POR:

Joanni Cedeño Alameda 1062331

Gabriela Duval Garib 1056966

Trastornos depresivos

Los trastornos depresivos son un problema de salud pública por su alta prevalencia, por las
complicaciones que supone (sobre todo la más temible que es el suicidio). Estos trastornos
pueden cronificarse con episodios de repetición durante toda la vida. Se caracterizan por
una tristeza de una intensidad o una duración suficiente como para interferir en la
funcionalidad y, en ocasiones, por una disminución del interés o del placer despertado por
las actividades. Se estima que cada una de cinco personas sufrirá en algún momento de su
vida de depresión, de estas, solo el 50% estarán tratados y de este 50% solo la mitad tendrá
un tratamiento correcto. Los trastornos depresivos son más comunes en mujeres (1/5),
mientras que en hombres es (1/10), es más común en la tercera edad y tiene una morbilidad
asociada en ambos sexos con enfermedades físicas y otros trastornos psiquiátricos.

Definición

La depresión mayor o trastorno de depresión unipolar se

define como un estado de ánimo deprimido que tiene una
duración mínima de dos semanas. Se caracteriza por
tristeza, indiferencia, apatía, irritabilidad, cambios en el
patrón del sueño, en el apetito o peso corporal. Puede
cursar también con agitación o retardo motor, fatiga,
perdida de la capacidad de la concentración y de
decisión, sensación de culpa o vergüenza e ideación
suicida. Presentan también perdida de la capacidad de
sentir placer en todas las actividades que son capaces de producirla.
Utilizamos el termino depresión menor en personas que presentan mínimo dos síntomas
depresivos durante dos semanas, pero que no cumplen con todos los criterios de depresión
mayor. Esta podría acompañarse de morbilidad y discapacidad notable. Mejora con la
farmacoterapia.
El trastorno distímico consiste en un tipo crónico (2 años o más) con síntomas depresivos
leves y constantes, que provocan menos discapacidad que los de la depresión mayor. Un
5% de los pacientes que asisten a atención primaria lo presentan.
El trastorno de depresión bipolar es un tipo de depresión que consiste en episodios
maniacos y depresivos separados por intervalos con un estado de ánimo normal. Los
episodios maniacos cursan con estado de ánimo elevado o irritable, hiperactividad,
logorrea, autoestima excesiva y disminución de la necesidad de dormir incluso. Las
principales características son: edad de inicio precoz, recurrencia, postparto, ciclación
rápida y personalidad hipertímica de base.

Etiología y fisiopatología

La herencia da cuenta del 50% de la etiología (menos en la denominada depresión de inicio

tardío). Por lo tanto, la depresión es más frecuente entre los familiares de primer grado de
los pacientes con este cuadro; la concordancia entre gemelos idénticos es alta. Los estudios
en gemelos indican que la causa de la depresión mayor de inicio temprano (menos de 25
años), es genética, sobre todo. Los acontecimientos vitales negativos pueden precipitar una
depresión o contribuir a ella. En la mayoría de los casos, se asocian los factores biológicos
y los psicosociales, en el desencadenamiento y conservación de los episodios depresivos.
Los factores de estrés más significativos son la enfermedad o muerte de un familiar,
agresión física o problemas graves sociales.

Las pruebas de que existe transmisión genética de la depresión unipolar no tienen tanto
peso como en el trastorno bipolar, pero en los gemelos monocigotos existe un índice mayor
de concordancia (46%) que en los hermanos dicigotos (20%), y hay pocos datos de que
exista algún efecto del entorno familiar común.
Las alteraciones neuroendocrinas que reflejan los signos y síntomas neurovegetativos son:
1) aumento de la secreción de cortisol y de hormona liberadora de corticotropina (CRH,
corticotropin-releasing hormone), 2) aumento del tamaño de las suprarrenales, 3) descenso
de la respuesta inhibidora de los glucocorticoides a la dexametasona y 4) res- puesta
amortiguada de la tirotropina (TSH, thyroid-stimulating hormone) a la inyección de
hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyroid-releasing hormone). Los tratamientos
antidepresivos normalizan estas anomalías. La depresión mayor también se relaciona con
un aumento de las citocinas proin amatorias, lo cual también se normaliza con los
antidepresivos.
Las variaciones diurnas en la intensidad de los síntomas y las alteraciones en los ritmos
circadianos de varios factores neuroquímicos y neurohumorales sugieren que las diferencias
biológicas podrían ser consecuencia de un defecto primario en la regulación de los ritmos
biológicos. En los pacientes con depresión mayor se observa constante- mente disminución
del tiempo de inicio del sueño de movimientos oculares rápidos (REM) (latencia de REM),
aumento de la densidad de REM y, en algunos sujetos, reducción de la etapa IV del sueño
con ondas δ lentas.
Aunque los antidepresivos inhiben la recaptación de neurotransmisores en unas horas, sus
efectos terapéuticos casi siempre se obtienen varias semanas después, lo que implica a los
cambios adaptativos en los sistemas de segundos mensajeros y factores de transcripción
como posibles mecanismos de acción.

Clasificacion

En la quinta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), se
clasifican algunos tipos de trastornos según los síntomas específicos:

 Trastorno depresivo mayor (a menudo denominado depresión)

 Trastorno depresivo persistente (distimia)

 Otro trastorno depresivo especificado o no especificado

 Otros son clasificados por la etiología:

  Trastorno disfórico premenstrual

 Trastorno depresivo debido a otra enfermedad

 Trastorno depresivo inducido por sustancias/fármacos

Diagnostico
Lo primero luego de sospechar depresión mayor, es determinar si es unipolar o bipolar, o si
forma parte de 10 a 15% de los casos secundarios a otra enfermedad o al abuso de
sustancia. Se debe valorar también el riesgo de suicidio a través de un interrogatorio
directo.

Criterios diagnósticos de un episodio de depresión mayor

A. Persistencia de 5 (o más) de los síntomas siguientes durante el mismo periodo de 2
semanas. Estos síntomas suponen un cambio con respecto al funcionamiento previo;
al menos uno síntomas: 1) estado de ánimo deprimido 2) perdida de interés o de la
capacidad de sentir placer. No incluir síntomas secundarios a una enfermedad
orgánica generalizada ni ideación delirante incongruente con el estado de ánimo ni
alucinaciones.
1. Estado de ánimo deprimido casi todo el día, la mayor parte de los días, indicado
por el propio paciente u observado por terceros.
2. Perdida marcada del interés o del placer por todas o casi todas las actividades,
casi todo el día, la mayor parte de los días.
3. Pérdida de peso significativa en ausencia de dieta de adelgazamiento o ganancia
ponderal o aumento o pérdida de apetito casi todos los días.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retardo psicomotor casi todos los días.
6. Cansancio o perdida de energía casi todos los días.
7. Sensación de inutilidad o culpa excesiva o inadecuada, casi todos los días.
8. Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión, casi todos
los días.
9. Ideas de muerte recurrentes, ideación suicida recurrente sin plan específico, o
intento de suicidio o plan específico de suicidio.
B. Los síntomas no cumplen los criterios de episodio mixto.
C. Los síntomas producen sufrimiento significativo o deterioran el funcionamiento
social, laboral o de otras aéreas importantes de la relación.
D. Los síntomas no se deben al efecto fisiológico directo de una sustancia o una
enfermedad orgánica generalizada.
E. Los síntomas no se justifican mejor por la pérdida de un ser querido; los síntomas
persisten durante más de dos meses o se caracterizan por una importante afección
funcional, preocupación patológica con sentimiento de inutilidad, ideación suicida,
síntomas psicóticos o retraso psicomotor.

Tratamiento
La depresión pasa muchas veces desapercibida y se trata incorrectamente en mucho de los
casos. Muchos de los pacientes que muestran pesimismo, desinterés y escasa autoestima
responden a un tratamiento antidepresivo.
Si se determinan planes específicos de suicidio o factores de riesgo (antecedentes de previo
intento, desesperanza profunda, enfermedades concomitantes, abuso de sustancia,
aislamiento social), se debe remitir al paciente a un especialista en el área de inmediato. La
presencia de ansiedad, angustia o agitación aumenta significativamente el riesgo de suicidio
a corto plazo.

Al planear el tratamiento es necesario coordinar la remisión de los síntomas a corto plazo

con las estrategias de mantenimiento a largo plazo diseñadas para prevenir las recaídas. La
intervención más eficaz para lograr la remisión y evitar la recaída es el tratamiento
farmacológico, pero el tratamiento combinado, que incorpora la psicoterapia para ayudar al
paciente a afrontar su pérdida de autoestima y su desmoralización, mejora
significativamente los resultados. Alrededor de 40% de los pacientes de atención primaria
con depresión abandona el tratamiento e interrumpe la medicación cuando no aprecia
mejoría sintomática en el plazo de un mes, salvo que reciba apoyo adicional. La respuesta
mejora con: 1) mayor intensidad y frecuencia de las visitas durante las primeras cuatro a
seis semanas de tratamiento, 2) adición de material educativo y 3) consulta psiquiátrica
cuando procede. Pese al empleo generalizado de los SSRI, no existen pruebas convincentes
de que esta clase de antidepresivos sea más eficaz que los TCA. Entre 60 y 70% de los
pacientes deprimidos responde al fármaco elegido, cualquiera que sea, si se administra en
dosis suficientes por seis a ocho semanas. El antidepresivo ideal no existe; ninguno de los
compuestos actuales combina comienzo rápido de la acción, semivida moderada, relación
significativa entre dosis y concentración sanguínea, perfil de escasos efectos secundarios,
interacción mínima con otros fármacos y seguridad en caso de sobredosis.

Para seleccionar el antidepresivo más adecuado es preciso adoptar un enfoque racional,

basado en el conocimiento de las diferencias metabólicas y el perfil de efectos secundarios
de los fármacos, así como de las preferencias del paciente (cuadros 391-4 y 391-5). Una
respuesta anterior, o antecedentes familiares de respuesta positiva a un antidepresivo
específico, hacen pensar que ese fármaco debe ser la primera elección. Antes de iniciar el
tratamiento antidepresivo, el médico debe valorar la posible contribución de las
enfermedades comórbidas y considerar su tratamiento específico. En las personas con
ideación suicida debe prestarse especial atención a la elección de un fármaco con escaso
potencial de producir toxicidad en caso de sobredosis. Los SSRI y otros agentes modernos
son claramente más seguros a este respecto; no obstante, no superan del todo las ventajas de
los TCA. Los equivalentes genéricos de éstos son relativamente económicos. Además, se
han definido las relaciones entre dosis, concentración plasmática y respuesta terapéutica de
algunos de los tricíclicos, especialmente de nortriptilina, imipramina y desipramina, lo que
facilita la planeación individual del tratamiento. La concentración plasmática del estado de
equilibrio con determinada dosis de fármaco puede variar más de 10 veces en las distintas
personas. Las concentraciones plasmáticas pueden ayudar a interpretar la resistencia
aparente al tratamiento, la toxicidad farmacológica inesperada, o ambas a la vez. Los
inconvenientes principales de los TCA son sus efectos secundarios antihistamínicos
(sedación) y anticolinérgicos (estreñimiento, sequedad de boca, dificultad para iniciar la
micción, visión borrosa). Los TCA probablemente están contraindicados en los pacientes
con factores de riesgo cardiovascular. La sobredosis de tricíclicos es letal y la desipramina
es el más peligroso de todos ellos. Puede ser sensato no prescribir dosis para más de 10 días
cuando existe el riesgo de suicidio. Casi todos los pacientes precisan dosis diarias de 150 a
200 mg de imipramina o amitriptilina o su equivalente, para lograr una concentración
sanguínea terapéutica de 150 a 300 ng/ml y una remisión satisfactoria; algunos enfermos
presentan respuestas parciales con dosis menores. Los pacientes geriátricos, en especial,
pueden empezar con una dosis baja que luego se aumenta de manera escalonada. Las
diferencias étnicas en el metabolismo farmacológico son considerables; los pacientes
hispanos, asiáticos y negros casi siempre requieren menores dosis que los caucásicos para
alcanzar una concentración sanguínea comparable. La identificación del perfil de P450
mediante tecnología de microprocesadores (chips) génicos podría tener utilidad clínica para
predecir la sensibilidad individual.

Los antidepresivos de segunda generación son amoxapina, maprotilina, trazodona y

bupropión. La primera es una dibenzoxazepina que bloquea la recaptación de noradrenalina
y serotonina; tiene un metabolito que provoca cierto grado de bloqueo de la dopamina. Su
administración a largo plazo conlleva el riesgo de discinesia tardía. La maprotilina es un
potente antagonista de la recaptación noradrenérgica con escaso efecto anticolinérgico, pero
puede producir convulsiones. El bupropión es un antidepresivo nuevo en cuyo mecanismo
de acción se cree participa la facilitación de la actividad noradrenérgica. No tiene efectos
secundarios anticolinérgicos, sedantes ni ortostáticos específicos y su incidencia de
disfunción sexual es baja. Sin embargo, puede asociarse a efectos secundarios de tipo
estimulante, reducir el umbral de las convulsiones, y tiene semivida excepcionalmente
breve, por lo que requiere varias tomas al día. Está disponible un preparado de liberación
extendida.

Los SSRI, como fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram tienen menor
frecuencia de efectos secundarios anticolinérgicos, sedantes y cardiovasculares pero,
posiblemente, mayor incidencia de molestias digestivas, alteraciones del sueño y disfunción
sexual, en comparación con los TCA. También la acatisia, con una sensación interior de
inquietud y ansiedad además de aumento de la actividad motora, puede ser más frecuente,
sobre todo durante la primera semana de tratamiento. Un problema importante, además de
las interacciones medicamentosas, es el riesgo del “síndrome serotoninérgico”, que se cree
debido a la hiperestimulación de los receptores de 5HT 1A del tallo encefálico y que se
caracteriza por mioclonía, agitación, cólicos abdominales, hiperpirexia, hipertensión y, en
algunos casos, la muerte. Ello obliga a vigilar estrechamente su combinación con los
agonistas serotoninérgicos. La elección entre los SSRI depende principalmente de las
variaciones de su semivida, el cumplimiento del tratamiento, la toxicidad y el riesgo de
provocar interacciones farmacológicas nocivas. Por ejemplo, la fluoxetina y su metabolito
activo más importante, la norfluoxetina, tienen una semivida combinada de casi siete días,
lo que implica que tardan alrededor de cinco semanas en alcanzar concentraciones de
estado de equilibrio y que se necesita un periodo similar para su eliminación del organismo
una vez que se suspende el fármaco. Todos los SSRI pueden alterar la función sexual, con
disminución de la libido, impotencia o dificultad para llegar al orgasmo. La disfunción
sexual suele originar falta de cumplimiento de las órdenes terapéuticas y es importante
preguntar al paciente específicamente sobre tal situación. La disfunción sexual a veces se
reduce al disminuir la dosis, al suspender los fines de semana el uso de los fármacos (dos a
tres veces al mes) o cuando se administran amantadina (100 mg tres veces al día), betanecol
(25 mg tres veces al día), buspirona (10 mg tres veces al día) o bupropión (100 a 150
mg/día). La paroxetina al parecer tiene mayores efectos anticolinérgicos que la fluoxetina o
la sertralina, y esta última conlleva un menor riesgo de originar interacciones
medicamentosas adversas que las dos anteriores. Entre los efectos adversos raros de los
SSRI están angina por vasoespasmo y prolongación del tiempo de protrombina. Entre los
SSRI disponibles, el escitalopram es el más específico y al parecer no ejerce efectos
inhibidores específicos en el sistema de P450.

La venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina bloquean la recaptación de noradrenalina y

serotonina, pero producen pocos de los efectos colaterales de los fármacos tricíclicos
usuales. A diferencia de los SSRI, la venlafaxina tiene una curva de dosis y respuesta
relativamente lineal. Es preciso vigilar a los pacientes por la posibilidad de aumento en la
presión sanguínea diastólica y se necesitan varias tomas al día por la semivida corta del
fármaco. Existe una forma de liberación prolongada con incidencia un poco menor de
efectos colaterales gastrointestinales. La mirtazapina es un TCA con un espectro de
actividad único. Aumenta la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica a través del
bloqueo de los autorreceptores y heterorreceptores adrenérgicos α2 centrales y los
receptores de 5HT2 y 5HT3 postsinápticos; también es un potente antihistamínico y, como
tal, puede causar sedación.

Excepto citalopram y escitalopram, todos los SSRI pueden inhibir una o más enzimas del
citocromo P450. Dependiendo de la isoenzima específica inhibida, pueden afectar de
manera impresionante el metabolismo de otros fármacos administrados simultáneamente.
Por ejemplo, la fluoxetina y la paroxetina pueden causar aumentos drásticos en el nivel
sanguíneo de antiarrítmicos del tipo 1C porque inhiben la isoenzima 2D6, mientras que la
sertralina actúa sobre 3A4 y altera la concentración sanguínea de carbamazepina y
digoxina.

Los MAOI son muy eficaces, especialmente en el tratamiento de la depresión atípica, pero
conllevan el riesgo de causar crisis hipertensivas cuando se acompañan de alimentos con
abundante tiramina o de simpaticomiméticos, por lo que no están indicados como
tratamiento de primera elección. Este riesgo puede evitarse con el uso transdérmico de
selegilina en dosis bajas. Sus efectos secundarios más frecuentes son hipotensión
ortostática, ganancia de peso, insomnio y disfunción sexual. Los MAOI no deben
administrarse en proximidad temporal con los SSRI, a causa del riesgo de inducir un
síndrome serotoninérgico, ni tampoco con TCA, por los posibles efectos hiperadrenérgicos.

El tratamiento electroconvulsivo es al menos tan eficaz como el farmacológico, pero su uso

se reserva para los casos resistentes a este último tratamiento y para la depresión delirante.
La estimulación magnética transcraneal (TMS, transcranial magnetic stimulation) está
aprobada para el tratamiento de la depresión resistente al tratamiento y ya se demostró su
eficacia en varios estudios controlados. La estimulación del nervio vago (VNS, vagus nerve
stimulation) también se aprobó en fecha reciente para la depresión resistente al tratamiento,
pero su grado de eficacia está en discusión. La estimulación cerebral profunda es otra
estrategia terapéutica en fase experimental para el tratamiento de los casos resistentes.
Cualquiera que sea la modalidad terapéutica, la respuesta debe valorarse después de dos
meses. Tres cuartas partes de los pacientes muestran mejoría para entonces, pero si la
remisión es insuficiente, debe cuestionarse al sujeto sobre la observancia del tratamiento y
habría que considerar un aumento en la dosis del fármaco si los efectos colaterales no son
problemáticos. Si esta estrategia es infructuosa, se recomienda la referencia a un
especialista en salud mental. Las estrategias terapéuticas incluyen la selección de un
fármaco alternativo, combinaciones de antidepresivos y el uso adjunto de otras clases de
fármacos, como litio, hormona tiroidea, antipsicóticos atípicos y agonistas de la dopamina.
Un extenso estudio con asignación al azar (STAR-D) no pudo demostrar una eficacia
preferencial, pero la adición de antipsicóticos atípicos ya recibió la aprobación de la FDA.
Los pacientes cuya respuesta a un SSRI se desvanece con el tiempo a veces mejoran con la
adición de buspirona (10 mg tres veces al día) o pindolol (2 a 5 mg tres veces al día), o
pequeñas dosis de TCA como desipramina (25 mg c/12 h o tres veces al día). La mayoría
de los sujetos tiene cierto grado de respuesta, pero debe intentarse el tratamiento agresivo
hasta obtener la remisión, luego el esquema se continúa al menos por seis a nueve meses a
fin de prevenir la recaída. En pacientes que han tenido dos o más episodios depresivos debe
considerarse la terapéutica de mantenimiento por tiempo indefinido.

Es esencial orientar a los enfermos en lo referente a la depresión y los beneficios y

reacciones adversas de los medicamentos que reciben. Es útil la orientación para disminuir
el estrés y tener cautela con las bebidas alcohólicas, que pueden exacerbar los síntomas de
depresión y menoscabar la respuesta farmacológica. Hay que dar tiempo a los pacientes
para que describan su experiencia, su visión del futuro y el impacto que tiene la depresión
en ellos y su familia. El silencio empático ocasional puede ser útil para establecer una
alianza terapéutica, así como también la tranquilización verbal. Investigaciones
comparativas han indicado que las terapias cognitivoconductual e interpersonal son eficaces
para mejorar los ajustes psicológicos y sociales, y que en muchos enfermos es más útil un
tratamiento combinado que el uso de fármacos solos.
Referencias Bibliográficas

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