Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
terapeutice stomatologice
o Procedurile terapeutice stomatologice, curățarea și dezinfectarea suprafețelor, colectarea,
decontaminarea, curățirea, sterilizarea și depozitarea materialului steril pot fi realizate doar de
personal medical cu aviz de liberă practică
o Secretarele, personalul însărcinat cu recepția pacienților sau personalul de întreținere nu au voie să
manipuleze dispozitive medicale infectate
o Toți angajații trebuie să fie urmăriți periodic de un medic de medicina muncii
o Fiecare angajat trebuie să aibă o fișă a postului de lucru, cu descrierea atribuțiilor și a mediului de
lucru
o Personalul medical trebuie să fie vaccinat obligatoriu contra difteriei, tetanosului, poliomielitei,
hepatitei B și tuberculozei și recomandabil contra gripei, tusei convulsive, rubeolei, rujeolei și
varicelei. Statusul vaccinal al angajaților trebuie trecut în fișa de medicina muncii, iar angajatorul
trebuie să dețină un exemplar al acesteia
o Ghidul de prevenire a infecțiilor asociate procedurilor terapeutice stomatologice trebuie să fie
accesibil în cabinet, cu 7 componente1 - (fișele din nota de subsol):
tratamentul dispozitivelor medicale
sterilizarea
dezinfecția mâinilor
dezinfecția chirurgicală a mâinilor
precauții standard
accidente prin expunere la sânge
gestiunea deșeurilor medicale
o PRECAUȚII STANDARD înseamnă
Ținuta de lucru
Igiena mâinilor cu un produs hidroalcoolic
Mănușile de protecție
Masca chirurgicală
Ochelarii de protecție
Prevenirea accidentelor prin expunere la sânge sau fluide contaminate
Curățarea – dezinfecția suprafețelor
Imersiunea imediată a dispozitivelor medicale utilizate într-o baie de produs detergent-
dezinfectant
o Ținuta de lucru cuprinde bluză sau tunică cu mânecă scurtă, pantalon și încălțăminte; înaintea
îmbrăcării ținutei de lucru, mâinile trebuie să fie spălate dacă sunt vizibil murdare sau fricționate
cu un preparat hidro-alcoolic dacă nu sunt vizibil murdare. Sub ținuta de lucru se poate păstra doar
un tricou cu mânecă scurtă și guler la baza gâtului. Ținuta de bază poate fi completată cu un șorț în
timpul tratamentului dispozitivelor medicale și de o caschetă sterilă în timpul intervențiilor
chirurgicale. Trebuie să fie disponibile în permanență mai multe ținute de lucru pentru cazul în
care cea purtată se contaminează și trebuie imediat schimbată. În vestiar trebuie să fie accesibil un
distribuitor de antiseptic hidroalcoolic. În vestiar trebuie să fie disponibil un recipient pentru ținute
de lucru contaminate. Ținuta de lucru nu trebuie purtată în timpul întreținerii pardoselilor sau al
pauzelor de masă. Dulapurile în care se păstrează ținutele trebuie să aibă compartimente separate
pentru ținuta de stradă și cele de lucru. Ținutele de lucru supravestimentare trebuie să fie de unică
folosință
o La mâini nu trebuie purtate inele, brățări, ceas, iar unghile trebuie să fie purtate scurte și nevopsite.
o Igiena mâinilor se face:
înainte de a atinge pacientul
înaintea unui gest medical aseptic
1 http://www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr/uploads/media/fiches_dgs.pdf
loțiunile sau cremele protectoare grase, utilizate sub mănuși, riscă să altereze materialul
acestora
după un risc de expunere la fluide biologice
după atingerea unui pacient
după contactul cu suprafețele cu care a luat contact un pacient
DACĂ MÂINILE NU SUNT MURDARE, SE VA DA PRIORITATE FRICȚIUNII CU UN
PRODUS HIDRO ALCOOLIC
Igiena mâinilor prin spălare simplă se face pentru a elimina murdăria și a reduce flora tranzitorie:
cu săpun hipoalergenic, apă curentă nesterilă și prin ștergere cu material de unică utilizare; se va evita
o doză dublă de săpun:
zilnic, atunci când mâinile sunt vizibil murdare și după gesturi curente: suflatul nasului,
toaletă, la începutul și sfârșitul zilei
când mâinile sunt umede sau cu urme de talc după îndepărtarea mănușilor
după orice contact accidental cu sânge sau lichide biologice contaminate, înaintea imersiunii
în soluție antiseptică pentru cel puțin 5 minute
se va utiliza o cremă protectoare după lucru (seara)
Igiena mâinilor cu un produs hidroalcoolic PHA se face pentru a elimina flora tranzitorie:
după gesturi curente: suflatul nasului, toaletă, la începutul și sfârșitul zilei, atunci când mâinile
nu sunt vizibil murdare
înainte și după orice examen sau gest terapeutic
înaintea aplicării mănușilor
după îndepărtarea mănușilor ne-pudrate
cu tehnică în 7 timpi: palmă – palmă, palmă – dosul mâinii, spații interdigitale, dosul degetelor
– palmă, capetele degetelor - palmă, degetele mari, articulațiile mâinilor
timp de 30 de secunde
după spălare trebuie așteptat 10 minute pentru uscarea completă a mâinilor înaintea aplicării
PHA
PHA trebuie să satisfacă norme europene privind activitatea bactericidă, fungicidă și
virulicidă[35]
durata de conservare a PHA după deschiderea recipientului este de 1-3 luni
Dezinfecția chirurgicală a mâinilor prin fricțiune hidro-alcoolică este indicată în cazul unui risc
infecțios ridicat:
are scopul de a elimina flora tranzitorie și de a reduce flora saprofită pentru o durată de timp
ridicată
presupune spălare simplă + fricțiune cu soluție sau gel hidroalcoolic
prima fricțiune cuprinde cele 7 manevre ale igienei mâinilor cu PHA, la care se adaugă 8.
fricțiunea antebrațelor și coatelor 9. fricțiunea antebrațelor, fără coate; se așteaptă uscarea
completă a PHA 10. a doua fricțiune cuprinde aceleași manevre, fără interesarea coatelor,
așteptându-se apoi uscarea completă a mâinilor înaintea aplicării mănușilor
Mănușile de utilizare unică trebuie schimbate între pacienți, la fiecare întrerupere a îngrijirilor
(telefon, programare etc.), după utilizarea unor produse care pot afecta integritatea sau permeabilitatea
lor.
tehnica de aplicare și îndepărtare a mănușilor trebuie să fie afișată și însușită2
mănușile nepudrate sunt mai puțin iritante și permit fricțiunea cu PHA
spălarea mănușilor sau fricțiunea cu PHA le face poroase
după câteva zeci de minute de utilizare, mănușile devin poroase și trebuie schimbate; pentru
intervenții mai lungi pot fi utilizate câte două perechi de mănuși
pentru primele etape ale lanțului de sterilizare, atunci când intră în contact cu dezinfectante și
produse de întreținere, mănușile trebuie să fie groase, de protecție
2http://www.who.int/gpsc/5may/tools/training_education/
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70030/1/WHO_IER_PSP_2009.02_eng.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70469/1/WHO_IER_PSP_2009.07_fre.pdf
Masca chirurgicală
trebuie să aibă marcaj CE, tip IR sau IIR
nu protejează contra afecțiunilor cu transmitere aeriană (particule infectante sub 5 microni,
TBC, SRAS, gripa aviară etc)
trebuie să acopere nasul, gura și bărbia
trebuie precedată de fricțiune cu PHA și pusă înaintea mănușilor
trebuie apucată de partea centrală externă
are un sens unic de utilizare
trebuie schimbată la 4 ore sau oridecâteori se umezește
nu trebuie purtată pe gât
se aruncă în sacul galben
Ochelarii de protecție
trebuie să asigure protecție laterală
pot fi purtați și de pacienți
trebuie purtați în timpul pregătirii dispozitivelor medicale pentru sterilizare
CONDUITA ÎN CAZUL EXPUNERII ACCIDENTALE LA SÂNGE
nu se forțează sângerarea
se curăță imediat cu săpun și apă
se clătește abundent
se face antisepsie prin imersie minim 5 minute în soluție Dakin sau etanol 700
se contactează referentul medical pentru expunere accidentală la sânge sau serviciul de
urgențe, de preferat mai repede de 4 ore, pentru
o evaluarea riscului infecțios
o eventuală chimio profilaxie
o cererea către pacientul sursă de a face teste serologice pentru HIV VHB și VHC
o declararea accidentului de muncă
o dispensarizarea clinică și serologică a persoanei afectate
ELEMENTE DE URMĂRIT ȘI CORECTAT PROGRESIV
Există dispozitiv de recapușonare cu o singură mână?
sunt spațiile clinice, zonele de condiționare și stocare a materialelor sterile zone protejate?
Suprafețele din spațiile clinice trebuie să fie ușor de curățat mânerele mobilierului de formă
simplă, netede
cât mai puține fire aparente pe sol
depozitarea deșeurilor se poate face în zona contaminată a circuitului de sterilizare
prosoapele reutilizabile sau uscătoarele cu aer sunt interzise
protecția zidurilor în spatele chiuvetelor
mobilier fără zone retentive sau unghiuri ascuțite
pardoseli lavabile, netede, cu înveliș ridicat lateral termosudat
Spațiile în care se face examinarea și se acordă îngrijiri medicale trebuie individualizate în
raport cu celelalte spații
o zona administrativă – recepție, birouri, săli de așteptare
o zone potențial contaminate – pregătirea materialului pentru sterilizare, depozitarea
deșeurilor, zonă pentru materialul de curățenie, toalete
Zona de examinare și îngrijiri medicale trebuie să prezinte
o un lavabou, preferabil cu comandă non-manuală = robinetul poate fi oprit cu
șervețelul pentru mâini, de unică folosință
o distribuitor de PHA, preferabil cu sistemul de pompă de unică folosință
o distribuitor de șervețele pentru uscarea mâinilor de unică folosință
o pubelă, de preferat fără comandă manuală
Zona de triaj a deșeurilor din sălile de tratamente trebuie să prezinte
o cutie colectoare pentru deșeurile tăietoare înțepătoare
o un colector care să permită transportul fără riscuri al celorlalte deșeuri către
locul de depozitare
o trierea deșeurilor 1. tăietoare– înțepătoare, 2. cu risc infecțios, 3. asimilabile deșeurilor
menajere, 4. cu risc specific (amalgam) trebuie să se facă în sala de tratamente
Mobilierul și echipamentele trebuie reduse la minimum necesar și dacă este posibil, să fie
ridicate de la sol (cu rotile) pentru a permite curățirea
Protecția tastaturilor în sala de tratamente se face cu film de plastic, tastaturi lise etc.
Unități centrale în afara spațiilor clinice, dacă e posibil
Protecția cu film de plastic a mânerelor lămpilor foto, cheilor de culori, amalgamatoarelor,
aparate rx
Mouși optici, fără bilă
Ecrane tactile din sticlă, dezinfectabile, eventual sisteme all-in-one cu tastatură virtuală
fotoliu cu suprafețe lise, fără cusături
sistem de aspirație demontabil
scialitică cu mâner tratat antiinfecțios sau acoperit cu material de unică folosință
Mijloacele utilizate pentru controlul calităților microbiologice ale apei spray-ului apă/aer ale
unitului dentar
o dezinfectare chimică
o purjarea tubulaturii 5 minute la începerea lucrului și 20-30 secunde între pacienți
o filtre de apă de 0,22 microni (se menține riscul endotoxinelor bacteriene)
o Toate instrumentele detașabile (turbine, piese) trebuie îndepărtate și tratate
antiinfecțios separat
o Corpul seringii apă/aer trebuie să fie curățat și dezinfectat exterior după fiecare
pacient – este una dintre cele mai frecvent folosite piese
o Echipamentul posedă valve anti-retur pe toată tubulatura și circuitele de alimentare cu
apă?
o Apa de alimentare a unitului trebuie să fie potabilă sau să prezinte o instalație sau un
protocol de tratare cu hipoclorit, Calbeniu, EDTA și clorură de benzalconiu
(detergent) – pentru reducerea încărcăturii filmului bacterian
Suprafețele din vecinătatea unitului trebuie tratate cu un produs detergent / dezinfectant
se va utiliza aspriație dublă
se va utiliza diga
se vor utiliza platouri sterile sau de unică folosință
Procedura de întreținere a aspirației chirurgicale
Camera specială pentru sterilizare
Circuitul dispozitivelor medicale nu trebuie să le pună în contact pe cele sterile cu cele
contaminate
Înaintea oricărei proceduri, trebuie utilizată o apă de gură antiseptică (fără alcool pentru copii)
și dacă e cazul precedată de periaj riguros
Înaintea manoperelor chirurgicale
o apă de gură diluată cu Betadina
o clătire cu ser fiziologic sau apă sterilă
o aplicare de Betadina dermică în zona peribucală Amukine sau Dakin nediluat prin
badijonare cu compresă îmbibată, clătire cu ser fiziologic sau apă sterilă, apoi
repetarea aplicării cu compresă îmbibată în soluție antiseptică
Pe toate flacoanele trebuie înscrisă data la care s-a făcut deschiderea
Este necesar să existe un orar de control al datelor de expirare a produselor utilizate
Trebuie să existe o listă de acte la care este necesară utilizarea apei sau serului fiziologic
sterile, cu tubulatură de unică folosință
Este necesară dezinfecția operculului fiecărei fiole de anestezic, înaintea utilizării cu etanol
700 sau alcool izopropilic 900 de uz farmaceutic
După fiecare pacient se aruncă sistematic toate dispozitivele de unică folosință
Toate dispozitivele medicale autoclavabile trebuie autoclavate
o material critic – intră în contact cu țesuturi sau cavități sterile sau în sistemul vascular
– se autoclavează
o material semi-critic – în contact cu mucoasa bucală și saliva – de ex. oglinzi,
depărtătoare, fuloare, etc. – se pot pregăti la mașina de spălare – dezinfectare
o non critic, fără contact direct cu pacientul – de ex. lingurița dozatoare a cimenturilor,
poate contribui la contaminarea indirectă
Trebuie să existe un protocol de tratament al dispozitivelor medicale termosensibile ideal – la
mașina de spălare - dezinfectare
Toate dispozitivele utilizate intraoral trebuie scufundate complet într-un recipient suficient de
mare, într-o soluție detergentă-dezinfectantă fără aldehide. Modul de utilizare al soluției
detergente-dezinfectante trebuie să fie cunoscut și disponibil întregului personal medical
o cu capac cu fantă
o un recipient mic pentru freze izolate sau obiecte de mici dimensiuni
o situate cât mai aproape de zona de lucru
o dacă se folosește o mașină de spălare – dezinfectare și instrumentele se poate trece
direct la utilizarea mașinii, fără presterilizare
Este necesar un protocol de acțiune pentru dispozitivele medicale care nu au putut fi tratate
antiinfecțios până la sfârșitul zilei de lucru
Orice dispozitiv medical reutilizabil nou sau revenit de la un serviciu de întreținere trebuie
curățat înaintea sterilizării
Protocolul de tratament antiinfecțios al frezelor – folosirea băii de ultrasunete, a pietrelor de
curățare a instrumentelor și controlul optic sub lupă
Baia de ultrasunete
o Cuva băii ultrasonice trebuie să fie suficient de mare pentru a permite imersia
completă a dispozitivelor medicale
o Baia de ultrasunete trebuie să prezinte capac
o Eficacitatea băii de ultrasunete trebuie verificată regulat
o Ultrasunetele se folosesc pentru a completa și nu pentru a substitui curățirea
dispozitivelor medicale
o sunt ineficiente pentru materiale moi (siliconi, compozite nepolimerizate etc.)
o soluția nouă trebuie degazată câteva zeci de minute înainte de a deveni eficientă
o generatoarele de US sunt supuse uzurii
Eficiența mașinii de spălat – dezinfectat trebuie verificată regulat
o există cicluri de funcționare care asigură dezinfecție de nivel intermediar, eficace
contra virușilor termorezistenți cum este cel al hepatitei C
În timpul curățirii manuale
o trebuie folosit același produs detergent – dezinfectant ca în faza de dezinfecție
o mănuși rezistente
o cu perii de mai multe forme și dimensiuni care sunt la rândul lor dezinfectate
o sub lumină suficientă
o dispozitivele medicale se clătesc cu apă curentă din abundență
Uscarea dispozitivelor medicale înaintea sterilizării trebuie făcută cu un material ne-țesut de
unică folosință sau cu aer comprimat filtrat
Înaintea ambalării în vederea sterilizării este nevoie să se facă un control al curățirii și uscării,
eventual cu lupe
Ambalarea în vederea sterilizării trebuie să se facă imediat după curățire și uscare, în strat
dublu de hârtie sau pungi
Sterilizatorul cu aburi
o trebuie să îndeplinească normativele EN13060
o la sterilizare se utilizează numai ciclul de tip B (Prioni), cu o temperatură de 1340C
timp de 18 minute
o trebuie să aibă contract de mentenanță
o trebuie să aibă un jurnal al evenimentelor (întreținere, evenimente, pene)
o trebuie să prezinte un test de validare inițială, la recepția aparatului care să se repete la
1000 de cicli sau 2 ani
o încărcarea autoclavului nu trebuie să fie excesivă, cu hârtie contra hârtie și plastic
contra plastic și fără să ia contact cu pereții laterali ai autoclavului
La sfârșitul sterilizării se rețin:
o temperatura și durata platoului de sterilizare
o virajul corect al marker-ilor integrați în ambalaj
o virajul marker-ilor de pe ambalaje
o absența umidității și integritatea ambalajelor
o rezultatul ultimului test de penetrare a vaporilor (Helix)
o La sfârșitul fiecărui ciclu de sterilizare, pungile trebuie etichetate pe o suprafață curată
și uscată, cu informații privind numărul ciclului de sterilizare, data sterilizării, data
limită de utilizare
o Dispozitivele medicale sterilizate se păstrează în altă încăpere decât cea de sterilizare,
într-un loc curat și uscat; durata limită de utilizare este dependentă de ambalajul
primar, ambalajul secundar, ambalajul de stocare, mijlocul și locul de stocare[36]
Tratamentul antiinfecțios al pieselor dentare
o până la sterilizare se păstrează în cutii ermetic închise, ambalate în șervețele de unică
utilizare îmbibate în dezinfectant
Tratamentul antiinfecțios al dispozitivelor utilizate intraoral (filme radiologice, proteze,
amprente, chei de culori) hipoclorit 2,6% proaspăt preparat, 15 minute – idem pentru amprente
cel mai bine în mașina de spălare - dezinfectare
Contract de ridicare a deșeurilor medicale
recipientele nu trebuie să fie umplute complet
Separatorul de amalgam – filiera de tratament a deșeurilor metalice și amalgamului
Legislația privind materio-vigilența și farmaco-vigilența
Obiective/mesaje de atins/transmis în timpul stagiului de protetică fixă de
anul IV
observație generală:
Informaţiile medicale generale/dento-parodontale SEMNIFICATIVE sunt cele care modifică atitudinea terapeutică
sau postterapeutică, de exemplu schimbă indicația de lucrare protetică fixă în proteză mobilizabilă sau schimbă
tipul de elemente de agregare din coroane metalo-ceramice în integral metalice, sau contraindică tratamentul
protetic în cazul unui pacient cu igienă dentară deficitară. Minuțiozitatea observațiilor diagnostice este inutilă dacă
nu este urmată de adaptarea planului de tratament în funcție de aceste observații.
Examenul stomatologic
Probleme temporo-mandibulare
Datele rezultate din examinarea clinică a ATM
Datele rezultate din examinarea clinică a muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi cervico-faciali
SE VA FOLOSI PROTOCOLUL DC TMD DE EXAMINARE
Diagnosticul de edentaţie
conform clasificării ACP şi justificarea acestora
care sunt dinţii care urmează a fi extraşi, din ce motive şi cum urmează să modifice diagnosticul de edentaţie
aceste extracţii?
Diagnosticul estetic:
ESTETICA FACIALĂ
Linia mediană interincisiv-centrală în raport cu mediana feţei
Vizibilitatea incisivilor centrali în repaus
Curbura marginilor incizale şi a planului de ocluzie în zona laterală
Vizibilitatea dinţilor în râs/surâs
Culoarea dinţilor
Culoarul bucal vestibular
Estetica gingivală
Îndepărtarea – înlocuirea prin obturaţii coronare provizorii sau finale, a restaurărilor defectuoase
Dinţii devitali
Tratamentul endodontic, inclusiv intervenţii chirurgicale auxiliare
Restaurarea dinţilor devitali şi/sau cu distrucţii coronare/radiculare severe
Dinții laterali devitali care au contacte ocluzale cu antagoniștii TREBUIE ACOPERIȚI PROTETIC
Reconstituirile coronare/radiculare trebuie să prezinte o coleretă de dentină sănătoasă de cel puțin 1mm.
Distrucțiile coronare subgingivale, mai ales proximale – impun de cele mai multe ori extracția dinților
sau soluții protetice îndoielnice
Gingivectomia preprotetică pentru distrucții subgingivale se face CU LAMBOU și asigurând
o o distanță de 3mm între marginea cervicală a bontului și osul alveolar
o un contur fără relief accidentat al osului alveolar
• examinarea clinică
• documentarea paraclinică
• tratamentul protetic
• evaluarea postterapeutică
• Datele de înregistrare
• Informaţiile anamnestice, medicale generale şi dentare
• Motivul(ele) prezentării
EXAMINAREA / DIAGNOSTICUL
EXAMINAREA / DIAGNOSTICUL
PLANUL DE TRATAMENT
• Sunt previzibile intervenţii preparatorii secundare (chirurgicale) ?
• Sunt previzibile intervenţii chirurgicale pentru tratarea pungilor parodontale
persistente?
• Există distrucţii coronare subgingivale? Cum urmează ele să fie tratate?
• Sunt necesare intervenţii chirurgicale pentru
• creşterea înălţimii coroanei clinice
• remodelarea estetică a coletului clinic
• tratamentul retracţiilor gingivale
• tratamentul afectărilor furcale
• bride, frenuri, defecte muco-gingivale
• remodelarea crestelor edentate
• Sunt previzibile intervenţii chirurgicale ajutătoare tratamentului endodontic?
• Redresări ortodontice
alexandru petre 2015
PLANUL DE TRATAMENT PROTETIC
• Care sunt dinţii care urmează a fi acoperiţi prin coroane? Coroanele pot
fi înlocuite prin obturaţii?
• Ce tipuri/materiale de coroane sunt indicate?
• Coroanele de pe dinţii vecini vor fi separate sau solidarizate?
• Cum va fi tratată fiecare breşă edentată
• prin punte dentară
• prin proteză mobilizabilă
• prin supraproteză
• prin restaurări protetice agregate pe implanturi sau mixt (implanturi + dinţi naturali)
• breşa va fi menţinută neprotezată
INFORMAŢII PERSONALE:
Nume Prenume
Adresa
Starea Civilă
Statut Profesional:
Aveţi copii?
Nu Da Ce vârstă au?
Locul de Muncă
1.
2.
3.
4.
5.
Completaţi şi pe verso
ÎN CAZ DE URGENŢĂ ANUNŢAŢI:
Adresa
PERSOANĂ FIZICĂ:
Nume Prenume
Adresa
PERSOANĂ JURIDICĂ:
Adresa
ALTE INFORMAŢII:
Semnătura: Data:
Istoric Medical
Pacient:
Data: / /
FORMULAR PRIVIND AFECŢIUNILE / TRATAMENTELE GENERALE ŞI STOMATOLOGICE
vă rugăm să completaţi LIZIBIL
Toate informaţiile din acest formular sunt CONFIDENŢIALE
Istoric Medical General:
Bifaţi (X) unde răspunsul este afirmativ
Se completează de către MEDIC
Aveţi sau aţi avut vreuna dintre următoarele afecţiuni?
1. Infarct miocardic Sumar al status-ului medical general:
2. Tensiune arterială crescută
3. Tulburări de ritm cardiac
4. Angină pectorală
5. Febră reumatismală sau boală cardiacă reumatismală
6. Murmur cardiac sau prolaps de valvă mitrală
7. Pacemaker (stimulator cardiac)
8. Valvă cardiacă artificială Risc medical:
9. Accident vascular cerebral ASA I ASA II ASA III ASA IV
10. Articulaţii artificiale
11. Hepatită / altă afecţiune hepatică Consult medical de specialitate?
12. Tuberculoză / tuse persistentă NU DA (ASA III, IV)
13. Ulcer / gastrită / hernie hiatală
14. Tulburări ale glandei tiroide / alte boli endocrine
15. Boli renale
Tratament de urgenţă?
16. Diabet zaharat
17. Astm
18. Infecţie HIV / SIDA / alte afecţiuni care scad imunitatea
19. Afecţiuni psihice Medic
20. Lipotimii de cauză neprecizată Data
21. Epilepsie / convulsii
22. Anemie / alte boli ale sângelui
23. Cancer
Aţi avut sângerări exagerate sau prelungite care să necesite tratament special?
detaliaţi:
Aveţi sau aţi avut reacţii alergice la medicamente sau alte substanţe?
Antibiotice Antiinflamatorii Anestezice Altele
Aţi fost vreodată internat în spital? detaliaţi:
Aveţi sau aţi avut o altă afecţiune înafara celor de mai sus?
________________________________________ _______ _______
________________________________________ ________ ______
Sunteţi în prezent sub îngrijirea curentă a unui medic de medicină generală?
Data ultimului control medical general:
Numele medicului generalist:
Numărul de telefon al medicului generalist:
Sunteţi gravidă sau lăuză? Data estimată a naşterii:
Sunteţi fumător? Numărul de ţigări fumate zilnic:
Sunteţi consumator regulat de alcool? Ce cantitate?
Sunteţi consumator de droguri? Ce tip / cantitate?
Există alte probleme, legate de starea dumneavoastră generală de sănătate, pe care aţi dori să ni le comunicaţi?
detaliaţi:
Obişnuiţi să vă roadeţi unghiile, sau aveţi alte ticuri pentru care vă folosiţi dinţii?
comunicaţi?
detaliaţi:
Am revăzut informaţiile de mai sus şi din câte cunosc ele sunt corecte şi complete. Voi informa medicul în cazul
în care apar modificări ale datelor de mai sus.
Medic Data
Examen loco-regional
Pacient:
Data: / /
SEMNE VITALE: Puls ____ Respiraţie ____ T.A. ____ / ____ (N 89-139mmHg) Obs. ___________________
EXTRAORAL:
Aspect general / Mimică / Ochi / Tegumente / Simetrie / Proporţionalitate / Profil / Treaptă labială / Buze
A.T.M., deschiderea şi închiderea gurii: Contur / Amplitudine activă – pasivă / Direcţie / Sensibilitate / Zgomote
EXAMEN INTRAORAL:
Mucoasa labio-jugală / Planşeu bucal / Limba / Bolta palatină / Văl palatin – orofaringe / Glande salivare
Caracteristici generale ale arcadelor: Formă / Mărime / Incongruenţe / Convexităţi dentare / Cuspidare /
Distrofii
Raporturile de ocluzie
Medic Data / / .
Nume și prenume pacient: d
Data completării (zi/lună/an): / / /
Examinator:
Formular de examinare a relațiilor ocluzale
SUPRAFAȚA
PROPULSIE (verde) FAȚETE DE UZURĂ (verde) inc. can. pm. m.
DENTARĂ
1 2 1 2
87654321 12345678 87654321 12345678 Atriție*
Calculare punctaj
Nr. contactelor RC ………. Lat. dr. ………. Lat. stg. ………. Propulsie ………. Scor
Deplasare: Sagital: 0ꓼ 0-1.0ꓼ 1.0-1.5ꓼ 1.5-2ꓼ Vert: 0ꓼ 0-1.0ꓼ 1.0-1.5ꓼ 1.5-2ꓼ Lat: 0ꓼ 0-1.0ꓼ 1.0-1.5ꓼ 1.5-2ꓼ
Scor
Scor 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Pierdere de substanță dentară
Fațete de
Nr. dinților cu Atriție ………. Ghid atriție** ………. Scor
uzură:
Total
AA
Subsemnatul(a) ________________________________________________________________________________,
Sunt de acord ca Dr./ Student __________________________________, medicul coordonator al acestuia şi/sau alt medic / student
dentist numit de medicul coordonator să realizeze examinarea, diagnosticul,recomandările şi intervenţiile terapeutice necesare în
cazul meu.
Etapele necesare pentru tratarea afecţiunii(lor) mele stomatologice mi-au fost explicate şi includ, fără a se limita la:
Radiografii
Extracţii dentare
Tratamente endodon ce (de canal)
Tratamente parodontale
Tratamente ortodon ce
Obturaţii (plombe)
Coroane și punţi (lucrări prote ce fixe)
Proteze mobilizabile
Implanturi dentare
Proceduri de regenerare osoasă sau parodontală
alte proceduri diagnos ce și sau terapeu ce:
Menționez că am fost informat(ă) cu privire la natura, scopul, beneficiile și riscurile neefectuării intervențiilor și opțiunilor
terapeu ce care mi-au fost explicate pe înțelesul meu, inclusiv faptul că am dreptul de a solicita și o altă opinie medicală.
MEDICAŢIA :
Am înţeles că anestezicele, antibioticele, analgeticele, antiinflamatoarele sau alte medicamente şi substanţe pot cauza diverse
reacţii alergice care se pot manifesta prin, fără a se limita la: eritem (roşeaţă), tumefacţii (umflături), dureri, senzaţie de vomă până
la şoc anafilac c.
Am informat medicul asupra faptului că sunt alergic la următoarele substanţe:
SCHIMBĂRI ÎN PLANUL DE TRATAMENT :
Am înţeles că în timpul procedurii(lor) terapeutice planificate pot apărea informaţii diagnostice neprevăzute, care să extindă
amploarea şi/sau tipul intervenţiei(ilor). Autorizez prin aceasta persoana(ele) prevăzută(e) la paragraful de mai sus să realizeze şi
intervenţiile neprevăzute în momentul iniţierii tratamentului.
ÎNTREŢINERE
Am înţeles faptul că nu există nici o garanţie asupra perioadei de supravieţuire a lucrărilor ci doar a materialelor folosite la
realizarea acestora, garantia poate fi oferita doar pe piesele protetice si nu si pe factorii biologici care determina supravietuirea
lucrarii, de aceea trebuie să mă prezint la perioadele specificate de medic la control, întreţinere, detartraj şi periaj profesional sau
orice altă manoperă decide medicul că este necesară la acel moment!
PLANUL DE TRATAMENT
Declar că am primit în formă tipărită sau electronică planul de tratament conceput de către medicul meu şi că sunt de acord cu
toate etapele şi priori zările conţinute de acest plan.
DECLARATIE:
Mentionez ca mi-au fost explicate pe intelesul meu diagnosticul, planul de tratament si costul estimativ, alternativele tratamentului
si imi asum si insusesc tratamentele propuse si voi respecta indicatiile date. Am luat cunostinta despre eventualele riscuri,
accidente si complicatii care pot interveni pe parcursul tratamentului si dupa finalizarea lui si declar in deplina cunostinta de
cauza ca mi le insusesc in totalitate, asa cum mi-au fost explicate și le accept fără a solicita ulterior daune materiale sau morale
medicului dentist curant sau cabinetului de medicină dentară. În consecință și în condițiile precizate îmi dau liber și în cunoștință
de cauză consimțământul pentru intervențiile terapeu ce prezentate.
Înțeleg că în timpul realizării intervenției chirurgicale/investigației pot fi prezente în spațiul afectat efectuării acesteia și alți
membri ai personalului medical sau alte persoane autorizate, în scopurile mai sus arătate, și consimt/nu consimt la prezența
acestora. Consimt la realizarea unor înregistrări audio-video în scop documentar și didactic, cu respectarea confidențialității
privind datele mele personale.
Cer fic că am ci t, am înțeles și accept pe deplin cele de mai sus și ca urmare semnez prezentul consimțământ informat.
09/23/2018
Semnatura
10/4/2017
Teme de Curs
NOŢIUNI INTRODUCTIVE despre protetica dentară: istoric, generalităţi,
terminologie, funcţii. Riscurile profesionale infecţioase, în medicina dentară.
1
10/4/2017
Protezarea provizorie
2
10/4/2017
Ce citim ?
3
10/4/2017
Evaluarea
4
10/4/2017
activități extracuriculare
• examinarea clinică
• documentarea paraclinică
• tratamentul protetic
• evaluarea postterapeutică
5
10/4/2017
• Datele de înregistrare
• Informaţiile anamnestice, medicale generale şi dentare
• Motivul(ele) prezentării
EXAMINAREA / DIAGNOSTICUL
6
10/4/2017
EXAMINAREA / DIAGNOSTICUL
• Diagnosticul ocluziei dentare:
• Raporturi ocluzale stabile / instabile în PIM
• DVO păstrată / micşorată / mărită
• Raportul ORC – OIM
• Ghidajul mişcărilor de propulsie
• Ghidajul mişcărilor de lateralitate
• Modificările dentare de poziţie care afectează mişcările mandibulare cu contacte dento-dentare
• Dinţii care prezintă forme de uzură patologică
• Dinţii care prezintă fremitus
• Diagnosticul estetic:
• Linia mediană interincisiv-centrală în raport cu mediana feţei
• Vizibilitatea incisivilor centrali în repaus
• Curbura marginilor incizale şi a planului de ocluzie în zona laterală
• Vizibilitatea dinţilor în râs/surâs
• Culoarea dinţilor
• Culoarul bucal vestibular
alexandru petre 2015
EXAMINAREA / DIAGNOSTICUL
7
10/4/2017
PLANUL DE TRATAMENT
PLANUL DE TRATAMENT
• Sunt previzibile intervenţii preparatorii secundare (chirurgicale) ?
• Sunt previzibile intervenţii chirurgicale pentru tratarea pungilor parodontale
persistente?
• Există distrucţii coronare subgingivale? Cum urmează ele să fie tratate?
• Sunt necesare intervenţii chirurgicale pentru
• creşterea înălţimii coroanei clinice
• remodelarea estetică a coletului clinic
• tratamentul retracţiilor gingivale
• tratamentul afectărilor furcale
• bride, frenuri, defecte muco-gingivale
• remodelarea crestelor edentate
• Sunt previzibile intervenţii chirurgicale ajutătoare tratamentului endodontic?
• Redresări ortodontice
alexandru petre 2015
8
10/4/2017
• Care sunt dinţii care urmează a fi acoperiţi prin coroane? Coroanele pot
fi înlocuite prin obturaţii?
• Ce tipuri/materiale de coroane sunt indicate?
• Coroanele de pe dinţii vecini vor fi separate sau solidarizate?
• Cum va fi tratată fiecare breşă edentată
• prin punte dentară
• prin proteză mobilizabilă
• prin supraproteză
• prin restaurări protetice agregate pe implanturi sau mixt (implanturi + dinţi naturali)
• breşa va fi menţinută neprotezată
9
10/4/2017
URGENŢELE MEDICALE
• Este recomandabil ca personalul implicat în activitatea clinică să îşi
reînnoiască şi evalueze periodic, cunoştinţele privind
10
10/4/2017
• ANOMALII DE STRUCTURĂ
A ŢESUTURILOR DURE
DENTARE » PIERDEREA
PRECOCE A DINŢILOR
11
10/4/2017
• COMPLICAŢIILE CARIILOR
DENTARE
• COMPLICAŢIILE
PARODONTITELOR
MARGINALE CRONICE
12
10/4/2017
• EXTRACŢIILE
“TERAPEUTICE”, ÎN SCOP
ORTODONTIC
• OSTEOMIELITA
MAXILARELOR
13
10/4/2017
• TUMORI BENIGNE /
MALIGNE
14
10/4/2017
• EXTRACŢIILE
“TERAPEUTICE”, ÎN
NEVRALGII TRIGEMINALE
SAU ALTE SINDROAME
ALGICE
• TRAUMATISME / FRACTURI
15
10/4/2017
• EXTRACŢIILE “DE
NECESITATE” SOCIO-
ECONOMICĂ
• IATROGENIA
16
10/4/2017
• IATROGENIA
17
10/4/2017
Dinţii irecuperabili
18
10/4/2017
• Iatrogenii
19
1. INTRODUCERE, GENERALITĂȚI
1. Termenul „protetică” este astfel definit în Dicţionarul Explicativ al Limbii Române[1]:
„(Med) Care ţine de proteză, privitor la proteză”. Aceeaşi sursă oferă pentru
termenul „proteză” următoarea definiţie: „… Aparat sau piesă medicală care
înlocuieşte un organ, un membru, o parte dintr-un membru amputat sau un conduct
natural al corpului omenesc ori pe care se fixează o dantură falsă. ♦ Operaţie
chirurgicală prin care se înlocuieşte un organ, un membru al corpului etc. printr-o
proteză ….
2. ”Etimologie via latină, din greaca veche, πρόσθεσις (protesis), “adăugare”), din
προστίθημι (prostíthēmi, “adaug”), alcătuit din πρός (prós, “către”) + τίθημι (tísemi,
“pun”)
3. Termenul de „orteză” se referă la aparate sau piese medicale care se adresează unor
afectări morfo-funcţionale parţiale şi deseori reversibile ale unui organ, membru etc.
– de ex. dispozitive pentru imobilizarea fracturilor / luxaţiilor, pentru corectarea
poziţiei coloanei vertebrale etc. Termenul de „epiteză” se referă la proteze ale
părţilor moi, situate superficial – de ex. epiteze gingivale, nazale, ale pavilionului
auricular etc.
4. Tipul structurilor ADM restaurate cu ajutorul protezelor determină delimitarea, în
acest cadru, a două sub-domenii distincte: protetica dentară şi protetica maxilo-
facială; prima abordează restaurarea arcadelor dento-alveolare, iar cea de-a doua
protezarea altor structuri ale ADM. La rândul său, protetica dentară este divizată din
raţiuni didactice şi metodologice, în trei ramuri: protetica dentară fixă, protezarea
mobilizabilă a edentaţiilor parţiale şi protezarea mobilizabilă a edentaţiilor totale.
Între aceste ramuri există zone de interferenţă determinate pe de o parte de
împrumutarea unor caracteristici constructive între diferite tipuri de proteze
dentare şi pe de altă parte de răspândirea tot mai largă a implanturilor dentare –
care prezintă adesea suprastructuri protetice cu caracteristici „hibride”. Specificul şi
extinderea pe care au căpătat-o implanturile dentare au dus chiar la descrierea unei
a patra subdiviziuni a proteticii dentare – protetica pe implanturi.
5. Deşi există şi excepţii, protezele dentare sunt în general piese rigide, realizate în
afara cavităţii bucale, cu ajutorul laboratorului de tehnică dentară. Protetica dentară
fixă studiază metodele şi tehnicile de protezare cu ajutorul lucrărilor (pieselor,
restaurărilor) protetice fixe. Particularitatea care dă numele acestor restaurări este
legată de fixarea lor permanentă ireversibilă prin cimentare sau reversibilă prin
înșurubare sau fricțiune – proteze fixe demontabile. Prin contrast, protezele
mobilizabile (parţiale sau totale) pot fi îndepărtate voluntar, de către pacient.
6. Caracteristici generale ale protezelor fixe:
□ sunt fixate permanent la nivelul unor dinţi restanţi sau implanturi dentare – cu
unele excepţii, pe care le menţionam anterior; ca un corolar al acestei
caracteristici, deplasările funcţionale ale lucrărilor protetice fixe sunt egale sau
mai mici faţă de cele ale dinţilor naturali, ceea ce asigură un grad sporit de
confort faţă de protezele mobilizabile, care prezintă deplasări funcţionale
importante;
□ au un volum aproximativ egal cu al dinţilor restauraţi;
□ prezintă sprijin parodontal şi/sau osos (în cazul lucrărilor agregate pe implanturi
dentare); altfel spus, protezele fixe nu exercită presiuni asupra mucoasei care
acoperă crestele edentate, tuberozităţii maxilare, tuberculului piriform etc., cum
este cazul în multe situaţii – al protezelor mobilizabile;
□ din primele trei caracteristici decurge logic cea de-a patra, legată de potenţialul
mai bun de integrare morfo-funcţională pe care îl prezintă protezele fixe în
raport cu cele mobilizabile.
Precizăm că atributele enumerate anterior se referă la restaurări protetice fixe – corect
concepute şi realizate întrucât există, din păcate destul de multe, cazuri în care o lucrare
protetică fixă se poate descimenta parţial sau total, poate avea un volum mai mare decât
al dinţilor restauraţi etc..
Din punctul de vedere al mijloacelor terapeutice utilizate, protetica dentară fixă
cuprinde studiul protezelor fixe unitare (coroane dentare) şi al protezelor parţiale fixe
(punţi dentare); această împărţire are o justificare exclusiv didactică, legată de
necesitatea eşalonării informaţiilor pe parcursul mai multor ani de studiu în
învăţământul universitar.
De asemenea, studiul raporturilor (mandibulo-maxilare) de ocluzie este abordat într-o
formă sistematică tot în cadrul proteticii dentare fixe, întrucât:
□ tratamentele protetice, prin definiţie ireversibile şi deseori, costisitoare – trebuie
aplicate numai după o temeinică analiză ocluzală care să depisteze eventualele
abateri de la normal, funcţional, în vederea eliminării lor;
□ orice tratament dentar şi în primul rând cel protetic modifică morfologia
ocluzală, relaţiile ocluzale funcţionale putând fi şi ele modificate negativ;
simptomele ce pot apărea în aceste cazuri sunt situate de multe ori la distanţă de
locul unde s-a aplicat piesa protetică, iar rezolvarea lor terapeutică devine, în
timp, din ce în ce mai dificilă;
□ fiabilitatea tratamentului protetic poate fi deficitară tocmai din cauza
nerespectării cerinţelor funcţionale ocluzale;
Din punct de vedere clinic însă, noţiunile abordate pentru studiul protezelor fixe unitare
(coroane dentare), protezelor parţiale fixe (punţilor dentare) şi ocluziei dentare, sunt
unitare şi impun abordare tematică unitară.
Există şcoli de medicină dentară care includ studiul restaurărilor unitare în cadrul unei
discipline distincte, diferită de protetica dentară – numită medicină dentară
restauratoare, odonto-stomatologie restauratoare, medicină dentară operatorie etc. (în
engleză – operative dentistry). Această disciplină abordează tratamentul leziunilor
dentare coronare şi/sau radiculare, „revendicând” astfel şi restaurările protetice fixe
unitare, sau o parte dintre acestea. Considerăm totuşi că studiul, fie şi parţial, al
protezelor fixe în cadrul unei discipline dominate tematic de restaurările directe, nu
aduce nici un beneficiu atât din punct de vedere didactic, academic, cât şi practic – clinic.
Metodologia de lucru, tipul aparatelor, instrumentelor şi materialelor utilizate,
contribuţia laboratorului de tehnică dentară, sunt trăsături comune protezelor fixe,
indiferent de întinderea acestora.
7. Este neîndoielnică însă existenţa unei strânse interdependenţe clinice între protetică
şi celelalte discipline ale medicinii dentare:
□ radiologia dentară și celelalte tehnici de imagistică medicală oferă instrumente
fundamentale pentru diagnostic şi evaluare terapeutică în protetică.
□ parodontologia oferă mijloacele terapeutice care se adresează sprijinului
majorităţii protezelor dentare. Interacţiunea dintre protezele dentare şi
parodonţiul dinţilor restanţi reprezintă un domeniu „de graniţă” de mare interes
pentru ambele discipline.
□ odonto-stomatologia restauratoare, endodonţia şi protetica dentară trebuie să
răspundă, împreună, la două întrebări fundamentale din punct de vedere practic:
o care este limita de conservabilitate pe arcade a dinţilor cu distrucţii
coronare / radiculare severe?
o care este graniţa terapeutică dintre restaurările prin obturaţii – prin
tehnici directe intraorale, cu materiale introduse în general în stare
plastică la nivelul dinţilor afectaţi şi protezele fixe unitare?
□ ortodonţia oferă pe de o parte alternative terapeutice pentru protetica dentară
(de ex. închiderea unei breşe edentate prin deplasarea ortodontică a dinţilor
restanţi) cât şi soluţii de optimizare a suportului, esteticii, fiabilităţii etc., al
protezelor dentare. În sens invers, protezele dentare pot rezolva unele anomalii
de poziţie ale dinţilor sau pot stabiliza uneori rezultatele tratamentului
ortodontic.
□ chirurgia dento-alveolară şi parodontală oferă la rândul său, în afara agregărilor
protetice pe implante de care aminteam mai sus, din ce în ce mai larg indicate şi
mijloace terapeutice pentru ameliorarea funcţională şi estetică a restaurărilor
protetice.
□ chirurgia maxilo-facială şi ortognatică utilizează adesea mijloace protetice pentru
restaurarea defectelor şi/sau stabilizare postoperatorie.
8. În consecinţă, protezele dentare nu pot fi corect concepute şi realizate decât în
perspectiva unei viziuni holistice a patologiei stomatologice şi a problemelor pe care
această patologie le generează, în cadrul a ceea ce numim plan de tratament şi
intervenţie comprehensive şi individualizate – orientate asupra problemelor fiecărui
pacient.
2. TERMINOLOGIA
Terminologia utilizată în protetica dentară face încă obiectul unor dispute care au atât
surse obiective, determinate de absenţa consensului diagnostic/terapeutic, dar şi
rădăcini legate de legate de tradiţie, orgolii regionale, adoptarea improprie a unor
termeni. Pe de altă parte, cel puţin pentru limba română, nu există un mecanism de
control lingvistic al terminologiei utilizate în medicina dentară. Se ajunge astfel pe de o
parte la adoptarea generală, în interiorul profesiunii, a unor termeni nerecunoscuţi în
DEX (de ex. endodonţie) sau la prezentarea de către lingvişti a unor termeni practic
neutilizaţi în vocabularul profesional (de ex. ortodontologie) sau a unor explicaţii
confuze (vezi mai sus definiţia „protezei” ca o „… piesă medicală … pe care se fixează o
dantură falsă”).
Practic, terminologia utilizată în protetica dentară şi în general, în medicina dentară,
poate fi divizată în două categorii:
Termeni utilizaţi pentru clasificarea (codificarea) diagnostică
Termeni utilizaţi pentru clasificarea (codificarea) actelor terapeutice
1. Codificarea diagnostică şi a actelor terapeutice nu face obiectul acestui material; ne
mulţumim să amintim numai de:
Clasificarea internaţională a bolilor ICD (International Classification of Diseases) a OMS
(Organizaţia Mondială a Sănătăţii), ajunsă la versiunea a 10-a, cu aplicaţiile ei pentru
medicina dentară şi stomatologie – ICD-DA
SNODENT (Systematised NOmenclature of DENTistry) – clasificarea diagnostică în
medicina dentară, utlizată în SUA şi Canada
2. Termeni cu rol explicativ al actului medical, având influenţă în special asupra
comunicării intra- şi inter-profesionale. Ca principiu general, optăm pentru
adoptarea şi utilizarea terminologiei propuse de GPT-9 „The Glossary of
Prosthodontic Therms”, din mai multe motive:
limba engleză a devenit din ce în ce mai mult, în ultimii ani, o limbă de comunicare
globală; un „argou” profesional apropiat de cel englez uşurează evident comunicarea şi
schimburile profesionale internaţionale;
cel mai important sistem de indexare / căutare a informaţiilor ştiinţifice medicale este
MEDLINE –baza de date a Bibliotecii Medicale Naţionale NHL (în engleză National
Health Library) din New York, SUA, cu peste 250000 de articole numai în domeniul
medicinei dentare. Căutarea informaţiilor cu ajutorul sistemului MEDLINE obligă
utilizatorul la cunoaşterea cuvintelor cheie în limba engleză (keywords), ordonate după
un sistem numit MESH (MEdical Subject Headings).
„The Glossary of Prosthodontic Therms” a ajuns la o formă de maturitate ne-egalată în
protetica dentară; ediţia citată este cea de-a opta; prima publicare datează din 1956,
urmată apoi de ediţii succesive în 1961, 1968, 1977, 1987, 1994 1999, 2005 și 2017 [2-
9]
echipa editorială a „Academiei de Protetică” (în engleză – „The Academy of
Prosthodontics”) din SUA, sub a cărui egidă este realizată publicaţia a inclus
întotdeauna specialişti cu autoritate profesională incontestabilă
glosarul dispune de mecanisme de amendare care au potenţialul de a-i păstra
actualitatea
3. La nivel european, există încercări de „omogenizare taxonomică” profesională,
transpuse prin existenţa unor standarde ISO (International Standards Organization)
privitoare la „vocabularul dentar”, formulate pentru prima oară în 1989 şi apoi
amendate succesiv până la ultimele versiuni:
ISO 1942:2009 Dental vocabulary
ISO 16443:2014 Vocabulary for dental implants systems and related procedure
Cu toate acestea, opinia noastră este aceea că adoptarea rigidă a terminologiei engleze
poate afecta fluenţa comunicării profesionale interne (naționale), în special datorită
barierelor lingvistice la traducerea unor termeni/sintagme, dar şi datorită rezistenței
impuse de tradiție. Vom folosi în consecinţă, drept sinonime, sintagmele „punte dentară”
şi „proteză parțială fixă”, „coroană dentară” sau „proteză fixă unitară”, „retentori” sau
„elemente de agregare” etc., acceptând faptul că pot exista obiecţii semantice pentru
oricare dintre variante dar că orice denumire este acceptabilă atât timp cât nu este
generatoare de confuzii în ceea ce privește diagnosticul/intervenția terapeutică şi este
înțeleasă de majoritatea comunității profesionale. Pe parcursul textului vom prezenta
uneori, pentru precizare semantică și pentru a facilita documentarea suplimentară,
variantele engleze GPT-9 şi MESH, ale termenilor folosiți. Considerăm, în context, că în
domeniul proteticii dentare există numeroase alte teme de consens, cu finalitate practică
nemijlocită, în afara disputelor asupra „legitimității” unor termeni din argoul
profesional.
4. În România, codurile terapeutice utilizate de Casa Națională de Asigurări de
Sănătate sunt limitate ca număr și aplicabilitate, conform enumerării de mai jos
www.cnas.ro
PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ PENTRU MEDICINA DENTARĂ (Cod Acte
terapeutice)
1.*) Consultaţie - include modelul de studiu, după caz, controlul
oncologic şi igienizarea.
*) Se acordă o singură consultaţie la un interval de 12 luni
pentru un asigurat peste 18 ani şi o consultaţie la 6 luni pentru
copii până la 18 ani.
2. Tratamentul cariei simple
2.1. Obturaţia dintelui după tratamentul afecţiunilor pulpare sau al
gangrenei
3. Tratamentul afecţiunilor pulpare cu anestezie
4. Pansament calmant/drenaj endodontic
5. Tratamentul gangrenei pulpare
6. Tratamentul paradontitelor apicale - prin incizie - cu anestezie
7. Tratamentul afecţiunilor parodonţiului cu anestezie
8. Extracţia dinţilor temporari cu anestezie
9. Extracţia dinţilor permanenţi cu anestezie 10.**)
Chiuretaj alveolar şi tratamentul hemoragiei
**) În situaţia în care se efectuează în aceeaşi şedinţă în care a fost extras dintele
respectiv, nu este decontat de casa de asigurări de sănătate.
11. Decapuşonarea la copii
12. Reducerea luxaţiei articulaţiei temporo-mandibulare
13.***) Proteza acrilică mobilizabilă pe arcadă
***) Se acordă o dată la 4 ani.
14.****) Reparaţie proteză
****) Se acordă o dată pe an.
14.1.****) Rebazare proteză
****) Se acordă o dată pe an.
15. Element protetic fizionomic (acrilat/compozit)
16. Element protetic semi-fizionomic (metal + acrilat/compozit)
17. Reconstituire coroană radiculară
18.*****) Decondiţionarea tulburărilor funcţionale prin aparate
ortodontice, inclusiv tratamentul angrenajului invers prin inel/
gutiere + bărbiţă şi capelină
19. Tratamentul angrenajului invers prin exerciţii cu spatula/şedinţă
20.*****) Aparate şi dispozitive utilizate în tratamentul malformaţiilor
congenitale
21. Şlefuirea în scop ortodontic/dinte
22.*****) Reparaţie aparat ortodontic
*****) Se acordă numai de medicii de specialitate în ortodonţie
şi ortopedie dentofacială.
23. Menţinătoare de spaţiu mobile
24.******) Sigilare/dinte
******) O procedură decontată la 2 ani.
Serviciile de medicină dentară prevăzute în pachetul de servicii de bază pot fi efectuate
de oricare dintre medicii dentişti, cu excepţia celor de la codurile 18, 20 şi 22.
5. In Germania există lista BEMA (Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen):
manoperele pentru pacienții cu asigurare obligatorie și o alta GÖZ
(Gebührenordnung für Zahnärzte)care include procedurile preluate de asigurarea
privata, de asigurarea facultativa si de pacient intr-un anumit procent specific
fiecarei polițe www.kzbv.de
6. În Franța există lista CCAM (Classification commune des actes médicaux)
www.ameli.fr care cuprinde toate procedurile terapeutice pe care trebuie să le
folosească medicii care lucrează cu sistemul public de asigurări
7. În SUA se utilizează CDT (Codes of Dental Terminology sau code on dental
procedures and nomenclature) –revizuită anual.
8. Codurile terapeutice pot fi introduse într-o aplicație software de gestiune clinică
a practicii stomatologic. În programul Open Dental, de exemplu, personalizarea
codurilor de proceduri terapeutice este prezentată aici
http://www.opendental.com/manual/procedurecodes.html
3. CLASIFICAREA PROTEZELOR FIXE
1. Cel mai important criteriu de clasificare al protezelor fixe îl reprezintă indicaţia
clinică. Din acest punct de vedere, sunt descrise protezele fixe unitare (PFU) şi
protezele parţiale fixe (PPF) numite și punți dentare : Protezele fixe unitare (PFU)
sunt realizate pentru tratamentul sau prevenirea apariţiei unor afectări dento-
parodontale; cele mai frecvent folosite PFU sunt coroanele dentare; PFU pot fi
singulare (separate) sau solidarizate, pe mai mulţi dinţi vecini. PFU se pot realiza pe
dinți naturali sau implanturi dentare.
2. Afecțiunile/problemele dento-parodontale care pot beneficia de tratament
protetic prin proteze fixe unitare se clasifică astfel:
□ Leziuni cu lipsă de substanță
o Caria dentară, cu localizare, profunzime, viteză de evoluție și grad de afectare
pulpară variabile
o Fracturile/fisurile dentare, cu diferite localizări – coronare, radiculare,
direcții și diverse etiologii – accidentale, parafuncționale, iatrogene etc.
o Uzura dentară patologică:
□ excesivă în raport cu vârsta și regimul alimentar al pacientului
□ asociată cu complicații – hipersensibilitate dentinară, necroză pulpară,
modificări estetice și ale dimensiunii verticale de ocluzie (DVO)
□ Uzura dentară patologică poate avea una sau o asociere a
următoarelor:
□ cauze mecanice
o abraziunea provocată de materiale restauratorii
antagoniste excesiv de dure,
o atriția provocată de bruxism sau alte parafuncții
ocluzale
o uzura prin suprasolicitare, provocată de reducerea
numărului de dinți aflați în ocluzie
o uzura provocată de o structură minerală deficitară a
smalțului și / sau dentinei
o uzura provocată printr-un periaj incorect - excesiv
□ cauze chimice – mecanism eroziv
o hiperaciditatea din boala de reflux gastro-esofagian
o un regim alimentar hiperacid
o vomismentele asociate tulburărilor de alimentație de tip
bulimie – anorexie
□ cauze structurale provocate de anomaliile structurale (distrofii,
displazii) ale țesturilor dure dentare (smalț, dentină)
Uzura poate fi localizată sau generalizată, poate interesa doar smalțul, poate expune
insule de dentină până la dispariția completă a smalțului ocluzal, mergând până la
reducerea semnificativă a înălțimii coronare cu sau fără deschiderea camerei pulpare.
Uzura patologică poate modifica parametrii ocluzali importanți, cum ar fi
marginile incizale și contactele punctiforme laterale transformate în
suprafețe
modificarea curbelor de ocluzie și ghidajelor
reducerea dimensiunii verticale de ocluzie
Unele forme de uzură patologică generalizată sunt caracteristice anumitor tipuri de
raporturi ocluzale, de exemplu
„ helicoidală" – Ackermann din ocluziile psalidodonte
" ad palatum" din ocluzia adâncă
"cilindrică" din ocluzia labiodontă
"ad linguam" din ocluzia inversă
Deseori, în etiologia uzurii dentare patologice se pot asocia mecanismele erozive cu cele
mecanice.
o Displaziile și distrofiile țesuturilor dure dentare
o Xerostomia care nu este o afecțiune a țesuturilor dure, dar acompaniază
deseori simptomatologia dento-parodontală la pacienții adulți și vârstnici,
agravează evoluția leziunilor carioase și de uzură, reprezentând un cofactor
important al eșecului tratamentului restaurator.
□ Leziuni fără lipsă de substanţă
o Modificări de formă, dimensiuni, poziție / spațiere ale dinților, caracteristice
diferitelor tipuri de anomalii dento-maxilare.
o Retracțiile parodontale (gingivale și osoase) pot crea uneori acuze estetice și
/ sau hipersensibilitate dentinară la nivelul dinților vitali
o modificări cromatice endogene (în masa structurilor dure dentare)
□ primare, esențiale sau
□ secundare
□ administrării unor medicamente (fluor, tetraciclină)
□ necrozei pulpare
□ iatrogene
□ Este esențial ca tratamentul protetic al afecțiunilor structurilor dure dentare să țină
seama de etiologia acestora, care să fie adresată terapeutic sau controlată, în cadrul
planului de tratament. Menținerea în afara controlului terapeutic a cauzelor care au
generat afecțiunile primare reprezintă un important factor de eșec al lucrărilor
protetice.
□ Afecțiunilor enumerate anterior li se adaugă o tendință relativ recentă (ultimele
decenii) a medicinei contemporane, caracterul augmentativ adăugat celui tradițional
curativ și profilactic. În acest sens există numeroși pacienți care solicită tratament
protetic, prin restaurări estetice, fără existența unor leziuni propriu-zise dintre cele
enumerate anterior. Deși nu negăm tendința augmentativă de evoluție a medicinei
contemporane, din cauza faptului că nu există nici o procedură terapeutică lipsită de
riscuri și dezavantaje, recomandăm păstrarea vocației tradiționale a actului medical,
iar procedurile de protetică dentară cu indicație preponderent cosmetică să fie
realizate cu mare discernământ, doar atunci când medicul are argumente serioase în
ceea ce privește beneficiul pacientului, care să susțină asumarea riscurilor
terapeutice pe termen mediu și lung.
3. Protezele fixe parţiale (PFP), numite şi punţi dentare, sunt realizate pentru
tratamentul (protezarea) unor breşe edentate. Punţile dentare sunt agregate cu
ajutorul unor PFU, la nivelul dinţilor restanţi, numiţi – din acest motiv – pilieri, dinţi
stâlpi de punte sau, pe scurt, dinţi stâlpi (în engleză – abutments). PFU din structura
punţilor dentare se numesc elemente de agregare sau retentori (în engleză –
retainers). Partea unei puţi dentare corespunzătoare unei breşe edentate, reface
morfo-funcţional şi estetic dinţii absenţi şi se numeşte corp de punte. O punte
dentară poate prezenta mai multe corpuri de punte, atunci când protezează breşe
edentate distincte. Un corp de punte este alcătuit din intermediari ai corpului de
punte sau, pe scurt, intermediari (în engleză – pontics). Zonele de joncţiune dintre
două elemente alăturate ale unei punţi dentare, elemente de agregare sau corpuri de
punte se numesc conectori. Conectorii pot fi rigizi – obţinuţi prin turnare unică sau
prin solidarizarea ulterioară (sudare, lipire, îmbinare cu şuruburi) a părţilor
componente ale punţii, sau non-rigizi sub formă de culise simple, ruptori de forţe etc.
4. În general, punţile dentare sunt indicate în cazul unor edentaţii de maxim doi dinţi
(intermediari) în zona laterală sau patru intermediari (incisivi) în zona frontală.
Protezarea edentaţiei de canin, izolată sau asociată cu breşe suplimentare complică
protezarea din cauza solicitărilor biomecanice mari şi necesită o abordare distinctă.
Din cele de mai sus este evident că PFU sunt indirect indicate, ca părţi componente
ale PFP şi pentru protezarea breşelor edentate, iar punţile dentare – prin intermediul
elementelor de agregare sunt indirect utilizate şi pentru tratamentul unor afectări
dento-parodontale de la nivelul dinţilor stâlpi. De asemenea, atât coroanele cât şi
punţile dentare pot prezenta variante constructive care să asigure menţinerea,
sprijinul şi stabilizarea unor proteze parţiale sau supraproteze mobilizabile și pot fi
agregate, pe dinți, implanturi, sau – mai puțin recomandabil – mixt, pe dinți naturali
ȘI implanturi.
5. Criteriul clasic de clasificare al PFU, îl reprezintă interfaţa dento-protetică, în ceea
ce priveşte poziţia şi întinderea sa. Criteriile de împărţire ale celor şapte clase
generice de PFU în tipuri individuale sunt aparent heterogene, fiind reprezentate de
întinderea restaurărilor(din nou) , poziţia dinţilor pe arcade, materialele şi/sau
tehnologia utilizate. Ne-omogenitatea provine din faptul că aceste sub-clasificări
definesc de fapt variante de preparaţii pentru PFU, variante între care medicul
dentist trebuie să opteze. Din această perspectivă, clasificarea devine raţională şi
sistematică, iar tipurile de preparaţie amintite sunt bine documentate în literatură.
A. PFU extracoronare sunt agregate în afara (exteriorul) suprafeţelor dentare,
motiv pentru care sunt numite şi PFU „de acoperire”, „de înveliş” sau coroane
dentare. Acestea pot acoperi total sau parțial dintele pe care sunt realizate.
Termenul „onlay”, preluat din limba engleză, indică acoperirea suprafeţei
ocluzale. În consecință, PFU extracoronare pot cuprinde:
□ Coroane totale (complete), care acoperă practic în totalitate poţiunea coronară a
dintelui:
□ Coroane ecuatoriale
□ Clasice, metalice
□ Integral ceramice, numite din engleză overlays sau table tops
□ Coroane parţiale,
□ Clasice, cu fața vestibulară nepreparată (3/4 pentru frontali, 4/5 pentru
laterali, 7/8 pentru molarii maxilari) realizate în mod obișnuit din aliaje înalt
nobile
□ modificate
i. coroane proximale, care lasă liberă fața distală a molarilor mandibulari
basculați mezial
ii. coroane parțiale inversate, care lasă liberă fața linguală a molarilor
mandibulari înclinați lingual
□ colate, din metale nenobile sau materiale ceramice – fixate prin cimentare
adezivă
□ Fațete
□ Cu preparație vestibulară
□ Cu preparație vestibulară și linguală
□ Fără preparație
□ Duble
□ Fără preparație, segmentare
B. PFU intracoronare sunt agregate în masa (interiorul) coroanelor dentare fiind
numite şi incrustaţii sau inlay-uri (din limba engleză). Clasificarea lor cuprinde
□ inlay-uri metalice, metalo-ceramice sau integral ceramice situate ocluzal, proximo-
ocluzal sau mezio-ocluzo-distal (MOD)
□ inlay-uri ceramice sau din răşini compozite, ocluzale, proximo-ocluzale sau MOD
Inlay-urile cuprind 5 clase, notate I, II, III, IV şi V, în funcţie de localizarea suprafeţelor
restaurate.
C. PFU intraradiculare sunt agregate, în condiţiile absenţei porţiunii coronare, la
nivelul rădăcinilor dinţilor stâlpi. Sunt numite şi coroane „de substituţie”,
deoarece înlocuiesc în totalitate (substituie) coroana dentară, absentă (în engleză
– post crowns sau endo crowns).
Din cauza variabilităţii mari a indicaţiilor clinice şi afectărilor (leziunilor) dentare, pot fi
realizate diverse PFU „hibride”, între tipurile enunţate anterior:
D. PFU intracoronare cu extensie extracoronară, sunt în general inlay-uri MOD
cu extesia preparaţiei la nivelul întregii suprafeţe ocluzale a dinţilor stâlpi, pentru
a preveni fractura acestora. Aceste restaurări sunt numite inlay-onlay-uri sau
overlay şi prezintă variante de preparaţie dependente de tipul materialelor de
restaurare utilizate:
□ Inlay-onlay-uri metalice sau metalo-ceramice – pe dinţii laterali maxilari sau
mandibulari
□ Inlay-onlay-uri fără structură metalică, din ceramică sau răşini compozite – pe dinţii
laterali maxilari sau mandibulari
E. PFU extracoronare cu agregare intracoronară reprezintă variante
constructive ale unor PFU extracoronare, la care se se înglobează în preparaţie
diverse tipuri de elemente intracoronare, pentru a spori retenţia dento-protetică:
puţuri parapulpare, şanţuri axiale sau incizale, trepte paracingulare, pinteni şi
casetele ocluzale, casete laterale sau cepuri ocluzale.
□ știfturile (în engleză – pins) corespunzătoare puţurilor parapulpare sunt asociate de
obicei coroanelor parţiale de pe dinţii frontali, numite în aceste cazuri pinlay (din
engleză, pins + onlay) sau pinledge – în cazul în care la „intrarea” puţurilor
parapulpare se realizează câte o treaptă (în engleză – ledge) pentru a îmbunătăţi
sprijinul axial al restaurării.
□ șanţurile suplimentare axiale sau incizale şi treptele paracingulare, se asociază de
obicei coroanelor parţiale şi PFU colate metalice, de pe dinţii frontali.
□ pintenii, casetele laterale şi cepurile ocluzale se asociază în general PFU colate de la
nivelul dinţilor laterali, în cazul preparaţiilor care nu asigură o agregare primară
suficientă: coroane dentare scurte, exagerat conicizate din preparaţii anterioare etc.
F. PFU extracoronare cu agregare intraradiculară reprezintă variante
constructive ale unor PFU extracoronare, la care se se înglobează pivoturi
radiculare, pentru a spori retenţia dento-protetică. Sunt descrise astfel:
□ Coroane totale, metalice, dar mai ales mixte – cu pivot radicular, adesea folosite ca
elemente de agregare în cazul dinţilor stâlpi de punte cu posibilităţi limitate de
retenţie (coroane scurte, conice, cu secţiune rotunjită etc.)
□ Coroane parţiale, metalice – cu pivot radicular, pe dinţii frontali – indicate în unele
tratate de referinţă mai vechi, pentru solidarizarea dinţilor frontali cu mobilitate
patologică
În ceea ce priveşte coroanele cu pivot radicular, fie că este vorba de coroane de
substituţie, coroane totale sau parţiale – sunt necesare credem, câteva observaţii:
□ pivoturile radiculare impun, la nivelul dinţilor stâlpi, un sacrificiu mare de ţesuturi
dure – ceea ce determină scăderea rezistenţei la fractură a acestora; în plus, pentru
realizarea unor coroane cu pivot radicular este necesară îndeplinirea unor condiţii
restrictive legate de morfologia corono-radiculară a dinţilor stâlpi: dinţi
monoradiculari sau pluriradiculari cu rădăcini paralele, coaxialitate corono-
radiculară etc.;
□ cerinţele de paralelism între preparaţiile pe care se inseră coroane solidarizate sau
punţi dentare sunt mai riguroase în cazul restaurărilor cu pivoturi radiculare decât
în cel al coroanelor de înveliş;
□ îndepărtarea coroanelor cu agregare radiculară este foarte dificilă, atunci când
pivoturile sunt corect concepute şi realizate;
□ principalul avantaj al utilizării unor coroane cu agregare intraradiculară este
creşterea retenţiei (agregării) dento-protetice, obiectiv posibil de atins în zilele
noastre prin alternative mai conservatoare – un lanţ clinic şi tehnologic de realizare
a coroanelor cu un grad mai bun de adaptare dento-protetică şi/sau utilizarea unor
materiale de fixare cu proprietăţi adezive atât la structurile dure dentare cât şi faţă
de materialele de restaurare;
Cele de mai sus ne îndreptăţesc să afirmăm că indicaţia coroanelor cu agregare
radiculară se restrânge în general la cazurile în care:
□ lucrările realizate au un caracter „terminal” – în sensul că sunt ultimele restaurări
fixe ce pot fi realizate la pacientul respectiv;
□ condiţiile socio-economice ale pacientului sau clinico-tehnice ale echipei medic –
tehnician dentar nu permit obţinerea unei agregări dento-protetice de calitate prin
mijloace „alternative”, mai conservatoare decât realizarea unor coroane cu pivot
radicular
G. PFU intracoronare cu agregare intraradiculară sunt de fapt restaurări
(reconstrucţii) ale unor bonturi dentare coronare (preparaţii) PESTE care se
inseră coroane totale de acoperire (PFU extracoronare). Aceste restaurări sunt
cunoscute sub denumirea de reconstituiri sau dispozitive corono-radiculare
(RCR, DCR) – în engleză post and core. Pivotul (pivoturile) radicular(e) au rolul de
a asigura agregarea părţii coronare a acestor restaurări.
6. În afara sistematizării prezentate mai sus, ce grupează în ultimă instanţă tipurile de
preparaţii între care trebuie să opteze medicul dentist, au fost descrise o multitudine
de alte criterii de clasificare a PFU, cu certă valoare analitică, tehnică şi academică,
dar cu semnificaţie clinică discutabilă. Au fost enunţate, astfel, clasificări ale PFU
după materialele de restaurare utilizate, tehnologia de realizare, indicaţiile
terapeutice, volumul ţesuturilor dure dentare restante, modul de fixare, gradul de
fizionomie etc. Unificând întrucâtva o parte dintre aceste criterii, putem vorbi despre
proteze fixe:
1. monolitice din aliaje metalice, ceramici, materiale compozite, acrilate sau alte
tipuri de materiale organice
2. mixte, cu o componentă care asigură rezistența mecanică şi una fizionomică;
structura de rezistență este realizată în mod clasic din metal, dar mai recent și
din materiale nemetalice cu rezistență mare; componenta estetică poate fi
realizată din ceramici, compozite, rășini acrilice sau alte materiale organice;
distribuția celor două componente presupune de cele mai multe ori stabilirea
unui compromis între dezideratele de rezistență și stabilitate pe de o parte și cele
estetice – pe de altă parte – ale fiecărei situații clinice.
Știința biomaterialelor urmărește obținerea unor materiale estetice, rezistente și
biocompatibile, simplificând astfel tehnologia la restaurări monolitice.
7. O sistematizare riguroasă dar suficient de simplă pentru a fi utilă din punct de
vedere clinic, este şi mai dificil de realizat în cazul punţilor dentare decât în cel al
protezelor fixe unitare, întrucât clasificarea trebuie să ţină seama de un număr foarte
mare de variabile:
□ numărul variantelor de edentaţii ce pot exista la nivelul arcadelor dentare este foarte
mare
□ conceperea punţilor dentare trebuie să ţină seama de o multitudine de alţi factori
o morfologia corono-radiculară
o valoarea parodontală a dinţilor restanţi
o amplitudinea şi direcţia solicitărilor ocluzale
o nivelul cerințelor estetice ale restaurărilor[10]
□ în componenţa punţilor dentare pot intra, ca elemente de agregare, aproape toate
tipurile de PFU (cu excepţia inlay-urilor ocluzale şi a RCR), în diverse asocieri;
majoritatea elementelor de agregare ale punţilor dentare este reprezentată însă de
coroane de înveliş total;
□ intermediarii corpurilor de punte pot fi realizaţi cu o mare diversitate de materiale şi
tehnologii, forme şi raporturi cu crestele edentate
□ conectorii punţilor dentare pot prezenta, după cum arătam anterior, mai multe
variante constructive
Variabilele enunţate mai sus vor reprezenta, în consecinţă, diviziuni academice pentru
studiul punţilor dentare.
Criteriul clinic de clasificare a punţilor dentare va fi unul funcţional, dependent
primordial de poziţia breşelor edentate şi reprezentat prin dominanţa unuia sau altuia
dintre obiectivele ce trebuie atinse la sfârşitul tratamentului:
□ PPF din zona laterală (posterioară) a arcadelor, la care valoarea biomecanică a
restaurărilor este dominantă
□ PPF din zona frontală (anterioară), dominate în general de imperative estetice
Acestor categorii principale li se adaugă PPF cu trăsături clinico-tehnice specifice:
□ Punţile cu extensie (în engleză, extensie = cantilever)
□ Punţile totale
□ Punţile mobilizabile (în engleză, removable fixed partial dentures)
□ Punţile agregate pe implanturi (în engleză, implant supported fixed partial dentures);
o parte a acestor punţi sunt fixate prin înşurubare la nivelul dinţilor stâlpi, motiv
pentru care sunt numite şi demontabile
□ Punţile colate, agregate mai ales prin cimentare adezivă cu răşini compozite (colare)
(în engleză, resin bonded fixed partial dentures)
□ Punţile fără structură metalică, integral ceramice sau din răşini compozite (în
engleză, metal free fixed partial dentures)
4. CAUZELE EDENTAȚIEI PARȚIALE – CONSIDERAȚII CLINICE
1. Din cauza numărului mare şi al dificultăţii tratamentului edentaţiilor, medicul
stomatolog are datoria ca înaintea oricărei extracţii dentare să informeze pacientul
asupra
• alternativelor la extracţia dentară (dacă ele există)
• consecinţelor pierderii dinţilor
• alternativelor de tratament ale edentaţiei, ce va apărea sau se va complica, prin
extracţie
2. În urma acestei informări, este necesar ca medicul să ia măsurile terapeutice
necesare ca în timpul – sau după extracţie, să faciliteze tratamentul ulterior al
edentaţiei. De exemplu, dacă pacientul nu doreşte sau nu poate să primească
tratament restaurator protetic într-un viitor apropiat, medicul poate realiza un
dispozitiv menţinător de spaţiu pentru a preveni migrările post-extracţionale. O altă
modalitate de a preveni/limita migrările post-extracţionale o poate reprezenta
dirijarea contactelor ocluzale de la nivelul dinţilor restanţi prin şlefuire selectivă,
inserţia/înlocuirea unor obturaţii coronare, solidarizarea unor dinţi restanţi prin
proteze unitare etc.. În alte cazuri, este posibilă inserţia unui implant endo-osos
imediat post-extracţional, prevenind astfel resorbţia procesului alveolar şi
simplificând protezarea ulterioară.
3. Cunoaşterea etiologiei edentaţiilor este importantă prin influenţele pe care aceste
cauze le pot avea atât asupra elaborării planului de tratament protetic (fix,
mobilizabil, mixt) cât şi asupra prognosticului restaurărilor. Principalele cauze ale
edentaţiei pot fi sistematizate astfel:
• Caria dentară şi complicaţiile acesteia reprezintă încă, în cea mai mare parte a
lumii, principala cauză a edentaţiilor. Susceptibilitatea mare la carie precum şi
controlul ineficient terapeutic al factorilor cauzali cunoscuţi ai acesteia
(alimentaţia, flora microbiană cariogenă, afecţiunile endocrine/dismetabolice,
xerostomia etc.) determină un prognostic rezervat al tuturor restaurărilor
dentare şi implicit, al protezelor fixe și trebuie controlate terapeutic în prealabil.
Parodontitele apicale cronice secundare unor carii complicate sunt asimilate,
după unii autori, unor „focare” infecţioase şi recomandă extracţia dinţilor cauzali.
Remarcăm totuşi că însăşi existenţa „bolii de focar dentar” precum şi limitele de
conservabilitate ale dinţilor cu astfel de leziuni reprezintă încă subiecte
controversate.
• Parodontitele marginale cronice şi complicaţiile acestora reprezintă cel de-al
doilea factor determinant al apariţiei edentaţiilor. Pierderea dinţilor prin afectare
parodontală complică tratamentul protetic prin resorbţia severă şi adesea,
neuniformă, a procesului alveolar. De asemenea, alegerea dinţilor stâlpi ai
punţilor dentare trebuie să ţină seama de suportul parodontal redus al acestora;
solicitarea ocluzală, chiar în limite fiziologice, este mai greu suportată de dinţii
restanţi (traumă ocluzală secundară). Refacerea protetică a arcadelor dentare în
condiţiile unei afectări parodontale active, necontrolată terapeutic, afectează
negativ prognosticul restaurărilor – putând fi considerată una dintre cele mai
frecvente şi mai serioase erori de conducere a unui tratament protetic.
Stabilizarea parodontală este o condiţie esenţială a oricărei soluţii protetice de
durată. Majoritatea subiecţilor prezintă diferite forme de suferinţă a
parodonţiului marginal, iar controlul profilactic şi terapeutic al acestora
reprezintă o parte integrantă a tratamentului restaurator protetic. Din punct de
vedere al tratamentului restaurator protetic, este importantă identificarea
etiologiei pierderii de suport parodontal:
- locală, de obicei inflamatorie
- secundară unor afecțiuni generale
- esențială (de cauză neprecizabilă)
- trauma ocluzală la care se adaugă factori inflamatori locali
Decizia de a solidariza protetic dinții cu pierdere de suport parodontal trebuie luată
doar atunci când mobilitatea patologică produce discomfort sau pentru a distribui
solicitări ocluzale exagerate (ca intensitate, durată, direcție). Regula trebuie să o
consituie menținerea restaurărilor protetice individuale – nesolidarizate.
• Traumatismele dento-parodontale severe constituie un alt factor determinant al
edentaţiilor. Uneori, dinţii din focarele de fractură ale oaselor maxilare trebuie de
asemenea extraşi. Tratamentul protetic este adesea complicat de resorbţia
importantă a procesului alveolar şi de afectarea dinţilor restanţi din vecinătatea
edentaţiilor post-traumatice. Sunt necesare deseori intervenții de adiție osoasă și
de tratamente preparatorii (restaurări, tratamente ortodontice preprotetice)
• Formele severe ale traumatismelor dento-parodontale cronice reprezentate de
parafuncţiile ocluzale (bruxism, contractura maxilarelor) – traume ocluzale
primare – reprezintă o altă cauză a apariţiei edentaţiilor. Pierderea dinţilor poate
apărea fie direct prin fractură, interesând mai ales dinţii „fragili” – dinţii cu
morfologie primară nefavorabilă (de ex. premolarii maxilari), dinţii cu tratament
endodontic / restaurări voluminoase, dinţii stâlpi ai unor punţi întinse sau
proteze mobilizabile etc.. Un alt mecanism îl reprezintă agravarea resorbţiei
parodontale caracteristică parodontitelor marginale cronice. în condiţii de
suprasolicitare ocluzală. Tratamentul restaurator al edentaţiilor
produse/favorizate de suprasolicitarea ocluzală are un prognostic nefavorabil în
absenţa controlului terapeutic al parafuncţiilor.
• Extracţiile „de necesitate” pot fi indicate şi în cursul tratamentului unor forme de
infecţii (de ex. osteomielita maxilarelor), în cursul tratamentului unor tumori
benigne (de ex. chisturi de dimensiuni mari ale maxilarelor) sau maligne.
Dificultăţile de protezare în aceste cazuri, sunt consecinţa defectelor osoase
importante, afectarea posibilă a dinţilor vecini, terenul general slăbit etc..
• Edentaţiile secundare extracţiilor „de necesitate” economică reprezintă o
realitate tristă pentru numeroase arii geografice ale lumii sau chiar în ţările
dezvoltate economic, pentru unele segmente populaţionale defavorizate.
Restaurarea protetică a acestor edentaţii este grevată de aceleaşi resurse limitate
iar oamenii cu astfel de probleme nu beneficiază decât de soluţii protetice de
compromis sau rămân pur şi simplu neprotezaţi. Opțiunile restauratorii, în
aceste cazuri, pot fi:
o Proteze ”sociale”, cu costuri reduse, suportate în general de sistemele de
asigurări publice – proteze mobilizabile acrilice, coroane metalice etc.
o Protezare zonei frontale, din considerente sociale
o Arcadele ”scurtate” cu protezarea cel puțin până la nivelul premolarilor
secunzi (20 de dinți)
• Afecţiunile ereditare/congenitale însoţite de absenţa mugurilor dentari
permanenţi necesită deseori restaurare protetică. Agenezia unor muguri dentari,
ai incisivilor laterali, molarilor de minte etc. poate fi privită – la subiecţi care nu
prezintă simptomatologia unor afecţiuni genetice cunoscute şi ca un semn al
evoluţiei naturale (filogenetice) a speciei umane. Agenezia mugurilor dentari
permanenţi face dificil tratamentul protetic datorită migrărilor severe şi a
modificărilor de formă a dinţilor existenţi, care însoţeşte frecvent aceste
anomalii. În situaţii extreme de anodonţie, hipo- sau oligo-donţie, protezarea fixă
devine extrem de dificilă şi se recurge la soluţii de compromis, cum ar fi
supraprotezele mobilizabile.
• În contextul altor afecţiuni genetice, pot apărea anomalii de structură ale
ţesuturilor dure dentare: amelo- sau dentino-geneze imperfecte care determină
pierderea prematură a dinţilor. În multe din aceste situaţii, prognosticul
protezelor fixe este rezervat, datorită modificărilor de formă, susceptibilităţii
crescute la carie, dificultăţii unor tratamente pregătitoare corecte (endodontic,
parodontal, ortodontic etc.).
• Anxietatea, fobia faţă de tratamentele stomatologice, reprezintă o altă cauză a
pierderii dinţilor. Tratamentul dentar şi implicit cel protetic fix, reprezintă
evident o mare provocare în aceste cazuri.
• Iatrogenia reprezintă din păcate, o cauză importantă a apariţiei edentaţiilor. În
cazul în care sunt greşit indicate şi/sau realizate, obturaţiile coronare,
tratamentele endodontice, parodontale, ortodontice, intervenţiile chirurgicale
oro-dentare şi nu în ultimul rând – chiar restaurările protetice pot determina
apariţia unor edentaţii nedorite. Unele sindroame algice (de ex. nevralgia de
trigemen, sindroame NICO – Neuralgia-Induced Cavitational Osteonecrosis, unele
forme de tulburări temporo-mandibulare etc.) determină medicul stomatolog să
extragă dinţi care sunt aparent la originea durerilor pe care le acuză pacientul. În
unele cazuri, pierderea neprevăzută a unor dinţilor după proceduri terapeutice
stomatologice sau chiar medicale generale (de ex. intubaţia oro-traheală) este
previzibilă şi documentată în literatura ştiinţifică de specialitate. În aceste situaţii
vorbim mai curând despre accidente / complicaţii ale unor proceduri terapeutice,
decât de malpraxis medical propriu-zis. Chiar şi în aceste cazuri, medicul
stomatolog are datoria de a încerca să prevină accidentele/complicaţiile, prin
planificarea, desfăşurarea şi controlul postoperator al intervenţiilor, în
conformitate cu nivelul curent al informaţiilor profesionale.
4. Este de asemenea necesar ca pacienţii să fie informaţi, asupra câtorva elemente
caracteristice intervenţiei terapeutice realizate:
• raportul dintre riscuri şi beneficii
• prognosticul restaurării / intervenţiei, aşa cum este el raportat în literatura de
specialitate
• rezultatele aşteptate în urma intervenţiilor terapeutice
• motivaţia variantelor terapeutice propuse în raport cu alternativele existente şi
cu non-intervenţia
• tipul şi frecvenţa îngrijirilor postoperatorii necesare pentru succesul
tratamentului
5. În contextul celor de mai sus, pot exista situaţii în care breşele edentate sunt
prezente, dar raportul dintre riscurile potenţiale ale tratamentului protetic fix şi
beneficiile pe care eventuala restaurare le va asigura, este nefavorabil:
• riscul apariţiei iatrogeniilor este mare; de exemplu, edentaţia unidentară a
molarului II indică aparent necesitatea realizării unei punţi dentare agregată pe
molarul I şi III; dacă accesul pentru pregătirea (tratament endodontic, şlefuire,
amprentare etc.) molarului de minte este dificil – este foarte probabil ca
restaurarea protetică să fie deficitară;
• restaurarea protetică poate constitui un element de accentuare a unui
dezechilibru biologic; în aceste cazuri protezarea nu poate fi realizată în condiţii
corespunzătoare – decât dacă este precedată de tratamente (preprotetice)
chirurgicale, ortodontice, parodontale etc., îndelungate, susţinute şi/sau
costisitoare pe care pacientul nu le doreşte / nu le poate urma sau nu le poate
suporta; exemple frecvente de acest tip sunt:
o pacienţii care nu reuşesc să menţină un program corect de igienă oro-
dentară
o molarii II mandibulari basculaţi mezial sever spre edentaţia vecină, veche,
a molarilor I
o breşele edentate cu dimensiuni mezio-distale sau cervico-ocluzale mai
mici de 3 mm
o parodontite marginale cronice cu pungi parodontale
• avantajele protezării, aşa cum sunt ele percepute de pacient – sunt reduse
(Jepson, Thomason, Steele 1995)
• după informaţiile ştiinţifice curente, medicul stomatolog consideră că beneficiile
morfofuncţionale ale protezării vor fi reduse (Witter, De Haan, Kayser, Van
Rossum 1994, Allen et al 1995, Leake, Hawkins, Locker 1994)
În aceste situaţii este necesară informarea corectă a pacientului cu privire la raportul
nefavorabil riscuri/beneficii pe care îl presupune restaurarea protetică, iar protezarea
finală trebuie amânată, până la rezolvarea (dacă este posibilă) a problemelor care
reprezintă factori de risc.
Protezele fixe: generalităţi, terminologie, funcţii,
Clasificarea edentațiilor
TERMINOLOGIA ÎN PROTETICA
DENTARĂ
1
Terminologie
Protetica (DEX):
• „(Med) Care ţine de proteză, privitor la proteză”.
Proteză (DEX)
• „… Aparat sau piesă medicală care înlocuieşte un organ,
un membru, o parte dintr-un membru amputat sau un
conduct natural al corpului omenesc ori pe care se fixează
o dantură falsă. ♦ Operaţie chirurgicală prin care se
înlocuieşte un organ, un membru al corpului etc. printr-o
proteză ….”
Orteză
Epiteză
Terminologie
2
Terminologie
• …în medicina dentară, protetica tratează
metodele de restaurare morfo-funcţională şi
estetică a aparatului dento-maxilar (ADM) cu
ajutorul unor proteze ►
• protetica dentară
• protetica maxilo-facială
Terminologie
• Protetica Dentară
• protetica dentară fixă
• protezarea mobilizabilă a edentaţiilor parţiale
• protezarea mobilizabilă a edentaţiilor totale
• protezări hibride
• protezarea pe implanturi endoosoase
3
Terminologie
• Caracteristici generale ale protezelor fixe:
• sunt fixate permanent la nivelul unor dinţi restanţi sau
implanturi dentare
• deplasările funcţionale ale lucrărilor protetice fixe sunt egale
sau mai mici faţă de cele ale dinţilor naturali-în general au
un volum aproximativ egal cu al dinţilor restauraţi;
• prezintă sprijin parodontal şi/sau osos
• potenţial mai bun de integrare morfo-funcţională pe care îl
prezintă protezele fixe în raport cu cele mobilizabile.
Terminologie
• Proteze Fixe Unitare
• Proteze Parţiale Fixe
• Ocluzia Dentară
• Odontostomatologia Restauratoare
• Interdisciplinaritate
4
Terminologie
• Termeni definitorii
diagnostic
terapeutic
• Termeni explicativi
• Standardizare, Codificare
PROCEDURI TERAPEUTICE
SPECIALIZATE GENERALE
PARAMETRII
PARAMETRII DE ÎNGRIJIRE
DE ÎNGRIJIRE
CODIFICARE CODIFICARE
CODING
SUCCESS
CRITERII PENTRU
REZULTATE
COMPLICAŢII
& RISCURI CUNOSCUTE
REVIZUIREA PARAMETRILOR
DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ
5
DEFINIREA SPECIALITĂŢII
Comitet de Codificare Diagnostică Fişa computerizată
a pacientului
Parametrii de îngrijire
Evaluarea rezultatelor
Asigurarea Finanţare
calităţii
Peer Review
Coduri diagnostice
+Coduri terapeutice
rezultate
6
Clasificarea PPF
PPF din zona laterală (posterioară) a arcadelor
PPF din zona frontală (anterioară)
PPF “SPECIFICE”
Punţile cu extensie (în engleză, extensie = cantilever)
Punţile totale
Punţile mobilizabile (în engleză, removable fixed partial
dentures)
Punţile agregate pe implanturi (în engleză, implant supported
fixed partial dentures)
Punţile colate (în engleză, resin bonded fixed partial dentures)
Punţile fără structură metalică, integral ceramice sau din răşini
compozite (în engleză, metal free fixed partial dentures)
Generalităţi
7
Punţi cu întindere mare
8
Dinţi stâlpi - abutments
9
Elemente de agregare - retainers
10
Creasta edentată - edentulous ridge
Conectori - connectors
11
Conectori rigizi
• prin turnare unică
• prin lipire, sudură
Conectori non-rigizi
12
Prognosticul restaurărilor protetice fixe
• Walton: “A survey of crown and fixed partial denture failures: Length of service
and reasons for replacement”. JPD 1986; 56:416-421
• Linquist: Success rate and failure for fixed partial dentures: After 20 years- IJP
11:2:98 133-138
13
Prognosticul restaurărilor protetice fixe
Clasificarea
14
Sisteme de clasificare a edentaţiei parţiale (tabel, după Bratu)
15
CLASIFICAREA EDENTAŢIEI PARŢIALE
Edward KENNEDY (1923)
• 2. Breşele edentate care nu vor fi restaurate prin proteze parţiale mobilizabile nu se iau
în considerare atunci când se face clasificarea edentaţiei.
• 4. Breşele edentate suplimentare faţă de cele care determină clasa de edentaţie sunt
denumite MODIFICĂRI ale clasei corespunzătoare, fiind precizate prin NUMĂR şi
poziţie: A (anterior) sau P (posterior). Clasa a IV-a nu prezintă modificări. Întinderea
breşelor edentate clasificate drept modificări sau numărul dinţilor artificiali
corespunzători nu influenţează clasificarea.
16
CLASE SUPLIMENTARE APPLEGATE
Applegate, O. C. The rationale of partial denture choice. J Prosthet
Dent 10: 891-907, 1960.
CLASA a V-a CLASA a VI-a
17
CLASE SUPLIMENTARE Jeaques FISET
CLASA a IX-a CLASA a X-a
18
COMISIA ACP PRIVITOARE LA
CLASIFICĂRI
Înfiinţată în 1994, ca o subcomisie a
19
Avantaje potenţiale ale clasificării ACP, după autori:
• Consistenţă intra-operator
• Comunicare profesională
• Consistenţă diagnostică
20
Criteriul 1
Întinderea şi topografia
breşelor edentate
• Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, care nu depăşeşte 2 premolari sau
un premolar şi un molar
21
Arcade moderat afectate de edentaţie
• Orice breşă edentată de cel puţin 3 dinţi, care include dinţi frontali şi
laterali
22
Arcade sever afectate de
edentaţie
Criteriul 2
23
Dinţi stâlpi ideali sau minim
afectaţi
24
Dinţi stâlpi afectaţi substanţial
25
Criteriul 3
Raporturile ocluzale
26
Raporturi ocluzale moderat afectate
Raporturi ocluzale
substanţial afectate
27
Raporturi ocluzale sever
afectate
Criteriul 4
Crestele edentate
28
Clasifcarea crestelor edentate la edentatul parţial
se face conform criteriilor corespunzătoare
edentaţiei totale (vezi în continuare)
Clasa I
29
30
Clasa a II-a
31
32
Clasa a III-a
33
34
Clasa a IV-a
35
Clasa a IV-a
Pierderea suportului
posterior
36
37
Clasa a IV-a
Uzură patologică avansată
38
Precizări privind
clasificarea ACP a
edentaţiilor parţiale
39
În cazurile în care criteriile diagnostice aparţin
unor clase diferite, pacientul este plasat în cea
mai complexă categorie
Alte precizări:
40
3. Existenţa unor obiective terapeutice estetice creşte cu o unitate
complexitatea clasificării la pacienţii evaluaţi iniţial în clasele I
sau a II-a
41
Clasificarea ACP a Edentaţiilor Parţiale - schematizare
42
Sistemul de Clasificare
pentru Pacientul Dentat
CRITERII DIAGNOSTICE
• Starea dinţilor
• Schema ocluzală
43
Criteriul 1
Starea dinţilor
44
Starea dinţilor moderat afectată
• Sunt afectaţi cel puţin 4 dinţi în cel puţi 3 sextante, la nivelul uneia sau
ambelor arcade
45
Starea dinţilor sever afectată
Criteriul 2
Schema ocluzală
46
Schema ocluzală ideală sau minim
afectată
47
Schema ocluzală substanţial
afectată
48
Clasa I
Criteriul 1
49
Criteriul 2
50
Clasa a II-a
51
Criteriul 1
Starea dinţilor moderat afectată
Structuri dentare restante pentru ancorarea / suportul restaurărilor
intra / extra – coronare, într-un sextant
Criteriul 2
52
53
Clasa a III-a
Criteriul 1
• Sunt afectaţi cel puţin 4 dinţi în cel puţi 3 sextante, la nivelul uneia sau
ambelor arcade
54
Criteriul 2
55
Clasa a IV-a
56
Criteriul 1
Criteriul 2
57
Alte caracteristici ale clasei
a IV-a
• Manifestări severe ale unor afecţiuni asociate locale sau
sistemice, inclusiv sechele ale tratamentului oncologic
58
Recomandări privind
utilizarea sistemului de
clasificare a pacienţilor
dentaţi
59
În cazurile în care criteriile diagnostice aparţin
unor clase diferite, pacientul este plasat în cea
mai complexă categorie
Alte precizări:
60
3. Existenţa unor obiective terapeutice estetice creşte cu o unitate
complexitatea clasificării la pacienţii evaluaţi iniţial în clasele I
sau a II-a
Sistemul de Clasificare
pentru Edentatul Total
61
p e t r e
Sistemul de Clasificare al
a l e x a n d r u
Moderat
2 0 0 9 - 2 0 1 0
maxilar
Substanţial
Clasa a III-a
a n u l
Sever
Clasa a IV-a
n o t e
afectat
p e t r e
Criteriul 1
a l e x a n d r u
Înălţimea osului
d r .
2 0 0 9 - 2 0 1 0
Mandibular
I V
a n u l
c u r s
d e
n o t e
62
p e t r e
New Orleans
I V
a n u l
c u r s
marginea bazilară
2 0 0 9 - 2 0 1 0
De la n. mentonier la 15mm
marginea bazilară
De la creasta alveolară 32mm
I V
a n u l
la marginea bazilară
c u r s
d e
n o t e
63
n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e
şi de echipament.
Tip I
Se evaluează înălţimea verticală minimă
Cel puţin 21 mm
Măsurătorile sunt afectate de tehnica radiologică
64
n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e
Tip II
Tip III
16 – 21 mm
11 – 15 mm
65
n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e
Tip IV
Mijloace de obiectivare
cel mult 10 mm
66
p e t r e
a l e x a n d r u
Criteriul 2
Raporturile maxilo – mandibulare
d r .
artificiali
I V
a n u l
c u r s
d e
n o t e
p e t r e
Clasa I
a l e x a n d r u
susţinuţi de crestele
2 0 0 9 - 2 0 1 0
67
p e t r e
Clasa a II-a
a l e x a n d r u
fonaţie corespunzătoare
I V
a n u l
c u r s
d e
n o t e
p e t r e
Clasa a III-a
a l e x a n d r u
fonaţie corespunzătoare, de
2 0 0 9 - 2 0 1 0
68
n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e
Clasa a IV-a
planului de ocluzie
Poziţia şi angulaţia nefavorabile ale
69
p e t r e
a l e x a n d r u
Criteriul 3
Morfologia procesului alveolar – Maxilar
d r .
2 0 0 9 - 2 0 1 0
radiografiile uzuale
a n u l
c u r s
d e
n o t e
p e t r e
a l e x a n d r u
Tip A
d r .
Maxilar
2 0 0 9 - 2 0 1 0
• Bolta palatină
I V
• Tuberozităţile maxilare
c u r s
d e
n o t e
70
• Fundurile de sac vestibulare asigură,sprijin
p e t r e
şi stabilitate corespunzătoare
a l e x a n d r u
Tip B
d r .
Maxilar
2 0 0 9 - 2 0 1 0
• Bolta palatină
I V
laterală
c u r s
• Tuberozităţile maxilare
d e
n o t e
71
p e t r e
a l e x a n d r u
corespunzătoare
a n u l
c u r s
d e
n o t e
p e t r e
Tip C
a l e x a n d r u
Maxilar
d r .
2 0 0 9 - 2 0 1 0
• Bolta palatină
• Procesele alveolare în zona frontală
I V
a n u l
• Tuberozităţile maxilare
c u r s
d e
n o t e
72
p e t r e
Tip D
a l e x a n d r u
Maxilar
d r .
2 0 0 9 - 2 0 1 0
• Bolta palatină
• Procesele alveolare în zona frontală şi
I V
a n u l
laterală
c u r s
• Tuberozităţile maxilare
d e
n o t e
73
• Pierderea vestibulului frontal şi lateral
p e t r e
Criteriul 4
a l e x a n d r u
bazei protezei
2 0 0 9 - 2 0 1 0
ŞI
I V
Inserţiile musculare
a n u l
c u r s
d e
n o t e
74
p e t r e
Tip A
a l e x a n d r u
afectare musculară în
2 0 0 9 - 2 0 1 0
funcţionalitatea normală,
în toate zonele câmpului
I V
protetic
a n u l
c u r s
d e
n o t e
p e t r e
Tip B
a l e x a n d r u
celei anterioare,
vestibulare (de la canin la
I V
canin)
a n u l
c u r s
75
p e t r e
Tip C
a l e x a n d r u
celei anterioare,
vestibular şi lingual (de la
canin la canin)
I V
a n u l
şi mental
n o t e
p e t r e
Tip D
a l e x a n d r u
posterioară
I V
mobilă
d e
n o t e
76
n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e
nici o zonă
Tip E
• Mişcarea obrajilor şi
• Fără mucoasă fixă în
Edentaţiei Totale
Clasificarea Diagnostică a
77
p e t r e
Clasa I
a l e x a n d r u
d r .
Clasa I
a l e x a n d r u
mandibulă
mandibulare
c u r s
d e
n o t e
78
p e t r e
Clasa I
a l e x a n d r u
Maxilar tip A
• Inserţiile musculare
favorizează menţinerea şi
I V
a n u l
Clasa I
a l e x a n d r u
Maxilar tip A
• Inserţiile musculare
favorizează menţinerea şi
I V
a n u l
79
p e t r e
Clasa a II-a
a l e x a n d r u
d r .
Clasa a II-a
a l e x a n d r u
80
p e t r e
Clasa a II-a
a l e x a n d r u
81
p e t r e
Clasa a III-a
a l e x a n d r u
protetic.
2 0 0 9 - 2 0 1 0
82
p e t r e
Clasa a III-a
a l e x a n d r u
Mandibulă tip C
c u r s
d e
n o t e
p e t r e
Clasa a III-a
a l e x a n d r u
mandibulare
2 0 0 9 - 2 0 1 0
de tip C
c u r s
Mandibulă tip C
n o t e
83
p e t r e
Clasa a III-a
a l e x a n d r u
mandibulare
2 0 0 9 - 2 0 1 0
de tip C
c u r s
Mandibulă tip C
n o t e
p e t r e
Clasa a III-a
a l e x a n d r u
mandibulare
2 0 0 9 - 2 0 1 0
de tip C
c u r s
Mandibulă tip C
n o t e
84
Indicaţii pentru intervenţii
p e t r e
chirurgicale preprotetice:
a l e x a n d r u
18-20 mm
p e t r e
Clasa a IV-a
a l e x a n d r u
85
p e t r e
Mandibulă tip D şi E
c u r s
d e
n o t e
p e t r e
Mandibulă tip D şi E
c u r s
d e
n o t e
86
p e t r e
Mandibulă tip D şi E
c u r s
d e
n o t e
p e t r e
Mandibulă tip D şi E
c u r s
d e
n o t e
87
Indicaţii majore pentru intervenţii
p e t r e
chuirurgicale preprotetice
a l e x a n d r u
medicamentos
c u r s
d e
profesională
88
p e t r e
tratament corespunzător).
d r .
2 0 0 9 - 2 0 1 0
I V
a n u l
c u r s
d e
n o t e
p e t r e
a l e x a n d r u
d r .
89
p e t r e
a l e x a n d r u
Alte precizări:
d r .
2 0 0 9 - 2 0 1 0
tratamentului)
90
5. FORMELE CLINICE ŞI CLASIFICAREA EDENTAŢIILOR PARŢIALE
Prima publicaţie legată de sistematizarea formelor clinice ale edentaţiilor parţiale
aparţine lui Cummer, în 1921[11]. În cele peste opt decenii scurse de atunci au fost
propuse circa 100 de astfel de sistematizări[12]. Miza acestor eforturi este comunicarea
profesională, dar mai ales valoarea diagnostică şi terapeutică a unui sistem „universal”
de clasificare[13]. În mod necesar, orice astfel de sistem trebuie să facă legătura între
categoriile diagnostice pe care le propune şi un anumit tip de atitudine terapeutică, ţel
imposibil de atins, datorită numărului mare de variabile pe care le implică elaborarea
planului de tratament protetic al edentaţiilor. În consecinţă, diverşi autori ai
sistematizărilor la care ne referim au optat pentru una, două sau chiar trei[14] dintre
aceste variabile, considerate esenţiale. Întrucât originea temporală a clasificărilor se află
în special în prima jumătate a secolului XX, când majoritatea edentaţiilor parţiale
beneficia de tratament prin proteze parţiale mobilizabile, utilitatea acestor sistematizări
„clasice” pentru tratamentul prin punţi dentare este limitată; ulterior au fost făcute
încercări de a rezolva acest neajuns[15]. Au fost astfel propuse clasificări dependente de
poziţia elementelor de menţinere directă (croşetelor) ale protezelor parţiale
mobilizabile[11], topografia [16-18] şi întinderea[19-22] breşelor edentate, tipul de
suport protetic – dento-parodontal / muco-osos[19, 23] sau calitatea, rezilienţa şi
mărimea suportului osos asigurat de dinţii restanţi şi crestele edentate[19, 24] sau alte
criterii[22, 25, 26] [27, 28]
Conceptual, clasificările au fost grupate[29] în mai multe categorii:
anatomice[17, 18]
topografice[16, 22, 30]
legate de capacitatea masticatorie pe care o asigură un anumit tip de proteză[28,
31, 32]
clasificări funcţionale, care încearcă să „unifice” cele 3 categorii anterioare[33]
fiziopatologice[15, 19, 25]
biomecanice[34]
mecanice[11]
Importanţa coerenţei raportului dintre indicaţie (clasă diagnostică) şi soluţie
terapeutică este fundamentală în condiţiile acceptării unanime a necesităţii practicii
medicale (dentare) bazate pe dovezi[35] (în engleză – EBD, Evidence Based Dentistry).
Rezultatele aplicării EBD în activitatea clinică se concretizează în patru direcţii:
standardizarea diagnostică; în acest sens se regăsesc şi eforturile de elaborare a
diverselor clasificări diagnostice în protetica dentară
standardizarea (codificarea) actelor terapeutice
definirea a ceea ce înseamnă „tratament corect”
standardizarea modului în care se face evaluarea calităţii tratamentului
Metodologia EBD nu face obiectul acestui material, fiindu-i dedicate spaţii largi şi chiar
publicaţii aparte[36] în literatura de specialitate a ultimului deceniu.
Din multitudinea de clasificări ale edentaţiilor parţiale existente, prezentăm în detaliu
trei – pe care le considerăm cele mai semnificative, din motive pe care le prezentăm mai
jos:
clasificarea Kennedy[30], cea mai veche şi răspândită clasificare topografică – cu
amendamentele ulterioare propuse de Applegate[15] şi Fiset[37];
clasificarea Costa[22], o altă sistematizare topografică, răspândită mai ales în
România – cu modificările ulterioare propuse de Ioniţă;
clasificările ACP (American College of Prosthodontists), mult mai recente şi prin
urmare mai puţin răspândite, care au însă calitatea de a încerca să unifice
opţiunile terapeutice restauratorii în medicina dentară; astfel au fost elaborate,
având un algoritm comun de organizare, clasificări pentru edentaţia totală[38],
edentaţiile parţiale[39] şi arcadele dentare fără breşe edentate[40].
Autorii clasificărilor ACP susţin că au întreprins cu succes demersuri pentru includerea
acestora în:
ICD (International Classification of Diseases) – sistemul OMS (Organizaţia Mondială a
Sănătăţii – WHO World Health Organization) de codificare diagnostică a bolilor, ceea ce
crează premisele unei mult aşteptate clasificări „universale”
CPT (Codes of Procedural Terminology) – sistemul american de codificare a
intervenţiilor terapeutice medicale şi
CDT (Codes of Dental Terminology) – sistemul american de codificare a intervenţiilor
terapeutice dentare
clasificarea Kennedy
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Exemple clinice[39]
Clasa 1 ACP
Clasa a 2-a ACP
Clasa a 3-a ACP
Clasa a 4-a ACP
6. PREGĂTIREA PENTRU EXAMINARE – DEZINFECȚIA ȘI
STERILIZAREA
Procedurile prin care se face dezinfecția și sterilizarea într-un cabinet stomatologic și
trasabilitatea acestor proceduri nu fac obiectul materialului de față dar trebuie să
precizăm aici că în domeniul proteticii dentare persistă încă zone cu risc ridicat de
contaminare:
pregătirea și sterilizarea instrumentarului abraziv rotativ, in special a
instrumentelor diamantate este dificilă
piesele dentare sterilizate individual, pentru fiecare pacient reprezintă încă
doar un deziderat în multe cabinete stomatologice
dacă procedurile terapeutice nu se „formalizează„ în sensul existenței – de
exemplu – a unor casete sau seturi de instrumente pentru preparație
(șlefuire), proba și adaptarea lucrărilor protetice, prelucrarea acrilatului etc,
medicul curant va fi nevoit să caute de repetate ori în cutiile cu instrumentar
abraziv, să deschidă/închidă cu mănușile contaminate de la pacient sertarele
mobilierului de cabinet etc.
o practică dezorganizată sau prea aglomerată poate crește riscul de contaminare
directă (pacient – personal medical) sau încrucișată (pacient – conaminanți –
pacient)
GRILĂ DE CONTROL PENTRU PREVENIREA INFECȚIILOR
ASOCIATE PROCEDURILOR TERAPEUTICE
STOMATOLOGICE
Procedurile terapeutice stomatologice, curățarea și dezinfectarea suprafețelor,
colectarea, decontaminarea, curățirea, sterilizarea și depozitarea materialului steril pot
fi realizate doar de personal medical autorizat
Secretarele, personalul însărcinat cu recepția pacienților sau personalul de întreținere
nu au voie să manipuleze dispozitive medicale infectate
Toți angajații trebuie să fie urmăriți periodic de un medic de medicina muncii
Fiecare angajat trebuie să aibă o fișă a postului de lucru, cu descrierea atribuțiilor și a
mediului de lucru
Personalul medical trebuie să fie vaccinat obligatoriu contra difteriei, tetanosului,
poliomielitei, hepatitei B și tuberculozei și recomandabil contra gripei, tusei convulsive,
rubeolei, rujeolei și varicelei. Statusul vaccinal al angajaților trebuie trecut în fișa de
medicina muncii, iar angajatorul trebuie să dețină un exemplar al acesteia
Ghidul de prevenire a infecțiilor asociate procedurilor terapeutice stomatologice trebuie
să fie accesibil în cabinet, cu 7 componente1:
1. tratamentul dispozitivelor medicale
2. sterilizarea
3. dezinfecția mâinilor
4. dezinfecția chirurgicală a mâinilor
5. precauții standard
6. accidente prin expunere la sânge
7. gestiunea deșeurilor medicale
PRECAUȚII STANDARD =
Ținuta de lucru
Igiena mâinilor cu un produs hidroalcoolic
1 http://www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr/uploads/media/fiches_dgs.pdf
Mănușile de protecție
Masca chirurgicală
Ochelarii de protecție
Prevenirea accidentelor prin expunere la sânge sau fluide contaminate
Curățarea – dezinfecția suprafețelor
Imersiunea imediată a dispozitivelor medicale utilizate într-o baie de produs
detergent-dezinfectant
Ținuta de lucru cuprinde bluză sau tunică cu mânecă scurtă, pantalon și încălțăminte;
înaintea îmbrăcării ținutei de lucru, mâinile trebuie să fie spălate dacă sunt vizibil
murdare sau fricționate cu un preparat hidro-alcoolic dacă nu sunt vizibil murdare. Sub
ținuta de lucru se poate păstra doar un tricou cu mânecă scurtă și guler la baza gâtului.
Ținuta de bază poate fi completată cu un șorț în timpul tratamentului dispozitivelor
medicale și de o caschetă sterilă în timpul intervențiilor chirurgicale.
Trebuie să fie disponibile în permanență mai multe ținute de lucru pentru cazul în care
cea purtată se contaminează și trebuie imediat schimbată
În vestiar trebuie să fie accesibil un distribuitor de antiseptic hidroalcoolic
În vestiar trebuie să fie disponibil un recipient pentru ținute de lucru contaminate
Ținuta de lucru nu trebuie purtată în timpul întreținerii pardoselilor sau al pauzelor de
masă
Dulapurile în care se păstrează ținutele trebuie să aibă compartimente separate pentru
ținuta de stradă și cele de lucru
Ținutele de lucru trebuie să fie furnizate și întreținute de angajator
Ținutele de lucru supravestimentare trebuie să fie de unică folosință
La mâini nu trebuie purtate inele, brățări, ceas, iar unghile trebuie să fie purtate scurte și
nevopsite
Igiena mâinilor se face
- înainte de a atinge pacientul
- înaintea unui gest medical aseptic
- după un risc de expunere la fluide biologice
- după atingerea unui pacient
- după contactul cu suprafețele cu care a luat contact un pacient
Igiena mâinilor prin spălare simplă se face:
- cu săpun hipoalergenic, apă curentă nesterilă și prin ștergere cu material de
unică utilizare; se va evita o doză dublă de săpun
- pentru a elimina murdăria și a reduce flora tranzitorie
- zilnic, atunci când mâinile sunt vizibil murdare și după gesturi curente: suflatul
nasului, toaletă, la începutul și sfârșitul zilei
- când mâinile sunt umede sau cu urme de talc după îndepărtarea mănușilor
- după orice contact accidental cu sânge sau lichide biologice contaminate
- dacă mâinile nu sunt murdare, se va da prioritate fricțiunii cu un produs hidro
alcoolic
Se va utiliza o cremă protectoare după lucru (seara)
Igiena mâinilor prin fricționare cu un produs hidroalcoolic PHA se face pentru a elimina
flora tranzitorie:
- după gesturi curente: suflatul nasului, toaletă, la începutul și sfârșitul zilei, atunci
când mâinile nu sunt vizibil murdare
- înainte și după orice examen sau gest terapeutic
- înaintea aplicării mănușilor
- după îndepărtarea mănușilor ne-pudrate
- cu tehnică în 7 timpi: palmă – palmă, palmă – dosul mâinii, spații interdigitale,
dosul degetelor – palmă, vârfurile degetelor - palmă, degetele mari, articulațiile
mâinilor
- timp de 30 de secunde
- după spălarea cu apă și săpun trebuie obținută uscarea completă a mâinilor
înaintea aplicării PHA
- Este necesară afișarea într-un clasor mural, a tehnicii de igienizare a mâinilor
prin fricțiune
Dezinfecția chirurgicală a mâinilor prin fricțiune hidro-alcoolică este indicată în cazul
unui risc infecțios ridicat:
- are scopul de a elimina flora tranzitorie și de a reduce flora saprofită pentru o
durată de timp ridicată
- presupune spălare simplă + fricțiune cu soluție sau gel hidroalcoolic
- prima fricțiune cuprinde cele 7 manevre ale igienei mâinilor cu PHA, la care se
adaugă 8. fricțiunea antebrațelor și coatelor 9. fricțiunea antebrațelor, fără coate;
se așteaptă uscarea completă a PHA
- a doua fricțiune cuprinde aceleași manevre, fără interesarea coatelor,
așteptându-se apoi uscarea completă a mâinilor înaintea aplicării mănușilor
PHA trebuie să satisfacă norme europene privind activitatea bactericidă, fungicidă și
virulicidă
- durata de conservare a PHA după deschiderea recipientului este de 1-3 luni
Mănușile de utilizare unică trebuie schimbate între pacienți, la fiecare întrerupere a
îngrijirilor (telefon, programare etc.), după utilizarea unor produse care pot afecta
integritatea sau permeabilitatea lor.
- tehnica de aplicare și îndepărtare a mănușilor trebuie să fie afișată și însușită2
- mănușile nepudrate sunt mai puțin iritante și permit fricțiunea cu PHA
- spălarea mănușilor sau fricțiunea cu PHA le face poroase
- după câteva zeci de minute de utilizare, mănușile devin poroase și trebuie
schimbate; pentru intervenții mai lungi pot fi utilizate câte două perechi de
mănuși
- pentru primele etape ale lanțului de sterilizare, atunci când intră în contact cu
dezinfectante și produse de întreținere, mănușile trebuie să fie groase, de
protecție
- loțiunile sau cremele protectoare grase, utilizate sub mănuși, riscă să altereze
2http://www.who.int/gpsc/5may/tools/training_education/
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70030/1/WHO_IER_PSP_2009.02_eng.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70469/1/WHO_IER_PSP_2009.07_fre.pdf
materialul acestora
Masca chirurgicală
- trebuie să aibă marcaj CE, tip IR sau IIR
- nu protejează contra afecțiunilor cu transmitere aeriană (particule infectante sub
5 microni, TBC, SRAS, gripa aviară etc)
- trebuie să acopere nasul, gura și bărbia
- trebuie precedată de fricțiune cu PHA și pusă înaintea mănușilor
- trebuie apucată de partea centrală externă
- are un sens unic de utilizare
- trebuie schimbată la 4 ore sau oridecâteori se umezește
- nu trebuie purtată pe gât
- se aruncă în sacul galben
Ochelarii de protecție
- trebuie să asigure protecție laterală
- pot fi purtați și de pacienți
- trebuie purtați în timpul pregătirii dispozitivelor medicale pentru sterilizare
Fișa ”CONDUITA ÎN CAZUL EXPUNERII ACCIDENTALE LA SÂNGE”
- nu se forțează sângerarea
- se curăță imediat cu săpun și apă
- se clătește abundent
- se face antisepsie prin minim 5 minute în soluție Dakin sau etanol 700
- se contactează referentul medical pentru expunere accidentală la sânge sau
serviciul de urgențe, de preferat mai repede de 4 ore, pentru
o evaluarea riscului infecțios
o eventuală chimio profilaxie
o cererea către pacientul sursă de a face teste serologice pentru HIV VHB și
VHC
- declararea accidentului de muncă
- dispensarizarea clinică și serologică a victimei
- analiza cauzelor și măsurile corectoare și preventive
Există dispozitiv de recapușonare cu o singură mână?
Suprafețele din spațiile clinice trebuie să fie ușor de curățat
- protecția zidurilor în spatele chiuvetelor
- mobilier fără zone retentive sau unghiuri ascuțite
- pardoseli lavabile, netede, cu înveliș ridicat lateral termosudat
- mânerele mobilierului de formă simplă, netede
Spațiile în care se face examinarea și se acordă îngrijiri medicale trebuie
individualizate în raport cu celelalte spații
- zona administrativă – recepție, birouri, săli de așteptare
- zone potențial contaminate – pregătirea materialului pentru sterilizare,
depozitarea deșeurilor, zonă pentru materialul de curățenie, toalete
- zone protejate – spații clinice, zone de condiționare și stocare a materialelor
sterile
Zona de examinare și îngrijiri medicale trebuie să prezinte
- un lavabou, preferabil cu comandă non-manuală = robinetul poate fi oprit cu
șervețelul pentru mâini, de unică folosință
- distribuitor de PHA, preferabil cu sistemul de pompă jetabil
- distribuitor de șervețele pentru uscarea mâinilor de unică folosință
- pubelă, de preferat fără comandă manuală
- prosoapele reutilizabile sau uscătoarele cu aer sunt interzise
Zona de triaj a deșeurilor din sălile de tratamente trebuie să prezinte
- o cutie colectoare pentru deșeurile tăietoare înțepătoare
- un colector care să permită transportul fără riscuri al celorlalte deșeuri către
locul de depozitare
- trierea deșeurilor 1. tăietoare– înțepătoare, 2. cu risc infecțios, 3. asimilabile
deșeurilor menajere, 4. cu risc specific (amalgam) trebuie să se facă în sala de
tratamente
- depozitarea deșeurilor se poate face în zona contaminată a circuitului de
sterilizare
Mobilierul și echipamentele trebuie reduse la minimum necesar și dacă este posibil, să
fie ridicate de la sol (cu rotile) pentru a permite curățirea
- cât mai puține fire aparente pe sol
Protecția tastaturilor în sala de tratamente se face cu film de plastic, tastaturi lise etc.
Unități centrale în afara spațiilor clinice, dacă e posibil
Mouși optici, fără bilă
Ecrane tactile din sticlă, dezinfectabile, eventual sisteme all-in-one cu tastatură virtuală
Echipament ușor de întreținut
- fotoliu cu suprafețe lise, fără cusături
- sistem de aspirație demontabil
- scialitică cu mâner tratat antiinfecțios sau acoperit cu material de unică folosință
- mânerele lămpilor foto, amalgamatoarelor, aparate rx
Mijloacele utilizate pentru controlul calităților microbiologice ale apei spray-ului
apă/aer ale unitului dentar
- dezinfectare chimică
- purjarea tubulaturii 5 minute la începerea lucrului și 20-30 secunde între
pacienți
- filtre de 0,22 microni (se menține riscul endotoxinelor bacteriene)
Toate instrumentele detașabile (turbine, piese) trebuie îndepărtate și tratate
antiinfecțios separat
Corpul seringii apă/aer trebuie să fie curățat și dezinfectat exterior după fiecare pacient
– este una dintre cele mai frecvent folosite piese
Echipamentul posedă valve anti-retur pe toată tubulatura și circuitele de alimentare cu
apă?
Apa de alimentare a unitului trebuie să fie potabilă sau să prezinte o instalație sau un
protocol de tratare cu hipoclorit, Calbeniu, EDTA și clorură de benzalconiu (detergent) –
pentru reducerea încărcăturii filmului bacterian
Suprafețele din vecinătatea unitului trebuie tratate cu un produs detergent /
dezinfectant
- se va utiliza aspriație dublă
- se va utiliza diga
- se vor utiliza platouri sterile sau de unică folosință
Procedura de întreținere a aspirației chirurgicale
Camera specială pentru sterilizare
Circuitul dispozitivelor medicale nu trebuie să le pună în contact pe cele sterile cu
cele contaminate
Înaintea oricărei proceduri, trebuie utilizată o apă de gură antiseptică (fără alcool
pentru copii) și dacă e cazul precedată de periaj riguros
Înaintea manoperelor chirurgicale:
- apă de gură diluată cu Betadina, clătire cu ser fiziologic sau apă sterilă, aplicare
de Betadina dermică în zona peribucală
- Amukine sau Dakin nediluat prin badijonare cu compresă îmbibată, clătire cu ser
fiziologic sau apă sterilă, apoi repetarea aplicării cu compresă îmbibată
Pe toate flacoanele trebuie înscrisă data la care s-a făcut deschiderea
Este necesar să existe un orar de control al datelor de expirare a produselor
utilizate = unele aplicații software de gestiune permit o astfel de evidență
Trebuie să existe o listă de acte la care este necesară utilizarea apei sau serului
fiziologic sterile, cu tubulatură de unică folosință
Este necesară dezinfecția operculului fiecărei fiole de anestezic, înaintea utilizării
cu etanol 700 sau alcool izopropilic 900 de uz farmaceutic
După fiecare pacient se aruncă sistematic toate dispozitivele de unică folosință
Toate dispozitivele medicale autoclavabile trebuie autoclavate
- material critic – intră în contact cu țesuturi sau cavități sterile sau în sistemul
vascular – se autoclavează
- material semi-critic – în contact cu mucoasa bucală și saliva – de ex. oglinzi,
depărtătoare, fuloare, etc. – se pot pregăti la mașina de spălare - dezinfectare
- non critic, fără contact direct cu pacientul – de ex. lingurița dozatoare a
cimenturilor, poate contribui la contaminarea indirectă
Trebuie să existe un protocol de tratament al dispozitivelor medicale
termosensibile
- ideal – la mașina de spălare – dezinfectare
Toate dispozitivele utilizate intraoral trebuie scufundate complet într-un
recipient suficient de mare, într-o soluție detergentă-dezinfectantă fără aldehide
- cu capac cu fantă
- un recipient mic pentru freze izolate sau obiecte de mici dimensiuni
- situate cât mai aproape de zona de lucru
- dacă se folosește o mașină de spălare – dezinfectare și instrumentele se poate
trece direct la utilizarea mașinii, fără presterilizare
Modul de utilizare al soluției detergente-dezinfectante trebuie să fie cunoscut și
disponibil întregului personal medical
Este necesar un protocol de acțiune pentru dispozitivele medicale care nu au putut fi
tratate antiinfecțios până la sfârșitul zilei de lucru
Orice dispozitiv medical reutilizabil nou sau revenit de la un serviciu de întreținere
trebuie curățat înaintea sterilizării
Protocolul de tratament antiinfecțios al frezelor – folosirea băii de ultrasunete, a
pietrelor de curățare a instrumentelor și controlul optic sub lupă
Cuva băii ultrasonice trebuie să fie suficient de mare pentru a permite imersia completă
a dispozitivelor medicale
Baia de ultrasunete trebuie să prezinte capac
Eficacitatea băii de ultrasunete trebuie verificată regulat
Ultrasunetele se folosesc pentru a completa și nu pentru a substitui curățirea
dispozitivelor medicale
- sunt ineficiente pentru materiale moi (siliconi, compozite nepolimerizate etc.)
- soluția nouă trebuie degazată câteva zeci de minute înainte de a deveni eficientă
- generatoarele de US sunt supuse uzurii
Eficiența mașinii de spălat – dezinfectat trebuie verificată regula
- există cicluri de funcționare care asigură dezinfecție de nivel intermediar, eficace
contra virușilor termorezistenți cum este cel al hepatitei C
În timpul curățirii manuale
- trebuie folosit același produs detergent – dezinfectant ca în faza de dezinfecție
- mănuși rezistente
- cu perii de mai multe forme și dimensiuni care sunt la rândul lor dezinfectate
- dispozitivele medicale se clătesc cu apă curentă din abundență
Uscarea dispozitivelor medicale înaintea sterilizării trebuie făcută cu un material
ne-țesut de unică folosință sau cu aer comprimat filtrat
Înaintea ambalării în vederea sterilizării este nevoie să se facă un control al curățirii și
uscării, eventual cu lupe
Ambalarea în vederea sterilizării trebuie să se facă imediat după curățire și uscare, în
strat dublu de hârtie sau pungi
Sterilizatorul cu aburi
- trebuie să îndeplinească normativele EN13060
- la sterilizare se utilizează numai ciclul de tip B (Prioni), cu o temperatură de
1340C timp de 18 minute
- trebuie să aibă contract de mentenanță
- trebuie să aibă un jurnal al evenimentelor (întreținere, evenimente, pene)
- trebuie să prezinte un test de validare inițială, la recepția aparatului care să se
repete la 1000 de cicli sau 2 ani
- încărcarea autoclavului nu trebuie să fie excesivă, cu hârtie contra hârtie și
plastic contra plastic și fără să ia contact cu pereții laterali ai autoclavului
La sfârșitul sterilizării se rețin:
- temperatura și durata platoului de sterilizare
- virajul corect al marker-ilor integrați în ambalaj
- virajul marker-ilor de pe ambalaje
- absența umidității și integritatea ambalajelor
- rezultatul ultimului test de penetrare a vaporilor (Helix)
La sfârșitul fiecărui ciclu de sterilizare, pungile trebuie etichetate pe o suprafață curată
și uscată, cu informații privind numărul ciclului de sterilizare, data sterilizării, data
limită de utilizare
Dispozitivele medicale sterilizate se păstrează în altă încăpere decât cea de sterilizare,
într-un loc curat și uscat; durata limită de utilizare este dependentă de ambalajul primar,
ambalajul secundar, ambalajul de stocare, mijlocul și locul de stocare[43]
Tratamentul antiinfecțios al pieselor dentare
- până la sterilizare se păstrează în cutii ermetic închise, ambalate în șervețele de
unică utilizare îmbibate în dezinfectant
Tratamentul antiinfecțios al dispozitivelor utilizate intraoral (filme radiologice,
proteze, amprente, chei de culori)
- hipoclorit 2,6% proaspăt preparat, 15 minute – idem pentru amprente
- cel mai bine în mașina de spălare - dezinfectare
Contract de ridicare a deșeurilor medicale
- recipientele nu trebuie să fie umplute complet
Separatorul de amalgam – filiera de tratament a deșeurilor metalice și amalgamului
Legislația privind materio-vigilența și farmaco-vigilența
Slide 1 © 2003 By Default!
Amprenta
Definiţie: este o
reproducere în negativ
a unui relief
Scop : confecţionarea
de modele de lucru, de
studiu, document,
duplicat
Clasificarea amprentelor
Amprenta unitară
Amprenta sectorială
Amprenta globală (unimaxilară)
Amprenta bimaxilară
Înregistrarea de ocluzie
Obiectivele cursului
Controlul fluidelor
Evicţiunea gingivală
Materiale de amprentă
Portamprente
Tehnici de amprentare
Medicaţia antisialogogă
Evicţiunea gingivală
Metoda mecanică
Metoda mixtă: chemo-mecanică
Metoda chiuretajului gingival rotativ
Metoda electrochirurgicală
Metoda laserului
Metoda chemomecanică
Şnururi
Substanţe astringente
Instrumente de
introdus şnurul
Tehnici
CONDIŢII
Sănătatea ţesutului
moale
– Nivelul pragului
– Calitatea restaurării
provizorii
– Ajutor suplimentar =
0.12% clorhexidină apa
de gură cu 2 săpt.
înainte de amprentare
Evicţiunea gingivală
Şnururi de evicţiune
• Răsucite
• Împletite
–Cu mijlocul plin
–Cu mijlocul gol
Şnururi de evicţiune
• ţesute
– Au mijlocul gol
– Mai compresive şi
ies mai greu din
şanţ
– Se pot îmbiba cu
de 2,5 ori mai
multă soluţie
– Sunt mai des
tăiate decât
prinse de freze
• Impregnate sau
neimpregnate
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 17 © 2003 By Default!
Şnururi de evicţiune
Substanţe astringente
Clorura de aluminiu
Sulfatul feric
Sulfatul dublu de
potasiu şi aluminiu
Epinefrină racemică
8%
Clorura de aluminiu
A se evita
concentraţiile ≥ 10%
4min. aplicarea
Retracţie gingivală de
0,1 mm
fără C.I. & efecte
sistemice minime
Clorura de aluminiu
Avantaje
» Hemostază
moderată
» Deplasare tisulară
moderată
Dezavantaje
» Pierdere tisulară
moderată
» Distrucţie locală
tisulară dacă se
folosesc conc mai
mari de 10%
» Gust extrem de
neplăcut
Sulfatul feric
Sulfatul feric
– Soluţie de sulfat feric
15.5% ASTRIGEDENT
Soluţie de sulfat feric
20% VISCOSTAT
– Avantaje
– Hemostază
excelentă
– Pierdere tisulară
minimă
– Deplasare tisulară
moderată
– Timp de acţiune
lung
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 26 © 2003 By Default!
Sulfatul feric
• Dezavantaje
–Colorarea ţesuturilor tranzitorie
–Traumă tisulară moderată
–Gust neplăcut
–Interferă cu priza unor materiale dacă nu
este spălat
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 30 © 2003 By Default!
Epinefrina
Armamentarium
Tehnici
Procedura practică
Verificarea statusului
ţesutului moale
– Dacă sângerează
• hemostază
• Dacă nu se poate face
hemostază
– Verificarea adaptării
marginale a lucrării
provizorii, finisare şi
lustruire
– Prescrierea de CH ţi
amânarea amprentei
Procedura practică
izolare
Se măsoară adâncimea
şanţului gingivo-dentar
pentru alegerea grosimii
şnurului
Se impregnează şnurul în
substanţa astringentă
Se înfăsoară şnurul în jurul
dintelui şi se introduce în
şanţul gingivo-dentar
– Se începe din zona
proximală
Plasarea şnurului
Plasarea snurului
Tehnica cu un şnur
– Simplă & rapidă
– De elecţie în 90% din cazuri
– Adâncimea şanţului ≈
grosimea şnurului.
• #000 (negru) = 0.5mm
• # 00 (galben) = 0.8mm
• #0 ( mov) = 1.0mm
• #1 (albastru) = 1.2 mm
• # 2 (verde) = 1.4mm
• # 3 (roşu) = 1.5mm
Tehnica cu un şnur
În sanţurile adânci
– Ţesutul poate colaba
deasupra şnurului =
accesul materialului de
amprentă restricţionat
Tehnica cu un şnur
– Snurul trebuie să fie vizibil în şanţ, (dacă nu e
vizibil=prea subţire)
– Se menţine în jur de 5 minute şi se scoate
înainte de injectarea materialului de amprentă
Tehnica cu doua
şnururi
– cronofagă
– Pentru şanţuri adânci
– Dacă sunt dificultăţi în
obţinerea hemostazei
etape
– Un snur subţire (mărimea 000 - 00 ) se
plasează adânc în sanţul gingival(în
fundul şanţului) sub marginile
preparaţiei pentru a controla
umiditatea şi hemoragia
– un snur mai gros se plasează
deasupra (0-1) şi se lasa in jur de 5
min.
– Snurul de deasupra este indepărtat
inainte de injectarea mat de amprentă
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 57 © 2003 By Default!
Se introduce o mică
bucată de şnur în zona
repectivă iar apoi se
introduce în totalitate
(360º) al doilea şnur
Sfaturi
Metoda electro-chirurgicală
Laser
Materiale de amprentă
Hidrocoloizii reversibili
Polisulfide
Siliconii de condensare
Siliconii de adiţie
Polieterii
Proprietăţile materialelor de
amprentă elastice
Capacitatea de umectare a materialelor
Tixotropismul
Vâscozitatea
Rezistenţa mecanică
Deformarea permanentă
Contracţia de priză
Stabilitatea dimensională
Capacitatea de umectare a
suprafeţelor
Capacitatea de umectare a
suprafeţelor
Tixotropism
Capacitatea unui
material de a curge
când este supus
presiunii
Vâscozitatea
Malaxarea
Manuală
În pistol
Automată
Portamprente
Lingură individuală
Lingura individuală
-se trasează cu creionul limitele lingurii individuale
– Se aplică o folie de ceară care se secţionează la linia
creionului
– Se fac trei stopuri ocluzale
• Pe cuspizii nefuncţionali ai dinţilor nepreparaţi
– Se adaptează o folie de aluminiu deasupra cerii
• Împiedică ceara să contamineze materialul din care se
confectionează lingura
• Crează macroretenţii
– Se adaptează materialul fotopolimerizabil la model
– Se realizează un mic mâner si retenţii
– Se fotoplimerizează
Tehnici de amprentare
Etapele amprentării
Etapele
Materialul de amprentă se
contractă spre centru
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 121 © 2003 By Default!
Probleme
Etapele
Se aplică adezivul pe interiorul portamprentei
Se inseră firele de retracţie
Se prepară materialul chitos , se inseră în
portamprentă şi se ia amprenta
După priza materialului, se îndepărtează amprenta
şi se taie zonele retentive, zonele interdentare ale
marginilor gingivale ale preparaţiilor şi se crează
canale de refluare
Se îndepărtează firele de retracţie
Se prepară materialul fluid şi se aplică în şanţul
gingival şi pe preparaţie cât şi pe materialul chitos
din portamprentă
Se aplică portamprenta pe câmpul protetic
Se îndepărtează amprenta după priză şi se face
controlul acesteia
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 144 © 2003 By Default!
probleme
Controlul amprentei
Greşeli
Evicţiune gingivală incorectă (inadecvată, soluţii de retracţie
îndepărtate insuficient)
Alegerea incorectă a portamprentei (dimensiune, retenţii)
Lipsa deretentivizării zonelor puternic retentive
Utilizarea mănuşilor de latex în timpul malaxării
Folosirea materialelor de amprentă expirate
Omogenizarea incorectă a materialului de amprentă
Prezenţa salivei sau a sângelui în şanturile gingivo-dentare
Poziţionarea incorectă a portamprentei
Cantitate insuficientă de material în lingură
Depasirea timpului de lucru
Îndepărtarea amprentei înaintea prizei
Îndepărtarea amprentei prin mai multe mişcări
Dezinfecţia incorectă ( soluţie inadecvată, timp)
Bule de aer
Amprenta bimaxilară
Indicaţii
RCR
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 178 © 2003 By Default!
contraindicaţii
Tehnica clasică
Amprenta laminară
Tehnica H & H
Tehnica H & H
hidraulica şi hidrofobică
Dezinfecţia
Soluţie de
glutaraldehidă 2%
Spray cu iodoform
Pot apărea
distorsionări ale
amprentelor la imersia
prelungită (HC rev şi
irev sau polieteri)
Debublizer
Amprenta optica
Cerec 3
i tero
Înregistrarea ocluziei
ce poziţie înregistrăm?
Ocluzie stabilă : pacienţi cu contacte
ocluzale stabile în IM, DVO normală
-poziţionarea manuală a modelelor în IM
-înregistrarea poziţiei de IM
Ocluzie instabilă:pacienţi cu contacte
ocluzale instabile, DVO incertă
-înregistrarea poziţiei RC
Fără ocluzie: pacienţi fără contacte ocluzale
între dinţii restanţi
-înregistrarea RC cu ajutorul şabloanelor
de ocluzie
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 209 © 2003 By Default!
Înregistrarea de ocluzie
Materiale
Au fost primele materiale de amprentă elastice apărute (Sears,1937). Substanţa de bază este un gel pe bază
de agar-agar care , la încălzire(70-100C), se lichefiază (trece în starea de sol) iar la răcire (30-50C) revine
în starea de gel.
Avantaje : hidrofili, capacitate de umectare a suprafeţelor bună, reproducere excelentă a detaliilor,
timp de lucru mare, ieftini, nu este necesară lingură individuală, gust neutru.
Dezavantajele : lipsa stabilităţii dimensionale (modelele trebuie turnate imediat, deoarece expunerea
la aer duce la pierderea apei din amprentă, însoţită de contracţii), rigiditate scăzută, rezistenţă
scăzută la rupere, dezinfecţie dificilă ( spray cu glutaraldehidă 2% apoi amprenta se introduce într-o
pungă de plastic închisă ermetic, unde se menţine timp de 10 minute), echipament special necesar
(linguri standard cu pereti dubli prin care circulă apa, instalaţie de condiţionare cu trei băi: baie de
lichefiere (100C-10 minute), baie de depozitare (63-69C-10 minute), baie de aducere la
temperatura de lucru (40C-10 minute), se pot turna modele numai din gips.
Polisulfide (tiocauciucuri)
Au fost primii elastomeri de sinteză aparuti în anul 1953. Ei se prezintă în sistem pastă-pastă (bază şi
catalizator), în trei consistenţe (crescută, medie şi fluidă). Catalizatorul poate fi pe bază de peroxid de plumb
(culoare maro) sau pe bază de hidroxid de cupru (culoare verde deschis)
Avantaje: reproducere excelentă a detaliilor câmpului protetic, elasticitate bună, rezistenţă la rupere
mare, capacitate de umectare a suprafeţelor bună, radioopac, cel mai ieftin elastomer, timp de lucru
suficient.
Dezavantaje: hidrofobi, stabilitate dimensională scăzută (modelele trebuie turnate în prima oră de la
amprentare), miros neplăcut, timp de priză lung(10-12 minute), pătează, gust amar.
Siliconii de condensare
Sunt obţinuţi printr-o reacţie de policondensare între o bază (polidimetilsiloxan) si un catalizator (octoat de
staniu şi ortosilicat de etil). Din reacţie se eliberează alcool etilic, care evaporându-se duce la contracţia
amprentei. De aceea modelele trebuie turnate în prima oră după amprentare.Sunt disponibili în toate
vâscozităţile.
Avantaje: timp de priză scurt, inodor, poate avea orice culoare, elasticitate foarte bună, rezistenţă la
rupere bună, reproducere excelentă a detaliilor câmpului protetic, gust neutru
Dezavantaje: capacitate de umectare a suprafeţelor scăzută, extrem de hidrofob, stabilitate
dimensională scăzută (modelele trebuie turnate în prima oră )
Siliconii de adiţie
Sunt obţinuţi în urma unei reacţii de poliadiţie între o bază ( polivinilsiloxan) şi un catalizator (polisiloxan
cu o grupare vinil terminală, acid cloroplatinic). În urma reacţiei nu apar produse secundare volatile , ceea
ce explică modificările dimensionale minime din cursul reacţiei de priză. Sunt disponibili în toate
vâscozităţile.
Avantaje: reproducere excelentă a detaliilor câmpului protetic, stabilitate dimensională excelentă,
contracţie de priză minimă, timp de priză scurt, rezistenţă la rupere bună, gust neutru
Dezavantaje: hidrofobi, capacitate de umectare scăzută, priza este inhibată de unele mărci de manuşi
din latex36 sau de unele substanţe astringente, preţ ridicat
În unele formule chimice noi au fost introduşi surfactanţi care le conferă siliconilor de adiţie si usoare
calităţi hidrofilice(Aquasil)
Polieterii
Au fost elaboraţi în Germania , în anul 1969 de profesorul W.Schmidt si echipa sa37. Polieterii se prezintă în
sistem pastă-pastă în cartuşe care se pot monta la un aparat de malaxare automată (Pentamix unit –ESPE).
Acest dispozitiv permite obţinerea unui material omogen, fără incluziuni de aer. Polieterii se prezintă în 3
consistenţe (crescută - heavy body, medie - medium body şi fluidă - light body).
PORTAMPRENTE
Portamprentele sau lingurile de amprentă sunt suporturi rigide în care se aplică materialele de
amprentă. Alegerea materialului de amprentă influenţează alegerea portamprentei (pentru hidrocoloizii
reversibili sunt necesare linguri speciale cu pereti dubli). Amprentele în protetică fixă se iau în portamprente
standard sau în portamprente individuale.
Fig.1
Lingurile standard pot avea diferite dimensiuni, existând de obicei 3-4 mărimi pentru fiecare arcadă.
Pot fi utilizate de mai multe ori (cele metalice -se pot steriliza), sau pot fi de unică folosinţă (unele linguri
din plastic, care nu se pot steriliza). Lingurile standard pot fi totale (pentru amprentarea întregii arcade) sau
parţiale (de hemiarcadă sau segmentare).
Există şi linguri segmentare pentru amprentă bimaxilară , în ocluzie denumite triple trays, deoarece
cu ele se poate amprenta dintele preparat şi vecinii acestuia(1), antagoniştii(2) şi relaţia de ocluzie(3).
Această lingură mai este cunoscută şi sub numele de lingură Kettenbach, după numele firmei care a
comercializat-o prima oară. Este confecţionată dintr-un cadru metalic sau din plastic în formă de U, care
circumscrie segmentul posterior al arcadei şi trece prin spatele ultimilor molari (zona retromolară),
permiţând astfel intercuspidarea maximă. Între partea vestibulară şi cea orală a cadrului poate exista, la
unele tipuri, o plasă foarte fină de material textil.
TEHNICI DE AMPRENTARE
Este o tehnică în doi timpi.Se folosesc materiale de consistenţe diferite (chitoasă şi fluidă).În primul timp se
ia amprentă cu materialul chitos, iar în al doilea timp se corectează prima amprentă cu material fluid45,46.
1. Se alege portamprenta masurând distanţa între punctele ectomolare stâng si drept la care se adaugă
4-6 mm.(2-3 mm. în stânga şi 2-3 mm. în dreapta) .Portamprenta trebuie să acopere toate elementele
câmpului protetic şi să menajeze un spaţiu de 3 mm. pentru materialul de amprentă. Se
deretentivizează cu ceară zonele retentive ale câmpului protetic (spaţii interdentare, sub corpurile de
punte).
2. Se probează portamprenta intraoral. Uneori pacienţii pot declanşa în această etapă un pronunţat
reflex de vomă. Combaterea acestui reflex de vomă, care ne aşteptăm să apară şi în timpul
amprentării propriu-zise, se poate face prin urmatoarele măsuri:
Se foloseşte un spray anestezic pentru mucoasa vălului palatin,
Pacientul se aşează cu trunchiul în poziţie verticală şi cu bărbia în piept
Se folosesc materiale cu priză rapidă şi, eventual, lingură individuală
Se dă indicaţia pacientului să respire normal, deoarece apneea declanşează reflexul de
vomă
Întâi se amprentează arcada mandibulară şi apoi cea maxilară
Lingura de amprentă se încarcă cu o cantitate mai mică de material în zona
posterioară şi se aplică în cavitatea bucală dinspre posterior spre anterior
Se distrage atenţia pacientului, în timpul amprentării, de la această manevră.
Se administrează medicamente antiemetice (cu jumatate de oră înainte de amprentare)
Se temporizează amprenta, astfel încât pacientul să se prezinte la cabinet nemâncat,
cu stomacul gol
3. Se aplică adezivul pe interiorul portamprentei şi se lasă să se usuce.
4. Se realizează evicţiunea gingivală
5. Se prepară materialul chitos şi se inseră în portamprentă. Aceasta se introduce în cavitatea bucală pe
la o comisură, se centrează şi se apasă dinspre posterior spre anterior.
6. După priza materialului, se îndepărtează amprenta, se spală, se usucă şi se taie zonele retentive,
zonele interdentare ale marginilor gingivale ale preparaţiilor şi se crează canale de refluare pentru
materialul fluid, cu un cuţit special sau cu un bisturiu. Spaţiul pentru materialul fluid se poate menaja
şi prin aplicarea deasupra materialului chitos, înainte de amprentă, a unei folii de plastic sau prin
amprentarea dinţilor înainte de şlefuirea lor sau peste restaurările provizorii.
7. Se îndepărtează firele de retracţie, se spală şi se usucă şanţul gingivo-dentar.
8. Asistenta prepară materialul fluid , încarcă seringa de amprentare pe care i-o dă medicului şi aplică
materialul fluid pe materialul chitos din portamprentă , iar medicul aplică materialul fluid în şanţul
gingival şi pe preparaţie cu ajutorul seringii. Practic etapele 7 şi 8 se realizează concomitent :
asistenta prepară materialul fluid şi încarcă seringa, în timp ce medicul scoate şnururile de evicţiune,
spală si usucă şanţurile gingivo-dentare.
9. Se aplică portamprenta pe câmpul protetic şi se menţine nemişcată până la priză.
10. După priza materialului, se îndepărtează părţile moi (buze, obraji) desfiinţându-se succiunea,
(eventual se suflă cu aer la limita dintre lingură şi parţile moi) şi se îndepărtează amprenta din
cavitatea bucală printr-o singură mişcare, în axul preparaţiilor,cu grijă să nu lovim cu lingura dinţii
antagonişti, se spală, se usucă şi se face controlul acesteia.
Problemele care pot apărea în cazul acestei tehnici : repoziţionarea greşită pe câmpul protetic a
portamprentei cu material chitos şi fluid în cadrul timpului 2 al amprentării; materialul fluid trebuie aplicat
pe tot câmpul protetic şi nu doar la nivelul dinţilor preparaţi pentru a nu apărea înălţări ale ocluziei47.
Este o amprentă într-un singur timp.Utilizează un singur material în consistenţe diferite care fac priză în
acelaşi timp.Tehnica se pretează pentru siliconi, polieteri, polisulfuri şi hidrocoloizi reversibili.Vâscozitatea
celor două materiale să fie apropiată48.
Una din problemele ce pot apărea în cadrul acestei tehnici este fuga materialului fluid (înregistrarea
limitelor preparaţiei de către materialul cu consistenţă crescută ) datorită faptului că vâscozitatea celor două
materiale nu a fost apropiată (consistenţă chitoasă + consistenţă fluidă). Pentru această tehnică se recomandă
folosirea urmatoarelor consistenţe:
Consistenţă medie (medium body)+ consistenţă fluidă (light body)
Consistenţă crescută(heavy body) + consistenţă fluidă (light body).
Amprenta în dublu amestec se poate lua, şi chiar este indicat, şi cu ajutorul unei linguri
individuale.O variantă a acestei tehnici este cea care foloseşte cape de amprentare. Acestea sunt
confecţionate pe bonturile ce trebuie amprentate de pe modelul de studiu, din acrilat autopolimerizabil cu
contracţie minimă (Duralay sau GC Pattern resin) . Ele trebuie prevazute cu retenţii pe faţa vestibulară şi
orală , astfel încât sa poată fi retenţionate în masa amprentei.În timpul amprentării, capele vor fi umplute cu
material de amprentă fluid şi se vor aplica pe bonturile din cavitatea bucală. Imediat apoi, se aplică deasupra
lor portamprenta încărcată cu material de amprentă cu consistenţă mai crescută. Amprenta realizată cu
această tehnică este extrem de fidelă.
Este o amprentă care foloseşte un singur material, într-o singură consistenţă , într-un singur timp. Materialul
folosit este de consistenţă medie, iar portamprenta este individuală. Practic, se prepară materialul, se încarcă
lingura şi seringa de amprentare, se injectează materialul în jurul preparaţiei, se aplică portamprenta, se
aşteaptă priza şi apoi se îndepărtează portmprenta din cavitatea bucală. Acest tip de amprentare se utilizează
deseori în implantologie.
Se foloseşte pentru: 1-2 coroane solo şi reconstituiri corono-radiculare, cu condiţia existenţei ocluziei
stabile (stop ocluzal distal funcţional). Este contraindicată pentru:
Mai mult de 2 coroane solo49
Punţi
Coroane elemente de agregare pentru proteze
Situaţiile în care pacientul nu poate să ocludă în IM cu lingura specială în cavitatea bucală
Ocluzie instabilă
Amprenta se realizează în poziţia de intercuspidare maximă, folosind linguri de tip Kettenbach sau triple
trays. Amprentarea fără lingură este contraindicată, datorită faptului ca amprenta rezultată nu este suficient
de rigidă pentru ca la turnarea modelului să nu se deformeze50. Amprenta va include dintele preparat, vecinii
acestuia, dinţii antagonişti şi relaţia de ocluzie.
Amprenta bimaxilară în ocluzie se poate lua atât prin tehnica de spălare, cât si prin tehnica în dublu amestec.
Fazele clinice sunt aceleaşi cu cele descrise mai sus, cu doua menţiuni:
Lingura se încarcă pe ambele părţi
După ce se aplica lingura încărcată cu materialul de amprentă în cavitatea bucală a pacientului si
acesta oclude în IM, trebuie să verificam corectitudinea intercuspidării maxime pe partea
contralaterală.
În afara acestor tehnici clasice , în literatură se descriu şi alte tehnici de amprentare bimaxilară:
Amprenta bimaxilară prin tehnica laminară pentru coroane solo. Înainte de prepararea dintelui se ia
o amprentă cu un silicon de adiţie de consistenţă chitoasă cu o lingură pentru amprentă bimaxilară fără
pereţi (triple tray sideless). După priza materialului şi îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală se
realizează cu o freză cilindrică două orificii mezial şi distal de dintele pe care vrem să-l amprentăm dinspre
faţa vestibulară prin materialul de amprentă. Se şlefuieşte dintele, iar apoi amprenta se plasează pe câmpul
protetic. Prin unul din orificiile vestibulare se injectează cu ajutorul unei seringi materialul fluid până când
acesta refluează prin celălalt orificiu.
Amprenta bimaxilară hidraulică şi hidrofobă. A fost inventată de Dr. Jeffrey Hoos, iar principiul
metodei este următorul: materialul de amprentă hidrofob introdus la nivelul şanţului gingivo-dentar poate
împinge şi poate îndepărta fluidul de la acest nivel printr-o acţiune hidrokinetică (efect hidraulic). Practic
această tehnică se realizează astfel: se ia o amprentă în ocluzie cu un silicon de adiţie de consistenţă chitoasă
foarte dur, într-o lingură pentru amprentă bimaxilară (triple tray); după priza materialului, pacientul
deschide gura, iar portamprenta nu se îndepărtează din cavitatea bucală , ci rămâne la arcada antagonistă; se
spală şi se usucă amprenta în cavitatea bucală a pacientului fără să o mişcam din loc; se injectează material
fluid cu o seringă de amprentare pe preparaţie şi pacientul închide din nou gura. După priza materialului
fluid se îndepărtează amprenta din cavitatea bucală.
În situatia în care pacientul prezintă microstomie (orificiu bucal anormal de mic, rezultat al unor traume,
muşcături de animale, leziuni electrice şi termice, arsuri chimice, anomalii genetice , postchirurgical după
îndepărtarea unor tumori ţi reconstrucţia defectelor buzelor) , iar, practic cea mai mică lingură de
amprentare nu se poate introduce in cavitatea bucala, luarea amprentelor în mod obişnuit devine imposibilă.
În aceste cazuri se folosesc linguri sectionate în două trei parti care se introduc pe rând in cavitatea bucală a
pacientilor, iar segmentele de lingură se indexează în poziţie. După priza materialului se îndepărteză
indexul şi apoi se scot unul câte unul segmentele lingurii. Acestea se vor reasambla cu ajutorul indexului.
Această metodă elimină folosirea materialelor de amprentă, folosind în schimb un scanner digital
pentru amprentarea dinţilor51,52. Aceste sisteme sunt capabile să captureze imagini virtuale tridimensionale
ale dinţilor preparaţi, prin care se pot realiza direct restaurări protetice (sistemele CAD-CAM) sau pot fi
folosite pentru a crea modele funcţionale precise pe care se vor realiza restaurările protetice în laboratorul de
tehnică dentară53. În această zonă a amprentelor optice au câştigat popularitate pe plan internaţional două
sisteme CAD-CAM (Cerec şi E4D dentist) şi trei scannere 3D speciale pentru amprentarea digitală ( 3shape
(Trios), i-Tero şi Lava Chairside oral scanner).
Sistemele CAD-CAM au apărut în urmă cu 60 de ani fiind folosite la început doar în industria aero-
spaţială. În 1973, Dr. Francois Durret a introdus conceptul CAD-CAM în stomatologie, iar în 1980 un
medic elveţian Dr. Werner Moermann şi un inginer electronist Marco Bandestrini au pus la punct primul
sistem CAD-CAM comercial viabil pentru realizarea restaurărilor protetice (CEREC)54.
Sistemul CEREC (Chairside Economical Restoration of Esthetic Ceramics) combină un scanner
digital 3D cu un dispozitiv de frezare pentru realizarea restaurărilor protetice din blocuri ceramice într-o
singură şedinţă55. Ultimele versiuni ale sistemului Cerec pot produce inlay-uri, onlay-uri, coroane, faţete şi
chiar punţi total ceramice. Ultimul scanner 3D foloseşte nişte diode ce emit lumină albastră (LED) cu
lungime de undă scurtă, pentru o precizie maximă a imaginii optice rezultante. Camera de amprentare
(scannerul) proiectează fascicule de lumină albastră asupra obiectului şi apoi le citeste înapoi sub un unghi
uşor modificat (tehnica de triangulare activă). Marginile preparaţiei trebuie să fie vizibile, iar dacă sunt
plasate subgingival , înainte de amprenta optică, trebuie realizată evicţiunea gingivală56. Toată zona ce va fi
amprentată trebuie acoperită cu o pulbere de dioxid de titan pentru a avea acelaşi indice de reflexie a
luminii. Pentru ca restaurările protetice sa fie bine adaptate ocluzal se ia şi amprenta optică a antagoniştilor.
Datele odată achiziţionate sunt prelucrate şi se realizează designul restaurării protetice (etapa CAD),
iar apoi acesta se trimite spre dispozitivul de frezare a blocurilor ceramice (etapa CAM).
Sistemul E4D Dentist comercializat de firma D4D Technologies LLC (Richardson, TX) din 2008,
este format dintr-un cart ce conţine centrul de design (computer şi monitor), scannerul laser şi separat o
unitate de frezaj. Scannerul laser (Intraoral Digitizer) are un profil vertical mai scurt decât al sistemului
Cerec, fiind mult mai uşor de utilizat la pacienţii cu o deschidere a gurii limitată. Sistemul nu necesită
folosirea vreunei pulberi reflective, ci doar realizarea unei evicţiuni gingivale şi a unei hemostaze eficiente.
Scannerul trebuie ţinut la o anumită distanţă de suprafaţa care trebuie scanată, lucru uşor de realizat datorită
unor picioruşe de cauciuc de la capetele scannerului care se aplică pe dinţii adiacenţi preparaţiei. Se
captează mai multe imagini ale preparaţiei, softul aparatului creând un model 3D. Nu este necesară scanarea
arcadei antagoniste. În schimb, se ia o înregistrare de ocluzie, care după priză se aşează pe arcada cu
preparaţia şi se scanează. Se stabilesc apoi limitele preparaţiei şi culoarea şi se trimit datele de la centrul de
design la unitatea de frezaj.
Scannerele digitale 3D pentru amprentare elimină mai multe etape consumatoare de timp din cabinet
cum ar fi alegerea lingurilor, prepararea şi priza materialelor de amprentă, dezinfecţia amprentelor şi
trimiterea acestora la laboratoul de tehnică dentară.
Sistemul Cadent iTero este disponibil pe piaţă din 2007. În timp ce abilitatea de a scana fără a fi
nevoie de pulbere reflectivă este avantajoasă, un dezavantaj al acestui scanner cu laser este forma mărită a
capului său, datorită necesităţii de includere a unei roţi a culorii în sistemul de achiziţionare a datelor. Pentru
obţinerea modelului 3D sunt necesare mai multe scanări ale preparaţiei si ale relaţiei de ocluzie cu
antagoniştii, care nu durează mai mult de 3 minute. Amprenta digitală este trimisă la laboratorul de tehnică
dentară în format electronic, unde se realizeză modelul prin frezaj dintr-un bloc de răşină specială. Pe acest
model se va realiza apoi restaurarea protetică finală57.
Sistemul Lava™ Chairside Oral Scanner (C.O.S.) a fost achiziţionat de 3M ESPE în 2006 , fiind
lansat oficial în 2008. Scannerul sistemului este în formă de baghetă cu o lăţime a capului de 1,32 cm si o
greutate de 400g. Conţine 192 de LED si 22 de lentile. Conceptul Lava COS 3D in motion incorporează un
design optic revoluţionar, algoritme de procesare a imaginilor şi o reconstrucţie a modelului în timp real58 .
După prepararea dinţilor si realizarea evicţiunii gingivale , întreaga arcadă este uscată şi pudrată cu pulbere.
Medicul ghidează bagheta scannerului deasupra suprafeţelor ocluzale, o roteşte apoi spre vestibular şi apoi
spre lingual. După scanarea preparaţiei medicul o poate vedea pe ecranul computerului , poate să rotească
sau să mărească imaginea , o poate treansforma din 3D în 2D sau o poate privi purtând ochelari 3D. I se dă
apoi pacientului indicaţia să închidă gura în IM, iar suprafeţele vestibulare ale dinţilor sunt pudrate cu
pulbere şi vor fi scanate. Dintii maxilari si mandibulari oclud virtual pe monitorul computerului. Datele sunt
trimise wireless laboratorului de tehnică dentară. Modelele se obţin prin sterolitografie. Pe aceste modele se
pot realiza orice tip de coroane sau punţi.
CONTROLUL AMPRENTEI
După îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală a pacientului, aceasta se spală, se usucă şi se
examinează. În această fază clinică este utilă folosirea sistemelor de magnificare optică (lupe)59. O
amprentă corectă trebuie să:
-cuprindă toate elementele câmpului protetic (dinţii preparaţi, , dinţii vecini, zona crestelor edentate ,
dinţii omologi, uneori şi bolta palatină (dacă este necesară utilizarea şabloanelor de ocluzie)
-înregistreze cu precizie maximă limita cervicală a preparaţiilor dinţilor (să nu existe goluri, rupturi)
-înregistreze corect suprafeţele ocluzale ale dinţilor.
Cu toate că, în ultima vreme s-au făcut progrese importante privitoare la calităţile materialelor de
amprentă, iar în prezent există un protocol clar al amprentării, multe dintre amprentele luate în cabinetele
stomatologice prezintă erori. Într-un studiu din 2005, Samet60 si colab. au investigat un număr de 193 de
amprente luate în vederea realizării de lucrări protetice fixe şi au constatat că 89,1% din acestea aveau una
sau mai multe erori detectabile.
Cele mai frecvente erori detectabile sunt următoarele:
1. Limita preparaţiei neclară. Dacă tehnicianul dentar nu poate să identifice cu precizie pe model
limita preparaţiei, coroana ce va fi realizată va avea o adaptare marginală defectuoasă, având un
prognostic compromis. Această eroare poate fi cauzată de:
prezenţa sângelui sau a salivei în şanţul gingivo-dentar înainte de amprentare (nu s-a
realizat eficient hemostaza sau nu s-a uscat şanţul gingival; în caz de hipersalivaţie nu s-
au administrat medicamente antisialogoge),
evicţiune gingivală insuficientă61 (timp insuficient, şnur de retracţie incorect ales, şnurul
de evicţiune a ieşit din şanţ la scurt timp după ce a fost introdus, întârzierea aplicării
materialului fluid după scoaterea snurului),
plasarea marginilor preparaţiei adânc subgingival în apropierea inserţiei epiteliale62,
prezenţa în şanţul gingivo-dentar a soluţiei astringente care s-a folosit pentru evicţiunea
gingivală63 sau a precipitatului acesteia rezultat după hemostază (nu s-a spălat soluţia
astringentă şi/sau precipitatul acesteia),
apăsare insuficientă a lingurii pe câmpul protetic sau folosirea unei linguri individuală cu
perforaţii.
2. Bule de aer în zonele critice (limita cervicală a preparaţiei şi suprafeţele ocluzale)64. Bulele de
aer în amprentă se traduc prin apariţia de plusuri pe model. Îndepărtarea acestora de către
tehnician se face arbitrar, find o importantă sursă de eroare. Cauzele apariţiei bulelor de aer sunt
următoarele:
folosirea materialelor de amprentă cu capacitate de umectare redusă
prepararea manuală a materialului de amprentă cu incorporarea de aer (în timpul
preparării materialului fluid partea activă a spatulei nu trebuie să părăsească masa
materialului); utilizarea sistemelor automate de malaxare a materialelor creşte şansele
obţinerii de amprente fără bule de aer.
tehnica de injectare a materialului fluid incorectă: vârful seringii nu trebuie să părăsească
masa materialului de amprentă în timpul injectării materialului fluid; injectarea
materialului de amprentă cu întreruperi ( de exemplu, întâi se injectează materialul în
zona distală şi linguală, apoi se injectează materialul vestibular si mezial; între cele două
mase de material injectate există o mare probabilitate să se prindă bule de aer); pentru
micşorarea riscului de a apărea bule de aer în zonele critice este important să se sufle uşor
cu aer asupra materialului fluid injectat
omiterea injectării de material fluid la nivelul feţelor ocluzale
3. Rupturi ale amprentei65. Cauzele acestei erori ar putea fi:
lipsa deretentivizarii zonelor retentive
injectarea prematură a materialului fluid (priza materialului fluid este accelerată de
temperatura cavităţii bucale, ceea ce duce la o lipire slabă a materialului fluid de
materialul din lingură)
contaminarea materialului fluid injectat pe preparaţie cu salivă înainte de aplicarea
lingurii încărcate cu material de consistenţă crescută
lipsa uscării amprentei cu material chitos, înaintea aplicării materialului fluid, în cazul
tehnicii de spălare
amprentarea dinţilor parodontotici cu pungi parodontale adânci
4. Material de amprentă care nu a făcut priză66. Cauzele acestei erori ar putea fi:
folosirea mănuşilor de latex în timpul malaxării siliconilor de adiţie (unii componenţi din
compoziţia latexului reacţionează cu acidul cloroplatinic inactivându-l - se inhibă priza
siliconilor de adiţie)
folosirea de materiale de amprentă expirate
prezenţa în şanţul gingivo-dentar a soluţiei astringente care s-a folosit pentru evicţiunea
gingivală şi care poate inhiba priza unor materiale de amprentă
malaxare incorectă a materialului de amprentă (nerespectarea proporţiilor bază-
catalizator)- înglobarea unei cantităţi prea mici de catalizator
îndepărtarea prematură a amprentei din cavitatea bucală înainte de priza materialelor de
amprentă (în special în cazurile în care pacienţii au un pronunţat reflex de vomă)
5. Vizibilitatea lingurii prin amprentă. Dacă această eroare afectează zonele critice, amprentarea
trebuie reluată. Cauzele acestei erori ar putea fi:
alegerea lingurii incorectă ca dimensiune
presare puternică a lingurii pe câmpul protetic
6. Omogenizare incorectă a materialului de amprentă. La inspecţia amprentei se observă o culoare
neomogenă a materialului de amprentă. Cauzele acestei erori ar putea fi:
nerespectarea proporţiilor bază-catalizator prescise de producător
malaxare insuficientă a materialului de amprentă
7. Desprinderea lingurii de amprentă. Cauzele acestei erori ar putea fi:
alegerea incorectă a lingurii de amprenta din punct de vedere al retenţiilor
utilizarea incorectă a adezivului (după pensularea adezivului pe faţa internă a lingurii
trebuie aşteptat ca acesta să se usuce aproximativ 15 minute)
8. Fuga materialului fluid (înregistrarea limitelor preparaţiei de către materialul cu consistenţă
crescută). Cauza acestei erori ar putea fi:
vâscozităţile materialelor de amprentă incorect alese
9. Şnurul de evicţiune ataşat la amprentă. Această eroare se întâmplă în cazul utilizării tehnicii de
evicţiune gingivală cu două şnururi (primul şnur, cel subţire, rămâne în şanţul gingivo-dentar în
timpul amprentării). Cauza acestei erori ar putea fi:
plasarea incorectă a şnurului de evicţiune (prea desfăşurat) ; lungimea şnurului a fost mai
mare decât perimetrul şanţului gingivo-dentar sau capetele şnurului au fost lăsate prea
lungi
În cazul în care şnurul de evicţiune este incorporat la marginea materialului de amprentă
întărit iar amprenta pare, dealtfel, corespunzătoare, aceasta se scufundă într-un vas cu apă,
pentru a ne asigură că şnurul este umezit, iar apoi se incearcă cu blândeţe să se separe şnurul
de amprentă. Dacă este evident că şnurul nu poate fi îndepărtat fără a distruge amprenta, se
recomandă luarea unei noi amprente, deoarece deshidratarea şnurului umezit poate duce la
distorsionarea amprentei.
10. Lipsa înregistrării tuturor elementelor câmpului protetic. Cauzele acestei erori ar putea fi:
poziţionarea sau repoziţionarea incorectă a portamprentei în cazul tehnicii de spălare
alegerea incorectă a portamprentei ca dimensiuni (linguri prea scurte)
In afara defectelor vizibile există şi defecte invizibile ale amprentei. Aceste defecte invizibile conduc
la obţinerea unor restaurări protetice cu o bună adaptare marginală pe model, dar deficitară în cavitatea
bucală. Defectele invizibile ale amprentelor pot fi cauzate de:
1. reculul lingurii şi al amprentei. Această eroare se produce în special în cazul amprentelor luate cu
materiale cu consistenţă chitoasă. În timpul inserării lingurii încărcate cu materialul chitos este
necesară aplicarea unei presiuni care poate duce la flectarea în exterior a pereţilor lingurii sau la
incorporarea de tensiuni interne în masa materialului. La îndepărtarea lingurii din cavitatea
bucală, pereţii lingurii se destind, iar modelul rezultat va avea bonturile subdimensionate
vestibulo-oral. Pentru contracararea producerii acestor erori se propun următoarele măsuri:
folosirea întotdeauna a lingurilor metalice cu cea mai mare rigiditate (din oţel inoxidabil sau
alamă cromată), realizarea în masa materialului chitos de canale de refluare pentru materialul
fluid sau aplicarea deasupra materialului chitos, înainte de amprentă, a unei folii de plastic ,
amprentarea dinţilor cu materialul chitos înainte de şlefuirea lor.
2. desprinderea invizibilă a amprentei de lingură (fig.1). Se recomandă folosirea, în mod corect, a
adezivilor pentru orice portamprentă folosită.
3. deformarea permanentă. Pentru a minimaliza deformarea permanentă se recomandă următoarele
măsuri: deretentivizarea înainte de amprentare a zonelor retentive ale câmpului protetic,
îndepărtarea amprentei într-un timp cât mai scurt, printr-o singură mişcare, asigurarea unei
grosimi suficiente de material de amprentă şi, pe cât posibil constante, a materialului de
amprentă. O îmbunătăţire semnificativă a rezistenţei la deformarea permanentă apare atunci când
amprentele sunt lăsate pe câmpul protetic încă 1-2 minute după priza materialului de amprentă,
înainte de a fi îndepărtate. În acest timp suplimentar materialele de amprentă ating maximul
proprietăţilor mecanice.
4. dezinfecţie incorectă. O dezinfecţie incorectă a amprentei (soluţii, timp) poate conduce la
distorsionarea iremediabilă a amprentei. Se recomandă respectarea cu stricteţe a protocolului de
dezinfecţie propriu fiecărui tip de material de amprentă.
DEZINFECŢIA AMPRENTEI
După îndepărtarea din cavitatea bucală a amprentei, spălare, uscare şi verificare, aceasta trebuie
dezinfectată înainte de a fi trimisă laboratorului de tehnică dentară67. Această procedură împiedică infectarea
personalului din laboratorul de tehnică dentară. Alegerea metodei de dezinfecţie depinde de tipul de material
de amprentă folosit. Un protocol de dezinfecţie incorect poate afecta iremediabil amprenta. Datorită
tendinţei de a absorbi apa si de a se distorsiona consecutiv, materialele hidrofile (hidrocoloizii, polieterii,
siliconii de adiţie hidrofili) nu trebuie scufundate în soluţiile de dezinfectare, ci acestea sunt aplicate prin
pulverizare pe suprafaţa amprentei, care apoi este introdusă într-un sac de plastic ermetic închis timp de 10
minute. Substanţele folosite pentru dezinfecţia amprentelor sunt următoarele: glutaraldehida 2% (imersie 10
minute) , iodoform, hipoclorit de sodiu 1%, fenoli.
Materiale şi echipamente:
(Editor’s Note: In this regular column, JCO pro- this technology, orthodontists can more accu-
vides an overview of a clinical topic of interest to rately and efficiently fabricate clear aligners, cus-
orthodontists. Contributions and suggestions for tom braces, indirect-bonding trays, and laboratory
future subjects are welcome.) appliances without the unpleasant experience of
conventional impressions.
The advent of intraoral digital scanners coin- cided
The replacement of alginate and polyvinyl silox- with the development of computer-aided design
ane (PVS) impressions with intraoral digital and manufacturing (CAD/CAM) technol- ogy and
scanners represents a paradigm shift in orthodon- the 1984 introduction of chairside eco- nomical
tics. First introduced as an outsourced technology restoration of esthetic ceramics (CEREC).1 In 2001,
for storage of three-dimensional electronic study Cadent introduced the OrthoCAD* sys- tem for
models, the digital scanner has evolved into an in- the production of 3D digital models, vir-
office tool with a variety of applications. Using *Trademark of Align Technology, San Jose, CA; www.aligntech.
com.
applications and the differences among manufac- turers. This article will review the use of intraoral digital
scanners in the orthodontic office, includ- ing an in-depth examination of the iTero, True Definition, and
Lythos devices.
through point-and-stitch
reconstruction
Comparing distances
Lens between two data points
from two perspectives
Fig. 3 Common digital imaging technologies. A. Triangulation. B. Parallel confocal imaging. C. Accordion fringe
interferometry. D. Three-dimensional in-motion video imaging.
are simultaneously calculated from two perspec- tives layer of contrast powder coating, also referred to as
to determine the 3D data, which are captured in a video “dusting” or “accent frosting”, over the target tissue
sequence and modeled in real time. Although (Fig. 4). The powder—an opaque mixture of titanium
powdering is required to capture surface data points, dioxide or, less commonly, zirconium oxide, with
only a light dusting is needed com- pared to the thicker amorphous silica and aluminum hydroxide—is
coating for triangulation. applied to the target tissue using a handheld spray
dispenser with a removable powder well, blown out in
Both AFI and 3D in-motion video imaging use HD small puffs to deposit a thin layer on the surfaces to be
video cameras rather than a sensor to rapidly capture scanned.
images in real time, as opposed to the slower point-and- The purpose of powdering is to enhance scanning
stitch reconstruction of sur- face data. AFI scanners accuracy by increasing the number of surface data
have a higher dynamic range of luminosity, allowing points and providing uniform light dispersion. The
reflective surfaces to be scanned without powder opaque coating reflects light at predictable angles
coating. regardless of the surface, pro- viding a strong visual
pattern that is more easily captured by the scanner
sensor. Therefore, even scanning systems that are
Powdering
promoted as powder-free will benefit from a light
Multiple translucent layers of tooth and restorative dusting of contrast pow- der, particularly in regions of
material will disperse light at unpre- dictable angles. poor surface anato- my such as the mandibular incisors
Because scanner algorithms are unable to account for or on highly translucent porcelain-fused-to-metal
this inconsistency, some digital scanners require the crowns or ceramic brackets.
application of a thin
relativă a celor două arcade, iar tehnica de realizare este descrisă într-un capitol
distinct.
supraamprenta capelor de transfer, după cum vom detalia ulterior. Un caz particular
de amprente de poziţie îl reprezintă înregistrările interocluzale.
Unele situaţii clinice fac necesar şi transferul, cu ajutorul amprentelor, nu
numai al unor date morfologice, statice, ci şi al unor informaţii dinamice –
funcţionale. Vorbim, în consecinţă, despre amprente funcţionale. Elementele ce
asigură menţinerea, sprijinul şi stabilizarea la protezele totale dar şi la o bună parte
dintre protezele parţiale mobilizabile sunt legate de structuri anatomice reziliente,
supuse motilităţii limbii, obrajilor şi buzelor; din această cauză amprentele
funcţionale sunt mult mai frecvente în cazul tratamentului protetic adjunct decât în
cazul protezării prin coroane şi punţi. Cu toate acestea, şi protetica conjunctă
beneficiază de unele tehnici funcţionale de amprentare. Amprentele de tip FGP
(Functionally Generated Path), tratate în cadrul capitolului privitor la determinarea,
înregistrarea şi transferul relaţiilor mandibulo-maxilare, sunt un exemplu de
amprente funcţionale. Un alt exemplu îl constituie determinările, cu ajutorul unor
tehnici funcţionale de amprentare, a zonei de echilibru muscular linguo-jugal sau
linguo-labial, pentru a plasa corpurile de punte în spaţiul neutral.
În sfârşit, amprentele pot avea şi rolul de a orienta alte etape ale tratamentului
protetic. Ne referim, în aceste situaţii, la amprente de orientare sau de ghidaj. Un
exemplu îl reprezintă utilizarea unei amprente secţionate pentru a controla
corectitudinea preparaţiei pentru microproteze.
1. Dinţii stâlpi:
a. Suprafeţele preparaţiilor;
b. Limita cervicală a preparaţiilor;
c. Zonele rămase nepreparate de la nivelul dinţilor stâlpi (0,5 mm. dincolo de limita
preparaţiei, zonă importantă pentru obţinerea unui profil de emergenţă gingival
corect al viitoarei coroane);
d. Forma parodonţiului marginal;
[Type text]
EVICŢIUNEA GINGIVALĂ
Metoda electrochirurgicală
Constă în eliminarea cu ajutorul bisturiului electric, prin vaporizare, a
unui strat de ţesut gingival din peretele intern al şantului gingivo-dentar27.
Un avantaj al acestei metode ar fi că, după folosirea bisturiului electric,
nu apare hemoragie, datorită fenomenului de electrocoagulare. Din
păcate,există, însă, un mare potenţial pentru producerea de retractii
gingivale după această procedură.
Bisturiul electric este un oscilator de înaltă frecvenţă sau un radio-
emiţător ce utilizează un tub de vacuum sau un tranzistor pentru a crea un
curent de înaltă frecvenţă cuprins între 1 si 4 MHz.
Recomandări: Folosirea bisturiului electric este contraindicată la
pacienţii cu pacemaker sau la cei care au pompe de insulină. Nu se indică
folosirea bisturiului electric în apropierea reconstituirilor corono-
radiculare metalice, obturatiilor cu amalgam, implantelor datorită
posibilitătii producerii socului electric. Nu se recomandă folosirea sa în
cazul gingiilor subţiri si aderente, cum ar fi la nivelul incisivilor inferiori
sau a caninilor maxilari. Este necesară o anesteziere profundă a
ţesuturilor înconjurătoare. Electrodul trebuie sa treaca rapid prin ţesutul
gingival , cu o miscare continuă. Dacă vârful se blochează , înseamnă că
[Type text]
Metoda laserului
Pentru evicţiune gingivală se pot folosi cu succes si lasere pentru ţesutul
moale28 cum ar fi Waterlase MD (Biolase). Ele actioneză la nivelul
epiteliului intern al şanţului gingivo-dentar prin vaporizarea unui strat de
tesut gingival si coagularea instantanee.
MATERIALE DE AMPRENTĂ
De-a lungul anilor au fost întocmite mai multe clasificări ale materialelor de
amprentă. Cea mai cunoscută este cea realizată de Poggioli29 în 1953 si reluată de
Bratu30, în 1994.
1. Materiale rigide şi semirigide ireversibile (gips, acrilat, paste ZOE)
2. Materiale rigide reversibile (compounduri, ceruri, materiale bucoplastice)
3. Materiale elastice reversibile (hidrocoloizii agar-agar)
4. Materiale elastice ireversibile (hidrocoloizii ireversibili, elastomerii de
sinteză: polisulfuri,siliconi, polieteri)
Dintre aceste materiale pentru amprentarea funcţională, în protetică fixă, la ora
actuală se folosesc: hidrocoloizii agar-agar şi elastomerii de sinteză (polisulfuri,
siliconi de condensare, siliconi de adiţie şi polieteri). Hidrocoloizii ireversibili
(alginatele) se folosesc pentru amprenta preliminară în vederea obţinerii modelelor
de studiu şi document şi, uneori, pentru amprentarea arcadelor antagoniste.
echipament special necesar (linguri standard cu pereti dubli prin care circulă
apa, instalaţie de condiţionare cu trei băi: baie de lichefiere (100C-10
minute), baie de depozitare (63-69C-10 minute), baie de aducere la
temperatura de lucru (40C-10 minute), se pot turna modele numai din gips.
Polisulfide (tiocauciucuri)
Siliconii de condensare
Avantaje: timp de priză scurt, inodor, poate avea orice culoare, elasticitate
foarte bună, rezistenţă la rupere bună, reproducere excelentă a detaliilor
câmpului protetic, gust neutru
Dezavantaje: capacitate de umectare a suprafeţelor scăzută, extrem de
hidrofob, stabilitate dimensională scăzută (modelele trebuie turnate în prima
oră )
Siliconii de adiţie
Polieterii
PORTAMPRENTE
[Type text]
Fig.1
steriliza). Lingurile standard pot fi totale (pentru amprentarea întregii arcade) sau
parţiale (de hemiarcadă sau segmentare).
Există şi linguri segmentare pentru amprentă bimaxilară , în ocluzie denumite
triple trays, deoarece cu ele se poate amprenta dintele preparat şi vecinii acestuia(1),
antagoniştii(2) şi relaţia de ocluzie(3). Această lingură mai este cunoscută şi sub
numele de lingură Kettenbach, după numele firmei care a comercializat-o prima
oară. Este confecţionată dintr-un cadru metalic sau din plastic în formă de U, care
circumscrie segmentul posterior al arcadei şi trece prin spatele ultimilor molari (zona
retromolară), permiţând astfel intercuspidarea maximă. Între partea vestibulară şi cea
orală a cadrului poate exista, la unele tipuri, o plasă foarte fină de material textil.
TEHNICI DE AMPRENTARE
Una din problemele ce pot apărea în cadrul acestei tehnici este fuga materialului
fluid (înregistrarea limitelor preparaţiei de către materialul cu consistenţă crescută )
datorită faptului că vâscozitatea celor două materiale nu a fost apropiată (consistenţă
chitoasă + consistenţă fluidă). Pentru această tehnică se recomandă folosirea
urmatoarelor consistenţe:
Consistenţă medie (medium body)+ consistenţă fluidă (light body)
Consistenţă crescută(heavy body) + consistenţă fluidă (light body).
Amprenta în dublu amestec se poate lua, şi chiar este indicat, şi cu ajutorul
unei linguri individuale.O variantă a acestei tehnici este cea care foloseşte cape de
amprentare. Acestea sunt confecţionate pe bonturile ce trebuie amprentate de pe
modelul de studiu, din acrilat autopolimerizabil cu contracţie minimă (Duralay sau
GC Pattern resin) . Ele trebuie prevazute cu retenţii pe faţa vestibulară şi orală , astfel
încât sa poată fi retenţionate în masa amprentei.În timpul amprentării, capele vor fi
umplute cu material de amprentă fluid şi se vor aplica pe bonturile din cavitatea
bucală. Imediat apoi, se aplică deasupra lor portamprenta încărcată cu material de
amprentă cu consistenţă mai crescută. Amprenta realizată cu această tehnică este
extrem de fidelă.
Este o amprentă care foloseşte un singur material, într-o singură consistenţă , într-un
singur timp. Materialul folosit este de consistenţă medie, iar portamprenta este
individuală. Practic, se prepară materialul, se încarcă lingura şi seringa de
amprentare, se injectează materialul în jurul preparaţiei, se aplică portamprenta, se
aşteaptă priza şi apoi se îndepărtează portmprenta din cavitatea bucală. Acest tip de
amprentare se utilizează deseori în implantologie.
restaurărilor protetice din blocuri ceramice într-o singură şedinţă55. Ultimele versiuni
ale sistemului Cerec pot produce inlay-uri, onlay-uri, coroane, faţete şi chiar punţi
total ceramice. Ultimul scanner 3D foloseşte nişte diode ce emit lumină albastră
(LED) cu lungime de undă scurtă, pentru o precizie maximă a imaginii optice
rezultante. Camera de amprentare (scannerul) proiectează fascicule de lumină
albastră asupra obiectului şi apoi le citeste înapoi sub un unghi uşor modificat
(tehnica de triangulare activă). Marginile preparaţiei trebuie să fie vizibile, iar dacă
sunt plasate subgingival , înainte de amprenta optică, trebuie realizată evicţiunea
gingivală56. Toată zona ce va fi amprentată trebuie acoperită cu o pulbere de dioxid
de titan pentru a avea acelaşi indice de reflexie a luminii. Pentru ca restaurările
protetice sa fie bine adaptate ocluzal se ia şi amprenta optică a antagoniştilor.
Datele odată achiziţionate sunt prelucrate şi se realizează designul restaurării
protetice (etapa CAD), iar apoi acesta se trimite spre dispozitivul de frezare a
blocurilor ceramice (etapa CAM).
Sistemul E4D Dentist comercializat de firma D4D Technologies LLC
(Richardson, TX) din 2008, este format dintr-un cart ce conţine centrul de design
(computer şi monitor), scannerul laser şi separat o unitate de frezaj. Scannerul laser
(Intraoral Digitizer) are un profil vertical mai scurt decât al sistemului Cerec, fiind
mult mai uşor de utilizat la pacienţii cu o deschidere a gurii limitată. Sistemul nu
necesită folosirea vreunei pulberi reflective, ci doar realizarea unei evicţiuni
gingivale şi a unei hemostaze eficiente. Scannerul trebuie ţinut la o anumită distanţă
de suprafaţa care trebuie scanată, lucru uşor de realizat datorită unor picioruşe de
cauciuc de la capetele scannerului care se aplică pe dinţii adiacenţi preparaţiei. Se
captează mai multe imagini ale preparaţiei, softul aparatului creând un model 3D.
Nu este necesară scanarea arcadei antagoniste. În schimb, se ia o înregistrare de
ocluzie, care după priză se aşează pe arcada cu preparaţia şi se scanează. Se stabilesc
apoi limitele preparaţiei şi culoarea şi se trimit datele de la centrul de design la
unitatea de frezaj.
Scannerele digitale 3D pentru amprentare elimină mai multe etape
consumatoare de timp din cabinet cum ar fi alegerea lingurilor, prepararea şi priza
materialelor de amprentă, dezinfecţia amprentelor şi trimiterea acestora la laboratoul
de tehnică dentară.
Sistemul Cadent iTero este disponibil pe piaţă din 2007. În timp ce
abilitatea de a scana fără a fi nevoie de pulbere reflectivă este avantajoasă, un
dezavantaj al acestui scanner cu laser este forma mărită a capului său, datorită
necesităţii de includere a unei roţi a culorii în sistemul de achiziţionare a datelor.
Pentru obţinerea modelului 3D sunt necesare mai multe scanări ale preparaţiei si ale
relaţiei de ocluzie cu antagoniştii, care nu durează mai mult de 3 minute. Amprenta
[Type text]
CONTROLUL AMPRENTEI
luate în vederea realizării de lucrări protetice fixe şi au constatat că 89,1% din acestea
aveau una sau mai multe erori detectabile.
Cele mai frecvente erori detectabile sunt următoarele:
1. Limita preparaţiei neclară. Dacă tehnicianul dentar nu poate să identifice
cu precizie pe model limita preparaţiei, coroana ce va fi realizată va avea
o adaptare marginală defectuoasă, având un prognostic compromis.
Această eroare poate fi cauzată de:
prezenţa sângelui sau a salivei în şanţul gingivo-dentar înainte de
amprentare (nu s-a realizat eficient hemostaza sau nu s-a uscat
şanţul gingival; în caz de hipersalivaţie nu s-au administrat
medicamente antisialogoge),
evicţiune gingivală insuficientă61 (timp insuficient, şnur de
retracţie incorect ales, şnurul de evicţiune a ieşit din şanţ la scurt
timp după ce a fost introdus, întârzierea aplicării materialului fluid
după scoaterea snurului),
plasarea marginilor preparaţiei adânc subgingival în apropierea
inserţiei epiteliale62,
prezenţa în şanţul gingivo-dentar a soluţiei astringente care s-a
folosit pentru evicţiunea gingivală63 sau a precipitatului acesteia
rezultat după hemostază (nu s-a spălat soluţia astringentă şi/sau
precipitatul acesteia),
apăsare insuficientă a lingurii pe câmpul protetic sau folosirea
unei linguri individuală cu perforaţii.
2. Bule de aer în zonele critice (limita cervicală a preparaţiei şi suprafeţele
ocluzale)64. Bulele de aer în amprentă se traduc prin apariţia de plusuri pe
model. Îndepărtarea acestora de către tehnician se face arbitrar, find o
importantă sursă de eroare. Cauzele apariţiei bulelor de aer sunt
următoarele:
folosirea materialelor de amprentă cu capacitate de umectare
redusă
prepararea manuală a materialului de amprentă cu incorporarea
de aer (în timpul preparării materialului fluid partea activă a
spatulei nu trebuie să părăsească masa materialului); utilizarea
sistemelor automate de malaxare a materialelor creşte şansele
obţinerii de amprente fără bule de aer.
tehnica de injectare a materialului fluid incorectă: vârful seringii
nu trebuie să părăsească masa materialului de amprentă în timpul
injectării materialului fluid; injectarea materialului de amprentă
[Type text]
DEZINFECŢIA AMPRENTEI
[Type text]
Materiale şi echipamente:
CERINȚE PRELIMINARE
Sănătatea tisulară
Evicțiunea gingivală
B
C Îndepărtarea tisulară este necesară
pentru obținerea unui acces adecvat la
preparația dentară și pentru expunerea
tuturor suprafețelor preparate și nepreparate.
Acest lucru se poate obține mecanic, chimic și
chirurgical.
Firul de retracție
F
Șanțul gingival poate fi lărgit prin ginigvală depinde de timp; având în vedere că
introducerea unui fir de retracție pentru evicțiunea gingivală sunt necesare
neimpregnat, lăsat să acționeze o perioadă de câteva minute, smear layer-ul trebuie
timp suficientă. Firul este introdus în șanțul îndepărtat în majoritatea cazurilor. Tubulii
gingival, unde va întinde mecanic fibrele dentinari trebuie sigilați pentru a scădea riscul
parodontale circumferențiale. Introducerea sensibilității postoperatorii. Mai multe fire de
este mai ușoară dacă se folosește fir înfășurat retracție impregnate cu epinefrină sunt
(ex. GingiBraid (Van R Dental Products)) sau fir disponibile pe piață. Epinefrina trebuie
împletit (ex. Ultrapak (Ultradent Products)). utilizată cu precauție pentru că poate cauza
Trebuie evitat însă firul înfășurat de tahicardie, mai ales dacă este plasat pe
dimensiuni mari, pentru că are tendința de a țesuturi traumatizate. O problemă potențială
se îndoi și poate deveni prea gros pentru o este și controlul dozajului. Un studiu arată că
procedură atraumatică. În zonele foarte medicii nu au găsit vreun avantaj al utilizării
înguste, care se opun aplicării firelor de mici firului de retracție impregnat cu epinefrină.
dimensiuni, se preferă utilizarea firelor țesute
care se pot aplatiza pentru evicțiunea tisulară
inițială.
Evaluarea
H
I
Figura 14-10 ■ A, Expansyl este o pastă ce
conține clorură de aluminiu, utilizată pentru
evicțiunea gingivală. Materialul este eliberat C
din seringă direct în sulcus. B, Coroană
ceramică fracturată care are margini
incorecte, ce au dus la inflamație tisulară
semnificativă și hemoragie. C, Coroană este
îndepărtată. D-F, Pasta este introdusă direct în
țesutul ginigval, în jurul marginilor preparației.
G, Dupa 1-2 minute, pasta este îndepărtată cu
o cantitate suficientă de apă. H, Dintele
preparat înaintea injectării materialului de
amprentă. D
Electrochirurgia
Se contraindică pacienților cu
dispozitive medicale electronice (ex.
pacemaker cardiac, dispozitiv de
stimulare nervoasă electrică
transcutanată (TENS), chiar dacă noile
dispozitive sunt realizate astfel încât
să disperseze fluxul nedorit de curent,
sau pacienților cu vindecare întârziată,
ca rezultat al unor afecțiuni
debilitante sau radioterapiei.
Nu este recomandată gingiei atașate B
subțiri (ex. țesutul vestibular al
caninilor maxilari).
Nu trebuie realizat cu instrumente
metalice pentru că se poate produce
un șoc electric (sunt disponibile oglinzi
de plastic și aspiratoare).
Anestezia țesuturilor moi este
obligatorie. C
Un electrod cu fir subțire sau ușor
conicizat este cel mai indicat pentru
evicțiunea sulculară. Conturarea
gingivală se realizează de obicei cu un
electrod lat.
Instrumentul trebuie setat la modulul
de curent alternativ nemodulat.
Electrodul trebuie să treacă rapid prin D
țesut, printr-o singură mișcare
continuă.
Dacă vârful se blochează, trebuie
crescut nivelul curentului.
Dacă se observă scântei, trebuie redus
nivelul curentului.
O tăiere nu trebuie repetată până la 5
secunde.
E
Electrodul trebuie să nu prezinte
resturi de țesuturi.
Electrodul trebuie să nu atingă
restaurările de metal. Contactul
pentru doar 0.4 secunde au dus la
afectare pulpară ireversibilă la câini.
Sulcusul trebuie irigat cu peroxid de
hidrogen înaintea aplicării firului de
F
retracție.
Figura 14-13 ■ A, Unit de electrochirurgie. B,
Vârful electrodului este folosit pentru
sondarea zonei unde se vor efectua inciziile. C,
Vârful electrodului este trecut peste țesutul
hiperplastic. Zona este irigată și apoi D, uscată
pentru inspecție (E). F, După îndepărtarea
țesutului se plasează firul de retracție înaintea
amprentării.
A
turnarea modelului, polieterii și siliconii de
Laserul pentru țesut moale adiție sunt de preferat, pentru că oferă
suficientă stabilitate dimensională pe termen
Laserele pentru țesuturile moi au fost lung; amprentele din celelalte materiale, mai
introduse în stomatologie și oferă o ales din hidrocoloizi reversibili, trebuie turnate
alternativă excelentă în managementul tisular imediat sau la scurt timp după amprentare.
înaintea amprentării (Fig. 14-14, 14-15). Sunt Dacă amprenta se dorește a fi turnată cu epoxi
de asemenea utile pentru conturarea tisulară. sau prin galvanizare (vezi Capitolul 17),
Fac posibilă îndepărtarea predictibilă de țesut hidrocoloizii reversibili nu pot fi utilizați,
prin crearea unui canal în jurul dintelui pentru că sunt compatibili doar cu ghipsul.
preparat. Laserul diodă, care funcționează cu
o lungime de undă mică, conferă pacientului Avantajele și dezavantajele materialelor
minimul de discomfort și lipsa retracției elastice de amprentare sunt rezumate în
gingivale și este mult mai eficient decât Tabelul 14-3.
procedurile convenționale.
Hidrocoloizii reversibili
Radiochirurgia
Hidrocoloizii reversibili (supranumiți și
Radiochirurgia este o tehnică ce face hidrocoloizi agar sau, simplu, hidrocoloizi) (Fig.
posibilă tăierea și/sau coagularea prin unde 14-16) au provenit la origine dintr-un produs
radio. Un avantaj față de electrochirurgie este natural, extract de algă. Materialul disponibil
generarea minimă de căldură. Diferite tipuri la momentul actual este considerat diferit.
de forme de unde sunt utilizate pentru
îndepărtarea tisulară și coagulare.
MATERIALE
1. Hidrocoloizi reversibili
2. Polimeri polisulfidici
3. Siliconi de condensare
4. Polieteri
5. Siliconi de adiție
B
Indiferent de sistem, rigiditatea
lingurii este importantă deoarece chiar și la o
ușoară flexare a acesteia poate să apară
deformarea amprentei. Erorile sunt de regulă
greu de observat până la prima probă a
lucrării realizată de medic. Din acest motiv,
lingurile subțiri din plastic, de unică folosință,
nu sunt indicate. Rășina trebuie să aibă 2-3
mm grosime, pentru o rigiditate adecvată.
Spațiul dintre lingură și dinți ar trebui să fie de
2-3 mm, sau chiar mai mare pentru polieterii
rigizi.
4. După aplicarea celei de-a doua foi de ceară, Figura 14-28 ■ Schița unei secțiuni
se taie până când linia trasată cu creionul este transversale într-o lingură mandibulară
ușor vizibilă. O tehnică alternativă implică individuală. Stopurile au fost plasate pe
înmuieri repetate ale modelului în ceară cuspizii nefuncționali astfel încât să nu apară
topită. Modelul este udat foarte bine, apoi interferențe în relația intercuspidiană. Unghiul
înmuiat de 3-4 ori pentru obținerea unei de 45 grade ajută la centrarea lingurii când
grosimi uniforme și suficiente de ceară (2-3 este așezată (săgeată). Spațiul pentru
mm). Astfel se creează spațiul necesar materialul de amprentă este prezent.
materialului de amprentă. Trei stopuri sunt
necesare în lingură pentru a menține spațiul
egal pentru materialul de amprentă în
5. Deoarece ceara se poate topi de la căldura
materialului de polimerizat, se aplică un strat
subțire folie de aluminiu peste ceară pentru a
preveni contaminarea interiorului lingurii.
A
curgerea apei la temperatura camerei, în
lingură (vezi Fig. 14-37, E).
Evaluarea
Reflexia luminii
Figura 14-41 ■ Scannerul 3M TrueDefinition
Acuratețea scanării depinde, pe de o folosește active wave front sampling pentru a
parte, de obținerea unei reflexii de suprafață obține o scanare exactă a dinților preparați.
Parallel Confocal Scanning
Principiul iTero
Întrebări de studiu
1. Discutați condițiile preliminare pentru
a realiza o amprentă reușită și
predictibilă cu materiale elastomerice.
2. Discutați trei moduri de a asigura
accesul la structurile dentare
preparate pentru realizarea unei
amprente. Care sunt indicații și
contraindicații respective?
3. Numiți trei clase de materiale de
amprentă pentru restaurările fixe și
discutați despre avantajele și
dezavantajele acestora. Ilustrați
utilizarea acestora în trei situații
clinice.
4. Descrieți 10 probleme care trebuie
luate în considerare înainte de
realizarea electrochirurgiei.
5. Care sunt cerințele pentru o
portamprentă individualizată reușită?
6. Tehnicile de dezinfectare variază în
funcție de materiale. Selectați trei
clase de materiale de amprentă și
Etapa de examinare, diagnostic şi
stabilire a planului de tratament prin
restaurări protetice fixe
1
OBIECTIVELE CURSULUI:
Anatomie, Chirurgie
Fiziologie, Ortodonţie Orală,
Farmacologie Implantologie
Ocluzie Patologie
Dentară, Algii Generală şi Radiologie
Orofaciale Orală
Odontostoma.
Tratament
Parodontologie Restaurativă,
Protetic
Endodonţie
2
Modelul Chirurgical
TIPURI
Examene
DE EXAMINARE
Anamneza
Paraclinice 15%
25%
Examenul
Clinic
60%
Modelul Medical
TIPURI DE EXAMINARE
Examene
Paraclinice
15%
Examenul
Clinic Anamneza
25% 60%
Centrat anamnestic
Problemele medicale sunt prioritare
Condiţiile de mediu în care apar
Controlul terapeutic
3
Probleme legate de planul de tratament în
medicina dentară modernă
Dosarul medical
Tratamentul bazat pe rezultate
Litigiile
4
Dacă nu …
-Salvador Dali
5
Dosarul Medical
Baza de date
Lista
problemelor
DIAGNOSTIC
Planul de
tratament
Progresul
terapeutic
Evaluare
Baza de date
Un set de informaţii predefinite …
… colectate sistematic …
… şi înregistrate în aspectele
semnificative
6
Lista problemelor
Planul de tratament
7
Planul de tratament
consimţământul informat al pacientului
Progresul terapeutic
8
Baza de date
Examinarea extraorală
Examinarea intraorală
Bilanţul radiologic
DATE DE ÎNREGISTRARE
ISTORIC MEDICAL GENERAL ȘI STOMATOLOGIC
COMUNICARE ȘI INSPECȚIE MEDICALĂ GENERALĂ
9
Protocolul de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament
1. Datele de înregistrare ale pacientului:
Informaţiile pot fi completate de pacient sau se se
poate solicita sprijinul însoţitorului şi/sau al
personalului medical.
Informaţii personale:
numele şi prenumele, data naşterii, sexul
adresa poştală, eventual e-mail
numărul (numerele) de telefon precum şi intervalul orar în care pacientul
poate fi contactat telefonic
datele privitoare la documentul de identitate
starea civilă: necăsătorit(ă), căsătorit(ă), divorţat(ă), văduv(ă), separat(ă)
statusul profesional: patron, liber profesionist, angajat, student/elev,
şomer, etc.
locul de muncă
nivelul de instruire (de ex. ultima şcoală absolvită)
10
Protocolul de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament
2. Anamneza:
11
Istoricul afecţiunilor curente
12
Istoric medical general
13
Medicaţie: blocante ale canalelor de Ca şi diuretice
14
Istoric medical general
hepatite / alte afecţiuni hepatice
tuberculoză
tulburări ale glandei tiroide
boli renale
diabet zaharat
astm
sida / alte afecţiuni care scad imunitatea
tumori maligne
sângerări exagerate sau prelungite care să necesite
tratament special ori discrazii sanguine diagnosticate
ca atare
reacţii alergice medicamentoase, alimentare, etc.
15
Istoric medical general
Veridicitatea datelor de înregistrare precum şi a
celor privitoare la istoricul medical va fi
certificată prin semnătură de pacient.
În cazul în care se utilizează chestionare
anamnestice medicul trebuie să facă, pe baza
acestora şi a dialogului direct cu pacientul, un
sumar al status-ului medical care să evalueze:
gradul de risc medical al intervenţiei terapeutice
stomatologice,
urgenţa tratamentului stomatologic precum şi
necesitatea consultaţiei medicale de specialitate
16
Status psihosocial
Status profesional
Relaţii interpersonale
Energie, somn
Droguri
Fumat
Alcool
Regim alimentar
Exerciţii fizice
Parafuncţii
17
întrebări „de compensare”:
Semne vitale
Examen extraoral
Examen intraoral
18
Semne vitale
Este util ca la prima şedinţă de tratament, înaintea trecerii la examenul
loco-regional propriu-zis, să se măsoare şi noteze în fişa clinică
principalii parametri vitali:
Pulsul
Frecvenţa respiraţiilor
Tensiunea arterială
Temperatura
Recomandări privind tensiunea arterială la pacienţii aflaţi în tratament
stomatologic ( Joint National Committee on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure 2004)
Categoria Sistolică Diastolică Control Medical
Normală < 120 <80 la 2 ani
Normală – ridicată 120 – 139 80 – 89 anual
HTA uşoară 140 – 159 90 – 99 confirmată la
următoarea şedinţă de
tratament
HTA moderată 160 – 179 100 – 109 control medical de
specialitate
HTA severă 180 – 210 110 – 120 control medical de
specialitate IMEDIAT
Examinarea extraorală
presupune înregistrarea[1] observaţiilor cu
semnificaţie clinică privitoare la:
aspectul general al capului şi gâtului, simetrie
tegumente
ochi, urechi, nas
a.t.m.
ganglioni limfatici
glandele salivare mari
buze şi fanta labială
[1] Prin inspecţie – palpare – percuţie şi/sau auscultaţie
19
Examinarea intraorală
Examinarea intraorală
Examinarea părţilor moi intraorale
Buze
Palatul dur
Mucoasa bucală
Palatul moale
Vestibulul bucal
Orofaringele
Limba
Planşeul bucal
Crestele edentate
Examenul dento-parodontal
Examenul parodontal
Examenul ţesuturilor dure dentare
20
Examenul
parodontal
ŞANŢUL GINGIVAL
MARGINEA GINGIVALĂ LIBERĂ
ŞANŢUL MARGINAL
GINGIA FIXĂ
JONCŢIUNEA MUCOGINGIVALĂ
MUCOASA ALVEOLARĂ
Examenul parodontal
21
Lățimea biologică de contur – Biological Width
Gargiulo A., Wentz F., Orban F. Dimensions
and Relations of the Dentogingival Junction
in Humans. J. Periodontol 1961 32:261
There must be a minimum of 1mm between the
apical level of the Junctional Epithelium and the
bone crest
Width of junctional epithelium plus connective
tissue width was Biologic width; i.e.
approximately 2 mm.
Crown Margins which extend apically beyond
the Junctional Epithelium can violate the
requirements for periodontal health
22
Gingival sulcus 0.69
Sulcus depth Junctional mm
epithelium 0.97
mm
Connection
tissue 1.07
attachment Biologic
mm Width
coronal to bone
Examenul parodontal
BIOTIPUL PARODONTAL
Aspect general al parodonţiului marginal
(gradul de inflamaţie gingivală)
aspect
gingivoragie la palpare sau spontană
depozite de placă microbiană
tartru
Examinare detaliată
Mobilitate
Pungi parodontale şi retracţii gingivale
Afectare furcală
Probleme mucogingivale
23
Gradul de inflamaţie gingivală
Severitate
absentă, uşoară, moderată,
severă
Întindere
localizată, generalizată
24
Depozitele de placă dentară microbiană
Tartrul
depozite mineralizate
contaminat microbian
25
Examenul structurilor dure dentare
Examinarea dento-parodontală
6 CICLURI DE EXAMINARE A ARCADELOR:
CICLUL 1:
DINŢII ABSENŢI
POZIŢIA DINŢILOR PE ARCADE
MOBILITATEA
CICLUL 2:
LEZIUNI CORONARE
OBTURAŢII
COROANE ŞI PUNŢI
CILCUL 3:
CONTACTELE INTER-PROXIMALE
CICLUL 4:
MARGINEA GINGIVALĂ LIBERĂ
NIVELUL ŞI LEZIUNILE JONCŢIUNII MUCO-GINGIVALE
CICLUL 5:
AFECTAREA FURCAŢIILOR INTER-RADICULARE
CICLUL 6:
MĂSURAREA PUNGILOR PARODONTALE
26
CICLUL 1:
DINŢII ABSENŢI
CICLUL 1:
POZIŢIA DINŢILOR PE ARCADE
înclinări (versiuni)
poziţii
rotaţii
gresiuni
27
CICLUL 1:
MOBILITATEA
orizontal
vertical
3 grade patologice
0 (fiziologică)
1 (0,5 – 1mm)
2 (1 – 2mm)
3 (>2mm)
CICLUL 2:
LEZIUNI CORONARE, OBTURAŢII,
COROANE ŞI PUNŢI
http://www.cda.org/member_benefits_&_resources/peer_review/guidelines_for_the_assessment_of_clinical_quality_&_professional_performance
28
CILCUL 3:
CONTACTELE INTER-PROXIMALE
contactele interproximale
deschise se marchează în
status prin două linii paralele
CICLUL 4:
MARGINEA GINGIVALĂ LIBERĂ
măsurată de la joncţiunea smalţ – cement la marginea
gingivală liberă; se notează în fişă, valoarea retracţiei
(-) sau a hiperplaziei gingivale (+)
indică nivelul pierderii suportului parodontal, împreună
cu
adâncimea pungilor parodontale
aspectul radiologic
29
CICLUL 4:
NIVELUL ŞI LEZIUNILE JONCŢIUNII MUCO-GINGIVALE
CICLUL 5:
AFECTAREA FURCAŢIILOR INTER-RADICULARE
Gradul I
Gradul II
Gradul III
Gradul IV
30
CICLUL 6:
MĂSURAREA PUNGILOR PARODONTALE
se măsoară cu sonda
parodontală, cu presiune redusă
distanţa de la marginea gingivală
liberă la inserţia epitelială
sonda se păstrează în contact cu
suprafaţa dintelui, aproape de
axul corono-radicular
palparea se face continuu, până
la nivelul contactelor inter-
proximale
se notează în fişă, adâncimea
pungilor parodontale
în 6 puncte (DV, V, MV, DL, L, ML)
în 4 puncte (V, M, L, D)
1 punct (maximul)
Parodontometria
31
Parodontometria
JSC
Bilanţul radiologic
32
Radiografii diagnostice
Număr suficient pentru un diagnostic
corect
Toţi dinţii cu leziuni / restaurări
voluminoase sau acoperiţi protetic
Toţi dinţii trataţi sau urmând să fie
trataţi endodontic
Toţi dinţii cu afectare parodontală
(retracţii gingivale, mobilitate, pungi
parodontale)
Modificări radiologice
elementul de referinţă:
joncţiunea smalţ - cement
33
Radiografii bitewing
Localizarea cariilor
Profunzimea restaurărilor
Bite Wing
3.
1.
2.
3.
1.
34
Bite Wing
a
e
c b
Radiografii periapicale
Tratament endodontic în antecedente
Leziuni / restaurări voluminoase,
pentru a observa interesarea pulpară
/ periapicală
Diagnosticul cariilor pe dinţii frontali
35
Radiografii periapicale
3.
1.
2.
Radiografii
periapicale
1. 2.
Status parodontal
3. 4.
36
Examenul Radiografiilor
Radiografii panoramice
Oferă elemente de orientare generală
Utile pentru evidenţierea dinţilor incluşi, indicaţia de
implante endoosoase, traumatisme, edentaţii,
existenţa canalelor radiculare etc.
Indică localizarea sinusurilor, canalelor nervoase,
densitatea osoasă, leziuni osoase, unele elemente
ale ATM
NU SUNT FOARTE EXACTE PENTRU
IDENTIFICAREA CARIILOR SAU A NIVELULUI
AFECTĂRII PARODONTALE
37
Radiografii Panoramice
38
DATE DE ÎNREGISTRARE
ISTORIC MEDICAL GENERAL ȘI STOMATOLOGIC
COMUNICARE ȘI INSPECȚIE MEDICALĂ GENERALĂ
39
atm: palpare, auscultație, mobilizare
funcțională
mișcările limită active – pasive – cu
rezistență
zgomotele ATM
sensibilitate la palpare
ATM
mușchi mobilizatori ai mandibulei, ai gâtului
și spatelui
semne dentare de traumă ocluzală
amplitudine
direcţie
viteză
simptome şi semne asociate
durere
zgomote
40
Zgomote articulare – tipuri
clic reciproc sau numai clic la numai clic la crepitaţii “fine” crepitaţii
cracment deschidere închidere “aspre”
audibil
I -II: Faze incipiente III-IV: Faze tardive ale deplasărilor discale – V: Fază tardivă a
ale deplasărilor dacă este asociată cu modificări pe imaginea deplasărilor discale
discale CT
41
EXAMENUL STATIC AL
OCLUZIEI
1. Există ocluzie? Este stabilă?
2. DVO
3. Curburile planului de ocluzie
4. Raporturile interarcadice în IM
5. Contacte ocluzale în IM
6. Determinarea şi înregistrarea RC
7. Analiza raportului RC – IM
8. Ghidajele mișcărilor orizontale ale md
Există ocluzie?
Este stabilă?
42
DIMENSIUNEA VERTICALĂ DE
OCLUZIE
CURBELE DE
OCLUZIE
43
CURBELE DE OCLUZIE
RAPORTURILE
INTERACRCADI
CE ÎN IM
ocluzie normala
44
ETIOLOGIA DIZARMONIILOR OCLUZALE
FACTORI EREDITARI
FACTORI DE DEZVOLTARE PRE- ŞI
POST-NATALĂ
TRAUMATISMELE
MODIFICĂRI ALE FUNCŢIILOR
NORMALE
45
FACTORI DE DEZVOLTARE PRE- ŞI
POST-NATALĂ: MODIFICĂRI DENTARE
ERUPTIE ECTOPICĂ,
AGENEZIE, DINŢI
SUPRANUMERARI, etc.
TRAUMATIMELE
MAXILARELOR
46
MODIFICĂRI ALE FUNCŢIILOR
NORMALE
SUPTUL POLICELUI
47
DEGLUTITIA INFANTILA
RESPIRATIA ORALA
FACIES ADENOIDIAN
48
COMPONENTE ALE MALOCLUZIILOR
Sagital
Vertical
Transversal
CLASIFICAREA ANGLE –
COMPONENTA ANT-POST
49
COMPONENTA ANTERO-
POSTERIOARA
COMPONENTA VERTICALA
50
COMPONENTA TRANSVERSALĂ
ocluzie normală
INTRAARCADICE: ÎNGHESUIRI,
SPAŢIERI
51
MALOCLUZII SECUNDARE
EDENTAŢIA NEPROTEZATĂ
TRATAMENTE NECORESPUNZATOARE
CONSECINŢELE
EXTRACŢIILOR DENTARE
NEPROTEZATE
Migrari verticale
Basculare
a
Pierderea dintilor Deplasarea
contactelor vecini apicala a
interporximale contactelor
interdentare
52
CONTACTELE OCLUZALE ÎN IM
CONTACTELE OCLUZALE ÎN IM
SUPRAFATA CONTACTELOR OCLUZALE LA MOLARUL I
13.25
4.1 maxim
2.76 2.72 mm2
2.01 1.63 1.72 2.02 1.82
1.24
minim
Arti-Fol II - Arti-Fol II - Articulating Articulating Articulating Articulating Articulating Articulating Articulating Articulating
BAUSCH BAUSCH Paper - Paper - Paper - Paper - Paper - Silk - Silk - Nylon -
20m rosu 20m negru BAUSCH BAUSCH BAUSCH SCHEIN MYNOL 200m BAUSCH BAUSCH BAUSCH
40m albastru 40m rosu 200m 200m albas tru 80m albastru 80m rosu 120m rosu
albastru albastru
53
CONTACTELE OCLUZALE ÎN IM
RELAŢIA CENTRICĂ
54
Relaţia Centrică
DETERMINAREA RC
•Deprogramator
Anterior (Lucia jig,
Lere)
•Miscari Functionale
(autoconducere)
•Inscriptoare Grafice
(Intra/Extra-oral)
•Tehnici bimanuale
(Dawson)
• Miomonitor
(Jankelson)
55
DETERMINAREA RC
RAPORTUL RC – IM
56
RC - IM
57
ANALIZA FUNCŢIONALĂ A
RAPORTURILOR MANDIBULO-
MAXILARE LA NIVELUL ARCADELOR
DENTARE
58
Propulsia
Lateralitatea
59
Lateralitatea
Lateralitatea
60
Lateralitatea
Lateralitatea
61
Protecţia Mutuală
62
Trauma Ocluzala Secundară
IDENTIFICAREA PARAFUNCŢIILOR
OCLUZALE
•bruxism
•strângerea dinţilor
•onicofagie
•chewing gum
•muşcarea buzelor, obrajilor, limbii
•muşcarea unor obiecte (pipă,
creion etc.)
•interpoziţia interdentară a limbii în
repaus sau fonaţie
•unele instrumente muzicale
•telefonul
63
Prevalenţa parafuncţiilor ADM
(cel puţin o dată / săptămână)
Parafuncţie % pacienţi % pop. generală
clenching diurn 72.2 42.1
clenching nocturn 66.7 32.3
muşcare limbă – obraz 61.0 23.7
sensibilitate A.M. 59.3 42.3
interpoziţia limbii 52.8 31.2
bruxism nocturn 50.0 25.1
masticaţie unilaterală 50.4 42.0
bruxism diurn 47.2 27.3
onicofagie 30.6 28.4
interpoziţie de obiecte 27.8 28.1
chewing gum 27.8 18.2
IDENTIFICAREA PARAFUNCŢIILOR
OCLUZALE
64
IDENTIFICAREA PARAFUNCŢIILOR
OCLUZALE
IDENTIFICAREA PARAFUNCŢIILOR
OCLUZALE
65
IDENTIFICAREA
PARAFUNCŢIILOR OCLUZALE
66
ATITUDINEA FAŢĂ DE RMMO:
CONSERVARE SAU REORGANIZARE
Obiective generale:
•Stopuri ocluzale stabile şi simultane pe dinţii anteriori şi
posteriori la DVO
•Dezocluzia tuturor dinţilor posteriori în mişcările
mandibulare cu contact ocluzal – reducerea forţelor
nocive orizontale. Ghidajul anterior / canin prezintă
avantaje mecanice
•Planul de ocluzie – curba Spee normală.
•Long centric – schemă ocluzală „permisivă”
•Contur anatomic funcţional (convexităţi şi contacte
proximale)
•Materiale restaurative antagoniste (opozante) similare
67
EPIDEMIOLOGIA Tulburărilor Cranio-Mandibulare
Studii Transversale
TCM
TCM este un ansamblu de afecţiuni heterogene
Relaţia dintre TCM, parafuncţia musculară
(bruxism), uzura dentară şi stress nu este în
întregime clarificată
Un pacient cu bruxism sau uzură patologică a dinţilor nu
prezintă neapărat TCM
Un pacient cu TCM nu prezintă întotdeauna bruxism
şi/sau uzură patologică a dinţilor.
Terapia de relaxare musculară şi gutierele de
stabilizare reprezintă o modalitate conservatoare
şi eficientă de tratament al spasmelor musculare şi
obiceiurilor parafuncţionale
68
Structuri afectate pentru fiecare grup
diagnostic al algiilor orofaciale
Grup diagnostic Structuri afectate
Extracraniană Organe craniofaciale
Intracraniană Creier şi structuri asociate
Musculară Muşchi, fascii, tendoane
Artralgică Articulaţii, ligamente
Neurogenă Sistemul nervos periferic
Neurovasculară Artere şi vene
Psihogenă Funcţiile cognitive
Modelele diagnostice
69
70
71
72
Modelul Diagnostic – Modelarea Diagnostica
(wax-up)
73
Investigaţii paraclinice cu specificitate
pentru examenul ocluzal
ANALIZA OCLUZALĂ CU AJUTORUL ARTICULATOARELOR
DENTARE
IMAGISTICĂ
Radiografii specifice pentru A.T.M.
Tomografia computerizată
Examene prin R.M.N
Artroscopia A.T.M. (diagnostică şi terapeutică)
Fotografii diagnostice
MOTILITATEA MANDIBULARĂ
Mandibulokinesiografie
Axiografie
(Radio)Cinematografie
EXAMENUL E.M.G (electromiografic)
SONOGRAFIA (înregistrarea şi analiza sunetelor)
A.T.M.
Înregistrările zgomotelor la nivelul arcadelor dentare
TENSIOMETRIA COMPUTERIZATĂ – analiza intensităţii şi ritmului
contactelor ocluzale
Cefalometria
•Contururi trasate manual sau computerizat
74
Fotografii Diagnostice
Fotografii diagnostice
75
Nume:
Data Nasterii:
Fisa:
Data:
Status:
Clinica
Artroscopia ATM
76
CT
RMN
77
Date diagnostice suplimentare
Anamneză şi examinare clinică detaliată
(specializată)
Consult medical general
Consult medical dentar de specialitate
Radiografii suplimentare
Modele de studiu şi diagnostic
Alte examene paraclinice
teste de vitalitate, biopsie, examene sanguine,
etc.
78
Diagnosticul
Diagnosticul “de problemă”:
de urgenţă,
odontal,
parodontal,
ocluzal,
de edentaţie,
de anomalie dento-maxilară,
chirurgical
Diagnosticul evolutiv
Diagnosticul etiologic
Diagnosticul diferenţial
LISTA PROBLEMELOR
PLAN PRELIMINAR
PLAN FINAL +
CONSIMŢĂMÂNT
PROGRAM DE ÎNTREŢINERE
79
Planul de tratament
consimţământul informat al pacientului
80
7. ETAPA PRE-TERAPEUTICĂ
Pentru orice specialitate medicală, rezultatul intervenţiilor terapeutice este nemijlocit condiţionat de
modul în care se desfăşoară etapă iniţială, de culegere şi organizare a informaţiilor medicale. În cazul
medicinei dentare, numim această primă etapă – examinarea, diagnosticul şi stabilirea planului de
tratament.
GENERALITĂȚI
Deşi în mod obişnuit definim prin etapă clinică o serie de proceduri diagnostice sau terapeutice
realizate într-o singură fază, examinarea, diagnosticul, stabilirea și prezentarea planului de
tratament pot ocupa două sau chiar mai multe şedinţe clinice, în funcţie de complexitatea cazului,
necesitatea coroborării informaţiilor clinice cu rezultatele examenelor paraclinice, abordarea multi-
disciplinară etc..
Cele patru componente se desfăşoară în succesiune, alcătuind conceptual şi practic o singură etapă, pe
care o putem denumi pre-terapeutică. La sfârşitul acestei etape este necesară atingerea următoarelor
obiective:
1. înregistrarea datelor personale şi de contact ale pacientului, care să facă posibilă indexarea
informaţiilor şi dispensarizarea ulterioară a cazului
2. înregistrarea motivului (motivelor) prezentării
3. înregistrarea datelor anamnestice semnificative privind istoricul medical general şi dentar al
pacientului
4. documentarea status-ului iniţial al pacientului, în toate aspectele sale semnificative; aceasta
trebuie realizată:
sistematic
descriptiv, evitându-se pe cât posibil interpretările diagnostice
persistent – scrisă sau în format digital, în cadrul unor aplicaţii de gestiune informatizată a datelor
clinice
utilizând, acolo unde este cazul, examene paraclinice pentru precizarea diagnosticului; cel mai
frecvent – radiografiile şi modelele diagnostice.
5. formularea unei liste diagnostice, având rolul de a sintetiza datele anterioare; sunt incluse aici
categorii diagnostice propriuzise (descrise ca atare în literatura de specialitate), dar şi o serie de
probleme semnificative terapeutic, care nu au însă valoare diagnostică propriu zisă; din această
cauză sintagma „listă a problemelor pacientului” defineşte mai bine obiectivul propus; această
listă poate cuprinde, fără a avea pretenţia de exhaustivitate:
categorii diagnostice propriuzise
o diagnosticul de urgenţă
o diagnosticul leziunilor ţesuturilor dure dentare
o diagnosticul leziunilor pulpei dentare
o diagnosticul afecţiunilor parodonţiului marginal
o diagnosticul de edentaţie
o diagnosticul ocluziei dentare, articulaţiile temporomandibulare, muşchii mobilizatori ai
mandibulei)
o diagnosticul anomaliilor dento-maxilare
o diagnosticul leziunilor de la nivelul părţilor moi – buze, obraji, limbă, planşeul bucal, bolta
palatină, glandele salivare etc.
o diagnosticul leziunilor de la nivelul oaselor maxilare
o diagnosticul funcţional (masticaţie, fonetică, deglutiție atipică)
o estetic
o diagnosticul evolutiv al afecţiunilor constatate anterior, în absenţa intervenţiei terapeutice
probleme fără semnificație diagnostică propriuzisă, dar care influențează cursul procedurilor
terapeutice:factori psiho-comportamentali
o factori socio-economici
o factori de mediu
Trebuie să precizăm aici că documentarea minuțioasă a statusului pacientului este mai importantă
decât categoria diagnostică:
• este mai util, de pildă să notăm în fișă ”laterodeviație mandibulară dreaptă de 5 mm cu
limitarea deschiderii gurii active la 30 mm si cracmente la nivelul articulației temporomandibulare
drepte la o separatie interincisivă de 25mm” decât să reținem doar un diagnostic de tipul ”luxație
discală reductibilă la nivelul articulației temporomandibulare drepte” deoarece formularea unui
diagnostic presupune o interpretare a informațiilor primare, rezultată în urma examinării clinice
și/sau paraclinice, interpretare care poate fi incompletă sau chiar eronată; în cazul patologiei uzuale
dento-parodontale, descrierea directă a simptomatologiei clinice și stocarea în cadrul dosarului
pacientului, a examenelor paraclinice – este mai folositoare decât enunțarea unor diagnostice
complexe dar lipsite de utilitate practică
• este mai folositor ca în fișa pacientului să se găsească radiografii și fotografii de bună calitate și
cu valoare diagnostică bună decât să se enunțe un diagnostic de tipul ”leziuni carioase multiple” etc.
6. elaborarea, sub formă scrisă, a unui plan de tratament care să se adreseze problemelor
diagnostice din lista anterioară; planul trebuie să precizeze explicit intervenţiile pe care medicul le
consideră obligatorii pentru asigurarea succesului terapeutic precum şi secvenţa în care vor fi
realizate;
7. aprecierea costurilor estimative pe care le implică realizarea planului de tratament;
8. prezentarea, către pacient şi într-o terminologie accesibilă acestuia, a planului de tratament şi a
costurilor implicate; este necesar acordul informat al pacientului cu privire la procedurile
diagnostice, terapeutice şi costurile estimate; prezentarea planului de tratament trebuie să
includă:
a. bolile, afecţiunile, semnele patologice observate în cursul etapei de examinare şi a
consecinţelor ne-adresării terapeutice a acestora
b. investigaţiile paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului şi evaluarea post-
terapeutică; este semnificativă în acest sens necesitatea de realizarea unor radiografii
repetate, uneori la acelaşi dinte, pentru tratamente endodontice, verificarea adaptării
transversale proximale a coroanelor dentare etc. deoarece pacienții pot fi reticenți la
realizarea unor radiografii repetate, sau a altor tipuri de proceduri pe care le pot considera
periculoase, costisitoare sau îndelungate.
c. variante terapeutice; una dintre caracteristicile tratamentului stomatologic în general şi a
restaurărilor protetice, în special este aceea că de multe ori pot exista mai multe opţiuni
terapeutice acceptabile pentru o situaţie clinică dată; de ex., o breşă edentată laterală poate
fi protezată prin câteva tipuri de punţi dentare (metalo-ceramică clasică, colată, fără
structură metalică), prin coroane agregate pe implante endoosoase, proteză parţială
mobilizabilă – sau în unele cazuri, protezarea poate fi temporizată sau chiar abandonată
d. riscurile şi complicaţiile cunoscute pentru intervenţiile preconizate;
e. regimul de dispensarzare / îngrijiri post-terapeutice pe care îl presupune soluţia de
tratament propusă.
Aceste cinci elemente reprezintă baza acordului informat al pacientului cu privire la tratamentul
stomatologic.
9. În cazul în care, din diverse motive, pacientul nu acceptă planul propus – medicul are dreptul de a
refuza tratamentul, cu excepţia intervenţiilor de urgenţă.
10. Complexitatea problemelor, particularităţile fiecărui caz clinic şi dorinţa pacientului sau a
medicului de a trece rapid la intervenţie terapeutică directă, determină de multe ori o abordare
superficială a etapei de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament, cu consecinţe
imprevizibile asupra desfăşurării şi rezultatului intervenţiilor terapeutice.
11. Pe de altă parte, chiar atunci când etapa pre-terapeutică este abordată riguros, condiţiile clinice
obişnuite şi pregătirea medicului dentist generalist nu permit analiza diagnostică detaliată a
tuturor aspectelor legate de patologia ADM. Anomaliile dento-maxilare, patologia orală şi maxilo-
facială, unele forme de boli parodontale, tulburările cranio-mandibulare sau chiar edentaţia totală,
impun o abordare diagnostică şi terapeutică distinctă, specializată; acesta este motivul pentru care
tratatele de specialitate prezintă versiuni diferite ale protocolului după care decurge etapa de
examinare în ortodonţie, chirurgie orală şi maxilo-facială, patologia orală, parodontologie sau
pentru tulburările cranio-mandibulare.
12. În acelaşi context trebuie să observăm că determinarea descrisă prin relaţia examinare →
diagnostic → plan de tratament → intervenţie terapeutică nu este liniară, unidirecţională şi în
totalitate previzibilă; în cazurile cu patologie complexă, asociată, intervenţia terapeutică impune
detalierea sau reorientarea examinării, modificarea planului de tratament etc., transformând
relaţia de mai sus în iteraţii succesive Fig. 1 al căror scop este primordial rezolvarea fiabilă a
problemelor medicale dentare aşa cum sunt ele percepute de pacient şi în mai mică măsură
încadrarea într-un standard morfo-funcţional al medicului dentist, oricât de documentat –
referenţial ar fi acesta.
13. În ansamblu, datele culese în faza de examinare, lista diagnostică, planul de tratament şi
înregistrarea procedurilor terapeutice realizate alcătuiesc dosarul medical al pacientului.
Modalitatea prin care se completează dosarul medical nu este standardizată, iar variantele concrete
prin care se realizează aceasta sunt numeroase, de la simple fişe tipărite până la aplicaţii informatice
complexe care gestionează informaţiile clinice, financiare, programarea şi dispensarizarea pacienţilor
pentru mai multe posturi de lucru (cabinete) aflate în locaţii diferite. Se pot desprinde totuşi o serie
de principii generale:
Datele cuprinse în dosarul (fişa) medical(ă), sunt confidenţiale, se înregistrează şi se păstrează în
scopul de a asigura binele pacientului
Înregistrările trebuie să se facă într-o formă permanentă, actualizată, lizibilă şi comprehensibilă
Fiecărui pacient i se întocmeşte o fişă medicală (dosar), care trebuie să cuprindă:
o Lista problemelor stabilită în etapa pre-terapeutică
o Înregistrarea procedurilor terapeutice şi eventual a complicaţiilor apărute în cursul
tratamentului
o Numele medicului / medicilor / personalului auxiliar care a(au) realizat procedurile
terapeutice
o Numele şi dozele medicamentelor administrate sau prescrise
Păstrarea dosarului medical trebuie să se facă minimum 5 ani după ultima examinare / prescripţie
/ şedinţă de tratament. În cazul minorilor, fişele se păstrează cel puţin un an după atingerea
majoratului, sau 5 ani – optându-se pentru intervalul cel mai lung. În cazul fişelor electronice este
recomandabilă utilizarea unor copii pe hârtie sau înregistrarea pe suport indelebil a datelor.
Fiecare țară poate avea o legislație specifică privitoare la obligativitatea medicului stomatolog
curant de a păstra informațiile cuprinse în dosarul medial.
Corecturile fişelor medicale se realizează sub semnătură, atunci când fișele se țin în formă scrisă,
iar sistemele informatizate de gestiune au mecanisme proprii de asigurare a securității și
confidențialității datelor
La cerere, medicul are obligaţia de a oferi pacientului sau noului medic curant o COPIE după
dosarul medical al pacientului, incluzînd și examenele paraclinice
În cele ce urmează vom prezenta o versiune a etapei de examinare, diagnostic şi elaborare a planului
de tratament adaptată necesităţilor practicii uzuale, în care patologia principală este reprezentată de
leziuni dento-parodontale şi breşe edentate. De asemenea propunem o variantă flexibilă (modulară)
de dosar medical, alcătuită din fişe distincte, dintre care o parte va fi completată pentru fiecare
pacient iar o altă parte va fi rezervată situaţiilor atipice sau a celor în care patologia dominantă
impune diagnostic specializat. Pentru formularele marcate prin caractere aldine (bold) prezentăm
mai jos câte un model:
14. Fişele de uz general sunt reprezentate de:
a. Formularul de înregistrare
b. Formularul anamnestic
c. Formularul de examinare clinică
d. Formularul pentru diagnostic şi planul de tratament
e. Formularul de consimţământ
f. Fişa de înregistrare a progresului terapeutic
g. Fişa de dispensarizare
Fişele „specializate”
h. Fişa parodontală
i. Fişa pediatrică – ortodontică
j. Fişa de comunicare cu laboratorul de tehnică dentară
k. Fişa de examinare – reconstrucţie ocluzală
l. Fişa de examinare pentru tulburări cranio-mandibulare
m. Formularul pentru proteze parţiale mobilizabile
n. Formularul diagnostic pentru edentaţia totală
o. Fişa pentru intervenţii de urgenţă (pacienţi ocazionali)
p. Fişa pentru planul financiar
15. In locul înregistrării datelor pe fișe tipărite, astăzi se folosesc practic generalizat diverse programe
de calculator, care asigură concomitent
gestiunea datelor personale, anamnestice, clinice ale pacienților
organizarea imaginilor radiografice digitale sau a fotografiilor
inregistrarea procedurilor terapeutice, pe măsura realizării lor
înregistrarea datelor parodontale
gestiunea planurilor de tratament si financiara
gestiunea financiară a asigurărilor de sănătate
organizarea comunicarii cu laboratorul de tehnica dentară
pontajul personalului
comunicarea cu pacienții, colegii din aceeași locație, tehnicienii dentari sau consultațiile
profesionale
gestiunea stocurilor de materiale
O astfel de aplicație, pe care o utilizăm cu succes de mulți ani, robustă, scalabilă și având toate
facilitățile enumerate mai sus, este programul open source Open Dental www.opendental.com
Manualul programului se găsește la adresa http://www.opendental.com/manual/toc.html , inclusiv
instrucțiuni video detaliate privind diverse module ale programului, de la instalare până la subiecte
de utilizare avansate.
Programul Open Dental poate fi configurat și pentru a tipări formulare pe care pacientul sau
personalul medical să le completeze http://www.opendental.com/manual/sheets.html
Considerăm că fiecare medic trebuie să stăpânească la un nivel avansat cel puțin o aplicație sofware
de tipul acesta, deoarece în acest fel poate deveni mai eficient, iar pacienții pot primi servicii mai
bune.
Studenții trebuie să cunoască o serie de operații uzuale realizate într-un sistem clinic informatic:
- introducerea datelor unui pacient nou
- căutarea și deschiderea fișei unui pacient vechi
- realizarea unei programări
- introducerea datelor anamnestice semnificative
- introducerea imaginilor în baza de date a programului
- realizarea unei fișe parodontale
- realizarea unui plan de tratament
- editarea fișei de progres terapeutic după fiecare procedură clinică
În afara programului OpenDental, există numeroase soluții software care asigură
în ansamblu, gestiunea unui cabinet stomatologic
o din România Dentsmile, dROOT, iStoma, DentManager, LaDent, oDent, DentaLog
o Dentrix, Curve Dental, ACE Dental Software, iDentalSoft, Eaglesoft, Practice-Web,
Carestream Dental, EXACT by Software of Excellence
probleme punctuale generale, cum ar fi programarea pacienților - secretariat, evidența contabilă,
gestiunea stocurilor
evidența unor proceduri stomatologice specializate
o endodontice TDO, https://wwww.tdo4endo.com/
o parodontale http://www.periodontalchart-online.com PANDA Perio,
o ortodontice CS OrthoTrac, VistaDent OC, Dolphin Imaging & Management Software, Focus
Ortho, Dr. Ceph Cephalometric Analysis Program
Algoritmul general al etapei de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament este
prezentat în schema de mai jos Fig. 2. Este evident că în raport cu situaţia clinică şi cu momentul
terapeutic specific fiecărui caz (de ex. în cazul intervenţiilor de urgenţă), schema prezentată poate
suferi modificări.
Fig. 2
16. Oricare ar fi situaţia, subliniem necesitatea unei comunicări reale medic – pacient şi obţinerea,
pentru toate intervenţiile terapeutice, a acordului informat (bazat pe înţelegerea reală a
problemelor clinice) din partea pacientului.
17. Obiectivele primei faze, de examinare, în cadrul etapei de examinare, diagnostic şi stabilire a
planului de tratament sunt:
înregistrarea datelor personale şi de contact ale pacientului
înregistrarea datelor anamnestice privind:
o istoricul medical general
o istoricul medical dentar
documentarea status-ului inițial al pacientului
18. Fiecare medic dentist trebuie să își însușească şi să utilizeze un protocol strict de examinare,
acordând acestei etape importanţa cuvenită. Ordinea etapelor acestui protocol poate fi adaptată
preferinţelor individuale dar rigurozitatea rămâne elementul esenţial.
Estimăm, în acest sens, că durata examinării iniţiale trebuie să fie în mod obişnuit, de 30-60 de
minute.
19. Literatura medicală descrie două modele (strategii) de examinare a pacientului
Modelul „chirurgical”, centrat în primul rând pe examinare clinică directă şi apoi pe explorări
paraclinice, în care leziunile (afecţiunile) sunt aparente, de obicei izolate, iar intervenţia
terapeutică este prioritară, de ex. urgenţele stomatologice cum ar fi infecțiile sau traumatismele
din teritoriul oro-dentar, leziunile cu potențial de malingizare, tulburările funcționale sau
estetice de exemplu fractura unor dinți frontali, fractura unei proteze dentare totale etc.
Modelul „medical”, centrat primordial anamnestic şi apoi pe examinare clinică directă, în care
problemele medicale asociate diagnosticului principal sunt prioritare, iar obiectivul terapeutic îl
reprezintă controlul acestor probleme în corelaţie cu factorii de mediu în care apar, de ex.
tulburările mandibulo-craniene, parodontitele marginale cronice etc.
MODELE DE EXAMINARE MEDICALĂ
60
60
15
25
25
Model Chirurgical
15
Fig. 3
DATELE DE ÎNREGISTRARE ALE PACIENTULUI
Informaţiile din această categorie pot fi completate chiar de către pacient, în sala de aşteptare,
folosind în acest scop formulare tipizate. În cazul copiilor ori persoanelor cu disabilităţi se poate
solicita sprijinul însoţitorului sau al personalului medical.
O parte din date sunt strict necesare; cealaltă parte o reprezintă informaţii facultative, care ajută
medicul să stabilească o mai bună comunicare cu pacientul. Cele din prima categorie vor fi marcate
mai jos prin asterisc (*).
(*) numele şi prenumele, iar în cazul minorilor şi numele părintelui sau tutorelui legal;
(*) data naşterii;
(*) adresa;
(*) numerele de telefon (acasă, serviciu, telefon mobil) precum şi intervalul orar în care
pacientul poate fi contactat telefonic;
(*) datele din documentul de identitate;
(*) persoana ce poate fi contactată în caz de urgenţă: nume, relaţia/gradul de rudenie, adresa,
numărul de telefon;
starea civilă: necăsătorit(ă), căsătorit(ă), divorţat(ă), văduv(ă), separat(ă);
statutul profesional: patron, liber profesionist, angajat, pensionar, student/elev, şomer etc.;
locul de muncă şi programul de lucru;
nivelul de instruire (de ex. ultima şcoală absolvită).
În afara celor de mai sus, este util ca în această etapă să se reţină şi date privitoare la:
persoana (fizică sau juridică) responsabilă de obligaţiile financiare (dacă este alta decât
pacientul);
membrii de familie care se mai tratează în cabinet/clinică;
persoana care a recomandat pacientului medicul/cabinetul/clinica.
Modelul unui formular pe care se înregistrează datele personale este prezentat în continuare.
Fig. 4
Fig. 5
3Ohrbach R, Gonzalez Y, List T, Michelotti A, Schiffman E. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
(DC/TMD) Clinical Examination Protocol: Version 02June2013. www.rdc-tmdinternational.org
Ohrbach R, editor. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Assessment Instruments. Version 15May2016.
www.rdctmdinternational.org Accesate la 20.06.2016.
1. În ultimele 30 de zile, cât timp au persistat durerile pe care le-ați simțit în zona maxilarelor sau
tâmplelor, pe partea stângă sau dreaptă?
a) Nu am avut dureri în aceste zone
b) Am avut dureri ocazionale
c) Am avut dureri permanente
2. În ultimele 30 de zile, ați avut dureri sau o senzație de înțepenire a maxilarelor, dimineața, la
trezire?
a) Nu
b) Da
3. În ultimele 30 de zile, durerile pe care le-ați simțit în zona maxilarelor sau tâmplelor, pe partea
stângă sau dreaptă, au fost în vreun fel influențate (în bine sau rău), de următoarele activități:
1. Masticația alimentelor consistente sau dure
a. Nu
b. Da
2. Deschiderea gurii sau mișcarea mandibulei înainte sau lateral
a. Nu
b. Da
3. Obiceiuri precum ținerea dinților apropiați, încleștarea dinților, scrâșnitul, mestecarea
gumei de mestecat
a. Nu
b. Da
4. Alte mișcări ale maxilarelor din timpul vorbirii, sărutului sau căscatului
a. Nu
b. Da
Pentru fiecare răspuns (b) se calculează un punct, iar pentru (c, doar prima întrebare) două puncte .
Dacă punctajul general al chestionarului este mai mare sau egal cu 3, exista suspiciunea unei TTM[44]
Fig. 6
EXAMENUL CLINIC STOMATOLOGIC (LOCO-REGIONAL)
Obiectivul acestei faze a etapei de examinare, diagnostic şi stabilire a planului de tratament îl
reprezintă documentarea status-ului iniţial al pacientului sau, după caz, actualizarea acestuia (de ex.
în cazul pacienţilor care au întrerupt tratamentul ori nu s-au prezentat la şedinţele de dispensarizare
pentru perioade mai îndelungate de timp).
Documentarea riguroasă, detaliată, a status-ului iniţial al pacientului, deşi este consumatoare de timp,
aduce numeroase avantaje pentru:
elaborarea unui diagnostic corect;
conceperea unui plan de tratament adecvat;
aprecierea obiectivă a evoluţiei post-terapeutice;
aspectele administrative, ştiinţifice sau medico-legale asociate practicii stomatologice;
Este de remarcat de asemenea că în cadrul acestei etape, din raţiuni de ergonomie, se vor înregistra
observaţiile patologice şi/sau acelea cu semnificaţie clinică pentru situaţia concretă a fiecărui pacient.
OPERAŢII PRELIMINARE
Pregătirea examinării trebuie să se facă având în vedere cu precădere siguranța pacientului și a
personalului medical precum și eficiența fiecărei faze a examinării (ergonomia, fluxul de lucru)
1. pregătirea unitului dentar, care include:
o asigurarea curăţeniei unitului, în ansamblu
o dezinfecţia sau aplicarea huselor de unică folosinţă pe suprafeţele unitului care intră în
contact cu tegumentele pacientului (tetieră, cotiere)
2. pregătirea formularelor şi a unei tehnici de înregistrare a datelor care să prevină
contaminarea mâinilor operatorului sau a instrumentarului de examinare
3. pregătirea pacientului (fixarea tetierei, a poziţiei fotoliului dentar, fixarea bavetei şi reglarea
lămpii unitului) și prezentarea succintă dar explicită, din partea medicului, a procedurilor
diagnostice pe care urmează să le realizeze, inclusiv fotografii și eventual secvențe filmate în
scopul diagnosticării problemelor estetice și funcționale
4. pregătirea instrumentarului standard de consultație
5. pregătirea instrumentarului și aparaturii ce urmează a fi folosite la examinarea inițială
o sisteme de magnificație și iluminare - microscop operator/lupe
o sisteme de identificare a cariilor incipiente (de la substanțe revelatoare până aparate
Diagnodent)
o substanță revelatoare de placă microbiană
o sisteme pentru teste de vitalitate (de la spray refrigerant, la aparate electrice),
o sisteme de parodontometrie (de la sonda parodontală la dispozitive electronice de tip
Florida Probe)
o sisteme de identificare a contactelor ocluzale (de la hârtia de articulație cu suport, până
la sisteme computerizate – Tscan
o aparat de fotografiat/cameră de filmat/cameră intraorală
o sisteme de investigare radiologică, de la radiografii simple periapicale, până la examene
CBCT ce pot cuprinde tot viscerocraniul
o sisteme de amprentare pentru modele diagnostice, de la amprente cu alginat până la
scannere intraorale
6. pregătirea operatorului (spălarea mâinilor, aplicarea măştii, ochelarilor de protecţie şi a
mănuşilor de examinare, dezinfecţia mâinilor) și după caz, a asistententei
PARAMETRII VITALI
Este util ca la prima şedinţă de tratament, înaintea trecerii la examenul loco-regional propriu-zis, să se
măsoare şi noteze în fişa clinică principalii parametri vitali:
frecvenţa respiraţiilor;
pulsul;
temperatura;
tensiunea arterială;
Categoria Sistolică Diastolică Control Medical
Normală < 120 <80 la 2 ani
Prehipertensiune 120 – 139 80 – 89 anual
HTA stadiul I 140 – 159 90 – 99 confirmată la următoarea
şedinţă de tratament
Tabelul 1 Recomandări privind valorile TA la pacienţii aflaţi în tratament stomatologic (Joint National Comitee on Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure, 2004)
Fig. 7
Înregistrarea parametrilor vitali în programul Open Dental este documentată aici
http://www.opendental.com/manual/ehrvitalsignsenter.html
EXAMENUL EXTRAORAL
presupune înregistrarea4 observaţiilor cu semnificaţie clinică privitoare la:
ASIMETRII
ale reliefurilor osoase sau părților moi ale viscerocraniului – bărbiei, marginii bazilare a
mandibulei, obrajilor-zonei maseterine, temporale, pomeților, ochilor, buzelor și fantei labiale,
piramidei nazale
o CAUZA poate fi constituțională (de ex. anomalii dento-maxilare, deviația septului nazal) ,
hiper/hipo-trofie musculară (mai ales mm maseteri), leziuni inflamatorii, tumorale sau
neurologice
www.youtube.com/watch?v=kOwJNTAZy5o
GLANDELE PAROTIDE ȘI SUBMANDIBULARE
www.youtube.com/watch?v=QcLg87SEGxQ
PALPAREA GANGLIONILOR LIMFATICI
www.youtube.com/watch?v=t54mngOVKtM
IDENTIFICAREA PACIENȚILOR CU RESPIRAȚIE PREDOMINANT ORALĂ,
CAUZA este deseori obstrucția nazală sau parafuncțională
DOCUMENTAREA se face prin simpla observație a etanșeității fantei labiale în repaus, concomitent
cu aspectul hipoton al narinelor, sau prin teste specifice [45]
ATITUDINEA cere de obicei consult medical (ORL, ortodonție, pneumologie, chirurgie OMF)
deoarece sindromul poate produce efecte negative la copil (anomalii dento-maxilare), ca și la adult
(unele sindroame de apnee-hipopnee a somnului, ronhopatie, dar și consecințe potențiale asupra
restaurărilor protetice, prin gingivita și xerostomia secundare
ÎNREGISTRAREA DATELOR PRIVIND EXAMENUL EXTRAORAL
EXAMENUL ESTETIC
în scop diagnostic estetic, pot fi realizate cu uşurinţă, folosind aparatele digitale, fotografii sau chiar
scurte secvenţe filmate care să documenteze, de ex. mobilitatea funcţională a buzelor şi gradul de
expunere al dinţilor etc. [46]
EXAMENTUL MIO-ARTICULAR
Patologia funcțională a aparatului dento-maxilar include tradițional sindroame în care se întâlnesc,
izolat sau asociat: durerea, limitările mișcărilor mandibulare, zgomotele la nivelul ATM și simptome
dentare de solicitare mecanică patologică.
Pentru diagnosticul și clasificarea acestor sindroame considerăm că sistemul cel mai riguros practic,
documentat și validat academic este cel al criteriilor diagnostice pentru tulburările temporo-
mandibulare (DC/TMD – Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders)[47] pe care îl
prezentăm detaliat într-un alt capitol.
www.youtube.com/watch?v=K0eTdI0zThY
Înafara examinării structurate, o bună valoare diagnostică generală o are doar examinarea mişcărilor
de deschidere-închidere, propulsie și lateralitate a mandibulei, cu sau fără ca operatorul să le opună
rezistență.
Amplitudinea, direcţia şi semnele / simptomele asociate acestor mişcări (zgomote, sensibilitate,
durere) oferă informaţii despre integritatea morfologică şi funcţională a A.T.M. şi muşchilor
mobilizatori ai mandibulei, în ansamblu.
EXAMENUL INTRAORAL
vizează, înaintea examinării individuale a dinţilor şi parodonţiului:
inspecţia şi/sau palparea părţilor moi intraorale
aprecierea unor caracteristici generale ale arcadelor dento-alveolare
evaluarea biotipului parodontal, a gradului de inflamaţie parodontală şi igienă orală
EXAMINAREA PĂRŢILOR MOI INTRAORALE
La nivelul părţilor moi intraorale se examinează:
Mucoasa labio-jugală
Planşeul bucal
Limba
Bolta palatină
Vălul palatin
Orofaringele şi amigdalele palatine
Gingia care acoperă procesele alveolare
Crestele edentate
Glandele salivare submandibulare şi accesorii
În cazul existenţei unor modificări patologice la nivelul părţilor moi intraorale trebuie să se evalueze
direct sau prin consult medical de specialitate:
Originea leziunilor/modificărilor observate: inflamatorie, tumorală, odontogenă, legată de
afecţiuni sistemice ori factori ereditari sau de dezvoltare pre- şi post-natală etc.
Punctul de plecare superficial sau profund, intraosos, al modificărilor observate
Prognosticul privind evoluţia leziunilor prezente. Experienţa clinică demonstrează, din nefericire,
că deşi intervenţiile terapeutice în medicina dentară se realizează într-un spaţiu restrâns, sunt
numeroase situaţiile în care leziuni grave ale părţilor moi (maligne sau cu potenţial de
malignizare) trec neobservate în timpul tratamentului dento-parodontal; este necesar, prin
urmare, să se acorde atenţie identificării leziunilor de la nivelul părţilor moi intraorale atât în faza
examinării iniţiale cât şi ulterior la dispensarizare.
CARACTERISTICILE GENERALE ALE ARCADELOR DENTO-ALVEOLARE
Caracteristicile generale ale arcadelor dento-alveolare care se urmăresc în această etapă sunt:
Forma arcadelor, în ansamblu
Forma (convexităţile, gradul de cuspidare) şi mărimea dinţilor naturali
Existenţa unor anomalii de structură (distrofii, displazii ale ţesuturilor dure dentare)
Existenţa unor anomalii dento-maxilare
ASPECTUL GENERAL AL PARODONŢIULUI, GRADUL DE INFLAMAŢIE PARODONTALĂ ŞI IGIENĂ ORALĂ
Se identifică biotipul gingival gros sau subțire
Se identifică principalele semne ale inflamaţiei parodontale: eritemul, tumefacţia, sângerarea la
palpare netraumatică şi secreţia purulentă de la nivelul şanţurilor gingivo-dentare:
Evidenţierea prin inspecţie a tumefacţiei şi modificărilor de culoare ale parodonţiului marginal; se
pot observa astfel diverse grade de inflamaţie parodontală (absentă, uşoară, moderată, severă),
precum şi localizarea acesteia (izolată, sectorială, generalizată). Formele incipiente de inflamaţie
parodontală debutează la nivelul papilelor interdentare. La palparea cu sonda parodontală, zonele
edemaţiate păstrează „amprenta” sondei câteva secunde. Unele leziuni (de ex. fistule) nu provin de
la inflamaţia parodonţiului marginal, ci de la o patologie endodontică de vecinătate. Radiografiile
pun de obicei diagnosticul diferenţial.
Identificarea şi marcarea în fişă a zonelor în care apare gingivoragia la palpare netraumatică la
nivelul papilelor interdentare. Numărul acestor zone reprezintă un element de obiectivare a
inflamaţiei parodontale. De cele mai ori, după scaling, planare radiculară şi instituirea unui regim
corect de igienizare orală, acest număr se reduce semnificativ.
Deşi prezentă ocazional în gingivite, secreţia purulentă la nivelul şanţului gingivo-dentar este
asociată mai mult cu forme avansate ale parodontitelor marginale. Secreţia purulentă este
evidenţiată prin palparea cu degetul a gingiei, în sens apico-coronar.
Evidenţierea cu ajutorul unor substanţe revelatoare şi marcarea în fişă a suprafeţelor dentare
acoperite de placă microbiană; în acest mod se poate calcula periodic (la prezentarea pacientului
şi în şedinţele ulterioare de dispensarizare) indexul de placă dentară microbiană care reprezintă o
modalitate de obiectivare a eficienţei mijloacelor de întreţinere a igienei orale
Evidenţierea prin inspecţie şi palpare cu sonda a depozitelor de tartru
Corelarea datelor obţinute în această etapă cu informaţiile anamnestice legate de practicile
privind igiena orală şi episoade de gingivoragie spontană relatate de pacient
7.1.1.1.1 ÎNREGISTRAREA DATELOR PRIVIND ASPECTUL GENERAL AL
PARODONȚIULUI ÎN PROGRAMUL OPEN DENTAL
EXAMENUL DENTO-PARODONTAL
trebuie să cuprindă – ideal – date referitoare la:
STATUS-UL DENTAR
dinţii absenţi de pe arcade – numărul şi dispoziţia lor topografică, forma, dimensiunile şi
caracteristicile biologice ale crestelor edentate
dinţii restanţi integri sau cu restaurări / tratamente corecte – care NU necesită re-intervenţie;
afecţiunile ţesuturilor dure dentare / pulpare / periapicale care NECESITĂ intervenţie sau
reintervenţie terapeutică;
STATUS-UL PARODONTAL
mobilitate / fremitus5;
parodontometria (măsurarea adâncimii pungilor parodontale); întrucât adâncimea pungilor
parodontale şi mobilitatea dentară sunt legate şi de factori inflamatori locali, datele din aceste
categorii ar trebui înregistrate atât la prezentarea pacientului cât şi DUPĂ controlul terapeutic al
factorilor ce determină inflamaţia; în acest mod se poate obţine o imagine reală a status-ului
parodontal iniţial al pacientului.
poziţia marginilor gingivale libere în raport cu coletul anatomic al dinţilor prezenţi pe arcade;
evaluarea suprafeţelor proximale de contact interdentar
afectările furcaţiilor inter-radiculare;
modificările patologice ale joncţiunii muco-gingivale, cu reducerea zonei de gingie „fixă”
Modalitatea de reprezentare concretă (grafică) a observaţiilor din această categorie nu este
standardizată, însă putem observa că formele grafice de figurare a arcadelor dentare sunt cele mai
sugestive atunci când sunt asociate cu utilizarea sistematică a unor convenţii de notare (simboluri)
pentru diferite tipuri de leziuni.
5mobilitate percepută prin palpare digitală, pe feţele vestibulare, determinată prin strângerea dinţilor în intercuspidare
maximă, propulsie sau lateralitate cu contacte dento-dentare; indică în mod obişnuit dinţii aflaţi în traumă ocluzală.
În ceea ce priveşte modul de examinare propriuzis al elementelor înşiruite mai sus, este greu să
urmărim SIMULTAN la fiecare dinte în parte leziuni odontale, parodontale, modificări de poziţie etc.
Prin urmare este util ca examenul dento-parodontal să fie organizat:
“geometric” – de ex. în ordinea numerotării dinţilor, 18, 17►…►27, 28►38, 37►47, 48
concomitent cu examinarea radiografiilor – ceea ce presupune ca bilanţul radiologic
preliminar să fie disponibil în momentul examinării clinice
“temporal”, în CICLURI DE EXAMINARE orientate pe o parte din probleme; didactic, sunt
propuse 6 asemenea “cicluri” grupate în etape logice şi în care examinatorul trece în revistă, pe
rând, toţi dinţii de pe cele două arcade:
Simbolurile folosite la înregistrarea status-ului dento-parodontal nu sunt standardizate. Este
importantă însă consecvenţa şi consistenţa utilizării acestor reprezentări
7.1.1.1.2 instrumentar şi materiale:
fişa pacientului
instrumentar clinic:
o instrumentar de examen clinic stomatologic
o sondă parodontală
o hârtie de articulaţie şi pensă corespunzătoare (MILLER, PEAN)
o ceară de ocluzie
comprese
oglindă de buzunar (pentru pacient)
riglă gradată
modele preliminare sau modele de studiu (cel mai bine montate, cu arc facial de transfer,
specific, într-un articulator semiadaptabil)
7.1.1.1.3 ciclul I
urmăreşte să evidenţieze:
1. dinţii prezenţi, inclusiv cei ectopici, supranumerari sau incluşi şi dinţii absenţi; unde este
cazul se reţine persistenţa pe arcade a unor dinţi deciduali; radiologic se confirmă existenţa
edentaţiilor sau a unor dinţi/resturi radiculare incluse, dinţi supranumerari etc.
2. modificările de poziţie ale dinţilor restanţi6
Înclinarea, sau versiunea reprezintă modificarea de poziţie reprezentată de o rotaţie în jurul apexului
dentar (care rămâne fix). Sunt descrise astfel vestibulo-, linguo-, mezio- sau disto-înclinare (versiune).
Deplasarea în jurul unei axe verticale se numeşte rotaţie şi se enunţă prezentând muchia / faţa
proximală şi direcţia spre care aceasta suferă deplasarea prin rotaţie
Deplasarea prin translaţie (împreună cu apexul dentar) este numită poziţie. Sunt descrise astfel
vestibulo-, linguo-, mezio- sau disto-poziţie.
Trebuie spus aici că modificarea poziţiei dintelui (apariţia cuvântului "poziţie") poate fi sau nu
însoţită de înclinare/versiune. Se poate deci întâlni o buco-poziţie asociată cu buco-versiune sau o
mezio-versiune asociată cu disto-poziţie etc.
Rotaţiile privesc modificările de poziţie ale dinţilor, faţă de linia arcadei, care au loc în jurul axului
lung al dintelui sau în jurul unei muchii (sau feţe proximale în cazul dinţilor cuspidaţi).
Se descriu astfel două tipuri de rotaţii:
• Rotaţia în jurul unei muchii (sau feţe proximale) care se denumeşte enunţând muchia care este
deplasată şi direcţia în care s-a deplasat; ex.: dacă un incisiv central superior are faţa mezială pe linia
arcadei şi faţa distală este deplasată spre lingual, vom spune: disto-linguo-rotaţie
• Rotaţia în jurul axului care se denumeşte enunţând pe rând fiecare faţă proximală împreună cu
direcţia de deplasare pentru fiecare; ex.: dacă pentru un incisiv central inferior faţa mezială priveşte
spre vestibular/bucal, iar faţa distală spre lingual, vom spune: mezio-vestibulo-(mezio-buco-) şi disto-
6 textul privitor la modificările de poziţie ale dinţilor a fost redactat de Dr. Ştefan Milicescu
linguo-rotaţie, ceea ce va sugera faptul că nici una din feţele proximale nu se găseşte pe linia arcadei şi
deci dintele este rotat în ax.
Gresiunile sunt modificări de poziţie ale dinţilor care privesc schimbarea axială a poziţiei acestora,
respectiv schimbarea poziţiei în lungul axului dentar care are drept consecinţă depăşirea planului de
ocluzie sau dimpotrivă plasarea dintelui respectiv sub nivelul planului de ocluzie. Se descriu două
situaţii:
• deplasarea dintelui a avut loc împreună cu procesul alveolar - egresiune (sau ingresiune când
dintele se plasează sub nivelul planului de ocluzie) - ceea ce nu modifică coroana clinică a dintelui, dar
modifică nivelul conturului gingival
• deplasarea dintelui a avut loc procesul alveolar - extruzie (sau intruzie când dintele se plasează
sub nivelul planului de ocluzie) - ceea ce modifică coroana clinică în sensul alungirii (scurtării) ei.
3. mobilitatea dentară
În direcţie axială, mobilitatea fiziologică a dinţilor este de circa 0,02 mm, sub acţiunea unor forţe
reduse, de până la 1N. Atunci când forţele ocluzo-apicale sunt mai mari, dinţii se deplasează în direcţie
apicală, deoarece fluidele tisulare parodontale sunt împinse în lacunele venoase ale osului spongios al
procesului alveolar. Revenirea dintelui la poziţia normală se face lent, în 1-2 minute, ceea ce explică
faptul că mobilitatea dentară este redusă, imediat după masticaţie. Forţele axiale mari determină de
asemenea deformări la nivelul procesului alveolar şi transmiterea acestora la dinţii vecini, prin
intermediul contactelor interproximale.
Mobilitatea orizontală fiziologică, sub acţiunea unei forţe de 500 g, este (după Mühlemann, 1960):
la nivelul incisivilor 0,1 – 0,12 mm
la nivelul caninilor 0,05 – 0,09 mm
la nivelul premolarilor 0,08 – 0,1 mm
la nivelul molarilor 0,04 – 0,08 mm
Evaluarea mobilităţii orizontale se face cu ajutorul unuia sau două instrumente rigide (de ex. fuloare
de ciment) cu care se acţionează asupra dintelui în direcţie antero-laterală sau cu ajutorul unor
aparate, dintre care cel mai cunoscut este Periotest (Siemens AG). Sunt descrise astfel 4 grade de
mobilitate:
Gradul 0 – mobilitate fiziologică, imperceptibilă clinic
Gradul 1 – mobilitate notabilă, mai mică de 1 mm
Gradul 2 – mobilitate mai mare de 1 mm
Gradul 3 – mobilitate orizontală mai mare de 1 mm şi mobilitate verticală (dintele poate fi
intrudat)
Mobilitatea crescută poate fi observată de asemenea radiologic, prin lărgirea spaţiului periodontal, în
absenţa resorbţiei osoase verticale / pungilor parodontale.
Hipermobilitatea patologică este determinată în primul rând de forţe ocluzale excesive şi/sau
contacte premature. Alte cauze ale hipermobilităţii dentare, sunt:
Graviditatea, datorită creşterii cantităţii fluidelor în structurile periodontale
Unele afecţiuni sistemice (limfoame non-Hodkin, sclerodermie, sindrom Cushing)
Parodontitele severe
Reducerea suportului parodontal, chiar în absenţa factorilor inflamatori
Intervenţiile chirurgicale parodontale, în primele săptămâni postoperator
Hipomobilitatea poate apărea în următoarele situaţii:
La subiecţii vârstnici
Uneori, la pacienţii cu bruxism / clenching (efect anchilozant)
Uneori, la dinţii fără antagonişti, prin subţierea ligamentului periodontal
7.1.1.1.4 Înregitrarea dinților prezeți / absenți și a
modificărilor de poziție dentară
7.1.1.1.5 Înregistrarea mobilității dentare
7.1.1.1.6 ciclul II
în care se examinează şi notează în fişă date cu privire la:
leziunile coronare (eventual radiculare)
restaurările prin obturaţii coronare
restaurările protetice fixe şi/sau mobilizabile
Examinarea se face clinic (mai ales prin inspecţie şi palpare cu sonda dentară) şi radiologic. Leziunile
dentare cu lipsă de substanţă se evaluează în ceea ce priveşte întinderea, profunzimea şi localizarea
supra- sau sub-gingivală.
Distrucţiile subgingivale întinse împiedică realizarea corectă a majorităţii intervenţiilor terapeutice
(restaurări coronare directe, tratamente endodontice, restaurări protetice), impunând în prealabil
intervenţii de tipul creşterii înălţimii coronare prin gingivectomie asociată cu remodelarea procesului
alveolar sau extruzie ortodontică.
În unele cazuri, aceste intervenţii sunt greu de realizat practic, din cauza afectării parodontale
preexistente, a limitărilor de timp şi a costurilor suplimentare pe care le presupun, ceea ce recomandă
extracţia dinţilor. Din aceste motive este important ca planul restaurator protetic final să se realizeze
numai după o evaluare riguroasă a posibilităţilor practice de conservare a dinţilor cu distrucţii
subgingivale severe. Unele leziuni carioase se identifică mai uşor radiologic: carii proximale
incipiente, carii radiculare etc.. Pentru uşurarea diagnosticului de carie în cazul suspiciunii existenţei
unor leziuni incipiente ocluzale se poate utiliza aparatul Diagnodent (KaVo).
În acelaşi context, se pot observa şi prelungiri ale smalţului coronar, situate profund subgingival.
Aceste prelungiri, situatea adesea la nivelul zonelor de furcaţie radiculară – favorizează apariţia
pungilor parodontale.
Examinarea restaurărilor prin obturaţii, coroane şi punţi preexistente interesează câteva
aspecte:
integritatea generală şi marginală – prezenţa cariilor secundare
alegerea materialului de restaurare corect, în conformitate cu condiţiile topografice locale,
susceptibilitatea generală la carie, nivelul solicitărilor ocluzale etc.
conturul restaurărilor
textura superficială
refacerea suprafeţelor interdentare de contact şi a crestelor marginale
refacerea contactelor ocluzale cu antagoniştii
aspectul estetic (în cazul restaurărilor fizionomice)
indicaţia corectă; acest ultim aspect se referă de exemplu, la situaţia unor obturaţii voluminoase,
pe dinţi fără patologie aparentă, dar care riscă să se fractureze din cauza ţesuturilor dure dentare
restante insuficiente; într-o situaţie asemănătoare se pot găsi punţi dentare indicate în
Examinarea protezelor mobilizabile vizează:
starea dinţilor stâlpi (dacă există)
design-ul şi realizarea tehnică a protezei
menţinerea, sprijinul şi stabilitatea
raporturile ocluzale
aspectul estetic
În această etapă trebuie să se decidă asupra indicaţiei de menţinere sau înlocuire a
restaurărilor preexistente. Criteriile după care se ia această decizie sunt complexe, reprezentate de
factori loco-regionali dar şi elemente greu de cuantificat cum ar fi, starea generală de sănătate a
pacientului, considerente socio-economice etc.. Este necesar ca în primul rând să se aprecieze
calitatea şi prognosticul restaurărilor preexistente. În acest sens s-au formulat numeroase variante de
evaluare a tratamentelor stomatologice, dintre care cea mai cunoscută este „Ghidul de Evaluare a
Calităţii Clinice şi Performanţei Profesionale7” formulat de California Dental Association (CDA);
conform acestui ghid, procedurile diagnostice şi terapeutice stomatologice primesc „calificative” sau
„coduri”, după cum urmează:
R (Romeo) – excelent
S (Sierra) – acceptabil, restaurarea prezintă unele deficienţe dar poate fi menţinută
T (Tango) – inacceptabil + prognostic rezervat, restaurarea prezintă deficienţe care VOR DUCE la
consecinţe nefavorabile – restaurarea VA TREBUI înlocuită
V (Victor) – inacceptabil + inadecvat, restaurarea A DUS la apariţia unor consecinţe nefavorabile şi
TREBUIE ÎNLOCUITĂ imediat
7.1.1.1.7 înregsitrarea leziunilor țesuturilor dure dentare și a
restaurărilor preexistente
7.1.1.1.8 ciclul III
urmăreşte suprafeţele interdentare de contact; în acest scop se utilizează în mod obişnuit aţa dentară,
apreciindu-se dificultatea cu care ea reuşeşte să “învingă” rezistenţa opusă de contactele proximale.
Pentru contactele interdentare foarte „strânse” se mai pot utiliza benzi metalice de matrice;
manipularea acestora trebuie să se facă prudent, pentru a preveni lezarea accidentală a buzelor,
limbii, obrajilor sau gingiei. Odată cu identificarea contactelor interdentare „deschise” sau a absenţei
iatrogene a separaţiei interdentare, folosirea aţei dentare în această fază a examinării permite şi
identificarea retenţiei interdentare a alimentelor, a cariilor, depozitelor de tartru şi a marginilor
nefinisate sau supraconturate ale restaurărilor.
7.1.1.1.9 Înregistrarea contactelor interdentare
7.1.1.1.10 ciclul IV
înregistrează:
poziţia marginii gingivale libere în raport cu coletul anatomic al dinţilor (joncţiunea smalţ-
cement); se pot observa astfel retracţii sau, dimpotrivă, hipertrofii – hiperplazii gingivale.
Hiperplazia gingivală împiedică un control eficient al plăcii dentare microbiene şi complică
procedurile asociate restaurărilor protetice fixe – preparaţie, amprentare, cimentare. De obicei
hiperplaziile gingivale sunt determinate de edemul inflamator şi se remit după tratamentul uzual de
menţinere parodontală. Sunt de asemenea citate hiperplazii generalizate asociate tratamentelor cu
unele medicamente (fenitoina, nifedipina, ciclosporina). In alte cazuri se pot observa variaţii
anatomice ale structurilor osoase, care mimează existenţa unor hiperplazii gingivale. În această
sistuaţie se află boselările proceselor alveolare (asociate adesea cu bruxismul), hipertrofia torusului
mandibular sau a tuberozităţii maxilare. Alteori, în unele forme de parodontite marginale cronice,
hiperplaziile gingivale au caracter fibros şi nu se remit după tratament antiinflamator.
întinderea zonei de gingie fixă vestibulară (de la baza marginii gingivale libere până la
joncţiunea muco-gingivală); în mod normal, această zonă are o lăţime de câţiva milimetri şi este
acoperită de o mucoasă aderentă la periost, de culoare albicioasă.
Existenţa acestei zone de gingie fixă este considerată un element care asigură stabilitatea
parodonţiului marginal şi prin aceasta îmbunătăţeşte prognosticul coroanelor dentare. Absenţa
gingiei fixe este în general determinată de inserţia „înaltă”, apropiată de marginea gingivală liberă, a
bridelor mucoase / frenurilor şi este considerată un factor de risc pentru apariţia retracţiei gingivale
şi a altor leziuni parodontale marginale. În aceste situaţii pot fi recomandate intervenţii chirurgicale
preprotetice de restabilire a unei zone de gingie fixă. În acelaşi context sunt descrise două „biotipuri
parodontale”, unul caracterizat de o gingie groasă, rezistentă cu o zonă fixă importantă şi un al doilea
7 Guidelines for the Assessment of Clinical Quality & Professional Performance www.cda.org
tip subţire, fragil, la care zona fixă este redusă sau chiar absentă. În ultimul caz, răspunsul parodontal
la traumatisme – chiar minore – este reprezentat de retracţii marcate. De asemenea, în cazul
biotipului parodontal „subţire” marginea cervicală a coroanelor dentare este greu de „ascuns”
subgingival.
7.1.1.1.11 Înregistrarea retracțiilor gingivale și a lățimii gingiei
atașate
7.1.1.1.12 ciclul V
urmăreşte afectarea furcaţiilor la dinţii pluriradiculari, adică expunerea parţială sau totală a spaţiilor
interradiculare. Afectarea furcală se examinează prin palparea cu sonde curbe, a zonelor de bi/tri-
furcaţie radiculară: mezial şi distal la premolarii maxilari, molarii maxilari şi mandibulari şi vestibular
la molarii maxilari. Sunt descrise trei grade de afectare furcală patologică:
Gradul I – expunerea concavităţii trunchiului radicular
Gradul II – sonda pătrunde la nivelul furcaţiei radiculare, fără să o poată traversa (fund de sac)
Gradul III – sonda poate traversa furcaţia radiculară
În acelaşi context, se pot observa şi prelungiri ale smalţului coronar, situate profund subgingival.
Aceste prelungiri, situatea adesea la nivelul zonelor de furcaţie radiculară – favorizează apariţia
pungilor parodontale.
Realizarea unor coroane dentare la nivelul dinţilor cu afectare furcală afectează negativ prognosticul
protezării fixe deoarece la aceşti dinţi controlul plăcii dentare microbiene este dificil, ca dealtfel
preparaţiile subgingivale, amprentarea, controlul adaptării coroanelor cu limită subgingivală etc.. În
acest sens, cele mai imprevizibile cazuri sunt cele ale afectărilor furcale de gradul II. Măsurile
terapeutice ce se cer a fi luate în cazul dinţilor cu afectare furcală pot fi:
preparaţia cervicală „anatoformă”, care urmează conturul concavităţii expuse la afectările de
gradul I
realizarea unor preparaţii supragingivale, care „ignoră” astfel afectarea furcaţiei
efectuarea unor intervenţii chirurgicale preprotetice, de adiţie la nivelul furcaţiilor expuse
transformarea afectărilor furcale de gradul ii în gradul iii, asigurând astfel posibilitatea întreţinerii
parodontale
separearea rădăcinilor molarilor mandibulari
extracţia uneia dintre rădăcinile molarilor
7.1.1.1.13 înregistrarea afectărilor furcale
7.1.1.1.14 ciclul VI
măsoară adâncimea şi localizarea pungilor parodontale (parodontometria), adică distanţa de la
marginea gingivală liberă până la nivelul inserţiei epiteliale.
Parodontometria se realizează cu ajutorul sondelor parodontale (instrumente gradate, rotunjite la
vârf) sau instrumental, de ex. cu aparatul Florida Probe. În mod obişnuit parodontometria se
înregistrează în 6 puncte – mezio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, disto-lingual, lingual şi
mezio-lingual. Practic, sonda parodontală palpează, cu presiune redusă8 şi de-a lungul axului
radicular, inserţia epitelială pe toată circumferinţa dintelui iar adâncimea maximă înregistrată se
atribuie celui mai apropiat dintre cele 6 puncte. Şanţurile gingivo-dentare mai adânci de 3 mm sunt
considerate pungi parodontale. Pungile parodontale false apar prin hiperplazie/hipertrofie gingivală,
în timp ce pungile parodontale adevărate (osoase) apar prin deplasarea apicală a inserţiei epiteliale.
Pierderea reală de suport parodontal nu este direct legată de adâncimea pungilor parodontale, ci de
distanţa dintre coletul anatomic (joncţiunea smalţ – cement) şi inserţia epitelială. Puntem astfel
enunţa formulele:
Pierderea de Suport Parodontal = Adâncimea Pungii Parodontale + Retracţia Gingivală sau
Pierderea de Suport Parodontal = Adâncimea Pungii Parodontale – Hiperplazia gingivală
8 aproximativ 25 g
Unii clinicieni preferă măsurarea pungilor parodontale şi a pierderii de suport parodontal după faza
iniţială de terapie parodontală activă non-chirurgicală, deoarece după aceasta pot apărea variaţii mari
faţă de momentul iniţial. În orice caz însă este absolut necesară înregistrarea unui status parodontal
complet, preprotetic, pentru a avea un element de referinţă la care să raportăm evaluările ulterioare.
Datele clinice se coroborează întotdeauna cu cele rezultate din examinarea radiografiilor
(panoramice, periapicale sau bite-wing).
Este de remarcat aici faptul că volumul datelor ce sunt culese la fiecare examinare parodontală este
foarte mare, în cazul în care această examinare se face cu rigurozitate pentru fiecare dinte (sângerare
la palpare, depozitele de placă microbiană, 6 puncte de parodontometrie, pierderea de suport
parodontal); acest lucru face nepractică dispensarizarea parodontală mai frecventă decât o dată pe
an, recomandând totodată utilizarea unor sisteme computerizate de înregistrare şi prelucrare a
datelor.
SC R E EN I N G P EN T RU T U L BU RĂ RI CR A NI O - M A N D I BU L AR E ŞI P A R AF UN CŢ I I O C LU Z A LE
Screen-ingul pentru T.C.M şi parafuncţii ocluzale se poate face printr-un chestionar anamnestic, dialog
direct medic-pacient şi/sau prin examinare clinică directă a A.T.M. şi muşchilor masticatori.
Un model de întrebări ce pot fi adresate fie direct, prin dialog medic-pacient, fie sub forma unui
chestionar anamnestic pe care l-am prezentat anterior (Schifmann)
Alte întrebări ce trebuie adresate pacienţilor în această etapă, se referă la prezenţa unor
parapraxii, cum ar fi onicofagia (roaderea unghilor), interpoziţia interdentară a unor obiecte (pipă,
creion), muşcarea obrajilor, decojirea interdentară frecventă a seminţelor de floarea soarelui /
dovleac, menţinerea îndelungată a unor poziţii care determină laterodeviaţie mandibulară, de ex.
lucrul la birou cu mandibula „sprijinită” de mână, sprijinirea telefonului între ureche şi umăr,
dormitul „cu perna în braţe” ş.a.m.d.
Răspunsurile la întrebările legate de parafuncţii/parapraxii ocluzale, trebuie corelate cu rezultatele
examenului clinic, ce poate evidenţia simptomatologia traumei ocluzale: uzură dentară patologică,
fisuri/fracturi ale smalţului dentar, mobilitate dentară patologică / fremitus – ne-legate de suferinţă
parodontală evidentă etc.
O altă modalitate de a identifica rapid o posibilă afectare a A.T.M şi/sau a muşchilor mobilizatori ai
mandibulei, este examinarea mişcării de coborâre a mandibulei din poziţia de intercuspidare maximă
spre poziţia de deschidere maximă şi invers. În acest sens interesează:
amplitudinea
direcţia
simptomatologia asociată – durere, zgomote (vibraţii)
Amplitudinea deschiderii gurii poate fi exagerată, însoţită sau nu de subluxaţii condiliene sau limitată.
Amplitudinea exagerată a deschiderii gurii este deseori constituţională, determinată de o morfologie
favorizantă a pantei articulare – aplatizată; această situaţie este întâlnită mai frecvent la femei şi nu
pune în mod obişnuit probleme legate de protezare. Limitarea deschiderii gurii poate avea
determinare musculară sau articulară.
Traseul descris de punctul interincisiv mandibular poate fi observat mai uşor dacă pe parcursul
examenului se menţine o scobitoare din lemn, în spaţiul interdentar dintre cei doi incisivi centrali
mandibulari. În locul unui traseu sagital (normal) se pot constata devieri ale mandibulei care au drept
cauză hipomobilitatea condilului de partea către care deviază mandibula sau factori neuro-musulari.
La mişcarea de deschidere a gurii pot fi depistate prin inspecţie, dar mai ales prin palpare zgomotele
articulare, crepitaţii, frecături, cracmente. Palparea se poate face la nivelul polului lateral al condililor
(pretragian), la nivelul unghiului mandibular (unde tegumentul este subţire şi se pot „simţi”
zgomotele articulare) şi în meatele acustice externe. În acest din urmă caz poate fi identificată prin
palpare sensibilitatea ţesuturilor retrodiscale.
Se notează în fişă:
distanţa până la care se realizează deschiderea maximă a gurii, măsurată între punctele
interincisive la care se adaugă supraacoperirea dinţilor frontali în plan vertical (overbite).
Altfel spus: Deschiderea maximă (mm) = Distanţa inter-incisiv-centrală + Overbite
direcţia după care se face mişcarea (rectilinie, cu laterodeviaţie, în baionetă)
prezenţa unor poziţii dureroase pe traseul de deschidere - închidere a gurii
dacă există diferenţe între amplitudinea mişcării active (realizată de pacient) şi pasive
(asistată de operator)
distanţa intermaxilară la care se înregistrează zgomotele articulare, la deschidere, închidere
sau pe parcursul ambelor mişcări („zgomote reciproce”)
AN ALI Z A O CL U Z AL Ă S TA T I C Ă
presupune formularea unor răspunsuri la următoarele întrebări:
1. Există ocluzie (în intercuspidare maximă) – este aceasta stabilă?
Se cere pacientului să strângă dinţii în poziţia cea mai stabilă, cu contact maxim pe dinţii laterali
(posteriori)
Medicul verifică vizual, după îndepărtarea uşoară a buzelor şi obrajilor pacientului, ca poziţia atinsă
să fie într-adevăr cea de intercuspidare maximă; în cazul în care constată că poziţia mandibulei este
una propulsată, cu contact exclusiv pe dinţii frontali, recomandă pacientului corectarea poziţiei sau
conduce el însuşi mandibula în raportul stabil, posterior.
În raport cu poziţia de intercuspidare maximă (PIM), pot apărea câteva situaţii:
a. PIM există şi este stabilă (uşor repetabilă)
Se pot întâlni cazuri de PIM uşor repetabile chiar în situaţia în care nu există stopuri ocluzale stabile
în toate cele trei sectoare ale arcadelor. La limită, este posibil ca numai o pereche de dinţi antagonişti
să menţină poziţia de intercuspidare maximă, deoarece la aceasta contribuie – evident – şi cei doi
condili mandibulari. Deoarece majoritatea restaurărilor protetice utilizează ca poziţie de referinţă
intercuspidarea maximă, este raţional ca în toate cazurile în care PIM este stabilă iar preparaţiile
ulterioare pot determina pierderea stabilităţii ocluzale, să se prevadă acest lucru şi să se menţină
poziţia iniţială cu ajutorul şabloanelor de ocluzie şi / sau restaurărilor provizorii. Ocluzia
restaurărilor protetice care respectă PIM iniţială – stabilă şi fără semne de patologie asociate, reflectă
un mod de abordare frecvent pentru restaurările protetice fixe de întindere redusă – ocluzia
conformativă.
b. PIM există, dar este instabilă
Pacientul „găseşte” cu dificultate PIM, apoi mandibula derapează cu uşurinţă din poziţia iniţială. Un
caz particular al acestei situaţii îl reprezintă oclzia „dublă”, cu mai multe poziţii naturale de
intercuspidare maximă în şi între care pacientul poate duce mandibula cu uşurinţă.
c. Ocluzia (PIM) lipseşte
În aceste situaţii nu există perechi de dinţi antagonişti care să intre în contact stabil.
În cazul PIM instabile sau absente (când nu există ocluzie) este necesar să se stabilească mai întâi
poziţia în care vor fi realizate restaurările – în plan orizontal şi vertical. Referinţa în plan orizontal
este reprezentată în general de raportul de relaţie centrică (RC) a mandibulei, iar în plan vertical –
dimensiunea verticală de ocluzie (DVO). Determinarea celor două elemente se face prin metode ce vor
fi detaliate ulterior, iar materializarea / testarea lor se realizează prin şabloane de ocluzie şi / sau
lucrări provizorii. Construcţia lucrărilor protetice fixe în RC – abordare reconstructivă – impune de
multe ori un modelaj ocluzal care să permită totuşi mişcări mandibulare orizontale, cu contacte
dento-dentare pe dinţii laterali, de 1-1,5 mm spre anterior, în plan sagital (long centric) şi chiar de
0,5-1 mm spre lateral, în plan transversal (freedom in centric). Această „relaxare” a ocluziei protetice
„construite” este necesară atât pentru a compensa eventualele erori de determinare a raportului de
referinţă cât şi pentru a oferi o ocluzie „confortabilă” pacienţilor care au prezentat în mod natural o
astfel de „libertate” ocluzală între ocluzia în relaţie centrică (ORC) şi PIM. Obţinerea practică a unei
astfel de libertăţi ocluzale se realizează prin modelaj specific: cuspizi înguşti – fose antagoniste largi –
contacte punctiforme stabilite numai de vârful cuspizilor pentru zona laterală, respectiv platou
orizontal cingular pentru zona frontală maxilară.
În cazul pacienţilor cu ocluzie dublă este necesar ca restaurările protetice să menţină libertatea de
deplasare a mandibulei între poziţiile de intercuspidare maximă.
2. Există ocluzie (în intercuspidare maximă) – este aceasta stabilă?
a) curbura po în plan sagital şi transversal
b) raporturile interarcadice în i.m.
raporturi generale
se urmăresc relaţiile ocluzale în cele trei planuri anatomice:
* in plan frontal
frontal - se urmăreşte gradul de supraacoperire (OVERBITE) frontală a
dinţilor inferiori de către cei superiori
lateral - se urmăreşte dacă dinţii laterali stabilesc contactul ocluzal cu
antagoniştii, se găsesc în inocluzie faţă de aceştia (INFRAOCLUZIE) sau
depăşesc, prin migrări, nivelul planului de ocluzie (SUPRAOCLUZIE)
in plan sagital
frontal - se urmăreşte prezenţa contactului sau dinstanţa (OVERBITE) între
marginile incizale ale frontalilor mandibulari şi antagonişti şi reperul (cheia)
ANGLE la canini
lateral - se urmăreşte reperul (cheia) ANGLE la molarii de şase ani
in plan transversal, arcada maxilară o circumscrie pe cea mandibulară (cu un cuspid,
în zona laterală). Stările patologice sunt ocluzia inversă (când interesează cel puţin
un sector de arcadă) ori angrenajul invers (când intresează grupe reduse de dinţi).
contacte ocluzale în i.m.
Se verifică dacă pacientul poate închide în I.M. printr-o mişcare fermă, precisă, repetabilă. Sunetul
care rezultă trebuie să fie unic, monotonal. Sunetul poate fi urmărit şi prin plasarea unui stetoscop pe
o proeminenţă osoasă (de ex. malar); examenul se numeşte GNATOSONIE. Sunetul produs mai poate
fi înregistrat şi analizat oscilometric; examenul poartă numele de SONOOCLUZOGRAMĂ. Verificarea
unicităţii poziţiei de I.M. se face şi cu hârtie de articulaţie (pe dinţii uscaţi în prealabil): pacientul
strânge dinţii întâi încet, apoi repede; de fiecare dată se utilizează hârtie de articulaţie de altă culoare;
marcajele trebuie să corespundă. Se observă dacă ocluzia este suportată de toţi dinţii sau numai de
unul ori câţiva dinţi (contacte premature in I. M. ). Este foarte important să se observe dacă după
stabilirea primului contact mandibula deviază (alunecă, derapează) spre anterior, spre dreapta sau
spre stânga, fiecare deviere având semnificaţia ei pentru analiza ocluzala. O atenţie deosebită trebuie
acordată examinării dinţilor care sunt în contact prematur, la care se poate constata:
mobilitate
pungi parodontale
zgomot mat la percutie, eventual fara ca dintele sa fie devital
Contactele ocluzale se marchează şi atunci când pulpa indexului operatorului sprijină
alternativ feţele vestibulare ale unui sector de arcadă, pentru a menţine în ocluzie dinţii cu mobilitate
patologică (FREMITUS). Se percepe astfel un “şoc” la nivelul contactului prematur, chiar dacă dintele
respectiv nu este încă mobil.
Se examinează contactele ocluzale marcate anterior. Ele trebuie să se realizeze între cuspizi şi fosetele
dintre creste marginale sau între cuspizi şi fosete ocluzale propriuzise, să fie multiple şi distribuite
simetric pe dinţii laterali. Contactele ocluzale foarte strânse (puternice) prezintă marcaje şterse în
zona centrală.
Aspectele patologice (care se notează în fişa de tratament) referitoare la poziţia de I.M. pot fi
sistematizate astfel:
absenţa contactelor ocluzale (mai ales în sectoarele laterale) (de ex. edentaţii
neprotezate, restaurări odontale/protetice în infraocluzie)
prezenţa unor contacte ocluzale foarte puternice
o la nivelul unor restaurări odontale / protetice înalte, aplicate recent,
o post ortodontic
o mai rar - post traumatic (de ex. fracturi ale oaselor maxilare, cu deplasare), post
chirurgical (de ex. după intervenţii ortognatice)
absenţa unei poziţii ferme de I.M. (de ex. postortodontic, post traumatic, după aplicarea
unor gutiere ocluzale de repoziţionare, etc. )
ocluzia dublă (i.m. multiplă)
La 1 -3 % dintre subiecţi [48] se găseşte în mod natural o situaţie cunoscută în literatură sub numele
de OCLUZIE DUBLĂ (“dual bite”) în care există mai multe poziţii de intercuspidare maximă, aflate de
obicei la distanţă relativă mai mare de 2mm şi pe care pacientul le poate atinge cu aceeaşi uşurinţă.
Nu trebuie însă să se confunde această entitate clinică cu glisarea fiziologică a mandibulei din R.C. în
I.M. (long centric)
Etiologia ocluziei “duble” este plurifactorială:
propulsia mandibulară forţată, cronică, la subiecţi cu anomalie dento maxilară de clasa a II a
ANGLE (“ocluzie de Duminică”)
nesincronizare între dezvoltarea A.T.M. şi a mandibulei
eşec terapeutic post protetic ori post ortodontic
afecţiuni A.T.M. (de ex. fracturi condiliene, artrita reumatoidă)
Tratamentul ocluziei “duble” este diferenţiat:
la adulţi la care există adaptare funcţională intervenţia este minimă ori nulă
la adulţi la care apar probleme funcţionale tratamentul este extensiv, complex şi asociat
(ocluzal, protetic şi chirurgical)
la copii şi tineri, tratamentul ortodontic dă adesea bune rezultate
sindromul de inocluzie verticală (ocluzia deschisă)
este abordat in extenso în tratatele de ortodonţie şi este caracterizat de etiologie şi metode de
tratament specifice. Interpoziţia obrajilor, buzelor sau a limbii întreţine inocluzia verticală dar nu
este, în cele mai multe cazuri, decât un mecanism adaptativ şi nu cauza inocluziei. Inocluzia verticală
evolutivă care apare în adolescenţă şi la adult are cel mai probabil drept cauză afecţiuni ale A.T.M. (de
ex. hiperplazii condiliene unilaterale, artrita reumatoidă); diagnosticul diferenţial îl fac examenele
paraclinice la nivelul A.T.M..
c) examenul poziţiei de r.c. şi raportul r.c. - i.m.
Pentru a conduce mandibula în poziţia de relaţie centrică se foloseşte în general una dintre cele două
metode uzuale, unimanuală sau bimanuală. Aici amintim doar câteva trucuri care ajută la conducerea
mandibulei spre poziţia de relaţie centrică. Astfel, se recomandă pacientului:
să ducă vârful limbii cât mai posterior în zona palatului moale;
să ducă maxilarul înainte (!), comandă care pentru orice cunoscător este absurdă, dar care
în practică dă rezultatul dorit, plasarea posterioară a mandibulei;
plasarea unui rulou de vată între premolari şi muşcarea pe rulou timp de 3-4 min;
propulsia exagerată a mandibulei, fără contacte dento-dentare şi menţinerea mandibulei în
această poziţie pentru 2-3 min;
deschiderea parţială a gurii şi menţinerea mandibulei în această poziţie timp de 7-8 min;
Dacă nici una dintre aceste manevre nu reuşeşte să învingă spasmele musculare care
împiedică plasarea mandibulei în poziţia de relaţie centrică, majoritatea autorilor
recomandă să se folosească o gutieră ocluzală. Detaliile de realizare ale unei astfel de
gutiere le vom prezenta ulterior, la partea referitoare la tratamentul disfuncţiei mandibulo
craniene. Gutiera (care are aici rol diagnostic) este purtată de pacient o perioadă de 24-48
ore; în şedinţa în care se scoate gutiera pacientului nu i se permite să-şi atingă dinţii,
deoarece se redeşteaptă imediat reflexele care au generat poziţia modificată a mandibulei,
ci este ghidat imediat in R.C.. Astfel se poate depista contactul prematur in R.C., care poate fi
sesizat şi de pacient (uneori chiar cu mare precizie).
altă modalitate de a poziţiona mandibula în R.C. şi de depistare a contactelor premature este
reprezentată de folosirea platoului retroincizal. Platoul retroincizal este format dintr-o
placă acrilică palatinală extinsă şi pe faţa orală a dinţilor anteriori maxilari, astfel încât
stopurile ocluzale din grupul al doilea sunt realizate de contactul dintre marginea liberă a
dinţilor frontali mandibulari şi platoul acrilic retroincizal. În acest fel între dinţii laterali
cuspidaţi nu există nici un contact, deci stopurile ocluzale din grupul I şi III nu funcţionează.
După purtarea platoului retroincizal 24-48 de ore, prin desfiinţarea contactelor din zonele
laterale unde se găseste contactul prematur care a determinat poziţia reflex modificată a
mandibulei, se poate ajunge la ştergerea engramei modificate, ceea ce uşurează
poziţionarea mandibulei în R.C.. În continuare, odată obţinută posibilitatea de poziţionare a
mandibulei în R.C., se începe reducerea progresivă din grosimea platoului retroincizal, ceea
ce determină apropierea treptată a dinţilor cuspidaţi. La un moment dat se stabileşte un
prim contact la nivelul dinţilor cuspidaţi, care este chiar contactul prematur ce a determinat
modificarea reflexă a poziţiei mandibulei.
Mandibula se conduce în R.C. (după tehnicile descrise anterior) până la stabilirea primului contact
ocluzal. Se marchează acest contact (contacte), după care pacientul este invitat să “strângă dinţii”
(astfel mandibula alunecă spre poziţia de I.M.). Se observă direcţia după care se face deplasarea
precum şi amplitudinea sa. Pentru realizarea marcajelor este bine să se utilizeze ceara de ocluzie sau
hârtia de articulaţie de forma arcadei (forma literei "U", potcoavă), iar aceasta sa fie manipulată de un
ajutor, medicul fiind concentrat asupra poziţionării mandibulei în relaţie centrică.
Sunt considerate patologice, necesită intervenţie prin şlefuire selectivă şi se notează ca atare în fişa de
tratament,
contactele unilaterale în R.C.
contactele din R.C. care determină o deplasare laterală a mandibulei
distanţa dintre R.C. şi I.M. mai mare de 2 mm
OBSERVAŢII
Dacă există semne de suferinţa articulară sau musculară ESTE CONTRAINDICATĂ ŞLEFUIREA
SELECTIVĂ A OBSTACOLELOR DIN R.C. deoarece poziţia determinată nu este fiabilă. Se amendează
simptomatologia musculo articulară şi numai după aceea se realizează şlefuire selectivă în R.C..
EX M EN U L MI Ş C ĂRI LO R M AND I B U LA R E C U CON T A CT E D EN T O D ENT A RE
* Din poziţia de I.M. pacientul este rugat (şi eventual, asistat cu mâna dreaptă de către operator,
deoarece există adesea, din partea pacientului, tendinţa involuntară de a evita obstacolele ocluzale) să
facă alternativ propulsie şi lateralitate stângă şi dreaptă. O mică oglindă de buzunar ţinută de pacient
astfel încât să-şi poata urmări mişcările mandibulei, îl poate ajuta pe acesta să se orienteze kinetic mai
bine atunci când medicul încearcă să obţină mişcări “pure” de propulsie ori lateralitate.
mişcarea de propulsie
Se cere pacientului să efectueze mişcarea de propulsie cu contacte dento-dentare, observând dacă
acesta poate să execute comanda (uneori pacientul acuză un obstacol posterior care împiedică
efectuarea mişcării = interferenţă în propulsie pe partea nelucrătoare).
În alte cazuri pacientul execută mişcarea, dar aceasta nu se efectuează strict în plan sagital, ci este
deviată, ceea ce sugerează deasemenea existenţa unui obstacol posterior care împiedică efectuarea
mişcării. În alte cazuri pacientul execută comanda dar aceasta nu se poate realiza strict în planul
sagital, ci este deviată, ceea ce sugerează existenţa unui obstacol, de obicei o interferenţă pe partea
nelucratoare. Dacă operatorul va obliga mandibula să facă propulsia strict în planul sagital, pacientul
poate sesiza obstacolul, interferenţa, care împiedică mişcarea funcţională.
În alte cazuri se poate constata că mişcarea de propulsie a mandibulei nu se face rectiliniu, ci este o
mişcare în zig-zag, cauza fiind tot o interferenţă (de obicei pe partea nelucrătoare), mişcarea astfel
modificată fiind datorată evitarii obstacolului. Este necesar să se depisteze cu exactitate dintele sau
dinţii care provoacă devierea mandibulei din planul sagital sau mişcarea acesteia altfel decât
rectilliniu. La examinarea mişcării de propulsie cu contacte dento-dentare trebuie să se urmarească şi
dacă in timpul acestei mişcări se face dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi, aşa cum cere cel de-al
treilea criteriu al ocluziei funcţionale; altfel ne găsim în prezenţa unei interferente în propulsie pe
partea nelucrătoare. În aceasta etapă se examinează şi modul în care dinţii anteriori participă la
conducerea mişcării de propulsie. Se plasează hârtia de articulaţie între marginea liberă a dinţilor
frontali mandibulari şi faţa palatinală a omologilor maxilari în poziţia de intercuspidare maximă. Se
cere pacientului să realizeze propulsia mandibulei cu contacte dento-dentare până în poziţia cap la
cap (CCP). După deschiderea gurii se urmăreşte marcajul lăsat de hârtia de articulaţie pe faţa
palatinală a dinţilor frontali maxilari: dacă traseul este marcat pe un singur incisiv maxilar, înseamnă
că este vorba despre o interferenţă în propulsie pe partea lucrătoare. Dacă aceasta interferenţă
durează de mult timp este posibil ca parodonţiul dintelui respectiv să fi suferit, dintele devenind
mobil. În acest caz, pentru a se putea marca interferenţa este necesară “fixarea” cu degetul a dintelui
în cauză, altfel marcarea va fi eronată, dintele vinovat deplasându-se odată cu mişcarea şi
neînregistrându-se interferenţa. Trebuie acordată toată atenţia şi examinării poziţiei cap la cap în
propulsie, CCP, care trebuie să fie susţinută de marginea liberă a cel puţin doi incisivi maxilari cu
antagoniştii lor. Examinarea pozitiei CCP poate să evidenţieze diferite situaţii nefuncţionale:
* poziţia CCP este susţinută de un singur incisiv maxilar cu antagonistul, sau antagoniştii săi =
contact prematur în propulsie pe partea lucrătoare
* în poziţia CCP mai există contact şi (sau numai) la nivelul dinţilor cuspidaţi = contact prematur
în propulsie pe partea nelucrătoare
Lina interincisivă maxilară nu este situată întotdeauna în acelaşi plan cu linia interincisivă
mandibulară; aceasta decalare între cele doua linii nu semnifică neapărat o situaţie anormală. Ceea ce
este important de urmarit în cadrul examinării propulsiei este ca decalajul dintre cele două linii
interincisive existent în poziţia R.C. sau I.M. să se păstreze şi în poziţia CCP. Facem această precizare
pentru că este posibil ca în poziţia CCP să existe contacte susţinute de cel puţin doi incisivi maxilari,
dar aceasta se realizează în urma unei mişcări aberante a mandibulei pentru evitarea unei
interferenţe sau a unui contact prematur, fapt evidenţiat tocmai de apariţia sau modificarea
decalajului dintre cele doua linii interincisive.
Deşi se consideră că ghidarea mişcării de propulsie de către doi incisivi superiori cu antagoniştii lor
este fiziologică, dacă cei doi incisivi sunt situaţi pe aceeaşi hemiarcadă şi se înregistrează mobilitate
sau fremitus la nivelul lor, este de luat în considerare şlefuirea selectivă pentru a mări numărul
dinţilor de ghidaj.
Se notează în fişă:
* dacă mişcarea este posibilă
* dacă mişcarea se realizează strict în plan sagital, cu deviaţie laterală, ori după un traseu
accidentat (în baionetă)
* dacă există poziţii intermediare dureroase
mişcările de lateralitate
Orice conflict dento-dentar, interferenţă, contact prematur, este resimţit foarte neplăcut de pacient,
ceea ce determină mişcarea reflexă prin care mandibula încearcă să ocolească obstacolul dento-
dentar. Dintre toate aceste contacte neplacute, cel mai intens sunt resimţite interferenţele în timpul
mişcării de lateralitate. Din acest motiv examinarea mişcării de lateralitate este poate cel mai greu de
realizat, deoarece trebuie ca mandibula să efectueze o deplasare laterală pură, ceea ce, de cele mai
multe ori, nu este posibil decât dacă operatorul ghidează mandibula pacientului, obligând-o să facă
această mişcare. Altfel, pacientul va executa o mişcare modificată, antero-laterală. În scopul obţinerii
unei mişcări de lateralitate pură, cu contacte dento-dentare se începe prin poziţionarea mandibulei în
relaţie centrică cu contaacte dento-dentare. Apoi, operatorul manevrează în continuare mandibula
ducând-o în lateralitate până în pozitia cap la cap în lateralitate, CCL. Pe tot parcursul mişcării trebuie
să se palpeze zona condiliană de pe partea lucrătoare, pentru a se constata că acest condil, pivotant,
nu suferă deplasări din cavitatea glenoida. Examinarea mişcării de lateralitate cu contacte dento-
dentare începe prin verificarea posibilităţii pacientului de a face singur mişcarea pură. Apoi, dacă nu
este posibilă, se încearcă manevrarea de către operator a mandibulei pentru a o obliga la această
mişcare pură, situaţie în care se constată existenţa unei interferenţe reclamate de pacient. Uneori
obstacolul, inteferenţa, se găseşte pe partea opusă sensului în care se deplasează mandibula:
interferenţa în lateralitate pe partea nelucrătoare. Deşi demonstrate a fi cele mai patogene nu toate
interferenţele nelucrătoare trebuiesc eliminate prin şlefuire selectivă; de exemplu, în anomaliile
dento maxilare clasa a II-a Angle cu inocluzie sagitală în sectorul frontal, interferenţele nelucrătoare
se îndepărtează prin adiţie de material de restaurare la nivelul feţelor palatinale ale caninilor
maxilari.
Se examinează ce fel de ghidaj, conducere, susţine mişcarea de propulsie: ghidaj canin, ghidaj antero-
lateral, ghidaj de grup lateral cu sau fără canin.
Dacă ghidajul mişcării este de grup lateral, se urmăreşte (notează) dacă el se realizează între cuspizii
vestibulari sau între cei orali ai dinţilor laterali; în ultimul caz există autori [49] care opinează că
riscul patogen la nivelul A.T.M. al bruxismului nocturn este mult mai mare.
Dacă mişcarea de lateralitate este condusă de canin sau de canin şi unul sau mai multi dinţi anteriori -
ghidaj canin sau ghidaj antero-lateral, în acelaşi timp existând şi un contact la nivelul unui dinte
cuspidat de pe partea spre care se face mişcarea - interferenţă în lateralitate pe partea lucrătoare.
Depistarea interferenţelor în mişcarea de lateralitate se poate face destul de uşor cu ajutorul unei
benzi subţiri de celuloid. Tehnica este urmatoarea: se plasează o bandă de celuloid cu un capăt la
nivelul unei perechi de dinti laterali de pe partea opusă celei spre care urmează să se efectueze
deplasarea laterală a mandibulei; mandibula pacientului este plasată în R.C. cu dinţii în contact strâns;
operatorul trage de capatul liber al benzii de celuloid, care nu se poate scoate dintre dintii strânşi; se
trece la efectuarea mişcării de lateralitate spre partea opusă celei unde este plasată şi ţinută banda de
celuloid; dacă nu există interferenţă la nivelul dinţilor unde este banda de celuloid, aceasta va scăpa
imediat dintre dinţi (s-a produs dezocluzia imediată). Se procedeaza la fel cu alte perechi de dinţi, atât
de pe partea nelucrătoare, cât şi de pe partea lucrătoare. O metodă bazată pe acelaşi principiu este
aceea care foloseşte, în locul benzii de celuloid - şnur dentar (dental floss), având lungimea de circa 30
cm, care se trece retromolar şi la nivelul nişei masticatorii dintre canin si primul premolar. Capetele
libere sunt menţinute de operator sub tensiune. Dacă se produce dezocluzia la nivelul tuturor dinţilor
laterali, şnurul - “scapă”; în caz contrar, el rămâne “agăţat” la nivelul interferenţei. Examinarea
mişcării de lateralitate trebuie să intereseze şi sfârşitul acestei mişcări, poziţia cap la cap în
lateralitate, CCL: poziţia in care cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari de pe
partea lucratoare ajung in dreptul cuspizilor vestibulari ai premolarilor şi molarillor maxilari omologi.
Trebuie făcută precizarea că a fi "în dreptul" nu este sinonim cu a avea contact; dacă subiectul
respectiv are o conducere de grup lateral, în poziţia CCL, cuspizii vestibulari ai dinţilor cuspidaţi sunt
în contact, în timp ce în cazul conducerii canine sau al ghidajului antero-lateral, aceiaşi cuspizi
vestibulari ai dinţilor cuspidaţi sunt în aceeaşi poziţie, cei mandibulari în dreptul celor maxilari, fără a
fi în contact. Contact există numai la nivelul dinţilor care au susţinut ghdajul, caninul sau caninul şi
unul sau mai multi incisivi. Dacă în aceste ultime două tipuri de conducere a mişcării de lateralitate în
poziţia CCL există un contact dento-dentar şi între cuspiziii vestibulari ai premolarilor sau molarilor
de pe partea spre care se efectuează mişcarea - contact prematur în lateralitate pe partea lucrătoare.
La sfârşitul mişcării de lateralitate, raportul dintre cuspizii dinţilor cuspidaţi de pe partea opusă
direcţiei spre care s-a efectuat mişcarea, partea nelucrătoare, este complet diferit faţă de partea
lucrătoare - cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari ajung în dreptul cuspizilor
orali, palatinali ai prenolarilor şi molarilor maxilari, fără să aibă contact dento-dentar. Deci, în poziţia
CCL pe partea nelucrătoare nu trebuie să existe contacte dento-dentare, indiferent de tipul de
conducere a mişcării de lateralitate. Dacă pe această parte există contact dento-dentar - contact
prematur în lateralitate, pe partea nelucrătoare. Indiferent de partea pe care este situat contactul
prematur în lateralitate, acesta trebuie îndepartat prin şlefuire selectivă.
Interferenţe “extreme” pot apărea după depăşirea poziţiei cap-la-cap în lateralitate, pe partea
lucrătoare
Se notează în fişă:
* dacă mişcările sunt posibile şi se realizează simetric
* dacă traiectoria după care se mişcă mandibula este una lină, uniformă
* dacă există poziţii intermediare dureroase
mişcări combinate
Contactele premature şi interferenţele, atât în I.M., R.C., propulsie sau lateralitate sunt de fapt
suprasarcini suportate de dinţii care intră în conflict, ceea ce impune ca examenul dinţilor să fie
completat cu depistarea faţetelor de uzură, zone de abraziune patologică care intereseaza suprafeţe
mici dintr-un versant sau dintr-o pantă cuspidiană. O atenţie specială trebuie acordată faţetelor de
abraziune care nu intră în contact nici în I.M. nici în R.C.. Pentru ca aceste faţete de uzură să se
potrivească, să se suprapună, este necesar ca mandibula să execute o mişcare combinată antero-
laterală. Această situaţie este întâlnită in cazul bruxismului excentric, iar plasarea mandibulei în
poziţia în care faţetele de uzură se potrivesc, prin mişcarea antero-laterală, declanşeaza fenomene
dureroase care îl deranjau pe pacient şi care l-au determinat sa solicite examenul medical. Prin
apariţia acestor dureri se obţine diagnosticul de certitudine şi orientarea precisă asupra conflictelor
dento-dentare care trebuiesc desfiinţate.
concluzii
Folosind examenul vizual direct şi marcarea cu hârtie de articulaţie, operatorul urmăreşte şi reţine
(notând în fişă), pentru fiecare din aceste mişcări:
care sunt dinţii care realizează ghidajul
dacă există dinţi la care, în cursul acestor mişcări se înregistrează mobilitate directă ori
fremitus
dacă mişcarea de propulsie ori lateralitate se face după o direcţie continuă, fără deviaţii ale
mandibulei ori, dimpotrivă, sacadată (în baionetă) şi / sau laterodeviată
Se notează în fişă:
Nu există interferenţe pe traseul R.C. - I.M.. Mandibula se deplasează simetric, anterior, cel mult 2
mm, stabilind contacte ocluzale bilaterale.
Interferenţe moderate:
* contact unilateral în R.C. cu alunecare anterioară mai mică de 2 mm, a
mandibulei spre I.M., sau
* laterodeviaţie mandibulară mai mică de 0. 5 mm din R.C. în I.M.
Interferenţe severe
* laterodeviaţie mandibulară între R.C. - I.M. mai mare de 0. 5 mm sau
* long centric mai mare de 2 mm
examenul mişcărilor excentrice ale mandibulei
În fişă se trebuie să se reţină deasemenea dacă:
Nu există obstacole (contacte premature şi interferenţe)
Există obstacole ocluzale moderate:
* interferenţe (sau CP) lucrătoare în lateralitate sau
* interferenţe (sau CP) lucrătoare sau nelucrătoare în propulsie
Există obstacole ocluzale severe : interferenţe nelucrătoare în lateralitate.
EXAMENUL RADIOLOGIC
examenul radiografiilor
PARODONTOMETRIA
În Open Dental, înregistrarea status-ului parodontal este documentată aici
http://www.opendental.com/manual/perio.html
CAPITOLUL 1 ROSENSTIEL
ANAMNEZA ȘI EXAMINAREA CLINICĂ
Tratamentul protetic fix implica înlocuirea și restaurarea dinților prin substitute artificiale care
sunt dificil de îndepărtat din gură. Scopul este restaurarea funcționalității, esteticii și confortului.
Protetica fixă oferă satisfacții excepționale atât pentru pacient cât și pentru dentist. Poate
transforma o dantură sănătoasă și inestetică, cu funcționalitate slabă, într-o ocluzie confortabilă și
sănătoasă, care poate rezista mulți ani (Fig. 1-1, A și B). Tratamentul poate evolua de la
restaurarea unui singur dinte printr-o coroană (Fig. 1-1, C), înlocuirea unuia sau mai multor dinți
printr-o proteză parțială fixă (Fig. 1-1, D) sau o restaurare pe implant (Fig. 1-1, E), până la
restaurări foarte complexe care implica toți dinții de pe o arcadă sau din întreaga gură (Fig. 1-1,
F).
Pentru un succes predictibil în acest domeniu este nevoie de o atenție sporită la detalii:
anamneză și diagnostic, planul de tratament și un program prestabilit de îngrijiri post tratament.
Astfel, rezultatul poate fi nesatisfăcător pentru pacient și medic, ducând la dezamăgire și lipsă de
încredere.
Problemele întâlnite în timpul sau după finalizarea tratamentului rezultă de obicei din
omisiuni sau erori în fazele inițiale de diagnostic și planificarea tratamentului, în special pentru
un medic neexperimentat.
Un diagnostic corect este obligatoriu pentru un plan corect de tratament. Un istoric complet
implică date despre starea generală de sănătate și statusul dentar, nevoile acestuia, preferințe.
Acest capitol analizează anamneza și obtinerea istoricului medical, cu accent pe obținerea
informațiilor necesare pentru luarea unor decizii corecte asupra tratamentului prin proteze fixe.
ISTORIC
Istoricul pacientului trebuie sa cuprindă toate informațiile despre motivele pentru care
apelează la tratament, alături de toate experiențele stomatologice anterioare. Nemulțumirile
trebuie înregistrate de preferat în cuvintele pacientului, fiind util un chestionar de screening (Fig.
1-2). Acesta trebuie verificat în prezența pacientului pentru a clarifica orice nelămuriri. Dacă
pacientul este minor sau cu probleme psihice trebuie sa fie prezent un părinte sau tutore legal.
CONFORT
Dacă durerea este prezentă, localizarea ei, caracterul, intensitatea și frecvența trebuie notate,
la fel și momentul în care a apărut, ce factori o declanșează (presiune, cald, rece, dulce),
modificări de caracter, daca e localizată sau difuză. De multe ori este de ajutor ca pacientul să
indice cu degetul zona dureroasă.
Dacă sunt prezente umflăturile, localizarea, dimensiunea, consistența și culoarea se notează,
la fel și timpul de când au fost percepute și dacă se amplifică sau scade în intensitate.
FUNCȚIONALITATE
Dificultăți la masticatie pot rezulta dintr-o problema locală, cum ar fi un cuspid fracturat sau
un dinte absent, de asemenea acestea pot indica o malocluzie generalizată sau o disfuncție
neuromusculară.
ASPECTE SOCIALE
Un gust sau miros neplăcut indică în general o igienă deficitară și probleme parodontale.
Presiunea socială îi trimite pe majoritatea celor afectați la medic.
ASPECT
Un aspect estetic compromis este un factor major care îl face pe pacient să se prezinte la
medic pentru a vedea dacă este posibilă o îmbunătățire (Fig. 1-3). Acești pacienți pot avea dinți
lipsă sau înghesuiți, sau un dinte/restaurare fracturate. Dinții pot fi inestetici, malpoziționați, cu
discromii sau defecte de dezvoltare. Un singur dinte cu discromie poate indica afectarea pulpară.
Figura 1 - 1 A, Dentiție maxilară afectată sever. B, Restaurare fixă metalo-ceramică. C, Coroană de acoperire
metalică care restaurează un molar mandibular. D, O proteză fixă cu trei elemente care restaurează lipsa unui
premolar mandibular. E, Anodonția congenital de incisivi laterali superiori protezată cu coroane cu suport pe
implant. F, Restaurare protetică fixă extinsă ce restaurează mai multe unități dentare
DETALII PERSONALE
Se notează numele pacientului, adresa, telefonul, sexul, ocupație, program de muncă, status
marital, posibilități financiare. Se pot afla multe dintr-o conversație de 5 minute la începutul
consultației. În stabilirea unor rapoarte de încredere intre pacient și dentist detaliile mici și
aparent nesemnificative joacă un rol important și influențează stabilirea corectă a diagnosticului,
prognosticului și planului de tratament.
ISTORIC MEDICAL
Un istoric general medical complet trebuie să includă medicația pacientului și toate
afecțiunile de care suferă. Dacă este necesar poate fi contactat medicul curant al acestuia pentru
mai multe detalii. Următoarea clasificare poate fi de ajutor:
1. Afecțiuni care afectează metodele de tratament (afecțiuni care necesită antibioterapie,
administrarea de steroizi sau anticoagulante, reacții alergice la medicamente sau
materiale dentare). Odată identificate aceste afecțiuni se poate realiza un plan de
tratament corect adaptat, dar opțiunile ideale pot fi mult limitate
2. Afecțiuni care afectează planul de tratament (radioterapie, afectiuni hematologice, vârste
extreme, boli terminale). Acestea influențează răspunsul pacientului la tratament și pot
altera prognosticul inițial. De exemplu pacienții care au urmat tratament cu radioterapie
în zona unde urmează sa fie făcută o extracție necesita măsuri speciale (oxigen hiperbar)
pentru a preveni complicații serioase.
3. Afecțiuni sistemice cu manifestări orale. De exemplu parodontopatia poate fi exacerbată
de diabet, menopauza, sarcina, anticonvulsivante (Fig. 1-4); în cazuri de reflux
gastroesofagian, bulimie, anorexie, dinții pot avea eroziuni datorate acidului gastric (Fig.
1-5); anumite medicamente pot genera simptome care mimează afectiunile temporo-
mandibulare sau reduc fluxul salivar.
4. Posibile riscuri pentru dentist și personalul auxiliar (pacienții suspecți sau comfirmați cu
hepatita B, HIV, sifilis).
În cabinet se practică precauțiile universale pentru a asigura controlul infecțiilor pentru
fiecare pacient. Nu sunt necesare alte măsuri când se tratează purtătorii de boli infecțioase dacă
acestea sunt respectate.
CHESTIONAR DE SĂNĂTATE
Nume__________________________ Data__________________________Vârsta__________________
Răspundeți cu DA sau NU
1. Ați fost spitalizat sau în grija unui medic generalist în ultimii 2 ani?_______________________
2. A apărut vreo schimbare în starea generală de sănătate în ultimii 2 ani?___________________
3. Sunteți alergic la penicilină sau alte medicamente?____________________________________
4. Indicați Da sau Nu la oricare dintre condițiile de mai jos pentru care sunteți sau ați fost tratat:
D / N atac de cord D / N urticarie, erupții cutanate D / N Abuz de substanțe
D / N Probleme cardiace D / N Tratamentul cancerului D / N SIDA
D / N Chirurgie cardiacă D / N Radioterapie D / N Infecție cu HIV
D / N Angină (dureri toracice) D / N Ulcer D / N Diabet zaharat
D / N Hipertensiune arterială D / N Gastrită D / N Hepatită
D / N Prolaps de valvă mitrală D / N hernie hiatală D / N Probleme renale
D / N Murmur cardiac D / N Vânătaie ușoară D / N Tratament psihiatric
D / N Valve cardiace artificiale D / N Sângerare excesivă D / N leșin
D / N Leziuni cardiace congenitale D / N Articulații artificiale D / N Crize
D / N Stimulator cardiac D / N Artrită D / N Epilepsie
D / N Febră reumatică D / N Astm D / N Anemie
D / N Accident vascular cerebral D / N Tuse persistentă
D / N Alergii D / N Emfizem
ISTORICUL DENTAR
Clinicianul trebuie sa realizeze o investigație minutioasă înainte de stabilirea diagnosticului.
Un medic experimentat prevede încă de la prima ședintă nevoile preliminare de tratament, dar o
analiză adițională și noi informații diagnostice pot fi frecvent necesare (vezi cap. 2). Este dificil
să se aprecieze corectitudinea unui tratament anterior deoarece nu se cunosc condițiile sub care a
fost condus. Când asemenea aspecte sunt solicitate pentru motive legale pacientul ar trebui să fie
îndrumat spre un specialist familiarizat cu standardul de îngrijire "obișnuit".
ISTORICUL PARODONTAL
Se evaluează igiena orală a pacientului, se discută măsuri de control al plăcii precum și
instrucțiunile primite anterior. Frecvența detartrajelor anterioare se înregistrează, la fel ca și
detalii despre intervenții chirurgicale parodontale anterioare.
ISTORICUL RESTAURĂRILOR
Istoricul de restaurări poate include simple obturații de compozit sau amalgam, sau poate
implica coroane și restaurări fixe extinse. Vârsta restaurărilor actuale ajută la stabilirea unui
prognostic și eventuala longevitate a viitoarelor lucrări protetice fixe.
ISTORICUL ENDODONTIC
Pacienții uită frecvent care dinți au fost tratați endodontic. Aceștia pot fi identificați pe
radiografii. Tratamentele de canal ar trebui monitorizate radiologic periodic pentru detectarea
timpurie a unor leziuni recurente (Fig. 1-6).
Figura 1 - 6 Tratamentul endodontic defectuos a condus la recurența unei leziuni periapicale. Este necesar
retratament
ISTORICUL ORTODONTIC
Analiza ocluzală ar trebui efectuată după finalizarea tratamentelor ortodontice. Dacă se
preconizează că va fi nevoie de restaurari fixe ocluzia ar trebui evaluată de un medic stomatolog
ce se ocupă cu restaurările. Ajustările ocluzale (șlefuiri selective ale feței ocluzale) ar putea fi
necesare pentru o stabilitate pe termen lung a rezultatelor (vezi cap. 6). Ocazional, resorbțiile
radiculare decelate pe radiografii pot fi asociate unui tratament ortodontic precedent (Fig. 1-7),
putând afecta raportul coroană rădăcină. Adeseori tratamentul restaurativ poate fi simplificat prin
deplasari minore ale dintilor, putând fi economisit timp dacă acestea sunt planificate de la
început. Este nevoie de o colaborare bună între specialistul protetician și ortodont.
ISTORICUL CHIRURGICAL
Trebuie obținute informații despre dinții lipsă și posibilele complicații care au survenit la
extracție. Este necesară o evaluare specială pentru pacienții care necesită tratament protetic după
intervenții de chirurgie ortognată. Înainte de realizarea oricărui tratament, componenta protetică
a tratamentului propus trebuie să fie în întregime coordonată cu compomenta chirurgicală.
ISTORICUL RADIOLOGIC
Radiografiile anterioare sunt utile pentru aprecierea evoluției afecțiunilor dentare și ar trebui
obținute dacă este posibil. De obicei clinicile stomatologice trimit radiografiile sau copii ale
acestora la cerere. În majoritatea cazurilor va fi nevoie și de radiografii noi pentru evaluarea
situației actuale.
EXAMINAREA
Clinicianul folosește examinarea vizuală, tactilă si auscultația pentru detectarea
afecțiunilor. Este important să se noteze exact ce se observă și nu să se noteze eventuale
comentarii cu privire la afecțiune (de exemplu umflături, roșeată ,sângerare la sondare mai
degrabă decat inflamație gingivală).
Examinarea minuțioasă și strângerea datelor sunt necesare pentru viitori pacienți ce
doresc restaurări dentare fixe și protocoale mai detaliate pentru acest efort pot fi obținute din
diverse cărți de diagnostic oral.
EXAMINAREA GENERALĂ
Aspectul general al pacientului, constituția și greutatea sunt evaluate. Se notează culoarea
pielii, semnele vitale (respirație, puls, temperatură, tensiune arterială). Pacienții de vârstă
mijlocie sau înaintată pot avea risc mai mare de afecțiuni cardiovasculare. Unități de
monitorizare cardiacă accesibile pot fi folosite în cabinetele stomatologice (Fig. 1-8). Pacienții
cu valori anormale vor fi trimiși la medicul curant pentru echilibrare înainte de începerea
tratamentului.
Figura 1 - 8 Monitorizare cardiacă și diagnostice reprezentative pentru EKG
EXAMINAREA EXTRAORALĂ
Se acorda atenție asimetriilor faciale deoarece deviațiile mici pot ascunde probleme severe. Se
palpeaza ganglionii cervicali, ATM și mușchii masticatori.
ARTICULAȚIILE TEMPORO-MANDIBULARE
Se palpează anterior de tragus în timp ce pacientul deschide și închide gura pentru a localiza
ATM și se compară simetria mișcărilor condiliene. Mișcările asincrone pot indica o deplasare
discală care nu permite unui condil să facă o mișcare de translație normală (vezi cap. 4). Palparea
auriculară (Fig. 1-9) cu presiune ușoară ajuta la identificarea afecțiunilor în atașamentul posterior
al discului. Sensibilitatea sau durerea la mișcare pot indica modificări inflamatorii în țesutul
retrodiscal,bogat vascularizat și inervat. Click-urile în ATM se percep frecvent la palpare,dar
suprapunerea tesuturilor moi le pot ascunde. Prin plasarea degetelor pe unghiurile mandibulare
pot fi identificate și zgomotele minore pentru ca țesutul dintre degete și osul mandibular este
foarte subțire.
Deschiderea maximă a gurii mai mică de 35 mm interincizal indică o restricție a mișcării,
deoarece deschiderea medie este de 50mm. Aceste mișcări restrictive pot indica modificări
intracapsulare. Se inregistreaza devierea de la linia mediană la deschiderea și închiderea gurii. Se
măsoară mișcările maxime de lateralitate (normal de aproximativ 12mm) (Fig. 1-10).
Figura 1 - 9 Palparea auriculară a porțiunii posterioare a articulațiilor temporomandibulare
MUȘCHII MASTICATORI
Mușchii maseteri și temporali, la fel ca alți mușchii posturali relevanți sunt palpați pentru
semne de sensibilitate (Fig. 1-11). Palparea este cea mai eficientă bilateral și simultan. Astfel i se
permite pacientului să perceapă și să raporteze orice diferențe între partea dreaptă și stângă.
Trebuie aplicată o presiune ușoară (se poate compara cu presiunea care poate fi tolerată fără
disconfort pe pleoapă) și dacă pacientul raportează diferențe de percepție va fi rugat să le
încadreze ca ușoare, moderate, severe. Dacă se înregistrează asincronii mari în cursul mișcărilor
sau disfuncții ATM, clinicianul va urma secvența de palpare a mușchilor masticatori descrisă de
Solberg (1976) și Krough-Poulsen și Olsson (1966). Fiecare punct de palpare va primi un scor
conform răspunsului pacientului. Dacă se inițiază tratament pentru disfuncții neuromusculare sau
ATM examinatorul poate face o reevaluare pentru a aprecia evoluția tratamentului (Fig. 1-12).
Figura 1 - 11 Palparea musculaturii: maseterul (A), mușchiul temporal (B), mușchiul trapez (C),
sternocleidomastoidian (D) și planșeul bucal (E).
Figura 1 - 12 Locurile de palpare pentru evaluarea sensibilității musculare. A, Capsula ATM: lateral și dorsal.
B. Maseter: superficial și profund. C, Mușchiul temporal: anterior și posterior. D, Vertex. E, Gât:ceafă și baza
gâtului. F, SCM: inserții superioară și inferioară, corp muscular. G, Mușchiul pterigoidian medial. H,
Pântecele posterior al digastricului. I, Tendonul mușchiului temporal. J, Mușchiul pterigoidian lateral.
BUZELE
Se observă vizibilitatea dintilor în timpul zâmbetului normal și exagerat. Acesta este un pas
critic în planificarea tratamentului cu proteze fixe, mai ales dacă acestea vor fi plasate în zona
estetică. Unii pacienți arată doar dinții maxilari în timpul zambetului. Peste 25% nu arată treimea
cervicală a incisivilor maxilari în timpul unui zâmbet exagerat (Fig. 1-13). Extinderea zâmbetului
depinde de mărimea și mobilitatea buzei superioare și lungimea procesului alveolar. În timpul
râsului se observa un spațiu întunecat între dinții maxilari și mandibulari (Fig. 1-14), numit
spațiu negativ. Dinții lipsă, diastemele, dinții fracturați sau restaurările defectuoase perturbă
armonia spațiului negativ și trebuie corectate frecvent (vezi cap. 23).
Figura 1 - 13 Analiza zâmbetului este o parte importantă a examinării, mai ales când urmează un tratament cu
coroane sau proteze dentare în zona frontală. A, Unii pacienți dezvăluie destul de mult gingia în timpul
surâsului exagerat. B, Alții pot să nu dezvăluie marginile cervicale ale incisivilor centrali. C, Acest pacient
dezvăluie dinții destul de puțin când zâmbește
Figura 1 - 14 Spațiul negativ dintre maxilar și mandibulă este evaluat în timpul examinării
EXAMINAREA INTRAORALĂ
Poate releva informații importante în legătură cu starea țesuturilor moi, a dinților si
structurilor de suport. Limba, planșeul bucal, vestibulul, obrajii, palatul dur și moale sunt
examinate și se notează anomaliile. Acestea pot fi evaluate mai corect cu ajutorul unor indici
prestabiliti decât subiectiv.
EXAMINAREA PARODONTALĂ
Clinicianul evaluează statusul acumulării de placă bacteriană, răspunsul țesuturilor, și gradul
de daune reversibile/ireversibile. Sănătatea parodontală este esențială pentru succesul
tratamentului protetic (vezi cap. 5). Afecțiunile parodontale trebuie tratate înainte de începutul
tratamentului protetic.
GINGIA
Gingia se usucă pentru examinare deoarece lichidul poate ascunde modificările discrete.
Culoarea, textura, dimensiunea, conturul, consistența și poziția sunt notate. Gingia este palpată
atent pentru a evidenția exudatul prezent în sulcus.
Gingia sanatoasa este roz, punctată, și ferm legată de țesuturile subiacente (Fig. 1-15, A).
marginea gingivală liberă este ascuțită, și papile cu vârf ascuțit ocupă spațiile interproximale.
Prin dezvoltarea gingivitei marginale cronice, gingia devine mărită de volum, gravura punctată
se pierde, marginile și papilele sunt umflate, se observă sângerări și exudat (see Fig. 1-15, B).
Pentru a evalua lățimea gingiei keratinizate în jurul fiecărui dinte, clinicianul folosește o
sonda parodontală în sens corono-apical și scade adâncimea șanțului gingival. Marginea
gingivală libera poate fi apasată ușor cu vârful sondei. La joncțiunea mucogingivală (JMG)
efectul instrumentului încetează brusc indicând tranziția de la țesut ferm atașat la mucoasa mai
flexibilă. O altă tehnică este injectarea de anestezic în mucoasa nekeratinizata în apropierea JMG
pentru a face mucoasa să se umfle ușor.
Figura 1 - 15 A, Gingia sănătoasă are culoare roz, terminație subțire și este atașată ferm. B, În gingivite, placa
și tartrul cauzează inflamație marginală, cu schimbări de culoare, contur și consistența marginii gingivale
libere. În acest caz particular, inflamația este extinsă și la nivelul gingiei keratinizate atașate
PARODONȚIUL
Sonda parodontală (Fig. 1-16, A) oferă o măsuratoare în milimetri a adâncimii șantului
gingival sănătos și a pungilor gingivale. Sonda se inseră paralel cu dintele și este plimbată
circumferențial prin sulcus cu mișcări ușoare. Se notează dimensiunea înscrisă pe sondă cand
vârful sondei ia contact cu fundul șantului gingival (Fig. 1-16, B). Astfel, orice modificare bruscă
a atașamentului va fi decelată. Sonda poate fi ușor înclinată (5-10 grade) interproximal pentru a
indica topografia unei leziuni existente. Adâncimile de sondare (de obicei 6/dinte) se
înregistrează într-un grafic parodontal (Fig. 1-17), care conține și date despre mobilitatea
dinților, malpoziții, lipsa punctelor de contact interproximal, înălțimea crestelor marginale
gingivale inconstantă, dinți lipsă, retracții gingivale, furcații, malpoziții ale frenului.
Figura 1 - 16 A, Trei tipuri de sonde parodontale. B, Poziționarea corectă a sondei parodontale în spațiul
interproximal, paralel cu suprafața radiculară și cu direcție cât mai verticală pe cât permite spațiul
interproximal. C și D, Sonda gradată pentru măsurarea adâncimii la sondare în furcații
Figura 1 - 17 Fișă pentru înregistrarea adâncimii la sondare. Liniile paralele sunt la aproximativ 2mm una de
cealaltă. Adnotările folosite sunt următoarele: 1, Se taie dinții absenți. 2, X rosu peste coroanele dinților care
urmează a fi extrași. 3, Se notează nivelul gingival cu o linie continuă albastră. 4, Se noteză adâncimea la
sondare cu o linie roșie întreruptă la nivelul suprafețelor proximale ale dinților. 5, Se hașurează punga în
dreptul fiecărui dinte cu un creion roșu, între liniile roșie și albastră. 6, Se îndică afectarea furcațiilor
radiculare cu un X mic roșu un zona respectivă. 7, Contactele deschise se notează cu 2 linii verticale
paralele. 8, Contactele defectuoase se notează cu o linie ondulată roșie. 9, Hiperplaziile gingivale se notează
cu un pinten roșu. 10, se desenează cu roșu conturul cariilor sau al restaurărilor defectuoase cu
repercursiuni parodontale. 11, Se indică dinții rotați, conturând cu albastru poziția lor reală.
NIVELUL ATAȘAMENTULUI GINGIVAL
Documentarea atașamentului gingival ajută clinicianul să evalueze distrucția parodontală,
fiind un parametru esențial pentru a pune diagnosticul de parodontopatie. Această evaluare oferă
și informații despre prognosticul individual al dinților. Nivelul atașamentului gingival se
determină prin măsurarea distanței dintre punctul cel mai profund unde este situat vârful sondei
parodontale și un punct fix de referință la nivelul dintelui, frecvent punctul apical al unei
restaurări sau joncțiunea smalț cement (JSC). Se notează pe un grafic parodontal modificat (Fig.
1-18). Când marginea liberă a gingiei se localizează pe coroana clinică și nivelul atasamentului
epitelial este la JSC, nu există pierdere a atașamentului și retractia se notează ca un număr
negativ. Când nivelul atașamentului este pe structura radiculară și marginea gingivală liberă este
la JSC, pierderea atașamentului este egală cu adâncimea de sondare și retracția are valoare 0.
Când sunt prezente distrucții parodontale și retracții majore, pierderea atașamentului este egală
cu adâncimea de sondare plus măsuratoarea retracției (Fig. 1-18, B și C). Pierderea atașamentului
este mai degrabă o măsură a distrugerii parodontale locale decât a activității bolii. Poate fi
considerat standardul de aur în parodontopatii și ar trebui documentat în examinarea parodontală
inițială. Este o considerație importantă în elaborarea diagnosticului general, a planului de
tratament și a prognosticului dentiției.
Figura 1 - 18 cont B, Sextantul drept maxilar – fișă parodontală modificată pentru înregistrarea adâncimii la
sondare (PD), retracțiilor și pierderii de atașament (AL). C, Sextantul stâng maxilar – fișă completată cu
datele clinice
Figura 1 19 Figura 1 - 19 Un sistem de diagramă adecvat (A) desemnează locația, tipul și amploarea
restaurărilor existente și prezența oricărei afecțiuni, toate acestea făcând parte din registrul permanent al
pacientului. Datele radiologice obținute printr-un bilanț radiologic complet sunt comparate cu rezultatele
clinice și sunt notate în fișă. Graficul este realizat pentru a oferi o referință rapidă pentru afecțiunile orale.
Următoarele pot fi utile: (1) Restaurările de amalgam (C) sunt reprezentate de un desen plin în pentru a arăta
dimensiunea, forma și locația restaurării. (2) Restaurările în culori asemănătoare dinților (D) sunt prezentate
printr-un desen cu contur al mărimii, formei și locației restaurării. (3) Restaurațiile din aur (E) sunt
reprezentate de un desen cu linii diagonale pentru a arăta dimensiunea, forma și locația restaurării. (4) Dinții
lipsă sunt notați cu X mare pe diagramele vestibulară, linguală și ocluzală ale fiecarui dinte care nu este
vizibil clinic sau pe radiografii. (5) Cariile sunt înregistrate prin înconjurarea numărului dintelui nivelul
apexului dintelui implicat și notarea prezenței și a locației cariei în coloana de descriere corespunzătoare
numărului dintelui situată în dreapta. (6) Restaurările defecte sunt înregistrate încercuind numărul dinților și
observând defectul din coloana de descriere.
EXAMINAREA OCLUZIEI
Medicul începe examinarea ocluziei solicitând pacientului să facă câteva mișcări de
deschidere și închidere a gurii pe care le observă atent. Obiectivul este să se determine în ce
măsură ocluzia pacientului diferă de ideal (vezi cap. 4) și cât de bine s-a adaptat pacientul la
aceste modificări. Se acordă atenție contactelor inițiale, aliniamentului dinților, contactelor
ocluzale excentrice și mobilității mandibulare.
CONTACTUL DENTAR INITIAL
Trebuie evaluate relațiile dintre dinți atât în relație centrică cat și în intercuspidare maximă.
Dacă toți dinții au contacte simultan la poziționarea în RC, atunci aceasta corespunde cu IM.
Pacientul este ghidat într-o ocluzie terminală pentru a vedea unde au loc primele contacte
interocluzale (vezi cap 2 și 4).
Clinicianul va cere pacientului să închidă gura ușor până la primul contact interdentar iar
acesta va indica unde a simțit acest contact. Dacă contactul inițial are loc între 2 dinții posteriori
(în general molari) se observă traiectoria din acest punct până la IM. Aceasta mișcare este
definită ca alunecare din RC în IM. Prezența, direcția și lungimea estimată a alunecării sunt
notate și se identifică dinții pe care are loc contactul inițial. Discrepanța între RC și IM trebuie
evaluată în contextul altor semne și simptome care ar putea fi prezente: tonicitate musculară
anormală observată anterior la examinarea extraorală, mobilitatea dinților unde are loc contactul
inițial (observată în timpul evaluării parodontale), la fel ca și existența fatetelor de uzură la
nivelul dinților ce au contact în timpul acestei alunecări.
ALINIAMENT GENERAL
Orice înghesuiri, rotații, supraerupții, malocluzii, spatieri, și suprapuneri verticale/orizontale
vor fi notate. În unele cazuri dinții adiacenți unui spatiu edentat sunt basculați (Fig. 1-20). Chiar
și deplasări minore ale dinților pot avea impact negativ asupra tratamentului protetic. Dinții
malpozitionați afectează designul restaurării și poate fi necesar să sufere ușoare deplasări înainte
de începerea tratamentului protetic. Dinții egresati sunt adesea ignorați, dar frecvent complică
designul și fabricarea protezelor fixe (Fig. 1-20, B).
Figura 1 - 20 Alinierea dentiției poate fi evaluată intraoral, deși modelele de diagnostic permit o evaluare mai
atentă. A, Această arcadă nu prezintă leziuni carioase, iar dinții au o aliniere corectă. B, Aliniere verticală
defectuoasă: molarul mandibular este supra-erupt, ceea ce a condus la o discrepanță a nivelului crestelor
marginale
Figura 1 - 22 A, Fremitusul (mișcare la palpare) indică contacte dentare în mișcările laterale. B, Mobilitatea se
evaluează exercitând forțe orizontale asupra dintelui, plasând două mânere ale unor instrumente de o parte
și de cealaltă a dintelui.
MANEVRABILITATEA MANDIBULEI
Ușurința cu care pacientul mișcă mandibula, ca și ușurința cu care poate fi ghidat în mișcările
centrice și excentrice trebuie evaluate pentru stabilirea funcționalității neuromusculare și
masticatorii. Dacă pacientul a dezvoltat un tipar de reflexe protective, manipularea mandibulei
către pozițiile reproductibile poate fi dificilă sau imposibilă. Orice restricționare în
manevrabilitate este notată. Un pacient poate deplasa cu ușurință mandibula în lateralitate de-o
parte și poate întampina dificultăți de partea contralaterală. Asemenea situații cer o evaluare
complexă ocluzală și neuromusculară. (vezi cap. 4 și 6).
EXAMINAREA RADIOLOGICĂ
Radiografiile digitale oferă informații suplimentare față de examinarea clinică. Detalii despre
întinderea suportului osos și structura rădăcinii fiecărui dinte sunt cruciale pentru stabilirea unui
plan complex de reabilitare protetică. Pentru limitarea expunerii la radiații, radiografiile trebuie
limitate la cele absolut necesare în luarea unei decizii. Pentru pacienții noi se solicită de obicei o
evaluare radiologică seriată a întregii dentiții pentru a putea stabili un plan de tratament protetic
fix. (Fig. 1-23).
Ortopantomograma (Fig. 1-24) oferă informații despre prezența/absența dinților. Sunt utile în
evaluarea molarilor de minte și a dinților incluși dar și pentru evaluarea suportului osos înainte
de implant (vezi cap. 13) și verificarea posibilelor resturi radiculare rămase intraosos. Aceasta nu
oferă suficiente detalii pentru a se analiza suportul osos, structura rădăcinii, cariile sau patologia
periapicală.
Pentru disfuncția temporo-mandibulara pot fi necesare radiografii speciale, ca și pentru o
varietate de afecțiuni osoase, dismetabolii, anomalii genetice, cum ar fi calcifierea arterei
carotide. Pentru evaluarea disfuncției temporo-mandibulare o radiografie transcraniană (Fig. 1-
25), cu ajutorul unui dispozitiv de poziționare, arată treimea laterală a condilului mandibular și
poate fi folositoare la detectarea unor modificări de poziție sau structură. Interpretarea poate fi
dificilă și mai multe informații se pot obține din alte imagini (Fig. 1-26). CT-ul cu fascicul conic
este considerat obligatoriu înaintea inserării majorității implanturilor. Poate fi vizualizat conturul
osos și volumul osului, luându-se o decizie corectă asupra dimensiunilor implantului (Fig. 1-27).
Figura 1 - 23 A-C Bilanț radiologic care permite clinicianului să evalueze structurile fiecărui dinte și suportul
său osos
Figura 1 - 24 Un OPG nu se poate substitui bilanțului radiologic, deoarece prezintă distorsiuni. Cu toate
acestea, este foarte util pentru a evalua dinții care nu au erupt, pentru screeningul zonelor edentate
eventuale resturi radiculare acoperite de gingie sau pentru a evalua osul înaintea plasării implanturilor
TESTAREA VITALITĂȚII
Înainte de începerea oricărui tratament restaurator, vitalitatea pulpară trebuie investigată în
general prin răspunsuri la teste termice. Acestea confirmă doar vitalitatea nervului evaluat și pot
duce la erori de diagnostic dacă nervul este vătămat dar aportul de sânge nu a suferit modificări.
Examinarea atentă a radiografiilor acestor dinți este necesară.
DIAGNOSTIC ȘI PROGNOSTIC
Nu toți pacienții care au nevoie de tratament protetic fix prezintă dificultăți în vederea
diagnosticării. Diagnosticele greșite sunt posibile mai ales când pacienții se plâng de durere sau
simptome de disfuncție ocluzală. Tratamente care să elimine plângerile inițiale pot fi necesare,
cum ar fi tratamentul cariilor sau fracturilor.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Când istoricul și examinarea sunt complete, se face diagnosticul diferențial. Cele mai
probabile cauze ale problemelor observate sunt analizate, conducând spre un diagnostic final.
Exemplu de diagnostic final: bărbat 28 ani, fără istoric medical semnificativ, semne vitale
normale; motivul prezentării - fractura cuspid ML pe #30; dintii #1, #16, #17, #19, #32 absenți;
pacientul raportează disconfort postoperator crescut după o extractie de molar; linia surâsului
înaltă; carii - #6 M, #12 D, #20 M-Oc, #30 MOD; tratament endodontic pe #8; gingivită
generalizată în 4 cadrane posterioare cu retracții la #23, #24, #25, pungi parodontale 5 mm pe
#18, #30, #31; radiologic patologie periapicală la #30; teste vitalitate negativ #30
Acest scenariu ipotetic prezintă toate problemele pacientului, permițând stabilirea priorităților
în etapele planului de tratament (vezi cap. 3). În acest caz probabil că nemulțumirea principală a
pacientului a existat cu mult timp înainte ca el să caute tratament.
PROGNOSTIC
Un prognostic este estimarea urmărilor posibile ale unei boli. Poate fi dificil de făcut, însă
trebuie recunoscută importanța sa pentru managementul pacientului și pentru planificarea cu
succes a tratamentului. Prognosticul afecțiunilor dentare este influențat de factori generali
(vârstă, rezistență scăzută a mediului bucal) și factori locali (igiena, accesul pt igienizare, forțele
care se aplică asupra unui anumit dinte). De exemplu o persoană tânără cu boală parodontală are
un prognostic mai rezervat decât una în vârstă, deoarece boala a evoluat mai timpuriu datorită
scăderii rezisțentei imunitare. La realizarea planului de tratament trebuie să se țină cont de toți
acești factori.
Protezele fixe funcționează într-un cadru ostil: în mediul oral umed, dinții sunt supuși unor
modificări constante de temperatură și aciditate și fluctuației ale forțelor aplicate asupra lor. Un
examen clinic complet ajută la stabilirea prognosticului probabil. Toate faptele și observațiile
sunt considerate mai întâi individual și apoi corelate corespunzător.
FACTORI GENERALI
Rata de carii a pacientului indică viitorul risc dacă afecțiunea este lăsată netratată. Variabilele
importante includ capacitatea pacientului de a înțelege și a urma măsurile control al plăcii
bacteriene precum și capacitatea fizică de a realiza aceste sarcini. Analizarea afecțiunilor
sistemice în raport cu vârsta și starea generală de sănătate oferă informații importante. De
exemplu incidența bolii parodontale este mai mare la diabetici, care vor avea nevoie de măsuri
speciale pentru reușita tratamentului.
Unii pacienți exercită o forță ocluzală extrem de mare (vezi Fig. 7-39), spre deosebire de alții.
Dacă tonusul muscular al mușchilor ridicători hipertrofiați este identificat ca fiind anormal în
timpul examinării extraorale și se observă multiple fațete de uzură intraorală, solicitarea dinților
este considerabil mai mare decât în dentația unui pacient fragil de 90 de ani, care se obosește
ușor atunci când i se cere să se închidă. Alt factor important în realizarea prognosticului este
istoricul și succesul tratamentelor stomatologice anterioare. Dacă acestea au rezistat mulți ani
indică un prognostic mai favorabil decat cele care au fost pierdute sau au produs probleme la
scurt timp după tratament.
FACTORI LOCALI
Supraacoperirea verticală a dinților anteriori are un efect direct asupra distribuției forțelor
ocluzale, fiind prin urmare un factor de prognostic. Supraacoperirea verticală minimală indică un
prognostic mai puțin favorabil deoarece dinții posteriori vor suporta forțe mai mari (vezi cap. 4).
În prezența solicitări ocluzale favorabile, mobilitatea minoră a dinților este mai puțin
îngrijorătoare decât în prezența uor forțe nefavorabile sau ridicate. Impacturile adiacente unui
molar care va primi o coroană pot reprezenta o amenințare serioasă la un pacient mai tânăr, la
care se poate anticipa o creștere suplimentară, dar poate fi de o îngrijorare mai mică la un pacient
mai în vârstă..
Mobilitatea dentară individuală, angulatia dintilor, structura rădăcinii, raportul coroană
rădăcina, și alte variabile au efect asupra prognosticului (vezi cap. 3).
Moderat compromis: edentație pe ambele arcade și una din următoarele condiții prezentă:
● Breșa anterioară maxilară nu depășește 2 incisivi
● Breșa anterioară mandibulară nu depășește 4 incisivi
● Orice breșă posterioară care nu depășește 2 premolari sau 1 premolar și 1 molar
● Caninul maxilar sau mandibular absent
Sever compromis:
● Orice breșă edentată sau combinație de breșe edentate care necesită un nivel ridicat de
colaborare din partea pacientului pentru obținerea și păstrarea rezultatelor
CREASTA REZIDUALĂ
Sistemul de clasificare utilizat pentru evaluarea edentațiilor complete este folosit și pentru
evaluarea crestelor din edentații parțiale.
SISTEM DE CLASIFICARE
Cele 4 criterii și subclasificările lor sunt organizate într-un sistem pentru edentația parțială;
pentru pacienții fără edentații vor fi luate în calcul doar cele 2 criterii menționate anterior.
Clasa I
Această clasă (Fig. 1-28 și 1-29) include criteriile ideale sau cazurile minim afectate. Toate
cele 4 criterii de diagnostic sunt favorabile:
1. Localizarea și extinderea ariei edentate sunt ideale sau minim compromise:
● Edentație pe o singură arcadă
● Zona edentată nu compromite fiziologic dinții stâlpi
● Breșa poate include orice edentație anterioară maxilară care nu depășește 2
incisivi/ mandibulară care nu depășește 4 incisivi, sau orice edentație posterioară
care nu depășește 2 premolari sau 1 premolar și 1 molar
2. Starea dintilor stâlpi este ideală sau minim compromisă și nu necesită tratament
preprotetic
3. Ocluzie ideală sau minim compromisă care nu necesită terapie preprotetică; clasa I Angle
4. Creasta reziduală se încadrează în clasa I a clasificării edentațiilor totale
Figura 1 - 28 Clasa I. Acest pacient este catalogat în clasa I, datorita stării ideale sau minim compromisă a
spațiului edentat, al stării dinților stâlpi și al ocluziei. Există o singură edentație într-unul dintre sextanți.
Creasta edentată este tipul A. A, Normă frontală, intercuspidare maximă. B, Normă laterală dreaptă, IM. C,
Normă laterală stângă, IM. D, Normă ocluzală, arcada maxilară. E, Normă ocluzală, Arcada mandibulară. F,
Normă frontală, poziția de cap la cap în propulsie. G, Normă laterală dreaptă, cap la cap in lateralitate dreapta
H, Normă laterală stânga, cap la cap in lateralitate stânga. I, Bilanț radiologic complet
Figura 1 - 29 Clasa I. Acest pacient este catalogat în clasa I, datorita stării ideale sau minim compromisăa
dinților și a ocluziei. Există o singură restaurare de amalgam voluminoasă ce necesită o coroană de
acoperire într-unul dintre sextanți. A, Normă frontală, intercuspidare maximă. B, Normă laterală dreaptă, IM.
C, Normă laterală stângă, IM. D, Normă ocluzală, arcada maxilară. E, Normă ocluzală, arcada mandibulară. F,
OPG
Clasa II
Această clasă (Fig. 1-30 și 1-31) este caracterizată de o compromitere moderată a ariilor
edentate pe ambele arcade, dinți stâlpi care necesită tratament preprotetic localizat, ocluzie care
necesită terapie preprotetică localizată și limitată și creste reziduale clasa II.
1. Localizarea și extinderea ariilor edentate sunt moderat compromise:
● Zone edentate pe 1 sau ambele arcade
● Zonele edentate nu compromit suportul fiziologic al dinților stâlpi
● Zonele edentate pot include orice edentație anterioară maxilară care nu depășește
2 incisivi, orice breșă anterioară mandibulară care nu depășește 4 incisivi, orice
breșă posterioară (maxilară sau mandibulara) care nu depășește 2 premolari sau 1
molar și 1 premolar, sau orice canin lipsă (maxilar sau mandibular)
2. Starea dinților stâlpi este moderat compromisă:
● Stâlpii din 1 sau 2 sextanți au structură dentară insuficientă pentru retenția și
suportul intracoronar sau extracoronar al restaurarilor
● Stâlpii din 1 sau 2 sextanți necesită terapie preprotetică localizată
3. Ocluzie moderat compromisa:
● Corectarea ocluziei prin terapie preprotetică localizată
● Clasa I Angle
4. Crestele reziduale se încadrează în clasa II din clasificarea edentației totale
Figura 1 - 30 Clasa a II-a. Acest pacient este încadrat în clasa a II-a, deoarece există zone edentate în doi
dintre sextanți, pe arcade diferite. A, Normă frontală, intercuspidare maximă. B, Normă laterală dreaptă, IM. C,
Normă laterală stângă, IM. D, Normă ocluzală, arcada maxilară. E, Normă ocluzală, Arcada mandibulară. F,
Normă frontală, poziția de cap la cap în propulsie. G, Normă laterală dreaptă, cap la cap in lateralitate dreapta
H, Normă laterală stânga, cap la cap in lateralitate stânga. I, Bilanț radiologic complet
Figura 1 - 31 Clasa a II-a. Acest pacient este încadrat în clasa a II-a, deoarece unul dintre sextanți prezintă trei
restaurări defectuoase într-o zonă de importanță estetică. Variabilele adiționale legate de arhitectura
gingivală și de proporțiile individuale ale dinților crest complexitatea diagnosticului. A, Normă frontală,
intercuspidare maximă. B, Normă laterală dreaptă, IM. C, Normă laterală stângă, IM. D, Normă ocluzală,
arcada maxilară. E, Normă ocluzală, Arcada mandibulară. F, OPG
Clasa III
Această clasă (Fig. 1-32 și 1-33) se caracterizează prin compromiterea substanțială a
localizării și întiderii zonelor edentate la nivelul ambelor arcade, afecțiuni la nivelul dinților
stâlpi care necesită terapie adjuvantă localizată substanțială, caracteristici ocluzale care necesită
restabilirea întregii ocluzii fără modificarea dimensiunii verticale de ocluzie și afectarea crestelor
reziduale clasa a III a.
Localizarea și extinderea breșelor edentate este substanțial compromisă:
● Breșe prezente pe 1 sau 2 arcade
● Zonele edentate compromit suportul fiziologic al dintilor stâlpi
● Zonele edentate pot include orice edentație posterioară maxilară sau mandibulară
mai mare de 3 dinți sau 2 molari și orice edentație anterioară/posterioară de mai
mult de 3 dinti
1. Starea dinților stâlpi moderat compromisă:
● Stâlpii din 3 sextanți au țesut dentar insuficient pentru retenția unor restaurări
intracoronare/extracoronare
● Stâlpii din 3 sextanți necesită terapie locală preprotetica substanțială (tratamente
parodontale, endodontice, ortodontice)
● Stâlpii au un prognostic bun
2. Ocluzia substanțial compromisă:
● Întreaga schemă ocluzală trebuie restaurată, inclusiv prin modificarea DVO
● Clasa II Angle
3. Creste reziduale clasa III conform clasificării de la edentația totală
Figura 1 - 32 Clasa a III-a. Acest pacient se încadrează în clasa a II-a, deoarece prezintă edentații pe ambele
arcade, în multiple locuri pe fiecare arcadă. Starea dinților stâlpi este compromisă sever ca urmare a
necesității tratamentului prin restaurări extracoronare. Unii dinți sunt extruzați sau malpoziționați. Ocluzia
este compromisă sever, deoarece este nevoie de o reechilibrare ocluzală fără a crește DVO. A, Normă
frontală, intercuspidare maximă. B, Normă laterală dreaptă, IM. C, Normă laterală stângă, IM. D, Normă
ocluzală, arcada maxilară. E, Normă ocluzală, Arcada mandibulară. F, Normă frontală, poziția de cap la cap în
propulsie. G, Normă laterală dreaptă, cap la cap in lateralitate dreapta H, Normă laterală stânga, cap la cap in
lateralitate stânga. I, Bilanț radiologic complet
Figura 1 - 33 Clasa a III-a. Acest pacient se încadrează în clasa a III-a deoarece prezintă restaurări
voluminoase de amalgam și compozit defectuoase în patru sextanți. Structurile dentare restante sunt
compromise sever, mai ales în zonele posterioare. Ocluzia este compromisă sever, deci este nevoie de o
reechilibrare ocluzală fără a crește DVO. A, Normă frontală, intercuspidare maximă. B, Normă laterală
dreaptă, IM. C, Normă laterală stângă, IM. D, Normă ocluzală, arcada maxilară. E, Normă ocluzală, Arcada
mandibulară. F, OPG
Clasa IV
Această clasă (Fig. 1-34 și 1-35) este caracterizată de compromiterea severă și extinsă a
ariilor edentate, dinților stâlpi, ocluziei și crestelor edentate, toate necesitând tratamente
preprotetice majore; are un prognostic rezervat
1. Localizarea și extinderea breșelor edentate duc la compromiterea severă a schemei
ocluzale:
● Breșele edentate pot fi extinse și prezente pe ambele arcade
● Zonele de edentație compromit suportul fiziologic al dinților stâlpi, aceștia având
un prognostic rezervat
● Zonele edentate includ defecte maxilo-faciale genetice/secundare
● Cel puțin o breșă edentată are un prognostic rezervat
2. Dinții stâlpi sever compromiși:
● Stâlpii din 4 sau mai mulți sextanți nu au țesut dentar suficient pentru menținerea
unor restaurări intracoronare/extracoronare
● Stâlpii din 4 sau mai mulți sextanți necesită terapie preprotetică substanțială
● Dinții stâlpi au prognostic rezervat
3. Ocluzia este sever compromisă:
● Este necesară refacerea întregii scheme ocluzale, inclusiv a DVO
● Clasa II subdiviziunea 2/ clasa III Angle
4. Crestele reziduale corespund cu clasa a IV-a de la clasificarea edentației totale
Alte caracteristici includ manifestări severe ale unor afecțiuni locale sau sistemice, inclusiv
sechele după tratamente oncologice, diskinezie/ataxie maxilo-mandibulara, tulburări psihice
(pacienții care sunt nemulțumiți după multiple tratamente anterioare corect efectuate).
Figura 1 - 34 Clasa a IV-a. Acest pacient se încadrează în clasa a IV-a, deoarece prezintă zone edentate pe
ambele arcade, iar suportul fiziologic este compromis. Dinții stâlpi sunt compromiși sever ca urmare a atriției
avansate și a restaurărilor defectuoase, ceea ce necesită restaurări extracoronare și terapie adjuvantă.
Ocluzia este comprimisă sever, deci necesită restabilirea DVO și a unei scheme ocluzale corecte. A, Normă
frontală, intercuspidare maximă. B, Normă laterală dreaptă, IM. C, Normă laterală stângă, IM. D, Normă
ocluzală, arcada maxilară. E, Normă ocluzală, Arcada mandibulară. F, Normă frontală, poziția de cap la cap în
propulsie. G, Normă laterală dreaptă, cap la cap in lateralitate dreapta H, Normă laterală stânga, cap la cap in
lateralitate stânga. I, Bilanț radiologic complet
Figura 1 - 35 Clasa a IV-a. Acest pacient este încadrat în clasa a IV-a, deoarece atriția avansată a suprafețelor
ocluzale este prezentă în peste trei sextanți. Ocluzia este comprimisă sever, deci necesită restabilirea DVO și
a unei scheme ocluzale corecte. A, Normă frontală, intercuspidare maximă. B, Normă laterală dreaptă, IM. C,
Normă laterală stângă, IM. D, Normă ocluzală, arcada maxilară. E, Normă ocluzală, Arcada mandibulară. F,
OPG
Clasificarea pentru edentații parțiale se bazează pe cele mai obiective criterii disponibile
pentru facilitarea folosirii acestui sistem. Această standardizare ajută la îmbunătățirea
comunicării între medici cu specializări diferite și între medic și pacient. Prin acest sistem se
identifică pacienții care au nevoie de un medic specialist în problemele de care suferă. Sistemul
de clasificare este valoros și în cercetare pentru evaluarea rezultatelor diferitelor metode de
tratament. De asemenea, după consultații în ambulatoriu, pacienții pot fi încadrați într-o clasă și
îndrumați spre specialitatea unde se încadrează.
SUMAR
O anamneză si o examinare clinică minuțioasă oferă suficiente date clinicianului pentru
stabilirea unui diagnostic corect și a unui plan de tratament cu rezultate bune. Dacă acestea sunt
efectuate superficial se pot pierde detalii importante, ducând la apariția unor probleme dificil sau
imposibil de corectat pe decursul tratamentului. De asemenea poate fi afectat prognosticul și
rezultatul final. Este necesar să fie înțelese nemulțumirile fiecărui pacient și așteptările lui de la
tratamentul care urmează să fie inceput. Majoritatea problemelor care apar în tratamentul prin
proteze fixe se datorează datelor insuficiente colectate prin anamneză și consultație. Prognosticul
pacientului este influențat de factori generali și locali.
Capitolul 3
PLANUL DE TRATAMENT
RESTABILIREA FUNCȚIILOR
Inițial, chiar dacă nu se pot executa niște măsurători exacte, nivelul funcțiilor se poate
sesiza în timpul examinării. Funcțiile afectate (masticația, vorbirea) pot fi îmbunătățite prin
inițierea unui tratament corect. Înainte de tratamentul prin protezare fixă se poate repoziționa
mandibula prin remodelarea suprafețelor ocluzale (Vezi Capitolele 4 și 6) și repoziționarea
ortodontică în poziție mult mai favorabilă înainte de înlocuirea dinților lipsă.
ÎMBUNĂTĂȚIREA ASPECTULUI
Deseori pacientul se adresează medicului dentist pentru a îmbunătăți estetica. Este
destul de greu de a atinge obiectivul estetic fără implicații subiective (Vezi Capitolul 13).
Medicul trebuie să înțeleagă bine așteptările pacientului, punctul lui de vedere în ceea ce
privește estetica. Dacă estetica inițială a pacientului este departe de valorile sociale acceptate,
pacientul trebuie atenționat de existența unor limite ale procedurilor pentru corectarea
esteticii. Nu se fac compromisuri ale sănătății orale în favoarea aparențelor estetice. Pacientul
trebuie să fie mereu avertizat de posibilitatea aparițiilor unor reacții adverse, ca și consecință a
unui tip de tratament.
Materiale plastice
Materialele plastice (ex: amalgam pe bază de Ag sau rășini pe bază de compozit) sunt
cele mai frecvent utilizate în restaurările dentare. Ele permit o restaurare simplă și
conservativă a dinților ce prezintă leziuni. Totuși, proprietățile mecanice ale acestora sunt
inferioare comparativ cu cele ale coroanelor metalice și metalo-ceramice. Longevitatea
restaurărilor cu material plastice depinde de rezistența și integritatea structurii dentare
remanente. Când structura dentară necesită ranforsare, se cere fabricarea unei coroane
metalice ce vă acoperi un bont sau un pivot realizat din amalgam sau rașină pe bază de
compozit.
Restaurările din amalgam voluminoase (fig. 3-2, A) sunt modelate sau sculptate direct
în cavitatea orală. Din cauza gradului mare de dificultate al acestei abordări directe, pot
rezulta contur și adaptare ocluzală precară. Metoda indirectă, utilizată în fabricarea coroanelor
(fig, 3-2 B), facilitează realizarea unei restaurări modelate cu precizie.
Figura 3 - 2 A, Restaurarea extinsă de amalgam este greu de condensat și de conturat cu exactitate. B, Coroana completă
din metal turnat este mai puternică și poate fi modelată printr-o procedură indirectă în laboratorul dentar. C, Deși o
coroană estetică este mai slabă decât metalul turnat, a fost folosită pentru a restabili acest prim molar.
Metalul turnat
Coroanele metalice turnate sunt fabricate în laboratorul de tehnică dentară și sunt
fixate cu un agent de cimentare. Acestea se adaptează pe preparația dentară precum un
degetar pe deget. Pentru a scădea contactul agentului de cimentare cu fluidele orale, o coroană
definitivă trebuie să prezinte o adaptare bună pe preparație. Însușirea unei tehnici precise
pemite fabricarea coroanelor metalice ce prezintă o închidere marginală excelentă și
modelarea suprafețelor axiale și ocluzale cu precizie. Duplicarea unei forme anatomice
optime în cazul coroanelor facilitează păstrarea sănătății parodontale și a funcției ocluzale.
Suprafața internă a coroanei trebuie să permită adaptarea sa pe bont fară a exista interferențe
cu pereții verticali ai acestuia, rămânând stabilă și nedeplasandu-se în timpul funcțiilor.
Așadar coroanele trebuiesc fabricate în limitele admise. Preparația pentru o coroană metalică
este importantă și este descrisă în detaliu în Capitolul 7 -10.
Restaurările intracoronare
O restaurare intracoronară metalică (fig. 3-3) sau inlay, se bazează pe forța structurii dure
dentare pentru sprijin și retentivitate, asemenea restaurărilor cu materiale plastice. Un volum
mai mare de structură dentară este necesar pentru a evita efectul de pană la nivelul pereților
preparației. Așadar, această preparație este contraindicată pe dinții a căror rezistență este
scăzută. Dacă sunt fabricate corect, inlay-urile intracoronare sunt stabile în timp datorită
rezistenței și gradului scăzut de coroziune ale aliajelor pe bază de Au; totuși, în cazul unui
dinte ce prezintă o leziune carioasă proximală, realizarea unui inlay implică îndepărtarea unei
cantități mai mari de substanță dură dentară decât în cazul unei restaurări cu amalgam.
Figura 3 - 3 A, O restaurare intracoronară turnată (incrustație) poate acționa ca o pană în timpul cimentării sau
funcționării. Dacă cuspidul este slăbit, se va produce fractura. B, Un onlay cu acoperire cuspidiană oferă o protecție mai
bună, dar adesea nu are retenție. C, o coroană completă oferă cea mai bună protecție împotriva fracturii. De asemenea,
are cea mai bună retenție, dar poate fi asociată cu boli parodontale și cu o estetică slabă.
Restaurările extracoronare
Restaurările extracoronare metalice (fig 3-4), coroanele, încercuiesc toată structura
dură dentară restantă sau o porțiune a acesteia, împreună cu suprafața ocluzală. Coroanele
protejează și conferă rezistență dinților slabiți prin procese carioase sau traumă. Pentru a
asigura volumul de material necesar care să confere rezistență, o cantitate mai mare de
structură dentară trebuie îndepărtată comparativ cu restaurările intracoronare. Marginile unei
restaurări extracoronare sunt deseori localizate în apropierea sau sub marginea gingivală
liberă, ceea ce îngreunează întretinerea sănătății țesuturilor. Preparația dentară pentru o
restaurare extracoronară poate fi îmbinată cu caracteristici ale restaurarilor intracoronare (ex:
șanțuri și puțuri) pentru a spori retenția mecanică.
Figura 3 - 4 A, Inlayul mezio-ocuzo-distal (MOD) este în general contraindicat deoarece există un risc mare de fractură a
dintelui. În orice caz, poate să fie o restaurare de foarte lunga durată. Aceste inlayuri plasate in 1948 sunt încă
satisfăcătoare dupa 58 de ani. B, Aceste restaurări mici de aur au fost plasate in 1943
Materiale metalo-ceramice
Coroanele metalo-ceramice (fig 3-5) sunt alcătuite dintr-un strat de porțelan cu
coloristică asemănătoare dintelui ce aderă la o infrastructură metalică. Sunt utilizate când o
coroană totală este necesară pentru reabilitare estetică și funcțională. Structura dentară
necesită reducere suficientă astfel încât să confere spațiu pentru ca stratul de porțelan să aibă
o înfățișare naturală. Așadar preparația pentru o coroană metalo-ceramică se află printre cele
mai puțin conservative, deși structura dentară poate fi conservată dacă doar cea mai vizibilă
parte a restaurării este placată cu ceramică.
Închiderea marginală vestibulară pentru o restaurare metalo-ceramică este frecvent
vizibilă și poate influența negativ funcția estetică. Acest aspect poate fi rezolvat prin plasarea
marginilor preparației subgingival, însă crescând riscul de inflamație gingivală; acest lucru
trebuie evitat ori de câte ori este posibil. Estetica poate fi îmbunătățită prin realizarea
închiderii marginale vestibulare din ceramică, acest aspect este discutat în Capitolul 24 și este
o procedură de laborator dificilă.
Figura 3 - 5 Coroanele complete din metal turnat restaurează molarii. Vederi ocluzale (B) și vestibulare (C) ale două
coroane parțiale . Cu coroanele parțiale, se păstrează mai multă structură dentară.
Figura 3 - 6 A și B Restaurări metalo-ceramice folosite pentru a restaura dinții frontali maxilari.
Fig. 3-6 Fațetă acrilică uzată
Punți dentare
O punte dentară (Fig. 3-9) este deseori indicată când unul sau mai mulți dinți necesită
extracție sau există edentații. Acești dinți vor fi înlocuiti de către corpul de punte care este
proiectat astfel încât să îndeplinească funcționalitatea și estetica dinților lipsă. Corpurile de
punte sunt atașate prin conectori de elementele de agregare, acestea fiind restaurări realizate
pe dinții stâlpi.
Toate componentele unei punți dentare sunt fabricate și asamblate în laboratorul de
tehnică dentară anterior cimentării în cavitatea orală. Acest lucru implică un paralelism precis
al dinților stâlpi. Deoarece forțele de dislocare exercitate asupra fiecarui element de agregare
sunt mari, este esențială realizarea unor restaurări retentive. A fost dovedit că punțile prezintă
un succes mare pe termen lung, acesta fiind asigurat prin controlul extinderii și direcției
încărcării dinților și prin însușirea unei igiene orale bune ale pacientului.
Figura 3 - 9 A, Un incisiv central maxilar drept care va fi înlocuit cu o coroană pe implant. Bontul de transfer este strâns în
implant. B, Restaurare integral ceramică. C, Ilustrația unei proteze dentare fixe de trei unități, care prezintă principalele
componente. D, Corpul de punte fixat rigid pe coroanele de pe dinții stâlpi. Conectorii trebuie să ocupe zona de contact
interproximală normală și să fie suficient de mari pentru rezistență, dar nu atât de mari încât să împiedice controlul
plăcii.
Supraprotezarea pe implant
Unul sau mai mulți dinți lipsă (fig. 3-10) pot fi înlocuiți cu o coroană angrenată pe
implant. Pentru ca tehnica de osteointegrare să aiba succes, osul este forat atraumatic la
dimensiunile exacte pentru cilindrul de titan. Implanturile sunt plasate și neîncărcate pentru
cateva luni pentru a se osteointegra sau restaurate imediat cu o coroană provizorie. Ulterior,
funcționalitatea și estetica sunt refăcute prin intermediul unei lucrări protetice. (vezi cap 13)
Figura 3 - 10 A, Implant un singur dinte cu bont de vindecare amplasat. B, coroana susținută de implant care înlocuiește
incisivul lateral maxilar.
Proteza parțială mobilizabilă (fig. 3-11) este proiectată pentru a substitui dinții lipsă și
structurile lor de susținere. Fortele ce vor fi aplicate pe o proteză parțială mobilizabilă se vor
distribui asupra dinților restanți și crestelor alveolare reziduale. Forțele pot fi controlate cu
exactitate în situația în care dinții stâlpi sunt remodelați cu ajutorul unor lucrări protetice fixe.
Acestea se vor realiza pentru a respecta liniile de ghidaj și menținerea prin lăcașuri pentru
pinteni ocluzali. Cerințele de design pentru protezele parțiale mobilizabile pot afecta
preparațiile dentare, necesitand analiza la paralelograf a viitoarelor coroane plasate pe dinții
stâlpi.
Figura 3 - 11 Piesele componente ale unei proteze dentare parțiale mobilizabile (RDP) (A). Dinții posterioari lipsă sunt
înlocuiți cu o proteză parțială mobilizabilă susținută de coroane analizate la paralelograf, metalo-ceramice pe premolari
și coroane de aur pe molari (B).
Proteze totale
Cele mai frecvente dificultăți cu care ne confruntăm în protezarea totală se referă la
lipsa stabilității protezei și pierderea treptată a suportului osos de-a lungul timpului.
Stabilitatea protezei este sporită dacă aceasta prezintă o schemă ocluzală atent proiectată.
Stabilitatea protezei totale maxilare poate fi problematică în situația în care singurii dinți
menținuți pe arcadă sunt incisivii inferiori, ceea ce garantează daună maxilarului. Dar orice
plan de tratament care include o restaurare prin intermediul protezării totale, având drept
antagoniști restaurări fixe, necesită o planificare atentă a schemei ocluzale. (fig. 3-12) În
anumite cazuri, realizarea unei supraprotezări pe rădacinile dinților tratați endodontic, poate
ajuta în prezervarea crestei alveolare reziduale și în sporirea stabilității protezei totale.
Figura 3 - 12 O planificare specială este necesară atunci când trebuie asigurată o combinație dintre o proteză totală
maxilară, care se opune unei proteze mandibulare fixe (FDP), care la rândul său oferă suport pentru o proteză dentară
parțială detașabilă. În general, o proteză maxilară de probă este indicată astfel încât proteza fixă să poată fi fabricată pe
un plan ocluzal bine aliniat. A, Aspect preoperator. B, coroanele metalo-ceramice susțin o bară. C, proteză dentară
parțială mandibulară. D, E, restaurare completă. (Curtoazie Dr. J. A. Holloway.)
TRATAMENTUL EDENTAȚIILOR
Un plan de tratament ce include restaurare prin intermediul lucrărilor protetice fixe
include deseori și protezarea edentațiilor. Cauzele principale ale pierderii dinților sunt: caria
dentară și boala parodontală. Există totuși situații mai rare în care dinții sunt absenți
congenital, ca rezultat al unei traume sau din cauza unui neoplasm.
În situația în care suportul osos nu a fost slăbit de boala parodontală în stadiu avansat,
o edentatie unidentară poate fi restaurată aproape întotdeauna printr-o punte din 3 elemente ce
va include un dinte stalp distal și unul mezial. O excepție este reprezentată de edentația de
canin maxilar sau mandibular. În aceste circumstanțe, incisivul lateral trebuie să fie solidarizat
de incisivul central pentru a evita deplasarea laterală a punții. Utilizarea a doi dinți stâlpi în
zona frontală se numește double-abutting (dublă agregare).
Figura 3 - 16 A, Forțele aplicate pe o proteză dentară fixă cu extensie sunt opuse pe o singură parte, ceea ce duce la
dezechilibru. Forțele verticale pot provoca bascularea, iar forțele orizontale pot provoca rotația dinților stâlpi. B, prin
includerea ambilor dinți adiacenți în proteză, este posibil să se opună forțelor mult mai bine, deoarece dinții trebuie
mișcați corporal, mai degrabă decât doar rotiți sau basculați.
Figura 3 - 17 A și B, dinții stâlpi indemni pot fi pregătiți pentru elemente de agregare conservatoare. C, O proteză dentară
fixă estetică este utilizată pentru a înlocui un incisiv maxilar.
Figura 3 - 18 A, Ilustrare a înclinării meziale și în migrării a celui de-al doilea și al treilea molar, ca urmare a pierderii
timpurii a unui prim molar mandibular. B, O proteză dentară convențională fixă cu trei unități nu va avea succes,
deoarece inserția ei nu este permisă de al treilea molar. C, pe bontul distal se poate utiliza un design modificat al
preparației. D, Un plan de tratament mai bun ar fi îndepărtarea celui de-al treilea molar și verticalizarea celui de-al doilea
molar ortodontic înainte de a se produce o proteză dentară fixă.
Figura 3 - 19 Sârmă ortodontică cu secțiune pătrată poate fi utilizată ca un dispozitiv simplu de stabilizare pentru a
preveni migrarea dinților stâlpi după extracție. Sârma este fixată prin plasarea unor mici restaurări. Ca alternativă,
benzile ortodontice pot fi utilizate ca menținător. Rețineți că acești stabilizatori simpli nu împiedică supraerupția dinților
antagoniști; în zonele în care se anticipează acest lucru, este necesară o proteză dentară fixă provizorie.
Direcţia forţelor.
Întrucât magnitudinea oricarei forte este dificil de controlat, o lucrare fixă corect
efectuată poate distribui aceste forţe în cele mai favorabile moduri: şi anume, direcţionându-le
în axul lung al dinţilor stâlpi. Forţele laterale cu potenţial distructiv se limitează la dinţii
anteriori, unde efectul lor este redus pe baza distanţei dintre liniile fulcrum în articulaţiile
temporomandibulare (braţul mai lung al pârghiei, vezi capitolul 4).
Suprafaţa radiculară.
Suprafaţa radiculară a dinţilor stâlpi trebuie evaluată când se pune problema unei
lucrări fixe. Ante a sugerat în anul 1926 că nu este indicat să efectuăm o lucrare fixă în
momentul când suprafaţa radiculară a dinţilor stâlpi este mai mică decât suprafaţa radiculară a
dinţilor ce se înlocuiesc; această sugestie a fost adoptată şi întărita de alţi autori ca şi “legea
lui Ante”. Valorile medii ale suprafeţelor radiculare ale dinţilor permanenţi sunt date în
Tabelul 3-1. Ca un exemplu al legii lui Ante, se consideră un pacient care a pierdut un molar 1
și un premolar 2 (Fig. 3-21). În această situaţie o lucrare fixă de 4 elemente are un risc minim
acceptat, atât timp cât nu există pierdere osoasă cauzată de boală parodontală, pentru că al 2-
lea molar și primul premolar au suprafaţa radiculară aproximativ egală cu cea a dinţilor lipsă.
Dacă primul molar și ambii premolari lipsesc, o lucrare fixă nu este considerată ca având un
risc minim deoarece suprafaţa radiculară a dinţilor de înlocuit este mai mare decât a dinţilor
stâlpi.
Nyman şi Ericsson au pus la îndoiala legea lui Ante, demonstrând că dinţii cu implantare
redusă pot fi utilizaţi cu success ca şi dinţi stâlpi în restaurările protetice fixe. În majoritatea
tratamentelor pe care le-au discutat, suprafeţele radiculare ale dinţilor stâlpi erau la jumate
faţă de cei de înlocuiți şi nu au fost raportate pierderi după 8-11 ani. Nyman şi Ericsson au
atribuit acest succes planării radiculare meticuloase în timpul fazelor active de tratament,
controlul adecvat al plăcii bacteriene în timpul perioadei de observaţie şi designul ocluzal
meticulos al lucrării protetice. Alţi autori au confirmat faptul că dinţii stâlpi cu suport
parodontal redus pot fi utilizați cu succes ca şi dinţi stâlpi în cadrul lucrărilor protetice fixe
(vezi Fig. 31-45, G și H).
Figura 3 - 24 A, Cu toate că această punte neobişnuit de lungă, serveşte pe arcadă de 9 ani, conectorul dintre corpul de
punte distal si elementul de agregare s-a fracturat (B). C. Se observă fractura vestibulo-linguală a ceramicii, ca un rezultat
al flexiei.
Lungimea breșei edentate. Flectarea excesivă datorată sarcinilor ocluzale poate determina în
timp eşecul restaurării protetice fixe. Acest lucru poate duce la fracturarea faţetei ceramice,
ruperea concectorului, descimentarea elementului de agregare, sau la un răspuns nefavorabil
al ţesuturilor moi ceea ce face ca lucrarea protetică sa fie nefolositoare. Toate lucrările
protetice fixe se flectează uşor la o sarcină oculzală. Cu cât bresa edentată este mai întinsă, cu
atât flexiunea este mai mare. Relaţia dintre deformare şi lungimea breșei edentate nu este
liniară ci variază cu cubul lungimii breșei. Prin urmare, alţi factori fiind egali, dacă breșa
edentată cu un singur corp de punte se deflectează într-o anumită măsură, o breșă edentată ce
prezintă un corp de punte de 2 elemente se va mișca de 8 ori mai mult, iar o breșă edentată cu
un corp de punte de 3 elemente se va mișca de 27 de ori mai mult. (Figura 3-25).
Înlocuind 3 dinţi posteriori cu o lucrare fixă rareori prognosticul este favorabil, mai
ales la mandibulă. În anumite circumstanţe o lucrare fixă pe implanturi sau o proteză parţială
mobilizabilă au deseori un prognostic mai bun pe termen lung.
Cu toate acestea, dacă se efectuează o lucrare protetică fixă, aceasta trebuie executată
având conectorii în secţiune cât mai voluminoşi cu putinţă pentru a se asigura o rigiditate
optimă fară a periclita sănătatea parodontală. În plus, lucrarea trebuie efectuată dintr-un
material care sa asigure rezistenţa şi rigiditatea. (vezi Secţiunea metale , capitolul 19)
Figura 3 - 25 Flectarea unei punţi este proporţională cu cubul lungimii breșei edentate. A, Un singur corp de punte
flectează puţin când este supus unei forţe. B. Două corpuri de punte se flectează 2³ ori mai mult la aceeaşi forţă. C, Trei
corpuri de punte flectează 3³ ori mai mult.
Figura 3 - 26 Doi incisivi centrali au fost pierduţi în urma unui accident. Odată cu pierderea lor, s-a pierdut și os alveolar.
O lucrare fixă este greu sau imposibil de efectuat fară o intervenţie chirugicală de augmentare osoasă.
Figura 3-27. Lucrare protetica parţială mobilizabilă ce înlocuieşte molarii primi şi secunzi
mandibulari.
Figura 3-28. În cazurile unde pierderea crestală osoasă a fost masivă, o proteză parţială
mobilizabilă are un aspect estetic mai natural decât o lucrare fixă.
Figura 3 - 27
Figura 3 - 28
Figura 3 - 29 Planul de tratament în cazul edentaţiilor multiple. Combinaţia între lucrări fixe și parţiale mobilizabile oferă
cea mai bună soluţie atunci când mai mulţi dinţi lipsesc. La arcada maxilară, un incisiv lateral a fost înlouit printr-o punte
de 3 elemente, care este mai uşor de igienizat decât o proteză parţială mobilizabilă. La arcada mandibulară, unicul
premolar rămas este legat de canin printr-o punte de 3 elemente. O proteză parţiala mobilizabilă care se sprijină de un
singur premolar de obicei nu are un prognostic bun.
Etapele tratamentului
Când nevoile pacientului au fost identificate şi s-au luat cele mai adecvate măsuri
pentru corectare, trebuie urmate niste etape logice, incluzând tratamentul simptomatologiei,
stabilizarea afecțiunilor ce deterioreză starea, tratamentul final şi dispensarizarea. Este scoasă
în evidenţă importanţa secvenţierii corecte, deoarece greşelile pot duce la compromiterea
tratamentului şi refaceri costisitoare.
Tratamentul simptomelor
Îndepartarea discomfortului ce acompaniază o condiţie acută reprezintă o prioritate în
cadrul planului de tratament (Fig. 3-30). Durerea poate apărea ca un rezultat al: fracturi
dentare, pulpite acute, acutizări ale pulpitelor cronice, abces dentar, pericoronarită acută,
gingivită sau disfuncţie miofascială. Medicul are nevoie de suficiente informaţii pentru a
constata cauza afecţiunii şi a pune un diagnostic; tratamentul trebuie instituit fară întârziere.
Examinarea generală nu este nici de dorit, nici posibila până ce simptomele afecţiunii acute se
remit.
Figura 3 - 31 Pentru estetică şi comfort tratamentul faţetei de ceramică fracturate este o urgenţă.
Tratamentul definitiv
Atunci când faza de stabilizare a fost complet efectuată, scopul unui tratament de
elecţie, de lungă durată este sănătatea dentară, restaurarea funcţiilor pierdute şi îmbunătăţirea
aspectului. Uneori acest lucru necesită mult timp. La un singur pacient se pot aplica mai multe
proceduri teraputice ce pot creşte în dificultate de la tratament minim invaziv de restaurare
până la reabilitare totală precedată de chirurgie ortognată şi tratament ortodontic. Avantajele
şi dezavantajele procedurilor enumerate trebuie explicate în detaliu pacienţilor. Modelele şi
wax-upul diagnostic sunt instrumente eficiente de comunicare cu pacientul. Când medicul
propune un plan de tratament, el/ea trebuie să se straduiască să reducă riscul necesităţii
repetarii aceluiaşi tratament în timp,în cazul în care apar probleme. În mod normal,
procedurile chirurgicale sunt programate primele, urmate de tratament parodontal,
endodontic, ortodontic, protetic fix şi în final protetic mobilizabil.
Chirurgie orală
Planul de tratament trebuie să includă timp pentru vindecare şi modelare a crestei.
Asadar,dinţii cu prognostic slab, dinţii neerupţi şi resturile radiculare trebuie extrase din timp.
Deasemenea, intervenţiile preprotetice (de exemplu conturarea crestei) ar trebui efectuate în
primele faze ale tratamentului.
Tratamentul parodontal
Majoritatea procedurilor parodontale ar trebui / vor fi efectuate ca şi parte integrantă a
tratamentului de stabilizare. Orice intervenţie chirugicală, eliminarea unei pungi, chirurgie
mucogingivală, regenerare tisulară ghidată sau rezecţie apicală ar trebui efectuată în această
perioadă (vezi Capitolul 5).
Tratamentul endodontic
Unele tratamente endodontice au fost efectuate în etapa de eliminare a disconfortului
şi stabilizarea pacientului. Tratamentul endodontic electiv este necesar pentru a furniza spaţiul
necesar pentru o coroana turnata sau pentru a conferi retenție la nivelul unui dinte foarte
distrus. Dacă este necesară utlizarea unui dinte cu o sănătate pulpară chestionabilă ca şi dinte
stâlp, acesta trebuie tratat endodotic preventiv, în ciuda faptului că dispensarizarea ar fi trebuit
să fie suficientă mai ales în cazul restaurării unui singur dinte.
Tratamentul ortodontic
Mişcările minore ale unui dinte prin tratament ortodontic sunt un adjuvant uzual în
tratamentul protetic fix, dar beneficiul aliniării dinţilor la locul lor optim pentru ca tratamentul
protetic sa aibe loc, nu trebuie sa fie supraestimat. Foarte des, laboratorul de tehnică dentară
face eforturi pentru a corecta/reda o formă anatomică atunci când un dinte stâlp este
malpoziţionat. Aceste eforturi afectează prognosticul lucrării. Dinţii pot fi îndreptaţi, rotaţi,
mişcaţi spre lateral, intruzaţi sau extruzaţi pentru a îmbunătăţii situaţia înaintea tratamnetului
fix. Tratametul ortodontic trebuie luat în considerare ori de câte ori se recomandă un plan de
tratament, mai ales dacă pierderea dinţilor a creat deplasări.
Tratamentul protetic fix
Tratamentul protetic fix nu este iniţiat decât după ce au fost efectuate procedurile
preparatorii (intervenţiile preprotetice). Acest lucru permite modificarea planului de tratament
initial, dacă intervin anumite dificultăţi neprevăzute. De exemplu, un dinte ce a fost programat
pentru tratament endodontic dar se prevede a nu putea fi tratat, rezultând extragerea lui,
modifică întregul plan de tratament protetic fix.
Remodelarea ocluzală.
Remodelarea ocluzală este de multe ori necesară înaintea începerii tratamentului fix.
Raţionamentul are două direcţii: ori remodelarea ocluzală ajută la reducerea unei patologii
neuromusculare (vezi Capitolele 4 și 6), ori ajută la atingerea unei stabilităţi ortopedice
necesare unei reabilitări protetice. Când se prevede un tratament protetic fix întins, o relaţie
ocluzală tolerabilă este obţinută doar dacă se elimină diferenţa dintre intercuspidarea maximă
şi relaţia centrică (vezi Capitolul 4). Când nu se prevede un tratament protetic fix de întindere
mare, poate fi acceptabil să modificăm lucrarea fixă în funcţie de ocluzia existentă, astfel
încât să-i oferim pacientului confortul funcţional. În orice caz, orice supraerupţie sau înclinare
trebuie corectată decât să-i permitem să modifice schema ocluzală a pacientului.
Restaurări anterioare.
În cazul în care avem de restaurat atât dinţi anteriori cât şi posteriori, începem cu dinţii
anteriori pentru că acestia influenţează mişcările limită ale mandibulei şi prin urmare
afectează faţa ocluzala a dinţilor posteriori (vezi Capitolele 4 și 18). Dacă se începe cu dinţii
posteriori, o mică schimbare a conturului feţei linguale a dinților anteriori poate necesită
modificări majore la restaurările posterioare.
Restaurările posterioare.
Restaurarea a mai multor segmente opuse constituie de multe ori un avantaj. Acest
lucru permite dezvoltarea unei scheme ocluzale eficiente prin aplicarea unei tehnici aditive de
ceară (vezi Capitolul 18). Dacă este posibil, ar trebui efectuat tratamentul unei jumătăți a
cavității orale înaintea tratării celeilalte opuse. Restaurarea celor 4 segmente posterioare în
acelasi timp poate duce la mai multe complicaţii atât pentru pacient cât şi pentru medic, spre
exemplu fractura sau ruperea lucrărilor provizorii, discomfort la anestezie de ambele părţi,
dificultatea înregsitrării precise a relaţiilor dintre cele doua maxilare.
Tratamentul protetic complex
Planul de tratament efectuat cu grijă, etapizat, este foarte important pentru planificarea
unui tratament protetic complex mai ales când acesta include modificarea DVO, sau o
combinaţie între protetică fixă şi cea mobilizabilă. O recomandare este folosirea modelelor de
studiu montate încrucisat (ilustrată în figura 3-33).
Două seturi de modele sunt montate în articulator. Un set este pregătit şi prezinta wax-up-ul
ce prefigurează tratamentul final, cu dinţi de proteză adaugaţi unde ar trebui să fie o proteză
mobilizabilă. Wax-up-ul este evaluat în articulator în ceea ce priveste relaţia de ocluzie şi
estetica. Când se înlocuiesc dinţii din zona anterioară, aceștia pot fi testați fonetic şi estetic
direct în cavitatea bucală, dacă sunt montați pe o plască mobilizabilă. Preparaţiile finale încep
întâi la nivelul unei arcade pentru ca arcada antagonistă să fie de referinţă pentru montarea
modelului în articulator. Wax-up-ul restaurarilor definitive se va suprapune peste wax-up-ul
diagnostic, ceea ce va permite obținerea unei ocluzii optime. Când o arcada a fost finalizată,
modelul antagonist poate fi restaurat și el, obtinându-se astfel rezultatul dorit.
Figura 3 - 33 Secvențialitatea unui tratament protetic complex utilizându-se montare încrucișată a modelelor de
diagnostic. A. Se vor colecta amprente preliminare, înregistrare cu arcul facial și a relației centrice pentru pacientul ce
urmează un tratament protetic complex. Vă fi necesară o placă de înregistrare pentru montarea modelului mandibular.
B. Modelele diagnostice vor fi duplicate și montate în articulator exact în aceeași poziție utilizând arcul facial și
înregistarea relației centrice. C. Una dintre perechile de modele diagnostice va primi wax-up-uri ce vor demonstra
lucrările protetice finale. Dacă se intenționează realizarea unei proteze mobilizabile se vor monta dinții din garnitura în
aceasta fază. Cealaltă pereche de modele diagnostice nu va suferi nicio modificare. D. Arcadele dentare vor fi tratate pe
rând. În acest exemplu, dinții arcadei mandibulare au primit preparații pentru coroane. Modelul definitiv este montat în
articulator utilizandu-se intregistrarea relației centrice împreună cu modelul maxilar nemodificat. Această înregistrare vă
fi utilizată pentru a monta modelul definitiv cu modelul maxilar nemodificat. Ulterior, modelul maxilar vă fi îndepărtat și
se vă produce montarea încrucișată a modelului ce prezintă wax-up diagnostic. Restaurările mandibulare vor fi fabricate
în funcție de wax-up-ul maxilar pentru a asigura un plan ocluzal optimal. E. După ce a fost restaurată arcada
mandibulară, se vor face preparații la nivelul dinților maxilari și vor fi montați în articulator împreună cu modelul
mandibular ce a primit restaurările definitive. F. Restaurările definitive conform wax-up-ului diagnostic.
Dispensarizarea
Un program specific şi regulat de dispensarizare este parte esenţială a unui plan de
tratament. Scopul este de a monitoriza sănătatea dinţilor, pentru a identifica noi semne de
îmbolnăvire şi a iniţia metode de corectare cât mai repede (vezi Capitolul 32). Restaurările nu
ţin pentru totdeauna, acestea sunt supuse uzurii şi uneori necesită înlocuire. Dispensarizarea
adecvată poate ajuta la menţinerea sănătăţii dentare.
Concluzii
Conceptul logic al unui plan de tratament este acela de a identifica problemele
pacienţilor, a le intelege asteptările şi a le îmbina cu materiale şi tehnici adecvate. A planifica
înseamnă şi să evaluăm daca o tehnică va avea un bun prognostic. Astfel se va iniţia etapizat
tratamentul pentru înlăturarea durerii, stabilizare, terapia definitivă şi dispensarizarea. Durata
tratamentului este modificată şi dictată de atitudinea pacientului şi de abilitatea lui de a
coopera pentru a ne îndeplini scopurile.
CAPITOLUL 5
ASPECTE PARODONTALE
PATOGENEZA
Patogeneza bolii parodontale este complexă. Aceasta implică nu numai fenomene locale
la nivelul gingiei, a ligamentului parodontal, a suprafeței dentare, a osului alveolar dar și a unor
serii de mecanisme complexe de răspuns a gazdei modificate de infecțiile bacteriene și de
factorii comportamentali ai pacientului. Implicate în mecanismele patologice sunt celulele
fagocitare, sistemul limfatic, anticorpii și complexele imune, sistemul complement și cascada
coagulării, reacțiile imune și microcirculația.
Leziunea inițială indusă de placa bacteriană în boala parodontală se numește gingivită și
poate fi împărțită în mai multe faze suprapuse: leziune inițială, leziunea timpurie, leziunea
stabilă și leziunea avansată. Caracteristicile principale și intervalele de timp pentru fiecare fază
sunt descrise aici.
Leziunea inițială
Leziunea inițială (Fig.5-2) este localizată la nivelul șanțului gingival și este evidentă după
aproximativ 2-4 zile, timp în care placa bacteriană s-a acumulat fără a fi îndepărtată plecând de
la un nivel inițial de sănătate gingivală. Vasele de la nivel gingival se dilată, apare vasculita
locală, permițând formarea unui exudat de leucocite PMN în șanțul gingival. Colagenul
perivascular se pierde și spațiul rezultat se umple cu proteine și celule inflamatorii. Porțiunea
coronară a epiteliului joncțional este modificată.
Leziunea timpurie
Deși nu există o diferențiere între stadiile formării leziunii, leziunea timpurie apare în
general la 4-7 zile de la depunerea plăcii bacteriene. Acest stadiu al dezvoltării implică o
pierdere a colagenului de la nivelul gingiei marginale. Pe lângă aceasta nivelul de lichid din
șanțul gingival crește, cu un număr ridicat de celule inflamatorii și acumularea de celule limfoide
la nivelul epiteliului joncțional. Celulele bazale ale epiteliului joncțional încep să prolifereze și
devin vizibile alterări ale fibroblaștilor din țesutul conjunctiv.
Leziunea stabilă
Între 7 și 21 de zile de la acumularea plăcii, leziunea intră în stadiul de leziune stabilă.
Este localizată tot în porțiunea apicală a șanțului gingival, iar inflamația este centrată într-o zonă
relativ mică. Pierderea țesutului conjunctiv continuă cu menținerea caracteristicilor unor leziuni
timpurii. Acest stadiu implică predominanța celulelor plasmatice, prezența imunoglobulinelor în
țesutul conjunctiv și proliferarea epiteliului joncțional. Formarea pungilor pardontontale nu are
loc neapărat.
Leziunea avansată
Este dificilă stabilirea cu certitudine a momentului în care leziunea stabilă a gingivitei
conduce la pierderea atașamentului țesutului conjunctiv față de structura dentară devenind
leziune avansată sau parodontită (Fig.5-6). Până la transformarea în stadiu avansat,
caracteristicile leziunii stabile persistă.Țesutul conjunctiv continuă cu pierderea structurii de
colagen, fibrobaștii rămân în continuare alterați. Pungile parodontale se formează, cu adâncimi
crescute la sondare, iar leziunea se extinde în osul alveolar. Măduva osoasă se transformă în
țesut conjunctiv fibros, cu o pierdere semnificativă a atașamentului țesutului conjunctiv la
rădăcina dentară. Această transformare este însoțită de o reacție imunologică a țesutului și de
răspunsul inflamator al țesutului gingival.
Figura 5 - 1 Rezultate obținute prin colectarea datelor din 2010, de către National Health and Nutrition
Examination Survey (NHES), Hirschfeld și Wasserman studiu realizat pe o perioadă de 22 de ani de control
asupra statusului parodontal. Aproximativ 6,5% din populația Statelor Unite prezintă o formă severă de
îmbolnăvire parodontală ce nu răspunde la nici un tratament aplicat.
Figura 5 - 2 Ilustrare a leziunii inițiale din stadiul de gingivită avansată spre parodontită. Se observă
predominanța leucocitelor polimorfonucleare, în primele stadii ale inflamației.
Parodontita
Atunci când se pierde atașamentul gingival, leziunea se transformă din gingivită în
parodontită (Fig.5-7), o afecțiune care se caracterizează prin alternarea perioadelor de latență și
exacerbare. Nivelul de extindere a leziunii înainte de tratament determină cantitatea de os și
țesut conjuctiv ce se vor pierde. În subsidiar afectează prognosticul dintelui în raport cu cerințele
restauratorii. O îngrijire parodontală eficientă ține cont de trei aspecte: (1) îndepărtarea eficientă
zilnică a plăcii bacteriene de către pacient, (2) terapie activă pentru îndepărtarea depunerilor de
tartru și a bacteriilor patologice de pe suprafețele radiculare și pungile parodontale, (3) terapie
preventivă de întreținere parodontală (terapie parodontală de suport) de la 2 până la 6 luni.
Puțini pacienți reușesc să îndepărteze complet placa bacteriană. Totuși este dovedit faptul că
un sistem imunitar sănătos este capabil în a compensa prezența plăcii microbiene reziduale.
Boala parodontală este specifică anumitor zone; suprafața distală a unui dinte poate fi
afectată în timp ce suprafața mezială este sănătoasă (Fig.5-8). Implicațiile logice se referă la
faptul că atât diagnosticul cât și tratamentul trebuie să fie specifice zonei. O testare amănunțită
a salivei are capacitatea de a indica prezența unei pierderi active osoase și să detecteze
existența bacteriilor patologice .Totuși, majoritatea testelor nu sunt specifice ele indicând valori
din întreaga cavitate orală, ia costurile ridicate împiedică utilizarea de rutină a acestora. Cei mai
eficienți și siguri indicatori ai sănătății parodontale sunt compararea adâncimilor pungilor
parodontale, nivelul atașamentului gingival, prezența sângerării la sondare și mobilitatea
dentară de-a lungul timpului (Fig.5-9).
Chiuretajul și planarea radiculară rămân la baza tratamentului parodontal.În cadrul
terapiei active, a rezultat că acestea duc la cel mai mare câștig al atașamentului gingival dintre
toate tehnicile terapeutice, reducerea pungilor parodontale, scăderea sângerării gingivale și o
îmbunătățire a componentei bacteriene. S-a demonstrat faptul că acestea sunt eficiente din
punct de vedere al costurilor, iar efectele negative sunt minime în comparație cu alte tehnici
terapeutice.
Obiectivul este de a obține o suprafață radiculară curată realizată prin instrumentare
manuală, detartraj cu ultrasunete sau cu ajutorul laserului. Importantă este calitatea debridării
radiculare și nu instrumentul folosit pentru aceasta. Antibioticele pot fi adesea utile în eliminarea
bacteriilor inaccesibile terapiei mecanice.
Chiuretajul și planarea radiculară reprezintă metoda principală de tratament pentru
majoritatea pacienților. Orice modalitate de tratament care se adresează reducerii inflamației
precum o igienă orală îmbunătățită, terapia cu antibiotic, chiuretajul și planarea radiculară,
terapia cu laser sau chirurgicală, vor duce la o retracție gingivală dacă a avut loc o pierdere
osoasă. Acest lucru este extrem de important pentru protetician atunci când trebuie să o obțină
o localizare si simetrie precisă a marginii gingivale în vederea obținerii rezultatului estetic dorit
(Fig.5-10).
Figura 5 - 3 Leziunea timpurie din gingivită avansată spre parodontită. Predomină celulele inflamatorii de
tipul limfocitelor subiacent epiteliului joncțional. Epiteliul fomat din fibre de reticulină. (Schemă realizată de
Schluger S și coL: Periodontal Disease: Basic Phenomena, Clinical Management, and Occlusal and
Restorative Interrelationships, 2nd ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1990.)
Figura 5 - 4 Ilustrare a leziunii stabile din gingita avansată spre parodontită. Epiteliul joncțional prezintă
fenomene de lărgire a spațiilor intercelulare. Formarea pungilor parodontale poate avea loc în orice moment.
Predominant ca celule inflamatorii, se regăsesc celulele plasmatice. (Schemă realizată de Schluger S și col:
Periodontal Disease: Basic Phenomena, Clinical Management, and Occlusal and Restorative
Interrelationships, 2nd ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1990.)
Figura 5 - 5 Stadiul de leziune avansată a gingivitei.Gingia din spațiul interdentar are aspect bulbos și este
inflamată. A se observa eritemul și edemațierea țesutului gingival care se extinde pe fața vestibulară a
incisivilor laterali.
Figura 5 - 6 Ilustrare a stadiului de leziune avansată Formarea pungilor parodontale a început, cu pierderea
de atasament gingival de la nivel apical până la joncțiunea smalț-cement. Țesutul osos se pierde și este
transformat în țesut conjunctiv fibros. Celulele predominant inflamatorii sunt celulele plasmatice și limfocite
fragmentate.
Figura 5 - 7 Parodontită. Acumulările de placă microbiană și tartru au dus la pierderea atașamentului gingival
de la nivel apical până la joncțiunea smalț-cement.
Figura 5 - 8 Zonă specifică dezvoltării bolii parodontale. A. Pungi parodontale la nivelul dinților 8 și 11 B.
Resorbție osoasă severă la nivelul dintelui 10; iar pe suprafața mezială a dintelui 11 sunt vizibile modificări
minore.
Figura 5 - 11 Componentele unei examinări parodontale minuțioase. Aceste elemente trebuie evaluate cel
puțin anual pe pacienții stabili și la fiecare vizită de întreținere parodontală la pacienții cu boală activă. Calc,
calculus - tartru; MGD, defect muco-gingival; PD, adâncimea pungii parodontale; Rec, retracție gingivală.
Cele mai frecvente indicații ale terapiei parodontale chirurgicale sunt (1) continuarea
pierderii osoase la un pacient care a beneficiat de chiuretaj și planare radiculară și se află în
cursul unei dispensarizări de întreținere parodontală la 2-3 luni și (2) nevoia unui tratament
protetic fix în zonele posterioare ale arcadelor ce vor duce fie la obținerea unei coroane
subgingivale inaccesibilă curățării sau o coroană clinică scurtă cu o retenție sau rezistență
inadecvată.
Procedurile chirurgicale au scopul de a permite curățarea meticuloasă a suprafețelor
radiculare și de reducere a pungilor parodontale prin îndepărtarea gingiei sau remineralizarea
osoasă.Totuși, dacă nu este urmată de terapia parodontală de menținere, placa bacteriană se
va reacumula în zonele ce au beneficiat de tratamentul chirurgical, boala parodontală va
reapărea, atașamentul gingival se va pierde în continuare. Efectele pozitive apărute după
variatele proceduri chirurgicale scad în intensitate cu timpul. La un interval de 7 ani, rezultatele
tuturor tratamentelor inclusiv chiuretajul și planarea radiculară sunt similare, cu reducerea
pungilor, niveluri bune ale atașamentului gingival și păstrarea dintelui.În lipsa terapiei de
menținere, toate tratamentele parodontale vor da greș. Intervalul de timp pentru terapia de
menținere variază în funcție de pacient. În cadrul majorității studiilor pe termen lung, 2 până la 3
luni a fost intervalul standard între ședințe. Acest interval este mărit sau micșorat în funcție de
rezultatele obținute la fiecare pacient.
Tratatamentul realizat în cadrul fiecărei ședințe trebuie să se bazeze pe compararea
adâncimilor pungilor parodontale, nivelului gingiei atașate, prezența sângerării la sondare,
mobilitatea dentară în raport cu valorile prezente în ședințele anterioare. O creștere a adâncimii
pungilor parodontale sau pierderea atașamentului gingival de 2 mm este un indicator precis al
evoluției bolii parodontale. Absența sângerării la sondare este un indicator sigur al sănătății
parodontale. Prezența în mod continuu a sângerării la sondare în aceeași zonă este un
indicator predictibil al pierderii atașamentului gingival (Fig. 5-12).
Creșterea mobilității dentare necesită o analiză atentă a ocluziei/statusului endodontic
dacă adâncimea pungilor parodontale și atașamentul gingival nu au suferit modificări. Obținerea
de noi date despre starea de sănătate parodontală la fiecare ședință de tratament de menținere
modifică terapia de la o curățare nespecifică a dinților la un program specific fiecărei zone
afectate pentru menținerea sănătății parodontale.
Un aspect neglijat al tratamentului de menținere este reprezentată de reducerea incidenței
leziunilor carioase ce are loc o data cu terapia de întreținere parodontală. Un număr de
cercetători a evaluat prezența cariilor proximale la adolescenți. Aceștia au descoperit că
instrucțiunile pentru igiena orală, clătirile cu clorhexidină, clătirile cu soluții de fluor realizate la
fiecare 2 săptămâni nu au avut nici un efect asupra apariției de noi leziuni carioase (Tabel 5-1).
Tabel 5 - 1
PROGNOSTIC
Când este necesară protezarea dinților lipsă, o evaluare minuțioasă a dinților lipsă
este esențială. Prognosticul este reprezentat de evaluarea evoluției bolii parodontale în timp.
Include (1) prognosticul general al întregii dentiții și (2) prognosticul individual al fiecărui dinte.
Prognosticul este realizat după o analiză completă a istoricului medical general și dentar al
pacientului însoțită de date obținute prin examen clinic (Diagrama 5-1). În general, identificarea
pacienților cu prognostic extrem-fie excelent sau sever este aproape nulă în comparație cu
pacienții cu prognostic intermediar. Multiplele clasificări care fac referire la evoluția unui dinte cu
prognostic prost sau chestionabil nu sunt exacteSe consideră ca un dinte are prognostic prost
dacă are mai mult de 50% din rădăcină expusă, afectarea furcației se încadrează în clasa a-II-a;
prognostic chestionabil dacă are mai mult de 50% din rădăcină expusă, furcație de clasa a-II-a
sau a-III-a, raport negativ coroană clinică-rădăcină clinică sau implantare proastă. Medicul
reevaluează prognosticul după ce observă răspunsul la tratamentul parodontal inițial.
Tratamentul de început include igienizarea și chiuretajul radicular, îmbunătățirea igienei dentare
și înlocuirea sau refacerea restaurărilor dentare incorecte care împiedică îndepărtarea plăcii
bacteriene. Terapia inițială reduce cantitatea de bacterii prezentă în șanțul gingival,
decontaminează suprafața radiculară și elimină mediile favorabile retenției plăcii bacteriene
precum tartrul și restaurările incorecte.
Dacă restaurările incorecte nu sunt corectate de la începutul terapiei, răspunsul nu
va fi favorabil. Cariile din apropierea gingiei, supraconturările marginale și absența punctului de
contact de interdentar trebuie tratate încă de la începutul tratamentului parodontal pentru a
obține un răspuns favorabil din punct de vedere al vindecării țesutului gingival (Fig.5-13). La
pacienții care răspund terapiei prin reduceri semnificative ale adâncimii pungilor parodontale și
sângerării parodontale prognosticul evoluției este favorabil. Pentru reevaluări ulterioare, trebuie
timp suficient și, când este posibil, pacienții să beneficieze de igienizare și terapie parodontală
la fiecare 2-3 luni în timpul primului an de la inițierea terapiei de suport parodontal. În primul an
se rezolvă toate urgențele dentare și se evaluează gradul de igienă orală al pacientului și
îmbunătățirea acesteia. Modificările înregistrate la fiecare vizită sunt comparate cu cele obținute
anterior. Printr-o nouă evaluare a prognosticului după analizarea datelor se poate stabili un plan
adecvat de tratament și o terapie restaurativă și complexă poate fi inițiată.
Dinții cu prognostic slab sau chestionabil pot fi menținuți pe arcadă mai mulți ani.
Boala parodontală fiind localizată, iar un dinte compromis parodontal nu afectează și dinții
adiacenți. Când este posibil, planul de tratament poate să includă păstrarea acestor dinți dar
numai dinții și implanturile cu prognostic favorabil vor fi incluși ca suport pentru restaurările
protetice (fig.5-14).
Există posibilitatea de a menține pe arcadă mai mult timp dinții intacți dar compromiși
din punct de vedere parodontal. Dacă la acest tip de pacient se produce o edentație și necesită
o restaurare protetică este foarte probabil să fie nevoie de extracții de necesitate pentru a
îmbunătăți rata de succes (fig.5-15).
Dacă se realizează extracții de necesitate este important să se evalueze ce dinți pot fi
folosiți ca stâlpi interimari (fig.5-16) sau ca spații pentru implant create prin erupție forțată
ortodontic (fig.5-17). Ambele proceduri pot avea nevoie de augmentare osoasă și gingivală.
Extracția dentară este întotdeauna urmată de un grad de retracție osoasă și gingivală
(fig.5-18). Înainte de inserarea implanturilor dinții irecuperabili vor fi extrași. Prin contrast,
menținerea unor dinți chiar temporar, poate ajuta la menținerea și augmentarea țesutului la locul
de inserție a implanturilor, favorizând obținerea unor rezultate satisfăcătoare din punct de
vedere estetic.
Figura 5 - 13 Pentru a obține vindecarea țesutului gingival după procedurile de planare și chiuretaj radicular,
toate contactele incorecte, restaurările deficitare și cariile (A) trebuiesc îndepărtate B. în faza inițială a
tratamentului parodontal.
Figura 5 - 14 Dinții cu prognostic sever/discutabil pot fi menținuți pe arcadă un timp îndelungat.
A. Radiografiile indică faptul că dinții au nevoie minimă de restaurare și prezintă funcționalitate după
procedurile de chiuretaj și planare radiculară.
C. Igiena orală și statusul parodontal pot fi evaluate pe parcursul anilor înainte a trece la un tratament
definitiv. (Mulțumiri, Dr. Spencer Shoff).
Figura 5 - 15 Dinți cu prognostic sever sau discutabil. Molarul superior drept, premolarul unu superior drept,
premolarul doi stânga și premolarul unu inferior stâng, toți necesită extracție. Îndepărtarea acestor dinți a
fost decisivă pentru predictibilitatea planului de tratament restaurativ.
LĂȚIMEA BIOLOGICĂ
Atașamentul gingival constă într-un milimetru de țesut conjunctiv atașat de
rădăcina dintelui și 1 milimetru de adeziune celulară epitelială la nivel radicular. Combinația
dintre țesutul conjunctiv și inserția epitelială poartă numele de lățime biologică. Cei doi milimetri
reprezintă spațiul minim de care gingia are nevoie pentru a se atașa la nivelul rădăcinii dentare.
La gingia sănătoasă adâncimea șanțului gingival variază între 1 mm pe suprafețele vestibulară
și linguală și 2-3 mm interproximal (fig.5-19). Aceste valori reprezintă o medie și nu corespund
fiecărui pacient. Valorile medii sunt adecvate în majoritatea situațiilor, cu excepția pacienților cu
biotip gingival subțire și restaurările anterioare vor fi plasate subingigival. Prin măsurarea de la
nivelul inserției gingivale până la os și scăzând adâncimea șanțului gingival, medicul dentist
poate determina lățimea biologică a fiecărui pacient.
Figura 5 - 16 Incisivul central superior drept și incisivul lateral superior stâng sunt utilizați ca stâlpi
intermediari pentru a susține o restaurare provizorie. Restaurarea provizorie fixă favorizează vindecarea
după intervenția de adiție osoasă. (Misch CE: Contemporary Implant Dentistry , 3rd ed. St.Louis, Mosby,
2008).
Figura 5 - 17 Incisivul central superior drept cu prognostic sever poate fi extrudat ortodontic înainte de
extracție pentru a putea avea suficient os și țesut gingival înainte de realizarea extracției. A. Retracție
gingivală inițială. B. Noua poziție a țesutului gingival după 3 luni de tratament ortodontic.
Figura 5 - 18 Absența congenitală a incisivilor laterali superiori. A. Incisivul central drept a fost extras.A se
observa pierderea de os și de țesut gingival (săgeată) în partea dreaptă a maxilarului superior, acolo unde
doi dinți adicacenți lipsesc. B. Osul și gingia sunt mai bine conservate în partea stângă a maxilarului, unde
lipsește doar un dinte.Biotipul gingival al pacientului este subțire, astfel pierderea de os și de țesut gingival a
fost severă.
Fig.5-18 Absența congenitală a incisivilor laterali superiori. A. Incisivul central drept a fost extras.A se
observa pierderea de os și de țesut gingival (săgeată) în partea dreaptă a maxilarului superior, acolo
unde doi dinți adicacenți lipsesc. B. Osul și gingia sunt mai bine conservate în partea stângă a
maxilarului, unde lipsește doar un dinte.Biotipul gingival al pacientului este subțire, astfel pierderea de os
și de țesut gingival a fost severă.
Figura 5 - 19 Valori medii pentru lățimea biologică. Orice invazie în acest spațiu de 2,04 mm va duce la reacție
inflamatorie.
Tabel 5 - 2 Profunzimea îndepărtării plăcii bacteriene de către variate dispozitive de igienă orală
Figura 5 - 21 Margini deschise pe suprafațele mezială și distală a incisivului central superior drept și
incisivului lateral ce au dus la un răspuns inflamator cu pierderi de os și distrucția papilei interdentare. A,
Radiografie B, Aspect clinic.
BIOTIPUL GINGIVAL
Pot fi prezente diferite tipuri de reacții atunci când are loc invadarea
atașamentului gingival, acest lucru depinzând de reacția biotipurilor gingivale la traumă. Un os
subțire asociat cu un țesut gingival subțire reprezintă biotipul subțire. Răspunsul inflamator
constă în edem, roșeață și sângerare dar în cazul biotipului subțire apar retracția gingivală și
resorbția osoasă iar inserția epitelială este plasată la un nivel mai apical. Biotipul gingival gros
se întâlnește la două treimi din populație, predominând la bărbați (fig.5-23). Biotipul subțire este
mai frecvent la femei.Biotipul subțire și gros pot coexista în aceeași cavitate bucală. Dacă se
introduce o sondă la nivelul unui șanț gingival cu biotip subțire, vârful ei transpare prin țesut.
Pacienții cu biotip subțire prezintă risc crescut de retracție gingivală, indiferent de manopera
stomatologică.
Figura 5 - 23 A, Biotip gros. B, Biotip subțire. A se observa cantitatea minimă de țesut keratinizat și
vizibiliatea vaselor de sânge în cazul biotipului subțire.
Figura 5 - 25 Corectare ortodonticӑ a violӑrii lӑțimii biologice. A, dintele #9 prezintӑ gingie roșie, edemațiatӑ
adiacent unei coroane noi. B, radiografia bite-wing confirmӑ violarea lӑțimii biologice. C, tratamentul
ortodontic este utilizat pentru a deplasa gingia și osul incizal. D, ȋndepӑrtarea chirurgicalӑ a gingiei și osului
nou obținute rezultӑ ȋn corectarea violӑrii și prezervarea esteticii gingivale
Figura 5 - 26 A, incisivul central din dreapta este fracturat lângă gingie. B, alungirea chirurgicală a coroanei
ar necesita îndepărtarea gingiei și a osului în jurul tuturor celor trei dinți adiacenți (indicați de linia albă
curbată). C, rezultatul ar fi niște dinți mai lungi, inegali.
Papila
Papila gingivală interdentară ideală umple ambrazura interproximală creată (1) de
către pereții laterali ai dinților adiacenţi, (2) coronar la baza contactului interproximal, și (3)
apical de aspectul coronal atașamentului. Clinicianul poate schimba dinții # 1 și # 2cu
stomatologie restaurativă, cu ortodonție sau cu ambele. Vârful papilei se va extinde 5 mm
deasupra nivelului osului interproximal (3 mm deasupra atașamentului) când ambrazura
interproximală este ideală.
Spear și Clooney au sugerat "comparând papila cu un balon de un anumit volumu
așezat pe atașament. Balonul de țesut are o formă și o înălțime dictate de ambrazura gingivală
a dinților. Cu o ambrazură care este prea lată, balonul se lăţeşte, este bont și are un şanţ
superficial. Dacă ambrazura este de lățimea ideală, papila capătă o formă ascuțită, are un şanţ
de 2,5 până la 3,0 mm și este sănătoasă. Dacă ambrazura este prea îngustă, papila ar putea
crește înspre obraz şi limbă, formează un col, și se inflamează."
Această analogie poate fi aplicată în evaluarea unei papile care nu umple în mod
adecvat ambrazura interproximală.În primul rând, dentistul măsoară distanța de la vârful papilei
până la creasta osoasă. Dacă distanța este mai mică de 5 mm,dentistul poate comprima
balonul prin adăugarea de material restaurativ pentru pereții mediali și distali ai dintelui lateral
faţă de papilă. Aceasta va împinge balonul (papila) coronar până la distanța de 5 mm de
creasta osoasă. În cazul în care distanța de la os la papilă este de 5 mm sau mai mare,punctul
de contact trebuie să fie deplasat apical în partea de sus a papilei existente (fig.5-27). Când
rădăcinile adiacente sunt divergente, punctul de contact se mută coronar și ambrazura
interproximală este mărită. Mișcarea ortodontică pentru a poziționa rădăcinile paralel va
îmbunătăți locul de contact, va restrânge ambrazura și va rezulta o papilă mai înaltă.
Figura 5 - 27 A, Papila nu umple ambrazura. B, săgețile indică extensia subgingivală realizată de fațeta care
împinge papila lateral. C, fațeta creează un contact lung cu incizii. Rezultatul final este că papila a fost forțată
într-o formă mai mică, definită, care creează o papilă mai înaltă și mai subțire.
După o extracție de rutină, pierderea obișnuită a osului și a gingiei pentru un dinte din maxilarul
anterior este de 2 până la 3,5 mm de os și țesut gingival vertical, împreună cu până la 2 mm de
os buco-lingual şi pierdere gingivală. Această pierdere va cauza modificări marginale în
nivelurile dintre dintele protezatşi dinţii adiacenţi. Pacienții cu un biotip subțire vor suferi mai
multă retracție şi pierdere de os, până la 7.5 mm; aceia cu un biotip gros vor avea mai puțină
pierdere osoasă şi gingivală. Numeroase grefe de os, fie singure, fie în combinație cu grefe
membranate au fost folosite în timpul extracției pentru a preveni pierderea gingivală şi de os.
Împreună, aceste tehnici sunt denumite „conservare locală“. Aceste măsuri de regenerare pot
avea succes şi pot duce la scăderea riscului de a pierde țesut gingival şi os.În cel mai bun caz
posibil, un pacient cu un biotip gros va pierde numai 1-2 mm de os vertical şi de gingie după ce
tehnicile de conservare locală au fost folosite pentru dintele din maxilarul anterior. Un pacient cu
un biotip subțire poate pierde o cantitate mare de os şi gingie (5 până la 7 mm) după o extracție
netraumatică a dintelui localizat în maxilarul anterior, în pofida unui procedeu de conservare a
zonei. Grosimea osului facial este mai mică de 1 mm în biotipurile subțiri şi alimentarea cu
sânge compromisă nu poate menține vitalitatea oaselor în timpul procesului de vindecare. În cel
mai dificil caz posibil, un pacient cu un biotip subțire si cu o linie înaltă a zâmbetului care
expune intre 2 si 4 mm de gingie, are nevoie de o extracție anterioară în maxilar. În acest caz,
conservarea zonei sau terapia regenerativă nu vor putea împiedica o pierdere semnificativă de
os, ceea ce va duce probabil la un eșec estetic. In acest caz dificil, EOF poate fi utilizată pentru
a forța erupția dintelui considerat “fără speranţă” cu 3 mm sau mai mult. Acest lucru va muta
gingia şi osul împreună cu dintele mai coronal si va slabi ligamentul peridontal. Drept rezultat,
dintele va fi mai ușor de extras, 2-4 mm de țesut în exces şi de os vor suferi o pierdere normală
după extracții, iar nivelurile gingiei vor ajunge la fel ca cele ale dinților adiacenți. Acest concept
de EOF poate fi aplicat şi mai mult pentru dezvoltarea zonelor de implant unde nu există
suficient os, în special în direcție verticală. (Fig. 5-31). Amato şi colegii au utilizat EOF pentru a
extruda 32 de dinți cu prognoze nefavorabile cu o medie aproximativă de 6.2 mm. Ei au reușit
să obțină 4.0 mm înălțime de os vertical şi 3.9 mm de mobilitate gingivală verticală. Împreună cu
creșterea în înălțimea verticală gingivală, a fost observată o mișcare coronară a papilei.
Presiunea ușoară constantă împinge afară dintele cu 2-3 mm pe lună. La terminarea EOF,
țesutul ar trebui stabilizat cu 2-3 luni înaintea extracției, pentru a-i oferi osului timp să se
maturizeze şi să se mineralizeze.EOF pentru dezvoltarea zonei de implant a unui dinte
irecuperabil ar trebui considerată la fel de eficace ca şi dezvoltarea zonei de implant chirurgical.
Augmentarea lățimii unei creste fără dinţi de aproximativ 3 mm este fezabilă din punct de
vedere chirurgical cu grefe osoase şi membrane de barieră. Augmentarea înălțimii unei creste
fără dinți este mai puțin fezabilă dacă nu se folosește un bloc vital de os autogen. Sursele de
bloc vital de os grefe includ ramul ascendent, bărbia, şoldul şi femurul. Țesutul adițional care
acoperă blocurile largi de grefe este de multe ori recoltat de pe picior înaintea grefei de bloc.
EOF duceîn mod previzibil la câștigarea în înălțimea verticală de os şi în țesuturile gingivale
cheratinizate. Augmentarea laterală a noii dezvoltate înălțimi de os este realizată mult mai
simplu cu țesut adițional gingival keratinizat şi gros.
Extruzia ortodontică are ca rezultat migrația coronară a gingiei și a osului. Dacă
obiectivul este extruzia dintelui, dar acesta lasă osul și gingia în urmă, trebuie efectuată o
fibrotomie supracrestală la fiecare 1 până la 2 săptămâni,împreună cu SC / RP a fibrelor de
ligamentul parodontal rămase. Presiuni slabe continue ar trebui să permită extrudarea
ortodontică de 1 până la 2 mm pe lună. Dintele ar trebui să fie extrudat în plus cu 2 mm în cazul
în care urmează să fie extras, pentru a permite o cantitate suficientă de os și țesut moale pentru
pierderile ulterioare.
REZUMAT
Terapia parodontală are succes în cazul celor mai mulți dintre pacienți. Pacienții care își vor
pierde toată sau majoritatea dentiției au tendința de a răspunde prost la terapia parodontală
inițială. De asemenea, pacienții care trec prin cele mai semnificative provocări parodontale
restaurative tind să aibă un biotip gingival subțire. Acești pacienți răspund într-un mod exagerat
la îngrijirea dentară: de multe ori, procedurile minore duc la retragerea gingivală și extracțiile
simple pot avea ca rezultat o pierdere severă osoasă şi gingivală. Recunoașterea timpurie a
acestor situații dificile permit clinicianului să planifice o îngrijire alternativă pentru a reduce
daunele.
Figura 5 - 30 A, radiografii ale crestei maxilare anterioare resorbite sever. B și C, zâmbet de pre-tratament și
creastă edentată. D, este aratată grosimea totală inițială a lamboului. E, creasta edentată a fost decorticată, a
fost plasată o grefă osoasă și două membrane de titan fixate cu șuruburi asigură spațiu și stabilitate. O
membrană resorbabilă va fi plasată, iar lamboul va fi suturat în straturi. F, Aspect la 4 luni după operație. G,
radiografie panoramică a patru implanturi plasate în creasta augmentată. H, radiografie a creșterii
semnificative a osului în comparație cu figura A.
Figura 5 - 31 A, incisivul central dreapta maxilar în cădere la un pacient cu un biotip subțire și recesiune
gingivală. Extracția ar crea o provocare estetică severă. B, erupția ortodontică forțată (EOF) este inițiată
pentru a muta dintele în zona incisivă și palatinală. C, Observați conturul gingival îmbunătățit. D, radiografii
care demonstrează aproape 10 mm de EOF. E, ilustrare a dezvoltării osoase în tăietură și în lățime, realizat cu
EOF. F, Implanturile plasate imediat împreună cu augmentarea laterală a crestei. G, rezultate estetice ar fi
fost foarte greu de realizat fără ajutorul EOF. (De la Watanabe T, et al: Creating labial bone for immediate
implant placement: a minimally invasive approach by using orthodontic therapy in the esthetic zone.. J
Prosthet Dent 110: 435, 2013).
ÎNTREBĂRI DE STUDIU
1. Discutați și comparați succesul pe 10 ani al chirurgiei micșorării pungilor parodontale
comparativ cu detartrajul profund.
2. Întreținerea parodontală odată la două până la trei luni (SPT) este eficientă în diminuarea
reapariției bolilor parodontale la majoritatea pacienților. Ce alte beneficii apar ca urmare a
unei SPT frecvente?
3. Dinții care prezintă o prognoză parodontală discutabilă potde multe ori să fiemenținuţi
pentru o perioadă de timp considerabilă. Discutați despre modul în care aceasta afectează
opțiunile tratamentului de restaurare.
4. Discutați despre consecința biotipului gingival gros sau subțireasupra dimensiunii
anticipate de recesiune gingivală după oextracție anterioară.
5. Descrieți efectul asupra raportului coroană-rădăcină pe care îl au prelungirea coroanei în
mod chirurgical față de erupția ortodontică forțată.
6. La momentul extragerii unui incisiv central maxilar, este o grefă osoasă de conservare a
alveolei suficientă pentru a fi conserva papila gingivală?
restaurări protetice integral
ceramice
alexandru petre
de ce integral ceramice ?
• biocompatibilitate
• estetică
• durabilitate
Schmitter, M. și B.B. Seydler, Minimally invasive lithium disilicate ceramic veneers fabricated
using chairside CAD/CAM: A clinical report. J Prosthet Dent, 2012. 107(2): p. 71-4. alexandru petre, 2013
intervenții minim invazive ?
Schmitter, M. și B.B. Seydler, Minimally invasive lithium disilicate ceramic veneers fabricated
using chairside CAD/CAM: A clinical report. J Prosthet Dent, 2012. 107(2): p. 71-4. alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
supraviețuirea
Denry, I. și J.R. Kelly, State of the art of zirconia for dental applications. Dent Mater, 2008.
24(3): p. 299-307. alexandru petre, 2013
supraviețuirea punților cu OZ
Lucrări Elemente Dinți Stâlpi 6.5 ani
Maxilar supraviețuire 88.9% ANT. 81.8% POST.
Anterior 16 77 50 1 punte (10 elemente) fracturată și înlocuită la
Posterior 3 8 6 2 ani
1 punte (4 elemente) pierdută prin fractura
Mandibula
unui d. stâlp
Anterior 2 14 9 1 punte cu fractură minoră a ceramicii de
Posterior 3 11 7 placaj
24 108 72 2 punți descimentate și recimentate
≥ 4°
≥ 5°
Undercut
Canay, S., N. Hersek, și A. Ertan, Effect of different acid treatments on a porcelain surface. J
Oral Rehabil, 2001. 28(1): p. 95-101. alexandru petre, 2013
pregătirea adezivă
Osorio, R., et al., Resistance to bond degradation between dual-cure resin cements and pre-
treated sintered CAD-CAM dental ceramics. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2012.alexandru petre, 2013
prepararea superficială
Canay, S., N. Hersek, și A. Ertan, Effect of different acid treatments on a porcelain surface. J
Oral Rehabil, 2001. 28(1): p. 95-101. alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
obiectivele prezentării
• caracteristici structurale
• planul de tratament prin
restaurări integral
ceramice
• etape clinice inițiale
• caracteristici tehnice și
de laborator
• etape clinice finale
• concluzii
alexandru petre, 2013
ceramici feldspatice
• elemente izolate
• substanță dură dentară
proprie suficientă (smalț)
• trebuie cimentate adeziv
• substructură cromatică
normală
Cho, S.H., et al., The effect of multiple firings on the marginal integrity of pressable ceramic
single crowns. J Prosthet Dent, 2012. 107(1): p. 17-23. alexandru petre, 2013
ceramici presate – litiu disilicat
• elemente izolate
• substanță dură dentară
proprie suficientă (smalț)
• cimentate adeziv
• substructură cromatică
normală
întrebări?
petre.alex@gmail.com
Zhang, Y., et al., Chipping resistance of graded zirconia ceramics for dental crowns. J Dent
Res, 2012. 91(3): p. 311-5. alexandru petre, 2013
C H A P T E R 2 5
All-Ceramic Restorations
Isabelle L. Denry, Contributing Author
All-ceramic inlays, onlays, veneers, and crowns can be reduced the amount of porosity and therefore resulted in
some of the most esthetically pleasing restorations cur- restorations that were denser, stronger, and more trans-
rently available. They can be made to match natural lucent than could be achieved with air firing.7
tooth structure accurately in terms of color, surface
texture, and translucency. Well-made all-ceramic restora-
tions can be virtually indistinguishable from unrerestored HIGH-STRENGTH CERAMICS
natural teeth (Fig. 25-1).
Traditionally, ceramic crowns have been made on a The chief disadvantage of the early restorations was their
platinum matrix and were referred to as porcelain jacket low strength, which limited their use to low-stress situa-
crowns. More recently, improved materials and techniques tions, such as those encountered by anterior teeth. Thus
have been introduced in an attempt to overcome disad- fracture was a fairly common occurrence, which prompted
vantages inherent in that traditional method. These the development of higher strength materials.8,9 These
improvements, particularly the use of higher strength developments have followed two paths. One approach is
ceramics and adhesives for bonding the ceramic restora- to use two ceramic materials to fabricate the restoration.
tion to tooth structure, have led to a resurgence of A high-strength but nonesthetic ceramic core material is
interest in all-ceramic restorations, including the more veneered with a lower strength, esthetic porcelain. This
conservative inlays and veneers (Fig. 25-2). With increas- approach is similar to the metal-ceramic technique (see
ing esthetics demand, all-ceramic restorations are an Chapter 24), although the color of the ceramic core is
important part of contemporary dental practice. more easily masked than that of a metal substructure.
In this chapter, the historical background of all- The other approach is the development of a ceramic that
ceramic restorations and more recent developments is combines good esthetics with high strength. This has the
reviewed. The laboratory procedures necessary for the obvious attraction of not needing the additional thickness
fabrication of all-ceramic inlays, veneers, and crowns are of material to mask a high-strength core.
reviewed, and the alternatives are compared. Monolithic zirconia restorations10,11 provide a good
The importance of the design of the tooth preparation compromise of outstanding strength and esthetics that
to the success of ceramic restorations cannot be overem- are acceptable for posterior restorations. The restora-
phasized (see Chapter 11). tions are generally colored by dipping of the presintered
material in special colorants,12 although the process has
drawbacks, including nonuniformity of the coloring13 and
HISTORICAL BACKGROUND color change after adjustment.14 Because of their high
strength, less tooth reduction is needed than for other
The first attempt to use ceramics for making denture all-ceramic or metal-ceramic systems.15 Wear of oppos-
teeth was made by Alexis Duchateau in 1774. More than ing enamel appears to be less with monolithic zirconia
a hundred years later, C. H. Land made the first ceramic than other dental ceramics,16 although the restoration
crowns and inlays with a platinum foil matrix technique must be carefully polished because a rough surface will
in a gas-powered furnace and was granted a patent in lead to increased wear of the opposing tooth.17
1887.1 As this method was fraught with a number of risks,
it did not become popular until electric furnaces were
introduced a number of years later.2 The popularity of STRENGTHENING MECHANISMS
ceramic restorations declined with the introduction of OF DENTAL CERAMICS
acrylic resin in the 1940s and continued to be low until
the disadvantages of resin veneering materials (increased In spite of their excellent esthetic qualities and outstand-
wear, high permeability leading to discoloration and ing biocompatibility, dental ceramics, like all ceramic
leakage) were realized.3-5 In 1962, Weinstein and materials, are brittle. They are susceptible to fracture at
Weinstein6 patented a leucite-containing porcelain frit the time of placement and during function. Brittle mate-
for use in metal-ceramic restorations. The presence of rials such as ceramics always contain at least two types of
leucite, an aluminosilicate with high thermal expansion, flaws from which fracture can initiate: fabrication defects
allowed a match between the thermal expansion of the and surface cracks. Methods used to improve the strength
ceramic and that of the metal (see Chapter 24). The and clinical performance of dental ceramics include crys-
appearance of ceramic restorations was improved by talline reinforcement, chemical strengthening, and stress-
the introduction of vacuum firing, which considerably induced transformation.
674
25 All-Ceramic Restorations 675
A A
B B
C C
FIGURE 25-1 ■ A, All-ceramic crown restoring the right maxillary FIGURE 25-2 ■ A, Mandibular molar prepared for conservative
central incisor. B and C, Maxillary anterior teeth restored with ceramic onlay after cuspal fracture. B, Lithium disilicate evalu-
facial veneers and an all-ceramic fixed dental prosthesis. (B and ated intraorally before firing. C, Completed restoration.
C, Courtesy Dr. D.H. Ward.)
greater thermal expansion coefficient than does the between water and the ceramic at the tip of the strength-
surrounding glassy matrix. Upon cooling, compressive controlling crack, which results in an increase in the crack
stresses develop at the leucite crystal–matrix interface.21 size—a phenomenon called stress corrosion or static fatigue.35
According to Michalske and Freiman,36 the reaction steps
involve the following:
Chemical Strengthening 1. The adsorption of water to a strained silicon-
Chemical strengthening is another method used to increase oxygen-silicon (Si-O-Si) bond
the strength of glass and ceramics. Chemical strengthen- 2. A concerted reaction involving simultaneous proton
ing relies on the exchange of small alkali ions for larger and electron transfer
ions below the strain point of the ceramic material. Because 3. The formation of surface hydroxyls
stress relaxation is not possible in this temperature range, Sherrill and O’Brien37 reported a reduction in fracture
the exchange leads to the creation of a compressive layer strength of about 30% when dental porcelains were frac-
at the surface of the ceramic.26 Finally, any applied load tured in water, and other authors38,39 have concluded that
must first overcome this built-in compression layer before stress corrosion is important in the performance of dental
the surface can be placed into tension; this results in an ceramic restorations.
increase in fracture resistance. This technique involves the Ceramic systems such as Captek (The Argen Corpora-
use of alkali salts with a melting point lower than the tion) that are baked on a metal foil may reduce fracture
glass transition temperature of the ceramic material. Ion incidence by reducing moisture exposure to the internal
exchange strengthening has been reported to increase the surface of the ceramic material, from where the fracture
flexural strength of feldspathic dental porcelain up to 80%, is thought to initiate.19 In industry, coatings such as
depending on the ionic species involved and the composi- optical fibers are used to reduce stress corrosion of glass
tion of the porcelain.27,28 The depth of the ion-exchanged and ceramics. Similar coatings have been tried experi-
layer can be as high as 50 µm.29 However, this technique mentally for their effect on dental ceramics.40
is diffusion driven, and its kinetics are limited by time,
temperature, and ionic radius of the exchanged ions.
In the glass industry, thermal tempering (fast cooling) ALL-CERAMIC SYSTEMS
is also used as a strengthening method.30
The microstructure of some ceramic systems discussed in
this chapter is illustrated in Figure 25-3, and their prop-
Stress-Induced Transformation erties are summarized in Table 25-1.
In some ceramic materials, such as polycrystalline zirco-
nia, strengthening can be obtained through a stress-
induced transformation. Zirconia is monoclinic at room
Aluminous Core Ceramics
temperature and tetragonal between about 1170°C The high-strength ceramic core was first introduced to
(≈2140°F) and 2370°C (≈4300°F). The transformation dentistry by McLean and Hughes41 in 1965. They advo-
between tetragonal and monoclinic zirconia is accompa- cated using aluminous porcelain, which is composed of
nied by an increase in volume. The tetragonal form can aluminum oxide (alumina) crystals dispersed in a glassy
be retained at room temperature by addition of various matrix. Their recommendation was based on the use of
oxides such as yttrium oxide. Stress can trigger the trans- alumina-reinforced porcelain in the electrical industry42
formation from tetragonal to monoclinic zirconia, and the fact that alumina has high fracture toughness and
thereby leading to strengthening as a result of an increase hardness.43
in grain volume in the vicinity of the crack tip.31 The technique devised by McLean44 involved the use
of an opaque inner core containing 50% by weight
alumina for high strength. This core was veneered
Glazing by a combination of esthetic body and enamel porcelains
The addition of a surface glaze can also be used to with 15% and 5% crystalline alumina, respectively45
strengthen ceramics. The principle is the formation of a (Fig. 25-4) and matched thermal expansion. The result-
low-expansion surface layer formed at a high tempera- ing restorations were approximately 40% stronger than
ture. Upon cooling, the low-expansion glaze places the those with traditional feldspathic porcelain.35
surface of the ceramic in compression and reduces the High-strength core frameworks for all-ceramic resto-
depth and width of surface flaws.32 rations were later produced with a slip-casting proce-
With contemporary dental ceramics, self-glazing is dure46 such as the VITA In-Ceram (VITA North
the standard technique. This consists of an additional America). Slip-casting is a traditional technique in the
firing in air after the original firing, without application ceramic industry and is used to make sanitary ware. The
of a low-expansion glaze. However, self-glazing does not starting medium in slip-casting is a slip that is an aqueous
significantly improve the flexure strength of feldspathic suspension of fine ceramic particles in water with dispers-
dental porcelain.33,34 ing agents. The slip is applied onto a porous refractory
die, which absorbs the water from the slip and leads to
the condensation of the slip on the die. The piece is then
Prevention of Stress Corrosion fired at a high temperature (1150°C [≈2100°F]). The
The strength of ceramics is reduced in moist environ- refractory die shrinks more than the condensed slip,
ments. This weakening is caused by a chemical reaction which allows easy separation after firing. The fired porous
25 All-Ceramic Restorations 677
A B
C D
E F
FIGURE 25-3 ■ Representative dental ceramics etched to reveal microstructure. A, A feldspathic porcelain (IPS Classic, Ivoclar
Vivadent). B, A leucite-reinforced Optimal Pressable Ceramic (OPC, Pentron Clinical). C, A lithium disilicate Optimal Pressable
Ceramic (OPC 3G, Pentron Clinical). D, A zirconia-reinforced lithium silicate ceramic (Suprinity, VITA North America). E, A feldspathic
machinable (VITA Mark II, VITA North America). F, A machined and sintered zirconia ceramic (Cercon, DeguDent/Dentsply
International).
core is then glass infiltrated, a unique process in which Spinell* contains a magnesium spinel (MgAl2O4) as the
molten glass is drawn into the pores by capillary action major crystalline phase, which improves the translucency
at a high temperature.47 Materials processed by slip-cast- of the definitive restoration (Fig. 25-5). In-Ceram Zirco-
ing tend to exhibit lower porosity and fewer processing nia contains zirconium oxide (ZrO2) and is said to provide
defects than do traditionally sintered ceramic materials. the highest strength.50,51 Marginal fit of In-Ceram has
The strength of In-Ceram is about three to four times been reported as very good52 or good53 but also poor,54
greater than that of earlier alumina core materials.48,49
Subsequently, modified porcelain compositions for *Note: “Spinell” in this product name is spelled differently from the
the In-Ceram technique were introduced: In-Ceram mineral spinel.
678 PART III Laboratory Procedures
Brand
vita
in-ceram
finesse vita suprinity alumina mark ii procad lava metal-ceramic
Dentsply Ceramco VITA North VITA North VITA North Ivoclar Vivadent 3M ESPE Various
America America America Dental
Leucite Zirconia lithium Alumina Feldspar Leucite Zirconia Leucite
silicate
Inlays, onlays, Crowns, veneers Crowns, Inlays, onlays, Inlays, onlays, Crowns, Crowns, FDPs
crowns, veneers veneers crowns crowns FDPs
A B
FIGURE 25-5 ■ A, Defective maxillary metal-ceramic crowns. Esthetic problems included high value and opacity. B, Crowns removed.
The preparations are not discolored and thus allow a translucent all-ceramic crown system. C, Maxillary all-ceramic crowns with a
translucent slip-cast spinel core material. (Courtesy Dr. R.B. Miller.)
680 PART III Laboratory Procedures
A B,C
D E,F
G H
FIGURE 25-6 ■ Heat-pressed ceramic technique. A, Ceramic inlay restoration for a maxillary molar. A wax pattern is made in a manner
similar to that for conventional gold castings. B, After the pattern is invested, it is burned out, and a ceramic ingot and an alumina
plunger are placed in the heated mold. C and D, The pressing is done under vacuum pressure at 1165°C. E, The sprue is removed.
F, The pressed restoration is seated on the die. G and H, For esthetic anterior restorations, only the dentin-colored ceramic is pressed.
The incisal porcelain is applied by brush in the conventional manner.
25 All-Ceramic Restorations 681
I J
K L
M N
FIGURE 25-6, cont’d ■ I, Three-unit fixed dental prosthesis and veneer waxed to anatomic contour. J, The technician ensures that the
connector size is adequate (4 × 4 mm). K, A silicone putty matrix is used to aid in cutback of the wax pattern. The sprue is inserted
into the framework (L), the framework is invested (M), and the lithium-silicate ceramic is pressed into the mold. N, The pressed
restoration. Continued
682 PART III Laboratory Procedures
O P
FIGURE 25-6, cont’d ■ O, Framework on definitive cast. P, Applying veneering porcelain. Q, Completed restorations. (Courtesy Ivoclar
Vivadent, Amherst, New York.)
A B
C D,E
F G,H
FIGURE 25-7 ■ Cerec Omnicam computer-assisted design/computer-assisted manufacturing (CAD/CAM) system. A, The Cerec
Omnicam system consists of an imaging system, a computer, and a milling system. B, Making an optical impression. C, A number
of computer-assisted designs for extracoronal restorations are available. D, The software enables simulated mandibular movements
to help evaluate that the desired occlusal structure is approximated. E-G, Blocks are available in different ceramic systems, as is
composite resin. H, Milling of a blue, translucent-state lithium disilicate crown in progress. Continued
684 PART III Laboratory Procedures
I J
K L
FIGURE 25-7, cont’d ■ I, Completely milled extracoronal restoration. J, Restoration on firing tray before firing to transform the lithium
metasilicate into lithium disilicate. On firing, the restoration achieves its desired appearance. K and L, Completed crown. (A to
D and H to L, Courtesy Dr. R. Fox, Sirona Dental Systems, Inc., Charlotte, North Carolina. E, Courtesy VITA North America, Yorba Linda,
California. F, Courtesy Ivoclar Vivadent, Amherst, New York. G, Courtesy 3M ESPE Dental, St. Paul, Minnesota.)
included poor marginal fit of the restorations58 and the (see Fig. 25-7, E to G), and insert the appropriate
lack of sophistication in machining of the occlusal struc- shade of ceramic block in the milling machine. Fab-
ture. The marginal adaptation of Cerec 3 was improved,59 rication time for a crown varies (see Fig. 25-7, H
and achieving improved occlusal anatomy became feasi- and I). Lithium disilicate crowns can be machined
ble. The most recently introduced version of the CAD/ from blocks that have been fired only to achieve an
CAM software (Cerec 3D, Sirona Dental Systems, Inc.) intermediate level of crystallization, enabling more
allows complete three-dimensional visualization of the efficient milling with less wear on the cutting tools.
designed restoration with “virtual seating” capabilities. Specifically, the metasilicate crystals allow for good
The various surfaces of the virtual restoration can be edge stability and machinability. Subsequent firing
modified in all three dimensions before machining. converts the BlueBlock lithium metasilicate crystals
to their final crystallized state to achieve signifi-
cantly higher strength. After crystallization, IPS
Fabrication Procedure
e.max CAD lithium disilicate reportedly consists of
1. Tooth preparation follows typical all-ceramic up to 70% lithium disilicate crystals in a glassy
guidelines. matrix (see Fig. 25-7, J and K).
2. Coat the preparation with opaque powder. 7. Additional characterization can be achieved with
3. Use the optical scanner to obtain an image of the surface stains incorporated into an overglaze (see
preparation, aligning the camera with the path of Fig. 25-7, L).
insertion of the restoration (see Fig. 25-7, B). When 8. Evaluate the restoration in the patient’s mouth,
the best view is obtained, store it in the computer. etch, and silanate and lute it to place as described
4. Identify and mark the margins and contours on the in Chapter 30.
computer screen. The computer software assists
with this step (see Fig. 25-7, C).
5. Manipulate the design software to simulate excur- Machined and Sintered Ceramics
sive movements and adjust restoration design Zirconia Ceramics
accordingly (see Fig 25-7, D).
6. Select the appropriate size block of the selected Extensive research in the field of zirconia ceramics and
material from which the restoration is to be milled CAD/CAM technology has led to the development of
25 All-Ceramic Restorations 685
zirconia ceramics for dental restorations.60 The material with those of lithium disilicate glass-ceramics.62 The
used is tetragonal zirconia stabilized with 3 mol% yttrium technology relies on the addition of 10 mass percent
oxide. Enlarged zirconia copings are machined from pre zirconium oxide to lithium silicate glass compositions.10
sintered zirconia blocks to compensate for the sintering Zirconia acts as nucleating agent but remains in solution
shrinkage. The restorations are later sintered at a high in the glassy matrix, with two main consequences: A dual
temperature (1350°C to 1450°C [≈2460°F to ≈2640°F], microstructure consisting of very fine lithium metasili-
depending on the manufacturer) for several hours. Match- cate (L2SiO3) and lithium disilicate (Li2Si2O5) crystals is
ing veneering ceramics are available to achieve an esthetic obtained, with a glassy matrix reinforced by the presence
restoration for an anterior tooth (Figs. 25-8 and 25-9). of zirconium oxide in solution.63 The microstructure is
For posterior teeth, anatomic-contour (monolithic) res- achieved in two stages. The glass-ceramic in the first
torations in which the color is imparted with an intrinsic precrystallized stage contains only lithium metasilicate
dye12,13 (Fig. 25-10) are used. Zirconia materials exhibit crystals and is easy to machine. The final crystallization
very high strength and high fracture toughness. Long- stage, leading to the dual lithium silicate microstructure,
term data are needed to assess the clinical performance is obtained after a short heat treatment at 840°C (1544°F)
of these ceramics. The concern is that the restorations for 8 minutes. The main difference between zirconia-
may be susceptible to low-temperature degradation,10 reinforced lithium silicate ceramics and lithium disilicate
particularly if lower-grade powders and high sintering glass-ceramics in their final stage of crystallization
temperatures are used. Nevertheless, medium-term clini- concerns the nature of the crystalline phases: lithium
cal performance has been acceptable.61 metasilicate plus lithium disilicate for zirconia-reinforced
lithium silicate ceramics and only lithium disilicate
Zirconia-Reinforced Lithium for lithium disilicate ceramics.10 The zirconia-containing
lithium silicate glass-ceramic material illustrates the
Silicate Ceramics
ongoing quest for ceramic materials that offer adequate
Lithium silicate-based glass-ceramics have been introduced translucency combined with superior mechanical proper-
as machinable materials (Celtra, Dentsply Prosthetics; ties. These stable ceramics may offer better reliability
Vita Suprinity, VITA North America) for CAD-CAM tech- than do zirconia ceramics but may not represent the
niques, with claimed mechanical properties comparable endpoint for this quest.
A B
C D
FIGURE 25-8 ■ The Procera AllCeram system. A, Tooth preparations for Procera crown on the maxillary anterior teeth. B, Completed
restorations. C, Tooth preparations for Procera fixed dental prosthesis. D, High-strength framework. Body and incisal porcelains will
be subsequently applied. (A and B, Courtesy Dr. E. van Dooren. C and D, Courtesy Dr. E. Hagenbarth.)
686 PART III Laboratory Procedures
A B
C D
FIGURE 25-9 ■ The Lava system. A, Lava computer-assisted design/computer-assisted manufacturing (CAD/CAM) designing and
milling machine. B, Computer design of framework. C and D, Framework milled from zirconia block.
E F
G H
FIGURE 25-9, cont’d ■ E, Veneering porcelain. F, Teeth prepared for posterior all-ceramic partial fixed dental prosthesis. G, Completed
restoration. H, Framework evaluation for anterior partial fixed dental prosthesis. I, Completed anterior partial fixed dental prosthesis.
(A to E, Courtesy 3M ESPE Dental, St. Paul, Minnesota. F and G, Courtesy Dr. L. Jones and M. Roberts, CDT. H and I, Courtesy Dr.
V. Bonatz.)
fired. In strictest terms, therefore, they are metal-ceramic 2. Cut a piece of the gold-platinum-palladium impreg-
crowns, as opposed to all-ceramic crowns. nated wax sheet (see Fig. 25-11, B).
3. Adapt the foil to the die (see Fig. 25-11, C). Then
fire it to 1075°C (≈1965°F), so that it forms a
The Captek System
porous metal coping.
In the Captek (The Argen Corporation) system, the 4. Adapt the second gold-impregnated wax (see Fig.
coping is produced from two metal-impregnated wax 25-11, D) and refire (see Fig. 25-11, E). Capillary
sheets that are adapted to a die and fired. The first sheet action draws the gold into the porous gold-
forms a porous gold-platinum-palladium layer that is platinum-palladium structure to form the finished
impregnated with 97% gold when the second sheet is coping.
fired.70 Advantages of the system include excellent esthet- 5. Build up the opaque body and incisal porcelains in
ics and marginal adaptation.71 a manner similar to that for a conventional metal-
ceramic crown (see Fig. 25-11, F).
6. Glaze the completed restoration, and polish the
Fabrication Procedure
metal foil at the margin (see Fig. 25-11, G and H).
1. Duplicate the working die in the special refractory The procedure has been adapted for FDPs (see
material (Fig. 25-11, A). Fig. 25-11, I).
688 PART III Laboratory Procedures
A B,C
FIGURE 25-10 ■ A, Patient was unhappy with the appearance of the gold crown on the mandibular first molar. B, Monolithic zirconia
crown. C, The contour of the existing crown was scanned and replicated in the esthetic replacement.
SELECTION OF ALL-CERAMIC SYSTEMS (e.g., Procera [Nobel Biocare]) would not be a good
choice for highly translucent teeth. However, such a
The primary purpose in recommending an all-ceramic system might be a good choice if the tooth exhibits dis-
restoration is to achieve the best possible esthetic result. coloration that would not be well masked by a more
Typically this is at the risk of reduced restoration longev- translucent material. Conversely, when fracture is a
ity because of the potential for fracture of the ceramic concern, the higher strength materials should normally
material, and the restoration may have a slightly inferior be given preference (see Table 25-1).
marginal adaptation than does a metal-ceramic crown.
Abrasiveness
Fracture Resistance One concern with ceramic restorations is the potential
Long-term performance of all-ceramic restorations has for abrasion of the opposing enamel, particularly in
long been hampered by problems with restoration frac- patients with parafunctional habits. Whenever possible,
ture, and these restorations were mainly confined to a low-abrasion material should be considered. Abrasive-
lower stress anterior teeth; their greatest benefit was the ness has been studied in vitro,16,73-81 and the results are
improved esthetics. However, the newer materials, par- summarized in Table 25-1.
ticularly the monolithic zirconias and lithium disilicates,
have much higher strength (see Table 25-1), and medium-
term clinical performance is promising. The materials are
still relatively new, and long-term data to determine
INLAYS AND ONLAYS
whether they are satisfactory, particularly for FDPs, Refractory Dies
remains lacking.
Ceramic restorations can be made through the use of the
heat-pressed systems or with the CAD/CAM process, but
Esthetics some technicians prefer a refractory die (Fig. 25-12).
A knowledge of the available ceramic systems is needed Marginal adaptation can be excellent, depending more on
to select a material that will provide the best esthetics for the technician’s skill than on the ceramic material used.82
a particular patient. This is especially important when a
single maxillary incisor is matched to an adjacent tooth,
undoubtedly still the most difficult challenge in fixed
Step-by-Step Procedure
prosthodontics. Careful consideration should also be 1. Pour an elastomeric impression of the prepared
given to the availability of laboratory support because no teeth in type IV or V stone; then repour it or
dental laboratory invests in the expensive equipment duplicate it in ceramic refractory material, using
needed for all the various systems. The marginal an appropriate removable die system. The Di-Lok
adaptation of the system is very important, even when (see Chapter 17) or a similar system is convenient
resin bonding is used. When selecting a system, the for this technique. The dies need to be separated
dentist should carefully evaluate the internal and very carefully because the refractory material is
marginal adaptation, using an elastomeric detection friable and breaks if mishandled.
paste (this must be thoroughly removed before the res- 2. Trim the refractory cast as far as possible to mini-
toration is bonded). Although research studies have mize the quantity of ammonia released during
identified differences among the various systems54 (see decontamination.
Table 25-1), these results may not represent an individual 3. Mark the margins lightly with a special pencil
laboratory’s results. (V.H.T., Whip Mix Corporation)
The translucency of the adjacent teeth and discolor- 4. Decontaminate the cast by firing according to the
ation of the tooth being restored also must be consid- manufacturer’s instructions. This is normally done
ered when the most appropriate system is selected.72 in two stages: the first in a burnout furnace, the
A more opaque, high-strength core, ceramic system second under vacuum pressure in a porcelain furnace.
25 All-Ceramic Restorations 689
A B,C
D E,F
G H,I
FIGURE 25-11 ■ The Captek system. A, Duplicated refractory die. B, Cutting the metal-impregnated wax sheet. C, Adapting the first
sheet to the die. The first layer is fired to form a porous coping. D, Adapting the second metal-impregnated wax sheet. E, Fired
framework. F, Sectioned Captek crown showing coping design. Defective metal-ceramic crown on the maxillary incisors (G), replaced
with Captek crowns (H). I, Partial fixed dental prosthesis frameworks can be fabricated with special pontic components. (Courtesy
The Argen Corporation, Altamonte Springs, Florida.)
5. Allow the cast to cool, and then soak it in soaking 12. If necessary, adjust the restoration margins and
liquid or distilled water for 5 minutes. This seals occlusion with fine-grit diamond stones. Polish
the die and prevents moisture from being drawn with diamond polishing paste.
out of the porcelain buildup.
6. Apply an initial layer of porcelain to the refractory
cast, and fire the cast according to the manufac- ALL-CERAMIC PARTIAL FIXED
turer’s directions. With some systems, a higher DENTAL PROSTHESES
strength core material is used as the initial coat.
7. Build up the restorations onto moist dies; for All-ceramic FDPs have a checkered history. Researchers
inlays, leave short of the margins. attempted to fabricate them with aluminous porcelain by
8. Make a relieving cut through the central fossa, and connecting alumina cores with pure alumina rods. These
fire the porcelain. restorations were usually unsuccessful; either they frac-
9. Fill in the central fossa area, and build up to the tured or the restorations encroached excessively into the
margins. embrasures, resulting in hygiene deficiencies. Leucite-
10. Contour and refine occlusion and proximal con- containing heat-pressed ceramics do not appear to
tacts. Glaze according to the manufacturer’s possess adequate strength for FDPs, except in very low-
instructions. stress situations. Clinical trials of posterior ceramic
11. Remove the investment with a bur and 50-µm FDPs have yielded disastrous results.42,83 More recently
alumina in an airborne-particle abrasion unit. introduced anatomic-contour zirconia has much higher
Transfer the restorations to the master dies on the laboratory strength than these materials and might be
mounted cast. suitable for posterior FDPs. The newer lithium disilicate
690 PART III Laboratory Procedures
A B,C
D E,F
G H,I
J,K L,M
FIGURE 25-12 ■ Fabrication of facial veneers and ceramic onlay with the refractory die technique. A, A surfactant “de-bubbleizer” is
used to spray the impression, after which it is lightly blown dry. B, The impression is poured with die stone. The preparation margins
are marked before die spacing (C), and the cast is duplicated with an elastomeric duplicating material (D). E, The mold is filled with
the refractory investment. A die-lock system can be used (F); alternatively, a reverse dowel pin can be used with the dowel pin
remaining in the cast base (G). H, As another alternative, special high-heat dowel pins (High Temp Ceramic Dowel Pins, Dental
Ventures of America, Inc.) can be used. I, Margins are marked with a special pencil (V.H.T., Whip Mix). J, The investment is decon-
taminated. K, The blue margin marking turns red during this firing. L, The dies are soaked in distilled water until bubbling disappears.
M, Adjacent proximal areas are coated with die hardener to prevent moisture from being absorbed into the cast.
N O,P
Q R,S
T U,V
FIGURE 25-12, cont’d ■ N, The initial porcelain application. O and P, The first application is fired. Q, Additional firing is needed to
compensate for shrinkage. R, The veneer is built up to final contour and glazed. The investment is removed with a bur (S) and an
airborne-particle abrasion unit (T). U, Finished veneer on definitive cast. V, Inlays and onlays are made in a similar manner. (Courtesy
Whip Mix, Louisville, Kentucky.)
Komet USA; TZP-post, Maillefer) chosen for its excel- Significant reduction in the fracture incidence of some
lent strength,85 and, depending on the system, the core types of ceramic crowns has been reported when an adhe-
material can be composite resin or a pressable ceramic sive cement has been used,89 although one retrospective
(IPS Empress Cosmo, Ivoclar Vivadent). Alternatively, a study failed to reveal an improvement in comparison with
custom post and core can be milled from zirconia with a traditional cements.90 Resin bonding does not appear to
CAD/CAM system.86 improve the fracture resistance of the high-strength
alumina core materials such as In-Ceram and Procera.
Nevertheless, for feldspathic and leucite-reinforced
RESIN-BONDED CERAMICS ceramics, resin bonding is now the recommended proce-
dure and is also used extensively for luting ceramic inlays
The performance of all-ceramic restorations has been and onlays.91
enhanced by the use of resin bonding. This technique was
first devised for the porcelain laminate veneer tech-
nique87,88 and has been applied to other ceramic restora-
Etching and Silanating the Restoration
tions. The technique entails the use of hydrofluoric acid 1. Support the restoration in soft wax with the fitting
or a less toxic substitute to etch the ceramic and a silane surface uppermost.
(silicon compounds, hydrogen compounds, and other 2. Apply a 1-mm coat of the etching gel (Ceram-Etch
monomeric compounds that are used as coupling agents gel [9.5% hydrofluoric acid], Gresco Products,
to bond inorganic materials to organic resins) coupling Inc., or the ceramic manufacturer’s recommended
agent to bond a resin luting agent to the ceramic. The product) to the fitting surface only.
luting agent is bonded to enamel after etching with phos- 3. The etching time depends on the ceramic material.
phoric acid, as with resin-retained FDPs (see Chapter Feldspathic porcelain is typically etched for 5
26), and bonded to dentin with a dentin-bonding agent. minutes.
692 PART III Laboratory Procedures
4. Very carefully rinse away the gel under running 13. Shah K, et al: Effect of coloring with various metal oxides on the
water. The gel is very caustic; it should not be microstructure, color, and flexural strength of 3Y-TZP. J Biomed
Mater Res B Appl Biomater 87:329, 2008.
allowed to contact skin or eyes. 14. Oh G-J, et al: Effect of metal chloride solutions on coloration and
5. Continue to rinse until all the gel color has been biaxial flexural strength of yttria-stabilized zirconia. Metals Mater
removed. Int 18:805, 2012.
6. Dry the ceramic with oil-free air. A hair dryer is 15. Jang GW, et al: Fracture strength and mechanism of dental ceramic
crown with zirconia thickness. Procedia Eng 10:1556, 2011.
recommended to ensure that the ceramic is not 16. Sripetchdanond J, Leevailoj C: Wear of human enamel opposing
contaminated. monolithic zirconia, glass ceramic, and composite resin: an in vitro
7. Apply the silane according to the manufacturer’s study. J Prosthet Dent 112:1141, 2014.
recommendations. Some manufacturers recom- 17. Mitov G, et al: Wear behavior of dental Y-TZP ceramic against
mend a heat-polymerized silane coupling agent for natural enamel after different finishing procedures. Dent Mater
28:909, 2012.
increased bond strength, rather than a chemically 18. Jones DW, Wilson HJ: Some properties of dental ceramics. J Oral
activated silane. Heat polymerizing is normally Rehab 2:379, 1975.
done by the laboratory, and care must be taken to 19. Kelly JR, et al: Fracture surface analysis of dental ceramics: clini-
clean the fitting surface thoroughly with alcohol cally failed restorations. Int J Prosthodont 3:430, 1990.
20. Mackert JR Jr: Isothermal anneal effect on microcrack density
before cementation. around leucite particles in dental porcelain. J Dent Res 73:1221,
The cementation procedures are presented in 1994.
Chapter 30. 21. Mackert JR Jr: Effect of thermally induced changes on porcelain-
metal compatibility. In Preston JD, ed: Perspectives in dental
ceramics, Proceedings of the Fourth International Symposium
on Ceramics, pp 53-64. Chicago, Quintessence Publishing,
SUMMARY 1988.
22. Mackert JR Jr, Williams AL: Microcracks in dental porcelain
For many years, porcelain jacket crowns have been the and their behavior during multiple firing. J Dent Res 75:1484,
most esthetic of fixed restorations. Unfortunately, they 1996.
23. Anusavice KJ, et al: Influence of initial flaw size on crack growth
have a number of disadvantages in comparison with the in air-tempered porcelain. J Dent Res 70:131, 1991.
more popular metal-ceramic crowns, including inferior 24. Weibull W: A statistical theory of the strength of material. Ing
mechanical properties and increased technical difficulties Vetensk Akad Proc 151:1, 1939.
associated with obtaining adequate margin fit. 25. Davidge RW, Green TJ: The strength of two-phase ceramic/glass
Improved materials and the bonded ceramic technique materials. J Mater Sci 3:629, 1968.
26. Dunn B, et al: Improving the fracture resistance of dental ceramic.
have renewed interest in all-ceramic restorations. Porce- J Dent Res 56:1209, 1977.
lain laminate veneers have proved to be conservative and 27. Seghi RR, et al: The effect of ion-exchange on the flexural strength
esthetic alternatives to complete coverage. Porcelain of feldspathic porcelains. Int J Prosthodont 3:130, 1990.
inlays and onlays may provide a durable alternative to 28. Denry IL, et al: Enhanced chemical strengthening of feldspathic
dental porcelain. J Dent Res 72:1429, 1993.
posterior composite resins without the extensive tooth 29. Anusavice KJ, et al: Strengthening of porcelain by ion exchange
preparation needed for crowns. The highest-strength subsequent to thermal tempering. Dent Mater 8:149, 1992.
materials may be suitable for high-stress applications, 30. Anusavice KJ, Hojjatie B: Effect of thermal tempering on strength
including FDPs. However, they are relatively new and and crack propagation behavior of feldspathic porcelains. J Dent
still lack the support of long-term clinical experience and Res 70:1009, 1991.
31. Garvie RC, et al: Ceramic steel? Nature 258:703, 1975.
research. 32. Denry IL, et al: Effect of heat treatment on microcrack healing
behavior of a machinable dental ceramic. J Biomed Mater Res
REFERENCES 48:791, 1999.
1. Ernsmere JB: Porcelain dental work. Br J Dent Sci 43:547, 1900. 33. Fairhurst CW, et al: The effect of glaze on porcelain strength. Dent
2. Custer LE: A system of making jacket porcelain crowns without Mater 8:203, 1992.
fusing. Dent Cosmos 57:1356, 1915. 34. Griggs JA, et al: Effect of flaw size and auto-glaze treatment on
3. Ehrlich A: Erosion of acrylic resin restorations [Letter]. J Am Dent porcelain strength [Abstract 1658]. J Dent Res 74:219, 1995.
Assoc 59:543, 1959. 35. McLean JW, Kedge MI: High-strength ceramics. Quintessence Int
4. Söremark R, Bergman B: Studies on the permeability of acrylic 18:97, 1987.
facing material in gold crowns, a laboratory investigation using Na. 36. Michalske TA, Freiman SW: A molecular interpretation of stress
Acta Odontol Scand 19:297, 1961. corrosion in silica. Nature 295:511, 1982.
5. Lamstein A, Blechman H: Marginal seepage around acrylic resin 37. Sherrill CA, O’Brien WJ: Transverse strength of aluminous and
veneers in gold crowns. J Prosthet Dent 6:706, 1956. feldspathic porcelain. J Dent Res 53:683, 1974.
6. Weinstein M, Weinstein AB: Fused porcelain-to-metal teeth. 38. Morena R, et al: Fatigue of dental ceramics in a simulated oral
Washington, D.C., U.S. Patent Office, Publication No. US3052982 environment. J Dent Res 65:993, 1986.
A, September 11, 1962. 39. Rosenstiel SF, et al: Stress-corrosion and environmental aging of
7. Vines RF, Semmelman JO: Densification of dental porcelain. dental ceramics [Abstract 823]. J Dent Res 71:208, 1992.
J Dent Res 36:950, 1957. 40. Rosenstiel SF, et al: Fluoroalkylethyl silane coating as a moisture
8. Hondrum SO: A review of the strength properties of dental ceram- barrier for dental ceramics. J Biomed Mater Res 27:415, 1993.
ics. J Prosthet Dent 67:859, 1992. 41. McLean JW, Hughes TH: The reinforcement of dental porcelain
9. Denry IL: Recent advances in ceramics for dentistry. Crit Rev Oral with ceramic oxides. Br Dent J 119:251, 1965.
Biol Med 7:134, 1996. 42. Batchelor RW, Dinsdale A: Some physical properties of porcelain
10. Denry I, Kelly JR: Emerging ceramic-based materials for dentistry. bodies containing corundum. In Transactions, Seventh Interna-
J Dent Res 93:1235, 2014. tional Ceramics Congress, p 31. London, British Ceramic Society,
11. Mehra M, Vahidi F: Complete mouth implant rehabilitation with a 1960.
zirconia ceramic system: a clinical report. J Prosthet Dent 112:1, 2014. 43. Dinsdale A, et al: The mechanical strength of ceramic tableware.
12. Suttor D, et al: Coloring ceramics by way of ionic or complex- Trans Br Ceram Soc 66:367, 1967.
containing solutions. Washington, D.C., U.S. Patent Office, Pub- 44. McLean JW: A higher strength porcelain for crown and bridge
lication No. US6709694 B1, March 23, 2004. work. Br Dent J 119:268, 1965.
25 All-Ceramic Restorations 693
45. Jones DW: Ceramics in dentistry. II. Dent Techn 24:64, 1971. 69. Kelly JR, et al: Development of a clinically validated bulk failure
46. Claus H: VITA In-Ceram, a new procedure for preparation of test for ceramic crowns. J Prosthet Dent 104:228, 2010.
oxide-ceramic crown and bridge framework. Quintessenz Zahntech 70. Shoher I: Vital tooth esthetics in Captek restorations. Dent Clin
16:35, 1990. North Am 42:713, 1998.
47. Pröbster L, Diehl J: Slip-casting alumina ceramics for crown and 71. Zappala C, et al: Microstructural aspects of the Captek alloy
bridge restorations. Quintessence Int 23:25, 1992. for porcelain-fused-to-metal restorations. J Esthet Dent 8:151,
48. Seghi RR, et al: Flexural strength of new ceramic materials. J Dent 1996.
Res 69:299, 1990. 72. Holloway JA, Miller RB: The effect of core translucency on the
49. Wolf WD, et al: Mechanical properties and failure analysis of aesthetics of all-ceramic restorations. Pract Periodontics Aesthet
alumina-glass dental composites. J Am Ceram Soc 79:1769, 1996. Dent 9:567, 1997.
50. McLaren EA: All-ceramic alternatives to conventional metal- 73. Seghi RR, et al: Abrasion of human enamel by different dental
ceramic restorations. Compend Contin Educ Dent 19:307, 1998. ceramics in vitro. J Dent Res 70:221, 1991.
51. Sorensen JA, et al: Core ceramic flexural strength from water 74. Hacker CH, et al: An in vitro investigation of the wear of enamel
storage and reduced thickness [Abstract 906]. J Dent Res 78:219, on porcelain and gold in saliva. J Prosthet Dent 75:14, 1996.
1999. 75. Metzler KT, et al: In vitro investigation of the wear of human
52. Shearer B, et al: Influence of marginal configuration and porcelain enamel by dental porcelain. J Prosthet Dent 81:356, 1999.
addition on the fit of In-Ceram crowns. Biomaterials 17:1891, 76. Ramp MH, et al: Evaluation of wear: enamel opposing three
1996. ceramic materials and a gold alloy. J Prosthet Dent 77:523, 1997.
53. Pera P, et al: In vitro marginal adaptation of alumina porcelain 77. Wall JG, et al: Cement luting thickness beneath porcelain veneers
ceramic crowns. J Prosthet Dent 72:585, 1994. made on platinum foil. J Prosthet Dent 68:448, 1992.
54. Sulaiman F, et al: A comparison of the marginal fit of In-Ceram, 78. Dietschi D, et al: In vitro evaluation of marginal fit and morphol-
IPS Empress, and Procera crowns. Int J Prosthodont 10:478, 1997. ogy of fired ceramic inlays. Quintessence Int 23:271, 1992.
55. Lüthy H, et al: Effects of veneering and glazing on the strength of 79. Amer R, et al: Three-body wear potential of dental yttrium-
heat-pressed ceramics. Schweiz Monatssch Zahnmed 103:1257, stabilized zirconia ceramic after grinding, polishing, and glazing
1993. treatments. J Prosthet Dent 112(5):1151, 2014.
56. Höland W, et al: A comparison of the microstructure and proper- 80. Burgess JO, et al: Enamel wear opposing polished and aged zirco-
ties of the IPS Empress® 2 and the IPS Empress® glass-ceramics. nia. Oper Dent 39:189, 2014.
J Biomed Mater Res 53:297, 2000. 81. Preis V, et al: Wear performance of monolithic dental ceramics with
57. Culp L: Empress 2. First year clinical results. J Dent Technol 16:12, different surface treatments. Quintessence Int 44:393, 2013.
1999. 82. Christensen R, Christensen G: Service potential of all-ceramic
58. Anusavice KJ: Recent developments in restorative dental ceramics. fixed prostheses in areas of varying risk [Abstract 1716]. J Dent Res
J Am Dent Assoc 124:72, 1993. 71:320, 1992.
59. Estafan D, et al: Scanning electron microscope evaluation of 83. Kakehashi Y, et al: A new all-ceramic post-and-core system: clini-
CEREC II and CEREC III inlays. Gen Dent 51:450, 2003. cal, technical, and in vitro results. Int J Periodont Restor Dent
60. Filser F, et al: Net-shaping of ceramic components by direct 18:586, 1998.
ceramic machining. Assembly Autom 23:382, 2003. 84. Zalkind M, Hochman N: Esthetic considerations in restoring
61. Dhima M, et al: Practice-based clinical evaluation of ceramic single endodontically treated teeth with posts and cores. J Prosthet Dent
crowns after at least five years. J Prosthet Dent 111:124, 2014. 79:702, 1998.
62. ElBatal FH, et al: Preparation and characterization of some multi- 85. Asmussen E, et al: Stiffness, elastic limit, and strength of newer
component silicate glasses and their glass–ceramics derivatives for types of endodontic posts. J Dent 27:275, 1999.
dental applications. Ceram Int 35:1211, 2009. 86. Bittner N, et al: Evaluation of a one-piece milled zirconia post and
63. Kruger S, et al: Nucleation kinetics of lithium metasilicate in ZrO2- core with different post-and-core systems: an in vitro study. J Pros-
bearing lithium disilicate glasses for dental ppplication. Int J Appl thet Dent 103:369, 2010.
Glass Sci 4(1):9, 2013. 87. McLaughlin G: Porcelain fused to tooth—a new esthetic and
64. Wegner LD, Gibson LJ: The fracture toughness behaviour of reconstructive modality. Compend Contin Educ Gen Dent 5:430,
interpenetrating phase composites. Int J Mech Sci 43:1771, 2001. 1984.
65. Guazzato M, et al: Strength, fracture toughness and microstructure 88. Calamia JR: Etched porcelain veneers: the current state of the art.
of a selection of all-ceramic materials. Part I. Pressable and alumina Quintessence Int 16:5, 1985.
glass-infiltrated ceramics. Dent Mater 20:441, 2004. 89. Malament KA, Grossman DG: Bonded vs. non-bonded DICOR
66. Della Bona A, Kelly JR: The clinical success of all-ceramic restora- crowns: four-year report [Abstract 1720]. J Dent Res 71:321,
tions. J Am Dent Assoc 139(Suppl 4):8S, 2008. 1992.
67. He L-H, Swain M: A novel polymer infiltrated ceramic dental 90. Sjögren G, et al: Clinical evaluation of all-ceramic crowns (Dicor)
material. Dent Mater 27:527, 2011. in general practice. J Prosthet Dent 81:277, 1999.
68. Coldea A, et al: Mechanical properties of polymer-infiltrated- 91. Schaffer H, Zobler C: Complete restoration with resin-bonded
ceramic-network materials. Dent Mater 29:419, 2013. porcelain inlays. Quintessence Int 22:87, 1991.
STUDY QUESTIONS
1. Discuss the advantages and disadvantages, indications, 4. Describe the fabrication steps for laminate veneers.
and contraindications of all-ceramic crowns.
5. What are the currently available computer-assisted
2. Which all-ceramic system might be considered for a design/computer-assisted manufacturing (CAD/
partial fixed dental prosthesis? What are the limitations CAM) systems? What are the advantages and limita-
with all-ceramic restorations in this application? tions of these restorations?
LISTA PROBLEMELOR
PLAN PRELIMINAR
PLAN FINAL +
CONSIMŢĂMÂNT
PROGRAM DE ÎNTREŢINERE
1
Probleme medicale generale
• Boli generale cu semnificaţie
terapeutică:
• Condiţii medicale
– modifică planul de
• Disabilităţi medicale tratament
• Reacţii alergice – modifică
• Interacţiuni, efecte intervenţia
terapeutică
adverse, contraindicaţii
– modifică patologia
medicamentoase
stomatologică
– cresc riscul
contaminării
2
Probleme psihosociale
• Parafuncţionale
– fumat, chewing gum, bruxism, droguri, etc.
• Psihologice, psihiatrice
– fobii, depresii, panică, anxietate, etc.
“Let us meet the mind of the patient before we meet the
mouth” M. M. Devan
• Financiare
– asigurare, venituri reduse, limite bugetare, etc.
• Acces
– distanţă, mijloace de transport, program, etc.
• Complianţă
– atitudine, neglijenţă, etc.
3
Consimţământul Informat
Planul de tratament
4
… deoarece orice tratament restaurator ar trebui să țină seama de 5
factori
• cunoștințe
• abilitate practică
Sistemic
Urgenţe
Preparator (preprotetic)
Restaurator
Electiv
Menţinere
5
Fazele Planului de Tratament
Istoric medical şi dentar
faza I Ex. clinic, Rx.
Diagnostic Modele, fotografii diagnostice
Modelare diagnostică în ceară, evaluare estetică
Terapie parodontală
faza II Terapie endodontică
Control Îndepărtarea restaurărilor preexistente
Controlul cariilor
Alungire coronară / Implante
faza III Proceduri gnatologice
Restaurare Restaurări provizorii
Restaurări finale
Dispensarizare 6 luni
faza IV Fluorizare
Menţinere Igienă orală
Dietă
Tratamentul sistemic
6
Tratamentul urgenţelor
• Durerea
• Afecţiuni premaligne sau maligne
• Infecţii
• Traumatisme
• Modificări estetice acute
7
tratamentul preparator – FAZA 2 chirurgicală
• Parodontal chirurgical I (controlul inflamaţiei, intervenţii regenerative):
– Scaling, chiuretaj parodontal în câmp deschis
– Intervenţii regenerative
• Ortodontic (eventual intervenţii chirurgicale ortodontice şi/sau ortognate) – 6 luni
• Parodontal chirurgical II (controlul pungilor parodontale):
– Intervenţii de chirurgie parodontală pentru pungi parodontale persistente, cu
sau fără defecte osoase (în general intervenţiii rezective)
• Intervenţii chirurgicale premergătoare fazei restauratorii finale :
– Creşterea înălţimii coroanelor clinice
– Remodelarea estetică a coletului clinic
– Tratamentul retracţiilor gingivale
– Tratamentul defectelor muco-gingivale
– Tratamentul afectărilor furcale
• Intervenţii asupra crestelor edentate
• Intervenţii chirurgicale pre-implantare şi implantare
LEGĂTURA DINTRE
PARODONŢIU ŞI LUCRĂRI
PROTETICE
8
m, 24a, cadranul 4, fără tratament protetic
… și cadranul 3
9
f, 38 a (2005), ce credeți că se găsește
în zona 12, 13, 22, 23 ?
10
… vechi de 21 de ani !!!
11
… zero probleme parodontale la dinții
stâlpi
12
ELEMENTE DE MORFOLOGIE
PARODONTALĂ
Examenul
parodontal
ŞANŢUL GINGIVAL
GINGIA FIXĂ
JONCŢIUNEA MUCOGINGIVALĂ
MUCOASA ALVEOLARĂ
13
f, 86 a
14
Lățimea biologică de contur – Biological Width
15
profilul de emergență
TERAPIA PARODONTALĂ
INIŢIALĂ
16
• periaj
controlul plăcii microbiene
• aţa dentară
• mijloace auxiliare de
fizioterapie orală
• substanţe revelatoare
• MOTIVAREA
PACIENTULUI
17
controlul cariilor şi al restaurărilor incorect adaptate cervical
18
decizia de extracţie
Factori locali (viitorul pe termen scurt)
distrucţia coronară,
implantarea parodontală,
modificările de poziţie (primare sau secundare)
Factori regionali (strategici) – modul în care va fi
rezolvată terapeutic breşa apărută
Factori generali – status medical, psiho-social,
economic
Consecinţele absenţei protezării
stabilitatea dinţilor pe arcade este dependentă de:
forţele transmise la nivelul contactelor ocluzale şi proximale
suportul parodontal
forţele exercitate de părţile moi (obraji, buze, limbă)
DISTRUCȚIA CORONARĂ
19
DISTRUCŢIA CORONARĂ
DISTRUCȚIA CORONARĂ
20
FACTORI REGIONALI (STRATEGICI)
21
stabilizarea dinţilor cu mobilitate patologică
22
stabilizarea dinţilor cu mobilitate patologică
23
stabilizarea dinţilor cu mobilitate patologică
24
25
26
27
redresări ortodontice minore
EVALUAREA PARODONTALĂ
DUPĂ TERAPIA INIŢIALĂ
28
INTERVENŢII
CHIRURGICALE
PARODONTALE
gingivectomia
29
gingivectomia
gingivectomia
30
creşterea înălţimii coroanelor
clinice
• Susceptibili la fractură:
– 9% pierdere de apă
– Slăbirea fibrelor de colagen
– Structuri dure dentare fără suport
– Morfologie modificată
31
Criteriile ESE - Societatea Europeană de Endodonţie
pentru succesul / eşecul endodontic
La minimum un an de la finalizarea tratamentului endodontic:
SUCCES:
• absenţa totală a simptomatologiei clinice specifice (durere, edem,
fistulă)
• dintele este funcţional
• imagine radiologică lipsită de orice elemente patologice
EŞEC:
• apare o leziune periapicală sau se măreşte cea preexistentă
• în decurs de patru ani leziunea periapicală preexistentă a rămas
identică sau şi-a micşorat dimensiunea, fără a dispare complet
• apar semne radiologice de rezorbţie radiculară sau hipercementoză
• există o contradicţie între simptomatologia clinică şi imaginea
radiologică
32
Opţiuni restauratorii
33
Prognosticul dinţilor trataţi endodontic
%
restauraţi cu amalgam (n = 1639)
MO/DO (cu excepția PM2 Mx)
PM Mx – MOD
• Etape suplimentare
• Sacrificiu suplimentar de dentină
• Complică etapele protetice ulterioare
• Complică retratamentul endodontic
34
OPŢIUNI RESTAURATORII
35
caz 2
36
Sisteme de reconstituiri pe dinţi devitali
• Amalgam • RC armate cu pivoturi
• Glass ionomer prefabricate cu fibre
• Răşini compozite de carbon
• RCR turnate • RCR din zirconiu
• RC armate cu sârmă • RCR armate cu fibre
• RC armate cu pivoturi
prefabricate conice
• RC armate cu pivoturi
prefabricate cilindrice
• RC armate cu pivoturi
prefabricate filetate
37
Restaurarea dinţilor cu tratament endodontic
Molari:
• Este recomandabilă acoperirea coronară.
• Reconstituire coronară din amalgam, cu
excepţia distrucţiilor coronare severe.
• RCR turnate cu preparaţie radiculară minimă
pentru distrucţii coronare severe.
Coroană
Amalgam
38
Pivot prefabricat + RC din amalgam
39
Prepararea radiculară
40
Efectul de încercuire
Coleretă Coleretă
41
Efectul de încercuire
R R1
R1
C C1 C
Efectul de încercuire
R R1
R1
C C1 C
42
Efectul de încercuire
studiu in vitro
43
RCR turnate
Avantaje Dezavantaje
RCR turnate
Sistemul Merritt EZCast Post
44
Sistemul de RCR Merritt EZCast
Heraus/Kulzer Palavit
G LC
Fotopolimerizare
45
Sistemul de RCR
Merrit EZCast
46
47
RCR DIRECTE
48
DT Light
Unicore
Glass Fiber
C-I Post
SS Ti FRC
Postec + Ellman Peerless
Parapost Twin Lucent
Design
– ACTIVE
– PASIVE
– HIBRIDE
49
Forme
– PARALELE
– CONICE
– CILINDRICE ÎN
TREAPTĂ
50
RC din rășini compozite, cu pivoturi prefabricate
Avantaje Dezavantaje
51
Conceptul monobloc
Preparație preliminară
52
ALL - BOND 2
Cimentare adezivă
53
Reconstituirea coronară
Restaurarea finală
54
Sisteme de pivoturi prefabricate
• Pivoturi estetice (rășini)
– Aestheti-Post (Bisco), FibreKor (Jeneric/Pentron),
Luscent (Dentatus), FRC Postec (Ivoclar)
– Avantaje - estetice, “monobloc”, ancorarea pivotului
– Dezavantaje – rezistență, ancorarea reconstituirii
coronare
55
56
57
RCR armate cu fibre de polietilenă
1
58
RCR armate cu fibre de polietilenă
1
Rigiditate ??
59
60
CONSIDERAȚII ECONOMICE
2001
Para Post XT
8%
Para Post 18%
Para Post Plus 17%
61
CONCLUZII
Concluzii
62
Concluzii
63
Rezistența la fractură pentru diverse tipuri de RCR
Sidoli et al; J Prosthet Dent 1997
64
Protezarea provizorie - temporară
Obiective – avantaje
• efect benefic asupra psihicului
pacientului
• statu quo biologic şi morfologic
• statu quo funcţional
• deteminare / testare /
menţinere pentru elemente
morfologice şi – sau
funcţionale
• sprijinirea unor etape
ulterioare ale tratamentului
restaurator
• posibilitatea amânării
protezării finale
65
Status quo biologic şi morfologic
•protecţia vitalităţii
•menţinerea parodontală
•protecţia mecanică a preparaţiilor
•protecţia crestelor edentate
•împiedicarea migrării
Dezavantaje
66
Dacă Nu ... (versiunea “hard”)
67
68
69
70
Timpul de lucru – reduceţi
agregarea intraradiculară prin
mijloace indirecte !!!
71
72
Condiţii
• Rezistenţă mecanică
• Adaptarea corectă
• Stabilitatea pe preparaţii
• Posibilitatea de descimentare şi
recimentare
• Estetică satisfăcătoare pentru pacient şi
stabilitate coloristică
Calităţile Materialelor
• MANEVRABILITATE
• BIOCOMPATIBILITATE
• STABILITATE DIMENSIONALĂ
• UŞURINŢĂ DE PRELUCRARE ŞI FINISARE
• REZISTENŢĂ BUNĂ LA FRACTURĂ ŞI
ABRAZIUNE
• PROPRIETĂŢI ESTETICE BUNE
• ACCEPTABIL PENTRU PACIENT
• UŞOR DE ADĂUGAT ŞI/SAU REPARAT
• COMPATIBIL CHIMIC CU CIMENTURILE
PROVIZORII
73
Ce Materiale ?
• Poli Metil
Metacrilat
• Poli R Metacrilat
• Poli Uretan
Metacrilat
• Răşini compozite
https://decs.nhgl.med.navy.mil/dm.htm#provisional
Nivedita S, et al.: Marginal accuracy of provisional restorations: A SEM study, The Journal of Indian Prosthodontic Society, September 2006, 6 (3), 122-7
Coroane Provizorii
• Coroane de înveliş total realizate
artizanal
• Coroane in cape din policarbonat
• Coroane (CAPE) din acetat de
celuloză
• Coroane de substituţie
• Coroane din aliaje cu ductilitate mare
• Coroanele din aliaje crom – nichel
• Incrustaţii
• Faţete
74
Tehnica Uzuală
Tehnica Uzuală
75
Tehnica Uzuală
Tehnica Uzuală
76
Tehnica Uzuală
Tehnica Uzuală
77
Tehnica Uzuală
78
79
multiple coroane de înveliş total
80
coroane din policarbonat
81
coroane din policarbonat
82
coroane din policarbonat
83
coroane de substituţie
coroana de substitutie
84
coroane din aliaje ductile
85
coroane din aliaje ductile
86
coroane din aliaje ductile
87
Cape pentru Coroane Provizorii
• 3M ESPE Strip
Crowns
• numeroase clone
88
Punţi Provizorii
Punţi Provizorii
89
Punţi Provizorii
Punţi Provizorii
90
Punţi Provizorii
Punţi Provizorii
91
Punţi Provizorii
Punţi Provizorii
92
Protezarea de urgenţă - "câştigarea pacientului”
93
Protezări provizorii de menţinere
94
Protezări provizorii de menţinere
95
Protezări provizorii de menţinere
96
Protezări provizorii de menţinere
97
Protezări provizorii de menţinere
98
Protezări provizorii de menţinere
99
Protezări provizorii de menţinere
100
Protezări provizorii de menţinere
101
Restaurări provizorii de menţinere
102
Restaurări provizorii de menţinere
103
Restaurări provizorii de menţinere
104
Restaurări provizorii de menţinere
105
Restaurări provizorii de menţinere
106
Restaurări provizorii de menţinere
Testare ocluzală
107
Testare ocluzală
Testare ocluzală
108
Testare ocluzală
Testare preoperatorie
109
Testarea Eficienţei Masticatorii
110
Testarea Eficienţei Masticatorii
111
Testare Estetică
Phelan S, Heindl H, Biomimetics and Conservative Porcelain Veneer Techniques Guided by the Diagnostic Wax-Up Diagnostic Matrix and Diagnostic Provisional, The Journal
of Cosmetic Dentistry Fall 2006 22(3), 80-88
Testare Estetică
Phelan S, Heindl H, Biomimetics and Conservative Porcelain Veneer Techniques Guided by the Diagnostic Wax-Up Diagnostic Matrix and Diagnostic Provisional, The Journal
of Cosmetic Dentistry Fall 2006 22(3), 80-88
112
Testare Estetică
Phelan S, Heindl H, Biomimetics and Conservative Porcelain Veneer Techniques Guided by the Diagnostic Wax-Up Diagnostic Matrix and Diagnostic Provisional, The Journal
of Cosmetic Dentistry Fall 2006 22(3), 80-88
Testare Estetică
Phelan S, Heindl H, Biomimetics and Conservative Porcelain Veneer Techniques Guided by the Diagnostic Wax-Up Diagnostic Matrix and Diagnostic Provisional, The Journal
of Cosmetic Dentistry Fall 2006 22(3), 80-88
113
Testare Estetică
Phelan S, Heindl H, Biomimetics and Conservative Porcelain Veneer Techniques Guided by the Diagnostic Wax-Up Diagnostic Matrix and Diagnostic Provisional, The Journal
of Cosmetic Dentistry Fall 2006 22(3), 80-88
114
Testare Estetică Simplă
115
Testare Estetică Simplă
116
Testare Estetică Dificilă
117
Testare Estetică Dificilă
118
Testare Ocluzală şi Estetică
Testare Complexă
119
Testare Complexă
Testare Complexă
120
Testare Complexă
Testare Complexă
121
Testare Complexă
Testare Complexă
122
Testare Complexă
Testare Complexă
123
Testare Complexă
Conservator vs Reorganizare
Obiective generale:
• respectarea principiilor ocluziei
funcţionale
• masticaţie bilaterală şi comfortabilă
• absenţa tasării interdentare a
alimentelor
124
Evaluarea postterapeutică iniţială
125
Exemplu – afectare furcală
ap
Sistemic
Urgenţe • Centrat pe
Preparator (preprotetic) doleanţele
Restaurator pacientului !!!
Electiv
Menţinere
126
Tratamentul preparator (recapitulare)
1. Intervenţii chirurgicale parodontale la nivelul
dinţilor restanţi
2. Intervenţii asupra crestelor edentate
3. Intervenţii chirurgicale pre-implantare şi
implantare
4. Tratament ortodontic (eventual intervenţii
chirurgicale ortodontice şi/sau ortognatice)
127
Exemplu – chiuretaj parodontal
lambou Widman modificat
128
Exemplu – chiuretaj parodontal
lambou Widman modificat
129
Exemplu – chiuretaj parodontal
lambou Widman modificat
130
Exemplu – intervenţie regenerativă
131
Exemplu – intervenţie regenerativă
132
Exemplu – creşterea înălţimii
coroanei clinice
133
Exemplu – retracţii, defecte muco-
gingivale
134
Exemplu – afectare furcală
135
Exemplu – afectare furcală
Creasta edentată
136
Tratamentul chirurgical al defectelor
crestei edentate:
Defectele crestei edentate (SIEBERT, 1983)
• Clasa I – pierdere de substanţă în sens vestibulo-
lingual
• Clasa a II-a – pierdere de substanţă în sens
vertical (reducerea înălţimii)
• Clasa a III-a – asocierea I şi II
• în peste 91% din cazuri de edentaţie sunt
prezente defecte ale crestelor, iar peste 55% sunt
încadrate în clasa a III-a
137
Tratamentul chirurgical al defectelor crestei edentate:
• Clasa I-a
– tehnica plicaturării (rulării interne) a lamboului
– tehnica marsupializării cu grefă subepitelială sau submucoasă
138
Tratamentul chirurgical al defectelor crestei edentate:
• Clasa a II-a si a III-a
– grefe de interpoziţie (o variantă a marsupializării)
– grefe de acoperire (cu lambou liber)
139
Intervenţii de menţinere a arhitecturii gingivale (corpul de
punte intramucos – intraalveolar):
140
Evaluarea ocluzală – modelarea diagnostică
ANTERIOR PROTEZĂRII
141
Tratamentul prin proteze parţiale fixe (punţi dentare)
• Alegerea dinţilor stâlpi
• Alegerea elementelor de agregare
– alegerea tipului generic de proteză unitară pentru fiecare dinte stâlp
• cea mai simplă şi profilactică soluţie funcţională pentru cazul dat
• o soluţie accesibilă tehnic şi dpdv al pregătirii medicului şi tehnicianului
– alegerea materialului / materialelor utilizate
– decizia asupra variaţiilor de preparaţie în raport cu modelul tipic (de ex.
limita cervicală, distrucţii coronare, elemente suplimentare de menţinere şi
stabilizare, agregarea radiculară etc.)
– decizia asupra variaţiilor de geometrie a protezei unitare în raport cu modelul
tipic (de ex. extinderea componentei fizionomice, grosimea pereţilor, etc.)
• Alegerea corpului de punte (tip, raport cu creasta edentată)
• Alegerea conectorilor (joncţiunea elemente de agregare – corp de punte)
– puntea prin turnare unică (conectorii sunt realizaţi concomitent cu elementele
de agregare şi corpul de punte)
– punte obţinută din elemente separate:
• conectori ficşi, rigizi (prin sudare şi / sau lipire)
• conectori mobilizabili (rigizi sau non-rigizi)
• Alegera tipului de pregătiri la nivelul protezelor fixe pentru asigurarea
MSS protezelor mobilizabile
142
SUPRAFAŢA PARODONTALĂ
Suprafaţa radiculară a dinţilor – după JEPSEN, 1963
Valoarea procentuală a suprafeţei radiculare
Valoarea unitară (indexată) a suprafeţei
Dintele Suprafaţa radiculară (mm2) în raport cu suprafaţa parodontală totală
parodontale
pentru o hemiarcadă
Maxilar
1 204 10 2
2 179 9 1
3 273 14 5
4 234 12 4
5 220 11 4
6 433 22 6
7 431 22 6
Mandibula
1 154 8 1
2 168 9 1
3 268 15 5
4 180 10 4
5 207 11 4
6 431 24 6
7 426 23 6
Regula de bază:
143
Alegerea dinţilor stâlpi de punte:
criterii suplimentare
• forma şi angulaţia radiculară
• spaţiul protetic (direcţia, lungimea, lăţimea, înălţimea
breşei edentate)
• breşele edentate multiple (de ex. zona incisivă
mandibulară)
• absenţa tuturor incisivilor mandibulari – maxilari
• utilizarea incisivilor mandibulari ca dinţi stâlpi
– risc de supraconturare
– controlul plăcii microbiene este dificil
• resorbţia severă a crestei edentate în zona incisivă
maxilară
144
uneori, extensia mezială a unei punţi
laterale poate reprezenta o soluţie
acceptabilă
145
Evaluarea riguroasă a dinţilor stâlpi
inclusiv radiologică
obturaţiile vechi se înlocuiesc ÎN
TOTALITATE*
* dacă nu le-am făcut noi înşine
146
Alegerea dinţilor stâlpi de punte
147
Alegerea dinţilor stâlpi de punte
• Atitudinea faţă de resorbţia osoasă orizontală
148
Alegerea dinţilor stâlpi pentru breşe
edentate unidentare:
• Regula generală: utilizarea celor doi dinţi limitanţi
ai breşei
• EXCEPŢII:
– ÎNTOTDEAUNA: edentaţia de canin
– UNEORI: edentaţia molarilor de şase ani
– UNEORI: punţile în extensie:
• Extensia mezială pentru IL de pe C;
• Extensiile din cazul unor breşe multiple intercalate;
• Extensiile punţilor agregate pe implante
• Extensia mezială pentru PM1 de pe M1PM2;
• Extensia distală pentru M1(de dimensiunile unui PM) de
pe PM1PM2;
SOLUŢII DE TRATAMENT
PENTRU EDENTAŢIILE
UNIDENTARE:
• Punţi simple
– 11, 31, 12, 32, 14, 34, 15, 35, 16, 36
• Punţi complexe
– 13, 33
149
Protezarea mai multor dinţi absenţi:
• Problemele:
– Breşe edentate întinse sau în zonele de
curbură ale arcadelor
– Breşe edentate numeroase
• Rezolvarea solicită evaluare diagnostică
riguroasă (eventual modelare diagnostică
preliminară)
SOLUŢII DE TRATAMENT
PENTRU EDENTAŢII
PLURIDENTARE:
• Punţi simple, doi dinti absenti
• Punţi complexe, doi dinti absenti
• Punţi complexe, mai mult de doi dinţi
absenţi
• Punţi complexe, edentaţii intercalate
150
Alegerea elementelor de agregare
pentru punţi dentare
– Metalice, intracoronare (inlay) – prognostic rezervat, după
unii autori
– Metalice, extracoronare (elemente colate, coroane parţiale,
coroane ecuatoriale, coroane de înveliş total metalice)
– Mixte metalo-ceramice
– Mixte metalo-acrilice / metal-compozit
– Coroane metalice sau mixte cu agregare intraradiculară
(substituţie, mixte cu pivot)
– Restaurări din materiale compozite armate cu fibre de sticlă
sau polietilenă
– Restaurările integral ceramice (coroane, inlay-uri, faţete)
151
Soluţii de Tratament prin Punţi Dentare:
ED DS EA CP Ante Obs.
11 12, 21 Colaje MC 1.9 CMC ca elemente de agregare
152
Punţi Simple, Edentaţii Unidentare
ED DS EA CP Ante Obs.
CMC ca elemente de agregare
31 32, 41 Colaje MC 2.1
Devitalizare – RCR
ED DS EA CP Ante Obs.
- uneori extensie mezială 13 sau 14,
12 13, 11 Colaje MC 2.6 13
- CMC
153
Punţi Simple, Edentaţii Unidentare
ED DS EA CP Ante Obs.
CMC
Devitalizare – RCR
32 33, 31 Colaje MC 2.5
- uneori 41
- contraindicată extensia mezială
154
Punţi Simple, Edentaţii Unidentare
ED DS EA CP Ante Obs.
CMC
34 35, 33 Colaje MC 2.5
Extensie mezială 36, 35
ED DS EA CP Ante Obs.
Coroane
15 16, 14 MC 3.1 CMC
parţiale
155
Punţi Simple, Edentaţii Unidentare
ED DS EA CP Ante Obs.
36 – CM,
35 36, 34 34 – MC 3.1 Alte elemente de agregare
CMC
156
Punţi Simple, Edentaţii Unidentare
ED DS EA CP Ante Obs.
37 – CM,
Excepţional coroană ¾ la 35
36 37, 35 35 – MC 1.5
Bascularea 37
CMC
157
Punţi complexe, edentaţii unidentare
ED DS EA CP Ante Obs.
Ghidaj de grup
33 34, 32, 31 CMC MC 1.9 Implant
Situaţie rară
158
Punţi simple, doi dinţi absenţi
ED DS EA CP Ante Obs.
- uneori 33, 43
31, 41 32, 42 Colaje MC 1.1
- uneori se extrag şi incisivii laterali
159
Punţi simple, doi dinţi absenţi
ED DS EA CP Ante Obs.
36 – CT, - poate fi necesară redresarea
35, 34 36, 33 33 – MC 1.8 ortodontică la 36
CMC - CMC şi la 36
160
Punţi simple, doi dinţi absenţi
ED DS EA CP Ante Obs.
37 – CT,
dacă 34 nu are implantare suficientă
36, 35 37, 34 34 – MC 1
se include 33
CMC
161
Punţi complexe, doi dinţi absenţi
ED DS EA CP Ante Obs.
- uneori pot fi extraşi 12, 22
13, 12,
11, 21 CMC MC 2.3 - uneori pot fi folosiţi numai 12, 22
22, 23
- uneori coroane ¾
162
Punţi complexe, doi dinţi absenţi
ED DS EA CP Ante Obs.
- breşa mică M-D şi direcţia forţelor
33, 32 34, 31, 41 CMC MC 1.1
la 33 nu obligă la utilizarea 35
163
Punţi complexe, doi dinţi absenţi
ED DS EA CP Ante Obs.
- ghidaj de grup
34, 33 35, 32, 31 CMC MC 1.5
- punte dificilă dar rar întâlnită
164
Punţi complexe, mai mult de doi dinţi absenţi
ED DS EA CP Ante Obs.
- torsiunea punţii
12, 11, 14, 13,
CMC MC 1.3 excepţional pot fi utilizaţi numai 13,
21, 22 23, 24
23
165
Punţi complexe, mai mult de doi dinţi absenţi
ED DS EA CP Ante Obs.
- dinţii stâlpi lungi şi aliniaţi
17 – CT, - rigiditate
16, 15, 14 17, 13 13 – MC 0.8 - prognostic mai bun dacă antagonist
CMC – PPM/PT
- ghidaj canin
166
Punţi complexe, edentaţii intercalate
ED DS EA CP Ante Obs.
- nu este necesară culisa (punte
relativ scurtă, solicitări favorabile)
- uneori extracţia 41 şi punte 33, 42,
32, 41 33, 31, 42 Colaje MC 1.8
43
- CMC ca elemente de agregare
- devitalizarea incisivilor – RCR
167
Punţi complexe, edentaţii intercalate
ED DS EA CP Ante Obs.
15 –
-culisă intracoronară (matrice) la 13
C3/4, 13,
14, 12 15, 13, 11 MC 1.7 (33) – distal
11 –
- asemanator la mandibula
CMC
168
Punţi complexe, edentaţii intercalate
ED DS EA CP Ante Obs.
- ghidaj canin
15, 14, 12 16, 13 CMC MC 1.1
- asemănător la mandibulă
169
Indicaţii - contraindicaţii
170
Alegerea corpului de punte şi a
conectorilor
Evaluarea breşei edentate este adesea neglijată:
• caracteristici geometrice
– lungime (M-D)
– lăţime (V-L)
– înălţime (C-O)
– formă – modificări de contur
• caracteristici biologice
– mucoasa
• grosime, rezilienţă
• mobilitate
• troficitate
– osul alveolar
171
Clasificarea corpurilor de punte (formă):
172
intra-alveolar, intra-
mucos (ovat)
şa
173
semi-şa – cel mai frecvent utilizat
tangent (la versantul vestibular)
tangent, cu prelungire vestibulară
174
semi-şa – cel mai frecvent utilizat
tangent (la versantul vestibular)
tangent, cu prelungire vestibulară
175
suspendat (igienic, igienic
modificat)
Consideraţii biologice:
176
Consideraţii mecanice:
• Riscuri: acuirea, deformarea permanentă, fractura, abraziunea
• Rezolvarea: alegerea materialelor, forma componentei metalice,
preparaţia dinţilor stâlpi, echilibrarea ocluzală
• Situaţii specifice:
– Pentru puntea metalo-ceramică:
– Puntea metalo-polimerică
– Puntea integral ceramică
– Puntea din răşini compozite armate
177
Rezistenţa mecanică a punţii
concentratori de forţe
8X
178
8X
179
Uzura, perforarea
180
Pierderea componentei ceramice
•Metalo-ceramica
•Folia metalo-ceramică (Ceplatek, Sunrise, Captek)
•Tratamentul suprafeţelor externe
•Materiale de umplutură (alumină, leucită)
•Meşa de aluminiu
•Zirconiul
181
Metode de creştere a rezistenţei mecanice a ceramicilor
dentare
182
183
184
185
186
187
Rezistenţa chimică a punţii
•alegerea aliajelor
•alegerea componentei fizionomice
•la aceeaşi punte se pot folosi şi aliaje diferite dar
compatibile
•aliajele noi pentru pacient se introduc cu prudenţă
•se va respecta tehnica de laborator
Rezistenţa preparaţiilor
Cauze:
–dinţii stâlpi devitali
–dinţii stâlpi cu morfologie corono-radiculară nefavorabilă
–forţarea inserţiei sau dezinserţiei unor punţi cu dinţii stâlpi neparaleli
–suprasolicitarea ocluzală
–pe termen lung – cariile marginale la nivelul dinţilor stâlpi
Rezolvări:
–se păstrează vitalitatea dinţilor stâlpi oricând este posibil
–la dinţii stâlpi devitali – obturaţii, obturaţii armate, reconstituiri corono-
radiculare
–se controlează paralelismul preparaţiilor în toate fazele clinice şi tehnice
–în cazul lipsei de paralelism a dinţilor stâlpi se preferă tratamentul ortodontic
şlefuirii mai accentuate
–se controlează echilibrarea ocluzală
–se verifică adaptarea marginală a elementelor de agregare
188
Consideraţii estetice:
Consideraţii estetice:
189
Consideraţii estetice:
• Zona cervicală vestibulară
• Lungimea cervico-incizală
• Lăţimea mezio-distală
Consideraţii estetice:
• Zona cervicală vestibulară
• Lungimea cervico-incizală
• Lăţimea mezio-distală
190
Consideraţii estetice:
• Zona cervicală vestibulară
• Lungimea cervico-incizală
• Lăţimea mezio-distală
Consideraţii estetice:
• Zona cervicală vestibulară
• Lungimea cervico-incizală
• Lăţimea mezio-distală
191
Conectorii:
Terminologie
• LIPIRE, BRAZARE
• ALIAJ DE LIPIRE, LOT
• SUDARE
– locală
– laser
– plasmă
• FLUX – ANTIFLUX
• SOLIDARIZARE – REMODELARE
• CLASIFICAREA ALIAJELOR DE LIPIRE
192
Calităţile aliajelor de lipire
• 1. rezistenţa la coroziune
• 2. interval de topire mai redus decat cel al
părţilor de lipit
• 3. absenţa porilor
• 4. rezistenţa mecanică
• 5. curgere liberă
• 6. compatiblitate coloristică
193
Lipirea clasică
1. pregătirea corpului de punte şi elementelor de agregare pe
model
• polipant
• spatiul de lipire (0.25mm)
Lipirea clasică
2. proba şi adaptarea intraorală, pregătirea punţii
– se lasă liberă 1/3 ocluzala
– se deretentivizează spaţiile cervicale.
194
Lipirea clasică
3. supraamprenta
– pe suprafaţa ocluzală
– izolare cu vaselină
– materiale
– grosime aprox 6mm
Lipirea clasica
4. tiparul
195
Lipirea clasica
5. flux - antiflux:
– borax (55%), acid boric (35%), silice(10%)
Lipirea clasică
6. lipirea propriu-zisă
– 1) încălzirea tiparului
– 2) aplicarea aliajului de lipire 2 x 3mm
– 4) încălzirea
– 5) răcirea lentă – rapidă
– 6) controlul
196
Remodelarea proximală
Alte aplicaţii
197
Secvenţa terapeutică pentru reabilitare
complexă fixă (Dawson)
198
11. ÎNTOCMIREA PLANULUI DE TRATAMENT, SECVENȚIALIZAREA
INTERVENȚIILOR TERAPEUTICE
Întocmirea planului de tratament în Open Dental este documentată aici
http://www.opendental.com/manual/treatmentplantoc.html
TRATAMENTUL URGENȚELOR STOMATOLOGICE
TRATAMENTUL PREPARATOR – CONTROLUL TERAPEUTIC AL
AFECȚIUNILOR CURENTE
TRATAMENTUL RESTAURATOR FINAL
INTERVENȚII TERAPEUTICE OPȚIONALE
TRATAMENTUL DE MENȚINERE ȘIDISPENSARIZARE
12. PREZENTAREA DE CAZ, OBȚINEREA ACORDULUI INFORMAT AL
PACIENTULUI
Planul de tratament trebuie discutat cu pacientul, înaintea începerii lui și trebuie să cuprindă:
Intervențiile terapeutice propuse
o motivația variantelor terapeutice propuse în raport cu alternativele existente
o organizate temporal
o riscurile acestor intervenții
o prognosticul tratamentului
rezultate funcționale sau estetice așteptate în urma intervențiilor terapeutice
nivelul îngrijirilor postoperatorii
Examenele paraclinice, necesare, radiografii, examene CBCT, alte proceduri diagnostice
suplimentare
Consultațiile medicale necesare, la alți medici
Costurile estimative ale planului de tratament
Nivelul îngrijirilor postoperatorii
Frecvența dispensarizărilor
Procedurile realizate (diagnostice, de întreținere) la ședințele de dispensarizare
Planul și devizul estimativ trebuie semnate de pacient, înaintea începerii tratamentului.
Dacă așteptările pacientului sunt nerealiste în raport cu soluția terapeutică propusă de medic,
acesta trebuie să refuze, cu tact, continuarea tratamentului.
În Open Dental, generarea formularului de consimțământ, pe care pacientul trebuie să-l semneze
înainte de începerea tratamentului, este prezentată aici
http://www.opendental.com/manual/consentforms.html
13. PROGRAMAREA ȘEDINȚELOR TERAPEUTICE, ÎNREGISTRAREA
PROCEDURILOR
În Open Dental programarea ședințelor de tratament este documentată aici
http://www.opendental.com/manual/apptplanned.html , iar înregistrarea procedurilor aici
http://www.opendental.com/manual/entertreatment.html
Înregistrarea în Open Dental a ședințelor de dispensarizare ortodontică se face aici
http://www.opendental.com/manual/orthochart.html
În Open Dental, tratamentul medicamentos asociat procedurilor terapeutice stomatologice este
documentat aici http://www.opendental.com/manual/rx.html
14. PLANUL DE TRATAMENT RESTAURATOR PENTRU TRATAMENTUL
LEZIUNILOR ȚESUTURILOR DURE DENTARE
TRATAMENTUL DISTRUCȚIILOR CORONARE AVANSATE, DE
ETIOLOGIE CARIOASĂ
TRATAMENTUL RESTAURATOR AL UZURII DENTARE AVANSATE
TRATAMENTUL RESTAURATOR AL AFECȚIUNILOR CORONARE
FĂRĂ LIPSĂ DE SUBSTANȚĂ
15. PLANUL DE TRATAMENT PENTRU INLOCUIREA DINȚILOR ABSENȚI
INTRODUCERE
1. In zona frontală nevoia de a înlocui dinții absenți este evidentă, din considerente estetice și
fonetice pentru pacienții cu edentații, dar este de asemenea importantă pentru zona laterală,
atât pentru refacerea funcției masticatorii, cât și pentru că dinții se află, la nivelul arcadelor
într-o stare de echilibru dinamic, stabilitate funcțională asigurată de contactele cu vecinii, de
raporturile dinamice cu antagoniștii precum și de contracția mușchilor din vecinătate - ai
limbii, buzelor și obrajilor. Prin urmare, protezarea edentațiilor este necesară pentru
restaurarea funcțională – masticatorie și fonetică a aparatului dento maxilar, pentru a asigura
stabilitatea funcțională și pentru refacerea aspectului estetic.
2. Este formal contraindicată protezarea edentațiilor și/sau a dinților din zona frontală, în
absența asigurării suportului posterior – contacte ocluzale în pozițiile centrice ale mandibulei –
cel puțin la nivelul celor doi premolari maxilari și mandibulari (arcade scurtate). În caz contrar
atât protezele cât și dinții frontali restanți vor fi suprasolicitați, cu pronostic nefavorabil.
3. Restaurarea arcadelor edentate este însă complicată de modificări la nivelul structurilor
restante :
a. Dinții vecini sau antagoniști unor edentații migrează adesea spre acestea. În raport cu
spațiile edentate, antagoniștii se deplasează cu precădere vertical iar vecinii, deși pot
translata corporeal (mai ales cei plasați distal față de edentații), suferă frecvent diverse
grade de înclinare. Basculările produc deplasarea suprafețelor interdentare de contact
cu posibile complicații parodontale marginale provocate de impactul alimentar și
interferențe ocluzale. Curbele ocluzale modificate sever prin migrări nu permit
realizarea unor lucrări protetice funcționale și estetice. Pentru protezarea edentațiilor
la care au apărut migrări ale dinților restanți, este nevoie de intervenții suplimentare
la nivelul acestora (antagoniști și vecini). Procedurile pot fi conservatoare – remodelări
sau reconsituiri coronare, tratamente ortodontice inclusiv chirurgical-ortodontice, dar
pot ajunge la devitalizarea sau chiar la extracția dinților migrați excesiv. Tratamentul
migrăriilor dentare complică și condiționează protezarea corectă a spațiilor edentate.
b. Migrărilor dentare ale vecinilor și antagoniștilor li se adăugă grade diferite de resorbție
a procesului alveolar, după pierderea dinților. Aceasta este dependentă de factori cum
ar fi gradul inițial de afectare parodontală a dintelui pierdut, dificultatea extracției,
unele afecțiuni generale sau bio tipul constituțional. Resorbția severă a procesului
alveolar complică suplimentar protezarea edentației.
4. În afara celor enumerate anterior protezarea edentațiilor trebuie să ia în considerare și
patologia dento-parodontală concomitentă :
a. caria și complicațiile ei,
b. leziunile de uzură avansată a smalțului și/sau dentinei,
c. mobilitatea patologică și
d. migrările secundare parodontopatiilor,
e. anomaliile dento-maxilare preexistente
f. tratamentele anterioare necorespunzătoare
5. Unele afecțiuni medicale de fond, dar și elemente de status socio-profesional sau personal,
reprezintă modificatori generali ai tratamentului restaurator al edentațiilor. Se pot schimba,
din aceste considerente, fie soluțiile terapeutice propriu-zise fie doar secvențializarea
procedurilor.
6. Tratamentul breșelor edentate poate avea mai multe soluții și dintre acestea sunt de preferat
cele care
a. acoperă cel mai bine nevoile pacientului,
b. într-o manieră durabilă și care implică
c. procedurile terapeutice cel mai puțin invazive
7. Nu există plan de tratament perfect, datoria medicului este de a cântări în interesul pacientului
avantajele și dezavantajele fiecărei opțiuni de tratament, în funcție de:
Starea dinților restanți: leziuni odontale, parodontale (mobilitate patologică!), vitalitate,
modificări de poziție ( malpoziții, migrări ).
Diagnosticul de edentație, numărul și valoarea protetică a dinților absenți, poziția pe arcadă a
dinților restanți.
Starea procesului alveolar și tipul mucoasei crestei edentate ( atrofie, reziliență, mucoasă
balantă )
Starea dinților antagoniști și solicitările funcționale și parafuncționale pe care aceștia le
transmit asupra noii restaurări protetice. La acest punct se face o distincție între prezența
dinților naturali și/sau a restaurărilor fixe (cu suport dentar sau implantar), caz în care se
recomandă mărirea numărului de dinți stâlpi și prezența protezelor mobilizabile, care transmit
solicitări inferioare
Cerințele pacienților din punct de vedere funcțional ( masticație, fonație, estetică, menținerea
și stabilitatea componentei mobilizabile ), costurile restaurării și a reparațiilor ulterioare
Solidarizarea dinților stâlpi este de două tipuri: primară, când se realizează prin componenta
fixă ( coroane solidarizate, bare ) și secundară, când se realizează prin componenta
mobilizabilă. Cea primară se recomandă la utilizarea sistemelor speciale rigide ( culise, capse
coronare, contraindicate pe un singur dinte ) și în cazul realizării unei proteze uniterminale, iar
cea secundară are avantaje în reparația facilă în cazul pierderii unui dinte stâlp și posibilitatea
igienizării superioare după îndepărtarea protezei.
OPȚIUNI PENTRU TRATAMENTUL RESTAURATOR AL BREȘELOR
EDENTATE
8. Opțiunile terapeutice nu sunt mutual exclusive. La pacienți cu edentații multiple pot fi folosite
soluții diferite, dintre cele din Tabelul 2 sau se poate renunța la protezarea altor breșe – din
motive prezentate mai jos .
9. Restaurările protetice fixe implică costuri semnificative. Medicul are datoria să trateze
problema cu tact și măsură, susținând soluțiile care servesc cel mai bine interesul pacientului.
Costurile trebuie optimizate în raport cu nevoile pacientului, amploarea intervenției și
longevitatea restaurărilor.
10. În unele situații tratamentul protetic este contraindicat, atunci când :
a. este previzibil riscul de iatrogenie, urmare a unor factori
i. de pacient
1. deschidere limitată a gurii
2. patologie asociată semnificativă
3. așteptări nerealiste și probleme de comunicare medic-pacient
ii. de medic, soluția de tratament trebuie să se găsească în limitele de competență
ale medicului, de cunoștințe și dotare
b. avantajele percepute de pacient sunt reduse [58]
c. beneficiile morfofuncţionale ale protezării sunt reduse [59-62]; un mic procent dintre
pacienți prezintă breșe edentate vechi, neprotezate, iar migrările dinților vecini sau
antagoniști sunt limitate și nu au produs consecințele disfuncționale cunoscute. În
aceste cazuri rare, este de datoria medicului să informeze corect pacientul, dându-i
acestuia opțiunea de a opta pentru protezarea breșei respective sau menținerea ei
neprotezată, în continuare.
Proteză
Punte dentară
Tipul restaurării dentară
Proteză convențională Punte dentară
protetice vs agregată pe
mobilizabilă agregată pe dinții colată
caracteristici[63] implant(uri)
restanți
dentar(e)
Întinderea breșei Indicate pentru breșe laterale de breșe unidentare, breșe unidentare,
edentate breșe laterale mai cel mult 2 dinți, posibil 2 incisivi PÂNĂ LA
mari de 2 dinți, breșe frontale de protezarea pe
breșe frontale mai cel mult 4 incisivi implanturi a
mari de 4 incisivi, edentațiilor totale
canin + cel puțin
încă doi dinți vecini
Distribuția și atunci când nu de obicei au și dinte cu dinte stâlp se pot realiza și
dinților există dinți stâlp distal dar se mezial și distal punți cu
restanți restanți distali pot realiza și punți extensie în
reprezintă cu extensie de mică condiții
opțiunea întindere favorabile de
principală, pentru solicitare
breșe multiple se pot intercala
și/sau bilaterale, dinți restanți
din considerente între stâlpii
economice și de implantari la
predictibilitatea protezarea
tratamentului breșelor
preparator întinse. Cu
toate acestea,
punțile
agregate mixt –
dinți naturali –
implanturi,
prezintă
dificultăți
tehnice și
trebuie, pe cât
posibil, evitate
Paralelismul se pot realiza și prin modificarea se pot există soluții
dinților stâlpi în cazul lipsei preparațiilor se compensa ne- restauratorii
accentuate de poate compensa o paralelisme de pentru
paralelism lipsă de paralelism până la 15 implanturi
de până la 25 de grade în sens divergente,
grade mezio-distal, etapa
dar dinții chirurgicală și
stâlpi trebuie cea protetică
să fie în același trebuie
ax vestibulo- coordonate
lingual
Starea Coroane clinic Mai ales atunci Dinți stâlpi Dinții vecini
dinților stâlpi scurte, în general când dinții stâlpi integri edentațiilor
dinți stâlpi ar necesita oricum Restaurează sunt integri
insuficienți acoperire absența
Dinții stâlpi ideali incisivilor sau
sunt vitali, dar cei premolarilor
la care s-au
practicat coafaje
pulpare trebuie
devitalizați
înaintea protezării
Se pot utiliza și
dinți stâlpi
devitali, cu
condiția de a avea
structură coronară
restantă suficientă
Structura restantă
poate fi
completată prin
restaurare
coronară sau
corono-radiculară
Dinții stâlpi
devitali trebuie să
fie asimptomatici,
să nu prezinte
semne radiologice
de parodontită
apicală și sa aibă
asigurată
etanșarea spațiului
endodontic
Ocluzia Mai adaptabilă Solicitări Nu poate fi E mai prudent,
unor dizarmonii favorabile, în ceea utilizată dar nu
la nivelul unor ce privește pentru imperios ca
antagoniștilor amplitudinea, înlocuirea unui forțele
direcția, frecvența incisiv la ocluzale să fie
și durata pacienți cu dirijate axial
ocluzie adâncă
acoperită
Starea Pot utiliza dinți Inflamația Fără Este
structurilor stâlpi secundari, parodonțiului mobilitate dezirabilă o
de suport atunci când cei marginal trebuie patologică structură
primari controlată Pe de altă osoasă densă
(limitanți ai terapeutic înaintea parte însă, pot
edentațiilor) protezării. fi utilizate și ca
sunt slăbiți Este necesară o sisteme de
parodontal implantare bună, imobilizare, cu
cu raport corono- mijloace
radicular cel mult suplimentare
unitar, fără de ancorare la
mobilitate nivelul
patologică și cu preparațiilor,
morfologie de ex. șanțuri
radiculară proximale
favorabilă:
rădăcini
divergente la
pluri-radiculari și
aplatizate mezio-
distal sau
vestibulo-lingual.
Rădăcinile conice,
convergente și cu
secțiune circulară
au valoare de
suport redusă.
Au și rol de
imobilizare a
dinților stâlpi
Forma Compensează Compensează Compensează Creastă lată și
crestelor resorbții resorbții sau resorbții sau aplatizată
edentate importante defecte tisulare defecte
moderate tisulare
moderate
Caracteristici Xerostomia Xerostomia Mai ales Se comportă
generale reprezintă un reprezintă un pentru bine și la
factor de factor de pacienți pacienții cu
pronostic pronostic tineri xerostomie.
nefavorabil nefavorabil Dacă Pot
Indicate pentru din cauza solicitările reprezenta
limitarea riscului de ocluzale sunt soluții mai
costurilor carie limitate (de bune, dacă
Permit o bună Diskinezii, ex. mușchii dinții restanți
igienizare tous masticatori necesită
Încurajează mandibular, nu sunt bine tratamente
pacienții să se leziuni la dezvoltați) se importante
prezinte pentru nivelul pot realiza păstrând
dispensarizare palatului, punți colate și totuși un
Tratamentul hipertrofia pentru pronostic
este simplificat, limbii, reflexe protezarea rezervat ca
folositor mai de vomă unui molar. dinți stâlpi
ales pentru marcate, La pacienți cu
pacienți atitudine atitudine
vârstnici sau cu nefavorabilă nefavorabilă
patologie față de pentru
sistemică protezele protezarea
Se pot adapta mobilizabile mobilizabilă
(modifica) mai În cazul unor Trebuie să se
ușor în solicitări găsească în
tranziția spre reduse limitele de
edentația totală (antagoniști competență
proteze ale medicului
mobilizabile
sau dinți cu
afectare
parodontală
importantă) se
pot realiza
punți dentare
chiar în
condiții sub-
optimale
Trebuie să se
găsească în
limitele de
competență ale
medicului
Tabelul 2
Maxilar
1 204 10 1.1
2 179 9 1
3 273 14 1.5
4 234 12 1.3
5 220 11 1.2
6 433 22 2.4
7 431 22 2.4
Mandibula
1 154 8 1
2 168 9 1.1
3 268 15 1.7
4 180 10 1.2
5 207 11 1.3
6 431 24 2.8
7 426 23 2.8
Tabelul 3
25. Pentru a reduce riscurile generate de dinții stâlpi intercalați, s-a propus utilizarea
conectorilor non-rigizi. In varianta clasică aceștia au forma unei culise de forma literei ”T” pe
secțiune (patrice), parte din corpul de punte distal, care pătrunde în lăcașul corespunzător de
la nivelul elementului de agregare (matrice) de pe dintele stâlp intercalat. Și varianta opusă, în
care patricea este solidară cu elementul de agregare, iar matricea preparată în corpul de punte
este acceptabilă în cazul unor dinți stâlpi cu dimensiuni reduse [74-76]. Este contraindicată
utilizarea conectorilor non-rigizi în cazul unor corpuri de punte mai lungi de un dinte
intermediar, în cazul dinților stâlpi cu mobilitate accentuată sau în cazul în care partea distală a
punții cu conector non-rigid are drept antagonist o proteză mobilizabilă sau o zonă edentată,
caz în care ar risca să sufere migrări.
26. Molarii mandibulari secunzi, basculează adesea mezial spre breșele edentate ale molarilor
de șase ani. Apar astfel probleme de paralelism ale axelor dinților stâlpi vecini edentației.
Migrarea poate interesa și molarul de minte, a cărui față mezială poate interfera cu axa de
inserție a punții. In acest caz, fața mezială a molarului de minte trebuie reconturată.
Divergențele de ax de până la 30 de grade pot fi compensate prin design-ul restaurărilor.
Pentru problema propriu-zisă, a lipsei de paralelism între axele premolarului secund și a
molarului secund, de obicei se ia drept element de referință premolarul (pentru că are
dimensiuni mai reduse) și există mai multe soluții:
a. Prepararea mai accentuată a feței meziale a molarului secund și șanțuri suplimentare
vestibulare și linguale, pentru a compensa convergența accentuată
b. Redresarea ortodontică a molarului secund după eventuala extracție a molarului de
minte și asigurarea unui ancoraj satisfăcător care folosește cel puțin caninul și cei doi
premolari, solidarizați. Redresarea se obține în circa 3 luni, interval în care se asigură
scoaterea din ocluzie a molarului pentru obținerea redresării, urmată de protezare
provizorie imediată după îndepărtarea dispozitivului ortodontic, pentru a preveni
recidiva
c. Realizarea unei coroane parțiale proximale, cu menținerea nepreparată a feței distale a
molarului secund. Soluția este contraindicată dacă controlul plăcii microbiene nu este
foarte bun, fața distală a molarului secund indemnă de carie și atunci când există un
decalaj între creasta marginală distală a molarului secund și creasta mezială a molarului
de minte.
d. Folosirea unei coroane parțiale proximale telescopată peste o capă primară, la nivelul
molarului secund
e. Folosirea unui conector non-rigid sub formă de culisă intracoronară la nivelul
premolarului secund. Folosirea culisei pe fața mezială a molarului ar accentua
bascularea mezială a acestuia
27. Protezarea prin punte a edentației de canini este dificilă din cauza faptului că solicitările
asupra corpului de punte se exercită în afara poligonului de susținere al dinților stâlpi, cei mai
fragili dintre frontali (incisivul lateral) respectiv laterali (primul premolar). Problema este mai
severă la maxilar, unde solicitările sunt orientate spre vestibular. Este contraindicată puntea
dentară agregată pe dinți, pentru edentațiile care includ caninul și oricare alți doi dinți din
vecinătate.
28. Punțile în extensie sunt sprijinite la o singură extremitate a edentației, generând astfel
solicitări nefavorabile. Sunt considerate soluții protetice riscante indicate cu discernământ
doar atunci când dinții stâlpi prezintă coroane voluminoase, rădăcini lungi cu morfologie
favorabilă, raport corono-radicular (implantare parodontală) corespunzătoare. De obicei
punțile cu extensie trebuie să folosească cel puțin doi dinți stâlpi și să prezinte un singur
element drept corp de punte.
29. Absența incisivului lateral poate fi protezată printr-o punte cu extensie agregată doar pe
canin, în cazuri favorabile – conform criteriile enunțate anterior. Extensia distală de pe
incisivul central este contraindicată din cauza configurației radiculare. Pentru a limita rotația
extensiei de pe canin, se iau următoarele măsuri:
a. Se elimină contactele ocluzale statice și dinamice de la nivelul extensiei
b. Se prepară pinteni de sprijin in obturații/incrustații disto-linguale pe incisivul central
vecin
c. Se modelează fața mezială a extensiei astfel încât să încercuiască într-o oarecare măsură
fața distală a incisivului central vecin
30. Absența primului premolar poate fi protezată, în condiții favorabile, printr-o punte cu
extensie mezială, agregată pe coroane de acoperire totală pe premolarul secund și molarul
prim. Soluția este interesantă mai ales atunci când caninul corespunzător este integru.
Contactele ocluzale pe extensie trebuie dirijate în foseta distală a corpului de punte.
31. Absența molarilor poate fi protezată parțial printr-o punte cu extensie mezială de forma unui
premolar, în locul primului molar absent, ancorată pe cei doi premolari. Contactele ocluzale pe
extensie trebuie menținute la minimul posibil în pozițiile centrice și suspendate cele dinamice.
Ocazional și argumentat de factorii locali se pot realiza, împotriva contraindicației formale,
extensii distale pentru molarul secund, pentru a preveni migrarea antagonistului.
CONFIGURAȚII DE PROTEZE FIXE, ÎN FUNCȚIE DE TOPOGRAFIA
EDENTAȚIILOR
Situațiile prezentate în tabelul de mai jos reprezintă soluții standard, ce trebuie evaluate și
individualizate pentru fiecare pacient în parte.
Situațiile descrise pentru o configurație a edentației sunt extrapolabile distribuției contralaterale a
edentației
In măsura evoluției rapide a ceramicilor cu rezistență mecanică sporită, în cazuri selectate atent și
argumentate, restaurările metalo-ceramice, deși reprezintă încă standardul terapeutic pentru
protezarea fixă, pot fi înlocuite cu restaurări integral ceramice apte de a susține solicitările
funcționale, cum ar fi ceramicile pe bază de oxid de zirconiu, disilicat de litiu etc. folosite fie în
construcții monolitice fie sub formă de structuri placate cu ceramici mai estetice.
Lungimea și diametrul implanturilor pot varia cu dimensiuni de ordinul zecimilor de milimetru,
între numeroasele sisteme implantare comerciale disponibile.
ED9 DS9 PARTICULARITĂȚI EL. AG. 9 CP9 R9 IMPLANT
EDENTAȚII SIMPLE
11 12, Discromia, leziunile preexistente extinse, CMC, MC9, în 1.9 4X12mm
11 modificările de poziție recomandă drept CPC9 la raport Un canal nazopalatin
elemente de agregare CMC9 pacienți semi-șa sau voluminos poate interfera
tineri și ovat cu inserția implantului
dinți Pierderea de os vestibular
limitanți poate impune grefă
integri osoasă
CMC, pe bont
individualizat sau
preparabil
31 32, Preparațiile pentru CMC antrenează CMC MC9, în 2.1 3.3 × 12 mm
41 frecvent tratamentul endodontic și RCR9 CPC raport De elecție, dacă spațiul
semi-șa sau mezio-distal e de minim 7
ovat mm
Dacă incisivii restanți
prezintă afectare
parodontală severă, este
posibilă extracția lor și
realizarea unei punți
ancorate pe două
implanturi 4.0 × 12–mm
în poziția incisivilor
laterali
12 11, Discromia, leziunile preexistente extinse, CPC MC9, în 2.6 3.5X12mm
13 recomandă drept elemente de agregare raport Pierderea de os vestibular
CMC9 semi-șa e frecventă, determină o
Caninul cu morfologie favorabilă permite concavitate a procesului
extensie mezială ce se va scoate din ocluzie. alveolar și un profil de
În puntea cu extensie poate fi inclus 14, emergență inestetic.
dacă are nevoie de acoperire Poate impune grefă
osoasă
CMC, pe bont
9ED = edentația, DS = dinții stâlpi, EL. AG. = elemente de agregare, CdP = corp de punte, R = raportul suprafețelor
parodontale dintre dinții stâlpi și cei absenți, CMC = coroana metalo-ceramică, MC = metalo-ceramic (corp de punte)
CIC = coroană integral ceramică, IC = integral ceramic (corp de punte), CM = coroană metalică, CP = coroană parțială,
CPC = coroană parțială colată, RCR = reconstituire corono-radiculară
ED9 DS9 PARTICULARITĂȚI EL. AG. 9 CP9 R9 IMPLANT
individualizat sau
preparabil
32 31, Discromia, leziunile preexistente extinse, CPC MC9, în 2.5 3.3 × 12 mm
33 recomandă drept elemente de agregare raport De elecție, dacă spațiul
CMC9 semi-șa mezio-distal e de minim
Preparațiile pentru CMC antrenează 7.3 mm
frecvent tratamentul endodontic și RCR9 CMC pe implant
Extensia este contraindicată monocorp
Dacă incisivii restanți prezintă afectare Dacă incisivii restanți
parodontală severă, este posibilă extracția prezintă afectare
lor și realizarea unei punți ancorate pe parodontală severă, este
canini posibilă extracția lor și
realizarea unei punți
ancorate pe două
implanturi 4.0 × 12 mm în
poziția incisivilor laterali
14 13, Dacă caninul e integru și 16 are nevoie de CMC MC9, în 2.1 4X13mm
15 acoperire, puntea cu extensie mezială poate raport Pierderea de os vestibular
fi o opțiune, cu ghidaj canin de lateralitate semi-șa poate impune grefă
osoasă, înălțimea
insuficientă – intervenție
de elevație a planșeului
sinusal
CMC, pe bont
individualizat sau
preparabil
34 33, Dacă caninul e integru și 36 are nevoie de CMC MC9, în 2.5 4.3 × 11.5 mm
35 acoperire, puntea cu extensie mezială poate raport Bucla anterioară a
fi o opțiune. I se poate propune pacientului semi-șa sau canalului mandibular
o coroană metalică la 36 ovat poate interfera cu
implantul
CMC, pe bont
individualizat sau
preparabil
15 14, CMC MC9, în 3 4.3 × 11.5 mm
16 raport înălțimea insuficientă
semi-șa poate impune intervenție
de elevație a planșeului
sinusal
CMC, pe bont
individualizat sau
preparabil
35 34, CMC la 36 crește estetica CMC 34, MC9, în 3.1 4.3 × 10 mm
36 CM 36 raport Pierderea de os poate
semi-șa sau impune grefă osoasă
ovat CMC, pe bont
individualizat sau
preparabil
16 15, MCR sau MC9, în 1.5 5.0 × 11.5 mm
17 coroane raport înălțimea insuficientă
parțiale în semi-șa poate impune intervenție
unele de elevație a planșeului
cazuri sinusal
CMC, pe bont
individualizat sau
preparabil
36 35, Înclinarea molarului are mai multe opțiuni CMC 35, Igienic 1.5 5.0 × 10 mm
37 de tratament, prezentate anterior CM 37 metalic, Pierderea de os poate
dacă impune grefă osoasă
pacientul CMC, pe bont
ED9 DS9 PARTICULARITĂȚI EL. AG. 9 CP9 R9 IMPLANT
acceptă individualizat sau
preparabil
17 Nu se recomandă punte clasică 5.0 × 11.5 mm
Extensia e contraindicată înălțimea insuficientă
poate impune intervenție
de elevație a planșeului
sinusal
CMC, pe bont
individualizat sau
preparabil
37 Nu se recomandă punte clasică 5.0 × 10 mm
Extensia e contraindicată Pierderea de os poate
impune grefă osoasă
CMC, pe bont
individualizat sau
preparabil
EDENTAȚII UNIDENTARE COMPLEXE
13 11, CMC pe implant de elecție, cu ghidaj de CMC MC9, în 2.3 4.5 × 15 mm
12, grup raport CMC, pe bont
14 Nu se lasă doar 12 ca dinte stâlp mezial semi-șa sau individualizat sau
ovat preparabil
33 31, CMC pe implant de elecție, cu ghidaj de CMC MC9, în 1.9 4.5 × 15 mm
32, grup raport CMC, pe bont
34 Dacă 32 prezintă resorbție osoasă sau semi-șa sau individualizat sau
malpoziție, se extrage și puntea se ovat preparabil
ancorează și pe 41
Edentația de acest tip este rară
13+ 16, Ghidaj de grup, restaurare dificilă CMC, MC, în 2 4.5 × 15 mm (13), 4.0 ×
14 15, eventual raport 13 mm (14)
12, coroane semi-șa Pierderea de os vestibular
11 7/8 pe 16 e frecventă, determină o
concavitate a procesului
alveolar și un profil de
emergență inestetic.
Poate impune grefă
osoasă
Înălțimea insuficientă
poate impune intervenție
de elevație a planșeului
sinusal
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor
33+ 35, Ghidaj de grup, restaurare dificilă dar rară CMC MC, în 1.5 4.5 × 15 mm (33), 4.3 ×
34 32, raport 11.5 mm (34)
31 semi-șa Bucla anterioară a
canalului mandibular
poate interfera cu
implantul 34
Pierderea de os poate
impune grefă osoasă
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor
EDENTAȚII COMPLEXE – MAI MULT DE DOI DINȚI
12+ 13, Dacă există pierdere de suport CMC MC, în 1.3 4.0 × 12 mm (11, 21), 3.5
11+ 22, semnificativă sau prognostic rezervat, se raport × 12 mm (12)
21 23 extrage 22 și eventual se extinde puntea pe semi-șa Un canal nazopalatin
primii premolari, în funcție de riscul de voluminos poate interfera
basculare a punții cu inserția implanturilor
Pierderea de os vestibular
poate impune grefă
osoasă
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor
Se poate renunța la 11 și
realiza o punte pe
implanturile 12, 21
12+ 14, Includerea premolarilor 1 poate fi CMC MC, în 1.3 Două implanturi 4.0 × 12
11+ 13, abandonaUn canal nazopalatin voluminos raport mm (incisivii laterali)
ED9 DS9 PARTICULARITĂȚI EL. AG. 9 CP9 R9 IMPLANT
21+ 23, poate interfera cu inserția implanturilor semi-șa Pierderea de os vestibular
22 24 Pierderea de os vestibular poate impune e frecventă, determină o
grefă osoasă concavitate a procesului
CMC, pe bonturi individualizate sau alveolar și un profil de
preparabile emergență inestetic.
Este utilă solidarizarea coroanelor dacă Poate impune grefă
caninii sunt voluminoși, cu implantare osoasă
foarte bună și curbura incisivă puțin Punte MC, El Ag CMC, pe
marcată bonturi individualizate
sau preparabile
32+ 33, Se folosesc doar caninii ca dinți stâlpi CMC MC, în 0.8 Două implanturi 4.0 × 12
31+ 43 raport mm (incisivii laterali)
41+ semi-șa Punte MC, El Ag CMC, pe
42 bonturi individualizate
sau preparabile
14+ 13, Doar dacă dinții stâlpi sunt lungi și aliniați CMC, MC, în 0.8 4.0 × 13 mm (14), 4.3 ×
15+ 17 corect. Spațiul vertical trebuie să fie mare recomanda raport 11.5 mm (15), 5.0 × 11.5
16 pentru a asigura rigiditatea punții bil CM 17 semi-șa mm (16)
Solicitările ocluzale trebuie să fie, Dacă spațiul e limitat, se
argumentat, reduse recurge la punte 14 X 16
Se realizează ghidaj canin Înălțimea insuficientă
poate impune intervenție
de elevație a planșeului
sinusal
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor
34+ Puntea este contraindicată din cauza 4.3 × 11.5 mm (34), 4.3
35+ spațiului vertical de obicei redus și a × 10 mm (35), 5.0 × 10
36 tendinței, din cauza concavității sagitale a mm (36)
curbelor de ocluzie, de desprindere a Dacă spațiul e limitat, se
lucrării de pe dinții stâlpi recurge la punte 34 X 36
Bucla anterioară a
canalului mandibular
poate interfera cu
implanturile
Pierderea de os poate
impune grefă osoasă
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor
EDENTAȚII COMPLEXE – DINȚI INTERCALAȚI
12+ 13, Conector nonrigid pe fața distală a coroanei CMC MC, în 1.7 4.0 × 12 mm (21), 3.5 ×
21 11, 11 raport 12 mm (12)
22 Extracția 11 dacă dintele este semi-șa Pierderea de os vestibular
malpoziționat, îmbunătățește prognosticul e frecventă, determină o
punții concavitate a procesului
alveolar și un profil de
emergență inestetic.
Poate impune grefă
osoasă
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
ED9 DS9 PARTICULARITĂȚI EL. AG. 9 CP9 R9 IMPLANT
32+ 33, Edentațiile sunt scurte și puntea nu are CMC MC1, în 1.8 3.3 × 12 mm
41 31, nevoie de conector non-rigid CPC dacă raport Ideal 7.3 mm de spațiu
42 Extracția 31 simplifică protezarea dinții semi-șa sau mezio-distal pentru
Deseori incisivii trebuie devitalizati si restanți ovat fiecare implant
restaurați cu RCR sunt integri CMC, pe implanturi
monocorp
Dacă incisivii restanți
prezintă afectare
parodontală severă, este
posibilă extracția lor și
realizarea unei punți
ancorate pe două
implanturi în poziția
incisivilor laterali 4.0 × 12
12+ 13, Conector non-rigid distal 21 CMC MC, în 1.3 4.0 × 12 mm (11), 3.5 ×
11+ 21, Extracția 21 dacă dintele este raport 12 mm (12, 22)
22 23 malpoziționat semi-șa Un canal nazopalatin
voluminos poate interfera
cu inserția implanturilor
Pierderea de os vestibular
poate impune grefă
osoasă
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor
12+ 15, Conector non-rigid distal 13 CMC MC, în 1.7 3.5 × 12 mm (12), 4.0 ×
14 13, raport 13 mm (14)
11 semi-șa Pierderea de os vestibular
e frecventă, determină o
concavitate a procesului
alveolar și un profil de
emergență inestetic.
Poate impune grefă
osoasă
Înălțimea insuficientă
poate impune intervenție
de elevație a planșeului
sinusal
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
32+ 35, Conector non-rigid distal 33 CMC MC, în 1.7 3.3 × 12 mm (32), 4.3 ×
34 33, raport 11.5 mm (34)
31 semi-șa Dacă incisivii restanți
prezintă afectare
parodontală severă, este
posibilă extracția lor și
realizarea unei punți
ancorate pe două
implanturi în poziția
incisivilor laterali 4.0 × 12
Bucla anterioară a
canalului mandibular
poate interfera cu
implanturile
Pierderea de os poate
impune grefă osoasă
ED9 DS9 PARTICULARITĂȚI EL. AG. 9 CP9 R9 IMPLANT
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
13+ 16, Conector non-rigid distal 14 CMC, MC, în 2.1 4.5 × 15 mm (13), 4.3 ×
15 14, eventual raport 11.5 mm (15)
12, coroană semi-șa Pierderea de os vestibular
11 7/8 16 e frecventă, determină o
concavitate a procesului
alveolar și un profil de
emergență inestetic.
Poate impune grefă
osoasă
Înălțimea insuficientă
poate impune intervenție
de elevație a planșeului
sinusal
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
33+ 36, Conector non-rigid distal 35 CMC, MC, în 2.1 4.5 × 15 mm (33), 4.3 ×
35 34, eventual raport 10 mm (35)
32, CM 36 semi-șa De elecție
31 Bucla anterioară a
canalului mandibular
poate interfera cu
implanturile
Pierderea de os poate
impune grefă osoasă
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
14+ 15, Conector non-rigid distal 13 CMC MC, în 1 Punte 4.0 × 12 mm
12+ 13, raport (incisivii laterali), 4.0
11+ 23, semi-șa × 13mm (14)
21+ 24 Se poate impune adiție la
22 incisivi, elevație sinusală
la 14
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
34+ 35, Conector non-rigid distal 33 CMC MC, în 1 Punte 4.0 × 12 mm
32+ 33, raport (incisivii laterali), 4.3
31+ 43 semi-șa × 11.5 mm (34)
41+ Bucla anterioară a
42 canalului mandibular
poate interfera cu
implantul 34
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
12+ 13, Ghidaj canin CMC MC, în 1.1 Restaurarea de elecție
14+ 16 raport 3.5 × 12 mm (12), 4.0 ×
15 semi-șa 13 mm (14), 4.3 × 11.5
mm (15)
Pierderea de os vestibular
e frecventă la incisivii
laterali, determină o
concavitate a procesului
alveolar și un profil de
emergență inestetic.
ED9 DS9 PARTICULARITĂȚI EL. AG. 9 CP9 R9 IMPLANT
Poate impune grefă
osoasă
La premolarii maxilari,
înălțimea insuficientă –
intervenție de elevație a
planșeului sinusal
CMC, pe bont
individualizat sau
preparabil
înălțimea insuficientă –
intervenție de elevație a
planșeului sinusal
Este utilă solidarizarea
coroanelor alăturate.
32+ 33, Ghidaj canin CMC, MC, în 1.1 Soluția de elecție
34+ 36 eventual raport 3.3 × 12 mm (32), 4.3 ×
35 coroană semi-șa 11.5 mm (34), 4.3 × 10
metalică pe mm (35)
36 Spațiul ideal mezio-distal
7.3 mm.
Dacă incisivii restanți
prezintă afectare
parodontală severă, este
posibilă extracția lor și
realizarea unei punți
ancorate pe două
implanturi în poziția
incisivilor laterali 4.0 × 12
Bucla anterioară a
canalului mandibular
poate interfera cu
implanturile
Pierderea de os poate
impune grefă osoasă
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
14+ 17, Conector non-rigid distal 15 CMC, MC, în 1.4 4.0 × 13 mm (14), 5.0 ×
16 15, coroană raport 13 mm (16)
13 metalică pe semi-șa Înălțimea insuficientă
17 poate impune intervenție
de elevație a planșeului
sinusal
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
34+ 37, Conector non-rigid distal 35 CMC, MC, în 1.4 4.3 × 11 mm (34), 5.0 ×
36 35, coroană raport 10 mm (36)
33 metalică pe semi-șa Uneori este necesară
37 adiție osoasă.
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
15+ Foarte dificil de realizat punte clasică De elecție
14+ 4.0 × 12 mm (11), 3.5 ×
12+ 12 mm (12), 4.0 × 13 mm
11 (14), 4.3 × 11.5 mm (15)
Precauții legate de canalul
nazopalatin, adiția cerută
de resorbție, elevația
ED9 DS9 PARTICULARITĂȚI EL. AG. 9 CP9 R9 IMPLANT
sinusală
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor alăturate.
Tabelul 5
16. PREPARAȚII PENTRU COROANE DENTARE
PRINCIPII GENERALE
Preparația dinților frontali impune standarde estetice mai riguroase legate de poziționarea
limitelor cervicale și asigurarea spațiului suficient pentru restaurarea protetică
Spațiul pe care trebuie să-l asigure o preparație este diferit în funcție de materialele, de tipul
coroanelor, monolitice sau mixte și de gradul de discromie al bontului dentar în cazul în care
materialele restauratorii au un grad semnificativ de transluciditate
Valorile preparației pot fi crescute în raport cu cifrele de mai jos. Preparația insuficientă este cea
care crează cel mai adesea probleme de estetică sau contur.
Reducerea incizală se face pe 2.5 mm pentru sisteme stratificate și 2 mm pentru sisteme
monolitice
Vestibular în treimea incizală 1.2 mm pentru sisteme stratificate și între 0.5 (fațete) și 1.2 mm
pentru sisteme monolitice
Vestibular în treimea medie 1.2-1.4 mm pentru sisteme stratificate și între 0.5 (fațete) și 0.8-1mm
pentru sisteme monolitice
Vestibular cervical 1-1.2 mm pentru sisteme stratificate și între 0.3 (fațete) și 0.8 mm pentru
sisteme monolitice. Discromiile cervicale contraindică de obicei sistemele monolitice
Lingual 1-1.5 mm, indiferent de tipul de materiale utilizat
Controlul profunzimii preparației se face prin șanțuri de ghidaj.
Fig. 15 Setul de preparație Brassele Kois KS0 are diametrul de 1mm, KS1 1.2 mm KS2 1.4 mm
Fig. 16 Setul pentru șanțuri de ghidaj Brasseler RW Robert Winter prezintă instrumente care de la stânga la dreapta, au următoarele
dimensiuni RW 2.0 2 mm, RW 2.5 2.5 mm, RW MAND (mandibular) 0.3 mm 0.5 mm 0.7 mm RW MAX (maxilar) 0.5 mm, 0.7mm, 0.9 mm
RW PR 0.8 mm, 1 mm, 1.2 mm
Orice preparație trebuie inițiată după ce operatorul are o imagine suficient de clară asupra poziției
viitoarei coroane. În acest scop se pot utiliza matrici realizate din silicon chitos, după situația
inițială a dintelui nepreparat sau după o modelare diagnostică inidrectă (waxup) sau directă
(mockup)
Secvența preparației cuprinde marginea incizală, șanțurile de orientare în profunzime pe fața
vestibulară orientate mono- sau bi-planar, conform morfologiei naturale a feței vestibulare,
preparația feței vestibulare, separația și preparația fețelor proximale, fața linguală în zona
cervicală, fața linguală în zona cingulară, refacerea obturațiilor coronare la care se constată
deficiențe în urma preparației, verificația spațiului interocluzal static și dinamic,
Dacă se fac preparații multiple, este posibil ca ghidajele dentare ale mișcărilor orizontale să se
modifice. Verificarea dinamică se face în aceste cazuri prin mijloace
PREPARAȚII STANDARD
COROANE DE ÎNVELIȘ TOTAL
MONOLITICE
FRONTALE
LATERALE
MIXTE
16.1.1.1.1 FRONTALE
16.1.1.1.2 LATERALE
COROANE PARȚIALE
INLAY
PREPARAȚII PENTRU DISTRUCȚII COMPLEXE
PREPARAȚII PENTRU DINȚI CU AFECTARE PARODONTALĂ
17. ÎNDEPĂRTAREA LUCRĂRILOR PROTETICE NECORESPUNZĂTOARE
18. RESTAURĂRI PROTETICE PROVIZORII
1. PROTEZAREA DE URGENTA
Includem aici:
protectia vitalitatii organului pulpar la dintii stâlpi vitali. În acest sens, protectia se
asigura din punct de vedere fizic (împotriva agresiunii pulpare pe care o exercita variatiile de
temperatura), chimic (asigurându- se izolarea fata de variatiile de pH si de mediu local),
biologic (împiedicând migrarea microorganismelor prin canaliculele dentinare si infectarea
succesiva a acestora) si histologic (prin cimentarea lucrarilor protetice provizorii cu materiale
histofile – de ex. cimenturi cu Ca(OH)2, derivati de timol, corticosteroizi, etc.. Izolarea
organului pulpar fata de mediul bucal este direct dependenta de calitatea închiderii marginale
pe care microprotezele provizorii o asigura prin:
adaptarea cervicala corespunzatoare
solubilitatea salivara redusa a cimentului temporar
rigiditatea lucrarii provizorii
mentinerea sanatatii parodontale(4) prin:
refacerea convexitatilor naturale, vestibulare si orale ale fetelor laterale ale dintilor stâlpi
refacerea suprafetelor de contact interdentar la nivelul dintilor stâlpi si
prevenirea aparitiei fenomenului de impact alimentar (tasarea interdentara a alimentelor
fibroase)
împiedicarea migrarii marginii gingivale libere peste limita cervicala a preparatiilor (praguri,
suprafata de sectiune radiculara la coroana de substitutie); pe de alta parte însa, marginile lungi
ale coroanelor provizorii (care “albesc” gingia la insertia lucrarii) determina ischemie locala
urmata de inflamatie si/sau necroza. Adaptarea cervicala corecta a coroanelor provizorii, mai ales
în cazul preparatiilor subgingivale, este deci determinanta pentru mentinerea sanatatii
parodontale la nivelul câmpului protetic protezat conjunct.
finisare si lustruire corespunzatoare, care sa asigure posibilitatea de îndepartare a placii
dentare
microbiene
FIGURA 1
protectia mecanica a preparatiilor împotriva fracturii (FIGURA 1) impune protezarea
provizorie îndeosebi în cazul în care preparatiile lasa pereti subtiri, nesustinuti (preparatii
pentru incrustatii, coroane partiale, coroane de învelis cu mijloace suplimentare de retentie,
etc.). Realizarea unor astfel de coroane provizorii este adesea neglijata, iar atunci când ele se
aplica totusi, apar probleme de mentinere si rezistenta.
protectia crestelor edentate, în cazul realizarii de punti provizorii (de ex. pentru favorizarea
vindecarii unei
plagi postextractionale)
împiedicarea migrarii dintilor preparati, dintilor vecini si celor antagonisti
1.1.2. Restaurarea functionala a sistemului stomatognat (statu quo functional):
pentru functionalitatea ocluzala - stopurile ocluzale si ceea ce decurge din acestea (D.V.O. si
stabilitatea ocluzala)
pentru fizionomie:
conturul vestibular (dimensiunea, forma, pozitia, curbura incizala, curbura transversala
vestibulara)
culoarea si transluciditatea dintilor din punte
(re)împartirea spatiului protetic, linia mediana
pentru fonatie
conturul oral (înaltime, înclinare, cingulum)
grosimea vestibulo orala a marginilor incizale (îndeosebi la frontalii superiori)
pozitionarea vestibulo orala în zona neutrala, de echilibru între musculatura limbii de o
parte, a obrajilor si buzelor de cealalta parte
Transferul datelor obtinute de la proteza provizorie la cea finala necesita adesea realizarea unor
chei din ghips sau silicon cu vâscozitate mare (chitos)(5).
1.1.4. Sprijinirea unor etape ulterioare ale tratamentului protetic:
Solicitarile ocluzale potentiale ale unei proteze provizorii sunt identice cu cele ale protezei
definitive, în timp ce rezistenta la fractura a materialului cel mai frecvent folosit pentru protezarea
provizorie (rasina polimetilmetacrilat - PMMA) reprezinta 1/20 din cea a aliajelor metalice
folosite pentru lucrarile protetice metaloceramice(10). Coroanele provizorii de învelis total, în
masura în care preparatiie sunt corecte (suficiente) nu pun probleme deosebite de rezistenta
mecanica. Coroanele partiale si puntile provizorii prezinta însa risc sporit de fractura. Puntile
provi zorii se fractureaza mai ales la nivelul conectorilor dintre elementele de agregare si corpul
de punte, ceea ce determina:
necesitatea de a îngrosa aceste zone (reducând ambrazurile interdentare, îndeosebi la nivelul
fetelor orale ale elementelor puntii)
vacuum - malaxarea pastei de rasina provizorie si / sau polimerizarea sa sub presiune, acolo
unde acest lucru este posibil(11)
utilizarea unor materiale de protezare provizorie cu proprietati mecanice bune (de ex. rasini
compozite posterioare pentru obturatii definitive, cu care se captusesc numai fetele ocluzale ale
lucrarii provizorii(12)). Un studiu asupra rezistentei la fractura ale câtorva tipuri comerciale de
rasini provizorii indica urmatoarea ordine (descrescatoare)(13):
SNAP (polietilmetacrilat)
CAULK TEMPORARY BRIDGE RESIN si G-C UNIFAST TEMPORARY RESIN
(polimetilmetacrilat)
PROTEMP (rasina compozita bis GMA)
SCUTAN (rasina epiminica)
1.2.2. Adaptarea corecta, axiala si transversala, a elementelor de agregare
Mobilizarea accidentala a unei proteze provizorii conjucte duce la compromiterea, în buna masura
a avantajelor pe care aceasta le aduce. Neajunsurile pe care descimentarea accidentala le produce
sunt numeroase:
discomfort pentru pacient, mergând de la o simpla senzatie neplacuta pâna la accidente de
tipul înghitirii
sau aspirarii lucrarii
infiltrare bacteriana cu aparitia complicatiilor pulpare la dintii stâlpi vitali
iritatie parodontala traumatica si prin acumularea resturilor alimentare
Cimenturile temporare au proprietati fizice slabe si contribuie într-o foarte mica masura la
stabilizarea lucrarilor provizorii pe preparatii.
Stabilitatea lucrarilor provizorii conjuncte se asigura prin:
corectitudinea preparatiilor
buna adaptare interna dintre microproteze si dinti. Este preferabil sa se evite, din acest
motiv, utilizarea coroanelor provizorii prefabricate cimentate direct (necaptusite cu rasina
provizorie), chiar daca se reuseste o adaptare marginala corespunzatoare.
rigiditatea lucrarii provizorii, care, în cazul puntilor lungi (cu brese edentate mai mari de doi
dinti) trebuie ameliorata prin armare(14) cu elemente metalice: sârma, plasa
ortodontica(15), infrastructura uzuala, proprie puntilor mixte sau cu fibre poliamidice (de
ex. KEVLAR)(16).
1.2.4. Posibilitatea de descimentare si recimentare
Majoritatea rasinilor utilizate pentru protezarea provizorie asigura o stabilitate coloristica de circa
5 saptamâni(17).
1.3. DEZAVANTAJELE PROTEZARII PROVIZORII
1.3.1. Timp de lucru sporit
În general cheltuiala de timp destinata protezarii provizorii este justificata de efectele sale
favorabile (vide supra). Exista însa situatii în care realizarea nejudicioasa a acestor restaurari
complica tratamentul:
descimentarile frecvente pot impune sedinte de lucru suplimentare
interventiile ulterioare asupra preparatiilor determina necesitatea de modificare
corespunzatoare a protezei provizorii. Aceasta operatie este, în unele situatii, extrem de
dificila (de ex. transformarea unei coroane provizorii cu agregare intraradiculara într-o
coroana de acoperire simpla, dupa cimentarea la nivelul preparatiei a unei reconstituiri
corono-radiculare turnate).
Din acest punct de vedere este util ca planul de tratament sa fie astfel conceput încât
proteza provizorie sa se realizeze pornind de la preparatia finala (în exemplul anterior este
mai judicioasa realizarea unei reconstituiri corono radiculare printr-o tehnica directa,
astfel încât coroana provizorie sa fie, de la început, o microproteza de învelis). În imaginile
de mai jos (FIGURA 2 - FIGURA 7) 24, vital, viitor dinte stâlp de punte (24, X, X, 26) prezinta
distructie coronara severa. Atitudinea comuna o reprezinta, în acest caz depulparea
urmata de agregare intraradiculara. S-a optat însa pentru mentinerea vitalitatii pulpare la
24; reconstituirea coronara a fost realizata dintr-un material compomer armat cu patru
stifturi parapulpare (). Puntea provizorie a putut fi realizata în forma finala din prima
sedinta.
FIGURA 2 FIGURA 3 FIGURA 4
Nivelul ridicat de calitate functionala al unor restaurari provizorii determina, în unele situatii,
acceptarea mai dificila, de catre pacient, a solutiei protetice finale. De exemplu, coroanele
prefabricate din policarbonat prezinta proprietati optice excelente, apropiate de cele ale ceramicii
dentare. O structura protetica finala (metalo) acrilica poate pune probleme din categoria celor
mentionate întrucât acrilatul nu poate fi lustruit atât de bine. Pot aparea deasemenea diferente
nefavorabile protezei finale în ceea ce priveste transluciditatea, suprafata de metal accesibila
vederii, greutatea, etc.. Este recomandabil, în acest context, ca tipul si nivelul de integrare
functionala al protezei provizorii sa fie corelat cu proprietatie omologe ale restaurarii finale.
1.4. COMENTARIU CU PRIVIRE LA PRINCIPIILE GENERALE DE REALIZARE ALE PROTEZELOR
PROVIZORII
Din enumerarea anterioara a dezideratelor functionale pe care trebuie sa le atinga proteza
provizorie se poate lesne observa ca acestea coincid în buna masura cu obiectivele proprii
protezarii finale. Cu toate acestea este irational sa urmarim si sa asteptam de la o lucrare protetica
provizorie acelasi nivel de integrare functionala pe care îl pretinde solutia terapeutica finala.
Diversitatea tehicilor de realizare a protezelor provizorii este foarte mare, iar optiunea în favoarea
unei metode sau a alteia trebuie sa fie legata de satisfacerea unui obiectiv terapeutic prioritar pe
care medicul stomatolog are datoria sa-l constientizeze cu claritate atunci când elaboreaza planul
de tratament. Protezarea de urgenta (de ex. în cazul unei edentatii frontale) orienteaza asupra
unor tehnici directe, în timp ce realizarea unei punti provizorii care sa testeze functionalitatea
ocluzala ori integrarea unor proprietati estetice (reîmpartirea spatiului protetic, personalizarea
cromatica) nu poate fi obtinuta printr-o simpla tehnica “de copiere” ci recomanda mai curând
metode indirecte, apropiate de cele folosite pentru obtinerea restaruarii finale. Similar,
temporizarea, amânarea pe perioade mai îndelungate a restaurarii finale orienteaza catre alegerea
unor materiale de restaurare provizorie cu proprietati mecanice bune. Este posibil, prin
extrapolare, ca în aceeasi situatie clinica sa se realizeze succesiv mai multe proteze cu caracter
provizoriu care satisfac astfel deziderate diferite (de ex. initial o protezare de urgenta, apoi una
“de testare” a unor elemente morfologice ori functionale). În aceasta perspectiva, a obiectivului
prioritar (comanda functionala), pe care protezarea provizorie trebuie sa-l satisfaca, se gaseste si
clasificarea de mai jos.
1.5. CLASIFICAREA PROTEZELOR CU CARACTER PROVIZORIU UTILIZATE ÎN RESTAURAREA
PROTETICA
CONJUNCTA
1.5.1. MICROPROTEZE PROVIZORII
În cazul restaurarilor unidentare izolate, problemele tehnice si functionale sunt relativ reduse, iar
metodele utilizate sunt preponderent directe sau indirect - directe. Restaurarile multiple pot
impune uneori si utilizarea unor metode indirecte. În cazul tratamentului prin punte dentara apar
si situatii în care nu se realizeaza punti provizorii, ci numai microproteze provizorii care au rolul
de mentinere a statusului biologic, morfologic si functional la nivelul dintilor stâlpi.
COROANE DE ACOPERIRE PROVIZORII
COROANE PROVIZORII CU AGREGARE INTRARADICULARA
FATETE VESTIBULARE PROVIZORII
COROANE PARTIALE PROVIZORII
INCRUSTATII PROVIZORII
1.5.2. PUNTI CU CARACTER PROVIZORIU
PUNTI DE URGENTA
PUNTI DE PROTECTIE (MENTINERE)
PUNTI DE TESTARE
PUNTI DE ASTEPTARE (TEMPORIZARE) (PASAJ)
Mentinatoare de spatiu fixe (cimentate)
Sisteme protetice de imobilizare parodontala
Punti provizorii postchirurgicale
Punti provizorii postortodontice
Punti de compromis socio – economic
1.5.2.1. PUNTI DE URGENTA
În aceasta categorie intra lucrarile protetice legate de patologia specifica pacientului, care impune
interventie de urgenta în vederea protezarii: de exemplu deteriorarea sau distrugerea
posttraumatica a unor restaurari frontale preeexistente, fracturile coronare sau extractiile dentare
din sectorul anterior, etc.
FIGURA 8
1.5.2.4.2. Sisteme protetice de imobilizare parodontala
1.5.2.4.3. Punti provizorii postchirurgicale
Recomandarea pentru restaurari provizorii cu durata mai mare de mentinere apare dupa
interventii ce modifica pe termen mediu sau lung structura câmpului protetic sau a elementelor
conexe:
interventii maxilo faciale disfunctionalizante pentru ADM. Protezarea provizorie are în
aceste cazuri un important rol functional si psihologic(18).
interventii de plastie prin aditie sau substractie la nivelul osului proceselor alveolare
interventii chirurgicale proparodontale (în general, operatii cu lambou)(19).
interventii de ridicare a planseului sinusului maxilar sau de modificare a traseului n. alveolar
inferior în vederea insertiei implantelor endoosoase
dupa aplicarea implantelor endoosoase se realizeaza adesea, prin tehnica indirecta(20),
punti provizorii acrilice cu infrastructura metalica (armate) ce pot fi mentinute în functie
pentru intervale îndelugate de timp(21)(22).
Puntile provizorii post implantare permit:
evaluarea succesului interventiei chirurgicale (eventual îndepartarea implantelor
neintegrate) înaintea aplicarii protezei finale
“încarcarea functionala” progresiva a implantelor(23).
transferul unor date functionale dovedite acceptabile (estetice(24), ocluzale) catre
restaurarea finala(25)(26)(27).
1.5.2.4.4. Punti provizorii postortodontice
Desi rolul protezelor conjuncte în tratamentul ortodontic este în general unul de contentie, sunt
descrise în literatura si cazuri în care protezele provizorii servesc ele însele la sustinerea unor
elemente active ale aparatelor ortodontice, participând prin aceasta în mod direct la terapia
ortodontica(28).
1.5.2.4.5. Punti de compromis socio-economic
1.5.3. PROTEZE PARTIALE MOBILIZABILE (PPM) PROVIZORII
Detalierea tehnicilor de realizare a protezelor partiale mobilizabile, fie ele si provizorii, necesita
un spatiu prea amplu pentru a putea fi realizata în aceste pagini, motiv pentru care ne vom
margini în a arata ca multitudinea situatiilor clinice în care acest tip de restaurari provizorii îsi
dovedeste utilitatea, determina o mare varietate de metode (în special indirecte sau indirect -
directe)(29)
PPM de urgenta
PPM de testare
PPM de asteptare (temporizare) (pasaj)
PPM cu gutiera ocluzala
Mentinatoare de spatiu mobilizabile
PPM postchirurgicale
PPM de compromis socio-economic
Aceste tehnici au drept principal avantaj existenta unei singure sedinte clinice pentru aplicarea
protezei provizorii(32), dar manevrele intraorale se realizeaza în conditii mai dificile decât cele pe
model, ceea ce supune metodele unor factori de eroare mai numerosi. Este deasemenea dificil ca
prin metode directe sa se urmareasca detalii morfo-functionale subtile. La toate tehnicile directe
materialul de restaurare polimerizeaza intraoral. Riscurile care apar astfel sunt legate de:
Dificultatea sau chiar imposibilitatea îndepartarii lucrarii provizorii de pe câmpul protetic prin
persistenta unor zone retentive la nivelul preparatiilor sau prin patrunderea materialului
polimerizat în alte spatii retentive (de ex. spatiile interdentare dintre dintii nepreparati).
Prepararea corecta a dintilor stâlpi si izolarea corespunzatoare a câmpului protetic sunt
necesare pentru a contracara acest neajuns. Izolarea câmpului protetic se poate realiza cu ulei
de vaselina sau cu produse specifice (vezi indexul de produse comerciale).
Toxicitatea si caracterul potential alergen al moleculelor de monomer al majoritatii rasinilor de
protezare provizorie. Pot aparea: necroza pulpara, leziuni ale partilor moi, sensibilizare sau
reactii alergice. Dupa unii autori(36), aproximativ 20% dintre pacinentii expusi la contactul
cu monomer liber, devin sensibili. Manifestarile locale ale sensibilizarii la monomer constau
în aparitia de ulceratii dureroase sau chiar gingivo
- stomatite ulcerative. Izolarea câmpului protetic si verificarea prealabila anamnestica si clinica
(de ex. prin patch test) pot preveni accidente de acest tip.
Supraîncalzirea pulpara pe care o determina reactia exoterma de priza a multora dintre
rasinile provizorii. Reactia exoterma este dependenta de tipul si direct proportionala cu
volumul de material utilizat (riscul de supraîncalzire pulpara este mai mare în cazul puntilor
decât al coroanelor provizorii realizate direct). Împotriva acestui neajuns se recomanda:
utilizarea unor materiale de restaurare cu o reactie de priza moderat exoterma.
Rasinile de tip polimetilmetacrilat (PMMA) au reactia de priza cea mai exoterma(33).
folosirea unui conformator extern care preia o parte din caldura generata de priza
materialului (de ex. siliconii - chitosi(40))
mobilizarea protezei provizorii înaintea polimerizarii complete si/sau racirea
câmpului protetic si a materialului în timpul prizei produc o crestere de temperatura
intrapulpara de numai 2 - 30C, fata de cresterea de circa 70C determinata de
mentinerea in-situ a puntii provizorii pe parcursul prizei(34). Aceasta operatie poate
determina însa deformari si o adaptare marginala precara. Un studiu in vitro(35)
asupra variatiei hiatusului marginal dento protetic la puntile provizorii în functie de
modalitatea de polimerizare a rasinii, indica urmatoarele valori, sugestive pentru
nivelul adaptarii marginale pe care îl putem astepta prin diferite variante ale tehnicii
directe :
pentru modelul de control (polimerizare in situ) 0.228 mm
pentru polimerizare in situ cu racire 0.196 mm
pentru polimerizarea puntii îndepartata de pe model 0.403 mm
pentru îndepartarea si repozitionarea repetata de pe si pe model 0.601 mm
pentru puntile provizorii captusite 0.074 mm
pentru puntile provizorii realizate dupa tehnica indirecta 0.161 mm
1.6.2. TEHNICI INDIRECTE (DE LABORATOR)
Tehnicile de acest tip apartin de obicei laboratorului dentar, dar se pot realiza si în cabinet, în
conditiile unei dotari adecvate. Tehnologia este apropiata (uneori coincidenta) cu aceea de
realizare a restaurarilor finale. Lucrarile provizorii de acest tip pot fi mai bine integrate functional,
dar sunt mai costisitoare si necesita uneori o sedinta clinica suplimentara. Intraoral se verifica
numai adaptarea restaurarilor si se realizeaza cimentarea provizorie.
Modelul de lucru se realizeaza din ghips ori din siliconi de aditie (polivinilsiloxani de vâscozitate
medie)(36)(37). Pentru a scurta timpul de asteptare, mai ales atunci când se lucreaza în cabinet,
se utilizeaza ghips cu priza rapida sau se foloseste pentru amestec apa saturata cu CaSO4 (în care
s-a turnat în prealabil o cantitate de pulbere de ghips*). Polivinilsiloxanii se toarna în amprente
realizate cu materiale diferite din punct de vedere al compozitiei chimice (alginate sau siliconi de
condensare) de care acestia nu adera. Se obtine astfel un model rezilient si reutilizabil.
Avantajele tehnicilor indirecte:
lipseste contactul direct dintre monomerul liber cu preparatiile sau cu gingia.
evita supraîncalzirea provocata de reactia exoterma a materialului.
adaptarea marginala este mai buna întrucât ghipsul modelului împiedica contractia de priza a
rasinii (pentru modelele din ghips)
exista posibilitatea de reutilizare a modelului (mai ales pentru modelele din polivinilsiloxani)
scurteaza timpul de lucru clinic
1.6.3. TEHNICI INDIRECT - DIRECTE
La acestea o parte din etape se realizeaza pe model, o alta parte - intraoral. Etapele de lucru pe
model sunt executate, de regula, de catre medic, în cabinet. Se realizeaza o punte din rasina
realizata pe un model preparat minimal (model auxiliar); aceasta punte se captuseste cu un
material compatibil direct intraoral.
poate fi reprezentat:
de chiar câmpul protetic, pentru tehnicile cu etape clinice intermediare (directe sau
indirect - directe)
de modelul preparatiilor intraorale (tehnici indirecte)
un model pe care s-au realizat, la nivelul dintilor stâlpi, preparatii minimale (pentru
tehnicile indirect
– directe). Se poate observa cu usurinta ca la metodele indirect – directe exista doua
conformatoare interne.
1.8. MATERIALE PENTRU REALIZAREA COROANELOR SI PUNTILOR PROVIZORII
1.8.1. CALITATILE UNUI MATERIAL IDEAL PENTRU REALIZAREA COROANELOR SI
PUNTILOR PROVIZORII
MANEVRABILITATE:
timp de lucru adecvat
usurinta de modelare
timp de priza scurt
BIOCOMPATIBILITATE
lipsa de toxicitate
nealergen
lipsa reactiei exoterme de priza
STABILITATE DIMENSIONALA ÎN TIMPUL PRIZEI
USURINTA DE PRELUCRARE SI FINISARE
REZISTENTA BUNA LA FRACTURA SI ABRAZIUNE
PROPRIETATI ESTETICE BUNE:
culoare controlabila si stabila în timp
transluciditate apropiata de cea a tesuturilor dure dentare
ACCEPTABIL PENTRU PACIENT:
neiritant
inodor
USOR DE ADAUGAT SI/SAU REPARAT
COMPATIBIL CHIMIC CU CIMENTURILE PROVIZORII
1.8.2. CARACTERISTICILE MATERIALELOR FOLOSITE PENTRU PROTEZAREA DE
URGENTA
Este lesne de înteles ca nu exista înca un produs comercial care sa satisfaca toate dezideratele
enumerate anterior. Problema majora pe care materialele existente nu au rezolvat-o înca în
totalitate o reprezinta modificarile dimensionale (contractia) în timpul prizei, mai mare pentru
tehnicile directe. Deasemenea majoritatea materialelor au reactie de priza exoterma si nu sunt în
totalitate biocompatibile.
Din punct de vedere al structurii chimice, rasinile de protezare provizorie existente în momentul
de fata se divid în trei categorii:
POLIMETILMETACRILAT (PMMA)
POLI ALCHIL (R’) METACRILAT (PRMA)
RASINI COMPOZITE CU MICROUMPLUTURA (bis GMA)
Dintre rasinile acrilice fotopolimerizabile pentru protezare provizorie, cele de tip uretan
dimetacrilat, PRMA (SNAP), au rezistenta mecanica la fractura mai buna decât metil / etil
metacrilatele (GC unifast LC(43), TRIAD VLC MATERIAL(44)).
În fiecare dintre cele trei categorii prezentate anterior exista variante fotopolimerizabile. În
TABELUL 2 sunt prezentate proprietatile câtorva produse comerciale. Criteriul de alegere a unui
produs este dependent de obiectivele prioritare pe care proteza provizorie trebuie sa le
îndeplineasca; de exemplu, pentru tehnicile directe este necesara alegerea unui material cu o
contractie de priza mai redusa si mai putin exoterm, în timp ce realizarea unei punti provizorii
întinse, prin metoda indirecta, recomanda alegerea unui material cu rezistenta mecanica buna
deoarece contractia si reactia exoterma de priza devin nesemnificative (lucrându-se pe model).
CARACTERISTICI
MATERIAL A B C D E F G H I J K L M N
Jet (PMMA) - 2 3 1 1 3 1 2 1 1 2 1 3 1
Duralay (PMMA) 1 - 3 - - - 1 2 1 1 - 1 3 1
Trim (PRMA) 2 1 2 3 - 3 2 3 1 1 3 1 2 1
Snap (PRMA) 1 2 2 - - 2 2 3 1 1 - 1 2 1
Protemp (bis GMA) 2 1 1 2 2 1 3 3 2 2 1 1 1 2
Unifast LC (foto PRMA) - - 3 3 - - 2 1 3 1 - 2 3 2
Triad (foto URETAN 2 3 1 1 1 1 3 1 3 3 - 3 1 3
DIMETACRILAT
TABELUL 2 Caracteristici comparative ale câtorva tipuri comerciale de rasini provizorii
(dupa(36)) 1 = favorabil 2 = mai putin favorabil 3 = cel mai putin favorabil
A = adaptare marginala (pentru tehnica indirecta) B = cresterea de temperatura în timpul
prizei
C = toxicitate/proprietati alergogene D = rezistenta la fractura
E = rezistenta zonelor reparate (% fata de rezistenta la fractura initiala) F = stabilitate
coloristica în lumina UV
G = usurinta de prelucrare H = timp de lucru
I = timp de priza
J = fluiditate la umplerea unui conformator K = contaminat de eugenolul liber
L = necesita echipamente speciale M = miros
N = cost/unitate de volum
1.8.3. COMPOZITIA MATERIALELOR UTILIZATE PENTRU PROTEZAREA DE URGENTA
Rasinile utilizate pentru protezarea provizorie sunt alcatuite din monomer(i), initiator,
umplutura si pigmenti,.
1.8.3.1. Monomerul
Structura monomerului este aceea care confera caracteristicile determinante ale materialului. În
general, cu cât molecula de monomer este mai mare, cu atât caldura de reactie la polimerizare va
fi mai redusa, dar totodata proprietatile mecanice (rezistenta) mai slabe.
Substantele utilizate cel mai adesea ca monomeri sunt metil metacrilatul, etil metacrilatul,
izobutil metacrilatul bis GMA* si uretan dimetacrilatul. Izolate sau asociate, aceste substante
pot fi convertite în polimeri printr-un mecanism de polimerizare cu radicali liberi, însa
polimerizarea nu este niciodata completa, ceea ce duce, într-o masura variabila, la persistenta
moleculelor de monomer liber. Polimerizarea prin radicali liberi implica modificari chimice,
mecanice, dimensionale si termice în material.
Moleculele libere de monomer sunt potential periculoase din punct de vedere biologic, motiv pentru
care conversia lor cât mai completa în polimeri inerti reprezinta un deziderat important.
Deasemenea, polimerizarea incompleta (initiata necorespunzator sau terminata prematur) duce
la înrautatirea proprietatilor mecanice ale materialului.
Deoarece monomerul liber prezinta întotdeauna o densitate mai mica decât cea a polimerului,
toate materialele de acest tip sufera un fenomen de contractie la polimerizare. Reactia de
polimerizare este în general exoterma iar cresterea de temperatura survine înainte ca materialul
sa-si piarda complet fluiditatea. Acest fapt determina contractie suplimentara (prin racire).
Reactia exoterma de polimerizare poate produce (mai ales pentru tehnicile directe) modificari
patologice pulpare si ale tesuturilor de vecinatate.
1.8.3.2. Initiatorul
Polimerizarea debuteaza prin formarea de radicali liberi (proces numit activare) si combinarea
acestora cu molecule de monomer. Formarea radicalilor liberi rezulta prin descompunerea unei
substante chimice numita initiator. Metoda de descompunere a initiatorului este dependenta de
structura sa chimica. Substantele utilizate în acest scop sunt peroxidul de benzoil si
camforochinona.
Peroxidul de benzoil
* bis Glicidil diMetAcrilat
Peroxidul de benzoil se descompune în radicali liberi la peste 500C într-un proces numit activare
termica . La temperaturi apropiate de 1000C însa, unele molecule de monomer se evapora si pot
produce pori în materialul care polimerizeaza. Din aceasta cauza trebuie evitata supraîncalzirea
materialului la activarea termica a initiatorului. Deasemenea, activarea termica mareste
contractia finala a materialului polimerizat.
O alta metoda de activare a peroxidului de benzoil în radicali liberi este catalizarea cu ajutorul
unei amine tertiare (activator), iar procesul poarta în acest caz numele de activare chimica . În
mod obisnuit, materialele cu activare chimica se prezinta în doua recipiente, dintre care unul
contine monomerul si activatorul, iar celalalt materialul de umplutura si initiatorul. Activarea
chimica necesita asigurarea unui contact intim între moleculele de activator si cele de initiator,
care se obtine printr-un amestec riguros al celor doua componente. Oricum însa, activarea
chimica este mai putin eficienta decât cea termica, ceea ce determina persistenta unui volum mai
mare de molecule de monomer liber. În consecinta, proprietatile mecanice ale materialelor
activate chimic vor fi mai slabe decât în cazul activarii termice. Deasemenea, peroxidul de benzoil
ramas nereactionat, produce în timp modificari cromatice. Pentru combaterea acestor neajunsuri
este recomandabila fierberea în apa, la 1000C, a lucrarilor provizorii din materiale activate
chimic – dupa polimerizarea initiala; în acest fel se elimina monomerul rezidual si se asigura
descompunerea totala a initiatorului.
Camforochinona
Camforochinona se descompune în radicali liberi în prezenta unei amine alifatice (activare
chimica)
Activarea camforochinonei se poate face si în prezenta luminii albastre acest ultim caz, procesul
poarta numele de foto - activare. Materialele de acest tip prezinta doua avantaje:
porozitate redusa datorita faptului ca materialul se prezinta sub forma unei singure componente,
sub forma de pasta si nu mai necesita amestec suplimentar
timp de lucru potential nelimitat.
Limita metodei este determinata de capacitatea luminii albastre folosite pentru activare de a
asigura polimerizarea unui strat gros de material. Cu cât nuanta cromatica a materialului este mai
închisa, cu atât grosimea stratului pe care lumina îl poate polimeriza este mai redusa.
Deasemenea, pentru a asigura o contractie la polimerizare uniforma este recomandabila
aplicarea spotului luminos dinspre toate suprafetele, catre centrul restaurarii provizorii.
Procesul de polimerizare include prin propagare din ce în ce mai multe molecule de monomer.
Este important ca în aceasta faza materialul sa nu fie deformat, întrucât aceasta duce la aparitia
defectelor structurale.
Terminarea procesului de polimerizare survine nu numai prin epuizarea moleculelor de
monomer liber, ci si prin aparitia legaturilor între lanturile de polimer sau prin inactivarea
radicalilor liberi provocata de contactul cu unele substante (eugenolul, hidrochinona sau
oxigenul). Încheierea precipitata a reactiei de polimerizare trebuie evitata în scopul reducerii, pe
cât posibil, a canatitatii de monomer rezidual (liber).
1.8.3.3. Materialele de umplutura
Materialele de umplutura scad reactia exotermica de polimerizare si cresc rezistenta mecanica a
rasinii polimerizate. O cantitate prea mare însa reduce maniabilitatea si capacitatea de
omogenizare corespunzatoare*, cu riscul aparitiei succesive a porilor în materialul polimerizat.
1.8.3.4. Pigmentii
Pigmentii din compozitia materialului au menirea de a-i conferi acestuia proprietati coloristice
apropiate de cele ale dintilor naturali, motiv pentru care materialele se pot prezenta în mai multe
variante cromatice.
* problema aceasta se pune numai în cazul materialelor alcatuite din doua componente;
materialele fotopolimerizabile cu o singura componenta, precum si sistemele de dozare
automata asigura proportia materialului de umplutura recomandata de fabricant
Spatula bucala din material plastic
Bulete (de vata sau burete)
Vaselina solida
Rasina pentru protezarea provizorie
Pipeta
Trei godeuri din sticla, ceramice sau din polipropilena
Spatula pentru ciment
Pensa (Backhouse) pentru fixarea câmpurilor
Creion cu mina moale
Piesa dreapta
Discuri de carborund pentru piesa dreapta
Discuri flexibile (pe suport de hârtie sau din material plastic) cu granulatie fina,
pentru piesa dreapta si diametrul de aproximativ 2 cm
Freze extradure pentru acrilat, la piesa dreapta
Turbina dentara
Freze sferice de turbina
Freze pentru finisat, cu lame multiple, elicoidale, pentru turbina
Aspirator chirurgical
Hârtie de articulatie si pensa (suport) pentru aceasta
Pensula moale (din par de camila) (no. 0)
Vas cu apa calda
1.9.2. PENTRU LABORATOR
FIGURA 9 FIGURA 10
FIGURA 11 FIGURA 12
FIGURA 13 FIGURA 14
FIGURA 15
Amprenta preliminara ar fi putut fi utilizata ea însasi ca un conformator extern pentru a fi umpluta, în
dreptul dintilor interesati cu pasta de acrilat. În acest caz însa, adaptarea celor sapte microproteze ar
fi fost mult mai laborioasa.
Coroana provizorie pe dinti stâlpi de proteza partiala mobilizabila
În cazul în care dintii la care se realizeaza microproteze provizorii sunt în contact cu elemente de
mentinere, sprijin si stabilizare ale unei proteze partiale mobilizabile preexistente (brat opozant,
conectori secundari, pinteni ocluzali, crosete), suprafetele laterale si/sau ocluzala ale coroanelor
provizorii trebuie sa prezinte o morfologie care sa permita exercitarea functiilor de care aminteam
(praguri orale, lacasuri pentru pinteni, convexitati vestibulare pentru crosete). Realizarea acestor
detalii de morfologie este dificila si presupune în general utilizarea de tehnici direct - indirecte (45):
Se modeleaza (intraoral sau , mai bine, folosind un model auxiliar pe care se realizeaza o preparatie
minimala), doua cape din acrilat autopolimerizabil* cu grosime redusa (circa 0.4 mm).
Se adauga acrilat autopolimerizabil în stare plastica la nivelul suprafetelor exterioare ale capelor si se
“stanteaza” direct, intraoral, zonele adiacente ale protezei partiale, dupa vaselinare prealabila. În
rasina se vor imprima astfel lacasurile pentru pinteni, pragul pentru contracroset, etc..
Se izoleaza apoi preparatiile cu ulei de vaselina si se captusesc cele doua cape si la nivelul
intradosului, pentru a realiza o buna adaptare interna si marginala.
Dupa prelucrare si finisare, una dintre cele doua coroane obtinute se utilizeaza pentru acoperirea
provizorie a preparatiei iar cea de-a doua va fi folosita de tehnicianul dentar ca macheta pentru
realizarea microprotezei finale. Etapa de finisare trebuie sa se realizeze cu prudenta pentru a nu
compromite suprafetele de contact dintre microproteza si proteza partiala mobilizabila suprajacenta.
Deoarece coroana provizorie va fi solicitata suplimentar,
3
cimentarea ei trebuie sa utilizeze un
material cu proprietati mecanice bune cum ar fi cimenturile de tip eugenat de zinc armate (cu rasini†
sau Al2O ‡).
Coroane provizorii cu agregare intraradiculara
MATERIALE SI INSTRUMENTAR (SUPLIMENTAR)
Sârma (vipla de 0.8 – 1 mm diametru, agrafa metalica de birou) sau un sistem prefabricat de
armare (pivoturi radiculare).
*de exemplu, produsul DURALAY (Reliance Dental Mfg. Co.) are avantajul, în raport cu alte acrilate
autopolimerizabile, ca poate fi modelat prin aditie cu pensula de mici cantitati de pasta
† I.R.M. (Caulk) este un ciment ZOE armat cu 20% polimetilmetacrilat (PMMA)
‡ ciment de tip EBA
Cleste crampon
Pietre de corindon
Conuri de hârtie sau mese de vata pentru toaleta preparatiilor radiculare
ETAPE DE LUCRU
Se adapteaza, dupa tehnica prezentata anterior, o capa de celuloid, coroana de policarbonat
(FIGURA), etc. Conformatorul extern poate fi realizat si prin copiere (amprentare) sau cu o
matrice vacuum – formata.
Se adapteaza un fragment de sârma de vipla (2.5 – 3 cm) pe toata lungimea preparatiei
radiculare. Daca sârma are diametru prea mare, capatul ei poate fi conicizat cu un disc de
carborund montat în piesa dreapta (FIGURA).
Se marcheaza cu creionul lungimea portiunii intraradiculare si se realizeaza, la mica distanta
coronar de marcaj, cu clestele crampon, o ansa de aproape 1800. Portiunea de sârma neutilizata
se sectioneaza cu clestele crampon sau cu discul de carborund.
Se controleaza, cu sârma de armare pe loc (aplicata intraradicular), daca bucla de retentie nu
împiedica insertia completa a conformatorului coronar.
Se izoleaza prin badijonare cu vaselina solida preparatia radiculara (folosind mese de vata sau
conuri de hârtie), dintii vecini si gingia adiacenta.
Se prepara pasta de acrilat si se aplica în interiorul conformatorului (capa, coroana de
policarbonat, amprenta sau matrice vacuum formata. Cu un ac Lentullo gros, la viteza redusa, se
introduce pasta de acrilat si în preparatia radiculara, dupa care se introduce sârma de armare.
Pasta de acrilat care reflueaza se îndeparteaza imediat. Când materialul de captusire atinge faza
elastica (2 – 2½ minute intraoral), coroana se îndeparteaza de pe preparatie.
Coroana se introduce în apa calda (circa 370C) pentru 5 minute.
Se marcheaza cu creionul marginea cervicala a microprotei dupa care se reduce si se finiseaza, în
limitele conturului trasat, cu ajutorul frezelor pentru acrilat, discurilor de carborund si flexibile,
marginea cervicala a microprotezei.
Se realizeaza, cu acelasi instrumentar abraziv si folosind hârtie de articulatie, adaptarea ocluzala,
statica si dinamica a microprotezei
Se face finisarea, lustruirea si cimentarea provizorie a microprotezei
coroana partiala provizorieRealizarea coroanelor partiale prin tehica directa este destul de dificila
întrucât îndepartarea excesului de material sau dezinsertia microprotezei de pe preparatie se
însotesc mult mai frecvent decât la coroanele de învelis total, de fractura sau deformarea marginilor.
Tehnica indirecta este cea mai convenabila în acest caz. Modelul se poate obtine în cabinet, folosind
ghips cu priza rapida. Dupa izolarea ghipsului de model, microproteza se realizeaza din acrilat
autopolimerizabil, prin aditie cu pensula, de mici cantitati de pasta. Intraoral se face adaptarea
ocluzala si eventual captusirea microprotezei, daca exista probleme de adaptare marginala. Este
recomandabil ca zonele microprotezei provizorii care acopera margini subtiri ale preparatiei (de
obicei la nivelul marginii incizale) sa fie îngrosate, astfel încât sa asigure protectia la fractura a acestor
sectoare
1.10.3. Incrustatia provizorie
În mod obisnuit, preparatiile pentru incrustatii se obtureaza provizoriu cu gutaperca. Numai în cazul
în care insertia microprotezelor definitive trebuie amânata pentru o perioada mai îndelungata este
justificata protezarea provizorie. Pentru microproteze solidarizate este recomandabila o tehnica
inidrecta, asemanatoare celei descrise pentru coroana partiala.
În cazul microprotezelor izolate este preferabila tehnica directa.
MATERIALE SI INSTRUMENTAR (SUPLIMENTAR)
Matrice si portmatrice circulara (Tofflemire)
Pene
Fuloare pentru amalgam
Excavator bucal
ETAPE DE LUCRU
Prezentam, în cele de mai jos, tehnica de lucru pentru preparatii cu componenta verticala (clasa a II-a,
a III-a sau mai complexe).
Se aplica matricea, portmatricea si penele interproximale, ca pentru orice obturatie de amalgam.
Adaptarea
cervicala perfecta a matricei la periferia preparatiei este esentiala. Este posibila si adaptarea ocluzala
a matricei. Pentru aceasta trebuiesc îndeplinite urmatoarele conditii:
Portmatricea trebuie sa aiba dimensiuni reduse (miniatur)
Portmatricea se aplica pe fata vestibulara
Matricea se îngusteaza pâna la nivelul suprafetelor de contact ale dintelui pe care se aplica
Se verifica, în final, daca ansamblul matrice – portmatrice nu interfera în IM
Se izoleaza, cu vaselina solida, preparatia, matricea si eventual dintii vecini, antagonisti si partile
moi care risca
Pentru a putea fi usor manipulata ulterior, incrustatia va fi prevazuta cu un sistem de dezinsertie.
Se foloseste pentru aceasta un fragment de 2 – 3 cm de ata dentara ale carui capete se introduc în
cavitatea (cavitatile) verticale. Bucla rezultata va depasi fata ocluzala a dintelui preparat.
Se pregateste pasta de acrilat (preferabil de tip PRMA), se modeleaza cu degetele sub forma de
con, se aplica si se condenseaza în cavitate cu ajutorul unui fuloar mare pentru amalgam. Daca
matricea a fost adaptata ocluzal se cere pacientului sa ocluda în IM, dupa care, cu ajutorul unui
excavator activ se îndeparteaza excesul ocluzal de material.
Procesul de polimerizare se monitorizeaza continuu, cu ajutorul unei sonde parodontale. Înainte
ca materialul sa devina complet rigid, microproteza se îndeparteaza prin tractiune cu pensa
asupra ansei realizate de firul interdentar.
Microproteza se introduce în apa calda (circa 370C) pentru 5 minute.
Se marcheaza cu creionul marginile cervicale.
Incrustatia se adapteaza în limitele conturului trasat,.
Se face controlul ocluzal si retusuirile necesare. În aceasta etapa este recomandabila prudenta,
pentru ca slefuirile ocluzale sa nu intereseze si smaltul dintelui. Se face apoi finisarea, lustruirea
si cimentarea provizorie a microprotezei. Capetele ansei de ata dentara se sectioneaza cu lama
unui bisturiu.
1.10.4. Fatete vestibulare provizorii
În cazul realizarii de fatete vestibulare din ceramica pot aparea situatii în care este necesara
protezarea provizorie(46)(47). Aceste situatii sunt legate de:
deziderate estetice majore
preparatii subgingivale la care poate aparea riscul de proliferare a gingiei peste praguri
includerea în preparatii a stopurilor ocluzale (de exemplu, realizarea de fatete vestibulare la
dintii frontali mandibulari)(48)(49).
Protezarea provizorie se asigura în aceste cazuri prin fatete din rasini compozite realizate
extemporaneu si cimentate adeziv (cu materiale compozite pentru cimentare) în trei puncte, cu
suprafata de circa 1 mm2. Se mai pot utiliza în acelasi scop si rasini acrilice auto(50) - sau foto -
polimerizabile(51).
Realizarea propiu-zisa a fatetelor se face, în cazul unor microproteze izolate, prin modelare libera (cu
spatula, fara conformator). Conformatorul, ca si utilizarea tehnicilor indirecte sunt recomandabile
îndeosebi în cazul unor restaurari multiple.
1.11. TEHNICI DE REALIZARE A PUNTILOR PROVIZORII
Cu exceptia puntilor provizorii “de urgenta”, la care tehnicile directe sunt optiunea de electie, în cazul
puntilor tranzitorii (de protectie, mentinere sau testare) ori al puntilor de asteptare (temporizare) se
opteaza mai curând pentru metode indirect - directe ori indirecte întrucât realizarea directa,
intraorala a corpului de punte pune probleme tehnice delicate.
1.11.1. TEHNICI DIRECTE
FIGURA 24 FIGURA 25
Etape:
Conformatorul intern se obtine prin duplicarea modelului de studiu* si realizarea, pe acest model
duplicat din ghips, a unor preparatii minimale la nivelul dintilor stâlpi (preparatiile se realizeaza
supragingival chiar daca limita cervicala reala se plaseaza subginigval !).
Conformatorul extern se realizeaza în mod obisnuit pe un alt model, la nivelul caruia s-a modelat din
ceara conturul viitoarelor restaurari (model diagnostic). Conformatorul cel mai usor de utilizat este
unul din folie transparenta vacuum formata, însa pot exista si alte variante (vezi 1.6). Se verifica
adaptarea conformatorului extern pe modelul cu preparatiile.
Se izoleaza modelul cu o solutie separatoare ghips - rasina, aplicata cu pensula în strat subtire si
uniform.
Uscarea solutiei separatoare se poate grabi cu jet de aer la presiune redusa, pentru a nu îndeparta în
totalitate stratul izolator. Facultativ, se marcheaza cu un creion moale, dupa uscarea completa a
solutiei separatoare, limita cervicala a preparatiilor.
Se prepara rasina provizorie si se aplica în conformatorul extern (cel mai bine cu ajutorul unei
seringi de
polipropilena cu diametrul orificiului de 2 - 3 mm) evitând înglobarea bulelor de aer în material prin
aplicarea metodica a materialului, de la un capat catre celalalt al conformatorului si prin pastrarea
permanenta a contactului dintre vârful seringii si rasina din conformator. Trebuie evitat excesul de
material (conformatorul nu se umple decât pâna la nivelul marginii gingivale a dintilor stâlpi.
Se insera conformatorul extern pe modelul cu preparatiile, mentinându-se în pozitie cu ajutorul
unor inele de cauciuc. , dupa care întreg ansamblul se introduce în apa calda la circa 400C pentru
5 minute. Este utila
pentru aceasta etapa o baie de polimerizare sub presiune, caz în care se aplica 0.15 MPa (20 psi).
Se îndeparteaza conformatorul extern, apoi modelul din ghips (conformatorul intern). Daca
ghipsul este aderent la acrilat, se utilizeaza discuri de carborund pentru a fragmenta modelul. În
cazul în care în interiorul elementelor de agregare ramân bonturile din ghips este indicata
mentinerea lor în timpul prelucrarii marginale a lucrarii provizorii, deoarece marcajul care s-a
facut cu creionul pe model usureaza identificarea limitei cervicale a elementelor de agregare.
Prelucrarea marginala se face cu ajutorul unei freze conice, extradure, pentru acrilat, actionate
dinspre exterior, tangent la suprafetele laterale ale microprotezelor de
* duplicarea se realizeaza în mod obisnuit în alginat
agregare. Ghipsul din interiorul coroanelor de acrilat se îndeparteaza apoi cu freze cilindrice ori
sferice, actionate din centru catre peretii coronari.
Se îndeparteaza excesul de acrilat care se prezinta adesea sub forma unor lame subtiri. În acest
scop se
utilizeaza tot o freza conica extradura pentru acrilat si discuri abrazive pe suport flexibil.
Se contureaza, folosind acelasi instrumentar, conectorii dintre elemenele de agregare si corpul de
punte. Ambrazurile interdentare se mentin mai late în sens vestibulo oral, pentru a nu diminua
rezistenta restaurarii. La nivel gingival, ambrazurile trebuie sa asigure spatiul pentru papilele
interdentare.
Se finiseaza si se lustruieste puntea provizorie, insistându-se si la nivelul suprafetei mucozale a
corpului de punte.
Se curata si se dezinfecteaza restaurarea conform procedurilor uzuale.
Se realizeaza preparatiile intraorale ale dintilor stâlpi
Se verifica intraoral adaptarea puntii provizorii: insertia completa; în cazul în care puntea
provizorie nu se insera complet este foarte probabil ca preparatiile intraorale sa fie insuficiente,
caz în care se revine asupra lor.
se realizeaza o captusire directa, intraorala a elementelor de agregare. Rasinile de tip PRMA sau
bis GMA au potential histotoxic mai redus decât PMMA, motiv pentru care trebuiesc preferate în
cazul tehnicilor cu componenta directa. Înaintea captusirii se izoleaza câmpul protetic cu vaselina
si se practica orificii pentru refluarea excesului de material pe fetele ocluzale sau orale ale
elementelor de agregare. Excesul de rasina ce apare la nivelul acestor orificii poate fi îndepartat
înainte de priza materialului. Când acrilatul de captusire ajunge în stadiul vâscos se mobilizeaza
puntea la nivelul elementelor de agregare prin basculare vestibulo orala. Se poate utiliza în acest
scop o pensa (Backhouse) pentru fixarea câmpurilor operatorii. Puntea poate fi introdusa apoi,
pentru grabirea polimerizarii, în apa calda la circa 400C pentru 3-5 minute.
în cazul absentei ariilor de contact cu dintii vecini se pot adauga, prin pensulare, mici cantitati de
acrilat în stare plastica, la nivelul zonelor deficitare
se îndeparteaza excesul de rasina rezultat în urma captusirii
retusurile ocluzale se fac, dupa marcarea cu hârtie de articulatie, cu ajutorul unei freze extradure
pentru finisare, la turbina, sub jet abundent de racire
Se relustruieste
Se curata si se dezinfecteaza înca odata, dupa care se cimenteaza provizoriu.
1.11.3. TEHNICI INDIRECTE DE REALIZARE A PUNTILOR PROVIZORII
Prezentam în rândurile de mai jos numai etapele de realizare ale unei punti provizorii din rasina
(acrilica sau compozita), cea mai frecventa alternativa indirecta.
Materiale si instrumentar (suplimentar fata de cele prezentate anterior (1.9))
Cheie de culori proprie rasinii utilizate
Hidrocoloid ireversibil (alginat) pentru amprenta
Bol de cauciuc
Spatula pentru prepararea ghipsului si a alginatului
Portamprenta
Ghips cu priza rapida
Masa vibratorie
Conformator extern. Acesta se realizeaza în mod obisnuit (dupa cum aratam si mai sus) pe un alt
model, la nivelul caruia s-a modelat din ceara conturul viitoarelor restaurari (model diagnostic).
Etape clinice
Dupa stabilirea culorii viitoarei punti provizorii si prepararea dintilor stâlpi se pregateste o
portamprenta (lingura universala eventual individualizata). În general este suficienta
amprentarea unui sector de arcada, având însa grija ca amprenta sa cuprinda cel putin câte un
dinte nepreparat de fiecare parte a câmpului protetic. Existenta pe model a acestor dinti permite
repozitionarea precisa a conformatorului extern la nivelul câmpului protetic.
Se realizeaza evictiunea gingivala acolo unde este necesar (pentru preparatii subginigvale)
Se realizeaza amprenta cu alginat. Este posibil ca în timp ce asistenta toarna în aceasta amprenta
ghipsul de model, medicul sa realizeze amprentarea pentru lucrarea protetica finala.
Daca se utilizeaza un ghips cu priza rapida demularea se poate realiza dupa circa 8 minute. Se
socleaza modelul si se verifica adaptarea corecta (completa si pasiva) a conformatorului extern la
nivelul câmpului protetic si al dintilor nepreparati.
Se izoleaza modelul cu o solutie separatoare ghips - rasina
Se prepara rasina provizorie (e.g. PMMA) si se aplica în conformatorul extern
Se insera modelul din ghips în conformatorul extern încarcat anterior cu acrilat si se mentine în
pozitie cu ajutorul unor inele de cauciuc, dupa care întreg ansamblul se introduce în apa calda la
circa 400C pentru 5
minute. Este utila pentru aceasta etapa o baie de polimerizare sub presiune, caz în care se aplica 0.15
MPa (20 psi).
Se îndeparteaza conformatorul extern, apoi modelul din ghips (conformatorul intern).
Se îndeparteaza excesul de acrilat cu o freza conica extradura pentru acrilat si discuri abrazive pe
suport flexibil.
Se contureaza, folosind acelasi instrumentar, conectorii dintre elemenele de agregare si corpul de
punte.
Se finiseaza si se lustruieste puntea provizorie.
Se curata si se dezinfecteaza restaurarea conform procedurilor uzuale.
Se verifica intraoral adaptarea puntii provizorii:
insertia completa
adaptarea cervicala; daca se constata o adaptare necorespunzatoare se poate realiza o captusire
directa, intraorala a elementelor de agregare.
ariile de contact cu dintii vecini
conturul suprafetelor laterale
adaptarea ocluzala
Se relustruieste
Se curata si se dezinfecteaza înca odata, dupa care se cimenteaza provizoriu.
Prezentarea altor tehnici de realizare a lucrarilor protetice cu ajutorul laboratorului nu-si gaseste
locul într-o evaluare a metodelor de protezare provizorie, întrucât ea constituie în sine un important
capitol al proteticii dentare. Ne vom multumi sa enumeram câteva tipuri de astfel de restaurari:
puntea acrilica - STOPA, puntea adeziva LA ROCHETTE, puntea colata MARYLAND-LIVADITIS
(FIGURA 26 – 28), s.a
1 Malone
WFP, Koth DL, Tylman’s Theory and Practice of Fixed Prosthodontics, 8-th. Ed., Ishiyaku
EuroAmerica Inc., 1989, 255-70
2 Bral M, Periodontal considerations for provisional restorations. Dent Clin North Am, 1989 Jul, 33:3,
457-77
3 Hornbrook DS, Provipont & Provilink. Maximizing aesthetics and function when fabricating
provisional restorations. Signature, 1995 Summer,10-6
4 Ferencz JL, Maintaining and enhancing gingival architecture in fixed prosthodontics. J Prosthet Dent,
1991 May, 65:5, 650-7
5 Sze AJ, Duplication of anterior provis ional fixed partial dentures for the final restoration. J Prosthet
Dent, 1992 Aug, 68:2, 220-3
6 Martignoni M, Schönenberger A, Precision Fixed Prosthodontics: Clinical and Laboratory Aspects,
Quintessence Pub., ANUL, PAGINA?
7 Allan DN, Foreman PC, Crown & Bridge Prosthodontics An Illustrated Handbook, Bristol, Wright,
p.133, 1986 8 Rice RT; Jackson CR, Tooth buildup prior to endodontic treatment. Quintessence Int,
1992 May, 23:5, 341-4 9 Parker HM, Psychological implications of provisional prostheses. Dent Clin
North Am, 1989 Jul, 33:3, 343-53
10 Koumjian JH; Nimmo A, Evaluation of fracture resistance of resins used for provisional restorations. J
Prosthet Dent, 1990 Dec, 64:6, 654-7
11 Chee WW; Donovan TE; Daftary F; Siu TM, The effect of vacuum-mixed autopolymerizing acrylic
resins on porosity and transverse strength. J Prosthet Dent, 1988 Oct, 60:4, 517-9
12 Fehling AW; Neitzke C, A direct provisional restoration for decreased occlusal wear and improved
marginal integrity: a hybrid technique. J Prosthodont, 1994 Dec, 3:4, 256-60
13 Osman YI; Owen CP, Flexural strength of provisional restorative materials. J Prosthet Dent, 1993 Jul,
70:1, 94-6
14 Hazelton LR; Nicholls JI; Brudvik JS; Daly CH, Influence of reinforcement design on the loss of
marginal seal of provisional fixed partial dentures. Int J Prosthodont, 1995 Nov-Dec, 8:6, 572-9
15 Hazelton LR; Brudvik JS, A new procedure to reinforce fixed provisional restorations. J Prosthet Dent,
1995 Jul, 74:1, 110-3
16 Powell DB; Nicholls JI; Yuodelis RA; Strygler H, A comparison of wire- and Kevlar-reinforced
provisional restorations. Int J Prosthodont, 1994 Jan-Feb, 7:1, 81-9
17 Koumjian JH; Firtell DN; Nimmo A, Color stability of provisional materials in vivo. J Prosthet Dent,
1991 Jun, 65:6, 740-2
18 Finger IM; Guerra LR, Provisional restorations in maxillofacial prosthetics. Dent Clin North Am, 1989
Jul, 33:3, 435-55
19 HÂurzeler MB; Strub JR, Combined therapy for teeth with furcation involvement used as abutments
for fixed restorations. Int J Prosthodont, 1990 Sep-Oct, 3:5, 470-6
20 Hochwald DA, Surgical template impression during stage I surgery for fabrication of a provisional
restoration to be placed at stage II surgery. J Prosthet Dent, 1991 Dec, 66:6, 796-8
21 Federick DR, Provisional/transitional implant-retained fixed restorations. J Calif Dent Assoc, 1995
Mar, 23:3, 19-22, 24, 26
22 Zinner ID; Panno FV; Pines MS; Small SA, First-stage fixed provisional restorations for implant
prosthodontics. J Prosthodont, 1993 Dec, 2:4, 228-32
23 Zinner ID; Small SA; Panno FV; Pines MS, Provisional and definitive prostheses following sinus lift
and augmentation procedures., Implant Dent, 1994 Spring, 3:1, 24-8
24 Callan DP; Strong SM, Immediate aesthetic provisionalization for the dental implant patient. Pract
Periodontics Aesthet Dent, 1991 Oct, 3:7, 17-21
25 Neale D; Chee WW, Development of implant soft tissue emergence profile: a technique. J Prosthet
Dent, 1994 Apr, 71:4, 364-8
26 Breeding LC; Dixon DL, Transfer of gingival contours to a master cast. J Prosthet Dent, 1996 Mar,
75:3, 341-3
27 Moscovitch MS; Saba S, The use of a provisional restoration in implant dentistry: a clinical report. Int
J Oral Maxillofac Implants, 1996 May-Jun, 11:3, 395-9
28 Williamson RT; Beeman CS, Orthodontic correction of maxillary flaring using provisional
restorations. Pract Periodontics Aesthet Dent, 1995 Jan-Feb, 7:1, 75-82; quiz 84
29 Yalisove IL, Selected case studies to illustrate versatility of provisional removable prostheses. Dent
Clin North Am, 1989 Jul, 33:3, 511-29
30 Lim HD, Making an alternative occlusal splint. J Prosthet Dent, 1992 Apr, 67:4, 572-3
31 DaBreo EL; Ghalichebaf M, Provisional restoration for a patient with cleft lip and palate: a clinical
report. J Prosthet Dent, 1990 Feb, 63:2, 119-21
32 Deines DN, Direct provisional restoration technique. J Prosthet Dent, 1988 Apr, 59:4, 395-7
33 Moulding MB; Teplitsky PE, Intrapulpal temperature during direct fabrication of provisional
restorations. Int J Prosthodont, 1990 May- Jun, 3:3, 299-304
34 Moulding MB; Loney RW, The effect of cooling techniques on intrapulpal temperature during direct
fabrication of provisional restorations. Int J Prosthodont, 1991 Jul-Aug, 4:4, 332-6
35 Moulding MB; Loney RW; Ritsco RG, Marginal accuracy of provisional restorations fabricated by
different techniques. Int J Prosthodont, 1994 Sep-Oct, 7:5, 468-72
36 Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto J, Contemporary Fixed Prosthodontics, ed 2, Mosby, 1995
37 Moulding MB; Loney RW; Ritsco RG, Marginal accuracy of indirect provisional restorations
fabricated on poly(vinyl siloxane) models. Int J Prosthodont, 1994 Nov-Dec, 7:6, 554-8
38 Breeding LC; Dixon DL, Use of light-polymerizing restorative materials in diagnostic cast
modification procedures. J Prosthet Dent, 1994 Sep, 72:3, 331-3
39 Bowley JF; Stockstill JW; Attanasio R, A preliminary diagnostic and treatment protocol. Dent Clin
North Am, 1992 Jul, 36:3, 551-68
40 Tjan AH; Grant BE; Godfrey MF 3d, Temperature rise in the pulp chamber during fabrication of
provisional crowns, J Prosthet Dent, 1989 Dec, 62:6, 622-6
41 Liebenberg WH, Reducing marginal flash in the fabrication of direct provisional restorations: a new
technique using light- cured resin and transparent silicone. J Can Dent Assoc, 1995 Aug, 61:8, 708-13
42 Tjan AH, Effect of contaminants on the adhesion of light-bodied silicones to putty silicones in putty-
wash impression technique. J Prosthet Dent, 1988 May, 59:5, 562-7
43 Gegauff AG; Wilkerson JJ, Fracture toughness testing of visible light- and chemical-initiated
provisional restoration resins. Int J Prosthodont, 1995 Jan-Feb, 8:1, 62-8
44 Passon C; Goldfogel M, Direct technique for the fabrication of a visible light-curing resin provisional
restoration. Quintessence Int, 1990 Sep, 21:9, 699-703
45 Elledge DA, Schorr BL; A provisional and new crown to fit into a clasp of an existing removable
partial denture; J Prosthet Dent, 1990 May, 63:5, 541-4
46 Burke FJ, Provisional restoration of veneer preparations. Dent Update, 1993 Dec, 20:10, 433-4
47 Liebenberg WH, Multiple porcelain veneers: a temporization innovation--the peripheral seal
technique. J Can Dent Assoc, 1996 Jan, 62:1, 70-8
48 Nixon RL, Mandibular ceramic veneers: an examination of diverse cases integrating form, function,
and aesthetics. Pract Periodontics Aesthet Dent, 1995 Jan-Feb, 7:1, 17-26; quiz 28
49 Nixon RL, Mandibular ceramic veneers: an examination of complex cases. Pract Periodontics Aesthet
Dent, 1995 May, 7:4, 17-28; quiz 30
50 Elledge DA; Hart JK; Schorr BL, A provisional restoration technique for laminate veneer
preparations. J Prosthet Dent, 1989 Aug, 62:2, 139-42
51 Rada RE; Jankowski BJ, Porcelain laminate veneer provisionalization using visible light-curing acrylic
resin. Quintessence Int, 1991 Apr, 22:4, 291-3
52 Williamson RT, Using the existing prosthesis as a provisional restoration. J Am Dent Assoc, 1995 Jan,
126:1, 107-10
53 Tjan AH; Tjan AH; Grant BE, Marginal accuracy of temporary composite crowns. J Prosthet Dent,
1987 Oct, 58:4, 417-21
54 Jordan RD; Aquilino SA; Leary JM, Immediate fixed partial dentures. J Prosthet Dent, 1988 Nov, 60:5,
529-31
55 Federick DR, The provisional fixed partial denture. J Prosthet Dent, 1975 Nov, 34:5, 520-6
56 Breeding LC; Dixon DL, A bonded provisional fixed prosthesis to be worn after implant surgery. J
Prosthet Dent, 1995 Jul, 74:1, 114-6
57 Suzuki S; Cox CF; White KC, Pulpal response after complete crown preparation, dentinal sealing, and
provisional restoration. Quintessence Int, 1994 Jul, 25:7, 477-85
58 Pashley EL; Comer RW; Simpson MD; Horner JA; Pashely DH; Caughman WF, Dentin permeability:
sealing the dentin in crown preparations. Oper Dent, 1992 Jan-Feb, 17:1, 13-20
59 Pashley EL; Comer RW; Simpson MD; Horner JA; Pashely DH; Caughman WF, Dentin permeability:
sealing the dentin in crown preparations. Oper Dent, 1992 Jan-Feb, 17:1, 13-20
60 Lewinstein I; Daniel Z; Azaz B; Gedalia I, Effect of fluoride varnish on the retentive strength of
provisional crowns luted with various temporary cements. J Prosthet Dent, 1992 Nov, 68:5, 733-6
61 Jones RH; Cook GS; Moon MG, Effect of provisional luting agents on polyvinyl siloxane impression
material. J Prosthet Dent, 1996 Apr, 75:4, 360-3
Capitolul 6
Pregătirea cavitații orale
Deoarece domeniul de aplicare al proteticii dentare fixe continuă să se extindă,
este din ce în ce mai clar că eșecurile rezultă adesea din cauza pregătirii incomplete sau
necorespunzătoare a cavitații orale. Pregătirea cavitații orale se referă la procedurile care
trebuie îndeplinite înainte ca tratamentul protetic fix să poată fi corect întreprins. Rareori se
aplica coroane sau proteze dentare fixe fără o terapie inițială, adesea cu un tratament de
natură multidisciplinară, pentru că ceea ce cauzează nevoia de proteze fixe dezvoltă și alte
procese patologice(cariile și bolile parodontale fiind cele mai frecvente).
Aceste probleme trebuie corectate în faza timpurie a pregătirii tratamentului pentru a
stabiliza dentiția rămasă și pentru a preveni deteriorarea ulterioară. Tratamentul protetic fix are
succes numai dacă lucrările de restaurare sunt făcute asupra unor dinți fără carii, într-un mediu
sănătos, un fapt care poate fi ascuns de încercările „eronate de a ajuta un pacient prin
tratamentul protetic fix prematur; din păcate, o astfel de acțiune duce adesea la eșec
timpuriu. Un exemplu al unei astfel de încercări greșite este decizia bine intenționată de a
pregăti un dinte pentru o coroană fără a înlocui mai întâi un amalgam defectuos sau lucrările
de restaurare pe bază de compozit preexistente. În faza de pregătire, materialul vechi de
restaurare existent este înlăturat, sunt descoperite cariile care nu au fost identitifcate pe
radiografii, și se stabilește tratamentul endodontic indicat, deși rezultatul lui pare să fie
oarecum imprevizibil. În schimb, cel mai bun scenariu este o conversație inconfortabilă
cu pacientul, în timp ce alternativa ar putea include pierderea dinților și schimbarea
semnificativă a planului de tratament. În acest caz, încrederea pacienților în medicul
dentist scade.
Acest capitol analizează modurile în care tratamentul din cadrul diferitelor discipline
dentare au legătură cu tratamentul protetic fix.Descrierile detaliate ale procedurilor specifice
depășesc scopul al acestui text, dar vor fi discutate mai multe procedurile obișnuite.Planificarea
cuprinzătoare a tratamentului asigură pregătirea cavitații bucale într-o manieră logică și
eficientă, destinată să aducă dinții și structurile lor de suport la o stare de sănătate optimă. La
fel de importantă este nevoia de a educa și de a motiva pacientul să mențină sănătatea dentară
pe termen lung prin igiena orală meticuloasă. Ca plan general, procedurile de tratament ar
trebuie să se efectueaze în următoarea ordine:
1. Ameliorarea simptomelor (plângerea principală)
2. Eliminarea cauzelor (de exemplu, excavarea cariilor, detartraj)
3. Repararea greșelilor
4. Menținerea sănătății dentare
Următoarea listă descrie o secvență tipică în tratamentul unui pacient cu boală dentară
extinsă,inclusiv dinți lipsă, rădăcini expuse, carii și lucrări de restaurare defectuoase:
• Evaluarea inițiala (fig.6-1, A)
• Tratamentul de urgență a simptomelor prezente (veziFigurile 6-1, B)
• Chirurgie orală (vezi Figurile 6-1, C)
• Controlul cariilor și înlocuirea lucrărilor existente(vezi figurile 6-1, D)
• Tratamentul endodontic (vezi Figurile 6-1, E)
• Tratamentul parodontal definitiv, eventual în conjuncție cu terapie ocluzală preliminară (vezi
Fig.6-1, F)
• Tratamentul ortodontic
• Tratament ocluzal definitiv
• Protezarea fixă (vezi figurile 6-1, G și H)
• Protezarea mobilă (vezi Figurile 6-1, I)
• Îngrijire ulterioară
Cu toate acestea, ordinea în care se efectuează tratamentul pregătit trebui să fie flexibilă.
Două sau mai multe dintre aceste faze sunt deseori efectuate simultan. Leziunile provocate
de carii sau lucrările protetice care s-au deteriorat împiedică adesea igiena orală corectă, iar
eliminarea sau corectarea acestora trebuie să facă parte din tratamentul pregătitor. În cazul în
care controlul cariilor duce la o expunere a pulpei sau exacerbează o pulpită cronică,
tratamentul endodontic poate fi necesar mai devreme decât era anticipat. Când simptomele
primare au fost eliminate, nevoile ocluzale ale pacientului sunt evaluate cu atenție prin
examinarea clinică și prin studiul relațiilor centrice date de mulajele de diagnosticare(vezi
capitolul 2).
CHIRURGIE ORALA
țesutului moale care poate necesita intervenție chirurgicală pentru a facilita tratamentul
protetic. Dacă este necesar, pacientului îi poate fi recomandat un chirurg stomatolog pentru
consultații suplimentare, tratament sau ambele. Punerea unui diagnostic în condiții patologice
pacientului consultarea unui specialist. Pentru a identifica cele mai bune opțiuni disponibile,
protetic mobil, îndepărtarea unei părţi de țesut moale distal faţă de molar pentru a ușura
accesul în timpul pregătirii dentare și îmbunătățirea şanselor pe termen lung sau modificarea
formei spațiilor interdentare pentru a ușura acomodarea cu proteza fixă sau mobilă. (Fig.6-3).
Extracția dentară este unul dintre cele mai comune proceduri chirurgicale care implică
țesuturi dure. Pentru a reduce durata tratamentului, ar trebui efectuat cât de repede posibil,
Reducerea tuberozității (figura 6-4) este, de asemenea, obișnuită când spațiul este inadecvat
pentru a primi o proteză.Deși torul maxilar sau mandibular (figura 6-5) rareori interferează cu
fabricarea unei proteze dentare parțial fixe, excizia lor poate face mai ușoară proiectarea unei
orală.
FIGURA 6-1 ■ Secvența ilustrată a tratamentului. A, scenariu în care durerea pare să provină
de la incisivul central maxilar din dreapta.În plus, mai mulți dinți lipsesc, şi există rădăcini
retrase, carii, tartru și restaurări deficitare B, Ameliorarea problemei acute prin tratamentul
mobilă
FIGURA 6-2 Radiografia este utilizată în special pentru a determina dacă volumul osului
Chirurgia Ortognată
Modificările scheletale severe necesită de multe ori Fig. 6-7 Defectele minore (săgeata) ce ar putea crea
corecţii chirurgicale ȋn legătură cu mişcările dentare zone retentive ar trebui blocate de preferat intraoral
anterior tratamentului protetic. Pacienţii ce vor urma cu ciment sau cu răşini
o astfel de intervenţie necesită o evaluare atentă
anterior tratamentului. Existenţa comunicării ȋntre
toţi membrii echipei de specialişti ce vor participa la
realizarea cazului este esenţială pentru a obţine
succesul scontat. Altfel, o ȋmbunătăţire a aspectelor unei fundaţii a următoarei restaurări ce nu prezintă
scheletale ale planului de tratament pot fi ȋnsoţite de carii şi este bine realizată. Studiile au arătat că
disfuncţie ocluzală. Post-chirurgical, este important identificarea cu acurateţe a cariilor prezente sub o
ca pacientul să fie informat ȋn legătură cu importanţa restaurare fără ȋndepărtarea ei ȋn totalitate se face cu
controlului plăcii parodontale, prevenţia cariei dificultate. Chiar pe dinţii ce nu prezintă carii, o
dentare şi ȋngrijirea sănătăţii ţesuturilor periodontale. restaurare existentă nu poate fi considerată o bază
corespunzătoare pentru realizarea unei coroane
dentare.
Lucrări protetice fixe pe implant Aspectul preparaţiei este diferit atunci când este
realizată pentru o restaurare ce va fi folosită ca
fundaţie pentru o coroană, decât atunci când se
Realizarea de lucrări protetice fixe pe implanturi realizează o restaurare convenţională, ȋn strânsă
dentare a devenit o practică de rutină ȋn cadrul legătură cu plasarea restaurării. Ȋn general, atunci
stomatologiei generale. Succesul acestui tratament când este necesară realizarea unei coroane dentare,
protetic necesită o selecţie riguroasă a pacienţilor, cât medicul dentist ar trebui să aibă ȋn vedere schimbarea
şi o realizare tehnică perfectă (Fig. 6-6). Obţinerea restaurării existente. Deşi marea majoritate a dinţilor
funcţionalităţii optime ȋn timp ce atingi toate necesită restaurări ca baze pentru realizarea de
aşteptările pacientului se poate dovedi o sarcină coroane dentare, de multe ori leziunile mici lasă
dificilă, ȋn special ȋn zona estetică. Este potrivită o defecte ce pot apărea pe model, dar care pot fi
abordare interdisciplinară, cu o colaborare optimă acoperite intraoral (Fig. 6-7). Acoperirea este
ȋntre membrii echipei (Vezi Cap. 13). indicată mai ales dacă defectul se află pe unul din
pereţii axiali, atunci când este situat ocluzal, fiind
Cariile şi restaurările prezente indicată ȋncorporarea ȋn restaurarea definitivă.
Dificultatea o reprezintă anticiparea acestor aspecte
din faza preparatorie a planului de tratament.
Coroanele dentare, cât şi protezele fixe sunt Predictibilitatea este o provocare atunci când este
restaurări definitive. Sunt tratamente consumatoare necesară schimbarea unei coroane sau a unei lucrări
de timp şi opţiuni terapeutice scumpe ce ar trebui protetice fixe. Ȋn aceste cazuri, dimensiunea afectării
recomandate ȋn cazul ȋn care restaurările vor rezista este vizibilă ȋn momentul ȋn care restaurarea este
o perioadă mai lungă de timp. Majoritatea dinţilor ce ȋndepărtată. Comunicarea excelentă cu pacientul ȋn
necesită coroane dentare sunt grav afectaţi sau astfel de cazuri este extrem de importantă.
prezintă restaurări mari. Orice restaurare existentă
trebuie foarte bine analizată şi trebuie determinat
dacă mai poate fi utilizată. Dacă există motive de
dubii, ar trebui schimbată. Timpul petrecut pentru
schimbarea restaurării reprezintă o durată mică
raportată la utilitatea
B,C
Fig. 6-8 Realizarea restaurării bontului depinde de gradul de afectare al dintelui şi ar trebui să aibă ȋn vedere
aspectul final al restaurării. A: Aplicarea de ciment. Este indicată atunci când distrucţia este minimă. B:
Răşină compozită. Potrivită pentru restaurarea leziunilor mai mari. C: Amalgam dentar retenţionat prin pin
parapulpar. Potrivit ȋn cazul dinţilor cu distrucţii masive. Se foloseşte frecvent un puţ parapulpar.
A
B,C
Fig. 6-9 Restaurare de amalgam aplicată utilizând o matrice normală A: Amalgamul ȋn timpul condensării.
B: Matricea a fost ȋndepărtată. C: Restaurarea finalizată.
Ciment ionomer Priză rapidă Rezistenţă redusă Leziuni minore Controlul umidităţii
Fluoruri
Aur turnat Cea mai mare Procedură ȋn două şedinţe Leziuni majore Alinierea pinurilor
rezistenţă
Restaurare provizorie
Procedură indirectă necesară
Ȋn general, adeziunea la smalţ este mai uşor de realizat şi uşurinţă joncţiunea compozit-dinte.
este mai puternică ȋn timp comparativ cu adeziunea la
dentină. Polimerizarea continuă a răşinii şi coeficientul de
dilatare termică ridicat pot duce ȋnsă la microinfiltrarea
coroanei dentare. Tot de interes ridicat sunt şi proprietăţile
Restaurare metalică turnată ancorată ȋn pini
răşinii compozite de a fi afectată de umiditate, ȋntârziind
dilatarea şi putând duce la fixarea axială a coroanei de
răşină. O asemenea ȋntârziere a dilatării nu reprezintă o O astfel de restaurare este indicată ȋn cazul dinţilor afectaţi
problemă cu cimetul ionomer de sticlă, ȋnsă constituie o ȋntr-un grad ridicat. O bază turnată din metal este ancorată
problemă legată de cimentul ionomer modificat cu răşini de dinte prin pini conici. Prepararea necesită alegerea cu
sau de compomeri. Majoritatea medicilor stomatologi atenţie a locului şi a poziţiei pinilor. Asemenea restaurări
preferă utilizarea unui material special colorat ȋn pofida sunt realizate prin tehnica indirectă ȋn laboratorul de
răşinii compozite la culoarea dintelui deoarece pot tehnică dentară. Acest lucru creşte complexitatea şi preţul
diferenţia cu o mai mare tratamentului, dar este asigurată obţinerea formei optime.
Avantajele şi dezavantajele materialelor disponibile sunt
prezentate ȋn tabelul 6-1.
Proceduri pas cu pas camerei pulpare, fie datorat cariei dentare, fie mecanic
se recomandă tratamentul endodontic sau extracţia
Restaurare din amalgam dentară. Atunci când se realizează o lucrare protetică
fixă, nu este indicat coafajul pulpar, iar dacă se decide
1. Izolaţi dintele. Izolarea cu digă este recomandată realizarea tratamentului endodontic şi pulpa nu poate
deoarece există un control optim asupra umidităţii, fi extirpată imediat, este recomandat a se realiza o
asupra transmiterii infecţiei, dar şi permite o vizibilitate restaurare provizorie.
optimă. Aplicarea foliei de digă se face după
protocoalele stabilite pentru restaurări din amalgam, 7. Realizaţi forma optimă de rezistenţă. Rezistenţa bună
ȋnsă pot apărea dificultăţi la izolarea dinţilor la forţele masticatorii este esenţială atât la restaurările
compromişi, situaţie ȋn care izolarea convenţională cu clasice, cât şi la reconstrucţiile dentare. De câte ori este
rulouri este suficientă. posibil, prepaparaţia este indicat a se realiza
2. Realizaţi designul preparaţiei dintelui, având ȋn vedere perpendicular pe forţele ocluzale. Dacă peretele axial
geometria coroanei dentare pe care o veţi utiliza. este oblic, este recomandată modificarea sa pentru a
Asiguraţi-vă ca preparaţia nu va reduce retenţia mări forma de rezistenţă (Fig. 6-10, D).
viitoarei fundaţii. Preparaţia e posibil să difere de cea 8. Asiguraţi-vă că reconstrucţia prezintă suficientă
pentru o restaurare clasică din amalgam. retenţie (augmentată prin puţuri sau pinuri). Aplicarea
3. Limitaţi extensia formei de contur. Ȋn contradicţie cu potrivită a mijoacelor suplimentare de retenţie este
prepararea clasică pentru o restaurare din amalgam, esenţială pentru o restaurare de succes. Aceste
care se extinde prin ȋndepărtarea zonelor de smalţ mijloace trebuie ȋncorporate ȋn design astfel ȋncât să nu
nesusţinut şi a şanţurilor şi fosetelor ocluzale, se fie ȋndepărtate ȋn timpul preparării coroanei (Fig. 6-10,
recomandă o abordare mai conservatoare, deoarece D şi E).
şanţurile şi fosetele vor fi ȋndepărtate prin şlefuirea Acest set de proceduri se poate dovedi dificil de aplicat
dintelui. Chiar dacă reducerea la minim a formei ȋn cazul reducerii excesive atunci când se prepară pentru
preparaţiei va ajuta la conservarea unei cantităţi mai
coroane metalo-ceramice sau integral ceramice. Aplicarea
mari de substanţă dentară, trebuie realizată extensia
astfel ȋncât să se ȋndepărteze suficientă substanţă unui pin parapulpar se va face având ȋn vedere poziţia
pentru a elimina ȋn totalitate caria dentară (Fig. 6-10, A). furcaţiei radiculare, cât şi dimensiunea camerei pulpare. Ȋn
4. Nu ȋndepărtaţi smalţul nesusţinut dacă vă ajută. Pentru general, pinii ar trebui poziţionaţi mai apical comparativ cu
o preparaţie clasică ȋn vederea realizării unei restaurări aplicarea lor pentru o restaurare din amalgam; pentru a
din amalgam ȋntotdeauna trebuie ȋndepărtat smalţul preveni deschiderea camerei pulpare, ei ar trebui aplicaţi la
nesusţinut, altfel acest smalţ se poate fractura ȋn timpul un uşor unghi faţă de axul lung al dintelui.
exercitării funcţiilor şi poate lăsa o margine
defectuoasă. Pentru o restaurare a fundaţiei, smalţul Retenţia poate fi obţinută şi prin casete sau puţuri. Ȋn
nesusţinut, ȋn special dacă este cu o grosime suficient de
comparaţie cu pinii, acestea determină mai puţin stres
mare, va fi păstrat, atât timp cât joncţiunea smalţ-
dentină nu este afectată de carie. Menţinerea smalţului rezidual la nivel dentinar, reducând astfel pericolul de a
va fi utilă la plasarea matricii dentare, cât şi la expune pulpa. Ele ar trebui aplicate la o adâncime de
ȋmbunătăţirea condensării amalgamului dentar (Fig. 6- aproximativ 1 mm, utilizând o freză de carbid. Condensarea
10, B). cu grijă a amalgamului la acest nivel asigură o retenţie
5. Finisaţi marginile dintre cavităţi şi suprafaţa dintelui. optimă.
Pentru restaurările convenţionale din amalgam, aceste
margini de 90 de grade sunt menite pentru a preveni Adeziunea poate fi de ajutor ȋn cazul retenţiei
fractura ulterioară ȋn timpul funcţiei a smalţului sau a
amalgamului, ȋnsă nu va rezista forţelor ocluzale. Retenţia
amalgamului. Ȋn cazul reconstrucţiei dintelui ȋn vederea
preparării, interfaţa dinte-amalgam nu va fi supusă este asigurată ȋn aceste cazuri prin metodele clasice. Un
unor forţe mari (va fi protejată de coroana dentară), iar exemplu al utilizării adeziunii apare ȋn figura 6-11. Dacă
fractura marginală nu reprezintă un risc. Această sunt utilizate sisteme adezive, clinicianul trebuie să aibă
margine va ajuta la salvarea de substanţă dură dentară grijă să respecte indicaţiile producătorului ȋn ceea ce
şi va facilita o mai bună condensare a materialului (Fig. priveşte transportul şi manipularea.
6-10, C).
6. Ȋndepărtaţi dentina afectată de carie cu mare grijă şi cu
simţ de răspundere utilizând un excavator manual sau
o freză sferică la piesa contraunghi. Dentina colorată Obturaţii de bază şi lacuri
dură poate fi menţinută la nivelul peretelui pulpar, dar
zonele carioase prezente la joncţiunea smalţ-dentină
trebuie ȋndepărtate ȋn totalitate. Utilizarea substanţelor
revelatoare de carie ajută la identificarea unor astfel de
zone. Dacă ȋn timpul preparării se produce deschiderea
Obturaţia de bază este utilizată pentru a preveni iritarea
termică a pulpei. Un material cu bune proprietăţi fizice
precum cimentul ionomer modificat cu răşini ar trebui
utilizat, deoarece materiale cu rezistenţa redusă sunt
susceptibile la factură ȋn momentul condensării
amalgamului. Realizarea de obturaţii de bază cu grosimi
mari ar trebui evitate, dacă vor fi realizate reconstrucţii de
amalgam cu grosime inadecvată (grosime minimă de
amalgam de 1mm). Linerii pe bază de hidroxid de calciu
trebuie utilizaţi ȋn cavităţi profunde, atunci când se
suspectează afectarea pulpară, având rezistenţă scăzută la
condensare.
A
B
D
C
E
B,C
D E,F
G
H
Fig. 6-11 Adezivii precum AmalgamBond, produs 4-META, pot fi utilizaţi la retenţia fundaţiilor din amalgam.
A, Molar mandibular cu pierdere mare de substanţă dentară este pregătit ȋn vederea realizării unei
restaurări de bază. B, Agentul de curăţare a dentinei (10% acid citric, 3% clorură ferică) este aplicat
respectând indicaţiile producătorului. Apoi este spălat şi uscat. C, Se aplică primer peste agentul de curăţare
a dentinei, iar operatorul aşteaptă 20 de secunde. Dacă rămân zone cu lichid, acestea sunt ȋndepărtate cu
spray-ul de aer. D-F, Adezivul este amestecat, iar linerul este ȋncorporat şi se aplică ȋn cavitatea preparată.
G, Amalgamul se condensează cât timp linerul este ȋncă umed. H, Restaurarea finalizată. (Prin bunătatea Parkell
Inc., Edgewood, N.Y.)
matricii se va dovedi dificilă atunci când lipseşte o Este important a se evita fracturarea amalgamului la
cantitate ȋndepărtarea matricii. După ce s-a realizat priza
amalgamului, medicul va ȋndepărta amalgamul de pe
mare de substanţă dentară. Portmatricile clasice, porţiunea ocluzală a matricii, cât şi penele şi portmatricea.
cum este cea Ȋn acest moment, se realizează tăierea porţiunii vestibulare
a matricii. Apoi, banda poate fi ȋndepărtată prin zonele
Tofflemire sunt lipsite de stabilitate dacă lipsesc şi
proximale către lingual. Ȋndepărtarea către ocluzal va
peretele
determina fractura amalgamului proaspăt aplicat.
vestibular şi cel lingual. O matrice circumferenţială
Conturarea se va realiza convenţional dacă nu se va realiza
(ex.
acoperirea cu coroană dentară ȋn scurt timp. O astfel de
Sistemul AutoMatrix Retainerless, Dentsply Caulk) restaurare este bine a se finisa pentru a putea asigura o
este utilă bună igienă dentară. Dacă se va realiza coroana dentară ȋn
scurt timp, este acceptabilă o preparare mai sumară a
ȋn cazul restaurărilor de dimensiune mare. suprafeţei. Totuşi, forma feţei ocluzale trebuie să fie corectă
Alternativele ar fi pentru a asigura o bună stabilitate. Mai mult, toate marginile
ar trebui finisate deoarece excesul duce la retenţie de placă
benzile de cupru sau cele ortodontice. Acestea sunt
ȋndepărtate prin tăiere cu freza după ce amalgamul şi face ca şlefuirea coroanei să fie dificilă.
a făcut
aluminiu anodizat.
Condensarea
B
C,D
E F,G
Fig. 6-12 A, O răşină autopolimerizabilă poate ajuta la stabilizarea matricii. B, Molar tratat endodontic
minim preparat ocluzo-cervical nu oferă suport adecvat pentru a putea realiza restaurarea de bont. C, O
coroană provizorie cu suprafaţa ocluzală ȋndepărtată a fost realizată pentru a fi folosită pe post de matrice.
D, Restaurarea de amalgam aplicată ȋn matricea improvizată. E, Molar cu obturaţii mari a necesitat
tratament endodontic. F, Majoritatea amalgamului a fost ȋndepărtat, ȋnsă au fost păstrate margini subţiri
pentru a fi folosite pe post de matrice. G, Aplicare de material compozit.
B
Fig. 6-14 A, Cimentul ionomer de sticlă a fost utilizat pentru a acoperi defectele proximale rezultate prin
ȋndepărtarea cariilor de pe incisivii centrali superiori. B, Preparaţiile finalizate. (Prin bunătatea Dr. R.D. Douglas.)
Fig. 6-15 Răşină compozită folosită pentru reconstrucţia bontului anterior preparării pentru
coroană. (Prin bunătatea Dr. A. Zonnenberg.)
poate determina iritarea pulpei dentare. O aplicare de 20
de secunde a unui agent de condiţionare a dentinei ce
conţine 10% acid poliacrilic ar trebui să fie suficientă. Răşina compozită
Uscaţi dintele cu un rulou de vată ȋnaintea plasării
cimentului ionomer, nu utilizaţi o seringă cu aer.
3. Utilizând o seringă, aplicaţi cimentul ionomer pe dinte, Restaurările din răşină compozită (Fig. 6-15) sunt mult mai
având grijă să nu creaţi goluri la interfaţa dinte-ciment. rezistente ȋn comparaţie cu cele din ciment ionomer,
Ţineţi minte că ȋn cazul formulelor convenţionale self- diferenţă corelată cu rezistenţa mai mare la rupere a
adezive, adeziunea cimentului ionomer de dinte apare compozitului. Compozitele sunt suficient de rezistente
doar dacă cimentul este aplicat imediat după mixare; 10 pentru reconstrucţiile de dimensiuni mari. Totuşi,
secunde ar trebui lăsate pentru umplerea seringii şi alte materialele actuale prezintă dezavantaje, ȋn special
10 pentru aplicare şi manipulare. Unii producători
sensibilitatea la umiditate, cât şi dilatarea termică ridicată.
asigură un sistem de ciment ionomer gata ȋncapsulat
care permite aplicarea lui rapidă. O matrice nu este ȋn Aceşti factori contribuie la rezistenţa ȋn timp a legăturii
mod normal necesară pentru o cavitate de dimensiuni dintre răşină şi adeziv, ceea ce a fost demonstrat că se
mici, chit că materialul nu va scădea ȋn dimensiuni. După reduce ca urmare a ȋmbătrânirii. Aceste aspecte au dus la
injectare, cimentul poate fi uşor manipulat la forma renunţarea la compozite din partea unor medici.
dorită. Totuşi, manipularea peste 3 sau 4 secunde este de
evitat deoarece afectează legătura dintre ciment şi dinte.
Este mai bine să aplicaţi material ȋn exces şi să preparaţi
dintele după priza cimentului (mai puţin de 5 minute Controlul umidităţii. Răşinile compozite sunt sensibile la
pentru cimenturile ce conţin metale). Dacă se foloseşte umiditate, fiind extrem de importantă izolarea cu digă.
un ciment ionomer de sticlă, acesta va fi activat foto
conform indicaţiilor producătorului.
4. Utilizând o seringă, aplicaţi cimentul ionomer pe dinte,
având grijă să nu creaţi goluri la interfaţa dinte-ciment. Prepararea dintelui. Faza de preparare este similară cu
Ţineţi minte că ȋn cazul formulelor convenţionale self-
cea de preparare pentru amalgam. Toate restaurările
adezive, adeziunea cimentului ionomer de dinte apare
doar dacă cimentul este aplicat imediat după mixare; 10 prezente sunt ȋndepărtate, iar cariile prezente sunt
secunde ar trebui lăsate pentru umplerea seringii şi alte excavate. Este necesară obţinerea formei de retenţie, chiar
10 pentru aplicare şi manipulare. Unii producători dacă acest lucru se va obţine şi prin adeziune.
asigură un sistem de ciment ionomer gata ȋncapsulat
care permite aplicarea lui rapidă. O matrice nu este ȋn
mod normal necesară pentru o cavitate de dimensiuni
mici, chit că materialul nu va scădea ȋn dimensiuni. După Aplicarea. Sunt disponibile atât compozite
injectare, cimentul poate fi uşor manipulat la forma fotopolimerizabile, cât şi compozite autopolimerizabile.
dorită. Totuşi, manipularea peste 3 sau 4 secunde este de
evitat deoarece afectează legătura dintre ciment şi dinte.
Este mai bine să aplicaţi material ȋn exces şi să preparaţi
dintele după priza cimentului (mai puţin de 5 minute
pentru cimenturile ce conţin metale). Dacă se foloseşte
un ciment ionomer de sticlă, acesta va fi activat foto
conform indicaţiilor producătorului.
C D
E F
Fig. 6-17 Pediculul grefei poziționat lateral A și B , zona de retracție gingivală localizată în
dreptul incisivului central mandibular stâng. Incisivul lateral are o lățime adecvată de țesut
keratinizat și este potrivită ca zonă donatoare. C, Proasta pregătire a zonei destinate acestei
acțiuni.O incizie este făcută obligatoriu în zonă. D, Locul inciziei este distal de zona
operată.Grefa este rotită deasupra zonei pregătite. E, Grefa suturată pe poziție. O grefă
gingivală liberă poate fi folosită pentru a acoperi zona donatoare. F, Zona operată dupa
vindecare. Există întotdeauna o pierdere a atașamentului ( aproximativ 1 mm) la locul adiției
gingivale.
A B
C D
Fig. 6-18 Grefa gingivală autogenă liberă. A Lipsa de țesut gingival keratinizat în jurul
dintelui stâlp. B, Loculul adiției gingivale este pregătit , C, grefa este suturată în poziție. Este
necesară o ajustare apicală în jurul premolarului înaintea aplicării pansamentului chirurgical.
D, grefa cicatrizată (Comparație dintre lățimea gingiei keratinizate atașate aici cu cea din
imaginea A. ) Restaurarea defectuasă poate fi tratată în această etapă.
Fig. 6-19 Poziția coronară a pediculului grefei. A, Poziția marginii gingivale libere după
plasarea grefei autogene. Sunt aproximativ 4 mm de retracție gingivală. B, Incizia pediculului.
Divergența liniilor de incizie asigură o rezervă adecvată de sânge deoarece baza lamboului
este largă. C, pediculul este poziționat coronar și suturat perfect în zona joncțiunii smalț-
cement,prin suturi orizontale. D, Grefa vindecată. (Courtesy Dr. S. B. Ross. )
A B
C D
E F
Poziția coronară( avansată) a pediculului grefei (Fig. 6-19) se folosește când unul sau mai
mulți dinți prezintă retracții gingivale și sensibilitate dentară. Dacă lațimea gingiei
keratinizate atașate este inadecvată, marginea gingivală liberă a grefei poate fi plasată astfel
încât să o crească , înainte de poziționarea coronară.
Cea mai comună tehnică de adiție gingivală, încă din 1990, este cea a grefei de țesut
conjunctiv.( Fig. 6-20). Această tehnică presupune folosirea unei grefe de țesut conjunctiv
subepitelial recoltat din palat intr-o grosime divizată, care permite ca rana sa fie închisă după
recoltarea grefei.Această abordare minimizează disconfortul pacientului la locul recoltării iar
potrivirea culorii este îmbunătățită. Grefa de țesut conjunctiv poate fi combinată cu pediculii
grefei și procedurile de tunelizare pentru a îmbunătați rezerva de sânge și viabilitatea. Grefa
de țesut conjunctiv poate fi utilizată pentru a acoperi rădăcinile expuse, pentru augmentarea
crestelor deficitare și pentru încercarea de reconstrucție a papilelor.
Tehnica chirurgicală de alungire coronară ( Fig. 6-21) poate fi indicată când coroana clinică
este prea scurtă pentru a asigura o retenție adecvată fară ca restaurarea să împingă în țesutul
sănătos moale (lățimea biologică, vezi capitolul 5)* 52-55. Alungirea coronară poate
îmbunătăți aspectul de dinți multiplii scurți. La unii pacienți, un dinte aparent de nesalvat, cu
carie gingivală, fractură subgingivală sau perforație radiculară rezultată în urma tratamentului
endodontic, poate fi salvat cu succes după alungirea coronară chirurgicală. Operația
chirurgicală de alungire coronară crește raportul coroană-rădăcina și duce la o pierdere de
gingie și os adiacente dintelui respectiv. O decizie preoperatorie trebuie luată dacă dintele
merge salvat sau trebuie extras. Operația de alungire coronară poate fi realizată fie ca tehnică
chirurgicală fie în combinație cu tehnicile de tratament ortodontic-parodontal, în funcție de
pacient și de situația dentară.
A B,C
D E,F
Fig. 6-21 Alungire coronară chirurgicală.A, Premolar secund cariat și fracturat.B, Reflectarea
marginilor gingivale și îndepărtarea țesutului granular.C, îndepărtarea osoasă pe mezial
pentru a crește distanța de la locul fracturii la 3,5 mm.D, Distal osul este îndepărtat astfel încat
să rămână 3,5 mm de la procesul carios la creasta alveolară.E, Vindecarea după operația de
alungire coronară.F, Restaurarea coronară definitivă după cimentare,înaintea restaurării
sextantului cu o proteză mobilizabilă.
A B
Fig. 6-22 Probleme estetice ce pot apărea după alungirea coronară a unui dinte anterior.A,
Incisivul lateral este alungit pentru că include un defect parodontal mezial. B, Aspectul estetic
ar fi îmbunătațit dacă aspectul distal ar fi inclus și conturul gingival ar fi înclinat gradual.
Uneori este posibil să obținem un efect de alungire coronară prin gingivectomie sau
îndepărtarea țesutului gingival cu electocauterul deși reconturarea osoasă este cel mai adesea
necesară pentru a împiedica acțiunea protezei asupra lățimii biologice. Pentru aceste proceduri
,o grosime totală a părții muco-periostale va fi răsfrântă și rezecția osoasă crește de la 3,5 la
4,0 mm în spațiul dintre marginea gingivală și restaurările existente sau leziunile carioase.
Totuși, în aceste cazuri trebuie luați în considerare următorii factori :
1. Estetica .- Când operația de alungire coronară este indicata ( Fig. 6-22) poate fi
dificil de realizat o tranziție armonioasă dintre țesutul moale al dintelui pe care s-a
realizat alungirea și țesutul dintelui adiacent. Alternativele includ extruzia
ortodontică sau îndepărtarea și înlocuirea cu o proteză. Dacă se efectuează o
intervenție chirurgicală, cea mai mare reducție osoasă trebuie să fie pe partea
linguală sau palatinală, unde de obicei nu sunt probleme estetice, combinat cu
reducția osoasă pe partea vestibulară doar dacă este necesar.
2. Lungimea rădacinii în interiorul osului. -Dacă suportul osos este limitat , este mai
bine ca dintele să fie îndepărtat și înlocuit cu o proteză, decât să supunem pacientul
unei operații chirurgicale a unui dinte cu un diagnostic îndoielnic.
7. Perforațiile radiculare.-Nu sunt foarte comune, dar dacă apar în timpul unui
tratament endodontic, locația lor determină dacă dintele va fi extras, redresat prin
extruzie ortodontică sau va fi alungit coronar chirurgical.
Restaurarea unui dinte care a suferit o operație de alungire coronară începe în mod normal
la 4-6 săptămâni după intervenția chirurgicală. Un studiu clinic a demonstrat că lățimea
biologică și poziția marginii gingivale libere expuse minim se schimbă între 3 și 6 luni de la
operație. Prin urmare , poate fi recomandată restaurarea provizorie a dinților în cauză, decât
restaurarea lor definitivă imediată după operația chirurgicală și ,ulterior, fabricarea unor
restaurari definitive după 3 luni.
Deși operația de alungire coronară nu poate fi un leac universal pentru dinții fracturați,
perforați sau grav afectați de carii , poate ajuta la rezolvarea unor probleme restaurative
complexe când este utilizată adecvat .
A B C
Prezența sau absența papilei interdentare , în special în zona maxilară anterioară este
îngrijorătoare pentru medicul care restaurează zona,parodontolog și pacient. Multiple tehnici
au fost utilizate cu sau fără utilizarea ghidului tisular sau al regenerării osoase, pentru a
menține și a reconstrui papila interdentară ( Fig. 6-23 până la 6-25). Rezultatele acestor
proceduri nu sunt predictibile sau reproductibile.Reconstrucția papilei dentare depinde de mai
mulți factori cum sunt cantitatea de pierdere a atașamentului în zona respectivă, de
alimentarea cu sânge pentru noua papilă creată și de distanța de la zona de contact până la
creasta interproximală osoasă. Majoritatea tehnicilor folosite pentru reconstrucția papilei
interdentare sunt ambele chirurgicale și restaurative și prin urmare implică o coordonare
chirurgicală și restaurativă cu mare grijă. Este mai predictibil să conservi o papilă existentă
decât să regenerezi una pierdută.
Tratamentul ortodontic
Mișcările dentare pot de asemeni direcționa favorabil forțele ocluzale, paralel cu axul lung al
dinților și pot conduce la conservarea substanțială a structurilor dentare( vezi Fig7-12, B si C),
în așa mod încât preparațiile dinților pot fi ideale..
A B
Evaluare
Tratament
În practica generală este adesea posibil să efectuezi mișcări minore ale dinților înaintea
tratamentului protetic fix fară să te adresezi unui ortodont. Totuși un specialist ar trebui
consultat dacă tratamentul este mai complex decât simpla basculare sau extruzie a unui dinte
stâlp.
Pentru bascularea sau extruzia unui singur dinte anterior fixarea bracket-ilor poate fi făcută
cu o sârmă elastică de ligatură pentru a realiza mișcările dentare dorite. Atunci când orice
dinte anterior este mișcat, toată cantitatea de os vestibular trebuie evaluată cu atenție și trebuie
să fie adecvată înaintea începerii tratamentului. Tratamentul ortodontic trebuie luat în
considerare când restaurarea dentară are ca scop corectarea diastemei. Adesea , estetica poate
fi imbunătățită semnificativ prin redistribuirea spațiului diastemei în jurul tuturor dinților
frontali (Fig.6-29,A la C). O procedură de modelare diagnostică în ceară va ajuta la
determinarea poziției optime a dinților.
A B
Fig.6-26 Utilizarea preparațiilor diagnostice (A) și a unui paralelograf (B)în evaluarea nevoii
unui tratament ortodontic înaintea lucrărilor protetice fixe.
A B
Ridicarea și alinierea unui molar înclinat poate fi realizată cu un arc elicoidal ( vezi Fig. 6-29,
D la G) dar dintele trebuie să fie mai întai remodelat astfel încat să nu se afle în contact
ocluzal. O preparație coronară neglijată poate fi salvată cu un aparat simplu ortodontic (
Fig.6-30). Toate mișcările ortodontice necesită un ancoraj adecvat , astfel încat mișcările
inadecvate a altor dinți să fie evitată.
A B
C D
E F,G
A B
Fig.6-30 Premolarul maxilar( săgeată)a fost preparat pentru o coroană metalo-ceramică dar a
fost protezat provizoriu inadecvat. Din nefericire pacientul nu s-a mai întors când restaurarea
provizorie a fost dislocată. Dintele a basculat distal și se află în contact cu primul molar,
făcând imposibilă plasarea coroanei .B, Un aparat detașabil a fost utilizat pentru a repoziționa
dintele înainte de luarea amprentelor. (Courtesy Dr. P. Ngan)
Totuși, problemele ocluzale care au condus la dezvoltarea proceselor patologice ar trebui să
fie diagnosticate și atenuate înainte de tratamentul protetic definitiv.Diagnosticul poate fi
realizat prin mijloace neinvazive și reversibile. Rolul forțelor ocluzale în progresul bolii
parodontale este de asemenea controversat.Cercetările curente arată că forțele ocluzale nu
inițiază boala parodontală dar pot modifica pierderea atașamentului cauzat de placa
bacteriană, inducând modificările inflamatorii specifice bolii parodontale.
Când șlefuirea selectivă a dentiției naturale este luată în considerare ,este important de
amintit că este o procedură pur substractivă (țesutul este îndepărtat) și este limitată de
grosimea smalțului. Înaintea oricăror modificări ireversibile asupra dentiției, un diagnostic
atent trebuie să stabilească dacă restaurările necesită o remodelare ocluzală.
Diagnosticarea
Două seturi de modele diagnostice (Fig.6-31) montate în relație centrică sunt necesare pentru
diagnosticul remodelarii ocluzale.
Primul set servește drept referință ; al doilea este folosit pentru a efectua o ajustare a
procesului și pentru a evalua cantitatea de structură dentară îndepărtată. Comparația dintre
cele două seturi facilitează determinarea cantității de structură dentară ce trebuie îndepărtată
pentru a îndeplini obiectivele tratamentului. În mod alternativ această remodelare diagnostică
poate dezvălui faptul că anumiți dinți trebuie restaurați prin fabricarea coroanelor pentru a
obține în final un punct stabil ortopedic .Prin urmare, eficacitatea oricărui plan de tratament
poate fi testată înaintea inițierii oricărui tratament clinic.
Suprafețele ocluzale ale modelelor de gips ce urmează a fi reglate sunt vopsite cu spray de
ocluzie(care nu se îmbibă în gips) pentru a demonstra gradul de extindere al oricărei
modificări planificate în prealabil.Setarea pinului articulatorului este înregistrată în punctual
inițial al contactului ocluzal , în relație centrică, înainte de remodelare, astfel încat operatorul
să poată aprecia care este cantitatea de smalț ce trebuie îndepărtată. Poate fi de ajutor de
asemeni setarea pinului în pozitia de intercuspidare maximă. Modelele sunt apoi modificare
cu instrumente de mână potrivite. O freza pară este utilă pentru obținerea rezultatului dorit
intr-o manieră eficientă.Fiecare etapă a ajustarii poate fi înregistrată secvențial pe o listă de
remodelare sau poate fi marcată pe partea modelelor. La final rezultatele sunt revizuite cu
atenție. Zonele unde smalțul poate fi pătruns sunt indentificate,astfel încât pacientul poate fi
avertizat în legătură cu necesitatea unor potențiale restaurări adiționale ale acestor dinți.
Principalele obiective ale remodelării selective ocluzale sunt, după cum urmează:
Nu este posibilă întotdeauna înfăptuirea acestor obiective. Dacă trebuie luată o decizie,
terapia corectivă nu ar trebui să fie în detrimental suprafețelor funcționale și nu ar trebui
să distrugă niciun contact funcțional. În cazul dentiției naturale, preponderența
contactelor ocluzale posterioare se realizează pe pantele vestibulare ale dinților posteriori.
A B
C D
H I
Fig.6-31 continuare E, Secvențe de ajustare făcute până când pantele sunt eliminate. F și G,
La finalizarea reglării diagnostice modelele ajustate sunt comparate cu un set inițial de
modele. Acest lucru permite medicului dentist să determine viabilitatea ajustării și să evalueze
dacă sunt necesare proceduri suplimentare ( cum ar fi restaurarea dinților în cazul în care
smalțul ar putea fi penetrat și dentina expusă).H, Ajustare clinic în curs. I, Ajustare
completă: poziția de relație centrică corespunde cu poziția de intercuspidare maximă.
Remodelarea ocluzală clinică
Selecția pacientului
3. Un raport scheletal complex ( ex . Ocluzie cls a II-a după Angle sau ocluzie cls
a III-a scheletală).
6. Uzura excesivă.
Remodelarea ocluzală trebuie să fie inițiată într-o ordine logică , pentru a se evita
repetiția și pentru a spori eficacitatea tratamentului. De altfel, diferite secvențe au
fost propuse,cea descrisă mai jos fiind predictibilă și de succes. Dintr-un punct
neuro-muscular,pacientul este capabil să facă ghidaje intr-o mișcare articulară
reproductibilă, iar excursia mișcărilor mandibulare pot fi făcută fără dificultăți.
Dacă aceste condiții nu sunt prezente, este necesară programarea suplimentară iar
remodelarea ocluzală este contraindicată .
Eliminarea interferențelor în RC
În timp ce mandibula se rotește în jurul axei terminale (vezi cap 4), fiecare dinte mandibular
își relizează propriul arc de închidere. Dacă poziția de intercuspidare maximă și relația
centrică nu coincid, contactele premature în relația centrică sunt inevitabile. Astfel de contacte
sunt îndepărtate primele.
3. Se continuă adaptarea până când toți dinții au contacte uniforme (exceptând posibil
incisivii). Dacă mișcările mandibulare sunt ghidate adecvat de către canini, este
mai bine să oprim adaptarea când a fost restabilit contactul canin-canin, chiar dacă
mai mulți dinți rămân fără contact (ar fi de preferat ca aceia să fie restaurați).
5. Când avem de-a face cu o alunecare laterală, se adaptează pantele vestibulare ale
cuspizilor palatinali maxilari și pantele linguale ale cuspizilor vestibulari
mandibulari până când există contact pe vârful cuspidului (fig. 6-33)
6. Când avem de-a face cu o alunecare medială, se adaptează pantele vestibulare ale
cuspizilor vestibulari mandibulari sau pantele palatinale ale cuspizilor palatinali
maxilari până când există contact pe vârful cuspidului. În acest moment, se mai pot
face finisări subtile prin lărgirea fosetelor centrale opuse reducând pantele interne
ale cuspizilor vestibulari maxilari și linguali mandibulari (fig.6-34)
BFigura 6-32 A și B,
Interferențele care împing mandibula către anterior (interferențe protruzive) se găsesc
între panta mezială a dinților maxilari și panta distală a dinților mandibulari.
B
Figura 6-34 Corectând o porțiune medială prin șlefuire selectivă. Suprafețele de contact
sunt ajustate (A) până când muchiile cuspizilor sunt în contact (B). Fosetele centrale
opozante sunt lărgite (C și D).
Figura 6-35 Verificând contactele ocluzale cu thin Mylar shim stock
Figura 6-36 Detectarea interferențelor excentrice este facilitată prin înțelegerea locurilor în
care acestea apar în mod normal. Săgețile reprezintă căile cuspizilor funcționali opuși în
timpul fiecărei excursii (mediotrusive, protruzive și laterotruzive). De exemplu, pentru a
găsi o interferență mediotruzivă distobucală la un contact centric. Pentru arcada maxilară,
modelul este inversat.
Evaluarea
Regulile pentru adaptarea ocluzală ar trebui urmate cât mai exact în timp ce morfologia
anatomică a dinților este păstrată. Când discrepanța dintre RC și IM a fost corectată, ar trebui
să existe contacte uniforme între toți dinții posteriori. Acest lucru poate fi verificat cu ajutorul
unei folii subțiri Mylar. (Fig 6-35).
Scopul acestei etape este de a elimina contactele dintre toți dinții posteriori în timpul mișcării
de propulsie și de a elimina orice interferență de pe partea non lucrătoare, cât și pe partea
lucrătoare. La anumiți pacienți, ar trebui considerat ghidajul de grup spre deosebire de ocluzia
ideală cu protecție reciprocă (ex. Când există mobilitate sau suportul osos canin este slăbit).
La alți pacienți, ghidajul de grup poate fi păstrat dacă există uzura sau malpoziția caninilor
(vezi cap 4).
În timpul acestei etape, este esențial ca niciun contact centric să fie îndepărtat. În general,
interferențele din lateralitate și propulsie sunt eliminate prin realizarea unei fosete care
permite scăparea cuspidului de sprijin în timpul mișcărilor excentrice (fig 6-36 și 6-37)
Rezumat
Realizarea unui plan de tratament logic ar trebui să preceadă orice intervenție protetică fixă.
Tratamentul diferitelor condiții instabile cum ar fi procesele carioase și înlocuirea restaurărilor
incorecte trebuie finalizate. Un astfel de tratament este de obicei multidisciplinar: cuprinde
chirurgie dentară, stomatologie operativă și endodonție, parodontologie, ortodonție sau terapie
ocluzală sau o combinație dintre toate acestea. Reabilitarea orală este importantă în special
pentru protetica fixă, care ca orice disciplină dentară este facilitată și îmbunătățită de un
tratament preprotetic meticulos.
A B
C D,E
G, H
Figura 15-14 – A, Un sistem ieftin pentru Figura 15-16 – A, Timpul necesar pentru a
producerea formelor de suprafață externe din modifica specific această coroană
folii de material termoplastic. B, După preformată depășește avantajele pe care le-ar
încălzire, folia este formată cu chitos putea conferi. O formă a suprafeței externe,
reutilizabil și presiune digitală aplicată pe un dacă este disponibilă, ar fi mai eficientă și
model de gips. C, Un sistem mai scump care economică. B, Peretele lingual intern al
încorporează un element electric de încălzire acestei coroane preformate este angulat
excesiv, ceea ce necesită șlefuire pentru a Argint (anatomic), Oțel inoxidabil
acomoda un dinte preparat adecvat. Modelul (anatomic)
de gips din partea de jos a ilustrației duplică
suprafața internă a coroanei preformate.
1. Eficientă
2. Nu necesită intervenția laboratorului
3. Cruțătoare pentru țesuturi
4. Cea mai puțină cantitate de monomer
rezidual
5. În general mai rezistentă la uzură
Tabel 15-3 Rezumat al tehnicilor folosite 6. Fără strat de inhibiție din cauza aerului
pentru realizarea coroanelor provizorii 7. Fără contracție de polimerizare; unele pot
avea adeziune la structura dentară
Tehnica 8. Restaurarea definitivă poate fi frezată ca un
duplicat exact al provizoriei
Directă
Indirectă Dezavantaje
Combinație indirectă/directă
Digitală 1. Monomer liber
2. Producție de căldură
Forma suprafeței tisulare 3. Inacuratețe marginală
Procedura directă
Dinții preparați ai pacientului și
țesuturile gingivale (în cazul unei PDF
parțiale) furnizează direct FST, și deci pașii
Figura 15-22 – Căldura generată în timpul intermediari ai tehnicii indirecte sunt
polimerizării rășinii. În condiții eliminați (vezi Tabel 15-3). Acest lucru este
experimentale nonclinice, creșterile de convenabil când calificarea asistentei și
temperatură sunt severe. Sevriton (o rășina facilitățile de laborator ale cabinetului sunt
polimetil metacrilică) a produs temperaturi inadecvate pentru realizarea eficientă a
mai mari decât celelalte reprezentante. restaurărilor indirecte. Totuși, tehnica
Aceasta este informație importantă pentru directă are dezavantaje semnificative:
selectarea rășinilor ce vor fi folosite trauma tisulară potențială din cauza
intraoral, cu toate că în condiții clinice polimerizării rășinii și adaptare marginală
diferențele pot fi nesemnificative. TCB, slabă inerent. Așadar, folosirea de rutină a
coroană și punte provizorie. (Redesenat din restaurărilor provizorii realizate direct nu
Braden M, et al: A new temporary crown este recomandată când sunt fezabile tehnici
and bridge resin. Br Dent J 141:269, 1976.) indirecte.
Procedura indirect-directă
În aceasta tehnică (vezi Tabel 15-3),
componenta indirectă produce o “FSE
preformată individualizată” similară unei
coroane din policarbonat preformată. În
majoritatea cazurilor, medicul folosește o
FSE individualizată și un model diagnostic
cu preparații diagnostice subpreparate
Figura 15-23 – Aceste valori exoterme (timp intenționat ca FST. Matrița rezultantă
în minute) sunt derivate dintr-o procedură formează o capă care, după prepararea
clinică simulată de realizare a unei singure dintelui, este căptușită cu rășină adițională
coroane cu silicon chitos ca forma suprafeței (cavitatea bucală a pacientului fiind folosită
externe (FSE). O sonda termocuplu din ca FST). Acest ultim pas este componenta
camera pulpară a unui dinte extras a fost directă a procedurii. Încă o metodă de creare
folosită pentru a măsura schimbările de a capei, care elimină nevoia de FST
temperatură. Valorile inițiale reflectă efectul indirectă, este de pensulare de monomer
de răcire al amestecurilor de rășină la lichid în FSE și presărarea sau suflarea de
temperatura camerei. Pentru toate cele 3 pudră de rășină pe el. Grosimea capei este
clase de rășini testate, temperaturile nu au dificil de controlat folosind această tehnică,
depășit 35 grade C până când mai mult de 6 totuși, și poate apărea nevoia de șlefuire
minute au trecut. Bis-GMA, Bisfenol A- corectivă consumatoare de timp.
Abordarea indirect-directă are aceste Adăugare sau reparare ușoară
avantaje: Compatibilitate chimică cu agenții adezivi
provizorii
Timpul la scaun este redus. Majoritatea
procedurilor au fost deja completate înainte Materiale disponibile în prezent
de vizita pacientului.
Mai puțină căldură este generată în cavitatea Până acum, un material provizoriu
bucală. Volumul de rășină folosită în timpul ideal nu a fost creat. O problemă majoră încă
căptușirii este comparativ mic. nerezolvată este schimbarea dimensională în
Contactul dintre monomerul de rășină și timpul solidificării. Aceste materiale (Fig.
țesuturile moi este minimizat în comparație 15-24) se contractă și cauzează discrepanță
cu procedura directă. Deoarece zonele marginală,20-22 în special când este folosită
punților crestale nu necesită de obicei tehnica directă (Fig. 15-25). De asemenea,
căptușire, riscul de reacție alergică este rășinile folosite curent sunt exotermice și nu
redus. în totalitate biocompatibile.
Mănuși
Mască facială
Ochelari de protecție
Oglindă bucală
Sondă
Sondă parodontală
Aspirator de salivă
Rulouri de vată
Comprese de tifon
Fir de retracție
Soluție astringentă
Menținătoare de rulouri de vată Figura 15-26 – Instrumentarul clinic de bază
Fuloar de plastic pentru proteze dentare fixe provizorii
Bulete de vată
Vaselină Instrumentarul de laborator de bază
Rășină autopolimerizabilă
Picurător Ochelari de protecție
Mască facială (pentru protecție respiratorie) de polimerizare sub presiune
Perie de unică folosință (baropolimerizare). C, Instrument pentru
Soluție de separare gips-rășină tăiat gips. D, Strung dentar și aspirator de
Rășină autopolimerizabilă praf. E, Baie cu ultrasunete și detergent
Picurător lichid.
Două godeuri de sticlă Proteze dentare fixe parțiale provizorii:
Spatulă de ciment metoda indirectă individualizată
Seringă de polipropilenă
Benzi de cauciuc Procedura indirectă individualizată
Vas de presiune este probabil cea mai bună tehnică pentru
Instrument de tăiat gipsul PDF parțiale si ar trebui să asigure cele mai
Piesă dreaptă cu turație mică predictibile rezultate împreună cu cel mai
Discuri de carborund cu mandrine pentru mic risc pentru sănătatea pacientului.
piesa dreaptă Adăugări la instrumentarul clinic
Discuri de hârtie fine (diametru 7/8 inch),
pentru piesa dreaptă Cheie de culori
Freze de tungsten carbid, pentru piesa
dreaptă Material de amprentă pe bază de hidrocoloid
Strung dentar ireversibil
Roți de muselină Bol de cauciuc
Perii Robinson
Roți de pâslă (diametru 1 inch) cu mandrină Lingură de amprentă
Pastă fină
Spatulă de mixare
Compus pentru finisat rășina
Baie cu ultrasunete și detergent pentru
curățare
Sârmă
Clește de tăiat sârmă
Piatră verde cilindrică, piesă dreaptă
Clește de îndoit sârmă (crampon)
Conuri endodontice de hârtie
Procedura pas cu pas
1. Plasați o bucată de sârmă (e.g., o agrafă de
birou îndreptată) în preparația de pivot.
Figura 15-64 – A, Conturarea adecvată a Pentru a evita fractura radiculară, trebuie să
pereților axiali expune rășina de căptușire în se extindă pasiv până la finalul preparației
zona cervicală. Observați indentațiile în capă de pivot. O piatră montată la piesa dreaptă
din cauza pensei Backhaus. B, Ajustarea poate fi folosită pentru a coniciza sârma
ocluzală finală îndepărtează finisarea de aur dacă apar interferențe.
anodizat, dar asta nu este o grijă. 2. Marcați sârma cu un creion la orificiul de
intrare al preparației pentru pivot. Apoi, într-
un punct puțin mai ocluzal de acest semn,
folosiți cleștele pentru a face o îndoitură de
180 grade în sârmă (Fig. 15-66).
3. Lubrifiați dintele și țesuturile moi
înconjurătoare cu vaselină. Conurile de
hârtie se folosesc pentru a lubrifia preparația
de pivot.
4. Umpleți FSE cu rășină provizorie (se
recomandă poli-R’ metacrilat).
Figura 15-65 – Adăugarea contactelor
5. Când rășina își pierde din luciul de
proximale coroanelor de aluminiu. A,
suprafață, plasați sârma în preparația de
Contactele sunt absente la această coroană
pivot, și așezați FSE peste ea (Fig. 15-67).
Trebuie luate precauții, precum folosirea
protecției de tifon pentru gât și evitarea
plasării pacientului culcat, pentru a proteja
pacientul de înghițirea sau aspirarea sârmei.
6. Îndepărtați FSE în timp ce rășina este încă
elastică (După 2-2 și ½ minute). Stadiul
polimerizării ar trebui monitorizat. Dacă
rășina este lăsată să devină rigidă și să se
Figura 15-67 – A, Sârma este inserată în
blocheze în suprafețele retentive din
preparația de pivot chiar înaintea inserării
preparația de pivot, îndepărtarea ei și a formei suprafeței externe (FSE) umplute. Se
sârmei va fi consumatoare de timp și recomandă folosirea protecției cu tifon a
riscantă pentru restaurabilitatea dintelui. gâtului pentru a proteja pacientul de
Provizoria rămâne de obicei în FSE, care aspirarea sau înghițirea sârmei. Pacientul nu
poate fi plasată în apă caldă pentru a grăbi trebuie plasat în poziție culcată. B, FSE
polimerizarea. Firul nu trebuie deranjat în
umplută este inserată.
timp ce rășina e încă moale. Dacă provizoria
rămâne pe dinte, ar trebui slăbită și reașezată
de câteva ori și apoi îndepărtată înainte ca
rășina să polimerizeze complet.
7. Retușați și conturați restaurarea cu discuri
sau freze de tungsten carbid la piesa dreaptă.
8. Evaluați restaurarea în gură, și ajustați după
cum este necesar.
9. Lustruiți, curățați și cimentați restaurarea
(Fig. 15-68).
Figura 15-68 – Restaurarea dispozitiv
corono-radicular provizorie finalizată.
(Conturul mezial neobișnuit este rezultatul
unei amputații radiculare mezio-vestibulare.)
Cimentarea
Funcția primară a cimentului de
cimentare provizorie este de a sigila, de a
preveni infiltrația marginală și deci iritația
Figura 15-66 – Preparația pivotului
pulpară. Cimentul provizoriu nu ar trebui
provizoriu. A, Sârma este marcată astfel
considerat ca rezistent la forțele ocluzale,
încât îndoitura să fie efectuată la nivelul
întrucât este special conceput cu o rezistență
corect. Când este în poziție, sârma nu trebuie
scăzută. Decimentarea neintenționată a unei
să interfere cu forma suprafeței externe. B, o
restaurări provizorii este frecvent cauzată de
îndoitură de 180 grade sau mai mult este
o preparație dentară neretentivă sau spațiu
făcută pentru a rezista dezinserția din rășina
excesiv pentru ciment mai degrabă decât de
de căptușire.
tipul de ciment ales.
Proprietăți ideale
Caracteristicile favorabile ale unui
ciment provizoriu sunt după cum urmează:
Sigilează împotriva infiltrațiilor lichidului nevoie de utilizare suplimentară. ZOE are un
oral efect calmant asupra pulpei, pe lângă
Rezistența consecventă cu îndepărtarea proprietățile de sigilare acceptabilă.27 Din
intenționată păcate, totuși, eugenolul liber acționează ca
Solubilitate slabă plastifiator al rășinilor metacrilice. A fost
Inerție sau efect calmant demonstrat că reduce duritatea de suprafață28
Compatibilitate chimică cu polimerul și probabil rezistența. Rășina nouă aplicată
provizoriu peste rășina veche deja polimerizată care a
Conveniență de aplicare și amestecare avut contact cu eugenol liber cauzează
Ușurință de eliminare a excesului înmuierea29 rășinii adăugate, ceea ce face
imposibilă căptușirea sau reparația cu
Timp de lucru adecvat și timp de priză scurt
succes. Rășinile poli-R’ metacrilat sunt
sever afectate de eugenolul liber. Rășinile
metil metacrilat sunt afectate moderat, iar
compozitele sunt numai puțin înmuiate.
Aceste efecte adverse au stimulat
comercializarea cimenturilor provizorii fără
eugenol, dar în studiile citate, simpla
prezență a eugenolului în compoziția
cimentului nu a fost suficientă pentru a
determina efecte adverse. Se pare că
eugenolul nereacționat sau liber trebuie să
fie obligatoriu prezent pentru a cauza
Figura 15-69 – Cimenturile provizorii sunt probleme. Așadar, atunci când folosește un
disponibile în mai multe forme. Se ciment care conține eugenol, medicul dentist
recomandă un produs care nu conține ar trebui să fie sigur că se amestecă
eugenol pentru restaurările cimentate cu proporțiile corecte. Dacă eugenolul liber este
rășini; cimentul incolor este folosit pentru a necesar și pentru efectul calmant asupra
îmbunătăți estetica. (Cu acordul Kerr Corp., pulpei este nesigur.
Orange, California.)
În situațiile în care preparația dentară
Materiale disponibile are retenție deficitară, un termen de folosință
este lung sau se anticipează folosirea
Dintre materialele disponibile în îndelungată, sau există parafuncție, este de
prezent (Fig. 15-69), cimentul zinc oxid dorit folosirea unui ciment cu rezistență mai
eugenol (ZOE) pare să fie cel mai mare. Un compromis bun ar fi ZOE armat;
satisfăcător. Cimenturile fosfat de zinc, un altul ar fi zinc oxid fără eugenol, care are
policarboxilat de zinc, și ionomer de sticlă rezistență ușor mai mare decât cimenturile
nu sunt recomandate pentru că rezistența lor care conțin eugenol.30 În schimb, uneori este
comparativ mare face îndepărtarea de dorit rezistența minimă, cum ar fi în cazul
intenționată dificilă. Folosirea frecventă a cimentării temporare a restaurării definitive.
cimenturilor cu rezistență mare deteriorează (Îndepărtarea sa poate fi necesară pentru
restaurarea și chiar și dintele când se arderea suplimentară a ceramicii.) Vaselina
încearcă îndepărtarea și poate face dificilă poate fi amestecată cu părți egale de bază și
inserția restaurării definitive. Cimenturile catalizator de ciment pentru a reduce
ZOE mai slabe asigură îndepărtarea ușoară, rezistența cimentului cu mai mult de
permițând reutilizarea restaurării când este jumătate. Atunci când se plănuiește folosirea
unui ciment permanent pe bază de rășină, se gingival trebuie atent verificat și irigat cu
recomandă folosirea cimenturilor fără seringa aer-apă.
eugenol pentru cimentarea provizorie
datorită efectelor adverse ale eugenolului
asupra adeziunii.
Instrumentar
Următoarele echipamente sunt necesare
(Fig. 15-70):
Ciment provizoriu
Plăcuță pentru amestecare
Spatulă de ciment
Fuloar de plastic
Vaselină
Figura 15-70 – Instrumentarul de cimentare
Oglindă și sondă a restaurărilor provizorii. A, Ciment
Ață dentară provizoriu; B, Pad de amestecare; C, Spatulă
Etalon de ciment; D, Fuloar de plastic; E, Vaselină;
Procedura pas cu pas F, Oglindă și sondă; G, Ațăa dentară; H,
Tifon.
Majoritatea cimenturilor provizorii se
livrează ca un sistem bicomponent (Fig. 15-
71).
1. Pentru a facilita îndepărtarea excesului de
ciment, lubrefiați părțile externe lustruite ale
restaurării cu vaselină (vezi Fig. 15-71, A).
2. Amestecați cele două paste împreună rapid,
și aplicați o cantitate mică doar ocluzal pe
marginea cavosuprafeței (vezi Fig. 15-71,
B). Un exces mic marginal formează sigiliul
dorit împotriva lichidelor orale. Umplerea
coroanei sau elementelor de retenție de pe
dinții stâlpi ar trebui evitată, deoarece
prelungește curățarea și crește riscul de a Figura 15-71 – Procedura de cimentare. A,
lăsa resturi în șanțul gingival. Suprafața externă este acoperită ușor cu
3. Așezați restaurarea, și permiteți cimentului vaselină pentru a ajuta îndepărtarea
să facă priză (vezi Fig. 15-71, C). cimentului întărit. B, Plasarea judicioasă de
4. Îndepărtați cu grijă excesul cu o sondă și cu ciment sigilează marginile și reduce efortul
ață dentară (vezi Fig. 15-71, D la F). de curățare. C, Restaurarea este așezată cu
degetele cu presiune fermă, sau (pentru
Resturile de ciment lăsate în sulcus au un restaurări posterioare) pacientul poate mușca
efect iritant asupra gingiei și pot cauza pe rulou de vată. D și E, O sondă este
inflamație parodontală severă cu folosită pentru a îndepărta excesul și pentru
posibilitatea retracției osoase. Așadar, șanțul a controla blând șanțul gingival de resturi. F,
Zonele de contact proximale și șanțul
gingival sunt curățate cu ață dentară (un nod Suprafața internă este degajată ușor și
va fi de ajutor în îndepărtarea excesului de acoperită cu monomer pentru a asigura
ciment), apoi sunt irigate abundent cu adeziunea noului material.
seringa aer-apă.
O restaurare provizorie fracturată sau
Îndepărtarea, recimentarea, și repararea avariată poate fi reparată cu ușurință
folosind rășină, adăugată direct prin tehnica
Instrumentar brush-bead (Fig. 15-73).
Pensă Backhaus sau pensă hemostatică Îmbunătățirea esteticii
Excavator
Baie cu ultrasunete cu soluție de îndepărtare Conturul, culoarea, translucența, și
a cimentului textura sunt elementele cheie ale aspectului
coronar. Conturul și culoarea sunt estetic
Restaurarea provizorie este fundamentale și mai importante decât
îndepărtată când pacientul se întoarce pentru celelalte două elemente. Procedura PDF
cimentarea restaurării definitive sau pentru parțială indirectă ce tocmai a fost descrisă
continuarea preparării. Fracturarea dintelui include metode de controlare a conturului și
preparat trebuie evitată. Acest risc poate fi culorii.
minimizat daca forțele de dezinserție sunt
direcționate paralel cu axul lung al Contur
preparației. Pensele Backhaus sau
Machetarea diagnostică în ceară
hemostatică sunt eficiente pentru obținerea
conferă cel mai bun control al conturului, iar
prizei asupra unui element unic (Fig. 15-72).
alegerea culorii înainte de prepararea dentară
O basculare ușoară vestibulo-orală ajută la
oferă medicului un anumit grad de control al
ruperea sigiliului de ciment.
culorii. Dacă conturul și culoarea sunt bine
Deteriorarea poate apărea la controlate, majoritatea restaurărilor
dezinserția unei PDF. Dacă unul din provizorii sunt foarte acceptabile sau chiar
elementele de retenție de pe stâlp se excelente ca aspect. Pentru obținerea acestui
slăbește, celălalt poate fi supus unei forțe de rezultat în mod obișnuit este necesară atenție
flexiune severe când PDF acționează ca o la detalii și îndemânare. De asemenea,
pârghie. Proteza trebuie îndepărtată cu obținerea translucenței la o coroană
atenție în axul de inserție. Uneori este provizorie poate fi o provocare semnificativă
benefică legarea aței dentare sub fiecare pentru pacienții cu dinții neabrazați.
conector la capetele PDF.
Procedura pas cu pas
1. Dacă restaurarea provizorie urmează să fie
recimentată, curățați majoritatea cantității de
ciment cu un excavator.
2. Plasați restaurarea într-o baie cu solvent de
ciment, și așezați soluția în baia cu
ultrasunete. Figura 15-72 – Pensa Backhaus oferă priză
3. Căptușiți restaurarea cu un strat de rășină bună asupra restaurărilor provizorii. Pentru
proaspăt amestecată dacă este necesar (e.g., maximum de control, se aplică presiune cu
dacă preparația dentară a fost modificată). degetele spre ocluzal direct colților pensei.
trebui evitată deoarece provoacă striații și
rugozitate de suprafață. În condiții optime,
suprafața ar trebui să aibă aspectul lucios
similar porțelanului. Îngroșarea petelor ca
Figura 15-73 – Tehnica brush-bead pentru urmare a evaporării solventului este o
reparații. A, Se aplică monomer lichid cu problemă comună care împiedică
pensula pe suprafața bine curățată a manipularea. O altă problemă cu coloranții
restaurării pe care se va adăuga rășina. B, este rezistența lor slabă la abrazie. Pierderea
Pensula se introduce în monomer și se atinge pigmentului în zone cu abraziune mare
scurt de praf, ceea ce determină o mică produce un efect marmorat neatractiv.
margică să se formeze pe vârf. C, Mărgica
este atinsă de locul de reparație, iar mânerul
pensulei se rulează pentru a o depozita. Se
continuă cu plasarea mărgelelor de rășină în
această manieră până când se obține
conturul dorit. Pentru a preveni porozitatea
excesivă, rășina nepolimerizată ar trebui
pensulată cu monomer până se întărește.
Culoare
În timp ce unii producători de rășină
folosesc numai descrieri generale pentru
culoarea (deschis, mediu, închis) produselor
lor, majoritatea fac referire la cheile de Figura 15-74 – Acest kit de individualizare a
culori pentru porțelan sau dinți pentru provizoriilor conține coloranți de culoare
proteze mobile. Totuși, chiar și corelate violet, albastru, galben, oranj, maro, alb, și
astfel, potrivirea culorilor poate fi inexactă gri pentru a crea efecte individualizate și un
datorită diferențelor de material și material transparent pentru a forma suprafața
producător. Un control mai bun al culorii se lucioasă translucentă. Lichidele sunt
obține prin folosirea unei chei de culori fabricate să se usuce rapid, ceea ce obligă la
individualizate. Medicul dentist poate realiza păstrarea lor în recipiente acoperite până
ușor acest lucru prin turnarea de rășină în imediat înainte de a fi folosite. Kitul mai
amprenta cu chitos elastomeric a coroanei conține și un diluant și un curățător de
unui incisiv extras. Combinarea a două sau pensulă.
mai multe nuanțe în cantități cunoscute
poate crea o selecție vastă de nuanțe; o altă Translucența
opțiune este reprezentată de pigmenții pentru
colorarea rășinilor. Translucența coronară este
determinată de tipul și cantitatea de smalț
Restaurărilor provizorii se pot prezent. La un dinte anterior indemn unde
adăuga efecte de culoare individualizate care nu există dentină în calea luminii, marginea
simulează pete intrinseci sau extrinseci, incizală are o nuanță albastră sau gri, care
crăpături, sau hipocalcificări ale dinților provine de la culoarea întunecată a cavității
adiacenți cu ajutorul kiturilor paint-on stain bucale. Acest efect este cel mai pronunțat cu
(Fig. 15-74). Acestea sunt cel mai bine smalțul care reflectă foarte puțină lumină
adăugate rapid, iar manipularea excesivă ar datorită absenței pigmenților sau
mineralizării opacifiante (e.g., fluoroza). și se adaugă rășina de bază. Apoi se inseră
Chiar dacă este mai puțin evidentă, aspectul FST, și se urmează restul procedurilor
translucent al smalțului este observabil la pentru realizarea restaurării. Sincronizarea
toata treimea coronară incizală sau ocluzală. pentru această procedură este mai puțin
Deci când este foarte vizibilă la dinții importantă decât pentru prima și acest lucru
adiacenți sau când se dorește un aspect mai o face poate mai potrivită pentru practicienii
realistic, translucența poate fi simulată la cu mai puțină experiență. Un dezavantaj este
restaurarea provizorie. Procedura necesită că uneori această abordare creează o mai
două rășini: una colorată care să se evidentă demarcație între rășinile smalț și
potrivească culorii de bază a dintelui și una dentină.
să se potrivească smalțului dintelui. Unii
producători fabrică smalț sau nuanțe incizale
care pot fi folosite fără modificare. Când
acestea nu sunt disponibile sau când este
nevoie de variație, se poate amesteca praf de
rășină transparent cu o fracțiune mai mică de
praf de culoarea de bază pentru a produce
translucența dorită.
Se pot adopta două proceduri pentru
crearea efectului translucent dorit. Prima,
care este mai dificil de controlat, se adaugă Figura 15-75 – Stratificarea rășinii
rășina de culoarea smalțului prin tehnica translucente și rășinii de culoarea dentinei
brush-bead pe suprafața ocluzală sau permite obținerea unui aspect mai realistic al
incizală a FSE și se modelează până ajunge restaurărilor provizorii premolare și canine.
în treimea mijlocie sau cervicală. Tendința Se utilizează ca proteze dentare mobilizabile
de a curge în zonele unde nu este dorită este (PDM) elemente de agregare pe dinții stâlpi
controlată în parte de orientarea FSE și sunt solidarizate pentru a preveni
raportată la gravitație și în parte de decimentarea.
manipularea cu vârful pensulei. Când
distribuția dorită a rășinii de culoarea Textura
smalțului este obținută, se umple o seringă
Cu exercițiu, efectele de textură pot
cu rășină de culoarea de bază, iar FSE este
fi obținute în timp scurt, dar pot contribui
imediat umplută pentru a evita perturbarea
semnificativ la aspectul total al restaurării
rășinii de culoarea smalțului. FST este apoi
provizorii. Aceste efecte sunt cele mai
poziționată în FSE, și se urmează
importante pentru dinții anteriori maxilari
procedurile normale (Fig. 15-75).
adiacenți dinților cu lobuli pronunțați,
În a doua procedură, rășina de striații, sau defecte de dezvoltare.
culoarea smalțului este polimerizată pe FSE
Lobii de dezvoltare sunt cel mai bine
fără adăugarea rășinii de bază pe FST. Fațeta
simulați în ceară în timpul stadiului final al
rigidă de smalț este îndepărtată din FSE și
machetării diagnostice în ceară. Pentru a
retușată să ocupe numai spațiul intenționat
produce efectul natural, este crucială
pentru smalț. Este important să se verifice ca
evitarea efectuării șanțurilor drepte, cu
FSE și FST se potrivesc fără interferența din
margini ascuțite, sau care au secțiuni
cauza fațetei plasate pe loc. Cu fațeta
uniforme. Mai degrabă, simularea ar trebui
plasată, se pensulează monomer lichid pe ea
să aibă o formă ușor convexă, marginile să directe (Fig. 15-76). Ele sunt protezele
fie rotunjite, iar secțiunea să fie variată prin ideale pentru cazurile în care este nevoie de
brunisare cu sârma pentru ceară cu cel mai o restaurare provizorie de lungă durată.
mare diametru. Dacă se folosește o folie de
polipropilenă pentru a forma FSE, aceste Datorită bunei rezistențe la flexiune
detalii subtile pot fi reproduse în rășină. și altor caracteristici fizice, CAF sunt
materiale de substructură adecvate pentru
Crearea de defecte de dezvoltare este PDF.31-33 Adițional, substructura CAF este
cel mai bine obținută în rășină imediat translucentă, și nu necesită mascare cu strat
înainte de finisarea cu roata textilă și pasta de opac. Acest lucru permite folosirea unui
abrazivă. În funcție de dimensiunea lor și strat subțire de compozit cu particule și
pronunțare, aceste efecte pot fi realizate cu o estetică excelentă. CAF au fost utilizate
roată con invers verde care se rotește paralel pentru realizarea protezelor strict polimerice
cu planul ocluzal și este atinsă scurt de în două faze compuse din substructura de
rășină. Deseori defectele sunt cel mai compozit armat cu fibre de sticlă și compozit
observabile în treimea cervicală a dintelui, cu particule (Fig.15-77).
dar un dinte adiacent este cel mai bun ghid
de determinare a distribuției lor.
Striațiile pot fi simulate cu un
instrument rotativ aspru la turație joasă și
mișcat pe suprafața vestibulară de la
proximal la proximal. Astfel se reduce
reflexia rășinii după finisare și lustruire. Cu
toate acestea, ca și în cazul tuturor efectelor
de textură, finisarea excesivă obliterează
aceste linii. Finisarea trebuie monitorizată cu
grijă prin clătirea pastei abrazive de pe
suprafață și uscarea ei. O restaurare complet
netedă și foarte lustruită poate fi excelentă
pentru controlul plăcii dar nu este estetic
compatibilă cu dinții adiacenți. Dezbaterea
cu privire la ce este mai important este cel
mai bine rezolvată prin consultarea
pacientului pentru a determina nevoile sale.
Proteze fixe din compozit armat cu fibre
Martin A. Freilich Jonathan C. Meiers
A. Jon Goldberg
Protezele fixe armate cu fibre
constau din substructura de compozit armat
cu fibre (CAF) fațetată cu material compozit
cu particule. Substructura oferă rezistență, și
fațeta, deoarece este realizată în laborator, Figura 15-76 – A, Restaurare coronară
prezintă proprietăți fizice și estetice mai integral ceramică pe incisivii centrali
bune decât compozitele pentru restaurări maxilari din partea dreaptă. B și C, Dinții
maxilari anteriori restaurați cu fațete proprietăți flexurale care sunt superioare
vestibulare și o proteză dentară fixă integral materialelor polietilenice cu arhitectură
ceramică. (B și C, cu acordul Dr. D.H. țesută sau împletită (Tabel 15-5). Aceste
Ward.) materiale din sticlă au rezistența la flexiune
mai mare de două ori decât rezistența
Materiale disponibile materialelor din polietilenă și un modul de
flexiune aproape de opt ori mai mare.16
Materialele CAF sunt categorisite după
Datorită caracteristicilor bune de
următoarele caracteristici:
manipulare, produsele din polietilenă țesute
Tipul fibrelor sau împletite pot fi folositoare și pentru alte
Orientarea fibrelor aplicații dentare (e.g., fabricarea operatorie a
Dacă impregnarea fibrelor cu rășină este atelelor parodontale).
efectuată de medicul dentist/tehnicianul de Materialele disponibile în prezent
laborator sau de producător. prezintă estetică excelentă, caracteristici de
Cel mai des utilizate fibre în manipulare bune, și proprietăți de flexie
aplicațiile dentare sunt cele din sticlă, bune.32,34-37 Produsele comerciale au fost
polietilenă, și carbon. Architectura fibrelor bazate pe aceste formulări. Fabricarea unei
în medicină dentară include tipare proteze cu acoperire totală cu un CAF
unidirecționale, în care toate fibrele sunt unidirecțional preimpregnat, disponibil
paralele, și tipare împletite și țesute. comercial (FibreKor, Pentron Clinica) și o
Materiale neimpregrate cu rășină disponibile tehnică de fabricare manuală este prezentată
comercial includ țesături de polietilenă (e.g., în Figura 15-79.
Ribbond, Ribbond, Inc., si Construct, Kerr Rezumat
Corp.) și țesături de sticlă (e.g., GlasSpan,
GlasSpan, Inc.). Pentru aceste produse, Cu toate că restaurările provizorii
rășina trebuie să fie adăugata fibrelor sunt de obicei intenționate folosirii pe
manual. Materiale preimpregnate cu rășină termen scurt și apoi aruncate, ele pot fi
includ everStick și StickNET (GC America realizate așa încât să ofere estetică plăcută,
Inc.), care sunt formate manual și susținere adecvată, și protecție bună pentru
disponibile în formele unidirecțională și dinți în timp ce mențin sănătatea
țesătură de sticlă; Fibre-Kor (Pentron parodontală. Ele pot fi fabricate în cabinetul
Clinical), care este formată manual și de medicină dentară din oricare dintre
disponibilă ca material de sticlă materialele disponibile comercial folosind
unidirecțional; și Splint-It (Pentron Clinical), mai multe metode practice. Succesul
care este de asemenea format manual și tratamentului protetic fix deseori depinde de
disponibil în formele unidirecțională și atenția cu care a fost proiectată și fabricată
țesătură de sticlă (Fig. 15-78). restaurarea provizorie.
Materiale CAF diferite prezintă
proprietăți diferite de manipulare și
mecanice. Tipul fibrelor, orientarea fibrelor,
și calitatea impregnării fibrelor cu matricea
de rășină au un efect substanțial asupra
proprietăților fizice și caracteristicilor de
manipulare. Materialele din sticlă cu
arhitectură unidirecțională prezintă
Figura 15-77 – A, Substructura de compozit
armat cu fibre (CAF) pentru o proteză
dentară fixă (PDF) polimerică cu trei
elemente. B, Fațete de compozit cu particule
completate plasate pe substructura CAF. C,
Suprafața internă a PDF polimerică armată
cu CAF.
Estetica este o latură esențială a stomatologiei resturative. Toți pacienții ȋşi doresc un zȃmbet
frumos. Trebuie, astfel, acordată o importanță deosebită culorii, formei, texturii şi proporțiilor.
Deoarece dinții maxilari anteriori şi posteriori sunt cei mai vizibili, aceştia necesită cea mai mare
atenție din punct de vedere estetic.
Ideea de a combina un material mai casant cu unul mai elastic pentru a obține proprietăți
mecanice mai bune are multe aplicații ȋn inginerie. Ceramicile dentare (care, din punct de vedere
chimic, sunt nişte sticle) au o rezistență adecvată față de forțele compresive, dar cedează la
forțele de tensiune. De aceea, prin designul său, substructura metalică trebuie să minimizeze
stresul de tensiune asupra ceramicii.
Pentru a preveni fractura, grosimea unei coroane ceramice nu trebuie să depăşească 2 mm.
Oricum, 1 mm este grosimea minimă necesară a unei restaurări care să asigure o estetică
mulțumitoare.
Restaurările cu suprafețeele ocluzale ceramice trebuiesc planificate cu atenție. Deşi sunt foarte
bine acceptate din punct de vedere estetic, aceste restaurări au anumite dezavantaje, cum ar fi
uzura smalțului dinților antagonişti. Ȋn mod ideal, o restaurare estetică ar trebui să se uzeze la o
rată asemănătoare cu smalțul dentar pe care ȋl ȋnlocuieşte (aproximativ 10 μm pe an). Ȋn plus,
restaurările nu ar trebui să grăbească rata de uzură a suprafeței antagoniste de smalț.
Ceramica dentară are o acțiune mai abrazivă asupra smalțului decȃt asupra altor materiale de
restaurare (ex. Aur, amalgam) şi este implicată ȋn cazuri de abraziune ocluzală severă, ȋn special
dacă aceasta nu este glazurată sau lustruită corespunzător (fig. 19-1). Acest lucru ar trebui luat ȋn
calcul de fiecare dată cȃnd se face designul unei piese protetice metalo-ceramice, iar clinicianul
ar trebui să țină seama de faptul că, deşi gradul de abraziune ar putea fi corelat cu structura
chimică a unui anumit tip de ceramică, alegerea unei ceramice cu o temperatură mai joasă de
ardere (care uneori este denumită de către comerciant “ cu grad scăzut de uzură”), acest lucru nu
inseamnă neapărat că abrazează mai puțin smalțul dinților vecini. Uzura redusă este considerată
cea mai importantă necesitate de ȋmbunătățire a coroanelor estetice posterioare. Ȋn plus,
acoperirea ocluzală cu ceramică generează restaurări mai puțin rezistente mecanic, iar realizarea
anatoformă a suprafeței ocluzale cu ascuțirea cuspizilor se realizează cu dificultate.
Unii tehnicieni ȋncearcă să obțină o matriță cu grosime uniformă scufundȃnd bontul de ghips
secționat ȋn ceara topită. Dupa ce excesul de ceară este ȋndepărtat, se adaugă un ‘guler’ ȋn zona
gingivală, apoi matrița este ambalată şi turnată. La final, se adaugă fațetarea ceramică. Această
tehnică generează aproape mereu grosimi neuniforme de ceramică, ducȃnd la rȃndul său la
creşterea posibilității de fracturare a ceramicii din cauza lipsei unui sprijin corespunzător (Fig.
19-2). Dacă grosimea ceramicii nu este controlată, suferă, de asemenea, şi estetica, deoarce
nuanța finala a unei coroane depinde de grosimea ceramicii. Pentru rezultate de succes, matrița
trebuie proiectată şi modelată cu atenție.
Cerințe preliminare
Designul matriței unui piese protetice fixe trebuie luat ȋn calcul ȋn timpul etapei de planificare
a planului de tratatment şi trebuie evaluat ȋn timpul şlefuirii diagnostice şi a etapelor de lucru ȋn
ceară, ȋn special ȋn cazul taratmentelor mai complexe. Se poate obține ȋn mod previzibil design-
ul corespunzător a unei proteze fixe metalo-ceramice doar prin modelajul ȋn ceară pe suprafața
bontului, pȃnă la forma anatomică finală a dintelui, urmată apoi de reducerea unei cantități
importante, pentru fațetare. Acest lucru permite obținerea unei grosimi corespunzătoare a
ceramicii, unei interfețe optime ȋntre ceramică şi metal, unui design corect al conectorilor şi a
unor contacte ocluzale optim plasate.
Cea mai bunaă modalitate de a ȋntȃlni toate aceste criterii, cu un număr minim de eşecuri, este
de a realiza conturul definitiv al viitoarei restaurări din ceară (Fig. 19-4). Odată ce acest lucru
este realizat, suprafața care trebuie placată poate fi bine delimitată, iar grosimea cerii poate fi
diminuată. Dacă această tehnică nu este urmarită, unul sau mai multe dintre obiective va fi cu
siguranță omis, iar conturul matriței nu va fi in armonie cu configurația optimă a ceramicii (Fig.
19-5.)
A B
C D
Analiza ocluzală
Contactele ocluzale ale orcărei resturări metalo-ceramice pot fi localizate fie la nivelul
metalului, fie la nivelul ceramicii. Oricum, acestea trebuiesc plasate la minim 1,5 mm de
joncțiune pentru a preveni fractura ceramicii prin deformarea metalului (Fig. 19-6). Este
necesară o atenție sporită pentru a minimiza contactele glisante la nivelul interfeței ceramică-
metal. Atunci cȃnd acest lucru nu este posibil, matrița trebuie modificată astfel ȋncȃt ceramica
să fie bine susținută ȋn zona contactelor funcționale.
INSTRUMENTAR
Arzător Bunsen
Ceară pentru incrustații
Pȃnză
Creion ascuțit
Lichid de separare a modelului de ceară
Ceară pudrată
Instrument de ceară
Furtun de nylon şi pȃnză de mătase
Instrumente tăietoare
Bisturiu pentru ceară
Gravor discoid
Ferastrău de ceară
Pensule de ceară
PROCEDURA PAS-CU-PAS
Nivelul pană la care poate fi fațetată o restaurație depinde ȋn mod special de zonele stopurilor
ocluzale.
Fig. 19-6. A. Joncțiunea metalo-ceramică trebuie plasată cu grijă pentru a evita zonele de
stres crescut ȋn apropierea contactelor ocluzale. B. Modelarea ȋn ceară a conturului anatomic
asigură o tranziție fină ȋntre metal şi ceramică.
Aşa cum ȋn timpul etapei de preparare a dinților sunt utilizate şanțuri de ghidaj, aşa şi ȋn
acest caz pot fi utilizate şanțuri pentru a standardiza cantitatea de ceară ce trebuie ȋndepărtată
pentru viitoarea fațetă ceramică.
5. modificați un instrument vechi sau deteriorat utilizȃnd un disc separator ca instrument
de tăiere ( Fig. 19-11). Muchia tăietoare ar trebui să semene cu vȃrful unei dalte drepte. Ar trebui
să existe un stop plan exact la 1 mm de la marginea tăietoare.
6. realizați şanțuri adȃnci ȋn jurul periferiei suprafeței de tăiat care vor fi perpendiculare pe
modelul de ceară. Ȋn funcție de mărimea zonei de tăiat, pot fi făcute unul sau mai multe şanțuri
verticale şi orizontale.
7. ȋndepărtați insulele dintre şanțuri cu un bisturiu sau alt instrument de sculptat.
Finisarea
8. de ȋndată ce a fost indepărtată cea mai mare parte, neteziți ceara din zona de fațetat.
Acest lucru asigură rotunjimea muchiilor designului final şi minimizează timpul alocat finisării
metalului. Unghiurile ascuțite pe suprafața de ceramică concentrează stresul, lucru ce duce la
fractura restaurației. Deşi acest lucru nu este remarcat inițial de multe ori, finisarea se realizează
mult mai uşor ȋn ceară decȃt ȋn metal.
9. realizați joncțiunea metal-ceramică ȋntr-un prag drept de 90 de grade (Fig. 19-12).
10. reconturați gulerul (ce a fost obliterat in timpul adăugării cerii) imediat ȋnaintea
ambalării. Faceți-l puțin mai gros (aproximativ 0.5 mm) pentru a elimina riscul apariției
distorsiunilor (Fig. 19-13). Atunci cȃnd se lucrează ȋn ceară la realizarea marginii labiale de
ceramică (vezi cap. 24), unii tehnicieni preferă să realizeze gulerul din ceară si apoi să taie
metalul; alți tehnicieni fac un model fără guler, ȋnsă acest design trebuie mȃnuit cu atenție pentru
a nu distorsiona marginile foarte subțiri obținute.
Designul conectorului
11. conturați forma conectorilor ȋn ceară aşa cum este descris ȋn capitolele 18 şi 27. Sunt
foarte importante forma şi amplasarea optimă a conectorilor. Dacă lipirea este planificată a se
realiza ȋniante sau după aplicarea ceramicii, separați modelul cu un ferăstrău fin.
12. daca este vorba doare despre o fațetă vestibulară, realizați conectorii identici cu cei
pentru o restaurare convențională. Ȋn cazul ȋn care sunt implicate zonele incizială sau ocluzală,
nu extindeți conectorii către regiunea cervicală, deoarece va fi limitată igienizarea piesei
protetice (Fig. 19-14).
Punțile
13. deoarece ceramica arsă şi glazurată este usor de igienizat, realizați contactul crestei
edentate cu corpul de punte pe suprafața ceramică (Fig. 19-15).
14. pentru a ȋmbunătați manevrabilitatea şi stabilitatea matriței de ceară, decupați această
porțiune la final (vezi cap.20).
Fig. 19-10. Reducerea ar trebui realizată astfel ȋncȃt contactele ocluzale să fie la 1.5mm de
joncțiunea meatlo-ceramică. C. Designul matriței pentru suprafețele ocluzale de ceramică.
Fig. 19-11. Un instrument tăietor care poate fi realizat dintr-un alt instrument deteriorat.
Fig. 19-12. Procedura de tăiere a cerii. A şi B, pentru restaurări extinse, poate fi realizat un
index pentru a fi folosit ȋn timpul tăierii cerii şi aplicării ceramicii. C. Este important să
urmărim cu atenție conturul incizal. D. Sunt realizate şanțuri de ghidaj ȋn zonele ce vor fi
fațetate. E. Ceara dintre şanțuri este ȋndepărtată. F. Interfața metalo-ceramică este gravată la un
alt nivel.G. Notați conturul proximal corect, unind astfel şi conectorii. H. Forma finală. I şi J,
modelele ȋnainte de a rearanja marginile.
Fig 19-13. Rearanjarea marginilor. A. Acest lucru asigură o adaptare optimă a modelului de
ceară ȋn zonele marginale critice. B. Modele ȋnainte de ambalare.
Evaluarea
Multe laboratoare de tehnică dentară produc matrițe de plastic pentru restaurările metalo-
ceramice cu ajutorul printării 3D. Procesul este asemănător cu acela folosit la fabricarea
echipamentelor de uz casnic printate 3D. Tehnicianul foloseşte un software special pentru a crea
fişierul cu designul dorit, iar matrița este fabricată printr-un proces stereolitografic. Un avantaj al
acestei tehnologii este precizia cu care sunt create la nivelul matricii metalice spațiul pentru
ceramică şi sprijinul optim pentru aceasta. Studenții la medicină dentară par să prefere tehnologia
CAD-CAM. Procesul este ilustrat in figurile 19-16.
Fig. 19-14. A şi B, Conectorii ar trebui plasați ȋn locații unde să nu ȋmpiedice măsurile de
igienă orală.
Fig. 19-15. A şi B, Contactul țesutului cu acest corp de punte cu extindere mare a fost realizat
la nivelul ceramicii.
Fig 19-16. Designul pentru o punte a unui Fig. 19-17. Eşec din cauza alegerii greşite a
incisiv lateral cu corp de punte in şa materialului.
modificat. A. Vederea dinspre lingual. Designul
asigură o grosime uniformă a ceramicii, o
distanță optimă ȋntre stopurile ocluzale şi
joncțiunea metalo-ceramică şi ambrazuri
cervicale accesibile ce permit finisarea şi
curățirea. B. Vederea vestibulo-linguală a
punții. Observați contactul ceramicii cu țesutul,
realația dintre joncțiunea metalo-ceramică şi
conectorul (zona albastră) şi localizarea
contactelor ocluzale (zona roşie).
Selectarea metalului
Clinicienii şi tehnicienii dentari sunt puşi față ȋn față cu o gamă foarte variată de aliaje pentru
restaurarile metalo-ceramice. Există atȃt aliaje nobile cȃt şi nenobile pentru acest scop, şi există
mai multe tipuri de aliaje pentru fiecare dintre aceste două mari grupuri. Fiecare tip de aliaj are
avantajele şi dezavantajele sale, inclusiv diferențe semnificative de cost. Practica medicală de
succes ține de alegerea unei combinații compatibile dintre metal şi ceramică, ce poate oferi
rezultate predictibile ȋn funcție de nevoile specifice ale fiecărui pacient. Selecția
necorespunzătoare poate ȋnsemna un eşec de proporții (Fig. 19-17). Pentru o mai bună ȋnțelegere
a diferitelor proprietăți ale aliajelor metalice, urmează să se vorbească despre semnificația şi
relevanța lor clinică.
CONOTAȚIILE STOMATOLOGICE ALE PROPRIETĂȚILOR FIZICE ṢI
MECANICE ALE ALIAJELOR CERAMICE
Modulul de elasticitate
Figura 19-18 ilustrează schematic liniile de stres la tracțiune pentru un aliaj turnat ductil care
suferă deformări permanente ȋnainte de fracturare. Aceste linii constau ȋn două porțiuni diferite:
o regiune liniară sau elastică care se termină la nivelul limitei proporționale, unde stresul este
proporțional cu tensiunea şi o a 2-a zonă, una curbă ce corespunde deformării plastice
permanente (care se ȋncheie cȃnd modelul pentru test se fracturează). Modulul de elasticitate
(denumit şi modulul lui Young) rezprezintă panta de rezistență la stres ȋn zona elastică. Modulul
de elasticitate are aceleaşi valori pentru solicitarea la tracțiune şi cea la compresiune care au loc
la ȋndoirea unei lucrări protetice, ȋn care regiunile de pe laturile opuse ale axei neutrale (linia
centrală pentru o secțiune transversală simetrică) suferă deformări ȋn direcții opuse. Un aliaj cu
un modul mai mare de elasticitate are o rigiditate mai mare sau rigiditate pentru deformare
elastică. Pentru fabricarea unei lucrări protetice fixe de lungă durată, este preferat un aliaj cu un
relativ modul de elasticitate pentru a reduce cantitatea de deformare la îndoire sub încărcare,
deoarece o ȋndoire excesivă poate determina fractura ceramicii fragile (Fig. 19-19). Modulul de
elasticitate este reprezentat prin unități de stres /deformare și este raportat pentru aliaje dentare la
Gigapascali(1 GPa = 109 Pa = 145.000 de kilograme pe inch la pătrat [psi]). Unitatea de 1 Pa = 1
N / m2 este mult prea mică pentru a fi utilizată pentru modulul de elasticitate al materialelor.
Tabelul 19-1. Clasificarea generală a aliajelor este creată de către producător. Sunt saşe
clasificări. Tipurile 0 şi 1 sunt aplicabile unor restaurări fixe unidentare ce suportă o cantitate
mică de stres. Tipul 2 este aplicabil restaurărilor unidentare. Tipul 5 este aplicabil lucrărilor
protetice parțiale mobilizabile, alte părți cu secțiuni transversale subțiri si cleme. Modulul minim
al lui Young necesitat este de 150 MPa pentru tipul 5, dar nu şi pentru tipurile de la 0 la 4.
Duritatea
Numărul de duritate Vickers (VHN) este măsurat în general pentru aliajele dentare cu ajutorul
unui indentor diamantat piramidal simetric. VHN este coeficientul de încărcare dentară și
suprafața identară permanentă, pentru care pătratul lungimii diagonalei medii se înmulțește cu o
constantă legată de geometria indentară. Numărul de duritate Knoop (KHN) obținut cu un
indentor diamantat cu axe lungi şi scurte este uneori raportat pentru aliajele dentare. Pentru
KHN, este măsurată doar lungimea diagonalei medii lungi a unei indentații, iar ȋncărcarea este
ȋmpărțită de către zona proiectată nerecuperată a sarcinii indentării deoarece recuperarea elastică
după îndepărtarea indentării se face de-a lungul diagonalei mai scurte. Aliajele mai dure, care au
indentări mai mici, au valorile VHN și KHN mai mari. Treptele de conversie disponibile pentru
cele două teste de duritate trebuie utilizate cu precauție deoarece astfel de conversii sunt
dependente de aliaj. Atât VHN, cât și KHN sunt măsuri ale microdurității, spre deosebire de
testele mai vechi Brinell și Rockwell, în care indentări mult mai mari sunt utilizate pentru a
măsura macroduritățile. Când se măsoară duritatea Vickers a unui aliaj, înțelegerea
microstructurii este crucială. Utilizarea unei încărcături mare de indentație de 1 kgf (49 N) pentru
aliaje dentare oferă informații despre duritatea generală a microstructurii de aliaj, în timp ce
încărcături ușoare de indentare (de exemplu, 0,5 N) pot fi utilizate pentru a obține informații
despre duritatea structurii granulare, a coenstituenților sau a fazelor. Duritatea este o proprietate
practică importantă, în măsura în care valorile foarte mari ale durității provoacă dificultăți în
laboratorul stomatologic atunci când turnarea este gata să fie terminată. Aliajele cu valori VHN
sau KHN le depăşesc pe cele ale smalțului (aproximativ 350) şi provoacă uzura abrazivă a
dinților anatagoniști, deși valorile de duritate nu sunt incluse ȋn ISO 22674.
În timpul ciclurilor de ardere a ceramicii, turnările sunt supuse unor modificări dimensionale
ca urmare a temperaturii ridicate. Aceste modificări au numeroase cauze, cum ar fi distorsionarea
masivă a aliajului de la mai multe mecanisme metalurgice, denaturarea aliajului ca urmare a
ameliorării eforturilor reziduale din procesul de turnare și oxidarea aliajelor. Acesta din urmă
poate fi mai mare pentru paladiu și alte aliaje care suferă procesul de oxidare internă (limita
dintre masiv şi granular) cu formarea particulelor de oxid precipitat, în plus la formarea unui strat
extern de oxid. Măsurararea modificărilor dimensionale care apar la nivelul aliajelor în timpul
secvenței de lipire a ceramicii este dificilă, dar preocuparea a fost exprimată ȋn legătură cu
potrivirea clinică pentru turnările pregătite din anumite aliaje. Cu toate acestea, în majoritatea
cazurilor, un laborator stomatologic cu experiență ar trebui să poată varia tehnicile şi să obțină
rezultate optime.
UTS (denumit și rezistență la tracțiune pur şi simplu, sau doar rezistență) este punctul maxim pe
curba de stres (vezi Fig. 19-18) și reprezintă cea mai mare valoare a stresului care poate să fie
aplicată la nivelul aliajului fără a se fractura. Unitatea de măsură pentru UTS este Megapascal.
Două tipuri de curbe de stres sunt observate ȋn testele de rezistență ale aliajelor. Aliajele cu
ductilitate ridicată suferă o subțiere substanțială în porțiunea centrală a subiectului de testare
între UTS și puterea subiectului. Ȋncărcarea necesară pentru a impune creşterea reală a stresului
asupra ariei zonei de secțiune transversală instantanee descreşte odată cu creşterea stresului
permanent. Alte aliaje cu ductilitatea limitată suferă mult mai puține strangulări, iar stresul
continuă să crească după rezistență până ce fracturarea apare la UTS. UTS are o importanță
practică minimă pentru un aliaj ceramic, deoarece tensiunea corespunzătoare nu se produce în
condiții clinice pentru o restaurare. Cu toate acestea, această proprietate este ușor de măsurat, în
măsura în care un extensometru cu ecartament nu trebuie să fie atașat subiectului, iar
producătorii citează de multe ori UTS.
Procentul de elongație
Rezistența
Expansiunea/contracția termică
Coeficientul linear al expansiunii termice este o proprietate importantă pentru un aliaj care
urmează să intre in proces de adeziune cu ceramica. Acești coeficienți trebuie să corespundă cu
aproximativ 0,5 × 10-6 / ° C sub temperatura de tranziție a sticlei din ceramică (care poate varia
de la aproximativ 500 ° la 700 ° C, în funcție de rata de răcire și produsul specific), la care
ceramica nu mai poate suporta topirea pentru a elimina incompatibilitatea termică. Coeficientul
de contracție termică (α), considerat în general ca fiind același ca pentru expansiunea termică, ar
trebui să fie ușor mai mare pentru metal, astfel încât ceramica să fie într-o stare de compresiune
reziduală la temperatura camerei. Valorile lui α variază de obicei de la 13,5 la 14,5 × 10-6 / ° C
pentru metale și 13,0 la 14,0 × 10-6 / ° C pentru ceramică și există o anumită dependență ȋntre
rata de încălzire / răcire a ceramicii.
Densitatea
Densitatea este raportul dintre masă și volum; greutatea specifică este raportul dintre
densitatea unei substanțe și densitatea apei. Densitățile importante ale aliajelor de turnare
metalică sunt furnizate în Tabelul 19-2. Aliajele cu conținut ridicat de aur au densități mult mai
mari decât cele cu conținut scăzut de aur, cele pe bază de paladiu și cele pe bază de metal. Acest
lucru se datorează faptului că aurul are o densitate mult mai mare (19,3 g / cm3) decât paladiul
(12,0 g / cm3), nichelul (8,9 g / cm3) și cobaltul (8,8 g / cm3). Aceste diferențe de densitate au
două consecințe. Mai întâi, pentru restaurările de aceeași dimensiune și configurație, mai puțină
masă de metal este necesară pentru aliajele cu densitatea mai mică; diferența dintre costul
metalelor pentru o restaurare poate fi substanțială atunci când se iau ȋn considerare atât costul
metalelor, cât și densitatea. În al doilea rând, este nevoie de de putere suplimentară ȋn mașina de
turnare centrifugală pentru a atinge presiunea de turnare necesară pentru aliajele cu densitate mai
mică.
Aliaje disponibile
Nomenclatura pentru aliajele de turnare creează de obicei confuzie. Clasificarea
aliajelor nobile și aliajelor nenbile în funcție de mecanismul de rezistență la coroziune este
metoda preferată de clasificare. Aliajele nobile pe bază de aur și paladiu au o rezistență la
coroziune mai mare datorită atomilor de aur și paladiu, care nu formează oxizi stabili la
temperatura camerei. Pe de altă parte, aliajele convenționale pe bază de nemetale - în care
nichelul și cobaltul sunt elementele principale și cromul este prezent pentru a asigura rezistența
la coroziune - se oxidează rapid pentru a forma un strat de suprafață de oxid de crom, care
blochează difuziunea oxigenului și previne coroziunea metalului de bază (Pasivizare). Titanul și
aliajele de titan, de asemenea, se oxidează rapid, și stratul de suprafață subțire de oxid de titan
prezintă rezistență la coroziune.
Din punct de vedere istoric, termeni precum super-nobil, nobil și ne-nobil au fost folosiți
pentru a descrie turnarea aliajelor dentare. Aliajele super-nobile si nobile conțin de obicei o
cantitate mai mare de argint, împreună cu mai mult paladiu și mai puțin aur. Argintul, care nu
este un metal nobil în mediul oral, are un anumit caracter de metal nobil în prezența paladiului.
Termenii super-nobil, nobil și ne-nobil, denumiri care se referă la costul metalor, sunt acum mai
puțin folosiți decȃt termenii nobil și pe bază de metal, care se referă la caracterul electrochimic al
aliajelor.
Principalele metale nobile din aliajele dentare sunt aurul, platina și paladiul. (Celelalte
metale nobile sunt iridium, ruthenium, rodiu și osmiu). Procentul total de aur, platină și paladiu
într-un aliaj dentar este denumit conținut de metal nobil. Iridium (mult mai puțin decât 1%) și
ruteniu (până la aproximativ 1%) sunt utilizate ca elemente de rafinare ȋn aliajele pe bază de aur
și de paladiu. Aliajele metalo-ceramice originale (de exemplu, Jelenko O, descris în Tabelul 19-
2) a avut aproximativ 98% conținut de metal nobil în greutate. Creșterea rapidă a prețului aurului
în anii 1970 a stimulat dezvoltarea aliajelor cu conținut scăzut de aur (de la aproximativ 85%
până la 50%) și a aliajelor pe bază de metale comune. În anii 1980, aliajele din cantități mari de
paladiu au fost dezvoltate ca alternative economice la aliajele pe bază de aur.
După un raport al Consiliului pentru cercetări ştiințifice, Asociația americană dentară a
revizuit clasificarea aliajelor pentru lucrările protetice fixe; sistemul de clasificare revizuit este
prezentat în Tabelul 19-3 și include acum un al patrulea grup, care cuprinde titan și aliaje din
titan. Clasificările se bazează exclusiv pe aur, metale nobile sau titan iar alte elemente din aliaje,
adesea cruciale, sunt ignorate; prin urmare, concluzii generale despre proprietățile mecanice,
performanța clinică și biocompatibilitatea, nu se pot face nici măcar în cadrul aceluiaşi sistem
din Tabelul 19-3. Sute de aliaje dentare sunt disponibile în comerț și sunt necesare testări
adecvate menite să evidențieze proprietățile, siguranța și eficacitatea fiecăruia. Cu toate acestea,
atunci când grupurile majore sunt subdivizate în continuare în tipuri de aliaje, unele generalizări
sunt posibile. Acestea sunt discutate în cele ce urmează.
ALIAJE SUPER-NOBILE
Aliajele super-nobile sunt pe bază de aur și conțin minimum 60% din greutatea elementelor
nobile; minim 40% este aur. Există trei sisteme în această clasă: aur-platină-paladiu (Au-Pt-Pd),
aur-paladiu-argint(Au-Pd-Ag) și aur-paladiu (Au-Pd), în ordinea dezvoltării lor. Tabelul 19-2
prezintă câteva dintre proprietățile mecanice și densitatea pentru aliajele reprezentative ale
fiecărui sistem.
Aur-platină-paladiu
Așa cum am menționat anterior, acestea au fost primele aliaje turnate ȋmpreună cu ceramica
dentară . Din cauza preocupărilor cu privire la efectele adverse ȋn privința culoareii ceramicii
dentare, cuprul (care a fost în mod tradițional utilizat pentru consolidarea turnării aliajelor
prețioase pentru toate reconstrucțiile metalice) nu a putut fi încorporat în compozițiile de aliaje
ceramice. În schimb, aceste aliaje au fost întărite de compusul intermetalic precipitat de platină
de fier (Fe-Pt). Adeziunea ceramicii a fost obținută prin incorporarea de staniu și indiu în aliaje,
pe lȃngă contribuția adusă de fier. În timpul etapei inițiale de oxidare a aliajelor pentru ciclurile
de ardere ale ceramicii, staniului și indiului (precum și fierul) sunt difuzate pe suprafața aliajului
și se oxidează. Ulterior, se realizează reacția chimică între acest strat oxidat și ceramica dentară
(vezi capitolul 24). Cu toate că aceste aliaje au o rezistență excelentă la coroziune, ele sunt
susceptibile la unele modificări dimensionale în timpul ciclurilor de ardere ale ceramicii și nu
sunt recomandate pentru lucrări protetice fixe cu mai multe unități.
Aur-paladiu-argint
Acesta a fost primul aliaj cu conținut mai mic de aur utilizat pe scară largă în anii 1970.
Platina a fost eliminată din compozițiile de aliaje, iar conținutul de aur a fost redus la
aproximativ 50% cu creșteri corespunzătoare în cantitățile de paladiu și argint. Creşterea
rezistenței unor aliaje a fost realizată prin întărirea structurilor comune ale atomilor de
dimensiuni diferite aparținȃnd celor 3 elemente majore (aur, paladiu, și argint), care formează
structuri comune ȋntre ele. S-a emis ipoteza că rezistența crescută a structurilor comune este
datorată staniului sau indiului, ce au fost încorporate ca elemente oxidabile pentru a furniza
adeziunea ceramicii. Alte metode de creştere a rezistenței aliajului pot fi determinate de
precipitatele formate din aceste elemente. Deși aceste aliajele au proprietăți mecanice excelente
și aderență la ceramică, colorarea ȋn verde (rezultată din difuziunea de atomi de argint în
ceramică) a fost semnalată pentru unele combinații de aliaj ceramică-Au-Pd-Ag. Motivele
posibile pentru acest efect de colorare pot fi concentrația mare de sodiu a ceramicii sau
dimensiunile relative ale ionilor de metal din aceasta. Regiunea colorată poate fi neutralizată, dar
aceasta implică o etapă de prelucrare suplimentară. În plus, vaporii de argint generați în timpul
arderii ceramicii pot contamina cuptorul și este necesară o curățare periodică cu carbon.
Colorarea ȋn verde a fost aparent eliminată în unele compoziții de ceramică prin înlocuirea
ionilor de sodiu cu ioni de potasiu; concentrația mare de ioni de potasiu împiedică difuzarea
argintului în ceramică.
Aur-paladiu
Aliajele cu aur-paladiu care sunt concepute fără argint au fost dezvoltate ȋn anii 1970 şi au
devenit foarte populare. Ȋmbunătățirea rezistenței aliajului este asigurată prin combinarea unor
soluții solide de ȋntărire şi precipitate microstructurale. Duritatea (asumată a fi corelată cu
puterea) acestor aliaje este independentă de temperatura tratamentului de ȋncălzire a ratei de
ardere a ceramicii, spre deosebire de aliajele Aur-paladiu-argint. Aliajele Aur-paladiu au
proprietăți mecanice excelente, comportament bun la temperaturi ȋnalte şi adeziune bună la
ceramică, fără colorații verzui asociate aliajelor Aur-paladiu-argint.
DISCUȚII
Datele din tabelul 19-2 arată faptul că aliajele Aur-paladiu şi Aur-paladiu-argint, ȋn comparație
cu aliajul Aur-platină-paladiu, au ȋn general valori mai crescute ale rezistenței la cedare şi ale
modulului de elasticitate, alături de o densitate redusă. Aşadar, lucrările protetice fixe realizate
din primele două aliaje sunt mai rezistente la forțele masticatorii şi suferă o rată mai redusă de
ȋndoire. Sunt, de asemenea, avantajoase din punct de vedere economic, prin faptul că se pot face
mai multe restaurări pe unitatea de cost a aliajului. Selecția unei ceramici optime pentru aliajele
Aur-paladiu-argint este esențială pentru evitarea problemelor legate de discolorații.
ALIAJE NOBILE
Aliajele nobile au in compozitie un minim de 25% metale nobile, fără nici o cerință pentru
procentul de aur, și sunt bazate pe paladiu. Există trei sisteme de aliaje în această clasă: paladiu-
argint (Pd-Ag), paladiu-cupru-galiu (Pd-Cu-Ga) și paladiu-galiu (Pd-Ga), în ordinea cronologică
a dezvoltării lor. Ȋn tabelul 19-2 sunt detaliate câteva proprietăți mecanice și densitatea pentru
aliajele reprezentative ale fiecărui sistem.
Paladiu-argint
Aceste aliaje, dezvoltate în anii 1970, au continuat trendul producătorilor de reducere a
conținutului de aur (între 0% și 2% din greutate), si creștere a conținutului de paladiu și argint.
Procentul mic de aur din aceste aliaje și procentele ridicate de paladiu au un efect redus asupra
proprietăților lor, dar pot facilita plățile terților. Cum a fost menționat şi mai ȋnainte, în prezența
paladiului, argintul se comportă ca un metal nobil, benefic pentru rezistenţa aliajului la
coroziune. Datorită conținutului ridicat de argint (aproximativ 30% până la 35%), aceste aliaje au
fost numite semi-prețioase, un termen care nu ar mai trebui folosit. În comparație cu aliajele Au-
Pd-Ag și Au-Pd, aliajele Pd-Ag au valori similare ale rezistenței, modului de elasticitate și o
densitate mult mai scăzută. Datorită conținutului ridicat de argint, colorarea ceramici ȋn verde și
contaminarea cuptorului pot rezulta în timpul fabricarii unor astfel de lucrări protetice fixe, cu
excepția cazului în care ceramica este cu selectată cu atenție. Cu toate acestea, aceste aliaje sunt
frecvent utilizate, fiind un compromis între aliajele nobile costisitoare și aliajele de metale relativ
ieftine. Detalii microstructurale au fost semnalate pentru aliajele convenționale Pd-Ag, care pot fi
supuse îmbătrânirii și au toleranța excelentă ȋn ceea ce priveşte porozitatea la turnare.
O dezvoltare interesantă este introducerea unui nou aliaj ȋn compoziția paladiu-argint-indiu
(Pd-Ag-In), ce conține numai 2% aur, dar are o nuanță galbenă agreabilă din punct de vedere
estetic. Acest aliaj (ArgistarYellow LF) este inclus în Tabelul 19-2, unde se poate vedea că are
valori mai scăzute pentru rezistență, durată și elasticitate decât celelalte aliajele Pd-Ag. Aspectul
galben rezultă din proporții de indiu și paladiu în compoziția aliajului. Caracterizarea
metalurgică a aliajului Pd-Ag ce conține, de asemenea, proporții mari de paladiu si indiu
sugerează faptul că Pd-In intermetalic are un rol important în proprietățile mecanice și aspectul
acestui aliaj.
Paladiu-cupru-galiu
Aliajele Pd-Cu-Ga conțin mai mult de 70% paladiu și au aparut la începutul anilor 1980 ca
alternative economice la aliajele pe bază de aur. Punctul de topire al paladiului (1555 ° C) este
mult mai mare decât cel al aurului (1064 ° C); galiul are un punct de topire de 30 ° C. Adăugarea
de galiu la paladiu a dat randament ridicat aliajului, care poate fi topit și turnat cu aceeaşi
tehnologie de laborator dezvoltată pentru turnarea aliajelor cu aur. Sunt necesare multiple surse
de foc pentru a topi aliajele cu cantități mari de paladiu şi este recomandată utilizarea creuzetelor
ceramice pentru fiecare aliaj ȋn parte. Elemente ce conțin carbon nu ar trebui utilizate deoarece
încorporarea unor cantități foarte mici de carbon în aceste aliaje degradează rezistența adeziunii
la ceramică. Precizia de turnare aliajelor Pd-Cu-Ga poate fi comparată cu cea a aliajelor super
nobile.
Măsurătorile proprietăților mecanice ale unor aliaje Pd-Cu-Ga ca randamentul, rezistența,
elasticitatea diferă de valorile din Tabelul 19-2. Acest lucru sugerează unele sensibilități tehnice
în fabricarea eșantioanelor pentru testul de tensiune. Deși o structură eutectică aproape de
suprafață a fost prezentă în piesele turnate dintr-un aliaj Pd-Cu-Ga care a simulat incisivi
maxilari, acest constituent a fost absent în specimenele turnate cu diametrul de 3 mm pentru
testul de tensiune. Unele aliaje Pd-Cu-Ga au valorile durității asemanatoare sau mai mari decât
cele ale smalțului dinților și elementele din aceste aliaje pot fi dificil de terminat în laborator. În
plus, ajustările făcute de față cu pacientul pot fi dificile. Ȋn orice caz, înlocuirea indiului cu staniu
produce aliaje Pd-Cu-Ga cu duritate mult mai mică (VHN = 270) . Toate acestea aliajele obțin o
întărire substanțială prin incorporarea soluțiilor solide ale altor elemente ȋn structura cristalizată a
paladiului. Aliajele cele mai dure din Pd-Cu-Ga (VHN>300) conțin o fază de granulație crescută
a cărei compoziție este asemănătoare cu cea a aliajului Pd5-Ga2.
Studiile microscopicului electronic privind transmisia indică faptul că elementele
reprezentative ale aliajelor de paladiu (atât Pd-Cu-Ga cat și Pd-Ga) au aceeași ultrastructură la
nivel microscopic, denumită structura tweed. Analizele cu raze X au dezvăluit faptul că aliajele
oxidate Pd-Cu-Ga au regiuni de oxidare interne complexe care pot prezenta până la cinci faze de
oxidare diferite. Oxizi de cupru, galiu, staniu, indiu și chiar paladiu care au fost formați ȋn timpul
arderii ceramicii în condițiile prezentate au fost ulterior detectate în aliaje oxidate la temperatura
camerei. Rezultatele experimentelor de fluaj pe aliajele Pd-Cu-Ga au fost mixte. Dozele de fluaj
asociate cu o incompatibilitate termică relativ mare in apropierea temperaturii de tranziție a
sticlei din ceramică au fost mari pentru doua aliaje Pd-Cu-Ga, întrucât aceste aliaje au o
rezistență excelentă la temperaturi ridicate și rezistență mică simulând deformarea unei lucrări
protetice fixe ca rezultat al gravitației din timpul procesării.
Paladiu-galiu
Aliajele Pd-Ga fără cupru au aparut ulterior în anii 1980 pentru a oferi compoziții cu durități
mai mici decât cele ale inițialului aliaj Pd-Cu-Ga. Faza puternică Pd5Ga2 este absentă în aceste
aliaje, care sunt întărite prin soluție solidă de ȋntărire. Aliajele au o structură fină la nivel
microscopic și proprietățile mecanice sunt în general mai similare cu cele ale aliajelor Pd-Ag. Un
aliaj paladiu-galiu-cobalt (Pd-Ga-Co) are un oxid deosebit de întunecat care este mai dificil de
mascat cu ceramică, și acest aliaj nu a obținut acceptarea clinică pe scară largă.
DISCUȚII
Într-un studiu, cercetătorii au comparat schimbările dimensionale în diferite stadii de ardere
ale ceramicii pentru restaurările metalo-ceramice unidentare cu aliaje de paladiu cu concentrație
mare. Au descoperit faptul că majoritatea aliajelor selectate cu conținut ridicat de paladiu au
modificări acceptabile la temperaturi ridicate. Deoarece prețul paladiului este volatil de la
mijlocul anilor 1990, medicii dentiști și laboratoarele dentare au tendința de a alege aliajele Au-
Pd, aliaje de Pd-Ag și aliaje cu conținut de aur mai scăzut, mai degrabă decât aliajele cu conținut
ridicat de paladiu. În prezent, costul aurului este mult mai mare decât al paladiului și astfel
aliajele de paladiu cu concentrație mare au din nou o valoare semnificativă avȃnd avantaj
economic față de aliajele de aur-paladiu. Atunci cȃnd aliajele de paladiu au fost introduse în anii
1980, costul metalelor a fost cuprins între jumătate și o treime din costul Au-Pd. Cu toate
acestea, este necesară precauție cu aliajele Pd-Ag pentru a preveni decolorarea ȋn verde a
ceramicii. Au fost semnalate unele preocupări legate de biocompatibilitatea aliajelor de paladiu,
în special în Germania, mai ales aliajele Pd-Cu-Ga. Două articole evidențiază faptul că există
riscuri minime de sănătate asociate cu aliajele din paladiu, iar acest lucru a fost susținut de studii
ale polarizării potențiodinamice, studii pe culturi celulare şi implantări animale. Cu toate acestea,
un alt articol a atras atentia cu privire la concluziile legate de biocompatibilitatea aliajelor de
turnare din studiile in vitro.
Nichel-crom
Metalurgia complexă și manipularea acestor aliaje este descrisă într-un articol. Rezistența la
cedare, duritatea și modulul de elasticitate pot fi foarte afectate de diferențele mici ȋn procentele
de greutate ale componentelor secundare din compozitia acestor aliaje. Tabelul 19-2 ilustrează
unele dintre aceste variații. De exemplu, valorile rezistenței pentru cele trei aliaje reprezentative
enumerate variază de la aproximativ 360 la 550 MPa, în timp ce media VHN pentru aceste aliaje
este de aproximativ 240. În consecință, selectarea unui anumit brand de aliaj de Ni-Cr depinde de
puterea necesară pentru particularitățile aplicării clinice. În cazul ȋn care sunt anticipate finisări
sau şlefuiri, trebuie utilizat un aliaj cu rezistență şi duritate scăzute.
Un beneficiu al acestor aliaje este acela că valorile modulului lor de elasticitate este mult mai
crescut decȃt cele ale aliajelor nobile. Aşadar, lucrările protetice fixe de mare anvergură fabricate
din Ni-Cr suferă mai puține deformări decȃt cele fabricate din aliaje nobile, iar ceramica dentară
fragilă are şanse mai mici de a se fractura. Aceste aliaje turnate din metal de bază sunt
considerate, ȋn general, mai sensibile ca şi tehnică şi mai dificil de turnat decȃt cele nobile.
Oricum, această evaluare poate sugera lipsa de experiență a unor laboratoare dentare ȋn ceea ce
priveşte aliajul Ni-Cr; au fost publicate rezultate excelente pentru turnarea acestor aliaje. Ȋn plus,
alegerea laboratorului dentar este foarte importantă atunci cȃnd se doreşte folosirea acestui tip de
aliaj.
Beriliu
Multe formule de aliaje Ni-Cr conțin 2% beriliu. Motivul major pentru incorporarea acestui
element în aliaj este de a micșora intervalul de topire și de a scădea vâscozitatea topiturii
aliajului, îmbunătățind astfel capacitatea de turnare. Beriliu, de asemenea, asigură întărirea și
afectează grosimea stratului de oxizi atunci când aliajul este oxidat pentru arderea porțelanului.
Grosimea stratului de oxid este un aspect important pentru aliajele de turnare din metal de bază,
care pot forma straturi mult mai groase de oxid decât cele de turnare din metal nobil. Poate să
apară fracturarea prin stratul de oxid și poate provoca defectarea restaurării ceramice de bază.
Utilizarea beriliului a creat unele îndoieli asupra siguranței unor aliaje Ni-Cr. Este important ca
atunci când densitățile nichelului (8,9 g / cm3) și cromului (7,2 g / cm3) sunt comparate cu cea a
beriliului (1,8 g / cm3), 2% greutate beriliu din compoziția aliajului să poată fi echivalent cu
aproape 10% pe o bază atomică. În consecință, proporția atomică a atomilor de beriliului din
aceste compoziții de aliaje pot fi relativ mari.
Nichel
Standardul federal american pentru expunerea la nichel și compuși solubili de nichel (1 mg /
m3 pentru o concentrație medie ponderată la 8 ore) este mult mai mare decât recomandarea
Institutului Național pentru siguranța și sănătatea la locul de muncă (15 μg / m3 pentru o medie
ponderată timp de 10 ore zi de lucru). Expunerea profesională a lucrătorilor din rafinărie la
nichel a fost asociată cu cancer pulmonar și nazal. Efectele acute ale expunerii la nichel includ
sensibilizarea pielii care poate duce la eczeme cronice. Prin urmare, ca măsuri de precauție
pentru sănătate, un medic ar trebui să poarte o mască și să utilizeze o aspirație eficientă atunci
când șlefuieste și finisează un aliaj dentar pe bază de nichel.
S-a raportat faptul că 9% din populația feminină şi 0,9% din populația masculină este sensibilă
la nichel. Acest fapt ridică o ȋntrebare: este probabil ca astfel de persoane să dezvolte o reacție
adversă la aliajele dentare Ni-Cr? Ȋntr-un studiu clinic la care au participat 20 de persoane pentru
a investiga această întrebare, 10 participanți la control (care nu aveau sensibilitate cunoscută la
nichel) au prezentat un răspuns dermic negativ și un răspuns negativ intraoral la un aliaj dentar
Ni-Cr. Din 10 participanți cu o sensibilitate cunoscută, 8 au arătat un rezultat pozitiv la
răspunsul dermic la aliaj. Atunci când participanții sensibili au purtat un aparat intraoral care
conține Ni-Cr, 30% au prezentat un răspuns alergic în 48 de ore.
Potrivit etichetării American Dental Association pentru aliaje de metale comune care conțin
nichel, astfel de aliaje nu ar trebui să fie utilizate la persoanele cu sensibilitate cunoscută la
nichel. O altă întrebare apare acum: pot pacienții care nu sunt alergici la nichel să devina
sensibili la el de la nişte lucrări protetice fixe fabricate cu aliaje care conțin nichel?
Într-un studiu, 67 de cercetători au descoperit faptul că aliajele Ni-Cr care nu conțin beriliu au
fost mai rezistente la coroziunea in vitro decât aliajele care conțin beriliu. Cele patru aliaje
studiate au prezentat rate de coroziune mai mici în soluții de cultură celulară după sterilizarea cu
soluții la rece. Deși produsele de coroziune eliberate din aliaje nu au modificat structura celulară
și viabilitatea fibroblastelor gingivale, reduceri ale proliferării celulare au fost observate. Autorii
au concluzionat că există încă preocupări legate de biocompatibilitate ȋn legătură cu expunerea
țesuturilor locale și sistemice la niveluri ridicate de coroziune produse de aliaje de Ni-Cr.
Cobalt-crom
Problemele potențiale de sănătate asociate cu aliaje care conțin beriliu și nichel au condus la
dezvoltarea unei alte baze alternative de aliaj metalic: cobalt-crom. Aliajele Co-Cr enumerate în
Tabelul 19-2 au o duritate mai mare decât aliajele Ni-Cr enumerate, ceea ce sugerează faptul că
finisajele acestora pot fi mai dificile. Absența altor comparații definitive în proprietățile
mecanice ale aliajelor comercializate în prezent Ni-Cr și Co-Cr prezentate în Tabelul 19-2 este
rezultatul caracteristicilor lor metalurgice complexe.
Fig. 19-20
Revizuirea tehnicii:
Fig 19 – 20 - Sumarizează paşii implicați ȋn producerea machetei de ceară pentru restaurări
metalo–ceramice.
1. Viitorul contur anatomic al restaurărilor este modelat ȋn ceară ( fig 19 -20 A)
2. Machetele sunt subțiate pentru a obține grosime suficientă a ceramicii ȋn restaurarea
finală (fig 19-20 B)
3. Reducerea este completă (fig 19- 20 C)
4. Marginile sunt finisate ȋnainte de ambalare.
SUMAR
Designul scheletului metalic pentru restaurările metalo–ceramice trebuie să fie bazat pe o
ȋntelegere fundamentală a proprietăților materialului. Restaurările trebuie realizate din ceară şi
apoi reduse ȋn zonele unde urmează a fi fațetate cu ceramică. Astfel se obține o grosime exactă a
ceramicii ce ȋi oferă proprietăți mecanice superioare ȋn restaurarea finală, ȋn timp ce se şi
standardizează reproducerea culorii.
ȊNTREBĂRI
1. Explicati motivele pentru care se realizează machete de ceară integrale ȋnainte de a se
secționa apoi un tipar din ceară pentru o restaurare metalo-ceramică.
2. De ce ar trebui ca scheletul metalic al unei coroane metalo-ceramice să nu fie de o
grosime consistentă pe fața ce urmează a fi placată cu ceramică?
3. Cum determină clinicianul localizarea joncțiunii metal–ceramică? Interproximal pe un
incisiv central maxilar? Interproximal pe un premolar maxilar? Ocluzal pe un premolar
mandibular? Lingual pe un canin maxilar?
4. Discutați apariția curbei de tensiune pentru un aliaj dentar elastic. Ce ȋnseamnă atunci
cȃnd porțiunea de tensiune a curbei este mai abruptă sau mai orizontală? Care este
importanța unei curbe netede versus o curbă cu o pantă mai mare după porțiunea liniară
inițială? Ce ȋnseamnă dacă punctul maxim al curbei este mai ȋnalt sau mai coborȃt? Ce
ȋnseamnă aria suprafeței de sub această curbă?
5. Explicați clasificarea sistemelor de aliaje pentru restăurarile metalo-ceramice. Selectați
două categorii şi dați două exemple de aliaje ȋn fiecare categorie. Comparați proprietățile
fizice ale aliajelor alese şi oferiți exemple de ȋntrebuințări recomandate.
6. Expuneți pe scurt riscurile de sănătate care pot fi asociate cu aliaje variate utilizate ȋn
tehnica metalo-ceramică.
(pg 546)Designul corpului de punte
Corpurile de punte sunt arcadele artificiale ale unei proteze fixe partiale ce inlocuiesc dintii
naturali restaurand fizionomia si functionalitatea. Ele trebuie sa asigure in mod constant
sanatatea orala si comfort. Zonele edentate unde o proteza fixa urmeaza a fi realizata pot fi
trecute cu vederea in timpul planificarii tratamentului. Din nefericire orice deficienta sau
potentiala problema ce poate surveni in timpul conceperii unui corp de punte este de cele
mai multe ori identificata numai dupa ce dintii au fost preparati sau dupa ce modelul final
este gata de trimis in laborator. O pregatire potrivita include o analiza atenta a dimensiunilor
finale ale zonei edentate : latimea mezio- distala, distanta ocluzo – cervicala, dimensiunea
buco- linguala si localizarea crestei edentate. Pentru a concepe un corp de punte ce
intruneste cerintele de igiena si previne iritarea crestei edentate trebuie acordata o atentie
deosebita formei si aspetului suprafetei gingivale. Doar replicand forma dintelui / dintilor
lipsa nu e suficient. Puntea trebuie sa fie cu atentie proiectata si realizata nu numai pentru a
facilita controlul placii dar si pentru a regla ocluzia. In plus, conceperea corpului de punte
trebuie sa cuprinda principii mecanice pentru rezistenta si durabilitate precum si principii
estetice pentru un aspect satisfacator al dintilor inlocuiti.
Deoarece corpul de punte uneste mecanic dintii stalpi si acopera creasta edentata , isi asuma
un rol dinamic ca si componenta a protezei fixe si nu poate fi considerat o insertie lipsita de
autonomie de aur, portelan sau rasina acrilica.
Evaluarea initiala
Anumite proceduri sporesc succesul unei proteze partiale fixe. In etapa de planificare a
tratamentului modelele de studiu si procedurile de wax- up se pot dovedi foarte valoroase
pentru conceperea corpului de punte.
Una din functiile unei proteze partiale fixe este sa previna bascularea sau migrarea dintilor
adiacenti spatiului edentat. Daca asemenea miscari deja au avut loc, spatiul disponibil pentru
corpul de punte poate fi diminuat si proiectarea lui dificila. In asemena conditii crearea unei
forme acceptabile fara un tratament ortodontic este aproape imposibila, mai ales daca
aspectul estetic este important. (modificarea bonturilor prin coronae de acoperire este
uneori posibila )
Modelarea diagnostica in ceara ajuta la determinarea celui mai potrivit tratament. Chiar si cu
cerinte estetice mai mici, cum ar fi pentru dintii posteriori, puntile excesiv de mici nu sunt
acceptate deoarece retentioneaza alimente si sunt dificil de igienizat. Cand repozitionarea
ortodontica nu e posibila , cresterea conturului proximal al dintilor adiacenti poate fi mai
buna decat conceperea unei proteze partiale fixe cu corp de punte subdimensionat. Daca nu
exista deficit estetic sau functional spatiul poate fi mentinut fara interventie protetica.
Forma crestei edentate
Forma si topografia crestei edentate trebuie evaluate cu atentie in timpul conceperii planului
de tratament. O creasta ideala are o suprafata fina, regulata a gingiei fixe care faciliteaza
mentinerea unui mediu fara placa bacteriana. Inaltimea si latimea ei trebuie sa permita
plasarea unui corp de punte care pare sa emearga din creasta si mimeaza aspectul dintilor
vecini. Frontal, trebuie sa fie la distanta de insertia frenului si la o inaltime adecvata care sa
sustina aspectul papilei interdentare.
Pierderea formei crestei edentate poate duce la ambrazuri gingivale inestetice (“ triunghi
negru”), impact alimentar si trecerea salivei in timpul vorbirii. Iebert a clasificat creasta
edentata in 3 categorii:
Incidenta deformarii crestei dupa pierderea dintilor anteriori este mare (91%); la
majoritatea acestor pacienti deformarile sunt de clasa III. Deoarece multi pacienti cu
deformari clasa II si III sunt nemultumiti de estetica protezelor partiale fixe, trebuie luat in
considerare tratamentul chirurgical preprotetic pentru augumentarea crestei.
Tratamentul chirurgical
Desi latimea crestei poate fi augumentata cu grefe de os, aceasta nu este de obicei indicata
cu exceptia cazului in care se va insera un implant.
Defectele clasa I
Intervntiile asupra tesuturilor moi au fost sustinute pentru a imbunatati latimea unui defect
cls. I; in orice caz, deoarece defectele clasa I sunt rare si nu impun probleme de estetica,
augumentarea chirurgicala a latimii crestei este o practica mai putin obisnuita. Acordand
atentie sporita formei corpului de punte provizoriu, (pg 548) operatorul poate identifica
pacienti care ar putea beneficia de interventie chirurgicala. In tehncia ruloului, tesutul moale
de pe partea linguala a crestei edentate este folosit. Epiteliul este indepartat iar tesutul este
subtiat si rulat inapoi peste el, astfel subtiind aspectul vestibular al crestei. Pot fi deasemeni
preparate buzunare in partea vestibulara a crestei edentate in care se insera grefe de tesut
subepitelial sau submucozal prelevate din palat sau tuberozitate.
Pg.557
Fig 20- 1. A si B un corp de punte metalo- ceramic in aceasta proteza partiala fixa inlocuieste
primul molar maxilar.
Fig 20-2 . Consideratii biologice, mecanice si estetice pentru un design de succes.
Biologic: - suprafete usor de igienizat
- Acces la dintii stalpi
- Fara presiuni pe corpul de punte;
Fig 20-3: Planificarea atenta este mereu necesara pentru a restaura un spatiu de punte
subdimensionat cand nu se poate face tratament ortodontic.
A la acest pacient coroanele individuale cu contur proximal crescut au fost preferate in locul unei
proteze partiale cu corp de punte subdimensionat. S-a demonstrat a avea un control excelent al placii
iar designul a oferit relatii ocluzale bune.
Figura 20.8 Imagini cu secțiuni ale unei grefe de interpoziƫie aplicată pentru a mari lățimea și
înălțimea crestei. A) Țesutul este reflectat B) Grefa este poziționată și se efectuează sutura.
Figura 20.9 O grefă onlay pentru augumentarea lățimii și înălțimii crestei. A) Ilustrarea
prechirurgicalǎ a unui defect de clasa a III a a crestei reziduale, având dintîi stâlpi preparați.
B) Substratul receptiv(beneficiar) este preparat prin îndepărtarea epiteliului. C) Sunt
practicate tăieturi sub forma unor striuri în țesutul conjunctiv pentru a favoriza
revascularizarea. D) Grefa onlay este suturată pe poziție.
Pag 552:
Figura 20.9 'd E) O proteză fixă intermediară ( provizorie) cu ambrazuri deschise este plasată
imediat pentru a permite adaptarea țesuturilor în timpul vindecării. F ) Model cu un defect de
creastă reziduală clasa a III a; Incisivul lateral a fost irecuperabil ( nu a putut fi restaurat). G)
Zona donatoare pentru grefă. H) Grefă suturată pe poziție. I) Creastă augumentata J) și K)
Restaurarea definitivă cu contururi îmbunătățite.
Pag 553:
Imediat după prepararea locului de extracție, se aplică o proteză dentară fixă atent realizată că
și formă ( Fig 20-10, A și B ). Partea tisularǎ a corpului de punte ar trebui să aibă o formă
ovalarǎ, conform lui Spear, (17) , ar trebui să se extindă aproximativ 2,5 mm apical de
marginea gingivală liberă a alveolei postextractionale ( vezi Fig. 20-10, C și D ). Tesuturile
moi ale alveolei încep să se colabeze imediat după extracția dentară, că urmare corpul de
punte va determina albirea țesuturilor datorită faptului că susține papilele și gingia
vestibulara/ palatinală.
În vederea prezervării formei crestei alveolare, s-au folosit și tehnici care implică extruzii
ortodontice. În cazul acestor metode proactive, sunt folosite forțe ușoare pentru a extruda
dintele ce urmează a fi extras. Pe măsură ce dintele este extrudat, se produce apoziția osoasă
la nivelul apexului rădăcinii, astfel se umple alveola cu os pe măsură ce dintele este extras
ușor ortodontic. Că prima selecție pentru a evita augumentǎrile crestei alveolare și pentru a
mǎri înălțimea verticală a crestei înainte de tehnica aplicării imediate a implantelor, 18 tehnică
extracției ortodontice a fost folosită cu succes pentru menținerea conturului crestei înainte de
aplicarea tratamentului convențional cu proteze dentare fixe. (fig 20-11). În plus față de
timpul suplimentar și ( contiunare pag 555)
Fig 20-10 Tehnică prezervării arhitecturii alveolare. A) extracția atraumaticǎ a dintelui. B)
Imagine cu secțiunea protezei fixe provizorii imediate, care arată forma ovalarǎ a corpului de
punte. C) Restaurarea provizorie. A se remarca extensia apicalǎ de 2,5 mm a corpului de
punte oval. D) Aplicarea restaurării provizorii ar trebui să determine apariția unei ușoare
sângerări la nivelul papilei inerdentare. E) Restaurarea provizorie la 12 luni după extracție. A
se observă prezervarea papilei interdentare.(Courtesy Dr. F.M. Spear and Montage Media,
Mahwah,
New Jersey.)
Pag: 554
Fig 20-11 Extruzia ortodontică pentru a păstra arhitectură alveolarǎ. A) Imagine înaintea
tratamentului ( a se observă discrepanța dintre înălțimile marginii gingivale la nivelul celor
doi incisivi centrali). B) Extruzia ortodontică. C) Radiografii comparative preextruzie și
postextruzie. Linia roșie arată punctele de referință; Liniile albastre și galbene atarǎ
modificările la nivelul înălțimii crestei gingivale. D) Evaluarea postextractionalǎ a
restaurărilor provizorii cu copruri de punte ovale. E) Arhitectură gingivală imediat după
compresie. F) Restaurarea definitivă (În plus față de timpul suplimentar și) costurile ridicate
ale tratamentului ortodontic, înainte de toate este necesar tratamentul endodontic pentru că
dintîi care trebuiesc extrași au nevoie de ajustări permanent, pe măsură ce sunt extruzati.
Deși este de dorit menținerea crestei alveolare reziduale după extracția dentară, tehnicile de
prezervare a alveolei sunt provocatoare din punct de vedere tehnic, necesită o monitorizare
frecventa a pacientului, și necesită o igienă impecabilă din partea acestuia. Chiar și atunci
când procedura este realizată cu meticulozitate, succesul este impredictibil datorită
variabilității răspunsului de vindecare al pacienților. Foarte rar se întâmplă că tehnicile de
prezervare a alveolei să poată menține în totalitate rama crestei alveolare 19 ; la anumiți
pacienți, s-ar putea să fie necesară o augumentare chirurgicală suplimentară a crestei.
Că o alternativă la prezervarea alveolei și la augumentarea chirurgicală a crestei, a fost
recomandată tehnică rădăcinii scufundate/ înglobate pentru a menține osul alveolar. Original
documentată în 1970, tehnică rădăcinii scufundate implică rezecția coroanei dintelui și
acoperirea secundară a rădăcinii restante cu un lambou gingival. Această tehnică a fost
folosită cu succes pentru a menține înălțimea crestei la pacienții cu dentiție completă. 20
Tehnica a fost realizată atât la dinți vitali cât și la dinți devitali. Rădăcinile înfundate pot fi
folosite deasemenea pentru a menține creastă alveolarǎ la nivelul corpurilor de punte
anterioare între dintii stâlpi naturali și între stâlpii implantari (Fig.20-12). 22
Forma corpurilor de punte se clasifică în 2 grupe generale: Cele care intră în cotact cu
mucoasa orală și cele care nu intră în contact cu aceasta.
Pag. 555
Figura 20-12 Aspectul clinic (A și B) și radiologic (C) al dinților unei femei de 55 de ani care
s-a prezentat cu deficit estetic și masticator. D) Aspectul radiografiei periapicale a dinților
anteriori după tratamentul ortodontic. Planul a fost ca ambii incisivi centrali și incisivul lateral
stâng să fie înlocuiți de o restarurare pe implant. E) Vedere anterioară asupra rezultatului. S-a
menținut estetica și funcționalitatea. A fost necesară o abordare interdisciplinară. F)
Ortopantomografie posttratament. Poziția dinților și a implanturilor a fost optimă. G) Locul în
care este poziționat corpul de punte arată minunat datorită rădăcinii înfundate. H) Restaurarea
definitivă a arătat natural. Rădăcina înfundată a incisivului central maxilar drept a făcut
posibilă menținerea osului alveolar înconjurător și a țesuturilor moi de la nivelul corpului de
pune, în poziția cea mai coronarǎ. Un corp de punte normal nu este capabil în mod obișnuit să
reproducǎ aceste rame tisulare ideale și aceste înălțimi ale papilei datorită faptului că suportul
osos de susținere lipsește. I) Posttratament, radiografia periapicală realizată la 27 de luni de la
înfundarea radiculară. Rădăcina înfundată a făcut posibilă menținerea unui nivel alveolar
mezio-distal ideal. From Salama M, et al: Advantages ofthe root submergence technique for
pontic site development în esthetic implant therapy. Int J Periodontics Restorative Dent
27:521, 2007.)
( Cutie 20-1). Există mai multe subclasificǎri în cadrul acestor grupe care se bazează pe forma
corpului de punte la nivel gingival. Alegerea corpului de punte depinte în primul rând de
estetică și de igiena orală. În zona anterioară, în care estetica este prioritară, corpul de punte
trebuie să fie foarte bine adaptat la țesuturi astfel încât să dea impresia că erupe din gingie.
Invers, în zona posterioară ( premolarii mandibulari și zonele molare), contururile pot fi
modificate în vederea obținerii formelor care sunt mai puțin estetice dar care ameloireazǎ
igiena orală. Avantajele și dezavantajele ale diferitelor forme de corpuri de punte sunt
rezumate în Tabelul 20-1.
Cu contact mucozal
Şa
Şa modificată
Ovalară
Conică
Sanitară (igienică)
Pag 556:
Integral
ceramic
4) Şa Cerințe Estetică Igienizare În Acolo unde Metalo-
modificată estetice bună a acestora majoritatea nu există ceramică;
ridicate ( ex: se zonelor cu cerințe
dinți realizează cerințe estetice Integral
anteriori și moderat estetice din
premolari; de ușor rășînă;
anumiți
molari Integral
maxilari) ceramic
5) Oval Cerinte Estetică Necesită Cerințe Pacienți care Metalo-
estetice superioară preparatii pentru nu își doresc ceramică;
foarte ; chirurgical estetică să fie supuși
ridicate: Retenție e; optimă; unei Integral
incisivi alimentară intervenții din
maxilari, neglijabilă Nu se linia chirurgicale; rășînă;
canini si ; poate surâsului Creste
premolari Ușor de aplică la înaltă reziduale cu Integral
curățat crestele defecte ceramic
reziduale
cu defecte
6) Oval Cerințe Estetică Necesită Acolo unde Pacientul nu Metalo-
modificat estetice superioară preparaţii lățimea este dispus să ceramică;
foarte ; chirurgical orizontală a treacă printr- Integral
ridicate: Retenție e crestei este o intervenție din
incisivi alimentară insuficientă chirurgicală rășînă;
maxilari, neglijabilă pentru un Integral
canini și ; corp de ceramic
premolari Ușor de punte oval
curățat convenționa
l
Pag. 557
Așa cum o arată numele, design-ul primar al corpului de punte sanitar permite o ușoară
curățire prin faptul că suprafață sa mucozală rămâne la distanță de creasta reziduală. ( Fig. 20-
13,A) Această formă igienică permite un control asupra plăcii bacteriene mult mai ușor,
permițând benzilor(compreselor) de tifon sau altor instrumente de curățare să fie introduse
sub corpul de punte și să se miște într-o manieră asemănătoare cu lustruirea pantofilor. Printre
dezavantaje se numără retenția particulelor alimentare, ceea ce poate determina obiceiuri
vicioase ale limbii și să enerveze pacientul. Corpul de punte igienic are forma cea mai puţin
apropiată de dinte și că urmare este rezervată pentru dinţii folosiți mai rar în funcționalitate (
ex. molarii mandibulari).
A fost creata și o formă modificată a corpului de punte sanitar 23 ( vezi Fig. 20-13, B și C).
Porțiunea sa gingivală are forma unei arcade între dinţii stâlpi. Această geometrie permite
realizarea unui conector mai gros și scade stresul concentrat la nivelul corpului de punte și al
conectorilor. 24 Este mai puţin susceptibilă la apariția proliferării tisulare care poate să apară
atunci când, corpul de punte este prea aproape de creasta reziduală.( vezi Fig. 20-13, D).
Corpul de punte în formă de sa are o suprafață concavă care se potrivește și încalecă creasta
reziduală vestibulo-lingual, simulând contururile și profilul de emergența al dintelui lipsă pe
ambele părți ale crestei reziduale. Totuși design-ul de sa ar trebui evitat pentru că suprafața
concavă a corpului de punte nu este accesibilă pentru igienizare cu ața dentară, ceea ce duce la
acumularea plăcii bacteriene ( Fig. 20-14). Această deficiență în design a determinat
inflamație tisulară 1 ( Fig.20-15).
Fig. 20-14 A) Vedere în secțiune a corpului de punte în formă de sa. B) Suprafață tisulară este
inaccesibilă sistemelor de curățare.
Pag. 558
Figura 20-15 A) și B) Lucrări protetice fixe parțiale cu o suprafață mucozală concavă, sub
formă de sa. C) Atunci când lucrarea a fost îndepărtată, s-a descoperit țesutul ulcerat.
Lucrarea protetică fixă defectuoasă a fost reconturată și a fost folosită că restaurare provizorie
până când a fost realizată lucrarea definitivă. D) După 2 săptămâni, ulceraţiile s-au vindecat.
Figura 20-16 Corp de punte în sa modificat A) Proteză parțială fixă introdusă parțial. B)
Proteză parțială fixă introdusă pe bonturi.
Figura 20-17 Proteza parțială fixă cu 3 elemente care înlocuiește un incisiv lateral maxilar. A)
Pentru a facilita controlul plăcii bacteriene, suprafață linguală este convexă. B) Suprafața
vestibulară este modelată astfel încât să imite dintele lipsă.
Pag. 559
Figura 20-18 Contactul mucozal al protezelor parțiale fixe ar trebui să semene cu litera T. În
această imagine Proteza parțială fixă este privită dinspre gingival.
Corpul de punte sub formă de sa modificată este forma cea mai utilizată în zone cavității orale
care sunt vizibile în timpul funcționalității ( dinţi frontali maxilari și mandibulari, premolarii
și molarii unu maxilari).
Adesea denumit în formă de "ou", "glonț", "inimă", corpul de punte conic (fig. 20-19) este
ușor de igienizat de către pacient. Ar trebui făcut cât mai convex posibil și ar trebui să aibe un
singur punct de contact: la vârful crestei reziduale. Această formă este recomandată pentru
înlocuirea dinţilor mandibulari posteriori, la care cerințele estetice sunt mai reduse.
Contururile vestibular și oral sunt dependente de grosimea crestei reziduale; o creastă
reziduală în lamă de cuțit va necesita contururi mai plate ale corpului de punte, cu un contact
tisular foarte mic. Acest tip de design, poate fi nepotrivit pentru creste reziduale late pentru că
profilul de emergență asociat unui contact tisular mic poate determina apariția unor zone de
retenție alimentară (fig.20-20). Corpul de punte sanitar este de preferat în aceste situații
clinice.
Corpul de punte oval are forma cea mai estetică. Suprafețele sale tisulare convexe se situează
într-o depresiune de țesut moale sau într-o cavitate în creastă reziduală, ceea ce face să pară că
un dinte erupe din gingie (Fig. 20-21). Pentru rezultate bune este necesar să se facă cu atenție
planul de tratament. În momentul extracției ar trebui efectuată tehnica prezervării alveolei
pentru a crea nișă tisulară de la nivelul căreia corpul de punte oval va părea că iese la
suprafață. În situația în care creastă alveolară există deja, de obicei este necesară
augumentarea chirurgicală cu țesut moale. Atunci când s-a obținut un volum tisular adecvat al
crestei, se sculptează o depresiune la nivelul crestei cu pietre chirurgicale, electrochirurgical,
sau laser dentar. Indiferent de varianta, este esențial să se acorde o atenție sporită contururilor
corpurilor de punte ale lucrărilor provizorii, astfel ȋncat atunci când crasta reziduală va primi
lucrarea definitivǎ sa fie condiționată și modelată.
Avantajele corpului de punte ovat includ aspectul sǎu plăcut și rezistență sa. Atunci când este
folosit cu succes cu o augumentare a crestei, emergența sa de la nivelul crestei seamănă cu cea
a unui dinte natural. În plus, forma sa încastrată, nu îl face susceptibil la retenția alimentară.
Pag. 560
Figura 20-20 A) Corpul de punte conic poate favoriza retenția alimentară la nivelul crestelor
reziduale late ( săgeatǎ). B) În acest caz corpul de punte sanitar poate fi o soluție mai bună.
Figura 20-21 Corpul de punte oval. A) Proteză parțială fixă parțial poziționată. B) Proteză
parțială fixă poziționată
Figura 20-22 Design-ul corpului de punte oval eliminǎ riscul existenței porțelanului nesusținut
în zona cervicală a corpurilor de punte anterioare
Figura 20-23 Preiunea corpului de punte la nivelul mucoasei determinǎ inevitabil apariția
ulcerației.
Liu 28 a descris o variantǎ modificată a corpului de punte oval care lărgește indicațiile clinice
ale corpului de punte oval. Corpul de punte oval modificat are o formă ovală, cu apexul
poziționat mult mai vestibular, la nivelul crestei reziduale, mai degrabă decât pe mijlocul
crestei. Această modificare permite folosirea corpului de punte în variante clinice în care
lățimea crestei nu este suficientă pentru un corp de punte oval convențional. Se presupune că
gienizarea acestui corp de punte se realizează cel mai ușor dintre toate tipurile de corpuri de
punte.
CONSIDERENTE BIOLOGICE
Contactul cu crestă
Contactul lipsit de presiune între corpul de punte și țesuturile subiacente previne ulceratiile și
inflamarea țesuturilor moi. 1,29 Dacă se observă albirea țesuturilor moi la evaluare, trebuiesc
identificate zonele de presiune cu un mediu de relevare ( ex: pastă e indicare a presiunii), iar
corpul de punte trebuie reconturat până în momentul în care contactul tusular este pasiv. Acest
contact pasiv ar trebui să se realizeze exclusiv pe țesut fix keratinizat. Atunci când un corp de
punte se sprijină pe mucoasa, este posibil să apară ulcerații că rezultat al mișcărilor normale
ale mucoasei în contact cu corpul de punte( Fig.20-23). O presiune pozitivă (hiperpresiune) se
poate datora unei gravǎri excesive a crestei la nivelul modelului.
Cauza principala de iritare a creastei este datorata toxinelor eliberate din placa microbiană, care se
acumulează între suprafața gingivală a corpului de punte și creasta reziduală, cauzând inflamarea
tesuturilor si formarea tartrului.
Spre deosebire de protezele dentare parțiale amovibile, FDP nu poate fi scoasa din gura pentru
curățarea zilnică. Pacienților trebuie să li se explice tehnici eficiente de igienă orală, cu un accent
special pe curățarea suprafeței gingivală a corpului de punte. Forma suprafeței gingivale este
relationata cu creasta, iar materialele folosite în fabricatia sa influenteaza succesul final.
In mod normal, în cazul în care exista contactul cu țesutul, suprafața gingivala a corpului de punte
este inaccesibila perilor periei de dinți. Prin urmare, pacientul trebuie sa-si mentina o igiena buna.
Dispozitivele, cum ar fi Oral-B Super Floss (Oral-B, Procter & Gamble), și ața dentară sunt foarte
recomandate (Fig. 20-25). Ambrazurile gingivale din jurul corpului de punte ar trebui să fie suficient
de largi pentru a permite igiena orala. Cu toate acestea, pentru a preveni tasarea alimentelor, acesta nu
ar trebui să fie deschise în mod excesiv. Pentru a permite trecerea atei dentare pe întreaga suprafață de
țesut, contactul dintre corpu de punte si creasta reziduală trebuie să fie pasiv .
În cazul în care corpul de punte are o depresiune sau concavitate în suprafața sa gingivala, placa se
acumulează deoarece ata dentara nu poate curăța această zonă, și iritarea țesutului34urmează. Aceasta
este de obicei reversibilă; atunci când suprafața este ulterior modificata pentru a elimina concavitatea,
inflamația dispare (veziFig. 20-15). Prin urmare, o descriere exactă a designului corpului de punte
trebuie sa fie trimis la laborator, iar proteza trebuie să fie verificata și corectate inainte de cimentare.
Prevenirea este cea mai bună soluție pentru controlul iritației țesutului.
Orice material ales pentru a fabrica corpul de punte ar trebui să ofere rezultate estetice bune în cazul în
care este nevoie; biocompatibilitatea, rigiditate și rezistență pentru a rezista forțelor ocluzale; și
longevitate. FDPs trebuie făcută cât mai rigidă, deoarece orice îndoitură în timpul masticației sau
parafunctiilor poate provoca presiune asupra gingiei si cauza fracturi ale fațetei corpului de punte.
Contactele ocluzale nu trebuie să se produca la intersecția dintre metal și ceramica în timpul
contactelor centrice sau excentrice, și nici nu ar trebui ca joncțiunea metalo-ceramica să fie în contact
cu creasta reziduală pe suprafața gingivală a corpului de punte.
Ceramic glazurata arata foarte fin, dar atunci când este privita sub un microscop, suprafața sa
prezintă mai multe goluri și este mai poroasa decât cea a aurului lustruit sau a rășinii acrilice43 (Fig.
20-26). Cu toate acestea, ceramic glazurata este mai ușor de curățat decât alte materiale. Pentru
îndepărtarea plăcii mai ușor și biocompatibilitate, suprafața corpului de punte trebuie făcută
dinceramica glazurata. Cu toate acestea, contactul țesut-ceramica poate fi contraindicată în zonele
edentate unde există distanța minimă între creasta reziduală și suprafața ocluzală. În aceste cazuri,
plasarea ceramicii pe partea tisulară a corpului de punte poate slăbi structura de metal, în special pe
suprafața ocluzală (Fig. 20-27). Dacă suprafata de metal este plasata în contact cu țesut, acesta ar
trebui să fie extrem de lustruit. Indiferent de alegerea materialului corp de punte , pacientii pot preveni
inflamatia din jurul corpu;lui de punte cu igiena orala meticuloase.44
Forțele ocluzale
De fapt, îngustarea suprafeței ocluzale poate efectiv împiedica sau chiar împiedică dezvoltarea unei
relații ocluzale stabile si armonioase. Asa cum un dinte malpozitionat poate provoca dificultăți în
controlul plăcii și nu poate oferi sprijin adecvat pentru obraz. Din aceste motive, se recomandă corpul
de punte cu lățimi ocluzale normale (cel puțin în clasa a 3 a ocluzala). O excepție este situația în care
creasta alveolară reziduală s-a resorbit vestibule-lingual. Reducerea lățimii corpului de punte poate fi
de dorit și ar diminua astfel conturul lingual facilitand măsurile de control ale placii.
CONSIDERAȚII MECANICE
Prognosticul FDP este compromisă dacă principiile mecanice ale corpului de punte nu sunt urmate
îndeaproape. Problemele mecanice pot fi cauzate de alegerea necorespunzătoare a materialelor,
designul slab proiectat, pregătirea necorespunzatoare a dintelui, sau ocluzie slabă. Acești factori pot
duce la fractura de proteza sau desprinderea conectorilor. Lunga deschidere posterioara a FDP
conduce la probleme mecanice. Inevitabil, flexarea semnificativă apare ca urmare a unor forțe ocluzale
ridicate și deoarece efectele de deplasare cresc cu cubul lungimii etalon ??(a se vedeacapitolul 3).
Prin urmare, evaluarea forțelor probabile pe corpul de punte și proiectarea în consecință sunt
importante. De exemplu, un puternic corp de punte din metal, mai degrabă decât unul metalo-ceramic
(Fig. 20-28), poate fi în situații de mare stres, în care ar fi mai predispus la fractura. Când corpul de
punte metalo-ceramic este ales, extinzându-se pe suprafeta ocluzala cu ceramica pentru a obține o mai
bună esteticia ar trebui, de asemenea, trebuie evaluat cu atenție. În plus față de potențialul său de
fractură, ceramica poate abraza antagonistiidacă contactele ocluzale sunt pe smalt sau metal.
Materiale disponibile
Unele FDPs sunt fabricate în întregime din metal, ceramica sau rasina acrilica, dar cele mai multe
constau dintr-o combinație de metal și ceramica. Acceptarea fatetarii corpului de punte de rășini
acrilice a fost limitată din cauza durabilitatii reduse (uzură și modificări de culoare). Cele mai noi
compozite indirecte, care se bazează pe rășini de cu conținut anorganic și materiale armate cu fibre (a
se vedeaCapitolul 15), au trezit interesul pentru rășină compozită și corpul de punte rășină fatetat.
Cele mai multe corpuri de punte sunt din metalo-ceramica. Dacă este utilizat în mod corespunzător,
această tehnică este de ajutor în rezolvarea problemelor clinice frecvent întâlnite. Un corp de punte
metalo-ceramic bine fabricat este rezistent, este usor de curatat, si are un aspect natural. Cu toate
acestea, insuficiență mecanică (Fig. 20-29)poate apărea și de multe ori poate fi atribuită proiectarii
inadecvate. Principiile de proiectare sunt discutate înCapitolul 19, dar punctele de urmărire sunt
evidențiate în acest capitol:
● Corpul de punte trebuie să ofere aibe o fateta uniforma de porțelan (aproximativ 1,2
mm). Subtierea excesivă a porțelanului contribuie la susținerea insuficientă a acestuia
și predispune la o eventuală fractură (Fig. 20-30). Acest lucru se intampla in zona
cervicala a unui corp de punte frontal. O tehnică fiabilă pentru a asigura o grosime
uniformă de porțelan este să facem PDF din ceara pentru a finaliza conturul anatomic
și apoi prin tehnica de cutback a cerii sa ajungem la o adâncime predeterminată (Fig.
20-31).
● Suprafețele de metal care urmează să fie acoperit trebuie să fie netede și fără gropi.
Neregularitățile suprafeței cauzeaza udarea incompleta a porțelanului, ceea ce duce la
goluri la interfața metal-porțelan, care reduc rezistența legăturii și crește posibilitatea
de defecțiuni mecanice.
● unghiuri ascuțite pe zona de fațetare ar trebui să fie rotunjite. Ele produc concentratii
de stress care pot provoca defecțiuni mecanice.
● Amplasarea și proiectarea a joncțiunii de metal-porțelan necesită o atenție deosebită.
Orice deformare a corpului metalic la jonctiune
Din punct de vedere istoric, restaurări acrilice cu fateta au avut deficiențe care le-au făcut acceptabile
doar ca restaurări provizorii pe termen lung. Rezistența lor la abraziune a fost mai mică decât cea a
smalțului sau a porțelanului și uzura notabilă a avut loc cu perierii normale (Fig. 20-33). Mai mult,
datorită schimbarii dimensională de absorbție a apei și a fluctuațiilor termice (termociclare) a cauzat
probleme. Nu exista o legătură chimică între rășină și cadrul metalic și astfel rășina a fost reținută prin
mijloace mecanice (de exemplu, adâncituri).Continua schimbare dimensională a fațetelor la interfața
metal rășină, au dus la decolorarea ulterioară a restaurării.
Cu toate acestea, există anumite avantaje pt utilizarea de materiale polimerice în loc de ceramica:
Ele sunt ușor de manipulat și de reparat și nu necesită interval mare de topire ca pentru tehnica metalo-
ceramica. Sistemele indirecte de rășini compozite introduse începând cu anii 1990 au rezolvat unele
dintre problemele inerente. Aceste rășini indirecte de nouă generație au o densitate mai mare de
ceramică anorganică
decat rășinile tradiționale directe și indirecte compozite. Cele mai multe sunt supuse unui proces de
postcuring? care conduce la rezistență ridicată la încovoiere, contracția minimă de polimerizare și
uzură comparabila cu cea a smalțului.48 În plus, îmbunătățirile între legătura dintre compozit și
metalul49 pot duce la o reevaluare a folosirii rășinilor.
Rășini compozite pot fi utilizate în FDPs parțială fără o substructură metalică (vezi Capitolul 15). O
matrice substructurata din fibră de sticlă sau impregnat cu polimer asigură rezistență structurală. Din
cauza proprietăților fizice ale acestui sistem, combinat cu adaptare marginala excelenta și estetica, este
o alternativă posibilă fără metal pentru FDPs, desi performantele clinice pe termen lung nu sunt încă
cunoscute.
CONSIDERAȚII Estetice
Nu contează cât de bine au fost urmate principiile biologice și mecanice în timpul fabricării, pacientul
evaluează rezultatul in modul în care arată, în special atunci când dinții anteriori au fost înlocuiti.
Multe consideratii estetice care se referă la coroane unice se aplică, de asemenea,la corpul de punte (a
se vedeaCapitolul 23). Mai multe probleme pot fi întâlnite la corpul de punte, în încercarea de a obține
un aspect natural.
Interfața Gingivală
Un corp de punte estetic reproduce forma, conturul, marginea incizala, gingivala și ambrazurile
incizale și culoarea dinților adiacenți. Simularea corpului de punte a unui dinte natural este cel mai
adesea trădată la jonctiunea țesut-corp de punte. Cea mai mare provocare în această situație este de a
compensa modificările anatomice care apar după extractie. Pentru a realiza un aspect „natural“, o
atenție deosebită trebuie acordată conturul suprafeței labiale ce se apropie de joncțiunea țesut-corp de
punte. Acest lucru nu poate fi realizată doar prin suprapunerea conturului facial al dintelui lipsă; după
ce un dinte este îndepărtat, osul alveolar suferă resorbția sau de remodelare, sau ambele. În cazul în
care conturul dintelui inițial ar fi urmate, corpul de punte ar arata nenatural lung incisovo-gingival
(Fig. 20-34). Pentru ca un corp de punte sa dea iluzia unui dinte natural, observatorii trebuie să creadă
că ei văd un dinte natural.
În situații normale, lumina cade de sus, iar umbra unui obiect este sub ea. Iluminat neașteptat sau
umbre poziționate nedorit (Fig. 20-35) potcreea confuzii. Datorită experienței din trecut, creierul
„știe“ că un dinte crește din gingiei, și, prin urmare, „vede“ un corp de punte ca un dinte cu excepția
cazului în care umbrele sugerează altfel. Dentistul trebuie să studieze cu atenție în cazul în care
umbrele se încadrează în jurul dinților naturali, în special în jurul marginii gingivale. În cazul în care
un corp de punte este prost adaptat la cresta reziduale, există o umbră nenaturala în zona cervicală,
care arată ciudat și strică iluzia unui dinte natural (Fig. 20-36). În plus, la interfața corp de punte -
gingivală se pot colecta resturile alimentare, ce ruineaza în continuare iluzia unui dinte natural.
Atunci când aspectul este de cea mai mare îngrijorare, corpul de punte oval utilizat în conjuncție cu
conservarea alveolei sau tesutului moale poate oferi un aspect la interfața gingivală, care este practic
de neobservat de cel al unui dinte natural. Pentru că iese dintr-o adâncitură de țesut moale, acest corp
de punte nu este susceptibil la multe dintre capcanele estetice. Cu toate acestea, în cele mai multe
cazuri, pacientul trebuie să fie dispus să se supună procedurilor chirurgicale suplimentare care sunt
necesare pentru plasarea unui corp de punte lung.
Lungime Incisivogingivala
Dimensionarea corectă a corpului de punte, prin duplicarea dintelui natural nu este posibilă. Resorbția
crestei da un aspect lung corpului de punte in regiunea cervicală. Înălțimea unui dinte este imediat
evidentă atunci când pacientul zâmbeste și isi arata marginea gingivală (Fig. 20-37). O poziție
labiolinguala anormala sau un contur cervical anormal nu este imediat evident. Acest fapt poate fi
folosit pentru a produce un corp de punte cu un aspect bun prin reconturare jumatatii gingivale a
suprafetei labiale.
Observatorul vede o lungime normala a dintelui, dar este conștient de conturul labial anormal. Iluzia
este de succes.
Chiar și cu resorbția osoasă moderat severă, obținerea unui aspect natural prin conturarea exagerată
a corpului de punte poate fi încă posibilă. În zonele în care pierderea dinților este însoțită de o
pierdere excesivă a osului alveolar, chiar daca, corpul de punte are lungime normală nu ar atinge
creasta deloc.
O soluție este de a modela corpul de punte pentru a simula o coroană normală și rădăcină, cu accent
pe joncțiunea cement smalț. Rădăcina poate fi colorat pentru a simula dentină expusa (Fig. 20-38). O
altă abordare este de a utiliza porțelan roz pentru a simula țesuturile gingivale (Fig. 20-39). Cu toate
acestea, corpul de punte trebuie sa fie in contact cu țesut și necesită controlul plăcii scrupuloasă
pentru succesul pe termen lung. Augmentarea crestei a avut succes în corectarea zonelor de resorbție
limitate. Atunci când pierderea de masa osoasa este severa, rezultatul estetic obținut cu o proteza
dentara partiala este de multe ori mai bună decât cea obținută cu un FDP.
Lățimea mezio-distala
Frecvent, spațiul disponibil pentru un corp de punte este mai mare sau mai mic decât lățimea dintelui
contralateral. Aceasta este, de obicei, din cauza mișcării dintelui necontrolate, care a avut loc atunci
când un dinte a fost eliminat și nu înlocuit.
Dacă este posibil, o astfel de discrepanță ar trebui să fie corectată prin tratament ortodontic. Dacă acest
lucru nu este posibil, un aspect acceptabil poate fi obținut prin încorporarea principiilor de percepție
vizuală în design corp de punte . În același mod în care creierul poate interpreta gresit forme sau linii.
(Fig. 20-40)Corpul de punte de dimensiuni anormale pot fi proiectat pentru a da iluzia de a avea o
dimensiune mai natural. Lățimea unui dinte anterior este de obicei datat de pozițiile relative ale liniilor
si unghiurilor mezio-facială. Caracteristicile dintelui contralateral (Fig. 20-41) Trebuie să se suprapună
cât mai precis posibil cu forma corpului de punte și discrepanță de spatiu poate fi compensată prin
modificarea de forma zonelor proximale. Conectorii si corpul de punte pot fi proportionali pentru a
minimiza diferența. (Aceasta este o altă situație în care un ceara de diagnostic ajuta la rezolvarea unei
probleme de restaurare provocatoare.)
Discrepanță de spatiu din zona posterioara nu prezintă o problemă (Fig. 20-42) deoarece jumatatile
lor distale nu sunt în mod normal vizibile din față. O discrepanță aici poate fi administrata prin
duplicarea jumătatii meziale vizibilă a dinților și reglarea dimensiunii jumătății distale.
Materiale disponibile
De-a lungul timpului, mai multe tehnici pentru fabricarea corpurilor de punte au evoluat. Utilizare a
tehnicii metalo ceramice a crescut pe parcursul anilor 1970, componentele prefabricate si-au pierdut
popularitatea și au dispărut. Deși tehnicile metalo-ceramice realizate la comandă au fost un inlocuitor
acceptabil, niciodată nu au câștigat acceptare pe scară largă.Tabelul 20-3 Rezumatul diferitelor tehnici
(Fig. 20-43).
Cele mai multe corpuri de punte sunt făcute acum cu tehnica metalo-ceramic, care oferă cea mai
bună soluție dpdv biologic, mecanic și estetic pentru provocările întâlnite în proiectarea corpului de
punte. Fabricarea lor, cu toate acestea, diferă puțin de fabricarea coroanelor individuale.
Un corp de punte metalo-ceramic bine conceput permite îndepărtarea ușoară plăcii are o bună
rezistență, la uzură, și este estetic (a se vedeaFig. 20-43, D). Fabricarea sa este relativ simpla, în cazul
în care cel puțin un conector este, de asemenea metalo-ceramic. Cadrul metalic pentru corpul de punte
și unul sau ambii conectori este/sunt apoi turnat într-o singură bucată. Acest lucru facilitează
manipularea corpului de punte în timpul fazele clinice din laborator. În următoarea discuție, se
presupune că, fie unul sau ambii conectori sunt metalo-ceramici Atunci când nu este cazul, o abordare
alternativa este necesară.
Pentru rezistenta si estetica, grosimea de porțelan trebuie să fie controlată cu precizie în restaurarea
finisată. Pentru a asigura acest lucru, un modelaj de ceară se face la conturul anatomic final. Acest
lucru permite, de asemenea, medicului stomatolog evaluarea un design adecvat intre relația dintre
conectori și configurația propusă a placajului ceramic (veziCapitolul 27).
2. Se ramoleste ceara pentru inlay,se modeleaza la forma dorită corp de punte aproximativă și se
adapteaza la creasta. Acesta este punctul de plecare pentru modificarea ulterioară. O metodă
alternativă (și, probabil, de preferat) este de amprenta ceara de diagnostic sau de restaurare
intermediară. ceară topită poate fi apoi turnat in aceasta pentru a forma forma corp de punte
inițial. forme prefabricate de corp de punte sunt de asemenea disponibile (Fig. 20-45).
3. În cazul în care un dinte posterior este înlocuit, lăsați suprafață plană ocluzala, deoarece ocluzia
este cel mai bine testata cu tehnica de ceară descrisă în plus Capitolul 18.
4.Se unesc reteinerii cu corpul de unte pentru o stabilitate suplimentară, conectați la aspectul cervical.
FIGURA 20-25 ■ Pacientul trebuie să fie instruit în modul de a curăța suprafața gingivală a unui
corp de punte cu ata dentara cu ata dentara.
FIGURA 20-26 ■ Microscopia electronica: ceramic glazurata (A), aur lustruit (B) și rășină acrilică
lustruita (C). (Microscopie de Dr. JL Sandrik.)
FIGURA 20-27 Patru modele de corpuri de punte in ordine descrecatoare a rezistentei in accord cu
diametrul si structura metalului
FIGURA 20-28 ■ Eșecul pe o durată lungă,
supus unui stres ridicat. FIGURA 20-30 ■ Eșecul ceramicii
nesustinute gingival.
FIGURA 20-31 wax-up conturului anatomic și
cutback (A) sunt metodele cele mai fiabile pentru fabricarea unei
substructuri metalice satisfăcătoare (B).
CORECT INCORECT
FIGURA 20-36 ■ Un corp de punte ar trebui să fie interpretat ca si cum „creștere“ din țesutul
gingival. Al doilea copr de punte premolar (A) este de succes deoarece este bine adaptat la creastă; cu
toate acestea, este evident că primul premolar este corp de punte din cauza adaptării sale săraci la
creasta, care creează o umbră. B, umbre în jurul suprafeței gingivale strica iluzia estetică.
FIGURA 20-39 ■ Punte fixă pentru înlocuirea incisivilor centrali și laterali stâng maxilari.
Pacientul a pierdut suportul osos A și B, Aspectul protezei a fost îmbunătățită prin utilizarea de
porțelan roz între țesut pentru a simula corpului de punte gingival. Pacientul a fost în măsură să
mențină sănătatea excelent țesut prin utilizarea de zi cu zi a Oral-B Super Floss.
571-580 - Lupusor Victoria
FIGURE 20-48 ■ Procedura de reducere a protezei dentare cu trei unităţi, anterioară, parţial fixă. A,
delimitând intersecţia dintre porţelan şi metal. B, modele de ceară tăiate pentru aplicarea porţelan. C, un
ferăstrău cu panglică este utilizat pentru a sectiona conectorul.
FIGURE 20-49 ■ Scheletul metalic gata pentru sablarea cu particule abrazive si oxidare.
Aplicarea portelanului
Multe dintre etapele de aplicare a porțelanului sunt identice cu cele din fabricarea coroanei individuale (vezi
capitolul 24). Există câteva trăsături specifice construcției puntii, totuși, acestea sunt subliniate.
Instrumentar. Urmatorul echipament este necesar:
• Servetel de hartie
• Placă de sticlă
• Țesături sau piele de tifon
• Apa distilata
• Spatulă din sticlă
• Instrumentul zimțat
• Pensetă de porțelan sau hemostat
• Periile ceramistului (nr. 2, 4 sau 6)
• Perie de bătut
• Lamă de ras
• Rășină cianoacrilată
• Creion colorat
• Banda articulată
• Pietre legate ceramice
• Pietre de diamant
• Disc de diamant
Procedura pas cu pas
1. pregătiţi metalul şi aplicaţi opac conform descrierii din capitolul 24 (Fig. 20-51).
2. Aplicaţi porţelanul cervical pe suprafaţa gingivală a puntii si asezatui lucrarea pe locul definitiv
Exprimate. O bucată mică de hârtie de ţesut adaptată la crestere reziduala a lucrarii prin umezire cu o perie
previne lipirea pulberii de porţelan la piatra. (Răşină cianoacrilat sau separare specială poate fi folosita în
același scop.)
3. Construiți porțelanul (așa cum este descris în capitolul 24) cu distribuția adecvată a nuanțelor cervicale,
medii și incisive. Hârtia absorbantă acționează ca o matrice pentru suprafața gingivală a puntii.
4. Când porțelanul a fost condensat, secționati unitățile cu o lamă de bisturiu subțire. Aceasta împiedică
porțelanul să se îndepărteze de margine ca urmare a contracției arderii. Este necesară o a doua aplicare a
porțelanului pentru a corecta orice deficiențe cauzate de contracția arderii. Astfel de adaosuri sunt de obicei
necesare proximal și gingival pe punte.
5. Aplicați un lichid de separare a porțelanului (de exemplu, VITA Modisol, Vident) pe creasta de piatră,
astfel încât porțelanul gingival suplimentar să poată fi ridicat direct din cuva ca și în fabricarea unei margini
de porțelan labial (vezi capitolul 24).
6. Marcați contactul cu țesutul dorit și conturul suprafeței gingivale pentru a crea o suprafață convexă cât mai
mult posibil. Puntea este acum pregătita pentru evaluarea clinică și procedurile de lipire, individualizare,
gazurare, finisare și lustruire (a se vedea capitolele 27-29).
Evaluare.
Porțelanul de pe suprafața puntii trebuie să fie cât se poate de neted (fig.20-52). Grosimile neuniforme și
defectele împiedică controlul plăcii și promovează formarea tartrului. Cadrul metalic trebuie să fie foarte
lustruit, cu o atenție specială acordată ambrasurilor gingivale (unde accesul pentru îndepărtarea plăcilor este
mult mai dificil).
Puntea integral metalica
Puntea fabricate din metal (Fig. 20-53) necesită mai puţini paşi de laborator şi, prin urmare, sunt folosite
uneori pentru FDPs posterior. Cu toate acestea, ai are unele dezavantaje (de exemplu, aspectul ). În plus,
investiţia şi turnarea trebuie să se facă cu atenţie, deoarece masa de metal în punte este predispusa la
porozitate . O punte poroasa păstrează placa şi petele şi corodează rapid.
A
B,C
D
FIGURE 20-51 ■Aplicarea porțelanului. A, scheletul metalic pregătită pentru aplicarea opacului. B,
aplicația opacului. C, aplicarea porțelanului mediu. D, portelanul după prima ardere.
A B
FIGURE 20-53 ■ restaurare integral metalica fixa
Sumar
Designurilel care permite controlul usor al plăcii sunt deosebit de importante pentru succesul pe termen lung
al unei punti. Minimizarea contactului cu țesut prin maximizarea convexității. De asemenea, este necesară o
atenție specială pentru a crea un design care să combine întreținerea ușoară cu un aspect natural și rezistență
mecanică adecvată. Când a fost ales designul corespunzător, acesta trebuie transmis cu precizie tehnicianului
dentar.
Există diferențe subtile între fabricarea puntii metalo-ceramice și fabricarea altor tipuri de punti. În cele mai
multe cazuri, tehnica metalo-ceramică este folosită pentru că este simplă și practică. Cu toate acestea, este
nevoie de o execuție atentă pentru o rezistență maximă, un aspect estetic și un control eficient al plăcii.
Procedurile alternative sunt uneori utile, în special atunci când aliajele de aur sunt folosite pentru retaineri.
Puntile placate cu rasini trebuie să fie limitate la utilizarea ca restaurări intermediare pe termen lung, iar
puntile integral metalice pot fi alegerea restaurarii în situații care nu necesita o estetica crescuta, în special
cele în care forțele sunt ridicate.
Retaineri Pentru Proteze Partiale
Mobilizabile
Există filozofii diferite în ceea ce privește necesitatea fabricării restaurărilor turnate pentru dinții stâlpi
înainte de realizarea unei proteze parțiale mobilizabile (RDP). Protezele mobilizabile pot fi realizate
cu success cu o nevoie minimă de tratament preprotetic fix. În locul utilizării de rutină a restaurărilor
turnate pentru obțiinerea unor contururi optime pe dinții de sprijin care să susțină proteza detașabilă, dintii
naturali restanți pot fi modificati prin enameloplastie sau prin adăugarea de rășină compozită sau ambele.
Acest lucru are avantajul evident al reducerii atât a timpului de tratament cât și a cheltuielilor. Cu toate
acestea, utilizarea restaurărilor turnate pe dinții stâlpi permite o modelare precisă a contururilor axiale ale
unor astfel de restaurări, care la rândul lor permit forțelor masticatorii retentive să fie orientate mai
favorabil prin utilizarea adecvată a forțelor de repaus ocluzale și a planurilor de ghidare în formă precisă.
De asemenea, retainerii turnați permit încorporarea crosetelor intracoronare sau a elementelor de prindere
de precizie, care pot oferi avantaje estetice semnificative față de protezele partiale mobilizabile
reținute prin crosete. Utilizarea coroanelor turnate permite, de asemenea, întinderea pe mai multi dinți
stâlpi cu reducerea mobilității (fig.21-1).
Alegerea corectă a tratamentului pentru orice pacient depinde de constatările ce reies dintr-un istoric și
dintr-o examinare aprofundată și de un diagnostic corect și de prognostic (a se vedea capitolele 1 și 2).
Deciziile privind restaurarea dinților unei PPM implica mai mulți factori - caria, restaurările existente,
vitalitatea dinților, forma și angulația, igiena orală, costul și experiența - care trebuie evaluate. Numai atunci
tratamentul selectat este de natură să atingă rezultatul planificat care se bazează pe cerințele funcționale ale
pacientului.
Planificarea tratamentului
Fabricarea unui PPM precisă este o provocare. Fără o evaluare atentă și cuprinzătoare a diagnosticului și
un plan de tratament bine conceput, șansele de succes sunt minime. Majoritatea pacienților care solicită o
PPM au pierdut mai multi dinți ca urmare a cariilor, a bolilor parodontale sau a traumatismelor și pot avea
nevoie de tratament protetic extensiv. De asemenea, pacientii pot prezenta defecte intraorale dobândite sau
congenitale. Ca urmare a pierderii prelungite a integrității arcadei, pot apărea extruzii sau egresiuni, iar
adesea ocluzia nu este ideală.
Planurile de tratament care includ o PPM pot necesita proceduri suplimentare de diagnostic în afara celor
descrise în capitolele 1 și 2. Modele de diagnostic precise, montate în relație centrică, sunt extrem de
importante. În cazul absenței tuturor dinților posteriori, este mult mai dificil să se determine relatile de
ocluzie, iar în aceste circumstanțe trebuie să se facă sabloane de ocluzie (Fig. 21-2). Gradul necesar de
stabilitate poate fi obținut numai dacă șabloanele de ocluzie sunt fabricate pe modelul care urmează să fie
montat in articulator.
Utilizarea unui model de studiu (Fig. 21-3) este esențială în timpul planificării tratamentului din următoarele
motive:
• Ajuta la evaluarea pierderilor de tesuturi și a influenței lor asupra designului PPM
• Pentru a ajuta la evaluarea alinierii relative a axelor lungi ale dinților care susțin PPM
• Pentru a ajuta la determinarea axei de inserție și dezinserție a PPM (și, prin urmare, efectul său asupra
geometriei preparațiilor coroanelor)
Se va selecta cea mai adecvată înclinare anteroposterioară și mediolaterală a modelului. Analiza atentă este
esențială deoarece este adesea necesar un compromis între cerințele unei pregătiri dentare ideale (a se vedea
capitolul 7) și cerințele pentru ca un anumit dinte să fie folosit ca dinte stalp pentru o PPM. Axa de insertie
a PPM este cel mai important factor în determinarea cantității de reducere a dinților pentru a satisface
simultan cerințele mecanice și estetice (Fig. 21-4).
Atunci când se examineaza modelul de diagnostic, în primul rând se stabilește înclinarea anteroposterioară.
Înclinarea laterală este determinată în continuare. Operatorul ar trebui să se concentreze asupra oricărei
pierderi de ț e s ut, a alinierii relative a dinților stâlpi selectați ș i a dimensiunii ocluzocervicale
disponibile pentru planurile de ghidare proximale și reciproce planificate. Trebuie avut în vedere și
fezabilitatea reconturării pereților axiali și posibilele consecințe ale reconturării. Dinții cu coroane clinice
scurte sunt adesea candidați săraci pentru restaurări. Alinierea dentară favorabilă în raport cu axa de
insertie a PPM este critică, iar poziția dentară nefavorabilă poate justifica un tratament adjuvant. De
exemplu, poate fi necesar să se trateze ortodontic sau endodontic un dinte malpoziționat, dacă
reconturarea singură nu va produce geometria dorită. În mod similar, eliminarea unui dinte care complică
proiectarea PPM ar trebui să fie luată în considerareț și cântărită cu atenție împotriva efectelor acestei
decizii asupra stabilității PPM. Dintii compromisi trebuie să fie evaluati cu atenție in vederea
prognosticului. Dacă pierderea viitoare a unui astfel de dinte ar face inutilă PPM, ar fi mai bine să
eliminăm dintele decât să recurgem la eforturi eroice pentru a-l păstra pe termen scurt.
Atunci când dinții anteriori au fost pierduți, axa de insertie a PPM ar trebui să fie paralelă cu suprafețele
proximale ale dinților de sprijin adiacenți spațțiului (Fig. 21-5). Acest lucru are ca rezultat o estetică
superioară deoarece minimizează spațiul dintre dinții artificiali și cei naturali. Uneori, estetica poate fi
îmbunătățită prin utilizarea unei axe de insertie rotată.
A B
C D
FIGURA 21-1 ■ Coroanele provizorii sunt utile pentru a creea contururile coronare dorite pentru a
susține în mod optim o proteză dentară mobilizabila. A, Patru coroane provizorii utilizate pentru a sprijini
o PPM planificata. Lăcașurile ocluzale au fost create pe partea mezială a coroanelor posterioare, cu
reduceri bucale corespunzătoare și planuri de ghidare reciprocă linguale. Coroanele anterioare încorporează
lăcașuri în zona cingulara și atașamente extracoronare. În general, nu este de dorit să se păstreze un dinte
singur în mijlocul unui spațiu de restaurat. B, În abordarea preferată, dentistul elimină un spațiu edentat
prin fabricarea unei proteze dentare fixe. Observați lăcașul de pe canin și cel de pe partea mezială a feței
ocluzale a dintelui stâlp posterior. C, Două coroane totale turnate utilizate pentru obținerea unor contururi
îmbunătățite pentru PPM mandibulara. D, vedere clinică.
FIGURA 21-2 ■ Dacă lipsesc mai mulți dinți (A), pentru a asigura montarea corectă în articulator, ar trebui
utilizat un șablon de ocluzie cu valuri din ceară (utilizat aici cu pastă de oxid de zinc și eugenol) (B). Acest
lucru minimizează riscul de basculare a modelelor în raport unul cu celălalt.
Deciziile complexe referitoare la cea mai bună combinație intre prepararea dinteluir și axa de insertie pot fi
mult simplificate prin prepararea diagnostica dentară, machetarea și fixarea dinților în machetă (fig.21-6 și
21-7)
Aceste proceduri de testare pe modele de diagnostic ajută la determinarea modului de obținere a celui mai
bun rezultat mecanic și estetic fără a se abate de la principiile ocluziei sau de a face restaurări excesiv de
voluminoase care provoacă în mod inevitabil complicații parodontale. Conceptul constă în utilizarea
interschimbabilă a modelelor montate în articulator, de la etapa pre-tratament și post-tratament, înainte de
inițierea tratamentului, pentru a determina obiectivele precise pentru ocluzie și aspect. Utilizarea unor
asemenea modele montate transversal (a se vedea și Capitolul 3) ajută la simplificarea secvenței de
tratament, permițând tratarea unei arcade la un moment dat. Restaurările de pe prima arcada ce urmează a
fi restaurată sunt fabricate în raport cu modelul diagnostic opus modelat în ceară (Fig.21-8, vezi și Fig.3.33).
Cerințe preliminare pentru succes
Clinicianul și tehnicianul de laborator trebuie să aibă o bună înțelegere a designului PPM (Fig.21-9). O
discuție aprofundată a abordărilor privind proiectarea corpului de punte nu se înscrie în sfera de aplicare a
acestui text. În schimb, sunt luate în considerare modificările care trebuie încorporate în restaurarile turnate
pentru a se adapta unei PPM.
FIGURA 21-3 ■ Un model diagnostic este esențial în timpul planificării tratamentului și în proiectarea
retainairlor pentru proteze dentare parțiale mobilizabile.
FIGURE 21-4 ■ A, Pregătirea obisnuita a dinților pentru o coroană totala turnata. Axul de insertie este pe
axul lung al dintelui. B, Preparatie modificata pentru o proteza mobilizabila (RDP) cu planuri linguale de
ghidare. Acesta preparatie are un spatiu mai mare bucal.
FIGURE 21-5 ■ Aspectul unei PPM anterioare este îmbunătățită printr-o selecție atentă a axului de
insertie.
A B
FIGURA 21-6 ■ Modelele de diagnostic montate și machetarea sunt cerinte preliminare esențiale pentru o
ingrijire protetica extinsa. A, Modele diagnostic montate. B, Montare diagnostica a dintilor. (Curtoazie Dr.
N. L. Clelland.)
A B,C
G H
FIGURA 21-7 ■ Preparea diagnostică a dinților și modelarea diagnostică în ceară sunt deosebit de
valoroase în tratarea pacienților care necesită o combinație de proteze fix și mobile. A la D, Modelarea
diagnostică în ceară. E și F, proteze fixe. G și H, Restaurări complete. Proteza dentară parțială mobilizabilă
mandibulară are suprafețe ocluzale metalice turnate. (Prin amabilitatea Dr. JH Bailey.)
FIGURA 21-8 ■ Modelele montate in ocluzor sunt folosite pentru a simplifica tratamentele protetice
complexe. Un set de modele este modelat în ceară pentru a reflecta rezultatul final al tratamentului, în timp
ce celălalt set este lăsat nemodificat pentru a permite montarea modelelor definitive. Este nevoie de un
model suplimentar pentru evaluarea unei proteze detașabile. A, Modele necesare pentru tratarea unui
pacient care a solicitat o proteză fixă maxilară spre deosebire de mandibula unde necesita proteze fixe și
detașabile (vezi Fig. 21-7). B, Modelele duplicat sunt montate în relația identică pe articulator. Tratamentul
poate fi efectuat apoi în faze. În primul rând, dinții mandibulari sunt preparati și se obțține un model
definitiv. Aceasta este montat opus modelului maxilar nemodificat, care este apoi înlocuit cu un model
orientat identic, modelat dignostic în ceară pentru realizarea în laborator a protezei fixe mandibulare. (A se
vedea, de asemenea, Fig. 3-33.) (A, Courtesy Dr. J.H. Bailey.)
2 mm
FIGURA 21-11 ■ Vedere în secțiune transversală printr-un lăcaș al unui pinten ocluzal. Observați
joncțiunea rotunjită dintre lăcaș și planul de ghidare proximal.
FIGURE 21-10 ■ Proiectarea protezei dentare parțiale mobilizabile inițiale, schițată pe modelul diagnostic.
(De la Carr AB, Brown DT: proteza parțială mobilizabila a lui McCracken, ed. 12, St. Louis, Mosby, 2011)
FIGURA 21-12 ■ O freza rotundă nr. 8 a fost utilizată pentru a sculpta lăcașul distal pentru acest premolar
secund mandibular în modelul de ceară
Design
Au fost elaborate mai multe concepte de proiectare a PPM. Indiferent de conceptul ales, o înțelegere fermă a
cerințelor aplicate retainerilor fixi este esențială pentru succes. Design-ul lor ar trebui să permită forțelor
dezvoltate în timpul insertiei, dezinsertiei și funcției PPM să fie direcționate astfel încât să provoace minime
daune dintilor restanti. Design-ul propus (Fig 21-10) trebuie schițat cu atenție în etapa inițială de planificare
a tratamentului. În general, acest efort va dezvălui orice probleme existente. Fiecare restaurare fixă trebuie
proiectată astfel încât să fie pe deplin compatibilă cu PPM, satisfăcând în același timp toate criteriile pentru
a îndeplini în mod corespunzător cerințele funcționale de masticatie și pentru a facilita igiena orală.
Deciziile luate cu privire la axul de inserție a PPM necesită deseori șlefuiri dentare suplimentare pentru a
menține grosimea minimă a materialului necesar pentru proteza fixă (vezi Fig. 21-4).
Baze dentare
Șeile protezelor sunt modelate pentru a evita interferența cu retainerul de pe dintele stalp în timpul insertiei
și dezinsertiei. Prin urmare, proteza fixă afectează configurația bazelor dentare (șeilor), mai degrabă decât
invers.
Lăcașul ocluzal
Lăcașul ocluzal (Fig. 21-11) este o zonă preparată la nivelul dintelui sau a unei restaurări pentru pintenul
ocluzal, incizal, lingual, cingulum. Pintenul ocluzal al PPM este extensia rigidă care intră în contact cu
suprafața ocluzală a unui dinte sau restaurări. Pintenul ocluzal al unei PPM ar trebui să se potrivească exact
în lăcașul corespunzător al retainerului. Pentru a reduce forțele direcționate lateral, lăcașurile trebuie să fie
în formă de linguriță. Joncțiunea dintre aspectul interior al lăcașurilor și planul de ghidare proximal trebuie
să fie rotunjită pentru a minimiza stresul asupra cadrului PPM , prin urmare, să reducă șansa unei fracturi a
PPM la interfața dintre pintenul ocluzal și conectorul secundar.
FIGURA 21-13 ■ A, Lăcaș în formă de V în zona cingulară a machetei din ceară. B și C, Preparare minimă
ce găzduiește o piesa turnată agregată prin pini la nivel cingular. Design similar ce poate fi cimentat cu o
rașină (vezi capitolul 26)
FIGURA 21-15 ■ Conector secundar, vedere linguală. A se observa adaptarea strânsă a conectorului
secundar distal și a brațului retentiv la coroana provizorie.
Conectorii secundari
Conectorii secundari ai unei proteze parțiale mobilizabile (Fig. 21-15) reprezintă puntea de legatură dintre
conectorul principal sau baza PPM, și celelalte elemente ale protezei, precum croșetele, contracroșetele,
pintenii ocluzali și pintenii cingulari. Ei trebuie să se adapteze intim pe planul proximal de ghidaj al
componentelor fixe. În cadrul limitelor designului PPM, planurile de ghidaj ar trebuit să se extindă cât de
mult se poate ocluzo-cervical, și să urmeze configurația normală a dintelui în sens vestibulor-oral. Toate
planurile de ghidaj, proximale și reciproce, trebuie să fie paralele între ele.
Retenția crosetelor
Croșetul acționează asupra unei suprafețe a dintelui, astfel încat fie trece sub nivelul unei convexitati
maxime, pentru retenție, fie este poziționat complet deasupra acesteia pentru a exercita actiunea de
reciprocitate (opoziție). În general, croșetele sunt cele care stabilizează și retentionează o PPM. Gradul de
retenție este conferit, printre altele, de configurația brațului retentiv, materialul din care este realizat
croșetul și cât de mult din lungimea sa se află în zona de retenție a dintelui, din care se dislocă la fiecare
dezinserție a protezei din gură.
Scheletul PPM este de obicei fabricat din aliaje metalice de bază, însă unii clinicieni preferă titaniu sau
chiar anumite aliaje de aur tip IV. Pe lângă croțetele convenționale turnate se mai pot folosi și sârme de
platină-aur-paladiu sau nichel-crom.
Modulul de elasticitate al aliajului de bază este considerat mai mare decat cel al aurului de tipul IV.
Astfel, retentitivitățile mai puțin retentive, de aproximativ 0.12-0.25 mm să poată fi folosite cu cel din
urmă. În cazul retentivităților de 0.25-0.5 mm, se pot folosi în mod curent aliaje cu aur de tip IV sau
sârme.
Când un croțet este în poziția sa normală iar PPM este complet așezată pe câmpul protetic, ar trebui să stea
pasiv pe retainer; un croșet trebuie să fie amplasat la minim 2 mm ocluzal de marginea gingivală liberă,
pentru a nu interfera cu sanătatea parodontală a acelui dinte.
De asemenea, înălțimea conturului nu trebuie amplasată nici prea mult către ocluzal; altfel ar putea crește
rigiditatea braului retentiv. În mod ideal, această înalțime ar trebui să se afle în 1/3 mijlocie a zonei
retentive. O suprafață corect conturată permite brațului retentiv să se flexeze gradual pe măsură ce se
produce inserția protezei. În cazul croșetelor turnate, doar 1/3 finală a brațului retentitv ar trebui plasată
gingival față de convexitate. Dacă se folosește un croset mai flexibil, se poate amplasa ½ sa distală sub
convexitate (Fig 21-16). În cazul în care o lungime mai mare din croșet se află sub convexitate, există riscul
ca dezinserția protezei să se produca cu dificultate sau chiar sa fie blocată.
Tipic, linia care unește convexitățile maxime ale dinților câmpului protetic (ecuatorul protetic) este
ondulată, asemănătoare formei literei “S”, având porțiunea cea mai gingivală adiacenta conectorului
secundar. Dace se folosește un croset ce are abord dinspre gingie, zona retentivă se poate afla imediat lângă
planul proximal de ghidaj, deși de multe ori se amplasează pe mijlocul dintelui sau doar ușor către mezial
(vezi Fig.21-15). Anumiți factori – localizarea lăcașului pentru pinten, originea croșetului, retentivitățle
anatomice și gradul de încercuire al croșetului – influentează configurația efectivă a ecuatorului protetic
pentru fiecare croșet în parte.
Reciprocitatea
Reciprocitatea este mecanismul prin care sunt contrabalansate forțele paraaxiale produse de croșetul
retentiv de fiecare dată cand trece prin dreptul convexității maxime (Fig 21-17). Aceasta de obicei se face
cu ajutorul unui braț sau unei plăcuțe opozante brațului retentiv. Brațele opozante au 2 funcții: în timpul
inserției ghideaza PPM pe câmpul protetic și sprijină dinții stîlpi în momentul exercitării forței brațului
retentiv asupra lor. Bratul retentiv trebuie să se îndoaie la inserție/dezinserție și nu să miște dinții stâlpi.
Pentru realizarea corectă a reciprocității este necesară existenta planurilor de ghidaj pe suprafata coroanelor.
Acestea ar trebui să se extindă de la planul proximal de ghidaj până în zona diametral opusa capătului părții
active a brațului retentiv. Brațul opozant trebuie să intre în contact cu dintele înainte ca brațul retentiv să
înceapă să se îndoaie, pentru a proteja parodonțiul de forțele laterale excesive ce urmează a fi exercitate.
FIGURA 21-16 ■ Forma ecuatorului protetic este influențată de materialul din care sunt făcute croșetele.
A, Croșet turnat. Doar treimea terminală este sub convexitate. B, Croșet mai flexibil. Jumătatea terminală
este retentivă.
F F
FIGURA 21-17 ■ Brațele opozante împiedică generarea forțelor laterale dăunătoare de brațele retentive în
timpul inserției protezei parțiale mobilizabile (PPM). 1, Contactul inițial al bratului retentiv; brațul opozant
este în contact pasiv. 2, Brațul retentiv flexat la maxim; forțele exercitate (F) ssunt contrabalansate de
brațele opozante. 3, PPM complet așezată; atât brațul retentiv cât și brațul opozant trebuie să fie în contact
pasiv.
Prepararea dinților
De îndată ce a fost stabilit axul de inserție a PPM, și s-au făcut toate modificările necesare asupra smalțului
dinților naturali, se poate începe prepararea dinților ce trebuie să primească restaurări protetice fixe (Fig.
21-18). De obicei sunt necesare coroanele de înveliș, dar în situația în care conturul vestibular nu necesită
modificări, este posibilă și confecționarea coroanelor parțiale.
FIGURA 21-18 ■ Integrarea tratamentului protetic fix și mobilizabil. A, Toți dinții de pe arcada maxilară
au fost reconstituiți prin proteze fixe pentru ca proteza partială să se adapteze. B, Arcada mandibulară a fost
restaurată printr-o proteză dentară fixă din 3 elemente, o singură coroană și o cupola de aur care va asigura
sprijin pentru proteza mobilizabilă. C si D, Arcade maxilare și mandibulare cu protezele mobilizabile pe
loc.
Axul de inserție
Este necesară o planificare atentă în selectia axului de inserție pentru PPM. Deși coroanele convenționale
au axul de inserție de-a lungul axului dintelui, PPM s-ar putea să nu-l aibe astfel. Suprafețele pe care sunt
planificate axele de ghidaj și opozante, precum și zonele în care ecuatorul protetic se afla in 1/3 gingivală,
de obicei necesită o reducere suplimentară a structurii dentare, spre deosebire de situațiile ideale, minim
invazive, calculate pe dinți individuali. Adesea este necesară îndepărtarea mai mare a țesutului dentar în
2/3 ocluzale în cazul molarilor inferiori, din cauza înclinării lor spre lingual și asta pentru a permite crearea
unor suprafețe de ghidaj paralele între ele de-a lungul întregii arcade.
În mod asemănător, paralelizarea dinților adiacenți unei edentații de multe ori necesită îndepărtarea
suplimentară a structurii dentare pentru a putea creea o suprafață de ghidaj paralelă cu axul de inserție al
PPM. Aceste modificări nu trebuie să afecteze excesiv forma de retenție deoarece, în timpul îndepărtării
protezei, elementele de retenție intră în contact cu forțe paralele cu axul lor de inserție și retenția devine și
mai importantă. Sunt de asemenea utile caracteristici suplimentare ale arhitecturii retentive (șanțuri, cutii,
matrici pentru pini). Nu este obligatoriu ca toate elementele retentive ale unii PPM să aibe același ax de
inserție.
Lăcașele pentru pinteni
Trebuie indepărtată o cantitate adecvată din dinte pentru a permite minima grosime de 1mm a unui pinten
să se spirjine pe zona ocluzală. Pentru a obține o reducere adecvată unii dentiști prepară lăcașul în dinte
înainte să se apuce de prepararea bontului. Desi această abordare poate da rezultate bune, nu este mereu
recomandată din cauza limitării zonei de amplasare a pintenului în cadrul fazei de laborator. De aceea este
de preferat în aceasta situație abordarea mai invazivă vezi Fig. 21-19, fiind foarte utilă posibilitatea
laboratorului de a face mici modificări în poziționarea lăcașului/pintenului. Necesitățile estetice, precum
extinderea interproximală a ceramicii în cazul restaurărilor metalo-ceramice sunt evaluate cel mai bine în
laborator în cadrul realizării machetei de ceară.
Conturui axiale
Când o coroană va deservi ca sprijin în cadrul unei PPM, pot fi necesare modificări față de preparearea
normală a bontului. Extinderea reducerii axiale depinde de designul PPM (vezi Fig.21-9).
Reducerile adiționale de substantă dentară sunt necesare daca un retainer trebuie subconturat raportat la
forma originală a dintelui, pentru a permite realizarea pantelor de ghidaj proximale și reciproce și să
permită părților neretentive ale unui croșet să fie la distanță de parodonțiu. Aceasta este o altă situație în
care sunt necesare preparțiile și wax-up-urile diagnostice (de studiu) , astfel încît să putem calcula
necesitatea șlefuirilor suplimentare.
Un alt posibil avantaj al coroanelor pe dinții de sprijin este posibilitatea modelării conturului axial astfel
încât să permită inserția croșetului pe un contur anatomic normal (Fig. 21-20). Deși această procedură
permite realizarea unor PPM mai finuțe, necesită totodată și o preparare mai extensivă a dinților stâlpi.
Pentru realizarea acestor restaurări este necesară folosirea unui instrument automatizat de frezare (vezi
Fig. 21-27).
2
mm
FIGURA 21-19 ■ Prepararea dinților stâlpi. A si B, Preparea lăcașului pentru pinten (săgeți) permite
ajustarea lăcațului în faza machetei. C, Secțiune prin coroana de pe dintele stălp. Pintenul ocluzal și
conectorul secundar cu dimensiuni minime.
Realizarea amprentei
Din cauza relative independențe dintre prepararea bonturilor unei PPM, ar trebui luată o amprentă în alginat
cu toți dinții stălpi șlefuiți și turnat un model de studiu în ghips cu priză rapidă, în aceeași ședința. Pe baza
acestui model se verfică neceistatea șlefuirilor suplimentare. Astfel aceste modificări pot fi realizare fără a
mai fi nevoie de o programare ulterioară. Același model poate fi folosit și pentru fabricarea protezelor
provizorii. Amprenta finală poate fi luată în elastomero de sinteză sau în hidrocoloizi reversibili. Când
mai multi dinți de pe arcadă necesită coroane pentru a conferi sprijin corespunzător pentru o PPM, în mod
ideal sunt surprinse toate preparațiile în aceeași amprentă. La arcada maxilară acest lucru se realizează
fără prea mare dificultate. Cu toate acestea, la arcada mandibulară, amprentele posterioare mandibulare
pot pune mari probleme. O soluție practică este aceea de a lua 2 amprente iar la următoarea programare să
luăm o altă amprentă peste restaurările provizorii deja fabricate. Se va turna un nou model de ghips (Fig.
29-17). Acest model este folosit pentru a finisa contururile axiale prin șlefuire.
FIGURA 21-20 ■ Coroanele de pe dinții de sprijin preparate pentru a primi o proteza parțiala mobilizabilă.
A, Coroanele turnate au lăcașuri ce permit croșetelor să se așeze. B, PPM așezată pe câmp. (Curtoazie Dr.
K. Seckler si J. Jankowski.)
Înregistrările ocluzale
Pentru articularea modelelor este necesar un șablon de ocluzie în cazul în care nu există un număr suficient
de dinți posteriori cu care să fie înregistrată o ocluzie convențional într-un IM stabil.
Pentru ca un șablon de ocluzie să fie stabil doar pe modelul pe care a fost conceput, acesta nu ar trebui
fabricat în avans. De aceea trebuie programată o ședință adițională în scopul înregistrării ocluzale.
Orientarea modelului maxilar este transferată pe articulator prin intermediul arcului facial, iar apoi modelul
mandibular este articulat ca în mod obișnuit.
Realizarea machetei de ceară
Este dificil de adăugat ceară pe bonturi pentru a le aduce la forma ideală. Se întâmplă adesea să avem parte
de coroane mult supraconturate. Supraconturarea afectează rezultatul pe termen lung, fiind compromise
controlul plăcii bacteriene. Clinicianul începător se va confrunta cu ocluzie, forma anatomică și contur al
dinți lor optime, ce par a fi în neconcordanță cu planurile de ghidaj și realizarea retentivităților. Este
esențială analiza atentă la această etapă a planului de tratament, în care un wax-up în scop diagnostic se
poate dovedi foarte folositor. Trebuie mentinută o abordare standardizată în realizarea wax-upului
elementelor retentive din cadrul PPM. Inițial se va realiza modelul de ceară ca în mod obisnuit, creând o
formă anatomică normală a dintilor, cu ambrazuri, permițând distribuția optimă a forțelor ocluzale. Acest
pas este urmat de ajustarea pereților axiali astfel încăt să faciliteze conturarea ecuatorului protetic și a
suprafețelor de ghidaj. Tabla ocluzală rezultantă este de obicei mai mică decât dacă ar fi fost realizată
optim dpdv anatomic. Lăcașurile pentru pinteni sunt realizate în ultima etapă a acestui process.
Ecuatorul protetic
Dupa ce s-a prefigurat conturul axial normal în ceară, modelul este îndepărtat din articulator și montat la
paralelograf (Fig. 21-21). Axul preliminar de inserție ce a fost stabilit în timpul planului de tratament și
fazelor de preparare a dinților, poate necesita mici modificari. Cu toate acestea, ar trebui să fie suficientă
doar o modificare minoră ce adesea compensează erori ce nu au fost observate sau au survenit în procesul
de preparare al dinților.
Primul pas în obținerea înălțimii conturului este acela de a crea un model aproape cilindric care, văzut
dinspre ocluzal, corespunde marginilor (formei) naturale a dintelui ce urmează a fi restaurat (vezi Fig. 21-
21, A). O variantă directă în care acest lucru se poate face este de a supracontura ușor matrța de ceară și
apoi cu ajutorul frezei răzuse a paralelografului să se creeze forma cilindrică dorită (Fig 21-21, B). Odată
ce a fost prefigurat cu succes conturul normal (sau conturul ușor subdimensionat, în funcție de axul de
insertie al PPM), latimea ce a fost rasa de pe model poate fi acoperita cu pudra pentru ceara, iar inaltimea
de contur dorită este inscripționată direct pe model cu ajutorul unui instrument de ceară (Fig. 21-21, C si
D). Excesul de ceară de deasupra sau de sub înălțimea dorită de contur este îndepărtată și retentivitatea
obținută este evaluată cu ajutorul unui instrument calibrant (Fig 21-21, E). Toate suprafețele sunt apoi
construite în funcție de reperul stabilit prin adaos selectiv de ceară (Fig. 21-21, F). Acum că este cunoscută
dimensiunea finală a tăbliei ocluzale, încep să se adauge detaliile ocluzale și acum se pot grava și lăcașurile
pentru pintenii ocluzali cu ajutorul unei freze rotunde de dimensiune adecvată (Fig. 21-21, G si H).
Operatorul poate modifica linia ecuatorului protetic înclinând modelul (ex marirea retentivitatii meziale
prin accentuarea inclinarii catre mezial a modelului; deplasarea liniei mai mult catre ocluzal înclinând
modelul mai mult catre vestibular). După ce a fost selectată înclinarea finală a modelului, modelul este
marcat in 3 puncte. Aceasta ‘tripodare’ facilitează regăsirea înclinării selectate. Apoi este folosit brațul
paralelografului. Unele paralelografe au un braț mobil, ceea ce ușurează gravarea cerii. Se pot obține
rezultate identice și cu paralelografe cu braț fix, însă e nevoie de ceva mai multă atenție pentru a nu fractura
ceara sau nu înclina plăcuța paralelografului. Pentru evaluarea finala a conturului ecuatorului protetic se va
acoperi matrița de ceară cu o pudră specială de stearat de zinc, făcând înălțimea conturului cu tija
analizatoare și măsurând cu instrument calibrat pentru retentivități.
Planurile de ghidaj
Operatorul creează planurile de ghidaj proximal și opozant (Fig. 21-22) îndepărtând ceara din aceste zone.
Axul de inserție tipic trebuie să rămână în parametrii normali în sens cervico-ocluzal. În direcția cervicală
față de suprafața de ghidaj, forma cerii trebuie să ia forma normală a restului structurii dentare până la
margine.
Dimensiunea minimă în sens cervico-ocluzal a suprafețelor de ghidaj permite brațului opozant al
croșetului să realizeze contactul inițial și să își mențină contactul până la completa așezare a PPM pe
câmp (Fig. 21- 17).
FIGURA 21-21 ■ Modelarea în ceară a retainerilor PPM. A, După ce a fost stabilit axul de inserție, freza
răzușă a paralelografului este folosită pentru a realiza o bandă cu dimensiunea de 2 pana la 4 mm pe machete
din ceară. B, Rețineti că banda include pereții proximali și linguali ai machetei unde vor fi stabilite planurile
de ghidare proximale și opozante. C, Banda este transportată pe suprafața vestibulară unde trebuie amplasat
croșetul retentive. Privită dinspre ocluzal cand este terminate, banda rămâne în conturul anatomic normal
al dintelui. D, Macheta este prăfuită cu stearat de zinc sau ceară pudră iar linia dorită de sondaj este
descrisă. E, După ce excesul de ceară a fost sculptat ocluzal și gingival pentru a creea conturul dorit, se
verifică cu un instrument calibrant dacă a fost îndepărtată cantitatea de ceară corespunzătoare. F, După
netezirea și amestecarea diferitelor suprafețe, machete este din nou prăfuită iar configurația finală a
ecuatorului protetic este verificată. G, Apoi este folosită o freză rotundă pentru a creea lăcașul pentru
pintenul ocluzal. La premolari este adecvată o freză Nr. 6; la molari, Nr. 8. H, Se menține cel putin 1
mm de ceară în jurul
perimetrului lăcașului pentru pinten. I, Un lăcaș pentru pinten în zona cingulară a unui canin poate fi
sculptat cu instrumente convenționale pentru ceară. Aspectul lingual al lăcașului trebuie să reziste la
deplăsari spre lingual. Mezio-distal, lăcașul este usor curbat, cu cel mai înalt punct în mijlocul machetei. J,
Dupa turnare, coroanele sunt evaluate și se fac ajustări pentru a rafina înălțimea conturului, planurile de
ghidare și lăcașurile pentru pintenii ocluzali. K, Ecuatorul protetic pentru un croșet mai flexibil. Rețineti că
jumătatea distală a croșetului poate fi ușor plasată deasupra înălțimii conturului. Jumătatea terminală se
angajează sub retentivitate. O traiectorie suficient de lungă trebuie să rămână incizal față de înălțimea
conturului pentru a permite o încovoiere treptată a croșetului.
FIGURA 21-22 ■ A, Un plan de ghidare proximal și liniile ecuatorului protetic sunt încorporate în conturul
anatomic al machetei din ceară. B, Contururile sunt duplicate în portelan. C, Protezele fixe sunt cimentate.
D, Un retainer precis conturat oferă suport adecvat PPM.
>1mm
FIGURA 21-24 ■ Macheta din ceară pentru un premolar maxilar dupa modelarea pentru aplicarea
porțelanului. Lăcașul pentru pinten trebuie să fie la cel putin 1 mm de joncțiune metalo-ceramică. Planul
de ghidare continuă în porțelan.
Pintenii olcuzali
Pintenii ocluzali sunt poziționați cel mai adesea în nișele masticatorii și pot fi gravați cu ușurință în ceară
cu o freză sferică. În situația în care retainerii sunt formați din restaurări metalo-ceramice, lăcașul pintenului
ar trebui plasat în metal la o distant de cel putin 1mm de jonctiunea metal-ceramică. Când această distribuire
trebuie făcuta în ceară pentru o restaurare metalo-ceramica, este indicat ca mai întâi să se îndeparteze stratul
de “ceramică”. Poate fi de folos a se poziționa lăcașul pintenului usor catre lingual pe coroana matalo-
ceramica: asta permite obtinerea unei grosimi adecvate de metal între pinten și zona ce a fost îndepărtată
anterior din suprafața de fațetat, și de obicei este mai ușor să menținem continuitatea între conectorul
secundar al PPM și pintenul ocluzal.
Lăcașurile cingulare pentru pinten se creează cu ajutorul unui instrument de gravaj. În sens vestibulo-
lingual au formă de “V”; în sens meziodistal sunt ușor curbate, având punctul cel mai adâncit în mijlocul
dintelui.
FIGURA 21-25 ■ Lăcaș pentru pinten în zona cingulară a unui canin mandibular. Observați curbura mezio-
distală (comparati cu Fig. 21-21, I). (Amabilitate Dr. X. Lepe.)
Proceduri speciale de finisare
Dupa ce matrița de ceară a fost ambalată iar elemntele de retenție au fost turnate, restaurarea se așează cu
atenție pe model. Dacă adaptarea pe fiecare dinte este corespunzătoare, piesa este pregătită pentru frezare.
Măsuța paralelografului este ajustată astfel încât piesa turnată să fie orientată în angulația corectă, iar
instrumente cilindrice rotative sunt folosite pentru a ajusta planurile de ghidaj și a face micile corecții
necesare.
Frezarea
Sunt dinsponibile în comerț multe dispozitive de precizie pentru frezarea paralelă. Cele mai simple sunt
formate dintr-o clemă ce menține o piesă dreaptă paralelă cu axul paralelografului (Fig. 21-26). Acest
mecanism dă rezultate satisfăcătoare când este folosit cu atentâție. Există de asemenea și dispositive
scumpe ce pot fi controlate cu mare precizie și sunt în mod deosebit folositoare pentru protezele de
dimensiuni mari (Fig. 21-27)
FIGURA 21-26 ■ Piesa de mână suport pentru frezarea planurilor de ghidare. Suportul atașează o piesă
dreaptă de mână convențională paralelă cu axul paralelografului.
FIGURA 21-27 ■ Dispozitivul de frezare a mașinii unelte permite controlul precis al procesului de frezare.
Frezele cilindrice din carbură de tungsten fără șanțuri transversale sunt recomandate pentru finisarea
planurilor de ghidaj proximale și reciproce de metal. Odată ce conturul dorit a fost abținut, mai este necesară
doar o finisare minimă cu discuri de hărtie sau roți de cauciuc. O coroană de acoperire sau una partială
este finisată prin scuccesiunea clasică de instrumente cu granulații progresive, până când se atinge un grad
ridicat de luciu. Dacă retainerul este o coroană metalo-ceramică, suprafața de fațetat este preparată la
sfârșitul procesului de frezare. Apoi se stabilesc ecuatorul protetic și retentivitățile dorite. Ceramic poate fi
glazurată sau polizată în timp ce se încearcă a se păstră înălțimea de contur dorită.
Este de asemena nevoie de atenție când linia ecuatorului protetic este inscriptionată pe ceramică în faza de
biscuit. Trebuie folosiți pigmenți roșii sau verzi deoarece ei nu contaminează ceramica în urma arderii.
Grafitul de pe un creion cu mina moale produce discolorări în ceramica arsă, asa că aceste tipuri de creion
nu trebuie folosite (vezi Fig. 21-22, B).
Evaluarea si cimentarea
Evaluarea clinică a protezei începe ca la orice alta restaurare. PPM trebuie să fie integră marginal, să aibă
un contour axial corespunzător și trebuie sa fie stabile, având contacte ocluzale și interproximale corecte.
Cand aceste criteri au fost atinse, se va turna un ultim model într-o amprenta luată în alginate, iar modelul
este analizat la paralelograf. Orice schimbare a conturului ce ar fi putut surveni în urma finisarii este poate
usor de depistat în aceasta fază, când înca se pot lua măsuri de corecție. În cazul unei restaurări metalo
ceramice poate fi nevoie de o reconturare, repolizare, reglazurare sau o combinație a acestora.
Procedurile de cimentare sunt identice cu cele pentru coroanele convenționale. Când trebuie cimentate mai
multe restaurări ce conțin elemente prefabricate, se poate dovedi utilă amânarea cimentarii retainerilor până
dupa terminarea fabricării PPM.
Cateodata pacienții au o coroană defectuoasă pe un dinte stâlp ce se află sub o PPM corectă. Deși o nouă
PPM este adesea alegerea mai potrivită, există peste 15 metode pentru a adapta o coroană cu o PPM
preexistentă. Acestea pot fi clasificate ca directe, direct-indirecte sau indirecte.
Când este utilizată o procedură direct-indirectă, se fabrică o matriță din ceară și rășină acrilică
autpolimerizabilă. Rășina este aplicată pe dintele preparat, apoi se continuă adaugarea succesivă de rășină
până când intră în contact cu fața interioară a croșetelor protezei, astfel duplicând contururile axiale ale
coroanei ințiale. Această matriță de rășină este repozitionata pe bontul mobil pe care marginile sunt
conturate prin adaos de ceara si restaurarea este modelată. Matrița combinată din ceară-rășină este
ambalată și după ce se elimină ceara și rășina coroana este turnată.
Procedeul indirect constă în amprentarea dintelui preparat împreună cu PPM așezată pe câmp. Modelul
este turnat ca în mod normal dupa ce proteza a fost deretentivizată cu ajutorul cerii. Coroana este fabricată
în mod convențional, cu ajutorul PPM așezată pe model pentru a stabili contururile optime. Se va adăuga
ceară în plus (sau ceramica în cazul coroanelor metalo-ceramice) acolo unde este nevoie pentru a creea
retentivități (Fig. 21-28). Un dezavantaj al acestei tehnici în comparație cu metoda directă este acela ca
este nevoie de PPM în laborator pe perioada fabricării coroanei. Acest lucru se poate dovedi inaceptabil
daca estetica pacientului este afectată.
FIGURA 21-28 ■ Coroane fabricate pentru a se potrivi cu o PPM existentă prin procedura indirecta. A,
Dupa amprentarea dintelui preparat și a PPM așezată pe modelul final. B, Macheta din ceară. C si D,
Coroana finalizată. (Amabilitate Dr. M.T. Padilla).
Cu toate aceste tehnici, este nevoie de grijă suplimentară în finisarea zonelor coroanei unde aceasta intră în
contact cu PPM. Mici adaptări în zona croșetelor sunt adesea necesare, dar cu ceva experiență este posibil
să se obțina în mod repetabil restaurări acceptabile ce elimină nevoia fabricării unei PPM noi.
În cazul în care conturul unui element de retenție existent este defectuos este acceptabil, este posibilă
obținerea unei scanări optice a contururilor dorite și a suprafețelor ocluzale ale dinților adiacenți. După ce
coroana defectuoasă a fost îndepartată și preparația dintelui a fost refăcută se poate lua o amprentă
convențională sau optică. În laboratorul de tehnică dentară, se combină informația capturată în timpul
fazei de design a coroanei noi într-un software specializat iar apoi noua coroană este fabricată în
materialul specificat. Dacă procedurile de finisare sunt executate cu atenție această abordare poate
conduce la un PPM cu stabilitate decentă (Fig. 21-29).
FIGURA 21-29 ■ A, Imaginea scanată a premolarului 2 maxilar dreapta de pe modelul diagnostic.B,
Imaginea scanată a Pm 2 maxilar dreapta de pe modelul definitiv după amprentă. C, Imaginea duplicată
a coroanei de pe un Pm 2 maxilar dreapta de pe modelul diagnostic este suprapusă peste dintele preparat
pe modelul definitiv. D, Design asistat de computer și coroana ceramică frezată cu ajutorul computerului
(CAD-CAM) este ajustată și cimentată. E, Coroana ceramică Retrofit este bine adaptată la proteza
partială mobilizabilă existentă a pacientului. (De la Yoon TH, Chang WG: Fabricarea unei coroane
ceramice CAD / CAM pentru a se potrivi cu o proteză dentară parțială mobilizabilă existentă: un raport
clinic. J Prosthet Dent 108: 143, 2012.)
Sisteme speciale
Pentru protezele parțiale mobilizabile, este disponibilă o gamă variată de sisteme speciale prefabricate.
Majoritatea acestora sunt formați din două componente: una încorporată în coroană, iar cealaltă devenind
parte din proteza moblizabilă. Sunt disponibile atât variante extracoronare, cât și intracoronare (fig 21-30).
În general, folosirea sistemelor speciale, fie extracoronare, fie intracoronare, ar trebui sa fie limitată.
Acestea adaugă valoare la complexitatea și costul restaurării și, de cele mai multe ori, croșetele turnate
trebuie refăcute, atunci când sistemele speciale se uzează. Într-un studiu, doar 22 din 57 de proteze au fost
lipsite de complicații în primii 2 ani. Când sunt folosite cu extensii distale, determină stress suplimentar pe
dinții stâlpi. Când dinții care vor susține o proteză parțială mobilizabilă sunt situați în zona estetică, folosirea
lor poate fi justificată pentru a îmbunătăți aspectul, în măsura în care oferă o modalitate de a evita
vizibilitatea unor brațe retentive inestetice.
FIGURA 21-30 ■ În cazul acestei proteze dentare fixe frontale, au fost folosite un sistem special
intracoronar și unul extracoronar (Cu acceptul Dr. F.F. Hsu)
Sisteme speciale extracoronare
Orice sistem special prefabricat, folosit pentru sprijinul și menținerea unei proteze mobilizabile, în care
matricea și patricea sunt poziționate în afara în exteriorul conturului normal al dintelui stâlp este considerat
extracoronar (Fig. 21-31). Decizia de a folosi aceste sisteme speciale trebuie luată cu atenție, încât se
acumulează stress suplimentar pe dinții stâlpi, similar cu stressul determinat de o extensie. În plus,
îngreunează igiena dentară. Cu toate acestea, în unele cazuri, sistemele speciale extracoronare oferă o
estetică superioară, care poate cântări mai mult decât dezavantajele mecanice și biologice (Fig. 21-32).
Rășinile compozite pot fi folosite pentru retenția acestora la dinți, prin aceleași principii ca la protezele
adezive (vezi capitolul 26). Este îndoielnic, însă, faptul că retenția obținută în acest fel, este potrivită pentru a
preveni eventuala desprindere a sistemului special.
FIGURA 21-31 ■ Sisteme speciale extracoronare prefabricate. A, ERA- aceste sisteme sunt construite să
fie reziliente și să distribuie stress-ul atât la dinții stâlpi, cât și la crestele edentate, atunci când susțin o
extensie distală a unei proteze parțiale mobilizabile. Componentele “masculine” codificate coloristic sunt
incorporate direct în baza protezei și au diferite niveluri de retenție. B, Coroane pe dinții stâlpi care
incorporează sistemul ERA. C, Proteză finală. D, Mini Dalbo. Acest sistem asigură o mișcare între
componentele “masculină” și “feminină” E, Sistemul Ceka: 1, componenta “feminină”; 2, Componenta
“masculină”; 3, Piesa intermediară (spacer); 4, Conectorul părții “masculine”; 5, Mandrina de poziționare;
6, Ustensila de ajustare. F, Sistemul Dawson 2.7: 1, Componenta “masculină”; 2, Componenta “feminină”,
care are un dispozitiv incorporat, care poate fi schimbat, cu rolul de retenție; 3, Sistemul Dawson asamblat.
(A și D, din amabilitatea Sterngold Dental, LLC, Attleboro, Massachusetts. B,C și F, prin amabilitatea Dr.
W.V. Campagni).
FIGURA 21-32 ■ Folosirea unui sistem extracoronar Ceka pentru a menține o extensie distală a unei
proteze parțiale mobilizabile. A și B, realizarea machetei și realizarea planului de ocluzie. C, Se folosește un
ghid vestibular pentru a verifica poziția corectă a dinților, cu scopul de a plasa corect sistemul special. D,
Macheta componentei “feminine” se poziționează în raport cu macheta protezei, cu ajutorul unui
mandrin special. E, Scheletul a fost turnat. Forța corespunzătoare este prezentă unde componenta
extracoronară “feminină” se îmbină cu retainerul . F, Modelul cu macheta din ceară a protezei. G,
Componenta “masculină” poziționată în dreptul componentei “feminine”. H. Sistemul special . I. Proteza
finală ascunde sistemul special. J, Proteza parțială în cavitatea bucală. K, Periuța interdentară permite un
control al plăcii bacteriene în jurul sistemului special. L și M, Macheta componentei “feminine” este
disponibilă în diferite angulații, pentru a permite un acces optim pentru igiena orală și un spațiu potrivit
pentru proteza parțială mobilizabilă. (A-K, cu amabilitatea Dr. S. Freijlich și Mr. T. Behaeghel. L și M, cu
amabilitatea Preat Corporation, Grover Beach, California).
Sisteme intracoronare
Sistemele intracoronare au o componentă “masculină” și una “feminină”, care sunt poziționate în conturul
normal al dinților stâlpi. Acestea pot fi prefabricate sau realizate în laborator.
Sistemele prefabricate
Cele mai utilizate sisteme intracoronare prefabricate (de ex. Stern Latch, The C&M McCollum [Sterngold
Dental, LLC] sau Ney-Cheyes Nr.9 [Ney Dental International] sunt compuse în mod normal dintr-un
ansamblu frezat (Fig. 21-33) similar cu configurația descrisă pentru conectorii nonrigizi) (vezi capitolul
2).
FIGURA 21-33 ■ Sisteme intracoronare prefabricate. A și B, The Stern Latch. C, The C&M McCollum
(Curtoazie Sterngold, LLC, Attleboro, MAssachusetts).
Acuratețea potrivirii dintre componentele unui sistem intracoronar precis este atât de mare, încât retenția
rezultă din fricțiune. Un sistem intracoronar de precizie nu se dislocă rapid, întrucât poate fi desprins într-
o singură direcție, care poate fi dificilă pentru pacienții fără dexteritate. Cu toate acestea, retenția poate fi
redusă substanțial după uzura suprafețelor retentive. Cele mai precise sisteme sunt realizate din aliaj platină-
paladiu, necesar pentru a suporta temperatura ridicată asociată cu turnarea aliajelor metalo-ceramice direct
pe acestea.
Componenta “feminină” este incorporată în macheta de ceară al retainerului și ansamblul se ambalează.
După eliminarea cerii, sistemul este menținut în materialul de ambalat și restaurarea se toarnă direct peste
acesta. Deși se pot fabrica mai multe sisteme paralele în acest fel, cei mai mulți tehnicieni preferă să sudeze
un al doilea sau al treilea sistem la retainer.
Ca o alternativă, se poate încorpora o bază metalică în cel de-al doilea retainer, pentru o flexiblitate crescută
atunci când poziționăm al doilea sistem paralel cu primul. Al doilea retainer este cimentat pe poziție,
ambalat și sudat. Apoi se pot insera componentele “masculine”. După ce s-a realizat scheletul protezei,
componentele “masculine” pot fi sudate la schelet sau atașate la baza protezei acrilice cu rășină
autopolimerabilă. (Fig. 21-34 și Fig.21-35).
Paragraful anterior rezumă secvența complexă de pași tehnici, care presupun o atenție sporită. Operatorul
neexperimentat este sfătuit să nu subestimeze nivelul înalt de îndemânare și atenție la detalii imperios
necesare.
Marele avantaj al sistemelor intracoronare este că elimină necesitatea unui croșet vestibular inestetic. Cu
toate acestea, dimensiunea acestor sisteme limitează folosirea lor, mai ales pe dinții vitali. Pentru a ușura
menținerea sănătății țesuturilor de susținere, suprafața proximală a restaurării nu trebuie să fie
supraconturată. Astfel, plasarea optimă a acestora este în conturul normal al dinților și prin urmare, al
restaurării. Totuși, acest lucru e posibil doar pe dinții de dimensiuni mari. Pe dinții mai mici, doar câteva
sisteme intracoronare pot fi realizate în conturul normal al dinților fără tratament endodontic. În plus,
înălțimea coroanei clinice trebuie să fie suficientă pentru o lungime cervico-ocluzală potrivită pentru a
permite o poziție corectă (friction fit)- este recomandată o înălțime de fixare de minim 4 mm.
Sistemele realizate în laborator
În ziua de azi se folosesc multe sisteme realizate în laborator (semiprecise). Adesea sunt denumite “coadă
de rândunică”, datorită formei componentelor de blocare. Pot fi realizate prin incorporarea unei inserții de
plastic prefabricate în macheta de ceară; macheta este apoi ambalată, plasticul se elimină și macheta se
toarnă (Fig. 21-36). Coada de rândunică “feminină” poate fi și frezată, după care se realizează macheta
componentei “masculine” și se toarnă.
O altă metodă de fabricare este folosirea unei mandrine conice de metal (de ex. Ticon [CMP Industries
LLC]), care se încălzește și se introduce în macheta de ceară. Când ceara este eliminată după ambalare,
porțiunea exterioară a mandrinei din mulaj oxidează. Coroana este atunci turnată direct peste mandrină,
care se îndepărtează ulterior (Fig. 21-36). Se poate realiza macheta unei componente “masculine” și turna
separat. Apoi, aceasta se sudează la scheletul protezei.
Din cauza impreciziilor inerente, sistemele realizate în laborator au o retenție fricțională limitată, în
comparație cu cele comerciale, precise. Majoritatea sunt conice și necesită folosirea unor croșete linguale
retentive pentru o retenție corespunzătoare.
Când sistemele sunt folosite cu o restaurare metalo-ceramică, trebuie să rămână o porțiune de metal între
componenta “feminină” și fațeta vestibulară a ceramicii. În ceea ce privește pintenii ocluzali, este
recomandată o grosime de 1 mm între sistemul intracoronar și interfața metalo-ceramică. (Fig. 21-37).
F G
FIGURA 21-34 ■ Folosirea sistemelor intracoronare Stern Latch pentru a sprijini și menține o proteza
parțială mobilizabilă. Sistemul Stern Latch are o retenție fricțională, sporită de o încuietoare internă cu arc
la nivel gingival. Matricea poate fi machetată și apoi turnată direct peste componentele metalice.
Componenta “masculină” poate fi sudată la scheletul metalic sau înglobată în rășina protezei finale. A și B,
Boală parodontală avansată și cariile soldate cu pierderea unor dinți irecuperabili. C, Modelul ramforsat cu
rășină cu scheletul protezei fixe și al celei mobilizabile. D, Restaurările și scheletul îndepărtat de pe model. E,
Proteza fixă cimentată, fără proteza parțială. F, Examinare intraorală a protezei finale. G, Examinare
anterioară a protezei finale. (Cu amabilitatea Dr. W.V. Campagni).
Bare, capse și magneți
Sistemele cu capse și magneți (Fig. 21-38) sunt folosite uneori pentru a menține supraprotezele. Acestea sunt
incorporate în bonturile pe implanturi și oferă avantajul de a putea susține forțe ocluzale mari și de aoferi o
stabilitate superioară a protezei (Fig. 21-39). Pentru a avea spațiu suficient pentru toate componentele
sistemului, rășina protezei și pentru dinții artificiali (Fig. 21-38, B), este recomandat unspațiu vertical de 7-
9mm.
O supraprotezare pe bară poate fi foarte stabilă atunci când ancorează dinți stâlpi individual. Bara ar trebui
să se atașeze la retainer fără să influențeze igiena orală.
În general, acest lucru înseamnă că, pentru a obține un rezultat acceptabil, este necesară o lungime coronară
destul de mare. Bara nu trebuie realizată în contact cu creasta edentată; ar trebui poziționată la 2 mm distanță
de țesuturile moi (Fig. 21-40).
FIGURA 21-35 ■ Folosirea sistemului extracoronar Dawson 2.7 pentru a sprijini și menține o proteză
parțială mobilizabilă. Acest sistem de precizie includ o patrice extracoronară, care este machetată în proteza
fixă și apoi turnată direct peste componentele metalice. Matricea include o carcasă cu un arc cu piston
pentru retenție. Pistonul angajează o adâncitură pe porțiunea distală a patricei. Pistonul și arcul pot fi
îndepărtate din carcasă cu un ac în formă de U. A, Modelul cu coroanele finale pe matrița de rășină pentru
realizarea scheletului protezei parțiale mobilizabile. B, Modelul cu scheletul lucrării. Matricea va fi
cimentată la schelet pentru probă. C, Perspectivă asupra protezei finale, cu matricea pe poziție. D, Vedere
ocluzala a protezei partiale mobilizabile, intraoral. E, Perspectivă anterioară asupra protezei finale. (Cu
amabilitatea dr. W.V. Campagni).
FIGURA 21-36 ■ A-C, Tipar de plastic preformat pentru un pinten intracoronar (C, Curtoazie Dr. F.F.
Hsu.)
>1 mm
FIGURA 21-37 ■ Pintenul intracoronar “feminin” incorporat într-o restaurare metalo-ceramică. Sistemul
trebuie plasat la cel puțin 1 mm distanță de joncțiunea metal-ceramică. Retenția este oferită de un lăcaș
lingual în care se angajează un croșet. Reciprocitatea se obține intern prin lăcașul pintenului.
A B
C, D
E,F
FIGURA 21-38 ■ A și B, Sistemul ERA cu capse. Precum sistemul extracoronar ERA (vezi Fig. 21-31,
A-C) , acest sistem rezilient este disponibil pe mai multe dimensiuni (Stern ERA și Micro ERA) și codificări
coloristice pe nivele de retenție. C și D, Ancorarea radiculară Stern. Acest sistem cu capse este format
dintr-o articulație sferică. Componenta “masculină” de nylon este inclusă în proteza acrilică. Partea
“feminină” de titan este cimentată direct în rădăcina preparată. E, sistemul sferic Dalla Bona, un sistem cu
capse din aliaj de aur cu rezistență fricțională ajustabilă. F și G, Bara Hader. În acest sistem, o bară de
plastic este incorporată în proteza fixă înainte de turnare. Clamele de nylon ale călărețului sunt codate
coloristic, sunt incorporate în proteză și disponibile pe mai multe nivele de retenție. În schimb, un călăreț de
aur poate fi folosit pentru o forță mai mare. H, Bara Dolder. Această bară din aliaj de aur este disponibilă în
variante rigide, reziliente și cu balama. I, Componentele barei Dolder: 1, Manșon; 2, Distanțier; 3, Bara. (A-
H, Curtoazie Sterngold Dental, LLC, Attleboro, Massachusetts).
FIGURA 21-39 ■ Pentru realizarea unui sistem pe capse sau bară, este nevoie de un spațiu protetic vertical
considerabil. A, O ilustrație a unui sistem cu capsă ancorat în rădăcină, componenta “masculină”. Designul
permite diferite axe de inserție a supraprotezării. B, Ilustrație a componentei “feminine” atașate la
supraproteză cu rășină acrilică. C, Perspectivă ocluzală a 3 cape cimentate cu componentele “masculine”
pe poziție. D, Componenta “feminină” poziționată peste cea “masculină”. E, Se aplică rășina peste suprafața
internă a protezei chiar înainte să se insere proteze intraoral. F, Proteza imediat după îndepărtarea excesului
de rășină din jurul componentelor “feminine”, care sunt acum menținute mecanic în proteză (cu acceptul
Dr. M.A.S. Freijlich și Mr. T. Behaeghel).
FIGURA 21-40 ■ Sistem cu bară. A, Bara se menține prin pivoți radiculari sau restaurări fixe
convenționale. Clema oferă sprijin și menținere pentru proteza parțială mobilizabilă. B, Înălțimea incisivo-
gingivală trebuie să fie suficientă pentru a primi o proteză pe bară. C, Porțiunea interioară a protezei
mobilizabile. D. perspectivă ocluzală. E, Proteză fixă cimentată cu bară pentru a primi o proteză
mobilizabilă.
Rezumat
PREZENTARE GENERALĂ
Restaurarea metaloceramică (Fig.24-2) constă dintr-o
substructură metalică ( Capitolul19 ) , care susține o fațetă
ceramică legată mecanic și chimic de aceasta. Componenta
chimică a legăturii se realizează prin ardere.
FIGURA 24-2 ■ A- secțiune longitudinală printr-o coroană metaloceramică.
Rețineți dimensiunile minime. B- Restaurări metaloceramice secționate : 1-
substructura metalică;
2-ceramica opacă;
3-ceramica gingivală;
4- ceramica de bază;
5- ceramica incizală.
Pudrele de porțelan de diferite compoziții și culori se aplică pe
metal și sunt arse pentru a produce efectul dorit. Primul strat
ceramic, care este opac, maschează oxidul de metal și este
principala sursă de culoare pentru restaurarea finală. Stratul
opac este acoperit cu un porțelan de bază puțin translucid, apoi
cu un strat de smalt mai translucid , care conține o pigmentare
relativ redusă. Realizarea unui aspect corespunzător se poate
realiza prin încorporarea pulberilor translucide sau foarte
pigmentate , în zonele selectate ale restaurării. Aspectul
strălucitor al restaurării metaloceramice finale rezultă printr-o
glazurare de suprafață realizată în timpul unei arderi
suplimentare.
Din punct de vedere istoric, restaurarea metaloceramică a fost
realizată cu margini metalice , iar fațeta ceramică limitată la
zonele vizibile. O dată cu dezvoltările tehnologice, utilizarea
ceramicii pe suprafețele ocluzale și linguale a devenit rutină.
Au fost dezvoltate tehnici pentru a obține margini de porțelan
pe fața vestibulară a restaurării. Această tehnică este folosită
pentru dinții din zona frontală, în timp ce un guler metalic poate
fi folosit în zona laterală, unde estetica nu este atât de
importantă.
PREPARAREA METALULUI
FORMĂ
Unghiurile ascuțite sau fisurile pe suprafața unei restaurări
metaloceramice trebuie evitate deorece dezvoltă un stres intern.
Trebuie realizate suprafețe convexe și contururi rotunjite ,
astfel încât porțelanul să fie susținut fără nicio tensiune.
( Fig.24-3) În plus, o suprafață netedă facilitează umezirea
substratului metallic de catre pasta din porțelan.
FIGURA 24-4 ■ Substructura metalică trebuie să aibă margini distincte pentru finisarea
ceramicii.
ÎNDEPĂRTAREA MATERIALELOR DE LEGARE
După turnarea scheletului metalic, toate materialele trebuie
îndepărtate cu ultrasunete, prin abraziune cu particule de aer
sau cu abur (conform indicațiilor producătorului aliajelor ).
Îndepărtarea de pe suprafata metalului a materialului de legare
fosfat, care se folosește cu aliaje metaloceramice cu înaltă
fuzibilitate, este mai dificilă comparativ cu a materialului
convențional din gips. Acidul hidrofluoric dizolvă componenta
refractară de silicat de pe suprafața metalică a restaurării. Cu
toate acestea, acest acid este foarte coroziv și trebuie manipulat
cu atenție. O mică picătură pe piele poate provoca arsuri grave
, iar o expunere ușoară la fum poate determina leziuni grave ale
corneei. O arsură acidă pe piele se tratează prin injectare de
gluconat de calciu în zonă , oferind timp fluorurii din acid să
precipite. Se pot folosi și soluții de substituție mai puțin
periculoase, precum Keystone Industries, Stripit.
O examinare atentă a cadrului metalic sub magnificație poate
releva particule reziduale mici. Mai multe cicluri de curățare cu
ultrasunete sunt necesare pentru a îndepărta toate materialele.
În cazul în care se folosește abraziunea cu aer, marginile
scheletului metalic trebuie protejate pentru a preveni
deteriorarea de catre particulele abrazive.
ÎNDEPĂRTAREA OXIZILOR
Stratul de oxid care a fost format pe suprafața metalică în
timpul turnării trebuie îndepărtat parțial, fie cu acid, fie prin
abraziunea particulelor cu aer. Pentru îmbinarea optimă a
metalului cu porțelan, instrucțiunile producătorului aliajului
trebuie respectate cu exactitate, deoarece obținerea unei
legături reușite depinde de o grosime controlată a stratului de
oxid de metal.
FINISAREA METALULUI
Atunci când suprafețele dintelui sunt măcinate, este necesară o
atenție deosebită la tragerea metalului peste acestea, întrucât se
poate încorpora aer (care mai târziu, poate determina
barbotarea și contaminarea porțelanului). Finisarea suprafeței
într-o singură direcție și cu presiune ușoară facilitează evitarea
resturilor între pliurile metalului, ceea ce reprezintă o posibilă
problemă atunci când se utilizează aliaje cu conținut ridicat de
aur. (Fig.24-5)
FIGURA 24-5 ■ A- mod corect de a pregăti zona de fațetare. Metalul trebuie să fie preparat
în aceași direcție. B- prepararea incorectă în mai multe direcții poate provoca înglobarea
resturilor în aliajele nobile.
GROSIME
Pentru a verifica daca structura metalică este conformă cu
dimensiunile minime specificate, este necesar un șubler.
(Fig.24-7). Grosimea metalului mai mică de 0,3 mm. poate
determina deformări în timpul arderii. În mod normal,
marginea este subțire cât o muchie de cuțit, astfel încât linia
metalică nu este vizibilă. Nu există nicio dovadă că subțierea
marginii va afecta adaptarea restaurării, în cazul aliajelor
uzuale. Design-ul portiunii de portelan din zona vestibulara
poate oferi un aspect mai bun, in special atunci cand dintii
anteriori sau promeolarii necesita o buna estetica.
FIGURA 24-7
■ Dimensiunile trebuie
verificate cu un șubler
FINISAREA
Finisarea interfeței metaloceramice este o procedură de
laborator dificilă , care necesită atenție la detalii. Suprafețele
axiale și porțiunea vizibilă a coleretei metalice trebuie să fie
conturată și finisată pe o treaptă de roată din cauciuc înainte de
a se încerca pregătirea suprafeței de acoperire.(Fig. 24-8 A si
B). În acest moment, marginea nu se atinge. Pietrele rotunde și
frezele din carbură de tungsten pot fi utilizate pentru a finisa
suprafața la interfața metal-ceramică, (Fig.24-8C), iar
configurația dorită în unghi drept este obținută cu ușurință.
Orice neregularități rămase pot fi îndepărtate ușor cu pietre în
formă de butoi. (Fig. 24-8 D). Când faza de măcinare este
finalizată , se obține o finisare satinată prin abraziunea
particulelor cu aer. (Fig.24-8 E).
FIGURA 24-8 ■ Pregătirea substructurii. A- suprafața metalică finisată cu o piatră roată de
cauciuc. B și C- joncțiunea metaloceramică delimitată cu o freză carbură de tungsten. D-
suprafața care urmează să fie acoperită cu ceramică finisată cu o piatră de legătură (pentru a
evita perforarea, grosimea metalului trebuie să fie verificată regulat cu un șubler). E-
abraziune cu particule de aer; marginile sunt protejate cu un strat de ceară moale.
CURĂȚAREA
Deși un cadru metalic pregătit corespunzător pare neted cu
ochiul liber , aspectul său este totuși destul de rugos când este
văzut la microscop. Particulele mici, uleiul și grăsimea
degetului trebuie îndepărtate deoarece interferează cu procesul
de umectare, ceea ce este esențial pentru o bună legătură
metalo- ceramică.
Substructura metalică poate fi curățată prin imersie într-o
soluție de curățare, dintr-un aparat ultrasonic. Durata ciclului
de curățare depinde de unitate, dar în cele mai multe cazuri 5
minute sunt suficiente. Săpunul rezidual poate fi îndepărtat prin
clătirea substructurii în apă distilată. Unii producători
recomandă clătirea cu alcool 92% ( alcoolul convențional 70%
nu trebuie utilizat deoarece conține uleiuri aromatice și
minerale, care pot provoca contaminarea). Curățarea cu aburi
este o alternativă excelentă și rapidă , comparativ cu cea cu
ultrasunete. Pentru a preveni contaminarea ulterioară, suprafața
nu trebuie atinsă după finalizarea procedurilor de curățare.
OXIDAREA
Pentru a stabili legătura chimică dintre metal și porțelan,
trebuie să se formeze un strat de oxid controlat pe suprafața
metalică. (Fig.24-9) În aliajele nobile, fierul, indiul, galiul și
staniul sunt elementele de bază pentru formarea oxidului.
FIGURA 24-9 ■ Stuctura lucrării metalo-ceramice, după curățare și înainte de oxidare prin
ardere
ȘTIINȚA MATERIALELOR
Producerea ceramicii
Tehnică portelanelor
Porțelanul dentar este de obicei primit de la producător sub
formă de pulbere, care este amestecată fie cu apă sau un lichid
care conține glicerină pe bază de apă pentru a formă a pastă de
consistență funcțională. Acest amestec este apoi utilizat pentru
a efectua o restaurare cu configurația necesară. Mai multe
tehnici de condensare (de exemplu, vibrații și blotări) sunt
utilizate pentru a elimina cât mai mult apă în exces.
Particulele de porțelan sunt atrase împreună în timpul
condensării prin acțiune capilară. Condensarea
corespunzătoare minimizează generarea de abur în timpul
fazei de uscare a arderii. Când masă este încălzită, particule
individuale de porțelan se unesc prin sinterizare. Consistentă
vâscoas a particulelor nearse va determina umectarea și
legarea acestor particule (fig.24-14). În consecință, spațiul
interstițial este pierdut, cu o contracție volumetrică de 27%
până la 45% după ardere.
Porțelanul opac
Porțelanul de bază
Porțelanul incizal
CRITERII DE SELECȚIE
Porțelanul opac
Prepararea
Aplicarea Ceramicii:
Armamentariu
FIGURA 24-25 ■ A, Această restaurare a avut un defect (săgeată) la marginea gingivală după
prima ardere. Accesul pentru reparații se face prin slefuirea unor astfel de fisuri. B, după ce
zona este umezită, se aplică un ceramică suplimentar. C, Porțelanul a fost adăugat, și
restaurarea este pregătită pentru o a doua ardere.
Individualizarea internă
Individualizarea internă sau intrinsecă sau colorarea pot fi
realizate prin încorporarea pigmenților colorați în pulberea
opacă, dentină sau incizal. Acești pigmenți sunt de natură
ceramică, iar proprietățile lor fizice sunt similare cu cele ale
pulberilor de porțelan.
Cele mai multe ceramici disponibile în comerț au modificatori
opaci colorați care pot fi amestecați în mod selectiv cu opacul
pentru a crește saturația pigmentului dorit.
O variantă a acestei abordări constă în utilizarea pulberilor de
dentină opacifiate care produc o restaurare finită cu o cromă
puțin mai mare decât cea preparată cu pulberile de dentină mai
translucide. În mod similar, o pulbere translucidă poate fi
utilizată pentru a spori translucența incizală (Fig. 24-26).
Glazurile de înaltă colorare, utilizate frecvent ca pete de
suprafață, pot fi stratificate în pulberile de acumulare pentru a
crea efecte speciale (Fig. 24-27).
Utilizarea petelor interne prezintă o mică dificultate tehnică
pentru operatorii familiarizați cu procedurile metalo-ceramice.
Deoarece pigmentul este încorporat în material, însă, dacă
efectul dorit nu este obținut prin colorarea internă, porțelanul
trebuie “dezbrăcat” de pe substructură.
FIGURA 24-26 ■ A și B, Aspectul incizal natural a fost obținut prin stratificarea subtilă a
porțelanelor de diferite translucidități.
FIGURA 24-27 ■ Pata de porțelan a fost aplicată intrinsec pentru a crea efectul dentinei
decolorate la acești incisivi mandibulari, observați înainte de ardere.
FIGURA 24-31 ■ Schema unei restaurări fără coleretă, fabricată prin tehnica foliei de platină.
Pentru a sprijini folia în timpul arderii, a fost adăugată o “fustă” dintr-un material de blocare
adecvat cu aspectul facial al matriței adiacente marginii vestibulare de porțelan. Acest lucru
previne denaturarea foliei la îndepărtarea din matriță. Alternativ, o matriță blocată poate fi
duplicată în rășină epoxidică sau electroplată.
Unii tehnicieni realizează o margine de ceramică de 360 de
grade pentru a optimiza transmisia luminii în zona gingivală și
pentru a oferi o estetică optimă. Această tehnică este destul de
solicitantă. Preparația pentru aceste restaurări este similară cu
cea pentru o coroană total ceramică [a se vedea capitolul 11],
adică un prag de 90° cu unghi intern rotunjit.
Avantaje și dezavantaje
Cel mai evident avantaj al coroanei fără coleretă metalică este
superioritatea estetică față de Figura 24-30 A și B, restaurările metalo-ceramice cu
restaurările metalo-ceramice convenționale. Îndepărtarea plăcii
bacteriene este, de asemenea, mai ușoară atunci când țesuturile
gingivale sunt în contact cu ceramica glazurată prin ardere în
vid, decât atunci când vin în contact cu aurul foarte bine
lustruit. Prin urmare, porțelanul pare a fi materialul de alegere
pentru restaurările care vor fi în contact cu țesuturile gingivale.
Dificultățile întâmpinate în timpul fabricării, totuși, limitează
aplicabilitatea acesteia. Deși un rezultat comparabil din punct
de vedere tehnic este fezabil, 88,89 adaptarea marginală a acestor
restaurări (așa cum este în prezent produsă de majoritatea
laboratoarelor comerciale) este ușor inferioară celei a metalului
turnat. Din cauza manipulării neglijente, fractura marginilor
nesusținute este uneori o problemă în timpul evaluării sau
cimentării. Fractura în timpul funcției este rareori o problemă,
deoarece marginea Figura 24-31 Schema unei restaurări fără coleretă fabricată cu
vestibulară nu este supusă unor solicitări mari.90 În plus,
restaurarea metalo-ceramică fără coleretă este mai
consumatoare de timp și, prin urmare, este mai costisitor de
realizat.
Indicații si contraindicații
O margine vestibulară din porțelan este indicată atunci când o
restaurare metalo-ceramică convențională nu va crea rezultatul
estetic dorit. Este contraindicată atunci când nu se poate realiza
un prag drept foarte neted, de 1 mm grosime în zona în care se
va plasa ceramica. (În această privință, restaurarea metalo-
ceramică convențională este oarecum mai puțin pretențioasă.)
Deși se pot folosi mai multe margini de cermică într-o singură
proteză dentară fixă fără a sacrifica adaptarea marginală,
limitările operatorului și ale personalului auxiliar tehnic ar
trebui să fie evaluate cu atenție și obiectiv, înainte ca dentistul
și pacientul să se angajeze în realizarea unei proteze fixe,
constând din mai multe elemente agregare fără colerete.
Proiectarea scheletului pentru marginea vestibulară
Au fost propuse multiple modele cu diferite reduceri
vestibulare ale scheletului 91 (Figurile 24-32). În general, cu cât
reducerea metalului este mai mare, cu atât va fi un rezultat
estetic mai bun; cu toate acestea, procedurile tehnice devin mai
exigente. A fost demonstrat că eliminarea a până la 2 mm din
scheletul metalic la nivel vestibular nu scade rezistența la
fractură a restaurării.92,93
FIGURA 24-32 ■ Design-uri ale marginii vestibulare pentru restaurari metalo-ceramice. A, o
bandă subțire de metal oferă o adaptare excelentă, dar este foarte inestetică dacă nu poate fi
ascunsă subgingival. Din motive estetice, acest design este rar folosit pentru dinții anteriori.
B, o margine "pierdută", uneori numită margine convențională, este frecvent utilizată și este
acceptabilă estetic pentru unii pacienți. Cu toate acestea, metalul cauzează adesea o nuanță
de gri inacceptabilă a suprafeței gingivale dentare. C - E, diverse modele de reducere a
marginilor vestibulare din porțelan. Reducerea metalului asigură o mai bună estetică, dar face
ca faza de laborator să fie mai solicitantă și poate duce la ciobirea marginii. F, o margine de
portelan de 360 de grade oferă o excelentă transmisie a luminii în zona gingivală și estetică
optimă; cu toate acestea, faza de laborator este foarte solicitantă. Acest design necesită o
preparație a dintelui asemănătoare celei pentru o coroana total ceramică (vezi capitolul 11)
cu un prag circumferențial drept și rotunjit la interior. Cooperarea strânsă între medicul
dentist și tehnician este esențială pentru a determina cel mai bun design al marginii
vestibulare.
Pas cu pas
Această procedură este ilustrată în Fig. 24-33.
1. Aplicați rășina de tiă cianoacrilat în zona marginii labiale
a modelului. Aceasta acționează ca un material de etanșare
a ghipsului poros. Aerul comprimat trebuie utilizat pentru
a minimiza grosimea filmului.
2. Aplicați agentul de izolare a porțelanului la nivelul
pragului drept de pe modelul pregătit.
3. Așezați capa metalică pe care s-a aplicat stratul de opac pe
model .
4. Amestecați porțelanul pentru prag și aplicați-l direct pe
model și pe porțelanul opac. Lovirea ușoară ajută la
condensare și trebuie efectuată înainte ca restaurarea
uscată să fie îndepărtată de pe model.
5. După prima ardere a porțelanului de la nivelul pragului,
reașezați coroana pe model. În acest moment, restaurarea
ar trebui examinată pentru discrepanțe la nivelul marginii.
O a doua ardere a porțiunii de la nivelul pragului este de
obicei necesară.
6. Reizolați modelul, reașezați coroana și aplicați un amestec
mai subțire de pulbere de porțelan la nivelul pragului
drept. Vibrația ajută porțelanul să umple complet
defectele. După tamponare, restaurarea poate fi
îndepărtată de pe model.
7. Când arderea este completă, utilizați un agent de marcare
solubil în apă pentru a detecta contactele premature.
Agentul de marcare este aplicat la nivelul pragului drept,
iar restaurarea este ușor încercată pe model. Marcajele vor
fi vizibile pe porțelan și pe partea internă a modelului.
8. Ajustați zonele de contact ale restaurării și continuați cu
adăugarea convențională a dentinei și a ceramicii incizale,
urmată de glazurarea finală a restaurării.
FIGURA 24-33 ■ Tehnica de ridicare directă (rășină cianoacrilată) pentru o margine
vestibulară ceramică. A, Instrumentar. B, rășina cianoacrilată (de exemplu, Krazy Glue)
servește drept material de etanșare a modelului din ghips. C, Rășina este aplicată pe suprafața
modelului unde va fi în contact direct cu porțelanul. Aerul comprimat este utilizat pentru a
minimiza grosimea filmului. D, mediul de separare recomandat. E, lichidul de separare se
aplică la nivelul marginii preparației de la nivelul modelului pregătit. F, capa metalică pe care
s-a aplicat stratul de opac este așezată pe model. G, Amestecarea ceramicii pentru pragul
drept. H, Ceramica pentru prag este aplicată în contact direct cu modelul și porțelanul opac.
I, Se bate ușor pentru a ajuta la condensare. J, Restaurarea uscată este îndepărtată de pe
model. K, Restaurarea înainte de ardere. L, Prima ardere a porțelanului marginal este
finalizată. M, Restaurarea fixă este reașezată pe model. Observați discrepanța marginală
minoră. N, înainte de o aplicare suplimentară de porțelan, modelul este din nou lubrifiat. O, a
doua aplicație a ceramicii la nivelul marginii preparației. P, vibrație. Q, Îndepărtarea de pe
model după a doua aplicare a porțelanului marginal.
FIGURA 24-33 ■ -continuare- R, Agent de marcare solubil în apă pentru detectarea
contactului prematur. S, Agentul de marcare se aplică pe pragul drept. T, Restaurarea arsă
este încercată ușor pe model. U, marcajele sunt vizibile pe porțelan și pe aspectul intern al
capei. V, Porțelanul în exces este îndepărtat. W, Restaurarea așezată. X, Vedere internă a
marginii. Y, îngroșarea convențională cu pulberi de dentină și incizale.
Fisuri
Crăpăturile de suprafață și fracturile la nivelul porțelanului
opac nu ridică îngrijorări mari. Acestea pot fi peticite înainte de
începerea arderii dentinei. Fracturile în timpul primei arderi,
sunt adesea rezultatul condensării necorespunzătoare, uscarea
prea rapidă sau lipsa organizării în controlul umidității.
Designul necorespunzător al scheletului, ce duce la apariția
unor zone de porțelan nesusținut, poate duce, de asemenea, la
defectarea porțelanului (vezi Capitolul 19). După cimentare,
identificarea cauzei eșecului poate fi dificilă. Dacă substructura
este proiectată corespunzător și interfața porțelan-metal este
ținută la distanță de contactul ocluzal direct, fisurile și fracturile
nu ar trebui să apară în timpul funcționării normale.
Bule
Chiar și cel mai experimentat ceramist uneori prinde aer între
metal și porțelanul opac. De obicei, acest lucru nu este
îngrijorător. Cu toate acestea, dacă o restaurare se arde de prea
multe ori, aerul înglobat poate apărea ca niște vezicule care se
ridică la suprafață. Dacă se întâmplă acest lucru, porțelanul
trebuie îndepărtat și procedura luată de la capăt. Dacă bulele
apar numai după câteva arderi cauzele pot fi: tehnica de turnare
necorespunzătoare, prepararea insuficientă a metalului sau
neglijență în controlul umidității (fig.24-34).
Aspect nesatisfăcător
Rezultatele estetice slabe rezultă adesea din slaba comunicare
între medic și tehnicianul dentar (vezi capitolul 16). Un strat
opac prea gors prea groasă poate duce la o restaurare opacă.
Reducerea inadecvată a dinților, în special în zona cervicală și
în zonele interproximale, este una dintre cele mai frecvente
cauze ale unui rezultat estetic slab. Comunicarea atentă, bazată
pe înțelegerea aprofundată și cunoașterea procedurilor
relevante de laborator și știința culorii, sunt esențiale.
REZUMAT
Designul scheletului pentru restaurările metalo-ceramice
trebuie să se bazeze pe o înțelegere a proprietăților
fundamentale ale materialelor. Restaurările ar trebui să fie
modelate anatomic în ceară și apoi reduse în zona în care
urmează să fie plasată ceramica. Acest lucru permite grosimea
porțelanului să fie uniformă, care nu numai că este un mijloc de
obținere a unor proprietăți mecanice superioare în restaurarea
finalizată, dar contribuie simultan la standardizarea în ceea ce
privește potrivirea nuanțelor.
Restaurările metalo-ceramice cu aspect excelent și proprietăți
mecanice bune se pot obține dacă se urmăresc cu atenție
tehnicile de pregătire a metalelor, proiectarea scheletului,
manipularea porțelanului, uscarea și arderea. Un aspect natural
poate fi obținut prin stratificarea ceramicilor cervicale, pentru
dentină și inciziale și prin utilizarea judicioasă a
individualizării interne și a pulberilor speciale de dentină cu
concentrații relativ mai mari de opacifiatori. Deși poate
provoca probleme estetice la mulți pacienți, cea mai simplă
modalitate de a obține o potrivire marginală bună este folosirea
unei colerete vestibulare înguste, de 0,2 până la 0,3 mm.
Ori de câte ori se dorește o estetică optimă, trebuie urmărite
procedurile descrise în acest capitol pentru fabricarea unei
margini vestibulare din porțelan. Cu toate acestea, nivelul de
expertiză necesar pentru a produce o adaptare marginală
excelentă cu aceste tehnici este mai mare decât cel necesar
pentru utilizarea unei magini turnate; acest lucru ar trebui luat
în considerare în planificarea tratamentului. Când apar defecte,
toți pașii tehnici și materialele trebuie reevaluate.
FIGURA 24-35 ■ Tehnică „press-to-metal”. A, Sistemul “press-on-metal porcelain”. B,
piesa de metal inaintea oxidarii. C, portelanul opac aplicat si ars. D to F, The opaque
framework is waxed to the contour of the body porcelain. G, Investing
the waxed framework. H, După eliminarea cerii portelanul este presat. I, Porcelanul de
baza presat. J, Mamelonele incizale au fost create prin măcinarea porțelanului presat.. K,
Portelanul incizal se adaugă cu pulberi speciale în mod convențional. L, Restaurarea
finalizată. (Courtesy Kuraray Noritake Dental Inc., Tokyo, Japan).
REFERINȚE
REFERENCES
1. Ernsmere JB: Porcelain dental work. Br J Dent Sci 43:547, 1900.
2. Custer LE: A system of making jacket porcelain crowns without
fusing. Dent Cosmos 57:1356, 1915.
3. Ehrlich A: Erosion of acrylic resin restorations [Letter]. J Am Dent
Assoc 59:543, 1959.
4. Söremark R, Bergman B: Studies on the permeability of acrylic
facing material in gold crowns, a laboratory investigation using Na.
Acta Odontol Scand 19:297, 1961.
5. Lamstein A, Blechman H: Marginal seepage around acrylic resin
veneers in gold crowns. J Prosthet Dent 6:706, 1956.
6. Weinstein M, Weinstein AB: Fused porcelain-to-metal teeth.
Washington, D.C., U.S. Patent Office, Publication No. US3052982
A, September 11, 1962.
7. Vines RF, Semmelman JO: Densification of dental porcelain.
J Dent Res 36:950, 1957.
8. Hondrum SO: A review of the strength properties of dental ceramics.
J Prosthet Dent 67:859, 1992.
9. Denry IL: Recent advances in ceramics for dentistry. Crit Rev Oral
Biol Med 7:134, 1996.
10. Denry I, Kelly JR: Emerging ceramic-based materials for dentistry.
J Dent Res 93:1235, 2014.
11. Mehra M, Vahidi F: Complete mouth implant rehabilitation with a
zirconia ceramic system: a clinical report. J Prosthet Dent 112:1, 2014.
12. Suttor D, et al: Coloring ceramics by way of ionic or complexcontaining
solutions. Washington, D.C., U.S. Patent Office, Publication
No. US6709694 B1, March 23, 2004. 13. Shah K, et al: Effect of coloring with various metal oxides
on the
microstructure, color, and flexural strength of 3Y-TZP. J Biomed
Mater Res B Appl Biomater 87:329, 2008.
14. Oh G-J, et al: Effect of metal chloride solutions on coloration and
biaxial flexural strength of yttria-stabilized zirconia. Metals Mater
Int 18:805, 2012.
15. Jang GW, et al: Fracture strength and mechanism of dental ceramic
crown with zirconia thickness. Procedia Eng 10:1556, 2011.
16. Sripetchdanond J, Leevailoj C: Wear of human enamel opposing
monolithic zirconia, glass ceramic, and composite resin: an in vitro
study. J Prosthet Dent 112:1141, 2014.
17. Mitov G, et al: Wear behavior of dental Y-TZP ceramic against
natural enamel after different finishing procedures. Dent Mater
28:909, 2012.
18. Jones DW, Wilson HJ: Some properties of dental ceramics. J Oral
Rehab 2:379, 1975.
19. Kelly JR, et al: Fracture surface analysis of dental ceramics: clinically
failed restorations. Int J Prosthodont 3:430, 1990.
20. Mackert JR Jr: Isothermal anneal effect on microcrack density
around leucite particles in dental porcelain. J Dent Res 73:1221,
1994.
21. Mackert JR Jr: Effect of thermally induced changes on porcelainmetal
compatibility. In Preston JD, ed: Perspectives in dental
ceramics, Proceedings of the Fourth International Symposium
on Ceramics, pp 53-64. Chicago, Quintessence Publishing,
1988.
22. Mackert JR Jr, Williams AL: Microcracks in dental porcelain
and their behavior during multiple firing. J Dent Res 75:1484,
1996.
23. Anusavice KJ, et al: Influence of initial flaw size on crack growth
in air-tempered porcelain. J Dent Res 70:131, 1991.
24. Weibull W: A statistical theory of the strength of material. Ing
Vetensk Akad Proc 151:1, 1939.
25. Davidge RW, Green TJ: The strength of two-phase ceramic/glass
materials. J Mater Sci 3:629, 1968.
26. Dunn B, et al: Improving the fracture resistance of dental ceramic.
J Dent Res 56:1209, 1977.
27. Seghi RR, et al: The effect of ion-exchange on the flexural strength
of feldspathic porcelains. Int J Prosthodont 3:130, 1990.
28. Denry IL, et al: Enhanced chemical strengthening of feldspathic
dental porcelain. J Dent Res 72:1429, 1993.
29. Anusavice KJ, et al: Strengthening of porcelain by ion exchange
subsequent to thermal tempering. Dent Mater 8:149, 1992.
30. Anusavice KJ, Hojjatie B: Effect of thermal tempering on strength
and crack propagation behavior of feldspathic porcelains. J Dent
Res 70:1009, 1991.
31. Garvie RC, et al: Ceramic steel? Nature 258:703, 1975.
32. Denry IL, et al: Effect of heat treatment on microcrack healing
behavior of a machinable dental ceramic. J Biomed Mater Res
48:791, 1999.
33. Fairhurst CW, et al: The effect of glaze on porcelain strength. Dent
Mater 8:203, 1992.
34. Griggs JA, et al: Effect of flaw size and auto-glaze treatment on
porcelain strength [Abstract 1658]. J Dent Res 74:219, 1995.
35. McLean JW, Kedge MI: High-strength ceramics. Quintessence Int
18:97, 1987.
36. Michalske TA, Freiman SW: A molecular interpretation of stress
corrosion in silica. Nature 295:511, 1982.
37. Sherrill CA, O’Brien WJ: Transverse strength of aluminous and
feldspathic porcelain. J Dent Res 53:683, 1974.
38. Morena R, et al: Fatigue of dental ceramics in a simulated oral
environment. J Dent Res 65:993, 1986. 39. Rosenstiel SF, et al: Stress-corrosion and environmental
aging of
dental ceramics [Abstract 823]. J Dent Res 71:208, 1992.
40. Rosenstiel SF, et al: Fluoroalkylethyl silane coating as a moisture
barrier for dental ceramics. J Biomed Mater Res 27:415, 1993.
41. McLean JW, Hughes TH: The reinforcement of dental porcelain
with ceramic oxides. Br Dent J 119:251, 1965.
42. Batchelor RW, Dinsdale A: Some physical properties of porcelain
bodies containing corundum. In Transactions, Seventh International
Ceramics Congress, p 31. London, British Ceramic Society,
1960.
43. Dinsdale A, et al: The mechanical strength of ceramic tableware.
Trans Br Ceram Soc 66:367, 1967.
44. McLean JW: A higher strength porcelain for crown and bridge
work. Br Dent J 119:268, 1965. 45. Jones DW: Ceramics in dentistry. II. Dent Techn 24:64, 1971.
46. Claus H: VITA In-Ceram, a new procedure for preparation of
oxide-ceramic crown and bridge framework. Quintessenz Zahntech
16:35, 1990.
47. Pröbster L, Diehl J: Slip-casting alumina ceramics for crown and
bridge restorations. Quintessence Int 23:25, 1992.
48. Seghi RR, et al: Flexural strength of new ceramic materials. J Dent
Res 69:299, 1990.
49. Wolf WD, et al: Mechanical properties and failure analysis of
alumina-glass dental composites. J Am Ceram Soc 79:1769, 1996.
50. McLaren EA: All-ceramic alternatives to conventional metalceramic
restorations. Compend Contin Educ Dent 19:307, 1998.
51. Sorensen JA, et al: Core ceramic flexural strength from water
storage and reduced thickness [Abstract 906]. J Dent Res 78:219,
1999.
52. Shearer B, et al: Influence of marginal configuration and porcelain
addition on the fit of In-Ceram crowns. Biomaterials 17:1891,
1996.
53. Pera P, et al: In vitro marginal adaptation of alumina porcelain
ceramic crowns. J Prosthet Dent 72:585, 1994.
54. Sulaiman F, et al: A comparison of the marginal fit of In-Ceram,
IPS Empress, and Procera crowns. Int J Prosthodont 10:478, 1997.
55. Lüthy H, et al: Effects of veneering and glazing on the strength of
heat-pressed ceramics. Schweiz Monatssch Zahnmed 103:1257,
1993.
56. Höland W, et al: A comparison of the microstructure and properties
of the IPS Empress® 2 and the IPS Empress® glass-ceramics.
J Biomed Mater Res 53:297, 2000.
57. Culp L: Empress 2. First year clinical results. J Dent Technol 16:12,
1999.
58. Anusavice KJ: Recent developments in restorative dental ceramics.
J Am Dent Assoc 124:72, 1993.
59. Estafan D, et al: Scanning electron microscope evaluation of
CEREC II and CEREC III inlays. Gen Dent 51:450, 2003.
60. Filser F, et al: Net-shaping of ceramic components by direct
ceramic machining. Assembly Autom 23:382, 2003.
61. Dhima M, et al: Practice-based clinical evaluation of ceramic single
crowns after at least five years. J Prosthet Dent 111:124, 2014.
62. ElBatal FH, et al: Preparation and characterization of some multicomponent
silicate glasses and their glass–ceramics derivatives for
dental applications. Ceram Int 35:1211, 2009.
63. Kruger S, et al: Nucleation kinetics of lithium metasilicate in ZrO2-
bearing lithium disilicate glasses for dental ppplication. Int J Appl
Glass Sci 4(1):9, 2013.
64. Wegner LD, Gibson LJ: The fracture toughness behaviour of
interpenetrating phase composites. Int J Mech Sci 43:1771, 2001.
65. Guazzato M, et al: Strength, fracture toughness and microstructure
of a selection of all-ceramic materials. Part I. Pressable and alumina
glass-infiltrated ceramics. Dent Mater 20:441, 2004.
66. Della Bona A, Kelly JR: The clinical success of all-ceramic restorations.
J Am Dent Assoc 139(Suppl 4):8S, 2008.
67. He L-H, Swain M: A novel polymer infiltrated ceramic dental
material. Dent Mater 27:527, 2011.
68. Coldea A, et al: Mechanical properties of polymer-infiltratedceramic-
network materials. Dent Mater 29:419, 2013. 69. Kelly JR, et al: Development of a clinically
validated bulk failure
test for ceramic crowns. J Prosthet Dent 104:228, 2010.
70. Shoher I: Vital tooth esthetics in Captek restorations. Dent Clin
North Am 42:713, 1998.
71. Zappala C, et al: Microstructural aspects of the Captek alloy
for porcelain-fused-to-metal restorations. J Esthet Dent 8:151,
1996.
72. Holloway JA, Miller RB: The effect of core translucency on the
aesthetics of all-ceramic restorations. Pract Periodontics Aesthet
Dent 9:567, 1997.
73. Seghi RR, et al: Abrasion of human enamel by different dental
ceramics in vitro. J Dent Res 70:221, 1991.
74. Hacker CH, et al: An in vitro investigation of the wear of enamel
on porcelain and gold in saliva. J Prosthet Dent 75:14, 1996.
75. Metzler KT, et al: In vitro investigation of the wear of human
enamel by dental porcelain. J Prosthet Dent 81:356, 1999.
76. Ramp MH, et al: Evaluation of wear: enamel opposing three
ceramic materials and a gold alloy. J Prosthet Dent 77:523, 1997.
77. Wall JG, et al: Cement luting thickness beneath porcelain veneers
made on platinum foil. J Prosthet Dent 68:448, 1992.
78. Dietschi D, et al: In vitro evaluation of marginal fit and morphology
of fired ceramic inlays. Quintessence Int 23:271, 1992.
79. Amer R, et al: Three-body wear potential of dental yttriumstabilized
zirconia ceramic after grinding, polishing, and glazing
treatments. J Prosthet Dent 112(5):1151, 2014.
80. Burgess JO, et al: Enamel wear opposing polished and aged zirconia.
Oper Dent 39:189, 2014.
81. Preis V, et al: Wear performance of monolithic dental ceramics with
different surface treatments. Quintessence Int 44:393, 2013.
82. Christensen R, Christensen G: Service potential of all-ceramic
fixed prostheses in areas of varying risk [Abstract 1716]. J Dent Res
71:320, 1992.
83. Kakehashi Y, et al: A new all-ceramic post-and-core system: clinical,
technical, and in vitro results. Int J Periodont Restor Dent
18:586, 1998.
84. Zalkind M, Hochman N: Esthetic considerations in restoring
endodontically treated teeth with posts and cores. J Prosthet Dent
79:702, 1998.
85. Asmussen E, et al: Stiffness, elastic limit, and strength of newer
types of endodontic posts. J Dent 27:275, 1999.
86. Bittner N, et al: Evaluation of a one-piece milled zirconia post and
core with different post-and-core systems: an in vitro study. J Prosthet
Dent 103:369, 2010.
87. McLaughlin G: Porcelain fused to tooth—a new esthetic and
reconstructive modality. Compend Contin Educ Gen Dent 5:430,
1984.
88. Calamia JR: Etched porcelain veneers: the current state of the art.
Quintessence Int 16:5, 1985.
89. Malament KA, Grossman DG: Bonded vs. non-bonded DICOR
crowns: four-year report [Abstract 1720]. J Dent Res 71:321,
1992.
90. Sjögren G, et al: Clinical evaluation of all-ceramic crowns (Dicor)
in general practice. J Prosthet Dent 81:277, 1999.
91. Schaffer H, Zobler C: Complete restoration with resin-bonded
porcelain inlays. Quintessence Int 22:87, 1991.
CAPITOLUL 2 7
CD
FIGURA 27-1 ■ Conectori rigizi: o proteză dentară parțială fixă din trei unități (PFP) care înlocuiește al doilea premolar maxilar. A,
bontul anterior și corpul de punte sunt conectate cu un conector turnat rigid. Aceste două componente parțiale ale PFP sunt
fabricate separat de coroana posterioră, care este turnată din aur. B, Componentele sunt așezate unele în raport cu altele printr-o
solidarizare. C, Componentele solidarizate. D, PFP cimentată intraoral.
A B
FIGURE 27-2 Proteză dentară parțială fixă (PFP) cu conector nerigid. A, machetă matrice (componenta „feminină”) poziționată pe
suprafața distală a caninului . B, PFP asamblată cu patrice din rășină prefabricată (componenta „masculină”) pe suprafața mezială
a corpului de punte. C, Conectorii nerigizi utilizați pentru a permite fabricarea unei
PFP extinse, având bonturi pregătite cu axe divergente de inserție. (Amabilitate Dr. M. Chen.)
Cofraj
Index solidarizare Investment
pentru
ceară
A B
Index solidarizare
Torță
Cositor
Conector solidarizat
Conector
turnat C
Spatiul
ambalarea de lipit
D
FIGURA 27-3 ■ Procesul de solidarizare. A, Fabricarea indexului ocluzal. B, Ambalarea componentelor PFP.
C, Torță pentru solidarizare. D, Evaluarea clinică cea mai lată porțiune a conectorilor este perpendiculară pe direcția
forței aplicate, care tinde să-i slăbească. Pentru a facilita controlul
plăcii, conectorii ar trebui să ocupe zonele de contact anatomice
interproximale normale, deoarece invadarea spațiului bucal, gingival
sau lingual restricționează accesul.
A Conectori Solidarizați
La fel că în cazul conectorilor turnați, conectorii ce vor fi
solidarizati sunt modelați până la formă finală, dar sunt
secționați apoi cu un fierăstrău cu lama subțire (fig. 27-7, A și
B); prin urmare, atunci când componentele sunt turnate,
suprafețele care urmează să fie unite sunt plane, paralele și la
o distanță controlată. Acest lucru permite o lipire precisă cu
un minim de deformare. Topitură curge spre locul unde
temperatura este cea mai ridicată. La metal, cele două
suprafețe plane create anterior în ceară păstrează căldura,
ceea ce asigură că temperatura cea mai ridicată să se afle în
zona conectorului.
Conectori Nerigizi
Cele mai multe modele prefabricate necesită pregătirea unui cofraj Proiectarea conectorilor nerigizi care sunt încorporati în
destul de mare. Aceasta permite încorporarea matricei (a se vedea macheta de ceară formată dintr-o matrice (denumită și
secțiunea Conectori nerigizi și Fig. 27-8) din restaurarea turnată fără „componentă” feminină) pregătită în interiorul dispozitivului
supracontractarea profilului de emergență interproximal. Coroanele de retenție și o patrice (componentă „masculină”) atașata la
clinice scurte nu oferă un spațiu ocluzocervical adecvat pentru a pontic (fig. 27-8). Matricea este așezat de obicei pe suprafața
asigura o rezistență adecvată. Majoritatea producătorilor recomandă distală a dispozitivului de retenție anterior. Alinierea exactă a
înălțime verticală de 3-4 mm, care este susținută de concluziile clinice cozii de rândunică sau a matricei în formă cilindrică este
empirice. crucială; trebuie să fie paralelă calea de plasare a
dispozitivului retentiv distal (vezi Fig. 27-2). În mod
normal,paralelizarea, se realizează cu un un paralelograf.
TIPURI DE CONECTORI Când piesă este aliniată, se identifică axul de inserție a
dispozitivului de retenție care va fi adiacent patricei. Matricea
Conectori Rigizi este celălalt element de retenție ce va fi apoi modelat astfel
încât calea să de amplasare permite așezarea concomitentă a
patricei și a conectorului corespunzător. Matricea poate fi
Conectorii rigizi trebuie să fie modelați și încorporati în modelul preparată manual în machete de ceară sau cu o mașînă de
de ceară, după ce reteinarii individuali și corpurile de punte au frezat de precizie. O altă abordare este utilizarea
fost aduși la conturul definitiv, dar înainte de refluidificarea componentelor prefabricate din plastic pentru matricea și
marginilor pentru fuziune (vezi Capitolul 18). Când se utilizează patricea unui conector nerigid(Fig. 27-9)
un proces CAD / CAM, conectorii sunt proiectați că parte a
proiectului cu software-ul computerului.
ȘTIINȚA MATERIALELOR aurul de tip IV, multe dintre ele conținand platină-grupa de
metale, atribuirea de carate are o valoare redusă. Aliajele
M.H. Reisbick
moderne de turnare au devenit atât de complexe metalurgic,
încât majoritatea producătorilor recomandă acum aliaje de lipire
Cositorul/Aliajul de lipire special formulate. Un producător (Heraeus Kulzer) clasifică
Lipirilor dentare din aur li se acordă o întrebuințare de aliajele tradiționale care conțin aur că fiind grupa I, iar altele
finețe pentru a indică proporția de aur pur conținut în (denumite aliaje speciale) că fiind grupa a ÎI-a. Cele mai multe
1000 de părți ale aliajului. De exemplu, un cositor 650 dintre acestea au numele de marcă cu un „pre” sau „post”
pentru lipire moale conține aur 65%. Într-o indicare atribuite pentru a indică dacă solidarizarea trebuie utilizată
anterioară, cositorului i s-a atribuit un număr de carate, pentru îmbinarea componentelor înainte sau după aplicarea
ceea ce a indicat conținutul porțelanului.
C D
FIGURE 27-7 ■ Designul conectorilor. A, Un fierăstrău bandă este folosit pentru a secționa macheta de ceară.. B, Suprafața
secționată ar trebui să fie plată și plasată suficient de departe incizal și lingual pentru e permite igiena și estetica PFP. C, O PFP din
trei unități după secționare. D, Scheletul metallic pregătit pentru aplicarea porțelanului A se observa lățimea spațiului uniform
pentru solidarizare (săgeată).
Matrice
B
A
Conector
nerigid
FIGURE 27-8 ■ Ilustrații a unei PFP ce are conectori nerigizi. Acest tip de conectori pot fi indicați pentru a preveni problemele cu
intermediarii si dinții stâlpi intermediari (A) si aliniamentul acestora (B).
Așa-numitele lipiri preceramice folosesc, evident, cositori cu
temperatura de topire ridicată, uneori fuzionând doar ușor sub
de aur al pieselor turnate care urmau să fie unite cu aliajul; punctul de topire a aliajului de baza care urmează să fie solidarizat.
un aliaj de 18 carate ar putea fi folosit pentru solidarizarea În mod ideal, ele se topesc la temperaturi cu mult peste punctul de
turnărilor fabricate dintr-un aliaj care conținea 75% aur. topire al porțelanului aplicat ulterior. Solidarizarile postceramice
Deoarece astăzi sunt disponibile numeroase aliaje în afară de trebuie să se topească cu mult sub punctul de topire a porțelanului.
De exemplu, un aliaj popular de turnare argint-paladiu (Ag-Pd) din cauza faptului că elementele constituente ale metalelor de bază se
are un interval de topire specificat între 1232 ° C și 1304 ° C volatilizează odată cu supraîncălzirea, rezultând apoi microporozitati
(2250 ° F până la 2380 ° F). Preceramicul special recomandat sau ciupituri.
se topește la 1110 ° C la 1127 ° C (2030 ° F la 2061 ° F), în timp Gama de topire a materialelor de presolidarizare este restrânsă,
ce postceramicul se topește de la 710 ° C la 743 ° C (1310 ° F la deoarece argintul și cupru (modificatorii obișnuiți ai temperaturii) nu
1369 ° F). Porțelanul fuzionează la aproximativ 982 ° C (1800 ° pot fi folosiți în aliaj; aceste elemente decolorează porțelanul la
F), în funcție de timp și temperatură. contact cu acesta. Un alt lucru de luat
în
calcul
sunt
oxizii
C D
FIGURE 27-9 ■ A, Modele prefabricate din plastic sunt disponibile pentru încorporarea în modelul de ceară. B, scheletul metalic. C
și D, proteza completată încorporează conectorii bilaterali nonrigizi (săgeți). (Amabilitate Dr. F. Hsu.)
Courtesy Ivoclar Vivadent, Amherst, New York. necesari pentru aderarea chimică
COSITORUL/DECAPANTUL/FLUXUL ȘI
FIGURE 27-10 ■ Substructura metalica pentru o proteză
anterioară. Procedura de lipire preceramică în acest caz a dus ANTIFLUXUL/ANTIFONDANTUL/ANTID
la topirea parțială a cadrului (săgeată), ceea ce poate duce la ECA PANTUL
deformare, nereusită prematură sau ambele.
Decapantul
FIGURA 27-14 Indexarea unei proteze dentare fixe metal-ceramice înainte de lipire. A, În timpul evaluării clinice a acestei
proteze maxilare cu trei unități, a fost detectată ședința incompletă cu bont. B, Secționarea cu un disc de separare subțire. C,
Reglarea zonei de conectare la distanța optimă decalaj. D, Suprafetele trebuie lipit trebuie să fie curate și fără resturi. E, Restaurarea
este indexată intraoral cu rășină autopolimerizantă.
A
Index 5-8 mm grosime
B C
FIGURA 27-15 ■ Odată ce PFP a fost realizată din ceară, un index din silicon chiros (A) poate fi luat. Acest lucru poate fi util pentru
amplasarea turnărilor. B, Chitosul este aplicat pe suprafața bucală a machetei. C, Excesul este îndepărtat cu o lama de bisturiu. D,
Suprafața plată face verificarea cu acuratețe a reașezării indexului mult mai ușoară
Conținutul înalt de paladiu sau aliajele metalice prezintă
Solidarizarea lucrărilor metalo-ceramice o incovoiere mică în timpul arderii. Presolidarizarea necesită o
parțiale lampa de oxigen-gaz.
Presolidarizarea
Postsolidarizare
Odată ce un scheletul metalo-ceramic a fost asamblat ,
procedurile ulterioare sunt aceleași că și când ar fi fost turnată o Postsolidarizarea este necesară atunci când se utilizează
singură piesă. Acest lucru are avantajul de a permite proba intraorala atât elemente din aur cât și metalo-ceramice pentru a fi combinate
a pieselor solidarizate fără glazură. Orice ajustări necesare pot fi făcute într-o PFP parțială.
la porțelan, care fuzionează la o temperatură inferioară față de Aurul obișnuit se topește dacă este supus temperaturilor
conectorul presolidarizat. ridicate necesare pentru aplicarea de porțelan; prin urmare,
Cu toate acestea, la presolidarizare, ajustarea și arderea ceramicii, inclusiv cea pentru individualizare și
conturarea ambrazurilor proximale astfel încât unitățile să glazurare trebuie finalizate înainte de solidarizare. Dacă este
semene cu dinții naturali poate fi mai dificilă. Un disc diamantat necesară o ajustare corectivă suplimentară după lipire, porțelanul
foarte subțire este de ajutor în astfel de situație. trebuie lustruit sau îmbinarea trebuie să fie separată, după care
Un dezavantaj este necesitatea de a aplică porțelanul la o ceramică poate fi adăugată în cantitatea dorită, restaurările pot fi
structură mai lungă, care are nevoie de sprijin în timpul arderii pentru reglazurate, un nou index poate fi făcut, iar lucrarea poate fi
a preveni deformarea la temperaturi înalte sau încovoiere. Incovoierea resolidarizata.
poate fi o problemă aparte cu aliajele ceramice cu conținut ridicat de
aur, deoarece au un punct de topire mai scăzută.
FIGURA 27-16 ■ A, Turnări metalo-ceramice. B, Presolidarizare C, Arderea porțelanului D, Aliaje din aur tip III si IV E,
Postsolidarizare. F, Lipire convențională
A B,C
D E,F
FIGURA 27-17 Solidarizare postceramică a unei proteze dentare fixe anterioare (PFP) A, Proteza a fost fixate cu un indice din
gips. B, După încălzire într-un cuptor de porțelan, aliajul de lipit se aplică dinspre lingual. Pătrunderea completă a aliajului în zona
conectorului. C Precizia procedurii de lipire este verificată prin recplasarea PFP în index. D Restaurare finalizată, conectori lustruiti
. E, F, . Conectorii sunt realizați pentru a fi invizibili din vedere frontală.
Raporturi aproximative într-o flacără reglată corespunzător
4 3 2 1 Tip torță
Zone:
1. Zona mixtă
2. Zona de combustie
3. Zona de reducere
4. Zona de oxidare
FIGURA 27-18 Ilustrație torță aer-gaz ajustată pentru solidarizare
CD
FIGURA 27-19 PFP din trei unitări solidarizată la cuptor. A, Ambalarea protezei. B, Temperatura cuptorului adusă la
temperatura de topire a cositorului. C și D, Proteză solidarizată la cuptor.
Sudarea laser
Energia cu laser este utilizată în mod extensiv
pentru sudare (fig.27-20) în multe industrii și a fost descrisă
Cuptorul de lipit în stomatologie încă din anii 1970.
Cuptorul de lipit se folosește sub vid sau în aer.
O bucată de cositor este plasată în spațiul de îmbinare, iar
piesă turnată și cositorul sunt încălzite simultan.
Minusul acestei tehnici s-a bazat pe observații timpurii ,
și anume, mai puțînă porozitate a rezultat atunci când
turnările au fost aduse la temperatura de lipire înainte că
aliajul pentru lipire să fi fost aplicat. Metodă nu permite
obserbarea momentul de fuziune. (Unele cuptoare de
porțelan au o fereastră de observație pentru a vedea
postsolidarizarea.) Acest lucru ar putea fi important
deoarece cu cât timp cositorul rămâne mai mult topit, cu
atât mai mult topește metalul de baza iar îmbinările sunt
slăbite. Cu toate acestea, îmbinările cu rezistență
similară sau superioară celei a metalului primar au fost
FIGURA 27-20 ■ Sudura laser. Componentele din titan individuale
demonstrate când a fost utilizat cuptorul de lipit.
sunt aliniate cu grijă în unitul pentru sudura laser. Procedura de
O tehnică diferită poate fi mai potrivită în cazul în
lipire este monitorizată cu magnificație video. (Courtesy Crafford-
care, cuptorul de ceramică are un orificiu orizontal și o
LaserStar Technologies, Riverside, Rhode Island.)
baza fixă. Ansamblul de solidarizare este încălzit
deasupra punctului de fuziune a cositorului, se deschide
ușa orificiului iar acesta este introdus în spațiul de
îmbinare (fig.27-19).
TEHNICA SOLIDARIZĂRII
Armamentarium mulțumit de plasarea completă a componentelor pe un model
• Rășină acrilică autopolimerizantă turnat precis. Un avantaj al unui index ocluzal (figura 27-21;
• Pastă de oxid de zinc-eugenol (ZOE) vezi și figura 27-3) este acela că după ce a fost finalizată
• Gips de amprentare procedura de lipire, puntea dentară poate fi reașezată în index,
• Bol de amestecare iar precizia de lipire poate fi verificată. ( câteodată o cantitate
• Spatula mică de gips trebuie să fie îndepărtată din zona în care cositorul
• Pensula mică a fost adăugat, pentru a asigura fixarea)
• Instrumentul de ceară
• Ceară lipicioasă
• Ceară pentru partea de bază
• Ceara pentru turnare
• Masa de ambalat pentru turnare
• Placă de sticlă
• Placă de sticlă pt. prepararea cementului
• Decapant
• Masuta tripodata pentru solidarizare
• Clesti
C
• Baie de acid
D E,F
G H,I
FIGURA 27-22 Procedura de ambalare (index ocluzal). A, Indexul este tăiat pentru a asigura fixarea complete a turnărilor. B și
C, Zona conectorilor este șlefuită cu o piatră ce nu lasă reziduri. D, Restaurările sunt curățate cu aburi. (Pot fi curățate și ultrasonic.)
E Piesele sunt amplasate ferm și lipite cu ceară. F, Deoarece porțelanul glazurat este contaminat la contactul cu masa de ambalat,
porțelanul este protejat cu un strat de ceară. G, Ceara curge în zona conectorilor și este adaptată sub fiecare conector pentru a lăsa
un spatiu H, Ansamblul de solidarizat este ambalat. I and J, Cand ansamblul este umplut cu masă de ambalat, se acordă mare atenție
pentru a nu aparea bule de aer.
bază) este taiat la forma potrivită înaintea înregistrării cu ocluzal. Că alternativă, se poate face un index cu pastă
gips (B). C, Înregistrarea ocluzală din gips ZOE, o tehnică care a generat înregistrări
consecvente și exacte.
A B,C
FIGURA 27-23 Index de solidarizare (rășină autopolimerizabilă). A, Armamentarium. B Pensulă mica inmuiată în monomereste
încărcată cu pudra de polimer. Aceasta formează o boabă. C, Restaurările sunt astfel conectate, cu rășina extinsă pe marginile incizale ale
tuturor reteinerilor
AB
FIGURA 27-24 Procedura de ambalare (ră șină autopolimerizantă). A, Piesele turnate sunt presate ferm într-o foaie de ceară
înmuiată. De obsrvat că pereții interiori ai pieselor turnate să fie expuși; ceara le sigilează. B, turnările sunt umplute cu material de
ambalat și apoi răsturnate într-o grămadă cu material de ambalat.
Indexurile din rășină acrilică sunt îndepărtate prin încălzire lentă
până la 300 ° C (572 ° F), temperature la care cea mai mare parte a
rășinii ar fi arsă și indepartată.
3. Încălziți blocul la 650 ° C (1202 ° F) până ce toate
Îndepărtarea cerii și preîncălzirea
urmele de ceară și rășînă s-au vaporizat și apoi transferați-l la
Acest process este ilustrat in Figura 27-25. standul de lipit sau la cuptorul pentru porțelan.
1. Dacă a fost utilizat un index de ghips sau ZOE,
îndepărtați-l după ce ambalarea a fost așezată în totalitate. .Lampa de lipit (căldură scăzută)
Separarea este cel mai efectiv îndeplinită după ce ceară a Acest process este ilustrat în Figura 27-26
fost îndepărtată cu apă fiartă. Spațiul lipirii trebuie să fie 1. Puneți ansamblul într-un suport de lipit deasupra unui Arzător
neocupat de masă de ambalat. Este indicate adăugarea de Bunsen și puneți o bucată de cositor deasupra spațiului de lipit. Reglați
puțîn decapant în spațial menționat anterior în timp ce flacăra de aer-gaz pentru a produce o flacăra conică ascuțită albastră
blocul turnat este încă fierbinte de la îndepărtarea cerii. (că și pentru turnare), și apoi reduceți aerul pentru a obține o flacăra
Acest lucru previne că mici particulele să nu cadă în mod mai puțin ascuțită , mai domolită. Zona redusă a flăcării este folosită
neașteptat în gol. Fiți atenți la faptul că multe mase de pentru a încălzi blocul ambalat. Flacăra este direcționată mai mult la
ambalat speciale au rezistență scăzută și ansamblul este suprafață lingual a blocului decât asupra
ușor de fracturat la această etapă.
2. Preîncălziți masă de ambalat într-un cuptor de
ardere la 650 ° C (1202 ° F) pentru lipirea la temperatură
scăzută sau 850 ° C (1562 ° F) pentru presolidarizare.
turnării.
A B,C
D E,F
FIGURA 27-25 Îndepărtarea cerii și preîncălzirea. A și B, Masa de ambalat este îndepartată, si rezidurile de ceară sunt
îndepărtate cu apă fierbinte si solvent organic. C, Zona conectorilor trebuie să fie necontaminată. D, O cantitate mica de cositor este
aplicată cât asamblul este cald. E, Decapantul este aplicat în zona conectorilor prin actiune capilară. Ansamblul este introdus în
cuptor. F și G, Se autopolimerizează indexurile din rășină Acestea sunt arse direct în timpul solidarizării în cuptor. H, Restaurările
solidarizate
A B,C
D E,F
FIGURA 27-26 Lipire cu torță la cald. A, Ansamblul poziționat pe o plasă de sârmă peste un arzător Bunsen. B, O bucată de
aliaj de lipit este plasată în zona conectorului. C, O flacără clar definită este de preferat pentru procedurile de turnare. D, O flacără
mai domolită este mai mult potrivit pentru lipire. Acest lucru poate fi obținut prin reducerea ușoară a cantității de aer. E Ansamblul
este încălzit uniform până la topirea cositorului. Cositorul trebuie să “străpungă” în zona conectorilor
pentru solidarizare (F).
2. Încălziți uniform și încet, deplasând vârful flacării în
mod constant. Acest lucru este deosebit de important în
FIGURA 27-29 Flacăra este îndreptată către conector imediat când cositorul se topește și este deplasată de la poziția 1 la pozițiile 2
Ansamblul de solidarizat
pozitionat pe sita
deasupra arzătorului
Arzător
Bunsen
CD
EF
FIGURA 27-30 Procedura de solidarizare la cuptor. A, PFP ambalat înainte și dupa solidarizare. B, O cantitate mica de decapant
este adăugată pentru a curăța zona. C și D, Socotorul este adugat, și ansamblul plasat la cuptor. E, PFP solidarizat. F, Indexul este
folosit pentru a verifica acuratețea. G, Conectorii solidarizați la cuptor înainte de finalizare
A B,C
FIGURA 27-31 A Dupa răcire, aproximativ 5 minute, ansamblul este stind, . B, Masa de ambalat este îndepărtată. C, Suprafața de
oxozo este curățată cu decapant
A B,C
D E,F
FIGURA 27-33 Revizuirea tehnicii. A, Proiectarea conectorilor este realizată în modelul de ceară. B, Toate conexiunile solidarizate
necesită o paralelizare neta a suprafețelor.. Lățimea spatiului ar trebui să fie de 0,25 mm. C, Unitățile sunt indexate fie din turnarea
definitiva sau în cavitatea bucală a pacientului. D, ceara este adăugată restaurărilor indexate pentru a configura ansamblul de lipit.
Pentru restaurări metalo-ceramice, acesta este adăugat pentru a proteja porțelan. E, Unitățile sunt ambalate, iar masa de ambalat este
lasată să se fixeze. F, Dacă se folosește un indice de gips sau oxid de zinc - eugenol, ceara este eliminată cu apă clocotită sau cu un
solvent organic, îmbinarea se face cu aliaj, iar ansamblul este preîncălzit într-un cuptor cu ardere. G, Dacă a fost utilizat un indice de
rășină, acesta este introdus direct în cuptorul de ardere. H, Conectorii sunt solidarizați cu o torță sau într-un cuptor de porțelan.
PUNTEA COLATĂ
OPACITATEA 0.57 - 1
Protezele fixe dentare ( PFD ) adezive au câștigat popularitate de când Rochette în anul 19731 a
descris tehnica de imobilizare a dinților mandibulari anteriori utilizând o bandă metalică perforată.
Acesta a propus o alternativă pentru PFD metalo-ceramice convenționale și asocierea acestora cu
îndepărtarea unui strat substanțial de țesut dentar pentru a crea o restaurare care să asigure atât
rezistență, cât și estetică ( vezi Capitolul 7 ). O PFD cu îndepărtarea minimă de țesut dentar este
recomandată în special pentru dinții stâlpi intacți. Scopul principal a PFD adezive este înlocuirea
dinților absenți, păstrând în același timp cât mai mult țesut dentar.
Tehnica gravării electrolitice a metalului pentru a crea retenții micromecanice astfel încât să adere
metalul la smalț a făcut ca această metodă să fie foarte utizată.2 Conceptul preparției este simplu și
constă în una sau mai multe corpuri de punte susținute de un strat subțire de metal care aderă pe
suprafețele lingual și proximale ale dinților stâlpi(Fig. 26-1). Succesul acestor preparații conservatoire
depinde de adeziunea dintre smalțul demineralizat si restaurarea metalică, dar și de precizia structurii
metalice de la nivelul conectorilor.
Elementele de agregare ( EA ) cimentate adeziv dovedesc limitele acestei tehnici. Atenția oferită
conceperii unui plan de tratament adecvat și înțelegerea faptului că forma preparației trebuie să ofere
concomitant retenție și rezistență au fost minime. Design-ul precar al EA ( unele EA fiind cimentate
adeziv doar pe fața linguală, pe smalț ) ș isablarea necorespunzătoare a metalului, au condus la eșecul
acestor tipuri de restaurări, iar utilizarea acestei tehnici a scăzut între 1986-1996. De atunci, parametrii
design-ului au fost enumerați și testați clinic 3-6. Astfel de design-uri și diferite tehnologii de adeziune
a cimentului compozit la diverse aliaje au condus la procedure simplificate și de încredere.
Figura 26-1:A. Vedere frontală a EA cimentate, înlocuind incisivul central drept, pierdut în urma unui
traumatism. B. Vedere orală a EA. Observați exdinderea acestora pe suprafețele ambilor dinți stâlpi,
aspect comun în design-ul tuturor EA din zona anterioară
EVOLUȚIA PFD ADEZIVE
Primele proteze adezive au fost dinți extrași sau dinți acrilici care au servit drept corp de punte și au
fost fixați la nivelul dinților stâlpi pe suprafețele lor lingual și proximale cu ciment compozit. 7,8
Conectorii din rășină compozită sunt fragili și a fost necesară ramforsarea acestora cu sârmă din
metal. Aceste tipuri de corpuri de punte sunt indicate în zona anterioară, cu întindere redusă, din cauza
degradării în timp a materialului compozit ramforsat sau nu, care duce în timp la apariția fracturilor.
Aceste restaurări trebuie indicate pacienților pe o perioadă determinată.9-11
În 1973, Rochette 1 a introdus conceptul de adeziune a metalului la dinte prin crearea unor orificii în
structura metalică a PFD, în vederea obținerii reteției mecanice. Inițial acesta a folosit această metodă
pentru imobilizarea dinților parodontotici, iar mai târziu a aplicat această tehnică și la corpurile de
punte. Howe și Denehy12 au observat o îmbunătățire a retenției infrastructurii metalice ( legate de
corpul de punte ) și au început să o aplice în breșele edentate anterioare, folosind corpuri de punte
metalo-ceramice și elemente de agregare metalice perforate cimentate adeziv la nivelul dinților stâlpi.
Acest tip de design a structurii protetice presupune o extindere cât mai mare pe suprafetele linguale
ale dinților stâlpi, cu prepararea minimă sau în unele situații chiar deloc a dinților stâlpi. Indicațiile
acestor tipuri de proteze sunt: la nivelul dințilo rfrontali mandibulari sau în situațiile în care contactul
ocluzal este minim. Aceste lucrări sunt cimentate cu ciment compozit.
Livaditis13 a preluat acest concept și l-a aplicat în edentațiile din zona posterioară. Perforațiile de la
nivelul EA au scopul de a mări rezistența și retenția structurii protetice. EA au fost extinse
interproximal în spațiul edentat si pe suprafațele ocluzale. Acest tip de design impune scurtarea
înălțimii suprafețelor linguale și proximale a dinților stâlpi. Aceste restaurări sunt indicate când
ocluzia este normală, reușind să treacă proba timpului, rezistând până la 13 ani (Figura 26-2 ). În
ciuda succeselor, aceste lucrări prezintă urmatoarele dezavantaje:
● Reducerea rezistenței metalului de pe EA din cauza perforațiilor
● Uzura cimentului compozit de la nivelul perforațiilor
● Adeziune slabă a metalului din cauza perforațiilor14.
În cadrul Universității din Maryland, Thompson șiLivaditis 2,16 au introdus tehnica gravării
electrolitice a metalului de la nivelul retainerilor. Elementele de agregare gravate prezintă următoarele
avantaje față de elementele de agregare perforate:
● Retenția este îmbunătățită deoarece legătura dintre rășina compozită și metalul gravat este
considerabil mai rezistentă decât legătura dintre rășina compozită și smalțul demineralizat.
Elementele de agregare deși sunt mai subțiri, prezintă rezistență la flexiune.
● Suprafețele orale ale EA sunt lustruite, neacumulând astfel placa bacteriană.
Pentru aceste tipuri de lucrări protetice s-a impus utilizarea unui compozit a cărei peliculă să fie cât
mai subțire, în vederea cimentării. Astfel a apărut prima generație de ciment rășinic, care aderă
micromecanic în retentivitățile din metal create prin sablare și simultan oferă rezistență și o așezare
corectă a EA. Comdpsn ( Dentsply Caulk ), primul ciment de acest tip, prezintă o peliculă cu o
grosime de aproximativ 20 μm. 17Aceste cimenturi nu aderă chimic la metal.
Gravarea eletrolitică a bazei metalului este dependent de tipul aliajului și atenția acordată detaliilor în
laboratorul de tehnică dentară. Inițial metodele de gravare au fost dezvoltate pentru aliajele din Ni-Cr
(Biobond C & B Flux, Dentsply International) și Ni-Cr-Mo-Al-Cr-Be (Rexillium III, Pentron
Clinical) 18. Aceste metode au fost urmate de tehnici simplicate19 cu ajutorul gravării chimice20 sau a
gelului demineralizant.21 Toate prezintă rezultate similare, dovedind faptul că fiecare gravare este
specifică unui anumit tip de aliaj.22 Gravarea corespunzătoare presupune evaluarea suprafeței aliajului
cu un microscop electronic. Gradul de retentivități create de procesul de gravare este arătat în Figura
26-3. Lipsa atenției la detalii poate duce la electroliză sau la contaminare suprafeței.23 De-a lungul
timpului s-a observant faptul că rezistența legăturii ambelor tehnici este afectată de mediul umed.
Figura 26-3: Scanare electron miocraph ( SEM ) cu magnificație 1000X a aliajului ravat electrolitic
Ni-Cr-Mo-Al-Be. Microstructura este îndepărtată selective pentru a crea suprafețe retentive ce pot fi
umplute cu composite hidrofobe.
Rezultate variate au fost raportate de la diverse laboaratoare dentare în care același aliaj a fost gravat.
24
Gravarea și tehnicile adezive au fost testate pe subiecte expuse mediului umed doar pentru 24 ore
sau 7 zile. Atunci când testele pe metal-rășină compozită au fost prelungite la 6 luni de expunere în
apă și peste 10.000- de cicluri termice s-a observant reducerea considerabilă a rezistenței
adeziunii.25,26 Așadar, subiecții care nu au fostexpuși acestor condiții trebuiesc priviți cu reținere.
Chiar și legătura metal-rășină se degradează în timp prin abraziune, care inițial crește rezistența
legăturii.27
Sistemele rășinice pentru adeziunea directă la suprafețele metalice au fost testate minuțios si au
înlocuit complet gravarea metalului pentru obținerea reteției mecanice.28 Acestea for fi discutate
ulterior.
Ceramicile dure, mai exact zirconiul ( vezi Capitolul 25 ), au fost folosite ca și EA pentru PFD
adezive. 29,30 Aceste restaurări prezintă o fizionomie superioară ( Figura 26-4 ) față de EA metalice,
care pot produce discolorarea în particular a dinților stâlpi subțiri. Au fost obținute succese clinice pe
o perioadă de timp medie. 31
Figura 26-4: Punte colată integral ceramică A. Incisiv superior lateral absent B. Structura din
zirconium verificată intraoral C și D. Proteza completată (Courtesy Dr. M. Kern.)
A B
Figura 26-5. Variații de modele de placări cu două tratamente de suprafață. A. Suprafețe din aliaj de
aur ( Firmilay, Jelenko Dental Alloys ) preparate cu șmirghel ( 600 pietriș ). B. Tin plating exhibiting
local clumping and random distribution of tin particles. C. Suprafață din aliaj din aur după abrazarea
cu particule din aluminiu de 50μm. D. Suprafață aliajului din aur abrazat după placarea cu o
distribuție uniformă de particule de staniu.
A B
Figura 26-6. Placare intraorală. A, Sistem de placare în care este folosit curent continuu pentru a
depune staniu dintr-o soluție amidică(Micro-Tin Materialas).
B, Sistemul este folosit intraoral. Observați schimbarea culorii în gri; Stanoul este aplicat pe suprafața
metalului cu o bucată de material din bumbac bine exprimată la capătul unei sonde. the circuit is
completed with the alligator clip, which is in electrical contact with the prosthesis.
Abraziunea cu particule de aluminiu de 50μm a aliajelor, înainte de adeziune sau de placare nu crează
doar o suprafață rugoasă pentru adeziune, ci și o acoperire moleculară cu aluminiu.51 Aluminiul de pe
suprafață ajută la oxidarea sistemelor adezive pe bază de fosfat ( ex: Panavia la suprafața aliajelor ).
Studiile cu priviere la acest mecanism de adeziune este susținut și de datele din laborator cu priviere la
adeziunea pe suprafețele din aluminiusi din zirconiu.52-54
Aceste sisteme adezive au demonstrate că rezistă în timp ( din 1983 înJaponia ) aproape la fel de mult
ca și compozitele convenționale pe metal gravate ( din 1981 in USA ). 16 Datele din laborator confirm
eficacitatea acestora. Concluziile favorabile pentru adeziunea directă la baza metalului au dus la
renunțarea gravării aliajelor și la retenția macroscopică. 55 Astfel se simplifică procedurile clinice și de
laborator pentru aplicarea PF adezive.
O metodă folosită de laborator pentru adeziunea la baza din metal si la metalul nobil este sistemul
Rocatec ( 3M ESPE Dental ). În această metodă, suprafața metalului este inițial sablată cu particule
din aluminiu de diametru 120 μm. Aceasta este urmată de abrazarea cu particule speciale din silicat
care conțin aluminiu ( Fig. 26-7 ). La cea de a doua abrazare, se depozitează un strat molecular de
aluminiu și silicat pe suprafața aliajului. Se aplică apoi pe această suprafață silanul, pentru a o face (
pe suprafață) adezivă pentru compozit. Norling și colegii56 compară diversele tehnici de apicare a
silanlui. Adeziunea sistemului Rocatec a fost comparat cu Panavia pe o gamă largă de suprafețe și este
adecvat în această privință.26,28,51 Oricum, necesită o tehnică de laborator atentă și este, în general,
limitată la îmbinarea fațetelor compozite la aliajele turnate din cauza faptului ca suprafața tratată cu
silan ar putea fi contaminată înainte sau în timpul procedurilor clinice de adeziune.
Începând din 1990, s-au dezvoltat mai multe sisteme de primeri și cimenturi pentru adeziunea directă
la aliajele nobile ( Tabelul 26-2). Toate implică abrazarea cu particule a suprafeței aliajului, urmată de
aplicarea primer-uluiși a cimentului rășinic. Acești primeri au fost studiați în laborator57-61 șievaluați
clinic41,62. Folosirea lor este justificată , simplificând adeziunea și la aliajele din aur și la cele din
paladiu.
Schimbarea modului de adeziune a rășinii la scheletul metalic nu schimbă design-ul scheletului
propriu-zis, deoarece factorul care impune acest lucru este modul de adeziune a rășinii la smalț.
Evoluția design-lui japonez pentru PF adezive63 a mers în parallel în Europa și America de Nord.
Există un acord universal privind necesitatea retenției mecanice a scheletului metallic pentru a limita
stresul de la nivelul suprafetelor de legătură ( rășină-metal și rășină-smalț ) și din compozit, care pot
slăbi în timp.64-66
Fig 26-7. Micrografie electronic scanată a particulelor abrazive(Rocatec Special, 3M ESPE Dental,
Norristown, Pennsylvania) compuse dintr-o mixtură de particule de aliminiu de 50 μm( particule
inchise neregulate) și particule mai mici din silicat( culori deschise) folosite pentru abraziunea
metalelor, timp în care un strat molecular de silicat este depus pe metal. Stratul de silicat de pe metal
permite să reacționeze cu silanul pentru a crea adeziunea la metal.
Tabel 26-2.
CONCEPTELE DESIGN-ULUI
Pașii pentru a obține un design optim pentru PF adezive au derivat empiric. Principiul care stă la baza
acestor restaurații este că trebuie acoperit cât mai mult din suprafața smalțului , atât timp cât ocluzia,
fizionomia sau pariodonțiul nu sunt afectate.Pentru a scoate în evidență importanța acoperirii
smalțului, Crispin și Asociații67 au raportat eșecuri de 50%, pe o perioadă de 3 ani a PF având
acoperire insuficientă și design neretentiv.
Design-ul inițial a retainer-iloretched-cast retainers au presupus un concept “interproximal
wraparound” dezvoltat pentru a suporta forțelor ocluzale și de a asigura o zonă mai mare pentrua
deziune. Preparațiile în smalț constau în a crea spațiu ocluzal, plasarea pintenilor ocluzali/cingulum și
micșorarea înălțimiilor orale și proximale, putând astfel crea extensii proximale.
Lucrările trebuie să se insere în ax ocluzo-gingival și nu trebuie să basculeze ( Fig. 26-8 A ). Design-
ul actual are o retenție îmbunătățită, cu lăcașuri bine poziționate și precise, localizate la nivelul
dinților stâlpi ( vezi Fig. 26-8, B ). Este prezentat în detaliu în secțiunile care urmează. Preparațiile
contemporane, nu conservă structurile dentare pentru a minimaliza eșecurile. Cu toateacestea,
preparațiile se opresc în smalț și respectă principiile design-uluiconservativ. Noile design-uri au fost
testate în cadrul unor studii, în laborator.68,69
A B
Figura 26-8. Comparație între design-urile PF adezive posterioare inițiale și contemporane. A. Design
original. Modificările minime în smalțul lingual și proximal au permis extensia vestibulară suficientă
a metalului. O data inserate, nu mai este permisă bascularea lucrării. B. Preparații extinse în smalț cu
crearea de lăcașuri la trecerea de la fața vestibulară la cea proximală dinspre spațiul edentat. Cu acest
tip de design, elementele de agregare nu pot fi îndepărtate de pe dinții stâlpi.
Trei principia sunt obligatorii pentru a obține resultate previzibile cu PF adezive: alegerea corectă a
pacientului, prepararea corectă a smalțuluiși design-ul optim a lucrării. Tratamentul nu este panaceu,
iar dacă există contraindicații, pacientul ar trebui tratat cu PF convenționale sau lucrări protetice pe
implanturi.
Box 26-1. PF adezive. Avantaje, Dezavantaje, Indicații și Contraidincații
AVANATJE
Conservarea structurilor dentare
Riscul afectării pulpare scăzut
Nu este necesară anestezia
Preparație supragingivală
Amprentă ușoară
Lucrările provizorii nu sunt necesare
Timp la scaun redus
Costurile pacientului scăzute
Recimentarea este posibilă
DEZAVANTAJE
Longevitatea redusă a restaurării
Sunt realizate modificări în smalț
Corectarea spațiului: dificil
Dinții stâlpi paraleli: obligatoriu
Estetica compromisă în zona posterioară
INDICAȚII
Protezarea dinților lipsă din zona anterioară la copii și adolescenți
Bresă edentată scurtă
Dinți stâlpi integrii
Breșă unidentarăîn zona posterioară
Lungime coronară mare
Izolare corespunzătoare
CONTRAINDICAȚII
Parafuncții
Breșă edentată mare
Dinți stâlpi restaurați sau cu leziuni dentare
Smalț compromis
Discrepantă semnificativă a lățimii corpului de punte
Ocluzie adâncă
Alergie la nichel
AVANTAJE
Atunci când sunt utilizate corespunzător, PF adezive au o serie de avantaje față de PF convenționale
( Cutia 26-1 ). Datorită design-ului unic al preparației, este necesară îndepărtarea unui strat minim din
smalț. În general preparațiile se limitează strict la nivelulsmalțului. Datorită preparației conservatoare,
afectarea vitalității pulpare este mult redusă. Nu se foloseste anestezic pentru realizarea preparației, (
fără anestezie este posibilă monitorizarea apropierii preparației față de joncțiunea smalț-dentină,
pacientul simțind durere dacă preparația se apropie de joncțiune ). Limita lucrarării protetice poate fi
adesea supragingivală, fiind astfel evitată afectarea țesutului periodontal. Evaluarea parodontală a
restaurărilor cu o durată medie de 10 ani a arătat faptul ca nu s-au produs modificări signifiante la
nivelul țesutului periodontal față de dinții omologi care nu au fost preparați. 70 Doar atunci când
marginile gingivale ale elementelor de agregare au fost la mai putin de 0,5 mm distanță de marginea
gingivală, s-a putut face o corelație cu un răspuns gingival negativ.Totodată, luarea amprentei este
facilitată datorită plasării marginilor supragingival. Deoarece dinții stâlpi nu prezintă sensibilitate și
punctele de contact sunt menținute, nu mai sunt necesare realizarea de lucrări provizorii
(VeziCapitolul 15 ), cu excepția cazurilor în care pacienții se plâng de sensibilitate dentară în urma
preparției. Oricum, plasarea corespunzătoare a compozitului este important pentru menținerea
contactelor ocluzale , după luarea amprentei și pănă la cimentarea adezivă a lucrărilor protetice
finale.71 ( Vezi Fig. 26-16 ). Timpul în cabinetul dentar este redus semnificativ în comparație cu
tratamentul PF convenționale, iar costurile suportate de pacient sunt mai mici. Ambele se reduc cam
cu 50%.72
Restaurarea poate fi recimentată, în acest caz fiind necesare sablarea și folosirea unor sisteme adezive
( atât timp cât decimentarea nu a afectat dinții stâlpi ). La o lucrare protetică în care un singur element
de agregare rămâne cimentat, acesta poate fi slabită cu ajutorul unui ciocănel și a dăltiței. Orice
deformare a scheletului metallic inserat pe dinte poate cauza fisuri în pelicula de ciment compozit.
Dăltița este poziționată la nivelul marginii incizale/ocluzale în unghi oblic față de axul lung al
dintelui, de-a lungul liniei meziale sau distale. Ciocănelul trebuie utilizat cu grijă ( limitat la pragul de
toleranță a pacientului ). Bătăile repetate decimentează lucrarea. În oricecaz, un design retentiv , care
include lăcașuri și sloturi, poate impune secționarea și indepărtarea în bucățiindividuale( Fig. 26-9 ).
Ca alternativă, ansele ultrasonice au fost propuse pentru îndepărtarea PF parțial decimentate.71 Ansele
ultrasonice cu vârfuri speciale sunt disponibile în acest scop. Acestea sunt aplicate la nivelul
marginilor incizale și gingivale, însă această procedură impune utilizarea unei frecvențe mari și este
consumatoare de timp. Rata decimentării lucrărilor și a recimentărilor este destul de mare73, așa că ar
trebui luate în considerer emodificarea design-ului preparațiilor și o alternativă nouă de restaurare.
Figura 26-9. Îndepărtarea unui element de agregare cu design contemporan. A. Elementul de agregare
a fost secționat cu o freză din carbid-tungsten pentru a permite separarea fragmentelor retentive
meziale și distale. Dăltița este orientată astfel încât să producă un efect de pană între smalț și metal
care permite propagarea unei fisuri prin rășina fragilă. B. Fisura din rășină a permis decimentarea
metalului de smalț. Jumătatea mezială a EA poate fi îndepărtată în același mod. Acest EA a fos
tîndepărtat datorită unei fracturi a metalului la nivelul joncțiunii cu corpul de punte cu brațul EA de pe
premolar ( nu este arătat ), cu grosime mai mică de 1 mm. Afectarea suportului parodontal a dus la
mobilitatea in sens lateral a corpului de punte și a molarului în timpul funției.
DEZAVANTAJE
Dezavantajul principal al PF adezive vizează longevitatea acestora, care este mai mica decât PF
convenționale, fiind subiectul multor investigații. Studiile realizate pe prima generație de PF cu metal
sablate la Univesitatea din Iowa ( mai multe PF anterioare decât posterioare ) și la Universitatea din
Maryland ( mai multe PF posterioare decât anterioare ), cu o longevitate medie de 10 ani, au reliefat
rezultate relative bune. Potrivit rezultatelor, s-au înregistrat eșecuri de 50% după 250 de luni și
respectiv 190 de luni ( VeziTabelul 26-1 ). 15,74,75 Aceste studii au relevant și faptul că rata
decimentărilor nu crește o data cu trecerea timpului.
Într-un studio desfășurat într-un cabinet dentar privat, design-ul contemporan a înregistrat o rată de
success de 93% pe o perioadă de 6 ani. Acest rezultatest e diferit față de un studio desfășurat într-un
centru din Europa care spunecă rata decimentărilor crește o data cu trecerea timpului ( aproape 50%
din lucrări se decimentează la 5 ani ) și au fost associate cu design-ul preparațiilor, alegerea
cimentului și zona de pe arcadăunde se află lucrarea. 76 Un alt studiu European a relevat o rată de
retenție de 60% la 10 ani pentru design-urile timpurii. Un studiu a relevant faptul că PF mandibulare
posterioare au o rată mai mare de decimentare,77 care poate fi explicat de forțele ocluzale desfășurate
în acea zonă ( vezi Capitolul 4 ) și de dificultatea izolării corespunzătoare în timpu cimentarii din acea
zonă.73,78 Având în vedere aceste studii, probabilitatea eventualelor decimentări ar trebui explicate
pacientului înainte de tratament. În comparație, o meta-analiză a studiilor clinice a PF convenționale
au relevat o rată de eșec dublă la fiecare 5 ani, pe o perioadă de timp între 0-15 ani. 79 Când aceste
rezultate sunt proiectate de la 15 ani la 20 de ani, rata de eșec pentru PF convenționale ar
atinge 50% înaproximativ 20 de ani.
Sunt necesare modificări suplimentare la suprafaţa smalţului cu un aspect retentiv pe feţele proximale
şi linguale ale dinţilor stâlpi (vezi Fig. 26-8, B). Dacă restaurarea este îndepărtată, refacerea
contururilor smalţului se poate realiza cu răşini compozite, însă există posibilitatea de a face tranziţia
către o lucrareprotetică fixă tradiţională. Deoarece smalţul este limitat în grosime, sunt necesare
precizie şi atenţie la detalii în design şi preparaţie.80 Suprafeţele linguale de smalţ ale dinţilor anteriori
sunt aproape întotdeauna mai subţiri de 0,9 mm. 81
Corectarea spaţiului este dificilă prin restaurări protetice fixe din răşini compozite. Atunci când
spaţiul pentru intermediarul punţii este mai mare sau mai mic decât dimensiunile unui dinte natural,
obţinerea unui rezultat estetic prin acest tip de restaurare este dificilă. Ca şi în cazul restaurărilor
protetice fixe, tratamentul diastemelor este solicitant, deş există şi variant unei extensii.
Alinierea corectă a dinţilor stâlpi este necesară, deoarece axul de inserţie a lucrării protetice
fixe este limitat de potenţiala penetrare a grosimii smalţului. Totuşi, în cazul dinţilor posteriori
mezializaţi sau mezioînclinaţi, se pot realiza onlay-uri ca elemente de agregare cimentate adeziv (vezi
Fig. 26-18 şi 26-20).
Funcţia estetică este compromisă în zona dinţilor posteriori. Design-ul lucrărilor protetice fixe
posterioare cimentate adeziv necesită extinderea componentei metalice pe suprafaţa ocluzală a dinţilor
posteriori. Aceste insule metalice ocluzale şi acoperirea ocazională prin onlay a cuspizilor este
vizibilă, ceea ce poate stârni obiecţii din partea unora dintre pacienţi.(Fig. 26-18).
Indicaţiile şi contraindicaţiile clinice sunt, în general, specifice. În prezenţa unor
contraindicaţii, se iau în considerare variantele de restaurare protetică fixă convenţională sau terapiei
implanto-protetică.
INDICAŢII
În cadrul planului de tratament pentru orice restaurare protetică fixă, se identifică nevoile
individuale ale pacientului. Prezenţa oricăror boli, cauzele acestora şi felul în care influenţează
prognosticul tratamentului constituie aspecte de luat în considerare. Starea de sănătate dento-
parodontală trebuie restabilită, iar dinţii propuşi spre a devein stâlpi nu trebuie să prezinte mobilitate;
totuşi, imobilizarea parodontală a dinţilor printr-o lucrare protetică fixăa dezivă se poate realiza cu
success prin retenţia mecanică a fiecărui dinte în aliajul scheletului metalic.
Restaurările din răşinicompozite au fost utilizate timp îndelungat pentru înlocuirea dinţilor
absenţi în zona anterioară la copii (Fig. 26-10). Tehnicile convenţionale din protetica fixă sunt, în
general, contraindicate la pacienţii tinerii, din cauza problemelor de gestionare a situaţiei clinice,
control inadecvat al plăcii bacteriene, dimensiunile mari ale camerei pulpare şi activităţile sportive în
care sunt angrenaţi aceşti pacienţi. Unul sau doi dinţi anteriori cu stâlp mezial sau distal poate fi în
general înlocuit printr-o punte colată. De asemenea, există cazuri în care poate fi implicat un număr
mai mare de dinţi.
Dinţii indemni sau cu obturaţii coronare de dimensiuni mici, sunt indicaţi ca dinţi stâlpi
pentru lucrările protetice fixate prin răşini. Pentru adeziunea pe dinţii anteriori, prezenţa unor obturaţii
coronare interproximale nu constituie o contraindicaţie pentru a primi un element de agregare adeziv.
Totuşi, obturaţiile multiple, precum şiobturaţiile cu interesarea marginii incizale pot limita adeziunea
şi integritatea mecanică a dinteluistâlp. În zona posterioară, leziunile carioase interproximale
adiacente spaţiului edentat pot fi incorporate în design-ul lucrării protetice fixate prin răşini.
Obturaţiile de amalgam de dimensioni mici sau medii existente pe dinţiistâlpi se recomandă a fi
înlocuite cu răşinicompozite sau pot fi încorporateîn design-ul preparaţiei. Încorporarea unei obturaţii
ocluzo-meziale din amalgam în design-ul elementului de agregare ilustrat în Figura 26-11 a fost
realizată naintea apariţiei sistemelor adezive performante. Aspectul restaurării după 9 ani este de
asemenea ilustrat.
Figura 26-10 Lucrările protetice fixate prin răşini sunt utile în tratamentul anodonţiilor la pacienţii
tineri. A se observa transpoziţia canin-premolar şi absenţa pe arcadă a incisivilor laterali
Figura 26-11 A. Preparaţie pentru o lucrare protetică fixată prin răşini cu încorporarea unei obturaţii
preexistente din amalgam prin preparare aasemănătoare unui inlay, în care amalgamul este preparat
până la joncţiunea amelodentinară (prin utilizarea tehnologiilor adezive de ultimă generaţie,
amalgamul este în present înlocuit de compozit). A se observa lăcaşul ocluzal de dimensiuni mici pe
suprafaţa ocluzală a premolarului şi lipsa de preparare a şanţurilor în zona meziolinguală a
premolarului.
B. Aspectul restaurării după 9 ani, în care răşina de cimentare este încă prezentă pe şanţul lingual al
molarului.
Studiile clinice au demonstrate că punţile colate pot înlocui edentaţii unidentare în zona
posterioară. Înălţimea coroanei clinice contribuie la forma de retenţie şi de rezistenţă. Pe lângă
înlocuirea dinţilor lipsă, punţile colate pot fi utilizate pentru imobilizări parodontale sau pentru
contenţii postortodontice.
Acest tip de restaurări pot fi folosite atât în zona anterioară, cât şi în cea posterioară. Totuşi,
controlul minuţios al umidităţii este absolute necesar în momentul cimentării.
Selecţia pacienţilor necesită un program de dispensarizare atent urmărit, pentru a detecta
eventual pierdere a adeziunii şi prezenţa cariilor după pierderea restaurării. Totuşi, rata de apariţie a
leziunilor carioase pentru punţile collate este scăzută.82,83
CONTRAINDICAŢII
Din cauza avantajelor aparente ale punţilor colate, acestea au fost utilizate în cazuri clinice
nefavorabile, ceea ce a dus la eşecul acestora, cu reducerea încrederii pacienţilor (şi a medicilor) în
această tehnică. Din fericire, aceste eşcuri au putut fi corectate prin metode mai convenţionale. În
cazul în care una dintr eurmătoarele contraindicaţii există într-o anumită situaţie clinică, se recomandă
alegerea unei alternative terapeutice.
În cazul pacienţilor cu parafuncţii, punţile collate ar trebui alese cu atenţie, deoarece aceste
elemente de agregare sunt mai puţin rezistente decât restaurările protetice fixe convenţionale. Ele ar
trebui utilizate judicious în situaţiile în care se aplică forţe peste medie (de exemplu, la un pacient cu
parafuncţii sau la un pacient care necesită înlocuirea unui dinte din zona anterioară în prezenţa unei
ocluzii posterioare instabile sau inexistente). În acestecazuri, se apelează la toate mijloacele necesare
pentru îmbunătăţirea retenţiei mecanice a lucrării (şanţuri, lăcaşuri ocluzale, extensii interproximale
de metal; vezi Fig. 26-8, B). Pacientul trebuie avertizat în legătură cu posibilitatea desprinderii lucrării
protetice. Lucrările protetice cu rol de imobilizare pot fi de asemenea fabricate, dar necesită atenţie
deosebită pentru obţinerea retenţiei mecanice.
Breşele edentate mari trebuie evitate, deoarece în astfel de cazuri se aplică forţe supraliminare
pe mecanismul de retenţie al componentei mecanice cu presiuni repetate, ducând la uzura nterfeţei
adezive, precum şi a metalului.84,85
Retenţia depinde de suprafaţa de smalţ şi înălţimea coroanei clinice pentru conturarea feţelor
proximale şi plasarea şanţurilor. Aceasta poate fi dificil de obţinut atunci când dinţii stâlpi au coronae
clinice scurte (Fig. 26-12). Alungirea chirurgicală a coroanei poate fi în aceste cazuri necesară pentru
a mări suprafaţa de adeziune, dar şi pentru că marginile subgingivale trebuie evitate.
Figura 26-12 Înălţime coronară minimă pentru retenţie, urmare a hiperplaziei gingivale la nivelul
caninilor maxilari. Se indică alungirea coronară prin procedee chirurgicale.
Dinţii cu obturaţii voluminoase sau cu distrucţii coronare mari sunt contraindicaţi ca dinţi
stâlpi. Un stâlp indemn şi unul cu o obturaţie voluminoasă pot fi încorporaţi într-o lucrare protetică
fixă. Într-un studiu clinic retrospectiv cu restaurări de peste 10 ani, această combinaţie de elemente de
aggregate convenţional, respective adeziv a demonstrat un foarte mare succes clinic.86
Smalţul compromis al dinţilor stâlpi ca rezultat al hipoplaziilor, demineralizărilor sau
afecţiunilor congenitale (de exemplu amelogeneza imperfect sau dentinogeneza imperfectă) afectează
legătura adezivă.
Aşa cum a fost menţionat anterior, breşele edentate de dimensiuni mari sau cele mai mici
decât dimensiunile normale ale unui dinte sau tremele nu pot fi uşor refăcute. Grosimea
vestibulolinguală a smalţului trebuie evaluată pentru determinarea schimbării de nuanţă a dintelui
stâlp (de exemplu, reducerea translucidităţii dintelui cauzată de un element de agregare metalic87,88).
Colorarea în gri a bonturilor poate fi prevenită prin utilizarea răşinilor adezive opace şi prin limitarea
extinderii metalului la nivel incizal pe faţa linguală. Răşinile translucide produc cuplarea optică a
metalului pe dinte, cu transformarea culorii smalţului într-o nuanţă de gri. Proba la inserţia metalului
prin aplicarea de apă pe intradosul capei metalice, între metal şi dinte, conferă potenţialul aspect gri la
care poate ajunge bontul. Similar, atunci când puntea colată sau restaurarea protetică fixă adezivă este
pigmentată individualizat, se poate folosi o răşină de probă care nu se polimerizează pentru
vizualizarea nuanţei finale a dinţilor stâlpi (Fig. 26-13).
Prezenţa unei supraacoperiri importante în plan vertical împiedică reducerea adecvată a
smalţului, putând plasa forţe supraliminare pe restaurările protetice fixe adezive, această situaţie fiind
tratată cu atenţie.
Aliajele pe bază de nichel au constituit alegerea de bază pentru aceste tipuri de restaurări.
Alergia la nichel trebuie identificată, cu oferirea unei alternative89. Placarea cu staniu şi sistemele
adezive aplicate în laborator permit utilizarea aliajelor nobile. Totuşi, modulul de elasticitate scăzut al
majorităţii aliajelor nobile necesită ca grosimea metalului să fie crescută cu aproximativ 30% până la
50% astfel încât rigiditatea scheletului metalic din aliaj nobil să fie egală cu cea a aliajului metalic de
bază90. Acesta reprezintă un factor important în elaborarea planului de tratament şi poate influenţa
cantitatea de substanţă dură dentară îndepărtată la nivel ocluzal pentru aplicarea metalului (aspect de
maximă importanţă la pacienţii cu supraacoperire verticală).
Figura 26-13 A. Evaluarea lucrării protetice fixate adeziv pentru caracteristicile corpului de
punte. Aspectul gri al incisivului central este considerabil atunci când răşina translucidă
cuplează optic metalul închis la culoare de dinte
B.utilizarea unei răşini opace previne închiderea culorii dintelui stâlp şi conferă un
aspect uşor mai alb. Răşinile opace şi translucide pot fi combinate pentru obţinerea nuanţei
potrivite a dintelui stâlp, iar corpul de puntepoate fi individualizat în concordanţă.
CONFECŢIONAREA
În confecţionarea lucrărilor protetice adezive, se acordă atenţie detaliilor în următoarele trei faze
pentru a obţine un success predictibil:
1. Preparaţia dinţilor stâlpi
2. Design-ul restaurării
3. Adeziunea
Preparaţia dinţilor stâlpi
John Locke
Pe dinţii anteriori, tehnica este similară cu preparaţia lingual necesară pentru pinledge (vezi
capitolul 10), dar cantitatea de structură dură dentară îndepărtată este semnificativ mai redusă
deoarece smalţul nu trebuie depăşit. Sunt utilizate în general aliaje nenobile pentru că acestea
conferă rezistență în grosimi reduse. Metalele nenobile conferă de asemenea şi margini
rezistente, astfel încât nu este necesară preparaţia unui dinte cu o margine cervical distinctă;
astfel smalţul este prezervat în această zonă. Dacă este necesar, dinţii antagonişti pot fi
reconturaţi pentru a se adapta ocluzal. Este nevoie de o suprafaţă de smalţ suficientă pentru
obţinerea adeziunii, iar elementele de agregare metalice trebuie să încercuiască destulă
structură dură dentară şi să aibă o formă de rezistenţă suficientă pentru a preveni dislocarea
dintelui stâlp în oricare altă direcţie în afara scheletului metalic.
Acolo unde este posibil, metalul se poate extinde atât pe suprafeţele meziale, cât şi pe cele
distale pentru a îmbunătăţi rezistenţa şi retenţia. Aceasta este, de obicei, posibilă la incisivii
mandibulari, din cauza ambrazurilor deschise şi a formei dinţilor. Capele metalice care
înconjoară dintele stâlp sunt mai puţin întrebuinţate pe incisivii maxilari, deoarece există o
suprafaţă mai mică de smalt expusă, în special la pacienţii tineri şi pentru că dinţii nu prezintă
o formă adecvată. Soluţia este reprezentată de utilizarea unor şanţuri de diametru îngust pe
suprafaţa linguală, care pot fi situate pe majoritatea dinţilor.
Etape
1. Retenţia elementelor de agregare poate fi îmbunătăţită substanţial prin plasarea strategică
a unor şanţuri suplimentare. Două şanţuri suplimentare sunt plasate pe suprafaţa linguală
a dintelui stâlp. Aceste şanţuri au direcţie incizo-gingivală. Ele nu trebuie să fie paralele
şi sunt de obicei poziţionate pe feţele meziolinguale şi distolinguale, în imediata apropiere
a crestelor marginale ale incisivilor. În anumite situaţii, dinţii prezintă creste marginale
meziale şi distale proeminente, ceea ce va creşte adâncimea şi eficienţa şanţurilor.
Şanţurile au aspectul unor linii de cale feratăşi nu tindsă fie paralele. Totuşi, adâncimea şi
grosimea sunt de o importanţă maximă pentru succesul clinic. Se recomandă lăţimi de
0,75 mm, adâncimi de 1 mm şi lungimi de aproximativ 5 mm. Se începe prepararea
acestora cu o freză de tungsten carbidsferică (jumătate) de diametru 0,5 mm montată la o
piesă cu turaţie înaltă, iar apoi laturile şi baza şanţurilor sunt realizate în unghi drept cu o
freză fissure mică (nr 168) (Fig. 26-14). Diametrul vârfului acestei freze este de asemenea
de 0,5 mm. Se recomandă întotdeauna folosirea de freze noi din tungsten carbid, deoarece
devin inactive rapid prin tăierea smalţului. Vezi Figura 26-14 pentru poziţionarea corectă
a şanţurilor.
Figura 26-14 Durata de viaţă a elementelor de agregare fixate adeziv poate fi îmbunătăţită
substanţial prin şanţuri înguste, plasate strategic. A. Instrumentar necesar. B. şi C. Plasarea
şanţurilor pentru incisivul central superior şi canin. D. modelul de lucru cu poziţia şanţurilo
rînguste. E. Scheletul metallic trebuie să reproducă cu exactitate şanţurile preparate.
Figura 26-15 Tratamentul anodonţiei de incisive laterali superiori prin restaurări protetice
fixate adeziv. Pentru acest pacient, incisivii centrali superiori au fost utilizaţi ca dinţistâlpi din
cauza relaţiilor ocluzale.
Figura 26-16
Înlocuirea provizorie a stopurilor ocluzale este de o maximă importanţă în situaţiile în care
acestea au fost îndepărtate pentru reconturarea smalţului. Stopurile din răşină compozită
illustrate mai sus au fost îndepărtate în momentul cimentării adezive a inlay/onlay-ului
posterior.
O punte cu extensie este un design recomandat pentru o restaurare protetică fixă cimentată cu
răşini. Acest tip de restaurare este efficient în zona anterioară91 şi este recomandat pentru
înlocuirea incisivilor laterali, pentru care se pot realiza extensii cu dinte stâlp incisivul central
sau caninul. Alegerea este bazată pe retenţie şi estetică (Fig. 26-17). Cu un design adecvat,
succesul în timp şi rezistenţa legăturii adezive ale unei extensii au fost demonstrate superioare
unei lucrări protetice cu doi dinţi stâlpi.92
Punţile cu extensie au avantajesemnificative:
● Preparaţia este simplificată
● Problemele asociate cu ocluzia şi gradele diferite de mobilitate ale dinţilor stâlpi, care
tind să exercite forţe excessive asupra calităţii cimentării şi retenţiei sunt evitate. Sunt
indicate pe dinţii cu mobilitate.
● Dacă o lucrare protetică fixată cu răşini cu un singur dinte stâlp se descimentează, va
fi îndepărtată din cavitatea bucală. Medicu poate să reevalueze siuaţia în ceea ce
priveşte ocluzia, factorii ce ţin de retenţie şi cimentare. O situaţie mult mai dificilă
este atunci când o lucrare protetică fixată cu răşini devine mobilă la un singur capăt.
Mulţi pacienţi se întorc la medical stomatolog numai atunci când leziunile carioase de
pe dintele stâlp sunt avansate. Puntea în extensie se poate apoi recimenta. Riscul de
apariţie a cariilor sub un element de agregare mobil este eliminat.
Cea mai eficientă metodă de a înlocui un incisiv mandibular cu o lucrare protetică
cimentată adeziv este printr-o extensie pe dintele vecin. Dacă doi incisive mandibulari
sunt înlocuiţi, se recomandă să fie realizate două extensii separate. Unirea corpurilor de
punte creşte riscul de eşec (vezi Fig. 26-17).
A B
D
Figura 26-17 Înlocuirea incisivilor mandibulari
AşiB, plasarea şanţurilor pentru incisivii mandibulari
CşiD, lucrările protetice finalizate
Preparaţia dinţilor posteriori şi design-ul scheletului metalic
Scheletul principal pentru o lucrare protetică cimentată prin răşini este alcătuit din trei component
principale: pintenul ocluzal (pentru rezistenţă la deplasarea în sens gingival), suprafaţa retentivă
(pentru rezistenţă la deplasarea în sens ocluzal) şi suprafaţa proximală cu şanţurile proximale (pentru
rezistenţă la forţele de rotaţie; vezi Fig. 26-8 B).
Se plasează un lăcaş ocluzal asemănător celui realizat pentru pintenii protezelor parţiale scheletate
(vezi Capitolul 21) în zona şanţului marginal proximal al dinţilor stâlpi în vecinătatea spaţiului
edentat. Se poate plasa un lăcaş suplimentar de partea opusă a dintelui (Fig. 26-18). Pintenul
reprezintă o component important pentru retenţie, conferind în acelaşi timp rezistenţă atât forţelor
ocluzale, cât și celor laterale. Acesta are un design de aşa natură încât să funcţioneze ca un “pin”
îngust.
Figura 26-19 A. Preparaţia pentru o punte premolar-molar 1 superior. Se plasează un şanţ pe extensia
mezială a braţului elementului de agregare situat pe premolar pentru a evita realizarea unui pinten
mezio-ocluzal. Acest fapt poate compromite aspectul estetic. Observaţi extinderea preparaţiei şanţului
lingual al molarului în spre gingival în zona pantei vestibulare a şanţului, ceea ce contribuie la
sporirea retenţiei mecanice. B. Lucrarea proteticădefinitivă.
În general, diferenţele de preparare între molarii maxilari şi mandibulari se regăsesc numai pe feţele
linguale. Peretele lingual al dinţilor mandibulari poate fi preparat într-un singur plan. Faţa linguală a
molarilor maxilari necesită o reducere în două planuri, pentru restabilirea funcţiei ocluzale şi curbura
cuspizilor de sprijin în cele două treimi ocluzale. Totuşi, elementul de agregare lingual mandibular
poate acoperi cuspizii lingual pentru sporirea formei de rezistenţă şi de retenţie, ceea ce ajută în mod
particular, în situaţiile coroanelor clinice scurte ale molarilor mezio- şi linguo-înclinaţi (această
extensie poate necesita o modificare în două planuri; Fig. 26-20).
Figura 26-20 A. schemă a unui design de onlay fixat prinrăşini. Un strat subţire de metal este extins
pe suprafaţa ocluzală a dinţilor cu aproximativ 0,5 mm de smalţ preparat acolo unde este necesar.
B. Preparaţiile pentru molar şi premolar. Cuspidul lingual al premolarului este acoperi tpentru sporirea
retenţiei mecanice a unei coronae clinice scurte.
C. Restaurarea finită. Onlay-urile se pot plasa şi pe cuspizii linguali ai molarului totuşi, pintenii
mezial şi distal au fost suficienţi în această situaţie
Există posibilitatea unei mari varietăţi de extinderi a scheletului metalic pe suprafeţele linguale ale
dinţilor laterali. Printre acestea se numără acoperirea, încercuirea şi extindere ametalului prin foseta
central în direcţie mezio-distală, lăsând neacoperiţi cuspizii linguali. Limitele medicului sunt
reprezentate de imaginaţia acestuia, smalţul disponibil, ocluzia şi gradul de vizibilitate a metalului
tolerat de pacient. Câteva exemple de preparaţii şi restaurări sunt prezentate înFigurile 26-21 şi 26-22.
Figura 26-21 A. Preparaţii pentru o lucrare protetică fixată prin răşini pe un premolar. Pe suprafaţa
distală a caninului se observă o obturaţie de clasa III de mici dimensiuni. Aceasta a fost înlocuită şi
modificată pentru a se permite realizarea unui slot distal pentru elementul de agregare. Premolarul
prezintă preparaţii atât pentru pintenul mezial, cât şi pentru cel distal. B. Proteză cimentată. Marginea
gingivală a restaurării este foarte aproape de marginea gingivală liberă (ideal trebuie plasată la 1 mm
distanţă de marginea gingivală liberă). Este esenţial controlul meticulos al plăcii bacteriene.
Figura 26-22 A. Încorporarea unei obturaţii din amalgam într-o lucrare protetică fixată prin răşini.
Observaţi plasarea marginilor la nivel gingival, folosirea a două şanţuri distale (săgeţi) şi o preparaţie
cervical distinctă pe caninul stâlp. B. Altă lucrare protetică fixată prin răşini cu o componentă sub
formă de inlay.
În anumite situaţii, se pot realiza restaurări cu aspect mixt. Acest tip de lucrări protetice conţin un
element de agregare fixat prin răşini pe unul dintre dinţii stâlpi şi o restaurare turnată convenţional pe
celălalt. Aşa cum a fost menţionat anterior, acest tip de lucrare protetică s-a bucurat de un success
remarcabil conform studiilor clinice. Solidarizarea în scop parodontal necesită cel mai dificil design;
lucrările solidarizate şi combinaţiile de lucrări protetice fixe solidarizate au nevoie de atenţie sporită
pentru obţinerea unei retenţii mecanice adecvate. Un exemplu de design cu pinteni multipli este
extinderea interproximală a metalului din Figura 26-23. Combinaţia de coronae solidarizate şi o
lucrare protetică fixă cimentată prin răşini necesită utilizarea mai multor pinteni şi retenţia mecanică
diferită a elementului de agregare pe dintele stâlp, ceea ce se poate dovedi important atunci când
dintele stâlp este cel mai distal dinte de pe arcadă (Fig. 26-24). Coroanele solidarizate din zona
anterioară trebuie să se fixeze pe o suprafaţă cât mai mare de small ţpentru a facilita retenţia (Fig. 26-
25), fiind un scop dificil de atins în ceea ce priveşte alinierea dentară şi design-ul preparaţiei.
Figura 26-23 A. O zonă a arcadei mandibulare cu dinţi preparaţi spre a servi drept stâlpi pentru o
lucrare protetică fixată prin răşini de tip coronae solidarizate cu scopul de a înlocui incisivii
mandibulari. Aici, atât pintenii meziali, cât şi cei distali au fost utilizaţi, pe lângă extinderea
preparaţiei în zona de contact proximal. B. Restaurarea cimentată. Extinderea pe al doilea premolar a
fost justificată pentru stabilizarea parodontală a acestor dinţi cu mobilitate, în urma consultului cu un
specialist parodontolog. C. Restaurareafinală. Se evidenţiază utilizarea de pinteni multipli pe fiecare
dinte posterior.
Figura 26-24 Şedinţa de control din cadrul dispensarizării pe timp îndelungat a unei lucrări protetice
fixate prin răşini. A fost asigurată angrenarea mecanică a premolarului secund, cel mai distal dinte de
pe arcadă.
Figura 26-25 Coroane solidarizate în zona anterioară, după 12 ani. Observaţi extinderea metalului
pentru a acoperi o suprafaţă cât mai mare de smalţ pe feţele linguale, întinzându-se peste crestele
marginale de smalţ şi în zonele interproximale.
Etape de laborator
1. Se realizează macheta de ceară a scheletului metalic, se ambalează şi se toarnă un aliaj de Ni-
Cr sau Co-Cr. Aliajele diferite necesită prepararea diferită a suprafeţelor sau placare cu
staniu; medical trebuie să utilizeze un aliaj care a fost bine testat cu răşină compozită aleasă
pentru adeziune (vezi discuţia ulterioară).
2. Se confecţionează corpul de punte din porţelan, se arde şi se conturează
3. Se probează clinic restaurarea; când adaptarea este satisfăcătoare, se caracterizează şi se
glazurează. Aşa cum am menţionat anterior, răşinile opace sunt necesare pentru a preveni
transformarea culorii în gri a dinţilor stâlpi din cauza metalului. În funcţie de opacitatea
răşinii şi a translucidităţii dintelui, nuanţadinţilor anteriori poate fi îmbunătăţită.
Verificareadinţilor anteriori necesită o probă cu pastă pentru individualizarea corpului de
punte. Excesul de pastă prezent pe corpul de punte se va elimina în timpul arderii pentru
glazurare. După finalizarea acestei etape, restaurarea poate fi lustruită cu pastă de lustruit.
4. Se curăţă intradosul restaurării prin abraziune cu particule de oxid de aluminiu (50 µm la o
presiune minimă de 0,3 MPa [40-psi]); se clăteşte minuţios cu apăşi se usucă. Dacă
restaurarea se reevaluează, abraziunea prin particule trebuie repetată înainte de cimentare
Cimentarea restaurării
Cimenturi (agenţi de legăturăadezivă)
Răşinile composite joacă un rol important în adeziunea scheletului metalic pe smalţul
demineralizat. S-a introdus o largă varietate de adezivi pentru acest scop particular. Răşinile
convenţionale de tip bis-GMA (de exemplu Comspan, Dentsply Caulk) folosite iniţial pentru
cimentarea lucrărilor protetice fixate prin răşini au fost înlocuite de sisteme adezive
descoperite recent şi aflate într-un proces continuu de dezvoltare.
Aşa cum a fost menţionat anterior în acest capitol, Panavia 21 (Kuraray America, Inc.) este un
monomer adeziv (MDP), un compozit umplut cu particule de sticlă bis-GMA, cu o utilizare
clinic îndelungată (Fig. 26-26 B). Panavia 21 realizează o legăturăadezivă excelentă cu
aliajele metalice nenobile şi cu aliajele nobile pe folie de staniu. Are o reacţie de priză
anaerobă şi nu poate face priză în prezenţa oxigenului. Pentru a asigura polimerizarea
completă, producătorul pune la dispoziţie un gel cu polietilenglicol (Oxyguard II) care poate
fi aplicat pe marginile restaurării. Gelul creează o barieră de oxygen şi poate fi spălat după
priza completă a materialului. Cea mai recent versiune a acestui agent de legătură (Panavia F
2.0) are priză chimică, dar şi prin fotopolimerizare; ca alternativă la gel, se poate folosi o
lampă de fotopolimerizare pentru marginile restaurării. Acest adeziv se livrează în culori
opace sau asemănătoare cu cele ale dinţilor. Datorită reacţiei de priză anaerobe, ambele tipuri
se pot amesteca şi nu se vor polimeriza până la eliminarea expunerii la aer (aplicarea
restaurării pe bont). Aceasta permite aplicarea porţelanului opac pe faţa linguală a unui
element de agregare din zona anterioară şi a culorii translucide asemănătoare dintelui natural
pe suprafaţa interproximală, astfel încât stratul opac nu va fi vizibil dinspre vestibular.
Ambele tipuri se pot amesteca din timpşi se pot aplica pe suprafeţele de adeziune ale
elementului de agregare la un moment convenabil (vezi Fig. 26-26, C). Această metodă face
posibilă mascarea elementului de agregare inestetic de culoare gri, invizibil prin
transluciditatea smalţului.
A
D
E
F
Figura 26-26 Etapele realizării adeziunii cu o răşină adezivă. A. Prepararea unei lucrări protetice
fixate prin răşini cu retenţii de tip sunt pe feţele meziale şi distale, din cauza prezenţei faţetelor de
uzură la nivel incizal. Observaţi izolarea cu digă pentru controlul umidităţii. B. Sistem de tip pastă
pentru răşină compozită cu priză anaerobă. C. Utilizarea opacului şi a răşinii composite translucide cu
răşină opacă pe suprafaţa lingual şi a răşiniit ranslucide în zona interproximală din considerente
estetice. D. Lucrarea se aplică, pe dinţii preparaţi, iar excesul de răşină se îndepărtează cât timp răşina
dintre elementele de agregare şi smalţ face prizăanaerobă. Răşina din zona marginilor şi excesul
rămân nepolimerizate. E. Gelul pentru bariera de oxigen se aplică în zona marginilor pentru priza
răşinii. F. Restaurareafinală dintr-un aliaj cu un conţinut crescut de aur şi placat cu staniu. Pentru a
asigura o bună retenţie mecanică, grosimea metalului este crescută cu 50%, în comparaţie cu aliajele
nenobile cu o rigiditate mai crescută (modul de elasticitate).
Concluzii
Unul dintre principiile biologice ale preparării dinţilor pentru lucrări protetice fixe este
conservarea ţesutului dur dentar. Acesta reprezintă principalul avantaj al lucrărilor protetice
fixate prin răşini. Precizia şi atenţia pentru detalii sunt la fel de importante pentru lucrările
protetice fixate prin răşini ca pentru lucrările protetice fixe convenţionale. Pentru a asigura
rezistenţa în timp, practicianul trebuie să conceapă şi să confecţioneze o restaurare fixată prin
răşini cu aceeaşi sârguinţă ca pentru o restaurare convenţională. Tehnicile pot fi foarte
satisfăcătoare pentru medic, însă trebuie tratate cu atenţie. Selecţia atentă a pacienţilor este un
factor important pentru predictibilitatea succesului clinic.
1
2
3-6
7,8
9-11
12
13
14
15
74
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25,26
27
28
29,30
31
32
33.34
35,36
38
39.40
41
42
43.44
22,45
46
47,48
49,50
51
52-54
55
56
57-61
62
63
64-66
67
68,69
70
71
72
73
74,75
76
77
78
79
80
81
82,83
84,85
86
87,88
89
90
91
92
Comunicarea medic – tehnician dentar
Profesiunea de tehnician dentar
Reglementări
Impact puternic
Sistem de legale laxe cu
al noilor
instruire privire la
tehnologii şi
neomogen exercitarea
materiale
profesiunii
Certificări pentru tehnicienii dentari din SUA
Rosenstiel, 2006
coroane şi
punţi dentare
2004 – 2005
aparate
ceramică
ortodontice •52.000 de tehnicieni dentari
•12.000 de laboratoare
asumarea responsabilităţilor
personale
atenţie acordată sfaturilor tehnice
...
dar şi invers – atenţia acordată de
către tehnician, detaliilor clinice
Responsabilităţi mutuale (1)
Medic >> Laborator
Instrucţiuni scrise cu privire la lucrare şi materiale / păstrează o copie a
acestor instrucţiuni
Amprente, modele, înregistrări interocluzale (după caz) – de bună calitate
Identificarea marginilor / limitelor, zonelor de gravare / foliere , proiectul
protezei (după caz)
Descriptorii cromatici sau echivalente (desene, fotografii, mostre)
Aprobă modificările propuse de laborator / clarifică instrucţiunile iniţiale
În cazul unor lucrări necorespunzătoare, trebuie să returneze în laborator
toate modelele, piesele intermediare şi piesele protetice
Respectă protocolul de control antiinfecţios cu privire la materialele trimise
în laborator şi asigură transportul acestora în condiţii care să le asigure
integritatea
ADA: Current Policies, 1954-2003, pp 137-40
Responsabilităţi mutuale (2)
Laborator >> Medic
Realizează lucrări protetice dentare, conform instrucţiunilor scrise şi
amprentelor / modelelor / înregistrărilor interocluzale furnizate de medic
Anunţă imediat medicul dacă, dintr-un motiv sau altul, nu poate începe lucrul
la cazul respectiv şi…
…Solicită clarificări
Respectă descriptorii cromatici conform instrucţiunilor, în limitele materialelor
utilizate
Respectă termenele de realizare a fazelor protetice
Informează medicul asupra materialelor utilizate pentru realizarea protezelor
Respectă protocolul de control antiinfecţios cu privire la materialele trimise în
cabinet
Sursa – American Dental Association: Current Policies, 1954-1991, pp 64-65
Metode de dezinfecţie ale materialelor de amprentă
modificat după Merchant, 1992
[1] Timpul de imersie trebuie redus la minimum. Se scufundă în soluţia de glutaraldehidă, se spală cu apă sterilă, se scufundă încă o dată şi se amână turnarea modelului pentru 10 minute. Alternativ, se pulverizează hipoclorit de sodiu, se clăteşte şi se pulverizează încă o dată, aşteptând 10
minute înainte de turnarea modelului.
[2] La imersie prelungită apar deformări. Pentru hipoclorit de sodiu 1:10 sau dioxid de clor: se pulverizează dezinfectantul, se clăteşte, se repetă o dată, se pulverizează încă o dată şi se amână turnarea modelului pentru aproximativ 10 minute.
Responsabilitatea asupra tratamentului, în ansamblu, aparţine medicului !!!
Sursele majore de eroare:
Preparaţia insuficientă
Limita cervicală a preparaţiilor
Înregistrarea ocluziei
Preparaţia Insuficientă
Limita cervicală a preparaţiilor
supraconturarea cervicală
Pentru a realiza o proteză dentară fixă de înaltă calitate, toţi membrii echipei dentare trebuie să
înţeleagă la ce pot în mod rezonabil să se aştepte unii de la alţii. O cunoaştere reciprocă a
limitării individuale este crucială. Stomatologul care nu reuşeşte să înţeleagă şi să aprecieze
provocările cu care se confruntă tehnicianul are un dezavantaj serios atunci când prescrie şi
deleagă proceduri de laborator (Fig. 16-1). Crucial pentru dezvoltarea simţului clinic este
înţelegerea aprofundată a procedurilor tehnice şi justificarea acestora, care sunt descrise în
capitolele acestei secţiuni.
Asociaţia Naţionala a Laboratoarelor Dentare din Statele Unite (NADL) se angajează să susţină şi să
avanseze industria laboratoarelor dentare comerciale. Această organizaţie subliniază următoarele (ref.1):
În 46 de state, nu există legi pentru a stabili calificările minime pentru a practica tehnica dentară sau
pentru operarea unui laborator dentar. Cu toate acestea, mai multe state avansează propuneri legislative
privind „tehnicianul dentar certificat”. In 2013 American Dental Association (ADA) a adoptat o
rezoluţie, rezultată din cooperarea ADA cu NADL, care „încurajează cu fermitate toate comisiile dentare
statale să înregistreze laboratoarele dentare“.
Certificarea tehnicienilor şi a laboratoarelor este o dovadă a angajamentului lor de a menţine standardele
profesionale în tehnica dentară. In Statele Unite, începând cu iunie 2013, există aproximativ 44000 de
tehnicieni care lucrează in laboratoare de tehnica dentara conform Departamentul Muncii al SUA.
Deoarece tehnicieni nu trebuie să fie înregistraţi sau autorizaţi în cele mai multe state, de urmărirea lor
trebuie să se ocupe diferite surse guvernamentale si private.
În 2002, 25 de programe în domeniul tehnologiei de laborator dentar au fost aprobate (acreditate) de către
Comisia de Acreditarea în colaborare cu ADA. Astăzi, există doar 18.
Consiliul Naţional de Certificare a Laboratoarelor de Tehnologie Dentară, un consiliu independent stabilit
de NADL, oferă certificarea voluntară a laboratoarelor de tehnică dentară. Certificarea poate fi obţinută în
şase domenii de specialitate: coroane si punţi dentare, ceramică, proteze parţiale, proteze totale,
implanturi si aparate ortodontice. Certificarea este necesară în Kentucky, Texas si Carolina de Sud.
Standardele şi cerinţele pentru certificare nu variază în funcţie de stat. Un tehnician dentar certificat (CDT
- certified dental technician), testat în New England trebuie să demonstreze aceleaşi competenţe şi pe
coasta Pacificului.
Pentru a se califica pentru certificare, tehnicienii trebuie să aibă 2 ani de studii de tehnică dentară sau cel
puţin 5 ani de experienţă în domeniul tehnologiei dentare şi trebuie să treaca un examen scris si unul
practic. Pentru a-şi menţine certificarea, acesta trebuie să aibă cel puţin 12 ore de formare continuă
(EMC) anual, inclusiv 1 oră în standardele de reglementare care includ studiul privind sănătatea şi
securitatea muncii.Cerinţele pentru certificarea unui laborator dentar includ prezenţa unui CDT pentru a
supraveghea fiecare departament în specialitatea in care este certificat tehnicianul pentru a se asigura că
practicile adecvate de siguranţă si de producţie sunt urmate. Certificarea trebuie să fie reînnoită anual.
Tehnicieni care vor sa îşi menţină certificarea trebuie să ia 12 ore de formare continuă (EMC) în fiecare
an, inclusiv o oră în standardele de reglementare.
Primii CDTs au fost testaţi în 1958. Astăzi, Consiliul Naţional de Atestare testează mai mult de 1200
tehnicieni anual. În 1978, standardele actuale pentru certificarea laboratoarelor au fost adoptate; în
prezent, există mai mult de 300 de laboratoare dentare certificate (CAE Bennett Napier, comunicare
personală, 19 noiembrie 2013).
În 2012, industria laboratoarelor dentare din SUA a produs aproximativ 7 miliarde $ în vânzări. Numărul
de laboratoare de tehnică dentară din Statele Unite este de doar puţin peste 9000.
RESPONSABILITĂȚI MUTUALE
O bună comunicare - cheia succesului tehnic din echipa dentara (ref.2-4) - necesită o relaţie de lucru
strânsă între stomatolog şi tehnicianul dentar. Anticiparea de rezultate satisfăcătoare este nerealistă în
cazul în care medicul stomatolog nu are o experienţă rezonabilă şi o întelegere profundă a procedurilor de
laborator.
Participarea activă a medicului stomatolog în procedurile tehnice este extrem de importantă şi medicii
care îşî aloca timp pentru a înţelege în profunzime procedurile de laborator vor lua decizii clinice mai
bune. Numai astfel un medic stomatolog poate selecta cel mai bun compromis între (1) restricţii tehnice,
(2) factori biologici şi (3) nevoi estetice. În mod similar, în cazul în care tehnicianul nu apreciază şi nu
respectă cerinţele clinice sau raţionamentul de tratament al medicului, rezultatele vor fi nesatisfăcătoare
(Fig. 16-2). Medicul poate câştiga acest respect fiind pregătit pentru a-şi îndeplini responsabilităţile
personale, prin ascultarea cu atenţie a consilierii tehnice primite, şi prin participarea activă la procesul
tehnic de luare a deciziei.
A B C
FIGURA 16-1 ■ A, Aceasta infrastructură metalica a unei lucrări metalo-ceramice anterioare cu șase
elemente nu s-a adaptat corespunzător. După ce a fost tăiată între incisivi, adaptarea componentelor
individuale a fost satisfăcătoare. Se observă lățimea (corectă) redusă a spațiului de lipire. B, Aspect din
cele două segmente solidarizate cu rășină autopolimerizabilă pentru lipire ulterioară. C, medicul a
secţionat această proteza dentară fixă (FDP) incorect: Diferența de lipire este prea mare (săgeată) și
distorsiunea în timpul lipirii va rezulta aproape sigur
FIGURA 16-2 ■ Marginea gingivală liberă și forma papilei interdentare sunt o provocare pentru
tehnicieni. În acest caz, aceste schelete metalice nu au fost fabricate corect: joncțiunea metal-ceramică a
fost plasată prea vestibular (săgeți). Dacă nu se corectează în timpul probei metalului, metalul va fi vizibil
și va degrada aspectul protezei.
Studii ale laboratoarelor de tehnica dentara (ref.5-7) au arătat că stomatologii delegă o proporţie
semnificativă a responsabilităţilor lor. Tehnicienii chestionaţi au fost adesea nemultumiţi de calitatea
sarcinilor primite; plângerile lor includ: informaţii insuficiente incluse în solicitarea medicului, amprente
cu deficienţe si înregistrări ocluzale inadecvate. Aceste anchete evidenţiază probleme semnificative în
comunicarea medic-tehnician. În alte studii şi opinii privind interacţiunea medic-tehnician, fie scrise de
către stomatologi fie de tehnicieni, autorii au subliniat că o mai bună îngrijire a pacientului este posibilă
doar prin o mai bună comunicare a datelor despre pacient (ref.8).
ADA a emis linii directoare pentru a îmbunătăţi relatia între medic şi technician (ref.9). Astfel: “Relaţiile
de muncă dintre stomatologi şi laboratoarele de tehnica dentara : actualul standard ridicat de îngrijire în
protetica dentară este direct legat şi rămâne dependent de respectul reciproc din cadrul echipei dentare de
lucru pentru abilităţile şi contribuţiile fiecărui membru. Următoarele linii directoare sunt menite să
încurajeze relaţii mai bune între laboratoarele de tehnică dentară, tehnicieni si stomatologi. Legile
aplicabile au prioritate în cazul în care nu sunt compatibile cu oricare din următoarele linii directoare”.
Stomatologul
1. Medicul stomatolog ar trebui să furnizeze instrucţiuni scrise pentru laborator sau tehnicianul dentar.
Instrucţiunile scrise ar trebui să dea detalii despre activitatea care urmează să fie efectuată, despre
materialele care urmează să fie utilizate şi să fie scrise clar şi uşor de înţeles. O copie a instrucţiunilor
scrise ar trebui să fie păstrata o perioadă de timp corespunzătoare aşa cum este cerut de lege.
2. Medicul stomatolog ar trebui să furnizeze tehnicianului dentar amprente exacte, modele dentare,
înregistrări ocluzale şi / sau modele montate in ocluzor. Materialele depuse ar trebui să fie identificate.
3. Medicul stomatolog ar trebui să identifice, după caz, limitele preparaţiilor, limita posterioară a protezei
(zona Ah) și cele laterale, orice zonă care urmează să fie foliată şi design-ul protezelor parţiale.
4. Medicul trebuie să furnizeze instrucţiuni privind materiale preferate, culoare, si descrierea garniturilor
de dinţi ce vor fi utilizaţi la protezele fixe sau mobile. Instrucţiunile pot include, dar fără a se limita la
acestea, o descriere scrisă, fotografie, desen.
5. Medicul stomatolog ar trebui să furnizeze verbal sau scris aprobarea de a continua procedura de
laborator sau să facă orice modificare a instrucţiunilor scrise pe care o consideră necesară, atunci când
este anunţat de către tehnicianul dentar că există o problemă ce vizează aspecte din alineatele 2-4.
6. Medicul trebuie să cureţe şi să dezinfecteze toate articolele în conformitate cu standardele actuale de
control a infecţiilor înainte de a le trimite către tehnicianul dentar. Toate lucrările dentare şi alte materiale
care sunt trimise la laborator / tehnician ar trebui să fie pregătite pentru transport, utilizând un container
special şi ambalate în mod adecvat pentru a preveni deteriorarea şi pentru a menţine acurateţea.
7. Medicul trebuie să returneze laboratorului / tehnicianului toate modelele, înregistrările şi lucrările
dentare în cazul în care o lucrare dentară nu este corespunzatoare sau dacă culoarea aleasa este incorectă.
Tehnicianul dentar
1. Tehnicianul dentar ar trebui să producă proteze dentare / aparate care urmează liniile directoare
stabilite în instrucţiunile scrise de medicul stomatolog şi care trebuie să se potrivească în mod
corespunzător pe modelele furnizate de medicul stomatolog. Instrucţiunile scrise în original ar trebui să
fie păstrate pentru o perioadă de timp așa cum este solicitat de lege. Atunci când un laborator oferă
cabinetului formulare tipizate pentru instrucţiunile scrise, documentul trebuie să includă mai multe spații
(zone): numele laboratorului şi adresa acestuia, un spaţiu amplu pentru instrucţiunile scrise ale doctorului,
zona pentru a indica data de livrare dorită, numele pacientului, o zona unde medicul să furnizeze numele
său şi adresa, precum şi o zonă pentru semnătura medicului. Formularul ar trebui, de asemenea, să
prezinte zone şi pentru alte informaţii pe care laboratorul le consideră pertinente sau care pot fi cerute
prinlege.
2. Laboratorul trebuie să returneze cazul la stomatolog pentru a verifica montarea modelelor, în cazul în
care există vreun dubiu legat de exactitatea sau corectitudinea înregistrării ocluziei.
3. Laboratorul / tehnicianul trebuie să realizeze culoarea care a fost stabilită în instrucţiunile originale.
4. Laboratorul / tehnicianul trebuie să anunţe medicul stomatolog în termen de două zile lucrătoare de la
primirea cazului, în cazul în care există un motiv pentru a nu continua procesul tehnologic. Orice
modificări sau adăugări la instrucţiunile scrise trebuie să fie aprobate de către medic şi trebuie să fie
facute de personalul autorizat al laboratorului de tehnică dentară. O copie a oricărei modificări trebuie
trimisă la medic după finalizarea cazului.
5. După acceptarea instrucţiunilor scrise, laboratorul / tehnicianul ar trebui să producă lucrările dentare în
timp util şi în conformitate cu cerinţele medicului. Dacă instrucţiunile scrise nu sunt acceptate,
laboratorul / tehnicianul ar trebui să furnizeze un motiv de respingere în timp util.
6. Laboratorul trebuie să urmeze protocolul standard de control al infecţiei în ceea ce priveşte
echipamentul de protecţie personală şi dezinfectarea protezelor /aparatelor şi a materialelor.
7. Laboratorul / tehnicianul ar trebui să informeze medicul despre materialelor folosite în acest caz şi
poate sugera metode privind modul în care să se utilizeze în mod corespunzător aceste materiale.
8. Laboratorul / tehnicianul trebuie sa cureţe şi să dezinfecteze toate articolele primite de la
medicul stomatolog; de exemplu, amprente, înregistrări de ocluzie, proteze, etc, în conformitate cu
standardele actuale de control al infecţiilor, să le plaseze într-un recipient adecvat, ambalate în mod
corespunzător pentru a preveni deteriorarea şi pentru transport.
9. Laboratorul / tehnicianul ar trebui să informeze medicul de orice subcontractare a unui laborator /
tehnician angajat pentru pregătirea cazului. Laboratorul / tehnicianul ar trebui să furnizeze un înscris
pentru laboratorul dentar care a fost contractat pentru a executa unele sau toate serviciile pe instrucţiunile
originale scrise.
10. Laborator / tehnicianul nu trebuie să taxeze pacientul direct, cu excepţia cazului permis de lege.
Laboratorul nu ar trebui să discute sau să transmită pacientului nici un aranjament de afaceri dintre medic
şi laborator.
Medicul stomatolog are responsabilitatea generală pentru tratamentul prestat. Delegarea unor proceduri
personalului auxiliar este posibilă doar dacă sunt transmise toate informaţiile pentru prestarea unor
servicii de înaltă calitate. Cu toate acestea, erori, cum ar fi reducerea insuficientă a dintilor, incertitudinea
cu privire la localizarea preparației marginale, înregistrări ocluzale necorespunzătoare şi ambiguitatea în
comunicarea nuanţei dorite pentru restaurări estetice împiedică realizarea acestei responsabilităti.
Controlul infecției
Ministerul Sănătății din SUA (ref.10) şi ADA (ref.11) au emis orientări cu privire la dezinfectarea şi
manipularea amprentelor şi a altor materiale transferate de la cabinetul stomatologic la laboratorul dentar.
Orientările aplicabile sunt detaliate în capitolul 14. Respectarea liniilor directoare de control a infecţiilor
trebuie să fie strictă, datorită potenţialului de infectare a personalului din laboratorul dentar. Într-un
eşantion din 1990 (ref.12) din toate materialele trimise de la cabinetele dentare la laboratoarele dentare,
67% au fost contaminate. Rezultatele dintr-un chestionar mai recent prezentat pentru laboratoare dentare
sugerează că în mai putin de 60% din cazuri, tehnicienii au crezut că materialele au fost dezinfectate
corespunzător înainte de a fi trimise laboratorului (ref.7).
Prepararea dinților
O abordare organizată pentru pregătirea dintelui este discutată în capitolele de 7 la 11, care prevăd
criteriile de preparare minimă necesare pentru diverse restaurări. Prepararea inadecvată în treimea
cervicală pentru o restaurare metalo-ceramica este o eroare comună. Evident, pe coroanele clinice lungi
ale dinţilor vitali (de exemplu, după o intervenţie chirurgicală parodontală), nu este întotdeauna posibil să
se reducă necesarul de 1,2 până la 1,5 mm, fără afectarea pulpei dentare. Cu toate acestea, este, în
general, imposibil, chiar şi pentru un ceramist cu experienţă să obţină rezultate estetice superioare în cazul
în care dintele nu este preparat suficient (ref.13).
A B
C D,E
G,H
F I
FIGURA 16-3 ■ Asteptari nerealiste. Eșecul restaurării a rezultat de la contururi axiale excesive. A,
Coroanele metalo- ceramice recent plasate au contribuit la inflamația gingivală. B, după îndepărtarea
restaurărilor, lățimea pragului este considerată insuficientă. C și D, contururi excesive. Se observă
aspectul de supradimensionare cervicală al acestei restaurări (D). E, o cantitate semnificativă de perete
axial este vizibilă dintr-o vedere gingivală. F până la H, restaurările sunt reconturate și lustruite.
Comparați vizualizarea în G cu cea din D și vederea în H cu cea din E. I, Sănătatea țesuturilor se
îmbunătățește rapid când restaurările sunt cimentate temporar. După corectarea preparaţiilor, înlocuirea
coroanelor a fost făcută din motive estetice
Tehnicienii neexperimentaţi tind să rezolve problema prin supraconturare (Fig. 16-3), dar acest obicei
duce la iniţierea sau reapariţia bolii parodontale. Dificultăţile estetice şi limitările tratamentului ar trebui
să fie discutate cu pacientul în timpul fazei de planificare a tratamentului. Orice abatere de la “ideal” este
esenţial sa fie comunicată din timp pentru a preveni neînţelegerea, frustrarea şi eşecul final.
FIGURA 16-4 ■ Marcarea limitei preparaţiei cu o mină de creion. Linia trebuie să fie clar vizibilă, dar să
aibe grosime minimă.
A B
FIGURA 16-5 ■ A, Așteptările stomatologului în acest tratament nu sunt realiste. Aceste preparaţii nu
sunt potrivite pentru restaurarile metalo-ceramice cerute, astfel că dintelui i-a fost preparată inadecvat
treimea de colet. B, după corectare, conturul corespunzător al restaurării este potrivit.
FIGURA 16-6 ■ Trei tipuri de restaurări estetice. Restaurarea cu coleretă metalică poate fi fabricat pe
prag rotunjit; limita cervicala a fetei vestibulare a coroanei metalo-ceramice fara coleretă metalică poate fi
fabricată pe o preparaţie cu prag drept; iar coroana total ceramică necesită un unghi drept ușor rotunjit.
Cele două din urmă necesită margini foarte bine finisate.
Limitele preparației
Limitele preparaţiei trebuie să fie uşor perceptibile şi accesibile pe modelele transmise tehnicianul. Zicala
„dacă nu poţi să vezi limita, nu poţi să faci macheta“ descrie situaţia bine. (Cerinţele pentru bonturi sunt
enumerate în capitolul 17.) Stomatologul trebuie să evidenţieze limitele preparaţiei pe bonturi (ref.14)
(Fig. 16-4). Cu toate acestea, în practică, puţini stomatologi fac acest lucru (ref.15). În cazul în care dinţii
sunt preparaţi în mod corespunzător, iar amprenta este fidelă, marginile ar trebui să fie evidente, ceea ce
face acest pas inutil. Atunci când există dubii, cunoaşterea întinderii preparaţiei de către medic ar trebui să
rezolve orice incertitudine.
Stomatologii trebuie să înţeleaga importanţa designului şi geometriei pragului cervical. De exemplu, este
nerealist a solicita o coroană fără coleretă pe un prag drept-bizotat sau o restaurare din ceramica de litiu
disilicat pe un dinte preparat cu prag chanfrein îngust (Fig. 16-5 si 16-6).
Deşi un tehnician cu experienţă va aduce orice cereri nerealiste în atenţia medicului stomatolog, unii
tehnicieni “bine intenţionati” pot încerca să îndeplinească o cerere care este sortită eşecului de la început.
Un citat demn de luat în seamă: „Când descoperi ca a apărut o eroare-STOP! Nu continuaţi. Întoarce-te in
etapa în care a apărut eroarea şi corecteaz-o. Incercarea de a continua fără să o corectezi va complica
eroarea.“
Articularea modelelor
Articularea corectă a modelelor este responsabilitatea medicului stomatolog. De multe ori este
recomandabil să se programeze o întâlnire separată cu pacientul pentru verificarea montării modelelor.
Acest lucru este deosebit de important pe măsură ce complexitatea tratamentului creşte (Fig. 16-7). O
aparent uşoară discrepanţă poate necesita o refacere sau ore de corecţie şi un rezultat compromis. Cu o
planificare atentă, articularea poate fi verificată în mod eficient, medicul stomatolog ar trebui să ajusteze
(vestibular) înregistrările interocluzale corespunzător. Numai după secţionare este posibil să se verifice
corectitudinea înregistrării pe model (Fig. 16-8).
În unele zone instrucţiunile scrise sunt numite autorizaţie de lucru; în altele se numesc ordin de lucru
pentru laborator sau o prescripţie. Pe lângă anumite informaţii generale, care sunt impuse de lege, un
formular de autorizaţie de lucru (fig. 16-9), ar trebui să includă următoarele:
Descrierea generală a restaurării care urmeaza să fie facută
Specificarea materialului (de exemplu, oxid de zirconiu)
Schema ocluzală dorită
Designul conectorului pentru proteze dentare fixe
Designul corpului de punte, inclusiv specificarea materialului pentru contactul cu ţesuturile moi
Designul substructurii pentru restaurări metalo-ceramice
Informaţii privind selecţia culorii restaurării estetice
Designul scheletului pentru proteze parţiale (dacă este aplicabil)
Data următoarei întâlniri programate cu pacientul şi stadiul la care ar trebui să ajungă lucrarea la
data respectivă
A B C
FIGURA 16-7 ■ O eroare obișnuită pentru stomatolog și tehnician este să încerce să obțină contururi
anatomice normale pe un o formă compromisă a preparației. Complicațiile parodontale vor apărea
invariabil. A, forma coronară atipică după rezecția radiculară. B, Se observă că s-a făcut tot efortul pentru
a obține contururi axiale cu profil de emergență optim, care insa au avut ca rezultat contururi axiale
modificate. C, restaurarea definitivă permite accesul optim pentru mijloacele de igiena orală.
FIGURA 16-8 ■ Este important ca înregistrările ocluzale să fie secţionate prin vârfurile vestibulare
pentru a permite verificarea ușoară că ambele arcade sunt poziționate corect în înregistrare și sunt stabile.
Medicul stomatolog trebuie să fie familiarizat cu materialele pe care tehnicianul preferă să le utilizeze
pentru anumite proceduri. Cunoaşterea acestor materiale poate economisi timp si efort. Tehnicianul ar
trebui să respecte, de asemenea, cerinţele doctorului in cazul în care stomatologul solicită un anumit
material. Instructiunile scrise ar trebui să fie explicite (ref.16).
Comunicarea se îmbunătăţeşte dacă tehnicianul si medicul stomatolog discută despre o anumită alegere,
mai degrabă decât în cazul în care medicul stomatolog doar scrie o cerință în formularul de autorizaţie de
lucru. Uneori poate fi incomod pentru tehnician doar să se conformeze unei cereri şi de aceea ea ar trebui
sa fie discutată.
Ocluzia
Formularul de autorizaţie de lucru ar trebui să desemneze locaţia contactelor ocluzale. Trebuie specificat
dacă acestea trebuie să fie pe metal sau ceramică. În teorie, cele mai dorite scheme ocluzale sunt cuspid-
fosa şi cuspid-creastă marginală. Presupunerea că acestea vor fi realizate în fiecare restaurare este
nerealistă. Cu toate acestea, poate să fie realizată în mod consecvent doar atunci când dinţii antagonisti
sunt destul de aproape de poziţiile relative ideale (Ocluzie clasa I Angle, a se vedea capitolul 1).
Compromisurile de multe ori trebuie să se facă, atunci când dinţii care sunt în curs de restaurare trebuie să
se conformeze unei dentiţii existente. De exemplu, când un molar mandibular este intr-un raport cap la
cap cu antagonistul său, o decizie trebuie să se facă dacă restaurarea va avea acelasi raport cu
antagonistul sau dacă in urma preparaţiei se va modifica raportul cu dintele antagonist. Ca alternativă,
restaurarea dintelui antagonist poate fi necesar să fie luată în considerare.
Dacă stomatologul a efectuat o preparaţie diagnostică a dintelui şi un wax-up (a se vedea capitolul 2), este
posibil să se comunice exact relaţia ocluzală dorită sau forma dintelui (fig. 16-10). O înregistrare de
ocluzie în ceară care are a fost realizată intraoral poate transmite o idee generală despre poziţia dorită a
planului de ocluzie (Fig. 16-11). În mod similar, un tabel cu ghidajele anterioare realizate de medicul
stomatolog la restaurările provizorii anterioare, care s-au dovedit a fi confortabile pentru pacient, este cel
mai util pentru tehnician în reproducerea aceleeaşi orientări a pantei incisive la proteze dentare fixe finale
(Fig. 16-12). O amprentă a unei coroane provizorii în care se toarnă ghips cu priza rapida este un mijloc
excelent de a comunica dimensiunea şi contururile dorite (Fig. 16-13). Ocazional, atunci când trebuie
făcută o singură coroană, o malocluzie existentă poate fi acceptată. Acest lucru poate limita necesitatea
unui tratament mai extins, deşi are sens numai dacă dinţii antagonişti nu vor avea nevoie de restaurări în
viitorul apropiat.
A B
C
FIGURA 16-10 ■ Modelare diagnostică folosită pentru comunicarea formei ocluzale dorite (A), poziția
marginii incisive mandibulare (B) și forma incisivilor maxilari (C). (prin amabilitatea Dr. M. Chen.)
FIGURA 16-11 ■ Un sablon de ocluzie care a fost adaptat intraoral cu un plan Fox poate oferi informații
utile tehnicianul. Se observă că poziția dorită a liniei mediane a fost marcată.
FIGURA 16-12 ■ Un model de ghidare anterioară personalizată realizată pe baza restaurărilor provizorii
frontale care s-au dovedit a fi confortabile pentru pacient. Modelul de ghidare ajută tehnicianul să
reproducă relieful lingual în protezele fixe.
FIGURA 16-13 ■ O amprenta cu material chitos a restaurărilor provizorii a fost turnată. Turnarea
rezultată transmite dimensiunea dorită a dintilor și poate fi folosit ca punct de plecare pentru modelarea
conturului (vezi capitolul 19). (prin amabilitatea Dr. M. Chen.)
Conectorii
Formularul de autorizaţie de lucru ar trebui să specifice ce tip de conectori urmează să fie folosiţi, care
urmează să fie sudaţi înainte de aplicarea ceramicii şi care urmează să fie sudaţi după aplicarea ceramicii.
Secvenţa procedurilor planificate trebuie indicată si discutată atunci când este necesar sau când claritatea
poate fi îmbunătăţită. Dacă sunt solicitaţi conectori nerigizi, tipul dorit de conector şi pozitia acestora ar
trebui sa fie specificate.
Designul corpului de punte este discutat în capitolul 20. O listă de verificare simplă a formularului de
lucru cu privire la pașii ce trebuie urmați trebuie să fie suficientă în cazul în care stomatologul ṣi
tehnicianul au convenit asupra cerințelor .
Proiectarea substructuri metalice pentru punṭi metalo-ceramice este oarecum controversată. Mulṭi
tehnicieni cred că nu este necesar să se creeze conturul restaurării finalizate în ceară mai întâi ṣi apoi sa se
reducă (cut-back) zona de faṭetare. Raṭionamentul din spatele acestei idei este discutat în capitolul 19 (fig.
16-14). Autorizaṭia trebuie să specifice dacă machetele din ceară trebuie returnate sau nu pentru a fi
evaluate ṣi posibil modificate. Cu cât este mai complex efortul de restaurare cu atât este mai importantă o
evaluare atentă la această etapă. Succesul pe termen lung este scopul ṣi un design-cadru inadecvat este o
cauza relativ comună de eṣec pentru care medicul stomatolog poartă răspunderea (deṣi stomatologul dă
vina de multe ori pe tehnicianul dentar).
FIGURA 16-14 ■ A, Wax up cu ajutorul unui index incisiv de polivinil siloxan. B, Reducere (cut-back)
cu ajutorul indexului vestibular de polivinil siloxan. C, Aceeași indecși sunt utilizați în timpul aplicării
porțelanului. D, Forma dorită este repetată cu exactitate. E, Rezultat - succes previzibil atunci când
aspectul estetic este de o importanță capitală. (Amabilitatea Dr. M. Chen.)
Selecṭia culorii
Diagrama trebuie să fie suficient de mare pentru a permite marcarea unei nuanțe cervicale, a uneia
incisive și orice individualizare aplicabilă. Majoritatea formularelor tipărite de autorizare a lucrului (vezi
figurile 16-9) nu oferă suficient spațiu pentru toate aceste detalii. O rubrică separată privind intensitatea
culorii (value) poate fi de ajutor. Atunci când se selectează o nuanță, stomatologul ar trebui să utilizeze un
ghid de culori care corespunde sistemului ceramic utilizat de către tehnician. În unele cazuri, este posibil
să se obțină o potrivire corectă folosind un ghid simplu de nuanță (de ex., Vita Lumin Vacuum System).
În aceste cazuri, este utilă o alternativă de ghid sau diagramă de distribuție a nuanțelor (descrisă în
Capitolul 23). Medicul stomatolog trebuie să aibă competențe excelente de percepție a culorii și ar trebui
să le poată transfera întocmai pe o rețetă scrisă, care include diagrama detaliată și care permite
ceramistului să reproducă corect culoarea observată și descrisă de medic. Comunicarea și cooperarea
strânse sunt evident necesare și ar putea fi utilă o ardere prealabilă a porțelanului pentru validarea nuanței
finale.
O alternativă practică la comunicarea scrisă a culorilor este utilizarea kiturilor de colorare pe bază de
rășină foto-polimerizată, pentru a personaliza o nuanță. Cea mai apropiată nuanță este selectată și
modificată cu nuanțele din kit amestecate cu lichid răşinic. Odată ce potrivirea dorită a fost obținută,
rășina este foto-polimerizată, iar mostra personalizată este trimisă la laboratorul dentar. Ceramistul are
apoi o referință reală pe baza căreia poate face modificările necesare. Există dispozitive de înregistrare a
culorilor dentare: colorimetre, spectrofotometre și camere digitale (fig.16-16). (Vezi și capitolul 23).
Aceste dispozitive sunt promițătoare, însă există studii care afirmă că fiabilitatea și reproductibilitatea
acestora este variabilă în funcție de ghidurile de culori la care se raportează. În general, reproductibilitatea
măsurătorilor de culoare este mai bună într-un mediu de laborator controlat, decât intraoral. O parte dintre
sisteme furnizează o analiză detaliată a culorilor în format printat sau electronic, care poate fi folosită
pentru a comunica laboratorului nuanțele specifice necesare.
Dacă cerințele estetice sunt speciale sau dificil de realizat comunicarea prin mijloacele descrise mai sus
poate fi insuficientă, recomandându-se ajutorul direct al tehnicianului în selecția culorii. ADA adoptă
această recomandare în situația în care un medic stomatolog cere asistența unui laborator dentar în
procesul de selecție a culorilor. Aceasta nu înseamnă practicarea stomatologiei de către tehnician, cu
condiția ca activitatea să fie întreprinsă în consultare cu medicul stomatolog și în conformitate cu
instrucțiunile scrise ale stomatologului. Mai exact, locul unde se face determinarea de culoare - cabinet
sau laborator de tehnică dentară (acolo unde este legal) - este decis de medic în interesul pacientului.
A B
FIGURA 16-16. A.Sistemul de măsurare a nuanțelor VITA Easyshade Advance 4.0. B, sistem VITA
Easyshade Compact. Varful sondei este plasat pe dinte și culoarea este înregistrata în unitățile de nuanțe
VITA Classical sau VITA System 3D-Master. (A, amabilitatea lui Vident,Brea, California.)
Informații suplimentare
Informațiile suplimentare ajută adesea tehnicianul în mod considerabil. Wax-up-ul diagnostic poate
furniza informații specifice despre lungimea și forma dorită a dinților sau despre aranjamentul ocluzal.
Stabilirea tipului de ghidaj anterior (numărul și dinții pe care se realizează) poate fi realizată cu ajutorul
unui tabel personalizat privind ghidajul anterior (vezi Capitolul 2). Restaurările provizorii sunt neprețuite
pentru tehnician atunci când cerințele estetice sunt mari. Ele oferă informații despre liniile mediene,
poziția marginilor incisive și forma coroanelor și permit transmiterea cea mai practică și mai precisă a
informațiilor către laborator (fig.16-17). Wax-up-ul diagnostic permite stomatologului să evalueze toate
alternativele de tratament înainte de a alege o variantă. În plus, pentru vizualizarea aspectului și
funcționalității optime, se poate realiza o restaurare provizorie care să fie adaptată intraoral cât este
necesar. Imaginile digitale sunt deasemenea folositoare în transmiterea informațiilor despre caz.
B C
FIGURA 16-17 A. Montare diagnostică, ghidaj anterior și modelare cu ceară ce oferă tenhicianului
informații suplimentare . B și C, ajustarea atentă a restaurărilor provizorii este o parte esențială a
reabilitării complexe. Pacient de 19 ani cu amelogeneza imperfectă generalizată . Restaurarile sale
provizorii au fost duplicate și replicate în protezarea definitivă (B și C, amabilitate Dr. A. Hernandez.)
VERIFICĂRI SPECIFICE
Orice colaborare nouă cu un laborator presupune revizuirea în detaliu a etapelor de lucru. Lucrul în echipă
presupune cunoașterea partenerilor, astfel încât preferințele unuia să fie cunoscute de celălalt.
Revizuirea inițială poate include verificarea machetelor de ceară privind modelarea corectă a contururilor
ocluzale și axiale ale coroanelor și corpurilor de punte. În cazul restaurărilor prin punți metalo-ceramice
medicul decide dacă proteza vine la probă în stadiul de infrastructură metalică sau direct cu porțelanul
aplicat. În mod obișnuit se recomandă o probă a infrastructurii metalice (fig.16-18).
FIGURA 16-18 A. Așteptări nerealiste ale tehnicianului. A. Design inadecvat a substructurii ce nu oferă
suport parții de ceramică trebuie refăcuta. B structură metalică realizată corespunzător
De exemplu, tehnicianul poate să nu dispună de informații adecvate pentru a evalua gradul de extindere a
componentei fizionomice la nivelul ambrazurilor cervicale, aspect ușor de determinat de către stomatolog
în timpul evaluării (fig.16-19). Când este necesară lipirea unor componente (restaurări din mai multe
bucăți), solidarizarea acestora se realizează mai bine în cavitatea bucală decât pe model (Fig.16-20).
Mici corecturi se pot realiza în cadrul unei ședințe de evaluare, prevenind astfel apariția unor erori la
restaurarea finală. Totodată o ședință de evaluare a etapei de “biscuit” neglazurat, cu eventuale corecturi
ale texturii sau contururilor, deși consumatoare de timp și resurse, poate duce la un rezultat final foarte
apreciat de pacient (vezi Capitolul 29).
A B
C D
E F
FIGURA 16-19 Corecția lucrării. A exces de ceramică ce astupă ambrazura gingivală. B se folosește un
disc de separare pentru a reda profilul de emergență.C diferența dintre incisuvul lateral la nivelul
ambrazurii cervicale și incisivul central. D modificarea marginii incizale pentru a imita dintele omolog. E
individualizarea culorii. F aspect după modificări
FIGURA 16-20 Solidarizare intraorala cu rășina autopolimerizabila. Lipirea a două elemente de protetică
fixă
Folosirea unui sistem de tip listă cu puncte (de rezolvat) este recomandată atât pentru medic cât și pentru
tehnician (ref.17,19). Un exemplu în acest sens ar fi folosirea unui protocol standard privind statusul unei
amprente atunci când aceasta ar fi gata să fie trimisă la laborator. Acest protocol poate specifica:
marginile amprentei sunt întregi și distincte, nu sunt urme de sânge sau salivă, dezinfecția a fost realizată,
nu există bule sau defecte, materialul nu s-a “tras”, nu a existat nici un contact între suprafețele ocluzale și
lingură, fapt ce ar putea determina erori la montarea în articulator. În cazul modelelor medicul ar trebui să
confirme lipsa zonelor retentive, prelucrarea corectă a bonturilor mobilizabile, spațiul ocluzal suficient
pentru restaurare sau extinderea componentei fizionomice (la restaurările semifizionomice). Dacă
restaurarea cuprinde și o proteză parțială mobilizabilă verificările specifice se referă la axa de inserție a
protezei, planurile de ghidaj și lăcașurile pentru pinteni sau înalțimea dinților artificiali (fig.16-21).
FIGURA 16-21 Marcare pe model oferă tehnicianului informații cu privire la plasarea protezei parțiale
acrilice
FIGURA 16-22 Utilizarea lupelor de magnificatie de către tehnician are ca rezultat lucrări protetice fixe
precise.
SUMAR
Elementul esențial pentru realizarea unor restaurări protetice fixe de înaltă calitate este buna comunicarea
dintre stomatolog și tehnician (Fig.16-22). Foarte des, fiecare funcționează în mod individual: medicul
stomatolog uită de pildă că uneori un pas simplu, cum ar fi rotunjirea unghiurilor unei preparații, poate
accelera fabricarea unei restaurari, sau alteori tehnicianul nu cunoaște dificultățile a unei faze clinice
particulare (de ex. o procedură de remontare).
Prin respect reciproc și efort coordonat, fiecare poate contribui la realizarea unor lucrări de calitate și, în
același timp, la menținerea eșecurilor la un nivel minim.
Cele mai frecvente probleme întâlnite de către medicul denstist sunt reprezentate de adaptare marginală
imprecisă, contacte ocuzale slabe și contur axial -frecvent supraconturarea cervicală și designul structurii
metalice. Pe de altă parte tehnicianul întâlnește șlefuiri necorespunzătoare, margini imprecise, ocluzie
incorectă și deficiențe în transmiterea culorii. Utilizarea anumitor proceduri auxiliare (de exemplu, wax-
up) ajută atât medicul stomatolog cât și tehnicianul, oferind un plan de tratament mai eficient pacientului.
Cei implicați în protetica fixă trebuie să înțeleaga procedurile de laborator descrise în cele ce urmează.
Astfel, o implicare în aceste etape de laborator duce la înțelegerea mai rapidă în domeniul tehnic. În
timp, acest lucru va îmbunătăți în mod semnificativ comunicarea cu tehnicienii dentari, având ca rezultat
decizii luate în mod coret și protezări fixe de succes.
REFERINTE
1. National Association of Dental Laboratories: NADL news. Available at http://www.nadl.org/news/index.cfm (accessed
March 13,2015).
2. Small BW: Laboratory communication for esthetic success. Gen Dent 46:566, 1998.
3. Gleghorn T: Improving communication with the laboratory when fabricating porcelain veneers. J Am Dent Assoc
128:1571,1997.
4. Warden D: The dentist-laboratory relationship: a system for success. J Am Coll Dent 69:12, 2002.
5. Aquilino SA, Taylor TD: Prosthodontic laboratory and curriculum survey. III. Fixed prosthodontic laboratory survey. J
Prosthet Dent 52:879, 1984.
6. Leith R, et al: Communication between dentists and laboratory technicians. J Ir Dent Assoc 46:5, 2000.
7. Lynch CD, Allen PF: Quality of written prescriptions and master impressions for fixed and removable prosthodontics: a
comparative study. Br Dent J 198:17, 2005.
8. Landesman HM: Prosthodontics. Clinical practice—professional affairs. Review of the literature. J Prosthet Dent 64:252,
1990.
9. American Dental Association: Current policies, adopted 1954-2003, pp 141-142. Chicago: American Dental Association.
10. Centers for Disease Control: Recommended infection control practices for dentistry. MMWR Morb Mort Wkly Rep
35(15):237,1986.
11. Infection control recommendations for the dental office and the dental laboratory. Council on Dental Materials,
Instruments, and Equipment. Council on Dental Practice. Council on Dental Therapeutics. J Am Dent Assoc 116:241, 1988.
12. Powell GL, et al: The presence and identification of organisms transmitted to dental laboratories. J Prosthet Dent 64:235,
1990.
13. Jorgenson MW, Goodkind RJ: Spectrophotometric study of five porcelain shades relative to dimensions of color, porcelain
thickness, and repeated firings. J Prosthet Dent 42:96, 1979.
14. Leeper SH: Dentist and laboratory: a “love-hate” relationship. Dent Clin North Am 23:87, 1979.
15. Olin PS, et al: Current prosthodontic practice: a dental laboratory survey. J Prosthet Dent 61:742, 1989.
16. Drago CJ: Clinical and laboratory parameters in fixed prosthodontics treatment. J Prosthet Dent 76:233, 1996.
17. Deyton G: Communications checksheet will ease relations with laboratories. Mo Dent J 74(5):32, 1994.
18. Pensler AV: Shade selection: problems and solutions. Compendium Contin Educ Dent 19:387, 1998.
19. Maxson BB: Quality assurance for the laboratory aspects of prosthodontics treatment. J Prosthodont 6:204, 1997.
Capitolul 22
AMBALARE ȘI TURNARE
***Montarea incorectă a tijei. Aurul este nevoit sa își schimbe direcția într-un unghi de aproape 90 de
grade după intrarea lui în tipar. O plasare mai bună ar fi cea la un unghi de 45 de grade, pe cea mai
groasă parte a machetei.
Punctul de alipire (unire) al tijei la machetă Tija este alipită la un creuzet (uneori numit ca
trebuie să fie făcut cu atenție, pentru a o fostă tijă –sprue former; Fig 22-6), de obicei
minimiza turbulența șuvoiului de metal topit. realizate din cauciuc, care servește ca bază
pentru inelul în timpul turnării. Forma exactă a
Pentru tehnica turnării prin centrifugare, zona fostului creuzet depinde de tipul de inel și
de unire ar trebui să nu fie restricționată, mașina de turnare utilizată. La majoritatea
deoarece îngustarea crește porozitatea la aparatelor moderne, forma de creuzet este
turnare și reduce umplerea tiparului. În mod înaltă, pentru a permite utilizarea unei tije
similar, porțiunea tijei lărgită excesiv în zona scurte și, de asemenea, pentru a permite ca
de unire cu macheta, poate duce la faptul ca macheta să fie poziționată în apropierea
capătului inelului de turnare.
această porțiune de metal topit să se răcească
și să se întărescă ultima, creând un gol în
Inelul de turnare și Liner-ul
interiorul piesei metalice turnate, cunoscut sub
Inelul de turnare servește drept container
denumirea de contracție.
pentru ambalare și are rol de a stabili și
Ventilarea restricționa extinderea tiparului. În mod
Au fost recomandate mici tije auxiliare sau normal, în interiorul inelului este plasată o
orificii de ventilație, pentru a îmbunătăți căptușeală pentru a permite o expansiune mai
turnarea machetelor subțiri. Acțiunea lor poate mare, deoarece căptușeala este oarecum
ajuta la evacuarea gazelor în timpul turnării compresibilă. Utilizarea a două garnituri
sau asigure faptul că începe solidificarea în permite o compresie suplimentară și o activare
zonele critice acționând ca o baie de căldură
a expansiunii materialului de ambalat. În trecut
(Fig 22).
a fost folosit în calitate de căptușeală azbestul; în inel o singură coroana, echidistant de la
însă pentru a evita riscurile asupra sănătății pereții săi. Atunci când protezele fixe sunt
asociate cu fibrele de azbest, acest material a turnate ca o singură bucată, acuratețea lor este
fost înlocuit cu garnituri de hârtie din celuloză mai bună dacă macheta va fi amplasată în
sau ceramică refractară. Ca și mulți alți factori apropierea centrului unui inel mare sau intr-un
care intră în joc în realizarea unei turnări, inel special oval, decât dacă o parte din
schimbările căptușelii sunt deosebit de macheta de ceară multi-unități este doar parțial
importante. Umezirea căptușelii mărește centrată și parțial apropiată de marginea unui
extinderea higroscopică a tiparului, de aceea inel mai mic.
aceasta ar trebui să fie atent controlată. O
căptușeală absorbantă, uscată elimină apa din Tehnica de ambalare fără inel
masa de ambalat și determină ca amestecul să
devină mai gros, ceea ce duce la o creștere în
Tehnica fără inel și utilizarea unui material de
expansiunea totală a materialului de ambalat.
ambalare cu fosfați de o duritate crescută, a
Pentru a preveni restricționarea expansiunii,
devenit destul de populară (Fig 22-8) . Această
trebuie să aveți grijă să nu presați căptușeala în
metodă implică folosirea unui inel de turnare
direcția inelului. Expansiunea poate fi mărită
din hârtie sau din plastic și este proiectat să
dacă tiparul este plasat
permită o expansiune fără restricții. Acest
într-o baie de apă. Acest lucru se datorează
lucru poate fi util în cazul în care aliajele au
expansiunii higroscopice (Fig 22-7).
temperatură de topire mai crescută și se
Expansiunea este afectată, de asemenea, și de
contractă mai mult din cauza unei perioade
poziția machetei în inelul de turnare. Pentru
mai lungi de răcire.
rezultate consecvente, ar trebui să fie centrată
Figura 22-5 ■ A și B, tijele auxiliare subțiri pot ajuta evacuarea gazelor și asigură solidificarea piesei
metalice aflate într-o zonă critică.
Figura 22-8 ■ Formator de creuzete și inele
din plastic sub formă de conuri, utilizate
Figura 22-6 ■ Formatoare de creuzet de pentru tehnica de ambalare și turnare fără inel.
cauciuc și inelele de turnare corespunzătoare. Creuzetul și inelul de plastic sunt îndepărtate
(Courtesy Whip Mix Corporation, Louisville, înainte de evacuarea cerii. Macheta de ceară
Kentucky.) rămâne ambalată. Aceste sisteme sunt
concepute pentru a se realiza o expansiune
nerestricționată de un inel. (Courtesy Whip
Mix Corporation, Louisville, Kentucky.)
Când sunt turnate mai mult de două unități, fiecare dintre acestea este unită cu o tijă de evacuare
secundară (Fig 22-11). Pentru a alimenta cu aliaj piesa este folosită o singură tijă. Dacă există două
unități, acestora li se poate aplica doar o singură tijă secundară sau fiecare unitate poate fi alimentată
printr-o tijă separată.
Figura 22-10 ■ Tehnica pentru turnarea unei singure piese. A, Atașarea tijei la machetă. B,
Scoaterea machetei de pe bont. C, Poziționarea machetei pe formatorul de creuzet. D, Aplicarea
surfactantului. E, Garnitura de inel care crește expansiunea. F, Inelul stabilizat cu ceară lipicioasă. G,
Poziționarea machetei la o distanță suficientă de la marginea inelului.
***Poziționarea machetei mai aproape de marginile inelului crește riscul ca aliajul de turnare să se
fractureze la marginea materialului de ambalat
Figura 22-11 ■ Tehnica de turnare a unitățlor multiple Pentru mai mult de două piese turnate, se
folosește o tijă secundară(A). Pentru două piese turnate, poate fi utilizată o singură bară (B) sau
fiecare unitate poate fi alimentată prin tije separate (C).
Figura 22-12 ■ Expansiunea termică a materialelor de ambalat pe bază de cuarț (A) și cele bazate pe
cristobalită (B). (Courtesy Whip Mix Corporation, Louisville, Kentucky.)
Figura 22-13 ■ Diagrama micrograficelor electronice ale maselor de ambalat pe bază de gips (A) și a
unei mase de ambalat pe bază de fosfați (B), fiecare din acestea fiind încălzite la 700 ° C (1292 ° F),
Relația dintre temperatură și rezistență a masei de ambalat. (C), (de la Chew CL et al: Rezistența
masei de ambalat în funcție de timp și de temperatură. J Dent 27: 297,1999).
***
SELECȚIA MATERIALELOR
Selectarea unui aliaj de turnare
Alegerea aliajului de turnare determină în mare măsură selecția tehnicilor de ambalare și de turnare,
de aceea, este discutată mai întâi.
Numărul și varietatea de aliaje potrivite pentru turnare s-au extins dramatic, în mare măsură
din cauza modificărilor de preț ale aurului. Multe aliaje sunt disponibile, în special pentru restaurări
metalo-ceramice (vezi Capitolul 19). Medicul dentist trebuie să poată face o alegere rațională pe baza
informațiilor actuale.
Factorii care trebuie luați în considerare mai dure decât aliajele tip IV (vezi capitolul
Scopul utilizării. Aliajele pentru turnare au 19).
fost clasificate în mod tradițional în funcție de
Culoarea. Producătorii pun un accent deosebit
scopul utilizării: pe culoarea aliajelor pe care le produc, având
ca preferință culoarea aurului față de cea a
Tipul I: inlay-uri simple argintului. Perspectivele pacientului asupra
Tipul II: inlay-uri complexe culorii metalului depind de faptul dacă piesa
Tipul III: coroane și microproteze metalică va fi vizibilă în gura pacientului; in
dentare fixe caz contrar, culoarea aliajului dentar este
Tipul IV: proteze dentare parțiale irelevantă.
Culoarea aliajului nu este un ghid bun
detașabile/ mobilizabile și pinledge
pentru cantitatea de aur pe care o conține: un
Porțelan: aliaje metalo-ceramice aliaj de aur pentru de 9 carate conține doar
37,5% de aur, aliajul însă pare considerabil
Proprietăți fizice. În 1965, ADA a adoptat mai galben decât un aliaj dentar metalo-
specificațiile Federației Dentare Internationale ceramic cu o proporție de 85% de aur, dar fără
(FDI), care clasifică aliajele de turnare după cupru.
proprietățile fizice (în special duritatea lor):
Compoziţie. Pentru ca un aliaj să fie acceptat
Tipul I: moale de ADA ca fiind adecvat pentru restaurările
Tipul II: mediu dentare, producătorul trebuie să afișeze
Tipul III: dur procentul metalului din greutatea compoziției
Tipul IV: extra dur pentru 3 ingrediente principale și orice procent
de metal nobil. Caracteristicile funcționale ale
În ceea ce privește aliajele din porțelan cu un rezistenței la coroziune și rezistența la șoc sunt
conținut ridicat de metale nobile s-a apreciate în mod tradițional după conținutul de
demonstrat că au o duritate similară cu cea de aur. În general, dacă cel puțin o jumătate din
tip III. Aliajele de metal de bază s-au găsit a fi atomii din aliaj sunt reprezentați de aur (adică
75% din greutate), aliajul va avea o rezistență Performanța clinică. În majoritatea cazurilor,
bună la coroziune. Cu toate acestea, evaluările performanța clinică (biologică și mecanică)
clinice nu au demonstrat statistic diferențe este mai importantă decât costul. Proprietățile
semnificative în ce privește rezistența la șoc
biologice care pot fi evaluate includ: iritația
între aliajele cu conținut ridicat de aur (77%)
și redus (59,5% - 27,6%). Însă, un aliaj cu o gingivală, carii recurente, retenția plăcii și
compoziție slabă, chiar dacă are conținut de alergii. Proprietățile mecanice includ:
aur ridicat, îsi poate pierde rapid luciul în rezistența la uzură și duritatea, adaptarea
mediul cavității orale. marginală, legătura metalo- ceramică (, defecte
la nivelul conectorului și rezistență la
Costul. Planurile de tratament sunt adesea pierderea luciului și coroziune.
modificate pentru a se potrivi capacităților
financiare ale pacientului sau ale unei părți Alegerea unui nou aliaj prezintă un
terțe. Aliajele de metal de baza sunt preferate
risc pentru atingerea performanței clinice, care
în principal din cauza prețului lor scăzut. În
mod similar, aliajele care conțin aproximativ poate să nu fie evidentă în cadrul testelor de
50% aur sunt considerate mai economice (deși laborator sau în studiile pe animale pe termen
economiile nu sunt proporționale cu conținutul scurt și în studiile clinice. De exemplu,
redus de aur al aliajului). Aliajele care conțin atuncicând prețul aurului a crescut rapid,
prepondernt paladiu și doar un procent mic de producătorii au introdus aliaje de turnare pe
aur sunt o alternativă pentru utilizare în bază de cupru cu rezistență foarte scăzută la
tehnica metalo-ceramică, deși procedurile de
coroziune (aceasta a fost valabil și pentru
alipire pot fi mai puțin previzibile.
Când se calculează costul brut al unei aliajele de aluminiu-bronz vândute ca aliaje
restaurări, se ține cont de volumul piesei dentare din aur în anii 1920). Deși clinic s-a
turnate, mai degrabă, decât de greutatea sa. stabilit că, toate aliajele au dezavantaje,
Aliajele dentare de turnare pot varia performanța lor se preferă să fie documentată
considerabil în densitate de la mai puțin de 8 g și pentru a anticipa precoce calitatea
/ mL până la peste 18 g / mL (vezi Tabelul tratamentului restaurator.
19-2). O restaurare "medie" poate avea un
volum de 0,08 mL; o punte integral metalică Performanța laboratorului. Datele din
poate avea un volum de până la 0,25 mL. Prin
sondajele din laborator sunt esențiale în
urmare, este posibil ca prețul unei punți mari
turnate dintr-un aliaj cu densitate joasă sa fie alegerea unui aliaj de turnare. Se acordă o
egal sau mai mic decât costul unei coroane atenție deosebită acurateței și preciziei,
fabricate dintr-un aliaj cu densitate înaltă. De rugozității de suprafață, durității, rezistenței la
aceea, din cauza prețurilor mari ale metalelor îndoire și forței de aderență metalo-ceramică.
nobile, mai atractive din punct de vedere În prezent, datele disponibile sugerează că
econimic devin tehnicile mult mai sofisticate aliajele de nichel-crom au o precizie redusă a
de recuperare a resturilor. Acestea pot sa
turnării și o suprafață mult mai rugoasă decât a
varieze de la instalarea capcanelor
convenționale pentru metale în toate zonele în aliajelor din aur (Fig 22-14), însă, duritatea și
care piesele turnate sunt terminate pentru rezistență la încovoiere este mai mare, datorită
dotarea tuturor stațiilor de lucru cu mașini de intervalelor lor de topire mai mari.
aspirare cu filtru all workstations with filtered
suction machines.
Figura 22-14 ■ A, Compararea acurateței de turnare pentru diferite aliaje. Au-Pt-Pd, aur-platină-
paladiu; Ni-Cr, nichel-crom. B, Influența temperaturii de turnare a metalului și selectarea aliajului
asupra rugozității piesei turnate. (A, de la Duncan JD: turnarea acuratețea aliajelor de nichel-crom
pentru proteze fixe. J Prosthet Dent 47:63, 1982. B, de la Ogura H, și colab .: rugozitatea suprafeței
interioare din coroane turnate complete realizate de mașini centrifuge de turnare. J. Protehet Dent 45:
529, 1981.)
Figura 22-17 Echipamentul folosit pentru ambalare. A, Vacuum mixer şi bol ; B, măsuţă vibratoare;
C, pudră de ambalat (pe bază de ghips sau fosfat) ; D, apă; E, silicat coloidal; F, spatulă; G, perie; H,
cilindru gradat pentru surfactant; I, creuzet; J, inel de turnare, K, liner pentru inel.
C D
F, G
H I
Figura 22-18 Procedeul de ambalare: tehnica de periere. A, Este selectat programul corect al
vacuum malaxorului. B, Masa de ambalat este adăugată peste lichid în proporţia corectă. C, Bolul este
introdus pe poziţie în vacuum malaxor. D, Bolul este consolidat de vidul creat între capac şi baza
vacuum malaxorului pe măsură ce are loc procesul de mixare. E, Este folosită o perie nr.6 sau nr.8
pentru a acoperi macheta. F, Macheta este complet acoperită, iar inelul de turnare poate fi ataşat.
G,Inelul de turnare împreună cu liner-ul aplicate pe creuzet. H, Bolul este supus vibraţiei pe măsură
ce inelul este umplut. Când masa de ambalat ajunge la nivelul machetei din ceară, inelul trebuie
înclinat pentru a reduce posibilele incluziuni de aer din interiorul machetei. I, Inelul este umplut
complet.
A B
C
Figura 22-20 A, Când masa de ambalat a făcut priză, este înlăturat stratul superficial de deasupra
inelului. B, Este îndepărtat creuzetul din cauciuc şi sunt eliminate orice particule reziduale din masa
de ambalat. C, Inelul este plasat în cuptorul programat conform unui timp de ardere prestabilit.
Metoda de turnare accelerată modalitate de a fabrica pivoţii turnaţi şi
restaurări corono-radiculare într-un singur
Tehnicile de turnare convenţionale timp, acest procedeu realizează piese
necesită un timp considerabil de lucru, în turnate cu o precizie de suprafaţă similară
mod obişnuit o oră pentru priza masei de celor realizate prin metode convenţionale.
ambalat (semnificând timpul necesar Această tehnică implică folosirea maselor
pentru ca masa de ambalat să ajungă la de ambalat pe bază de fosfaţi în care sunt
temperatura la care reacţia sa de priză este necesare aproximativ 15 minute pentru
maximă) şi 1-2 ore pentru eliminarea cerii. priză şi 15 minute pentru eliminarea cerii,
A fost propus un procedeu de turnare prin plasarea inelului într-un cuptor
accelerată care reduce acest timp de lucru preîncălzit la 815°C (1500°F).
la 30-40 de minute. Iniţial folosit ca o
A B
Figura 22-21 Aparate de turnare. A, Centrifugă semiautomată Kerr. B, Degussa Model TS-1. (A,
Courtesy Kerr Corporation, Orange, California. B, Courtesy Dentsply Ceramco, York,
Pennsylvania.)
TURNAREA
Aparate de turnare
Un aparat de turnare (Fig 22-21) necesită o poate face prin convecţie de la încălzirea
sursă de căldură pentru a topi aliajul şi o unui container sau prin generarea unui
forţă de turnare. Pentru o turnare curent de inducţie în aliaj. Susţinătorii
completă, forţa de turnare trebuie să fie celei de a doua metode pretind că pot
suficient de mare pentru a depăşi tensiunea dirija căldura mai uniform, ceea ce
de suprafaţă crescută a aliajului topit, ca şi previne schimbările nedorite în compoziţia
rezistenţa gazului din tipar. aliajelor cauzate de volatilitatea
Sursa de căldură poate fi o flacără sau elementelor cu punct de topire scăzut. În
electricitatea. Aliajele convenţionale pot fi general, aparatele electrice sunt
topite cu un arzător gaz-aer (Fig 22-22, A costisitoare şi adecvate pentru
şi B), iar aliajele cu punct de topire înalt laboratoarele mari de tehnică dentară, pe
pentru lucrările metalo-ceramice, cu un când flacăra poate fi echipamentul de
arzător gaz-oxigen (vezi Fig 22-22, C). alegere pentru laboratoarele mici şi
Pentru aliajele cu baze metalice sunt cabinetele stomatologice. Combinaţia
necesare un arzător gaz-oxigen cu multe dintre aliaje şi tehnica de turnare
orificii (vezi Fig 22-22,D) sau o flacără influenţează adaptarea marginală a
oxi-acetilenică. Încălzirea electrică se restaurărilor protetice.
În prezent, aparatele de turnare, fie echipamente evacuează tiparul înainte de a
prin topire în vacuum cu atmosferă fi umplut cu metal şi aspirarea s-a dovedit
controlată, fie prin centrifugare sunt încă ca îmbunătăţeşte umplerea tiparului, deşi
folosite pentru a umple tiparul; amândouă nu este clar dacă diferenţa este din punct
au fost propuse pentru prima dată în de vedere clinic semnificativă.
primele zile ale turnării cu ceară. Unele
Tehnica de turnare
Inelul nu este îndepărtat din cuptor până când ar trebui amestecate, chiar dacă ele sunt
aliajul nu este topit şi pregătit pentru turnare. similare. Conform unui raport, o nouă turnare
Curățarea aliajului turnat anterior este a aliajelor ce conțin nichel cu adăugare de 63%
necesară pentru a fi îndepărtate reziduurile de surplus de metal, crește semnificativ
ambalare și oxizii înainte de reutilizare. activitatea citotoxică.
Aliajele metalice nobile pot fi topite pe un În mod similar, trebuie folosite
bloc de cărbune cu un arzător gaz-aer, care creuzete separate pentru fiecare aliaj. Aliajele
asigură o presiune atmosferică redusă. supraîncălzite sau prelucrate necorespunzător,
Impuritățile rămase sunt îndepărtate prin ca și gutierele şi restaurările vechi ar trebui
decapare și ultrasunete sau curățare prin abur. returnate producătorului ca și materiale
Aliajele provenite de la producători diferiți nu reciclabile, în loc să fie refolosite.
A B
C D
Figura 22-22 A, Arzător gaz-aer pentru turnare. B, Capătul arzătorului gaz-aer. C, Arzător gaz-
oxigen pentru turnare. D, Capăt cu multiorificii.
Instrumentar
Următoarele echipamente sunt necesare (Fig 22-24):
Centrifugă semiautomată (Kerr);
Creuzet;
Flacără;
Ochelari de protecție;
Clește;
Aliaj de turnare;
Material decapant.
Procedeul de turnare
unui aliaj metalic nobil de mare densitate, 6
Aparatului de turnare îi sunt date trei rotații în grame este, de obicei, suficient pentru turnarea
sensul acelor de ceasornic (patru rotații dacă premolarilor și frontalilor, 9 grame este
sunt folosite aliaje pentru lucrări metalo- suficient pentru turnarea molarilor și 12 grame
ceramice) și blocat pe poziție cu un cui. pentru punți dentare.
Talerele și greutățile contrabalans sunt Aliajul este încălzit în partea
verificate pentru a se potrivi cu inelul de reducătoare a flăcării până când este gata
turnare. Este plasat în aparat un creuzet pentru pentru a fi turnat. O cantitate mică de decapant
aliajul ce urmează a fi turnat. Arzătorul (gaz- poate fi adăugat aliajelor convenţionale din
aer pentru aliajele uzuale, gaz-oxigen pentru Aur (nu și aliajelor metalo-ceramice). Aliajele
metalo-ceramice) este aprins și ajustat. Pentru din Aur se dilată și au o suprafață strălucitoare
aliajele metalo-ceramice, clinicianul ar trebui ca o oglindă care pare că se rotește. Aliajele
să poarte ochelari de protecţie, dar și pentru a din Nichel-Crom și Cobalt sunt pregătite
permite vizualizarea directă a topiturii. pentru turnare atunci când marginile ascuțite
Creuzetul este preîncălzit (Fig 22-25 ale lingoului devin rotunjite. Tiparul este
A), în special peste traiectoria care va intra în amplasat pe talerul aparatului de turnat (vezi
contact cu aliajul, și aliajul este adăugat. Fig 22-25, B) și păstrat pe aliaj la flacără
Preîncălzirea previne formarea excesivă a redusă până când creuzetul este mutat pe
zgurii în timpul turnării. De asemenea, când poziție (Fig 22-25, C până la G). Apoi brațul
aliajele metalo-ceramice sunt turnate, un aparatului este eliberat pentru turnare (Fig 22-
creuzet prea rece poate ”îngheța” aliajul, de 25, H). Aparatul este lăsat să se învârtă până
unde rezultă o turnare incompletă. Masa ce încetinește suficient de mult pentru a fi
aliajului trebuie să fie suficientă pentru a oprit cu mâna și inelul este îndepărtat cu un
susține o presiune de turnare adecvată. În cazul clește.
A B
D E
F
G, H I
Figura 22-23 Turnarea prin inducţie. A, Aparatul de turnare motorizat conţine un creuzet din cuarţ
care este înconjurat de o bobină de inducţie din cupru răcită cu apă ce serveşte ca sursă de căldură.
Contragreutatea (pe dreapta) poate fi reglată în funcţie de mărimea inelului de turnare. Creuzetul din
cuarţ este introdus (B) şi securizat (C). D, Este folosit un inel de turnare neutilizat pentru a verifica
alinierea talerului cu deschiderea creuzetului prin care va intra aliajul din aur. E, Bobina de inducţie
este ridicată până când înconjoară creuzetul. F, Aliajul este introdus în creuzet. În funcţie de tipul
aliajului, poate fi introdus carbon în interiorul creuzetului din cuarţ. G, Se stabileşte intensitatea
curentului necesar pentru aliaj. H, Prin capacul închis al maşinii de turnare se poate vedea dacă ceara
s-a topit şi este gata pentru turnare. Un filtru închis la culoare oferă protecţie pentru ochi. I, Procedeul
de turnare este început prin acţionarea manetei aflată pe partea laterală a aparatului. Presiunea de
turnare este susţinută de motorul electric de la baza aparatului, care se opreşte automat după 30 de
secunde, moment în care capacul este deblocat automat.
Figura 22-24 Echipamentul de turnare. A. creuzete; B. clește; C. aliaje de turnare; D. decapant; E.
pensă; F. flacără; G. inel de turnare.
A B
C
D
E F
G H
Figura 22-25 Tehnica turnării. A, Creuzetul este preîncălzit. B, Aliajul este topit. Atunci când
aliajul este topit, inelul de turnare este scos din cuptor și introdus în suport. C, Cleștii sunt folosiți
pentru a împinge platforma creuzetului în contact cu inelul de turnare (săgeata). D, Orificiul
creuzetului se aliniază cu canalul de turnare. E, Încălzirea continuă pentru câteva secunde, astfel încât
topirea este finalizată, iar turnarea poate continua. F, Brațul de turnare este tras înainte până când
știftul coboară (săgeată). G, Aliajul topit, cu câteva secunde înainte turnare. H, Forța centrifugă
transportă aliajul topit în tipar (săgețile indică direcția de rotire).
Figura 22-26 Inelul de turnare este stins în apă rece într-un bol de
ghips. Masa de ambalat pe bază de ghips se dezintegrează ușor; masa de
ambalat pe bază de fosfați este mult mai rezistentă și trebuie sa fie
îndepărtată cu grijă.
Figura 22-27 Acidul de decapare
neinflamabil poate fi
folosit împreună cu acest aparat
de decapare acoperit.
A B
C D
Figura 22-28 Recuperarea piesei turnate dintr-o masă de ambalat pe bază de fosfaţi. A,
Spargerea se realizează de la capătul de jos al inelului. B, Masa de ambalat este scoasă din inelul de
turnare. C, Tiparul se rupe. D, Masa de ambalat este scoasă din turnătură. Trebuie avut grijă pentru a
nu fi deteriorată marginea.
Evaluare
Piesa turnată nu este niciodată potrivită pe
bont până când suprafaţa internă nu a fost atent Defecte ale turnării
evaluată sub lupă; chiar și cele mai mici Ambalarea și turnarea necesită o atenție
imperfecțiuni poz cauza distrugerea modelului. meticuloasă la detalii pentru a obţine cu
Bontul poate deveni inutil în câteva secunde, succes o piesă turnată potrivită. Tabelul 22-1
dacă piesa turnată este adaptată prematur. rezumă și oferă exemple de cauze mai
frecvente pentru diverse probleme.
Rugozitatea. Suprafața piesei turnate trebuie mici pot limita timpul de priză al turnăturii la
să fie netedă, deși finisarea și lustruirea sunt un nivel considerabil. Când sunt mari sau
încă necesare (vezi Capitolul 28). Linii sau situați pe margine, de obicei este necesară
caneluri în turnătură sunt de obicei prezente, refacerea restaurării. Când sunt mici, pot
dar trecute cu vederea în macheta din ceară. Ar deseori să fie îndepărtaţi cu o freză sferică de
putea necesita o refacere, mai ales dacă au fost ½ sau 1/4 (Fig 22-29). Un microscop binocular
poziționate lângă margine sau pe suprafața de este extrem de util pentru detectarea și
montare. Suprafaţa rugoasă a piesei turnate, în eliminarea nodulilor. Un exces mic de metal ar
general poate indica o defalcare a masei de trebui să fie îndepărtat pentru a se asigura că
ambalat de la temperatura excesivă de ardere. nodulul nu interferează cu priza completă.
Soluția pentru evitarea nodulilor include o
Nodulii. Bulele de gaze prinse între macheta tehnică de ambalare atentă, utilizarea unui
din ceară și masa de ambalat produc noduli pe agent tensioactiv, spatularea în vid și
suprafața de turnare. Chiar şi nodulii foarte acoperirea cu atenție a machetei din ceară cu
masa de ambalat. Turnările realizate cu mase experiența sunt necesare pentru a realiza în
de ambalat pe bază de fosfaţi sunt în special mod obișnuit piese turnate lipsite de noduli.
predispuse la imperfecțiuni. Atenția și
A
Figura 22-29 Îndepărtarea nodulilor din turnătură. Frecvent, pot rezulta noduli de mici
dimensiuni, în special prin utilizarea maselor de ambalat pe bază de fosfaţi. Acestea afectează plasarea
machetei şi defectele pot fi identificate înaintea plasării metalului pe model. A. Îndată ce sunt
observate, se pot îndepărta cu o freză sferică de dimensiuni mici. B. Magnificaţia poate facilita acest
proces. C. Pot rezulta cantităţi în exces de metal în zona nodulilor, astfel încât aceştia trebuie
îndepărtaţi pentru a ne asigura că turnătura nu se va alipi în momentul plasării.
Lipsuri. Dacă o suprafaţă de ceară este prea canalul de turnare se solidifică înaintea
subţire (mai puţin de 0,3 mm), cum se poate metalului din tipar, aşa cum se poate întâmpla
întâmpla la placarea suprafeţei metalice a unei în cazul unui canal de turnare prea îngust, prea
restaurări metalo-ceramice, se poate obţine o lung, plasat incorect sau atunci când o
turnătură incompletă. De aceea, se recomandă turnătură de mari dimensiuni este realizată în
îngroşarea cerii în aceste zone. Turnarea absenţa unei guri de aerisire. Gazele se pot
incompletă în urma machetelor de ceară de dizolva în aliajul topit în timpul arderii, astfel
grosime normală poate rezulta din încălzirea încât pot rezulta porozităţi.
neadecvată a metalului, eliminarea incompletă
a cerii, răcire excesivă (“îngheţarea”) tiparului, Porozitatea rezultată în urma
presiunea de turnare insuficientă, cantitatea contrapresiunii se poate produce din cauza
insuficientă de metal sau pierderea de metal presiunii aerului din tipar în timpul pătrunderii
prin scurgere. metalului topit în interiorul acestuia. Acest
inconvenient se poate reduce prin utilizarea
Goluri sau porozităţi. Golurile din turnătură unei mase de ambalat mai poroase, plasarea
(în special în zonele marginale) pot fi cauzate machetei mai aproape de inel (6 până la 8 mm)
de detritusuri rămase în tipar (de obicei şi prin turnarea sub vacuum.
particule de masă de ambalat neobservate
înainte de eliminarea cerii). Acest defect se Discrepanţe marginale. Defectele de adaptare
previne prin realizarea unui canal de turnare la nivel marginal pot fi cauzate de deformări în
neted, bine reprezentat în ceară. Porozitatea timpul îndepărtării machetei de ceară de pe
rezultată prin contracţia de solidificare (“suck- model. Acestea pot rezulta, de asemenea, în
back”) se poate produce dacă metalul din
urma dilatării de priză (tehnica higroscopică) pentru detalii în scopul obţinerii unei dilatări
după expansiunea neuniformă a tiparului. de priză optime a tiparului. Este nevoie de o
tehnică standardizată în ceea ce priveşte
Dimensiuni neadecvate. Turnătura poate avea raportul lichid/pulbere, timpul de spatulare,
dimensiuni prea mici sau prea mari. Se închiderea inelului, cantitatea de lichid
recomandă acordarea unei atenţii sporite adăugată şi încălzirea tiparului.
Rezumatul tehnicii
Următoarea listă conţine un rezumat al paşilor care trebuie urmaţi în ambalare şi turnare (Fig. 22-30):
1. Se plasează canalul de turnare cu atent cu masa de ambalat sub vacuum
diametru de 2 sau 2,5 mm (calibru 10 (vezi Fig. 22-30, D).
sau 12) pe cel mai voluminos cuspid
nefuncţional (cea mai mare 4. Inelul este umplut şi se aşteaptă priza
dimensiune pentru molari şi machete tiparului timp de minim 1 oră.
pentru metalo-ceramică şi cea mai 5. După eliminarea cerii, se pregăteşte
mică dimensiune pentru premolari şi aparatul de turnat şi creuzetul se
pentru coroanele de acoperire preîncălzeşte. Aliajul este topit, inelul
parţială). Canalele de turnare pot fi este transferat şi turnătura se
ataşate la mai multe elemente prin realizează imediat (vezi Fig. 22-30, E).
unirea acestora printr-o bară (vezi Fig.
22-30, A). 6. Turnătura este recuperată din
interiorul masei de ambalat (vezi Fig.
2. Macheta este îndepărtată cu atenţie de 22-30, F).
pe model şi ataşată pe un conformator
legat de creuzet (lungimea canalului 7. Se identifică defectele şi se corectează
de turnare ar trebui să fie de 6 mm sau în măsura în care este posibil (vezi
mai puţin; vezi Fig. 22-30, B). Fig. 22-30, G).
Figura 22-30 Rezumatul tehnicii. A. Canalul de turnare de diametru 2 sau 2,5 mm (calibru 10
sau 12) este ataşat de cel mai voluminos cuspid nefuncţional; canalele de turnare pot fi ataşate mai
multe elemente cu ajutorul unei bare. B. Macheta este îndepărtată cu atenţie de pe model şi ataşată
la creuzet. C. Macheta este pensulată cu un surfactant. D. macheta este învelită cu atenţie cu masa
de ambalat sub vacuum. E. După eliminarea cerii, se pregăteşte aparatul de turnat, iar creuzetul se
preîncălzeşte. Aliajul este topit, se transferă inelul, iar turnătura se realizează imediat. F. Se
recuperează turnătura din tipar. G. Defectele (săgeată) sunt identificate şi corectate în măsura în
care este posibil.
Concluzii
Ambalarea şi turnarea sunt reprezentate de o serie de etape minuţioase din punct de vedere tehnic
în care macheta de ceară este transformată într-o piesă metalică turnată. Se pot obţine restaurări
precise şi netede în condiţiile în care operatorul acordă atenţie deosebită fiecărei etape. În
condiţiile în care apar erori sau defecte, se recomandă aplicarea unor măsuri corective astfel încât
acestea să fie eliminate.
Întrebări
1. Discutaţi în detaliu rolul canalului de turnare, factorii şi aspectele particulare în alegerea
poziţiei optime a canalului de turnare.
2. Discutaţi despre masele de ambalat pe bază de ghips şi pe bază de fosfaţi şi explicaţi
modalităţile în care poate fi modificată dilatarea maselor de ambalat.
3. Care este diferenţa între masele de ambalat pe bază de ghips şi cele pe bază de fosfaţi?
4. Cum se alege materialul pentru tipar? Care sunt proprietăţile ideale ale unui astfel de
material?
5. Ce factori pot produce turnături rugoase, noduli, aripioare sau turnături incomplete?
6. Identificaţi diferitele tipuri de porozităţi prezente pe turnătură. Care sunt cauzele pentru
fiecare dintre acestea?
Slide 1 © 2003 By Default!
Ce este frumuseţea?
Platon:”privilegiul naturii”
Socrate:”o scurtă tiranie”
Sapho:”ce este frumos este
bun”
Arthur Ficke: “ un parfum
fără nume”
Stendhal: “promisiunea
fericirii”
George Bancroft:
“imaginea sensibilă a
infinitului”
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 3 © 2003 By Default!
Theocritus (Idila):
”Frumuseţea este în ochii
privitorului “—Beauty is in
the eye of the beholder
John Keats :
“Frumuseţea e adevăr ,iar
adevărul frumuseţe”
Ralph Venning:
“Frumuseţea e sub piele”
Apostolul Ioan (7:24):
“Să nu judecăm după
aparenţe”
Langlois:Maxims or myths of
beauty?
Beneficiile atractivităţii au o
considerabilă semnificaţie practică
Judecăţi şi tratamente diferite pentru
oamenii atractivi faţă de cei neatractivi
Înfăţişarea oamenilor dezvoltă
comportamente diferite
Maximele sunt mituri şi nu realitate
Manipularea luminii ,
culorii,iluziei şi a formei pentru
a crea o situaţie mai estetică
decât cea existentă original este
responsabilitatea medicului
stomatolog
Obiectivele cursului
Proporţii anatomice
Principiile formei
Evaluarea estetică
Principiile culorii
Determinarea cromatică
Se regăseşte în:
Matematică
Arhitectură
Pictură
Natură
Corpul uman
Muzică
Teologie
matematică
arhitectură şi pictură
Faţa umană
Dinţi
Leon Williams
Forma incisivului
central superior
corespunde cu conturul
răsturnat al feţei
Frush şi Fisher:dentogenie
Arcadă pătrată
Incisivii centrali
acoperă uşor incisivii
laterali
Vârful caninilor teşit
Incisivi laterali şi canini
voluminoşi
Principiile formei
Percepţia
Principiul iluminării
Principiul liniei
Iluzia
Legea feţei
Percepţia
Principiul iluminării
Principiul liniei
O linie orizontală va
face un obiect să pară
mai lat
o linie verticală va face
un obiect să pară mai
înalt
Iluzia
Evaluarea estetică
Dinţi
Gingie
Zâmbet
Lucrări protetice
Mărime
Formă
Poziţie
Culoare
Textură
mărime
Formă
Aplicaţii practice-
reconturare coronară
Reconturare coronară
poziţie
Culoare
Textură
Culoare
Nivel
Volum
Ambrazuri
Culoare
Nivel
Epiteze gingivale
Volum
Triunghiurile negre
Triunghiurile negre
tratament
-restaurări protetice
(faţete sau coroane)
-grefe gingivale
-frenotomie sau
frenectomie
-tratament ortodontic
Buzele
Linia surâsului
Spaţiul negativ
Gradul de vizibilitate al
dinţilor
Linia interincisivă
Caracteristicile
zâmbetului perfect
buzele
Lungimea medie a
buzei superioare
(măsurată în repaus de
la subnasale la
marginea sa inferioară)
20-22mm la femei
tinere
22-24mm la bărbaţi
tineri
Linia surâsului
Aplicaţii practice
Spaţiul negativ
Când surâsul se
transformă în râs se
formează un spaţiu
întunecat între dinţii
maxilari şi mandibulari
Importanţa
ambrazurilor incizale
Linia interincisivă
Kokich et al.
Proporţia centralilor
Proporţia de aur a
frontalilor maxilari
Linii mediene
Înclinare axială
Marginea liberă incizală
Puncte de contact
Forma arcadei
Gradaţia
Simetria gingivală
Conturul gingival
Zenitul gingival
Simetria şi dominanţa
centralilor este cheia
Determinarea poziţiei
marginii incizale
Măsurarea lăţimii
dintelui
Identificarea nivelului
gingival la care raportul
lăţime/ înîlţime este
optim
Linii mediene
Înclinare axială
Puncte de contact
Forma arcadei
Gradaţia
Dinţii trebuie să
prezinte mărimi
descrescânde înspre
zonele situate distal de
linia mediană
Simetria gingivală
Conturul gingival
Zenitul gingival
Lizereul metalic
Supraconturarea
Corpul de punte ovat
Protezările pe implante
Protezarea pe implante
Protezarea pe implante
Aspect nenatural
Minuni estetice
Valori estetice
Principiile culorii
Determinarea cromatică în stomatologie
Culoarea
senzaţia produsă de
totalitatea radiaţiilor
luminoase de diferite
frecvenţe care permite
ochiului uman să
deosebească între ele două
părţi vecine,omogene şi egal
iluminate,vazute simultan
unul dintre cei mai importanţi
determinanţi ai esteticii în
stomatologie
un criteriu de bază după care
materialele dentare sunt
clasificate drept estetice sau
inestetice
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 95 © 2003 By Default!
Principiile culorii
Natura spectrală
Adiţia
Substracţia
Culori complementare
Metamerism
Sisteme de clasificare
Parametrii
Sistemul aditiv
Sistemul substractiv
Culori complementare
Fenomenul de metamerism
Sistemul Munsell
Sistemul Munsell
Parametrii culorii
Culoarea (HUE)
Este determinată de
lungimea de undă
reflectată sau/şi
transmisă
Saturaţia (CHROMA)
Strălucirea (VALUE)
Determinarea cromatică în
stomatologie
Mediul Ambiant:
Distanţa:
Ochelarii Operatorului:
Oboseala:
Alte sfaturi:
Structura formei
Dacă se doreşte
conservarea aspectului
cromatic al dinţilor
stâlpi, înregistrarea
trebuie realizată
înaintea preparării.
După şlefuire, dinţii
apar mai albi din cauza
deshidratării si din
cauza faptului că nu
sunt lustruiţi.
Etapa I
Se alege strălucirea
(value)
Etapa II
Se alege saturaţia
(chroma) din grupa M
Etapa II
Etapa III
se verifică culoarea
(hue) M, L (galben), R
(roşu)
dacă nu se observă
corespondenţa
perfectă, se
înregistrează culorile
limitante
Etapa III
Comunicarea cu laboratorul de
tehnică dentară
Spectrofotometre
Proporţii anatomice
În 1509, Fra Luca Pacioli publică tratatul „De divina proportiona” descriind
proporţia de aur sau raportul de aur. Dar ce este segmentul de aur? Considerând
definitia dată de Eves acesta este caracterizat astfel: " Despre un punct se spune că
împarte un segment în ratia de aur, când cel mai lung dintre cele 2 segmente formate
este media proportională între segmentul mai scurt si întreaga linie. Raportul dintre
segmentul mai scurt si cel mai lung reprezintă tocmai Segmentul de Aur " (Eves,
1983). O altă definiţie este următoarea: " Segmentul de aur se poate afla împărtind
un segment în două părti astfel încât lungimea părtii mai mici raportată la lungimea
părtii mai mare, să fie egală cu lungimea părtii mai mare raportată la întreg
segmentul. " (Yunker, 1986). Numărul de aur, notat cu litera greacă Φ (phi) în
onoarea sculptorului grec Phidias care a constriut Parthenonul pornind de la acest
raport , este primul număr iraţional descoperit şi definit în istorie. El este aproximativ
egal cu 1,618033 şi poate fi întâlnit în cele mai surprinzătoare împrejurări. Numărul
[Type text]
Forma dinţilor
doilea la incisivul lateral care exprimă caracteristicile legate de sex, iar al treilea la
canin care reflectă personalitatea.
Din studiile lui Frush şi Fischer12-15 asupra dentogeniei putem trage urmatoarele
concluzii:
Forma arcadei sau a dinţilor: curbă=feminitate , pătrată=masculinitate
Când femeile vorbesc, zâmbesc sau râd ele expun mai mult dinţii maxilari
superiori decât o fac bărbaţii
Dinţii feminini prezintă următoarele caracteristici:
Forma arcadei rotunjită
Marginile incizale rotunjite
Incisivii laterali încalecă uşor incisivii centrali
Incisivi laterali şi canini mici
Caninii ascuţiţi
La sexul masculin caracteristicile dentiţiei îmbracă urmatoarele aspecte:
Arcadă pătrată
Incisivii centrali acoperă uşor incisivii laterali
Vârful caninilor teşit
Incisivi laterali şi canini voluminoşi
Percepţia
Estetica, fără îndoială, este intens subiectivă, dar prezintă şi elemente care pot fi
obiectivizate şi învăţate pentru a fi utilizate în practica clinică. Învăţarea elementelor
obiective face posibilă identificarea şi corectarea dizarmoniilor. Percepţia este cheia
învă-ării principiilor estetice. Ochii se supun numai legilor opticii. Lumea este văzută
prin imagini corticale, dar acestea sunt modificate de memorie, iluzii, prejudecăţi.
Goethe a spus “ cunoaştem ce vedem”, însă, în cazul nostru trebuie să învăţăm pentru
a vedea. Percepţia este ghidată de cunoaştere, iar cunoaşterea poate fi îmbunătăţită
prin percepţie. Cel mai bun profesor pentru învăţarea esteticii dentare este dentiţia
naturală atractivă. Percepţia vizuală este un proces analitic: căutare, detecţie,
recunoaştere, selecţie, organizare.
Percepţia este un proces psihic în care, prin intermediul organelor de simţ,
obiectele şi fenomenele din lumea obiectivă sunt receptate şi înţelese ca un tot unitar.
Când stăm cu ochii deschişi noi receptăm o realitate aparentă trainică, pe care o
putem numi viziune sau închipuire şi care pentru a fi pe deplin înţeleasă necesită un
anumit efort intelectual. Realitatea înţeleasă, care este diferită pentru fiecare individ
în parte, este acceptată rapid şi capătă stabilitate16. Explicaţia acestui fenomen, prin
[Type text]
care iluziile repetate reprezintă o parte naturală a conştiinţei, este până în prezent
necunoscută.
Studiul vizual este responsabil pentru captarea informaţiei care permite
cortexului să creeze şi să menţină viziunea. La majoritatea indivizilor când ochii se
închid viziunea respectivă dispare. Cu toate acestea, unii oameni sunt capabili să
creeze imagini realiste cu ochii minţii, iar alţii pot numai să-ţi imagineze mai mult
sau mai puţin precis realitatea înconjurătoare.
Abilitatea de a putea realiza un model vizual corect al lumii exterioare nu este
înăscută, ci se dobândeşte prin învăţare. Materialele necesare acestei învăţări există
din naştere , dar îndemânarea utilizării lor se obţine prin antrenament. Se pare, că la
început progresul se realizează prin compararea impresiilor haotice produse la
lumină cu informaţia solidă furnizată de simţul tactil, care dă percepţiei formă şi
profunzime. După ce aceste senzaţii sunt perfecţionate prin antrenament şi percepţia
este îmbunătăţită, simţul vizual devine complet independent de cel tactil. Abilitatea
de a dobândi această calitate dispare destulde repede odată cu dezvoltarea mentală
astfel încât o persoană oarbă din naştere a cărei viziune poate deveni normală la o
vârstă mai mare , nu poate niciodată să înţeleagă perfect informaţia vizuală.
Procesul percepţiei poate fi comparat cu un lanţ alcătuit din 3 verigi importante.
Prima verigă constă din propagarea undelor electromagnetice de la obiect la ochi. A
doua verigă este reprezentată de aparatul vizual şi de conducerea excitaţiei prin ţesut
nervos de la ochi la creier, deşi nu trebuie omisă şi o interpretare preliminară a acestui
proces. În sfârşit, a treia verigă şi cea mai complexă a lanţului, constă în interpretarea
stimulului vizual şi crearea unui model propriu al lumii care este utilizat de
conştiinţă. Stimulul vizual receptat din exterior este combinat cu informaţia furnizată
de memorie pentru a crea tabloul sau scena mentală. Modul în care se crează această
parte a viziunii, care este şi cea mai importantă, este necunoscut.
Stimulul vizual fizic , adică recepţia excitaţiei şi conducerea ei de la ochi la creier
a fost studiat amănunţit, părţile sale componente au fost examinate şi descrise cu
multă atenţie, impulsurile nervoase au fost chiar măsurate, însă toate aceste explorări
nu au putut oferi o explicaţie satisfăcătoare a viziunii. A fost totuşi stabilit faptul că
, un proces preliminar important care include diferenţierea şi codificarea stimulilor
se produce în această etapă a percepţiei vizuale. Codificarea este necesară pentru a
reduce fluxul informaţiilor la o cantitate care să poată fi manevrată cu uşurinţă.
Tabloul sau scena vizuală trebuie să fie construite din informaţii incomplete, ba
chiar să fie deduse din coduri. Lumea tridimensională este percepută prin intermediul
retinei bidimensionale, fapt care scoate în evidenţă rolul central care îi aparţine
adâncimii conţinute în codurile de informatii. Tabloul sau scena depind de
recunoaşterea inconştientă a obiectelor, ale căror proprietăţi ţinute în memorie pot fi
[Type text]
transferate pe baza sugestiilor sau indicaţiilor vizuale, către acelea care par să fie
identice sau măcar asemănătoare. In final, recunoaşterea este cea care îi acordă
viziunii realitatea necesară17.
Iluzia
Manipularea luminii, culorii, formei şi iluziei pentru a crea o situaţie mai estetică
decât cea existentă original este responsabilitatea medicului dentist.
Iluzia este arta schimbării percepţiei astfel încât un obiect să pară diferit decât
este în realitate. Crearea iluziilor este cel mai important obiectiv al esteticii dentare.
Există trei tehnici diferite pentru crearea iluziilor si anume: modificarea formei, a
poziţiei sau a culorii.
Abilitatea de a face un dinte să pară mai lat sau mai îngust, mai mare sau mai
mic, este un ajutor nepreţuit atunci când trebuie să rezolvăm probleme estetice
dificile.
Principiile iluziei
Câteva principii de bază ale iluziei, cum ar fi cele care descriu forma, lumina şi
umbra şi linia pot fi aplicabile în stomatologie:
Contrastul mărit creşte vizibilitatea
Reflexia luminii crescută mareşte vizibilitatea
Refracţia luminii crescută micşorează vizibilitatea
Umbrele crează profunzime
Lumina crează proeminenţe
Liniile verticale accentueză înălţimea
Liniile orizontale accentuează lăţimea
vede vreo umbră nenaturală. Această umbră apare atunci când corpul de punte nu
este corect adaptat la creasta alveolară şi strică deseori iluzia unui dinte natural.
Principiul luminii şi umbrelor poate fi enunţat astfel: lumina apropie, iar
întunericul depărtează. Se crează astfel iluzia unei a treia dimensiuni: profunzimea.
Acest principiu se poate aplica în cazul unui spaţiu mezio-distal anormal, care apare
datorită migrărilor necontrolate ale dinţilor adiacenţi breşei edentate dacă protezarea
este amânată. Tratamentul de elecţie în astfel de cazuri ar fi cel ortodontic. Dacă
pacientul refuză acest tratament, o estetică acceptabilă poate fi obţinută prin
incorporarea iluziilor în designul corpului de punte. Lăţimea unui dinte anterior se
identifică, de obicei, prin poziţiile liniilor de tranziţie vestibulo-meziale şi vestibulo-
distale, iar forma de ansamblu se identifică prin reflexia luminii între aceste linii de
tranziţie. Umbrele de evidenţiere ale suprafeţei vestibulare ale dintelui încep de la
liniile de tranziţie . Aceste umbre demarchează limitele feţei.
Morfologia dintelui contralateral trebuie duplicată cât mai precis posibil, iar
discrepanţa de spaţiu poate fi compensată prin modificarea formei feţelor proximale.
Într-un mod asemănător se rezolvă şi problemele de spaţiu mezio-distal în zona
laterală (se duplică dimensiunea vizibilă a jumătăţii meziale a feţei vestibulare a
dintelui anterior). În concluzie pentru ca dinţi diferiţi (dizarmonici) să pară
asemănători, feţele aparente trebuie să fie egale.
Principiul liniei
O linie orizontală va face un obiect să pară mai lat, iar o linie verticală va face
un obiect să pară mai înalt. Dacă am avea doi dinţi de aceeaşi culoare şi aceeaşi
formă, prezenţa unor linii verticale sau orizontale sub formă de pigmentări sau linii
de hipoplazie pot crea iluzia lungimii sau lăţimii.
Iluzia prin convergenţa şi divergenţa liniilor se poate obţine prin modificarea
marginilor şi ambrazurilor incizale. Un canin cu o margine incizală foarte ascuţită
este perceput mai lung decât un canin cu marginea incizală teşită.
Poziţia dinţilor
Această problemă apare de obicei atunci când existau diastemă şi/sau treme
înainte de extracţia unui dinte frontal. Lăţimea dintelui fals va fi evident mai mare
decât ideal.
Excesul de lăţime va fi ’’ascuns’’ plasând zonele de contact interdentar mai
lingual şi cervical. Sa ne imaginam că diametrul incisivului central drept este mai
mare decât al incisivului central stâng. Lumina este reflectată în special de suprafaţa
vestibulară plană. Liniile de tranziţie, de obicei, reflectă lumină şi ne dezvăluie
practic lăţimea dintelui. Aceste linii de tranziţie trebuie plasate astfel încât feţele
aparente ale celor doi dinţi să pară identice. Mutând mezial şi distal liniile de tranziţie
mai spre mijlocul feţei vestibulare se vor crea noi linii de tranziţie şi astfel va rămâne
o suprafaţă plană mai mică. Această reducere a suprafeţei reflective va face ca dintele
să apară mai subţire decât este de fapt. Suprafeţele meziale şi distale ale feţei
vestibulare sunt realizate apoi mai convex convergente spre zonele de contact.
Unghiul mezio-incizal se rotunjeşte şi se creează o uşoară curbură de la treimea
mijlocie a marginii incizale la punctul de contact distal. Pe marginea incizală se poate
face şi o mică incizură care schimbă percepţia vizuală şi are un efect plăcut. Este
permisă doar o rotunjire limitată mezioincizală în special datorită posibilităţii creării
unei asimetrii a restaurării prin realizarea unei rotunjiri accentuate. Este posibilă
totusi crearea iluziei unei mici diastemeincizale prin mutarea punctului de contact
mezial spre cervical18. Deoarece observatorul vede pacientul în special drept din faţă
este posibil să obţinem mai mult din iluzia spaţială prin deschiderea ambrazurii disto-
incizale.
Incorporarea unor astfel de iluzii este o alegere mult mai bună decât realizarea
unui incisiv central contralateral supraconturat.
La canini, surplusul de spaţiu poate fi marcat prin deplasarea centrului vizual al
suprafeţei vestibulare spre mezial realizând creasta vestibulară spre mezial19. Vârful
caninului trebuie şi el deplasat uşor mezial bineînţeles dacă acest lucru este
compatibil cu necesităţile funcţionale. Punctele de contact trebuie deplasate lingual
şi cervical.
Această problemă apare atunci când dinţii limitanţi ai breşei edentate migrează
orizontal.
[Type text]
Incisivul central superior drept trebuie să pară la fel de lat ca incisivul central
superior stâng. Se recomandă reducerea convexităţii mezio-distale a feţei vestibulare
a incisivului central superior drept astfel încât faţa aparentă a acestuia să fie identică
cu a incisivului central stâng. Dacă este necesar se reconturează unghiul disto-incizal
al incisivului central stâng pentru a părea mai subţire.
In cazul în care spaţiul meziodistal este micsorat la nivelul caninului , creasta
vestibulară a acestuia se realizează mai distal.
Cuprinde cinci etape : analiza facială, analiza dentară, analiza gingivală, analiza
labială si analiza dento-gingivo-labială (a zâmbetului).
Analiza facială
I.C.= ------------------------------------------
diametrul antero-posterior maxim
Diametrul transvers maxim este distanţa dintre punctele cele mai îndepartate
ale tuberozitatilor parietale.
Diametrul antero-posterior maxim se măsoară cu compasul între glabela şi
proeminenţa
occipitalului cea mai îndepartată (inion).
După lungime, craniile pot fi:
-craniu normal-mezocefal-cu I.C.=75-80
-craniu lung-dolicocefal-cu I.C.<75
-craniu scurt-brahicefal-cu I.C.>80-83
Simetria faciala prin aprecierea relatiilor intre linia frenurilor si linia mediana
a scheletului
Profilul unui pacient poate fi: uşor convex (normal), drept, accentuat convex,
concav (prognaţie mandibulară, edentat total). Cea mai folosită investigaţie
paraclinică pentru evaluarea profilului este teleradiografia de profil, care evidentiaza
raportul dintilor cu maxilarele si a maxilarelor cu oasele craniului, fiind o metoda ce
[Type text]
- treapta buzelor: Normal buza superioară depăşeşte uşor buza inferioară. Uneori
(anomalii dento-maxilare clasa a II-a) buza superioară depăşeşte cu mult buza
inferioară (procheilie superioară).Treapta labială poate fi inversată când buza
inferioară depăşeşte buza superioară (anomalii dento-maxilare clasa a III-a)
Analiza dentară
Marime
Formă
Diametrul maxim mezio-distal este situat în zona incizală, iar cel minim la
colet. Relieful feţei este plan-convex. Convexitatea maximă este situată în treimea
cervicală în sens cervico-incizal, iar în sens mezio-distal în treimea mezială. Faţă
vestibulară este marcată de două şanţuri cu direcţie verticală , care o împart în trei
lobi: unul mezial de mărime mijlocie, unul central cel mai mic şi unul distal cel mai
mare. Aceste şanţuri sunt mai accentuate în apropierea marginii incizale şi mai puţin
evidente spre jumătatea feţei vestibulare , unde dispar. Şanţurile şi lobii apar mai
vizibili la dinţi imediat după erupţie dar pot dispărea progresiv în urma acţiunii
abrazive a buzelor , a alimentelor, a periajului. Marginea mezială este puţin
convexă şi convergentă spre colet. Marginea distală este mai scurtă, mai
convexă şi mai convergentă spre colet decât cea mezială. Marginea incizală are o
formă rectilinie, uşor oblică în sens mezio-distal. Unghiul format de marginea
mezială cu marginea incizală măsoară aproximativ 80-, iar cel format de
marginea distală cu marginea incizală este obtuz cu aspect rotunjit. Linia coletului
este în formă de arc de elipsă cu zenitul plasat uşor distal.
Diametrul maxim mezio-distal este situat în zona incizală, iar cel minim la
colet. Faţa vestibulară are o formă alungită, între înălţime şi lăţime fiind o diferenţă
mai mare decât cea de la incisivii centrali. Relieful feţei este plan-convex, având o
dublă convexitate în sens mezio-distal şi în sens cervico-incizal. Convexitatea
maximă este situată în treimea cervicală în sens cervico-incizal, iar în sens mezio-
distal în treimea mezială. Faţa vestibulară prezintă două şanţuri cu direcţie verticală
, care o împart în trei lobi: unul mezial de mărime mijlocie, unul central cel mai mic
şi unul distal cel mai mare. Marginea mezială are forma unei linii uşor curbate în
treimea cervicală. Marginea distală este mai scurtă decât cea mezială şi mult mai
convexă. Marginile meziale şi distale au convexităţi mai puţin pronunţate decât
ale incisivului central superior. Marginea incizală este rectilinie, dar cu un traiect
mult mai oblic dinspre mezial spre distal şi dinspre incizal spre colet. Această
margine formează la întâlnirea cu marginea mezială un unghi (unghiul incizo-
mezial) mult mai mic decât al incisivului central. La întâlnirea cu marginea distală
se formează un unghi obtuz (unghiul incizo-distal ) mai rotunjit decât al incisivului
central. Linia coletului sub forma unui arc de cerc cu concavitatea orientată spre
incizal.
Caninul superior:
Incisivii inferiori:
Caninul inferior:
incizală este formată din două segmente care se unesc formând un unghi mai bine
exprimat decât la caninul superior. Segmentul mezial este mai scurt şi mai puţin
înclinat decât cel distal, care este mai lung şi mai înclinat. Vârful marginii incizale
este situat mai aproape de faţa mezială. Linia coletului are formă curbă, mai
accentuată decât a coroanei caninului superior, având concavitatea orientată incizal.
Anatomia feţei vestibulare trebuie să mimeze morfologia dentiţiei naturale.
Prezenţa lobilor este foarte importantă deoarece permite reflectarea luminii variat şi
natural. Plasarea corectă a lobilor influenţează percepţia lăţimii dinţilor. Plasarea
şanţurilor care despart lobii spre feţele proximale induc percepţia unor dinţi mai laţi,
iar plasarea lor mai spre mijlocul feţei vestibulare are un efect invers (dinţii par mai
înguşti).
Faţa vestibulară trebuie să aibă trei planuri (gingival, mijlociu, incizal), în
sens cervico-incizal, care pot fi cel mai bine vizualizate din lateral. Cea mai frecventă
eroare a restaurărilor anterioare este supraconturarea treimii incizale realizându-se
un profil prea drept sau prea plan. Marginea incizală trebuie plasată la nivelul liniei
ce desparte ţesutul mucos de cel cheratinizat al buzei inferioare, în timpul pronunţării
consoanelor F sau V. Testele fonetice (pronunţarea consoanelor F sau V) nu sunt
relevante, deoarece pacientul se poate adapta pentru pronunţarea corectă a sunetelor
chiar dacă poziţia marginii incizale este incorectă. Limita linguală de plasare a
marginii incizale este determinată de poziţia incisivilor inferiori şi de gradul de
toleranţă al ghidajului anterior de către pacient24. O curbură prea accentuată a feţei
vestibulare va conduce la un ghidaj anterior inconfortabil, greu de suportat de către
pacient.
Ambrazurile vestibulare:
Ambrazurile incizale:
Ambrazurile cervicale:
-grefe gingivale
-tratament ortodontic
se pierde şi aerul este forţat si prin ambrazura cervicală, apărând sâsâitul şi, chiar
uneori, desprinderea de particule de salivă.
Poziţie:
Culoare, textură:
suprafeţele adiacente ale acesteia pot fi colorate fie din cauza unei deteriorări
secundare, caria secundară, fie din cauza eliberării diferiţilor ioni. Astfel se pot
întâlni pete negru cenuşii cauzate de amalgam, pete negre cauzate de nitraţi de argint,
pete maronii cauzate de iod sau pete galben-maronii cauzate de diferite uleiuri
esenţiale. Tot în această categorie intră şi modificările de culoare rezultate în urma
unei extirpări, atunci când nu se realizează corect hemostaza sanguină, atât
intraradicular, cât şi interradicular.
Analiza gingivală
Culoare:
Gingia trebuie să fie roz, fermă cu o suprafaţă având aspect de coajă de portocală,
simetrică faţă de linia interincisivă. Culoarea variază totusi în funcţie de cantitatea
de melanină din ţesuturi, de grosimea epiteliului, de gradul de keratinizare si de
vascularizaţia tesutului conjunctiv. Adesea este albastru închisă sau brună la indivizii
cu pielea închisă. Culoarea gingiei este mai palida, chiar uşor albicioasă in zonele de
hiperkeratoza, de reacţie faţă de impactul alimentar traumatizant. În cazul
inflamatiilor, culoarea gingiei devine roşu aprins.
Volum:
Hipertrofii inflamatorii
Hiperplazii medicamentoase (fenitoină, nifedipin, ciclosporine, unele
citostatice, anticoncepţionale)
Tumori benigne şi maligne
Hiperplazii gingivale pubertale sau de sarcină
Hiperplazii gingivale idiopatice (Elephantiazis gingival)
Nivel:
Nivelul gingiei poate fi deplasat spre coronar, în cazul creşterilor de volum, sau
spre apical în cazul retracţiilor gingivale asociate, de obicei, cu bolile parodontale
sau cu traumele ocluzale.
Profil de emergenţă:
[Type text]
Linia coletului la nivelul dinţilor frontali trebuie să fie simetrică faţă de linia
mediană interincisivă. Linia coletului incisivilor laterali este cu 1 mm. mai inferior
decât linia coletului incisivilor centrali si caninilor. Dacă aceasta este plasată la
acelasi nivel cu cea a incisivilor centrali si a caninilor , zâmbetul este prea uniform,
iar aspectul cel mai neplăcut este conferit de o linie a coletului incisivilor laterali
plasată superior de cea a incisivilor centrali sau a caninilor. Totuşi, asimetria dentară
este mai observabilă decât cea gingivală.
Biotipul gingival:
Biotipul gingival gros prezintă un risc estetic scăzut, este rezistent la recesie
gingivală, are tendinţă la dezvoltarea de cicatrici vizibile. În cazul edentaţiilor de 2-
3 dinţi prezintă o probabilitate scăzută de dezvoltare a papilelor în cazul
tratamentului implantar.
Analiza labială
Mobilitatea buzei:
Linia surâsului se referă la poziţia marginii inferioare a buzei superioare în timpul surâsului
determinând astfel gradul de vizibilitate al dinţilor şi gingiei. Există 3 variante ale liniei
surâsului:
[Type text]
Linia surâsului înaltă întâlnită la 11% din subiecţi – sunt vizibili dinţii frontali
şi 3-4 mm. sau mai mult din gingie.
Linia surâsului medie întâlnită la 69% din subiecţi Vizibilitate de 75-100%
din dinţii frontali maxilari superiori şi 1-2 mm. de gingie.
Linia surâsului joasă întâlnită la 20% din subiecţi -vizibilitate mai mică de
75% din dinţii frontali maxilari superiori.33
Medicii practicieni şi pacienţii consideră un grad de vizibilitate a gingiei în
timpul zâmbetului de maxim 3 mm. ca fiind acceptabil din punct de vedere estetic.
Un grad de vizibilitate al gingiei mai mare de 3 mm. se numeşte zâmbet gingival
(Gummy smile). Cauzele care duc la apariţia zâmbetului gingival sunt următoarele:
buză superioară scurtă, buză superioară hiperactivă, supraalveolie maxilară
(creşterea verticală în exces a osului maxilar), supraerupţie frontală (malocluzii cls a
II-a şi a III-a), abraziune şi erupţie compensatorie, erupţie incompletă, absenţa
expunerii totale a coroanei dentare prin deplasarea apicală insuficientă a gingiei post-
erupţional34-36. Etapele stabilirii cauzei zâmbetului gingival sunt următoarele:
1. Evaluarea lungimii coronare:
coroană scurtă: abraziune şi erupţie compensatorie sau erupţie incompletă
coroană normală: buză scurtă, buză hiperactivă, supraalveolie anterioară,
supraerupţie frontală
Linia mediană interincisivă este linia care separă cei doi incisivi centrali
superiori. Ea trebuie să fie perpendiculară pe planul incizal şi să coincidă cu linia
mediană a feţei. Mici discrepanţe între aceste două linii sunt acceptabile cu condiţia
ca acestea să fie paralele şi pot trece chiar neobservate. Înclinarea liniei interincisive
este întotdeauna observată. Linia interincisivă nu trebuie să fie neapărat pe linia
mediană facială ci trebuie să fie dreaptă. Cauzele deviaţiei liniei interincisive sunt :
absenţa unor dinţi, asimetrii scheletale38.
Mai multe formaţiuni anatomice pot fi folosite ca ghid pentru evaluarea liniei
mediane faciale şi anume: linia mediană a nasului, bărbia, filtrumul buzei superioare,
linia interpupilară. Dintre acestea filtrumul buzei superioare este cel mai precis reper,
cu excepţia cazurilor de despicatură a buzei, de operatii chirurgicale la acest nivel
sau de accidente. Centrul filtrumului este centrul arcului lui Cupidon şi trebuie să
corespundă cu vârful papilei dintre cei doi incisivi centrali. Dacă cele doua linii
anatomice se potrivesc dar linia mediană interincisivă este incorectă, atunci
problema este înclinarea acesteia. Dacă cele două linii anatomice nu se potrivesc
avem de-a face cu o deviaţie adevărată a liniei mediane interincisive. O linie
interincisivă care nu împarte în două părţi egale papila interincisivă este mult mai
[Type text]
uşor observabilă decât una care nu împarte în două părţi egale filtrumul buzei
superioare.
Înclinarea axială:
-conturul gingival
Coridorul bucal:
[Type text]
Forma arcadei are o inflenţă directă asupra coridorului bucal. O arcadă îngustă
este percepută deseori ca fiind neatractivă. Eliminarea totală a coridorului bucal are
de asemenea un caracter inestetic (gură plină de dinţi).
Dacă se trage o linie prin centrul caninilor ,aceasta trebuie să treacă prin
centrul papilei incisive
Ideal, planul incizal trebuie să fie la acelaşi nivel cu planul ocluzal, care este
aproximat de o linie care trece prin vârfurile cuspizilor premolarilor şi molarilor.
Acest lucru se poate verifica aşezând modelul de studiu maxilar cu dinţii în jos pe
[Type text]
suprafaţă plană a unei mese. Dacă planul incizal depăşeşte planul ocluzal, înseamnă
ca dinţii frontali sunt prea lungi. Dacă planul incizal este situat apical de planul
ocluzal , înseamnă că dinţii frontali sunt scurţi.
Dinţii trebuie să prezinte mărimi descrescânde înspre zonele situate distal de
linia mediană, conform principiului gradaţiei. Când structuri similare sunt aliniate
una după alta , ele suferă o reducere vizuală progresivă a mărimii de la cea mai
apropiată la cea mai îndepărtată. Un premolar sau un molar malpoziţionat reprezintă
cea mai frecventă situaţie clinică, care poate afecta această progresie dentară estetică.
BIBLIOGRAFIE
1. Langlois JH. From the eye of the beholder to behavioralreality: the development
of social behaviors andsocial relations as a function of physical attractiveness.In:
[Type text]
Herman CP, Zanna MP, Higgins ET, eds. Physicalappearance, stigma, and social
behavior: the Ontariosymposium. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1986:23–51.
2.Langlois J, Kalakanis L, Rubenstein A, Larson A, Hallam M, Smoot M. Maxims
or myths of beauty? A meta-analytic and theoretical review. Psychol Bull.
2000;126:390–423.
2.Langlois JH. Attractive faces get attention of infants. Atlanta Journal, 1987; May
6.
4.Langlois JH, Roggman LA. Attractive faces are only average. Am Psychol Soc
1990;1(2):115–21.
5.Chiche G, Pinault A. Esthetics of anterior fixed prosthodontics.Chicago:
Quintessence, 1994.
6.Hardin JF. Clark’s clinical dentistry, 1997 update. St. Louis: Mosby, 1996.
7.Jameson C. Enhanced esthetics: networking with the plastic surgeon. J Esthet Dent
1996;8:241–3.
8.Boucher CD, ed. Swenson’s complete dentures. 6th ed. St. Louis: C.V. Mosby,
1970.
9.Boucher CD. Esthetics and occlusion. In: Esthetics. New York: Medcom, 1973.
10.Turbyfill, W.F. Dentures and partials or esthetic removable prosthetics. Curr Opin
Cosmet Dent 1993:75-79.
11.Lombardi RE. A method for the classification of errors in dental esthetics. J
Prosthet Dent 1974;32:501.
12.Frush JP, Fisher RD. Introduction to dentogenic restorations. J Prosthet Dent
1955;5:586.
13.Frush JP, Fisher RD. How dentogenic restorations interpret the sex factor. J
Prosthet Dent 1956;6:160.
14.Frush JP, Fisher RD. How dentogenics interprets the personality factor. J Prosthet
Dent 1956;6:441.
15.Frush JP, Fisher RD. The age factor in dentogenics. J Prosthet Dent 1957;7:5.
16.An KY, Lee JY, Kim SJ, Choi JI. Perception of maxillary anterior esthetics by
dental professionals and laypeople and survey of gingival topography in healthy
young subjects. Int J Periodontics Restorative Dent 2009;29:535-41.
17.Kenealy P, Gleeson P, Frude N, Shaw W. The importance of the individual in the
‘‘causal’’ relationship between attractiveness and self-esteem. J Community Appl
Soc. 1991;1: 45–56.
18.Scandrett, F. R., Kerber, P. E. and Umrigar, Z. R. A clinical evaluation of
techniques to determine the combined width of the maxillary anterior teeth and the
maxillary central incisor. J Prosthet Dent 48:15-22, 1982.
[Type text]
culoare, cu siguranţă ne-am jucat cu creioanele colorate, plastelină sau alte forme de
coloranţi. Din păcate însă, ceea ce am fost învăţaţi în trecut este probabil greşit, vom
descoperi cum să regândim culoarea şi să o aplicam în viaţa de zi cu zi, dar cel mai
important, în evaluarea aspectului dinţilor pentru o estetică cât mai apropiată de cea
naturală.
Culoarea este un fenomen complex, care poate fi gândit la mai multe niveluri.
Un aspect important este faptul ca depinde de lumină, iar sursa acesteia variază.
Cerul de dimineata are culoarea diferită faţă de cel de seară, iar un obiect văzut în
lumina soarelui de dimineaţă poate să pară că are altă culoare decât după amiaza
târziu.
Aşa cum a subliniat Clark, există 3 dimensiuni ale culorii: nuanţă (hue),
luminozitate (value) şi saturaţie (chroma). Este esenţial să înţelegem bine aceste 3
aspecte importante ale culorii, indiferent de ce alte denumiri sunt folosite pentru a le
descrie şi să ştim să le aplicam.4
Nuanţa
Nuanţa (fig.1) (hue) este atributul culorii care este frecvent confundat cu culoarea
însăşi. Nuanţa este doar una dintre cele trei dimensiuni ale culorii. Există mai multe
moduri în care se poate defini nuanţa:
secţiune are valori între 380 şi 760 nanometri (Tabel 1). Există mai multe denumiri
pe care le dăm răspunsurilor primite din spectrul vizibil, dar în general sunt 7 nume
de nuanţe: violet, indigo, albastru, verde, galben, portocaliu, roşu (de la lungimea de
undă cea mai mică la cea mai mare).
Roşu 650-800
Portocaliu 590-649
Galben 550-580
Verde 490-539
Albastru 460-489
Indigo 440-459
Violet 390-439
Luminozitatea
Saturaţia
Fig. 6 Istoric Sistem de culori CIE L*a*b (1931 – aranjamentul culorilor în forma de copită în jurul
punctului alb, aşa numit ‚punct acromatic’; gradul de saturaţie scade spre exteriorul suprafeţei, iar
cel al intensităţii creşte
Fig. 7 Istoric Sistem de culori CIE L*a*b (1931 – scăderea intensităţii culorii)
Transluciditatea
Fluorescenţa (fig.8)
Opalescenţa (fig.8)
Contrast şi strălucire
Culorile aditive
În timpul zilei, soarele transmite „lumina albă”. Dacă razele solare nu sunt
alterate de elementele din atmosferă, atunci lumina va conţine lungimi de undă pe
care omul le poate percepe. Lumina albă poate fi de asemenea generată de 3 culori
pure, denumite culori primare pentru că nu pot fi împărţite în alte componente. Se
numesc ‚aditive’ pentru că cele 3 culori de bază împreună produc albul, iar acestea
sunt roşu, verde şi albastru (fig.9). Culorile aditive se referă doar la lumină, nu la
pigment. Trebuie să facem deosebirea! Atunci cand lumina albastră este adăugată
luminii verzi, se formează o culoare secundară denumită cian. Din albastru şi roşu
rezultă purpuriu iar din roşu şi verde, galben. Aşadar, aceste culori secundare
sistemului aditiv sunt cian, purpuriu şi galben. Dacă adăugăm o culoare primară unei
culori secundare (care trebuie să fie o combinaţie de 2 culori primare diferite de cea
adăugată), atunci rezultă alb. O culoare primară şi opusa sa secundară poartă
denumirea de culori complementare.
Aşa cum cele 3 culori aditive împreuna formează alb, există 3 culori
substractive primare care formează negru. Ar trebui să existe o relaţie directă între
culorile aditive şi cele substractive şi nu surprinde pe nimeni că cele 3 culori
secundare sistemului aditiv sunt culorile primare ale sistemului substractiv. Cele 3
culori primare ale sistemului substractiv sunt deci, cian, purpuriu şi galben. Atunci
când două culori substractive primare sunt combinate, reduc cantitatea de lumină
reflectată, reducând şi luminozitatea culorii secundare. Atunci când sunt combinate
toate cele 3, toată culoarea dispare şi rămâne negru. Cele 3 culori substractive
secundare sunt roşu (galben şi purpuriu), verde (galben şi cian) şi albastru (cian şi
purpuriu).
o perioada destul de lungă de timp (între 30-60 secunde), iar apoi se uita la o
suprafaţă albă, i se va părea că vede o imagine de culoare complementară primului
obiect (în acest caz cian). Aşezate una lângă cealaltă, culorile complementare par
mai intense, mai aprinse. În plus, în cazul în care tehnicianul doreşte modificarea
parametrilor culorii restaurării protetice în sensul scăderii saturaţiei şi a strălucirii,
acesta aplică pe restaurare culoarea complementară celei ce trebuie modificată.
Culorile partitive
Această discuţie are la bază principiul: „cu lumina a venit culoarea”, acesta fiind un
concept de bază, culoarea reprezentând o funcţie a luminii. În mod tradiţional, există
obişnuinţa de a privi obiectelele ca având o culoare proprie. Acum trebuie să începem
să ne obişnuim cu următorul concept: „Culoarea nu este o proprietate a unui obiect,
[Type text]
ci, mai degrabă, a luminii care se reflectă din el.” Sursa de lumină existentă în mediul
ambiant poate sau nu să aibă toate lungimile de undă spectrală. Majoritatea surselor
artificiale nu le au, iar dacă o sursă nu conţine toate segmentele spectrale, acea nuanţă
care în mod normal ar fi reflectată de un obiect nu mai este vizibilă.
Metamerismul
Percepţia
Lumina trebuie să treacă atât prin umoarea apoasă, cât şi prin cea vitroasă
până să ajungă la receptori. Aceste umori pot să conţină detritusuri celulare, fiind
considerate un alt factor de îmbătrânire. Conurile sunt situate în fovea centralis (locul
de pe retină care asigură cea mai bună definiţie a imaginii) şi funcţionează doar ziua
şi pentru vederea colorată. Bastonaşele sunt dispuse periferic de fovee şi depăşesc
conurile într-un raport de 20:1. Bastonaşele sunt pentru vederea nocturnă,
funcţionând la un nivel scăzut de lumină. Conurile urmează principiile culorilor
aditive, receptând culorile roşu, verde şi albastru (lungimi de undă). Toate senzaţiile
[Type text]
Ochiul şi mintea pot să joace trucuri, culorile pot să pară mai intense sau mai
aprinse atunci când au un mediu contrastant (acest termen se numeşte ‚ îmbunătăţirea
mediului’). Din acest motiv, este indicat să rogi pacientul să îndeparteze rujul atunci
când iei culoarea. De asemenea, ţine minte că şi alte culori din jur pot să reflecta
lumina, precum babeţica pacientului, hainele asistentei etc., toate pot să modifice
lumina mediului pe care ai incercat să o obţii.
Psihologia culorilor are multe ramificări, iar noi suntem influenţaţi de culoare
în feluri pe care nu le inţelegem. Max Lüscher, psiholog elveţian, a scris mai multe
cărţi despre psihologia culorii, recomandată fiind "Lüscher Color Test"
Aspectul placut: Lumina trebuie să fie adecvată, dar nu trebuie să fie dură.
Vârsta celui ce priveşte: Îmbătrânirea este un fenomen ce nu poate fi evitat, iar acest
proces include şi scăderea eficienţei ochiului. Corneea şi cristalinul devin mai opace
şi pot schimba culoarea, umorile s-ar putea să conţină detritusuri celulare şi rezultatul
tuturor acestor aspecte se manifestă prin necesarul unei cantităţi mai mari de lumină
pentru a vedea la fel de bine.
Lumina şi căldura (tabel 2) Sursele de iluminat pe care le folosim nu sunt foarte
eficiente. O sursă incandescentă produce mai multă energie calorică decât energie
luminoasă. O sursă de lumină fluorescentă, mai ales varianta cu balast, este mai
eficientă, dar tot produce o cantitate considerabilă de caldură. Cu cât cantitatea de
lumină este crescută (devine adecvată), cantitatea de căldură este de asemenea
crescută, făcând necesar integrarea unui sistem de răcire/încălzire. Atunci când
cumperi un bec, scrie de obicei voltajul, de exemplu 100 w. Totuşi, această cifră iţi
spune ce cantitate de energie este consumată, nu ce cantitate este emisă.
au temperaturi de culoare diferite ale "luminii albe". În ciuda numelui, lumina care
poate părea albă nu conţine neapărat o distribuţie egală a culorilor din spectrul
vizibil.
Efectele biologice: Există un numar mare de cărţi care arată că spectrul luminos
întreg este benefic atât sănătăţii fizice, cât şi psihice. O sursă de lumina ce cuprinde
tot spectrul face culorile mai vibrante şi creează un mediu înconjurător plăcut.
Un alt element de care trebuie să ţinem cont atunci când alegem sursa de
lumina este reprezentat de puritatea luminii. Vorbim de lumina din timpul zilei, o
lumină produsă de soare când cerul este fără nori, în jurul orelor 12.00-13.00. Aceste
condiţii sunt greu de îndeplinit, aşadar, singura metodă de a standardiza puritatea
luminii în cabinetul stomatologic este de a folosi lumina artificială. Lumina naturală
este variabilă, diferă dimineaţa de seara, de la un anotimp la altul, sau în funcţie de
impurităţile din aer (ceaţă).
Cheile de culori
existau deja diferite chei de culori, care însă determinau cele 3 caracteristici ale
culorii în acelaşi timp (nuanţa, luminozitatea şi saturaţia).20
O altă cheie mai simplificată este Vita Lumina Vacuum Shade Guide (1960),
aceasta fiind foarte apreciată de către specialişti(fig.12). Vita a schimbat numele în
Vitapan Classical Shade Guide în februarie 1998. Aceasta includea 16 variante cu
variabilitate a nuanţei şi a saturaţiei, dar nici o metodă de a evalua cea mai importantă
caracteristică: luminozitatea. O altă problemă a acestei chei de culori este
reprezentată de faptul că mostrele nu erau împărţite simetric în spaţiul tridimensional
al culorii.23
aproape toate cheile de culori conţin culori cu distribuţie aleatorie în spaţiul culorii,
ceea ce duce la o concentrare inutilă şi la distanţe foarte mari între culori. Multe chei
de culori oferă chiar nuanţe care sunt în afara spaţiului culorii dinţilor, făcând
procesul de alegere al culorii dificil în mod inutil.
În ziua de astăzi, cele mai folosite instrumente pentru a măsura culorile sunt
spectrofotometrele. Tehnologia spectrală măsoară lumina reflectată sau transmisă pe
mai multe puncte din spectrul vizual, rezultatul fiind o curbă care este unică pentru
fiecare culoare, fiind o metodă excelentă pentru a identifica, specifica şi potrivi
culorile.
Calorimetrul
Spectrofotometre
Spectrofotometrul Easyshade
Măsurarea unei restaurări produce un răspuns de genul: Good, Fair sau Adjust (Bun,
Potrivit, Ajustează), împreuna cu diferenţa de culoare ∆E între nuanţa aleasă şi
restaurare.30
Răspunsul spectral
Această ecuaţie indică faptul că există mai mulţi paşi care trebuiesc controlaţi
pentru a asigura că rezultatul este cel dorit, conform cerinţelor. Distribuţia energetică
spectrală se referă la sursa luminii, reflexia spectrală la lumina reflectată de celelalte
obiecte din cameră înainte să ajungă la dintele ce este analizat. Acesta este un concept
important.
Mediul ambiant
Momentul zilei cel mai indicat pentru a determina culoarea este reprezentat
de orele 12.00-13.00, atunci când lumina naturală este produsă de soare, dacă cerul
[Type text]
este fără nori. Fiind însă condiţii greu de îndeplinit, este indicată folosirea unei surse
de lumină artificială care să imite acele condiţii ideale. Sursa de iluminare trebuie să
respecte câteva caracteristici, precum o cantitate de căldură emisă de aproximativ
5000 - 5500 K, un CRI cu o valoare mai mare de 93, cât mai aproape de 100. Un al
treilea parametru de care trebuie să se ţină cont este curba emisiei spectrale,
recomandată fiind lumina fluorescentă (are o curba de emisie spectrală cât mai
apropiată cu a luminii naturale) care respectă însă şi indicii enumeraţi mai sus.31
energie radiantă.33 Diferenţele pot să fie rezultatul mai multor factori, precum:
oboseala, vârsta, emoţiile, condiţiile de iluminare, expunerile anterioare ale ochilor,
poziţia şi tipul de iluminare, precum şi metamerismul.34
O mărire de cel puţin x 3,5 - 4,5 (a dintelui în cauză) este esenţială pentru
medic, astfel acesta putându-se concentra pe o anumită zonă a dintelui atunci când
foloseşte cheia de culori roşie (o cheie de culori folosită cel mai des, produsă de Vita
care conţine culori ale dentinei; mai există o cheie de culori albastră care delimitează
culori pentru partea cervicală, medie şi incizală a dinţilor). Este important ca medicul
să aleaga culoarea dinamic. Pacientul trebuie poziţionat sub diferite surse de
iluminare (naturală, incadescentă, fluorescentă sau halogenă) pentru că spectrul de
reflexie în diverse circumstanţe diferă dacă este vorba de ceramică sau dinte
natural.36 Medicul trebuie să îşi odihnească ochii la fiecare 10 secunde, privind un
fundal albastru sau gri.37
Observatorul vede un obiect atunci când lumina se reflectă din el. Suprafeţele
care sunt perpendiculare persoanei care priveşte trimit aproape întreagă lumina
acestuia. Suprafaţa dinteului însă nu va trimite o cantitate semnificativă de lumină
ochilor observatorului dacă nu sunt perpendiculare acestuia. De aceea, medicul poate
să manipuleze percepţia lungimii şi a lăţimii prin crearea unor suprafeţe plate sau
concave. Medicul poate să facă un dinte să pară a avea o dimensiune mezio-distală
sau cervico-incizală mai mică scăzând lăţimea sau lungimea suprafeţei vestibulare
care reflectă direct lumina.39
Acest lucru este foarte important pentru dinţii adulţi care au o suprafaţă lucioasă care
reflectă nuanţa oricarei culori plasate în vecinătate.41
În cazul în care medicului i-au obosit ochii, primele impresii sunt cele mai
bune. Nu este indicat să se uite mai mult de 5 secunde la dinţi, pentru a preveni
acomodarea.46Medicul trebuie să se uite la dinţi atât cu buzele pacientului relaxate,
dar şi deschise (lumina indirectă şi lumina directă). Acest lucru îl ajută să determine
cât din luminozitate provine din dentină. Luminozitatea uneori este obţinută scăzând
saturaţia. Dacă valoarea obţinută diferă mult, atunci nu este cea corectă, eroarea fiind
cauzată de reflectivitatea mare a suprafeţei. Pentru a creşte luminozitatea se poate
aplica ceramică fluorescentă în straturile de dentină. Miller a sugerat să se folosească
2 chei de culori Vita. Prima să aibă tab-urile aranjate în ordinea intensităţii, iar a doua
în funcţie de nuanţă, cu nuanţele A şi B la capete opuse, C şi D în mijloc.47C şi D au
valori între A şi B pe linia curcubeului (saturaţia şi luminozitatea sunt manipulate
pentru a părea diferit).48
[Type text]
Smalţul tânăr este mai permeabil, dinţii proaspăt erupţi deshidratându-se mai
repede, însă cei adulţi nu sunt atât de permeabili. Cu timpul, numai smalţul din
straturile profunde rămâne, adică cel translucent.56
Nuanţa la nivel cervical este tot timpul mai roşiatica decât în treimea medie
sau incizală. Translucenţa este mai crescută la nivelul lateralilor. Cuspizii prezintă
foarte puţin translucenţă. Cuspizii superiori sunt de obicei cu 2 nuanţe mai închişi
decât incizivii maxilari şi de obicei oferă cel mai bun indiciu în alegerea nuanţei.
Nuanţa şi saturaţia dinţilor naturali nu sunt constante. Dacă se foloseşte acelaşi tip
de ceramică pentru a face toţi dinţii, efectul nu va fi unul foarte estetic, ci unul
[Type text]
Pentru o şansă de reuşită mai mare şi un rezultat mai bun, este indicat să se
împartă procesul de determinare a culorii în mai multe etape standardizate. Pentru
început, se curăţă dinţii şi pacientul este rugat să îndepărteze orice formă de machiaj,
pentru că poate influenţa procesul de alegere a culorii. Se foloseşte o bavetă de o
culoare neutră (albastru deschis sau gri) pentru a acoperi hainele colorate.65
Următorul pas este să se evalueze transluciditatea sau opacitatea existente pentru a
determina ce tip de material trebuie folosit. Strălucirea este cel mai important factor
în acest proces.
să acopere dentina). Dacă se alege măsurarea dintelui în mai multe puncte, se alege
programul special denumit 'Tooth area' pentru a măsura zonele cervicală, medie şi
incizală a dinteului, în această ordine. După măsurarea cu succes, rezultatele se vor
afişa în sistemul VITA Classic A1-D4 şi VITA System 3-D Master.
Alegerea luminozităţii
Pentru cea mai bună metodă de a determina culoarea, iată cum trebuie să
poziţionezi cheia de culori:
Se poziţionează zona incizală a mostrei de culoare din cheia de culori cel mai
aproape de dintele ce trebuie analizat pentru a evita influenţarea intensităţii de nuanţă
din mijlocul mostrei . Nivelul incizal are cea mai mare influenţă asupra alegerii
intensităţii (fig.17).
Aceşti paşi sunt urmăriţi şi în cazul în care medicul foloseşte o cheie de culori
VITAPAN 3D-MASTER (Vivadent, Brea, CA), chiar dacă saturaţia trebuie aleasă
înaintea nuanţei în acest sistem. Mostrele sunt aranjate după luminozitate, fiind 5
grupe. Dupa ce medicul a ales grupa de luminozitate, nivelul de saturaţie este cel ce
urmează (nivel vertical). Nuanţa (nivel orizontal) este aleasă în funcţie de dintele
comparat, dacă acesta este mai verde sau mai roşu decât mostra. Mostrele sunt
numerotate de la 1 la 5. Numărul ce urmează (1; 1,5; 2; 2,5; 3) reprezintă nivelul de
saturaţie. Litera M reprezinta o nuanţă medie din fiecare grup, iar L şi R înseamnă
mai verde sau mai roşu decât mediu.69 Acest sistem permite alegerea intensităţii, a
saturaţiei şi a nuanţei într-o manieră sistematică.
Daca există o dificultate în a decide între două valori ale intensităţii, se alege
cea cu valoarea cea mai mică dintre cele două. Atunci când se alege saturaţia, se
ramâne în grupul ales: grupul A (A1-A4) roşu-maron, grupul B (B1-B4) portocaliu-
galben, grupul C (C1-C4) verde-gri şi grupul D (D1-D4) roz-gri.71
Comunicarea
Dacă medicul a urmărit toate sugestiile de mai sus, acum nu rămâne decât să
îi comunice corect observaţiile şi deciziile luate tehnicianului. Cu cât medicul îi oferă
acestuia mai multă informaţie, cu atât cresc şansele să îi fie oferită o restaurare
protetică conform aşteptărilor sale. Dacă tehnicianul este în cadrul cabinetului
medicului sau în clădire, este indicat să fie inclus în procesul de alegere a nuanţei. În
momentul actual este nerecomandat ca tehnicianul să facă alegerea nuanţei în
laborator fără ca medicul să fie prezent, desi acest lucru se practica frecvent. Cea mai
bună metodă de a comunica nuanţa aleasă, în afară de observarea directă, este să îi
fie trimise tehnicianului poze ale cheii de culori cu nuanţa aleasă lângă restul dinţilor,
în cavitatea bucală. Trebuie să fie clar în poză codul culorii pe cheie. Deşi există, în
mod evident, distorsiuni produse de fotografie, aceasta oferă o imagine relativă între
culoarea de pe cheie şi dinţi. Dacă medicul are o cameră intraorală cu o rezoluţie
bună, îi poate trimite o imagine virtuală care îl poate ajuta pe tehnician.
Medicul urmează apoi să facă o schemă a dintelui în care să i se expună
tehnicianului detaliile indicaţiilor. I se vor desena zonele de transluciditate, zonele
de saturaţie crescută. Este de multe ori indicat să se aleagă culoarea şi în timpul
preparării bontului, pentru a putea urmări zonele de dentină atipică, dar şi straturile
de smalţ. Folosirea unei lupe va ajuta medicul să observe şi să evidenţieze diferitele
defecte de structură, crăpături şi zonele de culoare pe care doreşte să le reproducă.
Toate aceste detalii trebuie comunicate cu ajutorul unui desen. Creioanele colorate
sunt de mare ajutor, chiar dacă nuanţele sunt folosite doar în mod relativ sau intuitiv.
[Type text]
În felul acesta, medicul îşi atrage singur atenţia către detalii, ajutându-l să le
definească şi să le comunice mai bine tehnicianului.
Când tehnicianul nu poate să producă mostre de ceramică în laborator,
medicul poate să folosească un lichid de indexare. Există anumite lichide care
amestecate cu ceramica incoloră (fără culori adăugate care să reprezinte diferite
materiale, precum pudre de smalţ sau dentină), oferă ceramicii culoare după coacere
şi se economiseşte timp in felul acesta. Totuşi, astfel de materiale nu sunt des
întâlnite în cabinete.
Orice metodă ar alege medicul, trebuie să păstreze o legatură foarte bună cu
laboratorul. O vizită personală făcută tehnicianului, o invitaţie în cabinet, discuţii
despre probleme întâmpinate, metode de lucru, toate acestea îi vor ajuta pe cei doi
să stabilească o legatură mai bună.
Pana acum sigur toată lumea şi-a pus această întrebare. A face o restaurare
protetică care să arate cât mai apropiat de dentiţia naturală chiar necesită multă
dexteritate şi cunoştinţe, precum şi răbdare şi o bună comunicare medic-tehnician.
Fiecare medic are metodele sale de a adapta tehnicile de bază, cu diferite grade de
succes. Restaurările de succes nu sunt accidentale şi necesită de îndemânare,
începând cu diagnosticul şi planul de tratament, stabilind scopul comun, atât al
medicului, cât şi al pacientului şi al tehnicianului, dar oferind şi tot suportul tehnic
necesar. Pentru a uşura înregistrarea cromatică au apărut spectrofotometrele. Totuşi,
fizicienii care analizează acest aspect confirmă că a stabili culoarea dinţilor naturali
este un aspect printre cele mai dificile din ştiinţa culorii. Dinţii au elemente care
complică alegerea culorii: culoare neomogenă (aceasta variază de la cervical la
incizal, precum şi alte elemente ale culorii la nivelul coroanei), fluorescenţa,
transluciditatea, volum mic etc.
Spectrofotometrele apărute pe piaţă pot să citească culoarea dinţilor în
anumite zone. Apoi această informaţie trebuie transmisă tehnicianului pentru a
reproduce caracteristicile descrise cu materialele disponibile.
Pe masură ce medicul capătă experienţă clinică, acesta va căpăta obiceiuri pe
care le va avea mulţi ani. Trebuie să abordeze fiecare pacient ca fiind o oportunitate
de a învăţa şi a aplica instrumentele pe care le-a achiziţionat, necesare unei bune
estetici a viitoarei restaurari total fizionomice.
BIBLIOGRAFIE
[Type text]
27. van der Burgt TP, Ten Bosch JJ, Borsboom PC, Kortsmit WJ. A comparison
of new and conventional methods for quantification of tooth color. J Prosthet
Dent 1990;63:155- 62.
28. ten Bosch JJ, Coops JC. Tooth color and reflectance as related to light
scattering and enamel hardness. J Dent Res 1995;74:374- 80.
29. in-Soo Ahn, DDS,a and Yong-Keun Lee, DDS, PhDb - Color distribution of
a shade guide in the value, chroma, and hue scale; The Journal of Prosthetic
Dentistry – 2008: 19
30. Judy Chia-Chun Yuan,Jane D. Brewer, Edward A. Monaco, Jr. and Elaine L.
Davis-Defining a natural tooth color space based on a 3-dimensional shade
system - The Journal of Prosthetic Dentistry-2007, 2
31. Jun, SK: Shade Matching and communication in conjunction with segmental
porcelain build-up. Pract. Perio. Aesthetic. Dent. 1999; 11(4):457-464.
32. Van der Burgt TP, Bosch JJ, Borsboom PC, Kortsmit WJ. A comparison of
new and conventional methods for quantification of tooth color. J Prosthet
Dent 1990;63:155-62.
33. Judd DB, Wyszecki G. Color in business, science and industry. 3rd ed. New
York: John Wiley; 1975. p. 5-90.
34. Billmeyer FW, Saltzman M. Principles of color technology. New York: John
Wiley; 1981.
35. Priest G , Lindke L . 2000 . Tooth color selection and characterization
accomplished with optical mapping . Pract Periodont Aesthet Dent 12 ( 5 ):
497 – 503 .
[Type text]
36. Preston JD, Bergen SF. Color science and dental art. St. Louis: Mosby;
1980.p. 6.
37. Bruce Marcucci, DDSa - A shade selection technique, J Prosthet Dent
2003;89:518-21
38. McLaren, EA: Provisionalization and the 3-D Communication of Shape and
Shade. Contemp. Esthet. And Rest. Practice. May, 2000. pp48-60.
39. Rufenacht, C: Fundamentals of esthetics. Quintessence Publishing, Chicago,
1992.
Obiectivele cursului
Implantologie –generalităţi
Clasificarea implantelor
Elementele sistemului implantar
Indicatiile implantelor
Limitele anatomice ale pozitionarii implantelor
Integrarea tisulara a implantelor
Etapele clinico-tehnice de realizare a RPF pe
implante
Definiţie :
Clasificarea implantelor
Implante rădăcină
Implante lamă
Implantul transmandibular
Implante transfixante
Corpul implantar
Şurub de acoperire
Extensie permucozală
Stâlpul implantar
DTI,DTD
Capa
Implantul analog
Surubul de fixare
Baza
Capul
Colereta
Drepţi
Angulaţi
Indicaţiile implantelor
Edentaţia totală
Edentaţie parţială terminală
Breşa edentată lungă
Edentaţia unidentară
Edentaţia totală
Edentaţia terminală
Agregarea mixtă
edentatia unidentara
A fost descrisă de
Branemark
Absenţa ţesutului
conjunctiv de la nivelul
interfeţei os-implant
este cheia succesului
clinic în implantologia
endoosoasă.
Biocompatibilitatea
materialului
Designul implantului
Suprafaţa implantului
Statusul patului osos
Tehnica chirurgicală
Condiţiile de încărcare
Biocompatibilitatea
Biocompatibilitatea
Designul implantului
Designul implantului
Designul implantului
Suprafaţa implantului
Plasmă de titan
Gravaj acid
Sablare cu particule de siliciu sau cu oxid de
aluminiu
Tratament cu laser
Combinaţii ale acestor metode
Suprafaţa implantului
Plasma de titan
Densitatea osoasă
Tehnica chirurgicală
fiziodispenser
Ser fiziologic răcit la 4 grade C
Piese cu reducţie 20:1, 32:1
Condiţiile de încărcare
Examinare
Diagnostic
Plan de tratament
Tratamentul propriu-zis
Dispensarizare
Examinare
Contraindicaţii
Radiografia panoramică
www.niznick.com
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 62 © 2003 By Default!
Opţiuni terapeutice
Proteze mobilizabile
Punţi colate
Punţi convenţionale
Restaurări pe implante
“Tomato on stick”
Grefe onlay
ROG
Distracţie osoasă
Repoziţionarea NAI
coşmar
Şablonul chirurgical
Şablonul chirurgical
Şablonul chirurgical
Şablonul chirurgical
Şablonul chirurgical
Şablonul chirurgical
Inserarea implantelor
Amprenta
Amprenta cu DTI
DTI
Sunt confecţionate din
metal sau plastic
Rămân pe câmpul
protetic la îndepărtarea
amprentei din cavitatea
bucală
Au feţele laterele uşor
conice şi uneori au
porţiuni plane pentru a
ajuta poziţionarea lor în
amprentă
Amprenta cu DTI
Avantaje Dezavantaje
Se poate verifica la Există dificultăţi la
vedere repoziţionarea repoziţionarea
ansamblului DTI- ansamblului DTI-
analogi analogi
DTI rămân pe câmpul Există posibilitatea
protetic ca la producerii deformării
amprentarea clasică permanente la
dezinserţia amprentei
Nu se aplică în cazul
existenţei de
divergenţe implantare
Amprenta cu DTD
DTD
Au o formă
paralelipipedică
retentivă
Au o gaură de acces
pentru şuruburile de
fixare (tije ghid)
Tijele ghid au lungimi
de 10, 15, 20 mm.
Abutment
Analogues
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 159 © 2003 By Default!
Amprenta cu DTD
Avantaje Dezavantaje
Risc scăzut de Posibilitatea de
deformare a amprentei deformare a amprentei
la îndepărtarea din c.b. la montarea analogilor
Obţinerea unui model Greu de realizat în
funcţional mai fidel regiunile posterioare
Se poate aplica şi în ale arcadelor mai ales
cazul divergenţelor în cazul unei
implantare amplitudini mici a DM
cronofagă
Confecţionarea modelului
funcţional
Confecţionarea şabloanelor de
ocluzie
Se pot folosi : -DTD
-cape sau cilindrii prefabricaţi
(metalici sau din plastic)
Pentru susţinerea şablonului sunt necesare
minim 2-3 cape (DTD)
Să fie vizibilă joncţiunea capă(DTD)-SI
Bordura de ocluzie e întreruptă în dredtul
tijelor ghid
Confecţionarea şabloanelor de
ocluzie
Înregistrarea de ocluzie
Testul Sheffield
Fixarea definitivă
Igienizarea
1-2 sapt da
6 sapt
6 luni da
12 luni da
24 luni
36 luni da
Anual La fiecare 3
ani
Absenţa mobilităţii
Absenţa durerii
Absenţa infecţiei periimplantare
Absenţa sângerării la palpare
Pierdere osoasă 1.0-1.5mm în primul an;
apoi < 0.1mm anual
Rata de succes la 5 ani 95% iar la 10 ani de
85%
Complicaţii
Complicaţii imediate
Complicaţii tardive
Complicaţii imediate
Complicaţii tardive
Zarb, Chapman
Cazul 1
Cazul 2
Caz 3
Caz 4
Caz 5
Caz 6
Caz 7
Caz 8
Caz 9
Caz 10
Implantele sunt considerate în prezent reușite când nu prezintă mobilitate. Deseori însă se
acordă o atenție mult mai mică alegerii unei lungimi și grosimi adecvate,corectitudinii poziționării sau
angulației, a asigurării unei adâncimi corespunzătoare șanțului periimplantar, si, ca urmare , misiunea
proteticianului este mult îngreunată. Acesta nu trebuie să folosească în lucrarea protetică un dinte sau
un implant malpoziționat fără a atenșiona pacientul asupra compromisului respectiv.
Scopul implantologiei este de a restaura protetic pacienții astfel încât să le ofere un confort
deosebit funcțional(masticație, estetică, fonație) și echilibru psihic perfect.
Pentru îndeplinirea acestor deziderate trebuie să concepem un plan de tratament care să fie
alcătuit din succesiunea logică a anumitor etape clinico-tehnice. Planul respectiv trebuie să fie elaborat
de o echipă formată din chirurg ,protetician si tehnician dentar , echipă în care medicul protetician este
căpitanul. Comunicarea între echipă si pacient este cel mai important factor pentru succesul
tratamentului.
Sistematizarea etapelor clinico-tehnice de realizare a RPF pe implante este deosebit de dificilă deoarece
acestea diferă între ele în funcție de:
1. Tratamentul preprotetic
2. Inserarea implantelor
3. Descoperirea corpurilor implantare (la implantele în doi timpi chirurgicali) și montarea stâlpilor
implantari
4. Amprenta preliminară
7. Amprenta finală
1. TRATAMENTUL PREPROTETIC
Uneori, pentru realizarea în bune condiții ale unei RPF pe implante sunt necesare: excizia frenurilor,
bridelor, hiperplaziilor gingivale care împiedică realizarea în bune condiții a lucrării protetice finale;
corectarea absenței mucoasei gingivale fixe; realizarea augmentării osoase a crestelor edentate;
realizarea operațiilor de elevare a sinusului maxilar.
Aceste lucrări pot fi fixe sau mobile și îi conferă pacientului un confort funcțional (lucrările protetice
provizorii refac fizionomia și masticația) și psihic.
Șablonul chirurgical este un dispozitiv stomatologic confecționat de obicei din material plastic
transparent în scopul ghidării forării lăcașurilor implantare. În timpul primei faze chirurgicale de inserare
a implantelor el este utilizat pentru determinarea locului și a direcției necesare unei inserări corecte, iar
în timpul fazei a II-a chirurgicale, el ajută la identificarea poziției implantelor „îngropate”. Folosirea
șablonului chirurgical reprezintă un procedeu terapeutic important în implantologie deoarece prin
plasarea la o distanță optimă a implantelor față de dentiția restantă și de creasta alveolară edentată se
poate asigura o longevitate crescută a RPF pe implante. Plasarea optimă a implantelor necesită
întocmirea unui plan terapeutic corect, în care coordonarea procedurilor chirurgicale și protetice trebuie
să fie perfectă. Planul respectiv trebuie să stabilească numărul, localizarea și angulația implantelor în
funcție atât de designul și de poziția intraorală a lucrării protetice definitive, de schema ocluzală cât și
de oferta osoasă.
Dacă folosirea șablonului chirurgical este obligatorie pentru asigurarea unor profile de emergență
corecte, ea este benefică și pentru regiunile în care estetica este mai puțin importantă. Astfel, în zona
mandibulară anterioară se acceptă o mai mare variabilitate în poziționarea și orientarea axială a
implantelor având însă grijă să se evite o orientare linguală prea mare (riscul iritării limbii) sau o
orientare vestibulară exagerată (poate expune privirii orificiile de acces la șuruburile de fixare ale lucrării
protetice).
Dacă dorim să inserăm un implant în zona primului premolar maxilar, dacă caninul este prezent, trebuie
să dăm forării o ușoară angulare mezială care va împiedica contactul sau perforarea rădăcinii caninului
(aceasta este înclinată spre distal cu aproximativ 11°).
Un implant plasat adiacent la un dinte natural trebuie să fie situat la o distanță mai mare de 2 mm de
coroana sau de rădăcinile acestuia; gaura pilot trebuie făcută la cel puțin 4-5 mm de dintele natural
adiacent.
Angulația poziționării implantelor trebuie să fie vizualizată în timpul forării (șablonul chirurgical este din
material plastic transparent) și necesită pentru fiecare implant cel puțin câte două puncte de referință:
un punct este reprezentat de creasta edentată, iar al II-lea de suprafața ocluzală a viitoarei lucrări
protetice situată la aproximativ 8 mm (sau puțin mai departe) de creastă. Aceste două puncte de reper
asigură obținerea angulației ideale care este perpendiculară pe planul ocluzal și paralelă cu cel mai
anterior stâlp.
Datorita evoluției sistemelor cad cam si a corelării ct cu cad cam, Implantologia ghidata asigura mai nou
tratamente predictibile si rapide cu implant dentar. In functie de situatia clinica, putem trata cu
implanturi si coroane estetice dintii lipsa, intr-o singura programare.
Flux de lucru:
1. Amprenta digitala a zonei cu dinti lipsa + radiografia 3D (CT)- proiectarea digitala a dintilor lucrarii
dentare - planificarea implantului dentar - proiectarea ghidului chirurgical - frezarea ghidului chirurgical.
2. Inserarea ghidata a implanturilor si scanarea digitala a acestora.
3. Proiectarea virtuala a bonturilor protetice si a coroanelor dentare.
4. Frezarea din blocuri prefabricate din ceramica integrala a bonturilor si a coroanelor.
5. Fixarea lucrarii la implanturi - fie prin cimentare, fie insurubare, in functie de varianta si tehnica aleasa
obiectiv de catre medic.
2. INSERAREA IMPLANTELOR ENDOOSOASE
2.1. Generalități
Inserarea implantelor orale este o intervenție chirurgicală prin care se realizează introducerea lor în osul
mandibular sau/și maxilar. De obicei operația de inserare a implantelor este urmată de dezvoltarea
procesului de osteointegrare și de apariția inelului periimplantar care izolează implantul de mediul
septic bucal.
Intervenția chirurgicală trebuie să se facă în condiții sterile asemănătoare acelora existente în orice sală
de operații aseptice
Este important să monitorizăm parametrii vitali ai pacientului, înaintea, în timpul și imediat după
operație. Există în prezent aparate care monitorizează frecvența cardiacă, tensiunea arterială și oxigenul
din sângele arterial fără a necesita plasarea unor senzori intradermici
Pacientul supus operației trebuie să fie odihnit. De aceea, în seara dinaintea operației se administrează
de obicei sedative: benzodiazepine (Diazepam 10 mg sau Flurazepam 30 mg) sau barbiturice
(Pentoborbital 100 mg).
Unii autori recomandă administrarea de antibiotice preoperator: – la pacienții cu „risc normal“. Pacienții
cu „risc normal“ (malformații congenitale de cord, valvulopatii, miopatii hipertrofice, prolaps de valvă
mitrală) primesc 3 gr. amoxicilin per os cu o oră înaintea operației și 1,5 gr. la 6 ore postoperator (sau 2
gr. ampicilină i.m. cu 30 min. înainte de operație și 1 gr. la 6 ore postoperator); la cei alergici la penicilină
se poate administra eritromicină per os (1 gr. stearat sau 800 mg. etil succinat cu 2 ore înainte de
operație și 500 sau 400 mg. la 6 ore post operator) sau clyndamicină 300 mg. i.venos cu 30 min.
preoperator și 150 mg. după 6 ore; la pacienții cu „risc mare“ (endocardită bacteriană sau intervenții pe
cord deschis în antecedente) consultul cardiologic este obligatoriu.
Administrarea profilactică a antibioticelor la pacientul sănătos care prezintă o stare de igienă orală
corespunzătoare nu este în general necesară. Totuși unii autori, pentru mai multă siguranță, recomandă
administrarea unei doze intraoperator și a unei a doua și ultimă doză, la două ore postoperator
(penicilină sau la alergici eritromicină).
În chirurgia implantologică anestezia locală este preferată de majoritatea practicienilor. Pentru
implantele aplicate de la gaura mentonieră spre distal se recomandă de obicei anestezia prin infiltrație
locală pe versantul vestibular și lingual al mandibulei. Se permite astfel pacientului să anunțe medicul
dacă manevrele operatorii se apropie la mai puțin de 1 mm de canalul mandibular. Pentru plasarea
implatelor în regiunea mandibulară anterioră (anterior de gaura mentonieră) anestezia se face la fel ca
pentru extracțiile dentare (anestezie tronculară periferică la spina lui Spix).
Anestezia locoregională pentru inserarea implantelor la maxilar se face pentru fața vestibulară la
tuberozitate pentru regiunile posterioare premolarului II și plexal pentru zona anteioară; pentru fața
palatinală, anestezia se face la gaura palatină mare pentru regiunile posterioare și la gaura incisivă
pentru dinții anteriori.
Dacă planul terapeutic implică intervenții chirurgicale mai ample și nu există contraindicații, se poate
practica anestezia generală. În această situație trebuie să avem acces permanent la circulația sistemică,
prin flebotomie și instalarea unei perfuzii de menținere a volemiei, iar asistența unui medic ATI este
întotdeauna necesară.
De obicei, instrumentarul este compus din: bisturiu, depărtătoare, decolatoare și elevatoare de periost,
foarfeci, chiurete, pense ciupitoare de os, pense Pean, pile de os, portac și ace cu ață pentru sutură,
compas pentru măsurarea grosimii, oglindă, tăvițe renale, piese contraunghi, trusă de freze, truse de
implante sterile pe dimensiuni. La îndemâna operatorului trebuie să se afle și materiale sterile precum
comprese sterile, bureți hemostatici, iar pe măsușa sorei medicale se vor găsi truse de perfuzie
intravenoasă, pungi de plastic cu ser fiziologic steril și ser glucozat izotonic (5 %) și, dacă este nevoie,
recipiente care să conțină os artificial sub formă de granule și membrane de colagen .
Incizia gingivală este cea mai frecvent practicată; se face pe mucoasa mobilă a versantului vestibular al
crestei alveolare; ea are un traseu arenat (în semicerc) și se extinde lateral de poziția caninului. Dacă
situația anatomică permite, incizia va fi în linie dreaptă și ușor către lingual (paracrestal). Ea se execută
dintr-o singură manevră până la nivelul osului și se însoțește de aspirația plăgii operatorii care este mai
puțin traumatizantă decât tamponamentul compresiv cu comprese sterile.
Lamboul mucoperiostal se decolează cu blândețe spre lingual în două etape: mai întâi mucoasa și apoi
nervul mentonier și periostul. Pentru expunerea nervului mentonier, în regiunea găurii mentoniere
incizia se realizează doar în mucoasă și se folosește disecția boantă. Periostul se decolează de la o
distănță de 5-6 mm apical de coama crestei. Decolarea exagerată este nocivă și nu este necesară decât
în situații de defecte osoase ce impun remodelarea și reconstrucția osoasă. Inciziile practicate în vestibul
pentru a crea un lambou decolat spre lingual permit un acces suficient până la gaura mentonieră,
asigură o bună vizibilitate în câmpul operator când se folosețte șablonul chirurgical și asigură acoperirea
finală completă a implantelor cu mucoperiost. Acest tip de incizie se folosește de obicei în cazul inserării
mai multor implante în 2 etape chirurgicale.
Dacă planul operator nu necesită expunerea găurii mentoniere (doar 2 implante sunt inserate în
regiunea situată între cele 2 găuri mentoniere) se poate face o incizie pe coama crestei prelungită cu
incizii vestibulare, verticale, de eliberare.
În edentațiile terminale incizia pe coama crestei, efectuată ceva mai lingual pentru a realiza un lambou
mucoperiostal decolat spre vestibular, va evita lezarea nervului mentonier, va oferi o bună vizibilitate în
câmpul operator și va asigura o acoperire fără tensiune, completă, a implantelor.
În implantologia orală de astăzi este binecunoscut faptul că orice frezare a osului alveolar trebuie să se
însoțească de o irigare locală cu ser fiziologic care să asigure răcirea locală și să evite încălzirea osului
care poate produce combustie și necroză osoasă ulterioară.
Trepanarea corticalei osoase se face cu o freză sferică cu diametrul de aproximativ 2 mm. Trepanarea se
face pe locul de inserție a implantului până la nivelul osului spongios (câțiva mm la osul de categoria II-
IV). Frezele de perforare nu au sistem de răcire internă, răcirea osului făcându-se prin jetul de răcire
externă montat la piesa contraunghi. Viteza de rotație a frezei pentru perforare este mare: 1000-1500
rotații/minut (maxim 2000). Distanța ideală dintre două implante este egală cu diametrul implantului
aproximativ 3,5 mm. Dacă spațiul dintre cele două găuri mentoniere nu permite inserarea a șase
implante cu spațiu suficient între ele, este mai bine să se introducă numai patru implante așezate optim.
De obicei în dreptul celor patru incisivi centrali se montează doar două implante.
Frezajul de ghidaj al direcției de forare constă în crearea în osul receptor a unui locaș de o profunzime
egală cu lugimea implantului, calculată în prealabil în cursul bilanțului radiologic și cu ocazia alegerii
implantului. Diametrul frezelor de ghidaj este de aproximativ 2 mm, iar lungimea lor, care poate fi egală
sau mai mare decât lungimea implantului, este marcată cu gradații din milimetru în milimetru sau din
doi în doi milimetrii. Frezajul se face cu pauze în care freza este scoasă din locaș pentru a fi curățată de
rumegușul osos. Viteza de rotașie a frezei de ghidaj este de 800-1000 rotații/minut. Frezajul de ghidaj se
face prin țesut osos spongios în care freza avansează cu mai multă ușurință, ea oprindu-se în momentul
contactului cu osul cortical bazal.
Poziția și mai ales direcția frezajului în os se face în raport cu calculul poziției viitorilor dinți de pe
reconstrucția protetică viitoare. Traiectul locațului pentru viitorul implant trebuie să respecte și planul
mezio-distal în care spațiul creat va fi vertical. Un alt reper important este linia mediană. Primul care se
prepară este patul implantului situat cel mai aproape de linia mediană. În locul preparat se așează un
indicator de direcție sau de paralelism. În edentația totală este indicat ca toate implantele să fie inserate
într-o singură ședință pornind de la linia mediană și montând succesiv un implant în dreapta apoi altul în
stânga, urmărind paralelismul. Pentru realizarea acestuia, după fiecare frezaj de ghidaj trebuie să se
monteze un indicator de paralelism.
Frezele intermediare sunt prevăzute cu răcire prin irigare atât externă cât și internă, iar viteza lor de
rotașie variază între 500-800 ture/minut. Frezajul intermediar este mai ușor de realizat decât frezajul de
ghidaj.
Frezajul intermediar se realizează cu freze cu diametrul crescător din aproape în aproape, până la freza,
cu diametrul final corespunzător diametrului implantului. Diametrul ultimei freze folosite în frezajul
intermediar trebuie să fie egal cu diametrul șurubului, excluzând spirele acestuia. Frezele folosite nu
trebuie să aibă deformări longitudinale, iar în timpul frezajului piesa contraunghi nu trebuie să prezinte
vreun joc în sistemul de prindere și de rotație a frezei. Frezajul trebuie să se însoțească cu aspirarea
continuă a sângelui și a serului rezultat din lavajul de răcire. La ultima freză se insistă pe lavajul de răcire
externă și internă, iar turația nu trebuie să depățească 200 rotații/minut.
Pentru implantele la care regiunea superioară are diametrul egal sau mai mare decât diametrul spirelor
se procedează în continuare la frezajul de prag cortical. Aceasta se face cu o freză specială conică cu
bizou, calibrată pe porțiunea superioară a implantului cu răcire externă și internă la o turație de 200-500
ture/minut. Spațiul creat pentru gâtul implantului trebuie să fie situat în stratul osos compact marginal.
Dacă densitatea osoasă este mare se indică tarodarea osului înaintea inserării implantelor.Se alege
tarodul cu pasul și dimensiunea spirelor identică cu a viitorului implant șurub care urmează a fi montat și
se introduce prin înșurubare in canalul creat
Cu câțiva milimetri înainte de a ajunge la fundul locașului osos se pot adopta două atitudini:
– dacă densitatea osoasă este mică, se va opri tarodul la 1-2 mm de fundul alveolei artificiale (pentru a
evita blocarea înaintării tarodului și răsucirea în gol cu compromiterea spirelor create).
Pentru implantul autoforant, care se folosește de regulă în cazurile în care osul este bogat în țesut
spongios, nu se mai face tarodajul. Pentru aceste implante locașul care se crează în os este mai mic
decât spirele implantului fiind egal cu diametrul axului implantului. Înșurubarea implantului autoforant
începe manual și se continuă cu implantul montat în piesa de mână până când mișcarea de rotație se
oprește datorită rezistenței osului în care s-a înfiletat complet.
Dacă ne-am propus ca în aceeași ședință să inserăm mai multe implante tarodarea se începe din stânga,
din poziția cea mai distală și se șine cont de direcția și de paralelismul indicatoarelor de direcție. Dacă
țesutul osos din spațiul preparat nu sângerează spontan, se va provoca sângerarea prin sondarea
precaută în partea apicală cu un ac de titan deoarece cheagul de sânge, care se formează între implant și
os, favorizează osteointegrarea.
Înainte de a fi montat, implantul se scoate din ambalajul steril cu o pensă din titan și este apucat de
obicei cu un dispozitiv portimplant. Implantul este introdus apoi în orificiul de înșurubare în os. După
câteva mișcări de înșurubare lente și delicate, portimplantul se înlătură și se adaptează un sistem de
manevrare a implantului, care se poate fixa la cheia specială de mână sau la piesa contraunghi.
Implantul este inserat inițial fără irigare până în momentul în care canalul orizontal al implantului este
introdus complet în locaș. Se procedează astfel pentru a evita presarea serului în compartimentele
medulare de către implant. Restul intervenției se face sub irigare abundentă, iar în final se demontează
piesele de manevrare a implantului și se folosește cheia de mână pentru a verifica fixitatea acestuia.
Este mai bine să se strângă prea puțin decât prea mult, deoarece o strângere puternică poate produce
microfracturi; de asemenea, se recomandă ca implantul să fie introdus cu 0,5 mm mai profund față de
marginea superioară a corticalei osoase.
Se face cu ajutorul instrumentarului de inserție fixat la piesa de mână. Controlul final al strângerii se face
manual cu o șurubelniță. Dacă tehnica inserției a fost respectată, suprafața externă a șurubului de
acoperire va fi situată în final la nivelul corticale osoase superioare.
Regiunea intervenției chirurgicale este irigată abundent și se îndepărtează orice margine ascușită cu
pensa ciupitoare de os. Trebuie eliminate toate detrisurile care deseori sunt situate profund, sub
lamboul mucoperiostal. Apoi acest lambou se repoziționează și se suturează cu fire neresorbabile
începând de la linia mediană. Firul de sutură este trecut mai întâi prin lamboul lingual evitând șuruburile
de acoperire astfel încât acestea să fie acoperite de mucoperiost și nodurile să fie situate pe zona
restantă de gingie fixă. Pentru evitarea suprainfecțiilor de contact, sutura trebuie să fie cât mai deasă și
buzele plăgii să fie afrontate corect.
Toaleta plăgii se face din 2 în 2 zile cu ser fiziologic, iar firele de sutură se îndepărtează în a 7-a zi după
operație. Se verifică dacă părțile moi acoperă toate șuruburile de acoperire.
Dacă pacientul avea dinainte de operație o proteză mobilă mandibulară, sau dacă o asemenea proteză a
fost realizată postoperator, ea se poate purta după minim 15 zile de la montarea implantelor, timp în
care mucoperiostul s-a readaptat și s-a vindecat.
Timpul pentru realizarea osteointegrării implantelor la mandibulă este de 3-4 luni; după trecerea acestui
timp, implantele se pot expune în vederea realizării protezării fixe.
– corticala crestei alveolare este mai subțire și dimensiunea verticală a crestei este mai mică;
– prezența planșeului foselor nazale care uneori este foarte aproape de creasta alveolară;
– prezența sinusurilor maxilare care și ele pot fi situate în proximitatea corticalei crestei alveolare.
– o incizie pe marginea palatină a crestei urmată de decolarea lamboului mucoperiostal spre vestibular;
– o incizie orizontală în fundul de sac vestibular cu decolarea palatinală a unui lambou pediculat.
În continuare, etapele de montare a implantelor sunt asemănătoare celor descrise la mandibulă. Pentru
a evita perforațiile vestibulare prepararea cu freza ghid începe pe fața palatinală a procesului alveolar
rezidual. La apropierea frezei de corticala planșeului foselor nazale sau a sinusurilor maxilare se simte un
mic obstacol care se opune înaintării. Cu multă blândețe acest strat cortical trebuie perforat evitându-se
perforarea mucoasei din aceste cavități. Dacă am reușit acest lucru, vom favoriza formarea unui cheag
subperiostal care va contribui la osteogeneză, proces care va sprijini partea apicală a implantului.
În cazul unui os maxilar moale trabeculat, se poate folosi în locul frezajului o manoperă pentru
condensarea osoasă. Aceasta se poate realiza cu un instrument „condensator de os“ care mută și
condensează materialul osos disponibil producând astfel îmbunătățirea calității osului (la nivelul patului
osos al viitorului implant) și a stabilității finale a implantului .
3.1. Generalități
În cazul implantelor a căror plasare în oasele maxilare necesită 2 timpi chirurgicali, după o perioadă de
3-6 luni de la inserare, procesul de vindecare a primei faze chirurgicale se încheie și implantele orale
endoosoase devin apte pentru procedura chirurgicală de descoperire.
Pentru a fi considerat reușit, procesul de vindecare a primei faze chirurgicale de inserare a implantelor
trebuie să îndeplinească câteva cerințe importante:
– absența sensibilității sau a disconfortului la exercitarea unei forțe verticale sau laterale pe implant;
– existența unei zone adecvate de gingie fixă și a unui țesut moale periimplantar sănătos, cu o grosime
mai mică de 3 mm.
Cu câteva zile înaintea efectuării celei de a II-a faze chirurgicale, se culeg din fișa pacientului următoarele
date:
Se face, de asemenea, o analiză radiologică a tuturor implantelor inserate fapt ce presupune atât
studierea radiografiilor periapicale standard cât și a radiografiei panoramice. Prin acest studiu se caută
să se depisteze existența în jurul implantelor a unor zone de radiotransparență pentru a se putea stabili
cu precizie dacă procesul de vindecare osoasă s-a realizat adiacent corpurilor implantare.
În sfârșit, tot în această perioadă care precede a II-a fază chirurgicală, se cercetează planul de tratament,
astfel încât în timpul operației să putem dispune de stâlpi implantari necesari sau, eventual, de cape de
vindecare (extensii permucozale) adecvate. Folosirea capelor de vindecare constituie uneori o etapă
intermediară de tratament, neagreată de toți autorii, până la montarea stâlpilor implantari definitivi.
Extensiile permucozale sunt ieftine (deseori confecționate din plastic) și interțanjabile. Pentru un
anumit tip de implant extensiile permucozale au același design și mai multe înălțimi, însă nu toate
sistemele implantare sunt prevăzute cu astfel de extensii. Cu toate că firma Nobel Bio Care recomandă
renunțarea la extensiile permucozale și plasarea directă, imediată, a stâlpilor implantari definitivi, în
zonele în care estetica nu este foarte importantă, marele avantaj al extensiilor permucozale este că
asigură formarea unui contur gingival geometric, net, care este foarte necesar, din punct de vedere
estetic, în regiunea anterioară a arcadelor dentare.
Înainte de efectuarea anesteziei încercăm să localizăm corpii implantari. Când pe gingie se pot observa
mici denivelări circulare, gri-albăstrui, bine conturate, situate în mucoasa fixă, putem concluziona că o
astfel de zonă ne indică locul sub care se află capacul corpului implantar, care poate fi descoperit
folosind tehnica de perforare (utilizează un perforator gingival).
Dacă localizarea corpilor implantari este nesigură, putem plasa în câmpul protetic șablonul chirurgical
(sterilizat în prealabil) care ne va ajuta la stabilirea corectă a circumferințelor respective.
Anestezia zonelor în care se află implantele se face prin infiltrație vestibulară și linguală folosind o
jumătate de carpulă de anestezic pentru fiecare implant.
Inciziile circulare se fac cu bisturiul circular (fig. 20). Acesta este prevăzut în mijlocul lui cu un ac care se
plasează în orificiul situat în mijlocul capacului corpului implantar. Se apasă ferm bisturiul pe țesutul
gingival și se execută 1 sau 2 rotații la profunzime maximă în jurul capacului corpului implantar. Se
oprește apăsarea și se ridică bisturiul în lumenul căruia se află acum, de obicei, un cerc de țesut moale,
care acoperea până de curând suprafața șurubului de acoperire a corpului implantar. În cazul în care
cercul de țesut gingival nu s-a desprins în totalitate, el poate fi detașat cu ajutorul unui bisturiu Nr. 12 și
a unei pense Mosquito.
Orificiul sau cercul creat prin incizie trebuie inspectat pentru a ne asigura că întreaga suprafață a
șurubului de acoperire a corpului implantar a fost descoperită. Uneori poate fi necesară îndepărtarea
suplimentară a unor porțiuni reduse de țesut moale. De asemenea, dacă osul a crescut deasupra
marginilor corpului implantar el trebuie îndepărtat cu grijă folosind un osteotom mic ascușit sau o freză
sferică cu răcire. Unele sisteme implantare sunt prevăzute cu o freză specială pentru acest scop (de
exemplu: Nobel Bio Care).
Se verifică apoi osteointegrarea implantelor: se observă și se apreciază creșterea osului în jurul porțiunii
celei mai superficiale a corpului implantar; la percuția ușoară (cu capătul metalic al mânerului oglinzii
dentare) a fiecărui corp implantar trebuie să se obțină un răspuns solid asemănător cu acela obținut la
percuția unui dinte anchilozat; se poate plasa un insert protetic steril în corpul implantar a cărui
mobilitate se testează apoi cu Periotestul pentru mobilitate Siemens sau cu Osstel.
La sfârșitul protocolului operator se plasează blând, cu atenție stâlpul implantar definitiv sau, uneori,
extensia permucozală. Aceasta din urmă este prevăzută cu un șurub care se introduce în canalul intern
filetat al corpului implantar. Capul extensiei permucozale are de obicei o formă hexagonală și pentru
montare sau demontare avem nevoie de o șurubelniță hexagonală internă. Există extensii permucozale
mici care au același diametru cu stâlpul implantar și extensii permucozale mari care au formă de
ciupercă și un diametru mai mare decât cel al viitorului stâlp implantar (porțiunea gingivală a pălăriei
ciupercii are rol de retenție mecanică a pansamentului chirurgical post-operator) (fig. 21).
În cazul în care nu putem obține indicații clare ale localizării exacte a unuia sau a tuturor corpilor
implantari, vom face o incizie longitudinală pe creastă. Incizia trebuie să ajungă până la os și să împartă
gingia fixă de pe creastă în două părți, astfel încât viitorii stâlpi implantari să aibă gingie fixă pe ambele
părți. De obicei incizia se face puțin mai lingual și se continuă cel puțin 5-10 mm bilateral (mezial și
distal) de localizarea anticipată a implantelor. Se decolează lambouri de grosime totală care permit
reflectarea periostului pentru observarea directă a corpilor implantari. Decolatorul nu trebuie sprijinit
de corpii implantari sau de șuruburile de acoperire ale acestora. În schimb, osul lingual sau palatinal
poate fi folosit ca sprijin pentru decolator. Decolarea țesuturilor este corectă atunci când capetele
corpilor implantari pot fi vizualizate în întregime. După ce am identificat capacele de acoperire ale
corpilor implantari, examinăm cu atenție zona înconjurătoare. Dacă se constată o crestare osoasă
deasupra capacelor corpilor implantari, excesul osos trebuie îndepărtat cu chiureta sau cu o freză,
folosind o turație redusă și irigare cu ser fiziologic steril. Vom îndepărta de asemenea orice rest de țesut
moale situat deasupra capacelor respective.
După ce am montat stâlpul implantar definitiv sau extensia permucozală, aplicăm șablonul chirurgical și
examinăm poziția implantului. Un implant care este situat într-o poziție care va compromite total
lucrarea protetică, nu trebuie menținut.
Pentru a putea înțelege mai bine procesul de integrare gingivală a implantelor endoosoase sunt
necesare câteva explicații suplimentare. După cum am menționat anterior, adâncimea țesutului gingival
periimplantar nu trebuie să depășească 2,5 mm. Depășirea acestei profunzimi face ca ecologia
bacteriană să evolueze spre o floră de germeni Gram negativi și anaerobi mai agresivă și spre înmulțirea
spirochetelor. În această situație devine obligatorie gingivectomia sau repoziționarea mucoperiostală.
Incizia de pe creasta alveolară, pentru montarea stâlpului implantar definitiv, reprezintă punctul de
plecare al viitorului șanț periimplantar. Acest punct induce procesul de cicatrizare care constă în primul
timp dintr-o dezvoltare epitelială și apoi dintr-una conjunctivă. Astfel, dacă refacerea epitelială gingivală
se produce în 7 zile, țesutul conjunctiv se cicatrizează mai lent întrucât în a 5-a zi începe sinteza de
colagen și abia în a 14-a zi plaga operatorie este înlocuită de fibre conjunctive. Epiteliul cicatrizându-se
mai rapid se învaginează deasupra țesutului conjunctiv și creează un șanț mai mult sau mai puțin adânc.
Odată încheiat procesul de cicatrizare, țesutul conjunctiv, care în mod normal separă epiteliul bucal de
țesutul osos, este prezent și la contactul cu implantul. Orientarea fibrelor acestui țesut este însă diversă,
deosebită de orientarea funcțională a fibrelor Sharpey.
Totuși prezența acestui țesut conjunctiv blochează învaginarea epitelială și limitează profunzimea
șanțului periimplantar, în care prezența unui gel mucopolizaharidic asigură etanșeitatea în jurul
implantului.
Folosirea extensiilor permucozale, elemente care determină o cicatrizare gingivală mai anatomică,
determină în momentul demontării lor pentru a fi înlocuite cu stâlpi implantari definitivi, ruperea
inelului periimplantar. Refacerea acestuia în jurul stâlpului implantar este mai dificilă deoarece
fibrocitele sunt stimulate și laxitatea țesutului conjunctiv tinde să fie înlocuită de o oarecare rigiditate și
uneori chiar de cheloid. Din acest motiv mulți autori evită atât plasarea elementelor intermediare de
cicatrizare (extensii permucozale, stâlpi implantari provizorii) cât și demontarea stâlpilor implantari
definitivi.
Cu toate acestea, unii producători de implante folosesc în continuare extensii permucozale, insistând
asupra avantajului pe care acestea îl oferă prin asigurarea unei vindecări „estetice“ a țesutului
periimplantar. În prezent sunt însă în derulare cercetări care, se pare că vor impune abandonarea
elementelor intermediare de cicatrizare.
O cunoscută axiomă a proteticii fixe recomandă că „oricând este posibil limita cervicală a coroanelor
trebuie să fie plasată supragingival“ deoarece plasarea acestei limite subgingival favorizează dezvoltarea
bolilor parodontale. Această axiomă este valabilă și în implantologie și, prin urmare, oricând este posibil,
restaurările protetice fixe pe implante trebuie plasate supragingival.
Din păcate, la pacienții cu cerințe estetice deosebite, limita cervicală a coroanelor nu se poate plasa
întotdeauna supragingival deoarece în această situație este afectat aspectul estetic. Estetica
stomatologică este astăzi în centrul atenției specialităților și foarte multe lucrări științifice, congrese și
simpozioane îi sunt dedicate. Cerințele estetice ale pacienților au crescut considerabil și sunt pe deplin
justificate pentru zona maxilară frontală superioară, mai ales la cei care au o linie a surâsului înaltă ce
dezgolește procesul alveolar. Acești pacienți pot fi convinși foarte greu să accepte plasarea limitei
cervicale a coroanelor supragingival, care este mai sănătoasă și asigură pe termen lung un prognostic
mai bun pentru lucrarea protetică. De obicei însă, în aceste cazuri, compromisul care se face între
estetică și funcționalitate este foarte mic. Montarea extensiei permucozale în timpul fazei a II-a
chirurgicale devine necesară când grosimea țesutului moale de deasupra corpilor împlantari este redusă,
situație în care este oportună folosirea într-o etapă ulterioară a stâlpilor implantari estetici. Extensiile
permucozale se fixează după ce se ia amprenta corpilor implantari. Această atitudine terapeutică este
justificată de faptul că intraoperator nu putem alege stâlpi implantari definitivi deoarece nu putem
cuantifica cu precizie retracția postoperatorie a țesutului moale periimplantar și prin urmare nu putem
alege o înălțime optimă a coleretei stâlpului implantar care să ascundă sub gingie marginea cervicală a
viitoarei restaurări protetice fixe.
În concluzie, extensiile permucozale se utilizează în cazul în care nu se pot alege corect stâlpi implantari
definitivi în timpul celei de-a II-a faze chirurgicale: cerințe fizionomice mari, malpoziționare a corpilor
implantari și folosirea de stâlpi implantari individualizati. Malpoziționarea implantelor se datorează de
obicei, fie greșelilor medicului chirurg implantolog, care nu folosește în faza I-a chirurgicală șablonul
chirurgical, fie obstacolelor anatomice care fac imposibilă poziționarea ideală a corpilor implantari.
După cum am menționat anterior, alegerea corectă a stâlpilor implantari în timpul fazei a II-a
chirurgicale este foarte dificilă. Există însă câteva criterii după care se face opțiunea respectivă, fie
intraoperator (rareori), fie, după cum am văzut, într-o etapă ulterioară (frecvent). Acestea sunt
următoarele: angulația și poziționarea corpilor implantari, adâncimea șanțului periimplantar și estetica,
necesitatea existenței dispozitivului antirotașional, nevoia de a realiza restaurații demontabile, spațiul
vertical protetic disponibil și accesul pentru igienă. Amprentarea nivelului capului implantar ne va
permite selectarea stâlpilor implantari pe modele montate în articulator, procedeu care asigură o
precizie superioară față de selectarea intraorală a stâlpilor implantari.
Stâlpii implantari drepți se utilizează în cazurile ideale în care implantele sunt poziționate perfect, ele
fiind paralele atât între ele cât și cu dinții adiacenți. Stâlpii implantari angulați se folosesc în situațiile în
care există angulații nefavorabile și lipsă de paralelism între implante.
Pentru evaluarea poziției corpilor implantari în vederea realizării suprastructurii protetice se utilizează
tijele ghid sau DTI care se înșurubează direct în corpii implantari.
Cele mai frecvente malpoziții constatate sunt poziționarea implantelor în spațiul ambrazurilor și
angulația prea vestibulară a corpilor implantari. Rezolvarea poziționării incorecte a corpilor implantari se
face prin selectarea stâlpilor implantari angulați, care sunt indicați de obicei în următoarele situații
clinice:
– la maxilar:
restaurări protetice fixe solo în regiunea anterioară la pacienții la care procesul alveolar este
angulat și are o grosime insuficientă; în această situație se pot utiliza tehnicile de adiție osoasă
urmată de poziționarea implantului exact pe locul fostului dinte natural; uneori, doar mezial sau
distal de acest loc există o grosime satisfăcătoare a procesului alveolar și partea apicală a
implantului se poziționează în aceste zone, iar ulterior se folosesc stâlpi implantari angulați
restaurări protetice fixe pe implante în edentațiile terminale: la plasarea implantelor trebuie
respectată anatomia procesului alveolar maxilar (lățimea cranială a maxilarului este mai îngustă
decât partea caudală și porțiunea palatinală este mai groasă decât cea vestibulară); un proces
alveolar îngust atrofic nu permite plasarea corectă a implantelor (mai ales pentru
confecționarea unei punți cu agregare mixtă), dar o angulare a stâlpilor implantari cu 15° rezolvă
de obicei această problemă;
punți totale pe implante: forma conică a maxilarului (mai subțire cranial și mai gros caudal)
poate creea probleme de paralelism care necesită utilizarea stâlpilor implantari angulați sau
folosirea tehnicii barei duble;
proximitatea sinusului maxilar, mai ales în regiunile lui meziale și distale, necesită deseori
efectuarea unei intervenții chirurgicale de elevare a sinusului, operație care permite
poziționarea corectă a implantelor dar care, din păcate, este deseori refuzată de pacient; în
aceasta situație, spațiul apical redus dintre sinus și dintele vecin determină poziționarea
implantelor într-un ax nefavorabil și necesită pentru reconstrucția protetică folosirea stâlpilor
implantari angulați .
– la mandibulă:
restaurări protetice fixe în regiunea anterioară în situația în care această regiune este înclinată și
procesul alveolar este îngust (corpii implantari sunt plasați în poziții nefavorabile protezării cu
stâlpi implantari convenționali, drepți);
restaurări protetice fixe pe implante în edentațiile terminale când creasta alveolară este subțire
și pot exista zone retentive linguale (plasarea unui implant rădăcină în direcție obișnuită,
dreaptă poate perfora osul cortical lingual, iar plasarea implantului prea vestibular este nesigură
deoarece s-ar putea să nu existe suficient țesut osos pentru acoperirea lui).
Greșelile medicale din faza I chirurgicală constituie o altă indicație importantă pentru utilizarea stâlpilor
implantari angulați. Chirurgul implantolog trebuie să plaseze implantele, după cum am specificat
anterior, paralele între ele și de asemenea paralele cu dinții adiacenți. Nu întotdeauna, însă, reușește
acest lucru. Fie nu folosește șablonul chirurgical și inseră implantele într-o angulație nefavorabilă sau în
spațiul ambrazurilor, fie din cauza accesului dificil tijele de paralelizare nu pot fi folosite. Când lipsa de
paralelism depățește 5-8° (toleranța stâlpilor implantari drepți), pentru compensarea acestor
imperfecțiuni, se aleg stâlpi implantari angulați adecvați.
Dacă sistemul implantar folosit nu utilizează extensii permucozale, în timpul fazei a II-a chirurgicale
trebuie plasați stâlpi implantari definitivi. Pentru a monta un stâlp implantar cu o înălțime corectă a
coleretei, trebuie să dispunem în cabinet de tot setul respectiv de stâlpi implantari ca să avem de unde
alege. Stâlpii implantari trebuie plasați până la capăt, poziția lor urmând să fie verificată radiologic
pentru a ne asigura că nu mai există nici un spațiu între corpii implantari și stâlpii implantari.
Unele firme comercializează pentru facilitarea alegerii stâlpilor implantari un set de copii (replici) ale
stâlpilor implantari definitivi. Copiile sunt codate coloristic pentru a putea alege mai ușor înălțimea
corespunzătoare a coleretei.
Dacă medicul protetician decide ca viitoarea RPF sa fie demontabilă, se vor alege stâlpi implantari
pentru înșurubare, iar dacă hotărește că lucrarea protetică va fi cimentată, se vor alege stâlpi implantari
pentru cimentare.
În cazul în care se realizează RPF pe implante, demontabile se vor alege stâlpi implantari pentru
înșurubare adecvați spațiului vertical protetic disponibil. Când acest spațiu este mic trebuie aleși stâlpi
implantari pentru înșurubare scurți. Dacă și grosimea țesutului moale periimplantar este mică situația
devine dificilă pentru zonele cu pretenții estetice mari. În aceste cazuri vom alege stâlpi implantari
estetici sau stâlpî implantari prin intermediul cărora suprastructura se conectează direct la corpii
implantari (tip UCLA) . Folosirea acestor stâlpi implantari necesită montarea în timpul fazei a II-a
chirurgicală a extensiilor permocozale. Amprenta finală va duplica pozițiile capului corpilor implantari.
Stâlpii implantari calcinabili de tip UCLA au fost proiectași la Universitatea „California“ din Los Angeles,
pentru a simplifica procesul de confecționare al coroanelor care, prin intermediul șuruburilor de fixare,
sunt conectate direct la corpii implantari. Acețti stâlpi implantari se utilizează în situații clinice în care
estetica este deosebit de importantă și componentele lor se confecționează din rășină calcinabilă care
arde fără reziduuri.
În cazul în care lucrarea protetică va fi fixată prin cimentare, când spațiul vertical protetic disponibil
permite, vom alege stâlpi implantari cu lungimea cea mai mare care vor asigura viitoarei suprastructuri o
retenție îmbunătățită. Acest procedeu de fixare este avantajos în situația în care angulația corpului
implantar ar determina o emergență a orificiului de acces la șurubul de fixare pe partea estetică a
viitoarei coroane sau când eliminarea orificiului respectiv constituie o prioritate.
Dezavantajul cel mai important al fixării prin cimentare este necesitatea recimentării periodice în faza
de dispensalizare.
Limita cervicală a restaurației protetice trebuie plasată, oricând este posibil, la 2 mm deasupra țesutului
gingival. Respectarea acestui deziderat va permite un acces ușor pentru procedurile de igienizare și va
minimaliza pericolul apariției inflamațiilor gingivale care provoacă de obicei resorbție osoasă
pericervicală. Cu ajutorul unei sonde parodontale, se măsoară grosimea inelului gingival periimplantar la
care se adaugă 2 mm și se obține astfel lungimea exactă a porțiunii permucozale ideale a stâlpilor
implantari. Cifra finală este corectă cu condiția ca estetica să nu fie afectată.
A. Ori de câte ori este posibil, stâlpii implantari se aleg și se fixează definitiv în timpul fazei a II-a
chirurgicale. Dacă tehnica chirurgicală a fazei I de inserare a implantelor a fost ireproțabilă și planul de
tratament a fost corect întocmit și executat (inclusiv aplicarea tehnicilor de adișie osoasă), selectarea
stâlpilor implantari nu ridică probleme deosebite.
Legătura între suprastructura definitivă și corpii implantari este bine să se facă prin utilizarea stâlpilor
implantari standard drepți (aceștia au fost folosiți mulți ani în protezarea edentațiilor prin RPF pe
implante și au trecut proba timpului) numai atunci când nu este posibilă alegerea stâlpilor implantari
intraoperator, se vor folosi extensiile permucozale.
B. Când pacienții refuză anumite intervenții chirurgicale care cresc costul și prelungesc timpul
tratamentului, inserarea implantelor nu se face în toate cazurile în poziții ideale și alegerea stâlpilor
implantari poate deveni dificilă.
Din acest motiv, unele firme producătoare de implante au venit în ajutorul medicilor publicând ghiduri
pentru alegerea stâlpilor implantari.
Fixarea definitivă a stâlpilor impiantari care se înșurubează este deseori anevoioasă mai ales în zonele
posterioare ale cavității bucale, unde accesul este dificil și vizibilitatea este redusă. Dificultatea fixării
este accentuată de dimensiunile mici ale stâlpilor implantari și ale șuruburilor lor de fixare, iar riscul
înghițirii sau mai grav al aspirației lor nu este exclus.
După trecerea a 1-2 săptămâni de la faza a II-a chirurgicală se îndepărtează pansamentul chirurgical
(dacă există) și se scot firele de sutură. Dacă la încheierea fazei a II-a chirurgicale am folosit capace mai
mari de acoperire a stâlpilor implantari și pansament chirurgical, până la scoaterea firelor pacienții nu
pot purta protezele provizorii. De obicei însă stâlpii implantari se acoperă cu capace mici și lucrarea
protetică provizorie poate fi purtată imediat după terminarea fazei a lI-a chirurgicală, fapt care
reprezintă un mare avantaj pentru pacient. Proteza provizorie, pentru a putea fi folosită benefic, trebuie
adaptată.
Atât stâlpii implantari cât și extensiile permucozale trebuie protejate pentru a nu se produce o încărcare
prematură a osului. Pacienții care au avut edentații terminale și au implante plasate doar în zonele
posterioare, nu trebuie să poarte lucrări protetice provizorii. Dacă implantele sunt plasate în zone cu
importanță fizionomică, în dreptul extensiilor permucozale sau a stâlpilor implantari se vor face găuri în
proteza provizorie preexistentă cu o adâncime de aproximativ 7 mm. În aceste găuri se plasează un
material rezilient de căptușire (de exemplu Viscogel sau Coe Comfort) și proteza se reașează pe câmpul
protetic. După priza materialului, excesul se îndepărtează și proteza se finisează. Pacientului i se
recomandă să-și limiteze dieta la alimente foarte moi și să-și scoată proteza noaptea pentru a împiedica
apariția parafuncțiilor nocturne.
4. AMPRENTA PRELIMINARĂ
Etapa de amprentare a câmpului protetic reprezintă practic prima etapă protetică în realizarea RPF pe
implante. Cu cât amprentele luate vor fi mai precise cu atât exactitatea viitoarei lucrări protetice va fi
mai mare.
Tehnica de amprentare diferă în funcție de suprastructura pentru care se optează (demontabilă sau
cimentată), de sprijinul acesteia (numai pe implante sau de tip mixt, pe implante și dinți naturali)
precum și de sistemul de implante folosit. Pentru a crește precizia amprentării, sistemele implantare
moderne oferă dispozitive de transfer pentru cele două faze de amprentare: preliminară și finală.
Pentru faza de amprentare preliminară se folosese tehnicile indirecte care se realizează cu ajutorul
dispozitivelor de transfer indirect (DTI). Acestea sunt confecționate din metal sau din plastic, se
înșurubează în stâlpul sau în corpul implantar și rămân pe câmpul protetic la îndepărtarea amprentei din
cavitatea bucală. DTI au fețele laterale paralele sau ușor conice pentru a permite îndepărtarea cu
ușurință a amprentei și uneori au porțiuni plane sau retentivități netede pentru a ușura poziționarea lor
în amprentă după deșurubarea de pe corpul implantar.
Amprentele preliminarii se iau la 2-3 săptămâni de la faza a II-a chirurgicală. Înainte de luarea unei
amprente trebuiesc îndepărtate capacele de acoperire ale stâlpilor implantari sau după caz a corpilor
implantari precum și debrisurile și placa bacteriană din jurul acestora .
Sistemele implantare pot amprenta atât stâlpii implantari cât și corpii implantari . Se înșurubează DTI în
corpii implantari cu ajutorul unei cheițe. Se alege apoi o lingură standard și se probează în cavitatea
bucală ca să corespundă înălțimii DTI. Lingura standard poate fi ușor individualizată cu materiale
termoplastice. Se aplică apoi adeziv pentru materialul de amprentă pe lingură și pe materialul
termoplastic. Se prepară materialul de amprentă de tip elastic (frecvent se utilizează alginatul care este
un hidrocoloid ireversibil), ținând cont de recomandările producătorului, se încarcă lingura și se
introduce în cavitatea bucală a pacientului . După ce materialul a făcut priză se scoate amprenta din
cavitatea bucală, se îndepartează saliva reziduală cu un jet de apă și se dezinfectează amprenta . Se
deșurubează apoi DTI de pe corpii implantari și se înșurubează în stâlpii implantari analogi. Apoi
ansamblul DTI-analogi se repun în amprentă . Pentru evitarea eventualelor deformări, manipularea
ansamblului stâlp analog-dispozitiv de transfer se va face cu precauție . Este bine să reținem că
materialul de amprentă trebuie să fie obligatoriu elastic: siliconi, polieteri sau hidrocoloizi.
Dezavantajele sunt:
Amprenta preliminară, în care se află poziționat ansamblul stâlp analog-dispozitiv de transfer indirect,
este așezată pe măsușa vibratoare. În ea se toarnă gipsul de clasa de clasa a IV-a (extradur) vacuum-
malaxat.
Măsușa vibratorie trebuie să fie reglată la un nivel scăzut pentru a evita deplasarea DTI în amprentă.
După priza completă a gipsului se demulează și astfel se evidențiază modelul preliminar (fig. 42). Se
îndepărtează DTI de pe analogi , pe care se vor plasa ulterior dispozitivele de transfer direct (DTD) .
Fiecare stâlp analog este fixat ferm în gips și imită poziția implantelor față de țesuturile gingivale din
cavitatea bucală. Se realizează apoi soclul. Modelul preliminar este acum pregătit în vederea realizării
lingurii individuale.
Lingura individuală și DTD vor fi folosite la realizarea amprentei finale. DTD au formă paralelipipedică
ceea ce le conferă o stabilitate pozițională și o retenție mult mai bună față de dispozitivele conice. Ele au
o gaură de acces pentru șuruburile de fixare (sau tije ghid) care se înșurubează în stâlpii implantari.
Aceste tije ghid sunt disponibile în diferite lungimi: 10, 15, 20 mm . Ele se plasează prin gaura de acces a
DTD și se înșurubează cu o șurubelniță în stâlpul analog de pe model, fixând astfel DTD . Pentru
amprenta cu DTD se folosețte o lingură individuală perforată deasupra dispozitivului . Tija ghid a
dispozitivului va depăși nivelul lingurii. Deoarece se folosește o lingură perforată metoda se numește
„amprentare deschisă“. DTD are avantajul că permite folosirea de materiale de amprentă cu proprietăți
rigide și că elimină eroarea deformării permanente (pentru că rămâne în amprentă la îndepărtarea
acesteia). Pentru fabricarea lingurilor individuale se folosesc de obicei tije ghid lungi sau medii. În cazul
unor deschideri ale gurii limitate sau în cazul unui acces limitat în segmentele posterioare ale arcadelor
se folosesc tije ghid scurte.
Se fixează DTD la stâlpii implantari analogi cu ajutorul tijelor ghid. Pentru această manevră sunt
disponibile șurubelnițe de diferite lungimi (cele mai lungi se folosesc în laboratorul de tehnică dentară,
iar cele scurte în cabinet). Se izolează modelul. Se adaptează apoi ceara de bază de proteză în jurul DTD
și a tijelor ghid expunându-le vârfurile aproximativ 7 mm . Folia de ceară se poate tăia în două bucăți de
1,5 cm lungime care sunt încălzite împreună. Se presează ceara în jurul DTD menținând o grosime egală.
Se foliază apoi cu ceară de bază de proteză dinții naturali restanți și crestele edentate care nu au
inserate implante și – în cazul modelelor superioare – și zona palatinală. Ceara de bază de proteză are o
grosime de aproximativ 2 mm asigurând astfel un spațiu optim și uniform pentru materialul de
amprentă. Peste ceară se pune o folie de celofan pentru a împiedica topirea cerii în momentul
confecționării lingurii individuale. Se pot crea cu un bisturiu locuri pentru stopere pe palat și pe
tuberozități (zonele retromolare) sau pe cuspizii inactivi (de ghidaj) ai molarilor care nu vor fi luați în
lucrare sau pe crestele edentate reziduale. Se croiește materialul fotopolimerizabil și se adaptează pe
câmpul protetic presându-se astfel încât să se expună capetele tijelor ghid (5 mm) . Excesul de material
este folosit pentru mâner. După ce materialul a fost polimerizat, se îndepărtează de pe model lingura
individuală, se finisează marginile și se netezec rugozitățile și muchiile ascuțite. Găurile create de tijele
ghid sunt lărgite până la un diametru de 5 mm. Aceste găuri vor juca rolul de orificii de refluare a
materialului de amprentă și ne vor permite accesul la tijele ghid ale DTD în timpul procedurilor de
amprentare finală.
Un alt design de lingură individuală are prevăzută o suprafață de deschidere mai mare . Aria folosită în
jurul DTD este deschisă ocluzal ceea ce duce la o plasare mai ușoară a lingurii intraoral peste tijele ghid.
În timpul procedurilor amprentei finale, excesul de material trebuie îndepărtat pentru a expune tijele
ghid. Se poate adapta o folie de ceară deasupra suprafeței deschise a lingurii individuale, iar în timpul
luării amprentei ceara ajută la contenția materialului de amprentare în lingură. Printr-o ușoară presare
se expun cu ușurință capetele tijelor ghid. După confecționarea lingurii individuale se îndepărtează DTD
de pe modelul preliminar prin deșurubarea tijelor ghid.
7. AMPRENTA FINALĂ
Multe sisteme implantare de stadiu 1 cu stâlpi implantari ficși nu furnizează accesorii pentru
amprentare. În acest caz amprenta se va lua în mod tradițional în lingură standard sau în lingură
individuală închisă. Pentru a nu afecta inelul periimplantar este interzisă evicțiunea gingivală în jurul
stâlpilor implantari.
Există sisteme implantare de stadiul 1 cu stâlpi implantari ficși (sistemul KSI Bauer, șurubul bicortical,
șurubul Tramonte) care comercializează cape de transfer din polimeri sau metal. Acestea se aplică pe
stâlpii implantari și apoi se ia amprenta în mod tradișional. Ele rămân fixate în amprenta datorită
retențiilor cu care sunt prevăzute. În capele de transfer se montează stâlpii implantari analogi după care
se toarnă modelul funcțional.
Alte sisteme implantare comercializează doar DTI. În aceste cazuri amprenta finală va fi reprezentată de
amprenta pe care am descris-o ca fiind preliminară. Cu alte cuvinte amprenta preliminară va juca rol de
amprentă finală.
Tehnica directă de amprentare se utilizează în prezent numai pentru amprentarea finală. Ea este cea mai
precisă metodă de amprentare și este recomandată de sistemele implantare moderne care oferă DTD.
Din păcate tehnica directă nu se poate aplica în toate cazurile, folosirea ei depinzând de situația
anatomică a pacientului (de exemplu, când pacientul realizează o deschidere prea mică a gurii, va trebui
să recurgem la metoda indirectă de amprentare).
Materialele de amprentare folosite sunt siliconi de poliadiție sau de policondensare sau polieteri (de ex.
Impregum-ESPE). Metoda directă cuprinde mai multe manevre succesive.
Pentru a se realiza o amprentare finală corectă țesutul moale periimplantar trebuie să fie complet
vindecat (sondarea periimplantară trebuie să confirme existența unui șanț periimplantar de maxim 3
mm adâncime).
Amprenta finală se ia de obicei peste corpii implantari. Există însă și situații în care amprenta finală va
înregistra poziția capului stâlpilor implantari.
În cazul în care amprenta finală se ia peste stâlpii implantari trebuie să ne asigurăm că joncțiunea corp
implantar-stâlp implantar este strânsă, neexistând nici un spațiu între cele două componente. Acest
lucru se realizează cel mai bine cu ajutorul unei radiografii periapicale folosind un instrument de
paralelizare pentru a ne asigura că planul de orientare al filmului este paralel cu implantul.
Dacă se preconizează realizarea unei RPF pe implante cu agregare mixtă (implante-dinți naturali),
trebuiesc șlefuiți dinții naturali și incluși în amprenta finală (la dinții naturali șlefuiți se va practica
evicțiunea gingivală înainte de amprentare).
a) se realizează în laborator cu cel puțin 24 h înainte de amprentare inele în jurul DTD și bastonașe din
Duralay; în timpul ședinței protetice bastonașului i se dă forma și diametrul dorit și apoi acesta se taie
pentru a se potrivi între DTD; el se lipește la inelele de acrilat de pe DTD; prin prefabricarea inelelor și a
bastonațelor contracția materialului este minimă;
b) se înfăsoară șnur dentar sau sârmă ortodontică rotundă după modelul cifrei 8 în jurul DTD și se pune
cu pensula Duralay sau rășină acrilică GC (GC pattern resin) pe șnur până la realizarea unei bune
imobilizări;
c) tehnica Jacques Dichamp (neoinfrastructura) preconizează realizarea unui arc unitar total turnat care
permite solidarizarea DTD în timpul luării amprentei finale; arcul este realizat din metal pe modelul
preliminar și are niște crosete care sunt poziționate la 2 mm de DTD ; arcul asigură stabilitate perfectă a
DTD în materialul de amprentă; înainte de amprentare se fixează arcul la DTD cu acrilat
autopolimerizabil (Resinlay) .
Înainte de luarea amprentei este necesar să se verifice încă o dată poziția DTD. În unele cazuri DTD este
confecționat din plastic și nu are tijă ghid. Acesta se menține pe câmp datorită dispozitivului
antirotațional care se adaptează perfect la cel al implantului . Din păcate, apăsarea DTD poate să nu
asigure inserția completă datorită gingiei înconjurătoare, iar producerea unei presiuni hidrostatice în
timpul amprentării poate să producă „reboundul“ incizal al DTD. De aceea este bine să facem o probă cu
DTD și lingura individuală în gură și să reținem poziția DTD inserat complet . Pentru a contracara
producerea reboundului în timpul amprentării se va face o apăsare continuă a DTD cu degetul până când
materialul de amprentă face priză . După ce am verificat poziția DTD, acestea se pensulează cu adeziv
pentru materialul de amprentare și se lasă să se usuce . Se usucă de asemenea tot câmpul protetic. Se
prepară materialul de amprentă urmând instrucțiunile producătorului, se încarcă seringa de amprentă și
se injectează materialul în jurul DTD precum și în șanțul gingivo-dentar al dinților naturali preparați (în
cazul RPF cu agregare mixtă) . În acest timp asistenta încarcă lingura individuală cu materialul de
amprentă ce a rămas. Se introduce lingura intraoral și – dacă a fost prevăzută cu stopere – se
poziționează cu exactitate. Se îndepărtează excesul de material astfel încât să se descopere capetele
tijelor ghid.
După ce materialul a făcut priză se folosește șurubelnița pentru a deșuruba tijele ghid ale DTD care însă
nu se scot din amprentă. Tijele sunt total deșurubate când ultima spiră a tijei s-a eliberat din prima spiră
a filetului stâlpului implantar (tija va „sări“ și se va auzi un clic). După ce ultima tijă a fost deșurubată
total se scoate amprenta din cavitatea bucală a pacientului.
Se examinează apoi amprenta cu lupa în condiții de iluminare bune. Dacă amprenta ne satisface, se
repun capele de vindecare.
Se introduce analogii în amprenta finală până la capăt, astfel încât să fie bine susținuți, iar tijele ghid se
înșurubează în analogi . Se urmărește redarea cu fidelitate a tuturor particularităților câmpului protetic
și se verifică dacă DTD sunt fixate corect și nu există material de amprentă pe suprafața de adaptare a
acestora cu stâlpii implantari. Existența de material pe marginea dispozitivelor denotă că acestea nu au
fost centrate pe stâlpii implantari sau că tijele ghid nu au fost strânse. În cazul în care amprenta a fost
corectă se procedează la dezinfectarea ei.
Succesul pe termen lung al RPF pe implante depinde nu numai de dezvoltarea osteointegrării, dar și de
menținerea acesteia după faza protetică. Pentru a reuși acest lucru trebuie să realizăm o suprastructură
pasivă. Erorile care rezultă din transferarea poziției implantelor din cavitatea bucală pe model duc
frecvent la secșionarea și lipirea scheletului metalic al suprastructurii.
Veriga slabă a metodei directe de amprentare finală (care fără îndoială este cea mai bună metodă) este
momentul în care se fixeazâ analogii la DTD. În această clipă se pot produce modificări care vor genera
multe neajunsuri.
Este cea mai moderna tehnică. La corpurile implantare se montează niste piese speciale denumite cape
pentru scanare. Apoi amprenta se realizeaza cu mare ușurință cu ajutorul scannerului intraoral. Se
scaneaza si antagonistii precum si relatia de ocluzie. Va rezulta un model digital de mare precizie , pe
care se vor putea alege stâlpii implantari potriviți. Se va face apoi designul suprastructurii protetice care
va fi trimisă la frezat.
După ce s-a turnat gipsul se adaugă mici cantități de gips pentru a crea retenție mecanică pentru soclu.
După ce gipsul din amprentă a făcut priza inițială, se prepară gipsul pentru soclu (gips dur) și amprenta
se așează pe acesta.
După ce a avut loc priza finală, se deșurubează tijele ghid ale DTD și se demulează amprenta obținându-
se modelul funcțional. DTD se recuperează putând fi sterilizate și reutilizate.
După ce se soclează modelul funcțional, în regiunile anterioare și posterioare se pot realiza niște incizuri
care vor ajuta la poziționarea unor viitoare chei siliconice.
Modelul funcțional pentru restaurările protetice pe implante agregate prin cimentare diferă de cel al
restaurărilor agregate prin înșurubare. Astfel, în cazul RPF agregate prin cimentare este necesară
menținerea unui spațiu de minim 40 mm între stâlpul implantului și elementul de agregare din
componența suprastructurii. Acest spațiu va fi ocupat de ciment. El este menținut prin pensularea pe
suprafața stâlpului implantar a unui lac numit „die = spacer“.
Pentru restaurările protetice fixe pe implante, în cazul unor cerințe fizionomice excepșionale în care
marginile restaurațiilor protetice trebuie să fie situate subgingival, se poate realiza un model al
regiunilor estetice critice dintr-un material elastic. Acesta se obține prin injectarea înainte de turnarea
gipsului a unor materiale elastice de tipul polieterilor sau siliconilor, în strat de 2-3 mm, în jurul fiecărui
analog al stâlpului implantar din amprenta finală . Unii specialiști recomandă și plasarea unor cleme
metalice în formă de U (asemănătoare capselor de la capsatorul de hârtii) în materialul elastic pentru
retenția acestuia la gips. În final modelul va fi o reprezentare fidelă a țesuturilor moi adiacente și
subiacente implantului.
Situația reprodusă pe model diferă în funcție de sistemul implantar folosit și de starea clinică. Pe model
poate fi reprodus:
– capul corpului implantar (mai ales în cazul în care se folosesc stâlpi implantari estetici calcinabili);
– circumferința părții transepiteliale a coleretei stâlpului implantar (în cazul în care sunt disponibile
accesorii protetice pentru amprentarea acesteia și piese analoage);
– stâlpul implantar .
Sabloanele de ocluzie se folosesc pentru înregistrarea ocluziei în cazul în care relațiile ocluzale ale
pacientului sunt instabile sau nu există (edentații totale, parțiale întinse, terminale).
În cazul în care există relații ocluzale stabile cu breșe edentate mici nu este nevoie de șabloane de
ocluzie (cazul edentațiilor unidentare).
Sabloanele de ocluzie utilizate pentru înregistrarea ocluziei în cazul în care se vor realiza RPF pe implante
fixate prin cimentare sunt cele tradiționale.
În cazul în care se vor realiza RPF pe implante demontabile se folosesc șabloane de ocluzie speciale
realizate printr-o tehnică specială în scopul obținerii unei mari precizii în înregistarea ocluziei.
– DTD (dacă spațiul vertical e limitat DTD se pot tăia la jumătate din înălșimea lor, se taie de obicei din
tijele ghid ale DTD urmând ca ulterior să se realizeze cu o freză un nou șanț pentru șurubelnița cu care se
montează sau se demontează);
Voi descrie în continuare tehnica realizării șablonului de ocluzie folosind cape prefabricate metalice
menționând că aceasta este identică și în cazul folosirii DTD sau capelor prefabricate din plastic.
Pentru susținerea șablonului de ocluzie sunt necesare minim 2-3 cape. De obicei capele prefabricate
sunt disponibile în mai multe mărimi. Cele cu o înălțime mai mică sunt folosite în special în regiunile
posterioare unde există un spațiu gingivo-ocluzal mic.
Capele prefabricate metalice se montează la stâlpii implantari cu ajutorul tijelor ghid . De obicei ele se
plasează bilateral înaintea celui mai distal implant. Dacă există 5 implante, capele se plaseaza pe al II-lea
și al IV-lea stâlp implantar. Pentru crearea unui efect tripodic unii autori recomandă folosirea a cel puțin
3 cape montate alternativ (unul da, unul nu) pe stâlpii implantari . Se pot folosi însă și toate capele
putând astfel să verificăm foarte exact amprenta finală.
După ce am fixat capele cu șuruburi, stâlpii sunt foliați cu ceară. Este necesară și folierea zonei de
joncțiune dintre cape și stâlpi pe fața vestibulară. Rămân neacoperite de ceară cele două treimi ocluzale
ale capelor metalice prefabricate. Ceara de foliere va conferi vizibilitate asupra zonelor de joncțiune
capă-stâlp pe model și capă-stâlp implantar în gură. Acest lucru permite verificarea preciziei amprentei
finale în ședința protetică clinică următoare.
Se izolează modelul cu vaselină și se prepară rășina acrilică autopolimerizabilă. Când se trage în fire se
realizează o „folie“ cam de 1,5-2 mm grosime de acrilat, care se aplică pe model încorporând capele
prefabricate și se presează uniform în dreptul crestelor edentate. Se îndepărtează excesul de rășină
înainte de priză. S-a confecționat astfel baza șablonului de ocluzie. Rășina acrilică autopolimerizabilă se
lasă 24 h (pentru finalizarea reacției de priză) înainte de a avea loc ședința clinică protetică. Dacă se
folosesc materiale acrilice fotopolimerizabile, se fotopolimerizează inițial 8-10 minute după care se
acoperă cu un strat protector față de acțiunea aerului și apoi se repolimerizează timp de 3 minute.
Baza șablonului se îndepărtează de pe model, iar marginile acesteia se netezesc și se lustruiesc. Trebuie
să fim atenși ca să fie expuse deschizăturile din zona folierii vestibulare .
Se plasează din baza șablonului pe model și se adaugă bordurile de ocluzie din ceară. Deoarece tijele
ghid trec prin baza șablonului, bordura de ocluzie este întreruptă în dreptul acestora (fig. 76).
10. ÎNREGISTRAREA OCLUZIEI
Se face mai întâi proba șabloanelor de ocluzie în cavitatea bucală. Se verifică adaptarea bazei șablonului
la stâlpii implantari. Pentru realizarea acestei manopere se fixează baza șablonului cu tijele ghid.
Discrepanțele depistate, chiar minore, între situația existentă în cavitatea bucală și cea preexistentă pe
modelul funcțional, relevă de obicei o deșurubare a stâlpilor implantari fapt ce impune corectarea
acesteia. Dacă și după ce am făcut înșurubarea corectă a stâlpilor implantari mai există discrepanțe,
baza șablonului este tăiată și se încearcă pe secțiuni. Dacă după separare există o adaptare precisă și
stabilă, laboratorul va turna suprastructura metalică în 2 (sau mai multe) secțiuni separate, în aceleași
regiuni ca și baza șablonului, la o distanță adecvată pentru lipire. Pentru a obține o adaptare pasivă la
proba metalului într-o ședință ulterioară, suprastructura metalică va fi solidarizată cu acrilat în vederea
lipirii.
O cale alternativă este de a corija modelul funcțional sau de a relua procedurile protetice începând cu
amprentarea finală.
Modelul se poate corija astfel: baza șablonului se lipește în poziție pasivă intraoral cu Duralay; stâlpul
implantar analog vinovat se îndepărtează de pe model și este înșurubat la șablon; baza șablonului cu
analogul stâlpului implantar se reașează pe model și se fixează; se prepară gips și se aplică în jurul
stâlpului implantar analog pentru a-l lipi în noua poziție. Precizia noii poziții trebuie reconfirmată oral
pentru a ne asigura de acuratețea modelului corijat.
Înregistarea relațiilor intermaxilare se face în mod obișnuit, tehnica respectivă fiind descrisă în tratatele
de protetică. Majoritatea autorilor recomandă ca modelele funcționale pe care se vor realiza RPF pe
implante să fie montate în articulatoare semiadaptabile.
Modalitatea de a înregistra ocluzia depinde de situația clinică a pacientului. În cazul edentațiilor reduse
nu se folosesc șabloane de ocluzie. Se face o înregistrare cu arcul facial de transfer, apoi se fac
înregistrări interocluzale în RC, în propulsie și în lateralitate (cu ceară, cu pastă de oxid de zinc-eugenol
colofoniu, cu ceară armată cu folie de aluminiu, cu materiale siliconice, etc.).
În cazul în care se folosesc șabloane de ocluzie, tehnica de înregistrare a relațiilor intermaxilare, în linii
generale, este următoarea:
– se folosesc arcuri faciale de transfer arbitrare (care aproximează antropometric axa balama terminală)
prevăzute cu olive ce se introduc în conductele auditive externe; aceste arcuri faciale de transfer mai
sunt numite și „arcuri faciale cu montare rapidă“;
– se atașează furculița arcului facial la bordura de ocluzie maxilară sau la arcada dentară maxilară (în
cazul pacienților dentați maxilar); se fixează reperul glabelar și infraorbitar și se poziționează olivele în
conductele auditive externe ale pacientului (s-a înregistrat astfel poziția arcadei maxilare față de axa
balama terminală);
– se adaptează conturul bordurilor de ocluzie astfel încât acestea să furnizeze un suport adecvat părților
moi; se determină nivelul planului de ocluzie la bordura de ocluzie superioară; se trasează linia mediană,
linia caninului și linia surâsului;
– se măsoară DVR și apoi se determină DVO prin metodele cunoscute;
– ulterior se pot face și înregistrări în propulsie și în lateralitate în cazul pacienților edentați, tot în timpul
acestei ședințe protetice se pot selecta, împreună cu pacientul, forma și culoarea viitorilor dinți
artificiali.
Ocluzia este un factor decisiv în succesul sau eșecul RPF pe implante. De aceea trebuie să facem tot
posibilul pentru a asigura RPF pe implante relații ocluzale echilibrate și funcționale. Primul pas în
obținerea acestui obiectiv este folosirea unui articulator cel puțin semiadaptabil în care se montează
modelele funcționale. Cu cât folosim un articulator mai performant,cu atât adaptarea ocluzală a
lucrărilor protetice va fi mai facilă.
Articulatoarele sunt dispozitive mecanice care simulează aparatul dento-masticator și mișcările acestuia.
Deoarece aceste mișcări sunt guvernate de oasele și ligamentele articulașiei temporo-mandibulare,ele
sunt relativ constante și reproductibile. Cu toate acestea nu există încă un articulator care să reproducă
identic toate mișcările mandibulare ale unui pacient. Există mai multe tipuri de articulatoare, și alegerea
articulatorului potrivit depinde de complexitatea tratamentului.
Cele mai multe restaurații protetice sunt realizate pe modele montate în ocluzor. Aceste instrumente nu
au capacitatea de a reproduce mișcările mandibulare și, de aceea, folosirea lor poate duce la realizarea
de restaurații protetice cu discrepanțe ocluzale. Unele discrepanțe pot fi corectate intraoral, dar acest
lucru este adeseori o procedură frustrantă și consumatoare de timp. Dacă discrepanțele vor fi lăsate
necorectate se vor produce complicații extrem de grave (distrugerea osteoteointegrării, disfuncții
ocluzo-articulare etc.).
O situație practică des întâlnită este diferența dintre traiectoria mișcării de deschidere-închidere a gurii
pacientului și cea a modelelor aflate într-un ocluzor. De obicei distanța de la nivelul zonei ce trebuie
restaurată protetic la axa balama terminală este în ocluzor, în mod semnificativ, mai mică decât cea a
pacientului. Astfel de diferențe conduc deseori la realizarea de lucrări protetice cu contacte premature .
b) Articulatoarele semiadaptabile sunt cu mult superioare ocluzoarelor. Ele sunt foarte ușor de utilizat și
au aproximativ aceleași dimensiuni cu structurile anatomice pe care le reprezintă. Datorită acestui fapt,
modelele articulate în aceste dispozitive pot fi poziționate cu o suficientă precizie astfel încât erorile să
fie minime și nesemnificative clinic.
c) Articulatoarele total adaptabile sunt cele mai avansate simulatoare ale aparatului dento-maxilar
(ADM). Precizia mișcărilor depinde însă de:
Folosirea articulatoarelor total adaptabile este rară în practica generală. Ele sunt instrumente care
consumă timp și necesită un înalt nivel de pregătire a medicului și tehnicianului. De aceea ele se folosesc
în cazul tratamentelor complexe cum ar fi restaurarea simultană a celor 4 cadrane posterioare sau când
este necesar să se restaureze întreaga dentiție în prezența unor mișcări mandibulare atipice.
Având în vedere considerașiile de ordin general expuse, voi descrie în continuare etapele de montare a
modelelor într-un articulator semiadaptabil:
– se așează modelul maxilar în furculița arcului facial de transfer, care este susținut cu niște instrumente
accesorii ale articulatorului pentru a împiedica ca greutatea modelului să modifice corectitudinea
înregistrării;
– se plasează gipsul în inelul brațului superior al articulatorului și pe baza modelului și se adaugă gips
pentru a umple spațiul;
– pentru a monta în relație corectă modelul mandibular față de cel maxilar este necesar ca pinul incizal
al articulatorului să fie coborât suficient pentru a compensa grosimea înregistrării RC;
– modelul mandibular și maxilar pot fi solidarizate cu vergele metalice, bețe de chibrit și ceară de lipit;
În cazul folosirii șabloanelor de ocluzie pentru înregistrarea relației centrice RC tehnica este puțin
modificată. Astfel, după înregistrarea cu arcul facial de transfer, se montează imediat modelul maxilar.
Când gipsul a făcut priză, se îndepărtează șablonul de ocluzie maxilar (care va folosi ulterior pentru
înregistrarea RC) și se separă de furculița arcului facial. ~n continuare tehnica este similară cu cea
descrisă anterior.
Trebuie să facem acum precizarea că această procedură de montare a modelelor funcționale este
identică cu procedura de montare a modelelor de studiu în articulator.
Montarea inițială a modelelor de studiu într-un articulator semiadaptabil poate fi perpetuată cu un efort
minim (prin tehnica montării încrucițate) până la obținerea lucrărilor definitive pe modelele funcționale.
Etapizarea corectă a planului de tratament are o importanță capitală atunci când se realizează
tratamente protetice complexe.
Un exemplu în acest sens este furnizat de următoarea schemă de montare încrucițată (A-F) .
A. Modele de studiu:
– înregistrarea RC (în acest caz avem nevoie de un șablon de ocluzie inferior pentru montarea modelului
mandibular):
B. Duplicarea modelelor de studiu și montarea lor în articulator: modelele de studiu se duplică și fiecare
se montează în articulator în poziție identică folosind înregistrarea cu arcul facial de transfer și
înregistrarea RC.
D. Modelul funcțional și restaurarea protetică finală mandibulară: se tratează pe rând câte o arcadă
dentară; se ia amprenta finală pentru arcada inferioară și se ia o înregistrare a RC; modelul funcțional
inferior se montează în articulator având ca antagonist modelul de studiu superior intact; acesta din
urmă este apoi îndepărtat și se înlocuiește cu modelul de studiu superior pe care există macheta
diagnostică; se realizează astfel restaurarea protetică finală mandibulară în funcție de macheta
diagnostică superioară și se obține un plan ocluzal optim.
E. Amprente finale: dupa ce arcada mandibulară a fost restaurată se iau amprente finale la maxilar și la
mandibulă (se vă înregistra arcada mandibulară restaurată); se face înregistrarea cu arcul de transfer; se
execută înregistrarea RC;
F. Restaurația protetică finală maxilară: se realizează restaurațiile finale care sunt conforme cu
machetele diagnostice.
Protocolul de realizare al unei lucrări protetice pe implante diferă de cel pentru restaurări curente.
Totuși el nu necesită un material deosebit. Un laborator corect echipat pentru realizarea tuturor
tipurilor de lucrări protetice necesită o rigoare externă deoarece în implantologie nu există loc pentru
aproximări. Comunicarea și dialogul în sânul echipei implanto-protetice sunt deosebit de necesare
pentru obținerea unor rezultate optime.
Multe firme producătoare de implante oferă elemente auxiliare prefabricate. După materialul din care
sunt confecționate acestea, ele pot fi:
Aceste accesorii sunt fixate la stâlpii implantari cu șuruburi de fixare (în cabinet) și cu tije ghid (în
laborator).
În cazul folosirii capelor sau cilindrilor din aliaje nobile, turnarea scheletului suprastructurii poate fi
făcută direct peste aceste elemente prefabricate (supraturnare) sau ele pot fi lipite ulterior de schelet.
Pentru supraturnare este obligatoriu să folosim la confecționarea scheletului metalic tot aliaje nobile. În
cazul în care se folosesc cape sau cilindrii din rășini acrilice calcinabile, care sunt înglobate în modelajul
machetei suprastructurii metalice, poate fi utilizat orice aliaj dentar indicat pentru situația clinică
respectivă.
Când se utilizează cape sau cilindrii din titan, macheta suprastructurii se modelează peste aceste
elemente. Ele vor fi îndepărtate din machetă înainte de ambalare, iar după prelucrarea și placarea
scheletului suprastructurii, vor fi lipite cu un material special (de obicei, compozit).
În cazul în care stâlpul implantar a fost rectificat prin șlefuire, nu este posibilă folosirea de elemente
prefabricate și este necesară modelarea individuală a machetei suprastructurii.
– turnare din mai multe bucăți și apoi lipirea lor (eventual sudarea cu laser);
– frezaj-computerizat (CAD-CAM);
Tehnologia laboratoarelor dentare a suferit schimbări dramatice. Procese care au fost folosite timp de
3000 de ani sunt înlocuite de tehnici moderne, ieftine și precise care pot fi folosite la rezolvarea unor
probleme restaurative complexe. Electroeroziunea este o tehnică neconvenșională, industrială, care are
aplicații în stomatologie la obținerea restaurațiilor protetice fixe și mobile, în special din titan. Această
tehnică folosește descărcări electrice, sau scântei care prelucrează electric materialele conductive. În
timpul prelucrării, restaurația metalică este erodată de un flux electric controlat de un electrod.
Descărcările electrice de la electrod la restaurația metalică se produc într-un lichid dielectric (similar cu
uleiul ușor) și îndepărtează metalul din aceasta. Fiecare scânteie îndepărtează o cantitate mică de metal,
dar procesul poate fi repetat și de 250.000 de ori pe secundă. Procesul de electroeroziune poate fi
folosit mai nou și în corectarea erorilor de turnare inevitabile, normale, în cazul restaurațiilor pe stâlpi
implantari de tip UCLA.
Tehnica de realizare a sheletului metalic prin electroeroziune se aplică pentru titan. Se știe că
infrastructura, compusă din corp implantar + stâlp implantar, este realizată cel mai frecvent din titan.
Ideal ar fi ca și sheletul metalic al suprastructurii să fie din titan datorită multiplelor avantaje: o bună
rezistență la coroziune; lipsa bimetalismului; o bună biocompatibilitate; densitate scăzută, (4,51 g/cm3
față de aur sau palladiu care are o densitate de 19,3 și respectiv 12 g/cm3); greutatea lucrărilor este mai
mică și implicit se reduce și costul.
Limitarea folosirii titanului se datorează punctului său înalt de topire și condiției de a fi turnat într-o
atmosferă fără oxigen (vacuum sau argon) pentru a se împiedica oxidarea excesivă. Bineînțeles că în
prezent există și sisteme de turnare pentru titan .
Totuși, tehnica cea mai utilizată astăzi pentru fabricarea scheletului metalic rămâne turnarea.
13. PROBA SCHELETULUI METALIC AL SUPRASTRUCTURII ÎN CAVITATEA BUCALĂ
De la începuturile implantologiei s-a observat că atunci când lucrarea protetică induce forțe
nefavorabile, se poate ajung cu ușurință la pierderea osteointegrării implantelor. S-a stabilit astfel
necesitatea conectării pasive a implantelor. Procedeul de verificare a adaptării pasive a scheletului
metalic la stâlpii implantari (testul Sheffield) se face în cazul punților demontabile cu un singur șurub. Se
strânge mai întâi șurubul cel mai distal de pe o parte, verificându-se adaptarea punții pe partea opusă și
apoi pe restul stâlpilor implantari. Dacă, după strângerea șurubului, se depistează un spațiu între schelet
și stâlpul implantar opus sau la nivelul altui stâlp implantar, înseamnă că adaptarea nu este pasivă și că
scheletul metalic va trebui secționat și sudat ulterior. Se strânge apoi șurubul celeilalte părți verificându-
se adaptarea în partea opusă și tot ața mai departe până când se strâng toate șuruburile.
Testul Sheffield se face mai întâi pe modelul funcțional și apoi în cavitatea bucală. Șuruburile nu trebuie
strânse până la maximum rămânând posibilă strângerea cu mai mult de un sfert sau jumătate de rotație.
În cazul punților care se vor cimenta, dacă suprastructura metalică este prea strâmtă, ea nu trebuie
forțată în poziție. Există trei alternative pentru îmbunătățirea adaptării. Cel mai ușor este să modificăm
stâlpul implantar de cimentare, care se opune unei adaptări perfecte, prin șlefuirea lui cu o piatră
diamantată având grijă să asigurăm o răcire abundentă. A 2-a opțiune este de a reduce din suprafețele
interne ale scheletului metalic, iar a 3-a și cea mai puțin folosită alternativă în cazul punților cimentate
este secționarea scheletului metalic și solidarizarea lui înainte de lipire cu acrilat, gips sau cu alte
materiale. Dimpotrivă, pentru restaurările protetice demontabile, cea de-a 3-a opțiune este metoda de
elecție, iar primele două sunt rareori posibile.
S-a spus că leziunile carioase nu ar reprezenta o problemă pentru stâlpii implantari și de aceea
adaptarea marginală nu ar fi importantă. Totuși, readaptarea marginală poate afecta sănătatea
țesuturilor moi și poate duce la spălarea cimentului. De aceea este foarte important să examinăm, în
timpul probei scheletului metalic, adaptarea marginală.
Unii autori recomandă ca în cazul punților totale în timpul acestei ședințe de probă să se facă și probe
fizionomice și să se verifice relațiile ocluzale înregistrate. Pentru realizarea acestor obiective se
modelează din ceară albă pe scheletul metalic cei șase dinți anteriori, iar în regiunile posterioare pe
scheletul metalic se realizează niște borduri de ocluzie din acrilat, la dimensiunea verticală
corespunzătoare și în RC înregistrată.
Dacă scheletul metalic este pasiv și adaptarea marginală este corectă, se verifică relațiile ocluzale și se
evaluează poziția buzei, fonația și estetica cu ajutorul modelajului din ceară albă a dinților anteriori.
Ceara albă poate fi ușor modificată până se ajunge la forma ideală. Se poate marca și linia surâsului în
zona cervicală a cerii.
Pacientul nu este anesteziat. El a purtat o punte provizorie fără interferențe, a deschis gura un interval
scurt de timp și are o structură stabilă foarte rigidă, pe câmp protetic. De aceea în acest moment se
poate obține o verificare ocluzală foarte precisă. Dacă există vreo variație în înregistrările ocluzale
originale, se indică o nouă înregistrare. După ce se determină poziția marginii libere incizale, se pot face
înregistrări în propulsie și lateralitate cu suprastructura în gură. În timpul acestei ședințe se determină și
culoarea gingiei și/sau a dinților.
Tehnica prin care se poate remedia lipsa pasivității scheletului metalic constă din următoarele manopere
succesive: se secșionează turnătura adiacent implantului la care se constată lipsa de adaptare; se
plasează apoi secțiunile de turnătură intraoral și se fixează în poziție cu șuruburi ; se solidarizează aceste
fragmente în vederea lipirii .
Există mai multe materiale care se folosesc pentru solidarizare sau amprentare: rășina acrilică
autopolimerizabilă (recomandată de Patterson), amprenta cu gips în lingură metalică (recomandată de
Stockhouse), compozite foto-polimerizabile (Palavit G-Kulzer), amprenta cu pastă de oxid de zinc –
eugenol în lingura acrilică (descrisă de Lucia). Harper și Nicholls susșin că tehnica cu oxid de zinc-eugenol
este cea mai precisă. Materialele folosite pentru acest tip de procedură trebuie să aibă stabilitate în
timp, rezistență și aderență la turnături, să fie ușor de îndepărtat și dacă e posibil să nu necesite
proceduri suplimentare (de exemplu realizarea unei linguri). Rășina acrilică Duralay satisface aproape
toate aceste cerințe și de aceea este un material foarte popular. Un dezavantaj al Duralay-ului îl
constituie durata mai mare necesară pentru polimerizarea totală.
Tehnica de lipire a scheletului metalic constă din alte manopere succesive: mai întâi se aplică Duralay și
se unesc bucățile secționate ; după ce a făcut priză rașina, se realizeaza o cheie vestibulară din gips ; se
scoate – într-o singură bucată – scheletul metalic și cheia vestibulară din gura pacientului; se plasează
stâlpii analogi la cilindrii prefabricați și se fixează cu șuruburile de fixare ; se prepară gips și se toarnă
într-un conformator din cauciuc; stâlpii analogi sunt plasați în gips ; după ce gipsul a făcut priză se scoate
scheletul din metal și cheia vestibulară de pe stâlpii implantari care sunt prinși în noul model ; se
îndepărtează rășina și se repoziționează secțiunile scheletului pe noul model, se aplică ceară la locurile
de lipire și se prepară masa de ambalat pentru lipire; aceasta din urmă este realizată într-o formă de
bloc gros și se aplică pe scheletul metalic acoperind o suprafață mică; după ce a făcut priză, se
deșurubează șuruburile de fixare pentru a scoate blocul de lipit cu tot cu schelet ; se încălzește blocul de
lipit la 300°C și se aplică decapant la nivelul zonelor în care se face lipirea; se încălzețte blocul de lipit
încă 10 min. în cuptorul de turnare, iar apoi blocul este transferat pe un suport de fier; se aplică lipitura
în ariile de lipit și se continuă lipirea cu o flacără adecvată lipiturii folosite; după ce s-a terminat lipirea,
se răcește lent blocul până la temperatura camerei și apoi se dezambalează scheletul; se curăță și se
spală scheletul într-o baie de acizi și apoi se așează pe noul model verificăndu-se adaptarea lui la stâlpii
implantantari analogi (modelul funcțional trebuie să fie ajustat pentru ca scheletul lipit să se adapteze);
se plasează scheletul pe modelul de lucru și se observă care stâlp implantar analog împiedică
poziționarea corectă; se eliberează stâlpul analog de pe modelul funcțional folosind o freză extradură la
o piesă de laborator; se înșurubează apoi stâlpul analog în cilindrul prefabricat corespunzător și se
plasează o mică cantitate de gips pe capul retentiv al stâlpului analog; se adaugă o cantitate
suplimeantară de gips în spațiul de pe modelul de lucru și se poziționează scheletul pe stâlpii implantari
de care se fixează cu șuruburi; se îndepărtează excesul de gips cu o pensulă mică și se așteaptă priza.
Se obține astfel corectarea discrepanțelor modelului funcțional. Rareori însă se poate obține pasivitatea
din prima turnătură. Chiar dacă toate procedurile de cabinet și de laborator sunt executate corect se pot
produce câteva inexactități:
– modificări dimensionale ale materialelor de amprentă, ale cerii, ale rășinilor calcinabile și ale maselor
de ambalat;
– expansiunea gipsului din care se confecționează modelele;
Placajul cu porțelan
Scheletul metalic se sablează cu particule de oxid de aluminiu (30-50 m) pe suprafețele care vor fi
acoperite cu porțelan. Se atașează mai întâi stâlpii analogi din bronz și se poate adăuga ceară în zonele
care nu trebuiesc sablate. După aceea se curăță scheletul cu vapori și se usucă în cuptorul de porțelan.
Urmează apoi procedurile de aplicare a porțelanului care, pe scurt sunt următoarele:
– se aplică „body“ pentru a realiza contururile anatomice ale dinților care trebuie restaurați;
– se adugă pulberea de smalț, iar forma dinților este ușor supraconturată pentru a compensa contracția
de coacere;
– se poate face proba clinică a lucrării cu porțelanul neglazurat și în acest moment se fac ultimele
retușuri (ocluzale, fizionomice etc);
Restaurarea protetică trebuie să fie pasivă. Uneori depunerea materialului de placaj fizionomic pe
scheletul metalic poate schimba adaptarea lucrării. Dacă se întâmplă așa ceva, corectarea este similară
cu cea descrisă la etapa a 13-a. După ce am examinat pasivitatea, se evaluează fizionomia, fonația și
ocluzia. Se pot face mici corecții astfel încât, oricând este posibil, forțele să fie distribuite axial pe
implante. În această ședință protetică se demonstrează și modalitățile de igienizare.
Pentru cimentare se folosește un ciment moale (temporar). Cimentul de elecție depinde de numărul de
stâlpi implantari, de stabilitatea și de retenția lucrării protetice, precum și de parafuncțiile pacientului. În
acest moment se poate face o radiografie panoramică pentru a stabili valorile nivelurilor osului pentru
comparații viitoare și pentru compararea cu nivelul osului din momentul plasării implantelor. Dieta
pacientului nu trebuie încă să includă alimente tari însă majoritatea alimentelor sunt acceptate.
Se așează lucrarea protetică pasivă pe stâlpii implantari pentru înșurubare. Deoarece adaptarea
scheletului metalic a fost verificată, lucrarea ar trebui să fie pasivă și după aplicarea materialului de
placaj fizionomic. Dacă suprastructura este pasivă, se plasează șuruburile de fixare ale lucrării.
În cazul unei deschideri limitate a gurii, a unei musculaturi foarte puternice a obrajilor și/sau a
poziționării posterioare a implantelor, aplicarea acestor șuruburi de dimensiune mică poate fi dificilă. În
aceste cazuri se poate selecta un tub de plastic care se potrivește fix pe capul șurubului, cu o lungime de
aproximativ 4 mm. Un capăt al tubului va angaja capul șurubului, iar celălalt vârful șurubelniței. Acest
dispozitiv, datorită flexibilității sale permite poziționarea șurubului oriunde în cavitatea bucală și permite
de asemenea angajarea inițială a șurubului .
Strângerea finală a șurubului se va realiza însă prin angajarea directă a vârfului șurubelniței pe
crestătura sau în hexagonul intern al șurubului.
Șuruburile sunt strânse cu o forță de aproximativ 10-15 N/cm2 sau cu 2/3 din cantitatea finală de forță
aplicată. Dacă un șurub este strâns excesiv, lucrarea protetică poate fi distorsionată și se va înregistra o
discontribuție nefavorabilă a forțelor la nivelul corpilor implantari.
Cea mai mare parte a sarcinilor ocluzale verticale trebuie să fie distribuită în axul lung al corpilor
implantari. Se face apoi o rădiografie panoramică și se păstrează pentru compararea nivelului osului
pentru examinările ulterioare. Se dau indicații pentru măsurile de igienizare și se recomandă o dietă
bazată pe alimente mai moi.
Găurile de deasupra șuruburilor trebuie sigilate provizoriu. Se umplu canalele cu câte o buletă de vată și
se aplică un material de obturare provizorie (de ex. gutapercă) în porțiunea rămasă a canalului. Acesta
astupă spațiul de deasupra șuruburilor și se poate îndepărta ușor, cu ajutorul unei sonde, în timpul
ședințelor ulterioare. Pacientul este invitat să revină după câteva zile pentru a se examina ocluzia și a se
constata dacă șuruburile sunt strânse bine. După alte câteva zile se verifică din nou șuruburile. Dacă se
decelează o ușoară slăbire a lor se va aplica pentru înșurubare o forță mai mare decât în ședința
anterioară. Dacă se întâmplă să se slabeasca iarăși vreun șurub, pacientul va veni imediat pentru
strângerea lui și apoi din 5 în 5 zile pentru reverificare. Dacă șuruburile nu se slăbesc, pacientul este
chemat la control după 4 săptămâni.
Mai întâi se examinează cu atenție sănătatea țesutului moale și igiena. Sondarea periimplantară este
indicată pentru a stabili adâncimea șanțului periimplantar în acest moment, pentru că sănătatea
țesutului moale se îmbunătățește deseori după purtarea punții finale în comparație cu punțile provizorii
acrilice. Ocluzia este verificată și dacă este nevoie este corectată astfel încât să nu existe contacte
posterioare în lateralitate. Este examinată apoi retenția și dificultatea de a scoate puntea. După ce
aceasta a fost scoasă, se controlează contururile corpului de punte pentru accesul la igienă și contactul
cu creasta edentată. Ariile cu acces dificil pentru igienă se îmbunătățesc.
Dieta pacientului este în acest moment normală. Când osul este de tip D4 este bine să se evite
alimentele tari. Existența parafuncțiilor impune folosirea unor gutiere pentru bruxism (o gutieră
nocturnă din acrilat), iar pentru clenching o gutieră moale. Pacientul este chemat la control din 3 în 3
luni în timpul primului an de fosire a punții pentru examinarea modificărilor osoase și ocluzale. În al 2-
lea an pacientul va fi chemat din 6 în 6 luni pentru controlul stării igienice.
Succesul unei restaurări protetice fixe pe implante depinde atât de osteointegrarea corpilor implantari
cât și de menținerea sistemului de conectare a suprastructurii protetice la implante.
În cazul RPF pe implante spălarea cimentului care fixează suprastructura sau stâlpii implantari determină
eșecul lucrării.
Avantajul acestor lucrări constă în folosirea unor tehnici protetice simple, tradiționale. Cu toate acestea
cimentarea permanentă a RPF pe implante trebuie luată în considerare numai în cazul în care nu se
anticipează nevoia de îndepărtare a lucrării pentru efectuarea unor reparații sau pentru corectarea
chirurgicală a țesuturilor periimplantare.
Deseori se recomandă ca aceste lucrări să fie cimentate provizoriu timp de cel puțin 2-3 luni. Ele trebuie
scoase regulat (mai ales în cazul agregării mixte) pentru a verifica dacă s-a spălat cimentul. Oricând este
posibil, dinții naturali trebuie protejați cu cape de telescopare cimentate definitiv.
Pentru cimentarea provizorie se preferă un ciment cu o rezistență mai mică, dar alegerea se va face cu
mare grijă deoarece descimentarea parșială este foarte riscantă. Deseori este mai bine să greșim în
sensul unei mai mari retenții. Breeding a comparat câteva materiale folosite la cimentarea provizorie a
lucrărilor protetice pe implante: Life (Kerr) ce conșine Ca(OH)2; IRM (Caulk Dentsply) ce conșine oxid de
zinc-eugenol; Temp Bond (Kerr) fără eugenol. Cel mai bun s-a dovedit a fi materialul IRM.
Pentru cimentarea definitivă se pot folosi oricare din cimenturile definitive existente pe piață. Totuși cei
mai mulți autori utilizează cimenturile glas-ionomere. Tehnica de cimentare este identică cu cea descrisă
în tratatele de protetică fixă.
– se examinează mai întâi dacă s-au slăbit șuruburile; această slăbire poate fi remediată prin folosirea
unui material sigilant cauciucat care se aplică pe filetul șurubului; aceste materiale (de ex. Implaseal sau
Cekabond) nu sunt iritante și deși împiedică slăbirea șuruburilor, nu vor creea dificultăți la deșurubarea
voită a acestora (la fiecare demontare materialul trebuie reînoit);
– se verifică din nou ocluzia (forțele de ocluzie neechilibrate pot provoca slăbirea șuruburilor);
pacientului i se recomandă să se prezinte la medic dacă apar modificări de ocluzie, de sensibilitate sau
dacă percepe apariția mobilității lucrării;
– lucrarea protetică este fixată apoi cu ajutorul șuruburilor; acestea se strâng cu o forță de 20-30 N/cm2
cu ajutorul unei chei dinamometrice; dieta pacientului poate fi modificată spre o consistență normală a
alimentelor; parafuncțiile trebuiesc controlate și eliminate prin gutiere din acrilat; în primul an pacientul
este chemat la control la fiecare 3-4 luni;
– după ce medicul și pacientul sunt mulțumiși de lucrările protetice efectuate, care trebuie să asigure o
igienă orală satisfăcătoare, orificiile de acces la șuruburile de fixare pot fi acoperite cu compozit auto-
sau fotopolimerizabil; rășina compozită se va aplica însă peste un dop confecționat din material de
obturașie provizoriu, vată, gutapercă , polieter sau silicon; dacă intenționăm să îndepărtăm lucrarea,
aceste materiale vor proteja capul șurubului în timpul forării pentru îndepărtarea compozitului; în cazul
restaurărilor protetice metalo-ceramice orificiile de acces la șuruburi pot fi acoperite prin intermediul
unor inserturi ceramice (de ex. Cerana).
formă de pană sau rectangulară și au în
general 2,5 mm lățime, 8-15 mm înălțime și
CAPITOLUL 13 15-30 mm lungime. Cele în formă de
rădăcină au 3-6 mm diametru și 8-20 mm
Restaurări protetice fixe pe lungime, adesea cu filete externe (Fig. 13-4).
implanturi Implanturile endoosoase pot fi realizate într-
o etapă sau două. Implanturile dentare
Burak Yilmaz • Edwin A. realizate într-o singură etapă sunt proiectate
să fie inserate în os și imediat expuse prin
McGlumphy mucoasă cavității orale. Implantul în două
etape necesită două proceduri chirurgicale.
În primă fază, implantul este inserat în os la
Ca rezultat al unei rate ridicate de nivelul osului cortical, iar mucoasa orală
succes obținute cu implanturile dentare, un este suturată peste el; este lăsat așa pentru
număr tot mai mare de pacienți se pot vindecare pe o perioadă stabilită (de obicei 3
bucura de avantajele protezelor dentare fixe, luni la mandibulă și 6 luni la maxilar), în
în locul celor mobilizabile.¹˒³ Principalele funcție de calitatea osului. În a doua etapă,
indicații ale restaurărilor fixe pe implanturi mucoasa este îndepărtată de pe suprafața
la pacienții parțial edentați sunt extensia superioară a implantului și o extensie
distală, când nu există stâlp distal (Fig. 13-1) “guler” sau o capă de vindecare care este
și breșele mari edentate. În ambele situații, proiectată în cavitatea orală, se atașează pe
planul de tratament convențional ar include implant. Unii autori sugerează scurtarea
o proteză parțială mobilizabilă. În orice ce timpului până la încărcarea implantului, dar
caz, odată cu apariția implanturilor dentare, consecințele pe termen lung sunt încă
pacienții pot beneficia de restaurări fixe. În investigate.⁴˒⁵
plus, în breșe edentate înguste, implantul
dentar singular (Fig. 13-2) este o opțiune
Implanturile lamă
populară ce poate conserva structura dentară
ce mărginește spațiul edentat.
Implanturile lamă au fost primele
implanturi endoosoase utilizate cu un
Tipuri de implanturi rezonabil succes la un număr mare de
pacienți. În toate studiile inițiale pe
Există 3 grupe majore de implanturi dentare: implanturile lamă, cercetătorii au utilizat
subperiostal, transosos si endoosos (Fig. 13- sistemele într-o singură etapă, dar rata de
3). Cele subperioastale și transosoase sunt succes a fost considerabil mai scăzut decât a
proiectate în special pentru a ancora celor cu formă de rădăcină. S-a sugerat⁶ că
protezele dentare la pacienții edentați total, multe dintre problemele implanturilor lamă
astfel o dezbatere asupra lor urmează în pot fi legate de temperatura înaltă cu care au
afara acestui capitol. Implanturile dentare fost realizate lăcașurile intraosoase, precum
endoosoase sunt plasate chirurgical în osul și de încărcarea imediată a acestora. Ambele
alveolar sau bazal și sunt cele mai utilizate practici au fost corelate cu încapsularea
în tratamentul pacienților edentați parțial, fie fibroasă ce a apărut la multe dintre
singulare, fie multiple. După formă, pot fi implanturile lamă originale. Prin urmare, în
sub formă de lamă sau de rădăcină. Pe prezent sunt disponibile implanturi lamă
secțiune transversală, implanturile lamă au submersibile de titan, iar în studii mai
recente, cercetătorii au raportat o rată de
succes la 5 ani de 80%. În orice caz, Brånemark au fost plasarea atraumatică a
dezavantajele implanturilor lamă rămân: implanturilor și întârzierea încărcării
dificultatea pregătirii cu precizie a implanturilor. Acești factori au contribuit la
lăcașurilor pentru plasarea lamelor, în o creștere remarcabilă a gradului de
comparație cu orificile precise pentru predictibilitate a implanturilor. Rata de
implanturile sub formă de rădăcină și succes pe 15 ani de 91% din implanturile la
afectarea dezastruoasă de la nivelul osului mandibulă realizată de Brånemark și
atunci când un implant lamă nu se colaboratorii a devenit standardul față de
integrează. care sunt apreciate celelalte sisteme de
implanturi. Multe dintre aceste sisteme au
atins sau chiar au depășit acest nivel înalt al
Implanturile sub formă de rădăcină succesului pe termen lung.
1. Boală acută
2. Boală în stadiu terminal Fig. 13-1 ■ Punte fixată pe implanturi. Patru
3. Sarcină implanturi dentare (A) ce susțin o restaurare
4. Boală metabolică necontrolată protetică fixă (B)
Fig. 13-2 ■ A. Implant dentar singular, cu
un dispozitiv intern anti-rotational. B.
Coroana pe implant ce înlocuiește un singur
dinte lipsă (cimentată). A
Evaluarea radiologică
Evaluarea radiologică este de
asemenea necesară. Cea mai bună
investigație radiologică inițială este
radiografia panoramică. Pot exista variații în
ceea ce privește magnificația (5%-35% );
din acest motiv este necesară plasarea în
C apropierea locului viitorului implant a unui
mic obiect radioopac de referință, de
exemplu bile, înainte de efectuarea
radiografiei (Fig. 13-5). Măsurătorile
ulterioare având că referință acest obiect de
dimensiune cunoscută, vor înlătura orice
eroare de magnificație ce ar putea apărea
(Fig. 13-6). Pentru această se poate folosi o
bilă sferică (cu diametrul de 5 mm)
introdusă în ceară în baza unui șablon sau în
silicon chitos de tip polivinil siloxan. Unele
aparate radiologice noi prezintă niște
parametrii standardizați care fac ca prezența
markerilor să nu fie necesară. Lățimea
Fig. 13-4 ■ A, Implant drept în două etape. zonelor posterioare ale maxilarului și ale
B, Implant conic în 2 etape. C, Implant într- mandibulei sunt determinate în principal
o singură etapă. prin examinare clinică. Lățimea în zona
anterioară a maxilarului și a mandibulei care
D, Implant dintr-o bucată. nu poate fi vizualizată pe o radiografie
panoramică, poate fi vizualizată cu ajutorul
radiografiei cefalometrice (Fig. 13-7).
Localizarea canalului alveolar inferior și a
sinusului maxilar poate fi determinată
utilizând tomografia computerizată (CT)
(Fig.13-8), deși cantitatea crescută de
radiații pe care acesta o emite și costurile
crescute, fac ca utilizarea lui de rutină să fie
limitată. Cu toate acestea, noile progrese în
această tehnologie, pot reduce atât cantitatea
de radiații emisă cât și costurile asociate.
determinarea poziției cele mai estetice a
dinților de restaurat și potențialul lor de a
produce disfuncții fonetice. După realizarea
ajustărilor wax-up-lui se poate realiza un
șablon din rășină pentru a putea ghida
chirurgul în timpul înserării implantului.
Wax-up-urile diagnostice și ghidurile
chirurgicale sunt esențiale atunci când se
realizează reabilitări totale bazate pe
implanturi sau atunci se restaurează zona
Fig. 13-6 ■ Radiografie panoramică arătând estetică anterioară (Fig. 13-10).
bilele poziționate intraoral cu ajutorul unei
plăcuțe de baza din ceară sau din rășini.
GHIDUL CHIRURGICAL
Coordonarea procedurilor
chirurgicale si protetice prin planificarea
corectă a tratamentului este unul din factorii
Fig. 13-18 A- Implanturi cu sistem cei mai importanți pentru obținerea
antirotational (hexagon standarn extern) B- rezultatelor estetice ideale pentru restaurarea
Implanturi cu conexiune hexagonală internă implantului.Un șablon de ghidare chirurgical
este extrem de util pentru implanturile
anterioare, deoarece variațiile ușoare ale
angulației pot afecta în mod semnificativ
aspectul restaurării finale. Fabricarea
șablonului de ghidare chirurgicală a devenit
o cerință pentru pacienții la care este necesar
să se optimizeze înlocuirea fixă și să se
asigure corect profiluri de emergență.
Șabloanele chirurgicale pot fi, de asemenea,
benefice în zone în care estetica este mai
puțin importantă. Obiectivele pentru
utilizarea unui șablon chirurgical la pacienții
A edentați parțial sunt după cum urmează: (1)
schițați ambrazurile,(2) localizați implantul
în interiorul conturului de restaurare, (3)
aliniați implanturile cu axa lungă a
restaurării finale și (4) identificarea nivelului
joncțiunii smalț-cement sau nivelul dintelui
deasupra țesutului moale.
Se recomandă un șablon transparent
chirugical pentru plasarea anterioară a
implantului pentru a permite accesul
chirurgical la nivelul ososului și o vedere
B nestingherită a angulațiilor frontale și
A 5 mm sau mai puțin sagitale, în momentul în care se pregătește
locul. Acest tip de șablon este fabricat dintr-
B 8 mm sau mai mult o ceară de diagnostic sau o aranjare a
dinților pe un model turnat . Wax-upul este
amprentat cu alginat sau siliconi de adiție și sau un paralelograf . Astfel de șabloane
se toarnă ghips cu priză rapidă. Apoi localizează plasarea unui implant și
materialul de placă termoplastică (format direcționează înclinarea axei sale lungi cu o
prin vacuum) de 1.5mm (0,060 inch) estea precizie maximă. Șabloanele chirurgicale
daptat la modelul duplicat. Pentru o pot fi, de asemenea, fabricate pentru o
orientare corectă ,placa termoplastică arcadă maxilară edentată care urmează să fie
trebuie tăiată pentru a se extinde peste restaurată cu o proteză fixă. Astfel de
suprafața vestibulară completă a dintilor șabloane sunt descrise mai târziu în acest
care urmează a fi restaurați și aproximativ o capitol dar este necesară aceeași planificare
treime din suprafața vestibulară a dințior preoperatorie si o cooperare
rămași. Acest șablon este îndepărtat de pe interdisciplinară.
modelul duplicat și se pune pe modelul de
lucru. Un strat de grosime de 2 mm de rășină
autopolimerizabilă se adaugă la suprafața
linguala pentru a compensa spațiul ocupat de
ceramică asupra restaurării implantului
(Fig.13-20). (Grosimea totală, inclusiv 1 mm
suplimentar de la materialul termoplastic ,
este de aproximativ 3,0 mm.) Pentru a face
ghidurile chirurgicale sa apara radioopace,
se adaugă pulbere de bariu in rașină în
timpul fabricării acesteia (vezi Fig.urile 13-
8). Chirurgul trebuie să rămână cât mai
aproape de acest ghid în timpul plasării
imlpanturilor , ceea ce permite o flexibilitate
maximă în selectarea locului unui implant
fără a încalca suprafața vestibulară sau să
forțeze găurile de acces ale implanturilor și
să fie amplasate necorespunzător în
suprafața vestibulară a restaurării. Urmărind
acest ghid, chirurgul poate pune un
dispozitiv în cel mai bun loc cu o minimă Fig.ura 13-20 Plasarea anterioară a
eroare de angulație sagitală nedorită. Dacă implantului cu un șablon de ghidaj
se va face o restaurare care se va cimenta , chirurgical. A- Extinderea apicală a
orientarea implantului poate fi ușor mai șablonului este lăsată în loc, ceea ce permite
vestibulară. determinarea orientării supero-inferioară a
Deși utilizarea unui ghidaj este plasării implantului. B- Se fac incizii in
necesară în zona maxilară anterioară, unde mucoasă cu decolarea lamboului in
dimensiunile osoase sunt uneori intregime, conservand papila interdentară.
surprinzătoare și adesea nefavorabile, ghidul Lamboul este decolat pentru a expune osul
poate fi de asemenea util în zonele pentru pregătirea locului de implantare. C-
posterioare cu creste edentate mărite. Cu S-a adăugat rășină (2,0 mm) pe suprafața
toate acestea, un alt tip de ghidaj sau șablon linguală al șablonului; restul zonei linguale
poate fi fabricat în această zonă. Se este lăsată liberă, astfel încât chirurgul poate
realizează găurile prin rășină în placa de alege cel mai bun os. Locul ar trebui să fie
bază și se paralelizeză cu o mașină de frezat făcut cât mai aproape posibil de șablon. D-
Implantul este poziționat între 2,5 până la trebuie să fie efectuată cu atenție deoarece
3,0 mm apical față de poziția finală a implantul se află imediat dedesubt. În partea
restaurării. E- Implantul este poziționat la un posterioară a mandibulei, o incizie poate fi
unghi și adâncime care permite o optimă plasată către suprafața vestibulară a
estetică și acces pentru igienă. F- Locul cresteipentru a permite depărtarea lamboului
chirurgical este suturat. Vindecarea durează de către o sutură. Acest lucru poate fi un
4 până la 6 luni. (Dr. J. A. Holloway) dezavantaj, totuși, datorită faptului că linia
de incizie este astfel imediat peste zona unde
poate fi osul mai subțire și o dehiscență
poate apărea în timpul intervenției
chirurgicale. O incizie ușor spre partea
palatinală este deosebit de eficientă în zona
anterioară maxilară. După expunerea osului,
CHIRURGIE IMPLANTARA șablonul chirurgical este poziționat și se
Peter E. Larsen utilizează o sondă parodontală pentru a face
o evaluare preliminară a locului potențial de
Inserția chirurghicală a implanturilor implantare. Suprafața reziduală poate avea
poate fi efectuată într-un ambulatoriu cu zone neuniforme sau muchii ascuțite. Aceste
pacientul sub anestezie locală. Totusi având zone ar trebui să fie netezite înainte de
în vedere că necesită mai mult timp decât plasarea implantului.
alte proceduri chirurgicale, sedarea
conștientă poate fi preferată. Pacienţii se
așteaptă ca inserarea implantului să fie mai INSERAREA IMPLANTULUI
traumatizantă decât extracția unui dinte. De
Procedurile de inserare pentru toate
fapt, este mai puțin traumatic. Educația
sistemele de implanturi necesită pregătirea
preoperatorie și sedarea conștientă ar trebui
atraumatică a locului de implantare.
să diminueze anxietatea. O descriere
Supraîncalzirea osuluieste minimizată prin
completă a procedurilor chirurgicale
utilizarea unei viteze reduse, piesa de mană
implicate în inserarea implantului pot fi
cu turație mare, împreună cu o irigație
găsite într-unul din textele actuale.
amplă. Irigarea se aplică fie extern , fie
intern și este direcționată prin canalele
lăcașului. Trebuie respectate recomandările
producătorului referitoare la tipul de irigare
și viteza echipamentului de frezare.
ACCESUL CHIRURGICAL Implanturile înșurubate necesită adesea
Pot fi folosite mai multe tipuri de înșurubarea finală în os la viteze foarte
incizii pentru a obține accesul la creasta scăzute.
reziduală pentru inserarea implantului. Locașul implantului este pregătit cu
Incizia aleasă ar trebui să permită decolarea o serie de freze cu diametru crescător. Toate
țesutului moale pentru a fi inserat implantul sistemele de implanturi au o freză inițială cu
și ar trebui să păstreze estetica și cantitatea diametru mic folosită pentru a marca
țesutului moale. orificiul implantuli . Locul implantului este
Atunci când cantitatea de țesut atașat este localizat prin utilizarea șablon chirurgical,
adecvată și osul adiacent se așteptată să aibă care poate, de asemenea ajuta și la reglarea
o lățime suficientă , este recomandată o angulației implantului. Centrul orificiului
incizie simplă. Cu toate acestea, închiderea implantului este marcat cu o freză inițială
care pregătește o gaură . O tijă de inferior) și alte implanturi. Toate problemele
paralelelism este plasată în preparație astfel semnificative observate în acest timp ar
încât dentistul să poată verifica alinierea și trebui reparate. Pacienților li se
angularea. administrează analgezice ușoare și
În acest moment, se face o clorhexidină 0,12 % pentru a clăti timp de
determinare finală cu privire la locului de 2 săptămâni după operație pentru ascădea
inserare a implantului. Deși inserarea populația bacteriană la minim în timpul
implantului este o procedură chirurgicală, vindecării.
este influențată de parametrii critici ai Evaluările săptămânale sunt
restaurării . Șablonul comunică intervalul de recomandate până cand vindecarea țesutului
poziții si angulații acceptabile pentru moale este completă (2 până la 3 săptămâni).
implanturi . La acest nivel , dacă se constată Dacă este posibil, protezele dentare
că osul nu este suficient și nu va permite mobilizabile parțiale sau totale nu ar trebui
poziționarea corespunzătoare a implantului să fie purtate timp de o săptămână după
,atunci poate fi necesară o augmentare operație. Rășina deasupra implantului poate
osoasă suplimentară , fie simultan cu fi redusă cu 2,0 sau 3,0 mm și înlocuită cuo
inserarea implantului sau ca o procedură căptușeală moale, astfel încât proteza să
separată , cu plasarea întârziată a poată fi purtată fără a răni locul implantului
implantului până cand este disponibil un si de a se vindeca.
suport osos adecvat.
După realizarea adâncimii și DESCOPERIREA IMPLANTULUI
diametrului dorit al locașului implantului ,
acesta este inserat. Pentru implanturile din Dacă se folosește un sistem în două
titan ,este necesar un strat de oxid de etape, se realizează descoperirea implantului
suprafață necontaminat pentru integrarea după ce implantul s-a osteointegrat complet .
osoasă . Implanturile acoperite cu Intervalul de timp pentru ca osteointegrarea
hidroxiapatită sunt, de asemenea, sensibile să aibă loc variază și depinde de locul
la contaminare. Implanturile netede sunt implantului și de pacient. Pot fi necesare
poziționate în locașcu instrumente de fixare . perioade mai lungi de timp dacă calitatea
Implanturile înfiletate sunt înșurubate în oaselor și intervenția chirurgicală au fost
poziție,cee ace necesita de asemenea mai mici decât cele ideale sau dacă interfața
prepararea zonelor filetante in os . os-implant era discutabilă în momentul
Implanturile autoînfiletate sunt disponibile inserării. În general, perioadele de integrare
pentru utilizarea la maxilar unde osul este recomandatea implanturilor sunt de 6 luni la
suficient de moale , astfel ca pre-prepararea maxilar , 3 luni în partea anterioară a
filetelor nu este necesara. După ce toate mandibulei, și 4 luni în partea posterioară a
implanturile sunt inserate se suturează plaga mandibulei.
fără tensiune pentru a se împiedica Scopurile descoperirii chirurgicale
dehiscența ei. sunt atașarea bontul la implant, păstrarea
atașamentul țesuturilor și reconstituirea
țesutului după cum este necesar. Aceste
EVALUARE POST-OPERATOR obiective pot fi realizate cu oricare dintre
aceste tehnici: puncția țesutului , incizia
Trebuie făcută o radiografie post- crestei,sau lambou .
operator pentru a fi evaluată poziția După ce implantul este expus, se
implantului în raport cu acele structuri pune bontul . Există două abordări pentru
adiacente (sinusul și canalul alveolar această procedură. Prima abordare este
aceea de a plasa acelasi bont care va fi doua etapă
utilizat în restaurare. A doua abordare este • Corecția de unghi
de a plasa un capac de vindecare intermediar • Estetica
care va rămâne până cand țesutulse vindecă • Contururile coroanei
și va fi apoi înlocuit cu bontul protetic în • Opțiuni reținute prin șuruburi sau
timpul procedurilor de restaurare. ciment
Când se fixează bontul, 3. Refacere în caz de eșec protetic
suprastructura trebuie să fie complet așezată
pe corpul implantului fără goluri sau țesut
între. În sistemele cu fațete anti-rotaționale Fabricarea de proteze înșurubate
în implant (vezi Fig.13-18), aceste necesită un număr unic de componente
caracteristici trebuie să fie aliniate pentru a pentru implantul dentar. Pentru clinicienii
permite așezarea completă a bontului. mai puțin experimentați, numărul mare de
Interfața corpului suprastructurii- piese incluse într-un sistem pot fi
implantului trebuie evaluate radiografic descurajante. Această secțiune descrie în
imediat după descoperire. În cazul în care un mod generic părțile componente necesare în
decalaj este prezent, suprastructura trebuie mod obișnuit pentru a restabili un implant
repoziționată. integrat osos. Există mai multe sisteme de
implant dentar, și desi toate componentele
ETAPA RESTAURATIVĂ A majore sunt disponibile pentru fiecare
IMPLANTULUI sistem, multe dintre ele diferă ușor în ceea
ce privește designul și materialele specifice.
Implanturile osteointegrate sunt, în Pașii de bază pentru fabricarea a unei
general, concepute pentru a suporta restaurări pe implant sunt descrise în Fig.
protezele dentare menținute prin înșurubare 13-21.
sau prin cimentare. Aceste sisteme de
implanturi oferă multe avantaje față de
sistemele convenționale și implanturile COMPONENTELE CLINICE ALE
dintr-o singură etapă (Tabelul 13-3). IMPLANTURILOR
Termenii utilizați pentru a descrie
componentele asemănătoare ale implantului
TABEL Avantajele implanturilor
variază foarte mult între firmele
13-3 osteointegrate
producătoare. O listă de termeni folosiți în
această carte și o listă parțială a termenilor
CHIRURGICALE
alternativi sunt prezentați în Tabelul 13-1.
1. Rata de succes documentată
2. Procedura în birou Corpul implantului
3. Adaptabile la mai multe locuri
intraorale Corpul implantului dentar este
4. Pregatirea exactă a locului de componenta plasată în interiorul osului în
implantare timpul intervenției chirurgicale în prima
5. Reversibilitate în caz de eșec a etapă. Poate fi în formă de rădăcină cu filet
implantului sau rădăcină netedă și este, de obicei, făcută
PROTETICE fie din titan fie din aliaj de titan cu diferite
1. Opțiuni multiple de restaurare rugozități de suprafață, cu sau fără o
2. Versatilitatea componentelor din a acoperire cu hidroxiapatită (Fig.ura 13-22).
Deși forma optimă și suprafața de acoperire complet așezată după o intervenție
pentru un implant în diferite părți ale gurii chirurgicală în prima etapă pentru a preveni
sunt controversate, factorii semnificativi creșterea de os între șurub și implant. În
pentru succes sunt plasarea precisă, acest caz, îndepărtarea osului poate deteriora
chirurgie atraumatică, vindecare suprafața superioară a implantului și
neperturbată cu mobilitate minimizată și afectează fixarea ulterioară a
restaurarea pasivă. componentelor.
Toate implanturile dentare
contemporane au o porțiune cu filet interior
în care se pot plasa șuruburile în a doua
Bonturi interimare ale implanturilor
etapă. Aceste implanturi pot, de asemenea,
dentare endoosoase
să încorporeze o caracteristică
antirotațională în cadrul designului corpului Încărcările intermediare sunt
dispozitivului de fixare. Dacă este șuruburi în formă de cupă, plasate după
încorporată, caracteristica anti-rotativă poate operație în stadiul II și înainte de inserarea
fi fie internă, fie externă. protezei. Ele variază în lungime de la 2 la 10
Corpurile de implanturi pot fi, de asemenea, mm și se proiectează prin țesutul moale în
clasificate ca fiind într-o singură etapă sau în cavitatea bucală. Acestea pot fi înșurubate
două etape. Implanturile într-o singură direct în dispozitiv sau, în unele sisteme, în
etapă se încarcă prințesutul moale imediat bonturi imediat după o intervenție
dupa interventia chirurgicală .Implanturile în chirurgicală în a doua etapă. Cele care se
două etape sunt în mod obișnuit acoperite cu înșurubează pe capăt sunt numite cape de
țesut moale. Plasarea unui bont de vindecare vindecare (Fig.13-24). Ambele bonturi (cape
sau a unei capede vindecare pe un implant, de vindecare) intermediare sunt cel mai des
în momentul inserării , este denumită fabricate din titan sau aliaj de titan. În
"folosind un implant în două etape cu un zonele în care estetica este esențială,
protocol într-o singură etapă. " vindecarea ar trebui să fie completă în jurul
capei intermediare pentru a stabiliza
Surub de vindecare marginea gingivala. În acest moment, sunt
selectate bonturi de lungime
În timpul fazei de vindecare după corespunzătoare pentru a se asigura că
operația din prima etapă, șurubul este plasat interfața metal-ceramică a restaurării va fi
în mod normal în porțiunea superioară a plasată subgingival. În zonele în care
dispozitivului. De obicei are un profil redus estetica țesutului nu este crucială, o
pentru a facilita suturarea țesutului moale în vindecare adecvată pentru amprentare
implantul în două etape sau pentru a durează de obicei 2 săptămâni. În zonele
minimiza încărcarea implantului într-o estetice pot fi necesare de la 3 până la 5
singură etapă (Fig. 13-23). În cea de-a doua săptămâni înainte de a alege un bont. În
etapă chirurgicală este îndepărtată și plus, știind lungimea capei de vindecare
înlocuită cu componentele ulterioare. În poate accelera selecția de bonturi.
unele sisteme, șurubuleste făcut puțin mai
mare decât diametrul implantului, ceea ce BONTURILE
facilitează plasarea bontului, asigurându-se
astfel că osul nu crește peste marginea Bonturile sunt componente ale
implantului. Chirurgul ar trebui să se asigure sistemului implantului care se înșurubează
întotdeauna că, capa de vindecare este direct în implant. Bonturile susțin proteza în
restaurările înșurubate, în măsura în care
șurubul de fixare susține proteza. Pentru
restaurările cimentate, acestea pot fi
preparate sub formă de coroană
convențională. Bonturile aumai multe forme
(Fig.13-25). Pereții lor sunt de obicei netezi,
lustruiți, din titan sau aliaj de titan .
Lungimile lor variază între 1 și 10 mm. În
zonele cu estetică scăzută de 1 la 2 mm de
titan ar trebui să pătrundă în țesutul moale
pentru a maximiza capacitatea pacientului
de a curăța proteza (Fig.13-26). În zonele
estetice, se poate alege un bont pentru a
permite extinderea ceramicii subgingival
pentru o estetică optimă (Fig.13-27).
În sistemele de implanturi care
încorporează un sistem antirational, bontul
trebuie să aibă două componente care se
mișcă independent unul de celălalt: una se
angajează în caracteristica anti-rotațională ,
iar cealaltă asigură fixarea bontului în cadrul
dispozitivului (Fig.13-28). Cu bonturile
angulate, o tehnică similară este folosită
pentru a corecta implanturile plasate în mod
divergent (Fig. 13-29 și 13-30). Unele
sisteme au inclus bonturi conice sau cu bază
largă, care permit restaurarea dinților cu
diametre mai mari ale secțiunii
transversalecu mai multe contururi
fiziologice. Coroana implantului
nesegmentat (uneori numită "UCLA" FIGURA 13-21 ■ A- o restaurare cu o
restaurare așa cum a fost descrisă pentru singură unitate pe suport implantar va
prima dată la Universitatea din California, înlocui incisivul central maxilar.Bontul de
Los Angeles) ocolește porțiunea de sprijin transfer este fixat în implant. B- Amprenta
prin intermediul unui manșon ceruit direct bontului de transfer . C- Îndepărtarea
pe implant. Utilizarea coroanelor de implant bontului de transfer din gură ,și în poză este
nesegmentat poate fi necesară când analogul implantului. Bontul de transfer
grosimea țesutului moale este mai mică de 2 este atașat la analogul implantului (D) și
mm. Toate componentele ceramice pe care introdus în ampentă (E). F- se injectează un
se pot cimenta (coronele din ceramică) devin polieter moale ca material de amprentă
populare pentru porțiunea anterioară a gurii. (Permadyne, 3M-ESPE Dental North
Componentele ceramice sunt de obicei America) în jurul analogului înainte de a fi
făcute din alumină sinterizată, zirconiu sau o turnat modelul . G- turnarea modelului .
combinație intre cele două. După ce se ia amprenta , bontul de transfer
este scos din gură și atașat la analogul
implantului. Bontul de transfer și analogul
sunt puse în amprentă înainte ca materialul
de model să fie turnat. H- Bontul de transfer
copiază analogul în aceeași poziție cu a
implantului în gură. I- materialul pentru
țesuturile moi poate fi conturat să refacă
profilul de emergență al dintelui adiacent. J-
S-a ales bontul pentru restaurarea
cimentată. K- Bontul din zirconiu se
poziționează pe modelulturnat și este
pregătit pentru realizarea restaurării
ceramice (a se vedea capitolul 25). L- bontul
din zirconiu este poziționat în gură. M-
Aspectul restaurării integral ceramice.
A B
FIG.URA 13-24 ■ Componente care permit
vindecarea țesuturilor moi după intervenția
chirurgicalăîn stadiul al II-lea. A, Acest bont
de vindecare (săgeată) în implant. B, Capa
de vindecare (săgeată) se înșurubează în
bont.
FIG.URA 13-26 ■ A, Rezultatele bonturilor
intermediare care se proiectează prin țesutul
moale. B, restaurări ale implantului susținute
de bonturi standard care permit un acces
facil la igiena orală.
A B C D E
FIG.URA 13-25 ■ Tipuri de bonturi A, Un
bont standard. Se poate alege lungimea
bontului pentru a realiza marginea
subgingival sau supragingival. B, Bont fix (
coroană cimentată) . Aceast bont este
asemănător cu cel a unui bont convențional .
Este înșurubat în implanturi, are o linie de
finisare și este pregătit să primească o
restaurare cimentată. C, Bont angulat (fix).
Acest tip este utilizat atunci când unghiurile
de implantare trebuie corectate pentru a fi
estetice sau din motive biomecanice . D,
Bont conic . Acest tip poate fi folosit pentru
a face trecerea la restaurare mai gradată la
dinții mai mari. E, bont nesegmentat , sau
direct. Acest tip este utilizat în zone cu o
distanță limitată între arcade sau în zone în
care un rezultat estetic este important.
restaurarea poate fi construită direct pe
implant, astfel încât să nu existe nici o
intervenție asupra bontului. Această tehnică FIG.URA 13-27 ■ A, conturarea țesutului
de restaurare directă a fost numită bont moale pentru restaurarea implantului din
UCLA. (Modificat de la Hupp JR, Ellis E, zona canină maxilară dreaptă. B, bont fix
Tucker MR: Chirurgie contemporană orală din zirconiu cu margini de 1 până la 2 mm
și maxilo-facială, ediția a 5-a St Louis, subgingival. C, restaurare cimentată finală.
Mosby, 2008.) D, rezultatul restaurării după 5 ani. E,
Rezultat global la 5 ani. Conturul țesutului
moale este simetric cu cel ale caninului
contralateral.
drept. C-Un bont angulat la 15 grade cu
marginea subgingivala este ales pentru a
rectifica situatia. D- Coroana complet
cimentata pe bontul angulat. Un ciment
provizoriu poate fi folosit, desi alegerea unui
material care si mentine lucrarea, dar pot si
sa fie usor indepartat, nu este mereu usor.
Capă de vindecare Șurub temporar Un capac care este atașat în partea superioară a
(Fig.13-24, B) Capă de confort unui bont trasmucozal , care protejeazăfirele
Bont capă de vindecare interne și
interfața de suprafață a
bontului în timp ce restaurarea
este finalizată
Bont standard Bont transmucozal O component intermediară plasată între implant
(Fig.13-25, A) Extensie a țesutului și cadru metalic / restaurare , oferind suport și
Extensie premucozală retenție pentru o restaurare fixă-mobilizabilă.
Excelentă pentru suprapunerea barelor.
Bont conic Bont trasmucozal O componentă intermediară plasată între implant
(Fig.13-25,D) Extensie a țesutului și restaurare, ferind suport si retenție pentru o
Extensie premucozală restaurare fixă-mobilizabilă
Excelent pentru proteze fixate cu șuruburi.
Cheie hexagonală Șurubelniță hexagonală Se utilizează pentru a așeza și a scoate toate
(Fig.13-33,A) șuruburile hexagonale ( adică șuruburile de
fixare a contrapiuliței) șuruburile de fixare a
amprentei și bonturile de vindecare.
Bont de transfer Pin de transfer Componentă utilizată în timpul procedurii de
(Fig.13.33,A,B,D) amprentare pentru a transfera poziția implantului
.
Bont analog Analog fixat pe implant Replică a implantului pentru a fi folosită la
(Fig.13-33,G) Analog de laborator model
Bont analog
Analog al corpului implantului
Bont provizoriu de Cilindru temporar Oferă suport și retenție pentru o lucrare acrilică
acoperire Dublură temporară temporară
(Fig.13-47, H) Bont temporar de acoperire Poate fi folosit de asemenea pentru ocluzie și
Bont provizoriu realizarea din
ceară a supraprotezelor.
Bont fix Bont drept Un bont folosit pentru rastaurare cimentată
(Fig.13-25, B și C) Bont de copiere (disponibil și în unghiuri de 15-25 grade).
Bont de oprire
Bont de coroană sau punte
Manșon din ceară Teacă din plastic Un model de plastic turnat de obicei atașat la o
(Fig.13-37) Manșon din plastic bază de metal prefabricată pentru a realiza un
Dublură din plastic bont în timpul procedurilor de modelare a cerii
Bont calcinabil în laborator.
Dublură calcinabilă Poziționat direct în implant sau în bontul
Dublură din aur trasmucozal.
Cilindru din aur
Surub de reținere a unei Surub din aur Șurub folosit pentru a fixa un cadru metallic
restaurări Șurub dublat (bare) sau o restaurare la bonturile
(Fig. 13-38) Șurub de fixare a implantului transmucozale (bonturi conice sau standard).
Șuruburi realizate rapid
trebuie schimbat in mulajul de laborator. B-
Un sistem de transfer în doua
bucati(transfer/tavă închisă) este atașat
direct de structură dacă bontul trebuie să fie
schimbat pe mulaj (trebuie sa aibă o parte
netedă în caz ca este necesară corecția
angularii). C- Un sistem in două bucăți (tavă
deschisă) este folosit pentru a orienta
sistemul antirotațional sau pentru a face
A amprentarea implanturilor foarte divergente.
Bonturile de transfer
B
Fig. 13-34 ■ A, capă de transfer și șurub din
două piese așezat intraoral. B, Vedere în
secțiune transversală a capei de transfer și
șurubului (1) cu analogul de implant (2)
atașat .Pinul de amprentare rămâne în
materialul de imprimare.
amprentă înaintea turnării materialului final
de amprentare. Acest material trebuie turnat
fie in ghips colorat, fie in ghips
dentar.Țesutul gingival poate fi reprodus
prin injectarea unui elastomer ( ex
Permadyne 3M-ESPE Dental) pentru a
reprezenta țesutul moale din jurul analogului
de implant înainte de turnarea materialului.
Acest lucru facilitează îndepărtarea
bonturilor de transfer din ciment și plasarea
bonturilor fără a necesita spargerea
cimentului și fără a pierde punctul de
A B referință a țesutului moale (Fig. 13-36).
Analogii de bont sunt în general
atașați de bonturile de transfer. Bonturile de
transfer sunt atașate de analogii de implant.
Avantajul folosirii analogului de implant
este că bontul poate fi schimbat în laborator.
De asemenea, dacă un bont de transfer cu un
perete teșit a fost folosit pentru a orienta
corect filamentele sau hexagonul analogului
de implant, decizia de a corecta o angulație
imperfectă poate fi lăsată până la stadiul de
laborator. Dacă practicianul este încrezător
că bontul potrivit a fost ales, folosirea
bontului de transfer și a analogului de bont
pot simplifica procedura. Dacă o margine a
Fig. 13-35 ■ Analogi pentru implanturi. bontului supragingivală a fost selectată, un
Aceștia reprezintă fie implanturi (analogi de model a țesutului moale nu este necesar.
fixare) sau bonturi (analogi de bonturi). A,
Capa de ceară
analog care duplică partea de sus a
implantului. B, Analog care duplică vârful Capele de ceară sunt atașate bontului
bontului. protetic prin înșurubare pe modelul.de
laborator. Ele devin eventual componente
ale lucrării protetice. În coroane dintr-o
singură bucată, ele sunt atașate direct la
Analogi de implant analogul de implant din model.
Bonturile UCLA pot fi tipare de plastic care
Aceștia sunt făcuți să semene cu se ambalează și se toarnă ca parte a
exactitate cu extremitatea implantului sau cu scheletului lucrării, metale prețioase care
bontul pe modelul de laborator. Astfel, ei sunt incorporate în schelet când este turnat
pot fi împărţiti în analogi de implant sau de în cilindru de aliaj prețios, sau o combinație
bont (Fig. 13-35). Ambele tipuri se a celor 2. Folosirea unei cape de ceară
înșurubează direct în bontul de transfer după asigură că 2 suprafețe prelucrate sunt mereu
ce a fost îndepărtat din cavitatea orală și în contact. Suprafața de ambalat a plasticului
componentele astfel cuplate se pun în
capei de ceară poate fi reutilizat înainte de a
fi pus iar pe implant.
Capele de ceară se găsesc în câteva
dimensiuni verticale. Cele înalte pot fi
scurtate conform cerințelor planului ocluzal.
Astăzi, majoritatea capelor de ceară sunt o
combinație dintre aliaj de aur și plastic (Fig.
13-37). Această combinație permite
adaptarea prelucrată a aliajului la implant,
cu avantajul plasticului la suprafața cerii.
A B
Fig. 13-38 ■ Două tipuri de șuruburi de
fixare a protezei. A, coroană nesegmentată
fixată pe implantul. B, Coroană fixată pe
bont.
telescopice este recomandată. In acest fel,
proteza poate fi mentinuta. Adițional,
anumite edentații extinse necesită pe lângă
dinți și reconstrucția țesuturilor moi și dure.
În aceste cazuri, sunt de preferat
dinți din compozit pe schelet metalic sau
restaurări ceramice pe zirconiu roz în locul
unei restaurări clasice metalo ceramice.
Estetica țesutului moale poate fi foarte ușor
realizată prin compozit procesat la căldură
sau ceramica roz pentru defecte mari (Fig.
Fig. 13-39 Șuruburile de fixare a protezelor 13-41). Restaurarea metalo compozită a fost
afundate sub nivelul suprafeței ocluzale a numită și o lucrare protetică hibrid deoarece
restaurării. combină principiile lucrărilor fixe
tradiționale și cele ale protezelor mobile.
Pentru defecte mai mici, ceramică roz poate
fi folosită pentru țesutul moale lipsă (Fig.
13-26, B)
O suprastructură care nu se
adaptează pasiv la nivelul implantului
generează suprasolicitări ocluzale. După ce
resturarea protetică este înșurubată, golurile
dintre dinții stâlpi și suprastructură dau
impresia unei adaptări corecte. Cu toate
acestea, sunt generate forțe de compresiune
la interfața implant- os alveolar care pot
duce la eșecul implantului.
Adaptarea suprastructurilor pe
implanturi trebuie verificată când este
înșurubată la nivelul unui singur dinte stâlp.
Astfel, nu trebuie să se detecteze niciun Fig. 13-60 ■ Când un singur implant este
spațiu sau mișcare la nivleul celorlalți dinți atașat de un dinte natural, forțele de ocluzie
stâlpi implantări la presiunea digitală.(Fig. pe dintele natural și corpul de punte
determină ca stresul să fie concentrat pe
porțiunea superioară a implantului.
Fig. 13-63 ■ Adaptarea scheletului metalic
trebuie evaluată cu un singur șurub de
retenție poziționat la locul lui. Orice
adaptare detectabilă incompletă necesită
corecția scheletului metalic
Ingrijirea implantului
Complicații
Resorbția osoasă protetice fracturate sau a fragmentelor
implantare (Fig. 13-66). Eșecul restaurării
Cea mai importantă complicație în pe implanturi este atribuit de obicei
terapia implantară este pierderea osului din procedurilor de laborator sau de design al
jurul implantului. (Fig. 13-65) Orice protezei necorespunzătoare. (Fig. 13-67 și
pierdere mai mare de 0.2 mm/an reprezintă o 13-68)
problemă. Mai mulți factori sunt asociați cu
resorbția osoasă:
forma și dimensiunea
necorespunzătoare a implantului
număr necorespunzător de implanturi
sau poziționare greșită a implantului
calitate sau cantitate deficitară a
osului
stabilitate primară redusă a
implantului
vindecare defcitara
adaptare incorectă a restaurării
protetice
design greșit al restaurării protetice
(extensii prea mari, acces redus
pentru igienă)
suprasolicitare ocluzală
adaptare deficitară a elementelor de
agregare (goluri care favorizează
acumularea bacteriană)
igienă orală proastă
afecțiuni generale (diabet zaharat,
fumat)
B
Fig. 13-65 ■ Pentru a monitoriza pierderea
osoasă din jurul implantului, radiografiile
trebuie efectuate o dată pe an. A, În
momentul post-inserării. B, Vizita la 1 an.
Concluzii
Fig. 13-66 ■ A-C, Bont și șurub de retenție
fracturate la un implant cu lucrare metalo-
Restaurările protetice agregate pe
rășinică. D-F, Unealtă folosită pentru
implanturi cilindrice inserate în doi timpi
îndepărtarea fragmentelor din șurub
chirurgicali trebuie luate în considerare în
(săgeata).
tratamentul edentațiilor parțiale. Acestea
reprezintă o soluție optimă pentru multe
situații protezate clasic: pacienți care nu pot
purta proteze mobilizabile, pacienți cu o
breșă edentată lungă, situații care afectează
longevitatea protezelor parțiale fixe
(rădăcini scurte), pacienți cu un singur dinte Intrebări pentru studiu:
lipsă și dinți vecini sănătoși.
Succesul restaurărilor pe implanturi 1. Discutați istoria și baza științifică pentru
presupune aceeași atenție în planificarea integrarea osoasă
tratamentului ca și în restaurările clasice. 2. Discutați indicațiile și contraindicațiile
Uneori e nevoie de tratament pentru lucrările susținute pe implanturi
interdisciplinar: chirurgul inseră implantul și 3. Pentru planul de tratament cu înlocuirea
proteticianul realizează designul restaurării. unui incisiv lateral lipsa din cauze
Cea mai importantă etapă este plasarea congenitale, descrieți dimensiunile osoase
implantului. Principala grijă a chirurgului minime vertical, orizontal și dintre rădăcini.
este să insere implantul în zona cu densitate De asemenea, descrieți ghidurile folosite
osoasă mare și la distanță de formațiunile pentru plasarea implantului în poziția
anatomice vitale (ex. canalul mandibular) potrivită antero-posterioară și supero-
Principala problemă a proteticianului este ca inferioară.
poziția și angulația fiecăruia dintre stâlpii 4. Descrieți tehnica folosită pentru replicarea
implantari să asigure o ocluzie optimă, localizării intraorale a implantului, stabilită
estetică, sănătatea țesuturilor moi și pe modelul de laborator.
concentrarea minimă de stres la interfața 5. Enumerați și descrieți diversele tipuri de
implant-os. În realizarea planului de bonturi folosite în restaurările pe implanturi.
tratament sunt importante examinarea Când este recomandat fiecare tip? De ce?
clinică, radiografiile și analiza modelelor în 6. Descrieți niște probleme des întâlnite în
articulator. Inserarea implantului se face cu restaurările pe implant și recomandați
ajutorul ghidului chirurgical. metode de a le corecta.
În funcție de locul de inserare este
nevoie de o perioadă de vindecare de la 3 la
6 luni după implantarea în două etape. În a
două etapă chirurgicală, implantul este
descoperit și sunt inserate bonturile, iar apoi
se realizează restaurarea înșurubată care
restabilește funcționalitatea și estetica.
Sunt disponibile mai multe sisteme
de implant, fiecare cu o varietate de
componenete pentru restaurarea protetică
(de exemplu, cu un dispozitiv antirotațional
încorporat în implant pentru restaurările
unitare). Problemele specifice restaurărilor
pe implanturi sunt resorbția osoasă din cauza
încărcării premature sau suprasolicitărilor
ocluzale și deșurubarea elementelor de
agregare.
Aspectele esențiale pe care trebuie să
le urmărească medicul care realizează
restaurări pe implanturi sunt adaptarea
restaurării, solicitările ocluzale, igiena orală
și controlul periodic.
interproximal papilla between adjacent
implants. J Periodontol 74:1785, 2003.
10. Elian N, et al: Realities and limitations
in the management of the interdental papilla
between implants: three case reports. Pract
Proced Aesthet Dent 15:737, 2003.
Bibliografie: 11. McGlumphy EA, Larsen PE:
1. National Institutes of Health Consensus Contemporary implant dentistry. In Peterson
Development Conference statement on LJ, et al, eds: Contemporary oral and
dental implants June 13-15, 1988. J Dent maxillofacial surgery, 4th ed, p 305. St.
Educ 52:824, 1988. Louis, Mosby, 2003.
2. Adell R, et al: A 15-year study of 12. Hobo S, et al, eds: Osseointegration and
osseointegrated implants in the treatment of occlusal rehabilitation. Tokyo, Quintessence
the edentulous jaw. Int J Oral Surg 10:387, Publishing, 1990.
1981. 13. Stewart RB, Staab GH: Cross-sectional
3. Kent J, et al: Biointegrated design and fatigue durability of cantilevered
hydroxlapatite-coated dental implants: 5- sections of fixed implant-supported
year clinical observations. J Am Dent Assoc prostheses. J Prosthodont 4(3):188, 1995.
121:138, 1990. 14. Agliardi E, et al: Immediate
4. Lazzara RJ, et al: A prospective rehabilitation of the edentulous maxilla:
multicenter study evaluating loading of preliminary results of a single cohort
osseotite implants two months after prospective study. Int J Oral Maxillofac
placement: one-year results. J Esthet Dent Implants 24:887, 2009.
10:280, 1998. 15. Aparicio C, et al: Tilted implants as an
5. Buser D, et al: Removal torque values of alternative to maxillary sinus grafting: a
titanium implants in the maxillofacial of clinical, radiologic, and periotest study. Clin
miniature pigs. Int J Oral Maxillofac Implant Dent Relat Res 3:39, 2001.
Implant 13:611, 1998. 16. Calandriello R, Tomatis M: Simplified
6. Smithloff M, Fritz ME: Use of blade treatment of the atrophic posterior maxilla
implants in a selected population of partially via immediate/early function and tilted
edentulous patients. J Periodontol 53:413, implants: a prospective 1-year clinical study.
1982. Clin Implant Dent Relat Res 7:1, 2005.
7. Kapur KK: VA cooperative dental 17. Capelli M, et al: Immediate
implant study: comparisons between fixed rehabilitation of the completely edentulous
partial dentures supported by blade-vent jaws with fixed prostheses supported by
implants and removable partial dentures. II. upright and tilted implants. A multicenter
Comparisons of success rates clinical study. Int J Oral Maxillofac
and periodontal health between two Implants 22:639, 2007.
treatment modalities. J Prosthet Dent 18. Fortin Y, et al: The Marius implant
62:685, 1989. bridge: surgical and prosthetic rehabilitation
8. Smith D, Zarb GA: Criteria for success for the completely edentulous upper jaw
for osseointegrated endosseous implants. J with moderate to severe resorption: a 5-year
Prosthet Dent 62:567, 1989. retrospective clinical study. Clin Implant
9. Tarnow D, et al: Vertical distance from Dent Relat Res 4:69, 2002.
the crest of bone to the height of the 19. Malo P, et al: ‘‘All-on-four’’ immediate-
function concept with Brånemark System
implants for completely edentulous 29. Yilmaz B, et al: Correction of misfit in a
mandibles: a retrospective clinical study. maxillary immediate metalresin implant-
Clin Implant Dent Relat Res 5(Suppl. 1):2, fixed complete prosthesis placed with
2003. flapless surgery on four implants. Int J Oral
20. Malo P, et al: All-on-4 immediate- Maxillofac Implants 26(5):e23, 2011.
function concept with Brånemark System 30. Rocci A, et al: Immediate loading of
implants for completely edentulous Brånemark System TiUnite and machined-
maxillae: a 1-year retrospective clinical surface implants in the posterior mandible: a
study. Clin Implant Dent Relat Res randomized open-ended clinical trial. Clin
7(Suppl.1):S88, 2005. Implant Dent Relat Res 5(Suppl 1):57, 2003.
21. Esposito M, et al: Interventions for 31. Malo P, et al: The use of computer-
replacing missing teeth: different times for guided flapless implant surgery and four
loading dental implants. Cochrane Database implants placed in immediate function to
Syst Rev (1):CD003878, 2009. support a fixed denture: preliminary results
22. Zampelis A, et al: Tilting of splinted after a mean follow-up period of thirteen
implants for improved prosthodontic months. J Prosthet Dent 97(6 Suppl):S26,
support: a two-dimensional finite element 2007.
analysis. J Prosthet Dent 97:35, 2007. 32. Yilmaz B, et al: A technique to deliver
23. Bevilacqua M, et al: The influence of immediate metal-resin implant-fixed
cantilever length and implant inclination on complete dental prosthesis using “Final-on-
stress distribution in maxillary implant- Four” concept. J Prosthet Dent. In press.
supported fixed dentures. J Prosthet Dent 33. Chiche GI, Pinault A: Considerations for
105:5, 2011. fabrication of implantsupported posterior
24. Kim KS, et al: Biomechanical restorations. Int J Prosthod 4:37, 1991.
comparison of axial and tilted implants for 34. Hurson S: Laboratory techniques to
mandibular full-arch fixed prostheses. Int J prevent screw loosening on dental implants.
Oral Maxillofac Implants 26:976, 2011. J Dent Technol 13(3):30, 1996.
25. Fazi G, et al: Three-dimensional finite 35. Weinberg LA: The biomechanics of
element analysis of different implant force distribution in implantsupported
conFig.urations for a mandibular fixed prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants
prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants 8:19, 1993.
26:752, 2011. 36. Clelland N, Gilat A: The effect of
26. Chiapasco M, Gatti C: Implant-retained abutment angulation on the stress transfer
mandibular overdentures with immediate for an implant. J Prosthod 1:24, 1992.
loading: a 3- to 8-year prospective study on 37. Takayama H: Biomechanical
328 implants. Clin Implant Dent Relat Res considerations on osseointegrated implants.
5(1):29, 2003. In Hobo S, et al, eds: Osseointegrated and
27. Degidi M, Piattelli A: 7-year follow-up occlusal rehabilitation, p 265. Tokyo,
of 93 immediately loaded titanium dental Quintessence Publishing, 1990.
implants. J Oral Implantol 31(1):25, 2005. 38. Sullivan D: Prosthetic considerations for
28. Balshi SF, et al: A prospective study of the utilization of osseointegrated fixtures in
immediate functional loading, following the the partially edentulous arch. Int J Oral
Teeth in a Day protocol: a case series of 55 Maxillofac Implants 1:39, 1986.
consecutive edentulous maxillas. Clin 39. Nayyar N, Yilmaz B, McGlumphy E:
Implant Dent Relat Res Using digitally coded healing abutments and
7(1):24, 2005. an intraoral scanner to fabricate implant-
supported, cement-retained restorations. J
Prosthet Dent 109(4):210, 2013.
40. Yilmaz B, McGlumphy E: A technique
to retrieve fractured implant screws. J
Prosthet Dent 105(2):137, 2011
[Type text]
Alte precizări:
În cazul lucrarilor metalo-ceramice se fac de obicei doua probe:
Proba scheletului metalic în timpul careia se verifică adaptarea cervicala si
stabilitatea puntii si se evalueaza spatiul disponibil pentru materialul
fizionomic
Proba la biscuit în timpul careia se verifică punctele de contact, stabilitatea,
ocluzia si funcţionalitatea.
BIBLIOGRAFIE
1.Schwartz NL, Whitsett LD, Berry TG, Steward JL. Unserviceable crowns and
fixed partial dentures: Life span and causes for loss of serviceability. J Am Dent
Assoc 1970;81:1395–1401.
2.Walton JN, Gardner FN, Agar JR. A survey of crown and fixed partial denture
failures: Length of service and reasons for replacement. J Prosthet Dent
1986;56:416–421.
3.Blok PL. Restorative margins and periodontal health: A new look at an old
perspective. J Prosthet Dent 1987;57:683–689.
4.Groten M, Axmann D, Pröbster L, Weber H. Determination of the minimum
number of the marginal gap measurements required for practical in vitro testing. J
Prosthet Dent 2000;83:40–49.
5.Rosenstiel S., Land M., Fujimoto J. Contemporary fixed prosthodontics Mosby
Elsevier St. Louis, Mo, USA, forth ed.,888-900, 2006.
6.H. T. Schillingburg, S.Hobo, and L. D.Whitsett, Fundamentals of Fixed
Prosthodontics. Finishing and Cementation, Quintessence, Chicago, Ill, USA, 3rd
edition, 1997.
6.Mallika S. Shetty and K. Kamalakanth Shenoy.Techniques for Evaluating the Fit
of Removable and Fixed Prosthesis . International Scholarly Research Network
ISRN Dentistry
Volume 2011, Article ID 348372, 4 pagesdoi:10.5402/2011/348372
7.Gassino G., Monfrin S.B., Scanu M., Spina G., Preti G. Marginal Adaptation of
Fixed Prosthodontics: A New In Vitro 360-Degree External Examination Procedure.
The International Journal of Prosthodontics Volume 17, Number 2, 218-223,2004.
8.Schwartz IS. A review of methods and techniques to improve the fit of cast
restorations. J Prosthet Dent 1986;56:279–283.
9.Kashani HG, Khera SC, Gulker IA. The effects of bevel angulation on marginal
integrity. J Am Dent Assoc 1981;103:882–885.
10.Holmes JR, Bayne SC, Holland GA, Sulik WD. Considerations in measurements
of marginal fit. J Prosthet Dent 1989;62:405–408.
11.Christensen GJ. Marginal fit of gold inlay castings. J Prosthet Dent 1966;16:297–
305.
12.McLean JW, von Fraunhofer JA. The estimation of cement film thickness by an
in vivo technique. Br Dent J 1971;131:107–111.
13.Abbate MF, Tjian HL, Fox WM. Comparison of the marginal fit of various
ceramic crown systems. J Prosthet Dent 1989;61:527–531.
14.Sorensen JA. A standardized method for determination of crown margin fidelity.
J Prosthet Dent 1990;64:18–24.
[Type text]
29.Huffman RW, Regenos JW. Principles of occlusion, 4th ed. London, Ohio, H&R
Press, 1973.
30. Rahn AO, Heartwell CM. Textbook of complete dentures, 5th ed., Philadelphia
, BC Decker, 1993.
C H A P T E R 29
Evaluare, individualizare
și glazurare
EVALUARE
Când procedurile de laborator au fost finalizate, necesare, de asemenea, pentru a îndeplini un grad
restaurarea este gata de a fi evaluată intraoral înalt de precizie.
înainte de finisarea finală și cimentare. Proteza Restaurările provizorii şi materialul de
finita se curăță fie cu ultrasunete, fie cu un aparat cimentare provizoriu
de curățat cu abur pentru a elimina orice compus
rezidual de lustruit și este apoi dezinfectată. Este
necesar ca restaurări metalice și cele integral Pentru a înlătura restaurarea provizorie, se
ceramice sa fie evaluate în ceea ce privesc utilizează o pensă hemostatică sau o pensă pentru
contacte proximale, integritatea marginală, șervețele Backhaus, acestea fiind poziționate cu
stabilitatea, adaptarea la faţa internă, conturul atenție pe suprafaţele vestibulare şi linguale.
extern, ocluzia și finisarea suprafețelor. Acestea sunt balansate ușor într-o direcție
Protezele metalo-ceramice necesită adesea două vestibulo-linguală pentru a decimenta coroana
evaluări: o etapă de evaluare a metalului, urmată cimentată provizoriu. De asemenea, pot fi utilizate
de reevaluare după aplicarea materialului nişte pense speciale (Fig. 29-1). Cimentul
fizionomic. În cazul probei substratului metalic, provizoriu aderă în mare parte la restaurarea
medicul dentist evaluează integritatea marginală, provizorie atunci când aceasta este scoasă din
stabilitatea, ocluzia și proiectarea substructurii. gura pacientului. Orice urmă de ciment rezidual ar
În această şedinţă, deosebit de importantă este trebui îndepărtată de pe suprafața preparată a
evaluarea suprafeţei pe care se va adăuga dintelui cu o sondă, urmată de o clătire atentă a
materialul fizionomic, în special, joncțiunea metal- suprafeţei dentare cu un amestec profilactic de
ceramică în raport cu amplasarea contactele apă şi piatră ponce. Mixare cu viteză mică și
ocluzale. aplicarea unui presiuni relativ ușoare sunt
Ajustările se fac cu ușurință în această etapă: de esențiale. Lustruirea dintelui preparat nu este de
exemplu, prin extinderea materialului fizionomic dorit, deoarece poate reduce retenția. Preparaţia
ușor interproximal pentru a îmbunătăți aspectul este clătită cu apă și apoi uscată (utiliând spray-ul
final. După aplicarea porțelanului, a doua evaluare aer-apă) și după uscare, zona este inspectată. Tot
are loc în faza de biscuit. În această etapă, medicul cimentul rezidual trebuie să fi fost îndepărtat,
stomatolog reevaluează integritatea și stabilitatea deoarece chiar și o particulă mică de ciment
marginală pentru a vedea dacă s-a produs vreo provizoriu poate îngreuna adaptarea finală.
distorsiune în timpul arderii stratului de porțelan.
Contactele proximale sunt, de asemenea, evaluate Etapele evaluării
în această şedinţă, la fel şi conturul extern din
porțelan, stabilitatea, potrivirea nuanţei, textura
de suprafață și glazura. În cazul protezele dentare Urmărirea unei secvențe logice în timpul
fixe (FDP), trebuie evaluat cu atenție contactul procedurilor de evaluare este importantă pentru a
copurilor de punte cu țesuturile, localizarea și evita greșelile.
forma conectorilor; adaptarea trebuie să fie Etapele recomandate sunt următoarele:
pasivă, pentru a preveni iritarea țesuturilor. 1. Contacte proximale
Protezele dentare fixe necesită aproape inevitabil 2. Integritatea marginală
unele ajustări in cabinet înainte de cimentare, 3. Stabilitatea
datorită zonelor de retuş care apar inevitabil în 4. Ocluzia
urma etapei de laborator. Aceste ajustări sunt 5. Individualizare și glazurare
Sunt evaluate mai întâi, deoarece contactul prea
strans previne adaptarea la suprafaţa dentară,
ceea ce duce la o discrepanță marginală. Dacă o
restaurare nu este corect inserată pe suprafaţa
dentară preparată, evaluați stabilitatea. Sunt
premature secționarea protezei fixe, sau
adaptarea ocluzală.
Contactele proximale
Localizarea, suprafaţa și etanșeitatea contactelor
proximale ale unei restaurări ar trebui să semene
cu cele ale dinților naturali. În mod obișnuit,
manualele fac referinţă la contacte interproximale
care permit aţei dentare neceruite să “treacă”
„relativ ușor”. Deși această formulare nu
reprezintă o definiție științifică, utilizarea aței
dentare este a metodă convenabilă pentru a
compara etanșeitatea contactelor proximale ale
restaurării cu suprafeţele proximale ale dinţilor
adiacenţi. Dacă ața nu trece, contactul este excesiv
de strâns; dacă trece prea ușor, spaţiul rezultat
poate duce la impactarea alimentelor asupra
papilei (Fig. 29-2).
Utilizarea „shim lock” (filmul subțire Mylar) este
un indicator mai fiabil al contactului aproximal
decât ața dentară. Un contact pasiv permite ca
filmul Mylar sa fie retras din zona de contact
interproximal cu o ușoară rezistenţă. Dacă banda
se rupe, contactul este prea strâns.
Contactul ideal permite stabilitatea restaurărilor a
și a dinților adiacenți, precum și o întreținere
ușoară a structurilor de sprijin. Majoritatea
pacienților oferă informații adecvate cu privire la
un contact proximal strâns atunci când sunt
intrebaţi dacă „simt de parcă ar avea o sămânță
interdentar”, în lipsa administrării unui anestezic
local. Un contact deficitar poate fi trecut uşor cu
vederea, insă rezultă invariabil cu disconfort odată
cu impactarea alimentelor.
752 PART IV Clinical Procedures: Section 2
Deficienţe
FIGURE 29-2 ■ Deficient mesial contact, which could allow food Restaurările metalice.
to become impacted. O coroană turnată de aur cu un contact proximal deficitar
poate fi corectată de obicei prin lipire (Fig. 29-5).
Procedura este simplă și poate fi efectuată în cabinetul
stomatologic în câteva minute.
Cu toate acestea, lipirea unui contact proximal nu trebuie
transformată intr-o procedură de rutină. După lipire,
restaurarea necesită decapare și refinisare.
Armamentarium.
Echipamentul necesar este prezentat în
Figura 29-5, A.
• pensetă de lipit
• Gold solder....Material de lipit din aur???
FIGURE 29-3 ■ Identifying the location of a tight proximal contact. • Paste flux??
The metal is given a matte finish by grinding with a rubber
wheel. A shiny mark (arrow) is formed where the contact is • Arzător Bunsen
excessive. • Antiflux?
• Armamentariu de lustruire
Contactul prea strâns
Restaurări integral metalice. Procedura pas cu pas
Dacă un contact strâns împiedică adaptarea unei 1. Zona deficitară o veţi face rugoasă cu un disc (vezi
restaurări integral metalice, ajustările sunt ușor de Fig. 29-5, B).
realizat cu o cupă de cauciuc. Finisajul mat produs 2. Protejați marginea piesei turnate ????(sau un alt
ajută la identificarea contactului interdentar, deoarece o antiflux adecvat; vezi Fig. 29-5, C).?
zona lucioasă (Fig. 29-3) apare acolo unde este necesară 3. Înveliți o bucată mică de lipit cu flux și poziționaţi-
ajustarea. o pe suprafața anterior prelucrată rugos (vezi
Când un contact este prea strâns, restaurarea este Fig.29-5, D).????
îndepărtată din gura pacientului, ajustată și apoi
reevaluată intraoral. Dentistul trebuie să-și amintească să
lase un spatiu infim pentru a permite un contact etans
post-lustruire. Când ambele contacte aproximale ale unei
coroane sunt excesiv de strânse, medicul stomatolog
trebuie să facă ajustări alternativ, verificând dacă trebuie
29 Evaluation, Characterization, and Glazing 753753
4 5
A B
1
2
C D
E F
FIGURE 29-5 ■ Adding a proximal contact with gold solder. A, Armamentarium. 1, Soldering tweezers. 2, Gold solder. 3, Paste flux.
4, Antiflux. 5, Finishing disk. B, The deficient proximal surface is roughened. C, Antiflux (graphite or rouge/turpentine) is added to
the margin. D, A segment of solder is positioned with paste flux. E, The solder is heated over a Bunsen burner flame until just when
it melts. F, Proximal contact is readjusted.
A B
C D
FIGURA 29-6 ■ Corecția unui contur proximal cu porțelan. A, Se folosește o ceramică suplimentară cu fuziune scăzută. B, Aplicarea ceramicii. C,
Contururi proximale corectate. D, restaurarea cu glanţ.
folosit nu numai pentru a identifica contacte interne
nedorite, cât și pentru a evalua o adaptare marginală
adecvată. Dinstanţa minimă acceptată din punct de vedere
clinic (adică, este puțin probabil ca discrepanța să aibă un
efect negativ asupra prognosticului) este greu de definit.
Integritatea marginală a fost un subiect mereu dezbatut
de-a lungul timpului în laboratoare și la evaluările clinice.
Pentru a minimiza dizolvarea materialului de cimentare,
grosimea peliculei de ciment la marginile preparaţiei
trebuie menținută la minimum. Printr-o tehnică atentă, se
poate obţine constant o distanţă marginală mai mică de 30
Figura 29-7 Agent de marcare hidrosolubil
μm.
Evaluare
sau de pereţii axiali ai preparaţiei dentare. Cu alte
Figura 29-9 ilustrează situaţiile care pot fi întâlnite la
cuvinte, cea mai bună adaptare ar trebui să fie la margini.
verificarea integrității marginale. Prezența a unei mici
Dacă procedura indirectă este realizată corect, nu ar
denivelări sau a unei borduri (vezi Fig. 29-9, A și B) nu
trebui sa existe o diferenţă notabilă între adaptarea
înseamnă neapărat că restaurarea trebuie reînnoită.
restaurării pe model şi adaptarea intraorală. Mai multe
Se poate cere doar o finisare suplimentară în cazul în care
tehnici au fost utilizate pentru a detecta unde intră în
accesibilitatea permite acest lucru.
contact lucrarea protetică cu un perete ocluzal sau axial,
O sondă ascuțită ce trece de la restaurare la
inclusiv benzile de ceară, colorarea interiorului
dinte și de la dinte la restaurare poate fi utilizată în
restaurării cu o suspensie de roșu în terebentină sau acid
evaluarea adaptării marginale. Dacă întâmpină rezistență
acetic,sablarea pentru a forma o suprafață de finisare
în ambele direcții, inseamnă că este prezent un decalaj.
mată, spray-urile cu pulbere, agenți de marcare solubili
Trebuie determinată cauza decalajului.
în apă (Fig. 29-7) și paste speciale din elastomeri. In orice
Dacă decalajul este rezultatul unui contact proximal
caz, niciuna nu s-a dovedit a fi complet satisfăcătoare.
excesiv sau a materialului de cimentare provizoriu
Cele mai multe tehnici murdăresc destul de mult
rezidual care împiedică așezarea protezei fixe, situația se
suprafeţele, sunt consumatoare de timp și nu ar trebui
remediază uşor. Cu toate acestea, o restaurare cu
utilizate de rutină. Spray-uri cu pulbere (proiectate inițial
inexactităţi evidente nu trebuie acceptată. Încercarea de „a
pentru a facilita aplicarea scheletului metalic al
se potrivi” reprezintă un efort pierdut în van. Pentru o
protezelor dentare mobilizabile), pot forma un strat cu o
utilizare mai bună a timpului este indicată reluarea
grosime excesivă pe suprafața internă a restaurării, care
amprentei.
interferează cu amplaserea coroanei pe preparaţie. Cu
toate acestea, pasta elastomerică (Fig. 29-8) are unele
avantaje. Materialul este similar cu un material de
amprentă siliconic și se prezintă sub formă de sistem
pastă-pastă. Vâscozitatea sa este similară cu cea a
materialelor de cimentare și acest material poate fi
29 Evaluation, Characterization, and Glazing 755753
A B
FIGURE 29-8 ■ A, Elastomeric detection paste, recommended for evaluating the internal surface of a restoration. B, The interference
is seen as a perforation in the film of silicone material, which can be marked with a colored pencil. The residual film of silicone
should be thoroughly removed before the restoration is cemented. (B, Courtesy Dr. J.H. Bailey.)
A B
C D
FIGURE 29-10 ■ Supragingival margins allow access for finishing the restoration directly on the tooth. A and B, Fine-grit white stone
lubricated with petroleum jelly. C, Rubber point. D, Completed restoration.
B C
FIGURE 29-11 ■ Evaluating and adjusting the occlusion. A, Refinement on the articulator before evaluation. B, Testing the occlusal
relationship with shim stock and marking with tape. Typically, some adjustment is needed, especially in more complex treatments,
but this should not be extensive unless an error has been made. C, After adjustment, the occlusal contacts should always be verified
with shim stock because ribbon markings can be misinterpreted.
A B
FIGURE 29-12 ■ A, Use shim stock (Mylar) to identify presence or absence of occlusal contacts. B, Use articulating tape to identify
the location of occlusal contact.
Remontarea
cu particule de oxid de aluminiu (Fig. 29-13). Un finisaj Dacă evaluarea clinică relevă nevoia de adapatare ocluzală
mat este obținut pe suprafețele ocluzale ale turnării în semnificativă a mai multor restaurări, poate fi indicată o
cauză, iar pacientului i se cere să închidă gura. Unde apar procedură de remontare.
semne lucioase, se face o ajustare. Această tehnică, Când sunt necesare restaurări ample, ar putea fi indicată o
cu toate acestea, prezintă următoarele dezavantaje: remontare ce serveşte la transmiterea relațiilor
1. Diferențierea dintre contactele centrice și restaurărilor cu ale dinților către laboratorul dentar (Fig.
contactele excursive nu e posibilă. 29-14). Ajustări detaliate pot fi realizate apoi în mod
1. Tehnica consumă mai mult timp. organizat. Orice inexactitate (de exemplu, ușoară mișcare a
2. Se aplică numai pe suprafeţeler ocluzale metalice dinților, discrepanțele anterioare montării sau o
Reglarea ocluzală grosieră care implică ceramică dentară modificare dimensională mică) poate fi compensată relativ
se realizează mai bine în faza de biscuit deoarece ușor, ceea ce reduce astfel timpul necesar pentru
interferențele sunt mai ușor de marcat pe o suprafață adaptarea intraorală.
neglazurată decât pe ceramica glazurată. După glazurare Finisarea ocluzală intraorală este limitată din cauza
pot fi necesare ajustări minore din cauza fluxului dificultăților privind vizibilitatea și accesul. Adaptările în
laborator oferă acces și vizibilitate mult superioare și
piroplastic al porțelanului. După adaptare, ceramica
oportunitatea de a evalua în mod corespunzător relațiile
poate fi lustruită cu cupa de silicon sau pastă de lustruit
de contact linguale.
diamantată.
758 PART IV Clinical Procedures: Section 2
A B
FIGURE 29-13 ■ Occlusal prematurities can be identified by giving the casting a matte finish with an airborne-particle abrasion unit.
A and B, The prematurities appear as shiny areas. (Courtesy Dr. M.T. Padilla.)
Stone
Autopolymerizing resin
or low-fusing metal
Lubricated restoration
Occlusal index
Impression material
A B
C D
E F
FIGURA 29-17 ■ Tehnica remontării. A, Arcada maxilară este pregătită pentru coroane metalo-ceramice și proteze dentare fixe. B, Metalul
este evaluat clinic; este necesară o procedură de remontare. C, Poate fi utilizat material de amprentare pentru înregistrarea fiecărei unităţi
D, Înregistrarea este realizată cu un material elastomeric. E, Restaurările sunt unse cu vaselină, apoi se adaugă rășina de căptușire.
Suprafețele lor interne sunt umplute cu rășină dură. „Chips-urile” acrilice asigură retenție pentru rășina moale. Şuruburi mici din lemn sunt
introduse în acrilul dur, care sunt, de asemenea, pentru retenție. Apoi modelul este turnat (F) și articulat (G) în
modul obișnuit. (Amabilitate Dr. J.H. Bailey.
A
C
FIGURA 29-18 ■ Armamentariu pentru adaptarea porțelanului.
Pietre de oxid de aluminiu roz (stânga). Disc subțire diamantat
(centru).
Pietre de siliciu-carbid verde (dreapta). B, Adaptarea ceramicii
Shofu
Kit cu pietre albe de oxid de aluminiu (stânga) și cu pietre de
siliciu-carbid (dreapta). C, Kit de adaptare a ceramicii cu cupe
de cauciuc diamantate impregnate cu 3 granulaţii: Albastru,
A B
C D,E
F G
FIGURA 29-19 ■ A, Boală parodontală asociată cu restaurări protetice supraconturate. B și C, dinții reşlefuiţi pentru a permite restaurări cu contur
facial corespunzător. D, Profil de emergență stabilit corect. E, Verificarea adaptării clinice. F, Notaţi răspunsul țesutului la noile restaurări. G, Forma
adecvată a restăurării permite controlul plăcii dentare.
762 PART IV Clinical Procedures: Section 2
Correct Incorrect
FIGURA 29-20 ■ Dacă este necesar să se şlefuiască la nivelul
joncţiunii metal-porțelan, piatra diamantată trebuie să fie menținută
astfel încât direcția de şlefuire să fie paralelă cu joncțiunea metal-
ceramică. Altfel, particulele metalice pot contamina porțelanul.
FIGURA 29-22 ■ Poziția tipică a marginii incizale. (Din Monteith BD:
O metodă cefalometrică pentru a determina înclinarea planului ocluzal
la pacientii edentaţi. J Prosthet Dent 54:81, 1985.
B
C
Caracterizarea texturii de suprafeță Luciul de suprafață sau gradul de luciu al restaurări din
După ce s-a finalizat conturul restaurării, următorul ceramică depinde de procedura de autoglazurare.
obiectiv este duplicarea detaliilor suprafeței dinților Text continued on p. 768
naturali ai pacientului.
Armamentarium
• Disc diamantat
• Pietre de Carborundum
• Pietre diamantate
29 Evaluation, Characterization, and Glazing 765763
A B
C D
E F
G H
FIGURE 29-25 ■ Protocol de finisare pentru ceramica cu disilicat de litiu. A, ajustarea ocluzală intraorală a LD2 cu freza diamantată cu bandă
roşie Dialite fine 8369DF. B, ajustarea ocluzală intraorală a LD2 cu freza diamantată cu bandă galbenă, Dialite 369DEF. C, lustruire
intraorală a LD2 cu intrumentul roşu Dialite punct W16MLD. D, lustruirea fină intraorală a LD2 cu instrumentul galben Dialite LD W16FLD. E,
coroana LD2 complet lustruită fără pată sau glanţ. F, Grinding off positioning sprue with LD Grinder LD13M, LD13 LD, care reduce la
minimum producerea de căldură. G, IPS devestit e.max Apăsați coroana LD. Deoarece ocluzia poate fi realizată cu precizie din ceară, nu este
nevoie de a realiza morfolgia dentară prin şlefuire. Doar lustruirea este necesară. H, lustruire cu roata Dialite LD de un roșu mediu R17MLD
pentru stabilirea luciului pe disilicatul de litiu ( se observă partea dreaptă lustruită și partea stângă abrazată prin sablare)
766 PART IV Clinical Procedures: Section 2
I J
K L
M N
O P
FIGURA 29-25, cont ■ I, discul roşu Dialite LD de lustruire, subțire L20MLD pentru lustruirea şanţurilor. J, lustruire cu Dialite LD roșu mediu
H2MLD pentru realizarea luciului în şanţurile ocluzale. K, discul fin de lustruire Dialite LD cu o culoare galbenă R17FLD pentru stabilirea
strălucirii și luciu pe disilicat de litiu (notați partea dreaptă lustruită). L, disc subțire fin Dialite LD de lustruire L20FLD pentru
lustruirea şanţurilor M, piatra roată galbenă Dialite LD H2FLD pentru lustruirea şanţurilor ocluzale. N, coroana din disilicat completată cu litiu
lustruita doar cu kit Dialite LD si fara pată sau glanţ. O, Comparație de pata LD și coroane glazurate pe premolari, kit LD Dialite a lustruit LD
coroana molarului 1 și Dialite ZR a șlefuit coroana molarului 2 din ZrO2 (vedere linguală). P, Comparație dintre o corană pe un premolar cu nuanţa
adecvată și glazurată şi coroana celui de-al 2-lea premolar și a molarului 1 doar lustruite. Dialite ZR a lustruit coroana molarului 2 din ZrO2
(vedere vestib).
(Dr. amabilitate J.A. Sorensen.)
29 Evaluation, Characterization, and Glazing 767763
A B,C
D E,F
G H,I
J K
FIGURA 29-26 ■ Protocolul de finisare pentru ceramica cu zirconiu. A, Adaptarea ocluziei pe o coroană anatomică din ZrO2 folosind freza
mingea de rugdby diamantă cu bandă roșie, finisare freză diamantată 8369DF. B, șlefuire coroanei din ZrO2 folosind freza minge de rugdby
Dialite cu bandă roșie, finisare freză diamantată 8369DF. C, trasarea anatomiei primare și secundare în coroana de ZrO2. D, freza sferică mică
diamatată 8801LDF, șlefuirea şanţurilor și finisarea anatomiei secundare în ZrO2. E, conturare
coroana ZrO2 cu freza verde LD13C. F, Reglarea finisării coroanei ZrO2 completă cu freza LD medie roz LD13M. Roată G, freza Dialite ZR verde de
lustruire de granulaţie medie R17MZR pentru stabilirea strălucirii pe ZrO2 (observăm partea dreaptă cu un nivel ridicat de lustruire
numai cu freza de granulaţie medie pt lustruire). H, Dialite ZR mediu H2MZR pentru realizarea strălucirii în şanţurile ocluzale.
I, punctul de lustruire Dialite ZR portocaliu fin H2FZR pentru strălucirea ridicată în şanţurile ocluzale. J, discul subţire Dialite ZR de lustruire fin
portocaliu L20FZR pentru o strălucire ridicată în şanţuri. K, coroana ZrO2 lustruită completă
768 PART IV Clinical Procedures: Section 2
L M
O P
FIGURă 29-26, cont’d ■ L, conturul anatomic al coroanei ZrO2 a molarului secund mandibular și corane din litiu disilicat ale primului molar
mandibular şi ale premolarului secund cu strălucire și luciu durabile (vedere ocluzală). M, conturul anatomic ale coroanei din ZrO2 ale
molarului secund mandibular și coroanele din litiu dsilicat ale premolarului 2 mandibular şi ale primului molar mandibular (vedere
vestibulară). N, Sistemul monolitic Lava Plus All-Zirconia obține rezultate estetice care se potrivesc cu Ghidul de culori VITA. O, Lava Plus,
coroana ZrO2 translucid monolitic colorat diferit incizal, apoi lustruit cu sistemul Dialite ZR (vedere vestibulară). P, Lava Plus coroana
monolitică translucidă ZrO2 lustruită cu sistem Dialite ZR (vedere palatinală).
29 Evaluation, Characterization, and Glazing 769763
FIGURE 29-32 ■ A, Representative IPS stains. B, The VITA Akzent Stain Kit. (A, Courtesy Ivoclar Vivadent, Amherst, New York; B, Courtesy
VITA North America, Yorba Linda, California.)
5. Îndepărtați proteza și examinați- pentru a vă asigura crește saturaţia unei nuanțe practic galbene, în timp ce
că nu a apărut nicio pată în interior. adăugarea de portocaliu are același efect asupra unei
6. Îndepărtați orice exces cu o perie uscată și introduceți nuanțe galben-roșii. Când este necesară o modificare a
coroana în cuptor. nuanței, roz-violetul devine galben trcând prin roșu-
7. Creșteți până la temperatura de ardere a porțelanului galben, în timp ce galbenul scade conținutul roșu al unei
și țineți-o acolo în funcție de gradul de glazurare dorit nuanțe galben-roșii. Acestea sunt singurele două
(vezi Fig. 29-33, H). modificări care ar trebui să fie necesare, deoarece nuanța
8. Îndepărtați restaurările, lăsați-le să se răcească și unui dinte natural se află întotdeauna în intervalul galben-
reevaluați-le în gura pacientului. roșu până la galben.
O restaurare metalo-ceramică care are o saturaţie prea
Modificarea nuanţei ridicată este dificil de modificat. Alegerea unei nuanțe cu o
Atunci când o nuanță a ceramicii este modificată prin saturaţie inferioară este întotdeauna mai bună, deoarece o
adaugarea unei pete de suprafaţă (vezi Capitolul 23), saturaţie inferioară poate fi modificată cu ușurință.
trebuie luate în considerare anumite limitări, deoarece Folosirea culorii complementare a unei restaurări reduce
utilizarea petelor de suprafață determină pierderea cromatica acesteia: Pentru galben, se utilizează violet-
fluorescenței și crește efectul metamerismului. Nu poate albastru, iar pentru portocaliu, albastru sau albastru-
fi folosită pentru a face corecții majore sau pentru a verde. Cu toate acestea, adăugarea acestor pete scade
compensa nepotrivirile majore. valoarea restaurării și crește efectul metameric; rareori au
Atunci când nuanța este evaluată, este necesară şi succes.
evaluarea glazurării. Pentru a simula acest aspect, o parte
din lichidul furnizat în kitul de pete este adăugat pe Reglarea valorii???
porțelan. De asemenea, acest fluid poate acoperi dintele Valoarea poate fi redusă adăugând o culoare
natural adiacent pentru a preveni deshidratarea din complementară (vezi Fig. 23-1). Violetul este folosit pe
timpul procedurii de individualizare. restaurari galbene și are un efect suplimentar de creștere a
translucidităţii. Utilizarea petelor cenușii nu este indicată,
Reglarea cromaticii și a nuanței deoarece tinde să reducă transluciditatea și face suprafața
Creșterea saturației este una dintre cele mai simple tulbure.
modificări ale nuanței. Adăugarea unei pete galbene
772 PART IV Clinical Procedures: Section 2
A B
C D,E
F G,H
FIGURE 29-33 ■ Characterization and glazing technique. A, The colored stains are mixed to a stiff consistency on a suitable palette.
B, Applying the stain. Often the procedure is repeated, or modifications are made after removal from the patient’s mouth. C, White
stain is used to mimic hypocalcification. D, Stain with increased chroma is used for proximal coloration. E, A thin brown check line
is made by painting a line of stain on the porcelain. To reduce this to the desired width, a clean brush is used to wipe on each side
of it. F and G, Stain is dried to a chalky consistency in front of the furnace muffle. H, Characterized and glazed restorations after
firing. (A, Courtesy Dr. G.W. Sheen.)
Characteristic Basic Colors Ivoclar IPS Stain VITA Akzent Stain No.
Chroma increase Yellow and yellow-red Caramel brown, orange See Fig. 29-29, A
Chroma decrease Violet and blue-green Sky blue + basic red, sky blue See Fig. 29-29, A
Hue adjustment Pink-purple or yellow Basic red + basic blue, 12 (Redwood) + 17 (Niagara),
basic yellow 03 (Sun Kiss)
Value adjustment Violet and (white)* Sky blue + basic red, white See Fig. 29-29 A
Hypocalcification White White 01 (Birch)
Proximal coloration Brown and orange Cork brown, orange Use increased chroma (see Fig. 29-29, A)
Enamel cracks White-yellow and gray Bamboo beige 01 (Birch) + 03 (Sun Kiss)
Stained crack line Orange-brown Cork brown + orange 01 (Birch) with 13 (Shak)
Exposed incisal dentin Orange and brown Orange, cork brown Use increased chroma (see Fig. 29-29, A)
Incisal halo White-yellow Bamboo beige 02 (Mellow Yellow)
Translucency (Violet)* Sky blue + basic red 13 (Shak)
Cervical staining
A shades Orange-browns A1, A2/A3, A4† Use increased chroma (see Fig. 29-29, A)
B shades Greenish-browns B1, B2/B3/B4† Use increased chroma (see Fig. 29-29, A)
C shades Greenish-browns C1/C2, C3/C4† Use increased chroma (see Fig. 29-29, A)
D shades Greenish-browns D2/D3, D4† Use increased chroma (see Fig. 29-29, A)
STUDY QUESTIONS
1. What is the recommended sequence for the clinical 4. What is a remount procedure? Discuss the steps
evaluation of a gold crown? Why? Which additional involved.
steps are necessary for a metal-ceramic restoration?
5. What is the “negative space”?
2. How is a tight proximal contact most effectively iden-
tified and corrected? 6. When shade modification is desired, how is chroma
increased? What hue adjustments are feasible? How is
3. Discuss the addition of a proximal contact for a gold value adjusted?
crown and a metal-ceramic crown.
[Type text]
Cimentarea provizorie
Cimenturi
Clasificarea cimenturilor
Istoric
Cel mai vechi ciment este cimentul oxid de zinc eugenol , apărut înainte de 1850
(actualmente se foloseşte doar pentru cimentarea provizorie ). În 1920 a apărut
cimentul fosfat de zinc, iar în 1930 cimentul silicat ( iesit din uz). În 1960 dr. Dennis
Smith a creat cimentul policarboxilat, iar în 1972 dr. Alan Wilson a realizat cimentul
ionomer de sticlă. În 1980 au apărut cimenturile compozite, iar în anul 1992 au apărut
glasionomerii modificaţi cu răsini şi cimenturile compomere.
Există o corelaţie între vârsta practicianului şi cimenturile utilizate în practică.
Astfel, medicii cu vârste cuprinse între 50 şi 70 de ani folosesc cu predilecţie
cimentul fosfat de zinc, cei cu vârste cuprinse între 40 şi 50 de ani folosesc cimentul
policarboxilat si cimenturile ionomer de sticlă iar cei mai tineri utilizează cu
precădere glasionomerii modificati cu răşini si cimenturile compozite.
[Type text]
Cimenturile FOZ fac priză printr-o reacţie acid – bază iniţiată prin spatularea
unei pulberi ce conţine 90% oxid de Zn şi 10% oxid de Mg cu un lichid alcătuit dintr-
o soluţie de aproximativ 67% acid fosforic, tamponat cu Al şi Zn8. Procentul mare
de apă (circa 33%) din lichid este important deoarece dirijează ionizarea acidului,
influenţând viteza reacţiei. În termeni practici, menţinerea deschisă a flaconului cu
lichid determină, prin evaporarea apei, priza întârziată a cimentului. Fenomenul se
manifestă uneori printr-un aspect tulbure al lichidului. FOZ se utilizează clinic de
peste 90 de ani. Corect spatulat, cimentul prezintă o grosime adecvată pentru spaţiul
dento-protetic, un “film” subţire, conform specificaţiilor ADA Nr.8. Spatularea este
critică pentru asigurarea unor proprietăţi bune ale materialului şi trebuie să se facă
pe o placă de sticlă răcită, pentru întârzierea prizei, pe suprafaţă mare, prin
încorporarea de mici cantităţi de pulbere în lichid, timp de circa 1.5 minute.
Coroanele se inseră imediat, deoarece vâscozitatea cimenturilor FOZ creşte rapid în
timp. Rezistenţa mecanică a cimentului este aproape liniar dependentă de raportul
pulbere – lichid. Astfel, cu cât mai mare este cantitatea de pulbere încorporată, cu
atât mai mult creşte rezistenţa materialului. După priză, FOZ este foarte rigid, cu
un modul de elasticitate de circa 13 GPa, ceea ce asigură rezistenţa la deformare
elastică în zonele de eforturi mecanice mari sau la punţile întinse. Cimentul FOZ se
curăţa după priza finală spre deosebire de cimenturile glas-ionomere sau compozite,
deoarece, dacă este curăţat înainte de priză are tendinţa de a se trage de sub marginea
coroanelor, fapt ce poate duce la pierderea sigilării. FOZ nu aderă chimic la nici un
substrat şi asigură închiderea marginală exclusiv mecanic. Astfel, conicitatea,
înălţimea şi suprafaţa totală a preparaţiilor sunt critice pentru fiabilitatea cimentării.
In mai multe studii se demonstrează o infiltrare liniară semnificativă a azotatului de
argint la nivelul hiatusului dento – protetic. Această infiltrare, agravată prin
solubilizarea cimentului în fluidele orale şi de un pH iniţial coborât, afectează
biocompatibilitatea FOZ. Cu toate acestea există numeroase studii clinice care
demonstrează calităţile FOZ. Acestea raportează o foarte mare stabilitate chimică a
[Type text]
Iar dezavantajele
Rezistenţă la compresiune scăzută
Solubilitate în fluidele acide
Deformare plastică
Cimenturile ionomere de sticlă modificate fac priză printr-o reacţie acid – bază între o
pulbere de sticlă fluoro – alumino – silicată şi o soluţie apoasă de acizi polialchenoici care
prezintă şi grupări metacrilice12. Reacţia se produce prin foto – iniţiere sau prin iniţiere
chimică a radicalilor liberi metacrilici. În final se formează o sare metalică de poliacrilat
şi un polimer. Din cauza acestei structuri, cimenturile sunt cunoscute şi sub numele de
răşini modificate sau ionomeri de sticlă hibrizi. Aceste materiale au proprietăţi mecanice
mai bune decât FOZ, PC, şi chiar decât unele CIS, dar mai slabe decât compozitele de
cimentare. Adeziunea la smalţ şi dentină, ca şi eliberarea ionilor de F sunt asemănătoare
CIS, faţă de care sunt însă mai puţin sensibile la apă în timpul prizei şi, în consecinţă, mai
puţin solubile13. Probabil că cel mai mare avantaj al acestor cimenturi este uşurinţa de
utilizare deoarece nu impun atâtea etape ca în cazul răşinilor compozite pentru
cimentare14. Adăugarea răşinilor nu a adus însă o scădere a riscului de deshidratare a
componentei ionomer de sticlă, astfel încât s-a observat apariţia contracţiei prin
deshidratare chiar la 3 luni după priza materialului. Un alt dezavantaj al GIMR pentru
cimentare îl reprezintă natura hidrofilă a poli – HEMA, care determină o adsorbţie a apei
şi dilatare higroscopică. Deşi iniţial adsorbţia apei poate compensa contracţia de
polimerizare, ulterior, dilatarea higroscopică continuă, ceea ce contraindică cimentarea
cu aceste materiale a coroanelor integral ceramice15. GIMR sunt recomandaţi în aceleaşi
situaţii clinice cu cimenturile CIS ori FOZ, cu excepţia coroanelor ceramice de care
aminteam anterior şi a reconstituirilor corono – radiculare, caz în care există riscul de
fractură ulterioară a rădăcinii. Prezenţa monomerilor liberi în lichid face discutabilă
biocompatibilitatea acestor materiale şi pune probleme în cazul pacienţilor sau
personalului clinic cu teren alergic.
Denumiri comerciale:
Iar dezavantajele:
Film de ciment gros
Expansiune datorită absorbţiei de apă—fractura lucrărilor integral ceramice
CC conţin umpluturi anorganice într-o matrice de raşini Bis – GMA sau de alte
răşini meta – acrilice.
Există două categorii de CC: cele care au mecanism dublu de polimerizare (
Dual-cure auto-fotopolimerizabile) si cele autopolimerizabile. Compozitele auto-foto-
polimerizabile au în compoziţie monomeri de bază şi monomeri de diluţie , pota vea
diferite culori şi opacităţi şi au o rezistenţă la tracţiune mai mică decât compozitele
autopolimerizabile. Compozitele autopolimerizabile au în componenţă monomeri
adezivi (4-META) si au cea mai mare rezistenţă la tracţiune dintre toate cimenturile.
Adeziunea la smalţ se realizează prin retenţie micromecanică între cristalele şi
prismele de hidroxilapatită ale smalţului gravat. Adeziunea la dentină se realizează pritr-
un mecanism mai complex, ce implică pătrunderea unor monomeri hidrofili în stratul de
colagen care acoperă apatita parţial demineralizată a dentinei gravate. Suportul adeziunii
la dentină este tot retenţia micromecanică, prin care rezultă o zonă de interdifuziune între
cele două materiale. Adeziunea dentinară necesită mai multe etape, începând cu aplicarea
unui acid sau a unei substanţe de condiţionare dentinară care îndepărtează limfa dentinară,
deschide şi lărgeşte canaliculele şi demineralizează fază anorganică de apatită care
acoperă în mod normal fibrele de colagen, deschizând în jurul acestora canale cu
diamentrul de 20 – 30 nm. Aceste canale asigură retenţie mecanică ulterioară pentru
monomerii adezivi hidrofili16. Zona demineralizată de 2 – 5 m profunzime a fost
asociată unei menţineri de 15 secunde a agentului de condiţionare. O menţinere prelungită
a acestuia generează demineralizare mai profundă, neurmată de infiltrarea
corespunzătoare a răşinii adezive. Astfel ar rămâne o zonă profundă de fibre de colagen
neprotejate, susceptibile hidrolizei şi distrugerii ulterioare.
După demineralizare se aplică o soluţie “primer” (agent de umectare), de exemplu
– de tip HEMA; soluţia este bifuncţională, cu o terminaţie hidrofilă ce asigură adeziunea
la dentină şi una hidrofobă care asigură adeziunea la CC pentru cimentare. Soluţia primer
se aplică în straturi multiple, pe o suprafaţă dentinară umedă, ceea ce are rolul de a înlocui
apa din dentină cu monomer de răşină şi de a infiltra complet canaliculele dentinare.
Soluţia primer aplicată în acest fel este “suflată” uşor cu spray-ul de aer al unitului. Jetul
de aer trebuie aplicat la presiune redusă pentru a nu perturba reţeaua de colagen şi
totodată, pentru a elimina urmele de solvenţi organici şi de apă care împiedică un bun
contact între primer şi răşina adezivă. Răşina adezivă este aplicată apoi pe toată suprafaţa
preparaţiilor, stabilizând astfel din punct de vedere structural dentina demineralizată şi
[Type text]
penetrând canaliculele dentinare. Se pot observa diferenţe subtile între diverse sisteme
comerciale de răşini adezive, în ceea ce priveşte modul de interdifuziune al răşinii în
dentina demineralizată.
Folosirea adezivilor dentinari compensează într-o oarecare măsură contracţia de
priză a răşinilor compozite pentru cimentare. Totuşi, rigiditatea coroanelor dentare nu
permite o contracţie de priză liberă, iar tensiunile care apar în acest fel variază în raport
cu tipul de ciment, grosimea filmului şi forma preparaţiilor17. Aceste tensiuni pot fi
suficient de mari pentru apariţia unor spaţii între ciment şi dinte. Adeziunea unui strat
subţire de răşină la dinte se dovedeşte reală numai după ce depăşeşte (dacă depăşeşte)
tensiunile generate prin contracţia de polimerizare. S-au raportat rezistenţe adezive ale
compozitelor de cimentare mai mari pentru ceramica gravată decât pentru dentină. Deşi
contracţia de polimerizare constituie un obstacol pentru asigurarea adeziunii deninare,
aceasta (adeziunea) este suficientă pentru a recomanda folosirea compozitelor de
cimentare în cazul unor preparaţii scurte şi / sau conice.
Compozitele pentru cimentare aderă chimic la compozitele pentru obturaţie şi la
ceramica dentară gravată şi silanizată, crescând în acest fel rezistenţa la fractură a
coroanelor intgral ceramice. În raport cu structurile metalice, compozitele pentru
cimentare demonstrează o bună adeziune prin retenţie micromecanică, dar şi prin
interacţiunea chimică cu oxizii metalici de la suprafaţa intradosului coroanelor metalice
(cazul răşinilor 4 META). Prin absenţa acestor oxizi, aliajele înalt nobile asigură o
adezivitate mai redusă cu răşinile compozite pentru cimentare; din această cauză, aliajele
înalt nobile trebuiesc cositorite în prealabil (la nivelul suprafeţelor ce urmează a intra în
contact cu materialul de cimentare).
Majoritatea compozitelor de cimentare conţin umplutură anorganică de sticlă sau
silice în proporţie de 50 – 70 % masă, ceea ce le conferă o mare rezistenţă la compresiune,
o bună rezistenţă la oboseală şi o solubilitate practic nulă în mediul bucal. Totuşi, un
procent mare de umplutură anorganică creşte vâscozitatea cimentului şi în consecinţă
grosimea filmului (a stratului de ciment interpus între preparaţie şi coroană). Unii autori
propun utilizarea la cimentare a unor dispozitive electromecanice sau cu ultrasunete, care
să asigure inserţia completă a coroanelor. Este de observat de asemenea că răşinile pentru
cimentare prezintă o adeziune sporită la metal în cazul unor grosimi mai mari ale stratului
de ciment. Unele compozite de cimentare conţin trifluorură de iterbiu sau fluorosilicaţi
de bariu, cu un pretins potenţial cariostatic. Un studiu clinic arată totuşi că eliberarea
ionilor de F în cazul acestor materiale este practic nesemnificativă.
Compozitele de cimentare sunt materialul de elecţie pentru lucrările cu potenţial
estetic mare: inlay-uri şi onlay-uri din răşin compozite sau ceramică, faţete ceramice,
coroane şi punţi integral ceramice sau a punţilor mai noi, din răşini compozite armate cu
fibre de sticlă. Compozitele pentru cimentare auto- polimerizabile sunt recomandate
[Type text]
pentru punţile adezive de tip Maryland. Aceste materiale se mai dovedesc utile în cazul
unor preparaţii deficiente (scurte şi / sau conice). Utilizarea CC este însă laborioasă, cu
multe etape şi deosebit de sensibilă la tehnica de lucru.
Denumiri comerciale:
Tehnica de cimentare
1. Pregătirea instrumentarului.
2. Pregătirea lucrării protetice
3. Pregătirea câmpului protetic
4. Prepararea cimentului
5. Cimentarea propriu-zisă
6. Îndepărtarea excesului de ciment
7. Controlul ocluzal
8. Indicaţii pentru pacient
[Type text]
BIBLIOGRAFIE
1. Øilo G. Luting cements: a review and comparison. Int Dent J 1991;41: 81-8.
2.J. C.V. Ribeiro, P. G. Coelho, M. N. Janal, N. R.F.A. Silva, A. J. Monteiro, and C.
A.O. Fernandes, “The influence of temporary cements on dental adhesive systems
for luting
cementation,” Journal of Dentistry, vol. 39, no. 3, pp. 255–262, 2011.
3.B. Bagis, Y. H. Bagis, and U. Hasanreisoglu, Bonding effectiveness of a self-
adhesive Resin-based luting cement to dentin after provisional cement
contamination, The Journal of
Adhesive Dentistry, 2010.
4.S. H. Altintas, O. Tak, A. Secilmis, and A. Usumez, Effect of provisional cements
on shear bond strength of porcelain laminate veneers, European Journal of Dentistry,
vol. 5, no. 4,pp. 373–379, 2011.
[Type text]
Cimentarea provizorie
În diferite ocazii, este recomandată cimentarea provizorie a unei restaurări protetice pentru ca pacientul
și practicianul să poată aprecia aspectul și funcționalitatea ei pe o perioadă mai lungă decât o singură
vizită. Însă, aceste cimentări provizorii ar trebui realizate cu grijă. Pe de-o parte, îndepărtarea lucrării
pentru cimentarea definitivă poate fi dificilă, chiar și atunci când se folosește ciment ZOE. Pentru a evita
această problemă, cimentul provizoriu poate fi amestecat cu puțin petrolatum. Cimentul astfel modificat
este aplicat doar pe marginile restaurării pentru a asigura cimentarea, dar pentru a și permite
îndepărtarea ulterioară cu ușurință. Însă, restaurarea cimentată provizoriu se poate desprinde în timpul
masticației. Dacă o singură restaurare se desprinde, acest lucru poate fi inconfortabil sau rușinos pentru
pacient. Dacă o singură coroană a dintr-o proteză fixă parțială (PFP) se desprinde, consecințele pot fi
mult mai severe. Dacă pacientul nu se întoarce rapid pentru recimentare, se pot dezvolta carii foarte
rapid.
Cimentarea provizorie nu trebuie să se realizeze decât dacă pacientului îi sunt date instrucțiuni clare
despre obiectivele procedurii și despre importanța întoarcerii rapide în cazul în care o coroană se
desprinde. Dacă este dificilă îndepărtarea unei proteze fixe parțiale, se pot folosi un dispozitiv de
îndepărtare a coroanelor precum CORONAflex (KaVo Dental Corporation) sau Crown Tractor (Practicon
Inc) .
Cimentarea definitivă
Restaurări metalice
Cimentarea definitivă de cele mai multe ori nu primește aceeași atenție la detalii precum o primesc
celelalte aspecte ale protezării. Alegerea neglijentă a cimenturilor poate duce la adaptare marginală
inadecvată și ocluzie deficitară și poate rezulta în ablația lucrării si refacerea ei. Alegerea cimentului
depinde de mai întâi de tipul restaurării – coroană convențională sau restaurare ce se cimentează
adeziv, cum ar fi un inlay ceramic sau o FPF cu adeziune pe bază de rășini. Cimenturile tradiționale pe
bază de apă pot fi folosite pentru coroane trurnate și FPF, dar nu atunci când este necesară adeziunea.
Rășinile adezive sunt necesare pentru anumite restaurări, dar dacă nu sunt folosite formulele mai noi
auto-adezive, tehnicile de adeziune sunt sensibile și greu de realizat; de asemenea, informațiile pe
termen lung ce justifică folosirea lor cu coroane convenționale turnate sunt limitate.
Cimenturile dentare
Majoritatea agenților de adeziune folosiți în mod tradițional pentru restaurările turnate sunt cimenturi
dentare (fig 30-1). Aceștia conțin un acid combinat cu o bază de oxid de metal pentru a forma un ciment
pe bază de sare și apă. Mecanismul de priză rezultă din legarea particulelor de pudra inactive cu o
matrice de sare pentru a întări masa. Însă, deoarece sunt ionici, acești agenți sunt susceptibili la atacul
acid și astfel sunt oarecum solubile în salivă. În mod tradițional, succesul acestor lucrări protetice
cimentate cu astfel de agenți de adeziune a fost atribuit adaptării bune între metal și dintele preparat. În
vitro, însă, dizolvarea cimentului este independentă de lățimea marginală pană la o anumită valoare
critică. După acea valoare, ea crește ușor, lucru ce esre explicat de prima lege de difuziune a lui Fick:
fluxul unei componente de concentrare pe o membrană a suprafeței unității, într-un plan predefinit,
este proporțional cu concentrația diferențială peste plan. Dupuis și colegii, precum si alți cercetători, au
identificat dizolvarea (mai degrabă decât dezintegrarea fizică) ca fiind mecanismul de eroziune a
cimentului. Astfel ajută să înțelegem succesul distribuției restaurării, în ciuda prevalenței relativ mare
ale discrepanțelor marginale subgingivale, care sunt dificil de detectat chiar și la 0.1 mm.
Cimentul tradițional fosfat de zinc încă este folosit pentru restaurări turnate. El are rezistență adecvată,
o grosime de aproximativ 25 microni (fig 30-2)(care este în limitele de toleranță necesare pentru a
realiza restaurări turnate) și un timp de lucru rezonabil. După priză, excesul de material poate fi ușor
îndepărtat cu o sondă ascuțită.
Efectele toxice ale fosfatului de zinc, sau mai exact al acidului fosforic, sunt bine documentate. Însă,
succesul folosirii acestui ciment pe parcursul a multor ani sugerează că efectul asupra pulpei dentare
este clinic acceptată atâta timp când se iau precauții normale și șlefuirea nu se face prea aproape de
pulpă.
Un avantaj al policarboxilatului de zinc este biocompatibilitatea sa relativă, ce poate rezulta din faptul că
molecula de acid poliacrilic este mare și astfel ea nu penetrează tubulii dentinari. Cimentul
policarboxilat de zinc prezintă o adeziune specifică la structura dentară pentru că el chelează calciul
(deși nu prezintă adeziune la aliajul de aur). Datorită vâscozității ridicate, acest ciment poate fi dificil de
amestecat, dar problema poate fi depășită folosind produse încapsulate (Durelon Maxicap, 3M ESPE
Dental).
În cadrul testelor clinice, policarboxilatul a avut rezultate la fel de bune sau chiar mai bune decât fosfatul
de zinc. Însă, practicienii au relatat rate de succes variate și retenție pe termen lung inferioară. Aceste
probleme pot fi atribuite folosirii incorecte a proporției pudră/lichid. Respectând proporția recomandată
de producător, cimentul policarboxilat amestecat este inițial destul de vâscos. Anumiți practicieni ar
putea prefera o consistență mai fluidă pentru o inserție exactă în timpul cimentării. Însă, proprietățile de
fluiditate ale cimenturilor policarboxilat sunt diferite față de cele ale fosfatului de zinc; policarboxilatul
prezintă subțiere cu o rată crescută de rupere. Acest lucru înseamnă că se poate aplică într-un film de
grosime mică în ciuda aspectului vâscos. Atunci când medicul stomatolog reduce inutil proporția
pudră/lichid, solubilitatea (cât de susceptibil este un lucru de a fi dizolvat) cimentului crește drastic
(până de 3 ori mai mult). Aceasta poate fi cauza ratei ridicate de eșec. Prin fabricarea cimenturilor,
inclusiv a policarboxilatului, sub formă de capsule, producătorii pot reduce problemele ce apar datorită
variabilelor de amestec.
Timpul de lucru al policarboxilatului este mult mai scurt decât cel al fosfatului de zinc (2.5 minute
comparativ cu 5 minute). Acest lucru poate provoca probleme când avem de cimentat mai multe unități.
Policarboxilatul de zinc rezidual este mai dificil de îndepărtat decât fosfatul de zinc și există date precum
că policarboxilatul asigură o retenție coronară inferioară fosfatului de zinc (fig 30-2). Astfel că ar trebui
ca alegerea sa să se facă doar în cazul coroanele cu retenție bună și o formă de rezistență pentru care se
dorește o iritație pulpară minimă, de exemplu în cazul copiilor cu camere largi. Ar trebui luate în
considerare și folosirea sa ca un material de bază și pentru a repara unumite praguri în preparațiile la
dinții vitali. Datorită interacțiunii chimice dintre policarboxilatl de zinc și titanul, este contraindicat la
cimentarea coroanelor pe implanturile cu bonturi din titan.
CIS prezintă adeziune la smalț și dentină și prezintă o biocompatibilitate bună. Pe lângă acestea,
deoarece eliberează fluor, poate avea afect anticariogen, deși acest lucru nu a fost documentat clinic.
Cimentul întărit este oarecum translucent, ceea ce reprezintă un avantaj atunci când este folosit la
marginea vestibulară ceramică (vezi capitolul 24).
Proprietățile mecanice al CIS sunt în general superioare fosfatului de zinc și policarboxilatului de zinc (fig
30-4). Un dezavantaj ar fi că în timpul prizei, CIS este foarte susceptibil la umiditate și ar trebui protejat
cu o folie sau un strat de rășină, sau o bandă de ciment ar trebui lăsată neatinsă timp de 10 minute. Apa
schimbă reacția de priză a CIS cauzând cationii de ciment să fie îndepărtați și apa să fie absorbită ceea ce
duce la eroziune. Însă și fosfatul de zinc a arătat semne de eroziune semnificativă timpurie atunci când a
fost expus la umiditate. CIS nu ar trebui lăsat să se deshidrateze în timpul acestei etape inițiale critice a
prizei. CIS mai noi modificate cu rășini sunt mai puțin susceptibile la expunerea timpurie la umezeală.
Deși s-a raportat că CIS provoacă sensibilitate, se pare că există un răspuns pulpar minim la nivel
histologic, în special dacă grosimea dentinei remanente este mai mare de 1 mm. Efectele secundare cum
ar fi sensibilitatea postoperatorie ce se credea că este rezultatul unei lipse de biocompatibilitate, este
de fapt rezultatul unei deshidratări sau unei contaminări bacteriene mai degrabă decât iritare dată de
ciment. Informațiile cum că CIS cauzează mai des sensibilitate postoperatorie nu au putut fi replicate în
testele clinice. Autorii au relatat puțină asociere între alegerea cimentului (FOZ sau CIS) și creșterea
sensibilității pulpare, doar în cazurile în care recomandările producătorului au fost respectate (fig 30-5).
Dacă sensibilitatea după cimentare devine o problemă, practicienii ar trebui să își evalueze cu grijă
tehnica de lucru, având grijă în special să evite deshidratarea suprafața dentinei preparate. S-a relatat că
CIS modificate cu rășini sau rășinile auto-adezive provoacă mai puțină sensibilitate postoperatorie. Un
agent desensibilizant poate preveni sensibilitatea, deși poate reduce retenția atunci când este folosit cu
anumite cimenturi. Anumite formule de CIS sau cimenturi pe bază de rășini sunt radiotransparente (fig
30-6) ce poate preveni diferențierea dintre linia de ciment și cariile secundare și de asemenea previne
detectarea surplusului de ciment. Folosirea CIS în practica generală a fost favorabilă; de asemenea, orice
reducere a carioactivității ce poate fi anticipată de către cantitatea de fluor nu a fost demonstrată de
testele clinice.
Cimentul ZOE armat este foarte biocompatibil și asigură o închidere foarte bună. Totuși proprietățile
sale fizice sunt în general inferioare altor cimenturi, ceea ce limitează utilizarea sa. În ceea ce privește
rezistența sa compresivă, solubilitatea și grosimea filmului, alt ciment (ex fosfat de zinc) ar trebui folosit.
Acidul etoxibenzoic (EBA) înlocuiește o porțiune din eugenol în cimentul ZOE convențional; deși
modificarea îmbunătățește rezistența sa compresivă fără să îi afecteze rezistența la deformare; cimentul
ar trebui să fie folosit doar în restaurări cu o formă de retenție bună unde se pune accent doar pe
biocompatibilitate și protecție pulpară. Cimentul EBA are un timp de lucru relativ scurt și excesul de
material este dificil de îndepărtat.
CIS modificate cu rășini au fost introduse în anii 1990 în dorința de a combina anumite din proprietățile
CIS (ex eliberarea de fluor și adeziune) cu rezistența superioară și solubilitatea scăzută a rășinilor.
(Terminologia pentru anumite formule noi CIS/combinații de rășini este ușor confuză. În această carte a
fost folosit termenul de glass ionomer modificat cu rășini. Alți termeni folosiți pentru cimenturile și
materiale restauratoare formate dintr-o combinație de CIS și rășini includ compomeri – compozite ușor
modificate cu CIS, ionomeri hibrizi – acum considerate învechite, și CIS armate cu rășini). Aceste
materiale sunt puțin susceptibile la expunerea timpurie la umezeală decât CIS și sunt momentan cele
mai populare materiale în practica generală. De asemenea, sensibilitatea după cimentare este minimă.
Ele prezintă o rezistență superioară cimenturilor convenționale; valorile de rezistență sunt
asemănătoare cu cele ale cimenturilor pe bază de rășini.
Rășinile incomplete au fost folosite în cimentare din anii 1950. Datorită contracției mari de polimerizare
și biocompatibilității scăzut, aceste produse nu au avut succes, deși aveau solubilitate foarte scăzută.
Cimenturile pe bază de rășini compozite cu proprietăți îmbunătățite au fost dezvoltate pentru lucrările
protetice cu cimentare adezivă (vezi capitolul 26) și sunt folosite extensiv pentru tehnica adezivă (vezi
capitolul 25). Cimenturile rășinice cu proprietăți adezive (capabile să adere chimic de dentină) sunt
disponibile. Adeziunea este de obicei realizată cu ajutorul fosfonaților organici, hidroxidului metaacrilat
(HEMA) sau anhidra 4-metaacriloxietil trimetilic (4-META). Aceste îmbunătățiri și lipsa lor de
solubilitate au restabilit interesul de a folosi cimenturile rășinice, în special sistemele self-etch pentru
coroane și proteze fixe parțiale (fig 30-7). Cimenturile rășinice sunt mai puțin biocompatibile decât CIS,
în special dacă nu sunt polimerizate complet. S-a demonstrat că rășinile auto-adezive au rata cea mai
mică de sensibilitate post-cimentare.
Alegerea cimentului
Cimentul ideal are un timp de lucru lung, are adeziune bună atât la structurile dentare, cât și la
materialele de restaurare, asigură o închidere bună, nu este toxic pentru pulpă, are rezistență
corespunzătoare, se poate pune în straturi subțiri, are vâscozitate și solubilitate scăzute, perezită timpi
de lucru și de priză buni. În plus, orice exces poate fi ușor îndepărtat. Din nefericire, un astfel de produs
nu există (Tabele 30-1, 30-2, 30-3)
În ciuda biocompatibilității pulpare limitate, fosfatul de zinc are o istorie lungă și limitele sale sunt bine
documentate. Acest factor este important pentru restaurările turnate, care ar trebui realizate pentru
termen lung. Fosfatul de zinc rămâne o alegere bună pentru cimentarea lucrărilor pe dinți șlefuiți
conservator. Amestecarea progresivă este necesară deoarece căldura exotermică rezultată în urma
reacției chimice ar putea cauza priza prea rapidă a cimentului. Se pot folosi lacuri în cavitate pentru a
proteja pulpa dentară de iritația acidului fosforic și se pare că are efect foarte mic asupra retenției
lucrării cimentate. Mai mult, coroanele cimentate cu fosfat de zinc prezintă o rezistență crescută la
descimentări la preparații cărora le lipsește forma de rezistență.
Cimentul policarboxilat de zinc
Acest ciment este recomandat pe preparații retentive când este foarte importantă o iritare minimă a
pulpei dentare (ex la copii cu camera pulpară mare)
CIS a devenit cimentul popular pentru cimentarea lucrărilor turnate. Are proprietăți de lucru bune și
este mai translucent decât fosfatul de zinc. Materialul face priză mai repede decât fosfatul de zinc și se
amestecă ușor.
Momentan sunt cele mai populare cimenturi și au solubilitate scăzută, adeziune și rate scăzute de
microinfiltrații (infiltrații de fluide și microorganisme la interfața dintre o restaurare și pereții cavității
preparate fig 30-8). Popularitatea acestor materiale rezultă în principal datorită sensibilității reduse post
cimentare.
Rășinile adezive
Ele sunt indicate pentru restaurările total ceramice, precum și cele din compozit realizate în laborator.
Testele de laborator au demonstrat valori ridicate de retenție, dar există anumite griji cum că strsul
cauzat de contracția de polimerizare, magnificată în straturi subțiri, poate duce la infiltrații marginale.
Rășinile adezive pot fi indicate când o lucrare a fost descimentată datorită lipsei de retenție și rășinile
sunt recomandate pentru lucrările total ceramice.
Sistemele self-etch au devinit din ce în ce mai populare deoarce combină simplicitatea cimenturilor
tradiționale cu solubilitatea redusă a rășinilor adezive tradiționale. Pacienții par să aibă cea mai mică
rată de sensibiliate post cimentare când se folosesc cimenturi rășinice self-etch. Prezintă de asemenea o
adeziune bună la dentină, care nu esre afectată de depozitarea de până la 2 ani sau de ciclul de
încărcare mecanică.
Performanța tuturor cimenturilor scade dacă materialul este contaminat cu apă, sânge sau salivă. Astfel
că, restaurarea și dintele trebuie să fie bine curățate și uscate după evaluarea procedurii, deși o uscare
excesivă a dintelui trebuie evitată pentru a preveni afectarea odontoblaștilor (fig 30-9). Restaurările
turnate se prepară cel mai bine prin abraziunea suprafeței interne cu jet de aer cu particule de aluminiu
de 50 microni. Acest lucru trebuie făcut cu grijă pentru a evita abraziune suprafețelor lucioase sau a
marginilor. Abraziunea cu jet de particule a îmbunătățit retenția lucrărilor turnate in vitro cu până la
64% . Metode de curățare alternative includ Curățarea cu aburi, folosirea ultrasunetelor și folosirea
solvenților organici.
Înainte ca cimentul selectat să fie amestecat, zona de cimentat trebuie izolată și dintele trebuie curățat
și uscat. Însă dintele nu trebuie uscat excesiv; această uscare excesivă duce la sensibilitae postoperatorie
(tehnicile pentru controlul umidității esențiale unei cimentări corespunzătoare sunt descrise în capitolul
14). Dacă un ciment non adeziv (ex fosfatul de zinc, CIS) este folosit, dintele ar trebui să fie curățat, uscat
ușor și acoperit cu lac sau rășini adezive. (piatră ponce sau o preparație pe bază de clorhexidină cum
este Consepsis este recomandată).
Instrumentar
- Oglindă
- Sondă
- Ață dentară
- Rulouri de vată
- Cupă de profilaxie
- Fluor sau piatră ponce
- Ciment
- Pietre albe
- Discuri
- Anestezie locală (dacă este necesară)
- Aspirator
- Port ac
- Plăcuță groasă de sticlă
- Spatulă de ciment
- Comprese
- Folie adezivă
- Instrument de plastic
5. După ce coroana este inserată, se verifică marginile pentru a verifica dacă ea a fost introdusă până la
capăt. Se protejează cimentul de umezeală prin acoperirea lui cu folie adezivă (ex Dryfoil, Jelenko Dental
Alloys, Heraeus Kulzer, Inc.)
6. După priză, se îndepărtează excesul de ciment cu o sondă. Îndepărtarea timpurie a lui poate duce la
expunerea timpurie la umezeală a cimentului marginal cu creșterea solubilității. Anumite cimenturi,
precum policarboxilatul sau rășinile, au tendința de a se îndepărta de margini dacă excesul de ciment se
ndepărtează prea devreme și integritatea a multor cimenturi contemporane este afectată dacă se
finisează în primele 24 ore. Ața dentară cu un mic nod poate fi folosită pentru a îndepărta orice ciment
rezidual iritant interproximal sau din șanțul gingival. Șanțul gingival nu trebuie să conțină nici un pic de
ciment. După ce excesul a fost îndepărtat, ocluzia poate fi verificată încă o dată cu hârtie de articulație
Mylar.
7. Cimenturile au nevoie de cel puțin 24 ore pentru a ajunge la rezistența lor finală. Astfel că pacientul ar
trebui sfătuit să mestece cu grijă pentru o zi sau 2.
Ele se găsesc într-o varietate mare de formule. Ele pot fi împărțite în funcție de metode de polimerizare
(chimică, fotopolimerizare sau duală), în funcție de prezența mecanismelor de adeziune la dentină și în
funcție de conținutul sau absența acidului. Un sistem cu polimerizare chimică este recomandat
restaurărilor metalice, în timp cele cu polimerizare duală sau foto sunt recomandate restaurărilor
ceramice. Rășinile formulte pentru cimentarea lucrărilor turnate convenționale trebuie să aibă o
grosime a stratului de cimentat mai mică decât a materialelor folosite pentru ceramică sau brackets
ortodontici. Însă, acest lucru poate fi obținut cu sacrificiul conținutului de particule și va afecta alte
proprietăți cum ar fi contracția de polimerizare.
Tehnicile de lucru variază mult, în funcție de firma rășinilor. De exemplu, Panavia Ex (Kuraray America
Inc) face priză foarte repede când este exclus aerul. Instrucțiunile cer ca materialul să fie amestecat într-
un strat subțire. El face priză rapidă dacă se adună pe pad ul de mixare. Un alt material, C&B-Metabond
(Parkell Inc) se amestecă într-un recipient de ceramică răcit pentru a preveni priza prematură. Rășina
self-etch duală RelyX UniCem (3M ESPE Dental) este un sistem de 2 paste ce se livrează în proporții
corespunzătoare într-un sistem de dispensarizare sau ăn capsule. Tehnicile de amestec pentru aceste
materiale sunt ilustrate în fig 30-12 și 30-13.
Aceste restaurări se bazează pe adeziunea rășinilor pentru retenție și rezistenșă (fig 30-14). Pașii
cimentării sunt esențiali pentru succesul restaurării; o folosire neglijentă a cimentului poate afecta
ireversibil longevitatea restaurării. Adeziunea se obține prin următorii pași:
1. Aplicarea de acid hidrofluoric pe suprafața internă a lucrării
Cimenturile rășinice se găsesc într-o varietate de formule. Pentru fațete, se poate folosi un material
fotopolimerizabil. Pentru inlay este de preferat cu autopolimerizabil pentru a asigura polimerizarea
maximă a rășinii în zonele proximale mai puțin accesibile. În testele clinice, lucrările cimentate cu
materiale autopolimerizabile au avut rezultate mai bune decât cele cimentate cu materiale duale.
Culoarea fațetelor poate fi modificată prin culoarea cimentului. Pentru a facilita alegerea culorii, anumiți
producători oferă paste de de try –in (ex NX3 Nexus, Kerr).
Adeziunea restaurării
Instrumentar
- Oglindă
- Sondă
- Sondă parodontală
- Digă
- Anestezie locală
- Aspirator
- Pensă
- Bisturiu
- Chiuretă
- Teflon
- Benzi mylar
- Rulouri de vată
- Cupă de profilaxie
- Fluor sau piatră ponce
- Acid fosforic
- Acid pentru ceramică
- Silan
- Acetonă
- Glicerină sau Pastă de probă (try-in)
- Bonding
- Pensulă
- Ciment rășinic
- Lampă fotopolimerizare
- Freze diamantate fine
- Kit de lustruire
Revizuirea tehnicii
Fig 30-17 ilustrează cimentarea a 6 coroane metalo ceramice la dinții frontali maxilari
1. Preparațiile sunt curățate bine; practicianul are grijă ca tot cimentul să fie îndepărtat (vezi fig
30-17 A)
2. restaurările sunt inserate și zona marginală este examinată cu o sondă (vezi fig 30-17 B);
această evaluare asigură u punct de referință pentru inserția completă în timpul cimentării
3. Restaurările sunt curățate bine prin jet de particule abrazive, prin curățare cu abur sau
ultrasonic (vezi fig 30-17 C)
4. cimentul este amestecat în funcție de instrucțiunile producătorului (vezi fig 30-17 D)
5. Restaurările sunt inserate cu o presiune fermă (vezi fig 30-17 E)
6. Zona marginală accesibilă este re examinată pentru a verifica inserția completă (fig 30-17 F)
7. Odata ce cimentul a făcut priză complet, se îndepărtează tot excesul (vezi fig 30-17 G și H)
Rezumat
Un control adecvat al umidității este esențial pentru cimentare. Dintele și restaurarea trebuie
bine preparate pentru cimentare; această preparare include îndepărtarea oricărui reziduu de
pastă de lustruit. Abraziunea cu jet de particule a suprafeței interne a restaurării este
recomandată. Cimentul ales se amestecă în funcție de instrucțiunile producătorului și resturarea
se inseră. Cimentul trebuie protejat de umiditate în timpul primei faze a prizei. Îndepărtarea
excesului de ciment din șanțul gingival este esențialp pentru sănătatea parodontală.
Pentru cimentarea dezivă sunt necesari pași adiționali.
Capitolul 31 Rosenstiel
Îngrijirea postoperatorie
După aplicarea și cimentarea unei lucrări protetice fixe, tratamentul continuă cu o succesiune
atent structurată de ședințe postoperatorii cu scopul de a monitoriza sănătatea dentară (Figura 31-1), de
a verifica mijloacele de control al plăcii bacteriene, de a identifica boli incipiente, și de a aplica
tratamentul corect înainte să apară deteriorări ireversibile.
Fig 31-1 Plasarea a multiple restaurări Fig 31-4 Monitorizare post cimentare a placii
protetice fixe . Menținerea ingienei este bacteriene in jururl restaurărilor cimentate .
imperios necesară Igiene orală deficitară a pacientului a dus la
apariția inflamației gingivale
Pacienții ar trebui instruiți despre măsurile speciale de control al plăcii bacteriene, mai ales în
jurul punților și conectorilor, și despre folosirea mijloacelor auxiliare de igienizare precum floss
threader-elor(Figura 31-2). Dacă punțile sunt corect concepute (vezi capitolul 20), ața dentară poate
trece dinspre vestibular spre oral pe fața convexă a corpului de punte. Se folosește o mișcare de
alunecare pentru curățarea plăcii(Figura 31-3). Folosirea aței dentare este esențială pentru longevitatea
punților. Când se folosește ața dentară, mucoasa de sub corpul de punte rămâne sănătoasă; fără folosirea
acesteia pot apărea inflamații reduse sau medii. Răspunsul țesutului este independent de materialul
punții.
Figura 31-2 Mijloace auxiliare de igienă Figura 31-3 Pacientul trebuie instruit in vederea
. folosirii aței dentare
Reexaminările sunt deosebit de importante pentru pacienții cu punți întinse și ar trebui efectuate
de către medic. Responsabilitatea dispensalizării nu ar trebui delegată personalului auxiliar (deși
colaborarea cu un igienist poate fii benefică).
Diagnosticarea afecțiunilor țesuturilor adiacente protezelor fixe poate fii foarte dificilă într-un
stadiu în care tratamentul este relativ simplu. De exemplu, solubilizarea parțială a cimentului poate fii
dificil de observat în cazul limitei cervicale subgingivale. Cariile sunt frecvent detectate numai după ce
a apărut afectarea ireversibilă a pulpei. Cariile sub coroane sunt mai dificil de detectat radiologic, deși
radiografiile bitewing asigură informații în zona proximală. Studiile controalelor pacienților cu proteze
fixe arată că identificarea factorilor de risc și prevenirea apariției cariilor la unii pacienți poate fii
complicată. Totuși, nu sunt dovezi despre apariția cariilor mai frecventă la dinții protezați decât la cei
neprotezați.
Dacă cariile nu sunt observate, pot evolua rapid câtre un punct în care conceperea unei noi
proteze este inevitabilă sau în care este necesară chiar extracția.
ȘEDINȚA POSTCIMENTARE
Prezența fremitusului (vezi capitolul 1), sau a suprafețelor lustruite pe zonele ocluzale ale
restaurărilor turnate la ședința postcimentare necesită o reevaluare corectă și corectarea ocluziei. Dacă
a apărut o migrare minoră a dintelui,sunt necesare ajustări ocluzale. Dacă este cazul de modificări se
mai programează o ședință peste o săptămână pentru a se verifica dacă mai sunt necesare corecții.
CONTROLUL PERIODIC
Pacienții cu restaurări turnate ar trebui să fie dispensalizați o data la 6 luni. Dacă controalele
sunt mai puțin frecvente, cariile recurente sau apariția bolii parodontale pot trece neobservate. Pacienții
cu lucrări fixe întinse necesită controale mai frecvente, mai ales când este prezentă boala parodontală
(Figura 31-6). Proteticianul și parodontologul pot coordona aceste ședințe. Pentru asigurarea
continuității tratamentului, este imperativ necesar să fie stabilită responsabilitatea coordonării ședințelor
de control.
Figura 31-6 Pacient cu lucrari protetice multiple care necesita dispensalizare
Istoricul medical al pacientului trebuie actualizat cel puțin o data pe an. Pacientul trebuie
examinat conform principiilor prezentate in capitolul 1. O atenție deosebită se acordă țesuturilor moi
deorece se pot depista semnele precoce ale cancerului oral.
Pacienții tind să devină mai puțin atenți la controlul igienei bucale după terminarea fazelor
active de tratament. Medicul trebuie să depisteze orice semn de deteriorare a igienei bucale și să
evalueze eficiența controlului plăcii la fiecare control cu un indicator obiectiv (Figura 31-7).
Deficiențele trebuie identificate devreme, și inițiat tratamentul. Medicul trebuie să întrebe despre
schimbări în dietă, mai ales creșteri ale consumului de zahăr sau diete ”moderne”. Sunt investigate de
asemenea creșterile sau pierderile exagerate ale greutății. De exemplu, un pacient care a renunțat recent
la fumat poate începe să consume cantități mari de dulciuri, ceea ce poate duce la o creștere a riscului
cariilor.
Saliva joacă un rol important în apariția cariilor. Pacienții cu xerostomie pot dezvolta rapid
leziuni carioase extinse. Este imperativă diagnosticarea hiposialiei; originea este frecvent un efect al
medicamentelor. Pacienții cu xerostomie necesită un control mai frecvent (la 3 luni), și fluorizări. A
fost acceptat un protocol de clătire a gurii cu clorhexidină 0,12% 10 ml timp de 1 minut, în fiecare zi
timp de o săptămână în fiecare lună, combinată cu gume sau dropsuri cu xylitol și paste de dinți bogate
în fluor.
Cariile dentare
Cariile dentare sunt cea mai frecventă cauză a eșecului protezelor fixe(Figura 31-8). Diagnosticarea este
foarte dificilă, mai ales când acoperirea este totală. La fiecare ședință, dinții trebuie uscați și examinați
foarte atent(Figura 31-9). Sonda trebuie folosită cu atenție în inspectarea leziunilor incipiente ale
smalțului. Stratul de smalț intact este esential pentru procedurile care induc reminerlizarea(spre exemplu
îmbunătățirea igienei orale, modificarea dietei, aplicații topice de fluor).
Fig 31-8 Carii nedetectate sub Fig 31-11 Carii radiculare extinse sub
lucrare protetică fixă , partial lucrări protetice fixe
fixată cu complicații ulterioare
Cariile radiculare
Cariile pe suprafețele radiculare(Figura 31-11) expuse pot să fie o problemă gravă la pacienții
de peste 50 ani (grupul de vârstă care necesită cel mai des proteze fixe). În clasicul studiu al lui
Vipeholm, cariile radiculare erau mai mult decât 50 % din leziunile noi la pacienții din această categorie
de vârstă. Incidența crește considerabil o data cu vârsta. În examinarea cariilor de la faza 1 al Celui de-
al Treilea Sondaj de Opinie pentru nutriția și sănătatea națională, cariile radiculare erau prezente la
22,5% din populație. Cariile radiculare par aoociate cu scorurile individuale ale placii bacteriene și
valorile salivare ale Streptococcus mutans. Xerostomia specifică vârstei sau ca un efect secundar al unor
medicamente este implicată în apariția cariei rampante. Alți factori includ statusul economic al
pacientului, dieta, igiena și etnia. Doar un efort viguros din partea medicului și a pacientului poate duce
la rezolvarea problemei. Prevenția se bazează pe sfaturi legate de dietă și fluorizări. Tratamentul constă
în plasarea unor obturații voluminoase cervicale din amalgam sau glassionomeri care înconjoară zona
de închidere marginală. Astfel de restaurări sunt dificil de plasat. Totuși, în cazul limitărilor, sunt o
alternativă bună față de înlocuirea coroanei.
Boala parodontală
Din nefericire, boala parodontală apare frecvent dupa restaurările fixe, mai ales când limita
cervicală a fost plasată subgingival sau dacă proteza este supraconturată. Inflamația este mai frecvent
asociată cu inchiderile marginale incorecte(Figura 31-12), dar chiar și marginile ”perfecte” au fost
asociate cu apariția parodontitei marginale. La ședințele de control, medicul va urmări atent hemoragiile
sulculare, expunerea furcațiilor, formarea tartrului ca semne precoce ale apariției bolii parodontale.
Restaurările neconturate trebuie reconturate sau schimbate.
Disfuncția ocluzală
La fiecare ședință de control, pacientul este examinat pentru semne de disfuncție ocluzală.
Pacientul trebuie întrebat despre obiceiuri vicioase precum bruxismul. Examenul suprafețelor ocluzale
arată fațete de abraziune(Figura 31-13). În particular, trebuie inspectați caninii deoarece uzura în această
zonă duce la alte interferențe în dinamică. Dacă parafuncțiile sunt cauza uzurii, progresia fațetelor de
abraziune începe de pe canin. Într-un stadiu avansat de uzură, fațete de abraziune pot fii observate și pe
incisivi, care în timp se vor extinde și în zona laterală. Se investighează mobilitatea anormală, precum
și durerea musculară și articulară. Este ajutătoare o tehnică de palpare a mușchilor și articulațiilor
standardizată (vezi capitolul 1) . Modele fixate în articulator trebuie refăcute periodic și comparate cu
înregistrările anterioare pentru a fii monitorizate modificările ocluzale și corectate dacă este
necesar(Figura 31-14).
Figura 31-13 Dacă restaurarea nu este realizată in conformitate cu determinantul neuromuscular și cel
termporomandibular aceasta se va abraza excesiv.
Un număr mic de pacienți nu răspund bine la tratamentele ocluzale anterioare sau revin la
obiceiurile vicioase după o perioadă de la finalizarea etapelor active ale protezării. Deși este preferabil
să fie tratat factorul perturbator, uneori o gutieră este indicată(Figura 31-15). Designul este același cu
cel folosit pentru tratamentul simptomelor neuromusculare din cauza malocluziei. Totuși, gutiera este
purtată doar noaptea. Dacă pacientul strange dinții, se poate construi un plan inclinat în zona anterioară.
Figura 31-14- analiza ocluzală posttratament
Figura 31-15
La control, pacientul poate descrie unul sau mai multe episoade dureroase în ultimele luni.
Aceasta poate indica pierderea vitalității unui dinte stâlp și trebuie investigată. Trebuie tratată
corespunzător.
Un avantaj al coroanelor parțiale este că vitalitatea poate fii testată electric(figura 31-16), deși și
vitalitatea dinților complet acoperiți poate fi testată prin teste termice. Corelarea afecțiunii pulpare
histologic cu simptomatologia pacientului este dificilă. Astfel, asemenea rezultate trebuie corelate cu
alte date clinice rezultate din anamneză și examen clinic. Frecvent este recomandată consultarea unui
medic endodont(Figura 31-17). Radiografiile oferă informații valoroase despre patologia apicală. Dinții
cu proteze fixe trebuie evaluați radiologic periodic. Folosirea tehnicii standardizate îi permite medicului
să compare obiectiv imaginile; unele studii indică o creștere a patologiei apicale la dinții protezați, iar
altele o diminuare.
ȘEDINȚELE DE URGENȚĂ
Uneori, pacienții au o urgență între ședințele de control. Un tratament corect plănuit și executat
va reduce aceste ședințe (totuși pot să apară probleme chiar și cu cel mai bun tratament). Pacienții sunt
învățați să observe mici schimbări la nivelul sănătății orale și să le raporteze imediat. Spre exemplu, o
fațeță ceramică a unei restaurări metalo-ceramice poate fi protejată împotriva fracturii prin finisare și
ajustare ocluzală. Lucrările total ceramice se pot fractura ușor, ceea ce necesită frecvent înlocuirea lor
(Figura 31-18). Amânarea tratamentul poate fi poate costisitoare, necesitând refacerea unei lucrări
complexe ce poate fi evitată printr-o analiză atentă.
Durerea
Slabirea coroanei de pe dintele stâlp (Figura 31-21) nu este ușor de decelat de către pacient,
mai ales dacă este parte a unei lucrări fixate pe mai mulți dinți. Pacientul poate să observe un gust sau
miros neplăcut, mai frecvent decât mobilitatea. Fără instrumentele potrivite, îndepărtarea lucrării intactă
pentru recimentare este dificilă sau imposibilă. Dispozitivele noi precum cele din figurile 31-22 – 31-
24 sunt foarte eficiente, dar mai costisitoare. Dispozitivele din figura 31-25 sunt mai puțin eficiente și
pot fii incomode pentru pacient. Uneori, îndepărtarea cu o pensă hemostatică sau clește pentru
îndepărtarea lucrărilor (Trial Crown Remover, Hu-Fiedy Mfg. Co) au succes.
Figura 31-21
Figura 31-22
Aplicarea unei anse de ultrasunete este recomandată deoarece vibrațiile pot scădea retenția coroanei .
Un dentist trebuie să incerce cu precauție sa indepărteze o lucrare cimentata definitiv, folosirea unei
forte excesive poate duce la fracturarea bontului . Slabirea retenției coroanei de pe dintele stâlp este un
semn al unei preparări incorecte , a tehnicii de cimentare neadecvate sau a cariilor . În aceste situații se
recomandă refacerea lucrări protetice . Secționarea punții este deseori preferată
Conector fracturat
Un conctor fabricat incorect se poate fractura sub influența forțelor masticatorii (Fig 31-28) .
Gradul de durere poate varia in funcție de designul punții si localizarea acesteia deoarece forța nu este
dispersata uniform pe dinții stâlpi , forțe excentrice sunt transmise unui dinte stâlp provocând discomfort
și suprasolicitarea ligamentului parodontal . Dacă dinții stâlpi au implantare osoasă bună și o mobilitate
minimă , un eventual conector fracturat este greu de identificat . Se pot introduce pârghii pentru a separa
fragmentele fracturate și a confirma diagnosticul
Eșecul mecanic al unei coroane metaloceramice (Fig 31-29) este comuna. De obicei este
datorată unui design defectuos al scheletului metalic , tehnici de laborator improprii , funcții ocluzale
excesive sau trauma (accident sportive sau de automobile) . Coroanele integral ceramice sunt de
asemenea susceptibile la fractură (Fig 31-30) . In situația fracturarii componentei fizionomice a unei
lucrari bine adaptate , se preferă repararea directă a acesteia în detrimentul înlocuirii intregii lucrari . În
cazul în care fațeta ceramica doar se desprinde și este integră , recuperabila se poate încerca lipirea ei
cu ajutorul unui chit special de reparare a porțelanului ( Fig 31-31) , care conține silan și bonding . Din
pacate rezistența imbinari este micșorata de schimbari de temperatura . Beneficiile metodei sunt limitate
. În alte circumstanțe zona fracturata poate fi înlocuita cu rașina compozita prin retenții mecanice .
Utilizarea silanului este de asemenea indicată .
Retratament
Lucrarilie protetice fixe nu dureaza pentru totdeauna , cu toate acestea cu o igienă bună și o
motivație din partea pacientului , o imunitate buna , un design bine conceput si o executie pe masură
pot duce la un prognostic bun in timp .Cu neglijența chiar si o protezare perfectă se poate deteriora rapid
(Fig 31-33) . Datorita unei rezistențe excepționale a gazdei , succesul pe termen lung este posibil cu
restaurari evident defecte (Fig 31-34) .
Chiar si asa , intr-un anumit punct se ajunge la decizia retratarii . Depinde mult daca pacientul se afla
in cadrul unui tratament sau restaurarea a fost neglijată ani la rând.
Planificarea retratamentului
O lucrare protetică fixă extinsă neglijată este mult mai greu de tratat . O expertiza considerabila este
necesară pentru a duce la bun sfârșit procedurile . Tratament Specializat este aproape mereu necesar si
de obicei include controlul mobilitații dinților stâlpi imbunatațind suportul aparatelor mobilizabile în
zonele edentate , creeând zone favorabile distribuirii fortelor .
Prezentarea Tratamentului
Câteva variante de tratament sunt prezentate , incluzând dispensarizarea , în anumite cazuri pe mai multi
ani . Principiile tratamentelor de succes sunt prezentate in acest text.
Rezumat
Complicații comune după terminarea părții active de tratament sunt : carii , cedarea
parodonțiului , eșecul endodontic , mobilizarea coroanelor de pe dinții stâlpi , fractura porțelanului și
fracturi radiculare.Pe cât posibil dentistul ar trebui să anticipeze prognosticul pe termen lung și nevoia
de tratament .
Figura 31-23 sistem Metalift de îndepărtare a coroanelor și a punților.
Figura 31-24
Figura 31-25
Figura 31-38 – Proteze dentare fixe parțiale simple (FDP; tratamentul III). Control pe termen lung:
Aceste mici FDP rămân funcționale după 7 și 13 ani. A și B, Aspect la controlul de 7 ani. C și D,
Aspect la controlul de 13 ani.
Figura 31-39 – Reabilitarea întregii cavități bucale cu proteze fixe pe implanturi și proteze parțiale
mobilizabile (tratamentul IV). Înaintea tratamentului (de la A la E): de notat linia zâmbetului cu
contur invers și discrepanța nivelului țesutului gingival al incisivului central maxilar. Molarii primi
maxilari aveau afectarea furcațiilor și prognostic slab ca rezultat al pierderii de țesut osos parodontal.
A și B, Vedere ocluzală. C, Vedere frontală. D și E, Vedere dreapta și stânga în intercuspidare
maximă. În timpul tratamentului: F, Machetare (în ceară) diagnostică. G, S-au plasat implanturi
dentare pentru restaurarea arcadei mandibulare și pentru a oferi retenție și suport unei proteze parțiale
mobilizabile maxilare (RDP). H, Nivelurile țesutului gingival au fost corectate prin chirurgie
parodontală. I și J, Dinții anteriori au fost preparați pentru restaurări fixe.
Figura 31-39, continuare – După tratament: vedere ocluzală ale arcadelor maxilare fără (K) și cu (L)
proteza mobilizabilă (RDP) parțială. M, Vedere ocluzală a arcadei mandibulare restaurate. Vedere în
intercuspidare maximă: dreapta (N) și stânga (O) în oglindă și vedere frontală (P). (Cu acordul Dr. B.
A. Purcell.)
Figura 31-40 – Tratamente protetice fixe extensive (tratamentul V): dinți cu boală parodontală
avansată restaurați cu proteze dentare fixe. A, Prezentare inițială. Pacientul a necesitat extracția
incisivului maxilar drept și corectarea chirurgicală a defectelor parodontale. B, Dinții maxilari
preparați pentru restaurările metalo-ceramice. C, Amprenta cu hidrocoloid reversibil. D, Restaurările
provizorii. E, Modelele definitive. F, Machete din ceară ale contururilor anatomice.
Figura 31-40, continuare – G, Machetele tăiate pentru aplicarea porțelanului. H, Machetele
restaurărilor cu machetele canalelor de evacuare inserate. I, Aspectul infrastructurii metalice la probă.
J, Porțelanul opac aplicat. K, Aspectul porțelanului la stadiul de biscuit. L, Contactele centrice sunt
pe metal. M, Restaurări terminate înainte de cimentare. Proteza extensivă este segmentată cu lăcașuri
intracoronare. N și O, Protezele cimentate. (Cu acordul DR. M. T. Padilla.)
Figura 31-41 – Tratament protetic fix și mobilizabil extensiv (tratamentul VI). Pacientul s-a prezentat
cu absența dinților anteriori maxilari (A) și absența dinților posteriori mandibulari (B). Există o
alunecare semnificativă din relația centrică în intercuspidare maximă. Pacientul a fost tratat printr-o
combinație de proteze fixe și mobilizabile. C, Dinții maxilari au fost preparați, și au fost efectuate
restaurări fundamentale. D și E, Dinții maxilari machetați din ceară până la conturul anatomic. F și G,
Restaurări fixe terminate. H, Modelul definitiv pentru scheletul protezei parțiale mobilizabile
mandibulare (RDP) înainte de duplicare. S-a folosit o axă de inserție rotațională pentru a angaja
contururile meziale ale molarilor secunzi. I, Proteza parțial mobilizabilă (RDP) mandibulară
terminate. S-au efectuat stopuri de amalgam pe molarii primi pentru a preveni abrazarea prematură a
dinților protezei. J, Aspectul la finalizarea tratamentului.
Figura 31-41, continuare – K până la O, Aspectul la 13 ani după tratament. (Cu acordul Dr. J. A.
Holloway.)
Figura 31-42 – Anticiparea nevoilor viitoare (tratamentul VII). Aspectul dinților maxilari (A) și al
dinților mandibulari (B) înaintea tratamentului. Aspectul la arderea biscuitului: vedere bucală (C si D)
și vedere labială (E). F, Vedere ocluzală înaintea evaluării clinice. G, Vedere ocluzală la evaluarea
clinică. De notat este localizarea lăcașurilor ocluzale care anticipează diferite viitoare modele de
proteze parțiale mobilizabile. Un lăcaș intracoronar (în coadă de rândunică) a fost încorporat în
incisivul lateral stâng. Este obturat cu rășină compozită, care este ușor îndepartată la nevoie. H,
Aspectul la finalizarea tratamentului.
Figura 31-43 – Evaluarea de lungă durată a reabilitării extensive cu proteze fixe și mobilizabile
(tratamentul VIII). Pacientul s-a prezentat cu multiple restaurări eșuate și compromiterea funcțională
severă. A la E, Fotografii preoperatorii. F la J, Fotografii posttratament. Unde a fost posibil, s-au
folosit croșete în I pentru a minimiza vizibilitatea croșetelor. De asemenea este de observat folosirea
extensivă a suprafețelor ocluzale metalice. Când se proiectează proteze pentru dentiții cu raporturi
coroană-la-rădăcină compromise, componentele ocluzie și ghidaj anterior trebuie ajustate precis.
(Continuat)
Figura 31-43, continuare – K la Q, Fotografii la controlul la 17 ani. De notat este că s-a pierdut
caninul maxilar iar retenția existentă a fost modificată într-un corp de punte prin adăugarea rășinii
compozite. Cu trecerea timpului a fost nevoie și de tratament endodontic suplimentar. R, Radiografii
preoperative. S, Radiografii postoperative.
U
Pag 822
A
B.C
D.
I. J.
Fig.31-44. Monitorizarea pe termen lung după un tratament complet cu proteze dentare fixe (FDP)
ale pacientului în figura 31-42.De la A la E, fotografii preoperator. De la F la J, fotografii
postoperator.
L
Fig 31-41. K, radiografii preoperator. L, radiografii postoperator de 14 ani. Dacă FDP au fost
realizate cu atenție iar pacientul este cooperant și menține o igienă bună, pot rezista in timp. Astăzi,
aceste proteze continuă să ofere o excelentă estetică și funcționalitate după mai bine de 16 ani de
utilizare. Rețineți că nu s-au facut intervenții la nivelul caninului afectat.
Initial pacientul a prezentat ghidaj stanga-dreapta doar la nivelul molarului unu. O grefă gingivală a
fost efectuată pe partea stângă înainte de tratamentul protetic fix.
Paisprezece ani mai târziu, toți dinții erau stabili fără mobilitate semnificativă din punct de vedere
clinic, iar componentele de ghidaj anterior nu au prezentat niciun aspect. Nici o schimbare
semnificativă nu a apărut la nivel osoas, în timp ce densitățile osoase radiografice aparent au crescut
ușor. Atenția meticuloasă la ajustarea cu precizie a ocluziei, în special componenta de orientare
anterioară, a contribuit la succes pe termen lung al acestui tratament.
Radiografiile postoperator de 14 ani nu au prezentat semne de traumă ocluzală. De asemenea, rețineți
că au avut trei molari tratați endodontic cu cavități de acces foarte mari. Astfel de dinți aveau un
prognostic rezervat și erau predispuși la fractură, dar nu a fost cazul. Din nou,
acest lucru sugerează importanța distribuției precise și optime a fortelor în momentul tratamentului
inițial și în timpul monitorizării periodice. Monitorizarea a fost la fiecare 6 luni.
A B
E F
Fig 31-45.
Reabilitarea completă a unui caz cu afectare severa din punct de vedere parodontal (tratamentul X).
De la A la C, fotografii preoperator. D la F, fotografii postoperator de paisprezece ani. În discuția
inițială a unui plan extins de tratament la un pacient cu o dentiție grav compromisă, numeroasele
riscuri și posibilități de eșec trebuie să fie pe deplin înțelese de toate părțile. Acest caz de reabilitare
extrem de complex continuă să funcționeze și astăzi. Un design meticulos și vizite frecvente de
control, combinate cu îngrijire excepțională la domiciliu, a permis acestui pacient să se bucure de o
funcționalitate după 14 ani. De-a lungul monitorizării, pacientul a fost observat la interval de 1 lună
apoi periodic la 3 luni, în funcție graficul pungilor parodontale și motivația pacientului. După 14 ani,
dintele # 4 nu a avut gingiva atașată și suportul osos mic, dar nici o punga parodontala Inițial, era de
așteptat ca acest dinte să fie primul care va fi pierdut. În legătură cu pierderea dintelui # 1, acest
lucru ar fi necesitat o proteză mobilă sau proteză dentară fixată pe implant. Stopurile ocluzale și
planurile de ghidare au fost încorporate în proteza inițială pentru a anticipa un astfel de eșec. După
mai bine de 14 ani, protezele au continuat să servească în mod satisfăcător.Componenta de ghidaj
anterior începuse să arate o uzură. De-a lungul perioadei de rechemare, oriunde s-a observat contact
la nivelul dintelui posterior în mișcări excursive, ele au fost eliminate ca parte a ajustării ocluzale în
curs de desfășurare. Gestiunea meticuloasă a distribuției sarcinii au contribuit la succesul pe termen
lung al acestei reabilitări foarte complexe.
Fig 31-45.G, radiografii preoperator. H, radiografii postoperator de 14 ani. Acest pacient a fost
incadrat inițial pentru lucrări complexe maxilare și mandibulare. Înainte de tratamentul protetic, a fost
realizat tratamentul parodontal.Tratamentul include un lambou Widman modificat efectuat pe
ambele arcade. A fost efectuată o rezecție a rădăcinii la dintele # 14 și dintelelui # 30 i s-a efectuat
premolarizare , rezultând două restaurări asemănătoare premolarului. Utilizarea dintelui # 17 foarte
înclinat ca bont distal pentru a susține o perioadă foarte lungă de timp, a reprezentat un risc
semnificativ pentru succesul pe termen lung al acestui tratament și pierderea viitorilor dinți a fost
anticipată în proiectarea protezelor. Un alt risc a fost reprezentat de structura rădăcinii dintelui # 1, cu
o rădăcină mică si fuzionată. Acest dinte a fost pierdut după 14 ani ca rezultat al unui defect
parodontal de tipul resorbtiei verticale.
A B C
Fig.31-46 Evaluarea pe termen lung a lucrarilor dentare fixe (FDP, tratamentul XI). De la A la E,
fotografii preoperator.De la F la J, fotografii posttratament de optsprezece ani. Trei FDP-uri simple,
combinate cu proteze convenționale și metalo-ceramice continuă să servească după 18 ani.
Complicațiile de-a lungul anilor au inclus remodelarea unor restaurări pentru corectarea discrepanțelor
ocluzale și tratamentul endodontic al dintelui # 19 prin proteză (cavitatea de acces a fost restaurată cu
amalgam). Pacientul s-a prezentat cu dinți lipsă congenital # 4 și # 12. Caninul maxilar a rămas în
poziția premolarului pentru a fi utilizat ca o oprire cu dezocluzie posterioară care rezultă din ghidarea
asupra ponticului în formă de canin. Acest lucru nu este ideal din perspectiva distribuției forței; cu
toate acestea, rădăcina caninului a rezistat cu succes încărcării în timp.Factorii de risc inițiali discutati
cu pacientul au inclus incertitudinea cu privire la efectul raportului coroană-rădăcină pe termen lung.
La momentul tratamentului protetic, cu mai mult de 25 de ani în urma, integrarea osoasa nu a fost o
modalitatea de tratament viabilă pe care astăzi o avem. Pacientul a refuzat o proteză detașabilă ca
alternativă la FDP. Un pinlay a fost folosit ca dispozitiv de retenție pe incisivul lateral. De-a lungul
timpului, nu numai că a fost eficace din punct de vedere estetic, ci a contribuit și pe termen lung la
menținerea sănătății parodontale. În mod similar, un pinlay a fost folosit pe caninul mandibular
stânga, o opțiune mult mai conservatoare decât o restaurare metalo-ceramică. Dacă, în schimb, s-ar fi
folosit elemente de retenție metalo-ceramice,ar fi fost necesare alte tratamente și, eventual, pierderea
incisivului lateral ca rezultat final. Dinții # 18, # 19 și # 3 au fost tratați endodontic. De asemenea,
rețineți că dintele # 8 a trecut cu bine proba timpului. Cavitatea de acces conservatoare a fost
restaurată și poziționarea favorabilă în maxilarea dus la încărcare favorabilă. Monitorizarea a fost
programată la intervale de 6 luni pe tot parcursul perioadei de evaluare.
2. Care sunt complicațiile tipice pe termen scurt dupa cimentare? Cum pot fi evitate? Odată ce au
fost identificate, cum pot fi soluționate?
4. Cum se confirmă slăbirea unui deținător? Odată ce a fost confirmat, cum este eliminat FDP?
5. Dați trei exemple de planificare a tratamentului în care eșecul viitor este luat în considerare.