4 luni; in
(maximum 80 mg/zi) timp de 2-4 luni, cu scădere progresivă şi reducerea dozelor poate fi incepută mai repede. risc. Acesta poate fi apreciat luand in considerare caz de răspuns terapeutic, administrarea poate fi prelungită, cu
intrerupere după incă 4-6 luni. in raport cu răspunsul la corticoterapie Ciclosporina (3-5 mg/kg/zi) poate fi folosită la pacienţii amploarea proteinuriei şi funcţia renală (creatinina serică scăderea progresivă a dozelor.
şi evoluţia ulterioară, glomerulopatia cu modificări minime poate fi : care nu tolerează corticoterapia sau in caz de - rata de filtrare glomerulară) respectiv stabilitatea Pacienţii refractari la corticoterapie sau cei care se prezintă cu
• corticosensibilă, cu reducerea semnificativă/dispariţia proteinuriei corticorezistenţă. Tratamentul este de lungă durată şi acesteia: creatinina crescută pot beneficia de o combinaţie de
(cca 80-90%); • corticorezistentă (primară) (cca 10-20%). trebuie continuat incă cel puţin 12 luni după intrarea • la pacienţii cu risc scăzut (funcţie renală persistent bună ciclofosfamidă orală (sau micofenolat mofetil) cu prednison.
Pacienţii cu formă corticosensibilă pot evolua in continuare: in remisiune (completă sau parţială), pentru a preveni şi proteinurie subnefrotică) Ciclosporina sau rituximab-ul au fost de asemenea incercate.
• fără recăderi (20%); • cu recăderi (60-70%). recăderile. Afecţiunea poate fi considerată refractară se indică tratament nespecific cu inhibitori ai enzimei de
Recăderile se pot produce: la ciclosporină doar după cel puţin 4 luni de tratament. conversie a angiotensinei II sau sartani, normalizarea
• rar, de cel mult trei ori pe an (“steroid responsive”); Micofenolatul mofetil şi doze crescute de tensiunii arteriale (sub 130/80) şi evaluare periodică;
in această situaţie, recăderea se tratează cu prednison, conform dexametazonă • in condiţii de risc crescut (proteinurie masivă, funcţie
schemei iniţiale; intră in discuţie in formele renitente sau la pacienţii renală uşor sau moderat alterată sau in curs de
• la scurt timp după intreruperea corticoterapiei (“steroid care nu tolerează ciclosporina deteriorare, hipertensiune arterială) se recomandă
dependent”) sau ciclofosfamida (mai rar clorambucil) in asociere cu
• frecvent, de peste trei ori pe an (“frequently relapsing”); un număr prednison sau prednisolon, pe o perioadă de 6 luni;
mic dintre pacienţii cu recăderi nu mai răspund la corticoterapie alternativ sau in cazul in care proteinuria nu este
(corticorezistenţă secundară). influenţată se indică inlocuirea ciclofosfamidei
La pacienţii corticodependenţi, la cei cu recăderi frecvente sau cu cu ciclosporină sau tacrolimus;
corticorezistenţă secundară, precum şi la cei care nu tolerează Rituximab-ul, anticorp monoclonal anti-CD20
corticoterapia se recomandă introducerea a fost de asemenea propus pentru tratamentul formelor
ciclofosfamidei, administrată oral, in doză de 2 mg/kg/zi, timp de 8-12 refractare;
săptămani. De regulă, după terminarea curei, recăderile nu mai apar • la pacienţii cu creatininemia persistent crescută peste
sau sunt mult mai rare şi maicorticosensibile. La pacienţii care doresc 3,5 mg/dl şi rinichi micşoraţi de volum, tratamentul
să işi păstreze fertilitatea sau la cei la care boala revine după imunosupresor nu este recomandat, riscurile depăşind
citotoxice, recomandarea este de ciclosporină (3-5 mg/kg/zi) sau beneficiile.
tacrolimus, timp de 1-2 ani. Profilaxia complicaţiilor tromboembolice trebuie făcută
De asemenea, se mai poate apela la micofenolat mofetil sau de rutină in sindromul nefrotic din glomerulopatia
rituximab. Tratamentul nespecific al sindromului nefrotic este membranoasă dacă albuminemia scade sub aproximativ
intotdeauna necesar. 2,5 g/dl şi nu există risc hemoragie important.