21/4/2020 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: UNIDAD MEDICA Y DE DIAGNOSTICO
Paciente: JEIMMY CAROLINA ORTIZ CAYCEDO ID: 53100583 EDAD: 35 Años
No : 8010017534
Contrato: UNIDAD MEDICA Y DE DIAGNOSTICO - PURO Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 499 Rango: 2
UNIDAD MEDICA Y DE
Sede Afiliado:
Tipo de Usuario: COTIZANTE
DIAGNOSTICO
Solicitada por: ROMERO PINZON DIEGO HERNANDO
.

Expedida a: FARMACIA Telefono:

Direccion: Diagnóstico: I10X
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
CLOROQUINA DIFOSFATO O 150 mg (TABLETA GRAGEA O PACTADA _______
10301 UNA TABLETA DIARIA 30 TREINTA
SULFATO CAPSULA)
TOMAR 1 TAB CADA 8 HORAS PACTADA _______
25001 METOCARBAMOL 750 mg (TABLETA) 30 TREINTA
POR 10 DIAS.
22905 PREDNISOLONA 5 mg (TABLETA) UNA TABLETA DIARIA 30 TREINTA PACTADA _______
CALCIO CARBONATO+VITAMINA PACTADA _______
60023 500-600 mg/200 UI (TABLETA) UNA TABLETA DIARIA 30 TREINTA
D
TOMAR 1 TAB CADA 8 HORAS EN PACTADA _______
20803 IBUPROFENO 400 MG (TABLETA)GENERICO 30 TREINTA
CASO DE DOLOR DE CABEZA

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 13,500

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Entregado Por: ROMERO PINZON DIEGO HERNANDO Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*8010017534*
Válido para reclamar servicios desde:2020-04-21 Hora:15:22:59
Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2020-05-21
Estos servicios se deben facturar a: UNIDAD MEDICA Y DE
DIAGNOSTICO - PURO

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