Ocluzia intestinala

Def: este un sdr caracterizat prin intreruperea tranzitului pt materiile fecale si gaze.

Exista mai multe categorii de clasificari.

Prima, din pct de ved etiopat, clasifica ocluziile in ocluzii:
- dinamice= functionale: acestea nu au obstacol in lumen, si se impart la randul lor in
doua categorii: paralitice- cand are loc inhibarea peristalticii si spastice- cand se
produce spasmul musculaturii peretelui intestinal.
- mecanice= organice. Ele nu au lumenul liber, fie prin prezenta obstructiei realiz de un
obastacol intestit, fara tulburari circulatorii, sau prin stangulare, care asociaza un
obstacol cu prezenta tulb circulatorii, ca o consecinta a strangularii, invaginarii sau
volvularii.
O alta cat de clasf a ocluziilor int, tinand cont de topografia lor, le imparte in
- ocluzii inalte- mai aproape de pilor
- joase- situate pe partea distala a jejunului, respectiv pe colon.
O alta clasif, din pct de vedere clinico-evolutiv:
- acute- se instaleaza brusc
- subacute- cu evol lenta
- cronice- cu evol indelungata
O alta clasif, tinand cont de tulb vasculare:
- ischemiante
- neischemiante
A cincea clasif, care tine cont de faptul ca pac a mai fost sau nu operat pe cavit abd:
- ocluzii primitive- la pac neoperati pe abd
- secundare- postoperatorii

Etiopatogenie
Ocluziile dinamice, in fct de cauza care le-a produs, pot sa apara in mai multe contexte:

-la pac cu traumatisme: craniene, toracice, abd, operatorii, fracturi

- infectiile: cauze abdominale (peritonitele), inf retroperitoneale, toracice, si generalizate
(sepsa)
-af vasculare de tipul: tromboza porta, infarctul enteromezenteric, hemoragiile digestive,
hemoragiile peritoneale si flebita de vena cava inferioara.
- tulburarile metabolice
- Intoxicatiile profesionale
- Toxicomania
- colicile renale sau biliare
- torsiunile de organ
- hemoragiile interne
- porfirinemia

In toate aceste contexte, apare un dezechilibru simpato-parasimpatic, ce evolueaza, fie cu

predominanta simpatica si au ca o consecinta paralizia motilitatii intestinale, de exempleu:
traumatisme, in soc in faza initiala, in colici, in torsiunile de organ si in hemoragiile interne;
sau poate sa predomine parasimpaticul, si ca o consecinta, apare un spasm intens al
musculat tub dig, cum se intampla in: tulb metab, in soc in faza tardiva, in deshidratare, in
denutritie si in intoxicatii.
In ocluziile mecanice, in care se realiz obstructia lumenului, pot aparea lez parietale, iar
cauzele acestor ocluzii pot sa fie: malformatii congenitale(atrezii, stenoze), inflamator,
tumorale, post-radioterapie, corp strain, compresii extrinseci, sau bride. Iar la pac care
dezvolta obstructie prin strangulare, este interesaa si vascularizatia seg strangulat.
Fiziopatologic

In toate ocluziile, indiferent de cauza, se constata distensia ansei. Aceasta distensie

actioneaza asupra circulatiei la niv ansei, initial se blocheaza circulatia de intoarcere, fapt ce
duce la staza venoasa, urmand sa apara tulburarile de permeabilitate la nivelul peretelui,
care se manifesta prin: edemul parietal, acumularea de lichid in ansa-= spatiul 3, si respectiv
ascita. Toata aceasta acumulare de lichide, duce in final la hipovolemie, care se manifesta
sub forma hipotensiunii arteriale, tahicardie, tulburari electrolitice, hipoproteinemie, hipertonie
plasmatica, hemoconcentrare si deshidratare. Ca o consecinta a tuturor acestor mec, apar
tulb circulatorii generale care in final duc la soc si MSOF(insuf org multipla).

Histopatologic

Macroscopic- ansa destinsa, din pct de ved a raspunsului org la aceasta stare, pac resimte
sete. Din cauza distensiei si a stazei, precum si lipsei progresului alimentelor la niv ansei-
apar greturi si varsaturi.
Tulb metabolice: acidoza, initial respiratorie(ca urmare a hiperventilarii), tardiv- alcaloza
metabolica, compensator, prin varsaturi(se pierd cant mari de electroliti)

La ocluz paralitice, ansele vor fi mult destinse, pline cu cont lichidian si gazos. Prin grosimea
peretelui se constata staza capilara, se obs edemul parietal, de asemenea, mezourile se
infiltreaza, apare edematiat, si este prezent lichid si in cavit abd.
La ocluziile spastice, vom constata ansele subtiri, musculatura lor mult contractata, continutul
lor nu exista si ele sunt palide ca aspect.
In cazul ocluziilor mecanice, vom observa ansa craniala, mult destinsa, cianotica, edematiat
peretele, iar ansa este cu continut lichidian si gazos. La niv obstacolului, se va obs in fct de
natura acestuia, prezenta unei formatiuni tumorale, stenoza, un posibil calcul(calcul biliar),
sau fecalom.
In cazul in care obstacolul e dat de strangulare, se va obs santul de strangulare si se va
pune in evidenta orificiul de herniere, brida sau bresa.
Daca obstacolul e de nat volvulara, se va obs ansa volvulata, iar la invaginatie se va obs
telescoparea unei anse in cealalta.
Sub obstacol, ansele intestinale au aspect normal !!!

Microscopic: se va pune in evid edemul interstitial, infiltratia hematica, tromboza vaselor mici
si ulceratiile la niv mucoasei(prin fenomenul de ischemiere)

Tablou clinic

- Durerea- brusca in ocluziile spastice, sau prin strangulare. Durerile se intensifica, si

sunt insotite de orpirea tranzitului intestinal si de voma. La unii pac pot exista
prodroame de genul: colicilor abdominale, crizele subocluzive, posibila scadere
ponderala (la neoplazici), uneori febra, frisoane, in fct de context
- Varsaturile, care intodeauna urmeaza durerea, apare precoce in ocluziile inalte si
este tardiva in ocluziile joase. Vor fi cu cont alimentar sau bilios in olcuziile inalte, si
fecaloide in ocluziile joase.
- Intreruperea tranzitului
- Distensie abdominala- la inspectie; miscarile respiratorii nu sunt insotite de miscarile
peretelui abd anterior, palpare- abdomen de lemn; percutie- sonoritate, iar daca se
instaleaza spatiul 3, vom avea matitate; ascultatie- borborisme in faza compensata, si
silentium abd in faza decompensata.

Foarte important- tuseul rectal: in fct de moementul evolutiv in care este surprinsa
ocluzia:formatiune pseudotumorala, infiltrarea formatiunii tumorale la niv ampulei, ampula
rectala goala, posibil melena sau sange proaspat.
Tipatul douglasului- lichid in cantitatea peritoneala si sdr de iritatie perit.

Semnele generale sunt variabile cu momentul consultatiei. La faza d debut, pac este palid,
anxiox, hipotensiv, cu febra si frisoane, tahicardii, greturi, varsaturi. Tipic, avem pac cu un
facies tras, in care ochii sunt infundati in orbite, nasul ascutit, obrajii supti. Va prezenta sete,
oligurie sau anurie, apatie si hipotonie musculara generala.
In cazul pac aflati in soc toxico-septic, acestia vor prezenta: febra, frisoane, torpoare,
confuzie, somnolenta si chiar halucinatii.

Paraclinic

- Probe de lab- nu sunt caracteristice si de obicei ne arta hemoconcentrare cu

cresterea hematocritului si a leucocitelor, azotemie, si gradul tulb electrolitice. La pac
aflati in stare de soc decompensat, pot sa existe modificarile de lab corespunzatoare
disfunctiei renale, hepatice.
- Explorari radiologice- esentiale, radiografia abd pe gol- distensia anselor sub forma
imag hidroaerice, unice sau multiple, in raport cu locul si vechimea ocluziei. De
obicei, nivelele hidroaerice sunt cu diam mic si vertical in ocluziile recente, localizate
vaudal si spre dreapta(hemiabd dr), sunt etajate si redau imaginea de tuburi de orga.
Sau pot sa fie imagini hidroaerice mari, cu diam vertical mare, cum se intampla in
ocluziile colonului.
- Irigografia este indicata in ocluziile joase, si ne da informatii cu privire la locul ocluziei
si aspectul obstacolului. De remarcat faptul ca in caz de volvulare sau invginare,
irigografia este si o metoda terapeutica.
- Radioscopia gastro-intestinala cu bariu nu se practica de rutine pt ca ecxista riscul
solidificarii bariul si accentuarii ocluziei. Este indicata doar in ocluziile neclare si dupa
ce s-a practicat aspiratia gastrica, iar in aceste cazuri, este preferabil sa se
foloseasca subs lichide opace de tipul: lipiodolului si iodurii de potasiu.

Diag pozitiv- date clinice, aspect radiologic, antecedentele pacientului.

Diag diferential:
- Dilatatia acuta gastrica
- Apendicita acuta
- Pancreatita acuta
- Infarctul enteromezenteric
- Peritonita prin perforatie
- Diverse colici
- Infarctul de miocard

Forme evolutive clinice

- Ocluziile acute- pac prez la debut- varsaturi precoce si masive, si in scurt timp
dezvolta stare de soc. Aceste ocluzii au evol rapida si apar in cazul ocluziilor cu
localiz inalta sau prin strangulare
- Ocluzia cronica- in care apar in caz de obstructie incompleta, evolueaza cu greturi,
varsaturi, diaree ce alterneaza cu constipatia, distensiabd, scadere ponderala si
anemie.
- Subocluziile sau ocluziile cronice cu evolutie mai rapida care de obicei se manifesta
prin colici, distensie abd, varsaturi si intreruperea incompleta a tranzitului. Sdr
Coening(?)- colici intense- barborismente, urmate de calmarea fenomenelor dupa
emisia de gaze si fecale
- Exista o cat de ocluzii atipice, in care predomina un simptom-diag se stabileste tardiv,
sau sunt ocluziile neglijate, aflate in stadiu final, decompensat
 - Topografic:
- ocluziile inalte- debut brusc cu varsaturi de staza gastrica sau cu continut
bilios, abdomenul este nemeteorizat, tranzitul este pastrat si radiologic, nu avem
nivele hidroaerice
- joasa- precedata de tulb de tranzit, insotita de o jena dureroasa, durerea are
intensitate variabila, varsatura apare tardiv si este cu cont fecaloid, iar radiologia ne
prezinta nivele hidroaerice mari
Ocluzia intestinului subtire poate sa evolueze fie ca o ocluzie inalta, fie ca una joasa, in
raport cu locul obstacolului si natura acestia

Din pct de ved etiopatogenic:

- Ocluziile paretice, apar dupa interventii laborioase, dupa inf peritoneale,
intoxicatii(strignina), prin dezechilibru simpato-parasimpatic. Ca simptomat: distensie
abd marcata, voma si intreruperea tranzitului, imaginile hidroaerice precoce,iar starea
generala a pac se altereaza progresiv.
- Prin obstructie- se obs o suferinta cronica si prezenta tulburarilor de tranzit, iar
semnele functionale se instaleaza lent
- Prin strangulare- debuteaza brusc, aparent in plina sanatatate a pac, cu dureri abd
violente, insotite de paloare, transpiratii profuze, anxietate, hipotensiune alteriala si
chiar stare de soc. Exista doua cat mari de ocluzii: volvulusul intest subtire, care
debuteaza cu o durere violenta situata paravertebral, o importanta distensie
abdominala periombilicala sau subombilicata, insotita de aparare abd; volvulus
sigmoidian- precedat de colici abd sau crize subocluzive, debutul durerii este brusc,
localizata in fosa il stg, distensie abd asimetrica, tranzit intrerup de la debut, iar la
radiologie se constata imaginea hidroaerica omega sau in teava de pusca. A doua
cat de ocluzie prin strangulare- in invaginatia intestinala- la tpate varstele, mai ales
la copii, cauzata de polipi, enterite, ascarizi, diverticul mekel, tumori, si apar pe fondul
unei hiperperistaltici intest. La copil, se recunoaste durerea cu debut brusc, un semn
indirect de af digestiva. La persoanele sabe se poate uneori palpa tumora de
invaginatie. La tuseu rectal se poate pune in evidenta sangele pe manusa, iar clisma
baritata va pune in evidenta imaginea de “in coada”.
- Ocluzia postoperatorie: precoce- comuna. Consecinta pneumoperitoneului postop ce
inhiba peristaltica, iar clinic pac va prezenta distensie aerica moderata, absenta
tranzitului, care poate fi reluat dupa o clisma usoara. A doua forma de ocluzie postop
este cea paralitica care apare in interventiile laborioase, pacientul va fi intens
meteorizat, durerile abd sunt difuze, varsaturile sunt prezente, pac va fi oliguric, febril,
si prezinta o alterare a starii generale progresiv. Radiologia abd pune in evidenta
nivelele hidroaerice si eventual colectiile intraabd. Postop, mia exista si ocluziile
mecanice, prin angajarea anselor in brese, orificii, decolari, sau prin evisceratie, prin
volvulare pe bride, prin aderente sau prin corpi straini intraop. Simptomat este fie de
ocluzie inalta fie joasa, in raport cu locul obstacolului. Postop tardiv, ocluzia este
intotdeauna mecanica si este cauzata de: aderente, bride, eventratii strangulate,
invaginatii sau stenoze intestinale si evolutia este in raport cu locul si cauza.
Rezolvarea este doar chirurgicala.

Evolutie, complicatii, prog

Ocluziile int...evolueaza grav si duce la deces
Foarte rar, ocluzia se rezolva spontan(herni sau clisma in cazul invaginatiilor sau a
volvulusuluii)
Complicatii: decompensari pulmonare de tipul pneumoniilor, de aspiratie; peritoneala prin
perforatii, infarct enteromezenteric si in final soc.
Interventia chirurg amelioreaza prognosticul, dar de obicei el ramane rezerbat ca urmare a
complicatiilor postop.
Tratament

Este variabil.
Obiective:
1. Reechilibrareahidroelectrolitica
2. Decompresiaintraabd
3. Rezolvareacauzei
4. Profilaxiarecidivelor
Reechilibrarea se varealiza in fct de pierderilelichidienesielectolitice. Se va face perfuzabil, in doze de
30-50 ml/kg corp de solutii de serfiziologc, la care se adaugaelectrolitidetipul : Na, Cl, Ca, pana la
reluareauneidiureze de 1 ,l/min. in caz de soc se poateajunge la dm de sangesau plasma. In parallel
cu reechilibrareahidroel, se practicasireechilibrareanutritionala: glucozatamponata cu insulin(o
unitate insulin la 2 grame de glucoza). De asemenea se adm sol de aminoacizisilipidehidrosolubile, pt
a asigura un aport nutritiveintre 35-50 calorii.