Judeţul BV Nr.

înregistrare SC
Localitatea BV CNP pacient 6 1 1 0 2 0 6 4 3 0 0 2 6
Spitalul .....................................................
⁷
S C B I B V
Secţia ...BOLII INFECTIOASE
PEDIATRIE.......................................................... Întocmit de: ............................................................
.. parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

NUMELE P. PRENUMELE V Sexul M/F F
Data naşterii: zi 0 6 lună 0 2 an 2 0 1 1 Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
Alergic la:
Domiciliul legal: judeţul B V Localitatea Braşov ............NEAGA..................................................

Str. ..
Sect. Mediul U/R .SITEI................................................................ Nr. .2..... Data internării: ora 2 0 2 0
Reşedinţa: judeţul Localitatea ........................................................................ zi 1 4 lună 0 1 an 2 0 2 0
Sect. Mediul U/R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data externării: ora 1 2 2 0
Cetăţenie: Român X Străin ……………..…..

Greutatea la naştere (nou născuţi) 4 1 00 grame zi 2 1 lună 0 1 an 2 0 2 0

Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare
..7......................................
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8) 1
Locul de muncă .............................................................................. Nr. zile c.m. la externare .........................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria Nr. Certificat naştere (copil) seria N L Nr. 1 2 9 8 8 9
Statut asigurat: Asigurat CNAS X Asigurare voluntară Neasigurat
Asig. oblig. CAS Asig. facultativă CAS Eurocard Acorduri internaţionale
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13) 4
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9) 1
1
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6)
Diagnosticul de trimitere: .................................................................................................................................
................................ .......................................... ................................ ................................ ...........................
Diagnosticul la internare:SUSPICUNE DERUJEOLA,FORMA TIPICA,
SEVERA..............................................................................................................................
................................ ................................ ....................... ........ ..............................................
Semnătura şi parafa medicului
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Diagnosticul la 72 de ore:
..............RUJEOALA............... ................................ ................................ ................................ ................................ ..............................
.................................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosticul principal la
externare:...........RUJEOLA..................... ................................ ..................... ...............................................
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi) :
1................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. .................................................... ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. .............................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4................................. ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant
............................................... .......................................................

Intervenţii chirurgicale concomitente (cu cea principală):

1.............................nu au avut
loc ...........................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

2........................................................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an

Examen citologic
.........-............................................................................................ ................................................................................................................

Examen extemporaneu ..................................................................................................... ...................................................................................................

Examen histopatologic (biopsie – piesă operatorie)
..................................................................................................... ...................................

Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staţionar (3); agravat (4); decedat (5) 2

Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4) 2
Deces: intraoperator(1); postoperator: 0 – 23 ore (2); 24 – 47 ore (3); > 48 ore (4)
Data şi ora decesului: zi luna an ora

MOTIVELE INTERNĂRII: ............SEMNE DE INFECTIE RESPIRATORIE,SECRETII NAZALE

ABUDENTE,STRANUT,LACRIMARE.CONJUCTIVITA,FOTOFOBIE,EDEM LA NIVELUL PLEOAPELOR,DISFAGIE,DISFONIE,TUSE
USCATA...............................................................................................................................................................................

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ANAMNEZA: ...........................................................................................................................................................................................................................
a) Antecedente heredo-colaterale ..........................................................................................................................................................
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b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice ................................................................................................................
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c) Condiţii de viaţă şi muncă ............LOCUIESTE CU PARINTII INTR-O CASA CU 4 CAMERE 90
mp.........................................................................................................................................................

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2
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d) Comportamente (fumat, alcool etc.)
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e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare
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ISTORICUL BOLII: ..........PACIENTUL P.V. IN VARSTA DE 9 ANI DIN MEDIUL URBAN,SE PREZINTA LA URGENTE CU DURERI IN
GAT SI FEBRA 39,5 GRADE C,SIMPTOMELE AU EVOLUT BRUSC SI AU APARUT IN URMA CU 1ZI,DAR S-AU AGRAVAT IN CURSUL ZILEI
DE AZI 14.01.2020
PACIENTUL RAMANE INTERNAT PENTRU DIAGNOSTIC SI TRATAMENT DE
SPECIALITATE....................................................................................................................................................................................................

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EXAMENUL CLINIC GENERAL.............................................................................................................................................................................
EXAMEN OBIECTIV.........................................................................................................................................................................................................
Starea generală Talie ...........1.30 Greutate .........31..................
..............ALTERATA........................................................................................ M ............................ ....

ALTE EXAMENEDE SPECIALITATE ...................

EXAMEN ORL...............................................................................................................................................

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EXAMENEDE LABORATOR ......................................................................................................................................................................................

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EXUDAT............................................................................................................. ............................................................................... ....
.UROCULTURA......................................................
.....HEMOLEUCOGRAMA............................................................................................................ ............................................................................... .........................
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EXAMENERADIOLOGICE (rezultate) .................................................................................................................................................................

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EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ...................................................................................................................................................................

.ECOGRAFIE
TORACICA................................................................................................................ ............................................................................... ............................................
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3
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INTERVENŢII CHIRURGICALE (numărul intervenţiei chirurgicale, protocol operator):
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SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:
CLINIC: TA 110/60
P 60/MIN,
15 R-MIN
TEMP 38,5

PARACLINIC: .....CONSULT ORL,UROCULTURA,HEMOLEUCOGRAMA

EXUDAT

EPICRIZA: ...(CONCLUZIE)
RECOMANDARI................................................................................... ............................................................................... ...........................................................
....PACIENTUL IN VARSTA DE 9 ANI,NU ESTE IN EVIDENTA CU BOLI,SE PREZINTA CU DURERE IN GAT,TEMPERATURA 39.5 SI
DIFICULTATE LA INGHITIRE. SECRETI NAZALE ABUDENTE,STRANUT,LACRIMARE,FOTOFOBIE;EDEM LA NIVELUL
PLEOAPELOR................................................................................................... ............................................................................... ..PACIENTUL NU A FOST
VACCINAT IMPOTIVA RUJEOLEI DEOARECE MAMA SE IMPOTRIVESTE ACESTOR VACINURII........................................................
..TRATAMENT CU
ANTICONVULSIVANTE,ANTIPIRETICE,PREDNISOLONUM,SALBUTAMOLUM.............................................................................................................. .......................
........................................................ ...........................................................

Semnătura şi parafa medicului,

......................................................

4
 FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT

DIAGNOSTICUL DE NURSING OBICTIVE INTERVENTII EVALUARE

 ALTERAREA MENTINEREA AUTONOME DELEGATE TEMPERATURA CORPULUI
TEMPERATURII TEMPERATURII PACIENTULUI SE PREZINTA IN
CORPORALE,DATORITA CORPORALE IN MONITORIZEZ ADMINISTREZ VALORI NORMALE
INFECTIEI SI LIMITE NORMALE TEMPERATURA SI TRATAMENTUL PRESCRIS
MANIFESTATA PRIN TENSIUNEA SI LE NOTEZ IN DE MEDIC SI OBSERV
FEBRA SEVERA FOAIA DE TEMPERATURA EFECTELE ACESTUIA
APLIC COMPRESE RECI SAU
INCALZESC PATUL
HIDRATEZ PACIENTUL CU
LICHIDE PENTRU A
PREVENI
DEZHIDRATATREA

 DIFICULTATEA DE REDUCEREA LIPSEI AERISIREA CAMEREI SI ADMINISTRAREA OXIGEN PACIENTUL POATE RESPIRA SINGUR
A RESPIRA DE AER ASIGURAREA LA NEVOIE
TEMPERATURII OPTIME
ASIGURAREA PACIENTULUI
IN POZITIE SEMISESAND