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EPOC - Considerar EPOC si Examen Físico del paciente Manejo del EPOC ESTABLE: 1. Segunda parte:
síntomas respiratorios: con EPOC: especificidad y Identificar y reducir la 1.Determinar si puede darse de
disnea, tos y/o producción de sensibilidad baja. Usualmente exposición a factores de riesgo alta.
esputo + historia de no presentan signos al (cigarrillo, humo, 2. Si no se puede dar de alta,
exposición y factores de examen físico que permitan contaminantes, biomasa, etc). revisar las anteriores órdenes,
riesgo. hacer diagnóstico de EPOC. 2. Terapia farmacológica: El mirar cuales se mantienen y
- El factor de riesgo genético Los signos de atrapamiento se inicio de la terapia cuáles no. En caso de que se le
más documentado es la presentan sólo cuando el daño farmacológica se basa en la dé de alta, o presente mejoría
deficiencia hereditaria de alfa pulmonar es alto. - Para el clasificación A,B,C,D. de su cuadro mandar con la
1 antitripsina, y el factor de diagnóstico se requiere Órdenes médicas para el fórmula:
riesgo más alto para espirometría, la presencia de paciente con EPOC 3. Salbutamol inhalador de dosis
desarrollar EPOC es el una relación VEF1/CVF. Determinar si se trata medidas (idm). 90 mcg/inh.
cigarrillo. - Si la espirometría post ambulatoriamente, se Dosis: 2 puffs (190 mcg)
1. Diagnóstico y evaluación bloncodilatador muestra una hospitaliza o se traslada a UCI. inhalado vía oral cada 4-6 horas.
inicial: relación VEF1/CVF entre 0,6 y 2. Dieta: Hiposódica. Si No exceder 12 inhalaciones en
- Se debe buscar 0,8, se debe repetir la presenta falla respiratoria: 24 horas.
comorbilidades que son espirometrìa en otra ocasión nada vía oral. 4. Si es incapaz de realizar
frecuentes en EPOC: para confirmar el valor. 3. Líquidos libres. Si tiene cor inhalaciones: Salbutamol.
enfermedades Evaluación: - Los objetivos de pulmonale restringir líquidos. Solución para nebulizar: 1.25
cardiovasculares, disfunción la evaluación del EPOC debe 4. Enoxaparina 40 mg/dia SC mg/3mL (contiene 1,50 mg de
musculoesquelética, síndrome determinar: - El nivel de para profilaxis, solo durante salbutamol sulfato/3mL). Dosis:
metabólico, osteoporosis, limitación del flujo. - El hospitalización. Si presenta 2.5 mg 2-3 veces al día a
depresión, ansiedad y cáncer impacto de la enfermedad en disfunción renal severa demanda. O 1.25-5 mg cada 4-8
de pulmón. Se deben buscar el estado de salud del (>30ml/min) dar 30mg/dia SC. horas para rápido alivio. Diluir
en cada paciente con EPOC. paciente (evaluación de los 5. Determinar si requiere en 3 cc de solución salina.
* Tratamiento de Falla síntomas). - El riesgo de profilaxis antiulcerosa. 5. Prednisona. Tabletas de 20
cardíaca, fibrilación auricular eventos futuros 6. Oxígeno por cánula nasal mg. 40 mg VO cada día, durante
(precaución con SABA y (exacerbaciones, 2L/min o Venturi al 24-28% 3 5 días. Desmontar
teofilinas que podrían hospitalizaciones, muerte). L/min. Mantener SaO2 en 88- gradualmente. Anotar qué día
desencadenar una FA), HTA, Estos objetivos permiten guiar 92%. lleva de prednisona.
osteoporosis (evitar la terapia. - En caso de EPOC severo: 6. Si requirió antibióticos:
corticosteroides ya que máscara de no reinhalación. - Amoxicilina clavulanato tabletas
empeoran la osteoporosis), Ventilación mecánica no 250 mg. 500 mg cada 8 horas vía
diabetes, bronquiectasias, invasiva con CPAP en aquellos oral durante 5-7 días. Anotar el
SAHOS, no se ven afectados con falla respiratoria aguda. día que lleva y la fecha de inicio.
por el tratamiento del EPOC, 7. Monitorizar signos vitales: 7. Si al paciente ya se le realizó
además todas estas frecuencia respiratoria, la espirometría para confirmar
enfermedades constituyen frecuencia cardíaca, el diagnóstico de EPOC,
comorbilidades frecuentes en temperatura, presión arterial, entonces se clasifica el EPOC de
EPOC, que requiere su - Evaluación combinada del saturación de oxígeno por acuerdo a lo visto
búsqueda, diagnóstico y EPOC: Se realiza teniendo en pulsoximetría, cada 4 horas. 8. anteriormente y se determina
tratamiento. cuenta la espirometría, los Monitoreo de ingresos y en qué grupo está para iniciar el
Sospechar: síntomas del paciente, la egresos. 9. Monitoreo de tratamiento conforme a su
Disnea crónica y progresiva. historia de exacerbaciones. glucemia si presenta diabetes, grupo (visto anteriormente).
Tos persistente o Esta evaluación es vital para el cada 4-6 horas. 10. Si UCI: 2. Aplicar vacuna contra el virus
intermitente. diagnóstico, pronóstico y monitorización continua. 11. de la influenza anualmente.
Expectoración bronquitis tratamiento. Los números Gram y cultivo de muestra de 3. Aplicar vacuna contra
crónica … espectora >3 meses proporcionan información esputo. 12. Sangrar para neumococo: - En 65 años,
en 2 años. respecto a la gravedad de la hemoleucograma, velocidad de aplicar vacuna conjugada 13
Sibilancias y opresión torácica. limitación del flujo aéreo (a sedimentación globular, valente, y al año aplicar vacuna
Características graves: fatiga, mayor número, mayor el proteína C reactiva, nitrógeno polisacarida 23 valente. Luego
perdida de peso y anorexia. riesgo de exacerbaciones), urémico en sangre, creatinina, refuerzos con 23 valente cada
mientras que las letras ionograma (sodio, cloro, calcio, 10 años.
(A,B,C,D) proporcionan potasio y magnesio) 3 4. Realizar densitometría.
información de la carga de los hemocultivos seriados, 5. Remitir a toxicología si
síntomas y el riesgo de glucemia en ayunas, presenta adicción al tabaco. 6.
exacerbación, lo cual guía la hemoglobina glicosilada, perfil Oxigenoterapia a largo plazo
terapia. lipídico, gases arteriales. 13. está indicada para pacientes
- Según la OMS, a todo Radiografía de tórax PA y estables que tienen: - PaO2
paciente con diagnóstico de lateral. 14. Electrocardiograma 55%). Se debe reevaluar
EPOC debe medírsele la Alfa 1 de 12 derivaciones 15. respuesta a los 60-90 dìas con
antitripsina. Ecocardiograma transtorácico. gases arteriales para saber si
16. Medición de alfa 1 sigue estando indicado el
Si es baja (<20%) deficiencia antitripsina. 17. Baciloscopia, tratamiento.
homocigota y los miembros de tinción para mycobacterias y 7. Remitir a nutricionista si
la familia se les debe realizar cultivo. 18. Realizar tiene bajo Indice de Masa
seguimiento y referirlos a espirometría con pre y Corporal.
centros especializados. - posbroncodilatador cuando 8. Educar al paciente a cerca de
Evaluaciones adicionales: esté completamente la importancia de dejar de
hacen parte del diagnóstico y recuperado. 19. Salbutamol fumar.
evaluación: - Imágenes: Rayos (Albuterol). Presentaciones y 9. Educar al paciente sobre su
X no sirven para establecer dosis: -inhalador de dosis enfermedad y tratamiento. 10.
diagnòstico de EPOC, pero medidas (idm). 90 mcg/inh. Educar al paciente sobre la
sirven para excluir Dosis: 4-8 puffs inhalado vía importancia de los hábitos de
diagnósticos alternativos y oral cada 20 minutos por 4 vida saludable, incentivar a
establecer comorbilidades. horas, luego cada 1-4 horas a realizar ejercicio.
También es útil en el contexto necesidad. - Solución para 11. Cita en 4 semanas .
de una exacerbación de EPOC nebulizar: 1.25 mg/3mL 12. Evaluación por trabajo social
para conocer si se debe a una (contiene 1,50 mg de en caso de ser necesario.
neumonía y definirá si salbutamol sulfato/3Ml). Dosis: 13. Derivar a rehabilitación
necesita o no antibióticos. - 2.5-5 mg cada 20 minutos por 3 pulmonar en estadios C y D.
Oximetría y gases arteriales: dosis, después, 2,5-10 mg cada
se debe hacer pulsioximetría a 1-4 horas a necesidad o 10-15
pacientes con signos clínicos minutos con nebulización
sugestivos de falla respiratoria continúa. 20. Bromuro de
o de falla cardíaca de corazón Ipratropio: presentaciones y
derecho. 2. Medidas dosis: - IDM: 17
preventivas: - Tratamiento mcg/inhalación. 8 inhalaciones
para dejar de fumar. Requiere cada 20 minutos a necesidad
especialista. Varias opciones por 3 horas. - Solución para
disponibles: Remplazo de nebulización: 0.02%. 2.5 mL
nicotina por ejemplo: - Goma (500mcg) cada 20 minutos 3
con nicotina. Presentaciones: dosis, luego a necesidad. 21. Si
2mg y 4 mg. Semanas 1-6, 1 el paciente es incapaz de
pieza de goma cada 1-2 horas realizar inhalaciones efectivas:
al menos 9 piezas en el día. nebulización con salbutamol
Semanas 7-9: 1 pieza cada 2-4 1cc en mL de solución salina
horas. Semanas 10-12: 1 pieza cada 20 minutos por 1 hora.
cada 4-8 horas. Iniciar 2 mg si Evaluar. Luego cada 8 horas
menos de 25 cigarrillos al día. hasta que sea capaz de realizar
Iniciar 4 mg si más de 25 inhalaciones efectivas. 22.
cigarrillos al día. También se Prednisona. Tabletas de 20 mg.
pueden usar productos 40 mg VO cada día, durante 5
farmacológicos, que siempre días. Desmontar gradualmente.
requieren de un programa de 23. Antibióticos dirigidos si se
intervención de soporte requiere, por 5-7 días. Podría
especializado, por tanto se iniciarse empíricamente con
debe remitir a un grupo Amoxicilina clavulanato
especializado. - Vareniclina. tabletas 250 mg. 500 mg cada 8
Iniciar régimen de 1 semana horas vía oral durante 5-7 días.
antes de la cita con Sospechar de neumonía si tiene
especialista: días 1-3: 0.5 mg aumento de la disnea, volumen
VO, cada día, días 4-7: 0.5 mg de esputo y esputo purulento.
dos veces al día, día 8: 1 mg Hasta aquí la primera parte del
VO dos veces al día. parcial. La segunda parte
Contraindicada si usa corresponde a la nota de
tafenoquina. - Vacunas: - evolución. Las órdenes
Influenza anual. - Vacuna continúan relativamente
contra neumococo: - En 65 iguales a menos que se vaya a
años, aplicar vacuna dar de alta al paciente.
conjugada 13 valente, y al año
aplicar vacuna polisacarida 23
valente. Luego refuerzos con
23 valente cada 10 años
La fibrilación auricular (FA) es ÓRDENES A. PLAN 2) PREVENIR TROMBOEMBOLIA Control de la frecuencia
una taquiarritmia DIAGNÓSTICO ● EKG/HOLTER VALVULAR (Antagonistas Vit K) cardiaca.
supraventricular en la que la En el ECG se revisa ritmo, Warfarina (5 mg x dia 1 y 2) dia Carvedilolo : 3.125-50mg
aurícula se activa de manera hipertrofia de ventrículo 3 medir INR 2.0 a 3.0 óptimo o 2vecesx dia
descoordinada sin contracción izquierdo, ondas P, duración y 2.5 a 3.5, basado en el tipo y Metoprolol: 100-200mg
efectiva. En el morfología de las ondas de localización de la prótesis. Esmolol:
electrocardiograma la onda P fibrilación. Signos de Dosis diaria óptima 1,14 mg Bloqueadores de canales de Ca.
está ausente y la actividad preexcitación. Bloqueo de diarios es decir se puede Diltiazem: 60mg 3 veces/dia.
auricular y los intervalos R-R rama. Ondas de necrosis y calcular para tomar 2 veces x Verapamilo: 40-120mg 3
son irregulares. Su presencia otro tipo de arritmias semana etc. veces/dia
supone un aumento de riesgo auriculares. Básicamente los AVK se Digitalicos.
de ictus y tromboembolismo ● ECOCARDIOGRAMA TE El formulan con dosis ajustadas a Digoxina:0.25mg/dia
periférico debido a la facilidad ecocardiograma (ECC) permite cada paciente de manera que Digitoxina:0.3mg/dia
de formación de trombos en calcular el tamaño y la función su INR esté entre 2 – 3
la aurícula izquierda (AI). de las aurículas y de los NO VALVULAR (NAC orales)
Puede disminuir el gasto ventrículos. Identifica la Dabigatrán 110-150 mg C / 12h
cardíaco, es el motivo más presencia de alteraciones Rivaroxaban 20 mg x dia
frecuente de ingreso valvulares, de hipertrofia del Apixaban 5 mg C / 12h
hospitalario por insuficiencia ventrículo derecho y de
cardíaca. La prevalencia de la enfermedad pericárdica.
FA aumenta con la edad. ● PRUEBAS DE Cardioversión farmacológica.
Afecta a 0.6% de personas en COAGULACIÓN: TP E INR SON
edades comprendidas entre DE CONTROL En pacientes con Amlodipino: 5-7 mg x1 -2 h
los 40 y 49 años, a 1% de FA con válvulas mecánicas 4) CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
menores de 60 años, a 6.5% mantener un control de CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
de mujeres mayores de 80 tiempo de protrombina, Este procedimiento se puede
años y a 8% de varones de la expresado como cociente hacer con un dispositivo que
misma edad. internacional normalizado libera una descarga para que el
(INR international normalized ritmo cardíaco vuelva a ser
ratio), entre 2.0 a 3.0 o 2.5 a normal. Se hace bajo anestesia
3.5, basado en el tipo y Es decisión del paciente cuál
localización de la prótesis. método prefiere
● HEMOGRAMA COMPLETO (farmacológica o eléctrica) C.
PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL PLAN DE MONITOREO ●
PRUEBAS DE FUNCIÓN Seguimiento 2 veces por mes
HEPÁTICA ALT – AST. del INR en etapas de
B. PLAN TERAPÉUTICO NO diagnóstico inicial,
FARMACOLÓGICO 1. Controlar crónicamente cada 4 semanas
la presión arterial. La presión un control de INR ● En caso de
arterial es la principal causa de no controlar la fibrilación con
fibrilación auricular. Por esto tratamiento betabloqueador y
la importancia de controlarla. considerar cardioversión
(EXCEPCIÓN) 2. Moderar el eléctrica o farmacológica ●
consumo de alcohol. Ya que es Considerar según las
un desencadenante de comorbilidades cierre
episodios arrítmicos. 3. percutáneo de la orejuela
Reducir los estimulantes. El izquierda (no recomendado en
café, el té, las bebidas de pacientes con múltiples
cola… son sustancias comorbilidades)
estimulantes capaces de ● Remision a cardiologia en
provocar la arritmia, por lo caso de no lograr control.
que se debe evitar o reducir ● Mejorar factores
su consumo. 4. Dejar el modificables como el
tabaco. El tabaco siempre es sedentarismo y la obesidad.
perjudicial para salud y en las ● Control adecuado de HTA.
personas con fibrilación
auricular es especialmente
peligroso porque contiene
estimulantes (como la
nicotina) que pueden
provocar crisis. Dejar de fumar
es lo ideal para reducir los
episodios de fibrilación
auricular, así como la
posibilidad de padecer
enfermedades
cardiovasculares (infarto de
miocardio, ictus...) o no
cardiovasculares (distintos
tipos de cáncer). 5. Ejercicio
moderado. Caminar cada día y
moverse es importante, pero
hay que evitar deportes que
impliquen un gran esfuerzo
cardiovascular.
FARMACOLÓGICO OBJETIVOS
1) Control de la frecuencia
cardíaca (BETA
BLOQUEADORES Y CAA) 2)
Prevenir la tromboembolia
(ANTICOAGULACIÓN) 3)
Cardioversión (Eléctrica o
farmacológica).
1) CONTROL DE LA
FRECUENCIA CARDÍACA BETA
BLOQ _ Metoprolol: AGUDO
BOLO IV (2,5 - 10 mg) MANEJO
CRÓNICO (TABLETAS 100-200
1 DOSIS X DIA) CALCIO A _
Verapamilo: AGUDO BOLO IV
(2,5 - 10 mg) MANEJO
CRÓNICO (TABLETAS 40-120 3
X DIA) Digoxina: AGUDO BOLO
IV (0,5 mg) ó dividir en 24h 1,5
mg
DIABETES: Se caracteriza por ESTADO HIPEROSMOLAR Al A. PLAN DIAGNÓSTICO Evaluar glucosa en suero si baja
hiperglucemia causada por un igual que la cetoacidosis es Laboratorio de 250 mg/dL (11.1 - 13.9
defecto en la secreción de una emergencia y requiere dx ● Glicemia central mMol) si esta menor a eso al ser
insulina, por lo común oportuno Causas comunes: ● pH metría arterial tan agudo (HAY CASOS DE
acompañado de resistencia a Deshidratación, Infecciones ● Bicarbonato sérico EDEMA CEREBRAL POR BAJAR
esta hormona. Diagnóstico: (30%), Estrés orgánico (IAM ò ● Osmolaridad eficaz (2Na + ABRUPTAMENTE LA GLUCEMIA)
Se establece mediante la ACV) Los criterios que definen Gluc/18) Reemplazar sln salina x Dextrosa
presencia de los signos la hiperosmolaridad e ● Hemocultivo al 5% En caso de ser necesario
clásicos de hiperglucemia y hiperglucemia son ● EKG continuar 500ml cada 2 horas
una prueba sanguínea ● Glucosa mg/dL mayor a 600 ● Gases arteriales ● Insulinoterapia Bolo IV de 0,1
anormal: una concentración = (33.3 mMol/ L) ● Rx torax UI Insulina cristalina en una hora
plasmática de glucosa ≥7 ● Osmolaridad mayor a 320 ● Electrolitos en sangre (Na, K, Diluir 1 cc de insulina en 100 de
mmol/L (o 126 mg/dL) o bien mmol /kg Ca) sln salina 0.9% Monitorear cada
≥11,1 mmol/L (o 200 mg/dL) 2 ● Clínicamente deshidratación ● Cetonemia hora, y aumentar la dosis si es
horas después de beber una marcada. ● Cetonuria necesario hasta 8 veces durante
solución con 75 g de glucosa. ● Citoquímico orina 6 horas titulando ● Potasio
O bien con la hemoglobina ● Hemoleucograma Regla
glicosilada >6.5% ● Natremia corregida Na+ 1,6 5 mEq x PESO Kg /2
CETOACIDOSIS DIABÉTICA x(Glucemia-100) 100 Si está entre 3,5 - 5-5 dar 20-30
Presente en DM1 y DM2 Es B. PLAN TERAPÉUTICO No mEq x Hora Si está menor de 3,5
una deficiencia aguda de farmacológico dar 45 mEq x Hora
insulina y un aumento abrupto ● Educación al paciente para C. PLAN MONITOREO
de las hormonas que se adhiera al tratamiento y ● Enviar al programa de
contrarreguladoras alimentación educación en diabetes para
(glucagón), esto provoca ● Fomentación de actividad pacientes del hospital
aumento de cuerpos cetónicos física ● Remitir a Oftalmólogo para
que causan la acidosis CLÍNICA ● Abandono del alcohol evaluación de retinas
metabólica.. En nuestro medio ● Varias semanas con Hospitalario ● Insistir en la adherencia ●
una causa importante es la síntomas ● Hospitalizar en UCI Realizar monitoreos de fx Renal
poca adherencia al ● Comúnmente es un si ph < 7.0 cada mes
tratamiento Otras causas: paciente anciano con DM2 ● Dieta hiposódica ● Revisar tratamiento del
Infección (60%), Pancreatitis, ● “Supermegaultra” diuresis ● Canalizar vía venosa central paciente, (puede ser que no sea
Acv, Infarto Es una osmótica aumentada que ● Colocar sonda de Foley con el óptimo)
emergencia médica que sino provoca: ● Hipovolemia el motivo de monitorear
se trata puede llevar a la marcada diuresis
muerte. Los criterios ● Deshidratación ● Medir glucosa capilar cada 1-
diagnósticos de mayor peso ● Hiperglucemia 2h
de la siguiente tabla son: ● Hiperosmolaridad ● Monitoreo vital permanente
● pH arterial, ● Causa insuficiencia renal Farmacológico
● bicarbonato sérico, aguda por la hipovolemia ● Reponer liquidos asi 1 bolo
● la presencia elevada de de 1000ml de sln salina 0.9%
cetonas séricas y urinarias, en 30 minutos
(por lo tanto hay que pedirlas) Si es Cetoacidosis 1000ml en
Los niveles de cualquiera de las siguientes 2 horas
estos 3 parámetros (SOLO Si es Hiperosmolar 2000ml en
UNO ES NECESARIO), en los las siguientes 2 horas Evaluar
niveles dados, confirman el dx natremia corregida.
Independiente del resultado el
siguiente tratamiento 1000ml
cada 2 horas durante 6 horas Si
el sodio está bajo continuar con
sln salina 0.9% Si el sodio está
alto continuar con sln salina
0.45% Al mismo tiempo
La falla cardíaca es un Exámenes Las pruebas Tratamiento Insuficiencia En caso de que el paciente siga
síndrome clínico caracterizado iniciales básicas cuando se cardiaca con FE reducida sintomático y con FEVI
por síntomas y signos típicos sospecha insuficiencia Utilizar IECA + β bloqueador 30mL/min/1.73 m2 y potasio
de insuficiencia cardíaca, cardiaca (IC) son: iniciados a dosis bajas para Eplerenona dosis inicial: 25 mg
adicional a la evidencia - Péptidos natriuréticos. Útil llegar a dosis máximas. Nota: El c24h. Duplicar en 4 semanas.
objetiva de una anomalía para el abordaje inicial. Los β bloqueador no debe darse en Dosis objetivo: 50 mg c24 h. TFG
estructural o funcional del pacientes con concentraciones el contexto agudo. 30-50 mL/min: 50% dosis.
corazón. menores al valor de corte no Fármaco y presentación Espironolactona dosis incial: 25
Etiología: Enfermedad requieren ecocardiografía, ya Captopril 6.5 mg cada 8 horas. mg c24h. Duplicar en 4
coronaria (70%), enfermedad que tienen muy baja Duplicar la dosis cada 2 semanas. Dosis objetivo: 50 mg
valvular (10%), probabilidad de tener IC. BNP: semanas. c24 h. TFG 30-50 mL/min: 50%
cardiomiopatías (10%) >35 pg/ml Dosis objetivo; 50 mg cada 8 dosis.
Clínica Síntomas más NT-proBNP:>125. horas.
comunes: Disnea, ortopnea, - Electrocardiograma. Un Enalapril Tabletas de 5, 10 y 20 Los diuréticos están indicados
disnea paroxística nocturna, resultado anormal aumenta la mg. Dosis inciial: 2.5 mg cada para reducir los signos y
disminución de la tolerancia al probabilidad del Dx de falla 12 horas. Duplicar la dosis cada síntomas de congestión. El
ejercicio, fatiga o cansancio, cardiaca, y un resultado 2 semanas. Dosis objetivo: 20 objetivo es alcanzar la
inflamación de los tobillos. normal hace poco probable el mg cada 12 horas. euvolemia con las dosis más
Signos más específicos: Dx. Además, el ECG tiene gran Lisinopril Tabletas de 5, 10 y 20 bajas posibles. Los más
Presión venosa yugular valor para dar información mg. Dosis inicial: recomendados son los
elevada, reflujo sobre la etiología (p. ej., 2.5 – 5 mg cada 24 h. Duplicar diuréticos de asa Diuréticos de
hepatoyugular, tercer sonido infarto de miocardio) y la dosis cada 2 semanas. Dosis ASA
cardiaco, desplazamiento del algunos hallazgos objetivo: 20 – 35 mg cada Furosemida Tabletas de 20, 40 y
punto de máximo impulso electrocardiográficos pueden 80 mg. 20-40 mg c24 h. 40-240
(normalmente es en el 5º proporcionar indicaciones Β bloqueadores Fármaco y mg c24 h. No requiere ajuste
espacio intercostal con línea para el tratamiento (p. ej., presentación Metoprolol renal o hepático.
medio clavicular). Debido a la anticoagulación para la FA, succinato Tabletas de 25, 50 y Los ARA-II solo se recomiendan
baja sensibilidad y marcapasos para la 100 mg. Dosis inicial:12.5 – 25 como alternativa de tratamiento
especificidad de los signos y bradicardia, TRC en caso del mg c24 horas. Duplicar cada 15 para pacientes que no toleran
síntomas de insuficiencia complejo QRS). días. Dosis objetivo: 200 mg los IECA.
cardiaca los exámenes de - Ecocardiografía. Prueba más c24 horas. No requiere ajuste Valsartán Tabletas de 40, 80 y
laboratorio e imagenología útil y disponible para renal. En insuficiencia hepática 160 mg dosis inicial: 40 mg c12
cardiaca son esenciales para el establecer el Dx. La de titular con precaución (mirando h. Duplicar cada 15 días. dosis
Dx. elección es la ecocardiografía efectos adversos). objetivo: 160 mg c12 h. TFG >10
transtorácica. La disfunción Carvedilol Tabletas de 3.125, mL/min no requiere ajuste.
Clasificación La terminología sistólica se establece con base 6.25, 12.5 y 25 mg. Dosis inicial: Losartán Tabletas de 25, 50 y
más importante para describir en la reducción de la FEVI y la 3.125 mg c12 h. Duplicar cada 100 mg dosis inicial: 50 mg c24h
la falla cardiaca (IC) se basa en afección estructural del 15 días. Dosis objetivo: 25 mg Subir 50 mg cada 15 días. dosis
la determinación de la ventrículo. c12 h. No requiere ajuste renal. objetivo: 150 mg c24h TFG >10
fracción de eyección del Otros exámenes: - Rx de tórax: Contraindicado en falla mL/min no requiere ajuste.
ventrículo izquierdo (FEVI). Poco uso para el Dx de falla hepática severa. Bisoprolol Candesartán Tabletas de 4, 8, 16
Según esta los separa en 3 cardiaca (no agudo). Útil para Tabletas 5 y 10 mg dosis inicial: y 32 mg. Dosis inicial: 4-8 mg
grupos: descartar causas pulmonares 1.25 mg c24 h dosis objetivo: c24h Duplicar cada 15 días.
- FEVI >50%: IC con FE de los síntomas, sobre todo en 10 mg c24 h. Requiere ajuste dosis objetivo: 32 mg c24h.
conservada (IC-FEc). episodios agudos. En renal. No utilizar en La ivabradina se puede
- FEVI 40-49%: IC con FE en episodios agudos de falla insuficiencia hepática considerar en pacientes con
rango medio (IC-Fem). cardiaca puede encontrarse moderada. Nebivolol dosis ritmo sinusal , FEVI 70 y que aún
- FEVI >30% :IC con FE congestión o edema venoso inicial: 1.25 mg c24 h. Duplicar presentan síntomas a pesar de
reducida pulmonar. Además, en un cada 15 días. dosis objetivo: 10 la terapia estándar, o que no
paciente con diagnóstico mg c24 h. Requiere ajuste toleran β bloqueadores.
Criterios diagnósticos + IC con nuevo de IC se recomiendan renal. No utilizar en Monitoreo Nueva
FE reducida Requiere realizar los siguientes insuficiencia hepática determinación de bioquímica
- Presencia de síntomas o exámenes, para determinar moderada. sanguínea (urea/BUN,
signos de IC. causas reversibles y tratarlas creatinina, K+) entre 1 y 2
- Fracción de eyección (por ejemplo, anemia, semanas después de iniciar el
«reducida» (definida como hipertiroidismo, etc): - tratamiento y de 1 a 2 semanas
FEVI 35 pg/ml o NT-proBNP Hemoglobina y recuento después del último aumento de
125 pg/ml). leucocitario - Sodio, potasio, la dosis
- Datos objetivos de otras urea, creatinina (con TFG) -
alteraciones cardiacas Función hepática (bilirrubina,
funcionales o estructurales AST, ALT, GGTP) - Glucosa,
subyacentes. HbA1c - Perfil lipídico - TSH -
Nota: Un paciente que nunca Ferritina, TSAT = TIBC Se
ha mostrado los síntomas o recomienda reevaluar la
signos típicos de IC y tiene la estructura y función cardiaca
FEVI reducida se describe con ecocardiografía en
como un paciente con pacientes que ya tengan
disfunción sistólica del VI diagnóstico de IC, pero que
asintomática. presenten un empeoramiento
de los síntomas
(agudizaciones), antes de
implantar un dispositivo, o
que hayan estado expuestos a
terapias que puedan dañar el
miocardio.
INSUFICIENCIA CARDIACA Evaluación La evaluación Abordaje y tratamiento Ordenes clínicas para paciente
AGUDA (ICA) Se define como clínica inicial debe incluir: Criterios para hospitalización con insuficiencia cardiaca aguda
la aparición rápida o el - Rx de tórax: La congestión en UCI/UCC (unidad de Hospitalización en sala o UCI
empeoramiento de los venosa pulmonar, el derrame cuidados coronarios) (según gravedad).
síntomas o signos de IC. Puede pleural, el edema intersticial o Cualquiera de los siguientes: Monitoreo cada 2 horas o
ser una descompensación alveolar y la cardiomegalia - Necesidad de intubación (o continuo (según gravedad) de
aguda de la IC crónica que suelen ser los hallazgos más paciente intubado). - PA, oximetría de pulso, FC, FR y
puede estar causada por una específicos de la ICA, aunque Signos/síntomas de ECG.
disfunción cardiaca primaria o en hasta un 20% de los hipoperfusión. Oxígeno si SO2
precipitada por factores pacientes con ICA la - Saturación de oxígeno (SpO2) Restricción de líquidos a 1.5-2
extrínsecos, o como primera radiografía torácica es < 90% (a pesar de suplemento L/día.
manifestación de la IC (de prácticamente normal de oxígeno). Toma de peso diaria. Dieta
novo). La disfunción - EKG: Valor predictivo - Uso de los músculos hiposódica. Exámenes: - Rx de
miocárdica aguda (isquémica, negativo alto. Útil para accesorios de la respiración, tórax. - EKG. - Ecocardiografía
inflamatoria o tóxica), la identificar enfermedades frecuencia respiratoria > 25 (en las próximas 48 horas si no
insuficiencia valvular aguda o cardiacas subyacentes y rpm. se sospecha alteración
el taponamiento pericárdico factores desencadenantes - Frecuencia cardiaca < 40 o > potencialmente mortal). -
son las más frecuentes causas potenciales (FA rápida, 130 lpm, PAS < 90 mmHg540 La Péptido natriurético tipo B. -
cardiacas primarias de la ICA. isquemia miocárdica aguda). - evaluación inicial y la Glucosa
La descompensación de la IC Ecocardiografía: Solo monitorización no invasiva - Troponina cardiaca.
crónica puede ocurrir sin que imprescindible continua de las funciones - Creatinina y BUN.
existan factores inmediatamente si hay vitales cardiorrespiratorias, que - Electrolitos.
desencadenantes conocidos, inestabilidad hemodinámica o incluye oximetría de pulso, - AST y ALT.
pero generalmente están sospecha de alteración presión sanguínea, frecuencia - TSH.
presentes uno o más factores, funcional o estructural respiratoria y ECG inmediato y - Hemoleucograma completo.
como la infección (neumonía, potencialmente mortal continuo, son esenciales para - Dímero D (si se sospecha
ITU, sepsis, endocarditis (complicaciones mecánicas, evaluar si la ventilación, la embolia pulmonar aguda).
infecciosa), la hipertensión no regurgitación valvular aguda, perfusión periférica, la - Hemocultivos (si se sospecha
controlada, alteraciones del disección aórtica). Se debe oxigenación, la frecuencia causa infecciosa de la
ritmo o la falta de adherencia considerar la ecocardiografía cardiaca y la PA son adecuadas. descompensación). Tratamiento
al tratamiento o la dieta precoz para todos los En la ICA no se debe utilizar inicial (varía según los síntomas,
Típicamente, los síntomas y pacientes con ICA de novo o sistemáticamente oxígeno en en caso de congestión:)
signos de ICA reflejan con función cardiaca pacientes no hipoxémicos, ya - Furosemida bolo IV 20-40 mg
sobrecarga de fluidos desconocida. que causa vasoconstricción y en 2 minutos. Si no hay efecto
(congestión pulmonar o - Péptidos natriuréticos: reducción del gasto cardiaco repetir en 2 horas. 6 horas
edema periférico) o, menos Ayuda a diferenciar la disnea después de la última dosis IV de
frecuentemente, gasto aguda causada por ICA o por furosemida: - tabletas 20 mg.
cardiaco reducido con otra causa. Valores normales Dar 1 o 2 (según edema y
hipoperfusión periférica. (BNP < 100 pg/ml, NT-proBNP congestión) cada 12 o 24 horas.
< 300 pg/ml) reducen la
posibilidad de ICA.
Se deben realizar las
siguientes pruebas de
laboratorio al ingreso de todos
los pacientes con ICA:
troponina cardiaca (para
detección de SCA), nitrógeno
ureico en sangre (BUN),
creatinina, electrolitos (sodio,
potasio), pruebas de función
hepática, tirotropina (TSH),
glucosa y recuento sanguíneo
completo; la prueba de
dímero D está indicada para
pacientes con sospecha de
embolia pulmonar aguda. Los
gases arteriales están
indicados sobre todo en
pacientes en quienes no se
puede evaluar la oxigenación
rápidamente con oximetría de
pulso.
ERC: ORDENES Análisis: USO DE MEDICAMENTOS EN IRA
Manejo general: ● Quien es el paciente? PACIENTES CON ENFERMEDAD Manejo en general:
- Sal: 4-6 gr diarios - Si FG < 30
Nombre edad género y RENAL (ver mas adelante ) PREVENCION DE LA LESION
ml/min, reducir ingesta
antecedentes de importancia - Usar FG para dosificar RENAL AGUDA:
proteica a 0,8 g/kg/día ● Por qué vino? Síntomas farmacos - Rápida admin de antibióticos
- Si es G5, en diálisis no ● Que tiene el paciente? - Suspender ttos nefrotoxicos o ante infecciones
restringir proteína Referido, hallazgos físicos , de excreción ( IECA ARAII ARM - Mantener estado
- Ptes DM, jóvenes con buen laboratorios e impresiones dx Diureticos AINES Metformina hemodinámico, hidratados
control HbA1c < 7% ; DM Diagnósticos y justificación Litio Digoxina) - Evitar balance positivo de
pacientes frágiles 8% Signos y síntomas que apoyan - No emplear yerbas liquidos
- Hiperuricemia: (no
el dx: Signos y síntomas que medicinales - NO metformina si - Uso racional de diuréticos
suficiente evidencia), en ptesniegan diferenciales: TFG <45. - Disminuir uso de nefrotóxicos
con ERC e hiperuricemia ● Síndrome nefrótico - Monitorizar constantemente la
sintomática (gota o litiasis de
● Síndrome nefrítico TTo: función renal
acido urico) Mantener niveles ● Insuficiencia renal aguda: - Identificar tempranamente la
< 30 DM o no DM 140/90 - Si aumento de CR de 0,3 o más LRA
CAC> 30, DM o no DM 130/80 del 50% en 48 horas o diuresis UNA VEZ INSTALADA LA IRA:
(sugerencia) - CAC> 300, DM o menos de 0,5 ml/kg/hora - Descontinuar todos los
no DM 130/80 durante 6 horas en la ERC nefrotoxicos
recomendación ANEMIA: nunca mejora la TFG si mejora - Asegurar volumen sanguíneo y
Enfoque: es porque era aguda perfision
- Descartar causas
● ICC Ordenes: 1. - Considerar monitoreo
secundarias: déficit de hierroDisposiciones: 1. Hospitalizar, funcional hemodinámico -
- Suplementar déficit de dejar en observación (de 6-12 Monitorizar creatinina y gasto
hierro horas), rotulado por medicina urinario
- Agentes estimulantes de la interna 2. aislamiento - Evitar hipoglicemia
eritropoyesis (excepto en estándar 2. Monitoreo - Evitar contraste - Ajuste de
enfermedad maligna activa o continuo (si es en UCE) de medicamentos
sospecha de malignidad o signos vitales o cada 2, 6 horas - Evaluar necesidad de TRR
déficit de hierro) incluyendo estado de a. Manejo de liquidos y
- Meta: 11,5 mg/dL conciencia Si se le va quitar la transfusiones: Cristaloides
- Indicación: índice sat via oral pasar de 33 cc/kg /día isotónicos Limitar albumina a las
transferrina < 500ng/ml. de solución salina de complicaciones de cirrosis y a la
Tratamientos estimuladores mantenimiento, poner catéter hipoalbuminemia Transfundir si
de eritropoyesis: - Hb < 10g heparinizado para paso de Hb 80 si son hipertnsos.
/dL - Analogos de la EPO. 2-3 medicamentos si se necesita b. Diureticos: Furosemida solo si
veces por semana, iniciar dosis
3. Cuantificar egresos e responde a la prueba de diuresis
50 mcg/kg. Dosis máxima ingresos 4. Peso diario 5. Dieta (diuresis con 1gr/kg Iv)
150mcg/kg sem hipo sódica máximo 5 gramos c. Vasopresores: Norepinefrina
ALTERACIONES DEL
de sal al día si hay (no usar dopamina) Meta de
METABOLISMO MINERAL
hipertensión o si es grado 4-5 , PAM: 65-70 si no son
OSEO TRATAMIENTO: restricción de proteínas 0,8 hipertensos. > 80 si son
1. Normalizar los niveles de g/kg/día si es grado 4-5 hipertnsos
fosforo: a. Restricción dietaria:
interconsulta por nutrición. d. Medicamentos En LAR 1 y 2:
b. Quelantes de fosforo: aporte calórico de 30-35
- Cálcicos: carbonato de calcio kcal/kg/ dia; proteína: 1,0-1,4
y acetato de calcio; el Otros: gr/kg/dia.
carbonato de calcio tiene mas ● Oxigeno por canula nasal a Criterios de diálisis:
calcio que el acetato. Dosis 2L/min fio2 21% si esta Acidosis.
máxima 1500 al dia. desaturado hiperK y cambios en ECG.
- No cálcicos: Clorhidrato de ● Tromboprofilaxis: Sobrecarga de volumen.
sevelamer: (comprimidos 800 enoxaparina ,la dosis normal Encefalopatía urémica,
mg) Si PTH 5,5-7,5 dar 1 es 40 mg cada 24horas pericarditis.
comprimido cada 8 horas. Si subcutánea, viene en TTo:
PTH > 7,5 dar 2 comprimidos prellenados de 40mg/0,4 ml,
cada 8 horas. si menos de 30 de filtración la
(EfAdv: ac. Metabolica, bajo a 20 mg cada 24 horas,
gastrointestinales) Carbonato menos de 15 contraindicado ,
de lantano: 3 comprimidos en este caso poner HNF,
diarios de 750 mg. Hidroxido ampolla de 5 ml, 5000 ui/ ml,
de aluminio: restringido a 3 poner un cc cada 12 horas
meses por los efectos ● Glucometrias
adversos. 2. ● Grados de la camilla, 45
Tratar déficit ( calcidiol < 15 grados si hay mucho edema
ng/ml) e insuficiencia (calcidiol especialmente si tiene FC
< 30) de VitD: 50.000 UI por 4- ● Deambulación si lo necesita
12 semanas; luego 50.000 UI ● Insertar sonda en caso de
por mes 3. ser necesario
Si la elevación de PTH persiste, 2. Exámenes Diagnósticos:
aun con niveles normales de 1. Hemoleucograma
Vit D. I 2. Conteo de reticulocitos
niciar tratamiento con 3. Conteo de plaquetas
metabolitos activos de VitD: 4. Extendido de sangre
calcitiol o paracalcitiol. Estos periférica
no deben ser administrados si 5. BUN
PTH < 100 o calcio > 10,2. Se 6. Albumina serica
puede dar cinacalcent que no 7. Creatinina sérica
induce hipercalcemia. Dosis: 8. Relación
Calcitiol:0,25-0,5 cada 24-48 albuminuria/cretinuria
horas. Paracalcitiol : 1-2 mcg 9. Acido urico seric
dia Cinacalcent: 30 mg dia; 10. Ionograma ( na, cl, p, k, ca)
ajustar cada 2-4 semanas; 11. Perfil lipídico
dosis máxima 180 12. Uroanalisis y gram de
orina
13. Sedimento urinario
14. Urocultivo otros
15. Glicemia en ayunas
16. Vitamina D si tiene menos
de 45 de TFG
17. PTH si tiene menos de 45
de TFG 18. Ferrocinética:
saturación de transferrina y
ferritina si se tiene anemia
inicial, b12 y acido fólico o si
es estadio G3 –G5
19. Gases arteriales
20. Eco renal
21. PCR
CIRROSIS HEPATICA: Sospecha B. Ascitis Órdenes de Cirrosis: 1. Si tiene como complicación
cirrosis: estigmas clínicos, - Ingesta de Na 2g/d max, Hospìtalizar: peritonitis bacteriana
alteraciones en pruebas de Espironolactona (100-400) + · dx ppal. espontánea (PBE): >250PMN en
función hepática, estudios de furosemida (40-160): · médico tratante. líquido ascítico con o sin cultivo
imagen sugestivos (nodular). indicaciones, ascitis grado 1 y · lugar (sala, UCI, observación o +. Si cultivo +
(es útil el score de bonacini). 2; grado 3 después de cuidados especiales). 7. Hacer profilaxis en paciente
Child Pugh sirve para dar paracentesis evacuante; meta 2. Control estrecho de Signos con sangrado de TDS,
pronóstico en 1 año, no para de pérdidas 0.5kg/d sin edema Vitales y estado mental. disminución de la albúmina en
dx. Diagnostico definitivo: o 1kg/d con edema. Cuidado 3. Control de ingresos y el líquido ascítico y quien ha
Biopsia Hepática (fibrosis + con hiponatremia e hiperk. egresos. tenido un episodio previo de
nódulos de regeneracion) - Ascitis grado 3: paracentesis 4. Dieta según complicación. PBE: Norfloxacina tab 400mg
Vacunacion: influenza, evacuante, reponer albumina 5. Sangrar para: HLG, dar 1 tab/día.
hepatitis A, hepatitis B, 8gr por cada litro evacuado. plaquetas, TP, TPT, Ionograma, 8. Tratamiento antibiótico
pneumococo 23 valente. TIPS mejor para prevenir BT y BD, albúmina, BUN y · Primera línea: cefotaxime amp
Complicaciones y su manejo: ascitis recurrente, Creatinina, ALT y AST, FA, GGT, 1g dar 2g cada 8h IV por 5-10d. ·
A. Sangrado por varices contraindicado si AC de glicemia, PCR, HBsAg, Anti- Segunda línea: quinolona.
esofágicas: En pacientes sin encefalopatía o CHILD > 12. VHC. Si tiene como complicación
varices no se recomienda el - Contraindicaciones para la 6. Ecografía abdominal. Si tiene síndrome hepato-renal:
uso de B-bloq. En pacientes paracentesis: TP> 20 seg; como complicación sangrado 7. Profilaxis: en pacientes con
con varices se recomienda plaquetas 1,1 b. ¿esta de TD superior. PBE. Albúmina 1.5g/kg/d el 1er
propranolol 20 mg/12h o infectado? 7. Suspender VO. día y 1g/kg/d el 3er día. En pctes
nadolol 40 mg/d, titular dosis - Estudio de líquido ascítico: 8. Hemoclasificación. con hepatitis por OH
a FC 50 – 55Lpm en reposo. Citoquímico de liquido 9. Reposición de líquidos según pentoxofilina tab 400mg dar 1
Endoscopia digestiva superior ascítico; conteo celular y pérdida. Poner plasma tab/d VO por 28d.
cada 3 años, 1 – 2 si varices diferencial, gram, cultivo, congelado si coagulopatía, 8. Norepinefrina amp 4ml
pequeñas y si esta ADA, LDH, Albumina: dos unidades de GR si Hb < 7,0 g/dl. (1mg/ml) dar 0.5 – 3mg/h.
descompensado cada año. preguntas importantes a. ¿hay Hto sólo se puede subir. 10. 9. Albúmina frasco 50ml al 2%.
- Paciente cirrótico con hipertensión portal? GASA Octreótide amp 0.5 mg en SS IV dar 1g/kg/la primera h, luego
varices medianas o grandes (albumina sérica – albumina hasta 100 cc, pasar a 20 cc/h. de 20 – 40g/d por 7-14d.
que no han sangrado: B- ascitis) > 1,1 b. ¿esta 11. Midazolam 150 mg, S S Ambulatorios
bloqueador evita progresión y infectado? hasta 250 cc, Pasar a 1 1. Control cada 6 meses con
previene sangrado: Ligadura si C. PERITONITIS BACTERIANA mcg/kg/mín. función hepática y renal.
no tolera B-bloqueador. ESPONTANEO 12. Endoscopia digestiva 2. Ecografía abdominal cada 6
Paciente cirrótico con - PBE: > 250 PMNN + 1 superior: si sangrado meses.
sangrado variceal agudo: germen al gram o cultivo à abundante previa intubacion se 3. Alfafetoproteína cada 6
Urgencia: UCI monitorización antibiótico (ver mas adelante) tapona con sonda Sengstaken meses.
continua estado - Bacteriascitis: < 250 PMNN + blakemore, mas adelante como 4. Dieta hiposódica.
hemodinámico. Antibiótico 1 germen à repetir primera opcion para varices 5. Si tiene HTportal b –
profiláctico: - Ascitis neutrocitica > 250 activas ligadura endoscopica bloqueador: propanolol tab
Norfloxacina 400mg/12h 1 PMNN, no gérmenes à con bandas, como segunda 40mg 1 tab/d
semana o ceftriaxona 1 gr/12h antibiótico opcion escleroterapia. 6. Si tiene varices esofágicas:
x 1 semana. Meta de hb = - Peritonitis bacteriana 13. Interconsultas endoscopia anual + propanolol
8g/dl. secundaria: > 250 PMNN + Gastroenterología. tab 40mg 1 tab/cada 12h.
SI PAM: > 70 mmHg polimicrobiano à Antibiotico Si tiene como complicación 7. Si tiene encefalopatía:
Vasopresor: terlipresina, - Manejo PBE: En pacientes encefalopatía. restricción de proteínas en la
somatostatina, vapreotido u sin enfermedad severa: 7. Encontrar y tratar posible dieta y continuar lactulosa.
octreotido (bolo 50ug + Norfloxacina 400 mg vo cada desencadenante: NH3 , entre 8. Si tiene ascitis: dieta
infusión 50ug/h) 2 – 5 Días. 12 horas Pacientes grave: otros. hiposódica 2g/d NaCl, continuar
Tratamiento endoscópico cefotaxime: 2 gr IV cada 8-12 8. Dieta hiproteíca a menos terapia diurética según
(escleroterapia o ligadura). horas. Albumina: 1,5 gr/ kg IV que este en encefalopatía escreción de Na+ urinario.
TIPS: en sangrado no al momento del diagnostico; grado IV. En tal caso suspender 9. Si tiene PBE: continuar
controlado o pctes con alto 1,0 gr/ kg a las 48 horas · VO. antibiótico por tiempo
riesgo de fracaso (CHILD – C o PROFILAXIS PBE: Si hay 9. Lactulosa frasco x 240 cc indefinido.
B con sangrado activo). hemorragia de TDS: Suspensión oral 30 -120 ml 10. Si prurito: colestiramina
Recurrencia de sangrado 60%, Norfloxacina 400 mg vo cada hasta que haya diarrea, luego sobres de 4g dar 12 – 16g/d.
profilaxis con B-B no selectivo 12 horas por7 dias Si proteínas ajustar dosis15-30ml 3 11. Si CH por OH: mandar ac.
(dosis máxima tolerable) + en Liquido ascítico < 1 gr/dl : veces/día para que el paciente fólico y vit B12, suspender OH.
mononitrato de isosorbida y norfloxacina 400 mg vo cada tenga 4 deposiciones 12. Si CH autoinmune:
ligadura endoscópica de 12 horas Episodio previo de blandas/día. azatioprina tab 50mg 1-
varices. PBE: norfloxacina 400 mg vo 10. Rifaximina o neomicina 500 2mg/kg/d. 13. Interconsulta
cada 12 horas. a 1000 mg cada 6 horas o Hepatología.
ENCEFALOPATIA HEPATICA metronidazol 250 mg cada 8 14. Interconsulta a Nutrición
Manejo: - Restricción proteica: horas. clínica
(60-80 gr dia ) - Lactulosa 45- Si tiene como complicación
90 gr/dia ,meta de 2-3 ascitis.
deposiciones al dia. - 7. Dieta hiposódica: ≤ 2000mg
Rifaximina: 1200 mg/dia x 7 de NaCl.
dias - L-ornitina L-aspartato: 8. Restricción de líquidos si Na+
E. Síndrome hepatorrenal < 130.
Síndrome hepato-renal: tiene 9. Paracentesis diagnóstica.
que tenerlos todos. Criterios 10. Terapia diurética si ascitis
dx mayores grado II. · Furosemida tab
● enf hepática aguda o crónica 40mg/día dar media tab cada
+ falla hepática + HTportal. 8h o ampolla 20 mg/2ml IV
● Creatinina sérica >1.5 o cada 8h. · Espironolactona
depuración de creatinina en tab100 mg dar 1 tab/día.
24h < 40. 11. Parecentesis evacuante si
● Ausencia de shock, ascitis grado III, IR o dificultad
infección bact, drogas respiratoria.
nefrotóxicas o pérdida de 12. Reponer 150cc de SS y 8g
líquidos. de albúmina por cada litro
● Sin mejoría sustancial evacuado. Albúmina frasco
(creatinina < 1.5 o TFG >40) 50ml al 2%. Sólo se hace la
luego de suspender diuréticos reposición si se evacuan más
o poner expansores de de 5 lts.
volumen.
● Proteinuria < 500 mg/dl +
ecografía que no muestre
uropátia o enf
parenquimatosa. Criterios dx
menores
● Volumen urinario <
500ml/d.
● Na+ urinario < 10mEq/L.
● Osmolaridad plasmática
menor que osmolaridad
urinaria. 2 (Na+ + K+ ) +
glicemia/18 + BUN/2.8.
● GR urinarios < 50 por CAP.
● Na+ sérico
La indicación es trasplantar al
paciente:
F. HEPATOCARCINOMA -
seguimiento con alfa-feto
proteína
- Child A: cada 6 meses à
Ecografia + Alfa feto proteína
- Child B: cada 3 mesesà
ecografía o alfa feteo
proteína, intercaladas.
NAC Etiologias: S. pneumonie, Paraclinicos Grupo III(hospitalizados/UCI) Ordenes
Mycoplasma p., influenzas, · Gram y cultivo de esputo: a) sin riesgo de pseudomonas: 1. Hospitalizar:
clamydia, adenovirus Criterios bicho identificado ampicilina/sulbactam IV 3g ▪ dx ppal con apellidos
diagnósticos Suma de: El esputo debe de tener más cada 6 horas + vancomicina IV (paciente con estos…factores
-sintomas generales: fiebre, de 25 leucocitos, y menos de (carga 25 mg/kg luego 15 de riesgo, con NAC para ser
escalofrios, astenia, adinamia, 10 células epiteliales por mg/kg cada 12h) + manejado en…por cumplir con
taquicardia -sintomas de campo (aumento X 100) para claritromicina tableta 500mg, …de los criterios del CURBS65.
tracto respiratorio bajo: tos, ser adecuada para estudiar, 500mg cada 12 por 7 dias + ▪ médico tratante.
esputo, disnea, hemoptisis, pues si no es así, es que está oseltamivir capsula 75mg, ▪ lugar (sala, UCI, observación o
taquipnea contaminada con secreciones 75mg cada 12h cuidados especiales). Para
-Rx: inflitrados alveolares con orales. i) alternativa: cefuroxima admon a UCI
consolidaciones segmentarias · HLG completo: leucositosis tableta 500mg, 500mg cada 12 2. Monitoreo de signos vitales
o lobares. de predominio neutrofilico horas VO moxifloxacina tableta cada 4-6h.
Dx diferenciales: Tuberculosis · Rayos X pa y lateral de tórax: de 400mg, 400mg VO al dia 3. Vigilar estado mental
TEP EPOC Falla cardiaca CA infiltraciones y b) con riesgo de pseudomonas: cada 4-6h.
pulmón. Infección de tracto consolidaciones piperacilina/tazobactam IV 4.5g 4. Ingresos y egresos de líquidos
respiratorio superior Escalas · Si sospecha de tuberculosis: cada 6h + claritromicina tableta diarios.
C: confusión Aislamiento respiratorio, ZN 500mg, 500mg cada 12 horas + 5. Suspender VO (si aspecto
U: uremia (BUN mas de 20 en esputo Tratamiento se oseltamivir capsula 75mg, tóxico) sino dar dieta regular.
mg/dl). debe iniciar tratamiento 75mg cada 12h 6. Reposo relativo.
R: frecuencia respiratoria empírico a max 6 horas de i) alternativa: cefepima 2g IV 7. Vigilar saturación de O2 cada
mayor de 30. ingresado el paciente sin cada 8 horas 8h.
B: PA menor de 90/60. importar si se conoce la c) con riesgo de SAMR: 8. Sangrar para: HLG, plaquetas,
65: mayor de 65 años etiología. El tto depende del ampicilina/sulbactam IV 3g VSG, PCR, BUN, glicemia, gases
UCI: Criterio mayor: grupo y de los riesgos asi: cada 6 horas + arteriales, ionograma, TP, TPT,
Ventilación mecánica invasiva Grupo I(ambulatorio): a) sin vancomicina(carga 25 mg/kg albúmina, bilirrubina total.
o shock séptico con necesidad comorbilidades: amoxicilina luego 15 mg/kg cada 12h) + 9. 3 hemocultivos consecutivos
de vasopresores Menores: Fr tableta 500mg, 1g cada 8 claritromicina tableta 500mg, (neumonía severa y defectos de
> 30 rpm. Pao2 / Fio2 < 250, horas + claritromicina tableta 500mg cada 12 horas por 7 dias la inmunidad).
infiltrado multilobar, 500mg, 500mg cada12 horas + oseltamivir capsula 75mg, 10. Rx simple de torax PA y
confusión, uremia, leucopenia por 7 dias VO i) Alternativas: 75mg cada 12h lateral.
< 4000, hipotermia, shock Doxiciclina tableta 100mg, i) alternativa: cefepima 2g IV 11. Gram y cultivo de esputo.
hipotensión Clasificación 100mg VO cada 12h cada 8 horas 12. Ag específicos para
Grupo I: CURB 0-1 moxifloxacina tableta de piperacilina/tazobactam IV 4.5g neumococo, legionella. pruebas
Ambulatorio Grupo II: CURB 400mg, 400mg VO al dia cada 6h. para TB y hongos.
2Hospitalización sala b) con comorbiliadades: 13. Toracocentesis si derrame
general Grupo III: CURB 3-4 amoxicilina/clavulanato Complicaciones: Absceso pleural > 5cm en Rx lateral.
Hospitalización en UCI si tableta 500mg, 1g cada 8 pulmonar: se debe drenar 14. Lavado broncoalveolar si
cumplen criterios horas + claritromicina tableta · Derrame paraneumonico: paciente inmunosuprimido o
500mg, 500mg cada 12 horas -No significativo menos de 1 cm con falla terapéutica 15.
Riesgos Gram - : hogares por 7 dias VO i) Alternativas: en rx lat Oxígenos por cánula nasal
geriátrico, enf cardiopulmonar cefuroxima tableta 500mg, -No complicado: mas de 1 cm 3lts/mín. Da un FiO2 de 32%. Si
crónica, disfagia, aspiración 500mg cada 12 horas VO lat y se punciona (gluc mas de sat O2 < 90%.
Neumococo resistente: viejito moxifloxacina tableta de 40 y ph mas de 7,2 y DHL 16. Líquidos endovenosos para
borracho y enfermo(mayor de 400mg, 400mg VO al dia menor de 1000 y cultivos -) requerimientos diarios = 2500-
65 años, alcohólico y con -Complicado leve: igual al ant 3000/d. Calcular según
múltiples comorbilidades) Grupo II(Hospitalizado): pero ph menos de 7,2 se hace pérdidas. En caso de
Pseudomonas: EPOC, a) sin riesgos: penicilina toracocentesis seriada. hipovolemia, manejo en UCI.
enfermedad estructural del cristalina IV 2millones de -Complicado simple: igual al 17. Tromboprofilaxis: todo
parénquima pulmonar unidades cada 6 horas + ant pero cultivos positivos. paciente en reposo por riesgo
Legionella: Joven fumador, claritromicina tableta 500mg, Toracostomia cerrada de TVP, TEP, etc. ▪ Enoxaparina
visita reciente a barcos y 500mg cada 12 horas por 7 -Complicado complejo: igual al 40mg/d SC durante
hoteles dias ant con gluc mas de 40 y puede
hospitalización.
S. aureus: hemodialisis, i) alternativa: ampicilina IV 2g estar tabicado se hace
18. Levofloxacina amp de
infeccion cutanea, infeccion cada 4 horas moxifloxacina toracostomia mas fibrinoliticos.
500mg/100ml IV cada 24h.
previa con influenza, abcesos. tableta de 400mg, 400mg VO Empiema no complicado: pus También se puede dar
al dia no loculado toracostomia moxifloxacina o un beta
b) con riesgo de gram-: Empiema complicado: loculado lactámico + macrólido. Si el
ampicilina/sulbactam IV 3g y se hace toracostomia mas paciente está en UCI
cada 6 horas + claritromicina fibrinoliticos Neumonía19. Si se aisla un
tableta 500mg, 500mg cada recurrente 10-15% tiene que microorganismo específico
12 por 7 dias ser en los primeros 2 años post
20. Si el paciente no responde
i) alternativa: cefuroxima neumonía ver manejo en la guía.
tableta 500mg, 500mg cada Órdenes ambulatorias
12 horas VO moxifloxacina 1. Reposo.
tableta de 400mg, 400mg VO 2. Evitar exposición a alcohol y
al dia cigarrillo.
c) con riesgo de S. neumoniae 3. Dar líquidos en caso de
resistente: ceftriaxona IV 2g fiebre.
diarios + claritromicina tableta 4. Analgesia: acetaminofén. Si
500mg, 500mg cada 12 por dolor pleurítico dar AINEs.
7dias 5. Vacunación:
i) alternativa: moxifloxacina 6. Terminar el tratamiento
tableta de 400mg, 400mg VO antibiótico. Mínimo 5 días,
al dia afebril por 48 – 72h y sin signos
o síntomas de inestabilidad.
7. Evaluar a las 48h.
● Traer pulso oximetría.
● Evaluar la capacidad para
realizar sus actividades diarias
● Evaluar el estado psíquico
● Realizar medidas preventivas:
educar sobre el riesgo de fumar
y consumir alcohol, enseñar
higiene respiratoria como el uso
de mascarilla en pacientes con
tos, pañuelos y lavado de
manos.
● Realizar radiografía de control
(Casos especiales).
8. Si no mejora a las 48h remitir
llevar nuevamente al hospital.
Criterios de alta
▪ Buena respuesta al
tratamiento antibiótico
▪ Comorbilidad controlada
▪ Cumple requisitos para
administrar antibióticos vía oral
▪ No requiere
▪ Tratamiento intrahospitalario
▪ Paraclínicos complementarios
▪ Tiene apoyo social y familiar
ENFERMEDADES DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO NO Plan
TROMBOEMBÓLICAS ● Ultrasonido doppler color: FARMACOLÓGICO Reposo: el ● Enoxaparina profilaxis 40
VENOSAS Se clasifican en 2 repetir en 1 semana si dímero paciente debe permanecer en mg/día. Si CrCl < 30 ml/min
● Trombosis venosa profunda D es positivo ● Dímero D: si es reposo sólo por espacio de 24 a Enoxaparina 30 mg/día
● Tromboembolismo < 500 mcg/dL se descarta 48 horas. Vendaje elástico: tan ● Enoxaparina: 1mg/Kg cada 12
pulmonar (TEP) TROMBOSIS diagnóstico y no se requiere pronto como el paciente lo horas subcutáneo. Si CrCl < 30
VENOSA PROFUNDA repetir exámenes tolere y antes de deambule. ml/min Enoxaparina: 1mg / kg
3 factores de riesgo primarios ultrasonográficos). Puede Siempre mayor presión en el por vía subcutánea una vez al
para trombosis estar aumentado por cáncer, pie. Se debe utilizar día ● Warfarina tabletas 5 mg,
Tríada de Virchow: infecciones, cirugía reciente y indefinidamente Analgésicos: tomar una tableta al día. No se
1. Hipercoagulabilidad embarazadas. acetaminofén u opiáceos recomienda ningún ajuste en
2. Trauma endotelial ● Angio TAC en caso de Duración del tratamiento falla renal, manejar con
3. Estasis sospecha de trombosis venosa ● TVP con causa conocida y precaución en falla Realizar INR
¿Cuándo sospechar? pélvica transitoria: 12 semanas cada 72 horas hasta valores de
● Cuando hay edema, TRATAMIENTO ● TVP idiopática: prolongar el IRN entre 2,0 – 3,0 y suspender
aumento del perímetro de la FARMACOLÓGICO tratamiento >12 semanas, si heparina una vez estos valores
extremidad, dolor a la Anticoagulación: Heparina de riesgo de sangrado sólo 3 ● Luego controles cada 3 o 4
palpación, dilatación de las bajo peso molecular (primera meses semanas
venas superficiales de la piel línea) Enoxaparina: 1mg/Kg ● TVP con causa conocida pero ● Tramadol: 100 mcg cada 8
(circulación colateral), eritema cada 12 horas subcutáneo persiste: indefinido horas IV lenta, diluida
o cianosis. Nadroparina: 0.1 ml/Kg cada ● TVP y cáncer: tratamiento ● Reposo: el paciente debe
● Aparición de nuevas o 12 horas subcutáneo con HBPM: indefinido o 3 – 6 permanecer en reposo sólo por
recientes telangectasias en la Dalteparina: 1mg/Kg cada 12 meses ● TVP miembros espacio de 24 a 48 horas.
cara antero superior e interna horas intramuscular superiores: 12 semanas ● Vendaje elástico: tan pronto
del muslo NO se recomienda HBPM en TROMBOLISIS: indicada como el paciente lo tolere y
● Aumento de la temperatura insuficiencia renal si únicamente para flegmasía antes de deambule. Siempre
de la extremidad Flegmasia depuración de creatinina < 30 cerúlea dolens En nuestro mayor presión en el pie. Se debe
cerúlea dolens: entidad en la ml/min medio disponemos del r-tpa utilizar indefinidamente El
cual la extremidad debido al dosis: 0,025 mg/Kg ó 0,25 manejo ambulatorio se hace con
extenso compromiso Fondaparinux mg/h. Se debe remitir a un Rivaroxaban: para TVP no
trombótico venoso que ● Peso < 50 Kg: 5 mg/día hospital de tercer nivel para complicadas se trata
interrumpe la circulación ● Peso 50 -100 Kg: 7,5 mg/día realizar el procedimiento. ambulatoriamente (segmentos
arterial tiene severo edema y ● Peso >100 Kg: 10 mg/día o Paraclínicos distales al ligamento inguinal
cianosis, mucho dolor, 0,5mg por cada 10 kg/ día ● Hemograma completo ● como femoral común, femoral
presenta flictenas y en Dabigatrán Recuento de plaquetas en el muslo o poplítea) Dosis: 15
ocasiones más severas ● Dosis: 150 mg cada 12 horas ● VSG mg cada 12 horas vía oral por 3
gangrena, hay compromiso de vía oral. No requiere controles ● Función renal meses. Si tiene falla renal se
retorno linfático. Asociada a de coagulación ● Función hepática recomienda mejor el uso de
Hipercoagulabilidad maligna Rivaroxaban: para TVP no ● Dímero D Warfarina oral como en el
con pobre pronóstico. Modelo complicadas se trata ● TP, TTPa Imágenes enunciado anterior
de Well’s para diagnóstico ambulatoriamente ● Ultrasonido doppler color:
(segmentos distales al repetir en 1 semana si dímero
ligamento inguinal como D es positivo
femoral común, femoral en el
muslo o poplítea) o
tratamiento de
mantenimiento Dosis: 15 mg
cada 12 horas vía oral
Heparina no fraccionada (se
usa poco en la actualidad)
● Dosis de ataque: 80 U/Kg
Intravenoso
● Dosis variable: 15 – 25
U/kg/hora ● TTPa cada 6
horas el primer día hasta
alcanzar valores entre 1,5 –
2,0. Después control cada día
Es de elección en casos de
insuficiencia renal, cuando la
creatinina es < 30 ml/min
Warfarina: tratamiento de
mantenimiento se inicia junto
con la heparina
● Dosis 5 – 10 mg/día vía oral
siempre y cuando el paciente
esté estable, no reciban
medicamentos que
interactúen con warfarina y no
tenga comorbilidades que
impidan utilizarla. En ancianos
y desnutrido usar menores
dosis
● Realizar INR cada 72 horas
hasta valores de IRN entre 2,0
– 3,0 y suspender heparina
una vez estos valores
● Controles cada 3 o 4
semanas
TROMBOEMBOLISMO Paraclínicos TTO Órdenes médicas para TEP
PULMONAR ● Hemograma completo Depende del estado 1. Hacer el índice de gravedad
pulmonar ocurre como parte ● Recuento de plaquetas hemodinámico del paciente y la de la embolia pulmonar (IGEP)
de la evolución natural de la ● VSG estratificación del riesgo para saber si se lleva a sala
enfermedad trombótica ● Glicemia Tratamiento general, UCE o UCI
venosa, luego de que un ● Función renal TEP no complicada: es el 2. Dieta normal, depende si
trombo, alojado casi siempre ● Dímero D mismo que en TVP pero una tolera o no vía oral
en las venas del sistema ● Gases arteriales duración de 3 – 6 meses 3. Oxígeno cánula nasal 2
profundo de los miembro ● TP, TTPa Se inicia heparinas junto con Litro/min si disnea
inferiores, se desprende y ● Radiografía de tórax warfarina Duración con 4. Líquidos???
termine impactado y ● EKG tratamiento de heparinas de 5 5. Signos vitales cada 6 horas
obstruyendo la red arterial ● Ecocardiograma idealmente – 7 días dependiendo del INR si 6. Glucometría cada 6 horas
pulmonar. ● Angio TAC: contraindicado está entre 2 – 3 Una vez 7. Control INR cada 72 horas
El evento puede ser en insuficiencia renal logrado el INR se continúa con Paraclínicos
sintomático, 25 – 30% de los ● Gammagrafía de ventilación anticoagulación oral al menos 3 ● Hemograma completo ●
pacientes con TVP pueden perfusión: en caso de que se meses, idealmente 6, esto Recuento de plaquetas ● VSG
tener TEP sin síntomas. contraindique el angio TAC depende del riesgo de ● Función renal
El TEP es la tercera causa de ● Veno TAC de miembros sangrado TEP de bajo riesgo ● Función hepática
muertes intrahospitalarias inferiores: si angio TAC ● Rivaroxaban 15 mg cada 12 ● Dímero D
después de IAM y trauma. negativa no se envía horas vía oral (tomar con las ● Gases arteriales
Factores de riesgo ● Troponina y péptido comidas) durante las primeras ● Ionograma
● Edad avanzada natriurético cerebral (BNP) en 3 semanas seguidos de 20 mg ● TP, TTPa
● Tratamientos quirúrgicos caso de signos de disfunción diarios durante 3- 6 meses ● Troponina y péptido
asociados a comorbilidades ventricular derecha ● Dabigatran dosis de 150 mg natriurético cerebral (BNP)
específicamente neoplasias cada 12 horas desde el inicio y Imágenes
● Cirugías de cadera y rodilla continuar con la misma dosis ● EKG de 12 derivaciones ●
● Trauma durante 3 – 6 meses Ecocardiograma idealmente
● Síndromes de ● Índice de gravedad de la ● Angio TAC: contraindicado en
hipercoagulabilidad El 90% de embolia pulmonar (IGEP): La insuficiencia renal
los trombos que terminan en principal solidez del IGEP radica ● Gammagrafía de ventilación
la circulación pulmonar en la identificación fiable de perfusión: en caso de que se
provienen de las venas de pacientes con bajo riesgo decontraindique el angio TAC
miembros inferiores, el 5% de muerte a los 30 días (IGEP de
● Veno TAC de miembros
las venas de miembros clases I y II) inferiores: si angio TAC es
superiores y 5% de las negativa no se envía
cámaras cardíacas. Tratamiento
Síntomas y signos. ● Enoxaparina profilaxis 40
Disnea. mg/día. Si CrCl < 30 ml/min
Dolor pleurítico Enoxaparina 30 mg/día
Taquicardia. ● Enoxaparina: 1mg/Kg cada 12
Taquipnea. horas subcutáneo. Si CrCl < 30
Cianosis grave, hipoxemico, ml/min Enoxaparina: 1mg / kg
hipocapnico y aumento por vía subcutánea una vez al
gradiente alveolar. día ● Warfarina tabletas 5 mg,
Típicos (no necesariamente tomar una tableta al día. No se
están pero son recomienda ningún ajuste en
patognomónicos). falla renal, manejar con
Inicio súbito. precaución en falla ●
Aparece luego de valsaba. Tramadol?? Plan de alta ● IGEP
Se asocia con dolor en de bajo riesgo ● Rivaroxaban 15
pantorrilla. mg cada 12 horas vía oral por 21
Edema MI días y seguir con 20 mg cada día,
Ingurgitación yugular. con las comidas, por 3 meses.
Sincope. Evitar uso si CrCL < 30 ml/min y
evitar en Child-Pugh B y C ●
Segunda línea: Dabigatrán.
Dosis: 150 mg cada 12 horas vía
oral No usar si si CrCL < 30
ml/min ● Si tiene falla renal se
recomienda mejor el uso de
Warfarina oral
ENFERMEDAD VENOSA TRATAMIENTO Osmóticos como la solución Órdenes médicas
CRÓNICA Es un concepto que No tiene cura, sólo mejoran la salina hipertónica 1. Manejo ambulatorio
abarca cualquier calidad de vida del paciente · Detergentes como 2. Clasificar CEAP
manifestaciones de Médico polidocanol 3. Medidas de higiene (las
enfermedad ya sea desde una Soporte elástico · Láser: tiene como efecto mencionadas anteriormente)
telangectasia hasta ulceración Medidas higiénicas adverso la hipopigmentación 4. Medias de gradiente de
venosa Insuficiencia Venosa Fármacos, escleroterapia Se debe enviar vendaje acuerdo a la clasificación
Crónica: cuando los compresivo post- 5. Diosmina micronizada y
mecanismos que compensan Quirúrgico escleroterapia purificada: tabletas 500 mg,
el volumen o el incremento de Safenectomía Varicectomía y tomar 1 tableta cada 12 horas
la presión ambulatoria resección de colaterales por 1 mes. Se recomienda
residual fallan. Afecta Ligadura o resección del después de los alimentos. No
predominantemente mujeres. cayado Procedimientos encontré el ajuste
Desde C3 a C6 endovasculares 6. Si úlcera manejo por
● C1: Telangiectasias: < 1mm. Medidas higiénicas: sin enfermería
La mayoría de las veces son evidencia 7. Remitir a fisioterapia
asintomáticos y los pacientes ● Dieta sana: frutas y
en general consultan es por verduras, poca grasa
molestia estética.. La mayoría ● Ejercicio regular: Caminar a
se encuentran en cara lateral diario y ejercicios simples de
de los muslos y piernas. flexión de tobillo mientras
● C2: Várices dilataciones están sentados
mayores o iguales a 4 mm y se ● Elevación intermitente de
aprecian en las extremidades extremidades elevación
sobre la fascia. Usualmente no simple de los pies a la altura
duelen. Se presenta sensación del corazón, al menos durante
de fatiga, calambres 30 minutos tres o cuatro veces
nocturnos o pesantez.. al día
● C3: Edema: cuando aparece ● Descansos frecuentes y
ya se habla de insuficiencia cortos
venosa crónica suele ser peor ● Cambios de sitio de trabajo
en horas de la tarde y el Terapia de compresión: piedra
paciente amanece con menos angular del manejo Medias de
congestión, casi siempre sin gradiente: dura 120 posturas
edema. Se quejan por (Se hacen 3 prescripciones al
sensación de peso y año)
cansancio. Aparecen sobre
todo si el paciente permanece A: son medias de descanso,
la mayoría del tiempo del día estadio C1 O asintomático que
de pie. van a estar de pie I: C1 y C2 II:
● C4: Cambios tróficos. C3, C4 y C5 III: C5 y C6 IV: Para
Asociado a linfedema Tratamiento
hiperpigmentación, edema, farmacológico Efecto
aumento de la temperatura, antiedema y disminución de
eritema o atrofia blanca, los síntomas asociados,
hipodermitis, pierna brillante, potencian el efecto de la
dolorosa, enrojecida compresión terapéutica
● C5: Úlcera venosa Diosmina micronizada: 500 mg
cicatrizada. cada 12 horas por 1 mes
● C6: Úlceras venosas. Se Dobesilato de calcio
ubica generalmente en el
miembro inferior izquierdo en
la porción del maléolo medial
(tres IES: INFERIOR, INTERIOR
E IZQUIERDO). Son dolorosas,
con eritema, húmedas y con
signos inflamatorios, tiene
bordes gruesos
ENFERMEDAD ARTERIAL DIAGNÓSTICO Órdenes médicas para EAOC Plan
OBSTRUCTIVA CRÓNICA Se da · Pletismografía arterial con Manejo ambulatorio Control de la diabetes: HbA1c <
tanto en miembros superiores evaluación de ondas de Paraclínicos 7% Colesterol LDL < 100 mg/dl
como inferiores. Enfermedad volumen y presiones ● Función renal Abstinencia al tabaco: manejo
causada principalmente por la segmentarias ● Función hepática repetir a las multidisciplinario Ejercicio
arterioesclerosis y se expresa · Índice Tobillo brazo - Leve: 12 semanas del tratamiento supervisado al menos 50
clínicamente por claudicación en reposo o después del ● Perfil lipídico minutos 5 veces a la semana
intermitente de extremidades ejercicio, ≤0.90 - Moderado: ● Glicemia en ayunas, Nunca caminar descalzo,
y/o dolor en reposo (isquemia en reposo, ≤0.70, o después Hemoglobina glicosilada ● TSH zapatos cómodos, corte de uñas
crítica). Se asocia debido a su del ejercicio, ≤0.50 - Grave: en ● TP, TTPa cuidadoso (podología), no
procedencia a la enfermedad reposo, ≤0.50 o después del ● EKG Imágenes Pletismografía utilizar medias muy apretadas
coronaria y cerebro-vascular; ejercicio ≤0.15 arterial con evaluación de Dieta reducida en calorías y
y es factor pronóstico adverso ondas de volumen y presiones pobre en grasas saturadas
de sobrevida a 5-10 años en segmentarias Índice Tobillo Cilostazol dosis 50 – 100 mg
quienes la padecen. brazo cada 12 horas por 4 meses. Vía
CLÍNICA Se hace sintomático - Leve: en reposo o después oral. Se debe administrar en la
cuando se obstruye un vaso del ejercicio, ≤0.90 mañana antes del desayuno y en
más del 50% de la luz. Por - Moderado: en reposo, ≤0.70, la noche 2 horas después de
encima empieza; comienza o después del ejercicio, ≤0.50 comer. CONTRAINDICADO EN
claudicación - Grave: en reposo, ≤0.50 o FALLA CARDÍACA, SANGRADO
● Palidez después del ejercicio ≤0.15 PATOLÓGICO, ÚLCERA
● Cianosis GÁSTRICA. No requiere ajuste
● Rubicundez de dosis renal o hepática
● Frialdad Clopidrogel: dosis 75 mg/ día.
● Ausencia de vello Tabletas 75 mg: tomar 1 tableta
● Adelgazamiento de la piel y al día. No requiere ajuste de
a veces necrosis. dosis renal o hepática
● Onicodistrofia, onicolisis,
hipopigmentación
El síntoma típico es la
claudicación intermitente
Estadio I: asintomático.
Estadio IIa: claudica > 200mts
Estadio IIb: claudica < 200mts
Estadio III: dolor en reposo.
EstadioIV: ulcera o gangrena.
DERRAME PLEURAL Abordaje Orientacion segun el color del El drenaje torácico está indicado
Criterios diagnósticos 1. Radiografia torax liquido pleural (lo mas comun) en todos los casos de: empiema
Factores clave de diagnóstico Sospecha clínica de derrame Trasudados: amarilloso (13% o DPPN complicado: En los casos
presencia de factores de pleural se recomienda realizar claro) de de empiema o DP
riesgo disnea matidez a la en primer lugar radiografía de Quilotorax: 50% serosos o paraneumónico en donde su pH
percusión torax (PA y Lateral) para serosanguinolentos, el resto sea menor a 7.2, glucosa menor
Otros factores para el definir la cantidad de líquido, lechosos principalmente en de 60 mg/dl y DHL mayor de
diagnóstico dolor torácico su distribución, acceso a periodos de ayuno 1.000 U/I. o si se identifica la
pleurítico tos ruidos toracentesis y las Empiema: pus presencia de organismos por
respiratorios más silenciosos anormalidades torácicas Aspergillus: color negro tinción de Gram y/o cultivo de
frémito táctil reducido o presentes. En casos de trauma, hemotorax, una muestra de líquido pleural
ausente derrame pleural mínimo, puncion traumatica: presencia no purulento (infección pleural)
Factores de riesgo solicitar una radiografía en de sangre (determinar
insuficiencia cardíaca posición de decúbito lateral hematocrito del liquido, si Tuberculosis
congestiva neumonía del lado afectado. si el nivel supera el 50% del existente en El DP suele ser unilateral (95 %),
neoplasia maligna embolia de liquido es mayor a 10 mm sangre periferica) Puede ser masivo (12 % - 18 %)
pulmonar con relacion a la pared del cancer o embolia pulmonar: y en otras loculado la
TVP. torax, se puede asumir que presencia de sangre determinación de la enzima
Primeras pruebas que solicitar una toracocentesis para ( hematocrito del liquido, no adenosina desaminasa o sus
1. radiografía de tórax estudio del liquido pleural es supera el 50% del existente en isoformas (ADA) pleural
posteroanterior y lateral factible. sangre periferica). superiores a 35 U/l sumadas a
2. ultrasonido pleural Según RX un exudado linfocitico,
Toracentesis: ● Bilateral: la causa más Manejo y tratamiento según mononuclear, en un paciente
3. niveles pleurales y séricos frecuente de derrame pleural causa con clínica sugestiva tienen una
de lactato deshidrogenasa bilateral es la falla cardiaca; En insuficiencia cardiaca ● El sensibilidad del 93 %, una
(LDH) y proteínas otros hallazgos que DP se resuelve con el uso de especificidad del 90 % para DP
4. recuento de eritrocitos en fácilmente orientan este diuréticos de ASA en las tuberculoso. Un DP tuberculoso
el líquido pleural diagnóstico son la cefalización primeras 72 horas, y en los no tratado puede resolverse
5. recuento de leucocitos y de flujo, el edema alveolar y casos indicados el manejo espontáneamente en 1-4 meses,
diagnóstico diferencial del la cardiomegalia inotrópico de acuerdo al tipo pero riesgo de desarrollar, una
líquido pleural ● Masivo: vuelve opaco un de descompensación en la TB pulmonar.
6. citología del líquido pleural hemitórax completo y clasificación de Stevenson. ● se debe iniciar esquema
7. cultivo del líquido pleural desplaza estructuras ● En los pocos casos en los que antituberculoso acortado
8. pH del líquido pleural mediastinales hacia el lado el DP cardiaco es refractario al supervisado, y definir cambios
9. glucosa en el líquido opuesto, a menos que el tratamiento médico del mismo, según se obtenga
pleural bronquio fuente de ese lado convencional, se puede optar crecimiento en los cultivos
10. nivel de colesterol en el tenga una neoplasia. por el empleo de toracentesis tomados en líquido un mes
líquido pleural Alrededor del 60% de los evacuadoras repetidas después de iniciado el
11. gradiente de proteínas derrames masivos son ● solo en casos de ICC terminal, tratamiento.
12. hemograma completo (HC) debidos a cáncer, seguidos de se ha considerado pleurodesis
13. proteína C-reactiva neumonía y tuberculosis (TB). o inserción de un catéter La toracoscopia diagnóstica y
14. hemocultivo El hidrotórax hepático es el intrapleural permanente.
terapéutica sólo estará indicada
15. tinción de Gram y cultivo único trasudado que con oxigenoterapia furosemida: 40-ante la sospecha clínica
de esputo frecuencia puede tener este 160 mg/dosis por vía
persistente con negatividad de
16. N-terminal del pro- tamaño. oral/intravenosa inicialmente,los estudios realizados,
péptido natriurético cerebral ● Loculado: son típicamente aumentar la dosis en 20-40 mg evidencia de síndrome de
(NT-pro-BNP) en el líquido vistos en empiema, cada 6-12 horas según la pulmón atrapado por derrame
pleural hemotórax y TB, sin embargo, respuesta, máximo 600 mg/día. pleural loculado, evidencia de
vale la pena recordar que en empiema tuberculoso conmgran
condiciones que se presentan El derrame pleural lesión cavitada o ante la
como trasudados tal como paraneumónico documentación de infección
ICC y embolismo pulmonar gérmenes más frecuentes multidrogoresistente en el
● estreptococos (S.milleri y S. pasado.
pneumoniae), el S. aureus en caso de que el dolor
● anaeróbicos en neumonía pleurítico asociado al derrame o
aspirativa la disnea sean muy importantes,
● Klebsiella pneumoniae en se recomienda drenaje de unos
pacientes con diabetes o 1 500 ml de líquido pleural para
alcoholismo. siempre una mejorar síntomas.
2. Toracentesis ojo Remover toracentesis y hemocultivos.
grandes cantidades de líquido antibiótico debe comenzarse
pleural puede ser deletéreo e de forma empírica y precoz.
inducir hipoxemia por edema ● amikacina: (1g/ 0.2 g ) por vía
pulmonar unilateral mediado intravenosa cada 8 horas y
por aminas vaso activas, esta metronidazol: 500 mg por vía
complicación no se da se intravenosa cada 8 horas.
evitando el gradiente de clindamicina: 1200-4800
presiones intrapleurales por la mg/día por vía intravenosa
extracción rápida y de administrados en tomas
volúmenes mayores a 1 500 fraccionadas cada 6-12 horas
ml La toracentesis estaría (alergia)
indicada en: SAMR o S.pneumoniae
• DP unilateral que no se resistente a cefalosporinas.
explique por cardiopatía, vancomicina: 500 mg por vía
particularmente si no existe intravenosa cada 6 horas, o
cardiomegalia. 1000 mg por vía intravenosa
• Pacientes con fiebre o dolor cada 12 horas y
pleurítico. piperacilina/tazobactam: (4g/
• DP persistente a pesar del 0.5 g) por vía intravenosa cada
tratamiento diurético. 8 horas
2. Conteo de reticulocitos: 2 porciento IPR reticulocitos del paciente x hto del paciente sobre 45
Magnesio 1,5-2,4
Fosforo: 2,7-4,5
Calcio: 8,6-10,2
10. Perfil lipídico ,se trata siempre en estadio 3-5 o en mayores de 50 años
11. Uroanalisis y gram de orina Nitritos :el mas especifico para itu Esterasa Denisdad 1015-1025
12. Sedimento urinario hematuria mas 3-4 eritrocitos por campo y leucocitos mas de 5 por campo
13. Urocultivo positivo mas de 100.000 o 100 por sonda o 1 por suprapubico otros
14. Glicemia en ayunas Para diabéticos 80-130 en ayunas 180 postprandial,dx con 126 en ayunas o 200 casual sintmatico
, hipoglicemias por debajo de 70
17. Gases arteriales: da acidosis metabólica :pH bajo ,bicarbonato bajo y pco2 disminuida PH 7,35- 7.45 Po2: 80-100
Pco2: 35-45 Hco3: 22-28 Anión gap: 8-16 Sodio- (cloro+ bicarbonato)
18. Eco renal: en pacientes con ERC progresiva, hematuria macroscópica o albuminuria persistente, síntomas de
obstrucción, edad mayor a 15 años e historia familia de riñones poliquisticos, estadio 4-5 , proteinuria, infecciones a
repeticion La eco es marcador de ERC los riñones normales miden 12x6x3
20. Si el paciente que estan en una dieta especial, malnutrición , mas de 35 o menos de 19 de imc, hepatopatía,
embarazadas, fracaso renal agudo, estudios de donante , alteraciones en la masa muscular , amputaciones en menos de
18 años , se debe tomas proteína en muestra de orina de 24 horas
Formula médica: (ver arriba las indicaciones ) presentación, cantidad, posología, vía, cada cuanto, por cuanto
1. Eritropoyetina, ampolla de 2000 unidades,20 ui/kg, aplicar por vía subcutánea una ampolla tres veces a la semana,
hasta que el hematocrito aumente de 30-35 por ciento.
2. Sulfato ferroso grageas de 200 mg , tomar dos grageas al día por3- 6 meses hasta que la ferritina más de 100 y
saturación más de 20, si esta en diálisis se debe dar intravenoso: hierro sacarato, ampolla de 100mg/5ml, diluir cada
ampolla en 100 ml de solución salina al 0,9% y pasar en 15 min.
3. Metformina, tabletas de 500 y 850 mg ● de 60-45 máximo 1gr divido en 2-3 dosis diarias ● de 45-30 máximo 500 mg
dividido en 2,3 dosis diarias ● contraindicado en menos de 30
7. Losartan tabletas de 50 mg, tomar una tableta via oral cada 12 horas
8. Carbonato de calcio tabletas de 1500 mg, tomar una cada 8 horas vía oral con las comidas, si el fosforo esta alto y el
calcio bajo con las comidas
9. Calciomimeticos: cinacalcet tabletas de 30 mg, 30 mg dia, aumentar cada 2-4 semanas hasta máximo 180 mg en
dialisis, hiperpara primario o con calcio aumentado
10. Calcitriol perlas de 5000 ui dar una perla cada 24 horas SOLO SI HAY DEFICIENCIA VIT D
11. Atorvastatina 80 mg día(No necesita ajuste renal) y se debe poner a todos con ERC independiente del valor de LDL si
es mayor de 50 años
12. Hiperuricemia: Crónica: alopurinol tabletas 100 mg , tomar 3 al días , si es menos de 30 tomar solo 1 Agudo:
colchicina ataque de gota agudo tabletas de 0,5 mg , dar una tableta cada 2 horas sin pasar 12 tabletas dia, la dosis de
mantenimiento es de 1 tab cada 12 horas
● 50-30 reducir dosis ● Debajo de 30 contraindicado: dar tetracosactido( nuvacthendepot) im durante 3 dias o
corticoides 20-30 mg /dia de 5-7 dias
13. Acidosis: si es menos de 22 se recomienda una cucharadita tintera de bicarbonato 3-4 veces a dia (1cc/10meqv)