Sunteți pe pagina 1din 2229

prevenirea infecțiilor asociate procedurilor

terapeutice stomatologice
o Procedurile terapeutice stomatologice, curățarea și dezinfectarea suprafețelor, colectarea,
decontaminarea, curățirea, sterilizarea și depozitarea materialului steril pot fi realizate doar de
personal medical cu aviz de liberă practică
o Secretarele, personalul însărcinat cu recepția pacienților sau personalul de întreținere nu au voie să
manipuleze dispozitive medicale infectate
o Toți angajații trebuie să fie urmăriți periodic de un medic de medicina muncii
o Fiecare angajat trebuie să aibă o fișă a postului de lucru, cu descrierea atribuțiilor și a mediului de
lucru
o Personalul medical trebuie să fie vaccinat obligatoriu contra difteriei, tetanosului, poliomielitei,
hepatitei B și tuberculozei și recomandabil contra gripei, tusei convulsive, rubeolei, rujeolei și
varicelei. Statusul vaccinal al angajaților trebuie trecut în fișa de medicina muncii, iar angajatorul
trebuie să dețină un exemplar al acesteia
o Ghidul de prevenire a infecțiilor asociate procedurilor terapeutice stomatologice trebuie să fie
accesibil în cabinet, cu 7 componente1 - (fișele din nota de subsol):
 tratamentul dispozitivelor medicale
 sterilizarea
 dezinfecția mâinilor
 dezinfecția chirurgicală a mâinilor
 precauții standard
 accidente prin expunere la sânge
 gestiunea deșeurilor medicale
o PRECAUȚII STANDARD înseamnă
 Ținuta de lucru
 Igiena mâinilor cu un produs hidroalcoolic
 Mănușile de protecție
 Masca chirurgicală
 Ochelarii de protecție
 Prevenirea accidentelor prin expunere la sânge sau fluide contaminate
 Curățarea – dezinfecția suprafețelor
 Imersiunea imediată a dispozitivelor medicale utilizate într-o baie de produs detergent-
dezinfectant
o Ținuta de lucru cuprinde bluză sau tunică cu mânecă scurtă, pantalon și încălțăminte; înaintea
îmbrăcării ținutei de lucru, mâinile trebuie să fie spălate dacă sunt vizibil murdare sau fricționate
cu un preparat hidro-alcoolic dacă nu sunt vizibil murdare. Sub ținuta de lucru se poate păstra doar
un tricou cu mânecă scurtă și guler la baza gâtului. Ținuta de bază poate fi completată cu un șorț în
timpul tratamentului dispozitivelor medicale și de o caschetă sterilă în timpul intervențiilor
chirurgicale. Trebuie să fie disponibile în permanență mai multe ținute de lucru pentru cazul în
care cea purtată se contaminează și trebuie imediat schimbată. În vestiar trebuie să fie accesibil un
distribuitor de antiseptic hidroalcoolic. În vestiar trebuie să fie disponibil un recipient pentru ținute
de lucru contaminate. Ținuta de lucru nu trebuie purtată în timpul întreținerii pardoselilor sau al
pauzelor de masă. Dulapurile în care se păstrează ținutele trebuie să aibă compartimente separate
pentru ținuta de stradă și cele de lucru. Ținutele de lucru supravestimentare trebuie să fie de unică
folosință
o La mâini nu trebuie purtate inele, brățări, ceas, iar unghile trebuie să fie purtate scurte și nevopsite.
o Igiena mâinilor se face:
 înainte de a atinge pacientul
 înaintea unui gest medical aseptic

1 http://www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr/uploads/media/fiches_dgs.pdf
 loțiunile sau cremele protectoare grase, utilizate sub mănuși, riscă să altereze materialul
acestora
 după un risc de expunere la fluide biologice
 după atingerea unui pacient
 după contactul cu suprafețele cu care a luat contact un pacient
DACĂ MÂINILE NU SUNT MURDARE, SE VA DA PRIORITATE FRICȚIUNII CU UN
PRODUS HIDRO ALCOOLIC
Igiena mâinilor prin spălare simplă se face pentru a elimina murdăria și a reduce flora tranzitorie:
cu săpun hipoalergenic, apă curentă nesterilă și prin ștergere cu material de unică utilizare; se va evita
o doză dublă de săpun:
 zilnic, atunci când mâinile sunt vizibil murdare și după gesturi curente: suflatul nasului,
toaletă, la începutul și sfârșitul zilei
 când mâinile sunt umede sau cu urme de talc după îndepărtarea mănușilor
 după orice contact accidental cu sânge sau lichide biologice contaminate, înaintea imersiunii
în soluție antiseptică pentru cel puțin 5 minute
 se va utiliza o cremă protectoare după lucru (seara)
Igiena mâinilor cu un produs hidroalcoolic PHA se face pentru a elimina flora tranzitorie:
 după gesturi curente: suflatul nasului, toaletă, la începutul și sfârșitul zilei, atunci când mâinile
nu sunt vizibil murdare
 înainte și după orice examen sau gest terapeutic
 înaintea aplicării mănușilor
 după îndepărtarea mănușilor ne-pudrate
 cu tehnică în 7 timpi: palmă – palmă, palmă – dosul mâinii, spații interdigitale, dosul degetelor
– palmă, capetele degetelor - palmă, degetele mari, articulațiile mâinilor
 timp de 30 de secunde
 după spălare trebuie așteptat 10 minute pentru uscarea completă a mâinilor înaintea aplicării
PHA
 PHA trebuie să satisfacă norme europene privind activitatea bactericidă, fungicidă și
virulicidă[35]
 durata de conservare a PHA după deschiderea recipientului este de 1-3 luni
Dezinfecția chirurgicală a mâinilor prin fricțiune hidro-alcoolică este indicată în cazul unui risc
infecțios ridicat:
 are scopul de a elimina flora tranzitorie și de a reduce flora saprofită pentru o durată de timp
ridicată
 presupune spălare simplă + fricțiune cu soluție sau gel hidroalcoolic
 prima fricțiune cuprinde cele 7 manevre ale igienei mâinilor cu PHA, la care se adaugă 8.
fricțiunea antebrațelor și coatelor 9. fricțiunea antebrațelor, fără coate; se așteaptă uscarea
completă a PHA 10. a doua fricțiune cuprinde aceleași manevre, fără interesarea coatelor,
așteptându-se apoi uscarea completă a mâinilor înaintea aplicării mănușilor
Mănușile de utilizare unică trebuie schimbate între pacienți, la fiecare întrerupere a îngrijirilor
(telefon, programare etc.), după utilizarea unor produse care pot afecta integritatea sau permeabilitatea
lor.
 tehnica de aplicare și îndepărtare a mănușilor trebuie să fie afișată și însușită2
 mănușile nepudrate sunt mai puțin iritante și permit fricțiunea cu PHA
 spălarea mănușilor sau fricțiunea cu PHA le face poroase
 după câteva zeci de minute de utilizare, mănușile devin poroase și trebuie schimbate; pentru
intervenții mai lungi pot fi utilizate câte două perechi de mănuși
 pentru primele etape ale lanțului de sterilizare, atunci când intră în contact cu dezinfectante și
produse de întreținere, mănușile trebuie să fie groase, de protecție

2http://www.who.int/gpsc/5may/tools/training_education/
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70030/1/WHO_IER_PSP_2009.02_eng.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70469/1/WHO_IER_PSP_2009.07_fre.pdf
Masca chirurgicală
 trebuie să aibă marcaj CE, tip IR sau IIR
 nu protejează contra afecțiunilor cu transmitere aeriană (particule infectante sub 5 microni,
TBC, SRAS, gripa aviară etc)
 trebuie să acopere nasul, gura și bărbia
 trebuie precedată de fricțiune cu PHA și pusă înaintea mănușilor
 trebuie apucată de partea centrală externă
 are un sens unic de utilizare
 trebuie schimbată la 4 ore sau oridecâteori se umezește
 nu trebuie purtată pe gât
 se aruncă în sacul galben
Ochelarii de protecție
 trebuie să asigure protecție laterală
 pot fi purtați și de pacienți
 trebuie purtați în timpul pregătirii dispozitivelor medicale pentru sterilizare
CONDUITA ÎN CAZUL EXPUNERII ACCIDENTALE LA SÂNGE
 nu se forțează sângerarea
 se curăță imediat cu săpun și apă
 se clătește abundent
 se face antisepsie prin imersie minim 5 minute în soluție Dakin sau etanol 700
 se contactează referentul medical pentru expunere accidentală la sânge sau serviciul de
urgențe, de preferat mai repede de 4 ore, pentru
o evaluarea riscului infecțios
o eventuală chimio profilaxie
o cererea către pacientul sursă de a face teste serologice pentru HIV VHB și VHC
o declararea accidentului de muncă
o dispensarizarea clinică și serologică a persoanei afectate
ELEMENTE DE URMĂRIT ȘI CORECTAT PROGRESIV
 Există dispozitiv de recapușonare cu o singură mână?
 sunt spațiile clinice, zonele de condiționare și stocare a materialelor sterile zone protejate?
 Suprafețele din spațiile clinice trebuie să fie ușor de curățat mânerele mobilierului de formă
simplă, netede
 cât mai puține fire aparente pe sol
 depozitarea deșeurilor se poate face în zona contaminată a circuitului de sterilizare
 prosoapele reutilizabile sau uscătoarele cu aer sunt interzise
 protecția zidurilor în spatele chiuvetelor
 mobilier fără zone retentive sau unghiuri ascuțite
 pardoseli lavabile, netede, cu înveliș ridicat lateral termosudat
 Spațiile în care se face examinarea și se acordă îngrijiri medicale trebuie individualizate în
raport cu celelalte spații
o zona administrativă – recepție, birouri, săli de așteptare
o zone potențial contaminate – pregătirea materialului pentru sterilizare, depozitarea
deșeurilor, zonă pentru materialul de curățenie, toalete
 Zona de examinare și îngrijiri medicale trebuie să prezinte
o un lavabou, preferabil cu comandă non-manuală = robinetul poate fi oprit cu
șervețelul pentru mâini, de unică folosință
o distribuitor de PHA, preferabil cu sistemul de pompă de unică folosință
o distribuitor de șervețele pentru uscarea mâinilor de unică folosință
o pubelă, de preferat fără comandă manuală
 Zona de triaj a deșeurilor din sălile de tratamente trebuie să prezinte
o cutie colectoare pentru deșeurile tăietoare înțepătoare
o un colector care să permită transportul fără riscuri al celorlalte deșeuri către
locul de depozitare
o trierea deșeurilor 1. tăietoare– înțepătoare, 2. cu risc infecțios, 3. asimilabile deșeurilor
menajere, 4. cu risc specific (amalgam) trebuie să se facă în sala de tratamente
 Mobilierul și echipamentele trebuie reduse la minimum necesar și dacă este posibil, să fie
ridicate de la sol (cu rotile) pentru a permite curățirea
 Protecția tastaturilor în sala de tratamente se face cu film de plastic, tastaturi lise etc.
 Unități centrale în afara spațiilor clinice, dacă e posibil
 Protecția cu film de plastic a mânerelor lămpilor foto, cheilor de culori, amalgamatoarelor,
aparate rx
 Mouși optici, fără bilă
 Ecrane tactile din sticlă, dezinfectabile, eventual sisteme all-in-one cu tastatură virtuală
 fotoliu cu suprafețe lise, fără cusături
 sistem de aspirație demontabil
 scialitică cu mâner tratat antiinfecțios sau acoperit cu material de unică folosință
 Mijloacele utilizate pentru controlul calităților microbiologice ale apei spray-ului apă/aer ale
unitului dentar
o dezinfectare chimică
o purjarea tubulaturii 5 minute la începerea lucrului și 20-30 secunde între pacienți
o filtre de apă de 0,22 microni (se menține riscul endotoxinelor bacteriene)
o Toate instrumentele detașabile (turbine, piese) trebuie îndepărtate și tratate
antiinfecțios separat
o Corpul seringii apă/aer trebuie să fie curățat și dezinfectat exterior după fiecare
pacient – este una dintre cele mai frecvent folosite piese
o Echipamentul posedă valve anti-retur pe toată tubulatura și circuitele de alimentare cu
apă?
o Apa de alimentare a unitului trebuie să fie potabilă sau să prezinte o instalație sau un
protocol de tratare cu hipoclorit, Calbeniu, EDTA și clorură de benzalconiu
(detergent) – pentru reducerea încărcăturii filmului bacterian
 Suprafețele din vecinătatea unitului trebuie tratate cu un produs detergent / dezinfectant
 se va utiliza aspriație dublă
 se va utiliza diga
 se vor utiliza platouri sterile sau de unică folosință
 Procedura de întreținere a aspirației chirurgicale
 Camera specială pentru sterilizare
 Circuitul dispozitivelor medicale nu trebuie să le pună în contact pe cele sterile cu cele
contaminate
 Înaintea oricărei proceduri, trebuie utilizată o apă de gură antiseptică (fără alcool pentru copii)
și dacă e cazul precedată de periaj riguros
 Înaintea manoperelor chirurgicale
o apă de gură diluată cu Betadina
o clătire cu ser fiziologic sau apă sterilă
o aplicare de Betadina dermică în zona peribucală Amukine sau Dakin nediluat prin
badijonare cu compresă îmbibată, clătire cu ser fiziologic sau apă sterilă, apoi
repetarea aplicării cu compresă îmbibată în soluție antiseptică
 Pe toate flacoanele trebuie înscrisă data la care s-a făcut deschiderea
 Este necesar să existe un orar de control al datelor de expirare a produselor utilizate
 Trebuie să existe o listă de acte la care este necesară utilizarea apei sau serului fiziologic
sterile, cu tubulatură de unică folosință
 Este necesară dezinfecția operculului fiecărei fiole de anestezic, înaintea utilizării cu etanol
700 sau alcool izopropilic 900 de uz farmaceutic
 După fiecare pacient se aruncă sistematic toate dispozitivele de unică folosință
 Toate dispozitivele medicale autoclavabile trebuie autoclavate
o material critic – intră în contact cu țesuturi sau cavități sterile sau în sistemul vascular
– se autoclavează
o material semi-critic – în contact cu mucoasa bucală și saliva – de ex. oglinzi,
depărtătoare, fuloare, etc. – se pot pregăti la mașina de spălare – dezinfectare
o non critic, fără contact direct cu pacientul – de ex. lingurița dozatoare a cimenturilor,
poate contribui la contaminarea indirectă
 Trebuie să existe un protocol de tratament al dispozitivelor medicale termosensibile ideal – la
mașina de spălare - dezinfectare
 Toate dispozitivele utilizate intraoral trebuie scufundate complet într-un recipient suficient de
mare, într-o soluție detergentă-dezinfectantă fără aldehide. Modul de utilizare al soluției
detergente-dezinfectante trebuie să fie cunoscut și disponibil întregului personal medical
o cu capac cu fantă
o un recipient mic pentru freze izolate sau obiecte de mici dimensiuni
o situate cât mai aproape de zona de lucru
o dacă se folosește o mașină de spălare – dezinfectare și instrumentele se poate trece
direct la utilizarea mașinii, fără presterilizare
 Este necesar un protocol de acțiune pentru dispozitivele medicale care nu au putut fi tratate
antiinfecțios până la sfârșitul zilei de lucru
 Orice dispozitiv medical reutilizabil nou sau revenit de la un serviciu de întreținere trebuie
curățat înaintea sterilizării
 Protocolul de tratament antiinfecțios al frezelor – folosirea băii de ultrasunete, a pietrelor de
curățare a instrumentelor și controlul optic sub lupă
 Baia de ultrasunete
o Cuva băii ultrasonice trebuie să fie suficient de mare pentru a permite imersia
completă a dispozitivelor medicale
o Baia de ultrasunete trebuie să prezinte capac
o Eficacitatea băii de ultrasunete trebuie verificată regulat
o Ultrasunetele se folosesc pentru a completa și nu pentru a substitui curățirea
dispozitivelor medicale
o sunt ineficiente pentru materiale moi (siliconi, compozite nepolimerizate etc.)
o soluția nouă trebuie degazată câteva zeci de minute înainte de a deveni eficientă
o generatoarele de US sunt supuse uzurii
 Eficiența mașinii de spălat – dezinfectat trebuie verificată regulat
o există cicluri de funcționare care asigură dezinfecție de nivel intermediar, eficace
contra virușilor termorezistenți cum este cel al hepatitei C
 În timpul curățirii manuale
o trebuie folosit același produs detergent – dezinfectant ca în faza de dezinfecție
o mănuși rezistente
o cu perii de mai multe forme și dimensiuni care sunt la rândul lor dezinfectate
o sub lumină suficientă
o dispozitivele medicale se clătesc cu apă curentă din abundență
 Uscarea dispozitivelor medicale înaintea sterilizării trebuie făcută cu un material ne-țesut de
unică folosință sau cu aer comprimat filtrat
 Înaintea ambalării în vederea sterilizării este nevoie să se facă un control al curățirii și uscării,
eventual cu lupe
 Ambalarea în vederea sterilizării trebuie să se facă imediat după curățire și uscare, în strat
dublu de hârtie sau pungi
 Sterilizatorul cu aburi
o trebuie să îndeplinească normativele EN13060
o la sterilizare se utilizează numai ciclul de tip B (Prioni), cu o temperatură de 1340C
timp de 18 minute
o trebuie să aibă contract de mentenanță
o trebuie să aibă un jurnal al evenimentelor (întreținere, evenimente, pene)
o trebuie să prezinte un test de validare inițială, la recepția aparatului care să se repete la
1000 de cicli sau 2 ani
o încărcarea autoclavului nu trebuie să fie excesivă, cu hârtie contra hârtie și plastic
contra plastic și fără să ia contact cu pereții laterali ai autoclavului
 La sfârșitul sterilizării se rețin:
o temperatura și durata platoului de sterilizare
o virajul corect al marker-ilor integrați în ambalaj
o virajul marker-ilor de pe ambalaje
o absența umidității și integritatea ambalajelor
o rezultatul ultimului test de penetrare a vaporilor (Helix)
o La sfârșitul fiecărui ciclu de sterilizare, pungile trebuie etichetate pe o suprafață curată
și uscată, cu informații privind numărul ciclului de sterilizare, data sterilizării, data
limită de utilizare
o Dispozitivele medicale sterilizate se păstrează în altă încăpere decât cea de sterilizare,
într-un loc curat și uscat; durata limită de utilizare este dependentă de ambalajul
primar, ambalajul secundar, ambalajul de stocare, mijlocul și locul de stocare[36]
 Tratamentul antiinfecțios al pieselor dentare
o până la sterilizare se păstrează în cutii ermetic închise, ambalate în șervețele de unică
utilizare îmbibate în dezinfectant
 Tratamentul antiinfecțios al dispozitivelor utilizate intraoral (filme radiologice, proteze,
amprente, chei de culori) hipoclorit 2,6% proaspăt preparat, 15 minute – idem pentru amprente
cel mai bine în mașina de spălare - dezinfectare
 Contract de ridicare a deșeurilor medicale
 recipientele nu trebuie să fie umplute complet
 Separatorul de amalgam – filiera de tratament a deșeurilor metalice și amalgamului
 Legislația privind materio-vigilența și farmaco-vigilența
Obiective/mesaje de atins/transmis în timpul stagiului de protetică fixă de
anul IV
observație generală:
Informaţiile medicale generale/dento-parodontale SEMNIFICATIVE sunt cele care modifică atitudinea terapeutică
sau postterapeutică, de exemplu schimbă indicația de lucrare protetică fixă în proteză mobilizabilă sau schimbă
tipul de elemente de agregare din coroane metalo-ceramice în integral metalice, sau contraindică tratamentul
protetic în cazul unui pacient cu igienă dentară deficitară. Minuțiozitatea observațiilor diagnostice este inutilă dacă
nu este urmată de adaptarea planului de tratament în funcție de aceste observații.

Informaţii generale semnificative


 Datele de înregistrare care permit medicului/cabinetului
o Să programeze / dispensarizeze pacientul
o Să asigure plata pentru procedurile realizate

Probleme medicale generale – este necesar tratament sistemic prealabil?


 Afecţiuni medicale generale semnificative
 Informaţiile anamnestice medicale dentare semnificative: ultimul control, ultima şedinţă de profilaxie, ultimele
radiografii, tratamente anterioare, metode de igienizare buco-dentară, probleme estetice, fobii legate de
tratamente dentare, gradul de satisfacţie legat de tratamente dentare anterioare

Probleme psiho-sociale şi parafuncţionale


 Status psiho-social, profesional, relaţii interpersonale, enegie, somn
 Status funcţional-parafuncţional: droguri, fumat, alcool, regim alimentar, exerciţii fizice, parafuncţii

Motivul(ele) prezentării trebuie înregistrate OBLIGATORIU ȘI DETALIAT

Semne vitale semnificative


 puls, frecvenţa respiraţiilor, TA, temperatură

Examenul stomatologic

Probleme privind examenul exobucal, cervico-facial


 aspectul general al capului şi gâtului, simetrie, tegumente, ochi, urechi, nas, ganglioni limfatici, glandele
salivare mari, buze şi fanta labială

Probleme temporo-mandibulare
 Datele rezultate din examinarea clinică a ATM
 Datele rezultate din examinarea clinică a muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi cervico-faciali
 SE VA FOLOSI PROTOCOLUL DC TMD DE EXAMINARE

Probleme privind examenul endobucal al părţilor moi


 buze, palatul dur, mucoasa bucală, palatul moale, vestibulul bucal, orofaringele, limba, planşeul bucal, crestele
edentate

Probleme / diagnostic parodontal


 Gradul de igienă dento-parodontală, eventual indexul de placă microbiană, depozitele de tartru şi măsurile
pentru amendarea acestuia
 Înregistrarea gradului de mobilitate, de la nivelul fiecărui dinte restant
 Înregistrarea contactelor interproximale deschise (la nivelul cărora apare impact alimentar) sau închise
patologic
 Parodontometria, cu reprezentarea adâncimii maxime a pungilor parodontale de la nivelul fiecărui dinte
restant
 Înregistrarea zonelor la nivelul cărora apare sângerare la palpare şi/sau secreţie purulentă la nivelul
şanţurilor gingivo-dentare
Dr. Alexandru Petre, 2020 1
 Înregistrarea nivelului marginii gingivale libere în raport cu coletul anatomic, la nivelul fiecărui dinte
restant
 Înregistrarea dinţilor pluriradiculari, cu afectare a furcaţiilor
 Înregistrarea nivelului joncţiunii muco-gingivale în raport cu marginea gingivală liberă, la nivelul
fiecărui dinte restant

Probleme / Diagnosticul leziunilor odontale


 conform clasificării ACP şi justificarea acestuia
 modificările dentare de poziţie, formă, structură dentară – semnificative terapeutic

Diagnosticul de edentaţie
 conform clasificării ACP şi justificarea acestora
 care sunt dinţii care urmează a fi extraşi, din ce motive şi cum urmează să modifice diagnosticul de edentaţie
aceste extracţii?

Diagnosticul ocluziei dentare


 Raporturi ocluzale stabile / instabile în PIM, care sunt dinții care suportă PIM și unde se stabilesc
contactele ocluzale (eventual fotografii)
 DVO păstrată / micşorată / mărită
 Curburile planului de ocluzie
 Raportul ORC – OIM
 Ghidajul mişcărilor de propulsie (eventual fotografii)
 Ghidajul mişcărilor de lateralitate (eventual fotografii)
 Modificările dentare de poziţie care afectează mişcările mandibulare cu contacte dento-dentare
 Dinţii care prezintă forme de uzură patologică (eventual fotografii)
 Dinţii care prezintă fremitus
 Prezenţa parafuncţiilor ocluzale

Diagnosticul estetic:
 ESTETICA FACIALĂ
 Linia mediană interincisiv-centrală în raport cu mediana feţei
 Vizibilitatea incisivilor centrali în repaus
 Curbura marginilor incizale şi a planului de ocluzie în zona laterală
 Vizibilitatea dinţilor în râs/surâs
 Culoarea dinţilor
 Culoarul bucal vestibular
 Estetica gingivală

Interpretarea diagnostică a radiografiilor, modelelor diagnostice şi / sau altor examene paraclinice


 La prima prezentare examinarea radiologică standard se face prin radiografie panoramică și radiografii
periapicale în zonele semnificative
 Modelele diagnostice trebuie să fie corecte și dacă este necesară analiza ocluzală, montate într-un
articulator semiadaptabil, folosind arcul facial de transfer
 Încurajați stocarea radiografiilor sub formă digitală (de ex prin fotografierea pe negatoscop) în raport
cu păstrarea fizică a radiografiilor, la fișă
 Păstrarea ordonată a fișelor, fotografiilor și radiografiilor FACE PARTE DIN TRATAMENTUL
PROTETIC CORECT

Imaginile pentru documentarea clinică iniţială


 Faţă / profil pacient în repaus, cu buzele ușor depărtate și în surâs larg, capul în POZIȚIE NATURALĂ
 Arcadele maxilară + mandibulară în IM şi cu dinţii uşor depărtaţi, din față, semiprofil dreapta și stânga
 Arcadele maxilară + mandibulară (vedere ocluzală, eventual cu marcajele hârtiei de articulație)
 Fotografii-portret sau secvențe filmate pentru nuanțarea diagnosticului estetic (diverse tipuri de zâmbet,
incidențe, fotografii de detaliu pentru cromatică, etc.)

Dr. Alexandru Petre, 2020 2


Planul de tratament
Este necesar tratament stomatologic de urgenţă? În ce constă acesta?

Terapia parodontală iniţială (antiinflamatorie, non-chirurgicală)


Parodontometria și indicii parodontali sunt principala formă de evaluare a succesului tratamentului
parodontal. Fișa pacientului trebuie să înregistreze aceste date

Controlul cariilor dentare


 Profilactic
 Terapeutic – cariile dentare active se obturează la începutul tratamentului TOATE, într-un număr cât
mai redus de ședințe, pentru a putea identifica precoce dinții care urmează a fi tratați endodontic sau
extrași

Extracţii – evaluarea preliminară a breşelor edentate


În cazul dinţilor ce urmează a fi extraşi, sunt necesare intervenţii terapeutice asociate (de ex. alveoloplastie,
implanturi endoosoase postextracţionale imediate sau precoce etc.)

Îndepărtarea – înlocuirea prin obturaţii coronare provizorii sau finale, a restaurărilor defectuoase

Dinţii devitali
 Tratamentul endodontic, inclusiv intervenţii chirurgicale auxiliare
 Restaurarea dinţilor devitali şi/sau cu distrucţii coronare/radiculare severe
 Dinții laterali devitali care au contacte ocluzale cu antagoniștii TREBUIE ACOPERIȚI PROTETIC
 Reconstituirile coronare/radiculare trebuie să prezinte o coleretă de dentină sănătoasă de cel puțin 1mm.
Distrucțiile coronare subgingivale, mai ales proximale – impun de cele mai multe ori extracția dinților
sau soluții protetice îndoielnice
 Gingivectomia preprotetică pentru distrucții subgingivale se face CU LAMBOU și asigurând
o o distanță de 3mm între marginea cervicală a bontului și osul alveolar
o un contur fără relief accidentat al osului alveolar

Protezarea provizorie / tranzitorie – fixă / mobilizabilă şi echilibrarea ocluzală preprotetică

Evaluarea parodontală după terapia iniţială şi eventual tratament parodontal chirurgical:


 Scaling, chiuretaj parodontal în câmp deschis
 Intervenţii regenerative

Tratament ortodontic preprotetic


 eventual intervenţii chirurgicale ortodontice şi/sau ortognatice
În condițiile de practică existente în România acum, tratamentul ortodontic preprotetic al adultului
reprezintă o raritate și planul de tratament restaurator trebuie să țină seama de acest lucru

Controlul chirurgical al pungilor parodontale persistente (în general intervenţii rezective)

Intervenţii chirurgicale premergătoare fazei restauratorii finale :


 Creşterea înălţimii coroanelor clinice
 Remodelarea estetică a coletului clinic
 Tratamentul retracţiilor gingivale
 Tratamentul defectelor muco-gingivale, bride, frenuri
 Tratamentul afectărilor furcale
 Intervenţii asupra crestelor edentate

Intervenţii chirurgicale pre-implantare şi implantare


 Augmentarea crestelor edentate
 Sinus lift
 Implante

Dr. Alexandru Petre, 2020 3


Protezarea provizorie II / tranzitorie – fixă / mobilizabilă şi echilibrarea ocluzală preprotetică
1. Foamea doctorului nu este semnificativă pentru planul de tratament protetic. Planul de tratament trebuie să
vizeze CEA MAI SIMPLĂ SOLUȚIE RESTAURATORIE CARE SĂ ASIGURE FUNCȚIONALITATEA
PE TERMEN MEDIU-LUNG (circa10 ani, demonstrată prin studii clinice pe un număr important de
pacienți) ceea ce cuprinde:
a. Coroane metalice, metalo-ceramice sau monolitice din ceramici dure, pe molari
b. Coroane metalo-ceramice sau ceramo-ceramice pe premolari și frontali
c. Coroanele metal-rășini (acrilica sau compozite) și-au demonstrat funcționalitatea pe termen mediu-
lung, dar în majoritatea laboratoarelor de tehnică dentară din România nu sunt acceptabile calitativ
și trebuie recomandate doar atunci când sunteți siguri că adaptarea marginală și sistemul de retenție
pentru partea fizionomică sunt corect realizate în laborator.
d. Proteze parțiale scheletate, cu sau fără sisteme speciale
e. Planul de tratament protetic trebuie să asigure suportul posterior (lateral), adică să cuprindă zona
frontală, a premolarilor și de obicei ½ mezială a molarilor de 6 ani
f. Implanturi dentare, dacă în absența lor (a implanturilor) sacrificiul biologic pentru pacient este prea
mare pentru protezarea breșelor respective
2. NU sunt soluții funcționale pe termen mediu-lung și NU trebuie prezentate pacienților/studenților ca
planuri de tratament
a. Coroanele din rășini
b. Protezele parțiale acrilice
c. Protezarea / restaurarea exclusiv a zonei frontale, în absența suportului posterior (vezi mai sus)
d. Protezarea (chiar și prin restaurări protetice fără preparația dinților, de ex. fațete), dacă motivele
prezentării pacientului sunt estetice.
3. Lipsurile financiare ale pacienților se abordează astfel
a. de obicei nu trebuie să influențeze CE trebuie făcut din punct de vedere protetic (punctele 1 și 2 de
mai sus), ci doar CÎND trebuie făcut, adică etapizarea tratamentului.
b. în cazuri speciale, în care punctul precedent nu este realist, se procedează astfel:
i. edentațiile se protezează provizoriu prin proteze parțiale acrilice, cu bază cât mai întinsă și
FĂRĂ croșete din sârmă (menținute cu adezivi pentru proteze mobilizabile)
ii. dinții cu distrucții severe din zona laterală se restaurează prin obturații de amalgam de
argint / rășini compozite, de preferat cu acoperirea stopurilor ocluzale
iii. NU se fac punți dentare în absența unui plan de tratament acceptat, care să respecte
punctele 1 și 2 de mai sus

Care sunt dinţii care urmează a fi acoperiţi prin coroane?


 Coroanele pot fi înlocuite prin obturaţii?
 Ce tipuri/materiale de coroane sunt indicate?
 Coroanele de pe dinţii vecini vor fi separate sau solidarizate?

Cum va fi tratată fiecare breşă edentată


 prin punte dentară
 prin proteză mobilizabilă
 prin supraproteză
 prin restaurări protetice agregate pe implanturi sau mixt (implanturi + dinţi naturali)
 breşa va fi menţinută neprotezată

În cazul breşelor edentate tratate prin punte dentară, se vor preciza:


 dinţii stâlpi
 elementele de agregare
 tipul generic de proteză unitară pentru fiecare dinte stâlp
 materialul / materialele utilizate și criteriile pe baza cărora se face selecția acestora
 decizia asupra variaţiilor de preparaţie în raport cu modelul tipic (de ex. limita cervicală, distrucţii coronare,
elemente suplimentare de menţinere şi stabilizare, agregarea radiculară etc.)
 decizia asupra variaţiilor de geometrie a protezei unitare în raport cu modelul tipic (de ex. extinderea
componentei fizionomice, grosimea pereţilor, etc.)
 tipul corpului de punte (variantă, raport cu creasta edentată)

Dr. Alexandru Petre, 2020 4


 tipul conectorilor (rigid prin turnare unică, rigid prin lipire, demontabil, rezilient etc.)
 care sunt etapele de control al calității restaurărilor
 care vor fi materialele de cimentare
 în ce constau procedurile de întreținere și dispensarizare

Dr. Alexandru Petre, 2020 5


prezentarea de caz
• informaţii personale şi date anamnestice

• examinarea clinică

• documentarea paraclinică

• planul de tratament şi consimţământul

• tratamentul protetic

• evaluarea postterapeutică

• modele diagnostice montate în ocluzor alexandru petre 2015


PREZENTAREA DE CAZ – EXAMINAREA / DIAGNOSTICUL

• Datele de înregistrare
• Informaţiile anamnestice, medicale generale şi dentare
• Motivul(ele) prezentării

• Informaţiile rezultate din examinarea clinică a pacientului:


• SEMNE VITALE
• Leziunile mucoasei orale
• Diagnosticul leziunilor odontale, conform clasificării ACP şi justificarea acestuia
• Parodontometria, cu reprezentarea adâncimii maxime a pungilor parodontale de la
nivelul fiecărui dinte restant
• Înregistrarea nivelului marginii gingivale libere în raport cu coletul anatomic, la nivelul
fiecărui dinte restant
• Înregistrarea nivelului joncţiunii muco-gingivale în raport cu marginea gingivală liberă, la
nivelul fiecărui dinte restant
• Gradul de igienă dento-parodontală, eventual indexul de placă microbiană şi măsurile
pentru amendarea acestuia alexandru petre 2015

EXAMINAREA / DIAGNOSTICUL

• Înregistrarea gradului de mobilitate, de la nivelul fiecărui dinte restant

• Înregistrarea dinţilor pluriradiculari, cu afectare a furcaţiilor

• Datele rezultate din examinarea clinică a ATM

• Datele rezultate din examinarea clinică a muşchilor mobilizatori ai mandibulei

• Diagnosticul de edentaţie, conform clasificării Kennedy, Costa, ACP şi


justificarea acestora. Care sunt dinţii care urmează a fi extraşi, din ce motive
şi cum urmează să modifice diagnosticul de edentaţie aceste extracţii?

alexandru petre 2015


EXAMINAREA / DIAGNOSTICUL
• •Diagnosticul ocluziei dentare:
Raporturi ocluzale stabile / instabile în PIM
• DVO păstrată / micşorată / mărită
• Raportul ORC – OIM
• Ghidajul mişcărilor de propulsie
• Ghidajul mişcărilor de lateralitate
• Modificările dentare de poziţie care afectează mişcările mandibulare cu contacte dento-dentare
• Dinţii care prezintă forme de uzură patologică
• Dinţii care prezintă fremitus
• •Diagnosticul estetic:
Linia mediană interincisiv-centrală în raport cu mediana feţei
• Vizibilitatea incisivilor centrali în repaus
• Curbura marginilor incizale şi a planului de ocluzie în zona laterală
• Vizibilitatea dinţilor în râs/surâs
• Culoarea dinţilor
• Culoarul bucal vestibular
alexandru petre 2015

EXAMINAREA / DIAGNOSTICUL

• Fotografiile pentru documentarea clinică iniţială / finală:


• Faţă / profil pacient
• Arcadele maxilară + mandibulară în IM şi cu dinţii uşor depărtaţi
• Arcadele maxilară + mandibulară (vedere ocluzală)
• Radiografii (copii)
• Modele diagnostice în ocluzor sau fotografiile acestora
• Alte imagini semnificative

alexandru petre 2015


PLANUL DE TRATAMENT

• Este necesar tratament sistemic pentru controlul unor afecţiuni medicale


generale?
• Este necesar tratament stomatologic de urgenţă? În ce constă acesta?
• Ce cuprinde tratamentul preparator iniţial?
• Parodontal
• În cazul dinţilor ce urmează a fi extraşi, sunt necesare intervenţii terapeutice asociate (de ex.
alveoloplastie, implanturi endoosoase postextracţionale imediate sau precoce etc.)
• În ce constau intervenţiile pentru echilibrarea ocluzală preliminară?
• Care sunt cariile / leziunile coronare ce vor fi tratate provizoriu / prin restaurări coronare de
durată
• Există distrucţii coronare severe? Cum urmează ele să fie tratate?
• Care sunt dinţii care urmează a fi trataţi endodontic?

alexandru petre 2015

PLANUL DE TRATAMENT
• Sunt previzibile intervenţii preparatorii secundare (chirurgicale) ?
• Sunt previzibile intervenţii chirurgicale pentru tratarea pungilor parodontale
persistente?
• Există distrucţii coronare subgingivale? Cum urmează ele să fie tratate?
• Sunt necesare intervenţii chirurgicale pentru
• creşterea înălţimii coroanei clinice
• remodelarea estetică a coletului clinic
• tratamentul retracţiilor gingivale
• tratamentul afectărilor furcale
• bride, frenuri, defecte muco-gingivale
• remodelarea crestelor edentate
• Sunt previzibile intervenţii chirurgicale ajutătoare tratamentului endodontic?
• Redresări ortodontice
alexandru petre 2015
PLANUL DE TRATAMENT PROTETIC

• Care sunt dinţii care urmează a fi acoperiţi prin coroane? Coroanele pot
fi înlocuite prin obturaţii?
• Ce tipuri/materiale de coroane sunt indicate?
• Coroanele de pe dinţii vecini vor fi separate sau solidarizate?
• Cum va fi tratată fiecare breşă edentată
• prin punte dentară
• prin proteză mobilizabilă
• prin supraproteză
• prin restaurări protetice agregate pe implanturi sau mixt (implanturi + dinţi naturali)
• breşa va fi menţinută neprotezată

alexandru petre 2015

PLANUL DE TRATAMENT PROTETIC


• În cazul breşelor edentate tratate prin punte dentară, se vor preciza:
• dinţii stâlpi
• elementele de agregare
• tipul generic de proteză unitară pentru fiecare dinte stâlp
• materialul / materialele utilizate
• decizia asupra variaţiilor de preparaţie în raport cu modelul tipic (de ex. limita
cervicală, distrucţii coronare, elemente suplimentare de menţinere şi stabilizare,
agregarea radiculară etc.)
• decizia asupra variaţiilor de geometrie a protezei unitare în raport cu modelul tipic
(de ex. extinderea componentei fizionomice, grosimea pereţilor, etc.)
• tipul corpului de punte (variantă, raport cu creasta edentată)
• tipul conectorilor (rigid prin turnare unică, rigid prin lipire, demontabil, rezilient etc.)
• Fotografiile pentru documentarea clinică a etapelor de tratament
alexandru petre 2015
Înregistrare
Formular de Înregistrare – vă rugăm să completaţi LIZIBIL
Informaţiile cuprinse în spaţiile colorate sunt OBLIGATORII
Toate informaţiile din acest formular sunt CONFIDENŢIALE, cu excepţia cazurilor prevăzute de lege
Pacient nou
Da Nu

INFORMAŢII PERSONALE:

Nume Prenume

Document de Identitate Tip Serie–Număr CNP

Data Naşterii: Anul Luna Ziua Sex M F

Adresa

Oraş Judeţ / Sector Cod Ţara

E-Mail

Telefon Serviciu Telefon Acasă Telefon Mobil

Ore la care preferaţi să fiţi apelat(ă) la telefon Puteţi fi sunat(ă) la serviciu? Da Nu

Starea Civilă

Necăsătorit(ă) Căsătorit(ă) Divorţat(ă) Văduv(ă) Separat(ă)

Statut Profesional:

Patron Angajat Pensionar Şomer Student/Elev Altul

Aveţi copii?

Nu Da Ce vârstă au?

Ultima Şcoală Absolvită

Locul de Muncă

MOTIVUL (MOTIVELE PREZENTĂRII):

1.

2.

3.

4.

5.

Completaţi şi pe verso
ÎN CAZ DE URGENŢĂ ANUNŢAŢI:

Nume Relaţia – Gradul de Rudenie

Adresa

Oraş Judeţ / Sector Cod

Telefon Serviciu Telefon Acasă Telefon Mobil

PERSOANA RESPONSABILĂ DE OBLIGAŢIILE FINANCIARE


(dacă este alta decât pacientul)

PERSOANĂ FIZICĂ:

Nume Prenume

Document de Identitate Tip Serie–Număr CNP

Adresa

Oraş Judeţ / Sector Cod Ţara

E-Mail

Telefon Serviciu Telefon Acasă Telefon Mobil

PERSOANĂ JURIDICĂ:

Firma – Instituţia - Organizaţia

Număr de înregistrare la Registrul Comerţului (pentru firme)

Adresa

Cont bancar Telefon

Persoana de contact Funcţia

ALTE INFORMAŢII:

Membrii familiei D-vs care se mai tratează în cabinetul nostru

Persoana care v-a recomandat cabinetul nostru

Semnătura: Data:
Istoric Medical

Pacient:

Data: / /
FORMULAR PRIVIND AFECŢIUNILE / TRATAMENTELE GENERALE ŞI STOMATOLOGICE
vă rugăm să completaţi LIZIBIL
Toate informaţiile din acest formular sunt CONFIDENŢIALE
Istoric Medical General:
Bifaţi (X) unde răspunsul este afirmativ
Se completează de către MEDIC
Aveţi sau aţi avut vreuna dintre următoarele afecţiuni?
1. Infarct miocardic Sumar al status-ului medical general:
2. Tensiune arterială crescută
3. Tulburări de ritm cardiac
4. Angină pectorală
5. Febră reumatismală sau boală cardiacă reumatismală
6. Murmur cardiac sau prolaps de valvă mitrală
7. Pacemaker (stimulator cardiac)
8. Valvă cardiacă artificială Risc medical:
9. Accident vascular cerebral ASA I ASA II ASA III ASA IV
10. Articulaţii artificiale
11. Hepatită / altă afecţiune hepatică Consult medical de specialitate?
12. Tuberculoză / tuse persistentă NU DA (ASA III, IV)
13. Ulcer / gastrită / hernie hiatală
14. Tulburări ale glandei tiroide / alte boli endocrine
15. Boli renale
Tratament de urgenţă?
16. Diabet zaharat
17. Astm
18. Infecţie HIV / SIDA / alte afecţiuni care scad imunitatea
19. Afecţiuni psihice Medic
20. Lipotimii de cauză neprecizată Data
21. Epilepsie / convulsii
22. Anemie / alte boli ale sângelui
23. Cancer

Aţi avut sângerări exagerate sau prelungite care să necesite tratament special?
detaliaţi:
Aveţi sau aţi avut reacţii alergice la medicamente sau alte substanţe?
Antibiotice Antiinflamatorii Anestezice Altele
Aţi fost vreodată internat în spital? detaliaţi:
Aveţi sau aţi avut o altă afecţiune înafara celor de mai sus?
________________________________________ _______ _______
________________________________________ ________ ______
Sunteţi în prezent sub îngrijirea curentă a unui medic de medicină generală?
Data ultimului control medical general:
Numele medicului generalist:
Numărul de telefon al medicului generalist:
Sunteţi gravidă sau lăuză? Data estimată a naşterii:
Sunteţi fumător? Numărul de ţigări fumate zilnic:
Sunteţi consumator regulat de alcool? Ce cantitate?
Sunteţi consumator de droguri? Ce tip / cantitate?

Medicaţie Curentă, Suplimente Nutritive, Vitamine, Preparate Naturiste:


NUMELE MEDICAMENTULUI DOZA / FRECVENŢA MOTIVUL ADMINISTRĂRII

Există alte probleme, legate de starea dumneavoastră generală de sănătate, pe care aţi dori să ni le comunicaţi?
detaliaţi:

Există întrebări, din cele anterioare, pe care nu le-aţi înţeles?


detaliaţi:
Completaţi şi pe verso
Istoric Medical Stomatologic
Bifaţi (X) unde răspunsul este afirmativ
Există alte probleme, legate de starea dumneavoastră de sănătate a gurii şi dinţilor, pe care aţi dori să ni le
Care este frecvenţa controalelor stomatologice? Data ultimului control:
Numele ultimului medic dentist:

De câte ori vă periaţi dinţii într-o zi?


Folosiţi alte mijloace de curăţare a dinţilor?

Gingiile sângerează spontan sau la periaj?


Rămân resturi alimentare între dinţi? Unde?
Simţiţi gust / miros neplăcut de la dinţi sau gingii?
Aveţi senzaţie de uscăciune sau arsură în gură?
Aveţi sau aţi avut tumefacţii (umflături) în gură
detaliaţi:
Aveţi dureri de dinţi spontane? Unde?
Aveţi dureri de dinţi provocate de:
apăsare
variaţii de temperatură

alimente dulci sau acide

Simţiti o senzaţie de „oboseală a maxilarelor” după masă?


Aveţi dureri provocate de masticaţie sau în timpul căscatului?
Aveţi dureri atunci când deschideţi larg gura?
Simţiţi zgomote în articulaţia temporo-mandibulară?
Aveţi dureri de cap frecvente?
Aveţi dureri în zona urechilor sau în jurul acestora?
Aveţi dureri în zona feţei, gâtului sau în zona tâmplelor?
Simţiţi că felul în care strângeţi dinţii s-a modificat în ultima vreme?
Scrâşniţi din dinţi sau obişnuiţi să staţi cu maxilarele încleştate?

Obişnuiţi să vă roadeţi unghiile, sau aveţi alte ticuri pentru care vă folosiţi dinţii?

Aveţi sau aţi avut tulburări asociate cu tratamente stomatologice vechi?


detaliaţi:

Aţi purtat aparat(e) ortodontic(e)?


detaliaţi:

Aţi suferit intervenţii chirurgicale la nivelul cavităţii bucale?


detaliaţi:

Aveţi proteze sau alte lucrări dentare vechi?

Aveţi radiografii dentare vechi?

comunicaţi?
detaliaţi:

Există întrebări, din cele anterioare, pe care nu le-aţi înţeles?


detaliaţi:

Am revăzut informaţiile de mai sus şi din câte cunosc ele sunt corecte şi complete. Voi informa medicul în cazul
în care apar modificări ale datelor de mai sus.

Pacient (Tutore Legal):


Se completează de către MEDIC:
Sumar al status-ului dentar

Medic Data
Examen loco-regional

Pacient:
Data: / /
SEMNE VITALE: Puls ____ Respiraţie ____ T.A. ____ / ____ (N 89-139mmHg) Obs. ___________________

EXTRAORAL:

Aspect general / Mimică / Ochi / Tegumente / Simetrie / Proporţionalitate / Profil / Treaptă labială / Buze

Reliefuri osoase / Puncte trigeminale / Puncte sinusale / Parotide / Ganglioni limfatici

A.T.M., deschiderea şi închiderea gurii: Contur / Amplitudine activă – pasivă / Direcţie / Sensibilitate / Zgomote

Muşchii mobilizatori ai mandibulei / Muşchii oro-faciali / Muşchii cervico-dorsali

EXAMEN INTRAORAL:

Mucoasa labio-jugală / Planşeu bucal / Limba / Bolta palatină / Văl palatin – orofaringe / Glande salivare

Gingia proceselor alveolare / Mucoasa crestelor edentate

Caracteristici generale ale arcadelor: Formă / Mărime / Incongruenţe / Convexităţi dentare / Cuspidare /
Distrofii

Igiena orală: Inflamaţie / Sângerare la palpare / Index de placă microbiană / Tartru

Raporturile de ocluzie

Examen intra-oral în limite normale Observaţii cu semnificaţie patologică (localizare) ______________


_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Medic Data / / .
Nume și prenume pacient: d
Data completării (zi/lună/an): / / /
Examinator:
Formular de examinare a relațiilor ocluzale

RELAȚII sagital: vertical: transversal:


INTERMAXILARE: (cheia lui Angle) (rapoarte incizale) (ocluzie încrucișată)

Contacte IM (roșu) Contacte RC (negru) Deplasare RC-IM (negru)


1 2 1 2 Distanța RC-IM sagitală ………. mm
87654321 12345678 87654321 12345678 verticală ………. mm
87654321 12345678 87654321 12345678 deplasare laterală ………. mm
4 3 4 3 Dr. sau Stg.

Nr. contactelor Nr. contactelor

LATERALITATE DR. (verde) LATERALITATE STG. (verde) GHIDAJUL MIȘCĂRII


DR. STG.
1 2 1 2 DE LATERALITATE
87654321 12345678 87654321 12345678 (bifați) dinte maxilar

87654321 12345678 87654321 12345678 mezial


4 3 4 3
distal
Nr. contactelor Nr. contactelor

SUPRAFAȚA
PROPULSIE (verde) FAȚETE DE UZURĂ (verde) inc. can. pm. m.
DENTARĂ
1 2 1 2
87654321 12345678 87654321 12345678 Atriție*

87654321 12345678 87654321 12345678 Eroziune*


4 3 4 3

Calculare punctaj
Nr. contactelor RC ………. Lat. dr. ………. Lat. stg. ………. Propulsie ………. Scor

Deplasare: Sagital: 0ꓼ 0-1.0ꓼ 1.0-1.5ꓼ 1.5-2ꓼ Vert: 0ꓼ 0-1.0ꓼ 1.0-1.5ꓼ 1.5-2ꓼ Lat: 0ꓼ 0-1.0ꓼ 1.0-1.5ꓼ 1.5-2ꓼ
Scor
Scor 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Pierdere de substanță dentară

Fațete de
Nr. dinților cu Atriție ………. Ghid atriție** ………. Scor
uzură:
Total

Eroziune: Eroziune ………. Ghid eroziuni**………. Scor


**
Ghid pentru pierderea de substanță dentară: 0 – fără pierdereꓼ 1 – doar smalțꓼ 2 – dentinăꓼ 3 – pierdere semnificativă
de dentinăꓼ 4 – dentină și dentină secundarăꓼ
CLINICA

Consimtamant informat privind planul de tratament


medical dentar

AA
Subsemnatul(a) ________________________________________________________________________________,

având domiciliul/reședința (adresa) _________________________________________________________________


legi mat(ă) cu (B.I./C.I./pașaport) _________________________________________________________________

în calitate de pacient/reprezentant legal al pacientului___________________________________________________


cod numeric personal (al pacientului)_________________________________________________________________ ,

Sunt de acord ca Dr./ Student __________________________________, medicul coordonator al acestuia şi/sau alt medic / student
dentist numit de medicul coordonator să realizeze examinarea, diagnosticul,recomandările şi intervenţiile terapeutice necesare în
cazul meu.
Etapele necesare pentru tratarea afecţiunii(lor) mele stomatologice mi-au fost explicate şi includ, fără a se limita la:
Radiografii
Extracţii dentare
Tratamente endodon ce (de canal)
Tratamente parodontale
Tratamente ortodon ce
Obturaţii (plombe)
Coroane și punţi (lucrări prote ce fixe)
Proteze mobilizabile
Implanturi dentare
Proceduri de regenerare osoasă sau parodontală
alte proceduri diagnos ce și sau terapeu ce:
Menționez că am fost informat(ă) cu privire la natura, scopul, beneficiile și riscurile neefectuării intervențiilor și opțiunilor
terapeu ce care mi-au fost explicate pe înțelesul meu, inclusiv faptul că am dreptul de a solicita și o altă opinie medicală.
MEDICAŢIA :
Am înţeles că anestezicele, antibioticele, analgeticele, antiinflamatoarele sau alte medicamente şi substanţe pot cauza diverse
reacţii alergice care se pot manifesta prin, fără a se limita la: eritem (roşeaţă), tumefacţii (umflături), dureri, senzaţie de vomă până
la şoc anafilac c.
Am informat medicul asupra faptului că sunt alergic la următoarele substanţe:
SCHIMBĂRI ÎN PLANUL DE TRATAMENT :
Am înţeles că în timpul procedurii(lor) terapeutice planificate pot apărea informaţii diagnostice neprevăzute, care să extindă
amploarea şi/sau tipul intervenţiei(ilor). Autorizez prin aceasta persoana(ele) prevăzută(e) la paragraful de mai sus să realizeze şi
intervenţiile neprevăzute în momentul iniţierii tratamentului.
ÎNTREŢINERE
Am înţeles faptul că nu există nici o garanţie asupra perioadei de supravieţuire a lucrărilor ci doar a materialelor folosite la
realizarea acestora, garantia poate fi oferita doar pe piesele protetice si nu si pe factorii biologici care determina supravietuirea
lucrarii, de aceea trebuie să mă prezint la perioadele specificate de medic la control, întreţinere, detartraj şi periaj profesional sau
orice altă manoperă decide medicul că este necesară la acel moment!
PLANUL DE TRATAMENT
Declar că am primit în formă tipărită sau electronică planul de tratament conceput de către medicul meu şi că sunt de acord cu
toate etapele şi priori zările conţinute de acest plan.
DECLARATIE:
Mentionez ca mi-au fost explicate pe intelesul meu diagnosticul, planul de tratament si costul estimativ, alternativele tratamentului
si imi asum si insusesc tratamentele propuse si voi respecta indicatiile date. Am luat cunostinta despre eventualele riscuri,
accidente si complicatii care pot interveni pe parcursul tratamentului si dupa finalizarea lui si declar in deplina cunostinta de
cauza ca mi le insusesc in totalitate, asa cum mi-au fost explicate și le accept fără a solicita ulterior daune materiale sau morale
medicului dentist curant sau cabinetului de medicină dentară. În consecință și în condițiile precizate îmi dau liber și în cunoștință
de cauză consimțământul pentru intervențiile terapeu ce prezentate.
Înțeleg că în timpul realizării intervenției chirurgicale/investigației pot fi prezente în spațiul afectat efectuării acesteia și alți
membri ai personalului medical sau alte persoane autorizate, în scopurile mai sus arătate, și consimt/nu consimt la prezența
acestora. Consimt la realizarea unor înregistrări audio-video în scop documentar și didactic, cu respectarea confidențialității
privind datele mele personale.
Cer fic că am ci t, am înțeles și accept pe deplin cele de mai sus și ca urmare semnez prezentul consimțământ informat.

09/23/2018
Semnatura
10/4/2017

SCOPUL CURSULUI (III + IV)


• dobândirea competenţelor necesare planificării, realizării
şi evaluării tratamentului prin proteze dentare fixe, în
cazuri ne-complicate

• însuşirea principiilor după care se planifică, realizează şi


evaluează funcţionalitatea tratamentelor restauratorii în
medicina dentară

• dobândirea competenţelor necesare planificării şi


evaluării controlului terapeutic al sindroamelor algice
temporo-mandibulare

• armonizarea obiectivelor, programei şi a sistemului de


evaluare între şcolile de medicină dentare europene,
conform recomandărilor ADEE (Association for Dental
Education in Europe)
alexandru petre 2015

Teme de Curs
 NOŢIUNI INTRODUCTIVE despre protetica dentară: istoric, generalităţi,
terminologie, funcţii. Riscurile profesionale infecţioase, în medicina dentară.

 NOŢIUNI FUNDAMENTALE de morfologie, fiziologie şi fiziopatologie a


aparatului dento-maxilar cu aplicaţii în protetica dentară.

 ANAMNEZA. Datele personale. Motivele prezentării pacientului, istoricul


afecţiunilor curente, medicaţia actuală. Afecţiuni sistemice şi/sau asociate;
factori nutriţionali sau care ţin de dietă.

 EXAMENUL CLINIC. semne vitale; mucoasa bucală; examenul dento-


parodontal, estetic, ocluzal; durerea oro-facială

 EXAMENE PARACLINICE; radiologic, modele diagnostice, alte examene

 URGENŢE MEDICALE ŞI MEDICO-DENTARE alexandru petre 2015

1
10/4/2017

Teme de Curs (cont.)


 PLANUL DE TRATAMENT Elemente comportamentale şi de comunicare
importante pentru organizarea şi realizarea planului de tratament în protetica
dentară; stabilirea nevoilor, dorinţelor şi pretenţiilor nerealiste ale pacientului,
legate de tratamentul dento-parodontal; opţiuni de tratament restaurator
protetic; elemente asociate care complică planul de tratament protetic

 GESTIUNEA INFORMAŢIEI MEDICALE ÎN PROTETICA DENTARĂ.


APLICAŢII INFORMATICE

 DESFĂŞURAREA TRATAMENTULUI PROTETIC; stabilirea regimului


profilactic anticarie, parodontal, nutriţional; memento asupra instrumentarului
folosit în protetică, principiilor generale şi tehnicilor particulare de preparaţie
pentru restaurări protetice fixe unitare

 PREPARAREA DINŢILOR STÂLPI pentru punţi dentare, prepararea pentru


elemente colate, prepararea pentru protezare combinată, prepararea pentru
supraproteze, prepararea dinţilor devitali alexandru petre 2015

Teme de Curs (cont.)


 Tratamentul endodontic în scop protetic, intervenţii chirurgicale ajutătoare
tratamentului protetic

 Protezarea provizorie

 Controlul fluidelor bucale şi pregătirea şanţului gingival în vederea amprentării;


amprentarea pentru restaurări protetice fixe

 Amprentarea restaurărilor protetice pe implanturi; amprentarea rpf din cadrul


protezărilor combinate sau a supraprotezelor pe dinţi naturali; amprenta optică

 Înregistrarea relaţiilor mandibulo-maxilare de ocluzie

 Determinarea cromatică, particularizarea estetică şi rezolvarea problemelor


estetice prin mijloace protetice; comunicarea cabinet – laborator de tehnică
dentară alexandru petre 2015

2
10/4/2017

Teme de Curs (cont.)


 Memento asupra etapelor de laborator pentru realizarea protezelor fixe

 Proba şi adaptarea restaurărilor protetice fixe

 Fixarea temporară şi finală a restaurărilor protetice fixe

 EVALUAREA REZULTATELOR TRATAMENTULUI PROTETIC;


ELABORAREA ŞI MONITORIZAREA UNUI PROGRAM DE MENŢINERE

 ERORI, ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ale tratamentului prin proteze parţiale


fixe. Reparaţiile protezelor parţiale fixe. Longevitatea protezelor fixe. Metode şi
dispozitive de ablaţie a protezelor fixe

 NOŢIUNI DE MEDICINĂ BAZATĂ PE DOVEZI, cu aplicaţii în protetica


dentară; NOŢIUNI DE LEGISLAŢIE cu privire la restaurările protetice dentare
alexandru petre 2015

Ce citim ?

 Notele şi prezentările cursului


 Cărţi:
 Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto J, Contemporary Fixed
Prosthodontics. Mosby, ediţia 5 (2015)
 Shillingburg HT et al., Fundamentals of fixed prosthodontics,
Quintessence Publishing Co, Inc, 4th ed (2012)
 Articole semnificative din reviste de specialitate

alexandru petre 2015

3
10/4/2017

Evaluarea

• evaluarea activităţii stagiului clinic (20%)

• activități extracuriculare în domeniul proteticii dentare (10%)

• evaluarea finală a activităţii practice pe baza a 11 lucrări de control şi a


unei examinări orale (ADMIS - RESPINS)

• evaluarea finală (sesiune) (70%)

alexandru petre 2015

evaluarea intermediară a activităţii practice

• atitudine faţă de pacienţi


• atitudine faţă de colegi, personal clinic auxiliar, tehnicieni dentari,
capacitate de planificare, organizare şi conducere a echipei de
lucru

• siguranţa şi ergonomia mediului de lucru


• competenţă în prepararea şi utilizarea materialelor folosite în mod
curent în protetica dentară

• competenţă în utilizarea funcţiilor de bază ale programului Open-


Dental pentru gestiunea informatizată a datelor medicale alexandru petre 2015

4
10/4/2017

activități extracuriculare

• referate (sinteze sistematice din literatura de specialitate)


• critica unui articol ştiinţific sau material comercial

alexandru petre 2015

evaluarea intermediară a activităţii practice


prezentarea de caz
• informaţii personale şi date anamnestice

• examinarea clinică

• documentarea paraclinică

• planul de tratament şi consimţământul

• tratamentul protetic

• evaluarea postterapeutică

• modele diagnostice montate în ocluzor alexandru petre 2015

5
10/4/2017

PREZENTAREA DE CAZ – EXAMINAREA / DIAGNOSTICUL

• Datele de înregistrare
• Informaţiile anamnestice, medicale generale şi dentare
• Motivul(ele) prezentării

• Informaţiile rezultate din examinarea clinică a pacientului:


• SEMNE VITALE
• Leziunile mucoasei orale
• Diagnosticul leziunilor odontale, conform clasificării ACP şi justificarea acestuia
• Parodontometria, cu reprezentarea adâncimii maxime a pungilor parodontale de la
nivelul fiecărui dinte restant
• Înregistrarea nivelului marginii gingivale libere în raport cu coletul anatomic, la nivelul
fiecărui dinte restant
• Înregistrarea nivelului joncţiunii muco-gingivale în raport cu marginea gingivală liberă, la
nivelul fiecărui dinte restant
• Gradul de igienă dento-parodontală, eventual indexul de placă microbiană şi măsurile
pentru amendarea acestuia alexandru petre 2015

EXAMINAREA / DIAGNOSTICUL

• Înregistrarea gradului de mobilitate, de la nivelul fiecărui dinte restant

• Înregistrarea dinţilor pluriradiculari, cu afectare a furcaţiilor

• Datele rezultate din examinarea clinică a ATM

• Datele rezultate din examinarea clinică a muşchilor mobilizatori ai mandibulei

• Diagnosticul de edentaţie, conform clasificării Kennedy, Costa, ACP şi


justificarea acestora. Care sunt dinţii care urmează a fi extraşi, din ce motive
şi cum urmează să modifice diagnosticul de edentaţie aceste extracţii?

alexandru petre 2015

6
10/4/2017

EXAMINAREA / DIAGNOSTICUL
• Diagnosticul ocluziei dentare:
• Raporturi ocluzale stabile / instabile în PIM
• DVO păstrată / micşorată / mărită
• Raportul ORC – OIM
• Ghidajul mişcărilor de propulsie
• Ghidajul mişcărilor de lateralitate
• Modificările dentare de poziţie care afectează mişcările mandibulare cu contacte dento-dentare
• Dinţii care prezintă forme de uzură patologică
• Dinţii care prezintă fremitus
• Diagnosticul estetic:
• Linia mediană interincisiv-centrală în raport cu mediana feţei
• Vizibilitatea incisivilor centrali în repaus
• Curbura marginilor incizale şi a planului de ocluzie în zona laterală
• Vizibilitatea dinţilor în râs/surâs
• Culoarea dinţilor
• Culoarul bucal vestibular
alexandru petre 2015

EXAMINAREA / DIAGNOSTICUL

• Fotografiile pentru documentarea clinică iniţială / finală:


• Faţă / profil pacient
• Arcadele maxilară + mandibulară în IM şi cu dinţii uşor depărtaţi
• Arcadele maxilară + mandibulară (vedere ocluzală)
• Radiografii (copii)
• Modele diagnostice în ocluzor sau fotografiile acestora
• Alte imagini semnificative

alexandru petre 2015

7
10/4/2017

PLANUL DE TRATAMENT

• Este necesar tratament sistemic pentru controlul unor afecţiuni medicale


generale?
• Este necesar tratament stomatologic de urgenţă? În ce constă acesta?
• Ce cuprinde tratamentul preparator iniţial?
• Parodontal
• În cazul dinţilor ce urmează a fi extraşi, sunt necesare intervenţii terapeutice asociate (de ex.
alveoloplastie, implanturi endoosoase postextracţionale imediate sau precoce etc.)
• În ce constau intervenţiile pentru echilibrarea ocluzală preliminară?
• Care sunt cariile / leziunile coronare ce vor fi tratate provizoriu / prin restaurări coronare de
durată
• Există distrucţii coronare severe? Cum urmează ele să fie tratate?
• Care sunt dinţii care urmează a fi trataţi endodontic?

alexandru petre 2015

PLANUL DE TRATAMENT
• Sunt previzibile intervenţii preparatorii secundare (chirurgicale) ?
• Sunt previzibile intervenţii chirurgicale pentru tratarea pungilor parodontale
persistente?
• Există distrucţii coronare subgingivale? Cum urmează ele să fie tratate?
• Sunt necesare intervenţii chirurgicale pentru
• creşterea înălţimii coroanei clinice
• remodelarea estetică a coletului clinic
• tratamentul retracţiilor gingivale
• tratamentul afectărilor furcale
• bride, frenuri, defecte muco-gingivale
• remodelarea crestelor edentate
• Sunt previzibile intervenţii chirurgicale ajutătoare tratamentului endodontic?
• Redresări ortodontice
alexandru petre 2015

8
10/4/2017

PLANUL DE TRATAMENT PROTETIC

• Care sunt dinţii care urmează a fi acoperiţi prin coroane? Coroanele pot
fi înlocuite prin obturaţii?
• Ce tipuri/materiale de coroane sunt indicate?
• Coroanele de pe dinţii vecini vor fi separate sau solidarizate?
• Cum va fi tratată fiecare breşă edentată
• prin punte dentară
• prin proteză mobilizabilă
• prin supraproteză
• prin restaurări protetice agregate pe implanturi sau mixt (implanturi + dinţi naturali)
• breşa va fi menţinută neprotezată

alexandru petre 2015

PLANUL DE TRATAMENT PROTETIC


• În cazul breşelor edentate tratate prin punte dentară, se vor preciza:
• dinţii stâlpi
• elementele de agregare
• tipul generic de proteză unitară pentru fiecare dinte stâlp
• materialul / materialele utilizate
• decizia asupra variaţiilor de preparaţie în raport cu modelul tipic (de ex. limita
cervicală, distrucţii coronare, elemente suplimentare de menţinere şi stabilizare,
agregarea radiculară etc.)
• decizia asupra variaţiilor de geometrie a protezei unitare în raport cu modelul tipic
(de ex. extinderea componentei fizionomice, grosimea pereţilor, etc.)
• tipul corpului de punte (variantă, raport cu creasta edentată)
• tipul conectorilor (rigid prin turnare unică, rigid prin lipire, demontabil, rezilient etc.)
• Fotografiile pentru documentarea clinică a etapelor de tratament
alexandru petre 2015

9
10/4/2017

REGIMUL DE SĂNĂTATE / IMUNIZARE


• Personalul academic, auxiliar şi studenţii AU OBLIGAŢIA DE A NU
PARTICIPA LA NICI O ACTIVITATE CLINICĂ în situaţiile în care pot
afecta negativ sănătatea şi siguranţa pacienţilor sau a colegilor;

• handicapuri fizice, mentale,

• influenţa alcoolului, drogurilor sau a unor medicamente

• afecţiuni infecţioase cum ar fi răceala, gripa, rujeolă, hepatită


(de toate tipurile), infecţia HIV, infecţia cu citomegalovirus,
leziuni cutanate infecţioase

• Personalul implicat în activitatea clinică trebuie să raporteze cazurile


în care colegii de lucru s-ar putea găsi în situaţiile de mai sus alexandru petre 2015

URGENŢELE MEDICALE
• Este recomandabil ca personalul implicat în activitatea clinică să îşi
reînnoiască şi evalueze periodic, cunoştinţele privind

• primul ajutor şi asistenţa medicală de urgenţă – nivel avansat,


pentru personalul medical

• protocoalele antiinfecţioase generale, protocoale de


management al riscului medical şi protocolul de reacţie la
contaminare accidentală

• protocolul de reacţie la ingestia sau aspiraţia corpilor străini în


timpul tratamentului
alexandru petre 2015

10
10/4/2017

RESPECTAȚI MĂSURILE DE CONTROL


ANTIINFECȚIOS ÎN TIMPUL STAGIULUI PRACTIC ! ! !

alexandru petre 2015

CAUZELE EDENTAŢIEI PARŢIALE

• ANOMALII DE STRUCTURĂ
A ŢESUTURILOR DURE
DENTARE » PIERDEREA
PRECOCE A DINŢILOR

alexandru petre 2015

11
10/4/2017

CAUZELE EDENTAŢIEI PARŢIALE

• COMPLICAŢIILE CARIILOR
DENTARE

alexandru petre 2015

CAUZELE EDENTAŢIEI PARŢIALE

• COMPLICAŢIILE
PARODONTITELOR
MARGINALE CRONICE

alexandru petre 2015

12
10/4/2017

CAUZELE EDENTAŢIEI PARŢIALE

• EXTRACŢIILE
“TERAPEUTICE”, ÎN SCOP
ORTODONTIC

alexandru petre 2015

CAUZELE EDENTAŢIEI PARŢIALE

• OSTEOMIELITA
MAXILARELOR

alexandru petre 2015

13
10/4/2017

CAUZELE EDENTAŢIEI PARŢIALE

• ??? BOALA “DE


FOCAR” DENTO-
PARODONTAL

alexandru petre 2015

CAUZELE EDENTAŢIEI PARŢIALE

• TUMORI BENIGNE /
MALIGNE

alexandru petre 2015

14
10/4/2017

CAUZELE EDENTAŢIEI PARŢIALE

• EXTRACŢIILE
“TERAPEUTICE”, ÎN
NEVRALGII TRIGEMINALE
SAU ALTE SINDROAME
ALGICE

alexandru petre 2015

CAUZELE EDENTAŢIEI PARŢIALE

• TRAUMATISME / FRACTURI

alexandru petre 2015

15
10/4/2017

CAUZELE EDENTAŢIEI PARŢIALE

• EXTRACŢIILE “DE
NECESITATE” SOCIO-
ECONOMICĂ

alexandru petre 2015

CAUZELE EDENTAŢIEI PARŢIALE

• IATROGENIA

alexandru petre 2015

16
10/4/2017

CAUZELE EDENTAŢIEI PARŢIALE

• IATROGENIA

alexandru petre 2015

De ce este necesară protezarea


edentaţiilor?

• Restaurează funcţiile ADM afectate


• eficienţa masticatorie
• fonaţia
• stabilitatea ocluzală
• Refac aspectul estetic
• Profilactic, asigură STABILITATE FUNCȚIONALĂ - Previn
consecinţele edentaţiilor neprotezate
alexandru petre 2015

17
10/4/2017

Dinţii irecuperabili

• Consecinţele edentaţiei şi alternativele terapeutice vor fi


prezentate pacientului ÎNAINTEA EXTRACŢIILOR
alexandru petre 2015

alexandru petre 2015

18
10/4/2017

alexandru petre 2015

De ce NU trebuie protezate breşele edentate?

• Iatrogenii

• Dezechilibrul biologic (de ex. placa microbiana)

• Avantajele percepute de către pacient sunt reduse (Jepson,


Thomason, Steele 1995)

• Beneficiile morfofuncţionale ale protezării sunt reduse


(Witter, De Haan, Kayser, Van Rossum 1994, Allen et al
1995, Leake, Hawkins, Locker 1994)

“Primum est non nocere ”


alexandru petre 2015

19
1. INTRODUCERE, GENERALITĂȚI
1. Termenul „protetică” este astfel definit în Dicţionarul Explicativ al Limbii Române[1]:
„(Med) Care ţine de proteză, privitor la proteză”. Aceeaşi sursă oferă pentru
termenul „proteză” următoarea definiţie: „… Aparat sau piesă medicală care
înlocuieşte un organ, un membru, o parte dintr-un membru amputat sau un conduct
natural al corpului omenesc ori pe care se fixează o dantură falsă. ♦ Operaţie
chirurgicală prin care se înlocuieşte un organ, un membru al corpului etc. printr-o
proteză ….
2. ”Etimologie via latină, din greaca veche, πρόσθεσις (protesis), “adăugare”), din
προστίθημι (prostíthēmi, “adaug”), alcătuit din πρός (prós, “către”) + τίθημι (tísemi,
“pun”)
3. Termenul de „orteză” se referă la aparate sau piese medicale care se adresează unor
afectări morfo-funcţionale parţiale şi deseori reversibile ale unui organ, membru etc.
– de ex. dispozitive pentru imobilizarea fracturilor / luxaţiilor, pentru corectarea
poziţiei coloanei vertebrale etc. Termenul de „epiteză” se referă la proteze ale
părţilor moi, situate superficial – de ex. epiteze gingivale, nazale, ale pavilionului
auricular etc.
4. Tipul structurilor ADM restaurate cu ajutorul protezelor determină delimitarea, în
acest cadru, a două sub-domenii distincte: protetica dentară şi protetica maxilo-
facială; prima abordează restaurarea arcadelor dento-alveolare, iar cea de-a doua
protezarea altor structuri ale ADM. La rândul său, protetica dentară este divizată din
raţiuni didactice şi metodologice, în trei ramuri: protetica dentară fixă, protezarea
mobilizabilă a edentaţiilor parţiale şi protezarea mobilizabilă a edentaţiilor totale.
Între aceste ramuri există zone de interferenţă determinate pe de o parte de
împrumutarea unor caracteristici constructive între diferite tipuri de proteze
dentare şi pe de altă parte de răspândirea tot mai largă a implanturilor dentare –
care prezintă adesea suprastructuri protetice cu caracteristici „hibride”. Specificul şi
extinderea pe care au căpătat-o implanturile dentare au dus chiar la descrierea unei
a patra subdiviziuni a proteticii dentare – protetica pe implanturi.
5. Deşi există şi excepţii, protezele dentare sunt în general piese rigide, realizate în
afara cavităţii bucale, cu ajutorul laboratorului de tehnică dentară. Protetica dentară
fixă studiază metodele şi tehnicile de protezare cu ajutorul lucrărilor (pieselor,
restaurărilor) protetice fixe. Particularitatea care dă numele acestor restaurări este
legată de fixarea lor permanentă ireversibilă prin cimentare sau reversibilă prin
înșurubare sau fricțiune – proteze fixe demontabile. Prin contrast, protezele
mobilizabile (parţiale sau totale) pot fi îndepărtate voluntar, de către pacient.
6. Caracteristici generale ale protezelor fixe:
□ sunt fixate permanent la nivelul unor dinţi restanţi sau implanturi dentare – cu
unele excepţii, pe care le menţionam anterior; ca un corolar al acestei
caracteristici, deplasările funcţionale ale lucrărilor protetice fixe sunt egale sau
mai mici faţă de cele ale dinţilor naturali, ceea ce asigură un grad sporit de
confort faţă de protezele mobilizabile, care prezintă deplasări funcţionale
importante;
□ au un volum aproximativ egal cu al dinţilor restauraţi;
□ prezintă sprijin parodontal şi/sau osos (în cazul lucrărilor agregate pe implanturi
dentare); altfel spus, protezele fixe nu exercită presiuni asupra mucoasei care
acoperă crestele edentate, tuberozităţii maxilare, tuberculului piriform etc., cum
este cazul în multe situaţii – al protezelor mobilizabile;
□ din primele trei caracteristici decurge logic cea de-a patra, legată de potenţialul
mai bun de integrare morfo-funcţională pe care îl prezintă protezele fixe în
raport cu cele mobilizabile.
Precizăm că atributele enumerate anterior se referă la restaurări protetice fixe – corect
concepute şi realizate întrucât există, din păcate destul de multe, cazuri în care o lucrare
protetică fixă se poate descimenta parţial sau total, poate avea un volum mai mare decât
al dinţilor restauraţi etc..
Din punctul de vedere al mijloacelor terapeutice utilizate, protetica dentară fixă
cuprinde studiul protezelor fixe unitare (coroane dentare) şi al protezelor parţiale fixe
(punţi dentare); această împărţire are o justificare exclusiv didactică, legată de
necesitatea eşalonării informaţiilor pe parcursul mai multor ani de studiu în
învăţământul universitar.
De asemenea, studiul raporturilor (mandibulo-maxilare) de ocluzie este abordat într-o
formă sistematică tot în cadrul proteticii dentare fixe, întrucât:
□ tratamentele protetice, prin definiţie ireversibile şi deseori, costisitoare – trebuie
aplicate numai după o temeinică analiză ocluzală care să depisteze eventualele
abateri de la normal, funcţional, în vederea eliminării lor;
□ orice tratament dentar şi în primul rând cel protetic modifică morfologia
ocluzală, relaţiile ocluzale funcţionale putând fi şi ele modificate negativ;
simptomele ce pot apărea în aceste cazuri sunt situate de multe ori la distanţă de
locul unde s-a aplicat piesa protetică, iar rezolvarea lor terapeutică devine, în
timp, din ce în ce mai dificilă;
□ fiabilitatea tratamentului protetic poate fi deficitară tocmai din cauza
nerespectării cerinţelor funcţionale ocluzale;
Din punct de vedere clinic însă, noţiunile abordate pentru studiul protezelor fixe unitare
(coroane dentare), protezelor parţiale fixe (punţilor dentare) şi ocluziei dentare, sunt
unitare şi impun abordare tematică unitară.
Există şcoli de medicină dentară care includ studiul restaurărilor unitare în cadrul unei
discipline distincte, diferită de protetica dentară – numită medicină dentară
restauratoare, odonto-stomatologie restauratoare, medicină dentară operatorie etc. (în
engleză – operative dentistry). Această disciplină abordează tratamentul leziunilor
dentare coronare şi/sau radiculare, „revendicând” astfel şi restaurările protetice fixe
unitare, sau o parte dintre acestea. Considerăm totuşi că studiul, fie şi parţial, al
protezelor fixe în cadrul unei discipline dominate tematic de restaurările directe, nu
aduce nici un beneficiu atât din punct de vedere didactic, academic, cât şi practic – clinic.
Metodologia de lucru, tipul aparatelor, instrumentelor şi materialelor utilizate,
contribuţia laboratorului de tehnică dentară, sunt trăsături comune protezelor fixe,
indiferent de întinderea acestora.
7. Este neîndoielnică însă existenţa unei strânse interdependenţe clinice între protetică
şi celelalte discipline ale medicinii dentare:
□ radiologia dentară și celelalte tehnici de imagistică medicală oferă instrumente
fundamentale pentru diagnostic şi evaluare terapeutică în protetică.
□ parodontologia oferă mijloacele terapeutice care se adresează sprijinului
majorităţii protezelor dentare. Interacţiunea dintre protezele dentare şi
parodonţiul dinţilor restanţi reprezintă un domeniu „de graniţă” de mare interes
pentru ambele discipline.
□ odonto-stomatologia restauratoare, endodonţia şi protetica dentară trebuie să
răspundă, împreună, la două întrebări fundamentale din punct de vedere practic:
o care este limita de conservabilitate pe arcade a dinţilor cu distrucţii
coronare / radiculare severe?
o care este graniţa terapeutică dintre restaurările prin obturaţii – prin
tehnici directe intraorale, cu materiale introduse în general în stare
plastică la nivelul dinţilor afectaţi şi protezele fixe unitare?
□ ortodonţia oferă pe de o parte alternative terapeutice pentru protetica dentară
(de ex. închiderea unei breşe edentate prin deplasarea ortodontică a dinţilor
restanţi) cât şi soluţii de optimizare a suportului, esteticii, fiabilităţii etc., al
protezelor dentare. În sens invers, protezele dentare pot rezolva unele anomalii
de poziţie ale dinţilor sau pot stabiliza uneori rezultatele tratamentului
ortodontic.
□ chirurgia dento-alveolară şi parodontală oferă la rândul său, în afara agregărilor
protetice pe implante de care aminteam mai sus, din ce în ce mai larg indicate şi
mijloace terapeutice pentru ameliorarea funcţională şi estetică a restaurărilor
protetice.
□ chirurgia maxilo-facială şi ortognatică utilizează adesea mijloace protetice pentru
restaurarea defectelor şi/sau stabilizare postoperatorie.
8. În consecinţă, protezele dentare nu pot fi corect concepute şi realizate decât în
perspectiva unei viziuni holistice a patologiei stomatologice şi a problemelor pe care
această patologie le generează, în cadrul a ceea ce numim plan de tratament şi
intervenţie comprehensive şi individualizate – orientate asupra problemelor fiecărui
pacient.
2. TERMINOLOGIA
Terminologia utilizată în protetica dentară face încă obiectul unor dispute care au atât
surse obiective, determinate de absenţa consensului diagnostic/terapeutic, dar şi
rădăcini legate de legate de tradiţie, orgolii regionale, adoptarea improprie a unor
termeni. Pe de altă parte, cel puţin pentru limba română, nu există un mecanism de
control lingvistic al terminologiei utilizate în medicina dentară. Se ajunge astfel pe de o
parte la adoptarea generală, în interiorul profesiunii, a unor termeni nerecunoscuţi în
DEX (de ex. endodonţie) sau la prezentarea de către lingvişti a unor termeni practic
neutilizaţi în vocabularul profesional (de ex. ortodontologie) sau a unor explicaţii
confuze (vezi mai sus definiţia „protezei” ca o „… piesă medicală … pe care se fixează o
dantură falsă”).
Practic, terminologia utilizată în protetica dentară şi în general, în medicina dentară,
poate fi divizată în două categorii:
Termeni utilizaţi pentru clasificarea (codificarea) diagnostică
Termeni utilizaţi pentru clasificarea (codificarea) actelor terapeutice
1. Codificarea diagnostică şi a actelor terapeutice nu face obiectul acestui material; ne
mulţumim să amintim numai de:
Clasificarea internaţională a bolilor ICD (International Classification of Diseases) a OMS
(Organizaţia Mondială a Sănătăţii), ajunsă la versiunea a 10-a, cu aplicaţiile ei pentru
medicina dentară şi stomatologie – ICD-DA
SNODENT (Systematised NOmenclature of DENTistry) – clasificarea diagnostică în
medicina dentară, utlizată în SUA şi Canada
2. Termeni cu rol explicativ al actului medical, având influenţă în special asupra
comunicării intra- şi inter-profesionale. Ca principiu general, optăm pentru
adoptarea şi utilizarea terminologiei propuse de GPT-9 „The Glossary of
Prosthodontic Therms”, din mai multe motive:
limba engleză a devenit din ce în ce mai mult, în ultimii ani, o limbă de comunicare
globală; un „argou” profesional apropiat de cel englez uşurează evident comunicarea şi
schimburile profesionale internaţionale;
cel mai important sistem de indexare / căutare a informaţiilor ştiinţifice medicale este
MEDLINE –baza de date a Bibliotecii Medicale Naţionale NHL (în engleză National
Health Library) din New York, SUA, cu peste 250000 de articole numai în domeniul
medicinei dentare. Căutarea informaţiilor cu ajutorul sistemului MEDLINE obligă
utilizatorul la cunoaşterea cuvintelor cheie în limba engleză (keywords), ordonate după
un sistem numit MESH (MEdical Subject Headings).
„The Glossary of Prosthodontic Therms” a ajuns la o formă de maturitate ne-egalată în
protetica dentară; ediţia citată este cea de-a opta; prima publicare datează din 1956,
urmată apoi de ediţii succesive în 1961, 1968, 1977, 1987, 1994 1999, 2005 și 2017 [2-
9]
echipa editorială a „Academiei de Protetică” (în engleză – „The Academy of
Prosthodontics”) din SUA, sub a cărui egidă este realizată publicaţia a inclus
întotdeauna specialişti cu autoritate profesională incontestabilă
glosarul dispune de mecanisme de amendare care au potenţialul de a-i păstra
actualitatea
3. La nivel european, există încercări de „omogenizare taxonomică” profesională,
transpuse prin existenţa unor standarde ISO (International Standards Organization)
privitoare la „vocabularul dentar”, formulate pentru prima oară în 1989 şi apoi
amendate succesiv până la ultimele versiuni:
ISO 1942:2009 Dental vocabulary
ISO 16443:2014 Vocabulary for dental implants systems and related procedure
Cu toate acestea, opinia noastră este aceea că adoptarea rigidă a terminologiei engleze
poate afecta fluenţa comunicării profesionale interne (naționale), în special datorită
barierelor lingvistice la traducerea unor termeni/sintagme, dar şi datorită rezistenței
impuse de tradiție. Vom folosi în consecinţă, drept sinonime, sintagmele „punte dentară”
şi „proteză parțială fixă”, „coroană dentară” sau „proteză fixă unitară”, „retentori” sau
„elemente de agregare” etc., acceptând faptul că pot exista obiecţii semantice pentru
oricare dintre variante dar că orice denumire este acceptabilă atât timp cât nu este
generatoare de confuzii în ceea ce privește diagnosticul/intervenția terapeutică şi este
înțeleasă de majoritatea comunității profesionale. Pe parcursul textului vom prezenta
uneori, pentru precizare semantică și pentru a facilita documentarea suplimentară,
variantele engleze GPT-9 şi MESH, ale termenilor folosiți. Considerăm, în context, că în
domeniul proteticii dentare există numeroase alte teme de consens, cu finalitate practică
nemijlocită, în afara disputelor asupra „legitimității” unor termeni din argoul
profesional.
4. În România, codurile terapeutice utilizate de Casa Națională de Asigurări de
Sănătate sunt limitate ca număr și aplicabilitate, conform enumerării de mai jos
www.cnas.ro
PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ PENTRU MEDICINA DENTARĂ (Cod Acte
terapeutice)
1.*) Consultaţie - include modelul de studiu, după caz, controlul
oncologic şi igienizarea.
*) Se acordă o singură consultaţie la un interval de 12 luni
pentru un asigurat peste 18 ani şi o consultaţie la 6 luni pentru
copii până la 18 ani.
2. Tratamentul cariei simple
2.1. Obturaţia dintelui după tratamentul afecţiunilor pulpare sau al
gangrenei
3. Tratamentul afecţiunilor pulpare cu anestezie
4. Pansament calmant/drenaj endodontic
5. Tratamentul gangrenei pulpare
6. Tratamentul paradontitelor apicale - prin incizie - cu anestezie
7. Tratamentul afecţiunilor parodonţiului cu anestezie
8. Extracţia dinţilor temporari cu anestezie
9. Extracţia dinţilor permanenţi cu anestezie 10.**)
Chiuretaj alveolar şi tratamentul hemoragiei
**) În situaţia în care se efectuează în aceeaşi şedinţă în care a fost extras dintele
respectiv, nu este decontat de casa de asigurări de sănătate.
11. Decapuşonarea la copii
12. Reducerea luxaţiei articulaţiei temporo-mandibulare
13.***) Proteza acrilică mobilizabilă pe arcadă
***) Se acordă o dată la 4 ani.
14.****) Reparaţie proteză
****) Se acordă o dată pe an.
14.1.****) Rebazare proteză
****) Se acordă o dată pe an.
15. Element protetic fizionomic (acrilat/compozit)
16. Element protetic semi-fizionomic (metal + acrilat/compozit)
17. Reconstituire coroană radiculară
18.*****) Decondiţionarea tulburărilor funcţionale prin aparate
ortodontice, inclusiv tratamentul angrenajului invers prin inel/
gutiere + bărbiţă şi capelină
19. Tratamentul angrenajului invers prin exerciţii cu spatula/şedinţă
20.*****) Aparate şi dispozitive utilizate în tratamentul malformaţiilor
congenitale
21. Şlefuirea în scop ortodontic/dinte
22.*****) Reparaţie aparat ortodontic
*****) Se acordă numai de medicii de specialitate în ortodonţie
şi ortopedie dentofacială.
23. Menţinătoare de spaţiu mobile
24.******) Sigilare/dinte
******) O procedură decontată la 2 ani.
Serviciile de medicină dentară prevăzute în pachetul de servicii de bază pot fi efectuate
de oricare dintre medicii dentişti, cu excepţia celor de la codurile 18, 20 şi 22.
5. In Germania există lista BEMA (Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen):
manoperele pentru pacienții cu asigurare obligatorie și o alta GÖZ
(Gebührenordnung für Zahnärzte)care include procedurile preluate de asigurarea
privata, de asigurarea facultativa si de pacient intr-un anumit procent specific
fiecarei polițe www.kzbv.de
6. În Franța există lista CCAM (Classification commune des actes médicaux)
www.ameli.fr care cuprinde toate procedurile terapeutice pe care trebuie să le
folosească medicii care lucrează cu sistemul public de asigurări
7. În SUA se utilizează CDT (Codes of Dental Terminology sau code on dental
procedures and nomenclature) –revizuită anual.
8. Codurile terapeutice pot fi introduse într-o aplicație software de gestiune clinică
a practicii stomatologic. În programul Open Dental, de exemplu, personalizarea
codurilor de proceduri terapeutice este prezentată aici
http://www.opendental.com/manual/procedurecodes.html
3. CLASIFICAREA PROTEZELOR FIXE
1. Cel mai important criteriu de clasificare al protezelor fixe îl reprezintă indicaţia
clinică. Din acest punct de vedere, sunt descrise protezele fixe unitare (PFU) şi
protezele parţiale fixe (PPF) numite și punți dentare : Protezele fixe unitare (PFU)
sunt realizate pentru tratamentul sau prevenirea apariţiei unor afectări dento-
parodontale; cele mai frecvent folosite PFU sunt coroanele dentare; PFU pot fi
singulare (separate) sau solidarizate, pe mai mulţi dinţi vecini. PFU se pot realiza pe
dinți naturali sau implanturi dentare.
2. Afecțiunile/problemele dento-parodontale care pot beneficia de tratament
protetic prin proteze fixe unitare se clasifică astfel:
□ Leziuni cu lipsă de substanță
o Caria dentară, cu localizare, profunzime, viteză de evoluție și grad de afectare
pulpară variabile
o Fracturile/fisurile dentare, cu diferite localizări – coronare, radiculare,
direcții și diverse etiologii – accidentale, parafuncționale, iatrogene etc.
o Uzura dentară patologică:
□ excesivă în raport cu vârsta și regimul alimentar al pacientului
□ asociată cu complicații – hipersensibilitate dentinară, necroză pulpară,
modificări estetice și ale dimensiunii verticale de ocluzie (DVO)
□ Uzura dentară patologică poate avea una sau o asociere a
următoarelor:
□ cauze mecanice
o abraziunea provocată de materiale restauratorii
antagoniste excesiv de dure,
o atriția provocată de bruxism sau alte parafuncții
ocluzale
o uzura prin suprasolicitare, provocată de reducerea
numărului de dinți aflați în ocluzie
o uzura provocată de o structură minerală deficitară a
smalțului și / sau dentinei
o uzura provocată printr-un periaj incorect - excesiv
□ cauze chimice – mecanism eroziv
o hiperaciditatea din boala de reflux gastro-esofagian
o un regim alimentar hiperacid
o vomismentele asociate tulburărilor de alimentație de tip
bulimie – anorexie
□ cauze structurale provocate de anomaliile structurale (distrofii,
displazii) ale țesturilor dure dentare (smalț, dentină)
Uzura poate fi localizată sau generalizată, poate interesa doar smalțul, poate expune
insule de dentină până la dispariția completă a smalțului ocluzal, mergând până la
reducerea semnificativă a înălțimii coronare cu sau fără deschiderea camerei pulpare.
Uzura patologică poate modifica parametrii ocluzali importanți, cum ar fi
marginile incizale și contactele punctiforme laterale transformate în
suprafețe
modificarea curbelor de ocluzie și ghidajelor
reducerea dimensiunii verticale de ocluzie
Unele forme de uzură patologică generalizată sunt caracteristice anumitor tipuri de
raporturi ocluzale, de exemplu
„ helicoidală" – Ackermann din ocluziile psalidodonte
" ad palatum" din ocluzia adâncă
"cilindrică" din ocluzia labiodontă
"ad linguam" din ocluzia inversă
Deseori, în etiologia uzurii dentare patologice se pot asocia mecanismele erozive cu cele
mecanice.
o Displaziile și distrofiile țesuturilor dure dentare
o Xerostomia care nu este o afecțiune a țesuturilor dure, dar acompaniază
deseori simptomatologia dento-parodontală la pacienții adulți și vârstnici,
agravează evoluția leziunilor carioase și de uzură, reprezentând un cofactor
important al eșecului tratamentului restaurator.
□ Leziuni fără lipsă de substanţă
o Modificări de formă, dimensiuni, poziție / spațiere ale dinților, caracteristice
diferitelor tipuri de anomalii dento-maxilare.
o Retracțiile parodontale (gingivale și osoase) pot crea uneori acuze estetice și
/ sau hipersensibilitate dentinară la nivelul dinților vitali
o modificări cromatice endogene (în masa structurilor dure dentare)
□ primare, esențiale sau
□ secundare
□ administrării unor medicamente (fluor, tetraciclină)
□ necrozei pulpare
□ iatrogene
□ Este esențial ca tratamentul protetic al afecțiunilor structurilor dure dentare să țină
seama de etiologia acestora, care să fie adresată terapeutic sau controlată, în cadrul
planului de tratament. Menținerea în afara controlului terapeutic a cauzelor care au
generat afecțiunile primare reprezintă un important factor de eșec al lucrărilor
protetice.
□ Afecțiunilor enumerate anterior li se adaugă o tendință relativ recentă (ultimele
decenii) a medicinei contemporane, caracterul augmentativ adăugat celui tradițional
curativ și profilactic. În acest sens există numeroși pacienți care solicită tratament
protetic, prin restaurări estetice, fără existența unor leziuni propriu-zise dintre cele
enumerate anterior. Deși nu negăm tendința augmentativă de evoluție a medicinei
contemporane, din cauza faptului că nu există nici o procedură terapeutică lipsită de
riscuri și dezavantaje, recomandăm păstrarea vocației tradiționale a actului medical,
iar procedurile de protetică dentară cu indicație preponderent cosmetică să fie
realizate cu mare discernământ, doar atunci când medicul are argumente serioase în
ceea ce privește beneficiul pacientului, care să susțină asumarea riscurilor
terapeutice pe termen mediu și lung.
3. Protezele fixe parţiale (PFP), numite şi punţi dentare, sunt realizate pentru
tratamentul (protezarea) unor breşe edentate. Punţile dentare sunt agregate cu
ajutorul unor PFU, la nivelul dinţilor restanţi, numiţi – din acest motiv – pilieri, dinţi
stâlpi de punte sau, pe scurt, dinţi stâlpi (în engleză – abutments). PFU din structura
punţilor dentare se numesc elemente de agregare sau retentori (în engleză –
retainers). Partea unei puţi dentare corespunzătoare unei breşe edentate, reface
morfo-funcţional şi estetic dinţii absenţi şi se numeşte corp de punte. O punte
dentară poate prezenta mai multe corpuri de punte, atunci când protezează breşe
edentate distincte. Un corp de punte este alcătuit din intermediari ai corpului de
punte sau, pe scurt, intermediari (în engleză – pontics). Zonele de joncţiune dintre
două elemente alăturate ale unei punţi dentare, elemente de agregare sau corpuri de
punte se numesc conectori. Conectorii pot fi rigizi – obţinuţi prin turnare unică sau
prin solidarizarea ulterioară (sudare, lipire, îmbinare cu şuruburi) a părţilor
componente ale punţii, sau non-rigizi sub formă de culise simple, ruptori de forţe etc.
4. În general, punţile dentare sunt indicate în cazul unor edentaţii de maxim doi dinţi
(intermediari) în zona laterală sau patru intermediari (incisivi) în zona frontală.
Protezarea edentaţiei de canin, izolată sau asociată cu breşe suplimentare complică
protezarea din cauza solicitărilor biomecanice mari şi necesită o abordare distinctă.
Din cele de mai sus este evident că PFU sunt indirect indicate, ca părţi componente
ale PFP şi pentru protezarea breşelor edentate, iar punţile dentare – prin intermediul
elementelor de agregare sunt indirect utilizate şi pentru tratamentul unor afectări
dento-parodontale de la nivelul dinţilor stâlpi. De asemenea, atât coroanele cât şi
punţile dentare pot prezenta variante constructive care să asigure menţinerea,
sprijinul şi stabilizarea unor proteze parţiale sau supraproteze mobilizabile și pot fi
agregate, pe dinți, implanturi, sau – mai puțin recomandabil – mixt, pe dinți naturali
ȘI implanturi.
5. Criteriul clasic de clasificare al PFU, îl reprezintă interfaţa dento-protetică, în ceea
ce priveşte poziţia şi întinderea sa. Criteriile de împărţire ale celor şapte clase
generice de PFU în tipuri individuale sunt aparent heterogene, fiind reprezentate de
întinderea restaurărilor(din nou) , poziţia dinţilor pe arcade, materialele şi/sau
tehnologia utilizate. Ne-omogenitatea provine din faptul că aceste sub-clasificări
definesc de fapt variante de preparaţii pentru PFU, variante între care medicul
dentist trebuie să opteze. Din această perspectivă, clasificarea devine raţională şi
sistematică, iar tipurile de preparaţie amintite sunt bine documentate în literatură.
A. PFU extracoronare sunt agregate în afara (exteriorul) suprafeţelor dentare,
motiv pentru care sunt numite şi PFU „de acoperire”, „de înveliş” sau coroane
dentare. Acestea pot acoperi total sau parțial dintele pe care sunt realizate.
Termenul „onlay”, preluat din limba engleză, indică acoperirea suprafeţei
ocluzale. În consecință, PFU extracoronare pot cuprinde:
□ Coroane totale (complete), care acoperă practic în totalitate poţiunea coronară a
dintelui:
□ Coroane ecuatoriale
□ Clasice, metalice
□ Integral ceramice, numite din engleză overlays sau table tops
□ Coroane parţiale,
□ Clasice, cu fața vestibulară nepreparată (3/4 pentru frontali, 4/5 pentru
laterali, 7/8 pentru molarii maxilari) realizate în mod obișnuit din aliaje înalt
nobile
□ modificate
i. coroane proximale, care lasă liberă fața distală a molarilor mandibulari
basculați mezial
ii. coroane parțiale inversate, care lasă liberă fața linguală a molarilor
mandibulari înclinați lingual
□ colate, din metale nenobile sau materiale ceramice – fixate prin cimentare
adezivă
□ Fațete
□ Cu preparație vestibulară
□ Cu preparație vestibulară și linguală
□ Fără preparație
□ Duble
□ Fără preparație, segmentare
B. PFU intracoronare sunt agregate în masa (interiorul) coroanelor dentare fiind
numite şi incrustaţii sau inlay-uri (din limba engleză). Clasificarea lor cuprinde
□ inlay-uri metalice, metalo-ceramice sau integral ceramice situate ocluzal, proximo-
ocluzal sau mezio-ocluzo-distal (MOD)
□ inlay-uri ceramice sau din răşini compozite, ocluzale, proximo-ocluzale sau MOD
Inlay-urile cuprind 5 clase, notate I, II, III, IV şi V, în funcţie de localizarea suprafeţelor
restaurate.
C. PFU intraradiculare sunt agregate, în condiţiile absenţei porţiunii coronare, la
nivelul rădăcinilor dinţilor stâlpi. Sunt numite şi coroane „de substituţie”,
deoarece înlocuiesc în totalitate (substituie) coroana dentară, absentă (în engleză
– post crowns sau endo crowns).
Din cauza variabilităţii mari a indicaţiilor clinice şi afectărilor (leziunilor) dentare, pot fi
realizate diverse PFU „hibride”, între tipurile enunţate anterior:
D. PFU intracoronare cu extensie extracoronară, sunt în general inlay-uri MOD
cu extesia preparaţiei la nivelul întregii suprafeţe ocluzale a dinţilor stâlpi, pentru
a preveni fractura acestora. Aceste restaurări sunt numite inlay-onlay-uri sau
overlay şi prezintă variante de preparaţie dependente de tipul materialelor de
restaurare utilizate:
□ Inlay-onlay-uri metalice sau metalo-ceramice – pe dinţii laterali maxilari sau
mandibulari
□ Inlay-onlay-uri fără structură metalică, din ceramică sau răşini compozite – pe dinţii
laterali maxilari sau mandibulari
E. PFU extracoronare cu agregare intracoronară reprezintă variante
constructive ale unor PFU extracoronare, la care se se înglobează în preparaţie
diverse tipuri de elemente intracoronare, pentru a spori retenţia dento-protetică:
puţuri parapulpare, şanţuri axiale sau incizale, trepte paracingulare, pinteni şi
casetele ocluzale, casete laterale sau cepuri ocluzale.
□ știfturile (în engleză – pins) corespunzătoare puţurilor parapulpare sunt asociate de
obicei coroanelor parţiale de pe dinţii frontali, numite în aceste cazuri pinlay (din
engleză, pins + onlay) sau pinledge – în cazul în care la „intrarea” puţurilor
parapulpare se realizează câte o treaptă (în engleză – ledge) pentru a îmbunătăţi
sprijinul axial al restaurării.
□ șanţurile suplimentare axiale sau incizale şi treptele paracingulare, se asociază de
obicei coroanelor parţiale şi PFU colate metalice, de pe dinţii frontali.
□ pintenii, casetele laterale şi cepurile ocluzale se asociază în general PFU colate de la
nivelul dinţilor laterali, în cazul preparaţiilor care nu asigură o agregare primară
suficientă: coroane dentare scurte, exagerat conicizate din preparaţii anterioare etc.
F. PFU extracoronare cu agregare intraradiculară reprezintă variante
constructive ale unor PFU extracoronare, la care se se înglobează pivoturi
radiculare, pentru a spori retenţia dento-protetică. Sunt descrise astfel:
□ Coroane totale, metalice, dar mai ales mixte – cu pivot radicular, adesea folosite ca
elemente de agregare în cazul dinţilor stâlpi de punte cu posibilităţi limitate de
retenţie (coroane scurte, conice, cu secţiune rotunjită etc.)
□ Coroane parţiale, metalice – cu pivot radicular, pe dinţii frontali – indicate în unele
tratate de referinţă mai vechi, pentru solidarizarea dinţilor frontali cu mobilitate
patologică
În ceea ce priveşte coroanele cu pivot radicular, fie că este vorba de coroane de
substituţie, coroane totale sau parţiale – sunt necesare credem, câteva observaţii:
□ pivoturile radiculare impun, la nivelul dinţilor stâlpi, un sacrificiu mare de ţesuturi
dure – ceea ce determină scăderea rezistenţei la fractură a acestora; în plus, pentru
realizarea unor coroane cu pivot radicular este necesară îndeplinirea unor condiţii
restrictive legate de morfologia corono-radiculară a dinţilor stâlpi: dinţi
monoradiculari sau pluriradiculari cu rădăcini paralele, coaxialitate corono-
radiculară etc.;
□ cerinţele de paralelism între preparaţiile pe care se inseră coroane solidarizate sau
punţi dentare sunt mai riguroase în cazul restaurărilor cu pivoturi radiculare decât
în cel al coroanelor de înveliş;
□ îndepărtarea coroanelor cu agregare radiculară este foarte dificilă, atunci când
pivoturile sunt corect concepute şi realizate;
□ principalul avantaj al utilizării unor coroane cu agregare intraradiculară este
creşterea retenţiei (agregării) dento-protetice, obiectiv posibil de atins în zilele
noastre prin alternative mai conservatoare – un lanţ clinic şi tehnologic de realizare
a coroanelor cu un grad mai bun de adaptare dento-protetică şi/sau utilizarea unor
materiale de fixare cu proprietăţi adezive atât la structurile dure dentare cât şi faţă
de materialele de restaurare;
Cele de mai sus ne îndreptăţesc să afirmăm că indicaţia coroanelor cu agregare
radiculară se restrânge în general la cazurile în care:
□ lucrările realizate au un caracter „terminal” – în sensul că sunt ultimele restaurări
fixe ce pot fi realizate la pacientul respectiv;
□ condiţiile socio-economice ale pacientului sau clinico-tehnice ale echipei medic –
tehnician dentar nu permit obţinerea unei agregări dento-protetice de calitate prin
mijloace „alternative”, mai conservatoare decât realizarea unor coroane cu pivot
radicular
G. PFU intracoronare cu agregare intraradiculară sunt de fapt restaurări
(reconstrucţii) ale unor bonturi dentare coronare (preparaţii) PESTE care se
inseră coroane totale de acoperire (PFU extracoronare). Aceste restaurări sunt
cunoscute sub denumirea de reconstituiri sau dispozitive corono-radiculare
(RCR, DCR) – în engleză post and core. Pivotul (pivoturile) radicular(e) au rolul de
a asigura agregarea părţii coronare a acestor restaurări.
6. În afara sistematizării prezentate mai sus, ce grupează în ultimă instanţă tipurile de
preparaţii între care trebuie să opteze medicul dentist, au fost descrise o multitudine
de alte criterii de clasificare a PFU, cu certă valoare analitică, tehnică şi academică,
dar cu semnificaţie clinică discutabilă. Au fost enunţate, astfel, clasificări ale PFU
după materialele de restaurare utilizate, tehnologia de realizare, indicaţiile
terapeutice, volumul ţesuturilor dure dentare restante, modul de fixare, gradul de
fizionomie etc. Unificând întrucâtva o parte dintre aceste criterii, putem vorbi despre
proteze fixe:
1. monolitice din aliaje metalice, ceramici, materiale compozite, acrilate sau alte
tipuri de materiale organice
2. mixte, cu o componentă care asigură rezistența mecanică şi una fizionomică;
structura de rezistență este realizată în mod clasic din metal, dar mai recent și
din materiale nemetalice cu rezistență mare; componenta estetică poate fi
realizată din ceramici, compozite, rășini acrilice sau alte materiale organice;
distribuția celor două componente presupune de cele mai multe ori stabilirea
unui compromis între dezideratele de rezistență și stabilitate pe de o parte și cele
estetice – pe de altă parte – ale fiecărei situații clinice.
Știința biomaterialelor urmărește obținerea unor materiale estetice, rezistente și
biocompatibile, simplificând astfel tehnologia la restaurări monolitice.
7. O sistematizare riguroasă dar suficient de simplă pentru a fi utilă din punct de
vedere clinic, este şi mai dificil de realizat în cazul punţilor dentare decât în cel al
protezelor fixe unitare, întrucât clasificarea trebuie să ţină seama de un număr foarte
mare de variabile:
□ numărul variantelor de edentaţii ce pot exista la nivelul arcadelor dentare este foarte
mare
□ conceperea punţilor dentare trebuie să ţină seama de o multitudine de alţi factori
o morfologia corono-radiculară
o valoarea parodontală a dinţilor restanţi
o amplitudinea şi direcţia solicitărilor ocluzale
o nivelul cerințelor estetice ale restaurărilor[10]
□ în componenţa punţilor dentare pot intra, ca elemente de agregare, aproape toate
tipurile de PFU (cu excepţia inlay-urilor ocluzale şi a RCR), în diverse asocieri;
majoritatea elementelor de agregare ale punţilor dentare este reprezentată însă de
coroane de înveliş total;
□ intermediarii corpurilor de punte pot fi realizaţi cu o mare diversitate de materiale şi
tehnologii, forme şi raporturi cu crestele edentate
□ conectorii punţilor dentare pot prezenta, după cum arătam anterior, mai multe
variante constructive
Variabilele enunţate mai sus vor reprezenta, în consecinţă, diviziuni academice pentru
studiul punţilor dentare.
Criteriul clinic de clasificare a punţilor dentare va fi unul funcţional, dependent
primordial de poziţia breşelor edentate şi reprezentat prin dominanţa unuia sau altuia
dintre obiectivele ce trebuie atinse la sfârşitul tratamentului:
□ PPF din zona laterală (posterioară) a arcadelor, la care valoarea biomecanică a
restaurărilor este dominantă
□ PPF din zona frontală (anterioară), dominate în general de imperative estetice
Acestor categorii principale li se adaugă PPF cu trăsături clinico-tehnice specifice:
□ Punţile cu extensie (în engleză, extensie = cantilever)
□ Punţile totale
□ Punţile mobilizabile (în engleză, removable fixed partial dentures)
□ Punţile agregate pe implanturi (în engleză, implant supported fixed partial dentures);
o parte a acestor punţi sunt fixate prin înşurubare la nivelul dinţilor stâlpi, motiv
pentru care sunt numite şi demontabile
□ Punţile colate, agregate mai ales prin cimentare adezivă cu răşini compozite (colare)
(în engleză, resin bonded fixed partial dentures)
□ Punţile fără structură metalică, integral ceramice sau din răşini compozite (în
engleză, metal free fixed partial dentures)
4. CAUZELE EDENTAȚIEI PARȚIALE – CONSIDERAȚII CLINICE
1. Din cauza numărului mare şi al dificultăţii tratamentului edentaţiilor, medicul
stomatolog are datoria ca înaintea oricărei extracţii dentare să informeze pacientul
asupra
• alternativelor la extracţia dentară (dacă ele există)
• consecinţelor pierderii dinţilor
• alternativelor de tratament ale edentaţiei, ce va apărea sau se va complica, prin
extracţie
2. În urma acestei informări, este necesar ca medicul să ia măsurile terapeutice
necesare ca în timpul – sau după extracţie, să faciliteze tratamentul ulterior al
edentaţiei. De exemplu, dacă pacientul nu doreşte sau nu poate să primească
tratament restaurator protetic într-un viitor apropiat, medicul poate realiza un
dispozitiv menţinător de spaţiu pentru a preveni migrările post-extracţionale. O altă
modalitate de a preveni/limita migrările post-extracţionale o poate reprezenta
dirijarea contactelor ocluzale de la nivelul dinţilor restanţi prin şlefuire selectivă,
inserţia/înlocuirea unor obturaţii coronare, solidarizarea unor dinţi restanţi prin
proteze unitare etc.. În alte cazuri, este posibilă inserţia unui implant endo-osos
imediat post-extracţional, prevenind astfel resorbţia procesului alveolar şi
simplificând protezarea ulterioară.
3. Cunoaşterea etiologiei edentaţiilor este importantă prin influenţele pe care aceste
cauze le pot avea atât asupra elaborării planului de tratament protetic (fix,
mobilizabil, mixt) cât şi asupra prognosticului restaurărilor. Principalele cauze ale
edentaţiei pot fi sistematizate astfel:
• Caria dentară şi complicaţiile acesteia reprezintă încă, în cea mai mare parte a
lumii, principala cauză a edentaţiilor. Susceptibilitatea mare la carie precum şi
controlul ineficient terapeutic al factorilor cauzali cunoscuţi ai acesteia
(alimentaţia, flora microbiană cariogenă, afecţiunile endocrine/dismetabolice,
xerostomia etc.) determină un prognostic rezervat al tuturor restaurărilor
dentare şi implicit, al protezelor fixe și trebuie controlate terapeutic în prealabil.
Parodontitele apicale cronice secundare unor carii complicate sunt asimilate,
după unii autori, unor „focare” infecţioase şi recomandă extracţia dinţilor cauzali.
Remarcăm totuşi că însăşi existenţa „bolii de focar dentar” precum şi limitele de
conservabilitate ale dinţilor cu astfel de leziuni reprezintă încă subiecte
controversate.
• Parodontitele marginale cronice şi complicaţiile acestora reprezintă cel de-al
doilea factor determinant al apariţiei edentaţiilor. Pierderea dinţilor prin afectare
parodontală complică tratamentul protetic prin resorbţia severă şi adesea,
neuniformă, a procesului alveolar. De asemenea, alegerea dinţilor stâlpi ai
punţilor dentare trebuie să ţină seama de suportul parodontal redus al acestora;
solicitarea ocluzală, chiar în limite fiziologice, este mai greu suportată de dinţii
restanţi (traumă ocluzală secundară). Refacerea protetică a arcadelor dentare în
condiţiile unei afectări parodontale active, necontrolată terapeutic, afectează
negativ prognosticul restaurărilor – putând fi considerată una dintre cele mai
frecvente şi mai serioase erori de conducere a unui tratament protetic.
Stabilizarea parodontală este o condiţie esenţială a oricărei soluţii protetice de
durată. Majoritatea subiecţilor prezintă diferite forme de suferinţă a
parodonţiului marginal, iar controlul profilactic şi terapeutic al acestora
reprezintă o parte integrantă a tratamentului restaurator protetic. Din punct de
vedere al tratamentului restaurator protetic, este importantă identificarea
etiologiei pierderii de suport parodontal:
- locală, de obicei inflamatorie
- secundară unor afecțiuni generale
- esențială (de cauză neprecizabilă)
- trauma ocluzală la care se adaugă factori inflamatori locali
Decizia de a solidariza protetic dinții cu pierdere de suport parodontal trebuie luată
doar atunci când mobilitatea patologică produce discomfort sau pentru a distribui
solicitări ocluzale exagerate (ca intensitate, durată, direcție). Regula trebuie să o
consituie menținerea restaurărilor protetice individuale – nesolidarizate.
• Traumatismele dento-parodontale severe constituie un alt factor determinant al
edentaţiilor. Uneori, dinţii din focarele de fractură ale oaselor maxilare trebuie de
asemenea extraşi. Tratamentul protetic este adesea complicat de resorbţia
importantă a procesului alveolar şi de afectarea dinţilor restanţi din vecinătatea
edentaţiilor post-traumatice. Sunt necesare deseori intervenții de adiție osoasă și
de tratamente preparatorii (restaurări, tratamente ortodontice preprotetice)
• Formele severe ale traumatismelor dento-parodontale cronice reprezentate de
parafuncţiile ocluzale (bruxism, contractura maxilarelor) – traume ocluzale
primare – reprezintă o altă cauză a apariţiei edentaţiilor. Pierderea dinţilor poate
apărea fie direct prin fractură, interesând mai ales dinţii „fragili” – dinţii cu
morfologie primară nefavorabilă (de ex. premolarii maxilari), dinţii cu tratament
endodontic / restaurări voluminoase, dinţii stâlpi ai unor punţi întinse sau
proteze mobilizabile etc.. Un alt mecanism îl reprezintă agravarea resorbţiei
parodontale caracteristică parodontitelor marginale cronice. în condiţii de
suprasolicitare ocluzală. Tratamentul restaurator al edentaţiilor
produse/favorizate de suprasolicitarea ocluzală are un prognostic nefavorabil în
absenţa controlului terapeutic al parafuncţiilor.
• Extracţiile „de necesitate” pot fi indicate şi în cursul tratamentului unor forme de
infecţii (de ex. osteomielita maxilarelor), în cursul tratamentului unor tumori
benigne (de ex. chisturi de dimensiuni mari ale maxilarelor) sau maligne.
Dificultăţile de protezare în aceste cazuri, sunt consecinţa defectelor osoase
importante, afectarea posibilă a dinţilor vecini, terenul general slăbit etc..
• Edentaţiile secundare extracţiilor „de necesitate” economică reprezintă o
realitate tristă pentru numeroase arii geografice ale lumii sau chiar în ţările
dezvoltate economic, pentru unele segmente populaţionale defavorizate.
Restaurarea protetică a acestor edentaţii este grevată de aceleaşi resurse limitate
iar oamenii cu astfel de probleme nu beneficiază decât de soluţii protetice de
compromis sau rămân pur şi simplu neprotezaţi. Opțiunile restauratorii, în
aceste cazuri, pot fi:
o Proteze ”sociale”, cu costuri reduse, suportate în general de sistemele de
asigurări publice – proteze mobilizabile acrilice, coroane metalice etc.
o Protezare zonei frontale, din considerente sociale
o Arcadele ”scurtate” cu protezarea cel puțin până la nivelul premolarilor
secunzi (20 de dinți)
• Afecţiunile ereditare/congenitale însoţite de absenţa mugurilor dentari
permanenţi necesită deseori restaurare protetică. Agenezia unor muguri dentari,
ai incisivilor laterali, molarilor de minte etc. poate fi privită – la subiecţi care nu
prezintă simptomatologia unor afecţiuni genetice cunoscute şi ca un semn al
evoluţiei naturale (filogenetice) a speciei umane. Agenezia mugurilor dentari
permanenţi face dificil tratamentul protetic datorită migrărilor severe şi a
modificărilor de formă a dinţilor existenţi, care însoţeşte frecvent aceste
anomalii. În situaţii extreme de anodonţie, hipo- sau oligo-donţie, protezarea fixă
devine extrem de dificilă şi se recurge la soluţii de compromis, cum ar fi
supraprotezele mobilizabile.
• În contextul altor afecţiuni genetice, pot apărea anomalii de structură ale
ţesuturilor dure dentare: amelo- sau dentino-geneze imperfecte care determină
pierderea prematură a dinţilor. În multe din aceste situaţii, prognosticul
protezelor fixe este rezervat, datorită modificărilor de formă, susceptibilităţii
crescute la carie, dificultăţii unor tratamente pregătitoare corecte (endodontic,
parodontal, ortodontic etc.).
• Anxietatea, fobia faţă de tratamentele stomatologice, reprezintă o altă cauză a
pierderii dinţilor. Tratamentul dentar şi implicit cel protetic fix, reprezintă
evident o mare provocare în aceste cazuri.
• Iatrogenia reprezintă din păcate, o cauză importantă a apariţiei edentaţiilor. În
cazul în care sunt greşit indicate şi/sau realizate, obturaţiile coronare,
tratamentele endodontice, parodontale, ortodontice, intervenţiile chirurgicale
oro-dentare şi nu în ultimul rând – chiar restaurările protetice pot determina
apariţia unor edentaţii nedorite. Unele sindroame algice (de ex. nevralgia de
trigemen, sindroame NICO – Neuralgia-Induced Cavitational Osteonecrosis, unele
forme de tulburări temporo-mandibulare etc.) determină medicul stomatolog să
extragă dinţi care sunt aparent la originea durerilor pe care le acuză pacientul. În
unele cazuri, pierderea neprevăzută a unor dinţilor după proceduri terapeutice
stomatologice sau chiar medicale generale (de ex. intubaţia oro-traheală) este
previzibilă şi documentată în literatura ştiinţifică de specialitate. În aceste situaţii
vorbim mai curând despre accidente / complicaţii ale unor proceduri terapeutice,
decât de malpraxis medical propriu-zis. Chiar şi în aceste cazuri, medicul
stomatolog are datoria de a încerca să prevină accidentele/complicaţiile, prin
planificarea, desfăşurarea şi controlul postoperator al intervenţiilor, în
conformitate cu nivelul curent al informaţiilor profesionale.
4. Este de asemenea necesar ca pacienţii să fie informaţi, asupra câtorva elemente
caracteristice intervenţiei terapeutice realizate:
• raportul dintre riscuri şi beneficii
• prognosticul restaurării / intervenţiei, aşa cum este el raportat în literatura de
specialitate
• rezultatele aşteptate în urma intervenţiilor terapeutice
• motivaţia variantelor terapeutice propuse în raport cu alternativele existente şi
cu non-intervenţia
• tipul şi frecvenţa îngrijirilor postoperatorii necesare pentru succesul
tratamentului
5. În contextul celor de mai sus, pot exista situaţii în care breşele edentate sunt
prezente, dar raportul dintre riscurile potenţiale ale tratamentului protetic fix şi
beneficiile pe care eventuala restaurare le va asigura, este nefavorabil:
• riscul apariţiei iatrogeniilor este mare; de exemplu, edentaţia unidentară a
molarului II indică aparent necesitatea realizării unei punţi dentare agregată pe
molarul I şi III; dacă accesul pentru pregătirea (tratament endodontic, şlefuire,
amprentare etc.) molarului de minte este dificil – este foarte probabil ca
restaurarea protetică să fie deficitară;
• restaurarea protetică poate constitui un element de accentuare a unui
dezechilibru biologic; în aceste cazuri protezarea nu poate fi realizată în condiţii
corespunzătoare – decât dacă este precedată de tratamente (preprotetice)
chirurgicale, ortodontice, parodontale etc., îndelungate, susţinute şi/sau
costisitoare pe care pacientul nu le doreşte / nu le poate urma sau nu le poate
suporta; exemple frecvente de acest tip sunt:
o pacienţii care nu reuşesc să menţină un program corect de igienă oro-
dentară
o molarii II mandibulari basculaţi mezial sever spre edentaţia vecină, veche,
a molarilor I
o breşele edentate cu dimensiuni mezio-distale sau cervico-ocluzale mai
mici de 3 mm
o parodontite marginale cronice cu pungi parodontale
• avantajele protezării, aşa cum sunt ele percepute de pacient – sunt reduse
(Jepson, Thomason, Steele 1995)
• după informaţiile ştiinţifice curente, medicul stomatolog consideră că beneficiile
morfofuncţionale ale protezării vor fi reduse (Witter, De Haan, Kayser, Van
Rossum 1994, Allen et al 1995, Leake, Hawkins, Locker 1994)
În aceste situaţii este necesară informarea corectă a pacientului cu privire la raportul
nefavorabil riscuri/beneficii pe care îl presupune restaurarea protetică, iar protezarea
finală trebuie amânată, până la rezolvarea (dacă este posibilă) a problemelor care
reprezintă factori de risc.
Protezele fixe: generalităţi, terminologie, funcţii,
Clasificarea edentațiilor

TERMINOLOGIA ÎN PROTETICA
DENTARĂ

• obiect de controverse, cu origini diverse


• istorice
• geografice
• etimologice
• clinice
• (2005). "The glossary of prosthodontic terms."
J Prosthet Dent 94(1): 10-92.

1
Terminologie
Protetica (DEX):
• „(Med) Care ţine de proteză, privitor la proteză”.
Proteză (DEX)
• „… Aparat sau piesă medicală care înlocuieşte un organ,
un membru, o parte dintr-un membru amputat sau un
conduct natural al corpului omenesc ori pe care se fixează
o dantură falsă. ♦ Operaţie chirurgicală prin care se
înlocuieşte un organ, un membru al corpului etc. printr-o
proteză ….”
Orteză
Epiteză

Terminologie

• …protetica dentară tratează metodele de


restaurare morfo-funcţională şi estetică a
aparatului dento-maxilar (ADM) cu ajutorul unor
proteze

2
Terminologie
• …în medicina dentară, protetica tratează
metodele de restaurare morfo-funcţională şi
estetică a aparatului dento-maxilar (ADM) cu
ajutorul unor proteze ►

• protetica dentară
• protetica maxilo-facială

Terminologie
• Protetica Dentară
• protetica dentară fixă
• protezarea mobilizabilă a edentaţiilor parţiale
• protezarea mobilizabilă a edentaţiilor totale
• protezări hibride
• protezarea pe implanturi endoosoase

3
Terminologie
• Caracteristici generale ale protezelor fixe:
• sunt fixate permanent la nivelul unor dinţi restanţi sau
implanturi dentare
• deplasările funcţionale ale lucrărilor protetice fixe sunt egale
sau mai mici faţă de cele ale dinţilor naturali-în general au
un volum aproximativ egal cu al dinţilor restauraţi;
• prezintă sprijin parodontal şi/sau osos
• potenţial mai bun de integrare morfo-funcţională pe care îl
prezintă protezele fixe în raport cu cele mobilizabile.

Terminologie
• Proteze Fixe Unitare
• Proteze Parţiale Fixe
• Ocluzia Dentară
• Odontostomatologia Restauratoare
• Interdisciplinaritate

4
Terminologie
• Termeni definitorii
diagnostic
terapeutic
• Termeni explicativi

• Standardizare, Codificare

PROCEDURI TERAPEUTICE
SPECIALIZATE GENERALE
PARAMETRII
PARAMETRII DE ÎNGRIJIRE
DE ÎNGRIJIRE
CODIFICARE CODIFICARE
CODING
SUCCESS
CRITERII PENTRU
REZULTATE
COMPLICAŢII
& RISCURI CUNOSCUTE

REVIZUIREA PARAMETRILOR
DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ

5
DEFINIREA SPECIALITĂŢII
Comitet de Codificare Diagnostică Fişa computerizată
a pacientului

Parametrii de îngrijire

Evaluarea rezultatelor

Asigurarea Finanţare
calităţii

Peer Review

Coduri diagnostice
+Coduri terapeutice
rezultate

6
Clasificarea PPF
 PPF din zona laterală (posterioară) a arcadelor
 PPF din zona frontală (anterioară)
 PPF “SPECIFICE”
 Punţile cu extensie (în engleză, extensie = cantilever)
 Punţile totale
 Punţile mobilizabile (în engleză, removable fixed partial
dentures)
 Punţile agregate pe implanturi (în engleză, implant supported
fixed partial dentures)
 Punţile colate (în engleză, resin bonded fixed partial dentures)
 Punţile fără structură metalică, integral ceramice sau din răşini
compozite (în engleză, metal free fixed partial dentures)

Generalităţi

• Punţi cu întindere redusă

7
Punţi cu întindere mare

8
Dinţi stâlpi - abutments

9
Elemente de agregare - retainers

Corp(uri) de punte - pontic(s)

10
Creasta edentată - edentulous ridge

Conectori - connectors

11
Conectori rigizi
• prin turnare unică
• prin lipire, sudură

Conectori non-rigizi

12
Prognosticul restaurărilor protetice fixe

• “durata de viaţă” a protezelor conjuncte: 10 – 21 de ani


• “durata de viaţă” medie 8.3 ani
• eşec determinat de:
• carii 24%
• probleme mecanice 69%
• fractura ceramicii 5.7 ani 17%
• descimentarea 5.8 ani 15%
• estetica nesatisfăcătoare 11%
• punţi în extensie cu un dinte stâlp – medie 3.7 ani
• punţi (coroane solidarizate) canin – canin – medie 10.4 ani
• elemente de agregare metalo-ceramice 6.3 ani
• punţi colate 74% succes la 5 ani

Prognosticul restaurărilor protetice fixe

• Maryniuk: “Longevity of restorations: Survey results of dentists’ estimates and


estimates and attitudes. JADA 1986; 112:39356

• Walton: “A survey of crown and fixed partial denture failures: Length of service
and reasons for replacement”. JPD 1986; 56:416-421

• Linquist: Success rate and failure for fixed partial dentures: After 20 years- IJP
11:2:98 133-138

• Scurria: “Meta-analysis of fixed partial denture survivial: prostheses and


abutments”. - JPD 1998 79;4;459-64

• Libby: “Longevity of fixed partial dentures”. JPD:78:2127-131, 1997

13
Prognosticul restaurărilor protetice fixe

• Libby: “Longevity of fixed partial dentures”. JPD:78:2127-131, 1997


• Radiografii periapicale la nivelul dinţilor stâlpi
• Îndepărtarea în totalitate a obturaţiilor de la nivelul dinţilor stâlpi
• Utilizarea titrurilor mari de aur
• Limite cervicale sub formă de prag
• Margini juxta- sau supra-gingivale
• Margini cervicale metalice
• Stopuri ocluzale metalice
• Radiografia lucrării protetice inserate pe preparaţii
• Cimentare cu FOZ
• Dispensarizare pentru profilaxie parodontală

Clasificarea

14
Sisteme de clasificare a edentaţiei parţiale (tabel, după Bratu)

CLASIFICAREA EDENTAŢIEI PARŢIALE


Edward KENNEDY (1923)

CLASA I CLASA a II-a

INCIDENTA: MAXILAR MANDIBULAR INCIDENTA: MAXILAR MANDIBULAR

Stratton 20% 50% Stratton 30% 25%

Ward 12.2% 51.2% Ward 6.3% 18.5%

15
CLASIFICAREA EDENTAŢIEI PARŢIALE
Edward KENNEDY (1923)

CLASA a III-a CLASA a IV-a

INCIDENTA: MAXILAR MANDIBULAR INCIDENTA: MAXILAR MANDIBULAR


Stratton >5 total >2 total
Stratton 40% >25 total
Ward 0 0
Ward 4.9% 6.8%

MODIFICĂRILE APPLEGATE, SWENSON, TERKLA

pentru a elimina unele incertitudini şi a obţine o clasificare mai descriptivă

• 1. Dinţii care au indicaţie de extracţie nu se iau în considerare atunci când se face


clasificarea edentaţiei.

• 2. Breşele edentate care nu vor fi restaurate prin proteze parţiale mobilizabile nu se iau
în considerare atunci când se face clasificarea edentaţiei.

• 3. Pentru stabilirea clasei de edentaţie se ia în considerare breşa situată cel mai


posterior. Întinderea breşei edentate, de ex. numărul dinţilor absenţi sau al dinţilor
artificiali ai protezei nu influenţează clasificarea.

• 4. Breşele edentate suplimentare faţă de cele care determină clasa de edentaţie sunt
denumite MODIFICĂRI ale clasei corespunzătoare, fiind precizate prin NUMĂR şi
poziţie: A (anterior) sau P (posterior). Clasa a IV-a nu prezintă modificări. Întinderea
breşelor edentate clasificate drept modificări sau numărul dinţilor artificiali
corespunzători nu influenţează clasificarea.

16
CLASE SUPLIMENTARE APPLEGATE
Applegate, O. C. The rationale of partial denture choice. J Prosthet
Dent 10: 891-907, 1960.
CLASA a V-a CLASA a VI-a

Breşă unilaterală, dintele


mezial nu poate asigura Breşă intercalată, tratabilă
suport pentru o proteză prin proteză fixă
parţială mobilizabilă Incidenţă mare
Incidenţă redusă

CLASE SUPLIMENTARE Jeaques FISET


CLASA a VII-a CLASA a VIII-a

Toţi dinţii restanţi de pe Toţi dinţii restanţi se găsesc într-


una din zonele de curbură ale
arcadă se găsesc de o arcadei.
singură parte a liniei mediane Incidenţă redusă, de obicei
Incidenţă redusă, de obicei postchirurgical sau după forme
după intervenţii chirurgicale avanasate de parodontite
marginale cronice

17
CLASE SUPLIMENTARE Jeaques FISET
CLASA a IX-a CLASA a X-a

Cerinţele funcţionale / estetice sau


spaţiul protetic vertical recomandă Dinţii restanţi nu pot asigura
supraprotezare parţială sau totală cu sprijinul unei proteze. Se
coroane telescopate. Dinţii restanţi pot recomandă supraproteze
asigura parţial / total sprijinul protezei totale cu sprijin preponderent
Incidenţă redusă, asociată de obicei cu muco-osos.
agenezia unor dinţi permanenţi sau la
Incidenţă relativ mare
subiecţii cu prognaţie mandibulară

The American College of Prosthodontists (ACP)


www.prosthodontics.org

 Classification System for Complete Edentulism

 Classification System for Partial Edentulism

 Classification System for the Completely Dentate Patient

18
COMISIA ACP PRIVITOARE LA
CLASIFICĂRI
Înfiinţată în 1994, ca o subcomisie a

Prosthodontic Care Committee

Autori – American College of Prosthodontics


• Thomas J. McGarry, DDS

• Arthur Nimmo, DDS

• James F. Skiba, DDS

• Christopher R. Smith, DDS

• Jack H. Koumjian, DDS, MSD

• Robert H. Ahlstrom, DDS, MS

• Nancy S. Arbree, DDS, MS

19
Avantaje potenţiale ale clasificării ACP, după autori:
• Consistenţă intra-operator

• Comunicare profesională

• Proporţionalitatea veniturilor provenite din asigurări cu complexitatea tratamentului

• Metodă obiectivă de screening în educaţia dentară

• Criterii standardizate de evaluare şi cercetare

• Consistenţă diagnostică

• Simplifică şi organizează decizia consultului medical

Clasa I Ideal sau minim afectat Clasificarea

Clasa a II-a Moderat afectat


Criterii Diagnostice
1. Întinderea şi topografia breşelor
2. Starea dinţilor stâlpi
3. Raporturile ocluzale
4. Crestele edentate
Clasa a III-a Substanţial afectat

Clasa a IV-a Sever afectat

20
Criteriul 1

Întinderea şi topografia
breşelor edentate

Arcade ideale sau minim afectate de


edentaţie

Breşa edentată este unică, localizată la o singură arcadă şi îndeplineşte


una din următoarele condiţii:

• Orice breşă frontală maxilară care nu depăşeşte 2 incisivi

• Orice breşă frontală mandibulară care nu depăşeşte 4 incisivi

• Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, care nu depăşeşte 2 premolari sau
un premolar şi un molar

21
Arcade moderat afectate de edentaţie

Breşele edenate sunt prezente la ambele arcade şi îndeplinesc una din


următoarele condiţii:

• Orice breşă frontală maxilară care nu depăşeşte 2 incisivi

• Orice breşă frontală mandibulară care nu depăşeşte 4 incisivi

• Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, care nu depăşeşte 2 premolari


sau un premolar şi un molar

• Este absent un canin maxilar sau mandibular

Arcade substanţial afectate


de edentaţie

• Orice breşă laterală de cel puţin 3 dinţi sau cuprinzând 2 molari ,


maxilară sau mandibulară

• Orice breşă edentată de cel puţin 3 dinţi, care include dinţi frontali şi
laterali

22
Arcade sever afectate de
edentaţie

• Orice breşă edentată sau asociere de breşe care solicită


complianţă terapeutică sporită din partea pacientului

Criteriul 2

Starea dinţilor stâlpi

23
Dinţi stâlpi ideali sau minim
afectaţi

Nu este necesar nici un tratament preprotetic

Dinţi stâlpi afectaţi moderat

Starea dinţilor stâlpi:


Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea – sprijinul unor
restaurări intracoronare, în 1-2 sextante

Dinţii stâlpi necesită tratament preprotetic limitat, de exemplu


parodontal, endodontic, ortodontic în 1-2 sextante

24
Dinţi stâlpi afectaţi substanţial

Starea dinţilor stâlpi:


Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea –
sprijinul unor restaurări intracoronare, în 3 sextante
Dinţii stâlpi necesită tratament preprotetic limitat, de exemplu
parodontal, endodontic, ortodontic în 3 sextante

Dinţi stâlpi afectaţi sever

Starea dinţilor stâlpi:


Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea – sprijinul unor
restaurări intracoronare, în 4-6 sextante

Dinţii stâlpi necesită tratament preprotetic limitat, de exemplu


parodontal, endodontic, ortodontic în 4-6 sextante

Dinţi stâlpi cu prognostic rezervat

25
Criteriul 3

Raporturile ocluzale

Raporturi ocluzale ideale sau


minim afectate

• Nu este necesar tratament preprotetic ocluzal

• Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa I

26
Raporturi ocluzale moderat afectate

• Este necesar tratament preprotetic ocluzal limitat,


de exemplu îndepărtarea prin şlefuire selectivă a
interferenţelor ocluzale

• Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa I

Raporturi ocluzale
substanţial afectate

• Este necesară reconstrucţia schemei ocluzale, fără


modificarea dimensiunii verticale de ocluzie

• Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa a II-


a Angle

27
Raporturi ocluzale sever
afectate

• Este necesară reconstrucţia schemei ocluzale şi


modificarea dimensiunii verticale de ocluzie

 Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa a II-


a diviziunea 2 sau clasa a III-a

Criteriul 4

Crestele edentate

28
Clasifcarea crestelor edentate la edentatul parţial
se face conform criteriilor corespunzătoare
edentaţiei totale (vezi în continuare)

Clasa I

29
30
Clasa a II-a

31
32
Clasa a III-a

33
34
Clasa a IV-a

Clasa a IV-a — Criterii suplimentare

• Pacient refractar (pacient cu nemulţumiri cronice după tratament


corespunzător).

• Manifestări orale severe ale unor afecţiuni sistemice, inclusiv


sechele după tratament oncologic

• Dischinezie şi/sau ataxie mandibulo-maxilară

35
Clasa a IV-a
Pierderea suportului
posterior

36
37
Clasa a IV-a
Uzură patologică avansată

38
Precizări privind
clasificarea ACP a
edentaţiilor parţiale

39
În cazurile în care criteriile diagnostice aparţin
unor clase diferite, pacientul este plasat în cea
mai complexă categorie

Alte precizări:

1. Planul de tratament nu influenţează nivelul diagnostic în care


este încadrat pacientul.

2. Tratamentul preprotetic poate schimba nivelul diagnostic iniţial.


Clasificarea poate fi reevaluată şi după îndepărtarea protezelor
existente.

40
3. Existenţa unor obiective terapeutice estetice creşte cu o unitate
complexitatea clasificării la pacienţii evaluaţi iniţial în clasele I
sau a II-a

4. Existenţa simptomatologiei disfuncţionale mio-articulare ATM,


creşte cu una sau mai multe unităţi complexitatea clasificării la
pacienţii evaluaţi iniţial în clasele I sau a II-a

5. Sănătatea parodontală este intim legată de diagnosticul şi


prognosticul terapeutic al pacienţilor edentaţi parţial.
Tratamentul protetic este indicat numai după cel de stabilizare
parodontală

6. În cazul pacienţilor edentaţi total maxilar şi parţial


mandibular, fiecare arcadă primeşte clasa diagnostică
proprie, conformă criteriilor edentaţiei totale, respectiv
parţiale

7. În cazul pacienţilor edentaţi total mandibular şi parţial


maxilar, ambele arcade se încadrează în clasa a IV-a
diagnostică, datorită complexităţii problemelor terapeutice
puse de “sindroamele de combinaţie”

41
Clasificarea ACP a Edentaţiilor Parţiale - schematizare

ALTE CLASIFICĂRI ALE EDENTAŢIEI


PARŢIALE

• Clasificarea românească (COSTA, modificată


IONIŢĂ) – se va discuta la stagiu

• Alte clasificări: Bratu

42
Sistemul de Clasificare
pentru Pacientul Dentat

CRITERII DIAGNOSTICE

• Starea dinţilor
• Schema ocluzală

43
Criteriul 1

Starea dinţilor

Starea dinţilor ideală sau minim


afectată

• Fără patologie asociată – nu este necesar tratament preparator

• Afecţiuni care interesează morfologia coronară la nivelul a cel mult


3 dinţi dintr-un sextant

44
Starea dinţilor moderat afectată

Structuri dentare restante pentru ancorarea / suportul restaurărilor intra /


extra – coronare, într-un sextant
• Sunt afectaţi cel puţin 4 dinţi într-un sextant
• Leziunile pot fi prezente în două sextante ce se pot găsi pe arcade diferite
• Este necesar tratament adjuvant (de ex. parodontal, endodontic sau
ortodontic) pentru un singur dinte sau la nivelul unui singur sextant

Starea dinţilor substanţial


afectată

Structuri dentare restante pentru ancorarea / suportul restaurărilor intra /


extra – coronare, în două sextante

• Sunt afectaţi cel puţin 4 dinţi în cel puţi 3 sextante, la nivelul uneia sau
ambelor arcade

• Este necesar tratament adjuvant (de ex. parodontal, endodontic sau


ortodontic) în două sextante

45
Starea dinţilor sever afectată

Structuri dentare restante pentru ancorarea / suportul restaurărilor


intra / extra – coronare, în cel puţin 3 sextante

• Sunt afectaţi cel puţin 4 dinţi în toate sextantele

• Este necesar tratament preparator (de ex. parodontal, endodontic


sau ortodontic) în cel puţin 3 sextante

Criteriul 2

Schema ocluzală

46
Schema ocluzală ideală sau minim
afectată

• Nu este necesar tratament preparator ocluzal

• Arcade dentare integre, continue

Schema ocluzală moderat


afectată

• Ghidaj anterior intact

• Schema ocluzală impune tratament preparator limitat

47
Schema ocluzală substanţial
afectată

• Schema ocluzală impune intervenţii majore de


menţinere, fără modificarea dimensiunii verticale
de ocluzie

Schemă ocluzală sever afectată

• Schema ocluzală impune intervenţii majore de


menţinere, inclusiv modificarea dimensiunii
verticale de ocluzie

48
Clasa I

Criteriul 1

Starea dinţilor ideală sau minim


afectată
• Fără patologie asociată – nu este necesar tratament
preparator

• Afecţiuni care interesează morfologia coronară la


nivelul a cel mult 3 dinţi dintr-un sextant

49
Criteriul 2

Schema ocluzală ideală sau


minim afectată

• Nu este necesar tratament preparator ocluzal

• Arcade dentare integre, continue

50
Clasa a II-a

51
Criteriul 1
Starea dinţilor moderat afectată
Structuri dentare restante pentru ancorarea / suportul restaurărilor
intra / extra – coronare, într-un sextant

• Sunt afectaţi cel puţin 4 dinţi într-un sextant

• Leziunile pot fi prezente în două sextante ce se pot găsi pe


arcade diferite

• Este necesar tratament adjuvant (de ex. parodontal, endodontic


sau ortodontic) pentru un singur dinte sau la nivelul unui singur
sextant

Criteriul 2

Schema ocluzală moderat


afectată

• Ghidaj anterior intact

• Schema ocluzală impune terapie preparatorie localizată

52
53
Clasa a III-a

Criteriul 1

Starea dinţilor substanţial


afectată
Structuri dentare restante pentru ancorarea / suportul restaurărilor intra /
extra – coronare, în două sextante

• Sunt afectaţi cel puţin 4 dinţi în cel puţi 3 sextante, la nivelul uneia sau
ambelor arcade

• Este necesar tratament adjuvant (de ex. parodontal, endodontic sau


ortodontic) în două sextante

54
Criteriul 2

Schema ocluzală substanţial


afectată

• Schema ocluzală impune intervenţii majore de


menţinere, fără modificarea dimensiunii verticale
de ocluzie

55
Clasa a IV-a

56
Criteriul 1

Starea dinţilor sever afectată

Structuri dentare restante pentru ancorarea / suportul restaurărilor


intra / extra – coronare, în cel puţin 3 sextante

• Sunt afectaţi cel puţin 4 dinţi în toate sextantele

• Este necesar tratament preparator (de ex. parodontal, endodontic


sau ortodontic) în cel puţin 3 sextante

Criteriul 2

Schemă ocluzală sever afectată

• Schema ocluzală impune intervenţii majore de


menţinere, inclusiv modificarea dimensiunii
verticale de ocluzie

57
Alte caracteristici ale clasei
a IV-a
• Manifestări severe ale unor afecţiuni asociate locale sau
sistemice, inclusiv sechele ale tratamentului oncologic

• Dischinezie şi/sau ataxie maxilo-mandibulară

• Pacienţi refractari – cu nemulţumiri cronice după


tratamente corespunzătoare

58
Recomandări privind
utilizarea sistemului de
clasificare a pacienţilor
dentaţi

59
În cazurile în care criteriile diagnostice aparţin
unor clase diferite, pacientul este plasat în cea
mai complexă categorie

Alte precizări:

1. Planul de tratament nu influenţează nivelul diagnostic în care


este încadrat pacientul.

2. Tratamentul preparator poate schimba nivelul diagnostic iniţial.


Clasificarea poate fi reevaluată şi după îndepărtarea
restaurărilor existente.

60
3. Existenţa unor obiective terapeutice estetice creşte cu o unitate
complexitatea clasificării la pacienţii evaluaţi iniţial în clasele I
sau a II-a

4. Existenţa simptomatologiei disfuncţionale mio-articulare ATM,


creşte cu una sau mai multe unităţi complexitatea clasificării la
pacienţii evaluaţi iniţial în clasele I sau a II-a

5. Sănătatea parodontală este intim legată de diagnosticul şi


prognosticul terapeutic al pacienţilor dentaţi. Tratamentul
protetic este indicat numai după cel de stabilizare parodontală

Sistemul de Clasificare
pentru Edentatul Total

61
p e t r e

Sistemul de Clasificare al
a l e x a n d r u

Ideal sau minim


Clasa I afectat
Edentatului Total
d r .

Moderat
2 0 0 9 - 2 0 1 0

Clasa a II-a afectat Criteriu Diagnostic


1. Înălţimea osului – mandibular
2. Raporturi maxilo – mandibulare
3. Morfologia procesului alveolar –
I V

maxilar
Substanţial
Clasa a III-a
a n u l

4. Inserţiile musculare – mandibular


afectat
c u r s

Criteriile diagnostice sunt ordonate după


natura obiectivă şi nu după importanţă.
d e

Sever
Clasa a IV-a
n o t e

afectat
p e t r e

Criteriul 1
a l e x a n d r u

Înălţimea osului
d r .
2 0 0 9 - 2 0 1 0

Mandibular
I V
a n u l
c u r s
d e
n o t e

62
p e t r e

Clasificarea atrofiei alveolare


a l e x a n d r u

John H. Kent, D.D.S.


d r .

LSU Medical Center,


2 0 0 9 - 2 0 1 0

New Orleans
I V
a n u l
c u r s

De la marginea incizală la fundul de sac vestibular 19mm


d e

De la creasta alveolară la fundul de sac vestibular 10mm


n o t e
p e t r e

Măsurători la nivelul proceselor alveolare


a l e x a n d r u

De la planul de ocluzie la 40mm


d r .

marginea bazilară
2 0 0 9 - 2 0 1 0

De la n. mentonier la 15mm
marginea bazilară
De la creasta alveolară 32mm
I V
a n u l

la marginea bazilară
c u r s
d e
n o t e

63
n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e

şi de echipament.

Tip I
Se evaluează înălţimea verticală minimă

Cel puţin 21 mm
Măsurătorile sunt afectate de tehnica radiologică

64
n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e

Tip II

Tip III
16 – 21 mm

11 – 15 mm

65
n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e

Tip IV

Mijloace de obiectivare
cel mult 10 mm

66
p e t r e
a l e x a n d r u

Criteriul 2
Raporturile maxilo – mandibulare
d r .

Poziţionarea funcţională a dinţilor


2 0 0 9 - 2 0 1 0

artificiali
I V
a n u l
c u r s
d e
n o t e
p e t r e

Clasa I
a l e x a n d r u

dinţii artificiali sunt


d r .

susţinuţi de crestele
2 0 0 9 - 2 0 1 0

edentate şi pot angrena


normal cu antagoniştii
I V
a n u l
c u r s
d e
n o t e

67
p e t r e

Clasa a II-a
a l e x a n d r u

dinţii artificiali sunt montaţi în


afara crestelor, pentru a
d r .

asigura raporturi ocluzale şi


2 0 0 9 - 2 0 1 0

fonaţie corespunzătoare
I V
a n u l
c u r s
d e
n o t e
p e t r e

Clasa a III-a
a l e x a n d r u

dinţii artificiali sunt montaţi în


afara crestelor, pentru a
asigura raporturi ocluzale şi
d r .

fonaţie corespunzătoare, de
2 0 0 9 - 2 0 1 0

ex. ocluzie inversă – frontală


sau laterală
I V
a n u l
c u r s
d e
n o t e

68
n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e

Clasa a IV-a

planului de ocluzie
Poziţia şi angulaţia nefavorabile ale

69
p e t r e
a l e x a n d r u

Criteriul 3
Morfologia procesului alveolar – Maxilar
d r .
2 0 0 9 - 2 0 1 0

Înălţimea procesului alveolar maxilar nu se poate aprecia obiectiv pe


I V

radiografiile uzuale
a n u l
c u r s
d e
n o t e
p e t r e
a l e x a n d r u

Tip A
d r .

Maxilar
2 0 0 9 - 2 0 1 0

• Bolta palatină
I V

• Procesele alveolare în zona frontală


a n u l

• Tuberozităţile maxilare
c u r s
d e
n o t e

70
• Fundurile de sac vestibulare asigură,sprijin
p e t r e

şi stabilitate corespunzătoare
a l e x a n d r u

• Morfologia bolţii palatine asigură sprijin şi


stabilitate corespunzătoare

• Tuberozităţi maxilare bine definite


d r .
2 0 0 9 - 2 0 1 0

• Limita posterioară a câmpului protetic uşor


de identificat (şanţ pterigoidian bine definit)

• Lipsesc torusul maxilar şi exostozele


I V
a n u l
c u r s
d e
n o t e
p e t r e
a l e x a n d r u

Tip B
d r .

Maxilar
2 0 0 9 - 2 0 1 0

• Bolta palatină
I V

• Procesele alveolare în zona frontală şi


a n u l

laterală
c u r s

• Tuberozităţile maxilare
d e
n o t e

71
p e t r e
a l e x a n d r u

• Vestibul bucal lateral insuficient

• Tuberozităţile maxilare şi şanţul


pterigoidian slab definite
d r .
2 0 0 9 - 2 0 1 0

• Torusul palatin nu afectează închiderea


posterioară a bazei protezei

• Vălul palatin asigură sprijin şi stabilizare


I V

corespunzătoare
a n u l
c u r s
d e
n o t e
p e t r e

Tip C
a l e x a n d r u

Maxilar
d r .
2 0 0 9 - 2 0 1 0

• Bolta palatină
• Procesele alveolare în zona frontală
I V
a n u l

• Tuberozităţile maxilare
c u r s
d e
n o t e

72
p e t r e

• Vestibul frontal redus

• Sutură mediană proeminentă


a l e x a n d r u

• Torus palatin sau lateral(e) retentiv(e), dar care


nu afectează închiderea posterioară
d r .

• Creastă vestibulară hiperplazică, care oferă


2 0 0 9 - 2 0 1 0

minim sprijin şi stabilizare

• Boltă palatină care oferă minim sprijin şi


stabilizare
I V

• Spaţiu retro-malar redus din cauza apofizei


a n u l

coronoide, în timpul mişcărilor de deschidere-


închidere sau laterale ale mandibulei
c u r s
d e
n o t e
p e t r e

Tip D
a l e x a n d r u

Maxilar
d r .
2 0 0 9 - 2 0 1 0

• Bolta palatină
• Procesele alveolare în zona frontală şi
I V
a n u l

laterală
c u r s

• Tuberozităţile maxilare
d e
n o t e

73
• Pierderea vestibulului frontal şi lateral
p e t r e

• Torusul maxilar şi / sau lateral(e)


a l e x a n d r u

rotunjit(e) sau retentiv(e) afectează


negativ închiderea posterioară
d r .

• Creastă vestibulară hiperplazică


2 0 0 9 - 2 0 1 0

• Boltă palatină care nu asigură sprijin


sau stabilizare
I V

• Spină nazală anterioară proeminentă


a n u l
c u r s
d e
n o t e
p e t r e

Criteriul 4
a l e x a n d r u

Elemente anatomice care previn


deplasarea anterioară (înainte) a
d r .

bazei protezei
2 0 0 9 - 2 0 1 0

ŞI
I V

Inserţiile musculare
a n u l
c u r s
d e
n o t e

74
p e t r e

Tip A
a l e x a n d r u

Mucoasă fixă adecvată, fără


d r .

afectare musculară în
2 0 0 9 - 2 0 1 0

funcţionalitatea normală,
în toate zonele câmpului
I V

protetic
a n u l
c u r s
d e
n o t e
p e t r e

Tip B
a l e x a n d r u

• Mucoasă fixă prezentă în


d r .

toate zonele, cu excepţia


2 0 0 9 - 2 0 1 0

celei anterioare,
vestibulare (de la canin la
I V

canin)
a n u l
c u r s

• Inserţii musculare înalte


d e

ale muşchiului mental


n o t e

75
p e t r e

Tip C
a l e x a n d r u

• Mucoasă fixă prezentă în


toate zonele, cu excepţia
d r .
2 0 0 9 - 2 0 1 0

celei anterioare,
vestibular şi lingual (de la
canin la canin)
I V
a n u l

• Inserţii musculare înalte


c u r s

ale muşchilor geniogloşi


d e

şi mental
n o t e
p e t r e

Tip D
a l e x a n d r u

• Mucoasă fixă prezentă


d r .

doar în regiunea linguală


2 0 0 9 - 2 0 1 0

posterioară
I V

• Toate celelalte zone


a n u l

prezintă numai mucoasă


c u r s

mobilă
d e
n o t e

76
n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e n o t e d e c u r s a n u l I V 2 0 0 9 - 2 0 1 0 d r . a l e x a n d r u p e t r e

nici o zonă
Tip E

• Mişcarea obrajilor şi
• Fără mucoasă fixă în

buzelor = mişcarea limbii

Edentaţiei Totale
Clasificarea Diagnostică a

77
p e t r e

Clasa I
a l e x a n d r u
d r .

Acest nivel de clasificare descrie situaţiile apte de a


2 0 0 9 - 2 0 1 0

fi tratate prin tehnici restauratorii convenţionale,


de protezeare totală.
I V
a n u l

Toate cele 4 criterii diagnostice sunt favorabile


c u r s
d e
n o t e
p e t r e

Clasa I
a l e x a n d r u

• Înălţime verticală minimă de


d r .

cel puţin 21 mm, la


2 0 0 9 - 2 0 1 0

mandibulă

• Clasa I de relaţii maxilo-


I V
a n u l

mandibulare
c u r s
d e
n o t e

78
p e t r e

Clasa I
a l e x a n d r u

• Crestele alveolare se opun


deplasărilor orizontale şi
d r .

verticale ale bazei protezei


2 0 0 9 - 2 0 1 0

Maxilar tip A

• Inserţiile musculare
favorizează menţinerea şi
I V
a n u l

stabilitatea bazei protezei


Mandibulă tip A sau B
c u r s
d e
n o t e
p e t r e

Clasa I
a l e x a n d r u

• Crestele alveolare se opun


deplasărilor orizontale şi
d r .

verticale ale bazei protezei


2 0 0 9 - 2 0 1 0

Maxilar tip A

• Inserţiile musculare
favorizează menţinerea şi
I V
a n u l

stabilitatea bazei protezei


Mandibulă tip A sau B
c u r s
d e
n o t e

79
p e t r e

Clasa a II-a
a l e x a n d r u
d r .

Acest nivel de clasificare descrie continuarea


2 0 0 9 - 2 0 1 0

deteriorării câmpului protetic şi apariţia unor forme


precoce de interacţiuni cu afecţiuni sistemice,
afectarea localizată a ţesuturilor moi şi consideraţii
I V

administrative şi de stil de viaţă ale pacientului.


a n u l
c u r s
d e
n o t e
p e t r e

Clasa a II-a
a l e x a n d r u

• Înălţime verticală minimă a


mandibulei de 16-20 mm

• Clasa I de relaţii maxilo-mandibulare


d r .
2 0 0 9 - 2 0 1 0

• Crestele alveolare previn deplasările


orizontale sau verticale ale bazei
protezei Maxilar de tip A sau B
I V
a n u l
c u r s
d e
n o t e

80
p e t r e

Clasa a II-a
a l e x a n d r u

• Înălţime verticală minimă a


mandibulei de 16-20 mm

• Clasa I de relaţii maxilo-mandibulare


d r .
2 0 0 9 - 2 0 1 0

• Crestele alveolare previn deplasările


orizontale sau verticale ale bazei
protezei Maxilar de tip A sau B
I V
a n u l
c u r s
d e
n o t e
p e t r e

• Inserţiile musculare afectează Clasa a II-a


a l e x a n d r u

limitat menţinerea şi stabilitatea


bazei protezei
Mandibulă tip A sau B
d r .

• Efecte minore ale unor factori


2 0 0 9 - 2 0 1 0

psihosociali şi/sau manifestări ale


unor afecţiuni sistemice sau
afectare localizată a ţesuturilor moi
I V
a n u l
c u r s
d e
n o t e

81
p e t r e

• Inserţiile musculare afectează Clasa a II-a


a l e x a n d r u

limitat menţinerea şi stabilitatea


bazei protezei
Mandibulă tip A sau B
d r .

• Efecte minore ale unor factori


2 0 0 9 - 2 0 1 0

psihosociali şi/sau manifestări ale


unor afecţiuni sistemice sau
afectare localizată a ţesuturilor moi
I V
a n u l
c u r s
d e
n o t e
p e t r e

Clasa a III-a
a l e x a n d r u

Este necesară corectarea chirurgicală a câmpului


d r .

protetic.
2 0 0 9 - 2 0 1 0

În rezultatul terapeutic, intervin factori suplimentari


I V
a n u l
c u r s
d e
n o t e

82
p e t r e

Clasa a III-a
a l e x a n d r u

• Înălţimea verticală minimă a mandibulei de


11-15 mm

• Clasa I, II sau III de relaţii maxilo-mandibulare


d r .

• Crestele alveolare au o eficienţă minimă


2 0 0 9 - 2 0 1 0

pentru prevenirea deplasărilor orizontale sau


verticale ale bazei protezei Maxilar de tip C

• Inserţiile musculare afectează moderat


I V

menţinerea şi stabilitatea bazei protezei


a n u l

Mandibulă tip C
c u r s
d e
n o t e
p e t r e

Clasa a III-a
a l e x a n d r u

• Înălţimea verticală minimă a mandibulei


de 11-15 mm

• Clasa I, II sau III de relaţii maxilo-


d r .

mandibulare
2 0 0 9 - 2 0 1 0

• Crestele alveolare au o eficienţă minimă


pentru prevenirea deplasărilor orizontale
I V

sau verticale ale bazei protezei Maxilar


a n u l

de tip C
c u r s

• Inserţiile musculare afectează moderat


menţinerea şi stabilitatea bazei protezei
d e

Mandibulă tip C
n o t e

83
p e t r e

Clasa a III-a
a l e x a n d r u

• Înălţimea verticală minimă a mandibulei


de 11-15 mm

• Clasa I, II sau III de relaţii maxilo-


d r .

mandibulare
2 0 0 9 - 2 0 1 0

• Crestele alveolare au o eficienţă minimă


pentru prevenirea deplasărilor orizontale
I V

sau verticale ale bazei protezei Maxilar


a n u l

de tip C
c u r s

• Inserţiile musculare afectează moderat


menţinerea şi stabilitatea bazei protezei
d e

Mandibulă tip C
n o t e
p e t r e

Clasa a III-a
a l e x a n d r u

• Înălţimea verticală minimă a mandibulei


de 11-15 mm

• Clasa I, II sau III de relaţii maxilo-


d r .

mandibulare
2 0 0 9 - 2 0 1 0

• Crestele alveolare au o eficienţă minimă


pentru prevenirea deplasărilor orizontale
I V

sau verticale ale bazei protezei Maxilar


a n u l

de tip C
c u r s

• Inserţiile musculare afectează moderat


menţinerea şi stabilitatea bazei protezei
d e

Mandibulă tip C
n o t e

84
Indicaţii pentru intervenţii
p e t r e

chirurgicale preprotetice:
a l e x a n d r u

• Proceduri minore la nivelul • Efecte moderate ale unor


părţilor moi factori psihosociali şi/sau
d r .

• Proceduri minore la nivelul manifestări ale unor afecţiuni


2 0 0 9 - 2 0 1 0

ţesuturilor dure sistemice sau afectare


• Inserţia implanturilor (simplă), localizată a ţesuturilor moi
I V

fără proceduri de augmentare • Sunt prezente simpotmele


a n u l

• Extracţii multiple care duc la TTM


edentaţie totală şi protezare • Limbă de volum crescut, cu
c u r s

imediată sau fără hiperactivitate


d e

• Spaţiu interarcadic limitat, de • Reflex de vomă hiperactiv


n o t e

18-20 mm
p e t r e

Clasa a IV-a
a l e x a n d r u

Această clasă prezintă trăsăturile cele mai debilitante


d r .

Reconstrucţia chirurgicală a câmpului protetic este aproape


2 0 0 9 - 2 0 1 0

întotdeauna indicată, dar nu întotdeauna realizabilă din cauza


stării de sănătate, dorinţelor, experienţelor terapeutice
I V

anterioare sau considerentelor financiare


a n u l

În cazurile în care nu se poate recurge la intervenţii chirurgicale


c u r s

preprotetice, este nevoie de tratament protetic specializat


d e
n o t e

85
p e t r e

• Înălţimea verticală minimă a mandibulei


a l e x a n d r u

• Clasa I, II sau III de relaţii maxilo-mandibulare


Clasa a IV-a
d r .

• Crestele alveolare nu previn deplasările


2 0 0 9 - 2 0 1 0

orizontale sau verticale


Maxilar de tip D

• Inserţiile musculare afectează negativ


I V

menţinerea şi stabilitatea bazei protezei


a n u l

Mandibulă tip D şi E
c u r s
d e
n o t e
p e t r e

• Înălţimea verticală minimă a mandibulei


a l e x a n d r u

• Clasa I, II sau III de relaţii maxilo-mandibulare


Clasa a IV-a
d r .

• Crestele alveolare nu previn deplasările


2 0 0 9 - 2 0 1 0

orizontale sau verticale


Maxilar de tip D

• Inserţiile musculare afectează negativ


I V

menţinerea şi stabilitatea bazei protezei


a n u l

Mandibulă tip D şi E
c u r s
d e
n o t e

86
p e t r e

• Înălţimea verticală minimă a mandibulei


a l e x a n d r u

• Clasa I, II sau III de relaţii maxilo-mandibulare


Clasa a IV-a
d r .

• Crestele alveolare nu previn deplasările


2 0 0 9 - 2 0 1 0

orizontale sau verticale


Maxilar de tip D

• Inserţiile musculare afectează negativ


I V

menţinerea şi stabilitatea bazei protezei


a n u l

Mandibulă tip D şi E
c u r s
d e
n o t e
p e t r e

• Înălţimea verticală minimă a mandibulei


a l e x a n d r u

• Clasa I, II sau III de relaţii maxilo-mandibulare


Clasa a IV-a
d r .

• Crestele alveolare nu previn deplasările


2 0 0 9 - 2 0 1 0

orizontale sau verticale


Maxilar de tip D

• Inserţiile musculare afectează negativ


I V

menţinerea şi stabilitatea bazei protezei


a n u l

Mandibulă tip D şi E
c u r s
d e
n o t e

87
Indicaţii majore pentru intervenţii
p e t r e

chuirurgicale preprotetice
a l e x a n d r u

• Inserţia implanturilor în cazuri complexe, în care este necesară augmentare


d r .

• Corectarea chirurgicală a anomaliilor dento-faciale


2 0 0 9 - 2 0 1 0

• Augmentarea ţesuturilor dure


• Remodelarea ţesuturilor moi, inclusiv extensiile vestibulare, cu sau fără grefe
de ţesuturi moi
I V
a n u l

• Parestezie sau disestezie în antecedente


c u r s

• Spaţiu interarcadic insuficient, la care se impune corectare chirurgicală


d e

• Defecte maxilo-faciale congenitale sau dobândite


n o t e
p e t r e

• Manifestări orale severe ale unor afecţiuni sistemice sau


stări patologice, inclusiv sechele după tratament oncologic
a l e x a n d r u

• Ataxie (lipsă de coordonare) maxilo-mandibulară


d r .

• Hiperactivitate a limbii, care poate fi asociată cu o poziţie


2 0 0 9 - 2 0 1 0

posterioară a limbii şi / sau modificări morfologice


nefavorabile
I V

• Reflex de vomă hiperactiv, ce nu poate fi controlat decât


a n u l

medicamentos
c u r s
d e

• Stări / afecţiuni psihosociale care impun intervenţie


n o t e

profesională

88
p e t r e

• Pacientul refractar (cu nemulţumiri cronice după


a l e x a n d r u

tratament corespunzător).
d r .
2 0 0 9 - 2 0 1 0
I V
a n u l
c u r s
d e
n o t e
p e t r e
a l e x a n d r u
d r .

În cazurile în care criteriile


2 0 0 9 - 2 0 1 0

diagnostice aparţin unor clase


diferite, pacientul este plasat în
I V
a n u l

cea mai complexă categorie


c u r s
d e
n o t e

89
p e t r e
a l e x a n d r u

Alte precizări:
d r .
2 0 0 9 - 2 0 1 0

1. În cazurile în care criteriile diagnostice aparţin unor


clase diferite, pacientul este plasat în cea mai
complexă categorie
I V
a n u l

2. Planul de tratament nu influenţează nivelul


c u r s

diagnostic în care este încadrat pacientul


(clasificarea trebuie aplicată înaintea
d e
n o t e

tratamentului)

90
5. FORMELE CLINICE ŞI CLASIFICAREA EDENTAŢIILOR PARŢIALE
Prima publicaţie legată de sistematizarea formelor clinice ale edentaţiilor parţiale
aparţine lui Cummer, în 1921[11]. În cele peste opt decenii scurse de atunci au fost
propuse circa 100 de astfel de sistematizări[12]. Miza acestor eforturi este comunicarea
profesională, dar mai ales valoarea diagnostică şi terapeutică a unui sistem „universal”
de clasificare[13]. În mod necesar, orice astfel de sistem trebuie să facă legătura între
categoriile diagnostice pe care le propune şi un anumit tip de atitudine terapeutică, ţel
imposibil de atins, datorită numărului mare de variabile pe care le implică elaborarea
planului de tratament protetic al edentaţiilor. În consecinţă, diverşi autori ai
sistematizărilor la care ne referim au optat pentru una, două sau chiar trei[14] dintre
aceste variabile, considerate esenţiale. Întrucât originea temporală a clasificărilor se află
în special în prima jumătate a secolului XX, când majoritatea edentaţiilor parţiale
beneficia de tratament prin proteze parţiale mobilizabile, utilitatea acestor sistematizări
„clasice” pentru tratamentul prin punţi dentare este limitată; ulterior au fost făcute
încercări de a rezolva acest neajuns[15]. Au fost astfel propuse clasificări dependente de
poziţia elementelor de menţinere directă (croşetelor) ale protezelor parţiale
mobilizabile[11], topografia [16-18] şi întinderea[19-22] breşelor edentate, tipul de
suport protetic – dento-parodontal / muco-osos[19, 23] sau calitatea, rezilienţa şi
mărimea suportului osos asigurat de dinţii restanţi şi crestele edentate[19, 24] sau alte
criterii[22, 25, 26] [27, 28]
Conceptual, clasificările au fost grupate[29] în mai multe categorii:
 anatomice[17, 18]
 topografice[16, 22, 30]
 legate de capacitatea masticatorie pe care o asigură un anumit tip de proteză[28,
31, 32]
 clasificări funcţionale, care încearcă să „unifice” cele 3 categorii anterioare[33]
 fiziopatologice[15, 19, 25]
 biomecanice[34]
 mecanice[11]
Importanţa coerenţei raportului dintre indicaţie (clasă diagnostică) şi soluţie
terapeutică este fundamentală în condiţiile acceptării unanime a necesităţii practicii
medicale (dentare) bazate pe dovezi[35] (în engleză – EBD, Evidence Based Dentistry).
Rezultatele aplicării EBD în activitatea clinică se concretizează în patru direcţii:
 standardizarea diagnostică; în acest sens se regăsesc şi eforturile de elaborare a
diverselor clasificări diagnostice în protetica dentară
 standardizarea (codificarea) actelor terapeutice
 definirea a ceea ce înseamnă „tratament corect”
 standardizarea modului în care se face evaluarea calităţii tratamentului
Metodologia EBD nu face obiectul acestui material, fiindu-i dedicate spaţii largi şi chiar
publicaţii aparte[36] în literatura de specialitate a ultimului deceniu.
Din multitudinea de clasificări ale edentaţiilor parţiale existente, prezentăm în detaliu
trei – pe care le considerăm cele mai semnificative, din motive pe care le prezentăm mai
jos:
 clasificarea Kennedy[30], cea mai veche şi răspândită clasificare topografică – cu
amendamentele ulterioare propuse de Applegate[15] şi Fiset[37];
 clasificarea Costa[22], o altă sistematizare topografică, răspândită mai ales în
România – cu modificările ulterioare propuse de Ioniţă;
 clasificările ACP (American College of Prosthodontists), mult mai recente şi prin
urmare mai puţin răspândite, care au însă calitatea de a încerca să unifice
opţiunile terapeutice restauratorii în medicina dentară; astfel au fost elaborate,
având un algoritm comun de organizare, clasificări pentru edentaţia totală[38],
edentaţiile parţiale[39] şi arcadele dentare fără breşe edentate[40].
Autorii clasificărilor ACP susţin că au întreprins cu succes demersuri pentru includerea
acestora în:
ICD (International Classification of Diseases) – sistemul OMS (Organizaţia Mondială a
Sănătăţii – WHO World Health Organization) de codificare diagnostică a bolilor, ceea ce
crează premisele unei mult aşteptate clasificări „universale”
CPT (Codes of Procedural Terminology) – sistemul american de codificare a
intervenţiilor terapeutice medicale şi
CDT (Codes of Dental Terminology) – sistemul american de codificare a intervenţiilor
terapeutice dentare
clasificarea Kennedy

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6

Clasificarea din 1925 a lui Edward


Kennedy are cea mai largă răspândire şi astăzi, cuprinzând 4 clase, I, II, III şi IV, al căror
număr a fost dat de autor în ordinea frecvenţei edentaţiilor observate: cele de clasa I
erau cel mai des întâlnite, în timp ce breşele de clasa a IV-a – cele mai rare. Breşele
edentate suplimentare, altele decât cele care determină clasa, sunt numite modificări.
Fiecărei clase de edentaţie, autorul i-a ataşat un proiect „generic” de proteză parţială
mobilizabilă.
Swenson, Terkla şi Laney[26] propun adăugarea calificativelor „A” şi „P” pentru
modificările frontale (anterioare), respectiv laterale (posterioare).
Pentru a evita confuziile, Applegate[15] a stabilit ulterior câteva reguli de aplicare a
clasificării Kennedy:
Dinţii irecuperabili, cu indicaţie de extracţie, nu se iau în considerare pentru clasificare
(sunt trataţi ca absenţi).
Dinţii absenţi şi care nu vor fi protezaţi, nu se iau în considerare pentru clasificare;
situaţia aceasta include întotdeauna molarii 3 şi uneori, molarii 2. Ca un corolar al
acestei observaţii, dinţii absenţi deja protezaţi prin punţi corect concepute şi realizate şi
care, prin urmare, nu vor fi înlocuite – nu se iau nici ei în considerar pentru clasificare.
Numele clasei de edentaţie este dat de breşa cea mai posterioară (distală).
Clasificarea include numărul modificărilor (breşelor suplimentare).
Întinderea şi/sau localizarea modificărilor nu este enunţată în diagnosticul de edentaţie;
de exemplu „mod.2” indică prezenţa a două breşe suplimentare faţă de clasa Kennedy
corespunzătoare, fără să facă precizări relative la topografia acestora.
Clasa a IV-a Kennedy nu poate prezenta breşe suplimentare (modificări)
În afara precizărilor de mai sus, Applegate a mai propus două categorii pentru
clasificarea Kennedy – clasa a V-a şi a VI-a
Ulterior, Jaques Fiset[37] propune adăugarea a încă patru clase sistematizării: a VII-a, a
VIII-a, a IX-a şi a X-a.
Clasa I Kennedy cuprinde edentaţii biterminale prezente la oricare dintre cele două
arcade (Figura 1); breşele terminale au fost numite de autor şi zone de extensie distală
(a protezei parţiale mobilizabile) (în engleză – distal extension areas). Edentaţiile pot fi
asimetrice (Figura 2Error! Reference source not found.), extinse până în zona frontală
(Figura 3), putând chiar depăşi lina mediană (Figura 4). Edentaţiile intercalate
suplimentare se numesc modificări şi se notează prescurtat mod., urmat de numărul
acestora, de exemplu clasa I mod.1 (Figura 5), clasa I mod.4 (Figura 6), etc.; prezenţa
modificărilor îngreunează de obicei tratamentul restaurator. Clasa I mod.0 indică
absenţa modificărilor (breşelor suplimentare). Conform precizărilor făcute de Applegate
şi menţionate anterior, clasificarea Kennedy este dependentă de necesitatea
tratamentului, altfel spus – breşele vor fi luate în considerare pentru clasificare numai
atunci când vor fi protezate. Astfel,
 în cazul absenţei tuturor celor trei molari, nevoia protezării este indiscutabilă,
motiv pentru care aceste breşe participă întotdeauna la clasificare;
 în cazul absenţei molarilor 2 şi 3 de aceeaşi parte a unei arcade, pot exista situaţii
în care nu este necesară protezarea (când arcada antagonistă este de asemenea
scurtată sau protezată astfel încât să se evite migrarea molarilor 2 şi/sau 3 etc.).
În aceste cazuri breşa nu va fi luată în considerare pentru clasificare.
Convenţional, consideră că funcţiile ADM pot fi asigurate în condiţii acceptabile şi
atunci când arcadele dentare sunt scurtate până la nivelul molarilor de şase ani.
În cazul edentaţiilor de molari secunzi, protezarea este necesară nu atât din
motive funcţonale, cât mai ales pentru a preveni consecinţele migrării dinţilor
antagonişti; absenţa izolată a molarilor de minte nu impune practic protezarea,
astfel încât nu va clasificată ca edentaţie terminală, chiar dacă antagoniştii sunt
prezenţi.
Pentru clasificare se aplică şi celelalte reguli enunţate de Applegate.
Clasa a II-a Kennedy este reprezentată de edentaţiile uniterminale cu o singură zonă „de
extensie distală”, la oricare dintre cele arcade. Observaţiile menţionate mai sus,
privitoare la notare breşelor suplimentare (modificări) şi atitudinea faţă de absenţa
molarilor 2 şi 3, ca şi celelalte reguli Applegate, se aplică şi în cazul acestei clase. Pentru
a facilita memorarea clasificării, putem face observaţia că în „matematica” Kennedy, 2
(clasa de edentaţie) = 1 (breşă terminală) şi 1 (clasa de edentaţie) = 2 (breşe terminale).
Justificarea acestui aparent paradox vine din faptul că ordinea claselor a fost dată în
raport cu frecvenţa lor: edentaţiile biterminale erau mai frecvente decât cele
uniterminale.
Clasa a III-a Kennedy este reprezentată de situaţiile în care este prezentă o edentaţie
intercalată, cu dinţi restanţi situat atât anterior (mezial) cât şi posterior (distal).
Numărul breşelor suplimentare determină modificările clasificării. Se aplică regulile
Applegate.
Edentaţiile din zona frontală care nu depăşesc linia mediană sunt de asemenea încadrate
în clasa a III-a Kennedy
Clasa a IV-a Kennedy presupune existenţa unei singure breşe edentate clasificabile, care
înglobează cel puţin cei doi incisivi centrali maxilari sau mandibulari. Reformulat,
edentaţiile de clasa a IV-a includ zona frontală, de-o parte şi de alta a liniei mediane;
intenţia autorului clasificării a fost aceea de evidenţia problemele de biodinamică şi
modalitatea de rezolvare terapeutică în cazul edentaţiei tuturor incisivilor maxilari, dar
prin extensie sunt înglobate în aceeaşi clasă şi edentaţiile mai reduse – cu condiţia
depăşirii liniei mediane. Conform regulilor enunţate de Applegate, clasa a IV-a de
edentaţie nu are modificări, întrucât – în cazul existenţei unor breşe suplimentare –
acestea din urmă, fiind plasate posterior - ar da numele clasei
Clasa a V-a Kennedy Applegate cuprinde breşele intercalate unilaterale, deci o variantă
a clasei a III-a Kennedy, la care dintele limitant mezial al edentaţiei nu poate asigura
suport pentru o proteză parţială mobilizabilă. Incidenţa acestor edentaţii este redusă
Clasa a VI-a Kennedy Applegate reprezintă de asemenea o variantă a clasei a III-a
Kennedy, cu incidenţă mare, în care tratamentul restaurator poate fi realizat printr-o
punte dentară
Clasa a VII-a Kennedy Fiset, reprezintă situaţiile rare în care toţi dinţii restanţi de la
nivelul unei arcade sunt situaţi de o singură parte a liniei mediane. Incidenţa acestor
edentaţii este redusă, de obicei după intervenţii chirurgicale maxilo-faciale.
Clasa a VIII-a Kennedy Fiset caracterizează situaţiile în care dinţii restanţi de la nivelul
unei arcade sunt situaţi la nivelul uneia dintre cele două zone de curbură ale arcadei
Incidenţa acestor edentaţii este redusă, de obicei postchirurgical sau prin evoluţia unor
parodontite marginale cronice profunde.
Clasa a IX-a Kennedy Fiset este proprie edentaţiilor parţiale la care cerinţele funcţionale
/ estetice sau spaţiul protetic vertical recomandă supraprotezare parţială sau totală cu
coroane telescopate. Dinţii restanţi pot asigura parţial / total sprijinul protezei.
Incidenţă acestor forme de edentaţie este redusă, asociată de obicei cu agenezia unor
dinţi permanenţi sau la subiecţi cu prognaţie mandibulară
Clasa a X-a Kennedy Fiset este cea în care dinţii restanţi nu pot asigura sprijinul unei
proteze parţiale mobilizabile. Se recomandă supraproteze totale cu sprijin preponderent
muco-osos Incidenţa acestor edentaţii este relativ mare, prin evoluţia unor parodontite
marginale cronice profunde.
clasificarea Costa
Clasificarea Costa reprezintă un sistem de “citire” a breşelor edentate, având drept
criterii localizarea şi întinderea acestora; din acest motiv, este considerată “topografică”
sau “descriptivă”. Ioniţă a propus o serie de precizări pentru evitarea confuziilor acestei
sistematizării.
Clasificarea operează cu noţiuni principale (categorii de breşe edentate) şi modificatori:
Categorii de breşe edentate
terminale, limitate numai anterior de dinţi restanţi – notate cu “T”
laterale, limitate atât anterior cât şi posterior de dinţi restanţi, situate în zona laterală –
notate cu “L”
frontale, limitate la ambele extremităţi de dinţi restanţi, situate în zona frontală – notate
cu “F”
Modificatori
Edentaţie întinsă, de cel puţin 3 dinţi sau edentaţie redusă, de 1-2 dinţi – în special
pentru breşele intercalate
Edentaţie extinsă, care depăşeşte sextantul iniţial al clasificării – trece din zona laterală
în cea frontală sau invers
Edentaţie subtotală, cu numai câţiva dinţi restanţi pe arcadă
Breşele edentate sunt citite de la dreapta la stânga la ambele maxilare (în versiunea
originală a clasificării) sau în sens orar, începând cu hemiarcada maxilară dreaptă şi
încheind cu hemiarcada dreaptă mandibulară (după Ioniţă). O breşă edentată primeşte
un singur nume din cele trei (T, L, F), iar breşele edentate intercalate (laterale sau
frontale) extinse sunt denumite după poziţia primului dinte absent, în ordinea de “citire”
a arcadei; de exemplu, edentaţia 14, 13 este numită “L extinsă”, în timp ce edentaţia 23,
24 este numită “F extinsă”.
Între categoriile de breşe edentate prezente la nivelul unei arcade (T, L şi/sau F) se
foloseşte separatorul “,”, iar la nivelul liniei mediane “-” (la citirea “viva voce” a
edentaţiei se marchează trecerea la cealaltă hemiarcadă prin litera “m”. După Ioniţă,
când o edentaţie frontală înglobează cei doi incisivi centrali ai unei arcade (depăşeşte
linia mediană), numele breşei (F) va fi “încadrat” între două semne “-”, iar litera “m” nu
va mai fi pronunţată la citirea edentaţiei.
Pentru consistenţa clasificării, este acceptată şi aici regula enunţată de Applegate
referitoare la dinţii absenţi de pe arcade, dar care nu vor fi protezaţi – nu se iau în
considerare pentru clasificare. De asemenea se poate preciza în cadrul clasificării arcada
maxilară/mandibulară, în cazul breşelor unilaterale – partea pe care sunt plasate, dacă
breşele edentate sunt protezate sau nu, iar în primul caz, dacă protezarea este
corespunzătoare sau nu.
Clasificării Costa i se reproşează că este “… un sistem pur descriptiv … care nu ia în
calcul nici un factor biologic, mecanic sau anatomic … legat de planul terapeutic”[29],
întrucât autorul nu a documentat soluţiile de tratament adecvate categoriilor
diagnostice pe care le-a propus. Cu toate acestea, cel puţin în România, clasificarea este
mult mai frecvent utilizată decât sistemul Kennedy, deoarece:
are o valoare descriptivă mai bună (poţi “vizualiza” mai uşor topografia) în cazul
breşelor edentate multiple
deşi folosită încă pentru sistematizarea soluţiilor de tratament prin proteze parţiale
mobilizabile[41], clasificarea Kennedy nu are practic nici o semnificaţie pentru
elaborarea planului de tratament prin punţi dentare.
Este de remarcat totodată faptul că numeroase departamente de protetică dentară din
întreaga lume separă din punct de vedere academic studiul punţilor dentare în –
restaurări din zona laterală, frontală şi restaurări complexe (de ex. pentru edentaţiile
extinse), ceea ce confirmă implicit intuiţia autorului român privitoare la clasificarea
propusă.
Pe de altă parte însă, există autori ai unor tratate clasice de protetică fixă[42], care
preferă să precizeze direct dinţii absenţi într-o situaţie clinică sau alta, în locul utilizării
oricărui sistem de clasificare diagnostică.
clasificarea ACP a edentaţiilor parţiale
Clasificările American College of Prosthodontists sunt rezultatul eforturilor unei
„subcomisii de clasificare” având 7 membri, înfiinţată în 1994 în cadrul organizaţiei
menţionate. Obiectivele acestui organism au fost acelea de a crea un sistem global de
clasificare a cazurilor ce necesită tratament restaurator protetic, care să asigure:
 Creşterea consistenţei diagnostice intra- şi inter-operatori
 Uşurarea comunicării profesionale
 Proporţionalitatea cheltuielilor societăţilor de asigurări medicale dentare, cu
complexitatea tratamentului
 metodă obiectivă de screening în educaţia dentară
 Criterii standardizate de evaluare şi cercetare
 Simplificarea criteriilor privind consultul medical (abordarea multidisciplinară)
Clasificarea utilizează patru criterii diagnostice:
 Întinderea şi topografia breşelor
 Starea dinţilor stâlpi
 Raporturile ocluzale
 Crestele edentate
Fiecare criteriu diagnostic se poate încadra în patru clase, comune pentru toate cazurile
în care este necesar tratament restaurator protetic (edentaţii totale, parţiale, leziuni
odontale fără breşe edentate), având următoarea semnificaţie:
 Clasa 1: Ideal sau afectare minimă
 Clasa a 2-a: Afectare moderată
 Clasa a 3-a: Afectare substanţială
 Clasa a 4-a: Afectare severă
Criteriul 1 – Întinderea şi topografia breşelor edentate
Clasa 1 – Arcade ideale sau minim afectate de edentaţie
Breşa edentată unică, localizată la o singură arcadă, care îndeplineşte una din
următoarele condiţii:
Orice breşă frontală maxilară care nu depăşeşte 2 incisivi
Orice breşă frontală mandibulară care nu depăşeşte 4 incisivi
Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, care nu depăşeşte 2 premolari sau un
premolar şi un molar
Clasa a 2-a – Arcade moderat afectate de edentaţie
Breşele edentate sunt prezente la ambele arcade şi îndeplinesc una din următoarele
condiţii:
Orice breşă frontală maxilară care nu depăşeşte 2 incisivi
Orice breşă frontală mandibulară care nu depăşeşte 4 incisivi
Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, care nu depăşeşte 2 premolari sau un
premolar şi un molar
Este absent un canin maxilar sau mandibular
Clasa a 3-a – Arcade substanţial afectate de edentaţie
Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, de cel puţin 3 dinţi sau cuprinzând 2
molari
Orice breşă edentată de cel puţin 3 dinţi, care include un canin
Clasa a 4-a – Arcade sever afectate de edentaţie
Orice breşă edentată sau asociere de breşe care solicită complianţă terapeutică sporită
din partea pacientului
Criteriul 2 – Starea dinţilor stâlpi
Clasa 1 – Dinţi stâlpi ideali sau minim afectaţi
Nu este necesar nici un tratament pregătitor
Clasa a 2-a – Dinţi stâlpi afectaţi moderat:
Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea – sprijinul unor restaurări
intracoronare, în 1-2 sextante
Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontic,
ortodontic în 1-2 sextante
Clasa a 3-a – Dinţi stâlpi afectaţi substanţial
Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea – sprijinul unor restaurări
intracoronare, în 3 sextante
Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontic,
ortodontic în 3 sextante
Clasa a 4-a – Dinţi stâlpi afectaţi sever
Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea – sprijinul unor restaurări
intracoronare, în 4-6 sextante
Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontic,
ortodontic în 4-6 sextante
Dinţi stâlpi cu prognostic rezervat
Criteriul 3 – Raporturile ocluzale
Clasa 1 – Raporturi ocluzale ideale sau minim afectate
Nu este necesar tratament preparator ocluzal
Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa I
Clasa a 2-a – Raporturi ocluzale moderat afectate
Este necesar tratament preparator ocluzal limitat, de exemplu îndepărtarea prin şlefuire
selectivă a interferenţelor ocluzale
Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa I
Clasa a 3-a Raporturi ocluzale substanţial afectate
Este necesară reconstrucţia schemei ocluzale, fără modificarea dimensiunii verticale de
ocluzie
Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa a II-a
Clasa a 4-a – Raporturi ocluzale sever afectate
Este necesară reconstrucţia schemei ocluzale şi modificarea dimensiunii verticale de
ocluzie
Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa a II-a diviziunea 2 sau clasa a III-a
Criteriul 4 – Crestele edentate
Clasificarea crestelor edentate la edentatul parţial se face conform criteriilor
corespunzătoare edentaţiei totale, sistematizate în tabelul de mai jos [38]
Clasa I Clasa a Clas a Clasa a
II-a III-a IV-a
Înălţimea osoasă a procesului alveolar –
Madibular
Cel puţin 21 mm
16-20 mm
11-15 mm
Cel mult 10 mm
Morfologia crestei edentate – Maxilar
Tip A – rezistă la deplasări verticale &
orizontale, şanţ pterigo-maxilar prezent,
fără torus
Tip B – înălţime vestib. laterală redusă, şanţ
pterigo-max. şters, fără torus interferent cu
limita distală a protezei
Tip C – înălţime vestib. frontală redusă,
sprijin minim, creastă frontală rezilientă
Tip D – înălţime vestib. frontală şi laterală
redusă, torus situat posterior, hiperplazie
frontală
Inserţiile musculare – Mandibular
Tip A – mucoasă fixă corespunzătoare
Clasa I Clasa a Clas a Clasa a
II-a III-a IV-a
Tip B – fără mucoasă fixă în zona frontală,
m. mentalis
Tip C – fără mucoasă fixă în zona frontală,
m. mentalis, m. genioglos
Tip D – mucoasă fixă numai lingual lateral
Tip E – fără mucoasă fixă
Raporturile mandibulo-maxilare
Clasa I
Clasa a II-a
Clasa a III-a
Necesitatea unor intervenţii chirurgicale
preprotetice
Intervenţii minore asupra părţilor moi
Intervenţii minore asupra ţesuturilor dure
Implanturi – simple
Implanturi cu adiţie – complexe
Corecţia unor malformaţii dentofaciale
Augmentarea ţesuturilor dure
Remodelarea masivă a părţilor moi
Spaţiu interarcadic redus
18-20 mm
Este necesară corecţare chirurgicală
Anatomia limbii
Hipertrofie (ocupă spaţiul interdentar)
Hiperactivitate – cu poziţie posterioară
Factor agravanţi (modificatori)
Manifestări orale ale unor afecţiuni
sistemice
uşoare
moderate
severe
Factori psihosociali
moderaţi
majori
Tulburări cranio-mandibulare
Parestezii / Disestezii
Defecte maxilo-faciale
Ataxie
Pacienţi refractari
Criterii suplimentare care situează cazul direct în clasa a IV-a
Pacient refractar (pacient cu nemulţumiri cronice după tratament corespunzător).
Manifestări orale severe ale unor afecţiuni sistemice, inclusiv sechele după tratament
oncologic
Dischinezie şi/sau ataxie mandibulo-maxilară
Principii de aplicare a claselor diagnostice ale clasificării ACP
În cazurile în care criteriile diagnostice aparţin unor clase diferite, pacientul este plasat
în cea mai complexă categorie
Planul de tratament nu influenţează nivelul diagnostic în care este încadrat pacientul.
Tratamentul preprotetic poate schimba nivelul diagnostic iniţial. Clasificarea poate fi
reevaluată şi după îndepărtarea protezelor existente.
Existenţa unor obiective terapeutice estetice creşte cu o unitate complexitatea
clasificării la pacienţii evaluaţi iniţial în clasele I sau a II-a
Existenţa simptomatologiei disfuncţionale mio-articulare ATM, creşte cu una sau mai
multe unităţi complexitatea clasificării la pacienţii evaluaţi iniţial în clasele I sau a II-a
Sănătatea parodontală este intim legată de diagnosticul şi prognosticul terapeutic al
pacienţilor edentaţi parţial. Tratamentul protetic este indicat numai după cel de
stabilizare parodontală
În cazul pacienţilor edentaţi total maxilar şi parţial mandibular, fiecare arcadă primeşte
clasa diagnostică proprie, conformă criteriilor edentaţiei totale, respectiv parţiale
În cazul pacienţilor edentaţi total mandibular şi parţial maxilar, ambele arcade se
încadrează în clasa a IV-a diagnostică, datorită complexităţii problemelor terapeutice
puse de “sindroamele de combinaţie”.
Rezumatul clasificării ACP a edentaţiei parţiale
Clasa I Clasa a II- Clasa a Clasa a
a III-a IV-a
Întinderea şi topografia
edentaţiilor
O singură arcadă, ideală sau minim
afectată
Ambele arcade, moderat afectate
Afectare substantiala >3 dinţi
Afectare severă – prognostic
rezervat
Defect maxilo-facial
Starea dinţilor stâlpi
Ideală sau minim afectată
Moderat afectată – 1-2 sextante
Substanţial afectată – 3 sextante
Sever afectată – 4-6 sextante
Raporturile ocluzale
Ideal or minim afectate
Moderat afectate – tratament
limitat
Substanţial afectată –
reconstrucţie ocluzală
Sever afectată – modificarea DVO
Creasta edentată
Clasa I Clasa a II- Clasa a Clasa a
a III-a IV-a
Clasa I edentaţie
Clasa a II-a edentaţie
Class a III-a edentaţie
Clasa a IV-a edentaţie
Elemente de prognostic rezervat
Manif. orale severe– afecţiuni
sistemice
Dischinezie/ataxie mandibulo-
maxilară
Pacient refractar

Exemple clinice[39]
Clasa 1 ACP
Clasa a 2-a ACP
Clasa a 3-a ACP
Clasa a 4-a ACP
6. PREGĂTIREA PENTRU EXAMINARE – DEZINFECȚIA ȘI
STERILIZAREA
Procedurile prin care se face dezinfecția și sterilizarea într-un cabinet stomatologic și
trasabilitatea acestor proceduri nu fac obiectul materialului de față dar trebuie să
precizăm aici că în domeniul proteticii dentare persistă încă zone cu risc ridicat de
contaminare:
 pregătirea și sterilizarea instrumentarului abraziv rotativ, in special a
instrumentelor diamantate este dificilă
 piesele dentare sterilizate individual, pentru fiecare pacient reprezintă încă
doar un deziderat în multe cabinete stomatologice
 dacă procedurile terapeutice nu se „formalizează„ în sensul existenței – de
exemplu – a unor casete sau seturi de instrumente pentru preparație
(șlefuire), proba și adaptarea lucrărilor protetice, prelucrarea acrilatului etc,
medicul curant va fi nevoit să caute de repetate ori în cutiile cu instrumentar
abraziv, să deschidă/închidă cu mănușile contaminate de la pacient sertarele
mobilierului de cabinet etc.
 o practică dezorganizată sau prea aglomerată poate crește riscul de contaminare
directă (pacient – personal medical) sau încrucișată (pacient – conaminanți –
pacient)
GRILĂ DE CONTROL PENTRU PREVENIREA INFECȚIILOR
ASOCIATE PROCEDURILOR TERAPEUTICE
STOMATOLOGICE
Procedurile terapeutice stomatologice, curățarea și dezinfectarea suprafețelor,
colectarea, decontaminarea, curățirea, sterilizarea și depozitarea materialului steril pot
fi realizate doar de personal medical autorizat
Secretarele, personalul însărcinat cu recepția pacienților sau personalul de întreținere
nu au voie să manipuleze dispozitive medicale infectate
Toți angajații trebuie să fie urmăriți periodic de un medic de medicina muncii
Fiecare angajat trebuie să aibă o fișă a postului de lucru, cu descrierea atribuțiilor și a
mediului de lucru
Personalul medical trebuie să fie vaccinat obligatoriu contra difteriei, tetanosului,
poliomielitei, hepatitei B și tuberculozei și recomandabil contra gripei, tusei convulsive,
rubeolei, rujeolei și varicelei. Statusul vaccinal al angajaților trebuie trecut în fișa de
medicina muncii, iar angajatorul trebuie să dețină un exemplar al acesteia
Ghidul de prevenire a infecțiilor asociate procedurilor terapeutice stomatologice trebuie
să fie accesibil în cabinet, cu 7 componente1:
1. tratamentul dispozitivelor medicale
2. sterilizarea
3. dezinfecția mâinilor
4. dezinfecția chirurgicală a mâinilor
5. precauții standard
6. accidente prin expunere la sânge
7. gestiunea deșeurilor medicale
PRECAUȚII STANDARD =
 Ținuta de lucru
 Igiena mâinilor cu un produs hidroalcoolic
1 http://www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr/uploads/media/fiches_dgs.pdf
 Mănușile de protecție
 Masca chirurgicală
 Ochelarii de protecție
 Prevenirea accidentelor prin expunere la sânge sau fluide contaminate
 Curățarea – dezinfecția suprafețelor
 Imersiunea imediată a dispozitivelor medicale utilizate într-o baie de produs
detergent-dezinfectant
Ținuta de lucru cuprinde bluză sau tunică cu mânecă scurtă, pantalon și încălțăminte;
înaintea îmbrăcării ținutei de lucru, mâinile trebuie să fie spălate dacă sunt vizibil
murdare sau fricționate cu un preparat hidro-alcoolic dacă nu sunt vizibil murdare. Sub
ținuta de lucru se poate păstra doar un tricou cu mânecă scurtă și guler la baza gâtului.
Ținuta de bază poate fi completată cu un șorț în timpul tratamentului dispozitivelor
medicale și de o caschetă sterilă în timpul intervențiilor chirurgicale.
Trebuie să fie disponibile în permanență mai multe ținute de lucru pentru cazul în care
cea purtată se contaminează și trebuie imediat schimbată
În vestiar trebuie să fie accesibil un distribuitor de antiseptic hidroalcoolic
În vestiar trebuie să fie disponibil un recipient pentru ținute de lucru contaminate
Ținuta de lucru nu trebuie purtată în timpul întreținerii pardoselilor sau al pauzelor de
masă
Dulapurile în care se păstrează ținutele trebuie să aibă compartimente separate pentru
ținuta de stradă și cele de lucru
Ținutele de lucru trebuie să fie furnizate și întreținute de angajator
Ținutele de lucru supravestimentare trebuie să fie de unică folosință
La mâini nu trebuie purtate inele, brățări, ceas, iar unghile trebuie să fie purtate scurte și
nevopsite
Igiena mâinilor se face
- înainte de a atinge pacientul
- înaintea unui gest medical aseptic
- după un risc de expunere la fluide biologice
- după atingerea unui pacient
- după contactul cu suprafețele cu care a luat contact un pacient
Igiena mâinilor prin spălare simplă se face:
- cu săpun hipoalergenic, apă curentă nesterilă și prin ștergere cu material de
unică utilizare; se va evita o doză dublă de săpun
- pentru a elimina murdăria și a reduce flora tranzitorie
- zilnic, atunci când mâinile sunt vizibil murdare și după gesturi curente: suflatul
nasului, toaletă, la începutul și sfârșitul zilei
- când mâinile sunt umede sau cu urme de talc după îndepărtarea mănușilor
- după orice contact accidental cu sânge sau lichide biologice contaminate
- dacă mâinile nu sunt murdare, se va da prioritate fricțiunii cu un produs hidro
alcoolic
Se va utiliza o cremă protectoare după lucru (seara)
Igiena mâinilor prin fricționare cu un produs hidroalcoolic PHA se face pentru a elimina
flora tranzitorie:
- după gesturi curente: suflatul nasului, toaletă, la începutul și sfârșitul zilei, atunci
când mâinile nu sunt vizibil murdare
- înainte și după orice examen sau gest terapeutic
- înaintea aplicării mănușilor
- după îndepărtarea mănușilor ne-pudrate
- cu tehnică în 7 timpi: palmă – palmă, palmă – dosul mâinii, spații interdigitale,
dosul degetelor – palmă, vârfurile degetelor - palmă, degetele mari, articulațiile
mâinilor
- timp de 30 de secunde
- după spălarea cu apă și săpun trebuie obținută uscarea completă a mâinilor
înaintea aplicării PHA
- Este necesară afișarea într-un clasor mural, a tehnicii de igienizare a mâinilor
prin fricțiune
Dezinfecția chirurgicală a mâinilor prin fricțiune hidro-alcoolică este indicată în cazul
unui risc infecțios ridicat:
- are scopul de a elimina flora tranzitorie și de a reduce flora saprofită pentru o
durată de timp ridicată
- presupune spălare simplă + fricțiune cu soluție sau gel hidroalcoolic
- prima fricțiune cuprinde cele 7 manevre ale igienei mâinilor cu PHA, la care se
adaugă 8. fricțiunea antebrațelor și coatelor 9. fricțiunea antebrațelor, fără coate;
se așteaptă uscarea completă a PHA
- a doua fricțiune cuprinde aceleași manevre, fără interesarea coatelor,
așteptându-se apoi uscarea completă a mâinilor înaintea aplicării mănușilor
PHA trebuie să satisfacă norme europene privind activitatea bactericidă, fungicidă și
virulicidă
- durata de conservare a PHA după deschiderea recipientului este de 1-3 luni
Mănușile de utilizare unică trebuie schimbate între pacienți, la fiecare întrerupere a
îngrijirilor (telefon, programare etc.), după utilizarea unor produse care pot afecta
integritatea sau permeabilitatea lor.
- tehnica de aplicare și îndepărtare a mănușilor trebuie să fie afișată și însușită2
- mănușile nepudrate sunt mai puțin iritante și permit fricțiunea cu PHA
- spălarea mănușilor sau fricțiunea cu PHA le face poroase
- după câteva zeci de minute de utilizare, mănușile devin poroase și trebuie
schimbate; pentru intervenții mai lungi pot fi utilizate câte două perechi de
mănuși
- pentru primele etape ale lanțului de sterilizare, atunci când intră în contact cu
dezinfectante și produse de întreținere, mănușile trebuie să fie groase, de
protecție
- loțiunile sau cremele protectoare grase, utilizate sub mănuși, riscă să altereze

2http://www.who.int/gpsc/5may/tools/training_education/
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70030/1/WHO_IER_PSP_2009.02_eng.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70469/1/WHO_IER_PSP_2009.07_fre.pdf
materialul acestora
Masca chirurgicală
- trebuie să aibă marcaj CE, tip IR sau IIR
- nu protejează contra afecțiunilor cu transmitere aeriană (particule infectante sub
5 microni, TBC, SRAS, gripa aviară etc)
- trebuie să acopere nasul, gura și bărbia
- trebuie precedată de fricțiune cu PHA și pusă înaintea mănușilor
- trebuie apucată de partea centrală externă
- are un sens unic de utilizare
- trebuie schimbată la 4 ore sau oridecâteori se umezește
- nu trebuie purtată pe gât
- se aruncă în sacul galben
Ochelarii de protecție
- trebuie să asigure protecție laterală
- pot fi purtați și de pacienți
- trebuie purtați în timpul pregătirii dispozitivelor medicale pentru sterilizare
Fișa ”CONDUITA ÎN CAZUL EXPUNERII ACCIDENTALE LA SÂNGE”
- nu se forțează sângerarea
- se curăță imediat cu săpun și apă
- se clătește abundent
- se face antisepsie prin minim 5 minute în soluție Dakin sau etanol 700
- se contactează referentul medical pentru expunere accidentală la sânge sau
serviciul de urgențe, de preferat mai repede de 4 ore, pentru
o evaluarea riscului infecțios
o eventuală chimio profilaxie
o cererea către pacientul sursă de a face teste serologice pentru HIV VHB și
VHC
- declararea accidentului de muncă
- dispensarizarea clinică și serologică a victimei
- analiza cauzelor și măsurile corectoare și preventive
Există dispozitiv de recapușonare cu o singură mână?
Suprafețele din spațiile clinice trebuie să fie ușor de curățat
- protecția zidurilor în spatele chiuvetelor
- mobilier fără zone retentive sau unghiuri ascuțite
- pardoseli lavabile, netede, cu înveliș ridicat lateral termosudat
- mânerele mobilierului de formă simplă, netede
Spațiile în care se face examinarea și se acordă îngrijiri medicale trebuie
individualizate în raport cu celelalte spații
- zona administrativă – recepție, birouri, săli de așteptare
- zone potențial contaminate – pregătirea materialului pentru sterilizare,
depozitarea deșeurilor, zonă pentru materialul de curățenie, toalete
- zone protejate – spații clinice, zone de condiționare și stocare a materialelor
sterile
Zona de examinare și îngrijiri medicale trebuie să prezinte
- un lavabou, preferabil cu comandă non-manuală = robinetul poate fi oprit cu
șervețelul pentru mâini, de unică folosință
- distribuitor de PHA, preferabil cu sistemul de pompă jetabil
- distribuitor de șervețele pentru uscarea mâinilor de unică folosință
- pubelă, de preferat fără comandă manuală
- prosoapele reutilizabile sau uscătoarele cu aer sunt interzise
Zona de triaj a deșeurilor din sălile de tratamente trebuie să prezinte
- o cutie colectoare pentru deșeurile tăietoare înțepătoare
- un colector care să permită transportul fără riscuri al celorlalte deșeuri către
locul de depozitare
- trierea deșeurilor 1. tăietoare– înțepătoare, 2. cu risc infecțios, 3. asimilabile
deșeurilor menajere, 4. cu risc specific (amalgam) trebuie să se facă în sala de
tratamente
- depozitarea deșeurilor se poate face în zona contaminată a circuitului de
sterilizare
Mobilierul și echipamentele trebuie reduse la minimum necesar și dacă este posibil, să
fie ridicate de la sol (cu rotile) pentru a permite curățirea
- cât mai puține fire aparente pe sol
Protecția tastaturilor în sala de tratamente se face cu film de plastic, tastaturi lise etc.
Unități centrale în afara spațiilor clinice, dacă e posibil
Mouși optici, fără bilă
Ecrane tactile din sticlă, dezinfectabile, eventual sisteme all-in-one cu tastatură virtuală
Echipament ușor de întreținut
- fotoliu cu suprafețe lise, fără cusături
- sistem de aspirație demontabil
- scialitică cu mâner tratat antiinfecțios sau acoperit cu material de unică folosință
- mânerele lămpilor foto, amalgamatoarelor, aparate rx
Mijloacele utilizate pentru controlul calităților microbiologice ale apei spray-ului
apă/aer ale unitului dentar
- dezinfectare chimică
- purjarea tubulaturii 5 minute la începerea lucrului și 20-30 secunde între
pacienți
- filtre de 0,22 microni (se menține riscul endotoxinelor bacteriene)
Toate instrumentele detașabile (turbine, piese) trebuie îndepărtate și tratate
antiinfecțios separat
Corpul seringii apă/aer trebuie să fie curățat și dezinfectat exterior după fiecare pacient
– este una dintre cele mai frecvent folosite piese
Echipamentul posedă valve anti-retur pe toată tubulatura și circuitele de alimentare cu
apă?
Apa de alimentare a unitului trebuie să fie potabilă sau să prezinte o instalație sau un
protocol de tratare cu hipoclorit, Calbeniu, EDTA și clorură de benzalconiu (detergent) –
pentru reducerea încărcăturii filmului bacterian
Suprafețele din vecinătatea unitului trebuie tratate cu un produs detergent /
dezinfectant
- se va utiliza aspriație dublă
- se va utiliza diga
- se vor utiliza platouri sterile sau de unică folosință
Procedura de întreținere a aspirației chirurgicale
Camera specială pentru sterilizare
Circuitul dispozitivelor medicale nu trebuie să le pună în contact pe cele sterile cu
cele contaminate
Înaintea oricărei proceduri, trebuie utilizată o apă de gură antiseptică (fără alcool
pentru copii) și dacă e cazul precedată de periaj riguros
Înaintea manoperelor chirurgicale:
- apă de gură diluată cu Betadina, clătire cu ser fiziologic sau apă sterilă, aplicare
de Betadina dermică în zona peribucală
- Amukine sau Dakin nediluat prin badijonare cu compresă îmbibată, clătire cu ser
fiziologic sau apă sterilă, apoi repetarea aplicării cu compresă îmbibată
Pe toate flacoanele trebuie înscrisă data la care s-a făcut deschiderea
Este necesar să existe un orar de control al datelor de expirare a produselor
utilizate = unele aplicații software de gestiune permit o astfel de evidență
Trebuie să existe o listă de acte la care este necesară utilizarea apei sau serului
fiziologic sterile, cu tubulatură de unică folosință
Este necesară dezinfecția operculului fiecărei fiole de anestezic, înaintea utilizării
cu etanol 700 sau alcool izopropilic 900 de uz farmaceutic
După fiecare pacient se aruncă sistematic toate dispozitivele de unică folosință
Toate dispozitivele medicale autoclavabile trebuie autoclavate
- material critic – intră în contact cu țesuturi sau cavități sterile sau în sistemul
vascular – se autoclavează
- material semi-critic – în contact cu mucoasa bucală și saliva – de ex. oglinzi,
depărtătoare, fuloare, etc. – se pot pregăti la mașina de spălare - dezinfectare
- non critic, fără contact direct cu pacientul – de ex. lingurița dozatoare a
cimenturilor, poate contribui la contaminarea indirectă
Trebuie să existe un protocol de tratament al dispozitivelor medicale
termosensibile
- ideal – la mașina de spălare – dezinfectare
Toate dispozitivele utilizate intraoral trebuie scufundate complet într-un
recipient suficient de mare, într-o soluție detergentă-dezinfectantă fără aldehide
- cu capac cu fantă
- un recipient mic pentru freze izolate sau obiecte de mici dimensiuni
- situate cât mai aproape de zona de lucru
- dacă se folosește o mașină de spălare – dezinfectare și instrumentele se poate
trece direct la utilizarea mașinii, fără presterilizare
Modul de utilizare al soluției detergente-dezinfectante trebuie să fie cunoscut și
disponibil întregului personal medical
Este necesar un protocol de acțiune pentru dispozitivele medicale care nu au putut fi
tratate antiinfecțios până la sfârșitul zilei de lucru
Orice dispozitiv medical reutilizabil nou sau revenit de la un serviciu de întreținere
trebuie curățat înaintea sterilizării
Protocolul de tratament antiinfecțios al frezelor – folosirea băii de ultrasunete, a
pietrelor de curățare a instrumentelor și controlul optic sub lupă
Cuva băii ultrasonice trebuie să fie suficient de mare pentru a permite imersia completă
a dispozitivelor medicale
Baia de ultrasunete trebuie să prezinte capac
Eficacitatea băii de ultrasunete trebuie verificată regulat
Ultrasunetele se folosesc pentru a completa și nu pentru a substitui curățirea
dispozitivelor medicale
- sunt ineficiente pentru materiale moi (siliconi, compozite nepolimerizate etc.)
- soluția nouă trebuie degazată câteva zeci de minute înainte de a deveni eficientă
- generatoarele de US sunt supuse uzurii
Eficiența mașinii de spălat – dezinfectat trebuie verificată regula
- există cicluri de funcționare care asigură dezinfecție de nivel intermediar, eficace
contra virușilor termorezistenți cum este cel al hepatitei C
În timpul curățirii manuale
- trebuie folosit același produs detergent – dezinfectant ca în faza de dezinfecție
- mănuși rezistente
- cu perii de mai multe forme și dimensiuni care sunt la rândul lor dezinfectate
- dispozitivele medicale se clătesc cu apă curentă din abundență
Uscarea dispozitivelor medicale înaintea sterilizării trebuie făcută cu un material
ne-țesut de unică folosință sau cu aer comprimat filtrat
Înaintea ambalării în vederea sterilizării este nevoie să se facă un control al curățirii și
uscării, eventual cu lupe
Ambalarea în vederea sterilizării trebuie să se facă imediat după curățire și uscare, în
strat dublu de hârtie sau pungi
Sterilizatorul cu aburi
- trebuie să îndeplinească normativele EN13060
- la sterilizare se utilizează numai ciclul de tip B (Prioni), cu o temperatură de
1340C timp de 18 minute
- trebuie să aibă contract de mentenanță
- trebuie să aibă un jurnal al evenimentelor (întreținere, evenimente, pene)
- trebuie să prezinte un test de validare inițială, la recepția aparatului care să se
repete la 1000 de cicli sau 2 ani
- încărcarea autoclavului nu trebuie să fie excesivă, cu hârtie contra hârtie și
plastic contra plastic și fără să ia contact cu pereții laterali ai autoclavului
La sfârșitul sterilizării se rețin:
- temperatura și durata platoului de sterilizare
- virajul corect al marker-ilor integrați în ambalaj
- virajul marker-ilor de pe ambalaje
- absența umidității și integritatea ambalajelor
- rezultatul ultimului test de penetrare a vaporilor (Helix)
La sfârșitul fiecărui ciclu de sterilizare, pungile trebuie etichetate pe o suprafață curată
și uscată, cu informații privind numărul ciclului de sterilizare, data sterilizării, data
limită de utilizare
Dispozitivele medicale sterilizate se păstrează în altă încăpere decât cea de sterilizare,
într-un loc curat și uscat; durata limită de utilizare este dependentă de ambalajul primar,
ambalajul secundar, ambalajul de stocare, mijlocul și locul de stocare[43]
Tratamentul antiinfecțios al pieselor dentare
- până la sterilizare se păstrează în cutii ermetic închise, ambalate în șervețele de
unică utilizare îmbibate în dezinfectant
Tratamentul antiinfecțios al dispozitivelor utilizate intraoral (filme radiologice,
proteze, amprente, chei de culori)
- hipoclorit 2,6% proaspăt preparat, 15 minute – idem pentru amprente
- cel mai bine în mașina de spălare - dezinfectare
Contract de ridicare a deșeurilor medicale
- recipientele nu trebuie să fie umplute complet
Separatorul de amalgam – filiera de tratament a deșeurilor metalice și amalgamului
Legislația privind materio-vigilența și farmaco-vigilența
Slide 1 © 2003 By Default!

Amprenta în protetica fixă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 2 © 2003 By Default!

Când precizia contează

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 3 © 2003 By Default!

Amprenta

 Definiţie: este o
reproducere în negativ
a unui relief
 Scop : confecţionarea
de modele de lucru, de
studiu, document,
duplicat

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 4 © 2003 By Default!

Clasificarea amprentelor

 Amprenta unitară
 Amprenta sectorială
 Amprenta globală (unimaxilară)
 Amprenta bimaxilară
 Înregistrarea de ocluzie

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 5 © 2003 By Default!

Care sunt obiectivele unei


amprente?
 Să reproducă exact forma, detaliile şi
dimensiunile dinţilor preparaţi
 Să redea cât mai fidel limitele cervicale ale
preparaţiilor
 Să redea cel puţin 0,5 mm. de structură
dentară neşlefuită dincolo de limita cervicală
a preparaţiei
 Să înregistreze exact rapoartele preparaţiilor
cu dinţii vecini
 Să reproducă precis ceilalţi dinţi de pe
arcadă şi crestele edentate
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 6 © 2003 By Default!

Obiectivele cursului

 Controlul fluidelor
 Evicţiunea gingivală
 Materiale de amprentă
 Portamprente
 Tehnici de amprentare

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 7 © 2003 By Default!

Controlul fluidelor bucale

 Rulouri de vată şi comprese


 Aspiratorul de salivă, svedopterul, aspiratorul
chirurgical
 Medicaţia antisialogogă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 8 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 9 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 10 © 2003 By Default!

Medicaţia antisialogogă

 Anticolinergice: Atropina, diciclomina,


bromura de metantelina (Banthine 50mg.)
sau bromura de propantelină (ProBanthine
15mg.)
 Prudenţă la bătrâni şi la persoanele cu
afecţiuni cardiace sau glaucom
 De elecţie CLONIDINA (antihipertensiv) 0,2
mg.

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 11 © 2003 By Default!

Evicţiunea gingivală

 Metoda mecanică
 Metoda mixtă: chemo-mecanică
 Metoda chiuretajului gingival rotativ
 Metoda electrochirurgicală
 Metoda laserului

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 12 © 2003 By Default!

Metoda chemomecanică

 Şnururi
 Substanţe astringente
 Instrumente de
introdus şnurul
 Tehnici

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 13 © 2003 By Default!

CONDIŢII

 Sănătatea ţesutului
moale
– Nivelul pragului
– Calitatea restaurării
provizorii
– Ajutor suplimentar =
0.12% clorhexidină apa
de gură cu 2 săpt.
înainte de amprentare

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 14 © 2003 By Default!

Evicţiunea gingivală

 pentru a obţine un bun acces al materialului


de amprentă subgingival
 Deplasarea laterală a ţesutului moale =
cantitate adecvată a materialului de
amprentă
 Deplasarea verticală a ţesutului moale =
expune zona dentară neşlefuită dincolo de
limita cervicală a preparaţiei

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 15 © 2003 By Default!

Şnururi de evicţiune

• Răsucite

• Împletite
–Cu mijlocul plin
–Cu mijlocul gol

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 16 © 2003 By Default!

Şnururi de evicţiune
• ţesute
– Au mijlocul gol
– Mai compresive şi
ies mai greu din
şanţ
– Se pot îmbiba cu
de 2,5 ori mai
multă soluţie
– Sunt mai des
tăiate decât
prinse de freze

• Impregnate sau
neimpregnate
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 17 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 18 © 2003 By Default!

Şnururi de evicţiune

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 19 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 20 © 2003 By Default!

Substanţe astringente

 Clorura de aluminiu
 Sulfatul feric
 Sulfatul dublu de
potasiu şi aluminiu
 Epinefrină racemică
8%

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 21 © 2003 By Default!

Clorura de aluminiu

 A se evita
concentraţiile ≥ 10%
 4min. aplicarea
 Retracţie gingivală de
0,1 mm
 fără C.I. & efecte
sistemice minime

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 22 © 2003 By Default!

Clorura de aluminiu

Avantaje
» Hemostază
moderată
» Deplasare tisulară
moderată

Dezavantaje
» Pierdere tisulară
moderată
» Distrucţie locală
tisulară dacă se
folosesc conc mai
mari de 10%
» Gust extrem de
neplăcut

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 23 © 2003 By Default!

Şnurul impregnat trebuie lăsat în


şanţul gingivo-dentar cel puţin 4
minute pentru o lărgire de 0,2
mm. (timp de 20 sec.)

 Baharav H, Laufer BZ, Langer Y, Cardash


HS – The effect of displacement time on
gingival crevice width. Int J Prosthodont.
1997 may-june 10 : 248-53.

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 24 © 2003 By Default!

Sulfatul feric

– Sulfatul feric soluţie15.5% ASTRIGEDENT


Sulfatul feric soluţie 20% VISCOSTAT

• Vindecarea este mai rapidă decât în cazul AlCl3


• Se foloseşte 1-3 min.
• Ţesuturile temporar colorate îşi vor reveni în 1-2
zile
• După utilizare , ţesuturile trebuie bine spălate

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 25 © 2003 By Default!

Sulfatul feric
– Soluţie de sulfat feric
15.5% ASTRIGEDENT
Soluţie de sulfat feric
20% VISCOSTAT
– Avantaje
– Hemostază
excelentă
– Pierdere tisulară
minimă
– Deplasare tisulară
moderată
– Timp de acţiune
lung
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 26 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 27 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 28 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 29 © 2003 By Default!

Sulfatul feric

– Soluţie de sulfat feric 15.5% ASTRIGEDENT


– Soluţie de sulfat feric 20% = VISCOSTAT

• Dezavantaje
–Colorarea ţesuturilor tranzitorie
–Traumă tisulară moderată
–Gust neplăcut
–Interferă cu priza unor materiale dacă nu
este spălat
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 30 © 2003 By Default!

Epinefrina

 Creşterea ritmului cardiac


 Creşterea forţei contracţiilor cordului
 Tahipnee
 Cresterea TA
 Anxietate

TOTAL CONTRAINDICATĂ LA PACIENŢII


CARDIACI

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 31 © 2003 By Default!

Instrumente pentru introducerea


şnurului de evicţiune

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 32 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 33 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 34 © 2003 By Default!

Armamentarium

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 35 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 36 © 2003 By Default!

Tehnici

 Introducerea şnurului de evicţiune


 Benzile de retracţie Merocel
 Folosirea spumei Expasyl

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 37 © 2003 By Default!

Procedura practică

 Verificarea statusului
ţesutului moale
– Dacă sângerează
• hemostază
• Dacă nu se poate face
hemostază
– Verificarea adaptării
marginale a lucrării
provizorii, finisare şi
lustruire
– Prescrierea de CH ţi
amânarea amprentei

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 38 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 39 © 2003 By Default!

Procedura practică

 izolare
 Se măsoară adâncimea
şanţului gingivo-dentar
pentru alegerea grosimii
şnurului
 Se impregnează şnurul în
substanţa astringentă
 Se înfăsoară şnurul în jurul
dintelui şi se introduce în
şanţul gingivo-dentar
– Se începe din zona
proximală

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 40 © 2003 By Default!

Plasarea şnurului

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 41 © 2003 By Default!

Plasarea snurului

 Trebuie evitata presiunea


şi inserarea exagerată
– Lezarea inserţiei epiteliale
– Lezarea ţesutului gingival
– Creşte hemoragia

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 42 © 2003 By Default!

Cu un şnur sau cu două şnururi???

 Tehnica cu un şnur
– Simplă & rapidă
– De elecţie în 90% din cazuri
– Adâncimea şanţului ≈
grosimea şnurului.
• #000 (negru) = 0.5mm
• # 00 (galben) = 0.8mm
• #0 ( mov) = 1.0mm
• #1 (albastru) = 1.2 mm
• # 2 (verde) = 1.4mm
• # 3 (roşu) = 1.5mm

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 43 © 2003 By Default!

Tehnica cu un şnur

 În special pentru dinţii


anteriori

 În sanţurile adânci
– Ţesutul poate colaba
deasupra şnurului =
accesul materialului de
amprentă restricţionat

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 44 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 45 © 2003 By Default!

 Tehnica cu un şnur
– Snurul trebuie să fie vizibil în şanţ, (dacă nu e
vizibil=prea subţire)
– Se menţine în jur de 5 minute şi se scoate
înainte de injectarea materialului de amprentă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 46 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 47 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 48 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 49 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 50 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 51 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 52 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 53 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 54 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 55 © 2003 By Default!

Tehnica cu doua şnururi

 Tehnica cu doua
şnururi
– cronofagă
– Pentru şanţuri adânci
– Dacă sunt dificultăţi în
obţinerea hemostazei

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 56 © 2003 By Default!

Tehnica cu două snururi

 etape
– Un snur subţire (mărimea 000 - 00 ) se
plasează adânc în sanţul gingival(în
fundul şanţului) sub marginile
preparaţiei pentru a controla
umiditatea şi hemoragia
– un snur mai gros se plasează
deasupra (0-1) şi se lasa in jur de 5
min.
– Snurul de deasupra este indepărtat
inainte de injectarea mat de amprentă
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 57 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 58 © 2003 By Default!

Tehnica cu două snururi selectivă

 În anumite zone ,în


special interproximal

 Se introduce o mică
bucată de şnur în zona
repectivă iar apoi se
introduce în totalitate
(360º) al doilea şnur

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 59 © 2003 By Default!

Tehnica cu două şnururi

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 60 © 2003 By Default!

Sfaturi

 Nu realizaţi pragul mai adânc de 0,5 mm


subgingival
 Lucrările provizorii trebuie să aibă o
excelentă adaptare marginală cervicală şi să
fie foarte bine lustruite
 Succesul amprentei finale depinde în mare
măsură de sănătatea ţesutului moale

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 61 © 2003 By Default!

Benzile de retracţie Merocel

 Hidroxilat polivinil acetat

 Material sintetic absorbant hemostatic

 Se menţin cu ajutorul coroanelor provizorii


10-15 min.

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 62 © 2003 By Default!

Folosirea spumei Expasyl

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 63 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 64 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 65 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 66 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 67 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 68 © 2003 By Default!

Metoda chiuretaj gingival rotativ

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 69 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 70 © 2003 By Default!

Metoda electro-chirurgicală

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 71 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 72 © 2003 By Default!

Laser

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 73 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 74 © 2003 By Default!

Materiale de amprentă

Poggioli 1953 Bratu 1994


1. materiale rigide şi semirigide ireversibile
(gips, acrilat, paste ZOE)
2. Materiale rigide reversibile (compounduri,
ceruri, materiale bucoplastice)
3. Materiale elastice reversibile (hidrocoloizii
agar-agar)
4. Materiale elastice ireversibile (hidrocoloizii
ireversibili, elastomerii de sinteză:
polisulfuri,siliconi, polieteri)

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 75 © 2003 By Default!

Hidrocoloizii reversibili

 Avantaje: hidrofili, timp de lucru mare, ieftini,


nu este necesară lingură individuală
 Dezavantaje: lipsa stabilităţii dimensionale,
rezistenţă scăzută la rupere, echipament
special necesar
 Amprentele trebuie turnate imediat

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 76 © 2003 By Default!

Polisulfide

 Avantaje: rezistenţă la rupere mare,


radioopac, cel mai ieftin elastomer
 Dezavantaje: miros neplăcut, timp de priză
lung(12 min.), pătează
 Amprentele trebuie turnate în prima oră

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 77 © 2003 By Default!

Siliconii de condensare

 avantaje: timp de priză scurt, inodor, poate


avea orice culoare
 Dezavantaje: capacitate de umectare a
suprafeţelor scăzută, hidrofob, stabilitate
dimensională scăzută
 Modelul trebuie turnat în prima oră după
amprentare

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 78 © 2003 By Default!

Siliconii de adiţie

 Avantaje: stabilitate dimensională, contracţie


de priză minimă, timp de priză scurt
 Dezavantaje: hidrofobi, capacitate de
umectare scăzută, priza este inhibată de
unele mărci de manuşi
 Turnarea modelelor poate fi amânată

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 79 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 80 © 2003 By Default!

Polieterii

 Avantaje: stabilitate dimensională, precizie,


timp de priză scurt, hidrofil, dispozitiv
automat de malaxare disponibil
 Dezavantaje: rigiditate foarte mare, imbibiţie,
timp de lucru scurt
 Prudenţă în timpul demulării

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 81 © 2003 By Default!

Proprietăţile materialelor de
amprentă elastice
 Capacitatea de umectare a materialelor
 Tixotropismul
 Vâscozitatea
 Rezistenţa mecanică
 Deformarea permanentă
 Contracţia de priză
 Stabilitatea dimensională

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 82 © 2003 By Default!

Capacitatea de umectare a
suprafeţelor

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 83 © 2003 By Default!

Capacitatea de umectare a
suprafeţelor

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 84 © 2003 By Default!

Tixotropism

 Capacitatea unui
material de a curge
când este supus
presiunii

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 85 © 2003 By Default!

Vâscozitatea

 Consistenţă chitoasă PUTTY


 Consistenţă crescută HEAVY BODY
 Consistenţă medie MEDIUM BODY
 Consistenţă fluidă LIGHT BODY

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 86 © 2003 By Default!

H R polisulf Silicon Silicon polieteri


c a
Deformare 1,2 2,1 0,5 0,3 1,1
permanenta

Variatii >5 0,25 0,6 0,05 0,3


dimens
Dupa 24h
Contractie 0,15 0,2 0,3 0,05 0,2
priza /0,5

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 87 © 2003 By Default!

Malaxarea

 Manuală
 În pistol
 Automată

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 88 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 89 © 2003 By Default!

Portamprente

 Suporturi rigide în care se aplică materialele de


amprentă
 Standard : Metalice , din mase plastice
 Individuale : Acrilat, compozit, poliesteri

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 90 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 91 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 92 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 93 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 94 © 2003 By Default!

Linguri din plastic

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 95 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 96 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 97 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 98 © 2003 By Default!

Lingură individuală

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 99 © 2003 By Default!

Lingura individuală
-se trasează cu creionul limitele lingurii individuale
– Se aplică o folie de ceară care se secţionează la linia
creionului
– Se fac trei stopuri ocluzale
• Pe cuspizii nefuncţionali ai dinţilor nepreparaţi
– Se adaptează o folie de aluminiu deasupra cerii
• Împiedică ceara să contamineze materialul din care se
confectionează lingura
• Crează macroretenţii
– Se adaptează materialul fotopolimerizabil la model
– Se realizează un mic mâner si retenţii
– Se fotoplimerizează

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 100 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 101 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 102 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 103 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 104 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 105 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 106 © 2003 By Default!

Accesorii pentru amprentare

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 107 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 108 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 109 © 2003 By Default!

Tehnici de amprentare

 Amprenta în dublu amestec


 Amprenta de spălare
 Amprenta monofazică în lingură individuală
 Amprenta pentru RCR
 Amprenta bimaxilară
 Amprenta cu tub de cupru
 Amprenta optica
 Înregistrarea ocluziei

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 110 © 2003 By Default!

Etapele amprentării

 Alegerea portamprentei şi a materialelor de


amprentare
 Pregătirea pacientului în vederea amprentării
 Amprentarea propriu-zisă
 Controlul amprentei
 Dezinfecţia amprentei

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 111 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 112 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 113 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 114 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 115 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 116 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 117 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 118 © 2003 By Default!

Amprenta în dublu amestec

 Este o amprentă într-un singur timp


 Utilizează un singur material în consistenţe
diferite care fac priză în acelaşi timp
 Tehnica se pretează pentru siliconi, polieteri,
polisulfuri şi hidrocoloizi reversibili
 Vâscozitatea celor două materiale să fie
apropiată

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 119 © 2003 By Default!

Etapele

 Aplicarea adezivului pe lingură


 Îndepărtarea firelor de retracţie
 Prepararea materialului de consistenţă crescută şi
încărcarea portamprentei
 Prepararea materialului fluid şi aplicarea lui în
şanţul gingival şi pe preparaţie cât şi pe materialul
de consistenţă crescută din portamprentă
 Aplicarea portamprentei pe câmpul protetic
 Îndepărtarea amprentei după priză şi controlul
acesteia

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 120 © 2003 By Default!

Materialul de amprentă se
contractă spre centru
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 121 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 122 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 123 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 124 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 125 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 126 © 2003 By Default!

Amprenta în dublu amestec


aplicaţie practică

 24-coroană mixtă metalo-ceramică


 25-onlay MOD
 26-coroană parţială 4/5

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 127 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 128 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 129 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 130 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 131 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 132 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 133 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 134 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 135 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 136 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 137 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 138 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 139 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 140 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 141 © 2003 By Default!

Probleme

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 142 © 2003 By Default!

Amprenta de spălare (wash-


tehnique)
 Este o tehnică în doi timpi
 Se folosesc materiale de consistenţe diferite
(chitoasă şi fluidă)
 În primul timp se ia amprentă cu materialul
chitos
 În al doilea timp se corectează prima
amprentă cu material fluid

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 143 © 2003 By Default!

Etapele
 Se aplică adezivul pe interiorul portamprentei
 Se inseră firele de retracţie
 Se prepară materialul chitos , se inseră în
portamprentă şi se ia amprenta
 După priza materialului, se îndepărtează amprenta
şi se taie zonele retentive, zonele interdentare ale
marginilor gingivale ale preparaţiilor şi se crează
canale de refluare
 Se îndepărtează firele de retracţie
 Se prepară materialul fluid şi se aplică în şanţul
gingival şi pe preparaţie cât şi pe materialul chitos
din portamprentă
 Se aplică portamprenta pe câmpul protetic
 Se îndepărtează amprenta după priză şi se face
controlul acesteia
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 144 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 145 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 146 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 147 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 148 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 149 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 150 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 151 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 152 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 153 © 2003 By Default!

probleme

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 154 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 155 © 2003 By Default!

Amprenta monofazică în lingură


individuală
 Stratul de material de
amprentă este uniform
 Portamprenta se poate
poziţiona cu precizie
 Portamprenta
individuală este mai
uşor de folosit datorită
volumului scăzut

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 156 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 157 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 158 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 159 © 2003 By Default!

Controlul amprentei

 Lipsa de reproducere a detaliilor


 Prezenţa golurilor la nivelul limitei cervicale a
preparaţiilor
 Desprinderea amprentei de portamprentă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 160 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 161 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 162 © 2003 By Default!

Greşeli
 Evicţiune gingivală incorectă (inadecvată, soluţii de retracţie
îndepărtate insuficient)
 Alegerea incorectă a portamprentei (dimensiune, retenţii)
 Lipsa deretentivizării zonelor puternic retentive
 Utilizarea mănuşilor de latex în timpul malaxării
 Folosirea materialelor de amprentă expirate
 Omogenizarea incorectă a materialului de amprentă
 Prezenţa salivei sau a sângelui în şanturile gingivo-dentare
 Poziţionarea incorectă a portamprentei
 Cantitate insuficientă de material în lingură
 Depasirea timpului de lucru
 Îndepărtarea amprentei înaintea prizei
 Îndepărtarea amprentei prin mai multe mişcări
 Dezinfecţia incorectă ( soluţie inadecvată, timp)

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 163 © 2003 By Default!

JPD 2005 , 94 112-7.


A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 164 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 165 © 2003 By Default!

Ruperea materialului de amprenta


subgingival

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 166 © 2003 By Default!

Bule de aer

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 167 © 2003 By Default!

Fuga materialului fluid

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 168 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 169 © 2003 By Default!

Amprenta pentru RCR

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 170 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 171 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 172 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 173 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 174 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 175 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 176 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 177 © 2003 By Default!

Amprenta bimaxilară

Indicaţii

 Ocluzie stabilă ( să existe stop ocluzal distal)

 1-2 coroane solo

 RCR
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 178 © 2003 By Default!

contraindicaţii

 Mai mult de 2 coroane solo


 Punţi
 Coroane elemente de agregare pentru
proteze
 Pacientul nu poate să ocludă în IM cu lingura
în cavitatea bucală
 Ocluzie instabilă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 179 © 2003 By Default!

 Tehnica clasică
 Amprenta laminară
 Tehnica H & H

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 180 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 181 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 182 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 183 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 184 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 185 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 186 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 187 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 188 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 189 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 190 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 191 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 192 © 2003 By Default!

Amprenta bimaxilară tehnica


laminară

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 193 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 194 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 195 © 2003 By Default!

Tehnica H & H
hidraulica şi hidrofobică

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 196 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 197 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 198 © 2003 By Default!

Amprenta cu tub de cupru

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 199 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 200 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 201 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 202 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 203 © 2003 By Default!

Dezinfecţia

 Soluţie de
glutaraldehidă 2%
 Spray cu iodoform
 Pot apărea
distorsionări ale
amprentelor la imersia
prelungită (HC rev şi
irev sau polieteri)

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 204 © 2003 By Default!

Înainte de turnarea modelului

 Debublizer

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 205 © 2003 By Default!

Amprenta optica

 Cerec 3 (Sirona)  i tero (Cadent)

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 206 © 2003 By Default!

Cerec 3

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 207 © 2003 By Default!

i tero

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 208 © 2003 By Default!

Înregistrarea ocluziei
ce poziţie înregistrăm?
 Ocluzie stabilă : pacienţi cu contacte
ocluzale stabile în IM, DVO normală
-poziţionarea manuală a modelelor în IM
-înregistrarea poziţiei de IM
 Ocluzie instabilă:pacienţi cu contacte
ocluzale instabile, DVO incertă
-înregistrarea poziţiei RC
 Fără ocluzie: pacienţi fără contacte ocluzale
între dinţii restanţi
-înregistrarea RC cu ajutorul şabloanelor
de ocluzie
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 209 © 2003 By Default!

Înregistrarea de ocluzie

 Reprezintă o amprentă a feţelor ocluzale


(margini incizale) ale ambelor arcade aflate
în raportul dorit
 Trebuie să cuprindă cât mai mulţi dinţi
 Nu trebuie să depăşească ecuatorul clinic
 Nu trebuie să acopere sub nici o formă
părţile moi deoarece acestea reprezintă zone
reziliente
 Nu trebuie să fie perforată în cazul
înregistrării RC

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 210 © 2003 By Default!

Materiale

 Ceară de ocluzie (Beautypink)


 Ceară cu adaos de pulberi metalice
(cuprowax)
 Ceară armată cu folie de aluminiu (aluwax)
 Pastele ZOE-colofoniu pe diferite suporturi
 Polieteri speciali (Ramitec-ESPE)
 Siliconi de adiţie speciali ( Dimension Bite-
ESPE, Regisil 2x- DeTrey, Kristall – Omicron
dental, etc.)

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 211 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 212 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 213 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 214 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 215 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 216 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 217 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 218 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 219 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 220 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 221 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 222 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 223 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 224 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 225 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 226 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 227 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 228 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 229 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 230 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 231 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 232 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


19. AMPRENTA
Terminologie
Amprenta în medicina dentara reprezintă replica negativă a unor structuri anatomice. Amprentarea
este ansamblul de metode şi tehnici prin care se obţine această replică. În mod obişnuit amprentarea se
realizează cu ajutorul unor materiale în stare plastică – numite materiale de amprentă1.
Gradul de deformabilitate iniţială a materialelor de amprentă este definit prin fluiditate sau
plasticitate. Din punct de vedere al fluidităţii, oferta comercială de materiale de amprentă este foarte largă;
sunt descrise astfel materiale de amprentă cu fluiditate foarte mare, mare, medie, redusă, foarte redusă
(chitoase). Fluiditatea materialelor de amprentă influenţează direct proporţional capacitatea de redare a
detaliilor dar este invers proporţională cu uşurinţa de manipulare (manevrabilitatea) materialului de
amprentă.
După un interval de timp de la preparare, materialele de amprentă îşi pierd starea plastică, trec într-o
formă stabilă şi păstrează astfel forma structurilor cu care s-au aflat în contact. Mecanismele prin care se
produce acest fenomen sunt diverse (polimerizare, gelificare, solidificare), dependente de tipul chimic al
materialului; cu toate acestea, în terminologia uzuală se foloseşte termenul generic de priză a meterialelor
de amprentă. Intervalul scurs de la începutul preparării materialului de amprentă şi cel în care acesta atinge
starea stabilă este numit timp de priză. În practică, partea iniţială a timpului de priză este destinată
operaţiilor de pregătire a amprentării (amestec, depunerea materialului de amprentă în suport, plasarea
materialului în contact cu structurile amprentate); aceast interval este numit timp de lucru. În cea de-a doua
parte a timpului de priză materialul de amprentă trebuie menţinut în contact stabil cu structurile vizate de
amprentare; ne referim, în acest caz, la timpul de menţinere. În funcţie de materialul folosit, după priză,
amprenta va avea consistenţă rigidă sau elastică, definind astfel rigiditatea, respectiv elasticitatea
materialului; din acest punct de vedere, sunt descrise materiale de amprentă rigide (de ex. ghipsul şi
acrilatele), semirigide (de ex. masele termoplastice şi cerurile) şi elastice (de ex. hidrocoloizii şi elastomerii
de sinteză). În cadrul aceleiaşi clase de materiale există însă grade variabile de consistenţă; de exemplu,
polieterii sunt materiale mai rigide decât siliconii de condensare, deşi fac parte din aceeaşi clasă, a
materialelor elastice. Materialele de amprentă cel mai frecvent folosite în zilele noastre pentru restaurările
protetice conjucte fac parte din clasa materialelor elastice. O condiţie esenţială a unei amprente corecte o
reprezintă acurateţea sau exactitatea. Exactitatea materialelor de amprentă este dependentă de doi parametri
principali: fidelitatea – capacitatea de reproducere a detaliilor morfologice – şi stabilitatea dimensională –
capacitatea de reproducere corectă a raporturilor dintre elementele morfologice2.
În general, materialele de amprentă sunt aplicate cu ajutorul unui suport numit portamprentă;
portamprenta asigură nu numai rol de suport, uşurând astfel manipularea, ci condiţionează de multe ori
exactitatea amprentării. Există totuşi situaţii în care este permisă amprentarea fără portamprentă; acestea
sunt însă reduse la număr, şi vor fi precizate explicit în paginile de mai jos.
În stomatologie amprentarea interesează de obicei dinţii cu procesele alveolare corespunzătoare
şi/sau crestele edentate. Există însă cazuri în care apare necesitatea amprentării altor structuri anatomice
cum ar fi buzele, nasul, pavilioanele auriculare, cavităţile orbitale, etc.; aceste situaţii sunt legate adesea de
protetica maxilo-facială şi fac obiectul unor prezentări specifice.
În cele ce urmează vom trata numai problemele legate de amprentare în protetica dentară conjunctă.
Clasificarea metodelor de amprentare în raport cu întinderea și elementele pe care
le înregistrează
Întinderea amprentelor este variabilă3, dependentă de necesităţile clinice şi de tehnica adoptată:
• amprenta unitară, pentru un singur dinte – de obicei preparat pentru o microproteză;
• amprenta sectorială, pentru un sector de arcadă (frontal sau lateral);
• amprenta de hemiarcadă;
• amprenta globală (maxilară / mandibulară), pentru o arcadă întreagă;
Amprentele sectoriale, de hemiarcadă şi chiar cele globale pot cuprinde, în cazuri excepţionale, atât
dinţii maxilari cât şi cei mandibulari; vorbim, în aceste situaţii despre, amprente bimaxilare.
Amprentele bimaxilare pot înregistra, în afara morfologiei dinţilor de la nivelul ambelor arcade, şi
relaţiile de ocluzie; din această cauză, amprentele bimaxilare mai sunt numite şi amprente în ocluzie. După
cum precizam însă, este vorba numai de situaţii limită, de compromis, la care prevalează necesitatea
scurtării timpului de lucru intraoral ori economia de materiale. Amprentele în ocluzie interesează, în marea
majoritate a cazurilor, numai sectoare de arcadă şi nu ar trebui utilizate decât cel mult pentru realizarea unei
microproteze izolate.
Un caz particular de amprente bimaxilare îl reprezintă înregistrările interocluzale; acestea cuprind
strict suprafeţele ocluzale (vârfurile cuspizilor) şi, uneori, marginile libere ale dinţilor frontali; ele sunt
folosite pentru poziţionarea relativă a celor două arcade, iar tehnica de realizare este descrisă într-un capitol
distinct.
Obiectivele generale ale amprentării şi clasificarea amprentelor în raport cu scopul
urmarit
Rolul esenţial al amprentei îl reprezintă transferul informaţiilor morfologice privitoare la structurile
amprentate, materializat sub forma unei copii pozitive numită model fizic (din ghips, răşini epoxi,
poliuretani, metal depus prin galvanoplastie, siliconi speciali sau prin tehnologie CAD CAM) sau sub forma
unui model virtual (digital). Modelul poate fi replica unor structuri anatomice propriu-zise, dar poate fi şi
copia unui alt model, caz în care vorbim despre model duplicat, iar amprentarea poartă în aceste situaţii
numele de duplicare. În cazul în care modelul este utilizat în etape intermediare ale tratamentului protetic
(diagnostic, elaborarea planului de tratament, protezarea provizorie, etc.), amprentele corespunzătoare se
numesc amprente preliminare. Dacă modelul este utilizat pentru realizarea lucrării protetice finale vorbim
despre amprentă finală.
Capitolul de faţă tratează detaliat tocmai acest ultim tip de amprente. Am arătat mai sus că
dezideratul fundamental al amprentării îl reprezintă exactitatea; astfel se asigură o condiţie
importantă pentru exactitatea modelului4. Cu toate acestea, obţinerea unui model precis, este legată şi de alte
condiţii înafara exactităţii amprentei; intervin aici factori dependenţi de modul de păstrarea şi manipulare a
amprentei, tipul materialului de model, tehnica de obţinere a modelului, etc. Este necesar ca în practică să se
ţină cont de toate aceste elemente, pentru a putea obţine în final o lucrare protetică adaptată corect.
Uneori, transferul informaţiilor morfologice cuprinse într-o amprentă NU se materializează sub
forma unui model; este cazul, de exemplu, al utilizării amprentelor drept conformator în vederea
confecţionării unor restaurări provizorii prin copiere. Similar, tehnicianul dentar poate utiliza o amprentă
pentru a obţine macheta din ceară a unor casete metalice. Aceste tehnici fac însă obiectulunei tratări
distincte.
În alte cazuri, rolul amprentării este acela de a transfera nu atât date morfologice, ci mai mult
informaţii referitoare la poziţia elementelor cuprinse de amprentă; vorbim, în aceste cazuri, despre
supraamprente sau amprente de poziţie. Deşi semantic, cei doi termeni au valori apropiate, ei nu sunt în
totalitate coincidenţi. Termenul de supraamprentă se referă numai la acele amprente de poziţie realizate
peste piese protetice intermediare. Un exemplu, în acest sens, îl constituie supraamprenta elementelor de
agregare la punţile realizate din elemente separate ori supraamprenta capelor de transfer, după cum vom
detalia ulterior. Un caz particular de amprente de poziţie îl reprezintă înregistrările interocluzale. Calitățile
estențiale ale amprentelor de poziție trebuie să fie rigiditatea și exactitatea.
Unele situaţii clinice fac necesar şi transferul, cu ajutorul amprentelor, nu numai al unor date
morfologice, statice, ci şi al unor informaţii dinamice – funcţionale. Vorbim, în consecinţă, despre
amprente funcţionale. Elementele ce asigură menţinerea, sprijinul şi stabilizarea la protezele totale dar şi la
o bună parte dintre protezele parţiale mobilizabile sunt legate de structuri anatomice reziliente, supuse
motilităţii limbii, obrajilor şi buzelor; din această cauză amprentele funcţionale sunt mult mai frecvente în
cazul tratamentului protetic adjunct decât în cazul protezării prin coroane şi punţi. Cu toate acestea, şi
protetica conjunctă beneficiază de unele tehnici funcţionale de amprentare. Amprentele de tip FGP
(Functionally Generated Path), tratate în cadrul capitolului privitor la determinarea, înregistrarea şi
transferul relaţiilor mandibulo-maxilare, sunt un exemplu de amprente funcţionale. Un alt exemplu îl
constituie determinările, cu ajutorul unor tehnici funcţionale de amprentare, a zonei de echilibru muscular
linguo-jugal sau linguo-labial, pentru a plasa corpurile de punte în spaţiul neutral.
În sfârşit, amprentele pot avea şi rolul de a orienta alte etape ale tratamentului protetic. Ne referim,
în aceste situaţii, la amprente de orientare sau de ghidaj. Un exemplu îl reprezintă utilizarea unei
amprente secţionate pentru a controla corectitudinea preparaţiei pentru microproteze.
Obiectivele amprentării finale pentru realizarea protezelor conjuncte
Amprentarea reprezintă, în cadrul tratamentului protetic conjunct, o etapă consumatoare de timp şi resurse
materiale, în care pot apărea numeroase erori ce au drept consecinţă, în unele cazuri, chiar compromiterea
rezultatului terapeutic final; aceasta este justificarea pentru spaţiile largi pe care le acordă literatura de
specialitate acestei teme precum şi pentru necesitatea studiului aprofundat al problemelor legate de
metodele, tehnicile şi materialele de amprentare.
Ideal, în etapa de amprentare, se transmit în laboratorul de tehnică dentară următoarele elemente5:
1. Dinţii stâlpi:
a. Suprafeţele preparaţiilor;
b. Limita cervicală a preparaţiilor;
c. Zonele rămase nepreparate de la nivelul dinţilor stâlpi (0,5 mm. dincolo de limita preparaţiei, zonă
importantă pentru obţinerea unui profil de emergenţă gingival corect al viitoarei coroane);
d. Forma parodonţiului marginal;
2. Suprafeţele crestelor edentate;
3. Suprafeţele dinţilor vecini ai viitoarelor restaurări protetice;
4. Suprafeţele dinţilor omologi ai viitoarelor restaurări;
5. Suprafeţele ocluzale ale dinţilor antagonişti corespunzători preparaţiilor şi breşelor edentate;
6. Relaţiile mandibulo-maxilare de ocluzie; înregistrările interocluzale fac obiectul unei tratări distincte, însă
din punct de vedere clinic ele sunt cuprinse de obicei în cadrul etapei de amprentare.
Deşi vom acorda un spaţiu propriu, în cadrul acestei prezentări, etapei de control al calităţii
amprentelor, facem încă de aici două precizări:
• Pentru a realiza lucrări protetice corespunzătoare din punct de vedere calitativ, amprentarea trebuie să
cuprindă toate elementele prezentate mai sus. În acest sens, amprentele ce cuprind arcadele dento-alveolare
în întregime (amprente globale) sunt preferabile, chiar pentru realizarea unor microproteze izolate.
• Zonele critice ale amprentelor, în care orice eroare compromite calitatea finală a restaurărilor protetice
sunt limita cervicală a preparaţiilor şi suprafeţele ocluzale ale dinţilor antagonişti și suprafețele
proximale ale dinților vecini, care vor avea contact cu restaurările protetice. Eventualele lipsuri produse
prin înglobarea bulelor de aer, plusuri sau deformări în aceste sectoare fac obligatorie reluarea amprentelor.
CONTROLUL FLUIDELOR BUCALE
Controlul fluidelor bucale (saliva, sânge) este foarte important pentru obţinerea unei amprente
exacte. Marea majoritate a materialelor de amprentă sunt hidrofobe, cu excepţia hidrocoloizilor si a
polieterilor, iar prezenţa fluidelor in santul gingivo-dentar face ca zona subgingivală a preparaţiilor sa nu
poată fi amprentată corect. Pentru menţinerea unui câmp operator uscat în timpul amprentării se pot folosi
mai multe metode:
- Izolarea cu rulouri de vata de diferite lungimi , comprese sau pelote absorbante
- Folosirea aspiratorului de saliva clasic dar si a variantelor mai sofisticate : Svedopter (aspirator si
oglindă), Isolite (aspirator, depărtător al părţilor moi, sistem de iluminare)
- Folosirea unor sisteme de digă clasice sau parțiale de ex. Optragate Ivoclar – indicat cu
precădere pentru zona frontală
- Folosirea de medicaţie antisialogogă. Uscăciunea gurii este un efect secundar al
medicamentelor anticolinergice (inhibă inervaţia parasimpatică reducând astfel secreţiile
inclusive secreţia salivară). Din acest grup de medicamente fac parte: atropina6 (Saltropin),
diciclomina (Antipas) , bromura de metantelină (Banthine), bromura de propantelină
(ProBanthine). Aceste medicamente trebuie prescrise cu prudenţă la bătrâni si la persoanele cu
afecţiuni cardiace sau cu glaucom (poate provoca orbire permanentă). Mult mai folosită este
clonidina7, un medicament antihipertensiv, doza fiind de 0,2 mg cu o oră înainte de amprentare.
EVICŢIUNEA GINGIVALĂ
Evicţiunea gingivală reprezintă deplasarea ţesutului gingival din jurul dinţilor pentru a obţine un bun
acces al materialului de amprentă subgingival8. Deplasarea se produce atât lateral, pentru a permite accesul
unei cantităţi adecvate de material de amprentă, astfel încât la dezinserţia amprentei materialul sa fie
suficient de gros pentru a nu se rupe sau distorsiona la nivel subgingival (peste 0.2mm), cât şi în sens
vertical, pentru a expune zona dentară neşlefuită dincolo de limita cervicală a preparaţiei9.
Evicţiunea gingivală se poate realiza şi pentru a şlefui subgingival fără a leza parodonţiul marginal.
Înainte de realizarea evicţiunii gingivale trebuie să ne asigurăm că ţesutul moale este sănătos10. În
special în cazul în care preparatiile dinţior s-au realizat subgingival lezarea ţesutului gingival poate fi
inevitabilă. Efectele acestei lezări pot fi accentuate de o lucrare provizorie incorect adaptată marginal, cu
margini anfractuoase , nelustruită corespunzător în regiunea cervicală11 sau la care excesul de ciment nu a
fost îndepărtat corespunzător. În plus acumularea de placă bacteriană poate duce la aparitia unei gingivite
localizate care împiedică luarea unei amprente corecte. În cazul unor astfel de inflamaţii gingivale se
impune temporizarea amprentării, refacerea lucrării provizorii astfel încât să fie corect adaptată si bine
lustrită la colet si prescrierea de apă de gură cu clorhexidină 0,12% pentru 10 zile12.
Metodele de evicţiune gingivală pot fi clasificate astfel:
 Metoda mecanică
 Metoda chemo-mecanică
 Metoda chiuretajului gingival rotativ
 Metoda electrochirurgicală
 Metoda laserului
 Metoda mecanică se presupune utilizarea tuburilor de cupru a șnururilor de bumbac
neimpregnate sau a unor materiale elastice, de ex. Magic foam cord - Coltene/Whaledent (vezi
mai jos)
 Metoda chemo-mecanică este metoda de evicţiune gingivală cea mai folosită. Ea se realizează
prin introducerea în şanţul gingivo-dentar a unui şnur care este impregnat cu o substanţă
astringentă. Această substanţă cauzează o ischemie tranzitorie, prin vasoconstricţie, care
retractează tesutul gingival.
Snururile de evicţiune pot fi de mai multe feluri13, după modul de realizare: rasucite,
împletite cu mijocul gol sau cu mijlocul plin sau ţesute. Cele ţesute au mijlocul gol, sunt mai
compresive şi ies mai greu din şanţul gingivo-dentar, se pot impregna cu de doua ori si jumatate
mai multă substanţă astringentă decât cele împletite şi sunt mai des tăiate decât prinse de freze14.
Unele şnururi pot avea la mijloc un fir subţire de cupru protejat de un strat dublu de nylon având
avantajul de a fi pliabile si, astfel, uşor de inserat şi ,în plus, sunt mentinute mai bine, după
inserare în sanţul gingivo-dentar Stay-put; Roeko, Coltene/Whaledent. Snururile de evicţiune pot
avea diferite grosimi codate coloristic , utilizate in functie de adâncimea şanţului gingivo-dentar.
Ultrapak – Ultradent sunt şnururi de evicţiune comercializate în 6 grosimi diferite:
• #000 (negru) = 0.5mm
• # 00 (galben) = 0.8mm
• #0 ( mov) = 1.0mm
• #1 (albastru) = 1.2 mm
• # 2 (verde) = 1.4mm
• # 3 (roşu) = 1.5mm
Snururile de evicţiune pot fi preimpregnate sau se pot impregna cu substanţe astringente înainte
de amprentare15,16.
Substanţele astringente folosite pentru evictiunea gingivală sunt urmatoarele:
- Clorura de aluminiu 20-25%
- Sulfatul feric 15.5-20%
- Sulfatul dublu de potasiu si aluminiu(alaun)
- Sulfatul de aluminiu 25%
- Epinefrina
- Decongestionanti nazali sau oftalmici.
Clorura de aluminiu este una dintre cele mai folosite substanţe pentru evictiunea gingivală,
având şi rol hemostatic. Retracţia gingivală obţinută în urma utilizării timp de 4 minute este de
aproximativ 0,1 mm. Nu are contraindicaţii , iar efectele sistemice generate sunt minime. Are, în
schimb, un gust extrem de neplacut. Concentraţiile mai mari de 15% pot produce distrucţii tisulare
minore.
Sulfatul feric produce o hemostază excelentă, lezează minim ţesutul gingival, are un timp de
acţiune mai lung decât clorura de aluminiu, dar produce colorarea tranzitorie a ţesutului gingival, are
un gust extrem de neplăcut şi trebuie spălat înainte de amprentare deoarece poate interfera cu priza
unor materiale de amprentă (siliconii de adiţie).
Epinefrina trebuie utilizată cu precauţie deoarece poate cauza creşterea ritmului cardiac, creşterea
forţei contracţiilor cordului, tahipnee, hipertensiune arterială şi anxietate, fiind total contraindicată la
pacienţii cardiaci17,18,19.
Multe din substanţele astringente sunt stabile numai la valori reduse de pH (0,7-2). Acest pH
pronunţat acid poate afecta stratul de detritus dentinar remanent (smear layer) si de aceea contactul dintre
suprafeţele dentare şlefuite si substanţa astringentă se recomandă să fie minim20. Ocazional, pentru a
combate sensibilizarea generată de contactul cu substanțele astringente se aplică produse specifice e.g., G5
Desensitizer, (Clinical Research Dental) sau Gluma (Heraeus-Kulzer)
Procedura practică de introducere a şnurului de evicţiune gingivală
1. Se verifică statusul ţesutului moale. Ţesuturile inflamate sângerează cu uşurinţa la palparea cu sonda
sau la încercarea de introducere a snurului în şantul gingivo-dentar. Dacă se produce sângerarea se
încearcă realizarea hemostazei. Dacă sângerarea reapare se recomandă temporizarea amprentării, se
verifică calitatea lucrării provizorii si se prescrie apa de gură cu clorhexidină 0,12%.
2. Se măsoară cu sonda parodontală adâncimea sanţului gingivo-dentar pentru a alege grosimea
şnurului de evicţiune şi tehnica de evicţiune. Valoarea normală a adâncimii sanţului gingivo-dentar
este de 0,5-2 mm. Dacă adâncimea acestuia este mai mare de 2 mm. se impune tehnica de evicţiune
cu 2 snururi21. În şanţurile adânci ţesutul poate colaba deasupra şnurului, iar accesul materialului de
amprentă este restricţionat. Un snur subţire (mărimea 000 - 00 ) se plasează adânc în sanţul gingival
(în fundul şanţului) sub marginile preparaţiei pentru a controla umiditatea şi hemoragia şi un snur
mai gros (0-1) se plasează deasupra şi se lasa in jur de 4 minute22. Snurul de deasupra este
indepărtat inainte de injectarea materialului de amprentă. Pentru o amprentare corectă trebuie sa
existe un spaţiu de 0,5 mm. între snurul care rămâne în şanţ şi marginea preparaţiei. Există şi o
tehnică cu 2 snururi selectivă care se aplica în cazurile în care santul gingivo-dentar are o adîncime
neuniformă. În anumite zone ,în special interproximal, santul gingivo-dentar poate avea o adâncime
mai mare de 2mm. Se introduce o mică bucată de şnur subţire în zona repectivă, iar apoi se introduce
în totalitate (360º) al doilea şnur .
3. Se izolează dinţii preparaţi cu rulouri de vată si aspirator salivar, astfel încât saliva sa nu dilueze
concentraţia substanţei astringente ce va fi folosită. Se usucă câmpul operator.
4. Se taie o bucata de şnur suficient de lungă pentru a încercui dintele.
5. Se impregnează şnurul în soluţie astringentă si şi cu o compresă sterilă se îndepărtează excesul.
6. Se înfăşoară şnurul în jurul dintelui şi se împinge uşor în şanţul gingivo-dentar cu un instrument
special. Se recomandă plasarea capetelor şnurului pe faţa linguală a dintelui. Se începe introducerea
şnurului din zona interproximală deoarece snurul se inseră mai uşor în această zonă. Instrumentul de
plasare a şnurului trebuie înclinat spre zona în care şnurul a fost deja inserat, iar din aproape în
aproape se introduce şnurul pe toate feţele dintelui.Uneori este necesară folosirea a două instrumente
de introdus şnurul : cu unul se mentine porţiunea de snur introdusă, iar cu celălalt se continuă
introducerea şnurului. Capetele şnurului în exces se secţionează cu o foarfecă. Trebuie evitata
presiunea şi inserarea exagerată a şnurului deoarece se pot produce: lezarea inserţiei epiteliale,
lezarea ţesutului gingival si apariţia hemoragiei. Snurul trebuie să fie vizibil în şanţ, atunci când
dintele este privit dinspre ocluzal sau incizal (dacă nu e vizibil înseamnă că s-a ales un şnur prea
subţire)
7. Snurul se menţine în şanţul gingival aproximativ 4 minute, apoi se îndepărteaza , se spală substanţa
astringentă şi se usucă, cu jet de apă și apoi aer la presiune redusă, pentru a evita gingivoragia. După
îndepărtarea şnurului , şanţul gingival se închide rapid în mai puţin de 30 de secunde23, astfel încât
amprenta trebuie luată imediat.
Once the cord is removed the retraction is maintained for only 30 seconds.1 Before making the
impression, it is important there are no contaminants on the tooth preparation surface. By using a 10%
EDTA cavity cleanser (Detail, Clinical Research Dental) one can be assured that the tooth surface is free
of hemostatic agent contaminants and any associated debris. The EDTA leaves the dentin tubules
plugged and decreases the surface tension of the dentin facilitating flow of light body impression
material resulting better adapatation of the impression material to the preparation and in better surface
detail of the impression. Clinical tip: If bleeding is persistent when the first cord is removed continue
with the impression making certain to syringe the impression material within the sulcus. Even with the
expectation that the impression will be unsuccessful this impression will maintain the retraction while
allowing for hemostasis. Remove the first impression and DO NOT look at it. Immediately make a
second impression. The sulcus will still be open and will not be bleeding.
Evicţiunea gingivală cu benzile de retracţie Merocel
Benzile de retracţie Merocel sunt confecţionate din hidroxilat polivinil acetat, un material sintetic absorbant
hemostatic. Benzile se inseră la nivelul şanţului gingivo-dentar şi se mentin cu ajutorul coroanelor provizorii
timp de 10-15 minute, sub presiune ocluzală. După îndepărtarea lor şanţul gingival este lărgit şi uscat, astfel
încât amprenta se poate lua în condiţii optime.
Evicţiunea gingivală cu spuma Expasyl sau cu Magic Foamcord
Spuma Expasyl – Kerr este un preparat care conține clorură de aluminiu si caolin, care se injectează în
şanţul gingivo-dentar cu ajutorul unui pistol de aplicare. Spuma, care în timp îsi mareste volumul, poate fi
menţinută sub presiune ocluzală cu ajutorul unor rulouri speciale Comprecap - Coltene. Același tip de
utilizare îl prezintă produsele Racegel (Septodont) Traxodent (Premier); GingiTrac (Centrix) sau pasta ARP
(Astringent Retraction Paste) – 3M Espe. Avantajul acestor sisteme este că se realizează o bună evicţiune
gingivală şi hemostază, cauzând pacientului un disconfort mult mai mic faţă de procedura mult mai
dureroasă de inserare a şnurului de evicţiune. Materialul Magic Foamcord (un polivinil siloxan expandabil)
- Coltene, are acelaşi principiu de acţiune24.

Metoda chiuretajului rotativ


Constă în eliminarea prin frezare a unei grosimi reduse de ţesut gingival din peretele intern al şanţului
gingivo-dentar25,26. Se folosesc instrumente ceramice rotative, de ex. NTI Soft Tissue Trimmer – Kerr sau
CTT Ceramic Tissue Trimmer – Ronvig Dental, la turație ridicată și fără spray de răcire – pentru a favoriza
termocoagularea capilarelor gingivale. Instrumentele de acest tip prezintă față de tehnica electrochirurgicală,
un risc mai redus de supraîncălzire a osului. Tehnica mai este indicată, înafara lărgirii șanțului gingivo-
dentar, pentru
reconturarea gingivală cosmetică și elongația coronară
a reduce volumul țesuturilor inflamate sau excizia țesuturilor granulomatoase
expunerea cariilor subgingivale sau a zonelor de resorbție
decapușonări
expunerea implanturilor dentare
Metoda electrochirurgicală
Constă în eliminarea cu ajutorul bisturiului electric, prin vaporizare, a unui strat de ţesut gingival din
peretele intern al şantului gingivo-dentar27. Un avantaj al acestei metode ar fi că, după folosirea bisturiului
electric, nu apare hemoragie, datorită fenomenului de electrocoagulare. Există, însă, un mare potenţial
pentru producerea de retractii gingivale după această procedură, motiv pentru care utilizarea ei în zona
frontală trebuie indicată cu prudență
Bisturiul electric este un oscilator de înaltă frecvenţă sau un radio-emiţător ce utilizează un tub de vacuum
sau un tranzistor pentru a crea un curent de înaltă frecvenţă cuprins între 1 si 4 MHz.
Recomandări: Folosirea bisturiului electric este contraindicată la pacienţii cu pacemaker sau la cei care au
pompe de insulină. Nu se indică folosirea bisturiului electric în apropierea reconstituirilor corono-radiculare
metalice, obturatiilor cu amalgam, implantelor datorită posibilitătii producerii arcului electric. Nu se
recomandă folosirea sa în cazul gingiilor subţiri si aderente, cum ar fi la nivelul incisivilor inferiori sau a
caninilor maxilari. Este necesară o anesteziere profundă a ţesuturilor înconjurătoare. Electrodul trebuie sa
treaca rapid prin ţesutul gingival , cu o miscare continuă. Dacă vârful se blochează , înseamnă că intensitatea
curentului este prea mică şi este necesar să se mărească. Dacă apar scântei intensitatea curentului trebuie
micşorată. Un contact între electrod si dinte mai mare de 0,4 secunde poate conduce la leziuni pulpare
ireversibile.
Dintre cele 3 moduri de funcționare ale bisturiului electric, pentru evizțiunea gingivală se folosește cel mai
frecvent modul mixt tăiere-coagulare.
Metoda laserului
Pentru evicţiune gingivală se pot folosi cu succes lasere de mică putere (1-5W), pentru ţesutul moale28.
Fibra optică este activată (are extremitatea obliterată optic cu hârtie de articulație închisă la culoare),
intensitatea fascicolului este de aproximativ 1W în mod continuu, aplicâdu-se prin mișcare continuă, ca și în
cazul bisturiului electric. În cele mai multe cazuri nu este necesară infiltrația locală, fiind suficientă
anestezia topică. Riscul de retracție secundară și de necroză osoasă este mult mai mic decât în cazul
electrochirurgiei
MATERIALE DE AMPRENTĂ
De-a lungul anilor au fost întocmite mai multe clasificări ale materialelor de amprentă. Cea mai
cunoscută este cea realizată de Poggioli29 în 1953 si reluată de Bratu30, în 1994.
1. Materiale rigide şi semirigide ireversibile (gips, acrilat, paste ZOE)
2. Materiale rigide reversibile (compounduri, ceruri, materiale bucoplastice)
3. Materiale elastice reversibile (hidrocoloizii agar-agar)
4. Materiale elastice ireversibile (hidrocoloizii ireversibili, elastomerii de sinteză: polisulfuri,siliconi,
polieteri)
Dintre aceste materiale pentru amprentarea funcţională (de lucru), în protetică fixă, la ora actuală se
folosesc: hidrocoloizii agar-agar şi elastomerii de sinteză (polisulfuri, siliconi de condensare, siliconi de
adiţie şi polieteri). Hidrocoloizii ireversibili (alginatele) se folosesc pentru amprenta preliminară în vederea
obţinerii modelelor de studiu şi document şi uneori, pentru amprentarea arcadelor antagoniste.
Proprietăţile materialelor de amprentă:
Materialele de amprentă trebuie sa îndeplinească o serie de condiţii impuse de tehnica de amprentare
utilizată, precum şi de particularităţile câmpului protetic31,32. Este importantă cunoaşterea acestor noţiuni
pentru a putea alege corect materialul de amprentă potrivit acestei faze clinice.
Calităţile reologice ale materialelor de amprentă sunt următoarele:
1. PLASTICITATEA sau FLUIDITATEA reprezintă capacitatea materialului de amprentă de a fi deformat
şi modelat sub acţiunea unei presiuni minime, cu înregistrarea tuturor detaliilor câmpului protetic, fără a
deforma însă reliefurile acestuia. Plasticitatea reprezintă o măsură a consistenţei materialelor de amprentă în
momentul aplicării lor pe câmpul protetic.
2. CAPACITATEA DE UMECTARE A SUPRAFEŢELOR se referă la proprietatea materialelor de a se
întinde pe o suprafaţă dată. Ea se măsoară prin unghiul format de tangenta la suprafaţa externă a unei
picături de material cu planul suprafeţei pe care este aplicată. Cu cât unghiul este mai ascuţit cu atât
capacitatea de umectare a suprafeţelor este mai mare. Practic această proprietate reprezintă abilitatea relativă
a unui material de amprentă de a pătrunde în spaţiile mici ale câmpului protetic.
3. HIDROFILIA sau HIDROFOBIA. Hidrofilia este abilitatea relativă a materialelor de amprentă de a tolera
cantităţi mici de fluide la nivelul câmpului protetic, furnizând o amprentare precisă. Cele mai hidrofilice
materiale existente sunt hidrocoloizii. Materialele de amprentă care au o foarte mică abilitate de a tolera
prezenţa fluidelor la nivelul câmpului protetic de amprentat pentru a obţine o amprentă precisă se numesc
hidrofobe. Siliconii de adiţie se numără printre cele mai hidrofobe materiale de amprentă33.
4. FIDELITATEA reprezinta capacitatea materialelor de amprentă de a reproduce detaliile cele mai fine ale
câmpului protetic; ea este dependentă de câţiva factori:
- mărimea particulelor ce intră în compoziţia materialului de amprentă,
- consistenţa iniţială a materialului de amprentă (plasticitate)
- hidrofilia materialului de amprentă.
5. ELASTICITATEA. Materialele de amprentă trebuie să prezinte un grad de elasticitate care să permită
dezinserţia amprentei, în ciuda existenţei unor zone retentive la nivelul câmpului protetic. Pentru a putea
„depăşi” aceste zone, amprenta trebuie să se deformeze, după care să „revină” la forma iniţială. În fapt
amprenta nu revine la forma iniţială (100%) suferind aşa-numita deformare permanentă34. Capacitatea
amprentei de a suporta astfel de deformări elastice,
este dependentă şi de alţi factori înafara elasticităţii intrinseci a materialului de amprentă:
- gradul de retentivitate al câmpului protetic,
- grosimea materialului de amprentă supus deformării
- timpul în care se face dezinserţia amprentei
- calitatea legăturii dintre materialul de amprentă şi portamprentă.
Practic, aceasta înseamnă că utilizarea unui material de amprentă cu proprietăţi elastice foarte bune
nu reprezintă garanţia absolută pentru absenţa deformărilor permanente în urma dezinserţiei amprentei.
Va trebui, în consecinţă acordată o atenţie corespunzătoare tuturor factorilor ce contribuie la menţinerea în
limite elastice a deformărilor:
- închiderea spaţiilor cu retentivitate mare (deretentivizare);
- asigurarea unei grosimi suficiente şi, pe cât posibil constante, a materialului de
amprentă;
- dezinserţia amprentei într-un timp cât mai scurt;
- asigurarea unui sistem eficient de adeziune a materialului de amprentă la portamprentă
6. TIXOTROPISMUL şi VÂSCOZITATEA. Tixotropismul este capacitatea unui material de a curge când
este supus presiunii (comprimării). Există 4 tipuri frecvente de vâscozităţi: chitoasă (putty), mare sau
crescută (heavy body), medie (regular sau medium body) şi redusă sau fluidă (light body). Materialele cu
vâscozitate redusă au capacitatea de a înregistra cu mare precizie toate detaliile câmpului protetic, dar nu pot
fi comprimate eficient doar cu ajutorul unei portamprente. Materialele cu vâscozitate mare pot fi bine
comprimate cu ajutorul portamprentei, dar nu au capacitatea de a inregistra cu mare fineţe toate detaliile
câmpului protetic. Cel mai frecvent asocierea a două vâscozităţi ale aceluiaşi produs compensează
dezavantajele fiecăruia în parte, folosite separat. Exemple de asocieri recomandate : vâscozitate chitoasă în
asociere cu vâscozitate redusă (putty+light) în portamprentă standard; vâscozitate medie în asociere cu
vâscozitate redusă ( medium+light) în portamprentă individuală.
7. REZISTENŢA MECANICĂ. Materialele de amprentă trebuie să aibă o rezistenţă mecanică suficient de
mare pentru a nu se rupe în cursul dezinserţiei de pe câmpul protetic sau pe parcursul etapelor ulterioare
(transport, depozitare, turnarea modelului). Rezistenţa la rupere a materialelor de amprentă este dependentă
de elasticitate, în sensul că un material cu proprietăţi elastice foarte bune suportă deformări importante fără
să se rupă. Pe de altă parte însă, este preferabil ca în situaţiile în care deformarea amprentei depăşeşte limita
de elasticitate, să se producă ruperea materialului de amprentă; fenomenul acesta poate fi evidenţiat cu
uşurinţă în etapa de control a amprentei, în timp ce o eventuală deformare ar rămâne inaparentă35.
8. STABILITATEA DIMENSIONALĂ. Materialele de amprentă trebuie să asigure păstrarea fidelă a
imaginii negative a câmpului protetic, din momentul dezinserţiei amprentei până după priza finală a
materialului din care se confecţionează modelul. Stabilitatea dimensională absolută în condiţii normale de
temperatură şi umiditate este numai un deziderat întrucât toate materialele de amprentă suferă modificări
volumetrice.
9. TIMPUL DE PRIZĂ. Materialele de amprentă ar trebui să satisfacă toate situaţiile clinice. Varianta ideală
ar fi aceea în care timpul de priză ar putea fi modificat de fiecare practician, în funcţie de necesităţile
tehnicii de amprentare utilizate şi de propria abilitate.
10. COMPATIBILITATEA CU MATERIALUL PENTRU MODEL.
Amprentele din hidrocoloizi nu permit obţinerea modelelor prin depunere galvanică. Fosfatul trisodic din
compoziţia unor alginate inhibă priza ghipsului de model.
11. ABSENŢA COMPONENŢILOR IRITANŢI SAU TOXICI.
Calităţi clinice ale materialelor de amprentă sunt următoarele: Pe lângă condiţiile esenţiale enumerate mai
sus, care asigură obţinerea unui model exact al câmpului protetic, există o serie de condiţii secundare pe
care ar trebui să le îndeplinească materialele de amprentă.
1. MIROS şi GUST neutre.
2. DURATĂ CAT MAI LUNGĂ DE DEPOZITARE.
3. Materialele de amprentă NU TREBUIE SĂ ELIBEREZE GAZE, atât pe parcursul prizei proprii cât şi al
prizei materialului de model.
4. UTILIZARE FĂRĂ A NECESITA O APARATURĂ AFERENTĂ COMPLICATĂ SAU
COSTISITOARE.
5. ÎNDEPĂRTAREA UŞOARĂ DE PE SUPRAFEŢELE CU CARE INTRĂ ÎN CONTACT, câmpul
protetic, părţile moi, portamprente, materialul de model, etc.
6. CAPACITATEA AMPRENTEI DE A FI DEZINFECTATĂ, fără ca aceasta să-i afecteze acurateţea.
7. CONCORDANŢĂ ÎNTRE COSTURI ŞI CALITATEA AMPRENTEI.
Este evident că nici un material de amprentă nu îndeplineşte toate condiţiile unui produs ideal.
Medicului stomatolog îi revine opţiunea de a utiliza materialul adecvat situaţiei clinice şi tehnicii de
lucru, opţiune care trebuie însă fundamentată pe cunoaşterea detaliată a performaţelor şi neajunsurilor
fiecărui material de amprentă.

Hidrocoloizii reversibili (agar-agar)

Au fost primele materiale de amprentă elastice apărute (Sears,1937). Substanţa de bază este un gel pe bază
de agar-agar care , la încălzire(70-100C), se lichefiază (trece în starea de sol) iar la răcire (30-50C) revine
în starea de gel.
 Avantaje : hidrofili, capacitate de umectare a suprafeţelor bună, reproducere excelentă a detaliilor,
timp de lucru mare, ieftini, nu este necesară lingură individuală, gust neutru.
 Dezavantajele : lipsa stabilităţii dimensionale (modelele trebuie turnate imediat, deoarece expunerea
la aer duce la pierderea apei din amprentă, însoţită de contracţii), rigiditate scăzută, rezistenţă
scăzută la rupere, dezinfecţie dificilă ( spray cu glutaraldehidă 2% apoi amprenta se introduce într-o
pungă de plastic închisă ermetic, unde se menţine timp de 10 minute), echipament special necesar
(linguri standard cu pereti dubli prin care circulă apa, instalaţie de condiţionare cu trei băi: baie de
lichefiere (100C-10 minute), baie de depozitare (63-69C-10 minute), baie de aducere la
temperatura de lucru (40C-10 minute), se pot turna modele numai din gips.

Polisulfide (tiocauciucuri)

Au fost primii elastomeri de sinteză aparuti în anul 1953. Ei se prezintă în sistem pastă-pastă (bază şi
catalizator), în trei consistenţe (crescută, medie şi fluidă). Catalizatorul poate fi pe bază de peroxid de plumb
(culoare maro) sau pe bază de hidroxid de cupru (culoare verde deschis)
 Avantaje: reproducere excelentă a detaliilor câmpului protetic, elasticitate bună, rezistenţă la rupere
mare, capacitate de umectare a suprafeţelor bună, radioopac, cel mai ieftin elastomer, timp de lucru
suficient.
 Dezavantaje: hidrofobi, stabilitate dimensională scăzută (modelele trebuie turnate în prima oră de la
amprentare), miros neplăcut, timp de priză lung(10-12 minute), pătează, gust amar.

Siliconii de condensare

Sunt obţinuţi printr-o reacţie de policondensare între o bază (polidimetilsiloxan) si un catalizator (octoat de
staniu şi ortosilicat de etil). Din reacţie se eliberează alcool etilic, care evaporându-se duce la contracţia
amprentei. De aceea modelele trebuie turnate în prima oră după amprentare.Sunt disponibili în toate
vâscozităţile.

 Avantaje: timp de priză scurt, inodor, poate avea orice culoare, elasticitate foarte bună, rezistenţă la
rupere bună, reproducere excelentă a detaliilor câmpului protetic, gust neutru
 Dezavantaje: capacitate de umectare a suprafeţelor scăzută, extrem de hidrofob, stabilitate
dimensională scăzută (modelele trebuie turnate în prima oră )
Siliconii de adiţie

Sunt obţinuţi în urma unei reacţii de poliadiţie între o bază ( polivinilsiloxan) şi un catalizator (polisiloxan
cu o grupare vinil terminală, acid cloroplatinic). În urma reacţiei nu apar produse secundare volatile , ceea
ce explică modificările dimensionale minime din cursul reacţiei de priză. Sunt disponibili în toate
vâscozităţile.
 Avantaje: reproducere excelentă a detaliilor câmpului protetic, stabilitate dimensională excelentă,
contracţie de priză minimă, timp de priză scurt, rezistenţă la rupere bună, gust neutru
 Dezavantaje: hidrofobi, capacitate de umectare scăzută, priza este inhibată de unele mărci de manuşi
din latex36 sau de unele substanţe astringente, preţ ridicat
În unele formule chimice noi au fost introduşi surfactanţi care le conferă siliconilor de adiţie si usoare
calităţi hidrofilice(Aquasil)

Polieterii

Au fost elaboraţi în Germania , în anul 1969 de profesorul W.Schmidt si echipa sa37. Polieterii se prezintă în
sistem pastă-pastă în cartuşe care se pot monta la un aparat de malaxare automată (Pentamix unit –ESPE).
Acest dispozitiv permite obţinerea unui material omogen, fără incluziuni de aer. Polieterii se prezintă în 3
consistenţe (crescută - heavy body, medie - medium body şi fluidă - light body).

 Avantaje: hidrofili, stabilitate dimensională excelentă, reproducere excelentă a detaliilor câmpului


protetic, rezistenţă la rupere foarte bună, timp de priză scurt, dispozitiv automat de malaxare
disponibil.
 Dezavantaje: rigiditate foarte mare (prudenţă la demulare), imbibiţie, timp de lucru scurt, gust amar,
scumpi.

Hidrocoloizi Polisulfide Siliconi de Siliconi de Polieteri


reversibili condensare adiţie
Deformare 1,2 2,1 0,5 0,3 1,1
permanentă%
Variaţii >5 0,25 0,6 0,05 0,3
dimensionale
după 24 h%
Contracţie 0,15-0,50 0,2 0,3 0,05 0,2
priză%

PORTAMPRENTE

Portamprentele sau lingurile de amprentă sunt suporturi rigide în care se aplică materialele de
amprentă. Alegerea materialului de amprentă influenţează alegerea portamprentei (pentru hidrocoloizii
reversibili sunt necesare linguri speciale cu pereti dubli). Amprentele în protetică fixă se iau în portamprente
standard sau în portamprente individuale.

Portamprente (linguri) standard

Amprentele cu elastomeri de sinteză se iau de obicei cu linguri standard (universale) . Lingurile


standard pot fi confecţionate din metal (oţel inoxidabil, alamă cromată sau aluminiu) sau din mase plastice
(răşini acrilice, materiale compozite, polistiren, răşini policarbonate). Principala calitate pe care trebuie sa o
îndeplinească lingurile standard este rigiditatea. Lingurile din mase plastice sunt mult mai elastice decât
cele din metal. Pereţii acestor linguri se destind în cursul exercitării presiunilor din timpul amprentării şi
revin la dimensiunile iniţiale după amprentare. O uşoară flectare a pereţilor lingurii duce la o amprentare
distorsionată a câmpului protetic38..
Lingurile standard sunt prevăzute cu retenţii pentru materialele de amprentă sub formă de orificii,
fante, nervuri sau şanţuri. În plus, se pot folosi suplimentar şi adezivi, care se aplică prin pensulare pe
suprafaţa internă a lingurii. Unii autori recomandă folosirea adezivilor pentru toate lingurile, indiferent de
sistemele lor de retenţie, motivând că materialul de amprentă se contractă în zonele în care nu există sisteme
de retenţie (între orificii)(Fig.1). Adezivul trebuie lăsat să se usuce înainte de încărcarea lingurii cu
materialul de amprentă39.

Fig.1

Lingurile standard pot avea diferite dimensiuni, existând de obicei 3-4 mărimi pentru fiecare arcadă.
Pot fi utilizate de mai multe ori (cele metalice -se pot steriliza), sau pot fi de unică folosinţă (unele linguri
din plastic, care nu se pot steriliza). Lingurile standard pot fi totale (pentru amprentarea întregii arcade) sau
parţiale (de hemiarcadă sau segmentare).
Există şi linguri segmentare pentru amprentă bimaxilară , în ocluzie denumite triple trays, deoarece
cu ele se poate amprenta dintele preparat şi vecinii acestuia(1), antagoniştii(2) şi relaţia de ocluzie(3).
Această lingură mai este cunoscută şi sub numele de lingură Kettenbach, după numele firmei care a
comercializat-o prima oară. Este confecţionată dintr-un cadru metalic sau din plastic în formă de U, care
circumscrie segmentul posterior al arcadei şi trece prin spatele ultimilor molari (zona retromolară),
permiţând astfel intercuspidarea maximă. Între partea vestibulară şi cea orală a cadrului poate exista, la
unele tipuri, o plasă foarte fină de material textil.

Portamprente (linguri) individuale

Lingura individuală îmbunătăţeşte precizia amprentelor cu elastomeri de sinteză prin limitarea


volumului materialului de amprentă reducându-se astfel două surse de eroare: stressul din timpul
îndepărtării amprentei din cavitatea bucală si contracţia termică. În cazul amprentei în lingură individuală
materialul de amprentă este dispus în strat uniform şi se contractă uniform spre deosebire de amprenta în
lingură standard când materialul de amprentă nu are o grosime uniformă şi se va contracta diferit cu apariţia
unor deformări consecutive ale elementelor câmpului protetic40,41,42.
Lingurile individuale se confecţionează în laboratorul de tehnică dentară. Ele se pot realiza din
acrilat autopolimerizabil, din răşini termoplastice (polistiren sau placă de bază), din poliesteri sau din
compozite fotopolimerizabile, acestea din urmă fiind cel mai uşor de realizat. Amprenta cu o lingură
individuală realizată din acrilat autopolimerizabil trebuie luată la cel puţin 24 de ore de la confecţionarea
lingurii, atunci când contracţia acrilatului s-a terminat43.
Pentru asigurarea rigidităţii pereţii lingurii trebuie să aibă 4 mm. grosime. Lingurile individuale nu
trebuie să fie perforate (în scopul asigurării retenţiei materialului de amprentă) pentru a furniza presiune în
timpul amprentării. Retenţia materialului de amprentă în lingura individuală se obţine folosind adezivi.
Etapele confecţionării lingurii individuale44 din materiale compozite fotopolimerizabile:
1.Se trasează cu creionul pe modelul de studiu limitele lingurii individuale, la aproximativ 5 mm. de coletul
dinţilor.
2.Se plastifiază o folie de ceară de 3 mm., se aplică cu uşoară presiune pe model şi se secţionează la linia
creionului. Ceara va menaja spaţiul necesar pentru materialul de amprentă.
3.Se fac 3 stopere ocluzale pe cuspizii nefuncţionali ai dinţilor nepreparaţi prin îndepărtarea cerii într-un
unghi de 45 faţă de suprafeţele ocluzale a celor 3 dinţi aleşi (aranjament tripodal). Dacă dinţii laterali sunt
şlefuiţi se realizează un stoper mai gros în centrul boltei palatine. Stoperele conferă stabilitate lingurii iar
pantele în unghi de 45 ajută la centrarea lingurii în timpul aplicării.
4.Se adaptează o folie de aluminiu deasupra cerii, care se poate topi în timpul polimerizării, cu rol de a
împiedica ceara să contamineze materialul din care se confectionează lingura si de a crea macroretenţii.
5. Se adaptează materialul fotopolimerizabil la model astfel încât să nu depăşească linia trasata cu creionul.
6.Se realizează un mic mâner din compozit si se ataşează lingurii.
7.Se fotoplimerizează timp de 2 minute în cuptorul de fotopolimerizare. Se separă apoi lingura de model şi
se îndepărtează ceara şi folia de aluminiu de pe suprafaţa internă a lingurii. Se pensulează lingura cu un
agent care blochează aerul (oxigenul inhibă polimerizarea radicalilor liberi), se repune lingura în cuptor şi se
fotopolimerizează un timp variabil în funcţie de indicatiile producătorului materialului compozit.
8. Se finisează.
În cazul folosirii acrilatului autopolimerizabil pentru confecţionarea lingurii individuale, primele 4
etape descrise mai sus sunt identice.
5.Se prepară acrilatul autopolimerizabil după recomandările producătorului si se asteaptă până când se
„trage în fire”. Se întinde cu ajutorul unui cilindru din lemn (făcăleţ) pe masa de lucru obţinîndu-se o
grosime constantă.
6. Se adaptează acrilatul la model , iar din excesul de răşină acrilică se confecţionează mânerul lingurii. Se
pot adăuga şi mici prelungiri vestibulare în zonele laterale pentru a se uşura îndepărtarea amprentei.
7.Se aşteaptă priza materialului,iar după producerea acesteia se separă lingura de model şi se finisează cu
freze pentru acrilat.

Etapele amprentării finale pentru realizarea protezelor conjuncte

Didactic, dar şi clinic, etapele amprentării pot fi sistematizate astfel:


1.Stabilirea obiectivelor pe care amprenta trebuie să le atingă şi alegerea materialelor de amprentă, a
portamprentei şi a tehnicii de amprentare;
2. Pregătirea pacientului în vederea amprentării si realizarea evicţiunii gingivale;
3. Amprentarea propriu-zisă;
4. Controlul calitativ al amprentei
5. Dezinfecţia şi conservarea amprentei;
6. Pregătirea amprentei în vederea turnării modelului.

TEHNICI DE AMPRENTARE

Amprenta de spălare (wash-technique)

Este o tehnică în doi timpi.Se folosesc materiale de consistenţe diferite (chitoasă şi fluidă).În primul timp se
ia amprentă cu materialul chitos, iar în al doilea timp se corectează prima amprentă cu material fluid45,46.

Etapele clinice ale amprentării:

1. Se alege portamprenta masurând distanţa între punctele ectomolare stâng si drept la care se adaugă
4-6 mm.(2-3 mm. în stânga şi 2-3 mm. în dreapta) .Portamprenta trebuie să acopere toate elementele
câmpului protetic şi să menajeze un spaţiu de 3 mm. pentru materialul de amprentă. Se
deretentivizează cu ceară zonele retentive ale câmpului protetic (spaţii interdentare, sub corpurile de
punte).
2. Se probează portamprenta intraoral. Uneori pacienţii pot declanşa în această etapă un pronunţat
reflex de vomă. Combaterea acestui reflex de vomă, care ne aşteptăm să apară şi în timpul
amprentării propriu-zise, se poate face prin urmatoarele măsuri:
 Se foloseşte un spray anestezic pentru mucoasa vălului palatin,
 Pacientul se aşează cu trunchiul în poziţie verticală şi cu bărbia în piept
 Se folosesc materiale cu priză rapidă şi, eventual, lingură individuală
 Se dă indicaţia pacientului să respire normal, deoarece apneea declanşează reflexul de
vomă
 Întâi se amprentează arcada mandibulară şi apoi cea maxilară
 Lingura de amprentă se încarcă cu o cantitate mai mică de material în zona
posterioară şi se aplică în cavitatea bucală dinspre posterior spre anterior
 Se distrage atenţia pacientului, în timpul amprentării, de la această manevră.
 Se administrează medicamente antiemetice (cu jumatate de oră înainte de amprentare)
 Se temporizează amprenta, astfel încât pacientul să se prezinte la cabinet nemâncat,
cu stomacul gol
3. Se aplică adezivul pe interiorul portamprentei şi se lasă să se usuce.
4. Se realizează evicţiunea gingivală
5. Se prepară materialul chitos şi se inseră în portamprentă. Aceasta se introduce în cavitatea bucală pe
la o comisură, se centrează şi se apasă dinspre posterior spre anterior.
6. După priza materialului, se îndepărtează amprenta, se spală, se usucă şi se taie zonele retentive,
zonele interdentare ale marginilor gingivale ale preparaţiilor şi se crează canale de refluare pentru
materialul fluid, cu un cuţit special sau cu un bisturiu. Spaţiul pentru materialul fluid se poate menaja
şi prin aplicarea deasupra materialului chitos, înainte de amprentă, a unei folii de plastic sau prin
amprentarea dinţilor înainte de şlefuirea lor sau peste restaurările provizorii.
7. Se îndepărtează firele de retracţie, se spală şi se usucă şanţul gingivo-dentar.
8. Asistenta prepară materialul fluid , încarcă seringa de amprentare pe care i-o dă medicului şi aplică
materialul fluid pe materialul chitos din portamprentă , iar medicul aplică materialul fluid în şanţul
gingival şi pe preparaţie cu ajutorul seringii. Practic etapele 7 şi 8 se realizează concomitent :
asistenta prepară materialul fluid şi încarcă seringa, în timp ce medicul scoate şnururile de evicţiune,
spală si usucă şanţurile gingivo-dentare.
9. Se aplică portamprenta pe câmpul protetic şi se menţine nemişcată până la priză.
10. După priza materialului, se îndepărtează părţile moi (buze, obraji) desfiinţându-se succiunea,
(eventual se suflă cu aer la limita dintre lingură şi parţile moi) şi se îndepărtează amprenta din
cavitatea bucală printr-o singură mişcare, în axul preparaţiilor,cu grijă să nu lovim cu lingura dinţii
antagonişti, se spală, se usucă şi se face controlul acesteia.

Problemele care pot apărea în cazul acestei tehnici : repoziţionarea greşită pe câmpul protetic a
portamprentei cu material chitos şi fluid în cadrul timpului 2 al amprentării; materialul fluid trebuie aplicat
pe tot câmpul protetic şi nu doar la nivelul dinţilor preparaţi pentru a nu apărea înălţări ale ocluziei47.

Amprenta în dublu amestec

Este o amprentă într-un singur timp.Utilizează un singur material în consistenţe diferite care fac priză în
acelaşi timp.Tehnica se pretează pentru siliconi, polieteri, polisulfuri şi hidrocoloizi reversibili.Vâscozitatea
celor două materiale să fie apropiată48.

Etapele clinice ale amprentării:

1. Se alege şi se probează portamprenta


2. Se aplică adezivul pe interiorul lingurii şi se lasă să se usuce
3. Se realizează evicţiunea gingivală
4. Se îndepărtează firele de retracţie, se spală şi se usucă şanţul gingivo-dentar.
5. Se prepară materialului de consistenţă crescută şi se încarcă portamprenta
6. Asistenta prepară materialul fluid , încarcă seringa de amprentare pe care i-o dă medicului şi aplică
materialul fluid pe materialul de consistenţă crescută din portamprentă. Practic etapele 4,5 şi 6 se
realizează concomitent: asistenta prepară rapid cele 2 materiale şi încarcă seringa de amprentare cu
materialul fluid, în timp ce medicul îndepărtează firele de retracţie, spală şi usucă şanturile gingivo-
dentare.
7. Medicul aplică materialul fluid în şanţul gingival cu ajutorul seringii. Vârful seringii se inseră în
zona cea mai puţin accesibilă(zona distală), apoi se deplasează printr-o mişcare continuă de-a lungul
coletului dintelui. Este important ca materialul de amprentă să o ia înaintea vârfului seringii şi nu
invers. După ce marginea preparaţiei şi suprafeţele axiale au fost acoperite, se recomandă să se sufle
uşor cu aer, astfel încât materialul să fie împins cât mai adânc în şanţul gingival.
8. Se aplică portamprenta pe câmpul protetic
9. După priza concomitentă a celor două materiale de consistenţă diferită, se îndepărtează amprenta din
cavitatea bucală printr-o singură mişcare, se spală, se usucă şi se face controlul acesteia.

Una din problemele ce pot apărea în cadrul acestei tehnici este fuga materialului fluid (înregistrarea
limitelor preparaţiei de către materialul cu consistenţă crescută ) datorită faptului că vâscozitatea celor două
materiale nu a fost apropiată (consistenţă chitoasă + consistenţă fluidă). Pentru această tehnică se recomandă
folosirea urmatoarelor consistenţe:
 Consistenţă medie (medium body)+ consistenţă fluidă (light body)
 Consistenţă crescută(heavy body) + consistenţă fluidă (light body).
Amprenta în dublu amestec se poate lua, şi chiar este indicat, şi cu ajutorul unei linguri
individuale.O variantă a acestei tehnici este cea care foloseşte cape de amprentare. Acestea sunt
confecţionate pe bonturile ce trebuie amprentate de pe modelul de studiu, din acrilat autopolimerizabil cu
contracţie minimă (Duralay sau GC Pattern resin) . Ele trebuie prevazute cu retenţii pe faţa vestibulară şi
orală , astfel încât sa poată fi retenţionate în masa amprentei.În timpul amprentării, capele vor fi umplute cu
material de amprentă fluid şi se vor aplica pe bonturile din cavitatea bucală. Imediat apoi, se aplică deasupra
lor portamprenta încărcată cu material de amprentă cu consistenţă mai crescută. Amprenta realizată cu
această tehnică este extrem de fidelă.

Amprenta monofazică (single mix technique)

Este o amprentă care foloseşte un singur material, într-o singură consistenţă , într-un singur timp. Materialul
folosit este de consistenţă medie, iar portamprenta este individuală. Practic, se prepară materialul, se încarcă
lingura şi seringa de amprentare, se injectează materialul în jurul preparaţiei, se aplică portamprenta, se
aşteaptă priza şi apoi se îndepărtează portmprenta din cavitatea bucală. Acest tip de amprentare se utilizează
deseori în implantologie.

Amprenta bimaxilară în ocluzie

Se foloseşte pentru: 1-2 coroane solo şi reconstituiri corono-radiculare, cu condiţia existenţei ocluziei
stabile (stop ocluzal distal funcţional). Este contraindicată pentru:
 Mai mult de 2 coroane solo49
 Punţi
 Coroane elemente de agregare pentru proteze
 Situaţiile în care pacientul nu poate să ocludă în IM cu lingura specială în cavitatea bucală
 Ocluzie instabilă

Amprenta se realizează în poziţia de intercuspidare maximă, folosind linguri de tip Kettenbach sau triple
trays. Amprentarea fără lingură este contraindicată, datorită faptului ca amprenta rezultată nu este suficient
de rigidă pentru ca la turnarea modelului să nu se deformeze50. Amprenta va include dintele preparat, vecinii
acestuia, dinţii antagonişti şi relaţia de ocluzie.
Amprenta bimaxilară în ocluzie se poate lua atât prin tehnica de spălare, cât si prin tehnica în dublu amestec.
Fazele clinice sunt aceleaşi cu cele descrise mai sus, cu doua menţiuni:
 Lingura se încarcă pe ambele părţi
 După ce se aplica lingura încărcată cu materialul de amprentă în cavitatea bucală a pacientului si
acesta oclude în IM, trebuie să verificam corectitudinea intercuspidării maxime pe partea
contralaterală.

În afara acestor tehnici clasice , în literatură se descriu şi alte tehnici de amprentare bimaxilară:
Amprenta bimaxilară prin tehnica laminară pentru coroane solo. Înainte de prepararea dintelui se ia
o amprentă cu un silicon de adiţie de consistenţă chitoasă cu o lingură pentru amprentă bimaxilară fără
pereţi (triple tray sideless). După priza materialului şi îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală se
realizează cu o freză cilindrică două orificii mezial şi distal de dintele pe care vrem să-l amprentăm dinspre
faţa vestibulară prin materialul de amprentă. Se şlefuieşte dintele, iar apoi amprenta se plasează pe câmpul
protetic. Prin unul din orificiile vestibulare se injectează cu ajutorul unei seringi materialul fluid până când
acesta refluează prin celălalt orificiu.
Amprenta bimaxilară hidraulică şi hidrofobă. A fost inventată de Dr. Jeffrey Hoos, iar principiul
metodei este următorul: materialul de amprentă hidrofob introdus la nivelul şanţului gingivo-dentar poate
împinge şi poate îndepărta fluidul de la acest nivel printr-o acţiune hidrokinetică (efect hidraulic). Practic
această tehnică se realizează astfel: se ia o amprentă în ocluzie cu un silicon de adiţie de consistenţă chitoasă
foarte dur, într-o lingură pentru amprentă bimaxilară (triple tray); după priza materialului, pacientul
deschide gura, iar portamprenta nu se îndepărtează din cavitatea bucală , ci rămâne la arcada antagonistă; se
spală şi se usucă amprenta în cavitatea bucală a pacientului fără să o mişcam din loc; se injectează material
fluid cu o seringă de amprentare pe preparaţie şi pacientul închide din nou gura. După priza materialului
fluid se îndepărtează amprenta din cavitatea bucală.

Tehnici de amprentă în situaţii speciale

Amprentarea în cazul pacienţilor cu microstomie

În situatia în care pacientul prezintă microstomie (orificiu bucal anormal de mic, rezultat al unor traume,
muşcături de animale, leziuni electrice şi termice, arsuri chimice, anomalii genetice , postchirurgical după
îndepărtarea unor tumori ţi reconstrucţia defectelor buzelor) , iar, practic cea mai mică lingură de
amprentare nu se poate introduce in cavitatea bucala, luarea amprentelor în mod obişnuit devine imposibilă.
În aceste cazuri se folosesc linguri sectionate în două trei parti care se introduc pe rând in cavitatea bucală a
pacientilor, iar segmentele de lingură se indexează în poziţie. După priza materialului se îndepărteză
indexul şi apoi se scot unul câte unul segmentele lingurii. Acestea se vor reasambla cu ajutorul indexului.

Amprentarea în cazul pacientilor cu deschiderea gurii limitată


În aceste cazuri se poate încerca folosirea unor linguri de amprentă bimaxilare totale. O altă soluţie
o reprezintă folosirea furculiţei arcului facial ca suport pentru materialul de amprentă.

Amprenta optică (opto-electronică)

Această metodă elimină folosirea materialelor de amprentă, folosind în schimb un scanner digital
pentru amprentarea dinţilor51,52. Aceste sisteme sunt capabile să captureze imagini virtuale tridimensionale
ale dinţilor preparaţi, prin care se pot realiza direct restaurări protetice (sistemele CAD-CAM) sau pot fi
folosite pentru a crea modele funcţionale precise pe care se vor realiza restaurările protetice în laboratorul de
tehnică dentară53. În această zonă a amprentelor optice au câştigat popularitate pe plan internaţional două
sisteme CAD-CAM (Cerec şi E4D dentist) şi trei scannere 3D speciale pentru amprentarea digitală ( 3shape
(Trios), i-Tero şi Lava Chairside oral scanner).
Sistemele CAD-CAM au apărut în urmă cu 60 de ani fiind folosite la început doar în industria aero-
spaţială. În 1973, Dr. Francois Durret a introdus conceptul CAD-CAM în stomatologie, iar în 1980 un
medic elveţian Dr. Werner Moermann şi un inginer electronist Marco Bandestrini au pus la punct primul
sistem CAD-CAM comercial viabil pentru realizarea restaurărilor protetice (CEREC)54.
Sistemul CEREC (Chairside Economical Restoration of Esthetic Ceramics) combină un scanner
digital 3D cu un dispozitiv de frezare pentru realizarea restaurărilor protetice din blocuri ceramice într-o
singură şedinţă55. Ultimele versiuni ale sistemului Cerec pot produce inlay-uri, onlay-uri, coroane, faţete şi
chiar punţi total ceramice. Ultimul scanner 3D foloseşte nişte diode ce emit lumină albastră (LED) cu
lungime de undă scurtă, pentru o precizie maximă a imaginii optice rezultante. Camera de amprentare
(scannerul) proiectează fascicule de lumină albastră asupra obiectului şi apoi le citeste înapoi sub un unghi
uşor modificat (tehnica de triangulare activă). Marginile preparaţiei trebuie să fie vizibile, iar dacă sunt
plasate subgingival , înainte de amprenta optică, trebuie realizată evicţiunea gingivală56. Toată zona ce va fi
amprentată trebuie acoperită cu o pulbere de dioxid de titan pentru a avea acelaşi indice de reflexie a
luminii. Pentru ca restaurările protetice sa fie bine adaptate ocluzal se ia şi amprenta optică a antagoniştilor.
Datele odată achiziţionate sunt prelucrate şi se realizează designul restaurării protetice (etapa CAD),
iar apoi acesta se trimite spre dispozitivul de frezare a blocurilor ceramice (etapa CAM).
Sistemul E4D Dentist comercializat de firma D4D Technologies LLC (Richardson, TX) din 2008,
este format dintr-un cart ce conţine centrul de design (computer şi monitor), scannerul laser şi separat o
unitate de frezaj. Scannerul laser (Intraoral Digitizer) are un profil vertical mai scurt decât al sistemului
Cerec, fiind mult mai uşor de utilizat la pacienţii cu o deschidere a gurii limitată. Sistemul nu necesită
folosirea vreunei pulberi reflective, ci doar realizarea unei evicţiuni gingivale şi a unei hemostaze eficiente.
Scannerul trebuie ţinut la o anumită distanţă de suprafaţa care trebuie scanată, lucru uşor de realizat datorită
unor picioruşe de cauciuc de la capetele scannerului care se aplică pe dinţii adiacenţi preparaţiei. Se
captează mai multe imagini ale preparaţiei, softul aparatului creând un model 3D. Nu este necesară scanarea
arcadei antagoniste. În schimb, se ia o înregistrare de ocluzie, care după priză se aşează pe arcada cu
preparaţia şi se scanează. Se stabilesc apoi limitele preparaţiei şi culoarea şi se trimit datele de la centrul de
design la unitatea de frezaj.
Scannerele digitale 3D pentru amprentare elimină mai multe etape consumatoare de timp din cabinet
cum ar fi alegerea lingurilor, prepararea şi priza materialelor de amprentă, dezinfecţia amprentelor şi
trimiterea acestora la laboratoul de tehnică dentară.
Sistemul Cadent iTero este disponibil pe piaţă din 2007. În timp ce abilitatea de a scana fără a fi
nevoie de pulbere reflectivă este avantajoasă, un dezavantaj al acestui scanner cu laser este forma mărită a
capului său, datorită necesităţii de includere a unei roţi a culorii în sistemul de achiziţionare a datelor. Pentru
obţinerea modelului 3D sunt necesare mai multe scanări ale preparaţiei si ale relaţiei de ocluzie cu
antagoniştii, care nu durează mai mult de 3 minute. Amprenta digitală este trimisă la laboratorul de tehnică
dentară în format electronic, unde se realizeză modelul prin frezaj dintr-un bloc de răşină specială. Pe acest
model se va realiza apoi restaurarea protetică finală57.
Sistemul Lava™ Chairside Oral Scanner (C.O.S.) a fost achiziţionat de 3M ESPE în 2006 , fiind
lansat oficial în 2008. Scannerul sistemului este în formă de baghetă cu o lăţime a capului de 1,32 cm si o
greutate de 400g. Conţine 192 de LED si 22 de lentile. Conceptul Lava COS 3D in motion incorporează un
design optic revoluţionar, algoritme de procesare a imaginilor şi o reconstrucţie a modelului în timp real58 .
După prepararea dinţilor si realizarea evicţiunii gingivale , întreaga arcadă este uscată şi pudrată cu pulbere.
Medicul ghidează bagheta scannerului deasupra suprafeţelor ocluzale, o roteşte apoi spre vestibular şi apoi
spre lingual. După scanarea preparaţiei medicul o poate vedea pe ecranul computerului , poate să rotească
sau să mărească imaginea , o poate treansforma din 3D în 2D sau o poate privi purtând ochelari 3D. I se dă
apoi pacientului indicaţia să închidă gura în IM, iar suprafeţele vestibulare ale dinţilor sunt pudrate cu
pulbere şi vor fi scanate. Dintii maxilari si mandibulari oclud virtual pe monitorul computerului. Datele sunt
trimise wireless laboratorului de tehnică dentară. Modelele se obţin prin sterolitografie. Pe aceste modele se
pot realiza orice tip de coroane sau punţi.

CONTROLUL AMPRENTEI

După îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală a pacientului, aceasta se spală, se usucă şi se
examinează. În această fază clinică este utilă folosirea sistemelor de magnificare optică (lupe)59. O
amprentă corectă trebuie să:
-cuprindă toate elementele câmpului protetic (dinţii preparaţi, , dinţii vecini, zona crestelor edentate ,
dinţii omologi, uneori şi bolta palatină (dacă este necesară utilizarea şabloanelor de ocluzie)
-înregistreze cu precizie maximă limita cervicală a preparaţiilor dinţilor (să nu existe goluri, rupturi)
-înregistreze corect suprafeţele ocluzale ale dinţilor.

Erori în amprentare şi cauzele acestora

Cu toate că, în ultima vreme s-au făcut progrese importante privitoare la calităţile materialelor de
amprentă, iar în prezent există un protocol clar al amprentării, multe dintre amprentele luate în cabinetele
stomatologice prezintă erori. Într-un studiu din 2005, Samet60 si colab. au investigat un număr de 193 de
amprente luate în vederea realizării de lucrări protetice fixe şi au constatat că 89,1% din acestea aveau una
sau mai multe erori detectabile.
Cele mai frecvente erori detectabile sunt următoarele:
1. Limita preparaţiei neclară. Dacă tehnicianul dentar nu poate să identifice cu precizie pe model
limita preparaţiei, coroana ce va fi realizată va avea o adaptare marginală defectuoasă, având un
prognostic compromis. Această eroare poate fi cauzată de:
 prezenţa sângelui sau a salivei în şanţul gingivo-dentar înainte de amprentare (nu s-a
realizat eficient hemostaza sau nu s-a uscat şanţul gingival; în caz de hipersalivaţie nu s-
au administrat medicamente antisialogoge),
 evicţiune gingivală insuficientă61 (timp insuficient, şnur de retracţie incorect ales, şnurul
de evicţiune a ieşit din şanţ la scurt timp după ce a fost introdus, întârzierea aplicării
materialului fluid după scoaterea snurului),
 plasarea marginilor preparaţiei adânc subgingival în apropierea inserţiei epiteliale62,
 prezenţa în şanţul gingivo-dentar a soluţiei astringente care s-a folosit pentru evicţiunea
gingivală63 sau a precipitatului acesteia rezultat după hemostază (nu s-a spălat soluţia
astringentă şi/sau precipitatul acesteia),
 apăsare insuficientă a lingurii pe câmpul protetic sau folosirea unei linguri individuală cu
perforaţii.
2. Bule de aer în zonele critice (limita cervicală a preparaţiei şi suprafeţele ocluzale)64. Bulele de
aer în amprentă se traduc prin apariţia de plusuri pe model. Îndepărtarea acestora de către
tehnician se face arbitrar, find o importantă sursă de eroare. Cauzele apariţiei bulelor de aer sunt
următoarele:
 folosirea materialelor de amprentă cu capacitate de umectare redusă
 prepararea manuală a materialului de amprentă cu incorporarea de aer (în timpul
preparării materialului fluid partea activă a spatulei nu trebuie să părăsească masa
materialului); utilizarea sistemelor automate de malaxare a materialelor creşte şansele
obţinerii de amprente fără bule de aer.
 tehnica de injectare a materialului fluid incorectă: vârful seringii nu trebuie să părăsească
masa materialului de amprentă în timpul injectării materialului fluid; injectarea
materialului de amprentă cu întreruperi ( de exemplu, întâi se injectează materialul în
zona distală şi linguală, apoi se injectează materialul vestibular si mezial; între cele două
mase de material injectate există o mare probabilitate să se prindă bule de aer); pentru
micşorarea riscului de a apărea bule de aer în zonele critice este important să se sufle uşor
cu aer asupra materialului fluid injectat
 omiterea injectării de material fluid la nivelul feţelor ocluzale
3. Rupturi ale amprentei65. Cauzele acestei erori ar putea fi:
 lipsa deretentivizarii zonelor retentive
 injectarea prematură a materialului fluid (priza materialului fluid este accelerată de
temperatura cavităţii bucale, ceea ce duce la o lipire slabă a materialului fluid de
materialul din lingură)
 contaminarea materialului fluid injectat pe preparaţie cu salivă înainte de aplicarea
lingurii încărcate cu material de consistenţă crescută
 lipsa uscării amprentei cu material chitos, înaintea aplicării materialului fluid, în cazul
tehnicii de spălare
 amprentarea dinţilor parodontotici cu pungi parodontale adânci
4. Material de amprentă care nu a făcut priză66. Cauzele acestei erori ar putea fi:
 folosirea mănuşilor de latex în timpul malaxării siliconilor de adiţie (unii componenţi din
compoziţia latexului reacţionează cu acidul cloroplatinic inactivându-l - se inhibă priza
siliconilor de adiţie)
 folosirea de materiale de amprentă expirate
 prezenţa în şanţul gingivo-dentar a soluţiei astringente care s-a folosit pentru evicţiunea
gingivală şi care poate inhiba priza unor materiale de amprentă
 malaxare incorectă a materialului de amprentă (nerespectarea proporţiilor bază-
catalizator)- înglobarea unei cantităţi prea mici de catalizator
 îndepărtarea prematură a amprentei din cavitatea bucală înainte de priza materialelor de
amprentă (în special în cazurile în care pacienţii au un pronunţat reflex de vomă)
5. Vizibilitatea lingurii prin amprentă. Dacă această eroare afectează zonele critice, amprentarea
trebuie reluată. Cauzele acestei erori ar putea fi:
 alegerea lingurii incorectă ca dimensiune
 presare puternică a lingurii pe câmpul protetic
6. Omogenizare incorectă a materialului de amprentă. La inspecţia amprentei se observă o culoare
neomogenă a materialului de amprentă. Cauzele acestei erori ar putea fi:
 nerespectarea proporţiilor bază-catalizator prescise de producător
 malaxare insuficientă a materialului de amprentă
7. Desprinderea lingurii de amprentă. Cauzele acestei erori ar putea fi:
 alegerea incorectă a lingurii de amprenta din punct de vedere al retenţiilor
 utilizarea incorectă a adezivului (după pensularea adezivului pe faţa internă a lingurii
trebuie aşteptat ca acesta să se usuce aproximativ 15 minute)
8. Fuga materialului fluid (înregistrarea limitelor preparaţiei de către materialul cu consistenţă
crescută). Cauza acestei erori ar putea fi:
 vâscozităţile materialelor de amprentă incorect alese
9. Şnurul de evicţiune ataşat la amprentă. Această eroare se întâmplă în cazul utilizării tehnicii de
evicţiune gingivală cu două şnururi (primul şnur, cel subţire, rămâne în şanţul gingivo-dentar în
timpul amprentării). Cauza acestei erori ar putea fi:
 plasarea incorectă a şnurului de evicţiune (prea desfăşurat) ; lungimea şnurului a fost mai
mare decât perimetrul şanţului gingivo-dentar sau capetele şnurului au fost lăsate prea
lungi
În cazul în care şnurul de evicţiune este incorporat la marginea materialului de amprentă
întărit iar amprenta pare, dealtfel, corespunzătoare, aceasta se scufundă într-un vas cu apă,
pentru a ne asigură că şnurul este umezit, iar apoi se incearcă cu blândeţe să se separe şnurul
de amprentă. Dacă este evident că şnurul nu poate fi îndepărtat fără a distruge amprenta, se
recomandă luarea unei noi amprente, deoarece deshidratarea şnurului umezit poate duce la
distorsionarea amprentei.
10. Lipsa înregistrării tuturor elementelor câmpului protetic. Cauzele acestei erori ar putea fi:
 poziţionarea sau repoziţionarea incorectă a portamprentei în cazul tehnicii de spălare
 alegerea incorectă a portamprentei ca dimensiuni (linguri prea scurte)

In afara defectelor vizibile există şi defecte invizibile ale amprentei. Aceste defecte invizibile conduc
la obţinerea unor restaurări protetice cu o bună adaptare marginală pe model, dar deficitară în cavitatea
bucală. Defectele invizibile ale amprentelor pot fi cauzate de:
1. reculul lingurii şi al amprentei. Această eroare se produce în special în cazul amprentelor luate cu
materiale cu consistenţă chitoasă. În timpul inserării lingurii încărcate cu materialul chitos este
necesară aplicarea unei presiuni care poate duce la flectarea în exterior a pereţilor lingurii sau la
incorporarea de tensiuni interne în masa materialului. La îndepărtarea lingurii din cavitatea
bucală, pereţii lingurii se destind, iar modelul rezultat va avea bonturile subdimensionate
vestibulo-oral. Pentru contracararea producerii acestor erori se propun următoarele măsuri:
folosirea întotdeauna a lingurilor metalice cu cea mai mare rigiditate (din oţel inoxidabil sau
alamă cromată), realizarea în masa materialului chitos de canale de refluare pentru materialul
fluid sau aplicarea deasupra materialului chitos, înainte de amprentă, a unei folii de plastic ,
amprentarea dinţilor cu materialul chitos înainte de şlefuirea lor.
2. desprinderea invizibilă a amprentei de lingură (fig.1). Se recomandă folosirea, în mod corect, a
adezivilor pentru orice portamprentă folosită.
3. deformarea permanentă. Pentru a minimaliza deformarea permanentă se recomandă următoarele
măsuri: deretentivizarea înainte de amprentare a zonelor retentive ale câmpului protetic,
îndepărtarea amprentei într-un timp cât mai scurt, printr-o singură mişcare, asigurarea unei
grosimi suficiente de material de amprentă şi, pe cât posibil constante, a materialului de
amprentă. O îmbunătăţire semnificativă a rezistenţei la deformarea permanentă apare atunci când
amprentele sunt lăsate pe câmpul protetic încă 1-2 minute după priza materialului de amprentă,
înainte de a fi îndepărtate. În acest timp suplimentar materialele de amprentă ating maximul
proprietăţilor mecanice.
4. dezinfecţie incorectă. O dezinfecţie incorectă a amprentei (soluţii, timp) poate conduce la
distorsionarea iremediabilă a amprentei. Se recomandă respectarea cu stricteţe a protocolului de
dezinfecţie propriu fiecărui tip de material de amprentă.

DEZINFECŢIA AMPRENTEI

După îndepărtarea din cavitatea bucală a amprentei, spălare, uscare şi verificare, aceasta trebuie
dezinfectată înainte de a fi trimisă laboratorului de tehnică dentară67. Această procedură împiedică infectarea
personalului din laboratorul de tehnică dentară. Alegerea metodei de dezinfecţie depinde de tipul de material
de amprentă folosit. Un protocol de dezinfecţie incorect poate afecta iremediabil amprenta. Datorită
tendinţei de a absorbi apa si de a se distorsiona consecutiv, materialele hidrofile (hidrocoloizii, polieterii,
siliconii de adiţie hidrofili) nu trebuie scufundate în soluţiile de dezinfectare, ci acestea sunt aplicate prin
pulverizare pe suprafaţa amprentei, care apoi este introdusă într-un sac de plastic ermetic închis timp de 10
minute. Substanţele folosite pentru dezinfecţia amprentelor sunt următoarele: glutaraldehida 2% (imersie 10
minute) , iodoform, hipoclorit de sodiu 1%, fenoli.

Materiale şi echipamente:

Soluţii astringente: Hemodent (Premier Dental), Gingi-Aid (Gingi-Pak), Astringedent, Viscostat


(ultradent), Visine Eye drops (Pfizer), Afrin Nose Spray (Schering- Plough)
Snururi de evicţiune: Gingi-Pak ( Gingi-Pak), Gingibraid(Dux Dental), Roeko (Roeko),
Ultrapak(Ultradent)
Spumă pentru evicţiune: Expa-syl (Kerr), Magic Foamcord (Coltene)
Bisturiu electric: Perfect TCS ( Coltene), Sensimatic ( Parkell)
Alginat: Jeltrate (Caulk), Coe Alginate (GC)
Hidrocoloizi reversibili : Rubberloid, Agarloid (Dux Dental)
Siliconi de condensare : Silaplast, Silasoft (Detax), Speedex (Coltene)
Polisulfide: Permlastic (Kerr), Coe Flex ( GC)
Siliconi de adiţie: Affinis, President (Coltene), Extrude, Take1( Kerr), Reprosil, Aquasil (Caulk),
Exaflex, Examix (GC)
Polieteri: Impregum, Permadyne (3M)
Seringi de amprentare: Coe syringe (GC), Free-Flow syringe (Kerr), Impregum syringe ( 3M)
Lupe: Almore Int., Lactona Universal, Orascopic Research
Raşini pentru linguri individuale: Formatray (Kerr),Tray resin (Caulk), Coe Tray Plaastic (GC)
Intraoral Digital Scanners
NEAL D. KRAVITZ, DMD, MS
CHRISTIAN GROTH, DDS,
MS PERRY E. JONES, DDS,
MAGD JOHN W. GRAHAM,
DDS, MD
W. RONALD REDMOND, DDS, MS

(Editor’s Note: In this regular column, JCO pro- this technology, orthodontists can more accu-
vides an overview of a clinical topic of interest to rately and efficiently fabricate clear aligners, cus-
orthodontists. Contributions and suggestions for tom braces, indirect-bonding trays, and laboratory
future subjects are welcome.) appliances without the unpleasant experience of
conventional impressions.
The advent of intraoral digital scanners coin- cided
The replacement of alginate and polyvinyl silox- with the development of computer-aided design
ane (PVS) impressions with intraoral digital and manufacturing (CAD/CAM) technol- ogy and
scanners represents a paradigm shift in orthodon- the 1984 introduction of chairside eco- nomical
tics. First introduced as an outsourced technology restoration of esthetic ceramics (CEREC).1 In 2001,
for storage of three-dimensional electronic study Cadent introduced the OrthoCAD* sys- tem for
models, the digital scanner has evolved into an in- the production of 3D digital models, vir-
office tool with a variety of applications. Using *Trademark of Align Technology, San Jose, CA; www.aligntech.
com.
applications and the differences among manufac- turers. This article will review the use of intraoral digital
scanners in the orthodontic office, includ- ing an in-depth examination of the iTero, True Definition, and
Lythos devices.

Advantages of Digital Scanning


Alginate and PVS impressions have been
associated with problems such as pulls, tears,
bubbles, voids, tray-to-tooth contact, separation
from the impression tray, temperature sensitivity,
limited working time, material shrinkage, inac-
curate pouring, model overtrimming, and breakage
Fig. 1 iTero intraoral digital scanner in use.
during shipment2 (Fig. 2). Impression taking also
heightens anxiety and discomfort for patients of
tual setups, and indirect-bonding trays. A patient’s all ages, particularly those with sensitive gag
stone models or PVS impressions were mailed to reflexes. In vitro studies have shown that full-arch
the OrthoCAD scanning center, where they were digital scans are as accurate as conventional im-
processed into a digital file that was downloaded pressions,3 without these drawbacks.
to the doctor’s office network. In 2006, Cadent For the orthodontist, advantages of digital
developed the in-office iTero* digital impression scanning include improved diagnosis and treatment
system, which by 2008 was capable of full-arch planning, increased case acceptance, faster records
intraoral scanning (Fig. 1); in late 2009, Cadent submission to laboratories and insurance providers,
launched the iOC* system for iTero users. Align fewer retakes, reduced chairtime, standardization
Technology purchased Cadent in 2011, allowing of office procedures, reduced storage require-
clinicians with iOC to begin submitting 3D digital ments, faster laboratory return, improved appliance
scans in place of physical impressions for the fab- accuracy, enhanced workflow, lower inventory
rication of Invisalign appliances. expense, and reduced treatment times. Benefits to
In October 2012, 3M ESPE introduced the True the patient include an improved case presentation
Definition** scanner, enabling orthodontists to and a better orthodontic experience with more
submit digital scans for Incognito** custom comfort and less anxiety, reduced chairtime, and
lingual braces. Six months later, Ormco released easier refabrication of lost or broken appliances, as
the Lythos*** digital impression system for its well as potentially reduced treatment time.
Insignia*** and Clearguide*** appliance systems.
In January 2014, after much demand for further
Scanning Technology
interoperability between manufacturers, the True
Definition scanner qualified for Invisalign case Digital intraoral scanners are considered Class I
submission, so that True Definition scans could medical electrical devices, designed and
now be used for Invisalign submission and iTero constructed in accordance with the standards of
scans for the Incognito appliance system. ANSI/IEC 60601-1. Every scanner has three major
Despite the growing popularity of intraoral digital components: a wireless mobile workstation to sup-
scanners, questions remain regarding their port data entry; a computer monitor to enter pre-
scriptions, approve scans, and review digital files;
*Trademark of Align Technology, San Jose, CA; www.aligntech. and a handheld camera wand to collect the scan data
com.
**Trademark of 3M Unitek, Monrovia, CA; www.3Munitek.com. in the patient’s mouth. To gather surface data points,
***Trademark of Ormco, Orange, CA; www.ormco.com. energy from either laser light or white light is pro-

338 JCO/JUNE 2014


jected from the wand onto an object and reflected
back to a sensor or camera within the wand. Based
on algorithms, tens or hundreds of thousands of
measurements are taken per inch, resulting in a 3D
representation of the object’s shape.
The technology used by the wand to capture
surface data determines the measurement speed,
resolution, and accuracy of the scanner. Four types
of imaging technology are currently employed:

Triangulation, used in CEREC,4 measures the


angles and distances from known points with
projected laser light (Fig. 3A). The distance be-
tween the laser source and the sensor is known, as
is the angle between the laser and the sensor. As
light reflects off the object, the system determines
the angle of reflection, and therefore the distance
from the laser source to the object’s surface,
according to the Pythagorean theorem. To provide
uniform and predictable light dispersion, this
technology requires a thin coating of opaque pow-
der to be applied to the target tissue.
Parallel confocal imaging projects laser light
through a filtering pinhole to the target tissue (Fig.
3B). The sensor is placed at the confocal (in-focus)
imaging plane relative to the target, and a small
aperture in front of the sensor blocks any light
from above or below the plane of focus. Only
focused light reflecting off the target tissue will
reenter the filter and reach the sensor for process-
ing; out-of-focus light (bad data) is eliminated,
thus maximizing the accuracy of the scan. A par-
allel confocal system tomographically slices the Fig. 2 Problems seen with conventional impres-
object and stitches together thousands of slices of sions.
data to create a complete picture—a process re-
ferred to as “point-and-stitch reconstruction”.
Accordion fringe interferometry (AFI) uses two precision optical measurements determine the
light sources to project three patterns of light, distance measurement, the differential measure-
called “fringe patterns”, onto the teeth and tissue ment is unaffected by changes in tooth colors and
(Fig. 3C).5 As a fringe pattern hits the surface, it materials.
distorts and takes on a new pattern, based on the Three-dimensional in-motion video uses an HD
unique curvature of the object. This distortion in video camera with trinocular imaging—three tiny
the fringe pattern is referred to as “fringe curva- video cameras at the lens—to capture three precise
ture”. Surface data points of the fringe curvature views of the tooth (Fig. 3D). A complementary
are recorded by a high-definition (HD) video metal-oxide semiconductor (CMOS) sensor behind
camera that is offset from the projector by about the cameras converts the light energy into electri-
30°. Because the differences among the three cal signals. The distances between two data points

VOLUME XLVIII NUMBER 6 339


tooth; lines dis-
torted by tooth
contours Distortions
viewed from
known angle to

through point-and-stitch
reconstruction

Comparing distances
Lens between two data points
from two perspectives

different Left Right


images; eye eye
distance is

Three fringe patterns


light pattern of ing shift in
deformation distinct
es of two light sources Left Right
points eye eye

Fig. 3 Common digital imaging technologies. A. Triangulation. B. Parallel confocal imaging. C. Accordion fringe
interferometry. D. Three-dimensional in-motion video imaging.

are simultaneously calculated from two perspec- tives layer of contrast powder coating, also referred to as
to determine the 3D data, which are captured in a video “dusting” or “accent frosting”, over the target tissue
sequence and modeled in real time. Although (Fig. 4). The powder—an opaque mixture of titanium
powdering is required to capture surface data points, dioxide or, less commonly, zirconium oxide, with
only a light dusting is needed com- pared to the thicker amorphous silica and aluminum hydroxide—is
coating for triangulation. applied to the target tissue using a handheld spray
dispenser with a removable powder well, blown out in
Both AFI and 3D in-motion video imaging use HD small puffs to deposit a thin layer on the surfaces to be
video cameras rather than a sensor to rapidly capture scanned.
images in real time, as opposed to the slower point-and- The purpose of powdering is to enhance scanning
stitch reconstruction of sur- face data. AFI scanners accuracy by increasing the number of surface data
have a higher dynamic range of luminosity, allowing points and providing uniform light dispersion. The
reflective surfaces to be scanned without powder opaque coating reflects light at predictable angles
coating. regardless of the surface, pro- viding a strong visual
pattern that is more easily captured by the scanner
sensor. Therefore, even scanning systems that are
Powdering
promoted as powder-free will benefit from a light
Multiple translucent layers of tooth and restorative dusting of contrast pow- der, particularly in regions of
material will disperse light at unpre- dictable angles. poor surface anato- my such as the mandibular incisors
Because scanner algorithms are unable to account for or on highly translucent porcelain-fused-to-metal
this inconsistency, some digital scanners require the crowns or ceramic brackets.
application of a thin

340 JCO/JUNE 2014


Laboratory Procedures
To produce a traditional impression, the
orthodontist takes a mold of the dentition in algi-
nate or PVS and mails either the stone cast or the
impression to the laboratory for pouring, appliance
fabrication, or digitization. The appliance or digi-
tal files are then sent back to the orthodontic
office. With intraoral digital scanning, the ortho-

‡‡Trademark of 3Shape, Warren, NJ; www.3shape.com.


§Trademark of Carestream, Atlanta, GA; www.carestream.com.
§§Trademark of Planmeca, Roselle, IL; www.planmecausa.com.

Fig. 4 Powder dispenser used with True Definition


scanner.

Since no optically based digital impression


system can scan through tissue or saliva, proper
retraction and isolation are essential for accurate
capture of surface data.6 Full-arch scanning may
require the use of retractors, dri-angles, saliva
ejectors, and even a second coating of powder if
saliva washes the powder off some surfaces.
dontist sends the digital file to the laboratory for
appliance fabrication, thus reversing the flow of
information.7 The digital file immediately uploads
to the scanner network, where any orthodontic
laboratory with an open and trusted connection
can access it. The orthodontist can access the file
at any time by logging into the network and select-
ing the appropriate patient. Prescriptions are either
completed online or faxed to the laboratory.
An “open connection” means the laboratory can
work with any CAD/CAM system that accepts
STL, the standard format. The laboratory can then
use its own equipment for 3D printing. A “trusted
connection” is a partnership between the scanner
manufacturer and an orthodontic laboratory; in
essence, the manufacturer recommends the lab,
with both companies performing validation checks
to assure seamless integration and high-quality
production. Every scanner manufacturer provides
a list of laboratories with trusted connections, and
new connections with laboratories, as well as soft-
ware and systems companies, are constantly being
tested and validated for future integration. Open
and trusted connections provide the benefits of an
integrated system without the drawbacks of a pro-
prietary format.
The ability to fabricate everything from indirect-
bonding setups to retainers and soldered- band Fig. 8 Acrylic plate made in office from digital
appliances from digital models may be the most scanner-generated STL file and 3D-printed model.
exciting use of intraoral scanning. An acryl- ic
appliance can be directly fabricated on a 3D-
printed model as if it were a stone cast (Fig. 8). files from digital scans to create 3D renderings of
Banded appliances require no initial separation, the crowns, roots, and bone. An orthodontist can
although the palate may have to be captured, accurately visualize root positions at different
depending on the appliance design. At present, due stages of orthodontic treatment simply by scanning
to the possibility of melting a 3D-printed model, a the teeth, rather than taking multiple CT scans that
soldered appliance requires the printed models to would expose the patient to higher doses of radia-
be duplicated in gypsum stone with the bands tion.8 CBCT and STL scanning files can also be
seated. In the near future, orthodontic labs will use merged to facilitate virtual treatment planning of
milling machines to produce models out of a orthognathic surgical cases, creation of surgical
gypsum-like material that can be soldered. guides, placement of orthodontic miniscrews,
exposure of ectopic teeth, or preparation for dental
Integration with Other Technologies prostheses.2
Intraoral digital scanning is inevitably linked to in-
Cone-beam computed tomography (CBCT) and office 3D printing—properly referred to as
digital imaging and communications in med- icine “additive manufacturing”, or the deposition of
(DICOM) files can now be merged with STL
Conclusion
Intraoral digital scanners are becoming inte- gral to the modern orthodontic office, improving both
practice efficiency and the patient experience compared to conventional alginate and PVS
impressions. Open and trusted connections with orthodontic laboratories, merging of CBCT and
DICOM files, increasing interoperability among manufacturers, and in-office 3D printing have opened
limitless possibilities for this technology.
ACKNOWLEDGMENTS: The authors would like to credit the efforts, revisions, and support of Drs. Adam Shulhof and Gus Horsey, Todd
Deckard of 3M Unitek, Mark Hillebrandt of Ormco, and Cindy Luu of Cluu Design.
REFERENCES
1. Mörmann, W.H.; Brandestini, M.; Ferru, A.; Lutz, F.; and Krejci, I.: Marginale Adaptation von adhäsiven Porzellaninlays in
vitro, Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. 95:S.1118-1129, 1985.
2. Jones, P.E.: The iTero optical scanner for use with Invisalign: A descriptive review, Dent. Econ. 2012.
3. Ender, A. and Mehl, A.: Full arch scans: Conventional versus digital impressions—An in vitro study, Int. J. Comput. Dent.
14:11-21, 2011.
4. Logozzo, S.; Franceschini, G.; Kilpelä, A.; Governi, L.; and Blois, L.: A comparative analysis of intraoral 3D digital scan-
ners for restorative dentistry, Internet J. Med. Technol., vol. 5, 2008.
5. Bloss, R.: Accordion fringe interferometry: A revolutionary new digital shape-scanning technology, Sensor Rev. 28:22-26,
2008.
6. Flügge, T.V.; Schlager, S.; Nelson, K.; Nahles, S.; and Metz- ger, M.C.: Precision of intraoral digital dental impressions with
iTero and extraoral digitalization with the iTero and a model scanner, Am. J. Orthod. 144:471-478, 2013.
7. Garino, F. and Garino, B.: The OrthoCAD iOC intraoral scan- ner: A six-month user report, J. Clin. Orthod. 45:161-164,
2011.
8. Lee, R.J.; Pham, J.; Choy, M.; Weissheimer, A.; Dougherty,
H.L. Jr.; Sameshima, G.T.; and Tong, H.: Monitoring of typodont root movement via crown superimposition of single cone-
beam computed tomography and consecutive intraoral scans, Am. J. Orthod. 145:399-409, 2014.
9. Jones, P.E.: 3D printing: What is it and how does it benefit tooth movement? J. Am. Acad. Cosmet. Orthod., Spring 2014.
10. Research commissioned by Align Technology, published internally by Consilium Associates, Irvine, CA, 2011.
11. Puntillo, A.: Optical scanners: Eliminating impressions from your practice, lecture, AAO annual session, New Orleans, April
2014
12. .
BIBLIOGRAFIE

1.The glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent. 2005 Jul;94(1):10-92.


2.Devan MM. Basic principles in impression making. 1952. J Prosthet Dent. 2005
Jun;93(6):503-8.
3.Rosenstiel S., Land M., Fujimoto J. Contemporary fixed prosthodontics. Mosby Ed., 2006,
431-463.
4.Donovan TE, Chee WW. A review of contemporary impression materials and techniques.
Dent Clin North Am. 2004 Apr;48(2):vi-vii, 445-70.
5.Christensen GJ. The challenge to conventional impressions. J Am Dent Assoc. 2008
Mar;139(3):347-9.
6.Sherman CR, Sherman BR: Atropine sulfate: a current review of a useful agent for
controlling
salivation during dental procedures, Gen Dent 47:56, 1999.
7.Wilson EL et al: Effects of methantheline bromide and clonidine hydrochloride on salivary
secretion, J Prosthet Dent 52:663, 1984.
8.Donovan TE, Chee WW. Current concepts in gingival displacement. Dent Clin North Am.
2004 Apr;48(2):vi, 433-44.
9.Baharav H, Kupershmidt I, Laufer BZ, Cardash HS. The effect of sulcular width on the
linear accuracy of impression materials in the presence of an undercut. Int J Prosthodont
2004;17(5):585-589.
10.Mahler HJ. Gingival retraction. J Am Dent Assoc. 2009 Feb;140(2):143.
11.Bennani V, Schwass D, Chandler N. Gingival retraction techniques for implants versus
teeth: current status. J Am Dent Assoc. 2008 Oct;139(10):1354-63.
12.Wöstmann B, Rehmann P, Trost D, Balkenhol M. Effect of different retraction and
impression techniques on the marginal fit of crowns. J Dent. 2008 Jul;36(7):508-12.
13.Jokstad A. Clinical trial of gingival retraction cords. J Prosthet Dent 1999;81(3):258-261.
14.Kumbuloglu O, User A, Toksavul S, Boyacioglu H. Clinical evaluation of different
gingival retraction cords. Quintessence Int. 2007 Feb;38(2):e92-8.
15.Akca EA, Yildirim E, Dalkiz M, Yavuzyilmaz H, Beydemir B. Effects of different
retraction medicaments on gingival tissue. Quintessence Int 2006;37(1):53-59.
16.Polat NT, Ozdemir AK, Turgut M. Effects of gingival retraction materials on gingival
blood flow. Int J Prosthodont 2007;20(1):57-62.
17.Pelzner RB et al: Human blood pressure and pulse rate response to racemic epinephrine
retraction cord, J Prosthet Dent 39:287, 1978.
18.Kellam SA, Smith JR, Scheffel SJ. Epinephrine absorption from commercial gingival
retraction cords in clinical patients. J Prosthet Dent 1992;68(5):761-765.
19.Csillag M, Nyiri G, Vag J, Fazekas A. Dose-related effects of epinephrine on human
gingival blood flow and crevicular fluid production used as a soaking solution for chemo-
mechanical tissue retraction. J Prosthet Dent 2007;97(1):6-11.
20.Land MF et al: Disturbance of the dentinal smear layer by acidic hemostatic agents, J
ProsthetDent 72:4, 1994.
21.Cloyd S, Puri S. Using the double-cord packing technique of tissue retraction for making
crown impressions. Dent Today 1999;18(1):54-59.
22.Baharav H, Laufer BZ, Langer Y, Cardash HS. The effect of displacement time on
gingival crevice width. Int J Prosthodont 1997;10(3): 248-253.
23.Laufer BZ, Baharav H, Langer Y, Cardash HS. The closure of the gingival crevice
following gingival retraction for impression making. J Oral Rehabil 1997;24(9):629-635.
24.Beier US, Kranewitter R, Dumfahrt H. Quality of impressions after use of the Magic
FoamCord gingival retraction system--a clinical study of 269 abutment teeth. Int J
Prosthodont. 2009 Mar-Apr;22(2):143-7.
25.Brady WF. Periodontal and restorative considerations in rotary gingival curettage. JADA
1982;105(2):231-236.
26.Kamansky FW, Tempel TR, Post AC. Gingival tissue response to rotary curettage. J
Prosthet Dent 1984;52(3):380-383.
27.Gnanasekhar JD, al-Duwairi YS: Electrosurgery in dentistry, Quintessence Int 29:649,
1998.
28.Parker S. The use of lasers in fixed prosthodontics. Dent Clin North Am 2004;48(4):971-
998.
29.Poggioli J. – Techniques moderne d`utilisation des materiaux a empreintes en prothese
fixe. Masson Cie , Paris, 1959.
30.Bratu D., Nussbaum R. Bazele clinice şi tehnice ale protezării fixe. Ed. Medicală,
Bucureşti, 2003, 805-06.
31.Cowie RR. Understanding impression materials and techniques. Dent Today. 2007
Mar;26(3):108, 110-1.
32.Lee EA. Impression material selection in contemporary fixed prosthodontics: technique,
rationale, and indications. Compend Contin Educ Dent. 2005 Nov;26(11):780, 782-4, 786-9.
33.Terry DA. The impression process: part I--material selection. Pract Proced Aesthet Dent.
2006 Oct;18(9):576-8.
34.Stewardson DA. Trends in indirect dentistry: 5. Impression materials and techniques. Dent
Update. 2005 Sep;32(7):374-6, 379-80, 382-4 .
35. Herfort TW et al: Tear strength of elastomeric impression materials, J Prosthet Dent
39:59,1978.
36.Matis BA et al: The effect of the use of dental gloves on mixing vinyl polysiloxane putties,
J Prosthodont 6:189, 1997.
37.Endo T, Finger WJ. Dimensional accuracy of a new polyether impression material.
Quintessence Int. 2006 Jan;37(1):47-51.
38.Wassell RW, Barker D, Walls AW. Crowns and other extracoronal restorations:
impression materials and technique. Br Dent J 2002;192(12):679-684, 687-690.
39.Mitchell ST, Ramp MH, Ramp LC, Liu PR. A preliminary survey of impression trays used
in the fabrication of fixed indirect restorations. J Prosthodont. 2009 Oct;18(7):582-8.
40.Eames WB et al: Elastomeric impression materials: effect of bulk on accuracy, J Prosthet
Dent 41:304,1979.
41.Laufer BZ, Baharav H, Cardash HS. The linear accuracy of impressions and stone dies as
affected by the thickness of the impression margin. Int J Prosthodont 1994;7(3):247-252.
42.Shafa S, Zaree Z, Mosharraf R. The effects of custom tray material on the accuracy of
master casts. J Contemp Dent Pract. 2008 Sep 1;9(6):49-56.
43.Pagniano RP et al: Linear dimensional change of acrylic resins used in the fabrication of
custom trays, J Prosthet Dent 47:279, 1982.
44.Terry DA, Tric O, Blatz M, Burgess JO. The custom impression tray: fabrication and
utilization. Dent Today. 2010 Mar;29(3):132, 134-5.
45. Balkenhol M, Ferger P, Wöstmann B. Dimensional accuracy of 2-stage putty-wash
impressions: influence of impression trays and viscosity. Int J Prosthodont. 2007 Nov-
Dec;20(6):573-5.
46.Chaimattayompol N, Park D. A modified putty-wash vinyl polysiloxane impression
technique for fixed prosthodontics. J Prosthet Dent. 2007 Dec;98(6):483-5.
47.Wu AY, Donovan TE. A modified one-step putty-wash impression technique. J Prosthet
Dent. 2007 Sep;98(3):245-6.
48.Raigrodski AJ, Dogan S, Mancl LA, Heindl H. A clinical comparison of two vinyl
polysiloxane impression materials using the one-step technique. J Prosthet Dent. 2009
Sep;102(3):179-86.
49.Wöstmann B, Rehmann P, Balkenhol M. Accuracy of impressions obtained with dual-arch
trays. Int J Prosthodont. 2009 Mar-Apr;22(2):158-60.
50.Christensen GJ. Ensuring accuracy and predictability with double-arch impressions. J Am
Dent Assoc. 2008 Aug;139(8):1123-5.
51.Agarwal T, Silverman L, Morgan A. Versatile CAD/CAM digital impression technology.
Dent Today. 2010 Mar;29(3):110, 112-5.
52.Christensen GJ. Impressions are changing: deciding on conventional, digital or digital plus
in-office milling. J Am Dent Assoc. 2009 Oct;140(10):1301-4.
53.Henkel GL. A comparison of fixed prostheses generated from conventional vs digitally
scanned dental impressions. Compend Contin Educ Dent. 2007 Aug;28(8):422-4, 426-8, 430-
1. 54.Christensen GJ. Will digital impressions eliminate the current problems with
conventional impressions? J Am Dent Assoc. 2008 Jun;139(6):761-3.
55.Gedosev M. The perfect companion: Cerec 3D software upgrade V3.40. Int J Comput
Dent. 2009;12(1):59-70.
56.Masek R. Margin isolation for optical impressions and adhesion. Int J Comput Dent. 2005
Jan;8(1):69-76.
57.Garg AK. Cadent iTero's digital system for dental impressions: the end of trays and putty?
Dent Implantol Update. 2008 Jan;19(1):1-4.
58.Rohály J. The development of the Lava chairside oral scanner C.O.S. technology--
masterstroke of a legion of talented and committed people. Interview by Laslo Faith. Int J
Comput Dent. 2009;12(2):165-9.
59.Christensen GJ. The state of fixed prosthodontic impressions: room for improvement. J
Am Dent Assoc. 2005 Mar;136(3):343-6.
60.Samet N, Shohat M, Livny A, Weiss EI. A clinical evaluation of fixed partial denture
impressions. J Prosthet Dent. 2005 Aug;94(2):112-7.
61.Lee EA. Predictable elastomeric impressions in advanced fixed prosthodontics: a
comprehensive review. Pract Proced Aesthet Dent. 2007 Oct;19(9):529-36;
62.Beier US, Grunert I, Kulmer S, Dumfahrt H. Quality of impressions using hydrophilic
polyvinyl siloxane in a clinical study of 249 patients. Int J Prosthodont. 2007 May-
Jun;20(3):270-4.
63.Takahashi H, Finger WJ, Kurokawa R, Furukawa M, Komatsu M. Sulcus depth
reproduction with polyvinyl siloxane impression material: effects of hydrophilicity and
impression temperature. Quintessence Int. 2010 Mar;41(3):e43-50.
64.Chong YH et al: The effect of mixing method on void formation in elastomeric impression
materials, Int J Prosthod 2:323, 1989.
65.Adams D. Impression distortion... only a technical problem? A doctor/technician liaison's
perspective. Dent Today. 2005 Dec;24(12):66, 68-70.
66.Sábio S, Franciscone PA, Mondelli J. Effect of conventional and experimental gingival
retraction solutions on the tensile strength and inhibition of polymerization of four types of
impression materials. J Appl Oral Sci. 2008 Jul-Aug;16(4):280-5.
67. Egusa H, Watamoto T, Matsumoto T, Abe K, Kobayashi M, Akashi Y, Yatani H. Clinical
evaluation of the efficacy of removing microorganisms to disinfect patient-derived dental
impressions. Int J Prosthodont. 2008 Nov-Dec;21(6):531-8.
[Type text]

AMPRENTAREA IN PROTETICA FIXĂ


Terminologie

Amprenta în medicina dentara reprezintă replica negativă a unor structuri


anatomice. Amprentarea este ansamblul de metode şi tehnici prin care se obţine
această replică. În mod obişnuit amprentarea se realizează cu ajutorul unor materiale
în stare plastică – numite materiale de amprentă1.
Gradul de deformabilitate iniţială a materialelor de amprentă este definit prin
fluiditate sau plasticitate. Din punct de vedere al fluidităţii, oferta comercială de
materiale de amprentă este foarte largă; sunt descrise astfel materiale de amprentă cu
fluiditate foarte mare, mare, medie, redusă, foarte redusă (chitoase). Fluiditatea
materialelor de amprentă influenţează direct proporţional capacitatea de redare a
detaliilor dar este invers proporţională cu uşurinţa de manipulare (manevrabilitatea)
materialului de amprentă.
După un interval de timp de la preparare, materialele de amprentă îşi pierd
starea plastică, trec într-o formă stabilă şi păstrează astfel forma structurilor cu care
s-au aflat în contact. Mecanismele prin care se produce acest fenomen sunt diverse
(polimerizare, gelificare, solidificare), dependente de tipul chimic al materialului; cu
toate acestea, în terminologia uzuală se foloseşte termenul generic de priză a
meterialelor de amprentă. Intervalul scurs de la începutul preparării materialului de
amprentă şi cel în care acesta atinge starea stabilă este numit timp de priză. În
practică, partea iniţială a timpului de priză este destinată operaţiilor de pregătire a
amprentării (amestec, depunerea materialului de amprentă în suport, plasarea
materialului în contact cu structurile amprentate); aceast interval este numit timp de
lucru. În cea de-a doua parte a timpului de priză materialul de amprentă trebuie
menţinut în contact stabil cu structurile vizate de amprentare; ne referim, în acest
caz, la timpul de menţinere. În funcţie de materialul folosit, după priză, amprenta
va avea consistenţă rigidă sau elastică, definind astfel rigiditatea, respectiv
elasticitatea materialului; din acest punct de vedere, sunt descrise materiale de
amprentă rigide (de ex. ghipsul şi acrilatele), semirigide (de ex. masele termoplastice
şi cerurile) şi elastice (de ex. hidrocoloizii şi elastomerii de sinteză). În cadrul
aceleiaşi clase de materiale există însă grade variabile de consistenţă; de exemplu,
polieterii sunt materiale mai rigide decât siliconii de condensare, deşi fac parte din
aceeaşi clasă, a materialelor elastice. Materialele de amprentă cel mai frecvent
folosite în zilele noastre pentru restaurările protetice conjucte fac parte din clasa
materialelor elastice. O condiţie esenţială a unei amprente corecte o reprezintă
acurateţea sau exactitatea. Exactitatea materialelor de amprentă este dependentă de
[Type text]

doi parametri principali: fidelitatea – capacitatea de reproducere a detaliilor


morfologice – şi stabilitatea dimensională – capacitatea de reproducere corectă a
raporturilor dintre elementele morfologice2.
În general, materialele de amprentă sunt aplicate cu ajutorul unui suport
numit portamprentă; portamprenta asigură nu numai rol de suport, uşurând astfel
manipularea, ci condiţionează de multe ori exactitatea amprentării. Există totuşi
situaţii în care este permisă amprentarea fără portamprentă; acestea sunt însă reduse
la număr, şi vor fi precizate explicit în paginile de mai jos.
În stomatologie amprentarea interesează de obicei dinţii cu procesele
alveolare corespunzătoare şi/sau crestele edentate. Există însă cazuri în care apare
necesitatea amprentării altor structuri anatomice cum ar fi buzele, nasul, pavilioanele
auriculare, cavităţile orbitale, etc.; aceste situaţii sunt legate adesea de protetica
maxilo-facială şi fac obiectul unor prezentări specifice.
În cele ce urmează vom trata numai problemele legate de amprentare în
protetica dentară conjunctă.

Clasificarea metodelor de amprentare în raport cu întinderea si elementele


pe care le înregistrează
Întinderea amprentelor este variabilă3, dependentă de necesităţile clinice şi
de tehnica adoptată:
• amprenta unitară, pentru un singur dinte – de obicei preparat pentru o
microproteză;
• amprenta sectorială, pentru un sector de arcadă (frontal sau lateral);
• amprenta de hemiarcadă;
• amprenta globală (maxilară / mandibulară), pentru o arcadă întreagă;
Amprentele sectoriale, de hemiarcadă şi chiar cele globale pot cuprinde, în
cazuri excepţionale, atât dinţii maxilari cât şi cei mandibulari; vorbim, în aceste
situaţii despre, amprente bimaxilare.
Amprentele bimaxilare pot înregistra, în afara morfologiei dinţilor de la
nivelul ambelor arcade, şi relaţiile de ocluzie; din această cauză, amprentele
bimaxilare mai sunt numite şi amprente în ocluzie. După cum precizam însă, este
vorba numai de situaţii limită, de compromis, la care prevalează necesitatea scurtării
timpului de lucru intraoral ori economia de materiale. Amprentele în ocluzie
interesează, în marea majoritate a cazurilor, numai sectoare de arcadă şi nu ar trebui
utilizate decât cel mult pentru realizarea unei microproteze izolate.
Un caz particular de amprente bimaxilare îl reprezintă înregistrările
interocluzale; acestea cuprind strict suprafeţele ocluzale (vârfurile cuspizilor) şi,
uneori, marginile libere ale dinţilor frontali; ele sunt folosite pentru poziţionarea
[Type text]

relativă a celor două arcade, iar tehnica de realizare este descrisă într-un capitol
distinct.

Obiectivele generale ale amprentării şi clasificarea amprentelor în raport cu scopul


urmarit

Rolul esenţial al amprentei îl reprezintă transferul informaţiilor morfologice


privitoare la structurile amprentate, materializat sub forma unei copii pozitive numită
model (din ghips, răşini epoxi, metal depus prin galvanoplastie, siliconi speciali,
etc.). Modelul poate fi replica unor structuri anatomice propriu-zise, dar poate fi şi
copia unui alt model, caz în care vorbim despre model duplicat, iar amprentarea
poartă în aceste situaţii numele de duplicare. În cazul în care modelul este utilizat în
etape intermediare ale tratamentului protetic (diagnostic, elaborarea planului de
tratament, protezarea provizorie, etc.), amprentele corespunzătoare se numesc
amprente preliminare. Dacă modelul este utilizat pentru realizarea lucrării
protetice finale vorbim despre amprentă finală.
Capitolul de faţă tratează detaliat tocmai acest ultim tip de amprente. Am
arătat mai sus că dezideratul fundamental al amprentării îl reprezintă exactitatea;
astfel se asigură o condiţie
importantă pentru exactitatea modelului4. Cu toate acestea, obţinerea unui model
precis, este legată şi de alte condiţii înafara exactităţii amprentei; intervin aici factori
dependenţi de modul de păstrarea şi manipulare a amprentei, tipul materialului de
model, tehnica de obţinere a modelului, etc. Este necesar ca în practică să se ţină cont
de toate aceste elemente, pentru a putea obţine în final o lucrare protetică adaptată
corect.
Uneori, transferul informaţiilor morfologice cuprinse într-o amprentă NU se
materializează sub forma unui model; este cazul, de exemplu, al utilizării
amprentelor drept conformator în vederea confecţionării unor restaurări provizorii
prin copiere. Similar, tehnicianul dentar poate utiliza o amprentă pentru a obţine
macheta din ceară a unor casete metalice. Aceste tehnici fac însă obiectulunei tratări
distincte.
În alte cazuri, rolul amprentării este acela de a transfera nu atât date
morfologice, ci mai mult informaţii referitoare la poziţia elementelor cuprinse de
amprentă; vorbim, în aceste cazuri, despre supraamprente sau amprente de
poziţie. Deşi semantic, cei doi termeni au valori apropiate, ei nu sunt în totalitate
coincidenţi. Termenul de supraamprentă se referă numai la acele amprente de poziţie
realizate peste piese protetice intermediare. Un exemplu, în acest sens, îl constituie
supraamprenta elementelor de agregare la punţile realizate din elemente separate ori
[Type text]

supraamprenta capelor de transfer, după cum vom detalia ulterior. Un caz particular
de amprente de poziţie îl reprezintă înregistrările interocluzale.
Unele situaţii clinice fac necesar şi transferul, cu ajutorul amprentelor, nu
numai al unor date morfologice, statice, ci şi al unor informaţii dinamice –
funcţionale. Vorbim, în consecinţă, despre amprente funcţionale. Elementele ce
asigură menţinerea, sprijinul şi stabilizarea la protezele totale dar şi la o bună parte
dintre protezele parţiale mobilizabile sunt legate de structuri anatomice reziliente,
supuse motilităţii limbii, obrajilor şi buzelor; din această cauză amprentele
funcţionale sunt mult mai frecvente în cazul tratamentului protetic adjunct decât în
cazul protezării prin coroane şi punţi. Cu toate acestea, şi protetica conjunctă
beneficiază de unele tehnici funcţionale de amprentare. Amprentele de tip FGP
(Functionally Generated Path), tratate în cadrul capitolului privitor la determinarea,
înregistrarea şi transferul relaţiilor mandibulo-maxilare, sunt un exemplu de
amprente funcţionale. Un alt exemplu îl constituie determinările, cu ajutorul unor
tehnici funcţionale de amprentare, a zonei de echilibru muscular linguo-jugal sau
linguo-labial, pentru a plasa corpurile de punte în spaţiul neutral.
În sfârşit, amprentele pot avea şi rolul de a orienta alte etape ale tratamentului
protetic. Ne referim, în aceste situaţii, la amprente de orientare sau de ghidaj. Un
exemplu îl reprezintă utilizarea unei amprente secţionate pentru a controla
corectitudinea preparaţiei pentru microproteze.

Obiectivele amprentării finale pentru realizarea protezelor conjuncte


Amprentarea reprezintă, în cadrul tratamentului protetic conjunct, o etapă
consumatoare de timp şi resurse materiale, în care pot apărea numeroase erori ce au
drept consecinţă, în unele cazuri, chiar compromiterea rezultatului terapeutic final;
aceasta este justificarea pentru spaţiile largi pe care le acordă literatura de specialitate
acestei teme precum şi pentru necesitatea studiului aprofundat al problemelor legate
de metodele, tehnicile şi materialele de amprentare.
Ideal, în etapa de amprentare, se transmit în laboratorul de tehnică dentară
următoarele elemente5:

1. Dinţii stâlpi:
a. Suprafeţele preparaţiilor;
b. Limita cervicală a preparaţiilor;
c. Zonele rămase nepreparate de la nivelul dinţilor stâlpi (0,5 mm. dincolo de limita
preparaţiei, zonă importantă pentru obţinerea unui profil de emergenţă gingival
corect al viitoarei coroane);
d. Forma parodonţiului marginal;
[Type text]

2. Suprafeţele crestelor edentate;


3. Suprafeţele dinţilor vecini ai viitoarelor restaurări protetice;
4. Suprafeţele dinţilor omologi ai viitoarelor restaurări;
5. Suprafeţele ocluzale ale dinţilor antagonişti corespunzători preparaţiilor şi breşelor
edentate;
6. Relaţiile mandibulo-maxilare de ocluzie; înregistrările interocluzale fac obiectul
unei tratări distincte, însă din punct de vedere clinic ele sunt cuprinse de obicei în
cadrul etapei de amprentare.
Deşi vom acorda un spaţiu propriu, în cadrul acestei prezentări, etapei de
control al calităţii amprentelor, facem încă de aici două precizări:
• Pentru a realiza lucrări protetice corespunzătoare din punct de vedere calitativ,
amprentarea trebuie să cuprindă toate elementele prezentate mai sus. În acest sens,
amprentele ce cuprind arcadele dento-alveolare în întregime (amprente globale) sunt
preferabile, chiar pentru realizarea unor microproteze izolate.
• Zonele critice ale amprentelor, în care orice eroare compromite calitatea finală a
restaurărilor protetice sunt limita cervicală a preparaţiilor şi suprafeţele ocluzale
ale dinţilor antagonişti. Eventualele lipsuri produse prin înglobarea bulelor de aer în
aceste sectoare fac obligatorie reluarea amprentelor

CONTROLUL FLUIDELOR BUCALE

Controlul fluidelor bucale (saliva, sânge) este foarte important pentru


obţinerea unei amprente exacte. Marea majoritate a materialelor de amprentă sunt
hidrofobe, cu excepţia hidrocoloizilor si a polieterilor, iar prezenţa fluidelor in santul
gingivo-dentar face ca zona subgingivală a preparaţiilor sa nu poată fi amprentată
corect. Pentru menţinerea unui câmp operator uscat în timpul amprentării se pot
folosi mai multe metode:
- Izolarea cu rulouri de vata de diferite lungimi , comprese sau pelote
absorbante
- Folosirea aspiratorului de saliva clasic dar si a variantelor mai sofisticate
:Svedopterul (aspirator si oglindă), Isolite (aspirator, depărtător al părţilor
moi, sistem de iluminare)
- Utilizarea spumei Expasyl – un material folosit pentru evicţiune
gingivală, care deplasează fizic tesutul gingival lăsând , la îndepărtare,
câmpul uscat , gata pentru amprentare
- Folosirea de medicaţie antisialogogă. Uscăciunea gurii este un efect
secundar al medicamentelor anticolinergice (inhibă inervaţia
[Type text]

parasimpatică reducând astfel secreţiile inclusive secreţia salivară). Din


acest grup de medicamente fac parte: atropina6 (Saltropin), diciclomina
(Antipas) , bromura de metantelină (Banthine), bromura de propantelină
(ProBanthine). Aceste medicamente trebuie prescrise cu prudenţă la
bătrâni si la persoanele cu afecţiuni cardiace sau cu glaucom (poate
provoca orbire permanentă). Mult mai folosită este clonidina7, un
medicament antihipertensiv, doza fiind de 0,2 mg cu o oră înainte de
amprentare.

EVICŢIUNEA GINGIVALĂ

Evicţiunea gingivală reprezintă deplasarea ţesutului gingival din jurul


dinţilor pentru a obţine un bun acces al materialului de amprentă subgingival8.
Deplasarea se produce atât lateral, pentru a permite accesul unei cantităţi adecvate
de material de amprentă, astfel încât la dezinserţia amprentei materialul sa fie
suficient de gros pentru a nu se rupe sau distorsiona la nivel subgingival, cât şi în
sens vertical, pentru a expune zona dentară neşlefuită dincolo de limita cervicală a
preparaţiei9. Evicţiunea gingivală se poate realiza şi pentru a şlefui subgingival fără
a leza parodonţiul marginal.
Înainte de realizarea evicţiunii gingivale trebuie să ne asigurăm că ţesutul
moale este sănătos10. În special în cazul în care preparatiile dinţior s-au realizat
subgingival lezarea ţesutului gingival poate fi inevitabilă. Efectele acestei lezări pot
fi accentuate de o lucrare provizorie incorect adaptată marginal, cu margini
anfractuoase , nelustruită corespunzător în regiunea cervicală11. În plus acumularea
de placă bacteriană poate duce la aparitia unei gingivite localizate care împiedică
luarea unei amprente corecte. În cazul unor astfel de inflamaţii gingivale se impune
temporizarea amprentării, refacerea lucrării provizorii astfel încât să fie corect
adaptată si bine lustrită la colet si prescrierea de apă de gură cu clorhexidină 0,12%
pentru 10 zile12.
Metodele de evicţiune gingivală pot fi clasificate astfel:
 Metoda mecanică
 Metoda chemo-mecanică
 Metoda chiuretajului gingival rotativ
 Metoda electrochirurgicală
 Metoda laserului
 Metoda mecanică este de domeniul istoriei şi se realiza fie cu ajutorul
tuburilor de cupru , fie cu snururi de bumbac neimpregnate.
[Type text]

 Metoda chemo-mecanică este metoda de evicţiune gingivală cea mai


folosită. Ea se realizează prin introducerea în şanţul gingivo-dentar a unui
şnur care este impregnat cu o substanţă astringentă. Această substanţă
cauzează o ischemie tranzitorie, prin vasoconstricţie, care retractează
tesutul gingival.
Snururile de evicţiune pot fi de mai multe feluri13, după modul de
realizare: rasucite, împletite cu mijocul gol sau cu mijlocul plin sau
ţesute. Cele ţesute au mijlocul gol, sunt mai compresive şi ies mai greu
din şanţul gingivo-dentar, se pot impregna cu de doua ori si jumatate mai
multă substanţă astringentă decât cele împletite şi sunt mai des tăiate
decât prinse de freze14. Unele şnururi pot avea la mijloc un fir subţire de
cupru protejat de un strat dublu de nylon având avantajul de a fi pliabile
si, astfel, uşor de inserat şi ,în plus, sunt mentinute mai bine, după
inserare în sanţul gingivo-dentar. Snururile de evicţiune pot avea diferite
grosimi codate coloristic , utilizate in functie de adâncimea şanţului
gingivo-dentar. Unele firme comercializează şnururi de evicţiune în 6
grosimi diferite:
• #000 (negru) = 0.5mm
• # 00 (galben) = 0.8mm
• #0 ( mov) = 1.0mm
• #1 (albastru) = 1.2 mm
• # 2 (verde) = 1.4mm
• # 3 (roşu) = 1.5mm
Snururile de evicţiune pot fi preimpregnate sau se pot impregna cu
substanţe astringente înainte de amprentare15,16.
Substanţele astringente folosite pentru evictiunea gingivală sunt
urmatoarele:
- Clorura de aluminiu
- Sulfatul de fier
- Sulfatul dublu de potasiu si aluminiu(alaun)
- Sulfatul de aluminiu
- Epinefrina
- Decongestionanti nazali sau oftalmici.
Clorura de aluminiu este una dintre cele mai folosite substanţe pentru
evictiunea gingivală, având şi rol hemostatic. Retracţia gingivală obţinută în
urma utilizării timp de 4 minute este de aproximativ 0,1 mm. Nu are
contraindicaţii , iar efectele sistemice generate sunt minime. Are, în schimb,
[Type text]

un gust extrem de neplacut. Concentraţiile mai mari de 15% pot produce


distrucţii tisulare minore.
Sulfatul de fier produce o hemostază excelentă, lezează minim ţesutul
gingival, are un timp de acţiune mai lung decât clorura de aluminiu, dar
produce colorarea tranzitorie a ţesutului gingival, are un gust extrem de
neplăcut şi trebuie spălat înainte de amprentare deoarece poate interfera cu
priza unor materiale de amprentă (siliconii de adiţie).
Epinefrina trebuie utilizată cu precauţie deoarece poate cauza creşterea
ritmului cardiac, creşterea forţei contracţiilor cordului, tahipnee,
hipertensiune arterială şi anxietate, fiind total contraindicată la pacienţii
cardiaci17,18,19.

Multe din substanţele astringente sunt stabile numai la valori reduse de pH


(0,7-2). Acest pH pronunţat acid poate afecta stratul de detritus dentinar remanent
(smear layer) si de aceea contactul dintre suprafeţele dentare şlefuite si substanţa
astringentă se recomandă să fie minim20.

Procedura practică de introducere a şnurului de evicţiune gingivală

1. Se verifică statusul ţesutului moale. Ţesuturile inflamate sângerează cu


uşurinţa la palparea cu sonda sau la încercarea de introducere a snurului în
şantul gingivo-dentar. Dacă se produce sângerarea se încearcă realizarea
hemostazei. Dacă sângerarea reapare se recomandă temporizarea
amprentării, se verifică calitatea lucrării provizorii si se prescrie apa de gură
cu clorhexidină 0,12%.
2. Se măsoară cu sonda parodontală adâncimea sanţului gingivo-dentar pentru
a alege grosimea şnurului de evicţiune şi tehnica de evicţiune. Valoarea
normală a adâncimii sanţului gingivo-dentar este de 0,5-2 mm. Dacă
adâncimea acestuia este mai mare de 2 mm. se impune tehnica de evicţiune
cu 2 snururi21. În şanţurile adânci ţesutul poate colaba deasupra şnurului, iar
accesul materialului de amprentă este restricţionat. Un snur subţire (mărimea
000 - 00 ) se plasează adânc în sanţul gingival (în fundul şanţului) sub
marginile preparaţiei pentru a controla umiditatea şi hemoragia şi un snur
mai gros (0-1) se plasează deasupra şi se lasa in jur de 4 minute22. Snurul de
deasupra este indepărtat inainte de injectarea materialului de amprentă.
Pentru o amprentare corectă trebuie sa existe un spaţiu de 0,5 mm. între
snurul care rămâne în şanţ şi marginea preparaţiei. Există şi o tehnică cu 2
snururi selectivă care se aplica în cazurile în care santul gingivo-dentar are
[Type text]

o adîncime neuniformă. În anumite zone ,în special interproximal, santul


gingivo-dentar poate avea o adâncime mai mare de 2mm. Se introduce o mică
bucată de şnur subţire în zona repectivă, iar apoi se introduce în totalitate
(360º) al doilea şnur .
3. Se izolează dinţii preparaţi cu rulouri de vată si aspirator salivar, astfel încât
saliva sa nu dilueze concentraţia substanţei astringente ce va fi folosită. Se
usucă câmpul operator.
4. Se taie o bucata de şnur suficient de lungă pentru a încercui dintele.
5. Se impregnează şnurul în soluţie astringentă si şi cu o compresă sterilă se
îndepărtează excesul.
6. Se înfăşoară şnurul în jurul dintelui şi se împinge uşor în şanţul gingivo-
dentar cu un instrument special. Se recomandă plasarea capetelor şnurului pe
faţa linguală a dintelui. Se începe introducerea şnurului din zona
interproximală deoarece snurul se inseră mai uşor în această zonă.
Instrumentul de plasare a şnurului trebuie înclinat spre zona în care şnurul a
fost deja inserat, iar din aproape în aproape se introduce şnurul pe toate feţele
dintelui.Uneori este necesară folosirea a două instrumente de introdus şnurul
: cu unul se mentine porţiunea de snur introdusă, iar cu celălalt se continuă
introducerea şnurului. Capetele şnurului în exces se secţionează cu o
foarfecă. Trebuie evitata presiunea şi inserarea exagerată a şnurului deoarece
se pot produce: lezarea inserţiei epiteliale, lezarea ţesutului gingival si
apariţia hemoragiei. Snurul trebuie să fie vizibil în şanţ, atunci când dintele
este privit dinspre ocluzal sau incizal (dacă nu e vizibil înseamnă că s-a ales
un şnur prea subţire)
7. Snurul se menţine în şanţul gingival aproximativ 4 minute, apoi se
îndepărteaza , se spală substanţa astringentă şi se usucă. După îndepărtarea
şnurului , şanţul gingival se închide rapid în mai puţin de 30 de secunde23,
astfel încât amprenta trebuie luată imediat.

Evicţiunea gingivală cu benzile de retracţie Merocel

Benzile de retracţie Merocel sunt confecţionate din hidroxilat polivinil acetat,


un material sintetic absorbant hemostatic. Benzile se inseră la nivelul şanţului
gingivo-dentar şi se mentin cu ajutorul coroanelor provizorii timp de 10-15
minute, sub presiune ocluzală. După îndepărtarea lor şanţul gingival este
lărgit şi uscat, astfel încât amprenta se poate lua în condiţii optime.

Evicţiunea gingivală cu spuma Expasyl sau cu Magic Foamcord


[Type text]

Spuma Expasyl este un preparat pe bază de clorură de aluminiu si caolin, care


se injectează în şanţul gingivo-dentar cu ajutorul unui pistol de aplicare.
Spuma, care în timp îsi mareste volumul, este menţinută sub presiune
ocluzală cu ajutorul unor rulouri speciale (Comprecap). Avantajul acestui
sistem este că se realizează o bună evicţiune gingivală şi o bună hemostază,
cauzând pacientului un disconfort mult mai mic faţă de procedura mult mai
dureroasă de inserare a şnurului de evicţiune. Materialul Magic Foamcord
(un polivinil siloxan expandabil), comercializat de firma Coltene, are acelaşi
principiu de acţiune24.

 Metoda chiuretajului rotativ


Constă în eliminarea prin frezare a unei grosimi reduse de ţesut gingival
din peretele intern al şanţului gingivo-dentar25,26. Se foloseşte o piatra
diamantată flacără subţire cu granulaţie fină montată la turbină.
Dezavantajele acestei tehnici sunt: necesitatea anesteziei, apariţia
hemoragiei, posibilitatea producerii de retractii gingivale consecutiv
acestei proceduri.

 Metoda electrochirurgicală
Constă în eliminarea cu ajutorul bisturiului electric, prin vaporizare, a
unui strat de ţesut gingival din peretele intern al şantului gingivo-dentar27.
Un avantaj al acestei metode ar fi că, după folosirea bisturiului electric,
nu apare hemoragie, datorită fenomenului de electrocoagulare. Din
păcate,există, însă, un mare potenţial pentru producerea de retractii
gingivale după această procedură.
Bisturiul electric este un oscilator de înaltă frecvenţă sau un radio-
emiţător ce utilizează un tub de vacuum sau un tranzistor pentru a crea un
curent de înaltă frecvenţă cuprins între 1 si 4 MHz.
Recomandări: Folosirea bisturiului electric este contraindicată la
pacienţii cu pacemaker sau la cei care au pompe de insulină. Nu se indică
folosirea bisturiului electric în apropierea reconstituirilor corono-
radiculare metalice, obturatiilor cu amalgam, implantelor datorită
posibilitătii producerii socului electric. Nu se recomandă folosirea sa în
cazul gingiilor subţiri si aderente, cum ar fi la nivelul incisivilor inferiori
sau a caninilor maxilari. Este necesară o anesteziere profundă a
ţesuturilor înconjurătoare. Electrodul trebuie sa treaca rapid prin ţesutul
gingival , cu o miscare continuă. Dacă vârful se blochează , înseamnă că
[Type text]

intensitatea curentului este prea mică şi este necesar să se mărească. Dacă


apar scântei intensitatea curentului trebuie micşorată. Un contact între
electrod si dinte mai mare de 0,4 secunde poate conduce la leziuni pulpare
ireversibile.

 Metoda laserului
Pentru evicţiune gingivală se pot folosi cu succes si lasere pentru ţesutul
moale28 cum ar fi Waterlase MD (Biolase). Ele actioneză la nivelul
epiteliului intern al şanţului gingivo-dentar prin vaporizarea unui strat de
tesut gingival si coagularea instantanee.

MATERIALE DE AMPRENTĂ

De-a lungul anilor au fost întocmite mai multe clasificări ale materialelor de
amprentă. Cea mai cunoscută este cea realizată de Poggioli29 în 1953 si reluată de
Bratu30, în 1994.
1. Materiale rigide şi semirigide ireversibile (gips, acrilat, paste ZOE)
2. Materiale rigide reversibile (compounduri, ceruri, materiale bucoplastice)
3. Materiale elastice reversibile (hidrocoloizii agar-agar)
4. Materiale elastice ireversibile (hidrocoloizii ireversibili, elastomerii de
sinteză: polisulfuri,siliconi, polieteri)
Dintre aceste materiale pentru amprentarea funcţională, în protetică fixă, la ora
actuală se folosesc: hidrocoloizii agar-agar şi elastomerii de sinteză (polisulfuri,
siliconi de condensare, siliconi de adiţie şi polieteri). Hidrocoloizii ireversibili
(alginatele) se folosesc pentru amprenta preliminară în vederea obţinerii modelelor
de studiu şi document şi, uneori, pentru amprentarea arcadelor antagoniste.

Proprietăţile materialelor de amprentă:


Materialele de amprentă trebuie sa îndeplinească o serie de condiţii impuse
de tehnica de amprentare utilizată, precum şi de particularităţile câmpului
protetic31,32. Este importantă cunoaşterea acestor noţiuni pentru a putea alege corect
materialul de amprentă potrivit acestei faze clinice.
Calităţile reologice ale materialelor de amprentă sunt următoarele:
1. PLASTICITATEA sau FLUIDITATEA reprezintă capacitatea materialului de
amprentă de a fi deformat şi modelat sub acţiunea unei presiuni minime, cu
înregistrarea tuturor detaliilor câmpului protetic, fără a deforma însă reliefurile
[Type text]

acestuia. Plasticitatea reprezintă o măsură a consistenţei materialelor de amprentă în


momentul aplicării lor pe câmpul protetic.
2. CAPACITATEA DE UMECTARE A SUPRAFEŢELOR se referă la proprietatea
materialelor de a se întinde pe o suprafaţă dată. Ea se măsoară prin unghiul format
de tangenta la suprafaţa externă a unei picături de material cu planul suprafeţei pe
care este aplicată. Cu cât unghiul este mai ascuţit cu atât capacitatea de umectare a
suprafeţelor este mai mare. Practic această proprietate reprezintă abilitatea relativă a
unui material de amprentă de a pătrunde în spaţiile mici ale câmpului protetic.
3. HIDROFILIA sau HIDROFOBIA. Hidrofilia este abilitatea relativă a materialelor
de amprentă de a tolera cantităţi mici de fluide la nivelul câmpului protetic, furnizând
o amprentare precisă. Cele mai hidrofilice materiale existente sunt hidrocoloizii.
Materialele de amprentă care au o foarte mică abilitate de a tolera prezenţa fluidelor
la nivelul câmpului protetic de amprentat pentru a obţine o amprentă precisă se
numesc hidrofobe. Siliconii de adiţie se numără printre cele mai hidrofobe materiale
de amprentă33.
4. FIDELITATEA reprezinta capacitatea materialelor de amprentă de a reproduce
detaliile cele mai fine ale câmpului protetic; ea este dependentă de câţiva factori:
- mărimea particulelor ce intră în compoziţia materialului de amprentă,
- consistenţa iniţială a materialului de amprentă (plasticitate)
- hidrofilia materialului de amprentă.
5. ELASTICITATEA. Materialele de amprentă trebuie să prezinte un grad de
elasticitate care să permită dezinserţia amprentei, în ciuda existenţei unor zone
retentive la nivelul câmpului protetic. Pentru a putea „depăşi” aceste zone, amprenta
trebuie să se deformeze, după care să „revină” la forma iniţială. În fapt amprenta nu
revine la forma iniţială (100%) suferind aşa-numita deformare permanentă34.
Capacitatea amprentei de a suporta astfel de deformări elastice,
este dependentă şi de alţi factori înafara elasticităţii intrinseci a materialului de
amprentă:
- gradul de retentivitate al câmpului protetic,
- grosimea materialului de amprentă supus deformării
- timpul în care se face dezinserţia amprentei
- calitatea legăturii dintre materialul de amprentă şi portamprentă.
Practic, aceasta înseamnă că utilizarea unui material de amprentă cu
proprietăţi elastice foarte bune nu reprezintă garanţia absolută pentru absenţa
deformărilor permanente în urma dezinserţiei amprentei. Va trebui, în consecinţă
acordată o atenţie corespunzătoare tuturor factorilor ce contribuie la menţinerea în
limite elastice a deformărilor:
- închiderea spaţiilor cu retentivitate mare (deretentivizare);
[Type text]

- asigurarea unei grosimi suficiente şi, pe cât posibil constante, a materialului de


amprentă;
- dezinserţia amprentei într-un timp cât mai scurt;
- asigurarea unui sistem eficient de adeziune a materialului de amprentă la
portamprentă
6. TIXOTROPISMUL şi VÂSCOZITATEA. Tixotropismul este capacitatea unui
material de a curge când este supus presiunii (comprimării). Există 4 tipuri frecvente
de vâscozităţi: chitoasă (putty), mare sau crescută (heavy body), medie (regular sau
medium body) şi redusă sau fluidă (light body). Materialele cu vâscozitate redusă au
capacitatea de a înregistra cu mare precizie toate detaliile câmpului protetic, dar nu
pot fi comprimate eficient doar cu ajutorul unei portamprente. Materialele cu
vâscozitate mare pot fi bine comprimate cu ajutorul portamprentei, dar nu au
capacitatea de a inregistra cu mare fineţe toate detaliile câmpului protetic. Cel mai
frecvent asocierea a două vâscozităţi ale aceluiaşi produs compensează dezavantajele
fiecăruia în parte, folosite separat. Exemple de asocieri recomandate : vâscozitate
chitoasă în asociere cu vâscozitate redusă (putty+light) în portamprentă standard;
vâscozitate medie în asociere cu vâscozitate redusă ( medium+light) în portamprentă
individuală.
7. REZISTENŢA MECANICĂ. Materialele de amprentă trebuie să aibă o rezistenţă
mecanică suficient de mare pentru a nu se rupe în cursul dezinserţiei de pe câmpul
protetic sau pe parcursul etapelor ulterioare (transport, depozitare, turnarea
modelului). Rezistenţa la rupere a materialelor de amprentă este dependentă de
elasticitate, în sensul că un material cu proprietăţi elastice foarte bune suportă
deformări importante fără să se rupă. Pe de altă parte însă, este preferabil ca în
situaţiile în care deformarea amprentei depăşeşte limita de elasticitate, să se producă
ruperea materialului de amprentă; fenomenul acesta poate fi evidenţiat cu uşurinţă
în etapa de control a amprentei, în timp ce o eventuală deformare ar rămâne
inaparentă35.
8. STABILITATEA DIMENSIONALĂ. Materialele de amprentă trebuie să asigure
păstrarea fidelă a imaginii negative a câmpului protetic, din momentul dezinserţiei
amprentei până după priza finală a materialului din care se confecţionează modelul.
Stabilitatea dimensională absolută în condiţii normale de temperatură şi umiditate
este numai un deziderat întrucât toate materialele de amprentă suferă modificări
volumetrice.
9. TIMPUL DE PRIZĂ. Materialele de amprentă ar trebui să satisfacă toate situaţiile
clinice. Varianta ideală ar fi aceea în care timpul de priză ar putea fi modificat de
fiecare practician, în funcţie de necesităţile tehnicii de amprentare utilizate şi de
propria abilitate.
[Type text]

10. COMPATIBILITATEA CU MATERIALUL PENTRU MODEL.


Amprentele din hidrocoloizi nu permit obţinerea modelelor prin depunere galvanică.
Fosfatul trisodic din compoziţia unor alginate inhibă priza ghipsului de model.
11. ABSENŢA COMPONENŢILOR IRITANŢI SAU TOXICI.
Calităţi clinice ale materialelor de amprentă sunt următoarele: Pe lângă condiţiile
esenţiale enumerate mai sus, care asigură obţinerea unui model exact al câmpului
protetic, există o serie de condiţii secundare pe care ar trebui să le îndeplinească
materialele de amprentă.
1. MIROS şi GUST neutre.
2. DURATĂ CAT MAI LUNGĂ DE DEPOZITARE.
3. Materialele de amprentă NU TREBUIE SĂ ELIBEREZE GAZE, atât pe parcursul
prizei proprii cât şi al prizei materialului de model.
4. UTILIZARE FĂRĂ A NECESITA O APARATURĂ AFERENTĂ
COMPLICATĂ SAU COSTISITOARE.
5. ÎNDEPĂRTAREA UŞOARĂ DE PE SUPRAFEŢELE CU CARE INTRĂ ÎN
CONTACT, câmpul protetic, părţile moi, portamprente, materialul de model, etc.
6. CAPACITATEA AMPRENTEI DE A FI DEZINFECTATĂ, fără ca aceasta să-i
afecteze acurateţea.
7. CONCORDANŢĂ ÎNTRE COSTURI ŞI CALITATEA AMPRENTEI.
Este evident că nici un material de amprentă nu îndeplineşte toate condiţiile
unui produs ideal.
Medicului stomatolog îi revine opţiunea de a utiliza materialul adecvat
situaţiei clinice şi tehnicii de lucru, opţiune care trebuie însă fundamentată pe
cunoaşterea detaliată a performaţelor şi neajunsurilor fiecărui material de amprentă.

Hidrocoloizii reversibili (agar-agar)

Au fost primele materiale de amprentă elastice apărute (Sears,1937). Substanţa de


bază este un gel pe bază de agar-agar care , la încălzire(70-100C), se lichefiază
(trece în starea de sol) iar la răcire (30-50C) revine în starea de gel.
 Avantaje : hidrofili, capacitate de umectare a suprafeţelor bună, reproducere
excelentă a detaliilor, timp de lucru mare, ieftini, nu este necesară lingură
individuală, gust neutru.
 Dezavantajele : lipsa stabilităţii dimensionale (modelele trebuie turnate
imediat, deoarece expunerea la aer duce la pierderea apei din amprentă,
însoţită de contracţii), rigiditate scăzută, rezistenţă scăzută la rupere,
dezinfecţie dificilă ( spray cu glutaraldehidă 2% apoi amprenta se introduce
într-o pungă de plastic închisă ermetic, unde se menţine timp de 10 minute),
[Type text]

echipament special necesar (linguri standard cu pereti dubli prin care circulă
apa, instalaţie de condiţionare cu trei băi: baie de lichefiere (100C-10
minute), baie de depozitare (63-69C-10 minute), baie de aducere la
temperatura de lucru (40C-10 minute), se pot turna modele numai din gips.

Polisulfide (tiocauciucuri)

Au fost primii elastomeri de sinteză aparuti în anul 1953. Ei se prezintă în sistem


pastă-pastă (bază şi catalizator), în trei consistenţe (crescută, medie şi fluidă).
Catalizatorul poate fi pe bază de peroxid de plumb (culoare maro) sau pe bază de
hidroxid de cupru (culoare verde deschis)
 Avantaje: reproducere excelentă a detaliilor câmpului protetic, elasticitate
bună, rezistenţă la rupere mare, capacitate de umectare a suprafeţelor bună,
radioopac, cel mai ieftin elastomer, timp de lucru suficient.
 Dezavantaje: hidrofobi, stabilitate dimensională scăzută (modelele trebuie
turnate în prima oră de la amprentare), miros neplăcut, timp de priză lung(10-
12 minute), pătează, gust amar.

Siliconii de condensare

Sunt obţinuţi printr-o reacţie de policondensare între o bază (polidimetilsiloxan) si


un catalizator (octoat de staniu şi ortosilicat de etil). Din reacţie se eliberează alcool
etilic, care evaporându-se duce la contracţia amprentei. De aceea modelele trebuie
turnate în prima oră după amprentare.Sunt disponibili în toate vâscozităţile.

 Avantaje: timp de priză scurt, inodor, poate avea orice culoare, elasticitate
foarte bună, rezistenţă la rupere bună, reproducere excelentă a detaliilor
câmpului protetic, gust neutru
 Dezavantaje: capacitate de umectare a suprafeţelor scăzută, extrem de
hidrofob, stabilitate dimensională scăzută (modelele trebuie turnate în prima
oră )
Siliconii de adiţie

Sunt obţinuţi în urma unei reacţii de poliadiţie între o bază ( polivinilsiloxan) şi un


catalizator (polisiloxan cu o grupare vinil terminală, acid cloroplatinic). În urma
reacţiei nu apar produse secundare volatile , ceea ce explică modificările
dimensionale minime din cursul reacţiei de priză. Sunt disponibili în toate
vâscozităţile.
[Type text]

 Avantaje: reproducere excelentă a detaliilor câmpului protetic, stabilitate


dimensională excelentă, contracţie de priză minimă, timp de priză scurt,
rezistenţă la rupere bună, gust neutru
 Dezavantaje: hidrofobi, capacitate de umectare scăzută, priza este inhibată de
unele mărci de manuşi din latex36 sau de unele substanţe astringente, preţ
ridicat
În unele formule chimice noi au fost introduşi surfactanţi care le conferă siliconilor
de adiţie si usoare calităţi hidrofilice(Aquasil)

Polieterii

Au fost elaboraţi în Germania , în anul 1969 de profesorul W.Schmidt si echipa sa37.


Polieterii se prezintă în sistem pastă-pastă în cartuşe care se pot monta la un aparat
de malaxare automată (Pentamix unit –ESPE). Acest dispozitiv permite obţinerea
unui material omogen, fără incluziuni de aer. Polieterii se prezintă în 3 consistenţe
(crescută - heavy body, medie - medium body şi fluidă - light body).

 Avantaje: hidrofili, stabilitate dimensională excelentă, reproducere excelentă


a detaliilor câmpului protetic, rezistenţă la rupere foarte bună, timp de priză
scurt, dispozitiv automat de malaxare disponibil.
 Dezavantaje: rigiditate foarte mare (prudenţă la demulare), imbibiţie, timp de
lucru scurt, gust amar, scumpi.

Hidrocoloizi Polisulfide Siliconi de Siliconi Polieteri


reversibili condensare de adiţie
Deformare 1,2 2,1 0,5 0,3 1,1
permanentă%
Variaţii >5 0,25 0,6 0,05 0,3
dimensionale
după 24 h%
Contracţie 0,15-0,50 0,2 0,3 0,05 0,2
priză%

PORTAMPRENTE
[Type text]

Portamprentele sau lingurile de amprentă sunt suporturi rigide în care se


aplică materialele de amprentă. Alegerea materialului de amprentă influenţează
alegerea portamprentei (pentru hidrocoloizii reversibili sunt necesare linguri speciale
cu pereti dubli). Amprentele în protetică fixă se iau în portamprente standard sau în
portamprente individuale.

Portamprente (linguri) standard

Amprentele cu elastomeri de sinteză se iau de obicei cu linguri standard


(universale) . Lingurile standard pot fi confecţionate din metal (oţel inoxidabil, alamă
cromată sau aluminiu) sau din mase plastice (răşini acrilice, materiale compozite,
polistiren, răşini policarbonate). Principala calitate pe care trebuie sa o îndeplinească
lingurile standard este rigiditatea. Lingurile din mase plastice sunt mult mai elastice
decât cele din metal. Pereţii acestor linguri se destind în cursul exercitării presiunilor
din timpul amprentării şi revin la dimensiunile iniţiale după amprentare. O uşoară
flectare a pereţilor lingurii duce la o amprentare distorsionată a câmpului protetic38..
Lingurile standard sunt prevăzute cu retenţii pentru materialele de amprentă
sub formă de orificii, fante, nervuri sau şanţuri. În plus, se pot folosi suplimentar şi
adezivi, care se aplică prin pensulare pe suprafaţa internă a lingurii. Unii autori
recomandă folosirea adezivilor pentru toate lingurile, indiferent de sistemele lor de
retenţie, motivând că materialul de amprentă se contractă în zonele în care nu există
sisteme de retenţie (între orificii)(Fig.1). Adezivul trebuie lăsat să se usuce înainte
de încărcarea lingurii cu materialul de amprentă39.

Fig.1

Lingurile standard pot avea diferite dimensiuni, existând de obicei 3-4


mărimi pentru fiecare arcadă. Pot fi utilizate de mai multe ori (cele metalice -se pot
steriliza), sau pot fi de unică folosinţă (unele linguri din plastic, care nu se pot
[Type text]

steriliza). Lingurile standard pot fi totale (pentru amprentarea întregii arcade) sau
parţiale (de hemiarcadă sau segmentare).
Există şi linguri segmentare pentru amprentă bimaxilară , în ocluzie denumite
triple trays, deoarece cu ele se poate amprenta dintele preparat şi vecinii acestuia(1),
antagoniştii(2) şi relaţia de ocluzie(3). Această lingură mai este cunoscută şi sub
numele de lingură Kettenbach, după numele firmei care a comercializat-o prima
oară. Este confecţionată dintr-un cadru metalic sau din plastic în formă de U, care
circumscrie segmentul posterior al arcadei şi trece prin spatele ultimilor molari (zona
retromolară), permiţând astfel intercuspidarea maximă. Între partea vestibulară şi cea
orală a cadrului poate exista, la unele tipuri, o plasă foarte fină de material textil.

Portamprente (linguri) individuale

Lingura individuală îmbunătăţeşte precizia amprentelor cu elastomeri de


sinteză prin limitarea volumului materialului de amprentă reducându-se astfel două
surse de eroare: stressul din timpul îndepărtării amprentei din cavitatea bucală si
contracţia termică. În cazul amprentei în lingură individuală materialul de amprentă
este dispus în strat uniform şi se contractă uniform spre deosebire de amprenta în
lingură standard când materialul de amprentă nu are o grosime uniformă şi se va
contracta diferit cu apariţia unor deformări consecutive ale elementelor câmpului
protetic40,41,42.
Lingurile individuale se confecţionează în laboratorul de tehnică dentară. Ele
se pot realiza din acrilat autopolimerizabil, din răşini termoplastice (polistiren sau
placă de bază), din poliesteri sau din compozite fotopolimerizabile, acestea din urmă
fiind cel mai uşor de realizat. Amprenta cu o lingură individuală realizată din acrilat
autopolimerizabil trebuie luată la cel puţin 24 de ore de la confecţionarea lingurii,
atunci când contracţia acrilatului s-a terminat43.
Pentru asigurarea rigidităţii pereţii lingurii trebuie să aibă 4 mm. grosime.
Lingurile individuale nu trebuie să fie perforate (în scopul asigurării retenţiei
materialului de amprentă) pentru a furniza presiune în timpul amprentării. Retenţia
materialului de amprentă în lingura individuală se obţine folosind adezivi.
Etapele confecţionării lingurii individuale44 din materiale compozite
fotopolimerizabile:
1.Se trasează cu creionul pe modelul de studiu limitele lingurii individuale, la
aproximativ 5 mm. de coletul dinţilor.
[Type text]

2.Se plastifiază o folie de ceară de 3 mm., se aplică cu uşoară presiune pe model şi


se secţionează la linia creionului. Ceara va menaja spaţiul necesar pentru materialul
de amprentă.
3.Se fac 3 stopere ocluzale pe cuspizii nefuncţionali ai dinţilor nepreparaţi prin
îndepărtarea cerii într-un unghi de 45 faţă de suprafeţele ocluzale a celor 3 dinţi
aleşi (aranjament tripodal). Dacă dinţii laterali sunt şlefuiţi se realizează un stoper
mai gros în centrul boltei palatine. Stoperele conferă stabilitate lingurii iar pantele în
unghi de 45 ajută la centrarea lingurii în timpul aplicării.
4.Se adaptează o folie de aluminiu deasupra cerii, care se poate topi în timpul
polimerizării, cu rol de a împiedica ceara să contamineze materialul din care se
confectionează lingura si de a crea macroretenţii.
5. Se adaptează materialul fotopolimerizabil la model astfel încât să nu depăşească
linia trasata cu creionul.
6.Se realizează un mic mâner din compozit si se ataşează lingurii.
7.Se fotoplimerizează timp de 2 minute în cuptorul de fotopolimerizare. Se separă
apoi lingura de model şi se îndepărtează ceara şi folia de aluminiu de pe suprafaţa
internă a lingurii. Se pensulează lingura cu un agent care blochează aerul (oxigenul
inhibă polimerizarea radicalilor liberi), se repune lingura în cuptor şi se
fotopolimerizează un timp variabil în funcţie de indicatiile producătorului
materialului compozit.
8. Se finisează.
În cazul folosirii acrilatului autopolimerizabil pentru confecţionarea lingurii
individuale, primele 4 etape descrise mai sus sunt identice.
5.Se prepară acrilatul autopolimerizabil după recomandările producătorului si se
asteaptă până când se „trage în fire”. Se întinde cu ajutorul unui cilindru din lemn
(făcăleţ) pe masa de lucru obţinîndu-se o grosime constantă.
6. Se adaptează acrilatul la model , iar din excesul de răşină acrilică se confecţionează
mânerul lingurii. Se pot adăuga şi mici prelungiri vestibulare în zonele laterale pentru
a se uşura îndepărtarea amprentei.
7.Se aşteaptă priza materialului,iar după producerea acesteia se separă lingura de
model şi se finisează cu freze pentru acrilat.

Etapele amprentării finale pentru realizarea protezelor conjuncte


[Type text]

Didactic, dar şi clinic, etapele amprentării pot fi sistematizate astfel:


1.Stabilirea obiectivelor pe care amprenta trebuie să le atingă şi alegerea materialelor
de amprentă, a portamprentei şi a tehnicii de amprentare;
2. Pregătirea pacientului în vederea amprentării si realizarea evicţiunii gingivale;
3. Amprentarea propriu-zisă;
4. Controlul calitativ al amprentei
5. Dezinfecţia şi conservarea amprentei;
6. Pregătirea amprentei în vederea turnării modelului.

TEHNICI DE AMPRENTARE

Amprenta de spălare (wash-technique)

Este o tehnică în doi timpi.Se folosesc materiale de consistenţe diferite (chitoasă şi


fluidă).În primul timp se ia amprentă cu materialul chitos, iar în al doilea timp se
corectează prima amprentă cu material fluid45,46.

Etapele clinice ale amprentării:

1. Se alege portamprenta masurând distanţa între punctele ectomolare stâng si


drept la care se adaugă 4-6 mm.(2-3 mm. în stânga şi 2-3 mm. în dreapta)
.Portamprenta trebuie să acopere toate elementele câmpului protetic şi să
menajeze un spaţiu de 3 mm. pentru materialul de amprentă. Se
deretentivizează cu ceară zonele retentive ale câmpului protetic (spaţii
interdentare, sub corpurile de punte).
2. Se probează portamprenta intraoral. Uneori pacienţii pot declanşa în această
etapă un pronunţat reflex de vomă. Combaterea acestui reflex de vomă, care
ne aşteptăm să apară şi în timpul amprentării propriu-zise, se poate face prin
urmatoarele măsuri:
 Se foloseşte un spray anestezic pentru mucoasa vălului
palatin,
 Pacientul se aşează cu trunchiul în poziţie verticală şi cu
bărbia în piept
 Se folosesc materiale cu priză rapidă şi, eventual, lingură
individuală
 Se dă indicaţia pacientului să respire normal, deoarece apneea
declanşează reflexul de vomă
[Type text]

 Întâi se amprentează arcada mandibulară şi apoi cea maxilară


 Lingura de amprentă se încarcă cu o cantitate mai mică de
material în zona posterioară şi se aplică în cavitatea bucală
dinspre posterior spre anterior
 Se distrage atenţia pacientului, în timpul amprentării, de la
această manevră.
 Se administrează medicamente antiemetice (cu jumatate de
oră înainte de amprentare)
 Se temporizează amprenta, astfel încât pacientul să se prezinte
la cabinet nemâncat, cu stomacul gol
3. Se aplică adezivul pe interiorul portamprentei şi se lasă să se usuce.
4. Se realizează evicţiunea gingivală
5. Se prepară materialul chitos şi se inseră în portamprentă. Aceasta se introduce
în cavitatea bucală pe la o comisură, se centrează şi se apasă dinspre posterior
spre anterior.
6. După priza materialului, se îndepărtează amprenta, se spală, se usucă şi se
taie zonele retentive, zonele interdentare ale marginilor gingivale ale
preparaţiilor şi se crează canale de refluare pentru materialul fluid, cu un cuţit
special sau cu un bisturiu. Spaţiul pentru materialul fluid se poate menaja şi
prin aplicarea deasupra materialului chitos, înainte de amprentă, a unei folii
de plastic sau prin amprentarea dinţilor înainte de şlefuirea lor sau peste
restaurările provizorii.
7. Se îndepărtează firele de retracţie, se spală şi se usucă şanţul gingivo-dentar.
8. Asistenta prepară materialul fluid , încarcă seringa de amprentare pe care i-
o dă medicului şi aplică materialul fluid pe materialul chitos din
portamprentă , iar medicul aplică materialul fluid în şanţul gingival şi pe
preparaţie cu ajutorul seringii. Practic etapele 7 şi 8 se realizează concomitent
: asistenta prepară materialul fluid şi încarcă seringa, în timp ce medicul
scoate şnururile de evicţiune, spală si usucă şanţurile gingivo-dentare.
9. Se aplică portamprenta pe câmpul protetic şi se menţine nemişcată până la
priză.
10. După priza materialului, se îndepărtează părţile moi (buze, obraji)
desfiinţându-se succiunea, (eventual se suflă cu aer la limita dintre lingură şi
parţile moi) şi se îndepărtează amprenta din cavitatea bucală printr-o singură
mişcare, în axul preparaţiilor,cu grijă să nu lovim cu lingura dinţii
antagonişti, se spală, se usucă şi se face controlul acesteia.
[Type text]

Problemele care pot apărea în cazul acestei tehnici : repoziţionarea greşită pe


câmpul protetic a portamprentei cu material chitos şi fluid în cadrul timpului 2 al
amprentării; materialul fluid trebuie aplicat pe tot câmpul protetic şi nu doar la
nivelul dinţilor preparaţi pentru a nu apărea înălţări ale ocluziei47.

Amprenta în dublu amestec

Este o amprentă într-un singur timp.Utilizează un singur material în consistenţe


diferite care fac priză în acelaşi timp.Tehnica se pretează pentru siliconi, polieteri,
polisulfuri şi hidrocoloizi reversibili.Vâscozitatea celor două materiale să fie
apropiată48.

Etapele clinice ale amprentării:

1. Se alege şi se probează portamprenta


2. Se aplică adezivul pe interiorul lingurii şi se lasă să se usuce
3. Se realizează evicţiunea gingivală
4. Se îndepărtează firele de retracţie, se spală şi se usucă şanţul gingivo-dentar.
5. Se prepară materialului de consistenţă crescută şi se încarcă portamprenta
6. Asistenta prepară materialul fluid , încarcă seringa de amprentare pe care i-
o dă medicului şi aplică materialul fluid pe materialul de consistenţă crescută
din portamprentă. Practic etapele 4,5 şi 6 se realizează concomitent: asistenta
prepară rapid cele 2 materiale şi încarcă seringa de amprentare cu materialul
fluid, în timp ce medicul îndepărtează firele de retracţie, spală şi usucă
şanturile gingivo-dentare.
7. Medicul aplică materialul fluid în şanţul gingival cu ajutorul seringii. Vârful
seringii se inseră în zona cea mai puţin accesibilă(zona distală), apoi se
deplasează printr-o mişcare continuă de-a lungul coletului dintelui. Este
important ca materialul de amprentă să o ia înaintea vârfului seringii şi nu
invers. După ce marginea preparaţiei şi suprafeţele axiale au fost acoperite,
se recomandă să se sufle uşor cu aer, astfel încât materialul să fie împins cât
mai adânc în şanţul gingival.
8. Se aplică portamprenta pe câmpul protetic
9. După priza concomitentă a celor două materiale de consistenţă diferită, se
îndepărtează amprenta din cavitatea bucală printr-o singură mişcare, se spală,
se usucă şi se face controlul acesteia.
[Type text]

Una din problemele ce pot apărea în cadrul acestei tehnici este fuga materialului
fluid (înregistrarea limitelor preparaţiei de către materialul cu consistenţă crescută )
datorită faptului că vâscozitatea celor două materiale nu a fost apropiată (consistenţă
chitoasă + consistenţă fluidă). Pentru această tehnică se recomandă folosirea
urmatoarelor consistenţe:
 Consistenţă medie (medium body)+ consistenţă fluidă (light body)
 Consistenţă crescută(heavy body) + consistenţă fluidă (light body).
Amprenta în dublu amestec se poate lua, şi chiar este indicat, şi cu ajutorul
unei linguri individuale.O variantă a acestei tehnici este cea care foloseşte cape de
amprentare. Acestea sunt confecţionate pe bonturile ce trebuie amprentate de pe
modelul de studiu, din acrilat autopolimerizabil cu contracţie minimă (Duralay sau
GC Pattern resin) . Ele trebuie prevazute cu retenţii pe faţa vestibulară şi orală , astfel
încât sa poată fi retenţionate în masa amprentei.În timpul amprentării, capele vor fi
umplute cu material de amprentă fluid şi se vor aplica pe bonturile din cavitatea
bucală. Imediat apoi, se aplică deasupra lor portamprenta încărcată cu material de
amprentă cu consistenţă mai crescută. Amprenta realizată cu această tehnică este
extrem de fidelă.

Amprenta monofazică (single mix technique)

Este o amprentă care foloseşte un singur material, într-o singură consistenţă , într-un
singur timp. Materialul folosit este de consistenţă medie, iar portamprenta este
individuală. Practic, se prepară materialul, se încarcă lingura şi seringa de
amprentare, se injectează materialul în jurul preparaţiei, se aplică portamprenta, se
aşteaptă priza şi apoi se îndepărtează portmprenta din cavitatea bucală. Acest tip de
amprentare se utilizează deseori în implantologie.

Amprenta bimaxilară în ocluzie

Se foloseşte pentru: 1-2 coroane solo şi reconstituiri corono-radiculare, cu condiţia


existenţei ocluziei stabile (stop ocluzal distal funcţional). Este contraindicată pentru:

 Mai mult de 2 coroane solo49


 Punţi
 Coroane elemente de agregare pentru proteze
 Situaţiile în care pacientul nu poate să ocludă în IM cu lingura specială în
cavitatea bucală
 Ocluzie instabilă
[Type text]

Amprenta se realizează în poziţia de intercuspidare maximă, folosind linguri de tip


Kettenbach sau triple trays. Amprentarea fără lingură este contraindicată, datorită
faptului ca amprenta rezultată nu este suficient de rigidă pentru ca la turnarea
modelului să nu se deformeze50. Amprenta va include dintele preparat, vecinii
acestuia, dinţii antagonişti şi relaţia de ocluzie.
Amprenta bimaxilară în ocluzie se poate lua atât prin tehnica de spălare, cât si prin
tehnica în dublu amestec. Fazele clinice sunt aceleaşi cu cele descrise mai sus, cu
doua menţiuni:
 Lingura se încarcă pe ambele părţi
 După ce se aplica lingura încărcată cu materialul de amprentă în cavitatea
bucală a pacientului si acesta oclude în IM, trebuie să verificam
corectitudinea intercuspidării maxime pe partea contralaterală.

În afara acestor tehnici clasice , în literatură se descriu şi alte tehnici de


amprentare bimaxilară:
Amprenta bimaxilară prin tehnica laminară pentru coroane solo. Înainte de
prepararea dintelui se ia o amprentă cu un silicon de adiţie de consistenţă chitoasă cu
o lingură pentru amprentă bimaxilară fără pereţi (triple tray sideless). După priza
materialului şi îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală se realizează cu o freză
cilindrică două orificii mezial şi distal de dintele pe care vrem să-l amprentăm
dinspre faţa vestibulară prin materialul de amprentă. Se şlefuieşte dintele, iar apoi
amprenta se plasează pe câmpul protetic. Prin unul din orificiile vestibulare se
injectează cu ajutorul unei seringi materialul fluid până când acesta refluează prin
celălalt orificiu.
Amprenta bimaxilară hidraulică şi hidrofobă. A fost inventată de Dr. Jeffrey
Hoos, iar principiul metodei este următorul: materialul de amprentă hidrofob
introdus la nivelul şanţului gingivo-dentar poate împinge şi poate îndepărta fluidul
de la acest nivel printr-o acţiune hidrokinetică (efect hidraulic). Practic această
tehnică se realizează astfel: se ia o amprentă în ocluzie cu un silicon de adiţie de
consistenţă chitoasă foarte dur, într-o lingură pentru amprentă bimaxilară (triple
tray); după priza materialului, pacientul deschide gura, iar portamprenta nu se
îndepărtează din cavitatea bucală , ci rămâne la arcada antagonistă; se spală şi se
usucă amprenta în cavitatea bucală a pacientului fără să o mişcam din loc; se
injectează material fluid cu o seringă de amprentare pe preparaţie şi pacientul închide
din nou gura. După priza materialului fluid se îndepărtează amprenta din cavitatea
bucală.
[Type text]

Tehnici de amprentă în situaţii speciale

Amprentarea în cazul pacienţilor cu microstomie

În situatia în care pacientul prezintă microstomie (orificiu bucal anormal de mic,


rezultat al unor traume, muşcături de animale, leziuni electrice şi termice, arsuri
chimice, anomalii genetice , postchirurgical după îndepărtarea unor tumori ţi
reconstrucţia defectelor buzelor) , iar, practic cea mai mică lingură de amprentare
nu se poate introduce in cavitatea bucala, luarea amprentelor în mod obişnuit devine
imposibilă. În aceste cazuri se folosesc linguri sectionate în două trei parti care se
introduc pe rând in cavitatea bucală a pacientilor, iar segmentele de lingură se
indexează în poziţie. După priza materialului se îndepărteză indexul şi apoi se scot
unul câte unul segmentele lingurii. Acestea se vor reasambla cu ajutorul indexului.

Amprentarea în cazul pacientilor cu deschiderea gurii limitată

În aceste cazuri se poate încerca folosirea unor linguri de amprentă


bimaxilare totale. O altă soluţie o reprezintă folosirea furculiţei arcului facial ca
suport pentru materialul de amprentă.

Amprenta optică (opto-electronică)

Această metodă elimină folosirea materialelor de amprentă, folosind în


schimb un scanner digital pentru amprentarea dinţilor51,52. Aceste sisteme sunt
capabile să captureze imagini virtuale tridimensionale ale dinţilor preparaţi, prin care
se pot realiza direct restaurări protetice (sistemele CAD-CAM) sau pot fi folosite
pentru a crea modele funcţionale precise pe care se vor realiza restaurările protetice
în laboratorul de tehnică dentară53. În această zonă a amprentelor optice au câştigat
popularitate pe plan internaţional două sisteme CAD-CAM (Cerec şi E4D dentist) şi
trei scannere 3D speciale pentru amprentarea digitală ( 3shape (Trios), i-Tero şi Lava
Chairside oral scanner).
Sistemele CAD-CAM au apărut în urmă cu 60 de ani fiind folosite la început
doar în industria aero-spaţială. În 1973, Dr. Francois Durret a introdus conceptul
CAD-CAM în stomatologie, iar în 1980 un medic elveţian Dr. Werner Moermann şi
un inginer electronist Marco Bandestrini au pus la punct primul sistem CAD-CAM
comercial viabil pentru realizarea restaurărilor protetice (CEREC)54.
Sistemul CEREC (Chairside Economical Restoration of Esthetic Ceramics)
combină un scanner digital 3D cu un dispozitiv de frezare pentru realizarea
[Type text]

restaurărilor protetice din blocuri ceramice într-o singură şedinţă55. Ultimele versiuni
ale sistemului Cerec pot produce inlay-uri, onlay-uri, coroane, faţete şi chiar punţi
total ceramice. Ultimul scanner 3D foloseşte nişte diode ce emit lumină albastră
(LED) cu lungime de undă scurtă, pentru o precizie maximă a imaginii optice
rezultante. Camera de amprentare (scannerul) proiectează fascicule de lumină
albastră asupra obiectului şi apoi le citeste înapoi sub un unghi uşor modificat
(tehnica de triangulare activă). Marginile preparaţiei trebuie să fie vizibile, iar dacă
sunt plasate subgingival , înainte de amprenta optică, trebuie realizată evicţiunea
gingivală56. Toată zona ce va fi amprentată trebuie acoperită cu o pulbere de dioxid
de titan pentru a avea acelaşi indice de reflexie a luminii. Pentru ca restaurările
protetice sa fie bine adaptate ocluzal se ia şi amprenta optică a antagoniştilor.
Datele odată achiziţionate sunt prelucrate şi se realizează designul restaurării
protetice (etapa CAD), iar apoi acesta se trimite spre dispozitivul de frezare a
blocurilor ceramice (etapa CAM).
Sistemul E4D Dentist comercializat de firma D4D Technologies LLC
(Richardson, TX) din 2008, este format dintr-un cart ce conţine centrul de design
(computer şi monitor), scannerul laser şi separat o unitate de frezaj. Scannerul laser
(Intraoral Digitizer) are un profil vertical mai scurt decât al sistemului Cerec, fiind
mult mai uşor de utilizat la pacienţii cu o deschidere a gurii limitată. Sistemul nu
necesită folosirea vreunei pulberi reflective, ci doar realizarea unei evicţiuni
gingivale şi a unei hemostaze eficiente. Scannerul trebuie ţinut la o anumită distanţă
de suprafaţa care trebuie scanată, lucru uşor de realizat datorită unor picioruşe de
cauciuc de la capetele scannerului care se aplică pe dinţii adiacenţi preparaţiei. Se
captează mai multe imagini ale preparaţiei, softul aparatului creând un model 3D.
Nu este necesară scanarea arcadei antagoniste. În schimb, se ia o înregistrare de
ocluzie, care după priză se aşează pe arcada cu preparaţia şi se scanează. Se stabilesc
apoi limitele preparaţiei şi culoarea şi se trimit datele de la centrul de design la
unitatea de frezaj.
Scannerele digitale 3D pentru amprentare elimină mai multe etape
consumatoare de timp din cabinet cum ar fi alegerea lingurilor, prepararea şi priza
materialelor de amprentă, dezinfecţia amprentelor şi trimiterea acestora la laboratoul
de tehnică dentară.
Sistemul Cadent iTero este disponibil pe piaţă din 2007. În timp ce
abilitatea de a scana fără a fi nevoie de pulbere reflectivă este avantajoasă, un
dezavantaj al acestui scanner cu laser este forma mărită a capului său, datorită
necesităţii de includere a unei roţi a culorii în sistemul de achiziţionare a datelor.
Pentru obţinerea modelului 3D sunt necesare mai multe scanări ale preparaţiei si ale
relaţiei de ocluzie cu antagoniştii, care nu durează mai mult de 3 minute. Amprenta
[Type text]

digitală este trimisă la laboratorul de tehnică dentară în format electronic, unde se


realizeză modelul prin frezaj dintr-un bloc de răşină specială. Pe acest model se va
realiza apoi restaurarea protetică finală57.
Sistemul Lava™ Chairside Oral Scanner (C.O.S.) a fost achiziţionat de
3M ESPE în 2006 , fiind lansat oficial în 2008. Scannerul sistemului este în formă
de baghetă cu o lăţime a capului de 1,32 cm si o greutate de 400g. Conţine 192 de
LED si 22 de lentile. Conceptul Lava COS 3D in motion incorporează un design
optic revoluţionar, algoritme de procesare a imaginilor şi o reconstrucţie a modelului
în timp real58 . După prepararea dinţilor si realizarea evicţiunii gingivale , întreaga
arcadă este uscată şi pudrată cu pulbere. Medicul ghidează bagheta scannerului
deasupra suprafeţelor ocluzale, o roteşte apoi spre vestibular şi apoi spre lingual.
După scanarea preparaţiei medicul o poate vedea pe ecranul computerului , poate să
rotească sau să mărească imaginea , o poate treansforma din 3D în 2D sau o poate
privi purtând ochelari 3D. I se dă apoi pacientului indicaţia să închidă gura în IM,
iar suprafeţele vestibulare ale dinţilor sunt pudrate cu pulbere şi vor fi scanate. Dintii
maxilari si mandibulari oclud virtual pe monitorul computerului. Datele sunt trimise
wireless laboratorului de tehnică dentară. Modelele se obţin prin sterolitografie. Pe
aceste modele se pot realiza orice tip de coroane sau punţi.

CONTROLUL AMPRENTEI

După îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală a pacientului, aceasta se


spală, se usucă şi se examinează. În această fază clinică este utilă folosirea sistemelor
de magnificare optică (lupe)59. O amprentă corectă trebuie să:
-cuprindă toate elementele câmpului protetic (dinţii preparaţi, , dinţii vecini,
zona crestelor edentate , dinţii omologi, uneori şi bolta palatină (dacă este necesară
utilizarea şabloanelor de ocluzie)
-înregistreze cu precizie maximă limita cervicală a preparaţiilor dinţilor (să
nu existe goluri, rupturi)
-înregistreze corect suprafeţele ocluzale ale dinţilor.

Erori în amprentare şi cauzele acestora

Cu toate că, în ultima vreme s-au făcut progrese importante privitoare la


calităţile materialelor de amprentă, iar în prezent există un protocol clar al
amprentării, multe dintre amprentele luate în cabinetele stomatologice prezintă erori.
Într-un studiu din 2005, Samet60 si colab. au investigat un număr de 193 de amprente
[Type text]

luate în vederea realizării de lucrări protetice fixe şi au constatat că 89,1% din acestea
aveau una sau mai multe erori detectabile.
Cele mai frecvente erori detectabile sunt următoarele:
1. Limita preparaţiei neclară. Dacă tehnicianul dentar nu poate să identifice
cu precizie pe model limita preparaţiei, coroana ce va fi realizată va avea
o adaptare marginală defectuoasă, având un prognostic compromis.
Această eroare poate fi cauzată de:
 prezenţa sângelui sau a salivei în şanţul gingivo-dentar înainte de
amprentare (nu s-a realizat eficient hemostaza sau nu s-a uscat
şanţul gingival; în caz de hipersalivaţie nu s-au administrat
medicamente antisialogoge),
 evicţiune gingivală insuficientă61 (timp insuficient, şnur de
retracţie incorect ales, şnurul de evicţiune a ieşit din şanţ la scurt
timp după ce a fost introdus, întârzierea aplicării materialului fluid
după scoaterea snurului),
 plasarea marginilor preparaţiei adânc subgingival în apropierea
inserţiei epiteliale62,
 prezenţa în şanţul gingivo-dentar a soluţiei astringente care s-a
folosit pentru evicţiunea gingivală63 sau a precipitatului acesteia
rezultat după hemostază (nu s-a spălat soluţia astringentă şi/sau
precipitatul acesteia),
 apăsare insuficientă a lingurii pe câmpul protetic sau folosirea
unei linguri individuală cu perforaţii.
2. Bule de aer în zonele critice (limita cervicală a preparaţiei şi suprafeţele
ocluzale)64. Bulele de aer în amprentă se traduc prin apariţia de plusuri pe
model. Îndepărtarea acestora de către tehnician se face arbitrar, find o
importantă sursă de eroare. Cauzele apariţiei bulelor de aer sunt
următoarele:
 folosirea materialelor de amprentă cu capacitate de umectare
redusă
 prepararea manuală a materialului de amprentă cu incorporarea
de aer (în timpul preparării materialului fluid partea activă a
spatulei nu trebuie să părăsească masa materialului); utilizarea
sistemelor automate de malaxare a materialelor creşte şansele
obţinerii de amprente fără bule de aer.
 tehnica de injectare a materialului fluid incorectă: vârful seringii
nu trebuie să părăsească masa materialului de amprentă în timpul
injectării materialului fluid; injectarea materialului de amprentă
[Type text]

cu întreruperi ( de exemplu, întâi se injectează materialul în zona


distală şi linguală, apoi se injectează materialul vestibular si
mezial; între cele două mase de material injectate există o mare
probabilitate să se prindă bule de aer); pentru micşorarea riscului
de a apărea bule de aer în zonele critice este important să se sufle
uşor cu aer asupra materialului fluid injectat
 omiterea injectării de material fluid la nivelul feţelor ocluzale
3. Rupturi ale amprentei65. Cauzele acestei erori ar putea fi:
 lipsa deretentivizarii zonelor retentive
 injectarea prematură a materialului fluid (priza materialului fluid
este accelerată de temperatura cavităţii bucale, ceea ce duce la o
lipire slabă a materialului fluid de materialul din lingură)
 contaminarea materialului fluid injectat pe preparaţie cu salivă
înainte de aplicarea lingurii încărcate cu material de consistenţă
crescută
 lipsa uscării amprentei cu material chitos, înaintea aplicării
materialului fluid, în cazul tehnicii de spălare
 amprentarea dinţilor parodontotici cu pungi parodontale adânci
4. Material de amprentă care nu a făcut priză66. Cauzele acestei erori ar
putea fi:
 folosirea mănuşilor de latex în timpul malaxării siliconilor de
adiţie (unii componenţi din compoziţia latexului reacţionează cu
acidul cloroplatinic inactivându-l - se inhibă priza siliconilor de
adiţie)
 folosirea de materiale de amprentă expirate
 prezenţa în şanţul gingivo-dentar a soluţiei astringente care s-a
folosit pentru evicţiunea gingivală şi care poate inhiba priza unor
materiale de amprentă
 malaxare incorectă a materialului de amprentă (nerespectarea
proporţiilor bază-catalizator)- înglobarea unei cantităţi prea mici
de catalizator
 îndepărtarea prematură a amprentei din cavitatea bucală înainte
de priza materialelor de amprentă (în special în cazurile în care
pacienţii au un pronunţat reflex de vomă)
5. Vizibilitatea lingurii prin amprentă. Dacă această eroare afectează zonele
critice, amprentarea trebuie reluată. Cauzele acestei erori ar putea fi:
 alegerea lingurii incorectă ca dimensiune
[Type text]

 presare puternică a lingurii pe câmpul protetic


6. Omogenizare incorectă a materialului de amprentă. La inspecţia
amprentei se observă o culoare neomogenă a materialului de amprentă.
Cauzele acestei erori ar putea fi:
 nerespectarea proporţiilor bază-catalizator prescise de producător
 malaxare insuficientă a materialului de amprentă
7. Desprinderea lingurii de amprentă. Cauzele acestei erori ar putea fi:
 alegerea incorectă a lingurii de amprenta din punct de vedere al
retenţiilor
 utilizarea incorectă a adezivului (după pensularea adezivului pe
faţa internă a lingurii trebuie aşteptat ca acesta să se usuce
aproximativ 15 minute)
8. Fuga materialului fluid (înregistrarea limitelor preparaţiei de către
materialul cu consistenţă crescută). Cauza acestei erori ar putea fi:
 vâscozităţile materialelor de amprentă incorect alese
9. Şnurul de evicţiune ataşat la amprentă. Această eroare se întâmplă în
cazul utilizării tehnicii de evicţiune gingivală cu două şnururi (primul
şnur, cel subţire, rămâne în şanţul gingivo-dentar în timpul amprentării).
Cauza acestei erori ar putea fi:
 plasarea incorectă a şnurului de evicţiune (prea desfăşurat) ;
lungimea şnurului a fost mai mare decât perimetrul şanţului
gingivo-dentar sau capetele şnurului au fost lăsate prea lungi
În cazul în care şnurul de evicţiune este incorporat la marginea
materialului de amprentă întărit iar amprenta pare, dealtfel,
corespunzătoare, aceasta se scufundă într-un vas cu apă, pentru a ne
asigură că şnurul este umezit, iar apoi se incearcă cu blândeţe să se
separe şnurul de amprentă. Dacă este evident că şnurul nu poate fi
îndepărtat fără a distruge amprenta, se recomandă luarea unei noi
amprente, deoarece deshidratarea şnurului umezit poate duce la
distorsionarea amprentei.
10. Lipsa înregistrării tuturor elementelor câmpului protetic. Cauzele acestei
erori ar putea fi:
 poziţionarea sau repoziţionarea incorectă a portamprentei în cazul
tehnicii de spălare
 alegerea incorectă a portamprentei ca dimensiuni (linguri prea
scurte)
[Type text]

In afara defectelor vizibile există şi defecte invizibile ale amprentei. Aceste


defecte invizibile conduc la obţinerea unor restaurări protetice cu o bună adaptare
marginală pe model, dar deficitară în cavitatea bucală. Defectele invizibile ale
amprentelor pot fi cauzate de:
1. reculul lingurii şi al amprentei. Această eroare se produce în special în
cazul amprentelor luate cu materiale cu consistenţă chitoasă. În timpul
inserării lingurii încărcate cu materialul chitos este necesară aplicarea
unei presiuni care poate duce la flectarea în exterior a pereţilor lingurii
sau la incorporarea de tensiuni interne în masa materialului. La
îndepărtarea lingurii din cavitatea bucală, pereţii lingurii se destind, iar
modelul rezultat va avea bonturile subdimensionate vestibulo-oral.
Pentru contracararea producerii acestor erori se propun următoarele
măsuri: folosirea întotdeauna a lingurilor metalice cu cea mai mare
rigiditate (din oţel inoxidabil sau alamă cromată), realizarea în masa
materialului chitos de canale de refluare pentru materialul fluid sau
aplicarea deasupra materialului chitos, înainte de amprentă, a unei folii
de plastic , amprentarea dinţilor cu materialul chitos înainte de şlefuirea
lor.
2. desprinderea invizibilă a amprentei de lingură (fig.1). Se recomandă
folosirea, în mod corect, a adezivilor pentru orice portamprentă folosită.
3. deformarea permanentă. Pentru a minimaliza deformarea permanentă se
recomandă următoarele măsuri: deretentivizarea înainte de amprentare a
zonelor retentive ale câmpului protetic, îndepărtarea amprentei într-un
timp cât mai scurt, printr-o singură mişcare, asigurarea unei grosimi
suficiente de material de amprentă şi, pe cât posibil constante, a
materialului de amprentă. O îmbunătăţire semnificativă a rezistenţei la
deformarea permanentă apare atunci când amprentele sunt lăsate pe
câmpul protetic încă 1-2 minute după priza materialului de amprentă,
înainte de a fi îndepărtate. În acest timp suplimentar materialele de
amprentă ating maximul proprietăţilor mecanice.
4. dezinfecţie incorectă. O dezinfecţie incorectă a amprentei (soluţii, timp)
poate conduce la distorsionarea iremediabilă a amprentei. Se recomandă
respectarea cu stricteţe a protocolului de dezinfecţie propriu fiecărui tip
de material de amprentă.

DEZINFECŢIA AMPRENTEI
[Type text]

După îndepărtarea din cavitatea bucală a amprentei, spălare, uscare şi


verificare, aceasta trebuie dezinfectată înainte de a fi trimisă laboratorului de tehnică
dentară67. Această procedură împiedică infectarea personalului din laboratorul de
tehnică dentară. Alegerea metodei de dezinfecţie depinde de tipul de material de
amprentă folosit. Un protocol de dezinfecţie incorect poate afecta iremediabil
amprenta. Datorită tendinţei de a absorbi apa si de a se distorsiona consecutiv,
materialele hidrofile (hidrocoloizii, polieterii, siliconii de adiţie hidrofili) nu trebuie
scufundate în soluţiile de dezinfectare, ci acestea sunt aplicate prin pulverizare pe
suprafaţa amprentei, care apoi este introdusă într-un sac de plastic ermetic închis
timp de 10 minute. Substanţele folosite pentru dezinfecţia amprentelor sunt
următoarele: glutaraldehida 2% (imersie 10 minute) , iodoform, hipoclorit de sodiu
1%, fenoli.

Materiale şi echipamente:

Soluţii astringente: Hemodent (Premier Dental), Gingi-Aid (Gingi-Pak),


Astringedent, Viscostat (ultradent), Visine Eye drops (Pfizer), Afrin Nose Spray
(Schering- Plough)
Snururi de evicţiune: Gingi-Pak ( Gingi-Pak), Gingibraid(Dux Dental),
Roeko (Roeko), Ultrapak(Ultradent)
Spumă pentru evicţiune: Expa-syl (Kerr), Magic Foamcord (Coltene)
Bisturiu electric: Perfect TCS ( Coltene), Sensimatic ( Parkell)
Alginat: Jeltrate (Caulk), Coe Alginate (GC)
Hidrocoloizi reversibili : Rubberloid, Agarloid (Dux Dental)
Siliconi de condensare : Silaplast, Silasoft (Detax), Speedex (Coltene)
Polisulfide: Permlastic (Kerr), Coe Flex ( GC)
Siliconi de adiţie: Affinis, President (Coltene), Extrude, Take1( Kerr),
Reprosil, Aquasil (Caulk), Exaflex, Examix (GC)
Polieteri: Impregum, Permadyne (3M)
Seringi de amprentare: Coe syringe (GC), Free-Flow syringe (Kerr),
Impregum syringe ( 3M)
Lupe: Almore Int., Lactona Universal, Orascopic Research
Raşini pentru linguri individuale: Formatray (Kerr),Tray resin (Caulk), Coe
Tray Plaastic (GC)
[Type text]
CAPITOLUL 14
Indiferent de sistemul utilizat, o
amprentă corespunzătoare trebuie să
înregistreze toate detaliile unei preparații
dentare. Astfel trebuie să includă suficientă
CONTROLUL TISULAR ȘI AMPRENTAREA
suprafață dentară nepreparată, adiacentă
marginilor, pentru ca medicul și tehnicianul să
identifice conturul dintelui și preparației.
Din cauza faptului că este imposibilă Conturul suprafeței cervicale nepreparate
realizarea unui tipar intraoral al lucrării reprezintă o informație importantă pentru
protetice fixe, amprenta sau copia negativă a realizarea lucrării protetice în laborator. Dacă
dinților și structurilor înconjurătoare oferă acest detaliu lipsește din amprentă, atunci
informația și detaliile necesare tratamentului devine imposibilă realizarea unei lucrări
protetic. Acest obiectiv este obținut cu protetice cu un contur marginal
ajutorul unor modele solide, replici corespunzător.
tridimensionale ale preparațiilor dentare,
realizate din ghips de calitate superioară, Amprenta trebuie să cuprindă toți
utilizate în laborator. În mod alternativ, dinții de pe arcadă și țesuturile moi
amprenta optică, sau ”captura”, preparațiilor înconjurătoare dinților șlefuiți. Astfel se
dentare, a dinților adiacenți și antagoniști permite articularea corespunzătoare a
generează un model virtual, prin intermediul modelelor și redarea cu acuratețe a conturului
unui program special, ce poate fi utilizat în marginal. O atenție suplimentară se acordă
toate fazele terapeutice. Ambele tehnici au reproducerii suprafețelor orale ale dinților
avantaje și limitări. Pentru obținerea unui anteriori pentru că vor influența ghidajul
model din ghips este nevoie de inserarea în anterior, având consecințe asupra formei
cavitatea orală a pacientului a unei linguri ocluzale a dinților posteriori (vezi Capitolul 4).
încărcate cu material de amprentare, mixat Amprentele elastice trebuie să nu conțină bule
corespunzător. Odată realizată priza de aer, material rupt, zone subțiate sau alte
materialului, acesta are suficientă elasticitate imperfecțiuni ce pot genera greșeli în etapele
pentru a putea fi îndepărtat; după verificarea ulterioare. De asemenea, amprenta optică nu
acurateței amprentei, ghipsul se toarnă în trebuie să conțină artefacte, pentru evitarea
amprentă și se obține copia pozitivă sau erorilor.
modelul definitiv.
Cavitatea orală a pacientului este un
Pentru obținerea unui model virtual mediu provocator pentru realizarea
este necesar un echipament special: un amprentelor. Controlul umidității este
scanner optic tridimensional care colectează probabil una dintre cele mai importante
informații de distanță pentru fiecare pixel cerințe pentru obținerea unei amprente
pentru crearea unui ”nor de puncte” (”point optime. Cu excepția polieterilor, toți
cloud”). Sunt necesare măsurători speciale elastomerii sunt hidrofobi, iar umiditatea
pentru a asigura uniformizarea reflexiei de generează erori. În consecință, fluxul salivar
suprafață a unei surse de lumină de trebuie redus pentru obținerea unui câmp de
intensitate înaltă, iar senzorii speciali și lucru uscat, necesar amprentării, iar
programul computerizat generează un model sângerarea trebuie controlată. Din cauza
virtual tridimensional al preparațiilor dentare faptului că dentina și smalțul nu reflectă
și a structurilor înconjurătoare. O singură lumina similar, multe sisteme de amprentare
scanare nu este suficientă, fiind necesare mai optică necesită acoperirea dinților cu un strat
multe scanări din diferite unghiuri. Aceste subțire de acoperire pentru uniformizarea
informații sunt utilizate pentru generarea unui reflexiei luminii, aplicat pe țesuturile uscate.
model solid asemănător celui din ghips, sau a
Când m arginea preparației se extinde
unui model virtual folosit pentru crearea unui
subgingival, precum în preparațiile dinților
fișier al viitoarei lucrări protetice (vezi
posteriori, țesutul gingival adiacent trebuie
Capitolele 17 și 25).
îndepărtat pentru a permite vizualizarea, B
accesul și spațiul necesar materialului de
amprentă. Astfel se lărgește șanțul gingival
prin metode mecanice, chimice sau
chirurgicale, fără a afecta sănătatea
parodontală. Îndepărtarea tisulară incorectă
poate determina afectarea permanentă a
țesuturilor moi.

CERINȚE PRELIMINARE

Sănătatea tisulară

După preparația dinților și realizarea Figura 14-1 ■ Forma compromisă a ambrazurii


lucrării protetice provizorii (vezi Capitolul 15) (A) și contur excesiv (B) au controbuit la
se va reevalua sănătatea țesuturilor moi răspunsul inflamator și retracția gingiei
înconjurătoare. Preparația corespunzătoare
presupune o afectare minimă tisulară; dacă O lucrare protetică incorectă
este necesară o preparație subgingivală, contribuie la creșterea acumulării plăcii
atunci nu se poate evita o anumită bacteriene și răspunsul inflamator sulcular
traumatizare tisulară. Efectele acestei (Fig. 14-1). În această situație, o lucrare
traumatizări tisulare pot fi tranzitorii, atât provizorie corect adaptată și finisată trebuie
timp cât pacientul primește o lucrare să fie realizată și cimentată pe dinții preparați;
provizorie corectă și menține o igienă orală atenția va fi direcționată asupra țesuturilor
corespunzătoare. În schimb, dacă lucrarea moi, care trebuie să fie readuse la stadiul
provizorie prezintă un contur marginal optim de sănătate parodontală, înaintea
incorect, nu este finisată corespunzător sau realizării amprentei.
prezintă imperfecțiuni marginale, retenția
Controlul salivei
plăcii bacteriene va declanșa un răspuns
inflamator local. Asocierea traumatizării Îndepărtarea tisulară este inutilă dacă
tisulare cu prezența unei afecțiuni nu asigură și mențin un câmp uscat. În funcție
parodontale preexistente poate duce la de localizarea preparațiilor pe arcada dentară
rezultate dezastruoase. Afecțiunea se pot utiliza diferite tehnici de menținere a
parodontală trebuie tratată înaintea începerii mediului uscat (Fig. 14-2). Când toate
tratamentului protetic fix. marginile sunt supragingivale, cea mai
eficientă metodă de control a umidității este
A
diga. Dar în majoritatea situațiilor nu este
posibilă utilizarea digii și se aplică rulouri
absorbante de bumbac în zona fundului de
sac vestibular sau în zona sublinguală. În locul
de evacuare a salivei se aplică aspiratorul de
salivă. La arcada maxilară, este de regulă
suficientă aplicarea unui singur rulou de
bumbac în zona vestibulară, în dreptul
preparației, și a unui aspirator de salivă în
zona opusă, linguală. Când se lucrează la
nivelul molarului doi sau trei maxilar, se aplică
mai multe rulouri de bumbac, vestibular de
preparație și ușor anterior, în dreptul ductului
de secreție al parotidei, care se deschide
anterior de primul molar maxilar. Dacă ruloul
nu stă fixat și se mișcă, poate fi menținut cu
degetul sau oglinda. Când se realizează o bucal. Un aspirator conformat pentru
amprentă mandibulară sunt necesare mai îndepărtarea limbii poate fi de folos (vezi Fig.
multe rulouri în dreptul ducturilor glandelor 14-2, F). O alternativă la digă și rulouri de
sublinguală și submandibulară. Rulourile de bumbac este dispozitivul de izolare Isolite
bumbac aplicate vestibular și lingual de (vezi Fig. 14-2, E), care poate fi utilizat pentru
preparațiile dentare mențin controlul obținerea controlului umidității și retracției.
umidității: ruloul din zona vestibulară
îndepărtează spre lateral obrazul, iar cel Anestezia locală contribuie la controlul
lingual deplasează spre medial limba. Unul sau durerii din timpul procedurilor de îndepărtare
două rulouri de bumbac aplicate vertical între tisulară și la controlul salivar în timpul
rulourile aplicate orizontal din zona amprentării. Impulsurile nervoase de la nivelul
vestibulară contribuie la menținere. ligamentelor parodontale fac parte din
mecanisme care reglează fluxul salivar; când
O variantă alternativă rulourilor de acestea sunt blocate de anestezic, producerea
bumbac este ruloul lung, în formă de de salivă este redusă semnificativ.
potcoavă, în zona fundului de sac vestibular
maxilar sau mandibular. Dezavantajul constă Când controlul salivei este dificil de
în faptul că odată saturată o porțiune de obținut se pot administra medicamente
rulou, acesta trebuie schimbat în totalitate. O antisialogoge (Tabel 14-1). Gura uscată este
altă metodă de control al fluxului salivar este unul dintre efectele adverse ale anumitor
reprezentată de utilizarea cardurilor anticolinergice (medicamente care inhibă
absorbante (Fig. 14-2, D). Aceste carduri sunt intervarea parasimpatică și reduce secrețiile,
realizate din hârtie presată acoperită pe una inclusiv de salivă). Această categorie de
din părți cu folie. Zona de hârtie este aplicată medicamente include antropina, diciclomina și
spre țesutul vestibular uscat, aderând la propantelina. Anticolinergicele trebuie
acesta. În plus, se vor adăuga două rulouri de prescrise cu precauție la vârstnici și trebuie
bumbac în zona vestibulară maxilară și evitate pacienților cu afecțiuni cardiace. De
mandibulară, pentru îndepărtarea laterală a asemenea, sunt contraindicate persoanelor cu
obrajilor. glaucom pentru că pot cauza orbirea
permanentă. Incidența glaucomului
Limba poate ridica probleme când se nediagnosticat la populația generală este
lucrează la nivelul arcadei mandibulare. mare, iar unii medici recomandă evaluarea
Aspiratoarele de salivă ajută la eliminarea oftalmologică a tuturor pacienților, înaintea
excesului de salivă, dar majoritatea sunt ușor începerii tratamentului cu anticolinergice.
mobilizate de limbă. Dacă rulourile de bumbac
aplicate lingual sunt deseori mobilizate de Clonidina, un medicament
limbă (sau când în combinație cu un aspirator antihipertensiv, reduce secreția salivară. Este
de salivă nu reușesc să mențină controlul considerat mai sigur decât anticolinergicele și
umidității), se poate utiliza un aspirator tip nu are contraindicații specifice. Totuși trebuie
flanșă (ex. Svedopter (E.C. Moore Company) utilizat cu precauție la pacienții cu medicație
sau Speejector (Pulpdent Corporation)) (vezi antihipertensivă. Într-un studiu clinic, 0.2 mg
Fig. 14-2, B și C). Aplicare dispozitivului se face de clonidină reduce secreția salivară la fel de
cu grijă pentru a nu traumatiza țesuturile moi. eficient precum 50 mg de metantelină.
Un rulou de bumbac aplicat între lamă și
creasta milohioidiană reduce discomfortul și
riscul de afectare a țesutului moale. Dacă este
corect aplicat, ruloul va preveni și deplasarea
flanșei spre vestibular și permite acces
excelent lingual la dinții posteriori
mandibulari. Trebuie avută în vedere evitarea
strângerii excesive a clamei pentru că poate
apărea discomfortul la nivelul planșeului
Figura 14-2 ■ Controlul salivei în amprentare.
A, Când sunt așezate corect, rulourile de
bumbac la maxilar blochează fluxul salivar în
dreptul glandei parotide. Aspiratorul
evacuează saliva din planșeul bucal,
menținând dintele uscat prin deplasarea limbii
câtre medial. B, Svedopter (stânga) și
Speejector (dreapta). C, Svedopter plasat cu
rulouri de bumbac. D, Card absorbant. E,
Sistem de izolare luminos Isolite. F, Sistemul
de aspirație Hygoformic.

Evicțiunea gingivală
B
C Îndepărtarea tisulară este necesară
pentru obținerea unui acces adecvat la
preparația dentară și pentru expunerea
tuturor suprafețelor preparate și nepreparate.
Acest lucru se poate obține mecanic, chimic și
chirurgical.

Metoda mecanică este cea mai


eficientă, cu ajutorul unui fir de retracție (Fig.
D 14-3) (de obicei impregnat cu agent chimic).
Alternativa este reprezentată de spumă sau
pastă, prin presiune directă. Substanțe
chimice precum sulfat de aluminiu sau
epinefrina determină retracție localizată a
țesuturilor moi. Îndepărtarea chirurgicală a
țesutului se obține prin chiuretaj, excizie cu
bisturiul, electrochirurgie sau laser.

Tabelul 14-1 Medicamente cu


efect antisialagog *
Denumire Substanța
activă Doza
E
Pro-Banthine Propantheline
bromide 7.5-15 mg
Robinul (Robinul Forte) Glycopyrrolate
1-2 mg
Bentyl Dicyclomine
HCl 10-20 mg
*Se administrează cu 30 până la 60 de minute înainte de
uscare.(Doza individuală trebuie ajustată în conformitate cu
majoritatea
ghidurilor recente)

Firul de retracție
F
Șanțul gingival poate fi lărgit prin ginigvală depinde de timp; având în vedere că
introducerea unui fir de retracție pentru evicțiunea gingivală sunt necesare
neimpregnat, lăsat să acționeze o perioadă de câteva minute, smear layer-ul trebuie
timp suficientă. Firul este introdus în șanțul îndepărtat în majoritatea cazurilor. Tubulii
gingival, unde va întinde mecanic fibrele dentinari trebuie sigilați pentru a scădea riscul
parodontale circumferențiale. Introducerea sensibilității postoperatorii. Mai multe fire de
este mai ușoară dacă se folosește fir înfășurat retracție impregnate cu epinefrină sunt
(ex. GingiBraid (Van R Dental Products)) sau fir disponibile pe piață. Epinefrina trebuie
împletit (ex. Ultrapak (Ultradent Products)). utilizată cu precauție pentru că poate cauza
Trebuie evitat însă firul înfășurat de tahicardie, mai ales dacă este plasat pe
dimensiuni mari, pentru că are tendința de a țesuturi traumatizate. O problemă potențială
se îndoi și poate deveni prea gros pentru o este și controlul dozajului. Un studiu arată că
procedură atraumatică. În zonele foarte medicii nu au găsit vreun avantaj al utilizării
înguste, care se opun aplicării firelor de mici firului de retracție impregnat cu epinefrină.
dimensiuni, se preferă utilizarea firelor țesute
care se pot aplatiza pentru evicțiunea tisulară
inițială.

Șanțul gingival poate fi lărgit mai


eficient cu fir de retracție impregnat chimic
sau fir îmbibat în soluție astringentă (ex.
Hemodent (Premier Dental Products)). Aceste
materiale (Fig. 14-4) conțin săruri de aluminiu
sau de fier și determină ischemie și retracție
tisulară tranzitorie. Firele ranforsate cu
Figura 14-3 ■ Firul a fost introdus intrasulcular
filament metalic au fost dezvoltate pentru
aproape de marginea preparată pentru
menținerea poziției lor intrasulculare.
îndepărtarea laterală a țesutului.
Cu toate acestea, după îndepărtarea
firului sulcusul se închide rapid (în mai puțin
de 30 de secunde); în consecință, amprenta
trebuie realizată imediat. În plus,
medicamentele se opun inflitrațiilor cu fluid
gingival. Clorura de aluminiu (AlCl3) și sulfatul
de fier (Fe2[SO4]3) sunt potrivite pentru că Tabelul 14-2 Aciditatea agenților hemostatici
determină afectare tisulară minimă. Ca frecvent utilizați
alternative, o soluție oftalmologică Agentul Producător
(tetrahidrozolina HCl (Visine), 0.05%) sau un Substanța activă Vehiculul pH mediu
decongestionant nazal (oximetazolina (Afrin), Astringedent Ultradent 15.5%
Fe2(SO4)3 Apos 0.7
0,05%) s-au dovedit eficiente. Gingi-Aid Gingi-Pak Buffered
25% AlCl3 Apos 1.9
Multe dintre substanțele astringente Styptin Van R 20% AlCl3
Glycol 1.3
sunt stabile doar la niveluri reduse ale pH-ului. Hemodent Premier 21.3%
Tabelul 14-2 listează media pH-urilor unor AlCl3-6-hydrate Glycol (Apos) 1.2
substanțe utilizate frecvent. Nivelurile reduse Hemogin-L Van R AlCl3
Apos 0.9
ale pH-ului au ridicat suspiciuni privind Orostat 8% Gingi-Pak 8%
efectele substanțelor acide asupra structurilor Racemic epinephrine HCl Apos 2.0
dentare și, poate mai important, asupra smear ViscoStat Ultradent 20%
Fe2(SO4)3 Apos 1.6
layer-ului. Figura 14-5 prezintă o serie de Aluminum chloride 25% USP 25%
imagini de microscopie electronică ale AlCl3 Apos 1.1
dentinei expuse unei soluții de Fe2[SO4]3 Stasis
Gingi-Pak
pentru diferite perioade de timp. Evicțiunea 8% Racemic
epinephrine HCl
Apos 2.0
For comparison: Ketac Conditioner 3M-ESPE Dental 25%
Polyacrylic acid Apos 1.7
A

Figura 14-4 ■ Agenți hemostatici.

Un studiu din 1999 a demonstrat că


54% dintre proteticieni preferă firul de
retracție îmbibat în soluție tamponată de
AlCl3, în timp ce peste 35% folosesc frecvent
Fe2(SO4)3 sau clorură de aluminiu. Același
studiu a raportat utilizarea tehnicii cu fir dublu
în aproape jumătate din situațiile clinice (Fig. B
14-6). În această tehnică, un fir subțire se
plasează la baza șanțului gingival, iar al doilea
se plasează deasupra pentru obținerea
deplasării laterale a țesutului. Ultimul va fi
îndepărtat imediat înainte de amprentare, în
timp ce firul inițial rămâne pe loc pentru
minimizarea infiltrării.

Procedura pas cu pas


C
1. Izolați dinții șlefuiți cu rulouri de
bumbac, aplicați aspiratorul de salivă
și alte dispozitive necesare, apoi
uscare cu spray-ul de aer. Nu uscați
excesiv dintele pentru că poate apărea
sensibilitatea postopertorie
2. Tăiați o lungime suficientă de fir
pentru a încercui dintele (Fig. 14-7, A
și B)
3. Impregnați firul cu soluție astringentă
D
și exprimați excesul pe tifon. Se poate
Figura 14-5 ■ Afectarea smear layer-ului după
aplica firul impregnat uscat, dar
contactul cu agenți hemostatici. A, Suprafața
trebuie ușor umezit in situ imediat
înaintea îndepărtării din sulcus, pentru dentinară preparată cu freză diamantată fină,
a preveni lipirea de epiteliul sulcular și la viteză înaltă. B, După expunerea la sulfat
ruperea acestuia. O cantitate adecvată feric 15.5% pentru 30 de secunde. Smear
de apă se poate aplica prin layer-ul este în mare parte îndepărtat, dar
deschiderea brațelor unei pense mulți dintre tubulii dentinari sunt încă blocați.
dentare umezite în prealabil. C, După 2 minute de expunere. Acum întregul
smear layer este îndepărtat, deși dentinar
AlCl3, Aluminum chloride; Fe2(SO4)3, ferric sulfate; HCl, peritubulară apare intactă. D, După 5 minute
hydrochloride. de expunere. Acum dentina este gravată, iar
dentina peritubulară în mare îndepărtată.
4. Răsuciți strâns firele neîmpletite
pentru o introducere mai ușoară.
5. Faceți o buclă în jurul dintelui și
apăsați ușor în sulcus cu un
instrument adecvat (vezi Fig. 14-7, C).

De obicei este mai ușor să se înceapă


interproximal (vezi Fig. 14-7, D), datorită
adâncimii mai mari sulculare, decât vestibular
sau oral. Instrumentul trebuie înclinat ușor
către dinte pentru ca firul să intre direct în Figura 14-7 ■ A, O varietate de fire de
sulcus. De asemenea trebuie înclinat către retracție. B, Tăierea unei lungimi adecvate de
firele deja introduse; în caz contrar, ultimul fir fir pentru a înconjura dintele. C, Majoritatea
introdus se poate mobiliza. Un al doilea instrumentelor de inserare a firelor au vârful
intrument care să țină firul (vezi Fig. 14-7, E) rotunjit cu retenții pentru menținerea firului în
poate ajuta în această tehnică. timpul inserției intrasulculare. D, Aplicarea
inițială proximală a firului. E, Un instrument
Țesutul trebuie îndepărtat ușor dar cu suplimentar utilizat pentru menținerea firului.
suficientă fermitate pentru a plasa firul apical
de margine. Exagerarea trebuie evitată pentru
a nu provoca afectarea atașamentului gingival,
care duce la retracție ireversibilă. Utilizarea
repetată a firului de retracție trebuie, de
asemenea, evitată pentru că poate determina
retracție gingivală (Fig. 14-8).

Figura 14-8 ■ Evicțiune ginigvală excesivă,


agresivă, ce a dus la retracție gingivală și
traumă. Țesutul trebuie readus la starea de
sănătate, iar condiția clinică reevaluată
înaintea începerii tratamentului.

Evaluarea

Complicațiile ce apar în timpul


evicțiunii gingivale sunt, de obicei, rezultatul
Figura 14-6 ■Tehnica cu dublu fir. Firul de inflamației gingivale. Țesuturile inflamate și
retracție mai mic se menține în timpul umflate sângerează ușor, iar umiditatea
amprentării, în timp ce firul mai mare de la rezultată împiedică acoperirea
nivelul marginii preparației se îndepărtează corespunzătoare a suprafețelor preparate cu
înaintea amprentei. materialul de amprentă. Evaluarea plasării
firului inițial după câteva minute este un
indicator util al gradului de evicțiune obținut.
În timpul evaluării, medicul trebuie să observe
dintele dinspre ocluzal: medicul trebuie să
poată vedea marginile preparației
circumferențial și lățimea firului neîntrerupt,
fără țesut gingival liber care să acopere firul
sau dintele. O analogie adecvată ar fi un șanț
în jurul unui castel. Lățimea vizibilă a firului nu
trebuie să depășească jumătate din lățimea sa
înaintea introducerii. Dacă există dubii,
medicul poate evalua deplasarea gingivală
prin îndepărtarea firului. Întreaga margine a
preparației trebuie să fie vizibilă și accesibilă
direct pentru 30-60 de secunde. Dacă țesutul
ajunge în contact cu preparație înaintea
acestui interval, trebuie acordată mai multă
atenție zonei respective, pentru că un alt
doilea fir se inseră imediat după evaluare. De Figura 14-9 ■ Controlul hemoragiei cu sulfat
regulă, al doilea fir se inseră direct pentru că feric, în seringă infuzor. A și B, Gel coagulant
fibrele parodontale s-au întins deja datorită de sulfat feric și vârful seringii infuzor. C,
primului fir. Sulfatul feric este eliberat prin mișcări înainte-
înapoi ale vârfului seringii în contact cu zona
Dacă rezultatul este acceptabil, un al sângerândă. D, Zona este curățată cu spray de
doilea fir se inseră imediat pentru a menține apă. E, Odată ce hemoragia este sub control,
deplasarea cât timp se mixează materialul de firul se aplică într-o manieră potrivită
amprentă. Dacă evicțiunea nu este suficientă, amprentării.
trebuie reevaluată sănătatea tisulară, mai ales
dacă nu se poate obține un rezultat bun după 3. Irigați zona cu spray-ul aer-apă (vezi
repetarea pașilor anteriori. Fig. 14-9, D) și uscați ușor țesuturile cu
aer. Inspectați gradul de reducere a
Uneori este utilă tehnica cu fir dublu. sângerării (vezi Fig. 14-9, E). Repetați
Un prim fir subțire este tăiat și introdus astfel de câteva ori dacă este necesar, și
încât să nu se suprapună capetele sale. Al aplicați un fir de retracție.
doilea fir, mai gros, este impregnat cu soluție 4. Înaintea îndepărtării firului, umeziți
astringentă, introdus în aceeași manieră, dar ușor firul cu apă pentru a reduce riscul
îndepărtat după câteva minute. Primul fir, cel dislocării unor cheaguri de sânge și
subțire, rămâne pe loc în timpul amprentării. repariției sângerării. Uscați ușor
Pentru obținerea succcesului, această tehnică țesuturile și continuați cu
presupune ca aproximativ 1 mm de structură amprentarea.
dentară intactă să rămână între firul inițial și
marginea preparației. Când se folosește Evaluare
această tehnică, medicul trebuie să evite
presiunea exagerată asupra țesuturilor, care De multe ori, decizia corectă este de a
poate afecta atașamentul epitelial. amâna amprentarea și de a îmbunătății
sănătatea tisulară (ex. prin reevaluarea
Controlul hemoragiei cu seringa infuzor calității lucrării provizorii și îmbunătățirea
igienei orale, prescrierea apei de gură cu
Procedura pas cu pas clorhexidină). Hemoragiile minore pot fi
1. Umpleți seringa cu soluție Fe2(SO4)3 uneori controlate cu un astringent (ViscoStat
(Fig. 14-9, A) și atașați vârful infuzor sau Astringedent (15.5% Fe2(SO4)3 ) folosit cu
(vezi Fig. 14-9, B). Acest vârg conține vârfurile Dento-Infusor, conform
un filament de bumbac care recomandărilor Ultradent Products) sau prin
controlează curgerea soluției. inflitrații cu anestezic local direct în papila
2. Atingeți zona hemoragică cu vârful gingivală adiacentă.
prin mișcări de înainte-înapoi, pentru Paste de evicțiune
aproximativ 30 de secunde, în timp ce
injectați continuu (vezi Fig. 14-9, C) Unii dentiști utilizează pastele de
evicțiune (Expa-syl, Kerr Corp.) (Fig. 14-10) ca
o alternativă la firul de retracție. Pasta cu AlCl3
este injectată în sulcusul uscat cu un dispozitiv
special de inserare. Printre avantajele acestei
tehnici se numără buna hemostază cu un
disconfort mai redus decât prin utilizarea
firului. Totuși, gradul de evicțiune este mai
redus decât prin utilizarea firului, având
consecințe asupra etapelor de laborator.
Eficiența este mai mare dacă se introduce
C
pasta direct în sulcus prin aplicarea unei
presiuni cu un rulou de bumbac (Roeko
Comprecap, Coltene/Whaledent).

Alte paste de evicțiune se bazează pe


expansiunea volumetrică, așa cum a fost
descrisă inițial de Feinmann și Martignoni,
care au combinat un polidimetilsiloxan cu un
catalizator. Eliberarea de gaz care a rezultat a D
dus la o expansiune volumetrică de patru ori
mai mare. Când pasta a fost introdusă în
sulcus, procedură urmată de aplicarea rapidă
a unei coroane provizorii prefabricate,
expansiunea volumetrică s-a tradus printr-un
flux direcționat apical care a lărgit șanțul
gingival și a permis realizarea amprentei. Un
material contemporan (Magic FormCord,
Coltene/Whaledent) se bazează pe același
principiu, dar se utilizează și un rulou de E
bumbac (Roeko Comprecap,
Coltene/Whaledent) pentru a aplica presiune
asupra pastei de expansiune (Fig. 14-11).

H
I
Figura 14-10 ■ A, Expansyl este o pastă ce
conține clorură de aluminiu, utilizată pentru
evicțiunea gingivală. Materialul este eliberat C
din seringă direct în sulcus. B, Coroană
ceramică fracturată care are margini
incorecte, ce au dus la inflamație tisulară
semnificativă și hemoragie. C, Coroană este
îndepărtată. D-F, Pasta este introdusă direct în
țesutul ginigval, în jurul marginilor preparației.
G, Dupa 1-2 minute, pasta este îndepărtată cu
o cantitate suficientă de apă. H, Dintele
preparat înaintea injectării materialului de
amprentă. D

Figura 14-11 ■ Spuma polimerică de


expansiune asigură evicțiunea gingivală cu
minim de disconfort sau traumă gingivală. A,
Sistem de evicțiune din polivinilsiloxan Magic
A FoamCord. B, Incisiv maxilar preparat pentru
coroană integral ceramică. Controlul
hemoragiei cu sulfat feric. C, Spuma
polimerică este injectată în jurul preparației și
condensată cu un rulou special din bumbac
(Roekoo Comprecap Compression Caps). D,
Pacientul mușcă pe rulou, menținând
presiunea pentru 5 minute. E, Țesutul s-a
deplasat de pe marginile preparației înaintea
injectării materialului de amprentă.
B
Tehnica de amprentare cu matrice ocluzală

Patele de expansiune volumetrică sunt


eficiente pentru că rezistența exercitată în
direcție ocluzală de o restaurare provizorie sau
un rulou de bumbac se manifestă prin fluxul
direcționat apical a materialului de amprentă.
Prin utilizarea unei matrici ocluzale, clinicanul
profită de avantajul aceluiași principiu. Așa
cum a fost menționat pentru prima dată de
LaForgia și ulterior de Livaditis, se realizează
un index dintr-un material rigid, precum
polieterul, direct pe dinții preparați. Acest
index este tăiat scurt marginal aproximativ 1
mm cu un bisturiu. În timpul verificării
intraorale, indexul este umplut cu material de
amprentă de vâscozitate medie și așezat pe
preparațiile dentare, care determină un flux
direcționat apical a materialului de amprentă.
Apoi se aplică peste index o lingură de
amprentă potrivită, cu material de amprentă
de vâscozitate obișnuită.

Electrochirurgia

Un dispozitiv pentru electrochirurgie


(Fig. 14-13, A) poate fi utilizat pentru
îndepărtarea minimă de țesut înaintea
Figura 14-12 ■ Sistem de amprentare cu
amprentării. Una din tehnici constă în
matrice ocluzală. A, Dinții maxilari anteriori
îndepărtarea suprafeței interioare epiteliale a
sunt preparați pentru coroane totale. B,
șanțului gingival pentru îmbunătățirea
Materialul elastomeric chitos este plasat în
accesului unei coroane cu margini
lingură înaintea deplasării țesuturilor moi.
supragingivale (vezi Fig. 14-13, B-F) și controlul
Înregistrarea crestei gingivale este obiectivul
eficient a hemoragiei postchirurgicale (când
primar. C, Fețele vestibulare și palatinale ale
țesuturile nu sunt inflamate). Cu toate
matricii sunt tăiate cu bisturiul. Materialul
acestea, există riscul retracției gingivale după
trebuie să se extindă cu o jumătate sau două
această procedură.
treimi peste dintele preparat și aproape de
Dispozitivul de electrochirurgie marginea gingivală. Liniile negre indică
funcționează prin trecerea unui curent de extensia sulculară. D, Materialul este plasat în
înaltă frecvență (1-4 milioane Hz (1 Hz=1 gură. Lingura este selectată să se potrivescă
ciclu/secundă) prin țesut, de la un electrod peste material și ceilalți dinți neacoperiți de
mare la unul mic. La electrodul mic, curentul material. E, Matricea este pensulată cu adeziv
induce modificări rapide de polaritate și umplută cu material de amprentă de
localizată care determină distrugerea celulară vâscozitate medie. F, Se folosește o presiune
(”tăierea”). Pentru proceduri restauratorii se ușoară pe amprentă. Lingura standard este
recomandă curentul alternativ nemodulat, umplută cu material de vâscozitate medie și
pentru că reduce riscul afectării țesuturilor așezată peste amprenta matrice înaintea
profunde. polimerizării materialului de matrice. G,
Amprenta la final.

Trebuie luați în considerare următorii factori


înaintea procedurii de electrochirurgie:

 Se contraindică pacienților cu
dispozitive medicale electronice (ex.
pacemaker cardiac, dispozitiv de
stimulare nervoasă electrică
transcutanată (TENS), chiar dacă noile
dispozitive sunt realizate astfel încât
să disperseze fluxul nedorit de curent,
sau pacienților cu vindecare întârziată,
ca rezultat al unor afecțiuni
debilitante sau radioterapiei.
 Nu este recomandată gingiei atașate B
subțiri (ex. țesutul vestibular al
caninilor maxilari).
 Nu trebuie realizat cu instrumente
metalice pentru că se poate produce
un șoc electric (sunt disponibile oglinzi
de plastic și aspiratoare).
 Anestezia țesuturilor moi este
obligatorie. C
 Un electrod cu fir subțire sau ușor
conicizat este cel mai indicat pentru
evicțiunea sulculară. Conturarea
gingivală se realizează de obicei cu un
electrod lat.
 Instrumentul trebuie setat la modulul
de curent alternativ nemodulat.
 Electrodul trebuie să treacă rapid prin D
țesut, printr-o singură mișcare
continuă.
 Dacă vârful se blochează, trebuie
crescut nivelul curentului.
 Dacă se observă scântei, trebuie redus
nivelul curentului.
 O tăiere nu trebuie repetată până la 5
secunde.
E
 Electrodul trebuie să nu prezinte
resturi de țesuturi.
 Electrodul trebuie să nu atingă
restaurările de metal. Contactul
pentru doar 0.4 secunde au dus la
afectare pulpară ireversibilă la câini.
 Sulcusul trebuie irigat cu peroxid de
hidrogen înaintea aplicării firului de
F
retracție.
Figura 14-13 ■ A, Unit de electrochirurgie. B,
Vârful electrodului este folosit pentru
sondarea zonei unde se vor efectua inciziile. C,
Vârful electrodului este trecut peste țesutul
hiperplastic. Zona este irigată și apoi D, uscată
pentru inspecție (E). F, După îndepărtarea
țesutului se plasează firul de retracție înaintea
amprentării.
A
turnarea modelului, polieterii și siliconii de
Laserul pentru țesut moale adiție sunt de preferat, pentru că oferă
suficientă stabilitate dimensională pe termen
Laserele pentru țesuturile moi au fost lung; amprentele din celelalte materiale, mai
introduse în stomatologie și oferă o ales din hidrocoloizi reversibili, trebuie turnate
alternativă excelentă în managementul tisular imediat sau la scurt timp după amprentare.
înaintea amprentării (Fig. 14-14, 14-15). Sunt Dacă amprenta se dorește a fi turnată cu epoxi
de asemenea utile pentru conturarea tisulară. sau prin galvanizare (vezi Capitolul 17),
Fac posibilă îndepărtarea predictibilă de țesut hidrocoloizii reversibili nu pot fi utilizați,
prin crearea unui canal în jurul dintelui pentru că sunt compatibili doar cu ghipsul.
preparat. Laserul diodă, care funcționează cu
o lungime de undă mică, conferă pacientului Avantajele și dezavantajele materialelor
minimul de discomfort și lipsa retracției elastice de amprentare sunt rezumate în
gingivale și este mult mai eficient decât Tabelul 14-3.
procedurile convenționale.
Hidrocoloizii reversibili
Radiochirurgia
Hidrocoloizii reversibili (supranumiți și
Radiochirurgia este o tehnică ce face hidrocoloizi agar sau, simplu, hidrocoloizi) (Fig.
posibilă tăierea și/sau coagularea prin unde 14-16) au provenit la origine dintr-un produs
radio. Un avantaj față de electrochirurgie este natural, extract de algă. Materialul disponibil
generarea minimă de căldură. Diferite tipuri la momentul actual este considerat diferit.
de forme de unde sunt utilizate pentru
îndepărtarea tisulară și coagulare.

MATERIALE

Materiale elastice de amprentare

Diferite materiale sunt disponibile pentru


realizarea unui negativ precis al țesuturilor
moi și dure. În ordinea dezvoltării istorice,
acestea sunt:

1. Hidrocoloizi reversibili
2. Polimeri polisulfidici
3. Siliconi de condensare
4. Polieteri
5. Siliconi de adiție

Fiecare material are avantaje și


dezavantaje, nici unul nefiind lipsit de Figura 14-14 ■ A, Erbium, cromium:yttrium-
deficiențe. Cu toate acestea, toate au aceeași scandium-galium-garnet (WaterLaser YSGG)
caracteristică importantă: manevrate corect, laser pulsat. B, Aspectul preparației înaintea
pot produce modele cu acuratețe suficientă și amprentării după prepararea cu laser. C,
detalii de suprafață pentru realizarea unor Amprentă.
lucrări protetice fixe clinic acceptate. În
comparație, hidrocoloizii ireversibili nu sunt
suficient de potriviți pentru obținerea unei
precizii adecvate.

Sunt suficiente motive pentru a alege între


un material și altul: Dacă este nevoie să
depozităm amprenta mai mult timp până la
materialul este cât se poate de voluminos
(rată redusă a suprafeței față de volum). În
schimb, acuratețea elastomerilor este
îmbunătățită de reducerea volumului (ex.
polisulfuri și siliconi de condensare) pentru că
se reduce stresul din timpul dezinserției. Un
avantaj suplimentar al hidrocoloizilor
reversibili este că nu necesită o lingură
A individualizată de amprentare.

Tabelul 14-3 Materiale elastice de


amprentare disponibile
Mate Avant Dezavan Recoman Preca
rial aje taje dări uții
Hidroco Priză Acuratețe Modele Trebuie
loid rapidă și detalii de diagnostice turnat
ireversi Tehnică suprafață Nu sunt imediat
bil directă reduse indicate
pentru
modele
definitive
B Hidroco Ieftin Rezistență Preparații Trebuie
loid Hidrofil la rupere multiple turnat
Figura 14-15 ■ A, Unitatea de radiochirurgie. reversib Timp de redusă Probleme de imediat
il lucru Stabilitate umiditate Utilizat
B, Șanțul gingival mărit înaintea amprentării. mare redusă doar cu
Material Necesită ghips
Dacă se toarnă imediat, hidrocoloizii ieftin echipament
reversibili asigură realizarea unor modele cu o Nu special
necesită
excelentă acuratețe dimensională și detalii de lingură
suprafață acceptabile. La temperaturi individua

crescute, își modifică structura din gel în Polisulf Rezistenț Se face Majoritate Trebuie
soluție coloidală. Această modificare este uri ă la mizerie amprentelor turnat
reversibilă, pentru că dacă materialul se rupere Miros în 1 oră;
mare neplăcut durează
răcește, fluidul vâscos se transformă într-un Mai ușor Timp de 10 min
gel elastic. Agarul se transformă din gel în de turnat priză lung priza
soluție la 99°C (210°F), dar rămâne soluție decât alți Stabilitatea
elastome :
până la temperatura de 50°C (122°F), ri convenabil
transformându-se în gel la scăderea ușoară a ă
Siliconi Plăcut de Stabilitate: Majoritatea Trebuie
temperaturii sub această valoare. Aceste de utilizat convenabil amprentelor turnat
proprietăți unice îl fac foarte util ca material conden Timp de ă imediat
de amprentă. sare priză Hidrofob Trebuie
redus Umectabilit avută
ate slabă grijă să
Hidrocoloizii reversibili sunt disponibili nu se
în diferite forme de vâscozitate. În general se încorpor
utilizează un material cu vâscozitate mare cu eze bule
Siliconi Stabilitat Hidrofob Majoritatea Turnare
un material în seringă cu vâscozitate mai de e Umectabilit amprentelor a unor
redusă. Modificările de temperatură sunt adiție dimensio ate slabă material
nală Unele e
realizate cu un dispozitiv special (vezi Fig. 14- Plăcut de materiale trebuie
36, 14-37) și linguri de amprentă răcite cu apă. utilizat eliberează amânat
Timp de H2 ă
Lipsa stabilității dimensionale a priză Formula Trebuie
redus hidrofilă se avută
hidrocoloizilor reversibili rezultă din ușurința Automix îmbibă grijă să
cu care eliberează sau absorb apa (sinereză și area nu se
imbibiție). Acuratețea unei amprente cu disponibi încropor
lă eze bule
hidrocoloid reversibil este îmbunătățită dacă Polieter Stabilitat Materialul Majoritatea Trebuie
i e rigid amprentelor avută Polisulfurile se contractă ușor în
dimensio Imbibiție grijă să
nală Timp de nu rupă timpul polimerizării, dar efectul poate fi redus
Acurateț lucru redus dinții la prin utilizarea unei linguri individuale cu
e îndepărt
reducerea cantității de material. În general,
Timp de are
priză tehnica în dublu amestec este realizată cu
redus material de vâscozitate mare cu material în
Automix
area
seringă de vâscozitate mai redusă. Aceste
disponibi materiale polimerizează simultan, rezultând o
lă adeziune chimică rezistentă.

Rezistența mare la rupere și


proprietățile elastice superioare ale
polisulfurilor facilitează amprentarea zonei
sulculare și a orificiilor pinilor, având o
stabilitatea dimensională mai bună ca a
hidrocoloizilor (inferioară totuși polieterilor și
siliconilor de adiție). Deși este cel mai ieftin
elastomer, nu este agreat de pacienți datorită
mirosului neplăcut și timpului mare de priză
(aproximativ 10 minute). Umiditatea ridicată și
temperatura reduc drastic timpul de lucru,
care poate fi atât de scurt încât polimerizarea
poate începe înaintea introducerii în cavitatea
orală, cu apariția deformărilor. Cu toate că
aerul condiționat se folosește în majoritatea
cabinetelor, o temperatură de 25°C (77°F) cu
Figura 14-16 ■ Materiale de amprentă umiditatea 60% pot crea probleme.
hidrocoloizi reversibili. Lingură (A), material de
spălare (B). C, Material la seringă. În trecut, polisulfurile erau
polimerizate cu ajutorul peroxizilor, de unde și
culoarea specifică maron. Produsul
nepolimerizat este lipicios și trebuie manipulat
cu grijă pentru că pătează hainele. Materialele
actuale sunt polimerizate cu hidroxid de
cupru, acestea fiind verde deschis, având
multe dintre proprietățile materialelor
polimerizate cu peroxizi (cu excepția timpului
Figura 14-17 ■ Polimer polisulfuric. redus de priză).

Polisurfuri Siliconii de condensare

Polisulfurile (Fig. 14-17), cunoscute Unele dintre dezavantajele


drept cauciucuri, au fost introduse la începutul polisulfurilor au fost corectate de siliconii de
anilor 1950 (Toți elastomerii erau denumiți condensare (Fig. 14-18), care este inodor și
cauciucuri, nu doar polisulfurile). Au fost poate fi pigmentat în orice nuanță. Din păcate,
primiți cu entuziasm de medicii dentiști stabilitatea sa dimensională este inferioară
datorită stabilității dimensionale și a polisulfurilor, dar este mai bună decât a
rezistenței la rupere mai bune decât ale hidrocoloizilor reversibili. Un avantaj este
hidrocoloizilor. Turnarea modelului trebuie timpul relativ scurt de priză (aproximativ 6-8
realizată cât mai repede după amprentare, minute). Astfel, pacienții tind să prefere
pentru câ întârzierile de peste o oră determină siliconii de condensare în pofida polisulfurilor.
modificări dimensionale. În plus, siliconii de condensare sunt mai puțin
influențați de temperatura crescută sau elastomeri. Nu apar produși volatili, iar
umiditatea din camera de lucru. stabilitatea dimensională este excelentă.
Contracția lor de polimerizare este mică, în
comparație cu majoritatea sistemelor cu
polimerizare la temperatura camerei, dar
expansiunea termică esste mai mare ca a
polisulfurilor.

Figura 14-18 ■ Silicon de condensare.

Cel mai mare dezavantaj al lor este


slaba umectabilitate, fiind și extrem de
hidrofob (din acest motiv este utilizat în
sprayuri care protejează sisteme electrice ale
automobilelor împotriva umidității). Dinții Figura 14-19 ■ Material de amprentă polieter.
preparați și șanțul gingival trebuie să fie
complet uscați pentru ca amprenta să nu aibă Datorită stabilității dimensionale
imperfecțiuni. Turnarea fără bule de aer este ridicate, vor rezulta modele de acuratețe,
mult mai dificilă față de alte materiale, de atunci când turnarea are loc la mai mult de o
aceea este nevoie de un agent surfactant. zi de la amprentare. Acest lucru este util
Siliconii sunt disponibili în diferite grade de atunci când turnarea este imposibil de a fi
vâscozitate. Una din tehnici presupune realizată imediat după amprentare. Alt avantaj
utilizarea unui material chitos pentru al polieterilor este timpul redus de priză
personalizarea lingurii, cu ajutorul unui spacer (aproximativ 5 minute, jumătate din timpul de
polietilenic, care permite obținerea unui priză al polisulfurilor). De aceea este atât de
spațiu pentru un material fluid, cu care se utilizat de practicieni.
realizează amprenta de spălare. Tehnica
aceasta trebuie realizată cu grijă suplimentară, Totuși, polieterii au și câteva
pentru a preveni tensiunile din materialul dezavantaje. Rigiditatea materialului face
chitos, pentru a nu se rupe la îndepărtarea din dificilă îndepărtarea modelului din amprentă.
cavitatea orală, rezultatul fiind niște amprente Dinții subțiri, unici, se pot fractura în lipsa unei
incomplete. De asemenea trebuie prevenită atenții suplimentare, fiind disponibile variante
contaminarea cu salivă a suprafeței mai moi pentru a preveni acest lucru.
materialului chitos, care ar periclita aderența Polieterii sunt stabili doar dacă se depozitează
materialului fluid de spălare. în mediu uscat, pentru că absorb umiditatea și
apar modificări dimensionale. Timpul de lucru
Siliconii și polisulfurile au o relativ scurt poate limita numărul de dinți
instabilitate dimensională care rezultă din preparați care pot fi înglobați într-o amprentă.
modul lor de polimerizare. Ambii sunt polimeri S-au raportat și cazuri izolate de
de condensare care, datorită reacțiilor lor de hipersensibilitate alergică la polieteri
polimerizare, elimină alcool și apă. Evaporarea (manifestată prin senzație de arsură, prurit și
din timpul prizei duce la contracția și disconfort oral general). Acești pacienți cu
modificarea dimensională a ambelor potențial alergenic trebuie abordați cu grijă,
materiale. prin alegerea unui alt tip de elastomer. S-au
realizat îmbunătățiri ale materialului în acest
Polieterii sens, dar insuficiente momentan.
Polieterii au fost dezvoltați în
Germania anilor 1960 (Fig. 14-19) și au un
mecanism de polimerizare diferit al celorlalți
Siliconii de adiție și în interiorul firului de evicțiune. B,
Microanaliza unui eșantion studiat electronic a
Siliconii de adiție (Fig. 14-20) au fost firului de evicțiune contaminat de contactul cu
introduși în stomatologie în anii 1970. mănuși de latex. Zonele roșii sunt zone cu
Cunoscuți drept polivinilsiloxani (polisiloxani elemente sulfurice (săgeți).
este denumirea chimică generică a rășinilor
siliconice), sunt asemănători siliconilor de
condensare, având o mai bună stabilitate
dimensională (echivalentă polieterilor), timpul Precum siliconii de condensare, și cei
de lucru fiind influențat de temperatură. de adiție sunt hidrofobi. Unele formule conțin
Materialul este mai puțin rigid decât polieterii, surfactanți, care oferă proprietăți hidrofile,
dar mai rigid ca polisulfurile. Ca și la celelalte umectabilitatea fiind similară polieterilor.
materiale, s-au raportat cazuri de reacții Apare expansiunea în contact cu umiditatea,
adverse asupra țesuturilor moi. Unul dintre la fel ca la polieteri. Siliconii de adiție sunt
dezavantaje constă în faptul că priza poate fi folosiți de regulă prin combinația unui
inhibată de latexul din mănuși sau de unele material în seringă de vâscozitate redusă cu un
rășini. Ditiocarbamații, utilizați în producerea material de vâscozitate mai mare, deși sunt
mănușilor, sunt unii dintre agenții disponibile și formule monofazice, care însă
determinanți. Expunerea mănușilor la alcool determină mai ușor retenția bulelor de aer.
exacerbează inhibarea prizei pentru anumite
Pentru turnarea modelului trebuie
materiale. Acest inconvenient apare de regulă
respectate indicațiile producătorului, turnarea
când materialul chitos este preparat manual,
fiind amânată pentru a nu apărea o porozitate
dar poate apărea și prin atingerea țesuturilor
crescută a suprafeței modelului datorită
cu mănușa înaintea amprentării. Sulfura și
gazelor din materialul de amprentă. Cele mai
clorura de sulf poate fi transferată din
noi produse conțin ”captatori”, chimicale ce
mănușile de latex în firele de retracție,
previn eliminarea gazelor la interfața polimer-
transferând acești agenți inhibitori la nivel
model. Amprente cu aceste materiale pot fi
tisular. De aceea trebuie folosite mănuși
turnate imediat.
potrivite atunci când amprenta se realizează
cu siliconi de adiție. Siliconii vinil polieteri

Aceștia (Fig. 14-22) reprezintă o


formulă ce combină proprietăție siliconilor de
adiție cu ale polieterilor. Au fost introduși în
comerț în 2009, și au proprietăți dimensionale
similare siliconilor de adiție și polieterilor.

Figura 14-20 ■ Silicon de adiție.

Figura 14-22 ■ Siliconi vinil polieteri.


Figura 14-21 ■ A, Imagini de microscopie
electronică ale deplasării gingiei cu fir de LINGURI DE AMPRENTĂ
retracție contaminat de contactul cu mănușile
de latex. Săgețile indică particule pe suprafața
Alegerea materialului de amprentă Figura 14-23 ■ A, Lingură prefabricată
influențează tipul de lingură utilizat. segmentată, se bazează pe modificarea
Hidrocoloizii reversibili necesită linguri răcite interioară pentru a asigura grosimea
cu apă, pe când cei ireversibili și elastomerii materialului. B, Acest sistem permite
utilizați la tratamente protetice ușoare medicului să potriveasc mărimea lingurii cu
necesită linguri standard. Pentru a reduce lățimea arcadei pacientului.
deformarea asociată utilizării acestor tipuri de
linguri, rigiditatea lor trebuie să fie adecvată, REALIZAREA LINGURILOR INDIVIDUALE
iar forma lor să permită controlul grosimii
Lingura individuală îmbunătățește
materialului de amprentă. Retenția este
acuratețea amprentei cu elastomeri de
asigurată de perforații, șanțuri, adezivi sau
sinteză, prin limitarea volumului materialului,
combinații între acestea (Fig. 14-23). Lingurile
astfel fiind reduse două cauze ale erorile de
individuale sunt realizate pentru fiecare
amprentare: stresul în timpul îndepărtării
pacient în parte, în momentul folosirii
amprentei și contracția termică. Acuratețea
modelelor diagnostice (vezi Capitolul 2) și
unei amprente crește odată cu scăderea
oferă numeroase avantaje în comparație cu
volumul materialului elastomeric utilizat, dar
cele standard. Adezivii ar trebui să fie aplicați
în situația hidrocoloizilor reversibili situația
în cantitate suficientă inițial, pentru a se usca
este inversă. La amprentele cu hidrocoloizi,
corespunzător, deși pot rămâne ușor lipicioși
modificările volumetrice sunt cauzate de
la atingere. Deoarece evaporarea solventului
pierderea sau absorbția de apă de la suprafața
volatil este dependentă de timp, se preferă să
amprentei. O amprentă cu volum mare de
se aplice adezivul într-un strat subțire. S-a
hidrocoloid prezintă o rată mai redusă a ariei
demonstrat că adezivii sub formă de spray
de suprafață față de volum, fiind mai puțin
oferă o retenție mai slabă atunci când se
expusă modificărilor dimensionale.
realizează amprenta cu polivinilsiloxani în
linguri individuale din materiale Lingurile individuale pot fi realizate din
autopolimerizabile sau fotopolimerizabile, în rășini acrilice autopolimerizabile,
comparație cu adezivii pensulați. termoplastice sau fotopolimerizabile.
Materialele termoplastice pot fi înmuiate într-
o baie de apă și adaptate fie manual, fie
vacuum formate, cu un element de încălzire
(Fig. 14-24, 14-25). Acuratețea amprentelor
realizate în lingură individuală din material
termoplastic sau materiale fotopolimerizate
este comparabile cu cea a amprentelor din
linguri din rășini autopolimerizabile.
Materialele fotopolimerizabile sunt mai
convenabile pentru că nu au nevoie de o
perioadă de depozitare pentru terminarea
A polimerizării (Fig. 14-26). În plus, rășinile sunt
mai puțin susceptibile la deformări datorate
umiditității, iar amprenta este pretabilă
tehnicii electroformate (vezi Capitolul 17).
Adezivul potrivit asigură o legătură puternică
cu materialul de amprentă.

B
Indiferent de sistem, rigiditatea
lingurii este importantă deoarece chiar și la o
ușoară flexare a acesteia poate să apară
deformarea amprentei. Erorile sunt de regulă
greu de observat până la prima probă a
lucrării realizată de medic. Din acest motiv,
lingurile subțiri din plastic, de unică folosință,
nu sunt indicate. Rășina trebuie să aibă 2-3
mm grosime, pentru o rigiditate adecvată.
Spațiul dintre lingură și dinți ar trebui să fie de
2-3 mm, sau chiar mai mare pentru polieterii
rigizi.

Figura 14-24 ■ Material de lingură


individualizată termoplastic. A și B, Materialul
este înmuiat în apă fierbinte. C și D, Materialul
a fost adaptat la model cu spacer.

Figura 14-25 ■ Material de lingură individuală


vacuum format. Foile termoplastice (A) sunt C
mult mai groase și mai rigide decât cele Figura 14-26 ■ Material de lingură individuală
pentru restaurările provizorii (vezi Capitolul polimerizabil la lumină vizibilă. Materialul este
15) dar este folosit același echipament (B). scos din pachet (A) și adaptat pe modelul cu
spacer (B). C, Ansamblul este plasat pe o cavitatea orală. Acesta se plasează pe cuspizii
măsuță rotativ într-o unitate specială de nefuncționali ai dinților care nu se prepară,
polimerizare și expus la lumină intensă. cuspizii vestibulari ai dinților maxilari și cuspizii
linguali ai dinților mandibulari. Dacă toți dinții
vor fi preparați, un stop mai mare se plasează
Armamentarium pe creasta alveolară sau în centrul palatului
dur (Fig. 14-27). Pentru a realiza stopuri (Fig.
 Ceară pentru bază
14-28) se îndepărtează ceara la un unghi de
 0.025 mm (0.001 inch) folie de
45° față de suprafața ocluzală a trei dinți care
aluminiu
au un aranjament tripodic în arcadă. Astfel se
 Bisturiu stabilizează lingura și bizoul de 45° ajută la
 Foarfecă centrarea lingurii la inserare.
 Instrumente pentru ceară

Procedura pas cu pas: Rășini


autopolimerizabile

1. Se marchează marginile lingurii cu creion pe


modelul de studiu, la aproximativ 5 mm apical
de marginea gingiei libere (mai puțin pentru
materialele de amprentă rigide). Se marchează
și inserțiile musculare și ale frenurilor.
Lingurile maxilare nu trebuie să acoperă
întregul palat, deși este de dorit, dacă se
dorește realizarea unei proteze mobile după Figura 14-27 ■ Dacă este necesar, un stop pe
protezarea fixă. În nicun caz nu se va depăși lingură poate fi plasat la nivelul palatului dur.
limita posterioară, dincolo de limita palat dur
– văl palatin.

2. Pe modelul de studiu se pensulează ceară Odată ce sunt realizate


sau alt spacer potrivit. Două rânduri de ceară stopurile, o linură individuală
pentru bază, cu grosime combinată de trebuie să fie stabilă.
aproximativ 2.5 mm (foile trebuie măsurate cu
un dispozitiv adecvat, pentru că grosimea
poate să varieze).

3. Se înmoaie ceara prin încălzirea cu atenție


deasupra unui bec Bunsen sau în apă caldă.
Supraîncălzirea poate determina topirea cerii,
cu apariția unor zone foarte subțiri, nedorite.
Presiunea trebuie să fie ușoară.

4. După aplicarea celei de-a doua foi de ceară, Figura 14-28 ■ Schița unei secțiuni
se taie până când linia trasată cu creionul este transversale într-o lingură mandibulară
ușor vizibilă. O tehnică alternativă implică individuală. Stopurile au fost plasate pe
înmuieri repetate ale modelului în ceară cuspizii nefuncționali astfel încât să nu apară
topită. Modelul este udat foarte bine, apoi interferențe în relația intercuspidiană. Unghiul
înmuiat de 3-4 ori pentru obținerea unei de 45 grade ajută la centrarea lingurii când
grosimi uniforme și suficiente de ceară (2-3 este așezată (săgeată). Spațiul pentru
mm). Astfel se creează spațiul necesar materialul de amprentă este prezent.
materialului de amprentă. Trei stopuri sunt
necesare în lingură pentru a menține spațiul
egal pentru materialul de amprentă în
5. Deoarece ceara se poate topi de la căldura
materialului de polimerizat, se aplică un strat
subțire folie de aluminiu peste ceară pentru a
preveni contaminarea interiorului lingurii.

6. Se mixează rășina acrilică


autopolimerizabilă conform recomandărilor
producătorului. Se recomandă folosirea
mănușilor de vinil pentru a preveni apariția
sensibilității la monomer.
Figura 14-29 ■ Aripioare vestibulare pot fi
7. După ce rășina este mixată, se lasă atașate pentru a ușura îndepărtarea
deoparte până prezintă o consistență amprentei.
chitoasă. Un șablon sau o placă de lemn pot fi
folosite pentru a obține o grosime suficientă, Procedura pas cu pas: Rășini fotopolimerizate
deși rășina poate fi modelată și manual.
Trebuie avut grijă să nu se întindă materialul la Se urmăresc pașii de la 1 la 5 pentru rășinile
manipulare, deoarece zonele mai subțiri pot autopolimerizate (Fig. 14-30, A-H).
determina flexibilitatea mărită a lingurii cu 6. Se scot foile de material fotopolimerizabil
apariția deformărilor. din ambalajele sale rezistente la lumină (vezi
8. Se adaptează ușor rășina pe model, iar un Fig. 14-30, H) și se adaptează la model. Se
mâner realizat din excesul de rășină se va adaptează bucăți mici în zonele stopurilor
atașa. Dacă materialul a făcut priză, mânerul pentru a ne asigura de umplerea lor completă
se poate atașa cu a doua cantitate de rășină (Fig. 14-30, I). Două foi sunt necesare pentru
acrilică amestecată. Aripioarele vestibulare, fiecare lingură, care trebuie tăiate precum în
care sunt de ajutor pentru îndepărtarea Fig. 14-30, J. Se adaptează bucata mai mare de
amprentei, se pot adăuga, de asemenea (Fig. material la model, având grijă să nu depășim
14-29). marginile inscripționate cu creionul (vezi Fig.
14-30, K-M). Cu o lamă se îndepărtează
9. După ce materialul și-a terminat excesul de material de pe model. Poate fi de
polimerizarea, se îndepărtează de pe model și ajutor rularea marginilor materialului astfel
se adaptează cu o freză pentru acrilat (Fig. 14- încât să nu fie prea subțire când se
30, R) acolo sunt vizibile indentațiile în îndepărtează excesul. Se adaptează materialul
bordura de ceară. Toate marginile trebuie purtând mănuși până când piesele se
rotunjite pentru prevenirea traumatizării potrivesc împreună, fără urme vizibile. Nu se
țesuturilor moi. aplică o presiune prea mare, pentru că
materialul se poate deforma sau subția,
10. Dacă este necesar, se vor umple defectele lingura fiind mai slabă.
din stopuri cu rășină adițională, udând
materialul de lingură cu monomer pentru 7. Se formează și atașează un mâner din
asigurarea unei legături adecvate. Pentru a materialul în exces. Se îmbină cu materialul
preveni ca materialul să se desprindă, se lingurii (Fig. 14-30, N). Se folosește o agrafă
menține cu o anumită presiune în timpul pentru a susține materialul de mâner.
acestei faze.
8. Se poziționează modelul în unitatea de
polimerizare pentru 2 minute (vezi Fig. 14-30,
O). Se îndepărtează modelul din unitatea de
polimerizare, se scoate lingura de pe model și
se îndepărtează spacer-ul de ceară înmuiat și
bariera din folie de aluminiu (Fig. 14-30, P). Se
pensulează lingura cu strat de soluție de
protecție conform producătorului (Fig. 14-30,
Q).

9. Se repune modelul în unitatea de


polimerizare și se polimerizează în
concordanță cu timpul recomandat de
producător. Se îndepărtează lingura și se
curăță cu apă caldă.

10. Se curăță lingura, se îndepărtează excesul


ca la lingurile din rășină autopolimerizabilă
(Fig. 14-30, R). Se adaugă rășină acolo unde
este nevoie.

Figura 14-30 ■ I, Rășina este aplicată în zona


stopurilor și spațiilor mici edentate. J, Foliile
trebuie tăiate precum în desen. O foaie de
rășină este adaptată (K) cu grijă pentru a nu
subția excesiv materialul (L). M, Rășina
adaptată izolează aspectul posterior al lingurii
pentru a obține o retenție mai bună în
Figura 14-30 ■ Fabricarea lingurii individuale amprentă. N, Rășina ăn plus este adăugată
din rășină fotopolimerizabilă. A, Plăcuța de pentru mâner (O), apoi este polimerizată. P, La
ceară de bază și folie sunt folosite pentru a îndepărtarea de pe model foliile facilitează
crea spațiu pe model. B, Designul extern și îndepărtarea spacerului de ceară. Q, Un strat
localizarea stopurilor ocluzale sunt desenate de barieră de aer este aplicat pentru a preveni
pe model. C, Plăcuța de ceară înmuiată este un strat lipicios inhibat de oxigen. R, Lingura
aplicată ca spacer, și ceara este tăiată până la este ajustată.
marcajul creionat. D, După aplicarea unui al Evaluarea
doilea strat, ceara este îndepărtată pentru a
crea un stop incizal. E, Stopurile posterioare Lingura individuală trebuie să fie
sunt plasate pe cuspizii nefuncționali. Folia rigidă, cu o grosime constantă de 2-3 mm, să
este aplicată pe model (F) și brunisată (G) se extindă 3-5 mm cervical de marginea
pentru a preveni contaminarea cu rășină. H, gingivală și trebuie să nu interfereze cu
Materialul de lingură fotopolimerizabil este inserțiile musculare. Trebuie să fie stabilă pe
împachetat în folii și în ambalaj rezistent la model, cu stopuri care să mențină o grosime a
lumină. materialul de amprentă de 2-3 mm. Trebuie să
fie netedă, fără margini ascuțite. Mânerul
trebuie să fie robust și model astfel încât să
încapă între buzele pacientului (Fig. 14-31).
vâscozității materialului de amprentă selectat.
Pentru cele mai multe materiale light-bodied,
o deschizătură de aproximativ 0.8-1 mm este
suficientă.

4. Se izolează dinții stâlpi și se plasează fire de


retracție în sulcus.

5. Pe pad-uri separate, unul pentru lingură și


unul pentru materialul din seringă, se aplică
niște cantități egale de accelerator și bază (Fig.
Figura 14-31 ■ O lingură individuală trebuie să 14-32, B și C). Când se folosesc polisulfuri se va
fie netedă și bine finisată pentru a fi acceptată lua mai întâi catalizatorul maron (Fig. 14-32,
de pacient. D), mai degrabă decât materialul alb de bază,
pentru că baza se lipește de spatulă și nu se
Pentru a se evita deformarea poate încorpora în catalizator.
polimerizării continue a rășinii, lingura trebuie
realizată cu cel puțin 9 ore înaintea folosirii ei. 6. Se amestecă ambele paste foarte bine (Fig.
Dacă avem nevoie mai repede de lingură, 14-32, E). Inițial, poziția spatulei va fi oarecum
poate fi plasată în apă fierbinte pentru 5 verticală în timpul mixării și ajunge să fie mai
minute și apoi răcită la temperatura camerei. orizontală pe măsură ce se încorporează
O lingură fotopolimerizată poate fi realizată la pastele mai bine. Se șterge spatula în acest
fel (Fig. 14-26). moment pe un șervețel curat de hârtie, și
mixarea continuă pentru încă 10 secunde
REALIZAREA AMPRENTELOR pentru a asigura omogenitatea materialului.
Elastomerii 7. Se încarcă seringa, ținându-se recipientul
vertical, și se aplică presiune. Seringa poate fi
Când se realizează amprente cu încărcată și din capătul celălalt (Fig. 14-32, F),
elastomeri, este necesară prezența asistentei, ridicând pad-ul și formând o pâlnie pentru
în caz contrar trebuie utilizat un dispozitiv de introducerea materialului în seringă. În același
automixare. timp, de la pașii 5 la 10, asistenta mixează
Procedura pas cu pas materialul heavy-bodied în aceeași maniera ca
cel light-bodied și încarcă lingura (Fig. 14-32,
Combinația Heavy-Bodied-Light-Bodied G-I).

1.Se verifică dacă lingura individuală se 8. Se îndepărtează firul de retracție și se usucă


potrivește în cavitatea orală a pacientului și se preparația cu aer comprimat. Când se
corectează la nevoie. Dacă există lucrări îndepărtează firul, se ține cu pensa și se trage
protetice fixe pe arcada de amprentat, se spre ocluzal, ușor angulat spre preparația
aplică ceară sau alt material în zonele dentară. Obiectivul este de a reduce riscul
cervicale ale lucrării pentru derententivizare. apariției hemoragiei în șanțul gingival.
Dacă se produce accidentul de blocare a Umectarea preliminară a firului cu câteva
amprentei, lingura se taie, ceea ce va genera o picături de apă de pe o buletă ținută cu pensa
scădere a încrederii pacientului. va reduce riscul hemoragiei. Înaintea
procedurii se usucă preparația și dinții
2.Se aplică adeziv în lingură și se urmărește adiacenți cu spray-ul de aer. Se indică să se
extinderea pe suprafața externă a lingurii. Se verifice că nu mai există apă pe traiectul
lasă adezivul să se usuce conform indicațiilor spray-ului înaintea uscării dinților, pentru a nu
producătorului (Fig. 14-32, A). se proiecta apă pe preparație.
3. Ne asigurăm că seringa are un vârf cu o 9. Se plasează vârgul seringii de amprentă
deschizătură de dimensiune adecvată astfel încât să atingă marginea și se injectează
încet (Fig. 14-32, J și K). Vârful se introduce
inițial în cea mai distală ambrazură, astfel se
previne curgerea materialului peste preparație
și încorporarea bulelor de aer. Vârful este
mișcat astfel încât să urmărească materialul,
nu să fie înainte lui. Când au fost acoperite
toate marginile suprafețelor axiale, se suflă cu
aer într-un strat subțire.

10. Cu extra material light-bodied se va


acoperi eventualele spații edentate,
concavitățile linguale ale dinților anteriori
(care sunt importante pentru ghidaj) și
suprafețele ocluzale ale dinților posteriori
(care sunt importante pentru articulare
potrivită) (Fig. 14-32, J și K).

11. Se poziționează lingura (Fig. 14-32, L).


Figura 14-32 ■ Realizarea amprentei cu
Trebuie să rămână imobilă cât timp materialul
elastomeri (polime polisulfuric). A, Adezivul
se polimerizează (6-12 minute, în funcție de
aplicat în lingură se lasă suficient timp la uscat.
material). În caz contrat, pot să apară
B, Material heavy-body. C, Material în seringă
deformări ale elastomerilor cu deformarea
light-body. D, Catalizatorul maron este luat
amprentei la îndepărtare. Trebuie respectat
primul. E, Catalizatorul maron este mixat
timpul de lucru și de priză, conform indicațiilor
suficient cu materialul de bază alb. F, Seringa
producătorului. Este dificil de apreciat clinic
de amprentare este încărcată.
când elastomerii încep să dezvolte elasticitate.
Orice întârziere în așezarea lingurii rezultă în
deformări ale amprentei. Este tentant să se
îndepărteze amprenta mai devreme, deoarece
pacientul o găsește inconfortabilă, dar
îndepărtarea prematură este o cauză a
deformărilor.

Mulți pacienți consideră că


amprentarea este incorfortabilă. Clinicianul
poate spori confortul pacientului prin
utilizarea unui aspirator de salivă, ajustând
scaunul într-o poziție cât mai dreaptă, cu
reducerea cantității de material care poate
curge spre palatul moale, cu reducerea riscului
de vomă sau tuse. Medicul trebuie să rămână
lângă pacient pe parcursul prizei materialului.

Figura 14-32, continuare ■ G și H, Între timp


asistenta mixează materialul heavy-body. I,
Spatula este șteară pentru a preveni ca
materialul nemixat să fie încorport în
amprentă. J și K, Firul de retracție este
îndepărtate și materialul de amprentă este
aplicat din seringă în sulcus în jurul dinților
preparați și în șanțurile suprafețelor ocluzale.
Materialul este suflat cu aer pentru a se
realiza un strat subțire în acest moment. L,
Lingura de amprentă este umplută cu material
heavy-body și așezată pe câmp.

Tehnica într-un singur amestec

Se urmăresc aceiași pași pentru


această tehnică ca pentru tehnica în dublu
amestec; se va utiliza, așa cum îi spune și
numele, un singur amestec de vâscozitate
medie cu care se vor umple seringa și lingura.
Majoritatea materialelor într-un singur
amestec tind să producă un amestec de
vâscozitate ușor ridicată într-un timp de lucru
mai redus.
Figura 14-33 ■ A, Siliconii de adiție
Tehnica de automixare automixanți sunt disponibili în diferite grade
de vâscozitate. B, Cartușele trebuie ușor
Majoritatea producătorilor oferă
„scurse” pentru a se asigura că nu există
varianta materialelor de amprentă în doze
material polimerizat rezidual iar curgerea este
preambalate prevăzute cu vârf de mixare (Fig.
uniformă la fiecare componentă. Pentru a
14-33) atașat tubului de mixare. Cartușul este
preveni contaminarea încrucișată a
introdus într-un dispozitiv asemănător unui
catalizatorului cu baza, un vârf de mixare ar
pistol, iar baza și catalizatorul sunt evacuate în
trebui să rămână tot timpul atașat la cartuș
vârful de mixare, în care se produce amestecul
după fiecare folosire. Materialul light-body
pe parcurs ce se avansează spre capătul
poate fi exprimat în seringă (C), sau direct pe
tubului. Materialul omogenizat poate fi aplicat
dinții preparați cu un vârf special (D).
direct pe dintele preparat și în lingura de
Materialul heavy-body este aplicat în lingura
amprentare. Unul dintre avantajele acestui
pensulată cu adeziv (E).
sistem este eliminarea amestecării manuale
pe pad-uri, iar amprenta va avea mai puține Tehnica de mixare mecanizată
goluri. Un dezavantaj, mai ales pentru
începători, este că dispozitivul necesită o O alternativă pentru îmbunătățirea
manualitate mai bună în comparație cu mixării materialelor de amprentă este
sistemul cu seringă descris anterior. Chiar și o utilizarea mixerului mecanizat (Pentamix
alunecare minoră a mâinii în timpul Automatic Mixing Unit, 3M ESPE Dental) (Fig.
manevrării pistolului de amprentare va duce la 14-34). Este un sistem convenabil și nu
deformări datorită brațului de pârghie mărit, captează goluri în material. De regulă se
iar bule de aer pot fi încorporate în amprentă. folosește un singur tip de vâscozitate pentru
Ca și în tehnica anterioară, vârful seringii seringă și lingură. Oferă avantajul creșterii
trebuie să urmeze materialul de amprentă în volumului de material încărcat. Acest
timpul aplicării pe suprafețele dentare echipament trebuie localizat în apropierea
preparate. Respectarea indicațiilor scaunului dentar pentru a reduce pierderea
producătorului și exprimarea cartușului timpului dintre mixare și realizarea amprentei.
înainte de aplicarea vârfului sunt necesare
pentru a elimina eventualele reziduuri de
material parțial polimerizat. Variantele
automixabile nu sunt disponibile pentru
polisulfuri pentru că sunt prea lipicioase
pentru o mixare adecvată.
B
Figura 14-35 ■ Evaluarea amprentei. A,
Magnificație scăzută a amprentei
elastomerice. Pe stânga o cantitate adecvată
Figura 14-34 ■ Sistem de mixare mecanic. A, de material se extinde peste marginile
Pentamix. B, Material de amprentă polieteric. preparației, iar pe partea dreaptă (săgeată)
C, Încărcarea unei linguri individuale. amprenta nu se extinde adecvat. B, Această
amprentă reproduce o cantitate adecvată a
Evaluarea
structurii cervicale a dinților preparați până la
Amprenta trebuie analizată odată ce marginea preparației.
este îndepărtată, în ceea ce privește
acuratețea (Fig. 14-35) (Observarea sub
Hidrocoloizii reversibili
magnificație poate fi folositoare). Dacă apar
bule de aer sau goluri, amprenta trebuie Amprentarea cu hidrocoloizi reversibili
refăcută. Marginea circumferențială a necesită condiții speciale (Fig. 14-36),
amprentei trebuie să fie intactă, fără respectiv trei băi de apă controlate
întreruperi. Urme de bază sau catalizator termostatic:
indică mixarea incorectă, amprenta nefiind
corespunzătoare. Dacă amprenta este în  Baie de lichefiere (fierbere) (100°C
regulă, atunci va fi dezinfectată (vezi secțiunea (212°F)) pentru materialul heavy-
”Dezinfectarea”) și turnată pentru obținerea bodied din lingură și cel light-bodied
modelului definitiv (vezi Capitolul 17). din seringă
 Baie de depozitare (aproximativ 65°C
(150°F)) pentru menținerea
materialelor lichefiate până la utilizare
 Baie de neutralizare (aproximativ 40°C
(105°F)) pentru reducerea
temperaturii materialului heavy-
bodied suficient cât să se evite
afectarea tisulară

A
curgerea apei la temperatura camerei, în
lingură (vezi Fig. 14-37, E).

7. Mențineți cu fermitate lingura până la


gelificarea materialului.

8. Îndepărtați lingura printr-o mișcare rapidă,


spălați-o cu apă la temperatura camerei,
dezinfectați-o (vezi Tabel 14-3) și evaluați
acuratețea. Sulfatul de potasiu poate fi folosit
ca material de înmuiere pentru îmbunătățirea
proprietăților modelului.

9. După ce amprenta a fost evaluată ca


satisfăcătoare, se toarnă imediat modelul din
ghips tipul IV sau V. Dacă întârzierea este
inevitabilă, amprenta poate fi aplicată în
Figura 14-36 ■ Echipamentul de condiționare soluție specială uleioasă (Extend-A-Pour, Dux
a hidrocolizilor constă în trei băi de apă Dental).
controlate cu termostat: fierbere sau
lichefiere, depozitare și neutralizare. Evaluarea

Amprenta cu hidrocoloid reversibil este


evaluată în același fel ca amprenta din
polisulfuri (Fig. 14-37, F). Totuși translucența
Procedura pas cu pas materialului face ca micile imperfecțiuni să fie
dificil de observat. Dacă există îndoieli, este
1. Alegeți mărimea corectă a lingurii de mai ușoară reluarea amprentei, pentru că nu
amprentă răcită cu apă. Pentru o acuratețe are nevoie de îndepărtarea suplimentară a
maximă, utilizați cea mai mare mărime care țesutului moale și poate fi realizată ușor.
este confortabilă pacientului.

2. Aplicați stopuri prefabricate în zona


posterioară pentru a preveni scurgerea și a
oferi o retenție suplimentară.

3. Pentru acces adecvat, realizați evicțiunea


gingivală așa cum s-a descris anterior.

4. Umpleți lingura de amprentă cu material


heavy-bodied din baia de depozitare. Adăugați
material de spălare pe suprafață, în zona
preparației și a unui dinte adiacent (Fig. 14-37,
A și B). Scufundați lingura în baia de
neutralizare (vezi Fig. 14-37, C).

5. Îndepărtați firul cu atenție din sulcus, și


umeziți sulcusul cu apă caldă (vezi Fig. 14-37,
D).

6. Îndepărtați lingura de amprentă din baia de


neutralizare și aplicați-o în cavitatea orală a Figura 14-37. Tehnica amprentării cu
pacientului. După așezare, inițiați și mențineți hidrocolizi. A, Lingura răcită cu apă este
încărcată cu material heavy-body. B,
Hidrocoloidul de spălare este aplicat pe 2. Se încarcă ambele părți ale lingurii cu
materialul din amprentă în zona preparațiilor. material elastomeric de amprentă, de
C, Lingura umplută este plasată în baia de vâscozitate ridicată. Multe dintre lingurile
neutralizare pentru 3 minute. D, Sulcusul este pentru această tehnică nu necesită adezivi,
irigat cu apă sau surfactant, alternativ unii pentru că prezintă lăcașuri în desig-ul lor, dar
medici preferă o tehnică cu seringa. E, Tuburi dacă este necesar se aplică adeziv pe pereții
care răcesc cu apă sunt conectate și apoi lingurii, nu și pe plasa interioară.
lingura este așezată. F, Amprenta finalizată.
Materialul light-body ar fi trebuit să fie 3. În același timp se îndepărtează firul și se
deplasat de materialul lingurii. aplică materialul din seringă în zonele critice.

4. Plasați lingura încărcată și rugați pacientul


să închidă gura corect. Se verifică pe partea
contralaterală dacă s-a ajuns în intercuspidare
maximă și se susține până la priza materialului
de amprentă.
Tehnica de amprentare cu gura închisă 5. Se îndepărtează amprenta și se ajută
pacientul să deschidă gura aplicând presiune
Tehnica de amprentare cu gura
pe material sau marginea lingurii.
închisă, denumită și dublă-arcadă sau tehnica
cu lingură triplă, este populară pentru Evaluarea
realizarea amprentelor preparațiilor
unidentare, este mai ieftină și se conformează Amprenta este evaluată pentru
ocluziei existente. Amprenta este luată în acuratețe și detalii (Fig. 14-38, E). Ne asigurăm
intercuspidare maximă cu polivinilsiloxani de că pacientul nu a închis pe marginile sau bara
vâscozitate mare sau polieter, materialul fiind distală a lingurii. Se verifică contactele
pus pe o plasă moale într-o ramă. Au fost centrice ale dinților nepreparați. Lumina ar
raportate aceleași rate de succes pentru trebui să treacă prin aceste zone,
aceste materiale de amprentă. Amprenta demonstrând închiderea corectă în
include dinții preparați, dinții vecini, dinții intercuspidare maximă a pacientului.
antagoniști și înregistrează relația lor în
intercuspidare maximă (de aici și denumirea Considerații speciale
de lingură triplă). Deoarece amprenta este
Anumite modificări ale tehnicii de
realizată la dimensiunea verticală de ocluzie,
amprentare sunt necesare uneori, mai ales în
tehnica duce la o amprentă corectă și o
cazul amprentelor ce au nevoie de retenție
înregistrare ocluzală. Totuși etapele de
suplimentară, precum cele pentru pivoți ale
laborator trebuie realizate foarte atent, și cum
dinților tratați endodontic. Materialele
nu sunt înregistrate relațiile excentrice, după
elastomerice pot fi folosite cu succes pentru
ce restaurarea a fost realizată acestea trebuie
amprentare spațiilor pivoților, când se
ajustate și evaluate în ședința de probă.
restaurează dinții tratați endodontic.
Procedura pas cu pas Procedura implică ranforsarea amprentei cu
un pin de plastic sau fir (fir ortodontic),
1. Se selectează și evaluează o lingură pentru precum este descris în Capitolul 12.
amprenta cu gura închisă. Ne asigurăm că
pacientul poate închide ușor, fără a exista
interferențe cu lingura. Dacă amprenta
preliminară pentru restaurarea provizorie
(vezi Capitolul 15) este făcută tot cu această
tehnică, va fi ca o repetiție pentru pacient a
acestei proceduri (Fig. 14-38, A).
expunerea personalului din laborator. Dacă
este realizată corect, nu va afecta acuratețea
suprafeței elastomerului.

Evaluarea

După dezinfecție, amprenta (Fig. 14-


39) este inspectată corespunzător până la
realizarea modelului de lucru definitiv. O
amprentă cu elastomer trebuie uscată
înaintea evaluării, și se urmăresc următoarele
puncte:

1. A fost materialul de amprentă amestecat


corespunzător? O amprentă care conține
urme vizibile de bază sau catalizator trebuie
refuzată.

2. Există vreo zonă unde se vede lingura


individuală? Aceasta trebuie identificată iar
potențialul efect asupra calității amprentei
Figura 14-38 ■ Tehnica amprentării cu gura analizat. O eroare frecventă este rotația care
închisă. A, Lingura este aleasă și evaluată. B, duce la așezarea greșită a lingurii, ducând la
Lingura este încărcată. C, Materialul de atingerea dinților de lingură iar materialul de
amprentare livrat în seringă. D, Pacientul amprentă va avea o grosime
închide în IM. E, Amprenta finală. necorespunzătoare. În general, se întâmplă la
nivelul stopurilor lingurii, dar când atinge o
Dezinfecția zona critică amprenta se aruncă și se reface.
Dacă un loc mic rămâne subțire, dar nu este
Când sunt îndepărtate din gura lângă dinții preparați, se mai poate uneori
pacientului, se presupune că toate materialele permite folosirea amprentei.
de amprentă au fost în contact cu fluidele
corporale, iar materialele trebuie dezinfectate 3. Există lipsuri de substanță, șanțuri sau
în conformitate cu indicațiile producătorului goluri? Acestea trebuie evitate printr-o
materialului folosit. După îndepărtatea din tehnică corespunzătoare, dar amprenta este
gura pacientului, amprentele se clătesc cu apă acceptabilă când este prezentă o zonă mică de
de la robinet și se usucă cu seringa de aer. defecte într-o zona necritică (departe de
Substanțele chimice potrivite trebuie folosite marginea dinților preparați). Trebuie apreciat
pentru dezinfecție, cum ar fi soluția de acest lucru foarte atent.
glutaraldehidă sau spray cu iodophor. Tabelul
14-4 arată majoritatea tehnicilor recomandate 4. Există material de amprentă distribuit
pentru materialele discutate în această uniform și neîntrerupt peste marginea dinților.
secțiune. Unele sunt potrivite pentru un Acest lucru este estențial pentru adaptarea
anumit material, dar total nepotrivite pentru marginală a restaurărilor și un contur corect al
altele. Datorită tendinței de reformare și acestora.
absorbție a umidității, polieterii sau siliconii de
5. S-a separat materialul de amprentă de
adiție hidrofili trebuie dați cu spray și păstrați
lingură? Aceasta este o cauză comună de
într-o pungă de plastic, mai degrabă decât
imersarți în soluție de glutaraldehidă. deformare și rezultă din aplicarea incorectă
Dezinfecția este un pas esențial pentru sau inadecvată a adezivului sau uscarea
prevenirea contaminării încrucișate și acestuia.
aplicabilitate mai largă, extinzându-se de la
captura optică inițială pentru preparații inlay
la onlay și fațete și eventual coroane, dar și
pentru punți scurte. Deși la nivel de piață
tehnologiile de amprentare digitală rămân
relativ modeste, au potențialul de a accelera
anumiți pași ai etapelor de laborator.
Amprentele digitale pot fi trimise electronic la
unități de producere în cabinetul dentar,
A pentru realizarea și livrarea în aceeași zi, sau
pentru laboratoare din altă locație care să
realizeze piesele protetice prin metode
convenționale sau digitale (vezi Capitolul 25).

Tipuri de sisteme de scanat

Sistemele de scanat tridimensionale s-


au dezvoltat înainte de a deveni populare în
stomatologie. Aceste tehnologii și-au găsit
aplicarea în industria de design și
B divertisment.
Figura 14-39 ■ Amprenta finală. A și B, O
tehnică folosită cu atenție asigură o Scanerele se clasifică în dispozitive de
amprentare circulară corectă peste marginile contact și non-contact. Scanarea de contact se
preparației și facilitează conturarea tiparului bazează pe contactul fizic dintre o probă și
de ceară. obiectul de copiat. Un exemplu simplu este
dispozitivul de duplicat cheile. Contactul
dintre senzorul scanerului și obiectul de copiat
Tehnici de amprentare digitală poate deteriora substratul fragil. Astfel acest
tip de scaner nu este utilizat prea des pentru
Sistemele de amprentare dentară scanarea obiectelor scumpe care nu pot fi
digitală au fost gândite inițial de Duret în anii înlocuite ușor, precum artefactele de muzeu.
70 pentru realizarea amprentei digitale în gura Astfel, preocupările în acest domeniu au dus la
pacientului sau pe model. Mormann și alții au dezvoltarea scanării optice, pavând calea
inventat primul dispozitiv optic de captură in- scanării digitale așa cum o știm astăzi în
office și sistem de ceramică mecanizat care stomatologie.
permitea frezarea în cabinet a inlay-urilor din
blocuri de ceramică prearse, după ce se Scanerele non-contact includ radiații,
obținuseră datele optice direct din gura ultrasunete și lumină. Scanerele dentare sunt
pacientului. Scanarea inițială se baza pe scanerele cu lumină tridimensionale care
scanarea pe bucăți și prin secvențe video colectează informații de distanță pentru
neprelucrate față de standardele actuale, iar fiecare pixel capturat. Scopul este de a crea un
prima amprentă optică a unei cavități a fost ”nor de puncte” tridimensional, o
realizată în 1982. înregistrarea virtuală a unei structuri
tridimensionale pentru manipularea
Restaurările rezultate au avut o ulterioară. Deși sistemele dentare se bazau pe
adaptare mai puțin bună și necesitau o scanări unice statice, pe parcurs ce
adaptarea substanțială intraorală. Tehnologiile complexitatea tridimensională a obiectelor de
de scanare au evaluat în decadele ulterioare, scanat au crescut, au devenit necesare
iar acuratețea dimensională a scanării optice a multiple scanări, din diferite direcții, pentru a
dinților preparați este acum comparabilă sau se genera o replică computerizată adecvată a
mai bună ca a amprentării convenționale. obiectului original. Scanerele cu lumină
Îmbunătățirile graduale au dus la o structurată proiectează un tipar luminos
specific pe obiect, iar senzorii săi se uniforme a luminii incidente. Dacă suprafață
concentrează pe deformările sau deviațiile de reflectă incomplet, acuratețea va fi afectată.
la tiparul cunoscut, rezultând informațiile Scanerele optice se confruntă cu dificultăți în
legate de distanță. scanarea obiectelor transparente sau lucioase,
precum dinții. Dinții dispersează lumina
Majoritatea scanerelor dentare sunt incidentă, iar o parte din lumina dispersată se
bazate pe principiul triangulației, același îndreaptă spre lateral, motiv pentru care
principiu al tehnologiei originale dezvoltate în reflexia sa către senzor este modificată.
1970. O sursă de lumină, de regulă un laser, Utilizarea unui strat subțire de pudră înalt
strălucește spre un obiect iar reflexia sa este reflexivă (precum oxidul de titaniu) este o
captată de un senzor poziționat ușor în afara metodă de compensare a acestei probleme,
unghiului incidenței luminii. Apoi o altă rază dar trebuie să avem grijă să nu producem un
de lumină reflectă dintr-o locație adiacentă, la exces de material care ne poate afecta
o distanță diferită de sursa de lumină, scanarea. Pudrarea necesită un câmp uscat.
înregistrând o locație diferită pe senzor (Fig. Un sistem (Planmeca PlanScan System, E4D
14-40). Aceasta este diferența utilizată pentru Technologies) susține utilizarea unui lichid
calcularea diferenței de distanță față de sursa dacă apar dificultăți la achiziție, de regulă pe
originală și topografia suprafeței de scanat. smalțul subțire (translucent), sau pe
suprafețele reflexive precum restaurările
Pe măsură ce rezoluția scanerelor a
metalice.
evoluat, a devenit posibilă mutarea capătului
scanerului în timpul înregistrării datelor, în Active Wave-front Sampling
contrast cu scanările statice care sunt ”lipite
una de alta”. Astfel au apărut scanerele Printre sistemele de scanare dentare
intraorale contemporane, care se pot mișca în care utilizează active wave-front sampling se
jurul preparației dentare și a arcadei în timp numără și True Definition Scanner (Fig. 14-41,
ce colectează informația. Sisteme de urmărire 3M ESPE Dental). Acest sistem utilizează o
pot fi încorporate scanerului, sau camere singură lentilă pentru obținerea informației
multiple se pot utiliza pentru înregistrarea necesare printr-un algoritm complex. Sistemul
luminii ambientale de la LED-urile infraroșii prezintă un dispozitiv ușor care permite
pentru captarea traseului capetelor scanarea cu o mână din diferite poziții. Odată
scanerelor. Înregistrarea traseului este preparat câmpul, un medic experimentat
necesar pentru construirea geometriei poate scana o arcadă în 60 de secunde.
substratului respectiv. Aceste date sunt utile și
pentru compensarea inadvertențelor cauzate
de mișcarea operatorului în timpul achiziției.
Acuratețea scanărilor actuale este de 10-20
m.

Figura 14-40 ■ Cum funcționează un scanner


de triangulație.

Reflexia luminii
Figura 14-41 ■ Scannerul 3M TrueDefinition
Acuratețea scanării depinde, pe de o folosește active wave front sampling pentru a
parte, de obținerea unei reflexii de suprafață obține o scanare exactă a dinților preparați.
Parallel Confocal Scanning

Principiul iTero

În contrast cu scanerele laser, un


sistem utilizează o multitudine (100.000) de
raze luminoase roșii simultane. Capătul
scanerului conține senzori care determină
lumina reflectată să treacă prin senzorii
preprogramați pentru a fi reflectată de la Figura 14-42 ■ Amprentarea optică în curs.
distanțe specifice. Doar lumina reflectată de la
o distanță cunoscută va trece prin dispozitivul
de filtrare și va fi folosită pentru realizarea REZUMAT
geometriei substratului. Sistemul captează
O amprentă sau copie negativă a
1.000.000 de puncte la 200 de adâncimi focale
dinților și structurilor înconjurătoare este
separate de 50 m. Sistemul telecentric nu utilizată pentru obținerea unui model, pe care
necesită pudrarea. se planifică restaurarea protetică. O amprentă
Arhitectura datelor captate bună este o replică negativă a fiecărui dinte
preparat și trebuie să includă toate
Fișierele generate pe computer au un suprafețele preparate și o suprafață adecvată
format deschis sau închis. Sistemele deschise de structură dentară nepreparată adiacentă
prezintă datele într-un format standardizat marginilor.
industrial, care permite interpretarea sa
independentă de un producător dat, deși Sănătatea țesuturilor moi și controlul
laboratorul dentar poate avea nevoie de fluxului salivar sunt esențiale pentru o
sprijin tehnologic pentru dezvoltarea inițială a amprentă de succes. Trebuie evitată
interfaței software. Sistemele închise sunt traumatizarea gingiei. Rulouri de bumbac,
legate de producător și fișierele de date sunt carduri absorbante și aspiratorul de salivă sunt
patentate, astfel că pașii ulteriori de realizare necesare pentru controlul umidității. Se
a lucrării protetice se pot urma doar cu un recomandă anestezia locală pentru reducerea
software compatibil și echipament al aceluiași discomfortului și a fluxului salivar în timpul
producător. amprentării.

Uniturile de amprentare optică Se pot realiza tehnici mecanice,


chimice sau chirurgicale de evicțiune gingivală,
Uniturile de amprentare optică în pentru obținerea accesului la marginile
cabinet sunt alcătuite, de regulă, dintr-un subgingivale ale dinților preparați. Se
computer cu ecran atașat unei baze mobile. recomandă folosirea unui fir îngust impregnat
Dispozitivul de scanare optică este utilizat cu un astringent ușor (ex. AlCl3). Pentru
pentru captarea intraorală a datelor, iar unele protejarea smear layer-ului, trebuie evitat
sisteme (Fig. 14-42) permit vizualizarea directă contactul excesiv dintre agentul hemostatic și
a obiectivelor intraorale care trebuie structura dentară.
achiziționate pe parcurs ce interpretarea
tridimensională este în lucru. Se utilizează o lingură individuală din
acrilat pentru amprentare, cu material
elastomeric. Toate materialele de amprentă
trebuie clătite, uscate și dezinfectate după ce
au fost îndepărtate din cavitatea orală.
Amprenta din polisulfuri trebuie turnată până
într-o oră. Amprentele din polieteri sau siliconi
de adiție au o stabilitate dimensională mai
bună și pot fi păstrate o perioadă mai lungă de impression quality. J Prosthet Dent 111:388,
timp până la turnare. Pentru restaurările 2014.
retenționate cu pini este nevoie de tub pentru 10. Laufer BZ, et al: The closure of the gingival
ciment, lentulo sau dispozitiv din nylon pentru crevice following gingival retraction for
amprentarea adecvată a orificiilor pentru pini impression making. J Oral Rehabil 24:629,
sau spațiilor pentru pivoți. Pentru această 1997.
tehnică și pentru celelalte este esențială o 11. Bowles WH, et al: Evaluation of new
bună amprentare pentru obținerea acurateței gingival retraction agents. J Dent Res 70:1447,
lucrării. 1991.
12. Land MF, et al: Disturbance of the dentinal
smear layer by acidic hemostatic agents. J
Prosthet Dent 72:4, 1994.
13. Land MF, et al: Smear layer instability
caused by hemostatic agents. J Prosthet Dent
76:477, 1996.
BIBLOGRAFIE: 14. Rosenstiel SF, Rashid RG: Postcementation
hypersensitivity: scientific data versus
1. McCormick JT, et al: Wettability of dentists’ perceptions. J Prosthodont 12:73,
elastomeric impression materials: effect of 2003.
selected surfactants. Int J Prosthod 2:413, 15. Pelzner RB, et al: Human blood pressure
1989. and pulse rate response to racemic
2. Kissov HK, Chalashkanova MI: The epinephrine retraction cord. J Prosthet Dent
impression as a means for analysis of clinical 39:287, 1978.
mistakes in fixed prosthodontics. Folia Med 16. Jokstad A: Clinical trial of gingival
(Plovdiv) 43(1-2):84, 2001. retraction cords. J Prosthet Dent 81:258, 1999.
3. Council on Dental Therapeutics, American 17. Hansen PA, et al: Current methods of
Dental Association: Accepted dental finish-line exposure by practicing
herapeutics, 38th ed, p 247. Chicago, prosthodontists. J Prosthodont 8:163, 1999.
American Dental Association, 1979. 18. Cranham JC: Tips from the lab: predictable
4. Sherman CR, Sherman BR: Atropine sulfate: impressioning. Dent Equip Mater (May-
a current review of a useful agent for June):46, 2003.
controlling salivation during dental 19. Sarmento HR, et al: A double-blind
procedures. Gen Dent 47:56, 1999. randomised clinical trial of two techniques for
5. Findlay D, Lawrence JR: An alternative gingival displacement. J Oral Rehabil 41:306,
method of assessing changes in salivary flow: 2014.
comparison of the effects of clonidine and 20. Feinmann BPP, Martignoni M: Material
tiamenidine (HOE 440). Eur J Clin Pharmacol and method for dentistry. Washington, D.C.,
14:231, 1978. U.S. Patent Office, Publication No.
6. Wilson EL, et al: Effects of methantheline US4677139A, June 30, 1987.
bromide and clonidine hydrochloride on 21. LaForgia A: Cordless tissue retraction for
salivary secretion. J Prosthet Dent 52:663, impressions for fixed prosthesis. J Prosthet
1984. Dent 17(4):379, 1967.
7. Baba NZ, et al: Gingival displacement for 22. Livaditis GJ: The matrix impression system
impression making in fixed prosthodontics: for fixed prosthodontics. J Prosthet Dent
contemporary principles, materials, and 79:208, 1998.
techniques. Dent Clin North Am 58:45, 2014. 23. Harris HS: Electrosurgery in dental
8. Bennani V, et al: Comparison of pressure practice. Philadelphia, JB Lippincott, 1976.
generated by cordless gingival displacement 24. Gnanasekhar JD, al-Duwairi YS:
materials. J Prosthet Dent 112(2):163, 2014. Electrosurgery in dentistry. Quintessence Int
9. Acar O, et al: A clinical comparison of 29:649, 1998.
cordless and conventional displacement
systems regarding clinical performance and
25. Louca C, Davies B: Electrosurgery in material accuracy. J Prosthet Dent 41:517,
restorative dentistry. I. Theory. Dent Update 1979.
19:319, 1992. 39. Eames WB, et al: Elastomeric impression
26. Louca C, Davies B: Electrosurgery in materials: effect of bulk on accuracy. J
restorative dentistry. II. Clinical applications. Prosthet Dent 41:304, 1979.
Dent Update 19:364, 1992. 40. Cullen DR, Sandrik JL: Tensile strength of
27. Podshadley AG, Lundeen HC: elastomeric impression materials, adhesive
Electrosurgical procedures in crown and and cohesive bonding. J Prosthet Dent 62:142,
bridge restorations. J Am Dent Assoc 77:1321, 1989.
1968. 41. Herfort TW, et al: Tear strength of
28. Maness WL, et al: Histologic evaluation of elastomeric impression materials. J Prosthet
electrosurgery with varying frequency and Dent 39:59, 1978.
waveform. J Prosthet Dent 40:304, 1978. 42. Hondrum SO: Tear and energy properties
29. DeVitre R, et al: Biometric comparison of of three impression materials. Int J
bur and electrosurgical retraction methods. J Prosthodont 7:517, 1994.
Prosthet Dent 53:179, 1985. 43. Harcourt JK: A review of modern
30. Walter C: Dental treatment of patients impression materials. Aust Dent J 23:178,
with cardiac pacemaker implants. 1978.
Quintessence Int 8:57, 1975. 44. Fusayama T, et al: Accuracy of the
31. Dawes JC, et al. Electrosurgery in patients laminated single impression technique with
with pacemakers/implanted cardioverter silicone materials. J Prosthet Dent 32:270,
defibrillators. Ann Plast Surg 57:33, 2006. 1974.
32. Krejci RF, et al: Effects of electrosurgery on 45. Tjan AH: Effect of contaminants on the
dog pulps under cervical metallic restorations. adhesion of light-bodied silicones to putty
Oral Surg 54:575, 1982. silicones in putty-wash impression technique.
33. Parker S: The use of lasers in fixed J Prosthet Dent 59:562, 1988.
prosthodontics. Dent Clin North Am 48:971, 46. Henry PJ, Harnist DJR: Dimensional
2004. stability and accuracy of rubber impression
34. Scott A. Use of an erbium laser in lieu of materials. Aust Dent J 19:162, 1974.
retraction cord: a modern technique. Gen 47. Mansfield MA, Wilson HJ: Elastomeric
Dent 53:116, 2005. impression materials: a method of measuring
35. Gherlone EF, et al: The use of 980-nm dimensional stability. Br Dent J 139:267, 1975.
diode and 1064-nm Nd:YAG laser for gingival 48. Nally FF, Storrs J: Hypersensitivity to a
retraction in fixed prostheses. J Oral Laser dental impression material: a case report. Br
Appl 4:183, 2004. Dent J 134:244, 1973.
35a. Schoinohoriti OK, Chrysomali E, Iatrou I, 48a. Mittermüller P, Szeimies RM, Landthaler
et al: Evaluation of lateral thermal damage M, et al: A rare allergy to a polyether dental
and reepithelialization of incisional wounds impression material. Clin Oral Investig
created by CO2-laser, monopolar 16:1111-1116, 2012.
electrosurgery, and radiosurgery: a pilot study 49. Lacy AM, et al: Time-dependent accuracy
on porcine oral mucosa. Oral Surg Oral Med of elastomer impression materials. II.
Oral Polyether, polysulfides, and polyvinylsiloxane.
Pathol Oral Radiol 113:741-747, 2012. J Prosthet Dent 45:329, 1981.
36. Tjan AH, et al: Clinically oriented 50. Sivers JE, Johnson GK: Adverse soft tissue
evaluation of the accuracy of commonly used response to impression procedures: report of
impression materials. J Prosthet Dent 56:4, a case. J Am Dent Assoc 116:58, 1988.
1986. 51. Peregrina A, et al: Effect of two types of
37. Setz J, et al: Profilometric studies on the latex gloves and surfactants on polymerization
surface reproduction of dental impression inhibition of three polyvinylsiloxane
materials. Dtsch Zahnarztl Z 44:587, 1989. impression materials. J Prosthet Dent 90:289,
38. Luebke RJ, et al: The effect of delayed and 2003
second pours on elastomeric impression
52. Al-Sowygh ZH: The effect of various 65. Wirz J, et al: Light-polymerized materials
interim fixed prosthodontic materials on the for custom impression trays. Int J Prosthod
polymerization of elastomeric impression 3:64, 1990.
materials. J Prosthet Dent 112(2):176, 2014. 66. Bindra B, Heath JR: Adhesion of
53. Tseng KC, et al: Effect of dithiocarbamate elastomeric impression materials to trays. J
on polymerization of polyvinylsiloxane Oral Rehabil 24:63, 1997.
impression materials [Abstract 1645]. 67. Burton JF, et al: The effects of disposable
Presented at American Association of Dental and custom-made impression trays on the
Research/International Association of Dental accuracy of impressions. J Dent 17:121, 1989.
Research Annual Session, Baltimore, March 9- 68. Pagniano RP, et al: Linear dimensional
12, 2005. change of acrylic resins used in the fabrication
54. Kimoto K, et al: Indirect latex glove of custom trays. J Prosthet Dent 47:279,
contamination and its inhibitory effect on 69. McCabe JF, Carrick TE: Rheological
vinyl polysiloxane polymerization. J Prosthet properties of elastomers during setting. J Dent
Dent 93:433, 2005. Res 68:1218, 1989.
55. Matis BA, et al: The effect of the use of 70. Chong YH, et al: The effect of mixing
dental gloves on mixing vinyl polysiloxane method on void formation in elastomeric
putties. J Prosthodont 6:189, 1997. impression materials. Int J Prosthod 2:323,
56. Boening KW, et al: Clinical significance of 1989.
surface activation of silicone impression 71. Wilson EG, Werrin SR: Double arch
materials. J Dent 26:447, 1998. impressions for simplified restorative
57. Pratten DH, Craig RG: Wettability of a dentistry. J Prosthet Dent 49:198, 1983.
hydrophilic addition silicone impression 72. Donovan TE, Chee WWL: A review of
material. J Prosthet Dent 61:197, 1989. contemporary impression materials and
58. Oda Y, et al: Evaluation of dimensional techniques. Dent Clin North Am 48:445, 2004.
stability of elastomeric impression materials 73. Johnson GH, et al: Clinical trial
during disinfection. Bull Tokyo Dent Coll 36:1, investigating success rates for polyether and
1995. vinyl polysiloxane impressions made with full-
59. Millar BJ, et al: In vitro study of the arch and dual-arch plastic trays. J Prosthet
number of surface defects in monophase and Dent 103:13, 2010.
two-phase addition silicone impressions. J 74. Ceyhan JA, et al: The effect of tray
Prosthet Dent 80:32, 1998. selection, viscosity of impression material, and
60. Nassar U, et al: An in vitro study on the sequence of pour on the accuracy of dies
dimensional stability of a vinyl polyether made from dual-arch impressions. J Prosthet
silicone impression material over a prolonged Dent 90:143, 2003.
storage period. J Prosthet Dent 109:172, 2013. 75. Wöstmann B, et al: Accuracy of
61. Peregrina A, et al: The effect of different impressions obtained with dualarch trays. Int J
adhesives on vinyl polysiloxane bond strength Prosthodont 22:158, 2009.
to two tray materials. J Prosthet Dent 94:209, 76. Drennon DG, et al: The accuracy and
2005. efficacy of disinfection by spray atomization
62. Millstein P, et al: Determining the accuracy on elastomeric impressions. J Prosthet Dent
of stock and custom tray impression/casts. J 62:468, 1989.
Oral Rehabil 25:645, 1998. 77. Drennon DG, Johnson GH: The effect of
63. Gordon GE, et al: The effect of tray immersion disinfection of elastomeric
selection on the accuracy of elastomeric impressions on the surface detail reproduction
impression materials. J Prosthet Dent 63:12, of improved gypsum casts. J Prosthet Dent
1990. 63:233, 1990.
64. Martinez LJ, von Fraunhofer JA: The effects 78. Estafanous EW, et al: Disinfection of
of custom tray material on the accuracy of bacterially contaminated hydrophilic PVS
master casts. J Prosthodont 7:106, 1998. impression materials. J Prosthodont 21:16,
2012.
79. Carvalhal CI, et al: Dimensional change of ilustrați cum tehnicile de dezinfectare
elastomeric materials after immersion in respective se schimbă pentru fiecare.
disinfectant solutions for different times. J 7. Explicați principiul care stă la baza
Contemp Dent Pract 12:252, 2011. scanării triangulare.
80. McLaren E. CAD/CAM dental technology. 8. Care este diferența dintre arhitectura
Compend Contin Educ Dent 32:73, 2011. deschisă și cea închisă a datelor de
81. Mörmann WH. The evolution of the CEREC amprentare scanate optic?
system. J Am Dent Assoc 137(Suppl):7S, 2006.
82. Tidehag P, et al: Accuracy of ceramic
restorations made using an in-office optical
scanning technique: an in vitro study. Oper
Dent 39:308, 2014.
83. Ng J, et al: A comparison of the marginal fit
of crowns fabricated with digital and
conventional methods. J Prosthet Dent
112:555,2014.
84. Mayer R: Scientific Canadian: invention
and innovation from Canada’s National
Research Council. Vancouver, B.C., Raincoast
Books, 1999.
85. Rohaly J, et al: Three-channel camera
systems with non-collinear apertures.
Washington, D.C., U.S. Patent Office,
Publication No.US7372642 B2, May 13, 2008.
86. Kachalia PR, Geissberger MJ: Dentistry a la
carte: in-office CAD/CAM technology. J Calif
Dent Assoc 38:323, 2010.

Întrebări de studiu
1. Discutați condițiile preliminare pentru
a realiza o amprentă reușită și
predictibilă cu materiale elastomerice.
2. Discutați trei moduri de a asigura
accesul la structurile dentare
preparate pentru realizarea unei
amprente. Care sunt indicații și
contraindicații respective?
3. Numiți trei clase de materiale de
amprentă pentru restaurările fixe și
discutați despre avantajele și
dezavantajele acestora. Ilustrați
utilizarea acestora în trei situații
clinice.
4. Descrieți 10 probleme care trebuie
luate în considerare înainte de
realizarea electrochirurgiei.
5. Care sunt cerințele pentru o
portamprentă individualizată reușită?
6. Tehnicile de dezinfectare variază în
funcție de materiale. Selectați trei
clase de materiale de amprentă și
Etapa de examinare, diagnostic şi
stabilire a planului de tratament prin
restaurări protetice fixe

Paradigme ale practicii medicale


contemporane:
Medicina (dentară) bazată pe dovezi
Tratamentul orientat asupra pacientului
Tratamentul orientat pe probleme

Analysis paralysis … the way that information


affects workplace productivity. An overload … can
make it difficult or impossible for employees to make
decisions.

Wikipedia, the free encyclopedia

1
OBIECTIVELE CURSULUI:

 Algoritmul etapei de examinare şi


diagnostic
 Modul şi etapele în care se realizează
analiza ocluzală primară
 Indicaţiile şi etapele analizei ocluzale
detaliate
 Conceperea planului de tratament
 Stadializarea intervenţiilor terapeutice

Anatomie, Chirurgie
Fiziologie, Ortodonţie Orală,
Farmacologie Implantologie

Ocluzie Patologie
Dentară, Algii Generală şi Radiologie
Orofaciale Orală

Odontostoma.
Tratament
Parodontologie Restaurativă,
Protetic
Endodonţie

2
Modelul Chirurgical

TIPURI
Examene
DE EXAMINARE
Anamneza
Paraclinice 15%
25%

Examenul
Clinic
60%

 Centrat pe examinare directă


 Leziunile sunt aparente
 Intervenţia terapeutică este prioritară

Modelul Medical
TIPURI DE EXAMINARE
Examene
Paraclinice
15%

Examenul
Clinic Anamneza
25% 60%

 Centrat anamnestic
 Problemele medicale sunt prioritare
 Condiţiile de mediu în care apar
 Controlul terapeutic

3
Probleme legate de planul de tratament în
medicina dentară modernă

 Dosarul medical
 Tratamentul bazat pe rezultate

 Schimbările apărute în intervenţia


terapeutică
 Calitatea actului medical

 Litigiile

De ce este necesară documentarea status-ului


pacientului?

 elaborarea unui diagnostic corect;


 conceperea unui plan de tratament
adecvat;
 aprecierea obiectivă a evoluţiei post-
terapeutice;
 aspectele administrative, ştiinţifice şi/sau
medico-legale asociate practicii
stomatologice;

4
Dacă nu …

-Salvador Dali

5
Dosarul Medical
Baza de date
Lista
problemelor
DIAGNOSTIC
Planul de
tratament
Progresul
terapeutic

Evaluare

Baza de date
 Un set de informaţii predefinite …

 … pentru TOŢI pacienţii …

 … colectate sistematic …

 … şi înregistrate în aspectele
semnificative

6
Lista problemelor

 Medicale generale şi dentare ACTUALE …


 … ale medicului şi/sau pacientului
 … formulate detaliat dar sintetic …
 … inteligibil
 Poate cuprinde diferite elemente, cum ar fi:
 diferite tipuri de diagnostic
 semne, simptome
 factori de mediu, psihosociali, etc.
 Se poate modifica pe parcursul tratamentului

Planul de tratament

 Se adresează punctual problemelor din listă


 Cât mai detaliat posibil
 Include examenele paraclinice şi
consultaţiile medicale necesare
 Organizat temporal
 Însoţit de acordul – INFORMAT – al
pacientului

7
Planul de tratament
consimţământul informat al pacientului

 raportul dintre riscuri şi beneficii


 prognosticul
 rezultate aşteptate în urma
intervenţiilor terapeutice
 motivaţia variantelor terapeutice
propuse
 nivelul îngrijirilor postoperatorii

Progresul terapeutic

 o parte a listei de probleme poate fi


rezolvată …
 … iar alte probleme pot apărea pe
parcurs
 Este necesar un format
standardizat

8
Baza de date

 Datele de înregistrare ale pacientului


 Anamneza prin dialog direct sau
chestionare
 Semne vitale

 Examinarea extraorală

 Examinarea intraorală

 Bilanţul radiologic

DATE DE ÎNREGISTRARE
ISTORIC MEDICAL GENERAL ȘI STOMATOLOGIC
COMUNICARE ȘI INSPECȚIE MEDICALĂ GENERALĂ

INTRAORAL, PĂRȚILE MOI BILANŢ Rx INIŢIAL


buze, palatul dur, mucoasa bucală, palatul moale, vestibulul bucal,
orofaringele, limba, planşeul bucal, mucoasa crestelor edentate FOTO / FILME DIAGNOSTICE

STATUS PARODONTAL GENERAL MODELE DIAGNOSTICE


biotip parodontal, inflamație MODELARE DIAGNOSTICĂ
SET-UP DIAGNOSTIC
STATUS DENTO-PARODONTAL DETALIAT
EXAMENE PARACLINICE
dinții absenți, malpoziții, mobilitate, resorbția crestelor edentate
restaurări preexistente, leziuni corono-radiculare, contacte proximale SUPLIMENTARE
marginea gingivala liberă, gingia fixă, afectări furcale, parodontometrie CONSULTAŢII DE SPECIALITATE
ESTETICA
OCLUZIA simetria generală a feței, vizibilitatea dentară
atm: palpare, auscultație, mobilizare funcțională funcțională
mușchii: mobilizatori ai mandibulei / pericranieni, cervicali și dorsali / linia coletelor și a zeniturilor gingivale, linia
limba punctelor de contact, ambrazurile interdentare,
evaluarea dvo curba incizală și curbele de ocluzie, raportul
raporturi interarcadice statice incisivi – buza inferioară, lățime/înălțime
raporturi ocluzale dentare statice = pim, orc aspectul gingiei și al papilelor
ghidajele dentare ale mișcărilor mandibulare culoar bucal și spațiu negativ
examenul funcțional și identificarea parafuncțiilor culoare, transluciditate, strălucire, textură

INTERPRETAREA Rx & EX. PARACLINICE


DIAGNOSTIC & IDENTIFICAREA PROBLEMELOR

CAZ COMPLEX - PLAN DE TRATAMENT PRELIMINAR PLAN DE TRATAMENT FINAL


controlul cariilor, stabilizare parodontală, tratament ortodontic, ACORDUL PACIENTULUI
intervenții chirurgicale preparatorii, protezare provizorie de testare
estetică, a dvo
ACORDUL
Clinica de PACIENTULUI
Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2003

9
Protocolul de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament
1. Datele de înregistrare ale pacientului:
 Informaţiile pot fi completate de pacient sau se se
poate solicita sprijinul însoţitorului şi/sau al
personalului medical.
 Informaţii personale:
 numele şi prenumele, data naşterii, sexul
 adresa poştală, eventual e-mail
 numărul (numerele) de telefon precum şi intervalul orar în care pacientul
poate fi contactat telefonic
 datele privitoare la documentul de identitate
 starea civilă: necăsătorit(ă), căsătorit(ă), divorţat(ă), văduv(ă), separat(ă)
 statusul profesional: patron, liber profesionist, angajat, student/elev,
şomer, etc.
 locul de muncă
 nivelul de instruire (de ex. ultima şcoală absolvită)

Protocolul de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament


1. Datele de înregistrare ale pacientului:
 Alte informaţii:
 persoana ce poate fi contactată în caz de urgenţă
 nume, relaţia/gradul de rudenie, adresa, numărul de
telefon
 persoana (fizică sau juridică) responsabilă de
obligaţiile financiare (dacă este alta decât pacientul)
 membrii de familie care se mai tratează în
cabinet/clinică
 persoana care a recomandat
medicul/cabinetul/clinica pacientului

10
Protocolul de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament
2. Anamneza:

 DIALOG, CHESTIONAR, CHESTIONAR +


DIALOG
 Motivele principale ale prezentării
 Istoricul afecţiunilor curente (legate de motivele
prezentării)
 Istoricul medical general
 Istoricul medical dentar
 Antecedente familiale
 Status psihosocial
 Status funcţional - parafuncţional

Motivele principale ale


prezentării trebuie să fie
adresate terapeutic!

11
Istoricul afecţiunilor curente

Caracterizare uzuală prin:


 Durată •Elemente asociate
 Declanşare •Factori agravanţi
 Calitate (tip) •Atenuanţi

 Localizare •Impact funcţional


 Severitate •Tendinţe de evoluţie

Istoric medical general

 modifică planul de tratament


 modifică intervenţia terapeutică
 modifică patologia stomatologică
 cresc riscul contaminării

12
Istoric medical general

 Ultimul control medical general


 Antecedente patologice
 Afecţiuni generale curente
 Reacţii alergice
 Traumatisme, spitalizări, alte
intervenţii de urgenţă
 Medicaţie curentă
 Nume, doze, regimuri

Istoric medical general


 Atenţie la afecţiunile nediagnosticate – peste 55
ani, >50% din subiecţi prezintă:
 HTA
 Diabet de tip II
 Afecţiuni cardiace
 Data ultimului examen medical general
 La 2 ani < 50 de ani
 Anual > 50 ani

13
Medicaţie: blocante ale canalelor de Ca şi diuretice

Istoric medical general


 febră reumatismală sau boală cardiacă reumatismală
 murmur cardiac sau prolaps de valvă mitrală
 alte afecţiuni cardiace / infarct miocardic
 proteze valvulare cardiace
 tulburări de ritm cardiac
 pacemaker (stimulator cardiac)
 tensiune arterială crescută
 angină pectorală
 accident vascular cerebral
 articulaţii artificiale

14
Istoric medical general
 hepatite / alte afecţiuni hepatice
 tuberculoză
 tulburări ale glandei tiroide
 boli renale
 diabet zaharat
 astm
 sida / alte afecţiuni care scad imunitatea
 tumori maligne
 sângerări exagerate sau prelungite care să necesite
tratament special ori discrazii sanguine diagnosticate
ca atare
 reacţii alergice medicamentoase, alimentare, etc.

Istoric medical general


 Se notează în fişă medicaţia curentă – acolo unde
este cazul – cuprinzând:
 Numele comercial şi/sau generic (DCI) al medicamentelor
administrate
 Doza, frecvenţa şi motivele administrării
 intervenţii chirurgicale şi/sau internări în spital,
motivul/motivele
 datele de contact ale medicului de medicină generală
care are pacientul sub îngrijire curentă.
 Acolo unde este cazul se notează deasemenea dacă
pacienta este gravidă/lăuză

15
Istoric medical general
 Veridicitatea datelor de înregistrare precum şi a
celor privitoare la istoricul medical va fi
certificată prin semnătură de pacient.
 În cazul în care se utilizează chestionare
anamnestice medicul trebuie să facă, pe baza
acestora şi a dialogului direct cu pacientul, un
sumar al status-ului medical care să evalueze:
 gradul de risc medical al intervenţiei terapeutice
stomatologice,
 urgenţa tratamentului stomatologic precum şi
 necesitatea consultaţiei medicale de specialitate

Istoric medical dentar


 Ultimul control
 Ultima şedinţă de profilaxie
 Ultimele radiografii
 Tratamente anterioare
 Metode de igienizare buco-dentară
 Probleme estetice
 Fobii legate de tratamente dentare
 Gradul de satisfacţie legat de tratamente
dentare anterioare

16
Status psihosocial

 Status profesional
 Relaţii interpersonale

 Energie, somn

Status funcţional - parafuncţional

 Droguri
 Fumat

 Alcool

 Regim alimentar

 Exerciţii fizice

 Parafuncţii

17
întrebări „de compensare”:

 Există ceva legat de trecutul


dumneavoastra medical care nu a fost
cuprins de întrebările anterioare şi pe care
aţi dori să ni-l comunicaţi?”
 „Există întrebări, dintre cele anterioare, pe
care nu le-aţi înţeles?”

Protocolul de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament


3. Examenul clinic:

 Semne vitale
 Examen extraoral

 Examen intraoral

 Screening pentru tulburări cranio-


mandibulare
 Bilanţ radiologic

18
Semne vitale
 Este util ca la prima şedinţă de tratament, înaintea trecerii la examenul
loco-regional propriu-zis, să se măsoare şi noteze în fişa clinică
principalii parametri vitali:
 Pulsul
 Frecvenţa respiraţiilor
 Tensiunea arterială
 Temperatura
 Recomandări privind tensiunea arterială la pacienţii aflaţi în tratament
stomatologic ( Joint National Committee on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure 2004)
Categoria Sistolică Diastolică Control Medical
Normală < 120 <80 la 2 ani
Normală – ridicată 120 – 139 80 – 89 anual
HTA uşoară 140 – 159 90 – 99 confirmată la
următoarea şedinţă de
tratament
HTA moderată 160 – 179 100 – 109 control medical de
specialitate
HTA severă 180 – 210 110 – 120 control medical de
specialitate IMEDIAT

Examinarea extraorală
 presupune înregistrarea[1] observaţiilor cu
semnificaţie clinică privitoare la:
 aspectul general al capului şi gâtului, simetrie
 tegumente
 ochi, urechi, nas
 a.t.m.
 ganglioni limfatici
 glandele salivare mari
 buze şi fanta labială
[1] Prin inspecţie – palpare – percuţie şi/sau auscultaţie

19
Examinarea intraorală

Examinarea intraorală
 Examinarea părţilor moi intraorale
 Buze
 Palatul dur
 Mucoasa bucală
 Palatul moale
 Vestibulul bucal
 Orofaringele
 Limba
 Planşeul bucal
 Crestele edentate
 Examenul dento-parodontal
 Examenul parodontal
 Examenul ţesuturilor dure dentare

20
Examenul
parodontal
ŞANŢUL GINGIVAL
MARGINEA GINGIVALĂ LIBERĂ
ŞANŢUL MARGINAL

GINGIA FIXĂ

JONCŢIUNEA MUCOGINGIVALĂ

MUCOASA ALVEOLARĂ

Examenul parodontal

21
Lățimea biologică de contur – Biological Width
 Gargiulo A., Wentz F., Orban F. Dimensions
and Relations of the Dentogingival Junction
in Humans. J. Periodontol 1961 32:261
 There must be a minimum of 1mm between the
apical level of the Junctional Epithelium and the
bone crest
 Width of junctional epithelium plus connective
tissue width was Biologic width; i.e.
approximately 2 mm.
 Crown Margins which extend apically beyond
the Junctional Epithelium can violate the
requirements for periodontal health

22
Gingival sulcus 0.69
Sulcus depth Junctional mm
epithelium 0.97
mm
Connection
tissue 1.07
attachment Biologic
mm Width
coronal to bone

 Gargiulo A., Wentz F., Orban F. Dimensions and


Relations of the Dentogingival Junction in Humans.
J. Periodontol 1961 32:261

Examenul parodontal
 BIOTIPUL PARODONTAL
 Aspect general al parodonţiului marginal
(gradul de inflamaţie gingivală)
 aspect
 gingivoragie la palpare sau spontană
 depozite de placă microbiană
 tartru
 Examinare detaliată
 Mobilitate
 Pungi parodontale şi retracţii gingivale
 Afectare furcală
 Probleme mucogingivale

23
Gradul de inflamaţie gingivală
 Severitate
 absentă, uşoară, moderată,
severă
 Întindere
 localizată, generalizată

Sângerarea la palparea cu sonda parodontală


 este indicator al inflamaţiei
 se notează în fişă poziţia
papilelor interdentare la care
apare SP

24
Depozitele de placă dentară microbiană

 dificil de observat direct


 se utilizează soluţii revelatoare
 se observă depozitele la nivelul feţelor vestibulare,
linguale, proximale
 se notează în fişă suprafeţele cu depozite de placă
microbiană, calculându-se apoi indexul parodontal

Tartrul
 depozite mineralizate
 contaminat microbian

25
Examenul structurilor dure dentare

 Restaurări dentare preexistente


 Carii
 Dinţi absenţi
 Uzura dentară
 Contacte ocluzale
 Dizarmonii ocluzale (malocluzii)

Examinarea dento-parodontală
 6 CICLURI DE EXAMINARE A ARCADELOR:
 CICLUL 1:
 DINŢII ABSENŢI
 POZIŢIA DINŢILOR PE ARCADE
 MOBILITATEA
 CICLUL 2:
 LEZIUNI CORONARE
 OBTURAŢII
 COROANE ŞI PUNŢI
 CILCUL 3:
 CONTACTELE INTER-PROXIMALE
 CICLUL 4:
 MARGINEA GINGIVALĂ LIBERĂ
 NIVELUL ŞI LEZIUNILE JONCŢIUNII MUCO-GINGIVALE
 CICLUL 5:
 AFECTAREA FURCAŢIILOR INTER-RADICULARE
 CICLUL 6:
 MĂSURAREA PUNGILOR PARODONTALE

26
CICLUL 1:
DINŢII ABSENŢI

 se marchează cu “X” pe status


 atenţie la
 dinţii supranumerari
 dinţii deciduali restanţi
 breşele edentate “închise” prin
migrare
 agenezia mugurilor dentari
 diagnosticul de edentaţie se
confirmă anamnestic şi radiologic

CICLUL 1:
POZIŢIA DINŢILOR PE ARCADE

 înclinări (versiuni)
 poziţii
 rotaţii
 gresiuni

27
CICLUL 1:
MOBILITATEA
 orizontal
 vertical
 3 grade patologice
 0 (fiziologică)
 1 (0,5 – 1mm)
 2 (1 – 2mm)
 3 (>2mm)

CICLUL 2:
LEZIUNI CORONARE, OBTURAŢII,
COROANE ŞI PUNŢI

 Leziunile coronare netratate se evaluează


conform criteriilor ACP (American College of
Prosthodontists)
 Restaurările preexistente se evaluează
conform criteriilor CDA (California Dental
Association)

http://www.cda.org/member_benefits_&_resources/peer_review/guidelines_for_the_assessment_of_clinical_quality_&_professional_performance

28
CILCUL 3:
CONTACTELE INTER-PROXIMALE
 contactele interproximale
deschise se marchează în
status prin două linii paralele

CICLUL 4:
MARGINEA GINGIVALĂ LIBERĂ
 măsurată de la joncţiunea smalţ – cement la marginea
gingivală liberă; se notează în fişă, valoarea retracţiei
(-) sau a hiperplaziei gingivale (+)
 indică nivelul pierderii suportului parodontal, împreună
cu
 adâncimea pungilor parodontale
 aspectul radiologic

29
CICLUL 4:
NIVELUL ŞI LEZIUNILE JONCŢIUNII MUCO-GINGIVALE

 examinată prin inspecţie sau prin


“rularea” apico-coronară a
mucoasei mobile
 se marchează pe status conturul
joncţiunii muco-gingivale, în
zonele semnificative
 pe faţa linguală a dinţilor maxilari
nu există probleme legate de
joncţiunea muco-gingivală

CICLUL 5:
AFECTAREA FURCAŢIILOR INTER-RADICULARE

 se palpează cu sonde curbe (de


ex. 17, 18, 19, Nabors)
 4 grade patologice

 Gradul I

 Gradul II

 Gradul III

Gradul IV

 în general este mascată de


marginea gingivala

30
CICLUL 6:
MĂSURAREA PUNGILOR PARODONTALE

 se măsoară cu sonda
parodontală, cu presiune redusă
 distanţa de la marginea gingivală
liberă la inserţia epitelială
 sonda se păstrează în contact cu
suprafaţa dintelui, aproape de
axul corono-radicular
 palparea se face continuu, până
la nivelul contactelor inter-
proximale
 se notează în fişă, adâncimea
pungilor parodontale
 în 6 puncte (DV, V, MV, DL, L, ML)
 în 4 puncte (V, M, L, D)
 1 punct (maximul)

Parodontometria

31
Parodontometria

JSC

Bilanţul radiologic

Trebuie indicat după examinarea


clinică directă!

Există radiografii vechi?

32
Radiografii diagnostice
 Număr suficient pentru un diagnostic
corect
 Toţi dinţii cu leziuni / restaurări
voluminoase sau acoperiţi protetic
 Toţi dinţii trataţi sau urmând să fie
trataţi endodontic
 Toţi dinţii cu afectare parodontală
(retracţii gingivale, mobilitate, pungi
parodontale)

Modificări radiologice
 elementul de referinţă:
joncţiunea smalţ - cement

33
Radiografii bitewing

 Localizarea cariilor
 Profunzimea restaurărilor

 Înălţimea proceselor alveolare

 Relţia dintre înălţimea proceselor


alveolare şi gingie
 Forma dinţilor

 Mărimea camerei pulpare

 Numărul şi mărimea canalelor radiculare

Bite Wing
3.
1.

2.

3.
1.

34
Bite Wing
a
e

c b

Radiografii periapicale
 Tratament endodontic în antecedente
 Leziuni / restaurări voluminoase,
pentru a observa interesarea pulpară
/ periapicală
 Diagnosticul cariilor pe dinţii frontali

 TOŢI VIITORII DINŢI STÂLPI DE


PUNTE / PROTEZĂ MOBILIZABILĂ

35
Radiografii periapicale

3.

1.
2.

Radiografii
periapicale

1. 2.

Status parodontal

3. 4.

36
Examenul Radiografiilor

Radiografii panoramice
 Oferă elemente de orientare generală
 Utile pentru evidenţierea dinţilor incluşi, indicaţia de
implante endoosoase, traumatisme, edentaţii,
existenţa canalelor radiculare etc.
 Indică localizarea sinusurilor, canalelor nervoase,
densitatea osoasă, leziuni osoase, unele elemente
ale ATM
 NU SUNT FOARTE EXACTE PENTRU
IDENTIFICAREA CARIILOR SAU A NIVELULUI
AFECTĂRII PARODONTALE

37
Radiografii Panoramice

Etapa de examinare, diagnostic şi


stabilire a planului de tratament prin
restaurări protetice fixe
partea a II-a
examenul ocluziei
modele diagnostice

38
DATE DE ÎNREGISTRARE
ISTORIC MEDICAL GENERAL ȘI STOMATOLOGIC
COMUNICARE ȘI INSPECȚIE MEDICALĂ GENERALĂ

INTRAORAL, PĂRȚILE MOI BILANŢ Rx INIŢIAL


buze, palatul dur, mucoasa bucală, palatul moale, vestibulul bucal,
orofaringele, limba, planşeul bucal, mucoasa crestelor edentate FOTO / FILME DIAGNOSTICE

STATUS PARODONTAL GENERAL MODELE DIAGNOSTICE


biotip parodontal, inflamație MODELARE DIAGNOSTICĂ
SET-UP DIAGNOSTIC
STATUS DENTO-PARODONTAL DETALIAT
EXAMENE PARACLINICE
dinții absenți, malpoziții, mobilitate, resorbția crestelor edentate
restaurări preexistente, leziuni corono-radiculare, contacte proximale SUPLIMENTARE
marginea gingivala liberă, gingia fixă, afectări furcale, parodontometrie CONSULTAŢII DE SPECIALITATE
ESTETICA
OCLUZIA simetria generală a feței, vizibilitatea dentară
atm: palpare, auscultație, mobilizare funcțională funcțională
mușchii: mobilizatori ai mandibulei / pericranieni, cervicali și dorsali / linia coletelor și a zeniturilor gingivale, linia
limba punctelor de contact, ambrazurile interdentare,
evaluarea dvo curba incizală și curbele de ocluzie, raportul
raporturi interarcadice statice incisivi – buza inferioară, lățime/înălțime
raporturi ocluzale dentare statice = pim, orc aspectul gingiei și al papilelor
ghidajele dentare ale mișcărilor mandibulare culoar bucal și spațiu negativ
examenul funcțional și identificarea parafuncțiilor culoare, transluciditate, strălucire, textură

INTERPRETAREA Rx & EX. PARACLINICE


DIAGNOSTIC & IDENTIFICAREA PROBLEMELOR

CAZ COMPLEX - PLAN DE TRATAMENT PRELIMINAR PLAN DE TRATAMENT FINAL


controlul cariilor, stabilizare parodontală, tratament ortodontic, ACORDUL PACIENTULUI
intervenții chirurgicale preparatorii, protezare provizorie de testare
estetică, a dvo
ACORDUL
Clinica de PACIENTULUI
Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2003

CHESTIONARE SCREENING ATM:


 chestionar T.C.M. (McNeil, 1997):
1. Simţiti o senzaţie de „oboseală a maxilarelor”
după masă?
2. Simţiţi dureri la masticaţie sau în timpul
căscatului?
3. Simţiţi dureri atunci când deschideţi larg gura?
4. Simţiţi zgomote în articulaţia temporo-
mandibulară?
5. Aveţi dureri de cap frecvente?
6. Aveţi dureri în zona urechilor sau în jurul ei?
7. Aveţi dureri în zona feţei, gâtului sau în zona
tâmplelor?
8. Scrâşniţi din dinţi sau obişnuiţi să staţi cu
maxilarele încleştate?

39
atm: palpare, auscultație, mobilizare
funcțională
 mișcările limită active – pasive – cu
rezistență
 zgomotele ATM
 sensibilitate la palpare
 ATM
 mușchi mobilizatori ai mandibulei, ai gâtului
și spatelui
 semne dentare de traumă ocluzală

mișcările limită active – pasive – cu


rezistență

 amplitudine
 direcţie
 viteză
 simptome şi semne asociate
 durere
 zgomote

40
Zgomote articulare – tipuri

clic reciproc sau numai clic la numai clic la crepitaţii “fine” crepitaţii
cracment deschidere închidere “aspre”
audibil

I -II: Faze incipiente III-IV: Faze tardive ale deplasărilor discale – V: Fază tardivă a
ale deplasărilor dacă este asociată cu modificări pe imaginea deplasărilor discale
discale CT

Deviaţii mandibulare la deschiderea gurii

Normal I: DD – fază Subluxaţie cu III: Blocaj la Disc / Af.


incipientă, blocaj blocaj la închidere artic.
la deschidere închidere degenerativă/
Capsulită

41
EXAMENUL STATIC AL
OCLUZIEI
1. Există ocluzie? Este stabilă?
2. DVO
3. Curburile planului de ocluzie
4. Raporturile interarcadice în IM
5. Contacte ocluzale în IM
6. Determinarea şi înregistrarea RC
7. Analiza raportului RC – IM
8. Ghidajele mișcărilor orizontale ale md

Există ocluzie?
Este stabilă?

42
DIMENSIUNEA VERTICALĂ DE
OCLUZIE

CURBELE DE
OCLUZIE

43
CURBELE DE OCLUZIE

RAPORTURILE
INTERACRCADI
CE ÎN IM

ocluzie normala

44
ETIOLOGIA DIZARMONIILOR OCLUZALE

 FACTORI EREDITARI
 FACTORI DE DEZVOLTARE PRE- ŞI
POST-NATALĂ
 TRAUMATISMELE
 MODIFICĂRI ALE FUNCŢIILOR
NORMALE

FACTORI DE DEZVOLTARE PRE-


ŞI POST-NATALĂ: DESPICĂTURI

45
FACTORI DE DEZVOLTARE PRE- ŞI
POST-NATALĂ: MODIFICĂRI DENTARE

ERUPTIE ECTOPICĂ,
AGENEZIE, DINŢI
SUPRANUMERARI, etc.

TRAUMATIMELE
MAXILARELOR

46
MODIFICĂRI ALE FUNCŢIILOR
NORMALE

SUPTUL POLICELUI

47
DEGLUTITIA INFANTILA

RESPIRATIA ORALA

FACIES ADENOIDIAN

48
COMPONENTE ALE MALOCLUZIILOR

 Sagital
 Vertical

 Transversal

 Intra-arcadice (înghesuiri, spaţieri)

CLASIFICAREA ANGLE –
COMPONENTA ANT-POST

49
COMPONENTA ANTERO-
POSTERIOARA

COMPONENTA VERTICALA

50
COMPONENTA TRANSVERSALĂ

ocluzie normală

ocluzie inversă în zona


laterală

INTRAARCADICE: ÎNGHESUIRI,
SPAŢIERI

51
MALOCLUZII SECUNDARE

 EDENTAŢIA NEPROTEZATĂ
 TRATAMENTE NECORESPUNZATOARE

CONSECINŢELE
EXTRACŢIILOR DENTARE
NEPROTEZATE
Migrari verticale

Basculare
a
Pierderea dintilor Deplasarea
contactelor vecini apicala a
interporximale contactelor
interdentare

52
CONTACTELE OCLUZALE ÎN IM

MOBILITATEA, UZURA DENTARĂ s-au verificat


anterior !?

CONTACTELE OCLUZALE ÎN IM
SUPRAFATA CONTACTELOR OCLUZALE LA MOLARUL I

13.25

6.22 6.25 6.35 6.54


5.6 5.31

2.7 3.1 3.28


6.68

4.1 maxim
2.76 2.72 mm2
2.01 1.63 1.72 2.02 1.82
1.24
minim

Arti-Fol II - Arti-Fol II - Articulating Articulating Articulating Articulating Articulating Articulating Articulating Articulating
BAUSCH BAUSCH Paper - Paper - Paper - Paper - Paper - Silk - Silk - Nylon -
20m rosu 20m negru BAUSCH BAUSCH BAUSCH SCHEIN MYNOL 200m BAUSCH BAUSCH BAUSCH
40m albastru 40m rosu 200m 200m albas tru 80m albastru 80m rosu 120m rosu
albastru albastru

53
CONTACTELE OCLUZALE ÎN IM

RELAŢIA CENTRICĂ

Raportul mandibulo – maxilar în care condilii


articulează cu porţiunea cea mai subţire, avasculară,
a discurilor şi sunt plasaţi în poziţia limită antero –
superioară pe pantele tuberculilor articulari,
independent de contactele dento – dentare.

54
Relaţia Centrică

DETERMINAREA RC
•Deprogramator
Anterior (Lucia jig,
Lere)

•Miscari Functionale
(autoconducere)

•Inscriptoare Grafice
(Intra/Extra-oral)

•Punctul Jugal (Chin


point) – tehnici
unimanuale

•Tehnici bimanuale
(Dawson)

• Miomonitor
(Jankelson)

55
DETERMINAREA RC

RAPORTUL RC – IM

56
RC - IM

ANALIZA FUNCŢIONALĂ A RAPORTURILOR


MANDIBULO-MAXILARE LA NIVELUL
ARCADELOR DENTARE

 Examenul ghidajelor dentare ale


mişcărilor mandibulare
 Propulsia mandibulei cu ghidaj dentar
 Lateralitatea dreaptă / stângă

 Identificarea parafuncţiilor ocluzale

57
ANALIZA FUNCŢIONALĂ A
RAPORTURILOR MANDIBULO-
MAXILARE LA NIVELUL ARCADELOR
DENTARE

PROPULSIA Fenomenul Christensen

58
Propulsia

Lateralitatea

59
Lateralitatea

Lateralitatea

60
Lateralitatea

Lateralitatea

61
Protecţia Mutuală

Trauma Ocluzala Primară

62
Trauma Ocluzala Secundară

IDENTIFICAREA PARAFUNCŢIILOR
OCLUZALE

•bruxism
•strângerea dinţilor
•onicofagie
•chewing gum
•muşcarea buzelor, obrajilor, limbii
•muşcarea unor obiecte (pipă,
creion etc.)
•interpoziţia interdentară a limbii în
repaus sau fonaţie
•unele instrumente muzicale
•telefonul

63
Prevalenţa parafuncţiilor ADM
(cel puţin o dată / săptămână)
Parafuncţie % pacienţi % pop. generală
clenching diurn 72.2 42.1
clenching nocturn 66.7 32.3
muşcare limbă – obraz 61.0 23.7
sensibilitate A.M. 59.3 42.3
interpoziţia limbii 52.8 31.2
bruxism nocturn 50.0 25.1
masticaţie unilaterală 50.4 42.0
bruxism diurn 47.2 27.3
onicofagie 30.6 28.4
interpoziţie de obiecte 27.8 28.1
chewing gum 27.8 18.2

IDENTIFICAREA PARAFUNCŢIILOR
OCLUZALE

64
IDENTIFICAREA PARAFUNCŢIILOR
OCLUZALE

IDENTIFICAREA PARAFUNCŢIILOR
OCLUZALE

65
IDENTIFICAREA
PARAFUNCŢIILOR OCLUZALE

UNDE SE REŢIN INFORMAŢIILE?


 protocolul general de examen – fişa clinică
uzuală
 formulare specifice:
 reabilitările (reconstrucţiile) ocluzale
complexe;
 situaţiile în care patologia de natură ocluzală
este semnificativă (tulburări cranio-
mandibulare, leziuni ocluzogene dento-
parodontale extinse);
 studii clinice (fişe de cercetare)

66
ATITUDINEA FAŢĂ DE RMMO:
CONSERVARE SAU REORGANIZARE
Obiective generale:
•Stopuri ocluzale stabile şi simultane pe dinţii anteriori şi
posteriori la DVO
•Dezocluzia tuturor dinţilor posteriori în mişcările
mandibulare cu contact ocluzal – reducerea forţelor
nocive orizontale. Ghidajul anterior / canin prezintă
avantaje mecanice
•Planul de ocluzie – curba Spee normală.
•Long centric – schemă ocluzală „permisivă”
•Contur anatomic funcţional (convexităţi şi contacte
proximale)
•Materiale restaurative antagoniste (opozante) similare

ATITUDINEA FAŢĂ DE RMMO:


CONSERVARE SAU REORGANIZARE

67
EPIDEMIOLOGIA Tulburărilor Cranio-Mandibulare
Studii Transversale

populatia generala semne de TCM


100% 75%

simptome algice adresabilitate terapeutica


33% 5-7%

American Academy of Orafacial Pain Guidelines 1996

TCM
 TCM este un ansamblu de afecţiuni heterogene
 Relaţia dintre TCM, parafuncţia musculară
(bruxism), uzura dentară şi stress nu este în
întregime clarificată
 Un pacient cu bruxism sau uzură patologică a dinţilor nu
prezintă neapărat TCM
 Un pacient cu TCM nu prezintă întotdeauna bruxism
şi/sau uzură patologică a dinţilor.
 Terapia de relaxare musculară şi gutierele de
stabilizare reprezintă o modalitate conservatoare
şi eficientă de tratament al spasmelor musculare şi
obiceiurilor parafuncţionale

68
Structuri afectate pentru fiecare grup
diagnostic al algiilor orofaciale
Grup diagnostic Structuri afectate
Extracraniană Organe craniofaciale
Intracraniană Creier şi structuri asociate
Musculară Muşchi, fascii, tendoane
Artralgică Articulaţii, ligamente
Neurogenă Sistemul nervos periferic
Neurovasculară Artere şi vene
Psihogenă Funcţiile cognitive

Modelele diagnostice

69
70
71
72
Modelul Diagnostic – Modelarea Diagnostica
(wax-up)

73
Investigaţii paraclinice cu specificitate
pentru examenul ocluzal
 ANALIZA OCLUZALĂ CU AJUTORUL ARTICULATOARELOR
DENTARE
 IMAGISTICĂ
 Radiografii specifice pentru A.T.M.
 Tomografia computerizată
 Examene prin R.M.N
 Artroscopia A.T.M. (diagnostică şi terapeutică)
 Fotografii diagnostice
 MOTILITATEA MANDIBULARĂ
 Mandibulokinesiografie
 Axiografie
 (Radio)Cinematografie
 EXAMENUL E.M.G (electromiografic)
 SONOGRAFIA (înregistrarea şi analiza sunetelor)
 A.T.M.
 Înregistrările zgomotelor la nivelul arcadelor dentare
 TENSIOMETRIA COMPUTERIZATĂ – analiza intensităţii şi ritmului
contactelor ocluzale

Cefalometria
•Contururi trasate manual sau computerizat

74
Fotografii Diagnostice

Fotografii diagnostice

75
Nume:
Data Nasterii:
Fisa:
Data:
Status:
Clinica

Artroscopia ATM

76
CT

RMN

77
Date diagnostice suplimentare
 Anamneză şi examinare clinică detaliată
(specializată)
 Consult medical general
 Consult medical dentar de specialitate
 Radiografii suplimentare
 Modele de studiu şi diagnostic
 Alte examene paraclinice
 teste de vitalitate, biopsie, examene sanguine,
etc.

Probleme medicale generale


 Boli generale cu semnificaţie
terapeutică:
 Condiţii medicale
 modifică planul de
 Disabilităţi medicale tratament
 Reacţii alergice  modifică intervenţia
terapeutică
 Interacţiuni, efecte
 modifică patologia
adverse, contraindicaţii
stomatologică
medicamentoase
 cresc riscul
contaminării

78
Diagnosticul
 Diagnosticul “de problemă”:
 de urgenţă,

 odontal,

 parodontal,

 ocluzal,

 de edentaţie,

 de anomalie dento-maxilară,

 chirurgical

 Diagnosticul evolutiv
 Diagnosticul etiologic
 Diagnosticul diferenţial

LISTA PROBLEMELOR
PLAN PRELIMINAR
PLAN FINAL +
CONSIMŢĂMÂNT
PROGRAM DE ÎNTREŢINERE

79
Planul de tratament
consimţământul informat al pacientului

 raportul dintre riscuri şi beneficii


 prognosticul
 rezultate aşteptate în urma
intervenţiilor terapeutice
 motivaţia variantelor terapeutice
propuse
 nivelul îngrijirilor postoperatorii

Secvenţa tipică a intervenţiei


terapeutice
Sistemic
Urgenţe
Preparator (preprotetic)
Restaurator
Electiv
Menţinere

80
7. ETAPA PRE-TERAPEUTICĂ
Pentru orice specialitate medicală, rezultatul intervenţiilor terapeutice este nemijlocit condiţionat de
modul în care se desfăşoară etapă iniţială, de culegere şi organizare a informaţiilor medicale. În cazul
medicinei dentare, numim această primă etapă – examinarea, diagnosticul şi stabilirea planului de
tratament.
GENERALITĂȚI
Deşi în mod obişnuit definim prin etapă clinică o serie de proceduri diagnostice sau terapeutice
realizate într-o singură fază, examinarea, diagnosticul, stabilirea și prezentarea planului de
tratament pot ocupa două sau chiar mai multe şedinţe clinice, în funcţie de complexitatea cazului,
necesitatea coroborării informaţiilor clinice cu rezultatele examenelor paraclinice, abordarea multi-
disciplinară etc..
Cele patru componente se desfăşoară în succesiune, alcătuind conceptual şi practic o singură etapă, pe
care o putem denumi pre-terapeutică. La sfârşitul acestei etape este necesară atingerea următoarelor
obiective:
1. înregistrarea datelor personale şi de contact ale pacientului, care să facă posibilă indexarea
informaţiilor şi dispensarizarea ulterioară a cazului
2. înregistrarea motivului (motivelor) prezentării
3. înregistrarea datelor anamnestice semnificative privind istoricul medical general şi dentar al
pacientului
4. documentarea status-ului iniţial al pacientului, în toate aspectele sale semnificative; aceasta
trebuie realizată:
 sistematic
 descriptiv, evitându-se pe cât posibil interpretările diagnostice
 persistent – scrisă sau în format digital, în cadrul unor aplicaţii de gestiune informatizată a datelor
clinice
 utilizând, acolo unde este cazul, examene paraclinice pentru precizarea diagnosticului; cel mai
frecvent – radiografiile şi modelele diagnostice.
5. formularea unei liste diagnostice, având rolul de a sintetiza datele anterioare; sunt incluse aici
categorii diagnostice propriuzise (descrise ca atare în literatura de specialitate), dar şi o serie de
probleme semnificative terapeutic, care nu au însă valoare diagnostică propriu zisă; din această
cauză sintagma „listă a problemelor pacientului” defineşte mai bine obiectivul propus; această
listă poate cuprinde, fără a avea pretenţia de exhaustivitate:
 categorii diagnostice propriuzise
o diagnosticul de urgenţă
o diagnosticul leziunilor ţesuturilor dure dentare
o diagnosticul leziunilor pulpei dentare
o diagnosticul afecţiunilor parodonţiului marginal
o diagnosticul de edentaţie
o diagnosticul ocluziei dentare, articulaţiile temporomandibulare, muşchii mobilizatori ai
mandibulei)
o diagnosticul anomaliilor dento-maxilare
o diagnosticul leziunilor de la nivelul părţilor moi – buze, obraji, limbă, planşeul bucal, bolta
palatină, glandele salivare etc.
o diagnosticul leziunilor de la nivelul oaselor maxilare
o diagnosticul funcţional (masticaţie, fonetică, deglutiție atipică)
o estetic
o diagnosticul evolutiv al afecţiunilor constatate anterior, în absenţa intervenţiei terapeutice
 probleme fără semnificație diagnostică propriuzisă, dar care influențează cursul procedurilor
terapeutice:factori psiho-comportamentali
o factori socio-economici
o factori de mediu
Trebuie să precizăm aici că documentarea minuțioasă a statusului pacientului este mai importantă
decât categoria diagnostică:
• este mai util, de pildă să notăm în fișă ”laterodeviație mandibulară dreaptă de 5 mm cu
limitarea deschiderii gurii active la 30 mm si cracmente la nivelul articulației temporomandibulare
drepte la o separatie interincisivă de 25mm” decât să reținem doar un diagnostic de tipul ”luxație
discală reductibilă la nivelul articulației temporomandibulare drepte” deoarece formularea unui
diagnostic presupune o interpretare a informațiilor primare, rezultată în urma examinării clinice
și/sau paraclinice, interpretare care poate fi incompletă sau chiar eronată; în cazul patologiei uzuale
dento-parodontale, descrierea directă a simptomatologiei clinice și stocarea în cadrul dosarului
pacientului, a examenelor paraclinice – este mai folositoare decât enunțarea unor diagnostice
complexe dar lipsite de utilitate practică
• este mai folositor ca în fișa pacientului să se găsească radiografii și fotografii de bună calitate și
cu valoare diagnostică bună decât să se enunțe un diagnostic de tipul ”leziuni carioase multiple” etc.
6. elaborarea, sub formă scrisă, a unui plan de tratament care să se adreseze problemelor
diagnostice din lista anterioară; planul trebuie să precizeze explicit intervenţiile pe care medicul le
consideră obligatorii pentru asigurarea succesului terapeutic precum şi secvenţa în care vor fi
realizate;
7. aprecierea costurilor estimative pe care le implică realizarea planului de tratament;
8. prezentarea, către pacient şi într-o terminologie accesibilă acestuia, a planului de tratament şi a
costurilor implicate; este necesar acordul informat al pacientului cu privire la procedurile
diagnostice, terapeutice şi costurile estimate; prezentarea planului de tratament trebuie să
includă:
a. bolile, afecţiunile, semnele patologice observate în cursul etapei de examinare şi a
consecinţelor ne-adresării terapeutice a acestora
b. investigaţiile paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului şi evaluarea post-
terapeutică; este semnificativă în acest sens necesitatea de realizarea unor radiografii
repetate, uneori la acelaşi dinte, pentru tratamente endodontice, verificarea adaptării
transversale proximale a coroanelor dentare etc. deoarece pacienții pot fi reticenți la
realizarea unor radiografii repetate, sau a altor tipuri de proceduri pe care le pot considera
periculoase, costisitoare sau îndelungate.
c. variante terapeutice; una dintre caracteristicile tratamentului stomatologic în general şi a
restaurărilor protetice, în special este aceea că de multe ori pot exista mai multe opţiuni
terapeutice acceptabile pentru o situaţie clinică dată; de ex., o breşă edentată laterală poate
fi protezată prin câteva tipuri de punţi dentare (metalo-ceramică clasică, colată, fără
structură metalică), prin coroane agregate pe implante endoosoase, proteză parţială
mobilizabilă – sau în unele cazuri, protezarea poate fi temporizată sau chiar abandonată
d. riscurile şi complicaţiile cunoscute pentru intervenţiile preconizate;
e. regimul de dispensarzare / îngrijiri post-terapeutice pe care îl presupune soluţia de
tratament propusă.
Aceste cinci elemente reprezintă baza acordului informat al pacientului cu privire la tratamentul
stomatologic.
9. În cazul în care, din diverse motive, pacientul nu acceptă planul propus – medicul are dreptul de a
refuza tratamentul, cu excepţia intervenţiilor de urgenţă.
10. Complexitatea problemelor, particularităţile fiecărui caz clinic şi dorinţa pacientului sau a
medicului de a trece rapid la intervenţie terapeutică directă, determină de multe ori o abordare
superficială a etapei de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament, cu consecinţe
imprevizibile asupra desfăşurării şi rezultatului intervenţiilor terapeutice.
11. Pe de altă parte, chiar atunci când etapa pre-terapeutică este abordată riguros, condiţiile clinice
obişnuite şi pregătirea medicului dentist generalist nu permit analiza diagnostică detaliată a
tuturor aspectelor legate de patologia ADM. Anomaliile dento-maxilare, patologia orală şi maxilo-
facială, unele forme de boli parodontale, tulburările cranio-mandibulare sau chiar edentaţia totală,
impun o abordare diagnostică şi terapeutică distinctă, specializată; acesta este motivul pentru care
tratatele de specialitate prezintă versiuni diferite ale protocolului după care decurge etapa de
examinare în ortodonţie, chirurgie orală şi maxilo-facială, patologia orală, parodontologie sau
pentru tulburările cranio-mandibulare.
12. În acelaşi context trebuie să observăm că determinarea descrisă prin relaţia examinare →
diagnostic → plan de tratament → intervenţie terapeutică nu este liniară, unidirecţională şi în
totalitate previzibilă; în cazurile cu patologie complexă, asociată, intervenţia terapeutică impune
detalierea sau reorientarea examinării, modificarea planului de tratament etc., transformând
relaţia de mai sus în iteraţii succesive Fig. 1 al căror scop este primordial rezolvarea fiabilă a
problemelor medicale dentare aşa cum sunt ele percepute de pacient şi în mai mică măsură
încadrarea într-un standard morfo-funcţional al medicului dentist, oricât de documentat –
referenţial ar fi acesta.

Fig. 1 Schema iterativă a dosarului medical

13. În ansamblu, datele culese în faza de examinare, lista diagnostică, planul de tratament şi
înregistrarea procedurilor terapeutice realizate alcătuiesc dosarul medical al pacientului.
Modalitatea prin care se completează dosarul medical nu este standardizată, iar variantele concrete
prin care se realizează aceasta sunt numeroase, de la simple fişe tipărite până la aplicaţii informatice
complexe care gestionează informaţiile clinice, financiare, programarea şi dispensarizarea pacienţilor
pentru mai multe posturi de lucru (cabinete) aflate în locaţii diferite. Se pot desprinde totuşi o serie
de principii generale:
 Datele cuprinse în dosarul (fişa) medical(ă), sunt confidenţiale, se înregistrează şi se păstrează în
scopul de a asigura binele pacientului
 Înregistrările trebuie să se facă într-o formă permanentă, actualizată, lizibilă şi comprehensibilă
 Fiecărui pacient i se întocmeşte o fişă medicală (dosar), care trebuie să cuprindă:
o Lista problemelor stabilită în etapa pre-terapeutică
o Înregistrarea procedurilor terapeutice şi eventual a complicaţiilor apărute în cursul
tratamentului
o Numele medicului / medicilor / personalului auxiliar care a(au) realizat procedurile
terapeutice
o Numele şi dozele medicamentelor administrate sau prescrise
 Păstrarea dosarului medical trebuie să se facă minimum 5 ani după ultima examinare / prescripţie
/ şedinţă de tratament. În cazul minorilor, fişele se păstrează cel puţin un an după atingerea
majoratului, sau 5 ani – optându-se pentru intervalul cel mai lung. În cazul fişelor electronice este
recomandabilă utilizarea unor copii pe hârtie sau înregistrarea pe suport indelebil a datelor.
Fiecare țară poate avea o legislație specifică privitoare la obligativitatea medicului stomatolog
curant de a păstra informațiile cuprinse în dosarul medial.
 Corecturile fişelor medicale se realizează sub semnătură, atunci când fișele se țin în formă scrisă,
iar sistemele informatizate de gestiune au mecanisme proprii de asigurare a securității și
confidențialității datelor
 La cerere, medicul are obligaţia de a oferi pacientului sau noului medic curant o COPIE după
dosarul medical al pacientului, incluzînd și examenele paraclinice
În cele ce urmează vom prezenta o versiune a etapei de examinare, diagnostic şi elaborare a planului
de tratament adaptată necesităţilor practicii uzuale, în care patologia principală este reprezentată de
leziuni dento-parodontale şi breşe edentate. De asemenea propunem o variantă flexibilă (modulară)
de dosar medical, alcătuită din fişe distincte, dintre care o parte va fi completată pentru fiecare
pacient iar o altă parte va fi rezervată situaţiilor atipice sau a celor în care patologia dominantă
impune diagnostic specializat. Pentru formularele marcate prin caractere aldine (bold) prezentăm
mai jos câte un model:
14. Fişele de uz general sunt reprezentate de:
a. Formularul de înregistrare
b. Formularul anamnestic
c. Formularul de examinare clinică
d. Formularul pentru diagnostic şi planul de tratament
e. Formularul de consimţământ
f. Fişa de înregistrare a progresului terapeutic
g. Fişa de dispensarizare
Fişele „specializate”
h. Fişa parodontală
i. Fişa pediatrică – ortodontică
j. Fişa de comunicare cu laboratorul de tehnică dentară
k. Fişa de examinare – reconstrucţie ocluzală
l. Fişa de examinare pentru tulburări cranio-mandibulare
m. Formularul pentru proteze parţiale mobilizabile
n. Formularul diagnostic pentru edentaţia totală
o. Fişa pentru intervenţii de urgenţă (pacienţi ocazionali)
p. Fişa pentru planul financiar
15. In locul înregistrării datelor pe fișe tipărite, astăzi se folosesc practic generalizat diverse programe
de calculator, care asigură concomitent
 gestiunea datelor personale, anamnestice, clinice ale pacienților
 organizarea imaginilor radiografice digitale sau a fotografiilor
 inregistrarea procedurilor terapeutice, pe măsura realizării lor
 înregistrarea datelor parodontale
 gestiunea planurilor de tratament si financiara
 gestiunea financiară a asigurărilor de sănătate
 organizarea comunicarii cu laboratorul de tehnica dentară
 pontajul personalului
 comunicarea cu pacienții, colegii din aceeași locație, tehnicienii dentari sau consultațiile
profesionale
 gestiunea stocurilor de materiale
O astfel de aplicație, pe care o utilizăm cu succes de mulți ani, robustă, scalabilă și având toate
facilitățile enumerate mai sus, este programul open source Open Dental www.opendental.com
Manualul programului se găsește la adresa http://www.opendental.com/manual/toc.html , inclusiv
instrucțiuni video detaliate privind diverse module ale programului, de la instalare până la subiecte
de utilizare avansate.
Programul Open Dental poate fi configurat și pentru a tipări formulare pe care pacientul sau
personalul medical să le completeze http://www.opendental.com/manual/sheets.html
Considerăm că fiecare medic trebuie să stăpânească la un nivel avansat cel puțin o aplicație sofware
de tipul acesta, deoarece în acest fel poate deveni mai eficient, iar pacienții pot primi servicii mai
bune.
Studenții trebuie să cunoască o serie de operații uzuale realizate într-un sistem clinic informatic:
- introducerea datelor unui pacient nou
- căutarea și deschiderea fișei unui pacient vechi
- realizarea unei programări
- introducerea datelor anamnestice semnificative
- introducerea imaginilor în baza de date a programului
- realizarea unei fișe parodontale
- realizarea unui plan de tratament
- editarea fișei de progres terapeutic după fiecare procedură clinică
În afara programului OpenDental, există numeroase soluții software care asigură
 în ansamblu, gestiunea unui cabinet stomatologic
o din România Dentsmile, dROOT, iStoma, DentManager, LaDent, oDent, DentaLog
o Dentrix, Curve Dental, ACE Dental Software, iDentalSoft, Eaglesoft, Practice-Web,
Carestream Dental, EXACT by Software of Excellence
 probleme punctuale generale, cum ar fi programarea pacienților - secretariat, evidența contabilă,
gestiunea stocurilor
 evidența unor proceduri stomatologice specializate
o endodontice TDO, https://wwww.tdo4endo.com/
o parodontale http://www.periodontalchart-online.com PANDA Perio,
o ortodontice CS OrthoTrac, VistaDent OC, Dolphin Imaging & Management Software, Focus
Ortho, Dr. Ceph Cephalometric Analysis Program
Algoritmul general al etapei de examinare, diagnostic şi elaborare a planului de tratament este
prezentat în schema de mai jos Fig. 2. Este evident că în raport cu situaţia clinică şi cu momentul
terapeutic specific fiecărui caz (de ex. în cazul intervenţiilor de urgenţă), schema prezentată poate
suferi modificări.
Fig. 2
16. Oricare ar fi situaţia, subliniem necesitatea unei comunicări reale medic – pacient şi obţinerea,
pentru toate intervenţiile terapeutice, a acordului informat (bazat pe înţelegerea reală a
problemelor clinice) din partea pacientului.
17. Obiectivele primei faze, de examinare, în cadrul etapei de examinare, diagnostic şi stabilire a
planului de tratament sunt:
 înregistrarea datelor personale şi de contact ale pacientului
 înregistrarea datelor anamnestice privind:
o istoricul medical general
o istoricul medical dentar
 documentarea status-ului inițial al pacientului
18. Fiecare medic dentist trebuie să își însușească şi să utilizeze un protocol strict de examinare,
acordând acestei etape importanţa cuvenită. Ordinea etapelor acestui protocol poate fi adaptată
preferinţelor individuale dar rigurozitatea rămâne elementul esenţial.
Estimăm, în acest sens, că durata examinării iniţiale trebuie să fie în mod obişnuit, de 30-60 de
minute.
19. Literatura medicală descrie două modele (strategii) de examinare a pacientului
 Modelul „chirurgical”, centrat în primul rând pe examinare clinică directă şi apoi pe explorări
paraclinice, în care leziunile (afecţiunile) sunt aparente, de obicei izolate, iar intervenţia
terapeutică este prioritară, de ex. urgenţele stomatologice cum ar fi infecțiile sau traumatismele
din teritoriul oro-dentar, leziunile cu potențial de malingizare, tulburările funcționale sau
estetice de exemplu fractura unor dinți frontali, fractura unei proteze dentare totale etc.
 Modelul „medical”, centrat primordial anamnestic şi apoi pe examinare clinică directă, în care
problemele medicale asociate diagnosticului principal sunt prioritare, iar obiectivul terapeutic îl
reprezintă controlul acestor probleme în corelaţie cu factorii de mediu în care apar, de ex.
tulburările mandibulo-craniene, parodontitele marginale cronice etc.
MODELE DE EXAMINARE MEDICALĂ

60
60

15
25
25

Model Chirurgical
15

Anamneza Model Medical


Examenul Clinic
Examene
Paraclinice

Fig. 3
DATELE DE ÎNREGISTRARE ALE PACIENTULUI
Informaţiile din această categorie pot fi completate chiar de către pacient, în sala de aşteptare,
folosind în acest scop formulare tipizate. În cazul copiilor ori persoanelor cu disabilităţi se poate
solicita sprijinul însoţitorului sau al personalului medical.
O parte din date sunt strict necesare; cealaltă parte o reprezintă informaţii facultative, care ajută
medicul să stabilească o mai bună comunicare cu pacientul. Cele din prima categorie vor fi marcate
mai jos prin asterisc (*).
 (*) numele şi prenumele, iar în cazul minorilor şi numele părintelui sau tutorelui legal;
 (*) data naşterii;
 (*) adresa;
 (*) numerele de telefon (acasă, serviciu, telefon mobil) precum şi intervalul orar în care
pacientul poate fi contactat telefonic;
 (*) datele din documentul de identitate;
 (*) persoana ce poate fi contactată în caz de urgenţă: nume, relaţia/gradul de rudenie, adresa,
numărul de telefon;
 starea civilă: necăsătorit(ă), căsătorit(ă), divorţat(ă), văduv(ă), separat(ă);
 statutul profesional: patron, liber profesionist, angajat, pensionar, student/elev, şomer etc.;
 locul de muncă şi programul de lucru;
 nivelul de instruire (de ex. ultima şcoală absolvită).
În afara celor de mai sus, este util ca în această etapă să se reţină şi date privitoare la:
 persoana (fizică sau juridică) responsabilă de obligaţiile financiare (dacă este alta decât
pacientul);
 membrii de familie care se mai tratează în cabinet/clinică;
 persoana care a recomandat pacientului medicul/cabinetul/clinica.
Modelul unui formular pe care se înregistrează datele personale este prezentat în continuare.
Fig. 4

În programul Open Dental, configurarea inițială a programului poate fi găsită aici


http://www.opendental.com/manual/setupwizard.html
Introducerea unui pacient nou este documentată aici
http://www.opendental.com/manual/patientnew.html
Introducerea datelor unui pacient nou se găsește aici
http://www.opendental.com/manual/patientedit.html
Folosirea modului terminal, în care se instalează un computer în recepție/sala de așteptare, în fața
căruia pacienții pot introduce singuri datele de înregistrare este descrisă aici
http://www.opendental.com/manual/kiosk.html
ANAMNEZA
1. Informaţiile din această categorie pot fi culese direct de către medic sau se pot regăsi pe un
chestionar anamnestic ce va fi completat de pacient şi detaliat ulterior, în aspectele sale
semnificative, prin dialog direct medic–pacient. Utilizarea chestionarelor anamnestice prezintă
câteva avantaje, legate de:
 sistematizarea datelor
 evitarea omisiunilor ce pot apărea prin dialog direct medic-pacient, caracteristică folositoare
pentru medicii începători dar şi pentru cei cu practică aglomerată
 economie de timp pentru medic, deoarece formularele pot fi completate de către pacient, în sala
de aşteptare,
… dar şi o serie de neajunsuri reprezentate de:
 riscul ca pacientul să nu înţeleagă formulările din chestionar
 aspectul „birocratic” pe care îl capătă relaţia medic-pacient
 utilizarea unor formulare suplimentare
În consecinţă, considerăm că utilizarea chestionarelor anamnestice este recomandabilă, dar numai în
asociere cu dialogul direct medic-pacient.
ISTORICUL MEDICAL GENERAL
2. Se reţine prezenţa patologiei generale cu răsunet asupra evoluţiei şi tratamentului afecţiunilor
aparatului dento-maxilar. Afecţiunile generale pot influenţa intervenţiile stomatologice în câteva
direcţii:
 modifică planul de tratament (de ex. la un pacient diabetic și mobilitate dentară secundară se
poate alege un număr mai mare de dinţi stâlpi pentru o proteză parţială fixă)
 modifică intervenţia terapeutică (de ex. necesitatea profilaxiei antibiotice înaintea unei extracţii
dentare la pacienţii cu endocardită bacteriană)
 modifică patologia stomatologică, în sensul apariţiei “sindromului bucal” din unele afecţiuni
generale (de ex. eroziunile dentare din hernia hiatală)
 cresc riscul contaminării personalului medical sau al contaminării “încrucişate” (de ex.
hepatitele infecțioase, SIDA, tuberculoza pulmonară, etc.); din această categorie, maladiile cu
transmitere aeriană sunt periculoase din cauza aerosolilor produși in mod obișnuit în timpul
procedurilor sau etapelor terapeutice care utilizează spray-ul de apă/aer al unitului dentar,
piesele dentare cu acționare mecanică, pneumatică, sonică sau ultrasonică și cu răcire asociată
prin jet de apă/aer; toate acestea implică un grad ridicat de risc pentru contaminarea aeriană.
Contaminarea prin fluide biologice infectante poate fi controlată mai ușor decât cea aeriană într-
un cabinet stomatologic, dar presupune adoptarea unor măsuri de precauție numite ”universale”
pentru ca trebuie aplicate în cazul tuturor pacienților, indiferent de riscul de infecțiozitate estimat
prin examinare anamnestică, clinică sau paraclinică. Lista afecţiunilor generale cuprinse într-una
dintre cele patru categorii enunţate anterior este foarte lungă, motiv pentru care nici
chestionarele anamnestice şi cu atât mai puţin dialogul direct nu o pot epuiza într-un interval de
timp rezonabil. Din această cauză vor fi formulate întrebări legate de afecţiunile sau stările
generale a căror interferenţă cu tratamentul stomatologic este directă şi majoră. O astfel de
enumerare poate cuprinde:
 febra reumatismală sau boala cardiacă reumatismală;
 murmure cardiace sau prolaps de valvă mitrală;
 alte afecţiuni cardiace / infarct miocardic;
 proteze valvulare cardiace;
 tulburări de ritm cardiac;
 pacemaker (stimulator cardiac);
 tensiunea arterială crescută;
 angina pectorală;
 accidentele vasculare cerebrale;
 articulaţiile artificiale;
 hepatite / alte afecţiuni hepatice;
 tuberculoza / tusea persistentă;
 ulcerul / gastrită / hernia hiatală;
 tulburări ale glandei tiroide / alte afecţiuni endocrine
 boli renale;
 diabet;
 astm;
 infecţia HIV / SIDA / alte afecţiuni care scad imunitatea;
 tumori maligne;
 afecţiuni psihice;
 lipotimii de cauză neprecizată;
 epilepsie / convulsii, alte afecțiuni neurologice;
 anemie;
 sângerări exagerate sau prelungite care să necesite tratament special ori discrazii sanguine
diagnosticate ca atare;
 reacţii alergice medicamentoase, alimentare, etc..
Se notează în fişă medicaţia curentă – acolo unde este cazul – cuprinzând:
 numele comercial şi/sau generic (DCI) al medicamentelor administrate;
 doza, frecvenţa şi motivele administrării.
Este necesar să se noteze în fişă dacă pacientul a suferit intervenţii chirurgicale şi/sau internări în
spital, motivul/motivele pentru care acestea au fost făcute.
Se reţin datele de contact ale medicului de medicină generală care are pacientul sub îngrijire curentă,
frecvenţa examenelor medicale generale şi data ultimului control.
Acolo unde este cazul, se notează de asemenea dacă pacienta este gravidă/lăuză sau prezintă
probleme ginecologice.
Se mai notează dacă pacientul este fumător, consumator de alcool sau droguri şi în caz afirmativ tipul
şi cantitatea consumată.
Veridicitatea datelor de înregistrare precum şi a celor privitoare la istoricul medical va fi certificată
prin semnătură de către pacient. Cu această ocazie pacientul trebuie prevenit şi asupra necesităţii de a
comunica eventualele modificări ale datelor iniţiale.
3. Pentru a evita confuziile şi limitările pe care le prezintă chestionarele anamnestice, este
recomandabil ca acestea să se încheie cu două întrebări „de compensare”:
 „Există ceva legat de trecutul dumneavoastră medical care nu a fost cuprins de întrebările
anterioare şi pe care aţi dori să ni-l comunicaţi?”
 „Există întrebări, dintre cele anterioare, pe care nu le-aţi înţeles?”
4. În cazul în care se utilizează chestionare anamnestice medicul trebuie să facă, pe baza acestora şi a
dialogului direct cu pacientul, un sumar al status-ului medical care să evalueze:
 gradul de risc medical al intervenţiei terapeutice stomatologice,
 urgenţa tratamentului stomatologic precum şi
 necesitatea consultaţiei medicale de specialitate
Un model de chestionar anamnestic este prezentat mai jos
5. Folosind în acest scop întreg timpul în care se găseşte în contact cu pacientul, medicul trebuie să
urmărească şi elemente clinice de interes general, neidentificate prin anamneză, dar care pot
influenţa diagnosticul şi abordarea terapeutică a cazului. Examenul clinic atent îl poate face pe
medicul dentist să identifice simptome ale unor afecţiuni necunoscute ca atare şi chiar să îndrume
pacientul spre un examen de specialitate în sensul elementelor clinice observate. De exemplu
observarea aspectului şi motilităţii mâinilor, a mersului şi posturii generale, pot oferi informaţii
referitoare la o eventuală suferinţă reumatică generală care ar putea avea repercusiuni asupra
evoluţiei simptomatologiei A.T.M. şi a muşchilor mobilizatori ai mandibulei, prezenţa motilităţii
involuntare poate sugera afecţiuni neurologice ori psihice etc.
Referitor la starea generală de sănătate a pacienţilor care solicită tratament stomatologic, pot fi
desprinse câteva concluzii:
 Chestionarele anamnestice sunt deosebit de utile, pentru a structura anamneza şi a preveni, în
acest fel, omisiunile.
 Cu toate precauţiile, medicul stomatolog se găseşte pe un “sol fragil” din cauza lipsei mijloacelor şi
a timpului scurt alocat investigaţiilor clinice generale
 Subiecţii care depăşesc vârsta de 55 de ani prezintă, în proporţie de peste 50% hipertensiune
arterială, diabet tip II sau diferite afecţiuni cardiace
6. Aceasta face necesar un examen medical general periodic ANUAL pentru pacienţii care depăşesc
vârsta de 50 de ani şi la fiecare DOI ANI pentru cei mai tineri. Medicul stomatolog trebuie să se
asigure că aceste controale au fost realizate şi în caz contrar să solicite sprijinul medicului de
medicină generală.
7. Normativele naționale pot impune utilizarea unor tipuri specifice de chestionar privind starea
generală de sănătate. De exemplu, Colegiul Medicilor Dentiști din România impune utilizarea unui
model de chestionar, în cadrul ghidului intitulat „Conduita terapeutica in interventiile
chirurgicale de mica amploare la pacientii cu afectiuni asociate„ ce poate fi descărcat la
adresa www.cmdr.ro și a cărui cunoaștere o considerăm importantă pentru siguranța
tratamentului stomatologic. http://www.cmdr.ro/ghiduri.php?id=35
8. Este esențial ca istoricul medical general să fie periodic actualizat, la ședințele de
dispensarizare sau revenirea pacientului pentru tratament

Fig. 5

9. În programul Open Dental:


 Un film instrucțional cu privire la documentarea statusului medical general, medicației curente și
alergiilor se găsește aici http://www.opendental.com/manual/webinarehrproblems.html
 înregistrarea datelor privind statusul medical al pacientului este documentată aici
http://www.opendental.com/manual/medical.html
 înregistrarea status-ului privind fumatul este documentată aici
http://www.opendental.com/manual/ehrsmokingenter.html
ISTORICUL MEDICAL DENTAR
Această etapă presupune în primul rând identificarea motivului/motivelor prezentării; este
recomandabil ca acestea să fie marcate (scrise) chiar de către pacient şi apoi detaliate prin dialog. În
mod obişnuit, motivele prezentării se încadrează într-una din următoarele categorii:
 disconfort – durere, caz în care anamneza trebuie să precizeze caracteristicile: factor(i)
declanşator(i), agravanţi, atenuanţi, localizare, durată, caracter, simptome asociate;
 disfuncţie (masticatorie, fonetică, deglutiție atipică);
 aspect estetic necorespunzător;
 existenţa unor modificări morfologice (de ex. fistule, ulceraţii, tumefacţii etc.);
 probleme sociale legate de senzaţii de gust sau miros neplăcut;
 control periodic
De multe ori motivul prezentării reflectă numai o parte redusă a patologiei existente. În asemenea
situaţii planul de tratament poate cuprinde intervenţii complexe, îndelungate şi costisitoare pentru
probleme pe care pacientul le consideră a fi relativ uşor de rezolvat. Este necesar ca în astfel de cazuri
planul de tratament:
 să fie detaliat documentat şi complet, însă centrat pe acuzele principale;
 să fie elaborat la un nivel de înţelegere adecvat pacientului în cauză
În afara motivelor prezentării, istoricul medical dentar trebuie să mai cuprindă:
 dacă au apărut tulburări asociate cu tratamente stomatologice anterioare;
 care a fost frecvenţa controalelor stomatologice precum şi data la care a fost făcut ultimul
asemenea control.
În cazul în care se utilizează şi un chestionar privitor la problemele stomatologice curente, acesta
trebuie să formuleze întrebări cu privire la:
 durerea / sensibilitatea spontană a unor dinţi;
 sensibilitatea dinţilor la masticaţie, variaţii de temperatură sau aciditate;
 inconsistenţa poziţiei de intercuspidare maximă;
 caracteristicile durerilor dentare sau la nivelul părţilor moi;
 prezenţa gingivoragiei spontane sau la periaj;
 senzaţia de uscăciune / arsură la nivelul gurii;
 perceperea unor obstacole dentare în cursul mişcărilor mandibulare.
Datele din această categorie se completează cu informaţii legate de:
 istoricul PARODONTAL
o mijloacele şi tehnica prin care pacientul îşi realizează igiena buco-dentară;
o frecvenţa şi tipul şedinţelor de profilaxie anterioare;
o intervenţii chirurgicale parodontale în antecedente;
 istoricul RESTAURĂRILOR PRIN OBTURAŢII – tip şi longevitate;
 istoricul TRATAMENTELOR ENDODONTICE – poate fi adesea confirmat numai cu ajutorul
radiografiilor; radiografiile vechi sunt utile, în aceste cazuri, pentru a aprecia evoluţia în timp a
parodonţiului apical şi marginal;
 istoricul ORTODONTIC este semnificativ deoarece:
o analiza şi corectarea ocluzală trebuie să reprezinte o etapă obligatorie după tratamentul
ortodontic;
o uneori deplasarea ortodontică a dinţilor se însoţeşte de resorbţii radiculare şi de
modificarea implantării (raportul coroană clinică / rădăcină), ceea ce poate modifica
semnificativ planul de tratament;
 istoricul PROTEZĂRILOR FIXE SAU MOBILIZABILE, legat de percepţia pacientului asupra calităţilor
şi defectelor acestora; este utilă totodată examinarea protezelor vechi, în cazul în care pacientul le
păstrează;
 istoricul INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE ORO-MAXILO-FACIALE;
 prezenţa RADIOGRAFIILOR VECHI; copii ale vechilor radiografii pot fi solicitate medicului –
medicilor care au avut pacientul în îngrijire. Similar orice medic are obligația de a furniza, la
cerere, pacientului său – copii ale radiografiilor care au fost realizate în cursul tratamentului
 istoricul TULBURĂRILOR TEMPORO-MANDIBULARE; în acest scop se utilizează, de obicei,
chestionare (screening anamnestic) care urmăresc identificarea simptomelor TTM precum şi a
tratamentelor asociate.
Există numeroase variante ale acestor chestionare care au drept obiectiv comun evidenţierea
principalelor simptome prezente în cadrul tulburărilor temporo-mandibulare; diferenţele ţin de
gradul de complexitate al chestionarului şi de modul de formulare al întrebărilor referitoare la:
 dureri la masticaţie neasociate unor leziuni odontale aparente;
 limitări sau blocări ale mişcărilor mandibulare;
 cracmente, crepitații sau alte zgomote articulare;
 sensibilitate, dureri sau claudicaţii musculare;
 dureri în zona maxilarelor, auriculară, oculară, faringiană, facială, cervicală, a umerilor sau
spatelui;
 cefalee;
 tulburări senzoriale, de vedere, tinitus, vertij;
 congestie otică sau sinuzală;
 fatigabilitate generală.
Un exemplu de chestionar anamnestic de tip “screening“ legat de tulburările cranio-mandibulare este
cel propus de Ohrbach, Schiffman et al. 3:

3Ohrbach R, Gonzalez Y, List T, Michelotti A, Schiffman E. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
(DC/TMD) Clinical Examination Protocol: Version 02June2013. www.rdc-tmdinternational.org
Ohrbach R, editor. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Assessment Instruments. Version 15May2016.
www.rdctmdinternational.org Accesate la 20.06.2016.
1. În ultimele 30 de zile, cât timp au persistat durerile pe care le-ați simțit în zona maxilarelor sau
tâmplelor, pe partea stângă sau dreaptă?
a) Nu am avut dureri în aceste zone
b) Am avut dureri ocazionale
c) Am avut dureri permanente
2. În ultimele 30 de zile, ați avut dureri sau o senzație de înțepenire a maxilarelor, dimineața, la
trezire?
a) Nu
b) Da
3. În ultimele 30 de zile, durerile pe care le-ați simțit în zona maxilarelor sau tâmplelor, pe partea
stângă sau dreaptă, au fost în vreun fel influențate (în bine sau rău), de următoarele activități:
1. Masticația alimentelor consistente sau dure
a. Nu
b. Da
2. Deschiderea gurii sau mișcarea mandibulei înainte sau lateral
a. Nu
b. Da
3. Obiceiuri precum ținerea dinților apropiați, încleștarea dinților, scrâșnitul, mestecarea
gumei de mestecat
a. Nu
b. Da
4. Alte mișcări ale maxilarelor din timpul vorbirii, sărutului sau căscatului
a. Nu
b. Da
Pentru fiecare răspuns (b) se calculează un punct, iar pentru (c, doar prima întrebare) două puncte .
Dacă punctajul general al chestionarului este mai mare sau egal cu 3, exista suspiciunea unei TTM[44]

Fig. 6
EXAMENUL CLINIC STOMATOLOGIC (LOCO-REGIONAL)
Obiectivul acestei faze a etapei de examinare, diagnostic şi stabilire a planului de tratament îl
reprezintă documentarea status-ului iniţial al pacientului sau, după caz, actualizarea acestuia (de ex.
în cazul pacienţilor care au întrerupt tratamentul ori nu s-au prezentat la şedinţele de dispensarizare
pentru perioade mai îndelungate de timp).
Documentarea riguroasă, detaliată, a status-ului iniţial al pacientului, deşi este consumatoare de timp,
aduce numeroase avantaje pentru:
 elaborarea unui diagnostic corect;
 conceperea unui plan de tratament adecvat;
 aprecierea obiectivă a evoluţiei post-terapeutice;
 aspectele administrative, ştiinţifice sau medico-legale asociate practicii stomatologice;
Este de remarcat de asemenea că în cadrul acestei etape, din raţiuni de ergonomie, se vor înregistra
observaţiile patologice şi/sau acelea cu semnificaţie clinică pentru situaţia concretă a fiecărui pacient.
OPERAŢII PRELIMINARE
Pregătirea examinării trebuie să se facă având în vedere cu precădere siguranța pacientului și a
personalului medical precum și eficiența fiecărei faze a examinării (ergonomia, fluxul de lucru)
1. pregătirea unitului dentar, care include:
o asigurarea curăţeniei unitului, în ansamblu
o dezinfecţia sau aplicarea huselor de unică folosinţă pe suprafeţele unitului care intră în
contact cu tegumentele pacientului (tetieră, cotiere)
2. pregătirea formularelor şi a unei tehnici de înregistrare a datelor care să prevină
contaminarea mâinilor operatorului sau a instrumentarului de examinare
3. pregătirea pacientului (fixarea tetierei, a poziţiei fotoliului dentar, fixarea bavetei şi reglarea
lămpii unitului) și prezentarea succintă dar explicită, din partea medicului, a procedurilor
diagnostice pe care urmează să le realizeze, inclusiv fotografii și eventual secvențe filmate în
scopul diagnosticării problemelor estetice și funcționale
4. pregătirea instrumentarului standard de consultație
5. pregătirea instrumentarului și aparaturii ce urmează a fi folosite la examinarea inițială
o sisteme de magnificație și iluminare - microscop operator/lupe
o sisteme de identificare a cariilor incipiente (de la substanțe revelatoare până aparate
Diagnodent)
o substanță revelatoare de placă microbiană
o sisteme pentru teste de vitalitate (de la spray refrigerant, la aparate electrice),
o sisteme de parodontometrie (de la sonda parodontală la dispozitive electronice de tip
Florida Probe)
o sisteme de identificare a contactelor ocluzale (de la hârtia de articulație cu suport, până
la sisteme computerizate – Tscan
o aparat de fotografiat/cameră de filmat/cameră intraorală
o sisteme de investigare radiologică, de la radiografii simple periapicale, până la examene
CBCT ce pot cuprinde tot viscerocraniul
o sisteme de amprentare pentru modele diagnostice, de la amprente cu alginat până la
scannere intraorale
6. pregătirea operatorului (spălarea mâinilor, aplicarea măştii, ochelarilor de protecţie şi a
mănuşilor de examinare, dezinfecţia mâinilor) și după caz, a asistententei
PARAMETRII VITALI
Este util ca la prima şedinţă de tratament, înaintea trecerii la examenul loco-regional propriu-zis, să se
măsoare şi noteze în fişa clinică principalii parametri vitali:
 frecvenţa respiraţiilor;
 pulsul;
 temperatura;
 tensiunea arterială;
Categoria Sistolică Diastolică Control Medical
Normală < 120 <80 la 2 ani
Prehipertensiune 120 – 139 80 – 89 anual
HTA stadiul I 140 – 159 90 – 99 confirmată la următoarea
şedinţă de tratament

HTA stadiul II 160 – 179 100 – 109 control medical de


specialitate
HTA severă 180 – 210 110 – 120 control medical de
specialitate IMEDIAT

Tabelul 1 Recomandări privind valorile TA la pacienţii aflaţi în tratament stomatologic (Joint National Comitee on Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure, 2004)
Fig. 7
Înregistrarea parametrilor vitali în programul Open Dental este documentată aici
http://www.opendental.com/manual/ehrvitalsignsenter.html
EXAMENUL EXTRAORAL
presupune înregistrarea4 observaţiilor cu semnificaţie clinică privitoare la:
ASIMETRII
 ale reliefurilor osoase sau părților moi ale viscerocraniului – bărbiei, marginii bazilare a
mandibulei, obrajilor-zonei maseterine, temporale, pomeților, ochilor, buzelor și fantei labiale,
piramidei nazale
o CAUZA poate fi constituțională (de ex. anomalii dento-maxilare, deviația septului nazal) ,
hiper/hipo-trofie musculară (mai ales mm maseteri), leziuni inflamatorii, tumorale sau
neurologice

4 prin tehnicile cunoscute de examinare: inspecţie – palpare – percuţie şi auscultaţie


o DOCUMENTAREA se face pe fișa tipărită, sub formă de text în aplicația informatică sau cel
mai bine, prin fotografii sugestive - de față – în plan frontal, dinspre cranial și / sau menton,
pentru a pune în evidență asimetriile
o ATITUDINEA - planul de tratament restaurator se poate modifica, în funcție de etiologia
asimetriei
 Etiologia inflamatorie, tumorală sau neurologică impune consult profesional
 Concomitența unei anomalii dento-maxilare poate face necesar tratamentul acesteia
înaintea sau concomitent cu cel restaurator
 Hiper/Hipo-trofia maseterină influențează tratamentul protetic, orientativă pentru
solicitările mecanice principale
 Asimetria feței pune problema stabilirii
 referinței verticale (de obicei planul median al feței) și a
 referinței orizontale pentru care se iau de obicei în considerare
o linia bipupilară și/sau
o fanta labială în repaus, și/sau
o curba buzei superioare în surâs, curba buzei inferioare)
În cazul asimetriilor severe, medicul – în colaborare cu pacientul trebuie să stabiliească liniile de
referință estetică în raport cu care se vor realiza restaurările protetice. Liniile, curbele sau planurile în
care se află marginile incizale ale frontalilor și vârfurile cuspizilor dinților laterali se relaționează, din
punct de vedere estetic, cu aceste planuri de referință orizontale, iar problemele estetice și
funcționale pe care le ridică asimetriile trebuie identificate din faza de examinare inițială
PROPORŢIONALITATEA
 etajelor feţei este uneori modificată
o CAUZA
 ține de obicei, de tipul constituțional al pacientului, de eventuala prezență a unor
anomalii dento-maxilare
 afecțiuni de tipul spondilitei anchilozante sau acromegaliei, care modifică profilul
mandibulei
 Restaurările protetice pot schimba proporționalitatea etajelor feței doar atunci când
pacientul se găsește în poziție de intercuspidare maximă, ceea ce nu se întâmplă în
timpul examinării, decât ocazional prin activarea unei parafuncții ocluzale (de ex.
bruxism). Dacă acest lucru se întâmplă totuși, etajul inferior al feței poate apărea
micșorat sau mărit – în funcție de sensul erorii produse de protezare sau în alte
situații, prin forme extreme de uzură ocluzală.
 Etajul inferior al feței poate apărea tot mărit, chiar dacă subiectul nu face bruxism, la
proba unor proteze, din cauza unei creșteri a dimensiunii verticale de ocluzie, pe
care o impune protezarea, mai mare decât dimensiunea verticală de repaus
(postură) a mandibulei. În cazul acesta pacientul nu poate ajunge în poziția de
repaus, iar examenul extraoral indică acest lucru
o DOCUMENTAREA se face cel mai bine cu ajutorul fotografiilor de față și profil
o ATITUDINEA se adresează cauzelor
 Restaurările dentare NU corectează lipsa de proporționalitate a etajelor feței, așa
cum apare în poziția de repaus a mandibulei, deoarece postura presupune existența
unui spațiu de inocluzie între arcade.
ASPECTUL (CONTUR, LEZIUNI) ȘI MOTILITATEA

 buzelor și în general a mușchilor mimicii, interesând expunerea dinților maxilari și mandibulari în


repaus, în timpul vorbirii, al surâsului sau râsului, atât în ceea ce privește amplitudinea cât și
simetria; de interes restaurator sunt cu precădere expunerile dentare importante (de ex. a zonelor
cervicale) dar și asimetriile
o CAUZA poate fi constituțională, dar și secundară unor afecțiuni (neurologice, miopatii,
cicatriceale)
o DOCUMENTAREA se face cel mai bine imagistic, cu ajutorul unor
 fotografii seriate
 repaus
 cu buzele ușor depărtate,
 surâs,
 surâs forțat,
 surâs forțat cu arcadele depărtate
 secvențe filmate care să înregistreze mobilitatea buzelor și vizibilitatea dinților
o ATITUDINEA – Amploarea și simetria expunerii dinților în repaus, fonație, zâmbet, râs este
foarte importantă pentru rezultatul estetic al restaurărilor protetice.
 Un grad important de expunere dentară poate complica mult tratamentul protetic,
prin aceea că impune standarde de contur și cromatică zonelor cervicale și / sau
distale ale câmpului protetic – vor trebui adăugate astfel – planului de tratament –
 intervenții de alungire coronară în cazul expunerii exagerate a gingiei
 sau în cazul invers – al pierderilor de substanță –
o regenerare tisulară la nivelul proceselor edentate,
o grefe la nivelul dinților cu retracție gingivală sau
o planificarea unor restaurări protetice care să refacă și relieful părților
moi deficitare
PROFILUL FEȚEI, TREAPTA LABIALĂ
 interesează cu precădere din punct de vedere estetic
o CAUZA modificărilor considerate inestetice, ale profilului facial și/sau conturului de profil
al buzelor o reprezintă de cele mai multe ori anomaliile dento-maxilare, dar edentațiile
frontale și unele restaurări protetice pot afecta contururile
o DOCUMENTAREA se face cel mai bine cu ajutorul fotografiilor de profil
o ATITUDINEA presupune
 Informarea pacientului cu privire la modificările estetice observabile
 Modificarea conturului lucrărilor protetice (mai ales vestibular frontal) pentru a
corecta elemente de profil facial
 Asocierea eventuală a tratamentului restaurator protetic cu
 Tratamentul ortodontic, inclusiv chirurgical
 Proceduri de chirurgie estetică
PALPAREA SINUSURILOR FRONTALE ȘI MAXILARE
 www.youtube.com/watch?v=NO3H7DlTpS8
EXAMINAREA FUNCȚIONALĂ TRIGEMINALĂ

 www.youtube.com/watch?v=kOwJNTAZy5o
GLANDELE PAROTIDE ȘI SUBMANDIBULARE
 www.youtube.com/watch?v=QcLg87SEGxQ
PALPAREA GANGLIONILOR LIMFATICI

 www.youtube.com/watch?v=t54mngOVKtM
IDENTIFICAREA PACIENȚILOR CU RESPIRAȚIE PREDOMINANT ORALĂ,
 CAUZA este deseori obstrucția nazală sau parafuncțională
 DOCUMENTAREA se face prin simpla observație a etanșeității fantei labiale în repaus, concomitent
cu aspectul hipoton al narinelor, sau prin teste specifice [45]
 ATITUDINEA cere de obicei consult medical (ORL, ortodonție, pneumologie, chirurgie OMF)
deoarece sindromul poate produce efecte negative la copil (anomalii dento-maxilare), ca și la adult
(unele sindroame de apnee-hipopnee a somnului, ronhopatie, dar și consecințe potențiale asupra
restaurărilor protetice, prin gingivita și xerostomia secundare
ÎNREGISTRAREA DATELOR PRIVIND EXAMENUL EXTRAORAL

EXAMENUL ESTETIC
în scop diagnostic estetic, pot fi realizate cu uşurinţă, folosind aparatele digitale, fotografii sau chiar
scurte secvenţe filmate care să documenteze, de ex. mobilitatea funcţională a buzelor şi gradul de
expunere al dinţilor etc. [46]
EXAMENTUL MIO-ARTICULAR
Patologia funcțională a aparatului dento-maxilar include tradițional sindroame în care se întâlnesc,
izolat sau asociat: durerea, limitările mișcărilor mandibulare, zgomotele la nivelul ATM și simptome
dentare de solicitare mecanică patologică.
Pentru diagnosticul și clasificarea acestor sindroame considerăm că sistemul cel mai riguros practic,
documentat și validat academic este cel al criteriilor diagnostice pentru tulburările temporo-
mandibulare (DC/TMD – Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders)[47] pe care îl
prezentăm detaliat într-un alt capitol.
www.youtube.com/watch?v=K0eTdI0zThY
Înafara examinării structurate, o bună valoare diagnostică generală o are doar examinarea mişcărilor
de deschidere-închidere, propulsie și lateralitate a mandibulei, cu sau fără ca operatorul să le opună
rezistență.
Amplitudinea, direcţia şi semnele / simptomele asociate acestor mişcări (zgomote, sensibilitate,
durere) oferă informaţii despre integritatea morfologică şi funcţională a A.T.M. şi muşchilor
mobilizatori ai mandibulei, în ansamblu.
EXAMENUL INTRAORAL
vizează, înaintea examinării individuale a dinţilor şi parodonţiului:
 inspecţia şi/sau palparea părţilor moi intraorale
 aprecierea unor caracteristici generale ale arcadelor dento-alveolare
 evaluarea biotipului parodontal, a gradului de inflamaţie parodontală şi igienă orală
EXAMINAREA PĂRŢILOR MOI INTRAORALE
La nivelul părţilor moi intraorale se examinează:
 Mucoasa labio-jugală
 Planşeul bucal
 Limba
 Bolta palatină
 Vălul palatin
 Orofaringele şi amigdalele palatine
 Gingia care acoperă procesele alveolare
 Crestele edentate
 Glandele salivare submandibulare şi accesorii
În cazul existenţei unor modificări patologice la nivelul părţilor moi intraorale trebuie să se evalueze
direct sau prin consult medical de specialitate:
 Originea leziunilor/modificărilor observate: inflamatorie, tumorală, odontogenă, legată de
afecţiuni sistemice ori factori ereditari sau de dezvoltare pre- şi post-natală etc.
 Punctul de plecare superficial sau profund, intraosos, al modificărilor observate
 Prognosticul privind evoluţia leziunilor prezente. Experienţa clinică demonstrează, din nefericire,
că deşi intervenţiile terapeutice în medicina dentară se realizează într-un spaţiu restrâns, sunt
numeroase situaţiile în care leziuni grave ale părţilor moi (maligne sau cu potenţial de
malignizare) trec neobservate în timpul tratamentului dento-parodontal; este necesar, prin
urmare, să se acorde atenţie identificării leziunilor de la nivelul părţilor moi intraorale atât în faza
examinării iniţiale cât şi ulterior la dispensarizare.
CARACTERISTICILE GENERALE ALE ARCADELOR DENTO-ALVEOLARE
Caracteristicile generale ale arcadelor dento-alveolare care se urmăresc în această etapă sunt:
 Forma arcadelor, în ansamblu
 Forma (convexităţile, gradul de cuspidare) şi mărimea dinţilor naturali
 Existenţa unor anomalii de structură (distrofii, displazii ale ţesuturilor dure dentare)
 Existenţa unor anomalii dento-maxilare
ASPECTUL GENERAL AL PARODONŢIULUI, GRADUL DE INFLAMAŢIE PARODONTALĂ ŞI IGIENĂ ORALĂ
Se identifică biotipul gingival gros sau subțire
Se identifică principalele semne ale inflamaţiei parodontale: eritemul, tumefacţia, sângerarea la
palpare netraumatică şi secreţia purulentă de la nivelul şanţurilor gingivo-dentare:
 Evidenţierea prin inspecţie a tumefacţiei şi modificărilor de culoare ale parodonţiului marginal; se
pot observa astfel diverse grade de inflamaţie parodontală (absentă, uşoară, moderată, severă),
precum şi localizarea acesteia (izolată, sectorială, generalizată). Formele incipiente de inflamaţie
parodontală debutează la nivelul papilelor interdentare. La palparea cu sonda parodontală, zonele
edemaţiate păstrează „amprenta” sondei câteva secunde. Unele leziuni (de ex. fistule) nu provin de
la inflamaţia parodonţiului marginal, ci de la o patologie endodontică de vecinătate. Radiografiile
pun de obicei diagnosticul diferenţial.
 Identificarea şi marcarea în fişă a zonelor în care apare gingivoragia la palpare netraumatică la
nivelul papilelor interdentare. Numărul acestor zone reprezintă un element de obiectivare a
inflamaţiei parodontale. De cele mai ori, după scaling, planare radiculară şi instituirea unui regim
corect de igienizare orală, acest număr se reduce semnificativ.
 Deşi prezentă ocazional în gingivite, secreţia purulentă la nivelul şanţului gingivo-dentar este
asociată mai mult cu forme avansate ale parodontitelor marginale. Secreţia purulentă este
evidenţiată prin palparea cu degetul a gingiei, în sens apico-coronar.
 Evidenţierea cu ajutorul unor substanţe revelatoare şi marcarea în fişă a suprafeţelor dentare
acoperite de placă microbiană; în acest mod se poate calcula periodic (la prezentarea pacientului
şi în şedinţele ulterioare de dispensarizare) indexul de placă dentară microbiană care reprezintă o
modalitate de obiectivare a eficienţei mijloacelor de întreţinere a igienei orale
 Evidenţierea prin inspecţie şi palpare cu sonda a depozitelor de tartru
 Corelarea datelor obţinute în această etapă cu informaţiile anamnestice legate de practicile
privind igiena orală şi episoade de gingivoragie spontană relatate de pacient
7.1.1.1.1 ÎNREGISTRAREA DATELOR PRIVIND ASPECTUL GENERAL AL
PARODONȚIULUI ÎN PROGRAMUL OPEN DENTAL
EXAMENUL DENTO-PARODONTAL
trebuie să cuprindă – ideal – date referitoare la:
STATUS-UL DENTAR
 dinţii absenţi de pe arcade – numărul şi dispoziţia lor topografică, forma, dimensiunile şi
caracteristicile biologice ale crestelor edentate
 dinţii restanţi integri sau cu restaurări / tratamente corecte – care NU necesită re-intervenţie;
 afecţiunile ţesuturilor dure dentare / pulpare / periapicale care NECESITĂ intervenţie sau
reintervenţie terapeutică;
STATUS-UL PARODONTAL
 mobilitate / fremitus5;
 parodontometria (măsurarea adâncimii pungilor parodontale); întrucât adâncimea pungilor
parodontale şi mobilitatea dentară sunt legate şi de factori inflamatori locali, datele din aceste
categorii ar trebui înregistrate atât la prezentarea pacientului cât şi DUPĂ controlul terapeutic al
factorilor ce determină inflamaţia; în acest mod se poate obţine o imagine reală a status-ului
parodontal iniţial al pacientului.
 poziţia marginilor gingivale libere în raport cu coletul anatomic al dinţilor prezenţi pe arcade;
 evaluarea suprafeţelor proximale de contact interdentar
 afectările furcaţiilor inter-radiculare;
 modificările patologice ale joncţiunii muco-gingivale, cu reducerea zonei de gingie „fixă”
Modalitatea de reprezentare concretă (grafică) a observaţiilor din această categorie nu este
standardizată, însă putem observa că formele grafice de figurare a arcadelor dentare sunt cele mai
sugestive atunci când sunt asociate cu utilizarea sistematică a unor convenţii de notare (simboluri)
pentru diferite tipuri de leziuni.

5mobilitate percepută prin palpare digitală, pe feţele vestibulare, determinată prin strângerea dinţilor în intercuspidare
maximă, propulsie sau lateralitate cu contacte dento-dentare; indică în mod obişnuit dinţii aflaţi în traumă ocluzală.
În ceea ce priveşte modul de examinare propriuzis al elementelor înşiruite mai sus, este greu să
urmărim SIMULTAN la fiecare dinte în parte leziuni odontale, parodontale, modificări de poziţie etc.
Prin urmare este util ca examenul dento-parodontal să fie organizat:
 “geometric” – de ex. în ordinea numerotării dinţilor, 18, 17►…►27, 28►38, 37►47, 48
 concomitent cu examinarea radiografiilor – ceea ce presupune ca bilanţul radiologic
preliminar să fie disponibil în momentul examinării clinice
 “temporal”, în CICLURI DE EXAMINARE orientate pe o parte din probleme; didactic, sunt
propuse 6 asemenea “cicluri” grupate în etape logice şi în care examinatorul trece în revistă, pe
rând, toţi dinţii de pe cele două arcade:
Simbolurile folosite la înregistrarea status-ului dento-parodontal nu sunt standardizate. Este
importantă însă consecvenţa şi consistenţa utilizării acestor reprezentări
7.1.1.1.2 instrumentar şi materiale:
 fişa pacientului
 instrumentar clinic:
o instrumentar de examen clinic stomatologic
o sondă parodontală
o hârtie de articulaţie şi pensă corespunzătoare (MILLER, PEAN)
o ceară de ocluzie
 comprese
 oglindă de buzunar (pentru pacient)
 riglă gradată
 modele preliminare sau modele de studiu (cel mai bine montate, cu arc facial de transfer,
specific, într-un articulator semiadaptabil)
7.1.1.1.3 ciclul I
urmăreşte să evidenţieze:
1. dinţii prezenţi, inclusiv cei ectopici, supranumerari sau incluşi şi dinţii absenţi; unde este
cazul se reţine persistenţa pe arcade a unor dinţi deciduali; radiologic se confirmă existenţa
edentaţiilor sau a unor dinţi/resturi radiculare incluse, dinţi supranumerari etc.
2. modificările de poziţie ale dinţilor restanţi6
Înclinarea, sau versiunea reprezintă modificarea de poziţie reprezentată de o rotaţie în jurul apexului
dentar (care rămâne fix). Sunt descrise astfel vestibulo-, linguo-, mezio- sau disto-înclinare (versiune).
Deplasarea în jurul unei axe verticale se numeşte rotaţie şi se enunţă prezentând muchia / faţa
proximală şi direcţia spre care aceasta suferă deplasarea prin rotaţie
Deplasarea prin translaţie (împreună cu apexul dentar) este numită poziţie. Sunt descrise astfel
vestibulo-, linguo-, mezio- sau disto-poziţie.
Trebuie spus aici că modificarea poziţiei dintelui (apariţia cuvântului "poziţie") poate fi sau nu
însoţită de înclinare/versiune. Se poate deci întâlni o buco-poziţie asociată cu buco-versiune sau o
mezio-versiune asociată cu disto-poziţie etc.
Rotaţiile privesc modificările de poziţie ale dinţilor, faţă de linia arcadei, care au loc în jurul axului
lung al dintelui sau în jurul unei muchii (sau feţe proximale în cazul dinţilor cuspidaţi).
Se descriu astfel două tipuri de rotaţii:
• Rotaţia în jurul unei muchii (sau feţe proximale) care se denumeşte enunţând muchia care este
deplasată şi direcţia în care s-a deplasat; ex.: dacă un incisiv central superior are faţa mezială pe linia
arcadei şi faţa distală este deplasată spre lingual, vom spune: disto-linguo-rotaţie
• Rotaţia în jurul axului care se denumeşte enunţând pe rând fiecare faţă proximală împreună cu
direcţia de deplasare pentru fiecare; ex.: dacă pentru un incisiv central inferior faţa mezială priveşte
spre vestibular/bucal, iar faţa distală spre lingual, vom spune: mezio-vestibulo-(mezio-buco-) şi disto-

6 textul privitor la modificările de poziţie ale dinţilor a fost redactat de Dr. Ştefan Milicescu
linguo-rotaţie, ceea ce va sugera faptul că nici una din feţele proximale nu se găseşte pe linia arcadei şi
deci dintele este rotat în ax.
Gresiunile sunt modificări de poziţie ale dinţilor care privesc schimbarea axială a poziţiei acestora,
respectiv schimbarea poziţiei în lungul axului dentar care are drept consecinţă depăşirea planului de
ocluzie sau dimpotrivă plasarea dintelui respectiv sub nivelul planului de ocluzie. Se descriu două
situaţii:
• deplasarea dintelui a avut loc împreună cu procesul alveolar - egresiune (sau ingresiune când
dintele se plasează sub nivelul planului de ocluzie) - ceea ce nu modifică coroana clinică a dintelui, dar
modifică nivelul conturului gingival
• deplasarea dintelui a avut loc procesul alveolar - extruzie (sau intruzie când dintele se plasează
sub nivelul planului de ocluzie) - ceea ce modifică coroana clinică în sensul alungirii (scurtării) ei.
3. mobilitatea dentară
În direcţie axială, mobilitatea fiziologică a dinţilor este de circa 0,02 mm, sub acţiunea unor forţe
reduse, de până la 1N. Atunci când forţele ocluzo-apicale sunt mai mari, dinţii se deplasează în direcţie
apicală, deoarece fluidele tisulare parodontale sunt împinse în lacunele venoase ale osului spongios al
procesului alveolar. Revenirea dintelui la poziţia normală se face lent, în 1-2 minute, ceea ce explică
faptul că mobilitatea dentară este redusă, imediat după masticaţie. Forţele axiale mari determină de
asemenea deformări la nivelul procesului alveolar şi transmiterea acestora la dinţii vecini, prin
intermediul contactelor interproximale.
Mobilitatea orizontală fiziologică, sub acţiunea unei forţe de 500 g, este (după Mühlemann, 1960):
 la nivelul incisivilor 0,1 – 0,12 mm
 la nivelul caninilor 0,05 – 0,09 mm
 la nivelul premolarilor 0,08 – 0,1 mm
 la nivelul molarilor 0,04 – 0,08 mm
Evaluarea mobilităţii orizontale se face cu ajutorul unuia sau două instrumente rigide (de ex. fuloare
de ciment) cu care se acţionează asupra dintelui în direcţie antero-laterală sau cu ajutorul unor
aparate, dintre care cel mai cunoscut este Periotest (Siemens AG). Sunt descrise astfel 4 grade de
mobilitate:
 Gradul 0 – mobilitate fiziologică, imperceptibilă clinic
 Gradul 1 – mobilitate notabilă, mai mică de 1 mm
 Gradul 2 – mobilitate mai mare de 1 mm
 Gradul 3 – mobilitate orizontală mai mare de 1 mm şi mobilitate verticală (dintele poate fi
intrudat)
Mobilitatea crescută poate fi observată de asemenea radiologic, prin lărgirea spaţiului periodontal, în
absenţa resorbţiei osoase verticale / pungilor parodontale.
 Hipermobilitatea patologică este determinată în primul rând de forţe ocluzale excesive şi/sau
contacte premature. Alte cauze ale hipermobilităţii dentare, sunt:
 Graviditatea, datorită creşterii cantităţii fluidelor în structurile periodontale
 Unele afecţiuni sistemice (limfoame non-Hodkin, sclerodermie, sindrom Cushing)
 Parodontitele severe
 Reducerea suportului parodontal, chiar în absenţa factorilor inflamatori
 Intervenţiile chirurgicale parodontale, în primele săptămâni postoperator
Hipomobilitatea poate apărea în următoarele situaţii:
 La subiecţii vârstnici
 Uneori, la pacienţii cu bruxism / clenching (efect anchilozant)
 Uneori, la dinţii fără antagonişti, prin subţierea ligamentului periodontal
7.1.1.1.4 Înregitrarea dinților prezeți / absenți și a
modificărilor de poziție dentară
7.1.1.1.5 Înregistrarea mobilității dentare
7.1.1.1.6 ciclul II
în care se examinează şi notează în fişă date cu privire la:
 leziunile coronare (eventual radiculare)
 restaurările prin obturaţii coronare
 restaurările protetice fixe şi/sau mobilizabile
Examinarea se face clinic (mai ales prin inspecţie şi palpare cu sonda dentară) şi radiologic. Leziunile
dentare cu lipsă de substanţă se evaluează în ceea ce priveşte întinderea, profunzimea şi localizarea
supra- sau sub-gingivală.
Distrucţiile subgingivale întinse împiedică realizarea corectă a majorităţii intervenţiilor terapeutice
(restaurări coronare directe, tratamente endodontice, restaurări protetice), impunând în prealabil
intervenţii de tipul creşterii înălţimii coronare prin gingivectomie asociată cu remodelarea procesului
alveolar sau extruzie ortodontică.
În unele cazuri, aceste intervenţii sunt greu de realizat practic, din cauza afectării parodontale
preexistente, a limitărilor de timp şi a costurilor suplimentare pe care le presupun, ceea ce recomandă
extracţia dinţilor. Din aceste motive este important ca planul restaurator protetic final să se realizeze
numai după o evaluare riguroasă a posibilităţilor practice de conservare a dinţilor cu distrucţii
subgingivale severe. Unele leziuni carioase se identifică mai uşor radiologic: carii proximale
incipiente, carii radiculare etc.. Pentru uşurarea diagnosticului de carie în cazul suspiciunii existenţei
unor leziuni incipiente ocluzale se poate utiliza aparatul Diagnodent (KaVo).
În acelaşi context, se pot observa şi prelungiri ale smalţului coronar, situate profund subgingival.
Aceste prelungiri, situatea adesea la nivelul zonelor de furcaţie radiculară – favorizează apariţia
pungilor parodontale.
Examinarea restaurărilor prin obturaţii, coroane şi punţi preexistente interesează câteva
aspecte:
 integritatea generală şi marginală – prezenţa cariilor secundare
 alegerea materialului de restaurare corect, în conformitate cu condiţiile topografice locale,
susceptibilitatea generală la carie, nivelul solicitărilor ocluzale etc.
 conturul restaurărilor
 textura superficială
 refacerea suprafeţelor interdentare de contact şi a crestelor marginale
 refacerea contactelor ocluzale cu antagoniştii
 aspectul estetic (în cazul restaurărilor fizionomice)
 indicaţia corectă; acest ultim aspect se referă de exemplu, la situaţia unor obturaţii voluminoase,
pe dinţi fără patologie aparentă, dar care riscă să se fractureze din cauza ţesuturilor dure dentare
restante insuficiente; într-o situaţie asemănătoare se pot găsi punţi dentare indicate în
Examinarea protezelor mobilizabile vizează:
 starea dinţilor stâlpi (dacă există)
 design-ul şi realizarea tehnică a protezei
 menţinerea, sprijinul şi stabilitatea
 raporturile ocluzale
 aspectul estetic
În această etapă trebuie să se decidă asupra indicaţiei de menţinere sau înlocuire a
restaurărilor preexistente. Criteriile după care se ia această decizie sunt complexe, reprezentate de
factori loco-regionali dar şi elemente greu de cuantificat cum ar fi, starea generală de sănătate a
pacientului, considerente socio-economice etc.. Este necesar ca în primul rând să se aprecieze
calitatea şi prognosticul restaurărilor preexistente. În acest sens s-au formulat numeroase variante de
evaluare a tratamentelor stomatologice, dintre care cea mai cunoscută este „Ghidul de Evaluare a
Calităţii Clinice şi Performanţei Profesionale7” formulat de California Dental Association (CDA);
conform acestui ghid, procedurile diagnostice şi terapeutice stomatologice primesc „calificative” sau
„coduri”, după cum urmează:
R (Romeo) – excelent
S (Sierra) – acceptabil, restaurarea prezintă unele deficienţe dar poate fi menţinută
T (Tango) – inacceptabil + prognostic rezervat, restaurarea prezintă deficienţe care VOR DUCE la
consecinţe nefavorabile – restaurarea VA TREBUI înlocuită
V (Victor) – inacceptabil + inadecvat, restaurarea A DUS la apariţia unor consecinţe nefavorabile şi
TREBUIE ÎNLOCUITĂ imediat
7.1.1.1.7 înregsitrarea leziunilor țesuturilor dure dentare și a
restaurărilor preexistente
7.1.1.1.8 ciclul III
urmăreşte suprafeţele interdentare de contact; în acest scop se utilizează în mod obişnuit aţa dentară,
apreciindu-se dificultatea cu care ea reuşeşte să “învingă” rezistenţa opusă de contactele proximale.
Pentru contactele interdentare foarte „strânse” se mai pot utiliza benzi metalice de matrice;
manipularea acestora trebuie să se facă prudent, pentru a preveni lezarea accidentală a buzelor,
limbii, obrajilor sau gingiei. Odată cu identificarea contactelor interdentare „deschise” sau a absenţei
iatrogene a separaţiei interdentare, folosirea aţei dentare în această fază a examinării permite şi
identificarea retenţiei interdentare a alimentelor, a cariilor, depozitelor de tartru şi a marginilor
nefinisate sau supraconturate ale restaurărilor.
7.1.1.1.9 Înregistrarea contactelor interdentare
7.1.1.1.10 ciclul IV
înregistrează:
 poziţia marginii gingivale libere în raport cu coletul anatomic al dinţilor (joncţiunea smalţ-
cement); se pot observa astfel retracţii sau, dimpotrivă, hipertrofii – hiperplazii gingivale.
Hiperplazia gingivală împiedică un control eficient al plăcii dentare microbiene şi complică
procedurile asociate restaurărilor protetice fixe – preparaţie, amprentare, cimentare. De obicei
hiperplaziile gingivale sunt determinate de edemul inflamator şi se remit după tratamentul uzual de
menţinere parodontală. Sunt de asemenea citate hiperplazii generalizate asociate tratamentelor cu
unele medicamente (fenitoina, nifedipina, ciclosporina). In alte cazuri se pot observa variaţii
anatomice ale structurilor osoase, care mimează existenţa unor hiperplazii gingivale. În această
sistuaţie se află boselările proceselor alveolare (asociate adesea cu bruxismul), hipertrofia torusului
mandibular sau a tuberozităţii maxilare. Alteori, în unele forme de parodontite marginale cronice,
hiperplaziile gingivale au caracter fibros şi nu se remit după tratament antiinflamator.
 întinderea zonei de gingie fixă vestibulară (de la baza marginii gingivale libere până la
joncţiunea muco-gingivală); în mod normal, această zonă are o lăţime de câţiva milimetri şi este
acoperită de o mucoasă aderentă la periost, de culoare albicioasă.
Existenţa acestei zone de gingie fixă este considerată un element care asigură stabilitatea
parodonţiului marginal şi prin aceasta îmbunătăţeşte prognosticul coroanelor dentare. Absenţa
gingiei fixe este în general determinată de inserţia „înaltă”, apropiată de marginea gingivală liberă, a
bridelor mucoase / frenurilor şi este considerată un factor de risc pentru apariţia retracţiei gingivale
şi a altor leziuni parodontale marginale. În aceste situaţii pot fi recomandate intervenţii chirurgicale
preprotetice de restabilire a unei zone de gingie fixă. În acelaşi context sunt descrise două „biotipuri
parodontale”, unul caracterizat de o gingie groasă, rezistentă cu o zonă fixă importantă şi un al doilea

7 Guidelines for the Assessment of Clinical Quality & Professional Performance www.cda.org
tip subţire, fragil, la care zona fixă este redusă sau chiar absentă. În ultimul caz, răspunsul parodontal
la traumatisme – chiar minore – este reprezentat de retracţii marcate. De asemenea, în cazul
biotipului parodontal „subţire” marginea cervicală a coroanelor dentare este greu de „ascuns”
subgingival.
7.1.1.1.11 Înregistrarea retracțiilor gingivale și a lățimii gingiei
atașate
7.1.1.1.12 ciclul V
urmăreşte afectarea furcaţiilor la dinţii pluriradiculari, adică expunerea parţială sau totală a spaţiilor
interradiculare. Afectarea furcală se examinează prin palparea cu sonde curbe, a zonelor de bi/tri-
furcaţie radiculară: mezial şi distal la premolarii maxilari, molarii maxilari şi mandibulari şi vestibular
la molarii maxilari. Sunt descrise trei grade de afectare furcală patologică:
Gradul I – expunerea concavităţii trunchiului radicular
Gradul II – sonda pătrunde la nivelul furcaţiei radiculare, fără să o poată traversa (fund de sac)
Gradul III – sonda poate traversa furcaţia radiculară
În acelaşi context, se pot observa şi prelungiri ale smalţului coronar, situate profund subgingival.
Aceste prelungiri, situatea adesea la nivelul zonelor de furcaţie radiculară – favorizează apariţia
pungilor parodontale.
Realizarea unor coroane dentare la nivelul dinţilor cu afectare furcală afectează negativ prognosticul
protezării fixe deoarece la aceşti dinţi controlul plăcii dentare microbiene este dificil, ca dealtfel
preparaţiile subgingivale, amprentarea, controlul adaptării coroanelor cu limită subgingivală etc.. În
acest sens, cele mai imprevizibile cazuri sunt cele ale afectărilor furcale de gradul II. Măsurile
terapeutice ce se cer a fi luate în cazul dinţilor cu afectare furcală pot fi:
 preparaţia cervicală „anatoformă”, care urmează conturul concavităţii expuse la afectările de
gradul I
 realizarea unor preparaţii supragingivale, care „ignoră” astfel afectarea furcaţiei
 efectuarea unor intervenţii chirurgicale preprotetice, de adiţie la nivelul furcaţiilor expuse
 transformarea afectărilor furcale de gradul ii în gradul iii, asigurând astfel posibilitatea întreţinerii
parodontale
 separearea rădăcinilor molarilor mandibulari
 extracţia uneia dintre rădăcinile molarilor
7.1.1.1.13 înregistrarea afectărilor furcale
7.1.1.1.14 ciclul VI
măsoară adâncimea şi localizarea pungilor parodontale (parodontometria), adică distanţa de la
marginea gingivală liberă până la nivelul inserţiei epiteliale.
Parodontometria se realizează cu ajutorul sondelor parodontale (instrumente gradate, rotunjite la
vârf) sau instrumental, de ex. cu aparatul Florida Probe. În mod obişnuit parodontometria se
înregistrează în 6 puncte – mezio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, disto-lingual, lingual şi
mezio-lingual. Practic, sonda parodontală palpează, cu presiune redusă8 şi de-a lungul axului
radicular, inserţia epitelială pe toată circumferinţa dintelui iar adâncimea maximă înregistrată se
atribuie celui mai apropiat dintre cele 6 puncte. Şanţurile gingivo-dentare mai adânci de 3 mm sunt
considerate pungi parodontale. Pungile parodontale false apar prin hiperplazie/hipertrofie gingivală,
în timp ce pungile parodontale adevărate (osoase) apar prin deplasarea apicală a inserţiei epiteliale.
Pierderea reală de suport parodontal nu este direct legată de adâncimea pungilor parodontale, ci de
distanţa dintre coletul anatomic (joncţiunea smalţ – cement) şi inserţia epitelială. Puntem astfel
enunţa formulele:
Pierderea de Suport Parodontal = Adâncimea Pungii Parodontale + Retracţia Gingivală sau
Pierderea de Suport Parodontal = Adâncimea Pungii Parodontale – Hiperplazia gingivală

8 aproximativ 25 g
Unii clinicieni preferă măsurarea pungilor parodontale şi a pierderii de suport parodontal după faza
iniţială de terapie parodontală activă non-chirurgicală, deoarece după aceasta pot apărea variaţii mari
faţă de momentul iniţial. În orice caz însă este absolut necesară înregistrarea unui status parodontal
complet, preprotetic, pentru a avea un element de referinţă la care să raportăm evaluările ulterioare.
Datele clinice se coroborează întotdeauna cu cele rezultate din examinarea radiografiilor
(panoramice, periapicale sau bite-wing).
Este de remarcat aici faptul că volumul datelor ce sunt culese la fiecare examinare parodontală este
foarte mare, în cazul în care această examinare se face cu rigurozitate pentru fiecare dinte (sângerare
la palpare, depozitele de placă microbiană, 6 puncte de parodontometrie, pierderea de suport
parodontal); acest lucru face nepractică dispensarizarea parodontală mai frecventă decât o dată pe
an, recomandând totodată utilizarea unor sisteme computerizate de înregistrare şi prelucrare a
datelor.

7.1.1.1.15 Parodontometria în programul Open Dental


http://www.opendental.com/manual/perio.html
http://www.opendental.com/manual/webinarchartperio.html
EXAMENUL OCLUZIEI DENTARE
Analiza raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie se înscrie în protocolul general de examen
stomatologic iar datele culese se consemnează în fişa clinică. Uneori, fişele uzuale nu cuprind rubrici
în care să se înregistreze informaţii detaliate privitoare la raporturile de ocluzie; pentru aceasta este
necesară utilizarea unor formulare specifice; folosirea acestora este legată de câteva cazuri
particulare:
- reabilitările (reconstrucţiile) ocluzale complexe;
- situaţiile în care patologia de natură ocluzală este semnificativă (tulburări temporo-
mandibulare, leziuni ocluzogene dento-parodontale extinse);
- studii clinice (fişe de cercetare)
Chiar în afara situaţiilor de mai sus, absenţa examinării riguroase şi a înregistrării datelor culese face
empirică orice intervenţie terapeutică asupra raporturilor de ocluzie.
Examenul raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie, pe care îl vom denumi în continuare – pentru
simplificare – examenul ocluziei, se realizează, după cum arătam şi mai sus, în două etape:
1. Analiza ocluzală primară, obligatorie pentru orice examen stomatologic iniţial şi parte
componentă a acestuia. Această fază trebuie să includă:
a. un sistem de screening pentru tulburările temporo-mandibulare
b. examenul raporturilor ocluzale dentare, care cuprinde:
i. analiza ocluzală statică
ii. analiza funcţională (dinamică) a raporturilor mandibulo-maxilare la nivelul
arcadelor dentare
iii. identificarea parafuncţiilor ocluzale
2. Examinarea detalitată, neuro-musculară şi articulară, este indicată în situaţiile în care
rezultate ale screening-ului preliminar sau examenul ocluziei dentare ridică suspiciuni cu privire
la existenţa tulburărilor temporo-mandibulare. Această etapă presupune:
a. aprofundarea investigaţiei anamnestice cu privire la simptomele şi semnele T.T.M. (durere,
modificări de motilitate a mandibulei, zgomote la nivelul A.T.M, parafuncţii ocluzale, factori
medicali generali şi psiho-sociali)
b. analiza detaliată a motilităţii, semnelor şi simptomelor de la nivelul A.T.M
c. examenul detaliat al muşchilor mobilizatori ai mandibulei
d. examenul detaliat al mişcărilor mandibulare
e. examenul funcţional – senzorial / senzitiv / motor – al nervilor cranieni
f. examenul funcţional (motilitate şi postură) – al muşchilor cervico-dorsali
g. investigaţii paraclinice cu specificitate pentru examenul ocluzal:
i. ANALIZA OCLUZALĂ CU AJUTORUL ARTICULATOARELOR DENTARE (diagnostică
şi/sau terapeutică)
Utilizarea articulatoarelor dentare semiadaptabile sau adaptabile poate face parte din
standardul diagnostic şi terapeutic în cazul unor restaurări protetice, independent de
prezenţa sau absenţa simptomatologiei T.C.M..
ii. IMAGISTICĂ MEDICALĂ
1. Radiografii specifice pentru A.T.M.
2. Tomografia computerizată (C.T.)
3. Examene prin rezonanţă magnetică nucleară (R.M.N)
4. Artroscopia A.T.M. (diagnostică şi terapeutică)
iii. MOTILITATEA MANDIBULARĂ
1. Mandibulokinesiografie
2. Axiografie
3. (Radio)Cinematografie
iv. EXAMENUL E.M.G (electromiografic)
v. SONOGRAFIA (înregistrarea şi analiza sunetelor)
1. A.T.M.
2. Înregistrările zgomotelor la nivelul arcadelor dentare
vi. TENSIOMETRIA COMPUTERIZATĂ – analiza intensităţii şi ritmului contactelor
ocluzale

SC R E EN I N G P EN T RU T U L BU RĂ RI CR A NI O - M A N D I BU L AR E ŞI P A R AF UN CŢ I I O C LU Z A LE
Screen-ingul pentru T.C.M şi parafuncţii ocluzale se poate face printr-un chestionar anamnestic, dialog
direct medic-pacient şi/sau prin examinare clinică directă a A.T.M. şi muşchilor masticatori.
Un model de întrebări ce pot fi adresate fie direct, prin dialog medic-pacient, fie sub forma unui
chestionar anamnestic pe care l-am prezentat anterior (Schifmann)
Alte întrebări ce trebuie adresate pacienţilor în această etapă, se referă la prezenţa unor
parapraxii, cum ar fi onicofagia (roaderea unghilor), interpoziţia interdentară a unor obiecte (pipă,
creion), muşcarea obrajilor, decojirea interdentară frecventă a seminţelor de floarea soarelui /
dovleac, menţinerea îndelungată a unor poziţii care determină laterodeviaţie mandibulară, de ex.
lucrul la birou cu mandibula „sprijinită” de mână, sprijinirea telefonului între ureche şi umăr,
dormitul „cu perna în braţe” ş.a.m.d.
Răspunsurile la întrebările legate de parafuncţii/parapraxii ocluzale, trebuie corelate cu rezultatele
examenului clinic, ce poate evidenţia simptomatologia traumei ocluzale: uzură dentară patologică,
fisuri/fracturi ale smalţului dentar, mobilitate dentară patologică / fremitus – ne-legate de suferinţă
parodontală evidentă etc.
O altă modalitate de a identifica rapid o posibilă afectare a A.T.M şi/sau a muşchilor mobilizatori ai
mandibulei, este examinarea mişcării de coborâre a mandibulei din poziţia de intercuspidare maximă
spre poziţia de deschidere maximă şi invers. În acest sens interesează:
 amplitudinea
 direcţia
 simptomatologia asociată – durere, zgomote (vibraţii)
Amplitudinea deschiderii gurii poate fi exagerată, însoţită sau nu de subluxaţii condiliene sau limitată.
Amplitudinea exagerată a deschiderii gurii este deseori constituţională, determinată de o morfologie
favorizantă a pantei articulare – aplatizată; această situaţie este întâlnită mai frecvent la femei şi nu
pune în mod obişnuit probleme legate de protezare. Limitarea deschiderii gurii poate avea
determinare musculară sau articulară.
Traseul descris de punctul interincisiv mandibular poate fi observat mai uşor dacă pe parcursul
examenului se menţine o scobitoare din lemn, în spaţiul interdentar dintre cei doi incisivi centrali
mandibulari. În locul unui traseu sagital (normal) se pot constata devieri ale mandibulei care au drept
cauză hipomobilitatea condilului de partea către care deviază mandibula sau factori neuro-musulari.

La mişcarea de deschidere a gurii pot fi depistate prin inspecţie, dar mai ales prin palpare zgomotele
articulare, crepitaţii, frecături, cracmente. Palparea se poate face la nivelul polului lateral al condililor
(pretragian), la nivelul unghiului mandibular (unde tegumentul este subţire şi se pot „simţi”
zgomotele articulare) şi în meatele acustice externe. În acest din urmă caz poate fi identificată prin
palpare sensibilitatea ţesuturilor retrodiscale.
Se notează în fişă:
 distanţa până la care se realizează deschiderea maximă a gurii, măsurată între punctele
interincisive la care se adaugă supraacoperirea dinţilor frontali în plan vertical (overbite).
Altfel spus: Deschiderea maximă (mm) = Distanţa inter-incisiv-centrală + Overbite
 direcţia după care se face mişcarea (rectilinie, cu laterodeviaţie, în baionetă)
 prezenţa unor poziţii dureroase pe traseul de deschidere - închidere a gurii
 dacă există diferenţe între amplitudinea mişcării active (realizată de pacient) şi pasive
(asistată de operator)
 distanţa intermaxilară la care se înregistrează zgomotele articulare, la deschidere, închidere
sau pe parcursul ambelor mişcări („zgomote reciproce”)
AN ALI Z A O CL U Z AL Ă S TA T I C Ă
presupune formularea unor răspunsuri la următoarele întrebări:
1. Există ocluzie (în intercuspidare maximă) – este aceasta stabilă?
Se cere pacientului să strângă dinţii în poziţia cea mai stabilă, cu contact maxim pe dinţii laterali
(posteriori)
Medicul verifică vizual, după îndepărtarea uşoară a buzelor şi obrajilor pacientului, ca poziţia atinsă
să fie într-adevăr cea de intercuspidare maximă; în cazul în care constată că poziţia mandibulei este
una propulsată, cu contact exclusiv pe dinţii frontali, recomandă pacientului corectarea poziţiei sau
conduce el însuşi mandibula în raportul stabil, posterior.
În raport cu poziţia de intercuspidare maximă (PIM), pot apărea câteva situaţii:
a. PIM există şi este stabilă (uşor repetabilă)
Se pot întâlni cazuri de PIM uşor repetabile chiar în situaţia în care nu există stopuri ocluzale stabile
în toate cele trei sectoare ale arcadelor. La limită, este posibil ca numai o pereche de dinţi antagonişti
să menţină poziţia de intercuspidare maximă, deoarece la aceasta contribuie – evident – şi cei doi
condili mandibulari. Deoarece majoritatea restaurărilor protetice utilizează ca poziţie de referinţă
intercuspidarea maximă, este raţional ca în toate cazurile în care PIM este stabilă iar preparaţiile
ulterioare pot determina pierderea stabilităţii ocluzale, să se prevadă acest lucru şi să se menţină
poziţia iniţială cu ajutorul şabloanelor de ocluzie şi / sau restaurărilor provizorii. Ocluzia
restaurărilor protetice care respectă PIM iniţială – stabilă şi fără semne de patologie asociate, reflectă
un mod de abordare frecvent pentru restaurările protetice fixe de întindere redusă – ocluzia
conformativă.
b. PIM există, dar este instabilă
Pacientul „găseşte” cu dificultate PIM, apoi mandibula derapează cu uşurinţă din poziţia iniţială. Un
caz particular al acestei situaţii îl reprezintă oclzia „dublă”, cu mai multe poziţii naturale de
intercuspidare maximă în şi între care pacientul poate duce mandibula cu uşurinţă.
c. Ocluzia (PIM) lipseşte
În aceste situaţii nu există perechi de dinţi antagonişti care să intre în contact stabil.
În cazul PIM instabile sau absente (când nu există ocluzie) este necesar să se stabilească mai întâi
poziţia în care vor fi realizate restaurările – în plan orizontal şi vertical. Referinţa în plan orizontal
este reprezentată în general de raportul de relaţie centrică (RC) a mandibulei, iar în plan vertical –
dimensiunea verticală de ocluzie (DVO). Determinarea celor două elemente se face prin metode ce vor
fi detaliate ulterior, iar materializarea / testarea lor se realizează prin şabloane de ocluzie şi / sau
lucrări provizorii. Construcţia lucrărilor protetice fixe în RC – abordare reconstructivă – impune de
multe ori un modelaj ocluzal care să permită totuşi mişcări mandibulare orizontale, cu contacte
dento-dentare pe dinţii laterali, de 1-1,5 mm spre anterior, în plan sagital (long centric) şi chiar de
0,5-1 mm spre lateral, în plan transversal (freedom in centric). Această „relaxare” a ocluziei protetice
„construite” este necesară atât pentru a compensa eventualele erori de determinare a raportului de
referinţă cât şi pentru a oferi o ocluzie „confortabilă” pacienţilor care au prezentat în mod natural o
astfel de „libertate” ocluzală între ocluzia în relaţie centrică (ORC) şi PIM. Obţinerea practică a unei
astfel de libertăţi ocluzale se realizează prin modelaj specific: cuspizi înguşti – fose antagoniste largi –
contacte punctiforme stabilite numai de vârful cuspizilor pentru zona laterală, respectiv platou
orizontal cingular pentru zona frontală maxilară.
În cazul pacienţilor cu ocluzie dublă este necesar ca restaurările protetice să menţină libertatea de
deplasare a mandibulei între poziţiile de intercuspidare maximă.
2. Există ocluzie (în intercuspidare maximă) – este aceasta stabilă?
a) curbura po în plan sagital şi transversal
b) raporturile interarcadice în i.m.
raporturi generale
se urmăresc relaţiile ocluzale în cele trei planuri anatomice:
* in plan frontal
 frontal - se urmăreşte gradul de supraacoperire (OVERBITE) frontală a
dinţilor inferiori de către cei superiori
 lateral - se urmăreşte dacă dinţii laterali stabilesc contactul ocluzal cu
antagoniştii, se găsesc în inocluzie faţă de aceştia (INFRAOCLUZIE) sau
depăşesc, prin migrări, nivelul planului de ocluzie (SUPRAOCLUZIE)
 in plan sagital
 frontal - se urmăreşte prezenţa contactului sau dinstanţa (OVERBITE) între
marginile incizale ale frontalilor mandibulari şi antagonişti şi reperul (cheia)
ANGLE la canini
 lateral - se urmăreşte reperul (cheia) ANGLE la molarii de şase ani
 in plan transversal, arcada maxilară o circumscrie pe cea mandibulară (cu un cuspid,
în zona laterală). Stările patologice sunt ocluzia inversă (când interesează cel puţin
un sector de arcadă) ori angrenajul invers (când intresează grupe reduse de dinţi).
contacte ocluzale în i.m.
Se verifică dacă pacientul poate închide în I.M. printr-o mişcare fermă, precisă, repetabilă. Sunetul
care rezultă trebuie să fie unic, monotonal. Sunetul poate fi urmărit şi prin plasarea unui stetoscop pe
o proeminenţă osoasă (de ex. malar); examenul se numeşte GNATOSONIE. Sunetul produs mai poate
fi înregistrat şi analizat oscilometric; examenul poartă numele de SONOOCLUZOGRAMĂ. Verificarea
unicităţii poziţiei de I.M. se face şi cu hârtie de articulaţie (pe dinţii uscaţi în prealabil): pacientul
strânge dinţii întâi încet, apoi repede; de fiecare dată se utilizează hârtie de articulaţie de altă culoare;
marcajele trebuie să corespundă. Se observă dacă ocluzia este suportată de toţi dinţii sau numai de
unul ori câţiva dinţi (contacte premature in I. M. ). Este foarte important să se observe dacă după
stabilirea primului contact mandibula deviază (alunecă, derapează) spre anterior, spre dreapta sau
spre stânga, fiecare deviere având semnificaţia ei pentru analiza ocluzala. O atenţie deosebită trebuie
acordată examinării dinţilor care sunt în contact prematur, la care se poate constata:
 mobilitate
 pungi parodontale
 zgomot mat la percutie, eventual fara ca dintele sa fie devital
Contactele ocluzale se marchează şi atunci când pulpa indexului operatorului sprijină
alternativ feţele vestibulare ale unui sector de arcadă, pentru a menţine în ocluzie dinţii cu mobilitate
patologică (FREMITUS). Se percepe astfel un “şoc” la nivelul contactului prematur, chiar dacă dintele
respectiv nu este încă mobil.
Se examinează contactele ocluzale marcate anterior. Ele trebuie să se realizeze între cuspizi şi fosetele
dintre creste marginale sau între cuspizi şi fosete ocluzale propriuzise, să fie multiple şi distribuite
simetric pe dinţii laterali. Contactele ocluzale foarte strânse (puternice) prezintă marcaje şterse în
zona centrală.
Aspectele patologice (care se notează în fişa de tratament) referitoare la poziţia de I.M. pot fi
sistematizate astfel:
 absenţa contactelor ocluzale (mai ales în sectoarele laterale) (de ex. edentaţii
neprotezate, restaurări odontale/protetice în infraocluzie)
 prezenţa unor contacte ocluzale foarte puternice
o la nivelul unor restaurări odontale / protetice înalte, aplicate recent,
o post ortodontic
o mai rar - post traumatic (de ex. fracturi ale oaselor maxilare, cu deplasare), post
chirurgical (de ex. după intervenţii ortognatice)
 absenţa unei poziţii ferme de I.M. (de ex. postortodontic, post traumatic, după aplicarea
unor gutiere ocluzale de repoziţionare, etc. )
ocluzia dublă (i.m. multiplă)
La 1 -3 % dintre subiecţi [48] se găseşte în mod natural o situaţie cunoscută în literatură sub numele
de OCLUZIE DUBLĂ (“dual bite”) în care există mai multe poziţii de intercuspidare maximă, aflate de
obicei la distanţă relativă mai mare de 2mm şi pe care pacientul le poate atinge cu aceeaşi uşurinţă.
Nu trebuie însă să se confunde această entitate clinică cu glisarea fiziologică a mandibulei din R.C. în
I.M. (long centric)
Etiologia ocluziei “duble” este plurifactorială:
 propulsia mandibulară forţată, cronică, la subiecţi cu anomalie dento maxilară de clasa a II a
ANGLE (“ocluzie de Duminică”)
 nesincronizare între dezvoltarea A.T.M. şi a mandibulei
 eşec terapeutic post protetic ori post ortodontic
 afecţiuni A.T.M. (de ex. fracturi condiliene, artrita reumatoidă)
Tratamentul ocluziei “duble” este diferenţiat:
 la adulţi la care există adaptare funcţională intervenţia este minimă ori nulă
 la adulţi la care apar probleme funcţionale tratamentul este extensiv, complex şi asociat
(ocluzal, protetic şi chirurgical)
 la copii şi tineri, tratamentul ortodontic dă adesea bune rezultate
sindromul de inocluzie verticală (ocluzia deschisă)
este abordat in extenso în tratatele de ortodonţie şi este caracterizat de etiologie şi metode de
tratament specifice. Interpoziţia obrajilor, buzelor sau a limbii întreţine inocluzia verticală dar nu
este, în cele mai multe cazuri, decât un mecanism adaptativ şi nu cauza inocluziei. Inocluzia verticală
evolutivă care apare în adolescenţă şi la adult are cel mai probabil drept cauză afecţiuni ale A.T.M. (de
ex. hiperplazii condiliene unilaterale, artrita reumatoidă); diagnosticul diferenţial îl fac examenele
paraclinice la nivelul A.T.M..
c) examenul poziţiei de r.c. şi raportul r.c. - i.m.
Pentru a conduce mandibula în poziţia de relaţie centrică se foloseşte în general una dintre cele două
metode uzuale, unimanuală sau bimanuală. Aici amintim doar câteva trucuri care ajută la conducerea
mandibulei spre poziţia de relaţie centrică. Astfel, se recomandă pacientului:
 să ducă vârful limbii cât mai posterior în zona palatului moale;
 să ducă maxilarul înainte (!), comandă care pentru orice cunoscător este absurdă, dar care
în practică dă rezultatul dorit, plasarea posterioară a mandibulei;
 plasarea unui rulou de vată între premolari şi muşcarea pe rulou timp de 3-4 min;
 propulsia exagerată a mandibulei, fără contacte dento-dentare şi menţinerea mandibulei în
această poziţie pentru 2-3 min;
 deschiderea parţială a gurii şi menţinerea mandibulei în această poziţie timp de 7-8 min;
 Dacă nici una dintre aceste manevre nu reuşeşte să învingă spasmele musculare care
împiedică plasarea mandibulei în poziţia de relaţie centrică, majoritatea autorilor
recomandă să se folosească o gutieră ocluzală. Detaliile de realizare ale unei astfel de
gutiere le vom prezenta ulterior, la partea referitoare la tratamentul disfuncţiei mandibulo
craniene. Gutiera (care are aici rol diagnostic) este purtată de pacient o perioadă de 24-48
ore; în şedinţa în care se scoate gutiera pacientului nu i se permite să-şi atingă dinţii,
deoarece se redeşteaptă imediat reflexele care au generat poziţia modificată a mandibulei,
ci este ghidat imediat in R.C.. Astfel se poate depista contactul prematur in R.C., care poate fi
sesizat şi de pacient (uneori chiar cu mare precizie).
 altă modalitate de a poziţiona mandibula în R.C. şi de depistare a contactelor premature este
reprezentată de folosirea platoului retroincizal. Platoul retroincizal este format dintr-o
placă acrilică palatinală extinsă şi pe faţa orală a dinţilor anteriori maxilari, astfel încât
stopurile ocluzale din grupul al doilea sunt realizate de contactul dintre marginea liberă a
dinţilor frontali mandibulari şi platoul acrilic retroincizal. În acest fel între dinţii laterali
cuspidaţi nu există nici un contact, deci stopurile ocluzale din grupul I şi III nu funcţionează.
După purtarea platoului retroincizal 24-48 de ore, prin desfiinţarea contactelor din zonele
laterale unde se găseste contactul prematur care a determinat poziţia reflex modificată a
mandibulei, se poate ajunge la ştergerea engramei modificate, ceea ce uşurează
poziţionarea mandibulei în R.C.. În continuare, odată obţinută posibilitatea de poziţionare a
mandibulei în R.C., se începe reducerea progresivă din grosimea platoului retroincizal, ceea
ce determină apropierea treptată a dinţilor cuspidaţi. La un moment dat se stabileşte un
prim contact la nivelul dinţilor cuspidaţi, care este chiar contactul prematur ce a determinat
modificarea reflexă a poziţiei mandibulei.
Mandibula se conduce în R.C. (după tehnicile descrise anterior) până la stabilirea primului contact
ocluzal. Se marchează acest contact (contacte), după care pacientul este invitat să “strângă dinţii”
(astfel mandibula alunecă spre poziţia de I.M.). Se observă direcţia după care se face deplasarea
precum şi amplitudinea sa. Pentru realizarea marcajelor este bine să se utilizeze ceara de ocluzie sau
hârtia de articulaţie de forma arcadei (forma literei "U", potcoavă), iar aceasta sa fie manipulată de un
ajutor, medicul fiind concentrat asupra poziţionării mandibulei în relaţie centrică.
Sunt considerate patologice, necesită intervenţie prin şlefuire selectivă şi se notează ca atare în fişa de
tratament,
 contactele unilaterale în R.C.
 contactele din R.C. care determină o deplasare laterală a mandibulei
 distanţa dintre R.C. şi I.M. mai mare de 2 mm
OBSERVAŢII
Dacă există semne de suferinţa articulară sau musculară ESTE CONTRAINDICATĂ ŞLEFUIREA
SELECTIVĂ A OBSTACOLELOR DIN R.C. deoarece poziţia determinată nu este fiabilă. Se amendează
simptomatologia musculo articulară şi numai după aceea se realizează şlefuire selectivă în R.C..
EX M EN U L MI Ş C ĂRI LO R M AND I B U LA R E C U CON T A CT E D EN T O D ENT A RE
* Din poziţia de I.M. pacientul este rugat (şi eventual, asistat cu mâna dreaptă de către operator,
deoarece există adesea, din partea pacientului, tendinţa involuntară de a evita obstacolele ocluzale) să
facă alternativ propulsie şi lateralitate stângă şi dreaptă. O mică oglindă de buzunar ţinută de pacient
astfel încât să-şi poata urmări mişcările mandibulei, îl poate ajuta pe acesta să se orienteze kinetic mai
bine atunci când medicul încearcă să obţină mişcări “pure” de propulsie ori lateralitate.
mişcarea de propulsie
Se cere pacientului să efectueze mişcarea de propulsie cu contacte dento-dentare, observând dacă
acesta poate să execute comanda (uneori pacientul acuză un obstacol posterior care împiedică
efectuarea mişcării = interferenţă în propulsie pe partea nelucrătoare).
În alte cazuri pacientul execută mişcarea, dar aceasta nu se efectuează strict în plan sagital, ci este
deviată, ceea ce sugerează deasemenea existenţa unui obstacol posterior care împiedică efectuarea
mişcării. În alte cazuri pacientul execută comanda dar aceasta nu se poate realiza strict în planul
sagital, ci este deviată, ceea ce sugerează existenţa unui obstacol, de obicei o interferenţă pe partea
nelucratoare. Dacă operatorul va obliga mandibula să facă propulsia strict în planul sagital, pacientul
poate sesiza obstacolul, interferenţa, care împiedică mişcarea funcţională.
În alte cazuri se poate constata că mişcarea de propulsie a mandibulei nu se face rectiliniu, ci este o
mişcare în zig-zag, cauza fiind tot o interferenţă (de obicei pe partea nelucrătoare), mişcarea astfel
modificată fiind datorată evitarii obstacolului. Este necesar să se depisteze cu exactitate dintele sau
dinţii care provoacă devierea mandibulei din planul sagital sau mişcarea acesteia altfel decât
rectilliniu. La examinarea mişcării de propulsie cu contacte dento-dentare trebuie să se urmarească şi
dacă in timpul acestei mişcări se face dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi, aşa cum cere cel de-al
treilea criteriu al ocluziei funcţionale; altfel ne găsim în prezenţa unei interferente în propulsie pe
partea nelucrătoare. În aceasta etapă se examinează şi modul în care dinţii anteriori participă la
conducerea mişcării de propulsie. Se plasează hârtia de articulaţie între marginea liberă a dinţilor
frontali mandibulari şi faţa palatinală a omologilor maxilari în poziţia de intercuspidare maximă. Se
cere pacientului să realizeze propulsia mandibulei cu contacte dento-dentare până în poziţia cap la
cap (CCP). După deschiderea gurii se urmăreşte marcajul lăsat de hârtia de articulaţie pe faţa
palatinală a dinţilor frontali maxilari: dacă traseul este marcat pe un singur incisiv maxilar, înseamnă
că este vorba despre o interferenţă în propulsie pe partea lucrătoare. Dacă aceasta interferenţă
durează de mult timp este posibil ca parodonţiul dintelui respectiv să fi suferit, dintele devenind
mobil. În acest caz, pentru a se putea marca interferenţa este necesară “fixarea” cu degetul a dintelui
în cauză, altfel marcarea va fi eronată, dintele vinovat deplasându-se odată cu mişcarea şi
neînregistrându-se interferenţa. Trebuie acordată toată atenţia şi examinării poziţiei cap la cap în
propulsie, CCP, care trebuie să fie susţinută de marginea liberă a cel puţin doi incisivi maxilari cu
antagoniştii lor. Examinarea pozitiei CCP poate să evidenţieze diferite situaţii nefuncţionale:
* poziţia CCP este susţinută de un singur incisiv maxilar cu antagonistul, sau antagoniştii săi =
contact prematur în propulsie pe partea lucrătoare
* în poziţia CCP mai există contact şi (sau numai) la nivelul dinţilor cuspidaţi = contact prematur
în propulsie pe partea nelucrătoare
Lina interincisivă maxilară nu este situată întotdeauna în acelaşi plan cu linia interincisivă
mandibulară; aceasta decalare între cele doua linii nu semnifică neapărat o situaţie anormală. Ceea ce
este important de urmarit în cadrul examinării propulsiei este ca decalajul dintre cele două linii
interincisive existent în poziţia R.C. sau I.M. să se păstreze şi în poziţia CCP. Facem această precizare
pentru că este posibil ca în poziţia CCP să existe contacte susţinute de cel puţin doi incisivi maxilari,
dar aceasta se realizează în urma unei mişcări aberante a mandibulei pentru evitarea unei
interferenţe sau a unui contact prematur, fapt evidenţiat tocmai de apariţia sau modificarea
decalajului dintre cele doua linii interincisive.
Deşi se consideră că ghidarea mişcării de propulsie de către doi incisivi superiori cu antagoniştii lor
este fiziologică, dacă cei doi incisivi sunt situaţi pe aceeaşi hemiarcadă şi se înregistrează mobilitate
sau fremitus la nivelul lor, este de luat în considerare şlefuirea selectivă pentru a mări numărul
dinţilor de ghidaj.
Se notează în fişă:
* dacă mişcarea este posibilă
* dacă mişcarea se realizează strict în plan sagital, cu deviaţie laterală, ori după un traseu
accidentat (în baionetă)
* dacă există poziţii intermediare dureroase
mişcările de lateralitate
Orice conflict dento-dentar, interferenţă, contact prematur, este resimţit foarte neplăcut de pacient,
ceea ce determină mişcarea reflexă prin care mandibula încearcă să ocolească obstacolul dento-
dentar. Dintre toate aceste contacte neplacute, cel mai intens sunt resimţite interferenţele în timpul
mişcării de lateralitate. Din acest motiv examinarea mişcării de lateralitate este poate cel mai greu de
realizat, deoarece trebuie ca mandibula să efectueze o deplasare laterală pură, ceea ce, de cele mai
multe ori, nu este posibil decât dacă operatorul ghidează mandibula pacientului, obligând-o să facă
această mişcare. Altfel, pacientul va executa o mişcare modificată, antero-laterală. În scopul obţinerii
unei mişcări de lateralitate pură, cu contacte dento-dentare se începe prin poziţionarea mandibulei în
relaţie centrică cu contaacte dento-dentare. Apoi, operatorul manevrează în continuare mandibula
ducând-o în lateralitate până în pozitia cap la cap în lateralitate, CCL. Pe tot parcursul mişcării trebuie
să se palpeze zona condiliană de pe partea lucrătoare, pentru a se constata că acest condil, pivotant,
nu suferă deplasări din cavitatea glenoida. Examinarea mişcării de lateralitate cu contacte dento-
dentare începe prin verificarea posibilităţii pacientului de a face singur mişcarea pură. Apoi, dacă nu
este posibilă, se încearcă manevrarea de către operator a mandibulei pentru a o obliga la această
mişcare pură, situaţie în care se constată existenţa unei interferenţe reclamate de pacient. Uneori
obstacolul, inteferenţa, se găseşte pe partea opusă sensului în care se deplasează mandibula:
interferenţa în lateralitate pe partea nelucrătoare. Deşi demonstrate a fi cele mai patogene nu toate
interferenţele nelucrătoare trebuiesc eliminate prin şlefuire selectivă; de exemplu, în anomaliile
dento maxilare clasa a II-a Angle cu inocluzie sagitală în sectorul frontal, interferenţele nelucrătoare
se îndepărtează prin adiţie de material de restaurare la nivelul feţelor palatinale ale caninilor
maxilari.
Se examinează ce fel de ghidaj, conducere, susţine mişcarea de propulsie: ghidaj canin, ghidaj antero-
lateral, ghidaj de grup lateral cu sau fără canin.
Dacă ghidajul mişcării este de grup lateral, se urmăreşte (notează) dacă el se realizează între cuspizii
vestibulari sau între cei orali ai dinţilor laterali; în ultimul caz există autori [49] care opinează că
riscul patogen la nivelul A.T.M. al bruxismului nocturn este mult mai mare.
Dacă mişcarea de lateralitate este condusă de canin sau de canin şi unul sau mai multi dinţi anteriori -
ghidaj canin sau ghidaj antero-lateral, în acelaşi timp existând şi un contact la nivelul unui dinte
cuspidat de pe partea spre care se face mişcarea - interferenţă în lateralitate pe partea lucrătoare.
Depistarea interferenţelor în mişcarea de lateralitate se poate face destul de uşor cu ajutorul unei
benzi subţiri de celuloid. Tehnica este urmatoarea: se plasează o bandă de celuloid cu un capăt la
nivelul unei perechi de dinti laterali de pe partea opusă celei spre care urmează să se efectueze
deplasarea laterală a mandibulei; mandibula pacientului este plasată în R.C. cu dinţii în contact strâns;
operatorul trage de capatul liber al benzii de celuloid, care nu se poate scoate dintre dintii strânşi; se
trece la efectuarea mişcării de lateralitate spre partea opusă celei unde este plasată şi ţinută banda de
celuloid; dacă nu există interferenţă la nivelul dinţilor unde este banda de celuloid, aceasta va scăpa
imediat dintre dinţi (s-a produs dezocluzia imediată). Se procedeaza la fel cu alte perechi de dinţi, atât
de pe partea nelucrătoare, cât şi de pe partea lucrătoare. O metodă bazată pe acelaşi principiu este
aceea care foloseşte, în locul benzii de celuloid - şnur dentar (dental floss), având lungimea de circa 30
cm, care se trece retromolar şi la nivelul nişei masticatorii dintre canin si primul premolar. Capetele
libere sunt menţinute de operator sub tensiune. Dacă se produce dezocluzia la nivelul tuturor dinţilor
laterali, şnurul - “scapă”; în caz contrar, el rămâne “agăţat” la nivelul interferenţei. Examinarea
mişcării de lateralitate trebuie să intereseze şi sfârşitul acestei mişcări, poziţia cap la cap în
lateralitate, CCL: poziţia in care cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari de pe
partea lucratoare ajung in dreptul cuspizilor vestibulari ai premolarilor şi molarillor maxilari omologi.
Trebuie făcută precizarea că a fi "în dreptul" nu este sinonim cu a avea contact; dacă subiectul
respectiv are o conducere de grup lateral, în poziţia CCL, cuspizii vestibulari ai dinţilor cuspidaţi sunt
în contact, în timp ce în cazul conducerii canine sau al ghidajului antero-lateral, aceiaşi cuspizi
vestibulari ai dinţilor cuspidaţi sunt în aceeaşi poziţie, cei mandibulari în dreptul celor maxilari, fără a
fi în contact. Contact există numai la nivelul dinţilor care au susţinut ghdajul, caninul sau caninul şi
unul sau mai multi incisivi. Dacă în aceste ultime două tipuri de conducere a mişcării de lateralitate în
poziţia CCL există un contact dento-dentar şi între cuspiziii vestibulari ai premolarilor sau molarilor
de pe partea spre care se efectuează mişcarea - contact prematur în lateralitate pe partea lucrătoare.
La sfârşitul mişcării de lateralitate, raportul dintre cuspizii dinţilor cuspidaţi de pe partea opusă
direcţiei spre care s-a efectuat mişcarea, partea nelucrătoare, este complet diferit faţă de partea
lucrătoare - cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari ajung în dreptul cuspizilor
orali, palatinali ai prenolarilor şi molarilor maxilari, fără să aibă contact dento-dentar. Deci, în poziţia
CCL pe partea nelucrătoare nu trebuie să existe contacte dento-dentare, indiferent de tipul de
conducere a mişcării de lateralitate. Dacă pe această parte există contact dento-dentar - contact
prematur în lateralitate, pe partea nelucrătoare. Indiferent de partea pe care este situat contactul
prematur în lateralitate, acesta trebuie îndepartat prin şlefuire selectivă.
Interferenţe “extreme” pot apărea după depăşirea poziţiei cap-la-cap în lateralitate, pe partea
lucrătoare
Se notează în fişă:
* dacă mişcările sunt posibile şi se realizează simetric
* dacă traiectoria după care se mişcă mandibula este una lină, uniformă
* dacă există poziţii intermediare dureroase
mişcări combinate
Contactele premature şi interferenţele, atât în I.M., R.C., propulsie sau lateralitate sunt de fapt
suprasarcini suportate de dinţii care intră în conflict, ceea ce impune ca examenul dinţilor să fie
completat cu depistarea faţetelor de uzură, zone de abraziune patologică care intereseaza suprafeţe
mici dintr-un versant sau dintr-o pantă cuspidiană. O atenţie specială trebuie acordată faţetelor de
abraziune care nu intră în contact nici în I.M. nici în R.C.. Pentru ca aceste faţete de uzură să se
potrivească, să se suprapună, este necesar ca mandibula să execute o mişcare combinată antero-
laterală. Această situaţie este întâlnită in cazul bruxismului excentric, iar plasarea mandibulei în
poziţia în care faţetele de uzură se potrivesc, prin mişcarea antero-laterală, declanşeaza fenomene
dureroase care îl deranjau pe pacient şi care l-au determinat sa solicite examenul medical. Prin
apariţia acestor dureri se obţine diagnosticul de certitudine şi orientarea precisă asupra conflictelor
dento-dentare care trebuiesc desfiinţate.
concluzii
Folosind examenul vizual direct şi marcarea cu hârtie de articulaţie, operatorul urmăreşte şi reţine
(notând în fişă), pentru fiecare din aceste mişcări:
 care sunt dinţii care realizează ghidajul
 dacă există dinţi la care, în cursul acestor mişcări se înregistrează mobilitate directă ori
fremitus
 dacă mişcarea de propulsie ori lateralitate se face după o direcţie continuă, fără deviaţii ale
mandibulei ori, dimpotrivă, sacadată (în baionetă) şi / sau laterodeviată
Se notează în fişă:
Nu există interferenţe pe traseul R.C. - I.M.. Mandibula se deplasează simetric, anterior, cel mult 2
mm, stabilind contacte ocluzale bilaterale.
Interferenţe moderate:
* contact unilateral în R.C. cu alunecare anterioară mai mică de 2 mm, a
mandibulei spre I.M., sau
* laterodeviaţie mandibulară mai mică de 0. 5 mm din R.C. în I.M.
Interferenţe severe
* laterodeviaţie mandibulară între R.C. - I.M. mai mare de 0. 5 mm sau
* long centric mai mare de 2 mm
examenul mişcărilor excentrice ale mandibulei
În fişă se trebuie să se reţină deasemenea dacă:
Nu există obstacole (contacte premature şi interferenţe)
Există obstacole ocluzale moderate:
* interferenţe (sau CP) lucrătoare în lateralitate sau
* interferenţe (sau CP) lucrătoare sau nelucrătoare în propulsie
Există obstacole ocluzale severe : interferenţe nelucrătoare în lateralitate.
EXAMENUL RADIOLOGIC
examenul radiografiilor
PARODONTOMETRIA
În Open Dental, înregistrarea status-ului parodontal este documentată aici
http://www.opendental.com/manual/perio.html
CAPITOLUL 1 ROSENSTIEL
ANAMNEZA ȘI EXAMINAREA CLINICĂ

Tratamentul protetic fix implica înlocuirea și restaurarea dinților prin substitute artificiale care
sunt dificil de îndepărtat din gură. Scopul este restaurarea funcționalității, esteticii și confortului.
Protetica fixă oferă satisfacții excepționale atât pentru pacient cât și pentru dentist. Poate
transforma o dantură sănătoasă și inestetică, cu funcționalitate slabă, într-o ocluzie confortabilă și
sănătoasă, care poate rezista mulți ani (Fig. 1-1, A și B). Tratamentul poate evolua de la
restaurarea unui singur dinte printr-o coroană (Fig. 1-1, C), înlocuirea unuia sau mai multor dinți
printr-o proteză parțială fixă (Fig. 1-1, D) sau o restaurare pe implant (Fig. 1-1, E), până la
restaurări foarte complexe care implica toți dinții de pe o arcadă sau din întreaga gură (Fig. 1-1,
F).
Pentru un succes predictibil în acest domeniu este nevoie de o atenție sporită la detalii:
anamneză și diagnostic, planul de tratament și un program prestabilit de îngrijiri post tratament.
Astfel, rezultatul poate fi nesatisfăcător pentru pacient și medic, ducând la dezamăgire și lipsă de
încredere.
Problemele întâlnite în timpul sau după finalizarea tratamentului rezultă de obicei din
omisiuni sau erori în fazele inițiale de diagnostic și planificarea tratamentului, în special pentru
un medic neexperimentat.
Un diagnostic corect este obligatoriu pentru un plan corect de tratament. Un istoric complet
implică date despre starea generală de sănătate și statusul dentar, nevoile acestuia, preferințe.
Acest capitol analizează anamneza și obtinerea istoricului medical, cu accent pe obținerea
informațiilor necesare pentru luarea unor decizii corecte asupra tratamentului prin proteze fixe.

ISTORIC
Istoricul pacientului trebuie sa cuprindă toate informațiile despre motivele pentru care
apelează la tratament, alături de toate experiențele stomatologice anterioare. Nemulțumirile
trebuie înregistrate de preferat în cuvintele pacientului, fiind util un chestionar de screening (Fig.
1-2). Acesta trebuie verificat în prezența pacientului pentru a clarifica orice nelămuriri. Dacă
pacientul este minor sau cu probleme psihice trebuie sa fie prezent un părinte sau tutore legal.

NEMULȚUMIRI PRINCIPALE (MOTIVUL PREZENTĂRII)


Acuratețea și importanța motivelor inițiale pentru care pacientul solicită tratament trebuie
analizate cu atenție primele. Acestea pot fi doar caracteristici evidente, dar examinarea inițială
relevă de multe ori probleme de care pacientul nu știe, dar în continuare acesta percepe
nemulțumirile principale drept cele mai deranjante. Prin urmare, când se propune un tratament
complex este nevoie să se acorde o atenție specială rezolvării motivelor care l-au determinat pe
pacient să se prezinte la medic. Prin propunerea unui plan de tratament ideal de către un clinician
neexperimentat pacientul poate deveni frustrat deoarece are impresia că medicul nu înțelege sau
nu vrea să înțeleagă punctul său de vedere.
Motivele principale de prezentare la medic aparțin de obicei uneia din următoarele categorii:
● Confort (durere, sensibilitate, umflături)
● Funcționalitate (dificultăți în masticație sau vorbire)
● Social (gust sau miros neplăcut)
● Aspect (dinți/restaurări fracturate sau neatractive, discromii)

CONFORT
Dacă durerea este prezentă, localizarea ei, caracterul, intensitatea și frecvența trebuie notate,
la fel și momentul în care a apărut, ce factori o declanșează (presiune, cald, rece, dulce),
modificări de caracter, daca e localizată sau difuză. De multe ori este de ajutor ca pacientul să
indice cu degetul zona dureroasă.
Dacă sunt prezente umflăturile, localizarea, dimensiunea, consistența și culoarea se notează,
la fel și timpul de când au fost percepute și dacă se amplifică sau scade în intensitate.

FUNCȚIONALITATE
Dificultăți la masticatie pot rezulta dintr-o problema locală, cum ar fi un cuspid fracturat sau
un dinte absent, de asemenea acestea pot indica o malocluzie generalizată sau o disfuncție
neuromusculară.

ASPECTE SOCIALE
Un gust sau miros neplăcut indică în general o igienă deficitară și probleme parodontale.
Presiunea socială îi trimite pe majoritatea celor afectați la medic.

ASPECT
Un aspect estetic compromis este un factor major care îl face pe pacient să se prezinte la
medic pentru a vedea dacă este posibilă o îmbunătățire (Fig. 1-3). Acești pacienți pot avea dinți
lipsă sau înghesuiți, sau un dinte/restaurare fracturate. Dinții pot fi inestetici, malpoziționați, cu
discromii sau defecte de dezvoltare. Un singur dinte cu discromie poate indica afectarea pulpară.
Figura 1 - 1 A, Dentiție maxilară afectată sever. B, Restaurare fixă metalo-ceramică. C, Coroană de acoperire
metalică care restaurează un molar mandibular. D, O proteză fixă cu trei elemente care restaurează lipsa unui
premolar mandibular. E, Anodonția congenital de incisivi laterali superiori protezată cu coroane cu suport pe
implant. F, Restaurare protetică fixă extinsă ce restaurează mai multe unități dentare

DETALII PERSONALE
Se notează numele pacientului, adresa, telefonul, sexul, ocupație, program de muncă, status
marital, posibilități financiare. Se pot afla multe dintr-o conversație de 5 minute la începutul
consultației. În stabilirea unor rapoarte de încredere intre pacient și dentist detaliile mici și
aparent nesemnificative joacă un rol important și influențează stabilirea corectă a diagnosticului,
prognosticului și planului de tratament.

ISTORIC MEDICAL
Un istoric general medical complet trebuie să includă medicația pacientului și toate
afecțiunile de care suferă. Dacă este necesar poate fi contactat medicul curant al acestuia pentru
mai multe detalii. Următoarea clasificare poate fi de ajutor:
1. Afecțiuni care afectează metodele de tratament (afecțiuni care necesită antibioterapie,
administrarea de steroizi sau anticoagulante, reacții alergice la medicamente sau
materiale dentare). Odată identificate aceste afecțiuni se poate realiza un plan de
tratament corect adaptat, dar opțiunile ideale pot fi mult limitate
2. Afecțiuni care afectează planul de tratament (radioterapie, afectiuni hematologice, vârste
extreme, boli terminale). Acestea influențează răspunsul pacientului la tratament și pot
altera prognosticul inițial. De exemplu pacienții care au urmat tratament cu radioterapie
în zona unde urmează sa fie făcută o extracție necesita măsuri speciale (oxigen hiperbar)
pentru a preveni complicații serioase.
3. Afecțiuni sistemice cu manifestări orale. De exemplu parodontopatia poate fi exacerbată
de diabet, menopauza, sarcina, anticonvulsivante (Fig. 1-4); în cazuri de reflux
gastroesofagian, bulimie, anorexie, dinții pot avea eroziuni datorate acidului gastric (Fig.
1-5); anumite medicamente pot genera simptome care mimează afectiunile temporo-
mandibulare sau reduc fluxul salivar.
4. Posibile riscuri pentru dentist și personalul auxiliar (pacienții suspecți sau comfirmați cu
hepatita B, HIV, sifilis).
În cabinet se practică precauțiile universale pentru a asigura controlul infecțiilor pentru
fiecare pacient. Nu sunt necesare alte măsuri când se tratează purtătorii de boli infecțioase dacă
acestea sunt respectate.
CHESTIONAR DE SĂNĂTATE
Nume__________________________ Data__________________________Vârsta__________________
Răspundeți cu DA sau NU
1. Ați fost spitalizat sau în grija unui medic generalist în ultimii 2 ani?_______________________
2. A apărut vreo schimbare în starea generală de sănătate în ultimii 2 ani?___________________
3. Sunteți alergic la penicilină sau alte medicamente?____________________________________
4. Indicați Da sau Nu la oricare dintre condițiile de mai jos pentru care sunteți sau ați fost tratat:
D / N atac de cord D / N urticarie, erupții cutanate D / N Abuz de substanțe
D / N Probleme cardiace D / N Tratamentul cancerului D / N SIDA
D / N Chirurgie cardiacă D / N Radioterapie D / N Infecție cu HIV
D / N Angină (dureri toracice) D / N Ulcer D / N Diabet zaharat
D / N Hipertensiune arterială D / N Gastrită D / N Hepatită
D / N Prolaps de valvă mitrală D / N hernie hiatală D / N Probleme renale
D / N Murmur cardiac D / N Vânătaie ușoară D / N Tratament psihiatric
D / N Valve cardiace artificiale D / N Sângerare excesivă D / N leșin
D / N Leziuni cardiace congenitale D / N Articulații artificiale D / N Crize
D / N Stimulator cardiac D / N Artrită D / N Epilepsie
D / N Febră reumatică D / N Astm D / N Anemie
D / N Accident vascular cerebral D / N Tuse persistentă
D / N Alergii D / N Emfizem

Fumați? D/N Cât?______________ Consumați alcool? D/N Cât?_________________


Pentru femei:
Sunteți însărcinată? D/N Alăptați? D/N Probleme feminine D/N
5. Ați avut vreo boală gravă, boală sau afecțiune care nu sunt listate mai sus? ________________
Dacă da, detaliați _____________________________________________________________________
6. Indicați data ultimului control medical general _______________________________________
7. Numele și adresa medicului de medicină generală____________________________________
8. Enumerați orice medicamente pe care le luați în prezent ______________________________
____________________________________________________________________________
9. Ați avut probleme sau anxietate asociate cu îngrijirile dentare anterioare? Detaliați ________
____________________________________________________________________________
CHESTIONAR DENTAR
Răspundeți cu Da sau Nu
D / N 10. Aveți dureri când mestecați?
D / N 11. Este sensibil vreun dinte?
D / N 12. Aveți frecvent dureri de dinți sau dureri de gingie?
D / N 13. Gingiile dumneavoastră sângerează foarte mult când vă spălați pe dinți?
D / N 14. Aveți uscăciune sau arsură ocazională în gură?
D / N 15. Aveți dureri ocazionale la maxilare, gât sau temple?
D / N 16. Doare când deschideți larg sau luați o mușcătură mare?
D / N 17. Apar suntete (clicuri) când mestecați sau mișcați maxilarul?
D / N 18. Suferiți de dureri de cap?
D / N 19. Aveți dureri de urechi ocazionale sau dureri în fața urechilor?
D / N 20. Simțiți maxilarul „ obosit” după masă?
D / N 21. Trebuie să căutați vreodată o poziție cum să vă închideți dinții?
D / N 22. Vă împiedică vreodată un dinte când faceți asta?
23. Este ceva ce vreți să menționați și nu v-am întrebat?
24. A fost ceva ce nu ați înțeles?
Voi informa clinica dacă apar modificări în cele menționate mai sus
Semnătură: pacient__________________________ tutore__________________________
Figura 1 - 2 Chestionar de screening
Figura 1 - 3 Estetica nesatisfăcătoare este un motiv uzual pentru cererea tratamentului dentar restaurativ

Figura 1 - 4 Hiperplazie gingivală severă asociată cu folosirea medicației anticonvulsivante


Figura 1 - 5 Leziuni extinse cauzate de regurgitații acide auto-provocate. A se remarca faptul că suprafețele
orale nu mai prezintă smalț, în afară de o coleretă subțire la colet. B, Dinții preparați pentru restaurări
parțiale. C și D, Restaurările finale

ISTORICUL DENTAR
Clinicianul trebuie sa realizeze o investigație minutioasă înainte de stabilirea diagnosticului.
Un medic experimentat prevede încă de la prima ședintă nevoile preliminare de tratament, dar o
analiză adițională și noi informații diagnostice pot fi frecvent necesare (vezi cap. 2). Este dificil
să se aprecieze corectitudinea unui tratament anterior deoarece nu se cunosc condițiile sub care a
fost condus. Când asemenea aspecte sunt solicitate pentru motive legale pacientul ar trebui să fie
îndrumat spre un specialist familiarizat cu standardul de îngrijire "obișnuit".

ISTORICUL PARODONTAL
Se evaluează igiena orală a pacientului, se discută măsuri de control al plăcii precum și
instrucțiunile primite anterior. Frecvența detartrajelor anterioare se înregistrează, la fel ca și
detalii despre intervenții chirurgicale parodontale anterioare.

ISTORICUL RESTAURĂRILOR
Istoricul de restaurări poate include simple obturații de compozit sau amalgam, sau poate
implica coroane și restaurări fixe extinse. Vârsta restaurărilor actuale ajută la stabilirea unui
prognostic și eventuala longevitate a viitoarelor lucrări protetice fixe.

ISTORICUL ENDODONTIC
Pacienții uită frecvent care dinți au fost tratați endodontic. Aceștia pot fi identificați pe
radiografii. Tratamentele de canal ar trebui monitorizate radiologic periodic pentru detectarea
timpurie a unor leziuni recurente (Fig. 1-6).
Figura 1 - 6 Tratamentul endodontic defectuos a condus la recurența unei leziuni periapicale. Este necesar
retratament

ISTORICUL ORTODONTIC
Analiza ocluzală ar trebui efectuată după finalizarea tratamentelor ortodontice. Dacă se
preconizează că va fi nevoie de restaurari fixe ocluzia ar trebui evaluată de un medic stomatolog
ce se ocupă cu restaurările. Ajustările ocluzale (șlefuiri selective ale feței ocluzale) ar putea fi
necesare pentru o stabilitate pe termen lung a rezultatelor (vezi cap. 6). Ocazional, resorbțiile
radiculare decelate pe radiografii pot fi asociate unui tratament ortodontic precedent (Fig. 1-7),
putând afecta raportul coroană rădăcină. Adeseori tratamentul restaurativ poate fi simplificat prin
deplasari minore ale dintilor, putând fi economisit timp dacă acestea sunt planificate de la
început. Este nevoie de o colaborare bună între specialistul protetician și ortodont.

Figura 1 - 7 Resorbție radiculară apicală post tratament ortodontic

ISTORICUL PROTEZELOR MOBILIZABILE


Trebuie evaluat istoricul pacientului cu restaurări mobilizabile. De exemplu există
posibilitatea ca o restaurare mobilă să nu fi fost purtată din diverse motive, iar pacientul poate
nici să nu menționeze existența acesteia. Examinarea cu atenție a pacientului și discuțiile cu
acesta pot duce la clarificarea unor astfel de situații. Analizând nemulțumirile pacientului despre
niște proteze mobilizabile anterioare se poate evalua dacă un tratament ulterior va avea mai mult
succes.

ISTORICUL CHIRURGICAL
Trebuie obținute informații despre dinții lipsă și posibilele complicații care au survenit la
extracție. Este necesară o evaluare specială pentru pacienții care necesită tratament protetic după
intervenții de chirurgie ortognată. Înainte de realizarea oricărui tratament, componenta protetică
a tratamentului propus trebuie să fie în întregime coordonată cu compomenta chirurgicală.

ISTORICUL RADIOLOGIC
Radiografiile anterioare sunt utile pentru aprecierea evoluției afecțiunilor dentare și ar trebui
obținute dacă este posibil. De obicei clinicile stomatologice trimit radiografiile sau copii ale
acestora la cerere. În majoritatea cazurilor va fi nevoie și de radiografii noi pentru evaluarea
situației actuale.

DUREREA MIOFASCIALĂ ȘI DISFUNCȚIA TEMPORO-MANDIBULARĂ


Durerea miofascială, click-uri în ATM, simptome neuromusculare, cum ar fi tonusul
anormal muscular sau sensibilitatea la palpare trebuie tratate înainte de începerea tratamentului
protetic. Un chestionar de screening eficient identifică pacienții cu risc crescut. Trebuie să se
obțină un istoric al tratamentelor precedente pentru disfuncții TM: gutiere, medicație,
biofeedback, fizioterapie.

EXAMINAREA
Clinicianul folosește examinarea vizuală, tactilă si auscultația pentru detectarea
afecțiunilor. Este important să se noteze exact ce se observă și nu să se noteze eventuale
comentarii cu privire la afecțiune (de exemplu umflături, roșeată ,sângerare la sondare mai
degrabă decat inflamație gingivală).
Examinarea minuțioasă și strângerea datelor sunt necesare pentru viitori pacienți ce
doresc restaurări dentare fixe și protocoale mai detaliate pentru acest efort pot fi obținute din
diverse cărți de diagnostic oral.

EXAMINAREA GENERALĂ
Aspectul general al pacientului, constituția și greutatea sunt evaluate. Se notează culoarea
pielii, semnele vitale (respirație, puls, temperatură, tensiune arterială). Pacienții de vârstă
mijlocie sau înaintată pot avea risc mai mare de afecțiuni cardiovasculare. Unități de
monitorizare cardiacă accesibile pot fi folosite în cabinetele stomatologice (Fig. 1-8). Pacienții
cu valori anormale vor fi trimiși la medicul curant pentru echilibrare înainte de începerea
tratamentului.
Figura 1 - 8 Monitorizare cardiacă și diagnostice reprezentative pentru EKG

EXAMINAREA EXTRAORALĂ
Se acorda atenție asimetriilor faciale deoarece deviațiile mici pot ascunde probleme severe. Se
palpeaza ganglionii cervicali, ATM și mușchii masticatori.

ARTICULAȚIILE TEMPORO-MANDIBULARE
Se palpează anterior de tragus în timp ce pacientul deschide și închide gura pentru a localiza
ATM și se compară simetria mișcărilor condiliene. Mișcările asincrone pot indica o deplasare
discală care nu permite unui condil să facă o mișcare de translație normală (vezi cap. 4). Palparea
auriculară (Fig. 1-9) cu presiune ușoară ajuta la identificarea afecțiunilor în atașamentul posterior
al discului. Sensibilitatea sau durerea la mișcare pot indica modificări inflamatorii în țesutul
retrodiscal,bogat vascularizat și inervat. Click-urile în ATM se percep frecvent la palpare,dar
suprapunerea tesuturilor moi le pot ascunde. Prin plasarea degetelor pe unghiurile mandibulare
pot fi identificate și zgomotele minore pentru ca țesutul dintre degete și osul mandibular este
foarte subțire.
Deschiderea maximă a gurii mai mică de 35 mm interincizal indică o restricție a mișcării,
deoarece deschiderea medie este de 50mm. Aceste mișcări restrictive pot indica modificări
intracapsulare. Se inregistreaza devierea de la linia mediană la deschiderea și închiderea gurii. Se
măsoară mișcările maxime de lateralitate (normal de aproximativ 12mm) (Fig. 1-10).
Figura 1 - 9 Palparea auriculară a porțiunii posterioare a articulațiilor temporomandibulare

Figura 1 - 10 O deschidere maximă mai mare de 50 mm (A) și o mișcare de lateralitate de aproximativ 12 mm


(B) sunt normale.

MUȘCHII MASTICATORI
Mușchii maseteri și temporali, la fel ca alți mușchii posturali relevanți sunt palpați pentru
semne de sensibilitate (Fig. 1-11). Palparea este cea mai eficientă bilateral și simultan. Astfel i se
permite pacientului să perceapă și să raporteze orice diferențe între partea dreaptă și stângă.
Trebuie aplicată o presiune ușoară (se poate compara cu presiunea care poate fi tolerată fără
disconfort pe pleoapă) și dacă pacientul raportează diferențe de percepție va fi rugat să le
încadreze ca ușoare, moderate, severe. Dacă se înregistrează asincronii mari în cursul mișcărilor
sau disfuncții ATM, clinicianul va urma secvența de palpare a mușchilor masticatori descrisă de
Solberg (1976) și Krough-Poulsen și Olsson (1966). Fiecare punct de palpare va primi un scor
conform răspunsului pacientului. Dacă se inițiază tratament pentru disfuncții neuromusculare sau
ATM examinatorul poate face o reevaluare pentru a aprecia evoluția tratamentului (Fig. 1-12).
Figura 1 - 11 Palparea musculaturii: maseterul (A), mușchiul temporal (B), mușchiul trapez (C),
sternocleidomastoidian (D) și planșeul bucal (E).

Figura 1 - 12 Locurile de palpare pentru evaluarea sensibilității musculare. A, Capsula ATM: lateral și dorsal.
B. Maseter: superficial și profund. C, Mușchiul temporal: anterior și posterior. D, Vertex. E, Gât:ceafă și baza
gâtului. F, SCM: inserții superioară și inferioară, corp muscular. G, Mușchiul pterigoidian medial. H,
Pântecele posterior al digastricului. I, Tendonul mușchiului temporal. J, Mușchiul pterigoidian lateral.
BUZELE
Se observă vizibilitatea dintilor în timpul zâmbetului normal și exagerat. Acesta este un pas
critic în planificarea tratamentului cu proteze fixe, mai ales dacă acestea vor fi plasate în zona
estetică. Unii pacienți arată doar dinții maxilari în timpul zambetului. Peste 25% nu arată treimea
cervicală a incisivilor maxilari în timpul unui zâmbet exagerat (Fig. 1-13). Extinderea zâmbetului
depinde de mărimea și mobilitatea buzei superioare și lungimea procesului alveolar. În timpul
râsului se observa un spațiu întunecat între dinții maxilari și mandibulari (Fig. 1-14), numit
spațiu negativ. Dinții lipsă, diastemele, dinții fracturați sau restaurările defectuoase perturbă
armonia spațiului negativ și trebuie corectate frecvent (vezi cap. 23).

Figura 1 - 13 Analiza zâmbetului este o parte importantă a examinării, mai ales când urmează un tratament cu
coroane sau proteze dentare în zona frontală. A, Unii pacienți dezvăluie destul de mult gingia în timpul
surâsului exagerat. B, Alții pot să nu dezvăluie marginile cervicale ale incisivilor centrali. C, Acest pacient
dezvăluie dinții destul de puțin când zâmbește
Figura 1 - 14 Spațiul negativ dintre maxilar și mandibulă este evaluat în timpul examinării

EXAMINAREA INTRAORALĂ
Poate releva informații importante în legătură cu starea țesuturilor moi, a dinților si
structurilor de suport. Limba, planșeul bucal, vestibulul, obrajii, palatul dur și moale sunt
examinate și se notează anomaliile. Acestea pot fi evaluate mai corect cu ajutorul unor indici
prestabiliti decât subiectiv.

EXAMINAREA PARODONTALĂ
Clinicianul evaluează statusul acumulării de placă bacteriană, răspunsul țesuturilor, și gradul
de daune reversibile/ireversibile. Sănătatea parodontală este esențială pentru succesul
tratamentului protetic (vezi cap. 5). Afecțiunile parodontale trebuie tratate înainte de începutul
tratamentului protetic.

GINGIA
Gingia se usucă pentru examinare deoarece lichidul poate ascunde modificările discrete.
Culoarea, textura, dimensiunea, conturul, consistența și poziția sunt notate. Gingia este palpată
atent pentru a evidenția exudatul prezent în sulcus.
Gingia sanatoasa este roz, punctată, și ferm legată de țesuturile subiacente (Fig. 1-15, A).
marginea gingivală liberă este ascuțită, și papile cu vârf ascuțit ocupă spațiile interproximale.
Prin dezvoltarea gingivitei marginale cronice, gingia devine mărită de volum, gravura punctată
se pierde, marginile și papilele sunt umflate, se observă sângerări și exudat (see Fig. 1-15, B).
Pentru a evalua lățimea gingiei keratinizate în jurul fiecărui dinte, clinicianul folosește o
sonda parodontală în sens corono-apical și scade adâncimea șanțului gingival. Marginea
gingivală libera poate fi apasată ușor cu vârful sondei. La joncțiunea mucogingivală (JMG)
efectul instrumentului încetează brusc indicând tranziția de la țesut ferm atașat la mucoasa mai
flexibilă. O altă tehnică este injectarea de anestezic în mucoasa nekeratinizata în apropierea JMG
pentru a face mucoasa să se umfle ușor.
Figura 1 - 15 A, Gingia sănătoasă are culoare roz, terminație subțire și este atașată ferm. B, În gingivite, placa
și tartrul cauzează inflamație marginală, cu schimbări de culoare, contur și consistența marginii gingivale
libere. În acest caz particular, inflamația este extinsă și la nivelul gingiei keratinizate atașate

PARODONȚIUL
Sonda parodontală (Fig. 1-16, A) oferă o măsuratoare în milimetri a adâncimii șantului
gingival sănătos și a pungilor gingivale. Sonda se inseră paralel cu dintele și este plimbată
circumferențial prin sulcus cu mișcări ușoare. Se notează dimensiunea înscrisă pe sondă cand
vârful sondei ia contact cu fundul șantului gingival (Fig. 1-16, B). Astfel, orice modificare bruscă
a atașamentului va fi decelată. Sonda poate fi ușor înclinată (5-10 grade) interproximal pentru a
indica topografia unei leziuni existente. Adâncimile de sondare (de obicei 6/dinte) se
înregistrează într-un grafic parodontal (Fig. 1-17), care conține și date despre mobilitatea
dinților, malpoziții, lipsa punctelor de contact interproximal, înălțimea crestelor marginale
gingivale inconstantă, dinți lipsă, retracții gingivale, furcații, malpoziții ale frenului.

Figura 1 - 16 A, Trei tipuri de sonde parodontale. B, Poziționarea corectă a sondei parodontale în spațiul
interproximal, paralel cu suprafața radiculară și cu direcție cât mai verticală pe cât permite spațiul
interproximal. C și D, Sonda gradată pentru măsurarea adâncimii la sondare în furcații
Figura 1 - 17 Fișă pentru înregistrarea adâncimii la sondare. Liniile paralele sunt la aproximativ 2mm una de
cealaltă. Adnotările folosite sunt următoarele: 1, Se taie dinții absenți. 2, X rosu peste coroanele dinților care
urmează a fi extrași. 3, Se notează nivelul gingival cu o linie continuă albastră. 4, Se noteză adâncimea la
sondare cu o linie roșie întreruptă la nivelul suprafețelor proximale ale dinților. 5, Se hașurează punga în
dreptul fiecărui dinte cu un creion roșu, între liniile roșie și albastră. 6, Se îndică afectarea furcațiilor
radiculare cu un X mic roșu un zona respectivă. 7, Contactele deschise se notează cu 2 linii verticale
paralele. 8, Contactele defectuoase se notează cu o linie ondulată roșie. 9, Hiperplaziile gingivale se notează
cu un pinten roșu. 10, se desenează cu roșu conturul cariilor sau al restaurărilor defectuoase cu
repercursiuni parodontale. 11, Se indică dinții rotați, conturând cu albastru poziția lor reală.
NIVELUL ATAȘAMENTULUI GINGIVAL
Documentarea atașamentului gingival ajută clinicianul să evalueze distrucția parodontală,
fiind un parametru esențial pentru a pune diagnosticul de parodontopatie. Această evaluare oferă
și informații despre prognosticul individual al dinților. Nivelul atașamentului gingival se
determină prin măsurarea distanței dintre punctul cel mai profund unde este situat vârful sondei
parodontale și un punct fix de referință la nivelul dintelui, frecvent punctul apical al unei
restaurări sau joncțiunea smalț cement (JSC). Se notează pe un grafic parodontal modificat (Fig.
1-18). Când marginea liberă a gingiei se localizează pe coroana clinică și nivelul atasamentului
epitelial este la JSC, nu există pierdere a atașamentului și retractia se notează ca un număr
negativ. Când nivelul atașamentului este pe structura radiculară și marginea gingivală liberă este
la JSC, pierderea atașamentului este egală cu adâncimea de sondare și retracția are valoare 0.
Când sunt prezente distrucții parodontale și retracții majore, pierderea atașamentului este egală
cu adâncimea de sondare plus măsuratoarea retracției (Fig. 1-18, B și C). Pierderea atașamentului
este mai degrabă o măsură a distrugerii parodontale locale decât a activității bolii. Poate fi
considerat standardul de aur în parodontopatii și ar trebui documentat în examinarea parodontală
inițială. Este o considerație importantă în elaborarea diagnosticului general, a planului de
tratament și a prognosticului dentiției.
Figura 1 - 18 cont B, Sextantul drept maxilar – fișă parodontală modificată pentru înregistrarea adâncimii la
sondare (PD), retracțiilor și pierderii de atașament (AL). C, Sextantul stâng maxilar – fișă completată cu
datele clinice
Figura 1 19 Figura 1 - 19 Un sistem de diagramă adecvat (A) desemnează locația, tipul și amploarea
restaurărilor existente și prezența oricărei afecțiuni, toate acestea făcând parte din registrul permanent al
pacientului. Datele radiologice obținute printr-un bilanț radiologic complet sunt comparate cu rezultatele
clinice și sunt notate în fișă. Graficul este realizat pentru a oferi o referință rapidă pentru afecțiunile orale.
Următoarele pot fi utile: (1) Restaurările de amalgam (C) sunt reprezentate de un desen plin în pentru a arăta
dimensiunea, forma și locația restaurării. (2) Restaurările în culori asemănătoare dinților (D) sunt prezentate
printr-un desen cu contur al mărimii, formei și locației restaurării. (3) Restaurațiile din aur (E) sunt
reprezentate de un desen cu linii diagonale pentru a arăta dimensiunea, forma și locația restaurării. (4) Dinții
lipsă sunt notați cu X mare pe diagramele vestibulară, linguală și ocluzală ale fiecarui dinte care nu este
vizibil clinic sau pe radiografii. (5) Cariile sunt înregistrate prin înconjurarea numărului dintelui nivelul
apexului dintelui implicat și notarea prezenței și a locației cariei în coloana de descriere corespunzătoare
numărului dintelui situată în dreapta. (6) Restaurările defecte sunt înregistrate încercuind numărul dinților și
observând defectul din coloana de descriere.

EXAMINAREA OCLUZIEI
Medicul începe examinarea ocluziei solicitând pacientului să facă câteva mișcări de
deschidere și închidere a gurii pe care le observă atent. Obiectivul este să se determine în ce
măsură ocluzia pacientului diferă de ideal (vezi cap. 4) și cât de bine s-a adaptat pacientul la
aceste modificări. Se acordă atenție contactelor inițiale, aliniamentului dinților, contactelor
ocluzale excentrice și mobilității mandibulare.
CONTACTUL DENTAR INITIAL
Trebuie evaluate relațiile dintre dinți atât în relație centrică cat și în intercuspidare maximă.
Dacă toți dinții au contacte simultan la poziționarea în RC, atunci aceasta corespunde cu IM.
Pacientul este ghidat într-o ocluzie terminală pentru a vedea unde au loc primele contacte
interocluzale (vezi cap 2 și 4).
Clinicianul va cere pacientului să închidă gura ușor până la primul contact interdentar iar
acesta va indica unde a simțit acest contact. Dacă contactul inițial are loc între 2 dinții posteriori
(în general molari) se observă traiectoria din acest punct până la IM. Aceasta mișcare este
definită ca alunecare din RC în IM. Prezența, direcția și lungimea estimată a alunecării sunt
notate și se identifică dinții pe care are loc contactul inițial. Discrepanța între RC și IM trebuie
evaluată în contextul altor semne și simptome care ar putea fi prezente: tonicitate musculară
anormală observată anterior la examinarea extraorală, mobilitatea dinților unde are loc contactul
inițial (observată în timpul evaluării parodontale), la fel ca și existența fatetelor de uzură la
nivelul dinților ce au contact în timpul acestei alunecări.

ALINIAMENT GENERAL
Orice înghesuiri, rotații, supraerupții, malocluzii, spatieri, și suprapuneri verticale/orizontale
vor fi notate. În unele cazuri dinții adiacenți unui spatiu edentat sunt basculați (Fig. 1-20). Chiar
și deplasări minore ale dinților pot avea impact negativ asupra tratamentului protetic. Dinții
malpozitionați afectează designul restaurării și poate fi necesar să sufere ușoare deplasări înainte
de începerea tratamentului protetic. Dinții egresati sunt adesea ignorați, dar frecvent complică
designul și fabricarea protezelor fixe (Fig. 1-20, B).
Figura 1 - 20 Alinierea dentiției poate fi evaluată intraoral, deși modelele de diagnostic permit o evaluare mai
atentă. A, Această arcadă nu prezintă leziuni carioase, iar dinții au o aliniere corectă. B, Aliniere verticală
defectuoasă: molarul mandibular este supra-erupt, ceea ce a condus la o discrepanță a nivelului crestelor
marginale

CONTACTE ÎN LATERALITATE ȘI PROTRUZIE


Se notează gradul de supraacoperire verticală și orizontală. Majoritatea pacienților sunt
capabili să realizeze mișcarea de propulsie fără ghidare din partea medicului. În timpul acestei
mișcări gradul de dezocluzie posterioară care rezultă prin glisarea dinților anteriori se observă.
Contactele pe dinții posteriori pot fi nefavorabile (vezi cap. 4).
Pacientul este apoi ghidat în mișcări de lateralitate și se notează prezența/absența contactelor
pe partea nelucrătoare și apoi lucrătoare. Aceste contacte în miscari excentrice pot fi verificate cu
folie de articulație. Orice cuspid posterior care agață folia de articulație va fi vizibil (Fig. 1-21).
Dacă se suspectează un contact ocluzal excesiv, un deget plasat pe suprafața vestibulară în timp
ce pacientul atinge ușor dinții împreună ajută la localizarea fremitusului în IM. (Fig. 1-22).
Figura 1 - 21 Folie Mylar subțire (folie de salvare) (A) care poate fi folosită pentru a testa contactele
excentrice (B)

Figura 1 - 22 A, Fremitusul (mișcare la palpare) indică contacte dentare în mișcările laterale. B, Mobilitatea se
evaluează exercitând forțe orizontale asupra dintelui, plasând două mânere ale unor instrumente de o parte
și de cealaltă a dintelui.

MANEVRABILITATEA MANDIBULEI
Ușurința cu care pacientul mișcă mandibula, ca și ușurința cu care poate fi ghidat în mișcările
centrice și excentrice trebuie evaluate pentru stabilirea funcționalității neuromusculare și
masticatorii. Dacă pacientul a dezvoltat un tipar de reflexe protective, manipularea mandibulei
către pozițiile reproductibile poate fi dificilă sau imposibilă. Orice restricționare în
manevrabilitate este notată. Un pacient poate deplasa cu ușurință mandibula în lateralitate de-o
parte și poate întampina dificultăți de partea contralaterală. Asemenea situații cer o evaluare
complexă ocluzală și neuromusculară. (vezi cap. 4 și 6).

EXAMINAREA RADIOLOGICĂ
Radiografiile digitale oferă informații suplimentare față de examinarea clinică. Detalii despre
întinderea suportului osos și structura rădăcinii fiecărui dinte sunt cruciale pentru stabilirea unui
plan complex de reabilitare protetică. Pentru limitarea expunerii la radiații, radiografiile trebuie
limitate la cele absolut necesare în luarea unei decizii. Pentru pacienții noi se solicită de obicei o
evaluare radiologică seriată a întregii dentiții pentru a putea stabili un plan de tratament protetic
fix. (Fig. 1-23).
Ortopantomograma (Fig. 1-24) oferă informații despre prezența/absența dinților. Sunt utile în
evaluarea molarilor de minte și a dinților incluși dar și pentru evaluarea suportului osos înainte
de implant (vezi cap. 13) și verificarea posibilelor resturi radiculare rămase intraosos. Aceasta nu
oferă suficiente detalii pentru a se analiza suportul osos, structura rădăcinii, cariile sau patologia
periapicală.
Pentru disfuncția temporo-mandibulara pot fi necesare radiografii speciale, ca și pentru o
varietate de afecțiuni osoase, dismetabolii, anomalii genetice, cum ar fi calcifierea arterei
carotide. Pentru evaluarea disfuncției temporo-mandibulare o radiografie transcraniană (Fig. 1-
25), cu ajutorul unui dispozitiv de poziționare, arată treimea laterală a condilului mandibular și
poate fi folositoare la detectarea unor modificări de poziție sau structură. Interpretarea poate fi
dificilă și mai multe informații se pot obține din alte imagini (Fig. 1-26). CT-ul cu fascicul conic
este considerat obligatoriu înaintea inserării majorității implanturilor. Poate fi vizualizat conturul
osos și volumul osului, luându-se o decizie corectă asupra dimensiunilor implantului (Fig. 1-27).
Figura 1 - 23 A-C Bilanț radiologic care permite clinicianului să evalueze structurile fiecărui dinte și suportul
său osos
Figura 1 - 24 Un OPG nu se poate substitui bilanțului radiologic, deoarece prezintă distorsiuni. Cu toate
acestea, este foarte util pentru a evalua dinții care nu au erupt, pentru screeningul zonelor edentate
eventuale resturi radiculare acoperite de gingie sau pentru a evalua osul înaintea plasării implanturilor

Figura 1 - 25 O radiografie transcraniană prezintă polul lateral al condilului mandibular (săgeata).


Figura 1 - 26 Tehnicile imagistice mai sofisticate îi permit clinicianului să genereze secțiuni. A, CT B, RMN-ul
permite vizualizarea în detaliu a țesutului moale.
Figura 1 - 27 A, CT-ul este folositor pentru evaluarea definitivă a condițiilor patologice ale ATM, deoarece
permite vizualizarea detaliată a secțiunilor. B, Intervenție chirurgicală de augmentare osoasă. C, Restaurarea
finală

TESTAREA VITALITĂȚII
Înainte de începerea oricărui tratament restaurator, vitalitatea pulpară trebuie investigată în
general prin răspunsuri la teste termice. Acestea confirmă doar vitalitatea nervului evaluat și pot
duce la erori de diagnostic dacă nervul este vătămat dar aportul de sânge nu a suferit modificări.
Examinarea atentă a radiografiilor acestor dinți este necesară.
DIAGNOSTIC ȘI PROGNOSTIC
Nu toți pacienții care au nevoie de tratament protetic fix prezintă dificultăți în vederea
diagnosticării. Diagnosticele greșite sunt posibile mai ales când pacienții se plâng de durere sau
simptome de disfuncție ocluzală. Tratamente care să elimine plângerile inițiale pot fi necesare,
cum ar fi tratamentul cariilor sau fracturilor.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Când istoricul și examinarea sunt complete, se face diagnosticul diferențial. Cele mai
probabile cauze ale problemelor observate sunt analizate, conducând spre un diagnostic final.
Exemplu de diagnostic final: bărbat 28 ani, fără istoric medical semnificativ, semne vitale
normale; motivul prezentării - fractura cuspid ML pe #30; dintii #1, #16, #17, #19, #32 absenți;
pacientul raportează disconfort postoperator crescut după o extractie de molar; linia surâsului
înaltă; carii - #6 M, #12 D, #20 M-Oc, #30 MOD; tratament endodontic pe #8; gingivită
generalizată în 4 cadrane posterioare cu retracții la #23, #24, #25, pungi parodontale 5 mm pe
#18, #30, #31; radiologic patologie periapicală la #30; teste vitalitate negativ #30
Acest scenariu ipotetic prezintă toate problemele pacientului, permițând stabilirea priorităților
în etapele planului de tratament (vezi cap. 3). În acest caz probabil că nemulțumirea principală a
pacientului a existat cu mult timp înainte ca el să caute tratament.

PROGNOSTIC
Un prognostic este estimarea urmărilor posibile ale unei boli. Poate fi dificil de făcut, însă
trebuie recunoscută importanța sa pentru managementul pacientului și pentru planificarea cu
succes a tratamentului. Prognosticul afecțiunilor dentare este influențat de factori generali
(vârstă, rezistență scăzută a mediului bucal) și factori locali (igiena, accesul pt igienizare, forțele
care se aplică asupra unui anumit dinte). De exemplu o persoană tânără cu boală parodontală are
un prognostic mai rezervat decât una în vârstă, deoarece boala a evoluat mai timpuriu datorită
scăderii rezisțentei imunitare. La realizarea planului de tratament trebuie să se țină cont de toți
acești factori.
Protezele fixe funcționează într-un cadru ostil: în mediul oral umed, dinții sunt supuși unor
modificări constante de temperatură și aciditate și fluctuației ale forțelor aplicate asupra lor. Un
examen clinic complet ajută la stabilirea prognosticului probabil. Toate faptele și observațiile
sunt considerate mai întâi individual și apoi corelate corespunzător.

FACTORI GENERALI
Rata de carii a pacientului indică viitorul risc dacă afecțiunea este lăsată netratată. Variabilele
importante includ capacitatea pacientului de a înțelege și a urma măsurile control al plăcii
bacteriene precum și capacitatea fizică de a realiza aceste sarcini. Analizarea afecțiunilor
sistemice în raport cu vârsta și starea generală de sănătate oferă informații importante. De
exemplu incidența bolii parodontale este mai mare la diabetici, care vor avea nevoie de măsuri
speciale pentru reușita tratamentului.
Unii pacienți exercită o forță ocluzală extrem de mare (vezi Fig. 7-39), spre deosebire de alții.
Dacă tonusul muscular al mușchilor ridicători hipertrofiați este identificat ca fiind anormal în
timpul examinării extraorale și se observă multiple fațete de uzură intraorală, solicitarea dinților
este considerabil mai mare decât în dentația unui pacient fragil de 90 de ani, care se obosește
ușor atunci când i se cere să se închidă. Alt factor important în realizarea prognosticului este
istoricul și succesul tratamentelor stomatologice anterioare. Dacă acestea au rezistat mulți ani
indică un prognostic mai favorabil decat cele care au fost pierdute sau au produs probleme la
scurt timp după tratament.

FACTORI LOCALI
Supraacoperirea verticală a dinților anteriori are un efect direct asupra distribuției forțelor
ocluzale, fiind prin urmare un factor de prognostic. Supraacoperirea verticală minimală indică un
prognostic mai puțin favorabil deoarece dinții posteriori vor suporta forțe mai mari (vezi cap. 4).
În prezența solicitări ocluzale favorabile, mobilitatea minoră a dinților este mai puțin
îngrijorătoare decât în prezența uor forțe nefavorabile sau ridicate. Impacturile adiacente unui
molar care va primi o coroană pot reprezenta o amenințare serioasă la un pacient mai tânăr, la
care se poate anticipa o creștere suplimentară, dar poate fi de o îngrijorare mai mică la un pacient
mai în vârstă..
Mobilitatea dentară individuală, angulatia dintilor, structura rădăcinii, raportul coroană
rădăcina, și alte variabile au efect asupra prognosticului (vezi cap. 3).

INDEXUL DE DIAGNOSTIC PROTETIC (IDP) PENTRU PACIENȚI PARȚIAL EDENTATI


SAU NE-EDENTAȚI
American College of Prosthodontics (ACP) a dezvoltat indici pentru edentația parțială și
pentru pacienți fără edentații care sunt rezumați în continuare. Acest ghid are scopul să ajute
medicul să găsească cel mai optim plan de tratament. Pentru fiecare indice sunt definite 4
categorii numerotate de la clasa I-IV. Clasa I reprezintă o situație clinica simplă, iar clasa a IV-a
una complexă. Indicii sunt meniți să fie folosiți de medici care tratează edentați parțial sau
pacienți complet dentați. Beneficiile sistemului includ: consistență intraoperatorie îmbunătățită,
îmbunătățirea comunicarii interprofesionale, câștiguri proporționale cu dificultatea restaurării,
îmbunătățirea condițiilor de verificare pentru admiterea în școli cu profil dentar, criterii
standardizate pentru studii și cercetare, creșterea consistenței diagnosticului, simplificarea
deciziilor în conceperea planului de tratament.
Fiecare clasă cuprinde niște criterii clare de diagnostic (ideal sau minim, moderat compromis,
compromis substanțial sau compromis sever) ale urmatoarelor informații (pentru pacienții parțial
edentați):
1. Localizarea și extinderea zonei/zonelor edentate
2. Starea dinților stâlpi
3. Ocluzie
4. Creasta reziduală
Pentru pacienții cu dantură completă se evaluează numai starea dinților și ocluzia.

LOCALIZAREA ȘI EXTINDEREA ZONELOR EDENTATE


Ideal sau minim compromis: zona edentată se localizeaza pe o singură arcadă și una din
următoarele condiții este prezentă :
● breșă anterioară maxilară care nu depășește 2 incisivi
● breșă anterioară mandibulară care nu depășește 4 incisivi
● orice breșă posterioară care nu depășește 2 premolari sau un premolar și un molar

Moderat compromis: edentație pe ambele arcade și una din următoarele condiții prezentă:
● Breșa anterioară maxilară nu depășește 2 incisivi
● Breșa anterioară mandibulară nu depășește 4 incisivi
● Orice breșă posterioară care nu depășește 2 premolari sau 1 premolar și 1 molar
● Caninul maxilar sau mandibular absent

Substanțial compromis: include următoarele condiții:


● Orice breșă posterioară mandibulară sau maxilară mai mare de 3 dinți sau 2 molari
● Orice breșă edentată, în zona anterioară sau posterioară, de 3 sau mai mulți dinți

Sever compromis:
● Orice breșă edentată sau combinație de breșe edentate care necesită un nivel ridicat de
colaborare din partea pacientului pentru obținerea și păstrarea rezultatelor

STAREA DINTILOR STÂLPI (pentru pacienți complet dentați)


În cazul dintilor stâlpi ideali sau minim compromiși:
● Nu se indică terapie preprotetica
În cazul dinților stâlpi moderat compromiși:
● Structura dentară insuficientă pentru retenția sau suportul restaurărilor intracoronare în 1
sau 2 sextanți
● Tratament local preprotetic necesar pentru dinții stâlpi în 1 sau 2 sextanți (proceduri
parodontale, endodontice, ortodontice)
În cazul dinților stâlpi substanțial compromisi:
● Structura dentară insuficientă pentru retenția sau suportul restaurărilor intracoronare în 4
sau mai mulți sextanti
● Tratament local preprotetic necesar în 4 sau mai mulți sextanti
În cazul dintilor stâlpi sever compromiși:
● Dinții stâlpi au un prognostic rezervat
OCLUZIA
În cazul dinților ideali/minim compromiși:
● Nu necesită tratamente preprotetice
● Raport molar clasa I Angle
În cazul dintilor moderat compromisi:
● Necesitatea terapiei adjuvante localizate (enameloplastie, șlefuiri selective)
● Raport molar clasa I Angle
În cazul dinților substanțial compromiși:
● Necesitatea de intervenții de corectare a întregii scheme ocluzale dar fără modificarea
dimensiunii verticale de ocluzie
● Raport molar clasa II Angle
În cazul dinților sever compromiși:
● Necesitatea de intervenții de corectare a întregii scheme ocluzale și a dimensiunii
verticale de ocluzie
● Raport molar clasa II Angle subdiviziunea 2, clasa III Angle

CREASTA REZIDUALĂ
Sistemul de clasificare utilizat pentru evaluarea edentațiilor complete este folosit și pentru
evaluarea crestelor din edentații parțiale.

SISTEM DE CLASIFICARE
Cele 4 criterii și subclasificările lor sunt organizate într-un sistem pentru edentația parțială;
pentru pacienții fără edentații vor fi luate în calcul doar cele 2 criterii menționate anterior.

Clasa I
Această clasă (Fig. 1-28 și 1-29) include criteriile ideale sau cazurile minim afectate. Toate
cele 4 criterii de diagnostic sunt favorabile:
1. Localizarea și extinderea ariei edentate sunt ideale sau minim compromise:
● Edentație pe o singură arcadă
● Zona edentată nu compromite fiziologic dinții stâlpi
● Breșa poate include orice edentație anterioară maxilară care nu depășește 2
incisivi/ mandibulară care nu depășește 4 incisivi, sau orice edentație posterioară
care nu depășește 2 premolari sau 1 premolar și 1 molar
2. Starea dintilor stâlpi este ideală sau minim compromisă și nu necesită tratament
preprotetic
3. Ocluzie ideală sau minim compromisă care nu necesită terapie preprotetică; clasa I Angle
4. Creasta reziduală se încadrează în clasa I a clasificării edentațiilor totale
Figura 1 - 28 Clasa I. Acest pacient este catalogat în clasa I, datorita stării ideale sau minim compromisă a
spațiului edentat, al stării dinților stâlpi și al ocluziei. Există o singură edentație într-unul dintre sextanți.
Creasta edentată este tipul A. A, Normă frontală, intercuspidare maximă. B, Normă laterală dreaptă, IM. C,
Normă laterală stângă, IM. D, Normă ocluzală, arcada maxilară. E, Normă ocluzală, Arcada mandibulară. F,
Normă frontală, poziția de cap la cap în propulsie. G, Normă laterală dreaptă, cap la cap in lateralitate dreapta
H, Normă laterală stânga, cap la cap in lateralitate stânga. I, Bilanț radiologic complet
Figura 1 - 29 Clasa I. Acest pacient este catalogat în clasa I, datorita stării ideale sau minim compromisăa
dinților și a ocluziei. Există o singură restaurare de amalgam voluminoasă ce necesită o coroană de
acoperire într-unul dintre sextanți. A, Normă frontală, intercuspidare maximă. B, Normă laterală dreaptă, IM.
C, Normă laterală stângă, IM. D, Normă ocluzală, arcada maxilară. E, Normă ocluzală, arcada mandibulară. F,
OPG

Clasa II
Această clasă (Fig. 1-30 și 1-31) este caracterizată de o compromitere moderată a ariilor
edentate pe ambele arcade, dinți stâlpi care necesită tratament preprotetic localizat, ocluzie care
necesită terapie preprotetică localizată și limitată și creste reziduale clasa II.
1. Localizarea și extinderea ariilor edentate sunt moderat compromise:
● Zone edentate pe 1 sau ambele arcade
● Zonele edentate nu compromit suportul fiziologic al dinților stâlpi
● Zonele edentate pot include orice edentație anterioară maxilară care nu depășește
2 incisivi, orice breșă anterioară mandibulară care nu depășește 4 incisivi, orice
breșă posterioară (maxilară sau mandibulara) care nu depășește 2 premolari sau 1
molar și 1 premolar, sau orice canin lipsă (maxilar sau mandibular)
2. Starea dinților stâlpi este moderat compromisă:
● Stâlpii din 1 sau 2 sextanți au structură dentară insuficientă pentru retenția și
suportul intracoronar sau extracoronar al restaurarilor
● Stâlpii din 1 sau 2 sextanți necesită terapie preprotetică localizată
3. Ocluzie moderat compromisa:
● Corectarea ocluziei prin terapie preprotetică localizată
● Clasa I Angle
4. Crestele reziduale se încadrează în clasa II din clasificarea edentației totale
Figura 1 - 30 Clasa a II-a. Acest pacient este încadrat în clasa a II-a, deoarece există zone edentate în doi
dintre sextanți, pe arcade diferite. A, Normă frontală, intercuspidare maximă. B, Normă laterală dreaptă, IM. C,
Normă laterală stângă, IM. D, Normă ocluzală, arcada maxilară. E, Normă ocluzală, Arcada mandibulară. F,
Normă frontală, poziția de cap la cap în propulsie. G, Normă laterală dreaptă, cap la cap in lateralitate dreapta
H, Normă laterală stânga, cap la cap in lateralitate stânga. I, Bilanț radiologic complet
Figura 1 - 31 Clasa a II-a. Acest pacient este încadrat în clasa a II-a, deoarece unul dintre sextanți prezintă trei
restaurări defectuoase într-o zonă de importanță estetică. Variabilele adiționale legate de arhitectura
gingivală și de proporțiile individuale ale dinților crest complexitatea diagnosticului. A, Normă frontală,
intercuspidare maximă. B, Normă laterală dreaptă, IM. C, Normă laterală stângă, IM. D, Normă ocluzală,
arcada maxilară. E, Normă ocluzală, Arcada mandibulară. F, OPG

Clasa III
Această clasă (Fig. 1-32 și 1-33) se caracterizează prin compromiterea substanțială a
localizării și întiderii zonelor edentate la nivelul ambelor arcade, afecțiuni la nivelul dinților
stâlpi care necesită terapie adjuvantă localizată substanțială, caracteristici ocluzale care necesită
restabilirea întregii ocluzii fără modificarea dimensiunii verticale de ocluzie și afectarea crestelor
reziduale clasa a III a.
Localizarea și extinderea breșelor edentate este substanțial compromisă:
● Breșe prezente pe 1 sau 2 arcade
● Zonele edentate compromit suportul fiziologic al dintilor stâlpi
● Zonele edentate pot include orice edentație posterioară maxilară sau mandibulară
mai mare de 3 dinți sau 2 molari și orice edentație anterioară/posterioară de mai
mult de 3 dinti
1. Starea dinților stâlpi moderat compromisă:
● Stâlpii din 3 sextanți au țesut dentar insuficient pentru retenția unor restaurări
intracoronare/extracoronare
● Stâlpii din 3 sextanți necesită terapie locală preprotetica substanțială (tratamente
parodontale, endodontice, ortodontice)
● Stâlpii au un prognostic bun
2. Ocluzia substanțial compromisă:
● Întreaga schemă ocluzală trebuie restaurată, inclusiv prin modificarea DVO
● Clasa II Angle
3. Creste reziduale clasa III conform clasificării de la edentația totală
Figura 1 - 32 Clasa a III-a. Acest pacient se încadrează în clasa a II-a, deoarece prezintă edentații pe ambele
arcade, în multiple locuri pe fiecare arcadă. Starea dinților stâlpi este compromisă sever ca urmare a
necesității tratamentului prin restaurări extracoronare. Unii dinți sunt extruzați sau malpoziționați. Ocluzia
este compromisă sever, deoarece este nevoie de o reechilibrare ocluzală fără a crește DVO. A, Normă
frontală, intercuspidare maximă. B, Normă laterală dreaptă, IM. C, Normă laterală stângă, IM. D, Normă
ocluzală, arcada maxilară. E, Normă ocluzală, Arcada mandibulară. F, Normă frontală, poziția de cap la cap în
propulsie. G, Normă laterală dreaptă, cap la cap in lateralitate dreapta H, Normă laterală stânga, cap la cap in
lateralitate stânga. I, Bilanț radiologic complet
Figura 1 - 33 Clasa a III-a. Acest pacient se încadrează în clasa a III-a deoarece prezintă restaurări
voluminoase de amalgam și compozit defectuoase în patru sextanți. Structurile dentare restante sunt
compromise sever, mai ales în zonele posterioare. Ocluzia este compromisă sever, deci este nevoie de o
reechilibrare ocluzală fără a crește DVO. A, Normă frontală, intercuspidare maximă. B, Normă laterală
dreaptă, IM. C, Normă laterală stângă, IM. D, Normă ocluzală, arcada maxilară. E, Normă ocluzală, Arcada
mandibulară. F, OPG

Clasa IV
Această clasă (Fig. 1-34 și 1-35) este caracterizată de compromiterea severă și extinsă a
ariilor edentate, dinților stâlpi, ocluziei și crestelor edentate, toate necesitând tratamente
preprotetice majore; are un prognostic rezervat
1. Localizarea și extinderea breșelor edentate duc la compromiterea severă a schemei
ocluzale:
● Breșele edentate pot fi extinse și prezente pe ambele arcade
● Zonele de edentație compromit suportul fiziologic al dinților stâlpi, aceștia având
un prognostic rezervat
● Zonele edentate includ defecte maxilo-faciale genetice/secundare
● Cel puțin o breșă edentată are un prognostic rezervat
2. Dinții stâlpi sever compromiși:
● Stâlpii din 4 sau mai mulți sextanți nu au țesut dentar suficient pentru menținerea
unor restaurări intracoronare/extracoronare
● Stâlpii din 4 sau mai mulți sextanți necesită terapie preprotetică substanțială
● Dinții stâlpi au prognostic rezervat
3. Ocluzia este sever compromisă:
● Este necesară refacerea întregii scheme ocluzale, inclusiv a DVO
● Clasa II subdiviziunea 2/ clasa III Angle
4. Crestele reziduale corespund cu clasa a IV-a de la clasificarea edentației totale
Alte caracteristici includ manifestări severe ale unor afecțiuni locale sau sistemice, inclusiv
sechele după tratamente oncologice, diskinezie/ataxie maxilo-mandibulara, tulburări psihice
(pacienții care sunt nemulțumiți după multiple tratamente anterioare corect efectuate).
Figura 1 - 34 Clasa a IV-a. Acest pacient se încadrează în clasa a IV-a, deoarece prezintă zone edentate pe
ambele arcade, iar suportul fiziologic este compromis. Dinții stâlpi sunt compromiși sever ca urmare a atriției
avansate și a restaurărilor defectuoase, ceea ce necesită restaurări extracoronare și terapie adjuvantă.
Ocluzia este comprimisă sever, deci necesită restabilirea DVO și a unei scheme ocluzale corecte. A, Normă
frontală, intercuspidare maximă. B, Normă laterală dreaptă, IM. C, Normă laterală stângă, IM. D, Normă
ocluzală, arcada maxilară. E, Normă ocluzală, Arcada mandibulară. F, Normă frontală, poziția de cap la cap în
propulsie. G, Normă laterală dreaptă, cap la cap in lateralitate dreapta H, Normă laterală stânga, cap la cap in
lateralitate stânga. I, Bilanț radiologic complet
Figura 1 - 35 Clasa a IV-a. Acest pacient este încadrat în clasa a IV-a, deoarece atriția avansată a suprafețelor
ocluzale este prezentă în peste trei sextanți. Ocluzia este comprimisă sever, deci necesită restabilirea DVO și
a unei scheme ocluzale corecte. A, Normă frontală, intercuspidare maximă. B, Normă laterală dreaptă, IM. C,
Normă laterală stângă, IM. D, Normă ocluzală, arcada maxilară. E, Normă ocluzală, Arcada mandibulară. F,
OPG

GHID PENTRU UTILIZAREA SISTEMULUI DE CLASIFICARE PDI PENTRU EDENTAȚII


PARȚIALE ȘI PACIENȚI FĂRĂ EDENTAȚII
Analiza diagnosticului este ușurata de utilizarea unei fise (Fig. 1-36 și Tabel 1-1). Fiecare
criteriu este evaluat și se bifează în căsuța corespunzătoare. În cazurile în care diagnosticul
pacientului se suprapune cu 2 sau mai multe clase se va selecta cea mai complexă clasă.
Următoarele indicații trebuie urmate pentru a asigura încadrarea corectă în clasa de diagnostic
corespunzătoare:
1. Anticiparea unor viitoare tratamente protetice nu trebuie sa influențeze încadrarea
situației actuale
2. Terapia preprotetica poate modifica clasa inițială. Clasificarea trebuie reevaluată după
îndepărtarea unor proteze existente
3. Exigențele estetice crescute măresc clasa cu 1 nivel in cazul pacientilor care se
încadrează în clasa I/II
4. Prezența disfuncțiilor temporomandibulare cresc clasa de încadrare cu 1 sau mai multe
nivele în cazul pacienților clasa I/II
5. La pacienții care se prezintă cu edentație totală maxilară si edentatie parțială mandibulară
fiecare arcada este diagnosticată conform clasificării de rigoare. Maxilarul se clasifică
conform criteriilor de la edentația totală și mandibula conform celor de la edentația
parțială. Singura excepție de la aceasta regulă este edentatia totala mandibulară în
combinatie cu edentația parțială maxilara. Aceasta situatie clinică impune o complexitate
mare și morbiditate mare și prin urmare va fi încadrată în clasa a IV-a
6. Sănătatea parodontală este corelată strâns cu diagnosticul și prognosticul pacienților
parțial edentați. Pacienții trebuie să beneficieze de stabilizare parodontală pentru ca
tratamentul protetic să aibă succes

Clasificarea pentru edentații parțiale se bazează pe cele mai obiective criterii disponibile
pentru facilitarea folosirii acestui sistem. Această standardizare ajută la îmbunătățirea
comunicării între medici cu specializări diferite și între medic și pacient. Prin acest sistem se
identifică pacienții care au nevoie de un medic specialist în problemele de care suferă. Sistemul
de clasificare este valoros și în cercetare pentru evaluarea rezultatelor diferitelor metode de
tratament. De asemenea, după consultații în ambulatoriu, pacienții pot fi încadrați într-o clasă și
îndrumați spre specialitatea unde se încadrează.
SUMAR
O anamneză si o examinare clinică minuțioasă oferă suficiente date clinicianului pentru
stabilirea unui diagnostic corect și a unui plan de tratament cu rezultate bune. Dacă acestea sunt
efectuate superficial se pot pierde detalii importante, ducând la apariția unor probleme dificil sau
imposibil de corectat pe decursul tratamentului. De asemenea poate fi afectat prognosticul și
rezultatul final. Este necesar să fie înțelese nemulțumirile fiecărui pacient și așteptările lui de la
tratamentul care urmează să fie inceput. Majoritatea problemelor care apar în tratamentul prin
proteze fixe se datorează datelor insuficiente colectate prin anamneză și consultație. Prognosticul
pacientului este influențat de factori generali și locali.
Capitolul 3
PLANUL DE TRATAMENT

Planul de tratament constă în alcătuirea unor etape de tratament logice pentru


reabilitarea sănătății orale a pacientului, obținerea unei funcționalități și estetici optime.
Planul trebuie prezentat pacientului cu detalii, în mod scris și oral. O bună comunicare cu
pacientul în timpul prezentării planului de tratament este foarte importantă. Majoritatea
problemeleor dentare se pot trata în mai multe modalități. Planul de tratament se stabilește în
funcție de preferințele și dorințele pacientului. Pacientul este informat despre afecțiunile
actuale din cavitatea orală, despre problemele care pot apărea în cazul în care nu se tratează,
despre amploarea planului de tratament, timpul și costurile necesare realizării tratamentului, și
nu în ultimul rând despre necesitatea menținerii igienei orale, precum și monitorizarea în timp
pentru a garanta succesul tratamentului. Înainte să se realizeze vreo procedură ireversibilă,
pacientul trebuie să înțeleagă că procedurile planificate pot suferi modificări, dacă pe
parcursul tratamentului se descoperă alte informații.
Acest capitol subliniază deciziile care sunt necesare pentru realizarea unui plan de
tratament în ceea ce priveste protetica fixă. Cea mai importantă din cadrul acestor decizii este
identificarea necesitatilor și preferintelor pacientului care ulterior să fie corelată cu
posibilitățile de tratament. Pentru ca o restaurare protetica fixă să aibă succes pe termen lung,
dinții stâlpi trebuiesc atent evaluați. La final, planul de tratament urmează să fie etapizat.

IDENTIFICAREA NECESITĂȚILOR PACIENTULUI


Un plan de tratament de succes se bazează pe identificarea necesităților pacientului.
Succesul nu este asigurat dacă practicianul tinde să efectueze un tratament ,,ideal,, însă care
nu corespunde necesităților pacientului. În mai multe cazuri, se prezintă mai multe variante de
planuri de tratament, fiind explicate avantajele și dezavantajele în fiecare caz. Dacă se omite
explicarea acestor detalii se poate considera efectuarea (comiterea) unei neglijențe legale.
Tratamentul are unul sau mai multe din următoarele obiective: tratamentul unei anumite
afecțiuni, prevenirea apariției altor afecțiuni noi, restabilirea funcțiilor și îmbunătățirea
esteticii.

TRATAMENTUL AFECȚIUNILOR EXISTENTE


Afecțiunile existente sunt relatate în timpul examenului clinic (Vezi Capitolul 1).
Afecțiunile active (acute) pot fi stopate prin identificarea și îndepărtarea factorilor
declanșatori ori se descoperă și se îmbunătățesc factorii de protecție, ori se poate acționa în
ambele direcții concomitent (Fig. 3-1). De exemplu, instruirea în privința igienei orale a
pacientului va duce la reducerea plăcii dentare reziduale, ce reprezinta un factor declansator,
care va duce la scăderea riscurilor de producere a cariilor. Aceasta va duce, de asemenea, la
îmbunătățirea sănătății gingivale și deținerea unui țesut mult mai rezistent la afecțiuni. La
pacienții cu un teren cu predispoziție la apariția de carii sunt necesare măsuri preventive
adiționale (de exemplu: lavaje bucale, pastă de dinți cu cantități crescute de fluor, analiza
dietei). Tratamentul restaurativ înlocuiește structurile afectate ale dinților sau dinții lipsă, însă
este necesar și un control prin care să se descopere cauzele afecțiunilor.
Figura 3 - 1 Control al plăcii bacteriene nesatisfăcător și carii dentare

PREVENIREA VIITOARELOR AFECȚIUNI

Afecțiunile unui individ pot fi prevenite cunoscând istoricul bolilor personale și a


prevalenței populației la o anumită boală. Se impune efectuarea unui tratament preventiv,
dacă există risc de apariție a anumitor afecțiuni.
Una dintre primele faze ale tratamentului este de a stabiliza afecțiunile acute, care
deseori implică înlocuirea restaurărilor defectuoase și tratamentul cariilor. Dacă inițial
pacientul s-a prezentat cu o igienă deficitară, practicianul trebuie să monitorizeze dacă există
îmbunătățiri ale rezultatelor controlului plăcii dentare. Dacă nu există îmbunătățiri, se
întreprind noi metode de igienizare a cavității orale. O igienă orală deficitară afectează planul
de tratament final.

RESTABILIREA FUNCȚIILOR
Inițial, chiar dacă nu se pot executa niște măsurători exacte, nivelul funcțiilor se poate
sesiza în timpul examinării. Funcțiile afectate (masticația, vorbirea) pot fi îmbunătățite prin
inițierea unui tratament corect. Înainte de tratamentul prin protezare fixă se poate repoziționa
mandibula prin remodelarea suprafețelor ocluzale (Vezi Capitolele 4 și 6) și repoziționarea
ortodontică în poziție mult mai favorabilă înainte de înlocuirea dinților lipsă.

ÎMBUNĂTĂȚIREA ASPECTULUI
Deseori pacientul se adresează medicului dentist pentru a îmbunătăți estetica. Este
destul de greu de a atinge obiectivul estetic fără implicații subiective (Vezi Capitolul 13).
Medicul trebuie să înțeleagă bine așteptările pacientului, punctul lui de vedere în ceea ce
privește estetica. Dacă estetica inițială a pacientului este departe de valorile sociale acceptate,
pacientul trebuie atenționat de existența unor limite ale procedurilor pentru corectarea
esteticii. Nu se fac compromisuri ale sănătății orale în favoarea aparențelor estetice. Pacientul
trebuie să fie mereu avertizat de posibilitatea aparițiilor unor reacții adverse, ca și consecință a
unui tip de tratament.

TEHNICI SI MATERIALE DISPONIBILE


Toate materialele și tehnicile de restaurare prezintă limite și niciuna nu indeplinește în
totalitate proprietătile structurii dure dentare. Clinicienii au datoria de a întelege aceste limite
anterior alegerii unei tehnici potrivite. Aceasta atitudine ne ajută să evităm o abordare
experimentală a tratamentului.

Materiale plastice
Materialele plastice (ex: amalgam pe bază de Ag sau rășini pe bază de compozit) sunt
cele mai frecvent utilizate în restaurările dentare. Ele permit o restaurare simplă și
conservativă a dinților ce prezintă leziuni. Totuși, proprietățile mecanice ale acestora sunt
inferioare comparativ cu cele ale coroanelor metalice și metalo-ceramice. Longevitatea
restaurărilor cu material plastice depinde de rezistența și integritatea structurii dentare
remanente. Când structura dentară necesită ranforsare, se cere fabricarea unei coroane
metalice ce vă acoperi un bont sau un pivot realizat din amalgam sau rașină pe bază de
compozit.
Restaurările din amalgam voluminoase (fig. 3-2, A) sunt modelate sau sculptate direct
în cavitatea orală. Din cauza gradului mare de dificultate al acestei abordări directe, pot
rezulta contur și adaptare ocluzală precară. Metoda indirectă, utilizată în fabricarea coroanelor
(fig, 3-2 B), facilitează realizarea unei restaurări modelate cu precizie.

Figura 3 - 2 A, Restaurarea extinsă de amalgam este greu de condensat și de conturat cu exactitate. B, Coroana completă
din metal turnat este mai puternică și poate fi modelată printr-o procedură indirectă în laboratorul dentar. C, Deși o
coroană estetică este mai slabă decât metalul turnat, a fost folosită pentru a restabili acest prim molar.

Metalul turnat
Coroanele metalice turnate sunt fabricate în laboratorul de tehnică dentară și sunt
fixate cu un agent de cimentare. Acestea se adaptează pe preparația dentară precum un
degetar pe deget. Pentru a scădea contactul agentului de cimentare cu fluidele orale, o coroană
definitivă trebuie să prezinte o adaptare bună pe preparație. Însușirea unei tehnici precise
pemite fabricarea coroanelor metalice ce prezintă o închidere marginală excelentă și
modelarea suprafețelor axiale și ocluzale cu precizie. Duplicarea unei forme anatomice
optime în cazul coroanelor facilitează păstrarea sănătății parodontale și a funcției ocluzale.
Suprafața internă a coroanei trebuie să permită adaptarea sa pe bont fară a exista interferențe
cu pereții verticali ai acestuia, rămânând stabilă și nedeplasandu-se în timpul funcțiilor.
Așadar coroanele trebuiesc fabricate în limitele admise. Preparația pentru o coroană metalică
este importantă și este descrisă în detaliu în Capitolul 7 -10.
Restaurările intracoronare
O restaurare intracoronară metalică (fig. 3-3) sau inlay, se bazează pe forța structurii dure
dentare pentru sprijin și retentivitate, asemenea restaurărilor cu materiale plastice. Un volum
mai mare de structură dentară este necesar pentru a evita efectul de pană la nivelul pereților
preparației. Așadar, această preparație este contraindicată pe dinții a căror rezistență este
scăzută. Dacă sunt fabricate corect, inlay-urile intracoronare sunt stabile în timp datorită
rezistenței și gradului scăzut de coroziune ale aliajelor pe bază de Au; totuși, în cazul unui
dinte ce prezintă o leziune carioasă proximală, realizarea unui inlay implică îndepărtarea unei
cantități mai mari de substanță dură dentară decât în cazul unei restaurări cu amalgam.

Figura 3 - 3 A, O restaurare intracoronară turnată (incrustație) poate acționa ca o pană în timpul cimentării sau
funcționării. Dacă cuspidul este slăbit, se va produce fractura. B, Un onlay cu acoperire cuspidiană oferă o protecție mai
bună, dar adesea nu are retenție. C, o coroană completă oferă cea mai bună protecție împotriva fracturii. De asemenea,
are cea mai bună retenție, dar poate fi asociată cu boli parodontale și cu o estetică slabă.

Restaurările extracoronare
Restaurările extracoronare metalice (fig 3-4), coroanele, încercuiesc toată structura
dură dentară restantă sau o porțiune a acesteia, împreună cu suprafața ocluzală. Coroanele
protejează și conferă rezistență dinților slabiți prin procese carioase sau traumă. Pentru a
asigura volumul de material necesar care să confere rezistență, o cantitate mai mare de
structură dentară trebuie îndepărtată comparativ cu restaurările intracoronare. Marginile unei
restaurări extracoronare sunt deseori localizate în apropierea sau sub marginea gingivală
liberă, ceea ce îngreunează întretinerea sănătății țesuturilor. Preparația dentară pentru o
restaurare extracoronară poate fi îmbinată cu caracteristici ale restaurarilor intracoronare (ex:
șanțuri și puțuri) pentru a spori retenția mecanică.

Figura 3 - 4 A, Inlayul mezio-ocuzo-distal (MOD) este în general contraindicat deoarece există un risc mare de fractură a
dintelui. În orice caz, poate să fie o restaurare de foarte lunga durată. Aceste inlayuri plasate in 1948 sunt încă
satisfăcătoare dupa 58 de ani. B, Aceste restaurări mici de aur au fost plasate in 1943

Materiale metalo-ceramice
Coroanele metalo-ceramice (fig 3-5) sunt alcătuite dintr-un strat de porțelan cu
coloristică asemănătoare dintelui ce aderă la o infrastructură metalică. Sunt utilizate când o
coroană totală este necesară pentru reabilitare estetică și funcțională. Structura dentară
necesită reducere suficientă astfel încât să confere spațiu pentru ca stratul de porțelan să aibă
o înfățișare naturală. Așadar preparația pentru o coroană metalo-ceramică se află printre cele
mai puțin conservative, deși structura dentară poate fi conservată dacă doar cea mai vizibilă
parte a restaurării este placată cu ceramică.
Închiderea marginală vestibulară pentru o restaurare metalo-ceramică este frecvent
vizibilă și poate influența negativ funcția estetică. Acest aspect poate fi rezolvat prin plasarea
marginilor preparației subgingival, însă crescând riscul de inflamație gingivală; acest lucru
trebuie evitat ori de câte ori este posibil. Estetica poate fi îmbunătățită prin realizarea
închiderii marginale vestibulare din ceramică, acest aspect este discutat în Capitolul 24 și este
o procedură de laborator dificilă.

Figura 3 - 5 Coroanele complete din metal turnat restaurează molarii. Vederi ocluzale (B) și vestibulare (C) ale două
coroane parțiale . Cu coroanele parțiale, se păstrează mai multă structură dentară.
Figura 3 - 6 A și B Restaurări metalo-ceramice folosite pentru a restaura dinții frontali maxilari.
Fig. 3-6 Fațetă acrilică uzată

Rașină ranforsată cu fibră


Progresul făcut în tehnologia rășinilor compozite, în mod special prin introducerea
fibrelor de sticlă și polietilenă, a propulsat utilizarea restaurărilor indirecte de rașină
compozită pentru inlay-uri, corone și punți. Rezultatele sunt excelente în ceea ce privește
închiderea marginală și estetică (fig 3-7), însă acestea nu rezistă testului timpului din punct de
vedere funcțional. Așadar, acestea sunt foarte utile când sunt utilizate ca restaurări provizorii
de lungă durată.

Figura 3 - 7 Restaurare protetică fixă din rașină ranforsată cu fibră.

Restaurări integral ceramice

Coroanele, inlay-urile și fațetele dentare realizate în totalitate din porțelan se regăsesc


printre cele mai apreciate restaturări fixe din punct de vedere estetic (Fig 3-8). Dezavantajele
includ lipsa de rezistență și, în funcție de metoda de realizare, dificultate în obținerea unei
adaptări bune internă și marginală. Unele restaurări total ceramice sunt realizate în cabinet, în
timp ce altele trebuiesc fabricate în laboratorul de tehnică dentară. În general, adaptarea
internă a unor restaurări realizate în laboratorul de tehnică dentară este superioară celor
rezultate prin frezaj în cabinetul stomatologic. Avantajul ultimei metode constă în realizarea
unei restaurări estetice într-o singură sedință, fără a fi necesară o restaurare provizorie.
Actualmente atenția este concentrată pe îmbunătățirea rezistenței restaurărilor estetice prin
fațetarea cu o ceramică translucidă a unei infrastructuri de aluminiu, zirconiu, spinel sau
disilicat de litiu sau prin utilizarea unui material translucid ranforsat cu leucit. Restaurările
monolitice se regasesc printre restaurările ceramice cele mai rezistente, iar coroanele de
zirconiu monolitic “machiat” prezintă o estetică acceptabilă pentru dinții posteriori.
Restaurarile total ceramice sunt fabricate prin tehnici indirecte și sunt cimentate cu rașină
compozită. Demineralizarea cu acid a suprafetelor interne a coroanelor se realizează pentru a
obtine retenții.

Figura 3 - 8 Restaurare integral ceramică

Punți dentare
O punte dentară (Fig. 3-9) este deseori indicată când unul sau mai mulți dinți necesită
extracție sau există edentații. Acești dinți vor fi înlocuiti de către corpul de punte care este
proiectat astfel încât să îndeplinească funcționalitatea și estetica dinților lipsă. Corpurile de
punte sunt atașate prin conectori de elementele de agregare, acestea fiind restaurări realizate
pe dinții stâlpi.
Toate componentele unei punți dentare sunt fabricate și asamblate în laboratorul de
tehnică dentară anterior cimentării în cavitatea orală. Acest lucru implică un paralelism precis
al dinților stâlpi. Deoarece forțele de dislocare exercitate asupra fiecarui element de agregare
sunt mari, este esențială realizarea unor restaurări retentive. A fost dovedit că punțile prezintă
un succes mare pe termen lung, acesta fiind asigurat prin controlul extinderii și direcției
încărcării dinților și prin însușirea unei igiene orale bune ale pacientului.
Figura 3 - 9 A, Un incisiv central maxilar drept care va fi înlocuit cu o coroană pe implant. Bontul de transfer este strâns în
implant. B, Restaurare integral ceramică. C, Ilustrația unei proteze dentare fixe de trei unități, care prezintă principalele
componente. D, Corpul de punte fixat rigid pe coroanele de pe dinții stâlpi. Conectorii trebuie să ocupe zona de contact
interproximală normală și să fie suficient de mari pentru rezistență, dar nu atât de mari încât să împiedice controlul
plăcii.

Supraprotezarea pe implant

Unul sau mai mulți dinți lipsă (fig. 3-10) pot fi înlocuiți cu o coroană angrenată pe
implant. Pentru ca tehnica de osteointegrare să aiba succes, osul este forat atraumatic la
dimensiunile exacte pentru cilindrul de titan. Implanturile sunt plasate și neîncărcate pentru
cateva luni pentru a se osteointegra sau restaurate imediat cu o coroană provizorie. Ulterior,
funcționalitatea și estetica sunt refăcute prin intermediul unei lucrări protetice. (vezi cap 13)
Figura 3 - 10 A, Implant un singur dinte cu bont de vindecare amplasat. B, coroana susținută de implant care înlocuiește
incisivul lateral maxilar.

Proteze parțiale mobilizabile

Proteza parțială mobilizabilă (fig. 3-11) este proiectată pentru a substitui dinții lipsă și
structurile lor de susținere. Fortele ce vor fi aplicate pe o proteză parțială mobilizabilă se vor
distribui asupra dinților restanți și crestelor alveolare reziduale. Forțele pot fi controlate cu
exactitate în situația în care dinții stâlpi sunt remodelați cu ajutorul unor lucrări protetice fixe.
Acestea se vor realiza pentru a respecta liniile de ghidaj și menținerea prin lăcașuri pentru
pinteni ocluzali. Cerințele de design pentru protezele parțiale mobilizabile pot afecta
preparațiile dentare, necesitand analiza la paralelograf a viitoarelor coroane plasate pe dinții
stâlpi.
Figura 3 - 11 Piesele componente ale unei proteze dentare parțiale mobilizabile (RDP) (A). Dinții posterioari lipsă sunt
înlocuiți cu o proteză parțială mobilizabilă susținută de coroane analizate la paralelograf, metalo-ceramice pe premolari
și coroane de aur pe molari (B).

Proteze totale
Cele mai frecvente dificultăți cu care ne confruntăm în protezarea totală se referă la
lipsa stabilității protezei și pierderea treptată a suportului osos de-a lungul timpului.
Stabilitatea protezei este sporită dacă aceasta prezintă o schemă ocluzală atent proiectată.
Stabilitatea protezei totale maxilare poate fi problematică în situația în care singurii dinți
menținuți pe arcadă sunt incisivii inferiori, ceea ce garantează daună maxilarului. Dar orice
plan de tratament care include o restaurare prin intermediul protezării totale, având drept
antagoniști restaurări fixe, necesită o planificare atentă a schemei ocluzale. (fig. 3-12) În
anumite cazuri, realizarea unei supraprotezări pe rădacinile dinților tratați endodontic, poate
ajuta în prezervarea crestei alveolare reziduale și în sporirea stabilității protezei totale.
Figura 3 - 12 O planificare specială este necesară atunci când trebuie asigurată o combinație dintre o proteză totală
maxilară, care se opune unei proteze mandibulare fixe (FDP), care la rândul său oferă suport pentru o proteză dentară
parțială detașabilă. În general, o proteză maxilară de probă este indicată astfel încât proteza fixă să poată fi fabricată pe
un plan ocluzal bine aliniat. A, Aspect preoperator. B, coroanele metalo-ceramice susțin o bară. C, proteză dentară
parțială mandibulară. D, E, restaurare completă. (Curtoazie Dr. J. A. Holloway.)

TRATAMENTUL EDENTAȚIILOR
Un plan de tratament ce include restaurare prin intermediul lucrărilor protetice fixe
include deseori și protezarea edentațiilor. Cauzele principale ale pierderii dinților sunt: caria
dentară și boala parodontală. Există totuși situații mai rare în care dinții sunt absenți
congenital, ca rezultat al unei traume sau din cauza unui neoplasm.

Decizia de extracție a unui dinte


Decizia de extracție a unui dinte se va lua după cântărirea avantajelor și dezavantajelor
păstrării sale. Uneori este posibilă păstrarea unui dinte aparent incurabil prin tehnici
specializate și complexe. În aceste situații, pacientul trebuie să înțeleagă riscurile și beneficiile
deciziei. În alte situații, extracția dentară este tratamentul de elecție (Fig. 3-13). Totuși, modul
în care dintele extras vă fi înlocuit este recomandat să se decidă în același moment și nu după
luni sau ani postextractional.
Figura 3 - 13 Planificarea slabă a tratamentului. Premolarul malpoziționat nu ar fi trebuit să fie restaurat în aceste
condiții. (Amabilitate Dr. P.B. Robinson.)

Consecințele extracțiilor fără tratament protetic


Decizia de a proteza sau nu un dinte lipsă necesită o analiză atentă a costurilor și
beneficiilor acesteia. Prin pierderea suportului osos în zona posterioară și a dinților posteriori
rezultă forțe excesive ce acționează asupra dinților restanți, cauzând leziuni și scăderea
eficienței funcționalității. Studiile au aratat că realizarea funcțiilor este posibilă cu o ocluzie
posterioară redusă, deși restaurând o edentație de molar second cu o coroană agregată pe
implant arată o îmbunatațire obiectivă a funcției masticatorii și a satisfacției subiective.
Neprotezarea unui dinte poate duce la pierderea aliniamentului normal al dinților. Echilibrul
forțelor exercitate anterior asupra acelui dinte de catre dinții vecini, dinții antagoniști,
parodonțiul de susținere, țesuturile moi precum obrajii, buzele și limba este tulburat (Fig. 3-
14). Consecințele se referă la migrarea în plan vertical a dinților/dintelui antagonist, migrarea
orizontală a dintilor adiacenți breșei edentate cu înclinare spre aceasta și pierderea contactului
interdentar a dinților vecini. În schimb, aceste modificări se pot observa și prin afectarea
parodonțiului marginal și a ocluziei. Totuși, dinții vecini breșelor edentate nu sunt expuși unui
risc de deteriorare, iar ritmul de migrare a dinților adiacenți edentației este, în general, lent.
Totuși, dacă s-a produs o deplasare semnificativă a dinților adiacenți, simpla protezare
a celor lipsă, chiar în stadiul tardiv, poate preveni posibile viitoare migrări, deși poate fi
insuficient pentru a permite dentiției să se întoarcă la stadiul inițial. Poate fi necesar un plan
de tratament extins, incluzând tratament ortodontic și restaurativ (pentru a corecta planul de
ocluzie), pentru a compensa neprotezarea în momentul extracției.
Figura 3 - 14 Pierderea primului molar mandibular neînlocuit cu o proteză dentară fixă: ilustrația (A) și modelul diagnostic
(B). Consecințele tipice sunt supraerupția dinților opoși (1), înclinarea dinților adiacenți (2) și pierderea contactelor
proximale (3).

SELECTAREA DINȚILOR STÂLPI


Oricând este posibil, punțile dentare ar trebui să aibă un design simplu ce prezintă câte
un element de agregare fixat rigid la fiecare capăt al corpului de punte. Utilizarea mai multor
dinti stâlpi, conectorilor non rigizi și a corpurilor de punte intermediare, face ca această
procedură să fie mult mai dificilă și, în multe cazuri, compromite prognosticul pe termen
lung (Fig. 3-15).
Figura 3 - 15 A până la C, incisivii laterali ce lipsesc congenital au fost înlocuiți cu două proteze dentare fixe simple, cu trei
unități. D până la F, Un alt pacient a avut un canin lipsă, precum și doi incisivi laterali lipsă congenital. Aceasta a
prezentat o provocare de restaurare mult mai mare decât situația din partea A, necesitând o proteză fixă de opt unități.

Protezarea edentației unidentare

În situația în care suportul osos nu a fost slăbit de boala parodontală în stadiu avansat,
o edentatie unidentară poate fi restaurată aproape întotdeauna printr-o punte din 3 elemente ce
va include un dinte stalp distal și unul mezial. O excepție este reprezentată de edentația de
canin maxilar sau mandibular. În aceste circumstanțe, incisivul lateral trebuie să fie solidarizat
de incisivul central pentru a evita deplasarea laterală a punții. Utilizarea a doi dinți stâlpi în
zona frontală se numește double-abutting (dublă agregare).

Proteza fixă unidentară cu extensie


Un corp de punte ce prezintă doar la o extremitate o PFU (proteza fixa unidentară) ca
element de agregare poarta denumirea de proteza fixă unidentară cu extensie. Un exemplu ar
putea fi reprezentat de incisivul lateral pe post de corp de punte atașat printr-un element de
agregare metalo-ceramic localizat pe canin. Protezele fixe unidentare cu extensie ramân
populare datorită evitării unor dificultăți întâmpinate în realizarea punților dentare. De
asemenea, mulți practicieni sunt reticenți în a prepara un incisiv central indemn, preferând o
PFU cu extensie.
Prognosticul pe termen lung a unei extensii atașate doar pe un dinte stâlp este slab.
Forțele sunt mai bine tolerate de către structurile parodontale de sprijin în momentul în care se
propagă în axul lung al dintelui. În această situație se recomandă utilizarea unei punți de 3
elemente. Extensiile produc forțe laterale la nivelul țesuturilor de sprijin care pot cauza daune
și pot conduce la basculare, rotație sau deplasare a dinților stâlpi (Fig. 3-16). Analizele de
laborator au confirmat potențialul distructiv al acestor proteze fixe dentare. Totuși,
experiențele clinice realizate arată că în cazul PFU cimentate adeziv, PFU cu extensie sunt
preferate în defavoarea punților dentare, deoarece este facilitată cimentarea adezivă dupa un
eșec (vezi Capitolul 26).

Figura 3 - 16 A, Forțele aplicate pe o proteză dentară fixă cu extensie sunt opuse pe o singură parte, ceea ce duce la
dezechilibru. Forțele verticale pot provoca bascularea, iar forțele orizontale pot provoca rotația dinților stâlpi. B, prin
includerea ambilor dinți adiacenți în proteză, este posibil să se opună forțelor mult mai bine, deoarece dinții trebuie
mișcați corporal, mai degrabă decât doar rotiți sau basculați.

În momentul în care sunt protezate edentații multiple, PFU cu extensie au


aplicabilitate considerabilă (Fig. 3-20). Forțelor de basculare nocive li se vor opune multiplii
dinți stâlpi, sănătoși din punct de vedere parodontal, iar mobilizarea dinților stâlpi este
improbabilă. PFU cu extensie sunt utilizate cu succes în supraprotezarea pe implant (vezi
Capitolul 13).

Evaluarea dinților stâlpi


Medicul poate economisi timp, costuri și poate consolida încrederea pacientului,
investigând cu atenție fiecare dinte stâlp înainte de a-l prepara. Se vor solicita radiografii și se
vă testa sănătatea pulpara prin intermediul testelor termice și electrice. Obturațiile coronare,
obturațiile de bază și procesele carioase vor fi îndepărtate (preferabil sub izolare cu diga),
apoi se vor examina cu atenție dinții pentru eventuale deschideri ale camerei pulpare. Dinții a
căror sănătate pulpară este îndoielnică se vor trata endodontic anterior inițierii tratamentului
protetic fix. Deși coafajul direct reprezintă un risc acceptabil în cazul obturațiilor cu compozit
sau amalgam, în planificarea tratamentului protetic fix, se vor realiza tratamente endodontice
convenționale. Restaurările protetice fixe sunt cronofage și costisitoare; dacă este necesar
tratamentul endodontic după realizarea restaurărilor fixe, accesul se va realiza prin suprafața
ocluzală a acestora, ce va slăbi rezistența lor în timp și succesul tratamentului.

Dinții stâlpi tratați endodontic


Dinții tratați endodontic pot servi drept stâlpi într-un tratament protetic dacă prezintă
pivot și bont ce asigură rezistența și retenția (vezi Capitolul 12). Apar eșecuri în cazul dinților
ce prezintă rădăcini scurte sau insuficientă structură dură la nivel coronar. Uneori este indicată
extracția unui dintre profund afectat, în detrimentul tratamentului endodontic. Tipul de
restaurare anticipată ulterior tratamentului endodontic facilitează decizia practicianului. De
exemplu, un premolar maxilar poate fi restaurant protetic printr-o coroană integral ceramică
sau metalo-ceramică; dacă se va realiza tratamentul endodontic, un pacient ce se prezintă cu
fractura de cuspid vestibular vă avea un prognostic mai bun decât fractura celui palatinal.
Preparația pentru coroana fizionomică necesită prepararea unui prag vestibular lat, șubrezind
rezistența cuspidului vestibular, pe când cuspidul palatinal necesită un sacrificiu mai mic de
structură dură dentară, având astfel prognostic mai bun (vezi Capitolele 7, 9 și 12).

Dinții stâlpi indemni


Dintele stâlp ideal este cel indemn. Acesta poate beneficia de o preparație cu sacrificiu
mic de structură dură dentară pentru o restaurare cu retenție și estetică optimă (Fig. 3-17).
Închiderea marginală a elementului de agregare poate fi plasată fară modificările necesare în
cazurile în care există procese carioase sau obturații. Sănătatea pulpara poate fi păstrată în
cazul unui dinte indemn al pacientului adult dacă se va alege o tehnică corectă de șlefuire.
Unii pacienți sunt reticenți în a utiliza dinți sănătoși drept stâlpi ai unei punți. În aceste
situații, se va sublinia importanța sănătății orale globale decât cea a fiecărui dinte în parte.

Figura 3 - 17 A și B, dinții stâlpi indemni pot fi pregătiți pentru elemente de agregare conservatoare. C, O proteză dentară
fixă estetică este utilizată pentru a înlocui un incisiv maxilar.

Molarii secunzi înclinați mezial


Edentația molarului prim mandibular de etiologie carioasă la vârste fragede este o
problemă încă frecventă (Fig. 3-18). În situația în care nu se protezează, molarul second se vă
înclina mezial, mai ales în momentul erupției molarului trei. În aceasta situație este
complicată sau chiar imposibilă realizarea unei punți prin dificultatea de a paraleliza cele
două preparații.
În aceste circumstanțe, preparațiile punților pot avea un design modificat sau se pot utiliza
conectori non-rigizi; o altă alternativă este tratamentul ortodontic fix pentru repozitionarea
dinților înclinați. Această complicație poate fi evitată în totalitate prin aplicarea unui
mentinator de spațiu (Fig. 3-19) ulterior extracției molarului prim. Se poate realiza un
dispozitiv simplu dintr-un arc ortodontic de-a lungul breșei edentate ancorată prin mici
restaurări pe dinții delimitanți.

Figura 3 - 18 A, Ilustrare a înclinării meziale și în migrării a celui de-al doilea și al treilea molar, ca urmare a pierderii
timpurii a unui prim molar mandibular. B, O proteză dentară convențională fixă cu trei unități nu va avea succes,
deoarece inserția ei nu este permisă de al treilea molar. C, pe bontul distal se poate utiliza un design modificat al
preparației. D, Un plan de tratament mai bun ar fi îndepărtarea celui de-al treilea molar și verticalizarea celui de-al doilea
molar ortodontic înainte de a se produce o proteză dentară fixă.
Figura 3 - 19 Sârmă ortodontică cu secțiune pătrată poate fi utilizată ca un dispozitiv simplu de stabilizare pentru a
preveni migrarea dinților stâlpi după extracție. Sârma este fixată prin plasarea unor mici restaurări. Ca alternativă,
benzile ortodontice pot fi utilizate ca menținător. Rețineți că acești stabilizatori simpli nu împiedică supraerupția dinților
antagoniști; în zonele în care se anticipează acest lucru, este necesară o proteză dentară fixă provizorie.

Protezarea edentațiilor pluridentare


Dificultatea tratamentului protetic fix crește când există multiple edentații. Edentațiile
unice, extinse și neîntrerupte sau spațiile edentate multiple ce prezintă dinți stâlpi intermediari
(Fig. 3-20), în special când sunt rastaurati dinții din zona frontală, cât și zona laterală cu o
lucrare protetică fixă, ridică probleme. Subestimarea problemelor ce pot apărea în aceasta
situația poate duce la eșec. O posibilitate de a asigura predictibilitatea tratamentului este de a
realiza wax-up diagnostic pe modele montate în articulator. Această parte a planificării este
esențială în cazul restaurărilor protetice fixe ce implică corectarea planului de ocluzie,
modificarea dimensiunii verticale de ocluzie, supraprotezarea pe implanturi sau un tratament
hibrid între lucrările protetice fixe și cele mobilizabile. Finalul precis al unor astfel de
tratamente complicate poate fi departe de a fi evident, chiar și pentru un protetician cu
experiență (vezi Fig. 2-41).
Figura 3 - 20 A, Lucrare protetică fixă de 5 elemente ce înlocuieşte primul molar şi primul premolar. Dintele stâlp din
mijloc joacă rolul de fulcrum în timpul executării mişcărilor lasând posibilitatea destabilizarii elementelor de agregare de
pe dinții stâlpi. Pentru a fi de succes, acest tip de lucrare fixă are nevoie de elemente de agregare cu retenție mare. B, O
alternativă este alegerea unui conector nonrigid - în coadă de rândunică - între corpul de punte molar şi al doilea
premolar. C, Când suportul parodontal este adecvat, o abordare mai facilă ar fi realizarea unei extensii a primului
premolar.

Supraîncărcarea dinților stâlpi


Capacitatea dinților stâlpi de a suporta forțele aplicate asupra lor fără a bascula sau a
deveni mobili trebuie atent evaluată, având o influență directă asupra tratamentului protetic.
În parafuncții precum încleștatul dinților și bruxism (vezi Capitolul 4), forțele sunt foarte mari
și trebuiesc eliminate. Deşi se dorește ca o reabilitare corectă a oculziei să reducă durata și
amplitudinea oricărei activităţi parafunţionale, nu există dovadă clinică care să susţină acest
aspect. Este imprudent să iniţiem un tratament cu presupunerea că va reduce activitatea
parafuncţională, decât dacă acest lucru a fost demonstrat în baza unui tratament realizat cu
ajutorul unui dispozitiv ocluzal pe o perioadă semnificativă.

Direcţia forţelor.
Întrucât magnitudinea oricarei forte este dificil de controlat, o lucrare fixă corect
efectuată poate distribui aceste forţe în cele mai favorabile moduri: şi anume, direcţionându-le
în axul lung al dinţilor stâlpi. Forţele laterale cu potenţial distructiv se limitează la dinţii
anteriori, unde efectul lor este redus pe baza distanţei dintre liniile fulcrum în articulaţiile
temporomandibulare (braţul mai lung al pârghiei, vezi capitolul 4).

Suprafaţa radiculară.
Suprafaţa radiculară a dinţilor stâlpi trebuie evaluată când se pune problema unei
lucrări fixe. Ante a sugerat în anul 1926 că nu este indicat să efectuăm o lucrare fixă în
momentul când suprafaţa radiculară a dinţilor stâlpi este mai mică decât suprafaţa radiculară a
dinţilor ce se înlocuiesc; această sugestie a fost adoptată şi întărita de alţi autori ca şi “legea
lui Ante”. Valorile medii ale suprafeţelor radiculare ale dinţilor permanenţi sunt date în
Tabelul 3-1. Ca un exemplu al legii lui Ante, se consideră un pacient care a pierdut un molar 1
și un premolar 2 (Fig. 3-21). În această situaţie o lucrare fixă de 4 elemente are un risc minim
acceptat, atât timp cât nu există pierdere osoasă cauzată de boală parodontală, pentru că al 2-
lea molar și primul premolar au suprafaţa radiculară aproximativ egală cu cea a dinţilor lipsă.
Dacă primul molar și ambii premolari lipsesc, o lucrare fixă nu este considerată ca având un
risc minim deoarece suprafaţa radiculară a dinţilor de înlocuit este mai mare decât a dinţilor
stâlpi.
Nyman şi Ericsson au pus la îndoiala legea lui Ante, demonstrând că dinţii cu implantare
redusă pot fi utilizaţi cu success ca şi dinţi stâlpi în restaurările protetice fixe. În majoritatea
tratamentelor pe care le-au discutat, suprafeţele radiculare ale dinţilor stâlpi erau la jumate
faţă de cei de înlocuiți şi nu au fost raportate pierderi după 8-11 ani. Nyman şi Ericsson au
atribuit acest succes planării radiculare meticuloase în timpul fazelor active de tratament,
controlul adecvat al plăcii bacteriene în timpul perioadei de observaţie şi designul ocluzal
meticulos al lucrării protetice. Alţi autori au confirmat faptul că dinţii stâlpi cu suport
parodontal redus pot fi utilizați cu succes ca şi dinţi stâlpi în cadrul lucrărilor protetice fixe
(vezi Fig. 31-45, G și H).

Tabel 3 - 1 Suprafața radiculară a dinților stâlpi

Cadran Suprafaţă Procent suprafaţă


radiculară nm₂ radiculară
Maxilar
Incisiv central 204 10
Incisiv lateral 179 9
Canin 273 14
Primul premolar 234 12
Al doilea premolar 220 11
Primul molar 433 22
Al doilea molar 431 22
Mandibulă
Incisiv central 154 8
Incisiv lateral 168 9
Canin 268 15
Primul premolar 180 10
Al doilea premolar 207 11
Primul molar 431 24
Al doilea molar 426 23
Figura 3 - 21 Pentru a evalua suportul parodontal al unei lucrări fixe, legea lui Ante propune legătura dintre suprafeţele
radiculare ale dinţilor care lipsesc şi ale celor cu potenţial de dinţi stâlpi. (Numerele reprezinta aria suprafeței radiculare
în procente). Dacă primul molar (22%) şi al doilea premolar (11%) lipsesc, dinţii stâlpi ai unei punţi de 4 elemente au
valoarea suprafeţei radiculare puţin mai mare (34%) decât a dinţilor ce necesită înlocuire. În acest caz şi în lipsa altor
factori, prognosticul este favorabil. În orice caz, dacă lipseşte şi primul premolar (12%) , suprafaţa radiculară a dinţilor
lipsă este 45%, caz în care valoarea suprafeţei radiculare a dinţilor ramaşi este 36%, caz mai puţin favorabil.

Forma și angulaţia radiculară.


Când suportul parodontal este redus, trebuie luate în considerare forma și angulaţia
rădăcinii. Un molar cu rădăcini divergente furnizează un suport mai bun decât un molar cu
rădăcini conice şi cu puţin sau fară os inter-radicular. Un dinte cu o singură radacină eliptică
în secţiune furnizează un suport mai bun decât un dinte cu o suprafaţă radiculară similară dar
cu secţiune rotundă. Similar, un dinte bine aliniat pe arcadă oferă un suport mai bun decât un
dinte înclinat. Aranjamentul dentar deficitar poate fi îmbunătăţit cu terapie ortodontică de
corecţie (Fig. 3-22).
Figura 3 - 22 A. Un dinte stâlp malpoziţionat este imposibil sau dificil de preparat pentru o punte şi ofera sprijin precar.
B. Molarul mandibular înclinat a fost repoziţionat ortodontic cu fir continuu flexibil. C. Progresul după o lună de
tratament. D. Repoziţionarea finalizată 2 luni mai târziu.

Boala parodontală. După pierdere osoasă orizontală cauzată de boala parodontală,


ligamentul parodontal al suprafeţei radiculare este dramatic redus. Din cauza formei conice a
suprafeţei radiculare a majorităţii radacinilor (Fig. 3-23), când o treime din lungimea
radădacinii este expusă, este pierdută jumătate din aria de sprijin. În consecinţă, forţele
aplicate asupra suportului osos sunt mărite din cauza pârghiei mai mari asociată cu mărirea
coroanei clinice a dintelui. Prin urmare, potențialii dinți stâlpi trebuiesc atent evaluați când s-a
pierdut o cantitare mare de os.
În general, lucrări protetice fixe pot fi realizate pe dinţi cu afectare majoră a
parodonţiului, dacă ţesuturile parodontale au fost aduse la o stare de sănătate parodontală şi
este asigurată o menţinere a acesteia în timp (Fig. 3-24). Când se prefigurează o reabilitare
protetică de mari dimiensiuni fară controlul riguros al sănătăţii parodontale, rezultatele în
timp sunt dezastruoase.
Sănătatea parodontală este premisa tuturor lucrărilor fixe. Dacă dintele stâlp are suport
osos normal, o neglijare ocazională a îndepartării plăcii bacteriene din partea pacientului nu
va compromite prognosticul lucrării pe termn lung. În orice caz, când sunt folosiţi ca dinţi
stâlpi, dinţi cu pierderi severe de os cauzate de boala parodontală, toleranţa la lipsa igienei
este mică. Este imperativ în acest caz sa se implementeze o tehnică riguroasă de îndepartare a
plăcii bacteriene şi să se menţină timp îndelungat.
Figura 3 - 23 A, Din cauza formei rotunde a majorităţii rădăcinilor, aria de suport se diminuează mai mult decât ar fi
asteptat faţă de înălţimea osului. Prin urmare centrul de rotaţie se mută apical şi braţul de pârghie creşte, mărind forţele
asupra structurilor de suport. B, O lucrare fixă ce înlocuieşte primul molar. Primul premolar este dintele stâlp ce
generează stabilitate suplimentară pentru această punte susținută de către dinţi cu suport osos compromis.

Figura 3 - 24 A, Cu toate că această punte neobişnuit de lungă, serveşte pe arcadă de 9 ani, conectorul dintre corpul de
punte distal si elementul de agregare s-a fracturat (B). C. Se observă fractura vestibulo-linguală a ceramicii, ca un rezultat
al flexiei.

Lungimea breșei edentate. Flectarea excesivă datorată sarcinilor ocluzale poate determina în
timp eşecul restaurării protetice fixe. Acest lucru poate duce la fracturarea faţetei ceramice,
ruperea concectorului, descimentarea elementului de agregare, sau la un răspuns nefavorabil
al ţesuturilor moi ceea ce face ca lucrarea protetică sa fie nefolositoare. Toate lucrările
protetice fixe se flectează uşor la o sarcină oculzală. Cu cât bresa edentată este mai întinsă, cu
atât flexiunea este mai mare. Relaţia dintre deformare şi lungimea breșei edentate nu este
liniară ci variază cu cubul lungimii breșei. Prin urmare, alţi factori fiind egali, dacă breșa
edentată cu un singur corp de punte se deflectează într-o anumită măsură, o breșă edentată ce
prezintă un corp de punte de 2 elemente se va mișca de 8 ori mai mult, iar o breșă edentată cu
un corp de punte de 3 elemente se va mișca de 27 de ori mai mult. (Figura 3-25).
Înlocuind 3 dinţi posteriori cu o lucrare fixă rareori prognosticul este favorabil, mai
ales la mandibulă. În anumite circumstanţe o lucrare fixă pe implanturi sau o proteză parţială
mobilizabilă au deseori un prognostic mai bun pe termen lung.
Cu toate acestea, dacă se efectuează o lucrare protetică fixă, aceasta trebuie executată
având conectorii în secţiune cât mai voluminoşi cu putinţă pentru a se asigura o rigiditate
optimă fară a periclita sănătatea parodontală. În plus, lucrarea trebuie efectuată dintr-un
material care sa asigure rezistenţa şi rigiditatea. (vezi Secţiunea metale , capitolul 19)

Figura 3 - 25 Flectarea unei punţi este proporţională cu cubul lungimii breșei edentate. A, Un singur corp de punte
flectează puţin când este supus unei forţe. B. Două corpuri de punte se flectează 2³ ori mai mult la aceeaşi forţă. C, Trei
corpuri de punte flectează 3³ ori mai mult.

Înlocuirea mai multor dinţi frontali.


Când este necesară înlocuirea dinţilor frontali, sunt necesare întocmirea unor
considerente spciale ce vizează estetica şi necesitatea de a rezista forţelor care nu sunt
direcţionate în axul lung al dinţilor. Cei 4 incisivi mandibulari pot fi uşor înlocuiţi printr-o
simplă lucrare fixă cu dinţi stâlpi caninii. Nu este neaparat necesar sa se includă primii
premolari. Dacă mai este prezent un singur incisiv, ar trebui sa fie extras pentru a nu complica
designul şi procesul de fabricare al lucrării fixe şi a nu periclita prognosticul acesteia în timp.
Incisivii madibulari, din cauza dimensiunii mici, în general sunt dinţi stâlpi slabi. Este foarte
important să nu existe lucrări protetice supraconturate pe acesti dinţi pentru a nu face
imposibil controlul plăcii bacteriene. Prin urmare, medicul are de luat o decizie privind (1)
compromiterea esteticii printr-o grosime insuficientă a stratului de ceramică, (2) expunerea
pulpei în timpul preparaţiei, şi (3) îndepartarea selectivă a ţesuturilor.
Restaurarea estetică şi oferirea suportului după pierderea mai multor incisivi maxilari
este o provocare mai mare. Din cauza curburii arcadei, forţele ce acţionează asupra unui corp
de punte incisiv maxilar au tendinţa să încline dintele stâlp în afară. Spre deosebire de
incisivii inferiori, incisivii maxilari nu sunt poziţionaţi în linie dreaptă (în mod particular la
pacienţii cu arcade ascuţite şi înguste). Aceste forţe trebuie contracarate prin mai mulţi dinţi
stâlpi la capătul lucrării fixe întinse. Prin urmare, când lipsesc toţi incisivii maxilari, caninii şi
primii premolari sunt suficienţi ca şi dinţi stâlpi.
Este destul de dificil de înlocuit printr-o lucrare protetică fixă toţi incisivii maxilari din
punct de vedere estetic. Este dificil de realizat un contur dentar optim şi o poziţionare
estetică şi fonetică optimă. Wax up-ul diagnostic poate ajuta pentru a depista diferite
probleme de estetică. În timp ce evolueză tratamentul este necesară protezarea provizorie
(vezi Capitolul 15). Aceasta este utilă în testarea esteticii, ca şi suport pentru buză și în
fonaţie. De asemenea poate fi modificată rapid forma până ce pacientul este mulţumit de
aspect, după care restaurarea finală este copiată astfel încât să nu existe nici o neînţelegere în
momentul sosirii lucrării finale. Dacă pierderea osoasă din zona anterioară este masivă, cum
este în cazul unei traume sau a bolii parodontale, poate rezulta un defect osos de creastă (Fig.
3-26). La un astfel de pacient trebuie să luam în considerare aplicarea unei proteze
mobilizabile, mai ales în cazul în care pacientul are linia surâsului înaltă, deoarece o lucrare
fixă poate înlocui lipsa dentară dar nu şi lipsa ţesuturilor de suport. Din nou, protezarea
provizorie este utilă în determinarea tratamentului ideal. De asemenea augmentarea osoasă a
crestei edentate este o soluție, dar cu un rezultat imprevizibil.

Figura 3 - 26 Doi incisivi centrali au fost pierduţi în urma unui accident. Odată cu pierderea lor, s-a pierdut și os alveolar.
O lucrare fixă este greu sau imposibil de efectuat fară o intervenţie chirugicală de augmentare osoasă.

Figura 3-27. Lucrare protetica parţială mobilizabilă ce înlocuieşte molarii primi şi secunzi
mandibulari.

Figura 3-28. În cazurile unde pierderea crestală osoasă a fost masivă, o proteză parţială
mobilizabilă are un aspect estetic mai natural decât o lucrare fixă.

Indicaţiile protezelor parţiale mobilizabile


De câte ori este posibil, este de preferat restaurarea prin protezare fixă a unor edentaţii
decât prin proteze mobilizabile. O lucrare fixă corect executată este, din punct de vedere
funcţional, superioară unei protezări mobilizabile şi este preferată de majoritatea pacienţilor.
În aceste condiţii, indicaţiile protezării mobilizabile sunt:
1. Când este necesar sprijinul vertical asupra crestei edentate, spre exemplu în cazul
lipsei dintelui stâlp distal (Fig. 3-27)
2. Când este necesară rezistenţa la forţele laterale ale dinţilor vecini şi ţesuturi moi; spre
exemplu pentru a asigura stabilitatea în breşele cu întindere mare
3. Când există pierdere osoasă mare în zona anterioară şi o lucrare fixă ar avea o estetică
deficitară (Fig. 3-28)
Breşele edentate multiple sunt deseori cel mai corect restaurate cu o combinaţie între lucrări
protetice fixe şi mobilizabile (Fig. 3-29). Scopul este de a utiliza punţi pentru a reduce
numărul de modificări /edentaţii într-o lucrare protetică mobilizabilă, de a elimina dinţii stâlpi
solitari intermediari şi mai ales de a elimina edentaţiile frontale ce restabilesc zâmbetul chiar
şi când pacientul nu poarta proteza mobilizabilă. Ultimul motiv are impact psihologic asupra
pacientului.

Figura 3 - 27

Figura 3 - 28
Figura 3 - 29 Planul de tratament în cazul edentaţiilor multiple. Combinaţia între lucrări fixe și parţiale mobilizabile oferă
cea mai bună soluţie atunci când mai mulţi dinţi lipsesc. La arcada maxilară, un incisiv lateral a fost înlouit printr-o punte
de 3 elemente, care este mai uşor de igienizat decât o proteză parţială mobilizabilă. La arcada mandibulară, unicul
premolar rămas este legat de canin printr-o punte de 3 elemente. O proteză parţiala mobilizabilă care se sprijină de un
singur premolar de obicei nu are un prognostic bun.

Etapele tratamentului
Când nevoile pacientului au fost identificate şi s-au luat cele mai adecvate măsuri
pentru corectare, trebuie urmate niste etape logice, incluzând tratamentul simptomatologiei,
stabilizarea afecțiunilor ce deterioreză starea, tratamentul final şi dispensarizarea. Este scoasă
în evidenţă importanţa secvenţierii corecte, deoarece greşelile pot duce la compromiterea
tratamentului şi refaceri costisitoare.

Tratamentul simptomelor
Îndepartarea discomfortului ce acompaniază o condiţie acută reprezintă o prioritate în
cadrul planului de tratament (Fig. 3-30). Durerea poate apărea ca un rezultat al: fracturi
dentare, pulpite acute, acutizări ale pulpitelor cronice, abces dentar, pericoronarită acută,
gingivită sau disfuncţie miofascială. Medicul are nevoie de suficiente informaţii pentru a
constata cauza afecţiunii şi a pune un diagnostic; tratamentul trebuie instituit fară întârziere.
Examinarea generală nu este nici de dorit, nici posibila până ce simptomele afecţiunii acute se
remit.

Tratamentul urgent al problemelor neacute


Din fericire, majoritatea pacienţilor potenţiali candidaţi pentru lucrări fixe, nu se
prezintă pentru tratamentul afecţiunilor acute; totuşi aceştia au anumite probleme ce necesită
atenţie urgentă, cum ar fi, pierderea unei coroane din zona anterioară, fisura sau fractura unei
faţete ceramice sau fractura protezelor parţial mobilizabile (Fig. 3-31).

Figura 3 - 30 Inflamaţie/edem cauzată de un abces periapical

Figura 3 - 31 Pentru estetică şi comfort tratamentul faţetei de ceramică fracturate este o urgenţă.

Stabilizarea afecţiunilor cu potențial de deteriorare a structurilor orale


A doua fază a tratamentului vizează stabilizarea afecţiunilor ce se pot complica în
timp cum ar fi, cariile dentare şi problemele parodontale, prin îndepărtarea factorilor
etiologici, crescând astfel rezistenţa pacientului.
Cariile dentare
Tratamentul convenţional al leziunilor carioase prin restaurarea dinţilor cu materiale
plastice. Acest lucru joacă rolul unei fundaţii pentru tratamentul prin lucrări fixe. Totuşi,
coroanele definitive sunt de evitat la pacienţii cu activitate carioasă intensă, pentru a nu
periclita în timp rezultatul prin recidivă carioasă. Se poate asuma acest risc în momentul când
se instituie un tratament combinat, dieta adecvată, igiena orală riguroasă şi fluorizări urmate
de dispensarizare.
Boala parodontală
Parodontita cronică cu pierdere osoasă continuă şi ireversibilă ar trebui tratată cât mai
devreme cu putinţă prin controlol zilnic al plăcii bacteriene. Metodele de igienă ideale se
instituie corect dacă dinţii au suprafeţe netede şi există acces la şanţul gingival. Prin urmare,
următoarele proceduri sunt esenţiale (Fig. 3-32):
● Înlocuirea obturaţiilor vechi
● Îndepărtarea leziunilor carioase
● Reconturarea coroanelor supraconturate (mai ales în zona furcaţiei)
● Instruirea adecvată a pacientului şi aplicarea acestora acasă
Figura 3 - 32 Restaurările incorecte și supraconturate cu zone de retenție impiedică un control corect al plăcii și ar trebui
corectate ca parte din faza de stabilizare.

Tratamentul definitiv
Atunci când faza de stabilizare a fost complet efectuată, scopul unui tratament de
elecţie, de lungă durată este sănătatea dentară, restaurarea funcţiilor pierdute şi îmbunătăţirea
aspectului. Uneori acest lucru necesită mult timp. La un singur pacient se pot aplica mai multe
proceduri teraputice ce pot creşte în dificultate de la tratament minim invaziv de restaurare
până la reabilitare totală precedată de chirurgie ortognată şi tratament ortodontic. Avantajele
şi dezavantajele procedurilor enumerate trebuie explicate în detaliu pacienţilor. Modelele şi
wax-upul diagnostic sunt instrumente eficiente de comunicare cu pacientul. Când medicul
propune un plan de tratament, el/ea trebuie să se straduiască să reducă riscul necesităţii
repetarii aceluiaşi tratament în timp,în cazul în care apar probleme. În mod normal,
procedurile chirurgicale sunt programate primele, urmate de tratament parodontal,
endodontic, ortodontic, protetic fix şi în final protetic mobilizabil.
Chirurgie orală
Planul de tratament trebuie să includă timp pentru vindecare şi modelare a crestei.
Asadar,dinţii cu prognostic slab, dinţii neerupţi şi resturile radiculare trebuie extrase din timp.
Deasemenea, intervenţiile preprotetice (de exemplu conturarea crestei) ar trebui efectuate în
primele faze ale tratamentului.
Tratamentul parodontal
Majoritatea procedurilor parodontale ar trebui / vor fi efectuate ca şi parte integrantă a
tratamentului de stabilizare. Orice intervenţie chirugicală, eliminarea unei pungi, chirurgie
mucogingivală, regenerare tisulară ghidată sau rezecţie apicală ar trebui efectuată în această
perioadă (vezi Capitolul 5).
Tratamentul endodontic
Unele tratamente endodontice au fost efectuate în etapa de eliminare a disconfortului
şi stabilizarea pacientului. Tratamentul endodontic electiv este necesar pentru a furniza spaţiul
necesar pentru o coroana turnata sau pentru a conferi retenție la nivelul unui dinte foarte
distrus. Dacă este necesară utlizarea unui dinte cu o sănătate pulpară chestionabilă ca şi dinte
stâlp, acesta trebuie tratat endodotic preventiv, în ciuda faptului că dispensarizarea ar fi trebuit
să fie suficientă mai ales în cazul restaurării unui singur dinte.
Tratamentul ortodontic
Mişcările minore ale unui dinte prin tratament ortodontic sunt un adjuvant uzual în
tratamentul protetic fix, dar beneficiul aliniării dinţilor la locul lor optim pentru ca tratamentul
protetic sa aibe loc, nu trebuie sa fie supraestimat. Foarte des, laboratorul de tehnică dentară
face eforturi pentru a corecta/reda o formă anatomică atunci când un dinte stâlp este
malpoziţionat. Aceste eforturi afectează prognosticul lucrării. Dinţii pot fi îndreptaţi, rotaţi,
mişcaţi spre lateral, intruzaţi sau extruzaţi pentru a îmbunătăţii situaţia înaintea tratamnetului
fix. Tratametul ortodontic trebuie luat în considerare ori de câte ori se recomandă un plan de
tratament, mai ales dacă pierderea dinţilor a creat deplasări.
Tratamentul protetic fix
Tratamentul protetic fix nu este iniţiat decât după ce au fost efectuate procedurile
preparatorii (intervenţiile preprotetice). Acest lucru permite modificarea planului de tratament
initial, dacă intervin anumite dificultăţi neprevăzute. De exemplu, un dinte ce a fost programat
pentru tratament endodontic dar se prevede a nu putea fi tratat, rezultând extragerea lui,
modifică întregul plan de tratament protetic fix.
Remodelarea ocluzală.
Remodelarea ocluzală este de multe ori necesară înaintea începerii tratamentului fix.
Raţionamentul are două direcţii: ori remodelarea ocluzală ajută la reducerea unei patologii
neuromusculare (vezi Capitolele 4 și 6), ori ajută la atingerea unei stabilităţi ortopedice
necesare unei reabilitări protetice. Când se prevede un tratament protetic fix întins, o relaţie
ocluzală tolerabilă este obţinută doar dacă se elimină diferenţa dintre intercuspidarea maximă
şi relaţia centrică (vezi Capitolul 4). Când nu se prevede un tratament protetic fix de întindere
mare, poate fi acceptabil să modificăm lucrarea fixă în funcţie de ocluzia existentă, astfel
încât să-i oferim pacientului confortul funcţional. În orice caz, orice supraerupţie sau înclinare
trebuie corectată decât să-i permitem să modifice schema ocluzală a pacientului.
Restaurări anterioare.
În cazul în care avem de restaurat atât dinţi anteriori cât şi posteriori, începem cu dinţii
anteriori pentru că acestia influenţează mişcările limită ale mandibulei şi prin urmare
afectează faţa ocluzala a dinţilor posteriori (vezi Capitolele 4 și 18). Dacă se începe cu dinţii
posteriori, o mică schimbare a conturului feţei linguale a dinților anteriori poate necesită
modificări majore la restaurările posterioare.
Restaurările posterioare.
Restaurarea a mai multor segmente opuse constituie de multe ori un avantaj. Acest
lucru permite dezvoltarea unei scheme ocluzale eficiente prin aplicarea unei tehnici aditive de
ceară (vezi Capitolul 18). Dacă este posibil, ar trebui efectuat tratamentul unei jumătăți a
cavității orale înaintea tratării celeilalte opuse. Restaurarea celor 4 segmente posterioare în
acelasi timp poate duce la mai multe complicaţii atât pentru pacient cât şi pentru medic, spre
exemplu fractura sau ruperea lucrărilor provizorii, discomfort la anestezie de ambele părţi,
dificultatea înregsitrării precise a relaţiilor dintre cele doua maxilare.
Tratamentul protetic complex
Planul de tratament efectuat cu grijă, etapizat, este foarte important pentru planificarea
unui tratament protetic complex mai ales când acesta include modificarea DVO, sau o
combinaţie între protetică fixă şi cea mobilizabilă. O recomandare este folosirea modelelor de
studiu montate încrucisat (ilustrată în figura 3-33).
Două seturi de modele sunt montate în articulator. Un set este pregătit şi prezinta wax-up-ul
ce prefigurează tratamentul final, cu dinţi de proteză adaugaţi unde ar trebui să fie o proteză
mobilizabilă. Wax-up-ul este evaluat în articulator în ceea ce priveste relaţia de ocluzie şi
estetica. Când se înlocuiesc dinţii din zona anterioară, aceștia pot fi testați fonetic şi estetic
direct în cavitatea bucală, dacă sunt montați pe o plască mobilizabilă. Preparaţiile finale încep
întâi la nivelul unei arcade pentru ca arcada antagonistă să fie de referinţă pentru montarea
modelului în articulator. Wax-up-ul restaurarilor definitive se va suprapune peste wax-up-ul
diagnostic, ceea ce va permite obținerea unei ocluzii optime. Când o arcada a fost finalizată,
modelul antagonist poate fi restaurat și el, obtinându-se astfel rezultatul dorit.

Figura 3 - 33 Secvențialitatea unui tratament protetic complex utilizându-se montare încrucișată a modelelor de
diagnostic. A. Se vor colecta amprente preliminare, înregistrare cu arcul facial și a relației centrice pentru pacientul ce
urmează un tratament protetic complex. Vă fi necesară o placă de înregistrare pentru montarea modelului mandibular.
B. Modelele diagnostice vor fi duplicate și montate în articulator exact în aceeași poziție utilizând arcul facial și
înregistarea relației centrice. C. Una dintre perechile de modele diagnostice va primi wax-up-uri ce vor demonstra
lucrările protetice finale. Dacă se intenționează realizarea unei proteze mobilizabile se vor monta dinții din garnitura în
aceasta fază. Cealaltă pereche de modele diagnostice nu va suferi nicio modificare. D. Arcadele dentare vor fi tratate pe
rând. În acest exemplu, dinții arcadei mandibulare au primit preparații pentru coroane. Modelul definitiv este montat în
articulator utilizandu-se intregistrarea relației centrice împreună cu modelul maxilar nemodificat. Această înregistrare vă
fi utilizată pentru a monta modelul definitiv cu modelul maxilar nemodificat. Ulterior, modelul maxilar vă fi îndepărtat și
se vă produce montarea încrucișată a modelului ce prezintă wax-up diagnostic. Restaurările mandibulare vor fi fabricate
în funcție de wax-up-ul maxilar pentru a asigura un plan ocluzal optimal. E. După ce a fost restaurată arcada
mandibulară, se vor face preparații la nivelul dinților maxilari și vor fi montați în articulator împreună cu modelul
mandibular ce a primit restaurările definitive. F. Restaurările definitive conform wax-up-ului diagnostic.
Dispensarizarea
Un program specific şi regulat de dispensarizare este parte esenţială a unui plan de
tratament. Scopul este de a monitoriza sănătatea dinţilor, pentru a identifica noi semne de
îmbolnăvire şi a iniţia metode de corectare cât mai repede (vezi Capitolul 32). Restaurările nu
ţin pentru totdeauna, acestea sunt supuse uzurii şi uneori necesită înlocuire. Dispensarizarea
adecvată poate ajuta la menţinerea sănătăţii dentare.
Concluzii
Conceptul logic al unui plan de tratament este acela de a identifica problemele
pacienţilor, a le intelege asteptările şi a le îmbina cu materiale şi tehnici adecvate. A planifica
înseamnă şi să evaluăm daca o tehnică va avea un bun prognostic. Astfel se va iniţia etapizat
tratamentul pentru înlăturarea durerii, stabilizare, terapia definitivă şi dispensarizarea. Durata
tratamentului este modificată şi dictată de atitudinea pacientului şi de abilitatea lui de a
coopera pentru a ne îndeplini scopurile.
CAPITOLUL 5
ASPECTE PARODONTALE

Tratatele de parodontologie descriu în totalitate cauzele bolii parodontale, diagnosticul,


planul de tratament și opțiunile de tratament și explică detaliat numeroasele interacțiuni dintre
sănătatea cavității orale și cea sistemică. Acest capitol se concentrează pe analiza unor etape
din diagnosticul și terapia afecțiunilor parodontale care fac parte din tratamentul complet prin
lucrări protetice fixe.
Tratamentul parodontal este extrem de eficient. În prezent, puțini oameni își pierd dinții
ca urmare a lipsei tratamentului bolii parodontale. Această statistică pare să contrazică
principiul des repetat: cauza cea mai frecventă a pierderii dinților este boala parodontală. Cu
toate acestea persoanele cu acces la serviciile de sănătate dentară pot menține pe diferite
perioade de timp și dinții compromiși. Conform unor statistici realizate în 2009 și 2010 de către
National Health Nutrition Examination Survey (NHANES), doar 38,5% din adulții din Statele
Unite ale Americii au unul sau mai multi dinți cu grad de afectare parodontală moderat sau
sever.
Criteriul de diagnostic al bolii parodontale moderate sau severe se bazează pe pierderea
atașamentului inserției epiteliale de 3 mm sau mai mult și adâncimea pungilor parodontale mai
mare sau egală cu 4 mm.
Studiile bazate pe menținerea sănătății parodontale au demonstrat că dintre pacienții cu
boală parodontală moderată sau severă direcționați către terapie parodontală, nu au pierdut nici
un dinte într-o perioadă de două decenii, iar 75% au pierdut mai puțin de trei dinți. Acest fapt
demonstrează că atunci când este insitituit un tratament parodontal corect, majoritatea adulților
(de la 90 la 95%) nu își vor pierde dinții din cauza afecțiunilor parodontale. Deși dinții
compromiși parodontal pot fi păstrați perioade îndelungate de timp ei nu reprezintă un suport
solid pentru realizarea lucrărilor protetice fixe.
Când dinții compromiși din punct de vedere parodontal se pierd, cauza o reprezintă lipsa
accesului la serviciile de îngrijire orală. Există o corelație importantă între sărăcie, lipsa
educației și prezența bolii parodontale. Prevalența bolii parodontale la pacienții cu lipsuri
materiale este cu 6% mai mare decât la restul populației. Costul îngrijirilor este un obstacol
major în prevenirea pierderii dinților. Deseori boala parodontală rămâne netratată din cauza
incapacității pacienților de a-și permite o îngrijire corespunzătoare.

PATOGENEZA
Patogeneza bolii parodontale este complexă. Aceasta implică nu numai fenomene locale
la nivelul gingiei, a ligamentului parodontal, a suprafeței dentare, a osului alveolar dar și a unor
serii de mecanisme complexe de răspuns a gazdei modificate de infecțiile bacteriene și de
factorii comportamentali ai pacientului. Implicate în mecanismele patologice sunt celulele
fagocitare, sistemul limfatic, anticorpii și complexele imune, sistemul complement și cascada
coagulării, reacțiile imune și microcirculația.
Leziunea inițială indusă de placa bacteriană în boala parodontală se numește gingivită și
poate fi împărțită în mai multe faze suprapuse: leziune inițială, leziunea timpurie, leziunea
stabilă și leziunea avansată. Caracteristicile principale și intervalele de timp pentru fiecare fază
sunt descrise aici.

Leziunea inițială
Leziunea inițială (Fig.5-2) este localizată la nivelul șanțului gingival și este evidentă după
aproximativ 2-4 zile, timp în care placa bacteriană s-a acumulat fără a fi îndepărtată plecând de
la un nivel inițial de sănătate gingivală. Vasele de la nivel gingival se dilată, apare vasculita
locală, permițând formarea unui exudat de leucocite PMN în șanțul gingival. Colagenul
perivascular se pierde și spațiul rezultat se umple cu proteine și celule inflamatorii. Porțiunea
coronară a epiteliului joncțional este modificată.

Leziunea timpurie
Deși nu există o diferențiere între stadiile formării leziunii, leziunea timpurie apare în
general la 4-7 zile de la depunerea plăcii bacteriene. Acest stadiu al dezvoltării implică o
pierdere a colagenului de la nivelul gingiei marginale. Pe lângă aceasta nivelul de lichid din
șanțul gingival crește, cu un număr ridicat de celule inflamatorii și acumularea de celule limfoide
la nivelul epiteliului joncțional. Celulele bazale ale epiteliului joncțional încep să prolifereze și
devin vizibile alterări ale fibroblaștilor din țesutul conjunctiv.

Leziunea stabilă
Între 7 și 21 de zile de la acumularea plăcii, leziunea intră în stadiul de leziune stabilă.
Este localizată tot în porțiunea apicală a șanțului gingival, iar inflamația este centrată într-o zonă
relativ mică. Pierderea țesutului conjunctiv continuă cu menținerea caracteristicilor unor leziuni
timpurii. Acest stadiu implică predominanța celulelor plasmatice, prezența imunoglobulinelor în
țesutul conjunctiv și proliferarea epiteliului joncțional. Formarea pungilor pardontontale nu are
loc neapărat.

Leziunea avansată
Este dificilă stabilirea cu certitudine a momentului în care leziunea stabilă a gingivitei
conduce la pierderea atașamentului țesutului conjunctiv față de structura dentară devenind
leziune avansată sau parodontită (Fig.5-6). Până la transformarea în stadiu avansat,
caracteristicile leziunii stabile persistă.Țesutul conjunctiv continuă cu pierderea structurii de
colagen, fibrobaștii rămân în continuare alterați. Pungile parodontale se formează, cu adâncimi
crescute la sondare, iar leziunea se extinde în osul alveolar. Măduva osoasă se transformă în
țesut conjunctiv fibros, cu o pierdere semnificativă a atașamentului țesutului conjunctiv la
rădăcina dentară. Această transformare este însoțită de o reacție imunologică a țesutului și de
răspunsul inflamator al țesutului gingival.
Figura 5 - 1 Rezultate obținute prin colectarea datelor din 2010, de către National Health and Nutrition
Examination Survey (NHES), Hirschfeld și Wasserman studiu realizat pe o perioadă de 22 de ani de control
asupra statusului parodontal. Aproximativ 6,5% din populația Statelor Unite prezintă o formă severă de
îmbolnăvire parodontală ce nu răspunde la nici un tratament aplicat.

Figura 5 - 2 Ilustrare a leziunii inițiale din stadiul de gingivită avansată spre parodontită. Se observă
predominanța leucocitelor polimorfonucleare, în primele stadii ale inflamației.
Parodontita
Atunci când se pierde atașamentul gingival, leziunea se transformă din gingivită în
parodontită (Fig.5-7), o afecțiune care se caracterizează prin alternarea perioadelor de latență și
exacerbare. Nivelul de extindere a leziunii înainte de tratament determină cantitatea de os și
țesut conjuctiv ce se vor pierde. În subsidiar afectează prognosticul dintelui în raport cu cerințele
restauratorii. O îngrijire parodontală eficientă ține cont de trei aspecte: (1) îndepărtarea eficientă
zilnică a plăcii bacteriene de către pacient, (2) terapie activă pentru îndepărtarea depunerilor de
tartru și a bacteriilor patologice de pe suprafețele radiculare și pungile parodontale, (3) terapie
preventivă de întreținere parodontală (terapie parodontală de suport) de la 2 până la 6 luni.
Puțini pacienți reușesc să îndepărteze complet placa bacteriană. Totuși este dovedit faptul că
un sistem imunitar sănătos este capabil în a compensa prezența plăcii microbiene reziduale.
Boala parodontală este specifică anumitor zone; suprafața distală a unui dinte poate fi
afectată în timp ce suprafața mezială este sănătoasă (Fig.5-8). Implicațiile logice se referă la
faptul că atât diagnosticul cât și tratamentul trebuie să fie specifice zonei. O testare amănunțită
a salivei are capacitatea de a indica prezența unei pierderi active osoase și să detecteze
existența bacteriilor patologice .Totuși, majoritatea testelor nu sunt specifice ele indicând valori
din întreaga cavitate orală, ia costurile ridicate împiedică utilizarea de rutină a acestora. Cei mai
eficienți și siguri indicatori ai sănătății parodontale sunt compararea adâncimilor pungilor
parodontale, nivelul atașamentului gingival, prezența sângerării la sondare și mobilitatea
dentară de-a lungul timpului (Fig.5-9).
Chiuretajul și planarea radiculară rămân la baza tratamentului parodontal.În cadrul
terapiei active, a rezultat că acestea duc la cel mai mare câștig al atașamentului gingival dintre
toate tehnicile terapeutice, reducerea pungilor parodontale, scăderea sângerării gingivale și o
îmbunătățire a componentei bacteriene. S-a demonstrat faptul că acestea sunt eficiente din
punct de vedere al costurilor, iar efectele negative sunt minime în comparație cu alte tehnici
terapeutice.
Obiectivul este de a obține o suprafață radiculară curată realizată prin instrumentare
manuală, detartraj cu ultrasunete sau cu ajutorul laserului. Importantă este calitatea debridării
radiculare și nu instrumentul folosit pentru aceasta. Antibioticele pot fi adesea utile în eliminarea
bacteriilor inaccesibile terapiei mecanice.
Chiuretajul și planarea radiculară reprezintă metoda principală de tratament pentru
majoritatea pacienților. Orice modalitate de tratament care se adresează reducerii inflamației
precum o igienă orală îmbunătățită, terapia cu antibiotic, chiuretajul și planarea radiculară,
terapia cu laser sau chirurgicală, vor duce la o retracție gingivală dacă a avut loc o pierdere
osoasă. Acest lucru este extrem de important pentru protetician atunci când trebuie să o obțină
o localizare si simetrie precisă a marginii gingivale în vederea obținerii rezultatului estetic dorit
(Fig.5-10).
Figura 5 - 3 Leziunea timpurie din gingivită avansată spre parodontită. Predomină celulele inflamatorii de
tipul limfocitelor subiacent epiteliului joncțional. Epiteliul fomat din fibre de reticulină. (Schemă realizată de
Schluger S și coL: Periodontal Disease: Basic Phenomena, Clinical Management, and Occlusal and
Restorative Interrelationships, 2nd ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1990.)
Figura 5 - 4 Ilustrare a leziunii stabile din gingita avansată spre parodontită. Epiteliul joncțional prezintă
fenomene de lărgire a spațiilor intercelulare. Formarea pungilor parodontale poate avea loc în orice moment.
Predominant ca celule inflamatorii, se regăsesc celulele plasmatice. (Schemă realizată de Schluger S și col:
Periodontal Disease: Basic Phenomena, Clinical Management, and Occlusal and Restorative
Interrelationships, 2nd ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1990.)

Figura 5 - 5 Stadiul de leziune avansată a gingivitei.Gingia din spațiul interdentar are aspect bulbos și este
inflamată. A se observa eritemul și edemațierea țesutului gingival care se extinde pe fața vestibulară a
incisivilor laterali.
Figura 5 - 6 Ilustrare a stadiului de leziune avansată Formarea pungilor parodontale a început, cu pierderea
de atasament gingival de la nivel apical până la joncțiunea smalț-cement. Țesutul osos se pierde și este
transformat în țesut conjunctiv fibros. Celulele predominant inflamatorii sunt celulele plasmatice și limfocite
fragmentate.

Figura 5 - 7 Parodontită. Acumulările de placă microbiană și tartru au dus la pierderea atașamentului gingival
de la nivel apical până la joncțiunea smalț-cement.
Figura 5 - 8 Zonă specifică dezvoltării bolii parodontale. A. Pungi parodontale la nivelul dinților 8 și 11 B.
Resorbție osoasă severă la nivelul dintelui 10; iar pe suprafața mezială a dintelui 11 sunt vizibile modificări
minore.

Figura 5 - 9 Compararea nivelurilor stabile de atașament pe o perioadă de 7 ani de terapie parodontală de


susținere.
Figura 5 - 10 Rezolvarea infecției parodontale cu detartraj și planare radiculară (SC / RP) determină o
reducere a inflamației și a recesiunii gingivale. A și B, radiografii pre-SC / RP și date care prezintă o
parodontită generalizată moderată spre severă. C și D, Prezentare inițială. E, date de reevaluare post-SC / RP,
care demonstrează reducerea pungilor și a retracției gingivale. F și G, aspect post-SC / RP, cu reducerea
clinică a inflamației și recesiunii gingivale. (C, D, F și G, amabilitate Dr. Spencer Shoff.)

Figura 5 - 11 Componentele unei examinări parodontale minuțioase. Aceste elemente trebuie evaluate cel
puțin anual pe pacienții stabili și la fiecare vizită de întreținere parodontală la pacienții cu boală activă. Calc,
calculus - tartru; MGD, defect muco-gingival; PD, adâncimea pungii parodontale; Rec, retracție gingivală.

Cele mai frecvente indicații ale terapiei parodontale chirurgicale sunt (1) continuarea
pierderii osoase la un pacient care a beneficiat de chiuretaj și planare radiculară și se află în
cursul unei dispensarizări de întreținere parodontală la 2-3 luni și (2) nevoia unui tratament
protetic fix în zonele posterioare ale arcadelor ce vor duce fie la obținerea unei coroane
subgingivale inaccesibilă curățării sau o coroană clinică scurtă cu o retenție sau rezistență
inadecvată.
Procedurile chirurgicale au scopul de a permite curățarea meticuloasă a suprafețelor
radiculare și de reducere a pungilor parodontale prin îndepărtarea gingiei sau remineralizarea
osoasă.Totuși, dacă nu este urmată de terapia parodontală de menținere, placa bacteriană se
va reacumula în zonele ce au beneficiat de tratamentul chirurgical, boala parodontală va
reapărea, atașamentul gingival se va pierde în continuare. Efectele pozitive apărute după
variatele proceduri chirurgicale scad în intensitate cu timpul. La un interval de 7 ani, rezultatele
tuturor tratamentelor inclusiv chiuretajul și planarea radiculară sunt similare, cu reducerea
pungilor, niveluri bune ale atașamentului gingival și păstrarea dintelui.În lipsa terapiei de
menținere, toate tratamentele parodontale vor da greș. Intervalul de timp pentru terapia de
menținere variază în funcție de pacient. În cadrul majorității studiilor pe termen lung, 2 până la 3
luni a fost intervalul standard între ședințe. Acest interval este mărit sau micșorat în funcție de
rezultatele obținute la fiecare pacient.
Tratatamentul realizat în cadrul fiecărei ședințe trebuie să se bazeze pe compararea
adâncimilor pungilor parodontale, nivelului gingiei atașate, prezența sângerării la sondare,
mobilitatea dentară în raport cu valorile prezente în ședințele anterioare. O creștere a adâncimii
pungilor parodontale sau pierderea atașamentului gingival de 2 mm este un indicator precis al
evoluției bolii parodontale. Absența sângerării la sondare este un indicator sigur al sănătății
parodontale. Prezența în mod continuu a sângerării la sondare în aceeași zonă este un
indicator predictibil al pierderii atașamentului gingival (Fig. 5-12).
Creșterea mobilității dentare necesită o analiză atentă a ocluziei/statusului endodontic
dacă adâncimea pungilor parodontale și atașamentul gingival nu au suferit modificări. Obținerea
de noi date despre starea de sănătate parodontală la fiecare ședință de tratament de menținere
modifică terapia de la o curățare nespecifică a dinților la un program specific fiecărei zone
afectate pentru menținerea sănătății parodontale.
Un aspect neglijat al tratamentului de menținere este reprezentată de reducerea incidenței
leziunilor carioase ce are loc o data cu terapia de întreținere parodontală. Un număr de
cercetători a evaluat prezența cariilor proximale la adolescenți. Aceștia au descoperit că
instrucțiunile pentru igiena orală, clătirile cu clorhexidină, clătirile cu soluții de fluor realizate la
fiecare 2 săptămâni nu au avut nici un efect asupra apariției de noi leziuni carioase (Tabel 5-1).

Tabel 5 - 1

Intervenție Reducere semnificativă a cariilor


interproximale
Instrucțiuni pentru igiena orală la fiecare 2 Nu
săptămâni
Clătiri cu clorhexidină la fiecare 2 săptămâni Nu
Clătiri cu soluții cu fluor la fiecare 2 săptămâni Nu
Igienizare profesională la fiecare 2 săptămâni Da

O curățare profesională realizată la fiecare două săptămâni reduce semnificativ apariția de


noi leziuni carioase. Într-un alt studiu realizat, copii (cu vârsta între 3 și 13 ani) ai pacienților
adulți ce se aflau sub tratament parodontal au fost evaluați. Acești copii au beneficiat de
igienizări profesionale realizate la 6 luni timp de 20 de ani. Nu a fost observat nici un semn de
distrucție parodontală iar nivelul mediu de carii per copil a fost de o carie pe un interval de 20 de
ani.
Axxelson și colaboratorii au evaluat efectele terapiei de menținere parodontală la fiecare 2-3
luni la adulți. În urmă cu 15 ani, aceștia au tratat 375 de adulți prin realizarea de detartraje și
chiuretaje radiculare însoțite de controlul leziunilor carioase. Toți pacienții au fost rechemați
pentru control la fiecare 2-3 luni timp de 6 ani. 95% dintre aceștia au prezentat un nivel stabil
fără apariția de leziuni carioase sau afectare parodontală. Procentul de 5% din pacienții evaluați
au prezentat afectare parodontală sau noi leziuni carioase au continuat să se prezinte la control
la fiecare 2-3 luni.
Figura 5 - 12 Absența sângerării la sondare (BOP) este un indicator relativ al sănătății parodontale.
Continuarea sângerării la sondare în același situs crește semnificativ riscul de resorbție osoasă.

După 15 ani, toți pacienții care au respectat intervalul de prezentare la control au


reușit să-și mențină o rată scăzută de apariție a cariilor și nu au prezentat aproape deloc
afectare parodontală.
Cea mai potrivită abordare pentru prevenirea apariției cariilor și a bolilor parodontale
o reprezintă prezentarea la control la fiecare 2-3 luni însoțită de o igienizare profesională pentru
toți pacienții care prezintă carii active sau afectare parodontală. Dacă pacienții nu prezintă carii
adiționale sau recidive ale bolii parodontale, intervalul poate fi prelungit până la 4-6 luni.
Factorul cheie al terapiei de suport parodontal este reprezentat de înregistrarea
minuțioasă a cariilor, adâncimii pungilor parodontale, nivelul atașamentului gingival și al
mobilității dentare, la fiecare prezentare la medic și compararea cu valorile din vizitele
anterioare pentru observarea modificărilor.

PROGNOSTIC
Când este necesară protezarea dinților lipsă, o evaluare minuțioasă a dinților lipsă
este esențială. Prognosticul este reprezentat de evaluarea evoluției bolii parodontale în timp.
Include (1) prognosticul general al întregii dentiții și (2) prognosticul individual al fiecărui dinte.
Prognosticul este realizat după o analiză completă a istoricului medical general și dentar al
pacientului însoțită de date obținute prin examen clinic (Diagrama 5-1). În general, identificarea
pacienților cu prognostic extrem-fie excelent sau sever este aproape nulă în comparație cu
pacienții cu prognostic intermediar. Multiplele clasificări care fac referire la evoluția unui dinte cu
prognostic prost sau chestionabil nu sunt exacteSe consideră ca un dinte are prognostic prost
dacă are mai mult de 50% din rădăcină expusă, afectarea furcației se încadrează în clasa a-II-a;
prognostic chestionabil dacă are mai mult de 50% din rădăcină expusă, furcație de clasa a-II-a
sau a-III-a, raport negativ coroană clinică-rădăcină clinică sau implantare proastă. Medicul
reevaluează prognosticul după ce observă răspunsul la tratamentul parodontal inițial.
Tratamentul de început include igienizarea și chiuretajul radicular, îmbunătățirea igienei dentare
și înlocuirea sau refacerea restaurărilor dentare incorecte care împiedică îndepărtarea plăcii
bacteriene. Terapia inițială reduce cantitatea de bacterii prezentă în șanțul gingival,
decontaminează suprafața radiculară și elimină mediile favorabile retenției plăcii bacteriene
precum tartrul și restaurările incorecte.
Dacă restaurările incorecte nu sunt corectate de la începutul terapiei, răspunsul nu
va fi favorabil. Cariile din apropierea gingiei, supraconturările marginale și absența punctului de
contact de interdentar trebuie tratate încă de la începutul tratamentului parodontal pentru a
obține un răspuns favorabil din punct de vedere al vindecării țesutului gingival (Fig.5-13). La
pacienții care răspund terapiei prin reduceri semnificative ale adâncimii pungilor parodontale și
sângerării parodontale prognosticul evoluției este favorabil. Pentru reevaluări ulterioare, trebuie
timp suficient și, când este posibil, pacienții să beneficieze de igienizare și terapie parodontală
la fiecare 2-3 luni în timpul primului an de la inițierea terapiei de suport parodontal. În primul an
se rezolvă toate urgențele dentare și se evaluează gradul de igienă orală al pacientului și
îmbunătățirea acesteia. Modificările înregistrate la fiecare vizită sunt comparate cu cele obținute
anterior. Printr-o nouă evaluare a prognosticului după analizarea datelor se poate stabili un plan
adecvat de tratament și o terapie restaurativă și complexă poate fi inițiată.
Dinții cu prognostic slab sau chestionabil pot fi menținuți pe arcadă mai mulți ani.
Boala parodontală fiind localizată, iar un dinte compromis parodontal nu afectează și dinții
adiacenți. Când este posibil, planul de tratament poate să includă păstrarea acestor dinți dar
numai dinții și implanturile cu prognostic favorabil vor fi incluși ca suport pentru restaurările
protetice (fig.5-14).
Există posibilitatea de a menține pe arcadă mai mult timp dinții intacți dar compromiși
din punct de vedere parodontal. Dacă la acest tip de pacient se produce o edentație și necesită
o restaurare protetică este foarte probabil să fie nevoie de extracții de necesitate pentru a
îmbunătăți rata de succes (fig.5-15).
Dacă se realizează extracții de necesitate este important să se evalueze ce dinți pot fi
folosiți ca stâlpi interimari (fig.5-16) sau ca spații pentru implant create prin erupție forțată
ortodontic (fig.5-17). Ambele proceduri pot avea nevoie de augmentare osoasă și gingivală.
Extracția dentară este întotdeauna urmată de un grad de retracție osoasă și gingivală
(fig.5-18). Înainte de inserarea implanturilor dinții irecuperabili vor fi extrași. Prin contrast,
menținerea unor dinți chiar temporar, poate ajuta la menținerea și augmentarea țesutului la locul
de inserție a implanturilor, favorizând obținerea unor rezultate satisfăcătoare din punct de
vedere estetic.

FACTORI CLINICI GENERALI Boli sau afecțiuni sistemice


Vârsta pacientului Factori genetici
Severitatea bolii Stres
Controlul plăcii bacteriene Uscăciune bucală
Complianța pacientului FACTORI ANATOMICI
Resursele financiare disponibile Rădăcini scurte, conice
FACTORI LOCALI Concavități radiculare
Placa bacteriană și tartrul Fosete de dezvoltare
Restaurări subgingivale Proximitatea rădăcinii
Înghesuiri dentare Implicarea furcației
Resorbții radiculare FACTORI PROTETICI ȘI RESTAURATORI
MOBILITATEA DENTARĂ Selecția dinților stâlpi
FACTORI SISTEMICI ȘI DE MEDIU Carii
Fumat Dinți devitali
Diagrama 5 - 1 Criterii pentru determinarea unui prognostic parodontal

Figura 5 - 13 Pentru a obține vindecarea țesutului gingival după procedurile de planare și chiuretaj radicular,
toate contactele incorecte, restaurările deficitare și cariile (A) trebuiesc îndepărtate B. în faza inițială a
tratamentului parodontal.
Figura 5 - 14 Dinții cu prognostic sever/discutabil pot fi menținuți pe arcadă un timp îndelungat.

A. Radiografiile indică faptul că dinții au nevoie minimă de restaurare și prezintă funcționalitate după
procedurile de chiuretaj și planare radiculară.

B. Imobilizare realizată din fibră de sticlă la nivelul dinților anteriori mandibulari.

C. Igiena orală și statusul parodontal pot fi evaluate pe parcursul anilor înainte a trece la un tratament
definitiv. (Mulțumiri, Dr. Spencer Shoff).
Figura 5 - 15 Dinți cu prognostic sever sau discutabil. Molarul superior drept, premolarul unu superior drept,
premolarul doi stânga și premolarul unu inferior stâng, toți necesită extracție. Îndepărtarea acestor dinți a
fost decisivă pentru predictibilitatea planului de tratament restaurativ.

LĂȚIMEA BIOLOGICĂ
Atașamentul gingival constă într-un milimetru de țesut conjunctiv atașat de
rădăcina dintelui și 1 milimetru de adeziune celulară epitelială la nivel radicular. Combinația
dintre țesutul conjunctiv și inserția epitelială poartă numele de lățime biologică. Cei doi milimetri
reprezintă spațiul minim de care gingia are nevoie pentru a se atașa la nivelul rădăcinii dentare.
La gingia sănătoasă adâncimea șanțului gingival variază între 1 mm pe suprafețele vestibulară
și linguală și 2-3 mm interproximal (fig.5-19). Aceste valori reprezintă o medie și nu corespund
fiecărui pacient. Valorile medii sunt adecvate în majoritatea situațiilor, cu excepția pacienților cu
biotip gingival subțire și restaurările anterioare vor fi plasate subingigival. Prin măsurarea de la
nivelul inserției gingivale până la os și scăzând adâncimea șanțului gingival, medicul dentist
poate determina lățimea biologică a fiecărui pacient.
Figura 5 - 16 Incisivul central superior drept și incisivul lateral superior stâng sunt utilizați ca stâlpi
intermediari pentru a susține o restaurare provizorie. Restaurarea provizorie fixă favorizează vindecarea
după intervenția de adiție osoasă. (Misch CE: Contemporary Implant Dentistry , 3rd ed. St.Louis, Mosby,
2008).

Figura 5 - 17 Incisivul central superior drept cu prognostic sever poate fi extrudat ortodontic înainte de
extracție pentru a putea avea suficient os și țesut gingival înainte de realizarea extracției. A. Retracție
gingivală inițială. B. Noua poziție a țesutului gingival după 3 luni de tratament ortodontic.

Figura 5 - 18 Absența congenitală a incisivilor laterali superiori. A. Incisivul central drept a fost extras.A se
observa pierderea de os și de țesut gingival (săgeată) în partea dreaptă a maxilarului superior, acolo unde
doi dinți adicacenți lipsesc. B. Osul și gingia sunt mai bine conservate în partea stângă a maxilarului, unde
lipsește doar un dinte.Biotipul gingival al pacientului este subțire, astfel pierderea de os și de țesut gingival a
fost severă.

Fig.5-18 Absența congenitală a incisivilor laterali superiori. A. Incisivul central drept a fost extras.A se
observa pierderea de os și de țesut gingival (săgeată) în partea dreaptă a maxilarului superior, acolo
unde doi dinți adicacenți lipsesc. B. Osul și gingia sunt mai bine conservate în partea stângă a
maxilarului, unde lipsește doar un dinte.Biotipul gingival al pacientului este subțire, astfel pierderea de os
și de țesut gingival a fost severă.

Figura 5 - 19 Valori medii pentru lățimea biologică. Orice invazie în acest spațiu de 2,04 mm va duce la reacție
inflamatorie.

PLASAREA MARGINILOR PREPARAȚIEI

Marginile preparației pot fi plasate supragingival, juxtagingival sau


subgingival.Marginile supragingivale și juxtagingivale sunt mai ușor de preparat, amprentat și
finisat, ușurând astfel îndepărtarea plăcii microbiene și menținerea sănătății țesutului gingival. În
anumite situații, restaurările anterioare, cariile prezente, estetica sau obținerea
retenției/rezistenței necesită realizarea de margini plasate subgingival. Prin comparație cu o
suprafață dentară intactă, toate restaurările care prezintă margini rugoase favorizează
acumularea de placă bacteriană. Cu cât marginea preparației este mai departe de suprafața
gingivală cu atât este mai ușor accesul pentru îndepărtarea plăcii microbiene și pentru
menținerea unui țesut gingival sănătos. Marginea supragingivală este cea mai favorabilă pentru
menținerea sănătății gingivale.
Periuța de dinți permite o curățare de până la 0,5 mm subgingival, ața dentară
curăță până la 2,5 mm subgingival iar un dispozitiv cu irigație (duș bucal) până la 4 mm
subgingival (fig.5-20, tabelul 5.2). Majoritatea pacienților folosesc doar periuța de dinți pentru
igiena orală.
Marginile subgingivale pot crea probleme și ar trebui evitate pe cât posibil. O
margine plasată subgingival produce întotdeauna un răspuns inflamator din partea gingiei.
Acesta variază de la o inflamație subclinică la una severă, asociată cu măriri de volum gingival,
roșeață, sensibilitate, sângerare și posibile pierderi osoase. Gradul de inflamație depinde de
mai mulți factori. Doi dintre aceștia sunt reprezentați de starea generală de sănătate și biotipul
gingival al pacientului, factori ce nu pot fi controlați de medicul stomatolog. Totuși cunoscând
aceste informații, medicul poate decide plasarea corectă a marginilor preparației. Factorii pe
care medicul dentist îi poate controla, includ locul unde se plasează marginea preparației,
adaptarea marginală, suprafața fără rugozități a materialului de restaurare plasat subingigval.
Marginile cu o adaptare relativ bună și plasate în zone ce permit igienizarea
declanșează o reacție inflamatorie subclinică.
Marginile care permit o deschidere mai mare de 200 microni atrag un număr mare
de bacterii și produc un răspuns inflamator sever (fig.5-21). Metalul, ceramica și rășinile
compozit sunt la fel de compatibile cu țesutul gingival dacă sunt lustruite foarte bine. Profilul de
emergență al restaurării trebuie să urmărească anatomia dentară. Sănătatea țesutului gingival
este mai bine menținută de o restaurare subconturată decât de o restaurare supraconturată.
Cea mai frecventă cauză a supraconturării este prepararea insuficientă a dintelui, tehnicianul
fiind forțat să realizeze o piesă protetică prea groasă. Când marginile preparației vor fi plasate
subgingival, este necesară prezența unui minimum de 3 mm de atașament gingival.

Tabel 5 - 2 Profunzimea îndepărtării plăcii bacteriene de către variate dispozitive de igienă orală

Dispozitiv Profunzimea la care curăță subgingival


Periuță 0,5 mm
Ață dentară 2,5 mm
Irigator bucal 4,0 mm
Figura 5 - 20 Profunzimea ȋndepӑrtării plӑcii microbiene de diferite dispozitive de curӑțare. Irigarea
subgingivalӑ cu apӑ este mai eficientӑ decât clӑtirea cu clorhexidinӑ. A, duș bucal clasic Waterpik. B, Duș
bucal fӑrӑ fir Waterpik. C, Pulsațiile creeazӑ 2 zone de activitate hidrochinetikӑ. D, vârfuri pentru irigator, de
la stânga la dreapta: tipul standard, vârf irigare subgingivalӑ Pik Pocket și canula. E, studiile aratӑ cӑ pentru
a reduce sângerarea gingivalӑ și sângerarea la sondare irigațiile orale cu clorhexidinӑ sau apӑ sunt mai
eficiente dacât clӑtirea cu clorhexidinӑ.

Figura 5 - 21 Margini deschise pe suprafațele mezială și distală a incisivului central superior drept și
incisivului lateral ce au dus la un răspuns inflamator cu pierderi de os și distrucția papilei interdentare. A,
Radiografie B, Aspect clinic.

PRINCIPII PENTRU PLASAREA MARGINILOR SUBGINGIVALE


Un principiu general cere ca marginile preparației plasate subgingival să nu
depășească jumătate din adâncimea șanțului gingival. În cazul unui șanț gingival aflat în limite
normale, vârful sondei pătrunde aproximativ 0,5 mm în atașamentul gingival. Baza șanțului
gingival reprezintă porțiunea cea mai coronară a atașamentului gingival, marginea restaurării nu
trebuie să se extindă până la acest nivel. Prin urmare, dacă sonda indică o adâncime de 1 mm,
restaurarea nu se poate extinde mai mult de 0,5 mm subgingival fără a afecta inserția lățimea
biologică. Un țesut gingival în limite normale este mai puțin suscceptibil la retracții decât un
țesut parodontal inflamat. O adâncime de 3 mm a șanțului gingival interproximal permite
plasarea marginilor la 1-1,25 mm subgingival (fig.5-22). Cu cât adâncimea șanțului gingival este
mai mare cu atât este mai mare riscul de apariție a retracției gingival după un tratament.
Marginile plasate juxtagingival reprezintă un compromis acceptabil între
menținerea unui țesut gingival și obținerea unei estetici și funcționalități satisfacătoare. Uneori
este nevoie de un compromis mai mare cu plasarea marginilor la 0,5-1 mm subgingival. Factorii
care impun plasarea marginilor restaurării subgingival includ (1) crearea unei forme de retenție
și rezistență adecvată, (2) plasarea marginilor la nivelul unei structuri dentare sănătoase fără a
include leziunile carioase sau alte restaurări defectuoase (3) mascarea interfeței
dinte/restaurare pentru a ascunde diferențele de culoare. Marginile plasate mai adânc de 1 mm
sunt mai dificil de finisat, amprentat și de verificat gradul de adaptare marginală a restaurației;
aceste aspecte îngreunează îndepărtarea plăcii bacteriene, cu efect asupra inserției epiteliale.
Violarea atașamentului gingival are loc frecvent la nivelul fețelor meziale și distale ale dinților
frontali tratați prin restaurări fixe.
Figura 5 - 22 Un minim de 3 mm de țesut keratinizat atașat trebuie sӑ fie prezent când se realizeazӑ o
restaurare cu margini subgingivale. Pe fața vestibularӑ a frontalilor stângi de la maxilar adâncimea șanțului
gingival este 2 mm, prin urmare este nevoie de 5mm de țesut keratinizat

BIOTIPUL GINGIVAL
Pot fi prezente diferite tipuri de reacții atunci când are loc invadarea
atașamentului gingival, acest lucru depinzând de reacția biotipurilor gingivale la traumă. Un os
subțire asociat cu un țesut gingival subțire reprezintă biotipul subțire. Răspunsul inflamator
constă în edem, roșeață și sângerare dar în cazul biotipului subțire apar retracția gingivală și
resorbția osoasă iar inserția epitelială este plasată la un nivel mai apical. Biotipul gingival gros
se întâlnește la două treimi din populație, predominând la bărbați (fig.5-23). Biotipul subțire este
mai frecvent la femei.Biotipul subțire și gros pot coexista în aceeași cavitate bucală. Dacă se
introduce o sondă la nivelul unui șanț gingival cu biotip subțire, vârful ei transpare prin țesut.
Pacienții cu biotip subțire prezintă risc crescut de retracție gingivală, indiferent de manopera
stomatologică.
Figura 5 - 23 A, Biotip gros. B, Biotip subțire. A se observa cantitatea minimă de țesut keratinizat și
vizibiliatea vaselor de sânge în cazul biotipului subțire.

Tabel 5 - 3 Caracteristicile biotipului gingival subțire versus gros

Biotip gingival subțire Biotip gingival gros

os marginal subțire margini osoase groase


dehiscențe și fenestrații frecvente tăblii alveolare groase
zone înguste de gingie keratinizată zone întinse de gingie keratinizată
grosime gingivală <1,5 mmș lățime grosimea gingivală >=2mm; lățime 5-6 mm
biologică 3,5-5 mm
margini gingivale și osoase ascuțțite contururi gingivale și osoase aplatizate
margini gingivale la nivelul/sub joncțiunea margini gingivale deasupra joncțiunii
smalț-cement smalț-cement
dinți de formă triunghiulară dinți dreptunghiulari
contacte interproximale reduse plasate contacte interproximale întinse localizate
aproape de marginea gingivală spre apical
convexități coronare reduse convexități coronare accentuate
retracție gingivală în urma îmbolnăvirii formarea de pungi parodontale și osoase
adânci după îmbolnăvire
retracție gingivală > 2 mm după retracție gingivală moderată după extracții
îmbolnăvire (2 mm)
resorbție osoasă > 2 mm după extracții resorbție osoasă redusă după extracții (1
mm)
resorbții osoase și retracții gingivale după fără pierderi vizibile de gingie sau os după
operații cu lambou operații cu lambou
pierderea papilelor dentare după inserarea papile scurte, groase care se mențin după
implanturilor inserarea implanturilor
modificări de culoare ale modificările de culoare ale
restaurării/implantului restaurării/implantului mascate de țesutul
gros

CORECTAREA SAU PREVENIREA VIOLĂRII LĂȚIMII BIOLOGICE


Violarea inserției epiteliale poate fi corectată fie prin îndepărtarea chirurgicală de os
marginal și modificarea inserției gingivale (fig. 5-24) fie prin deplasarea ortodontică a dintelui
spre coronar față de atașamentul gingival (fig. 5-25). Corectarea chirurgicală este mai rapidă.
Noua poziție gingivală poate fi considerată stabilă după 3 luni. În zonele anterioare este
recomandat să se aștepte 6 luni până la plasarea noilor margini ale restaurării datorită
exigențelor estetice. Corecția chirurgicală se efectuează rar la nivelul unui singur dinte.
Corecțiile osoase trebuie sa fie realizate gradual nu în mod rapid. Deseori osul trebuie
îndepărtat de la nivelul a trei dinți adiacenți pentru a corecta o singură violare a inserției. În zona
anterioară intervenția chirurgicală este contraindicată cu excepția situației în care toți dinții
beneficiază de o lungime coronară mai mare (fig. 5-26). În zonele posterioare tratamentul
chirurgical este de elecție în cele mai multe cazuri. Dinții posteriori prezintă frecvent
retenție/rezistență scăzută ca urmare a coroanelor clinice scurte. Frecvent, restaurările din
această zonă prezintă margini subgingivale. Corecția graduală la nivel osos ajută la creșterea
lungimii coronare și transformă marginile subgingivale în margini juxta/supragingivale, facilitând
igiena orală.

ALEGEREA CELEI MAI BUNE TEHNICI DE TRATAMENT


Laserul și tehnicile chirurgicale în câmp închis au fost introduse pentru alungirea
coroanelor clinice din zona anterioară. Țesutul keratinizat trebuie să fie adecvat pentru a putea
realiza gingivectomia. Țesutul osos este îndepărtat prin sulcus, cu instrumente manuale,
rotative, laser pentru a reda o lățime biologică adecvată de 3 mm. Rezultatul favorabil depinde
de folosirea unei tehnici corecte. Suprafața radiculară este mai aspră și pot rezulta șanțuri dacă
osul este mai gros. Clinic, rezultatul intervenției nu este afectat de aceasta, în comparație cu
abordarea tradițională prin lambou.
Simultan cu alungirea coronară, se poate realiza și remodelarea rădăcinilor, în timpul
unei intervenții chirurgicale cu lambou. Dacă marginile restaurării au fost preparate conservator,
rădăcinile pot fi șlefuite cu o piatră diamantată pentru a elimina anfractuozitățile restante.
Această tehnică permite netezirea joncțiunii smalț-cement și minimizează proximitățile
radiculare și denudarea rădăcinilor/furcațiilor. Dacă rădăcinile sunt remodelate conservator, se
va îndepărta o cantitare mai mică de os. Tehnica este mai eficientă în zonele posterioare
datorită diametrului mare al rădăcinilor.
Dinții care necesită alungire chirurgicală a coroanei clinice trebuie sӑ fie tratați de carii și
acoperiți cu coroane provizorii anterior intervenției chirurgicale. Îndepӑrtarea completӑ a cariilor
este necesarӑ chirurgului pentru a ști unde sӑ plaseze noile margini. O coroanӑ temporarӑ
deasupra marginilor restaurӑrii precedente permite chirurgului acces complet la osul
interproximal dupӑ ce este ȋndepӑrtatӑ.
Figura 5 - 24 Corectare chirurgicalӑ ale violӑrilor lӑțimii biologice: mandibular interproximal premolar 2 -
molar 1 dreapta. A ,B, aspect inițial. C, restaurӑri provizorii ȋnainte de intervenție. D, preparații scurte și
absența ferulei. E, alungire coronarӑ imediatӑ. F, restaurӑrile finale.

Figura 5 - 25 Corectare ortodonticӑ a violӑrii lӑțimii biologice. A, dintele #9 prezintӑ gingie roșie, edemațiatӑ
adiacent unei coroane noi. B, radiografia bite-wing confirmӑ violarea lӑțimii biologice. C, tratamentul
ortodontic este utilizat pentru a deplasa gingia și osul incizal. D, ȋndepӑrtarea chirurgicalӑ a gingiei și osului
nou obținute rezultӑ ȋn corectarea violӑrii și prezervarea esteticii gingivale
Figura 5 - 26 A, incisivul central din dreapta este fracturat lângă gingie. B, alungirea chirurgicală a coroanei
ar necesita îndepărtarea gingiei și a osului în jurul tuturor celor trei dinți adiacenți (indicați de linia albă
curbată). C, rezultatul ar fi niște dinți mai lungi, inegali.

Procesele de alungire a coroanei duc la un dinte cu o secțiune transversală mai


îngustă în punctul unde rădăcina acum expusă apare din os și un raport coroana/rădăcină
redus, ambele lăsând dintele mai expus fracturilor. Acest lucru este deosebit de relevant în
cazul maxilarului anterior atunci când sunt planificate restaurări estetice ulterioare. O preparație
cu prag va afecta si mai mult țesutul pulpar și gestionarea ambrazurilor mai mari din vecinătate
se poate dovedi extrem de provocătoare.
În zonele estetice, extrudarea ortodontică poate diminua riscul de modificări
semnificative ale gingiei în timp ce se corectează violarea lățimii biologice. O extruzie lentă (1
mm pe lună), de forță redusă (15 până la 50 g) va aduce osul alveolar și gingia împreună cu
dintele. Dintele este extrudat mai mulți milimetri dincolo de osul adiacent și stabilizat pentru 2
luni. Excesul de gingie și excesul de os este corectat chirurgical pentru a elimina BWV. O
abordare alternativă este o extrudare ortodontică rapidă, în care dintele este forțat în locația
dorită în câteva săptămâni. Se folosesc forțe puternice ortodonticenși o fibromotomie
supracrestală (o incizie intrasulculară pentru a separa ligamentul parodontal de suprafața
rădăcinii) este efectuată în fiecare săptămână pentru a împiedica osul și gingiile să urmărească
dintele. Dintele este stabilizat pentru 3 luni, iar osul și gingiile sunt evaluate înaintede a se
realiza restaurarea finală.

Papila
Papila gingivală interdentară ideală umple ambrazura interproximală creată (1) de
către pereții laterali ai dinților adiacenţi, (2) coronar la baza contactului interproximal, și (3)
apical de aspectul coronal atașamentului. Clinicianul poate schimba dinții # 1 și # 2cu
stomatologie restaurativă, cu ortodonție sau cu ambele. Vârful papilei se va extinde 5 mm
deasupra nivelului osului interproximal (3 mm deasupra atașamentului) când ambrazura
interproximală este ideală.
Spear și Clooney au sugerat "comparând papila cu un balon de un anumit volumu
așezat pe atașament. Balonul de țesut are o formă și o înălțime dictate de ambrazura gingivală
a dinților. Cu o ambrazură care este prea lată, balonul se lăţeşte, este bont și are un şanţ
superficial. Dacă ambrazura este de lățimea ideală, papila capătă o formă ascuțită, are un şanţ
de 2,5 până la 3,0 mm și este sănătoasă. Dacă ambrazura este prea îngustă, papila ar putea
crește înspre obraz şi limbă, formează un col, și se inflamează."
Această analogie poate fi aplicată în evaluarea unei papile care nu umple în mod
adecvat ambrazura interproximală.În primul rând, dentistul măsoară distanța de la vârful papilei
până la creasta osoasă. Dacă distanța este mai mică de 5 mm,dentistul poate comprima
balonul prin adăugarea de material restaurativ pentru pereții mediali și distali ai dintelui lateral
faţă de papilă. Aceasta va împinge balonul (papila) coronar până la distanța de 5 mm de
creasta osoasă. În cazul în care distanța de la os la papilă este de 5 mm sau mai mare,punctul
de contact trebuie să fie deplasat apical în partea de sus a papilei existente (fig.5-27). Când
rădăcinile adiacente sunt divergente, punctul de contact se mută coronar și ambrazura
interproximală este mărită. Mișcarea ortodontică pentru a poziționa rădăcinile paralel va
îmbunătăți locul de contact, va restrânge ambrazura și va rezulta o papilă mai înaltă.

Figura 5 - 27 A, Papila nu umple ambrazura. B, săgețile indică extensia subgingivală realizată de fațeta care
împinge papila lateral. C, fațeta creează un contact lung cu incizii. Rezultatul final este că papila a fost forțată
într-o formă mai mică, definită, care creează o papilă mai înaltă și mai subțire.

Figura 5 - 28 A, Papila dintre dinții # 8 și # 9 nu umple ambrazura. B, radiografia arată că rădăcinile se


îndepărtează, ceea ce duce la o lipsă de presiune asupra papilei. C, brațele sunt repoziționate pentru a aduce
rădăcinile împreună. D, radiografia dezvăluie că rădăcinile sunt acum aliniate corect. E, Papila umple acum
toatăambrazura/ deschiderea. (Newman MG, și colab., Carranza’s Clinical periodontology, 10 ed. St Louis,
Saunders, 2006).
Figura 5 - 29 A, incisivul maxilar lateral drept a trebuit extras, în ciuda tratamentului endodontic. B, alveolă
după extragerea netraumatică a dintelui.C,alveola este umplută cu grefă osoasă. D, proteza parțială
provizorie fixă este fabricată. Corpul de punte ovat se extinde cu 2,5 mm în interiorul alveolei și sigilează
excelent grefa osoasă, şi asigură suportul lateral pentru gingie. E, vindecarea locului extracției după 8
săptămâni. F, Restaurare finală cu o papilă bine întreținută. (De la Newman MG, et al: Carranza’s clinical
periodontology, 10thed. St Louis, Saunders, 2006.)

CORPUL DE PUNTE OVAT


Extracția unui dinte cauzează dispariția punctului de contact și jumătate din ambrazura
interproximală; în consecință,papila nu este comprimată, ci se aplatizează și estetica este
compromisă. Papila poate fi menținută dacă la momentul extracției este creat un corp de punte
ovat care va oferi punctului de contact și ambrazurii laterale suportul de care papila are nevoie.
Un corp de punte ovat este introdus 2,5 mm în alveola postextracțională. Dimensiunea și forma
corpului de punte ovat ar trebui să fie aceleași ca și ale dintelui care a fost extras. La data
extracției ar trebui să fie efectuată o procedură de conservare a osului prin intermediul unei
grefe. Dacă nivelul osului rămâne stabil, papila va fi, de asemenea, stabilă. Un corp de punte
ovat bine format va sigila alveola postextracțională și va ajuta la reținerea grefei osoase în
interiorul alveolei. După 4 săptămâni, corpul de punte ovat ar trebui să fie redus pentru a se
extinde în alveolă doar 1,5 mm pentru a permite igiena orală (fig.5-29).
Crestele edentate adecvate pot fi modelate pentru a susține un corp de punte ovat.
Este creată o zonă receptoare cu un instrument rotativ diamantat, o unitate de electrochirurgie,
radiochirurgie sau un laser. Zona receptoare este modelată concav în partea anterioară și ușor
mai plat în partea posterioară. Din motive estetice, adâncimea trebuie să fie de la 1.0 la 1,5 mm
pe fața vestibulară pentru a crea aspectul unui dinte care iese dintr-un şanţ. Grosimea țesutului
gingival între os și zona nou creată pentru corpul de punte ovat trebuie să fie de cel puțin 2 mm,
altfel gingia va reveni. Dacă grosimea gingiei este mai mică, trebuie să fie îndepărtat din os.

ÎNTREȚINEREA ȘI DEZVOLTAREA ZONEI IMPLANTULUI


Dezvoltarea zonei pentru implanturi chirurgicale în zone cu os insuficient constă în ridicarea
lamboului gingival, plasarea unei grefe de os, acoperirea grefei de os cu o membrană care
servește drept barieră şi eliberarea inciziilor în așa fel încât lamboul să poată fi ridicat peste
grefă şi membrană ca să permită sutura primară. Dezvoltarea zonei de implant este o tehnică
foarte delicată (fig. 5-30). Sutura inițială a lamboului trebuie să fie întreținută timp de 10-12
săptămâni pentru a asigura creșterea maximă a osului. Țesutul gingival este subțiat, iar
circulația sângelui este compromisă pentru a asigura mobilitatea în plus necesară pentru sutura
inițială. Adăugarea unei proteze mobilizabile poate cauza presiune suplimentară în zona
aceasta delicată. Similar, a mesteca peste un lambou gingival neprotejat mărește riscul
expunerii membranei și a grefei de os. Dinții care au un prognostic prost sau care sunt
considerați fără șansă de recuperare pot fi deseori folosiți ca bonturi pentru a permite o
restaurare provizorie fixă care protejează lamboul gingival.

CONSECINŢELE UNEI EXTRACŢII

După o extracție de rutină, pierderea obișnuită a osului și a gingiei pentru un dinte din maxilarul
anterior este de 2 până la 3,5 mm de os și țesut gingival vertical, împreună cu până la 2 mm de
os buco-lingual şi pierdere gingivală. Această pierdere va cauza modificări marginale în
nivelurile dintre dintele protezatşi dinţii adiacenţi. Pacienții cu un biotip subțire vor suferi mai
multă retracție şi pierdere de os, până la 7.5 mm; aceia cu un biotip gros vor avea mai puțină
pierdere osoasă şi gingivală. Numeroase grefe de os, fie singure, fie în combinație cu grefe
membranate au fost folosite în timpul extracției pentru a preveni pierderea gingivală şi de os.
Împreună, aceste tehnici sunt denumite „conservare locală“. Aceste măsuri de regenerare pot
avea succes şi pot duce la scăderea riscului de a pierde țesut gingival şi os.În cel mai bun caz
posibil, un pacient cu un biotip gros va pierde numai 1-2 mm de os vertical şi de gingie după ce
tehnicile de conservare locală au fost folosite pentru dintele din maxilarul anterior. Un pacient cu
un biotip subțire poate pierde o cantitate mare de os şi gingie (5 până la 7 mm) după o extracție
netraumatică a dintelui localizat în maxilarul anterior, în pofida unui procedeu de conservare a
zonei. Grosimea osului facial este mai mică de 1 mm în biotipurile subțiri şi alimentarea cu
sânge compromisă nu poate menține vitalitatea oaselor în timpul procesului de vindecare. În cel
mai dificil caz posibil, un pacient cu un biotip subțire si cu o linie înaltă a zâmbetului care
expune intre 2 si 4 mm de gingie, are nevoie de o extracție anterioară în maxilar. În acest caz,
conservarea zonei sau terapia regenerativă nu vor putea împiedica o pierdere semnificativă de
os, ceea ce va duce probabil la un eșec estetic. In acest caz dificil, EOF poate fi utilizată pentru
a forța erupția dintelui considerat “fără speranţă” cu 3 mm sau mai mult. Acest lucru va muta
gingia şi osul împreună cu dintele mai coronal si va slabi ligamentul peridontal. Drept rezultat,
dintele va fi mai ușor de extras, 2-4 mm de țesut în exces şi de os vor suferi o pierdere normală
după extracții, iar nivelurile gingiei vor ajunge la fel ca cele ale dinților adiacenți. Acest concept
de EOF poate fi aplicat şi mai mult pentru dezvoltarea zonelor de implant unde nu există
suficient os, în special în direcție verticală. (Fig. 5-31). Amato şi colegii au utilizat EOF pentru a
extruda 32 de dinți cu prognoze nefavorabile cu o medie aproximativă de 6.2 mm. Ei au reușit
să obțină 4.0 mm înălțime de os vertical şi 3.9 mm de mobilitate gingivală verticală. Împreună cu
creșterea în înălțimea verticală gingivală, a fost observată o mișcare coronară a papilei.
Presiunea ușoară constantă împinge afară dintele cu 2-3 mm pe lună. La terminarea EOF,
țesutul ar trebui stabilizat cu 2-3 luni înaintea extracției, pentru a-i oferi osului timp să se
maturizeze şi să se mineralizeze.EOF pentru dezvoltarea zonei de implant a unui dinte
irecuperabil ar trebui considerată la fel de eficace ca şi dezvoltarea zonei de implant chirurgical.
Augmentarea lățimii unei creste fără dinţi de aproximativ 3 mm este fezabilă din punct de
vedere chirurgical cu grefe osoase şi membrane de barieră. Augmentarea înălțimii unei creste
fără dinți este mai puțin fezabilă dacă nu se folosește un bloc vital de os autogen. Sursele de
bloc vital de os grefe includ ramul ascendent, bărbia, şoldul şi femurul. Țesutul adițional care
acoperă blocurile largi de grefe este de multe ori recoltat de pe picior înaintea grefei de bloc.
EOF duceîn mod previzibil la câștigarea în înălțimea verticală de os şi în țesuturile gingivale
cheratinizate. Augmentarea laterală a noii dezvoltate înălțimi de os este realizată mult mai
simplu cu țesut adițional gingival keratinizat şi gros.
Extruzia ortodontică are ca rezultat migrația coronară a gingiei și a osului. Dacă
obiectivul este extruzia dintelui, dar acesta lasă osul și gingia în urmă, trebuie efectuată o
fibrotomie supracrestală la fiecare 1 până la 2 săptămâni,împreună cu SC / RP a fibrelor de
ligamentul parodontal rămase. Presiuni slabe continue ar trebui să permită extrudarea
ortodontică de 1 până la 2 mm pe lună. Dintele ar trebui să fie extrudat în plus cu 2 mm în cazul
în care urmează să fie extras, pentru a permite o cantitate suficientă de os și țesut moale pentru
pierderile ulterioare.

REZUMAT
Terapia parodontală are succes în cazul celor mai mulți dintre pacienți. Pacienții care își vor
pierde toată sau majoritatea dentiției au tendința de a răspunde prost la terapia parodontală
inițială. De asemenea, pacienții care trec prin cele mai semnificative provocări parodontale
restaurative tind să aibă un biotip gingival subțire. Acești pacienți răspund într-un mod exagerat
la îngrijirea dentară: de multe ori, procedurile minore duc la retragerea gingivală și extracțiile
simple pot avea ca rezultat o pierdere severă osoasă şi gingivală. Recunoașterea timpurie a
acestor situații dificile permit clinicianului să planifice o îngrijire alternativă pentru a reduce
daunele.
Figura 5 - 30 A, radiografii ale crestei maxilare anterioare resorbite sever. B și C, zâmbet de pre-tratament și
creastă edentată. D, este aratată grosimea totală inițială a lamboului. E, creasta edentată a fost decorticată, a
fost plasată o grefă osoasă și două membrane de titan fixate cu șuruburi asigură spațiu și stabilitate. O
membrană resorbabilă va fi plasată, iar lamboul va fi suturat în straturi. F, Aspect la 4 luni după operație. G,
radiografie panoramică a patru implanturi plasate în creasta augmentată. H, radiografie a creșterii
semnificative a osului în comparație cu figura A.
Figura 5 - 31 A, incisivul central dreapta maxilar în cădere la un pacient cu un biotip subțire și recesiune
gingivală. Extracția ar crea o provocare estetică severă. B, erupția ortodontică forțată (EOF) este inițiată
pentru a muta dintele în zona incisivă și palatinală. C, Observați conturul gingival îmbunătățit. D, radiografii
care demonstrează aproape 10 mm de EOF. E, ilustrare a dezvoltării osoase în tăietură și în lățime, realizat cu
EOF. F, Implanturile plasate imediat împreună cu augmentarea laterală a crestei. G, rezultate estetice ar fi
fost foarte greu de realizat fără ajutorul EOF. (De la Watanabe T, et al: Creating labial bone for immediate
implant placement: a minimally invasive approach by using orthodontic therapy in the esthetic zone.. J
Prosthet Dent 110: 435, 2013).

ÎNTREBĂRI DE STUDIU
1. Discutați și comparați succesul pe 10 ani al chirurgiei micșorării pungilor parodontale
comparativ cu detartrajul profund.
2. Întreținerea parodontală odată la două până la trei luni (SPT) este eficientă în diminuarea
reapariției bolilor parodontale la majoritatea pacienților. Ce alte beneficii apar ca urmare a
unei SPT frecvente?
3. Dinții care prezintă o prognoză parodontală discutabilă potde multe ori să fiemenținuţi
pentru o perioadă de timp considerabilă. Discutați despre modul în care aceasta afectează
opțiunile tratamentului de restaurare.
4. Discutați despre consecința biotipului gingival gros sau subțireasupra dimensiunii
anticipate de recesiune gingivală după oextracție anterioară.
5. Descrieți efectul asupra raportului coroană-rădăcină pe care îl au prelungirea coroanei în
mod chirurgical față de erupția ortodontică forțată.
6. La momentul extragerii unui incisiv central maxilar, este o grefă osoasă de conservare a
alveolei suficientă pentru a fi conserva papila gingivală?
restaurări protetice integral
ceramice

alexandru petre
de ce integral ceramice ?

alexandru petre, 2013


de ce integral ceramice ?

alexandru petre, 2013


de ce integral ceramice ?

alexandru petre, 2013


de ce integral ceramice ?

alexandru petre, 2013


de ce integral ceramice ?

alexandru petre, 2013


de ce integral ceramice ?

• biocompatibilitate
• estetică
• durabilitate

alexandru petre, 2013


obiective
• caracteristici structurale
• planul de tratament prin
restaurări integral
ceramice
• etape clinice inițiale
• câteva particularități
tehnice
• etape clinice finale
• concluzii
alexandru petre, 2013
clasificarea I
• predominant vitro-ceramici
• vitro-ceramici cu umplutură
– feldspatice
– leucitice
– disilicat de litiu
– fluor-apatite
• vitro-ceramici (subcategorie speciale a vitro-ceramicilor cu
umplutură) – alumină sinterizată + umplutură
• ceramici policristaline - OZ
Kelly, J.R., Dental ceramics: what is this stuff anyway? J Am Dent Assoc, 2008. 139 Suppl: p.
4S-7S. alexandru petre, 2013
clasificarea II
sinterizate turnate presate slip cast frezate frezate și
sinterizate
Alumina Dicor leucite Alumina Alumina Zirconia
Vitadur (Empress, (InCeram) (Procera) (Lava,
Alpha Cerpress) Cercon)
leucitice Cera Pearl litiu disilicat Spinel Feldspat
(Optec HSP) (Empress II, (InCeram) (Vita MKII)
Emax)
Zirconia Leucitice
(InCeram) (Procad)
Zirconia
(Digizone)

alexandru petre, 2013


clasificarea III
MONOCORP BICORP

ceramici feldspatice ceramici presabile + placate

ceramici presabile pigmentate ceramici frezate + placate

ceramici frezate pigmentate ceramici cu rezistență mecanică


mare + placate
ceramici cu rezistență mare metalo-ceramica
alexandru petre, 2013
ceramici bazate pe oxid de zirconiu
• 3Y-TZP yttrium cation-doped tetragonal zirconia polycrystals
– sinterizabile Cercon (Dentsply International), Lava (3M
ESPE), Procera zirconia (Nobel Biocare), YZ pentru Cerec
InLab (VidentTM) IPS e.max ZirCAD (Ivoclar Vivadent)
– presinterizat DC-Zirkon® (DCS Dental AG)
• ZTA glass-infiltrated zirconia-toughened alumina
– In-Ceram® Zirconia®
• Partially stabilized zirconia (Mg-PSZ)
– presinterizat Denzir-M® (Dentronic AB)

alexandru petre, 2013


3Y-TZP

alexandru petre, 2013


3Y-TZP

alexandru petre, 2013


obiective
• caracteristici structurale
• planul de tratament prin
restaurări integral
ceramice
• etape clinice inițiale
• caracteristici tehnice și
de laborator
• etape clinice finale
• concluzii
alexandru petre, 2013
intervenții minim invazive ?
izocromia și cimentarea
adezivă încurajează
(supra) utilizarea acestui
tip de restaurări

Schmitter, M. și B.B. Seydler, Minimally invasive lithium disilicate ceramic veneers fabricated
using chairside CAD/CAM: A clinical report. J Prosthet Dent, 2012. 107(2): p. 71-4. alexandru petre, 2013
intervenții minim invazive ?

Schmitter, M. și B.B. Seydler, Minimally invasive lithium disilicate ceramic veneers fabricated
using chairside CAD/CAM: A clinical report. J Prosthet Dent, 2012. 107(2): p. 71-4. alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
supraviețuirea

alexandru petre, 2013


supraviețuirea restaurărilor unitare
Autor Fațete Pacienți Ani Rată de succes
Clyde (1988) 200 nespecificat 1 la 2.5 99
Reid (1988) 217 50 4 79
Calamia (1989) 115 17 2-3 97
Jordan (1989) 80 12 4 97
Christensen (1991) 163 45 3 87
Karlsson (1992) 119 36 0.25 la 2.5 100
Dunne (1993) 315 96 5.25 89
Nordbo (1994) 135 41 3 95
Jager (1995) 80 25 1 la 7 99
Strassler (1989) 291 60 1.5 la 3.5 98
Pippin (1995) 120 60 5 100
Strassler (1995) 115 21 7 la 10 93
Shaini (1997) 372 104 6.5 50
Peumans (1998) 87 25 5 la 6 93
Friedman (1998) 3,500 nespecificat 15 93
Dumfahrt (1999 & 2000) 205 72 10.5 1
Aristidis (2002) 186 61 5 98
Smales (2004) 110 50 7 96 & 86*
Peumans (2004) 87 25 10 64
Fradeani (2005) 182 46 12 95
Murphy (2005) 62 29 5 89
Layton (2007) 304 100 15 81
Burke (2009) 2562 1177 11 53
alexandru petre, 2013
supraviețuirea punților cu OZ
• 90% or higher survival at 5–6 years
• The fractures that have occurred mostly involve
connectors of multi-unit prostheses (≥4) or second
molar abutments
• 8, 15, 25 and 50% of prostheses developed crazing
or cracking with minor loss of ceramic veneering
material after only 1–2 years of observation

Denry, I. și J.R. Kelly, State of the art of zirconia for dental applications. Dent Mater, 2008.
24(3): p. 299-307. alexandru petre, 2013
supraviețuirea punților cu OZ
Lucrări Elemente Dinți Stâlpi 6.5 ani
Maxilar supraviețuire 88.9% ANT. 81.8% POST.
Anterior 16 77 50 1 punte (10 elemente) fracturată și înlocuită la
Posterior 3 8 6 2 ani
1 punte (4 elemente) pierdută prin fractura
Mandibula
unui d. stâlp
Anterior 2 14 9 1 punte cu fractură minoră a ceramicii de
Posterior 3 11 7 placaj
24 108 72 2 punți descimentate și recimentate

alexandru petre, 2013


rezistența
the decrease in strength and
dimensional changes after color
shading needs to be taken into
account when fabricating
zirconia substructures for fixed
dental prostheses. Manually
copy-milled custom-made
abutments have acceptable
load-bearing capacity but the
marginal accuracy has to be
evaluated carefully
Hjerppe J., The Influence Of Certain Processing Factors On The Durability Of Yttrium
Stabilized Zirconia Used As Dental Biomaterial, Thesis, Turku - Finland 2010 alexandru petre, 2013
obiective
• caracteristici structurale
• planul de tratament prin
restaurări integral
ceramice
• etape clinice inițiale
• considerații tehnice
• etape clinice finale
• concluzii
alexandru petre, 2013
preparația

alexandru petre, 2013


preparația

Helvey G.A. Zirconia and Computer-aided Design/Computer-aided Manufacturing


(CAD/CAM) Dentistry, Inside Dentistry, April 2008, Volume 4, Issue 4 alexandru petre, 2013
preparația

Helvey G.A. Zirconia and Computer-aided Design/Computer-aided Manufacturing


(CAD/CAM) Dentistry, Inside Dentistry, April 2008, Volume 4, Issue 4 alexandru petre, 2013
preparația

Helvey G.A. Zirconia and Computer-aided Design/Computer-aided Manufacturing


(CAD/CAM) Dentistry, Inside Dentistry, April 2008, Volume 4, Issue 4 alexandru petre, 2013
r ≥ 0.4 mm

≥ 4°
≥ 5°
Undercut

Shoulder or chamfer preparation with rounded inner angle

 Partial tangential preparation possible (stability ZrO2)


 Margin undercut, continuous margin, occlusal radii > 0.4 mm
 Preparation depth axial 1.0 - 1.2 mm
incisal/occlusal 1.5 - 2.0 mm
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
ce înseamnă protetică de calitate?

alexandru petre, 2013


alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
adaptarea la turație convențională

Helvey G.A. Zirconia and Computer-aided Design/Computer-aided Manufacturing


(CAD/CAM) Dentistry, Inside Dentistry, April 2008, Volume 4, Issue 4 alexandru petre, 2013
prepararea superficială

• sablare 30 microni Al2O3


• HF 9% 90 / 20 secunde, spălare cu apă 20 secunde
• curățare chimică H3PO4 37.5% 60 secunde
• curățare US 5 minute
• silanizare la cald 100 grade C 5 minute

Canay, S., N. Hersek, și A. Ertan, Effect of different acid treatments on a porcelain surface. J
Oral Rehabil, 2001. 28(1): p. 95-101. alexandru petre, 2013
pregătirea adezivă

• sablare (125 microni Al2O3);


• silicatizare (50 microni).

Osorio, R., et al., Resistance to bond degradation between dual-cure resin cements and pre-
treated sintered CAD-CAM dental ceramics. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2012.alexandru petre, 2013
prepararea superficială

Canay, S., N. Hersek, și A. Ertan, Effect of different acid treatments on a porcelain surface. J
Oral Rehabil, 2001. 28(1): p. 95-101. alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
alexandru petre, 2013
obiectivele prezentării
• caracteristici structurale
• planul de tratament prin
restaurări integral
ceramice
• etape clinice inițiale
• caracteristici tehnice și
de laborator
• etape clinice finale
• concluzii
alexandru petre, 2013
ceramici feldspatice
• elemente izolate
• substanță dură dentară
proprie suficientă (smalț)
• trebuie cimentate adeziv
• substructură cromatică
normală

alexandru petre, 2013


ceramici feldspatice
• permite controlul opacității /
translucidității în aceeași
masă
• permite aplicarea efectelor
interne
• blochează umbra închisă a
cavității orale
• efect mimetic față de dinții
vecini
• nu poate fi utilizată peste
metale sau OZ
alexandru petre, 2013
ceramici presate – integritate marginală !
• Empress I 45% umplutură
leucitică 90 sec gravare
• E Max 70% umplutură litiu
disilicat 20 sec gravare
– presată
– presată + placată
– frezată
– frezată + placată

alexandru petre, 2013


numărul de arderi/glazurarea vs adaptarea marginală
• arderile repetate
afectează negativ
adaptarea marginală
• caracterizarea și
glazurarea externă
îmbunătățesc adaptarea

Cho, S.H., et al., The effect of multiple firings on the marginal integrity of pressable ceramic
single crowns. J Prosthet Dent, 2012. 107(1): p. 17-23. alexandru petre, 2013
ceramici presate – litiu disilicat
• elemente izolate
• substanță dură dentară
proprie suficientă (smalț)
• cimentate adeziv
• substructură cromatică
normală

alexandru petre, 2013


all in Z
• lustruit, nu este mai abrazant
decât alte tipuri de ceramică
• este obligatorie glazurarea

alexandru petre, 2013


OZ
• este translucid la grosimi mai
mici de 0.5 mm
• conectori ne-fiziologici
• ciobirea ceramicii -
necesitatea suportului
ceramicii de placaj

alexandru petre, 2013


METALO CERAMICA
• nu are înlocuitor pentru
situațiile de
– discromie severă +
spațiu protetic redus
– spațiu protetic redus

alexandru petre, 2013


Vă mulţumesc pentru
atenţie

întrebări?

petre.alex@gmail.com

alexandru petre, 2013


rezistența
the resistance to chipping IMAGINE
in graded zirconia is more
than 4 times higher than
that of porcelain-veneered
zirconia and is at least as
high as that of non-
veneered zirconia

Zhang, Y., et al., Chipping resistance of graded zirconia ceramics for dental crowns. J Dent
Res, 2012. 91(3): p. 311-5. alexandru petre, 2013
C H A P T E R 2 5 

All-Ceramic Restorations
Isabelle L. Denry, Contributing Author

All-ceramic inlays, onlays, veneers, and crowns can be reduced the amount of porosity and therefore resulted in
some of the most esthetically pleasing restorations cur- restorations that were denser, stronger, and more trans-
rently available. They can be made to match natural lucent than could be achieved with air firing.7
tooth structure accurately in terms of color, surface
texture, and translucency. Well-made all-ceramic restora-
tions can be virtually indistinguishable from unrerestored HIGH-STRENGTH CERAMICS
natural teeth (Fig. 25-1).
Traditionally, ceramic crowns have been made on a The chief disadvantage of the early restorations was their
platinum matrix and were referred to as porcelain jacket low strength, which limited their use to low-stress situa-
crowns. More recently, improved materials and techniques tions, such as those encountered by anterior teeth. Thus
have been introduced in an attempt to overcome disad- fracture was a fairly common occurrence, which prompted
vantages inherent in that traditional method. These the development of higher strength materials.8,9 These
improvements, particularly the use of higher strength developments have followed two paths. One approach is
ceramics and adhesives for bonding the ceramic restora- to use two ceramic materials to fabricate the restoration.
tion to tooth structure, have led to a resurgence of A high-strength but nonesthetic ceramic core material is
interest in all-ceramic restorations, including the more veneered with a lower strength, esthetic porcelain. This
conservative inlays and veneers (Fig. 25-2). With increas- approach is similar to the metal-ceramic technique (see
ing esthetics demand, all-ceramic restorations are an Chapter 24), although the color of the ceramic core is
important part of contemporary dental practice. more easily masked than that of a metal substructure.
In this chapter, the historical background of all- The other approach is the development of a ceramic that
ceramic restorations and more recent developments is combines good esthetics with high strength. This has the
reviewed. The laboratory procedures necessary for the obvious attraction of not needing the additional thickness
fabrication of all-ceramic inlays, veneers, and crowns are of material to mask a high-strength core.
reviewed, and the alternatives are compared. Monolithic zirconia restorations10,11 provide a good
The importance of the design of the tooth preparation compromise of outstanding strength and esthetics that
to the success of ceramic restorations cannot be overem- are acceptable for posterior restorations. The restora-
phasized (see Chapter 11). tions are generally colored by dipping of the presintered
material in special colorants,12 although the process has
drawbacks, including nonuniformity of the coloring13 and
HISTORICAL BACKGROUND color change after adjustment.14 Because of their high
strength, less tooth reduction is needed than for other
The first attempt to use ceramics for making denture all-ceramic or metal-ceramic systems.15 Wear of oppos-
teeth was made by Alexis Duchateau in 1774. More than ing enamel appears to be less with monolithic zirconia
a hundred years later, C. H. Land made the first ceramic than other dental ceramics,16 although the restoration
crowns and inlays with a platinum foil matrix technique must be carefully polished because a rough surface will
in a gas-powered furnace and was granted a patent in lead to increased wear of the opposing tooth.17
1887.1 As this method was fraught with a number of risks,
it did not become popular until electric furnaces were
introduced a number of years later.2 The popularity of STRENGTHENING MECHANISMS
ceramic restorations declined with the introduction of OF DENTAL CERAMICS
acrylic resin in the 1940s and continued to be low until
the disadvantages of resin veneering materials (increased In spite of their excellent esthetic qualities and outstand-
wear, high permeability leading to discoloration and ing biocompatibility, dental ceramics, like all ceramic
leakage) were realized.3-5 In 1962, Weinstein and materials, are brittle. They are susceptible to fracture at
Weinstein6 patented a leucite-containing porcelain frit the time of placement and during function. Brittle mate-
for use in metal-ceramic restorations. The presence of rials such as ceramics always contain at least two types of
leucite, an aluminosilicate with high thermal expansion, flaws from which fracture can initiate: fabrication defects
allowed a match between the thermal expansion of the and surface cracks. Methods used to improve the strength
ceramic and that of the metal (see Chapter 24). The and clinical performance of dental ceramics include crys-
appearance of ceramic restorations was improved by talline reinforcement, chemical strengthening, and stress-
the introduction of vacuum firing, which considerably induced transformation.
674
25  All-Ceramic Restorations 675

A A

B B

C C

FIGURE 25-1  ■  A, All-ceramic crown restoring the right maxillary FIGURE 25-2  ■  A, Mandibular molar prepared for conservative
central incisor. B and C, Maxillary anterior teeth restored with ceramic onlay after cuspal fracture. B, Lithium disilicate evalu-
facial veneers and an all-ceramic fixed dental prosthesis. (B and ated intraorally before firing. C, Completed restoration.
C, Courtesy Dr. D.H. Ward.)

Fabrication Defects analyze failure with a statistical approach, assessing flaw


size and spatial distribution.24
Fabrication defects are created during processing and
consist of voids or inclusions generated during sintering.
Condensation of a ceramic slurry by hand before sinter-
Crystalline Reinforcement
ing may introduce porosity. Sintering under vacuum Strengthening by crystalline reinforcement involves the
reduces the porosity in dental ceramics from 5.6 to 0.56 introduction of a high proportion of crystalline phase
volume percent.18 Porosity on the internal side of clini- into the ceramic material to improve the resistance to
cally failed glass-ceramic restorations has been shown to crack propagation. The crystals can deflect the advancing
be a fracture initiation site.19 Also, microcracks develop crack front to increase the fracture resistance of two-
within the ceramic upon cooling in leucite-containing phase materials. Microstructural features that typically
ceramics and are caused by thermal contraction mismatch lead to crack deflection include (1) weakened interfaces
between the crystals and the glassy matrix.20-22 between grains in single-phase materials that may be
caused by incomplete sintering and (2) residual strains in
two-phase materials.25 The latter constitutes a major
Surface Cracks issue in dental ceramics.
Surface cracks are induced by machining or grinding. A crystalline phase whose thermal expansion coeffi-
The average natural flaw size varies from 20 to 50 µm.23 cient is greater than that of the matrix produces tangential
Usually, fracture of the ceramic material originates from compressive stress (and radial tension) near the crystal-
the most severe flaw, which effectively determines the matrix interface. Such tangential stresses tend to divert
fracture resistance of the restoration. Ceramic engineers the crack around the particle. Leucite particles have a
676 PART III  Laboratory Procedures

greater thermal expansion coefficient than does the between water and the ceramic at the tip of the strength-
surrounding glassy matrix. Upon cooling, compressive controlling crack, which results in an increase in the crack
stresses develop at the leucite crystal–matrix interface.21 size—a phenomenon called stress corrosion or static fatigue.35
According to Michalske and Freiman,36 the reaction steps
involve the following:
Chemical Strengthening 1. The adsorption of water to a strained silicon-
Chemical strengthening is another method used to increase oxygen-silicon (Si-O-Si) bond
the strength of glass and ceramics. Chemical strengthen- 2. A concerted reaction involving simultaneous proton
ing relies on the exchange of small alkali ions for larger and electron transfer
ions below the strain point of the ceramic material. Because 3. The formation of surface hydroxyls
stress relaxation is not possible in this temperature range, Sherrill and O’Brien37 reported a reduction in fracture
the exchange leads to the creation of a compressive layer strength of about 30% when dental porcelains were frac-
at the surface of the ceramic.26 Finally, any applied load tured in water, and other authors38,39 have concluded that
must first overcome this built-in compression layer before stress corrosion is important in the performance of dental
the surface can be placed into tension; this results in an ceramic restorations.
increase in fracture resistance. This technique involves the Ceramic systems such as Captek (The Argen Corpora-
use of alkali salts with a melting point lower than the tion) that are baked on a metal foil may reduce fracture
glass transition temperature of the ceramic material. Ion incidence by reducing moisture exposure to the internal
exchange strengthening has been reported to increase the surface of the ceramic material, from where the fracture
flexural strength of feldspathic dental porcelain up to 80%, is thought to initiate.19 In industry, coatings such as
depending on the ionic species involved and the composi- optical fibers are used to reduce stress corrosion of glass
tion of the porcelain.27,28 The depth of the ion-exchanged and ceramics. Similar coatings have been tried experi-
layer can be as high as 50 µm.29 However, this technique mentally for their effect on dental ceramics.40
is diffusion driven, and its kinetics are limited by time,
temperature, and ionic radius of the exchanged ions.
In the glass industry, thermal tempering (fast cooling) ALL-CERAMIC SYSTEMS
is also used as a strengthening method.30
The microstructure of some ceramic systems discussed in
this chapter is illustrated in Figure 25-3, and their prop-
Stress-Induced Transformation erties are summarized in Table 25-1.
In some ceramic materials, such as polycrystalline zirco-
nia, strengthening can be obtained through a stress-
induced transformation. Zirconia is monoclinic at room
Aluminous Core Ceramics
temperature and tetragonal between about 1170°C The high-strength ceramic core was first introduced to
(≈2140°F) and 2370°C (≈4300°F). The transformation dentistry by McLean and Hughes41 in 1965. They advo-
between tetragonal and monoclinic zirconia is accompa- cated using aluminous porcelain, which is composed of
nied by an increase in volume. The tetragonal form can aluminum oxide (alumina) crystals dispersed in a glassy
be retained at room temperature by addition of various matrix. Their recommendation was based on the use of
oxides such as yttrium oxide. Stress can trigger the trans- alumina-reinforced porcelain in the electrical industry42
formation from tetragonal to monoclinic zirconia, and the fact that alumina has high fracture toughness and
thereby leading to strengthening as a result of an increase hardness.43
in grain volume in the vicinity of the crack tip.31 The technique devised by McLean44 involved the use
of an opaque inner core containing 50% by weight
alumina for high strength. This core was veneered
Glazing by a combination of esthetic body and enamel porcelains
The addition of a surface glaze can also be used to with 15% and 5% crystalline alumina, respectively45
strengthen ceramics. The principle is the formation of a (Fig. 25-4) and matched thermal expansion. The result-
low-expansion surface layer formed at a high tempera- ing restorations were approximately 40% stronger than
ture. Upon cooling, the low-expansion glaze places the those with traditional feldspathic porcelain.35
surface of the ceramic in compression and reduces the High-strength core frameworks for all-ceramic resto-
depth and width of surface flaws.32 rations were later produced with a slip-casting proce-
With contemporary dental ceramics, self-glazing is dure46 such as the VITA In-Ceram (VITA North
the standard technique. This consists of an additional America). Slip-casting is a traditional technique in the
firing in air after the original firing, without application ceramic industry and is used to make sanitary ware. The
of a low-expansion glaze. However, self-glazing does not starting medium in slip-casting is a slip that is an aqueous
significantly improve the flexure strength of feldspathic suspension of fine ceramic particles in water with dispers-
dental porcelain.33,34 ing agents. The slip is applied onto a porous refractory
die, which absorbs the water from the slip and leads to
the condensation of the slip on the die. The piece is then
Prevention of Stress Corrosion fired at a high temperature (1150°C [≈2100°F]). The
The strength of ceramics is reduced in moist environ- refractory die shrinks more than the condensed slip,
ments. This weakening is caused by a chemical reaction which allows easy separation after firing. The fired porous
25  All-Ceramic Restorations 677

A B

C D

E F

FIGURE 25-3  ■  Representative dental ceramics etched to reveal microstructure. A, A feldspathic porcelain (IPS Classic, Ivoclar
Vivadent). B, A leucite-reinforced Optimal Pressable Ceramic (OPC, Pentron Clinical). C, A lithium disilicate Optimal Pressable
Ceramic (OPC 3G, Pentron Clinical). D, A zirconia-reinforced lithium silicate ceramic (Suprinity, VITA North America). E, A feldspathic
machinable (VITA Mark II, VITA North America). F, A machined and sintered zirconia ceramic (Cercon, DeguDent/Dentsply
International).

core is then glass infiltrated, a unique process in which Spinell* contains a magnesium spinel (MgAl2O4) as the
molten glass is drawn into the pores by capillary action major crystalline phase, which improves the translucency
at a high temperature.47 Materials processed by slip-cast- of the definitive restoration (Fig. 25-5). In-Ceram Zirco-
ing tend to exhibit lower porosity and fewer processing nia contains zirconium oxide (ZrO2) and is said to provide
defects than do traditionally sintered ceramic materials. the highest strength.50,51 Marginal fit of In-Ceram has
The strength of In-Ceram is about three to four times been reported as very good52 or good53 but also poor,54
greater than that of earlier alumina core materials.48,49
Subsequently, modified porcelain compositions for *Note: “Spinell” in this product name is spelled differently from the
the In-Ceram technique were introduced: In-Ceram mineral spinel.
678 PART III  Laboratory Procedures

TABLE 25-1  Comparison of Available All-Ceramic Systems


Brand

ips ips e.max ips empress


Information captek ceramco 3 cerinate empress press bruxzir cosmo

Manufacturer The Argen Dentsply DenMat Ivoclar Ivoclar Glidewell Ivoclar


Corporation Vivadent Vivadent Laboratories Vivadent
Crystalline Leucite Leucite Leucite Leucite Lithium Zirconia Lithium
phase disilicate phosphate
Recommended Crowns Inlays, Inlays, Inlays, Anterior Posterior Endodontic
usage onlays, onlays, onlays, three- crowns and foundation
veneers crowns, crowns, unit FDPs, FDPs
veneers veneers crowns
Fabrication Sintered on Sintered Sintered Heat- Heat- CAD/CAM Heat-pressed
metal foil pressed pressed

Strength Low Low Medium/ Medium/ High Very high Medium


low low
Fracture Medium/low Medium/low Medium/ Medium/ High Very high Medium
toughness low low
Translucency Opaque Medium Medium Medium Medium Low Medium
Enamel Medium Medium High Medium Low Low Not tested
abrasiveness
Marginal fit Good Fair Fair Fair Fair Good Not tested

CAD/CAM, Computer-aided design/computer-aided manufacturing; FDP, fixed dental prosthesis.

high-strength alumina core materials,54 although the


Some all-ceramic systems results from individual dental laboratories may not
rely on a high-strength
nonesthetic core; some
support the research findings. Most heat-pressed materi-
rely on a high-strength als contain leucite as a major reinforcing crystalline phase,
esthetic material. dispersed in a glassy matrix. The crystal size varies from
3 to 10 µm, and the leucite content varies from approxi-
mately 35% to approximately 50% by volume, depending
on the material. Research has shown that residual tan-
gential stresses remain around the leucite crystals after
Core material
cooling.21 Ceramic ingots are pressed at a high tempera-
ture (≈1165°C [≈2130°F]) into a refractory mold made
Body porcelain by the lost-wax technique. The ceramic ingots are avail-
able in different shades.
Two finishing techniques can be used: a characteriza-
Incisal porcelain tion technique (surface stain only) and a layering tech-
nique, involving the application of a veneering porcelain
FIGURE 25-4  ■  The strength of a veneered zirconia crown is
derived from its high strength zirconia core, onto which esthetic
(Fig. 25-6, G and H). The two techniques lead to compa-
body and incisal porcelains are fired. This is analogous to the rable mean flexural strength values for the resulting por-
metal-ceramic crown, whose strength is derived from a metal celain composite.55 The thermal expansion coefficient of
substructure. the core material for the veneering technique is usually
lower than that of the material for the staining technique,
to be compatible with the thermal expansion coefficient of
which emphasizes the technique sensitivity of the process the veneering porcelain. Among the currently available
and the need to select a skilled dental laboratory. leucite-containing materials for heat-pressing are IPS
Empress (Ivoclar Vivadent); Optimal Pressable Ceramic
(OPC, Pentron Clinical); and two lower fusing materials:
Heat-Pressed Ceramics Cerpress (ADS, Inc) and Finesse (Dentsply Prosthetics).
Leucite Based
Lithium Silicate Based
Heat-pressed ceramics have been popular in restorative
dentistry since the early 1990s. The restorations are IPS e.max* is an example of the second generation of
waxed, invested, and pressed in a manner somewhat heat-pressed dental ceramics. The major crystalline phase
similar to that for gold casting. Marginal adaptation
seems to be better with heat pressing than with the *Ivoclar Vivadent, Inc, Amherst, New York
25  All-Ceramic Restorations 679

Brand
vita
in-ceram
finesse vita suprinity alumina mark ii procad lava metal-ceramic

Dentsply Ceramco VITA North VITA North VITA North Ivoclar Vivadent 3M ESPE Various
America America America Dental
Leucite Zirconia lithium Alumina Feldspar Leucite Zirconia Leucite
silicate
Inlays, onlays, Crowns, veneers Crowns, Inlays, onlays, Inlays, onlays, Crowns, Crowns, FDPs
crowns, veneers veneers crowns crowns FDPs

Heat-pressed CAD/CAM CAD/CAM CAD/CAM CAD/CAM CAD/CAM Cast framework,


and sintered
sintered porcelain
Medium/low High High Medium/low Medium/low Very high Very high

Medium/low High High Medium/low Medium/low Very high Medium

Medium Medium Medium Medium Medium Opaque Opaque


Medium Medium Medium Medium Not tested Not tested Medium

Not tested Good Good Fair Fair Not tested Good

A B

FIGURE 25-5  ■  A, Defective maxillary metal-ceramic crowns. Esthetic problems included high value and opacity. B, Crowns removed.
The preparations are not discolored and thus allow a translucent all-ceramic crown system. C, Maxillary all-ceramic crowns with a
translucent slip-cast spinel core material. (Courtesy Dr. R.B. Miller.)
680 PART III  Laboratory Procedures

A B,C

D E,F

G H

FIGURE 25-6  ■  Heat-pressed ceramic technique. A, Ceramic inlay restoration for a maxillary molar. A wax pattern is made in a manner
similar to that for conventional gold castings. B, After the pattern is invested, it is burned out, and a ceramic ingot and an alumina
plunger are placed in the heated mold. C and D, The pressing is done under vacuum pressure at 1165°C. E, The sprue is removed.
F, The pressed restoration is seated on the die. G and H, For esthetic anterior restorations, only the dentin-colored ceramic is pressed.
The incisal porcelain is applied by brush in the conventional manner.
25  All-Ceramic Restorations 681

I J

K L

M N

FIGURE 25-6, cont’d  ■ I, Three-unit fixed dental prosthesis and veneer waxed to anatomic contour. J, The technician ensures that the
connector size is adequate (4 × 4 mm). K, A silicone putty matrix is used to aid in cutback of the wax pattern. The sprue is inserted
into the framework (L), the framework is invested (M), and the lithium-silicate ceramic is pressed into the mold. N, The pressed
restoration. Continued
682 PART III  Laboratory Procedures

O P

FIGURE 25-6, cont’d  ■ O, Framework on definitive cast. P, Applying veneering porcelain. Q, Completed restorations. (Courtesy Ivoclar
Vivadent, Amherst, New York.)

of the core material is a lithium disilicate. The material Machined Ceramics


is pressed at 920°C (≈1690°F) and layered with a glass
containing some dispersed apatite crystals.56,57 The evolution of computer-assisted design/computer-
The indications for higher-strength pressable dental assisted manufacturing (CAD/CAM) systems for the pro-
ceramics include crowns and anterior three-unit fixed duction of machined inlays, onlays, veneers, and crowns
dental prostheses (FDPs). led to the development of a new generation of ceramics
that are machinable.
Fabrication Procedure
Cerec System
1. Wax the restoration to anatomic contour, insert
sprue, and invest as with conventional gold castings The Cerec system (Sirona Dental Systems, LLC) has
(see Fig. 25-6, A). If the veneering technique is been marketed since the 1980s; improved systems were
used, only the body porcelain shape is waxed. introduced as advances in scanning and milling machines
2. Heat the investment to 800°C (or recommended were developed. The current Omnicam intraoral scan-
temperature) to burn out the wax pattern. ning wand with upgraded software is a significant
3. Insert a ceramic ingot of the appropriate shade and improvement over earlier versions. The equipment
alumina plunger in the sprue (see Fig. 25-6, B), and consists of a computer-integrated imaging and milling
place the refractory cast in the special pressing system, with the restorations designed on the computer
furnace (see Fig. 25-6, C). screen (Fig. 25-7, A). Several materials can be used with
4. After heating to 1165°C, the softened ceramic is this system: VITA Mark II (VITA North America), IPS
slowly pressed into the mold under vacuum (see Empress CAD (Ivoclar Vivadent), IPS e.max CAD
Fig. 25-6, D). (Ivoclar Vivadent), CEREC Blocs C (Cerec 3D, Sirona
5. After pressing, recover the restoration from the Dental Systems, Inc.), and In-Ceram Alumina and Spinell
investment by airborne-particle abrasion, remove (Dentsply Prosthetics). VITA Mark II contains a feldspar
the sprue (see Fig. 25-6, E), and refit the pressed (sanidine, KAlSi3O8) as a major crystalline phase within
restoration to the die (see Fig. 25-6, F). Esthetics a glassy matrix. IPS Empress CAD is a leucite-containing
can be enhanced by applying an enamel layer of ceramic designed for making machined restorations.
matching porcelain (see Fig. 25-6, G and H) or by In-Ceram Alumina and Spinell are machined before the
adding surface characterization. The procedure for infiltration and veneering stages. Composite resin blocks
an FDP is similar (see Fig. 25-6, I to Q). are also available. Weaknesses of the earlier Cerec systems
25  All-Ceramic Restorations 683

A B

C D,E

F G,H

FIGURE 25-7  ■  Cerec Omnicam computer-assisted design/computer-assisted manufacturing (CAD/CAM) system. A, The Cerec
Omnicam system consists of an imaging system, a computer, and a milling system. B, Making an optical impression. C, A number
of computer-assisted designs for extracoronal restorations are available. D, The software enables simulated mandibular movements
to help evaluate that the desired occlusal structure is approximated. E-G, Blocks are available in different ceramic systems, as is
composite resin. H, Milling of a blue, translucent-state lithium disilicate crown in progress. Continued
684 PART III  Laboratory Procedures

I J

K L

FIGURE 25-7, cont’d  ■  I, Completely milled extracoronal restoration. J, Restoration on firing tray before firing to transform the lithium
metasilicate into lithium disilicate. On firing, the restoration achieves its desired appearance. K and L, Completed crown. (A to
D and H to L, Courtesy Dr. R. Fox, Sirona Dental Systems, Inc., Charlotte, North Carolina. E, Courtesy VITA North America, Yorba Linda,
California. F, Courtesy Ivoclar Vivadent, Amherst, New York. G, Courtesy 3M ESPE Dental, St. Paul, Minnesota.)

included poor marginal fit of the restorations58 and the (see Fig. 25-7, E to G), and insert the appropriate
lack of sophistication in machining of the occlusal struc- shade of ceramic block in the milling machine. Fab-
ture. The marginal adaptation of Cerec 3 was improved,59 rication time for a crown varies (see Fig. 25-7, H
and achieving improved occlusal anatomy became feasi- and I). Lithium disilicate crowns can be machined
ble. The most recently introduced version of the CAD/ from blocks that have been fired only to achieve an
CAM software (Cerec 3D, Sirona Dental Systems, Inc.) intermediate level of crystallization, enabling more
allows complete three-dimensional visualization of the efficient milling with less wear on the cutting tools.
designed restoration with “virtual seating” capabilities. Specifically, the metasilicate crystals allow for good
The various surfaces of the virtual restoration can be edge stability and machinability. Subsequent firing
modified in all three dimensions before machining. converts the BlueBlock lithium metasilicate crystals
to their final crystallized state to achieve signifi-
cantly higher strength. After crystallization, IPS
Fabrication Procedure
e.max CAD lithium disilicate reportedly consists of
1. Tooth preparation follows typical all-ceramic up to 70% lithium disilicate crystals in a glassy
guidelines. matrix (see Fig. 25-7, J and K).
2. Coat the preparation with opaque powder. 7. Additional characterization can be achieved with
3. Use the optical scanner to obtain an image of the surface stains incorporated into an overglaze (see
preparation, aligning the camera with the path of Fig. 25-7, L).
insertion of the restoration (see Fig. 25-7, B). When 8. Evaluate the restoration in the patient’s mouth,
the best view is obtained, store it in the computer. etch, and silanate and lute it to place as described
4. Identify and mark the margins and contours on the in Chapter 30.
computer screen. The computer software assists
with this step (see Fig. 25-7, C).
5. Manipulate the design software to simulate excur- Machined and Sintered Ceramics
sive movements and adjust restoration design Zirconia Ceramics
accordingly (see Fig 25-7, D).
6. Select the appropriate size block of the selected Extensive research in the field of zirconia ceramics and
material from which the restoration is to be milled CAD/CAM technology has led to the development of
25  All-Ceramic Restorations 685

zirconia ceramics for dental restorations.60 The material with those of lithium disilicate glass-ceramics.62 The
used is tetragonal zirconia stabilized with 3 mol% yttrium technology relies on the addition of 10 mass percent
oxide. Enlarged zirconia copings are machined from pre­ zirconium oxide to lithium silicate glass compositions.10
sintered zirconia blocks to compensate for the sintering Zirconia acts as nucleating agent but remains in solution
shrinkage. The restorations are later sintered at a high in the glassy matrix, with two main consequences: A dual
temperature (1350°C to 1450°C [≈2460°F to ≈2640°F], microstructure consisting of very fine lithium metasili-
depending on the manufacturer) for several hours. Match- cate (L2SiO3) and lithium disilicate (Li2Si2O5) crystals is
ing veneering ceramics are available to achieve an esthetic obtained, with a glassy matrix reinforced by the presence
restoration for an anterior tooth (Figs. 25-8 and 25-9). of zirconium oxide in solution.63 The microstructure is
For posterior teeth, anatomic-contour (monolithic) res- achieved in two stages. The glass-ceramic in the first
torations in which the color is imparted with an intrinsic precrystallized stage contains only lithium metasilicate
dye12,13 (Fig. 25-10) are used. Zirconia materials exhibit crystals and is easy to machine. The final crystallization
very high strength and high fracture toughness. Long- stage, leading to the dual lithium silicate microstructure,
term data are needed to assess the clinical performance is obtained after a short heat treatment at 840°C (1544°F)
of these ceramics. The concern is that the restorations for 8 minutes. The main difference between zirconia-
may be susceptible to low-temperature degradation,10 reinforced lithium silicate ceramics and lithium disilicate
particularly if lower-grade powders and high sintering glass-ceramics in their final stage of crystallization
temperatures are used. Nevertheless, medium-term clini- concerns the nature of the crystalline phases: lithium
cal performance has been acceptable.61 metasilicate plus lithium disilicate for zirconia-reinforced
lithium silicate ceramics and only lithium disilicate
Zirconia-Reinforced Lithium for lithium disilicate ceramics.10 The zirconia-containing
lithium silicate glass-ceramic material illustrates the
Silicate Ceramics
ongoing quest for ceramic materials that offer adequate
Lithium silicate-based glass-ceramics have been introduced translucency combined with superior mechanical proper-
as machinable materials (Celtra, Dentsply Prosthetics; ties. These stable ceramics may offer better reliability
Vita Suprinity, VITA North America) for CAD-CAM tech- than do zirconia ceramics but may not represent the
niques, with claimed mechanical properties comparable endpoint for this quest.

A B

C D

FIGURE 25-8  ■  The Procera AllCeram system. A, Tooth preparations for Procera crown on the maxillary anterior teeth. B, Completed
restorations. C, Tooth preparations for Procera fixed dental prosthesis. D, High-strength framework. Body and incisal porcelains will
be subsequently applied. (A and B, Courtesy Dr. E. van Dooren. C and D, Courtesy Dr. E. Hagenbarth.)
686 PART III  Laboratory Procedures

A B

C D

FIGURE 25-9  ■  The Lava system. A, Lava computer-assisted design/computer-assisted manufacturing (CAD/CAM) designing and
milling machine. B, Computer design of framework. C and D, Framework milled from zirconia block.

Interpenetrating Phase Composites


The second IPC for dental restorations was intro-
Interpenetrating phase composites (IPCs) are character- duced in 2013 (VITA Enamic, VITA North America).
ized by two phases that are each intact three dimensionally This IPC is based on initial sintering of porcelain powder
(intertwined) throughout the fully dense material. Such to approximately 70% of full density, followed by infiltra-
composites are formed by infiltration of a porous struc- tion with dental monomers.67 Whereas the porous
ture (first phase) with a liquid to form the second inter- ceramic network has a strength of 135 MPa and the
penetrating phase. Melt-infiltration of glasses followed polymer below 30 MPa, the infiltrated IPC has a strength
by solidification and monomer infiltration followed in of 160 MPa.68 As would be expected, many bulk and
turn by thermoset polymerization is a common fabrica- elastic properties are intermediate between those of
tion method.64 IPCs are often tougher and stronger and particle-filled resins and ceramics. In fatigue testing,
display a higher damage tolerance (R-curve behavior) VITA ENAMIC performed as well as lithium disilicate.69
than either pure phase. This IPC has three additional advantages over other
Because of esthetic needs, only ceramic-glass and CAD/CAM and pressable ceramics: (1) reasonable brit-
ceramic-polymer IPCs have been developed for den- tleness index; (2) lower hardness; and (3) similar creep
tistry. The first (In-Ceram Alumina, VITA North response to enamel (lower contact stress development
America) is based on alumina (68%) infiltrated with a and good stress redistribution).67
lanthanum-containing glass.65 Fabrication of porous
alumina is achieved by initial sintering characterized by
surface diffusion without shrinkage. In-Ceram Alumina
Metal-Reinforced Systems
was the first fully dense net-shape ceramic available for High-gold substructure systems are designed to over-
dental restorations, and it performed very well (91.5% come some of the disadvantages inherent in the porcelain
to 100% success) in at least eight clinical trials of jacket crown technique. The systems rely on different
between 5 and 7 years.66 ways of creating a thin coping onto which the ceramic is
25  All-Ceramic Restorations 687

E F

G H

FIGURE 25-9, cont’d  ■  E, Veneering porcelain. F, Teeth prepared for posterior all-ceramic partial fixed dental prosthesis. G, Completed
restoration. H, Framework evaluation for anterior partial fixed dental prosthesis. I, Completed anterior partial fixed dental prosthesis.
(A to E, Courtesy 3M ESPE Dental, St. Paul, Minnesota. F and G, Courtesy Dr. L. Jones and M. Roberts, CDT. H and I, Courtesy Dr.
V. Bonatz.)

fired. In strictest terms, therefore, they are metal-ceramic 2. Cut a piece of the gold-platinum-palladium impreg-
crowns, as opposed to all-ceramic crowns. nated wax sheet (see Fig. 25-11, B).
3. Adapt the foil to the die (see Fig. 25-11, C). Then
fire it to 1075°C (≈1965°F), so that it forms a
The Captek System
porous metal coping.
In the Captek (The Argen Corporation) system, the 4. Adapt the second gold-impregnated wax (see Fig.
coping is produced from two metal-impregnated wax 25-11, D) and refire (see Fig. 25-11, E). Capillary
sheets that are adapted to a die and fired. The first sheet action draws the gold into the porous gold-
forms a porous gold-platinum-palladium layer that is platinum-palladium structure to form the finished
impregnated with 97% gold when the second sheet is coping.
fired.70 Advantages of the system include excellent esthet- 5. Build up the opaque body and incisal porcelains in
ics and marginal adaptation.71 a manner similar to that for a conventional metal-
ceramic crown (see Fig. 25-11, F).
6. Glaze the completed restoration, and polish the
Fabrication Procedure
metal foil at the margin (see Fig. 25-11, G and H).
1. Duplicate the working die in the special refractory The procedure has been adapted for FDPs (see
material (Fig. 25-11, A). Fig. 25-11, I).
688 PART III  Laboratory Procedures

A B,C

FIGURE 25-10  ■  A, Patient was unhappy with the appearance of the gold crown on the mandibular first molar. B, Monolithic zirconia
crown. C, The contour of the existing crown was scanned and replicated in the esthetic replacement.

SELECTION OF ALL-CERAMIC SYSTEMS (e.g., Procera [Nobel Biocare]) would not be a good
choice for highly translucent teeth. However, such a
The primary purpose in recommending an all-ceramic system might be a good choice if the tooth exhibits dis-
restoration is to achieve the best possible esthetic result. coloration that would not be well masked by a more
Typically this is at the risk of reduced restoration longev- translucent material. Conversely, when fracture is a
ity because of the potential for fracture of the ceramic concern, the higher strength materials should normally
material, and the restoration may have a slightly inferior be given preference (see Table 25-1).
marginal adaptation than does a metal-ceramic crown.
Abrasiveness
Fracture Resistance One concern with ceramic restorations is the potential
Long-term performance of all-ceramic restorations has for abrasion of the opposing enamel, particularly in
long been hampered by problems with restoration frac- patients with parafunctional habits. Whenever possible,
ture, and these restorations were mainly confined to a low-abrasion material should be considered. Abrasive-
lower stress anterior teeth; their greatest benefit was the ness has been studied in vitro,16,73-81 and the results are
improved esthetics. However, the newer materials, par- summarized in Table 25-1.
ticularly the monolithic zirconias and lithium disilicates,
have much higher strength (see Table 25-1), and medium-
term clinical performance is promising. The materials are
still relatively new, and long-term data to determine
INLAYS AND ONLAYS
whether they are satisfactory, particularly for FDPs, Refractory Dies
remains lacking.
Ceramic restorations can be made through the use of the
heat-pressed systems or with the CAD/CAM process, but
Esthetics some technicians prefer a refractory die (Fig. 25-12).
A knowledge of the available ceramic systems is needed Marginal adaptation can be excellent, depending more on
to select a material that will provide the best esthetics for the technician’s skill than on the ceramic material used.82
a particular patient. This is especially important when a
single maxillary incisor is matched to an adjacent tooth,
undoubtedly still the most difficult challenge in fixed
Step-by-Step Procedure
prosthodontics. Careful consideration should also be 1. Pour an elastomeric impression of the prepared
given to the availability of laboratory support because no teeth in type IV or V stone; then repour it or
dental laboratory invests in the expensive equipment duplicate it in ceramic refractory material, using
needed for all the various systems. The marginal an appropriate removable die system. The Di-Lok
adaptation of the system is very important, even when (see Chapter 17) or a similar system is convenient
resin bonding is used. When selecting a system, the for this technique. The dies need to be separated
dentist should carefully evaluate the internal and very carefully because the refractory material is
marginal adaptation, using an elastomeric detection friable and breaks if mishandled.
paste (this must be thoroughly removed before the res- 2. Trim the refractory cast as far as possible to mini-
toration is bonded). Although research studies have mize the quantity of ammonia released during
identified differences among the various systems54 (see decontamination.
Table 25-1), these results may not represent an individual 3. Mark the margins lightly with a special pencil
laboratory’s results. (V.H.T., Whip Mix Corporation)
The translucency of the adjacent teeth and discolor- 4. Decontaminate the cast by firing according to the
ation of the tooth being restored also must be consid- manufacturer’s instructions. This is normally done
ered when the most appropriate system is selected.72 in two stages: the first in a burnout furnace, the
A more opaque, high-strength core, ceramic system second under vacuum pressure in a porcelain furnace.
25  All-Ceramic Restorations 689

A B,C

D E,F

G H,I

FIGURE 25-11  ■  The Captek system. A, Duplicated refractory die. B, Cutting the metal-impregnated wax sheet. C, Adapting the first
sheet to the die. The first layer is fired to form a porous coping. D, Adapting the second metal-impregnated wax sheet. E, Fired
framework. F, Sectioned Captek crown showing coping design. Defective metal-ceramic crown on the maxillary incisors (G), replaced
with Captek crowns (H). I, Partial fixed dental prosthesis frameworks can be fabricated with special pontic components. (Courtesy
The Argen Corporation, Altamonte Springs, Florida.)

5. Allow the cast to cool, and then soak it in soaking 12. If necessary, adjust the restoration margins and
liquid or distilled water for 5 minutes. This seals occlusion with fine-grit diamond stones. Polish
the die and prevents moisture from being drawn with diamond polishing paste.
out of the porcelain buildup.
6. Apply an initial layer of porcelain to the refractory
cast, and fire the cast according to the manufac- ALL-CERAMIC PARTIAL FIXED
turer’s directions. With some systems, a higher DENTAL PROSTHESES
strength core material is used as the initial coat.
7. Build up the restorations onto moist dies; for All-ceramic FDPs have a checkered history. Researchers
inlays, leave short of the margins. attempted to fabricate them with aluminous porcelain by
8. Make a relieving cut through the central fossa, and connecting alumina cores with pure alumina rods. These
fire the porcelain. restorations were usually unsuccessful; either they frac-
9. Fill in the central fossa area, and build up to the tured or the restorations encroached excessively into the
margins. embrasures, resulting in hygiene deficiencies. Leucite-
10. Contour and refine occlusion and proximal con- containing heat-pressed ceramics do not appear to
tacts. Glaze according to the manufacturer’s possess adequate strength for FDPs, except in very low-
instructions. stress situations. Clinical trials of posterior ceramic
11. Remove the investment with a bur and 50-µm FDPs have yielded disastrous results.42,83 More recently
alumina in an airborne-particle abrasion unit. introduced anatomic-contour zirconia has much higher
Transfer the restorations to the master dies on the laboratory strength than these materials and might be
mounted cast. suitable for posterior FDPs. The newer lithium disilicate
690 PART III  Laboratory Procedures

A B,C

D E,F

G H,I

J,K L,M

FIGURE 25-12  ■  Fabrication of facial veneers and ceramic onlay with the refractory die technique. A, A surfactant “de-bubbleizer” is
used to spray the impression, after which it is lightly blown dry. B, The impression is poured with die stone. The preparation margins
are marked before die spacing (C), and the cast is duplicated with an elastomeric duplicating material (D). E, The mold is filled with
the refractory investment. A die-lock system can be used (F); alternatively, a reverse dowel pin can be used with the dowel pin
remaining in the cast base (G). H, As another alternative, special high-heat dowel pins (High Temp Ceramic Dowel Pins, Dental
Ventures of America, Inc.) can be used. I, Margins are marked with a special pencil (V.H.T., Whip Mix). J, The investment is decon-
taminated. K, The blue margin marking turns red during this firing. L, The dies are soaked in distilled water until bubbling disappears.
M, Adjacent proximal areas are coated with die hardener to prevent moisture from being absorbed into the cast.

heat-pressed ceramic and the veneered zirconia systems ALL-CERAMIC FOUNDATION


have also been recommended as suitable for anterior RESTORATIONS
FDPs. Although the newer materials might be successful
for FDPs, their manufacturers recommend a design with All-ceramic materials have been used as foundation res-
substantial connectors (typically 4 × 4 mm, as opposed to torations for endodontically treated teeth81,84 to over-
2 × 3 mm recommended for metal connectors). These come esthetic problems associated with metal post and
dimensions can lead to problems with adequate access for core systems (see Chapter 12). The post is made of
cleaning and poor esthetics. zirconia (CosmoPost, Ivoclar Vivadent; ER C-Post,
25  All-Ceramic Restorations 691

N O,P

Q R,S

T U,V

FIGURE 25-12, cont’d  ■ N, The initial porcelain application. O and P, The first application is fired. Q, Additional firing is needed to
compensate for shrinkage. R, The veneer is built up to final contour and glazed. The investment is removed with a bur (S) and an
airborne-particle abrasion unit (T). U, Finished veneer on definitive cast. V, Inlays and onlays are made in a similar manner. (Courtesy
Whip Mix, Louisville, Kentucky.)

Komet USA; TZP-post, Maillefer) chosen for its excel- Significant reduction in the fracture incidence of some
lent strength,85 and, depending on the system, the core types of ceramic crowns has been reported when an adhe-
material can be composite resin or a pressable ceramic sive cement has been used,89 although one retrospective
(IPS Empress Cosmo, Ivoclar Vivadent). Alternatively, a study failed to reveal an improvement in comparison with
custom post and core can be milled from zirconia with a traditional cements.90 Resin bonding does not appear to
CAD/CAM system.86 improve the fracture resistance of the high-strength
alumina core materials such as In-Ceram and Procera.
Nevertheless, for feldspathic and leucite-reinforced
RESIN-BONDED CERAMICS ceramics, resin bonding is now the recommended proce-
dure and is also used extensively for luting ceramic inlays
The performance of all-ceramic restorations has been and onlays.91
enhanced by the use of resin bonding. This technique was
first devised for the porcelain laminate veneer tech-
nique87,88 and has been applied to other ceramic restora-
Etching and Silanating the Restoration
tions. The technique entails the use of hydrofluoric acid 1. Support the restoration in soft wax with the fitting
or a less toxic substitute to etch the ceramic and a silane surface uppermost.
(silicon compounds, hydrogen compounds, and other 2. Apply a 1-mm coat of the etching gel (Ceram-Etch
monomeric compounds that are used as coupling agents gel [9.5% hydrofluoric acid], Gresco Products,
to bond inorganic materials to organic resins) coupling Inc., or the ceramic manufacturer’s recommended
agent to bond a resin luting agent to the ceramic. The product) to the fitting surface only.
luting agent is bonded to enamel after etching with phos- 3. The etching time depends on the ceramic material.
phoric acid, as with resin-retained FDPs (see Chapter Feldspathic porcelain is typically etched for 5
26), and bonded to dentin with a dentin-bonding agent. minutes.
692 PART III  Laboratory Procedures

4. Very carefully rinse away the gel under running 13. Shah K, et al: Effect of coloring with various metal oxides on the
water. The gel is very caustic; it should not be microstructure, color, and flexural strength of 3Y-TZP. J Biomed
Mater Res B Appl Biomater 87:329, 2008.
allowed to contact skin or eyes. 14. Oh G-J, et al: Effect of metal chloride solutions on coloration and
5. Continue to rinse until all the gel color has been biaxial flexural strength of yttria-stabilized zirconia. Metals Mater
removed. Int 18:805, 2012.
6. Dry the ceramic with oil-free air. A hair dryer is 15. Jang GW, et al: Fracture strength and mechanism of dental ceramic
crown with zirconia thickness. Procedia Eng 10:1556, 2011.
recommended to ensure that the ceramic is not 16. Sripetchdanond J, Leevailoj C: Wear of human enamel opposing
contaminated. monolithic zirconia, glass ceramic, and composite resin: an in vitro
7. Apply the silane according to the manufacturer’s study. J Prosthet Dent 112:1141, 2014.
recommendations. Some manufacturers recom- 17. Mitov G, et al: Wear behavior of dental Y-TZP ceramic against
mend a heat-polymerized silane coupling agent for natural enamel after different finishing procedures. Dent Mater
28:909, 2012.
increased bond strength, rather than a chemically 18. Jones DW, Wilson HJ: Some properties of dental ceramics. J Oral
activated silane. Heat polymerizing is normally Rehab 2:379, 1975.
done by the laboratory, and care must be taken to 19. Kelly JR, et al: Fracture surface analysis of dental ceramics: clini-
clean the fitting surface thoroughly with alcohol cally failed restorations. Int J Prosthodont 3:430, 1990.
20. Mackert JR Jr: Isothermal anneal effect on microcrack density
before cementation. around leucite particles in dental porcelain. J Dent Res 73:1221,
The cementation procedures are presented in 1994.
Chapter 30. 21. Mackert JR Jr: Effect of thermally induced changes on porcelain-
metal compatibility. In Preston JD, ed: Perspectives in dental
ceramics, Proceedings of the Fourth International Symposium
on Ceramics, pp 53-64. Chicago, Quintessence Publishing,
SUMMARY 1988.
22. Mackert JR Jr, Williams AL: Microcracks in dental porcelain
For many years, porcelain jacket crowns have been the and their behavior during multiple firing. J Dent Res 75:1484,
most esthetic of fixed restorations. Unfortunately, they 1996.
23. Anusavice KJ, et al: Influence of initial flaw size on crack growth
have a number of disadvantages in comparison with the in air-tempered porcelain. J Dent Res 70:131, 1991.
more popular metal-ceramic crowns, including inferior 24. Weibull W: A statistical theory of the strength of material. Ing
mechanical properties and increased technical difficulties Vetensk Akad Proc 151:1, 1939.
associated with obtaining adequate margin fit. 25. Davidge RW, Green TJ: The strength of two-phase ceramic/glass
Improved materials and the bonded ceramic technique materials. J Mater Sci 3:629, 1968.
26. Dunn B, et al: Improving the fracture resistance of dental ceramic.
have renewed interest in all-ceramic restorations. Porce- J Dent Res 56:1209, 1977.
lain laminate veneers have proved to be conservative and 27. Seghi RR, et al: The effect of ion-exchange on the flexural strength
esthetic alternatives to complete coverage. Porcelain of feldspathic porcelains. Int J Prosthodont 3:130, 1990.
inlays and onlays may provide a durable alternative to 28. Denry IL, et al: Enhanced chemical strengthening of feldspathic
dental porcelain. J Dent Res 72:1429, 1993.
posterior composite resins without the extensive tooth 29. Anusavice KJ, et al: Strengthening of porcelain by ion exchange
preparation needed for crowns. The highest-strength subsequent to thermal tempering. Dent Mater 8:149, 1992.
materials may be suitable for high-stress applications, 30. Anusavice KJ, Hojjatie B: Effect of thermal tempering on strength
including FDPs. However, they are relatively new and and crack propagation behavior of feldspathic porcelains. J Dent
still lack the support of long-term clinical experience and Res 70:1009, 1991.
31. Garvie RC, et al: Ceramic steel? Nature 258:703, 1975.
research. 32. Denry IL, et al: Effect of heat treatment on microcrack healing
behavior of a machinable dental ceramic. J Biomed Mater Res
REFERENCES 48:791, 1999.
1. Ernsmere JB: Porcelain dental work. Br J Dent Sci 43:547, 1900. 33. Fairhurst CW, et al: The effect of glaze on porcelain strength. Dent
2. Custer LE: A system of making jacket porcelain crowns without Mater 8:203, 1992.
fusing. Dent Cosmos 57:1356, 1915. 34. Griggs JA, et al: Effect of flaw size and auto-glaze treatment on
3. Ehrlich A: Erosion of acrylic resin restorations [Letter]. J Am Dent porcelain strength [Abstract 1658]. J Dent Res 74:219, 1995.
Assoc 59:543, 1959. 35. McLean JW, Kedge MI: High-strength ceramics. Quintessence Int
4. Söremark R, Bergman B: Studies on the permeability of acrylic 18:97, 1987.
facing material in gold crowns, a laboratory investigation using Na. 36. Michalske TA, Freiman SW: A molecular interpretation of stress
Acta Odontol Scand 19:297, 1961. corrosion in silica. Nature 295:511, 1982.
5. Lamstein A, Blechman H: Marginal seepage around acrylic resin 37. Sherrill CA, O’Brien WJ: Transverse strength of aluminous and
veneers in gold crowns. J Prosthet Dent 6:706, 1956. feldspathic porcelain. J Dent Res 53:683, 1974.
6. Weinstein M, Weinstein AB: Fused porcelain-to-metal teeth. 38. Morena R, et al: Fatigue of dental ceramics in a simulated oral
Washington, D.C., U.S. Patent Office, Publication No. US3052982 environment. J Dent Res 65:993, 1986.
A, September 11, 1962. 39. Rosenstiel SF, et al: Stress-corrosion and environmental aging of
7. Vines RF, Semmelman JO: Densification of dental porcelain. dental ceramics [Abstract 823]. J Dent Res 71:208, 1992.
J Dent Res 36:950, 1957. 40. Rosenstiel SF, et al: Fluoroalkylethyl silane coating as a moisture
8. Hondrum SO: A review of the strength properties of dental ceram- barrier for dental ceramics. J Biomed Mater Res 27:415, 1993.
ics. J Prosthet Dent 67:859, 1992. 41. McLean JW, Hughes TH: The reinforcement of dental porcelain
9. Denry IL: Recent advances in ceramics for dentistry. Crit Rev Oral with ceramic oxides. Br Dent J 119:251, 1965.
Biol Med 7:134, 1996. 42. Batchelor RW, Dinsdale A: Some physical properties of porcelain
10. Denry I, Kelly JR: Emerging ceramic-based materials for dentistry. bodies containing corundum. In Transactions, Seventh Interna-
J Dent Res 93:1235, 2014. tional Ceramics Congress, p 31. London, British Ceramic Society,
11. Mehra M, Vahidi F: Complete mouth implant rehabilitation with a 1960.
zirconia ceramic system: a clinical report. J Prosthet Dent 112:1, 2014. 43. Dinsdale A, et al: The mechanical strength of ceramic tableware.
12. Suttor D, et al: Coloring ceramics by way of ionic or complex- Trans Br Ceram Soc 66:367, 1967.
containing solutions. Washington, D.C., U.S. Patent Office, Pub- 44. McLean JW: A higher strength porcelain for crown and bridge
lication No. US6709694 B1, March 23, 2004. work. Br Dent J 119:268, 1965.
25  All-Ceramic Restorations 693

45. Jones DW: Ceramics in dentistry. II. Dent Techn 24:64, 1971. 69. Kelly JR, et al: Development of a clinically validated bulk failure
46. Claus H: VITA In-Ceram, a new procedure for preparation of test for ceramic crowns. J Prosthet Dent 104:228, 2010.
oxide-ceramic crown and bridge framework. Quintessenz Zahntech 70. Shoher I: Vital tooth esthetics in Captek restorations. Dent Clin
16:35, 1990. North Am 42:713, 1998.
47. Pröbster L, Diehl J: Slip-casting alumina ceramics for crown and 71. Zappala C, et al: Microstructural aspects of the Captek alloy
bridge restorations. Quintessence Int 23:25, 1992. for porcelain-fused-to-metal restorations. J Esthet Dent 8:151,
48. Seghi RR, et al: Flexural strength of new ceramic materials. J Dent 1996.
Res 69:299, 1990. 72. Holloway JA, Miller RB: The effect of core translucency on the
49. Wolf WD, et al: Mechanical properties and failure analysis of aesthetics of all-ceramic restorations. Pract Periodontics Aesthet
alumina-glass dental composites. J Am Ceram Soc 79:1769, 1996. Dent 9:567, 1997.
50. McLaren EA: All-ceramic alternatives to conventional metal- 73. Seghi RR, et al: Abrasion of human enamel by different dental
ceramic restorations. Compend Contin Educ Dent 19:307, 1998. ceramics in vitro. J Dent Res 70:221, 1991.
51. Sorensen JA, et al: Core ceramic flexural strength from water 74. Hacker CH, et al: An in vitro investigation of the wear of enamel
storage and reduced thickness [Abstract 906]. J Dent Res 78:219, on porcelain and gold in saliva. J Prosthet Dent 75:14, 1996.
1999. 75. Metzler KT, et al: In vitro investigation of the wear of human
52. Shearer B, et al: Influence of marginal configuration and porcelain enamel by dental porcelain. J Prosthet Dent 81:356, 1999.
addition on the fit of In-Ceram crowns. Biomaterials 17:1891, 76. Ramp MH, et al: Evaluation of wear: enamel opposing three
1996. ceramic materials and a gold alloy. J Prosthet Dent 77:523, 1997.
53. Pera P, et al: In vitro marginal adaptation of alumina porcelain 77. Wall JG, et al: Cement luting thickness beneath porcelain veneers
ceramic crowns. J Prosthet Dent 72:585, 1994. made on platinum foil. J Prosthet Dent 68:448, 1992.
54. Sulaiman F, et al: A comparison of the marginal fit of In-Ceram, 78. Dietschi D, et al: In vitro evaluation of marginal fit and morphol-
IPS Empress, and Procera crowns. Int J Prosthodont 10:478, 1997. ogy of fired ceramic inlays. Quintessence Int 23:271, 1992.
55. Lüthy H, et al: Effects of veneering and glazing on the strength of 79. Amer R, et al: Three-body wear potential of dental yttrium-
heat-pressed ceramics. Schweiz Monatssch Zahnmed 103:1257, stabilized zirconia ceramic after grinding, polishing, and glazing
1993. treatments. J Prosthet Dent 112(5):1151, 2014.
56. Höland W, et al: A comparison of the microstructure and proper- 80. Burgess JO, et al: Enamel wear opposing polished and aged zirco-
ties of the IPS Empress® 2 and the IPS Empress® glass-ceramics. nia. Oper Dent 39:189, 2014.
J Biomed Mater Res 53:297, 2000. 81. Preis V, et al: Wear performance of monolithic dental ceramics with
57. Culp L: Empress 2. First year clinical results. J Dent Technol 16:12, different surface treatments. Quintessence Int 44:393, 2013.
1999. 82. Christensen R, Christensen G: Service potential of all-ceramic
58. Anusavice KJ: Recent developments in restorative dental ceramics. fixed prostheses in areas of varying risk [Abstract 1716]. J Dent Res
J Am Dent Assoc 124:72, 1993. 71:320, 1992.
59. Estafan D, et al: Scanning electron microscope evaluation of 83. Kakehashi Y, et al: A new all-ceramic post-and-core system: clini-
CEREC II and CEREC III inlays. Gen Dent 51:450, 2003. cal, technical, and in vitro results. Int J Periodont Restor Dent
60. Filser F, et al: Net-shaping of ceramic components by direct 18:586, 1998.
ceramic machining. Assembly Autom 23:382, 2003. 84. Zalkind M, Hochman N: Esthetic considerations in restoring
61. Dhima M, et al: Practice-based clinical evaluation of ceramic single endodontically treated teeth with posts and cores. J Prosthet Dent
crowns after at least five years. J Prosthet Dent 111:124, 2014. 79:702, 1998.
62. ElBatal FH, et al: Preparation and characterization of some multi- 85. Asmussen E, et al: Stiffness, elastic limit, and strength of newer
component silicate glasses and their glass–ceramics derivatives for types of endodontic posts. J Dent 27:275, 1999.
dental applications. Ceram Int 35:1211, 2009. 86. Bittner N, et al: Evaluation of a one-piece milled zirconia post and
63. Kruger S, et al: Nucleation kinetics of lithium metasilicate in ZrO2- core with different post-and-core systems: an in vitro study. J Pros-
bearing lithium disilicate glasses for dental ppplication. Int J Appl thet Dent 103:369, 2010.
Glass Sci 4(1):9, 2013. 87. McLaughlin G: Porcelain fused to tooth—a new esthetic and
64. Wegner LD, Gibson LJ: The fracture toughness behaviour of reconstructive modality. Compend Contin Educ Gen Dent 5:430,
interpenetrating phase composites. Int J Mech Sci 43:1771, 2001. 1984.
65. Guazzato M, et al: Strength, fracture toughness and microstructure 88. Calamia JR: Etched porcelain veneers: the current state of the art.
of a selection of all-ceramic materials. Part I. Pressable and alumina Quintessence Int 16:5, 1985.
glass-infiltrated ceramics. Dent Mater 20:441, 2004. 89. Malament KA, Grossman DG: Bonded vs. non-bonded DICOR
66. Della Bona A, Kelly JR: The clinical success of all-ceramic restora- crowns: four-year report [Abstract 1720]. J Dent Res 71:321,
tions. J Am Dent Assoc 139(Suppl 4):8S, 2008. 1992.
67. He L-H, Swain M: A novel polymer infiltrated ceramic dental 90. Sjögren G, et al: Clinical evaluation of all-ceramic crowns (Dicor)
material. Dent Mater 27:527, 2011. in general practice. J Prosthet Dent 81:277, 1999.
68. Coldea A, et al: Mechanical properties of polymer-infiltrated- 91. Schaffer H, Zobler C: Complete restoration with resin-bonded
ceramic-network materials. Dent Mater 29:419, 2013. porcelain inlays. Quintessence Int 22:87, 1991.

STUDY QUESTIONS
1. Discuss the advantages and disadvantages, indications, 4. Describe the fabrication steps for laminate veneers.
and contraindications of all-ceramic crowns.
5. What are the currently available computer-assisted
2. Which all-ceramic system might be considered for a design/computer-assisted manufacturing (CAD/
partial fixed dental prosthesis? What are the limitations CAM) systems? What are the advantages and limita-
with all-ceramic restorations in this application? tions of these restorations?

3. Compare the fabrication steps for a slip-cast system


with those of a heat-pressed ceramic system. What are
the advantages of each?
Organizarea Preliminară a
Informaţiilor Obţinute
• Protocolul general de examen – fişa clinică uzuală
• Formulare specifice:
– Identificarea Problemelor;
– Plan de Tratament - Preliminar;
– Fişa Ocluzală;
– Plan de Tratament - Final
• Sisteme informatizate de gestiune a datelor clinice

LISTA PROBLEMELOR
PLAN PRELIMINAR
PLAN FINAL +
CONSIMŢĂMÂNT
PROGRAM DE ÎNTREŢINERE

1
Probleme medicale generale
• Boli generale cu semnificaţie
terapeutică:
• Condiţii medicale
– modifică planul de
• Disabilităţi medicale tratament
• Reacţii alergice – modifică
• Interacţiuni, efecte intervenţia
terapeutică
adverse, contraindicaţii
– modifică patologia
medicamentoase
stomatologică
– cresc riscul
contaminării

Probleme la nivelul aparatului


dentomaxilar
(exemple)
• Leziuni ale părţilor moi • Edentaţii
• Tulburări • Proteze
craniomandibulare necorespunzătoare
• Dureri (nedeterminate) • Restaurări incorecte
• Pulpopatii • Probleme estetice
• Dinţi incluşi • Dizarmonii ocluzale
• Uzura dentară (malocluzii)
• Discomfort ocluzal

2
Probleme psihosociale
• Parafuncţionale
– fumat, chewing gum, bruxism, droguri, etc.
• Psihologice, psihiatrice
– fobii, depresii, panică, anxietate, etc.
“Let us meet the mind of the patient before we meet the
mouth” M. M. Devan
• Financiare
– asigurare, venituri reduse, limite bugetare, etc.
• Acces
– distanţă, mijloace de transport, program, etc.
• Complianţă
– atitudine, neglijenţă, etc.

Planul de tratament preliminar

Clarificarea fiecărei probleme


până la un nivel abordabil
terapeutic şi acceptabil pentru
pacient – sub forma
consimţământului informat.

3
Consimţământul Informat

• raportul dintre riscuri şi beneficii


• prognosticul
• rezultate aşteptate în urma
intervenţiilor terapeutice
• motivaţia variantelor terapeutice
propuse
• nivelul îngrijirilor postoperatorii

Planul de tratament

 Se adresează punctual problemelor din listă


 Cât mai detaliat posibil
 Include examenele paraclinice şi
consultaţiile medicale necesare
 Organizat temporal
 Însoţit de acordul – INFORMAT – al
pacientului

4
… deoarece orice tratament restaurator ar trebui să țină seama de 5
factori

• cunoștințe
• abilitate practică

Secvenţa tipică a intervenţiei terapeutice

Sistemic
Urgenţe
Preparator (preprotetic)
Restaurator
Electiv
Menţinere

5
Fazele Planului de Tratament
Istoric medical şi dentar
faza I Ex. clinic, Rx.
Diagnostic Modele, fotografii diagnostice
Modelare diagnostică în ceară, evaluare estetică
Terapie parodontală
faza II Terapie endodontică
Control Îndepărtarea restaurărilor preexistente
Controlul cariilor
Alungire coronară / Implante
faza III Proceduri gnatologice
Restaurare Restaurări provizorii
Restaurări finale
Dispensarizare 6 luni
faza IV Fluorizare
Menţinere Igienă orală
Dietă

Tratamentul sistemic

Unele afecţiuni generale impun tratament


premergător sau concomitent
intervenţiilor stomatologice

6
Tratamentul urgenţelor

• Durerea
• Afecţiuni premaligne sau maligne
• Infecţii
• Traumatisme
• Modificări estetice acute

tratamentul preparator – FAZA 1


1. Terapia parodontală iniţială (antiinflamatorie, non-
chirurgicală)
2. Controlul terapeutic şi profilactic al cariilor dentare
3. Extracţii – evaluarea breşelor edentate – intervenţii de ROD
4. Îndepărtarea – înlocuirea restaurărilor defectuoase
5. Tratamentul endodontic, inclusiv intervenţii chirurgicale
auxiliare
6. Restaurarea dinţilor devitali şi/sau cu distrucţii
coronare/radiculare severe
7. Extracţii – evaluarea breşelor edentate – intervenţii de ROD
8. Protezarea provizorie / tranzitorie – fixă / mobilizabilă,
Echilibrarea ocluzală preprotetică – eventual extracţii
 Re-evaluarea parodontală
• modificarea planului de tratament chirurgical parodontal

7
tratamentul preparator – FAZA 2 chirurgicală
• Parodontal chirurgical I (controlul inflamaţiei, intervenţii regenerative):
– Scaling, chiuretaj parodontal în câmp deschis
– Intervenţii regenerative
• Ortodontic (eventual intervenţii chirurgicale ortodontice şi/sau ortognate) – 6 luni
• Parodontal chirurgical II (controlul pungilor parodontale):
– Intervenţii de chirurgie parodontală pentru pungi parodontale persistente, cu
sau fără defecte osoase (în general intervenţiii rezective)
• Intervenţii chirurgicale premergătoare fazei restauratorii finale :
– Creşterea înălţimii coroanelor clinice
– Remodelarea estetică a coletului clinic
– Tratamentul retracţiilor gingivale
– Tratamentul defectelor muco-gingivale
– Tratamentul afectărilor furcale
• Intervenţii asupra crestelor edentate
• Intervenţii chirurgicale pre-implantare şi implantare

… este uneori surprinzătoare

LEGĂTURA DINTRE
PARODONŢIU ŞI LUCRĂRI
PROTETICE

8
m, 24a, cadranul 4, fără tratament protetic

… și cadranul 3

9
f, 38 a (2005), ce credeți că se găsește
în zona 12, 13, 22, 23 ?

… practic, câte 2 extensii meziale

10
… vechi de 21 de ani !!!

... aflate în contact cu antagoniștii


!!!

11
… zero probleme parodontale la dinții
stâlpi

12
ELEMENTE DE MORFOLOGIE
PARODONTALĂ

Examenul
parodontal
ŞANŢUL GINGIVAL

MARGINEA GINGIVALĂ LIBERĂ


ŞANŢUL MARGINAL LIBER

GINGIA FIXĂ

JONCŢIUNEA MUCOGINGIVALĂ

MUCOASA ALVEOLARĂ

dupa Caranza FA Clinical Periodontology 7-th ed, 1990

13
f, 86 a

Gingival sulcus 0.69


Sulcus depth Junctional mm
epithelium 0.97
mm
Connection
tissue attachment 1.07
coronal to bone mm Biologic
Width

• Gargiulo A., Wentz F., Orban F. Dimensions and


Relations of the Dentogingival Junction in Humans. J.
Periodontol 1961 32:261

14
Lățimea biologică de contur – Biological Width

• Gargiulo A., Wentz F., Orban F. Dimensions


and Relations of the Dentogingival Junction in
Humans. J. Periodontol 1961 32:261
– There must be a minimum of 1mm between the
apical level of the Junctional Epithelium and the
bone crest
– Width of junctional epithelium plus connective
tissue width was Biologic width; i.e. approximately
2 mm.
– Crown Margins which extend apically beyond the
Junctional Epithelium can violate the requirements
for periodontal health

15
profilul de emergență

TERAPIA PARODONTALĂ
INIŢIALĂ

16
• periaj
controlul plăcii microbiene
• aţa dentară
• mijloace auxiliare de
fizioterapie orală
• substanţe revelatoare
• MOTIVAREA
PACIENTULUI

scaling şi polişarea suprafeţelor dentare


• detartraj supra- şi
superficial sub-gingival

17
controlul cariilor şi al restaurărilor incorect adaptate cervical

• tratament restaurator, eventual obturaţii


provizorii cu CIS
• profilaxie – C.AM.B.R.A.
• Fluorizare
• Igiena buco-dentară – controlul plăcii
microbiene
• Teste de susceptibilitate la carie
• Regimul alimentar
• Volumul şi calitatea secreţiei salivare

planare (debridare) radiculară


• în general este necesară anestezia locală prin
injecţie
• se realizează secundar şi chiuretajul şanţului
gingival

dupa Caranza FA Clinical Periodontology 7-th ed, 1990

18
decizia de extracţie
 Factori locali (viitorul pe termen scurt)
 distrucţia coronară,
 implantarea parodontală,
 modificările de poziţie (primare sau secundare)
 Factori regionali (strategici) – modul în care va fi
rezolvată terapeutic breşa apărută
 Factori generali – status medical, psiho-social,
economic
 Consecinţele absenţei protezării
 stabilitatea dinţilor pe arcade este dependentă de:
forţele transmise la nivelul contactelor ocluzale şi proximale
suportul parodontal
forţele exercitate de părţile moi (obraji, buze, limbă)

DISTRUCȚIA CORONARĂ

19
DISTRUCŢIA CORONARĂ

DISTRUCȚIA CORONARĂ

20
FACTORI REGIONALI (STRATEGICI)

21
stabilizarea dinţilor cu mobilitate patologică

22
stabilizarea dinţilor cu mobilitate patologică

stabilizarea dinţilor cu mobilitate patologică

23
stabilizarea dinţilor cu mobilitate patologică

stabilizarea dinţilor cu mobilitate patologică

24
25
26
27
redresări ortodontice minore

Defectul este parţial corectat Defect parodontal

EVALUAREA PARODONTALĂ
DUPĂ TERAPIA INIŢIALĂ

28
INTERVENŢII
CHIRURGICALE
PARODONTALE

gingivectomia

29
gingivectomia

gingivectomia

30
creşterea înălţimii coroanelor
clinice

alexandru petre, 2009

Atitudinea faţă de dinţii devitali

• Susceptibili la fractură:
– 9% pierdere de apă
– Slăbirea fibrelor de colagen
– Structuri dure dentare fără suport
– Morfologie modificată

31
Criteriile ESE - Societatea Europeană de Endodonţie
pentru succesul / eşecul endodontic
La minimum un an de la finalizarea tratamentului endodontic:
SUCCES:
• absenţa totală a simptomatologiei clinice specifice (durere, edem,
fistulă)
• dintele este funcţional
• imagine radiologică lipsită de orice elemente patologice
EŞEC:
• apare o leziune periapicală sau se măreşte cea preexistentă
• în decurs de patru ani leziunea periapicală preexistentă a rămas
identică sau şi-a micşorat dimensiunea, fără a dispare complet
• apar semne radiologice de rezorbţie radiculară sau hipercementoză
• există o contradicţie între simptomatologia clinică şi imaginea
radiologică

100 de dinţi fracturaţi, dintre care 69 cu tratament endodontic


Gher et al; JADA, vol. 114, Feb 1987

32
Opţiuni restauratorii

• Dinţii posteriori – se recomandă acoperirea

• Dinţii frontali – restauraţi cu răşini


compozite, dacă distrucţia coronară nu este
prea severă

Prognosticul dinţilor cu tratament endodontic


efectul acoperirii coronare

Sorensen și Martinoff, 1984

33
Prognosticul dinţilor trataţi endodontic

%
restauraţi cu amalgam (n = 1639)
MO/DO (cu excepția PM2 Mx)

PM Md – MOD; M – MOD; PM2 Mx – MO/DO


Supraviețuire cumultaivă

PM Mx – MOD

Ani după tratament endodontic

După Hansen et al: Endod Dent Traum, 1990.

Dezavantajele utilizării curente a


pivoturilor cimentate

• Etape suplimentare
• Sacrificiu suplimentar de dentină
• Complică etapele protetice ulterioare
• Complică retratamentul endodontic

34
OPŢIUNI RESTAURATORII

Pentru dinţii vitali, se pot realiza restaurări directe şi în


cazul unor distrucţii coronare foarte întinse
caz 1

35
caz 2

36
Sisteme de reconstituiri pe dinţi devitali
• Amalgam • RC armate cu pivoturi
• Glass ionomer prefabricate cu fibre
• Răşini compozite de carbon
• RCR turnate • RCR din zirconiu
• RC armate cu sârmă • RCR armate cu fibre
• RC armate cu pivoturi
prefabricate conice
• RC armate cu pivoturi
prefabricate cilindrice
• RC armate cu pivoturi
prefabricate filetate

37
Restaurarea dinţilor cu tratament endodontic
Molari:
• Este recomandabilă acoperirea coronară.
• Reconstituire coronară din amalgam, cu
excepţia distrucţiilor coronare severe.
• RCR turnate cu preparaţie radiculară minimă
pentru distrucţii coronare severe.
Coroană

Amalgam

38
Pivot prefabricat + RC din amalgam

DEZOBTURAREA ŞI PREPARAREA "SIGURĂ"


A CANALELOR RADICULARE

39
Prepararea radiculară

Capacitatea de “căutare” a frezelor


de lărgire a canalelor radiculare

După Gegauff, Kerby, Rosenstiel, 1988

40
Efectul de încercuire

Coleretă Coleretă

41
Efectul de încercuire
R R1

R1

C C1 C

Fără coleretă Alungire chirurgicală Extruzie ortodontică

Efectul de încercuire
R R1

R1

Raport C/R Raport C/R Raport C/R


= 0.67 = 1.0 = 0.8

C C1 C

Fără coleretă Alungire chirurgicală Extruzie ortodontică

42
Efectul de încercuire
studiu in vitro

După Gegauff, J Pros Dent, 2000

RCR REALIZATE IN LABORATOR

43
RCR turnate
Avantaje Dezavantaje

• Conservatoare pentru • Mai puțin


dentina radiculară conservatoare pentru
• Rezistente dentina coronară
• Şedinţă de lucru
suplimentară

RCR turnate
Sistemul Merritt EZCast Post

Journal of Prosthetic Dentistry 77:209-11;


February 1997

44
Sistemul de RCR Merritt EZCast

Sistemul de RCR Merritt EZCast

Heraus/Kulzer Palavit
G LC
Fotopolimerizare

45
Sistemul de RCR
Merrit EZCast

Sistemul de RCR Merritt EZCast

46
47
RCR DIRECTE

48
DT Light
Unicore

Glass Fiber
C-I Post

SS Ti FRC
Postec + Ellman Peerless
Parapost Twin Lucent

Design

– ACTIVE

– PASIVE

– HIBRIDE

49
Forme
– PARALELE
– CONICE
– CILINDRICE ÎN
TREAPTĂ

Sisteme de pivoturi prefabricate


• Metalice
– Para Post (Whaledent), Flexi-Post (EDS), și multe
alte sisteme …
– Avantaje – rezistență mare, ancorare bună
– Dezavantaje – preparația canalului, retenția
reconstituirii coronare

50
RC din rășini compozite, cu pivoturi prefabricate

Avantaje Dezavantaje

• O ședință clinică mai • Mai puțin conservatoare cu


puțin dentina radiculară
• Adezivitate – retenție • Adsorbția apei –
• Conservatoare față de durabilitatea adeziunii
dentina coronară • Sensibilitate tehnică
• Sensibilitate la eugenol

Sisteme de pivoturi prefabricate


• Pivoturi cu fibre de carbon
– C-Post (Bisco)
– Avantaje - “monobloc”, ancorarea pivotului în
rădăcină, retratamentul endodontic
– Dezavantaje – culoare neagră, preparația
canalului, reconstituirea coronară din compozit

51
Conceptul monobloc

Dinte natural RCR turnat RCR din rășini compozite cu pivot


prefabricat

Preparație preliminară

52
ALL - BOND 2

Cimentare adezivă

53
Reconstituirea coronară

Restaurarea finală

54
Sisteme de pivoturi prefabricate
• Pivoturi estetice (rășini)
– Aestheti-Post (Bisco), FibreKor (Jeneric/Pentron),
Luscent (Dentatus), FRC Postec (Ivoclar)
– Avantaje - estetice, “monobloc”, ancorarea pivotului
– Dezavantaje – rezistență, ancorarea reconstituirii
coronare

55
56
57
RCR armate cu fibre de polietilenă
1

58
RCR armate cu fibre de polietilenă
1

Sisteme de pivoturi prefabricate


• Pivoturi estetice (ceramici cu ZO)
– ER Cerapost (Brassler), CosmoPost (Ivoclar)
– Avantaje - estetică, rezistență
– Dezavantaje – reconstituirea coronară din
compozit sau indirect

Rigiditate ??

59
60
CONSIDERAȚII ECONOMICE

Cota de piață în SUA pentru diverse mărci de pivoturi prefabricate

2001

Para Post Fiber White


3%
Flexi Flange
4%
Para Post XH
5%
Para Post XP
5%
Flexi Post 27%
Integra Post
5%
Dentatus Post 8%

Para Post XT

8%
Para Post 18%
Para Post Plus 17%

Pivoturi nemetalice / fibre – 3 milioane $


Pivoturi metalice – 16 milioane $
Piața se îndreaptă spre pivoturile nemetalice

61
CONCLUZII

Concluzii

• Acoperirea completă este recomandabilă


pentru dinții laterali – dar pivoturile sunt
rareori necesare pentru molari.
• Dinții frontali au nevoie de acoperire doar în
cazul distrucțiilor coronare severe, caz în care
deseori sunt necesare și RCR.
• RCR turnate necesită preparația minimă a
canalului radicular – de ex. sistemul EZ-Post

62
Concluzii

• Pivoturile metalice prefabricate necesită o


bună adeziune la materialul de reconstituire
coronară.
• Pivotul din fibre de carbon poate limita
tensiunile mecanice la joncțiunea pivot-
dentină.
• Pivoturile din zirconiu sunt o opțiune pentru
imperative estetice majore.

Rezistența la fractură pentru diverse tipuri de RCR


Sidoli et al; J Prosthet Dent 1997

63
Rezistența la fractură pentru diverse tipuri de RCR
Sidoli et al; J Prosthet Dent 1997

Mijloace suplimentare de menţinere şi stabilizare

64
Protezarea provizorie - temporară

Obiective – avantaje
• efect benefic asupra psihicului
pacientului
• statu quo biologic şi morfologic
• statu quo funcţional
• deteminare / testare /
menţinere pentru elemente
morfologice şi – sau
funcţionale
• sprijinirea unor etape
ulterioare ale tratamentului
restaurator
• posibilitatea amânării
protezării finale

65
Status quo biologic şi morfologic
•protecţia vitalităţii
•menţinerea parodontală
•protecţia mecanică a preparaţiilor
•protecţia crestelor edentate
•împiedicarea migrării

Dezavantaje

• Timp de lucru sporit


• Costuri suplimentare
• Probleme de acceptare a lucrării finale
• Probleme determinate de chiar
restaurările provizorii
IADR/AADR/CADR 85th General Session and Exhibition (March 21-25, 2007), New Orleans
0809 Provisional Crown Failures in Predoctoral Clinics, J. HYDE, J.D. BADER, and D. SHUGARS
The failure rate for all temporaries was 18.5% (N=186). The median time to failure was 12 days
http://iadr.confex.com/iadr/2007orleans/techprogram/abstract_89504.htm

66
Dacă Nu ... (versiunea “hard”)

Dacă Nu ... (versiunea “soft”)

67
68
69
70
Timpul de lucru – reduceţi
agregarea intraradiculară prin
mijloace indirecte !!!

71
72
Condiţii

• Rezistenţă mecanică
• Adaptarea corectă
• Stabilitatea pe preparaţii
• Posibilitatea de descimentare şi
recimentare
• Estetică satisfăcătoare pentru pacient şi
stabilitate coloristică

Calităţile Materialelor
• MANEVRABILITATE
• BIOCOMPATIBILITATE
• STABILITATE DIMENSIONALĂ
• UŞURINŢĂ DE PRELUCRARE ŞI FINISARE
• REZISTENŢĂ BUNĂ LA FRACTURĂ ŞI
ABRAZIUNE
• PROPRIETĂŢI ESTETICE BUNE
• ACCEPTABIL PENTRU PACIENT
• UŞOR DE ADĂUGAT ŞI/SAU REPARAT
• COMPATIBIL CHIMIC CU CIMENTURILE
PROVIZORII

73
Ce Materiale ?
• Poli Metil
Metacrilat
• Poli R Metacrilat
• Poli Uretan
Metacrilat
• Răşini compozite

https://decs.nhgl.med.navy.mil/dm.htm#provisional

Nivedita S, et al.: Marginal accuracy of provisional restorations: A SEM study, The Journal of Indian Prosthodontic Society, September 2006, 6 (3), 122-7

Coroane Provizorii
• Coroane de înveliş total realizate
artizanal
• Coroane in cape din policarbonat
• Coroane (CAPE) din acetat de
celuloză
• Coroane de substituţie
• Coroane din aliaje cu ductilitate mare
• Coroanele din aliaje crom – nichel
• Incrustaţii
• Faţete

74
Tehnica Uzuală

Tehnica Uzuală

75
Tehnica Uzuală

Tehnica Uzuală

76
Tehnica Uzuală

Tehnica Uzuală

77
Tehnica Uzuală

78
79
multiple coroane de înveliş total

coroane din policarbonat

80
coroane din policarbonat

coroane din policarbonat

81
coroane din policarbonat

coroane din policarbonat

82
coroane din policarbonat

coroane din policarbonat

83
coroane de substituţie

coroana de substitutie

84
coroane din aliaje ductile

coroane din aliaje ductile

85
coroane din aliaje ductile

coroane din aliaje ductile

86
coroane din aliaje ductile

coroane din aliaje ductile

87
Cape pentru Coroane Provizorii

• 3M ESPE Strip
Crowns
• numeroase clone

Coroane Provizorii din Oţel Inoxidabil


• Obturaţiile de amalgam cu
prognostic rezervat –
cavităţile proximale depăşesc
unghiurile laterale
• Carii extinse în suprafaţă
• Decalcificări extinse în jurul
restaurărilor preexistente, cu
risc de recidivă de carie
• Menţinătoare de spaţiu
• După tratament endodontic
pe dinţi temporari
• Anomalii de dezvoltare –
amelogeneză, dentinogeneză
imperfectă etc.

88
Punţi Provizorii

Punţi Provizorii

89
Punţi Provizorii

Punţi Provizorii

90
Punţi Provizorii

Punţi Provizorii

91
Punţi Provizorii

Punţi Provizorii

92
Protezarea de urgenţă - "câştigarea pacientului”

Protezări provizorii de menţinere

93
Protezări provizorii de menţinere

Protezări provizorii de menţinere

94
Protezări provizorii de menţinere

Protezări provizorii de menţinere

95
Protezări provizorii de menţinere

Protezări provizorii de menţinere

96
Protezări provizorii de menţinere

Protezări provizorii de menţinere

97
Protezări provizorii de menţinere

Protezări provizorii de menţinere

98
Protezări provizorii de menţinere

Protezări provizorii de menţinere

99
Protezări provizorii de menţinere

Protezări provizorii de menţinere

100
Protezări provizorii de menţinere

Restaurări provizorii de menţinere

101
Restaurări provizorii de menţinere

Restaurări provizorii de menţinere

102
Restaurări provizorii de menţinere

Restaurări provizorii de menţinere

103
Restaurări provizorii de menţinere

Restaurări provizorii de menţinere

104
Restaurări provizorii de menţinere

Restaurări provizorii de menţinere

105
Restaurări provizorii de menţinere

Restaurări provizorii de menţinere

106
Restaurări provizorii de menţinere

Testare ocluzală

107
Testare ocluzală

Testare ocluzală

108
Testare ocluzală

Testare preoperatorie

109
Testarea Eficienţei Masticatorii

Testarea Eficienţei Masticatorii

110
Testarea Eficienţei Masticatorii

Testarea Eficienţei Masticatorii

111
Testare Estetică

Phelan S, Heindl H, Biomimetics and Conservative Porcelain Veneer Techniques Guided by the Diagnostic Wax-Up Diagnostic Matrix and Diagnostic Provisional, The Journal
of Cosmetic Dentistry Fall 2006 22(3), 80-88

Testare Estetică

Phelan S, Heindl H, Biomimetics and Conservative Porcelain Veneer Techniques Guided by the Diagnostic Wax-Up Diagnostic Matrix and Diagnostic Provisional, The Journal
of Cosmetic Dentistry Fall 2006 22(3), 80-88

112
Testare Estetică

Phelan S, Heindl H, Biomimetics and Conservative Porcelain Veneer Techniques Guided by the Diagnostic Wax-Up Diagnostic Matrix and Diagnostic Provisional, The Journal
of Cosmetic Dentistry Fall 2006 22(3), 80-88

Testare Estetică

Phelan S, Heindl H, Biomimetics and Conservative Porcelain Veneer Techniques Guided by the Diagnostic Wax-Up Diagnostic Matrix and Diagnostic Provisional, The Journal
of Cosmetic Dentistry Fall 2006 22(3), 80-88

113
Testare Estetică

Phelan S, Heindl H, Biomimetics and Conservative Porcelain Veneer Techniques Guided by the Diagnostic Wax-Up Diagnostic Matrix and Diagnostic Provisional, The Journal
of Cosmetic Dentistry Fall 2006 22(3), 80-88

Testare Estetică Simplă

114
Testare Estetică Simplă

Testare Estetică Simplă

115
Testare Estetică Simplă

Testare Estetică Dificilă

116
Testare Estetică Dificilă

Testare Estetică Dificilă

117
Testare Estetică Dificilă

Testare Estetică Dificilă

118
Testare Ocluzală şi Estetică

Testare Complexă

119
Testare Complexă

Testare Complexă

120
Testare Complexă

Testare Complexă

121
Testare Complexă

Testare Complexă

122
Testare Complexă

Testare Complexă

123
Testare Complexă

Echilibrarea ocluzală preprotetică

Conservator vs Reorganizare

Obiective generale:
• respectarea principiilor ocluziei
funcţionale
• masticaţie bilaterală şi comfortabilă
• absenţa tasării interdentare a
alimentelor

124
Evaluarea postterapeutică iniţială

• răspunsul parodontal la terapia iniţială


• modificarea planului de tratament chirurgical
parodontal

Intervenţii de chirurgie parodontală:


• Pungi parodontale persistente, cu sau fără defecte
osoase
• Intervenţii rezective
• Intervenţii regenerative
• Intervenţii chirurgicale premergătoare fazei restauratorii
finale :
• Afectare furcală
• Modificarea arhitecturii gingivale
• Defecte muco-gingivale şi retracţii
• Creşterea înălţimii coroanelor clinice
• Remodelarea estetică a coletului clinic
• Tratamentul retracţiilor gingivale

125
Exemplu – afectare furcală

ap

Recapitularea etapelor planului de tratament

Sistemic
Urgenţe • Centrat pe
Preparator (preprotetic) doleanţele
Restaurator pacientului !!!
Electiv
Menţinere

126
Tratamentul preparator (recapitulare)
1. Intervenţii chirurgicale parodontale la nivelul
dinţilor restanţi
2. Intervenţii asupra crestelor edentate
3. Intervenţii chirurgicale pre-implantare şi
implantare
4. Tratament ortodontic (eventual intervenţii
chirurgicale ortodontice şi/sau ortognatice)

Exemplu – chiuretaj parodontal


lambou Widman modificat

127
Exemplu – chiuretaj parodontal
lambou Widman modificat

Exemplu – chiuretaj parodontal


lambou Widman modificat

128
Exemplu – chiuretaj parodontal
lambou Widman modificat

Exemplu – chiuretaj parodontal


lambou Widman modificat

129
Exemplu – chiuretaj parodontal
lambou Widman modificat

Exemplu – chiuretaj parodontal


câmp deschis

130
Exemplu – intervenţie regenerativă

Exemplu – intervenţie regenerativă

131
Exemplu – intervenţie regenerativă

Exemplu – pungi parodontale


intervenţie rezectivă

132
Exemplu – creşterea înălţimii
coroanei clinice

Exemplu – remodelarea coletului


clinic

133
Exemplu – retracţii, defecte muco-
gingivale

Exemplu – afectare furcală

134
Exemplu – afectare furcală

Exemplu – afectare furcală

135
Exemplu – afectare furcală

Creasta edentată

136
Tratamentul chirurgical al defectelor
crestei edentate:
Defectele crestei edentate (SIEBERT, 1983)
• Clasa I – pierdere de substanţă în sens vestibulo-
lingual
• Clasa a II-a – pierdere de substanţă în sens
vertical (reducerea înălţimii)
• Clasa a III-a – asocierea I şi II
• în peste 91% din cazuri de edentaţie sunt
prezente defecte ale crestelor, iar peste 55% sunt
încadrate în clasa a III-a

Tratamentul chirurgical al defectelor


crestei edentate:

• teoretic există posibilitatea de augmentare osoasă însă de obicei


aceasta este recomandată numai pentru sit-urile unde se aplică
implante endo-osoase
• Clasa I-a
– intervenţiile în aceste cazuri sunt rare (pot fi rezolvate prin artificii
protetice)
– tehnica plicaturării (rulării interne) a lamboului
– tehnica marsupializării cu grefă subepitelială sau submucoasă
• Clasa a II-a şi a III-a
– grefe de interpoziţie (o variantă a marsupializării)
– grefe de acoperire (cu lambou liber)

137
Tratamentul chirurgical al defectelor crestei edentate:
• Clasa I-a
– tehnica plicaturării (rulării interne) a lamboului
– tehnica marsupializării cu grefă subepitelială sau submucoasă

Tratamentul chirurgical al defectelor crestei edentate:


• Clasa I-a
– tehnica plicaturării (rulării interne) a lamboului
– tehnica marsupializării cu grefă subepitelială sau submucoasă

138
Tratamentul chirurgical al defectelor crestei edentate:
• Clasa a II-a si a III-a
– grefe de interpoziţie (o variantă a marsupializării)
– grefe de acoperire (cu lambou liber)

Tratamentul chirurgical al defectelor crestei edentate:


• Clasa a II-a si a III-a
– grefe de interpoziţie (o variantă a marsupializării)
– grefe de acoperire (cu lambou liber)

139
Intervenţii de menţinere a arhitecturii gingivale (corpul de
punte intramucos – intraalveolar):

• înălţimea procesului alveolar se


menţine prin adiţie, de obicei
alogenă, la nivelul alveolei
postextracţionale
• punte provizorie corect realizată
(vindecarea gingivală ~ 1 lună,
protezarea finală 6-12 luni)

Intervenţii chirurgicale pre-implantare şi


implantare:

• Augmentarea crestelor edentate


• Sinus lift
• Implante

140
Evaluarea ocluzală – modelarea diagnostică
ANTERIOR PROTEZĂRII

Tratamentul restaurator al breşelor edentate


• Este necesar?
• Ce tip de restaurare va fi folosit?
– Punţi dentare
– Protezele parţiale mobilizabile – protezare
combinată
– Protezele totale
– Supraprotezele – protezare combinată
– Restaurările protetice agregate pe implante

141
Tratamentul prin proteze parţiale fixe (punţi dentare)
• Alegerea dinţilor stâlpi
• Alegerea elementelor de agregare
– alegerea tipului generic de proteză unitară pentru fiecare dinte stâlp
• cea mai simplă şi profilactică soluţie funcţională pentru cazul dat
• o soluţie accesibilă tehnic şi dpdv al pregătirii medicului şi tehnicianului
– alegerea materialului / materialelor utilizate
– decizia asupra variaţiilor de preparaţie în raport cu modelul tipic (de ex.
limita cervicală, distrucţii coronare, elemente suplimentare de menţinere şi
stabilizare, agregarea radiculară etc.)
– decizia asupra variaţiilor de geometrie a protezei unitare în raport cu modelul
tipic (de ex. extinderea componentei fizionomice, grosimea pereţilor, etc.)
• Alegerea corpului de punte (tip, raport cu creasta edentată)
• Alegerea conectorilor (joncţiunea elemente de agregare – corp de punte)
– puntea prin turnare unică (conectorii sunt realizaţi concomitent cu elementele
de agregare şi corpul de punte)
– punte obţinută din elemente separate:
• conectori ficşi, rigizi (prin sudare şi / sau lipire)
• conectori mobilizabili (rigizi sau non-rigizi)
• Alegera tipului de pregătiri la nivelul protezelor fixe pentru asigurarea
MSS protezelor mobilizabile

Alegerea dinţilor stâlpi de punte


• SUPRAFAŢA PARODONTALĂ
(LEGEA LUI ANTE)
• Gradul de solicitare ocluzală
(amplitudine, durată, direcţie):
– Solicitările parafuncţionale trebuie reduse
ÎNAINTEA TRATAMENTULUI
PROTETIC FINAL

142
SUPRAFAŢA PARODONTALĂ
Suprafaţa radiculară a dinţilor – după JEPSEN, 1963
Valoarea procentuală a suprafeţei radiculare
Valoarea unitară (indexată) a suprafeţei
Dintele Suprafaţa radiculară (mm2) în raport cu suprafaţa parodontală totală
parodontale
pentru o hemiarcadă

Maxilar
1 204 10 2
2 179 9 1
3 273 14 5
4 234 12 4
5 220 11 4
6 433 22 6
7 431 22 6
Mandibula
1 154 8 1
2 168 9 1
3 268 15 5
4 180 10 4
5 207 11 4
6 431 24 6
7 426 23 6

Evaluarea dinţilor stâlpi cu pierderea


suportului periodontal

Regula de bază:

1/3 pierderea radiologică = 1/2


pierderea suportului parodontal

143
Alegerea dinţilor stâlpi de punte:
criterii suplimentare
• forma şi angulaţia radiculară
• spaţiul protetic (direcţia, lungimea, lăţimea, înălţimea
breşei edentate)
• breşele edentate multiple (de ex. zona incisivă
mandibulară)
• absenţa tuturor incisivilor mandibulari – maxilari
• utilizarea incisivilor mandibulari ca dinţi stâlpi
– risc de supraconturare
– controlul plăcii microbiene este dificil
• resorbţia severă a crestei edentate în zona incisivă
maxilară

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2005 ap

Alegerea dinţilor stâlpi de punte


• Principiul general: CEA MAI SIMPLĂ
SOLUŢIE FUNCŢIONALĂ
• Folosirea nejustificată a mai multor dinţi
stâlpi, a conectorilor non-rigizi, a dinţilor
stâlpi intercalaţi între breşe edentate
complică procedurile tehnice şi conduce
frecvent la erori.

144
uneori, extensia mezială a unei punţi
laterale poate reprezenta o soluţie
acceptabilă

Alegerea dinţilor stâlpi de punte


• Esenţială evaluarea diagnostică riguroasă:
– Parodontal (clinic şi radiologic)
– După îndepărtarea în totalitate a dentinei
cariate:
• Gradul de distrucţie coronară
• Starea pulpei dentare (teste de vitalitate) sau a
tratamentului endodontic

145
Evaluarea riguroasă a dinţilor stâlpi

inclusiv radiologică
obturaţiile vechi se înlocuiesc ÎN
TOTALITATE*
* dacă nu le-am făcut noi înşine  

Evaluarea riguroasă a dinţilor stâlpi

146
Alegerea dinţilor stâlpi de punte

• Atitudinea faţă de dinţii integri


– reprezintă dinţii stâlpi ideali
– utilizarea lor ca dinţi stâlpi poate
determina rezistenţă din partea
pacientului – SE EVALUEAZĂ
STAREA GENERALĂ DE
SĂNĂTATE DENTARĂ
• Atitudinea faţă de molarii secunzi
basculaţi (mezial)
– preparaţii atipice
– elemente de agregare atipice
– conectori atipici
– redresare ortodontică

Alegerea dinţilor stâlpi de punte


• Atitudinea faţă de resorbţia osoasă orizontală

147
Alegerea dinţilor stâlpi de punte
• Atitudinea faţă de resorbţia osoasă orizontală

Alegerea dinţilor stâlpi de punte

• Atitudinea faţă de resorbţia osoasă


orizontală

148
Alegerea dinţilor stâlpi pentru breşe
edentate unidentare:
• Regula generală: utilizarea celor doi dinţi limitanţi
ai breşei
• EXCEPŢII:
– ÎNTOTDEAUNA: edentaţia de canin
– UNEORI: edentaţia molarilor de şase ani
– UNEORI: punţile în extensie:
• Extensia mezială pentru IL de pe C;
• Extensiile din cazul unor breşe multiple intercalate;
• Extensiile punţilor agregate pe implante
• Extensia mezială pentru PM1 de pe M1PM2;
• Extensia distală pentru M1(de dimensiunile unui PM) de
pe PM1PM2;

SOLUŢII DE TRATAMENT
PENTRU EDENTAŢIILE
UNIDENTARE:
• Punţi simple
– 11, 31, 12, 32, 14, 34, 15, 35, 16, 36
• Punţi complexe
– 13, 33

149
Protezarea mai multor dinţi absenţi:
• Problemele:
– Breşe edentate întinse sau în zonele de
curbură ale arcadelor
– Breşe edentate numeroase
• Rezolvarea solicită evaluare diagnostică
riguroasă (eventual modelare diagnostică
preliminară)

SOLUŢII DE TRATAMENT
PENTRU EDENTAŢII
PLURIDENTARE:
• Punţi simple, doi dinti absenti
• Punţi complexe, doi dinti absenti
• Punţi complexe, mai mult de doi dinţi
absenţi
• Punţi complexe, edentaţii intercalate

150
Alegerea elementelor de agregare
pentru punţi dentare
– Metalice, intracoronare (inlay) – prognostic rezervat, după
unii autori
– Metalice, extracoronare (elemente colate, coroane parţiale,
coroane ecuatoriale, coroane de înveliş total metalice)
– Mixte metalo-ceramice
– Mixte metalo-acrilice / metal-compozit
– Coroane metalice sau mixte cu agregare intraradiculară
(substituţie, mixte cu pivot)
– Restaurări din materiale compozite armate cu fibre de sticlă
sau polietilenă
– Restaurările integral ceramice (coroane, inlay-uri, faţete)

Alegerea elementelor de agregare


pentru punţi dentare
În raport cu pregătirea pentru coroane izolate, apar
unele diferenţe:
• Condiţii mai riguroase privind rezistenţa mecanică
• Condiţii legate de paralelism
– Tipul elementelor de agregare alese trebuie să
permită inserţia punţii
– Şlefuirea mai accentuată
– Devitalizare mai frecventă a dinţilor stâlpi
– Mijloace suplimentare de menţinere şi stabilizare

151
Soluţii de Tratament prin Punţi Dentare:

• Punţi simple, edentaţii unidentare


• Punţi complexe, edentaţii unidentare
• Punţi simple, doi dinţi absenţi
• Punţi complexe, doi dinţi absenţi
• Punţi complexe, mai mult de doi dinţi absenţi
• Punţi complexe, edentaţii intercalate
• Punţi complexe, PPM

Punţi Simple, Edentaţii Unidentare

ED DS EA CP Ante Obs.
11 12, 21 Colaje MC 1.9 CMC ca elemente de agregare

152
Punţi Simple, Edentaţii Unidentare

ED DS EA CP Ante Obs.
CMC ca elemente de agregare
31 32, 41 Colaje MC 2.1
Devitalizare – RCR

Punţi Simple, Edentaţii Unidentare

ED DS EA CP Ante Obs.
- uneori extensie mezială 13 sau 14,
12 13, 11 Colaje MC 2.6 13
- CMC

153
Punţi Simple, Edentaţii Unidentare

ED DS EA CP Ante Obs.
CMC
Devitalizare – RCR
32 33, 31 Colaje MC 2.5
- uneori 41
- contraindicată extensia mezială

Punţi Simple, Edentaţii Unidentare


ED DS EA CP Ante Obs.
CMC
Extensie mezială 16, 15
14 15, 13 Colaje MC 2.1
OBLIGATORIU CU GHIDAJ
CANIN

154
Punţi Simple, Edentaţii Unidentare
ED DS EA CP Ante Obs.
CMC
34 35, 33 Colaje MC 2.5
Extensie mezială 36, 35

Punţi Simple, Edentaţii Unidentare

ED DS EA CP Ante Obs.
Coroane
15 16, 14 MC 3.1 CMC
parţiale

155
Punţi Simple, Edentaţii Unidentare

ED DS EA CP Ante Obs.
36 – CM,
35 36, 34 34 – MC 3.1 Alte elemente de agregare
CMC

Punţi Simple, Edentaţii Unidentare


ED DS EA CP Ante Obs.
17 –
Şanţuri suplimentare la 15
16 17, 15 C7/8, 15 MC 1.5
CMC
– C3/4

156
Punţi Simple, Edentaţii Unidentare
ED DS EA CP Ante Obs.
37 – CM,
Excepţional coroană ¾ la 35
36 37, 35 35 – MC 1.5
Bascularea 37
CMC

Punţi complexe, edentaţii unidentare


ED DS EA CP Ante Obs.
Ghidaj de grup
13 14, 12, 11 CMC MC 2.3
Implant

157
Punţi complexe, edentaţii unidentare
ED DS EA CP Ante Obs.
Ghidaj de grup
33 34, 32, 31 CMC MC 1.9 Implant
Situaţie rară

Punţi simple, doi dinţi absenţi


ED DS EA CP Ante Obs.
Coroane ¾ (eventual cu ştifturi
12, 11 13, 21 CMC MC 1.2
parapulpare)

158
Punţi simple, doi dinţi absenţi
ED DS EA CP Ante Obs.
- uneori 33, 43
31, 41 32, 42 Colaje MC 1.1
- uneori se extrag şi incisivii laterali

Punţi simple, doi dinţi absenţi


ED DS EA CP Ante Obs.
17 –
CMC – 16
15, 14 16, 13 C7/8, 13 MC 1.6
Coroană ¾ - 13
– CMC

159
Punţi simple, doi dinţi absenţi
ED DS EA CP Ante Obs.
36 – CT, - poate fi necesară redresarea
35, 34 36, 33 33 – MC 1.8 ortodontică la 36
CMC - CMC şi la 36

Punţi simple, doi dinţi absenţi


ED DS EA CP Ante Obs.
17 – CT
sau C7/8,
16, 15 17, 14 MC 1 14 – C3/4 cu şanţuri duble proximale
14 –
CMC

160
Punţi simple, doi dinţi absenţi
ED DS EA CP Ante Obs.
37 – CT,
dacă 34 nu are implantare suficientă
36, 35 37, 34 34 – MC 1
se include 33
CMC

Punţi complexe, doi dinţi absenţi


ED DS EA CP Ante Obs.
- pot fi extraşi toţi incisivii
- CMC în cazul afectării prin carie
32, 31 33, 41, 42 Colaje MC 1.8
- depulparea determină şi RCR la
incisivi

161
Punţi complexe, doi dinţi absenţi
ED DS EA CP Ante Obs.
- uneori pot fi extraşi 12, 22
13, 12,
11, 21 CMC MC 2.3 - uneori pot fi folosiţi numai 12, 22
22, 23
- uneori coroane ¾

Punţi complexe, doi dinţi absenţi


ED DS EA CP Ante Obs.
- agregare f. bună a coroanelor
15, 14, - dacă breşa e micşorată poate fi
13, 12 CMC MC 1.9
11, 21 exclus 15
- ghidaj de grup lateral

162
Punţi complexe, doi dinţi absenţi
ED DS EA CP Ante Obs.
- breşa mică M-D şi direcţia forţelor
33, 32 34, 31, 41 CMC MC 1.1
la 33 nu obligă la utilizarea 35

Punţi complexe, doi dinţi absenţi


ED DS EA CP Ante Obs.
16 –
16, 15, C7/8, 15, - ghidaj de grup
14, 13 MC 2
12, 11 12, 11 – - punte dificilă
CMC

163
Punţi complexe, doi dinţi absenţi
ED DS EA CP Ante Obs.
- ghidaj de grup
34, 33 35, 32, 31 CMC MC 1.5
- punte dificilă dar rar întâlnită

Punţi complexe, mai mult de doi dinţi absenţi


ED DS EA CP Ante Obs.
- poate fi necesară extracţia 22 –
12, 11, 21 13, 22, 23 CMC MC 1.3 punte 14, 13, 23, 24
- uneori pot fi utilizate C3/4

164
Punţi complexe, mai mult de doi dinţi absenţi
ED DS EA CP Ante Obs.
- torsiunea punţii
12, 11, 14, 13,
CMC MC 1.3 excepţional pot fi utilizaţi numai 13,
21, 22 23, 24
23

Punţi complexe, mai mult de doi dinţi absenţi


ED DS EA CP Ante Obs.
32, 31, - dacă persistă un incisiv, de obicei
33, 43 CMC MC 0.8
41, 42 se extrage

165
Punţi complexe, mai mult de doi dinţi absenţi
ED DS EA CP Ante Obs.
- dinţii stâlpi lungi şi aliniaţi
17 – CT, - rigiditate
16, 15, 14 17, 13 13 – MC 0.8 - prognostic mai bun dacă antagonist
CMC – PPM/PT
- ghidaj canin

Punţi complexe, edentaţii intercalate


ED DS EA CP Ante Obs.
- culisă intracoronară (matrice) 11 –
12, 21 13, 11, 22 CMC MC 1.7 distal
- extracţia 11

166
Punţi complexe, edentaţii intercalate

ED DS EA CP Ante Obs.
- nu este necesară culisa (punte
relativ scurtă, solicitări favorabile)
- uneori extracţia 41 şi punte 33, 42,
32, 41 33, 31, 42 Colaje MC 1.8
43
- CMC ca elemente de agregare
- devitalizarea incisivilor – RCR

Punţi complexe, edentaţii intercalate


ED DS EA CP Ante Obs.
- culisă intracoronară (matrice) la 21
– distal
12, 11, 22 13, 21, 23 CMC MC 1.3
- extracţia 21
- excepţional coroane ¾

167
Punţi complexe, edentaţii intercalate
ED DS EA CP Ante Obs.
15 –
-culisă intracoronară (matrice) la 13
C3/4, 13,
14, 12 15, 13, 11 MC 1.7 (33) – distal
11 –
- asemanator la mandibula
CMC

Punţi complexe, edentaţii intercalate


ED DS EA CP Ante Obs.
- culisă intracoronară la 13 – distal
14, 12,
15, 13, 23 CMC MC 1 - uneori coroană ¾ la 15
11, 21, 22
- asemănător la mandibulă

168
Punţi complexe, edentaţii intercalate
ED DS EA CP Ante Obs.
- ghidaj canin
15, 14, 12 16, 13 CMC MC 1.1
- asemănător la mandibulă

Punţi complexe, edentaţii intercalate


ED DS EA CP Ante Obs.
17 – CT, - culisă intracoronară la 15 – distal
16, 14 17, 15, 13 15, 13 – MC 1.4 - excepţional coroane ¾
CMC - asemănător la mandibulă

169
Indicaţii - contraindicaţii

Punţi complexe, edentaţii intercalate


ED DS EA CP Ante Obs.
- punte dificilă
15, 14, 16, 13, - breşe întinse – conectorii non-rigizi
CMC MC 1.3
12, 11 21, 22 contraindicaţi
- asemănător la mandibulă

170
Alegerea corpului de punte şi a
conectorilor
Evaluarea breşei edentate este adesea neglijată:
• caracteristici geometrice
– lungime (M-D)
– lăţime (V-L)
– înălţime (C-O)
– formă – modificări de contur
• caracteristici biologice
– mucoasa
• grosime, rezilienţă
• mobilitate
• troficitate
– osul alveolar

Alegerea corpului de punte şi a


conectorilor

• corpul de punte nu se limitează la duplicarea formei


dinţilor absenţi
– facilitează controlul plăcii microbiene
– contribuie la stabilitatea ocluzală
– asigură rezistenţa mecanică şi longevitatea restaurărilor

171
Clasificarea corpurilor de punte (formă):

1. masiv (metalic, ceramic, acrilic, răşini


compozite armate)
2. casetă cu faţetă
3. semi-casetă cu faţetă
4. cupă cu material fizionomic (acrilat)
5. semi-cupă cu material fizionomic (acrilat)
6. bară cu bonturi şi coroane fizionomice
7. metalo-ceramic

Clasificarea corpurilor de punte


(raport cu creasta edentată):
• intra-alveolar, intra-mucos (ovat, contraindicat de unii
autori)
• şa (contraindicat de unii autori)
• semi-şa – cel mai frecvent utilizat
• tangent (la versantul vestibular)
– delimitare dificilă de raportul precedent (semi-şa)
• tangent, cu prelungire vestibulară
– rezolvă unele probleme legate de defectele de clasa I-a
• tangent la mijlocul crestei edentate
– rar, menţionat de unii autori pentru zona frontală
mandibulară
• punctiform (conic, ovoidal, în formă de inimă, etc.)
• suspendat (igienic, igienic modificat)

172
intra-alveolar, intra-
mucos (ovat)

şa

173
semi-şa – cel mai frecvent utilizat
tangent (la versantul vestibular)
tangent, cu prelungire vestibulară

semi-şa – cel mai frecvent utilizat


tangent (la versantul vestibular)
tangent, cu prelungire vestibulară

174
semi-şa – cel mai frecvent utilizat
tangent (la versantul vestibular)
tangent, cu prelungire vestibulară

punctiform (conic, ovoidal)

175
suspendat (igienic, igienic
modificat)

Consideraţii biologice:

• contact pasiv cu mucoasa crestei edentate


• igiena orală (instruire specială)
• materialul (ele)
• reducerea solicitărilor ocluzale prin îngustarea
corpului de punte

176
Consideraţii mecanice:
• Riscuri: acuirea, deformarea permanentă, fractura, abraziunea
• Rezolvarea: alegerea materialelor, forma componentei metalice,
preparaţia dinţilor stâlpi, echilibrarea ocluzală
• Situaţii specifice:
– Pentru puntea metalo-ceramică:
– Puntea metalo-polimerică
– Puntea integral ceramică
– Puntea din răşini compozite armate

Rezistenţa mecanică a punţii

177
Rezistenţa mecanică a punţii
concentratori de forţe

8X

178
8X

Arcuirea, îndoirea, dezlipirea sau ruperea

179
Uzura, perforarea

Pierderea componentei acrilice

180
Pierderea componentei ceramice

Metode de creştere a rezistenţei mecanice a ceramicilor


dentare

•Metalo-ceramica
•Folia metalo-ceramică (Ceplatek, Sunrise, Captek)
•Tratamentul suprafeţelor externe
•Materiale de umplutură (alumină, leucită)
•Meşa de aluminiu
•Zirconiul

181
Metode de creştere a rezistenţei mecanice a ceramicilor
dentare

•Preîncărcarea mecanică a materialului


– schimb ionic
– dilatare termică diferită
•Zirconiul
•Înlocuitori (răşini compozite armate
unidirecţional)

Consideraţii mecanice asupra corpului


de punte:
Pentru puntea metalo-ceramică:

•grosime uniformă a ceramicii (aprox.


1mm) – risc pentru zona cervicală V
•suprafaţă netedă, lipsită de pori a
componentei metalice
•unghiuri rotunjite ale componentei
metalice
•joncţiunea metalo-ceramică la aprox
1.5mm de contactele ocluzale

182
183
184
185
186
187
Rezistenţa chimică a punţii
•alegerea aliajelor
•alegerea componentei fizionomice
•la aceeaşi punte se pot folosi şi aliaje diferite dar
compatibile
•aliajele noi pentru pacient se introduc cu prudenţă
•se va respecta tehnica de laborator

Rezistenţa preparaţiilor
Cauze:
–dinţii stâlpi devitali
–dinţii stâlpi cu morfologie corono-radiculară nefavorabilă
–forţarea inserţiei sau dezinserţiei unor punţi cu dinţii stâlpi neparaleli
–suprasolicitarea ocluzală
–pe termen lung – cariile marginale la nivelul dinţilor stâlpi
Rezolvări:
–se păstrează vitalitatea dinţilor stâlpi oricând este posibil
–la dinţii stâlpi devitali – obturaţii, obturaţii armate, reconstituiri corono-
radiculare
–se controlează paralelismul preparaţiilor în toate fazele clinice şi tehnice
–în cazul lipsei de paralelism a dinţilor stâlpi se preferă tratamentul ortodontic
şlefuirii mai accentuate
–se controlează echilibrarea ocluzală
–se verifică adaptarea marginală a elementelor de agregare

188
Consideraţii estetice:

• Zona cervicală vestibulară


• Lungimea cervico-incizală
• Lăţimea mezio-distală

Consideraţii estetice:

• Zona cervicală vestibulară


• Lungimea cervico-incizală
• Lăţimea mezio-distală

189
Consideraţii estetice:
• Zona cervicală vestibulară
• Lungimea cervico-incizală
• Lăţimea mezio-distală

Consideraţii estetice:
• Zona cervicală vestibulară
• Lungimea cervico-incizală
• Lăţimea mezio-distală

190
Consideraţii estetice:
• Zona cervicală vestibulară
• Lungimea cervico-incizală
• Lăţimea mezio-distală

Consideraţii estetice:
• Zona cervicală vestibulară
• Lungimea cervico-incizală
• Lăţimea mezio-distală

191
Conectorii:

• puntea prin turnare unică


• punte obţinută din elemente separate:
– conectori ficşi, rigizi (prin sudare şi / sau lipire)
– conectori mobilizabili (rigizi sau non-rigizi)

Terminologie

• LIPIRE, BRAZARE
• ALIAJ DE LIPIRE, LOT
• SUDARE
– locală
– laser
– plasmă
• FLUX – ANTIFLUX
• SOLIDARIZARE – REMODELARE
• CLASIFICAREA ALIAJELOR DE LIPIRE

192
Calităţile aliajelor de lipire
• 1. rezistenţa la coroziune
• 2. interval de topire mai redus decat cel al
părţilor de lipit
• 3. absenţa porilor
• 4. rezistenţa mecanică
• 5. curgere liberă
• 6. compatiblitate coloristică

Observaţii generale cu privire la punţile


realizate din elemente separate
• 1. tehnicile moderne sunt complicate, cu elemente specifice
dependente de materiale
• 2. unele lipiri pot fi realizate în cabinet
• 3. atribuţia principală a medicului: supraamprenta (indexul)
• 4. aplicaţii:
– lipirea componentelor punţii
– remodelarea proximală
– repararea defectelor de turnare
– dezlipirea
– lipirea pre-ceramică
– lipirea post-ceramică

193
Lipirea clasică
1. pregătirea corpului de punte şi elementelor de agregare pe
model
• polipant
• spatiul de lipire (0.25mm)

Lipirea clasică
2. proba şi adaptarea intraorală, pregătirea punţii
– se lasă liberă 1/3 ocluzala
– se deretentivizează spaţiile cervicale.

194
Lipirea clasică
3. supraamprenta
– pe suprafaţa ocluzală
– izolare cu vaselină
– materiale
– grosime aprox 6mm

Lipirea clasica
4. tiparul

195
Lipirea clasica
5. flux - antiflux:
– borax (55%), acid boric (35%), silice(10%)

Lipirea clasică
6. lipirea propriu-zisă
– 1) încălzirea tiparului
– 2) aplicarea aliajului de lipire 2 x 3mm
– 4) încălzirea
– 5) răcirea lentă – rapidă
– 6) controlul

196
Remodelarea proximală

Alte aplicaţii

• Reparaţia defectelor de turnare


• Dezlipirea
• Lipirea pre-ceramică
• Lipirea post-ceramică
• Conectori non-rigizi

197
Secvenţa terapeutică pentru reabilitare
complexă fixă (Dawson)

Corectare ocluzală Modelare diagnostică

R.P.F. maxilare R.P.F. mandibulare


frontale frontale

R.P.F. R.P.F maxilare


mandibulare laterale
laterale

Secvenţa terapeutică pentru reabilitare


complexă combinată (Rosenstiel)

Corectare ocluzală Modelare diagnostică

P.P.M. mandibulară R.P.F. mandibulare

R.P.F. maxilare P.P.M. maxilară

198
11. ÎNTOCMIREA PLANULUI DE TRATAMENT, SECVENȚIALIZAREA
INTERVENȚIILOR TERAPEUTICE
Întocmirea planului de tratament în Open Dental este documentată aici
http://www.opendental.com/manual/treatmentplantoc.html
TRATAMENTUL URGENȚELOR STOMATOLOGICE
TRATAMENTUL PREPARATOR – CONTROLUL TERAPEUTIC AL
AFECȚIUNILOR CURENTE
TRATAMENTUL RESTAURATOR FINAL
INTERVENȚII TERAPEUTICE OPȚIONALE
TRATAMENTUL DE MENȚINERE ȘIDISPENSARIZARE
12. PREZENTAREA DE CAZ, OBȚINEREA ACORDULUI INFORMAT AL
PACIENTULUI
Planul de tratament trebuie discutat cu pacientul, înaintea începerii lui și trebuie să cuprindă:
 Intervențiile terapeutice propuse
o motivația variantelor terapeutice propuse în raport cu alternativele existente
o organizate temporal
o riscurile acestor intervenții
o prognosticul tratamentului
 rezultate funcționale sau estetice așteptate în urma intervențiilor terapeutice
 nivelul îngrijirilor postoperatorii
 Examenele paraclinice, necesare, radiografii, examene CBCT, alte proceduri diagnostice
suplimentare
 Consultațiile medicale necesare, la alți medici
 Costurile estimative ale planului de tratament
 Nivelul îngrijirilor postoperatorii
 Frecvența dispensarizărilor
 Procedurile realizate (diagnostice, de întreținere) la ședințele de dispensarizare
Planul și devizul estimativ trebuie semnate de pacient, înaintea începerii tratamentului.
Dacă așteptările pacientului sunt nerealiste în raport cu soluția terapeutică propusă de medic,
acesta trebuie să refuze, cu tact, continuarea tratamentului.

În Open Dental, generarea formularului de consimțământ, pe care pacientul trebuie să-l semneze
înainte de începerea tratamentului, este prezentată aici
http://www.opendental.com/manual/consentforms.html
13. PROGRAMAREA ȘEDINȚELOR TERAPEUTICE, ÎNREGISTRAREA
PROCEDURILOR
În Open Dental programarea ședințelor de tratament este documentată aici
http://www.opendental.com/manual/apptplanned.html , iar înregistrarea procedurilor aici
http://www.opendental.com/manual/entertreatment.html
Înregistrarea în Open Dental a ședințelor de dispensarizare ortodontică se face aici
http://www.opendental.com/manual/orthochart.html
În Open Dental, tratamentul medicamentos asociat procedurilor terapeutice stomatologice este
documentat aici http://www.opendental.com/manual/rx.html
14. PLANUL DE TRATAMENT RESTAURATOR PENTRU TRATAMENTUL
LEZIUNILOR ȚESUTURILOR DURE DENTARE
TRATAMENTUL DISTRUCȚIILOR CORONARE AVANSATE, DE
ETIOLOGIE CARIOASĂ
TRATAMENTUL RESTAURATOR AL UZURII DENTARE AVANSATE
TRATAMENTUL RESTAURATOR AL AFECȚIUNILOR CORONARE
FĂRĂ LIPSĂ DE SUBSTANȚĂ
15. PLANUL DE TRATAMENT PENTRU INLOCUIREA DINȚILOR ABSENȚI
INTRODUCERE
1. In zona frontală nevoia de a înlocui dinții absenți este evidentă, din considerente estetice și
fonetice pentru pacienții cu edentații, dar este de asemenea importantă pentru zona laterală,
atât pentru refacerea funcției masticatorii, cât și pentru că dinții se află, la nivelul arcadelor
într-o stare de echilibru dinamic, stabilitate funcțională asigurată de contactele cu vecinii, de
raporturile dinamice cu antagoniștii precum și de contracția mușchilor din vecinătate - ai
limbii, buzelor și obrajilor. Prin urmare, protezarea edentațiilor este necesară pentru
restaurarea funcțională – masticatorie și fonetică a aparatului dento maxilar, pentru a asigura
stabilitatea funcțională și pentru refacerea aspectului estetic.
2. Este formal contraindicată protezarea edentațiilor și/sau a dinților din zona frontală, în
absența asigurării suportului posterior – contacte ocluzale în pozițiile centrice ale mandibulei –
cel puțin la nivelul celor doi premolari maxilari și mandibulari (arcade scurtate). În caz contrar
atât protezele cât și dinții frontali restanți vor fi suprasolicitați, cu pronostic nefavorabil.
3. Restaurarea arcadelor edentate este însă complicată de modificări la nivelul structurilor
restante :
a. Dinții vecini sau antagoniști unor edentații migrează adesea spre acestea. În raport cu
spațiile edentate, antagoniștii se deplasează cu precădere vertical iar vecinii, deși pot
translata corporeal (mai ales cei plasați distal față de edentații), suferă frecvent diverse
grade de înclinare. Basculările produc deplasarea suprafețelor interdentare de contact
cu posibile complicații parodontale marginale provocate de impactul alimentar și
interferențe ocluzale. Curbele ocluzale modificate sever prin migrări nu permit
realizarea unor lucrări protetice funcționale și estetice. Pentru protezarea edentațiilor
la care au apărut migrări ale dinților restanți, este nevoie de intervenții suplimentare
la nivelul acestora (antagoniști și vecini). Procedurile pot fi conservatoare – remodelări
sau reconsituiri coronare, tratamente ortodontice inclusiv chirurgical-ortodontice, dar
pot ajunge la devitalizarea sau chiar la extracția dinților migrați excesiv. Tratamentul
migrăriilor dentare complică și condiționează protezarea corectă a spațiilor edentate.
b. Migrărilor dentare ale vecinilor și antagoniștilor li se adăugă grade diferite de resorbție
a procesului alveolar, după pierderea dinților. Aceasta este dependentă de factori cum
ar fi gradul inițial de afectare parodontală a dintelui pierdut, dificultatea extracției,
unele afecțiuni generale sau bio tipul constituțional. Resorbția severă a procesului
alveolar complică suplimentar protezarea edentației.
4. În afara celor enumerate anterior protezarea edentațiilor trebuie să ia în considerare și
patologia dento-parodontală concomitentă :
a. caria și complicațiile ei,
b. leziunile de uzură avansată a smalțului și/sau dentinei,
c. mobilitatea patologică și
d. migrările secundare parodontopatiilor,
e. anomaliile dento-maxilare preexistente
f. tratamentele anterioare necorespunzătoare
5. Unele afecțiuni medicale de fond, dar și elemente de status socio-profesional sau personal,
reprezintă modificatori generali ai tratamentului restaurator al edentațiilor. Se pot schimba,
din aceste considerente, fie soluțiile terapeutice propriu-zise fie doar secvențializarea
procedurilor.
6. Tratamentul breșelor edentate poate avea mai multe soluții și dintre acestea sunt de preferat
cele care
a. acoperă cel mai bine nevoile pacientului,
b. într-o manieră durabilă și care implică
c. procedurile terapeutice cel mai puțin invazive
7. Nu există plan de tratament perfect, datoria medicului este de a cântări în interesul pacientului
avantajele și dezavantajele fiecărei opțiuni de tratament, în funcție de:
 Starea dinților restanți: leziuni odontale, parodontale (mobilitate patologică!), vitalitate,
modificări de poziție ( malpoziții, migrări ).
 Diagnosticul de edentație, numărul și valoarea protetică a dinților absenți, poziția pe arcadă a
dinților restanți.
 Starea procesului alveolar și tipul mucoasei crestei edentate ( atrofie, reziliență, mucoasă
balantă )
 Starea dinților antagoniști și solicitările funcționale și parafuncționale pe care aceștia le
transmit asupra noii restaurări protetice. La acest punct se face o distincție între prezența
dinților naturali și/sau a restaurărilor fixe (cu suport dentar sau implantar), caz în care se
recomandă mărirea numărului de dinți stâlpi și prezența protezelor mobilizabile, care transmit
solicitări inferioare
 Cerințele pacienților din punct de vedere funcțional ( masticație, fonație, estetică, menținerea
și stabilitatea componentei mobilizabile ), costurile restaurării și a reparațiilor ulterioare
 Solidarizarea dinților stâlpi este de două tipuri: primară, când se realizează prin componenta
fixă ( coroane solidarizate, bare ) și secundară, când se realizează prin componenta
mobilizabilă. Cea primară se recomandă la utilizarea sistemelor speciale rigide ( culise, capse
coronare, contraindicate pe un singur dinte ) și în cazul realizării unei proteze uniterminale, iar
cea secundară are avantaje în reparația facilă în cazul pierderii unui dinte stâlp și posibilitatea
igienizării superioare după îndepărtarea protezei.
OPȚIUNI PENTRU TRATAMENTUL RESTAURATOR AL BREȘELOR
EDENTATE
8. Opțiunile terapeutice nu sunt mutual exclusive. La pacienți cu edentații multiple pot fi folosite
soluții diferite, dintre cele din Tabelul 2 sau se poate renunța la protezarea altor breșe – din
motive prezentate mai jos .
9. Restaurările protetice fixe implică costuri semnificative. Medicul are datoria să trateze
problema cu tact și măsură, susținând soluțiile care servesc cel mai bine interesul pacientului.
Costurile trebuie optimizate în raport cu nevoile pacientului, amploarea intervenției și
longevitatea restaurărilor.
10. În unele situații tratamentul protetic este contraindicat, atunci când :
a. este previzibil riscul de iatrogenie, urmare a unor factori
i. de pacient
1. deschidere limitată a gurii
2. patologie asociată semnificativă
3. așteptări nerealiste și probleme de comunicare medic-pacient
ii. de medic, soluția de tratament trebuie să se găsească în limitele de competență
ale medicului, de cunoștințe și dotare
b. avantajele percepute de pacient sunt reduse [58]
c. beneficiile morfofuncţionale ale protezării sunt reduse [59-62]; un mic procent dintre
pacienți prezintă breșe edentate vechi, neprotezate, iar migrările dinților vecini sau
antagoniști sunt limitate și nu au produs consecințele disfuncționale cunoscute. În
aceste cazuri rare, este de datoria medicului să informeze corect pacientul, dându-i
acestuia opțiunea de a opta pentru protezarea breșei respective sau menținerea ei
neprotezată, în continuare.
Proteză
Punte dentară
Tipul restaurării dentară
Proteză convențională Punte dentară
protetice vs agregată pe
mobilizabilă agregată pe dinții colată
caracteristici[63] implant(uri)
restanți
dentar(e)
Întinderea breșei Indicate pentru breșe laterale de breșe unidentare, breșe unidentare,
edentate breșe laterale mai cel mult 2 dinți, posibil 2 incisivi PÂNĂ LA
mari de 2 dinți, breșe frontale de protezarea pe
breșe frontale mai cel mult 4 incisivi implanturi a
mari de 4 incisivi, edentațiilor totale
canin + cel puțin
încă doi dinți vecini
Distribuția și atunci când nu de obicei au și dinte cu dinte stâlp se pot realiza și
dinților există dinți stâlp distal dar se mezial și distal punți cu
restanți restanți distali pot realiza și punți extensie în
reprezintă cu extensie de mică condiții
opțiunea întindere favorabile de
principală, pentru solicitare
breșe multiple se pot intercala
și/sau bilaterale, dinți restanți
din considerente între stâlpii
economice și de implantari la
predictibilitatea protezarea
tratamentului breșelor
preparator întinse. Cu
toate acestea,
punțile
agregate mixt –
dinți naturali –
implanturi,
prezintă
dificultăți
tehnice și
trebuie, pe cât
posibil, evitate
Paralelismul se pot realiza și prin modificarea se pot există soluții
dinților stâlpi în cazul lipsei preparațiilor se compensa ne- restauratorii
accentuate de poate compensa o paralelisme de pentru
paralelism lipsă de paralelism până la 15 implanturi
de până la 25 de grade în sens divergente,
grade mezio-distal, etapa
dar dinții chirurgicală și
stâlpi trebuie cea protetică
să fie în același trebuie
ax vestibulo- coordonate
lingual
Starea Coroane clinic Mai ales atunci Dinți stâlpi Dinții vecini
dinților stâlpi scurte, în general când dinții stâlpi integri edentațiilor
dinți stâlpi ar necesita oricum Restaurează sunt integri
insuficienți acoperire absența
Dinții stâlpi ideali incisivilor sau
sunt vitali, dar cei premolarilor
la care s-au
practicat coafaje
pulpare trebuie
devitalizați
înaintea protezării
Se pot utiliza și
dinți stâlpi
devitali, cu
condiția de a avea
structură coronară
restantă suficientă
Structura restantă
poate fi
completată prin
restaurare
coronară sau
corono-radiculară
Dinții stâlpi
devitali trebuie să
fie asimptomatici,
să nu prezinte
semne radiologice
de parodontită
apicală și sa aibă
asigurată
etanșarea spațiului
endodontic
Ocluzia Mai adaptabilă Solicitări Nu poate fi E mai prudent,
unor dizarmonii favorabile, în ceea utilizată dar nu
la nivelul unor ce privește pentru imperios ca
antagoniștilor amplitudinea, înlocuirea unui forțele
direcția, frecvența incisiv la ocluzale să fie
și durata pacienți cu dirijate axial
ocluzie adâncă
acoperită
Starea Pot utiliza dinți Inflamația Fără Este
structurilor stâlpi secundari, parodonțiului mobilitate dezirabilă o
de suport atunci când cei marginal trebuie patologică structură
primari controlată Pe de altă osoasă densă
(limitanți ai terapeutic înaintea parte însă, pot
edentațiilor) protezării. fi utilizate și ca
sunt slăbiți Este necesară o sisteme de
parodontal implantare bună, imobilizare, cu
cu raport corono- mijloace
radicular cel mult suplimentare
unitar, fără de ancorare la
mobilitate nivelul
patologică și cu preparațiilor,
morfologie de ex. șanțuri
radiculară proximale
favorabilă:
rădăcini
divergente la
pluri-radiculari și
aplatizate mezio-
distal sau
vestibulo-lingual.
Rădăcinile conice,
convergente și cu
secțiune circulară
au valoare de
suport redusă.
Au și rol de
imobilizare a
dinților stâlpi
Forma Compensează Compensează Compensează Creastă lată și
crestelor resorbții resorbții sau resorbții sau aplatizată
edentate importante defecte tisulare defecte
moderate tisulare
moderate
Caracteristici Xerostomia Xerostomia Mai ales Se comportă
generale reprezintă un reprezintă un pentru bine și la
factor de factor de pacienți pacienții cu
pronostic pronostic tineri xerostomie.
nefavorabil nefavorabil Dacă Pot
Indicate pentru din cauza solicitările reprezenta
limitarea riscului de ocluzale sunt soluții mai
costurilor carie limitate (de bune, dacă
Permit o bună Diskinezii, ex. mușchii dinții restanți
igienizare tous masticatori necesită
Încurajează mandibular, nu sunt bine tratamente
pacienții să se leziuni la dezvoltați) se importante
prezinte pentru nivelul pot realiza păstrând
dispensarizare palatului, punți colate și totuși un
Tratamentul hipertrofia pentru pronostic
este simplificat, limbii, reflexe protezarea rezervat ca
folositor mai de vomă unui molar. dinți stâlpi
ales pentru marcate, La pacienți cu
pacienți atitudine atitudine
vârstnici sau cu nefavorabilă nefavorabilă
patologie față de pentru
sistemică protezele protezarea
Se pot adapta mobilizabile mobilizabilă
(modifica) mai În cazul unor Trebuie să se
ușor în solicitări găsească în
tranziția spre reduse limitele de
edentația totală (antagoniști competență
proteze ale medicului
mobilizabile
sau dinți cu
afectare
parodontală
importantă) se
pot realiza
punți dentare
chiar în
condiții sub-
optimale
Trebuie să se
găsească în
limitele de
competență ale
medicului
Tabelul 2

CAPACITATEA DE SUPORT A DINȚILOR STÂLPI


11. Capacitatea dinților stâlpi de a suporta solicitările mecanice de la nivelul corpului de punte a
fost clasic legată de mărimea suprafețelor radiculare implantate în osul alveolar (suprafața
ligamentului periodontal). Valorile măsurate [64] sunt prezentate în Tabelul 3.
Suprafaţa radiculară a dinţilor

Dintele Suprafaţa radiculară Valoarea procentuală a Valoarea unitară


(mm2) suprafeţei radiculare în (indexată) a suprafeţei
raport cu suprafaţa parodontale
parodontală totală
pentru o hemiarcadă

Maxilar

1 204 10 1.1

2 179 9 1

3 273 14 1.5

4 234 12 1.3

5 220 11 1.2
6 433 22 2.4

7 431 22 2.4

Mandibula

1 154 8 1

2 168 9 1.1

3 268 15 1.7

4 180 10 1.2

5 207 11 1.3

6 431 24 2.8

7 426 23 2.8

Tabelul 3

12. Pierderea de suprafață parodontală nu este liniară în raport cu scăderea în lungime a


implantării radiculare. Astfel o resorbție osoasă de 1/3 din înălțimea radiculară, duce la o
reducere la jumătate a suprafeței periodontale, din cauza formei cilindro-conice a rădăcinilor.
Aprecierea, pe baza radiografiilor, a valorii de suport a dinților stâlpi, are tendința – prin
urmare – să fie exagerat optimistă
13. Lungimea mezio-distală a edentațiilor ce pot fi restaurate într-o manieră durabilă prin
protezare fixă depinde de capacitatea dinților stâlpi de a suporta solicitări mecanice
suplimentare. Tylman [65] postula că doi dinți stâlpi pot susține doi intermediari ai unui corp
de punte, iar Johnson [66] enunța sub denumirea de ”lege a lui Ante” afirmația că suprafața
radiculară a dinților stâlpi de punte trebuie să fie cel puțin egală cu cea a dinților absenți.
Conform acestor premise, orice edentație de unul sau doi dinți poate fi protezată printr-o
punte care se sprijină pe dinții limitanți. În unele edentații de doi dinți raportul suprafețelor
parodontale ale dinților stâlpi vs absenți se apropie de limită.
14. Este posibiliă realizarea unor punți dentare pentru mai mult de doi dinți absenți cum ar fi
edentația celor 4 incisivi.
15. Sunt de asemenea posibile punțile agregate între canini și molarii secunzi maxilari, în
cazul în care toate celelalte condiții sunt ideale, dar mult mai rar pentru aceleași breșe edentate
la arcada mandibulară.
16. Ca regulă generală însă, orice punte dentară care înlocuiește breșe edentate mai lungi de doi
dinți este considerată cu risc ridicat.
17. Deși prezintă utilitate, legea lui Ante simplifică impropriu biomecanica punților dentare
deoarece eșecul acestora a fost mai degrabă pus pe forțele de basculare și de torsiune decât
pe supraîncărcarea globală a ligamentelor periodontale.
18. Există raportări clinice de succes al tratamentului prin punte la pacienți cu pierdere avansată a
suportului parodontal și mobilitate accentuată la nivelul dinților stâlpi[67, 68]. Tratamentul
protetic la pacienții cu mobilitate dentară nu urmărește eliminarea acesteia ci mai degrabă
să limiteze agravarea mobilității prin controlul inflamației parodontale și limitarea solicitărilor
excesive[69, 70]. Preparațiile pe dinții mobili trebuie să asigure o mai mare retentivitate
pentru elementele de agregare[71], dar – global – rata de pierdere a punților dentare realizate
pe dinți mobili este redusă. Cu toate acestea, realizarea punților dentare cu dinți stâlpi cu
mobilitate patologică este considerată cu risc ridicat și recomandabilă doar în cazuri speciale,
în care:
a. Medicul este pregătit să organizeze și să realizeze tratamentul parodontal și protetic
b. Pacientul este puternic motivat
c. Pacientul este dispus, în cunoștință de cauză, sa accepte riscurile și cheltuielile unui
eventual eșec
19. Pentru a putea fi utilizați ca dinți stâlpi ai unei punți, molarii de minte trebuie să fie în poziție
corespunzătoare (fără înclinări marcate), complet erupți, cu rădăcini clar separate și
prezentând o zonă corespunzătoare de gingie fixă.
CONSIDERAȚII BIOMECANICE
20. Înafara solicitărilor suplimentare pe care le determină la nivelul dinților stâlpi, corpurile de
punte suferă fenomene de arcuire, dependente de dimensiunile lor. Amplitudinea arcuirii este
direct proporțională cu cubul lungimii mezio-distale și invers proporțională cu cubul înălțimii
cervico-ocluzale a corpului de punte. Punțile cu corpuri de punte lungi și/sau înălțime cervico-
ocluzală redusă determină, prin arcuire, apariția unor forțe de torsiune importante la nivelul
dinților stâlpi și au, prin urmare, prognostic rezervat. În aceste cazuri este recomandabilă
utilizarea unor aliaje metalice mai rigide (cu modul de elasticitate ridicat)
21. Forțele care se exercită asupra elementelor de agregare ale punților dentare au orientare
diferită de cele din cazul coroanelor dentare izolate. Dacă în cazul celor din urmă solicitările
sunt preponderent vestibulo-linguale, la elementele de agregare ale punților apar și solicitări
mezio-distale. Existența acestor solicitări face necesară uneori realizarea unor elemente
suplimentare de menținere la nivelul preparațiilor, de ex. șanțuri de retenție plasate vestibular
și/sau lingual
22. Corpurile de punte situate în zonele de curbură ale arcadelor induc, la nivelul dinților stâlpi,
solicitări de basculare înafara poligonului de sprijin reprezentat de rădăcinile acestora. În
aceste cazuri sunt necesare atât măsuri de control al acestor solicitări (prin adaptare ocluzală
corespunzătoare la nivelul corpurilor de punte), cât și utilizarea unor dinți stâlpi suplimentari.
De exemplu, pentru edentația incisivilor maxilari se utilizează ca dinți stâlpi atât caninii cât
și primii premolari. Preparațiile trebuie să asigure și în aceste cazuri de solicitare în afara
poligonului de sprijin radicular, o retenție foarte bună.
23. În mod obișnuit, conectorii punților dentare se realizează rigizi, asigurând rezistența,
stabilitatea punții pe dinții stâlpi și minimizând de asemenea solicitările de torsiune. În cazul
unor dinți restanți intercalați (mărginiți de breșe edentate), mobilitatea dentară fiziologică
pluri-direcțională, poziția distanțată a dinților stâlpi și retenția deseori diferită pe care o
asigură preparațiile, poate face ca o punte de 5 elemente, cu conectori rigizi să riște să
mobilizeze dintele stâlp cu implantare mai redusă sau/și să sufere descimentarea elementului
de agregare cu menținerea cea mai redusă, de pe dintele stâlp corespunzător (de obicei dintele
stâlp anterior, cu retenție mai mică). Descimentarea parțială a punții este urmată de carie
secundară, diagnosticată uneori tardiv, mai ales dacă dintele stâlp a fost tratat endodontic în
prealabil.
24. Fiziologic, mobilitatea vestibulo-linguală are valori, dependente de poziția dintelui, prezentate
în Tabelul 4 [72], în timp ce mobilitaea fiziologică verticală a fost măsurată la 28 μm [73]
Dinte 1 2 3 4 5 6 7
Mobilitate μm 108 97 64 68 69 56 73
Tabelul 4

25. Pentru a reduce riscurile generate de dinții stâlpi intercalați, s-a propus utilizarea
conectorilor non-rigizi. In varianta clasică aceștia au forma unei culise de forma literei ”T” pe
secțiune (patrice), parte din corpul de punte distal, care pătrunde în lăcașul corespunzător de
la nivelul elementului de agregare (matrice) de pe dintele stâlp intercalat. Și varianta opusă, în
care patricea este solidară cu elementul de agregare, iar matricea preparată în corpul de punte
este acceptabilă în cazul unor dinți stâlpi cu dimensiuni reduse [74-76]. Este contraindicată
utilizarea conectorilor non-rigizi în cazul unor corpuri de punte mai lungi de un dinte
intermediar, în cazul dinților stâlpi cu mobilitate accentuată sau în cazul în care partea distală a
punții cu conector non-rigid are drept antagonist o proteză mobilizabilă sau o zonă edentată,
caz în care ar risca să sufere migrări.
26. Molarii mandibulari secunzi, basculează adesea mezial spre breșele edentate ale molarilor
de șase ani. Apar astfel probleme de paralelism ale axelor dinților stâlpi vecini edentației.
Migrarea poate interesa și molarul de minte, a cărui față mezială poate interfera cu axa de
inserție a punții. In acest caz, fața mezială a molarului de minte trebuie reconturată.
Divergențele de ax de până la 30 de grade pot fi compensate prin design-ul restaurărilor.
Pentru problema propriu-zisă, a lipsei de paralelism între axele premolarului secund și a
molarului secund, de obicei se ia drept element de referință premolarul (pentru că are
dimensiuni mai reduse) și există mai multe soluții:
a. Prepararea mai accentuată a feței meziale a molarului secund și șanțuri suplimentare
vestibulare și linguale, pentru a compensa convergența accentuată
b. Redresarea ortodontică a molarului secund după eventuala extracție a molarului de
minte și asigurarea unui ancoraj satisfăcător care folosește cel puțin caninul și cei doi
premolari, solidarizați. Redresarea se obține în circa 3 luni, interval în care se asigură
scoaterea din ocluzie a molarului pentru obținerea redresării, urmată de protezare
provizorie imediată după îndepărtarea dispozitivului ortodontic, pentru a preveni
recidiva
c. Realizarea unei coroane parțiale proximale, cu menținerea nepreparată a feței distale a
molarului secund. Soluția este contraindicată dacă controlul plăcii microbiene nu este
foarte bun, fața distală a molarului secund indemnă de carie și atunci când există un
decalaj între creasta marginală distală a molarului secund și creasta mezială a molarului
de minte.
d. Folosirea unei coroane parțiale proximale telescopată peste o capă primară, la nivelul
molarului secund
e. Folosirea unui conector non-rigid sub formă de culisă intracoronară la nivelul
premolarului secund. Folosirea culisei pe fața mezială a molarului ar accentua
bascularea mezială a acestuia
27. Protezarea prin punte a edentației de canini este dificilă din cauza faptului că solicitările
asupra corpului de punte se exercită în afara poligonului de susținere al dinților stâlpi, cei mai
fragili dintre frontali (incisivul lateral) respectiv laterali (primul premolar). Problema este mai
severă la maxilar, unde solicitările sunt orientate spre vestibular. Este contraindicată puntea
dentară agregată pe dinți, pentru edentațiile care includ caninul și oricare alți doi dinți din
vecinătate.
28. Punțile în extensie sunt sprijinite la o singură extremitate a edentației, generând astfel
solicitări nefavorabile. Sunt considerate soluții protetice riscante indicate cu discernământ
doar atunci când dinții stâlpi prezintă coroane voluminoase, rădăcini lungi cu morfologie
favorabilă, raport corono-radicular (implantare parodontală) corespunzătoare. De obicei
punțile cu extensie trebuie să folosească cel puțin doi dinți stâlpi și să prezinte un singur
element drept corp de punte.
29. Absența incisivului lateral poate fi protezată printr-o punte cu extensie agregată doar pe
canin, în cazuri favorabile – conform criteriile enunțate anterior. Extensia distală de pe
incisivul central este contraindicată din cauza configurației radiculare. Pentru a limita rotația
extensiei de pe canin, se iau următoarele măsuri:
a. Se elimină contactele ocluzale statice și dinamice de la nivelul extensiei
b. Se prepară pinteni de sprijin in obturații/incrustații disto-linguale pe incisivul central
vecin
c. Se modelează fața mezială a extensiei astfel încât să încercuiască într-o oarecare măsură
fața distală a incisivului central vecin
30. Absența primului premolar poate fi protezată, în condiții favorabile, printr-o punte cu
extensie mezială, agregată pe coroane de acoperire totală pe premolarul secund și molarul
prim. Soluția este interesantă mai ales atunci când caninul corespunzător este integru.
Contactele ocluzale pe extensie trebuie dirijate în foseta distală a corpului de punte.
31. Absența molarilor poate fi protezată parțial printr-o punte cu extensie mezială de forma unui
premolar, în locul primului molar absent, ancorată pe cei doi premolari. Contactele ocluzale pe
extensie trebuie menținute la minimul posibil în pozițiile centrice și suspendate cele dinamice.
Ocazional și argumentat de factorii locali se pot realiza, împotriva contraindicației formale,
extensii distale pentru molarul secund, pentru a preveni migrarea antagonistului.
CONFIGURAȚII DE PROTEZE FIXE, ÎN FUNCȚIE DE TOPOGRAFIA
EDENTAȚIILOR
Situațiile prezentate în tabelul de mai jos reprezintă soluții standard, ce trebuie evaluate și
individualizate pentru fiecare pacient în parte.
Situațiile descrise pentru o configurație a edentației sunt extrapolabile distribuției contralaterale a
edentației
In măsura evoluției rapide a ceramicilor cu rezistență mecanică sporită, în cazuri selectate atent și
argumentate, restaurările metalo-ceramice, deși reprezintă încă standardul terapeutic pentru
protezarea fixă, pot fi înlocuite cu restaurări integral ceramice apte de a susține solicitările
funcționale, cum ar fi ceramicile pe bază de oxid de zirconiu, disilicat de litiu etc. folosite fie în
construcții monolitice fie sub formă de structuri placate cu ceramici mai estetice.
Lungimea și diametrul implanturilor pot varia cu dimensiuni de ordinul zecimilor de milimetru,
între numeroasele sisteme implantare comerciale disponibile.
ED9 DS9 PARTICULARITĂȚI EL. AG. 9 CP9 R9 IMPLANT
EDENTAȚII SIMPLE
11 12, Discromia, leziunile preexistente extinse, CMC, MC9, în 1.9 4X12mm
11 modificările de poziție recomandă drept CPC9 la raport Un canal nazopalatin
elemente de agregare CMC9 pacienți semi-șa sau voluminos poate interfera
tineri și ovat cu inserția implantului
dinți Pierderea de os vestibular
limitanți poate impune grefă
integri osoasă
CMC, pe bont
individualizat sau
preparabil
31 32, Preparațiile pentru CMC antrenează CMC MC9, în 2.1 3.3 × 12 mm
41 frecvent tratamentul endodontic și RCR9 CPC raport De elecție, dacă spațiul
semi-șa sau mezio-distal e de minim 7
ovat mm
Dacă incisivii restanți
prezintă afectare
parodontală severă, este
posibilă extracția lor și
realizarea unei punți
ancorate pe două
implanturi 4.0 × 12–mm
în poziția incisivilor
laterali
12 11, Discromia, leziunile preexistente extinse, CPC MC9, în 2.6 3.5X12mm
13 recomandă drept elemente de agregare raport Pierderea de os vestibular
CMC9 semi-șa e frecventă, determină o
Caninul cu morfologie favorabilă permite concavitate a procesului
extensie mezială ce se va scoate din ocluzie. alveolar și un profil de
În puntea cu extensie poate fi inclus 14, emergență inestetic.
dacă are nevoie de acoperire Poate impune grefă
osoasă
CMC, pe bont

9ED = edentația, DS = dinții stâlpi, EL. AG. = elemente de agregare, CdP = corp de punte, R = raportul suprafețelor
parodontale dintre dinții stâlpi și cei absenți, CMC = coroana metalo-ceramică, MC = metalo-ceramic (corp de punte)
CIC = coroană integral ceramică, IC = integral ceramic (corp de punte), CM = coroană metalică, CP = coroană parțială,
CPC = coroană parțială colată, RCR = reconstituire corono-radiculară
ED9 DS9 PARTICULARITĂȚI EL. AG. 9 CP9 R9 IMPLANT
individualizat sau
preparabil
32 31, Discromia, leziunile preexistente extinse, CPC MC9, în 2.5 3.3 × 12 mm
33 recomandă drept elemente de agregare raport De elecție, dacă spațiul
CMC9 semi-șa mezio-distal e de minim
Preparațiile pentru CMC antrenează 7.3 mm
frecvent tratamentul endodontic și RCR9 CMC pe implant
Extensia este contraindicată monocorp
Dacă incisivii restanți prezintă afectare Dacă incisivii restanți
parodontală severă, este posibilă extracția prezintă afectare
lor și realizarea unei punți ancorate pe parodontală severă, este
canini posibilă extracția lor și
realizarea unei punți
ancorate pe două
implanturi 4.0 × 12 mm în
poziția incisivilor laterali
14 13, Dacă caninul e integru și 16 are nevoie de CMC MC9, în 2.1 4X13mm
15 acoperire, puntea cu extensie mezială poate raport Pierderea de os vestibular
fi o opțiune, cu ghidaj canin de lateralitate semi-șa poate impune grefă
osoasă, înălțimea
insuficientă – intervenție
de elevație a planșeului
sinusal
CMC, pe bont
individualizat sau
preparabil
34 33, Dacă caninul e integru și 36 are nevoie de CMC MC9, în 2.5 4.3 × 11.5 mm
35 acoperire, puntea cu extensie mezială poate raport Bucla anterioară a
fi o opțiune. I se poate propune pacientului semi-șa sau canalului mandibular
o coroană metalică la 36 ovat poate interfera cu
implantul
CMC, pe bont
individualizat sau
preparabil
15 14, CMC MC9, în 3 4.3 × 11.5 mm
16 raport înălțimea insuficientă
semi-șa poate impune intervenție
de elevație a planșeului
sinusal
CMC, pe bont
individualizat sau
preparabil
35 34, CMC la 36 crește estetica CMC 34, MC9, în 3.1 4.3 × 10 mm
36 CM 36 raport Pierderea de os poate
semi-șa sau impune grefă osoasă
ovat CMC, pe bont
individualizat sau
preparabil
16 15, MCR sau MC9, în 1.5 5.0 × 11.5 mm
17 coroane raport înălțimea insuficientă
parțiale în semi-șa poate impune intervenție
unele de elevație a planșeului
cazuri sinusal
CMC, pe bont
individualizat sau
preparabil
36 35, Înclinarea molarului are mai multe opțiuni CMC 35, Igienic 1.5 5.0 × 10 mm
37 de tratament, prezentate anterior CM 37 metalic, Pierderea de os poate
dacă impune grefă osoasă
pacientul CMC, pe bont
ED9 DS9 PARTICULARITĂȚI EL. AG. 9 CP9 R9 IMPLANT
acceptă individualizat sau
preparabil
17 Nu se recomandă punte clasică 5.0 × 11.5 mm
Extensia e contraindicată înălțimea insuficientă
poate impune intervenție
de elevație a planșeului
sinusal
CMC, pe bont
individualizat sau
preparabil
37 Nu se recomandă punte clasică 5.0 × 10 mm
Extensia e contraindicată Pierderea de os poate
impune grefă osoasă
CMC, pe bont
individualizat sau
preparabil
EDENTAȚII UNIDENTARE COMPLEXE
13 11, CMC pe implant de elecție, cu ghidaj de CMC MC9, în 2.3 4.5 × 15 mm
12, grup raport CMC, pe bont
14 Nu se lasă doar 12 ca dinte stâlp mezial semi-șa sau individualizat sau
ovat preparabil
33 31, CMC pe implant de elecție, cu ghidaj de CMC MC9, în 1.9 4.5 × 15 mm
32, grup raport CMC, pe bont
34 Dacă 32 prezintă resorbție osoasă sau semi-șa sau individualizat sau
malpoziție, se extrage și puntea se ovat preparabil
ancorează și pe 41
Edentația de acest tip este rară

EDENTAȚII SIMPLE – DOI DINȚI


11+ 13, Dacă dinții stâlpi sunt integri, ocluzia CMC MC9, în 1.2 4.0 × 12 mm (11), 3.5 ×
12 21 favorabilă, medicul pregătit și pacientul raport 12 mm (12)
acceptă, se pot folosi coroane parțiale cu semi-șa Un canal nazopalatin
știfturi parapulpare voluminos poate interfera
cu inserția implantului 11
Pierderea de os vestibular
poate impune grefă
osoasă
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor
31+ 32, Dacă incisivii restanți prezintă afectare CPC dacă MC9, în 1.1 2 implanturi 3.3 × 12 mm
41 42 parodontală severă, este posibilă extracția stâlpii sunt raport 12.6 mm de spațiu mezio-
lor și realizarea unei punți ancorate pe integri semi-șa + distal ideal
canini cu CMC ceramică Este utilă solidarizarea
CPC dacă stâlpii sunt integri roz cervical coroanelor
sau ovat CMC, pe implanturi
monocorp
Dacă incisivii restanți
prezintă afectare
parodontală severă, este
posibilă extracția lor și
realizarea unei punți
ancorate pe două
implanturi în poziția
incisivilor laterali 4.0 × 12
mm

14+ 13, CMC, MC9, în 1.6 4.0 × 13 mm (14), 4.3 ×


ED9 DS9 PARTICULARITĂȚI EL. AG. 9 CP9 R9 IMPLANT
15 16 eventual raport 11.5 mm (15)
coroană semi-șa + Pierderea de os vestibular
parțială e frecventă, determină o
7/8 pe concavitate a procesului
molar alveolar și un profil de
emergență inestetic.
Poate impune grefă
osoasă
Înălțimea insuficientă
poate impune intervenție
de elevație a planșeului
sinusal
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor
34+ 33, Ocazional 36 poate fi basculat mezial și CMC, MC9, în 1.8 4.3 × 11.5 mm (34), 4.3
35 36 trebuie luate măsurile prezentate anterior eventual raport × 10 mm (35)
CM pe semi-șa sau Bucla anterioară a
molar ovat canalului mandibular
poate interfera cu
implantul 34
Pierderea de os poate
impune grefă osoasă
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor
15+ 14, Pacientul trebuie încurajat să accepte CMC 14, MC9, în 1 4.3 × 11.5 mm (15),
16 17 coroana metalică pe molar CM 17 raport 5.0 × 11.5 mm (16)
semi-șa Pierderea de os vestibular
e frecventă, determină o
concavitate a procesului
alveolar și un profil de
emergență inestetic.
Poate impune grefă
osoasă
Înălțimea insuficientă
poate impune intervenție
de elevație a planșeului
sinusal
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor
35+ 34, Dacă 34 are probleme de implantare, se CMC 34, MC9, în 1 4.3 × 10 mm (35), 5.0
36 37 poate folosi ca dinte stâlp și 33 CM 37 raport × 10 mm (36)
semi-șa sau Pierderea de os poate
ovat impune grefă osoasă
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor
16+ 5.0 × 11.5 mm
17 Înălțimea insuficientă
poate impune intervenție
ED9 DS9 PARTICULARITĂȚI EL. AG. 9 CP9 R9 IMPLANT
de elevație a planșeului
sinusal
CMC, eventual CM pe 17,
pe bonturi individualizate
sau preparabile
Implantul din poziția 17
poate fi facultativ, dar
coroanele solidarizate
disipează mai bine
solicitările
36+ 5.0 × 10 mm
37 Înălțimea insuficientă
poate impune intervenție
de grefă osoasă
CMC, eventual CM, pe
bonturi individualizate
sau preparabile
Implantul din poziția 37
poate fi facultativ, dar
coroanele solidarizate
disipează mai bine
solicitările
EDENTAȚII COMPLEXE – DOI DINȚI
31+ 33, Dacă incisivii restanți prezintă afectare CPC, doar MC1, în 1.8 3.3 × 12 mm
32 41, parodontală severă, este posibilă extracția atunci când raport 2 implanturi 3.3 × 12 mm
42 lor și realizarea unei punți ancorate pe dinții stâlpi semi-șa sau 12.6 mm de spațiu mezio-
canini cu CMC sunt integri ovat distal ideal
Pacientul trebuie prevenit de posibilitatea și ideal Este utilă solidarizarea
ca incisivii să fie tratați endodontic și să plasați coroanelor
primească RCR CMC, pe implanturi
Ghidajul anterior nu trebuie să fie excesiv, monocorp
din cauza forțelor orientate spre lingual Dacă incisivii restanți
prezintă afectare
parodontală severă, este
posibilă extracția lor și
realizarea unei punți
ancorate pe două
implanturi în poziția
incisivilor laterali 4.0 × 12
mm
11+ 13, Dacă incisivii laterali au valoare de suport CMC MC1, în 2.3 4.0 × 12 mm
21 12, redusă, se vor extrage și se va extinde raport Un canal nazopalatin
22, puntea semi-șa voluminos poate interfera
23 Dacă incisivii laterali au implantare foarte cu inserția implanturilor
bună, pot fi folosiți ca singuri dinți stâlpi. Pierderea de os vestibular
poate impune grefă
osoasă
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor
12+ 15, Preparațiile trebuie să asigure o bună CMC MC, în 1.9 3.5 × 12 mm (12), 4.5 ×
13 14, retenție raport 15 mm (13)
11, Dacă dinții laterali s-au mezializat, poate fi semi-șa Pierderea de os vestibular
21 utilizat doar 14 ca stâlp. poate impune grefă
Ghidajul se va modela de grup osoasă
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
ED9 DS9 PARTICULARITĂȚI EL. AG. 9 CP9 R9 IMPLANT
Este utilă solidarizarea
coroanelor
32+ 34, Nu e nevoie de includerea 35, deoarece CMC MC, în 1.1 3.3 × 12 mm (32), 4.5 ×
33 31, forțele sunt mai reduse decat la maxilar raport 15 mm (33)
41 semi-șa Implanturile sunt
restaurările de elecție
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile

13+ 16, Ghidaj de grup, restaurare dificilă CMC, MC, în 2 4.5 × 15 mm (13), 4.0 ×
14 15, eventual raport 13 mm (14)
12, coroane semi-șa Pierderea de os vestibular
11 7/8 pe 16 e frecventă, determină o
concavitate a procesului
alveolar și un profil de
emergență inestetic.
Poate impune grefă
osoasă
Înălțimea insuficientă
poate impune intervenție
de elevație a planșeului
sinusal
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor
33+ 35, Ghidaj de grup, restaurare dificilă dar rară CMC MC, în 1.5 4.5 × 15 mm (33), 4.3 ×
34 32, raport 11.5 mm (34)
31 semi-șa Bucla anterioară a
canalului mandibular
poate interfera cu
implantul 34
Pierderea de os poate
impune grefă osoasă
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor
EDENTAȚII COMPLEXE – MAI MULT DE DOI DINȚI
12+ 13, Dacă există pierdere de suport CMC MC, în 1.3 4.0 × 12 mm (11, 21), 3.5
11+ 22, semnificativă sau prognostic rezervat, se raport × 12 mm (12)
21 23 extrage 22 și eventual se extinde puntea pe semi-șa Un canal nazopalatin
primii premolari, în funcție de riscul de voluminos poate interfera
basculare a punții cu inserția implanturilor
Pierderea de os vestibular
poate impune grefă
osoasă
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor
Se poate renunța la 11 și
realiza o punte pe
implanturile 12, 21
12+ 14, Includerea premolarilor 1 poate fi CMC MC, în 1.3 Două implanturi 4.0 × 12
11+ 13, abandonaUn canal nazopalatin voluminos raport mm (incisivii laterali)
ED9 DS9 PARTICULARITĂȚI EL. AG. 9 CP9 R9 IMPLANT
21+ 23, poate interfera cu inserția implanturilor semi-șa Pierderea de os vestibular
22 24 Pierderea de os vestibular poate impune e frecventă, determină o
grefă osoasă concavitate a procesului
CMC, pe bonturi individualizate sau alveolar și un profil de
preparabile emergență inestetic.
Este utilă solidarizarea coroanelor dacă Poate impune grefă
caninii sunt voluminoși, cu implantare osoasă
foarte bună și curbura incisivă puțin Punte MC, El Ag CMC, pe
marcată bonturi individualizate
sau preparabile

32+ 33, Se folosesc doar caninii ca dinți stâlpi CMC MC, în 0.8 Două implanturi 4.0 × 12
31+ 43 raport mm (incisivii laterali)
41+ semi-șa Punte MC, El Ag CMC, pe
42 bonturi individualizate
sau preparabile

14+ 13, Doar dacă dinții stâlpi sunt lungi și aliniați CMC, MC, în 0.8 4.0 × 13 mm (14), 4.3 ×
15+ 17 corect. Spațiul vertical trebuie să fie mare recomanda raport 11.5 mm (15), 5.0 × 11.5
16 pentru a asigura rigiditatea punții bil CM 17 semi-șa mm (16)
Solicitările ocluzale trebuie să fie, Dacă spațiul e limitat, se
argumentat, reduse recurge la punte 14 X 16
Se realizează ghidaj canin Înălțimea insuficientă
poate impune intervenție
de elevație a planșeului
sinusal
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor
34+ Puntea este contraindicată din cauza 4.3 × 11.5 mm (34), 4.3
35+ spațiului vertical de obicei redus și a × 10 mm (35), 5.0 × 10
36 tendinței, din cauza concavității sagitale a mm (36)
curbelor de ocluzie, de desprindere a Dacă spațiul e limitat, se
lucrării de pe dinții stâlpi recurge la punte 34 X 36
Bucla anterioară a
canalului mandibular
poate interfera cu
implanturile
Pierderea de os poate
impune grefă osoasă
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor
EDENTAȚII COMPLEXE – DINȚI INTERCALAȚI
12+ 13, Conector nonrigid pe fața distală a coroanei CMC MC, în 1.7 4.0 × 12 mm (21), 3.5 ×
21 11, 11 raport 12 mm (12)
22 Extracția 11 dacă dintele este semi-șa Pierderea de os vestibular
malpoziționat, îmbunătățește prognosticul e frecventă, determină o
punții concavitate a procesului
alveolar și un profil de
emergență inestetic.
Poate impune grefă
osoasă
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
ED9 DS9 PARTICULARITĂȚI EL. AG. 9 CP9 R9 IMPLANT
32+ 33, Edentațiile sunt scurte și puntea nu are CMC MC1, în 1.8 3.3 × 12 mm
41 31, nevoie de conector non-rigid CPC dacă raport Ideal 7.3 mm de spațiu
42 Extracția 31 simplifică protezarea dinții semi-șa sau mezio-distal pentru
Deseori incisivii trebuie devitalizati si restanți ovat fiecare implant
restaurați cu RCR sunt integri CMC, pe implanturi
monocorp
Dacă incisivii restanți
prezintă afectare
parodontală severă, este
posibilă extracția lor și
realizarea unei punți
ancorate pe două
implanturi în poziția
incisivilor laterali 4.0 × 12

12+ 13, Conector non-rigid distal 21 CMC MC, în 1.3 4.0 × 12 mm (11), 3.5 ×
11+ 21, Extracția 21 dacă dintele este raport 12 mm (12, 22)
22 23 malpoziționat semi-șa Un canal nazopalatin
voluminos poate interfera
cu inserția implanturilor
Pierderea de os vestibular
poate impune grefă
osoasă
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor
12+ 15, Conector non-rigid distal 13 CMC MC, în 1.7 3.5 × 12 mm (12), 4.0 ×
14 13, raport 13 mm (14)
11 semi-șa Pierderea de os vestibular
e frecventă, determină o
concavitate a procesului
alveolar și un profil de
emergență inestetic.
Poate impune grefă
osoasă
Înălțimea insuficientă
poate impune intervenție
de elevație a planșeului
sinusal
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
32+ 35, Conector non-rigid distal 33 CMC MC, în 1.7 3.3 × 12 mm (32), 4.3 ×
34 33, raport 11.5 mm (34)
31 semi-șa Dacă incisivii restanți
prezintă afectare
parodontală severă, este
posibilă extracția lor și
realizarea unei punți
ancorate pe două
implanturi în poziția
incisivilor laterali 4.0 × 12
Bucla anterioară a
canalului mandibular
poate interfera cu
implanturile
Pierderea de os poate
impune grefă osoasă
ED9 DS9 PARTICULARITĂȚI EL. AG. 9 CP9 R9 IMPLANT
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
13+ 16, Conector non-rigid distal 14 CMC, MC, în 2.1 4.5 × 15 mm (13), 4.3 ×
15 14, eventual raport 11.5 mm (15)
12, coroană semi-șa Pierderea de os vestibular
11 7/8 16 e frecventă, determină o
concavitate a procesului
alveolar și un profil de
emergență inestetic.
Poate impune grefă
osoasă
Înălțimea insuficientă
poate impune intervenție
de elevație a planșeului
sinusal
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
33+ 36, Conector non-rigid distal 35 CMC, MC, în 2.1 4.5 × 15 mm (33), 4.3 ×
35 34, eventual raport 10 mm (35)
32, CM 36 semi-șa De elecție
31 Bucla anterioară a
canalului mandibular
poate interfera cu
implanturile
Pierderea de os poate
impune grefă osoasă
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
14+ 15, Conector non-rigid distal 13 CMC MC, în 1 Punte 4.0 × 12 mm
12+ 13, raport (incisivii laterali), 4.0
11+ 23, semi-șa × 13mm (14)
21+ 24 Se poate impune adiție la
22 incisivi, elevație sinusală
la 14
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
34+ 35, Conector non-rigid distal 33 CMC MC, în 1 Punte 4.0 × 12 mm
32+ 33, raport (incisivii laterali), 4.3
31+ 43 semi-șa × 11.5 mm (34)
41+ Bucla anterioară a
42 canalului mandibular
poate interfera cu
implantul 34
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
12+ 13, Ghidaj canin CMC MC, în 1.1 Restaurarea de elecție
14+ 16 raport 3.5 × 12 mm (12), 4.0 ×
15 semi-șa 13 mm (14), 4.3 × 11.5
mm (15)
Pierderea de os vestibular
e frecventă la incisivii
laterali, determină o
concavitate a procesului
alveolar și un profil de
emergență inestetic.
ED9 DS9 PARTICULARITĂȚI EL. AG. 9 CP9 R9 IMPLANT
Poate impune grefă
osoasă
La premolarii maxilari,
înălțimea insuficientă –
intervenție de elevație a
planșeului sinusal
CMC, pe bont
individualizat sau
preparabil
înălțimea insuficientă –
intervenție de elevație a
planșeului sinusal
Este utilă solidarizarea
coroanelor alăturate.
32+ 33, Ghidaj canin CMC, MC, în 1.1 Soluția de elecție
34+ 36 eventual raport 3.3 × 12 mm (32), 4.3 ×
35 coroană semi-șa 11.5 mm (34), 4.3 × 10
metalică pe mm (35)
36 Spațiul ideal mezio-distal
7.3 mm.
Dacă incisivii restanți
prezintă afectare
parodontală severă, este
posibilă extracția lor și
realizarea unei punți
ancorate pe două
implanturi în poziția
incisivilor laterali 4.0 × 12
Bucla anterioară a
canalului mandibular
poate interfera cu
implanturile
Pierderea de os poate
impune grefă osoasă
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
14+ 17, Conector non-rigid distal 15 CMC, MC, în 1.4 4.0 × 13 mm (14), 5.0 ×
16 15, coroană raport 13 mm (16)
13 metalică pe semi-șa Înălțimea insuficientă
17 poate impune intervenție
de elevație a planșeului
sinusal
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
34+ 37, Conector non-rigid distal 35 CMC, MC, în 1.4 4.3 × 11 mm (34), 5.0 ×
36 35, coroană raport 10 mm (36)
33 metalică pe semi-șa Uneori este necesară
37 adiție osoasă.
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
15+ Foarte dificil de realizat punte clasică De elecție
14+ 4.0 × 12 mm (11), 3.5 ×
12+ 12 mm (12), 4.0 × 13 mm
11 (14), 4.3 × 11.5 mm (15)
Precauții legate de canalul
nazopalatin, adiția cerută
de resorbție, elevația
ED9 DS9 PARTICULARITĂȚI EL. AG. 9 CP9 R9 IMPLANT
sinusală
CMC, pe bonturi
individualizate sau
preparabile
Este utilă solidarizarea
coroanelor alăturate.
Tabelul 5
16. PREPARAȚII PENTRU COROANE DENTARE
PRINCIPII GENERALE
Preparația dinților frontali impune standarde estetice mai riguroase legate de poziționarea
limitelor cervicale și asigurarea spațiului suficient pentru restaurarea protetică
Spațiul pe care trebuie să-l asigure o preparație este diferit în funcție de materialele, de tipul
coroanelor, monolitice sau mixte și de gradul de discromie al bontului dentar în cazul în care
materialele restauratorii au un grad semnificativ de transluciditate
Valorile preparației pot fi crescute în raport cu cifrele de mai jos. Preparația insuficientă este cea
care crează cel mai adesea probleme de estetică sau contur.
Reducerea incizală se face pe 2.5 mm pentru sisteme stratificate și 2 mm pentru sisteme
monolitice
Vestibular în treimea incizală 1.2 mm pentru sisteme stratificate și între 0.5 (fațete) și 1.2 mm
pentru sisteme monolitice
Vestibular în treimea medie 1.2-1.4 mm pentru sisteme stratificate și între 0.5 (fațete) și 0.8-1mm
pentru sisteme monolitice
Vestibular cervical 1-1.2 mm pentru sisteme stratificate și între 0.3 (fațete) și 0.8 mm pentru
sisteme monolitice. Discromiile cervicale contraindică de obicei sistemele monolitice
Lingual 1-1.5 mm, indiferent de tipul de materiale utilizat
Controlul profunzimii preparației se face prin șanțuri de ghidaj.

Fig. 15 Setul de preparație Brassele Kois KS0 are diametrul de 1mm, KS1 1.2 mm KS2 1.4 mm

Fig. 16 Setul pentru șanțuri de ghidaj Brasseler RW Robert Winter prezintă instrumente care de la stânga la dreapta, au următoarele
dimensiuni RW 2.0 2 mm, RW 2.5 2.5 mm, RW MAND (mandibular) 0.3 mm 0.5 mm 0.7 mm RW MAX (maxilar) 0.5 mm, 0.7mm, 0.9 mm
RW PR 0.8 mm, 1 mm, 1.2 mm
Orice preparație trebuie inițiată după ce operatorul are o imagine suficient de clară asupra poziției
viitoarei coroane. În acest scop se pot utiliza matrici realizate din silicon chitos, după situația
inițială a dintelui nepreparat sau după o modelare diagnostică inidrectă (waxup) sau directă
(mockup)
Secvența preparației cuprinde marginea incizală, șanțurile de orientare în profunzime pe fața
vestibulară orientate mono- sau bi-planar, conform morfologiei naturale a feței vestibulare,
preparația feței vestibulare, separația și preparația fețelor proximale, fața linguală în zona
cervicală, fața linguală în zona cingulară, refacerea obturațiilor coronare la care se constată
deficiențe în urma preparației, verificația spațiului interocluzal static și dinamic,
Dacă se fac preparații multiple, este posibil ca ghidajele dentare ale mișcărilor orizontale să se
modifice. Verificarea dinamică se face în aceste cazuri prin mijloace

PREPARAȚII STANDARD
COROANE DE ÎNVELIȘ TOTAL
MONOLITICE
FRONTALE
LATERALE
MIXTE
16.1.1.1.1 FRONTALE
16.1.1.1.2 LATERALE
COROANE PARȚIALE
INLAY
PREPARAȚII PENTRU DISTRUCȚII COMPLEXE
PREPARAȚII PENTRU DINȚI CU AFECTARE PARODONTALĂ
17. ÎNDEPĂRTAREA LUCRĂRILOR PROTETICE NECORESPUNZĂTOARE
18. RESTAURĂRI PROTETICE PROVIZORII
1. PROTEZAREA DE URGENTA

Delimitarea, fie ea si didactica, a metodelor de protezare de urgenta , în contextul mai general al


tehnicilor de protezare provizorie reprezinta un demers dificil întrucât prin însesi obiectivele
lor, lucrarile protetice provizorii reprezinta o urgenta terapeutica. Astfel, daca o urgenta
stomatologica “strictu sensu” (de ex. fractura coronara a unui dinte frontal) impune protezare
provizorie de urgenta, acelasi caracter de urgenta apare si în cazul acoperirii provizorii a unor
dinti vitali slefuiti; urgenta pleaca, în acest ultim caz, nu din patologia proprie pacientului ci din
specificul manoperei clinice. Pornind de la aceasta observatie, vom prezenta în continuare
principalele tehnici de protezare provizorie, cu trei exceptii, în cazul carora ne vom limita la numai
câteva succinte consideratii:
- puntile “de asteptare” (de ex. mentinatoarele de spatiu fixe, sistemele protetice de
imobilizare parodontala, puntile postchirurgicale, etc.)
- puntile “de testare” (pentru o noua dimensiune verticala de ocluzie, pentru
schimbarea tipuri de contacte ocluzale, modificari fizionomice în zona frontala, etc.).
- protezele partiale / totale mobilizabile provizorii
Aceste lucrari protetice, desi se încadreaza tot în categoria celor provizorii împrumuta majoritatea
caracteristicilor (tempo clinic, tehnic, materiale, adaptare, etc) de la solutiile protetice definitive.
Termenii “provizoriu”, “temporar”, “de pasaj”, “de urgenta” asociat acestor lucrari protetice au
adesea o conotatie de laxitate calitativa. În cazul în care compromisul devine un principiu de lucru,
se poate ajunge la rezultate contrare celor scontate (menajarea vitalitatii organului pulpar, a
parodontiului marginal, a raporturilor ocluzale, etc.)
- O lucrare provizorie incorect realizata (mai ales prin tehnici directe, de copiere)
poate determina inflamatii ireversibile sau chiar necroze ale organului pulpar.
- Lipsa adaptarii (îndeosebi cervicale) duce la aparitia inflamatiei parodontiului
marginal, si consecutiv, dificultati la amprentare, cimentare, recesiune gingivala dupa
cimentarea lucrarilor finale.
- Echilibrarea ocluzala si adaptarea necorespunzatoare a lucrarilor provizorii poate
determina migrari la nivelul dintilor vecini nepreparati si/sau la dintii antagonisti, cu
dificultati serioase de adaptare a restaurarilor finale.
- Lucrarile provizorii care se fractureaza ori se descimenteaza în repetate rânduri
presupun reinterventia terapeutica, neplacuta, ineficienta si consumatoare de timp.
Aparitia erorilor nu este legata numai de perceptia mai acuta a efemerului, când este vorba despre
lucrari provizorii. Un tratat clasic de protetica dentara conjuncta (1) prezinta chiar o triada de
“avertismente” referitoare la puntile provizorii:
- Timpul clinic necesar pentru realizarea si adaptarea unei punti provizorii este în
general mai mare decât cel estimat initial.
- Intervalul de timp pentru care se cimenteaza lucrarile provizorii (pâna la aplicarea
lucrarilor finale) este adesea mai mare decât cel preconizat.
- Nu exista materiale pentru restaurari provizorii care sa fie în acelasi timp
biocompatibile, usor de manipulat si ieftine.
1.1. OBIECTIVE – AVANTAJE
Obiectivele protezarii provizorii si de urgenta se constituie în avantajele acestei interventii
protetice (2)
(3):
Protejarea integritatii câmpului protetic (statu quo biologic si morfologic),
Protectia vitalitatii organului pulpar la dintii stâlpi vitali
Mentinerea sanatatii parodontale
Protectia mecanica a preparatiilor împotriva fracturii
Protectia crestelor edentate
Împiedicarea migrarii dintilor preparati, dintilor vecini si celor antagonisti
Restaurarea functiilor A.D.M. (statu quo functional):
Fizionomia si fonatia în totalitate
Masticatia, adeseori numai partial
Deteminarea (testarea) si/sau mentinerea unor elemente morfologice necesare refacerii functionalitatii ocluzale,
fizionomiei, fonatiei:
Sprijinirea unor etape ulterioare ale tratamentului protetic:
Verificarea slefuirii suficiente
Verificarea paralelismului preparatiilor:
Amprentarea:
Înregistrarea relatiilor intermaxilare de ocluzie
Posibilitatea amânarii protezarii finale
Protezarea provizorie exercita un efect benefic asupra psihicului pacientului,
1.1.1. Protejarea integritatii câmpului protetic (statu quo biologic si morfologic)

Includem aici:
 protectia vitalitatii organului pulpar la dintii stâlpi vitali. În acest sens, protectia se
asigura din punct de vedere fizic (împotriva agresiunii pulpare pe care o exercita variatiile de
temperatura), chimic (asigurându- se izolarea fata de variatiile de pH si de mediu local),
biologic (împiedicând migrarea microorganismelor prin canaliculele dentinare si infectarea
succesiva a acestora) si histologic (prin cimentarea lucrarilor protetice provizorii cu materiale
histofile – de ex. cimenturi cu Ca(OH)2, derivati de timol, corticosteroizi, etc.. Izolarea
organului pulpar fata de mediul bucal este direct dependenta de calitatea închiderii marginale
pe care microprotezele provizorii o asigura prin:
 adaptarea cervicala corespunzatoare
 solubilitatea salivara redusa a cimentului temporar
 rigiditatea lucrarii provizorii
 mentinerea sanatatii parodontale(4) prin:
 refacerea convexitatilor naturale, vestibulare si orale ale fetelor laterale ale dintilor stâlpi
 refacerea suprafetelor de contact interdentar la nivelul dintilor stâlpi si
prevenirea aparitiei fenomenului de impact alimentar (tasarea interdentara a alimentelor
fibroase)
 împiedicarea migrarii marginii gingivale libere peste limita cervicala a preparatiilor (praguri,
suprafata de sectiune radiculara la coroana de substitutie); pe de alta parte însa, marginile lungi
ale coroanelor provizorii (care “albesc” gingia la insertia lucrarii) determina ischemie locala
urmata de inflamatie si/sau necroza. Adaptarea cervicala corecta a coroanelor provizorii, mai ales
în cazul preparatiilor subgingivale, este deci determinanta pentru mentinerea sanatatii
parodontale la nivelul câmpului protetic protezat conjunct.
 finisare si lustruire corespunzatoare, care sa asigure posibilitatea de îndepartare a placii
dentare

microbiene
FIGURA 1
 protectia mecanica a preparatiilor împotriva fracturii (FIGURA 1) impune protezarea
provizorie îndeosebi în cazul în care preparatiile lasa pereti subtiri, nesustinuti (preparatii
pentru incrustatii, coroane partiale, coroane de învelis cu mijloace suplimentare de retentie,
etc.). Realizarea unor astfel de coroane provizorii este adesea neglijata, iar atunci când ele se
aplica totusi, apar probleme de mentinere si rezistenta.
 protectia crestelor edentate, în cazul realizarii de punti provizorii (de ex. pentru favorizarea
vindecarii unei
plagi postextractionale)
 împiedicarea migrarii dintilor preparati, dintilor vecini si celor antagonisti
1.1.2. Restaurarea functionala a sistemului stomatognat (statu quo functional):

 fizionomia (contur, culoare, transluciditate, textura superficiala, în masura în care timpul si


tehnologia o permit) si fonatia în totalitate
 masticatia, adeseori numai partial
1.1.3. Deteminarea (testarea) si/sau mentinerea unor elemente morfologice necesare
refacerii functionalitatii ocluzale, fizionomiei, fonatiei:

 pentru functionalitatea ocluzala - stopurile ocluzale si ceea ce decurge din acestea (D.V.O. si
stabilitatea ocluzala)
 pentru fizionomie:
 conturul vestibular (dimensiunea, forma, pozitia, curbura incizala, curbura transversala
vestibulara)
 culoarea si transluciditatea dintilor din punte
 (re)împartirea spatiului protetic, linia mediana
 pentru fonatie
 conturul oral (înaltime, înclinare, cingulum)
 grosimea vestibulo orala a marginilor incizale (îndeosebi la frontalii superiori)
 pozitionarea vestibulo orala în zona neutrala, de echilibru între musculatura limbii de o
parte, a obrajilor si buzelor de cealalta parte
Transferul datelor obtinute de la proteza provizorie la cea finala necesita adesea realizarea unor
chei din ghips sau silicon cu vâscozitate mare (chitos)(5).
1.1.4. Sprijinirea unor etape ulterioare ale tratamentului protetic:

Verificarea slefuirii suficiente se poate face cu ajutorul puntilor provizorii realizate pe


model auxiliar cu dintii stâlpi nepreparati. În acest caz se realizeaza o slefuire sumara
(minimala) pe model. Daca puntea (microprotezele) astfel executate nu se insera pe
preparatiile intraorale, înseamna ca acestea au fost insuficiente. Daca puntea provizorie se
realizeaza printr-o tehnica de copiere, preparatia insuficienta se evidentiaza prin subtierea
sau chiar perforarea elementelor de agregare în zonele critice. Perforarea este evidenta la
examenul clinic direct, în timp ce grosimea redusa a coroanelor provizorii poate fi
evidentiata prin cresterea transparentei (pentru materialele care prezinta transluciditate)
si/sau masurata cu ajutorul unui compas special (de ex. compasul Iwanson).
 Verificarea paralelismului preparatiilor:
 prin protezarea provizorie extemporanee cu materiale autopolimerizabile (imposibilitatea
îndepartarii puntii provizorii evidentiaza lipsa de paralelism a preparatiilor)
 când protezarea provizorie se realizeaza indirect, înafara cavitatii bucale, insetia puntii
provizorii nu este posibila din cauza lipsei de paralelisml
 se poate verifica “din aproape în aproape” paralelismul preparatiilor de pe dintii stâlpi (când
sun mai mult de doi dinti stâlpi) prin realizarea treptata a puntii provizorii: întâi pe doi dinti
stâlpi, apoi pe al treilea, etc..
 Amprentarea:
 Evictiunea gingivala impusa de necesitatea de a amprenta preparatiile, mai ales când aceste
sunt plasate subgingival, pe o întindere de 0.1-2 mm apical fata de limita lor cervicala, se
realizeaza mai usor la dintii stâlpi acoperiti provizoriu. Martignoni foloseste coroanele provizorii
drept suport pentru aplicarea unei spume siliconice expandabile cu rol de evictiune gingivala(6).
 Exista tehnici care utilizeaza puntea provizorie drept suport (portamprenta) pentru
amprentarea finala a câmpului protetic (de ex. tehnica Millbridge - Milltray a lui Miller cit. de
(7))
 Înregistrarea relatiilor intermaxilare de ocluzie este adesea simplificata de existenta
restaurarilor
provizorii îndeosebi în cazul dintilor stâlpi numerosi si/sau breselor edentate întinse, la care
preparatia duce la pierderea stopurilor ocluzale de pe sectoare întinse ale arcadelor.
 Pot exista si aplicatii “inedite” ale restaurarii provizorii, cum ar fi aceea prin care
microproteza provizorie are
menirea, în cazul unor distructii coronare severe, de a simplifica izolarea câmpului protetic (cu
diga) în vederea tratamentului endodontic în conditii de asepsie(8).
1.1.5. Posibilitatea amânarii protezarii finale

 ca urmare a unor evenimente neprevazute (reprogramarea pacientului, repetarea unor


etape clinice sau tehnice)
 în asteptarea rezultatelor târzii ale unor manopere terapeutice:
 Interventii chirurgicale preprotetice (de ex. repozitionarea coletului clinic prin
gingivo- alveoloplastie)
 interventii chirurgicale pentru tratamentul suferintelor parodontale
 tratamente endodontice complicate
 evolutia hiperemiei pulpare.
1.1.6. Protezarea provizorie exercita un efect benefic asupra psihicului pacientului

ceea ce poate îmbunatati substantial colaborarea acestuia în vederea realizarii etapelor


terapeutice ulterioare(9).
1.2. CONDITIILE PE CARE TREBUIE SA LE ÎNDEPLINEASCA O PROTEZA CONJUNCTA
PROVIZORIE
Rezistenta mecanica
Alegerea materialului
Reducerea ambrazurilor (separatiei) dintre elementele puntii provizorii
Adaptare corespunzatoare
Stabilitate pe preparatii
Descimentare voluntara usoara
Estetica satisfacatoare
1.2.1. Rezistenta mecanica

Solicitarile ocluzale potentiale ale unei proteze provizorii sunt identice cu cele ale protezei
definitive, în timp ce rezistenta la fractura a materialului cel mai frecvent folosit pentru protezarea
provizorie (rasina polimetilmetacrilat - PMMA) reprezinta 1/20 din cea a aliajelor metalice
folosite pentru lucrarile protetice metaloceramice(10). Coroanele provizorii de învelis total, în
masura în care preparatiie sunt corecte (suficiente) nu pun probleme deosebite de rezistenta
mecanica. Coroanele partiale si puntile provizorii prezinta însa risc sporit de fractura. Puntile
provi zorii se fractureaza mai ales la nivelul conectorilor dintre elementele de agregare si corpul
de punte, ceea ce determina:
 necesitatea de a îngrosa aceste zone (reducând ambrazurile interdentare, îndeosebi la nivelul
fetelor orale ale elementelor puntii)
 vacuum - malaxarea pastei de rasina provizorie si / sau polimerizarea sa sub presiune, acolo
unde acest lucru este posibil(11)
 utilizarea unor materiale de protezare provizorie cu proprietati mecanice bune (de ex. rasini
compozite posterioare pentru obturatii definitive, cu care se captusesc numai fetele ocluzale ale
lucrarii provizorii(12)). Un studiu asupra rezistentei la fractura ale câtorva tipuri comerciale de
rasini provizorii indica urmatoarea ordine (descrescatoare)(13):
 SNAP (polietilmetacrilat)
 CAULK TEMPORARY BRIDGE RESIN si G-C UNIFAST TEMPORARY RESIN
(polimetilmetacrilat)
 PROTEMP (rasina compozita bis GMA)
 SCUTAN (rasina epiminica)
1.2.2. Adaptarea corecta, axiala si transversala, a elementelor de agregare

Trebuiesc evitate(TABELUL 1):


CERVICAL LA NIVELUL FETELOR OCLUZAL
LATERALE
AXIAL Marginile lungi sau Convexitatile prea Coroanele înalte sau
scurte accentuate sau, cele care nu stabilesc
dimpotriva, absente contact e cu
TRANSVERSAL Coroanele largi Modificarea pozitiei si a Pozitionarea incorecta
sau strâmte întinderii suprafetelor a stopurilor ocluzale
de contact interdentar
TABELUL 1
1.2.3. Stabilitatea pe preparatii

Mobilizarea accidentala a unei proteze provizorii conjucte duce la compromiterea, în buna masura
a avantajelor pe care aceasta le aduce. Neajunsurile pe care descimentarea accidentala le produce
sunt numeroase:
 discomfort pentru pacient, mergând de la o simpla senzatie neplacuta pâna la accidente de
tipul înghitirii
sau aspirarii lucrarii
 infiltrare bacteriana cu aparitia complicatiilor pulpare la dintii stâlpi vitali
 iritatie parodontala traumatica si prin acumularea resturilor alimentare
Cimenturile temporare au proprietati fizice slabe si contribuie într-o foarte mica masura la
stabilizarea lucrarilor provizorii pe preparatii.
Stabilitatea lucrarilor provizorii conjuncte se asigura prin:
 corectitudinea preparatiilor
 buna adaptare interna dintre microproteze si dinti. Este preferabil sa se evite, din acest
motiv, utilizarea coroanelor provizorii prefabricate cimentate direct (necaptusite cu rasina
provizorie), chiar daca se reuseste o adaptare marginala corespunzatoare.
 rigiditatea lucrarii provizorii, care, în cazul puntilor lungi (cu brese edentate mai mari de doi
dinti) trebuie ameliorata prin armare(14) cu elemente metalice: sârma, plasa
ortodontica(15), infrastructura uzuala, proprie puntilor mixte sau cu fibre poliamidice (de
ex. KEVLAR)(16).
1.2.4. Posibilitatea de descimentare si recimentare

Temporizarea amprentei pentru lucrarea protetica finala, interventiile endodontice sau


parodontale la nivelul dintilor stâlpi ulterioare aplicarii protezei provizorii, determina necesitatea
de a o descimenta voluntar. Aceasta trebuie sa se poata realiza cu relativa usurinta, fara
deteriorarea lucrarii provizorii.
1.2.5. Estetica satisfacatoare pentru pacient si stabilitate coloristica pentru intervalul de
timp caruia îi este destinata lucrarea provizorie

Majoritatea rasinilor utilizate pentru protezarea provizorie asigura o stabilitate coloristica de circa
5 saptamâni(17).
1.3. DEZAVANTAJELE PROTEZARII PROVIZORII
1.3.1. Timp de lucru sporit

În general cheltuiala de timp destinata protezarii provizorii este justificata de efectele sale
favorabile (vide supra). Exista însa situatii în care realizarea nejudicioasa a acestor restaurari
complica tratamentul:
 descimentarile frecvente pot impune sedinte de lucru suplimentare
 interventiile ulterioare asupra preparatiilor determina necesitatea de modificare
corespunzatoare a protezei provizorii. Aceasta operatie este, în unele situatii, extrem de
dificila (de ex. transformarea unei coroane provizorii cu agregare intraradiculara într-o
coroana de acoperire simpla, dupa cimentarea la nivelul preparatiei a unei reconstituiri
corono-radiculare turnate).
Din acest punct de vedere este util ca planul de tratament sa fie astfel conceput încât
proteza provizorie sa se realizeze pornind de la preparatia finala (în exemplul anterior este
mai judicioasa realizarea unei reconstituiri corono radiculare printr-o tehnica directa,
astfel încât coroana provizorie sa fie, de la început, o microproteza de învelis). În imaginile
de mai jos (FIGURA 2 - FIGURA 7) 24, vital, viitor dinte stâlp de punte (24, X, X, 26) prezinta
distructie coronara severa. Atitudinea comuna o reprezinta, în acest caz depulparea
urmata de agregare intraradiculara. S-a optat însa pentru mentinerea vitalitatii pulpare la
24; reconstituirea coronara a fost realizata dintr-un material compomer armat cu patru
stifturi parapulpare (). Puntea provizorie a putut fi realizata în forma finala din prima
sedinta.
FIGURA 2 FIGURA 3 FIGURA 4

FIGURA 5 FIGURA 6 FIGURA 7


 fractura protezelor provizorii impune urgent reparatia lor
 lipsa de modelare, adaptare si/sau finisare corecta (mai ales cervicala) poate determina
aparitia inflamatiei gingivale care solicita atât tratament adecvat cât si, adesea, amânarea
etapei de amprentare finala
1.3.2. Costuri suplimentare

1.3.3. Probleme de acceptare a lucrarii finale

Nivelul ridicat de calitate functionala al unor restaurari provizorii determina, în unele situatii,
acceptarea mai dificila, de catre pacient, a solutiei protetice finale. De exemplu, coroanele
prefabricate din policarbonat prezinta proprietati optice excelente, apropiate de cele ale ceramicii
dentare. O structura protetica finala (metalo) acrilica poate pune probleme din categoria celor
mentionate întrucât acrilatul nu poate fi lustruit atât de bine. Pot aparea deasemenea diferente
nefavorabile protezei finale în ceea ce priveste transluciditatea, suprafata de metal accesibila
vederii, greutatea, etc.. Este recomandabil, în acest context, ca tipul si nivelul de integrare
functionala al protezei provizorii sa fie corelat cu proprietatie omologe ale restaurarii finale.
1.4. COMENTARIU CU PRIVIRE LA PRINCIPIILE GENERALE DE REALIZARE ALE PROTEZELOR
PROVIZORII
Din enumerarea anterioara a dezideratelor functionale pe care trebuie sa le atinga proteza
provizorie se poate lesne observa ca acestea coincid în buna masura cu obiectivele proprii
protezarii finale. Cu toate acestea este irational sa urmarim si sa asteptam de la o lucrare protetica
provizorie acelasi nivel de integrare functionala pe care îl pretinde solutia terapeutica finala.
Diversitatea tehicilor de realizare a protezelor provizorii este foarte mare, iar optiunea în favoarea
unei metode sau a alteia trebuie sa fie legata de satisfacerea unui obiectiv terapeutic prioritar pe
care medicul stomatolog are datoria sa-l constientizeze cu claritate atunci când elaboreaza planul
de tratament. Protezarea de urgenta (de ex. în cazul unei edentatii frontale) orienteaza asupra
unor tehnici directe, în timp ce realizarea unei punti provizorii care sa testeze functionalitatea
ocluzala ori integrarea unor proprietati estetice (reîmpartirea spatiului protetic, personalizarea
cromatica) nu poate fi obtinuta printr-o simpla tehnica “de copiere” ci recomanda mai curând
metode indirecte, apropiate de cele folosite pentru obtinerea restaruarii finale. Similar,
temporizarea, amânarea pe perioade mai îndelungate a restaurarii finale orienteaza catre alegerea
unor materiale de restaurare provizorie cu proprietati mecanice bune. Este posibil, prin
extrapolare, ca în aceeasi situatie clinica sa se realizeze succesiv mai multe proteze cu caracter
provizoriu care satisfac astfel deziderate diferite (de ex. initial o protezare de urgenta, apoi una
“de testare” a unor elemente morfologice ori functionale). În aceasta perspectiva, a obiectivului
prioritar (comanda functionala), pe care protezarea provizorie trebuie sa-l satisfaca, se gaseste si
clasificarea de mai jos.
1.5. CLASIFICAREA PROTEZELOR CU CARACTER PROVIZORIU UTILIZATE ÎN RESTAURAREA
PROTETICA
CONJUNCTA
1.5.1. MICROPROTEZE PROVIZORII

În cazul restaurarilor unidentare izolate, problemele tehnice si functionale sunt relativ reduse, iar
metodele utilizate sunt preponderent directe sau indirect - directe. Restaurarile multiple pot
impune uneori si utilizarea unor metode indirecte. În cazul tratamentului prin punte dentara apar
si situatii în care nu se realizeaza punti provizorii, ci numai microproteze provizorii care au rolul
de mentinere a statusului biologic, morfologic si functional la nivelul dintilor stâlpi.
 COROANE DE ACOPERIRE PROVIZORII
 COROANE PROVIZORII CU AGREGARE INTRARADICULARA
 FATETE VESTIBULARE PROVIZORII
 COROANE PARTIALE PROVIZORII
 INCRUSTATII PROVIZORII
1.5.2. PUNTI CU CARACTER PROVIZORIU

PUNTI DE URGENTA
PUNTI DE PROTECTIE (MENTINERE)
PUNTI DE TESTARE
PUNTI DE ASTEPTARE (TEMPORIZARE) (PASAJ)
Mentinatoare de spatiu fixe (cimentate)
Sisteme protetice de imobilizare parodontala
Punti provizorii postchirurgicale
Punti provizorii postortodontice
Punti de compromis socio – economic
1.5.2.1. PUNTI DE URGENTA
În aceasta categorie intra lucrarile protetice legate de patologia specifica pacientului, care impune
interventie de urgenta în vederea protezarii: de exemplu deteriorarea sau distrugerea
posttraumatica a unor restaurari frontale preeexistente, fracturile coronare sau extractiile dentare
din sectorul anterior, etc.

1.5.2.2. PUNTI DE PROTECTIE (MENTINERE)


Sunt cuprinse aici toate lucrarile protetice realizate în situatii în care interventia terapeutica si nu
patologia specifica pacientului este aceea care impune urgenta în protezare. De exemplu,
preparatia unor dinti stâlpli vitali, îndepartarea în vederea înlocuirii a unei punti frontale vechi,
etc.
1.5.2.3. PUNTI DE TESTARE
Aceste restaurari, desi nu sunt legate direct nici de afectiuni si nici de interventii terapeutice care
sa impuna protezarea de urgenta, permit testarea unor elemente functionale (fizionomice,
fonatorii, ocluzale) în vederea aplicarii ulterioare a informatiilor si rezultatelor obtinute la nivelul
restarurarilor finale.
În cele mai multe cazuri, puntile de testare se realizeaza dupa principii apropiate de cele ale
restaurarilor finale, caracterul lor de urgenta este discutabil, motiv pentru care detalierea
metodelor si tehnicilor lor de realizare nu face obiectul acestui capitol.
1.5.2.4. PUNTI DE ASTEPTARE (TEMPORIZARE) (PASAJ)
În cazul tuturor restaurarilor cuprinse în aceasta categorie, elementul caracteristic îl reprezinta
imposibilitatea protezarii finale într-un interval scurt, previzibil – de timp. Si în acest caz
restaurarile sunt similare din punct de vedere al metodelor utilizate – puntilor finale.

Sunt cuprinse aici:

1.5.2.4.1. Mentinatoare de spatiu fixe (cimentate) (FIGURA 8)

FIGURA 8
1.5.2.4.2. Sisteme protetice de imobilizare parodontala
1.5.2.4.3. Punti provizorii postchirurgicale
Recomandarea pentru restaurari provizorii cu durata mai mare de mentinere apare dupa
interventii ce modifica pe termen mediu sau lung structura câmpului protetic sau a elementelor
conexe:
 interventii maxilo faciale disfunctionalizante pentru ADM. Protezarea provizorie are în
aceste cazuri un important rol functional si psihologic(18).
 interventii de plastie prin aditie sau substractie la nivelul osului proceselor alveolare
 interventii chirurgicale proparodontale (în general, operatii cu lambou)(19).
 interventii de ridicare a planseului sinusului maxilar sau de modificare a traseului n. alveolar
inferior în vederea insertiei implantelor endoosoase
 dupa aplicarea implantelor endoosoase se realizeaza adesea, prin tehnica indirecta(20),
punti provizorii acrilice cu infrastructura metalica (armate) ce pot fi mentinute în functie
pentru intervale îndelugate de timp(21)(22).
Puntile provizorii post implantare permit:
 evaluarea succesului interventiei chirurgicale (eventual îndepartarea implantelor
neintegrate) înaintea aplicarii protezei finale
 “încarcarea functionala” progresiva a implantelor(23).
 transferul unor date functionale dovedite acceptabile (estetice(24), ocluzale) catre
restaurarea finala(25)(26)(27).
1.5.2.4.4. Punti provizorii postortodontice
Desi rolul protezelor conjuncte în tratamentul ortodontic este în general unul de contentie, sunt
descrise în literatura si cazuri în care protezele provizorii servesc ele însele la sustinerea unor
elemente active ale aparatelor ortodontice, participând prin aceasta în mod direct la terapia
ortodontica(28).
1.5.2.4.5. Punti de compromis socio-economic
1.5.3. PROTEZE PARTIALE MOBILIZABILE (PPM) PROVIZORII

Detalierea tehnicilor de realizare a protezelor partiale mobilizabile, fie ele si provizorii, necesita
un spatiu prea amplu pentru a putea fi realizata în aceste pagini, motiv pentru care ne vom
margini în a arata ca multitudinea situatiilor clinice în care acest tip de restaurari provizorii îsi
dovedeste utilitatea, determina o mare varietate de metode (în special indirecte sau indirect -
directe)(29)
PPM de urgenta
PPM de testare
PPM de asteptare (temporizare) (pasaj)
PPM cu gutiera ocluzala
Mentinatoare de spatiu mobilizabile
PPM postchirurgicale
PPM de compromis socio-economic

1.5.3.1. PPM de urgenta


Extractiile dentare multiple, pierderea sau deteriorarea grava a unor PPM preexistente, etc.
determina, ca si în cazul puntilor de urgenta, caracterul protezarii

1.5.3.2. PPM de testare (fizionomica, fonatorie, ocluzala, etc.)


1.5.3.3. PPM de asteptare (temporizare) (pasaj)
1.5.3.4. PPM cu gutiera ocluzala
Pot aparea situatii de exceptie care necesita atât protezare provizorie cât si aplicarea unei gutiere
ocluzale de repozitionare. Se poate realiza în aceste cazuri o PPM cu gutiera ocluzala(30).
1.5.3.5. Mentinatoare de spatiu mobilizabile
1.5.3.6. PPM postchirurgicale
De exemplu, se aplica astfel de restaurari protetice dupa interventii de închidere a desplicaturilor
labio palatine(31)
1.5.3.7. PPM de compromis socio-economic
1.6. CLASIFICAREA TEHNICILOR DE PROTEZARE PROVIZORIE
Multitudinea metodelor si tehnicilor care au drept obiectiv realizarea de lucrari protetice cu
caracter provizoriu face extrem de dificila o sistematizare riguroasa, deoarece obiectivele
prioritare pe care protezele de acest tip trebuie sa le atinga sunt, desi pornite de la un summum
comun tuturor restaurarilor stomatologice, diferite, si tot heterogene sunt si caile (clinice si
tehnice) prin care aceste deziderate sunt atinse.
Variantele de executie a protezelor provizorii cuprind tehnici directe (exclusiv clinice, intraorale),
indirecte (la care lucrarea provizorie se realizeaza complet pe model) si indirect directe (la care o
parte din etapele de executie foloseste modelul si o alta parte câmpul protetic).
1.6.1. TEHNICI DIRECTE (CLINICE, INTRAORALE).

Aceste tehnici au drept principal avantaj existenta unei singure sedinte clinice pentru aplicarea
protezei provizorii(32), dar manevrele intraorale se realizeaza în conditii mai dificile decât cele pe
model, ceea ce supune metodele unor factori de eroare mai numerosi. Este deasemenea dificil ca
prin metode directe sa se urmareasca detalii morfo-functionale subtile. La toate tehnicile directe
materialul de restaurare polimerizeaza intraoral. Riscurile care apar astfel sunt legate de:
 Dificultatea sau chiar imposibilitatea îndepartarii lucrarii provizorii de pe câmpul protetic prin
persistenta unor zone retentive la nivelul preparatiilor sau prin patrunderea materialului
polimerizat în alte spatii retentive (de ex. spatiile interdentare dintre dintii nepreparati).
Prepararea corecta a dintilor stâlpi si izolarea corespunzatoare a câmpului protetic sunt
necesare pentru a contracara acest neajuns. Izolarea câmpului protetic se poate realiza cu ulei
de vaselina sau cu produse specifice (vezi indexul de produse comerciale).
 Toxicitatea si caracterul potential alergen al moleculelor de monomer al majoritatii rasinilor de
protezare provizorie. Pot aparea: necroza pulpara, leziuni ale partilor moi, sensibilizare sau
reactii alergice. Dupa unii autori(36), aproximativ 20% dintre pacinentii expusi la contactul
cu monomer liber, devin sensibili. Manifestarile locale ale sensibilizarii la monomer constau
în aparitia de ulceratii dureroase sau chiar gingivo
- stomatite ulcerative. Izolarea câmpului protetic si verificarea prealabila anamnestica si clinica
(de ex. prin patch test) pot preveni accidente de acest tip.
 Supraîncalzirea pulpara pe care o determina reactia exoterma de priza a multora dintre
rasinile provizorii. Reactia exoterma este dependenta de tipul si direct proportionala cu
volumul de material utilizat (riscul de supraîncalzire pulpara este mai mare în cazul puntilor
decât al coroanelor provizorii realizate direct). Împotriva acestui neajuns se recomanda:
 utilizarea unor materiale de restaurare cu o reactie de priza moderat exoterma.
Rasinile de tip polimetilmetacrilat (PMMA) au reactia de priza cea mai exoterma(33).
 folosirea unui conformator extern care preia o parte din caldura generata de priza
materialului (de ex. siliconii - chitosi(40))
 mobilizarea protezei provizorii înaintea polimerizarii complete si/sau racirea
câmpului protetic si a materialului în timpul prizei produc o crestere de temperatura
intrapulpara de numai 2 - 30C, fata de cresterea de circa 70C determinata de
mentinerea in-situ a puntii provizorii pe parcursul prizei(34). Aceasta operatie poate
determina însa deformari si o adaptare marginala precara. Un studiu in vitro(35)
asupra variatiei hiatusului marginal dento protetic la puntile provizorii în functie de
modalitatea de polimerizare a rasinii, indica urmatoarele valori, sugestive pentru
nivelul adaptarii marginale pe care îl putem astepta prin diferite variante ale tehnicii
directe :
 pentru modelul de control (polimerizare in situ) 0.228 mm
 pentru polimerizare in situ cu racire 0.196 mm
 pentru polimerizarea puntii îndepartata de pe model 0.403 mm
 pentru îndepartarea si repozitionarea repetata de pe si pe model 0.601 mm
 pentru puntile provizorii captusite 0.074 mm
 pentru puntile provizorii realizate dupa tehnica indirecta 0.161 mm
1.6.2. TEHNICI INDIRECTE (DE LABORATOR)

Tehnicile de acest tip apartin de obicei laboratorului dentar, dar se pot realiza si în cabinet, în
conditiile unei dotari adecvate. Tehnologia este apropiata (uneori coincidenta) cu aceea de
realizare a restaurarilor finale. Lucrarile provizorii de acest tip pot fi mai bine integrate functional,
dar sunt mai costisitoare si necesita uneori o sedinta clinica suplimentara. Intraoral se verifica
numai adaptarea restaurarilor si se realizeaza cimentarea provizorie.
Modelul de lucru se realizeaza din ghips ori din siliconi de aditie (polivinilsiloxani de vâscozitate
medie)(36)(37). Pentru a scurta timpul de asteptare, mai ales atunci când se lucreaza în cabinet,
se utilizeaza ghips cu priza rapida sau se foloseste pentru amestec apa saturata cu CaSO4 (în care
s-a turnat în prealabil o cantitate de pulbere de ghips*). Polivinilsiloxanii se toarna în amprente
realizate cu materiale diferite din punct de vedere al compozitiei chimice (alginate sau siliconi de
condensare) de care acestia nu adera. Se obtine astfel un model rezilient si reutilizabil.
Avantajele tehnicilor indirecte:
 lipseste contactul direct dintre monomerul liber cu preparatiile sau cu gingia.
 evita supraîncalzirea provocata de reactia exoterma a materialului.
 adaptarea marginala este mai buna întrucât ghipsul modelului împiedica contractia de priza a
rasinii (pentru modelele din ghips)
 exista posibilitatea de reutilizare a modelului (mai ales pentru modelele din polivinilsiloxani)
 scurteaza timpul de lucru clinic
1.6.3. TEHNICI INDIRECT - DIRECTE
La acestea o parte din etape se realizeaza pe model, o alta parte - intraoral. Etapele de lucru pe
model sunt executate, de regula, de catre medic, în cabinet. Se realizeaza o punte din rasina
realizata pe un model preparat minimal (model auxiliar); aceasta punte se captuseste cu un
material compatibil direct intraoral.

*o lingurita de pulbere la 30 ml de apa


Caracteristicile acestor metode se situeaza la parametrii intermediari în raport cu celelalte doua
tehnici prezentate mai sus:
 timpul clinic de lucru este mai redus decât la tehnicile directe
 reactia exoterma intraorala este moderata întrucât implica numai rasina de captusire
 contactul câmpului protetic cu monomer liber este mai redus
 necesita retusuri mai laborioase decât lucrarile realizate printr-o metoda indirecta
1.7. PRINCIPII DE LUCRU PENTRU PROTEZAREA DE URGENTA
În cele ce urmeaza vom expune mai detaliat tehnicile la care participarea medicului este mai
importanta (directe si indirect-directe) si care au un mare grad de specificitate pentru protezarea
provizorie de urgenta. Metodele indirecte (de laborator) sunt evaluate amanuntit în cadrul
prezentarii tehnicilor de realizare a protezelor finale. Restaurarile de acest tip (punti metalice,
metalo-acrilice, punti cimentate adeziv, etc.) au, dupa cum aratam si la începutul acestei
prezentari, toate caracteristicile unor constructii protetice definitive si numai factori extrinseci
tehnologiei le determina utilizarea pentru perioade limitate de timp.
Numeroase tehnici directe sau indirect - directe, dar si o parte din tehnicile indirecte de protezare
provizorie au drept metodologie comuna insertia materialului de protezare provizorie în stare
plastica (rasini acrilice, epiminice, materiale compozite, sa), între doua suprafete (conformatoare):
un conformator extern, care reproduce suprafetele laterale, exterioare, ale viitoarei restaurari si
un conformator intern, care reproduce câmpul protetic (preparatiile si crestele
edentate);conformatorul intern poate fi reprezentat de chiar câmpul protetic.
1.7.1. CONFORMATORUL EXTERN
poate fi realizat:
 pornind de la amprenta dintilor stâlpi nepreparati (si, eventual, a dintilor ce vor fi extrasi si
înlocuiti prin corpul de punte, atunci când acest lucru este posibil)
 pornind de la amprenta unei machete din ceara sau rasina(38) a viitoarei restaurari plasata
intraoral (mai rar) sau pe modelul de studiu (model modificat)(39)
 pornind de la elemente prefabricate, adaptate la nivelul câmpului protetic (cape ori coroane
din policarbonat, acetat de celuloza, aluminiu, aliaje Sn-Ag, aliaje inoxidabile, dinti acrilici,
fatete prefabricate, etc.)
În toate cazurile se utilizeaza o amprenta a suprafetelor exterioare (extradosului) ale viitoarei
restaurari provizorii. Aceste amprente se pot realiza, dependent de tehnica de protezare
provizorie - din ghips, alginate sau elastomeri de sinteza (mai ales siliconi). Cu aceeasi utilizare se
pot folosi conformatoare din folie termoplastica (acetat de celuloza, polipropilena sau chiar ceara),
realizate pe model prin adaptare manuala a foliei plastifiate la cald sau cu ajutorul unui aparat
vacuum formator. Enumeram în continuare principalele caracteristici (avantaje si dezavantaje ale
acestor sisteme de realizare ale conformatoarelor externe:
1.7.1.1. Conformatoarele din ghips
se utilizeaza îndeosebi atunci când se lucreaza pe modele realizate deasemenea din ghips. Ele
permit o repozitionare precisa, dar din cauza rigiditatii materialului trebuiesc realizate din mai
multe segmente (chei) ceea ce presupune consum mare de timp.
1.7.1.2. Amprentele cu alginat
sunt cele mai ieftine si rapid realizabile conformatoare externe, dar sunt usor deformabile si se
deterioreaza rapid din cauza sensibilitatii acestor materiale la variatiile de umiditate.
1.7.1.3. Amprentele cu siliconi:
 au stabilitate mai mare volumetrica si în timp (permit turnarea a doua modele, repetarea
operatiilor)
 pot fi realizate fara portamprenta (siliconi chitosi), caz în care, flexibilitatea marginilor
permite îndepartarea mai usoara a rasinii polimerizate din amprenta
 preiau o buna parte din caldura generata de reactia de priza a acrilatelor autopolimerizabile,
ceea ce reprezinta un avantaj pentru tehnicile directe(40)
 când amprentarea se face cu siliconi transparenti, este posibila asocierea cu rasini provizorii
fotopolimerizabile(41).
În cazul în care amprentele cu siliconi chitosi pentru realizarea protezelor provizorii sunt folosite
în continuare pentru o tehnica “de spalare” cu siliconi de consistenta fluida în vederea amprentarii
finale, ele trebuiesc bine curatate si spalate de resturile de rasina care ar puntea ramâne în
interior, întrucât aceste resturi pot compromite o adeziune buna între cele doua materiale de
amprenta(42).
1.7.1.4. Conformatoarele din folie termoplastica si transparenta
asigura o tehnica de lucru simpla si precisa. Se utilizeaza polipropilena sau acetatul de celuloza sub
forma de folii de aproximativ 125 / 125mm cu grosimea de 0.5mm. Polipropilena este mai buna
decât acetatul de celuloza întrucât are elasticitate mai mare si confera suprafetelor un luciu mai
bun. Flexibilitatea conformatoarelor de acest tip permite polimerizarea rasinii provizorii sub
presiune ocluzala, ceea ce reduce semnificativ timpul de adaptare ocluzala a lucrarilor rezultate.
Transparenta conformatorului permite atât
controlul grosimii rasinii cât si fotopolimerizarea (când se utilizeaza rasini de acest tip).
Dezavantajele acestor conformatoare sunt legate de necesitatea investitiei pe care o reprezinta
aparatul de vacuum-formare precum si riscul mai mare de supraîncalzire a dintilor stâlpi vitali
prin reactia exoterma de priza a acrilatelor (pentru tehnicile directe).
1.7.1.5. Coroanele prefabricate
din policarbonat, acetat de celuloza sau metalice pot fi si ele asimilate unui conformator extern
întrucât, în marea majoritate a cazurilor, ele trebuiesc captusite intraoral sau pe model cu rasina
provizorie
1.7.2. CONFORMATORUL INTERN

poate fi reprezentat:
 de chiar câmpul protetic, pentru tehnicile cu etape clinice intermediare (directe sau
indirect - directe)
 de modelul preparatiilor intraorale (tehnici indirecte)
 un model pe care s-au realizat, la nivelul dintilor stâlpi, preparatii minimale (pentru
tehnicile indirect
– directe). Se poate observa cu usurinta ca la metodele indirect – directe exista doua
conformatoare interne.
1.8. MATERIALE PENTRU REALIZAREA COROANELOR SI PUNTILOR PROVIZORII
1.8.1. CALITATILE UNUI MATERIAL IDEAL PENTRU REALIZAREA COROANELOR SI
PUNTILOR PROVIZORII
MANEVRABILITATE:
timp de lucru adecvat
usurinta de modelare
timp de priza scurt
BIOCOMPATIBILITATE
lipsa de toxicitate
nealergen
lipsa reactiei exoterme de priza
STABILITATE DIMENSIONALA ÎN TIMPUL PRIZEI
USURINTA DE PRELUCRARE SI FINISARE
REZISTENTA BUNA LA FRACTURA SI ABRAZIUNE
PROPRIETATI ESTETICE BUNE:
culoare controlabila si stabila în timp
transluciditate apropiata de cea a tesuturilor dure dentare
ACCEPTABIL PENTRU PACIENT:
neiritant
inodor
USOR DE ADAUGAT SI/SAU REPARAT
COMPATIBIL CHIMIC CU CIMENTURILE PROVIZORII
1.8.2. CARACTERISTICILE MATERIALELOR FOLOSITE PENTRU PROTEZAREA DE
URGENTA

Este lesne de înteles ca nu exista înca un produs comercial care sa satisfaca toate dezideratele
enumerate anterior. Problema majora pe care materialele existente nu au rezolvat-o înca în
totalitate o reprezinta modificarile dimensionale (contractia) în timpul prizei, mai mare pentru
tehnicile directe. Deasemenea majoritatea materialelor au reactie de priza exoterma si nu sunt în
totalitate biocompatibile.
Din punct de vedere al structurii chimice, rasinile de protezare provizorie existente în momentul
de fata se divid în trei categorii:
 POLIMETILMETACRILAT (PMMA)
 POLI ALCHIL (R’) METACRILAT (PRMA)
 RASINI COMPOZITE CU MICROUMPLUTURA (bis GMA)
Dintre rasinile acrilice fotopolimerizabile pentru protezare provizorie, cele de tip uretan
dimetacrilat, PRMA (SNAP), au rezistenta mecanica la fractura mai buna decât metil / etil
metacrilatele (GC unifast LC(43), TRIAD VLC MATERIAL(44)).
În fiecare dintre cele trei categorii prezentate anterior exista variante fotopolimerizabile. În
TABELUL 2 sunt prezentate proprietatile câtorva produse comerciale. Criteriul de alegere a unui
produs este dependent de obiectivele prioritare pe care proteza provizorie trebuie sa le
îndeplineasca; de exemplu, pentru tehnicile directe este necesara alegerea unui material cu o
contractie de priza mai redusa si mai putin exoterm, în timp ce realizarea unei punti provizorii
întinse, prin metoda indirecta, recomanda alegerea unui material cu rezistenta mecanica buna
deoarece contractia si reactia exoterma de priza devin nesemnificative (lucrându-se pe model).
CARACTERISTICI
MATERIAL A B C D E F G H I J K L M N
Jet (PMMA) - 2 3 1 1 3 1 2 1 1 2 1 3 1
Duralay (PMMA) 1 - 3 - - - 1 2 1 1 - 1 3 1
Trim (PRMA) 2 1 2 3 - 3 2 3 1 1 3 1 2 1
Snap (PRMA) 1 2 2 - - 2 2 3 1 1 - 1 2 1
Protemp (bis GMA) 2 1 1 2 2 1 3 3 2 2 1 1 1 2
Unifast LC (foto PRMA) - - 3 3 - - 2 1 3 1 - 2 3 2
Triad (foto URETAN 2 3 1 1 1 1 3 1 3 3 - 3 1 3
DIMETACRILAT
TABELUL 2 Caracteristici comparative ale câtorva tipuri comerciale de rasini provizorii
(dupa(36)) 1 = favorabil 2 = mai putin favorabil 3 = cel mai putin favorabil
A = adaptare marginala (pentru tehnica indirecta) B = cresterea de temperatura în timpul
prizei
C = toxicitate/proprietati alergogene D = rezistenta la fractura
E = rezistenta zonelor reparate (% fata de rezistenta la fractura initiala) F = stabilitate
coloristica în lumina UV
G = usurinta de prelucrare H = timp de lucru
I = timp de priza
J = fluiditate la umplerea unui conformator K = contaminat de eugenolul liber
L = necesita echipamente speciale M = miros
N = cost/unitate de volum
1.8.3. COMPOZITIA MATERIALELOR UTILIZATE PENTRU PROTEZAREA DE URGENTA

Rasinile utilizate pentru protezarea provizorie sunt alcatuite din monomer(i), initiator,
umplutura si pigmenti,.
1.8.3.1. Monomerul
Structura monomerului este aceea care confera caracteristicile determinante ale materialului. În
general, cu cât molecula de monomer este mai mare, cu atât caldura de reactie la polimerizare va
fi mai redusa, dar totodata proprietatile mecanice (rezistenta) mai slabe.
Substantele utilizate cel mai adesea ca monomeri sunt metil metacrilatul, etil metacrilatul,
izobutil metacrilatul bis GMA* si uretan dimetacrilatul. Izolate sau asociate, aceste substante
pot fi convertite în polimeri printr-un mecanism de polimerizare cu radicali liberi, însa
polimerizarea nu este niciodata completa, ceea ce duce, într-o masura variabila, la persistenta
moleculelor de monomer liber. Polimerizarea prin radicali liberi implica modificari chimice,
mecanice, dimensionale si termice în material.
Moleculele libere de monomer sunt potential periculoase din punct de vedere biologic, motiv pentru
care conversia lor cât mai completa în polimeri inerti reprezinta un deziderat important.
Deasemenea, polimerizarea incompleta (initiata necorespunzator sau terminata prematur) duce
la înrautatirea proprietatilor mecanice ale materialului.
Deoarece monomerul liber prezinta întotdeauna o densitate mai mica decât cea a polimerului,
toate materialele de acest tip sufera un fenomen de contractie la polimerizare. Reactia de
polimerizare este în general exoterma iar cresterea de temperatura survine înainte ca materialul
sa-si piarda complet fluiditatea. Acest fapt determina contractie suplimentara (prin racire).
Reactia exoterma de polimerizare poate produce (mai ales pentru tehnicile directe) modificari
patologice pulpare si ale tesuturilor de vecinatate.
1.8.3.2. Initiatorul
Polimerizarea debuteaza prin formarea de radicali liberi (proces numit activare) si combinarea
acestora cu molecule de monomer. Formarea radicalilor liberi rezulta prin descompunerea unei
substante chimice numita initiator. Metoda de descompunere a initiatorului este dependenta de
structura sa chimica. Substantele utilizate în acest scop sunt peroxidul de benzoil si
camforochinona.
Peroxidul de benzoil
* bis Glicidil diMetAcrilat
Peroxidul de benzoil se descompune în radicali liberi la peste 500C într-un proces numit activare
termica . La temperaturi apropiate de 1000C însa, unele molecule de monomer se evapora si pot
produce pori în materialul care polimerizeaza. Din aceasta cauza trebuie evitata supraîncalzirea
materialului la activarea termica a initiatorului. Deasemenea, activarea termica mareste
contractia finala a materialului polimerizat.
O alta metoda de activare a peroxidului de benzoil în radicali liberi este catalizarea cu ajutorul
unei amine tertiare (activator), iar procesul poarta în acest caz numele de activare chimica . În
mod obisnuit, materialele cu activare chimica se prezinta în doua recipiente, dintre care unul
contine monomerul si activatorul, iar celalalt materialul de umplutura si initiatorul. Activarea
chimica necesita asigurarea unui contact intim între moleculele de activator si cele de initiator,
care se obtine printr-un amestec riguros al celor doua componente. Oricum însa, activarea
chimica este mai putin eficienta decât cea termica, ceea ce determina persistenta unui volum mai
mare de molecule de monomer liber. În consecinta, proprietatile mecanice ale materialelor
activate chimic vor fi mai slabe decât în cazul activarii termice. Deasemenea, peroxidul de benzoil
ramas nereactionat, produce în timp modificari cromatice. Pentru combaterea acestor neajunsuri
este recomandabila fierberea în apa, la 1000C, a lucrarilor provizorii din materiale activate
chimic – dupa polimerizarea initiala; în acest fel se elimina monomerul rezidual si se asigura
descompunerea totala a initiatorului.
Camforochinona
Camforochinona se descompune în radicali liberi în prezenta unei amine alifatice (activare
chimica)
Activarea camforochinonei se poate face si în prezenta luminii albastre acest ultim caz, procesul
poarta numele de foto - activare. Materialele de acest tip prezinta doua avantaje:
porozitate redusa datorita faptului ca materialul se prezinta sub forma unei singure componente,
sub forma de pasta si nu mai necesita amestec suplimentar
timp de lucru potential nelimitat.
Limita metodei este determinata de capacitatea luminii albastre folosite pentru activare de a
asigura polimerizarea unui strat gros de material. Cu cât nuanta cromatica a materialului este mai
închisa, cu atât grosimea stratului pe care lumina îl poate polimeriza este mai redusa.
Deasemenea, pentru a asigura o contractie la polimerizare uniforma este recomandabila
aplicarea spotului luminos dinspre toate suprafetele, catre centrul restaurarii provizorii.
Procesul de polimerizare include prin propagare din ce în ce mai multe molecule de monomer.
Este important ca în aceasta faza materialul sa nu fie deformat, întrucât aceasta duce la aparitia
defectelor structurale.
Terminarea procesului de polimerizare survine nu numai prin epuizarea moleculelor de
monomer liber, ci si prin aparitia legaturilor între lanturile de polimer sau prin inactivarea
radicalilor liberi provocata de contactul cu unele substante (eugenolul, hidrochinona sau
oxigenul). Încheierea precipitata a reactiei de polimerizare trebuie evitata în scopul reducerii, pe
cât posibil, a canatitatii de monomer rezidual (liber).
1.8.3.3. Materialele de umplutura
Materialele de umplutura scad reactia exotermica de polimerizare si cresc rezistenta mecanica a
rasinii polimerizate. O cantitate prea mare însa reduce maniabilitatea si capacitatea de
omogenizare corespunzatoare*, cu riscul aparitiei succesive a porilor în materialul polimerizat.
1.8.3.4. Pigmentii
Pigmentii din compozitia materialului au menirea de a-i conferi acestuia proprietati coloristice
apropiate de cele ale dintilor naturali, motiv pentru care materialele se pot prezenta în mai multe
variante cromatice.

1.9. MATERIALE SI INSTRUMENTAR NECESARE PENTRU PROTEZAREA DE URGENTA


Prezentam, mai jos, necesarul de materiale si instrumentar, comun tuturor tehnicilor. Atunci
când vom detalia fiecare tehnica, vom reveni asupra acestor liste, cu adaugirile de rigoare.
1.9.1. PENTRU UZ CLINIC (în ordinea de utilizare)

 Manusi pentru examinare (din latex, silicon, etc..)


 Masca de protectie
 Ochelari de protectie
 Trusa pentru examenul stomatologic (oglinda dentara, pensa, sonda)
 Sonda parodontala
 Aspirator de saliva
 Mijloace de izolare absorbante (rulouri de vata, comprese de tifon)
 Snur pentru evictiune gingivala
 Solutie astringenta pentru evictiune gingivala (clorura de aluminiu, sulfat feric, etc..)

* problema aceasta se pune numai în cazul materialelor alcatuite din doua componente;
materialele fotopolimerizabile cu o singura componenta, precum si sistemele de dozare
automata asigura proportia materialului de umplutura recomandata de fabricant
 Spatula bucala din material plastic
 Bulete (de vata sau burete)
 Vaselina solida
 Rasina pentru protezarea provizorie
 Pipeta
 Trei godeuri din sticla, ceramice sau din polipropilena
 Spatula pentru ciment
 Pensa (Backhouse) pentru fixarea câmpurilor
 Creion cu mina moale
 Piesa dreapta
 Discuri de carborund pentru piesa dreapta
 Discuri flexibile (pe suport de hârtie sau din material plastic) cu granulatie fina,
pentru piesa dreapta si diametrul de aproximativ 2 cm
 Freze extradure pentru acrilat, la piesa dreapta
 Turbina dentara
 Freze sferice de turbina
 Freze pentru finisat, cu lame multiple, elicoidale, pentru turbina
 Aspirator chirurgical
 Hârtie de articulatie si pensa (suport) pentru aceasta
 Pensula moale (din par de camila) (no. 0)
 Vas cu apa calda
1.9.2. PENTRU LABORATOR

 Masca si ochelari de protectie


 Creion cu mina moale
 Pensule moi (din par de camila) (nr. 4 si 6)
 Solutie de izolare între ghips si rasina de protezare provizorie
 Rasina pentru protezarea provizorie
 Pipeta
 Doua godeuri din sticla, ceramica sau din polipropilena
 Spatula pentru ciment
 Seringa de polipropilena
 Inele (benzi circulare) de cauciuc
 Vas pentru polimerizarea sub presiune a acrilatelor
 Soclator
 Piesa dreapta
 Discuri de carborund pentru piesa dreapta
 Discuri flexibile (pe suport de hârtie sau din material plastic) cu granulatie fina,
pentru piesa dreapta si diametrul de 1.5 – 2 cm
 Freze extradure pentru acrilat, la piesa dreapta
 Perii, pufuri, filturi si paste sau pulberi pentru finisarea si lustruirea rasinii.
 Baie de curatire cu ultrasunete
1.10. TEHNICI DE REALIZARE A MICROPROTEZELOR PROVIZORII
1.10.1. COROANE PREFORMATE

ARIA DE UTILIZARE DIMENSIU


NI
INCISIVI CANINI PREMOLARI MOLARI
RASINI
ACETAT X X X X 5
DE
POLICARBONA X X X 6
METAL
ALUMINIU X X 20
ALUMINIU X X 6
(ANATOFORME
STANIU – X X 6
ARGINT
(ANATOFORME
CROM – NICHEL X* X* X X 6
(ANATOFORME
TABELUL 3 Tipuri de coroane prefabricate, dupa (36)
1.10.1.1. Coroane din policarbonat
Coroanele prefabricate din policarbonat au un aspect estetic deosebit de bun, apropiat de cel al
ceramicii de buna calitate. Se prezinta de obicei sub forma de seturi de dinti frontali si premolari†,
într-o singura nuanta coloristica. Posibilitatile de personalizare coloristica a acestor coroane
provizorii sunt reduse si se realizeaza numai pe seama rasinii cu care trebuiesc captusite.
MATERIALE SI INSTRUMENTAR (SUPLIMENTAR)
 COROANE DIN POLICARBONAT
 COMPAS (cu doua vârfuri)
TEHNICA DE LUCRU
 Se masoara, cu ajutorul compasului, spatiul protetic mezio – distal si se alege o coroana cu
aceeasi dimensiune sau putin mai lata.
 Se masoara spatiul vertical (înaltimea cervico – incizala (ocluzala)) si se marcheaza cu creionul
aceasta distanta pe mijlocul fetei vestibulare a coroanei.
 Se scurteaza marginile coroanei cu o freza extradura pentru acrilat, respectând, în masura
posibilului, conturul si curbura liniei de colet. Se controleaza intraoral si se fac, alternativ,
retusurile marginale necesare. Se verifica alinierea marginilor incizale si a fetei vestibulare
în raport cu dintii vecini si lungimea corecta a marginilor coroanei, pâna în apropierea
marginilor cervicale ale preparatiei. Majoritatea coroanelor din policarbonat comercializate în
momentul de fata prezinta o conicitate interioara marcata (mai mare decât cea proprie dintilor
slefuiti), ceea ce face necesar retusul la acest nivel (intradosul coroanei). Adaptarea ocluzala
nu se face în mod obisnuit decât dupa captusirea coroanei prefabricate, întrucât perforarea
coroanei complica operatiile ulterioare.
 Se izoleaza prin badijonare cu vaselina solida preparatia, dintii vecini si gingia adiacenta.
 Se prepara pasta de acrilat autopolimerizabil si se aplica în interiorul coroanei în stadiul în care
se poate “trage în fire” (pasta îsi pierde luciul).
 Pasta de acrilat care reflueaza se îndeparteaza imediat. Patrunderea si mentinerea pâna la
polimerizare a excesului de acrilat în spatii retentive poate crea probleme foarte mari la
îndepartarea lucrarii provizorii de pe preparatie (fractura coroanei provizorii, lezarea partilor
moi, leziuni traumatice ale preparatiei sau dintilor vecini ajungându-se chiar pâna la extractia
lor accidentala). Este, prin urmare, foarte important ca procesul de polimerizare
intraorala sa fie continuu urmarit de medic.
 Când materialul de captusire atinge faza elastica (dupa circa 2 minute intraoral), coroana se
prinde între
index si police, se mobilizeaza usor în sens vestibulo – oral si se îndeparteaza de pe preparatie. Daca
îndepartarea nu se poate face în acest fel, se foloseste o pensa cu dinti (Beckhouse sau Coher), cu care
se “agata” simultan marginile vestibulara si orala. Prima metoda de dezinsertie este preferabila,
întrucât dintii pensei pot deforma marginal microproteza.
 Coroana se introduce în apa calda (circa 370C) pentru 5 minute.
 Se marcheaza cu creionul marginea cervicala a microprotei.
 Se reduce si se finiseaza, în limitele conturului trasat, cu ajutorul frezelor pentru acrilat,
discurilor de carborund si flexibile, marginea cervicala a microprotezei.
 Exista situatii în care, din cauza existentei unor sectoare la care adaptarea cervicala este
necorespunzatoare, este necesara repetarea operatiei de captusire. Este important ca în acest
caz, pentru a evita “înaltarea” coroanei, ceea ce ar impune readaptarea la nivelul întregii
periferii cervicale a microprotezei, sa se realizeze o perforatie ocluzala (palatinala) suficient de
mare (cca. 2 mm diametru) pentru a minimiza refularea cervicala a excesului de material. În
acelasi mod se procedeaza în cazul tuturor lucrarilor provizorii conjuncte, cu exceptia
incrustatiilor, a coroanelor partiale si a fatetelor, unde riscul de “înaltare” a
microprotezelor este mai redus si perforatiile suplimentare nu sunt necesare.
 Se realizeaza, cu acelasi instrumentar abraziv si folosind hârtie de articulatie, adaptarea
ocluzala, statica si
dinamica a microprotezei
 Se face finisarea, lustruirea si cimentarea provizorie a microprotezei.

1.10.1.2. Coroane (CAPE) din acetat de celuloza


Capele din acetat de celuloza sunt transparente, cu o grosime de 0.2 - 0.3mm. Rasinile provizorii nu
adera de acetatul de celuloza, ceea ce face îndepartarea capei relativ simpla si confera un luciu foarte
bun restaurarii

* pentru dinti de lapte


† SUPER SILVER CROWN (Williams)
provizorii. Dupa polimerizarea rasinii provizorii capa trebuie îndepartata obligatoriu întrucât pe de o
parte, infiltrarea salivei în spatiul dintre ea si coroana propriuzisa produce rapid modificarea de
culoare a microprotezei si pe de alta parte acetatul de celuloza se poate rupe sau perfora cu usurinta,
iar fragmentele anfractuoase duc la traumatizarea partilor moi. Îndepartarea matricei (capei) de
celuloid poate avea drept efect pierderea suprafetelor de contact cu dintii vecini si prin aceasta poate
impune adaugarea ulterioara de noi cantitati de rasina provizorie pentru a combate acest neajuns.
Tehnica de lucru este similara coroanelor din policarbonat. Diferentele sunt minore:
 Scurtarea marginilor capei de celuloid se face prin decupare cu foarfeca
 Deoarece cantitatea de pasta introdusa în capa de celuloid este mai mare decât în cazul
coroanelor din policarbonat, riscul de înglobare a bulelor de aer este mai mare; din aceasta cauza
se realizeaza, cu o freza sferica de 1 – 2 mm diametru, câteva perforatii pe fata orala a capei, în
imediata apropiere a marginii incizale (fetei ocluzale).
 Capele de celuloid prezinta o oarecare elasticitate, ceea ce permite, în unele cazuri, polimerizarea
sub presiune ocluzala. Metoda scurteaza timpul de adaptare ocluzala, dar impune prudenta
întrucât coroana poate bascula pe preparatie iar excesul de material poate ajunge la nivelul
dintilor antagonisti.
Avantajul capelor de celuloid în raport cu cele din policarbonat se refera la posibilitatea de utilizare
pentru captusire a materialelor fotopolimerizabile, precum si la posibilitatea de personalizare
coloristica.
1.10.1.3. Coroane din aliaje cu ductilitate mare
Materialele utilizate pentru aceste coroane prefabricate sunt aliaje de aluminiu sau staniu - argint.
Utilizarea acestui tip de coroane provizorii este limitata, din ratiuni de fizionomie, la molari.
Exista variante cu modelaj anatoform sau simple cape cilindrice; desi mai costisitoare, primele sunt de
preferat, întrucât existenta convexitatilor laterale reduce substantial timpul clinic de adaptare. În ceea
ce priveste adaptarea ocluzala, practica uzuala a impus metoda prin care se cere pacientului sa ocluda
în pozitia de intercuspidare maxima peste coroana de aluminiu.
Deformabilitatea mare a materialului duce la adaptarea ocluzala “de la sine” a microprotezei. Pentru
preparatiile fara prag, aceasta metoda este acceptabila, însa bonturile pregatite cu prag risca sa sufere
fisuri / fracturi tocmai la nivelul periferiei preparatiei, unde marginile coroanei provizorii exercita
presiuni; este recomandabila în acest caz largirea prealabila a marginilor capei de aluminiu astfel
încât sa existe certitudinea ca acestea au depasit limita externa a pragurilor.
MATERIALE SI INSTRUMENTAR (SUPLIMENTAR)
 SET DE COROANE PREFABRICATE (Al sau Ag – Sn)
 Compas cu doua vârfuri
 Foarfeca pentru tabla
 Cleste pentru convexitati
 Pietre abrazive de corindon, cu granulatie mare
TEHNICA DE LUCRU
 Se masoara, cu ajutorul compasului, spatiul protetic mezio – distal si se alege o coroana cu
dimensiune cât mai apropiata.
 Se masoara spatiul vertical (înaltimea cervico – ocluzala) si se marcheaza cu creionul aceasta
distanta pe mijlocul fetei vestibulare a coroanei.
 Se scurteaza marginile coroanei cu foarfeca pentru tabla, respectând, linia de colet. Marginile
anfractuase rezultate dupa taiere se netezesc cu o piatra de corindon, fara sa se realizeze însa
propriu-zis un bizou care ar putea sectiona insertia epiteliala. Se controleaza intraoral si se fac,
alternativ, retusurile marginale necesare. În cazul preparatiilor cu prag, marginea coroanei
trebuie sa depaseasca transversal si sa se extinda cu 0.5 – 1 mm apical de limita cervicala a
preparatiei.
 Se cere pacientului sa strânga treptat dintii pâna în pozitia de intercuspidare maxima, ceea ce
duce la
deformarea progresiva a coroanei si adaptarea ei în ocluzie.
 Se izoleaza prin badijonare cu vaselina solida preparatia, dintii vecini si gingia adiacenta.
 Se prepara pasta de acrilat si se aplica în interiorul coroanei.
 Excesul de acrilat care reflueaza se îndeparteaza imediat.
 Când materialul de captusire atinge faza elastica, coroana se îndeparteaza de pe preparatie cu o
pensa cu dinti (Beckhouse) cu care se “agata” simultan fetele vestibulara si orala. Pensa va face
doua mici perforatii în capa de metal, fara însa ca acest fapt sa produca vreun neajuns.
Perforatiile simplifica dealtfel descimentarea ulterioara.
 Coroana se introduce în apa calda (circa 370C) pentru 5 minute.
 Se marcheaza cu creionul marginea cervicala a microprotei.
 Se reduce si se finiseaza, în limitele conturului trasat, cu ajutorul frezelor extradre , discurilor de
carborund si flexibile, marginea cervicala a microprotezei. Este permis ca în unele zone capa
metalica sa fie îndepartata de la marginea microprotezei, ramânând numai acrilatul.
 Dupa controlul si eventualele retusuri ocluzale, se face finisarea, lustruirea si cimentarea
provizorie a microprotezei.
1.10.1.4. Coroanele din aliaje crom - nichel
Aceste coroane au duritate mare si se utilizeaza cu precadere pentru acoperirea pentru perioade
îndelungate de timp a dintilor deciduali cu distructii coronare severe. Capele se adapteaza axial si
transversal si se cimenteaza cu un material de cimentare de durata, fara sa se mai captuseasca. Este
evident ca, în absenta unui material de captusire, adaptarea transversala a unei astfel de microproteze
este relativa. Compromisul este acceptabil deoarece este vorba despre dinti deciduali cu o durata
previzibila de mentinere pe arcada. În acelasi timp însa capele de acest tip au o oarecare elasticitate,
astfel încât se “strâng” pe dinte, amendând adaptarea transversala.
1.10.2. COROANEPROVIZORIIREALIZATEARTIZANAL

1.10.2.1. Coroana de învelis total


În mod obisnuit coroanele provizorii de învelis total se realizeaza fie prin tehnica directa (de copiere),
atunci când portiunea coronara a dintelui interesat este integra sau poate fi refacuta usor prin aditie
(cu ceara, de exemplu), fie utilizând microproteze prefabricate.. Tehnica directa va fi detaliata când ne
vom referi la puntile provi zorii.
Tehnicile mai laborioase, indirecte sau care utilizeaza modelul auxiliar nu se justifica decât
în situatii speciale, cum sunt si cele de mai jos:
Coroane multiple
În aceasta situatie adaptarea unor microproteze prefabricate ar fi deosebit de laborioasa, motiv
pentru care trebuie sa se recurga la o tehnica de lucru cu componenta indirecta. În exemplul de mai
jos, trebuiesc înlocuite sapte coroane de învelis (14 – 13, respectiv 11 – 21 – 22 – 23 ) (FIGURA 9).
S-a realizat o amprenta cu alginat a arcadei, înainte de ablatia microprotezelor, dupa care a fost turnat
un model preliminar. Folosind acest model s-au obtinut doua conformatoare din folie termoplastica
de polipropilena, prin vacuum – formare(FIGURA 12).
S-au îndepartat microprotezele vechi (FIGURA 10, FIGURA 11)
Dupa tehnica prezentata anterior, s-au captusit cele doua conformatoare cu pasta de acrilat
autopolimerizabil, obtinându-se astfel coroanele provizorii (FIGURA 13 - FIGURA 15).

FIGURA 9 FIGURA 10

FIGURA 11 FIGURA 12

FIGURA 13 FIGURA 14
FIGURA 15
Amprenta preliminara ar fi putut fi utilizata ea însasi ca un conformator extern pentru a fi umpluta, în
dreptul dintilor interesati cu pasta de acrilat. În acest caz însa, adaptarea celor sapte microproteze ar
fi fost mult mai laborioasa.
Coroana provizorie pe dinti stâlpi de proteza partiala mobilizabila
În cazul în care dintii la care se realizeaza microproteze provizorii sunt în contact cu elemente de
mentinere, sprijin si stabilizare ale unei proteze partiale mobilizabile preexistente (brat opozant,
conectori secundari, pinteni ocluzali, crosete), suprafetele laterale si/sau ocluzala ale coroanelor
provizorii trebuie sa prezinte o morfologie care sa permita exercitarea functiilor de care aminteam
(praguri orale, lacasuri pentru pinteni, convexitati vestibulare pentru crosete). Realizarea acestor
detalii de morfologie este dificila si presupune în general utilizarea de tehnici direct - indirecte (45):
Se modeleaza (intraoral sau , mai bine, folosind un model auxiliar pe care se realizeaza o preparatie
minimala), doua cape din acrilat autopolimerizabil* cu grosime redusa (circa 0.4 mm).
Se adauga acrilat autopolimerizabil în stare plastica la nivelul suprafetelor exterioare ale capelor si se
“stanteaza” direct, intraoral, zonele adiacente ale protezei partiale, dupa vaselinare prealabila. În
rasina se vor imprima astfel lacasurile pentru pinteni, pragul pentru contracroset, etc..
Se izoleaza apoi preparatiile cu ulei de vaselina si se captusesc cele doua cape si la nivelul
intradosului, pentru a realiza o buna adaptare interna si marginala.
Dupa prelucrare si finisare, una dintre cele doua coroane obtinute se utilizeaza pentru acoperirea
provizorie a preparatiei iar cea de-a doua va fi folosita de tehnicianul dentar ca macheta pentru
realizarea microprotezei finale. Etapa de finisare trebuie sa se realizeze cu prudenta pentru a nu
compromite suprafetele de contact dintre microproteza si proteza partiala mobilizabila suprajacenta.
Deoarece coroana provizorie va fi solicitata suplimentar,
3
cimentarea ei trebuie sa utilizeze un
material cu proprietati mecanice bune cum ar fi cimenturile de tip eugenat de zinc armate (cu rasini†
sau Al2O ‡).
Coroane provizorii cu agregare intraradiculara
MATERIALE SI INSTRUMENTAR (SUPLIMENTAR)
 Sârma (vipla de 0.8 – 1 mm diametru, agrafa metalica de birou) sau un sistem prefabricat de
armare (pivoturi radiculare).
*de exemplu, produsul DURALAY (Reliance Dental Mfg. Co.) are avantajul, în raport cu alte acrilate
autopolimerizabile, ca poate fi modelat prin aditie cu pensula de mici cantitati de pasta
† I.R.M. (Caulk) este un ciment ZOE armat cu 20% polimetilmetacrilat (PMMA)
‡ ciment de tip EBA
 Cleste crampon
 Pietre de corindon
 Conuri de hârtie sau mese de vata pentru toaleta preparatiilor radiculare
ETAPE DE LUCRU
 Se adapteaza, dupa tehnica prezentata anterior, o capa de celuloid, coroana de policarbonat
(FIGURA), etc. Conformatorul extern poate fi realizat si prin copiere (amprentare) sau cu o
matrice vacuum – formata.
 Se adapteaza un fragment de sârma de vipla (2.5 – 3 cm) pe toata lungimea preparatiei
radiculare. Daca sârma are diametru prea mare, capatul ei poate fi conicizat cu un disc de
carborund montat în piesa dreapta (FIGURA).
 Se marcheaza cu creionul lungimea portiunii intraradiculare si se realizeaza, la mica distanta
coronar de marcaj, cu clestele crampon, o ansa de aproape 1800. Portiunea de sârma neutilizata
se sectioneaza cu clestele crampon sau cu discul de carborund.
 Se controleaza, cu sârma de armare pe loc (aplicata intraradicular), daca bucla de retentie nu
împiedica insertia completa a conformatorului coronar.
 Se izoleaza prin badijonare cu vaselina solida preparatia radiculara (folosind mese de vata sau
conuri de hârtie), dintii vecini si gingia adiacenta.
 Se prepara pasta de acrilat si se aplica în interiorul conformatorului (capa, coroana de
policarbonat, amprenta sau matrice vacuum formata. Cu un ac Lentullo gros, la viteza redusa, se
introduce pasta de acrilat si în preparatia radiculara, dupa care se introduce sârma de armare.
 Pasta de acrilat care reflueaza se îndeparteaza imediat. Când materialul de captusire atinge faza
elastica (2 – 2½ minute intraoral), coroana se îndeparteaza de pe preparatie.
 Coroana se introduce în apa calda (circa 370C) pentru 5 minute.
 Se marcheaza cu creionul marginea cervicala a microprotei dupa care se reduce si se finiseaza, în
limitele conturului trasat, cu ajutorul frezelor pentru acrilat, discurilor de carborund si flexibile,
marginea cervicala a microprotezei.
 Se realizeaza, cu acelasi instrumentar abraziv si folosind hârtie de articulatie, adaptarea ocluzala,
statica si dinamica a microprotezei
 Se face finisarea, lustruirea si cimentarea provizorie a microprotezei

coroana partiala provizorieRealizarea coroanelor partiale prin tehica directa este destul de dificila
întrucât îndepartarea excesului de material sau dezinsertia microprotezei de pe preparatie se
însotesc mult mai frecvent decât la coroanele de învelis total, de fractura sau deformarea marginilor.
Tehnica indirecta este cea mai convenabila în acest caz. Modelul se poate obtine în cabinet, folosind
ghips cu priza rapida. Dupa izolarea ghipsului de model, microproteza se realizeaza din acrilat
autopolimerizabil, prin aditie cu pensula, de mici cantitati de pasta. Intraoral se face adaptarea
ocluzala si eventual captusirea microprotezei, daca exista probleme de adaptare marginala. Este
recomandabil ca zonele microprotezei provizorii care acopera margini subtiri ale preparatiei (de
obicei la nivelul marginii incizale) sa fie îngrosate, astfel încât sa asigure protectia la fractura a acestor
sectoare
1.10.3. Incrustatia provizorie

În mod obisnuit, preparatiile pentru incrustatii se obtureaza provizoriu cu gutaperca. Numai în cazul
în care insertia microprotezelor definitive trebuie amânata pentru o perioada mai îndelungata este
justificata protezarea provizorie. Pentru microproteze solidarizate este recomandabila o tehnica
inidrecta, asemanatoare celei descrise pentru coroana partiala.
În cazul microprotezelor izolate este preferabila tehnica directa.
MATERIALE SI INSTRUMENTAR (SUPLIMENTAR)
 Matrice si portmatrice circulara (Tofflemire)
 Pene
 Fuloare pentru amalgam
 Excavator bucal
ETAPE DE LUCRU
Prezentam, în cele de mai jos, tehnica de lucru pentru preparatii cu componenta verticala (clasa a II-a,
a III-a sau mai complexe).
 Se aplica matricea, portmatricea si penele interproximale, ca pentru orice obturatie de amalgam.
Adaptarea
cervicala perfecta a matricei la periferia preparatiei este esentiala. Este posibila si adaptarea ocluzala
a matricei. Pentru aceasta trebuiesc îndeplinite urmatoarele conditii:
 Portmatricea trebuie sa aiba dimensiuni reduse (miniatur)
 Portmatricea se aplica pe fata vestibulara
 Matricea se îngusteaza pâna la nivelul suprafetelor de contact ale dintelui pe care se aplica
 Se verifica, în final, daca ansamblul matrice – portmatrice nu interfera în IM
 Se izoleaza, cu vaselina solida, preparatia, matricea si eventual dintii vecini, antagonisti si partile
moi care risca
 Pentru a putea fi usor manipulata ulterior, incrustatia va fi prevazuta cu un sistem de dezinsertie.
Se foloseste pentru aceasta un fragment de 2 – 3 cm de ata dentara ale carui capete se introduc în
cavitatea (cavitatile) verticale. Bucla rezultata va depasi fata ocluzala a dintelui preparat.
 Se pregateste pasta de acrilat (preferabil de tip PRMA), se modeleaza cu degetele sub forma de
con, se aplica si se condenseaza în cavitate cu ajutorul unui fuloar mare pentru amalgam. Daca
matricea a fost adaptata ocluzal se cere pacientului sa ocluda în IM, dupa care, cu ajutorul unui
excavator activ se îndeparteaza excesul ocluzal de material.
 Procesul de polimerizare se monitorizeaza continuu, cu ajutorul unei sonde parodontale. Înainte
ca materialul sa devina complet rigid, microproteza se îndeparteaza prin tractiune cu pensa
asupra ansei realizate de firul interdentar.
 Microproteza se introduce în apa calda (circa 370C) pentru 5 minute.
 Se marcheaza cu creionul marginile cervicale.
 Incrustatia se adapteaza în limitele conturului trasat,.
 Se face controlul ocluzal si retusuirile necesare. În aceasta etapa este recomandabila prudenta,
pentru ca slefuirile ocluzale sa nu intereseze si smaltul dintelui. Se face apoi finisarea, lustruirea
si cimentarea provizorie a microprotezei. Capetele ansei de ata dentara se sectioneaza cu lama
unui bisturiu.
1.10.4. Fatete vestibulare provizorii

În cazul realizarii de fatete vestibulare din ceramica pot aparea situatii în care este necesara
protezarea provizorie(46)(47). Aceste situatii sunt legate de:
 deziderate estetice majore
 preparatii subgingivale la care poate aparea riscul de proliferare a gingiei peste praguri
 includerea în preparatii a stopurilor ocluzale (de exemplu, realizarea de fatete vestibulare la
dintii frontali mandibulari)(48)(49).
Protezarea provizorie se asigura în aceste cazuri prin fatete din rasini compozite realizate
extemporaneu si cimentate adeziv (cu materiale compozite pentru cimentare) în trei puncte, cu
suprafata de circa 1 mm2. Se mai pot utiliza în acelasi scop si rasini acrilice auto(50) - sau foto -
polimerizabile(51).
Realizarea propiu-zisa a fatetelor se face, în cazul unor microproteze izolate, prin modelare libera (cu
spatula, fara conformator). Conformatorul, ca si utilizarea tehnicilor indirecte sunt recomandabile
îndeosebi în cazul unor restaurari multiple.
1.11. TEHNICI DE REALIZARE A PUNTILOR PROVIZORII
Cu exceptia puntilor provizorii “de urgenta”, la care tehnicile directe sunt optiunea de electie, în cazul
puntilor tranzitorii (de protectie, mentinere sau testare) ori al puntilor de asteptare (temporizare) se
opteaza mai curând pentru metode indirect - directe ori indirecte întrucât realizarea directa,
intraorala a corpului de punte pune probleme tehnice delicate.
1.11.1. TEHNICI DIRECTE

1.11.1.1. Folosirea puntii vechi


În cazul în care se impune schimbarea unei punti, pentru protezare provizorie sau temporara se poate
folosi puntea veche(52), care va fi înlocuita. În practica se pot întâlni diferite situatii, mai frecvente
fiind urmatoarele doua:
Puntea veche este îndepartata prin sectionarea elementelor de agregare (coroane
metalice sau coroane mixte)
 dupa ablatia puntii se reface forma initiala a elementelor de agregare (forma care a fost
deteriorata cu ocazia îndepartarii puntii), afrontându-se marginile rezultate în urma sectionarii
 se corecteaza eventualele deficiente constatate la prepararea dintilor stâlpi (retentivitati, etc.)
sau care au aparut ulterior aplicarii puntii (carii)
 se prepara rasina autopolimerizabila cu care sunt încarcate elementele de agregare si se aplica
puntea pe dintii stâlpi, surplusul de rasina care reflueaza în zonele retentive fiind îndepartat
înainte de polimerizarea rasinii
 dupa polimerizarea rasinii cu care au fost “captusite” elementele de agregare se îndeparteaza
puntea din cavitatea bucala si se fac prelucrarile necesare (îndepartarea plusurilor refluate, fara a
elimina rasina care acopera liniile de sectionare).
 este important ca dupa captusirea puntii sa se marcheze cu creionul, la nivelul acrilatului, pozitia
marginii cervicale a preparatiilor. În sectoarele în care elementele de agregare au fost largi,
marginile de metal ale microprotezelor se ajusteaza pentru a obtine o adaptare cervicala corecta
pe toata circumferinta preparatiilor.
 dupa controlul ocluzal în cavitatea bucala, puntea se lustruieste, dupa care se cimenteaza
provizoriu. Puntea veche este îndepartata din cauza (sau prin) sectionarea portiunii coronare a
dintilor stâlpi,
Situatiile de acest tip sunt întâlinte frecvent la puntile din regiunea frontala maxilara
 se realizeaza un control minutios al calitatii tesuturilor radiculare restante si al prezentei si starii
obturatiei de canal
 daca controlul a dat rezultate satisfacatoare se prepara canalul radicular al fiecarui dinte stâlp cu
coroana clinica sectionata conform regulilor pentru pivotul radicular
 se pregateste din otel (sârma de wipla de 0.8 - 2mm diametru, mâner de freza de turbina, etc.) un
pivot cât mai apropiat de forma si dimensiunile preparatiei radiculare; pivotul va fi prevazut cu
retentii mecanice atât în portiunea care patrunde în canal (santuri realizate cu discul de
carborundum), cât si în portiunea “coronara” - care depaseste suprafata radiculara - (fie santuri
realizate pe mânerul frezei, fie o bucla realizata la sârma de wipla
 stifturile fiind aplicate în canalele radiculare se aplica puntea veche pentru a se verifica daca
nu este
împiedicata repozitionarea corecta a puntii vechi
 se prepara pasta de rasina autopolimerizabila care este introdusa în canalele radiculare
preparate se aplica stifturile în canale, se încarca elementele de agregare ale puntii vechi cu
acelasi material si se reaplica puntea veche
 dupa polimerizarea rasinii va rezulta o punte provizorie care nu este altceva decât puntea veche
la care elementelor de agregare li s-au confectionat extemporaneu pivoturi de rasina armata
 de obicei nu este necesar sa se realizeze retentii pentru rasina în interiorul elementelor de
agregare; atunci când apare aceasta necesitate, retentiile se pot obtine prin crearea de cavitati la
nivelul peretilor dinspre corpul de punte, folosindu-se o freza sferica cu diametrul de 2mm.
Si în acest caz se mentine imperativul de a controla si, acolo unde este cazul, a îmbunatati adaptarea
marginala a elementelor de agregare
1.11.1.2. Tehnica “prin copiere” (Scutan)
Aceasta tehnica se foloseste în situatiile clinice când exista o punte care trebuie înlocuita sau în cazul
în care se hotaraste extractia dintilor si protezarea prin punte (deci înaintea instalarii bresei
edentate). Materialul original, SCUTAN este o rasina epiminica dar exista studii care demonstreaza
totusi absenta unei bune adaptari marginale(53). Prin aceeasi tehnica se pot folosi si alte materiale,
care asigura o mai buna adaptare dento – protetica.
Când exista o punte veche care trebuie înlocuita
Se procedeaza în felul urmator:
 se fac, acolo unde este cazul, o serie de corecturi cu ceara (în FIGURA 9 este prezentat cazul unui
pacient la care se vor reface ):
 completari ale elementelor de agregare daca acestea au devenit “scurte”
 îngrosarea zonelor prea subtiri (la elementele de agregare si corpul de punte)
 completarea treimii gingivale a corpului de punte astfel încât aceasta sa capete un raport în sa cu
mucoasa crestei edentate.
 se realizeaza o amprenta cu material elastic (alginat de buna calitate sau silicon), amprenta care
trebuie sa cuprinda si cel putin câte un dinte vecin puntii.
 se face ablatia puntii vechi
 se corecteaza preparatiile de la nivelul dintilor stâlpi, astfel încât sa devina preparatii finale
pentru viitoarea punte.
 se încarca amprenta cu pasta de material autopolimerizabil (acrilat, Scutan, etc.) si se aplica pe
câmpul protetic izolat în prealabil (de obicei ulei de vaselina), acordând o atentie deosebita
repozitionarii exacte a amprentei (pentru începatori se recomanda practicarea unor semne de
orientare pe amprenta si pe dintii care nu sunt dinti stâlpi)
 se asteapta polimerizarea materialului (se poate folosi un martor tinut în palma închisa, la o
temperatura aproximativ egala cu aceea din cavitatea bucala)
 se îndeparteaza amprenta din cavitatea bucala, apoi puntea provizorie rezultata (în unele cazuri
puntea provizorie se îndeparteaza odata cu amprenta)
 puntea provizorie astfel rezultata se prelucreaza: se îndeparteaza, cu pietre si freze, plusurile
rezultate
 se aplica puntea provizorie pe dintii stâlpi si se fac adaptarile necesare: cervical, ocluzal si
mucozal
 se face lustruirea puntii provizorii
 puntea provizorie se cimenteaza cu un ciment provizoriu (de ex. tip Fletcher) sau temporar în
functie de durata pentru care s-a intentionat protezarea tranzitorie.
Când edentatia nu s-a instalat înca
Se procedeaza în felul urmator:
 se realizeaza o amprenta cu material elastic care va înregistra dintii care urmeaza sa fie extrasi,
dintii care vori fi folositi ca stâlpi de punte si câte un dinte vecin acestora.
 se face prepararea dintilor care vor fi stâlpi pentru viitoarea punte
 se realizeaza extractia dintilor hotarâti, cu sutura plagii postextractionale
 se protejeaza plaga suturata cu o folie de celofan iar preparatiile de la nivelul dintilor stâlpi si
dintii vecini acestora se izoleaza cu ulei de vaselina
 se încarca amprenta cu materialul autopolimerizabil si se aplica pe câmpul protetic.
 în continuare se procedeaza ca în tehnica descrisa mai sus.
Pentru a micsora riscul de a traumatiza suplimentar plaga postextractionala tehnica poate fi
modificata prin realizarea puntii pe un model auxiliar(54).
O varianta modificata a tehnicii “de copiere”, pentru situatiile în care bresa edentata
exista(55),
 se porneste de la o înregistrare interocluzala, în pozitia de intercuspidare maxima, realizata cu
acrilat.
 se deretentivizeaza cu ceara zona situata între înregistrarea interocluzala si mucoasa crestei
edentate
 se realizeaza o amprenta cu alginat sau silicon chitos peste înregistrarea acrilica. Prelungirile
acrilice corespunzatoare dintilor stâlpi au rolul de a “fixa” în amprenta partea din înregistrare
situata în dreptul bresei edentate (care va face parte din viitoarea punte provizorie). Dupa priza
siliconului si îndepartarea amprentei de pe câmp, se scoate din aceasta ceara cu care s-a facut
deretentivizarea.
 se prepara dintii stâlpi si se izoleaza câmpul protetic
 se încarca amprenta, în care se gaseste înregistrarea interocluzala cu o noua cantitate de rasina
acrilica si se reaplica peste preparatii. Noua masa de acrilat va realiza elementele de agregare si
portiunea mucozala a corpului de punte provizorie.
 Etapele urmatoare sunt comune tuturor tehnicilor de copiere (îndepartare de pe câmp,
prelucrare, adaptare, etc.)
1.11.1.3. Folosirea fatetelor prefabricate
 înainte de prepararea dintilor stâlpi se aplica o bandeleta de ceara cu grosimea de 1.5-2mm si de
o înaltime care sa nu depaseasca 2/3 gingivale ale lungimii cervico-ocluzale a viitorului corp de
punte; bandeleta de ceara se fixeaza de fata orala a dintilor care limiteaza bresa edentata
 se aleg fatete prefabricate corespunzatoare ca forma si culoare, care se adapateaza în spatiul
edentat, fixându-se de bandeleta de ceara
 se realizeaza o amprenta din material elastic siliconat, amprenta care va retine bandeleta de
ceara cu fatetele prefabricate si va înregistra morfologia coronara a dintilor stâlpi si a câte unui
dinte vecin
 dupa prepararea dintilor stâlpi se scoate din amprenta bandeleta de ceara - fatetele ramânând în
amprenta - si se introduce pasta de rasina autopolimerizabila atât pe fata orala a a fatetelor
prefabricate, în locul bandeletei de ceara, cât si în amprenta dintilor stâlpi
 amprenta astfel încarcata (rasina plus fatete) se aplica pe câmpul protetic, ixolat în prealabil cu
ulei de vaselina
 dupa polimerizarea rasinii se îndeparteaza amprenta, pe câmpul protetic ramânând puntea
provizorie, al carui corp de punte are fata vestibulara si 1/3 incizala realizate din fatetele
prefabricate
 se îndeparteaza surplusurile de rasina care au refluat, ca si plusul rezultat din cauza grosimii
bandeletei de ceara care a fost fixata pe fata orala a dintilorcare marginesc bresa edentata, se
procedeaza la adaptarea ocluzala, dupa care se îndeparteaza puntea provizorie din cavitatea
bucala, se prelucreaza final si se lustruieste
 puntea provizorie astfel obtinuta se cimenteaza provizoriu
1.11.1.4. Folosirea coroanelor din policarbonat (S.D. Miller, 1983)
Aceasta tehnica se utilizeaza dupa prepararea dintilor stâlpi si este recomandata în edentatiile
frontale:
 se aleg coroane prefabricate din policarbonat, care se adapteaza pe dintii stâlpi preparati pentru
elementele de agregare finale
 coroanele se “captusesc” cu rasina autopolimerizabila, dupa care se îndeparteaza surplusurile si
se perfecteaza adaptarea cervicala
 în bresa edentata se aplica o bandeleta de ceara orizontala care va avea un raport în sa cu
mucoasa crestei edentate; bandeleta de ceara se fixeaza la fata orala a coroanelor provizorii de pe
dintii stâlpi
 pe aceasta bandeleta se aplica coroane din policarbonat, alese si adaptate în functie de forma,
culoare si dimensiunile verticale si mezio-distale, respectându-se linia mediana, linia surâsului,
curbura incizala
 coroanele din policarbonat sunt prevazute cu orificii proximale
 pentru solidarizarea coroanelor între ele si de cele de pe dintii stâlpi se foloseste rasina
autopolimerizabila
 se îndeparteaza piesa astfel obtinuta, se elimina ceara, se aplica o folie de celofan pe mucoasa
crestei edentate
 coroanele din policarbonat care vor realiza corpul puntii provizorii se vor umple cu pasta de
rasina autopolimerizabila, puntea astfel pregatita reaplicându-se pe câmpul protetic
 dupa polimerizarea rasinii se îndeparteaza puntea provizorie, se prelucreaza, se readapteaza în
cavitatea bucala, dupa care se lustruieste si se cimenteaza provizoriu
1.11.1.5. Folosirea rasinilor compozite (Lavecchia, Bellot, De Bellis, Naylor, 1980)
Reprezinta una dintre tehnicile de protezare provizorie de urgenta utilizata în edentatiile unidentare.
 se alege un dinte acrilic (folositi la protezele mobilizabile) respectându-se morfologia, forma si
culoarea dintilor vecini
 dintele ales se adapteaza în spatiul edentat, fara a avea contact cu dintele antagonist (“scos din
ocluzie”); se va menaja un spatiu de aproximativ 0.5mm fata de fetele proximale dinspre
edentatie ale dintilor care marginesc bresa edentata
 dintii care marginesc bresa edentata sunt curatati minutios, inclusiv prin periaj cu pulbere de
piatra ponce, dupa care se realizeaza cavitati de clasa a III-a, cu retentie pe fata palatinala,
infracingular; adâncimea cavitatilor de clasa a III-a trebuie sa fie suficient de mare pentru a putea
gasdui o sârma ortodontica de 0.25-0.30 mm si rasina compozita cu obturatia de baza respectiva.
 pe fata palatinala a dintelui acrilic se realizeaza un sant cu directie mezio-distala care uneste cele
doua cavitati de clasa a III-a; santul se realizeaza cu o freza con invers astfel ca el este retentiv
 se bizoteaza marginile cavitatilor de clasa a III-a, dupa care acestea se pregatesc pentru obturatii
cu rasini compozite (protectie cu preparate pe baza de Ca(OH)2, obturatie de baza,
demineralizare a zonelor marginale cu acid fosforic 35%, etc.)
 se ia un fir ortodontic (sârma de wipla de 0.8 mm) care se dimensioneaza astfel încât sa
traverseze bresa edentata, capetele ajungând în cavitatile de clasa a III-a de pe dintii stâlpi, fara
sa vina în contact cu peretii parapulpari ai acestora
 se adapteaza o matrice perforata prin care sa treaca firul ortodontic
 la capatul opul, firul ortodontic este fixat în cavitatea de clasa a III-a cu ceara de lipit
 cealalta cavitate se obtureaza cu rasina compozita, care înglobeaza si capatul firului ortodontic
 dupa polimerizarea rasinii compozite se îndeparteaza ceara din cealalta cavitate de clasa a III-a,
fixându-se capatul firului de la acest nivel tot cu rasina compozita
 obturatiile sunt finisate conform regulilor cunoscute (discuri, benzi abrazive, etc.)
 se pozitioneaza dintele acrilic astfel încât firul ortodontic va fi continut de santul realizat cu freza
con invers pe fata lui palatinala si se fixeaza cu rasina compozita
 dupa finisarile de rigoare protezarea provizorie de urgenta este terminata
Pentru a evita unele esecuri des întâlnite si pentru a ergonomiza aceasta tehnica noi am adus câteva
modificari:
 Constatând frecventele mobilizari ale intermediarului acrilic în jurul firului de sârma, am înlocuit
acest fir
simplu printr-o ansa dubla, care patrunde atât în cavitatea de clasa a III-a cât si în cavitatea de pe fata
palatinala. Pentru fixarea intermedarului acrilic la aceasta ansa am realizat pe fata orala a
intermediaruloui un sant mai larg în sens cervico-incizal (precizam ca încercarile de a realiza doua
santuri au dus la dificultati în pozitionarea corpului de punte provizoriu.
 Tinând seama de faptul ca rasina compozita poate contribui mai eficient la solidarizarea
intermediarului de
dintii stâlpi, am pregatit fetele proximale ale dintilor stâlpi pe o suprafata mai mare în vederea
aderarii la acestia a rasinii compozite (atac acid).
 Pentru economie de timp au reusit ca fixarea buclelor de la capetele ansei pe dintii stâlpi sa o
facem într-un
singur timp, utilizând rasina compozita fotopolimerizabila.
 Odata cu fixarea intermediarului acrilic la ansa de sârma am aplicat rasina composita
fotopolimerizabila si pe fetele proximale ale dintilor stâlpi si intermediarului. Prin aplicarea unor
pene de lemn am luat masuri pentru evitarea patrunderii rasinii peste parodontiul marginal
proximal dinspre edentatie.
1.11.1.6. Retentia îmbunatatita cu stifturi parapulpare (Portera, 1981).
Tehnica este folosita tot pentru protezari tranzitorii de urgenta în cazul edentatiilor unidentare,
utilizându-se pentru corpul de punte tot un dinte acrilic prefabricat.
 pe fata proximala dinspre edentatie a dintilor care marginesc bresa edentata se realizeaza
cavitati de clasa
a III-a, în care sunt aplicate stifturi parapulpare
 pe fetele proximale si orala ale intermediarului acrilic se realizeaza lacasuri în care vor patrunde
extremitatile libere ale stifturilor parapulpare (se impune extinderea lacasurilor si pe fata orala
pentru a se putea aplica intermediarul în directie vestibulo-orala)
 dupa pregatirea specifica a cavitatilor de clasa a III-a, se obtureaza aceste cavitati cu rasina
compozita, material care va face si solidarizarea intermediarului acrilic la extremitatile libere ale
acestor stifturi parapulpare
 si în cadrul aceste tehnici este necesara protejarea papilei proximale cu ajutorul penelor de lemn
 dupa polimerizarea rasineii se procedeaza fla prelucrarea, finisarea si lustruirea suprafetelor de
rasina compozita
1.11.1.7. Tehnica lui Friedman (Boston, 1980).
Procedeul propus de Friedman este mult mai simplu, dar rezultatul obtinut este mult mai fragil, chiar
daca autorul da asigurari de rezistenta.
 fetele proximale ale dintilor care marginesc bresa unidentara sunt pregatite prin curatire
mecanica si sunt
preparate pentru retentionarea rasinii compozite (demineralizare acida)
 pe fetele proximale si orala ale intermediarului acrilic se realizeaza cavitati de clasa a III-a cu
retentie “în coada de rândunica” pe fata orala
 rasina compozita este aplicata în cavitatile retentive de la nivelul intermediarului acrilic si pe
fatele proximale ale dintilor stâlpi (aceeasi precautie pentru protejarea papilei cu ajutorul
penelor de lemn)
 dupa polimerizarea rasinii compozite se efectueaza retusurile si finisarile necesare (se utilizeaza
freze diamantate, conuri de hârtie lubrifiate în siliconi)
1.11.1.8. Protezarea cu rasini compozite armate (Nathanson, Moin, Boston, 1980)
În acest procedeu nu se mai foloseste acilat sub forma dintilor prefabricati, ci numai rasini compozite,
mult mai eficiente cel putin din punct de vedere estetic.
 pe modelul de studiu se adapteaza în spatiul edentat o capa de celuloid (transparenta)
 fetele meziala si distala ale capei de celuloid sunt rascroite în forma de “V”, vârful V-ului aflându-
se la unirea celor 2/3 cervicale cu 1/3 incizala
 la nivelul marginii libere (incizale) a capei de celuloid se practica doua orificii, care vor permite
eliminarea surplusului de rasina compozita si se va evita formarea bulelor de aer
 armatura este reprezentata de o plasa metalica (folosita în ortodontie), care se modeleaza si
adapteaza astfel:
 extremitatile meziala si distala ale plasei se adapteaza pe fetele palatinale si jumatatea orala a
fetelor proximale ale dintilor care marginesc bresa edentata
 în acest fel plasa de sârma este plasata vertical si traverseaza bresa edentata la jumatatea
distantei vestibulo-orale
 armatura (plasa de sârma) este fixata cu ceara pe model de dintii care marginesc bresa edentata
 se izoleaza modelul
 capa de celuloid se încarca cu rasina compozita (aleasa cu ajutorul cheii de culori) si se aplica
peste plasa de sârma, care va fi înglobata în masa de rasina compozita
 dupa polimerizarea rasinii compozite se scoate de pe model întreaga consturctie (practic este
vorba despre un intermediar din rasina compozita din care proximal pornesc doua “aripioare”
metalice)
 se îndeparteaza capa de celuloid, se face prelucrarea “intermediarului” (eliminarea surplusurilor,
finisarea fetei mucozale, asigurarea spatiului pentru papila, etc.)
 se procedeaza la pregatirea în cavitatea bucala a dintilor stâlpi în vedera realizarii colajului:
curatirea mecanica, demineralizarea fetelor proximale si orale ale dintilor stâlpi
 fixarea constructiei pe dintii stâlpi se face cu ajutorul rasinii compozite, în acelasi timp
realizându-se si desfiintarea spatiului proximal ramas în urma îndepartarii capei de celuloid;
aceeasi masura de prevedere pentru protejarea papilei, prin aplicarea penelor de lemn
 dupa polimerizarea rasinii compozite se fac prelucrarile si finisarile obisnuite
Puntile provizorii colate armate cu plasa ortodontica nu presupun prepararea dintilor stâlpi si îsi
dovedesc utilitatea mai ales în situatia în care la nivelul bresei protezate se aplica implante
endoosoase. Protezarea finala se va face în acest caz prin microproteze agregate pe aceste implante,
iar slefuirea dintilor vecini în vederea protezarii provizorii s-ar dovedi un dezavantaj(56). În FIGURA
24 – 25 este prezentata o punte de urgenta realizata cu ajutorul unei rasini diacrilice compozite
armate cu plasa ortodontica, pentru protezarea unei brese edentate de 31. Dintele extras a fost
adaptat si folosit drept corp de punte. Se pot observa ambrazurile interdentare libere, accesibile
autocuratirii.

FIGURA 24 FIGURA 25

1.11.1.9. Tehnica Miller modificata


 înainte de prepararea dintilor stâlpi se aplica în bresa edentata o bandeleta de ceara care
traverseaza mezio-distal spatiul edentat si este în contact “în sa” cu mucoasa crestei edentate;
bandeleta de ceara se fixeaza pe fata orala a dintilor care limiteaza bresa edentata
 pe bandeleta de ceara se aplica dinti (dinte) prefabricati din acrilat, de forma si culoarea
corespunzatoare; se adapteaza acesti “intermediari” astfel încât sa se înscrie în fizionomia
pacientului; lungime cervico- incizala, pozitionare vestibulo-orala, linia mediana, curbura
incizala, etc.
 se realizeaza o amprenta cu material elastic siliconat, care va îngloba “corpul de punte”, dintii
care marginesc bresa si câte un dinte vecin acestora
 se prepara dintii stâlpi pentru elementele de agregare finale
 se izoleaza mucoasa crestei edentate si preparatiile de pe dintii stâlpi
 din amprenta se îndeparteaza bandeleta de ceara, dintii acrilici ramânând în amprenta
 se prepara pasta de acrilat autopolimerizabil la culoarea corespunzatoare care este introdusa în
amprenta dintilor stâlpi (obtinuta înainte de preparare) si pe fata “mucozala” a dintilor acrilici, în
spatiul ramas dupa îndepartarea bandeletei de ceara
 amprenta astfel încarcata este aplicata pe câmpul protetic, amprenta vecinilor dintilor stâlpi
folosind ca ghidaj pentru repozitionarea corecta; pentru o mai eficienta protejare a mucoasei
crestei edentate este indicat sa se aplice o folie de celofan peste mucoasa crestei edentate
 dupa polimerizarea acrilatului se îndeparteaza amprenta din cavitatea bucala, puntea provizorie
rezultata ramânând de regula pe câmpul protetic (din cauza patrunderii acrilatului refluat în
spatiile retentive din vecinatate
 dupa îndepartarea acestor surplusuri se scoate puntea din cavitatea bucala si se prelucreaza
(îndepartarea surplusurilor, individualizarea elementelor puntii provizorii, etc.)l; în cazul când
puntea provizorie are corpul de punte compus din mai multi intermediari, legatura dintre ei este
asigurata de acrilatul de pe fata mucozala (care a înlocuit bandeleta de ceara)
 puntea provizorie se reaplica în cavitatea bucala si se face adaptarea ocluzala functionala
 se scoate din nou puntea, se lustruieste, dupa care se cimenteaza provizoriu
Pentru o mai buna rezistenta mecanica a puntilor provizorii obtinute din acrilat autopolimerizabil
recomandam ca în pasta de acrilat sa fie introdusa si o cantitate de pulbere de ciment silicat, în
proportie de 40-50%
1.11.1.10. Puntea provizorie cu intermediar dinte natural (Imber, S., Weiss, E., Judes,
H., Eli, I. 1982)
 înainte de extractia dintelui se realizeaza o cheie vestibulara din ghips
 se face extractia dintelui si sutura plagii postextractionale
 se sectioneaza dintele extras în zona cervicala, suprafata de sectiune fiind finisata pentru
obtinerea raportului cu creasta dorit
 se îndeparteaza pulpa coronara, camera pulpara fiind obturata cu rasina compozita
autopolimerizabila introdusa cu seringa
 fetele proximalw ale dintlui extras si ale dintilor care marginesc bresa edentata sunt curatite
mecanic si demineralizate prin atac acid
 se aplica pasta de rasina compozita autopolimerizabila pe fetele proximale ale “intermediarului”
si ale dintilor care marginesc bresa edentata, repozitionarea corecta fiind usurata de cheia
vestibulara obtinuta înainte de extractie
 dupa polimerizarea rasinii compozite se face finisarea (îndepartarea excesului, netezire,
lustruire) si adaptarea ocluzala.
1.11.2. PUNTEA PROVIZORIE PRIN TEHNICA INDIRECT - DIRECTA

Etape:
Conformatorul intern se obtine prin duplicarea modelului de studiu* si realizarea, pe acest model
duplicat din ghips, a unor preparatii minimale la nivelul dintilor stâlpi (preparatiile se realizeaza
supragingival chiar daca limita cervicala reala se plaseaza subginigval !).
Conformatorul extern se realizeaza în mod obisnuit pe un alt model, la nivelul caruia s-a modelat din
ceara conturul viitoarelor restaurari (model diagnostic). Conformatorul cel mai usor de utilizat este
unul din folie transparenta vacuum formata, însa pot exista si alte variante (vezi 1.6). Se verifica
adaptarea conformatorului extern pe modelul cu preparatiile.
 Se izoleaza modelul cu o solutie separatoare ghips - rasina, aplicata cu pensula în strat subtire si
uniform.
Uscarea solutiei separatoare se poate grabi cu jet de aer la presiune redusa, pentru a nu îndeparta în
totalitate stratul izolator. Facultativ, se marcheaza cu un creion moale, dupa uscarea completa a
solutiei separatoare, limita cervicala a preparatiilor.
 Se prepara rasina provizorie si se aplica în conformatorul extern (cel mai bine cu ajutorul unei
seringi de
polipropilena cu diametrul orificiului de 2 - 3 mm) evitând înglobarea bulelor de aer în material prin
aplicarea metodica a materialului, de la un capat catre celalalt al conformatorului si prin pastrarea
permanenta a contactului dintre vârful seringii si rasina din conformator. Trebuie evitat excesul de
material (conformatorul nu se umple decât pâna la nivelul marginii gingivale a dintilor stâlpi.
 Se insera conformatorul extern pe modelul cu preparatiile, mentinându-se în pozitie cu ajutorul
unor inele de cauciuc. , dupa care întreg ansamblul se introduce în apa calda la circa 400C pentru
5 minute. Este utila
pentru aceasta etapa o baie de polimerizare sub presiune, caz în care se aplica 0.15 MPa (20 psi).
 Se îndeparteaza conformatorul extern, apoi modelul din ghips (conformatorul intern). Daca
ghipsul este aderent la acrilat, se utilizeaza discuri de carborund pentru a fragmenta modelul. În
cazul în care în interiorul elementelor de agregare ramân bonturile din ghips este indicata
mentinerea lor în timpul prelucrarii marginale a lucrarii provizorii, deoarece marcajul care s-a
facut cu creionul pe model usureaza identificarea limitei cervicale a elementelor de agregare.
Prelucrarea marginala se face cu ajutorul unei freze conice, extradure, pentru acrilat, actionate
dinspre exterior, tangent la suprafetele laterale ale microprotezelor de
* duplicarea se realizeaza în mod obisnuit în alginat
agregare. Ghipsul din interiorul coroanelor de acrilat se îndeparteaza apoi cu freze cilindrice ori
sferice, actionate din centru catre peretii coronari.
 Se îndeparteaza excesul de acrilat care se prezinta adesea sub forma unor lame subtiri. În acest
scop se
utilizeaza tot o freza conica extradura pentru acrilat si discuri abrazive pe suport flexibil.
 Se contureaza, folosind acelasi instrumentar, conectorii dintre elemenele de agregare si corpul de
punte. Ambrazurile interdentare se mentin mai late în sens vestibulo oral, pentru a nu diminua
rezistenta restaurarii. La nivel gingival, ambrazurile trebuie sa asigure spatiul pentru papilele
interdentare.
 Se finiseaza si se lustruieste puntea provizorie, insistându-se si la nivelul suprafetei mucozale a
corpului de punte.
 Se curata si se dezinfecteaza restaurarea conform procedurilor uzuale.
 Se realizeaza preparatiile intraorale ale dintilor stâlpi
 Se verifica intraoral adaptarea puntii provizorii: insertia completa; în cazul în care puntea
provizorie nu se insera complet este foarte probabil ca preparatiile intraorale sa fie insuficiente,
caz în care se revine asupra lor.
 se realizeaza o captusire directa, intraorala a elementelor de agregare. Rasinile de tip PRMA sau
bis GMA au potential histotoxic mai redus decât PMMA, motiv pentru care trebuiesc preferate în
cazul tehnicilor cu componenta directa. Înaintea captusirii se izoleaza câmpul protetic cu vaselina
si se practica orificii pentru refluarea excesului de material pe fetele ocluzale sau orale ale
elementelor de agregare. Excesul de rasina ce apare la nivelul acestor orificii poate fi îndepartat
înainte de priza materialului. Când acrilatul de captusire ajunge în stadiul vâscos se mobilizeaza
puntea la nivelul elementelor de agregare prin basculare vestibulo orala. Se poate utiliza în acest
scop o pensa (Backhouse) pentru fixarea câmpurilor operatorii. Puntea poate fi introdusa apoi,
pentru grabirea polimerizarii, în apa calda la circa 400C pentru 3-5 minute.
 în cazul absentei ariilor de contact cu dintii vecini se pot adauga, prin pensulare, mici cantitati de
acrilat în stare plastica, la nivelul zonelor deficitare
 se îndeparteaza excesul de rasina rezultat în urma captusirii
 retusurile ocluzale se fac, dupa marcarea cu hârtie de articulatie, cu ajutorul unei freze extradure
pentru finisare, la turbina, sub jet abundent de racire
 Se relustruieste
 Se curata si se dezinfecteaza înca odata, dupa care se cimenteaza provizoriu.
1.11.3. TEHNICI INDIRECTE DE REALIZARE A PUNTILOR PROVIZORII

Prezentam în rândurile de mai jos numai etapele de realizare ale unei punti provizorii din rasina
(acrilica sau compozita), cea mai frecventa alternativa indirecta.
Materiale si instrumentar (suplimentar fata de cele prezentate anterior (1.9))
 Cheie de culori proprie rasinii utilizate
 Hidrocoloid ireversibil (alginat) pentru amprenta
 Bol de cauciuc
 Spatula pentru prepararea ghipsului si a alginatului
 Portamprenta
 Ghips cu priza rapida
 Masa vibratorie
 Conformator extern. Acesta se realizeaza în mod obisnuit (dupa cum aratam si mai sus) pe un alt
model, la nivelul caruia s-a modelat din ceara conturul viitoarelor restaurari (model diagnostic).
Etape clinice
 Dupa stabilirea culorii viitoarei punti provizorii si prepararea dintilor stâlpi se pregateste o
portamprenta (lingura universala eventual individualizata). În general este suficienta
amprentarea unui sector de arcada, având însa grija ca amprenta sa cuprinda cel putin câte un
dinte nepreparat de fiecare parte a câmpului protetic. Existenta pe model a acestor dinti permite
repozitionarea precisa a conformatorului extern la nivelul câmpului protetic.
 Se realizeaza evictiunea gingivala acolo unde este necesar (pentru preparatii subginigvale)
 Se realizeaza amprenta cu alginat. Este posibil ca în timp ce asistenta toarna în aceasta amprenta
ghipsul de model, medicul sa realizeze amprentarea pentru lucrarea protetica finala.
 Daca se utilizeaza un ghips cu priza rapida demularea se poate realiza dupa circa 8 minute. Se
socleaza modelul si se verifica adaptarea corecta (completa si pasiva) a conformatorului extern la
nivelul câmpului protetic si al dintilor nepreparati.
 Se izoleaza modelul cu o solutie separatoare ghips - rasina
 Se prepara rasina provizorie (e.g. PMMA) si se aplica în conformatorul extern
 Se insera modelul din ghips în conformatorul extern încarcat anterior cu acrilat si se mentine în
pozitie cu ajutorul unor inele de cauciuc, dupa care întreg ansamblul se introduce în apa calda la
circa 400C pentru 5
minute. Este utila pentru aceasta etapa o baie de polimerizare sub presiune, caz în care se aplica 0.15
MPa (20 psi).
 Se îndeparteaza conformatorul extern, apoi modelul din ghips (conformatorul intern).
 Se îndeparteaza excesul de acrilat cu o freza conica extradura pentru acrilat si discuri abrazive pe
suport flexibil.
 Se contureaza, folosind acelasi instrumentar, conectorii dintre elemenele de agregare si corpul de
punte.
 Se finiseaza si se lustruieste puntea provizorie.
 Se curata si se dezinfecteaza restaurarea conform procedurilor uzuale.
 Se verifica intraoral adaptarea puntii provizorii:
 insertia completa
 adaptarea cervicala; daca se constata o adaptare necorespunzatoare se poate realiza o captusire
directa, intraorala a elementelor de agregare.
 ariile de contact cu dintii vecini
 conturul suprafetelor laterale
 adaptarea ocluzala
 Se relustruieste
 Se curata si se dezinfecteaza înca odata, dupa care se cimenteaza provizoriu.
Prezentarea altor tehnici de realizare a lucrarilor protetice cu ajutorul laboratorului nu-si gaseste
locul într-o evaluare a metodelor de protezare provizorie, întrucât ea constituie în sine un important
capitol al proteticii dentare. Ne vom multumi sa enumeram câteva tipuri de astfel de restaurari:
puntea acrilica - STOPA, puntea adeziva LA ROCHETTE, puntea colata MARYLAND-LIVADITIS
(FIGURA 26 – 28), s.a

FIGURA 26 FIGURA 27 FIGURA 28


1.12. CIMENTAREA, ÎNDEPARTAREA, RECIMENTAREA, REPARATIILE MICROPROTEZELOR SI
PUNTILOR PROVIZORII
Introduse în practica stomatologica înca din 1890, materialele pe baza de oxid de zinc - eugenol
(ZOE) reprezinta cele mai vechi tipuri de cimenturi provizorii. Proprietatile fizice de mai slaba
calitate în raport cu cimenturile fosfat de zinc, precum si efectul sedativ pe care eugenolul îl are
asupra plagii dentinare au recomandat acest material pentru cimentarea lucrarilor provizorii. Cu
toate acestea, din cauza potentialei toxicitati pulpare a eugenolului, asociata cu riscul de contaminare
a preparatiilor si de esec în cazul folosirii cimenturilor finale pe baza de rasini diacrilice compozite,
majoritatea cimenturilor provizorii moderne nu au în compozitie eugenol.
Cimenturile provizorii prezinta o solubilitate mare în mediul oral, ceea ce determina uneori aparitia
infiltrarii bacteriene marginale la nivelul coroanelor provizorii si complicatii pulpare la dintii vitali. Ca
mijloc de precautie, este recomandabila sigilarea canaliculelor dentinare cu rasini utilizate ca adezivi
(bonding), anterior cimentarii provizorii.
Cei mai eficace adezivi dentinari sunt cei care au la baza structura 4 META (4-MethacryloxyEthyl
Trimellitate Anhydride), iar prepararea dentinei în acest scop se realizeaza în mod obisnuit prin
tratare 15 secunde cu o solutie ce contine acid citric 10% si clorura ferica 3%(57) .
Un alt studiuAcelasi studiu (58) arata ca efectele cele mai bune sunt obtinute cu ajutorul produselor
PRISMA UNIVERSAL BOND 2 si SUPERBOND pulbere si lichid. Rezultate proaste în obliterarea
canaliculelor dentinare au fost obtinute cu produsele GLUMA si SUPERBOND lichid, iar scoruri
intermediare au realizat produsele PHOTOBOND, AMALGAMBOND si SCOTCHBOND 2. Desi exista
dezavantajul ca rasinile bonding sa se acumuleze în strat gros la nivelul pragurilor (200 - 300 de
microni), metoda este eficienta în prevenirea complicatiilor pulpare pe dintii vitali acoperiti
provizoriu(59).
Înglobarea unei cantitati reduse de gel fluorurat* în cimentul provizoriu are capacitatea de
desensibilizare a bonturilor dentare vitale iar pentru unele cimenturi provizorii†, îmbunatateste si
adeziunea materialului(60).
* DURAPHAT
† TEMP BOND (Kerr)
Desi au existat studii care au sustinut ipoteza conform careia cimenturile provizorii cu eugenol ar
inhiba priza siliconilor de aditie, cercetari mai recente infirma aceasta supozitie(61).
Descimentarea lucrarilor fixate cu materiale provizorii se poate realiza în siguranta prin folosirea
clemelor de diga, aplicate la marginea microprotezelor. În prealabil, microprotezele respective se
acopera cu o lama de cauciuc pentru diga. Mobilizarea se realizeaza prin tractiunea cervico - incizala
(ocluzala) a clemelor cu ajutorul unei pense Pean groase.

1 Malone
WFP, Koth DL, Tylman’s Theory and Practice of Fixed Prosthodontics, 8-th. Ed., Ishiyaku
EuroAmerica Inc., 1989, 255-70
2 Bral M, Periodontal considerations for provisional restorations. Dent Clin North Am, 1989 Jul, 33:3,
457-77
3 Hornbrook DS, Provipont & Provilink. Maximizing aesthetics and function when fabricating
provisional restorations. Signature, 1995 Summer,10-6
4 Ferencz JL, Maintaining and enhancing gingival architecture in fixed prosthodontics. J Prosthet Dent,
1991 May, 65:5, 650-7
5 Sze AJ, Duplication of anterior provis ional fixed partial dentures for the final restoration. J Prosthet
Dent, 1992 Aug, 68:2, 220-3
6 Martignoni M, Schönenberger A, Precision Fixed Prosthodontics: Clinical and Laboratory Aspects,
Quintessence Pub., ANUL, PAGINA?
7 Allan DN, Foreman PC, Crown & Bridge Prosthodontics An Illustrated Handbook, Bristol, Wright,
p.133, 1986 8 Rice RT; Jackson CR, Tooth buildup prior to endodontic treatment. Quintessence Int,
1992 May, 23:5, 341-4 9 Parker HM, Psychological implications of provisional prostheses. Dent Clin
North Am, 1989 Jul, 33:3, 343-53
10 Koumjian JH; Nimmo A, Evaluation of fracture resistance of resins used for provisional restorations. J
Prosthet Dent, 1990 Dec, 64:6, 654-7
11 Chee WW; Donovan TE; Daftary F; Siu TM, The effect of vacuum-mixed autopolymerizing acrylic
resins on porosity and transverse strength. J Prosthet Dent, 1988 Oct, 60:4, 517-9
12 Fehling AW; Neitzke C, A direct provisional restoration for decreased occlusal wear and improved
marginal integrity: a hybrid technique. J Prosthodont, 1994 Dec, 3:4, 256-60
13 Osman YI; Owen CP, Flexural strength of provisional restorative materials. J Prosthet Dent, 1993 Jul,
70:1, 94-6
14 Hazelton LR; Nicholls JI; Brudvik JS; Daly CH, Influence of reinforcement design on the loss of
marginal seal of provisional fixed partial dentures. Int J Prosthodont, 1995 Nov-Dec, 8:6, 572-9
15 Hazelton LR; Brudvik JS, A new procedure to reinforce fixed provisional restorations. J Prosthet Dent,
1995 Jul, 74:1, 110-3
16 Powell DB; Nicholls JI; Yuodelis RA; Strygler H, A comparison of wire- and Kevlar-reinforced
provisional restorations. Int J Prosthodont, 1994 Jan-Feb, 7:1, 81-9
17 Koumjian JH; Firtell DN; Nimmo A, Color stability of provisional materials in vivo. J Prosthet Dent,
1991 Jun, 65:6, 740-2
18 Finger IM; Guerra LR, Provisional restorations in maxillofacial prosthetics. Dent Clin North Am, 1989
Jul, 33:3, 435-55
19 HÂurzeler MB; Strub JR, Combined therapy for teeth with furcation involvement used as abutments
for fixed restorations. Int J Prosthodont, 1990 Sep-Oct, 3:5, 470-6
20 Hochwald DA, Surgical template impression during stage I surgery for fabrication of a provisional
restoration to be placed at stage II surgery. J Prosthet Dent, 1991 Dec, 66:6, 796-8
21 Federick DR, Provisional/transitional implant-retained fixed restorations. J Calif Dent Assoc, 1995
Mar, 23:3, 19-22, 24, 26
22 Zinner ID; Panno FV; Pines MS; Small SA, First-stage fixed provisional restorations for implant
prosthodontics. J Prosthodont, 1993 Dec, 2:4, 228-32
23 Zinner ID; Small SA; Panno FV; Pines MS, Provisional and definitive prostheses following sinus lift
and augmentation procedures., Implant Dent, 1994 Spring, 3:1, 24-8
24 Callan DP; Strong SM, Immediate aesthetic provisionalization for the dental implant patient. Pract
Periodontics Aesthet Dent, 1991 Oct, 3:7, 17-21
25 Neale D; Chee WW, Development of implant soft tissue emergence profile: a technique. J Prosthet
Dent, 1994 Apr, 71:4, 364-8
26 Breeding LC; Dixon DL, Transfer of gingival contours to a master cast. J Prosthet Dent, 1996 Mar,
75:3, 341-3
27 Moscovitch MS; Saba S, The use of a provisional restoration in implant dentistry: a clinical report. Int
J Oral Maxillofac Implants, 1996 May-Jun, 11:3, 395-9
28 Williamson RT; Beeman CS, Orthodontic correction of maxillary flaring using provisional
restorations. Pract Periodontics Aesthet Dent, 1995 Jan-Feb, 7:1, 75-82; quiz 84
29 Yalisove IL, Selected case studies to illustrate versatility of provisional removable prostheses. Dent
Clin North Am, 1989 Jul, 33:3, 511-29
30 Lim HD, Making an alternative occlusal splint. J Prosthet Dent, 1992 Apr, 67:4, 572-3
31 DaBreo EL; Ghalichebaf M, Provisional restoration for a patient with cleft lip and palate: a clinical
report. J Prosthet Dent, 1990 Feb, 63:2, 119-21
32 Deines DN, Direct provisional restoration technique. J Prosthet Dent, 1988 Apr, 59:4, 395-7
33 Moulding MB; Teplitsky PE, Intrapulpal temperature during direct fabrication of provisional
restorations. Int J Prosthodont, 1990 May- Jun, 3:3, 299-304
34 Moulding MB; Loney RW, The effect of cooling techniques on intrapulpal temperature during direct
fabrication of provisional restorations. Int J Prosthodont, 1991 Jul-Aug, 4:4, 332-6
35 Moulding MB; Loney RW; Ritsco RG, Marginal accuracy of provisional restorations fabricated by
different techniques. Int J Prosthodont, 1994 Sep-Oct, 7:5, 468-72
36 Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto J, Contemporary Fixed Prosthodontics, ed 2, Mosby, 1995
37 Moulding MB; Loney RW; Ritsco RG, Marginal accuracy of indirect provisional restorations
fabricated on poly(vinyl siloxane) models. Int J Prosthodont, 1994 Nov-Dec, 7:6, 554-8
38 Breeding LC; Dixon DL, Use of light-polymerizing restorative materials in diagnostic cast
modification procedures. J Prosthet Dent, 1994 Sep, 72:3, 331-3
39 Bowley JF; Stockstill JW; Attanasio R, A preliminary diagnostic and treatment protocol. Dent Clin
North Am, 1992 Jul, 36:3, 551-68

40 Tjan AH; Grant BE; Godfrey MF 3d, Temperature rise in the pulp chamber during fabrication of
provisional crowns, J Prosthet Dent, 1989 Dec, 62:6, 622-6
41 Liebenberg WH, Reducing marginal flash in the fabrication of direct provisional restorations: a new
technique using light- cured resin and transparent silicone. J Can Dent Assoc, 1995 Aug, 61:8, 708-13
42 Tjan AH, Effect of contaminants on the adhesion of light-bodied silicones to putty silicones in putty-
wash impression technique. J Prosthet Dent, 1988 May, 59:5, 562-7
43 Gegauff AG; Wilkerson JJ, Fracture toughness testing of visible light- and chemical-initiated
provisional restoration resins. Int J Prosthodont, 1995 Jan-Feb, 8:1, 62-8
44 Passon C; Goldfogel M, Direct technique for the fabrication of a visible light-curing resin provisional
restoration. Quintessence Int, 1990 Sep, 21:9, 699-703
45 Elledge DA, Schorr BL; A provisional and new crown to fit into a clasp of an existing removable
partial denture; J Prosthet Dent, 1990 May, 63:5, 541-4
46 Burke FJ, Provisional restoration of veneer preparations. Dent Update, 1993 Dec, 20:10, 433-4
47 Liebenberg WH, Multiple porcelain veneers: a temporization innovation--the peripheral seal
technique. J Can Dent Assoc, 1996 Jan, 62:1, 70-8
48 Nixon RL, Mandibular ceramic veneers: an examination of diverse cases integrating form, function,
and aesthetics. Pract Periodontics Aesthet Dent, 1995 Jan-Feb, 7:1, 17-26; quiz 28
49 Nixon RL, Mandibular ceramic veneers: an examination of complex cases. Pract Periodontics Aesthet
Dent, 1995 May, 7:4, 17-28; quiz 30
50 Elledge DA; Hart JK; Schorr BL, A provisional restoration technique for laminate veneer
preparations. J Prosthet Dent, 1989 Aug, 62:2, 139-42
51 Rada RE; Jankowski BJ, Porcelain laminate veneer provisionalization using visible light-curing acrylic
resin. Quintessence Int, 1991 Apr, 22:4, 291-3
52 Williamson RT, Using the existing prosthesis as a provisional restoration. J Am Dent Assoc, 1995 Jan,
126:1, 107-10
53 Tjan AH; Tjan AH; Grant BE, Marginal accuracy of temporary composite crowns. J Prosthet Dent,
1987 Oct, 58:4, 417-21
54 Jordan RD; Aquilino SA; Leary JM, Immediate fixed partial dentures. J Prosthet Dent, 1988 Nov, 60:5,
529-31
55 Federick DR, The provisional fixed partial denture. J Prosthet Dent, 1975 Nov, 34:5, 520-6
56 Breeding LC; Dixon DL, A bonded provisional fixed prosthesis to be worn after implant surgery. J
Prosthet Dent, 1995 Jul, 74:1, 114-6
57 Suzuki S; Cox CF; White KC, Pulpal response after complete crown preparation, dentinal sealing, and
provisional restoration. Quintessence Int, 1994 Jul, 25:7, 477-85
58 Pashley EL; Comer RW; Simpson MD; Horner JA; Pashely DH; Caughman WF, Dentin permeability:
sealing the dentin in crown preparations. Oper Dent, 1992 Jan-Feb, 17:1, 13-20
59 Pashley EL; Comer RW; Simpson MD; Horner JA; Pashely DH; Caughman WF, Dentin permeability:
sealing the dentin in crown preparations. Oper Dent, 1992 Jan-Feb, 17:1, 13-20
60 Lewinstein I; Daniel Z; Azaz B; Gedalia I, Effect of fluoride varnish on the retentive strength of
provisional crowns luted with various temporary cements. J Prosthet Dent, 1992 Nov, 68:5, 733-6
61 Jones RH; Cook GS; Moon MG, Effect of provisional luting agents on polyvinyl siloxane impression
material. J Prosthet Dent, 1996 Apr, 75:4, 360-3
Capitolul 6
Pregătirea cavitații orale
Deoarece domeniul de aplicare al proteticii dentare fixe continuă să se extindă,
este din ce în ce mai clar că eșecurile rezultă adesea din cauza pregătirii incomplete sau
necorespunzătoare a cavitații orale. Pregătirea cavitații orale se referă la procedurile care
trebuie îndeplinite înainte ca tratamentul protetic fix să poată fi corect întreprins. Rareori se
aplica coroane sau proteze dentare fixe fără o terapie inițială, adesea cu un tratament de
natură multidisciplinară, pentru că ceea ce cauzează nevoia de proteze fixe dezvoltă și alte
procese patologice(cariile și bolile parodontale fiind cele mai frecvente).
Aceste probleme trebuie corectate în faza timpurie a pregătirii tratamentului pentru a
stabiliza dentiția rămasă și pentru a preveni deteriorarea ulterioară. Tratamentul protetic fix are
succes numai dacă lucrările de restaurare sunt făcute asupra unor dinți fără carii, într-un mediu
sănătos, un fapt care poate fi ascuns de încercările „eronate de a ajuta un pacient prin

tratamentul protetic fix prematur; din păcate, o astfel de acțiune duce adesea la eșec
timpuriu. Un exemplu al unei astfel de încercări greșite este decizia bine intenționată de a
pregăti un dinte pentru o coroană fără a înlocui mai întâi un amalgam defectuos sau lucrările
de restaurare pe bază de compozit preexistente. În faza de pregătire, materialul vechi de
restaurare existent este înlăturat, sunt descoperite cariile care nu au fost identitifcate pe
radiografii, și se stabilește tratamentul endodontic indicat, deși rezultatul lui pare să fie
oarecum imprevizibil. În schimb, cel mai bun scenariu este o conversație inconfortabilă
cu pacientul, în timp ce alternativa ar putea include pierderea dinților și schimbarea
semnificativă a planului de tratament. În acest caz, încrederea pacienților în medicul
dentist scade.
Acest capitol analizează modurile în care tratamentul din cadrul diferitelor discipline
dentare au legătură cu tratamentul protetic fix.Descrierile detaliate ale procedurilor specifice
depășesc scopul al acestui text, dar vor fi discutate mai multe procedurile obișnuite.Planificarea
cuprinzătoare a tratamentului asigură pregătirea cavitații bucale într-o manieră logică și
eficientă, destinată să aducă dinții și structurile lor de suport la o stare de sănătate optimă. La
fel de importantă este nevoia de a educa și de a motiva pacientul să mențină sănătatea dentară
pe termen lung prin igiena orală meticuloasă. Ca plan general, procedurile de tratament ar
trebuie să se efectueaze în următoarea ordine:
1. Ameliorarea simptomelor (plângerea principală)
2. Eliminarea cauzelor (de exemplu, excavarea cariilor, detartraj)
3. Repararea greșelilor
4. Menținerea sănătății dentare
Următoarea listă descrie o secvență tipică în tratamentul unui pacient cu boală dentară
extinsă,inclusiv dinți lipsă, rădăcini expuse, carii și lucrări de restaurare defectuoase:
• Evaluarea inițiala (fig.6-1, A)
• Tratamentul de urgență a simptomelor prezente (veziFigurile 6-1, B)
• Chirurgie orală (vezi Figurile 6-1, C)
• Controlul cariilor și înlocuirea lucrărilor existente(vezi figurile 6-1, D)
• Tratamentul endodontic (vezi Figurile 6-1, E)
• Tratamentul parodontal definitiv, eventual în conjuncție cu terapie ocluzală preliminară (vezi
Fig.6-1, F)
• Tratamentul ortodontic
• Tratament ocluzal definitiv
• Protezarea fixă (vezi figurile 6-1, G și H)
• Protezarea mobilă (vezi Figurile 6-1, I)
• Îngrijire ulterioară
Cu toate acestea, ordinea în care se efectuează tratamentul pregătit trebui să fie flexibilă.
Două sau mai multe dintre aceste faze sunt deseori efectuate simultan. Leziunile provocate
de carii sau lucrările protetice care s-au deteriorat împiedică adesea igiena orală corectă, iar
eliminarea sau corectarea acestora trebuie să facă parte din tratamentul pregătitor. În cazul în
care controlul cariilor duce la o expunere a pulpei sau exacerbează o pulpită cronică,
tratamentul endodontic poate fi necesar mai devreme decât era anticipat. Când simptomele
primare au fost eliminate, nevoile ocluzale ale pacientului sunt evaluate cu atenție prin
examinarea clinică și prin studiul relațiilor centrice date de mulajele de diagnosticare(vezi
capitolul 2).

CHIRURGIE ORALA

Proceduri pe țesut moale


În timpul examinării inițiale sau radiografice , medicul trebuie să identifice orice anomalie a

țesutului moale care poate necesita intervenție chirurgicală pentru a facilita tratamentul

protetic. Dacă este necesar, pacientului îi poate fi recomandat un chirurg stomatolog pentru

consultații suplimentare, tratament sau ambele. Punerea unui diagnostic în condiții patologice

poate fi dificil, iar dacă există dubii, practicantul/rezidentul ar trebui să îi recomande

pacientului consultarea unui specialist. Pentru a identifica cele mai bune opțiuni disponibile,

poate fi necesară o informație suplimentară, cum ar fi imagistica tomografică computerizată

(Imaginea 6-2). Operația chirurgicală a țesuturilor moi poate include modificarea

atașamentelor musculare sau creșterea adâncimii vestibulare care să permită tratamentul

protetic mobil, îndepărtarea unei părţi de țesut moale distal faţă de molar pentru a ușura

accesul în timpul pregătirii dentare și îmbunătățirea şanselor pe termen lung sau modificarea

formei spațiilor interdentare pentru a ușura acomodarea cu proteza fixă sau mobilă. (Fig.6-3).

Proceduri care implică țesuturi dure

Extracția dentară este unul dintre cele mai comune proceduri chirurgicale care implică

țesuturi dure. Pentru a reduce durata tratamentului, ar trebui efectuat cât de repede posibil,

pentru a grăbi vindecarea şi recuperarea osoasă după extracție.

Reducerea tuberozității (figura 6-4) este, de asemenea, obișnuită când spațiul este inadecvat

pentru a primi o proteză.Deși torul maxilar sau mandibular (figura 6-5) rareori interferează cu

fabricarea unei proteze dentare parțial fixe, excizia lor poate face mai ușoară proiectarea unei

proteze dentare parțial detașabilă și ocazional îmbunătățește accesul la măsurile de igienă

orală.
FIGURA 6-1 ■ Secvența ilustrată a tratamentului. A, scenariu în care durerea pare să provină

de la incisivul central maxilar din dreapta.În plus, mai mulți dinți lipsesc, şi există rădăcini

retrase, carii, tartru și restaurări deficitare B, Ameliorarea problemei acute prin tratamentul

endodontic al incisivului C, Eliminarea depozitelor și dinților care nu mai pot fi salvați D,

Verificarea cariilor şi înlocuirea restaurărilor deficitare. Progresul bolii în curs de desfășurare

a fost oprit. E, tratamentul endodontic. S-au efectuat restaurări definitive și o restaurare


provizorie. F, tratament parodontal definitiv.

FIGURA 6-1 (continuare):G. Pregătirea dinților înainte de implantarea definitivă H.

Montarea implantului fix I. Încheierea fazei active a tratamentului. Rețineți că adoptarea

tehnicii descrise în capitolul 3 poate facilita managementului lucrărilor de protezare fixă şi

mobilă
FIGURA 6-2 Radiografia este utilizată în special pentru a determina dacă volumul osului

este potrivit dimensiunii implantului.


A B
Fig. 6-3 Chirurgia ţesutului moale pentru a corecta o creastă edentată nefavorabilă anterior
realizării lucrării protetice fixe A: Contur nefavorabil al crestei edentate ȋn vederea
realizării unui design corect al corpului de punte; B: Chirurgia ţesutului moale; C:Conturul
gingival este reanalizat după intervenţia chirurgicală; D: După vindecare, conturul gingival
modificat permite realizarea designului optim al corpului de punte.

Fig. 6-4 Reducerea tuberozităţii maxilare stângi a fost


indicată ȋn acest caz pentru a permite realizarea unei lucrări
protetice mobilizabile mandibulare.(Din politeţea Dr. J.
Bergamini.)

Fig. 6-5 A Torus mandibular ce


necesită reducere chirurgicală ȋn
vederea realizării unei lucrări
protetice mobilizabile;
B Torus vestibular ce afectează
realizarea unei igiene optime.
B

Fig. 6-6 A Premolar mandibular irecuperabil, necesită extracţie atraumatică; B După o


intervenţie chirurgicală adecvată şi un management corect al ţesutului moale, aspectul ţesuturile
ȋnconjurătoare implantului dentar osteointegrat;
Dinţii supranumerari incluşi trebuie extraşi de cele mai

multe ori pentru a evita afectarea structurilor ȋnvecinate.


Dinţii supranumerari incluşi trebuie extraşi de cele
mai

multe ori pentru a evita afectarea structurilor


ȋnvecinate.

Chirurgia Ortognată

Modificările scheletale severe necesită de multe ori Fig. 6-7 Defectele minore (săgeata) ce ar putea crea
corecţii chirurgicale ȋn legătură cu mişcările dentare zone retentive ar trebui blocate de preferat intraoral
anterior tratamentului protetic. Pacienţii ce vor urma cu ciment sau cu răşini
o astfel de intervenţie necesită o evaluare atentă
anterior tratamentului. Existenţa comunicării ȋntre
toţi membrii echipei de specialişti ce vor participa la
realizarea cazului este esenţială pentru a obţine
succesul scontat. Altfel, o ȋmbunătăţire a aspectelor unei fundaţii a următoarei restaurări ce nu prezintă
scheletale ale planului de tratament pot fi ȋnsoţite de carii şi este bine realizată. Studiile au arătat că
disfuncţie ocluzală. Post-chirurgical, este important identificarea cu acurateţe a cariilor prezente sub o
ca pacientul să fie informat ȋn legătură cu importanţa restaurare fără ȋndepărtarea ei ȋn totalitate se face cu
controlului plăcii parodontale, prevenţia cariei dificultate. Chiar pe dinţii ce nu prezintă carii, o
dentare şi ȋngrijirea sănătăţii ţesuturilor periodontale. restaurare existentă nu poate fi considerată o bază
corespunzătoare pentru realizarea unei coroane
dentare.

Lucrări protetice fixe pe implant Aspectul preparaţiei este diferit atunci când este
realizată pentru o restaurare ce va fi folosită ca
fundaţie pentru o coroană, decât atunci când se
Realizarea de lucrări protetice fixe pe implanturi realizează o restaurare convenţională, ȋn strânsă
dentare a devenit o practică de rutină ȋn cadrul legătură cu plasarea restaurării. Ȋn general, atunci
stomatologiei generale. Succesul acestui tratament când este necesară realizarea unei coroane dentare,
protetic necesită o selecţie riguroasă a pacienţilor, cât medicul dentist ar trebui să aibă ȋn vedere schimbarea
şi o realizare tehnică perfectă (Fig. 6-6). Obţinerea restaurării existente. Deşi marea majoritate a dinţilor
funcţionalităţii optime ȋn timp ce atingi toate necesită restaurări ca baze pentru realizarea de
aşteptările pacientului se poate dovedi o sarcină coroane dentare, de multe ori leziunile mici lasă
dificilă, ȋn special ȋn zona estetică. Este potrivită o defecte ce pot apărea pe model, dar care pot fi
abordare interdisciplinară, cu o colaborare optimă acoperite intraoral (Fig. 6-7). Acoperirea este
ȋntre membrii echipei (Vezi Cap. 13). indicată mai ales dacă defectul se află pe unul din
pereţii axiali, atunci când este situat ocluzal, fiind
Cariile şi restaurările prezente indicată ȋncorporarea ȋn restaurarea definitivă.
Dificultatea o reprezintă anticiparea acestor aspecte
din faza preparatorie a planului de tratament.
Coroanele dentare, cât şi protezele fixe sunt Predictibilitatea este o provocare atunci când este
restaurări definitive. Sunt tratamente consumatoare necesară schimbarea unei coroane sau a unei lucrări
de timp şi opţiuni terapeutice scumpe ce ar trebui protetice fixe. Ȋn aceste cazuri, dimensiunea afectării
recomandate ȋn cazul ȋn care restaurările vor rezista este vizibilă ȋn momentul ȋn care restaurarea este
o perioadă mai lungă de timp. Majoritatea dinţilor ce ȋndepărtată. Comunicarea excelentă cu pacientul ȋn
necesită coroane dentare sunt grav afectaţi sau astfel de cazuri este extrem de importantă.
prezintă restaurări mari. Orice restaurare existentă
trebuie foarte bine analizată şi trebuie determinat
dacă mai poate fi utilizată. Dacă există motive de
dubii, ar trebui schimbată. Timpul petrecut pentru
schimbarea restaurării reprezintă o durată mică
raportată la utilitatea

Restaurarea de bază Amalgamul necesită o matrice rigidă pentru o


condensare adecvată, altfel, baza se va rupe.
Obţinerea unui punct de contact adecvat este
Restaurarea de bază sau nucleul, este utilizată pentru importantă deoarece materialul este condensabil.
a reconstrui corect anatomic un dinte afectat anterior Plasarea matricii poate fi solicitantă atunci când un
preparării pentru coroană dentară. Această restaurare dinte cu suprafaţă coronară redusă este restaurat (Fig.
trebuie să reziste o perioadă mai mare de timp până 6-9). Acest lucru este discutat pas cu pas ȋn capitolul
la realizarea lucrării finale şi trebuie să permită 6. Când ţesuturile coronare sunt foarte compromise,
pacientului o funcţionalitate optimă. Ea trebuie să o coroana de aluminiu anodizat poate fi folosită pe
permită realizarea unei bune igiene orale. Prepararea post de matrice. Amalgamul are un timp de priză mai
ulterioară a dintelui va fi mult simplificată dacă mare comparativ cu materialele pe bază de răşini.
dintele este corect conturat, prepararea realizându-se Acest lucru permite amânarea preparării coroanei
ca şi cum dintele ar fi intact. Şanţurile de ghidaj până la următoarea vizită a pacientului. Când acest
reprezintă un instrument util pentru a putea realiza o aspect reprezintă o problemă, se poate utiliza un aliaj
reducere uniformă axială şi ocluzală (vezi cap. 8), iar cu conţinut ridicat de cupru cu timp de priză rapid. Ȋn
designul preparaţiei va fi corect de la un dinte la altul. acest caz, poate fi realizată coroana la 30 de minute
după aplicarea aliajului. Acest tip de amalgam este
avantajos deoarece rezistenţa imediată a materialului
este mai mare, riscul de fractură imediată fiind redus.
Criteriul de selecţie

Cimentul Ionomer de sticlă modificat cu răşini


Alegerea materialului corect pentru restaurare
depinde de gradul de disctrucţie al dintelui, de planul
de tratament, cât şi de preferinţele medicului (Fig. 6-
8). Efectele preparării dintelui asupra retenţiei şi Acest tip de material poate fi utilizat atunci când
rezistenţei materialului de restaurare trebuie să fie trebuie restaurată o leziune de dimensiuni reduse.
foarte bine analizate. Elementele de retenţie precum Materialul prezintă un timp de priză rapid, permiţând
şanţurile sau puţurile parapulpare trebuie realizate prepararea pentru coroană fără amânări. Atunci când
destul de apical pentru a permite o reducere corectă a este aplicat corect, cimentul ionomer aderă de
dintelui, fără a afecta retenţia. Retenţia adezivă este dentină. Este importantă alegerea unui material cu
utilă ȋn reducerea pierderii bazei preparării dintelui. radioopacitate adecvată. Un material ce prezintă o
transluciditate mai mare decât a dentinei nu este
indicat a fi utilizat deoarece ulterior aspectul
Amalgamul dentar radiologic poate indica prezenţa unei recidive de
carii. Prezenţa fluorului ȋn cimentul ionomer de sticlă
modificat cu răşini ajută la prevenirea apariţiei
Deşi prezintă o serie de limitări, amalgamul dentar cariilor recurente. Principalul dezavantaj al acestui
rămâne un material ce poate fi folosit cu ȋncredere ȋn material este rezistenţa lui redusă, astfel că este
restaurările dentare, ȋn special ȋn zona posterioară. inferior din acest punct de vedere pe termen lung
Are o bună rezistenţă la microinfiltraţii şi este amalgamului sau răşinii compozite.
recomandat atunci când pragul preparaţiei nu
depăşeşte cu 1 mm zona de joncţiune dintre dinte şi
restaurare. Poate fi foarte bine modelat pentru a Răşina compozită
restaura dintele şi poate servi foarte bine ca o
restaurare provizorie. Rezistenţa sa o depăşeşte pe
cea a cimentului ionomer de sticlă, iar retenţia poate
fi uşor asigurată prin pinuri sau lăcaşuri speciale. Răşina compozită prezintă marea majoritate a
Sistemele adezive, ȋn special cele bazate pe anhidrida avantajelor cimentului ionomer. Nu necesită
4-metacrioxietil trimellitic (4-META) sunt condensare, iar timpul de priză este redus. Există
disponibile şi vor reduce infiltrarea restaurării. variante ce pot elibera fluoruri, oferind protecţie
Retenţia suplimentară va fi asigurată prin utilizarea anticariogenă. Adeziunea se obţine folosind un
de benzi polimerice ale sistemului adeziv. sistem adeziv dentinar sau un liner pe bază de ciment
ionomer. Niciuna dintre metode nu asigură ȋnsă
rezistenţa legăturii care să permită forţe masticatorii
mari.

B,C

Fig. 6-8 Realizarea restaurării bontului depinde de gradul de afectare al dintelui şi ar trebui să aibă ȋn vedere
aspectul final al restaurării. A: Aplicarea de ciment. Este indicată atunci când distrucţia este minimă. B:
Răşină compozită. Potrivită pentru restaurarea leziunilor mai mari. C: Amalgam dentar retenţionat prin pin
parapulpar. Potrivit ȋn cazul dinţilor cu distrucţii masive. Se foloseşte frecvent un puţ parapulpar.
A

B,C

Fig. 6-9 Restaurare de amalgam aplicată utilizând o matrice normală A: Amalgamul ȋn timpul condensării.
B: Matricea a fost ȋndepărtată. C: Restaurarea finalizată.

Tabel 6-1 Materiale de restaurare

Material Avantaje Dezavantaje Recomandări Precauţii

Amalgam Rezistenţă bună Ȋntârzierea preparaţiei Majoritatea Matrice bine adaptată


Restaurare Condensare situaţiilor
intermediară
Coroziune

Fără sistem adeziv *

Ciment ionomer Priză rapidă Rezistenţă redusă Leziuni minore Controlul umidităţii

Adeziune Sensibilitate la umiditate1

Fluoruri

Răşină Priză rapidă Dilatare termică Leziuni minore Controlul umidităţii


compozită
Uşurinţă ȋn utilizare Contracţie de priză Dinţi anteriori

Bonding Dilatare ȋntârziată

Aur turnat Cea mai mare Procedură ȋn două şedinţe Leziuni majore Alinierea pinurilor
rezistenţă
Restaurare provizorie
Procedură indirectă necesară

*Adeziunea poate fi obţinută cu produse pe bază de 4-META

1Cimenturile ionomere pe bază de răşini sunt mai puţin sensibile.

Ȋn general, adeziunea la smalţ este mai uşor de realizat şi uşurinţă joncţiunea compozit-dinte.
este mai puternică ȋn timp comparativ cu adeziunea la
dentină. Polimerizarea continuă a răşinii şi coeficientul de
dilatare termică ridicat pot duce ȋnsă la microinfiltrarea
coroanei dentare. Tot de interes ridicat sunt şi proprietăţile
Restaurare metalică turnată ancorată ȋn pini
răşinii compozite de a fi afectată de umiditate, ȋntârziind
dilatarea şi putând duce la fixarea axială a coroanei de
răşină. O asemenea ȋntârziere a dilatării nu reprezintă o O astfel de restaurare este indicată ȋn cazul dinţilor afectaţi
problemă cu cimetul ionomer de sticlă, ȋnsă constituie o ȋntr-un grad ridicat. O bază turnată din metal este ancorată
problemă legată de cimentul ionomer modificat cu răşini de dinte prin pini conici. Prepararea necesită alegerea cu
sau de compomeri. Majoritatea medicilor stomatologi atenţie a locului şi a poziţiei pinilor. Asemenea restaurări
preferă utilizarea unui material special colorat ȋn pofida sunt realizate prin tehnica indirectă ȋn laboratorul de
răşinii compozite la culoarea dintelui deoarece pot tehnică dentară. Acest lucru creşte complexitatea şi preţul
diferenţia cu o mai mare tratamentului, dar este asigurată obţinerea formei optime.
Avantajele şi dezavantajele materialelor disponibile sunt
prezentate ȋn tabelul 6-1.
Proceduri pas cu pas camerei pulpare, fie datorat cariei dentare, fie mecanic
se recomandă tratamentul endodontic sau extracţia
Restaurare din amalgam dentară. Atunci când se realizează o lucrare protetică
fixă, nu este indicat coafajul pulpar, iar dacă se decide
1. Izolaţi dintele. Izolarea cu digă este recomandată realizarea tratamentului endodontic şi pulpa nu poate
deoarece există un control optim asupra umidităţii, fi extirpată imediat, este recomandat a se realiza o
asupra transmiterii infecţiei, dar şi permite o vizibilitate restaurare provizorie.
optimă. Aplicarea foliei de digă se face după
protocoalele stabilite pentru restaurări din amalgam, 7. Realizaţi forma optimă de rezistenţă. Rezistenţa bună
ȋnsă pot apărea dificultăţi la izolarea dinţilor la forţele masticatorii este esenţială atât la restaurările
compromişi, situaţie ȋn care izolarea convenţională cu clasice, cât şi la reconstrucţiile dentare. De câte ori este
rulouri este suficientă. posibil, prepaparaţia este indicat a se realiza
2. Realizaţi designul preparaţiei dintelui, având ȋn vedere perpendicular pe forţele ocluzale. Dacă peretele axial
geometria coroanei dentare pe care o veţi utiliza. este oblic, este recomandată modificarea sa pentru a
Asiguraţi-vă ca preparaţia nu va reduce retenţia mări forma de rezistenţă (Fig. 6-10, D).
viitoarei fundaţii. Preparaţia e posibil să difere de cea 8. Asiguraţi-vă că reconstrucţia prezintă suficientă
pentru o restaurare clasică din amalgam. retenţie (augmentată prin puţuri sau pinuri). Aplicarea
3. Limitaţi extensia formei de contur. Ȋn contradicţie cu potrivită a mijoacelor suplimentare de retenţie este
prepararea clasică pentru o restaurare din amalgam, esenţială pentru o restaurare de succes. Aceste
care se extinde prin ȋndepărtarea zonelor de smalţ mijloace trebuie ȋncorporate ȋn design astfel ȋncât să nu
nesusţinut şi a şanţurilor şi fosetelor ocluzale, se fie ȋndepărtate ȋn timpul preparării coroanei (Fig. 6-10,
recomandă o abordare mai conservatoare, deoarece D şi E).
şanţurile şi fosetele vor fi ȋndepărtate prin şlefuirea Acest set de proceduri se poate dovedi dificil de aplicat
dintelui. Chiar dacă reducerea la minim a formei ȋn cazul reducerii excesive atunci când se prepară pentru
preparaţiei va ajuta la conservarea unei cantităţi mai
coroane metalo-ceramice sau integral ceramice. Aplicarea
mari de substanţă dentară, trebuie realizată extensia
astfel ȋncât să se ȋndepărteze suficientă substanţă unui pin parapulpar se va face având ȋn vedere poziţia
pentru a elimina ȋn totalitate caria dentară (Fig. 6-10, A). furcaţiei radiculare, cât şi dimensiunea camerei pulpare. Ȋn
4. Nu ȋndepărtaţi smalţul nesusţinut dacă vă ajută. Pentru general, pinii ar trebui poziţionaţi mai apical comparativ cu
o preparaţie clasică ȋn vederea realizării unei restaurări aplicarea lor pentru o restaurare din amalgam; pentru a
din amalgam ȋntotdeauna trebuie ȋndepărtat smalţul preveni deschiderea camerei pulpare, ei ar trebui aplicaţi la
nesusţinut, altfel acest smalţ se poate fractura ȋn timpul un uşor unghi faţă de axul lung al dintelui.
exercitării funcţiilor şi poate lăsa o margine
defectuoasă. Pentru o restaurare a fundaţiei, smalţul Retenţia poate fi obţinută şi prin casete sau puţuri. Ȋn
nesusţinut, ȋn special dacă este cu o grosime suficient de
comparaţie cu pinii, acestea determină mai puţin stres
mare, va fi păstrat, atât timp cât joncţiunea smalţ-
dentină nu este afectată de carie. Menţinerea smalţului rezidual la nivel dentinar, reducând astfel pericolul de a
va fi utilă la plasarea matricii dentare, cât şi la expune pulpa. Ele ar trebui aplicate la o adâncime de
ȋmbunătăţirea condensării amalgamului dentar (Fig. 6- aproximativ 1 mm, utilizând o freză de carbid. Condensarea
10, B). cu grijă a amalgamului la acest nivel asigură o retenţie
5. Finisaţi marginile dintre cavităţi şi suprafaţa dintelui. optimă.
Pentru restaurările convenţionale din amalgam, aceste
margini de 90 de grade sunt menite pentru a preveni Adeziunea poate fi de ajutor ȋn cazul retenţiei
fractura ulterioară ȋn timpul funcţiei a smalţului sau a
amalgamului, ȋnsă nu va rezista forţelor ocluzale. Retenţia
amalgamului. Ȋn cazul reconstrucţiei dintelui ȋn vederea
preparării, interfaţa dinte-amalgam nu va fi supusă este asigurată ȋn aceste cazuri prin metodele clasice. Un
unor forţe mari (va fi protejată de coroana dentară), iar exemplu al utilizării adeziunii apare ȋn figura 6-11. Dacă
fractura marginală nu reprezintă un risc. Această sunt utilizate sisteme adezive, clinicianul trebuie să aibă
margine va ajuta la salvarea de substanţă dură dentară grijă să respecte indicaţiile producătorului ȋn ceea ce
şi va facilita o mai bună condensare a materialului (Fig. priveşte transportul şi manipularea.
6-10, C).
6. Ȋndepărtaţi dentina afectată de carie cu mare grijă şi cu
simţ de răspundere utilizând un excavator manual sau
o freză sferică la piesa contraunghi. Dentina colorată Obturaţii de bază şi lacuri
dură poate fi menţinută la nivelul peretelui pulpar, dar
zonele carioase prezente la joncţiunea smalţ-dentină
trebuie ȋndepărtate ȋn totalitate. Utilizarea substanţelor
revelatoare de carie ajută la identificarea unor astfel de
zone. Dacă ȋn timpul preparării se produce deschiderea
Obturaţia de bază este utilizată pentru a preveni iritarea
termică a pulpei. Un material cu bune proprietăţi fizice
precum cimentul ionomer modificat cu răşini ar trebui
utilizat, deoarece materiale cu rezistenţa redusă sunt
susceptibile la factură ȋn momentul condensării
amalgamului. Realizarea de obturaţii de bază cu grosimi
mari ar trebui evitate, dacă vor fi realizate reconstrucţii de
amalgam cu grosime inadecvată (grosime minimă de
amalgam de 1mm). Linerii pe bază de hidroxid de calciu
trebuie utilizaţi ȋn cavităţi profunde, atunci când se
suspectează afectarea pulpară, având rezistenţă scăzută la
condensare.

A
B
D

C
E

Fig. 6-10 Principiile de preparare pentru o reconstrucţie cu amalgam a


dintelui ce va primi o coroană diferă de cele pentru o restaurare clasică din amalgam. A, Forma preparaţiei
nu trebuie să includă fisurile ocluzale sau contactele proximale sau ocluzale, cât timp caria este ȋndepărtată
ȋn totalitate. B, Smalţul nesusţinut (săgeata), poate fi uneori păstrat, putând ajuta la plasarea matricii şi fiind
ȋndepărtat la prepararea pentru coroană. C, Marginile ascuţite sunt acceptabile pentru recontsrucţii, ȋnsă
nu şi pentru restaurările din amalgam. D, Forma de rezistenţă este ȋmbunătăţită prin prepararea dintelui
urmând o serie de paşi, perpendicular pe direcţia forţelor ocluzale. E, Atunci când se utilizează pini
parapulpari, aceştia trebuie aplicaţi către zona pulpară şi la un anumit unghi către suprafaţă (conturul
neȋntrerupt), contrar faţă de modul de aplicare pentru o restaurare convenţională (conturul punctat).
Aceasta asigură o bună retenţie după preparaţia pentru coroană.

B,C

D E,F
G
H

Fig. 6-11 Adezivii precum AmalgamBond, produs 4-META, pot fi utilizaţi la retenţia fundaţiilor din amalgam.
A, Molar mandibular cu pierdere mare de substanţă dentară este pregătit ȋn vederea realizării unei
restaurări de bază. B, Agentul de curăţare a dentinei (10% acid citric, 3% clorură ferică) este aplicat
respectând indicaţiile producătorului. Apoi este spălat şi uscat. C, Se aplică primer peste agentul de curăţare
a dentinei, iar operatorul aşteaptă 20 de secunde. Dacă rămân zone cu lichid, acestea sunt ȋndepărtate cu
spray-ul de aer. D-F, Adezivul este amestecat, iar linerul este ȋncorporat şi se aplică ȋn cavitatea preparată.
G, Amalgamul se condensează cât timp linerul este ȋncă umed. H, Restaurarea finalizată. (Prin bunătatea Parkell
Inc., Edgewood, N.Y.)

Aplicarea matricii aceeaşi şedinţă, se va alege un amalgam cu conţinut ridicat


de cupru. Un fuloar este util ȋn cazul restaurărilor de mari
dimensiuni.

O matrice rigidă, bine conturată va permite


aplicarea corectă
Conturarea şi Finisarea
a amalgamului şi va permite sculptarea lui. Totuşi,
aplicarea

matricii se va dovedi dificilă atunci când lipseşte o Este important a se evita fracturarea amalgamului la
cantitate ȋndepărtarea matricii. După ce s-a realizat priza
amalgamului, medicul va ȋndepărta amalgamul de pe
mare de substanţă dentară. Portmatricile clasice, porţiunea ocluzală a matricii, cât şi penele şi portmatricea.
cum este cea Ȋn acest moment, se realizează tăierea porţiunii vestibulare
a matricii. Apoi, banda poate fi ȋndepărtată prin zonele
Tofflemire sunt lipsite de stabilitate dacă lipsesc şi
proximale către lingual. Ȋndepărtarea către ocluzal va
peretele
determina fractura amalgamului proaspăt aplicat.
vestibular şi cel lingual. O matrice circumferenţială
Conturarea se va realiza convenţional dacă nu se va realiza
(ex.
acoperirea cu coroană dentară ȋn scurt timp. O astfel de
Sistemul AutoMatrix Retainerless, Dentsply Caulk) restaurare este bine a se finisa pentru a putea asigura o
este utilă bună igienă dentară. Dacă se va realiza coroana dentară ȋn
scurt timp, este acceptabilă o preparare mai sumară a
ȋn cazul restaurărilor de dimensiune mare. suprafeţei. Totuşi, forma feţei ocluzale trebuie să fie corectă
Alternativele ar fi pentru a asigura o bună stabilitate. Mai mult, toate marginile
ar trebui finisate deoarece excesul duce la retenţie de placă
benzile de cupru sau cele ortodontice. Acestea sunt
ȋndepărtate prin tăiere cu freza după ce amalgamul şi face ca şlefuirea coroanei să fie dificilă.
a făcut

priză. Stabilitatea matricii este ȋmbunătăţită prin


aplicarea de

pene, prin ȋndoirea matricii sau prin utilizarea de


răşină

acrilică autopolimerizabilă (Fig. 6-12, A).


Alternativ, poate fi

utilizată ca matrice şi o bandă de cupru sau o


coroană de

aluminiu anodizat.

Condensarea

Este important de avut ȋn vedere condensarea ȋn puţuri şi ȋn


jurul pinilor. Dacă se va realiza şlefuirea pentru coroană ȋn

B
C,D
E F,G

Fig. 6-12 A, O răşină autopolimerizabilă poate ajuta la stabilizarea matricii. B, Molar tratat endodontic
minim preparat ocluzo-cervical nu oferă suport adecvat pentru a putea realiza restaurarea de bont. C, O
coroană provizorie cu suprafaţa ocluzală ȋndepărtată a fost realizată pentru a fi folosită pe post de matrice.
D, Restaurarea de amalgam aplicată ȋn matricea improvizată. E, Molar cu obturaţii mari a necesitat
tratament endodontic. F, Majoritatea amalgamului a fost ȋndepărtat, ȋnsă au fost păstrate margini subţiri
pentru a fi folosite pe post de matrice. G, Aplicare de material compozit.

Reconstrucţie cu ciment glass-ionomer

1. Izolaţi dintele. Asemănător amalgamului, controlul


umidităţii este esenţial (Fig. 6-13 şi 6-14). Priza
materialului este afectată de umiditate. Atunci când
are loc priza, nu trebuie lăsată să se usuce, ȋn caz
contrar se va deteriora rapid. Cimenturile
ionomere modificate cu răşini sunt mai puţin Fig. 6-13 Restaurarea bonturilor ȋn zona frontală maxilară a
sensibile la umiditate.
fost realizată cu cimenturi ionomere de sticlă.
2. Preparaţi dintele pentru a putea amprenta;
ȋndepărtaţi obturaţiile prezente, cariile şi creaţi
zonele retentive adiţionale. Cimentul glass ionomer
este bun pentru restaurări de mici dimensiuni pe
După prepararea dintelui şi realizarea de retenţii, cimentul
dinţi cu minim doi stâlpi integri. Cimenturile
ionomere folosite la ora actuală nu sunt suficient de ionomer de sticlă este utilizat pentru a reconstrui dintele la
rezistente pentru a susţine o restaurare cu pini forma ideală, dacă defectele sunt relativ mici. Adeziunea
parapulpari(Frecvent sunt utilizate când dentinară poate fi ȋmbunătăţită prin ȋndepărtarea unei părţi
restaurarea şi prepararea dintelui se realizează ȋn din rumeguşul dentinar remanent prin utilizarea unui agent
aceeaşi şedinţă). chimic. Nu se recomandă ȋnsă ȋndepărtarea ȋn exces
deoarece

B
Fig. 6-14 A, Cimentul ionomer de sticlă a fost utilizat pentru a acoperi defectele proximale rezultate prin
ȋndepărtarea cariilor de pe incisivii centrali superiori. B, Preparaţiile finalizate. (Prin bunătatea Dr. R.D. Douglas.)

Fig. 6-15 Răşină compozită folosită pentru reconstrucţia bontului anterior preparării pentru
coroană. (Prin bunătatea Dr. A. Zonnenberg.)
poate determina iritarea pulpei dentare. O aplicare de 20
de secunde a unui agent de condiţionare a dentinei ce
conţine 10% acid poliacrilic ar trebui să fie suficientă. Răşina compozită
Uscaţi dintele cu un rulou de vată ȋnaintea plasării
cimentului ionomer, nu utilizaţi o seringă cu aer.

3. Utilizând o seringă, aplicaţi cimentul ionomer pe dinte, Restaurările din răşină compozită (Fig. 6-15) sunt mult mai
având grijă să nu creaţi goluri la interfaţa dinte-ciment. rezistente ȋn comparaţie cu cele din ciment ionomer,
Ţineţi minte că ȋn cazul formulelor convenţionale self- diferenţă corelată cu rezistenţa mai mare la rupere a
adezive, adeziunea cimentului ionomer de dinte apare compozitului. Compozitele sunt suficient de rezistente
doar dacă cimentul este aplicat imediat după mixare; 10 pentru reconstrucţiile de dimensiuni mari. Totuşi,
secunde ar trebui lăsate pentru umplerea seringii şi alte materialele actuale prezintă dezavantaje, ȋn special
10 pentru aplicare şi manipulare. Unii producători
sensibilitatea la umiditate, cât şi dilatarea termică ridicată.
asigură un sistem de ciment ionomer gata ȋncapsulat
care permite aplicarea lui rapidă. O matrice nu este ȋn Aceşti factori contribuie la rezistenţa ȋn timp a legăturii
mod normal necesară pentru o cavitate de dimensiuni dintre răşină şi adeziv, ceea ce a fost demonstrat că se
mici, chit că materialul nu va scădea ȋn dimensiuni. După reduce ca urmare a ȋmbătrânirii. Aceste aspecte au dus la
injectare, cimentul poate fi uşor manipulat la forma renunţarea la compozite din partea unor medici.
dorită. Totuşi, manipularea peste 3 sau 4 secunde este de
evitat deoarece afectează legătura dintre ciment şi dinte.
Este mai bine să aplicaţi material ȋn exces şi să preparaţi
dintele după priza cimentului (mai puţin de 5 minute Controlul umidităţii. Răşinile compozite sunt sensibile la
pentru cimenturile ce conţin metale). Dacă se foloseşte umiditate, fiind extrem de importantă izolarea cu digă.
un ciment ionomer de sticlă, acesta va fi activat foto
conform indicaţiilor producătorului.
4. Utilizând o seringă, aplicaţi cimentul ionomer pe dinte,
având grijă să nu creaţi goluri la interfaţa dinte-ciment. Prepararea dintelui. Faza de preparare este similară cu
Ţineţi minte că ȋn cazul formulelor convenţionale self-
cea de preparare pentru amalgam. Toate restaurările
adezive, adeziunea cimentului ionomer de dinte apare
doar dacă cimentul este aplicat imediat după mixare; 10 prezente sunt ȋndepărtate, iar cariile prezente sunt
secunde ar trebui lăsate pentru umplerea seringii şi alte excavate. Este necesară obţinerea formei de retenţie, chiar
10 pentru aplicare şi manipulare. Unii producători dacă acest lucru se va obţine şi prin adeziune.
asigură un sistem de ciment ionomer gata ȋncapsulat
care permite aplicarea lui rapidă. O matrice nu este ȋn
mod normal necesară pentru o cavitate de dimensiuni
mici, chit că materialul nu va scădea ȋn dimensiuni. După Aplicarea. Sunt disponibile atât compozite
injectare, cimentul poate fi uşor manipulat la forma fotopolimerizabile, cât şi compozite autopolimerizabile.
dorită. Totuşi, manipularea peste 3 sau 4 secunde este de
evitat deoarece afectează legătura dintre ciment şi dinte.
Este mai bine să aplicaţi material ȋn exces şi să preparaţi
dintele după priza cimentului (mai puţin de 5 minute
pentru cimenturile ce conţin metale). Dacă se foloseşte
un ciment ionomer de sticlă, acesta va fi activat foto
conform indicaţiilor producătorului.

Compozitele fotopolimerizabile au avantajul timpului de Tratament


lucru mare, dar există ȋngrijorări legate de acurateţea
polimerizării ȋn anumite zone. Materialele compozite
autopolimerizabile necesită amestecare şi aplicare rapide,
de preferat fiind folosirea seringilor (seringi de tip C-R, Ca şi regulă generală, metoda clasică (sau ortogradă) este de
Centrix, Inc.). O matrice de tip Mylar este folosită pentru preferat variantei chirurgicale (sau retrogradă), nu doar din
menţinere şi pentru a asigura o bună adaptare. cauza traumei adiţionale rezultate din intervenţia
chirurgicală, dar şi pentru că rezecţia apicală afectează
proporţia dintre coroană şi rădăcină şi prin urmare şi
suportul parodontal al viitoarei lucrări protetice. Dacă un
pivot prezent pe canal restricţionează accesul către leziunea
Tratamentul endodontic periapicală, acesta de cele mai multe ori trebuie ȋndepărtat.
Pivoţii din fibră de sticlă sunt cel mai uşor de ȋndepărtat,
utilizarea vibraţiei ultrasonice fiind utilă ȋn spargerea
cimentului ce ȋnconjoară un pivot metalic (kitul Masserann
Evaluare a prezentat rate de succes ridicate, vezi Capitolul 12). Atunci
când sunt necesare aplicarea unui pivot şi realizarea unei
reconstrucţii dentare, trebuie avută ȋn vedere menţinerea a
3-5 mm de tratament apical (vezi Capitolul 12).
Ȋn timpul anamnezei, o atenţie deosebită trebuie acordată
pacientului ȋn ceea ce priveşte nevoia de tratamente Tratamentul endodontic este de elecţie atunci când se
endodontice. Examinarea clinică intraorală trebuie să doreşte realizarea unei lucrări pe mai multe bonturi dentare
cuprindă şi teste de vitalitate ale tuturor dinţilor prezenţi pe sau când ţesutul restant coronar este insuficient pentru a
arcadă. Acest lucru se poate face cu spray cu agent obţine retentia adecvată la nivelul unui dinte cu afectare
refrigerat, cu un “creion de gheaţă”(realizat ȋn mod clasic mare.
prin umplerea unui ac de seringă cu apă şi ȋngheţarea sa),
gutapercă ȋncălzită sau test electric. Testarea termică este
considerată mult mai utilă deoarece poate indica gradul
inflamaţiei pulpare, ȋn timp ce testarea electrică arată doar Tratamentul parodontal definitiv
dacă dintele este vital sau devital. Sensibilitatea la percuţie
trebuie şi ea notată. Orice sensibilitate anormală, umflarea Robert F. Baima Rick K. Biethman
ţesutului moale, prezenţa de fistule sau modificările de
culoare ar trebui să orienteze diagnosticul spre o afectare
pulpară. Dacă pacientul prezintă afectare parodontală şi nu a fost
tratată ȋn prealabil, tratamentul protetic va fi susceptibil
Pacienţii ce prezintă simptomatologie clară nu sunt o
eşecului. O evaluare atentă a stării de sănătate parodontală
problemă ȋn ceea ce priveşte diagnosticul, deoarece durerea
este extrem de importantă ȋn faza de stabilizare. După ce s-
reprezintă principala lor acuză. Atunci când sănătatea
a atins un echilibru parodontal, se poate realiza şi
pulpară este discutabilă, pacienţii ar trebui să realizeze o
tratamentul protetic fix. Ȋn timpul fiecărei examinări sunt
investigaţie radiologică, iar imaginile ar trebui cu atenţie
notate adâncimile de sondare, nivelul joncţiunii epiteliale,
analizate pentru a depista eventuala prezenţă de leziuni
mobilitatea dentară, raportul coroană-rădăcină, afectarea
periapicale (zonă de radiotransparenţă sau o lărgire a
furcaţiei, sănătatea ţesutului parodontal, prezenţa tartrului
spaţiului ligamentului periodontal). Atunci când
dentar, cât şi eficacitatea măsurilor de igienă (vezi Capitolul
prognosticul dintelui este rezervat, imaginile radiologice
1). Tratamentele parodontale prezentate ȋn Capitolul 5
(Fig. 6-16) trebuie ȋntotdeauna corelate cu rezultatele
formează baza abordării bolii parodontale cronice. Ȋn mod
testelor de percuţie şi de vitalitate.
excepţional, anumite proceduri parodontale ar trebui
indicate pentru a putea ȋmbunătăţi rezultatele estetice şi
funcţionale ale tratamentului protetic. Următoarea discuţie
preliminară va fi pe larg detaliată ȋn Capitolul 5.

Ţesutul gingival keratinizat

Cantitatea de ţesut gingival keratinizat necesar pentru


succesul pe termen lung al tratamentului parodontal este
ȋnca pusă ȋn discuţie. Ȋntr-o cavitate bucală cu aspect
normal, absenţa totală a ţesutului gingival keratinizat poate
fi acceptabilă. Ȋntr-o cavitate bucală ce necesită un
tratament protetic fix cu extindere mare, stresul este ridicat.
Pentru ca un dinte sau un implant să fie acoperit cu o
coroană care patrunde la nivelul şanţului gingival, este
necesară existenţa a 5 mm de gingie keratinizată, din care 3
mm să fie gingie fixă. Ȋn locurile unde cantitatea de gingie
keratinizată este mică sau este prezentă o lipsă de
substanţă, trebuie avută ȋn vedere o intervenţie muco-
gingivală. Procedura trebuie să includă eliminarea cauzelor,
reeducarea pacientului pentru a practica o igienă orală
A B adecvată și procedurile chirurgicale pentru restabilirea
statusului periodontal stabil.

O grefă gingivală liberă autogenă ( fig.6-18) poate


fi folosită pentru a crea lățimea necesară unei gingii
Fig. 6-16 Leziuni periapicale. A, Spaţiul ligamentului
atașate în zonele cu probleme. Situl donator cel mai
periodontal mărit. B şi C, Radiotransparenţe de dimensiuni
mari ( chisturi sau granuloame). (Prin bunătatea Dr. G. Taylor.)
des folosit este palatul dur( pentru că este tare),
altfel orice altă zonă cu țesut keratinizat, cum sunt
zonele edentate ale punților sau zona retromolară
pot fi potrivite. Vindecarea dureaza aproximativ
șase săptamani, iar zonele tratate ar trebui să aibă un
aspect normal. Tratarea mai multor dinți poate fi
efectuată în același timp cu o grefă gingivală
detașabilă. Aceasta a fost tehnica standard ( la
bază) din 1963 până în 1990. Încă mai este folosită
Terapia restauratorie mucozală în prezent în situațiile inestetice unde calitatea și
cantitatea țesutului keratinizat este maximă.
Detaliile tratamentului depind de procesul patologic
specific. Terapia reparativă mucozală este indicată
pentru creșterea lățimii suprafeței gingiei
keratinizate prin grefare chirurgicală. Tehnicile de
grefare sunt descrise astfel.

Poziționarea laterală a pediculului (fig.6-17) este


folosită pentru o suprafață cu retracție gingivală
restrânsă la un singur dinte, atunci când cantitatea
de gingie keratinizată adiacentă dinților vecini sau
zonei edentate este adecvată. Grefarea pediculului
este cel mai predictibil tratament datorită alimentării
cu sânge al acestuia. Tehnica a fost descrisă pentru
prima dată în 1956.
A B

C D

E F

Fig. 6-17 Pediculul grefei poziționat lateral A și B , zona de retracție gingivală localizată în
dreptul incisivului central mandibular stâng. Incisivul lateral are o lățime adecvată de țesut
keratinizat și este potrivită ca zonă donatoare. C, Proasta pregătire a zonei destinate acestei
acțiuni.O incizie este făcută obligatoriu în zonă. D, Locul inciziei este distal de zona
operată.Grefa este rotită deasupra zonei pregătite. E, Grefa suturată pe poziție. O grefă
gingivală liberă poate fi folosită pentru a acoperi zona donatoare. F, Zona operată dupa
vindecare. Există întotdeauna o pierdere a atașamentului ( aproximativ 1 mm) la locul adiției
gingivale.
A B

C D

Fig. 6-18 Grefa gingivală autogenă liberă. A Lipsa de țesut gingival keratinizat în jurul
dintelui stâlp. B, Loculul adiției gingivale este pregătit , C, grefa este suturată în poziție. Este
necesară o ajustare apicală în jurul premolarului înaintea aplicării pansamentului chirurgical.
D, grefa cicatrizată (Comparație dintre lățimea gingiei keratinizate atașate aici cu cea din
imaginea A. ) Restaurarea defectuasă poate fi tratată în această etapă.
Fig. 6-19 Poziția coronară a pediculului grefei. A, Poziția marginii gingivale libere după
plasarea grefei autogene. Sunt aproximativ 4 mm de retracție gingivală. B, Incizia pediculului.
Divergența liniilor de incizie asigură o rezervă adecvată de sânge deoarece baza lamboului
este largă. C, pediculul este poziționat coronar și suturat perfect în zona joncțiunii smalț-
cement,prin suturi orizontale. D, Grefa vindecată. (Courtesy Dr. S. B. Ross. )
A B

C D

E F

Fig. 6-20 Tehnica tunelizării pentru descoperirea radiculară. A, Imagine preoperatorie. Se


observă retracția gingivală.B, Țesutul donator gingival recoltat din palat. C, Țesutul donator
plasat în pungă și tunel. D, Gingia vestibulară este suturată coronar pentru a acoperi țesutul
donator.E, Vindecare postoperatorie după 2 săptamâni. F, Vindecare după 3 luni. Se observă
acoperirea rădacinii și grosimea marginii gingivale libere. ( Courtesy Dr. Robert R. Azzi.)

Poziția coronară( avansată) a pediculului grefei (Fig. 6-19) se folosește când unul sau mai
mulți dinți prezintă retracții gingivale și sensibilitate dentară. Dacă lațimea gingiei
keratinizate atașate este inadecvată, marginea gingivală liberă a grefei poate fi plasată astfel
încât să o crească , înainte de poziționarea coronară.

Cea mai comună tehnică de adiție gingivală, încă din 1990, este cea a grefei de țesut
conjunctiv.( Fig. 6-20). Această tehnică presupune folosirea unei grefe de țesut conjunctiv
subepitelial recoltat din palat intr-o grosime divizată, care permite ca rana sa fie închisă după
recoltarea grefei.Această abordare minimizează disconfortul pacientului la locul recoltării iar
potrivirea culorii este îmbunătățită. Grefa de țesut conjunctiv poate fi combinată cu pediculii
grefei și procedurile de tunelizare pentru a îmbunătați rezerva de sânge și viabilitatea. Grefa
de țesut conjunctiv poate fi utilizată pentru a acoperi rădăcinile expuse, pentru augmentarea
crestelor deficitare și pentru încercarea de reconstrucție a papilelor.

Proceduri de alungire coronară

Tehnica chirurgicală de alungire coronară ( Fig. 6-21) poate fi indicată când coroana clinică
este prea scurtă pentru a asigura o retenție adecvată fară ca restaurarea să împingă în țesutul
sănătos moale (lățimea biologică, vezi capitolul 5)* 52-55. Alungirea coronară poate
îmbunătăți aspectul de dinți multiplii scurți. La unii pacienți, un dinte aparent de nesalvat, cu
carie gingivală, fractură subgingivală sau perforație radiculară rezultată în urma tratamentului
endodontic, poate fi salvat cu succes după alungirea coronară chirurgicală. Operația
chirurgicală de alungire coronară crește raportul coroană-rădăcina și duce la o pierdere de
gingie și os adiacente dintelui respectiv. O decizie preoperatorie trebuie luată dacă dintele
merge salvat sau trebuie extras. Operația de alungire coronară poate fi realizată fie ca tehnică
chirurgicală fie în combinație cu tehnicile de tratament ortodontic-parodontal, în funcție de
pacient și de situația dentară.

A B,C

D E,F

Fig. 6-21 Alungire coronară chirurgicală.A, Premolar secund cariat și fracturat.B, Reflectarea
marginilor gingivale și îndepărtarea țesutului granular.C, îndepărtarea osoasă pe mezial
pentru a crește distanța de la locul fracturii la 3,5 mm.D, Distal osul este îndepărtat astfel încat
să rămână 3,5 mm de la procesul carios la creasta alveolară.E, Vindecarea după operația de
alungire coronară.F, Restaurarea coronară definitivă după cimentare,înaintea restaurării
sextantului cu o proteză mobilizabilă.
A B

Fig. 6-22 Probleme estetice ce pot apărea după alungirea coronară a unui dinte anterior.A,
Incisivul lateral este alungit pentru că include un defect parodontal mezial. B, Aspectul estetic
ar fi îmbunătațit dacă aspectul distal ar fi inclus și conturul gingival ar fi înclinat gradual.

Operația chirurgicală de alungire coronară

Uneori este posibil să obținem un efect de alungire coronară prin gingivectomie sau
îndepărtarea țesutului gingival cu electocauterul deși reconturarea osoasă este cel mai adesea
necesară pentru a împiedica acțiunea protezei asupra lățimii biologice. Pentru aceste proceduri
,o grosime totală a părții muco-periostale va fi răsfrântă și rezecția osoasă crește de la 3,5 la
4,0 mm în spațiul dintre marginea gingivală și restaurările existente sau leziunile carioase.
Totuși, în aceste cazuri trebuie luați în considerare următorii factori :

1. Estetica .- Când operația de alungire coronară este indicata ( Fig. 6-22) poate fi
dificil de realizat o tranziție armonioasă dintre țesutul moale al dintelui pe care s-a
realizat alungirea și țesutul dintelui adiacent. Alternativele includ extruzia
ortodontică sau îndepărtarea și înlocuirea cu o proteză. Dacă se efectuează o
intervenție chirurgicală, cea mai mare reducție osoasă trebuie să fie pe partea
linguală sau palatinală, unde de obicei nu sunt probleme estetice, combinat cu
reducția osoasă pe partea vestibulară doar dacă este necesar.

2. Lungimea rădacinii în interiorul osului. -Dacă suportul osos este limitat , este mai
bine ca dintele să fie îndepărtat și înlocuit cu o proteză, decât să supunem pacientul
unei operații chirurgicale a unui dinte cu un diagnostic îndoielnic.

3. Efectul asupra dinților adiacenți.-Adesea o fractură sau un defect este de o așa


amploare încat nu poate fi îndepartată fară să pericliteze dinții vecini.În aceste
situații este de preferat extracția dintelui sau extruzia ortodontică.

4. Furcația rădăcinilor dinților posteriori expusă.-Dacă această situație nu poate fi


remediată prin osteoplastie sau odontoplastie, dintele necesită extracție.
5. Mobilitate.-Mobilitatea postoperatorie a unui dinte cu rădăcină mică sau conică este
îngrijoratoare.Dacă acest dinte nu poate fi suportat de el sau de dinții adiacenți
atunci va necesita extracția.

6. Extensia defectului.-Severitatea și complicațiile oricărei fracturi,carie radiculară sau


cervicală, trebuie evaluate cu grijă în timpul tratamentului.

7. Perforațiile radiculare.-Nu sunt foarte comune, dar dacă apar în timpul unui
tratament endodontic, locația lor determină dacă dintele va fi extras, redresat prin
extruzie ortodontică sau va fi alungit coronar chirurgical.

8. Grosimea țesuturilor moi.-În anumite situații , grosimea țesutului gingival poate


provoca o creștere a țesutului în direcție coronară. O eliminare sporita a suportului
osos poate fi necesară în timpul operației de alungire coronară pentru a elimina
această potențială problemă.

Restaurarea unui dinte care a suferit o operație de alungire coronară începe în mod normal
la 4-6 săptămâni după intervenția chirurgicală. Un studiu clinic a demonstrat că lățimea
biologică și poziția marginii gingivale libere expuse minim se schimbă între 3 și 6 luni de la
operație. Prin urmare , poate fi recomandată restaurarea provizorie a dinților în cauză, decât
restaurarea lor definitivă imediată după operația chirurgicală și ,ulterior, fabricarea unor
restaurari definitive după 3 luni.

Deși operația de alungire coronară nu poate fi un leac universal pentru dinții fracturați,
perforați sau grav afectați de carii , poate ajuta la rezolvarea unor probleme restaurative
complexe când este utilizată adecvat .

A B C

Fig.6-23 Tehnica chirurgicală de reproducere a papilei interdentare.A, Incizii intrasulculare și


vestibulare la nivelul papilei ; papila existentă este lăsată atașată la marginea palatinală.B,
Grosimea părților răsfrânte este ridicată vestibular și palatinal. Grefa de țesut conjunctiv este
pregătită pentru plasarea sub clapetele vestibulară și palatinală. C, Clapetele vestibulară și
palatinală sunt suturate după ce țesutul conjunctiv din zona retromolară a fost plasat între ele.
( De la Azzi R,et al : Reconstrucția chirurgicală a papilei interdentare. Int J Periodontics
Restorative Dent 18:467,1998.)
Întreținerea și reconstrucția papilei interdentare

Prezența sau absența papilei interdentare , în special în zona maxilară anterioară este
îngrijorătoare pentru medicul care restaurează zona,parodontolog și pacient. Multiple tehnici
au fost utilizate cu sau fără utilizarea ghidului tisular sau al regenerării osoase, pentru a
menține și a reconstrui papila interdentară ( Fig. 6-23 până la 6-25). Rezultatele acestor
proceduri nu sunt predictibile sau reproductibile.Reconstrucția papilei dentare depinde de mai
mulți factori cum sunt cantitatea de pierdere a atașamentului în zona respectivă, de
alimentarea cu sânge pentru noua papilă creată și de distanța de la zona de contact până la
creasta interproximală osoasă. Majoritatea tehnicilor folosite pentru reconstrucția papilei
interdentare sunt ambele chirurgicale și restaurative și prin urmare implică o coordonare
chirurgicală și restaurativă cu mare grijă. Este mai predictibil să conservi o papilă existentă
decât să regenerezi una pierdută.

Tratamentul ortodontic

Mișcările ortodontice de amplitudine mică pot spori semnificativ prognosticul tratamentului


restaurativ ulterior.Aducerea dinților stâlpi în poziția verticală poate îmbunătăți alinierea
axială, ajută la crearea unor puncte de contact favorabile și îmbunătațește forma ambrazurilor
lucrărilor protetice definitive.

Mișcările dentare pot de asemeni direcționa favorabil forțele ocluzale, paralel cu axul lung al
dinților și pot conduce la conservarea substanțială a structurilor dentare( vezi Fig7-12, B si C),
în așa mod încât preparațiile dinților pot fi ideale..

A B

Fig.6-24 Utilizarea imagisticii cu ajutorul tehnologiei computerizate folosite pentru a


previzualiza schimbările estetice rezultate în urma tratamentului cu fațete dentare.Rezultatele
papilei comprimate prin creșterea dimensiunilor proximale ale dinților duc la îmbunătațirea
esteticii. Imaginea este modificată utilizând programul de editare Adobe Photoshop.A,
Premodificări.B, După simularea închiderii diastemei.
A B

Fig.6-25 Reconstrucția papilei interdentare.A, Imagine preoperatorie a papilei interdentare


deficitară în zona interproximală a dinților 24 și 25. B, Rezultatele grefei de papilă și conturul
final al țesutului.( De la Azzi R,et al : Reconstrucția chirurgicală a papilei interdentare. Int J
Periodontics Restorative Dent 18:467,1998.)

Evaluare

Examinarea clinică trebuie să se focuseze atât pe malpozițiile dentare vestibulo-orale cât și pe


cele mezio-distale.Relațiile ocluzale anormale ale dinților în plan anterior sau posterior
trebuie să conducă medicul dentist la ideea necesității unui tratament ortodontic. Specific,
încercarile de a corecta relațiile anormale ale dinților sau a malpozițiilor dentare doar cu
ajutorul restaurărilor coronare fixe sunt rareori însoțite de succes; alinierea ortodontică ca
parte a pregătirilor orale este de preferat și are șanse mai multe de a conduce către un succes.

Recomandarea spre un tratament ortodontic se face după o analiză minuțioasă a modelelor


montate în articulator , a căror utilitate poate fi sporită prin analiza medicului ( Fig. 6-26). O
procedură de ajutor ar fi folosirea unui model duplicat( Fig. 6-27) și reasamblarea lui în acord
cu tratamentul ortodontic propus.Acest lucru facilitează evaluarea oricărei mișcări minore a
dintelui (e.g., închiderea diastemelor, îndreptarea molarilor superiori,alinierea dinților
înclinați) și este valoros în special pentru explicarea tratamentului propus pacientului.
Modelarea diagnostică și procedurile de wax-up făcute pe aceste modele ilustrează clar
beneficiile unor mișcări minore dentare.Mulți dentiști folosesc tehnologia calculatoarelor
pentru optimizarea planului de tratament estetic și pentru îmbunătățirea comunicării cu
pacientul ( Fig. 6-28).

Tratament

În practica generală este adesea posibil să efectuezi mișcări minore ale dinților înaintea
tratamentului protetic fix fară să te adresezi unui ortodont. Totuși un specialist ar trebui
consultat dacă tratamentul este mai complex decât simpla basculare sau extruzie a unui dinte
stâlp.

Pentru bascularea sau extruzia unui singur dinte anterior fixarea bracket-ilor poate fi făcută
cu o sârmă elastică de ligatură pentru a realiza mișcările dentare dorite. Atunci când orice
dinte anterior este mișcat, toată cantitatea de os vestibular trebuie evaluată cu atenție și trebuie
să fie adecvată înaintea începerii tratamentului. Tratamentul ortodontic trebuie luat în
considerare când restaurarea dentară are ca scop corectarea diastemei. Adesea , estetica poate
fi imbunătățită semnificativ prin redistribuirea spațiului diastemei în jurul tuturor dinților
frontali (Fig.6-29,A la C). O procedură de modelare diagnostică în ceară va ajuta la
determinarea poziției optime a dinților.

A B

Fig.6-26 Utilizarea preparațiilor diagnostice (A) și a unui paralelograf (B)în evaluarea nevoii
unui tratament ortodontic înaintea lucrărilor protetice fixe.

A B

Fig.6-27 Model diagnostic în secțiune ( A și B) pentru determinarea mișcărilor ortodontice


dorite ale dinților. ( Courtesy Dr. P. Ngan).
A

Fig.6-28 Tehnologia imagistică a computerului poate ajuta la planificarea tratamentului și la


comunicarea modificărilor estetice preconizate la pacient. A , Înaintea modificărilor B,După
simularea închiderii diastemei.

Ridicarea și alinierea unui molar înclinat poate fi realizată cu un arc elicoidal ( vezi Fig. 6-29,
D la G) dar dintele trebuie să fie mai întai remodelat astfel încat să nu se afle în contact
ocluzal. O preparație coronară neglijată poate fi salvată cu un aparat simplu ortodontic (
Fig.6-30). Toate mișcările ortodontice necesită un ancoraj adecvat , astfel încat mișcările
inadecvate a altor dinți să fie evitată.

Tratamentul ocluzal definitiv

Preparațiile orale adesea implică reorganizarea ocluziei pacientului pentru a realiza


coincidența poziției de intercuspidare maximă cu relația centrică și a elimina simultan
interferențele din mișcările excentrice( Vezi capitotlul 4). Acest tratament poate fi
terapeutic,în principal pentru ameliorarea simptomelor mio-faciale sau efectuat ca o condiție
prealabilă pentru tratamentul restaurativ extensiv, asigurând o poziție stabilă , reproductibilă
și ortopedică pe tot parcursul tratamentului protetic. Când relația centrică și poziția de
intercuspidare maximă corespund este mult mai ușor de transferat matrița pacientului într-un
articulator de acuratețe.Remodelarea ocluzală ca masură terapeutică este plină de controverse.
Potrivit ultimelor cercetări, ocluzia are un impact limitat asupra dezvoltarii tulburărilor
articulației temporo-mandibulare și a musculaturii asociate. De asemeni, dovezile clinice
contraindică remodelarea ocluzală.

A B

C D

E F,G

Fig.6-29 Mișcările ortodontice ale dintilor ca un adjuvant al protezrii fixe. A la C ,Mișcări


minore ale dinților înainte de corecția diastemei. D la G, Un molar înclinat mezial, susținut cu
un arc cilindric înaintea realizării unei proteze dentare fixe.( D la G, Courtesy Dr. P. Ngan)

A B

Fig.6-30 Premolarul maxilar( săgeată)a fost preparat pentru o coroană metalo-ceramică dar a
fost protezat provizoriu inadecvat. Din nefericire pacientul nu s-a mai întors când restaurarea
provizorie a fost dislocată. Dintele a basculat distal și se află în contact cu primul molar,
făcând imposibilă plasarea coroanei .B, Un aparat detașabil a fost utilizat pentru a repoziționa
dintele înainte de luarea amprentelor. (Courtesy Dr. P. Ngan)
Totuși, problemele ocluzale care au condus la dezvoltarea proceselor patologice ar trebui să
fie diagnosticate și atenuate înainte de tratamentul protetic definitiv.Diagnosticul poate fi
realizat prin mijloace neinvazive și reversibile. Rolul forțelor ocluzale în progresul bolii
parodontale este de asemenea controversat.Cercetările curente arată că forțele ocluzale nu
inițiază boala parodontală dar pot modifica pierderea atașamentului cauzat de placa
bacteriană, inducând modificările inflamatorii specifice bolii parodontale.

Când șlefuirea selectivă a dentiției naturale este luată în considerare ,este important de
amintit că este o procedură pur substractivă (țesutul este îndepărtat) și este limitată de
grosimea smalțului. Înaintea oricăror modificări ireversibile asupra dentiției, un diagnostic
atent trebuie să stabilească dacă restaurările necesită o remodelare ocluzală.

Diagnosticarea

Două seturi de modele diagnostice (Fig.6-31) montate în relație centrică sunt necesare pentru
diagnosticul remodelarii ocluzale.

Primul set servește drept referință ; al doilea este folosit pentru a efectua o ajustare a
procesului și pentru a evalua cantitatea de structură dentară îndepărtată. Comparația dintre
cele două seturi facilitează determinarea cantității de structură dentară ce trebuie îndepărtată
pentru a îndeplini obiectivele tratamentului. În mod alternativ această remodelare diagnostică
poate dezvălui faptul că anumiți dinți trebuie restaurați prin fabricarea coroanelor pentru a
obține în final un punct stabil ortopedic .Prin urmare, eficacitatea oricărui plan de tratament
poate fi testată înaintea inițierii oricărui tratament clinic.

Suprafețele ocluzale ale modelelor de gips ce urmează a fi reglate sunt vopsite cu spray de
ocluzie(care nu se îmbibă în gips) pentru a demonstra gradul de extindere al oricărei
modificări planificate în prealabil.Setarea pinului articulatorului este înregistrată în punctual
inițial al contactului ocluzal , în relație centrică, înainte de remodelare, astfel încat operatorul
să poată aprecia care este cantitatea de smalț ce trebuie îndepărtată. Poate fi de ajutor de
asemeni setarea pinului în pozitia de intercuspidare maximă. Modelele sunt apoi modificare
cu instrumente de mână potrivite. O freza pară este utilă pentru obținerea rezultatului dorit
intr-o manieră eficientă.Fiecare etapă a ajustarii poate fi înregistrată secvențial pe o listă de
remodelare sau poate fi marcată pe partea modelelor. La final rezultatele sunt revizuite cu
atenție. Zonele unde smalțul poate fi pătruns sunt indentificate,astfel încât pacientul poate fi
avertizat în legătură cu necesitatea unor potențiale restaurări adiționale ale acestor dinți.

Principalele obiective ale remodelării selective ocluzale sunt, după cum urmează:

● Redistribuirea forțelor ocluzale paralel cu axul lung al dintilor, eliminând


contactele pe planuri înclinate și creând contacte de tip cuspid-fosă.
● Eliminarea contactelor ocluzale deflective și prin urmare relația centrică să
corespundă cu intercuspidarea maximă.
● Îmbunătățirea anatomiei ocluzale, sporirea formei cuspidate pentru zonele
ocluzale înguste și remodelarea șanturilor de dezvoltare adecvate pe alte suprafețe
plane.
● Corectarea discrepanțelor marginale ale punților , pentru ca igiena dentară să
poată fi mai ușor de realizat.
● Corectarea migrărilor dentare printr-o remodelare selectivă.

Nu este posibilă întotdeauna înfăptuirea acestor obiective. Dacă trebuie luată o decizie,
terapia corectivă nu ar trebui să fie în detrimental suprafețelor funcționale și nu ar trebui
să distrugă niciun contact funcțional. În cazul dentiției naturale, preponderența
contactelor ocluzale posterioare se realizează pe pantele vestibulare ale dinților posteriori.

A B

C D

Fig.6-31 A. Contacte posterioare premature evidente în poziția de relație centrică. B, Punctul


inițial de contact este reprodus pe modelul diagnostic. C, Un set duplicat de modele
diagnostice este acoperit cu un strat subțire de spray de ocluzie.D, Contactul inițial este
marcat.
E F,G

H I

Fig.6-31 continuare E, Secvențe de ajustare făcute până când pantele sunt eliminate. F și G,
La finalizarea reglării diagnostice modelele ajustate sunt comparate cu un set inițial de
modele. Acest lucru permite medicului dentist să determine viabilitatea ajustării și să evalueze
dacă sunt necesare proceduri suplimentare ( cum ar fi restaurarea dinților în cazul în care
smalțul ar putea fi penetrat și dentina expusă).H, Ajustare clinic în curs. I, Ajustare
completă: poziția de relație centrică corespunde cu poziția de intercuspidare maximă.
Remodelarea ocluzală clinică

Selecția pacientului

O analiza amănunțită a diagnosticului de remodelare ocluzală este necesară pentru a


stabili dacă pacientul este un bun candidat pentru un așa tratament substractiv ireversibil.
În general ,dacă contactul inițial are loc relativ aproape de fosa centrală ajustarea este mai
previzibilă decât dacă un asemenea contact are loc pe panta cuspidiană sau chiar aproape
de cuspidul opus. Atenția sporită asupra unei reducții meticulos controlată este esențială.
Dacă este redusă o mare parte de structură dentară , ea nu mai poate fi pusă la loc.
Contraindicațiile pentru remodelarea ocluzală definitivă sunt următoarele:

1. Un pacient cu bruxism al cărui obicei nu poate fi (parțial) controlat.

2. Un diagnostic din care reiese că o mare parte din structura dentara va fi


îndepărtată.

3. Un raport scheletal complex ( ex . Ocluzie cls a II-a după Angle sau ocluzie cls
a III-a scheletală).

4. Contact între cuspizii linguali maxilari și cuspizii vestibulari mandibulari.

5. Ocluzie deschisă frontală.

6. Uzura excesivă.

7. Perioada dinaintea tratametului ortodontic sau ortognatic.

8. Perioada dinaintea începerii terapiei fizice sau ocluzale.

9. Prezența durerii temporo-mandibulare.

10. Un obraz ce nu poate fi manipulat cu ușurință.

Remodelarea ocluzală trebuie să fie inițiată într-o ordine logică , pentru a se evita
repetiția și pentru a spori eficacitatea tratamentului. De altfel, diferite secvențe au
fost propuse,cea descrisă mai jos fiind predictibilă și de succes. Dintr-un punct
neuro-muscular,pacientul este capabil să facă ghidaje intr-o mișcare articulară
reproductibilă, iar excursia mișcărilor mandibulare pot fi făcută fără dificultăți.
Dacă aceste condiții nu sunt prezente, este necesară programarea suplimentară iar
remodelarea ocluzală este contraindicată .
Eliminarea interferențelor în RC

În timp ce mandibula se rotește în jurul axei terminale (vezi cap 4), fiecare dinte mandibular
își relizează propriul arc de închidere. Dacă poziția de intercuspidare maximă și relația
centrică nu coincid, contactele premature în relația centrică sunt inevitabile. Astfel de contacte
sunt îndepărtate primele.

Tehnica pas cu pas

1. Se articulează mandibula și se marchează mai întâi dinții pe direcția oricărei


alunecări: atât contactul inițial în relație centrică precum și direcția și amplitudinea
deplasării madibulei către intercuspidarea maximă ar trebui marcate. Deplasarea
sau alunecarea poate fi în direcție anterioară sau laterală. Se marchează punctul
inițial de contact cu o culoare contrastantă( negru peste roșu se vede foarte bine).

2. Se caută orice interferențe care cauzează procesele condilare să fie deplasate


anterior (interferențe propulsive). Acestea sunt de obicei între pantele meziale ale
dinților maxilari și pantele distale ale dinților mandibulari (fig 6-32)

3. Se continuă adaptarea până când toți dinții au contacte uniforme (exceptând posibil
incisivii). Dacă mișcările mandibulare sunt ghidate adecvat de către canini, este
mai bine să oprim adaptarea când a fost restabilit contactul canin-canin, chiar dacă
mai mulți dinți rămân fără contact (ar fi de preferat ca aceia să fie restaurați).

4. Când este prezent un contact prematur în lateralitate, se adaptează pantele


vestibulare ale dinților maxilari și pantele linguale ale dinților mandibulari.
Contactul prematur este de obicei, fie pe partea laterotrusivă sau pe cea
mediotrusivă a mandibulei.

5. Când avem de-a face cu o alunecare laterală, se adaptează pantele vestibulare ale
cuspizilor palatinali maxilari și pantele linguale ale cuspizilor vestibulari
mandibulari până când există contact pe vârful cuspidului (fig. 6-33)

6. Când avem de-a face cu o alunecare medială, se adaptează pantele vestibulare ale
cuspizilor vestibulari mandibulari sau pantele palatinale ale cuspizilor palatinali
maxilari până când există contact pe vârful cuspidului. În acest moment, se mai pot
face finisări subtile prin lărgirea fosetelor centrale opuse reducând pantele interne
ale cuspizilor vestibulari maxilari și linguali mandibulari (fig.6-34)
BFigura 6-32 A și B,
Interferențele care împing mandibula către anterior (interferențe protruzive) se găsesc
între panta mezială a dinților maxilari și panta distală a dinților mandibulari.
B

Figura 6-33 Deplasarea laterală a contactului dintre panta orală a


cuspidului lingual maxilar și panta linguală a
cuspidului oral mandibular. MI, intercuspidare maximă

Figura 6-34 Corectând o porțiune medială prin șlefuire selectivă. Suprafețele de contact
sunt ajustate (A) până când muchiile cuspizilor sunt în contact (B). Fosetele centrale
opozante sunt lărgite (C și D).
Figura 6-35 Verificând contactele ocluzale cu thin Mylar shim stock
Figura 6-36 Detectarea interferențelor excentrice este facilitată prin înțelegerea locurilor în
care acestea apar în mod normal. Săgețile reprezintă căile cuspizilor funcționali opuși în
timpul fiecărei excursii (mediotrusive, protruzive și laterotruzive). De exemplu, pentru a
găsi o interferență mediotruzivă distobucală la un contact centric. Pentru arcada maxilară,
modelul este inversat.
Evaluarea

Regulile pentru adaptarea ocluzală ar trebui urmate cât mai exact în timp ce morfologia
anatomică a dinților este păstrată. Când discrepanța dintre RC și IM a fost corectată, ar trebui
să existe contacte uniforme între toți dinții posteriori. Acest lucru poate fi verificat cu ajutorul
unei folii subțiri Mylar. (Fig 6-35).

Eliminarea interferențelor din lateralitate și propulsie

A doua etapă a adaptării ocluzale se referă la interferențe laterotruzive, mediotruzive sau


protrusive. Practicianul folosește benzi roșii și albastre pentru a diferenția contactele centrice
de cele excentrice.

Scopul acestei etape este de a elimina contactele dintre toți dinții posteriori în timpul mișcării
de propulsie și de a elimina orice interferență de pe partea non lucrătoare, cât și pe partea
lucrătoare. La anumiți pacienți, ar trebui considerat ghidajul de grup spre deosebire de ocluzia
ideală cu protecție reciprocă (ex. Când există mobilitate sau suportul osos canin este slăbit).
La alți pacienți, ghidajul de grup poate fi păstrat dacă există uzura sau malpoziția caninilor
(vezi cap 4).

În timpul acestei etape, este esențial ca niciun contact centric să fie îndepărtat. În general,
interferențele din lateralitate și propulsie sunt eliminate prin realizarea unei fosete care
permite scăparea cuspidului de sprijin în timpul mișcărilor excentrice (fig 6-36 și 6-37)

Rezumat

Realizarea unui plan de tratament logic ar trebui să preceadă orice intervenție protetică fixă.
Tratamentul diferitelor condiții instabile cum ar fi procesele carioase și înlocuirea restaurărilor
incorecte trebuie finalizate. Un astfel de tratament este de obicei multidisciplinar: cuprinde
chirurgie dentară, stomatologie operativă și endodonție, parodontologie, ortodonție sau terapie
ocluzală sau o combinație dintre toate acestea. Reabilitarea orală este importantă în special
pentru protetica fixă, care ca orice disciplină dentară este facilitată și îmbunătățită de un
tratament preprotetic meticulos.
A B

C D,E

G, H

Figura 6-37 Remodelarea diagnosticului ocluzal. A, Montarea în Articulator în relație centrică


demonstrează un contact inițial în partea dreaptă a molarilor mandibulari. B, se remarcă
absența cuplajului anterior în relație centrică. C și D, un set duplicat de modele turnate este
acoperit cu vopsea . E și F, Îndepărtarea vopselei de afiș în timpul remodelării diagnosticului
ocluzal arată unde s-a produs modificarea pe măsură ce remodelarea progresează. G, Setul de
modele originale, nemodificate, servește ca referință pentru a evalua cantitativ cât de mult din
structura dintelui a fost eliminată. H, Odată ce medicul dentist a stabilit că remodelarea
ocluzală va îmbunătăți prognosticul și după ce se obține consimțământul informat, iar
pacientul este avertizat cu privire la posibilele necesități de restaurări suplimentare în cazul în
care este smalțul redus, dentiția naturală poate fi redimensionată, distribuția de diagnosticare
servind drept referință. (Amabilitate Dr. Rick Biethman.)
CAPITOLUL 15
obțină o restaurare acceptabilă. Eșuarea
acestui lucru are ca rezultat pierderea a mai
mult timp decât s-a economisit inițial. Spre
exemplu, o restaurare neadecvată poate
Restaurări fixe provizorii
necesita reparații care nu erau necesare
Coroanele provizorii sau protezele anterior sau poate crea necesitatea de a trata
dentare fixe (PDF) parțiale provizorii sunt inflamația gingivală și de a reface o
esențiale în terapia protetică. Cuvântul amprentă elastomerică. Asemenea probleme
provizoriu înseamnă stabilizare pentru pot fi evitate dacă dentistul înțelege pe
moment, în așteptarea unui tratament deplin ce se cere de la o restaurare
protetic permanent. Chiar dacă o restaurare provizorie și depune efortul pentru a
definitivă poate fi plasată suficient de rapid, îndeplini aceste cerințe.
la câteva săptămâni după prepararea
CERINȚE
dintelui, restaurarea provizorie trebuie să
satisfacă nevoi importante ale pacientului și O restaurare fixă provizorie optimă
medicului dentist. Din păcate, temporar trebuie să satisfacă mulți factori
semnifică, de obicei, laxitate. Dacă aceasta interrelaționați, care pot fi clasificați ca
devine filosofia care guvernează faza biologici, mecanici, și estetici (Fig. 15-1).
provizorie a tratamentului, eficiența clinică
și calitatea tratamentului vor fi afectate. Cerințele Biologice
Experiența a arătat în repetate rânduri că
timpul și eforturile cheltuite în vederea Protecția Pulpară
îndeplinirii cerințelor restaurărilor fixe
O restaurare fixă provizorie trebuie
provizorii sunt folosite chibzuit.
să sigileze și izoleze suprafața dintelui
Din cauza evenimentelor preparat de mediul oral și să prevină
neprevăzute (e.g., întârzieri ale laboratorului sensibilitatea și iritarea suplimentară a
sau indisponibilitatea pacientului), o pulpei. Un anumit grad de traumatizare
restaurare provizorie trebuie să funcționeze pulpară este inevitabil în timpul preparării
pentru o perioadă prelungită de timp. Pentru dentare datorită secționării tubulilor
alți pacienți, întârzierea în plasarea dentinari (Fig. 15-2). Când este sănătos,
restaurării definitive poate fi intenționată fiecare tubul conține procesul citoplasmic al
(e.g., deoarece factorii etiologici ai unei unui corp celular (odontoblast), al cărui
disfuncții temporomandibulare sau boli nucleu se află în cavitatea pulpară. Dacă
parodontale necesită tratament). Indiferent mediul din jurul dentinei expuse nu este
de intenționarea întinderii timpului de atent controlat, se pot aștepta efecte pulpare
tratament, o restaurare provizorie trebuie să adverse.1 În plus, sănătatea pulpară poate să
fie adecvată pentru a menține sănătatea fie compromisă înainte și după preparare
pacientului. Așadar nu trebuie fabricate (Tabelul 15-1). În situatii severe, infiltrațiile
neglijent bazându-ne pe un termen de pot cauza pulpită ireversibilă, având drept
folosință de scurtă durată. consecință nevoia de tratament de canal.2

Procedurile provizorii, de asemenea, Sănătatea parodontală


trebuie efectuate eficient deoarece sunt
Pentru a facilita îndepărtarea plăcii
întreprinse în aceeași ședință în care sunt
bacteriene, o restaurare provizorie trebuie să
preparați dinții. Timpul costisitor la scaun nu
aibă adaptare marginală bună, contururi
trebuie irosit, și totuși dentistul trebuie să
potrivite, și suprafețe netede. Acest lucru contururile proximale are coroanei sunt
este deosebit de important în special cand distorsionate. Această distorsiune, împreună
marginea coroanei este plasată cu proximitatea rezultantă a rădăcinii (Fig.
3
intrasulcular. Dacă restaurarea fixă 15-5), pot submina măsurile de igienizare
provizorie este inadecvată și controlul plăcii orală.
este împiedicat, sănătatea gingivală se
deteriorează.4
Păstrarea sănătății gingivale bune
este întotdeauna dezirabilă, dar are o
importanță practică specială când se
întreprinde tratamentul protetic fix.
Țesuturile gingivale inflamate sau
hemoragice în timpul tratamentului fac
procedurile ulterioare (e.g., înregistrarea
amprentei și cimentarea) foarte dificile. Cu
cât trebuie să funcționeze mai mult timp o
restaurare fixă provizorie, cu atât mai
semnificative devin deficiențele adaptării și
conturului său (Fig. 15-3). Când țesutul
Figura 15-1 – Factori ce trebuie luați în
gingival este presat, este probabil să apară
considerare în realizarea unei restaurări
ischemia, apărând inițial ca albirea țesutului.
provizorii. Aria centrală reprezintă situația
Dacă nu se corectează acest lucru poate
optimă, în care cerințele biologice,
apărea inflamația sau necroza locală.
mecanice, și estetice sunt îndeplinite
Compatibilitatea ocluzala și Pozitia adecvat.
dentară
Restaurarea provizorie trebuie să
Biologici
stabilească sau să mențină contacte adecvate
cu dinții adiacenți și opuși (Fig. 15-4).  Protejează pulpa
Contactele inadecvate permit supraerupția și  Menține sănătatea parodontală
migrările orizontale. Supraerupția este  Oferă compatibilitate ocluzală
detectată la ședința de control, când  Menține poziția dentară
restaurarea definitivă are contact prematur.
 Protejează împotriva fracturii
Este uneori posibilă corectarea acestuia
intraoperator, dar efortul irosește timp și Mecanici
restaurarea are deseori formă ocluzală și
funcție deficitare. Dacă supraerupția este  Rezistă forțelor (încărcăturilor) funcționale
severă, poate fi necesară reprepararea  Rezistă forțelor de desprindere
dintelui și refacerea amprentei. Migrarea  Menține aliniamentul dintre dinții stâlpi
orizontală are ca rezultat contacte proximale
excesive sau deficitare. În primul caz este Estetici
necesară ajustarea laborioasă; în al doilea
caz este necesară implicarea laboratorului  Ușor de conturat
pentru adăugarea de metal sau ceramică în  Compatibilitate de culoare
zonele deficitare. În ciuda acestor eforturi,  Translucență
 Stabilitatea culorii

Figura 15-4 – Contactele ocluzale și


proximale adecvate promovează confortul
pacientului și mențin poziția dentară.

Tabel 15-1 Factori ce contribuie la necroza


pulpară
Figura 15-2 – Trauma pulpară și expunerea În trecut În prezent (în timpul
tubulilor dentinari la prepararea dentară terapiei protetice
fixe)
Marginile rugoase din jurul restaurărilor Carii Trauma din timpul
provizorii vor periclita procedurile preparării
ulterioare. Stomatologie Expunere
operatorie microbiană
Bruxism Desicare
Chirurgie parodontală Expunere chimică
Terapie protetică Expunere termică

Figura 15-3 – O restaurare provizorie ar


trebui să aibă o adaptare marginală bună,
contur adecvat, și o suprafață netedă. A, O
restaurare provizorie conturată adecvat. Are
continuitate netedă cu suprafața externă a
dintelui. B, Supraconturare. Tranziția de la
restaurare la suprafața rădăcinii este Figura 15-5 – Un contact proximal absent
neregulată, iar adaptarea marginală este permite migrarea dentară. Proximitatea
neadecvată. Acestea contribuie la radiculară rezultantă poate necesita corectare
acumularea plăcii și la un parodonțiu chirurgicală sau ortodontică pentru a permite
nesănătos. luarea amprentei.
Dacă o restaurare provizorie nu
asigură stabilitate pozițională, poate apărea
migrarea dentară, necesitând tratament
adițional.
O PDF parțială trebuie să
funcționeze ca o grindă în care forțele
ocluzale substanțiale sunt transmise dinților
stâlpi. Acest lucru creează forțe mari la
nivelul conectorilor,6 care sunt de obicei
zonele unde apar eșecuri. Pentru a reduce
Figura 15-6 – Restaurarea provizorie trebuie riscul de eșec, dimensiunea conectorului este
să protejeze dintele. Fractura unui dinte după crescută la restaurarea provizorie în
faza de amprentare întârzie tratamentul și comparație cu restaurarea definitivă (Fig.
amenință restaurabilitatea. 15-8). Rezistența mai mare se obține prin
reducerea în adâncime și ascuțime a
Prevenția fracturării smalțului ambrazurilor.
Restaurarea fixă provizorie ar trebui
să protejeze dinții subminați de prepararea
pentru coroană (Fig. 15-6). Acest lucru este
în special adevărat pentru coroanele cu
acoperire parțială, în care marginea
preparației este aproape de suprafața
ocluzală a dintelui și poate fi lezată în timpul
masticației. Chiar și o mică ciobire a
smalțului va face restaurarea definitivă
nesatisfăcătoare și va necesita refacerea.
Cerințe mecanice Figura 15-7 – Această coroană provizorie
acrilică s-a fracturat. Cheia de ocluzie dintre
Funcție preparație și antagonistul său arată ca
preparația a fost subșlefuită.
Cele mai mari forțe la o restaurare
fixă provizorie apar în timpul masticației. Cu
excepția cazului în care pacientul evită
masticația pe proteză, forțele interne sunt
similare cu cele care apar la o restaurare
definitivă. Cu toate acestea, forța rășinii
polimetil metacrilice (PMMA) este în jur de
o douăzecime din cea a aliajelor metalo-
ceramice,5 și, așadar, restaurarea fixă
provizorie riscă mai probabil să se
fractureze. Fractura nu este de obicei o
problemă pentru o coroană provizorie
completă, atât timp cât dintele a fost
suficient redus (șlefuit) (Fig. 15-7). Mai
frecvent, fracturile apar la restaurările
provizorii cu acoperire parțială sau PDF-uri
parțiale. Restaurările cu acoperire parțială
sunt inerent mai slabe deoarece nu acoperă
complet dintele. Figura 15-8 – Conectorii unei proteze
dentare fixe provizorie sunt deseori
supraconturați intenționat. A, În regiunea  Imposibilitatea pacientului de a evita forțele
anterioară gradul de supraconturare este excesive asupra protezei
substanțial limitat de cerințele estetice. B, În  Forța musculară masticatorie peste medie
regiunea posterioară, estetica este mai puțin  Istoric de fracturi repetate
restrictivă, dar supraconturarea tot trebuie să
nu pericliteze întreținerea sănătății În unele instanțe, restaurări
parodontale. provizorii din rășină tratată termic armată cu
fibre sau turnate din metal pot scuti
(Arii de supraconturare pentru îmbunătățirea practicianul și pacientul de inconveniente,
rezistenței/Arii de supraconturare) timp pierdut, și costul refacerii restaurării
(Caseta 15-1)
Aceste reduceri cresc aria de secțiune
a conectorului în timp ce reduc concentrarea Deplasarea (desprinderea, descimentarea)
stresului asociat la nivelul unghiurilor diedre
interne ascuțite. Cerințele biologice și uneori Dacă se urmărește evitarea iritației
estetice impun limite dimensiunilor pulpare și migrării dentare, o restaurare
conectorilor. Pentru a evita periclitarea provizorie desprinsă trebuie recimentată
sănătății parodontale, ei nu ar trebui prompt. De obicei este nevoie de o ședință
supraconturați în vecinătatea gingiei (Fig. suplimentară, ceea ce reprezintă un
15-9). Accesul bun pentru controlul plăcii inconvenient considerabil pentru pacient și
tebuie să fie o prioritate. medic. Desprinderea este cel mai bine
prevenită prin prepararea adecvată a dintelui
și o restaurare provizorie cu o suprafață
internă intim adaptată. Spațiul excesiv dintre
restaurare și dinte solicită mai mult agentul
de cimentare, care are o rezistență mai mică
decât cimentul obișnuit și deci nu poate
suporta forța adițională. Din acest motiv și
Figura 15-9 – În această secțiune din motive biologice, coroanele preformate
meziodistală, un conector supraconturat necimentate ar trebui evitate.
apasă pe gingie. Ischemia de presiune și
accesul slab pentru îndepărtarea plăcii Îndepărtarea pentru reutilizare
generează gingivita.
Restaurările provizorii trebuie
deseori refolosite și deci nu ar trebui lezate
la îndepărtarea de pe dinți la ședința
ulterioară. În cele mai multe cazuri, dacă
cimentul este suficient de slab și restaurarea
provizorie a fost corect fabricată, nu se rupe
la îndepărtare.
Caseta 15-1 Indicații pentru restaurările Cerințe estetice
provizorii armate cu fibre
Aspectul unei restaurări fixe
 Proteza parțială fixă posterioară de întindere provizorii este în special importantă pentru
lungă pe termen lung incisivi, canini, și uneori premolari. Cu toate
 Timp de tratament prelungit că aspectul unui dinte natural nerestaurat
poate fi imposibil de duplicat cu exactitate,
conturul, culoarea, translucența, și textura provizorie este conformată și modificată
dintelui sunt atribute esențiale. Când sunt până cand aspectul său este mutual
necesare, există proceduri pentru a crea acceptabil pentru dentist și pacient. Când se
detalii personalizate; totuși, deoarece acestea obține acest lucru, se ia o amprentă a
nu sunt de obicei necesare, ele sunt descrise restaurării provizorii (Fig. 15-10), și se
la “Augmentarea Estetică”, după discutarea toarnă un model. Acest model însoțește
cimentării și reparației. comanda protezei fixe la laborator, de pe
urma căruia sunt replicate contururile
O cerință esențială a tratamentului restaurării definitive. Acest proces este cel
protetic este ca un material să aibă aceeași mai eficient cand începe cu proceduri
culoare ca dinții adiacenți inițial. Totuși, diagnostice în ceară. Implicarea pacientului
unele rășini se decolorează intraoral cu în luarea deciziilor crește satisfacția
timpul,7 așadar, stabilitatea culorii pacientului.
(împreună cu tendința de a acumula
pete/pigmentare) guvernează selecția MATERIALE ȘI PROCEDURI
materialelor când se anticipează o perioadă
lungă de funcționare. Există multe proceduri ce implică o
largă varietate de materiale pentru a realiza
Restaurarea provizorie este deseori restaurări provizorii satisfăcătoare (Fig. 15-
folosită ca ghid pentru a obține estetica 11). Pe măsură ce apar noi materiale, se
optimă a restaurării definitive. În tratamentul raportează noi tehnici, și deci există o
protetic cu proteze totale, se obișnuiește să varietate și mai mare. În toate aceste
existe o evaluare în ceară pentru ca pacientul proceduri, se formează o matriță în care se
să răspundă interpretării estetice a toarnă sau fulează un material plastic. Mai
dentistului înainte ca proteza să fie mult, matriță este creată de două părți
procesată. Mulți dentiști consideră această corelate: una care formează conturul extern
etapă esențială din cauza frecvenței al coroanei sau PDF, cealaltă formând
cerințelor pentru schimbări ale pacienților și suprafețele dentare preparate și (când este
ușurința cu care aceste ajustări pot fi făcute. prezentă) aria de contact a crestei edentate.
Tratamentul protetic fix în zona frontală Se sugerează termenii de forma suprafeței
influențează mult aspectul, iar pacientului ar externe (FSE) și forma suprafeței tisulare
trebui să-i fie oferită oportunitatea de a-și (FST) pentru aceste părți ale matriței. Acești
exprima o opinie. Frumusețea și aspectul termeni sunt folosiți în discuțiile ce urmează.
personal sunt foarte subiective și dificil de
comunicat verbal, iar o proteză duplicat Forma suprafeței externe
poate juca un rol vital în considerarea
Există două categorii generale de
pacientului asupra esteticii și efectul pe care
FSE: individualizată și preformată.
proteza îl are asupra imaginii sale de sine.
Obținerea opiniilor altor persoane ale căror
judecată este prețuită este de asemenea
importantă. O restaurare provizorie exactă
este un mod practic de a obține feedback
specific în privința restaurării definitive.
Numai descrierile verbale sunt deseori prea
vagi și frecvent duc la supracorectări, care
sunt dificil sau imposibil de inversat la
restaurarea definitivă. Restaurarea
interproximal sau în jurul marginii
gingivale) se îndepărtează (Fig. 15-12).
Materialele chitoase sunt populare pentru că
pot fi folosite fără o lingură și sunt ușor de
ajustat până la o dimensiune minimă cu un
cuțit ascuțit. De asemenea, flexibilitatea lor
facilitează îndepărtarea ulterioară a rășinii
polimerizate (Fig. 15-13).
O FSE individualizată poate fi
produsă din folii de material termoplastic,
care sunt încălzite și adaptate unui model de
gips cu vacuum sau aer sub presiune în timp
ce materialul este încă pliabil (Fig. 15-14).
Acest procedeu produce o formă
transparentă cu pereți subțiri, ceea ce
avantajează tehnica directă, datorită
interferenței sale minime cu ocluzia. Este
umplută cu rășină, plasată în cavitatea
bucală, și așezată complet în momentul în
care pacientul oclude în intercuspidare
maximă. Apoi este necesar foarte puțin efort
adițional pentru a ajusta contactele ocluzale.
Figura 15-10 – A, Această proteză dentară Grosimea mică a materialului poate fi și un
provizorie a fost folosită pentru a stabili dezavantaj în tehnica directă. Materialul este
ghidajul anterior, poziția muchiilor incizale, un slab disipator al căldurii rezultate din
fonetica adecvată, și funcția înainte să polimerizarea rășinii, și deci este necesară
înceapă lucrul la proteza definitivă. B și C, atenție pentru îndepărtarea lui înainte să aibă
Restaurările definitive se aseamănă fidel loc lezarea termală. O FSE termoplastică are
predecesorilor provizorii ca formă și funcție. și alte utilizări în tratamentul protetic, atât în
fază clinică, cât și în cea de laborator; spre
Individualizată exemplu, poate fi de ajutor în evaluarea
adecvării preparației dentare8,9 (Fig. 15-15).
O FSE individualizată este o
reproducere negativă a dinților pacientului Sunt disponibile folii transparente de
înainte de preparare sau a unui model acetat de celuloză sau polipropilenă de
diagnostic modificat. Se poate obține direct diferite dimensiuni și grosimi; o folie de 125
cu orice material de amprentă. Amprentele x 125 mm de o grosime de 0,5 mm (0.020
luate într-o lingură segmentară cu inch) se recomandă pentru realizarea
hidrocoloid ireversibil sau silicon sunt restaurărilor provizorii. Este de preferat
convenabile. Costul mai mare al siliconului polipropilena deoarece reproduce mai bine
de adiție poate fi compensat de abilitatea sa detaliile de suprafață și este mai rezistentă la
de a fi păstrat pentru posibile reutilizări în rupere. Rezistența la rupere mai mare face
orice ședință viitoare. Reaplicarea exactă a îndepărtarea inițiala de pe model mai puțin
FSE este mai ușoară, iar matrița produce laborioasă și permite refolosirea FSE.
rezultate mai bune, dacă zonele subțiri de
material de amprentă (care se pot găsi
Cu toate că foliile termoplastice au
un număr de avantaje, se poate folosi cu
succes o largă varietate de alte materiale și
tehnici. Spre exemplu, unii practicieni
preferă placa de bază din ceară datorită
convenienței și economiei (vezi Fig. 15-11,
B), cu toate că nu se adaptează ușor cu un
mare grad de precizie; necesită timp de
ajustare adițional.
Preformată
Există o multitudine de coroane
preformate disponibile comercial. Ca atare,
rar satisfac cerințele unei restaurări
provizorii, dar nu pot fi folosite ca FSE Figura 15-11 – Cu toate că există multe
decât ca restaurări și deci necesită căptușire variații, matrițele folosite în realizarea
cu rășină autopolimerizabilă. Majoritatea restaurărilor provizorii constau într-o formă
formelor de coroană necesită modificare a suprafeței externe (FSE) și o formă a
(relief intern, reconturare axială, ajustare suprafeței tisulare (FST). Tehnicile directe
ocluzală) pe lângă procedura de căptușire implică folosirea cavității bucale a
(Fig. 15-16). Când este necesară modificarea pacientului direct ca FST. A, tehnica
extensivă, o FSE individualizată este indirectă: FSE este o amprentă de alginat;
superioară din cauza economiei de timp. FST, un model de gips cu priză rapidă. B,
Coroanele preformate sunt limitate la a fi Tehnica directă, FSE este o amprentă în
folosite ca restaurări unice pentru că nu este placă de bază din ceară; FST, pacientul. C,
fezabil să fie folosite ca corpi de punte Tehnica directă: FSE e o folie de acetat
pentru PDF parțiale. conformată în vacuum; FST, pacientul. D,
Tehnica directă: FSE este o capă preformată
Materialele din care se realizează de policarbonat; FST, pacientul. E, Tehnica
FSE preformate (Fig. 15-17) includ indirect-directă: FSE este o capă formată
policarbonat, acetat de celuloză, aluminiu, dintr-o proteză dentară fixă preformată din
staniu-argint, și nichel-crom. Acestea sunt trei elemente (de la incisivul central drept la
disponibile în variate tipuri de dinți și caninul drept maxilar) realizată indirect;
mărimi (Tabel 15-2). FST, pacientul. F, Tehnica indirectă: FSE
este o amprentă din silicon chitos; FST, un
Policarbonat. Policarbonatul (Fig. model al preparațiilor din gips cu priză
15-18) are cel mai natural aspect dintre rapidă.
materialele preformate. Când este ales și
modificat adecvat, concurează în aspect cu o
restaurare de porțelan bine realizată. Cu
toate că este disponibilă într-o singură
nuanță, aceasta poate fi modificată limitat de
nuanța rășinii de căptușire. FSE de
policarbonat sunt de tipul incisivilor,
caninilor și premolarilor.
Figura 15-12 – Scurtarea proiecțiilor și o sursă pentru vacuum. D, Forma
proximale ale materialului de amprentă suprafeței externe din polipropilenă retușată.
facilitează reașezarea completă a ESF. Observați detaliile ce pot capturate cu acest
Observați că materialul de amprentă în exces material.
palatinal și vestibular a fost îndepărtat cu un
cuțit ascuțit din acest motiv. Lingura pentru
sextantul anterior arătată a fost selectată
pentru că prinde adecvat dinții adiacenți
restaurării provizorii propuse.

Figura 15-15 – A, Grosimea mică și


transparentă a acestor forme de suprafață
externă (FSE) permit utilizarea lor directă ca
ghiduri de șlefuire dentară în sau afară din
cavitatea bucală. B, Dentistul poate evalua
Figura 15-13 – A, Unul dintre siliconii reducerea dentară folosind FSE pentru a
chitoși flexibili potriviți pentru realizarea amprenta cu alginat peste dintele preparat.
formelor de suprafață externe. B, Când alginatul a făcut priză, FSE se
Consistența chitoasă a fost depărtată. îndepărtează și se împinge o sondă
Observați restaurarea provizorie din rășină parodontală prin alginat pentru măsurători în
completă pe loc, pentru a demonsta gradul zonele dorite. (B, Cu acordul Dr. T.
de flexibilitate al chitosului. Roongruangphol.)

Figura 15-14 – A, Un sistem ieftin pentru Figura 15-16 – A, Timpul necesar pentru a
producerea formelor de suprafață externe din modifica specific această coroană
folii de material termoplastic. B, După preformată depășește avantajele pe care le-ar
încălzire, folia este formată cu chitos putea conferi. O formă a suprafeței externe,
reutilizabil și presiune digitală aplicată pe un dacă este disponibilă, ar fi mai eficientă și
model de gips. C, Un sistem mai scump care economică. B, Peretele lingual intern al
încorporează un element electric de încălzire acestei coroane preformate este angulat
excesiv, ceea ce necesită șlefuire pentru a Argint (anatomic), Oțel inoxidabil
acomoda un dinte preparat adecvat. Modelul (anatomic)
de gips din partea de jos a ilustrației duplică
suprafața internă a coroanei preformate.

Figura 15-18 – Coroane de policarbonat.


Sunt disponibile în forme de incisivi, canini,
și premolari maxilari și mandibulari.

Figura 15-17 – A, Forme de coroane


preformate frontale: policarbonat (stânga) și
acetat de celuloză (dreapta). B, Forme de
coroane preformate posterioare: capa de
aluminiu (stânga), aluminiu anatomic
(centru), și staniu-argint anatomic (dreapta).

Figura 15-19 – Coroane de aluminiu


anatomice. Sunt disponibile într-o varietate
de mărimi și forme. Producătorul a realizat
două forme maxilare și patru forme
mandibulare pentru părțile stângă și dreaptă
ale cavității bucale, fiecare disponibile în 6
mărimi.

Tabel 15-2 Coroane preformate Acetat de celuloză. Acetatul de


celuloză este un material subțire (0,2 până la
Material 0,3 mm), transparent, disponibil în toate
formele de dinți și un spectru de mărimi
Rășină = Acetat de celuloză, Rășină (vezi Fig. 15-17, A). Nuanțele sunt complet
compozită fotopolimerizată, Policarbonat dependente de rășina autopolimerizabilă.
Rășina nu aderă chimic sau mecanic de
Metal = Aluminiu, Aluminiu (anatomic), suprafața internă a capei; așadar, după
Aluminiu (de culoarea dintelui), Staniu-
polimerizare, capa este dezlipită și aruncată contur cervical constricționat. Coroanele de
pentru a preveni colorarea la interfață. staniu-argint sunt intenționat proiectate
Dezavantajul îndepărtării capei este astfel (vezi Fig. 15-17). Acest aliaj foarte
necesitatea de a adăuga rășină pentru ductil permite cervixului coroanei să fie
restabilirea contactelor proximale. întins pentru a se adapta intim dintelui.
Întinderea directă pe dinte este practică
Aluminiu și Staniu-Argint. numai când se folosesc margini feather-edge
Aluminiul (Fig. 15-19) și Staniu-Argintul (preparatie fără prag).
sunt potrivite pentru dinții posteriori. Cele
mai elaborate forme coronare au suprafețe Oțel inoxidabil. Capele de oțel
ocluzale și axiale conformate anatomic. Cele inoxidabil (Fig. 15-20) se folosesc în primul
mai de bază și ieftine forme sunt doar cape rând la copii cu leziuni extensive pe dinții
cilindrice care se aseamănă unei conserve primari. Pentru această aplicație, nu se
(vezi Fig. 15-17, B). căptușesc cu rășină, ci se retușează, se
adaptează cu clește de conturat, și se
cimentează cu un ciment cu rezistență mare.
Se pot aplica și dinților definitivi dar sunt
mai potrivite pentru dinții temporari, pentru
care longevitatea este mai puțin critică.
Oțelul inoxidabil este foarte dur și așadar
poate fi folosit pentru restaurări provizorii
de mai lungă durată.
Forma suprafeței tisulare
Există două categorii principale de
FST: indirectă și directă. O a treia categorie,
Figura 15-20 – Coroane anatomice din oțel
indirect-directă, este aplicarea secvențiala a
inoxidabil. Sunt disponibile într-o varietate
acestora.
de mărimi și forme, inclusiv pentru dinții
primari, cu suprafețe axiale drepte și Procedura indirectă
conturate.
Se ia o amprentă a dinților preparați
Capele cilindrice neanatomice sunt și șesutului crestei și se toarnă cu gips cu
ieftine dar trebuie modificate pentru priză rapidă sau polivinil siloxan.10
obținerea suprafețelor ocluzale și axiale Restaurările provizorii sunt fabricate în
acceptabile. Este mai eficientă folosirea exteriorul cavității bucale. Această tehnică
coroanelor care au fost preformate ca dinți (tabelul 15-3) are câteva avantaje față de
posteriori maxilari sau mandibulari tehnica directă:
individuali. Trebuie avut grijă pentru a evita
fracturarea marginii cavosuprafeței delicată 1. Nu există contact al monomerului liber cu
a preparației dentare când se adaptează o dintele preparat sau gingia, care ar cauza
coroană de metal. Acesta este un risc mai leziuni tisulare11 și o reacție alergică sau
mare dacă adaptarea implică ocluderea sensibilizare.12-15 Un grup de investigatori16
puternică a pacientului pe capa coroanei. a raportat o incidență de 20% a sensibilității
Muchia capei poate angaja marginea și să o alergice la pacienți expuși anterior unui test
fractureze la presiunea masticatorie. Un risc cu plasture cu monomer. Riscul
și mai mare apare când coroana are un sensibilizării la pacienți care nu sunt alergici
la monomer crește cu frecvența expunerii. 3. Acuratețe marginală
La pacienții alergici, expunerea chiar și la
cantități mici de monomer cauzează de
regulă ulcerații dureroare și stomatită (Fig.
1. Cruțătoare pentru țesuturi
15-21).
2. Eficientă

1. Eficientă
2. Nu necesită intervenția laboratorului
3. Cruțătoare pentru țesuturi
4. Cea mai puțină cantitate de monomer
rezidual
5. În general mai rezistentă la uzură
Tabel 15-3 Rezumat al tehnicilor folosite 6. Fără strat de inhibiție din cauza aerului
pentru realizarea coroanelor provizorii 7. Fără contracție de polimerizare; unele pot
avea adeziune la structura dentară
Tehnica 8. Restaurarea definitivă poate fi frezată ca un
duplicat exact al provizoriei
 Directă
 Indirectă Dezavantaje
 Combinație indirectă/directă
 Digitală 1. Monomer liber
2. Producție de căldură
Forma suprafeței tisulare 3. Inacuratețe marginală

 Însăși preparația dentară


 Analogul preparației dentare
1. Consumatoare de timp
 Preparația diagnostică (pe model diagnostic)
 Scanarea preparației dentare
Forma suprafeței externe 1. Preparația precedentă este estimativă; poate
necesita ajustarea internă înaintea
 Individualizată sau preformată recăptușirii
 Individualizată
 Individualizată
 Forma digitală individualizată
1. Necesită amprentă digitală și aparatură de
Avantaje frezat
2. Unele blankuri sunt monocrome
1. Rapidă
2. Ușoară
3. Nu necesită intervenția laboratorului

1. Cruțătoare pentru țesuturi


2. Fără contracție de polimerizare
adiacenți, rășina trebuie îndepărtată în
stadiul elastic al polimerizării, care are loc
tipic la 2-3 minute după inserția în cavitatea
bucală. În Figura 15-23, creșterea de
temperatură este neglijabilă la 3 minute,
ceea ce sugerează că leziunea termică este
ușor de evitat.
3. Adaptarea marginală a restaurărilor
provizorii care au fost polimerizate
Figura 15-21 – Reacții alergice după netulburat pe modele de gips este
expunerea de scurtă durată la monomer de semnificativ mai bună decât aceea a
polimetil metacrilat. A, Ulcerații labiale. B, restaurărilor provizorii care au fost
Ulcerații gingivale. C, Reacție tisulară îndepărtate din cavitatea bucală înainte să
adversă la contactul cu punte provizorie din devină rigide.20,21 Acest lucru se întâmpă
PMMA la 6 zile de la plasare. deoarece (1) gipsul restricționează contracția
de polimerizare și (2) separarea rășinii de
dinte în fază elastică produce distorsiune.
2. Dinții preparați nu sunt supuși căldurii Este mai probabil ca PDF parțiale de lungă
rezultante din polimerizarea rășinii. Valorile durată sau cu stâlpi multipli realizate direct
exoterme expuse în Figura 15-22 indică să aibă discrepanțe marginale inacceptabile
creșterile de temperatură cu timpul pentru cauzate de contracție și distorsiune.
câteva materiale în condiții experimentale 4. Când se realizează o amprentă elastomerică
similare. Experimentele clinice de stabilă dimensional cu rol de FST,10 poate fi
simulare17,18 au arătat creșteri de temperatură păstrată pentru posibila reutilizare cu FSE.
maxime de aproximativ 10 grade C în Acest lucru permite dentistului să realizeze
camera pulpară a dinților preparați asupra restaurări înlocuitoare fără a avea pacientul
cărora s-au făcut restaurări provizorii prezent. Spre exemplu, dacă un pacient sună
directe. Acea creștere de temperatură este să raporteze pierderea PDF parțială
capabilă de a cauza leziuni ireversibile provizorie, un înlocuitor poate fi realizat la
pulpei.19 Experimentele de simulare indică discreția dentistului înainte să ajungă
de asemenea că creșterile de temperatură pacientul. Acest lucru minimizează deranjul
depind direct de tipul și volumul rășinii programului cabinetului și câștigă aprecierea
prezente. Așadar, o restaurare realizată pacientului. Nu este cunoscut dacă prin
direct cu o punte mare este mai probabil să folosirea unei FST elastomerice se obțin
cauzeze leziuni decât una realizată pentru o margini care se potrivesc la fel de bine ca
coroană singură (în special dacă dintele este cele obținute cu o FST de gips. Este posibil
preparat conservativ). Aceste studii ca elastomerul să nu reziste contracției de
demonstrează, de asemenea, că proprietățile polimerizare la fel de eficient ca gipsul.
de conductivitate termică ale FSE 5. Tehnica dă pacientului răgaz, și permite
influențează semnificativ cât de mult poate dentistului să efectueze alte sarcini, cu
crește temperatura. Totuși, de importanță condiția ca personalul auxiliar să fie calificat
este ca maximele de temperatură să nu fi să efectueze procedurile de laborator.
fost atinse înainte să fi trecut 7-9 minute18
(Fig. 15-23). Pentru acest motiv și pentru
motivul practic că trebuie îndepărtată prin
degajările suprafețelor proximale ale dinților
glicidileter metacrilat. (Redesenat din Tjan
AHL, et al: Temperature rise in the pulp
chamber during fabrication of provisional
crowns. J Prosthet Dent 62:622, 1989.)

Procedura directă
Dinții preparați ai pacientului și
țesuturile gingivale (în cazul unei PDF
parțiale) furnizează direct FST, și deci pașii
Figura 15-22 – Căldura generată în timpul intermediari ai tehnicii indirecte sunt
polimerizării rășinii. În condiții eliminați (vezi Tabel 15-3). Acest lucru este
experimentale nonclinice, creșterile de convenabil când calificarea asistentei și
temperatură sunt severe. Sevriton (o rășina facilitățile de laborator ale cabinetului sunt
polimetil metacrilică) a produs temperaturi inadecvate pentru realizarea eficientă a
mai mari decât celelalte reprezentante. restaurărilor indirecte. Totuși, tehnica
Aceasta este informație importantă pentru directă are dezavantaje semnificative:
selectarea rășinilor ce vor fi folosite trauma tisulară potențială din cauza
intraoral, cu toate că în condiții clinice polimerizării rășinii și adaptare marginală
diferențele pot fi nesemnificative. TCB, slabă inerent. Așadar, folosirea de rutină a
coroană și punte provizorie. (Redesenat din restaurărilor provizorii realizate direct nu
Braden M, et al: A new temporary crown este recomandată când sunt fezabile tehnici
and bridge resin. Br Dent J 141:269, 1976.) indirecte.
Procedura indirect-directă
În aceasta tehnică (vezi Tabel 15-3),
componenta indirectă produce o “FSE
preformată individualizată” similară unei
coroane din policarbonat preformată. În
majoritatea cazurilor, medicul folosește o
FSE individualizată și un model diagnostic
cu preparații diagnostice subpreparate
Figura 15-23 – Aceste valori exoterme (timp intenționat ca FST. Matrița rezultantă
în minute) sunt derivate dintr-o procedură formează o capă care, după prepararea
clinică simulată de realizare a unei singure dintelui, este căptușită cu rășină adițională
coroane cu silicon chitos ca forma suprafeței (cavitatea bucală a pacientului fiind folosită
externe (FSE). O sonda termocuplu din ca FST). Acest ultim pas este componenta
camera pulpară a unui dinte extras a fost directă a procedurii. Încă o metodă de creare
folosită pentru a măsura schimbările de a capei, care elimină nevoia de FST
temperatură. Valorile inițiale reflectă efectul indirectă, este de pensulare de monomer
de răcire al amestecurilor de rășină la lichid în FSE și presărarea sau suflarea de
temperatura camerei. Pentru toate cele 3 pudră de rășină pe el. Grosimea capei este
clase de rășini testate, temperaturile nu au dificil de controlat folosind această tehnică,
depășit 35 grade C până când mai mult de 6 totuși, și poate apărea nevoia de șlefuire
minute au trecut. Bis-GMA, Bisfenol A- corectivă consumatoare de timp.
Abordarea indirect-directă are aceste  Adăugare sau reparare ușoară
avantaje:  Compatibilitate chimică cu agenții adezivi
provizorii
 Timpul la scaun este redus. Majoritatea
procedurilor au fost deja completate înainte Materiale disponibile în prezent
de vizita pacientului.
 Mai puțină căldură este generată în cavitatea Până acum, un material provizoriu
bucală. Volumul de rășină folosită în timpul ideal nu a fost creat. O problemă majoră încă
căptușirii este comparativ mic. nerezolvată este schimbarea dimensională în
 Contactul dintre monomerul de rășină și timpul solidificării. Aceste materiale (Fig.
țesuturile moi este minimizat în comparație 15-24) se contractă și cauzează discrepanță
cu procedura directă. Deoarece zonele marginală,20-22 în special când este folosită
punților crestale nu necesită de obicei tehnica directă (Fig. 15-25). De asemenea,
căptușire, riscul de reacție alergică este rășinile folosite curent sunt exotermice și nu
redus. în totalitate biocompatibile.

Totuși, chiar și cu metoda modelului Materialele pot fi împărțite în patru


diagnostic, este frecventă nevoia de ajustare grupuri de rășini:
pentru așezarea completă a capei pe dintele
 PMMA
preparat. Acesta este principalul dezavantaj
 Poli-R’ metacrilat (R’ reprezintă un grup
al procedurii indirect-directe.
alchil mai mare decât metil (e.g., etil sau
Materiale pentru restaurări fixe izobutil).)
provizorii  Compozit cu microumplutură
 Fotopolimerizabile
În stadiul lichid, materialele
restaurative provizorii umplu cavitatea Proprietățile acestor rășini sunt
formată de FSE și FST; apoi se solidifică, comparate în Tabelul 15-4. Per total,
producând o restaurare rigidă. comportamentele grupurilor sunt similare;
niciun material nu este superior la toate
Proprietăți ideale categoriile. Alegerea materialului trebuie
bazată pe satisfacerea optimă a cerințelor sau
Caracteristicile unui material
condițiilor cruciale pentru succesul
provizoriu ideal sunt după cum urmează:
tratamentului. Spre exemplu, materialele cu
 Manipulare convenabilă: timp de lucru cea mai mică toxicitate și cea mai mică
adecvat, amprentare ușoară, timp de priză contracție de polimerizare ar trebui alese
rapid pentru tehnica directă. Alternativ, când se
 Biocompatibilitate: nontoxic, nonalergenic, produce o proteză pentru termen lung,
nonexotermic rezistența mare este un important criteriu de
selecție. Reziduurile de la unele materiale
 Stabilitate dimensională în timpul
provizorii pot interfera cu polimerizarea
solidificării
materialelor de amprentă elastomerice din
 Conturare și finisare ușoare
polivinil siloxan.23 Cu toate că rășina poate fi
 Rezistență adecvată și rezistență la abraziune curățată cu peroxid de hidrogen pentru a
 Aspect bun: translucent, culoare preveni această interacțiune, problema poate
controlabilă, culoare stabilă fi evitată dacă restaurarea provizorie este
 Acceptabilitate bună pentru pacient: efectuată indirect sau amprenta este luată
noniritant, inodor
înainte să se efectueze o restaurare chiar dăunători biologic, conversia chimică a
provizorie directă. monomerului în polimerul biologic inert este
de dorit. De asemenea, dacă procesul de
polimerizare nu este inițiat adecvat sau dacă
este întrerupt prematur, este posibil ca
ȘTIINȚA MATERIALELOR
restaurarea rezultantă să nu aibă proprietăți
William M. Johnston mecanice adecvate și poate ceda ușor sau
rapid. Totuși, deoarece densitatea
polimerului este inerent și deseori
Materialul utilizat pentru realizarea unei substanțial mai mare decât cea a
restaurări provizorii este alcătuit din monomerului, apare o contracție
pigmenți, monomeri, umplutură, și un dimensională în timpul polimerizării.
inițiator, toate combinându-se pentru a Reacția de polimerizare este exotermă, ceea
forma o substanță restaurativă estetică. ce determină materialul să devină fierbinte
Pigmenții sunt încorporați de producător înainte să își piardă fluiditatea, și deci când
pentru ca materialul întărit să arate pe cât de se răcește, restaurarea se contractă și mai
mult posibil ca structura dentară naturală; mult. Dacă se folosește o tehnică directă,
sunt disponibile o varietate de nuanțe. Cu căldura de reacție poate cauza leziuni
toate că fiecare din celelalte ingrediente are ireversibile țesuturilor pulpare din apropiere,
un rol în manipularea, priza, și proprietățile care poate au fost deja termic afectate în
finale ale restaurării provizorii, multe timpul preparării cavității.
caracteristici importante ale materialului
sunt determinate de monomerul primar.
Abilitatea acestui monomer de a se converti
într-un polimer permite materialului, după
ce s-a conformat așa cum se dorește, să facă
priză într-un solid care este suficient de
durabil pentru a rezista mediului oral în
perioada necesară provizorie.
În funcție de firmă, cel mai des
folosiți monomeri sunt metil metacrilat, etil
metacrilat, isobutil metacrilat, bisfenol A-
diglicidileter metacrilat (bis-GMA), și uretan
dimetacrilat. Fiecare dintre aceștia, sau
combinațiile lor, pot fi convertiți într-un
polimer prin polimerizarea radicalilor liberi,
cu toate că procesul de conversie nu este
niciodată perfect încheiat. Figura 15-24 – Materiale provizorii
disponibile în prezent. A și B, Rășini din
Polimerizarea radicalilor liberi
polimetil metacrilat. C, O rășină poli-R’
Procesul de polimerizare implică metacrilică. D, Rășini compozite cu
schimbări chimice, mecanice, dimensionale, microumplutură împreună cu sistemul de
și termice care afectează utilizarea de succes automixare. E, Polimetil metacrilat
a acestor materiale în medicina dentară. fotopolimerizabil. (A, cu acordul Lang
Deoarece monomerii pot fi neplăcuți sau Dental Manufacturing Co., Inc, Wheeling,
Illinois. B și E, cu acordul GC America Inc., (rezistența la fractură); E, capacitatea de
Alsip, Illinois.) reparație (procent din original); F,
stabilitatea culorii (la lumina ultravioletă);
G, ușurința adaptării și conturării; H, timpul
de lucru; I, timpul de priză; J, umectarea
pentru umplerea amprentei; K, contaminat
de eugenol liber; L, echipament special
necesar; M, miros; N, preț pe volumul
unității.
Bis-GMA, Bisfenol A-diglicidileter
metacrilat; DMA, dimetacrilat; PMMA,
polimetil metacrilat; PR’MA, poli-R’
metacrilat.
O contracție mică a rășinii va rezulta într-o
descoperire marginală semnificativă. 1, Cel mai favorabil; 2, mai puțin favorabil;
3, cel mai puțin favorabil; - informații
Figura 15-25 – Cu convergența axială ideală nedisponibile.
a pereților, o reducere de 2% a diametrului
coroanei determină o discrepanță marginală Peroxidul de benzoil se descompune
comparativ mare. în radicali liberi la aproximativ 50 de grade
C sau mai mult printr-un proces numit
Inițiere activare termică. Deoarece încălzirea unor
monomeri la temperaturi apropiate de 100
Polimerizarea radicalilor liberi
de grade C îi poate determina să se
începe cu formarea unui radical liber, un
vaporizeze, cu formarea ulterioară de
proces numit activare, și combinarea
porozitate în polimerul rezultate, trebuie
ulterioară a acestui radical liber cu un
evitate temperaturi excesive în timpul
monomer. Radicalii liberi sunt formați prin
stadiilor primare ale activării termale.
descompunerea unui compus chimic
Activarea termală determină o contracție
(inițiatorul); metoda de descompunere este
mai mare la răcire decât se obține cu alte
dependentă de natura inițiatorului. Posibili
metode de activare și deci este evitată de
inițiatori sunt peroxidul de benzoil și
obicei la restaurările provizorii.
camforchinona.
Peroxidul de benzoil se descompune
de asemenea în radicali liberi când este
catalizat de o amină terțiară, iar acest proces
este numit activare chimică. Activarea
chimică are loc atunci când activatorul,
inițiatorul, și monomerul sunt amestecate
împreună, și deci aceste materiale se
Tabel 15-4 Caracteristicile ierarhizate ale
furnizează de obicei separat, monomerul și
rășinilor reprezentative pentru restaurări
activatorul într-un recipient și inițiatorul și
provizorii
umplutura în altul. Amestecarea adecvată
A, Adaptare marginală (indirect); B, este necesară pentru evitarea golurilor.
degajarea de temperatură în timpul reacției; Deoarece activarea chimică necesită
C, toxicitate/alergenicitate; D, rezistența contactul intim al activatorului chimic cu
inițiatorul, această metodă de activare nu
este la fel de eficientă ca activarea termică. pot apărea ușor defecte dacă materialul este
Activarea ineficientă a inițiatorului atins. În timpul propagării, (1) materialul în
determină o cantitate mai mare de monomer curs de a face priză suferă o creștere în
rezidual și stabilitate mai mică de culoare a densitate, fapt care cauzează contracție; (2)
restaurării, întrucât peroxidul de benzoil căldura de reacție exotermă poate cauza o
poate cauza schimbări de culoare. Totuși, creștere marcată de temperatură, cu creșterea
deoarece peroxidul de benzoil este ulterioară a contracției; și (3) cresc alte
descompus atât de activarea termică, cât și proprietăți fizice (e.g., rigiditate, rezistență,
de cea chimică, temperatura crescută îi poate și rezistență la disoluție).
intensifica descompunerea într-un sistem
polimerizat chimic și nu îi sporește Încheiere
contracția dacă restaurarea este supusă inițial
Datorită poziției aleatorii a lanțurilor
prizei chimice. Încălzirea unei restaurări
în creștere, este posibil ca unele să se
recent polimerizate în apă la 100 grade C
combine și să încheie așadar procesul de
promovează eficiența crescută a
creștere. Acest tip de încheiere nu poate fi
polimerizării și îndepărtează orice urmă de
evitat, cu toate că încheierea este de dorit
monomer neconvertit, care ar putea cauza o
numai după polimerizarea întregii cantități
reacție de sensibilitate la un pacient
de monomer. Încheierea poate rezulta de
susceptibil la iritația datorată monomerului.
asemenea din reacția cu eugenolul,
Camforchinona se descompune în hidrochinona, sau oxigenul; așadar,
radicali liberi în prezența unei amine contactul cu una din aceste substanțe trebuie
alifactice și energiei luminoase albastre, iar evitat sau cel puțin minimizat atunci când
acest proces este numit activare cu lumină este posibil.
vizibilă. Materialele fotoactivate au două
Proprietăți asociate cu monomerul
avantaje: (1) Ingredientele pot fi amestecate
de producător cu porozitate redusă, și (2) Diverșii monomeri prezintă
timpul de lucru este infinit deoarece nu caracteristici inițiale și după priză diferite,
apare priza dacă materialul este păstrat într- iar polimerii rezultanți au proprietăți
un mediu întunecat. Limitarea acestei semnificativ diferite (e.g., vâscozitatea
metode este adâncimea la care poate înainte de priză, căldura de reacție exotermă,
pătrunde lumina vizibilă (mai mică pentru schimbare dimensională la priză, și
materiale mai închise la culoare). Oricând rezistență). În general, cu cât este mai mare
este posibil, iluminarea activatoare trebuie dimensiunea moleculei de monomer, cu atât
direcționată spre centrul restaurării dinspre este mai mică căldura de reacție exotermă la
toate suprafețele. De asemenea, pentru priză și mai mică rezistența fizică a masei
materiale mai închise la culoare, timpul de polimerizate. Proprietățile materialelor
expunere trebuie să fie mai lung. disponibile sunt prezentate în tabelul 15-4.
Propagare Umplutura
După începutul lui, procesul de Cu toate că proprietățile primare ale
polimerizare continuă prin includerea a mai materialului restaurativ provizoriu sunt
multor molecule de monomer în lanțul determinate de către monomer sau
molecular în creștere. Este important ca monomerii implicați, o scădere a
materialul să fie lăsat să facă priză proprietăților mai puțin favorabile de priză și
nederanjat deoarece, în timpul aceste faze, mecanice se obține în principal prin masa de
umplutură. O creștere a conținutului de  Trei godeuri de sticlă
umplutură reduce valorile relative de căldură  Spatulă de ciment
exotermică și contracție în timp ce crește  Pensă Backhaus
rezistența materialului polimerizat. Totuși,  Piesă dreaptă cu turație mică
prea multă umplutură poate duce la  Discuri de carborund cu mandrine pentru
caracteristici de manipulare insuficiente piesa dreaptă
înainte de priză; acest lucru împiedică  Discuri de hârtie fine (diametru 7/8 inch),
mixarea și modelarea și introduce porozitate pentru piesa dreaptă
în restaurarea polimerizată. Pentru sistemele
 Freze de tungsten pentru piesa dreaptă
activate cu lumină, cantitatea de umplutură
 Piesa cu turație mare cu sursă de apă-aer
este determinată de producător; pentru alte
 Freză sferică (nr. 4)
sisteme, este de dorit încorporarea a cât mai
multă umplutură cu putință fără a afecta  Freze de tungsten cu 12 caneluri, pentru
caracteristicile de manipulare ale finisare
materialului.  Aspirator chirurgical
 Hârtie de articulație și instrument pentru
suport
 Perie de unică folosință
PROCEDURI  Pahar cu apă caldă
Instrumentarul clinic de bază (Fig.
15-26) și instrumentarul de laborator de bază
(Fig. 15-27) sunt enumerate numai o dată;
pot fi consultate la nevoie. Pe măsură ce se
discută fiecare procedură, numai obiectele
necesare pentru completarea
instrumentarului de bază sunt enumerate.
Instrumentarul clinic de bază

 Mănuși
 Mască facială
 Ochelari de protecție
 Oglindă bucală
 Sondă
 Sondă parodontală
 Aspirator de salivă
 Rulouri de vată
 Comprese de tifon
 Fir de retracție
 Soluție astringentă
 Menținătoare de rulouri de vată Figura 15-26 – Instrumentarul clinic de bază
 Fuloar de plastic pentru proteze dentare fixe provizorii
 Bulete de vată
 Vaselină Instrumentarul de laborator de bază
 Rășină autopolimerizabilă
 Picurător  Ochelari de protecție
 Mască facială (pentru protecție respiratorie) de polimerizare sub presiune
 Perie de unică folosință (baropolimerizare). C, Instrument pentru
 Soluție de separare gips-rășină tăiat gips. D, Strung dentar și aspirator de
 Rășină autopolimerizabilă praf. E, Baie cu ultrasunete și detergent
 Picurător lichid.
 Două godeuri de sticlă Proteze dentare fixe parțiale provizorii:
 Spatulă de ciment metoda indirectă individualizată
 Seringă de polipropilenă
 Benzi de cauciuc Procedura indirectă individualizată
 Vas de presiune este probabil cea mai bună tehnică pentru
 Instrument de tăiat gipsul PDF parțiale si ar trebui să asigure cele mai
 Piesă dreaptă cu turație mică predictibile rezultate împreună cu cel mai
 Discuri de carborund cu mandrine pentru mic risc pentru sănătatea pacientului.
piesa dreaptă Adăugări la instrumentarul clinic
 Discuri de hârtie fine (diametru 7/8 inch),
pentru piesa dreaptă Cheie de culori
 Freze de tungsten carbid, pentru piesa
dreaptă Material de amprentă pe bază de hidrocoloid
 Strung dentar ireversibil
 Roți de muselină Bol de cauciuc
 Perii Robinson
 Roți de pâslă (diametru 1 inch) cu mandrină Lingură de amprentă
 Pastă fină
Spatulă de mixare
 Compus pentru finisat rășina
 Baie cu ultrasunete și detergent pentru
curățare

Figura 15-28 – Pentru marginile


subgingivale, țesuturile trebuie deseori
deplasate înaintea luării unei amprente
adecvate. Alginatul într-o portamprentă de
unică folosință produce o amprentă
economică și satisfăcătoare. După
Figura 15-27 – Instrumentarul de laborator tratamentul pentru controlul infecțiilor,
de bază pentru proteze dentare fixe amprenta se toarnă cu gips cu priză rapidă
provizorii. A, Instrumente mici asortate ce pentru a crea forma suprafeței tisulare (FST)
apar pe lista însoțitoare (vezi text). B, Vas
Procedura pas cu pas probată împreună cu forma suprafeței
externe (FSE) pentru a pentru a verifica
1. După alegerea culorii și prepararea dintelui, potrivirea pasivă adecvată. B, Aceasta fiind
procurați o portamprentă pentru o amprentă realizată, formele sunt separate, iar FST este
cu hidrocoloid ireversibil. O amprentă de complet acoperită cu un mediu de separare
sextant este adecvată numai dacă se extinde gips-rășină (pensulată).
cu un dinte dincolo de stâlpi, și pentru ca
FSE să corespundă precis modelului (FST). Procedura pas cu pas
2. Deplasați gingia dacă este necesar pentru a
expune marginile cavosuprafței (Fig. 15-28). Clinicianul poate accelera priza
3. Luați o amprentă cu hidrocoloid ireversibil. gipsului prin amestecarea de pulbere uscată
Alte proceduri clinice (e.g., luarea amprentei cu apă înaintea mixării (1 linguriță de pudră
definitive) pot avea loc în timp ce asistenta la 30 mL apă).24 Alte metode alternative
toarnă modelul. includ adăugarea de sare, mixarea cu apă
călduță, sau folosirea gipsului cu priză
Adăugări la instrumentarul de laborator rapidă disponibil comercial.
Gips cu priză rapidă 1. Turnați ipsos sau gips cu priză rapidă în
amprenta din hidrocoloid ireversibil, și
Bol de cauciuc permiteți să facă priză timp de 8 minute.
2. Îndepărtați modelul și adaptați-l pentru a
Spatulă
obține o potrivire adecvată cu FSE. FSE este
Masă vibratorie în mod normal realizată din macheta
diagnostică în ceară a restaurării propuse.
FSE Verificați dacă cele două forme se potrivesc
împreună pasiv și complet.
3. Pensulați modelul uniform cu mediu de
separare (Fig. 15-29). Evitați lăsarea de zone
neacoperite pe model, în special în zonele
marginilor cavosuprafeței. Uscarea poate fi
accelerată de un flux blând de aer. Nu suflați
cu aer sub presiune pentru a nu îndepărta
mediul de separare de pe suprafața
modelului. Când modelul s-a uscat complet,
se pot marca opțional marginile
cavosuprafeței ale preparațiilor cu un creion
cu mina moale pentru a servi drept ghid la
ajustarea viitoare. Acest lucru nu ar trebui
făcut unde marginile sunt vizibile deoarece
urmele de creion sunt dificil de îndepărtat de
pe rășină.
4. Amestecați rășină autopolimerizabilă (e.g.,
metil metacrilat), și încărcati-o într-o seringă
de polipropilenă. Orificiul vârfului de
seringă ar trebui să aibă în jur de 2-3 mm în
Figura 15-29 – După ajustare, forma diametru.
suprafeței tisulare (FST) indirectă este
5. Umpleți FSE metodic cu seringa, începând 12. Verificați existența și îndepărtați orice exces
de la un capăt al spațiului de restaurare și de rășină sau rămășițe de gips de pe
mergând până la celălalt capăt. Pentru a suprafața internă a restaurării.
evita încorporarea de aer, țineți vârful 13. Curățați restaurarea, folosind proceduri
seringii în contact constant cu rășina. potrivite de control al infecțiilor în vederea
Amprenta nu trebuie umplută excesiv; rășina pregătirii pentru controlul clinic.
ar trebui de-abia să ajungă la nivelul gingiei
(Fig. 15-30).
6. Așezați FST în FSE umplută (Fig. 15-31).
Pot fi ținute în contact lejer de benzi elastice.
Ansamblul este apoi plasat în apă caldă (40
grade C [100 grade F]) într-un vas de
presiune, după care se introduce aer la
aproximativ 0,15 MPa (20 pounds/inch
pătrat). A fost demonstrat că tratamentul cu
căldură după polimerizare îmbunătățește
proprietățile fizice,25 iar polimerizarea sub Figura 15-30 – O seringă de polimer cu un
presiune reduce porozitatea rășinii. orificiu lățit (2 mm diametru) este
7. Îndepărtați ansamblul după 5 minute. folositoare pentru umplerea formei
8. Separați FSE de restaurarea din rășina suprafeței externe (FSE). Pentru a evita
polimerizată, care de obicei rămâne în încorporarea de aer, este cel mai bine să se
contact cu FST (Fig. 15-32). Gipsul în exces înceapă de la un capăt și să se progreseze
poate fi îndepărtat cu instrumentul de tăiat lent spre celălalt, ținând vârful seringii în
gips (trimmer) și cu un disc de carborund contact cu rășina exprimată.
(Fig. 15-33). Dacă marginile au fost marcate
cu un creion, aceste părți din FST ar trebui
păstrate pentru a folosi ca ghid la retușarea
(trimming) corectă. Totuși, FST deseori se
separă complet de rășină în timpul
manipulării. Acesta e un avantaj deoarece
elimină orice efort suplimentar de a
îndepărta gipsul. Acest lucru nu trebuie
amânat deoarece marginile sunt mai dificil
de identificat cu precizie după ce se începe
retușarea.
9. Eliminați așchiile de rășină cu o freză de Figura 15-32 – Forma suprafeței externe
retușat acrilatul și un disc fin diamantat de îndepărtată.
hârtie.
10. Conturați ariile punții conform modelului
potrivit de punte (Fig. 15-34)(vezi Capitolul
20).
11. Finisați restaurarea cu pulbere udă. Includeți
și suprafața gingivală a corpului de punte.
Dacă această zonă nu este accesibilă, ar
trebui folosită o perie Robinson montată la
piesa dreaptă.
ocluzală, restaurarea este marcată cu hârtie
de articulație și ajustată cu o freză de
finisare din tungsten carbid cu 12 caneluri la
rotație mare cu flux mare de aer-apă pentru a
preveni topirea rășinii (Fig. 15-36).
Evacuarea intraorală și protecția oculară sunt
esențiale.
După efectuarea procedurilor
adecvate de control al infecțiilor, retrimiteți
restaurarea la laborator pentru finisarea cu
pastă umedă și lustruirea uscată cu compus
de lustruire pentru rășină. Dacă accesul la
Figura 15-31 – A, Forma suprafeței externe suprafața gingivală sub punte este
umplută cu rășină este așezată pe forma restricționat, se poate folosi o roată de pâslă
suprafeței tisulare. B, Se plasează benzi cu diametrul de ¾ inch pentru finisare.
elastice împrejurul ansamblului matriță și se
localizează pe dinții adiacenți nepreparați.
Acest lucru evită distorsionarea formei
suprafeței externe. C, Ansamblul este plasat
într-un vas de presiune plin cu apă caldă. D,
Rășina polimerizează timp de 5 minute sub
presiune de 0,15 MPa (20 pounds/inch
patrat).

Evaluare Figura 15-33 – Forma suprafeței tisulare este


redusă pentru a obține forma finală a
PDF parțială provizorie ar trebui
restaurării. A, Reducerea în masă cu un
evaluată în cavitatea bucală a pacientului
instrument de retușat gips. B, Secționarea și
având în vedere contacte proximale, contur,
îndepărtarea zonelor de contact ale punții cu
defecte de suprafață, adaptare marginală, și
un disc de carborund. C, Suprafața
ocluzie. Contactele proximale deficitare,
linguogingivală a punții conformată cu o
imperfecțiunile din contur, sau defectele de
freză conică. D, Un disc abraziv (diametru
suprafață pot fi corectate prin adăugarea de
7/8 inch, diamantat) este excelent pentru
rășină prin tehnica de pensulare [brush-bead]
crearea formei adecvate a ambrazurii.
(Fig. 15-35; vezi Fig. 15-73).
Trebuie orientat cu grijă paralel cu conturul
Adaptarea marginală inacceptabilă dorit pentru a evita retușarea marginală
poate fi corectată ca pentru PDF parțiale excesivă. E, Restaurarea conturată.
direct-indirecte individualizate (vezi
“Proteze dentare fixe parțiale provizorii:
metoda indirect-directă individualizată, vezi
”Proteze dentare partiale fixe intermediare”
pașii 3 până la 8 din “Procedura pas cu pas”)
dacă pacientul nu are istoric de alergie la
monomer. Dacă este necesară corecția
Figura 15-34 – Restaurarea înaintea probei.

Figura 15-37 – Adăugări la instrumentarul


de bază pentru laborator pentru procedura
indirect-directă: forma suprafeței tisulare
(FST) diagnostică și forma suprafeței
externe (FSE) din polipropilenă.
Proteze dentare fixe parțiale provizorii:
metoda indirect-directă individualizată
Procedura indirect-directă
Figura 15-35 – Contact proximal adăugat
individualizată poate fi un compromis bun
prin tehnica brush-bead. Când rășina atinge
când ajutorul laboratorului nu este imediat
consistența de cocă, restaurarea este lăsată să
disponibil și timpul la scaun trebuie
facă priză pe dintele preparat pentru a forma
minimizat.
contactul.
Adăugări la intrumentarul de laborator
Următorul echipament este de
asemenea necesar (Fig. 15-37):

 TSF diagnostic (duplicatul modelului


diagnostic preparat conservativ)
 ESF (folie de polipropilenă conformată în
vacuum)
 Modelul diagnostic cu preparațiile originale
Figura 15-36 – Ajustarea intraorală a montat într-un articulator
contactelor ocluzale.  Hârtie de articulație
Procedura pas cu pas
1. Preparați dinții stâlpi pe modelele
diagnostice montate în articulator (Fig. 15-
38). Preparația diagnostică ar trebui să fie
mai conservativă decât eventuala preparație
dentară și ar trebui să aibă margini
supragingivale. Aceste preparații sunt
deseori de ajutor pentru întocmirea planului
de tratament (vezi Capitolul 2), și fac
prepararea clinică propriu-zisă mult mai
ușoară.
2. Realizați o amprentă din hidrocoloid
ireversibil al preparațiilor diagnostice pentru
a le duplica cu gips (Fig. 15-39).
3. Acoperiți FST din gips cu mediu de
separare.
4. Efectuați procedura diagnostică de modelare
în ceară pe modelele articulate. Acest pas
este deseori recomandat și în faza de
întocmire a planului de tratament. FSE este
realizată din macheta diagnostică de ceară.
Daca se folosește o folie de material
termoplastic, trebuie adaptată pe un model
duplicat al machetei decât direct pe ceară
(care se topește la contactul cu folia
încălzită) (Fig. 15-40). Figura 15-38 – Preparațiile implicate în
5. Verificați ca FSE și FST să se potrivească realizarea modelului diagnostic montat în
exact între ele (Fig. 15-41). articulator. A, Șanțuri de orientare a
6. Folosind o seringă, aplicați rășină în FSE, și adâncimii conservative. B, Plasarea
completați restaurarea provizorie așa cum a marginilor cavosuprafeței supragingival.
fost descris în secțiunea precedentă (vezi
Figurile 15-30 până la 15-34).
7. Dacă ceara a fost îndepărtată de pe modelul
diagnostic (după duplicare), așezați
restaurarea provizorie terminată (FSE
individualizată preformată) pe el și adaptați
ocluzia folosind articulatorul. Daca acest
lucru nu poate fi efectuat, este nevoie de mai
mult timp clinic pentru ajustare.
8. Finisați și curățați FSE preformată pentru
probă, care urmează după preparația dentară
(Fig. 15-42). Figura 15-39 – Modelul preparat este
duplicat folosind o amprentă din alginat.
Acesta constituie forma suprafeței tisulare
indirectă. Se folosește gips cu priză rapidă.
Adăugare la instrumentarul clinic

 FSE individualizată preformată


Figura 15-42 – Forma suprafeței externe
(FSE) individualizată preformată
completată. Acesta este produsul final al
componentei indirecte din tehnica indirect-
directă.

Figura 15-40 – Realizarea unei forme a


suprafeței externe individualizate (FSE)
dintr-o machetă de ceară diagnostică. A,
Modelele cu machete de ceară diagnostice
articulate. Tiparele ar trebui să satisfacă
cerințele biologice, mecanice, și estetice. B, Figura 15-43 – Forma suprafeței externe
Dacă se dorește o FSE din material (FSE) individualizată preformată așezată
termoplastic, macheta de ceară trebuie complet peste dinții preparați. Observați
duplicată cu gips. discrepanța marginală pe fiecare dinte stâlp.
Vârful sondei parodontale încape cu ușurință
în spațiu, care va fi umplut printr-o
procedură de căptușire directă.
Procedura pas cu pas
1. Preparați dinții pacientului în maniera
obișnuită.
2. Probați FSE preformată (Fig. 15-43). Dacă
nu este compatibilă cu ocluzia (nu se așează
Figura 15-41 – Relația adecvată între forma complet) și dinții au fost reduși adecvat,
suprafeței externe (FSE) și forma suprafeței suprafața internă a FSE ar trebui redusă până
tisulare (FST). Dacă este necesară când se obține ocluzie acceptabilă. Daca
îndepărtarea artefactelor de pe model pentru dinții necesită reducere mai mare, aceasta ar
a corecta relația, acest lucru ar trebui făcut trebui efectuată și FSE reevaluată și ajustată.
înaintea aplicării mediului de separare. Acesta este un avantaj distinct al procedurii
indirecte-directe. Procesul de ajustare poate
fi obositor, în special dacă etapele
preliminare nu au fost efectuate cu atenție la
detalii. Etapele restante conturează
procedura directă de căptușire, care este
necesară pentru a produce adaptarea internă
și marginală (Fig. 15-44). Datorită
potențialului lor scăzut de a produce traumă
tisulară, rășinile din grupul poli-R’
metacrilat sunt recomandate pentru cu granulație fină pentru a finaliza
proceduri directe. conformarea axială.
3. Aplicați un strat uniform de vaselină pe
dinții stâlpi preparați, țesuturi gingivale, și Pentru a simplifica adaptarea precisă
pe exteriorul FSE. a marginilor, discul poate fi poziționat
4. Realizați o gaură de refulare cu o freză paralel cu conturul final dorit. O extensie de
rotundă prin suprafața ocluzală (sau grosimea hârtiei restantă în zona ce
linguală) a fiecărui element de retenție. depășește marginile marcate este o indicație
5. Umpleți fiecare element de retenție cu că conturul este corect și că marginea
rășină, și după ce își pierde luciul de cavosuprafeței este complet acoperită.
suprafață, inserați restaurarea. Plasarea Deseori acest exces poate fi ușor desprins de
vârfului degetelor peste orificiile de refulare margine folosind degetele (Fig. 15-46).
într-o manieră similară cântatului la flaut
Apoi clinicianul confirmă adaptarea
poate controla cantitatea excesului de rășină
marginală și ocluzia, refinisează și
exprimată în jurul marginilor. Când apare o
lustruiește unde este necesar, și cimentează
mică cantitate de rășină în exces în jurul
restaurarea (Fig. 15-47).
întregii periferii marginale, ridicați degetul
pentru a permite aerului încorporat și
excesului restant de rășină să fie degajat.
Rășina de pe suprafața ocluzală poate fi
îndepărtată imediat, ceea ce elimină nevoia
de îndepărtare prin șlefuire după ce face
priză.
6. Când se ajunge la stadiul elastic al
polimerizării (în jur de 2 minute în cavitatea
bucală), prindeți suprafețele vestibulară și
orală ale unui element de retenție de pe dinte
stâlp cu pensa Backhaus, și balansați
restaurarea provizorie vestibulo-oral pentru
a o slăbi. Angajați celălalt element de Figura 15-44 – Căptușirea formei suprafeței
retenție și balansați-l în același fel. Când externe (FSE) individualizate preformate.
PDF parțială este slăbită la ambele capete, Aceasta este componenta directă a tehnicii
îndepărtati-o din cavitatea bucală a indirect-directe. A, Țesuturile orale sunt
pacientului. Colții pensei pot lăsa mici protejate cu vaselină. B, Orificiile de
indentații în rășină, dar acest lucru nu refulare ajută la eliminarea aerului prins. C,
reprezintă o problemă pentru restaurările Elementele de retenție de pe dinții stâlpi sunt
posterioare de obicei. Defectele pot fi umplute cu rășină de căptușire. D,
netezite ulterior în timpul procedurilor de Restaurarea este complet inserată.
finisare. (Cantitatea de rășină de la margini este
7. Plasați restaurarea provizorie în apă caldă controlată prin acoperirea sau descoperirea
(37 grade C) pentru a grăbi polimerizarea. orificiilor de refulare.)
8. După 3-5 minute, îndepărtati excesul de
rășină. Cea mai mare parte din acesta poate Restaurări provizorii unidentare
fi îndepărtat cu o freză de retușat rășina individualizate
acrilică sau cu un disc de carborund (Fig.
15-45). Folosiți un disc de hârtie diamantat
Coroane totale
Coroanele totale unidentare sau
coroanele solidarizate pot fi realizate direct
sau indirect conform procedurilor de bază
descrise pentru PDF parțiale. Deoarece nu
există corpuri de punte, crearea unei FSE
este mai simplă. Nu sunt necesare proceduri
diagnostice decât dacă se plănuiesc
modificări coronare extensive. Spre
exemplu, modificări extensive sunt de regulă
necesare când se crește dimensiunea
verticală de ocluzie. Dacă nu sunt necesare
procedurile diagnostice, o amprentă în
alginat a coroanei sau coroanelor este
suficientă pentru a folosi direct ca FSE sau
indirect când s-a turnat un model într-un alt
material de amprentă.
Onlayuri și coroane parțiale
Tehnica de realizare a onlayurilor și
coroanelor parțiale provizorii este similară
celei de realizare a coroanelor totale
Figura 15-45 – Îndepărtarea excesului după
unidentare individualizate. Totuși,
polimerizarea căptușirii rășinice. A, Excesul
restaurările provizorii sunt mai ușor
brut de rășină este îndepărtat rapid.
deformate în timpul manipulării din cauza
(Marginile trebuie evitate.) B, Contururile
preparațiilor dentare conservative care
axiale finale, conectorii, și adaptarea
întrerup orice continuitate a pereților axiali.
marginală sunt perfectate cu un disc abraziv
Așadar metoda directă impune atenție
rotativ spre margine pentru a obturarea
sporită la îndepărtarea rășinii de dinte.
marginii cu reziduu. Observați orientarea
Rezultate semnificativ mai bune sunt de
discului, paralel cu conturul final dorit.
așteptat folosind tehnica indirectă.
Când rășina polimerizată este
retușată marginal, este indicată lăsarea unui
exces de rășină la marginea cavosuprafeței
ocluzale. Acest lucru ajută la prevenirea
fracturii de smalț, care este mai probabil să
apară datorită rezistenței scăzute a rășinii în
comparație cu metalul. În al doilea rând,
dacă se cere căptușirea, nu este necesar un
orificiu de refulare, deoarece localizarea
înaltă a marginii și configurația ei permite o Figura 15-46 – Excesul marginal al unei
cale adecvată de evacuare a aerului prins în restaurări a cărei suprafață axială a fost
rășina în exces. conturată cu orientarea adecvată a discului.
(Cu acordul Dr. R.E. Kerby.)
Figura 15-48 – Un mâner de ață dentară
facilitează îndepărtarea unei restaurări
provizorii inlay în timpul etapei elastice
târzii.
Procedura pas cu pas
1. Pentru o incrustație cu 2 sau 3 suprafețe,
aplicați matricea și penele ca la pregătirea
pentru condensare într-o restaurarea de
Figura 15-47 – Contactele ocluzale ale amalgam clasa a II-a. Penele ar trebui
restaurării finalizate sunt verificate și plasate cu o presiune fermă astfel încât la
ajustate înaintea lustruirii. Observați că îndepărtarea matricii, se restabilește
elementele sunt solidarizate pentru rezistență contactul proximal. Matricea trebuie să
crescută la dezinserție în timpul unei sigileze toate zonele marginilor
anticipate perioade lungi de tratament. (Cu cavosuprafeței proximale.
acordul Dr. R. Liu.) 2. Cu o buleta mică de vată îmbibată în
vaselină, acoperiți toate fețele cavității
Inlayuri preparate și banda de matrice.
3. Realizați un mâner pentru a îndepărta rășina
Inlayurile prezintă provocarea de a fi
plasând un capăt al bucății de ață dentară de
mici și dificil de manipulat, în special în
2-3 mm lungime în preparația cavității.
timpul retușării. Realizarea restaurărilor
4. Mixați o cantitate mică de poli-R’
provizorii inlay necesită o sumă de
metacrilat, iar când poate fi frământat ca
modificări.
aluatul de pâine, modelati-l într-un con mic
Adăugări la instrumentarul clinic pe capătul unui fuloar de amalgam.
5. Condensați ușor rășina în cavitate, având
Portmatrice Tofflemire/matrice grijă să nu o forțati dincolo de matrice
subecuatorial. Îndepărtați imediat cât mai
Pene mult exces ocluzal cu un excavator.
6. Monitorizați polimerizarea prin sondarea
Fuloar de amalgam
ușoară cu un instrument de mână. Când
Excavator rășina atinge stadiul elastic tardiv,
îndepărtați-o prin tracțiunea mânerului de
Mâner de bisturiu și lamă (nr. 15) ață dentară cu o pensă de rulouri de vată în
axul de dezinserție (Fig. 15-48).
7. Plasați rășina într-o cană cu apă caldă (37
grade C) timp de 5 minute.
8. Îndepărtați orice exces prezent.
9. Reaplicați rășina polimerizată în cavitatea
preparată și ajustați ocluzia, folosind hârtie
de articulație și o piesă de mână cu turație
redusă. (Aveți grijă extremă pentru a evita
îndepărtarea substanței dentare.) Păstrați
mânerul de ață dentară atât timp cât nu
interferă cu ajustările ocluzale.
10. Îndepărtați restaurarea provizorie ajustată virtuală propusă prin generare de calculator.
folosind mânerul de ață dentară, și puneți-o Informațiile digitale sunt transmise unei
deoparte într-un loc la îndemână până după mașini de frezat la momentul preparării
amprentarea inayului definitiv. dentare iar FST și FSE sunt frezate din
11. Curățați și uscați cavitatea preparată, și blocuri sau discuri solide de rășină. Astfel
aplicați un strat subțire de ciment provizoriu nu există nevoia de a avea o reprezentare
pe pereții cavității. Inserați imediat analogică a FST și FSE sau de a umple o
restaurarea provizorie. cavitate matriță cu amprenta. Rășinile
12. Când cimentul a facut priză, îndepărtați disponibile pentru frezat restaurări provizorii
excesul cu o sondă și un excavator. Tăiați cu includ PMMA și compozit.
grijă mânerul de ață dentară cu o lamă de
bisturiu. Procesul CAD/CAM reduce drastic
expunerea pacientului la compuși chimici,
Restaurări fixe provizorii digitale întrucât blankurile produse comercial din
care se frezează restaurările provizorii conțin
Odată cu reapariția producerii de numai aproximativ 1% monomer liber
restaurări cu ajutorul tehnologiei de rezidual.25 Așadar, metoda digitală de
amprentare digitală, proiectării asistate de fabricare a unei coroane provizorii este în
calculator și producției asistate de calculator totalitate o metodă indirectă. S-a demonstrat
(CAD/CAM), restaurările definitive pot fi că restaurările provizorii CAD/CAM sunt
produse în aceeași zi ca preparația dentară, mai rezistente și mai fidele decât protezele
iar coroanele provizorii nu mai sunt tradiționale din bis-acril compozit.26 Un alt
necesare. Cu toate acestea, nu toate situațiile avantaj al producerii digitale a restaurărilor
clinice sunt rezolvabile prin tratament provizorii este că fișierul cu informații poate
restaurativ CAD/CAM în aceeași zi, fi utilizat la frezarea restaurării definitive,
necesitând utilizarea restaurărilor provizorii. dacă preparația dentară (și contururile
Asemenea situații includ nevoia de tisulare) nu au fost modificate (Fig. 15-49).
reconstrucții extinse, evaluarea efectelor
schimbărilor ocluzale datorate disfuncției Restaurările provizorii trebuie să fie
temporomandibulare, o ajustare planificată a formate eficient în momentul preparării
dimensiunii verticale de ocluzie, și perioadei dentare, iar tehnologiile digitale permit de
de vindecare a zonelor corpurilor de punte asemenea fabricarea unei FSE extinse, cu
sau implanturilor. În aceste situații, mai multe elemente, din compozit sau
restaurările provizorii pot fi extrem de utile. PMMA în avans pentru a fi utilizată în
Pacientul poate evalua astfel confortul, tehnica indirect-directă. Un wax-up
funcția, și aspectul înaintea fabricării diagnostic preoperativ sau preparații dentare
restaurărilor definitive. diagnostice sunt transmise laboratorului,
unde programul de proiectare digitală este
Restaurările provizorii pot fi folosit pentru a “prepara” virtual dintele cu
fabricate prin intermediul unui flux de lucru marginea în apropierea marginii gingivale
digital. FST este reprezentată de imaginea sau pentru a proiecta contururile externe, sau
virtuală tridimensională a dintelui preparat. ambele. Când se plănuiesc restaurări extinse,
FSE este reprezentată de una din cu elemente multiple, medicul dentist
următoarele variante: o imagine virtuală necesită probabil ajutorul unui laborator care
tridimensională a dintelui înainte de să dețină o mașină de frezat comercială
preparație, o scanare a machetei de ceară mare, deoarece blankurile pentru mașinile de
diagnostice preoperative, sau o formă frezat pentru cabinet sunt în general prea
mici pentru restaurări mai mari de 5  Lampă de fotopolimerizare
elemente. Medicul dentist trebuie să se  Gel de gravare acidă cu acid fosforic
intereseze, de asemenea, de materialele  Rășină autopolimerizabilă fără masă de
pentru recăptușirea unei provizorii frezate, umplutură
așa încât delaminarea, separația, sau
infiltrația să nu apară între materialul frezat Procedura pas cu pas
și materialul de recăptușire.
1. Alegeți cea mai potrivită nuanță de rășină
Restaurările provizorii pot fi frezate sau combinație de nuanțe înainte de
dintr-un blank de rășină de o singură culoare prepararea dintelui.
sau mai multe culori stratificate. Când se 2. După finalizarea preparației dentare, aplicați
folosește un blank monocrom, coroana sau un strat subțire de vaselină pe suprafața
toate elementele unei PDF vor avea aceeași dintelui preparat.
nuanță (Fig. 15-50). Toate materialele 3. Folosind un instrument din plastic umectat
frezate trebuie să fie bine lustruite înainte de cu alcool, conformați rășina fotopolimerizată
cimentarea în cavitatea bucală deoarece preselectată. Dacă materialul este prea dificil
procesul de frezare lasă rugozități. În funcție de controlat, plasarea și polimerizarea pot fi
de compoziția blankului de șlefuit, ajustarea efectuate în etape. Este, de asemenea,
culorii și individualizarea poate fi posibilă posibilă formarea fațetelor indirect prin
cu materialele potrivite.26 crearea unei FST și a unei FSE; așa cum s-a
recomandat pentru PDF parțiale provizorii.
Este important să se folosească Metoda indirectă poate fi mai eficientă dacă
materiale potrivite pentru stabilitatea de se realizează mai multe fațete.
lungă durată a culorii și adeziune. Mașinile 4. Fotopolimerizați rășina, și îndepărtați-o de
de frezat pentru cabinet au nevoie deseori de pe suprafața dentară.
programe adiționale sau un rezervor 5. Curățați bine vaselina de pe preparația
modificat sau un sistem de răcire modificat, dentară în smalț, și aplicați gelul de gravare
sau ambele, pentru a evita înfundarea pe 3 zone de 1 mm diametru așa încât să
sistemului de circulație pentru răcire și formeze un triunghi echilateral, cu două
lubrefiere cauzate de particulele de polimer dintre unghiuri către unghiurile diedre
frezate. mezioincizal și distoincizal și al treilea
centrat mai spre cervical. Permiteți agentului
Deoarece nu toate situațiile clinice
de gravare să rămână pentru 20 de secunde;
pot fi restaurate în aceeași zi ca preparația
apoi clătiți complet cu apa, și uscați.
dentară, restaurările provizorii CAD/CAM
6. Amestecați rășină autopolimerizabilă fără
au multe avantaje. Materialele pe bază de
umplutura, și plasați o cantitate mică pe cele
compozit, în special, sunt suficiente ca
trei zone gravate. Plasați imediat fațeta pe
proprietăți mecanice, rezistență la uzură,
dinte, și țineți-o pe loc până la priza rășinii.
stabilitate de culoare, și abilitate de adeziune
7. La următoarea vizită a pacientului,
pentru a le justifica utilizarea ca restaurări
îndepărtați fațetele cu un excavator.
provizorii de lungă durată.
Fațete laminate
Adăugări la instrumentarul clinic

 Cheie de culori pentru rășini compozite


 Rășina compozită fotopolimerizabilă
Coroane provizorii produse în masă din
forme de suprafață externă
În majoritatea cirumstanțelor, o FSE
individualizată produce cele mai bune
rezultate în cel mai scurt timp. Totuși, există
instanțe când o FSE individualizată nu este
disponibilă pe moment: spre exemplu, o
primă vizită de urgență în care lipsește o
coroană și trebuie înlocuită. Dacă prin
coincidență o formă coronară se potrivește
ca dimensiune și formă cu restaurarea
provizorie dorită, forma produsă în masă
Figura 15-49 – A, Proteză dentară fixă este mai convenabilă decât inițierea
(PDF) maxilară cu trei elemente frezată din procedurilor de individualizare (generarea
polimetil metacrilat (PMMA) ca restaurare unui model diagnostic și machetarea în ceară
provizorie (stânga) și definitivă fabricată din a contururilor coronare absente). Astfel de
zirconiu monolitic (dreapta). B, Restaurarea coincidențe, totuși, nu sunt de rutină și nu
provizorie folosită în timpul vindecării unui trebuie contat pe ele. Oricare ar fi situația,
implant dentar pe arcada opusă. C, medicul dentist trebuie să considere
Restaurarea PDF definitivă din zirconiu. coroanele provizorii produse în masă ca
FSE; ele trebuie să fie căptușite cu rășină
pentru a îndeplini cerințele de bază ale unei
restaurări provizorii.
Formele coronare din policarbonat
Formele coronare din policarbonat
sunt folositoare pentru realizarea
restaurărilor provizorii pe un singur dinte
anterior sau premolari.
Adăugări la instrumentarul clinic

 Coroane din policarbonat asortate


 Etalon Boley sau compas
 Piatră diamantată verde, piesă dreaptă
Procedura pas cu pas
1. Măsurați grosimea mezio-distală a spațiului
coronar cu compasul (unele kituri de
Figura 15-50 – Restaurările provizorii coroane oferă un ghid de selecție), și alegeți
frezate dintr-un disc de rășină. o capă care are aceeași lățime sau este un pic
mai mare (Fig. 15-51).
2. Însemnați înălțimea coronară (de la
marginea incizală) cu compasul (Fig. 15-52),
și folosiți această măsurătoare ca ghidaj
pentru adaptarea capei așa încât să se 9. Când rășina a făcut complet priză (după
potrivească curburii aproximative a marginii aproximativ 5 minute), suprafețele axiale pot
cavosuprafeței preparate. Pentru această fi conformate, și excesul îndepărtat, cu freze
adaptare, se recomandă o piatră verde sau o din tungsten carbid sau discuri abrazive la
freză din tungsten carbid de diametru mic. piesa dreaptă.
3. Probați capa pe dintele preparat (Fig. 15-53), 10. Probați noua coroană căptușită, și ajustați
având grijă în special ca muchia incizală și suprafața orală până la ocluzia și conturul
suprafața vestibulară a capei să se alinieze dorite (Fig. 15-56).
adecvat cu cele ale dinților adiacenți. 11. Lustruiți și cimentați restaurarea (Fig. 15-
Suprafața internă a capei necesită deseori 57).
reducere pentru a se obține această potrivire.
Pentru moment, ocluzia ar trebui ignorată,
întrucât este de obicei mai bine să fie
ajustată după căptușire. Când capa poate fi
poziționată adecvat fără contact gingival
forțat, este pregătită pentru a fi căptușită cu
rășină.
4. Aplicați un strat subțire uniform de vaselină
pe dinții preparați și gingia adiacentă (Fig.
15-54). Acest lucru previne contactul direct
al monomerului cu aceste țesuturi și
posibilitatea de lezare.
5. Amestecați rășină autopolimerizabilă și
umpleți capa (se recomandă poli-R’
metacrilatul). Când suprafața își pierde
luciul sau rășina formează un vârf care nu se
deformează, așezați capa peste dinte, și
aliniați suprafețele incizale și vestibulare cu
cele ale dinților adiacenți.
6. Eliminați imediat orice exces marginal.
Dacă polimerizarea este prea avansată,
rășina cu consistența de cocă se va depărta
de margine, și va fi necesară repararea
ulterioară.
7. Când s-a ajuns la stadiul elastic de
polimerizare (după aproximativ 2 minute), Figura 15-51 – Alegerea coroanei. A,
basculați coroana vestibulo-oral pentru a o Măsurarea lățimii mezio-distale a spațiului
slăbi și îndepărtați-o. Pensa Backhaus cu compasul. B, Alegerea coroanei de
trebuie ținută la îndemână în caz că se dimensiune potrivită pentru spațiul măsurat.
întâmpină dificultăți la separarea coroanei de
dinte. Totuși, deoarece creează indentații
mici pe suprafața coroanei, pensa ar trebui
folosită pe elementele anterioare numai la
nevoie.
8. Plasați coroana în apă caldă (40 grade C)
(Fig. 15-55).
necesar suprafețele interne se ajustează
pentru orientarea adecvată a coroanei.

Figura 15-52 – Ajustarea înălțimii coroanei.


A, Înălțimea incizo-cervicală necesară
pentru completarea restaurării. B,
Măsurătoarea transferată pe coroană. C,
Porțiunea cervicală a coroanei ajustată
pentru a duplica curbura marginii
cavosuprafeței.
Figura 15-54 – Căptușirea capei ajustate. A,
Protejarea cu vaselină. Capa este umplută cu
rășină (B) și este așezată (C) cand rășina nu
se mai deformează după ce se formează un
vârf cu vârful unei sonde. D, Rășina în exces
este imediat îndepărtată după poziționarea
coroanei.

Figura 15-55 – A, Când rășina a ajuns în


Figura 15-53 – A, Porțiunea cervicală a
stadiul elastic, coroana se îndepărtează și se
coroanei adaptată până când lungimea și
plasează în apă caldă (40 grade C). Apa
înclinarea axială sunt corecte. B, Dacă este
fierbinte nu trebuie folosită deoarece crește
contracția rășinii. Totuși, apa caldă nu este
recomandată pentru rășina polimetil grijă tot agentul de cimentare. C, Lustruirea
metacrilat pentru că contractarea excesivă excesivă duce la contact mezial deficitar
face adaptarea marginală inacceptabilă. B, (săgeata). Tehnica brush-bead este
După aproximativ 5 minute în apă caldă, recomandată pentru corectarea unui defect
rășina ar trebui să fie suficient de rigidă mic.
pentru îndepărtarea excesului de rășină de
căptușire începând cu un disc abraziv Formele coronare din aluminiu
grosier.
Capele de aluminiu sunt folositoare
pentru restaurări unice pe dinții posteriori,
unde aspectul lor nenatural nu reprezintă un
dezavantaj.
Adăugări la intrumentarul clinic
Următoarele echipamente sunt necesare
(Fig. 15-58)

Figura 15-56 – A, Poate fi necesară o  Coroane de aluminiu asortate


reducere linguală semnificativă. Dacă este  Compas
nevoie numai de o reducere mică, ea poate fi  Foarfecă pentru metal
efectuată intraoral. B, Pentru a crește  Clește de conturat
eficiența și a asigura confortul pacientului,  Piatră verde cilindrică, piesă dreaptă
orice reducere în cantitate mare ar trebui  Disc de hârtie abraziv cu granulație mare
efectuată extraoral. C, Conturul oral finalizat (7/8 inch în diametru)
promovează sănătatea gingivală și permite
accesul pentru igiena orală. Observați Procedura pas cu pas
conturul mai natural al incisivului central
stâng decât al coroanei provizorii de pe 1. Măsurați lățimea mezio-distală a spațiului
incisivul central drept. pentru coroană, folosind compasul, și alegeti
un tip potrivit de capă cu o lățime cât mai
apropiată de cea masurată. O capă puțin mai
mare sau mai mică poate fi deformată cu
cleștele de conturat pentru a obține
adaptarea potrivită (Fig. 15-59).
2. Măsurați înălțimea ocluzo-cervicală, și
retușați capa cu foarfeca așa încât să se
extindă aproximativ 1 mm apical de
marginea cavosuprafeței (Fig. 15-60).
Muchiile ascuțite lăsate de foarfecă pot fi
Figura 15-57 – A, O roată textilă cu pastă netezite sau rotunjite cu piatra verde.
abrazivă este folosită înainte de lustruirea cu 3. Plasați capa retușată peste dintele preparat,
compus. Observați orientarea paralelă a roții și aplicați presiune gradată în timp ce
cu suprafața axială a coroanei la punctul de observați gingia. Retușați marginile mai
contact (săgeata). Coroana ar trebui mult în orice zonă unde se observă albirea
poziționată astfel încât roata să se rotească gingiei. Marginea capei nu trebuie să
de la suprafață către margine. B, O sondă și contacteze marginea preparației dentare.
ață dentară se folosesc pentru a îndepărta cu
4. Repetați evaluarea, și retușați după cum este
nevoie.
5. Instruiți pacientul să ocludă dinții cu
presiune moderată. Aluminiul moale ar
trebui să se deformeze până se atinge
intercuspidarea normală (Fig. 15-61).
6. Aplicați vaselină pe dintele preparat și
țesuturile gingivale adiacente; amestecați
rășină poli-R’ metacrilat, și umpleți capa.
7. Când suprafața rășinii devine mată, plasați
capa peste dinte și ghidați-o într-o poziție de
Figura 15-58 – Adăugări la instrumentarul
ușoară supraocluzie (Fig. 15-62). Rugați
clinic de bază pentru formele coronare din
pacientul să ocludă dinții.
aluminiu.
8. Pentru a evita tragerea rășinii dinspre
marginea cavosuprafeței, îndepărtați excesul
marginal imediat.
9. Când se atinge stadiul elastic de
polimerizare (după aproximativ 2 minute în
cavitatea bucală), prindeți coroana cu pensa
Backhaus numai cât să penetreze ușor capa
de aluminiu (Fig. 15-63). Slăbiți și
îndepărtați coroana prin bascularea
vestibuloorală sau folosind policele și
indexul de la cealaltă mână pentru a aplica
forță direcționată ocluzal sub colți. Micile
orificii vestibular și oral create în suprafața
aluminiului nu sunt o problemă de obicei și
pot fi ignorate până la următoarea ședință,
când pot fi folosite pentru a îndepărta
coroana din nou.
10. Plasați capa într-o cană cu apă caldă (40
grade C). Figura 15-59 – Alegerea coroanei de
11. După aproximativ 5 minute, însemnați aluminiu și modificarea. A, Dimensiunea
marginile și ândepărtați orice exces. Pentru a meziodistală a spațiului. B, Dimensiunea
stabili contururi axiale ce promovează potrivită a coroanei, cea mai apropiată de
sănătatea parodontală, capa de aluminiu este această măsurătoare. C, Cleștele de conturat
frecvent frezată în anumite zone (Fig. 15- modificând forma peretelui axial.
64).
12. Înlocuiți coroana, și ajustați ocluzia așa cum
considerați necesar. Dacă oricăreia dintre
suprafețele proximale îi lipsește contactul, se
poate adăuga rășină pentru a corecta
deficiența. Metalul trebuie îndepărtat în aria
de contact pentru a furniza adeziunea rășină
la rășină (Fig. 15-65).
13. Lustruiți, curățați și cimentați restaurarea.
Figura 15-60 – A, Porțiunea cervicală a
coroanei retușată până la lungimea potrivită.
B, Netezind marginea tăieturii pentru a
preveni lezarea gingivală. Figura 15-62 – A, Dintele preparat este
protejat cu vaselină. B, Capa ajustată este
umplută cu rășină de căptușire și așezată
până aproape în poziția ei finală după ce
rășina și-a pierdut luciul. C, Poziția finală
este determinată de ocluzia pacientului în
intercuspidare maximă. Rășina în exces se
îndepărtează imediat.

Figura 15-61 – Pacientul este instruit să


muște pe capă după ce a fost ajustată
lungimea. Observați indentarea ocluzală și
albirea gingiei (săgețile). Acolo unde capa
cauzează albire, este nevoie de scurtare
adițională.
Figura 15-63 – Pensa Backhaus conferă căptușită (săgețile). B, Metalul din aria de
priza categorică asupra capei pentru contact se îndepărtează pentru a expune
îndepărtarea controlată. B, după 5 minute în rășina subiacentă. Tehnica brush-bead este
apă caldă, marginea este marcată cu un apoi folosită pentru a corecta deficiența. C,
creion. C, Un disc abraziv grosier este Aspectul coroanei după adăugarea de rășină
recomandat pentru conturarea inițială a în zona mezială. Conturarea suplimentara cu
suprafețelor axiale. Acest lucru necesită de un disc este recomandată pentru a
obicei îndepărtarea parțială a aluminiului. îmbunătăți forma ambrazurii gingivale.
După ce aluminiul supraconturat a fost
îndepărtat, se folosește un disc abraziv fin Dispozitivele corono-radiculare provizorii
pentru a finisa contururile axiale (inclusiv
Retenția intraradiculară și suportul
zonele marginale). Din nou, orientarea
sunt deseori obținute printr-un DCR metalic
discului este importantă pentru stabilirea
turnat (vezi Capitolul 12). O restaurare
profilului de emergență drept și marginilor
provizorie este necesară în timp ce se
bine adaptate.
realizează dispozitivul turnat.
Adăugări la instrumentarul clinic

 Sârmă
 Clește de tăiat sârmă
 Piatră verde cilindrică, piesă dreaptă
 Clește de îndoit sârmă (crampon)
 Conuri endodontice de hârtie
Procedura pas cu pas
1. Plasați o bucată de sârmă (e.g., o agrafă de
birou îndreptată) în preparația de pivot.
Figura 15-64 – A, Conturarea adecvată a Pentru a evita fractura radiculară, trebuie să
pereților axiali expune rășina de căptușire în se extindă pasiv până la finalul preparației
zona cervicală. Observați indentațiile în capă de pivot. O piatră montată la piesa dreaptă
din cauza pensei Backhaus. B, Ajustarea poate fi folosită pentru a coniciza sârma
ocluzală finală îndepărtează finisarea de aur dacă apar interferențe.
anodizat, dar asta nu este o grijă. 2. Marcați sârma cu un creion la orificiul de
intrare al preparației pentru pivot. Apoi, într-
un punct puțin mai ocluzal de acest semn,
folosiți cleștele pentru a face o îndoitură de
180 grade în sârmă (Fig. 15-66).
3. Lubrifiați dintele și țesuturile moi
înconjurătoare cu vaselină. Conurile de
hârtie se folosesc pentru a lubrifia preparația
de pivot.
4. Umpleți FSE cu rășină provizorie (se
recomandă poli-R’ metacrilat).
Figura 15-65 – Adăugarea contactelor
5. Când rășina își pierde din luciul de
proximale coroanelor de aluminiu. A,
suprafață, plasați sârma în preparația de
Contactele sunt absente la această coroană
pivot, și așezați FSE peste ea (Fig. 15-67).
Trebuie luate precauții, precum folosirea
protecției de tifon pentru gât și evitarea
plasării pacientului culcat, pentru a proteja
pacientul de înghițirea sau aspirarea sârmei.
6. Îndepărtați FSE în timp ce rășina este încă
elastică (După 2-2 și ½ minute). Stadiul
polimerizării ar trebui monitorizat. Dacă
rășina este lăsată să devină rigidă și să se
Figura 15-67 – A, Sârma este inserată în
blocheze în suprafețele retentive din
preparația de pivot chiar înaintea inserării
preparația de pivot, îndepărtarea ei și a formei suprafeței externe (FSE) umplute. Se
sârmei va fi consumatoare de timp și recomandă folosirea protecției cu tifon a
riscantă pentru restaurabilitatea dintelui. gâtului pentru a proteja pacientul de
Provizoria rămâne de obicei în FSE, care aspirarea sau înghițirea sârmei. Pacientul nu
poate fi plasată în apă caldă pentru a grăbi trebuie plasat în poziție culcată. B, FSE
polimerizarea. Firul nu trebuie deranjat în
umplută este inserată.
timp ce rășina e încă moale. Dacă provizoria
rămâne pe dinte, ar trebui slăbită și reașezată
de câteva ori și apoi îndepărtată înainte ca
rășina să polimerizeze complet.
7. Retușați și conturați restaurarea cu discuri
sau freze de tungsten carbid la piesa dreaptă.
8. Evaluați restaurarea în gură, și ajustați după
cum este necesar.
9. Lustruiți, curățați și cimentați restaurarea
(Fig. 15-68).
Figura 15-68 – Restaurarea dispozitiv
corono-radicular provizorie finalizată.
(Conturul mezial neobișnuit este rezultatul
unei amputații radiculare mezio-vestibulare.)
Cimentarea
Funcția primară a cimentului de
cimentare provizorie este de a sigila, de a
preveni infiltrația marginală și deci iritația
Figura 15-66 – Preparația pivotului
pulpară. Cimentul provizoriu nu ar trebui
provizoriu. A, Sârma este marcată astfel
considerat ca rezistent la forțele ocluzale,
încât îndoitura să fie efectuată la nivelul
întrucât este special conceput cu o rezistență
corect. Când este în poziție, sârma nu trebuie
scăzută. Decimentarea neintenționată a unei
să interfere cu forma suprafeței externe. B, o
restaurări provizorii este frecvent cauzată de
îndoitură de 180 grade sau mai mult este
o preparație dentară neretentivă sau spațiu
făcută pentru a rezista dezinserția din rășina
excesiv pentru ciment mai degrabă decât de
de căptușire.
tipul de ciment ales.
Proprietăți ideale
Caracteristicile favorabile ale unui
ciment provizoriu sunt după cum urmează:
 Sigilează împotriva infiltrațiilor lichidului nevoie de utilizare suplimentară. ZOE are un
oral efect calmant asupra pulpei, pe lângă
 Rezistența consecventă cu îndepărtarea proprietățile de sigilare acceptabilă.27 Din
intenționată păcate, totuși, eugenolul liber acționează ca
 Solubilitate slabă plastifiator al rășinilor metacrilice. A fost
 Inerție sau efect calmant demonstrat că reduce duritatea de suprafață28
 Compatibilitate chimică cu polimerul și probabil rezistența. Rășina nouă aplicată
provizoriu peste rășina veche deja polimerizată care a
 Conveniență de aplicare și amestecare avut contact cu eugenol liber cauzează
 Ușurință de eliminare a excesului înmuierea29 rășinii adăugate, ceea ce face
imposibilă căptușirea sau reparația cu
 Timp de lucru adecvat și timp de priză scurt
succes. Rășinile poli-R’ metacrilat sunt
sever afectate de eugenolul liber. Rășinile
metil metacrilat sunt afectate moderat, iar
compozitele sunt numai puțin înmuiate.
Aceste efecte adverse au stimulat
comercializarea cimenturilor provizorii fără
eugenol, dar în studiile citate, simpla
prezență a eugenolului în compoziția
cimentului nu a fost suficientă pentru a
determina efecte adverse. Se pare că
eugenolul nereacționat sau liber trebuie să
fie obligatoriu prezent pentru a cauza
Figura 15-69 – Cimenturile provizorii sunt probleme. Așadar, atunci când folosește un
disponibile în mai multe forme. Se ciment care conține eugenol, medicul dentist
recomandă un produs care nu conține ar trebui să fie sigur că se amestecă
eugenol pentru restaurările cimentate cu proporțiile corecte. Dacă eugenolul liber este
rășini; cimentul incolor este folosit pentru a necesar și pentru efectul calmant asupra
îmbunătăți estetica. (Cu acordul Kerr Corp., pulpei este nesigur.
Orange, California.)
În situațiile în care preparația dentară
Materiale disponibile are retenție deficitară, un termen de folosință
este lung sau se anticipează folosirea
Dintre materialele disponibile în îndelungată, sau există parafuncție, este de
prezent (Fig. 15-69), cimentul zinc oxid dorit folosirea unui ciment cu rezistență mai
eugenol (ZOE) pare să fie cel mai mare. Un compromis bun ar fi ZOE armat;
satisfăcător. Cimenturile fosfat de zinc, un altul ar fi zinc oxid fără eugenol, care are
policarboxilat de zinc, și ionomer de sticlă rezistență ușor mai mare decât cimenturile
nu sunt recomandate pentru că rezistența lor care conțin eugenol.30 În schimb, uneori este
comparativ mare face îndepărtarea de dorit rezistența minimă, cum ar fi în cazul
intenționată dificilă. Folosirea frecventă a cimentării temporare a restaurării definitive.
cimenturilor cu rezistență mare deteriorează (Îndepărtarea sa poate fi necesară pentru
restaurarea și chiar și dintele când se arderea suplimentară a ceramicii.) Vaselina
încearcă îndepărtarea și poate face dificilă poate fi amestecată cu părți egale de bază și
inserția restaurării definitive. Cimenturile catalizator de ciment pentru a reduce
ZOE mai slabe asigură îndepărtarea ușoară, rezistența cimentului cu mai mult de
permițând reutilizarea restaurării când este jumătate. Atunci când se plănuiește folosirea
unui ciment permanent pe bază de rășină, se gingival trebuie atent verificat și irigat cu
recomandă folosirea cimenturilor fără seringa aer-apă.
eugenol pentru cimentarea provizorie
datorită efectelor adverse ale eugenolului
asupra adeziunii.
Instrumentar
Următoarele echipamente sunt necesare
(Fig. 15-70):

 Ciment provizoriu
 Plăcuță pentru amestecare
 Spatulă de ciment
 Fuloar de plastic
 Vaselină
Figura 15-70 – Instrumentarul de cimentare
 Oglindă și sondă a restaurărilor provizorii. A, Ciment
 Ață dentară provizoriu; B, Pad de amestecare; C, Spatulă
 Etalon de ciment; D, Fuloar de plastic; E, Vaselină;
Procedura pas cu pas F, Oglindă și sondă; G, Ațăa dentară; H,
Tifon.
Majoritatea cimenturilor provizorii se
livrează ca un sistem bicomponent (Fig. 15-
71).
1. Pentru a facilita îndepărtarea excesului de
ciment, lubrefiați părțile externe lustruite ale
restaurării cu vaselină (vezi Fig. 15-71, A).
2. Amestecați cele două paste împreună rapid,
și aplicați o cantitate mică doar ocluzal pe
marginea cavosuprafeței (vezi Fig. 15-71,
B). Un exces mic marginal formează sigiliul
dorit împotriva lichidelor orale. Umplerea
coroanei sau elementelor de retenție de pe
dinții stâlpi ar trebui evitată, deoarece
prelungește curățarea și crește riscul de a Figura 15-71 – Procedura de cimentare. A,
lăsa resturi în șanțul gingival. Suprafața externă este acoperită ușor cu
3. Așezați restaurarea, și permiteți cimentului vaselină pentru a ajuta îndepărtarea
să facă priză (vezi Fig. 15-71, C). cimentului întărit. B, Plasarea judicioasă de
4. Îndepărtați cu grijă excesul cu o sondă și cu ciment sigilează marginile și reduce efortul
ață dentară (vezi Fig. 15-71, D la F). de curățare. C, Restaurarea este așezată cu
degetele cu presiune fermă, sau (pentru
Resturile de ciment lăsate în sulcus au un restaurări posterioare) pacientul poate mușca
efect iritant asupra gingiei și pot cauza pe rulou de vată. D și E, O sondă este
inflamație parodontală severă cu folosită pentru a îndepărta excesul și pentru
posibilitatea retracției osoase. Așadar, șanțul a controla blând șanțul gingival de resturi. F,
Zonele de contact proximale și șanțul
gingival sunt curățate cu ață dentară (un nod Suprafața internă este degajată ușor și
va fi de ajutor în îndepărtarea excesului de acoperită cu monomer pentru a asigura
ciment), apoi sunt irigate abundent cu adeziunea noului material.
seringa aer-apă.
O restaurare provizorie fracturată sau
Îndepărtarea, recimentarea, și repararea avariată poate fi reparată cu ușurință
folosind rășină, adăugată direct prin tehnica
Instrumentar brush-bead (Fig. 15-73).
 Pensă Backhaus sau pensă hemostatică Îmbunătățirea esteticii
 Excavator
 Baie cu ultrasunete cu soluție de îndepărtare Conturul, culoarea, translucența, și
a cimentului textura sunt elementele cheie ale aspectului
coronar. Conturul și culoarea sunt estetic
Restaurarea provizorie este fundamentale și mai importante decât
îndepărtată când pacientul se întoarce pentru celelalte două elemente. Procedura PDF
cimentarea restaurării definitive sau pentru parțială indirectă ce tocmai a fost descrisă
continuarea preparării. Fracturarea dintelui include metode de controlare a conturului și
preparat trebuie evitată. Acest risc poate fi culorii.
minimizat daca forțele de dezinserție sunt
direcționate paralel cu axul lung al Contur
preparației. Pensele Backhaus sau
Machetarea diagnostică în ceară
hemostatică sunt eficiente pentru obținerea
conferă cel mai bun control al conturului, iar
prizei asupra unui element unic (Fig. 15-72).
alegerea culorii înainte de prepararea dentară
O basculare ușoară vestibulo-orală ajută la
oferă medicului un anumit grad de control al
ruperea sigiliului de ciment.
culorii. Dacă conturul și culoarea sunt bine
Deteriorarea poate apărea la controlate, majoritatea restaurărilor
dezinserția unei PDF. Dacă unul din provizorii sunt foarte acceptabile sau chiar
elementele de retenție de pe stâlp se excelente ca aspect. Pentru obținerea acestui
slăbește, celălalt poate fi supus unei forțe de rezultat în mod obișnuit este necesară atenție
flexiune severe când PDF acționează ca o la detalii și îndemânare. De asemenea,
pârghie. Proteza trebuie îndepărtată cu obținerea translucenței la o coroană
atenție în axul de inserție. Uneori este provizorie poate fi o provocare semnificativă
benefică legarea aței dentare sub fiecare pentru pacienții cu dinții neabrazați.
conector la capetele PDF.
Procedura pas cu pas
1. Dacă restaurarea provizorie urmează să fie
recimentată, curățați majoritatea cantității de
ciment cu un excavator.
2. Plasați restaurarea într-o baie cu solvent de
ciment, și așezați soluția în baia cu
ultrasunete. Figura 15-72 – Pensa Backhaus oferă priză
3. Căptușiți restaurarea cu un strat de rășină bună asupra restaurărilor provizorii. Pentru
proaspăt amestecată dacă este necesar (e.g., maximum de control, se aplică presiune cu
dacă preparația dentară a fost modificată). degetele spre ocluzal direct colților pensei.
trebui evitată deoarece provoacă striații și
rugozitate de suprafață. În condiții optime,
suprafața ar trebui să aibă aspectul lucios
similar porțelanului. Îngroșarea petelor ca
Figura 15-73 – Tehnica brush-bead pentru urmare a evaporării solventului este o
reparații. A, Se aplică monomer lichid cu problemă comună care împiedică
pensula pe suprafața bine curățată a manipularea. O altă problemă cu coloranții
restaurării pe care se va adăuga rășina. B, este rezistența lor slabă la abrazie. Pierderea
Pensula se introduce în monomer și se atinge pigmentului în zone cu abraziune mare
scurt de praf, ceea ce determină o mică produce un efect marmorat neatractiv.
margică să se formeze pe vârf. C, Mărgica
este atinsă de locul de reparație, iar mânerul
pensulei se rulează pentru a o depozita. Se
continuă cu plasarea mărgelelor de rășină în
această manieră până când se obține
conturul dorit. Pentru a preveni porozitatea
excesivă, rășina nepolimerizată ar trebui
pensulată cu monomer până se întărește.
Culoare
În timp ce unii producători de rășină
folosesc numai descrieri generale pentru
culoarea (deschis, mediu, închis) produselor
lor, majoritatea fac referire la cheile de Figura 15-74 – Acest kit de individualizare a
culori pentru porțelan sau dinți pentru provizoriilor conține coloranți de culoare
proteze mobile. Totuși, chiar și corelate violet, albastru, galben, oranj, maro, alb, și
astfel, potrivirea culorilor poate fi inexactă gri pentru a crea efecte individualizate și un
datorită diferențelor de material și material transparent pentru a forma suprafața
producător. Un control mai bun al culorii se lucioasă translucentă. Lichidele sunt
obține prin folosirea unei chei de culori fabricate să se usuce rapid, ceea ce obligă la
individualizate. Medicul dentist poate realiza păstrarea lor în recipiente acoperite până
ușor acest lucru prin turnarea de rășină în imediat înainte de a fi folosite. Kitul mai
amprenta cu chitos elastomeric a coroanei conține și un diluant și un curățător de
unui incisiv extras. Combinarea a două sau pensulă.
mai multe nuanțe în cantități cunoscute
poate crea o selecție vastă de nuanțe; o altă Translucența
opțiune este reprezentată de pigmenții pentru
colorarea rășinilor. Translucența coronară este
determinată de tipul și cantitatea de smalț
Restaurărilor provizorii se pot prezent. La un dinte anterior indemn unde
adăuga efecte de culoare individualizate care nu există dentină în calea luminii, marginea
simulează pete intrinseci sau extrinseci, incizală are o nuanță albastră sau gri, care
crăpături, sau hipocalcificări ale dinților provine de la culoarea întunecată a cavității
adiacenți cu ajutorul kiturilor paint-on stain bucale. Acest efect este cel mai pronunțat cu
(Fig. 15-74). Acestea sunt cel mai bine smalțul care reflectă foarte puțină lumină
adăugate rapid, iar manipularea excesivă ar datorită absenței pigmenților sau
mineralizării opacifiante (e.g., fluoroza). și se adaugă rășina de bază. Apoi se inseră
Chiar dacă este mai puțin evidentă, aspectul FST, și se urmează restul procedurilor
translucent al smalțului este observabil la pentru realizarea restaurării. Sincronizarea
toata treimea coronară incizală sau ocluzală. pentru această procedură este mai puțin
Deci când este foarte vizibilă la dinții importantă decât pentru prima și acest lucru
adiacenți sau când se dorește un aspect mai o face poate mai potrivită pentru practicienii
realistic, translucența poate fi simulată la cu mai puțină experiență. Un dezavantaj este
restaurarea provizorie. Procedura necesită că uneori această abordare creează o mai
două rășini: una colorată care să se evidentă demarcație între rășinile smalț și
potrivească culorii de bază a dintelui și una dentină.
să se potrivească smalțului dintelui. Unii
producători fabrică smalț sau nuanțe incizale
care pot fi folosite fără modificare. Când
acestea nu sunt disponibile sau când este
nevoie de variație, se poate amesteca praf de
rășină transparent cu o fracțiune mai mică de
praf de culoarea de bază pentru a produce
translucența dorită.
Se pot adopta două proceduri pentru
crearea efectului translucent dorit. Prima,
care este mai dificil de controlat, se adaugă Figura 15-75 – Stratificarea rășinii
rășina de culoarea smalțului prin tehnica translucente și rășinii de culoarea dentinei
brush-bead pe suprafața ocluzală sau permite obținerea unui aspect mai realistic al
incizală a FSE și se modelează până ajunge restaurărilor provizorii premolare și canine.
în treimea mijlocie sau cervicală. Tendința Se utilizează ca proteze dentare mobilizabile
de a curge în zonele unde nu este dorită este (PDM) elemente de agregare pe dinții stâlpi
controlată în parte de orientarea FSE și sunt solidarizate pentru a preveni
raportată la gravitație și în parte de decimentarea.
manipularea cu vârful pensulei. Când
distribuția dorită a rășinii de culoarea Textura
smalțului este obținută, se umple o seringă
Cu exercițiu, efectele de textură pot
cu rășină de culoarea de bază, iar FSE este
fi obținute în timp scurt, dar pot contribui
imediat umplută pentru a evita perturbarea
semnificativ la aspectul total al restaurării
rășinii de culoarea smalțului. FST este apoi
provizorii. Aceste efecte sunt cele mai
poziționată în FSE, și se urmează
importante pentru dinții anteriori maxilari
procedurile normale (Fig. 15-75).
adiacenți dinților cu lobuli pronunțați,
În a doua procedură, rășina de striații, sau defecte de dezvoltare.
culoarea smalțului este polimerizată pe FSE
Lobii de dezvoltare sunt cel mai bine
fără adăugarea rășinii de bază pe FST. Fațeta
simulați în ceară în timpul stadiului final al
rigidă de smalț este îndepărtată din FSE și
machetării diagnostice în ceară. Pentru a
retușată să ocupe numai spațiul intenționat
produce efectul natural, este crucială
pentru smalț. Este important să se verifice ca
evitarea efectuării șanțurilor drepte, cu
FSE și FST se potrivesc fără interferența din
margini ascuțite, sau care au secțiuni
cauza fațetei plasate pe loc. Cu fațeta
uniforme. Mai degrabă, simularea ar trebui
plasată, se pensulează monomer lichid pe ea
să aibă o formă ușor convexă, marginile să directe (Fig. 15-76). Ele sunt protezele
fie rotunjite, iar secțiunea să fie variată prin ideale pentru cazurile în care este nevoie de
brunisare cu sârma pentru ceară cu cel mai o restaurare provizorie de lungă durată.
mare diametru. Dacă se folosește o folie de
polipropilenă pentru a forma FSE, aceste Datorită bunei rezistențe la flexiune
detalii subtile pot fi reproduse în rășină. și altor caracteristici fizice, CAF sunt
materiale de substructură adecvate pentru
Crearea de defecte de dezvoltare este PDF.31-33 Adițional, substructura CAF este
cel mai bine obținută în rășină imediat translucentă, și nu necesită mascare cu strat
înainte de finisarea cu roata textilă și pasta de opac. Acest lucru permite folosirea unui
abrazivă. În funcție de dimensiunea lor și strat subțire de compozit cu particule și
pronunțare, aceste efecte pot fi realizate cu o estetică excelentă. CAF au fost utilizate
roată con invers verde care se rotește paralel pentru realizarea protezelor strict polimerice
cu planul ocluzal și este atinsă scurt de în două faze compuse din substructura de
rășină. Deseori defectele sunt cel mai compozit armat cu fibre de sticlă și compozit
observabile în treimea cervicală a dintelui, cu particule (Fig.15-77).
dar un dinte adiacent este cel mai bun ghid
de determinare a distribuției lor.
Striațiile pot fi simulate cu un
instrument rotativ aspru la turație joasă și
mișcat pe suprafața vestibulară de la
proximal la proximal. Astfel se reduce
reflexia rășinii după finisare și lustruire. Cu
toate acestea, ca și în cazul tuturor efectelor
de textură, finisarea excesivă obliterează
aceste linii. Finisarea trebuie monitorizată cu
grijă prin clătirea pastei abrazive de pe
suprafață și uscarea ei. O restaurare complet
netedă și foarte lustruită poate fi excelentă
pentru controlul plăcii dar nu este estetic
compatibilă cu dinții adiacenți. Dezbaterea
cu privire la ce este mai important este cel
mai bine rezolvată prin consultarea
pacientului pentru a determina nevoile sale.
Proteze fixe din compozit armat cu fibre
Martin A. Freilich Jonathan C. Meiers
A. Jon Goldberg
Protezele fixe armate cu fibre
constau din substructura de compozit armat
cu fibre (CAF) fațetată cu material compozit
cu particule. Substructura oferă rezistență, și
fațeta, deoarece este realizată în laborator, Figura 15-76 – A, Restaurare coronară
prezintă proprietăți fizice și estetice mai integral ceramică pe incisivii centrali
bune decât compozitele pentru restaurări maxilari din partea dreaptă. B și C, Dinții
maxilari anteriori restaurați cu fațete proprietăți flexurale care sunt superioare
vestibulare și o proteză dentară fixă integral materialelor polietilenice cu arhitectură
ceramică. (B și C, cu acordul Dr. D.H. țesută sau împletită (Tabel 15-5). Aceste
Ward.) materiale din sticlă au rezistența la flexiune
mai mare de două ori decât rezistența
Materiale disponibile materialelor din polietilenă și un modul de
flexiune aproape de opt ori mai mare.16
Materialele CAF sunt categorisite după
Datorită caracteristicilor bune de
următoarele caracteristici:
manipulare, produsele din polietilenă țesute
 Tipul fibrelor sau împletite pot fi folositoare și pentru alte
 Orientarea fibrelor aplicații dentare (e.g., fabricarea operatorie a
 Dacă impregnarea fibrelor cu rășină este atelelor parodontale).
efectuată de medicul dentist/tehnicianul de Materialele disponibile în prezent
laborator sau de producător. prezintă estetică excelentă, caracteristici de
Cel mai des utilizate fibre în manipulare bune, și proprietăți de flexie
aplicațiile dentare sunt cele din sticlă, bune.32,34-37 Produsele comerciale au fost
polietilenă, și carbon. Architectura fibrelor bazate pe aceste formulări. Fabricarea unei
în medicină dentară include tipare proteze cu acoperire totală cu un CAF
unidirecționale, în care toate fibrele sunt unidirecțional preimpregnat, disponibil
paralele, și tipare împletite și țesute. comercial (FibreKor, Pentron Clinica) și o
Materiale neimpregrate cu rășină disponibile tehnică de fabricare manuală este prezentată
comercial includ țesături de polietilenă (e.g., în Figura 15-79.
Ribbond, Ribbond, Inc., si Construct, Kerr Rezumat
Corp.) și țesături de sticlă (e.g., GlasSpan,
GlasSpan, Inc.). Pentru aceste produse, Cu toate că restaurările provizorii
rășina trebuie să fie adăugata fibrelor sunt de obicei intenționate folosirii pe
manual. Materiale preimpregnate cu rășină termen scurt și apoi aruncate, ele pot fi
includ everStick și StickNET (GC America realizate așa încât să ofere estetică plăcută,
Inc.), care sunt formate manual și susținere adecvată, și protecție bună pentru
disponibile în formele unidirecțională și dinți în timp ce mențin sănătatea
țesătură de sticlă; Fibre-Kor (Pentron parodontală. Ele pot fi fabricate în cabinetul
Clinical), care este formată manual și de medicină dentară din oricare dintre
disponibilă ca material de sticlă materialele disponibile comercial folosind
unidirecțional; și Splint-It (Pentron Clinical), mai multe metode practice. Succesul
care este de asemenea format manual și tratamentului protetic fix deseori depinde de
disponibil în formele unidirecțională și atenția cu care a fost proiectată și fabricată
țesătură de sticlă (Fig. 15-78). restaurarea provizorie.
Materiale CAF diferite prezintă
proprietăți diferite de manipulare și
mecanice. Tipul fibrelor, orientarea fibrelor,
și calitatea impregnării fibrelor cu matricea
de rășină au un efect substanțial asupra
proprietăților fizice și caracteristicilor de
manipulare. Materialele din sticlă cu
arhitectură unidirecțională prezintă
Figura 15-77 – A, Substructura de compozit
armat cu fibre (CAF) pentru o proteză
dentară fixă (PDF) polimerică cu trei
elemente. B, Fațete de compozit cu particule
completate plasate pe substructura CAF. C,
Suprafața internă a PDF polimerică armată
cu CAF.

Figura 15-78 – Micrografii electronice ale


materialelor de compozit armat cu fibre Figura 15-79 – Fabricarea pas cu pas a unei
(CAF). A, CAF cu polietilenă țesută proteze cu acoperire totală din compozit
(Construct, Kerr Corporation). B,CAF cu armat cu fibre (CAF) cu material de sticlă
polietilenă împletită (Ribbon, Ribbon, Inc.). unidirecțional (FibreKor, Pentron Clinical
C, CAF cu fibre de sticlă lungi Technologies, LLC), realizată cu o tehnică
unidirecționale (FibreKor, Pentron Clinical manuală de fabricare. A, Bonturile prezintă
Technologies, LLC). D, Fibre de sticlă lungi preparațiile dinților stâlpi posteriori pentru o
unidirecționale cu o membrană externă de proteză fixă polimerică din CAF. B,
polimetil metacrilat (PMMA) (everStick, Cantitate subțire de compozit opac de
GC America Inc.). culoarea dentinei adaptat bonturilor. C, Bara
din multiple straturi de CAF ce ocupă
regiunea corpului de punte, unind cei doi
dinți stâlpi. D, Banda continuă de CAF lipită
la un capăt de bară și apoi înfășurată în jurul
suprafețelor axiale ale dinților stâlpi în timp
ce este polimerizată. E, Vedere ocluzală a
substructurii CAF. F, Proteza completă cu
fațete de compozit cu particule pe model. G,
Vedere tisulară a protezei complete, arătând
adaptarea internă la preparațiile de pe dinții
stâlpi.
Capitolul 19

Designul şi selecția materialelor ȋn cazul restaurărilor metalo-ceramice

Estetica este o latură esențială a stomatologiei resturative. Toți pacienții ȋşi doresc un zȃmbet
frumos. Trebuie, astfel, acordată o importanță deosebită culorii, formei, texturii şi proporțiilor.
Deoarece dinții maxilari anteriori şi posteriori sunt cei mai vizibili, aceştia necesită cea mai mare
atenție din punct de vedere estetic.

Materialele restaurative de culoarea dintelui au evoluat de-a lungul timpului de la cimenturile


silicat solubile pȃnă la răşinile compozite şi cimenturile glassionomere modificate cu răşini. Ȋn
ziua de astăzi, piesele protetice metalo-ceramice sunt ȋncă larg răspandite şi acceptate şi ȋn ciuda
anumitor limitări estetice pe care le acestea le dețin, sunt ȋn cotinuare adesea folosite şi
considerate de ȋncredere. Ele combină avantajele adaptării superioare a pieselor turnate cu
estetica remarcabilă a materialelor ceramice.

Deoarece coroana ceramică aderă chimic de substructura sa metalică, aceste tipuri de


restaurări nu sunt supuse problemelor legate de discolorații ce apar, de exemplu, ȋn cazul
coroanelor acrilice, iar dacă protocoalele clinice şi de laborator sunt respectate, longevitatea
acestor lucrări poate fi excelentă. Ȋn plus, datorită proprietăților mecanice, ceramicile dentare
sunt mai capabile să suporte forțele ocluzale decȃt materialele acrilice.

Ideea de a combina un material mai casant cu unul mai elastic pentru a obține proprietăți
mecanice mai bune are multe aplicații ȋn inginerie. Ceramicile dentare (care, din punct de vedere
chimic, sunt nişte sticle) au o rezistență adecvată față de forțele compresive, dar cedează la
forțele de tensiune. De aceea, prin designul său, substructura metalică trebuie să minimizeze
stresul de tensiune asupra ceramicii.

Pentru a preveni fractura, grosimea unei coroane ceramice nu trebuie să depăşească 2 mm.
Oricum, 1 mm este grosimea minimă necesară a unei restaurări care să asigure o estetică
mulțumitoare.

Restaurările cu suprafețeele ocluzale ceramice trebuiesc planificate cu atenție. Deşi sunt foarte
bine acceptate din punct de vedere estetic, aceste restaurări au anumite dezavantaje, cum ar fi
uzura smalțului dinților antagonişti. Ȋn mod ideal, o restaurare estetică ar trebui să se uzeze la o
rată asemănătoare cu smalțul dentar pe care ȋl ȋnlocuieşte (aproximativ 10 μm pe an). Ȋn plus,
restaurările nu ar trebui să grăbească rata de uzură a suprafeței antagoniste de smalț.
Ceramica dentară are o acțiune mai abrazivă asupra smalțului decȃt asupra altor materiale de
restaurare (ex. Aur, amalgam) şi este implicată ȋn cazuri de abraziune ocluzală severă, ȋn special
dacă aceasta nu este glazurată sau lustruită corespunzător (fig. 19-1). Acest lucru ar trebui luat ȋn
calcul de fiecare dată cȃnd se face designul unei piese protetice metalo-ceramice, iar clinicianul
ar trebui să țină seama de faptul că, deşi gradul de abraziune ar putea fi corelat cu structura
chimică a unui anumit tip de ceramică, alegerea unei ceramice cu o temperatură mai joasă de
ardere (care uneori este denumită de către comerciant “ cu grad scăzut de uzură”), acest lucru nu
inseamnă neapărat că abrazează mai puțin smalțul dinților vecini. Uzura redusă este considerată
cea mai importantă necesitate de ȋmbunătățire a coroanelor estetice posterioare. Ȋn plus,
acoperirea ocluzală cu ceramică generează restaurări mai puțin rezistente mecanic, iar realizarea
anatoformă a suprafeței ocluzale cu ascuțirea cuspizilor se realizează cu dificultate.

Unii tehnicieni ȋncearcă să obțină o matriță cu grosime uniformă scufundȃnd bontul de ghips
secționat ȋn ceara topită. Dupa ce excesul de ceară este ȋndepărtat, se adaugă un ‘guler’ ȋn zona
gingivală, apoi matrița este ambalată şi turnată. La final, se adaugă fațetarea ceramică. Această
tehnică generează aproape mereu grosimi neuniforme de ceramică, ducȃnd la rȃndul său la
creşterea posibilității de fracturare a ceramicii din cauza lipsei unui sprijin corespunzător (Fig.
19-2). Dacă grosimea ceramicii nu este controlată, suferă, de asemenea, şi estetica, deoarce
nuanța finala a unei coroane depinde de grosimea ceramicii. Pentru rezultate de succes, matrița
trebuie proiectată şi modelată cu atenție.

Cerințe preliminare

Designul matriței unui piese protetice fixe trebuie luat ȋn calcul ȋn timpul etapei de planificare
a planului de tratatment şi trebuie evaluat ȋn timpul şlefuirii diagnostice şi a etapelor de lucru ȋn
ceară, ȋn special ȋn cazul taratmentelor mai complexe. Se poate obține ȋn mod previzibil design-
ul corespunzător a unei proteze fixe metalo-ceramice doar prin modelajul ȋn ceară pe suprafața
bontului, pȃnă la forma anatomică finală a dintelui, urmată apoi de reducerea unei cantități
importante, pentru fațetare. Acest lucru permite obținerea unei grosimi corespunzătoare a
ceramicii, unei interfețe optime ȋntre ceramică şi metal, unui design corect al conectorilor şi a
unor contacte ocluzale optim plasate.

Modelajul formei anatomice in ceară

Obiectivul principal este de a crea o substructură capabilă de a susține o grosime relativ


uniformă a ceramicii. Ȋn acelaşi timp, dacă reținătorul serveşte ca parte a unei lucrari protetice
fixe, acesta trebuie să asigure configurația şi plasarea corectă a conectorului. Ȋn cele din urmă,
restaurarea trebuie sa se ȋncadreze ȋn limitele anatomice normale ale dintelui pe care ȋl
ȋnlocuieşte. La nivelul interfeței metal-ceramică, materialul ceramic ar trebui să aibe o grosime
de minim 0,5 mm. Matrița ar rebui să formeze o margine bine delimitată pentru ca ceramica să
nu se extindă peste aceasta (Fig. 19-3). Ar trebui sa nu existe un contur abrupt ȋntre metal şi
ceramică, iar restaurarea definitivă ar trebui să prezinte un contur optim al profilului de
emergență ( cap 18).

Cea mai bunaă modalitate de a ȋntȃlni toate aceste criterii, cu un număr minim de eşecuri, este
de a realiza conturul definitiv al viitoarei restaurări din ceară (Fig. 19-4). Odată ce acest lucru
este realizat, suprafața care trebuie placată poate fi bine delimitată, iar grosimea cerii poate fi
diminuată. Dacă această tehnică nu este urmarită, unul sau mai multe dintre obiective va fi cu
siguranță omis, iar conturul matriței nu va fi in armonie cu configurația optimă a ceramicii (Fig.
19-5.)
A B

C D

Fig 19-1. A-D. Uzura distructivă a smalțului ȋn asociere cu restaurări metalo-ceramice


(Courtesy Dr. M.T. Padilla.);
E

Fig. 19-2. Secțiune transversală printr-o restaurare metalo-ceramică. A şi C, grosimea


ideală a ceramicii este asigurată prin modelarea ȋn ceară a conturului anatomic complet şi
răzuirea ulterioară. B şi D, designul incorect al matriței are suport insuficient pentru ceramica
incizală. Acest lucru poate duce la fractură. E, această coroană pe implant cu substructură de
zirconiu a cedat din cauza suportului insuficient.
Fig 19-3. A. Substructura metalică ar trebui sa aibe o margine distinctă pentru finalizarea
coroanei. Localizarea interfeței metalo-ceramice diferă ȋn funcție de materialul ales. B.
Reducerea pentru contactul proximal la nivelul ceramicii. C. Contact ocluzal ȋn metal. D.
Contact proximal ȋn metal. (B to D, Courtesy Dr. R. Froemling.

Analiza ocluzală

Contactele ocluzale ale orcărei resturări metalo-ceramice pot fi localizate fie la nivelul
metalului, fie la nivelul ceramicii. Oricum, acestea trebuiesc plasate la minim 1,5 mm de
joncțiune pentru a preveni fractura ceramicii prin deformarea metalului (Fig. 19-6). Este
necesară o atenție sporită pentru a minimiza contactele glisante la nivelul interfeței ceramică-
metal. Atunci cȃnd acest lucru nu este posibil, matrița trebuie modificată astfel ȋncȃt ceramica
să fie bine susținută ȋn zona contactelor funcționale.

Restaurările preexistente pe arcada antagonistă pot influența designul matriței. Deoarece


contactele glisante ale unei restaurări ceramice cu o coroană turnată pot abraza aurul, designul
trebuie modificat după necesități. O coroană integral turnată la nivelul aracadei mandibulare
poate crea unele probleme. Restaurarea antagonistă poate fi doar cu suprafața ocluzală metalică
şi doar suprafața vestibulara placată cu ceramică (Fig. 19-7). O coroană metalică pe un molar
maxilar restricționează designul unei coroane metalo-ceramice mandibulare dacă trebuiesc
evitate contactele dintre metal şi ceramică (Fig 19-8). Ȋn această situație, fațeta ceramică nu
poate fi extinsă ȋn aşa fel ȋncȃt să acopere şi cusipizii bucali, ȋmpreună cu contactele ocluzale de
la nivelul acestora. O coroană integral metalică este uzual mult mai conservativă, deoarece
majoritatea pacienților nu ȋşi dezvăluie suprafețele vestibulare ale dinților posteriori
mandibulari. Ȋn alte situațȋȋ, ȋn mod particular la nivelul premolarilor primi mandibulari, o
fațetă ceramică vestibulară este esențială pentru estetică, iar designul antagoniştilor ar trebui să
permită acest lucru (Fig. 19-9).

Fig. 19-4. A şi B. Restaurare anterioară metalo-ceramică dupa modelajul ȋn ceară. C.


Lateralitate dreapta. D. Lateralitate stȃnga. E. Ghidajul anterior este determinat de către o masă
personalizată fabricată ȋn timpul etapelor de diagnostic ȋn ceară.

Reducerea din ceară

Criteriile modelajului ȋn ceară a conturului anatomic au fost discutate ȋn Capitolul 18. Ȋn


această secțiune se va discuta doar despre reducerea cerii pentru fațetarea ceramică.

INSTRUMENTAR

 Arzător Bunsen
 Ceară pentru incrustații
 Pȃnză
 Creion ascuțit
 Lichid de separare a modelului de ceară
 Ceară pudrată
 Instrument de ceară
 Furtun de nylon şi pȃnză de mătase
 Instrumente tăietoare
 Bisturiu pentru ceară
 Gravor discoid
 Ferastrău de ceară
 Pensule de ceară

PROCEDURA PAS-CU-PAS

Designul modelului redus

Nevoile estetice şi funcționale ghidează designul suprafeței de fațetat. Fațeta ceramică ar


trebui să se extindă suficient de mult interproximal, ȋn mod special ȋn jumătatea cervicală a
restaurației, pentru a acoperi eficient metalul. Oricȃnd este posibil, regiunea ocluzală funcțională
ar trebui să fie modelată ȋn metal, fiind astfel mai usor de obținut o ocluzie precisă (Fig 19-10).
Cu toate acestea, cerințele estetice pot necesita extinderea ceramicii (de exemplu,. pe panta
mezială a cuspidului vestibular mandibular).

Nivelul pană la care poate fi fațetată o restaurație depinde ȋn mod special de zonele stopurilor
ocluzale.

1. nu plasați niciun contact proximal la joncțiunea metal-ceramică: acumularea locală de


placă poate favoriza apariția cariilor pe suprafața dinților adiacenți. Ȋn mod normal, pentru a avea
o estetică satisfacătoare şi pentru că igiena este mai uşor de realizat, punctele de contact proximal
se realizează ȋn ceramică. Totuşi, pe unii dinți posteriori, unde nu se poate observa cu uşurință
zona de contact interproximal, se poate realiza o preparație mai conservativă ȋn care contactele
sunt plasate ȋn ȋntregime ȋn metal (Fig 19-3).
2. odată ce limitele reducerii pentru ceramică au fost determinate, folosiți un instrument
ascuțit ( de exemplu o sondă sau un bisturiu) pentru a demarca linia dintre metal şi ceramică.
3. acoperiți modelul cu ceară pudrată şi ȋnchideți articulatorul pentru a determina punctele
de contact.
4. inspectați designul pentru a verifica dacă limitele joncțiunii sunt plasate suficient de
departe de punctele de contact (1.5 mm) pentru a preveni fracturile ceramicii cauzate de
distorsiuni ȋn metal.
Fig. 19-5. Rezultate estetice predictibile asigurate prin modelarea ȋn ceară a conturului
anatomic. A. Modelarea ȋn ceară a conturului anatomic. B şi C, indexuri incizale şi labiale au fost
utilizate pentru a verifica reducerea. D. substructura metalică. E. Indexul labial este folosit din
nou ȋn timpul aplicării ceramicii. F. Aplicarea ceramicii. G. După conturare, restaurările sunt
gata pentru evaluarea clinică. (Courtesy Dr. M. Chen.)
A B

Fig. 19-6. A. Joncțiunea metalo-ceramică trebuie plasată cu grijă pentru a evita zonele de
stres crescut ȋn apropierea contactelor ocluzale. B. Modelarea ȋn ceară a conturului anatomic
asigură o tranziție fină ȋntre metal şi ceramică.

Fig. 19-7. Restaurarea metalo-ceramică ar trebui concepută astfel ȋncȃt ceramica să nu


articuleze cu o restaurare din aur antagonistă. Acest lucru determină probleme la arcada maxilară
deoarece cuspizii linguali cel mai puțin vizibili sunt ȋn contact.
Fig. 19-8. La nivelul arcadei mandibulare, cuspizii funcționali sunt vizibili şi doar o fațetă
de ceramică poate fi realizată fără a contacta o coroană metalică antagonistă. Ȋn aceste
circumstanțe, trebuie decis dacă pacientul acceptă un compromis estetic sau unul funcțional.

Fig. 19-9. A şi B. Restaurări opozante trebuiesc planificate cu atenție astfel ȋncȃt


suprafețele de contact să fie realizate din acleaşi material (metal cu metal şi ceramică cu
ceramică).

Aşa cum ȋn timpul etapei de preparare a dinților sunt utilizate şanțuri de ghidaj, aşa şi ȋn
acest caz pot fi utilizate şanțuri pentru a standardiza cantitatea de ceară ce trebuie ȋndepărtată
pentru viitoarea fațetă ceramică.
5. modificați un instrument vechi sau deteriorat utilizȃnd un disc separator ca instrument
de tăiere ( Fig. 19-11). Muchia tăietoare ar trebui să semene cu vȃrful unei dalte drepte. Ar trebui
să existe un stop plan exact la 1 mm de la marginea tăietoare.
6. realizați şanțuri adȃnci ȋn jurul periferiei suprafeței de tăiat care vor fi perpendiculare pe
modelul de ceară. Ȋn funcție de mărimea zonei de tăiat, pot fi făcute unul sau mai multe şanțuri
verticale şi orizontale.
7. ȋndepărtați insulele dintre şanțuri cu un bisturiu sau alt instrument de sculptat.

Finisarea
8. de ȋndată ce a fost indepărtată cea mai mare parte, neteziți ceara din zona de fațetat.
Acest lucru asigură rotunjimea muchiilor designului final şi minimizează timpul alocat finisării
metalului. Unghiurile ascuțite pe suprafața de ceramică concentrează stresul, lucru ce duce la
fractura restaurației. Deşi acest lucru nu este remarcat inițial de multe ori, finisarea se realizează
mult mai uşor ȋn ceară decȃt ȋn metal.
9. realizați joncțiunea metal-ceramică ȋntr-un prag drept de 90 de grade (Fig. 19-12).
10. reconturați gulerul (ce a fost obliterat in timpul adăugării cerii) imediat ȋnaintea
ambalării. Faceți-l puțin mai gros (aproximativ 0.5 mm) pentru a elimina riscul apariției
distorsiunilor (Fig. 19-13). Atunci cȃnd se lucrează ȋn ceară la realizarea marginii labiale de
ceramică (vezi cap. 24), unii tehnicieni preferă să realizeze gulerul din ceară si apoi să taie
metalul; alți tehnicieni fac un model fără guler, ȋnsă acest design trebuie mȃnuit cu atenție pentru
a nu distorsiona marginile foarte subțiri obținute.

Designul conectorului
11. conturați forma conectorilor ȋn ceară aşa cum este descris ȋn capitolele 18 şi 27. Sunt
foarte importante forma şi amplasarea optimă a conectorilor. Dacă lipirea este planificată a se
realiza ȋniante sau după aplicarea ceramicii, separați modelul cu un ferăstrău fin.
12. daca este vorba doare despre o fațetă vestibulară, realizați conectorii identici cu cei
pentru o restaurare convențională. Ȋn cazul ȋn care sunt implicate zonele incizială sau ocluzală,
nu extindeți conectorii către regiunea cervicală, deoarece va fi limitată igienizarea piesei
protetice (Fig. 19-14).

Punțile
13. deoarece ceramica arsă şi glazurată este usor de igienizat, realizați contactul crestei
edentate cu corpul de punte pe suprafața ceramică (Fig. 19-15).
14. pentru a ȋmbunătați manevrabilitatea şi stabilitatea matriței de ceară, decupați această
porțiune la final (vezi cap.20).
Fig. 19-10. Reducerea ar trebui realizată astfel ȋncȃt contactele ocluzale să fie la 1.5mm de
joncțiunea meatlo-ceramică. C. Designul matriței pentru suprafețele ocluzale de ceramică.

Fig. 19-11. Un instrument tăietor care poate fi realizat dintr-un alt instrument deteriorat.
Fig. 19-12. Procedura de tăiere a cerii. A şi B, pentru restaurări extinse, poate fi realizat un
index pentru a fi folosit ȋn timpul tăierii cerii şi aplicării ceramicii. C. Este important să
urmărim cu atenție conturul incizal. D. Sunt realizate şanțuri de ghidaj ȋn zonele ce vor fi
fațetate. E. Ceara dintre şanțuri este ȋndepărtată. F. Interfața metalo-ceramică este gravată la un
alt nivel.G. Notați conturul proximal corect, unind astfel şi conectorii. H. Forma finală. I şi J,
modelele ȋnainte de a rearanja marginile.
Fig 19-13. Rearanjarea marginilor. A. Acest lucru asigură o adaptare optimă a modelului de
ceară ȋn zonele marginale critice. B. Modele ȋnainte de ambalare.

Evaluarea

Imediat ȋnainte de acoperirea matriței de ceară cu material refractor, ar trebui să se fi


ȋndeplinit următoarele criterii:

1. Modelul trebuie să se conformeze formei anatomice normale. Stopurile ocluzale ar trebui


localizate la cel pin 1.5 mm de joncțiunea metalo-ceramică.
2. Unghiul dintre suprafața de fațetat şi cadrul metalic ar trebui sa fie de 90 de grade.
3. Suprafața internă a regiunii de fațetat trebuie să fie netedă şi să aibe unghiuri rotunjite.
4. Ȋnălțimea gulerului trebuie sa aibe aproximativ 0.5 mm ȋn ceară şi să aibe conectori de
dimensiuni adecvate, ȋnsă fără a presa pe țesutul gingival din zona interproximală.
5. Matrița trebuie să fie netedă pentru ca procedura de finisare a metalului să fie cȃt mai uşoară.

Cadrul metalic printat

Multe laboratoare de tehnică dentară produc matrițe de plastic pentru restaurările metalo-
ceramice cu ajutorul printării 3D. Procesul este asemănător cu acela folosit la fabricarea
echipamentelor de uz casnic printate 3D. Tehnicianul foloseşte un software special pentru a crea
fişierul cu designul dorit, iar matrița este fabricată printr-un proces stereolitografic. Un avantaj al
acestei tehnologii este precizia cu care sunt create la nivelul matricii metalice spațiul pentru
ceramică şi sprijinul optim pentru aceasta. Studenții la medicină dentară par să prefere tehnologia
CAD-CAM. Procesul este ilustrat in figurile 19-16.
Fig. 19-14. A şi B, Conectorii ar trebui plasați ȋn locații unde să nu ȋmpiedice măsurile de
igienă orală.

Fig. 19-15. A şi B, Contactul țesutului cu acest corp de punte cu extindere mare a fost realizat
la nivelul ceramicii.
Fig 19-16. Designul pentru o punte a unui Fig. 19-17. Eşec din cauza alegerii greşite a
incisiv lateral cu corp de punte in şa materialului.
modificat. A. Vederea dinspre lingual. Designul
asigură o grosime uniformă a ceramicii, o
distanță optimă ȋntre stopurile ocluzale şi
joncțiunea metalo-ceramică şi ambrazuri
cervicale accesibile ce permit finisarea şi
curățirea. B. Vederea vestibulo-linguală a
punții. Observați contactul ceramicii cu țesutul,
realația dintre joncțiunea metalo-ceramică şi
conectorul (zona albastră) şi localizarea
contactelor ocluzale (zona roşie).

Selectarea metalului

Clinicienii şi tehnicienii dentari sunt puşi față ȋn față cu o gamă foarte variată de aliaje pentru
restaurarile metalo-ceramice. Există atȃt aliaje nobile cȃt şi nenobile pentru acest scop, şi există
mai multe tipuri de aliaje pentru fiecare dintre aceste două mari grupuri. Fiecare tip de aliaj are
avantajele şi dezavantajele sale, inclusiv diferențe semnificative de cost. Practica medicală de
succes ține de alegerea unei combinații compatibile dintre metal şi ceramică, ce poate oferi
rezultate predictibile ȋn funcție de nevoile specifice ale fiecărui pacient. Selecția
necorespunzătoare poate ȋnsemna un eşec de proporții (Fig. 19-17). Pentru o mai bună ȋnțelegere
a diferitelor proprietăți ale aliajelor metalice, urmează să se vorbească despre semnificația şi
relevanța lor clinică.
CONOTAȚIILE STOMATOLOGICE ALE PROPRIETĂȚILOR FIZICE ṢI
MECANICE ALE ALIAJELOR CERAMICE

Proprietățile mecanice de o mare importanță clinică sunt modulul de elasticitate, rezistența la


rupere (sau limita proporțională), duritatea şi gradul de distorsiune la temperaturi ridicate. Forțele
maxime de tensiune, conductivitatea şi rezistența la impact ar trebui şi ele luate in considerare,
cu toate că aceste proprietăți au o importanță mai scăzută ȋn restaurările metalo-ceramice. Cu
excepția durității (şi a gradului de distorsiune la temperaturi mari), toate aceste proprietăți
mecanice sunt determinate prin aplicarea de forțe asupra unei mostre turnate din aliajul respectiv
pȃnă ȋn punctul ȋn care acesta cedează, printr-un test de stres realizat la temperatura camerei.
Proprietatea fizică de contracție termică este crucială ȋn alegerea unui aliaj compatibil cu
ceramica aleasă. Din punct de vedere practic, densitatea este importantă atȃt pentru economia
aliajului cȃt şi pentru procedurile de turnare realizate ȋn laborator.

Modulul de elasticitate

Figura 19-18 ilustrează schematic liniile de stres la tracțiune pentru un aliaj turnat ductil care
suferă deformări permanente ȋnainte de fracturare. Aceste linii constau ȋn două porțiuni diferite:
o regiune liniară sau elastică care se termină la nivelul limitei proporționale, unde stresul este
proporțional cu tensiunea şi o a 2-a zonă, una curbă ce corespunde deformării plastice
permanente (care se ȋncheie cȃnd modelul pentru test se fracturează). Modulul de elasticitate
(denumit şi modulul lui Young) rezprezintă panta de rezistență la stres ȋn zona elastică. Modulul
de elasticitate are aceleaşi valori pentru solicitarea la tracțiune şi cea la compresiune care au loc
la ȋndoirea unei lucrări protetice, ȋn care regiunile de pe laturile opuse ale axei neutrale (linia
centrală pentru o secțiune transversală simetrică) suferă deformări ȋn direcții opuse. Un aliaj cu
un modul mai mare de elasticitate are o rigiditate mai mare sau rigiditate pentru deformare
elastică. Pentru fabricarea unei lucrări protetice fixe de lungă durată, este preferat un aliaj cu un
relativ modul de elasticitate pentru a reduce cantitatea de deformare la îndoire sub încărcare,
deoarece o ȋndoire excesivă poate determina fractura ceramicii fragile (Fig. 19-19). Modulul de
elasticitate este reprezentat prin unități de stres /deformare și este raportat pentru aliaje dentare la
Gigapascali(1 GPa = 109 Pa = 145.000 de kilograme pe inch la pătrat [psi]). Unitatea de 1 Pa = 1
N / m2 este mult prea mică pentru a fi utilizată pentru modulul de elasticitate al materialelor.

Limita proporțională şi rezistența la deformare


În practica standard de testare, cercetătorii determină limita proporțională a unui aliaj prin
plasarea unei muchii drepte pe subiectul ales pentru verificarea stresului de deformare sau
efectuarea acestei operații cu un software computerizat și notând valoarea la care acesta se abate
mai întâi de la o linie dreaptă. Limita proporțională este adesea considerată sinonimă cu limita
elastică, care corespunde valorii tensiunii la care se produce deformarea permanentă. Însă
valoarea limitei elastice depinde foarte mult de sensibilitatea aparatului de măsurare a
subiectului. În plus, localizarea precisă a limitei proporționale este oarecum problematică. În
consecință, rezistența la cedare (uneori numită putere de randament compensată) corespunde
cantității de stres unei mici cantitatăți de deformare permanentă, cum ar fi 0,1% sau 0,2%
(modificări permanente de 0,001 sau, respectiv, 0,002). În standardul actual pentru aliajele
dentare utilizate în protetică (ISO 22674), rezistența dovedită (adesea numit stresul dovedit) este
utilizată în loc de rezistență la deformare. Tabelul 19-1 prezintă informații standard despre cele
două clasificări ale aliajelor corespunzătoare acestui capitol. Unitatea pentru puterea de
randament este Megapascal: 1 MPa = 106 Pa= 145 psi. După cum se arată în Figura 19- 18,
cercetătorul calculează rezistența la deformare construind o linie paralelă la porțiunea inițială
liniară plotului ales, începând cu valoarea specificată a compensării pe axa orizontală de efort și
notând apoi punctul de intersecție cu porțiunea curbă a subiectului. Se observă că 0,2% din
aceasta rezistență poate fi ȋn mod substanțial mai mare decȃt 0,1% a rezistenței la deformare a
unui aliaj oarecare, depinzȃnd de rata de amplificare a lucrului. ISO 22674 prevede faptul că
valoarea unui randament de 0,2% este asigurată pentru un aliaj dentar de către producător.
Rezistența la deformare este deseori numită puterea utilă a unui aliaj dentar, deoarece tensiunile
cauzate de forțele mascatorii nu trebuie să o depăşască, lucru care ar duce la o deformare
permanentă a aliajului. Deși o rezistență suficient de mare este esențială pentru un aliaj ceramic,
valori prea mari ar putea crea dificultăți atunci când turnarea este realizată în laboratorul sau ȋn
cabinetul stomatologic.

Fig. 19-18. Curba de tensiune


Fig 19-19. Fractura rezultată prin ȋndoirea substructurii acestestei lucrări protetice fixe de mare
ȋntindere

Tabelul 19-1. Clasificarea generală a aliajelor este creată de către producător. Sunt saşe
clasificări. Tipurile 0 şi 1 sunt aplicabile unor restaurări fixe unidentare ce suportă o cantitate
mică de stres. Tipul 2 este aplicabil restaurărilor unidentare. Tipul 5 este aplicabil lucrărilor
protetice parțiale mobilizabile, alte părți cu secțiuni transversale subțiri si cleme. Modulul minim
al lui Young necesitat este de 150 MPa pentru tipul 5, dar nu şi pentru tipurile de la 0 la 4.

Duritatea

Numărul de duritate Vickers (VHN) este măsurat în general pentru aliajele dentare cu ajutorul
unui indentor diamantat piramidal simetric. VHN este coeficientul de încărcare dentară și
suprafața identară permanentă, pentru care pătratul lungimii diagonalei medii se înmulțește cu o
constantă legată de geometria indentară. Numărul de duritate Knoop (KHN) obținut cu un
indentor diamantat cu axe lungi şi scurte este uneori raportat pentru aliajele dentare. Pentru
KHN, este măsurată doar lungimea diagonalei medii lungi a unei indentații, iar ȋncărcarea este
ȋmpărțită de către zona proiectată nerecuperată a sarcinii indentării deoarece recuperarea elastică
după îndepărtarea indentării se face de-a lungul diagonalei mai scurte. Aliajele mai dure, care au
indentări mai mici, au valorile VHN și KHN mai mari. Treptele de conversie disponibile pentru
cele două teste de duritate trebuie utilizate cu precauție deoarece astfel de conversii sunt
dependente de aliaj. Atât VHN, cât și KHN sunt măsuri ale microdurității, spre deosebire de
testele mai vechi Brinell și Rockwell, în care indentări mult mai mari sunt utilizate pentru a
măsura macroduritățile. Când se măsoară duritatea Vickers a unui aliaj, înțelegerea
microstructurii este crucială. Utilizarea unei încărcături mare de indentație de 1 kgf (49 N) pentru
aliaje dentare oferă informații despre duritatea generală a microstructurii de aliaj, în timp ce
încărcături ușoare de indentare (de exemplu, 0,5 N) pot fi utilizate pentru a obține informații
despre duritatea structurii granulare, a coenstituenților sau a fazelor. Duritatea este o proprietate
practică importantă, în măsura în care valorile foarte mari ale durității provoacă dificultăți în
laboratorul stomatologic atunci când turnarea este gata să fie terminată. Aliajele cu valori VHN
sau KHN le depăşesc pe cele ale smalțului (aproximativ 350) şi provoacă uzura abrazivă a
dinților anatagoniști, deși valorile de duritate nu sunt incluse ȋn ISO 22674.

Distorsiunea şi deformarea la temperaturi ridicate

În timpul ciclurilor de ardere a ceramicii, turnările sunt supuse unor modificări dimensionale
ca urmare a temperaturii ridicate. Aceste modificări au numeroase cauze, cum ar fi distorsionarea
masivă a aliajului de la mai multe mecanisme metalurgice, denaturarea aliajului ca urmare a
ameliorării eforturilor reziduale din procesul de turnare și oxidarea aliajelor. Acesta din urmă
poate fi mai mare pentru paladiu și alte aliaje care suferă procesul de oxidare internă (limita
dintre masiv şi granular) cu formarea particulelor de oxid precipitat, în plus la formarea unui strat
extern de oxid. Măsurararea modificărilor dimensionale care apar la nivelul aliajelor în timpul
secvenței de lipire a ceramicii este dificilă, dar preocuparea a fost exprimată ȋn legătură cu
potrivirea clinică pentru turnările pregătite din anumite aliaje. Cu toate acestea, în majoritatea
cazurilor, un laborator stomatologic cu experiență ar trebui să poată varia tehnicile şi să obțină
rezultate optime.

Rezistența finală la tracțiune

UTS (denumit și rezistență la tracțiune pur şi simplu, sau doar rezistență) este punctul maxim pe
curba de stres (vezi Fig. 19-18) și reprezintă cea mai mare valoare a stresului care poate să fie
aplicată la nivelul aliajului fără a se fractura. Unitatea de măsură pentru UTS este Megapascal.
Două tipuri de curbe de stres sunt observate ȋn testele de rezistență ale aliajelor. Aliajele cu
ductilitate ridicată suferă o subțiere substanțială în porțiunea centrală a subiectului de testare
între UTS și puterea subiectului. Ȋncărcarea necesară pentru a impune creşterea reală a stresului
asupra ariei zonei de secțiune transversală instantanee descreşte odată cu creşterea stresului
permanent. Alte aliaje cu ductilitatea limitată suferă mult mai puține strangulări, iar stresul
continuă să crească după rezistență până ce fracturarea apare la UTS. UTS are o importanță
practică minimă pentru un aliaj ceramic, deoarece tensiunea corespunzătoare nu se produce în
condiții clinice pentru o restaurare. Cu toate acestea, această proprietate este ușor de măsurat, în
măsura în care un extensometru cu ecartament nu trebuie să fie atașat subiectului, iar
producătorii citează de multe ori UTS.

Procentul de elongație

Pentru metale, ductilitatea - capacitatea de deformare permanentă la tensiune - este măsurată


în două moduri când eșantionul de testare este încărcat pȃna la rupere: procentaj de elasticitate
sau de reducere a suprafeței. Pentru aliajele dentare turnate, ductilitatea se măsoară ca procentaj
al elasticității de la ecartamentul de pornire, după ce două porțiuni ale specimenului fracturat
sunt plasate înapoi împreună. Această măsurătoare este făcută deoarece piesele se fractureză pe
planuri înclinate. Este dificil să se obțină o înregistrare precisă a celor două porțiuni fracturate și
să se definească locația din lungimea inițială a ecartamentului; prin urmare, este dificil de
determinat procentajul de elasticitate la o valoare mai mare decât 1%, deși au fost citate şi valori
de 0,1% . În principiu, procentul de elasticitate poate fi calculat în timpul testului de rezistență
dacă este atașat un extensometru separat la specimen. Cu toate acestea, asemenea extensometre
sunt rareori disponibile în laboratoarele dentare. Figura 19-18 exagerează intervalul de
elasticitate mai important din testul de rezistență, în măsura în care pentru aliajele de turnare
actuale utilizate pentru fațeta din ceramică, valorile procentului de elasticitate depășesc, în
general, 10% (Tabelul 19-2). Testul de rezistatență pentru unele aliaje enumerate în Tabelul 19-2
sunt importante. Un exemplu bun al unui comportament la stres publicat pentru un aliaj cu un
procentaj ridicat de elasticitate este articolul lui Asgar și colaboratorii. Când se analizează
ușurința ajustării pentru restaurările turnate, practicantul trebuie să-și amintească faptul că atât
duritatea cât și procentul de elasticitate sunt implicate. Aliajele cu duritatea ridicată nu pot fi
lustruite manual, chiar dacă acestea au procente mari de elasicitate.

Rezistența

Rezistența, suprafața totală de la nivelul curbei de stres, a fost considerată ȋn trecut o


proprietate importantă a aliajelor. Cu toate acestea, această proprietate nu mai primește atȃt de
multă atenție. Rezistența reprezintă energia necesară pentru a fractura un aliaj și este măsurată ȋn
unități de stres sau MPa. Pentru un aliaj care nu are duritate mare și are ductilitate substanțială,
rezistența este aproximativ egală cu UTS × elasticitate. Determinarea rezistenței este un proces
laborios și producătorii nu raportează această proprietate.

Expansiunea/contracția termică
Coeficientul linear al expansiunii termice este o proprietate importantă pentru un aliaj care
urmează să intre in proces de adeziune cu ceramica. Acești coeficienți trebuie să corespundă cu
aproximativ 0,5 × 10-6 / ° C sub temperatura de tranziție a sticlei din ceramică (care poate varia
de la aproximativ 500 ° la 700 ° C, în funcție de rata de răcire și produsul specific), la care
ceramica nu mai poate suporta topirea pentru a elimina incompatibilitatea termică. Coeficientul
de contracție termică (α), considerat în general ca fiind același ca pentru expansiunea termică, ar
trebui să fie ușor mai mare pentru metal, astfel încât ceramica să fie într-o stare de compresiune
reziduală la temperatura camerei. Valorile lui α variază de obicei de la 13,5 la 14,5 × 10-6 / ° C
pentru metale și 13,0 la 14,0 × 10-6 / ° C pentru ceramică și există o anumită dependență ȋntre
rata de încălzire / răcire a ceramicii.

Densitatea
Densitatea este raportul dintre masă și volum; greutatea specifică este raportul dintre
densitatea unei substanțe și densitatea apei. Densitățile importante ale aliajelor de turnare
metalică sunt furnizate în Tabelul 19-2. Aliajele cu conținut ridicat de aur au densități mult mai
mari decât cele cu conținut scăzut de aur, cele pe bază de paladiu și cele pe bază de metal. Acest
lucru se datorează faptului că aurul are o densitate mult mai mare (19,3 g / cm3) decât paladiul
(12,0 g / cm3), nichelul (8,9 g / cm3) și cobaltul (8,8 g / cm3). Aceste diferențe de densitate au
două consecințe. Mai întâi, pentru restaurările de aceeași dimensiune și configurație, mai puțină
masă de metal este necesară pentru aliajele cu densitatea mai mică; diferența dintre costul
metalelor pentru o restaurare poate fi substanțială atunci când se iau ȋn considerare atât costul
metalelor, cât și densitatea. În al doilea rând, este nevoie de de putere suplimentară ȋn mașina de
turnare centrifugală pentru a atinge presiunea de turnare necesară pentru aliajele cu densitate mai
mică.

Aliaje disponibile
Nomenclatura pentru aliajele de turnare creează de obicei confuzie. Clasificarea
aliajelor nobile și aliajelor nenbile în funcție de mecanismul de rezistență la coroziune este
metoda preferată de clasificare. Aliajele nobile pe bază de aur și paladiu au o rezistență la
coroziune mai mare datorită atomilor de aur și paladiu, care nu formează oxizi stabili la
temperatura camerei. Pe de altă parte, aliajele convenționale pe bază de nemetale - în care
nichelul și cobaltul sunt elementele principale și cromul este prezent pentru a asigura rezistența
la coroziune - se oxidează rapid pentru a forma un strat de suprafață de oxid de crom, care
blochează difuziunea oxigenului și previne coroziunea metalului de bază (Pasivizare). Titanul și
aliajele de titan, de asemenea, se oxidează rapid, și stratul de suprafață subțire de oxid de titan
prezintă rezistență la coroziune.
Din punct de vedere istoric, termeni precum super-nobil, nobil și ne-nobil au fost folosiți
pentru a descrie turnarea aliajelor dentare. Aliajele super-nobile si nobile conțin de obicei o
cantitate mai mare de argint, împreună cu mai mult paladiu și mai puțin aur. Argintul, care nu
este un metal nobil în mediul oral, are un anumit caracter de metal nobil în prezența paladiului.
Termenii super-nobil, nobil și ne-nobil, denumiri care se referă la costul metalor, sunt acum mai
puțin folosiți decȃt termenii nobil și pe bază de metal, care se referă la caracterul electrochimic al
aliajelor.
Principalele metale nobile din aliajele dentare sunt aurul, platina și paladiul. (Celelalte
metale nobile sunt iridium, ruthenium, rodiu și osmiu). Procentul total de aur, platină și paladiu
într-un aliaj dentar este denumit conținut de metal nobil. Iridium (mult mai puțin decât 1%) și
ruteniu (până la aproximativ 1%) sunt utilizate ca elemente de rafinare ȋn aliajele pe bază de aur
și de paladiu. Aliajele metalo-ceramice originale (de exemplu, Jelenko O, descris în Tabelul 19-
2) a avut aproximativ 98% conținut de metal nobil în greutate. Creșterea rapidă a prețului aurului
în anii 1970 a stimulat dezvoltarea aliajelor cu conținut scăzut de aur (de la aproximativ 85%
până la 50%) și a aliajelor pe bază de metale comune. În anii 1980, aliajele din cantități mari de
paladiu au fost dezvoltate ca alternative economice la aliajele pe bază de aur.
După un raport al Consiliului pentru cercetări ştiințifice, Asociația americană dentară a
revizuit clasificarea aliajelor pentru lucrările protetice fixe; sistemul de clasificare revizuit este
prezentat în Tabelul 19-3 și include acum un al patrulea grup, care cuprinde titan și aliaje din
titan. Clasificările se bazează exclusiv pe aur, metale nobile sau titan iar alte elemente din aliaje,
adesea cruciale, sunt ignorate; prin urmare, concluzii generale despre proprietățile mecanice,
performanța clinică și biocompatibilitatea, nu se pot face nici măcar în cadrul aceluiaşi sistem
din Tabelul 19-3. Sute de aliaje dentare sunt disponibile în comerț și sunt necesare testări
adecvate menite să evidențieze proprietățile, siguranța și eficacitatea fiecăruia. Cu toate acestea,
atunci când grupurile majore sunt subdivizate în continuare în tipuri de aliaje, unele generalizări
sunt posibile. Acestea sunt discutate în cele ce urmează.

Tabelul 19-2. Aliaje pentru fațetarea cu ceramică


Tabelul 19-3.

ALIAJE SUPER-NOBILE
Aliajele super-nobile sunt pe bază de aur și conțin minimum 60% din greutatea elementelor
nobile; minim 40% este aur. Există trei sisteme în această clasă: aur-platină-paladiu (Au-Pt-Pd),
aur-paladiu-argint(Au-Pd-Ag) și aur-paladiu (Au-Pd), în ordinea dezvoltării lor. Tabelul 19-2
prezintă câteva dintre proprietățile mecanice și densitatea pentru aliajele reprezentative ale
fiecărui sistem.

Aur-platină-paladiu
Așa cum am menționat anterior, acestea au fost primele aliaje turnate ȋmpreună cu ceramica
dentară . Din cauza preocupărilor cu privire la efectele adverse ȋn privința culoareii ceramicii
dentare, cuprul (care a fost în mod tradițional utilizat pentru consolidarea turnării aliajelor
prețioase pentru toate reconstrucțiile metalice) nu a putut fi încorporat în compozițiile de aliaje
ceramice. În schimb, aceste aliaje au fost întărite de compusul intermetalic precipitat de platină
de fier (Fe-Pt). Adeziunea ceramicii a fost obținută prin incorporarea de staniu și indiu în aliaje,
pe lȃngă contribuția adusă de fier. În timpul etapei inițiale de oxidare a aliajelor pentru ciclurile
de ardere ale ceramicii, staniului și indiului (precum și fierul) sunt difuzate pe suprafața aliajului
și se oxidează. Ulterior, se realizează reacția chimică între acest strat oxidat și ceramica dentară
(vezi capitolul 24). Cu toate că aceste aliaje au o rezistență excelentă la coroziune, ele sunt
susceptibile la unele modificări dimensionale în timpul ciclurilor de ardere ale ceramicii și nu
sunt recomandate pentru lucrări protetice fixe cu mai multe unități.

Aur-paladiu-argint
Acesta a fost primul aliaj cu conținut mai mic de aur utilizat pe scară largă în anii 1970.
Platina a fost eliminată din compozițiile de aliaje, iar conținutul de aur a fost redus la
aproximativ 50% cu creșteri corespunzătoare în cantitățile de paladiu și argint. Creşterea
rezistenței unor aliaje a fost realizată prin întărirea structurilor comune ale atomilor de
dimensiuni diferite aparținȃnd celor 3 elemente majore (aur, paladiu, și argint), care formează
structuri comune ȋntre ele. S-a emis ipoteza că rezistența crescută a structurilor comune este
datorată staniului sau indiului, ce au fost încorporate ca elemente oxidabile pentru a furniza
adeziunea ceramicii. Alte metode de creştere a rezistenței aliajului pot fi determinate de
precipitatele formate din aceste elemente. Deși aceste aliajele au proprietăți mecanice excelente
și aderență la ceramică, colorarea ȋn verde (rezultată din difuziunea de atomi de argint în
ceramică) a fost semnalată pentru unele combinații de aliaj ceramică-Au-Pd-Ag. Motivele
posibile pentru acest efect de colorare pot fi concentrația mare de sodiu a ceramicii sau
dimensiunile relative ale ionilor de metal din aceasta. Regiunea colorată poate fi neutralizată, dar
aceasta implică o etapă de prelucrare suplimentară. În plus, vaporii de argint generați în timpul
arderii ceramicii pot contamina cuptorul și este necesară o curățare periodică cu carbon.
Colorarea ȋn verde a fost aparent eliminată în unele compoziții de ceramică prin înlocuirea
ionilor de sodiu cu ioni de potasiu; concentrația mare de ioni de potasiu împiedică difuzarea
argintului în ceramică.

Aur-paladiu
Aliajele cu aur-paladiu care sunt concepute fără argint au fost dezvoltate ȋn anii 1970 şi au
devenit foarte populare. Ȋmbunătățirea rezistenței aliajului este asigurată prin combinarea unor
soluții solide de ȋntărire şi precipitate microstructurale. Duritatea (asumată a fi corelată cu
puterea) acestor aliaje este independentă de temperatura tratamentului de ȋncălzire a ratei de
ardere a ceramicii, spre deosebire de aliajele Aur-paladiu-argint. Aliajele Aur-paladiu au
proprietăți mecanice excelente, comportament bun la temperaturi ȋnalte şi adeziune bună la
ceramică, fără colorații verzui asociate aliajelor Aur-paladiu-argint.
DISCUȚII
Datele din tabelul 19-2 arată faptul că aliajele Aur-paladiu şi Aur-paladiu-argint, ȋn comparație
cu aliajul Aur-platină-paladiu, au ȋn general valori mai crescute ale rezistenței la cedare şi ale
modulului de elasticitate, alături de o densitate redusă. Aşadar, lucrările protetice fixe realizate
din primele două aliaje sunt mai rezistente la forțele masticatorii şi suferă o rată mai redusă de
ȋndoire. Sunt, de asemenea, avantajoase din punct de vedere economic, prin faptul că se pot face
mai multe restaurări pe unitatea de cost a aliajului. Selecția unei ceramici optime pentru aliajele
Aur-paladiu-argint este esențială pentru evitarea problemelor legate de discolorații.

ALIAJE NOBILE
Aliajele nobile au in compozitie un minim de 25% metale nobile, fără nici o cerință pentru
procentul de aur, și sunt bazate pe paladiu. Există trei sisteme de aliaje în această clasă: paladiu-
argint (Pd-Ag), paladiu-cupru-galiu (Pd-Cu-Ga) și paladiu-galiu (Pd-Ga), în ordinea cronologică
a dezvoltării lor. Ȋn tabelul 19-2 sunt detaliate câteva proprietăți mecanice și densitatea pentru
aliajele reprezentative ale fiecărui sistem.

Paladiu-argint
Aceste aliaje, dezvoltate în anii 1970, au continuat trendul producătorilor de reducere a
conținutului de aur (între 0% și 2% din greutate), si creștere a conținutului de paladiu și argint.
Procentul mic de aur din aceste aliaje și procentele ridicate de paladiu au un efect redus asupra
proprietăților lor, dar pot facilita plățile terților. Cum a fost menționat şi mai ȋnainte, în prezența
paladiului, argintul se comportă ca un metal nobil, benefic pentru rezistenţa aliajului la
coroziune. Datorită conținutului ridicat de argint (aproximativ 30% până la 35%), aceste aliaje au
fost numite semi-prețioase, un termen care nu ar mai trebui folosit. În comparație cu aliajele Au-
Pd-Ag și Au-Pd, aliajele Pd-Ag au valori similare ale rezistenței, modului de elasticitate și o
densitate mult mai scăzută. Datorită conținutului ridicat de argint, colorarea ceramici ȋn verde și
contaminarea cuptorului pot rezulta în timpul fabricarii unor astfel de lucrări protetice fixe, cu
excepția cazului în care ceramica este cu selectată cu atenție. Cu toate acestea, aceste aliaje sunt
frecvent utilizate, fiind un compromis între aliajele nobile costisitoare și aliajele de metale relativ
ieftine. Detalii microstructurale au fost semnalate pentru aliajele convenționale Pd-Ag, care pot fi
supuse îmbătrânirii și au toleranța excelentă ȋn ceea ce priveşte porozitatea la turnare.
O dezvoltare interesantă este introducerea unui nou aliaj ȋn compoziția paladiu-argint-indiu
(Pd-Ag-In), ce conține numai 2% aur, dar are o nuanță galbenă agreabilă din punct de vedere
estetic. Acest aliaj (ArgistarYellow LF) este inclus în Tabelul 19-2, unde se poate vedea că are
valori mai scăzute pentru rezistență, durată și elasticitate decât celelalte aliajele Pd-Ag. Aspectul
galben rezultă din proporții de indiu și paladiu în compoziția aliajului. Caracterizarea
metalurgică a aliajului Pd-Ag ce conține, de asemenea, proporții mari de paladiu si indiu
sugerează faptul că Pd-In intermetalic are un rol important în proprietățile mecanice și aspectul
acestui aliaj.

Paladiu-cupru-galiu
Aliajele Pd-Cu-Ga conțin mai mult de 70% paladiu și au aparut la începutul anilor 1980 ca
alternative economice la aliajele pe bază de aur. Punctul de topire al paladiului (1555 ° C) este
mult mai mare decât cel al aurului (1064 ° C); galiul are un punct de topire de 30 ° C. Adăugarea
de galiu la paladiu a dat randament ridicat aliajului, care poate fi topit și turnat cu aceeaşi
tehnologie de laborator dezvoltată pentru turnarea aliajelor cu aur. Sunt necesare multiple surse
de foc pentru a topi aliajele cu cantități mari de paladiu şi este recomandată utilizarea creuzetelor
ceramice pentru fiecare aliaj ȋn parte. Elemente ce conțin carbon nu ar trebui utilizate deoarece
încorporarea unor cantități foarte mici de carbon în aceste aliaje degradează rezistența adeziunii
la ceramică. Precizia de turnare aliajelor Pd-Cu-Ga poate fi comparată cu cea a aliajelor super
nobile.
Măsurătorile proprietăților mecanice ale unor aliaje Pd-Cu-Ga ca randamentul, rezistența,
elasticitatea diferă de valorile din Tabelul 19-2. Acest lucru sugerează unele sensibilități tehnice
în fabricarea eșantioanelor pentru testul de tensiune. Deși o structură eutectică aproape de
suprafață a fost prezentă în piesele turnate dintr-un aliaj Pd-Cu-Ga care a simulat incisivi
maxilari, acest constituent a fost absent în specimenele turnate cu diametrul de 3 mm pentru
testul de tensiune. Unele aliaje Pd-Cu-Ga au valorile durității asemanatoare sau mai mari decât
cele ale smalțului dinților și elementele din aceste aliaje pot fi dificil de terminat în laborator. În
plus, ajustările făcute de față cu pacientul pot fi dificile. Ȋn orice caz, înlocuirea indiului cu staniu
produce aliaje Pd-Cu-Ga cu duritate mult mai mică (VHN = 270) . Toate acestea aliajele obțin o
întărire substanțială prin incorporarea soluțiilor solide ale altor elemente ȋn structura cristalizată a
paladiului. Aliajele cele mai dure din Pd-Cu-Ga (VHN>300) conțin o fază de granulație crescută
a cărei compoziție este asemănătoare cu cea a aliajului Pd5-Ga2.
Studiile microscopicului electronic privind transmisia indică faptul că elementele
reprezentative ale aliajelor de paladiu (atât Pd-Cu-Ga cat și Pd-Ga) au aceeași ultrastructură la
nivel microscopic, denumită structura tweed. Analizele cu raze X au dezvăluit faptul că aliajele
oxidate Pd-Cu-Ga au regiuni de oxidare interne complexe care pot prezenta până la cinci faze de
oxidare diferite. Oxizi de cupru, galiu, staniu, indiu și chiar paladiu care au fost formați ȋn timpul
arderii ceramicii în condițiile prezentate au fost ulterior detectate în aliaje oxidate la temperatura
camerei. Rezultatele experimentelor de fluaj pe aliajele Pd-Cu-Ga au fost mixte. Dozele de fluaj
asociate cu o incompatibilitate termică relativ mare in apropierea temperaturii de tranziție a
sticlei din ceramică au fost mari pentru doua aliaje Pd-Cu-Ga, întrucât aceste aliaje au o
rezistență excelentă la temperaturi ridicate și rezistență mică simulând deformarea unei lucrări
protetice fixe ca rezultat al gravitației din timpul procesării.

Paladiu-galiu
Aliajele Pd-Ga fără cupru au aparut ulterior în anii 1980 pentru a oferi compoziții cu durități
mai mici decât cele ale inițialului aliaj Pd-Cu-Ga. Faza puternică Pd5Ga2 este absentă în aceste
aliaje, care sunt întărite prin soluție solidă de ȋntărire. Aliajele au o structură fină la nivel
microscopic și proprietățile mecanice sunt în general mai similare cu cele ale aliajelor Pd-Ag. Un
aliaj paladiu-galiu-cobalt (Pd-Ga-Co) are un oxid deosebit de întunecat care este mai dificil de
mascat cu ceramică, și acest aliaj nu a obținut acceptarea clinică pe scară largă.

DISCUȚII
Într-un studiu, cercetătorii au comparat schimbările dimensionale în diferite stadii de ardere
ale ceramicii pentru restaurările metalo-ceramice unidentare cu aliaje de paladiu cu concentrație
mare. Au descoperit faptul că majoritatea aliajelor selectate cu conținut ridicat de paladiu au
modificări acceptabile la temperaturi ridicate. Deoarece prețul paladiului este volatil de la
mijlocul anilor 1990, medicii dentiști și laboratoarele dentare au tendința de a alege aliajele Au-
Pd, aliaje de Pd-Ag și aliaje cu conținut de aur mai scăzut, mai degrabă decât aliajele cu conținut
ridicat de paladiu. În prezent, costul aurului este mult mai mare decât al paladiului și astfel
aliajele de paladiu cu concentrație mare au din nou o valoare semnificativă avȃnd avantaj
economic față de aliajele de aur-paladiu. Atunci cȃnd aliajele de paladiu au fost introduse în anii
1980, costul metalelor a fost cuprins între jumătate și o treime din costul Au-Pd. Cu toate
acestea, este necesară precauție cu aliajele Pd-Ag pentru a preveni decolorarea ȋn verde a
ceramicii. Au fost semnalate unele preocupări legate de biocompatibilitatea aliajelor de paladiu,
în special în Germania, mai ales aliajele Pd-Cu-Ga. Două articole evidențiază faptul că există
riscuri minime de sănătate asociate cu aliajele din paladiu, iar acest lucru a fost susținut de studii
ale polarizării potențiodinamice, studii pe culturi celulare şi implantări animale. Cu toate acestea,
un alt articol a atras atentia cu privire la concluziile legate de biocompatibilitatea aliajelor de
turnare din studiile in vitro.

Aliajele cu preponderență metalică


Tabelul 19-3 definește aceste aliaje (uneori denumite neprețioase) ca având mai puțin de 25%
din greutate metal nobil fără cerințe pentru aur. Dintre aceste aliaje, cele mai utilizate pentru
protezele fixe sunt aliajele de nichel-cromul (Ni-Cr), dar unele aliaje de cobalt-crom (Co-Cr) au
fost, de asemenea, utilizate pentru aplicarea ceramicii.

Nichel-crom
Metalurgia complexă și manipularea acestor aliaje este descrisă într-un articol. Rezistența la
cedare, duritatea și modulul de elasticitate pot fi foarte afectate de diferențele mici ȋn procentele
de greutate ale componentelor secundare din compozitia acestor aliaje. Tabelul 19-2 ilustrează
unele dintre aceste variații. De exemplu, valorile rezistenței pentru cele trei aliaje reprezentative
enumerate variază de la aproximativ 360 la 550 MPa, în timp ce media VHN pentru aceste aliaje
este de aproximativ 240. În consecință, selectarea unui anumit brand de aliaj de Ni-Cr depinde de
puterea necesară pentru particularitățile aplicării clinice. În cazul ȋn care sunt anticipate finisări
sau şlefuiri, trebuie utilizat un aliaj cu rezistență şi duritate scăzute.
Un beneficiu al acestor aliaje este acela că valorile modulului lor de elasticitate este mult mai
crescut decȃt cele ale aliajelor nobile. Aşadar, lucrările protetice fixe de mare anvergură fabricate
din Ni-Cr suferă mai puține deformări decȃt cele fabricate din aliaje nobile, iar ceramica dentară
fragilă are şanse mai mici de a se fractura. Aceste aliaje turnate din metal de bază sunt
considerate, ȋn general, mai sensibile ca şi tehnică şi mai dificil de turnat decȃt cele nobile.
Oricum, această evaluare poate sugera lipsa de experiență a unor laboratoare dentare ȋn ceea ce
priveşte aliajul Ni-Cr; au fost publicate rezultate excelente pentru turnarea acestor aliaje. Ȋn plus,
alegerea laboratorului dentar este foarte importantă atunci cȃnd se doreşte folosirea acestui tip de
aliaj.
Beriliu
Multe formule de aliaje Ni-Cr conțin 2% beriliu. Motivul major pentru incorporarea acestui
element în aliaj este de a micșora intervalul de topire și de a scădea vâscozitatea topiturii
aliajului, îmbunătățind astfel capacitatea de turnare. Beriliu, de asemenea, asigură întărirea și
afectează grosimea stratului de oxizi atunci când aliajul este oxidat pentru arderea porțelanului.
Grosimea stratului de oxid este un aspect important pentru aliajele de turnare din metal de bază,
care pot forma straturi mult mai groase de oxid decât cele de turnare din metal nobil. Poate să
apară fracturarea prin stratul de oxid și poate provoca defectarea restaurării ceramice de bază.
Utilizarea beriliului a creat unele îndoieli asupra siguranței unor aliaje Ni-Cr. Este important ca
atunci când densitățile nichelului (8,9 g / cm3) și cromului (7,2 g / cm3) sunt comparate cu cea a
beriliului (1,8 g / cm3), 2% greutate beriliu din compoziția aliajului să poată fi echivalent cu
aproape 10% pe o bază atomică. În consecință, proporția atomică a atomilor de beriliului din
aceste compoziții de aliaje pot fi relativ mari.

Nichel
Standardul federal american pentru expunerea la nichel și compuși solubili de nichel (1 mg /
m3 pentru o concentrație medie ponderată la 8 ore) este mult mai mare decât recomandarea
Institutului Național pentru siguranța și sănătatea la locul de muncă (15 μg / m3 pentru o medie
ponderată timp de 10 ore zi de lucru). Expunerea profesională a lucrătorilor din rafinărie la
nichel a fost asociată cu cancer pulmonar și nazal. Efectele acute ale expunerii la nichel includ
sensibilizarea pielii care poate duce la eczeme cronice. Prin urmare, ca măsuri de precauție
pentru sănătate, un medic ar trebui să poarte o mască și să utilizeze o aspirație eficientă atunci
când șlefuieste și finisează un aliaj dentar pe bază de nichel.
S-a raportat faptul că 9% din populația feminină şi 0,9% din populația masculină este sensibilă
la nichel. Acest fapt ridică o ȋntrebare: este probabil ca astfel de persoane să dezvolte o reacție
adversă la aliajele dentare Ni-Cr? Ȋntr-un studiu clinic la care au participat 20 de persoane pentru
a investiga această întrebare, 10 participanți la control (care nu aveau sensibilitate cunoscută la
nichel) au prezentat un răspuns dermic negativ și un răspuns negativ intraoral la un aliaj dentar
Ni-Cr. Din 10 participanți cu o sensibilitate cunoscută, 8 au arătat un rezultat pozitiv la
răspunsul dermic la aliaj. Atunci când participanții sensibili au purtat un aparat intraoral care
conține Ni-Cr, 30% au prezentat un răspuns alergic în 48 de ore.
Potrivit etichetării American Dental Association pentru aliaje de metale comune care conțin
nichel, astfel de aliaje nu ar trebui să fie utilizate la persoanele cu sensibilitate cunoscută la
nichel. O altă întrebare apare acum: pot pacienții care nu sunt alergici la nichel să devina
sensibili la el de la nişte lucrări protetice fixe fabricate cu aliaje care conțin nichel?
Într-un studiu, 67 de cercetători au descoperit faptul că aliajele Ni-Cr care nu conțin beriliu au
fost mai rezistente la coroziunea in vitro decât aliajele care conțin beriliu. Cele patru aliaje
studiate au prezentat rate de coroziune mai mici în soluții de cultură celulară după sterilizarea cu
soluții la rece. Deși produsele de coroziune eliberate din aliaje nu au modificat structura celulară
și viabilitatea fibroblastelor gingivale, reduceri ale proliferării celulare au fost observate. Autorii
au concluzionat că există încă preocupări legate de biocompatibilitate ȋn legătură cu expunerea
țesuturilor locale și sistemice la niveluri ridicate de coroziune produse de aliaje de Ni-Cr.
Cobalt-crom
Problemele potențiale de sănătate asociate cu aliaje care conțin beriliu și nichel au condus la
dezvoltarea unei alte baze alternative de aliaj metalic: cobalt-crom. Aliajele Co-Cr enumerate în
Tabelul 19-2 au o duritate mai mare decât aliajele Ni-Cr enumerate, ceea ce sugerează faptul că
finisajele acestora pot fi mai dificile. Absența altor comparații definitive în proprietățile
mecanice ale aliajelor comercializate în prezent Ni-Cr și Co-Cr prezentate în Tabelul 19-2 este
rezultatul caracteristicilor lor metalurgice complexe.

Titan şi aliaje de titan


Aliajele pe bază de titan au fost studiate începând cu sfârșitul anilor 1970 ca aliaje dentare cu
potențial de turnare. Avantajele titanului şi ale aliajelor de titan includ biocompatibilitate
excelentă și rezistență la coroziune, care provin din prezența unui strat subțire, aderent, rezistent
de dioxid de titan(TiO2). Densitatea redusă (4,5 g / cm3) a titanului, în comparație cu cea a
aurului sau a paladiului, determină, de asemenea, restaurări mai ușoare, care sunt mai puțin
costisitoare. (Cu toate acestea, costurile de laborator ale fabricării restaurărilor turnate din
aliajele de titan pot fi ridicate.) Titanul pur, sub aproximativ 882 ° C, există în faza α avand o
structură hexagonală unită; la temperaturi mai ridicate, ȋn faza β, aranjamentul atomic se
transformă in formă cubică. Unele elemente din componența aliajelor, cum ar fi aluminiul, se
stabilizează în faza α la temperaturi mai ridicate, în timp ce alte elemente, cum ar fi vanadiul, se
stabilizează în faza β la temperaturi mai scăzute.
Pentru protezele fixe, accentul a fost pus (1) pe titanul pur comercial (uneori denumit titan
nealiat), care este o fază α și conține o limită superioară de 1% din greutatea impurităților
conform Societății americane pentru testare și materiale (ASTM) clasa 4 (clasa cea mai
puternică), și (2) pe aliajul de titan extrem de popular titan-6% aluminiu-4% vanadiu (Ti-6Al-
4V), conținând 90% titan. Aliajul Ti-6Al-4V are o microstructură dublă care conține fazele α și β
și este mult mai puternic decât titanul pur comercial.
A existat un interes pentru aliajul α-β: titan-6% aluminiu-7% niobiu (Ti-6Al-7Nb), ce a fost
susținut de îngrijorărea cauzată de citotoxicitatea vanadiumului și de rezistența slabă la uzură a
titanului pur comercial. Potrivit unui raport de laborator privind investigațiile celulelor SaOS-2
(sarcomul osteogen),titanul, tantalul, niobiul și zirconiul ȋn stare solidă (nu pulberi) au prezentat
citotoxicitate excelentă. Aliajele de turnare pentru implanturi dentare Titanul-35% niobiu-5%
zirconiu (Ti-35Nb-5Zr; structura α-β) și titan-35% niobiu-10%, zirconiu (Ti-35Nb-10Zr,
structura β) au fost investigate, dar este nevoie ȋn continuare de studii privind rezistența la
coroziune și biocompatibilitatea acestor aliajelor. Aliajele β-Ti au valori mai mici din punct de
vedere al elasticității față de aliajele α-Ti și α-β Ti, ceea ce le face mai utilizabile ca aliaje pentru
implanturile dentare, în care stresul provocat osului este o preocupare importantă. Turnăturile din
titan şi aliaje de titan prezintă probleme speciale datorită punctului de topire ridicat al titanului
(1668 ° C), a tendinței sale puternice de oxidare și a reacțiilor cu alte materiale. Aceste probleme
au fost bine cunoscute anterior de cercetători. Maşinăriile utilizate pentru turnarea dentară a
titanului care reprezintă o cheltuială substanțială necesită un mediu vid sau de argon. Atât pentru
mediu de vid / de argon, cȃt şi pentru turnarea centrifugală, au fost dezvoltate mașini speciale, iar
pentru fuzionarea titanului şi a aliajelor de titan sunt folosite atȃt topirea arcului cu argon cȃt şi
topirea prin inducție. Modelele pentru turnare sunt acoperite și sunt necesare elemente specifice
pentru a rezista la modificarile dimensionale. Reacția titanului sau a aliajelor de titan cu
elementele (și poate cu atmosfera reziduală din mașina de turnare) are ca rezultat o suprafață
foarte dură (numită α caz) care poate depăși 50 μm în grosime. Selectarea unui laborator dentar
cu experiență în fabricarea titanului si a aliajelor de titan este esențială, dar astfel de laboratoare
dentare nu sunt comune în Statele Unite.
Au avut loc dezvoltări in investiții, ȋn metodologia de turnare și înțelegerea capacității de
turnare și precizia de turnare a titanului, împreună cu creșterea cunoștințelor despre faza α și
topirea pentru turnare. Ȋn mod curent, pot fi produse turnături de titan acceptate clinic, ȋn care
ȋnchiderea marginală a coroanelor turnate este superioară coroanelor din titan turnate ȋn mod
computerizat prin tehnica CAD-CAM.

Noile tehnologii pentru aliajele din metale de bază


Optomec a dezvoltat depunerea cu laser, sau tehnologia LENS ( sau modelarea proiectată cu
laser), ȋn care un laser de mare putere ȋntr--un mediu cu argon este folosit pentru topirea pudrelor
de aliaj, care sunt direcționate unei arii reduse a unui substrat prin duze speciale pentru a
construi, strat după strat, o parte complexă a unui model. Un studiu a relevat faptul că
idealizatele coroane din Ti-6Al-4V preparate prin depunere laser au o adaptare marginală slabă,
dar o microstructură dezirabilă datorată condițiilor de solidificare rapidă. Această tehnică permite
compozițiilor de aliaje din titan funcțional gradate să fie realizate cu microstructuri controlate şi
proprietăți mecanice pentru aplicații ortopedice. Ȋn orice caz, este nevoie de o mai bună
dezvoltare a sistemului LENS pentru a putea fi utilizat ȋn protetica dentară clinică, deoarece
restaurarile dentare sunt mult mai mici decat implanturile ortopedice. În plus față de zonele
anterioare de depunere cu laser și sinterizarea cu laser, care sunt exemple de fabricație de aditivi,
abordarea complementară a producției substractive are, de asemenea, promisiuni pentru viitor.
Amann Girrbach AG a introdus Ceramill Sintron, un aliaj Co-Cr partial sinterizat, care poate fi
uşor uscat şi frezat cu ajutorul unei mașini desktop și ulterior sinterizat definitiv într-un cuptor
special cu atmosferă de argon.

Ȋn tehnologia sinterizării/topirii laser dezvoltată de mai multe companii (BEGO,


PhenixSistems, EOS şi Biomain AB acum Heraeus Kulzer), un laser de mare putere este folosit
pentru a fuziona selectiv particule ce se află pe un pat de pudra şi pentru a construi o parte
complexă strat cu strat. Rezultate bune pentru un sistem de modele şi pentru coroane individuale,
pentru lucrări protetice fixe de trei unități şi scheletul pentru implant au fost obținute prin acest
proces.
Aliaje biocompatibile Co- Cr au fost folosite ȋn cele mai multe dintre aceste studii, dar
sinterizarea laser a fost deasemeneă realizată pe Ti şi aliaj Au-Pt cu aparatele EOS si BEGO.
Studiile au arătat faptul că aliajul Co-Cr sinterizat laser are o microstructură fină datorată
particulelor mici de pornire şi a vitezei mari de fuziune. Acest fapt ar trebui să fie avantajos
pentru proprietățile mecanice. Mecanismele metalurgice detaliate implicate ȋn sinterizarea laser
selectivă a particulelor sunt complexe şi implică un liant utilizat ȋn patul de pudră. Ca un rezultat
al dezvoltării mai aprofundate ȋn sinterizarea laser, aceasta tehnologie poate ȋnlocui turnarea
pieselor dentare care a fost bine utilizată ȋn decursul ultimului secol.
Ȋn plus, pentru ariile viitoare ale depunerii si sinterizării laser, care sunt exemple de fabricare a
aditivilor, abordarea complementară a producției sustractive are, deasemenea, promisiuni pentru
viitor. Amann Girbach AG a introdus blocurile de aliaj Co- Cr parțial sinterizat care pot fi uşor
uscate şi frezate prin intermediul unei maşinării şi ulterior sinterizate ȋntr-un cuptor cu atmosferă
de argon.
Atȃt maşina de frezat cȃt şi cuptorul pot fi obținute de la fabricant, lucru ce susține faptul că
procesul oferă restaurări cu structură omogenă şi fără distorsiuni. Ȋntr-un articol, van Noart a
discutat despre utilizarea fabricării aditive şi sustractive prin tehnologia CAD/CAM, ȋmpreună cu
alte tehnologii digitale promițătoare care au potențialul de a revoluționa tehnica din laboratoarele
dentare. Kim şi colegii săi au raportat faptul că adaptarea microprotezelor din aliaj Co-Cr a fost
superioară in tehnicile de sinterizare laser şi fabricare sustractivă ȋn comparație cu tradiționala
machetă de ceară şi turnare.

Fig. 19-20
Revizuirea tehnicii:
Fig 19 – 20 - Sumarizează paşii implicați ȋn producerea machetei de ceară pentru restaurări
metalo–ceramice.
1. Viitorul contur anatomic al restaurărilor este modelat ȋn ceară ( fig 19 -20 A)
2. Machetele sunt subțiate pentru a obține grosime suficientă a ceramicii ȋn restaurarea
finală (fig 19-20 B)
3. Reducerea este completă (fig 19- 20 C)
4. Marginile sunt finisate ȋnainte de ambalare.

SUMAR
Designul scheletului metalic pentru restaurările metalo–ceramice trebuie să fie bazat pe o
ȋntelegere fundamentală a proprietăților materialului. Restaurările trebuie realizate din ceară şi
apoi reduse ȋn zonele unde urmează a fi fațetate cu ceramică. Astfel se obține o grosime exactă a
ceramicii ce ȋi oferă proprietăți mecanice superioare ȋn restaurarea finală, ȋn timp ce se şi
standardizează reproducerea culorii.

Fig 19-21 . Fabricarea pas cu pas a restaurărilor metalo–ceramice. A si B. modelele definitive


sunt montate ȋn articulator cu ajutorul arcului de transfer şi a ȋnregistrărilor ocluzare. C-E Sunt
realizate machetele de ceară ale restaurărilor pană la conturul anatomic şȋ este verificată
adaptarea ocluzală. F si G. Chei elastomerice realizate după forma anatomică sunt utilizate ȋn
timpul reducerii pentru crearea unui spațiu uniform pentru ceramică. H acelaşi index este folosit
cand scheletul metalic este finalizat.
Fig. 19-21. I-K Coacerea la biscuit este finalizată. Ȋn acest stadiu, toate aspectele estetice şi
funcționale se disting. L-N Restaurarea protetică finală după glazurarea şi finisarea metaluiui.

ȊNTREBĂRI
1. Explicati motivele pentru care se realizează machete de ceară integrale ȋnainte de a se
secționa apoi un tipar din ceară pentru o restaurare metalo-ceramică.
2. De ce ar trebui ca scheletul metalic al unei coroane metalo-ceramice să nu fie de o
grosime consistentă pe fața ce urmează a fi placată cu ceramică?
3. Cum determină clinicianul localizarea joncțiunii metal–ceramică? Interproximal pe un
incisiv central maxilar? Interproximal pe un premolar maxilar? Ocluzal pe un premolar
mandibular? Lingual pe un canin maxilar?
4. Discutați apariția curbei de tensiune pentru un aliaj dentar elastic. Ce ȋnseamnă atunci
cȃnd porțiunea de tensiune a curbei este mai abruptă sau mai orizontală? Care este
importanța unei curbe netede versus o curbă cu o pantă mai mare după porțiunea liniară
inițială? Ce ȋnseamnă dacă punctul maxim al curbei este mai ȋnalt sau mai coborȃt? Ce
ȋnseamnă aria suprafeței de sub această curbă?
5. Explicați clasificarea sistemelor de aliaje pentru restăurarile metalo-ceramice. Selectați
două categorii şi dați două exemple de aliaje ȋn fiecare categorie. Comparați proprietățile
fizice ale aliajelor alese şi oferiți exemple de ȋntrebuințări recomandate.
6. Expuneți pe scurt riscurile de sănătate care pot fi asociate cu aliaje variate utilizate ȋn
tehnica metalo-ceramică.
(pg 546)Designul corpului de punte

Corpurile de punte sunt arcadele artificiale ale unei proteze fixe partiale ce inlocuiesc dintii
naturali restaurand fizionomia si functionalitatea. Ele trebuie sa asigure in mod constant
sanatatea orala si comfort. Zonele edentate unde o proteza fixa urmeaza a fi realizata pot fi
trecute cu vederea in timpul planificarii tratamentului. Din nefericire orice deficienta sau
potentiala problema ce poate surveni in timpul conceperii unui corp de punte este de cele
mai multe ori identificata numai dupa ce dintii au fost preparati sau dupa ce modelul final
este gata de trimis in laborator. O pregatire potrivita include o analiza atenta a dimensiunilor
finale ale zonei edentate : latimea mezio- distala, distanta ocluzo – cervicala, dimensiunea
buco- linguala si localizarea crestei edentate. Pentru a concepe un corp de punte ce
intruneste cerintele de igiena si previne iritarea crestei edentate trebuie acordata o atentie
deosebita formei si aspetului suprafetei gingivale. Doar replicand forma dintelui / dintilor
lipsa nu e suficient. Puntea trebuie sa fie cu atentie proiectata si realizata nu numai pentru a
facilita controlul placii dar si pentru a regla ocluzia. In plus, conceperea corpului de punte
trebuie sa cuprinda principii mecanice pentru rezistenta si durabilitate precum si principii
estetice pentru un aspect satisfacator al dintilor inlocuiti.

Deoarece corpul de punte uneste mecanic dintii stalpi si acopera creasta edentata , isi asuma
un rol dinamic ca si componenta a protezei fixe si nu poate fi considerat o insertie lipsita de
autonomie de aur, portelan sau rasina acrilica.

Evaluarea initiala

Anumite proceduri sporesc succesul unei proteze partiale fixe. In etapa de planificare a
tratamentului modelele de studiu si procedurile de wax- up se pot dovedi foarte valoroase
pentru conceperea corpului de punte.

Spatiul corpului de punte

Una din functiile unei proteze partiale fixe este sa previna bascularea sau migrarea dintilor
adiacenti spatiului edentat. Daca asemenea miscari deja au avut loc, spatiul disponibil pentru
corpul de punte poate fi diminuat si proiectarea lui dificila. In asemena conditii crearea unei
forme acceptabile fara un tratament ortodontic este aproape imposibila, mai ales daca
aspectul estetic este important. (modificarea bonturilor prin coronae de acoperire este
uneori posibila )

Modelarea diagnostica in ceara ajuta la determinarea celui mai potrivit tratament. Chiar si cu
cerinte estetice mai mici, cum ar fi pentru dintii posteriori, puntile excesiv de mici nu sunt
acceptate deoarece retentioneaza alimente si sunt dificil de igienizat. Cand repozitionarea
ortodontica nu e posibila , cresterea conturului proximal al dintilor adiacenti poate fi mai
buna decat conceperea unei proteze partiale fixe cu corp de punte subdimensionat. Daca nu
exista deficit estetic sau functional spatiul poate fi mentinut fara interventie protetica.
Forma crestei edentate
Forma si topografia crestei edentate trebuie evaluate cu atentie in timpul conceperii planului
de tratament. O creasta ideala are o suprafata fina, regulata a gingiei fixe care faciliteaza
mentinerea unui mediu fara placa bacteriana. Inaltimea si latimea ei trebuie sa permita
plasarea unui corp de punte care pare sa emearga din creasta si mimeaza aspectul dintilor
vecini. Frontal, trebuie sa fie la distanta de insertia frenului si la o inaltime adecvata care sa
sustina aspectul papilei interdentare.
Pierderea formei crestei edentate poate duce la ambrazuri gingivale inestetice (“ triunghi
negru”), impact alimentar si trecerea salivei in timpul vorbirii. Iebert a clasificat creasta
edentata in 3 categorii:

Defect clasa I : pierdere a latimii vestibulo – orale si pastrarea inaltimii;


Defect clasa a II- a : pierdere in inaltime cu latime normala;
Defect clasa a III- a: combinatie de pierdere in ambele planuri.

Incidenta deformarii crestei dupa pierderea dintilor anteriori este mare (91%); la
majoritatea acestor pacienti deformarile sunt de clasa III. Deoarece multi pacienti cu
deformari clasa II si III sunt nemultumiti de estetica protezelor partiale fixe, trebuie luat in
considerare tratamentul chirurgical preprotetic pentru augumentarea crestei.

Tratamentul chirurgical

Desi latimea crestei poate fi augumentata cu grefe de os, aceasta nu este de obicei indicata
cu exceptia cazului in care se va insera un implant.

Defectele clasa I
Intervntiile asupra tesuturilor moi au fost sustinute pentru a imbunatati latimea unui defect
cls. I; in orice caz, deoarece defectele clasa I sunt rare si nu impun probleme de estetica,
augumentarea chirurgicala a latimii crestei este o practica mai putin obisnuita. Acordand
atentie sporita formei corpului de punte provizoriu, (pg 548) operatorul poate identifica
pacienti care ar putea beneficia de interventie chirurgicala. In tehncia ruloului, tesutul moale
de pe partea linguala a crestei edentate este folosit. Epiteliul este indepartat iar tesutul este
subtiat si rulat inapoi peste el, astfel subtiind aspectul vestibular al crestei. Pot fi deasemeni
preparate buzunare in partea vestibulara a crestei edentate in care se insera grefe de tesut
subepitelial sau submucozal prelevate din palat sau tuberozitate.

Defectele clasa II si III


Din nefericire, putine interventii chirurgicale pot creste cu predictibilitate inaltimea unei
creste. Grefa interprozitionala este o varianta a tehnicii buzunarului in care o grefa sub forma
de pana de tesut conjunctiv este inserata in buzunarul creat pe partea vestibulara a crestei.
Portiunea epiteliala a penei poate fi pozitionata coronar spre epiteliul inconjurator daca se
doreste o crestere a inaltimii crestei . Grefa de acoperire este conceputa pentru a creste
inaltimea dar contribuie deasemenea la latirea crestei , ceea ce o face folositoare pentru
tratamentul defectelor clasa a III -a . Este o grefa gingivala groasa recoltata din grasimea
totala sau partiala a zonelor palatinale donoare. Deoarece valoarea cresterii in inaltime este
aceeasi cu grosimea grefei , procedura poate fi repetata de mai multe ori pentru a restabili o
inaltime normala. Desi grefa de acoperire are un potential mai mare de a creste inaltimea
crestei decat grefa interpozitionala, supravietuirea ei depinde mult de revascularizarea care
necesita o pregatire minutioasa a locului de primire. Prin urmare , este o tehnica mai
sensibila decat grefa interpozitionala. De fapt, grefele de tesut conjunctiv au demonstrat sa
obtina cu 50 % mai multa crestere in volum la 3,5 luni dupa operatie decat o fac grefele
gingivale libere in crestele edentate unidentar.

Pastrarea arhitecturii gingivale


Resorbtia crestei alveolare dupa extractia dentara apare initial la nivelul corticalei
vestibulare, in mod obisnuit rezultand un defect orizontal. Pierderea osoasa este in medie 3 –
5 mm la 6 luni dupa extractie. 50% din latimea crestei alveolare este pierduta la 12 luni . Desi
gradul resorbtiei crestei este impredictibil, aparitia deformarilor nu este inevitabila. Procesul
alveolar poate fi pastrat prin restaurare imediata si interventii la momentul extractiei
dentare. Prin conditionarea locului extractiei si prin oferirea unui ghid de vindecare, medicul
dentist poate pastra forma preextractionala a gingiei.
Pregatirea dintilor stalpi inainte de extractie este tehnica preferata. O proteza partiala fixa
provizorie poate fi confectionata indirect, gata pentru protezarea imediata. Deoarece
prezervarea alveolara este dependenta de conturul osului subiacent extractia ar trebui sa fie
atraumatica cu scopul de a pastra intacta corticala V. Forma crestata a osului interproximal
din locul extractiei este esentiala pentru formarea adecvata a papilei, ca si osul vestibular in
prezenta alveolei. Daca nivelul osului este compromis inainte sau in timpul extractiei,
alveolele pot fi umplute cu alogrefe ( hidroxiapatita, fosfat tricalcic sau os uscat si liofilizat).

Pg.557

Fig 20- 1. A si B un corp de punte metalo- ceramic in aceasta proteza partiala fixa inlocuieste
primul molar maxilar.
Fig 20-2 . Consideratii biologice, mecanice si estetice pentru un design de succes.
Biologic: - suprafete usor de igienizat
- Acces la dintii stalpi
- Fara presiuni pe corpul de punte;

Mecanic: - Rigiditate ( sa reziste deformarilor)

- Conectori puternici (Previn fracturarea)


- Cadru metallic pentru ceramica (previne fracturarea ceramicii)

Estetic – Sa semene cu dintele inlocuit

- Pare sa “ erupa” din creasta edentata


- Spatiu sufficient pentru ceramica.

Fig 20-3: Planificarea atenta este mereu necesara pentru a restaura un spatiu de punte
subdimensionat cand nu se poate face tratament ortodontic.
A la acest pacient coroanele individuale cu contur proximal crescut au fost preferate in locul unei
proteze partiale cu corp de punte subdimensionat. S-a demonstrat a avea un control excelent al placii
iar designul a oferit relatii ocluzale bune.

B Doua punti mici au fost folosite pentru a inlocui


Pag 551

Figura 20.8 Imagini cu secțiuni ale unei grefe de interpoziƫie aplicată pentru a mari lățimea și
înălțimea crestei. A) Țesutul este reflectat B) Grefa este poziționată și se efectuează sutura.

Figura 20.9 O grefă onlay pentru augumentarea lățimii și înălțimii crestei. A) Ilustrarea
prechirurgicalǎ a unui defect de clasa a III a a crestei reziduale, având dintîi stâlpi preparați.
B) Substratul receptiv(beneficiar) este preparat prin îndepărtarea epiteliului. C) Sunt
practicate tăieturi sub forma unor striuri în țesutul conjunctiv pentru a favoriza
revascularizarea. D) Grefa onlay este suturată pe poziție.

Pag 552:

Figura 20.9 'd E) O proteză fixă intermediară ( provizorie) cu ambrazuri deschise este plasată
imediat pentru a permite adaptarea țesuturilor în timpul vindecării. F ) Model cu un defect de
creastă reziduală clasa a III a; Incisivul lateral a fost irecuperabil ( nu a putut fi restaurat). G)
Zona donatoare pentru grefă. H) Grefă suturată pe poziție. I) Creastă augumentata J) și K)
Restaurarea definitivă cu contururi îmbunătățite.

Pag 553:

Imediat după prepararea locului de extracție, se aplică o proteză dentară fixă atent realizată că
și formă ( Fig 20-10, A și B ). Partea tisularǎ a corpului de punte ar trebui să aibă o formă
ovalarǎ, conform lui Spear, (17) , ar trebui să se extindă aproximativ 2,5 mm apical de
marginea gingivală liberă a alveolei postextractionale ( vezi Fig. 20-10, C și D ). Tesuturile
moi ale alveolei încep să se colabeze imediat după extracția dentară, că urmare corpul de
punte va determina albirea țesuturilor datorită faptului că susține papilele și gingia
vestibulara/ palatinală.

Conturul corpului de punte ovat este critic și trebuie să se conformeze la 1 mm înăuntrul


conturului osos ineterproximal și vestibular pentru a servi că macheta pentru vindecare. Igienă
orală în această zonǎ este dificil de realizat în perioada înțială a vindecării, că urmare
restaurarea provizorie ar trebui să fie foarte bine lustruită pentru a reduce la minim retenția
plăcii bacteriene. După aproximativ o luna de la vindecare, accesul pentru realizarea igienei
dentare este îmbunătățit prin reconturarea corpului de punte astfel încât să se distanțeze la 1-
1,5 mm de țesut. În momentul în care nivelul gingival s-a stabilizat ( la aproximativ 6-12
luni), se pot realiza restaurările definitive( vezi Fig. 20-10, E)

În vederea prezervării formei crestei alveolare, s-au folosit și tehnici care implică extruzii
ortodontice. În cazul acestor metode proactive, sunt folosite forțe ușoare pentru a extruda
dintele ce urmează a fi extras. Pe măsură ce dintele este extrudat, se produce apoziția osoasă
la nivelul apexului rădăcinii, astfel se umple alveola cu os pe măsură ce dintele este extras
ușor ortodontic. Că prima selecție pentru a evita augumentǎrile crestei alveolare și pentru a
mǎri înălțimea verticală a crestei înainte de tehnica aplicării imediate a implantelor, 18 tehnică
extracției ortodontice a fost folosită cu succes pentru menținerea conturului crestei înainte de
aplicarea tratamentului convențional cu proteze dentare fixe. (fig 20-11). În plus față de
timpul suplimentar și ( contiunare pag 555)
Fig 20-10 Tehnică prezervării arhitecturii alveolare. A) extracția atraumaticǎ a dintelui. B)
Imagine cu secțiunea protezei fixe provizorii imediate, care arată forma ovalarǎ a corpului de
punte. C) Restaurarea provizorie. A se remarca extensia apicalǎ de 2,5 mm a corpului de
punte oval. D) Aplicarea restaurării provizorii ar trebui să determine apariția unei ușoare
sângerări la nivelul papilei inerdentare. E) Restaurarea provizorie la 12 luni după extracție. A
se observă prezervarea papilei interdentare.(Courtesy Dr. F.M. Spear and Montage Media,
Mahwah,
New Jersey.)

Pag: 554

Fig 20-11 Extruzia ortodontică pentru a păstra arhitectură alveolarǎ. A) Imagine înaintea
tratamentului ( a se observă discrepanța dintre înălțimile marginii gingivale la nivelul celor
doi incisivi centrali). B) Extruzia ortodontică. C) Radiografii comparative preextruzie și
postextruzie. Linia roșie arată punctele de referință; Liniile albastre și galbene atarǎ
modificările la nivelul înălțimii crestei gingivale. D) Evaluarea postextractionalǎ a
restaurărilor provizorii cu copruri de punte ovale. E) Arhitectură gingivală imediat după
compresie. F) Restaurarea definitivă (În plus față de timpul suplimentar și) costurile ridicate
ale tratamentului ortodontic, înainte de toate este necesar tratamentul endodontic pentru că
dintîi care trebuiesc extrași au nevoie de ajustări permanent, pe măsură ce sunt extruzati.
Deși este de dorit menținerea crestei alveolare reziduale după extracția dentară, tehnicile de
prezervare a alveolei sunt provocatoare din punct de vedere tehnic, necesită o monitorizare
frecventa a pacientului, și necesită o igienă impecabilă din partea acestuia. Chiar și atunci
când procedura este realizată cu meticulozitate, succesul este impredictibil datorită
variabilității răspunsului de vindecare al pacienților. Foarte rar se întâmplă că tehnicile de
prezervare a alveolei să poată menține în totalitate rama crestei alveolare 19 ; la anumiți
pacienți, s-ar putea să fie necesară o augumentare chirurgicală suplimentară a crestei.
Că o alternativă la prezervarea alveolei și la augumentarea chirurgicală a crestei, a fost
recomandată tehnică rădăcinii scufundate/ înglobate pentru a menține osul alveolar. Original
documentată în 1970, tehnică rădăcinii scufundate implică rezecția coroanei dintelui și
acoperirea secundară a rădăcinii restante cu un lambou gingival. Această tehnică a fost
folosită cu succes pentru a menține înălțimea crestei la pacienții cu dentiție completă. 20
Tehnica a fost realizată atât la dinți vitali cât și la dinți devitali. Rădăcinile înfundate pot fi
folosite deasemenea pentru a menține creastă alveolarǎ la nivelul corpurilor de punte
anterioare între dintii stâlpi naturali și între stâlpii implantari (Fig.20-12). 22

Clasificarea Corpurilor de Punte

Forma corpurilor de punte se clasifică în 2 grupe generale: Cele care intră în cotact cu
mucoasa orală și cele care nu intră în contact cu aceasta.

Pag. 555

Figura 20-12 Aspectul clinic (A și B) și radiologic (C) al dinților unei femei de 55 de ani care
s-a prezentat cu deficit estetic și masticator. D) Aspectul radiografiei periapicale a dinților
anteriori după tratamentul ortodontic. Planul a fost ca ambii incisivi centrali și incisivul lateral
stâng să fie înlocuiți de o restarurare pe implant. E) Vedere anterioară asupra rezultatului. S-a
menținut estetica și funcționalitatea. A fost necesară o abordare interdisciplinară. F)
Ortopantomografie posttratament. Poziția dinților și a implanturilor a fost optimă. G) Locul în
care este poziționat corpul de punte arată minunat datorită rădăcinii înfundate. H) Restaurarea
definitivă a arătat natural. Rădăcina înfundată a incisivului central maxilar drept a făcut
posibilă menținerea osului alveolar înconjurător și a țesuturilor moi de la nivelul corpului de
pune, în poziția cea mai coronarǎ. Un corp de punte normal nu este capabil în mod obișnuit să
reproducǎ aceste rame tisulare ideale și aceste înălțimi ale papilei datorită faptului că suportul
osos de susținere lipsește. I) Posttratament, radiografia periapicală realizată la 27 de luni de la
înfundarea radiculară. Rădăcina înfundată a făcut posibilă menținerea unui nivel alveolar
mezio-distal ideal. From Salama M, et al: Advantages ofthe root submergence technique for
pontic site development în esthetic implant therapy. Int J Periodontics Restorative Dent
27:521, 2007.)

( Cutie 20-1). Există mai multe subclasificǎri în cadrul acestor grupe care se bazează pe forma
corpului de punte la nivel gingival. Alegerea corpului de punte depinte în primul rând de
estetică și de igiena orală. În zona anterioară, în care estetica este prioritară, corpul de punte
trebuie să fie foarte bine adaptat la țesuturi astfel încât să dea impresia că erupe din gingie.
Invers, în zona posterioară ( premolarii mandibulari și zonele molare), contururile pot fi
modificate în vederea obținerii formelor care sunt mai puțin estetice dar care ameloireazǎ
igiena orală. Avantajele și dezavantajele ale diferitelor forme de corpuri de punte sunt
rezumate în Tabelul 20-1.

Cutia 20-1 Clasificarea Corpurilor de punte

Cu contact mucozal

Şa

Şa modificată

Ovalară

Conică

Fără contact mucozal

Sanitară (igienică)

Sanitară modificată (igienică)

Pag 556:

Tabel 20-2 Forma Corpurilor de punte


Forma Design Zona Avantaje Dezavant Indicații Contraindic Material
corpurilo recomandat aje aţii e
r de ă
punte
1) Sanitar Corpul Zona Oferă un Estetică Zone unde Acolo unde Integral-
sau igienic de punte posterioară acces redusă estetica nu estetica este metalic
suspend mandibulară foarte bun este importantă;
at la 2 pentru importantă;
mm de realizarea Pacienți cu Dimensiune
creastă; igienei igienă orală verticală
img. orale deficitară minimă
2) Şa Nu se Estetică Impiedică Nu este Nu este Nu se
recomandă realizarea recomandat recomandată realizeaz
igieni ă ă
orale
3) Conic Molari, fără Acces bun Estetică Zone Pacienți cu Metalo-
cerințe pentru redusă laterale, igienă orală ceramică;
estetice realizarea acolo unde deficitară
igienei estetica nu Integral
orale este din
importantă rășînă;

Integral
ceramic
4) Şa Cerințe Estetică Igienizare În Acolo unde Metalo-
modificată estetice bună a acestora majoritatea nu există ceramică;
ridicate ( ex: se zonelor cu cerințe
dinți realizează cerințe estetice Integral
anteriori și moderat estetice din
premolari; de ușor rășînă;
anumiți
molari Integral
maxilari) ceramic
5) Oval Cerinte Estetică Necesită Cerințe Pacienți care Metalo-
estetice superioară preparatii pentru nu își doresc ceramică;
foarte ; chirurgical estetică să fie supuși
ridicate: Retenție e; optimă; unei Integral
incisivi alimentară intervenții din
maxilari, neglijabilă Nu se linia chirurgicale; rășînă;
canini si ; poate surâsului Creste
premolari Ușor de aplică la înaltă reziduale cu Integral
curățat crestele defecte ceramic
reziduale
cu defecte
6) Oval Cerințe Estetică Necesită Acolo unde Pacientul nu Metalo-
modificat estetice superioară preparaţii lățimea este dispus să ceramică;
foarte ; chirurgical orizontală a treacă printr- Integral
ridicate: Retenție e crestei este o intervenție din
incisivi alimentară insuficientă chirurgicală rășînă;
maxilari, neglijabilă pentru un Integral
canini și ; corp de ceramic
premolari Ușor de punte oval
curățat convenționa
l

Pag. 557

Fig. 20-13 A) Ilustrarea corpului de punte sanitar; B) Ilustrarea și C) aspectul corpului de


punte sanitar modificat; D) Poziționarea corpului de punte în apropierea crestei a determinat
proliferarea tisulară. (atenție la săgeata).

Corpul de punte sanitar sau igienic

Așa cum o arată numele, design-ul primar al corpului de punte sanitar permite o ușoară
curățire prin faptul că suprafață sa mucozală rămâne la distanță de creasta reziduală. ( Fig. 20-
13,A) Această formă igienică permite un control asupra plăcii bacteriene mult mai ușor,
permițând benzilor(compreselor) de tifon sau altor instrumente de curățare să fie introduse
sub corpul de punte și să se miște într-o manieră asemănătoare cu lustruirea pantofilor. Printre
dezavantaje se numără retenția particulelor alimentare, ceea ce poate determina obiceiuri
vicioase ale limbii și să enerveze pacientul. Corpul de punte igienic are forma cea mai puţin
apropiată de dinte și că urmare este rezervată pentru dinţii folosiți mai rar în funcționalitate (
ex. molarii mandibulari).

A fost creata și o formă modificată a corpului de punte sanitar 23 ( vezi Fig. 20-13, B și C).
Porțiunea sa gingivală are forma unei arcade între dinţii stâlpi. Această geometrie permite
realizarea unui conector mai gros și scade stresul concentrat la nivelul corpului de punte și al
conectorilor. 24 Este mai puţin susceptibilă la apariția proliferării tisulare care poate să apară
atunci când, corpul de punte este prea aproape de creasta reziduală.( vezi Fig. 20-13, D).

Corpurile de punte sub formă de sa

Corpul de punte în formă de sa are o suprafață concavă care se potrivește și încalecă creasta
reziduală vestibulo-lingual, simulând contururile și profilul de emergența al dintelui lipsă pe
ambele părți ale crestei reziduale. Totuși design-ul de sa ar trebui evitat pentru că suprafața
concavă a corpului de punte nu este accesibilă pentru igienizare cu ața dentară, ceea ce duce la
acumularea plăcii bacteriene ( Fig. 20-14). Această deficiență în design a determinat
inflamație tisulară 1 ( Fig.20-15).

Fig. 20-14 A) Vedere în secțiune a corpului de punte în formă de sa. B) Suprafață tisulară este
inaccesibilă sistemelor de curățare.

Corpul de punte sub formă de sa-modificată


Corpul de punte sub formă de sa modificată combină cele mai bune caracteristici ale corurilor
de punte igienic și cel sub formă de sa, combinând estetica cu usurinţa în curățare. Figurile
20-16 și 20-17 arată cum corpurile de punte sub formă de sa modificată încalecă creasta
reziduală pe suprafața vestibuară ( pentru a obține aspectul unui dinte care erupe din gingie)
dar rămâne la distanță de creastă pe suprafața linguală. Pentru a obține un control optim al
plăcii bacteriene, suprafața mucozală nu trebuie să prezinte o depresiune; mai degrabă, ar
trebui să fie cât mai convex mezio-distal (cu cât este mai mare convexitatea, cu atât mai ușor
se realizează igienă orală). Contactul mucozal ar trebui să se asemene literei T ( Fig. 20-18) al
cărui braț vertical se termină pe mijlocul crestei. Adaptarea vestibulară la creastă este crucială
pentru un aspect natural. Deși acestui design i s-a spus inițial (istoric) că încalecă creastă 25,26
termenul sinonim folosit astăzi este de sa.

Pag. 558

Figura 20-15 A) și B) Lucrări protetice fixe parțiale cu o suprafață mucozală concavă, sub
formă de sa. C) Atunci când lucrarea a fost îndepărtată, s-a descoperit țesutul ulcerat.
Lucrarea protetică fixă defectuoasă a fost reconturată și a fost folosită că restaurare provizorie
până când a fost realizată lucrarea definitivă. D) După 2 săptămâni, ulceraţiile s-au vindecat.

Figura 20-16 Corp de punte în sa modificat A) Proteză parțială fixă introdusă parțial. B)
Proteză parțială fixă introdusă pe bonturi.

Figura 20-17 Proteza parțială fixă cu 3 elemente care înlocuiește un incisiv lateral maxilar. A)
Pentru a facilita controlul plăcii bacteriene, suprafață linguală este convexă. B) Suprafața
vestibulară este modelată astfel încât să imite dintele lipsă.

Pag. 559

Figura 20-18 Contactul mucozal al protezelor parțiale fixe ar trebui să semene cu litera T. În
această imagine Proteza parțială fixă este privită dinspre gingival.

Corpul de punte sub formă de sa modificată este forma cea mai utilizată în zone cavității orale
care sunt vizibile în timpul funcționalității ( dinţi frontali maxilari și mandibulari, premolarii
și molarii unu maxilari).

Corpul de punte conic

Adesea denumit în formă de "ou", "glonț", "inimă", corpul de punte conic (fig. 20-19) este
ușor de igienizat de către pacient. Ar trebui făcut cât mai convex posibil și ar trebui să aibe un
singur punct de contact: la vârful crestei reziduale. Această formă este recomandată pentru
înlocuirea dinţilor mandibulari posteriori, la care cerințele estetice sunt mai reduse.
Contururile vestibular și oral sunt dependente de grosimea crestei reziduale; o creastă
reziduală în lamă de cuțit va necesita contururi mai plate ale corpului de punte, cu un contact
tisular foarte mic. Acest tip de design, poate fi nepotrivit pentru creste reziduale late pentru că
profilul de emergență asociat unui contact tisular mic poate determina apariția unor zone de
retenție alimentară (fig.20-20). Corpul de punte sanitar este de preferat în aceste situații
clinice.

Corpul de punte oval

Corpul de punte oval are forma cea mai estetică. Suprafețele sale tisulare convexe se situează
într-o depresiune de țesut moale sau într-o cavitate în creastă reziduală, ceea ce face să pară că
un dinte erupe din gingie (Fig. 20-21). Pentru rezultate bune este necesar să se facă cu atenție
planul de tratament. În momentul extracției ar trebui efectuată tehnica prezervării alveolei
pentru a crea nișă tisulară de la nivelul căreia corpul de punte oval va părea că iese la
suprafață. În situația în care creastă alveolară există deja, de obicei este necesară
augumentarea chirurgicală cu țesut moale. Atunci când s-a obținut un volum tisular adecvat al
crestei, se sculptează o depresiune la nivelul crestei cu pietre chirurgicale, electrochirurgical,
sau laser dentar. Indiferent de varianta, este esențial să se acorde o atenție sporită contururilor
corpurilor de punte ale lucrărilor provizorii, astfel ȋncat atunci când crasta reziduală va primi
lucrarea definitivǎ sa fie condiționată și modelată.

Avantajele corpului de punte ovat includ aspectul sǎu plăcut și rezistență sa. Atunci când este
folosit cu succes cu o augumentare a crestei, emergența sa de la nivelul crestei seamănă cu cea
a unui dinte natural. În plus, forma sa încastrată, nu îl face susceptibil la retenția alimentară.

Figura 20-19 A) și B) corpuri de punte cu convexitate maximă și un singur punct de contact


cu suprafața tisularǎ reprezintă design-ul cel mai ușor de igienizat. C) Evaluarea conturului
celor 3 variante posibile de design a corpului de punte(1, 2 și 3). Conturul 3) este cel mai
convex în zona B), dar prea plat în zona A). Conturul 1) este convex în zona A) dar este prea
plat în zona B). Conturul 2) este cel mai bun. D) Proteză parțială fixă integral metalică cu un
corp de punte conic, potrivită pentru înlocuirea molarilor mandibulari.
Geometria corpului de punte cu o convexitate mai largă (oval) este mai rezistentă față de cea
în sa modificată, datorită faptului că porțelanul, la nivel terminatiei vestibulo-gingivale a
corpului de punte oval este susținut (Fig. 20-22). Datorită faptului că suprafață mucozala a
corpului de punte este convexa în toate sensurile, este accesibilă atei dentare; totuși este
nevoie de o igienă orală riguroasă pentru a preveni inflamatia tisularǎ determinată de zonele
mari de contact tisular.

Pag. 560

Figura 20-20 A) Corpul de punte conic poate favoriza retenția alimentară la nivelul crestelor
reziduale late ( săgeatǎ). B) În acest caz corpul de punte sanitar poate fi o soluție mai bună.

Figura 20-21 Corpul de punte oval. A) Proteză parțială fixă parțial poziționată. B) Proteză
parțială fixă poziționată

Figura 20-22 Design-ul corpului de punte oval eliminǎ riscul existenței porțelanului nesusținut
în zona cervicală a corpurilor de punte anterioare

Alte dezavantaje includ nevoia de intervenƫi chirurgicale pentru managementul tisular și


costurile aferente. În plus, este necesară o programare suplimentarǎ pentru evaluarea cazului
în vederea obținerii unui rezultat estetic. Cavitatea cu pseudopapilele sale necesită suportul
corpului de punte provizoriu și se va prăbuși atunci când restaurarea provizorie este
îndepărtată înainte să se realizeze amprentarea.

Figura 20-23 Preiunea corpului de punte la nivelul mucoasei determinǎ inevitabil apariția
ulcerației.

Pentru a compensa modificările tridimensionale ale alveolei care se produc în timpul


amprentării, este necesar să se graveze(răzuie) modelul în această zonǎ pentru a asigura un
contact ferm și suport pentru pseudopapile cu corpul de punte definitiv. Că alternativă, se
poate folosi o tehnică de amprentare specială, că cea descrisă de Vasconcellos și colegii săi. 27
Datorită faptului că aceste ajustări sunt realizate într-o oarecare măsură arbitrar, este posibil să
fie nevoie de retușuri la nivelul suprafeței mucozale a corpului de punte (remodelare sau
adăugare de porțelan) în faza de evaluare.

Corpul de punte oval modificat

Liu 28 a descris o variantǎ modificată a corpului de punte oval care lărgește indicațiile clinice
ale corpului de punte oval. Corpul de punte oval modificat are o formă ovală, cu apexul
poziționat mult mai vestibular, la nivelul crestei reziduale, mai degrabă decât pe mijlocul
crestei. Această modificare permite folosirea corpului de punte în variante clinice în care
lățimea crestei nu este suficientă pentru un corp de punte oval convențional. Se presupune că
gienizarea acestui corp de punte se realizează cel mai ușor dintre toate tipurile de corpuri de
punte.

CONSIDERENTE BIOLOGICE

Principiile biologice ale designului corpurilor de punte se referă la menținerea și prezervarea


crestei reziduale, a dinților stâlpi și a dinților antagoniști, și a țesuturilor de suport. Cei mai
influenți factori sunt contactul dintre corpul de punte și creastă, posibilitatea realizării igieni
orale și direcția forțelor ocluzale.

Contactul cu crestă

Contactul lipsit de presiune între corpul de punte și țesuturile subiacente previne ulceratiile și
inflamarea țesuturilor moi. 1,29 Dacă se observă albirea țesuturilor moi la evaluare, trebuiesc
identificate zonele de presiune cu un mediu de relevare ( ex: pastă e indicare a presiunii), iar
corpul de punte trebuie reconturat până în momentul în care contactul tusular este pasiv. Acest
contact pasiv ar trebui să se realizeze exclusiv pe țesut fix keratinizat. Atunci când un corp de
punte se sprijină pe mucoasa, este posibil să apară ulcerații că rezultat al mișcărilor normale
ale mucoasei în contact cu corpul de punte( Fig.20-23). O presiune pozitivă (hiperpresiune) se
poate datora unei gravǎri excesive a crestei la nivelul modelului.

Considerații de igienă orală

Cauza principala de iritare a creastei este datorata toxinelor eliberate din placa microbiană, care se
acumulează între suprafața gingivală a corpului de punte și creasta reziduală, cauzând inflamarea
tesuturilor si formarea tartrului.

Spre deosebire de protezele dentare parțiale amovibile, FDP nu poate fi scoasa din gura pentru
curățarea zilnică. Pacienților trebuie să li se explice tehnici eficiente de igienă orală, cu un accent
special pe curățarea suprafeței gingivală a corpului de punte. Forma suprafeței gingivale este
relationata cu creasta, iar materialele folosite în fabricatia sa influenteaza succesul final.

In mod normal, în cazul în care exista contactul cu țesutul, suprafața gingivala a corpului de punte
este inaccesibila perilor periei de dinți. Prin urmare, pacientul trebuie sa-si mentina o igiena buna.
Dispozitivele, cum ar fi Oral-B Super Floss (Oral-B, Procter & Gamble), și ața dentară sunt foarte
recomandate (Fig. 20-25). Ambrazurile gingivale din jurul corpului de punte ar trebui să fie suficient
de largi pentru a permite igiena orala. Cu toate acestea, pentru a preveni tasarea alimentelor, acesta nu
ar trebui să fie deschise în mod excesiv. Pentru a permite trecerea atei dentare pe întreaga suprafață de
țesut, contactul dintre corpu de punte si creasta reziduală trebuie să fie pasiv .

În cazul în care corpul de punte are o depresiune sau concavitate în suprafața sa gingivala, placa se
acumulează deoarece ata dentara nu poate curăța această zonă, și iritarea țesutului34urmează. Aceasta
este de obicei reversibilă; atunci când suprafața este ulterior modificata pentru a elimina concavitatea,
inflamația dispare (veziFig. 20-15). Prin urmare, o descriere exactă a designului corpului de punte
trebuie sa fie trimis la laborator, iar proteza trebuie să fie verificata și corectate inainte de cimentare.
Prevenirea este cea mai bună soluție pentru controlul iritației țesutului.

Materialul corpului de punte

Orice material ales pentru a fabrica corpul de punte ar trebui să ofere rezultate estetice bune în cazul în
care este nevoie; biocompatibilitatea, rigiditate și rezistență pentru a rezista forțelor ocluzale; și
longevitate. FDPs trebuie făcută cât mai rigidă, deoarece orice îndoitură în timpul masticației sau
parafunctiilor poate provoca presiune asupra gingiei si cauza fracturi ale fațetei corpului de punte.
Contactele ocluzale nu trebuie să se produca la intersecția dintre metal și ceramica în timpul
contactelor centrice sau excentrice, și nici nu ar trebui ca joncțiunea metalo-ceramica să fie în contact
cu creasta reziduală pe suprafața gingivală a corpului de punte.

Investigațiile bazate pe biocompatibilitatea materialelor utilizate pentru fabricarea corpului de punte


s-au axat pe doi factori: (1) efectul materialelor și (2) efectele aderenței suprafeței. Ceramica glazurata
este considerat, în general, cel mai biocompatibil material corp de punte disponibile,35-37 și datele
clinice30,38 au tendința de a sprijini acest aviz, cu toate că factorul esențial pare a fi capacitatea
materialului de a rezista la acumulării de placă39(Mai degrabă decât materialul în sine). Bine lustruit
aurul este mai fin, mai puțin predispuse la coroziune, și mai puțin retentiv plăcii decât este o piesă
nelustruita si poroasa.40 Cu toate acestea, chiar și suprafețe foarte lustruite pot acumula placa în cazul
în care sunt ignorate măsurile de igienă orală.41,42

Ceramic glazurata arata foarte fin, dar atunci când este privita sub un microscop, suprafața sa
prezintă mai multe goluri și este mai poroasa decât cea a aurului lustruit sau a rășinii acrilice43 (Fig.
20-26). Cu toate acestea, ceramic glazurata este mai ușor de curățat decât alte materiale. Pentru
îndepărtarea plăcii mai ușor și biocompatibilitate, suprafața corpului de punte trebuie făcută
dinceramica glazurata. Cu toate acestea, contactul țesut-ceramica poate fi contraindicată în zonele
edentate unde există distanța minimă între creasta reziduală și suprafața ocluzală. În aceste cazuri,
plasarea ceramicii pe partea tisulară a corpului de punte poate slăbi structura de metal, în special pe
suprafața ocluzală (Fig. 20-27). Dacă suprafata de metal este plasata în contact cu țesut, acesta ar
trebui să fie extrem de lustruit. Indiferent de alegerea materialului corp de punte , pacientii pot preveni
inflamatia din jurul corpu;lui de punte cu igiena orala meticuloase.44

Forțele ocluzale

Reducerea lățimii vestibule-linguale a corpului de punte cu pana la 30%, a fost sugerat45,46ca o


modalitate de a reduce forțele ocluzale și suprasolicitarea bonturilor dintilor stalpi. Această practică
continuă și astăzi, deși are puține baze științifice. Analiza critica47a dezvăluit că forțele sunt diminuate
numai când sunt mestecate alimente de consistență uniformă și că o creștere de 12% în eficiența
masticatorie poate fi obtinuta la o reducere de 1/3 din lățimiea corpului de punte. Forte potențial
dăunătoare sunt mai susceptibile de întâlnit în cazul în care o FDP este suprasolicitata de o mușcătura
accidentală pe un obiect dur sau prin activități parafunctionale, cum ar fi bruxismul, mai degrabă decât
de mestecat de alimente de consistență uniformă. Îngustarea suprafața ocluzală nu reduce aceste forțe.

De fapt, îngustarea suprafeței ocluzale poate efectiv împiedica sau chiar împiedică dezvoltarea unei
relații ocluzale stabile si armonioase. Asa cum un dinte malpozitionat poate provoca dificultăți în
controlul plăcii și nu poate oferi sprijin adecvat pentru obraz. Din aceste motive, se recomandă corpul
de punte cu lățimi ocluzale normale (cel puțin în clasa a 3 a ocluzala). O excepție este situația în care
creasta alveolară reziduală s-a resorbit vestibule-lingual. Reducerea lățimii corpului de punte poate fi
de dorit și ar diminua astfel conturul lingual facilitand măsurile de control ale placii.

CONSIDERAȚII MECANICE

Prognosticul FDP este compromisă dacă principiile mecanice ale corpului de punte nu sunt urmate
îndeaproape. Problemele mecanice pot fi cauzate de alegerea necorespunzătoare a materialelor,
designul slab proiectat, pregătirea necorespunzatoare a dintelui, sau ocluzie slabă. Acești factori pot
duce la fractura de proteza sau desprinderea conectorilor. Lunga deschidere posterioara a FDP
conduce la probleme mecanice. Inevitabil, flexarea semnificativă apare ca urmare a unor forțe ocluzale
ridicate și deoarece efectele de deplasare cresc cu cubul lungimii etalon ??(a se vedeacapitolul 3).
Prin urmare, evaluarea forțelor probabile pe corpul de punte și proiectarea în consecință sunt
importante. De exemplu, un puternic corp de punte din metal, mai degrabă decât unul metalo-ceramic
(Fig. 20-28), poate fi în situații de mare stres, în care ar fi mai predispus la fractura. Când corpul de
punte metalo-ceramic este ales, extinzându-se pe suprafeta ocluzala cu ceramica pentru a obține o mai
bună esteticia ar trebui, de asemenea, trebuie evaluat cu atenție. În plus față de potențialul său de
fractură, ceramica poate abraza antagonistiidacă contactele ocluzale sunt pe smalt sau metal.

Materiale disponibile

Unele FDPs sunt fabricate în întregime din metal, ceramica sau rasina acrilica, dar cele mai multe
constau dintr-o combinație de metal și ceramica. Acceptarea fatetarii corpului de punte de rășini
acrilice a fost limitată din cauza durabilitatii reduse (uzură și modificări de culoare). Cele mai noi
compozite indirecte, care se bazează pe rășini de cu conținut anorganic și materiale armate cu fibre (a
se vedeaCapitolul 15), au trezit interesul pentru rășină compozită și corpul de punte rășină fatetat.

Corpul de punte Metalo-ceramic

Cele mai multe corpuri de punte sunt din metalo-ceramica. Dacă este utilizat în mod corespunzător,
această tehnică este de ajutor în rezolvarea problemelor clinice frecvent întâlnite. Un corp de punte
metalo-ceramic bine fabricat este rezistent, este usor de curatat, si are un aspect natural. Cu toate
acestea, insuficiență mecanică (Fig. 20-29)poate apărea și de multe ori poate fi atribuită proiectarii
inadecvate. Principiile de proiectare sunt discutate înCapitolul 19, dar punctele de urmărire sunt
evidențiate în acest capitol:
● Corpul de punte trebuie să ofere aibe o fateta uniforma de porțelan (aproximativ 1,2
mm). Subtierea excesivă a porțelanului contribuie la susținerea insuficientă a acestuia
și predispune la o eventuală fractură (Fig. 20-30). Acest lucru se intampla in zona
cervicala a unui corp de punte frontal. O tehnică fiabilă pentru a asigura o grosime
uniformă de porțelan este să facem PDF din ceara pentru a finaliza conturul anatomic
și apoi prin tehnica de cutback a cerii sa ajungem la o adâncime predeterminată (Fig.
20-31).
● Suprafețele de metal care urmează să fie acoperit trebuie să fie netede și fără gropi.
Neregularitățile suprafeței cauzeaza udarea incompleta a porțelanului, ceea ce duce la
goluri la interfața metal-porțelan, care reduc rezistența legăturii și crește posibilitatea
de defecțiuni mecanice.
● unghiuri ascuțite pe zona de fațetare ar trebui să fie rotunjite. Ele produc concentratii
de stress care pot provoca defecțiuni mecanice.
● Amplasarea și proiectarea a joncțiunii de metal-porțelan necesită o atenție deosebită.
Orice deformare a corpului metalic la jonctiune

Rasina-fateta corpul de punte

Din punct de vedere istoric, restaurări acrilice cu fateta au avut deficiențe care le-au făcut acceptabile
doar ca restaurări provizorii pe termen lung. Rezistența lor la abraziune a fost mai mică decât cea a
smalțului sau a porțelanului și uzura notabilă a avut loc cu perierii normale (Fig. 20-33). Mai mult,
datorită schimbarii dimensională de absorbție a apei și a fluctuațiilor termice (termociclare) a cauzat
probleme. Nu exista o legătură chimică între rășină și cadrul metalic și astfel rășina a fost reținută prin
mijloace mecanice (de exemplu, adâncituri).Continua schimbare dimensională a fațetelor la interfața
metal rășină, au dus la decolorarea ulterioară a restaurării.

Cu toate acestea, există anumite avantaje pt utilizarea de materiale polimerice în loc de ceramica:
Ele sunt ușor de manipulat și de reparat și nu necesită interval mare de topire ca pentru tehnica metalo-
ceramica. Sistemele indirecte de rășini compozite introduse începând cu anii 1990 au rezolvat unele
dintre problemele inerente. Aceste rășini indirecte de nouă generație au o densitate mai mare de
ceramică anorganică
decat rășinile tradiționale directe și indirecte compozite. Cele mai multe sunt supuse unui proces de
postcuring? care conduce la rezistență ridicată la încovoiere, contracția minimă de polimerizare și
uzură comparabila cu cea a smalțului.48 În plus, îmbunătățirile între legătura dintre compozit și
metalul49 pot duce la o reevaluare a folosirii rășinilor.

Corpul de punte Ranforsat cu compozit

Rășini compozite pot fi utilizate în FDPs parțială fără o substructură metalică (vezi Capitolul 15). O
matrice substructurata din fibră de sticlă sau impregnat cu polimer asigură rezistență structurală. Din
cauza proprietăților fizice ale acestui sistem, combinat cu adaptare marginala excelenta și estetica, este
o alternativă posibilă fără metal pentru FDPs, desi performantele clinice pe termen lung nu sunt încă
cunoscute.

CONSIDERAȚII Estetice

Nu contează cât de bine au fost urmate principiile biologice și mecanice în timpul fabricării, pacientul
evaluează rezultatul in modul în care arată, în special atunci când dinții anteriori au fost înlocuiti.
Multe consideratii estetice care se referă la coroane unice se aplică, de asemenea,la corpul de punte (a
se vedeaCapitolul 23). Mai multe probleme pot fi întâlnite la corpul de punte, în încercarea de a obține
un aspect natural.
Interfața Gingivală

Un corp de punte estetic reproduce forma, conturul, marginea incizala, gingivala și ambrazurile
incizale și culoarea dinților adiacenți. Simularea corpului de punte a unui dinte natural este cel mai
adesea trădată la jonctiunea țesut-corp de punte. Cea mai mare provocare în această situație este de a
compensa modificările anatomice care apar după extractie. Pentru a realiza un aspect „natural“, o
atenție deosebită trebuie acordată conturul suprafeței labiale ce se apropie de joncțiunea țesut-corp de
punte. Acest lucru nu poate fi realizată doar prin suprapunerea conturului facial al dintelui lipsă; după
ce un dinte este îndepărtat, osul alveolar suferă resorbția sau de remodelare, sau ambele. În cazul în
care conturul dintelui inițial ar fi urmate, corpul de punte ar arata nenatural lung incisovo-gingival
(Fig. 20-34). Pentru ca un corp de punte sa dea iluzia unui dinte natural, observatorii trebuie să creadă
că ei văd un dinte natural.

Modificarea conturului marginal al corpului de punteeste recomandat pentru majoritatea situațiilor


anterioare; compensează lățimea pierduta vestibulo-linguale a creastei reziduale prin suprapunerea
peste ceea ce rămâne. Un bine conceput corp de punte modificat trebuie sa fie convex pe partea de
țesut, cu ambrazuri netede și deschise pe partea linguala pentru ușurarea curățarii. Este dificil de
realizat. Clinic, multe corpuri de punte au contur suboptimal, ceea ce duce la un aspect nenatural.
Acest lucru poate fi evitat cu pregătirea atentă in etapa de ceruire de diagnosticare (a se vedeacapitolul
3). Uneori țesutul crestei trebuie să fie reconfigurat chirurgical pentru a spori rezultatul.

În situații normale, lumina cade de sus, iar umbra unui obiect este sub ea. Iluminat neașteptat sau
umbre poziționate nedorit (Fig. 20-35) potcreea confuzii. Datorită experienței din trecut, creierul
„știe“ că un dinte crește din gingiei, și, prin urmare, „vede“ un corp de punte ca un dinte cu excepția
cazului în care umbrele sugerează altfel. Dentistul trebuie să studieze cu atenție în cazul în care
umbrele se încadrează în jurul dinților naturali, în special în jurul marginii gingivale. În cazul în care
un corp de punte este prost adaptat la cresta reziduale, există o umbră nenaturala în zona cervicală,
care arată ciudat și strică iluzia unui dinte natural (Fig. 20-36). În plus, la interfața corp de punte -
gingivală se pot colecta resturile alimentare, ce ruineaza în continuare iluzia unui dinte natural.

Atunci când aspectul este de cea mai mare îngrijorare, corpul de punte oval utilizat în conjuncție cu
conservarea alveolei sau tesutului moale poate oferi un aspect la interfața gingivală, care este practic
de neobservat de cel al unui dinte natural. Pentru că iese dintr-o adâncitură de țesut moale, acest corp
de punte nu este susceptibil la multe dintre capcanele estetice. Cu toate acestea, în cele mai multe
cazuri, pacientul trebuie să fie dispus să se supună procedurilor chirurgicale suplimentare care sunt
necesare pentru plasarea unui corp de punte lung.

Lungime Incisivogingivala

Dimensionarea corectă a corpului de punte, prin duplicarea dintelui natural nu este posibilă. Resorbția
crestei da un aspect lung corpului de punte in regiunea cervicală. Înălțimea unui dinte este imediat
evidentă atunci când pacientul zâmbeste și isi arata marginea gingivală (Fig. 20-37). O poziție
labiolinguala anormala sau un contur cervical anormal nu este imediat evident. Acest fapt poate fi
folosit pentru a produce un corp de punte cu un aspect bun prin reconturare jumatatii gingivale a
suprafetei labiale.

Observatorul vede o lungime normala a dintelui, dar este conștient de conturul labial anormal. Iluzia
este de succes.

Chiar și cu resorbția osoasă moderat severă, obținerea unui aspect natural prin conturarea exagerată
a corpului de punte poate fi încă posibilă. În zonele în care pierderea dinților este însoțită de o
pierdere excesivă a osului alveolar, chiar daca, corpul de punte are lungime normală nu ar atinge
creasta deloc.
O soluție este de a modela corpul de punte pentru a simula o coroană normală și rădăcină, cu accent
pe joncțiunea cement smalț. Rădăcina poate fi colorat pentru a simula dentină expusa (Fig. 20-38). O
altă abordare este de a utiliza porțelan roz pentru a simula țesuturile gingivale (Fig. 20-39). Cu toate
acestea, corpul de punte trebuie sa fie in contact cu țesut și necesită controlul plăcii scrupuloasă
pentru succesul pe termen lung. Augmentarea crestei a avut succes în corectarea zonelor de resorbție
limitate. Atunci când pierderea de masa osoasa este severa, rezultatul estetic obținut cu o proteza
dentara partiala este de multe ori mai bună decât cea obținută cu un FDP.

Lățimea mezio-distala

Frecvent, spațiul disponibil pentru un corp de punte este mai mare sau mai mic decât lățimea dintelui
contralateral. Aceasta este, de obicei, din cauza mișcării dintelui necontrolate, care a avut loc atunci
când un dinte a fost eliminat și nu înlocuit.

Dacă este posibil, o astfel de discrepanță ar trebui să fie corectată prin tratament ortodontic. Dacă acest
lucru nu este posibil, un aspect acceptabil poate fi obținut prin încorporarea principiilor de percepție
vizuală în design corp de punte . În același mod în care creierul poate interpreta gresit forme sau linii.
(Fig. 20-40)Corpul de punte de dimensiuni anormale pot fi proiectat pentru a da iluzia de a avea o
dimensiune mai natural. Lățimea unui dinte anterior este de obicei datat de pozițiile relative ale liniilor
si unghiurilor mezio-facială. Caracteristicile dintelui contralateral (Fig. 20-41) Trebuie să se suprapună
cât mai precis posibil cu forma corpului de punte și discrepanță de spatiu poate fi compensată prin
modificarea de forma zonelor proximale. Conectorii si corpul de punte pot fi proportionali pentru a
minimiza diferența. (Aceasta este o altă situație în care un ceara de diagnostic ajuta la rezolvarea unei
probleme de restaurare provocatoare.)

Discrepanță de spatiu din zona posterioara nu prezintă o problemă (Fig. 20-42) deoarece jumatatile
lor distale nu sunt în mod normal vizibile din față. O discrepanță aici poate fi administrata prin
duplicarea jumătatii meziale vizibilă a dinților și reglarea dimensiunii jumătății distale.

FABRICAREA CORPULUI DE PUNTE

Materiale disponibile

De-a lungul timpului, mai multe tehnici pentru fabricarea corpurilor de punte au evoluat. Utilizare a
tehnicii metalo ceramice a crescut pe parcursul anilor 1970, componentele prefabricate si-au pierdut
popularitatea și au dispărut. Deși tehnicile metalo-ceramice realizate la comandă au fost un inlocuitor
acceptabil, niciodată nu au câștigat acceptare pe scară largă.Tabelul 20-3 Rezumatul diferitelor tehnici
(Fig. 20-43).

Cele mai multe corpuri de punte sunt făcute acum cu tehnica metalo-ceramic, care oferă cea mai
bună soluție dpdv biologic, mecanic și estetic pentru provocările întâlnite în proiectarea corpului de
punte. Fabricarea lor, cu toate acestea, diferă puțin de fabricarea coroanelor individuale.

Corpul de punte Metalo-ceramice

Un corp de punte metalo-ceramic bine conceput permite îndepărtarea ușoară plăcii are o bună
rezistență, la uzură, și este estetic (a se vedeaFig. 20-43, D). Fabricarea sa este relativ simpla, în cazul
în care cel puțin un conector este, de asemenea metalo-ceramic. Cadrul metalic pentru corpul de punte
și unul sau ambii conectori este/sunt apoi turnat într-o singură bucată. Acest lucru facilitează
manipularea corpului de punte în timpul fazele clinice din laborator. În următoarea discuție, se
presupune că, fie unul sau ambii conectori sunt metalo-ceramici Atunci când nu este cazul, o abordare
alternativa este necesară.

Ceruirea anatomica a contului

Pentru rezistenta si estetica, grosimea de porțelan trebuie să fie controlată cu precizie în restaurarea
finisată. Pentru a asigura acest lucru, un modelaj de ceară se face la conturul anatomic final. Acest
lucru permite, de asemenea, medicului stomatolog evaluarea un design adecvat intre relația dintre
conectori și configurația propusă a placajului ceramic (veziCapitolul 27).

Armamentarium.Este nevoie de următoarele echipamente (Fig. 20-44):


• bec Bunsen
• ceară
• instrumente modelare ceara
• rulouri de bumbac
• perii cu două capete
Pas cu pas Procedura
1. Ceruirea internă, proximal și suprafețele axiale ale conectorilor așa cum este descris în Capitolul
18.

2. Se ramoleste ceara pentru inlay,se modeleaza la forma dorită corp de punte aproximativă și se
adapteaza la creasta. Acesta este punctul de plecare pentru modificarea ulterioară. O metodă
alternativă (și, probabil, de preferat) este de amprenta ceara de diagnostic sau de restaurare
intermediară. ceară topită poate fi apoi turnat in aceasta pentru a forma forma corp de punte
inițial. forme prefabricate de corp de punte sunt de asemenea disponibile (Fig. 20-45).

3. În cazul în care un dinte posterior este înlocuit, lăsați suprafață plană ocluzala, deoarece ocluzia
este cel mai bine testata cu tehnica de ceară descrisă în plus Capitolul 18.

4.Se unesc reteinerii cu corpul de unte pentru o stabilitate suplimentară, conectați la aspectul cervical.

FIGURA 20-25 ■ Pacientul trebuie să fie instruit în modul de a curăța suprafața gingivală a unui
corp de punte cu ata dentara cu ata dentara.
FIGURA 20-26 ■ Microscopia electronica: ceramic glazurata (A), aur lustruit (B) și rășină acrilică
lustruita (C). (Microscopie de Dr. JL Sandrik.)

FIGURA 20-27 Patru modele de corpuri de punte in ordine descrecatoare a rezistentei in accord cu
diametrul si structura metalului
FIGURA 20-28 ■ Eșecul pe o durată lungă,
supus unui stres ridicat. FIGURA 20-30 ■ Eșecul ceramicii
nesustinute gingival.
FIGURA 20-31 wax-up conturului anatomic și
cutback (A) sunt metodele cele mai fiabile pentru fabricarea unei
substructuri metalice satisfăcătoare (B).

FIGURA 20-32 ■ Porțelan ciobit cauza: de contactul ocluzal pe joncțiunea metalo-


ceramica

FIGURA 20-33 ■ Uzura acrilatului


FIGURA 20-34 ■ Înălțimea incisogingival corectă este critică în design pontic estetic. A, eșecul
Estetică a unei proteze dentare fixe parțiale cu patru unități (FDP) înlocuirea incisivilor centrali și
laterali. Corpul de punte a fost modelat pentru a urma conturul dinților lipsă, dar din cauza pierderii
osoase, ele arata prea mari. B, FDP înlocuire. Arenție că jumătatea gingivală a fiecărui corp de punte a
fost redus. Aspectul estetic este mult îmbunătățit. C, Acest eșec estetic este rezultatul unei reduceri
excesive. Corpului de punte al incisivului central arata prea scurt

CORECT INCORECT
FIGURA 20-36 ■ Un corp de punte ar trebui să fie interpretat ca si cum „creștere“ din țesutul
gingival. Al doilea copr de punte premolar (A) este de succes deoarece este bine adaptat la creastă; cu
toate acestea, este evident că primul premolar este corp de punte din cauza adaptării sale săraci la
creasta, care creează o umbră. B, umbre în jurul suprafeței gingivale strica iluzia estetică.

FIGURA 20-38 ■ Este dificil, fără a augmentare chirurgicale pentru a fabrica o


proteză fixă estetica pentru un pacient cu pierderea osoasă extinsă lar.
A la D, O abordare este de a contura coroanele în mod normal și
pentru a forma și extensia apicala pentru a simula suprafața de
rădăcină expusă.

FIGURA 20-39 ■ Punte fixă pentru înlocuirea incisivilor centrali și laterali stâng maxilari.
Pacientul a pierdut suportul osos A și B, Aspectul protezei a fost îmbunătățită prin utilizarea de
porțelan roz între țesut pentru a simula corpului de punte gingival. Pacientul a fost în măsură să
mențină sănătatea excelent țesut prin utilizarea de zi cu zi a Oral-B Super Floss.
571-580 - Lupusor Victoria

FIGURA 20-43 ■ A, proteză


dentară fixă parțială cu opt
elemente (FDP) cu porțiuni de
porțelan semifizionomic. B și
C, o FDP posterioară cu trei
unități care a fost fabricate prin
lipirea post-ceramică a unui
metal-ceramic placat cu aur
convențional. D, FDP metal-
ceramică cu o cruce modificată
pontic (canin) care pare să iasă
din gingie.

FIGURE 20-44 ■ Instrumentarul pentru ceara FIGURE 20-45 ■ Punti prefabricate


din ceara

5. Dispozitivele de prindere complete și conturul


proximal și suprafețele de țesut ale puntii pentru un
contact ideal cu țesuturile. Puntea este acum pregătita
pentru evaluare înainte de separare.
Evaluare. Forma modelului de ceara este evaluata si
orice deficienta corectata. O atentie deosebita trebuie
acordata conectoriilor si trebuie corectata forma si
marimea. Conectorii asigura atasamentul ferm al puntii
si de aceea nu trebuiesc separati in timpul taierii
ulterioare.
Instrumentarul pentru taiere:
A. Freza Bunsen
B. Instrumentar ceara
C. Freze de metal
D. Bisturiu
E. Lama de bisturiu
F. Sonda
Procedura pas cu pas:
1. Se foloseste o sonda ascutita pentru a marca zonca ca va fi placata cu portelan. Jonctiunea
metalo-ceramica trebuie plasata suficient de lingual ca sa asigure o buna estetica.
2. Se fac taieturi sau santuri adanci in macheta de ceara.
3. Finalizarea tăierii în măsura în care accesul permite, cu unitatile conectate si pe distributia
definitiva.
4. Se sectioneaza conectorul de ceara cu o lama subtire de bisturiu(firul de cusut este o
alternativa)si se inlatura izolatia.
5. Se termina de taiat retanair-ul. Asiguraţi-vă că există o joncţiune distinctă de porţelan-metal de
90 de grade.
6. Rencadrati si finisati marginile. Puntea este mentinuta pe pozitie de catre celalalt retainer pe
parcursul acestei proceduri.
7. Ajustati taietura puntii în cazul în care accesul este îmbunătăţit prin îndepărtarea primului
retainer.
8. Resetati primul retainer, reatasatil puntii, sectionati celalalt conector si repetati procedura.
9. Dozati unitatile si faceti orice remodelare finala ce este necesara.
Când se va alipi un conector al unei FDP cu trei unități iar celălalt ar fi lipit, conectorul turnat ar trebui
să fie secționat mai întâi atunci când este urmată procedura de mai sus. Suprafața gingivală a puntii ar
trebui tăiată in vecinatatea metalul mai degrabă decât în ceară datorită contactului cu țesuturile ajută
la stabilitatea puntii. Accesul este dificil și este mai ușor pentru a rupe conectorul fragil de ceară.

Pregatirea metalului si instrumentar:


• Disc de separare
• Pietre de finisat ceramice
• Discuri de tip sandpaper (numai suprafețe neceramice)
• Roată din cauciuc (numai suprafețe neceramice)
• Freza sferica rotundă (Nr. 6 sau 8)
• Sablator (cu aluminiu de 25 μm oxid)

Procedura pas cu pas


1. recuperarea pieselor turnate din aparat şi se prepară suprafeţele care trebuie să fie faţetate aşa este
Capitolul 19 (Fig. 20-49).
2. finisati suprafaţa gingivală a puntii , nu suprareduce această zonă.
Evaluarea. Mai puțin de 1 mm de portelan grosimea este necesară pe suprafața gingivala deoarece
odată ce acesta este lipit, restaurarea este văzuta din zona frontala, ci mai degraba din partea gingivala.
Portelanul gingival in exces este o problemă comună în cadrul designer-ului puntii și poate duce la
fractura și aspect necorespunzător (consultațiFig. 20-30).
Pentru a facilita controlul puntii jonctiunea metalo-ceramica ar trebui amplasata lingual.
Contactul cu tesutul trebuie sa fie pe portelan ci nu pe metal care retine placa mult mai mult.
FIGURE 20-46 ■ Lipirea puntii prin retaineri

FIGURE 20-47 ■ Conturul anatomic in macheta de


ceara

FIGURE 20-48 ■ Procedura de reducere a protezei dentare cu trei unităţi, anterioară, parţial fixă. A,
delimitând intersecţia dintre porţelan şi metal. B, modele de ceară tăiate pentru aplicarea porţelan. C, un
ferăstrău cu panglică este utilizat pentru a sectiona conectorul.
FIGURE 20-49 ■ Scheletul metalic gata pentru sablarea cu particule abrazive si oxidare.

FIGURE 20-50 ■ Instrumentar pentru aplicarea portelanului

Aplicarea portelanului
Multe dintre etapele de aplicare a porțelanului sunt identice cu cele din fabricarea coroanei individuale (vezi
capitolul 24). Există câteva trăsături specifice construcției puntii, totuși, acestea sunt subliniate.
Instrumentar. Urmatorul echipament este necesar:
• Servetel de hartie
• Placă de sticlă
• Țesături sau piele de tifon
• Apa distilata
• Spatulă din sticlă
• Instrumentul zimțat
• Pensetă de porțelan sau hemostat
• Periile ceramistului (nr. 2, 4 sau 6)
• Perie de bătut
• Lamă de ras
• Rășină cianoacrilată
• Creion colorat
• Banda articulată
• Pietre legate ceramice
• Pietre de diamant
• Disc de diamant
Procedura pas cu pas
1. pregătiţi metalul şi aplicaţi opac conform descrierii din capitolul 24 (Fig. 20-51).
2. Aplicaţi porţelanul cervical pe suprafaţa gingivală a puntii si asezatui lucrarea pe locul definitiv
Exprimate. O bucată mică de hârtie de ţesut adaptată la crestere reziduala a lucrarii prin umezire cu o perie
previne lipirea pulberii de porţelan la piatra. (Răşină cianoacrilat sau separare specială poate fi folosita în
același scop.)
3. Construiți porțelanul (așa cum este descris în capitolul 24) cu distribuția adecvată a nuanțelor cervicale,
medii și incisive. Hârtia absorbantă acționează ca o matrice pentru suprafața gingivală a puntii.
4. Când porțelanul a fost condensat, secționati unitățile cu o lamă de bisturiu subțire. Aceasta împiedică
porțelanul să se îndepărteze de margine ca urmare a contracției arderii. Este necesară o a doua aplicare a
porțelanului pentru a corecta orice deficiențe cauzate de contracția arderii. Astfel de adaosuri sunt de obicei
necesare proximal și gingival pe punte.
5. Aplicați un lichid de separare a porțelanului (de exemplu, VITA Modisol, Vident) pe creasta de piatră,
astfel încât porțelanul gingival suplimentar să poată fi ridicat direct din cuva ca și în fabricarea unei margini
de porțelan labial (vezi capitolul 24).
6. Marcați contactul cu țesutul dorit și conturul suprafeței gingivale pentru a crea o suprafață convexă cât mai
mult posibil. Puntea este acum pregătita pentru evaluarea clinică și procedurile de lipire, individualizare,
gazurare, finisare și lustruire (a se vedea capitolele 27-29).
Evaluare.
Porțelanul de pe suprafața puntii trebuie să fie cât se poate de neted (fig.20-52). Grosimile neuniforme și
defectele împiedică controlul plăcii și promovează formarea tartrului. Cadrul metalic trebuie să fie foarte
lustruit, cu o atenție specială acordată ambrasurilor gingivale (unde accesul pentru îndepărtarea plăcilor este
mult mai dificil).
Puntea integral metalica
Puntea fabricate din metal (Fig. 20-53) necesită mai puţini paşi de laborator şi, prin urmare, sunt folosite
uneori pentru FDPs posterior. Cu toate acestea, ai are unele dezavantaje (de exemplu, aspectul ). În plus,
investiţia şi turnarea trebuie să se facă cu atenţie, deoarece masa de metal în punte este predispusa la
porozitate . O punte poroasa păstrează placa şi petele şi corodează rapid.
A

B,C

D
FIGURE 20-51 ■Aplicarea porțelanului. A, scheletul metalic pregătită pentru aplicarea opacului. B,
aplicația opacului. C, aplicarea porțelanului mediu. D, portelanul după prima ardere.

FIGURE 20-52 ■ puntea metalo-ceramica care inlocuieste un incisiv lateral

A B
FIGURE 20-53 ■ restaurare integral metalica fixa
Sumar
Designurilel care permite controlul usor al plăcii sunt deosebit de importante pentru succesul pe termen lung
al unei punti. Minimizarea contactului cu țesut prin maximizarea convexității. De asemenea, este necesară o
atenție specială pentru a crea un design care să combine întreținerea ușoară cu un aspect natural și rezistență
mecanică adecvată. Când a fost ales designul corespunzător, acesta trebuie transmis cu precizie tehnicianului
dentar.
Există diferențe subtile între fabricarea puntii metalo-ceramice și fabricarea altor tipuri de punti. În cele mai
multe cazuri, tehnica metalo-ceramică este folosită pentru că este simplă și practică. Cu toate acestea, este
nevoie de o execuție atentă pentru o rezistență maximă, un aspect estetic și un control eficient al plăcii.
Procedurile alternative sunt uneori utile, în special atunci când aliajele de aur sunt folosite pentru retaineri.
Puntile placate cu rasini trebuie să fie limitate la utilizarea ca restaurări intermediare pe termen lung, iar
puntile integral metalice pot fi alegerea restaurarii în situații care nu necesita o estetica crescuta, în special
cele în care forțele sunt ridicate.
Retaineri Pentru Proteze Partiale
Mobilizabile
Există filozofii diferite în ceea ce privește necesitatea fabricării restaurărilor turnate pentru dinții stâlpi
înainte de realizarea unei proteze parțiale mobilizabile (RDP). Protezele mobilizabile pot fi realizate
cu success cu o nevoie minimă de tratament preprotetic fix. În locul utilizării de rutină a restaurărilor
turnate pentru obțiinerea unor contururi optime pe dinții de sprijin care să susțină proteza detașabilă, dintii
naturali restanți pot fi modificati prin enameloplastie sau prin adăugarea de rășină compozită sau ambele.
Acest lucru are avantajul evident al reducerii atât a timpului de tratament cât și a cheltuielilor. Cu toate
acestea, utilizarea restaurărilor turnate pe dinții stâlpi permite o modelare precisă a contururilor axiale ale
unor astfel de restaurări, care la rândul lor permit forțelor masticatorii retentive să fie orientate mai
favorabil prin utilizarea adecvată a forțelor de repaus ocluzale și a planurilor de ghidare în formă precisă.
De asemenea, retainerii turnați permit încorporarea crosetelor intracoronare sau a elementelor de prindere
de precizie, care pot oferi avantaje estetice semnificative față de protezele partiale mobilizabile
reținute prin crosete. Utilizarea coroanelor turnate permite, de asemenea, întinderea pe mai multi dinți
stâlpi cu reducerea mobilității (fig.21-1).
Alegerea corectă a tratamentului pentru orice pacient depinde de constatările ce reies dintr-un istoric și
dintr-o examinare aprofundată și de un diagnostic corect și de prognostic (a se vedea capitolele 1 și 2).
Deciziile privind restaurarea dinților unei PPM implica mai mulți factori - caria, restaurările existente,
vitalitatea dinților, forma și angulația, igiena orală, costul și experiența - care trebuie evaluate. Numai atunci
tratamentul selectat este de natură să atingă rezultatul planificat care se bazează pe cerințele funcționale ale
pacientului.
Planificarea tratamentului
Fabricarea unui PPM precisă este o provocare. Fără o evaluare atentă și cuprinzătoare a diagnosticului și
un plan de tratament bine conceput, șansele de succes sunt minime. Majoritatea pacienților care solicită o
PPM au pierdut mai multi dinți ca urmare a cariilor, a bolilor parodontale sau a traumatismelor și pot avea
nevoie de tratament protetic extensiv. De asemenea, pacientii pot prezenta defecte intraorale dobândite sau
congenitale. Ca urmare a pierderii prelungite a integrității arcadei, pot apărea extruzii sau egresiuni, iar
adesea ocluzia nu este ideală.
Planurile de tratament care includ o PPM pot necesita proceduri suplimentare de diagnostic în afara celor
descrise în capitolele 1 și 2. Modele de diagnostic precise, montate în relație centrică, sunt extrem de
importante. În cazul absenței tuturor dinților posteriori, este mult mai dificil să se determine relatile de
ocluzie, iar în aceste circumstanțe trebuie să se facă sabloane de ocluzie (Fig. 21-2). Gradul necesar de
stabilitate poate fi obținut numai dacă șabloanele de ocluzie sunt fabricate pe modelul care urmează să fie
montat in articulator.
Utilizarea unui model de studiu (Fig. 21-3) este esențială în timpul planificării tratamentului din următoarele
motive:
• Ajuta la evaluarea pierderilor de tesuturi și a influenței lor asupra designului PPM
• Pentru a ajuta la evaluarea alinierii relative a axelor lungi ale dinților care susțin PPM
• Pentru a ajuta la determinarea axei de inserție și dezinserție a PPM (și, prin urmare, efectul său asupra
geometriei preparațiilor coroanelor)
Se va selecta cea mai adecvată înclinare anteroposterioară și mediolaterală a modelului. Analiza atentă este
esențială deoarece este adesea necesar un compromis între cerințele unei pregătiri dentare ideale (a se vedea
capitolul 7) și cerințele pentru ca un anumit dinte să fie folosit ca dinte stalp pentru o PPM. Axa de insertie
a PPM este cel mai important factor în determinarea cantității de reducere a dinților pentru a satisface
simultan cerințele mecanice și estetice (Fig. 21-4).
Atunci când se examineaza modelul de diagnostic, în primul rând se stabilește înclinarea anteroposterioară.
Înclinarea laterală este determinată în continuare. Operatorul ar trebui să se concentreze asupra oricărei
pierderi de ț e s ut, a alinierii relative a dinților stâlpi selectați ș i a dimensiunii ocluzocervicale
disponibile pentru planurile de ghidare proximale și reciproce planificate. Trebuie avut în vedere și
fezabilitatea reconturării pereților axiali și posibilele consecințe ale reconturării. Dinții cu coroane clinice
scurte sunt adesea candidați săraci pentru restaurări. Alinierea dentară favorabilă în raport cu axa de
insertie a PPM este critică, iar poziția dentară nefavorabilă poate justifica un tratament adjuvant. De
exemplu, poate fi necesar să se trateze ortodontic sau endodontic un dinte malpoziționat, dacă
reconturarea singură nu va produce geometria dorită. În mod similar, eliminarea unui dinte care complică
proiectarea PPM ar trebui să fie luată în considerareț și cântărită cu atenție împotriva efectelor acestei
decizii asupra stabilității PPM. Dintii compromisi trebuie să fie evaluati cu atenție in vederea
prognosticului. Dacă pierderea viitoare a unui astfel de dinte ar face inutilă PPM, ar fi mai bine să
eliminăm dintele decât să recurgem la eforturi eroice pentru a-l păstra pe termen scurt.
Atunci când dinții anteriori au fost pierduți, axa de insertie a PPM ar trebui să fie paralelă cu suprafețele
proximale ale dinților de sprijin adiacenți spațțiului (Fig. 21-5). Acest lucru are ca rezultat o estetică
superioară deoarece minimizează spațiul dintre dinții artificiali și cei naturali. Uneori, estetica poate fi
îmbunătățită prin utilizarea unei axe de insertie rotată.

A B

C D
FIGURA 21-1 ■ Coroanele provizorii sunt utile pentru a creea contururile coronare dorite pentru a
susține în mod optim o proteză dentară mobilizabila. A, Patru coroane provizorii utilizate pentru a sprijini
o PPM planificata. Lăcașurile ocluzale au fost create pe partea mezială a coroanelor posterioare, cu
reduceri bucale corespunzătoare și planuri de ghidare reciprocă linguale. Coroanele anterioare încorporează
lăcașuri în zona cingulara și atașamente extracoronare. În general, nu este de dorit să se păstreze un dinte
singur în mijlocul unui spațiu de restaurat. B, În abordarea preferată, dentistul elimină un spațiu edentat
prin fabricarea unei proteze dentare fixe. Observați lăcașul de pe canin și cel de pe partea mezială a feței
ocluzale a dintelui stâlp posterior. C, Două coroane totale turnate utilizate pentru obținerea unor contururi
îmbunătățite pentru PPM mandibulara. D, vedere clinică.

FIGURA 21-2 ■ Dacă lipsesc mai mulți dinți (A), pentru a asigura montarea corectă în articulator, ar trebui
utilizat un șablon de ocluzie cu valuri din ceară (utilizat aici cu pastă de oxid de zinc și eugenol) (B). Acest
lucru minimizează riscul de basculare a modelelor în raport unul cu celălalt.
Deciziile complexe referitoare la cea mai bună combinație intre prepararea dinteluir și axa de insertie pot fi
mult simplificate prin prepararea diagnostica dentară, machetarea și fixarea dinților în machetă (fig.21-6 și
21-7)
Aceste proceduri de testare pe modele de diagnostic ajută la determinarea modului de obținere a celui mai
bun rezultat mecanic și estetic fără a se abate de la principiile ocluziei sau de a face restaurări excesiv de
voluminoase care provoacă în mod inevitabil complicații parodontale. Conceptul constă în utilizarea
interschimbabilă a modelelor montate în articulator, de la etapa pre-tratament și post-tratament, înainte de
inițierea tratamentului, pentru a determina obiectivele precise pentru ocluzie și aspect. Utilizarea unor
asemenea modele montate transversal (a se vedea și Capitolul 3) ajută la simplificarea secvenței de
tratament, permițând tratarea unei arcade la un moment dat. Restaurările de pe prima arcada ce urmează a
fi restaurată sunt fabricate în raport cu modelul diagnostic opus modelat în ceară (Fig.21-8, vezi și Fig.3.33).
Cerințe preliminare pentru succes
Clinicianul și tehnicianul de laborator trebuie să aibă o bună înțelegere a designului PPM (Fig.21-9). O
discuție aprofundată a abordărilor privind proiectarea corpului de punte nu se înscrie în sfera de aplicare a
acestui text. În schimb, sunt luate în considerare modificările care trebuie încorporate în restaurarile turnate
pentru a se adapta unei PPM.
FIGURA 21-3 ■ Un model diagnostic este esențial în timpul planificării tratamentului și în proiectarea
retainairlor pentru proteze dentare parțiale mobilizabile.

FIGURE 21-4 ■ A, Pregătirea obisnuita a dinților pentru o coroană totala turnata. Axul de insertie este pe
axul lung al dintelui. B, Preparatie modificata pentru o proteza mobilizabila (RDP) cu planuri linguale de
ghidare. Acesta preparatie are un spatiu mai mare bucal.
FIGURE 21-5 ■ Aspectul unei PPM anterioare este îmbunătățită printr-o selecție atentă a axului de
insertie.

A B

FIGURA 21-6 ■ Modelele de diagnostic montate și machetarea sunt cerinte preliminare esențiale pentru o
ingrijire protetica extinsa. A, Modele diagnostic montate. B, Montare diagnostica a dintilor. (Curtoazie Dr.
N. L. Clelland.)

A B,C

G H
FIGURA 21-7 ■ Preparea diagnostică a dinților și modelarea diagnostică în ceară sunt deosebit de
valoroase în tratarea pacienților care necesită o combinație de proteze fix și mobile. A la D, Modelarea
diagnostică în ceară. E și F, proteze fixe. G și H, Restaurări complete. Proteza dentară parțială mobilizabilă
mandibulară are suprafețe ocluzale metalice turnate. (Prin amabilitatea Dr. JH Bailey.)

FIGURA 21-8 ■ Modelele montate in ocluzor sunt folosite pentru a simplifica tratamentele protetice
complexe. Un set de modele este modelat în ceară pentru a reflecta rezultatul final al tratamentului, în timp
ce celălalt set este lăsat nemodificat pentru a permite montarea modelelor definitive. Este nevoie de un
model suplimentar pentru evaluarea unei proteze detașabile. A, Modele necesare pentru tratarea unui
pacient care a solicitat o proteză fixă maxilară spre deosebire de mandibula unde necesita proteze fixe și
detașabile (vezi Fig. 21-7). B, Modelele duplicat sunt montate în relația identică pe articulator. Tratamentul
poate fi efectuat apoi în faze. În primul rând, dinții mandibulari sunt preparati și se obțține un model
definitiv. Aceasta este montat opus modelului maxilar nemodificat, care este apoi înlocuit cu un model
orientat identic, modelat dignostic în ceară pentru realizarea în laborator a protezei fixe mandibulare. (A se
vedea, de asemenea, Fig. 3-33.) (A, Courtesy Dr. J.H. Bailey.)

2 mm

FIGURA 21-11 ■ Vedere în secțiune transversală printr-un lăcaș al unui pinten ocluzal. Observați
joncțiunea rotunjită dintre lăcaș și planul de ghidare proximal.
FIGURE 21-10 ■ Proiectarea protezei dentare parțiale mobilizabile inițiale, schițată pe modelul diagnostic.
(De la Carr AB, Brown DT: proteza parțială mobilizabila a lui McCracken, ed. 12, St. Louis, Mosby, 2011)

FIGURA 21-12 ■ O freza rotundă nr. 8 a fost utilizată pentru a sculpta lăcașul distal pentru acest premolar
secund mandibular în modelul de ceară
Design
Au fost elaborate mai multe concepte de proiectare a PPM. Indiferent de conceptul ales, o înțelegere fermă a
cerințelor aplicate retainerilor fixi este esențială pentru succes. Design-ul lor ar trebui să permită forțelor
dezvoltate în timpul insertiei, dezinsertiei și funcției PPM să fie direcționate astfel încât să provoace minime
daune dintilor restanti. Design-ul propus (Fig 21-10) trebuie schițat cu atenție în etapa inițială de planificare
a tratamentului. În general, acest efort va dezvălui orice probleme existente. Fiecare restaurare fixă trebuie
proiectată astfel încât să fie pe deplin compatibilă cu PPM, satisfăcând în același timp toate criteriile pentru
a îndeplini în mod corespunzător cerințele funcționale de masticatie și pentru a facilita igiena orală.
Deciziile luate cu privire la axul de inserție a PPM necesită deseori șlefuiri dentare suplimentare pentru a
menține grosimea minimă a materialului necesar pentru proteza fixă (vezi Fig. 21-4).
Baze dentare
Șeile protezelor sunt modelate pentru a evita interferența cu retainerul de pe dintele stalp în timpul insertiei
și dezinsertiei. Prin urmare, proteza fixă afectează configurația bazelor dentare (șeilor), mai degrabă decât
invers.
Lăcașul ocluzal
Lăcașul ocluzal (Fig. 21-11) este o zonă preparată la nivelul dintelui sau a unei restaurări pentru pintenul
ocluzal, incizal, lingual, cingulum. Pintenul ocluzal al PPM este extensia rigidă care intră în contact cu
suprafața ocluzală a unui dinte sau restaurări. Pintenul ocluzal al unei PPM ar trebui să se potrivească exact
în lăcașul corespunzător al retainerului. Pentru a reduce forțele direcționate lateral, lăcașurile trebuie să fie
în formă de linguriță. Joncțiunea dintre aspectul interior al lăcașurilor și planul de ghidare proximal trebuie
să fie rotunjită pentru a minimiza stresul asupra cadrului PPM , prin urmare, să reducă șansa unei fracturi a
PPM la interfața dintre pintenul ocluzal și conectorul secundar.

FIGURA 21-13 ■ A, Lăcaș în formă de V în zona cingulară a machetei din ceară. B și C, Preparare minimă
ce găzduiește o piesa turnată agregată prin pini la nivel cingular. Design similar ce poate fi cimentat cu o
rașină (vezi capitolul 26)

FIGURA 21-14 ■ Pinten incizal pe un canin mandibular (Curtoazie Dr M. T. Padilla)


Lăcașul destinat pintenilor ocluzali este recomandat a se situa în smalț sănătos sau în metal. Dacă pintenii
se vor sprijini pe materiale mai slabe precum amalgam, rășini compozite sau ceramică dentară, este foarte
posibil să se producă fracturi sau dezadaptări ale acestora. Dimensiunea lăcașului pentru pinteni rămâne un
subiect controversat. În mod normal, în procesul de fabricare al coroanelor se va folosi o freză sferică nr. 8
cu care se va îndeparta ceara la nivel ocluzal, creînd un spațiu adecvat pentru plasarea unui pinten (Fig.21-
12). Pe dinți mai mici (ex. Premolarii mandibulari), o freză sferică nr. 6 poate creea un spațiu suficient
atâta timp cât încărcarea ocluzală în funcție este normala. Pe dinții anteriori, o preparație destinată
sprijinului protezelor parțiale mobilizabile poate fi plasată la nivelul cingulumului. Pintenii care au formă
convexă mezio-distal și un sanț în formă de “V” orientat vestibulo-oral s-au dovedit a avea success clinic.
Aceasta confiurație previne dislocarea bontului, și în același timp distribuie forțele (mai) paralel de-a
lungul axului longitudinal al dintelui.
Din nefericire un pinten cingular de dimensiuni adecvate poate doar rareori fi așezat pe un dinte nepreparat,
doar în smalț. Câteodată lăcașul pentru pinten este cimentat adeziv sau fixat cu un pinten (Fig. 21-13).
Fațetele de ceramică (vezi Capitolul 25) sau rășinile compozite au fost și ele folosite pentru a creea
retenții
protezelor parțiale mobilizabile. Un pinten incizal poate fi folosit pe caninii mandibulari nepreparați (Fig.
21-14). Acesta are un sprijin foarte bun pentru PPM dar poate fi inacceptabil din punct de vedere estetic.
Când un pinten este așezat pe o restaurare metalo-ceramica, trebuie să rămână o grosime adecvată de metal
între pereții laterali ai lăcașului pentru pinten și joncțiunea metal-ceramică. Este suficient aproximativ 1
mm. Asemănător, se recomandă o grosime minimă a metalului, 1 mm, între lăcașul pintenului și suprafața
ocluzală a dintelui preparat (vezi de asemenea Fig.21-24). Pentru a reduce riscul de fractură al ceramicii,
acest lăcaș nu trebuie amplasat în ceramică.

FIGURA 21-15 ■ Conector secundar, vedere linguală. A se observa adaptarea strânsă a conectorului
secundar distal și a brațului retentiv la coroana provizorie.

Conectorii secundari

Conectorii secundari ai unei proteze parțiale mobilizabile (Fig. 21-15) reprezintă puntea de legatură dintre
conectorul principal sau baza PPM, și celelalte elemente ale protezei, precum croșetele, contracroșetele,
pintenii ocluzali și pintenii cingulari. Ei trebuie să se adapteze intim pe planul proximal de ghidaj al
componentelor fixe. În cadrul limitelor designului PPM, planurile de ghidaj ar trebuit să se extindă cât de
mult se poate ocluzo-cervical, și să urmeze configurația normală a dintelui în sens vestibulor-oral. Toate
planurile de ghidaj, proximale și reciproce, trebuie să fie paralele între ele.
Retenția crosetelor

Croșetul acționează asupra unei suprafețe a dintelui, astfel încat fie trece sub nivelul unei convexitati
maxime, pentru retenție, fie este poziționat complet deasupra acesteia pentru a exercita actiunea de
reciprocitate (opoziție). În general, croșetele sunt cele care stabilizează și retentionează o PPM. Gradul de
retenție este conferit, printre altele, de configurația brațului retentiv, materialul din care este realizat
croșetul și cât de mult din lungimea sa se află în zona de retenție a dintelui, din care se dislocă la fiecare
dezinserție a protezei din gură.
Scheletul PPM este de obicei fabricat din aliaje metalice de bază, însă unii clinicieni preferă titaniu sau
chiar anumite aliaje de aur tip IV. Pe lângă croțetele convenționale turnate se mai pot folosi și sârme de
platină-aur-paladiu sau nichel-crom.
Modulul de elasticitate al aliajului de bază este considerat mai mare decat cel al aurului de tipul IV.
Astfel, retentitivitățile mai puțin retentive, de aproximativ 0.12-0.25 mm să poată fi folosite cu cel din
urmă. În cazul retentivităților de 0.25-0.5 mm, se pot folosi în mod curent aliaje cu aur de tip IV sau
sârme.
Când un croțet este în poziția sa normală iar PPM este complet așezată pe câmpul protetic, ar trebui să stea
pasiv pe retainer; un croșet trebuie să fie amplasat la minim 2 mm ocluzal de marginea gingivală liberă,
pentru a nu interfera cu sanătatea parodontală a acelui dinte.
De asemenea, înălțimea conturului nu trebuie amplasată nici prea mult către ocluzal; altfel ar putea crește
rigiditatea braului retentiv. În mod ideal, această înalțime ar trebui să se afle în 1/3 mijlocie a zonei
retentive. O suprafață corect conturată permite brațului retentiv să se flexeze gradual pe măsură ce se
produce inserția protezei. În cazul croșetelor turnate, doar 1/3 finală a brațului retentitv ar trebui plasată
gingival față de convexitate. Dacă se folosește un croset mai flexibil, se poate amplasa ½ sa distală sub
convexitate (Fig 21-16). În cazul în care o lungime mai mare din croșet se află sub convexitate, există riscul
ca dezinserția protezei să se produca cu dificultate sau chiar sa fie blocată.
Tipic, linia care unește convexitățile maxime ale dinților câmpului protetic (ecuatorul protetic) este
ondulată, asemănătoare formei literei “S”, având porțiunea cea mai gingivală adiacenta conectorului
secundar. Dace se folosește un croset ce are abord dinspre gingie, zona retentivă se poate afla imediat lângă
planul proximal de ghidaj, deși de multe ori se amplasează pe mijlocul dintelui sau doar ușor către mezial
(vezi Fig.21-15). Anumiți factori – localizarea lăcașului pentru pinten, originea croșetului, retentivitățle
anatomice și gradul de încercuire al croșetului – influentează configurația efectivă a ecuatorului protetic
pentru fiecare croșet în parte.
Reciprocitatea

Reciprocitatea este mecanismul prin care sunt contrabalansate forțele paraaxiale produse de croșetul
retentiv de fiecare dată cand trece prin dreptul convexității maxime (Fig 21-17). Aceasta de obicei se face
cu ajutorul unui braț sau unei plăcuțe opozante brațului retentiv. Brațele opozante au 2 funcții: în timpul
inserției ghideaza PPM pe câmpul protetic și sprijină dinții stîlpi în momentul exercitării forței brațului
retentiv asupra lor. Bratul retentiv trebuie să se îndoaie la inserție/dezinserție și nu să miște dinții stâlpi.
Pentru realizarea corectă a reciprocității este necesară existenta planurilor de ghidaj pe suprafata coroanelor.
Acestea ar trebui să se extindă de la planul proximal de ghidaj până în zona diametral opusa capătului părții
active a brațului retentiv. Brațul opozant trebuie să intre în contact cu dintele înainte ca brațul retentiv să
înceapă să se îndoaie, pentru a proteja parodonțiul de forțele laterale excesive ce urmează a fi exercitate.

FIGURA 21-16 ■ Forma ecuatorului protetic este influențată de materialul din care sunt făcute croșetele.
A, Croșet turnat. Doar treimea terminală este sub convexitate. B, Croșet mai flexibil. Jumătatea terminală
este retentivă.

F F
FIGURA 21-17 ■ Brațele opozante împiedică generarea forțelor laterale dăunătoare de brațele retentive în
timpul inserției protezei parțiale mobilizabile (PPM). 1, Contactul inițial al bratului retentiv; brațul opozant
este în contact pasiv. 2, Brațul retentiv flexat la maxim; forțele exercitate (F) ssunt contrabalansate de
brațele opozante. 3, PPM complet așezată; atât brațul retentiv cât și brațul opozant trebuie să fie în contact
pasiv.

Prepararea dinților

De îndată ce a fost stabilit axul de inserție a PPM, și s-au făcut toate modificările necesare asupra smalțului
dinților naturali, se poate începe prepararea dinților ce trebuie să primească restaurări protetice fixe (Fig.
21-18). De obicei sunt necesare coroanele de înveliș, dar în situația în care conturul vestibular nu necesită
modificări, este posibilă și confecționarea coroanelor parțiale.

FIGURA 21-18 ■ Integrarea tratamentului protetic fix și mobilizabil. A, Toți dinții de pe arcada maxilară
au fost reconstituiți prin proteze fixe pentru ca proteza partială să se adapteze. B, Arcada mandibulară a fost
restaurată printr-o proteză dentară fixă din 3 elemente, o singură coroană și o cupola de aur care va asigura
sprijin pentru proteza mobilizabilă. C si D, Arcade maxilare și mandibulare cu protezele mobilizabile pe
loc.
Axul de inserție

Este necesară o planificare atentă în selectia axului de inserție pentru PPM. Deși coroanele convenționale
au axul de inserție de-a lungul axului dintelui, PPM s-ar putea să nu-l aibe astfel. Suprafețele pe care sunt
planificate axele de ghidaj și opozante, precum și zonele în care ecuatorul protetic se afla in 1/3 gingivală,
de obicei necesită o reducere suplimentară a structurii dentare, spre deosebire de situațiile ideale, minim
invazive, calculate pe dinți individuali. Adesea este necesară îndepărtarea mai mare a țesutului dentar în
2/3 ocluzale în cazul molarilor inferiori, din cauza înclinării lor spre lingual și asta pentru a permite crearea
unor suprafețe de ghidaj paralele între ele de-a lungul întregii arcade.
În mod asemănător, paralelizarea dinților adiacenți unei edentații de multe ori necesită îndepărtarea
suplimentară a structurii dentare pentru a putea creea o suprafață de ghidaj paralelă cu axul de inserție al
PPM. Aceste modificări nu trebuie să afecteze excesiv forma de retenție deoarece, în timpul îndepărtării
protezei, elementele de retenție intră în contact cu forțe paralele cu axul lor de inserție și retenția devine și
mai importantă. Sunt de asemenea utile caracteristici suplimentare ale arhitecturii retentive (șanțuri, cutii,
matrici pentru pini). Nu este obligatoriu ca toate elementele retentive ale unii PPM să aibe același ax de
inserție.
Lăcașele pentru pinteni

Trebuie indepărtată o cantitate adecvată din dinte pentru a permite minima grosime de 1mm a unui pinten
să se spirjine pe zona ocluzală. Pentru a obține o reducere adecvată unii dentiști prepară lăcașul în dinte
înainte să se apuce de prepararea bontului. Desi această abordare poate da rezultate bune, nu este mereu
recomandată din cauza limitării zonei de amplasare a pintenului în cadrul fazei de laborator. De aceea este
de preferat în aceasta situație abordarea mai invazivă vezi Fig. 21-19, fiind foarte utilă posibilitatea
laboratorului de a face mici modificări în poziționarea lăcașului/pintenului. Necesitățile estetice, precum
extinderea interproximală a ceramicii în cazul restaurărilor metalo-ceramice sunt evaluate cel mai bine în
laborator în cadrul realizării machetei de ceară.
Conturui axiale

Când o coroană va deservi ca sprijin în cadrul unei PPM, pot fi necesare modificări față de preparearea
normală a bontului. Extinderea reducerii axiale depinde de designul PPM (vezi Fig.21-9).
Reducerile adiționale de substantă dentară sunt necesare daca un retainer trebuie subconturat raportat la
forma originală a dintelui, pentru a permite realizarea pantelor de ghidaj proximale și reciproce și să
permită părților neretentive ale unui croșet să fie la distanță de parodonțiu. Aceasta este o altă situație în
care sunt necesare preparțiile și wax-up-urile diagnostice (de studiu) , astfel încît să putem calcula
necesitatea șlefuirilor suplimentare.
Un alt posibil avantaj al coroanelor pe dinții de sprijin este posibilitatea modelării conturului axial astfel
încât să permită inserția croșetului pe un contur anatomic normal (Fig. 21-20). Deși această procedură
permite realizarea unor PPM mai finuțe, necesită totodată și o preparare mai extensivă a dinților stâlpi.
Pentru realizarea acestor restaurări este necesară folosirea unui instrument automatizat de frezare (vezi
Fig. 21-27).
2
mm

FIGURA 21-19 ■ Prepararea dinților stâlpi. A si B, Preparea lăcașului pentru pinten (săgeți) permite
ajustarea lăcațului în faza machetei. C, Secțiune prin coroana de pe dintele stălp. Pintenul ocluzal și
conectorul secundar cu dimensiuni minime.
Realizarea amprentei

Din cauza relative independențe dintre prepararea bonturilor unei PPM, ar trebui luată o amprentă în alginat
cu toți dinții stălpi șlefuiți și turnat un model de studiu în ghips cu priză rapidă, în aceeași ședința. Pe baza
acestui model se verfică neceistatea șlefuirilor suplimentare. Astfel aceste modificări pot fi realizare fără a
mai fi nevoie de o programare ulterioară. Același model poate fi folosit și pentru fabricarea protezelor
provizorii. Amprenta finală poate fi luată în elastomero de sinteză sau în hidrocoloizi reversibili. Când
mai multi dinți de pe arcadă necesită coroane pentru a conferi sprijin corespunzător pentru o PPM, în mod
ideal sunt surprinse toate preparațiile în aceeași amprentă. La arcada maxilară acest lucru se realizează
fără prea mare dificultate. Cu toate acestea, la arcada mandibulară, amprentele posterioare mandibulare
pot pune mari probleme. O soluție practică este aceea de a lua 2 amprente iar la următoarea programare să
luăm o altă amprentă peste restaurările provizorii deja fabricate. Se va turna un nou model de ghips (Fig.
29-17). Acest model este folosit pentru a finisa contururile axiale prin șlefuire.
FIGURA 21-20 ■ Coroanele de pe dinții de sprijin preparate pentru a primi o proteza parțiala mobilizabilă.
A, Coroanele turnate au lăcașuri ce permit croșetelor să se așeze. B, PPM așezată pe câmp. (Curtoazie Dr.
K. Seckler si J. Jankowski.)
Înregistrările ocluzale

Pentru articularea modelelor este necesar un șablon de ocluzie în cazul în care nu există un număr suficient
de dinți posteriori cu care să fie înregistrată o ocluzie convențional într-un IM stabil.
Pentru ca un șablon de ocluzie să fie stabil doar pe modelul pe care a fost conceput, acesta nu ar trebui
fabricat în avans. De aceea trebuie programată o ședință adițională în scopul înregistrării ocluzale.
Orientarea modelului maxilar este transferată pe articulator prin intermediul arcului facial, iar apoi modelul
mandibular este articulat ca în mod obișnuit.
Realizarea machetei de ceară

Este dificil de adăugat ceară pe bonturi pentru a le aduce la forma ideală. Se întâmplă adesea să avem parte
de coroane mult supraconturate. Supraconturarea afectează rezultatul pe termen lung, fiind compromise
controlul plăcii bacteriene. Clinicianul începător se va confrunta cu ocluzie, forma anatomică și contur al
dinți lor optime, ce par a fi în neconcordanță cu planurile de ghidaj și realizarea retentivităților. Este
esențială analiza atentă la această etapă a planului de tratament, în care un wax-up în scop diagnostic se
poate dovedi foarte folositor. Trebuie mentinută o abordare standardizată în realizarea wax-upului
elementelor retentive din cadrul PPM. Inițial se va realiza modelul de ceară ca în mod obisnuit, creând o
formă anatomică normală a dintilor, cu ambrazuri, permițând distribuția optimă a forțelor ocluzale. Acest
pas este urmat de ajustarea pereților axiali astfel încăt să faciliteze conturarea ecuatorului protetic și a
suprafețelor de ghidaj. Tabla ocluzală rezultantă este de obicei mai mică decât dacă ar fi fost realizată
optim dpdv anatomic. Lăcașurile pentru pinteni sunt realizate în ultima etapă a acestui process.
Ecuatorul protetic

Dupa ce s-a prefigurat conturul axial normal în ceară, modelul este îndepărtat din articulator și montat la
paralelograf (Fig. 21-21). Axul preliminar de inserție ce a fost stabilit în timpul planului de tratament și
fazelor de preparare a dinților, poate necesita mici modificari. Cu toate acestea, ar trebui să fie suficientă
doar o modificare minoră ce adesea compensează erori ce nu au fost observate sau au survenit în procesul
de preparare al dinților.
Primul pas în obținerea înălțimii conturului este acela de a crea un model aproape cilindric care, văzut
dinspre ocluzal, corespunde marginilor (formei) naturale a dintelui ce urmează a fi restaurat (vezi Fig. 21-
21, A). O variantă directă în care acest lucru se poate face este de a supracontura ușor matrța de ceară și
apoi cu ajutorul frezei răzuse a paralelografului să se creeze forma cilindrică dorită (Fig 21-21, B). Odată
ce a fost prefigurat cu succes conturul normal (sau conturul ușor subdimensionat, în funcție de axul de
insertie al PPM), latimea ce a fost rasa de pe model poate fi acoperita cu pudra pentru ceara, iar inaltimea
de contur dorită este inscripționată direct pe model cu ajutorul unui instrument de ceară (Fig. 21-21, C si
D). Excesul de ceară de deasupra sau de sub înălțimea dorită de contur este îndepărtată și retentivitatea
obținută este evaluată cu ajutorul unui instrument calibrant (Fig 21-21, E). Toate suprafețele sunt apoi
construite în funcție de reperul stabilit prin adaos selectiv de ceară (Fig. 21-21, F). Acum că este cunoscută
dimensiunea finală a tăbliei ocluzale, încep să se adauge detaliile ocluzale și acum se pot grava și lăcașurile
pentru pintenii ocluzali cu ajutorul unei freze rotunde de dimensiune adecvată (Fig. 21-21, G si H).
Operatorul poate modifica linia ecuatorului protetic înclinând modelul (ex marirea retentivitatii meziale
prin accentuarea inclinarii catre mezial a modelului; deplasarea liniei mai mult catre ocluzal înclinând
modelul mai mult catre vestibular). După ce a fost selectată înclinarea finală a modelului, modelul este
marcat in 3 puncte. Aceasta ‘tripodare’ facilitează regăsirea înclinării selectate. Apoi este folosit brațul
paralelografului. Unele paralelografe au un braț mobil, ceea ce ușurează gravarea cerii. Se pot obține
rezultate identice și cu paralelografe cu braț fix, însă e nevoie de ceva mai multă atenție pentru a nu fractura
ceara sau nu înclina plăcuța paralelografului. Pentru evaluarea finala a conturului ecuatorului protetic se va
acoperi matrița de ceară cu o pudră specială de stearat de zinc, făcând înălțimea conturului cu tija
analizatoare și măsurând cu instrument calibrat pentru retentivități.

Planurile de ghidaj

Operatorul creează planurile de ghidaj proximal și opozant (Fig. 21-22) îndepărtând ceara din aceste zone.
Axul de inserție tipic trebuie să rămână în parametrii normali în sens cervico-ocluzal. În direcția cervicală
față de suprafața de ghidaj, forma cerii trebuie să ia forma normală a restului structurii dentare până la
margine.
Dimensiunea minimă în sens cervico-ocluzal a suprafețelor de ghidaj permite brațului opozant al
croșetului să realizeze contactul inițial și să își mențină contactul până la completa așezare a PPM pe
câmp (Fig. 21- 17).
FIGURA 21-21 ■ Modelarea în ceară a retainerilor PPM. A, După ce a fost stabilit axul de inserție, freza
răzușă a paralelografului este folosită pentru a realiza o bandă cu dimensiunea de 2 pana la 4 mm pe machete
din ceară. B, Rețineti că banda include pereții proximali și linguali ai machetei unde vor fi stabilite planurile
de ghidare proximale și opozante. C, Banda este transportată pe suprafața vestibulară unde trebuie amplasat
croșetul retentive. Privită dinspre ocluzal cand este terminate, banda rămâne în conturul anatomic normal
al dintelui. D, Macheta este prăfuită cu stearat de zinc sau ceară pudră iar linia dorită de sondaj este
descrisă. E, După ce excesul de ceară a fost sculptat ocluzal și gingival pentru a creea conturul dorit, se
verifică cu un instrument calibrant dacă a fost îndepărtată cantitatea de ceară corespunzătoare. F, După
netezirea și amestecarea diferitelor suprafețe, machete este din nou prăfuită iar configurația finală a
ecuatorului protetic este verificată. G, Apoi este folosită o freză rotundă pentru a creea lăcașul pentru
pintenul ocluzal. La premolari este adecvată o freză Nr. 6; la molari, Nr. 8. H, Se menține cel putin 1
mm de ceară în jurul
perimetrului lăcașului pentru pinten. I, Un lăcaș pentru pinten în zona cingulară a unui canin poate fi
sculptat cu instrumente convenționale pentru ceară. Aspectul lingual al lăcașului trebuie să reziste la
deplăsari spre lingual. Mezio-distal, lăcașul este usor curbat, cu cel mai înalt punct în mijlocul machetei. J,
Dupa turnare, coroanele sunt evaluate și se fac ajustări pentru a rafina înălțimea conturului, planurile de
ghidare și lăcașurile pentru pintenii ocluzali. K, Ecuatorul protetic pentru un croșet mai flexibil. Rețineti că
jumătatea distală a croșetului poate fi ușor plasată deasupra înălțimii conturului. Jumătatea terminală se
angajează sub retentivitate. O traiectorie suficient de lungă trebuie să rămână incizal față de înălțimea
conturului pentru a permite o încovoiere treptată a croșetului.

FIGURA 21-22 ■ A, Un plan de ghidare proximal și liniile ecuatorului protetic sunt încorporate în conturul
anatomic al machetei din ceară. B, Contururile sunt duplicate în portelan. C, Protezele fixe sunt cimentate.
D, Un retainer precis conturat oferă suport adecvat PPM.

Vedere linguala Vedere vestibulara


FIGURA 21-23 ■ Macheta din ceară finalizată pentru un retainer al unei PPM, cu lăcaș pentru pintenul
ocluzal, retentiv disto-vestibulara și planuri de ghidare proximale și linguale.

>1mm

FIGURA 21-24 ■ Macheta din ceară pentru un premolar maxilar dupa modelarea pentru aplicarea
porțelanului. Lăcașul pentru pinten trebuie să fie la cel putin 1 mm de joncțiune metalo-ceramică. Planul
de ghidare continuă în porțelan.
Pintenii olcuzali

Pintenii ocluzali sunt poziționați cel mai adesea în nișele masticatorii și pot fi gravați cu ușurință în ceară
cu o freză sferică. În situația în care retainerii sunt formați din restaurări metalo-ceramice, lăcașul pintenului
ar trebui plasat în metal la o distant de cel putin 1mm de jonctiunea metal-ceramică. Când această distribuire
trebuie făcuta în ceară pentru o restaurare metalo-ceramica, este indicat ca mai întâi să se îndeparteze stratul
de “ceramică”. Poate fi de folos a se poziționa lăcașul pintenului usor catre lingual pe coroana matalo-
ceramica: asta permite obtinerea unei grosimi adecvate de metal între pinten și zona ce a fost îndepărtată
anterior din suprafața de fațetat, și de obicei este mai ușor să menținem continuitatea între conectorul
secundar al PPM și pintenul ocluzal.
Lăcașurile cingulare pentru pinten se creează cu ajutorul unui instrument de gravaj. În sens vestibulo-
lingual au formă de “V”; în sens meziodistal sunt ușor curbate, având punctul cel mai adâncit în mijlocul
dintelui.

FIGURA 21-25 ■ Lăcaș pentru pinten în zona cingulară a unui canin mandibular. Observați curbura mezio-
distală (comparati cu Fig. 21-21, I). (Amabilitate Dr. X. Lepe.)
Proceduri speciale de finisare

Dupa ce matrița de ceară a fost ambalată iar elemntele de retenție au fost turnate, restaurarea se așează cu
atenție pe model. Dacă adaptarea pe fiecare dinte este corespunzătoare, piesa este pregătită pentru frezare.
Măsuța paralelografului este ajustată astfel încât piesa turnată să fie orientată în angulația corectă, iar
instrumente cilindrice rotative sunt folosite pentru a ajusta planurile de ghidaj și a face micile corecții
necesare.
Frezarea

Sunt dinsponibile în comerț multe dispozitive de precizie pentru frezarea paralelă. Cele mai simple sunt
formate dintr-o clemă ce menține o piesă dreaptă paralelă cu axul paralelografului (Fig. 21-26). Acest
mecanism dă rezultate satisfăcătoare când este folosit cu atentâție. Există de asemenea și dispositive
scumpe ce pot fi controlate cu mare precizie și sunt în mod deosebit folositoare pentru protezele de
dimensiuni mari (Fig. 21-27)

FIGURA 21-26 ■ Piesa de mână suport pentru frezarea planurilor de ghidare. Suportul atașează o piesă
dreaptă de mână convențională paralelă cu axul paralelografului.

FIGURA 21-27 ■ Dispozitivul de frezare a mașinii unelte permite controlul precis al procesului de frezare.
Frezele cilindrice din carbură de tungsten fără șanțuri transversale sunt recomandate pentru finisarea
planurilor de ghidaj proximale și reciproce de metal. Odată ce conturul dorit a fost abținut, mai este necesară
doar o finisare minimă cu discuri de hărtie sau roți de cauciuc. O coroană de acoperire sau una partială
este finisată prin scuccesiunea clasică de instrumente cu granulații progresive, până când se atinge un grad
ridicat de luciu. Dacă retainerul este o coroană metalo-ceramică, suprafața de fațetat este preparată la
sfârșitul procesului de frezare. Apoi se stabilesc ecuatorul protetic și retentivitățile dorite. Ceramic poate fi
glazurată sau polizată în timp ce se încearcă a se păstră înălțimea de contur dorită.
Este de asemena nevoie de atenție când linia ecuatorului protetic este inscriptionată pe ceramică în faza de
biscuit. Trebuie folosiți pigmenți roșii sau verzi deoarece ei nu contaminează ceramica în urma arderii.
Grafitul de pe un creion cu mina moale produce discolorări în ceramica arsă, asa că aceste tipuri de creion
nu trebuie folosite (vezi Fig. 21-22, B).
Evaluarea si cimentarea

Evaluarea clinică a protezei începe ca la orice alta restaurare. PPM trebuie să fie integră marginal, să aibă
un contour axial corespunzător și trebuie sa fie stabile, având contacte ocluzale și interproximale corecte.
Cand aceste criteri au fost atinse, se va turna un ultim model într-o amprenta luată în alginate, iar modelul
este analizat la paralelograf. Orice schimbare a conturului ce ar fi putut surveni în urma finisarii este poate
usor de depistat în aceasta fază, când înca se pot lua măsuri de corecție. În cazul unei restaurări metalo
ceramice poate fi nevoie de o reconturare, repolizare, reglazurare sau o combinație a acestora.
Procedurile de cimentare sunt identice cu cele pentru coroanele convenționale. Când trebuie cimentate mai
multe restaurări ce conțin elemente prefabricate, se poate dovedi utilă amânarea cimentarii retainerilor până
dupa terminarea fabricării PPM.

Fabricarea unei coroane pentru o PPM preexistentă

Cateodata pacienții au o coroană defectuoasă pe un dinte stâlp ce se află sub o PPM corectă. Deși o nouă
PPM este adesea alegerea mai potrivită, există peste 15 metode pentru a adapta o coroană cu o PPM
preexistentă. Acestea pot fi clasificate ca directe, direct-indirecte sau indirecte.
Când este utilizată o procedură direct-indirectă, se fabrică o matriță din ceară și rășină acrilică
autpolimerizabilă. Rășina este aplicată pe dintele preparat, apoi se continuă adaugarea succesivă de rășină
până când intră în contact cu fața interioară a croșetelor protezei, astfel duplicând contururile axiale ale
coroanei ințiale. Această matriță de rășină este repozitionata pe bontul mobil pe care marginile sunt
conturate prin adaos de ceara si restaurarea este modelată. Matrița combinată din ceară-rășină este
ambalată și după ce se elimină ceara și rășina coroana este turnată.
Procedeul indirect constă în amprentarea dintelui preparat împreună cu PPM așezată pe câmp. Modelul
este turnat ca în mod normal dupa ce proteza a fost deretentivizată cu ajutorul cerii. Coroana este fabricată
în mod convențional, cu ajutorul PPM așezată pe model pentru a stabili contururile optime. Se va adăuga
ceară în plus (sau ceramica în cazul coroanelor metalo-ceramice) acolo unde este nevoie pentru a creea
retentivități (Fig. 21-28). Un dezavantaj al acestei tehnici în comparație cu metoda directă este acela ca
este nevoie de PPM în laborator pe perioada fabricării coroanei. Acest lucru se poate dovedi inaceptabil
daca estetica pacientului este afectată.
FIGURA 21-28 ■ Coroane fabricate pentru a se potrivi cu o PPM existentă prin procedura indirecta. A,
Dupa amprentarea dintelui preparat și a PPM așezată pe modelul final. B, Macheta din ceară. C si D,
Coroana finalizată. (Amabilitate Dr. M.T. Padilla).
Cu toate aceste tehnici, este nevoie de grijă suplimentară în finisarea zonelor coroanei unde aceasta intră în
contact cu PPM. Mici adaptări în zona croșetelor sunt adesea necesare, dar cu ceva experiență este posibil
să se obțina în mod repetabil restaurări acceptabile ce elimină nevoia fabricării unei PPM noi.
În cazul în care conturul unui element de retenție existent este defectuos este acceptabil, este posibilă
obținerea unei scanări optice a contururilor dorite și a suprafețelor ocluzale ale dinților adiacenți. După ce
coroana defectuoasă a fost îndepartată și preparația dintelui a fost refăcută se poate lua o amprentă
convențională sau optică. În laboratorul de tehnică dentară, se combină informația capturată în timpul
fazei de design a coroanei noi într-un software specializat iar apoi noua coroană este fabricată în
materialul specificat. Dacă procedurile de finisare sunt executate cu atenție această abordare poate
conduce la un PPM cu stabilitate decentă (Fig. 21-29).
FIGURA 21-29 ■ A, Imaginea scanată a premolarului 2 maxilar dreapta de pe modelul diagnostic.B,
Imaginea scanată a Pm 2 maxilar dreapta de pe modelul definitiv după amprentă. C, Imaginea duplicată
a coroanei de pe un Pm 2 maxilar dreapta de pe modelul diagnostic este suprapusă peste dintele preparat
pe modelul definitiv. D, Design asistat de computer și coroana ceramică frezată cu ajutorul computerului
(CAD-CAM) este ajustată și cimentată. E, Coroana ceramică Retrofit este bine adaptată la proteza
partială mobilizabilă existentă a pacientului. (De la Yoon TH, Chang WG: Fabricarea unei coroane
ceramice CAD / CAM pentru a se potrivi cu o proteză dentară parțială mobilizabilă existentă: un raport
clinic. J Prosthet Dent 108: 143, 2012.)
Sisteme speciale

Pentru protezele parțiale mobilizabile, este disponibilă o gamă variată de sisteme speciale prefabricate.
Majoritatea acestora sunt formați din două componente: una încorporată în coroană, iar cealaltă devenind
parte din proteza moblizabilă. Sunt disponibile atât variante extracoronare, cât și intracoronare (fig 21-30).
În general, folosirea sistemelor speciale, fie extracoronare, fie intracoronare, ar trebui sa fie limitată.
Acestea adaugă valoare la complexitatea și costul restaurării și, de cele mai multe ori, croșetele turnate
trebuie refăcute, atunci când sistemele speciale se uzează. Într-un studiu, doar 22 din 57 de proteze au fost
lipsite de complicații în primii 2 ani. Când sunt folosite cu extensii distale, determină stress suplimentar pe
dinții stâlpi. Când dinții care vor susține o proteză parțială mobilizabilă sunt situați în zona estetică, folosirea
lor poate fi justificată pentru a îmbunătăți aspectul, în măsura în care oferă o modalitate de a evita
vizibilitatea unor brațe retentive inestetice.

FIGURA 21-30 ■ În cazul acestei proteze dentare fixe frontale, au fost folosite un sistem special
intracoronar și unul extracoronar (Cu acceptul Dr. F.F. Hsu)
Sisteme speciale extracoronare

Orice sistem special prefabricat, folosit pentru sprijinul și menținerea unei proteze mobilizabile, în care
matricea și patricea sunt poziționate în afara în exteriorul conturului normal al dintelui stâlp este considerat
extracoronar (Fig. 21-31). Decizia de a folosi aceste sisteme speciale trebuie luată cu atenție, încât se
acumulează stress suplimentar pe dinții stâlpi, similar cu stressul determinat de o extensie. În plus,
îngreunează igiena dentară. Cu toate acestea, în unele cazuri, sistemele speciale extracoronare oferă o
estetică superioară, care poate cântări mai mult decât dezavantajele mecanice și biologice (Fig. 21-32).
Rășinile compozite pot fi folosite pentru retenția acestora la dinți, prin aceleași principii ca la protezele
adezive (vezi capitolul 26). Este îndoielnic, însă, faptul că retenția obținută în acest fel, este potrivită pentru a
preveni eventuala desprindere a sistemului special.
FIGURA 21-31 ■ Sisteme speciale extracoronare prefabricate. A, ERA- aceste sisteme sunt construite să
fie reziliente și să distribuie stress-ul atât la dinții stâlpi, cât și la crestele edentate, atunci când susțin o
extensie distală a unei proteze parțiale mobilizabile. Componentele “masculine” codificate coloristic sunt
incorporate direct în baza protezei și au diferite niveluri de retenție. B, Coroane pe dinții stâlpi care
incorporează sistemul ERA. C, Proteză finală. D, Mini Dalbo. Acest sistem asigură o mișcare între
componentele “masculină” și “feminină” E, Sistemul Ceka: 1, componenta “feminină”; 2, Componenta
“masculină”; 3, Piesa intermediară (spacer); 4, Conectorul părții “masculine”; 5, Mandrina de poziționare;
6, Ustensila de ajustare. F, Sistemul Dawson 2.7: 1, Componenta “masculină”; 2, Componenta “feminină”,
care are un dispozitiv incorporat, care poate fi schimbat, cu rolul de retenție; 3, Sistemul Dawson asamblat.
(A și D, din amabilitatea Sterngold Dental, LLC, Attleboro, Massachusetts. B,C și F, prin amabilitatea Dr.
W.V. Campagni).
FIGURA 21-32 ■ Folosirea unui sistem extracoronar Ceka pentru a menține o extensie distală a unei
proteze parțiale mobilizabile. A și B, realizarea machetei și realizarea planului de ocluzie. C, Se folosește un
ghid vestibular pentru a verifica poziția corectă a dinților, cu scopul de a plasa corect sistemul special. D,
Macheta componentei “feminine” se poziționează în raport cu macheta protezei, cu ajutorul unui
mandrin special. E, Scheletul a fost turnat. Forța corespunzătoare este prezentă unde componenta
extracoronară “feminină” se îmbină cu retainerul . F, Modelul cu macheta din ceară a protezei. G,
Componenta “masculină” poziționată în dreptul componentei “feminine”. H. Sistemul special . I. Proteza
finală ascunde sistemul special. J, Proteza parțială în cavitatea bucală. K, Periuța interdentară permite un
control al plăcii bacteriene în jurul sistemului special. L și M, Macheta componentei “feminine” este
disponibilă în diferite angulații, pentru a permite un acces optim pentru igiena orală și un spațiu potrivit
pentru proteza parțială mobilizabilă. (A-K, cu amabilitatea Dr. S. Freijlich și Mr. T. Behaeghel. L și M, cu
amabilitatea Preat Corporation, Grover Beach, California).
Sisteme intracoronare

Sistemele intracoronare au o componentă “masculină” și una “feminină”, care sunt poziționate în conturul
normal al dinților stâlpi. Acestea pot fi prefabricate sau realizate în laborator.
Sistemele prefabricate

Cele mai utilizate sisteme intracoronare prefabricate (de ex. Stern Latch, The C&M McCollum [Sterngold
Dental, LLC] sau Ney-Cheyes Nr.9 [Ney Dental International] sunt compuse în mod normal dintr-un
ansamblu frezat (Fig. 21-33) similar cu configurația descrisă pentru conectorii nonrigizi) (vezi capitolul
2).

FIGURA 21-33 ■ Sisteme intracoronare prefabricate. A și B, The Stern Latch. C, The C&M McCollum
(Curtoazie Sterngold, LLC, Attleboro, MAssachusetts).
Acuratețea potrivirii dintre componentele unui sistem intracoronar precis este atât de mare, încât retenția
rezultă din fricțiune. Un sistem intracoronar de precizie nu se dislocă rapid, întrucât poate fi desprins într-
o singură direcție, care poate fi dificilă pentru pacienții fără dexteritate. Cu toate acestea, retenția poate fi
redusă substanțial după uzura suprafețelor retentive. Cele mai precise sisteme sunt realizate din aliaj platină-
paladiu, necesar pentru a suporta temperatura ridicată asociată cu turnarea aliajelor metalo-ceramice direct
pe acestea.
Componenta “feminină” este incorporată în macheta de ceară al retainerului și ansamblul se ambalează.
După eliminarea cerii, sistemul este menținut în materialul de ambalat și restaurarea se toarnă direct peste
acesta. Deși se pot fabrica mai multe sisteme paralele în acest fel, cei mai mulți tehnicieni preferă să sudeze
un al doilea sau al treilea sistem la retainer.
Ca o alternativă, se poate încorpora o bază metalică în cel de-al doilea retainer, pentru o flexiblitate crescută
atunci când poziționăm al doilea sistem paralel cu primul. Al doilea retainer este cimentat pe poziție,
ambalat și sudat. Apoi se pot insera componentele “masculine”. După ce s-a realizat scheletul protezei,
componentele “masculine” pot fi sudate la schelet sau atașate la baza protezei acrilice cu rășină
autopolimerabilă. (Fig. 21-34 și Fig.21-35).
Paragraful anterior rezumă secvența complexă de pași tehnici, care presupun o atenție sporită. Operatorul
neexperimentat este sfătuit să nu subestimeze nivelul înalt de îndemânare și atenție la detalii imperios
necesare.
Marele avantaj al sistemelor intracoronare este că elimină necesitatea unui croșet vestibular inestetic. Cu
toate acestea, dimensiunea acestor sisteme limitează folosirea lor, mai ales pe dinții vitali. Pentru a ușura
menținerea sănătății țesuturilor de susținere, suprafața proximală a restaurării nu trebuie să fie
supraconturată. Astfel, plasarea optimă a acestora este în conturul normal al dinților și prin urmare, al
restaurării. Totuși, acest lucru e posibil doar pe dinții de dimensiuni mari. Pe dinții mai mici, doar câteva
sisteme intracoronare pot fi realizate în conturul normal al dinților fără tratament endodontic. În plus,
înălțimea coroanei clinice trebuie să fie suficientă pentru o lungime cervico-ocluzală potrivită pentru a
permite o poziție corectă (friction fit)- este recomandată o înălțime de fixare de minim 4 mm.
Sistemele realizate în laborator

În ziua de azi se folosesc multe sisteme realizate în laborator (semiprecise). Adesea sunt denumite “coadă
de rândunică”, datorită formei componentelor de blocare. Pot fi realizate prin incorporarea unei inserții de
plastic prefabricate în macheta de ceară; macheta este apoi ambalată, plasticul se elimină și macheta se
toarnă (Fig. 21-36). Coada de rândunică “feminină” poate fi și frezată, după care se realizează macheta
componentei “masculine” și se toarnă.
O altă metodă de fabricare este folosirea unei mandrine conice de metal (de ex. Ticon [CMP Industries
LLC]), care se încălzește și se introduce în macheta de ceară. Când ceara este eliminată după ambalare,
porțiunea exterioară a mandrinei din mulaj oxidează. Coroana este atunci turnată direct peste mandrină,
care se îndepărtează ulterior (Fig. 21-36). Se poate realiza macheta unei componente “masculine” și turna
separat. Apoi, aceasta se sudează la scheletul protezei.
Din cauza impreciziilor inerente, sistemele realizate în laborator au o retenție fricțională limitată, în
comparație cu cele comerciale, precise. Majoritatea sunt conice și necesită folosirea unor croșete linguale
retentive pentru o retenție corespunzătoare.
Când sistemele sunt folosite cu o restaurare metalo-ceramică, trebuie să rămână o porțiune de metal între
componenta “feminină” și fațeta vestibulară a ceramicii. În ceea ce privește pintenii ocluzali, este
recomandată o grosime de 1 mm între sistemul intracoronar și interfața metalo-ceramică. (Fig. 21-37).

F G

FIGURA 21-34 ■ Folosirea sistemelor intracoronare Stern Latch pentru a sprijini și menține o proteza
parțială mobilizabilă. Sistemul Stern Latch are o retenție fricțională, sporită de o încuietoare internă cu arc
la nivel gingival. Matricea poate fi machetată și apoi turnată direct peste componentele metalice.
Componenta “masculină” poate fi sudată la scheletul metalic sau înglobată în rășina protezei finale. A și B,
Boală parodontală avansată și cariile soldate cu pierderea unor dinți irecuperabili. C, Modelul ramforsat cu
rășină cu scheletul protezei fixe și al celei mobilizabile. D, Restaurările și scheletul îndepărtat de pe model. E,
Proteza fixă cimentată, fără proteza parțială. F, Examinare intraorală a protezei finale. G, Examinare
anterioară a protezei finale. (Cu amabilitatea Dr. W.V. Campagni).
Bare, capse și magneți

Sistemele cu capse și magneți (Fig. 21-38) sunt folosite uneori pentru a menține supraprotezele. Acestea sunt
incorporate în bonturile pe implanturi și oferă avantajul de a putea susține forțe ocluzale mari și de aoferi o
stabilitate superioară a protezei (Fig. 21-39). Pentru a avea spațiu suficient pentru toate componentele
sistemului, rășina protezei și pentru dinții artificiali (Fig. 21-38, B), este recomandat unspațiu vertical de 7-
9mm.
O supraprotezare pe bară poate fi foarte stabilă atunci când ancorează dinți stâlpi individual. Bara ar trebui
să se atașeze la retainer fără să influențeze igiena orală.
În general, acest lucru înseamnă că, pentru a obține un rezultat acceptabil, este necesară o lungime coronară
destul de mare. Bara nu trebuie realizată în contact cu creasta edentată; ar trebui poziționată la 2 mm distanță
de țesuturile moi (Fig. 21-40).

FIGURA 21-35 ■ Folosirea sistemului extracoronar Dawson 2.7 pentru a sprijini și menține o proteză
parțială mobilizabilă. Acest sistem de precizie includ o patrice extracoronară, care este machetată în proteza
fixă și apoi turnată direct peste componentele metalice. Matricea include o carcasă cu un arc cu piston
pentru retenție. Pistonul angajează o adâncitură pe porțiunea distală a patricei. Pistonul și arcul pot fi
îndepărtate din carcasă cu un ac în formă de U. A, Modelul cu coroanele finale pe matrița de rășină pentru
realizarea scheletului protezei parțiale mobilizabile. B, Modelul cu scheletul lucrării. Matricea va fi
cimentată la schelet pentru probă. C, Perspectivă asupra protezei finale, cu matricea pe poziție. D, Vedere
ocluzala a protezei partiale mobilizabile, intraoral. E, Perspectivă anterioară asupra protezei finale. (Cu
amabilitatea dr. W.V. Campagni).
FIGURA 21-36 ■ A-C, Tipar de plastic preformat pentru un pinten intracoronar (C, Curtoazie Dr. F.F.
Hsu.)

>1 mm

FIGURA 21-37 ■ Pintenul intracoronar “feminin” incorporat într-o restaurare metalo-ceramică. Sistemul
trebuie plasat la cel puțin 1 mm distanță de joncțiunea metal-ceramică. Retenția este oferită de un lăcaș
lingual în care se angajează un croșet. Reciprocitatea se obține intern prin lăcașul pintenului.
A B

C, D
E,F

FIGURA 21-38 ■ A și B, Sistemul ERA cu capse. Precum sistemul extracoronar ERA (vezi Fig. 21-31,
A-C) , acest sistem rezilient este disponibil pe mai multe dimensiuni (Stern ERA și Micro ERA) și codificări
coloristice pe nivele de retenție. C și D, Ancorarea radiculară Stern. Acest sistem cu capse este format
dintr-o articulație sferică. Componenta “masculină” de nylon este inclusă în proteza acrilică. Partea
“feminină” de titan este cimentată direct în rădăcina preparată. E, sistemul sferic Dalla Bona, un sistem cu
capse din aliaj de aur cu rezistență fricțională ajustabilă. F și G, Bara Hader. În acest sistem, o bară de
plastic este incorporată în proteza fixă înainte de turnare. Clamele de nylon ale călărețului sunt codate
coloristic, sunt incorporate în proteză și disponibile pe mai multe nivele de retenție. În schimb, un călăreț de
aur poate fi folosit pentru o forță mai mare. H, Bara Dolder. Această bară din aliaj de aur este disponibilă în
variante rigide, reziliente și cu balama. I, Componentele barei Dolder: 1, Manșon; 2, Distanțier; 3, Bara. (A-
H, Curtoazie Sterngold Dental, LLC, Attleboro, Massachusetts).
FIGURA 21-39 ■ Pentru realizarea unui sistem pe capse sau bară, este nevoie de un spațiu protetic vertical
considerabil. A, O ilustrație a unui sistem cu capsă ancorat în rădăcină, componenta “masculină”. Designul
permite diferite axe de inserție a supraprotezării. B, Ilustrație a componentei “feminine” atașate la
supraproteză cu rășină acrilică. C, Perspectivă ocluzală a 3 cape cimentate cu componentele “masculine”
pe poziție. D, Componenta “feminină” poziționată peste cea “masculină”. E, Se aplică rășina peste suprafața
internă a protezei chiar înainte să se insere proteze intraoral. F, Proteza imediat după îndepărtarea excesului
de rășină din jurul componentelor “feminine”, care sunt acum menținute mecanic în proteză (cu acceptul
Dr. M.A.S. Freijlich și Mr. T. Behaeghel).
FIGURA 21-40 ■ Sistem cu bară. A, Bara se menține prin pivoți radiculari sau restaurări fixe
convenționale. Clema oferă sprijin și menținere pentru proteza parțială mobilizabilă. B, Înălțimea incisivo-
gingivală trebuie să fie suficientă pentru a primi o proteză pe bară. C, Porțiunea interioară a protezei
mobilizabile. D. perspectivă ocluzală. E, Proteză fixă cimentată cu bară pentru a primi o proteză
mobilizabilă.
Rezumat

Pentru a realiza o proteză parțială mobilizabilă, împreună cu procedurile convenționale de diagnostic,


trebuie să se facă o analiză amănunțită a modelului de studiu. Suprafețele coronare ale dinților stâlpi ar
trebui conturate pentru a obține o retenție și o stabilitate optime funcțional. În același timp, planurile deghidaj
proximal și reciproc trebuie să fie stabilite pentru a ghida și stabiliza proteza în timpul inserării și pentru a
minimiza forțele orizontale pe dinții stâlpi.
Pentru a obține armonia cu designul protezei parțiale mobilizabile, este necesară uneori realizarea unor
restaurări turnate metalice pe dinți indemni, fără leziuni carioase. Contururile sau configurația axială a
coroanelor dinților indemni pot fi uneori nepotrivite pentru designul corect al croșetelor.
Cantitatea reducerii substanței dentare necesare fabricării restaurărilor cu conturul realizat la paralelograf
este uneori mai mare decât dacă dinții stâlpi respectivi ar fi preparați pentru restaurări convenționale.
Trebuie să existe spațiu pentru pintenii ocluzali și planurile de ghidaj. Sistemele precise și semiprecise pot
oferi avantaje estetice și de menținere (Fig. 21-41).
Sistemele intracoronare sunt, de cele mai multe ori, mai estetice decât croșetele convenționale.
Funcționează corect dacă sunt incluse în conturul normal al dinților.
Sistemele extracoronare ar trebui folosite cu măsură, din cauza încărcării nefavorabile a dinților stâlpi și a
problemelor asociate în menținerea igienei orale.
Sistemele speciale și pintenii ocluzali în restaurările metalo-ceramice ar trebui plasați la cel puțin 1 mm de
interfața metalo-ceramică.
Coroanele de pe dintii stalpi necesită proceduri de finisare pentru care este nevoie de echipament special
de frezare.
Trebuie realizată o amprentă precimentare pentru a verifica dacă au fost create cele mai bune contururi, în
aronie cu proteza parțială mobilizabilă.
FIGURA 21-41 ■ Folosirea unei combinații între o bară și sisteme extracoronare pentru menținere și sprijin a
unei proteze parțiale mobilizabile, conform axei de inserție. Sistemul special COMPAS a fost ales ca și
sistem extracoronar. Acesta a fost creat de Dr. Peter Dawson și este o evoluție a sistemului D 2.7 (Fig. 21-
35), creat de același autor. Include componente de plastic preformate care sunt poziționate cu mandrina și
machetate în cofrajul coroanelor pentru reducere și turnare. Include și un arc cu piston, incorporat în
matrice, care este cimentată la scheletul protezei parțiale, fiind inclus în rășină. Bara de plastic preformată și
cofrajele matricelor au fost incorporate în macheta protezei fixe. A, Bara precurbată este poziționată și
machetată. B, Machetarea anatomică cu bara pe dintele stâlp stâng și sistemul extracoronar pe dintele stâlp
drept. C, Evaluarea coroanelor finale. Restaurările fixe au fost realizate prin amprenta cu care s-a obținut
modelul pentru scheletul protezei parțiale. D, Scheletul metalic și restaurările pe model. E, Sistemul pe
porțiunea distală a stâlpului. F, Turnarea scheletului pentru a se potrivi peste bara precurbată. G, Evaluarea
ansamblului pistonului cimentat la schelet. H, Perspectivă intraorală a protezei finale (Cu amabilitatea Drs.
W.V. Campagni și F. Munguia).
Restaurări Metalo-Ceramice
PERSPECTIVA ISTORICĂ
Obiectele ceramice au fost fabricate de mii de ani. Cele mai
vechi tehnici au constat în realizarea obiectului din argilă sau
sol, iar apoi arderea acestora pentru a uni particulele împreună.
Încercările inițiale au avut ca rezultat produse grosiere și ușor
poroase, cum ar fi paharele și alte forme de ceramică.
Dezvoltările ulterioare au dus la articole foarte detaliate.
Lucrările egiptene sunt cunoscute ca un prim efort în acoperirea
unui substructuri cu o fațetă ceramică (Fig.24-1). Culorile lor
tipice albastru-verzui rezultă din formarea de oxizi de metal în
timpul procesului de ardere.

FIGURA 24-1 ■ Plăci de faianță egipteană glazurate din


Poarta Vestică sau Poarta Templului Mortuar al lui Ramses III,
cu o pasăre Rekhyet, care se închina lui Ramses al III-lea,
„Domnul celor 2 ținuturi’’ ,dinastia 20, excavat la Medinet
Habu de către Institutul Oriental. Acesta este un exemplu
timpuriu al unei substructuri acoperite cu un furnir ceramic.
(Courtesy the Oriental Institute, The University of Chicago.)

Mai târziu în Antichitate, ceramiștii chinezi au dezvoltat


porțelanul , cunoscut prin vitrificare, translucenta, duritate și
impermeabilitate. Încercările europene de a dezvolta porțelan
de o calitate similară au fost realizate în secolul al XVII-lea.
Aceste eforturi răspândesc cunoștiințe privind componentele de
bază ale porțelanului:caolin și feldspat.
Încă din a doua jumătate al secolului al XVIII-lea , Pierre
Fauchard și alții au încercat utilizarea porțelanului în
stomatologie. Aceste eforturi timpurii au fost, în mare parte,
nereușite. Cu toate acestea, porțelanul a fost folosit cu succes
pentru proteze dentare până la sfârșitul anilor 1800, când a fost
elaborată o tehnică de ardere a tuturor coroanelor de porțelan
pe o matrice de platină. Până la mijlocul anilor 1950, nu s -a
dezvoltat un porțelan cu un coeficient de dilatare termică
similar cu cel al aliajelor de turnare. În cursul anilor 1950,
restaurarea metalo-ceramică a devenit pentru prima dată
disponibilă în comerț. Astăzi această tehnică este considerată o
procedură de rutină cu performanțe clinice excepționale.

PREZENTARE GENERALĂ
Restaurarea metaloceramică (Fig.24-2) constă dintr-o
substructură metalică ( Capitolul19 ) , care susține o fațetă
ceramică legată mecanic și chimic de aceasta. Componenta
chimică a legăturii se realizează prin ardere.
FIGURA 24-2 ■ A- secțiune longitudinală printr-o coroană metaloceramică.
Rețineți dimensiunile minime. B- Restaurări metaloceramice secționate : 1-
substructura metalică;
2-ceramica opacă;
3-ceramica gingivală;
4- ceramica de bază;
5- ceramica incizală.
Pudrele de porțelan de diferite compoziții și culori se aplică pe
metal și sunt arse pentru a produce efectul dorit. Primul strat
ceramic, care este opac, maschează oxidul de metal și este
principala sursă de culoare pentru restaurarea finală. Stratul
opac este acoperit cu un porțelan de bază puțin translucid, apoi
cu un strat de smalt mai translucid , care conține o pigmentare
relativ redusă. Realizarea unui aspect corespunzător se poate
realiza prin încorporarea pulberilor translucide sau foarte
pigmentate , în zonele selectate ale restaurării. Aspectul
strălucitor al restaurării metaloceramice finale rezultă printr-o
glazurare de suprafață realizată în timpul unei arderi
suplimentare.
Din punct de vedere istoric, restaurarea metaloceramică a fost
realizată cu margini metalice , iar fațeta ceramică limitată la
zonele vizibile. O dată cu dezvoltările tehnologice, utilizarea
ceramicii pe suprafețele ocluzale și linguale a devenit rutină.
Au fost dezvoltate tehnici pentru a obține margini de porțelan
pe fața vestibulară a restaurării. Această tehnică este folosită
pentru dinții din zona frontală, în timp ce un guler metalic poate
fi folosit în zona laterală, unde estetica nu este atât de
importantă.

PREPARAREA METALULUI
FORMĂ
Unghiurile ascuțite sau fisurile pe suprafața unei restaurări
metaloceramice trebuie evitate deorece dezvoltă un stres intern.
Trebuie realizate suprafețe convexe și contururi rotunjite ,
astfel încât porțelanul să fie susținut fără nicio tensiune.
( Fig.24-3) În plus, o suprafață netedă facilitează umezirea
substratului metallic de catre pasta din porțelan.

FIGURA 24-3 ■. Proiectarea substructurii pentru o lucrare protetică fixă parțială


anterioară.Metalul trebuie să aibă o formă corespunzătoare pentru a susține o grosime
uniformă a ceramicii.
Joncțiunea metaloceramică trebuie să fie la fel de bine definită
(în unghi de 90 de grade) și cât mai neteda posibil pentru a
facilita finisarea in toate etapele de fabricare.(Fig.24-4)
Componenta metalică trebuie să fie suficient de groasă pentru
a preveni deformarea în timpul arderii. Se recomandă o grosime
minimă de 0,3 mm pentru aliajele nobile și 0,2 mm pentru
aliajele de metale de bază, care pot fi finisate mai subțiri și
rezistă distorsiunilor datorită punctelor superioare de topire, a
modulului de elasticitate și a rezistenței la curgere. (Cap. 19 )
Proprietățile mecanice ale unei restarări metaloceramice
depind, în mare măsură, de designul substructurii metalice care
susține fațeta ceramică. Interfața metaloceramică trebuie să fie
îndepărtată de toate contactele ocluzale centrice ( ideal, la cel
puțin 1,5mm) și trebuie să permită îndepărtarea porțelanului în
exces. Suprafața metalică trebuie finisată neted, cu unghiuri
interne rotunjite, pentru a permite umezirea corespunzătoare a
stratului de porțelan opac.

FIGURA 24-4 ■ Substructura metalică trebuie să aibă margini distincte pentru finisarea
ceramicii.
ÎNDEPĂRTAREA MATERIALELOR DE LEGARE
După turnarea scheletului metalic, toate materialele trebuie
îndepărtate cu ultrasunete, prin abraziune cu particule de aer
sau cu abur (conform indicațiilor producătorului aliajelor ).
Îndepărtarea de pe suprafata metalului a materialului de legare
fosfat, care se folosește cu aliaje metaloceramice cu înaltă
fuzibilitate, este mai dificilă comparativ cu a materialului
convențional din gips. Acidul hidrofluoric dizolvă componenta
refractară de silicat de pe suprafața metalică a restaurării. Cu
toate acestea, acest acid este foarte coroziv și trebuie manipulat
cu atenție. O mică picătură pe piele poate provoca arsuri grave
, iar o expunere ușoară la fum poate determina leziuni grave ale
corneei. O arsură acidă pe piele se tratează prin injectare de
gluconat de calciu în zonă , oferind timp fluorurii din acid să
precipite. Se pot folosi și soluții de substituție mai puțin
periculoase, precum Keystone Industries, Stripit.
O examinare atentă a cadrului metalic sub magnificație poate
releva particule reziduale mici. Mai multe cicluri de curățare cu
ultrasunete sunt necesare pentru a îndepărta toate materialele.
În cazul în care se folosește abraziunea cu aer, marginile
scheletului metalic trebuie protejate pentru a preveni
deteriorarea de catre particulele abrazive.
ÎNDEPĂRTAREA OXIZILOR
Stratul de oxid care a fost format pe suprafața metalică în
timpul turnării trebuie îndepărtat parțial, fie cu acid, fie prin
abraziunea particulelor cu aer. Pentru îmbinarea optimă a
metalului cu porțelan, instrucțiunile producătorului aliajului
trebuie respectate cu exactitate, deoarece obținerea unei
legături reușite depinde de o grosime controlată a stratului de
oxid de metal.
FINISAREA METALULUI
Atunci când suprafețele dintelui sunt măcinate, este necesară o
atenție deosebită la tragerea metalului peste acestea, întrucât se
poate încorpora aer (care mai târziu, poate determina
barbotarea și contaminarea porțelanului). Finisarea suprafeței
într-o singură direcție și cu presiune ușoară facilitează evitarea
resturilor între pliurile metalului, ceea ce reprezintă o posibilă
problemă atunci când se utilizează aliaje cu conținut ridicat de
aur. (Fig.24-5)
FIGURA 24-5 ■ A- mod corect de a pregăti zona de fațetare. Metalul trebuie să fie preparat
în aceași direcție. B- prepararea incorectă în mai multe direcții poate provoca înglobarea
resturilor în aliajele nobile.

Suprafața trebuie finisată cu pietre ceramice, deoarece lianții


organici utilizați în instrumentele rotative convenționale
reprezintă o sursă potențială de contaminare. Frezele din
carbură de tungsten trebuie folosite cu atenție. După ce
suprafața a fost finisată , trebuie abrazată cu particule de oxid
de aluminiu conform instrucțiunilor producătorului. Astfel se
creează o finisare satinată pe suprafața de acoperire , care este
ușor umezită cu pasta de porțelan. (Fig. 24-6)
FIGURA 24-6 ■ Prepararea metalului. A și B – modele preparate prin măcinare, C-finisare
satinată obținută prin abraziune cu particule de aer; D și E scanare electronica a metalului
după preparare cu o piatră – D și prin abraziune cu particule de aer – E.

GROSIME
Pentru a verifica daca structura metalică este conformă cu
dimensiunile minime specificate, este necesar un șubler.
(Fig.24-7). Grosimea metalului mai mică de 0,3 mm. poate
determina deformări în timpul arderii. În mod normal,
marginea este subțire cât o muchie de cuțit, astfel încât linia
metalică nu este vizibilă. Nu există nicio dovadă că subțierea
marginii va afecta adaptarea restaurării, în cazul aliajelor
uzuale. Design-ul portiunii de portelan din zona vestibulara
poate oferi un aspect mai bun, in special atunci cand dintii
anteriori sau promeolarii necesita o buna estetica.
FIGURA 24-7
■ Dimensiunile trebuie
verificate cu un șubler

FINISAREA
Finisarea interfeței metaloceramice este o procedură de
laborator dificilă , care necesită atenție la detalii. Suprafețele
axiale și porțiunea vizibilă a coleretei metalice trebuie să fie
conturată și finisată pe o treaptă de roată din cauciuc înainte de
a se încerca pregătirea suprafeței de acoperire.(Fig. 24-8 A si
B). În acest moment, marginea nu se atinge. Pietrele rotunde și
frezele din carbură de tungsten pot fi utilizate pentru a finisa
suprafața la interfața metal-ceramică, (Fig.24-8C), iar
configurația dorită în unghi drept este obținută cu ușurință.
Orice neregularități rămase pot fi îndepărtate ușor cu pietre în
formă de butoi. (Fig. 24-8 D). Când faza de măcinare este
finalizată , se obține o finisare satinată prin abraziunea
particulelor cu aer. (Fig.24-8 E).
FIGURA 24-8 ■ Pregătirea substructurii. A- suprafața metalică finisată cu o piatră roată de
cauciuc. B și C- joncțiunea metaloceramică delimitată cu o freză carbură de tungsten. D-
suprafața care urmează să fie acoperită cu ceramică finisată cu o piatră de legătură (pentru a
evita perforarea, grosimea metalului trebuie să fie verificată regulat cu un șubler). E-
abraziune cu particule de aer; marginile sunt protejate cu un strat de ceară moale.

CURĂȚAREA
Deși un cadru metalic pregătit corespunzător pare neted cu
ochiul liber , aspectul său este totuși destul de rugos când este
văzut la microscop. Particulele mici, uleiul și grăsimea
degetului trebuie îndepărtate deoarece interferează cu procesul
de umectare, ceea ce este esențial pentru o bună legătură
metalo- ceramică.
Substructura metalică poate fi curățată prin imersie într-o
soluție de curățare, dintr-un aparat ultrasonic. Durata ciclului
de curățare depinde de unitate, dar în cele mai multe cazuri 5
minute sunt suficiente. Săpunul rezidual poate fi îndepărtat prin
clătirea substructurii în apă distilată. Unii producători
recomandă clătirea cu alcool 92% ( alcoolul convențional 70%
nu trebuie utilizat deoarece conține uleiuri aromatice și
minerale, care pot provoca contaminarea). Curățarea cu aburi
este o alternativă excelentă și rapidă , comparativ cu cea cu
ultrasunete. Pentru a preveni contaminarea ulterioară, suprafața
nu trebuie atinsă după finalizarea procedurilor de curățare.
OXIDAREA
Pentru a stabili legătura chimică dintre metal și porțelan,
trebuie să se formeze un strat de oxid controlat pe suprafața
metalică. (Fig.24-9) În aliajele nobile, fierul, indiul, galiul și
staniul sunt elementele de bază pentru formarea oxidului.

FIGURA 24-9 ■ Stuctura lucrării metalo-ceramice, după curățare și înainte de oxidare prin
ardere

Pentru a obține stratul de oxid, structura metalică este plasată


pe o plăcuță pentru ardere și introdusă în cuptorul de ceramic,
apoi temperatura este crescută peste nivelul de ardere a
ceramicii. În camera de ardere se creează vacuum care, deși
insuficient pentru a elimina în totalitate gazele aderente,
reduce grosimea stratului de oxizi. Termenul “degazare” ,
incorect folosit este înlocuit frecvent cu termenul “oxidare”

Procedura poate să varieze, în funcție de tipul de aliaj folosit.


Aliajele cu un conținut crescut de aur sunt ținute la
temperatura de oxidare câteva minute. Aplicarea primului
strat de ceramică se poate face imediat dupa ce metalul s-a
racit la temperatură camerei dupa ce este scos din cuptor.

Multe aliaje cu un conținut scăzut de aur conțin multe


elemente de bază care pot să determine un stat mai gros de
oxizi. Pentru unele aliaje dintre acestea nu mai este necesar
astfel să fie ținute la temperatură de oxidare pentru vreo
perioadă de timp. Pentru a evită apariția unui strat prea gros
de oxizi, unii producatori recomanda abraziunea cu particule
de aluminiu sau aplicarea de acid fluorhidric după ardere.

Datorită costurilor reduse, folosirea aliajelor nenobile pentru


restaurări metalo-ceramice este acum folosita pe scara larga.
Aceste aliaje suferă o oxidare continuă. Deși metodă poate
diferi pentru anumite sisteme, majoritatea producătorilor
preferă să nu oxideze substructurile realizate din aliaje
metalice de bază. În schimb recomanda aplicarea primului
strat de ceramică imediat după curățare. Pentru că formarea
stratului de oxizi nu poate fi controlată, există posibilitatea de
eșec în ceea ce privește grosimea stratului de oxizi. În orice
caz, poate să nu aibă nicio semnificație pentru alte sisteme de
aliaje.

ȘTIINȚA MATERIALELOR

Ceramică dentară este clasificată în 3 categorii, în funcție de


temperatură de ardere: Ardere înaltă- (1290 ° C până la
1370 ° C [≈2350°F pana la ≈2500°F], - ardere medie- 1090 °
C- 1260 ° C- [≈2000°F pana la 2300°F] și ardere joasă 870 °
C- 1070 ° C- [≈1600°F pana la ≈1960°F]. Față de dinții
pentru proteză și coroană jacket integral ceramică originală,
care sunt arse la temperatură medie și înaltă, restauratile
metalo-ceramice sunt arse la temperaturi între 950 ° C și 1020
° C (≈1750°F pana la≈1870°F). Această discuție se limitează
la aceste ceramică arsă la temeraturi joase.
Modificat de Yamada HN, Grenoble PB: Dental porcelain: the state of the art—1977. Los
Angeles, University of Southern California School of Dentistry, 1977.

Producerea ceramicii

Porțelanul dentar este realizat dint-o combinație de cuarț


(SiO2), feldspat, și alți oxizi. În timpul produceri, materialele
sunt încălzite la temperaturi înalte pentru a formă o masă
sticloasă care este răcită rapid prin imersia în apa, fapt ce duce
la fragmetarea ceramicii în bucăți mici. Produsul rezultat se
numește „ frit”. Procesul se repetă de mai multe ori, după care
„frit-ul „ este măcinat până la obținerea unor particule de
dimensiunea dorită. Pentru că acest proces se desfășoară la
temeperaturi mai mari decât cele folosite în laboratorul dentar,
majoritatea reacțiilor chimice dintre materialele pure au loc
înainte că ceramică să fie folosită în laborator. Compoziția
obișnuită este prezentată în tabelul 24.1, deși ea poate varia în
funcție de scopul materialului finit. Cele mai multe formulări
concepute pentru utilizarea metalo-ceramicii sunt similare cu
cele descrise de Weinstein și colegii. Acestea constau dintr-un
amestec de două frit-uri: unul de sticlă cu ardere joasă și unul
de o mare dilatare ce constă din leucit cristalin (KAISi2O6;
Fig.24-10) cu simetrie tetragonală(Fig. 24-11). Acest amestec
depășește principalele dificultăți în placarea metalului cu
ceramică: o temperatură de ardere a porțelanului cu mult sub
intervalul de topire al metalului și o suficientă expansiune
termică, compatibilă cu metalul.
După ardere în laborator, ceramică dentară constă în circa
20% cristale de leucit tetragonal dispersate într-o matrice
sticloasă. Structura acestei matrice sticloasă este o rețea
aleatoare de siliciu-oxigen. Atomul de siliciu se combină cu
patru atomi de oxigen într-o configurație tetraedrică (Fig. 24-
12). Aceste tetraedre pot fi legate într-un lanț cu legături
covalente și ionice, care duc la o structură metastabilă. Cu
toate acestea, un astfel de oxigen de siliciu rețeaua ar avea un
punct de topire foarte ridicat. De obicei, potasiu și sodiu sunt
adăugate la compoziția de sticlă pentru a ajută la
descompunerea rețelei de siliciu-oxigen și sunt prin urmare,
cunoscuți că modificatori de sticlă.
FIGURA 24-10 ■ Scanare electronică a ceramicii dentare lustruită și demineralizata
arătând un tetragonalcristal de leucite tetragonal.

FIGURA 24-11 ■ Structura cristalină a leucitului de temperatura joasă(tetragonale).


FIGURA 24-12 ■ A și B Configurația tetraedica a siliciu-oxigen.

În ceramică dentară, sodiu și potasiul provin inițial din


feldspat. Rezultă două situații:- temperatura de înmuiere a
sticlei este redusă și crește coeficientul de expansiune
termincă. Producătorul ajustează conținutul de oxid, astfel
coeficient de expansiune termică a ceramicii dentare să fie
aproape de valoarea corespunzătoare a aliajelor utilizate
pentru realizarea substructurii. Dacă compoziția sticlei nu este
corect ajustată, poate apărea restructurarea extensivă și
reorganizarea rețelei de siliciu-oxigen, ceea ce duce la o
cristalizare a sticlei (denumită și devitrificare). Schimbarea
structurii dintr-o formă vitroasă intr-o formă cristalină
(devitrificarea) este arătată schematic în Fig. 24-13.
Unele devitrificări pot apărea în ceramică dentară dacă această
este arsă prea des, și este tipic asociată cu o creștere a
coeficientului termic de expansiune și a opacității. Feldspatul
conține, de asemenea, alumina (Al2O3), care acționează ca
oxid intermediar pentru creșterea vâscozității și durității
sticlei. Că rezultat, porțelanul dentar are a rezistență bună la
curgere sau debit piroplastic; această rezistență este necesară
pentru obținerea configurației dorite a restaurării.
FIGURA 24-13 ■ Schimbarea în structura rețelei de siliciu-oxigen dintr-o formă sticloasă-A-
în cea cristalină –B- .

Tehnică portelanelor
Porțelanul dentar este de obicei primit de la producător sub
formă de pulbere, care este amestecată fie cu apă sau un lichid
care conține glicerină pe bază de apă pentru a formă a pastă de
consistență funcțională. Acest amestec este apoi utilizat pentru
a efectua o restaurare cu configurația necesară. Mai multe
tehnici de condensare (de exemplu, vibrații și blotări) sunt
utilizate pentru a elimina cât mai mult apă în exces.
Particulele de porțelan sunt atrase împreună în timpul
condensării prin acțiune capilară. Condensarea
corespunzătoare minimizează generarea de abur în timpul
fazei de uscare a arderii. Când masă este încălzită, particule
individuale de porțelan se unesc prin sinterizare. Consistentă
vâscoas a particulelor nearse va determina umectarea și
legarea acestor particule (fig.24-14). În consecință, spațiul
interstițial este pierdut, cu o contracție volumetrică de 27%
până la 45% după ardere.

FIGURA 24-14 ■ Sintetizarea sticloasă. Topirea parțială a particulelor nearse conduce la

legarea lor. Observați „gâtul” determinat de curgerea sticlei.


Tipuri de porțelan

Următoarele amestecuri de porțelan sunt produse pentru


diferite rolurile pe care le joacă în fabricarea de restaurări
metalo-ceramice: porțelan opac, de bază și incizal.

Porțelanul opac

Acesta este aplicat ca un prim strat de ceramică și are două


functii principale: -maschează culoarea aliajului și este
responsabil de legătura metalo-ceramică.

Oxizi de opacifiere se adaugă la amestecul inițial. Densitatea


acestor oxizi este mai mare decât cea a oxizilor din matricea
de sticlă. În consecintă, oxizii de staniu, titan și zirconiu au
un indice de refracție mai mare decât al componentelor
matricei de sticlă (feldspat 2.01 până la 2,61 și cuarț 1,52 pană
la 1,54). Atunci când un anumit interval de dimensiune a
particulelor de oxid este utilizată, cea mai mare parte a luminii
incidente este imprăstiata și reflectata mai degrabă decât
transmisa porțelanului, mascând efectiv culoarea aliajului din
substrat.

Vizualizarea prin microscop electronic (SEM) a interfeței


aliaj-porțelan pentru un aliaj cu un conținut ridicat de metal
nobil este prezentat în Fig. 24-15.
FIGURA 24-15 ■ Interfață aliaj-porțelan pentru un aliaj cu conținut ridicat de metale
nobile: Degudent U (DENTSPLY Internațional Inc.) și VITĂ normal (VITĂ North America).
A, vizualizarea la microscopul electronic a interfeței. B la D, hărti elementare ale
aluminiului(B), siliciu (C) și titan (D).

Când regiunea din jurul interfeței este examinată pentru


elemente specifice (o tehnică cunoscută sub denumirea de
cartografiere elementară), concentrațiile din aluminiu și titan
pot fi identificate. Aceste apăr că regiuni dense în figură, ceea
ce indică faptul că acestea particule de particule de oxid de
aluminiu și titan sunt în porțelanul opac, probabil chiar sub
suprafată.Atunci când hartă elementală este comparată cu
microfotografia interfeței, este posibil să se identifice
distribuția și mărimea particulelor de oxid opacifiant. Siliciul
prezintă, de asemenea, o distribuție uniformă la nivelul
porțelanului, care era de așteptat.

Porțelanul de bază

Porțelanul de bază este ars peste stratul opac, de obicei


coroborat cu porțelanul incizal. Acesta oferă o oarecare
transluciditate și conține oxizi metalici care ajută la potrivirea
nuanței. Ceramică de bază este disponibilă într-o gamă largă
de nuanțe pentru a se potrivi cu dinții naturali adiacenți.
Majoritatea producătorilor de porțelan oferă o nuantă opacă
pentru fiecare bază. Deși ceramică de la producători diferiți
are aceeași nuanța nominală (de exemplu, ghidul popular
VITĂ clasic pentru umbre [VITA America de Nord]), există o
variație semnificativă a culorii printre producători, și dentistul
ar trebui să știe ce sistem utilizează tehnicianul.

Porțelanul incizal

Porțelanul inzisal este de obicei translucid. Ca urmare,


culoarea percepută a restaurării este influentată în mod
semnificativ de culoarea porțelanului de bază și opac
subiacent.
Legătură dintre aliaj și porțelan

Formarea unei legături puternice între porțelanul opac și


aliajul turnat este esențială pentru longevitatea restaurării
metalo-ceramice. Cercetări extinse, încă din anii 1970, au
oferit o perspectivă asupra factorilor esențiali în realizarea
legăturilor metalo-ceramice. Munca timpurie a stabilit
importantă umezirii suprafeței aliajului de către porțelan la
temperatura de ardere. Cu toate că nu au fost efectuate
măsurători similare ale unghiurilor de contact pentru
portelanele dentare actuale și aliajele turnate, umezirea bună
este esentială pentru minimizarea porozitătii la interfată metal-
ceramică. O relație detaliată între unghiul de contact la
temperatură ridicată și lipirea ceramicii de metal nu a fost
stabilită, dar cercetarea efectuata de către O'Brien și Ryge a
indicat că udarea perfectă (un unghi de contact de 0 grade) nu
are loc. In modelul lui Borom și Pask, o continua structura
ideală este interpusa de a lungul interfeței metalo ceramice
pentru adeziune chimica.

Acesta ar fi realizat, în principiu, prin încorporarea anumitor


elemente oxidabile din compoziția porțelanului care (1) pot
difuză în aliajul turnat la temperaturile ridicate ale ciclurilor
de ardere și (2) au același potențial chimic de echilibru atât în
metal, cât și în ceramică. În realitatea, cu toate acestea,
situația interfeței metalo-ceramică nu corespunde acestui
model idealizat. Cercetările pe aliaje din aur și paladiu
utilizate pentru aplicarea ceramicii au arătat că structură
regiunilor oxidate este foarte complexă; rezultate similare sunt
anticipate pentru studii detaliate privind alte tipuri de aliaje
dentare turnate. Existența mai multor faze în regiunea oxidata
a aliajului indică imposibilitatea obținerii continuității
legăturilor atomice de-a lungul interfeței metalo-ceramice, cu
excepția locurile unde matricea de sticlă a porțelanului este în
contact cu matricea solidă a aliajului..

În compoziția aliajelor, producătorii incorporează cantităti


mici din anumite metale comune care formează oxizi și
contribuie la legarea chimică a metalului de ceramică .
Cercetătorii care folosesc microscopul electronic și SEM au
arătat că aceste elemente se acumulează la interfață metal-
ceramică și formează un strat de oxid. Pentru aliajele de
metale nobile, elementele care au un rol major pentru aderarea
la porțelan sunt fierul (aliaje cu conținut ridicat de aur), staniu
și indiu (aliaje cu conținut scăzut de aur, aliaje de paladiu-
argint, aliaje de argint-paladiu și aliaje cu un conținut înalt de
paladiu) și galiu (aliaje cu un conținut înalt de paladiu). Pentru
aliaje de metale comune în care principalelel elementele sunt
nichelul și cobaltul, oxidarea cromului oferă îmbinarea
chimică pentru aderarea la porțelan; oxidarea titanului
îndeplinește acest rol pentru aliajele din titan.

Fig. 24-16, A, este o microfotografie SEM a interfetei unui


aliaj de paladiu de care s-a legat porțelanul dentar. Acest aliaj
trece printr-un proces complex, extern și intern de oxidare, în
timpul ciclurilor de ardere a porțelanului.Particule de oxid
intern în staresolidă a paladiului sunt prea mici (au mai puțin
de 1 pană la 2 μm în diametru) pentru determinări
compozitionale exacte prin dispersie energetică în raze X
analizată spectroscopic cu SEM. Difracția razelor X a arătat
că CuGa2O3 și SnO2 sunt prezente în regiunea de oxidare
atunci când suprafața aliajului primește abraziunea standard a
particulelor de 50 μm de oxid de aluminiu înainte de oxidare.
Figură 24-16, B, arată scanările obținute cu SEM pentru
elementele majore în metal și ceramică în apropierea
interfeței. Variații în măsurarea cu raze X au apărut când
zonă de scanare a traversat o regiune de oxidare internă.
FIGURĂ 24-16 ■ A, electron secundar (microscop electronic de scanare[SEM])
microfotografia interfeței metal-ceramice pentru Liberty (aliaje dentare Jelenko) paladiu-
cupru-galiu (Pd-Cu-Ga) cu aliaj bogat în paladiu (A) legat la VITĂ VMK 68 (VITĂ North
America) porțelan dentar (P). Limitele granulelor din aliaj (M) au fost lărgite prin formarea
de oxid (O) și există numeroase particule de oxid foarte mici. Scală măsurare = 10 μm. B,
linia de scanare este perpendiculara pe interfață metal-ceramică obtinută prin dispersia
spectorscopica a energiei energie pentru aliajul Liberty.Deoarece datele SEM brute nu au
suferit corecții de matrice,concentrațiile elementare relative (numărul de raze x) sunt
calitative, dar tendințele indicate sunt adecvate. O, oxigen; Și, silice; Sn, staniu.

Factorii care afectează adeziunea

Cele mai multe sisteme metalo-ceramice necesită că aliaj


turnat să fie supus unei etape inițiale de oxidare înainte ca
straturile de ceramică să fie arse. (O excepție notabilă este
paladiu-cupru-galiu [Pd-Cu-Ga], aliajul cu conținut crescut de
paladi Freedom Plus [Jelenko Dental Alloys], care nu necesita
o etapă de oxidare înainte de arderea stratului de porțelan
opac.) Acest pas a mai fost numit coacere de condiționare sau
degazare. Acesta din urmă termen, care este frecvent utilizat
în laboratorul dentar, este inexact deoarece scopul acestei
proceduri este de a oxida suprafața metalică pentru aderarea
ulterioară a porțelanului . Din punct de vedere istoric, unii
medici s-au gândit că ciclul de incălzire ar putea duce la
pierderea de gaze incorporate în aliaj în timpul topirii. Totuși,
acest lucru apare în timpul solidificării din cauza solubilității
mult crescute a gazelor atmosferice în aliajul topit decât în
aliajul solidificat; astfel apar microporozitati în tipar.Stratul de
oxid dintre metal și ceramică ar trebui să aibă o grosime
optimă pentru o legătură metal-ceramică puternică Acest lucru
a fost demonstrat în anii 1970 pentru anumite aliaje nobile și
aliajele comune. Cercetările au arătat că, pentru aliajele
turnate din metale comune, este nevoie de grijă suplimentară
pentru a evită straturile excesive de oxid.

FIGURĂ 24-17 ■ Legătura ceramică-metal la temperatură de ardere și la temperatură


camerei când coeficientul termic de expansiune a metalului este de 0,5 × 10-6 / grade Celsius
(° C) mai mare decât cel al ceramicii, ceea ce face că ceramica să fie comprimată la
temperatură camerei. (Beriliul se adaugă la unele aliaje crom-nichel (Ni-Cr)

Pentru reducerea intervalului de topire; beriliu are de


asemenea un efect asupra grosimii stratului de oxid. Unele
sistemele necesită aplicarea unui agent de legătură înainte ca
porțelanul opac să fie ars. Unele tehnici constau în ardere de
suspensii de aur coloidal pe aliaje de culoare argintie , în
scopuri estetice.
Examinarea SEM a interfețelor a arătat că in aliajele Ni-Cr,
agenții de lipire pot crește sau scădea lătimea zonei de
interacțiune dintre metal și ceramică. O analiză a agenților de
lipire pentru mai multe aliaje Ni-Cr, indică faptul că ele conțin
elemente găsite în porțelan (de exemplu, aluminiu, staniu și
siliciu La anumite mărci specifice de aliaje Ni-Cr, agentul de
lipire pare să mărească aderență dintre aliaj și porțelanul opac.
Producătorul indică dacă un agent de legare este necesar sau
benefic. Abraziunea cu particule de oxid de aluminiu
(alumină) este efectuată în mod obișnuit pe piese turnate din
aliaj pentru a crea neregularitătile de suprafată și asigurarea
unei adeziuni mecanice cu porțelanul dentar opac.
Viscozitatea porțelanului dentar opac este suficient de scăzuta
la temperatură de ardere astfel încât materialul poate curge în
aceste orificii microscopice. Studiile timpurii nu au găsit
niciun efect al acestora în rezistentă plăcii de aur platină-
paladiu (Au-Pt-Pd), paladiu-aur-argint (Au-Pd-Ag) și
sistemele Ni-Cr la forfecare. În studii mai recente pe aliajele
Pd-Cu-Ga cu conținut crescut depaladiu, rezistentă metalo-
ceramică a fost mărită prin realizarea unor suprafețe rugoase
pe zone limitate care au generat o adâncime mai mare pentru
neregularităti; rezultate mai bune au fost obținute prin
folosirea unor rugozități mai mari. Coeficienții liniari de
expansiune termică ai metalului (αM) și ceramicii (αC)
trebuie să se potrivească îndeaproape pentru a obține o
puternică legătură de interfata. În mod normal, valorile αM
variază de la 13,5 × 10-6 / grade Celsius pană la 14,5 × 10-6 /
grade Celsius;Valorile αC variază de la 13,0 × 10-6 / grade
Celsius la 14,0× 10-6 / grade Celsius.39 Coeficientul ușor mai
mare pentru metal face ceramică să aibă un stres de compresie
rezidual benefic la temperatură (Figurile 24-17). Contracția
și expansiunea termică se presupune că sunt egale și stresul
rezidual este dezvoltată în ceramică numai sub temperatură de
tranziția de la starea de sticlă, moment în care fluxul vâscos
nu mai este posibil). Porțelanul este mult mai razistent la
comprimare decât la tensiune, și pentru a preveni fracturarea
restaurării, stresul de întindere dezidual al porțelanului trebuie
evitat. Aderență dintre aliajul turnat și porțelan este foarte
important în protetica fixă; cercetătorii au folosit o varietate
teste de forfecare, flexie, tracțiune și torsiune pentru a
determină forță de aderentă metalo-ceramică. În mod ideal,
legătura de interfata este suficient de puternic încât să apară
fracturarea specimenului de testare în întregime în porțelan
(eșec coeziv). Într-un studiu timpuriu, nu s-a constatat nici o
diferentă semnificativă în rezistentă maximă la tracțiune a
portelanelor dentare comerciale pentru arderea în aer și
arderea în vid. Valori ale rezistenței la tracțiune mai mici de
28 MPa (4061 psi) pentru porțelan opac, în comparație cu 42
MPa (6092 psi) pentru porțelanul gingival, au fost atribuite
diferențelor de compoziție pentru cele două tipuri de porțelan.
În plus, arderea în vid pare să aibă un efect redus asupra
porozitătii porțelanului opac. Pe bază acestor constatări,
rezistentă la tracțiune a legăturii metalo-ceramice trebuie să
depăsească 28 MPa pentru a avea loc un eșec coeziv al
porțelanului în loc de un eșec la interfată. Măsurarea
rezistentă la forfecare a porțelanului dentar permite o predicție
similară despre rezistentă minima la forfecare a interfeței
metalo-ceramice pentru a apărea un eșec coeziv în grosimea
protelanului.

Rezultate din mai multe studii în care cercetătorii au măsurat


rezistentă la tracțiune a sistemelor metalo-ceramice susțin
același lucru. Eșecul de coeziune al porțelanului a avut loc la
15 pană la 39 MPa (2176 pană la 5656 psi), în timp ce
rezistențele la forfecare au variat de la 55 la 103 MPa (7977
pană la 14,938 psi). Pentru multe dintre testele rezistenței la
forfecar a fost observat un tipar mixt al eșecului în care
pierderea adeziunii dintre metal și ceramică s-a extins în
ceramică, care s-a fracturat coeziv.

Ulterior, atenția pentru evaluarea legăturii metalo-ceramice a


fost orientată spre măsurarea aderenței porțelanului mai
degrabă față de măsurarea forței de adeziune Anusavice și
asociații au raportat o analiză a testelor care au fost utilizate
pentru măsurarerezistenta legăturii metal-ceramice (adică,
forfecare-tragere, îndoire în 3 puncte și îndoire în patru
puncte). Două probleme majore au fost descoperite pentru
toate testele de rezistentă: Stresul a variat cu poziția de-a
lungul interfeței metalo-ceramice (în special în zonelede
terminale ale porțelanului) și acolo a fost o lipsă a
reproducerii condițiilor de forfecare pură care au fost
considerate necesare pentru simularea solicitarea necesară la
care se aștepta un eșec clinic.

În plus, mica nepotrivire între coeficienții de contracție


termică din metal (αM) și ceramică (αC) rezultă într-o
cantitatea necunoscută de stres rezidual la interfată în timp ce
o valoarea ideală a rezistenței legăturii metalo-ceramice
presupune o interfață fără stres rezidual.
Pentru a evită aceste probleme, O'Brien a propus o abordare
complet diferită, concentrându-se asupra tiparului de eșecul al
restaurărilor mai degrabă decât asupra măsurarii rezistenței
legăturii. Adeziv sau coeziv eșecul poate apărea la șase
posibile situri sau combinații din aceste locuri (Fig. 24-18).

FIGURĂ 24-18 ■ Moduri posibile de eșec al restaurărilor din aliaj-porțelan.


Se pot produc defecțiuni adezive (1)la interfață porțelan-
metal dacă nu există strat de oxid prezent; (2) la interfață
oxid-metal; și (3) lainterfata de porțelan-oxid de metal. Eșecul
coeziv poate apărea (4) prin porțelan, care este tiparul de
dorit; (5) prin stratul de oxid metalic; și (6) prin metal.
(Fractură metalică este foarte puțin probabil, dar este descrise
în acest model pentru exhaustivitate.)

Această abordare pentru evaluarea legăturilor metal-ceramice


prin determinarea fracției de suprafată a porțelanului fracturat
a fost adoptată American Național Standards
Institute/American Dental Association (ANSI / ADA)
Specificația nr. 38 ;pentru sistemele metalo-ceramice nu a fost
specificată metodă de măsurare microscopică.

S-a elaborat o metodă cantitativă de spectrometrie cu raze X


de către Ringle și colaboratorii pentru măsurarea aderenței
porțelanului.. Suprafețele de rupere ale eșantioanelor metalo-
ceramice fracturate prin flexia biaxială sunt examinate cu
SEM, prin analiză spectroscopica a dispersiei razelor X. .
Această metodă se bazează pe principiul că siliciul este un
element major în porțelanul dentar, dar este în mare parte
absent în aliajele dentare. Cantitatea de porțelan dentar rămasa
pe suprafața metalică a specimenului fracturat este ușor
determinată prin măsurarea semnalului de siliciu Kα, cu
efectuarea măsurătorilor de calibrare ale stratului de oxid,
necesare înainte că porțelanul să fie aplicat. Această tehnică a
fost folosită pentru a măsura aderență oxidului la o varietate
de aliajele ceramice, aderență porțelanului la aliajele cu
conținut crescut de paladiu, la titan și un aliaj titanium-
aluminium-vanadiu (Ti-6Al-4V).

O altă schimbare în filosofia metodelor de evaluare a


legăturii metal-ceramică a apărut odată cu introducerea
standardului ISO nr. 9693 pentru restaurări de ceramică arsă
pe metal, care cuprinde un test de îndoire în 3 puncte. Lenz
și colegii au efectuat o analiză a elementelor finite pentru
acest test și au analizat efectul stresului termic dintre metal și
ceramică rezultat din neconcordanță între αM și αC.
Cercetătorii care au analizat mai multe aliaje Pd-Ga cu
conținut crescut de paladiu, având valori identice ale
modulului de elasticitate, nu au găsit nicio legătură între
aderență porțelanului măsurată prin metodă spectrometrică cu
raze X și eșecul rezultat prin testul de îndoire în trei puncte în
standardul ISO nr. 9693. Aceste rezultate experimentale pun
în discuție problemă eficacității tehnicii spectrometrice cu
raze X în măsurarea aderenței porțelanului. O posibilă
explicație este că metalul este forțat să treacă printr-o cantitate
mică de deformarea permanență de flexie la testul de aderență
a porțelanului care nu apare la măsurarea rezistentei la
forfecare în standardul ISO. Alți factori importanți care
afectează legătură metal-ceramică sunt tratamentul de
suprafată al aliajului înainte de arderea porțelanului și
atmosferă cuptorului de porțelan în timpul arderii. Așa cum
am menționat mai sus, sablarea aliajului este realizată înaintea
etapei de oxidare pentru a curăta piesa și a facilita formarea de
retentivitati microscopice care asigură legătură mecanică.

Etapa de oxidare pentru aliaj poate fi efectuată în aer liber


sau cu utilizarea presiunii atmosferice reduse (aproximativ 0,1
atm) disponibile în cuptoarele de porțelan dentar. Un strat de
oxid mult mai subțire este format în cazul în care aliajul este
oxidat la o presiunea atmosferică redusă, în comparație cu
grosimea rezultată la oxidarea în aer. Recomandările
producătorilor pentru oxidarea aliajului și ardetea porțelanului
trebuie să fie urmate. Un studiu timpuriu a arătat că rezistentă
la forfecare a aliajelor de aur a fost cu 60% mai mare atunci
când a fost folosită arderea cu aer; un alt studiu din acel timp a
arătat că rezistentă legăturii la tracțiune a variat în funcție de
atmosferă cuptorului utilizat. Rezistentă la forfecare a aliajelor
din nichel a fost mai mare când arderea a fost efectuată în
atmosfere de oxidare decât în atmosfere neoxidante sau cu
presiune redusă. Mai recent, Wagner și asociatii38 au
constatat că utilizarea unei atmosfere reducătoare a redus
drastic forța de legare a unui aliaj de Pd-Cu-Ga, care a
confirmat rolul oxidării aliajului în timpul ciclurilor de ardere
a porțelanului. Începând cu anul 2005, au fost realizate
cercetări considerabile despre legarea dintre titan / aliaj de
titan și porțelanul dentar. Zinelis și colegii au raportat
diferențe substanțiale în fortă de legare pentru opt porțelanuri
diferite legat de titanul comercial pur și o lipsă de corelația
dintre măsurătorile aderenței de porțelan și rezistentă
legăturilor metalo-ceramice la testele ISO de îndoire în trei
puncte. Un articol excelent de revizuire a rezumat rezultatele a
numeroase studii pentru legătura titaniu- porțelan. Oxidarea
excesivă în timpul arderii porțelanului (vezi capitolul 19)
cauzează dificultăti de adeziune între porțelan și aliajele din
titan . Un alt factor este necesitatea ceramicii cu ardere la
temperatură joasă care să minimalizeze reacția la temperatură
ridicată cu titan; aceste porțelanuri au rezistente de legătură
mai mici decât cele tradiționale.
Strategii pentru modificarea suprafeței titanului înainte de
arderea porțelanului includ realizarea rugozitatilor, utilizarea
de acid și soluții caustice, și depunerea straturilor speciale.
Investigarea clinică a relevat faptul că prevalență fracturilor
coezive din porțelan este mai mare decât eșecul adeziv la
interfată titan-ceramică; se sugerează că o îngrijorare
importantă este controlul inadecvat al cuptorului la
temperaturi scăzute utilizate pentru arderea ceramicii pe titan.
Deși valorile forței de legătură pentru porțelanul dentar legat
de titanul turnat în studiile curente îndeplinesc valoarea
minimă de 25 MPa în standardul ISO 9693,legăturile
superioare de legare sunt observate pentru formele
convenționale de aliaje de nichel-crom decât pentru titan.
Pentru titaniul neturnat, în care suprafețele au fost pregătite
de către descărcarea electrică, rezistentă la legarea
porțelanului nu au fost semnificativ diferite .

O arie de cercetare care a atras interesul este efectul asupra


rezistenței legăturii metal-ceramice dat de utilizarea metalelor
reciclate. Acest lucru este de interes practic în laboratoare
dentare pentru aliajele scumpe de aur și paladiu . Aliajele
bogate în aur, paladiu și cele de paladiu-argint au fost topite
de pană la trei ori fără reducerea rezistenței legăturii la
porțelan. În schimb, combinarea metalelor uzate cu metale noi
aliajele convențional de nichel-crom a produs o reducere
semnificativă în rezistentă de legătură în comparație cu cea
pentru un metal complet nou.

CRITERII DE SELECȚIE

Majoritatea producătorilor de porțelan dentar modern


specifică sistemele de aliaj cu care materialul este compatibil.
De obicei, compatibilitatea se referă la coeficienții relativi de
expansiune termică. Nuanța determinată clinic stabilește ce tip
de pudra va fi folosită. Depinzând de caracteristicile culorii
care trebuie adaptate, mai multe pulberi pot fi combinate
pentru rezultatul estetic dorit. Ceramica disponibilă pe piață
poate fi impărtita in particule fine sau particule grosiere.
Dimensiunea tipică a particulelor de porțelan cu granulație
fină variază de la 5 la 110 μm; particulele pentru un porțelan
cu granulație grosieră poate fi până la 200 de micron.

Porțelanul opac

Pentru o bună legătură mecanică și interacțiune chimică la


interfată, porțelanul opac trebuie să ude ușor suprafața. Ea
devine sursă principală de culoare a restaurării și trebuie să
mascheze culoarea metalului, chiar și în straturi subțiri.
Grosimea opacului ar trebui în general să nu depăsească 0,1
mm; altfel, atingerea unui rezultat estetic fără supraconturarea
restaurării devine imposibilă, deși în unele cazuri este nevoie
de un stat mai gros de opac pentru a masca stratul de oxizi ai
unelor aliaje. Cantități mici de oxizi de zirconiu și titaniu, în
combinație cu alumină acționează că agenți de opacifiere,
pentru a masca nuanța închisă a metalului oxidat. O parte
dintre acești oxizi sunt prezenți și în ceramică de bază.
Ceramică opacă se prezintă fie sub formă de pastă fie sub
formă de pudra (Fig. 24-19).
FIGURA 24-19 ■ A-C tipuri de porțelan ptr metalo-ceramică; ceramică este dispozibila că
pastă sau că pulbere.
Ceramică de bază și incizala

Ca și ceramica opacă, și cea pentru bază sau pentru zonă


incizala se alege pe critetii estetice. Totuși, contracția la ardere
a acestora trebuie luată în calcul. Acestea se contracta între
27% și 45% în timpul primei arderi. Pe de altă parte, ceramica
opacă se poate crăpa după prima ardere, dar este relativ stabilă
dimensional. Ceramica ce se arde la temperaturi joase a
devenit populară. Când există riscul abrazării antagonistilor,
acest material poatet fi luat în calcul deoarece în vitro tind sa
manifeste o abrazivitate mai mica decat formulele
conventionale.

Prepararea

Pentru rezultate estetice optime, se recomanda mixarea


individualia a pudrei pentru dentina și smalț în scopul
obținerii culorii recomandate.

Aplicarea Ceramicii:

Armamentariu

Este necesar următorul echipament: (Fig.24-20)


-lichid pentru modelarea ceramicii
-șervețele de hârtie
-plăcută de sticlă
-tifon
-două recipiente cu apa distilată
-spatulă din sticlă
-instrument zimțat
-pensetă de porțelan sau hemostatica
-pensule de ceramică- nr 2, 4, 6
-cuțit de modelare
-rășină cianoacrilica
-creion colorat
-hârtie de articulație
-discuri diamentate flexibile- 20mm. diamentru
FIGURA 24-20 ■ A. Armamentariu pentru aplicarea ceramicii. B cuptoare de ceramică
Press 200 stânga and Pro 200 dreaptă C, Dentsply NeyFire T-cuptor de ceramică

Etapele pas cu pas

După ce structură metalică a fost oxidata, ea trebuie analizată


cu atenție. Toată suprafața ce va fi acoperită cu ceramică
trebuie să fie acoperită de un strat de oxizi.
Ceramică opacă. Aceastra tehnică este ilustrată în Fig. 24-21

FIGURA 24-21 ■ Aplicarea porțelanului opac: A. Substructură este oxidata. B. Porțelanul


este aplicat și se pot folosi vibrații pentru a obține un strat neted și subțire(C). D aplicarea
unui strat suplimentar de opac. E. După uscarea în față cuptorului, opacul trebuie să aibă
un aspect alb mat; se va indearta excesul înaintea arderii.

1. După ce ați ales sticluța de ceramică opacă, agitați-o pentru


a amestecă pudra. Apoi așezați-o pe masă pentru a permite
particulelor mai mici să se depună. În timp, toate pulberile de
porțelan se separă în straturi de dimensiuni diferite ale
particulelor, dacă nu se agita.
2. Aplicați o cantitate mică de pulbere pe o placuta de sticlă.
Adăugați lichid de mixare și amestecați-le cu spatulă. A nu se
folosi instrumente metalice pentru a nu contamina pulberea cu
particule metalice. Consistență optimă este atunci când își
„ ține marginile” câteva secunde.

3. Umeziți metalul cu lichid, apoi cu vârful pensulei ridicați o


cantitate mică de ceramică și aplicați-o pe structură metalică,
ținută cu ajutorul pensetei.

4. Vibrați ușor pentru a distribui materialul egal. Mișcarea


înainte-înapoi a instrumentului zimțat pe mânerul pensetei
este suficient. Vibrarea nu va fi la fel de necesara pentru
materialele opace tip vopsea.

5.Aplicați a două cantitate de ceramică peste prima și neteziți


cu aceeași manoperă. Pentru a nu îngloba aer între cele două
straturi, nu adăugați a două cantitate adiacent față de prima.
Dacă umiditatea este bine controlata, netezirea se va efectua
foarte ușor. Un amestec prea fluid va curge și va formă un
strat prea gros în zonele concave, lângă joncțiunea metal-
ceramică.

6. Când procesul s-a terminat, mai adăugați pulbere pe o zonă


uscată a plăcuței. Este posibil să fie nevoie umezirea primului
strat înaintea adăugări altuia nou. Dacă nu, umezeală va fi
imediat absorbită de noul strat înainte că materialul să poată fi
netezit, lucru ce poate determină o structură fragilă, problemă
ce va fi rezolvată prin adăugarea de lichid și vibrare.

7. Când ceramică acoperă în întregime suprafețele dorite, se


îndepărtează excesul care a ajuns pe alte suprafețe. . Dacă
metalul a fost preparat corespunzător, acest proces se
realizează foarte ușor. Cu toate acestea, pasul este de multe ori
trecut cu vederea iar lustruirea metalului se va face cu
dificultate.

8. După îndepărtarea porțelanului în exces, se inspecteaza


interiorul restaurării pentru fragmente de ceramică; acestea
vor fi îndepărtate cu o perie uscată și rigidă.

9. Înainte de ardere, se analizează dacă stratul de ceramică


opacă respectă următoarele criterii:

-toată suprafața de acoperit prezintă un strat de opac ce


macheaza culoarea metalului.

-nu este exces de ceramică pe nicăieri

-nu este material opac pe suprafețele vecine celor de acoperit.


Dacă aceste critetii sunt întâlnite, restaurarea este aplicată pe
o plăcută tip fagure și se așează în vecinătatea cuptorului timp
de câteva minute, pentru a elimină umezeală. Când uscarea
este completă, lucru care variază în funcție de recomandările
producătorilor, analizați din nou lucrarea pentru exces.
Materialul care a fost anterior trecut cu vederea, este acum
vizibil deoarece portelanul alb contrasteaza cu metalul oxidat,
mai inchis la culoare. Excesul va fi îndepărtat cu o perie cu
perii duri si scurti iar restaurarea va fi arsă conform
indicațiilor producătorilor.

10. După prima ardere, scoateți restaurarea din cuptor și


așezați-o deoparte pentru răcire la temperatură camerei.

11. Analizați stratul de opac pentru crăpături, zone subțiri și


corectitudinea acoperirii metalului. Când este scoasă din
cuptor, restaurarea apare galbenă dar după raciere ia o culoare
alb mat. Stratul opac ars trebuie să aibă aspect de coajă de ou.
La nevoie se poate aplica al doilea strat de opac. Frecvent apăr
fisuri în statul de opac, ce pot fi îndepărtate prin adăugarea de
lichid și o combinație de material opac, condensat cu grijă în
crăpături. Când corectați o zonă în care metalul încă traspare,
această trebuie umezită înaintea adăugării stratului
suplimentar.
12. După ardere, verificați dacă stratul de opac îndeplinește
următoarele criterii (Fig. 24-22):

-relativ neted și un strat de grosime constanta ce macheaza


metalul
-aspect de coajă de ou
-fără exces pe suprafețele internă sau externă

FIGURA 24-22 ■ Aspectul porțelanului opac.

Ceramică de bază și incizala

După ce stratul opac a fost aplicat corect, se poate trece la


ceramică de bază sau incizala (Fig.24-23).
FIGURA 24-23 ■ Aplicarea stratului de dentină a ceramicii. A-E, Realizarea mameloanelor
incizale cu dentină opacă. Indexul incizal din ghips sau silicon este realizat cu ajutorul unor
modele de ceară cu contururi anatomice (vezi capitolul 18) și servește drept ghid pentru
poziționarea corectă a muchiei incizale. F-G, pulberile pentru corp și cele cervicale sunt
adăugate pentru a contura suprafețele. H, alternativ, indexul incizal poate fi utilizat pentru a
stabili poziția muchiei incizale. Acesta este util mai ales pentru restaurările extinse. I,
Restaurările sunt ușor supraconturate. J, Excesul este netezit cu o perie (whipping brush). K,
Restaurările sunt separate cu lamă de ras înainte de ardere. Ceramică adițională este
adăugată la nivelul contactelor proximale. L și M, Restaurările după prima ardere. N, se
adaugă porțelan în zone de contur deficitare. O, După ardere, contactele proximale sunt
ajustate cu atenție și restaurările sunt așezate pe model. P-S, Restaurările sunt conturate
prin frezare. O atenție deosebită este acordată formei și poziției unghiurilor dintre fețele
axiale și marginilor incizale. După finalizare, restaurările sunt pregătite pentru evaluarea
clinică și pentru conturarea finală intraorală. (vezi Capitolul 29).

Frecvent se folosec mai multe tipuri de ceramică pentru o


singură restaurare. Ceramica de bază cu opacitate crescută
poate să fie folosită în zonele cu transuciditate scăzută- (zonă
gingivala a corpului de punte, mameloanele incizale) pentru a
imita caracteristicile anatomice ale dinților adiacenți naturali.
Se pot aplica pulberi speciale pentru colet la nivelul treimii
cervicale și pulberi incizale la nivelul marginii incizale, pentru
a simula smalțul natural. În general, restaurarea este contruită
conform conturului anatomicꓼ atunci când este acceptabil, o
reducere similară cu cea realizată în timpul etapei de machetă
în ceară, permite realizare unei fațete din ceramică incizală
translucidă.
1.Așezați pulberile pentru colet, corp și zona incizală precum și
alte pulberi pe o plăcuță de sticlă sau paletă. În cazul în care
aceeași placă a fost folosit pentru porțelanul opac, orice reziduu
de opac trebuie îndepărtat.
2.Se amestecă pulberile cu lichidul recomandat sau apa
distilată. Conținutul de umiditate pentru aceste pulberi trebuie
să fie aceleași ca și pentru porțelanul opac. Sunt disponibile
lichide speciale care permit o manipulare de mai lungă durată
decât este posibil cu lichidele convenționale pe bază de
glicerină.
3.Se umezește stratul opac ars anterior cu o cantitate mică de
lichid și se aplică o bordură din pulberea pentru colet la nivelul
porțiunii cervicale a fațetei. Aplicați o presiune ușoară cu o
pensulă și loviți ușor modelul pentru a obține o vibrare adecvată
în cursul fazei preliminare de condensare. Țineți un șervețel în
apropiere pentru a îndepărta excesul de umezeală de la
suprafață. Pe durata întregii proceduri de construcție, suprafața
vestibulară nu trebuie să fie ștearsă cu șervețel deoarece
particulele de pigment mai mici pot fi îndepărtate. Se
recomandă ștergerea consistentă dinspre lingual, acest lucru
ducând la obținerea unei estetici superioare.
4.După aplicarea și modelarea pulberii cervicale, se
construiește fațeta cu pulbere pentru dentină, dându-i un aspect
anatomic. Se vor utiliza dinții vecini și antagoniștii drept ghid.
În zonele în care se anticipează ca va exista un contact între
reconstrucția umedă și model, modelul poate fi acoperit cu o
cantitate mică de rășină de tip cianoacrilat, ce va fi suflată într-
un strat subțire. În acest mod se sigilează suprafața și se previne
absorbția umidității din reconstrucție.
5.Pentru a compensa contracția de ardere care rezultă atunci
când particulele fuzionează, supraconturați ușor porțelanul. O
coroană anterioară metalo-ceramică, se micșorează cu 0,6 mm
la marginea incisizală și cu 0,5 mm la centrul feței
vestibulare82 (Fig.24-24).
FIGURA 24-24 ■ Valorile medii de contracție la arderea unei coroane tipice metalo-
ceramice tipice pentru un incisiv maxilar. (Din Rosenstiel SF: Linear firing shrinkage of
metal-ceramic restorations. Br Dent J 162:390, 1987.)

6.Atunci când construcția dentinei este completă, verificați să


aibă contururile meziodistal, vestibulo-lingual și incizo-
gingival corecte.
7.În funcție de aspectul dorit, faceți o reducere pentru pulberea
incisivă mai translucidă. Unii producători recomandă
prelungirea ceramicii incizale până la partea cervicală a
restaurării; alții sugerează limitarea acesteia la treimea incizală.
Posibilitățile sunt aproape infinite și numai odată cu experiența
dentistul poate prezice aspectul produsului finit. Indiferent dacă
reducerea este făcută cu o lamă de ras, bisturiu sau instrument
de modelare, este necesară condensarea dentinei înainte de
reducere. Astfel, se reduce riscul de fractură în timpul
prelucrării. Mai mult, pentru a minimiza riscul de a deteriora
porțiunea incizală nesusținută, reducerea ar trebui sa fie făcută
dinspre incizal spre cervical. Trebuie să existe suficient spațiu
pentru fațeta incizală în zona interproximală.
8.Aplicați pulberea incisivă în aceeași manieră și
supraconturați restaurarea așa cum este descris pentru ceramica
pentru dentină. Pudra de dentină rămasă trebuie să fie umedă
înainte de aplicarea pulberii incisive și, din nou, vibrațiile
ușoare intermitente ajută la atingerea unui nivel acceptabil de
condensare. Trebuie evitată condensarea prelungită; nu reduce
porozitatea și nici nu crește rezistența la rupere și poate duce la
redistribuirea nedorită a particulelor pigmentate.
9.Marcați dinții opuși pe model cu un marker roșu sau verde cu
vârf de pâslă. Aceste marcaje nu sunt absorbite în cazul în care
modelul a fost inițial acoperit cu rășină de tip cianoacrilat.
Articulatorul poate fi apoi închisă pentru a permite
antagoniștilor să intre în contact cu portelanul umed. Dacă acest
lucru este făcut cu atenție, marcajele sunt transferate pe
construcție fără a se fractura, iar construcția poate fi modificată
la schema ocluzală necesară. Numai coloranții roșii sau verzi,
care ard fără a lăsa un reziduu, ar trebui utilizați pentru aceste
marcaje. Pigmenții albastru sau negru conțin de obicei oxizi de
metal sau carbon, care după ardere pot păta porțelanul.
10.Umeziți zonele de contact proximale imediat înainte de a
îndepărta restaurarea finalizată de pe model. Acest lucru reduce
riscul de fracturare a acestor zone ale restaurării.
11.După ce restaurarea a fost îndepărtată de pe model,
completați zonele de contact proximale. În acest moment,
lucrarea trebuie reinspectată pentru orice exces de material
dincolo de zona de fațetare (care trebuie îndepărtat înainte de
ardere). Aspectul intern al capei ar trebui reinspectat chiar mai
atent, deoarece pudrele de smalț sunt destul de transparente în
straturi subțiri și nu sunt ușor de detectat după ardere.
12.Așezați restaurarea pe o tavă sagger (sagger tray) în
apropierea muflei deschise la temperatura de uscare
recomandată de producător. Un timp de uscare de 6 până la 10
minute este de obicei suficient. Dacă o restaurare este arsă
prematur, umiditatea reziduală în restaurare poate genera abur,
iar presiunea de vapori care însoțește face ca restaurarea să
explodeze. După procesul de uscare, odată ce s-a stabilit că nu
există niciun material în exces nedorit, puteți arde. După
terminarea arderii, lăsați lucrarea să se răcească la temperatura
camerei înainte de a o manipula. Urmați recomandările
producătorului referitoare la viteza de răcire după ardere.
Vitezele de răcire incorecte pot duce la stres rezidual care, în
cele din urmă, conduce la fracturarea porțelanului în timpul
solicitărilor funcționale. Expansiunea termică crește după
răcirea lentă, deoarece în această fază se cristalizează leucit
adițional (cu putere mare de expansiune).85 În general, aliajele
cu coeficient mare de dilatare termică necesită o răcire mai
rapidă decât aliajele cu un coeficient redus. 86
13.Fiți deosebit de critici atunci când evaluați prima coacere
(sau low-bisque). Dacă suprafața este fisurată, frezați
porțelanul înainte de a adăuga mai mult (Fig. 24-25). Forma
restaurării ar trebui să respecte standardele stabilite de
anatomia dentară și schema ocluzală predeterminată pentru
pacient.
14.Îndepărtați întregul material în exces cu pietre pentru
ceramică. Un disc flexibil cu diamant este absolut necesar
pentru modelarea corectă a ambrazurilor. Pentru a-și extinde
utilitatea, discul trebuie menținut umed.
15.Când restaurarea a fost conturată și toate zonele necesare au
fost reduse, anumite porțiuni probabil necesită o a doua aplicare
a porțelanului.
16.Înainte de o a doua coacere de corectare (denumită de
asemenea și patch bake), curățați restaurarea cu ajutorul
ultrasunetelor pentru a îndepărta resturile de la frezat.
17.Așezați al doilea strat de dentină și cel incizal direct peste
restaurarea ușor umedă așa cum a reieșit în urma primei arderi.
Evaluați culoarea în acest moment, menținând restaurarea
umedă. Uneori este necesară o altă coacere, în special pentru o
lucrare protetică extinsă. Cu toate acestea, arderile multiple
conduc la devitrificarea porțelanului, cu o pierdere a
translucidității și o scădere a rezistenței la fractură a
restaurării.87

FIGURA 24-25 ■ A, Această restaurare a avut un defect (săgeată) la marginea gingivală după
prima ardere. Accesul pentru reparații se face prin slefuirea unor astfel de fisuri. B, după ce
zona este umezită, se aplică un ceramică suplimentar. C, Porțelanul a fost adăugat, și
restaurarea este pregătită pentru o a doua ardere.
Individualizarea internă
Individualizarea internă sau intrinsecă sau colorarea pot fi
realizate prin încorporarea pigmenților colorați în pulberea
opacă, dentină sau incizal. Acești pigmenți sunt de natură
ceramică, iar proprietățile lor fizice sunt similare cu cele ale
pulberilor de porțelan.
Cele mai multe ceramici disponibile în comerț au modificatori
opaci colorați care pot fi amestecați în mod selectiv cu opacul
pentru a crește saturația pigmentului dorit.
O variantă a acestei abordări constă în utilizarea pulberilor de
dentină opacifiate care produc o restaurare finită cu o cromă
puțin mai mare decât cea preparată cu pulberile de dentină mai
translucide. În mod similar, o pulbere translucidă poate fi
utilizată pentru a spori translucența incizală (Fig. 24-26).
Glazurile de înaltă colorare, utilizate frecvent ca pete de
suprafață, pot fi stratificate în pulberile de acumulare pentru a
crea efecte speciale (Fig. 24-27).
Utilizarea petelor interne prezintă o mică dificultate tehnică
pentru operatorii familiarizați cu procedurile metalo-ceramice.
Deoarece pigmentul este încorporat în material, însă, dacă
efectul dorit nu este obținut prin colorarea internă, porțelanul
trebuie “dezbrăcat” de pe substructură.
FIGURA 24-26 ■ A și B, Aspectul incizal natural a fost obținut prin stratificarea subtilă a
porțelanelor de diferite translucidități.

FIGURA 24-27 ■ Pata de porțelan a fost aplicată intrinsec pentru a crea efectul dentinei
decolorate la acești incisivi mandibulari, observați înainte de ardere.

O altă tehnică pentru individualizarea internă este de a arde


inițial pulberile de dentină, de a le sculpta pentru a obține forma
dorită a mamelonului și de a aplica ulterior pulberile de smalț
ulterioare. Un dezavantaj al acestei tehnici este că este necesară
o ardere suplimentară.
Conturarea
Aspectul restaurării finale depinde de culoarea, forma și textura
suprafeței, care pot fi modificate prin modelarea și
individualizarea porțelanului dentar pentru a imita aspectul
dinților naturali (vezi Fig. 24-23, P - S). Aspectul restaurărilor
poate fi influențat considerabil prin utilizarea iluziei optice
(vezi capitolul 20). Ochiul uman este capabil să perceapă
diferențele de înălțime și lățime, însă percepția adâncimii este
mult mai puțin dezvoltată. Chiar și observatorii antrenați
întâmpină dificultăți atunci când încearcă să recunoască
diferențele subtile în a treia dimensiune.
Prin conturarea selectivă, forma aparentă a unei restaurări poate
fi făcută să pară destul de diferită de configurația sa efectivă.
Dimensiunea percepută a unui dinte depinde de reflectarea
unghiurilor dintre fețele axiale și de poziția și distanța relative
dintre aceste reflexii. Chiar dacă o zonă edentată pe o parte
Figura 24-27 Pigmenții ceramici au fost aplicați intrinsec
poate fi puțin mai mare
decât un spațiu ocupat de dintele corespondent de pe partea
contralaterală, se poate face o restaurare care să pară similară
(sau chiar identică) prin imitarea atentă a distribuției
unghiurilor dintre
fețele axiale și a contururilor imediat adiacente acestor
unghiuri. Clinicianul poate crea iluzia că restabilirea este mai
îngustă decât este într-adevăr (Fig.24-28).În plus, prin
simularea distanței normale dintre unghiurile dintre fețele
axiale, suprapuse, la nivelul unei punți dintr-o zonă edentată,
care este prea îngustă, este posibil să se creeze iluzia că dinții
sunt de dimensiuni normale, dar puțin înghesuiți. Aplicarea cu
atenție a acestor principii poate păcăli observatorul ocazional
astfel încât acesta să concluzioneze că dinții se suprapun și că
o parte din dinte (sau restaurare) se află în spatele unui dinte
adiacent, deși, în realitate, suprapunerea nu există.
Textura de suprafeță a unei restaurări metalo-ceramice trebuie
să semene cu aceea a dinților adiacenți, incluzând anumite
caracteristici individuale care există la nivelul acestor dinți.
Câteva reguli legate de reflexia a luminii trebuie amintite
atunci când clinicianul încearcă să realizeze acest lucru:
● o suprafață plană reflectă în principal raze de lumină
paralele.
● o suprafață convexă are ca rezultat o divergență a luminii
reflectate, în timp ce o suprafață concavă creează un
fascicul de lumină convergent.
● Tranzițiile bruște (de exemplu, unghiurile dintre fețele
axiale) au ca rezultat reflexii liniare, dar suprafețele curbe
care sunt line și netede, creează un model de reflexie cu o
suprafață mai mare.
Astfel, o restaurare netedă poate apărea mai mare decât una de
dimensiuni identice care a fost individualizată sau texturată.
Studierea atentă a dinților adiacenți și înțelegerea modului în
care modelele lor de reflexie ar trebui simulate înainte de
individualizare sunt esențiale. De asemenea, trebuie să nu se
"supraindividualizeze" restaurarea pentru că acest lucru ar
atrage atenția asupra restaurării și ar arăta că este artificială.
FIGURA 24-26 ■ A și B, Estetica unei restaurări anormal dimensionate poate fi îmbunătățită
prin potrivirea locației unghiurilor dintre fețele axiale și ajustarea zonelor interproximale. C,
Modelul reflexiei luminii depinde de textura suprafeței restaurării. (A și B redesenate din
Blancheri RL: Optical illusions and cosmetic grindings. Rev Asoc Dent Mex 8:103, 1950.)

Glazurarea și individualizarea suprafeței externe


Restaurările metalo-ceramice sunt glazurate pentru a crea o
suprafață strălucitoare asemănătoare cu aceea a dinților naturali
(Fig.24-29). (O alternativă acceptabilă este lustruirea ceramicii
[vezi Capitolul 29].) Ciclul de glazurarea poate fi efectuat
concomitent cu orice individualizare necesară a suprafeței
externe (vezi Capitolul 29).
FIGURA 24-29 ■ Restaurări glazurate și lustruite.

În autoglazurare, în cadrul arderii restaurarării conturate, dar


neglazurate este ridicată la temperatura de ardere, care este
menținută pentru un timp înainte de răcire. Apare un flux
pirolitic de suprafață și se formează un strat vitros sau glazură
de suprafață. Unghiurile și muchiile ascuțite sunt ușor
rotunjite în timpul acestui proces. Figura 24-29 A și B, restaurări glazurate și
În consecință, contactul ocluzal la nivelul ceramicii este
modificat ușor în timpul glazurării.
Dimpotrivă, în cazul supraglazurării, se aplică un amestec
separat de pulbere și lichid pe suprafața unei restaurări
conturate, iar restaurarea este apoi arsă. Procedura de ardere
este similară celei pentru autoglazurare, deși există variații între
diferite mărci. Deoarece majoritatea restaurărilor metalo-
ceramice includ ceramică cu temperatură mică de ardere,
supraglazurarea nu este în prezent utilizată pe scară largă.
Individualizarea externă
Pigmenții de suprafață sunt glazuri foarte pigmentate, care pot
fi amestecate cu glicerină și apă (furnizate cu cele mai multe
kituri de colorare disponibile în comerț).
Prin umezirea ceramicii după arderea inițială, dentistul poate
face ca restaurarea să arate ca și cum ar fi glazurată. După ce
efectul dorit a fost obținut prin plasarea de pigmenți pe
suprafața, restaurarea este ținută în afara muflei deschise a
cuptorului pentru glazurat, iar pigmenții sunt lăsați să se usuce.
Atunci când suprafața devine albă și calcaroasă, orice exces
care a fost aplicat accidental pe suprafața metalului este
îndepărtat și restaurarea este arsă. În timpul acestei arderi
pentru individualizare și glazurare, are loc un flux pirolitic de
suprafață și se formează un strat sticlos (sau autoglazură) pe
suprafață în care sunt încorporați pigmenții.

MARGINI VESTIBULARE DIN CERAMICĂ


Mulți pacienți obiectează în legătură cu nuanța cenușie
prezentă la marginea restaurărilor metalo-ceramice. Cu toate
acestea, plasarea marginii subgingival nu este întotdeauna
posibilă. În cazul în care estetica este de importanță
primordială, trebuie luată în considerare o coroană metalo-
ceramică fără coleretă (Fig. 24-30) sau o coroană integral
ceramică (capitolul 25). Pe coroanele fără coleretă, marginea
vestibulară este ceramică, iar marginile linguală și
proximale sunt metalice (Fig.24-31).
FIGURA 24-30 ■ A și B, restaurările metalo-ceramice cu margini vestbulare din ceramică
combină estetica excelentă a restaurărilor integral ceramice cu rezistența tehnicii metalo-
ceramice.

FIGURA 24-31 ■ Schema unei restaurări fără coleretă, fabricată prin tehnica foliei de platină.
Pentru a sprijini folia în timpul arderii, a fost adăugată o “fustă” dintr-un material de blocare
adecvat cu aspectul facial al matriței adiacente marginii vestibulare de porțelan. Acest lucru
previne denaturarea foliei la îndepărtarea din matriță. Alternativ, o matriță blocată poate fi
duplicată în rășină epoxidică sau electroplată.
Unii tehnicieni realizează o margine de ceramică de 360 de
grade pentru a optimiza transmisia luminii în zona gingivală și
pentru a oferi o estetică optimă. Această tehnică este destul de
solicitantă. Preparația pentru aceste restaurări este similară cu
cea pentru o coroană total ceramică [a se vedea capitolul 11],
adică un prag de 90° cu unghi intern rotunjit.
Avantaje și dezavantaje
Cel mai evident avantaj al coroanei fără coleretă metalică este
superioritatea estetică față de Figura 24-30 A și B, restaurările metalo-ceramice cu
restaurările metalo-ceramice convenționale. Îndepărtarea plăcii
bacteriene este, de asemenea, mai ușoară atunci când țesuturile
gingivale sunt în contact cu ceramica glazurată prin ardere în
vid, decât atunci când vin în contact cu aurul foarte bine
lustruit. Prin urmare, porțelanul pare a fi materialul de alegere
pentru restaurările care vor fi în contact cu țesuturile gingivale.
Dificultățile întâmpinate în timpul fabricării, totuși, limitează
aplicabilitatea acesteia. Deși un rezultat comparabil din punct
de vedere tehnic este fezabil, 88,89 adaptarea marginală a acestor
restaurări (așa cum este în prezent produsă de majoritatea
laboratoarelor comerciale) este ușor inferioară celei a metalului
turnat. Din cauza manipulării neglijente, fractura marginilor
nesusținute este uneori o problemă în timpul evaluării sau
cimentării. Fractura în timpul funcției este rareori o problemă,
deoarece marginea Figura 24-31 Schema unei restaurări fără coleretă fabricată cu
vestibulară nu este supusă unor solicitări mari.90 În plus,
restaurarea metalo-ceramică fără coleretă este mai
consumatoare de timp și, prin urmare, este mai costisitor de
realizat.
Indicații si contraindicații
O margine vestibulară din porțelan este indicată atunci când o
restaurare metalo-ceramică convențională nu va crea rezultatul
estetic dorit. Este contraindicată atunci când nu se poate realiza
un prag drept foarte neted, de 1 mm grosime în zona în care se
va plasa ceramica. (În această privință, restaurarea metalo-
ceramică convențională este oarecum mai puțin pretențioasă.)
Deși se pot folosi mai multe margini de cermică într-o singură
proteză dentară fixă fără a sacrifica adaptarea marginală,
limitările operatorului și ale personalului auxiliar tehnic ar
trebui să fie evaluate cu atenție și obiectiv, înainte ca dentistul
și pacientul să se angajeze în realizarea unei proteze fixe,
constând din mai multe elemente agregare fără colerete.
Proiectarea scheletului pentru marginea vestibulară
Au fost propuse multiple modele cu diferite reduceri
vestibulare ale scheletului 91 (Figurile 24-32). În general, cu cât
reducerea metalului este mai mare, cu atât va fi un rezultat
estetic mai bun; cu toate acestea, procedurile tehnice devin mai
exigente. A fost demonstrat că eliminarea a până la 2 mm din
scheletul metalic la nivel vestibular nu scade rezistența la
fractură a restaurării.92,93
FIGURA 24-32 ■ Design-uri ale marginii vestibulare pentru restaurari metalo-ceramice. A, o
bandă subțire de metal oferă o adaptare excelentă, dar este foarte inestetică dacă nu poate fi
ascunsă subgingival. Din motive estetice, acest design este rar folosit pentru dinții anteriori.
B, o margine "pierdută", uneori numită margine convențională, este frecvent utilizată și este
acceptabilă estetic pentru unii pacienți. Cu toate acestea, metalul cauzează adesea o nuanță
de gri inacceptabilă a suprafeței gingivale dentare. C - E, diverse modele de reducere a
marginilor vestibulare din porțelan. Reducerea metalului asigură o mai bună estetică, dar face
ca faza de laborator să fie mai solicitantă și poate duce la ciobirea marginii. F, o margine de
portelan de 360 de grade oferă o excelentă transmisie a luminii în zona gingivală și estetică
optimă; cu toate acestea, faza de laborator este foarte solicitantă. Acest design necesită o
preparație a dintelui asemănătoare celei pentru o coroana total ceramică (vezi capitolul 11)
cu un prag circumferențial drept și rotunjit la interior. Cooperarea strânsă între medicul
dentist și tehnician este esențială pentru a determina cel mai bun design al marginii
vestibulare.

Pas cu pas
Această procedură este ilustrată în Fig. 24-33.
1. Aplicați rășina de tiă cianoacrilat în zona marginii labiale
a modelului. Aceasta acționează ca un material de etanșare
a ghipsului poros. Aerul comprimat trebuie utilizat pentru
a minimiza grosimea filmului.
2. Aplicați agentul de izolare a porțelanului la nivelul
pragului drept de pe modelul pregătit.
3. Așezați capa metalică pe care s-a aplicat stratul de opac pe
model .
4. Amestecați porțelanul pentru prag și aplicați-l direct pe
model și pe porțelanul opac. Lovirea ușoară ajută la
condensare și trebuie efectuată înainte ca restaurarea
uscată să fie îndepărtată de pe model.
5. După prima ardere a porțelanului de la nivelul pragului,
reașezați coroana pe model. În acest moment, restaurarea
ar trebui examinată pentru discrepanțe la nivelul marginii.
O a doua ardere a porțiunii de la nivelul pragului este de
obicei necesară.
6. Reizolați modelul, reașezați coroana și aplicați un amestec
mai subțire de pulbere de porțelan la nivelul pragului
drept. Vibrația ajută porțelanul să umple complet
defectele. După tamponare, restaurarea poate fi
îndepărtată de pe model.
7. Când arderea este completă, utilizați un agent de marcare
solubil în apă pentru a detecta contactele premature.
Agentul de marcare este aplicat la nivelul pragului drept,
iar restaurarea este ușor încercată pe model. Marcajele vor
fi vizibile pe porțelan și pe partea internă a modelului.
8. Ajustați zonele de contact ale restaurării și continuați cu
adăugarea convențională a dentinei și a ceramicii incizale,
urmată de glazurarea finală a restaurării.
FIGURA 24-33 ■ Tehnica de ridicare directă (rășină cianoacrilată) pentru o margine
vestibulară ceramică. A, Instrumentar. B, rășina cianoacrilată (de exemplu, Krazy Glue)
servește drept material de etanșare a modelului din ghips. C, Rășina este aplicată pe suprafața
modelului unde va fi în contact direct cu porțelanul. Aerul comprimat este utilizat pentru a
minimiza grosimea filmului. D, mediul de separare recomandat. E, lichidul de separare se
aplică la nivelul marginii preparației de la nivelul modelului pregătit. F, capa metalică pe care
s-a aplicat stratul de opac este așezată pe model. G, Amestecarea ceramicii pentru pragul
drept. H, Ceramica pentru prag este aplicată în contact direct cu modelul și porțelanul opac.
I, Se bate ușor pentru a ajuta la condensare. J, Restaurarea uscată este îndepărtată de pe
model. K, Restaurarea înainte de ardere. L, Prima ardere a porțelanului marginal este
finalizată. M, Restaurarea fixă este reașezată pe model. Observați discrepanța marginală
minoră. N, înainte de o aplicare suplimentară de porțelan, modelul este din nou lubrifiat. O, a
doua aplicație a ceramicii la nivelul marginii preparației. P, vibrație. Q, Îndepărtarea de pe
model după a doua aplicare a porțelanului marginal.
FIGURA 24-33 ■ -continuare- R, Agent de marcare solubil în apă pentru detectarea
contactului prematur. S, Agentul de marcare se aplică pe pragul drept. T, Restaurarea arsă
este încercată ușor pe model. U, marcajele sunt vizibile pe porțelan și pe aspectul intern al
capei. V, Porțelanul în exces este îndepărtat. W, Restaurarea așezată. X, Vedere internă a
marginii. Y, îngroșarea convențională cu pulberi de dentină și incizale.

IDENTIFICAREA ȘI REZOLVAREA ERORILOR


Pot apărea defecțiuni tehnice în complexul sistem metalo-
ceramic și acestea sunt dificil de detectat. Erori diferite pot duce
la probleme care par asemănătoare. Tabelul 24-2 rezumă unele
dintre acestea.

Tabel 24-2 Motive frecvente pentru defecțiuni ale restaurărilor Metalo-Ceramice


Defecțiune Motiv
Fractură în cursul primei arderi Condensarea necorespunzătoare
Controlul necorespunzător al umidității
Proiectare necorespunzătoare a scheletului
Incompatibilitate între metal și ceramică
Bule Prea multe arderi
Încorporarea aerului în cursul construirii
restaurării
Controlul necorespunzător al umidității
Preparare incorectă a metalului
Tehnică imprecisă de turnare
Aspect nesatisfăcător Comunicare slabă cu tehnicianul
Reducerea inadecvată a dinților
Grosime excesivă a porțelanului opac
Arderea excesivă

Fractură clinică Proiectare necorespunzătoare a scheletului


Stopurile centrice prea aproape de interfața
metal-ceramică
Preparare incorectă a metalului

Fisuri
Crăpăturile de suprafață și fracturile la nivelul porțelanului
opac nu ridică îngrijorări mari. Acestea pot fi peticite înainte de
începerea arderii dentinei. Fracturile în timpul primei arderi,
sunt adesea rezultatul condensării necorespunzătoare, uscarea
prea rapidă sau lipsa organizării în controlul umidității.
Designul necorespunzător al scheletului, ce duce la apariția
unor zone de porțelan nesusținut, poate duce, de asemenea, la
defectarea porțelanului (vezi Capitolul 19). După cimentare,
identificarea cauzei eșecului poate fi dificilă. Dacă substructura
este proiectată corespunzător și interfața porțelan-metal este
ținută la distanță de contactul ocluzal direct, fisurile și fracturile
nu ar trebui să apară în timpul funcționării normale.

Bule
Chiar și cel mai experimentat ceramist uneori prinde aer între
metal și porțelanul opac. De obicei, acest lucru nu este
îngrijorător. Cu toate acestea, dacă o restaurare se arde de prea
multe ori, aerul înglobat poate apărea ca niște vezicule care se
ridică la suprafață. Dacă se întâmplă acest lucru, porțelanul
trebuie îndepărtat și procedura luată de la capăt. Dacă bulele
apar numai după câteva arderi cauzele pot fi: tehnica de turnare
necorespunzătoare, prepararea insuficientă a metalului sau
neglijență în controlul umidității (fig.24-34).

FIGURA 24-34 ■ A, Bulele (săgeți) au făcut această restaurare metalo-ceramică


inacceptabilă. B, porțelanul devitrificat pe o restaurare metalică este rezultatul unui număr
excesiv de arderi. C, Contaminarea suprafeței ceramice a făcut această proteză inacceptabilă.

Aspect nesatisfăcător
Rezultatele estetice slabe rezultă adesea din slaba comunicare
între medic și tehnicianul dentar (vezi capitolul 16). Un strat
opac prea gors prea groasă poate duce la o restaurare opacă.
Reducerea inadecvată a dinților, în special în zona cervicală și
în zonele interproximale, este una dintre cele mai frecvente
cauze ale unui rezultat estetic slab. Comunicarea atentă, bazată
pe înțelegerea aprofundată și cunoașterea procedurilor
relevante de laborator și știința culorii, sunt esențiale.

TEHNICA DE PRESARE A CERAMICII PE METAL


Sistemele de acest tip permit restaurărilor metalo-ceramice să
fie fabricate prin procedeul cerii pierdute. Porțelanul este
aplicat pe un schelet opac într-o manieră similară cu fabricarea
ceramicii dentare presate la cald pentru restaurările integral
ceramice (a se vedea capitolul 25). Legătura metalo-ceramică
în tehnica presării ceramicii pe metal este similară cu cea din
aplicarea tradițională a pulberii.94
TEHNICA
Fabricarea unei restaurări metalo-ceramice implică
următoarele etape:
1. Realizarea machetelor anatomice din ceară.
2. Se realizează cut-back-ul și este verificat cu un index
realizat cu ajutorul machetei din ceară.
3. Se toarnă capele (vezi capitolul 22) și se așează pe
model.
4. După finisare (și evaluarea clinică, dacă se dorește, vezi
capitolul 29), substructurile sunt acoperite cu porțelan
opac pentru a masca culoarea metalului.
5. Pudrele de dentină sunt adăugate pentru a construi
conturul și apoi reduse pentru a standardiza cantitatea
de pulbere de smalț care este adăugată.
6. Se adaugă pudră de smalț și restaurarea este ușor
supraconturată pentru a compensa contracția de ardere.
7. După contuarea preliminară, restaurarea ce rezultă în
urma primei arderi poate fi evaluată clinic. Poziția
marginii incisive este ajustată pentru funcționalitate,
estetică și fonetică.
8. După conturare, restaurările sunt glazurate, iar metalul
este lustruit înainte de cimentare.

REZUMAT
Designul scheletului pentru restaurările metalo-ceramice
trebuie să se bazeze pe o înțelegere a proprietăților
fundamentale ale materialelor. Restaurările ar trebui să fie
modelate anatomic în ceară și apoi reduse în zona în care
urmează să fie plasată ceramica. Acest lucru permite grosimea
porțelanului să fie uniformă, care nu numai că este un mijloc de
obținere a unor proprietăți mecanice superioare în restaurarea
finalizată, dar contribuie simultan la standardizarea în ceea ce
privește potrivirea nuanțelor.
Restaurările metalo-ceramice cu aspect excelent și proprietăți
mecanice bune se pot obține dacă se urmăresc cu atenție
tehnicile de pregătire a metalelor, proiectarea scheletului,
manipularea porțelanului, uscarea și arderea. Un aspect natural
poate fi obținut prin stratificarea ceramicilor cervicale, pentru
dentină și inciziale și prin utilizarea judicioasă a
individualizării interne și a pulberilor speciale de dentină cu
concentrații relativ mai mari de opacifiatori. Deși poate
provoca probleme estetice la mulți pacienți, cea mai simplă
modalitate de a obține o potrivire marginală bună este folosirea
unei colerete vestibulare înguste, de 0,2 până la 0,3 mm.
Ori de câte ori se dorește o estetică optimă, trebuie urmărite
procedurile descrise în acest capitol pentru fabricarea unei
margini vestibulare din porțelan. Cu toate acestea, nivelul de
expertiză necesar pentru a produce o adaptare marginală
excelentă cu aceste tehnici este mai mare decât cel necesar
pentru utilizarea unei magini turnate; acest lucru ar trebui luat
în considerare în planificarea tratamentului. Când apar defecte,
toți pașii tehnici și materialele trebuie reevaluate.
FIGURA 24-35 ■ Tehnică „press-to-metal”. A, Sistemul “press-on-metal porcelain”. B,
piesa de metal inaintea oxidarii. C, portelanul opac aplicat si ars. D to F, The opaque
framework is waxed to the contour of the body porcelain. G, Investing
the waxed framework. H, După eliminarea cerii portelanul este presat. I, Porcelanul de
baza presat. J, Mamelonele incizale au fost create prin măcinarea porțelanului presat.. K,
Portelanul incizal se adaugă cu pulberi speciale în mod convențional. L, Restaurarea
finalizată. (Courtesy Kuraray Noritake Dental Inc., Tokyo, Japan).
REFERINȚE

REFERENCES
1. Ernsmere JB: Porcelain dental work. Br J Dent Sci 43:547, 1900.
2. Custer LE: A system of making jacket porcelain crowns without
fusing. Dent Cosmos 57:1356, 1915.
3. Ehrlich A: Erosion of acrylic resin restorations [Letter]. J Am Dent
Assoc 59:543, 1959.
4. Söremark R, Bergman B: Studies on the permeability of acrylic
facing material in gold crowns, a laboratory investigation using Na.
Acta Odontol Scand 19:297, 1961.
5. Lamstein A, Blechman H: Marginal seepage around acrylic resin
veneers in gold crowns. J Prosthet Dent 6:706, 1956.
6. Weinstein M, Weinstein AB: Fused porcelain-to-metal teeth.
Washington, D.C., U.S. Patent Office, Publication No. US3052982
A, September 11, 1962.
7. Vines RF, Semmelman JO: Densification of dental porcelain.
J Dent Res 36:950, 1957.
8. Hondrum SO: A review of the strength properties of dental ceramics.
J Prosthet Dent 67:859, 1992.
9. Denry IL: Recent advances in ceramics for dentistry. Crit Rev Oral
Biol Med 7:134, 1996.
10. Denry I, Kelly JR: Emerging ceramic-based materials for dentistry.
J Dent Res 93:1235, 2014.
11. Mehra M, Vahidi F: Complete mouth implant rehabilitation with a
zirconia ceramic system: a clinical report. J Prosthet Dent 112:1, 2014.
12. Suttor D, et al: Coloring ceramics by way of ionic or complexcontaining
solutions. Washington, D.C., U.S. Patent Office, Publication
No. US6709694 B1, March 23, 2004. 13. Shah K, et al: Effect of coloring with various metal oxides
on the
microstructure, color, and flexural strength of 3Y-TZP. J Biomed
Mater Res B Appl Biomater 87:329, 2008.
14. Oh G-J, et al: Effect of metal chloride solutions on coloration and
biaxial flexural strength of yttria-stabilized zirconia. Metals Mater
Int 18:805, 2012.
15. Jang GW, et al: Fracture strength and mechanism of dental ceramic
crown with zirconia thickness. Procedia Eng 10:1556, 2011.
16. Sripetchdanond J, Leevailoj C: Wear of human enamel opposing
monolithic zirconia, glass ceramic, and composite resin: an in vitro
study. J Prosthet Dent 112:1141, 2014.
17. Mitov G, et al: Wear behavior of dental Y-TZP ceramic against
natural enamel after different finishing procedures. Dent Mater
28:909, 2012.
18. Jones DW, Wilson HJ: Some properties of dental ceramics. J Oral
Rehab 2:379, 1975.
19. Kelly JR, et al: Fracture surface analysis of dental ceramics: clinically
failed restorations. Int J Prosthodont 3:430, 1990.
20. Mackert JR Jr: Isothermal anneal effect on microcrack density
around leucite particles in dental porcelain. J Dent Res 73:1221,
1994.
21. Mackert JR Jr: Effect of thermally induced changes on porcelainmetal
compatibility. In Preston JD, ed: Perspectives in dental
ceramics, Proceedings of the Fourth International Symposium
on Ceramics, pp 53-64. Chicago, Quintessence Publishing,
1988.
22. Mackert JR Jr, Williams AL: Microcracks in dental porcelain
and their behavior during multiple firing. J Dent Res 75:1484,
1996.
23. Anusavice KJ, et al: Influence of initial flaw size on crack growth
in air-tempered porcelain. J Dent Res 70:131, 1991.
24. Weibull W: A statistical theory of the strength of material. Ing
Vetensk Akad Proc 151:1, 1939.
25. Davidge RW, Green TJ: The strength of two-phase ceramic/glass
materials. J Mater Sci 3:629, 1968.
26. Dunn B, et al: Improving the fracture resistance of dental ceramic.
J Dent Res 56:1209, 1977.
27. Seghi RR, et al: The effect of ion-exchange on the flexural strength
of feldspathic porcelains. Int J Prosthodont 3:130, 1990.
28. Denry IL, et al: Enhanced chemical strengthening of feldspathic
dental porcelain. J Dent Res 72:1429, 1993.
29. Anusavice KJ, et al: Strengthening of porcelain by ion exchange
subsequent to thermal tempering. Dent Mater 8:149, 1992.
30. Anusavice KJ, Hojjatie B: Effect of thermal tempering on strength
and crack propagation behavior of feldspathic porcelains. J Dent
Res 70:1009, 1991.
31. Garvie RC, et al: Ceramic steel? Nature 258:703, 1975.
32. Denry IL, et al: Effect of heat treatment on microcrack healing
behavior of a machinable dental ceramic. J Biomed Mater Res
48:791, 1999.
33. Fairhurst CW, et al: The effect of glaze on porcelain strength. Dent
Mater 8:203, 1992.
34. Griggs JA, et al: Effect of flaw size and auto-glaze treatment on
porcelain strength [Abstract 1658]. J Dent Res 74:219, 1995.
35. McLean JW, Kedge MI: High-strength ceramics. Quintessence Int
18:97, 1987.
36. Michalske TA, Freiman SW: A molecular interpretation of stress
corrosion in silica. Nature 295:511, 1982.
37. Sherrill CA, O’Brien WJ: Transverse strength of aluminous and
feldspathic porcelain. J Dent Res 53:683, 1974.
38. Morena R, et al: Fatigue of dental ceramics in a simulated oral
environment. J Dent Res 65:993, 1986. 39. Rosenstiel SF, et al: Stress-corrosion and environmental
aging of
dental ceramics [Abstract 823]. J Dent Res 71:208, 1992.
40. Rosenstiel SF, et al: Fluoroalkylethyl silane coating as a moisture
barrier for dental ceramics. J Biomed Mater Res 27:415, 1993.
41. McLean JW, Hughes TH: The reinforcement of dental porcelain
with ceramic oxides. Br Dent J 119:251, 1965.
42. Batchelor RW, Dinsdale A: Some physical properties of porcelain
bodies containing corundum. In Transactions, Seventh International
Ceramics Congress, p 31. London, British Ceramic Society,
1960.
43. Dinsdale A, et al: The mechanical strength of ceramic tableware.
Trans Br Ceram Soc 66:367, 1967.
44. McLean JW: A higher strength porcelain for crown and bridge
work. Br Dent J 119:268, 1965. 45. Jones DW: Ceramics in dentistry. II. Dent Techn 24:64, 1971.
46. Claus H: VITA In-Ceram, a new procedure for preparation of
oxide-ceramic crown and bridge framework. Quintessenz Zahntech
16:35, 1990.
47. Pröbster L, Diehl J: Slip-casting alumina ceramics for crown and
bridge restorations. Quintessence Int 23:25, 1992.
48. Seghi RR, et al: Flexural strength of new ceramic materials. J Dent
Res 69:299, 1990.
49. Wolf WD, et al: Mechanical properties and failure analysis of
alumina-glass dental composites. J Am Ceram Soc 79:1769, 1996.
50. McLaren EA: All-ceramic alternatives to conventional metalceramic
restorations. Compend Contin Educ Dent 19:307, 1998.
51. Sorensen JA, et al: Core ceramic flexural strength from water
storage and reduced thickness [Abstract 906]. J Dent Res 78:219,
1999.
52. Shearer B, et al: Influence of marginal configuration and porcelain
addition on the fit of In-Ceram crowns. Biomaterials 17:1891,
1996.
53. Pera P, et al: In vitro marginal adaptation of alumina porcelain
ceramic crowns. J Prosthet Dent 72:585, 1994.
54. Sulaiman F, et al: A comparison of the marginal fit of In-Ceram,
IPS Empress, and Procera crowns. Int J Prosthodont 10:478, 1997.
55. Lüthy H, et al: Effects of veneering and glazing on the strength of
heat-pressed ceramics. Schweiz Monatssch Zahnmed 103:1257,
1993.
56. Höland W, et al: A comparison of the microstructure and properties
of the IPS Empress® 2 and the IPS Empress® glass-ceramics.
J Biomed Mater Res 53:297, 2000.
57. Culp L: Empress 2. First year clinical results. J Dent Technol 16:12,
1999.
58. Anusavice KJ: Recent developments in restorative dental ceramics.
J Am Dent Assoc 124:72, 1993.
59. Estafan D, et al: Scanning electron microscope evaluation of
CEREC II and CEREC III inlays. Gen Dent 51:450, 2003.
60. Filser F, et al: Net-shaping of ceramic components by direct
ceramic machining. Assembly Autom 23:382, 2003.
61. Dhima M, et al: Practice-based clinical evaluation of ceramic single
crowns after at least five years. J Prosthet Dent 111:124, 2014.
62. ElBatal FH, et al: Preparation and characterization of some multicomponent
silicate glasses and their glass–ceramics derivatives for
dental applications. Ceram Int 35:1211, 2009.
63. Kruger S, et al: Nucleation kinetics of lithium metasilicate in ZrO2-
bearing lithium disilicate glasses for dental ppplication. Int J Appl
Glass Sci 4(1):9, 2013.
64. Wegner LD, Gibson LJ: The fracture toughness behaviour of
interpenetrating phase composites. Int J Mech Sci 43:1771, 2001.
65. Guazzato M, et al: Strength, fracture toughness and microstructure
of a selection of all-ceramic materials. Part I. Pressable and alumina
glass-infiltrated ceramics. Dent Mater 20:441, 2004.
66. Della Bona A, Kelly JR: The clinical success of all-ceramic restorations.
J Am Dent Assoc 139(Suppl 4):8S, 2008.
67. He L-H, Swain M: A novel polymer infiltrated ceramic dental
material. Dent Mater 27:527, 2011.
68. Coldea A, et al: Mechanical properties of polymer-infiltratedceramic-
network materials. Dent Mater 29:419, 2013. 69. Kelly JR, et al: Development of a clinically
validated bulk failure
test for ceramic crowns. J Prosthet Dent 104:228, 2010.
70. Shoher I: Vital tooth esthetics in Captek restorations. Dent Clin
North Am 42:713, 1998.
71. Zappala C, et al: Microstructural aspects of the Captek alloy
for porcelain-fused-to-metal restorations. J Esthet Dent 8:151,
1996.
72. Holloway JA, Miller RB: The effect of core translucency on the
aesthetics of all-ceramic restorations. Pract Periodontics Aesthet
Dent 9:567, 1997.
73. Seghi RR, et al: Abrasion of human enamel by different dental
ceramics in vitro. J Dent Res 70:221, 1991.
74. Hacker CH, et al: An in vitro investigation of the wear of enamel
on porcelain and gold in saliva. J Prosthet Dent 75:14, 1996.
75. Metzler KT, et al: In vitro investigation of the wear of human
enamel by dental porcelain. J Prosthet Dent 81:356, 1999.
76. Ramp MH, et al: Evaluation of wear: enamel opposing three
ceramic materials and a gold alloy. J Prosthet Dent 77:523, 1997.
77. Wall JG, et al: Cement luting thickness beneath porcelain veneers
made on platinum foil. J Prosthet Dent 68:448, 1992.
78. Dietschi D, et al: In vitro evaluation of marginal fit and morphology
of fired ceramic inlays. Quintessence Int 23:271, 1992.
79. Amer R, et al: Three-body wear potential of dental yttriumstabilized
zirconia ceramic after grinding, polishing, and glazing
treatments. J Prosthet Dent 112(5):1151, 2014.
80. Burgess JO, et al: Enamel wear opposing polished and aged zirconia.
Oper Dent 39:189, 2014.
81. Preis V, et al: Wear performance of monolithic dental ceramics with
different surface treatments. Quintessence Int 44:393, 2013.
82. Christensen R, Christensen G: Service potential of all-ceramic
fixed prostheses in areas of varying risk [Abstract 1716]. J Dent Res
71:320, 1992.
83. Kakehashi Y, et al: A new all-ceramic post-and-core system: clinical,
technical, and in vitro results. Int J Periodont Restor Dent
18:586, 1998.
84. Zalkind M, Hochman N: Esthetic considerations in restoring
endodontically treated teeth with posts and cores. J Prosthet Dent
79:702, 1998.
85. Asmussen E, et al: Stiffness, elastic limit, and strength of newer
types of endodontic posts. J Dent 27:275, 1999.
86. Bittner N, et al: Evaluation of a one-piece milled zirconia post and
core with different post-and-core systems: an in vitro study. J Prosthet
Dent 103:369, 2010.
87. McLaughlin G: Porcelain fused to tooth—a new esthetic and
reconstructive modality. Compend Contin Educ Gen Dent 5:430,
1984.
88. Calamia JR: Etched porcelain veneers: the current state of the art.
Quintessence Int 16:5, 1985.
89. Malament KA, Grossman DG: Bonded vs. non-bonded DICOR
crowns: four-year report [Abstract 1720]. J Dent Res 71:321,
1992.
90. Sjögren G, et al: Clinical evaluation of all-ceramic crowns (Dicor)
in general practice. J Prosthet Dent 81:277, 1999.
91. Schaffer H, Zobler C: Complete restoration with resin-bonded
porcelain inlays. Quintessence Int 22:87, 1991.
CAPITOLUL 2 7

Conectori/elemente de agregare pentru proteze dentare fixe


literatura dentară sub forma de turnare. Cu toate acestea, după
parțiale standardele internaționale propuse, se folosește termenul de brazare.
Cu timpul, ultimul termen poate deveni general acceptat. În acest text,
însă, este utilizat termenul de turnare.
CONECTORI NERIGIZI

Conectorii sunt componentele unei proteze dentare fixe parțiale


(PFP) sau a unei gutiere care unesc dintoi stâlpi și corpul de Conectorii nerigizi sunt indicați atunci când nu este posibil a se
punte. De obicei, acest lucru se realizează cu conectori rigizi (Fig. realizeza două bonturi pentru un PFP parțial, cu ax de inserție comun.
27-1), dar ocazional sunt folosiți conectori nerigizi. Aceștia din Este mai indicat să se facă segmentarea unei proteze dentare fixe de
urmă sunt indicați, de obicei, atunci când este imposibil de mari dimensiuni în componente mai mici ce vor fi mai ușor de înlocuit
preparat un ax de inserție pentru dintîi stâlpi a unei PFP parțiale sau reparat individual. Acest lucru poate fi util dacă prognosticul unui
(Fig. 27-2, A și B). Utilizarea acestora a fost asociată cu rate de bont este incert. Dacă bontul cedează, este posibil a fi reînnoită doar o
eșec semnificativ reduse. parte din PFP. La nivelul arcului mandibular, conectorii nerigizi sunt
indicați atunci când există un PFP complex ce este format atât din
segmente anterioare cat și posterioare. În timpul cursei de deschidere
CONECTORI RIGIZI și închidere mandibulară, mandibula se flexează mediolateral. PFP-
Elementele de agregare rigide din metal se pot realiza prin urile rigide s-au dovedit a inhiba flexarea mandibulară în timpul
turnare, frezare, sinterizare cu laser, lipire sau sudare. Conectorii deschiderii forțate a gurii, cu apariția unor crăpături extinse.
turnați sunt modelați în ceară ca parte a unui șablon de ceară Segmentarea PFP-urilor mandibulare complex se poate minimiza
multiplu (multiunit). Conectorii frezati sau sinterizați cu laser acest risc (Fig. 27-4). Conectorii nerigizi sunt realizați prin
sunt modelați în urmă procesării computerizate atunci când se încorporarea inserțiilor prefabricate în modelul de ceară sau prin
utilizează proiectarea asistată de computer / fabricarea asistată proceduri de frezare personalizate după obținerea primului model
de computer (CAD / CAM). Conectorii turnați sunt convenabili și turnat. A două parte este apoi personalizată la rezervorul de turnare și
reduc numărul de pași implicăți în fabricarea în laborator. Cu turnat. Adesea sunt realizate cu șabloane de plastic prefabricate.
toate acestea, adaptarea individuală a elementelor de retenție Elementele de fixare sunt apoi turnate separat și adaptate unul la
poate fi afectată negativ, deoarece deformarea rezultă mai ușor celălalt cu metal.
atunci când un șablon de ceară multiunit este eliminat din
sistemul de turnare. Conectorii solidarizati implică utilizarea
unui aliaj intermediar a cărui temperatură de topire este mai DESIGNUL CONECTORILOR
mică decât cea a metalului de baza (Fig. 27-3). Piesele care sunt
unite nu sunt topite în timpul turnării, dar trebuiesc aduse Mărimea, forma și poziția conectorilor influențează succesul protezei.
complet în formă lichidă (umectare) de către aliajul lichefiat. Conectorii trebuie să fie suficient de mari pentru a preveni deformarea
Oxizii de suprafață sau urmele de murdărie de pe suprafețele sau fracturarea lor în timpul funcției, dar nu prea mari; în caz contrar,
conectorului pot interfera cu umectarea și împiedica turnarea cu aceștia interferă cu controlul eficient al plăcii și contribuie la afectarea
succes; de exemplu, aliajul se poate topi, dar nu curge în spațial parodontală în timp. Accesul adecvat (de exemplu, ambrazura) trebuie
de turnare. Sudarea este o altă metodă de solidarizare a pieselor să fie accesibil pentru dispozitivele de igienă orală la nivelul coletului.
metalice. Prin sudare, conexiunea este creată prin topirea Dacă un conector este prea mare incisocervical, igiena este împiedicată
suprafețelor adiacente, care sunt adesea în contact între ele, prin și, în timp, va rezulta o afectare parodontală (Fig. 27-5, A). Pentru PFP-
căldură sau presiune. În timpul sudării poate fi utilizat un cositor urile estetice, un conector prea mare sau cu un design
a cărui temperatură de topire este aproximativ egală cu cea a necorespunzător a reteinerilor individuali pot duce la vizibilitatea
metalului de baza. conectorului metalic, ceea ce poate compromite aspectul restaurării și
În prelucrarea industrială a metalelor, se face o poate provoca insatisfacția pacientului (vezi Fig. 27-5, B).
distincție între turnare, în care metalul de umplutură are un Pentru a fi foarte lustruite, suprafața mucozala a conectorilor este
punct de topire sub 450 ° C (842 ° F) și brazare (operația ușor curbată linguofacial pentru a facilita curățarea. Mesiodistal,
tehnologică de lipire a unor piese folosind un material de adaos conectorul este astfel modelat încât să ofere o tranziție lină de la o
metalic, fuzibil la temperaturi peste 450 °C) în care umplutura componentă a PFP parțială la alta. Un conector modelat corespunzător
are un punct de topire peste 450 ° C. Conexiunile rigide în arată că un menisc format între cele două părți ale
stomatologie sunt, în general fabricate la temperaturi peste 450 protezei.
° C, dar procesul a fost menționat aproape întotdeauna în
AB

CD

FIGURA 27-1 ■ Conectori rigizi: o proteză dentară parțială fixă din trei unități (PFP) care înlocuiește al doilea premolar maxilar. A,
bontul anterior și corpul de punte sunt conectate cu un conector turnat rigid. Aceste două componente parțiale ale PFP sunt
fabricate separat de coroana posterioră, care este turnată din aur. B, Componentele sunt așezate unele în raport cu altele printr-o
solidarizare. C, Componentele solidarizate. D, PFP cimentată intraoral.

A B
FIGURE 27-2 Proteză dentară parțială fixă (PFP) cu conector nerigid. A, machetă matrice (componenta „feminină”) poziționată pe
suprafața distală a caninului . B, PFP asamblată cu patrice din rășină prefabricată (componenta „masculină”) pe suprafața mezială
a corpului de punte. C, Conectorii nerigizi utilizați pentru a permite fabricarea unei
PFP extinse, având bonturi pregătite cu axe divergente de inserție. (Amabilitate Dr. M. Chen.)

Cofraj
Index solidarizare Investment
pentru
ceară

A B

Index solidarizare

Torță

Cositor
Conector solidarizat

Conector
turnat C
Spatiul
ambalarea de lipit
D

FIGURA 27-3 ■ Procesul de solidarizare. A, Fabricarea indexului ocluzal. B, Ambalarea componentelor PFP.
C, Torță pentru solidarizare. D, Evaluarea clinică cea mai lată porțiune a conectorilor este perpendiculară pe direcția
forței aplicate, care tinde să-i slăbească. Pentru a facilita controlul
plăcii, conectorii ar trebui să ocupe zonele de contact anatomice
interproximale normale, deoarece invadarea spațiului bucal, gingival
sau lingual restricționează accesul.

FIGURA 27-4 ■ Această proteză fixă complexă a fost


segmentată prin intermediul unui conector nerigid (săgeata)
pe suprafața distală a caninului
B

Pe o secțiune buccolinguală, majoritatea conectorilor sunt


oarecum eliptici. Conectorii eliptici sunt mai rezistenți dacă axa
principală a elipsei este paralelă cu direcția forței aplicate. Din
păcate, din cauza considerațiilor anatomice, acest lucru nu poate
fi întotdeauna realizat. De fapt, din cauza constrângerilor spațiale,
FIGURE 27-5 Restaurare eșuată. A, Un conector excesiv de
mare incisivo-cervical (săgeți) împiedică controlul plăcii, ce a
dus la afectarea parodontală. B, Un conector (săgeată) care
expune metalul, desi poate fi acceptabil mecanic și biologic, se Conectorii Turnati
poate dovedi a fi inacceptabil din punct de vedere estetic. Conectorii care urmează să fie turnați sunt de asemenea modelați în
ceară înainte de fluidificare și fuzionare în matriță. Prezența unui
Cu toate acestea, pentru a îmbunătăți aspectul, fără a afecta în mod conector turnat face ca procesul de fuziune să fie ceva mai ciudat:
semnificativ controlul plăcii, conectorii anterioari sunt plasați în mod accesul la marginile proximale este împiedicat, iar modelul nu poate
normal spre ambrazura linguală. Figura 27-6 prezintă locațiile tipice fi menținut proximal în timpul scoaterii din matriță. Prin urmare,
pentru conectori pe dinții selectați. Dimensiunea pulpei și înălțimea este recomandat să indicați conectorii de turnare pentru
clinică a coroanei pot fi factori limitanți în proiectarea conectorilor restaurările cu acoperire completă, care poate fi retentionati
nerigizi. bucolingual.
Machetele de ceară cu acoperire parțială sunt deformate cu
ușurință, în special atunci când fac parte dintr-un PFP parțial
cu o singură piesă. Piesele turnate dintr-o singură
Conectorii optimi sunt componentă par să simplifice fabricația, dar tind să creeze
ușor de curățat, rezistenți mai multe probleme decât conectorii solidarizati, mai ales pe
și estetici măsură ce complexitatea modelului crește.

A Conectori Solidarizați
La fel că în cazul conectorilor turnați, conectorii ce vor fi
solidarizati sunt modelați până la formă finală, dar sunt
secționați apoi cu un fierăstrău cu lama subțire (fig. 27-7, A și
B); prin urmare, atunci când componentele sunt turnate,
suprafețele care urmează să fie unite sunt plane, paralele și la
o distanță controlată. Acest lucru permite o lipire precisă cu
un minim de deformare. Topitură curge spre locul unde
temperatura este cea mai ridicată. La metal, cele două
suprafețe plane create anterior în ceară păstrează căldura,
ceea ce asigură că temperatura cea mai ridicată să se afle în
zona conectorului.

Dimensiunea orificiului/Tijei de turnare


Pe măsură ce orificiul/tija de turnare este mai mare ,
precizia de turnare scade. Orificiile/tijele extrem de mici pot
împiedica turnarea corespunzătoare și pot face ca
FIGURE 27-6 Vedere prin secțiune la nivelul conectorilor PFP. A, îmbinarile să fie incomplete sau să fie nerezistențe. Este
Vedere anterioară maxilară. B, Vedere posterioară maxilară C, recomandat un orificiu de turnare de aproximativ 0,25 mm.
Vedere mandibulară posterioară. A se observa convexitatea Dacă o zonă a conectorului are o lățime neuniformă a tijei de
suprafeței gingivale a conectorilor. Pentru a preveni expunerea turnare, este mai dificilă obținerea unui conector de
metalului, conectorii anteriori ar trebui plasați după ambrazura dimensiune adecvată pe secțiune transversală, fără
linguală . deformări rezultate.

Conectori Nerigizi

Cele mai multe modele prefabricate necesită pregătirea unui cofraj Proiectarea conectorilor nerigizi care sunt încorporati în
destul de mare. Aceasta permite încorporarea matricei (a se vedea macheta de ceară formată dintr-o matrice (denumită și
secțiunea Conectori nerigizi și Fig. 27-8) din restaurarea turnată fără „componentă” feminină) pregătită în interiorul dispozitivului
supracontractarea profilului de emergență interproximal. Coroanele de retenție și o patrice (componentă „masculină”) atașata la
clinice scurte nu oferă un spațiu ocluzocervical adecvat pentru a pontic (fig. 27-8). Matricea este așezat de obicei pe suprafața
asigura o rezistență adecvată. Majoritatea producătorilor recomandă distală a dispozitivului de retenție anterior. Alinierea exactă a
înălțime verticală de 3-4 mm, care este susținută de concluziile clinice cozii de rândunică sau a matricei în formă cilindrică este
empirice. crucială; trebuie să fie paralelă calea de plasare a
dispozitivului retentiv distal (vezi Fig. 27-2). În mod
normal,paralelizarea, se realizează cu un un paralelograf.
TIPURI DE CONECTORI Când piesă este aliniată, se identifică axul de inserție a
dispozitivului de retenție care va fi adiacent patricei. Matricea
Conectori Rigizi este celălalt element de retenție ce va fi apoi modelat astfel
încât calea să de amplasare permite așezarea concomitentă a
patricei și a conectorului corespunzător. Matricea poate fi
Conectorii rigizi trebuie să fie modelați și încorporati în modelul preparată manual în machete de ceară sau cu o mașînă de
de ceară, după ce reteinarii individuali și corpurile de punte au frezat de precizie. O altă abordare este utilizarea
fost aduși la conturul definitiv, dar înainte de refluidificarea componentelor prefabricate din plastic pentru matricea și
marginilor pentru fuziune (vezi Capitolul 18). Când se utilizează patricea unui conector nerigid(Fig. 27-9)
un proces CAD / CAM, conectorii sunt proiectați că parte a
proiectului cu software-ul computerului.
ȘTIINȚA MATERIALELOR aurul de tip IV, multe dintre ele conținand platină-grupa de
metale, atribuirea de carate are o valoare redusă. Aliajele
M.H. Reisbick
moderne de turnare au devenit atât de complexe metalurgic,
încât majoritatea producătorilor recomandă acum aliaje de lipire
Cositorul/Aliajul de lipire special formulate. Un producător (Heraeus Kulzer) clasifică
Lipirilor dentare din aur li se acordă o întrebuințare de aliajele tradiționale care conțin aur că fiind grupa I, iar altele
finețe pentru a indică proporția de aur pur conținut în (denumite aliaje speciale) că fiind grupa a ÎI-a. Cele mai multe
1000 de părți ale aliajului. De exemplu, un cositor 650 dintre acestea au numele de marcă cu un „pre” sau „post”
pentru lipire moale conține aur 65%. Într-o indicare atribuite pentru a indică dacă solidarizarea trebuie utilizată
anterioară, cositorului i s-a atribuit un număr de carate, pentru îmbinarea componentelor înainte sau după aplicarea
ceea ce a indicat conținutul porțelanului.

C D

FIGURE 27-7 ■ Designul conectorilor. A, Un fierăstrău bandă este folosit pentru a secționa macheta de ceară.. B, Suprafața
secționată ar trebui să fie plată și plasată suficient de departe incizal și lingual pentru e permite igiena și estetica PFP. C, O PFP din
trei unități după secționare. D, Scheletul metallic pregătit pentru aplicarea porțelanului A se observa lățimea spațiului uniform
pentru solidarizare (săgeată).

Matrice

B
A

Conector
nerigid

FIGURE 27-8 ■ Ilustrații a unei PFP ce are conectori nerigizi. Acest tip de conectori pot fi indicați pentru a preveni problemele cu
intermediarii si dinții stâlpi intermediari (A) si aliniamentul acestora (B).
Așa-numitele lipiri preceramice folosesc, evident, cositori cu
temperatura de topire ridicată, uneori fuzionând doar ușor sub
de aur al pieselor turnate care urmau să fie unite cu aliajul; punctul de topire a aliajului de baza care urmează să fie solidarizat.
un aliaj de 18 carate ar putea fi folosit pentru solidarizarea În mod ideal, ele se topesc la temperaturi cu mult peste punctul de
turnărilor fabricate dintr-un aliaj care conținea 75% aur. topire al porțelanului aplicat ulterior. Solidarizarile postceramice
Deoarece astăzi sunt disponibile numeroase aliaje în afară de trebuie să se topească cu mult sub punctul de topire a porțelanului.
De exemplu, un aliaj popular de turnare argint-paladiu (Ag-Pd) din cauza faptului că elementele constituente ale metalelor de bază se
are un interval de topire specificat între 1232 ° C și 1304 ° C volatilizează odată cu supraîncălzirea, rezultând apoi microporozitati
(2250 ° F până la 2380 ° F). Preceramicul special recomandat sau ciupituri.
se topește la 1110 ° C la 1127 ° C (2030 ° F la 2061 ° F), în timp Gama de topire a materialelor de presolidarizare este restrânsă,
ce postceramicul se topește de la 710 ° C la 743 ° C (1310 ° F la deoarece argintul și cupru (modificatorii obișnuiți ai temperaturii) nu
1369 ° F). Porțelanul fuzionează la aproximativ 982 ° C (1800 ° pot fi folosiți în aliaj; aceste elemente decolorează porțelanul la
F), în funcție de timp și temperatură. contact cu acesta. Un alt lucru de luat
în
calcul
sunt
oxizii

C D

FIGURE 27-9 ■ A, Modele prefabricate din plastic sunt disponibile pentru încorporarea în modelul de ceară. B, scheletul metalic. C
și D, proteza completată încorporează conectorii bilaterali nonrigizi (săgeți). (Amabilitate Dr. F. Hsu.)

TABLE 27- Temperatura de topire și debitulul de aliaj dentar


1
Metal
Puritatea aur argint cupru titan zinc Temperatura de topire (°C)
490 49.0% 17.5% 23.0% 4.5% 6.0% 780
585 58.5% 14.0% 19.0% 3.5% 4.5% 780
615 61.5% 13.0% 17.5% 3.5% 4.5% 790
650 65.0% 12.0% 16.0% 3.0% 4.0% 790
730 73.0% 9.0% 12.5% 2.5% 3.0% 830

Courtesy Ivoclar Vivadent, Amherst, New York. necesari pentru aderarea chimică

a porţelanului. Porțelanul nu se leagă chimic la fel de bine cu


Compoziția cositorului determină, printre altele, gama de toate aliajele. Alte cerințe ale aliajelor de sudare sunt
topire. Câteva compoziții tipice și intervale de topire sunt capacitatea lor de a rezistă la rupere și coroziune, de a curge
prezentate în tabelul 27-1. Principala cerință în sudare este să liber, de a se potrivi la culoarea pieselor care vor fi îmbinate și
fuzioneze în siguranță sub punctul de topire sau limitei de fluaj a de a fi rezistente. Acești factori depind și de compoziția chimică
aliajului care urmează să fie lipit. Aliajele de turnare mai noi ce a materialului. Se determină rezistența la rupere și coroziune în
conțin paladiu, în virtutea punctului lor de topire mai mare, au funcție de conținutul nobil sau metal prețios al unui aliaj și
mărit oarecum fiabilitatea tehnicii de presolidarizare. Cu toate raportul său argint-cupru (Ag /Cu) În plus, dacă compozițiile
acestea, solidarizarea preceramică este relativ dificilă și poate fi piesei de sudat și ale piesei de lucru diferă, poate apărea
periculoasă structural (Fig. 27-10). Acest lucru se poate întâmpla coroziunea galvanică.
În timpul procedurii de sudare, cositorul trebuie să curgă în timpul răcirii din cauza „Entropiei și dezordinii” din
liber pe suprafețe curate și netede. Aceste suprafețe trebuie transformarea metalelor cu formarea altor faze intermetalice,
netezite cu discuri abrazive, nu cu discuri de cauciuc sau care apar la marginile suprafețelor. Fragilitatea este frecvent
paște de lustruit. Fenomenul de curgere liberă se numește întâlnită în cazul metalelor care conțîn cupru cu bază de aur.
umectare, timp în care nu trebuie să se producă retopirea La fel ca în cazul metalelor nobile cu aur de tip III și de tip IV,
sau returnarea suprafeței unităților care urmează să fie mecanismul de ordine-dezordine/ entropie-entalpie (sau întărirea
unite. Fluxul de turnare este crescut prin adăugarea de în fază discontinuă) a aliajului Au-Cr provoacă modificări similare
argint și scăzut prin prezența cuprului. în microstructură metalului. Pur și simplu, cu aceste aliaje, răcirea
la temperatura camerei are ca rezultat o îmbinare fragilă.
Îmbinările sunt puternice, dar nu au ductilitate. Unele îmbinări
sunt slăbite de jgeaburi/caneluri. Așadar conecorii solidarizati ar
trebui să fie foarte bine lustruiți pentru a se preveni fracturarea
lor. PFP parțiale fabricate cu aliaje de aur de tip III și unite
interproximal cu solidarizari tradiționale pe bază de aur sunt de
obicei stinse cu apă la 4-5 minute după terminarea sudarii. Răcirea
imediată după lipire face că PFP parțial să se deformeze; eșecul de
stingere duce la o sudură cu o ductilitate mică sau inexistentă. O
sudură fragilă se poate fractură cu ușurință. Astfel, un dezavantaj
al lipirii postceramice este pierderea ductilității solidarizarii.
Deoarece componentele sunt parțial acoperite cu porțelan,
stingerea nu se face, deoarece s-ar produce fractură componentei
fizionomice.

COSITORUL/DECAPANTUL/FLUXUL ȘI
FIGURE 27-10 ■ Substructura metalica pentru o proteză
anterioară. Procedura de lipire preceramică în acest caz a dus ANTIFLUXUL/ANTIFONDANTUL/ANTID
la topirea parțială a cadrului (săgeată), ceea ce poate duce la ECA PANTUL
deformare, nereusită prematură sau ambele.

Decapantul

Decapantul este aplicat pe o suprafață metalică pentru a îndepărta


oxizii sau a preveni formarea lor. Când oxizii sunt îndepărtați, lipitura
este liberă să umecteze suprafața metalică curată. Tetraboratul de
sodiu (Na2B4O7) este frecvent utilizat cu aliaje de aur din cauza afinității
sale pentru oxizii de cupru. O formulă de soluție decapantă frecvent
utilizată este tetraborat de sodiu (55 părți), acid boric (35 părți) și siliciu
(10 părți). Aceste ingrediente sunt amestecate împreună și apoi
măcinate într-o pulbere. Decapantii sunt disponibili sub formă de
pulbere, lichid sau pastă. Pasta este populară, deoarece poate fi ușor de
plasat și aplicat. Pentru a face pasta, fluxul de pulbere este amestecat
cu petrolatum (Amestec de hidrocarburi viscoase, obținut din
reziduurile de țiței ceroase sau din uleiuri corespunzătoare.).
Petrolatumul exclude oxigenul în timpul încălzirii și, în cele din urmă, se
carbonizează și apoi se vaporizează. Noi decapanti sunt disponibili
pentru utilizarea cu aliaje nenobile. Formulele lor nu sunt publicate
FIGURE 27-11 ■ ■ Fotomicrografie a unei solidarizări
oficial. În prezent, niciunul dintre noile decapante nu este în totalitate
realizate corespunzător, care conectează două piese turnate.
capabil să prevină formarea de oxizi în timpul încălzirii metalului de bază
sau a aliajelor nenobile. Un exemplu de oxid care se formează rapid pe
un metal de bază care are loc în timpul unei lipiri postceraice este
prezentat în Figura 27-12. Lipirea aliajelor cu metale de bază este încă
Figura 27-11 prezintă o îmbinare prin sudare fabricată imprevizibilă. Toți decapantii trebuie împiedicati să ia contact cu
corect. Rețineți că metalul de umplere a îmbinat suprafețele suprafețele acoperite cu porțelan. Contactul provoacă formarea de
celor două piese turnate fără a pătrunde în grosimea cratere și decolorarea porțelanului.
niciuneia. Aliajele nobile de aur cu punct de topire scăzut sunt
adesea mai fluide și sunt, în general, alese pentru sudarea
pieselor turnate. Dacă este necesar, se pot adăuga și contacte Antifluxul
proximale cu un aliaj nobil, deoarece aceasta tinde să curgă
mai puțin liber. Cu toate acestea, nu este stabilită cu exactitate
cantitatea minim necesară de aliaj nobil care să asigure Antifluxul este utilizat pentru a limita răspândirea
rezistența la coroziune; 615 sau 580 puritate este probabil cositorului. Acesta este plasat pe o turnare înainte de
limita inferioară a acceptabilității clinice. aplicarea decapantului pentru a limita curgerea aliajului
topit. Atunci când suprafețele metalice sunt curate, orice
Ultima cerință, rezistența, este satisfăcută cu ușurință de exces de cositor introdus în zona de lipire tinde să curgă în
majoritatea aliajelor de sudare și este de obicei mai mare locuri nedorite. Antifluxul ajută la prevenirea acestui lucru.
decât cea a metalului de baza, cu condiția că procedura să fie Grafitul (dintr-un creion) este adesea folosit ca antiflux.
respectată cu atenție. În plus, majoritatea aliajelor se întăresc
FIGURA 27-13 Proteză fixă extinsă indexată pentru
postsolidarizare cu rășină autopolimerizantă și un indice de gips.

FIGURA 27-12 Procedura de lipire postceramică metal-bazăbază


simulată Formarea excesivă de oxizi a împiedicat umectarea
cositorului. (From Sloan RH, et al: Post-ceramic soldering of
various alloys. J Prosthet Dent 48:686, 1982.)

O soluție rezonabilă s-a dovedit a fi sudarea, fie cu laser, fie cu


plasmă. Avantajele includ mai puțina deformare termică și o
Cu toate acestea, carbonul se evaporă ușor la temperaturi mai lipire uniformă din punct de vedere compozițional.
ridicate, lăsând piesă de lucru neprotejată. Un antiflux mai fiabil este Solidarizarea cu același element sau elemente chimice reduce
oxidul de fier (roșu) într-un solvent adecvat, cum ar fi terebentina, astfel degradarea galvanică dăunătoare. Rămâne multă muncă
care poate fi vopsit pe piesă finită cu o pensula mică pentru a face din titan un înlocuitor adecvat pentru aliajele de
turnare nobile.

Ambalarea pentru turnare


SELECȚIA TEHNICILOR DE SOLIDARIZARE
Ambalarile pentru sudare sunt similare în compoziție cu ambalările
pentru turnare (vezi Capitolul 22). Pentru ambalările pentru turnare au
fost utilizate atât masă de ambalat pe bază de ipsos cât și fosfat, Când PFP parțiale sunt asamblate prin lipire, poziția relativă a
amestecate doar cu apă. Cu toate acestea, componenta refractară din componentelor este înregistrată cu un indice de lipire (Fig. 27-
ambalările pentru turnare creează, de obicei, o expansiune termică 13) pe turnarea definitivă sau intraoral (Fig. 27-14). Dacă
nedorită și, prin urmare, separă excesiv unitățile care urmează să fie corpurile de punte sunt făcute individual, acestea pot fi dificil
unite. Ambalările pentru lipire conțin în mod ideal cuarț fuzionat (forma de poziționat corect în raport cu dinții stâlpi. Cu toate acestea
cu expansiunea termică cea mai mică a silicatului) ca și componentă un indice de poziționare realizat anterior la finalizarea
refractară. Unitățile ambalate se dilată în timpul încălzirii și ar trebui să modelului de ceară poate fi de ajutor (Fig. 27-15), corpurile de
facă acest lucru în același ritm ca și aliajele utilizate în lipiri. Unitățile punte ar trebui să fie conectate la unul dintre elementele de
trebuie să fie amplasate corect pentru a nu se atinge. Când unitățile de fixare cu un conector turnat, deoarece acest lucru le stabilizează
lucru se ating, rezultă deformare, porozități și îmbinare și face o poziționare ulterioară față de ceilalți conectori mult
necorespunzătoare. Cu toate acestea, spațial excesiv între unități mai precisă și ușoară.
cauzează suprafețe mediodistale subdimensionate a PFP parțial, din Pentru a înțelege selecția tehnicilor de lipire, este esențială o
cauza contracției la răcire a cositorului. Cu toate acestea, Ryge a arătat cunoaștere completă a gamelor de fuziune a tuturor
că spațiul se micșorează oarecum în timpul încălzirii și, prin urmare, materialelor implicate în crearea PFP (Fig. 27-16). Lipirea
este îndoielnic faptul că aliajul și masa de ambalat se dilată cu adevărat tuturor elementelor metalice ale PFP-ului, ce conține piese de
în mod egal sau la aceleași rate. Sunt disponibile mai multe mase de aur de tip III sau IV, necesită utilizarea unui cositor cu
ambalat pentru lipire comerciale; acestea trebuie utilizate ori de câte ori temperatură de lipire scăzută. Procedura este denumită lipire
este posibil. O listă a maselor de ambalat de încredere apare în Appendix convențională. Deși se utilizează același aliaj de lipire cu
A. temperatură de topire scăzută, conectorii obișnuiți din aur pot
fi lipiți cu elemente metalo-ceramice. O torță cu gaz-aer este
utilizată pentru oricare dintre aceste proceduri. Pentru PFP
Unirea/Fuzionarea metalelor de bază care este formată din unități metalo-ceramice, conectorii de
lipire pot fi realizați fie înaintea aplicării ceramicii prin lipire cu
Titaniul și Aliajele de titan
aliaj de fuziune la temperatura înaltă (≈1100 ° C [2012 ° F]), fie
după aplicarea ceramicii prin lipire cu aliaj de fuziune la
A dăugarea titanului și a aliajelor sale, că și în cazul cobaltcromului- temperatura joasă (750 ° C [1382 ° F]). Solidarizarea înaintea
nichel, a adus o nouă provocare lipirii pieselor turnate. Titanul aplicării ceramicii se numește aplicare a lipirii pre-ceramice sau
răspunde, de asemenea, la căldură mare, cu o formare crescută de presolidarizare. Lipirea coroanelor metalceramice după
oxizi, ceea ce duce la o lipire slabă între componentele ce trebuie finalizarea lor este denumită postsolidarizare. Multe aliaje pot
unite. fi combinate în funcție de scop presolidarizare sau
postsolidarizare. Cu toate acestea, presolidarizarea s-a dovedit
a fi mai puțin fiabilă, cu un număr de conectori aparent solizi
care prezintă o rezistență la tracțiune neglijabilă.
A B,C

FIGURA 27-14 Indexarea unei proteze dentare fixe metal-ceramice înainte de lipire. A, În timpul evaluării clinice a acestei
proteze maxilare cu trei unități, a fost detectată ședința incompletă cu bont. B, Secționarea cu un disc de separare subțire. C,
Reglarea zonei de conectare la distanța optimă decalaj. D, Suprafetele trebuie lipit trebuie să fie curate și fără resturi. E, Restaurarea
este indexată intraoral cu rășină autopolimerizantă.

Variație considerabilă în rezistența îmbinărilor sudate a fost


de asemenea înregistrată ulterior testelor de laborator, care
subliniază îngrijirea specială necesară pentru a evita conectorii
cu defecte. Solidarizare lucrărilor protetice fixe
Aliajele metalice pot fi dificil de lipit, deoarece ele oxidează;
oxidarea trebuie controlată cu ajutorul unui decapant, deși parțiale total metalice
acesta folosit excesiv poate duce la incluziuni nedorite și
conectori slabi. Într-un studiu, anchetatorii au descoperit că Tipurile III și IV de elemente de agregare din aur ale PFP sunt
20% dintre postsolidarizari implică aliajele de metale care au lipite cu aur cu o variație de la 615 până la 650. Un index din ghips
trebuit să fie relipite deoarece au fost atât de slabe încât s-au ocluzal sau rășina autopolimerizabila este fabricat intraoral sau
rupt la presiune digitală. în laboratorul dentar; apoi după ambalare poate fi utilizată o
Într-un alt studiu, Anusavice și colegii au demonstrat o lampa de gaz-aer pentru a lipi componentele. Un dezavantaj al
mare variabilitate în calitatea de lipire cu aceste aliaje, fără o lipirii este că această necesită un pas suplimentar, în comparație
relație de rezistență în raport cu lățimea spațiului. Acești autori cu o piesă turnată în întregime. Cu toate acestea, lipirea simplifică
au constatat că majoritatea eșecurilor ce au apărut prin manipularea modelelor de ceară. Spre exemplu, când o PFP cu
solidarizare au fost atribuite goluri cauzate de blocarea gazelor trei dinți stâlpi și două solidarizari (ex. doi premolari) este
sau de contracția localizată. Cu experiență și respectarea atentă fabricată, accesul la zona interproximala a marginilor celor două
a recomandărilor producătorului asupra tehnicilor și solidarizari este foarte dificil de realizat mai ales în retopire și
materialelor recomandate, solidarizarea conectorilor cu aliaje finisare. Lipirea unor asemenea retentori îl limitează pe dentist
poate fi de încredere. Cu toate acestea, din cauza problemelor să-i ajusteze și săi modeleze pe fiecare în parte, cu acces
legate de solidarizare aliajelor metalice, diferite proceduri îmbunătățit pentru procedurile de finisare. Solidarizarea
alternative au fost invocate. Acestea includ realizarea convențională necesită utilizarea unei lămpi de aer-gaz; lipirea
solidarizarii prin centrul corpului de punte pentru a crește zona
poate fi de asemenea realizată într-un cuptor.
îmbinată și conectând piesele printr-o a două turnare, metalul
topit curgând în intrandurile corpului de punte secționat.
Nu interferă cu
ocluzia

A
Index 5-8 mm grosime

B C

FIGURA 27-15 ■ Odată ce PFP a fost realizată din ceară, un index din silicon chiros (A) poate fi luat. Acest lucru poate fi util pentru
amplasarea turnărilor. B, Chitosul este aplicat pe suprafața bucală a machetei. C, Excesul este îndepărtat cu o lama de bisturiu. D,
Suprafața plată face verificarea cu acuratețe a reașezării indexului mult mai ușoară
Conținutul înalt de paladiu sau aliajele metalice prezintă
Solidarizarea lucrărilor metalo-ceramice o incovoiere mică în timpul arderii. Presolidarizarea necesită o
parțiale lampa de oxigen-gaz.

Presolidarizarea
Postsolidarizare
Odată ce un scheletul metalo-ceramic a fost asamblat ,
procedurile ulterioare sunt aceleași că și când ar fi fost turnată o Postsolidarizarea este necesară atunci când se utilizează
singură piesă. Acest lucru are avantajul de a permite proba intraorala atât elemente din aur cât și metalo-ceramice pentru a fi combinate
a pieselor solidarizate fără glazură. Orice ajustări necesare pot fi făcute într-o PFP parțială.
la porțelan, care fuzionează la o temperatură inferioară față de Aurul obișnuit se topește dacă este supus temperaturilor
conectorul presolidarizat. ridicate necesare pentru aplicarea de porțelan; prin urmare,
Cu toate acestea, la presolidarizare, ajustarea și arderea ceramicii, inclusiv cea pentru individualizare și
conturarea ambrazurilor proximale astfel încât unitățile să glazurare trebuie finalizate înainte de solidarizare. Dacă este
semene cu dinții naturali poate fi mai dificilă. Un disc diamantat necesară o ajustare corectivă suplimentară după lipire, porțelanul
foarte subțire este de ajutor în astfel de situație. trebuie lustruit sau îmbinarea trebuie să fie separată, după care
Un dezavantaj este necesitatea de a aplică porțelanul la o ceramică poate fi adăugată în cantitatea dorită, restaurările pot fi
structură mai lungă, care are nevoie de sprijin în timpul arderii pentru reglazurate, un nou index poate fi făcut, iar lucrarea poate fi
a preveni deformarea la temperaturi înalte sau încovoiere. Incovoierea resolidarizata.
poate fi o problemă aparte cu aliajele ceramice cu conținut ridicat de
aur, deoarece au un punct de topire mai scăzută.
FIGURA 27-16 ■ A, Turnări metalo-ceramice. B, Presolidarizare C, Arderea porțelanului D, Aliaje din aur tip III si IV E,
Postsolidarizare. F, Lipire convențională
A B,C

D E,F

FIGURA 27-17 Solidarizare postceramică a unei proteze dentare fixe anterioare (PFP) A, Proteza a fost fixate cu un indice din
gips. B, După încălzire într-un cuptor de porțelan, aliajul de lipit se aplică dinspre lingual. Pătrunderea completă a aliajului în zona
conectorului. C Precizia procedurii de lipire este verificată prin recplasarea PFP în index. D Restaurare finalizată, conectori lustruiti
. E, F, . Conectorii sunt realizați pentru a fi invizibili din vedere frontală.
Raporturi aproximative într-o flacără reglată corespunzător

4 3 2 1 Tip torță
Zone:
1. Zona mixtă
2. Zona de combustie
3. Zona de reducere
4. Zona de oxidare
FIGURA 27-18 Ilustrație torță aer-gaz ajustată pentru solidarizare

Deoarece zonele proximale sunt modelate înainte de


lipire, un conector postsolidarizat poate fi adesea făcut să
pară mai natural decât un conector presolidarizat sau turnat
(fig.27-17). În plus, suporturile personalizate pentru ardere
nu sunt necesare deoarece încovoierea nu este o problema
(lungimile componentelor individuale sunt mai scurte).
Postsolidarizarea se efectuează fie într-un cuptor de
porțelan, fie cu o lampa de gazoxigen.

SURSE DE CĂLDURĂ Torța pentru


lipire

Atunci când se utilizează o torța de aer-gaz că sursă de


căldură pentru topirea cositorului, restaurările
metaloceramice sunt preîncălzite într-un cuptor pentru a
minimiza riscul de fisurare a fațetelor de porțelan. Pentru a
preveni oxidarea suprafețelor lipite, se folosește porțiunea
de reducere (neoxidantă) a flăcării (Figura 27-18) și se
aplică un decapant adecvat (unele decapante sunt
inadecvate deoarece decolorează porţelanul).
Pentru a preveni distribuția inegală a căldurii, care ar putea
duce la fracturi, flacăra nu este niciodată concentrată într-o
singură zonă, ci este menținută în mișcare continuă.
Unii tehnicieni dentari consideră că fluxul de lipit este mai ușor
de controlat în timpul lipirii cu lampa decât în timpul lipirii în
cuptor, datorită unei ușoare diferențe de temperatură ce poate fi
creată, iar cositorul curge mereu spre punctul cel mai fierbinte.
Acest lucru face ca lipirea cu lampa să fie utilă atunci când
conectorul nu a fost bine conceput în ceară și o mică diferența de
temperatură poate fi creată în mod deliberat , pentru a ajută
direcționarea fluxului de cositor pentru a asigura un conector
corespunzător.
AB

CD

FIGURA 27-19 PFP din trei unitări solidarizată la cuptor. A, Ambalarea protezei. B, Temperatura cuptorului adusă la
temperatura de topire a cositorului. C și D, Proteză solidarizată la cuptor.
Sudarea laser
Energia cu laser este utilizată în mod extensiv
pentru sudare (fig.27-20) în multe industrii și a fost descrisă
Cuptorul de lipit în stomatologie încă din anii 1970.
Cuptorul de lipit se folosește sub vid sau în aer.
O bucată de cositor este plasată în spațiul de îmbinare, iar
piesă turnată și cositorul sunt încălzite simultan.
Minusul acestei tehnici s-a bazat pe observații timpurii ,
și anume, mai puțînă porozitate a rezultat atunci când
turnările au fost aduse la temperatura de lipire înainte că
aliajul pentru lipire să fi fost aplicat. Metodă nu permite
obserbarea momentul de fuziune. (Unele cuptoare de
porțelan au o fereastră de observație pentru a vedea
postsolidarizarea.) Acest lucru ar putea fi important
deoarece cu cât timp cositorul rămâne mai mult topit, cu
atât mai mult topește metalul de baza iar îmbinările sunt
slăbite. Cu toate acestea, îmbinările cu rezistență
similară sau superioară celei a metalului primar au fost
FIGURA 27-20 ■ Sudura laser. Componentele din titan individuale
demonstrate când a fost utilizat cuptorul de lipit.
sunt aliniate cu grijă în unitul pentru sudura laser. Procedura de
O tehnică diferită poate fi mai potrivită în cazul în
lipire este monitorizată cu magnificație video. (Courtesy Crafford-
care, cuptorul de ceramică are un orificiu orizontal și o
LaserStar Technologies, Riverside, Rhode Island.)
baza fixă. Ansamblul de solidarizare este încălzit
deasupra punctului de fuziune a cositorului, se deschide
ușa orificiului iar acesta este introdus în spațiul de
îmbinare (fig.27-19).

S-a raportat că folosirea laserului pentru sudarea PFPurilor


Cuptorul cu microunde pentru s-a raportat a dus la o rezistență mai mare și la o coroziune mai
redusă în comparație cu lipirea convențională, deși conectorii sudați
lipire cu laser par susceptibili la rezistență la stres, și pot fi mai puțîn
Încălzirea cu microunde a fost utilizată pentru potrivit pentru îmbinare aliajelor de metale prețioase decât pentru
solidaridarea dentară că experiment. Procesul are aliajele de bază. Sudarea laser este o modalitate practică de a uni
avantajul de a folosi mai puțină energie decât cuptorul componentele din titaniu turnat sau măcinat ori cobalt-crom (ex.
convențional de lipit, iar rezistența solidarizarii s-a dacă acestea urmează să fie utilizate pentru protezele sprijinite pe
dovedit a fi comparabilă cu cea care a fost produsă prin implanturi).
metode tradiționale.
ACURATEȚEA SOLIDARIZĂRII
Există controverse cu privire la precizia relativă a PFP-urilor
care sunt fabricate dintr-o singură piesă turnată, presolidarizate sau
post solidarizate.

Tehnicienii de laborator obț in adesea rezultate mai


bune în mod constant cu o tehnică specială, dar dovezile
științifice sunt contradictorii. În evaluarea clinică pentru a
determina dacă conectorii turnați sau lipiți oferă rezultate
mai bune, factorul determinant ar trebui să fie adaptarea
conectorilor individuali.
Acest lucru ar trebui oprimizat prin intermediul
ambalării și a turnării pentru a minimiza riscurile fixării
incomplete sau excesul spațiului necesar cimentarii. În
unele situații, poate fi imposibilă turnarea PFP-urilor cu
durata lungă de viață ce conțîn conectori cu dimensiuni
ideale și spațiu ideal între dintîi stâlpi. Provocarea constă în
a obține suficient spațiul între dintîi stâlpi fără a face
conectorii prea lejeri. În astfel de circumstanțe, un conector
sudat poate oferi o mai bună precizie. Situația este inversă
pentru fabricare de strucuri pentru protezele pe implant (a
se vedea Capitolul 13): Se stabilește plasarea unităților
individuale de către producătorul implantului. Doar
plasarea supraprotezei se află sub controlul tehnicianului
Cu toate acestea, o potrivire precisă și pasivă a implantului
cu structura metalică este crucială pentru evitarea forțelor
dăunătoare. Nu este încă stabilit dacă este mai exactă o
suprastructură pe implanturi atunci când este realizată
prin turnarea unei singure piese sau din piese secționate și
solidarizate ori din unități sudate cu laser.

TEHNICA SOLIDARIZĂRII
Armamentarium mulțumit de plasarea completă a componentelor pe un model
• Rășină acrilică autopolimerizantă turnat precis. Un avantaj al unui index ocluzal (figura 27-21;
• Pastă de oxid de zinc-eugenol (ZOE) vezi și figura 27-3) este acela că după ce a fost finalizată
• Gips de amprentare procedura de lipire, puntea dentară poate fi reașezată în index,
• Bol de amestecare iar precizia de lipire poate fi verificată. ( câteodată o cantitate
• Spatula mică de gips trebuie să fie îndepărtată din zona în care cositorul
• Pensula mică a fost adăugat, pentru a asigura fixarea)
• Instrumentul de ceară
• Ceară lipicioasă
• Ceară pentru partea de bază
• Ceara pentru turnare
• Masa de ambalat pentru turnare
• Placă de sticlă
• Placă de sticlă pt. prepararea cementului
• Decapant
• Masuta tripodata pentru solidarizare
• Clesti
C
• Baie de acid

Procedura pas cu pas


Index de lipire ocluzal

O amprenta intraorală din ghips sau ZOE este utilizată


pentru a face o amprentare a suprafețelor ocluzale ale PFP
dentare pentru a înregistra relația relative dintre
componentele individuale ale protezei și de a transferă FIGURE 27-21 ■ Index de solidarizare (ipsos pentru PFP
acest lucru la laborator. Această procedură poate fi de posterior. A, Un mediu adecvat (ex. Ceară pentru placa de
asemenea, efectuată în laborator dacă tehnicianul este
A B,C

D E,F

G H,I

FIGURA 27-22 Procedura de ambalare (index ocluzal). A, Indexul este tăiat pentru a asigura fixarea complete a turnărilor. B și
C, Zona conectorilor este șlefuită cu o piatră ce nu lasă reziduri. D, Restaurările sunt curățate cu aburi. (Pot fi curățate și ultrasonic.)
E Piesele sunt amplasate ferm și lipite cu ceară. F, Deoarece porțelanul glazurat este contaminat la contactul cu masa de ambalat,
porțelanul este protejat cu un strat de ceară. G, Ceara curge în zona conectorilor și este adaptată sub fiecare conector pentru a lăsa
un spatiu H, Ansamblul de solidarizat este ambalat. I and J, Cand ansamblul este umplut cu masă de ambalat, se acordă mare atenție
pentru a nu aparea bule de aer.
bază) este taiat la forma potrivită înaintea înregistrării cu ocluzal. Că alternativă, se poate face un index cu pastă
gips (B). C, Înregistrarea ocluzală din gips ZOE, o tehnică care a generat înregistrări
consecvente și exacte.

1. Îndepărtați de pe suprafețele conectorilor Indexul nu ar trebui să acopere marginile elementelor de


turnați cu ajutorul unei piatre sau disc oxizii de agregare din aur deoarece acestea urmează să fie incluse în
suprafață. Apoi poziționați complet piesele turnate masă de ambalat pentru a preveni topirea lor accidentală în
timpul lipirii (Fig. 27-22).
pe modelul definitiv sau în gură pacientului.
Conectorii sunt cel mai bine verificați intraoral după
ce a fost realizat conturul și aspectul a fost perfectat. Ambalarea
Dacă este necesar, distanţa între marginile / piesele 1 Ajustați indexul pentru a expune complet marginile înaintea
de sudat poate fi ajustată în acest moment (distanță ambalării.
0.25 mm) Piese turnate pot fi așezate intraoral cu o 2 Așezați fiecare model în index și fixați-l pe poziție cu ceară
cantitate mică de material de amprenta cu lipicioasă.
vâscozitate scăzută pentru a vă asigura că nu sunt 3. Lăsăți ceară sa curgă în zona conectorului pentru a preveni
deranjate în timpul indexării. intrarea masei de ambalat.
2. . Faceți o amprentare din ghips într-o
lingură mică sau pe o foaie de ceară pentru indexul
4. Pentru a crea un spațiu care să contribuie la extinderea
cositorului, adaptați gingival ceară la zona de lipit.
Acoperind piesele complet în masă de ambalat face
solidarizarea dificilă deorece părți din masă de ambalat
previn încălzirea rapidă a pieselor turnate.
5. Protejați orice ceramică glazurată de contactul cu
materialul de ambalare prin acoperirea cu ceară înainte de
ambalare. Pentru a proteja marginile de aur de flacăra de
lipit, acestea ar trebui să fie încorporate în masă de ambalat;
în caz contrar, ele pot deveni supraîncălzite și se topesc. Din
același motiv, toate marginile ar trebui să fie încorporate în
masă de ambalat înainte de presolidarizare. 6. Montați
ansamblul cu o foaie de ceară adecvată.
7. Amestecați cu atenție masă de ambalat și introduceți-o în
turnarea fără a capta aer.
Utilizați doar o vibrație ușoară, astfel încât piesele turnate să nu
fie deplasate din index.
8. Petrmiteti blocului ambalat să se așeze înainte de a
îndepărta ceară și a preincalzi.

Indexul de lipire a rășinii autopolimerizabile


Un index ocluzal din gips sau ZOE este mai puțîn adecvat
pentru înregistrarea restaurărilor anterioare. Din cauza
marginilor subțiri ale incisivilor, aceste piese sunt mai puțin
stabile și repoziționarea exactă este mai dificilă. Din acest motiv,
se recomandă o rășînă autopolimerizantă (figura 27-23) deși
rășina se arde în timpul procedurii. Prin urmare, precizia
procedeului de lipire poate să fie verificată numai intraoral.
1. Uniți unitățile împreună cu ajutorul rășinii

autopolimerizabile. Rășina va arde mai târziu, și nu va lasă


vreun reziduu care ar putea interfera cu turnarea.
2. Aplicați rășina cu o tehnică în puncte. Acest lucru
va reduce la minimum distorsiunea de la contracția
polimerizării. O cantitate mare de rășînă reduce precizia dar
trebuie să existe suficient material pentru a vă asigura că nu
se rup componentele (deoarece acestea nu pot fi reașezate cu
exactitate în index). Rășina trebuie să se extindă pe marginile
incisive ale elementelor de agregare.
3. Când rășina s-a întărit complet, slăbim cu
atenție lucrarea de pe bonturi. Apoi înlocuiți-o și verificați
dacă a apărut vreo deformare. Această este făcuta în același
mod că și evaluarea unei PFP finalizat. Trebuie să fie
stabilă, fără discrepanțe marginale (vezi figurile 27-23).
Ambalarea protezei se va face imediat, altfel, indexul din
rășînă se va deforma.

Ambalarea. Acest proces este ilustrat în Figura 27-24.


1. Încălziți o coală de ceară și împingeți marginea
cervicală a restaurărilor prin ea. Apoi sigilați de-a lungul
peretelui axial cu un instrument încălzit. Această protejează
porțelanul de la contactul cu masă de ambalat.
2. Umpleți modelele cu masă de ambalat și ștergeți
excesul de apă din restul masei de ambalat, așezând-o într-o
grămăjoara/ turtiță pe o placă
3. Așezați restaurările pe grămăjoara. Când o solidarozare
este pregătită pentru a fi realizată la cuptor, restaurarea ar
trebui să fie angulata/ aplecată anterior astfel încât cositorul să
poată fi plasat deasupra îmbinării înainte că blocul să fie introdul
înăuntrul furnalului.

A B,C

FIGURA 27-23 Index de solidarizare (rășină autopolimerizabilă). A, Armamentarium. B Pensulă mica inmuiată în monomereste
încărcată cu pudra de polimer. Aceasta formează o boabă. C, Restaurările sunt astfel conectate, cu rășina extinsă pe marginile incizale ale
tuturor reteinerilor

AB

FIGURA 27-24 Procedura de ambalare (ră șină autopolimerizantă). A, Piesele turnate sunt presate ferm într-o foaie de ceară
înmuiată. De obsrvat că pereții interiori ai pieselor turnate să fie expuși; ceara le sigilează. B, turnările sunt umplute cu material de
ambalat și apoi răsturnate într-o grămadă cu material de ambalat.
Indexurile din rășină acrilică sunt îndepărtate prin încălzire lentă
până la 300 ° C (572 ° F), temperature la care cea mai mare parte a
rășinii ar fi arsă și indepartată.
3. Încălziți blocul la 650 ° C (1202 ° F) până ce toate
Îndepărtarea cerii și preîncălzirea
urmele de ceară și rășînă s-au vaporizat și apoi transferați-l la
Acest process este ilustrat in Figura 27-25. standul de lipit sau la cuptorul pentru porțelan.
1. Dacă a fost utilizat un index de ghips sau ZOE,
îndepărtați-l după ce ambalarea a fost așezată în totalitate. .Lampa de lipit (căldură scăzută)
Separarea este cel mai efectiv îndeplinită după ce ceară a Acest process este ilustrat în Figura 27-26
fost îndepărtată cu apă fiartă. Spațiul lipirii trebuie să fie 1. Puneți ansamblul într-un suport de lipit deasupra unui Arzător
neocupat de masă de ambalat. Este indicate adăugarea de Bunsen și puneți o bucată de cositor deasupra spațiului de lipit. Reglați
puțîn decapant în spațial menționat anterior în timp ce flacăra de aer-gaz pentru a produce o flacăra conică ascuțită albastră
blocul turnat este încă fierbinte de la îndepărtarea cerii. (că și pentru turnare), și apoi reduceți aerul pentru a obține o flacăra
Acest lucru previne că mici particulele să nu cadă în mod mai puțin ascuțită , mai domolită. Zona redusă a flăcării este folosită
neașteptat în gol. Fiți atenți la faptul că multe mase de pentru a încălzi blocul ambalat. Flacăra este direcționată mai mult la
ambalat speciale au rezistență scăzută și ansamblul este suprafață lingual a blocului decât asupra
ușor de fracturat la această etapă.
2. Preîncălziți masă de ambalat într-un cuptor de
ardere la 650 ° C (1202 ° F) pentru lipirea la temperatură
scăzută sau 850 ° C (1562 ° F) pentru presolidarizare.
turnării.

A B,C

D E,F

FIGURA 27-25 Îndepărtarea cerii și preîncălzirea. A și B, Masa de ambalat este îndepartată, si rezidurile de ceară sunt
îndepărtate cu apă fierbinte si solvent organic. C, Zona conectorilor trebuie să fie necontaminată. D, O cantitate mica de cositor este
aplicată cât asamblul este cald. E, Decapantul este aplicat în zona conectorilor prin actiune capilară. Ansamblul este introdus în
cuptor. F și G, Se autopolimerizează indexurile din rășină Acestea sunt arse direct în timpul solidarizării în cuptor. H, Restaurările
solidarizate

A B,C

D E,F

FIGURA 27-26 Lipire cu torță la cald. A, Ansamblul poziționat pe o plasă de sârmă peste un arzător Bunsen. B, O bucată de
aliaj de lipit este plasată în zona conectorului. C, O flacără clar definită este de preferat pentru procedurile de turnare. D, O flacără
mai domolită este mai mult potrivit pentru lipire. Acest lucru poate fi obținut prin reducerea ușoară a cantității de aer. E Ansamblul
este încălzit uniform până la topirea cositorului. Cositorul trebuie să “străpungă” în zona conectorilor
pentru solidarizare (F).
2. Încălziți uniform și încet, deplasând vârful flacării în
mod constant. Acest lucru este deosebit de important în
FIGURA 27-29 Flacăra este îndreptată către conector imediat când cositorul se topește și este deplasată de la poziția 1 la pozițiile 2

Ansamblul de solidarizat
pozitionat pe sita
deasupra arzătorului

Flac ăra bine definită ascuțită


cu zona de reducere in zona
solidarizarii

Arzător
Bunsen

postsolidarizare deoarece porțelanul se poate sparge ușor. Când


metalul strălucește puternic, cositorul se topește și curge în
spațiul de lipit.
3. Deplasați rapid flacăra spre vestibular. Când
cositorul străpunge îmbinarea ,îndepărtați flacăra.
4. Stingeți flacăra și lăsăți proteză sudată să se
răcească timp de 4 sau 5 minute înainte de stingere (doar dacă
nu există resturi de porțelan, caz în care ar trebui să se răcească
la temperatura camerei). Răcirea forțată poate duce la
deformare, așa cum răcirea prelungită poate duce la fragilitatea
îmbinării.

Lampa de solidarizare (temperatură mare)


FIGURA 27-27 Lipire cu torță la cald (înainte de aplicarea
Acest proces este ilustrat în Figura 27-27.. ceramicii ) cu o torță de gaz-oxigen și un vârf tip ac în
1. Purtați ochelari întunecați pentru protecția miniatură.
ochilor (fig.27-28). Lampa gaz-oxigen pentru presolidarizare la
mare temperatură are un vârf mic, astfel încât flacăra să poată fi
punctual indreptată la nivelul spațiul de lipit.
2. Așezați cositorul deasupra spațiului de lipire și
concentrați zonă de reducere a flăcării pe spațiul de lipire.
3. Când aliajul se topește, trageți-o în îmbinare și o
"urmăriți-o" repede cu flacăra (Fig.27-29). Presolidarizarea
poate avea un punct de topire apropiat de cel al metalului
principal, și acolo este pericolul de a topi un cadru subțire doar
dacă flacăra nu este concentrată pe spațiul îmbinării (vezi figura
27-10).

FIGURA 27-28 Protecția ochilor este esențială pentru lipirea la cald


și turnarea aliajelor de înaltă fuziune.
și 3. Aceasta asigură formarea unui menisc complet.
cositorul a fost poziționat corespunzător, nicio lipire nu
trebuie să curgă pe suprafața ocluzală sau să acopere
marginile. Pentru a preveni curgerea vagabundă, o cantitate
mică de antiflux (roșu dizolvat în terebentină) poate fi aplicat
Solidarizarea la cuptor pe zonele critice înainte de încălzirea ansamblului. După
Acest proces este ilustrat în figura 27-30. răcirea blocului timp de aproximativ 5 minute, ansamblul este
1. Pregătiți o bucată de cositor prin înmuierea în stins (protezele metal-ceramice postsolidarizate sunt
decapantul lichid și topirea acesteia într-o flacără Bunsen întotdeauna lăsate să se răcească la temperatura camerei), iar
pentru a formă o bilă. Mărimea bilei este determinată de ambalarea este spartă (Fig. 27-31). Conectorul este apoi
dimensiunea conectorului și de spațial de îmbinare. inspectat cu atenție. Dacă semnele unei îmbinări incomplete
2. Lăsăți o coadă scurtă fixată pe minge pentru a o sunt evidente (adică, porozitate vizibilă în solidarizare),
ajută să o poziționeze deasupra spațiului de lipire. acestea sunt eliminate prin șlefuire cu un disc fin; unitățile
Caalternativă, lipitul poate fi introdus în zona de îmbinare, sunt apoi reambalate și resolidarizate. Îmbinările trebuie
așa cum se arată în figura 27-19. testate pentru rezistență (Fig. 27-32). Orice conector care
3. Introduceți ansamblul în cuptor și creșteți poate fi rupt cu forța mâinii nu va servi în mod adecvat în gură.
temperatura pentru a topi aliajul. Nu este necesar un vid Deoarece conectorii fracturați nu pot fi reparați ușor intraoral,
pentru lipirea în cuptor a aliajelor nobile. Arderea aerului odată ce proteză a fost cimentată, de obicei întreaga
este preferată de unii tehnicieni, deoarece într-un vid, restaurare trebuie refăcută.
există întotdeauna șansa de a atrage gazele prinse pe
suprafața porțelanului glazurat, provocând umflarea sau REVIZUIREA TEHNICII
balonarea localizată.
Figura 27-33 rezumă etapele implicate în fabricarea conectorilor
Evaluarea PFP și ar trebui menționată la revizuirea materialului.
1. Proiectarea conectorilor este determinată în modelul de
Dacă aliajul nu curge în timpul lipirii cu torța, dar ceară (vezi Fig. 27-33, A).
formează o bilă deasupra zonei de îmbinare, încălzirea 2. Toate conexiunile solidarizate necesită o paralelizare neta a
trebuie întreruptă. Sudură s-a oxidat, iar încălzirea suprafețelor. Lățimea spatiului trebuie să fie de
suplimentară va topi turnările. Dacă aliajul de lipit curge 0,25 mm (vezi Fig. 27-33, B)
corect, îmbinarea complete poate fi evaluată pentru 3. Unitățile sunt indexate fie la turnarea definitivă, fie în gura
dimensiune înainte de eliminarea masei de ambalat și, pacientului (vezi Fig. 27-33, C).
dacă este necesar, reîncălzit în timp ce este încă fierbinte, 4. Ceara este adăugată restaurărilor indexate pentru a configura
cu adaos suplimentar de cositor. Cositorul în exces trebuie ansamblul de lipit. Pentru restaurările metaloceramice, se
să fie măcinat/smirgheluit în timpul procedurii de finisare. adaugă pentru a proteja porțelanul (vezi Fig. 27-33, D).
Dacă îmbinarea a fost proiectată în mod corespunzător și
AB

CD

EF

FIGURA 27-30 Procedura de solidarizare la cuptor. A, PFP ambalat înainte și dupa solidarizare. B, O cantitate mica de decapant
este adăugată pentru a curăța zona. C și D, Socotorul este adugat, și ansamblul plasat la cuptor. E, PFP solidarizat. F, Indexul este
folosit pentru a verifica acuratețea. G, Conectorii solidarizați la cuptor înainte de finalizare
A B,C

FIGURA 27-31 A Dupa răcire, aproximativ 5 minute, ansamblul este stind, . B, Masa de ambalat este îndepărtată. C, Suprafața de
oxozo este curățată cu decapant

5. Unitățile sunt ambalate, iar ambalarea este permisă să


stea sa se fixeze(vezi Fig. 27-33, E).
6. Dacă se folosește un index din ipsos sau ZOE, ceara este
eliminată cu apă clocotită sau cu un solvent organic, îmbinarea
data cu decapant, iar ansamblul este preîncălzit într-un cuptor
pentru ardere (vezi Fig. 27-33, F).
7. Dacă a fost utilizat un index din rășină, acesta este
introdus direct în cuptorul de ardere (vezi Fig. 27-33, G).
8. Conectorii sunt lipiți cu o torță sau într-un cuptor
pentru porțelan (vezi Fig. 27-33, H). FIGURA 27-32 Solidarizările ar trebui întotdeauna
verificate dacă au rezistență
REZUMAT
Conectoarele unesc retentorii individuali și corpurile de
punte. Se pot utiliza conectori rigizi sau nerigizi. Mărimea, formă
și poziția conectorului influențează succesul unui PFP parțial.
Utilizarea conectorilor solidarizati poate simplifică fabricarea
PFP-urilor mai mari, care pot fi turnate separat în grupuri de una
sau două unități și asamblate după ce s-a realizat verificarea
așezării lor individuale. Procedurile tehnice implicate în lipire nu turnărilor de aur de tip ÎI, III sau IV. Presolidarizarea este
sunt dificile. asamblarea substructurilor ceramice metalice înainte de
aplicarea porțelanului. Postsoldering este asamblarea de unități
Dacă suprafețele îmbinării au fost proiectate corect și metalo-ceramice după aplicarea porțelanului. Sursele de căldură
lățimea spațiului de lipire a fost controlată cu atenție, utilizate pentru procedurile de lipit includ torțe de gazaer, torțe
procedurile sunt de rutină. Toate resturile trebuie scoase din cu gaz-oxigen, cuptoare și unități laser. Dacă principiile de bază
zona conectorului, deoarece interferează cu umectarea sunt înțelese și tehnică a fost stăpânită, aceste proceduri sunt
suprafeței. Solidarizarea convențională presupune asamblarea complet fiabile.

A B,C

D E,F

FIGURA 27-33 Revizuirea tehnicii. A, Proiectarea conectorilor este realizată în modelul de ceară. B, Toate conexiunile solidarizate
necesită o paralelizare neta a suprafețelor.. Lățimea spatiului ar trebui să fie de 0,25 mm. C, Unitățile sunt indexate fie din turnarea
definitiva sau în cavitatea bucală a pacientului. D, ceara este adăugată restaurărilor indexate pentru a configura ansamblul de lipit.
Pentru restaurări metalo-ceramice, acesta este adăugat pentru a proteja porțelan. E, Unitățile sunt ambalate, iar masa de ambalat este
lasată să se fixeze. F, Dacă se folosește un indice de gips sau oxid de zinc - eugenol, ceara este eliminată cu apă clocotită sau cu un
solvent organic, îmbinarea se face cu aliaj, iar ansamblul este preîncălzit într-un cuptor cu ardere. G, Dacă a fost utilizat un indice de
rășină, acesta este introdus direct în cuptorul de ardere. H, Conectorii sunt solidarizați cu o torță sau într-un cuptor de porțelan.
PUNTEA COLATĂ

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


PROBLEMA:
• Şlefuirea a doi dinţi stâlpi integri (sau aproape)
în vederea protezării unei breşe unidentare.
Dacă edentaţia este în zona frontală, impactul
psihologic este şi mai mare.

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


REZOLVĂRI POSIBILE
• Menţinerea edentaţiilor neprotezate
• Tratamentul ortodontic
• Protezarea pe implante endo-osoase
• Proteza parţială mobilizabilă
• Puntea în extensie
• Puntea cu elemente de agregare parţiale (onlay, inlay)
• Lucrări protetice atipice, fixate adeziv

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


REZOLVĂRI POSIBILE - prin
FIXARE ADEZIVĂ
• Faţete acrilice fixate cu
răşini compozite şi
armătură metalică, de
dinţii vecini edentaţiei
• Puntea colată
• Puntea cu sisteme CBW

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap
Cimentarea adezivă
• cimentarea lucrărilor protetice conjuncte uzuale
• cimentarea microprotezelor total ceramice
• cimentarea punţilor provizorii la care corpul de punte
este realizat din dinţi acrilici prefabricaţi sau din
dinţii extraşi ai pacientului
• cimentarea adezivă a punţilor cu elemente de agregare
speciale
• pentru imobilizare parodontală de durată medie sau
mare.
• cimentarea bracket-urilor ortodontice.
• pentru menţinere postortodontică a rezultatului
terapeutic (contenţie)
• pentru reconstituri coronoradiculare

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


ZONE “STRATEGICE” ALE
CIMENTARII ADEZIVE
1. suprafaţa dentară
2. răşina de cimentare (colare)
3. intradosul microprotezei colate

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


ZONE “STRATEGICE” ALE
CIMENTARII ADEZIVE
1. suprafaţa dentară (smalţ, dar şi dentină, cement
şi alte materiale de restaurare prin obturaţie) a
preparaţiei trebuie
– să fie cât mai întinsă
– gravată acid
– tratată pentru sporirea adezivităţii
2. răşina de cimentare
3. intradosul microprotezei

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


ZONE “STRATEGICE” ALE
CIMENTARII ADEZIVE
1. suprafaţa dentară
2. răşina de cimentare (colare) cu proprietăţi
mecanice suficient de bune
3. intradosul microprotezelor colate

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


PROPRIETATEA VALOAREA

OPACITATEA 0.57 - 1

GROSIMEA STRATULUI DE CIMENT (microni) 10 - 25

REZISTENŢA LA COMPRESIUNE (MN/m2) 180 - 320

REZISTENŢA LA TRACŢIUNE (MN/m2) 30 - 63

REZISTENŢA ADEZIVĂ LA SMALŢ (MN/m2) 7.4 - 12

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


ZONE “STRATEGICE” ALE
CIMENTARII ADEZIVE
1. suprafaţa dentară
2. răşina de cimentare (colare)
3. intradosul microprotezei colate care trebuie să i
se asigure atât retenţie mecanică (macroscopică
sau microscopică) cât şi pregătire adezivă
(silanizare)

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


REZISTENŢA ADEZIVĂ (LA
TRACŢIUNE) (MN/m2)

SUBSTRATUL RĂŞINI DE CIMENTARE RĂŞINI DE CIMENTARE


ADEZIVE CONVENŢIONALE

DENTINĂ (care nu a fost 4.1 0


demineralizată)
SMALŢ (demineralizat) 15 10

ALIAJ Cr-Ni-Be SABLAT 24 14.1

ALIAJ Cr-Ni-Be GRAVAT 27.4 25.2


ELECTROLITIC

ALIAJ DE AUR TIP IV 22 9.4


SABLAT

ALIAJ DE AUR TIP IV 25.5 12.8


COSITORIT

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


ISTORIC
• 1952: răşinile pe bază de metil metacrilat au fost utilizate pentru
cimentarea microprotezelor, punţilor sau a gutierelor.
• BUONOCORE (1955) a inventat gravarea acidă a smalţului
dentar
• BOWEN (1962) a inventat răşinile compozite BIS - GMA
• ROCHETTE (1973) a realizat punţi colate cu structura metalică
perforată pentru retenţie – PUNTEA ROCHETTE
• TANAKA (1979) a realizat microretentivităţi în structura
metalică pentru restaurările metalo-acrilice; DUNN, REISBICK
pentru coroane metalo-ceramice; ulterior sistemul a fost adoptat
pentru punţi colate

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


ISTORIC
• LIVADITIS, THOMSON (1981) – PUNTEA
MARYLAND
• BARRACK (1984) a modificat geometria preparaţiilor
• BRATU (1986)
• În 1986 s-a introdus sistemul de cimentare ADEZIVĂ
cu RDC a faţetelor ceramice şi al coroanelor din
ceramică
• Se revine la sisteme de retenţie macroscopică
PUNTEA CU PLASĂ TURNATĂ (Klett-o-Bond)
• PUNTEA VIRGINIA descrisă de MOON, HUDGINS.

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


INDICAŢII
• Dinţi stâlpi indemni de carie
• Dinţi stâlpi cu suprafaţă de smalţ mare,
utilizabilă pentru gravarea acidă.
• Edentaţia de incisiv mandibular
• Edentaţia de incisiv maxilar

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


INDICAŢII (2)
• Solidarizarea dinţilor mobili
• Edentaţie unidentară laterală (eşecul colajelor cu
mai mult de doua elemente de agregare este de 2.5
ori mai mare)
• Menţinere terapeutică postortodontică
• Pacienţi cu probleme medicale generale care
contraindică intervenţii stomatologice laborioase
• Punţi provizorii cu menţinere îndelungată (punţi
temporare)

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


CONTRAINDICAŢII
• Leziuni carioase extinse
• Sensibilitate la aliajele nenobile
• Edentaţii întinse sau orice alte situaţii la care
solicitările ocluzale ale restaurărilor sunt
foarte mari (de ex. ocluzia adâncă).
• Probleme fizionomice la dinţii stâlpi

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


CONTRAINDICAŢII
• Dinţi stâlpi cu înălţime cervico ocluzală
(incizală) mică (sub 3mm)
• Suprafaţă de smalţ utilizabilă pentru gravare
acidă (carii, restaurări anterioare)
• Incisivi cu diametru V-O foarte mic
• Cerinţe estetice majore

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


AVANTAJE
• Cost redus (la ora actuală, preparaţiile complexe
anulează acest avantaj)
• Fără anestezie
• Preparaţii în smalţ localizate numai la feţele orale,
proximale şi ocluzale
• În general atrăgătoare pentru pacient
• Neiritante parodontal (margini supragingivale) şi
pulpar
• Modele simple, fără bonturi mobile
• Recimentarea este posibilă

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


DEZAVANTAJE
• Soluţie IREVERSIBILĂ de tratament (!! este
necesară preparaţia !!)
• Fiabilitate incertă (MARTINELLO – 91% la 6 luni,
81.5% la 12 luni, 73% la 18 luni) (alt studiu la 4 ani
– 74% iar punţile convenţionale 96%)
• Nu pot fi făcute decât corecturi minore de formă şi
poziţie la nivelul breşei edentate
• Indicaţia pentru astfel de punţi este relativ redusă
• Gravarea acidă este pretenţioasă din punct de
vedere tehnic, riscul de descimentare este destul de
mare.
Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap
DEZAVANTAJE
• Preparaţiile sunt delicate
• Riscul de supraconturare este mare
(dependent de laborator, intervenţia clinică
imposibilă)
• Nu poate fi utilizată (uzual) pentru breşe
edentate lungi
• Dinţii stâlpi subţiri apar opaci şi discromici
din cauza elementelor de agregare

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


PREPARAŢIA - PRINCIPII
• Cel puţin doi pereţi opuşi cu convergenţa
convenţională de 6 grade
• Ax de inserţie precis (pe cât posibil, axial)
• Spaţiu interocluzal suficient
• Acoperire maximă a smalţului integru
• Elemente de sprijin (stopuri de înfundare)
• Încercuire de minim 180 grade
• Preparaţie suficientă pe feţele laterale (0.6 mm)
• Să modifice minimal conturul natural al dinţilor
stâlpi
Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap
PREPARAŢIA - LATERALI
• Preparaţiile proximale împiedică dezinserţia laterală a microprotezelor
prin încercuire > de 180 şi/sau prin elemente suplimentare de retenţie
proximală (şanţuri, casete)
• Preparaţia orală este plasată supragingival circa 1mm, şi trebuie să aibă
o înălţime de minimum 2mm.
• Pintenii ocluzali adânci de 1 mm înclinaţi spre centrul feţei ocluzale
• Direcţie de inserţie stabilă, limitată axial
• Extensii vestibulare (eventual) şi/sau ocluzale care să nu interfere ocluzal
şi care măresc suprafaţa totală de contact dento protetic.
• Este permisă realizarea de preparaţii SUPRAGINGIVALE FĂRĂ
PRAG pe ultimii molari, dacă există riscul de penetrare a smalţului.
• Obturaţiile de amalgam mici se reduc până la nivelul joncţiunii
amelodentinare, iar cele voluminoase se îndepărtează în totalitate,
ajungându-se la acoperire de tip inlay onlay

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


PREPARAŢIA - FRONTALI
• Se marchează contactele ocluzale şi suprafeţele de ghidaj în propulsie şi
lateralitate cu hârtie de articulaţie. Se şlefuiesc marcajele, cu o piatră
diamantată sferică mare, până se asigură un spaţiu interocluzal suficient
(0.5 - 1 mm)
• Se realizează, cu o piatră diamantată flacără, şlefuirea proximală şi
infracingulară, cu prag, supragingival până la ~ 1mm de colet. Şlefuirea
se începe la nivelul feţei proximale dinspre edentaţie.
• Stop cingular plan sau în formă de “V” pe secţiune, realizat cu o piatră
diamantată cilindrică sau con invers.
• Şanţ M-D incizal de 0.2mm pentru rezistenţa microprotezei (inconstant)
• Extensia proximală vestibulară este limitată de gradul de vizibilitate.
Extensia spre incizal a preparaţiei depinde de gradul de transparenţă a
dintelui.
• Spaţiul interincizal se verifică cu bandă de celuloid groasă şi cu hârtie de
articulaţie

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


FACILITĂŢI PRACTICE
• Diga
• Lacul de unghii colorat
• Analiza modelelor de studiu la paralelograf
• Gingivectomia pt. mărirea suprafeţei de smalţ utile
• Aplicarea la nivelul marginii incizale a frontalilor
mandibulari (antagonişti preparaţiilor maxilare) a unei
mici cantităţi de răşină compozită pentru a împiedica
migrările secundare preparaţiei. Răşina se îndepărtează
înaintea cimentării punţii colate

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


AMPRENTA
• MATERIAL (elastomeri de sinteză, polieteri)
• PORTAMPRENTA (fără versant vestibular,
uneori)
• TEHNICA (îndepărtarea amprentei spre oral)

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


MODELUL DIN MASĂ DE
AMBALAT
• se toarnă direct în amprentă sau este realizat prin
tehnica uzuală de duplicare a modelului din
ghips dur.
• precauţii (fractura)
• al doilea model din ghips extradur
• conturul El. Ag ar trebui marcat de medic pe un
model preliminar sau pe cel secundar din ghips
dur

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


TEHNICA DE LABORATOR
• macheta - tipar (se reduce modelul din masă de
ambalat) după care se plasează tijele de turnare- topire
turnare - dezambalare (prudentă)- prelucrare
• riscul de deformare este mare (unii nu mai fac proba
părţii metalice, deoarece la probă adaptarea poate fi
corectă iar procesarea materialului fizionomic să
producă deformări)
• dacă modelul de lucru se realizează totuşi din ghips dur
este bine ca macheta elementelor colate să fie realizată
din acrilat (DURALAY) pentru a împiedica astfel
deformarea sa la îndepărtarea de pe model.

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


PROBA ŞI ADAPTAREA
• Inserţia
• Dezinserţia orală (dacă DA = eroare de
preparare, bis)
• Adaptarea marginală
• Corpul de punte
• Adaptarea ocluzală
• Avizul estetic al pacientului

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


GRAVAREA METALULUI
• TIPURI DE ALIAJE:
– Ni - Cr - Be utilizează pentru gravare H2SO4
– Ni - Cr sau Cr - Co utilizează pentru gravare HNO3
• TIPURI DE GRAVARE:
– ACIDA ELECTROLITICA
– ACIDA
– SABLARE

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


GRAVAREA ACIDA ELECTROLITICA
• prin gravare acidă electrolitică în curent continuu (circa 6V), cu
structura metalică a punţii aplicată la anod (+). Catodul este din sâmă de
oţel. Distanţa dintre electrozi este de 1.5-2cm. Suprafeţele care nu
trebuiesc gravate se protejează cu ceară de lipit:
• Ni-Cr-Be. H2SO4 10%, la o densitate de curent de 300mA/cm2, 3min.
urmată de curăţare în baie ultrasonică în soluţie HCl 18% 10-15 min. În
baia electrolitică se poate adăuga METANOL (1 parte la 9) pentru a
îmbunătăţi difuziunea acidului prin stratul de reziduuri de la suparfaţa
metalului).
• Ni-Cr, Co-Cr. HNO3 0.5N, la o densitate de curent de 250mA/cm2, 5min.
urmată de curăţare în baie ultrasonică în soluţie HCl 18% 10-15 min. Se
poate adăuga şi acid acetic glacial (2%). Gravarea poate fi precedată de
tratament al structurii metalice în soluţie de NH4OH 5%

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


RETENŢIILE MACROSCOPICE:
– se realizează sub formă de perforaţii cu formă
retentivă în sensul de dezinserţie al microprotezei,
după turnarea structurii metalice, cu ajutorul unei
freze conice acţionând dinspre exteriorul
microprotezei
– folosind ceară de machetă sub formă de plasă
– depunând un strat de sare cu granulaţie mare la
nivelul suprafeţei preparate a dinţilor stâlpi

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


ALIAJELE NOBILE
• sablare (pentru toate
aliajele)
• depunere termică de oxid
de Cu
• depunere termică de Sn
• SILANIZARE !!!

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


COLAREA
• Puntea se curăţă 3 min. în baie US cu soluţie de săpun, apoi sub
jet de apă, şi cu solvent (ACETONA, CLOROFORM,
MONOMER DE METILMETAACRILAT). Apoi se usucă cu jet
de aer uscat.
• Periaj profesional
• Diga, eventual anestezie
• Se plasează benzi de celuloid între dinţii stâlpi şi vecinii lor
nepreparaţi
• Gravarea acidă a smalţului H3PO4 37% 30 - 60 sec., eventual +
20 sec., a dentinei 15 sec.
• Spălare 30 sec.
• Uscare (aer fără ulei)

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


COLAREA
• Se aplică cu pensula pe metal răşina de silanizare şi se suflă uşor
cu sprayul de aer uscat pentru uniformizarea stratului.
• Se aplică răşina (ile) bonding pe smalţ şi se suflă uşor cu sprayul
de aer uscat pentru uniformizarea stratului
• Se amestecă răşina compozită
• Se aplică răşina pe EL AG
• Se aplică puntea şi se menţine sub presiune ~ 7 min. Este util ca
în măsura posibilului, imediat după inserţia punţii să se
îndepărteze răşina compozită din spaţiile interproximale (înainte
de priza acesteia).

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


COLAREA

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


COLAREA
• Se îndepărtează răşina în exces după polimerizare, cu
instrumente de detartraj (manual), freze extradure,
manevrate în sens ocluzo gingival.
• Se lustruiesc suprafeţele zgâriate (eventual) prin
manevrele de îndepărtare a excesului de răşină de
cimentare.
• Se face instructajul de întreţinere artificială a punţii
(Dental Floss, Proxabrush)
• Se programează pacientul la 2-3 săptămâni pentru
echilibrare ocluzală şi eventuala îndepărtare a unor
resturi de RC

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


preparatia:

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


Cazuri clinice:

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


Cazuri clinice:

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


Cazuri clinice:

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


Cazuri clinice:

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


Cazuri clinice:

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


Cazuri clinice:

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


Cazuri clinice:

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


Cazuri clinice:

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


Cazuri clinice:

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


Cazuri clinice:

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


CAUZE DE ESEC
• PACIENT GRESIT ALES
– poziţia dinţilor face imposibilă găsirea unei axe de inserţie
– înălţime C - O a dinţilor redusă
– S de smalţ gravabil redusă
– sensibilitate la metal
– dinţi stâlpi subţiri
• PREPARAŢIE INCORECTĂ
– şlefuire insuficienta
– încercuire insuficientă
– lipsă de verificare a spaţiului interocluzal în dinamică
• CIMENTARE (COLARE) INCORECTĂ
– Contaminare
– timp de lucru prea mare
– compozit impropriu

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


EŞECUL PRIN DESCIMENTARE
• Dacă descimentarea
este parţială se
utilizează:
– Piese cu ultrasunete
– Instrumente de mână
speciale (dălţi drepte
KJS sau cudate KJC)

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


EŞECUL PRIN DESCIMENTARE

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


EŞECUL PRIN DESCIMENTARE
• Dacă descimentarea este parţială se utilizează:
– Piese cu ultrasunete
– Instrumente de mână speciale (dălţi drepte KJS sau cudate
KJC)
• Lucrarea se introduce în cuptor la 500 grC 10-15 min.,
după care se realizează o nouă gravare acidă şi se
trece la cimentare în maniera uzuală. Dacă partea
fizionomică a fost acrilică trebuie refăcută

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


EŞECUL – alte cauze

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


EŞECUL – alte cauze

Clinica de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie - 2019 ap


Rosenstiel, S. F., et al. (2016). Contemporary
fixed prosthodontics.
26 Resin-Bonded Fixed Dental Prostheses
PROTEZELE FIXE DENTARE ADEZIVE
Van P. Thompson

Protezele fixe dentare ( PFD ) adezive au câștigat popularitate de când Rochette în anul 19731 a
descris tehnica de imobilizare a dinților mandibulari anteriori utilizând o bandă metalică perforată.
Acesta a propus o alternativă pentru PFD metalo-ceramice convenționale și asocierea acestora cu
îndepărtarea unui strat substanțial de țesut dentar pentru a crea o restaurare care să asigure atât
rezistență, cât și estetică ( vezi Capitolul 7 ). O PFD cu îndepărtarea minimă de țesut dentar este
recomandată în special pentru dinții stâlpi intacți. Scopul principal a PFD adezive este înlocuirea
dinților absenți, păstrând în același timp cât mai mult țesut dentar.
Tehnica gravării electrolitice a metalului pentru a crea retenții micromecanice astfel încât să adere
metalul la smalț a făcut ca această metodă să fie foarte utizată.2 Conceptul preparției este simplu și
constă în una sau mai multe corpuri de punte susținute de un strat subțire de metal care aderă pe
suprafețele lingual și proximale ale dinților stâlpi(Fig. 26-1). Succesul acestor preparații conservatoire
depinde de adeziunea dintre smalțul demineralizat si restaurarea metalică, dar și de precizia structurii
metalice de la nivelul conectorilor.
Elementele de agregare ( EA ) cimentate adeziv dovedesc limitele acestei tehnici. Atenția oferită
conceperii unui plan de tratament adecvat și înțelegerea faptului că forma preparației trebuie să ofere
concomitant retenție și rezistență au fost minime. Design-ul precar al EA ( unele EA fiind cimentate
adeziv doar pe fața linguală, pe smalț ) ș isablarea necorespunzătoare a metalului, au condus la eșecul
acestor tipuri de restaurări, iar utilizarea acestei tehnici a scăzut între 1986-1996. De atunci, parametrii
design-ului au fost enumerați și testați clinic 3-6. Astfel de design-uri și diferite tehnologii de adeziune
a cimentului compozit la diverse aliaje au condus la procedure simplificate și de încredere.

Figura 26-1:A. Vedere frontală a EA cimentate, înlocuind incisivul central drept, pierdut în urma unui
traumatism. B. Vedere orală a EA. Observați exdinderea acestora pe suprafețele ambilor dinți stâlpi,
aspect comun în design-ul tuturor EA din zona anterioară
EVOLUȚIA PFD ADEZIVE

Corpuri de punte adezive

Primele proteze adezive au fost dinți extrași sau dinți acrilici care au servit drept corp de punte și au
fost fixați la nivelul dinților stâlpi pe suprafețele lor lingual și proximale cu ciment compozit. 7,8
Conectorii din rășină compozită sunt fragili și a fost necesară ramforsarea acestora cu sârmă din
metal. Aceste tipuri de corpuri de punte sunt indicate în zona anterioară, cu întindere redusă, din cauza
degradării în timp a materialului compozit ramforsat sau nu, care duce în timp la apariția fracturilor.
Aceste restaurări trebuie indicate pacienților pe o perioadă determinată.9-11

PFD adezive perforate( Retenție mecanică )

În 1973, Rochette 1 a introdus conceptul de adeziune a metalului la dinte prin crearea unor orificii în
structura metalică a PFD, în vederea obținerii reteției mecanice. Inițial acesta a folosit această metodă
pentru imobilizarea dinților parodontotici, iar mai târziu a aplicat această tehnică și la corpurile de
punte. Howe și Denehy12 au observat o îmbunătățire a retenției infrastructurii metalice ( legate de
corpul de punte ) și au început să o aplice în breșele edentate anterioare, folosind corpuri de punte
metalo-ceramice și elemente de agregare metalice perforate cimentate adeziv la nivelul dinților stâlpi.
Acest tip de design a structurii protetice presupune o extindere cât mai mare pe suprafetele linguale
ale dinților stâlpi, cu prepararea minimă sau în unele situații chiar deloc a dinților stâlpi. Indicațiile
acestor tipuri de proteze sunt: la nivelul dințilo rfrontali mandibulari sau în situațiile în care contactul
ocluzal este minim. Aceste lucrări sunt cimentate cu ciment compozit.
Livaditis13 a preluat acest concept și l-a aplicat în edentațiile din zona posterioară. Perforațiile de la
nivelul EA au scopul de a mări rezistența și retenția structurii protetice. EA au fost extinse
interproximal în spațiul edentat si pe suprafațele ocluzale. Acest tip de design impune scurtarea
înălțimii suprafețelor linguale și proximale a dinților stâlpi. Aceste restaurări sunt indicate când
ocluzia este normală, reușind să treacă proba timpului, rezistând până la 13 ani (Figura 26-2 ). În
ciuda succeselor, aceste lucrări prezintă urmatoarele dezavantaje:
● Reducerea rezistenței metalului de pe EA din cauza perforațiilor
● Uzura cimentului compozit de la nivelul perforațiilor
● Adeziune slabă a metalului din cauza perforațiilor14.

Figura 26-2: Vedereorală a uneipunțicolate perforate care înlocuiește un premolar, fotografiat la 13


ani de la cimentare. Observațiuzuracompozitului de la nivelulperforațiilor,
ambrazurilegingivaleaproape absente șiuzurageneralizată a suprafeței ocluzale restaurată cu compozit
de pe molar.
Studiile clinice desfășurate pe o perioadă de 15 ani la Universitatea din Iowa15 au sugerat faptul că
punțile colate perforate din zona anterioară eșuează în procent de 50% la 110 luni de la inserare și de
63% la 130 luni. ( Tabelul 26-1 )
Studii efectuate pe 10 ani privind decimentarea lucrărilor în procent de 50%
Studiu Timpulîn care 50% din lucrări s-au decimentat
15
Boyer et al ( 1993 )
Design perforat 110
Metal demineralizat 250
74
De Rijk et al ( 1996 )
Metal gravat 190
Universitatea din Iowa, 143 de PFD anterioaresi 30 de FFD posterioare
Universitatea din Maryland: 61 anterioaresi 84 posterioare.

Proteze fixe dentare adezive ( Retenții micromecanice: Puntea Maryland )

În cadrul Universității din Maryland, Thompson șiLivaditis 2,16 au introdus tehnica gravării
electrolitice a metalului de la nivelul retainerilor. Elementele de agregare gravate prezintă următoarele
avantaje față de elementele de agregare perforate:
● Retenția este îmbunătățită deoarece legătura dintre rășina compozită și metalul gravat este
considerabil mai rezistentă decât legătura dintre rășina compozită și smalțul demineralizat.
Elementele de agregare deși sunt mai subțiri, prezintă rezistență la flexiune.
● Suprafețele orale ale EA sunt lustruite, neacumulând astfel placa bacteriană.
Pentru aceste tipuri de lucrări protetice s-a impus utilizarea unui compozit a cărei peliculă să fie cât
mai subțire, în vederea cimentării. Astfel a apărut prima generație de ciment rășinic, care aderă
micromecanic în retentivitățile din metal create prin sablare și simultan oferă rezistență și o așezare
corectă a EA. Comdpsn ( Dentsply Caulk ), primul ciment de acest tip, prezintă o peliculă cu o
grosime de aproximativ 20 μm. 17Aceste cimenturi nu aderă chimic la metal.
Gravarea eletrolitică a bazei metalului este dependent de tipul aliajului și atenția acordată detaliilor în
laboratorul de tehnică dentară. Inițial metodele de gravare au fost dezvoltate pentru aliajele din Ni-Cr
(Biobond C & B Flux, Dentsply International) și Ni-Cr-Mo-Al-Cr-Be (Rexillium III, Pentron
Clinical) 18. Aceste metode au fost urmate de tehnici simplicate19 cu ajutorul gravării chimice20 sau a
gelului demineralizant.21 Toate prezintă rezultate similare, dovedind faptul că fiecare gravare este
specifică unui anumit tip de aliaj.22 Gravarea corespunzătoare presupune evaluarea suprafeței aliajului
cu un microscop electronic. Gradul de retentivități create de procesul de gravare este arătat în Figura
26-3. Lipsa atenției la detalii poate duce la electroliză sau la contaminare suprafeței.23 De-a lungul
timpului s-a observant faptul că rezistența legăturii ambelor tehnici este afectată de mediul umed.

Figura 26-3: Scanare electron miocraph ( SEM ) cu magnificație 1000X a aliajului ravat electrolitic
Ni-Cr-Mo-Al-Be. Microstructura este îndepărtată selective pentru a crea suprafețe retentive ce pot fi
umplute cu composite hidrofobe.
Rezultate variate au fost raportate de la diverse laboaratoare dentare în care același aliaj a fost gravat.
24
Gravarea și tehnicile adezive au fost testate pe subiecte expuse mediului umed doar pentru 24 ore
sau 7 zile. Atunci când testele pe metal-rășină compozită au fost prelungite la 6 luni de expunere în
apă și peste 10.000- de cicluri termice s-a observant reducerea considerabilă a rezistenței
adeziunii.25,26 Așadar, subiecții care nu au fostexpuși acestor condiții trebuiesc priviți cu reținere.
Chiar și legătura metal-rășină se degradează în timp prin abraziune, care inițial crește rezistența
legăturii.27
Sistemele rășinice pentru adeziunea directă la suprafețele metalice au fost testate minuțios si au
înlocuit complet gravarea metalului pentru obținerea reteției mecanice.28 Acestea for fi discutate
ulterior.

Elementele de agregare ceramic

Ceramicile dure, mai exact zirconiul ( vezi Capitolul 25 ), au fost folosite ca și EA pentru PFD
adezive. 29,30 Aceste restaurări prezintă o fizionomie superioară ( Figura 26-4 ) față de EA metalice,
care pot produce discolorarea în particular a dinților stâlpi subțiri. Au fost obținute succese clinice pe
o perioadă de timp medie. 31

Figura 26-4: Punte colată integral ceramică A. Incisiv superior lateral absent B. Structura din
zirconium verificată intraoral C și D. Proteza completată (Courtesy Dr. M. Kern.)

Punțile dentare fixe prin adeziune chimică


Între anii 1980-1990, când sablarea era o metodă folosită pentru obținerea retenției PFD adezive, în
Japonia au fost effectuate studii pentru dezvoltarea sistemelor adezive în vederea obținerii adeziunii
directe a metalului. Primul system adeziv (Super-Bond C&B, Sun Medical Co., Ltd.; C&B
MetaBond, Parkell, Inc.) are la bază polimer methyl meta-acrilat sub formă de pudră și methyl-meta-
acrilat sub formă lichidă modificat cu 4-methacryloxyethyl-trimetilic ( 4-META ).32 A fost realizat un
catalizator unic tri-n-butilboran care a fost adăugat lichidului înainte de a fi combinat cu pudra. Ca
bază metalică, Super-Bond C&B au cea mai puternică legătură adezivă din toate sistemele adezive.
Din păcate, stabilitatea electrolitică a acestor legături depind de rația aliajului Ni-Cr.33.34 Avantajele
lor include modulul de elasticitate scăzut și rezistența la fractură ridicată în comparație cu cimentul
rășinic Bis-GMA.35,36 Acest sistem a dat rezultate proaste atunci când s-au utilizat pentru EA aliaje cu
un procent ridicat de aur.38 Oricum aliajele primare au dovedit că oferă o legătură mai stabilă la
aliajel enobile39.40, fiind confirmat de studii clinice.41
Apariția Super-Bond C&B a fost urmată de cimentul rășinic pe bază de bis-GMA care a fost
modificat cu promotorul adeziv 10-metharyloxydecyl dihydrogen fosfat ( MDP ). Structura chimică a
MDP și utilizarea sunt descries în literatură.42
Agentul adeziv Panavia a arătat o adeziune excelentă la particulele-abrazate Ni-Cr și Co-Cr43.44, dar și
la aliajele din Au-Pd și aur placate.22,45
Panavia are rezistență la tracțiune la smalțul demineralizat (10 to15 MPa) comparabil cu compozitul
fluid bis-GMA cu peliculă subțire/fluid (e.g., Comspan [Dentsply Caulk]). Combinația dintre gravarea
electrolitică a metalului, urmată de aplicarea adezivului tip Panavia, nu îmbunătățește rezistența la
tracțiune a aliajului, iar rezistența sa este ușor scăzută față de adeziunea Panavia la aliajele din bază
din metal sablat cu particule din nisip.46 Cele mai recente versiuni sunt Panavia 21 și Panavia F 2.0,
cel din urmă fiind un sistem dual polimerizabil ( chimic și foto ), ce eliberează fluor. Ambele
încorporează un sistem primer auto-demineralizant ( ED Primer ) care aderă la smalț și dentină.
Placarea aliajelor nobile(Tin plating of noble alloys) au o rezistență la tracțiune mai mică decât
aliajele gravate electrolitic și decât aliajele nichel-crom-beriliu sablate ( 18-30 MPa ). Oricum,
rezistența la tracțiune este mai mare decât adeziunea la smalțul demineralizat.47,48 Placarea pe
suprafața metalului trebuie făacut înainte de adeziune pentru a obține tin nucleation sites (Fig 26-
5).49,50 Placarea aliajelor poate fi finalizată în laborator sau în cabinet pentru a obține adeziunea
metalului. Un sistem de placare ( Micro Tin, Materials ) (Fig. 26-6,A) presupune utilizarea unei soluții
amidice de staniu (tin amide solution), care este aplicată pe suprafața metalului cu o bucată de
material din bumbac bine exprimată la capătul unei sonde4-V battery-powered. Sonda este
împământată oriunde pe metal ( vezi Fig. 26-6,B ). Timpul placării este de obicei între 5-10 secunde,
și se produce o suprafață gri deschis. Placarea este urmată de spălături abundente cu apă și uscare, iar
apoi urmează aplicarea adezivului.

A B
Figura 26-5. Variații de modele de placări cu două tratamente de suprafață. A. Suprafețe din aliaj de
aur ( Firmilay, Jelenko Dental Alloys ) preparate cu șmirghel ( 600 pietriș ). B. Tin plating exhibiting
local clumping and random distribution of tin particles. C. Suprafață din aliaj din aur după abrazarea
cu particule din aluminiu de 50μm. D. Suprafață aliajului din aur abrazat după placarea cu o
distribuție uniformă de particule de staniu.

A B

Figura 26-6. Placare intraorală. A, Sistem de placare în care este folosit curent continuu pentru a
depune staniu dintr-o soluție amidică(Micro-Tin Materialas).
B, Sistemul este folosit intraoral. Observați schimbarea culorii în gri; Stanoul este aplicat pe suprafața
metalului cu o bucată de material din bumbac bine exprimată la capătul unei sonde. the circuit is
completed with the alligator clip, which is in electrical contact with the prosthesis.

Abraziunea cu particule de aluminiu de 50μm a aliajelor, înainte de adeziune sau de placare nu crează
doar o suprafață rugoasă pentru adeziune, ci și o acoperire moleculară cu aluminiu.51 Aluminiul de pe
suprafață ajută la oxidarea sistemelor adezive pe bază de fosfat ( ex: Panavia la suprafața aliajelor ).
Studiile cu priviere la acest mecanism de adeziune este susținut și de datele din laborator cu priviere la
adeziunea pe suprafețele din aluminiusi din zirconiu.52-54
Aceste sisteme adezive au demonstrate că rezistă în timp ( din 1983 înJaponia ) aproape la fel de mult
ca și compozitele convenționale pe metal gravate ( din 1981 in USA ). 16 Datele din laborator confirm
eficacitatea acestora. Concluziile favorabile pentru adeziunea directă la baza metalului au dus la
renunțarea gravării aliajelor și la retenția macroscopică. 55 Astfel se simplifică procedurile clinice și de
laborator pentru aplicarea PF adezive.
O metodă folosită de laborator pentru adeziunea la baza din metal si la metalul nobil este sistemul
Rocatec ( 3M ESPE Dental ). În această metodă, suprafața metalului este inițial sablată cu particule
din aluminiu de diametru 120 μm. Aceasta este urmată de abrazarea cu particule speciale din silicat
care conțin aluminiu ( Fig. 26-7 ). La cea de a doua abrazare, se depozitează un strat molecular de
aluminiu și silicat pe suprafața aliajului. Se aplică apoi pe această suprafață silanul, pentru a o face (
pe suprafață) adezivă pentru compozit. Norling și colegii56 compară diversele tehnici de apicare a
silanlui. Adeziunea sistemului Rocatec a fost comparat cu Panavia pe o gamă largă de suprafețe și este
adecvat în această privință.26,28,51 Oricum, necesită o tehnică de laborator atentă și este, în general,
limitată la îmbinarea fațetelor compozite la aliajele turnate din cauza faptului ca suprafața tratată cu
silan ar putea fi contaminată înainte sau în timpul procedurilor clinice de adeziune.
Începând din 1990, s-au dezvoltat mai multe sisteme de primeri și cimenturi pentru adeziunea directă
la aliajele nobile ( Tabelul 26-2). Toate implică abrazarea cu particule a suprafeței aliajului, urmată de
aplicarea primer-uluiși a cimentului rășinic. Acești primeri au fost studiați în laborator57-61 șievaluați
clinic41,62. Folosirea lor este justificată , simplificând adeziunea și la aliajele din aur și la cele din
paladiu.
Schimbarea modului de adeziune a rășinii la scheletul metalic nu schimbă design-ul scheletului
propriu-zis, deoarece factorul care impune acest lucru este modul de adeziune a rășinii la smalț.
Evoluția design-lui japonez pentru PF adezive63 a mers în parallel în Europa și America de Nord.
Există un acord universal privind necesitatea retenției mecanice a scheletului metallic pentru a limita
stresul de la nivelul suprafetelor de legătură ( rășină-metal și rășină-smalț ) și din compozit, care pot
slăbi în timp.64-66
Fig 26-7. Micrografie electronic scanată a particulelor abrazive(Rocatec Special, 3M ESPE Dental,
Norristown, Pennsylvania) compuse dintr-o mixtură de particule de aliminiu de 50 μm( particule
inchise neregulate) și particule mai mici din silicat( culori deschise) folosite pentru abraziunea
metalelor, timp în care un strat molecular de silicat este depus pe metal. Stratul de silicat de pe metal
permite să reacționeze cu silanul pentru a crea adeziunea la metal.

Tabel 26-2.

CONCEPTELE DESIGN-ULUI

Pașii pentru a obține un design optim pentru PF adezive au derivat empiric. Principiul care stă la baza
acestor restaurații este că trebuie acoperit cât mai mult din suprafața smalțului , atât timp cât ocluzia,
fizionomia sau pariodonțiul nu sunt afectate.Pentru a scoate în evidență importanța acoperirii
smalțului, Crispin și Asociații67 au raportat eșecuri de 50%, pe o perioadă de 3 ani a PF având
acoperire insuficientă și design neretentiv.
Design-ul inițial a retainer-iloretched-cast retainers au presupus un concept “interproximal
wraparound” dezvoltat pentru a suporta forțelor ocluzale și de a asigura o zonă mai mare pentrua
deziune. Preparațiile în smalț constau în a crea spațiu ocluzal, plasarea pintenilor ocluzali/cingulum și
micșorarea înălțimiilor orale și proximale, putând astfel crea extensii proximale.
Lucrările trebuie să se insere în ax ocluzo-gingival și nu trebuie să basculeze ( Fig. 26-8 A ). Design-
ul actual are o retenție îmbunătățită, cu lăcașuri bine poziționate și precise, localizate la nivelul
dinților stâlpi ( vezi Fig. 26-8, B ). Este prezentat în detaliu în secțiunile care urmează. Preparațiile
contemporane, nu conservă structurile dentare pentru a minimaliza eșecurile. Cu toateacestea,
preparațiile se opresc în smalț și respectă principiile design-uluiconservativ. Noile design-uri au fost
testate în cadrul unor studii, în laborator.68,69
A B
Figura 26-8. Comparație între design-urile PF adezive posterioare inițiale și contemporane. A. Design
original. Modificările minime în smalțul lingual și proximal au permis extensia vestibulară suficientă
a metalului. O data inserate, nu mai este permisă bascularea lucrării. B. Preparații extinse în smalț cu
crearea de lăcașuri la trecerea de la fața vestibulară la cea proximală dinspre spațiul edentat. Cu acest
tip de design, elementele de agregare nu pot fi îndepărtate de pe dinții stâlpi.

Trei principia sunt obligatorii pentru a obține resultate previzibile cu PF adezive: alegerea corectă a
pacientului, prepararea corectă a smalțuluiși design-ul optim a lucrării. Tratamentul nu este panaceu,
iar dacă există contraindicații, pacientul ar trebui tratat cu PF convenționale sau lucrări protetice pe
implanturi.
Box 26-1. PF adezive. Avantaje, Dezavantaje, Indicații și Contraidincații
AVANATJE
Conservarea structurilor dentare
Riscul afectării pulpare scăzut
Nu este necesară anestezia
Preparație supragingivală
Amprentă ușoară
Lucrările provizorii nu sunt necesare
Timp la scaun redus
Costurile pacientului scăzute
Recimentarea este posibilă

DEZAVANTAJE
Longevitatea redusă a restaurării
Sunt realizate modificări în smalț
Corectarea spațiului: dificil
Dinții stâlpi paraleli: obligatoriu
Estetica compromisă în zona posterioară

INDICAȚII
Protezarea dinților lipsă din zona anterioară la copii și adolescenți
Bresă edentată scurtă
Dinți stâlpi integrii
Breșă unidentarăîn zona posterioară
Lungime coronară mare
Izolare corespunzătoare
CONTRAINDICAȚII
Parafuncții
Breșă edentată mare
Dinți stâlpi restaurați sau cu leziuni dentare
Smalț compromis
Discrepantă semnificativă a lățimii corpului de punte
Ocluzie adâncă
Alergie la nichel

AVANTAJE
Atunci când sunt utilizate corespunzător, PF adezive au o serie de avantaje față de PF convenționale
( Cutia 26-1 ). Datorită design-ului unic al preparației, este necesară îndepărtarea unui strat minim din
smalț. În general preparațiile se limitează strict la nivelulsmalțului. Datorită preparației conservatoare,
afectarea vitalității pulpare este mult redusă. Nu se foloseste anestezic pentru realizarea preparației, (
fără anestezie este posibilă monitorizarea apropierii preparației față de joncțiunea smalț-dentină,
pacientul simțind durere dacă preparația se apropie de joncțiune ). Limita lucrarării protetice poate fi
adesea supragingivală, fiind astfel evitată afectarea țesutului periodontal. Evaluarea parodontală a
restaurărilor cu o durată medie de 10 ani a arătat faptul ca nu s-au produs modificări signifiante la
nivelul țesutului periodontal față de dinții omologi care nu au fost preparați. 70 Doar atunci când
marginile gingivale ale elementelor de agregare au fost la mai putin de 0,5 mm distanță de marginea
gingivală, s-a putut face o corelație cu un răspuns gingival negativ.Totodată, luarea amprentei este
facilitată datorită plasării marginilor supragingival. Deoarece dinții stâlpi nu prezintă sensibilitate și
punctele de contact sunt menținute, nu mai sunt necesare realizarea de lucrări provizorii
(VeziCapitolul 15 ), cu excepția cazurilor în care pacienții se plâng de sensibilitate dentară în urma
preparției. Oricum, plasarea corespunzătoare a compozitului este important pentru menținerea
contactelor ocluzale , după luarea amprentei și pănă la cimentarea adezivă a lucrărilor protetice
finale.71 ( Vezi Fig. 26-16 ). Timpul în cabinetul dentar este redus semnificativ în comparație cu
tratamentul PF convenționale, iar costurile suportate de pacient sunt mai mici. Ambele se reduc cam
cu 50%.72
Restaurarea poate fi recimentată, în acest caz fiind necesare sablarea și folosirea unor sisteme adezive
( atât timp cât decimentarea nu a afectat dinții stâlpi ). La o lucrare protetică în care un singur element
de agregare rămâne cimentat, acesta poate fi slabită cu ajutorul unui ciocănel și a dăltiței. Orice
deformare a scheletului metallic inserat pe dinte poate cauza fisuri în pelicula de ciment compozit.
Dăltița este poziționată la nivelul marginii incizale/ocluzale în unghi oblic față de axul lung al
dintelui, de-a lungul liniei meziale sau distale. Ciocănelul trebuie utilizat cu grijă ( limitat la pragul de
toleranță a pacientului ). Bătăile repetate decimentează lucrarea. În oricecaz, un design retentiv , care
include lăcașuri și sloturi, poate impune secționarea și indepărtarea în bucățiindividuale( Fig. 26-9 ).
Ca alternativă, ansele ultrasonice au fost propuse pentru îndepărtarea PF parțial decimentate.71 Ansele
ultrasonice cu vârfuri speciale sunt disponibile în acest scop. Acestea sunt aplicate la nivelul
marginilor incizale și gingivale, însă această procedură impune utilizarea unei frecvențe mari și este
consumatoare de timp. Rata decimentării lucrărilor și a recimentărilor este destul de mare73, așa că ar
trebui luate în considerer emodificarea design-ului preparațiilor și o alternativă nouă de restaurare.
Figura 26-9. Îndepărtarea unui element de agregare cu design contemporan. A. Elementul de agregare
a fost secționat cu o freză din carbid-tungsten pentru a permite separarea fragmentelor retentive
meziale și distale. Dăltița este orientată astfel încât să producă un efect de pană între smalț și metal
care permite propagarea unei fisuri prin rășina fragilă. B. Fisura din rășină a permis decimentarea
metalului de smalț. Jumătatea mezială a EA poate fi îndepărtată în același mod. Acest EA a fos
tîndepărtat datorită unei fracturi a metalului la nivelul joncțiunii cu corpul de punte cu brațul EA de pe
premolar ( nu este arătat ), cu grosime mai mică de 1 mm. Afectarea suportului parodontal a dus la
mobilitatea in sens lateral a corpului de punte și a molarului în timpul funției.

DEZAVANTAJE

Dezavantajul principal al PF adezive vizează longevitatea acestora, care este mai mica decât PF
convenționale, fiind subiectul multor investigații. Studiile realizate pe prima generație de PF cu metal
sablate la Univesitatea din Iowa ( mai multe PF anterioare decât posterioare ) și la Universitatea din
Maryland ( mai multe PF posterioare decât anterioare ), cu o longevitate medie de 10 ani, au reliefat
rezultate relative bune. Potrivit rezultatelor, s-au înregistrat eșecuri de 50% după 250 de luni și
respectiv 190 de luni ( VeziTabelul 26-1 ). 15,74,75 Aceste studii au relevant și faptul că rata
decimentărilor nu crește o data cu trecerea timpului.
Într-un studio desfășurat într-un cabinet dentar privat, design-ul contemporan a înregistrat o rată de
success de 93% pe o perioadă de 6 ani. Acest rezultatest e diferit față de un studio desfășurat într-un
centru din Europa care spunecă rata decimentărilor crește o data cu trecerea timpului ( aproape 50%
din lucrări se decimentează la 5 ani ) și au fost associate cu design-ul preparațiilor, alegerea
cimentului și zona de pe arcadăunde se află lucrarea. 76 Un alt studiu European a relevat o rată de
retenție de 60% la 10 ani pentru design-urile timpurii. Un studiu a relevant faptul că PF mandibulare
posterioare au o rată mai mare de decimentare,77 care poate fi explicat de forțele ocluzale desfășurate
în acea zonă ( vezi Capitolul 4 ) și de dificultatea izolării corespunzătoare în timpu cimentarii din acea
zonă.73,78 Având în vedere aceste studii, probabilitatea eventualelor decimentări ar trebui explicate
pacientului înainte de tratament. În comparație, o meta-analiză a studiilor clinice a PF convenționale
au relevat o rată de eșec dublă la fiecare 5 ani, pe o perioadă de timp între 0-15 ani. 79 Când aceste
rezultate sunt proiectate de la 15 ani la 20 de ani, rata de eșec pentru PF convenționale ar
atinge 50% înaproximativ 20 de ani.
Sunt necesare modificări suplimentare la suprafaţa smalţului cu un aspect retentiv pe feţele proximale
şi linguale ale dinţilor stâlpi (vezi Fig. 26-8, B). Dacă restaurarea este îndepărtată, refacerea
contururilor smalţului se poate realiza cu răşini compozite, însă există posibilitatea de a face tranziţia
către o lucrareprotetică fixă tradiţională. Deoarece smalţul este limitat în grosime, sunt necesare
precizie şi atenţie la detalii în design şi preparaţie.80 Suprafeţele linguale de smalţ ale dinţilor anteriori
sunt aproape întotdeauna mai subţiri de 0,9 mm. 81
Corectarea spaţiului este dificilă prin restaurări protetice fixe din răşini compozite. Atunci când
spaţiul pentru intermediarul punţii este mai mare sau mai mic decât dimensiunile unui dinte natural,
obţinerea unui rezultat estetic prin acest tip de restaurare este dificilă. Ca şi în cazul restaurărilor
protetice fixe, tratamentul diastemelor este solicitant, deş există şi variant unei extensii.
Alinierea corectă a dinţilor stâlpi este necesară, deoarece axul de inserţie a lucrării protetice
fixe este limitat de potenţiala penetrare a grosimii smalţului. Totuşi, în cazul dinţilor posteriori
mezializaţi sau mezioînclinaţi, se pot realiza onlay-uri ca elemente de agregare cimentate adeziv (vezi
Fig. 26-18 şi 26-20).
Funcţia estetică este compromisă în zona dinţilor posteriori. Design-ul lucrărilor protetice fixe
posterioare cimentate adeziv necesită extinderea componentei metalice pe suprafaţa ocluzală a dinţilor
posteriori. Aceste insule metalice ocluzale şi acoperirea ocazională prin onlay a cuspizilor este
vizibilă, ceea ce poate stârni obiecţii din partea unora dintre pacienţi.(Fig. 26-18).
Indicaţiile şi contraindicaţiile clinice sunt, în general, specifice. În prezenţa unor
contraindicaţii, se iau în considerare variantele de restaurare protetică fixă convenţională sau terapiei
implanto-protetică.
INDICAŢII
În cadrul planului de tratament pentru orice restaurare protetică fixă, se identifică nevoile
individuale ale pacientului. Prezenţa oricăror boli, cauzele acestora şi felul în care influenţează
prognosticul tratamentului constituie aspecte de luat în considerare. Starea de sănătate dento-
parodontală trebuie restabilită, iar dinţii propuşi spre a devein stâlpi nu trebuie să prezinte mobilitate;
totuşi, imobilizarea parodontală a dinţilor printr-o lucrare protetică fixăa dezivă se poate realiza cu
success prin retenţia mecanică a fiecărui dinte în aliajul scheletului metalic.
Restaurările din răşinicompozite au fost utilizate timp îndelungat pentru înlocuirea dinţilor
absenţi în zona anterioară la copii (Fig. 26-10). Tehnicile convenţionale din protetica fixă sunt, în
general, contraindicate la pacienţii tinerii, din cauza problemelor de gestionare a situaţiei clinice,
control inadecvat al plăcii bacteriene, dimensiunile mari ale camerei pulpare şi activităţile sportive în
care sunt angrenaţi aceşti pacienţi. Unul sau doi dinţi anteriori cu stâlp mezial sau distal poate fi în
general înlocuit printr-o punte colată. De asemenea, există cazuri în care poate fi implicat un număr
mai mare de dinţi.
Dinţii indemni sau cu obturaţii coronare de dimensiuni mici, sunt indicaţi ca dinţi stâlpi
pentru lucrările protetice fixate prin răşini. Pentru adeziunea pe dinţii anteriori, prezenţa unor obturaţii
coronare interproximale nu constituie o contraindicaţie pentru a primi un element de agregare adeziv.
Totuşi, obturaţiile multiple, precum şiobturaţiile cu interesarea marginii incizale pot limita adeziunea
şi integritatea mecanică a dinteluistâlp. În zona posterioară, leziunile carioase interproximale
adiacente spaţiului edentat pot fi incorporate în design-ul lucrării protetice fixate prin răşini.
Obturaţiile de amalgam de dimensioni mici sau medii existente pe dinţiistâlpi se recomandă a fi
înlocuite cu răşinicompozite sau pot fi încorporateîn design-ul preparaţiei. Încorporarea unei obturaţii
ocluzo-meziale din amalgam în design-ul elementului de agregare ilustrat în Figura 26-11 a fost
realizată naintea apariţiei sistemelor adezive performante. Aspectul restaurării după 9 ani este de
asemenea ilustrat.

Figura 26-10 Lucrările protetice fixate prin răşini sunt utile în tratamentul anodonţiilor la pacienţii
tineri. A se observa transpoziţia canin-premolar şi absenţa pe arcadă a incisivilor laterali
Figura 26-11 A. Preparaţie pentru o lucrare protetică fixată prin răşini cu încorporarea unei obturaţii
preexistente din amalgam prin preparare aasemănătoare unui inlay, în care amalgamul este preparat
până la joncţiunea amelodentinară (prin utilizarea tehnologiilor adezive de ultimă generaţie,
amalgamul este în present înlocuit de compozit). A se observa lăcaşul ocluzal de dimensiuni mici pe
suprafaţa ocluzală a premolarului şi lipsa de preparare a şanţurilor în zona meziolinguală a
premolarului.
B. Aspectul restaurării după 9 ani, în care răşina de cimentare este încă prezentă pe şanţul lingual al
molarului.
Studiile clinice au demonstrate că punţile colate pot înlocui edentaţii unidentare în zona
posterioară. Înălţimea coroanei clinice contribuie la forma de retenţie şi de rezistenţă. Pe lângă
înlocuirea dinţilor lipsă, punţile colate pot fi utilizate pentru imobilizări parodontale sau pentru
contenţii postortodontice.
Acest tip de restaurări pot fi folosite atât în zona anterioară, cât şi în cea posterioară. Totuşi,
controlul minuţios al umidităţii este absolute necesar în momentul cimentării.
Selecţia pacienţilor necesită un program de dispensarizare atent urmărit, pentru a detecta
eventual pierdere a adeziunii şi prezenţa cariilor după pierderea restaurării. Totuşi, rata de apariţie a
leziunilor carioase pentru punţile collate este scăzută.82,83
CONTRAINDICAŢII
Din cauza avantajelor aparente ale punţilor colate, acestea au fost utilizate în cazuri clinice
nefavorabile, ceea ce a dus la eşecul acestora, cu reducerea încrederii pacienţilor (şi a medicilor) în
această tehnică. Din fericire, aceste eşcuri au putut fi corectate prin metode mai convenţionale. În
cazul în care una dintr eurmătoarele contraindicaţii există într-o anumită situaţie clinică, se recomandă
alegerea unei alternative terapeutice.
În cazul pacienţilor cu parafuncţii, punţile collate ar trebui alese cu atenţie, deoarece aceste
elemente de agregare sunt mai puţin rezistente decât restaurările protetice fixe convenţionale. Ele ar
trebui utilizate judicious în situaţiile în care se aplică forţe peste medie (de exemplu, la un pacient cu
parafuncţii sau la un pacient care necesită înlocuirea unui dinte din zona anterioară în prezenţa unei
ocluzii posterioare instabile sau inexistente). În acestecazuri, se apelează la toate mijloacele necesare
pentru îmbunătăţirea retenţiei mecanice a lucrării (şanţuri, lăcaşuri ocluzale, extensii interproximale
de metal; vezi Fig. 26-8, B). Pacientul trebuie avertizat în legătură cu posibilitatea desprinderii lucrării
protetice. Lucrările protetice cu rol de imobilizare pot fi de asemenea fabricate, dar necesită atenţie
deosebită pentru obţinerea retenţiei mecanice.
Breşele edentate mari trebuie evitate, deoarece în astfel de cazuri se aplică forţe supraliminare
pe mecanismul de retenţie al componentei mecanice cu presiuni repetate, ducând la uzura nterfeţei
adezive, precum şi a metalului.84,85
Retenţia depinde de suprafaţa de smalţ şi înălţimea coroanei clinice pentru conturarea feţelor
proximale şi plasarea şanţurilor. Aceasta poate fi dificil de obţinut atunci când dinţii stâlpi au coronae
clinice scurte (Fig. 26-12). Alungirea chirurgicală a coroanei poate fi în aceste cazuri necesară pentru
a mări suprafaţa de adeziune, dar şi pentru că marginile subgingivale trebuie evitate.

Figura 26-12 Înălţime coronară minimă pentru retenţie, urmare a hiperplaziei gingivale la nivelul
caninilor maxilari. Se indică alungirea coronară prin procedee chirurgicale.
Dinţii cu obturaţii voluminoase sau cu distrucţii coronare mari sunt contraindicaţi ca dinţi
stâlpi. Un stâlp indemn şi unul cu o obturaţie voluminoasă pot fi încorporaţi într-o lucrare protetică
fixă. Într-un studiu clinic retrospectiv cu restaurări de peste 10 ani, această combinaţie de elemente de
aggregate convenţional, respective adeziv a demonstrat un foarte mare succes clinic.86
Smalţul compromis al dinţilor stâlpi ca rezultat al hipoplaziilor, demineralizărilor sau
afecţiunilor congenitale (de exemplu amelogeneza imperfect sau dentinogeneza imperfectă) afectează
legătura adezivă.
Aşa cum a fost menţionat anterior, breşele edentate de dimensiuni mari sau cele mai mici
decât dimensiunile normale ale unui dinte sau tremele nu pot fi uşor refăcute. Grosimea
vestibulolinguală a smalţului trebuie evaluată pentru determinarea schimbării de nuanţă a dintelui
stâlp (de exemplu, reducerea translucidităţii dintelui cauzată de un element de agregare metalic87,88).
Colorarea în gri a bonturilor poate fi prevenită prin utilizarea răşinilor adezive opace şi prin limitarea
extinderii metalului la nivel incizal pe faţa linguală. Răşinile translucide produc cuplarea optică a
metalului pe dinte, cu transformarea culorii smalţului într-o nuanţă de gri. Proba la inserţia metalului
prin aplicarea de apă pe intradosul capei metalice, între metal şi dinte, conferă potenţialul aspect gri la
care poate ajunge bontul. Similar, atunci când puntea colată sau restaurarea protetică fixă adezivă este
pigmentată individualizat, se poate folosi o răşină de probă care nu se polimerizează pentru
vizualizarea nuanţei finale a dinţilor stâlpi (Fig. 26-13).
Prezenţa unei supraacoperiri importante în plan vertical împiedică reducerea adecvată a
smalţului, putând plasa forţe supraliminare pe restaurările protetice fixe adezive, această situaţie fiind
tratată cu atenţie.
Aliajele pe bază de nichel au constituit alegerea de bază pentru aceste tipuri de restaurări.
Alergia la nichel trebuie identificată, cu oferirea unei alternative89. Placarea cu staniu şi sistemele
adezive aplicate în laborator permit utilizarea aliajelor nobile. Totuşi, modulul de elasticitate scăzut al
majorităţii aliajelor nobile necesită ca grosimea metalului să fie crescută cu aproximativ 30% până la
50% astfel încât rigiditatea scheletului metalic din aliaj nobil să fie egală cu cea a aliajului metalic de
bază90. Acesta reprezintă un factor important în elaborarea planului de tratament şi poate influenţa
cantitatea de substanţă dură dentară îndepărtată la nivel ocluzal pentru aplicarea metalului (aspect de
maximă importanţă la pacienţii cu supraacoperire verticală).

Figura 26-13 A. Evaluarea lucrării protetice fixate adeziv pentru caracteristicile corpului de
punte. Aspectul gri al incisivului central este considerabil atunci când răşina translucidă
cuplează optic metalul închis la culoare de dinte
B.utilizarea unei răşini opace previne închiderea culorii dintelui stâlp şi conferă un
aspect uşor mai alb. Răşinile opace şi translucide pot fi combinate pentru obţinerea nuanţei
potrivite a dintelui stâlp, iar corpul de puntepoate fi individualizat în concordanţă.
CONFECŢIONAREA
În confecţionarea lucrărilor protetice adezive, se acordă atenţie detaliilor în următoarele trei faze
pentru a obţine un success predictibil:
1. Preparaţia dinţilor stâlpi
2. Design-ul restaurării
3. Adeziunea
Preparaţia dinţilor stâlpi
John Locke

Pe dinţii anteriori, tehnica este similară cu preparaţia lingual necesară pentru pinledge (vezi
capitolul 10), dar cantitatea de structură dură dentară îndepărtată este semnificativ mai redusă
deoarece smalţul nu trebuie depăşit. Sunt utilizate în general aliaje nenobile pentru că acestea
conferă rezistență în grosimi reduse. Metalele nenobile conferă de asemenea şi margini
rezistente, astfel încât nu este necesară preparaţia unui dinte cu o margine cervical distinctă;
astfel smalţul este prezervat în această zonă. Dacă este necesar, dinţii antagonişti pot fi
reconturaţi pentru a se adapta ocluzal. Este nevoie de o suprafaţă de smalţ suficientă pentru
obţinerea adeziunii, iar elementele de agregare metalice trebuie să încercuiască destulă
structură dură dentară şi să aibă o formă de rezistenţă suficientă pentru a preveni dislocarea
dintelui stâlp în oricare altă direcţie în afara scheletului metalic.
Acolo unde este posibil, metalul se poate extinde atât pe suprafeţele meziale, cât şi pe cele
distale pentru a îmbunătăţi rezistenţa şi retenţia. Aceasta este, de obicei, posibilă la incisivii
mandibulari, din cauza ambrazurilor deschise şi a formei dinţilor. Capele metalice care
înconjoară dintele stâlp sunt mai puţin întrebuinţate pe incisivii maxilari, deoarece există o
suprafaţă mai mică de smalt expusă, în special la pacienţii tineri şi pentru că dinţii nu prezintă
o formă adecvată. Soluţia este reprezentată de utilizarea unor şanţuri de diametru îngust pe
suprafaţa linguală, care pot fi situate pe majoritatea dinţilor.
Etape
1. Retenţia elementelor de agregare poate fi îmbunătăţită substanţial prin plasarea strategică
a unor şanţuri suplimentare. Două şanţuri suplimentare sunt plasate pe suprafaţa linguală
a dintelui stâlp. Aceste şanţuri au direcţie incizo-gingivală. Ele nu trebuie să fie paralele
şi sunt de obicei poziţionate pe feţele meziolinguale şi distolinguale, în imediata apropiere
a crestelor marginale ale incisivilor. În anumite situaţii, dinţii prezintă creste marginale
meziale şi distale proeminente, ceea ce va creşte adâncimea şi eficienţa şanţurilor.
Şanţurile au aspectul unor linii de cale feratăşi nu tindsă fie paralele. Totuşi, adâncimea şi
grosimea sunt de o importanţă maximă pentru succesul clinic. Se recomandă lăţimi de
0,75 mm, adâncimi de 1 mm şi lungimi de aproximativ 5 mm. Se începe prepararea
acestora cu o freză de tungsten carbidsferică (jumătate) de diametru 0,5 mm montată la o
piesă cu turaţie înaltă, iar apoi laturile şi baza şanţurilor sunt realizate în unghi drept cu o
freză fissure mică (nr 168) (Fig. 26-14). Diametrul vârfului acestei freze este de asemenea
de 0,5 mm. Se recomandă întotdeauna folosirea de freze noi din tungsten carbid, deoarece
devin inactive rapid prin tăierea smalţului. Vezi Figura 26-14 pentru poziţionarea corectă
a şanţurilor.

Figura 26-14 Durata de viaţă a elementelor de agregare fixate adeziv poate fi îmbunătăţită
substanţial prin şanţuri înguste, plasate strategic. A. Instrumentar necesar. B. şi C. Plasarea
şanţurilor pentru incisivul central superior şi canin. D. modelul de lucru cu poziţia şanţurilo
rînguste. E. Scheletul metallic trebuie să reproducă cu exactitate şanţurile preparate.

2. Un şanţ suplimentar este plasat pe suprafaţa proximală în vecinătatea corpului de punte.


Acest şanţ se extinde vertical de la marginea gingivală şi iese pe faţa linguală la nivelul
marginii incizale. Se formează cu o freză nr. 168. Lungimea acestui şanţ poate varia
considerabil, în funcţie de dimensiunea feţei proximale. Poziţia şanţului este în general
mai lingual pentru a evita interesarea sau subminarea smalţului incizal (Fig. 26-15).
Dimensiunea şi forma şanţurilor sunt extrem de importante pentru retenţie. Şanţurile largi
sunt mai puţin eficiente. Toate şanţurile trebuie să fie înguste şi să aibă suprafeţe plane
paralele. Sunt plasate cu freze de diametru foarte mic. Şanţul proximal se opune
deplasării în direcţie vestibulo-linguală, iar şanţurile linguale (în formă de linie de cale
ferată) se opun deplasarilor în direcţie incizo-gingivală.

Figura 26-15 Tratamentul anodonţiei de incisive laterali superiori prin restaurări protetice
fixate adeziv. Pentru acest pacient, incisivii centrali superiori au fost utilizaţi ca dinţistâlpi din
cauza relaţiilor ocluzale.

3. Se realizează o amprentă precisă. Adaptarea marginal este la fel de important pentru o


restaurare fixată adeziv ca pentru o restaurare protetică fixă convenţională. Legătura
adezivă este redusă la grosimi mari de răşină.37
4. Asiguraţi stopuri ocluzale provizorii. Supra ocluzia importantă a dinţilor stâlpi se poate
produce rapid, mai ales la pacienţii tineri şi la pacienţii cu support parodontal redus. Acest
lucru poate fi evitat pe dinţii anteriori prin plasarea unei cantităţi mici de răşinăcompozită
pe dinţii antagonişti mandibulari. Această manoperă este rareori necesară pentru dinţii
posteriori, fiind indicată numai în cazurile în care este anticipată aplicarea unor onlay-uri
de dimensiuni mari pe dinţii stâlpi (în aceste cazuri se pot realiza stopuri mici din
compozit; Fig. 26-16). Răşină este îndepărtată înaintea inserării lucrării protetice fixate
adeziv.

Figura 26-16
Înlocuirea provizorie a stopurilor ocluzale este de o maximă importanţă în situaţiile în care
acestea au fost îndepărtate pentru reconturarea smalţului. Stopurile din răşină compozită
illustrate mai sus au fost îndepărtate în momentul cimentării adezive a inlay/onlay-ului
posterior.
O punte cu extensie este un design recomandat pentru o restaurare protetică fixă cimentată cu
răşini. Acest tip de restaurare este efficient în zona anterioară91 şi este recomandat pentru
înlocuirea incisivilor laterali, pentru care se pot realiza extensii cu dinte stâlp incisivul central
sau caninul. Alegerea este bazată pe retenţie şi estetică (Fig. 26-17). Cu un design adecvat,
succesul în timp şi rezistenţa legăturii adezive ale unei extensii au fost demonstrate superioare
unei lucrări protetice cu doi dinţi stâlpi.92
Punţile cu extensie au avantajesemnificative:
● Preparaţia este simplificată
● Problemele asociate cu ocluzia şi gradele diferite de mobilitate ale dinţilor stâlpi, care
tind să exercite forţe excessive asupra calităţii cimentării şi retenţiei sunt evitate. Sunt
indicate pe dinţii cu mobilitate.
● Dacă o lucrare protetică fixată cu răşini cu un singur dinte stâlp se descimentează, va
fi îndepărtată din cavitatea bucală. Medicu poate să reevalueze siuaţia în ceea ce
priveşte ocluzia, factorii ce ţin de retenţie şi cimentare. O situaţie mult mai dificilă
este atunci când o lucrare protetică fixată cu răşini devine mobilă la un singur capăt.
Mulţi pacienţi se întorc la medical stomatolog numai atunci când leziunile carioase de
pe dintele stâlp sunt avansate. Puntea în extensie se poate apoi recimenta. Riscul de
apariţie a cariilor sub un element de agregare mobil este eliminat.
Cea mai eficientă metodă de a înlocui un incisiv mandibular cu o lucrare protetică
cimentată adeziv este printr-o extensie pe dintele vecin. Dacă doi incisive mandibulari
sunt înlocuiţi, se recomandă să fie realizate două extensii separate. Unirea corpurilor de
punte creşte riscul de eşec (vezi Fig. 26-17).
A B

D
Figura 26-17 Înlocuirea incisivilor mandibulari
AşiB, plasarea şanţurilor pentru incisivii mandibulari
CşiD, lucrările protetice finalizate
Preparaţia dinţilor posteriori şi design-ul scheletului metalic
Scheletul principal pentru o lucrare protetică cimentată prin răşini este alcătuit din trei component
principale: pintenul ocluzal (pentru rezistenţă la deplasarea în sens gingival), suprafaţa retentivă
(pentru rezistenţă la deplasarea în sens ocluzal) şi suprafaţa proximală cu şanţurile proximale (pentru
rezistenţă la forţele de rotaţie; vezi Fig. 26-8 B).
Se plasează un lăcaş ocluzal asemănător celui realizat pentru pintenii protezelor parţiale scheletate
(vezi Capitolul 21) în zona şanţului marginal proximal al dinţilor stâlpi în vecinătatea spaţiului
edentat. Se poate plasa un lăcaş suplimentar de partea opusă a dintelui (Fig. 26-18). Pintenul
reprezintă o component important pentru retenţie, conferind în acelaşi timp rezistenţă atât forţelor
ocluzale, cât și celor laterale. Acesta are un design de aşa natură încât să funcţioneze ca un “pin”
îngust.

Figura 26-18 A, preparaţia pentru o punte cu un intermediar de dimensiuni mari.


Primul premolar a fost preparat cu lăcaşuri meziale şi distale şi un şanţ distovestibular. B, la
restaurarea definitivă se poate observa extinderea metalului pe suprafaţa ocluzală a
premolarului. Acest fapt poate fi inacceptabil din punct de vedere estetic pentru anumiţi
pacienţi.
Pentru a se opune deplasărilor în sens ocluzal, restaurarea este concepută în aşa fel încât să
maximizeze suprafaţa de adeziune fără a compromite sănătatea parodontală sau estetică. Suprafeţele
proximale şi linguale sunt reduse pentru a micşora înălţimea lor de contur până la aproximativ 1 mm
de marginea gingivală liberă. Suprafeţele proximale sunt preparate astfel încât să se poată realiza
paralelismul fără a le submina. În zona interproximală, o preparaţie cervicală de tip chamfer este
contraindicată; forma pragului în lamă de cuţit fiind recomandată pentru a evita preparaţia excesivă în
smalţ. Ocluzal, scheletul ar trebui să se extindă cât mai aproape de pantele cuspidiene, mult dincolo de
suprafaţa de smalţ necesară spre a fi reconturată (în cazul în care nu se produc interferenţe ocluzale;
Fig. 26-19).
Rezistenţa la deplasările în sens lingual este mult mai uşor gestionată în zona posterioară a cavităţii
bucale. Este necesară o singură axă de inserţie. Scheletul metallic trebuie conceput astfe lîncât să
înconjoare pe cel puţin 180 de grade suprafaţa dintelui privit dinspre ocluzal. Această încercuire
proximală permite restaurării să se opună deplasărilor la forţele laterale, prin acţionarea asupra
ţesuturilor dure dentare subiacente, fiind facilitată prin şanţurile realizate pe suprafaţa proximală
imediat lingual în vecinătatea trecerii dintre faţa vestibulară şi cea proximală. Distal de spaţiul
edentat, rezistenţa elementului de agregare este asigurată prin realizarea unui şanţ în unghiul de
reflexie a suprafeţei linguo-proximale. Deplasarea unei restaurări fixe cimentate prin răşini în oricare
direcţie în afara axului de inserţie ar trebuis ă fie imposibilă. De asemenea, dinţii nu trebuie să se
deplaseze spre vestibular faţă de scheletul metalic ( vezi Fig. 26-8,B 26-18; şi 26-19).

Figura 26-19 A. Preparaţia pentru o punte premolar-molar 1 superior. Se plasează un şanţ pe extensia
mezială a braţului elementului de agregare situat pe premolar pentru a evita realizarea unui pinten
mezio-ocluzal. Acest fapt poate compromite aspectul estetic. Observaţi extinderea preparaţiei şanţului
lingual al molarului în spre gingival în zona pantei vestibulare a şanţului, ceea ce contribuie la
sporirea retenţiei mecanice. B. Lucrarea proteticădefinitivă.
În general, diferenţele de preparare între molarii maxilari şi mandibulari se regăsesc numai pe feţele
linguale. Peretele lingual al dinţilor mandibulari poate fi preparat într-un singur plan. Faţa linguală a
molarilor maxilari necesită o reducere în două planuri, pentru restabilirea funcţiei ocluzale şi curbura
cuspizilor de sprijin în cele două treimi ocluzale. Totuşi, elementul de agregare lingual mandibular
poate acoperi cuspizii lingual pentru sporirea formei de rezistenţă şi de retenţie, ceea ce ajută în mod
particular, în situaţiile coroanelor clinice scurte ale molarilor mezio- şi linguo-înclinaţi (această
extensie poate necesita o modificare în două planuri; Fig. 26-20).
Figura 26-20 A. schemă a unui design de onlay fixat prinrăşini. Un strat subţire de metal este extins
pe suprafaţa ocluzală a dinţilor cu aproximativ 0,5 mm de smalţ preparat acolo unde este necesar.
B. Preparaţiile pentru molar şi premolar. Cuspidul lingual al premolarului este acoperi tpentru sporirea
retenţiei mecanice a unei coronae clinice scurte.
C. Restaurarea finită. Onlay-urile se pot plasa şi pe cuspizii linguali ai molarului totuşi, pintenii
mezial şi distal au fost suficienţi în această situaţie

Există posibilitatea unei mari varietăţi de extinderi a scheletului metalic pe suprafeţele linguale ale
dinţilor laterali. Printre acestea se numără acoperirea, încercuirea şi extindere ametalului prin foseta
central în direcţie mezio-distală, lăsând neacoperiţi cuspizii linguali. Limitele medicului sunt
reprezentate de imaginaţia acestuia, smalţul disponibil, ocluzia şi gradul de vizibilitate a metalului
tolerat de pacient. Câteva exemple de preparaţii şi restaurări sunt prezentate înFigurile 26-21 şi 26-22.

Figura 26-21 A. Preparaţii pentru o lucrare protetică fixată prin răşini pe un premolar. Pe suprafaţa
distală a caninului se observă o obturaţie de clasa III de mici dimensiuni. Aceasta a fost înlocuită şi
modificată pentru a se permite realizarea unui slot distal pentru elementul de agregare. Premolarul
prezintă preparaţii atât pentru pintenul mezial, cât şi pentru cel distal. B. Proteză cimentată. Marginea
gingivală a restaurării este foarte aproape de marginea gingivală liberă (ideal trebuie plasată la 1 mm
distanţă de marginea gingivală liberă). Este esenţial controlul meticulos al plăcii bacteriene.
Figura 26-22 A. Încorporarea unei obturaţii din amalgam într-o lucrare protetică fixată prin răşini.
Observaţi plasarea marginilor la nivel gingival, folosirea a două şanţuri distale (săgeţi) şi o preparaţie
cervical distinctă pe caninul stâlp. B. Altă lucrare protetică fixată prin răşini cu o componentă sub
formă de inlay.
În anumite situaţii, se pot realiza restaurări cu aspect mixt. Acest tip de lucrări protetice conţin un
element de agregare fixat prin răşini pe unul dintre dinţii stâlpi şi o restaurare turnată convenţional pe
celălalt. Aşa cum a fost menţionat anterior, acest tip de lucrare protetică s-a bucurat de un success
remarcabil conform studiilor clinice. Solidarizarea în scop parodontal necesită cel mai dificil design;
lucrările solidarizate şi combinaţiile de lucrări protetice fixe solidarizate au nevoie de atenţie sporită
pentru obţinerea unei retenţii mecanice adecvate. Un exemplu de design cu pinteni multipli este
extinderea interproximală a metalului din Figura 26-23. Combinaţia de coronae solidarizate şi o
lucrare protetică fixă cimentată prin răşini necesită utilizarea mai multor pinteni şi retenţia mecanică
diferită a elementului de agregare pe dintele stâlp, ceea ce se poate dovedi important atunci când
dintele stâlp este cel mai distal dinte de pe arcadă (Fig. 26-24). Coroanele solidarizate din zona
anterioară trebuie să se fixeze pe o suprafaţă cât mai mare de small ţpentru a facilita retenţia (Fig. 26-
25), fiind un scop dificil de atins în ceea ce priveşte alinierea dentară şi design-ul preparaţiei.

Figura 26-23 A. O zonă a arcadei mandibulare cu dinţi preparaţi spre a servi drept stâlpi pentru o
lucrare protetică fixată prin răşini de tip coronae solidarizate cu scopul de a înlocui incisivii
mandibulari. Aici, atât pintenii meziali, cât şi cei distali au fost utilizaţi, pe lângă extinderea
preparaţiei în zona de contact proximal. B. Restaurarea cimentată. Extinderea pe al doilea premolar a
fost justificată pentru stabilizarea parodontală a acestor dinţi cu mobilitate, în urma consultului cu un
specialist parodontolog. C. Restaurareafinală. Se evidenţiază utilizarea de pinteni multipli pe fiecare
dinte posterior.

Figura 26-24 Şedinţa de control din cadrul dispensarizării pe timp îndelungat a unei lucrări protetice
fixate prin răşini. A fost asigurată angrenarea mecanică a premolarului secund, cel mai distal dinte de
pe arcadă.

Figura 26-25 Coroane solidarizate în zona anterioară, după 12 ani. Observaţi extinderea metalului
pentru a acoperi o suprafaţă cât mai mare de smalţ pe feţele linguale, întinzându-se peste crestele
marginale de smalţ şi în zonele interproximale.
Etape de laborator
1. Se realizează macheta de ceară a scheletului metalic, se ambalează şi se toarnă un aliaj de Ni-
Cr sau Co-Cr. Aliajele diferite necesită prepararea diferită a suprafeţelor sau placare cu
staniu; medical trebuie să utilizeze un aliaj care a fost bine testat cu răşină compozită aleasă
pentru adeziune (vezi discuţia ulterioară).
2. Se confecţionează corpul de punte din porţelan, se arde şi se conturează
3. Se probează clinic restaurarea; când adaptarea este satisfăcătoare, se caracterizează şi se
glazurează. Aşa cum am menţionat anterior, răşinile opace sunt necesare pentru a preveni
transformarea culorii în gri a dinţilor stâlpi din cauza metalului. În funcţie de opacitatea
răşinii şi a translucidităţii dintelui, nuanţadinţilor anteriori poate fi îmbunătăţită.
Verificareadinţilor anteriori necesită o probă cu pastă pentru individualizarea corpului de
punte. Excesul de pastă prezent pe corpul de punte se va elimina în timpul arderii pentru
glazurare. După finalizarea acestei etape, restaurarea poate fi lustruită cu pastă de lustruit.
4. Se curăţă intradosul restaurării prin abraziune cu particule de oxid de aluminiu (50 µm la o
presiune minimă de 0,3 MPa [40-psi]); se clăteşte minuţios cu apăşi se usucă. Dacă
restaurarea se reevaluează, abraziunea prin particule trebuie repetată înainte de cimentare
Cimentarea restaurării
Cimenturi (agenţi de legăturăadezivă)
Răşinile composite joacă un rol important în adeziunea scheletului metalic pe smalţul
demineralizat. S-a introdus o largă varietate de adezivi pentru acest scop particular. Răşinile
convenţionale de tip bis-GMA (de exemplu Comspan, Dentsply Caulk) folosite iniţial pentru
cimentarea lucrărilor protetice fixate prin răşini au fost înlocuite de sisteme adezive
descoperite recent şi aflate într-un proces continuu de dezvoltare.
Aşa cum a fost menţionat anterior în acest capitol, Panavia 21 (Kuraray America, Inc.) este un
monomer adeziv (MDP), un compozit umplut cu particule de sticlă bis-GMA, cu o utilizare
clinic îndelungată (Fig. 26-26 B). Panavia 21 realizează o legăturăadezivă excelentă cu
aliajele metalice nenobile şi cu aliajele nobile pe folie de staniu. Are o reacţie de priză
anaerobă şi nu poate face priză în prezenţa oxigenului. Pentru a asigura polimerizarea
completă, producătorul pune la dispoziţie un gel cu polietilenglicol (Oxyguard II) care poate
fi aplicat pe marginile restaurării. Gelul creează o barieră de oxygen şi poate fi spălat după
priza completă a materialului. Cea mai recent versiune a acestui agent de legătură (Panavia F
2.0) are priză chimică, dar şi prin fotopolimerizare; ca alternativă la gel, se poate folosi o
lampă de fotopolimerizare pentru marginile restaurării. Acest adeziv se livrează în culori
opace sau asemănătoare cu cele ale dinţilor. Datorită reacţiei de priză anaerobe, ambele tipuri
se pot amesteca şi nu se vor polimeriza până la eliminarea expunerii la aer (aplicarea
restaurării pe bont). Aceasta permite aplicarea porţelanului opac pe faţa linguală a unui
element de agregare din zona anterioară şi a culorii translucide asemănătoare dintelui natural
pe suprafaţa interproximală, astfel încât stratul opac nu va fi vizibil dinspre vestibular.
Ambele tipuri se pot amesteca din timpşi se pot aplica pe suprafeţele de adeziune ale
elementului de agregare la un moment convenabil (vezi Fig. 26-26, C). Această metodă face
posibilă mascarea elementului de agregare inestetic de culoare gri, invizibil prin
transluciditatea smalţului.
A

D
E

F
Figura 26-26 Etapele realizării adeziunii cu o răşină adezivă. A. Prepararea unei lucrări protetice
fixate prin răşini cu retenţii de tip sunt pe feţele meziale şi distale, din cauza prezenţei faţetelor de
uzură la nivel incizal. Observaţi izolarea cu digă pentru controlul umidităţii. B. Sistem de tip pastă
pentru răşină compozită cu priză anaerobă. C. Utilizarea opacului şi a răşinii composite translucide cu
răşină opacă pe suprafaţa lingual şi a răşiniit ranslucide în zona interproximală din considerente
estetice. D. Lucrarea se aplică, pe dinţii preparaţi, iar excesul de răşină se îndepărtează cât timp răşina
dintre elementele de agregare şi smalţ face prizăanaerobă. Răşina din zona marginilor şi excesul
rămân nepolimerizate. E. Gelul pentru bariera de oxigen se aplică în zona marginilor pentru priza
răşinii. F. Restaurareafinală dintr-un aliaj cu un conţinut crescut de aur şi placat cu staniu. Pentru a
asigura o bună retenţie mecanică, grosimea metalului este crescută cu 50%, în comparaţie cu aliajele
nenobile cu o rigiditate mai crescută (modul de elasticitate).

Etapele cimentării adezive utilizând sistemul Panavia


Asemănător tuturor cimenturilor, se acordă atenţie maximă instrucţiunilor producătorului pentru a
obţine proprietăţile fizice optime ale restaurării (vezi Fig. 26-26).
1. Curăţaţi dinţii cu piatra ponce şi apă. Izolaţi cu digă şi demineralizaţi cu acid fosforic 37%
pentru 30 de secunde. Clătiţi, uscaţi şi menţineţi uscarea cu aer până la aplicarea primer-ului
(vezi Fig. 26-26, A). Asistenta va amesteca cimentul Panavia în timpul procesului de
demineralizare şi î-l va păstra până la pasul 3. Asistenta va mixa apoi primerul Panavia ED
şi-l va înmâna operatorului, care menţine dinţii demineralizaţi într-o stare uscată.
2. Aplicaţi primer-ul Panavia ED pe suprafaţa demineralizată. Deşi primer-ul Panavia ED este
un primer “self-etching”, nu se recomandă utilizarea acestuia fără demineralizarea prealabilă
a smalţului, deoarece uprafeţele elementelor de agregare pe care se va realiza adeziunea nu
constituie un “smalţ preparat recent”. După preparare, acestea se acoperă de o peliculă de
salivă care limiteazăcapacităţile demineralizante ale acestui produs.
3. Aplicaţi cimentul Panavia 21 mixat anterior (atât cel opac, cât şi pe cel de culoarea dinţilor
naturali în cazul dinţilor anteriori) pe suprafaţa internă a metalului (vezi Fig. 26-26, C).
4. Uscaţi primer-ul Panavia ED pentru a asiguraevaporarea solventului (acesta trebuie să rămână
pe suprafaţa smalţului timp de 30 de secunde înainte de uscare).
5. Aplicaţi metalul ferm şi menţineţi presiunea în timp ce îndepărtaţi excesul de ciment cu o
periuţă sau o compresă. Timpul de priză al cimentului variazăîntre 60 şi 90 de secunde în
zonele subiacente metalului, însă nu şi marginal, acolo unde este expus la aer.
6. Fotopolimerizaţi marginile saua plicaţi Oxyguard II pentru a îndepărta aerul (vezi Fig. 26-26,
E).
7. Clătiţi gelul Oxyguard II după 2 minute şi îndepărtaţi excesul de ciment cu un instrument de
mână ascuţit (vezi Fig. 26-26, F). finisarea, lustruirea şi adaptarea ocluzală trebuie effectuate
înainte de cimentarea lucrării. Rezistenţa la tensiune a lucrărilor protetice fixate prin răşini
poate fi i nfluenţată de căldură sau de vibraţiile produse de instrumentele rotative. Totuşi,
retuşurile minore sau îndepărtarea răşinii în exces pot fi realizate şi prin utilizarea judicioasă a
acestor instrumente.
Ocluzia
Ocluzia se adaptează în aşa fel încât să existe stopuri ocluzale în RC la nivelul corpului de punte
şi niciun alt contact la acest nivel în mişcările excursive ale mandibulei. Dintele stâlp trebuie să
asigure contacte ocluzale normale la nivelul smalţului sau al scheletului metalic. Contactele de pe
suprafaţa scheletului metallic trebuie realizate apropiate de direcţiaaxului de inserţie, pentru a nu
genera tendinţe de desprindere.
Dispensarizarea
Toate lucrările protetice trebuie reevaluate în şedinţe ulterioare (veziCapitolul 31). Din cauza
posibilităţii pierderii totale sau parţiale a legăturii adezive fără afectarea lucrării protetice, se
recomandă examinarea clinic prin inspecţie sau palpare blândă cu sonda pentru confirmarea
apariţiei unor astfel de complicaţii. Întrucât pierderea legăturii adezive este asociată cel mai
frecvent cu interpunerea în incizie sau masticaţie a alimentelor dure, pacienţii trebuie atenţionaţi
despre posibilitatea apariţiei acestui pericol. Dacă pacientul observă modificări ale piesei
protetice, el/ea trebuie să se prezinte imediat la un control stomatologic. Diagnosticarea timpurie
şi tratamentul unei descimentări parţiale a unei lucrări protetice fixate prin răşini poate preveni
apariţia unor leziuni carioase importante (Fig 26-27).
Lucrarea protetică poate fi recimentată de obicei cu succes. Suprafaţa de adeziune se curăţă cu
particule abrazive, iar suprafaţa de smalţ este pregătită prin îndepărtarea atentă cu instrumente
rotative a răşinii remanente, urmată de demineralizare. Dacă o lucrare protetică se decimentează
în mod repetat, este necesară reevaluarea preparaţiei şi, dupăcaz, reconfecţionarea restaurării.
Se acordăatenţie deosebită sănătăţii parodontală, deoarece acest design al elementului de agregare
are potenţial de acumulare în exces a plăcii bacteriene, prin supraconturarea suprafeţelor lingual şi
întinderea marginilor preparaţiei la nivel gingival. Pacientul trebuie să primească instrucţiuni de
igienizare şi de control al plăcii bacteriene (vezi Capitolul 31). Îndepărtarea tartrului se
recomandă a fi realizată prin detartraj manual, deoarece utilizarea detartrajului ultrasonic creşte
riscul descimentării.
Figura 26-27 Lucrare protetică din 3 elemente fixată prin răşini. Elementul de agregare distal s-a
decimentat, însă acest aspect nu a fost reperat în timp util, conducând la apariţia unei leziuni
carioase.
Rezumatul tehnicii
Următoarea listă reprezintă un rezumat al paşilor implicaţi în prepararea şi aplicarea unei ucrări
protetice fixate prin răşini:
● Pacienţii eligibili sunt cei cu dinţi stâlpi indemni sau cu obturaţii superficiale. Ocluzia
trebuie să fie stabilă.
● Preparareadinţilor constă în crearea unei suprafeţe întinse de adeziune pe faţalinguală cu
înconjurarea feţei proximale; un ax de inserţie unic şi bine definit, lăcaşuri pentru pinteni
ocluzali, incizali sau cingulari; şanţuri/casete proximale.
● Se foloseşte un material de amprentă de tip elastomer de mare precizie.
● Tehnologia de realizare în laborator este extrem de important pentru realizarea une iucrări
protetice bine adaptate şi estetice.
● Se utilizează cimenturi pentru răşini, capabile să adere la aliajul folosit.

Concluzii
Unul dintre principiile biologice ale preparării dinţilor pentru lucrări protetice fixe este
conservarea ţesutului dur dentar. Acesta reprezintă principalul avantaj al lucrărilor protetice
fixate prin răşini. Precizia şi atenţia pentru detalii sunt la fel de importante pentru lucrările
protetice fixate prin răşini ca pentru lucrările protetice fixe convenţionale. Pentru a asigura
rezistenţa în timp, practicianul trebuie să conceapă şi să confecţioneze o restaurare fixată prin
răşini cu aceeaşi sârguinţă ca pentru o restaurare convenţională. Tehnicile pot fi foarte
satisfăcătoare pentru medic, însă trebuie tratate cu atenţie. Selecţia atentă a pacienţilor este un
factor important pentru predictibilitatea succesului clinic.
1
2
3-6
7,8
9-11

12
13
14
15

74
16

17
18
19
20
21
22
23
24
25,26
27
28
29,30
31
32
33.34
35,36
38
39.40
41
42
43.44
22,45
46
47,48
49,50
51
52-54

55
56

57-61
62
63
64-66
67
68,69
70
71
72

73
74,75
76
77
78
79
80
81
82,83
84,85
86
87,88
89
90

91
92
Comunicarea medic – tehnician dentar
Profesiunea de tehnician dentar

Reglementări
Impact puternic
Sistem de legale laxe cu
al noilor
instruire privire la
tehnologii şi
neomogen exercitarea
materiale
profesiunii
Certificări pentru tehnicienii dentari din SUA
Rosenstiel, 2006
coroane şi
punţi dentare
2004 – 2005

aparate
ceramică
ortodontice •52.000 de tehnicieni dentari

•12.000 de laboratoare

•400 de laboratoare certificate


proteze totale proteze parţiale
•5.000.000.000 $ / an
Responsabilităţi mutuale
 ...
pentru o colaborare eficientă este crucială cunoaşterea
reciprocă a limitelor individuale
Cum se câştigă, de către medic, respectul tehnicianului dentar ?

asumarea responsabilităţilor
personale
atenţie acordată sfaturilor tehnice

participare activă la deciziile tehnice

...
dar şi invers – atenţia acordată de
către tehnician, detaliilor clinice
Responsabilităţi mutuale (1)
 Medic >> Laborator
 Instrucţiuni scrise cu privire la lucrare şi materiale / păstrează o copie a
acestor instrucţiuni
 Amprente, modele, înregistrări interocluzale (după caz) – de bună calitate
 Identificarea marginilor / limitelor, zonelor de gravare / foliere , proiectul
protezei (după caz)
 Descriptorii cromatici sau echivalente (desene, fotografii, mostre)
 Aprobă modificările propuse de laborator / clarifică instrucţiunile iniţiale
 În cazul unor lucrări necorespunzătoare, trebuie să returneze în laborator
toate modelele, piesele intermediare şi piesele protetice
 Respectă protocolul de control antiinfecţios cu privire la materialele trimise
în laborator şi asigură transportul acestora în condiţii care să le asigure
integritatea
 ADA: Current Policies, 1954-2003, pp 137-40
Responsabilităţi mutuale (2)
 Laborator >> Medic
 Realizează lucrări protetice dentare, conform instrucţiunilor scrise şi
amprentelor / modelelor / înregistrărilor interocluzale furnizate de medic
 Anunţă imediat medicul dacă, dintr-un motiv sau altul, nu poate începe lucrul
la cazul respectiv şi…
 …Solicită clarificări
 Respectă descriptorii cromatici conform instrucţiunilor, în limitele materialelor
utilizate
 Respectă termenele de realizare a fazelor protetice
 Informează medicul asupra materialelor utilizate pentru realizarea protezelor
 Respectă protocolul de control antiinfecţios cu privire la materialele trimise în
cabinet
Sursa – American Dental Association: Current Policies, 1954-1991, pp 64-65
Metode de dezinfecţie ale materialelor de amprentă
modificat după Merchant, 1992

Dezinfecţie Hidrocoloizi ireversibili Hidrocoloizi revesibili1 Polisulfide Siliconi Polieteri

Glutaraldehidă 2% (imersie 10 Nerecomandat Nerecomandat Da Da Nu


min.)

Iodofori (diluţie 1:213) Da Da Da Da Nu

Derivaţi de clor (soluţie Da Da Da Da Da


comercială de albire, diluată
1:10)

Fenoli complecşi Nerecomandat Date insuficiente Da Da Nu

Glutaraldehide fenolice Nerecomandat Da Da Da Nu

[1] Timpul de imersie trebuie redus la minimum. Se scufundă în soluţia de glutaraldehidă, se spală cu apă sterilă, se scufundă încă o dată şi se amână turnarea modelului pentru 10 minute. Alternativ, se pulverizează hipoclorit de sodiu, se clăteşte şi se pulverizează încă o dată, aşteptând 10
minute înainte de turnarea modelului.
[2] La imersie prelungită apar deformări. Pentru hipoclorit de sodiu 1:10 sau dioxid de clor: se pulverizează dezinfectantul, se clăteşte, se repetă o dată, se pulverizează încă o dată şi se amână turnarea modelului pentru aproximativ 10 minute.
Responsabilitatea asupra tratamentului, în ansamblu, aparţine medicului !!!
Sursele majore de eroare:
 Preparaţia insuficientă
 Limita cervicală a preparaţiilor

 Înregistrarea ocluziei
Preparaţia Insuficientă
Limita cervicală a preparaţiilor

medicul trebuie să identifice marginile preparaţiilor

alexandru petre, 2007


alexandru petre, 2007
Înregistrarea Ocluziei
Instrucţiunile de lucru cu privire la protezele fixe trebuie să
includă:
 Descrierea generală a restaurării (lor)
 Tipul materialelor ce urmează a fi utilizate
 Schema ocluzală ce va fi folosită pentru modelare
 Forma conectorilor
 Forma corpului de punte, inclusiv materialul ce urmează a stabili contactul
cu creasta edentată
 Forma componentei metalice a coroanelor metalo-ceramice
 Descriptorii cromatici pentru componenta fizionomică
 Proiectul protezei parţiale mobilizabile (unde este cazul)
 Data şedinţei următoare de tratament şi faza tehnică în care este necesară
lucrarea la data respectivă
Formular pentru
comunicarea cu laboratorul
Schema ocluzală – modelarea diagnostică

alexandru petre, 2007


Schema ocluzală – şabloanele de ocluzie

alexandru petre, 2007


Schema ocluzală – lucrări provizorii

alexandru petre, 2007


Schema ocluzală – lucrări provizorii

alexandru petre, 2007


Conectorii
 rigizi – prin turnare unică
 rigizi – prin lipire preceramică

 rigizi – prin lipire postceramică

 nonrigizi – tip şi poziţie


Forma coroanelor şi a corpului de punte
 tehnica “cut-back” asigură cel mai predictibil rezultat
 poate fi solicitat controlul, în cabinet – a machetelor de ceară
Descriptorii cromatici
 reprezentare grafică
 trimiterea în laborator a unui
element din cheia de culori,
individualizat cu răşini compozite
 instrumental (colorimetre,
spectrofotometre, sisteme foto
digitale

o este acceptabilă determinarea cromatică de către / cu ajutorul tehnicianului dentar


Informaţii suplimentare

alexandru petre, 2007


Informaţii suplimentare

alexandru petre, 2007


Concluzii
 Comunicarea

 Topul erorilor tehnicianului:


 adaptarea marginală
 adaptarea ocluzală

 supraconturarea cervicală

 forma deficitară a substructurii metalice

 Topul erorilor medicului:


 preparaţia incorectă
 limite cervicale “misterioase”

 înregistrări de ocluzie incorecte

 comunicare cromatică improprie


Capitolul 16

COMUNICAREA CU LABORATORUL DE TEHNICA


DENTARA

Pentru a realiza o proteză dentară fixă de înaltă calitate, toţi membrii echipei dentare trebuie să
înţeleagă la ce pot în mod rezonabil să se aştepte unii de la alţii. O cunoaştere reciprocă a
limitării individuale este crucială. Stomatologul care nu reuşeşte să înţeleagă şi să aprecieze
provocările cu care se confruntă tehnicianul are un dezavantaj serios atunci când prescrie şi
deleagă proceduri de laborator (Fig. 16-1). Crucial pentru dezvoltarea simţului clinic este
înţelegerea aprofundată a procedurilor tehnice şi justificarea acestora, care sunt descrise în
capitolele acestei secţiuni.

INSTRUIREA ŞI CERTIFICAREA ÎN TEHNICA DENTARĂ

Asociaţia Naţionala a Laboratoarelor Dentare din Statele Unite (NADL) se angajează să susţină şi să
avanseze industria laboratoarelor dentare comerciale. Această organizaţie subliniază următoarele (ref.1):

În 46 de state, nu există legi pentru a stabili calificările minime pentru a practica tehnica dentară sau
pentru operarea unui laborator dentar. Cu toate acestea, mai multe state avansează propuneri legislative
privind „tehnicianul dentar certificat”. In 2013 American Dental Association (ADA) a adoptat o
rezoluţie, rezultată din cooperarea ADA cu NADL, care „încurajează cu fermitate toate comisiile dentare
statale să înregistreze laboratoarele dentare“.
Certificarea tehnicienilor şi a laboratoarelor este o dovadă a angajamentului lor de a menţine standardele
profesionale în tehnica dentară. In Statele Unite, începând cu iunie 2013, există aproximativ 44000 de
tehnicieni care lucrează in laboratoare de tehnica dentara conform Departamentul Muncii al SUA.
Deoarece tehnicieni nu trebuie să fie înregistraţi sau autorizaţi în cele mai multe state, de urmărirea lor
trebuie să se ocupe diferite surse guvernamentale si private.
În 2002, 25 de programe în domeniul tehnologiei de laborator dentar au fost aprobate (acreditate) de către
Comisia de Acreditarea în colaborare cu ADA. Astăzi, există doar 18.
Consiliul Naţional de Certificare a Laboratoarelor de Tehnologie Dentară, un consiliu independent stabilit
de NADL, oferă certificarea voluntară a laboratoarelor de tehnică dentară. Certificarea poate fi obţinută în
şase domenii de specialitate: coroane si punţi dentare, ceramică, proteze parţiale, proteze totale,
implanturi si aparate ortodontice. Certificarea este necesară în Kentucky, Texas si Carolina de Sud.
Standardele şi cerinţele pentru certificare nu variază în funcţie de stat. Un tehnician dentar certificat (CDT
- certified dental technician), testat în New England trebuie să demonstreze aceleaşi competenţe şi pe
coasta Pacificului.
Pentru a se califica pentru certificare, tehnicienii trebuie să aibă 2 ani de studii de tehnică dentară sau cel
puţin 5 ani de experienţă în domeniul tehnologiei dentare şi trebuie să treaca un examen scris si unul
practic. Pentru a-şi menţine certificarea, acesta trebuie să aibă cel puţin 12 ore de formare continuă
(EMC) anual, inclusiv 1 oră în standardele de reglementare care includ studiul privind sănătatea şi
securitatea muncii.Cerinţele pentru certificarea unui laborator dentar includ prezenţa unui CDT pentru a
supraveghea fiecare departament în specialitatea in care este certificat tehnicianul pentru a se asigura că
practicile adecvate de siguranţă si de producţie sunt urmate. Certificarea trebuie să fie reînnoită anual.
Tehnicieni care vor sa îşi menţină certificarea trebuie să ia 12 ore de formare continuă (EMC) în fiecare
an, inclusiv o oră în standardele de reglementare.
Primii CDTs au fost testaţi în 1958. Astăzi, Consiliul Naţional de Atestare testează mai mult de 1200
tehnicieni anual. În 1978, standardele actuale pentru certificarea laboratoarelor au fost adoptate; în
prezent, există mai mult de 300 de laboratoare dentare certificate (CAE Bennett Napier, comunicare
personală, 19 noiembrie 2013).
În 2012, industria laboratoarelor dentare din SUA a produs aproximativ 7 miliarde $ în vânzări. Numărul
de laboratoare de tehnică dentară din Statele Unite este de doar puţin peste 9000.

RESPONSABILITĂȚI MUTUALE

O bună comunicare - cheia succesului tehnic din echipa dentara (ref.2-4) - necesită o relaţie de lucru
strânsă între stomatolog şi tehnicianul dentar. Anticiparea de rezultate satisfăcătoare este nerealistă în
cazul în care medicul stomatolog nu are o experienţă rezonabilă şi o întelegere profundă a procedurilor de
laborator.
Participarea activă a medicului stomatolog în procedurile tehnice este extrem de importantă şi medicii
care îşî aloca timp pentru a înţelege în profunzime procedurile de laborator vor lua decizii clinice mai
bune. Numai astfel un medic stomatolog poate selecta cel mai bun compromis între (1) restricţii tehnice,
(2) factori biologici şi (3) nevoi estetice. În mod similar, în cazul în care tehnicianul nu apreciază şi nu
respectă cerinţele clinice sau raţionamentul de tratament al medicului, rezultatele vor fi nesatisfăcătoare
(Fig. 16-2). Medicul poate câştiga acest respect fiind pregătit pentru a-şi îndeplini responsabilităţile
personale, prin ascultarea cu atenţie a consilierii tehnice primite, şi prin participarea activă la procesul
tehnic de luare a deciziei.

A B C

FIGURA 16-1 ■ A, Aceasta infrastructură metalica a unei lucrări metalo-ceramice anterioare cu șase
elemente nu s-a adaptat corespunzător. După ce a fost tăiată între incisivi, adaptarea componentelor
individuale a fost satisfăcătoare. Se observă lățimea (corectă) redusă a spațiului de lipire. B, Aspect din
cele două segmente solidarizate cu rășină autopolimerizabilă pentru lipire ulterioară. C, medicul a
secţionat această proteza dentară fixă (FDP) incorect: Diferența de lipire este prea mare (săgeată) și
distorsiunea în timpul lipirii va rezulta aproape sigur

FIGURA 16-2 ■ Marginea gingivală liberă și forma papilei interdentare sunt o provocare pentru
tehnicieni. În acest caz, aceste schelete metalice nu au fost fabricate corect: joncțiunea metal-ceramică a
fost plasată prea vestibular (săgeți). Dacă nu se corectează în timpul probei metalului, metalul va fi vizibil
și va degrada aspectul protezei.
Studii ale laboratoarelor de tehnica dentara (ref.5-7) au arătat că stomatologii delegă o proporţie
semnificativă a responsabilităţilor lor. Tehnicienii chestionaţi au fost adesea nemultumiţi de calitatea
sarcinilor primite; plângerile lor includ: informaţii insuficiente incluse în solicitarea medicului, amprente
cu deficienţe si înregistrări ocluzale inadecvate. Aceste anchete evidenţiază probleme semnificative în
comunicarea medic-tehnician. În alte studii şi opinii privind interacţiunea medic-tehnician, fie scrise de
către stomatologi fie de tehnicieni, autorii au subliniat că o mai bună îngrijire a pacientului este posibilă
doar prin o mai bună comunicare a datelor despre pacient (ref.8).
ADA a emis linii directoare pentru a îmbunătăţi relatia între medic şi technician (ref.9). Astfel: “Relaţiile
de muncă dintre stomatologi şi laboratoarele de tehnica dentara : actualul standard ridicat de îngrijire în
protetica dentară este direct legat şi rămâne dependent de respectul reciproc din cadrul echipei dentare de
lucru pentru abilităţile şi contribuţiile fiecărui membru. Următoarele linii directoare sunt menite să
încurajeze relaţii mai bune între laboratoarele de tehnică dentară, tehnicieni si stomatologi. Legile
aplicabile au prioritate în cazul în care nu sunt compatibile cu oricare din următoarele linii directoare”.

Liniile directoare sunt transcrise în cele ce urmează:

Stomatologul

1. Medicul stomatolog ar trebui să furnizeze instrucţiuni scrise pentru laborator sau tehnicianul dentar.
Instrucţiunile scrise ar trebui să dea detalii despre activitatea care urmează să fie efectuată, despre
materialele care urmează să fie utilizate şi să fie scrise clar şi uşor de înţeles. O copie a instrucţiunilor
scrise ar trebui să fie păstrata o perioadă de timp corespunzătoare aşa cum este cerut de lege.
2. Medicul stomatolog ar trebui să furnizeze tehnicianului dentar amprente exacte, modele dentare,
înregistrări ocluzale şi / sau modele montate in ocluzor. Materialele depuse ar trebui să fie identificate.
3. Medicul stomatolog ar trebui să identifice, după caz, limitele preparaţiilor, limita posterioară a protezei
(zona Ah) și cele laterale, orice zonă care urmează să fie foliată şi design-ul protezelor parţiale.
4. Medicul trebuie să furnizeze instrucţiuni privind materiale preferate, culoare, si descrierea garniturilor
de dinţi ce vor fi utilizaţi la protezele fixe sau mobile. Instrucţiunile pot include, dar fără a se limita la
acestea, o descriere scrisă, fotografie, desen.
5. Medicul stomatolog ar trebui să furnizeze verbal sau scris aprobarea de a continua procedura de
laborator sau să facă orice modificare a instrucţiunilor scrise pe care o consideră necesară, atunci când
este anunţat de către tehnicianul dentar că există o problemă ce vizează aspecte din alineatele 2-4.
6. Medicul trebuie să cureţe şi să dezinfecteze toate articolele în conformitate cu standardele actuale de
control a infecţiilor înainte de a le trimite către tehnicianul dentar. Toate lucrările dentare şi alte materiale
care sunt trimise la laborator / tehnician ar trebui să fie pregătite pentru transport, utilizând un container
special şi ambalate în mod adecvat pentru a preveni deteriorarea şi pentru a menţine acurateţea.
7. Medicul trebuie să returneze laboratorului / tehnicianului toate modelele, înregistrările şi lucrările
dentare în cazul în care o lucrare dentară nu este corespunzatoare sau dacă culoarea aleasa este incorectă.

Tehnicianul dentar

1. Tehnicianul dentar ar trebui să producă proteze dentare / aparate care urmează liniile directoare
stabilite în instrucţiunile scrise de medicul stomatolog şi care trebuie să se potrivească în mod
corespunzător pe modelele furnizate de medicul stomatolog. Instrucţiunile scrise în original ar trebui să
fie păstrate pentru o perioadă de timp așa cum este solicitat de lege. Atunci când un laborator oferă
cabinetului formulare tipizate pentru instrucţiunile scrise, documentul trebuie să includă mai multe spații
(zone): numele laboratorului şi adresa acestuia, un spaţiu amplu pentru instrucţiunile scrise ale doctorului,
zona pentru a indica data de livrare dorită, numele pacientului, o zona unde medicul să furnizeze numele
său şi adresa, precum şi o zonă pentru semnătura medicului. Formularul ar trebui, de asemenea, să
prezinte zone şi pentru alte informaţii pe care laboratorul le consideră pertinente sau care pot fi cerute
prinlege.
2. Laboratorul trebuie să returneze cazul la stomatolog pentru a verifica montarea modelelor, în cazul în
care există vreun dubiu legat de exactitatea sau corectitudinea înregistrării ocluziei.
3. Laboratorul / tehnicianul trebuie să realizeze culoarea care a fost stabilită în instrucţiunile originale.
4. Laboratorul / tehnicianul trebuie să anunţe medicul stomatolog în termen de două zile lucrătoare de la
primirea cazului, în cazul în care există un motiv pentru a nu continua procesul tehnologic. Orice
modificări sau adăugări la instrucţiunile scrise trebuie să fie aprobate de către medic şi trebuie să fie
facute de personalul autorizat al laboratorului de tehnică dentară. O copie a oricărei modificări trebuie
trimisă la medic după finalizarea cazului.
5. După acceptarea instrucţiunilor scrise, laboratorul / tehnicianul ar trebui să producă lucrările dentare în
timp util şi în conformitate cu cerinţele medicului. Dacă instrucţiunile scrise nu sunt acceptate,
laboratorul / tehnicianul ar trebui să furnizeze un motiv de respingere în timp util.
6. Laboratorul trebuie să urmeze protocolul standard de control al infecţiei în ceea ce priveşte
echipamentul de protecţie personală şi dezinfectarea protezelor /aparatelor şi a materialelor.
7. Laboratorul / tehnicianul ar trebui să informeze medicul despre materialelor folosite în acest caz şi
poate sugera metode privind modul în care să se utilizeze în mod corespunzător aceste materiale.
8. Laboratorul / tehnicianul trebuie sa cureţe şi să dezinfecteze toate articolele primite de la
medicul stomatolog; de exemplu, amprente, înregistrări de ocluzie, proteze, etc, în conformitate cu
standardele actuale de control al infecţiilor, să le plaseze într-un recipient adecvat, ambalate în mod
corespunzător pentru a preveni deteriorarea şi pentru transport.
9. Laboratorul / tehnicianul ar trebui să informeze medicul de orice subcontractare a unui laborator /
tehnician angajat pentru pregătirea cazului. Laboratorul / tehnicianul ar trebui să furnizeze un înscris
pentru laboratorul dentar care a fost contractat pentru a executa unele sau toate serviciile pe instrucţiunile
originale scrise.
10. Laborator / tehnicianul nu trebuie să taxeze pacientul direct, cu excepţia cazului permis de lege.
Laboratorul nu ar trebui să discute sau să transmită pacientului nici un aranjament de afaceri dintre medic
şi laborator.

RESPONSIBILITĂȚILE MEDICULUI STOMATOLOG

Medicul stomatolog are responsabilitatea generală pentru tratamentul prestat. Delegarea unor proceduri
personalului auxiliar este posibilă doar dacă sunt transmise toate informaţiile pentru prestarea unor
servicii de înaltă calitate. Cu toate acestea, erori, cum ar fi reducerea insuficientă a dintilor, incertitudinea
cu privire la localizarea preparației marginale, înregistrări ocluzale necorespunzătoare şi ambiguitatea în
comunicarea nuanţei dorite pentru restaurări estetice împiedică realizarea acestei responsabilităti.

Controlul infecției

Ministerul Sănătății din SUA (ref.10) şi ADA (ref.11) au emis orientări cu privire la dezinfectarea şi
manipularea amprentelor şi a altor materiale transferate de la cabinetul stomatologic la laboratorul dentar.
Orientările aplicabile sunt detaliate în capitolul 14. Respectarea liniilor directoare de control a infecţiilor
trebuie să fie strictă, datorită potenţialului de infectare a personalului din laboratorul dentar. Într-un
eşantion din 1990 (ref.12) din toate materialele trimise de la cabinetele dentare la laboratoarele dentare,
67% au fost contaminate. Rezultatele dintr-un chestionar mai recent prezentat pentru laboratoare dentare
sugerează că în mai putin de 60% din cazuri, tehnicienii au crezut că materialele au fost dezinfectate
corespunzător înainte de a fi trimise laboratorului (ref.7).

Prepararea dinților

O abordare organizată pentru pregătirea dintelui este discutată în capitolele de 7 la 11, care prevăd
criteriile de preparare minimă necesare pentru diverse restaurări. Prepararea inadecvată în treimea
cervicală pentru o restaurare metalo-ceramica este o eroare comună. Evident, pe coroanele clinice lungi
ale dinţilor vitali (de exemplu, după o intervenţie chirurgicală parodontală), nu este întotdeauna posibil să
se reducă necesarul de 1,2 până la 1,5 mm, fără afectarea pulpei dentare. Cu toate acestea, este, în
general, imposibil, chiar şi pentru un ceramist cu experienţă să obţină rezultate estetice superioare în cazul
în care dintele nu este preparat suficient (ref.13).

A B

C D,E

G,H

F I
FIGURA 16-3 ■ Asteptari nerealiste. Eșecul restaurării a rezultat de la contururi axiale excesive. A,
Coroanele metalo- ceramice recent plasate au contribuit la inflamația gingivală. B, după îndepărtarea
restaurărilor, lățimea pragului este considerată insuficientă. C și D, contururi excesive. Se observă
aspectul de supradimensionare cervicală al acestei restaurări (D). E, o cantitate semnificativă de perete
axial este vizibilă dintr-o vedere gingivală. F până la H, restaurările sunt reconturate și lustruite.
Comparați vizualizarea în G cu cea din D și vederea în H cu cea din E. I, Sănătatea țesuturilor se
îmbunătățește rapid când restaurările sunt cimentate temporar. După corectarea preparaţiilor, înlocuirea
coroanelor a fost făcută din motive estetice

Tehnicienii neexperimentaţi tind să rezolve problema prin supraconturare (Fig. 16-3), dar acest obicei
duce la iniţierea sau reapariţia bolii parodontale. Dificultăţile estetice şi limitările tratamentului ar trebui
să fie discutate cu pacientul în timpul fazei de planificare a tratamentului. Orice abatere de la “ideal” este
esenţial sa fie comunicată din timp pentru a preveni neînţelegerea, frustrarea şi eşecul final.

FIGURA 16-4 ■ Marcarea limitei preparaţiei cu o mină de creion. Linia trebuie să fie clar vizibilă, dar să
aibe grosime minimă.

A B
FIGURA 16-5 ■ A, Așteptările stomatologului în acest tratament nu sunt realiste. Aceste preparaţii nu
sunt potrivite pentru restaurarile metalo-ceramice cerute, astfel că dintelui i-a fost preparată inadecvat
treimea de colet. B, după corectare, conturul corespunzător al restaurării este potrivit.

FIGURA 16-6 ■ Trei tipuri de restaurări estetice. Restaurarea cu coleretă metalică poate fi fabricat pe
prag rotunjit; limita cervicala a fetei vestibulare a coroanei metalo-ceramice fara coleretă metalică poate fi
fabricată pe o preparaţie cu prag drept; iar coroana total ceramică necesită un unghi drept ușor rotunjit.
Cele două din urmă necesită margini foarte bine finisate.

Limitele preparației

Limitele preparaţiei trebuie să fie uşor perceptibile şi accesibile pe modelele transmise tehnicianul. Zicala
„dacă nu poţi să vezi limita, nu poţi să faci macheta“ descrie situaţia bine. (Cerinţele pentru bonturi sunt
enumerate în capitolul 17.) Stomatologul trebuie să evidenţieze limitele preparaţiei pe bonturi (ref.14)
(Fig. 16-4). Cu toate acestea, în practică, puţini stomatologi fac acest lucru (ref.15). În cazul în care dinţii
sunt preparaţi în mod corespunzător, iar amprenta este fidelă, marginile ar trebui să fie evidente, ceea ce
face acest pas inutil. Atunci când există dubii, cunoaşterea întinderii preparaţiei de către medic ar trebui să
rezolve orice incertitudine.
Stomatologii trebuie să înţeleaga importanţa designului şi geometriei pragului cervical. De exemplu, este
nerealist a solicita o coroană fără coleretă pe un prag drept-bizotat sau o restaurare din ceramica de litiu
disilicat pe un dinte preparat cu prag chanfrein îngust (Fig. 16-5 si 16-6).
Deşi un tehnician cu experienţă va aduce orice cereri nerealiste în atenţia medicului stomatolog, unii
tehnicieni “bine intenţionati” pot încerca să îndeplinească o cerere care este sortită eşecului de la început.
Un citat demn de luat în seamă: „Când descoperi ca a apărut o eroare-STOP! Nu continuaţi. Întoarce-te in
etapa în care a apărut eroarea şi corecteaz-o. Incercarea de a continua fără să o corectezi va complica
eroarea.“

Articularea modelelor

Articularea corectă a modelelor este responsabilitatea medicului stomatolog. De multe ori este
recomandabil să se programeze o întâlnire separată cu pacientul pentru verificarea montării modelelor.
Acest lucru este deosebit de important pe măsură ce complexitatea tratamentului creşte (Fig. 16-7). O
aparent uşoară discrepanţă poate necesita o refacere sau ore de corecţie şi un rezultat compromis. Cu o
planificare atentă, articularea poate fi verificată în mod eficient, medicul stomatolog ar trebui să ajusteze
(vestibular) înregistrările interocluzale corespunzător. Numai după secţionare este posibil să se verifice
corectitudinea înregistrării pe model (Fig. 16-8).

Instrucțiunile către laborator

În unele zone instrucţiunile scrise sunt numite autorizaţie de lucru; în altele se numesc ordin de lucru
pentru laborator sau o prescripţie. Pe lângă anumite informaţii generale, care sunt impuse de lege, un
formular de autorizaţie de lucru (fig. 16-9), ar trebui să includă următoarele:
 Descrierea generală a restaurării care urmeaza să fie facută
 Specificarea materialului (de exemplu, oxid de zirconiu)
 Schema ocluzală dorită
 Designul conectorului pentru proteze dentare fixe
 Designul corpului de punte, inclusiv specificarea materialului pentru contactul cu ţesuturile moi
 Designul substructurii pentru restaurări metalo-ceramice
 Informaţii privind selecţia culorii restaurării estetice
 Designul scheletului pentru proteze parţiale (dacă este aplicabil)
 Data următoarei întâlniri programate cu pacientul şi stadiul la care ar trebui să ajungă lucrarea la
data respectivă

A B C
FIGURA 16-7 ■ O eroare obișnuită pentru stomatolog și tehnician este să încerce să obțină contururi
anatomice normale pe un o formă compromisă a preparației. Complicațiile parodontale vor apărea
invariabil. A, forma coronară atipică după rezecția radiculară. B, Se observă că s-a făcut tot efortul pentru
a obține contururi axiale cu profil de emergență optim, care insa au avut ca rezultat contururi axiale
modificate. C, restaurarea definitivă permite accesul optim pentru mijloacele de igiena orală.
FIGURA 16-8 ■ Este important ca înregistrările ocluzale să fie secţionate prin vârfurile vestibulare
pentru a permite verificarea ușoară că ambele arcade sunt poziționate corect în înregistrare și sunt stabile.

Medicul stomatolog trebuie să fie familiarizat cu materialele pe care tehnicianul preferă să le utilizeze
pentru anumite proceduri. Cunoaşterea acestor materiale poate economisi timp si efort. Tehnicianul ar
trebui să respecte, de asemenea, cerinţele doctorului in cazul în care stomatologul solicită un anumit
material. Instructiunile scrise ar trebui să fie explicite (ref.16).
Comunicarea se îmbunătăţeşte dacă tehnicianul si medicul stomatolog discută despre o anumită alegere,
mai degrabă decât în cazul în care medicul stomatolog doar scrie o cerință în formularul de autorizaţie de
lucru. Uneori poate fi incomod pentru tehnician doar să se conformeze unei cereri şi de aceea ea ar trebui
sa fie discutată.

Ocluzia

Formularul de autorizaţie de lucru ar trebui să desemneze locaţia contactelor ocluzale. Trebuie specificat
dacă acestea trebuie să fie pe metal sau ceramică. În teorie, cele mai dorite scheme ocluzale sunt cuspid-
fosa şi cuspid-creastă marginală. Presupunerea că acestea vor fi realizate în fiecare restaurare este
nerealistă. Cu toate acestea, poate să fie realizată în mod consecvent doar atunci când dinţii antagonisti
sunt destul de aproape de poziţiile relative ideale (Ocluzie clasa I Angle, a se vedea capitolul 1).
Compromisurile de multe ori trebuie să se facă, atunci când dinţii care sunt în curs de restaurare trebuie să
se conformeze unei dentiţii existente. De exemplu, când un molar mandibular este intr-un raport cap la
cap cu antagonistul său, o decizie trebuie să se facă dacă restaurarea va avea acelasi raport cu
antagonistul sau dacă in urma preparaţiei se va modifica raportul cu dintele antagonist. Ca alternativă,
restaurarea dintelui antagonist poate fi necesar să fie luată în considerare.
Dacă stomatologul a efectuat o preparaţie diagnostică a dintelui şi un wax-up (a se vedea capitolul 2), este
posibil să se comunice exact relaţia ocluzală dorită sau forma dintelui (fig. 16-10). O înregistrare de
ocluzie în ceară care are a fost realizată intraoral poate transmite o idee generală despre poziţia dorită a
planului de ocluzie (Fig. 16-11). În mod similar, un tabel cu ghidajele anterioare realizate de medicul
stomatolog la restaurările provizorii anterioare, care s-au dovedit a fi confortabile pentru pacient, este cel
mai util pentru tehnician în reproducerea aceleeaşi orientări a pantei incisive la proteze dentare fixe finale
(Fig. 16-12). O amprentă a unei coroane provizorii în care se toarnă ghips cu priza rapida este un mijloc
excelent de a comunica dimensiunea şi contururile dorite (Fig. 16-13). Ocazional, atunci când trebuie
făcută o singură coroană, o malocluzie existentă poate fi acceptată. Acest lucru poate limita necesitatea
unui tratament mai extins, deşi are sens numai dacă dinţii antagonişti nu vor avea nevoie de restaurări în
viitorul apropiat.
A B

C
FIGURA 16-10 ■ Modelare diagnostică folosită pentru comunicarea formei ocluzale dorite (A), poziția
marginii incisive mandibulare (B) și forma incisivilor maxilari (C). (prin amabilitatea Dr. M. Chen.)

FIGURA 16-11 ■ Un sablon de ocluzie care a fost adaptat intraoral cu un plan Fox poate oferi informații
utile tehnicianul. Se observă că poziția dorită a liniei mediane a fost marcată.

FIGURA 16-12 ■ Un model de ghidare anterioară personalizată realizată pe baza restaurărilor provizorii
frontale care s-au dovedit a fi confortabile pentru pacient. Modelul de ghidare ajută tehnicianul să
reproducă relieful lingual în protezele fixe.
FIGURA 16-13 ■ O amprenta cu material chitos a restaurărilor provizorii a fost turnată. Turnarea
rezultată transmite dimensiunea dorită a dintilor și poate fi folosit ca punct de plecare pentru modelarea
conturului (vezi capitolul 19). (prin amabilitatea Dr. M. Chen.)

Conectorii

Formularul de autorizaţie de lucru ar trebui să specifice ce tip de conectori urmează să fie folosiţi, care
urmează să fie sudaţi înainte de aplicarea ceramicii şi care urmează să fie sudaţi după aplicarea ceramicii.
Secvenţa procedurilor planificate trebuie indicată si discutată atunci când este necesar sau când claritatea
poate fi îmbunătăţită. Dacă sunt solicitaţi conectori nerigizi, tipul dorit de conector şi pozitia acestora ar
trebui sa fie specificate.

Corpul de punte şi designul substructurii

Designul corpului de punte este discutat în capitolul 20. O listă de verificare simplă a formularului de
lucru cu privire la pașii ce trebuie urmați trebuie să fie suficientă în cazul în care stomatologul ṣi
tehnicianul au convenit asupra cerințelor .
Proiectarea substructuri metalice pentru punṭi metalo-ceramice este oarecum controversată. Mulṭi
tehnicieni cred că nu este necesar să se creeze conturul restaurării finalizate în ceară mai întâi ṣi apoi sa se
reducă (cut-back) zona de faṭetare. Raṭionamentul din spatele acestei idei este discutat în capitolul 19 (fig.
16-14). Autorizaṭia trebuie să specifice dacă machetele din ceară trebuie returnate sau nu pentru a fi
evaluate ṣi posibil modificate. Cu cât este mai complex efortul de restaurare cu atât este mai importantă o
evaluare atentă la această etapă. Succesul pe termen lung este scopul ṣi un design-cadru inadecvat este o
cauza relativ comună de eṣec pentru care medicul stomatolog poartă răspunderea (deṣi stomatologul dă
vina de multe ori pe tehnicianul dentar).
FIGURA 16-14 ■ A, Wax up cu ajutorul unui index incisiv de polivinil siloxan. B, Reducere (cut-back)
cu ajutorul indexului vestibular de polivinil siloxan. C, Aceeași indecși sunt utilizați în timpul aplicării
porțelanului. D, Forma dorită este repetată cu exactitate. E, Rezultat - succes previzibil atunci când
aspectul estetic este de o importanță capitală. (Amabilitatea Dr. M. Chen.)

Selecṭia culorii

Cu o varietate mare de culori a restaurărilor dentare, stomatologii ṣi tehnicienii au devenit extrem de


conṣtienṭi de dificultatea ce o implică comunicarea nuanṭei dentare. O înṭelegere temeinică a principiilor
ṣtiinṭei culorii (Prezentată în capitolul 23) ṣi a utilizării de coloranți interni ṣi/sau de suprafaṭă (discutate în
capitolele 24 ṣi 29) este esenṭială pentru ambele părṭi.
O diagramă a dintelui, care permite specificarea mai multor nuanṭe este adesea utilă (Fig. 16-15).
FIGURA 16-15 O diagramă a umbrelor ce trebuie să fie la dimensiune adecvată pentru a permite
realizarea detaliilor. Se identifică diferențe subtile în nuanțe cervicale, la fel și detaliile de suprafață cum
ar fi hipocalcificarea, translucența incizală și petele.

Diagrama trebuie să fie suficient de mare pentru a permite marcarea unei nuanțe cervicale, a uneia
incisive și orice individualizare aplicabilă. Majoritatea formularelor tipărite de autorizare a lucrului (vezi
figurile 16-9) nu oferă suficient spațiu pentru toate aceste detalii. O rubrică separată privind intensitatea
culorii (value) poate fi de ajutor. Atunci când se selectează o nuanță, stomatologul ar trebui să utilizeze un
ghid de culori care corespunde sistemului ceramic utilizat de către tehnician. În unele cazuri, este posibil
să se obțină o potrivire corectă folosind un ghid simplu de nuanță (de ex., Vita Lumin Vacuum System).
În aceste cazuri, este utilă o alternativă de ghid sau diagramă de distribuție a nuanțelor (descrisă în
Capitolul 23). Medicul stomatolog trebuie să aibă competențe excelente de percepție a culorii și ar trebui
să le poată transfera întocmai pe o rețetă scrisă, care include diagrama detaliată și care permite
ceramistului să reproducă corect culoarea observată și descrisă de medic. Comunicarea și cooperarea
strânse sunt evident necesare și ar putea fi utilă o ardere prealabilă a porțelanului pentru validarea nuanței
finale.
O alternativă practică la comunicarea scrisă a culorilor este utilizarea kiturilor de colorare pe bază de
rășină foto-polimerizată, pentru a personaliza o nuanță. Cea mai apropiată nuanță este selectată și
modificată cu nuanțele din kit amestecate cu lichid răşinic. Odată ce potrivirea dorită a fost obținută,
rășina este foto-polimerizată, iar mostra personalizată este trimisă la laboratorul dentar. Ceramistul are
apoi o referință reală pe baza căreia poate face modificările necesare. Există dispozitive de înregistrare a
culorilor dentare: colorimetre, spectrofotometre și camere digitale (fig.16-16). (Vezi și capitolul 23).
Aceste dispozitive sunt promițătoare, însă există studii care afirmă că fiabilitatea și reproductibilitatea
acestora este variabilă în funcție de ghidurile de culori la care se raportează. În general, reproductibilitatea
măsurătorilor de culoare este mai bună într-un mediu de laborator controlat, decât intraoral. O parte dintre
sisteme furnizează o analiză detaliată a culorilor în format printat sau electronic, care poate fi folosită
pentru a comunica laboratorului nuanțele specifice necesare.
Dacă cerințele estetice sunt speciale sau dificil de realizat comunicarea prin mijloacele descrise mai sus
poate fi insuficientă, recomandându-se ajutorul direct al tehnicianului în selecția culorii. ADA adoptă
această recomandare în situația în care un medic stomatolog cere asistența unui laborator dentar în
procesul de selecție a culorilor. Aceasta nu înseamnă practicarea stomatologiei de către tehnician, cu
condiția ca activitatea să fie întreprinsă în consultare cu medicul stomatolog și în conformitate cu
instrucțiunile scrise ale stomatologului. Mai exact, locul unde se face determinarea de culoare - cabinet
sau laborator de tehnică dentară (acolo unde este legal) - este decis de medic în interesul pacientului.
A B

FIGURA 16-16. A.Sistemul de măsurare a nuanțelor VITA Easyshade Advance 4.0. B, sistem VITA
Easyshade Compact. Varful sondei este plasat pe dinte și culoarea este înregistrata în unitățile de nuanțe
VITA Classical sau VITA System 3D-Master. (A, amabilitatea lui Vident,Brea, California.)

Informații suplimentare

Informațiile suplimentare ajută adesea tehnicianul în mod considerabil. Wax-up-ul diagnostic poate
furniza informații specifice despre lungimea și forma dorită a dinților sau despre aranjamentul ocluzal.
Stabilirea tipului de ghidaj anterior (numărul și dinții pe care se realizează) poate fi realizată cu ajutorul
unui tabel personalizat privind ghidajul anterior (vezi Capitolul 2). Restaurările provizorii sunt neprețuite
pentru tehnician atunci când cerințele estetice sunt mari. Ele oferă informații despre liniile mediene,
poziția marginilor incisive și forma coroanelor și permit transmiterea cea mai practică și mai precisă a
informațiilor către laborator (fig.16-17). Wax-up-ul diagnostic permite stomatologului să evalueze toate
alternativele de tratament înainte de a alege o variantă. În plus, pentru vizualizarea aspectului și
funcționalității optime, se poate realiza o restaurare provizorie care să fie adaptată intraoral cât este
necesar. Imaginile digitale sunt deasemenea folositoare în transmiterea informațiilor despre caz.

B C
FIGURA 16-17 A. Montare diagnostică, ghidaj anterior și modelare cu ceară ce oferă tenhicianului
informații suplimentare . B și C, ajustarea atentă a restaurărilor provizorii este o parte esențială a
reabilitării complexe. Pacient de 19 ani cu amelogeneza imperfectă generalizată . Restaurarile sale
provizorii au fost duplicate și replicate în protezarea definitivă (B și C, amabilitate Dr. A. Hernandez.)

VERIFICĂRI SPECIFICE

Orice colaborare nouă cu un laborator presupune revizuirea în detaliu a etapelor de lucru. Lucrul în echipă
presupune cunoașterea partenerilor, astfel încât preferințele unuia să fie cunoscute de celălalt.
Revizuirea inițială poate include verificarea machetelor de ceară privind modelarea corectă a contururilor
ocluzale și axiale ale coroanelor și corpurilor de punte. În cazul restaurărilor prin punți metalo-ceramice
medicul decide dacă proteza vine la probă în stadiul de infrastructură metalică sau direct cu porțelanul
aplicat. În mod obișnuit se recomandă o probă a infrastructurii metalice (fig.16-18).

FIGURA 16-18 A. Așteptări nerealiste ale tehnicianului. A. Design inadecvat a substructurii ce nu oferă
suport parții de ceramică trebuie refăcuta. B structură metalică realizată corespunzător

De exemplu, tehnicianul poate să nu dispună de informații adecvate pentru a evalua gradul de extindere a
componentei fizionomice la nivelul ambrazurilor cervicale, aspect ușor de determinat de către stomatolog
în timpul evaluării (fig.16-19). Când este necesară lipirea unor componente (restaurări din mai multe
bucăți), solidarizarea acestora se realizează mai bine în cavitatea bucală decât pe model (Fig.16-20).
Mici corecturi se pot realiza în cadrul unei ședințe de evaluare, prevenind astfel apariția unor erori la
restaurarea finală. Totodată o ședință de evaluare a etapei de “biscuit” neglazurat, cu eventuale corecturi
ale texturii sau contururilor, deși consumatoare de timp și resurse, poate duce la un rezultat final foarte
apreciat de pacient (vezi Capitolul 29).

A B
C D

E F
FIGURA 16-19 Corecția lucrării. A exces de ceramică ce astupă ambrazura gingivală. B se folosește un
disc de separare pentru a reda profilul de emergență.C diferența dintre incisuvul lateral la nivelul
ambrazurii cervicale și incisivul central. D modificarea marginii incizale pentru a imita dintele omolog. E
individualizarea culorii. F aspect după modificări

FIGURA 16-20 Solidarizare intraorala cu rășina autopolimerizabila. Lipirea a două elemente de protetică
fixă

Folosirea unui sistem de tip listă cu puncte (de rezolvat) este recomandată atât pentru medic cât și pentru
tehnician (ref.17,19). Un exemplu în acest sens ar fi folosirea unui protocol standard privind statusul unei
amprente atunci când aceasta ar fi gata să fie trimisă la laborator. Acest protocol poate specifica:
marginile amprentei sunt întregi și distincte, nu sunt urme de sânge sau salivă, dezinfecția a fost realizată,
nu există bule sau defecte, materialul nu s-a “tras”, nu a existat nici un contact între suprafețele ocluzale și
lingură, fapt ce ar putea determina erori la montarea în articulator. În cazul modelelor medicul ar trebui să
confirme lipsa zonelor retentive, prelucrarea corectă a bonturilor mobilizabile, spațiul ocluzal suficient
pentru restaurare sau extinderea componentei fizionomice (la restaurările semifizionomice). Dacă
restaurarea cuprinde și o proteză parțială mobilizabilă verificările specifice se referă la axa de inserție a
protezei, planurile de ghidaj și lăcașurile pentru pinteni sau înalțimea dinților artificiali (fig.16-21).
FIGURA 16-21 Marcare pe model oferă tehnicianului informații cu privire la plasarea protezei parțiale
acrilice

FIGURA 16-22 Utilizarea lupelor de magnificatie de către tehnician are ca rezultat lucrări protetice fixe
precise.

SUMAR

Elementul esențial pentru realizarea unor restaurări protetice fixe de înaltă calitate este buna comunicarea
dintre stomatolog și tehnician (Fig.16-22). Foarte des, fiecare funcționează în mod individual: medicul
stomatolog uită de pildă că uneori un pas simplu, cum ar fi rotunjirea unghiurilor unei preparații, poate
accelera fabricarea unei restaurari, sau alteori tehnicianul nu cunoaște dificultățile a unei faze clinice
particulare (de ex. o procedură de remontare).
Prin respect reciproc și efort coordonat, fiecare poate contribui la realizarea unor lucrări de calitate și, în
același timp, la menținerea eșecurilor la un nivel minim.
Cele mai frecvente probleme întâlnite de către medicul denstist sunt reprezentate de adaptare marginală
imprecisă, contacte ocuzale slabe și contur axial -frecvent supraconturarea cervicală și designul structurii
metalice. Pe de altă parte tehnicianul întâlnește șlefuiri necorespunzătoare, margini imprecise, ocluzie
incorectă și deficiențe în transmiterea culorii. Utilizarea anumitor proceduri auxiliare (de exemplu, wax-
up) ajută atât medicul stomatolog cât și tehnicianul, oferind un plan de tratament mai eficient pacientului.
Cei implicați în protetica fixă trebuie să înțeleaga procedurile de laborator descrise în cele ce urmează.
Astfel, o implicare în aceste etape de laborator duce la înțelegerea mai rapidă în domeniul tehnic. În
timp, acest lucru va îmbunătăți în mod semnificativ comunicarea cu tehnicienii dentari, având ca rezultat
decizii luate în mod coret și protezări fixe de succes.

REFERINTE
1. National Association of Dental Laboratories: NADL news. Available at http://www.nadl.org/news/index.cfm (accessed
March 13,2015).
2. Small BW: Laboratory communication for esthetic success. Gen Dent 46:566, 1998.
3. Gleghorn T: Improving communication with the laboratory when fabricating porcelain veneers. J Am Dent Assoc
128:1571,1997.
4. Warden D: The dentist-laboratory relationship: a system for success. J Am Coll Dent 69:12, 2002.
5. Aquilino SA, Taylor TD: Prosthodontic laboratory and curriculum survey. III. Fixed prosthodontic laboratory survey. J
Prosthet Dent 52:879, 1984.
6. Leith R, et al: Communication between dentists and laboratory technicians. J Ir Dent Assoc 46:5, 2000.
7. Lynch CD, Allen PF: Quality of written prescriptions and master impressions for fixed and removable prosthodontics: a
comparative study. Br Dent J 198:17, 2005.
8. Landesman HM: Prosthodontics. Clinical practice—professional affairs. Review of the literature. J Prosthet Dent 64:252,
1990.
9. American Dental Association: Current policies, adopted 1954-2003, pp 141-142. Chicago: American Dental Association.
10. Centers for Disease Control: Recommended infection control practices for dentistry. MMWR Morb Mort Wkly Rep
35(15):237,1986.
11. Infection control recommendations for the dental office and the dental laboratory. Council on Dental Materials,
Instruments, and Equipment. Council on Dental Practice. Council on Dental Therapeutics. J Am Dent Assoc 116:241, 1988.
12. Powell GL, et al: The presence and identification of organisms transmitted to dental laboratories. J Prosthet Dent 64:235,
1990.
13. Jorgenson MW, Goodkind RJ: Spectrophotometric study of five porcelain shades relative to dimensions of color, porcelain
thickness, and repeated firings. J Prosthet Dent 42:96, 1979.
14. Leeper SH: Dentist and laboratory: a “love-hate” relationship. Dent Clin North Am 23:87, 1979.
15. Olin PS, et al: Current prosthodontic practice: a dental laboratory survey. J Prosthet Dent 61:742, 1989.
16. Drago CJ: Clinical and laboratory parameters in fixed prosthodontics treatment. J Prosthet Dent 76:233, 1996.
17. Deyton G: Communications checksheet will ease relations with laboratories. Mo Dent J 74(5):32, 1994.
18. Pensler AV: Shade selection: problems and solutions. Compendium Contin Educ Dent 19:387, 1998.
19. Maxson BB: Quality assurance for the laboratory aspects of prosthodontics treatment. J Prosthodont 6:204, 1997.
Capitolul 22

(pag. 601-610) Rosenstiel, Editia V

AMBALARE ȘI TURNARE

Machetele de ceară și turnarea modelului cerii. În stomatologie, piesa metalică


după evacuarea cerii au fost practicate din cele rezultată trebuie să fie foarte precisă și să
mai vechi timpuri. Prin această tehnică, reproducă cu acuratețe detaliile de suprafață
machetele de ceară sunt transformate în piese ale machetei de ceară, cât și dimensiunile ei
metalice obținute prin turnare. Prima dată a globale. Dacă se produc modificări mici în
fost descrisă această metodă de a obține piese timpul ambalării sau
dentare turnate la sfârșitul secolului al XIX- turnării, se poate afecta semnificativ calitatea
lea. restaurării definitive. Succesul în realizarea
Procesul constă în ambalarea pieselor turnate depinde de atenția la detalii și
(înconjurarea) machetei de ceară cu un tipar consecvența tehnicii.
(matrice) făcut din materiale rezistente la Este necesară o înțelegere bună a
temperatură, eliminând ceara printr-un proces importanței fiecărui detaliu din această tehnică
de încălzire și întroducând metal topit în pentru a se putea lua decizii corecte în pașii
tipar(matrice) printr-un canal de evacuare a specifici acestei tehnici.

CERINȚE  Tija trebuie să permită curgerea


metalului topit în tipar and cât mai
puține turbulențe posibil.
Când macheta de ceară a fost finalizată și  Metalul din interiorul canalului trebuie
marginea sa a fost finisată (vezi capitolul 18, să rămână ușor mai mult timp în stare
secțiuni le Margini, Finisare), este evaluată cu topită, decât aliajul care a umplut
tiparul. Acesta servește ca un rezervor
atenție cât de netedă este suprafață , finisarea,
care compensează contracția ce are loc
și conturul (vezi capitolul 18). Macheta este în timpul solidificării aliajului de
inspectată cu mijloace de magnificare, și se turnare.
elimină orice plusuri reziduale (ceară care se
extinde dincolo de marginea preparației). La Forma canalului din masa refractară a
machetă se atașează o tijă. Apoi se tiparului este determinată de tija care
îndepărtează macheta de pe model și se conectează macheta de ceară la fostul creuzet.
atașează la un filtru de creuzet (Fig 22-1). Tija poate fi făcută din ceară, plastic sau metal.
Macheta de ceară trebuie ambalată imediat, Tijele de ceară sunt preferate pentru cele mai
deoarece orice întârzâere duce la multe piese turnate, deoarece se topesc la
acceași temperatură ca și macheta și astfel se
distorsionarea ei ca rezultat al ameliorării
permite o scurgere ușoară a cerii topite. Tija de
stresului de ceară. plastic solid se înmoaie la o temperatură mai
mare decât cea a machetei de ceara astfel
Tija de evacuare aceasta poate bloca scurgerea cerii. Cu toate
acestea, tijele din material plastic pot fi utile
Forma tijei (Fig 22-2) variază în funcție de atunci când protezele dentare fixe sunt turnate
tipul de restaurare, aliajul folosit și de aparatul într-o singură piesă, deoarece rigiditatea
de turnare. Există trei cerințe de bază, după adăugată minimizează denaturarea. De
cum urmează: asemenea, sunt disponibile, tije din plastic
 Tija trebuie să permită ca ceara topită goale pe interior, care permit scurgerea de
să curgă din tipar. ceară.
Dacă se utilizează o tijă metalică, loc direct în depresiunile create de fostul
aceasta trebuie să fie făcută din materiale creuzet și metalul este forțat în tipar prin
necorozive pentru a evita posibila contaminare schimbarea bruscă a presiunii aerului. Prin
a metalului la turnare. Multe tije metalice sunt
această tehnică, o tija îngustă previne ca
goale pe interior, astfel încât să crească
suprafața de contact și alipirea dintre tijă și metalul topit să curgă prematur(prea devreme)
machetă. De obicei, ele sunt îndepărtate odată în tipar.
cu creuzetul. Tehnicianul dentar trebuie să
examineze foarte atent orificiul observând Localizare
unele mici particule de material de ambalat, Tija ar trebui să fie alipită la o zonă a machetei
care în caz că se fracturează la îndepărtarea care este cel mai puțin critică, adică cât mai
tijelor metalice, vor putea crea erori de turnare departe de margini și contactele ocluzale. În
(vezi secțiunea Erori din acest capitol). mod normal, se utilizează în cea mai mare
parte cuspidul nefuncțional (Fig 22-3). Punctul
de alipire trebuie să permită ca fluxul de metal
Diametrul topit să curgă către toate părțile tiparului, fără
În general, este recomandată o tijă cu un să existe nevoia de a curge în direcție opusă
diametru relativ mare , deoarece aceasta forței de turnare (Fig 22-4).
îmbunătățește curgerea metalului topit în tipar Tija trebuie să permită, de asemenea, o
și are rol de rezervor în timpul solidificării. poziționare corespunzătoare a
Se recomandă tije de 2,5 mm (10 machetei de ceară în masa de ambalat.
gabarit) pentru machete de molar și machete Obiectivul este de a centra macheta.
metalo-ceramice. O dimensiune mai mică de
2,0 mm (12 gabarit) a tijelor este potrivită Acest lucru poate fi crucial, deoarece
pentru turnările machetelor de premolari și expansiunea din materialul de ambalat nu este
pentru coroane de acoperire parțială. uniformă. De exemplu, poziționarea tijei pe
În unele tehnici de turnare, altele vârful cuspidului poate da rezultate bune, însă
decât cea obișnuită prin centrifugare, este poziționarea pe
esentială folosirea unei tije înguste sau a unei zona contactului proximal poate poate duce la
tije care se îngustează în punctul de alipire la formarea unei zone prea groase mezio-distal și
macheta de ceară. De exemplu, cu ajutorul prea scurte ocluzo-cervical.
aparatului de presurizare a aerului, topirea are

Figura 22-2 ■ Tije prefabricate din plastic


și ceară. Acestea sunt preferate față de tijele
metalice, deoarece plasticul și ceara sunt
evacuate în timpul ciclului de încălzire (a
Figura 22-1 ■ Macheta de ceară alipită la materialului de ambalat).
filtrul de creuzet cu o tijă pregătită pentru
ambalare. Este montată o garnitura inelară.
Figura 22-3 ■ Plasarea corectă a tijei pe
cuspidul nefuncțional permite aliajului topit să
curgă în toate părțile tiparului.

Figura 22-4 ■ Plasarea incorectă a tijei, în


fosa centrală, obstruează anatomia ocluzală și
poate duce la umplerea deficitară a tiparului,
deoarece metalul topit nu este împins în
vârfurile cuspului prin forța de centrifugare.

***Montarea incorectă a tijei. Aurul este nevoit sa își schimbe direcția într-un unghi de aproape 90 de
grade după intrarea lui în tipar. O plasare mai bună ar fi cea la un unghi de 45 de grade, pe cea mai
groasă parte a machetei.

Alipirea (Unirea tijei la machetă)


Fostul creuzet

Punctul de alipire (unire) al tijei la machetă Tija este alipită la un creuzet (uneori numit ca
trebuie să fie făcut cu atenție, pentru a o fostă tijă –sprue former; Fig 22-6), de obicei
minimiza turbulența șuvoiului de metal topit. realizate din cauciuc, care servește ca bază
pentru inelul în timpul turnării. Forma exactă a
Pentru tehnica turnării prin centrifugare, zona fostului creuzet depinde de tipul de inel și
de unire ar trebui să nu fie restricționată, mașina de turnare utilizată. La majoritatea
deoarece îngustarea crește porozitatea la aparatelor moderne, forma de creuzet este
turnare și reduce umplerea tiparului. În mod înaltă, pentru a permite utilizarea unei tije
similar, porțiunea tijei lărgită excesiv în zona scurte și, de asemenea, pentru a permite ca
de unire cu macheta, poate duce la faptul ca macheta să fie poziționată în apropierea
capătului inelului de turnare.
această porțiune de metal topit să se răcească
și să se întărescă ultima, creând un gol în
Inelul de turnare și Liner-ul
interiorul piesei metalice turnate, cunoscut sub
Inelul de turnare servește drept container
denumirea de contracție.
pentru ambalare și are rol de a stabili și
Ventilarea restricționa extinderea tiparului. În mod
Au fost recomandate mici tije auxiliare sau normal, în interiorul inelului este plasată o
orificii de ventilație, pentru a îmbunătăți căptușeală pentru a permite o expansiune mai
turnarea machetelor subțiri. Acțiunea lor poate mare, deoarece căptușeala este oarecum
ajuta la evacuarea gazelor în timpul turnării compresibilă. Utilizarea a două garnituri
sau asigure faptul că începe solidificarea în permite o compresie suplimentară și o activare
zonele critice acționând ca o baie de căldură
a expansiunii materialului de ambalat. În trecut
(Fig 22).
a fost folosit în calitate de căptușeală azbestul; în inel o singură coroana, echidistant de la
însă pentru a evita riscurile asupra sănătății pereții săi. Atunci când protezele fixe sunt
asociate cu fibrele de azbest, acest material a turnate ca o singură bucată, acuratețea lor este
fost înlocuit cu garnituri de hârtie din celuloză mai bună dacă macheta va fi amplasată în
sau ceramică refractară. Ca și mulți alți factori apropierea centrului unui inel mare sau intr-un
care intră în joc în realizarea unei turnări, inel special oval, decât dacă o parte din
schimbările căptușelii sunt deosebit de macheta de ceară multi-unități este doar parțial
importante. Umezirea căptușelii mărește centrată și parțial apropiată de marginea unui
extinderea higroscopică a tiparului, de aceea inel mai mic.
aceasta ar trebui să fie atent controlată. O
căptușeală absorbantă, uscată elimină apa din Tehnica de ambalare fără inel
masa de ambalat și determină ca amestecul să
devină mai gros, ceea ce duce la o creștere în
Tehnica fără inel și utilizarea unui material de
expansiunea totală a materialului de ambalat.
ambalare cu fosfați de o duritate crescută, a
Pentru a preveni restricționarea expansiunii,
devenit destul de populară (Fig 22-8) . Această
trebuie să aveți grijă să nu presați căptușeala în
metodă implică folosirea unui inel de turnare
direcția inelului. Expansiunea poate fi mărită
din hârtie sau din plastic și este proiectat să
dacă tiparul este plasat
permită o expansiune fără restricții. Acest
într-o baie de apă. Acest lucru se datorează
lucru poate fi util în cazul în care aliajele au
expansiunii higroscopice (Fig 22-7).
temperatură de topire mai crescută și se
Expansiunea este afectată, de asemenea, și de
contractă mai mult din cauza unei perioade
poziția machetei în inelul de turnare. Pentru
mai lungi de răcire.
rezultate consecvente, ar trebui să fie centrată

Figura 22-5 ■ A și B, tijele auxiliare subțiri pot ajuta evacuarea gazelor și asigură solidificarea piesei
metalice aflate într-o zonă critică.
Figura 22-8 ■ Formator de creuzete și inele
din plastic sub formă de conuri, utilizate
Figura 22-6 ■ Formatoare de creuzet de pentru tehnica de ambalare și turnare fără inel.
cauciuc și inelele de turnare corespunzătoare. Creuzetul și inelul de plastic sunt îndepărtate
(Courtesy Whip Mix Corporation, Louisville, înainte de evacuarea cerii. Macheta de ceară
Kentucky.) rămâne ambalată. Aceste sisteme sunt
concepute pentru a se realiza o expansiune
nerestricționată de un inel. (Courtesy Whip
Mix Corporation, Louisville, Kentucky.)

Figura 22-9 ■ Instrumentarul pentru


tehnica tijei cu machetă de ceară. A, Tije; B,
ceară lipicioasă; C, creuzet de cauciuc; D, inel
de turnare; E, căptușeală pentru inel; F,
arzător Bunsen; G, curățător de modele; H,
Figura 22-7 ■ Dilatarea de priză a lamă de bisturiu; I, forceps.
materialului dentar de ambalat . Rețineți că,
dilatarea poate fi crescută printr-o tehnică
higroscopică, precum și cu ajutorul unui tip
particular de căptușeală. (Curtoazie Whip Mix
Corporation, Louisville, Kentucky.)
Tehnica de turnare cu Tije

Instrumentar un unghi obtuz între pereții axiali


Sunt necesare următoarele echipamente (Fig adiacenți și suprafața ocluzală (Fig 22-
22-9): 10, A). Acest unghi este, de obicei,
aproximativ de 135 de grade față de
 Tije pereții axiali, prin aceasta facilitând
 Ceară lipicioasă umplerea tiparului.
 Formator de creuzet de cauciuc 2. Se adaugă ceara în punctul de alipire
 Inel de turnare și se lustruiește pentru a preveni
 Căptușeală turbulența în timpul turnării.
 Arzător Bunsen 3. Se scoate macheta de pe bont, având
 Curățător de modele grijă să nu se distorsioneze (Fig 22-10,
 Lamă de bisturiu B).
 Forceps 4. Se ține tija cu un forceps, și se
introduce în golul formatorului de
creuzet (Fig 22-10, C). Aceasta se
fixează cu ceară, iar locul unirii tijei
Tehnica pas-cu-pas pentru turnarea unei cu formatorul de creuzet se netezește.
singure piese Se utilizează un surfactant pentru a
spori umectarea machetei cu material
de ambalat . (Fig 22-10, D).
Este recomandată o formă de tijă de 2,5 mm
5. Se îndepărtează inelul de turnare,
(10 gabarit) pentru coroane de molari sau piese
menținându-l în același timp si
turnate metalo-ceramice, și tijă de 2 mm (12-
deschideți capătul și umeziți
gabarit) pentru restaurări ale premolarilor și
căptușeala (Fig 22-10,E și F).
coroane de acoperire parțială.
6. Se așează inelul peste machetă și ne
asigurăm că acesta este suficient de
Etape de lucru: lung pentru a acoperi macheta cu
aproximativ 6 mm de masa de ambalat
1. Se lipește o tijă de ceară de 12 mm la (Fig 22-10, G). Dacă este necesar, tija
cea mai mare suprafață machetei poate fi scurtată, sau se alege un inel
cuspidului nefuncțional și se mai inalt.
poziționează astfel încât să se formeze

Tehnica de turnare a mai multor elemente

Când sunt turnate mai mult de două unități, fiecare dintre acestea este unită cu o tijă de evacuare
secundară (Fig 22-11). Pentru a alimenta cu aliaj piesa este folosită o singură tijă. Dacă există două
unități, acestora li se poate aplica doar o singură tijă secundară sau fiecare unitate poate fi alimentată
printr-o tijă separată.
Figura 22-10 ■ Tehnica pentru turnarea unei singure piese. A, Atașarea tijei la machetă. B,
Scoaterea machetei de pe bont. C, Poziționarea machetei pe formatorul de creuzet. D, Aplicarea
surfactantului. E, Garnitura de inel care crește expansiunea. F, Inelul stabilizat cu ceară lipicioasă. G,
Poziționarea machetei la o distanță suficientă de la marginea inelului.

***Poziționarea machetei mai aproape de marginile inelului crește riscul ca aliajul de turnare să se
fractureze la marginea materialului de ambalat
Figura 22-11 ■ Tehnica de turnare a unitățlor multiple Pentru mai mult de două piese turnate, se
folosește o tijă secundară(A). Pentru două piese turnate, poate fi utilizată o singură bară (B) sau
fiecare unitate poate fi alimentată prin tije separate (C).

chimic la temperaturi care depășesc 650 ° C


ȘTIINȚA (1202 ° F), de aceea, sunt interzise pentru
MATERIALELOR turnarea aliajelor de tip II, III și IV aliajele de
M.H. Reisbick aur.

Pentru fabricarea tiparului dentar utilizat la Dilatarea


turnare există mai multe tipuri de materiale de
ambalare. Acestea sunt compuse, de obicei, Pentru a obține dimensiunea dorită a pieselor
dintr-un material refractar ( silice) și un liant, turnate se ține cont de trei tipuri de expansiuni:
care oferă rezistență. Aditivii sunt utilizați de
de priză, higroscopică și termică.
producător pentru a îmbunătăți caracteristicile
de manevrare. După tipul materialului de Dilatarea de priză. Pe măsură ce masa de
legătură(liant) se materialele de ambalare se
clasifică în 3 grupe: 1) pe bază de gips; 2) pe ambalat din gips face priză, tiparul se extinde
bază de fosfați; 3) pe bază de silice. Fiecare și se mărește ușor. Macheta, inelul metalic de
tip de masă de ambalat are aplicații specifice. turnare și compresibilitatea căptușeșii inelului
Materialele pe bază de gips este utilizat de – toate influențează această extindere.
American Dental Association (ADA) pentru
turnarea pieselor - tip II, tip III și aliaje de aur Raportul apă-pulbere poate fi modificat
de tip IV. Materialele pe bază de fosfați sunt pentru a reduce sau a crește expansiunea tiparului.
recomandate pentru proteze scheletate metalo- O cantitate mai mică de apă va crește dilatarea
ceramice. Materialele pe bază de silice sunt tiparului și va avea ca rezultat o piesă turnată ușor
utilizate la turnarea aliajelor cu temperaturi de
mai mare. Utilizarea unei căptușeli suplimentare a
topire ridicate pentru proteze dentare parțial
detașabile. Acestea din urmă, însă, fiind inelului metalic, la fel se întâmplă dacă se
utilizate foarte rar, nu vor fi incluse în discuția prelungește timpul de amestecare a materialului.
de mai jos. Dacă se dorește obținerea unei piese turnate de
dimensiune mai mică, poate fi utilizată o cantitate
Material de ambalare pe bază de gips mai mică de apă sau nu se utilizează căptușeală
Gipsul este folosit la formarea tiparului ca pentru inelul metalic – scade dilatarea. În
liant, în amestec cu cristobalit sau cuarț în încercarea de a modifica dilatarea de priză, pentru
calitate de materiale refractare. Cristobalitul și a obține aceste modificări este necesar să nu existe
cuarțul sunt responsabile pentru expansiunea alte abateri decât cele minime recomandate de
termică a tiparului în timpul evacuării de producător, care garantează că proprietățile masei
ceară. Gipsul nu este stabil din punct de vedere de ambalat nu se vor modifica esențial.
Dilatarea higroscopică. Dilatarea Expansiunea termică apare în timp ce tiparul
higroscopică apare în cazul când se adaugă este încălzit pentru a evacua ceara (Fig 22-
apă, la masa de ambalat pe bază de gips, 12). Materialul refractar pe bază de silice, este
imediat după umplerea inelului. Pentru a principalul responsabil pentru expansiune la
realiza acest lucru, acest inel este, de obicei, bază având transformările din faza solidă.
scufundat într-o baie de apă la 37 ° C (100 ° F) Modificările cristobalitului de la forma α
timp de până la 1 oră imediat după ambalare. (temperatură joasă) la forma β (temperatură
O valoare semnificativă de dilatare ridicată) la temperaturi între 200 ° C (392 ° F)
suplimentară a tiparului rezultă atunci când se și 270 ° C (518 ° F); Cuarțul se transformă la
evacuează ceara la o temperatură ușor mai 575 ° C (1067 ° F). Aceste tranziții implică o
mică. O căptușeală umedă în interiorul inelului schimbare a formei cristaline, a unghiurilor de
va contribui, de asemenea, la extinderea legătură și a dimensiunii axului, precum și o
higroscopică a porțiunii tiparului cu care este scădere a densității, care determină creșterea
în contact (Fig 22-7). Dilatarea termică. volumului componentei refractare.

Figura 22-12 ■ Expansiunea termică a materialelor de ambalat pe bază de cuarț (A) și cele bazate pe
cristobalită (B). (Courtesy Whip Mix Corporation, Louisville, Kentucky.)

Materialele de ambalat pe bază de fosfați ambalat pe bază de gips și pe bază de fosfați


Deoarece cele mai multe aliaje metalice este liantul și concentrația relativ ridicată a
ceramice se topesc la aproximativ 1400 ° C (≈ materialului refractar din silice. Liantul constă
2550 ° F) (spre deosebire de cele din oxid de magneziu și un compus de fosfat
convenționale, aliaje de aur la 925 ° C [≈ 1700 de amoniu. Spre deosebire de masele de
° F]), apare o contracție suplimentară apare ambalat pe bază de gips, cele pe bază de
atunci când aliajul turnat se răcește la fosfați sunt stabile la temperaturi de ardere de
temperatura camerei. Pentru a compensa acest peste 650 ° C (1202 ° F) (Fig 22-13), ceea ce
lucru, este necesar ca tiparul sa fie mai mare. permite o expansiune termica suplimentară.
Expansiunea suplimentară poate fi obținută cu Rezistența masei de ambalat crește odata cu
ajutorul unei mase de ambalat pe bază de temperatura în crestere (Fig 22-13, C). Cele
fosfați. mai multe mase de ambalat pe bază de fosfați
Diferența principală dintre masele de
sunt amestecate cu un lichid special, o nu ar trebui să fie utilizate pentru turnarea
suspensie alcătuită din silice coloidal și apă. metalelor de bază pentru că reziduul de carbon
afectează compoziția finală a aliajului. Acestea
Unele mase de ambalat pe bază de pot fi utilizate la turnarea aliajelor cu aur sau
fosfați conțin carbon, prin urmare, sunt de conținut de paladiu.
culoare gri. Materialele cu conținut de carbon

Figura 22-13 ■ Diagrama micrograficelor electronice ale maselor de ambalat pe bază de gips (A) și a
unei mase de ambalat pe bază de fosfați (B), fiecare din acestea fiind încălzite la 700 ° C (1292 ° F),
Relația dintre temperatură și rezistență a masei de ambalat. (C), (de la Chew CL et al: Rezistența
masei de ambalat în funcție de timp și de temperatură. J Dent 27: 297,1999).

Expansiunea Timpul de lucru


În comparație cu masele de ambalat pe bază de
ghips, cele pe bază de fosfați oferă o mai mare Masele de ambalat pe bază de fosfați au timp
flexibilitate pentru controlul valorii de de lucru relativ scurt în comparație cu cele din
expansiune. Raportul apă-pulbere necesită gips. Reacția lor exotermică de priză
doar o ușoară modificare pentru a se realiza o accelerează pe masura creșterii temperaturii
schimbare semnificativă a expansiunii. în timpul de lucru. Inelul metalic umplut cu
Creșterea proporției de lichid special (silice masa de ambalat se simte cald la atingere chiar
coloidală) va crește și expansiunea. la puțin timp după ce a fost umplut. Un timp
de mixare mai mare accelerează semnificativ
reacția de priză și temperatura, astfel se reduce expansiunii.
mai mult timpul de lucru. Adăugarea de apă la În timpul reacției se produce un gaz și
suspensia coloidală de silice crește timpul de acesta trebuie îndepărtat pe o perioadă
lucru, însă se reduce expansiunea. De aceea, suficient de lungă, cu scopul de a minimiza
mulți tehnicieni reglează cantitatea de lichid plusurile (nodulii) pe piesa turnată. Menținerea
special și de apă între loturi și fac amestecuri în vacuum timp de aproximativ 60 de secunde
de probă pentru fiecare turnare nouă. Această este un timp adecvat pentru a obține acest
metodă este un mijloc sigur de ajustare a lucru.

***

SELECȚIA MATERIALELOR
Selectarea unui aliaj de turnare

Alegerea aliajului de turnare determină în mare măsură selecția tehnicilor de ambalare și de turnare,
de aceea, este discutată mai întâi.

Numărul și varietatea de aliaje potrivite pentru turnare s-au extins dramatic, în mare măsură
din cauza modificărilor de preț ale aurului. Multe aliaje sunt disponibile, în special pentru restaurări
metalo-ceramice (vezi Capitolul 19). Medicul dentist trebuie să poată face o alegere rațională pe baza
informațiilor actuale.

Factorii care trebuie luați în considerare mai dure decât aliajele tip IV (vezi capitolul
Scopul utilizării. Aliajele pentru turnare au 19).
fost clasificate în mod tradițional în funcție de
Culoarea. Producătorii pun un accent deosebit
scopul utilizării: pe culoarea aliajelor pe care le produc, având
ca preferință culoarea aurului față de cea a
 Tipul I: inlay-uri simple argintului. Perspectivele pacientului asupra
 Tipul II: inlay-uri complexe culorii metalului depind de faptul dacă piesa
 Tipul III: coroane și microproteze metalică va fi vizibilă în gura pacientului; in
dentare fixe caz contrar, culoarea aliajului dentar este
 Tipul IV: proteze dentare parțiale irelevantă.
Culoarea aliajului nu este un ghid bun
detașabile/ mobilizabile și pinledge
pentru cantitatea de aur pe care o conține: un
 Porțelan: aliaje metalo-ceramice aliaj de aur pentru de 9 carate conține doar
37,5% de aur, aliajul însă pare considerabil
Proprietăți fizice. În 1965, ADA a adoptat mai galben decât un aliaj dentar metalo-
specificațiile Federației Dentare Internationale ceramic cu o proporție de 85% de aur, dar fără
(FDI), care clasifică aliajele de turnare după cupru.
proprietățile fizice (în special duritatea lor):
Compoziţie. Pentru ca un aliaj să fie acceptat
 Tipul I: moale de ADA ca fiind adecvat pentru restaurările
 Tipul II: mediu dentare, producătorul trebuie să afișeze
 Tipul III: dur procentul metalului din greutatea compoziției
 Tipul IV: extra dur pentru 3 ingrediente principale și orice procent
de metal nobil. Caracteristicile funcționale ale
În ceea ce privește aliajele din porțelan cu un rezistenței la coroziune și rezistența la șoc sunt
conținut ridicat de metale nobile s-a apreciate în mod tradițional după conținutul de
demonstrat că au o duritate similară cu cea de aur. În general, dacă cel puțin o jumătate din
tip III. Aliajele de metal de bază s-au găsit a fi atomii din aliaj sunt reprezentați de aur (adică
75% din greutate), aliajul va avea o rezistență Performanța clinică. În majoritatea cazurilor,
bună la coroziune. Cu toate acestea, evaluările performanța clinică (biologică și mecanică)
clinice nu au demonstrat statistic diferențe este mai importantă decât costul. Proprietățile
semnificative în ce privește rezistența la șoc
biologice care pot fi evaluate includ: iritația
între aliajele cu conținut ridicat de aur (77%)
și redus (59,5% - 27,6%). Însă, un aliaj cu o gingivală, carii recurente, retenția plăcii și
compoziție slabă, chiar dacă are conținut de alergii. Proprietățile mecanice includ:
aur ridicat, îsi poate pierde rapid luciul în rezistența la uzură și duritatea, adaptarea
mediul cavității orale. marginală, legătura metalo- ceramică (, defecte
la nivelul conectorului și rezistență la
Costul. Planurile de tratament sunt adesea pierderea luciului și coroziune.
modificate pentru a se potrivi capacităților
financiare ale pacientului sau ale unei părți Alegerea unui nou aliaj prezintă un
terțe. Aliajele de metal de baza sunt preferate
risc pentru atingerea performanței clinice, care
în principal din cauza prețului lor scăzut. În
mod similar, aliajele care conțin aproximativ poate să nu fie evidentă în cadrul testelor de
50% aur sunt considerate mai economice (deși laborator sau în studiile pe animale pe termen
economiile nu sunt proporționale cu conținutul scurt și în studiile clinice. De exemplu,
redus de aur al aliajului). Aliajele care conțin atuncicând prețul aurului a crescut rapid,
prepondernt paladiu și doar un procent mic de producătorii au introdus aliaje de turnare pe
aur sunt o alternativă pentru utilizare în bază de cupru cu rezistență foarte scăzută la
tehnica metalo-ceramică, deși procedurile de
coroziune (aceasta a fost valabil și pentru
alipire pot fi mai puțin previzibile.
Când se calculează costul brut al unei aliajele de aluminiu-bronz vândute ca aliaje
restaurări, se ține cont de volumul piesei dentare din aur în anii 1920). Deși clinic s-a
turnate, mai degrabă, decât de greutatea sa. stabilit că, toate aliajele au dezavantaje,
Aliajele dentare de turnare pot varia performanța lor se preferă să fie documentată
considerabil în densitate de la mai puțin de 8 g și pentru a anticipa precoce calitatea
/ mL până la peste 18 g / mL (vezi Tabelul tratamentului restaurator.
19-2). O restaurare "medie" poate avea un
volum de 0,08 mL; o punte integral metalică Performanța laboratorului. Datele din
poate avea un volum de până la 0,25 mL. Prin
sondajele din laborator sunt esențiale în
urmare, este posibil ca prețul unei punți mari
turnate dintr-un aliaj cu densitate joasă sa fie alegerea unui aliaj de turnare. Se acordă o
egal sau mai mic decât costul unei coroane atenție deosebită acurateței și preciziei,
fabricate dintr-un aliaj cu densitate înaltă. De rugozității de suprafață, durității, rezistenței la
aceea, din cauza prețurilor mari ale metalelor îndoire și forței de aderență metalo-ceramică.
nobile, mai atractive din punct de vedere În prezent, datele disponibile sugerează că
econimic devin tehnicile mult mai sofisticate aliajele de nichel-crom au o precizie redusă a
de recuperare a resturilor. Acestea pot sa
turnării și o suprafață mult mai rugoasă decât a
varieze de la instalarea capcanelor
convenționale pentru metale în toate zonele în aliajelor din aur (Fig 22-14), însă, duritatea și
care piesele turnate sunt terminate pentru rezistență la încovoiere este mai mare, datorită
dotarea tuturor stațiilor de lucru cu mașini de intervalelor lor de topire mai mari.
aspirare cu filtru all workstations with filtered
suction machines.
Figura 22-14 ■ A, Compararea acurateței de turnare pentru diferite aliaje. Au-Pt-Pd, aur-platină-
paladiu; Ni-Cr, nichel-crom. B, Influența temperaturii de turnare a metalului și selectarea aliajului
asupra rugozității piesei turnate. (A, de la Duncan JD: turnarea acuratețea aliajelor de nichel-crom
pentru proteze fixe. J Prosthet Dent 47:63, 1982. B, de la Ogura H, și colab .: rugozitatea suprafeței
interioare din coroane turnate complete realizate de mașini centrifuge de turnare. J. Protehet Dent 45:
529, 1981.)

Proprietățile de manipulare. Ușurința cu ar fi mercur, cloroform, cianură de argint și


care poate un aliaj să fie manipulat poate acid fluorhidric sunt utilizate frecvent în
influența selecția sa. Un aliaj care produce stomatologie. În consecință, au fost impuse
rezultate clinice satisfăcătoare, dar numai sub restricții cu privire la transportul și utilizarea
condiții extrem de critice sau necesită lor. De exemplu, azbestul nu mai este utilizat
echipamente costisitoare, poate fi respins în la căptușirea inelelor metalice și nici sărurile
favoarea celui care produce rezultate de uraniu pentru producerea porțelanului
acceptabile, cu manipulare mai puțin dentar. Există îngrijorări și pentru unele
anevoioasă. posibile pericole pentru sănătate (vezi capitolul
Este extrem de importantă abilitatea 19) asociate cu aliajele care conțin nichel și
de a bizota, a unui aliaj pentru a reduce beriliu. Deși nu este clar și încă nu pot fi trase
decalajul marginal și a nu expune agentul de niște concluzii, anumite măsuri de siguranță
cimentare. Deși zonele în care adaptarea sunt recomandabile atunci când aceste aliaje
marginală este cea mai importantă din punct sunt măcinate. Este necesară utilizarea
de vedere clinic (interproximal și subgingival), aspirației cu filtre corespunzătoare și purtarea
această abilitate nu este de obicei, prea unor măști. ADA recomandă ca aliajele care
accesibilă pentru acest tip de manevre. conțin nichel să aibă o etichetă de precauție și
să se precizeze evitarea utilizării lor la
Biocompatibilitatea. Toate materialele pentru pacienții cu alergie cunoscută la nichel. (Fig
utilizarea intraorală trebue să fie 22-15).
biocompatibile. De asemenea, ar trebui să fie
posibil de manipulat în siguranță în birou sau
laborator. Multe materiale periculoase - cum
Figura 22-15 ■ A și B, reacții gingivale
dramatice la nichelul conținut în restaurările
metalo-ceramice. (Courtesy Dr.
W.V.Campagni.)

Selectarea unui material de  Porozitate suficientă pentru a permite


evacuarea gazului
ambalare
 Recuperarea ușoară a piesei turnate
După alegerea aliajului de turnare a piesei
metalice, se alege materialul de ambalare.
Mase de ambalat pe bază de GIPS. Masele
Proprietățile ideale ale unui material de
din gips îndeplinesc cele mai multe dintre
ambalare
cerințele unui material ideal, însă nu sunt
potrivite pentru turnarea aliajelor pentru
O masă de ambalat ideală ar trebui să includă piesele metalo-ceramice, deoarece gipsul este
următoarele caracteristici: instabil la temperaturi ridicate, și poate apărea
o contaminare cu sulf a aliajului. În plus, poate
 Expansiune controlabilă pentru a fi dificilă obținerea unui nivel adecvat de
compensa cu precizie contracția expansiunea pentru unele materiale. Acest
aliajului turnat în timpul răcirii lucru este esențial în turnarea coroanelor
 Abilitatea de a produce o piesă cu o integral metalice . O piesă turnată care este
suprafață netedă și precisă, fără noduli puțin supradimensionată (în mod controlat)
 Stabilitate chimică la temperaturi de este avantajoasă pentru o priză precisă (vezi
turnare ridicate capitolele 7 și 28). Factorii care cresc
 Duritate adecvată pentru a rezista expansiunea maselor de ambalat pe bază de
forțelor de turnare gips, includ următoarele:
• Utilizarea unei garnituri de turnate și, de asemenea, crește
inel cu lățime întreagă expansiunea. Astfel, expansiunea
• Spatulare prelungită poate fi ușor de controlat prin diluarea
• Depozitare la umiditate 100% silicei coloidale cu apă distilată.
• Raport apă-pudră redus
• Utilizarea unei căptușeli Cu toate acestea, piesele turnate
uscate pentru inelul metalic realizate cu ajutorul maselor de ambalat din
• Utilizarea a două straturi de fosfați sunt mai mari decât cele turnate în mase
material de căptușire de ambalat din gips și sunt mai greu de
• Tehnica higroscopică cu îndepărtat din masa de ambalat. Deoarece
macheta poziționată în partea masele de ambalat pe bază de fosfați au o
superioară a inelului porozitate mai scăzută, umplerea completă a
tiparului este mai dificilă. Piesele turnate, de
Mase de ambalat pe bază de FOSFAȚI. asemenea, pot avea mai mulți noduli de
suprafață, care trebuiesc îndepărtați.
Masele de ambalat din fosfați oferă anumite (Amestecarea în vid și o tehnică atentă de
avantaje comparativ cu masele de ambalat din ambalare ajută la reducerea, dar nu și
gips. Ele sunt mai stabile la temperaturi eliminarea apariției nodulilor.)
ridicate, de aceea sunt și materialele de
preferiță pentru turnarea pieselor din aliaje
metalo-ceramice. Se extind rapid la
AMBALAREA
temperaturile utilizate pentru turnarea aliajelor Mixarea în vid a materialelor de ambalare (Fig
și expansiunea acestora poate fi controlată în 22-16) este foarte recomandată pentru
mod convenabil și precis. Expansiunea crește obținerea unor rezultate consecvente în turnare
ca urmare a unei combinații dintre următorii cu defecte minime de suprafață, mai ales
factori: atunci când sunt utilizate mase de ambalat din
fosfați. Se pot obține rezultate bune dacă se
 Căldura produsă de reacția de priză aplică masele de ambalat prin pensulare,
înmoaie ceara și permite extinderea mixate anterior la un vacuum malaxor sau
liberă a masei de ambalat. atunci când masa de ambalat este turnată în
 Rezistența crescută a materialului la inel sub presiune de vid. Se recomandă
temperaturi ridicate restricționează amestecarea în vid și aplicarea masei de
contracția aliajului pe măsură ce ambalat în prin pensulare. Pentru a accelera
acesta se răcește. procedura și a minimiza distorsiunea, este
 Pulberea amestecată cu silice coloidală necesară pregătirea tuturor materialelor înainte
reduce rugozitatea suprafeței pieselor ca macheta de ceară sa fie construită și apoi
îndepărtată de pe bont.
B
Figura 22-16 Vacuum malaxoare. A, Whip Mix combination unit. B, Multivac Compact. (A,
Courtesy Whip Mix Corporation, Louisville, Kentucky. B, Courtesy Dentsply Ceramco, York,
Pennsylvania.)

Figura 22-17 Echipamentul folosit pentru ambalare. A, Vacuum mixer şi bol ; B, măsuţă vibratoare;
C, pudră de ambalat (pe bază de ghips sau fosfat) ; D, apă; E, silicat coloidal; F, spatulă; G, perie; H,
cilindru gradat pentru surfactant; I, creuzet; J, inel de turnare, K, liner pentru inel.

Instrumentar  Mase de ambalat sub formă de pulbere


Sunt necesare următoarele echipamente (Fig ( gips sau fosfați)
22-17):  Apă sau silice coloidală
 Spatulă
 Vacuum malaxor și un bol  Pensulă
 Măsuță vibratorie  Cilindru gradat surfactant
 Formator de creuzet
 Inel de turnare și căptușeală macheta, în felul acesta minimizând
posibilele incluziuni de aer. Turnarea
trebuie realizată rapid. Dacă masa de
Etape de lucru pas cu pas ambalat începe să facă priză prea
Tehnica prin pensulare repede, stropiţi-o repede cu apă rece.
Apoi, macheta din ceară poate fi
înlocuită pe bontul secţionat si
În această tehnică, suprafața machetei este mai materialul poate să umple din nou
întâi pensulată cu un surfactant. Suprafața marginile.
trebuie să fie complet umedă. Apoi se 6. După ce inelul este umplut până la
efectuează următorii pași: marginea sa superioară, aşteaptă ca
masa de ambalat să facă priză.
1. Selectați programul corect la vacuum 7. Dacă este folosită metoda
malaxor în conformitate cu higroscopică, plasează inelul în baie
instrucțiunile producătorului (Fig.22- de apă la 37°C (100°F) timp de 1 oră.
18, A). Vasul de amestec poate sa fie
uscat complet sau uscat prin scuturare.
Dacă este doar scuturat, amintiți-vă că Evacuarea cerii
la apa reziduală se adaugă 1 ml la
amestec. Adaugă masa de ambalat în Eliminarea cerii sau evacuarea cerii constă în
lichidul din bolul de mixare (vezi Fig. încălzirea masei de ambalat într-un cuptor
22-18, B). termostat (Fig. 22-19) până ce toate urmele de
2. Ataşează bolul la vacuum malaxor şi ceară sunt eliminate. Temperatura la care
spatulează mecanic (vezi Fig. 22-18, C ajunge masa de ambalat determină dilatarea sa
termică.
şi D).
Toată apa din masa de ambalat trebuie
3. Acoperă întreaga machetă cu masă de
să fie evaporată în timpul evacuării cerii.
ambalat, împingând materialul
Temperatura la care inelul este încălzit în
înaintea periei dintr-un singur punct.
timpul eliminării cerii trebuie să fie suficient
(vezi Fig. 22-18, E). Un deget
de înaltă. De asemenea, creuzetul împreună cu
poziţionat sub creuzet pe măsuţa
masa de ambalat trebuie să fie menţinute în
vibratoare minimizează riscul de
cuptor un timp suficient de mare, pentru a
vibrare excesivă şi posibila rupere a
minimiza o scădere bruscă a temperaturii în
machetei din canalul de turnare. După
momentul îndepărtării lor din cuptor . O
ce macheta a fost complet acoperită,
asemenea scădere poate fi consecinţa unei
ataşează inelul şi umple imediat,
turnări incomplete din cauza unei solidificări
vibrând mecanic masa de ambalat din
excesiv de rapide a aliajului care intră în tipar.
bol.
Odată ce ambalajul este supus unui regim
4. Plasează inelul de turnare peste
termic de încălzire în timpul procedurii de
machetă (vezi Fig. 22-18, G) şi, sub
eliminare a cerii, încălzirea trebuie să
vibrare mecanică toarnă restul masei
continue, şi piesa turnată trebuie să fie
de ambalat în josul inelului (vezi Fig
completă. Răcirea şi reîncălzirea ambalajului
22-18, H). Umple inelul uşor,
pot cauza inexactităţi de turnare, deoarece
începând de jos în sus (vezi Fig. 22-
tiparul refractar şi liantul nu revin la forma
18, I).
iniţială (hysterezis). Dilatarea inadecvată şi
5. Când masa de ambalat ajunge la
spargerea tiparului sunt consecinţe des
nivelul machetei, înclină inelul de
întâlnite.
câteva ori pentru a acoperi şi descoperi
A B

C D

F, G

H I
Figura 22-18 Procedeul de ambalare: tehnica de periere. A, Este selectat programul corect al
vacuum malaxorului. B, Masa de ambalat este adăugată peste lichid în proporţia corectă. C, Bolul este
introdus pe poziţie în vacuum malaxor. D, Bolul este consolidat de vidul creat între capac şi baza
vacuum malaxorului pe măsură ce are loc procesul de mixare. E, Este folosită o perie nr.6 sau nr.8
pentru a acoperi macheta. F, Macheta este complet acoperită, iar inelul de turnare poate fi ataşat.
G,Inelul de turnare împreună cu liner-ul aplicate pe creuzet. H, Bolul este supus vibraţiei pe măsură
ce inelul este umplut. Când masa de ambalat ajunge la nivelul machetei din ceară, inelul trebuie
înclinat pentru a reduce posibilele incluziuni de aer din interiorul machetei. I, Inelul este umplut
complet.

Procedura pas cu pas urmaresc intrucţiunile de fabricare), şi


menţine acea temperatură timp de 45
1. Permite masei de ambalat să facă priză de minute. Deoarece rata de încălzire
în timpul recomandat ( de obicei 1 afectează dilatarea, trebuie
oră), şi apoi îndepărtează creuzetul din standardizată ca parte a protocolului
cauciuc (Fig. 22-20). Dacă este folosit de ambalare şi turnare pentru a obţine
şi o tijă metalică de turnare, turnături precise şi fidele. Tiparul este
îndepărtez-o și pe aceasta. Inelul acum gata pentru turnare, deşi un inel
trebuie să fie plasat într-un de turnare larg necesită un timp de
umidificator dacă este păstrat peste încălzire crescut. O altă alternativă ar
noapte. Stratul superficial de deasupra fi folosirea a două cuptoare de ardere
masei de ambalat pe bază de fosfat setate la 200°C şi 650°C sau 480°C,
este înlăturat cu un cuţit şi particulele sau un cuptor programat în două etape.
reziduale din masa de ambalat sunt În orice caz, masa de ambalat nu ar
suflate cu aer comprimat. trebui sa fie supraîncălzită sau păstrată
2. Se reexaminează inelul dacă au mai la temperatura aleasă un timp
rămas particule reziduale şi apoi se îndelungat. Masele de ambalat pe bază
plasează cu canalul de turnare în jos în de ghips nu sunt stabile peste 650°C.
cuptor pe un conformator zimţat. De asemenea, carbonul din masele de
Conformatorul permite cerii topite să ambalat ce conţin carbon arde, ceea ce
curgă liber. cauzează o suprafaţă extrem de
3. Încălzeşte cuptorul la 200°C (392°F), rugoasă a piesei turnate.
şi menţine această temperatură timp de
30 de minute. Cea mai mare parte din Când inelul de turnare este transferat
ceară este până în acel moment în aparatul de turnare, este de ajutor o
eliminată. verificare vizuală rapidă a canalului de
turnare în lumină de intensitate scăzută
4. Măreşte căldura la temperatura de
pentru a vedea dacă este încălzit în mod
ardere finală (în general 650°C
adecvat. Ar trebui să fie de culoare roşie-
[1202°F] sau 480°C [896°F] dacă este
cireaşă.
utilizată tehnica higroscopică (se
A B
Figura 22-19 Cuptoarele de ardere sunt disponibile cu comenzi manuale, semiautomate sau complet
programabile. A, FIRELITE. B, Ney Vulcan. (A, Courtesy Whip Mix Corporation, Louisville,
Kentucky. B, Courtesy Dentsply Ceramco, York, Pennsylvania.)

A B

C
Figura 22-20 A, Când masa de ambalat a făcut priză, este înlăturat stratul superficial de deasupra
inelului. B, Este îndepărtat creuzetul din cauciuc şi sunt eliminate orice particule reziduale din masa
de ambalat. C, Inelul este plasat în cuptorul programat conform unui timp de ardere prestabilit.
Metoda de turnare accelerată modalitate de a fabrica pivoţii turnaţi şi
restaurări corono-radiculare într-un singur
Tehnicile de turnare convenţionale timp, acest procedeu realizează piese
necesită un timp considerabil de lucru, în turnate cu o precizie de suprafaţă similară
mod obişnuit o oră pentru priza masei de celor realizate prin metode convenţionale.
ambalat (semnificând timpul necesar Această tehnică implică folosirea maselor
pentru ca masa de ambalat să ajungă la de ambalat pe bază de fosfaţi în care sunt
temperatura la care reacţia sa de priză este necesare aproximativ 15 minute pentru
maximă) şi 1-2 ore pentru eliminarea cerii. priză şi 15 minute pentru eliminarea cerii,
A fost propus un procedeu de turnare prin plasarea inelului într-un cuptor
accelerată care reduce acest timp de lucru preîncălzit la 815°C (1500°F).
la 30-40 de minute. Iniţial folosit ca o

A B
Figura 22-21 Aparate de turnare. A, Centrifugă semiautomată Kerr. B, Degussa Model TS-1. (A,
Courtesy Kerr Corporation, Orange, California. B, Courtesy Dentsply Ceramco, York,
Pennsylvania.)

TURNAREA
Aparate de turnare
Un aparat de turnare (Fig 22-21) necesită o poate face prin convecţie de la încălzirea
sursă de căldură pentru a topi aliajul şi o unui container sau prin generarea unui
forţă de turnare. Pentru o turnare curent de inducţie în aliaj. Susţinătorii
completă, forţa de turnare trebuie să fie celei de a doua metode pretind că pot
suficient de mare pentru a depăşi tensiunea dirija căldura mai uniform, ceea ce
de suprafaţă crescută a aliajului topit, ca şi previne schimbările nedorite în compoziţia
rezistenţa gazului din tipar. aliajelor cauzate de volatilitatea
Sursa de căldură poate fi o flacără sau elementelor cu punct de topire scăzut. În
electricitatea. Aliajele convenţionale pot fi general, aparatele electrice sunt
topite cu un arzător gaz-aer (Fig 22-22, A costisitoare şi adecvate pentru
şi B), iar aliajele cu punct de topire înalt laboratoarele mari de tehnică dentară, pe
pentru lucrările metalo-ceramice, cu un când flacăra poate fi echipamentul de
arzător gaz-oxigen (vezi Fig 22-22, C). alegere pentru laboratoarele mici şi
Pentru aliajele cu baze metalice sunt cabinetele stomatologice. Combinaţia
necesare un arzător gaz-oxigen cu multe dintre aliaje şi tehnica de turnare
orificii (vezi Fig 22-22,D) sau o flacără influenţează adaptarea marginală a
oxi-acetilenică. Încălzirea electrică se restaurărilor protetice.
În prezent, aparatele de turnare, fie echipamente evacuează tiparul înainte de a
prin topire în vacuum cu atmosferă fi umplut cu metal şi aspirarea s-a dovedit
controlată, fie prin centrifugare sunt încă ca îmbunătăţeşte umplerea tiparului, deşi
folosite pentru a umple tiparul; amândouă nu este clar dacă diferenţa este din punct
au fost propuse pentru prima dată în de vedere clinic semnificativă.
primele zile ale turnării cu ceară. Unele

Tehnica de turnare
Inelul nu este îndepărtat din cuptor până când ar trebui amestecate, chiar dacă ele sunt
aliajul nu este topit şi pregătit pentru turnare. similare. Conform unui raport, o nouă turnare
Curățarea aliajului turnat anterior este a aliajelor ce conțin nichel cu adăugare de 63%
necesară pentru a fi îndepărtate reziduurile de surplus de metal, crește semnificativ
ambalare și oxizii înainte de reutilizare. activitatea citotoxică.
Aliajele metalice nobile pot fi topite pe un În mod similar, trebuie folosite
bloc de cărbune cu un arzător gaz-aer, care creuzete separate pentru fiecare aliaj. Aliajele
asigură o presiune atmosferică redusă. supraîncălzite sau prelucrate necorespunzător,
Impuritățile rămase sunt îndepărtate prin ca și gutierele şi restaurările vechi ar trebui
decapare și ultrasunete sau curățare prin abur. returnate producătorului ca și materiale
Aliajele provenite de la producători diferiți nu reciclabile, în loc să fie refolosite.

A B

C D
Figura 22-22 A, Arzător gaz-aer pentru turnare. B, Capătul arzătorului gaz-aer. C, Arzător gaz-
oxigen pentru turnare. D, Capăt cu multiorificii.
Instrumentar
Următoarele echipamente sunt necesare (Fig 22-24):
 Centrifugă semiautomată (Kerr);
 Creuzet;
 Flacără;
 Ochelari de protecție;
 Clește;
 Aliaj de turnare;
 Material decapant.

Procedeul de turnare
unui aliaj metalic nobil de mare densitate, 6
Aparatului de turnare îi sunt date trei rotații în grame este, de obicei, suficient pentru turnarea
sensul acelor de ceasornic (patru rotații dacă premolarilor și frontalilor, 9 grame este
sunt folosite aliaje pentru lucrări metalo- suficient pentru turnarea molarilor și 12 grame
ceramice) și blocat pe poziție cu un cui. pentru punți dentare.
Talerele și greutățile contrabalans sunt Aliajul este încălzit în partea
verificate pentru a se potrivi cu inelul de reducătoare a flăcării până când este gata
turnare. Este plasat în aparat un creuzet pentru pentru a fi turnat. O cantitate mică de decapant
aliajul ce urmează a fi turnat. Arzătorul (gaz- poate fi adăugat aliajelor convenţionale din
aer pentru aliajele uzuale, gaz-oxigen pentru Aur (nu și aliajelor metalo-ceramice). Aliajele
metalo-ceramice) este aprins și ajustat. Pentru din Aur se dilată și au o suprafață strălucitoare
aliajele metalo-ceramice, clinicianul ar trebui ca o oglindă care pare că se rotește. Aliajele
să poarte ochelari de protecţie, dar și pentru a din Nichel-Crom și Cobalt sunt pregătite
permite vizualizarea directă a topiturii. pentru turnare atunci când marginile ascuțite
Creuzetul este preîncălzit (Fig 22-25 ale lingoului devin rotunjite. Tiparul este
A), în special peste traiectoria care va intra în amplasat pe talerul aparatului de turnat (vezi
contact cu aliajul, și aliajul este adăugat. Fig 22-25, B) și păstrat pe aliaj la flacără
Preîncălzirea previne formarea excesivă a redusă până când creuzetul este mutat pe
zgurii în timpul turnării. De asemenea, când poziție (Fig 22-25, C până la G). Apoi brațul
aliajele metalo-ceramice sunt turnate, un aparatului este eliberat pentru turnare (Fig 22-
creuzet prea rece poate ”îngheța” aliajul, de 25, H). Aparatul este lăsat să se învârtă până
unde rezultă o turnare incompletă. Masa ce încetinește suficient de mult pentru a fi
aliajului trebuie să fie suficientă pentru a oprit cu mâna și inelul este îndepărtat cu un
susține o presiune de turnare adecvată. În cazul clește.
A B

D E
F

G, H I
Figura 22-23 Turnarea prin inducţie. A, Aparatul de turnare motorizat conţine un creuzet din cuarţ
care este înconjurat de o bobină de inducţie din cupru răcită cu apă ce serveşte ca sursă de căldură.
Contragreutatea (pe dreapta) poate fi reglată în funcţie de mărimea inelului de turnare. Creuzetul din
cuarţ este introdus (B) şi securizat (C). D, Este folosit un inel de turnare neutilizat pentru a verifica
alinierea talerului cu deschiderea creuzetului prin care va intra aliajul din aur. E, Bobina de inducţie
este ridicată până când înconjoară creuzetul. F, Aliajul este introdus în creuzet. În funcţie de tipul
aliajului, poate fi introdus carbon în interiorul creuzetului din cuarţ. G, Se stabileşte intensitatea
curentului necesar pentru aliaj. H, Prin capacul închis al maşinii de turnare se poate vedea dacă ceara
s-a topit şi este gata pentru turnare. Un filtru închis la culoare oferă protecţie pentru ochi. I, Procedeul
de turnare este început prin acţionarea manetei aflată pe partea laterală a aparatului. Presiunea de
turnare este susţinută de motorul electric de la baza aparatului, care se opreşte automat după 30 de
secunde, moment în care capacul este deblocat automat.
Figura 22-24 Echipamentul de turnare. A. creuzete; B. clește; C. aliaje de turnare; D. decapant; E.
pensă; F. flacără; G. inel de turnare.

A B

C
D
E F

G H

Figura 22-25 Tehnica turnării. A, Creuzetul este preîncălzit. B, Aliajul este topit. Atunci când
aliajul este topit, inelul de turnare este scos din cuptor și introdus în suport. C, Cleștii sunt folosiți
pentru a împinge platforma creuzetului în contact cu inelul de turnare (săgeata). D, Orificiul
creuzetului se aliniază cu canalul de turnare. E, Încălzirea continuă pentru câteva secunde, astfel încât
topirea este finalizată, iar turnarea poate continua. F, Brațul de turnare este tras înainte până când
știftul coboară (săgeată). G, Aliajul topit, cu câteva secunde înainte turnare. H, Forța centrifugă
transportă aliajul topit în tipar (săgețile indică direcția de rotire).

Figura 22-26 Inelul de turnare este stins în apă rece într-un bol de
ghips. Masa de ambalat pe bază de ghips se dezintegrează ușor; masa de
ambalat pe bază de fosfați este mult mai rezistentă și trebuie sa fie
îndepărtată cu grijă.
Figura 22-27 Acidul de decapare
neinflamabil poate fi
folosit împreună cu acest aparat
de decapare acoperit.

A B

C D
Figura 22-28 Recuperarea piesei turnate dintr-o masă de ambalat pe bază de fosfaţi. A,
Spargerea se realizează de la capătul de jos al inelului. B, Masa de ambalat este scoasă din inelul de
turnare. C, Tiparul se rupe. D, Masa de ambalat este scoasă din turnătură. Trebuie avut grijă pentru a
nu fi deteriorată marginea.

Recuperarea piesei turnat


După ce strălucirea roșie a dispărut de pe îndepărtate cu ultrasunete. Oxizii sunt
buton, inelul de turnare este amplasat sub jet îndepărtaţi prin decapare în soluție de acid
de apă rece într-un bol mare de amestecare din clorhidric 50% (sau, de preferat, cu un
cauciuc (Fig 22-26). substituent neinflamabil, Fig 22-27).
Masa de ambalat pe bază de ghips se Masele de ambalat pe bază de fosfaţi nu se
sparge repede și reziduurile sunt înlăturate cu desprind în mod egal la fel de bine și unele
ușurință cu o periuță. Ultimele urme pot fi trebuie îndepărtate forțat din inelul de turnare.
Ele pot fi manipulate de îndată ce au fost răcite B). Este apoi spartă sub jet de apă (pentru că
sub jet de apă rece. este încă fierbinte, Fig 22-28, C). Restul masei
Pentru a tăia masa de ambalat din de ambalat este îndepărtată cu atenție cu un
partea de jos a inelului este utilizat un cuţit instrument mic (Fig 22-28, D), și urmele sunt
(Fig 22-28, A). Celălalt capăt nu este tăiat din dizolvate în acid fluorhidric sau într-o
cauza riscului de a nu deteriora marginea. substanță mai puțin caustică. Trebuie avut
Când este expus liner-ul inelului, masa de grijă pentru a nu zgâria suprafaţa intirnă a
ambalat poate fi împinsă din inel (Fig 22-28, piesei turnate sau a nu deteriora marginile.

Evaluare
Piesa turnată nu este niciodată potrivită pe
bont până când suprafaţa internă nu a fost atent Defecte ale turnării
evaluată sub lupă; chiar și cele mai mici Ambalarea și turnarea necesită o atenție
imperfecțiuni poz cauza distrugerea modelului. meticuloasă la detalii pentru a obţine cu
Bontul poate deveni inutil în câteva secunde, succes o piesă turnată potrivită. Tabelul 22-1
dacă piesa turnată este adaptată prematur. rezumă și oferă exemple de cauze mai
frecvente pentru diverse probleme.

Tabelul 22-1 Cauze frecvente ale turnării defectuoase

Tipul problemei Posibile cauze Cum arată


Suprafaţa rugoasă a Surfactant în exces
piesei turnate Raportul apă / pulbere
necorespunzător
Temperatura de ardere
excesivă

Noduli de Bule de aer existente în


dimensiuni mari timpul procesului de
ambalare

Nodozitate multiplă Vacum necorespunzător în


timpul ambalării
Tehnica de periaj nepotrivită
Lipsa surfactantului
Noduli pe suprafața Vibrații excesive
ocluzală

Excrescenţe metalice Raport apa – pulbere crescut


Macheta din ceară prea
aproape de marginea masei
de ambalat
Încălzire prematură (tipar
încă umed)
Încălzire prea rapidă

Turnare incompletă Macheta din ceară prea


subțire
Tipar rece sau aliaj topit
Metal inadecvat

Turnare incompletă Eliminarea cerii incompletă


cu defecte lucioase
circulare
Porozitate cauzată de Poziție incorectă a tiparului
contracția de Canal de turnare lung, îngust
solidificare

Incluziuni Bucăți din masa de ambalat


dislocate în timpul ambalării

Deformări periferice Distorsiunea modelului de


ceară
Extindere inegală

Extindere Raportul apă-pudră incorect


necorespunzătoare Timpul de amestecare
sau excesivă incorect
Temperatură de ardere
incorectă

Rugozitatea. Suprafața piesei turnate trebuie mici pot limita timpul de priză al turnăturii la
să fie netedă, deși finisarea și lustruirea sunt un nivel considerabil. Când sunt mari sau
încă necesare (vezi Capitolul 28). Linii sau situați pe margine, de obicei este necesară
caneluri în turnătură sunt de obicei prezente, refacerea restaurării. Când sunt mici, pot
dar trecute cu vederea în macheta din ceară. Ar deseori să fie îndepărtaţi cu o freză sferică de
putea necesita o refacere, mai ales dacă au fost ½ sau 1/4 (Fig 22-29). Un microscop binocular
poziționate lângă margine sau pe suprafața de este extrem de util pentru detectarea și
montare. Suprafaţa rugoasă a piesei turnate, în eliminarea nodulilor. Un exces mic de metal ar
general poate indica o defalcare a masei de trebui să fie îndepărtat pentru a se asigura că
ambalat de la temperatura excesivă de ardere. nodulul nu interferează cu priza completă.
Soluția pentru evitarea nodulilor include o
Nodulii. Bulele de gaze prinse între macheta tehnică de ambalare atentă, utilizarea unui
din ceară și masa de ambalat produc noduli pe agent tensioactiv, spatularea în vid și
suprafața de turnare. Chiar şi nodulii foarte acoperirea cu atenție a machetei din ceară cu
masa de ambalat. Turnările realizate cu mase experiența sunt necesare pentru a realiza în
de ambalat pe bază de fosfaţi sunt în special mod obișnuit piese turnate lipsite de noduli.
predispuse la imperfecțiuni. Atenția și

Excrescenţele metalice. Excrescenţele forța excesivă de turnare, aburul generat de


metalice sunt cauzate de crăpături în masa de încălzirea prea rapidă, reîncălzirea unei
ambalat care s-au umplut cu metal topit. machete ambalate, macheta situată incorect
Aceste proeminenţe pot rezulta din (prea aproape de periferia inelului de turnare)
amestecarea incorectă a componentelor masei sau chiar mânuirea prematură sau forțată a
de ambalat (raport crescut de apă-pulbere), inelului de turnare după ambalare.

A
Figura 22-29 Îndepărtarea nodulilor din turnătură. Frecvent, pot rezulta noduli de mici
dimensiuni, în special prin utilizarea maselor de ambalat pe bază de fosfaţi. Acestea afectează plasarea
machetei şi defectele pot fi identificate înaintea plasării metalului pe model. A. Îndată ce sunt
observate, se pot îndepărta cu o freză sferică de dimensiuni mici. B. Magnificaţia poate facilita acest
proces. C. Pot rezulta cantităţi în exces de metal în zona nodulilor, astfel încât aceştia trebuie
îndepărtaţi pentru a ne asigura că turnătura nu se va alipi în momentul plasării.

Lipsuri. Dacă o suprafaţă de ceară este prea canalul de turnare se solidifică înaintea
subţire (mai puţin de 0,3 mm), cum se poate metalului din tipar, aşa cum se poate întâmpla
întâmpla la placarea suprafeţei metalice a unei în cazul unui canal de turnare prea îngust, prea
restaurări metalo-ceramice, se poate obţine o lung, plasat incorect sau atunci când o
turnătură incompletă. De aceea, se recomandă turnătură de mari dimensiuni este realizată în
îngroşarea cerii în aceste zone. Turnarea absenţa unei guri de aerisire. Gazele se pot
incompletă în urma machetelor de ceară de dizolva în aliajul topit în timpul arderii, astfel
grosime normală poate rezulta din încălzirea încât pot rezulta porozităţi.
neadecvată a metalului, eliminarea incompletă
a cerii, răcire excesivă (“îngheţarea”) tiparului, Porozitatea rezultată în urma
presiunea de turnare insuficientă, cantitatea contrapresiunii se poate produce din cauza
insuficientă de metal sau pierderea de metal presiunii aerului din tipar în timpul pătrunderii
prin scurgere. metalului topit în interiorul acestuia. Acest
inconvenient se poate reduce prin utilizarea
Goluri sau porozităţi. Golurile din turnătură unei mase de ambalat mai poroase, plasarea
(în special în zonele marginale) pot fi cauzate machetei mai aproape de inel (6 până la 8 mm)
de detritusuri rămase în tipar (de obicei şi prin turnarea sub vacuum.
particule de masă de ambalat neobservate
înainte de eliminarea cerii). Acest defect se Discrepanţe marginale. Defectele de adaptare
previne prin realizarea unui canal de turnare la nivel marginal pot fi cauzate de deformări în
neted, bine reprezentat în ceară. Porozitatea timpul îndepărtării machetei de ceară de pe
rezultată prin contracţia de solidificare (“suck- model. Acestea pot rezulta, de asemenea, în
back”) se poate produce dacă metalul din
urma dilatării de priză (tehnica higroscopică) pentru detalii în scopul obţinerii unei dilatări
după expansiunea neuniformă a tiparului. de priză optime a tiparului. Este nevoie de o
tehnică standardizată în ceea ce priveşte
Dimensiuni neadecvate. Turnătura poate avea raportul lichid/pulbere, timpul de spatulare,
dimensiuni prea mici sau prea mari. Se închiderea inelului, cantitatea de lichid
recomandă acordarea unei atenţii sporite adăugată şi încălzirea tiparului.

Rezumatul tehnicii
Următoarea listă conţine un rezumat al paşilor care trebuie urmaţi în ambalare şi turnare (Fig. 22-30):
1. Se plasează canalul de turnare cu atent cu masa de ambalat sub vacuum
diametru de 2 sau 2,5 mm (calibru 10 (vezi Fig. 22-30, D).
sau 12) pe cel mai voluminos cuspid
nefuncţional (cea mai mare 4. Inelul este umplut şi se aşteaptă priza
dimensiune pentru molari şi machete tiparului timp de minim 1 oră.
pentru metalo-ceramică şi cea mai 5. După eliminarea cerii, se pregăteşte
mică dimensiune pentru premolari şi aparatul de turnat şi creuzetul se
pentru coroanele de acoperire preîncălzeşte. Aliajul este topit, inelul
parţială). Canalele de turnare pot fi este transferat şi turnătura se
ataşate la mai multe elemente prin realizează imediat (vezi Fig. 22-30, E).
unirea acestora printr-o bară (vezi Fig.
22-30, A). 6. Turnătura este recuperată din
interiorul masei de ambalat (vezi Fig.
2. Macheta este îndepărtată cu atenţie de 22-30, F).
pe model şi ataşată pe un conformator
legat de creuzet (lungimea canalului 7. Se identifică defectele şi se corectează
de turnare ar trebui să fie de 6 mm sau în măsura în care este posibil (vezi
mai puţin; vezi Fig. 22-30, B). Fig. 22-30, G).

3. Macheta se pensulează cu surfactant


(vezi Fig. 22-30, C) şi apoi se acoperă

Figura 22-30 Rezumatul tehnicii. A. Canalul de turnare de diametru 2 sau 2,5 mm (calibru 10
sau 12) este ataşat de cel mai voluminos cuspid nefuncţional; canalele de turnare pot fi ataşate mai
multe elemente cu ajutorul unei bare. B. Macheta este îndepărtată cu atenţie de pe model şi ataşată
la creuzet. C. Macheta este pensulată cu un surfactant. D. macheta este învelită cu atenţie cu masa
de ambalat sub vacuum. E. După eliminarea cerii, se pregăteşte aparatul de turnat, iar creuzetul se
preîncălzeşte. Aliajul este topit, se transferă inelul, iar turnătura se realizează imediat. F. Se
recuperează turnătura din tipar. G. Defectele (săgeată) sunt identificate şi corectate în măsura în
care este posibil.

Concluzii
Ambalarea şi turnarea sunt reprezentate de o serie de etape minuţioase din punct de vedere tehnic
în care macheta de ceară este transformată într-o piesă metalică turnată. Se pot obţine restaurări
precise şi netede în condiţiile în care operatorul acordă atenţie deosebită fiecărei etape. În
condiţiile în care apar erori sau defecte, se recomandă aplicarea unor măsuri corective astfel încât
acestea să fie eliminate.

Întrebări
1. Discutaţi în detaliu rolul canalului de turnare, factorii şi aspectele particulare în alegerea
poziţiei optime a canalului de turnare.
2. Discutaţi despre masele de ambalat pe bază de ghips şi pe bază de fosfaţi şi explicaţi
modalităţile în care poate fi modificată dilatarea maselor de ambalat.
3. Care este diferenţa între masele de ambalat pe bază de ghips şi cele pe bază de fosfaţi?
4. Cum se alege materialul pentru tipar? Care sunt proprietăţile ideale ale unui astfel de
material?
5. Ce factori pot produce turnături rugoase, noduli, aripioare sau turnături incomplete?
6. Identificaţi diferitele tipuri de porozităţi prezente pe turnătură. Care sunt cauzele pentru
fiecare dintre acestea?
Slide 1 © 2003 By Default!

Estetica în protetica fixă

Catedra de protetică dentară fixă 2016- şef lucr. Dr.Sergiu Drafta


A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 2 © 2003 By Default!

Ce este frumuseţea?

 Platon:”privilegiul naturii”
 Socrate:”o scurtă tiranie”
 Sapho:”ce este frumos este
bun”
 Arthur Ficke: “ un parfum
fără nume”
 Stendhal: “promisiunea
fericirii”
 George Bancroft:
“imaginea sensibilă a
infinitului”
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 3 © 2003 By Default!

 Theocritus (Idila):
”Frumuseţea este în ochii
privitorului “—Beauty is in
the eye of the beholder
 John Keats :
“Frumuseţea e adevăr ,iar
adevărul frumuseţe”
 Ralph Venning:
“Frumuseţea e sub piele”
 Apostolul Ioan (7:24):
“Să nu judecăm după
aparenţe”

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 4 © 2003 By Default!

Langlois:Maxims or myths of
beauty?
 Beneficiile atractivităţii au o
considerabilă semnificaţie practică
 Judecăţi şi tratamente diferite pentru
oamenii atractivi faţă de cei neatractivi
 Înfăţişarea oamenilor dezvoltă
comportamente diferite
 Maximele sunt mituri şi nu realitate

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 5 © 2003 By Default!

 Atractivitatea generală este


cel mai des corelată cu cea
a feţei
 Ochii şi dinţii constituie polii
atractivi ai feţei în timpul
comunicării

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 6 © 2003 By Default!

În stomatologie : frumos =natural

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 7 © 2003 By Default!

Manipularea luminii ,
culorii,iluziei şi a formei pentru
a crea o situaţie mai estetică
decât cea existentă original este
responsabilitatea medicului
stomatolog

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 8 © 2003 By Default!

Obiectivele cursului

 Proporţii anatomice
 Principiile formei
 Evaluarea estetică
 Principiile culorii
 Determinarea cromatică

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 9 © 2003 By Default!

Proporţiile anatomice faciale ideale

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 10 © 2003 By Default!

Proporţiile normale ale feţei

 Există trei etaje ale


feţei
 Distanţa medie
interoculară este de
28.32mm
 De obicei ,în poziţia de
repaus cu buzele
relaxate sunt vizibili
doar 2-3 mm. din dinţi

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 11 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 12 © 2003 By Default!

Proporţia divină (raportul de aur)

 Fra Luca Pacioli 1509


“De divina proportiona”
 Baza fenomenului este
secţiunea de aur :
raportul A/B = B/C
 A = B x 1,618
 B = C x 1,618

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 13 © 2003 By Default!

Proporţia divină (raportul de aur)

Se regăseşte în:
 Matematică
 Arhitectură
 Pictură
 Natură
 Corpul uman
 Muzică
 Teologie

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 14 © 2003 By Default!

matematică

 Leonardo Fibonacci a descoperit o


relaţie numerică, în care fiecare număr
este suma celor două numere
precedente :
0,1,1,2,3,5,8,13,21,34,55,89,144...

 Numerele Fibonacci exprimă o


proporţie nemodificată de 1,618 (phi)
între un număr şi numărul precedent

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 15 © 2003 By Default!

arhitectură şi pictură

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 16 © 2003 By Default!

Faţa umană

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 17 © 2003 By Default!

Masca lui Stephen Marquardt

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 18 © 2003 By Default!

Masca lui Stephen Marquardt

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 19 © 2003 By Default!

Dinţi

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 20 © 2003 By Default!

Leon Williams

 Forma incisivului
central superior
corespunde cu conturul
răsturnat al feţei

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 21 © 2003 By Default!

Frush şi Fisher:dentogenie

 Forma arcadei sau a


dinţilor :curbă=feminitate ,
pătrată=masculinitate
 Marginile incizale ale
dinţilor maxilari ai femeilor
urmăresc curba buzei
inferioare
 Când femeile vorbesc,
zâmbesc sau râd ele expun
mai mult dinţii maxilari
superiori decât o fac
bărbaţii

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 22 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 23 © 2003 By Default!

 Forma arcadei rotunjită


 Marginile incizale rotunjite
 Incisivii laterali încalecă uşor incisivii centrali
 Incisivi laterali şi canini mici
 Caninii ascuţiţi

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 24 © 2003 By Default!

 Arcadă pătrată
 Incisivii centrali
acoperă uşor incisivii
laterali
 Vârful caninilor teşit
 Incisivi laterali şi canini
voluminoşi

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 25 © 2003 By Default!

Principiile formei

 Percepţia
 Principiul iluminării
 Principiul liniei
 Iluzia
 Legea feţei

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 26 © 2003 By Default!

Percepţia

 Percepţia vizuală este răspunsul ochiului la


experienţe trecute
 Lumina, mişcarea, conturul, forma suprafaţei
şi textura, culoarea sunt părţi cu ajutorul
cărora creierul asociază o experienţă
anterioară cu noi stimuli

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 27 © 2003 By Default!

Principiul iluminării

 Lumina apropie , iar întunericul depărtează


 Se crează iluzia unei a treia dimensiuni :
profunzimea

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 28 © 2003 By Default!

Legea feţei mmm

 Pentru ca dinţi diferiţi


(dizarmonici) să pară
asemănători , feţele
aparente trebuie să fie
egale
 Faţa aparentă este
acea zonă a suprafeţei
vestibulare care este
delimitată de liniile de
tranziţie

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 29 © 2003 By Default!

Principiul liniei

 O linie orizontală va
face un obiect să pară
mai lat
 o linie verticală va face
un obiect să pară mai
înalt

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 30 © 2003 By Default!

Iluzia

 Este arta schimbării


percepţiei astfel încât
un obiect să pară diferit
decât este în realitate
 Crearea iluziilor este
cel mai important
obiectiv al esteticii
dentare
 3 tehnici: modificarea
formei, a poziţiei sau a
culorii

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 31 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 32 © 2003 By Default!

Spaţiu disponibil mezio-distal mărit

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 33 © 2003 By Default!

Spaţiu mezio-distal mărit

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 34 © 2003 By Default!

Spaţiu mezio-distal micşorat

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 35 © 2003 By Default!

Spaţiu vertical micşorat

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 36 © 2003 By Default!

Spaţiu vertical mărit

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 37 © 2003 By Default!

Evaluarea estetică

 Dinţi
 Gingie
 Zâmbet
 Lucrări protetice

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 38 © 2003 By Default!

Evaluarea estetică a dinţilor

 Mărime
 Formă
 Poziţie
 Culoare
 Textură

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 39 © 2003 By Default!

Evaluarea estetică a dinţilor

 mărime

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 40 © 2003 By Default!

Evaluarea estetică a dinţilor

 Formă
 Aplicaţii practice-
reconturare coronară

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 41 © 2003 By Default!

Reconturare coronară

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 42 © 2003 By Default!

Evaluarea estetică a dinţilor

 poziţie

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 43 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 44 © 2003 By Default!

Evaluarea estetică a dinţilor

 Culoare
 Textură

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 45 © 2003 By Default!

Evaluarea estetică a gingiei

 Culoare
 Nivel
 Volum
 Ambrazuri

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 46 © 2003 By Default!

Culoare

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 47 © 2003 By Default!

Nivel

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 48 © 2003 By Default!

Epiteze gingivale

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 49 © 2003 By Default!

Fisuri Stilmann şi feston gingival


McCall

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 50 © 2003 By Default!

Volum

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 51 © 2003 By Default!

Triunghiurile negre

 Apar atunci când papila


interdentară nu
completează spaţiul
interdentar
 Cauze: retracţie
gingivală, formă
triunghiulară a dinţilor,
operaţii parodontale în
antecedente,fren labial
inserat în zona papilei
interdentare

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 52 © 2003 By Default!

Triunghiurile negre
tratament
-restaurări protetice
(faţete sau coroane)
-grefe gingivale
-frenotomie sau
frenectomie
-tratament ortodontic

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 53 © 2003 By Default!

Evaluarea estetică a zâmbetului

 Buzele
 Linia surâsului
 Spaţiul negativ
 Gradul de vizibilitate al
dinţilor
 Linia interincisivă
 Caracteristicile
zâmbetului perfect

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 54 © 2003 By Default!

buzele

 Lungimea medie a
buzei superioare
(măsurată în repaus de
la subnasale la
marginea sa inferioară)
20-22mm la femei
tinere
22-24mm la bărbaţi
tineri

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 55 © 2003 By Default!

Buze scurte sau hiperactive


 Buzele scurte = sub 20 mm. la
femei şi sub 22 mm. la bărbaţi
 Buze hiperactive – expunere
gingivală excesivă atunci când
înalţimea feţei,nivelul gingiei,
lungimea buzei şi a incisivilor
centrali sunt în limite acceptabile
– Media translaţiei este de 6-8
mm de la repaus la surâs
maxim
– Buzele hiperactive
translatează de 1.5-2x mai
mult

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 56 © 2003 By Default!

Linia surâsului

 Linia surâsului înaltă -


11%
 Vizibilitate de 75-100%
din dinţii frontali
maxilari superiori- 69%
 Linia surâsului joasă
(vizibilitate mai mică de
75%) - 20%

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 57 © 2003 By Default!

Aplicaţii practice

 Linia surâsului joasă


praguri supragingivale

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 58 © 2003 By Default!

Spaţiul negativ

 Când surâsul se
transformă în râs se
formează un spaţiu
întunecat între dinţii
maxilari şi mandibulari
 Importanţa
ambrazurilor incizale

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 59 © 2003 By Default!

Gradul de vizibilitate al dinţilor

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 60 © 2003 By Default!

Linia interincisivă

 Reperul liniei mediane


faciale: filtrumul buzei
superioare
 Reperul liniei mediene
interincisive: papila
dentară interincisivă
 Punctul de contact
interincisiv este
elementul cel mai
vizibil si mai variabil

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 61 © 2003 By Default!

Cauzele deviaţiei liniei interincisive

 Absenţa unor dinţi


 Asimetrii scheletale

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 62 © 2003 By Default!

Kokich et al.

 Discrepanţele dintre liniile mediane faciale şi


interincisive nu sunt de regulă observate de
interlocutori
 Înclinarea liniei interincisive este întotdeauna
observată
 Linia interincisivă nu trebuie să fie neapărat
pe linia mediană facială ci trebuie să fie
dreaptă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 63 © 2003 By Default!

Caracteristicile zâmbetului perfect

 Proporţia centralilor
 Proporţia de aur a
frontalilor maxilari
 Linii mediene
 Înclinare axială
 Marginea liberă incizală
 Puncte de contact
 Forma arcadei
 Gradaţia
 Simetria gingivală
 Conturul gingival
 Zenitul gingival

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 64 © 2003 By Default!

Proporţia centralilor superiori

 lăţimea / înalţime trebuie sa fie între 75% şi 80%,


ideal 77%

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 65 © 2003 By Default!

Simetria şi dominanţa
centralilor este cheia

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 66 © 2003 By Default!

Gingivectomie pentru a optimiza


raportul lăţime / înalţime

 Determinarea poziţiei
marginii incizale
 Măsurarea lăţimii
dintelui
 Identificarea nivelului
gingival la care raportul
lăţime/ înîlţime este
optim

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 67 © 2003 By Default!

 Pentru a calcula înăţimea pentru o lăţime


dată se foloseşte urmatoarea formulă:
 Lăţimea X 1,25 = 80% L/ H
 Lăţimea X 1,38 = 73% L/ H
 Lăţimea X 1,50 = 67% L/ H
 8X 1,25 = 10
 8X 1,38 = 11
 8X 1,50 = 12

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 68 © 2003 By Default!

Proporţia de aur a frontalilor


maxilari

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 69 © 2003 By Default!

Linii mediene

 Linia interincisivă centrală trebuie să corespundă


cu linia mediană a feţei

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 70 © 2003 By Default!

Înclinare axială

 Toţi dinţii trebuie să aibă o uşoară înclinare spre


mezial

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 71 © 2003 By Default!

Marginea liberă incizală

 Marginea liberă incizală superioară trebuie să fie


paralelă cu buza inferioară în timpul surâsului

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 72 © 2003 By Default!

Puncte de contact

 Punctele de contact interdentare sunt situate mai


cervical progresiv cu cât dinţii sunt mai posteriori

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 73 © 2003 By Default!

Forma arcadei

 Dacă se trage o linie prin centrul caninilor ,aceasta


trebuie să treacă prin centrul papilei incisive
 Dacă linia trece prea posterior – arcadă îngustă
 Dacă linia trece prea anterior – arcadă prea lată

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 74 © 2003 By Default!

Gradaţia

 Dinţii trebuie să
prezinte mărimi
descrescânde înspre
zonele situate distal de
linia mediană

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 75 © 2003 By Default!

Simetria gingivală

 Gingia trebuie să arate la fel în ambele părţi ale


liniei mediene
 În timpul zâmbetului nu trebuie să fie vizibili mai
mult de 3 mm. de ţesut gingival

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 76 © 2003 By Default!

Conturul gingival

 Dacă se trage o linie de la punctul cel mai superior


al coletului caninului la punctul cel mai superior al
coletului incisivului central, coletul incisivului lateral
trebuie să fie la 1-2 mm de această linie

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 77 © 2003 By Default!

Zenitul gingival

 Cel mai înalt punct al


gingiei trebuie să fie în
dreptul coletului
caninului

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 78 © 2003 By Default!

Evaluarea estetică a lucrărilor


protetice
 Profilul de emergenţă
 Aspectul nenatural

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 79 © 2003 By Default!

Profilul de emergenţă gingival

 Lizereul metalic
 Supraconturarea
 Corpul de punte ovat
 Protezările pe implante

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 80 © 2003 By Default!

Lizereul metalic şi supraconturarea

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 81 © 2003 By Default!

Corpul de punte ovat

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 82 © 2003 By Default!

Protezarea pe implante

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 83 © 2003 By Default!

Protezarea pe implante

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 84 © 2003 By Default!

Aspect nenatural

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 85 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 86 © 2003 By Default!

Minuni estetice

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 87 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 88 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 89 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 90 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 91 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 92 © 2003 By Default!

Valori estetice

 culoarea dinţilor se potriveşte vârstei


 raportul dento-facial este acceptabil
 nu există defecte dentare vizibile
 marginea liberă incizală superioară trebuie să fie
paralelă cu buza inferioară în timpul surâsului
 liniile interincisive trebuie să corespundă
 absenţa inflamaţiei gingivale
 armonia contururilor gingivale cervicale şi
interproximale (linia coletului)
 absenţa triunghiurilor negre

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 93 © 2003 By Default!

Culoarea în protetica fixă

 Principiile culorii
 Determinarea cromatică în stomatologie

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 94 © 2003 By Default!

Culoarea
 senzaţia produsă de
totalitatea radiaţiilor
luminoase de diferite
frecvenţe care permite
ochiului uman să
deosebească între ele două
părţi vecine,omogene şi egal
iluminate,vazute simultan
 unul dintre cei mai importanţi
determinanţi ai esteticii în
stomatologie
 un criteriu de bază după care
materialele dentare sunt
clasificate drept estetice sau
inestetice
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 95 © 2003 By Default!

Principiile culorii

 Natura spectrală
 Adiţia
 Substracţia
 Culori complementare
 Metamerism
 Sisteme de clasificare
 Parametrii

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 96 © 2003 By Default!

Natura spectrală a culorii

 1666– Isaac Newton


 380-780 nm
 ROGVAIV –culori
spectrale

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 97 © 2003 By Default!

Sistemul aditiv

 Culori primare : roşu,


verde, albastru
 Culori secundare :
galben, magenta, cian
 Cunoaşterea acestui
sistem –realizarea
televizorului color

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 98 © 2003 By Default!

Sistemul substractiv

 Culori primare :roşu,


galben, albastru
 Culori secundare: violet,
verde, orange
 Uşor de folosit în condiţiile
lucrului cu pigmenţi
 Aplicabil în stomatologie

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 99 © 2003 By Default!

Culori complementare

 Culorile direct opuse în


roata culorii :galben-
violet,albastru-orange,
roşu-verde
 o culoare primară+ o
culoare complementară
secundară = gri
 Practic : pt. modificarea
culorii, pt scăderea
saturaţiei şi a strălucirii se
aplică culoarea
complementară peste
culoarea ce trebuie
modificată

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 100 © 2003 By Default!

Fenomenul de metamerism

 Un obiect poate avea


culori diferite în condiţii
diferite de iluminare

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 101 © 2003 By Default!

Sisteme de clasificare a culorii

 Sistemul de ordonare a culorilor Munsell


 Sistemul color CIELAB

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 102 © 2003 By Default!

Sistemul Munsell

 1915- Albert Henry Munsell


 Cu cât saturaţia e mai mare,
culorile sunt mai îndepărtate de
axă
 Culorile de aceeaşi saturaţie
situate în planuri diferite se
găsesc pe un cerc
 Culoarea are 10 gradaţii

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 103 © 2003 By Default!

Sistemul Munsell

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 104 © 2003 By Default!

Parametrii culorii

 Culoarea sau nuanţa (HUE)


 Saturaţia sau intensitatea (CHROMA)
 Strălucirea sau luminozitatea (VALUE)

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 105 © 2003 By Default!

Culoarea (HUE)

 Este determinată de
lungimea de undă
reflectată sau/şi
transmisă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 106 © 2003 By Default!

Saturaţia (CHROMA)

 Este dată de concentraţia pigmentului

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 107 © 2003 By Default!

Strălucirea (VALUE)

 O consecinţă a cantităţii de energie


luminoasă reflectată sau transmisă
de obiect
 Este cel mai important factor în
alegerea culorii
 Dacă stralucirea se potriveşte, mici
variaţii ale culorii sau ale saturaţiei
nu vor fi observate

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 108 © 2003 By Default!

Determinarea cromatică în
stomatologie

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 109 © 2003 By Default!

O culoare aproximativă este o notă


falsă care poate costa scump

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 110 © 2003 By Default!

Factori ce influenţează perceperea


culorii
 Factori fiziologici şi  Timpul privirii unei
patologici ai organului culori
vizual  Culori percepute
 Intensitatea iluminării imediat înainte
existente (contrast temporal)
 Compoziţia spectrală a  Structura formei şi
luminii care acţionează suprafeţei obiectului
 Culoarea mediului  Factori psihologici
înconjurător (contrastul  Unghiul din care privim
spaţial)

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 111 © 2003 By Default!

Principii generale în alegerea


culorii
Luminozitatea Ambiantă:
 Condiţii standardizate 1000-2000 lx, 4250-6000K
(tuburi fluorescente cu indicativul xx-950).
 Condiţii ne-standardizate: dimineaţa, cer uşor
noros, aproximativ 1m de o fereastră îndreptată
spre Nord.
 Lumina puternică (>1500 lx) “spală” culoarea şi
creşte strălucirea.
 Lumina slabă (<1500 lx) schimbă culoarea spre
nuanţe de gri.
 Aspectul strălucitor – întunecat se evaluează mai
uşor la lumină redusă.

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 112 © 2003 By Default!

Mediul Ambiant:

 Coloritul ambiant trebuie să fie cât mai


neutru. Se vor evita: draperii/perdele
colorate, obiectele intens colorate din
exterior vor fi plasate prin poziţionarea
operatorului în afara câmpului vizual, rujul de
pe buzele pacientelor trebuie îndepărtat,
hainele intens colorate ale pacientului vor fi
acoperite cu un câmp de culoare neutră (de
ex. culoarea untului)

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 113 © 2003 By Default!

Distanţa:

 Înregistrarea culorii se va face de la o


distanţă cât mai mare (aproximativ o lungime
de braţ)
 Cavitatea bucală a pacientului trebuie să fie
la acelaşi nivel cu ochii medicului, astfel încât
sa fie folosită foveea centralis a retinei.

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 114 © 2003 By Default!

Ochelarii Operatorului:

 Ochelarii pot altera înregistrarea


cromatică atunci când au lentile colorate.

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 115 © 2003 By Default!

Oboseala:

 Oboseala cromatică intervine la 5-7 secunde


de observaţie atentă; după acest interval,
operatorul îşi va muta privirea asupra unui
obiect de culoare neutră (albastră )
 Determinarea culorii se face la începutul
şedinţei pentru ca ochii medicului să fie
odihniţi

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 116 © 2003 By Default!

Alte sfaturi:

 Când sunteţi în dubiu , alegeţi întotdeauna


prima determinare
 Caninul va fi utilizat ca element de referinţă
în alegerea culorii deoarece are cea mai
mare saturaţie a culorii dominante (în
regiunea sa cervicală)
 Când întâmpinaţi dificultăţi în alegerea
culorii, alegeţi mereu culoarea cu strălucirea
mai crescută şi saturaţia mai scăzută

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 117 © 2003 By Default!

Structura formei

 Dacă se doreşte
conservarea aspectului
cromatic al dinţilor
stâlpi, înregistrarea
trebuie realizată
înaintea preparării.
După şlefuire, dinţii
apar mai albi din cauza
deshidratării si din
cauza faptului că nu
sunt lustruiţi.

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 118 © 2003 By Default!

Chei de culori VITA

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 119 © 2003 By Default!

Cheia de culori VITAPAN 3D


MASTER
 5 nivele pentru strălucire
(luminozitate, valoare)
 3 tipuri de culoare (hue) L
(galben), M (mediu), R
(roşu) pentru fiecare dintre
nivele 2-4 de luminozitate;
nivelele 1 şi 5 prezintă
numai culoarea M
 2 nivele de saturaţie
(chroma) pentru fiecare
culoare, cu excepţia M care
prezintă 3 nivele

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 120 © 2003 By Default!

Etapa I

 Se alege strălucirea
(value)

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 121 © 2003 By Default!

Etapa I - grupa 1-5

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 122 © 2003 By Default!

Etapa II

 Se alege saturaţia
(chroma) din grupa M

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 123 © 2003 By Default!

Etapa II

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 124 © 2003 By Default!

Etapa III

 se verifică culoarea
(hue) M, L (galben), R
(roşu)
 dacă nu se observă
corespondenţa
perfectă, se
înregistrează culorile
limitante

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 125 © 2003 By Default!

Etapa III

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 126 © 2003 By Default!

Comunicarea cu laboratorul de
tehnică dentară

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 127 © 2003 By Default!

Spectrofotometre

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 128 © 2003 By Default!

Mulţumesc pentru atenţie

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


[Type text]

ESTETICA ÎN PROTETICA FIXĂ


Definiţie

Estetica, conform dicţionarului explicativ al limbii române, este ştiinţa care


se ocupă cu studiul categoriilor şi legilor artei, considerată ca cea mai înaltă formă
de creaţie şi receptare a frumosului. Ea mai poate fi defintă ca o ramură a filozofiei
care studiază natura frumosului şi judecăţile de valoare privind frumuseţea
(Webster). Kant spunea că estetica este punctul de intersecţie dintre natură şi om. O
altă definiţie a esteticii este obiectivarea descriptivă a frumosului şi atractivităţii care
determină reacţii de plăcere (the Glossary of prosthodontics terms, sixth edition).

Dar ce este frumuseţea? La această întrebare au încercat să răspundă de-a


lungul timpului numeroşi învăţaţi, filozofi, artişti, oameni de ştiinţă.
Iată câteva definiţii celebre:
 George Santayana: “Frumuseţea este plăcerea, privită ca o calitate a unui
lucru. Frumuseţea e acea calitate sau combinaţie de calităţi(sau
caracteristici), care evocă privitorului o combinaţie de emoţie pozitivă
puternică şi un grad înalt de atracţie.”
 Aristotel:”Frumuseţea personală este o recomandare mai mare decât orice
scrisoare de referinţe.”.
 Charles Reade: “Frumuseţea este putere, iar zâmbetul este sabia sa.”
 Arthur Ficke: “Frumuseţea este un parfum fără nume.”
 Somerset Maugham: “ Idealul are multe nume, frumuseţea e unul din ele.”
 Felix Mendelsohn: “ Esenţa frumuseţii este unitatea în varietate.”
 Henri Stendahl: “ Frumuseţea este promisiunea fericirii.”
 George Bancroft: “ Frumuseţea însăşi este imaginea sensibilă a infinitului.”
 Platon: “ Frumuseţea este privilegiul naturii.”
 Socrate: “ Frumuseţea este o scurtă tiranie.”
 Sapho: “ Ce este frumos este bun.”
 Theocritus: “ Frumuseţea este în ochii privitorului.”
 John Keats: “ Frumuseţea este adevăr, iar adevărul frumuseţe.”
 Ralph Venning: “ Frumuseţea este sub piele.”1

Între aceste definiţii se disting şi unele care se referă la frumuseţea morală. În


acest sens, Apostolul Ioan a spus : “să nu judecăm după aparenţe”, cu ale cuvinte să
nu judecăm o carte după coperta sa. Judith Langlois, în metaanaliza sa “Maxime sau
mituri ale frumuseţii?” constată că beneficiile atractivităţii au o considerabilă
[Type text]

semnificaţie socială2. Deseori există judecăţi şi tratamente diferite pentru oamenii


atractivi faţă de cei neatractivi. Devine evident că înfăţişarea oamenilor dezvoltă
comportamente diferite2. Acest fapt este evidenţiat de un sondaj american care
investiga cât de important este zâmbetul persoanelor. Astfel, 92,5% dintre americanii
participanţi consideră că zâmbetul este foarte important din punct de vedere social,
74% cred că succesul în carieră depinde de zâmbet şi doar 50% dintre americani sunt
mulţumiţi cu zâmbetul lor3. Iată cum maximele referitoare la frumuseţea morală
devin mituri şi nu realitate în zilele noastre.
Atractivitatea generală este cel mai des corelată cu cea a feţei. Ochii şi dinţii
constituie polii atractivi ai feţei în timpul comunicării. Când întâlnim o persoană
pentru prima dată, ochii sunt primul element observat. După 5 secunde de contact
vizual ochii vor privi gura interlocutorului pentru a înţege mai bine ce vorbeşte
aceste. Să ne uităm în ochii interlocutorului peste 5 secunde devine
inconfortabil.Dacă dinţii sunt primul element al feţei observat înseamnă că există
probleme fizionomice la acest nivel. O dentiţie naturală atractivă trebuie să fie
complementară cu trăsăturile feţei şi nu dominantă în raport cu acestea4.

Proporţii anatomice

Stabilirea proporţiilor anatomice corporale şi faciale ideale a preocupat mulţi


învăţaţi, dar şi mulţi artişti. Astfel, sunt celebre schiţele lui Leonardo da Vinci (Omul
Vitruvian inspirat de opera arhitectului roman Vitruvius si Proporţiile feţei umane).

Proporţia de aur (proporţia divină)

În 1509, Fra Luca Pacioli publică tratatul „De divina proportiona” descriind
proporţia de aur sau raportul de aur. Dar ce este segmentul de aur? Considerând
definitia dată de Eves acesta este caracterizat astfel: " Despre un punct se spune că
împarte un segment în ratia de aur, când cel mai lung dintre cele 2 segmente formate
este media proportională între segmentul mai scurt si întreaga linie. Raportul dintre
segmentul mai scurt si cel mai lung reprezintă tocmai Segmentul de Aur " (Eves,
1983). O altă definiţie este următoarea: " Segmentul de aur se poate afla împărtind
un segment în două părti astfel încât lungimea părtii mai mici raportată la lungimea
părtii mai mare, să fie egală cu lungimea părtii mai mare raportată la întreg
segmentul. " (Yunker, 1986). Numărul de aur, notat cu litera greacă Φ (phi) în
onoarea sculptorului grec Phidias care a constriut Parthenonul pornind de la acest
raport , este primul număr iraţional descoperit şi definit în istorie. El este aproximativ
egal cu 1,618033 şi poate fi întâlnit în cele mai surprinzătoare împrejurări. Numărul
[Type text]

de aur a fost descris de celebrul matematician Fibonacci. Plecând de la alăturarea


numerelor 1 şi 1, şirul lui Fibonacci se obţine cu un algoritm simplu . Următorul
număr din şir este suma numerelor consecutive anterioare :

1,1 ,2 ,3 , 5 , 8 , 13, 21 , 34 , 55, 89..........

Această înşiruire nu ne spune mare lucru, e un exerciţiu simplu de adunare ,


dar dacă se face raportul între numere consecutive ( 2 /1=2 ; 3 / 2 =1,5; 5
/3= 1,67 ; ........... 55 / 34 = 1,618 ; 89 / 55 = 1,618.........) se observă că raportul
ia aceeaşi valoare , tocmai numărul de aur! Iar dacă facem raportul invers al
numerelor consecutive din şir obţinem aceleaşi cifre după virgulă ca la raportul
calculat anterior, adică 0,618!
Raportul de aur se regăseşte în arhitectură ( piramida lui Keops, catedrala de
la Notre Dame, ş.a.), în pictură (Leonardo da Vinci –Cina cea de taină, Mona Lisa,
Piet Mondrian foloseşte dreptunghiul de aur, ş.a.), în muzică (Bach, Beethoven,
Debussy, Bartok- instrumente muzicale ce intervin la intervale de timp ce respectă
şirul lui Fibonacci), dar mai ales în natură (flori- dispunerea petalelor, insecte - de
pildă furnica are corpul împărţit in trei segmente, după raportul de aur, cochilia
melcului-spirala de aur ş.a.). Raportul de aur se regăseşte şi la nivelul chipului uman
(raportul dintre distanţa de la linia ce uneşte cele două comisuri bucale până la vârful
nasului şi de la vârful nasului până la baza sa este aproximativ raportul de aur ) şi
bineînţeles la nivelul dinţilor5. Astfel, incisivul central superior este în raport de aur
cu incisivul lateral superior, care este în raport de aur cu caninul superior, iar lăţimea
celor doi incisivi centrali superiori este în raport de aur cu lungimea lor.
Cu ajutorul proporţiei de aur putem să evaluăm contribuţia fiecărui dinte la
simetrie, proporţie şi dominanţă6. Astfel, asimetria poate fi identificată în mod clar
şi poate fi, deasemeni, cuantificată.
Importanţa proporţiei de aur:
 Marcus Pollio Vitruvius, arhitect roman -"Pentru ca un întreg
împărţit în părţi inegale să pară frumos, trebuie să existe între partea
mică şi cea mare acelaşi raport ca între partea mare şi intreg".
 Rudolf Arnheim (psiholog, s-a ocupat de psihologia artei) dă o
explicaţie acestui lucru astfel: "Acest raport este considerat ca
deosebit de satisfacator datorita modului in care imbina unitatea cu
varietatea dinamica. Intregul si partile sint perfect proportionate,
astfel ca intregul predomina fara sa fie amenintat de o scindare, iar
partile isi pastreaza in acelasi timp o anumita autonomie" (in "Arta si
perceptia vizuala").
[Type text]

Medicul californian Stephen Marquardt a avut ideea de a proiecta o mască a


frumuseţii pornind de la proporţiile de aur în care se află diferitele elemente
anatomice ale feţei. Cu cât masca se potriveşte mai bine pe figura subiecţilor, cu atât
aceştia sunt consideraţi a fi mai frumoşi7. Interesant este faptul că masca se potriveşte
la fel la diferitele rase (albă, galbenă, neagră), precum şi la diferitele epoci (Nefertiti,
Aspasia, Lucilla Verus, Moulton, Heather Lockley).

Forma dinţilor

După cum am văzut, deşi nu există cercetări convingătoare care să ne arate că la


anumite tipuri de faciesuri se potrivesc anumite tipuri de dinţi, există principii care
ne pot ajuta în selectarea înfăţişării potrivite. Acestea includ înţelegerea
personalităţii, vârstei şi a dorinţelor estetice ale pacientului. Echilibrul delicat care
crează armonie poate fi obţinut doar prin încercări (modelare diagnostică, protezare
provizorie). Acest lucru necesită timp şi voinţă din partea noastră pentru a
experimenta şi reexperimenta pe modelările diagnostice şi lucrările provizorii.
Standardele estetice curente care au la bază vechile cercetări ale lui Leon
Williams ne conduc spre o corespondenţă vizuală între forma şi mărimea dinţilor şi
forma şi mărimea capului8. De exemplu, statistic este dovedit faptul că dinţii mai
lungi şi mai subţiri apar mai frecvent la pacienţii dolicocefalici, iar dinţii mai laţi şi
cu o angulaţie mai mică sunt particulari subiecţilor cu faţa rotundă şi lată. Aceste
consideraţii sunt în special importante pentru edentatul total, dar şi în cazul în care
nu mai există dinţi anteriori pentru a estima dimensiunile acestora9.
Există deja o metodă disponibilă pentru a cuantifica această analiză într-o
manieră reproductibilă şi anume Trubyte Tooth Indicator (Dentsply Co.). Acest
sistem a fost inventat pentru selectarea corectă a dinţilor anteriori pentru protezele
totale, dar poate fi folosit şi în protetica fixă în cazurile complexe de edentaţii
anterioare10. Sistemul clasifică faciesul în patru tipuri de bază: pătrat, pătrat-triunghi,
triunghi, oval. Prima categorie are trei subclase: pătrat-ovalar, pătrat-triunghi-ovalar
şi triunghi-ovalar. Este important să înţelegem că acest sistem este de fapt un ghid
care se bazează pe ipoteza conform căreia atunci când faţa şi dinţii sunt în armonie,
rezultatul estetic este mai plăcut. Producătorii acestui sistem nu intenţionează totuşi
să ne indice că dinţii sunt întotdeauna proporţionali cu faţa pacientului. De aceea
medicul dentist trebuie să îşi exercite controlul artistic pentru a obţine cele mai bune
rezultate în estetică.
Giordano Lombardi a publicat o lucrare specială pentru modificarea marginilor
incizale ale dinţilor frontali, în raport cu vârsta sexul şi personalitatea ( One, Two,
Three Guide)11 Primul element se referă la incisivul central care exprimă vârsta, al
[Type text]

doilea la incisivul lateral care exprimă caracteristicile legate de sex, iar al treilea la
canin care reflectă personalitatea.
Din studiile lui Frush şi Fischer12-15 asupra dentogeniei putem trage urmatoarele
concluzii:
 Forma arcadei sau a dinţilor: curbă=feminitate , pătrată=masculinitate
 Când femeile vorbesc, zâmbesc sau râd ele expun mai mult dinţii maxilari
superiori decât o fac bărbaţii
Dinţii feminini prezintă următoarele caracteristici:
 Forma arcadei rotunjită
 Marginile incizale rotunjite
 Incisivii laterali încalecă uşor incisivii centrali
 Incisivi laterali şi canini mici
 Caninii ascuţiţi
La sexul masculin caracteristicile dentiţiei îmbracă urmatoarele aspecte:
 Arcadă pătrată
 Incisivii centrali acoperă uşor incisivii laterali
 Vârful caninilor teşit
 Incisivi laterali şi canini voluminoşi

Percepţia

Estetica, fără îndoială, este intens subiectivă, dar prezintă şi elemente care pot fi
obiectivizate şi învăţate pentru a fi utilizate în practica clinică. Învăţarea elementelor
obiective face posibilă identificarea şi corectarea dizarmoniilor. Percepţia este cheia
învă-ării principiilor estetice. Ochii se supun numai legilor opticii. Lumea este văzută
prin imagini corticale, dar acestea sunt modificate de memorie, iluzii, prejudecăţi.
Goethe a spus “ cunoaştem ce vedem”, însă, în cazul nostru trebuie să învăţăm pentru
a vedea. Percepţia este ghidată de cunoaştere, iar cunoaşterea poate fi îmbunătăţită
prin percepţie. Cel mai bun profesor pentru învăţarea esteticii dentare este dentiţia
naturală atractivă. Percepţia vizuală este un proces analitic: căutare, detecţie,
recunoaştere, selecţie, organizare.
Percepţia este un proces psihic în care, prin intermediul organelor de simţ,
obiectele şi fenomenele din lumea obiectivă sunt receptate şi înţelese ca un tot unitar.
Când stăm cu ochii deschişi noi receptăm o realitate aparentă trainică, pe care o
putem numi viziune sau închipuire şi care pentru a fi pe deplin înţeleasă necesită un
anumit efort intelectual. Realitatea înţeleasă, care este diferită pentru fiecare individ
în parte, este acceptată rapid şi capătă stabilitate16. Explicaţia acestui fenomen, prin
[Type text]

care iluziile repetate reprezintă o parte naturală a conştiinţei, este până în prezent
necunoscută.
Studiul vizual este responsabil pentru captarea informaţiei care permite
cortexului să creeze şi să menţină viziunea. La majoritatea indivizilor când ochii se
închid viziunea respectivă dispare. Cu toate acestea, unii oameni sunt capabili să
creeze imagini realiste cu ochii minţii, iar alţii pot numai să-ţi imagineze mai mult
sau mai puţin precis realitatea înconjurătoare.
Abilitatea de a putea realiza un model vizual corect al lumii exterioare nu este
înăscută, ci se dobândeşte prin învăţare. Materialele necesare acestei învăţări există
din naştere , dar îndemânarea utilizării lor se obţine prin antrenament. Se pare, că la
început progresul se realizează prin compararea impresiilor haotice produse la
lumină cu informaţia solidă furnizată de simţul tactil, care dă percepţiei formă şi
profunzime. După ce aceste senzaţii sunt perfecţionate prin antrenament şi percepţia
este îmbunătăţită, simţul vizual devine complet independent de cel tactil. Abilitatea
de a dobândi această calitate dispare destulde repede odată cu dezvoltarea mentală
astfel încât o persoană oarbă din naştere a cărei viziune poate deveni normală la o
vârstă mai mare , nu poate niciodată să înţeleagă perfect informaţia vizuală.
Procesul percepţiei poate fi comparat cu un lanţ alcătuit din 3 verigi importante.
Prima verigă constă din propagarea undelor electromagnetice de la obiect la ochi. A
doua verigă este reprezentată de aparatul vizual şi de conducerea excitaţiei prin ţesut
nervos de la ochi la creier, deşi nu trebuie omisă şi o interpretare preliminară a acestui
proces. În sfârşit, a treia verigă şi cea mai complexă a lanţului, constă în interpretarea
stimulului vizual şi crearea unui model propriu al lumii care este utilizat de
conştiinţă. Stimulul vizual receptat din exterior este combinat cu informaţia furnizată
de memorie pentru a crea tabloul sau scena mentală. Modul în care se crează această
parte a viziunii, care este şi cea mai importantă, este necunoscut.
Stimulul vizual fizic , adică recepţia excitaţiei şi conducerea ei de la ochi la creier
a fost studiat amănunţit, părţile sale componente au fost examinate şi descrise cu
multă atenţie, impulsurile nervoase au fost chiar măsurate, însă toate aceste explorări
nu au putut oferi o explicaţie satisfăcătoare a viziunii. A fost totuşi stabilit faptul că
, un proces preliminar important care include diferenţierea şi codificarea stimulilor
se produce în această etapă a percepţiei vizuale. Codificarea este necesară pentru a
reduce fluxul informaţiilor la o cantitate care să poată fi manevrată cu uşurinţă.
Tabloul sau scena vizuală trebuie să fie construite din informaţii incomplete, ba
chiar să fie deduse din coduri. Lumea tridimensională este percepută prin intermediul
retinei bidimensionale, fapt care scoate în evidenţă rolul central care îi aparţine
adâncimii conţinute în codurile de informatii. Tabloul sau scena depind de
recunoaşterea inconştientă a obiectelor, ale căror proprietăţi ţinute în memorie pot fi
[Type text]

transferate pe baza sugestiilor sau indicaţiilor vizuale, către acelea care par să fie
identice sau măcar asemănătoare. In final, recunoaşterea este cea care îi acordă
viziunii realitatea necesară17.

Iluzia

Manipularea luminii, culorii, formei şi iluziei pentru a crea o situaţie mai estetică
decât cea existentă original este responsabilitatea medicului dentist.
Iluzia este arta schimbării percepţiei astfel încât un obiect să pară diferit decât
este în realitate. Crearea iluziilor este cel mai important obiectiv al esteticii dentare.
Există trei tehnici diferite pentru crearea iluziilor si anume: modificarea formei, a
poziţiei sau a culorii.
Abilitatea de a face un dinte să pară mai lat sau mai îngust, mai mare sau mai
mic, este un ajutor nepreţuit atunci când trebuie să rezolvăm probleme estetice
dificile.

Principiile iluziei
Câteva principii de bază ale iluziei, cum ar fi cele care descriu forma, lumina şi
umbra şi linia pot fi aplicabile în stomatologie:
 Contrastul mărit creşte vizibilitatea
 Reflexia luminii crescută mareşte vizibilitatea
 Refracţia luminii crescută micşorează vizibilitatea
 Umbrele crează profunzime
 Lumina crează proeminenţe
 Liniile verticale accentueză înălţimea
 Liniile orizontale accentuează lăţimea

Principiul luminii şi umbrelor

În prezenţa luminii excesive sau în absenţa luminii forma nu poate fi distinsă


deoarece umbrele sunt necesare pentru a face perceptibil conturul unei suprafeţe. O
iluminare neaşteptată sau nişte umbre umbre poziţionate în mod neaşteptat pot duce
la confuzii corticale. Modificarea cantităţii de lumină care este reflectată sau
refractată de un obiect afectează percepţia şi poate fi folosită pentru crearea iluziilor.
Datorită experienţelor anterioare creierul „ ştie” că dinţii emerg din gingie , şi
asociază un corp de punte cu un dinte natural dacă la nivelul coletului acestuia nu se
[Type text]

vede vreo umbră nenaturală. Această umbră apare atunci când corpul de punte nu
este corect adaptat la creasta alveolară şi strică deseori iluzia unui dinte natural.
Principiul luminii şi umbrelor poate fi enunţat astfel: lumina apropie, iar
întunericul depărtează. Se crează astfel iluzia unei a treia dimensiuni: profunzimea.
Acest principiu se poate aplica în cazul unui spaţiu mezio-distal anormal, care apare
datorită migrărilor necontrolate ale dinţilor adiacenţi breşei edentate dacă protezarea
este amânată. Tratamentul de elecţie în astfel de cazuri ar fi cel ortodontic. Dacă
pacientul refuză acest tratament, o estetică acceptabilă poate fi obţinută prin
incorporarea iluziilor în designul corpului de punte. Lăţimea unui dinte anterior se
identifică, de obicei, prin poziţiile liniilor de tranziţie vestibulo-meziale şi vestibulo-
distale, iar forma de ansamblu se identifică prin reflexia luminii între aceste linii de
tranziţie. Umbrele de evidenţiere ale suprafeţei vestibulare ale dintelui încep de la
liniile de tranziţie . Aceste umbre demarchează limitele feţei.

Morfologia dintelui contralateral trebuie duplicată cât mai precis posibil, iar
discrepanţa de spaţiu poate fi compensată prin modificarea formei feţelor proximale.
Într-un mod asemănător se rezolvă şi problemele de spaţiu mezio-distal în zona
laterală (se duplică dimensiunea vizibilă a jumătăţii meziale a feţei vestibulare a
dintelui anterior). În concluzie pentru ca dinţi diferiţi (dizarmonici) să pară
asemănători, feţele aparente trebuie să fie egale.

Principiul liniei

O linie orizontală va face un obiect să pară mai lat, iar o linie verticală va face
un obiect să pară mai înalt. Dacă am avea doi dinţi de aceeaşi culoare şi aceeaşi
formă, prezenţa unor linii verticale sau orizontale sub formă de pigmentări sau linii
de hipoplazie pot crea iluzia lungimii sau lăţimii.
Iluzia prin convergenţa şi divergenţa liniilor se poate obţine prin modificarea
marginilor şi ambrazurilor incizale. Un canin cu o margine incizală foarte ascuţită
este perceput mai lung decât un canin cu marginea incizală teşită.

Poziţia dinţilor

Modificarea înclinaţiilor axiale ale suprafeţelor vestibulo-orale sau mezio-distale


pot schimba efectiv aspectul.

Tehnici de realizare a iluziilor pentru diferite probleme


[Type text]

Spaţiu mezio-distal disponibil mărit

Această problemă apare de obicei atunci când existau diastemă şi/sau treme
înainte de extracţia unui dinte frontal. Lăţimea dintelui fals va fi evident mai mare
decât ideal.
Excesul de lăţime va fi ’’ascuns’’ plasând zonele de contact interdentar mai
lingual şi cervical. Sa ne imaginam că diametrul incisivului central drept este mai
mare decât al incisivului central stâng. Lumina este reflectată în special de suprafaţa
vestibulară plană. Liniile de tranziţie, de obicei, reflectă lumină şi ne dezvăluie
practic lăţimea dintelui. Aceste linii de tranziţie trebuie plasate astfel încât feţele
aparente ale celor doi dinţi să pară identice. Mutând mezial şi distal liniile de tranziţie
mai spre mijlocul feţei vestibulare se vor crea noi linii de tranziţie şi astfel va rămâne
o suprafaţă plană mai mică. Această reducere a suprafeţei reflective va face ca dintele
să apară mai subţire decât este de fapt. Suprafeţele meziale şi distale ale feţei
vestibulare sunt realizate apoi mai convex convergente spre zonele de contact.
Unghiul mezio-incizal se rotunjeşte şi se creează o uşoară curbură de la treimea
mijlocie a marginii incizale la punctul de contact distal. Pe marginea incizală se poate
face şi o mică incizură care schimbă percepţia vizuală şi are un efect plăcut. Este
permisă doar o rotunjire limitată mezioincizală în special datorită posibilităţii creării
unei asimetrii a restaurării prin realizarea unei rotunjiri accentuate. Este posibilă
totusi crearea iluziei unei mici diastemeincizale prin mutarea punctului de contact
mezial spre cervical18. Deoarece observatorul vede pacientul în special drept din faţă
este posibil să obţinem mai mult din iluzia spaţială prin deschiderea ambrazurii disto-
incizale.
Incorporarea unor astfel de iluzii este o alegere mult mai bună decât realizarea
unui incisiv central contralateral supraconturat.
La canini, surplusul de spaţiu poate fi marcat prin deplasarea centrului vizual al
suprafeţei vestibulare spre mezial realizând creasta vestibulară spre mezial19. Vârful
caninului trebuie şi el deplasat uşor mezial bineînţeles dacă acest lucru este
compatibil cu necesităţile funcţionale. Punctele de contact trebuie deplasate lingual
şi cervical.

Spaţiu mezio-distal micşorat

Această problemă apare atunci când dinţii limitanţi ai breşei edentate migrează
orizontal.
[Type text]

Incisivul central superior drept trebuie să pară la fel de lat ca incisivul central
superior stâng. Se recomandă reducerea convexităţii mezio-distale a feţei vestibulare
a incisivului central superior drept astfel încât faţa aparentă a acestuia să fie identică
cu a incisivului central stâng. Dacă este necesar se reconturează unghiul disto-incizal
al incisivului central stâng pentru a părea mai subţire.
In cazul în care spaţiul meziodistal este micsorat la nivelul caninului , creasta
vestibulară a acestuia se realizează mai distal.

Spaţiu vertical micşorat

Se recomandă reducerea convexităţii mezio-vestibulare a feţei vestibulare ,


înclinarea marginii incizale spre punctele de contact de la nivelul liniei mediane.
Dacă doi incisivi centrali superiori trebuie sa fie realizaţi să pară mai lungi se
recomandă ca marginile incizale să conveargă spre distal20.

Spaţiu vertical mărit

Această situaţie apare atunci când se produce resorbţia procesului alveolar


consecutiv extracţiilor. Se recomandă transformarea punctului de contact interdentar
în suprafaţă de contact, ambrazurile se realizează cât mai subţiri, si se accentuează
convexitatea cervico-incizala mai ales in cincimea cervicală şi incizala a feţei
vestibulare. Dacă doi incisivi centrali superiori trebuie sa fie realizaţi să pară mai
scurţi se recomandă teşirea marginii incizale în zona centrală astfel încât aceasta să
conveargă spre punctul de contact mezial21.

Analiza estetică în protetica fixă

Cuprinde cinci etape : analiza facială, analiza dentară, analiza gingivală, analiza
labială si analiza dento-gingivo-labială (a zâmbetului).

Analiza facială

Craniul considerat normal poate prezenta variaţii de lungime, ce se pot aprecia


cu indicele cranian(cefalic)-formula Retzius.

diametrul transvers maxim x 100


[Type text]

I.C.= ------------------------------------------
diametrul antero-posterior maxim
Diametrul transvers maxim este distanţa dintre punctele cele mai îndepartate
ale tuberozitatilor parietale.
Diametrul antero-posterior maxim se măsoară cu compasul între glabela şi
proeminenţa
occipitalului cea mai îndepartată (inion).
După lungime, craniile pot fi:
-craniu normal-mezocefal-cu I.C.=75-80
-craniu lung-dolicocefal-cu I.C.<75
-craniu scurt-brahicefal-cu I.C.>80-83

Examenul extraoral al proportiilor dento-faciale si al esteticii faciale se


realizează din normă frontală si din norma laterală (profil).

Examinarea in norma frontala urmareste:

 Pozitia naturala a capului


 Egalitatea etajelor

In concepţiile actuale referitoare la proporţiile estetice ideale faciale, sunt descrise


trei etaje ale feţei: superior (trichion-nasion), mijlociu (nasion-subnasion) şi inferior
(subnasion-gnathion) egale între ele. Etajul inferior prezintă două părţi: superioară
(1/3) şi inferioară (2/3) despărţite de linia ce uneşte cele două comisuri bucale.
Distanţa medie interoculară poate fi cuprinsă între 28 si 32 mm. De obicei, în poziţia
de repaus cu buzele relaxate sunt vizibili doar 2-3 mm. din dinţi22.

 Simetria faciala prin aprecierea relatiilor intre linia frenurilor si linia mediana
a scheletului

Analiza profilului (din normă laterală) evidentiaza:

 Raporturile proportionale ale maxilarului in planul antero-posterior al


spatiului

Profilul unui pacient poate fi: uşor convex (normal), drept, accentuat convex,
concav (prognaţie mandibulară, edentat total). Cea mai folosită investigaţie
paraclinică pentru evaluarea profilului este teleradiografia de profil, care evidentiaza
raportul dintilor cu maxilarele si a maxilarelor cu oasele craniului, fiind o metoda ce
[Type text]

permite standardizarea prin reperarea unor puncte antropometrice. Se utilizeaza in


elaborarea unui plan de tratament ortodontic si monitorizarea evolutiei tratamentului
in timp.

- treapta buzelor: Normal buza superioară depăşeşte uşor buza inferioară. Uneori
(anomalii dento-maxilare clasa a II-a) buza superioară depăşeşte cu mult buza
inferioară (procheilie superioară).Treapta labială poate fi inversată când buza
inferioară depăşeşte buza superioară (anomalii dento-maxilare clasa a III-a)

Analiza dentară

Marime

Sunt descrise următoarele situaţii patologice:

 Macrodonţia absolută, când suma incisivilor este mai mare de 35


mm. sau diametrul incisivului central superior este mai mare de 10
mm., , si cea relativă când suma incisivilor este sub 35 mm. dar dinţii
sunt mari în raport cu diametrul bizigomatic osos al subiectului sunt
însoţite adesea de înghesuiri (incongruentă dento-alveolară cu
înghesuiri).
 Microdonţia absolută când suma incisivilor este mai mică de 28 de
mm.şi cea relativă când dintii sunt prea mici în raport cu gabaritul
facial al subiectului sunt însoţite de spaţieri (incongruenţă dento-
alveolară cu spaţieri)
 Incisivii laterali în formă de „ţăruş”

Formă

Anatomia feţei vestibulare

Este foarte important să ne reamintim anatomia feţelor vestibulare ale dinţilor


frontali, înainte de a parcurge elementele esteticii dentare:

Incisivul central superior:


[Type text]

Diametrul maxim mezio-distal este situat în zona incizală, iar cel minim la
colet. Relieful feţei este plan-convex. Convexitatea maximă este situată în treimea
cervicală în sens cervico-incizal, iar în sens mezio-distal în treimea mezială. Faţă
vestibulară este marcată de două şanţuri cu direcţie verticală , care o împart în trei
lobi: unul mezial de mărime mijlocie, unul central cel mai mic şi unul distal cel mai
mare. Aceste şanţuri sunt mai accentuate în apropierea marginii incizale şi mai puţin
evidente spre jumătatea feţei vestibulare , unde dispar. Şanţurile şi lobii apar mai
vizibili la dinţi imediat după erupţie dar pot dispărea progresiv în urma acţiunii
abrazive a buzelor , a alimentelor, a periajului. Marginea mezială este puţin
convexă şi convergentă spre colet. Marginea distală este mai scurtă, mai
convexă şi mai convergentă spre colet decât cea mezială. Marginea incizală are o
formă rectilinie, uşor oblică în sens mezio-distal. Unghiul format de marginea
mezială cu marginea incizală măsoară aproximativ 80-, iar cel format de
marginea distală cu marginea incizală este obtuz cu aspect rotunjit. Linia coletului
este în formă de arc de elipsă cu zenitul plasat uşor distal.

Incisivul lateral superior:

Diametrul maxim mezio-distal este situat în zona incizală, iar cel minim la
colet. Faţa vestibulară are o formă alungită, între înălţime şi lăţime fiind o diferenţă
mai mare decât cea de la incisivii centrali. Relieful feţei este plan-convex, având o
dublă convexitate în sens mezio-distal şi în sens cervico-incizal. Convexitatea
maximă este situată în treimea cervicală în sens cervico-incizal, iar în sens mezio-
distal în treimea mezială. Faţa vestibulară prezintă două şanţuri cu direcţie verticală
, care o împart în trei lobi: unul mezial de mărime mijlocie, unul central cel mai mic
şi unul distal cel mai mare. Marginea mezială are forma unei linii uşor curbate în
treimea cervicală. Marginea distală este mai scurtă decât cea mezială şi mult mai
convexă. Marginile meziale şi distale au convexităţi mai puţin pronunţate decât
ale incisivului central superior. Marginea incizală este rectilinie, dar cu un traiect
mult mai oblic dinspre mezial spre distal şi dinspre incizal spre colet. Această
margine formează la întâlnirea cu marginea mezială un unghi (unghiul incizo-
mezial) mult mai mic decât al incisivului central. La întâlnirea cu marginea distală
se formează un unghi obtuz (unghiul incizo-distal ) mai rotunjit decât al incisivului
central. Linia coletului sub forma unui arc de cerc cu concavitatea orientată spre
incizal.

Caninul superior:

Înălţimea feţei vestibulare este în medie de 9,5-10mm., iar diametrul maxim


mezio-distal este situat în treimea incizală fiind de aproximativ 8,5 mm23. Relieful
[Type text]

feţei vestibulare prezintă o convexitate orientată în dublu sens , vertical şi orizontal.


Convexitatea maximă este situată mezial în treimea cervicală. Lobii de creştere de la
nivelul feţei vestibulare apar mai evident decât la incisivi , fiind separaţi de două
şanţuri. Lobul central este cel mai proeminent şi mai mare , lobul mezial este cel mai
mic, iar lobul distal are o dimensiune medie. Faţa vestibulară corespunzător vârfului
cuspidului prezintă o muchie axială ce-i dă o dublă orientare spre mezial şi spre
distal. Marginile proximale sunt convergente spre colet. Marginea mezială este
dreaptă şi uşor concavă în treimea cervicală. Marginea distală este mai scurtă,
mai convexă în zona punctului de contact şi mai concavă spre colet decât cea
mezială. Marginea incizală are formă de unghi sau de “V” cu cele două laturi
inegale, latura mezială fiind mai scurtă decât cea distală care este şi mai ascendentă.
Inegalitatea laturilor situează vârful cuspidului mai aproape de marginea şi de
unghiul mezio-incizal. Unghiurile rezultate din unirea marginii incizale cu marginile
proximale sunt obtuze, unghiul distal fiind muşlt mai mare decât cel mezial şi situat
mai sus, aproape de treimea mijlocie. Linia coletului este în formă de arc de elipsă
cu zenitul plasat uşor distal.

Incisivii inferiori:

Faţa vestibulară este aplatizată în sens vestibulo-oral la nivelul celor două


treimi incizale, şi în sens mezio-distal în treimea de colet. Diametrul maxim mezio-
distal este la nivel incizal (5,2-5,6mm.) iar cel minim la nivel cervical (3,5-3,9
mm.).Imediat după erupţie sunt evidente două şanţuri verticale care separă cei trei
lobi de creştere , care au mărimi egale. Marginile mezială şi distală au dimensiuni
egale şi au o orientare paralelă în cele două treimi incizale şi în treimea de colet
sunt convergente (uşor convexe). Marginea incizală este orizontală şi se întâlneşte
cu marginile proximale într-un unghi drept. Linia coletului sub forma unui arc de
cerc cu concavitatea orientată spre incizal.

Caninul inferior:

Relieful feţei vestibulare este convex în ambele sensuri: mezio-distal şi


cervico-incizal. Convexitatea maximă în sens cervico-incizal este situată în treimea
de colet. Faţă vestibulară este marcată de două şanţuri cu direcţie verticală , care o
împart în trei lobi: lobul central este cel mai voluminos, iar cel mezial cel mai mic.
Marginea mezială este mai lungă decât cea distală şi este uşor convexă.
Marginea distală este mult mai convexă în zona punctului de contact decât cea
mezială şi prezintă o concavitate pronunţată în treimea cervicală. Marginea
[Type text]

incizală este formată din două segmente care se unesc formând un unghi mai bine
exprimat decât la caninul superior. Segmentul mezial este mai scurt şi mai puţin
înclinat decât cel distal, care este mai lung şi mai înclinat. Vârful marginii incizale
este situat mai aproape de faţa mezială. Linia coletului are formă curbă, mai
accentuată decât a coroanei caninului superior, având concavitatea orientată incizal.
Anatomia feţei vestibulare trebuie să mimeze morfologia dentiţiei naturale.
Prezenţa lobilor este foarte importantă deoarece permite reflectarea luminii variat şi
natural. Plasarea corectă a lobilor influenţează percepţia lăţimii dinţilor. Plasarea
şanţurilor care despart lobii spre feţele proximale induc percepţia unor dinţi mai laţi,
iar plasarea lor mai spre mijlocul feţei vestibulare are un efect invers (dinţii par mai
înguşti).
Faţa vestibulară trebuie să aibă trei planuri (gingival, mijlociu, incizal), în
sens cervico-incizal, care pot fi cel mai bine vizualizate din lateral. Cea mai frecventă
eroare a restaurărilor anterioare este supraconturarea treimii incizale realizându-se
un profil prea drept sau prea plan. Marginea incizală trebuie plasată la nivelul liniei
ce desparte ţesutul mucos de cel cheratinizat al buzei inferioare, în timpul pronunţării
consoanelor F sau V. Testele fonetice (pronunţarea consoanelor F sau V) nu sunt
relevante, deoarece pacientul se poate adapta pentru pronunţarea corectă a sunetelor
chiar dacă poziţia marginii incizale este incorectă. Limita linguală de plasare a
marginii incizale este determinată de poziţia incisivilor inferiori şi de gradul de
toleranţă al ghidajului anterior de către pacient24. O curbură prea accentuată a feţei
vestibulare va conduce la un ghidaj anterior inconfortabil, greu de suportat de către
pacient.

Ambrazurile vestibulare:

Ambrazurile vestibulare se referă la zonele de tranziţie care determină faţa


aparentă a dintelui. Ambrazurile vestibulare adânci sunt esenţiale pentru a furniza
dintelui natural formă si individualitate. Lucrările protetice fixe au de obicei
ambrazuri vestibulare superficiale, de aceea designul componentei metalice la
lucrările metalo-ceramice este extrem de important. Deschiderea ambrazurilor
vestibulare mută punctul de contact spre lingual şi zonele de tranziţie mai spre centrul
dintelui creând iluzia unui dinte mai subţire. Înţelegerea modului în care se pot folosi
ambrazurile vestibulare este decisivă pentru obţinerea contururilor dentare corecte.

Ambrazurile incizale:

Când surâsul se transformă în râs se formează un spaţiu întunecat între dinţii


maxilari şi mandibulari denumit spaţiu negativ. Având ca fundal acest spaţiu negativ,
[Type text]

ambrazurile incizale devin foarte vizibile, determinând în mare măsură percepţia


atractivităţii zâmbetului.

Trebuie să prezinte o creştere în dimensiuni si adâncime naturală, progresivă,


de la incisivul central la canin, deoarece şi punctele de contact sunt situate mai
cervical cu cât dinţii frontali sunt situati mai departe de linia mediană. Greşeala de a
nu realiza ambrazuri incizale cu o adâncime adecvată are drept consecintă faptul ca
dintii vor apărea prea uniformi, punctele de contact se vor transforma în suprafeţe
lungi de contact, iar individualitatea incisivilor va fi pierdută. In schimb dacă
ambrazurile incizale sunt prea adânci, dinţii vor avea un aspect ascuţit, nenatural .

Forma ambrazurilor incizale variază cu forma generală a dinţilor. Ambrazura


incizală între cei doi incisivi centrali superiori este mică, dar se poate distinge. Astfel
dinţii pătraţi au ambrazuri incizale mai mici decât cei ovoidali. La oamenii mai în
vârstă ambrazurile incizale au o profunzime mai redusă25-26.

Ambrazurile cervicale:

Trebuie să fie suficient de deschise pentru a asigura sănătatea ţesutului moale,


dar nu foarte deschise pentru a nu se crea aşa-numitele triunghiuri negre (papila
interdentară nu completează spaţiul interdentar).Cauzele apariţiei triunghiurilor
negre sunt următoarele: retracţie gingivală, formă triunghiulară a dinţilor, operaţii
parodontale în antecedente, fren labial inserat în zona papilei interdentare,
tratamente cu implante (pentru a nu apărea triunghiuri negre trebuie să existe o
distanţă de maxim 5mm. de la creasta osului alveolar la punctul de contact al viitoarei
restaurări protetice).

Tratamentul triunghiurilor negre:

- restaurări protetice (faţete sau coroane)

-grefe gingivale

-frenotomie sau frenectomie

-tratament ortodontic

O ambrazură cervicală largă nu produce numai un triunghi negru ci si


pierderea aerului expirat în timpul fonaţiei sibilantelor producându-se sâsâitul, în
special în cazul pacienţilor cu linia surâsului înaltă. Consoanele sibilante sunt
produse prin forţarea aerului printre dinţii anteriori şi limbă. Când ambrazura
cervicală este deschisă, şi buza se ridică descoperind acest spaţiu, sigilarea anterioară
[Type text]

se pierde şi aerul este forţat si prin ambrazura cervicală, apărând sâsâitul şi, chiar
uneori, desprinderea de particule de salivă.

Marginea cervicală a preparaţiilor:

Aspectul estetic cervical corespunzător al coroanelor dentare artificiale este


determinat şi de alegerea şi realizarea corectă a limitei cervicale a preparaţiilor27
Poziţionarea marginilor este de asemenea foarte importantă. Ori de câte ori este
posibil, pragul se plasează supragingival, deoarece este mai uşor de preparat, mai
uşor de amprentat, mai uşor de verificat adaptarea marginală, mai uşor de curăţat
excesul de ciment după cimentare, mai uşor de igienizat. Din păcate, o
contraindicaţie majoră pentru plasarea pragului supragingival este estetica. Ori de
câte ori coletul dinţilor preparaţi este vizibil în timpul surâsului, pragul trebuie plasat
subgingival. Criteriul de poziţionare subgingivală a marginilor preparaţiilor este
0.5mm apical faţă de marginea liberă gingivală. Valoarea normală a adâncimii
şanţului gingivo-dentar este de 0,5-2 mm. Prepararea pragului dincolo de fundul
şanţului gingivo-dentar lezează inserţia epitelială şi violează lărgimea biologică,
fiind răspunzător de apariţia inflamării gingiei si resorbţia procesului alveolar.

Poziţie:

Modificările de poziţie ale dinţilor, observate în timpul ciclului I al


examinării sunt următoarele: rotaţii în jurul axului dintelui, rotaţii în jurul unei
muchii a dintelui, deplasări sau migrări prin translaţie, împreună cu apexul dintelui
(vestibulopoziţie, linguopoziţie, mezio- sau disto-poziţie), înclinări sau versiuni, sau
combinatii ale acestora şi migrari în plan vertical (egresiune şi extruzie)

Culoare, textură:

Modificările de culoare sunt cunoscute şi sub numele de discromii dentare


şi reprezintă una dintre cele mai frecvente disfuncţii fizionomice pentru care
pacienţii apelează la un tratament estetic.
Modificări de culoare determinate de tetraciclină. Modificările de culoare
apar la incisivii şi caninii superiori şi inferiori, după administrare de tetraciclină,
începând din luna a IV-a de viaţă intrauterină şi până la vârsta de 7 ani. Dinţii
permanenţi anteriori suferă un proces de pigmentare în urma tratamentului cu
tetraciclină efectuat la vârste cuprinse între 3-7 ani, iar tipul
[Type text]

alterării culorii depinde de doza de antibiotic administrată (coloraţia apare după o


doză de 21mg/ kg/zi), de durata tratamentului (o durată medie de 4-5 zile este
suficientă pentru o colorare evidentă a smalţului) şi mai depinde de derivaţii de
tetraciclină utilizaţi.
Modificări de culoare determinate de fluoroză. Apar dacă în primii ani de
viaţă copilul ingerează o concentraţie de fluor de peste 1mg/l de apă. Smalţul dinţilor
apare pestriţ, marmorat, cu aspect „mâncat de molii“, din cauza interferării fluorului
în procesul de calcifiere a matricei smalţului dinţilor permanenţi. Aceasta determină
o incompletă maturare a smalţului, care devine poros şi opac
Modificări de culoare din cauze necunoscute. Sunt discromii dentare rare,
care apar fără cauze aparente şi pot însoţi boli generale, cum ar fi osteogeneza
imperfectă. Se caracterizează prin apariţia pe dinte a unor zone colorate în portocaliu,
de întindere variabilă. În afecţiunile hepatice cu icter hemolitic poate apărea o
impregnare a ţesuturilor dure dentare cu pigmenţi biliari din circulaţia generală. S-
au semnalat discromii dentare în unele avitaminoze B, C, PP, în thalasemia şi
eritroblastoza fetală, în anemia hemolitică, în unele afecţiuni endocrine.
Modificări de culoare de natură hemoragică. Afectează unul sau mai mulţi
dinţI frontali, dinţii sunt vitali, de culoare roz.
Coloraţiile dinţilor la persoanele în vârstă. Sunt cele mai frecvente
discromii dentare şi sunt întâlnite frecvent la persoanele de peste 50 de ani. Odată cu
trecerea anilor, dinţii devin gălbui până spre brun, sunt mai întunecaţi, netezi, plani,
lipsiţI de strălucire. Acest fenomen natural se datorează depozitelor de dentină
secundară sau terţiară, cu obliterarea camerei pulpare şi este accentuat de viciile
alimentare.
Discromii dentare determinate de mineralizarea secundară. Survin după
contuzii sau subluxaţii dentare şi, ca urmare a obliterării camerei pulpare şi a
canaliculelor dentinare, pot să reducă sau să suprime transluciditatea dintelui, dându-
i o culoare galben-brună.
Defecte de smalţ. La dinţii cu hipoplazie de smalţ, acesta apare neregulat şi
uneori poros. Zone extinse de pe suprafaţa smalţului fixează selectiv pigmenţi de
origine bucală, ceea ce dă un aspect inestetic.
Discromii cauzate de obiceiuri alimentare. În cele mai multe dintre cazuri,
discromiile au drept cauză diferite obiceiuri alimentare pe care le prezintă pacientul.
Astfel, cei care fumează, care sunt mari băutori de cafea, ceai sau degustătorii de vin
roşu, se prezintă în cabinetul stomatologic deranjaţi de modificarea culorii dinţilor.
Discromii de natură iatrogenă. Materialele dentare folosite pot da
discoloraţii la nivelul ţesuturilor dentare şi se pot prezenta ca simple colorări date de
materialul folosit, care transpare prin smalţul translucid. În cazul restaurărilor vechi,
[Type text]

suprafeţele adiacente ale acesteia pot fi colorate fie din cauza unei deteriorări
secundare, caria secundară, fie din cauza eliberării diferiţilor ioni. Astfel se pot
întâlni pete negru cenuşii cauzate de amalgam, pete negre cauzate de nitraţi de argint,
pete maronii cauzate de iod sau pete galben-maronii cauzate de diferite uleiuri
esenţiale. Tot în această categorie intră şi modificările de culoare rezultate în urma
unei extirpări, atunci când nu se realizează corect hemostaza sanguină, atât
intraradicular, cât şi interradicular.

Analiza gingivală

Culoare:

Gingia trebuie să fie roz, fermă cu o suprafaţă având aspect de coajă de portocală,
simetrică faţă de linia interincisivă. Culoarea variază totusi în funcţie de cantitatea
de melanină din ţesuturi, de grosimea epiteliului, de gradul de keratinizare si de
vascularizaţia tesutului conjunctiv. Adesea este albastru închisă sau brună la indivizii
cu pielea închisă. Culoarea gingiei este mai palida, chiar uşor albicioasă in zonele de
hiperkeratoza, de reacţie faţă de impactul alimentar traumatizant. În cazul
inflamatiilor, culoarea gingiei devine roşu aprins.

Volum:

Creşterea în volum a gingiei se întâlneşte în următoarele situaţii clinice:

 Hipertrofii inflamatorii
 Hiperplazii medicamentoase (fenitoină, nifedipin, ciclosporine, unele
citostatice, anticoncepţionale)
 Tumori benigne şi maligne
 Hiperplazii gingivale pubertale sau de sarcină
 Hiperplazii gingivale idiopatice (Elephantiazis gingival)

Nivel:

Nivelul gingiei poate fi deplasat spre coronar, în cazul creşterilor de volum, sau
spre apical în cazul retracţiilor gingivale asociate, de obicei, cu bolile parodontale
sau cu traumele ocluzale.

Profil de emergenţă:
[Type text]

Profilul de emergenţă al dinţilor artificiali trebuie să mimeze silueta dinţilor


naturali în treimea gingivală atât dinspre vestibular cât şi dinspre lateral. Un profil
de emergenţă corect va evita producerea tumefierii şi inflamării ţesutului gingival şi
va împiedica aparţia spaţiilor întunecate inestetice la nivelul ambrazurilor cervicale.
Profilul de emergenţă corect trebuie să reproducă erupţia naturală ideală a smalţului
din gingie . In protetica fixă corpul de punte ovat şi restaurările protetice pe implante
realizează cel mai estetic profil de emergenţă.

Linia coletului la nivelul dinţilor frontali trebuie să fie simetrică faţă de linia
mediană interincisivă. Linia coletului incisivilor laterali este cu 1 mm. mai inferior
decât linia coletului incisivilor centrali si caninilor. Dacă aceasta este plasată la
acelasi nivel cu cea a incisivilor centrali si a caninilor , zâmbetul este prea uniform,
iar aspectul cel mai neplăcut este conferit de o linie a coletului incisivilor laterali
plasată superior de cea a incisivilor centrali sau a caninilor. Totuşi, asimetria dentară
este mai observabilă decât cea gingivală.

Papilele interdentare trebuie să fie ascuţite şi să umple ambrazurile cervicale


până la punctul de contact.

Biotipul gingival:

Diferă de la om la om 28.Exista doua biotipuri gingivale principale: gros şi


subţire29-30 Identificarea corecta a biotipului gingival este foarte importantă pentru
protetică si implantologie30-31

Caracteristicile biotipului gingival gros sunt următoatrele:

 ţesutul gingival este fibros dens


 bioforma gingivala este plata,
 există o bandă lată de gingie fixă,
 ţesutul osos subiacent este gros,
 reacţionează la boala parodontală cu formarea de pungi

Biotipul gingival gros prezintă un risc estetic scăzut, este rezistent la recesie
gingivală, are tendinţă la dezvoltarea de cicatrici vizibile. În cazul edentaţiilor de 2-
3 dinţi prezintă o probabilitate scăzută de dezvoltare a papilelor în cazul
tratamentului implantar.

Caracteristicile biotipului gingival subţire sunt următoarele:


[Type text]

 ţesutul gingival este delicat si friabil,


 bioforma gingivală este dantelată,
 există o bandă subţire de gingie fixă,
 ţesutul osos subiacent este subţire, uneori prezentând dehiscenţe şi
fenestraţii,
 reacţionează la boala parodontală prin retracţie gingivală.

Biotipul gingival subţire prezintă un risc estetic crescut, are tendinţă la


producerea de retracţii gingivale şi o probabilitate crescută de a se forma papile
dentare interproximale În cazul edentaţiilor de 2-3 dinţi deseori este nevoie de grefe
de ţesut moale. Implantele trebuie inserate mai palatinal.

Analiza labială

Mobilitatea buzei:

Lungimea medie a buzei superioare (măsurată în repaus de la subnasale la


marginea sa inferioară) este de 20-22mm la femei tinere şi de 22-24mm la bărbaţi
tineri. Buzele scurte sunt cele care măsoară sub 20 mm. la femei şi sub 22 mm. la
bărbaţi

Buzele hiperactive produc o expunere gingivală excesivă atunci când


înalţimea feţei, nivelul gingiei, lungimea buzei şi a incisivilor centrali sunt în limite
acceptabile

Media translaţiei normale a buzei superioare este de 6-8 mm de la repaus la


surâs maxim. Buzele hiperactive translatează de 1.5-2x mai mult.

Astfel, în medie în timpul surâsului este vizibilă o zonă de 8-11mm. de dinţi


si gingie ( 2-3 mm. din dinţi cu buzele în poziţie de repaus + 6-8 mm. media
translaţiei buzei de la repaus la surâs maxim). Ţinând cont de faptul că un într-un
zâmbet plăcut sunt vizibili maxim 2 mm. de ţesut gingival putem trage concluzia că
în medie lungimea incisivilor centrali ar trebui să fie de 9-11mm.

Analiza dento-gingivo-labială (zâmbetului)

Linia surâsului se referă la poziţia marginii inferioare a buzei superioare în timpul surâsului
determinând astfel gradul de vizibilitate al dinţilor şi gingiei. Există 3 variante ale liniei
surâsului:
[Type text]

 Linia surâsului înaltă întâlnită la 11% din subiecţi – sunt vizibili dinţii frontali
şi 3-4 mm. sau mai mult din gingie.
 Linia surâsului medie întâlnită la 69% din subiecţi Vizibilitate de 75-100%
din dinţii frontali maxilari superiori şi 1-2 mm. de gingie.
 Linia surâsului joasă întâlnită la 20% din subiecţi -vizibilitate mai mică de
75% din dinţii frontali maxilari superiori.33
Medicii practicieni şi pacienţii consideră un grad de vizibilitate a gingiei în
timpul zâmbetului de maxim 3 mm. ca fiind acceptabil din punct de vedere estetic.
Un grad de vizibilitate al gingiei mai mare de 3 mm. se numeşte zâmbet gingival
(Gummy smile). Cauzele care duc la apariţia zâmbetului gingival sunt următoarele:
buză superioară scurtă, buză superioară hiperactivă, supraalveolie maxilară
(creşterea verticală în exces a osului maxilar), supraerupţie frontală (malocluzii cls a
II-a şi a III-a), abraziune şi erupţie compensatorie, erupţie incompletă, absenţa
expunerii totale a coroanei dentare prin deplasarea apicală insuficientă a gingiei post-
erupţional34-36. Etapele stabilirii cauzei zâmbetului gingival sunt următoarele:
1. Evaluarea lungimii coronare:
 coroană scurtă: abraziune şi erupţie compensatorie sau erupţie incompletă
 coroană normală: buză scurtă, buză hiperactivă, supraalveolie anterioară,
supraerupţie frontală

2.Evaluarea prezenţei zâmbetului gingival în zona anterioară şi în zona posterioară

 Zâmbet gingival doar în regiunea anterioară: supraerupţia dinţilor frontali


 Zâmbet gingival în regiunea anterioară şi posterioară: buză scurtă sau buză
hiperactivă

3.Evaluarea raportului dintre planul incizal şi cel ocluzal

 Planurile coincid: buză scurtă sau buză hiperactivă supraalveolie anterioară


 Planul incizal este mai coborât decât cel ocluzal şi zâmbetul incizal e vizibil
doar anterior: supraerupţie frontală
 Planul incizal este mai coborât decât cel ocluzal şi zâmbetul incizal e vizibil
şi anterior şi posterior: buză scurtă sau hiperactivă sau supraalveolie
anterioară

4.Evaluarea gradului de vizibiltate a dinţilor in repaus


[Type text]

 Normal: buză hiperactivă


 Excesiv: supraalveolie frontală, buză scurtă, supraerupţie anterioară

5. Evaluarea înălţimii etajelor feţei cu faţa relaxată şi dinţii în contact

 Etajul inferior mai mare decât etajul mijlociu: probabil supraalveolie


anterioara
 Etajul inferior egal cu etajul mijlociu: buză scurtă sau supraerupţie a dinţilor
frontali

Tratamentul zâmbetului gingival37:

 Buză scurtă sau hiperactiva: nu există tratament


 Supraalveolie frontală: tratament chirurgical ortognatic
 Supraerupţie frontală: tratament ortodontic , mărirea coroanei clinice,
restaurare protetică
 Abraziune si erupţie consecutiva: lungirea coroanei clinice şi restaurare sau
extruzie
 Erupţie incompletă: lungirea coroanei clinice si alveoloplastie
 Absenţa expunerii totale a coroanei dentare prin deplasarea apicală
insuficientă a gingiei post-erupţional: chirurgie muco-gingivală.

Linia mediană interincisivă este linia care separă cei doi incisivi centrali
superiori. Ea trebuie să fie perpendiculară pe planul incizal şi să coincidă cu linia
mediană a feţei. Mici discrepanţe între aceste două linii sunt acceptabile cu condiţia
ca acestea să fie paralele şi pot trece chiar neobservate. Înclinarea liniei interincisive
este întotdeauna observată. Linia interincisivă nu trebuie să fie neapărat pe linia
mediană facială ci trebuie să fie dreaptă. Cauzele deviaţiei liniei interincisive sunt :
absenţa unor dinţi, asimetrii scheletale38.

Mai multe formaţiuni anatomice pot fi folosite ca ghid pentru evaluarea liniei
mediane faciale şi anume: linia mediană a nasului, bărbia, filtrumul buzei superioare,
linia interpupilară. Dintre acestea filtrumul buzei superioare este cel mai precis reper,
cu excepţia cazurilor de despicatură a buzei, de operatii chirurgicale la acest nivel
sau de accidente. Centrul filtrumului este centrul arcului lui Cupidon şi trebuie să
corespundă cu vârful papilei dintre cei doi incisivi centrali. Dacă cele doua linii
anatomice se potrivesc dar linia mediană interincisivă este incorectă, atunci
problema este înclinarea acesteia. Dacă cele două linii anatomice nu se potrivesc
avem de-a face cu o deviaţie adevărată a liniei mediane interincisive. O linie
interincisivă care nu împarte în două părţi egale papila interincisivă este mult mai
[Type text]

uşor observabilă decât una care nu împarte în două părţi egale filtrumul buzei
superioare.

Înclinarea axială:

Compară poziţia dintilor frontali faţă de linia mediană interincisivă. De la


incisivul central spre canin există o crestere naturală şi progresivă a inclinării meziale
a fiecărui dinte.Evaluarea inclinatiei axiale se poate face cu ajutorul unei fotografii
cu dinţii anteriori din normă frontală. Se poate trasa apoi o linie pentru fiecare dinte
ce uneşte mijlocul marginii libere incizale cu mijlocul dintelui la interfaţa gingivală.
Mijlocul dintelui la nivel gingival coincide deseori cu zenitul gingival. Zenitul
gingival este cel mai înalt punct al gingiei la nivelul interfeţei dinte-gingie.Zenitul
gingival al incisivilor laterali superiori şi al celor patru incisivi inferiori coincid ideal
cu mijlocul dintelui la nivel cervical. La incisivul central superior şi la caninul
superior zenitul gingival este situat uşor distal faţă de mijlocul dintelui la nivel
cervical. Şi nivelul vertical al zenitului gingival variază la diferiţi dinţi. Astfel,
zenitul gingival al incisivului lateral este situat ideal mai inferior faţă de cel al
incisivului central care la rândul său este situat mai inferior decât zenitul gingival al
caninului.

Axele lungi indică orientarea dinţilor in arcadă şi implică astfel poziţia


rădăcinii. Axele dinţilor anteriori nu sunt paralele. Dacă se realizează o punte frontală
şi axele dinţilor artificiali sunt realizate paralele, aspectul de artificial va fi imediat
recunoscut.. Într-o dentiţie atractivă axele lungi ale celor doi incisivi centrali
superiori diverg uşor disto-apical. Axele lungi ale incisivilor laterali sunt mai
divergente decât ale centralilor, iar axele lungi ale caninilor pot continua această
tendinţă.

Axele lungi sunt stabilite de :

-zonele de tranziţie : zonele de tranziţie nu trebuie să fie în conflict cu axul lung.


Zonele de tranziţie sunt arii formate de joncţiunea a două suprafeţe

-înalţimea de contur (ecuatorul dintelui) reflecţia luminii este controlată de poziţia


ecuatorului şi de zonele de tranziţie

-conturul gingival

Coridorul bucal:
[Type text]

Este spaţiul întunecat, care se formează între suprafeţele vestibulare ale


dinţilor maxilari şi obraz începând de la nivelul comisurii bucale în timpul
zâmbetului. El este influenţat de: amplitudinea zâmbetului, forma arcadei maxilare,
tonusul muşchilor faciali, poziţia suprafeţelor vestibulare ale premolarilor superiori,
proeminenţa caninilor în special în zona disto-vestibulară, orice discrepanţă între
talia premolarilor şi cea a celor şase dinţi frontali.

Forma arcadei are o inflenţă directă asupra coridorului bucal. O arcadă îngustă
este percepută deseori ca fiind neatractivă. Eliminarea totală a coridorului bucal are
de asemenea un caracter inestetic (gură plină de dinţi).

 Dacă se trage o linie prin centrul caninilor ,aceasta trebuie să treacă prin
centrul papilei incisive

 Dacă linia trece prea posterior – arcadă îngustă

 Dacă linia trece prea anterior – arcadă prea lată

Principii ale proporţiei şi dominanţa incisivului central:

Simetria şi dominanţa centralilor este cheia zâmbetului atractiv. Incisivii


centrali sunt dinţii dominanţi ai zâmbetului şi de aceea trebuie să aibă proporţii
atractive estetic. În cazul refacerii estetice a întregii zone frontale maxilare, incisivii
centrali superiori trebuie realizaţi în mod ideal estetic. Raportul între lăţime / înălţime
trebuie să fie cuprins între 65% şi 85%, ideal 77% . Incisivii laterali vor ocupa spaţiul
disponibil după modelajul ideal al incisivilor centrali. Kokich39 a demonstrat că
abateri de până la 3 mm. de la lăţimea ideală a incisivilor laterali sunt acceptabile din
punct de vedere estetic. Simetria incisivilor laterali şi nu lăţimea lor este decisivă
pentru un rezultat estetic atractiv. Forma caninilor este influenţată de rolul lor
funcţional şi poate fi modificată folosind principiile iluziilor.

Uneori, este necesară realizarea unei gingivectomii pentru a optimiza


raportul lăţime / înalţime în special în cazurile în care există absenţa expunerii totale
a coroanei dentare prin deplasarea apicală insuficientă a gingiei post-erupţional, situaţie
clinică existentă la aproximativ 12% din pacienţi.

Etapele premergătoare acestei proceduri ar fi următoarele:


 Determinarea poziţiei marginii incizale ( totdeauna trebuie să evităm luarea
ca punct de referinţă a nivelului gingival pentru stabilirea lungimii dinţilor
[Type text]

frontali; nivelul gingival este poziţionat pentru a crea lungimea dorită a


dinţilor raportată la marginea incizală sau, cu alte cuvinte, marginea incizală
nu se poziţionează pentru a crea o înălţime corectă a dinţilor raportată la
nivelul gingival)
 Măsurarea lăţimii dintelui
 Identificarea nivelului gingival la care raportul lăţime/ înălţime este optim

Pentru a calcula înăţimea pentru o lăţime dată (8mm.) se foloseşte urmatoarea


formulă:

Lăţimea X 1,25 = 80% L/ H 8mm.X 1,25 = 10 mm.

Lăţimea X 1,29 = 77% L/ H 8mm.X 1,50 = 10,38 mm.

Lăţimea X 1,33 = 75% L/ H 8mm.X 1,50 = 10,66 mm.

Lăţimea X 1,38 = 73% L/ H 8mm.X 1,38 = 11 mm.

Lăţimea X 1,50 = 67% L/ H 8mm.X 1,50 = 12mm.

Principiile proporţiei de aur sugerează că există un raport matematic (1,6-1-


0,6) între lăţimea aparentă a incisivilor centrali, lateralilor şi caninilor, văzuţi
simultan din normă frontală. Discrepanţele dintra lăţimea aparentă si cea reală a
acestor dinţi se explică prin faptul că dinţii sunt poziţionaţi de-a lungul curburii
arcadei, iar atunci când un subiect este privit din faţă incisivul central este mai lat
decât incisivul lateral, care este mai lat decât caninul ,etc.

Poziţia marginii incizale:

Linia incizală reprezintă o curbă imaginară care aproximează marginile


libere ale dinţilor frontali maxilari, corespunzătoare marginii superioare a buzei
inferioare. În surâs, incisivii centrali trebuie să apară la acelaşi nivel sau chiar mai
jos în raport cu caninii. Linia incizală inversată se întâlneşte atunci când incisivii
centrali sunt mai scurţi decât caninii si conferă un aspect de agresivitate.

Ideal, planul incizal trebuie să fie la acelaşi nivel cu planul ocluzal, care este
aproximat de o linie care trece prin vârfurile cuspizilor premolarilor şi molarilor.
Acest lucru se poate verifica aşezând modelul de studiu maxilar cu dinţii în jos pe
[Type text]

suprafaţă plană a unei mese. Dacă planul incizal depăşeşte planul ocluzal, înseamnă
ca dinţii frontali sunt prea lungi. Dacă planul incizal este situat apical de planul
ocluzal , înseamnă că dinţii frontali sunt scurţi.
Dinţii trebuie să prezinte mărimi descrescânde înspre zonele situate distal de
linia mediană, conform principiului gradaţiei. Când structuri similare sunt aliniate
una după alta , ele suferă o reducere vizuală progresivă a mărimii de la cea mai
apropiată la cea mai îndepărtată. Un premolar sau un molar malpoziţionat reprezintă
cea mai frecventă situaţie clinică, care poate afecta această progresie dentară estetică.

Înclinarea vestibulo-orală a incisivilor centrali:

Ideal faţa vestibulară este perpendiculară pe planul ocluzal. Dacă înclinarea


este mai mare de 10 grade faţă de planul ocluzal , ea trebuie corectată pentru un
rezultat bun estetic.
Marginile incizale ale frontalilor trebuie să atingă uşor vermilionul buzei
inferioare în timpul pronunţării consoanelor labiale fricative (F şi V).
Se verifică gradul de vizibilitate al dinţilor cu buzele în repaus. De obicei, în
poziţia de repaus cu buzele relaxate sunt vizibili doar 2-3 mm. din dinţi. Gradul de
vizibilitate al dinţilor frontali depinde de vârstă. Astfel, Vig şi Brundo40 au constatat
următoarele grade de vizibilitate ale incisivilor centrali maxilari şi mandibulari la
femeile caucaziene:

 30 ani maxilar 3,37mm. mandibular 0,5 mm.


 50 ani maxilar 0,95 mm. mandibular 2 mm.
 70 ani maxilar 0 mm. mandibular 2,95 mm.

Testarea poziţiei marginii incizale se poate face adăugând răşină compozită la


nivel incizal sau cu ajutorul coroanelor provizorii. Apoi se evaluează gradul de
vizibilitate al dinţilor în repaus şi zâmbet şi se fac teste fonetice .

BIBLIOGRAFIE

1. Langlois JH. From the eye of the beholder to behavioralreality: the development
of social behaviors andsocial relations as a function of physical attractiveness.In:
[Type text]

Herman CP, Zanna MP, Higgins ET, eds. Physicalappearance, stigma, and social
behavior: the Ontariosymposium. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1986:23–51.
2.Langlois J, Kalakanis L, Rubenstein A, Larson A, Hallam M, Smoot M. Maxims
or myths of beauty? A meta-analytic and theoretical review. Psychol Bull.
2000;126:390–423.
2.Langlois JH. Attractive faces get attention of infants. Atlanta Journal, 1987; May
6.
4.Langlois JH, Roggman LA. Attractive faces are only average. Am Psychol Soc
1990;1(2):115–21.
5.Chiche G, Pinault A. Esthetics of anterior fixed prosthodontics.Chicago:
Quintessence, 1994.
6.Hardin JF. Clark’s clinical dentistry, 1997 update. St. Louis: Mosby, 1996.
7.Jameson C. Enhanced esthetics: networking with the plastic surgeon. J Esthet Dent
1996;8:241–3.
8.Boucher CD, ed. Swenson’s complete dentures. 6th ed. St. Louis: C.V. Mosby,
1970.
9.Boucher CD. Esthetics and occlusion. In: Esthetics. New York: Medcom, 1973.
10.Turbyfill, W.F. Dentures and partials or esthetic removable prosthetics. Curr Opin
Cosmet Dent 1993:75-79.
11.Lombardi RE. A method for the classification of errors in dental esthetics. J
Prosthet Dent 1974;32:501.
12.Frush JP, Fisher RD. Introduction to dentogenic restorations. J Prosthet Dent
1955;5:586.
13.Frush JP, Fisher RD. How dentogenic restorations interpret the sex factor. J
Prosthet Dent 1956;6:160.
14.Frush JP, Fisher RD. How dentogenics interprets the personality factor. J Prosthet
Dent 1956;6:441.
15.Frush JP, Fisher RD. The age factor in dentogenics. J Prosthet Dent 1957;7:5.
16.An KY, Lee JY, Kim SJ, Choi JI. Perception of maxillary anterior esthetics by
dental professionals and laypeople and survey of gingival topography in healthy
young subjects. Int J Periodontics Restorative Dent 2009;29:535-41.
17.Kenealy P, Gleeson P, Frude N, Shaw W. The importance of the individual in the
‘‘causal’’ relationship between attractiveness and self-esteem. J Community Appl
Soc. 1991;1: 45–56.
18.Scandrett, F. R., Kerber, P. E. and Umrigar, Z. R. A clinical evaluation of
techniques to determine the combined width of the maxillary anterior teeth and the
maxillary central incisor. J Prosthet Dent 48:15-22, 1982.
[Type text]

19.Tjan, A. H. L., Miller, E. D. and The, J. G. P. Some esthetic factors in a smile. J


Prosthet Dent 51:24-28, 1984.
20.Pound, E. Controlling anomalies of vertical dimension and speech. J Prosthet
Dent 36:124-135, 1976.
21.Jordan RE. Esthetic composite bonding: techniques and materials. 2nd edn. St.
Louis: Mosby 1993.
22.Rufenacht CR. Fundamentals of esthetics. Chicago: Quintessence, 1990.
23.Levin EI. Dental esthetics and the gold proportion. J Prosthet Dent 1978;40:244.
24.Lorton, L. and Whitback, P. Esthetic parameters of mandibular anterior teeth. J
Prosthet Dent 46:280-283, 1981.
25.Donovan TE, Derbabian K, Kaneko L, et. al. R. Esthetic considerations in
removable prosthodontics.J Esthet Restor Dent. 2001;13(4):241-53.
26.Heartwell CM Jr, Rahn AO. Syllabus of complete denture. 4th ed. Philadelphia,
Pennsylvania: Lea &Febiger 1986. p. 257
27.Rosenberg, E.S., Cutler, S.A. Periodontal considerations for esthetics: Edentulous
ridge augmentation. Curr Opin Cosmet Dent 1993:61-66.
28.Olsson, M. & Lindhe, J. (1991) Periodontal characteristics in individuals with
varying form of the upper central incisors. Journal of Clinical Periodontology 18,
78–82.
29.Seibert, J. & Lindhe, J. (1989) Esthetics and periodontal therapy, Chapter 19. In:
Lindhe, J. (ed). Textbook of Clinical Periodontology, 2nd edition, pp. 477–514.
Copenhagen: Munksgaard.
30.Weisgold, A. S. (1977) Contours of the full crown restoration. Alpha Omegan 70,
77–89.
31.Pontoriero, R. & Carnevale, G. (2001) Surgical crown lengthening: a 12-month
clinical wound healing study. Journal of Periodontology 72, 841–848.
32.Kois, J. C. (2004) Predictable single-tooth periimplant esthetics: five diagnostic
keys. Compendium of Continuing Education in Dentistry 25, 895–896–898, 900.
33.Peck, S.; Peck, L.; and Kataja, M.: The gingival smile line, Angle Orthod. 62:91-
100, 1992.
Brisman, A. S. Esthetics: A comparison of dentist's and patient's concepts. JADA
100:345, 1980.
34.Guichet, N.F and D.L. From function to esthetics: Anterior or occlusal
compromises to esthetics. Curr Opin Cosmet Dent 1993:55-60.
35.Dann C 4th, Phillips C, Broder HL, Tulloch JF. Self-concept, class II
malocclusion, and early treatment. Angle Orthod. 1995;65:411–416.
36.Al Wazzan KA. The Visible Portion of Anterior Teeth at Rest. J Contemp Dent
Pract 2004 February;(5)1:000-000.
[Type text]

37.Wolfart S, Thormann H, Freitag S, Kern M. Assessment of dental appearance


following changes in incisor proportions. Eur J Oral Sci 2005;113:159-65.
38.Morley, J. and Eubank, J.: Macroesthetic elements of smile design, J. Am. Dent.
Assoc. 132:39-45, 2001.
39.Mathews, T. G. The anatomy of a smile. J Periodont Res 39:128-134, 1978.
40.Hall WB, Roberts WE, LaBarre EE. Decision making in dental treatment
planning. St. Louis: Mosby, 1994.
41.Moskowitz M, Nayyar A. Determinants of dental esthetics: a rationale for smile
analysis and treatment. Compend Contin Educ Dent. 1995;16:1164–1166.
42.Kokich V, Kiyak H, Shapiro P. Comparing the perception of dentists and lay
people to altered dental esthetics. J Esthet Dent. 1999;11:311–324.
43.Vig RG, Brundo GC. The kinetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent. 1978
May;39(5):502-4.

CULOAREA ÎN PROTETICA FIXĂ


A caracteriza şi a reproduce o culoare sunt aspecte provocatoare ale esteticii
în stomatologie.1De-a lungul vieţii am acceptat culoarea ca pe un aspect de bază al
mediului înconjurător. Culoarea aduce o cantitate mare de plăcere vieţii noastre. Cu
siguranţă am fost impresionaţi de un apus, o piesă de artă sau poate pur şi simplu de
o privelişte frumoasă. Culoarea comunică informaţie, uneori direct, alteori
subliminal. Luăm decizii în privinţa a ceea ce cumpărăm în piaţă bazându-ne pe
culoare (prospeţimea fructelor, calitatea cărnii), ne bazăm pe culorile roşu/verde de
la semafor atunci când traversăm o intersecţie, starea noastră de spirit este influenţată
de luminozitatea mediului înconjurător. Culoarea ne influentează multe aspecte din
viaţa de zi cu zi, chiar dacă suntem constienţi sau nu de acest lucru.

În stomatologie vom întâmpina dificultăţi în determinarea aspectului dinţilor


naturali şi în redarea acestuia. Multe elemente sunt implicate în aspectul dinţilor –
forma, transluciditatea, textura şi culoarea.2 Când eram mici am învăţat despre
[Type text]

culoare, cu siguranţă ne-am jucat cu creioanele colorate, plastelină sau alte forme de
coloranţi. Din păcate însă, ceea ce am fost învăţaţi în trecut este probabil greşit, vom
descoperi cum să regândim culoarea şi să o aplicam în viaţa de zi cu zi, dar cel mai
important, în evaluarea aspectului dinţilor pentru o estetică cât mai apropiată de cea
naturală.

Culoarea este un fenomen complex, care poate fi gândit la mai multe niveluri.
Un aspect important este faptul ca depinde de lumină, iar sursa acesteia variază.
Cerul de dimineata are culoarea diferită faţă de cel de seară, iar un obiect văzut în
lumina soarelui de dimineaţă poate să pară că are altă culoare decât după amiaza
târziu.

Culoarea este şi obiectivă, dar şi subiectivă. Lumina de la o sursa cade pe un


obiect, care reflectă anumite raze, iar pe altele le absoarbe. Acest aspect este fizic,
dar şi obiectiv. Lumina reflectată ajunge la noi şi începem să procesăm informaţia.
Recepţia luminii de către ochiul nostru este considerată un fenomen psihofizic, ceva
la limita între fizic şi psihologic.

Energia produsă de porţiunea vizibilă a spectrulului electromagnetic


stimulează celulele receptoare corespondente porţiunii spectrale (interpretată de
conuri) şi a cantităţii de energie (bastonaşe).3Substanţele chimice secretate de aceşti
receptori stimulează terminaţiile nervoase care transmit informaţia către creier.
Mesajul este transmis prin nervul optic de-a lungul ganglionului genicular în centrul
optic din cerebel. Aici, mesajul este interpretat, fiind un proces psihologic. Această
interpretare nu este o translaţie fizică directă a stimulului original, putând fii
modificată de aberaţii fizice (distorsionări ale culorii de către cornee, proprietăţi
anormale ale conurilor, etc). Informaţia primită de către conuri şi bastonaşe trebuie
să fie „reasamblată” pentru a produce imaginea mentală. Experienţa şi influenţa
omului pot modifica rezultatul final al senzaţiei. Aşadar, „a vedea” culoarea este un
fenomen fizic, psihofizic şi psihosocial, precum am arătat mai sus. Drept urmare,
„culoarea” există doar în mintea noastră.

La începutul anului 1930, E. Bruce Clark a scris „Culoarea, ca şi formă are


3 dimensiuni, dar acestea nu sunt folosite în mod normal. Noi, ca stomatologi, nu
suntem echipaţi educaţional să putem aborda problema culorii”. În ciuda faptului
că acest pasaj are peste 80 de ani, afirmaţia este încă adevarată. Dacă întelegem
dimensiunile culorii, putem să comunicăm informaţia şi să reproducem obiecte
bazate pe măsuratori obiective. Acesta este scopul folosirii ştiinţei culorii, de a
comunica informaţia despre aspectul dinţilor.
[Type text]

Aşa cum a subliniat Clark, există 3 dimensiuni ale culorii: nuanţă (hue),
luminozitate (value) şi saturaţie (chroma). Este esenţial să înţelegem bine aceste 3
aspecte importante ale culorii, indiferent de ce alte denumiri sunt folosite pentru a le
descrie şi să ştim să le aplicam.4

Nuanţa

Nuanţa (fig.1) (hue) este atributul culorii care este frecvent confundat cu culoarea
însăşi. Nuanţa este doar una dintre cele trei dimensiuni ale culorii. Există mai multe
moduri în care se poate defini nuanţa:

 Numele unei familii de senzaţii de culoare cum ar fi “albastru” sau “roşu”.


Aceste nume de nuanţe sunt generale, nu specifice. Galben este o nuanţă , dar
sunt multe senzaţii de culoare care pot fi descrise ca fiind “galben”.
 Senzaţia produsă de diferite lungimi de undă ale luminii din spectrul vizibil.
Acestea, de la cea mai scurtă la cea mai lungă (380-760nm), sunt violet,
albastru, verde, galben, orange, roşu.
 Calitatea senzaţiilor pe care un observator este capabil să o perceapă în
funcţie de diferitele lungimi de undă de energie radiantă.

Fig. 1 Nuanţa – reprezentare grafică

Spectrul electromagnetic include multe forme de energie. ‚Spectrul vizibil’


este acea porţiune care are capacitatea de a stimula celulele receptoare ale retinei şi
de a iniţia un răspuns pe care noi îl recunoaştem sub forma unei imagini. Această
[Type text]

secţiune are valori între 380 şi 760 nanometri (Tabel 1). Există mai multe denumiri
pe care le dăm răspunsurilor primite din spectrul vizibil, dar în general sunt 7 nume
de nuanţe: violet, indigo, albastru, verde, galben, portocaliu, roşu (de la lungimea de
undă cea mai mică la cea mai mare).

Culoare Lungime de undă (nm)

Roşu 650-800

Portocaliu 590-649

Galben 550-580

Verde 490-539

Albastru 460-489

Indigo 440-459

Violet 390-439

Tabel. 1 Lungimile de undă ale culorilor

Lungimile de undă evocă un răspuns pe care noi îl cunoaştem sub forma de


‚nuanţă’. Rar, totuşi, există obiecte colorate de o singură lungime de undă,
majoritatea sunt o combinaţie de lungimi de undă care interacţionează. Rezultanta
spectrală produce o lungime de undă dominantă şi oferă creierului nostru senzaţia de
nuanţă. Trebuie să înţelegem totuşi că nuanţa nu este culoarea. Culoarea este un
aspect tridimensional, nuanţa reprezentând doar una din dimensiuni, chiar dacă
numele culorii este derivat mai ales din nuanţă.

Luminozitatea

Strălucirea sau luminozitatea (value) reprezintă gradul relativ de alb sau


negru al unui obiect. O fotografie alb-negru este o redare unidimensională a unor
obiecte tridimensionale. Nuanţa şi saturaţia lipsesc, doar strălucirea fiind prezentă.
Deoarece ochiul uman este foarte sensibil la modificările de strălucire, strălucirea
unei restaurări dentare poate fi mai importantă decât nuanţa sau saturaţia. Bineînţeles
că toate sunt importante, dar diferenţele de strălucire pot fi mai uşor observate.
[Type text]

Saturaţia

Saturaţia (fig.2) (chroma) poate fi definită ca intensitatea, puritatea sau


concentraţia culorii. Culorile pale, pastelate au o saturaţie scăzută, iar culorile intense
au o saturaţie crescută. Cea mai dificilă sarcină în alegerea culorii este de a decide
dacă diferenţa este de saturaţie sau de strălucire. Auzim frecvent termenii de “mai
închis decât” sau “mai deschis decât” care se pot referi atât la saturaţie, cât şi la
strălucire. Pentru a evita confuzia, înţelegerea clară a celor trei dimensiuni ale culorii
este esenţială.

Fig. 2 Saturaţie – reprezentare grafică

Sistemul lui Munsell

Sistemul de culori Munsell (fig.3) este un spaţiu de culoare în care culorile


sunt specificate pe baza a trei dimensiuni nuanţă (hue), luminozitate (value) şi
saturatie (chroma). Acest sistem a fost creat de profesorul Albert Henry Munsell la
începutul secolului XX.
[Type text]

Fig. 3 Sistemul lui Munsell – spaţiul de culoare

Multe sisteme de ordonare a culorilor au incercat să plaseze culorile într-un


spaţiu de culori tridimensional, dar sistemul propus de Munsell a reuşit acest lucru
într-o manieră mult mai simplă şi precisă, fapt ce a determinat o adoptare a lui pe
scară largă. Sistemul de culori inventat de Munsell şi modificările ulteriore aduse
acestuia s-au bazat pe măsurători riguroase asupra precepţiei vizuale a culorilor de
către subiecţii umani. Acest fapt a facut ca studiile iniţiate de Munsell să stea la baza
unei abordări ştiinţifice a studiului culorilor.

Sistemul de culori Munsell a surcalasat sistemele existente în acea perioadă


(fiind utilizat şi în prezent) şi stă la baza multor sisteme actuale, cum ar fi: CIE XYZ,
CIELAB (L*a*b*), CIECAM02 etc. În spaţiul de culori Munsell, culorile sunt
specificate pe baza a trei dimensiuni nuanţă (hue), luminozitate (value) şi saturatie
(chroma). În acest sistem, „nuanţa” este reprezentată de cinci culori de bază şi
anume: roşu (Red), galben (Yellow), verde (Green), albastru (Blue) şi violet
(Purple), la care se adaugă culorile complementare portocaliu (YR - yellow-red),
verde-gălbui (GY - green-yellow), turcoaz (BG - blue-green), violet-albăstrui (PB -
purple-blue) şi magenta (RP - red-purple); fiecare dintre aceste culori se împarte în
10 trepte (de la 1 la 10) ce determină tranziţia dintre ele (de ex. pentru roşu avem 1R,
2.5R,... 10R).
[Type text]

Luminozitatea culorii este reprezentată prin numere de la 0 (negru) la 10 (alb)


dispuse pe o scară verticală, astfel: o la bază şi 10 la partea superioară. Între capetele
scării se distribuie 9 tonuri de gri. Saturaţia (puritatea culorii) este reprezentată prin
scări de valori numerice de la 1 până la 26, sau chiar până la 30 (în anumite situaţii
foarte rare, neîntâlnite în practica curentă). Nivelurile cromatice variază în funcţie de
capacitatea nuanţei de a se satura la o anumită luminozitate (fig.4). Valoarea
sistemului lui Munsell este dată de faptul că este un sistem ordonat psihologic şi se
pretează diferitelor atribuţii, precum comparaţiilor de nuanţe în stomatologie.

Fig. 4 Sistemul lui Munsell

Abordarea lui Munsell oferă greutate egală tuturor segmentelor de nuanţă,


indiferent de lungimea de undă a acestora, chiar dacă violet are unde mai scurte decât
altele, precum roşu.

Alte sisteme de culori

Sistemul Munsell este bun pentru stomatologie fiind un sistem ordonat


psihologic. Totuşi, în majoritatea cazurilor este folosit sistemul CIE L*A*B* (fig.5).
În acesta, culorile sunt analizate comparativ cu roşu/verde (opuse) sau
galben/albastru. În 1976, CIE a recomandat sistemul CIE L*a*b, sau CIELAB.
Acesta este un sistem aproximativ uniform (într-un sistem uniform, diferenţa dintre
2 puncte din spaţiul culorii corespunde cu diferenţa vizuală dintre cele 2 culori
proiectate în spaţiul de culori).
[Type text]

Fig. 5 Reprezentare grafică a sistemului de culori CIE L*a*b

Dimensiunea verticală care face un unghi drept cu diagrama este valoarea,


denumită şi luminozitate (L din L*a*b*) şi are valoarea maximă 100 (alb) şi un
minim 0 (reprezintă negru). a* şi b* sunt reprezentate de valori +/- şi nu au limite
precise, a* fiind roşu (daca are valoare pozitivă) sau verde (daca are valoare
negativă), b* galben(dacă are valoare pozitivă) sau albastru (daca are valoare
negativă).5

Istoria interesantă a sistemului L*a*b (fig.6,7) este parte a istoriei culturale


a Europei. De menţionat refuzul lui Goethe cu privire la descoperirile fizice ale lui
Newton. Faimosul poet a spus “Wer aber das Licht will spalten/Den mußt du für
einen Affen halten (Cei ce intenţionează să dividă lumina trebuie să fie consideraţi
proşti)". Timp de 200 de ani, nu a existat om de ştiinţă care să nu scrie măcar o teză
sau să ţină un discurs despre această ipoteza a lui Goethe, însă numai cercetările
moderne au pus capăt controversei.

În primul deceniu al secolului 20 a existat o dorinţă intensă a oamenilor de


ştiinţă de a găsi o metodă obiectivă pentru determinarea culorii. A fost un adevărat
concurs în descoperirea sistemului care, pe de o parte să se bazeze pe capacitatea
ochiului de a determina culorile asemănătoare, dar pe de altă parte să fie reprezentat
de o construcţie matematică care să permită poziţionarea culorii respective în relaţie
cu fiecare culoare primară.
[Type text]

Fig. 6 Istoric Sistem de culori CIE L*a*b (1931 – aranjamentul culorilor în forma de copită în jurul
punctului alb, aşa numit ‚punct acromatic’; gradul de saturaţie scade spre exteriorul suprafeţei, iar
cel al intensităţii creşte

CIE (Commission Internationale d’Eclairage) a fost autorizată să dezvolte un tabel


definit de culori standard care ar fi trebuit să îndeplinească atât cerinţele de precizie,
cât şi de obiectivitate. Dezvoltarea unui astfel de sistem s-a bazat pe triunghiul
culorilor a lui James C. Maxwell. Valorile tradiţionale ale lui Maxwell, RGB, au fost
convertite în cele 3 noi valori x, y si z. Valoarea x reprezintă axa orizontală şi
valoarea y cea verticală. În tabelul cu axa z, graficul x-y este numai un plan în spaţiul
culorii care reprezintă percepţia luminii. Planurile situate pe axa z spre punctul 0
reprezintă culorile cu luminozitate scăzută.
[Type text]

Fig. 7 Istoric Sistem de culori CIE L*a*b (1931 – scăderea intensităţii culorii)

Din păcate, acest sistem nu permite decât să determinăm culoarea ca pe o


simplă gradaţie pe un grafic. În 1976, a apărut un nou sistem recomandat de CIE
(Commission Internationale d’Eclairage), fiind intitulat CIE L*a*b*.6

Transluciditatea

Cu ajutorul ceramicii se încearcă imitarea unui dinte natural luând în calcul


mai multe dimensiuni ale culorii. Pe lângă nuanţă, saturaţie şi luminozitate, un alt
factor important îl reprezintă transluciditatea. Aceasta poate fi definită ca având
valori diferite între transparent şi opac. În general, dacă se creşte transluciditatea unei
restaurări protetice, se scade cantitatea de lumina care se întoarce la privitor, aceasta
fiind absorbită de materialul în care a pătruns. Atunci când lumina pătrunde în smalţ,
este dispersată pe întreaga suprafaţă, precum un cablu de fibră optică. Asemenător
unui cablu de fibră optică, smalţul este un material dens din punct de vedere optic,
care este delimitat pe ambele părţi de aer sau dentină, amândouă cu densitate optică
scăzută.

În mod normal, dacă se creşte opacitatea sau reflectivitatea, se creşte


luminozitatea. Crescând densitatea optică a materialelor ceramice, proprietăţile de
fibră optică ale smalţului natural pot fi replicate şi lucrarea protetică total fizionomică
poate să fie în acelaşi timp intensă, cât şi translucentă. Cu ajutorul stratului de smalţ
translucent o restaurare capătă aspectul de adâncime a culorii şi de dinte natural vital.

Transluciditatea smalţului depinde de lungimea de undă. Cu cât aceasta este


mai mare, cu atât creşte şi transluciditatea.7

Fluorescenţa (fig.8)

Unele corpuri au capacitatea de a emite energie incidentă la lungimi de undă


mai mari decât undele incidente. Această proprietate se numeste ‚luminiscenţă’.
Dacă lumina emisă continuă şi după ce stimulul a fost îndepărtat, proprietatea se
numeşte ‚fosforescenţă’. Sigur toată lumea a văzut sub diferite forme fosforescenţa.
Când emisia este întreruptă în acelaşi timp cu stimulul, proprietatea se numeşte
fluorescenţă. Dinţii au această proprietate la un stimul între 340-350 nm, acesta fiind
segmentul ultraviolet al spectrului. S-ar putea chiar să fie fluorescenţi în spectrul
vizibil, dar nu a fost măsurat, se ştie doar că acest fenomen se întamplă la expunerea
[Type text]

la lumina albastră, când orice sursă cu lungimi de undă între 340-350 nm ii


stimulează. Aceste condiţii sunt usor de îndeplinit de lămpile fluorescente sau chiar
de lumina solară.

Conform principiului culorilor aditive, în cazul fluorescenţei, lumina emisă


este albastră şi culoarea dinţilor este galbenă, rezultatul fiind dinţi mai albi (albastru
+ galben = alb în sistemul aditiv). Acelaşi fenomen se găseşte şi în cazul detergenţilor
de rufe care au „înălbitor optic”. Aceştia sunt de fapt agenţi fluorescenţi care ajută
hainele albe să nu mai aibă aspect galben. Este important pentru materialele de
restaurare să aibă aceeaşi cantitate şi calitate de fluorescenţă ca şi dinţii naturali.
Această condiţie nu este tot timpul îndeplinită şi unele materiale se bazează pe
abilitatea medicului de a obţine acest efect.

Există multe condiţii de îndeplinit pentru ca un agent să fie fluorescent în


cazul materialelor restauratoare. Pentru materialele ceramice, trebuie să poată rezista
temperaturilor de ardere. Alte considerente sunt: să fie non toxice (a fost o problemă
cu materialele pe bază de uraniu), curbele de emisie să fie aceleaşi ca ale dinţilor
naturali, să nu prezinte fosforescenţă, să aibă distribuţie omogenă, să nu
interacţioneze cu coloranţii oxizi metalici, să aibă aceeaşi luminozitate cu a dinţilor
naturali, să reziste ecranizării produse de coloranţii oxizi metalici. Această ultimă
condiţie nu este îndeplinită de nuanţele cromatice mai mari, pentru că sunt încărcate
cu mai mulţi coloranţi şi ecranează o parte din fluorescenţă.

Lumina UV poate să aibă un efect dramatic asupra nivelului de vitalitate


exprimat de restaurările protetice. Cu ajutorul fluorescenţei, o restaurare poate să
pară mai intensă, mai vie. Deci, chiar dacă pacientul este la plajă sau într-un club,
restaurarea va părea cât mai puţin falsă. Fluorescenţa unui dinte natural are loc în
dentina datorită conţinutului crescut de substanţe organice.8 Lumina ambientală
produsă de lămpi UV este absorbită şi apoi emisă o lunimă fluorescentă. Cu cât
fluorescenţa este mai crescută, cu atât saturaţia mai scăzuta.9De obicei se adaugă
pudre fluorescente lucrărilor pentru a creşte cantitatea de lumina care se întoarce la
privitor, pentru a elimina discoloraţiile şi pentru a scădea saturaţia. 10Acest beneficiu
este mai ales important când dorim să creştem nuanţa fără să afectam transluciditatea
în straturile de dentină ale restaurării protetice.
[Type text]

Fig. 8 Dinţi anteriori – opalescenţa şi fluorescenţa

Opalescenţa (fig.8)

Opalescenţa poate fi descrisă precum un fenomen în care un material pare să


aibă o culoare atunci când lumina se reflectă din el, altă culoare când lumina este
transmisă prin el. Materialele opace actionează precum prismele şi reflectă diferite
lungimi de undă în diferite unghiuri. Cristalele de hidroxiapatita din smalţ actionează
de asemenea ca niste prisme. Efectele de opacitate ale smalţului intensifică culoarea
dintelui şi îi oferă proprietăţi optice de adâncime şi vitalitate.11

Contrast şi strălucire

Contrastul este cauzat de diferenţa între intensitatea culorii unui obiect şi


fundalul din imediata vecinătate. Formele obiectelor de mare contrast sunt mai usor
de identificat decât a celor cu un contrast scăzut. Un obiect de o culoare prea intensă
pe un fundal închis sau de o culoare diferită în mod evident produce disconfort şi
poate să interfere cu percepţia privitorului.12 Aceasta interferenţă se numeşte
strălucire (reduce abilitatea privitorului de a percepe informaţia vizuală).

Preston et al13 recomandă ca iluminarea dinţilor să nu fie foarte intensă fata


de mediul înconjurător. În fotografia dentară, dacă medicul foloseşte fundal negru se
creşte impactul, dar va produce şi acest efect de strălucire care interferă cu procesul
[Type text]

de identificare a nuanţei şi saturaţiei, deci duce la o decizie greşită în privinţa culorii


viitoare restaurări protetice.

Culorile aditive

Până acum am învăţat dimensiunile culorii şi relaţiile dintre acestea. Ştim că


nuanţa depinde de lungimea de undă, iar acest concept are 2 proprietăţi, compoziţia
luminii care cade pe corpul respectiv şi lumina absorbită şi reflectată de acesta.

Fig. 9 Culori aditive – reprezentare grafică

În timpul zilei, soarele transmite „lumina albă”. Dacă razele solare nu sunt
alterate de elementele din atmosferă, atunci lumina va conţine lungimi de undă pe
care omul le poate percepe. Lumina albă poate fi de asemenea generată de 3 culori
pure, denumite culori primare pentru că nu pot fi împărţite în alte componente. Se
numesc ‚aditive’ pentru că cele 3 culori de bază împreună produc albul, iar acestea
sunt roşu, verde şi albastru (fig.9). Culorile aditive se referă doar la lumină, nu la
pigment. Trebuie să facem deosebirea! Atunci cand lumina albastră este adăugată
luminii verzi, se formează o culoare secundară denumită cian. Din albastru şi roşu
rezultă purpuriu iar din roşu şi verde, galben. Aşadar, aceste culori secundare
sistemului aditiv sunt cian, purpuriu şi galben. Dacă adăugăm o culoare primară unei
culori secundare (care trebuie să fie o combinaţie de 2 culori primare diferite de cea
adăugată), atunci rezultă alb. O culoare primară şi opusa sa secundară poartă
denumirea de culori complementare.

Culorile substractive (fig.10)


[Type text]

Atunci când lumina cade pe un corp, acela are proprietatea de a absorbi


anumite lungimi de undă şi de a reflecta altele. Numai acele lungimi de undă care
sunt reflectate sunt văzute de noi, determinând culoarea pe care o atribuim obiectului.
Celelalte lungimi de undă sunt substrase din lungimea incidentă şi nu sunt vizibile.
Aşadar, pigmenţii şi filtrele urmează principiul culorii substractive. Acest lucru
explică de ce simţim căldura atunci cand purtăm negru sub razele soarelui: acestea
sunt absorbite, iar enegia se transformă în căldură.

Fig. 10 Culori substractive – reprezentare grafică

Aşa cum cele 3 culori aditive împreuna formează alb, există 3 culori
substractive primare care formează negru. Ar trebui să existe o relaţie directă între
culorile aditive şi cele substractive şi nu surprinde pe nimeni că cele 3 culori
secundare sistemului aditiv sunt culorile primare ale sistemului substractiv. Cele 3
culori primare ale sistemului substractiv sunt deci, cian, purpuriu şi galben. Atunci
când două culori substractive primare sunt combinate, reduc cantitatea de lumină
reflectată, reducând şi luminozitatea culorii secundare. Atunci când sunt combinate
toate cele 3, toată culoarea dispare şi rămâne negru. Cele 3 culori substractive
secundare sunt roşu (galben şi purpuriu), verde (galben şi cian) şi albastru (cian şi
purpuriu).

Culorile complementare (fig.11)

Culorile complementare sunt cele care, combinate în proporţiile adecvate


produc nuanţe neutre (gri, alb sau negru). Acestea se împart în culori primare şi
secundare, fiind grupate în felul urmator: roşu şi cian, verde şi magenta, albastru şi
galben. Dacă cineva priveşte un obiect de o singură culoare (roşu de exemplu) pentru
[Type text]

o perioada destul de lungă de timp (între 30-60 secunde), iar apoi se uita la o
suprafaţă albă, i se va părea că vede o imagine de culoare complementară primului
obiect (în acest caz cian). Aşezate una lângă cealaltă, culorile complementare par
mai intense, mai aprinse. În plus, în cazul în care tehnicianul doreşte modificarea
parametrilor culorii restaurării protetice în sensul scăderii saturaţiei şi a strălucirii,
acesta aplică pe restaurare culoarea complementară celei ce trebuie modificată.

Fig. 11 Culori complementare – reprezentare grafică

Culorile partitive

Din păcate, nu toate situaţiile urmăresc regulile sistemelor aditiv şi


substractiv. Un al treilea sistem este exemplificat de artişti folosind abordarea
pointilistă. Van Gogh, Seurat şi alţi impresionişti au folosit de multe ori puncte mici
de culoare care aveau scopul de a fi amestecate de ochiul celui care se uita de la
distanţă. Acest fenomen este folosit şi atunci când particulele de oxizi metalici sunt
folosite ca şi coloranţi în ceramică. Aşadar, când vorbim despre folosirea coloranţilor
pentru a modifica restaurările după regulile culorilor substractive, vorbim de fapt
despre sistemul partitiv. Atunci când coloranţii sunt împărţiţi în puncte mici
(particule fine) şi sunt văzuţi de la distanţă, rezultatul este unul partitiv. Acest
fenomen se numeşte de asemenea ‚amestec de culori integrate’ sau ‚fuziune spaţială’.
Exemplele includ mozaicurile, ţesăturile, tablourile pointiliste şi restaurările
ceramice.

Această discuţie are la bază principiul: „cu lumina a venit culoarea”, acesta fiind un
concept de bază, culoarea reprezentând o funcţie a luminii. În mod tradiţional, există
obişnuinţa de a privi obiectelele ca având o culoare proprie. Acum trebuie să începem
să ne obişnuim cu următorul concept: „Culoarea nu este o proprietate a unui obiect,
[Type text]

ci, mai degrabă, a luminii care se reflectă din el.” Sursa de lumină existentă în mediul
ambiant poate sau nu să aibă toate lungimile de undă spectrală. Majoritatea surselor
artificiale nu le au, iar dacă o sursă nu conţine toate segmentele spectrale, acea nuanţă
care în mod normal ar fi reflectată de un obiect nu mai este vizibilă.

Metamerismul

Metamerismul reprezintă caracteristica lucrării protetice de a avea o culoare


în lumina de la cabinet de exemplu, însă să prezinte alta în alte condiţii de
iluminare.14 Cu siguranţă ai plecat cu o ţinută de acasă şi ai rămas surprins să observi
că nu se potrivesc culorile sub o altă sursă de lumină. Culoarea pe care o vedem
depinde de natura sursei de iluminare. Culoarea unui obiect opac reprezintă suma
lungimilor de undă care sunt reflectate din el. Atunci când reconstruim un dinte cu
ajutorul ceramicii, a mima straturile unui dinte cu ajutorul materialelor cu aceleaşi
proprietăţi optice (distribuţia energetică spectrală) va minimaliza efectul de
metamerism. Cu cât distribuţia energetică a celor 2 materiale este mai apropiată, cu
atât succesul va fi mai bun.15

Percepţia

Până acum am înţeles conceptul de bază al culorii, acum este momentul să


„vedem” culoarea. Există multe aspecte psihologice şi psihosociale care trebuie luate
în calcul. A fost evidenţiat faptul că lumina ajunge la nivelul retinei şi stimulează
celulele receptoare de la acel nivel. Corneaa şi cristalinul îşi pierd din claritate pe
masură ce îmbătrânim, scăzând cantitatea de lumină transmisă şi uneori alterând-o
chiar. Forma cristalinului este controlată de muşchiul ciliar. Lentilele îşi pierd din
elasticitate pe măsură ce înaintăm în vârstă şi din proprietatea de a direcţiona lumina
către pata galbenă (macula lutea).

Lumina trebuie să treacă atât prin umoarea apoasă, cât şi prin cea vitroasă
până să ajungă la receptori. Aceste umori pot să conţină detritusuri celulare, fiind
considerate un alt factor de îmbătrânire. Conurile sunt situate în fovea centralis (locul
de pe retină care asigură cea mai bună definiţie a imaginii) şi funcţionează doar ziua
şi pentru vederea colorată. Bastonaşele sunt dispuse periferic de fovee şi depăşesc
conurile într-un raport de 20:1. Bastonaşele sunt pentru vederea nocturnă,
funcţionând la un nivel scăzut de lumină. Conurile urmează principiile culorilor
aditive, receptând culorile roşu, verde şi albastru (lungimi de undă). Toate senzaţiile
[Type text]

de culoare sunt produse de stimuli relativi prezenţi în terminaţiile nervoase.


Bastonaşele sunt sensibile la cantitatea de lumină, deşi încă nu este înţeles
mecanismul de funcţionare al acestora.

Indiferent de culoare, nuanţa, luminozitatea şi saturaţia ajung la nivelul


retinei, imaginea fiind împărţită în componente de luminozitate si trimisă către
creier, iar nuanţa şi saturaţia sunt transmise separat. Imaginea este apoi reasamblată
la nivelul creierului. Şi dacă până acum nu este destul de complex, creierul în loc să
developeze imaginea, procesează informaţia luând în considerare mesaje şi de la
celelalte simţuri şi comparând memoria experienţelor anterioare.

Vederea colorată poate să sufere aberaţii, acest fenomen fiind demonstraţie


simplă arată că dacă o persoană se uită mult timp la un obiect poate să distorsioneze
balansul culorilor.denumit ‚vedere coloră aberantă’. Există mai multe tipuri de astfel
de aberaţii, monocromatismul afectând 0,003% din populaţie, atât bărbaţii, cât şi
femeile. Aceşti indivizi nu văd culoarea deloc. Un alt procent de 2-3% din bărbaţi
sunt dicromaţi – au numai 2 din cei 3 receptori ai culorii. Există mai multe tipuri de
dicromatism. 5-8% din bărbaţi sunt tricromaţi, văzând toate cele 3 culori primare,
dar atipic.

Curba de emisie spectrală

O alta parte a ecuaţiei pentru stimulii culorii este reprezentată de ‚răspunsul


spectral’ . Este esenţial să se controleze senzaţia de văz, pentru că este foarte uşor de
distorsionat. O demonstraţie simplă arată că dacă o persoană se uită mult timp la un
obiect poate să distorsioneze echilibrul culorilor. O expunere continuă la un set de
culori duce la adaptarea în privinţa nuanţei, făcând privitorul mai puţin sensibil la
anumite părţi ale spectrului vizual.

Lumina care stimulează receptorii de culoare duce la secreţia unor chimicale,


dar o prea lungă expunere inhibă această caracteristică a receptorilor de a secreta
chimicalele, de aici şi adaptarea la anumite nuanţe. Însă, dacă un individ se adaptează
unei anumite parţi a spectrului, acesta devine sensibil segmentului complementar.
Învăţătura pentru o mai bună alegere a nuanţei este simplă: privitorul nu trebuie să
se uite prea mult la elementele analizate. Uită-te la dinte şi la ghidul de culori, dar
nu mai mult de 5 secunde, apoi uită-te la o suprafaţă albastră. Te vei adapta culorii
galben, dar vei deveni sensibil pentru albastru. În felul acesta, schimbi balansul, te
[Type text]

adaptezi culorii albastru şi devii sensibil pentru galben, putând să te întorci la


alegerea culorii.

Ochiul şi mintea pot să joace trucuri, culorile pot să pară mai intense sau mai
aprinse atunci când au un mediu contrastant (acest termen se numeşte ‚ îmbunătăţirea
mediului’). Din acest motiv, este indicat să rogi pacientul să îndeparteze rujul atunci
când iei culoarea. De asemenea, ţine minte că şi alte culori din jur pot să reflecta
lumina, precum babeţica pacientului, hainele asistentei etc., toate pot să modifice
lumina mediului pe care ai incercat să o obţii.

Psihologia culorilor are multe ramificări, iar noi suntem influenţaţi de culoare
în feluri pe care nu le inţelegem. Max Lüscher, psiholog elveţian, a scris mai multe
cărţi despre psihologia culorii, recomandată fiind "Lüscher Color Test"

Distribuţia energetică spectrală

Trebuie luate în calcul 2 aspecte, intensitatea şi puritatea. Durerile de cap şi


senzaţia de oboseală pot să fie rezultatul unei iluminări proaste a mediului. Există
multe aspecte de luat în calcul, precum:
Nivelul vizual: Definirea nivelului de lumină necesar pentru a vedea
Diferenţe de luminozitate: După ce nivelul a fost stabilit, atunci trebuie determinat
raportul dintre lumina ambientală şi acel nivel de luminozitate necesar unei vederi
eficiente. Dacă necesarul de luminozitate este mare, dar lumina ambientală este
scazută, pot apărea dureri de cap şi oboseală vizuală. Raportul nu trebuie să fie mai
mare de 10:1, dar nici mai mic de 3:1.
Umbrele: Există două tipuri de umbre produse de obiectele care pot exista într-un
laborator sau cabinet. Primele sunt cele produse de orice obiect pe mediul de lucru
care scad nivelul luminii disponibile. Este o situaţie mai ales valabilă pentru
laboratoarele unde echipamentele pot să interfereze cu sursa de lumină. În cavitatea
orală este uşor să ne imaginăm diferite entităţi care blochează lumina, incluzând chiar
mâinile medicului sau dinţii adiacenţi. Un alt tip de umbre sunt cele care blochează
nu prin împiedicarea transmiterii luminii, ci prin reducerea cantităţii de lumină ce
ajunge la obiect, şi fac detaliile de nedesluşit.
Strălucirea este lumina în exces. Aceasta face detaliile să pară de nedesluşit.
Suprafeţele umede din cavitatea bucală produc acest efect, precum şi hârtia lucioasă
din birouri.
[Type text]

Aspectul placut: Lumina trebuie să fie adecvată, dar nu trebuie să fie dură.
Vârsta celui ce priveşte: Îmbătrânirea este un fenomen ce nu poate fi evitat, iar acest
proces include şi scăderea eficienţei ochiului. Corneea şi cristalinul devin mai opace
şi pot schimba culoarea, umorile s-ar putea să conţină detritusuri celulare şi rezultatul
tuturor acestor aspecte se manifestă prin necesarul unei cantităţi mai mari de lumină
pentru a vedea la fel de bine.
Lumina şi căldura (tabel 2) Sursele de iluminat pe care le folosim nu sunt foarte
eficiente. O sursă incandescentă produce mai multă energie calorică decât energie
luminoasă. O sursă de lumină fluorescentă, mai ales varianta cu balast, este mai
eficientă, dar tot produce o cantitate considerabilă de caldură. Cu cât cantitatea de
lumină este crescută (devine adecvată), cantitatea de căldură este de asemenea
crescută, făcând necesar integrarea unui sistem de răcire/încălzire. Atunci când
cumperi un bec, scrie de obicei voltajul, de exemplu 100 w. Totuşi, această cifră iţi
spune ce cantitate de energie este consumată, nu ce cantitate este emisă.

Sursa Cantitatea de caldura emisă


Flacara produsă de lumânare 2,000 K

Bec 200 Watt 2,900 K

Lampa cu Quartz 3,400 K


Lampa cu lumină fluorescentă 4,000 K
albă
Cerul senin 5,500 K
Tabel. 2 Exemple de surse de lumină şi cantitatea de caldură emisă de acestea

Acest lucru înseamnă că un corp negru încălzit la 5500 K ar avea o culoare


similară cu cea a unui cer senin – o condiţie necesară pentru ca două culori să se
potrivească. Aşadar, primul parametru ce trebuie respectat de sursa de iluminare
existentă în cabinet pentru alegerea culorii este să emită o cantitate de căldură de
aproximativ 5500 K.

Temperatura culorii descrie spectrul luminii care este radiată de un "corp


negru" care are temperatura suprafeţei respective. Un corp negru este un obiect care
absoarbe toată lumina incidentă, fără să o reflecte sau să o lase să treacă. O analogie
a radiaţiei unui corp negru este încălzirea unei bucăţi de metal sau a unei pietre: se
spune că devin "roşu încins" când ajung la o anumită temperatură şi apoi "alb încins"
pentru temperaturi mai mari. În mod similar, corpurile negre de temperaturi diferite
[Type text]

au temperaturi de culoare diferite ale "luminii albe". În ciuda numelui, lumina care
poate părea albă nu conţine neapărat o distribuţie egală a culorilor din spectrul
vizibil.

Se remarcă cum o temperatură de 5000 K produce lumină relativ neutra, în


timp ce 3000 K şi 9000 K produc lumină care tinde să aibă mai mult lungimi de undă
portocalii sau albastre. Culorile devin mai reci odată cu creşterea temperaturii culorii.
Această regulă pare să încalce natura firească a lucrurilor, dar este rezultatul faptului
că lungimile de undă mai scurte conţin lumină cu o energie mai puternică.

Efectele biologice: Există un numar mare de cărţi care arată că spectrul luminos
întreg este benefic atât sănătăţii fizice, cât şi psihice. O sursă de lumina ce cuprinde
tot spectrul face culorile mai vibrante şi creează un mediu înconjurător plăcut.

Un alt element de care trebuie să ţinem cont atunci când alegem sursa de
lumina este reprezentat de puritatea luminii. Vorbim de lumina din timpul zilei, o
lumină produsă de soare când cerul este fără nori, în jurul orelor 12.00-13.00. Aceste
condiţii sunt greu de îndeplinit, aşadar, singura metodă de a standardiza puritatea
luminii în cabinetul stomatologic este de a folosi lumina artificială. Lumina naturală
este variabilă, diferă dimineaţa de seara, de la un anotimp la altul, sau în funcţie de
impurităţile din aer (ceaţă).

Există 3 caracteristici definitorii ale unei surse adecvate de lumină:


temperatura culorii, CRI-ul (Color rendering index) si curba emisiei spectrale. Al
doilea parametru este mai obscur si mai important: indexul CRI (Color rendering
index). O definiţie simplă a indexului CRI ar fi că măsoară abilitatea unei surse de
lumină de a reda cu acurateţe toate frecvenţele spectrului atunci când este comparată
cu o lumină de referinţă asemanatoare (din punct de vedere al cantităţii de căldură
emisă).16 Are valori între 1 – 100. Cu cât are o valoare mai scăzută, cu atât vor fi
reproduse culori de acurateţe scăzută.

Sursele de lumină care sunt incandescente au valoarea CRI de 100, din


moment ce toate culorile din spectrul lor sunt redate la fel. Sursele de lumină care nu
sunt incandescente au o temperatură emisă asociată. Astfel, de exemple, sursele cu
un index CRI mai mic de 100 sunt: HMI, lămpi fluorescente, LED-urile. Cu valori
mai scăzute ale indexului CRI sunt sursele de lumină ce conţin prea mult verde sau
magenta în spectru.17Un index CRI acceptabil pentru imagini profesionale este
considerat cel cu o valoare de 93 sau mai mare.
[Type text]

Majoritatea tuburilor fluorescente comune (lumina rece albă fulorescentă) au


valoarea indexului CRI de 68 – inadecvată pentru alegerea culorii. Acest index este
probabil cel mai important criteriu pentru procesul de alegere a sursei de lumină. Un
al treilea parametru pentru alegerea lampii este cunoscut sub numele de curba emisiei
spectrale. Cu cât sursa de lumină este mai apropiată de lumina zilei, cu atât mai bună
va fi potrivirea de culori. Lumina zilei conţine şi ultrvaiolete (a se ţine cont de funcţia
luminii fluorescente în albirea dinţilor).

Atunci când iţi alegi iluminarea pentru procesul de determinare a culorii


viitoarei restaurări protetice, cere specificaţiile lămpii pentru o alegere potrivită. De
obicei cele 3 criterii discutate trebuie să fie descrise. O sursă de lumină corectă cu
siguranţă va avea un preţ mai ridicat decât celelalte. Dacă ai de ales dintre mai mulţi
distribuitori, întreabă de raţia watt pentru a alege cel mai eficient tub şi întreabă care
este longevitatea tubului, pentru că există diferenţe majore între diferite tuburi
fluorescente.

Nu uita să păstrezi lămpile curate, pentru ca lumina emanată să fie clară,


ţinând cont de faptul că praful şi poluanţii pot să emane o cantitate crescută de
lumină. Dacă este posibil, foloseşte filtre de polarizare pentru a transmite lumina
vertical în cameră, îndepărtând astfel majoritatea umbrelor.

Atunci când lumina naturală nu este disponibilă într-un cabinet stomatologic,


poate fi folosită lumina florescentă, provenită de la bec (emană o caldura de 5000-
5500 K şi un are CRI mai mare de 90).18

Cheile de culori

Potrivirea culorii între dinţii naturali şi un material de restaurare estetic este


de obicei făcută cu ajutorul unui ghid de culori. Deşi acestea sunt folosite pentru a
identifica şi comunica culoarea, au limitări.19

În 1908, Black a publicat o lucrare monumentală pentru stomatologie.


Aceasta a fost prima referinţă din literatura de specialitate privind importanţa valorii
procesului de determinare a nuanţei. Acesta a spus că cel mai bun rezultat estetic a
fost obţinut după determinarea nuanţei şi a luminozităţii (aceasta din urmă fiind
considerată a avea o importanţă mai mare decât culoarea în sine). În acea perioada
[Type text]

existau deja diferite chei de culori, care însă determinau cele 3 caracteristici ale
culorii în acelaşi timp (nuanţa, luminozitatea şi saturaţia).20

Abia în 1930, după ce Clark a publicat o serie de cercetări cu privire la ştiinţa


culorii, au apărut cheile de culori care se folosesc şi în ziua de astăzi. În acestea, el
spunea că strălucirea este cel mai important atribut al culorii (referindu-se de fapt la
luminozitate).21Clark a introdus importanţa luminozităţii în propria cheie de culori
care se numea 'Tooth Color Indicator" care cuprindea 60 de mostre şi numai o nuanţă
(galben), dar oferea 342 de culori cervicale şi 342 incizale. Deşi era o cheie bună,
conţinea prea multe variante şi era greu de folosit de către medici.22 De fapt, nu a
fost niciodată comercializată.

O altă cheie mai simplificată este Vita Lumina Vacuum Shade Guide (1960),
aceasta fiind foarte apreciată de către specialişti(fig.12). Vita a schimbat numele în
Vitapan Classical Shade Guide în februarie 1998. Aceasta includea 16 variante cu
variabilitate a nuanţei şi a saturaţiei, dar nici o metodă de a evalua cea mai importantă
caracteristică: luminozitatea. O altă problemă a acestei chei de culori este
reprezentată de faptul că mostrele nu erau împărţite simetric în spaţiul tridimensional
al culorii.23

Fig. 12 Cheie de culori Vita Classic

Localizarea corectă a dintelui în spaţiul culorii este esenţială pentru a evita


problemele ce ţin de determinarea culorii acestuia. Cu acest scop, mostre din cheia
de culori sunt comparate cu dinţii de referinţă în gura pacientului. În acest proces,
culoarea dintelui de referinţă este definită cu un cod oferit de cheia de culori. Dilema
acestei metode ţine de faptul că există un număr mare de nuanţe dintre care poţi
alege, astfel încât ochiul uman oboseşte repede şi nu poate să mai ofere un răspuns
obiectiv. Dacă însă numărul de nuanţe disponibil este mic, factori aleatori
influenţează nuanţa aleasă, din moment ce există atât de puţine variante. În plus,
[Type text]

aproape toate cheile de culori conţin culori cu distribuţie aleatorie în spaţiul culorii,
ceea ce duce la o concentrare inutilă şi la distanţe foarte mari între culori. Multe chei
de culori oferă chiar nuanţe care sunt în afara spaţiului culorii dinţilor, făcând
procesul de alegere al culorii dificil în mod inutil.

Fig. 13 Cheia de culori Vita 3D-Master

Astfel de probleme au fost minimalizate de producătorii sistemului VITA 3D-


MASTER (fig.13). Cheia de culori conţine mostre echidistant distribuite în spaţiul
de culori în concordanţă cu principiile ştiinţifice, care adaugă precizie alegerii culorii
dacă este folosită cum trebuie. Cunoştinţe despre sistemul L*a*b*, respectiv L*c*h
sunt utile în acest context. Sistemul 3D-MASTER include 5 grupuri de luminozităţi
cu distanţe egale (∆L=4) în spectrul coloristic al dinţilor. Aceleaşi mostre ale unui
grup au valoare egala a luminozităţii (L), dar diferă saturaţia şi nuanta. Acest
aranjament spaţial oferă baza procedurii determinării culorii dinţillor.24

Cum măsurăm culoarea?

Un adjuvant al cheilor de culori tradiţionale îl reprezintă instrumentele de


măsurat electronice, mai ales atunci când medicul trebuie să restaureze o edentaţie
nu prea întinsă (atunci când mai sunt dinţi restanţi). Aceste instrumente pot oferi de
asemenea informaţie importantă cu privire la luminozitatea culorii sau proporţiile
acesteia, care se modifică în diferite zone ale dinţilor.25
[Type text]

Aceste sisteme pot fi împartite în două categorii mari: calorimetre şi


spectrofotometre.

În ziua de astăzi, cele mai folosite instrumente pentru a măsura culorile sunt
spectrofotometrele. Tehnologia spectrală măsoară lumina reflectată sau transmisă pe
mai multe puncte din spectrul vizual, rezultatul fiind o curbă care este unică pentru
fiecare culoare, fiind o metodă excelentă pentru a identifica, specifica şi potrivi
culorile.

O a treia metodă de a detecta culoarea este cu ajutorul software-ului unei


camere digitale care face poze şi le transmite unui computer unde culoarea este
analizată si apoi sunt oferite rezultatele de care avem nevoie. Un exemplu de astfel
de software este reprezentat de ClearMatch (Smart Technology, Hood River, OR)

Calorimetrul

Calorimetrul este un dispozitiv cu 3 stimuli care foloseşte filtre pentru roşu,


verde şi albastru si stimulează răspunsul ochiului uman la lumină şi culoare. În
anumite aplicaţii de control ale calităţii, aceste dispozitive reprezintă cea mai ieftină
soluţie. Ele nu pot compensa însă metamerismul. Deoarece folosesc un singur tip de
lumina (precum becul incandescent sau xenonul) şi pentru că nu înregistrează
reflexia spectrofotometrică, nu pot reda curba culorii. Spectrofotometrele pot sa
compenseze acest lucru, fiind mai potrivite unei alegeri adecvate şi repetitive ale
măsurătorii unei culori.26

De asemenea, există o multitudine de dezavantaje în a folosi un calorimetru


pentru măsurătorile din domeniul stomatologic – a culorii dinţilor naturali. Aceste
instrumente au fost create pentru a măsura suprafeţe plate şi astfel sunt susceptibile
erorilor cu privire la efectul de margine.27 Acest efect apare atunci când lumina,
văzută normal cu ochiul liber, este risipită în momentul transmisiei printr-un material
translucent, precum dinţii, sau materialele de restaurare, dar şi elementele unei chei
de culori şi nu este măsurată din cauza configurării sursei de iluminare, a senzorului
şi a deschiderii.28 Aceste probleme încă persistă, atât în măsurarea dinţilor naturali,
cât şi în a fabricării cheilor de culori.29

Spectrofotometre

Există 2 clase de spectrofotometre: cu o sursă de lumină şi cu două surse de


lumină.
[Type text]

Spectrofotometrul cu o sursă de lumină a fost primul inventat, toată lumina trecând


prin mostră. În acest caz, pentru a măsura intensitatea luminii incidente, obiectul
trebuie îndepărtat pentru ca lumina să poată trece. Acest tip de spectrofotometru este
mai ieftin pentru că are mai puţine părţi componente şi sistemul este mai puţin
complicat.

Spectrofotometrul cu două surse de lumină are scopul de a elimina timpul de


măsurare a mostrei. Avantajul acestui tip de instrument este că măsurarea mostrei şi
a obiectului de referinţă se face in acelaşi timp. Un dezavantaj este reprezentat de
costul crescut, precum şi de sensibilitatea scăzută.

Spectrofotometrul cu sursă de lumină divizată este similar celui cu două surse


de lumină, însă foloseşte un splitter pentru a trimite lumina prin mostră şi obiectul
ce trebuie măsurat, simultan, către 2 detectoare identice, dar separate. Deci,
măsurătorile se pot face simultan. Avantajele acestuia sunt stabilitatea mare, deşi nu
la fel de mare precum a celui cu două surse de lumină.

Spectrofotometrul Easyshade

Spectrofotometrul Easyshade (Vita Zahnfabrik) (fig.14) este un dispozitiv


intraoral care oferă valorile L*a*b* într-un mod specific. Acest dispozitiv de
determinat culoarea conţine o unitate de bază, o piesă de mână şi un ansamblu de
cablu fibro-optic. Există 3 programe de măsurare: pentru dinţi, mostre de nuanţe şi
restaurări. Culoarea oferită este cea mai apropiată din cheile Classical şi 3-D Master
Vita. Un dinte poate fi analizat ca un întreg, sau în treimea gingivală, cea medie şi
cea incizală. De asemenea, sunt disponibile şi date în sistemul L*a*b* (luminozitate,
saturaţie şi nuanţă).
[Type text]

Fig. 14 Spectrofotometrul Eastshade

Măsurarea unei restaurări produce un răspuns de genul: Good, Fair sau Adjust (Bun,
Potrivit, Ajustează), împreuna cu diferenţa de culoare ∆E între nuanţa aleasă şi
restaurare.30

Alegerea nuanţei şi potrivirea culorii

La prima vedere, alegerea culorii şi potrivirea acesteia par sinonime. Totuşi,


sunt mulţi paşi de urmat dacă vrei să încerci să înlocuieşti dentiţia umană cu un
substituient artificial, procesul fiind mult mai complicat. În momentul în care trebuie
să alegi culoarea, medicul trebuie să ia în calcul toate caracteristicile dinţilor care
trebuiesc înlocuiţi. Mărirea ajută pentru a studia mai de aproape culoarea. După ce
ai făcut acest lucru, acum trebuie să transmiţi informaţia în laborator, unde cu
ajutorul materialelor trebuie să se facă noua restaurare protetica. Aşadar, alegerea
culorii este un proces în care se identifică caracteristicile pe care dorim să le aibă
restaurarea protetică, iar potrivirea culorii este modificarea acesteia astfel încat să
atingă cerinţele existente.

Există mulţi paşi pentru a pregăti mediul şi procedura de alegere a culorii. În


general, ecuţia este următoarea:
[Type text]

Distribuţia energetică spectrală

Reflexia spectrală = Stimulii pentru culoare

Răspunsul spectral

Această ecuaţie indică faptul că există mai mulţi paşi care trebuiesc controlaţi
pentru a asigura că rezultatul este cel dorit, conform cerinţelor. Distribuţia energetică
spectrală se referă la sursa luminii, reflexia spectrală la lumina reflectată de celelalte
obiecte din cameră înainte să ajungă la dintele ce este analizat. Acesta este un concept
important.

Să luăm în calcul lumina solară care pătrunde pe fereastră. Dacă aceasta ar


ajunge direct în cameră (considerand că nu a fost alterată de fereastră), efectul
spectral ar fi maxim. Totuşi, dacă lumina este reflectată de un perete înainte de a
pătrunde pe fereastră, nu mai este considerată ‚lumină solară’, ci lumină solară care
a fost alterată de nuanţa suprafeţei care a reflectat-o. Acest concept este aplicabil şi
în procesul stomatologic. Nu trebuie luată în calcul doar intensitatea luminii din
cameră, dar şi suprafeţele care o vor reflecta. Într-un final, mecanismul psihologic
de a vedea trebuie controlat, pentru că poate să fie subiectul unor aberaţii sau
distorsiuni.

Mediul ambiant

Intensitatea condiţiilor de iluminare ale mediului înconjurator este foarte


importantă. Dacă cantitatea de lumină este prea mică, detaliile fine sunt pierdute şi
ochiul întâmpină dificultăţi în percepţia nuanţei. De obicei, lumina care provine din
tavan nu este destul de intensă pentru a acoperi întreg câmpul vizual. Dinţii au variaţii
subtile de culoare, de aceea este necesară o iluminare bună. Uniturile dentare nu sunt
indicate pentru a fi folosite în procesul de determinare a culorii viitoarei lucrări
protetice pentru că au o intensitate prea mare şi se produce efectul de strălucire care
va obosi ochiul medicului. De asemenea, se contraindică determinarea culorii
imediat după ce s-a folosit lampa de la unitul dentar.

Momentul zilei cel mai indicat pentru a determina culoarea este reprezentat
de orele 12.00-13.00, atunci când lumina naturală este produsă de soare, dacă cerul
[Type text]

este fără nori. Fiind însă condiţii greu de îndeplinit, este indicată folosirea unei surse
de lumină artificială care să imite acele condiţii ideale. Sursa de iluminare trebuie să
respecte câteva caracteristici, precum o cantitate de căldură emisă de aproximativ
5000 - 5500 K, un CRI cu o valoare mai mare de 93, cât mai aproape de 100. Un al
treilea parametru de care trebuie să se ţină cont este curba emisiei spectrale,
recomandată fiind lumina fluorescentă (are o curba de emisie spectrală cât mai
apropiată cu a luminii naturale) care respectă însă şi indicii enumeraţi mai sus.31

După ce cantitatea şi calitatea luminii au fost stabilite, acum trebuie să ne


îndreptăm atenţia asupra a ceea ce se întamplă cu lumina după ce a ajuns în camera
în care luăm culoarea. Trebuie evitate culorile cu saturaţie crescută care, prin
substracţia întregului spectru de lumina, vor distorsiona lumina pătrunsă în cameră.
În primul rand, tavanul trebuie să fie alb. Tavanul este un reflectorizant care
transmite lumina înapoi în zona de lucru şi este indicat ca acest lucru să se facă într-
un mod cât mai eficient. Se doreşte o valoare Munsell de peste 9, dar chiar şi la acea
intensitate, peste 20% din lumină a fost deja absorbită.

Pentru zone verticale înalte, este nevoie de o valoare Munsell de peste 8,


pentru pereţi mai joşi şi dulapuri, o intensitate de 7 este adecvată, pe când la nivelul
podelei valoarea poate să scadă până la 6. Pentru orice suprafaţă reflectorizantă
majoră, o saturaţie nu mai mare de 4 este esenţială. Acest lucru nu înseamnă că un
cabinet trebuie să fie plictisitor şi lispit de viaţă. Picturi, obiecte de artă, etc, acestea
pot adăuga interes camerei fără să distorsioneze mediul în vederea alegerii culorii.
Pereţi mai puţini înalţi şi zone mai puţin reflectorizante pot să aibă o saturaţie de 6
sau mai mică, pe când podelele au o saturaţie de 2.

Cum alegem culoarea – generalităţi

Determinarea culorii în stomatologie poate fi împărţită în 2 categorii: vizuală


şi instrumentală. Metoda vizuală de determinare a culorii se face prin compararea
dinţilor pacientului cu mostrele cheilor de culori oferite de diferiţi producători.32
Totuşi, această metodă nu este cea mai indicată şi acest lucru reprezintă o problemă
reală în stomatologie. Din momentul introducerii în acest domeniu,
spectrofotometrele şi calorimetrele au fost folosite doar în cercetări, nu şi în practica
clinică.

Metoda de determinare vizuală a culorii este subiectivă, depinzând de


psihologia celui ce o analizează şi răspunsurile psihologice produse de stimulul de
[Type text]

energie radiantă.33 Diferenţele pot să fie rezultatul mai multor factori, precum:
oboseala, vârsta, emoţiile, condiţiile de iluminare, expunerile anterioare ale ochilor,
poziţia şi tipul de iluminare, precum şi metamerismul.34

Dinţii se deshidratează în timpul pregătirilor, cât timp gura este deschisă şi


aerul comprimat este folosit pentru a îndepărta detritusurile alimentare. Drept
rezultat, luminozitatea culorii creşte şi saturaţia scade.35De aceea, culoarea trebuie
aleasă la începutul procedurii, atunci când dinţii sunt hidrataţi natual. Este o idee
bună chiar să se repete acest pas la diferite programări (diagnostic, profilactic).

O mărire de cel puţin x 3,5 - 4,5 (a dintelui în cauză) este esenţială pentru
medic, astfel acesta putându-se concentra pe o anumită zonă a dintelui atunci când
foloseşte cheia de culori roşie (o cheie de culori folosită cel mai des, produsă de Vita
care conţine culori ale dentinei; mai există o cheie de culori albastră care delimitează
culori pentru partea cervicală, medie şi incizală a dinţilor). Este important ca medicul
să aleaga culoarea dinamic. Pacientul trebuie poziţionat sub diferite surse de
iluminare (naturală, incadescentă, fluorescentă sau halogenă) pentru că spectrul de
reflexie în diverse circumstanţe diferă dacă este vorba de ceramică sau dinte
natural.36 Medicul trebuie să îşi odihnească ochii la fiecare 10 secunde, privind un
fundal albastru sau gri.37

În timpul procedurii de alegere a nuanţei trebuie să i se explice pacientului de


ce se face acel lucru şi să fie educat în privinţa metamerismului şi a problemelor ce
pot apărea în cursul tratamentului. Şirul metameric este complex pentru că:

- cheia de culori nu corespunde proprietăţilor dinţilor naturali, având o


curbă spectrala diferită, este confecţionată din materiale diferite şi de
cele mai multe ori are o textură a suprafeţei diferită;
- cheile de culori nu se potrivesc între ele; au fost găsite diferenţe
vizibile între diferite chei de culori care sunt produse de aceeaşi
companie, pentru acelaşi material; acesta este motivul pentru care este
o idee bună ca medicul să îi trimită tehnicianului mostra de culoare din
cheia cu care a ales nuanţa la pacientul respectiv;
- cheia de culori nu se potriveşte cu materialul de restaurare; cheile de
culori pentru ceramică sunt din porţelan de sticlă, nu feldspatic,
precum cele folosite pentru restaurările metal-ceramice; cheile de
culori pentru răşini sunt de asemenea diferite faţă de restul
materialelor;
[Type text]

- diferenţele care apar de la o serie de producţie la alta a aceluiaşi


producător pot să producă probleme technicianului; acesta este
motivul pentru care tehnicianul trebuie să trimita o cheie de culoare
medicului pentru fiecare cutie nouă de ceramică folosită pentru a se
asigura că evită această problemă; mulţi producători de ceramică se
bazează pe observaţiile vizuale mai mult decât pe spectrofotometru
pentru a evalua diferite serii de producţie;
- este foarte important ca medicul să realizeze că alegerea nuanţei
potrivite şi a saturaţiei sunt cam pe poziţiile a 6-a şi a 7-a ca importanţă
atunci când realizează o lucrare protetică; o persoana trebuie să fie
aproape de cineva pentru a detecta uşoare diferenţe de nuanţă, însă
discrepanţele de formă, luminozitate, textura suprafeţei, luciu şi
opacitate pot fi văzute de la distanţe mari; daca nu respectă aceste
caracteristici ale dentiţiei naturale, restaurarea finală va părea mai
proeminentă.38

Observatorul vede un obiect atunci când lumina se reflectă din el. Suprafeţele
care sunt perpendiculare persoanei care priveşte trimit aproape întreagă lumina
acestuia. Suprafaţa dinteului însă nu va trimite o cantitate semnificativă de lumină
ochilor observatorului dacă nu sunt perpendiculare acestuia. De aceea, medicul poate
să manipuleze percepţia lungimii şi a lăţimii prin crearea unor suprafeţe plate sau
concave. Medicul poate să facă un dinte să pară a avea o dimensiune mezio-distală
sau cervico-incizală mai mică scăzând lăţimea sau lungimea suprafeţei vestibulare
care reflectă direct lumina.39

Un alt exemplu îl reprezintă un incisiv inferior care este lingualizat.


Nereflectând lumina direct înapoi către privitor, poate să pară mai închis la culoare.
Zâmbetul poate fi însă uniformizat fără realinierea dinţilor, ci prin simpla creştere a
intensităţii incisivului.

În cabinet trebuie să existe un mediu coloristic neutru. Atunci când privim un


roşu aprins, conurile se vor satura şi vor obosi repede, dând impresia că imaginile pe
care le privim ulterior conţin mai mult albastru-verde. Culoarea pereţilor în cabinet
şi în laborator poate să altereze percepţia. Într-o cameră albastră o persoană poate să
vadă mai mult portocaliu decât are corpul pe care îl priveşte (culoarea
complementară albastrului fiind portocaliu). Un fundal ideal este unul gri
neutru.40Griul nu are culoare complementară, aşadar este odihnitor pentru conuri.
[Type text]

Acest lucru este foarte important pentru dinţii adulţi care au o suprafaţă lucioasă care
reflectă nuanţa oricarei culori plasate în vecinătate.41

Din cauza variabilităţii luminii zilei, ar trebui să fie trase jaluzelele


cabinetului şi folosită o sursă de iluminare de intensitate proprie. Medicul trebuie să
acopere hainele pacientului cu o babetă gri şi acesta să îşi îndepărteze sau acopere
rujul.42Cel mai important factor în acest proces de determinare a culorii pentru
viitoarea lucrare protetică îl reprezintă iluminarea. Indiferent de tehnica folosită, fără
o sursă de lumină care se apropie de 5500K şi un CRI de 100, atât în cabinet cât şi
în laboratorul tehnicianului, o reuşită nu este posibilă.

Alegerea culorii trebuie făcută înainte de a porni lumina de la unitul dentar.


Aceasta este prea puternică şi poate să producă oboseală oculară din cauza
fenomenului de strălucire. Bastonaşele din ochi sunt sensibile la luminozitate şi la
nuanţele de gri. Conurile devin active doar la un nivel ridicat de luminozitate. Atunci
când conurile funcţionează, nuanţa şi saturaţia pot produce distorsiuni ale intensităţii.
Un nivel scăzut de lumină este cel mai indicat pentru evaluarea intensităţii.43Dacă
lumina este prea puernică, reflexia puternică produsă de suprafaţa vestibulară a
dinţilor va da valori incorecte ale intensităţii.44

Un alt motiv pentru a face acest proces înainte de tratament este


deshidratarea. Luminozitatea creşte, iar saturaţia şi translucenţa scad atunci când
dinţii sunt uscaţi după tratament. Acesta este motivul pentru care restaurările sunt în
general mai albe. Acest lucru se întâmplă şi în cazul compozitului. În cazul în care
compozitul ales este mai deschis decât dinţii, atunci medicul are siguranţa că o să fie
şi mai deschis după ce dinţii se rehidratează. Când există dubii în privinţa culorii,
medicul este indicat să aleagă nuanţa mai închisă.45

În cazul în care medicului i-au obosit ochii, primele impresii sunt cele mai
bune. Nu este indicat să se uite mai mult de 5 secunde la dinţi, pentru a preveni
acomodarea.46Medicul trebuie să se uite la dinţi atât cu buzele pacientului relaxate,
dar şi deschise (lumina indirectă şi lumina directă). Acest lucru îl ajută să determine
cât din luminozitate provine din dentină. Luminozitatea uneori este obţinută scăzând
saturaţia. Dacă valoarea obţinută diferă mult, atunci nu este cea corectă, eroarea fiind
cauzată de reflectivitatea mare a suprafeţei. Pentru a creşte luminozitatea se poate
aplica ceramică fluorescentă în straturile de dentină. Miller a sugerat să se folosească
2 chei de culori Vita. Prima să aibă tab-urile aranjate în ordinea intensităţii, iar a doua
în funcţie de nuanţă, cu nuanţele A şi B la capete opuse, C şi D în mijloc.47C şi D au
valori între A şi B pe linia curcubeului (saturaţia şi luminozitatea sunt manipulate
pentru a părea diferit).48
[Type text]

Atunci când se alege clasa de nuanţă, este indicat să se folosească tab-urile


A4 şi B4, care vor facilita acest proces eliminând folosirea nuanţelor cel mai des
întâlnite. Saturaţia este foarte mică pentru nuanţele A1 şi B1, făcând dificilă
determinarea clasei de nuanţă. Este indicată compararea celei mai înalte saturaţii din
fiecare clasă de nuanţă cu cuspizii maxilari. Atunci când se alege nuanţa, este indicat
ca medicul să se uite la treimea medie a dinţilor. Diferenţele dintre cheile de culori
şi culoarea dinţilor naturali cresc pe măsură ce ne apropiem de rădăcină. Comparaţi
cu o cheie de culori Vita, dinţii naturali au o culoare mai roşie şi o translucenţă
scăzută la nivel cervical.49 Dacă există dubii în a alege clasa de nuanţă, se va alege
A-ul. Majoritatea dinţilor naturali sunt mai roşii decât clasa de nuanţă
B.50Aproximativ 80% din dinţii naturali aparţin clasei A.51

Atunci când se determină translucenţa proximală, pacientul este rugat să


întoarcă capul din dreapta spre stânga, permiţând medicului o mai bună analiză. Un
fundal negru va permite observarea albastrului opalescenţei prin translucenţa
smalţului. A nu se folosi însă acelaşi fundal negru şi pentru evaluarea nuanţei şi a
saturaţiei. Dacă dinţii au proeminenţe anatomice pe suprafaţă, acestea trebuie
replicate pentru că determină cantitatea şi direcţia luminii reflectate de aceştia din
unghiul respectiv. Modelele preliminare ajută duplicarea acestor contururi. Deşi
strălucirea şi textura pot fi determinate mai bine cu ajutorul fotografiei, este indicat
ca acestea să fie descrise tehnicianului, adăugând şi percepţia pacientului.

Majoritatea oamenilor au un ochi dominant care va percepe preferenţial


nuanţa (stângul sau dreptul). Este indicat să se ţină cheia de culori şi pe o parte şi pe
cealaltă a dintelui, în timp ce medicul se uită din diferite unghiuri.52În plus, dificultăţi
pot să apară şi dacă dintele diferă mult din punct de vedere al mărimii faţă de cheia
de culori. Suprafaţa mai mare poate să pară mai aprinsă, mai vie decât cea mică.53

Caracteristicile culorii dintilor

La dinţii proaspăt erupţi, straturile superficiale de dentină sunt mai opace,


părând ca un strat alb. Straturile mai profunde sunt mai puţin opace însă. Din cauza
opacităţii crescute, smalţul dinţilor proaspăt erupţi este foarte reflectorizant.
Saturaţia acestora (care în general este dată de dentină) va fi scăzută din cauza
efectului de mască produs de smalţ.54 Pe măsură ce stratul de smalţ se subţiază,
dentina pare mai evidentă. Grosimea stratului de smalţ este mai crescută la nivel
incizal şi mai scazută la nivel cervical.55
[Type text]

Smalţul tânăr este mai permeabil, dinţii proaspăt erupţi deshidratându-se mai
repede, însă cei adulţi nu sunt atât de permeabili. Cu timpul, numai smalţul din
straturile profunde rămâne, adică cel translucent.56

Prismele de smalţ şi substanţele care le inconjoară sunt poziţionate


perpendicular pe stratul de dentină. Această structură permite luminii să pătrundă şi
reflectă astfel şi stratul de dentină subiacent. Uneori, privitorul poate să observe zone
pigmentate dacă se uită dintr-un anume unghi, însă dacă îl schimbă nu le mai
remarcă. Translucenţa smalţului variază în funcţie de unghiul de incidenţă, de
lungimea de undă şi de gradul de deshidratare.57

Grosimea stratului de dentină, mărimea camerei pulpare şi vitalitatea


ţesutului pulpar în diferite stagii de dezvoltare ale dintelui influenţează de asemenea
culoarea. Adolescenţii au de obicei camera pulpară mai mare, de aceea culoarea
dinteului este mai roşiatică. După depunerea dentinei secundare, camera pulpara
scade în volum şi dinţii îşi pierd din aspectul roşiatic pe măsură ce trece timpul.58

Dentina îmbătrânită este mai închisă la culoare (saturaţia este crescută,


luminozitatea scăzută) şi are nuanţe de verde şi albastru. Dentina tânără este mai
roşu-galben.59 Există o relaţie de proporţionalitate directă între vârsta şi saturaţia
culorii rădăcinilor.60

Deşi dentina suferă o transformare a culorii de la roşu-galben spre galben,


culoarea dintelui adult este însă mai roşiatică decât a celui tânăr deoarece smalţul
care acoperă dentina roşiatică este mai puţin intens din cauza uzurii.61

Luminozitatea este determinată de calitatea stratului de smalţ în privinţa


reflectivităţii sau a opacităţii. Dacă straturile superficiale de smalţ au suferit uzură,
translucenţa creşte şi dentina devine mai vizibilă, saturaţia acesteia începând să
influenţeze luminozitatea mai mult. Pentru a creşte luminozitatea unei restaurări care
are nevoie totuşi de o transluciditate mare, trebuie să se facă acest lucru în stratul de
dentină, nu în cel de smalţ. Luminozitatea este în mod normal cea mai scăzută la
nivel cervical, apoi incizal şi cea mai crescută în treimea medie a dintelui.62

Nuanţa la nivel cervical este tot timpul mai roşiatica decât în treimea medie
sau incizală. Translucenţa este mai crescută la nivelul lateralilor. Cuspizii prezintă
foarte puţin translucenţă. Cuspizii superiori sunt de obicei cu 2 nuanţe mai închişi
decât incizivii maxilari şi de obicei oferă cel mai bun indiciu în alegerea nuanţei.
Nuanţa şi saturaţia dinţilor naturali nu sunt constante. Dacă se foloseşte acelaşi tip
de ceramică pentru a face toţi dinţii, efectul nu va fi unul foarte estetic, ci unul
[Type text]

plat.63Un efect tridimensional poate fi obţinut cu gradienţi de saturaţie, închizând


culoarea de la nivelul centralilor spre distal.64

Iată tehnica de înregistrare cromatică de către medic în cabinet:

Pentru o şansă de reuşită mai mare şi un rezultat mai bun, este indicat să se
împartă procesul de determinare a culorii în mai multe etape standardizate. Pentru
început, se curăţă dinţii şi pacientul este rugat să îndepărteze orice formă de machiaj,
pentru că poate influenţa procesul de alegere a culorii. Se foloseşte o bavetă de o
culoare neutră (albastru deschis sau gri) pentru a acoperi hainele colorate.65
Următorul pas este să se evalueze transluciditatea sau opacitatea existente pentru a
determina ce tip de material trebuie folosit. Strălucirea este cel mai important factor
în acest proces.

Fig. 15 Determinarea culorii cu ajutorul spectrofotometrului Easyshade

În cazul în care medicul alege să folosească spectrofotometrul ca metodă


adjuvantă în alegerea culorii, acesta trebuie să ştie cum să îl folosească (fig.15). Cu
ajutorul aparatului, acesta poate măsura o singură zonă a dintelui, sau zonele
coletului, medie şi cea incizală. Pacientul este indicat să fie aşezat pe scaunul dentar,
având capul înclinat pe spate. În cazul în care se măsoară o singură zonă dentară,
vârful de măsurare trebuie aşezat în zona centrală către cervical (pentru ca smalţul
[Type text]

să acopere dentina). Dacă se alege măsurarea dintelui în mai multe puncte, se alege
programul special denumit 'Tooth area' pentru a măsura zonele cervicală, medie şi
incizală a dinteului, în această ordine. După măsurarea cu succes, rezultatele se vor
afişa în sistemul VITA Classic A1-D4 şi VITA System 3-D Master.

Alegerea luminozităţii

Majoritatea companiilor distribuie chei de culori aranjate în funcţie de


nuanţă. Pentru o determinare corectă, se poate începe cu rearanjarea cheii de culori
în funcţie de luminozitate (fig.16), începand cu cea mai intensă şi ajungând până la
cea mai puţin intensă. Iată aranjamentul unei chei de culori standard Vita: B1, A1,
B2, D2, A2, C1, C2, D4, A3, D3, B3, A3.5, B4, C3, A4 şi C4.

Fig. 16 Aranjamentul unei chei de culori Vitapan 3D Master în funcţie de luminozitate

Pentru cea mai bună metodă de a determina culoarea, iată cum trebuie să
poziţionezi cheia de culori:

1. Mostra de culoare în dreptul ochilor medicului

2. La acelaşi nivel incizal cu dintele ce trebuie reprodus

3. Paralel cu axul lung al dinteului în cauză

4. În acelaşi unghi cu planul facial precum şi dintele în cauză

5. Medicul să privească de la o distanţă de 25-33 cm, egală cu lungimea


antebraţului (distanţa recomandată pentru citit) şi să nu poarte ochelari cu
lentile colorate
[Type text]

Se poziţionează zona incizală a mostrei de culoare din cheia de culori cel mai
aproape de dintele ce trebuie analizat pentru a evita influenţarea intensităţii de nuanţă
din mijlocul mostrei . Nivelul incizal are cea mai mare influenţă asupra alegerii
intensităţii (fig.17).

Fig. 17 Detectarea luminozităţii culorii

În acest moment al procesului, se încearcă descoperirea intervalul valorilor


nuanţei, nu culoarea exactă. Se analizează mostra de culoare din cheia de culori
aproximativ 5-7 secunde, apoi medicul trebuie să îşi mute privirea pe o culoare
neutră pentru a-şi odihni ochii.66În timpul acestui proces, se folosesc diferite mostre
pentru a analiza zonele incizală, medie şi gingivală ale dinţilor vecini şi antagonişti.

Alegerea nuanţei (fig.18)

Nuanţa este principala, sau culoarea dominantă a dintelui. Metoda optimă de


a folosi cheia de culori este să se îndepărteze partea cervicală a mostrei pentru a
elimina influenţa nuanţei acestei zone asupra alegerii nuanţei. Această zonă are o
saturaţie mai mare şi o luminozitate mai mica. Se doreşte totuşi obţinerea unei mostre
nealterate în cazul în care medicul vrea să folosească culoarea mai închisă de la
nivelul gingival.
[Type text]

Fig. 18 Poziţionare tab-ului din cheia de culori în vederea determinării nuanţei

Se poziţionează mostra la nivelul zonei pe care medicul încearcă să o


compare. Nuanţa dominantă poate să fie o nuanţă dentinară şi se găseşte cel mai des
în treimea medie a suprafeţei vestibulare. Este posibil ca treimea cervicală să fie
apropiată sau identică cu cea medie. Mostrele pentru nuantţă sunt A,B,C sau D.67

Alegerea saturaţiei (fig.19)

Saturaţia este determinată ultima. Aceasta este indicată de un număr în cheile


de culori Vita. De exemplu, A3 este o saturaţie mai mare decât A1 din cadrul
aceleiaşi grupe de nuanţă.68

Fig. 19 Poziţionarea tab-ului din cheia de culori în vederea determinării saturaţiei


[Type text]

Aceşti paşi sunt urmăriţi şi în cazul în care medicul foloseşte o cheie de culori
VITAPAN 3D-MASTER (Vivadent, Brea, CA), chiar dacă saturaţia trebuie aleasă
înaintea nuanţei în acest sistem. Mostrele sunt aranjate după luminozitate, fiind 5
grupe. Dupa ce medicul a ales grupa de luminozitate, nivelul de saturaţie este cel ce
urmează (nivel vertical). Nuanţa (nivel orizontal) este aleasă în funcţie de dintele
comparat, dacă acesta este mai verde sau mai roşu decât mostra. Mostrele sunt
numerotate de la 1 la 5. Numărul ce urmează (1; 1,5; 2; 2,5; 3) reprezintă nivelul de
saturaţie. Litera M reprezinta o nuanţă medie din fiecare grup, iar L şi R înseamnă
mai verde sau mai roşu decât mediu.69 Acest sistem permite alegerea intensităţii, a
saturaţiei şi a nuanţei într-o manieră sistematică.

Dacă medicul are posibilitatea să facă mici modificări finale în cabinet


(colorare de suprafaţă sau staining) sau daca poate transmite foarte bine indicaţiile
în privinţa modificărilor, atunci se alege nuanţa care este cât mai apropiată de ceea
ce doreşte să obţină, dar de o luminozitate mai mare sau o saturaţie mai mică. Acest
lucru se face pentru că este mult mai uşor să se scadă nivelul luminozităţii (culori
substractive) şi să se crescă saturaţia, decât invers. Acestea fiind spuse, medicul
trebuie să ţină cont că în cazul unei restaurări finale este mai indicat să se obţină o
luminozitate uşor scăzută sau o saturaţie mai mare, pentru că sunt mai greu de
observat.

Dinţii se schimbă pe măsură ce trece timpul, tinzând să le crească


luminozitatea şi opacitatea, dar au o saturaţie mai mică la vaâste mai mici.
Luminozitatea sau transluciditatea scad cu timpul, iar saturaţia creşte, pe când nuanţa
poate să rămână constantă sau să varieze mai spre mostrele roşii (R).70

Daca există o dificultate în a decide între două valori ale intensităţii, se alege
cea cu valoarea cea mai mică dintre cele două. Atunci când se alege saturaţia, se
ramâne în grupul ales: grupul A (A1-A4) roşu-maron, grupul B (B1-B4) portocaliu-
galben, grupul C (C1-C4) verde-gri şi grupul D (D1-D4) roz-gri.71

Trebuie să se ia în calcul opalescenţa, fluorescenţa şi translucenţa.


Opalescenţa poate fi gasită la marginea incizală şi în zonele proximale ale dinţilor
anteriori. Vârful cuspizilor şi crestele marginale ale dinţilor posteriori sunt de
asemenea caracterizate de opalescenţă.72 Fluorescenţa este tipică treimii medii a
dinţilor anteriori şi se observă de obicei în spectrul culorilor galben/portocaliu.73
Fluorescenţa pudrei de ceramică poate fi folosită pentru a reproduce acest patern în
estetica dentară. Transluciditatea este mai evidentă la nivelul marginilor incizale ale
dinţilor anteriori. Aceasta scade luminozitatea dinţilor şi poate fi obţinută cu ajutorul
[Type text]

ceramicii translucide în restaurări.74Aceste 3 calităţi afectează calitatea şi cantitatea


de lumină reflectată.75
Drept rezultat, restaurarea finală nu va fi identică cu dinţii naturali. S-ar putea
să semene, dar vor avea curbe spectrale diferite. Trebuie să se ţină cont de faptul că
un dinte arată într-un anume fel în mediul luminat corespunzător din cabinetul
medicului, diferit faţă de cum arată într-un mediu luminat incandescent. Acest lucru
trebuie explicat pacienţilor, mai ales celor care au nevoie de restaurarea unui singur
dinte. Pacienţii au tendinţa de a accepta această explicaţie dacă este dată înainte de a
începe tratamentul, deoarece, dacă medicul le spune acest lucru după ce observă
restaurarea în cavitatea bucală, pacientul consideră că explicaţia reprezintă o scuză a
nereuşitei restaurării din punct de vedere estetic. De asemenea, pacientul trebuie să
îşi dea aprobarea pentru eventualele defecte de structură pe care medicul
intenţionează să le redea viitoarei lucrări protetice.76

Comunicarea

Dacă medicul a urmărit toate sugestiile de mai sus, acum nu rămâne decât să
îi comunice corect observaţiile şi deciziile luate tehnicianului. Cu cât medicul îi oferă
acestuia mai multă informaţie, cu atât cresc şansele să îi fie oferită o restaurare
protetică conform aşteptărilor sale. Dacă tehnicianul este în cadrul cabinetului
medicului sau în clădire, este indicat să fie inclus în procesul de alegere a nuanţei. În
momentul actual este nerecomandat ca tehnicianul să facă alegerea nuanţei în
laborator fără ca medicul să fie prezent, desi acest lucru se practica frecvent. Cea mai
bună metodă de a comunica nuanţa aleasă, în afară de observarea directă, este să îi
fie trimise tehnicianului poze ale cheii de culori cu nuanţa aleasă lângă restul dinţilor,
în cavitatea bucală. Trebuie să fie clar în poză codul culorii pe cheie. Deşi există, în
mod evident, distorsiuni produse de fotografie, aceasta oferă o imagine relativă între
culoarea de pe cheie şi dinţi. Dacă medicul are o cameră intraorală cu o rezoluţie
bună, îi poate trimite o imagine virtuală care îl poate ajuta pe tehnician.
Medicul urmează apoi să facă o schemă a dintelui în care să i se expună
tehnicianului detaliile indicaţiilor. I se vor desena zonele de transluciditate, zonele
de saturaţie crescută. Este de multe ori indicat să se aleagă culoarea şi în timpul
preparării bontului, pentru a putea urmări zonele de dentină atipică, dar şi straturile
de smalţ. Folosirea unei lupe va ajuta medicul să observe şi să evidenţieze diferitele
defecte de structură, crăpături şi zonele de culoare pe care doreşte să le reproducă.
Toate aceste detalii trebuie comunicate cu ajutorul unui desen. Creioanele colorate
sunt de mare ajutor, chiar dacă nuanţele sunt folosite doar în mod relativ sau intuitiv.
[Type text]

În felul acesta, medicul îşi atrage singur atenţia către detalii, ajutându-l să le
definească şi să le comunice mai bine tehnicianului.
Când tehnicianul nu poate să producă mostre de ceramică în laborator,
medicul poate să folosească un lichid de indexare. Există anumite lichide care
amestecate cu ceramica incoloră (fără culori adăugate care să reprezinte diferite
materiale, precum pudre de smalţ sau dentină), oferă ceramicii culoare după coacere
şi se economiseşte timp in felul acesta. Totuşi, astfel de materiale nu sunt des
întâlnite în cabinete.
Orice metodă ar alege medicul, trebuie să păstreze o legatură foarte bună cu
laboratorul. O vizită personală făcută tehnicianului, o invitaţie în cabinet, discuţii
despre probleme întâmpinate, metode de lucru, toate acestea îi vor ajuta pe cei doi
să stabilească o legatură mai bună.

Trebuie să fie atât de greu?

Pana acum sigur toată lumea şi-a pus această întrebare. A face o restaurare
protetică care să arate cât mai apropiat de dentiţia naturală chiar necesită multă
dexteritate şi cunoştinţe, precum şi răbdare şi o bună comunicare medic-tehnician.
Fiecare medic are metodele sale de a adapta tehnicile de bază, cu diferite grade de
succes. Restaurările de succes nu sunt accidentale şi necesită de îndemânare,
începând cu diagnosticul şi planul de tratament, stabilind scopul comun, atât al
medicului, cât şi al pacientului şi al tehnicianului, dar oferind şi tot suportul tehnic
necesar. Pentru a uşura înregistrarea cromatică au apărut spectrofotometrele. Totuşi,
fizicienii care analizează acest aspect confirmă că a stabili culoarea dinţilor naturali
este un aspect printre cele mai dificile din ştiinţa culorii. Dinţii au elemente care
complică alegerea culorii: culoare neomogenă (aceasta variază de la cervical la
incizal, precum şi alte elemente ale culorii la nivelul coroanei), fluorescenţa,
transluciditatea, volum mic etc.
Spectrofotometrele apărute pe piaţă pot să citească culoarea dinţilor în
anumite zone. Apoi această informaţie trebuie transmisă tehnicianului pentru a
reproduce caracteristicile descrise cu materialele disponibile.
Pe masură ce medicul capătă experienţă clinică, acesta va căpăta obiceiuri pe
care le va avea mulţi ani. Trebuie să abordeze fiecare pacient ca fiind o oportunitate
de a învăţa şi a aplica instrumentele pe care le-a achiziţionat, necesare unei bune
estetici a viitoarei restaurari total fizionomice.
BIBLIOGRAFIE
[Type text]

1. Tung FF, Goldstein GR, Jang S, Hittelman E. - The repeatability of an


intraoral dental colorimeter. - J Prosthet Dent 2002;88:585-90.
2. Terry DA , Geller W , Tric O , Anderson MJ , Tourville M , Kobashigawa A
. 2002 . Anatomical form defi nes color: Function, form and aesthetics .
Practical Procedures and Aesthetic Dentistry 14 : 59 – 67.
3. Chu, Devigus, and Mieleszko 2004 Fundamentals of Color: Shade Matching
and Communication in Esthetic Dentistry .Chicago : Quintessence
4. Clark EB. An analysis of tooth color. J Am Dent Assoc 1931;13:2097-8.
5. CIE (Commission Internationale de l'Eclairage). Colorimetry – Technical
Report. CIE Pub. No. 15, 3rd ed. Vienna:Bureau Central de la CIE; 2004.
6. Andres Baltzer, Vanik Kaufmann-Jinoian - The Determination of the Tooth
Colors Quintessenz Zahntechnik 2004, 30; 3-8
7. O’Brien, W: Double layer effect and other optical phenomena related to
esthetics.Dental Clinics of N. America. 29(4): 667-673,1985.
8. Winter,Bob: Visualizing the Natural Dentition. J.of Esthetic Dent. Pp103-
117,May/June,1993.
9. Overheim, Daniel, Light and Color, John Wiley and Sons, 1982
10. McLaren, E. The 3D-Master Shade-Matching System and the Skeleton
Buildup Technique: Science Meets Art and Intuition. QDT1999. pp55-68.
11. Garber, D et al.,The Quest for the All-Ceramic Restoration. Quintessence
Dental Technology. pp27-36, 2000.
12. Rainwater, Clarence: Light and Color, 1971, Golden Press, Racine,
Wisconsin. pp 100-118.
13. Preston, J.,et al: Light and lighting in the dental office. Dental Clinics of N.
America. 22(3):431- 451,1978.
14. Pensler, AV: Shade Selection: Problems and Solutions. Compend Contin
Educ Dent, 19(4): 387- 396, April, 98.
15. Sproull, R: Color matching in dentistry. Part III. Color control. J. Prosth.
Dent. 31(2):146-154,1974.
16. Rossing TD, Chiaverina CJ: Light science: Physics and the visual arts. 1999
Springer-Verlag, New York.
17. Miller, LL: Esthetic dentistry development program. J. of Esthet. Dent.
1994,6(2): 47-60.
18. Chu SJ , Devigus A , Mieleszko A . 2004 . Fundamentals of Color:Shade
Matching and Communication in Esthetic Dentistry .Chicago : Quintessence
.
19. Goodkind RJ, Loupe MJ. Teaching of color in predoctoral and postdoctoral
dental education in 1988. J Prosthet Dent 1992;67:713-7.
[Type text]

20. Black GV. A work on operative dentistry. Chicago: Medico-Dental Pub


Co;1908. p. 347
21. Clark EB. An analysis of tooth color. J Am Dent Assoc 1931;13:2097-8.
22. Clark EB. The color problem in dentistry. Dent Dig 1931;37:581.
23. Bruce Marcucci, DDSa - A shade selection technique, J Prosthet Dent
2003;89:518-21

24. Andres Baltzer, Vanik Kaufmann-Jinoian - The Determination of the Tooth


Colors Quintessenz Zahntechnik 2004, 30; 3-8)
25. James Milani, Laura Reid, Richard H. White - Esthetic Dentistry in Clinical
Practice 2010; Color and Shade Selection- 227
26. A guide to Understanding Color Communication - Ways to measure color-
Xrite , Incorporated 2007, USA: 4

27. van der Burgt TP, Ten Bosch JJ, Borsboom PC, Kortsmit WJ. A comparison
of new and conventional methods for quantification of tooth color. J Prosthet
Dent 1990;63:155- 62.
28. ten Bosch JJ, Coops JC. Tooth color and reflectance as related to light
scattering and enamel hardness. J Dent Res 1995;74:374- 80.
29. in-Soo Ahn, DDS,a and Yong-Keun Lee, DDS, PhDb - Color distribution of
a shade guide in the value, chroma, and hue scale; The Journal of Prosthetic
Dentistry – 2008: 19
30. Judy Chia-Chun Yuan,Jane D. Brewer, Edward A. Monaco, Jr. and Elaine L.
Davis-Defining a natural tooth color space based on a 3-dimensional shade
system - The Journal of Prosthetic Dentistry-2007, 2
31. Jun, SK: Shade Matching and communication in conjunction with segmental
porcelain build-up. Pract. Perio. Aesthetic. Dent. 1999; 11(4):457-464.

32. Van der Burgt TP, Bosch JJ, Borsboom PC, Kortsmit WJ. A comparison of
new and conventional methods for quantification of tooth color. J Prosthet
Dent 1990;63:155-62.
33. Judd DB, Wyszecki G. Color in business, science and industry. 3rd ed. New
York: John Wiley; 1975. p. 5-90.
34. Billmeyer FW, Saltzman M. Principles of color technology. New York: John
Wiley; 1981.
35. Priest G , Lindke L . 2000 . Tooth color selection and characterization
accomplished with optical mapping . Pract Periodont Aesthet Dent 12 ( 5 ):
497 – 503 .
[Type text]

36. Preston JD, Bergen SF. Color science and dental art. St. Louis: Mosby;
1980.p. 6.
37. Bruce Marcucci, DDSa - A shade selection technique, J Prosthet Dent
2003;89:518-21
38. McLaren, EA: Provisionalization and the 3-D Communication of Shape and
Shade. Contemp. Esthet. And Rest. Practice. May, 2000. pp48-60.
39. Rufenacht, C: Fundamentals of esthetics. Quintessence Publishing, Chicago,
1992.

40. Jun, S: Communication is vital to produce natural looking metal ceramic


crowns. J. of Dental Technology. 1997, 14(8):15-20.
41. Jun, S: Communication is vital to produce natural looking metal ceramic
crowns. J. of Dental Technology. 1997, 14(8):15-20.
42. Jun, SK: Shade Matching and communication in conjunction with segmental
porcelain build-up. Pract. Perio. Aesthetic. Dent. 1999; 11(4):457-464.
43. Glick, K: Color management of cosmetic restorations.Current Opinion in
Cosmetic Dent. 1995; 36- 40.
44. Miller, LL: Esthetic dentistry development program. J. of Esthet. Dent.
1994,6(2): 47-60.
45. Monetti, L: How to Match the Real Thing: Tips on Choosing Shades for
Artificial Teeth. Dental Team work. 6(3)38-39.
46. Miller, LL: Esthetic dentistry development program. J. of Esthet. Dent.
1994,6(2): 47-60.
47. Miller, LL: Shade Matching. J Esthet Dent 5(4):143- 153, 1993
48. Miller, LL: Shade Selection. J. Esthet Dent 6(2): 47-60, 1994.
49. Ray, NJ: Some aspects of colour and colour matching in dentistry. J. of Irish
Dent.Assoc., 1994,40(1):16-19.
50. Smith, PW and Wilson, N: Shade selection for single unit anterior metal
crowns: A 5 year retrospective study of 2500 cases. Int. J. of Prosth. 1998,
11(4):302-306.
51. Touati, B, Miara, P, Nathanson, D: Esthetic dentistry and ceramic
restorations. London, UK. Martin Dunitz Ltd., 1993.
52. McCullock, AJ and McCullock, RM: Communicating shades: A clinical and
technical perspective. Dental Update, Surrey, UK. 26(6):247-252
53. Scharer, P Rinn, LA and Kopp, FR: Esthetic guidelines for restorative
dentistry. Quintessence Publishing Co., Inc., Chicago, 1982.
54. Boyde, A: Microstructure of enamel. Dental Enamel. Wiley, Chichester
(Ciba Foundation Symposium 205), 1995, pp19-31.
[Type text]

55. Hasegawa, A, Ikeda, I and Kawaguchi, S: Color and translucency of in vivo


natural central incisors. J. Prosth. Dent. 83(4):418-423.
56. Geller, W: Polishing porcelain makes a crown smoother, more translucent,
and improves the color. QDT 7(6): 384-387, 1983.
57. O’Brien, WJ: Fraunhofer diffraction of light by human enamel. J. Dent. Res.,
1988; 67:484-486.
58. Zhao, Y and Zhu, J: In vivo color measurement of 410 maxillary anterior
teeth. Chinese J. of Dent. Res., 1(3):49-51 (1998).
59. Goodkind, RJ and Schwabacher, WB: Use of a fiber-optic colorimeter for in
vivo color measurements of 2830 anterior teeth. JPD. 1987, 58(5): 535-542.
60. Lackovic, KP and Wood, RE: Tooth root color as a measure of chronological
age. J. of Forensic Odonto-Stomatology. 2000, 18(2):37-43.
61. Zhao, Y and Zhu, J: In vivo color measurement of 410 maxillary anterior
teeth. Chinese J. of Dent. Res., 1(3):49-51 (1998)
62. Hasegawa, A, Ikeda, I and Kawaguchi, S: Color and translucency of in vivo
natural central incisors. J. Prosth. Dent. 83(4):418-423.
63. Geller, W: Polishing porcelain makes a crown smoother, more translucent,
and improves the color. QDT 7(6): 384-387, 1983.
64. McCullock, AJ and McCullock, RM: Communicating shades: A clinical and
technical perspective. Dental Update, Surrey, UK. 26(6):247-252.
65. Paravina RD , Powers JM . 2004 . Esthetic color training in dentistry . St
Louis : Elsevier Health Sciences .
66. Paravina RD , Powers JM . 2004 . Esthetic color training in dentistry . St
Louis : Elsevier Health Sciences .
67. James Milani, Laura Reid, Richard H. White - Esthetic Dentistry in Clinical
Practice 2010; Color and Shade Selection- 214-215
68. James Milani, Laura Reid, Richard H. White - Esthetic Dentistry in Clinical
Practice 2010; Color and Shade Selection- 214-215
69. Paravina RD , Powers JM . 2004 . Esthetic color training in dentistry . St
Louis : Elsevier Health Sciences .
70. Chu SJ , Devigus A , Mieleszko A . 2004 . Fundamentals of Color: Shade
Matching and Communication in Esthetic Dentistry . Chicago : Quintessence
.
71. Paravina RD , Powers JM . 2004 . Esthetic color training in dentistry . St
Louis : Elsevier Health Sciences .
72. James Milani, Laura Reid, Richard H. White - Esthetic Dentistry in Clinical
Practice 2010; Color and Shade Selection- 209
[Type text]

73. Paravina RD , Powers JM . 2004 . Esthetic color training in dentistry . St


Louis : Elsevier Health Sciences .
74. Priest G , Lindke L . 2000 . Tooth color selection and characterization
accomplished with optical mapping . Pract Periodont Aesthet Dent 12 ( 5 ):
497 – 503 .
75. Winter R . 1993 . Visualizing the natural dentition . Journal of Esthetic
Dentistry 5 : 102 – 17 .
76. Phelan S . 2002 . Use of photographs for communicating with the laboratory
in indirect posterior restorations . J Can Dent Assoc 68 ( 4 ): 239 – 42 .
Slide 1 © 2003 By Default!

Protetică fixă pe implante

Dr. Sergiu Drafta


A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 2 © 2003 By Default!

Obiectivele cursului

 Implantologie –generalităţi
 Clasificarea implantelor
 Elementele sistemului implantar
 Indicatiile implantelor
 Limitele anatomice ale pozitionarii implantelor
 Integrarea tisulara a implantelor
 Etapele clinico-tehnice de realizare a RPF pe
implante

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 3 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 4 © 2003 By Default!

Definiţie :

 Implantele endoosoase sunt materiale


aloplastice care se inseră chirurgical
într-o creastă osoasă reziduală cu
scopul de a deveni o infrastructură
protetică

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 5 © 2003 By Default!

Materiale din care se


confecţionează implantele:

 Titanul şi aliajele de titan


 Hidroxiapatita
 Safirbioceramica
 Zirconiu

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 6 © 2003 By Default!

Clasificarea implantelor

 După raportul cu osul :endoosoase,


juxtaosoase (subperiostale, submucoase)
 După momentul aplicării :imediate, imediat-
tardive, tardive
 După modalitatea aplicării : într-un timp
chirurgical , în doi timpi chirurgicali
 După formă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 7 © 2003 By Default!

Clasificarea implantelor după modalitatea


aplicării

Într-un singur timp În doi timpi chirurgicali


chirurgical
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 8 © 2003 By Default!

Clasificarea implantelor după


formă

 Implante rădăcină (root-form implants)


 Implante lamă
 Implante ac
 Implante disc
 Implante combinate lamă-rădăcină
 Implante transmandibulare
 Implante transfixante

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 9 © 2003 By Default!

Implante rădăcină

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 10 © 2003 By Default!

Implante lamă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 11 © 2003 By Default!

Indicaţiile implantelor lamă

 Creste edentate înguste (4-6 mm.)


 Proximitatea canalului mandibular
 Proximitatea sinusului maxilar

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 12 © 2003 By Default!

Implante cu alte forme

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 13 © 2003 By Default!

Implantul transmandibular

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 14 © 2003 By Default!

Implante transfixante

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 15 © 2003 By Default!

Elementele sistemului implantar

 Corpul implantar
 Şurub de acoperire
 Extensie permucozală
 Stâlpul implantar
 DTI,DTD
 Capa
 Implantul analog
 Surubul de fixare

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 16 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 17 © 2003 By Default!

Alcătuirea stâlpilor implantari

 Baza
 Capul
 Colereta

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 18 © 2003 By Default!

Baza stâlpilor implantari depinde


de dispozitivul anti-rotaţional al
implantului

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 19 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 20 © 2003 By Default!

Modalitatea de fixare la corpul


implantar

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 21 © 2003 By Default!

Capul stâlpului implantar

 Drepţi
 Angulaţi

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 22 © 2003 By Default!

Colereta stâlpului implantar

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 23 © 2003 By Default!

Stâlpi implantari estetici

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 24 © 2003 By Default!

Criterii pentru alegerea stâlpilor


implantari

 Angulaţia corpului implantar


 Adâncimea şanţului gingival
 Estetica (vizibilitatea coleretei metalice)
 Nevoia de dispozitiv antirotaţional
 Accesul pentru igienă
 Nevoia de a realiza restauraţii demontabile

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 25 © 2003 By Default!

Indicaţiile implantelor

 Edentaţia totală
 Edentaţie parţială terminală
 Breşa edentată lungă
 Edentaţia unidentară

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 26 © 2003 By Default!

Edentaţia totală

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 27 © 2003 By Default!

Edentaţia terminală

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 28 © 2003 By Default!

Agregarea mixtă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 29 © 2003 By Default!

Breşa edentată lungă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 30 © 2003 By Default!

edentatia unidentara

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 31 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 32 © 2003 By Default!

Limitele anatomice ale poziţionării implantelor

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 33 © 2003 By Default!

Limitele anatomice ale poziţionării


implantelor

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 34 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 35 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 36 © 2003 By Default!

Integrarea tisulară a implantelor

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 37 © 2003 By Default!

Integrarea osoasă a implantelor

 A fost descrisă de
Branemark
 Absenţa ţesutului
conjunctiv de la nivelul
interfeţei os-implant
este cheia succesului
clinic în implantologia
endoosoasă.

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 38 © 2003 By Default!

Integrarea osoasă pe termen lung

 Biocompatibilitatea
materialului
 Designul implantului
 Suprafaţa implantului
 Statusul patului osos
 Tehnica chirurgicală
 Condiţiile de încărcare

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 39 © 2003 By Default!

Biocompatibilitatea

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 40 © 2003 By Default!

Biocompatibilitatea

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 41 © 2003 By Default!

Designul implantului

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 42 © 2003 By Default!

Designul implantului

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 43 © 2003 By Default!

Designul implantului

 Implante rădăcină conice


 Implante cu hexagon intern
 Implant şi stâlp implantar = o singură piesă
(Direct – NobelBioCare)
 Implante lamă închise

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 44 © 2003 By Default!

Suprafaţa implantului

 Plasmă de titan
 Gravaj acid
 Sablare cu particule de siliciu sau cu oxid de
aluminiu
 Tratament cu laser
 Combinaţii ale acestor metode

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 45 © 2003 By Default!

Suprafaţa implantului

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 46 © 2003 By Default!

Plasma de titan

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 47 © 2003 By Default!

Statusul patului osos

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 48 © 2003 By Default!

Diagnosticul ofertei osoase

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 49 © 2003 By Default!

Densitatea osoasă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 50 © 2003 By Default!

Tehnica chirurgicală

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 51 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 52 © 2003 By Default!

fiziodispenser
 Ser fiziologic răcit la 4 grade C
 Piese cu reducţie 20:1, 32:1

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 53 © 2003 By Default!

Condiţiile de încărcare

 Încărcarea graduală tardivă are cea mai


mare rată de succes şi este recomandată
începătorilor

 Încărcarea imediată este rezervată cazurilor


în care stabilitatea iniţială primara a
implantelor este excelenta (mai mare de 20
N:cm2)

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 54 © 2003 By Default!

Reabilitarea orală cu lucrări


protetice fixe pe implante

 Examinare
 Diagnostic
 Plan de tratament
 Tratamentul propriu-zis
 Dispensarizare

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 55 © 2003 By Default!

Examinare

 Stare generală de sănătate


 Examen loco-regional (dinţi naturali restanţi,
creste alveolare edentate, parodonţiu,
ocluzia, estetica)
 Examinare paraclinică (radiografia
panoramică, teleradiografia de profil,
tomografia computerizată, modele de studiu,
machete diagnostice)

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 56 © 2003 By Default!

Contraindicaţii

 Generale : diabet zaharat decompensat,


lupus, leucemii,hemofilie, TM regionale, boli
metastatice, abuz de alcool sau tutun,
tratament prelungit cu imunosupresoare,
tulb. psihice severe,graviditate, pacienţi
nemotivaţi

 Locale: factori anatomici, bruxism, raporturi


ocluzale nefavorabile

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 57 © 2003 By Default!

Radiografia panoramică

 Examenul de bază ,indispensabil în


implantologie
 Nu permite aprecierea precisă a calităţii
osului spongios
 Mărirea dimensiunilor în plan vertical de
aproximativ 1,3 ori
 Se folosesc şabloane radiologice cu bile
metalice cu diametru cunoscut

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 58 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 59 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 60 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 61 © 2003 By Default!

www.niznick.com
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 62 © 2003 By Default!

Elaborarea planului de tratament

 Alegerea tipului si numărului implantelor


 Lucrări demontabile vs.cimentate
 Agregare pur implantară vs.agregare mixtă
 Alegerea schemei ocluzale şi a materialelor
ocluzale

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 63 © 2003 By Default!

Opţiuni terapeutice

Proteze mobilizabile

Punţi colate

Punţi convenţionale

Restaurări pe implante

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 64 © 2003 By Default!

Opţiuni protetice în implantologie

 Restaurări protetice fixe unidentare-ed unidentară


 Punţi cu agregare mixtă – ed terminală
 Punţi cu agregare pur implantara- ed terminală
 Punţi de întindere mărită cu agregare mixtă-breşă
ed lungă
 Punţi de întindere mărită cu agregare implantară-
breşă ed lungă
 Proteza fixă hibridă ( proteza high water, proteza
Toronto) – ed totale
 Punte totală pe implante- ed totale
 Punţi totale telescopate- ed totale

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 65 © 2003 By Default!

Coroană solo pe implant fixată prin


cimentare

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 66 © 2003 By Default!

Coroană solo pe implant fixată prin


înşurubare

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 67 © 2003 By Default!

Punţi cu agregare mixtă – ed


terminală

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 68 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 69 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 70 © 2003 By Default!

Punţi cu agregare pur implantara-


ed terminală

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 71 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 72 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 73 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 74 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 75 © 2003 By Default!

“Tomato on stick”

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 76 © 2003 By Default!

Fixare din lateral

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 77 © 2003 By Default!

Punţi de întindere mărită cu


agregare mixtă-breşă ed lungă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 78 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 79 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 80 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 81 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 82 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 83 © 2003 By Default!

Punţi de întindere mărită cu


agregare implantară-breşă ed lungă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 84 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 85 © 2003 By Default!

Proteza fixă hibridă ( proteza high


water, proteza Toronto) – ed totale

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 86 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 87 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 88 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 89 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 90 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 91 © 2003 By Default!

Fixare din lateral

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 92 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 93 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 94 © 2003 By Default!

Punte totală pe implante- ed totale

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 95 © 2003 By Default!

Punţi totale telescopate- ed totale

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 96 © 2003 By Default!

Tratament preprotetic chirurgical

 Grefe osoase tip onlay sau sandwich


 ROG
 Distracţie osoasă
 Elevarea sinusului maxilar
 Repoziţionarea nervului alveolar inferior

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 97 © 2003 By Default!

Grefe onlay

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 98 © 2003 By Default!

ROG

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 99 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 100 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 101 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 102 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 103 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 104 © 2003 By Default!

Distracţie osoasă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 105 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 106 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 107 © 2003 By Default!

Elevarea sinusului maxilar

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 108 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 109 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 110 © 2003 By Default!

Repoziţionarea NAI

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 111 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 112 © 2003 By Default!

Tratamentul preprotetic: realizarea


şablonului chirurgical

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 113 © 2003 By Default!

coşmar

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 114 © 2003 By Default!

Şablonul chirurgical

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 115 © 2003 By Default!

Şablonul chirurgical

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 116 © 2003 By Default!

Şablonul chirurgical

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 117 © 2003 By Default!

Şablonul chirurgical

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 118 © 2003 By Default!

Şablonul chirurgical

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 119 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 120 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 121 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 122 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 123 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 124 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 125 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 126 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 127 © 2003 By Default!

Şablonul chirurgical

 Dictează plasarea implantelor în poziţia cea


mai bună pentru suport, estetică,igienizare
 Limitează chirurgul în timpul plasării
implantelor : M-D, V-O
 Trebuie să fie rigid şi transparent
 Trebuie să permită reflectarea lamboului
muco-periostal

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 128 © 2003 By Default!

Faza I chirurgicală : inserarea


implantelor

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 129 © 2003 By Default!

Inserarea implantelor

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 130 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 131 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 132 © 2003 By Default!

Faza a doua chirurgicală

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 133 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 134 © 2003 By Default!

Cape de vindecare sau stâlpi


implantari definitivi?

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 135 © 2003 By Default!

Alegerea stâlpilor implantari şi


montarea lor

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 136 © 2003 By Default!

Amprenta

 La nivelul corpilor implantari sau la nivelul


stâlpilor implantari

 Cu DTI sau DTD

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 137 © 2003 By Default!

La nivelul corpilor implantari sau la


nivelul stâlpilor implantari ?

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 138 © 2003 By Default!

Amprenta la nivelul corpilor


implantari
 Dezavuată de şcoala
românească de
implantologie
 Se foloseşte când se
utilizează stâlpi implantari
UCLA
 Se foloseşte când stâlpii
implantari se selectează în
laborator
 Este indicată în zonele în
care exigenţele fizionomice
sunt maxime
 Pe model analogii
corpurilor implantare

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 139 © 2003 By Default!

Amprenta la nivelul stâlpilor


implantari
 Este necesar control radiologic pentru
evaluarea joncţiunii corp implantar - stâlp
implantar
 Nu mai este necesară demontarea stâlpilor
implantari ceea ce ar putea produce o rupere
a inelului conjunctiv periimplantar
 Este indicată atunci când stâlpii implantari au
fost aleşi şi fixaţi definitiv în timpul fazei a II-a
chirurgicale
 Pe model analogii stâlpilor implantari

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 140 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 141 © 2003 By Default!

Amprenta cu DTI sau DTD?

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 142 © 2003 By Default!

Amprenta cu DTI

DTI
 Sunt confecţionate din
metal sau plastic
 Rămân pe câmpul
protetic la îndepărtarea
amprentei din cavitatea
bucală
 Au feţele laterele uşor
conice şi uneori au
porţiuni plane pentru a
ajuta poziţionarea lor în
amprentă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 143 © 2003 By Default!

Etapele amprentei cu DTI

 Se înşurubează DTI la corpii sau la stîlpii implantari


 Se alege şi se probează o lingură standard care să
corespundă înălţimii DTI
 Se aplică adeziv pe lingură
 Se prepară materialul de amprentă, se încarcă
lingura si se introduce în cavitatea bucală a
pacientului
 După priză, se îndepărtează amprenta din c.b.
 Se dezinfectează amprenta
 Se deşurubează DTI şi se înşurubează în stâlpii
sau corpii implantari analogi
 Ansamblul DTI-analogi se repun în amprentă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 144 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 145 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 146 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 147 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 148 © 2003 By Default!

Amprenta cu DTI

Avantaje Dezavantaje
 Se poate verifica la  Există dificultăţi la
vedere repoziţionarea repoziţionarea
ansamblului DTI- ansamblului DTI-
analogi analogi
 DTI rămân pe câmpul  Există posibilitatea
protetic ca la producerii deformării
amprentarea clasică permanente la
dezinserţia amprentei
 Nu se aplică în cazul
existenţei de
divergenţe implantare

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 149 © 2003 By Default!

Amprenta cu DTD

DTD
 Au o formă
paralelipipedică
retentivă
 Au o gaură de acces
pentru şuruburile de
fixare (tije ghid)
 Tijele ghid au lungimi
de 10, 15, 20 mm.

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 150 © 2003 By Default!

Etapele amprentării cu DTD

 Confecţionarea unei linguri individuale deschise în


dreptul DTD
 Se fixează DTD la implante sau la stâlpii implantari
 Se aplică adeziv pe lingură si pe DTD
 Se prepară materialul de amprentă, se încarcă
lingura si se introduce în cavitatea bucală a
pacientului
 După priză , se deşurubează tijele ghid ale DTD
care însă nu se scot din amprentă
 Se îndepărtează amprenta din gura
 Se dezinfectează amprenta
 Se conectează la DTD analogii

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 151 © 2003 By Default!

Confecţionarea lingurii individuale

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 152 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 153 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 154 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 155 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 156 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 157 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 158 © 2003 By Default!

Abutment
Analogues
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 159 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 160 © 2003 By Default!

Amprenta cu DTD

Avantaje Dezavantaje
 Risc scăzut de  Posibilitatea de
deformare a amprentei deformare a amprentei
la îndepărtarea din c.b. la montarea analogilor
 Obţinerea unui model  Greu de realizat în
funcţional mai fidel regiunile posterioare
 Se poate aplica şi în ale arcadelor mai ales
cazul divergenţelor în cazul unei
implantare amplitudini mici a DM
 cronofagă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 161 © 2003 By Default!

Confecţionarea modelului
funcţional

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 162 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 163 © 2003 By Default!

Confecţionarea şabloanelor de
ocluzie
 Se pot folosi : -DTD
-cape sau cilindrii prefabricaţi
(metalici sau din plastic)
 Pentru susţinerea şablonului sunt necesare
minim 2-3 cape (DTD)
 Să fie vizibilă joncţiunea capă(DTD)-SI
 Bordura de ocluzie e întreruptă în dredtul
tijelor ghid

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 164 © 2003 By Default!

Confecţionarea şabloanelor de
ocluzie

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 165 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 166 © 2003 By Default!

Înregistrarea de ocluzie

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 167 © 2003 By Default!

Montarea modelelor în articulator

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 168 © 2003 By Default!

Protezarea provizorie şi încărcarea


progresivă a osului
 Legea lui Wolff: osul se remodelează în
funcţie de forţele aplicate asupra lui
 Riscul maxim de eşec al implantelor este în
primul an
 Timpul de tratament pentru încărcarea
progresivă a osului depinde de densitatea
osoasă
 Dacă există o creştere rezonabilă a
solicitărilor , densitatea osoasă
periimplantară poate creşte
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 169 © 2003 By Default!

Confecţionarea scheletului metalic


al suprastructurii

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 170 © 2003 By Default!

Proba scheletului metalic al


suprastructurii în cavitatea bucală
 Testul Sheffield (verificarea pasivităţii)
 Dacă lucrarea nu e pasivă:
-se secţionează scheletul metalic
-se solidarizează intraoral cu Duralay
-se face o cheie vestibulară de gips sau siliconi
-se scoate scheletul metalic si cheia vestibulară din gura
pacientului
-se plasează stâlpii analogi
-se toarnă modelul
-se îndepărtează răşina şi se repoziţionează scheletul metalic
pe model
-se aplică ceară la locul de lipire
-se ambalează în vederea lipirii
-se lipeste

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 171 © 2003 By Default!

Testul Sheffield

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 172 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 173 © 2003 By Default!

Proba scheletului metalic al


suprastructurii în cavitatea bucală

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 174 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 175 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 176 © 2003 By Default!

Aplicarea placajelor fizionomice

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 177 © 2003 By Default!

Proba şi adaptarea lucrării


protetice definitive ; fixarea
temporară

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 178 © 2003 By Default!

Fixarea definitivă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 179 © 2003 By Default!

Igienizarea

 Regimul de întreţinere personală


– permanent
– întărit periodic prin dispensarizare
 Procedurile de igienizare:
-de 3 ori pe zi
-perii de dinţi medium şi soft
-perii de dinţi interproximale
-şnururi dentare şi panglici dentare
-periuţe dentare electrice
-aparatul WATER PIK
-ape de gură de 2X pe zi
A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com
Slide 180 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 181 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 182 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 183 © 2003 By Default!

Control clinic şi radiologic


control RX

1-2 sapt da
6 sapt
6 luni da
12 luni da
24 luni
36 luni da
Anual La fiecare 3
ani

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 184 © 2003 By Default!

Criterii de succes Albrektsson 1991

 Absenţa mobilităţii
 Absenţa durerii
 Absenţa infecţiei periimplantare
 Absenţa sângerării la palpare
 Pierdere osoasă 1.0-1.5mm în primul an;
apoi < 0.1mm anual
 Rata de succes la 5 ani 95% iar la 10 ani de
85%

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 185 © 2003 By Default!

Complicaţii

 Complicaţii imediate

 Complicaţii tardive

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 186 © 2003 By Default!

Complicaţii imediate

Accidente la montarea SI pe corpul implantar


Imposibilitatea montării SI dat.:
-alterării filetului intern al implantului
-incongruenţei SI-corp implantar
-fracturării părţii filetate a SI
-mobilităţii corpului implantar prin lipsa stabilităţii
primare
Accidente şi greşeli la montarea suprastructurii
protetice
-fractura şurubului de fixare a lucrării protetice

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 187 © 2003 By Default!

Complicaţii tardive

 Complicaţii ale ţesutului moale:


Gingivita proliferativă
Expunerea filetului corpului implantar
Igienizare necorespunzătoare
 Complicaţii osoase
Pierderea progresivă a osului marginal
Mobilizarea corpului implantar
 Complicaţii mecanice
Fractura corpului implantar
Slabirea SI sau a şuruburilor de fixare
Fractura şurubului SI
Fractura suprastructurii protetice

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 188 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 189 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 190 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 191 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 192 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 193 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 194 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 195 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 196 © 2003 By Default!

Ocluzia RPF pe implante

 După obţinerea integrării tisulare primare a


implantelor cauza principală a pierderii
iniţiale de os din jurul implantelor este
prezenţa unor forţe ocluzale excesive

 Lipsa ligamentului parodontal determină


pierderea influenţei lui protectoare,
neexistând mecanisme specifice de apărare
împotriva forţelor ocluzale

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 197 © 2003 By Default!

Încărcarea axială a implantelor

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 198 © 2003 By Default!

Ocluzia RPF pe implante

 Ocluzia lingualizată poziţionată medial

 Legea componentei celei mai slabe

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 199 © 2003 By Default!

Ocluzia lingualizată poziţionată


medial
 Implantele inserate,
atât la mandibulă, cât
şi la maxilar realizează
o ocluzie mai medială
decât schema naturală
ocluzală în care
cuspidul vestibular
mandibular este
cuspidul dominant

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 200 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 201 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 202 © 2003 By Default!

Conceptul componentei celei mai


slabe

 Când un segment al unor arcade este supus


unor factori de forţă mai mari sau are un risc
mai mare de complicaţii decât segmentul
antagonist el reprezintă o componentă mai
slabă

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 203 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 204 © 2003 By Default!

Realizarea unei inocluzii


verticale de 30 de microni la
lucrările agregate pe implante

Zarb, Chapman

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 205 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 206 © 2003 By Default!

Cazul 1

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 207 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 208 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 209 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 210 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 211 © 2003 By Default!

Cazul 2

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 212 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 213 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 214 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 215 © 2003 By Default!

Caz 3

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 216 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 217 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 218 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 219 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 220 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 221 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 222 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 223 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 224 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 225 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 226 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 227 © 2003 By Default!

Caz 4

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 228 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 229 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 230 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 231 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 232 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 233 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 234 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 235 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 236 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 237 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 238 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 239 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 240 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 241 © 2003 By Default!

Caz 5

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 242 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 243 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 244 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 245 © 2003 By Default!

Caz 6

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 246 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 247 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 248 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 249 © 2003 By Default!

Caz 7

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 250 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 251 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 252 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 253 © 2003 By Default!

Caz 8

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 254 © 2003 By Default!

Caz 9

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 255 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 256 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 257 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 258 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 259 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 260 © 2003 By Default!

Caz 10

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 261 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 262 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 263 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 264 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


Slide 265 © 2003 By Default!

A Free sample background from www.powerpointbackgrounds.com


PROTETICA DENTARA FIXA PE IMPLANTE ENDOOSOASE

În ultimele decenii dezvoltarea implantologiei a înregistrat un avânt deosebit si datorită acestui


fapt folosirea implantelor dentare în tratamentul edentațiilor a devenit în prezent o modalitate de
tratament normală si relativ frecventă.

Protocolul chirurgical pentru fixarea rigidă endoosoasă a fost perfecșionat și adaptat


posibilităților terapeutice actuale de Școala de la Göteborg condusă de profesorul Branemark. Deși acest
protocol este binecunoscut practicienilor implantologi, uneori în timpul perioadei de vindecare a
procedurii de inserare a implantelor evolușia poate fi nefavorabilă și se poate produce eșecul fie din
cauza neselectării corespunzătoare a pacienților, fie din cauza greșelilor chirurgicale, fie din motive
necunoscute. În această situație, pacientul poate să accepte acest eșec, deoarece deseori el știe că
medicina nu este o știință exactă și înțelege că oamenii pot avea variații individuale de răspuns la
agresiuni similare.

După ce se descoperă implantul (în faza a 2-a chirurgicală) și pacientului i se spune că


organismul lui acceptă implantul, orice complicație care produce compromiterea implantului devine
inacceptabilă. Pacientul poate rareori să-și dea seama de cauza chirurgicală a eșecului implantar,dar în
schimb, el poate evalua mult mai bine calitatea tratamentului protetic prin observarea apectului estetic
si a modului în care se realizează masticația, fonașia si procedurile de igienizare a restaurării. De obicei
pacienții cred că pierderea osului sau a implantului se produce ca urmare a faptului că lucrarea protetică
nu se potrivește perfect, că ocluzia a fost incorectă sau că șuruburile de fixare au fost strânse prea tare
sau prea încet. Toate aceste considerașii au contribuit la întărirea opiniei conform căreia misiunea
stomatologului restaurator în practica implantologică este deosebit de dificilă si au evidenșiat
importanța majoră care trebuie acordată proteticii în cadrul disciplinei de implantologie. Astfel încă din
anul 1998 American National Institute of Health a recunoscut că procedeele restaurative pe implante
diferă de cele ale stomatologiei tradiționale si necesită absolvirea unor cursuri de perfecționare.

Implantele sunt considerate în prezent reușite când nu prezintă mobilitate. Deseori însă se
acordă o atenție mult mai mică alegerii unei lungimi și grosimi adecvate,corectitudinii poziționării sau
angulației, a asigurării unei adâncimi corespunzătoare șanțului periimplantar, si, ca urmare , misiunea
proteticianului este mult îngreunată. Acesta nu trebuie să folosească în lucrarea protetică un dinte sau
un implant malpoziționat fără a atenșiona pacientul asupra compromisului respectiv.

Scopul implantologiei este de a restaura protetic pacienții astfel încât să le ofere un confort
deosebit funcțional(masticație, estetică, fonație) și echilibru psihic perfect.

Pentru îndeplinirea acestor deziderate trebuie să concepem un plan de tratament care să fie
alcătuit din succesiunea logică a anumitor etape clinico-tehnice. Planul respectiv trebuie să fie elaborat
de o echipă formată din chirurg ,protetician si tehnician dentar , echipă în care medicul protetician este
căpitanul. Comunicarea între echipă si pacient este cel mai important factor pentru succesul
tratamentului.

ETAPELE CLINICO - TEHNICE DE REALIZARE A RESTAURARILOR PROTETICE FIXE PE IMPLANTE ORALE


ENDOOSOASE (RPF)
Generalități

Implantologia, cu toate sistemele sale, cu mărcile, cu piesele, cu dipozitivele, cu șuruburile, etc.,


presupune însușirea unor cunoștințe de o deosebită complexitate.

Inserarea chirurgicală a implantelor este în prezent standardizată și majoritatea eșecurilor tratamentului


cu implante se datorează etapei protetice de realizare a RPF. Protetica implantologică se deosebește
însă în multe privințe, de protetica tradițională, iar tehnicile de realizare a RPF pe implante diferă de cele
ale realizării RPF pe dinții naturali.

Sistematizarea etapelor clinico-tehnice de realizare a RPF pe implante este deosebit de dificilă deoarece
acestea diferă între ele în funcție de:

 sistemul implantar și accesoriile protetice;


 tipul suprastucturii (demontabile; cimentate; fixată prin clavetaj);
 materialul de placaj fizionomic;
 complexitatea lucrării.

Totuși, în general, aceste etape sunt următoarele:

1. Tratamentul preprotetic

2. Inserarea implantelor

3. Descoperirea corpurilor implantare (la implantele în doi timpi chirurgicali) și montarea stâlpilor
implantari

4. Amprenta preliminară

5. Realizarea modelului preliminar

6. Confecționarea lingurii individuale

7. Amprenta finală

8. Confecționarea modelului funcțional

9. Confecționarea șabloanelor de ocluzie

10. Înregistrarea ocluziei

11. Montarea modelelor funcționale în articulator

12. Realizarea scheletului metalic al viitoarei suprastructuri

13. Proba scheletului metalic al suprastructurii în cavitatea bucală

14. Aplicarea placajelor fizionomice

15. Proba și adaptarea lucrării protetice definitive; fixarea ei temporară


16. Agregarea definitivă prin unul din procedeele de fixare

1. TRATAMENTUL PREPROTETIC

1.1. Asanarea cavității bucale

Constă în extracția dinților nerecuperabili, rezolvarea cariilor și a fracturilor, înlocuirea obturațiilor


incorecte, efectuarea tratamentelor endodontice și a tratamentelor parodontale unde este cazul,
îndepărtarea lucrărilor protetice defectuoase, etc.

1.2. Echilibrarea ocluziei

Se realizează prin îndepărtarea interferențelor în propulsie și lateralitate (pe părțile lucrătoare și


nelucrătoare), eliminarea contactelor premature în IM, RC, CCP, CCL prin șlefuiri selective; uneori,
datorită egresiunii sau extruziei masive, sunt necesare coronoplastia și gingivo alveoplastia, asociate cu
devitalizarea dinților migrați și acoperirea lor cu microproteze; pentru prevenirea apariției
interferențelor în zona posterioară în timpul mișcărilor de propulsie și lateralitate, este necesară și
regularizarea curbelor de ocluzie sagitală (Spee) și transversală (Wilson).

1.3. Efecturea unor eventuale tratamente chirurgicale

Uneori, pentru realizarea în bune condiții ale unei RPF pe implante sunt necesare: excizia frenurilor,
bridelor, hiperplaziilor gingivale care împiedică realizarea în bune condiții a lucrării protetice finale;
corectarea absenței mucoasei gingivale fixe; realizarea augmentării osoase a crestelor edentate;
realizarea operațiilor de elevare a sinusului maxilar.

1.4. Realizarea unor lucrări protetice provizorii

Aceste lucrări pot fi fixe sau mobile și îi conferă pacientului un confort funcțional (lucrările protetice
provizorii refac fizionomia și masticația) și psihic.

1.5. Realizarea șablonului chirurgical

Șablonul chirurgical este un dispozitiv stomatologic confecționat de obicei din material plastic
transparent în scopul ghidării forării lăcașurilor implantare. În timpul primei faze chirurgicale de inserare
a implantelor el este utilizat pentru determinarea locului și a direcției necesare unei inserări corecte, iar
în timpul fazei a II-a chirurgicale, el ajută la identificarea poziției implantelor „îngropate”. Folosirea
șablonului chirurgical reprezintă un procedeu terapeutic important în implantologie deoarece prin
plasarea la o distanță optimă a implantelor față de dentiția restantă și de creasta alveolară edentată se
poate asigura o longevitate crescută a RPF pe implante. Plasarea optimă a implantelor necesită
întocmirea unui plan terapeutic corect, în care coordonarea procedurilor chirurgicale și protetice trebuie
să fie perfectă. Planul respectiv trebuie să stabilească numărul, localizarea și angulația implantelor în
funcție atât de designul și de poziția intraorală a lucrării protetice definitive, de schema ocluzală cât și
de oferta osoasă.

În regiunea maxilară frontală, datorită expunerii vizuale importante a joncțiunii gingivo-


protetice, localizarea precisă și orientarea axială a implantelor sunt esențiale pentru obținerea unei
estetici și a unei fonații optime. În această regiune o variație cât de mică a angulației implantului poate
afecta semnificativ estetica restaurației finale.

Dacă folosirea șablonului chirurgical este obligatorie pentru asigurarea unor profile de emergență
corecte, ea este benefică și pentru regiunile în care estetica este mai puțin importantă. Astfel, în zona
mandibulară anterioară se acceptă o mai mare variabilitate în poziționarea și orientarea axială a
implantelor având însă grijă să se evite o orientare linguală prea mare (riscul iritării limbii) sau o
orientare vestibulară exagerată (poate expune privirii orificiile de acces la șuruburile de fixare ale lucrării
protetice).

Dacă dorim să inserăm un implant în zona primului premolar maxilar, dacă caninul este prezent, trebuie
să dăm forării o ușoară angulare mezială care va împiedica contactul sau perforarea rădăcinii caninului
(aceasta este înclinată spre distal cu aproximativ 11°).

Un implant plasat adiacent la un dinte natural trebuie să fie situat la o distanță mai mare de 2 mm de
coroana sau de rădăcinile acestuia; gaura pilot trebuie făcută la cel puțin 4-5 mm de dintele natural
adiacent.

Angulația poziționării implantelor trebuie să fie vizualizată în timpul forării (șablonul chirurgical este din
material plastic transparent) și necesită pentru fiecare implant cel puțin câte două puncte de referință:
un punct este reprezentat de creasta edentată, iar al II-lea de suprafața ocluzală a viitoarei lucrări
protetice situată la aproximativ 8 mm (sau puțin mai departe) de creastă. Aceste două puncte de reper
asigură obținerea angulației ideale care este perpendiculară pe planul ocluzal și paralelă cu cel mai
anterior stâlp.

Datorita evoluției sistemelor cad cam si a corelării ct cu cad cam, Implantologia ghidata asigura mai nou
tratamente predictibile si rapide cu implant dentar. In functie de situatia clinica, putem trata cu
implanturi si coroane estetice dintii lipsa, intr-o singura programare.
Flux de lucru:
1. Amprenta digitala a zonei cu dinti lipsa + radiografia 3D (CT)- proiectarea digitala a dintilor lucrarii
dentare - planificarea implantului dentar - proiectarea ghidului chirurgical - frezarea ghidului chirurgical.
2. Inserarea ghidata a implanturilor si scanarea digitala a acestora.
3. Proiectarea virtuala a bonturilor protetice si a coroanelor dentare.
4. Frezarea din blocuri prefabricate din ceramica integrala a bonturilor si a coroanelor.
5. Fixarea lucrarii la implanturi - fie prin cimentare, fie insurubare, in functie de varianta si tehnica aleasa
obiectiv de catre medic.
2. INSERAREA IMPLANTELOR ENDOOSOASE

2.1. Generalități

Inserarea implantelor orale este o intervenție chirurgicală prin care se realizează introducerea lor în osul
mandibular sau/și maxilar. De obicei operația de inserare a implantelor este urmată de dezvoltarea
procesului de osteointegrare și de apariția inelului periimplantar care izolează implantul de mediul
septic bucal.

Intervenția chirurgicală trebuie să se facă în condiții sterile asemănătoare acelora existente în orice sală
de operații aseptice

Este important să monitorizăm parametrii vitali ai pacientului, înaintea, în timpul și imediat după
operație. Există în prezent aparate care monitorizează frecvența cardiacă, tensiunea arterială și oxigenul
din sângele arterial fără a necesita plasarea unor senzori intradermici

De asemenea, în sala de operații este indicat să existe un fiziodispenser și un aspirator chirurgical.


Fiziodispenserul este un aparat care permite frezarea osului la turații controlate, sub irigație cu ser
fiziologic, la o anumită temperatură, în scopul evitării supraîncălzirii și lezării țesutului osos. Aspiratorul
chirurgical este mai util decât cel dentar deoarece poate monitoriza pierderile lichidiene, inclusiv cele
sanguine (diametrul orificiului de sucțiune trebuie să fie mic pentru a evita aspirarea unor corpi solizi).

2.2. Medicația pre-operatorie și anestezia

Pacientul supus operației trebuie să fie odihnit. De aceea, în seara dinaintea operației se administrează
de obicei sedative: benzodiazepine (Diazepam 10 mg sau Flurazepam 30 mg) sau barbiturice
(Pentoborbital 100 mg).

Unii autori recomandă administrarea de antibiotice preoperator: – la pacienții cu „risc normal“. Pacienții
cu „risc normal“ (malformații congenitale de cord, valvulopatii, miopatii hipertrofice, prolaps de valvă
mitrală) primesc 3 gr. amoxicilin per os cu o oră înaintea operației și 1,5 gr. la 6 ore postoperator (sau 2
gr. ampicilină i.m. cu 30 min. înainte de operație și 1 gr. la 6 ore postoperator); la cei alergici la penicilină
se poate administra eritromicină per os (1 gr. stearat sau 800 mg. etil succinat cu 2 ore înainte de
operație și 500 sau 400 mg. la 6 ore post operator) sau clyndamicină 300 mg. i.venos cu 30 min.
preoperator și 150 mg. după 6 ore; la pacienții cu „risc mare“ (endocardită bacteriană sau intervenții pe
cord deschis în antecedente) consultul cardiologic este obligatoriu.

Administrarea profilactică a antibioticelor la pacientul sănătos care prezintă o stare de igienă orală
corespunzătoare nu este în general necesară. Totuși unii autori, pentru mai multă siguranță, recomandă
administrarea unei doze intraoperator și a unei a doua și ultimă doză, la două ore postoperator
(penicilină sau la alergici eritromicină).
În chirurgia implantologică anestezia locală este preferată de majoritatea practicienilor. Pentru
implantele aplicate de la gaura mentonieră spre distal se recomandă de obicei anestezia prin infiltrație
locală pe versantul vestibular și lingual al mandibulei. Se permite astfel pacientului să anunțe medicul
dacă manevrele operatorii se apropie la mai puțin de 1 mm de canalul mandibular. Pentru plasarea
implatelor în regiunea mandibulară anterioră (anterior de gaura mentonieră) anestezia se face la fel ca
pentru extracțiile dentare (anestezie tronculară periferică la spina lui Spix).

Anestezia locoregională pentru inserarea implantelor la maxilar se face pentru fața vestibulară la
tuberozitate pentru regiunile posterioare premolarului II și plexal pentru zona anteioară; pentru fața
palatinală, anestezia se face la gaura palatină mare pentru regiunile posterioare și la gaura incisivă
pentru dinții anteriori.

Dacă planul terapeutic implică intervenții chirurgicale mai ample și nu există contraindicații, se poate
practica anestezia generală. În această situație trebuie să avem acces permanent la circulația sistemică,
prin flebotomie și instalarea unei perfuzii de menținere a volemiei, iar asistența unui medic ATI este
întotdeauna necesară.

2.3. Pregătirea instrumentarului

Instrumentarul steril se așează, în ordinea folosirii lui, pe măsușa de instrumentar (a operatorului și a


asistentului) acoperită de un câmp steril.

De obicei, instrumentarul este compus din: bisturiu, depărtătoare, decolatoare și elevatoare de periost,
foarfeci, chiurete, pense ciupitoare de os, pense Pean, pile de os, portac și ace cu ață pentru sutură,
compas pentru măsurarea grosimii, oglindă, tăvițe renale, piese contraunghi, trusă de freze, truse de
implante sterile pe dimensiuni. La îndemâna operatorului trebuie să se afle și materiale sterile precum
comprese sterile, bureți hemostatici, iar pe măsușa sorei medicale se vor găsi truse de perfuzie
intravenoasă, pungi de plastic cu ser fiziologic steril și ser glucozat izotonic (5 %) și, dacă este nevoie,
recipiente care să conțină os artificial sub formă de granule și membrane de colagen .

2.4. Tehnica inserării

Inserarea implantelor surub la mandibulă

Incizia și decolarea mucoperiostală

Incizia gingivală este cea mai frecvent practicată; se face pe mucoasa mobilă a versantului vestibular al
crestei alveolare; ea are un traseu arenat (în semicerc) și se extinde lateral de poziția caninului. Dacă
situația anatomică permite, incizia va fi în linie dreaptă și ușor către lingual (paracrestal). Ea se execută
dintr-o singură manevră până la nivelul osului și se însoțește de aspirația plăgii operatorii care este mai
puțin traumatizantă decât tamponamentul compresiv cu comprese sterile.

Lamboul mucoperiostal se decolează cu blândețe spre lingual în două etape: mai întâi mucoasa și apoi
nervul mentonier și periostul. Pentru expunerea nervului mentonier, în regiunea găurii mentoniere
incizia se realizează doar în mucoasă și se folosește disecția boantă. Periostul se decolează de la o
distănță de 5-6 mm apical de coama crestei. Decolarea exagerată este nocivă și nu este necesară decât
în situații de defecte osoase ce impun remodelarea și reconstrucția osoasă. Inciziile practicate în vestibul
pentru a crea un lambou decolat spre lingual permit un acces suficient până la gaura mentonieră,
asigură o bună vizibilitate în câmpul operator când se folosețte șablonul chirurgical și asigură acoperirea
finală completă a implantelor cu mucoperiost. Acest tip de incizie se folosește de obicei în cazul inserării
mai multor implante în 2 etape chirurgicale.

Dacă planul operator nu necesită expunerea găurii mentoniere (doar 2 implante sunt inserate în
regiunea situată între cele 2 găuri mentoniere) se poate face o incizie pe coama crestei prelungită cu
incizii vestibulare, verticale, de eliberare.

În edentațiile terminale incizia pe coama crestei, efectuată ceva mai lingual pentru a realiza un lambou
mucoperiostal decolat spre vestibular, va evita lezarea nervului mentonier, va oferi o bună vizibilitate în
câmpul operator și va asigura o acoperire fără tensiune, completă, a implantelor.

Crearea locașului viitorului implant

În implantologia orală de astăzi este binecunoscut faptul că orice frezare a osului alveolar trebuie să se
însoțească de o irigare locală cu ser fiziologic care să asigure răcirea locală și să evite încălzirea osului
care poate produce combustie și necroză osoasă ulterioară.

Trepanarea corticalei osoase se face cu o freză sferică cu diametrul de aproximativ 2 mm. Trepanarea se
face pe locul de inserție a implantului până la nivelul osului spongios (câțiva mm la osul de categoria II-
IV). Frezele de perforare nu au sistem de răcire internă, răcirea osului făcându-se prin jetul de răcire
externă montat la piesa contraunghi. Viteza de rotație a frezei pentru perforare este mare: 1000-1500
rotații/minut (maxim 2000). Distanța ideală dintre două implante este egală cu diametrul implantului
aproximativ 3,5 mm. Dacă spațiul dintre cele două găuri mentoniere nu permite inserarea a șase
implante cu spațiu suficient între ele, este mai bine să se introducă numai patru implante așezate optim.
De obicei în dreptul celor patru incisivi centrali se montează doar două implante.

Frezajul de ghidaj al direcției de forare constă în crearea în osul receptor a unui locaș de o profunzime
egală cu lugimea implantului, calculată în prealabil în cursul bilanțului radiologic și cu ocazia alegerii
implantului. Diametrul frezelor de ghidaj este de aproximativ 2 mm, iar lungimea lor, care poate fi egală
sau mai mare decât lungimea implantului, este marcată cu gradații din milimetru în milimetru sau din
doi în doi milimetrii. Frezajul se face cu pauze în care freza este scoasă din locaș pentru a fi curățată de
rumegușul osos. Viteza de rotașie a frezei de ghidaj este de 800-1000 rotații/minut. Frezajul de ghidaj se
face prin țesut osos spongios în care freza avansează cu mai multă ușurință, ea oprindu-se în momentul
contactului cu osul cortical bazal.

Poziția și mai ales direcția frezajului în os se face în raport cu calculul poziției viitorilor dinți de pe
reconstrucția protetică viitoare. Traiectul locațului pentru viitorul implant trebuie să respecte și planul
mezio-distal în care spațiul creat va fi vertical. Un alt reper important este linia mediană. Primul care se
prepară este patul implantului situat cel mai aproape de linia mediană. În locul preparat se așează un
indicator de direcție sau de paralelism. În edentația totală este indicat ca toate implantele să fie inserate
într-o singură ședință pornind de la linia mediană și montând succesiv un implant în dreapta apoi altul în
stânga, urmărind paralelismul. Pentru realizarea acestuia, după fiecare frezaj de ghidaj trebuie să se
monteze un indicator de paralelism.
Frezele intermediare sunt prevăzute cu răcire prin irigare atât externă cât și internă, iar viteza lor de
rotașie variază între 500-800 ture/minut. Frezajul intermediar este mai ușor de realizat decât frezajul de
ghidaj.

Frezajul intermediar se realizează cu freze cu diametrul crescător din aproape în aproape, până la freza,
cu diametrul final corespunzător diametrului implantului. Diametrul ultimei freze folosite în frezajul
intermediar trebuie să fie egal cu diametrul șurubului, excluzând spirele acestuia. Frezele folosite nu
trebuie să aibă deformări longitudinale, iar în timpul frezajului piesa contraunghi nu trebuie să prezinte
vreun joc în sistemul de prindere și de rotație a frezei. Frezajul trebuie să se însoțească cu aspirarea
continuă a sângelui și a serului rezultat din lavajul de răcire. La ultima freză se insistă pe lavajul de răcire
externă și internă, iar turația nu trebuie să depățească 200 rotații/minut.

Pentru implantele la care regiunea superioară are diametrul egal sau mai mare decât diametrul spirelor
se procedează în continuare la frezajul de prag cortical. Aceasta se face cu o freză specială conică cu
bizou, calibrată pe porțiunea superioară a implantului cu răcire externă și internă la o turație de 200-500
ture/minut. Spațiul creat pentru gâtul implantului trebuie să fie situat în stratul osos compact marginal.

Tarodarea și montarea implantului

Dacă densitatea osoasă este mare se indică tarodarea osului înaintea inserării implantelor.Se alege
tarodul cu pasul și dimensiunea spirelor identică cu a viitorului implant șurub care urmează a fi montat și
se introduce prin înșurubare in canalul creat

Cu câțiva milimetri înainte de a ajunge la fundul locașului osos se pot adopta două atitudini:

– dacă densitatea osoasă este mare, se va taroda atent până la capăt;

– dacă densitatea osoasă este mică, se va opri tarodul la 1-2 mm de fundul alveolei artificiale (pentru a
evita blocarea înaintării tarodului și răsucirea în gol cu compromiterea spirelor create).

Pentru implantul autoforant, care se folosește de regulă în cazurile în care osul este bogat în țesut
spongios, nu se mai face tarodajul. Pentru aceste implante locașul care se crează în os este mai mic
decât spirele implantului fiind egal cu diametrul axului implantului. Înșurubarea implantului autoforant
începe manual și se continuă cu implantul montat în piesa de mână până când mișcarea de rotație se
oprește datorită rezistenței osului în care s-a înfiletat complet.

Dacă ne-am propus ca în aceeași ședință să inserăm mai multe implante tarodarea se începe din stânga,
din poziția cea mai distală și se șine cont de direcția și de paralelismul indicatoarelor de direcție. Dacă
țesutul osos din spațiul preparat nu sângerează spontan, se va provoca sângerarea prin sondarea
precaută în partea apicală cu un ac de titan deoarece cheagul de sânge, care se formează între implant și
os, favorizează osteointegrarea.

Înainte de a fi montat, implantul se scoate din ambalajul steril cu o pensă din titan și este apucat de
obicei cu un dispozitiv portimplant. Implantul este introdus apoi în orificiul de înșurubare în os. După
câteva mișcări de înșurubare lente și delicate, portimplantul se înlătură și se adaptează un sistem de
manevrare a implantului, care se poate fixa la cheia specială de mână sau la piesa contraunghi.
Implantul este inserat inițial fără irigare până în momentul în care canalul orizontal al implantului este
introdus complet în locaș. Se procedează astfel pentru a evita presarea serului în compartimentele
medulare de către implant. Restul intervenției se face sub irigare abundentă, iar în final se demontează
piesele de manevrare a implantului și se folosește cheia de mână pentru a verifica fixitatea acestuia.
Este mai bine să se strângă prea puțin decât prea mult, deoarece o strângere puternică poate produce
microfracturi; de asemenea, se recomandă ca implantul să fie introdus cu 0,5 mm mai profund față de
marginea superioară a corticalei osoase.

Aplicarea prin înșurubare a căpăcelului de acoperire a implantului

Se face cu ajutorul instrumentarului de inserție fixat la piesa de mână. Controlul final al strângerii se face
manual cu o șurubelniță. Dacă tehnica inserției a fost respectată, suprafața externă a șurubului de
acoperire va fi situată în final la nivelul corticale osoase superioare.

Sutura părților moi

Regiunea intervenției chirurgicale este irigată abundent și se îndepărtează orice margine ascușită cu
pensa ciupitoare de os. Trebuie eliminate toate detrisurile care deseori sunt situate profund, sub
lamboul mucoperiostal. Apoi acest lambou se repoziționează și se suturează cu fire neresorbabile
începând de la linia mediană. Firul de sutură este trecut mai întâi prin lamboul lingual evitând șuruburile
de acoperire astfel încât acestea să fie acoperite de mucoperiost și nodurile să fie situate pe zona
restantă de gingie fixă. Pentru evitarea suprainfecțiilor de contact, sutura trebuie să fie cât mai deasă și
buzele plăgii să fie afrontate corect.

Toaleta plăgii se face din 2 în 2 zile cu ser fiziologic, iar firele de sutură se îndepărtează în a 7-a zi după
operație. Se verifică dacă părțile moi acoperă toate șuruburile de acoperire.

Dacă pacientul avea dinainte de operație o proteză mobilă mandibulară, sau dacă o asemenea proteză a
fost realizată postoperator, ea se poate purta după minim 15 zile de la montarea implantelor, timp în
care mucoperiostul s-a readaptat și s-a vindecat.

Timpul pentru realizarea osteointegrării implantelor la mandibulă este de 3-4 luni; după trecerea acestui
timp, implantele se pot expune în vederea realizării protezării fixe.

Inserarea implantelor șurub la maxilar

Maxilarul diferă anatomic de mandibulă:

– corticala crestei alveolare este mai subțire și dimensiunea verticală a crestei este mai mică;

– rezistența mecanică este scăzută;

– prezența planșeului foselor nazale care uneori este foarte aproape de creasta alveolară;

– prezența sinusurilor maxilare care și ele pot fi situate în proximitatea corticalei crestei alveolare.

După efectuarea anesteziei se pot executa opțional:

– o incizie pe marginea palatină a crestei urmată de decolarea lamboului mucoperiostal spre vestibular;

– o incizie orizontală în fundul de sac vestibular cu decolarea palatinală a unui lambou pediculat.

În continuare, etapele de montare a implantelor sunt asemănătoare celor descrise la mandibulă. Pentru
a evita perforațiile vestibulare prepararea cu freza ghid începe pe fața palatinală a procesului alveolar
rezidual. La apropierea frezei de corticala planșeului foselor nazale sau a sinusurilor maxilare se simte un
mic obstacol care se opune înaintării. Cu multă blândețe acest strat cortical trebuie perforat evitându-se
perforarea mucoasei din aceste cavități. Dacă am reușit acest lucru, vom favoriza formarea unui cheag
subperiostal care va contribui la osteogeneză, proces care va sprijini partea apicală a implantului.

În cazul unui os maxilar moale trabeculat, se poate folosi în locul frezajului o manoperă pentru
condensarea osoasă. Aceasta se poate realiza cu un instrument „condensator de os“ care mută și
condensează materialul osos disponibil producând astfel îmbunătățirea calității osului (la nivelul patului
osos al viitorului implant) și a stabilității finale a implantului .

După repoziționarea și sutura lamboului mucoperiostal și controlul postoperator la 21 de zile de la


operație, se poate trece la aplicarea protezei provizorii pe perioada osteointegrării care durează de
obicei 6 luni.

3. FAZA A II-A CHIRURGICALA DE DESCOPERIRE A IMPLANTELOR: descoperirea corpilor implantari,


rezolvarea eventualelor complicații ale primei faze de inserție a implantelor, alegerea și fixarea stâlpilor
implantari

3.1. Generalități

În cazul implantelor a căror plasare în oasele maxilare necesită 2 timpi chirurgicali, după o perioadă de
3-6 luni de la inserare, procesul de vindecare a primei faze chirurgicale se încheie și implantele orale
endoosoase devin apte pentru procedura chirurgicală de descoperire.

Pentru a fi considerat reușit, procesul de vindecare a primei faze chirurgicale de inserare a implantelor
trebuie să îndeplinească câteva cerințe importante:

– absența pierderii de os crestal în jurul implantelor;

– fixarea rigidă și poziționarea corectă a implantelor;

– absența sensibilității sau a disconfortului la exercitarea unei forțe verticale sau laterale pe implant;

– existența unei zone adecvate de gingie fixă și a unui țesut moale periimplantar sănătos, cu o grosime
mai mică de 3 mm.

Cu câteva zile înaintea efectuării celei de a II-a faze chirurgicale, se culeg din fișa pacientului următoarele
date:

 tipul, numărul și localizarea implantelor inserate;


 materialul de augmentare osoasă folosit (dacă a fost cazul);
 complicațiile operatorii survenite în timpul primei intervenții chirurgicale.

Se face, de asemenea, o analiză radiologică a tuturor implantelor inserate fapt ce presupune atât
studierea radiografiilor periapicale standard cât și a radiografiei panoramice. Prin acest studiu se caută
să se depisteze existența în jurul implantelor a unor zone de radiotransparență pentru a se putea stabili
cu precizie dacă procesul de vindecare osoasă s-a realizat adiacent corpurilor implantare.

În sfârșit, tot în această perioadă care precede a II-a fază chirurgicală, se cercetează planul de tratament,
astfel încât în timpul operației să putem dispune de stâlpi implantari necesari sau, eventual, de cape de
vindecare (extensii permucozale) adecvate. Folosirea capelor de vindecare constituie uneori o etapă
intermediară de tratament, neagreată de toți autorii, până la montarea stâlpilor implantari definitivi.

Extensiile permucozale sunt ieftine (deseori confecționate din plastic) și interțanjabile. Pentru un
anumit tip de implant extensiile permucozale au același design și mai multe înălțimi, însă nu toate
sistemele implantare sunt prevăzute cu astfel de extensii. Cu toate că firma Nobel Bio Care recomandă
renunțarea la extensiile permucozale și plasarea directă, imediată, a stâlpilor implantari definitivi, în
zonele în care estetica nu este foarte importantă, marele avantaj al extensiilor permucozale este că
asigură formarea unui contur gingival geometric, net, care este foarte necesar, din punct de vedere
estetic, în regiunea anterioară a arcadelor dentare.

3.2. Tehnica operatorie

a) Tehnica cu incizii circulare deasupra corpilor implantari

Înainte de efectuarea anesteziei încercăm să localizăm corpii implantari. Când pe gingie se pot observa
mici denivelări circulare, gri-albăstrui, bine conturate, situate în mucoasa fixă, putem concluziona că o
astfel de zonă ne indică locul sub care se află capacul corpului implantar, care poate fi descoperit
folosind tehnica de perforare (utilizează un perforator gingival).

Dacă localizarea corpilor implantari este nesigură, putem plasa în câmpul protetic șablonul chirurgical
(sterilizat în prealabil) care ne va ajuta la stabilirea corectă a circumferințelor respective.

Anestezia zonelor în care se află implantele se face prin infiltrație vestibulară și linguală folosind o
jumătate de carpulă de anestezic pentru fiecare implant.

Inciziile circulare se fac cu bisturiul circular (fig. 20). Acesta este prevăzut în mijlocul lui cu un ac care se
plasează în orificiul situat în mijlocul capacului corpului implantar. Se apasă ferm bisturiul pe țesutul
gingival și se execută 1 sau 2 rotații la profunzime maximă în jurul capacului corpului implantar. Se
oprește apăsarea și se ridică bisturiul în lumenul căruia se află acum, de obicei, un cerc de țesut moale,
care acoperea până de curând suprafața șurubului de acoperire a corpului implantar. În cazul în care
cercul de țesut gingival nu s-a desprins în totalitate, el poate fi detașat cu ajutorul unui bisturiu Nr. 12 și
a unei pense Mosquito.

Orificiul sau cercul creat prin incizie trebuie inspectat pentru a ne asigura că întreaga suprafață a
șurubului de acoperire a corpului implantar a fost descoperită. Uneori poate fi necesară îndepărtarea
suplimentară a unor porțiuni reduse de țesut moale. De asemenea, dacă osul a crescut deasupra
marginilor corpului implantar el trebuie îndepărtat cu grijă folosind un osteotom mic ascușit sau o freză
sferică cu răcire. Unele sisteme implantare sunt prevăzute cu o freză specială pentru acest scop (de
exemplu: Nobel Bio Care).

Șurubul de acoperire al corpului implantar se deșurubează cu ajutorul unei șurubelnițe și se


îndepărtează cu ajutorul unei pense hemostatice curbe. În acest moment întrega suprafață cervicală a
corpului implantar trebuie să fie vizibilă. Zona respectivă este bine irigată cu ser fiziologic steril (sau cu o
combinașie ser fiziologic - povidoniodină 50:50).

Se verifică apoi osteointegrarea implantelor: se observă și se apreciază creșterea osului în jurul porțiunii
celei mai superficiale a corpului implantar; la percuția ușoară (cu capătul metalic al mânerului oglinzii
dentare) a fiecărui corp implantar trebuie să se obțină un răspuns solid asemănător cu acela obținut la
percuția unui dinte anchilozat; se poate plasa un insert protetic steril în corpul implantar a cărui
mobilitate se testează apoi cu Periotestul pentru mobilitate Siemens sau cu Osstel.

La sfârșitul protocolului operator se plasează blând, cu atenție stâlpul implantar definitiv sau, uneori,
extensia permucozală. Aceasta din urmă este prevăzută cu un șurub care se introduce în canalul intern
filetat al corpului implantar. Capul extensiei permucozale are de obicei o formă hexagonală și pentru
montare sau demontare avem nevoie de o șurubelniță hexagonală internă. Există extensii permucozale
mici care au același diametru cu stâlpul implantar și extensii permucozale mari care au formă de
ciupercă și un diametru mai mare decât cel al viitorului stâlp implantar (porțiunea gingivală a pălăriei
ciupercii are rol de retenție mecanică a pansamentului chirurgical post-operator) (fig. 21).

b) Tehnica cu incizie longitudinală crestală

În cazul în care nu putem obține indicații clare ale localizării exacte a unuia sau a tuturor corpilor
implantari, vom face o incizie longitudinală pe creastă. Incizia trebuie să ajungă până la os și să împartă
gingia fixă de pe creastă în două părți, astfel încât viitorii stâlpi implantari să aibă gingie fixă pe ambele
părți. De obicei incizia se face puțin mai lingual și se continuă cel puțin 5-10 mm bilateral (mezial și
distal) de localizarea anticipată a implantelor. Se decolează lambouri de grosime totală care permit
reflectarea periostului pentru observarea directă a corpilor implantari. Decolatorul nu trebuie sprijinit
de corpii implantari sau de șuruburile de acoperire ale acestora. În schimb, osul lingual sau palatinal
poate fi folosit ca sprijin pentru decolator. Decolarea țesuturilor este corectă atunci când capetele
corpilor implantari pot fi vizualizate în întregime. După ce am identificat capacele de acoperire ale
corpilor implantari, examinăm cu atenție zona înconjurătoare. Dacă se constată o crestare osoasă
deasupra capacelor corpilor implantari, excesul osos trebuie îndepărtat cu chiureta sau cu o freză,
folosind o turație redusă și irigare cu ser fiziologic steril. Vom îndepărta de asemenea orice rest de țesut
moale situat deasupra capacelor respective.

Se deșurubează apoi capacele de acoperire a corpilor implantari și se examinează cu atenție capul


corpilor implantari pentru a ne asigura că nu există țesut osos sau moale deasupra marginilor. Se
înșurubează apoi complet stâlpul implantar definitiv sau, după caz, o extensie permucozală metalică sau
din plastic cu o înălțime de 3-5 mm. Prin strângerea extensiei permucozale cu o forță de 1/2 sau 2/3 din
forța finală cu care se înșurubează stâlpul implantar definitiv, se testează rezistența la torsiune a
corpului implantar. În acest moment la nivelul interfeței os-implant, osul este încă slab, nematurizat și
exercitarea unei forțe de torsiune mai mari de 10 N/cm2 poate disloca implantul, deoarece osul rezistă
cel mai puțin la forțele de torsiune sau de forfecare. Trebuie să reținem și faptul că forța de torsiune
necesară pentru îndepărtarea extensiei permucozale este mai mare decât cea pentru strângere.
Aplicarea unei forțe laterale de 2,25 kg pe extensia permucozală nu trebuie să producă mobilitate
clinică.

După ce am montat stâlpul implantar definitiv sau extensia permucozală, aplicăm șablonul chirurgical și
examinăm poziția implantului. Un implant care este situat într-o poziție care va compromite total
lucrarea protetică, nu trebuie menținut.

3.3. Extensii permucozale sau stâlpi implantari definitivi?

Pentru a putea înțelege mai bine procesul de integrare gingivală a implantelor endoosoase sunt
necesare câteva explicații suplimentare. După cum am menționat anterior, adâncimea țesutului gingival
periimplantar nu trebuie să depășească 2,5 mm. Depășirea acestei profunzimi face ca ecologia
bacteriană să evolueze spre o floră de germeni Gram negativi și anaerobi mai agresivă și spre înmulțirea
spirochetelor. În această situație devine obligatorie gingivectomia sau repoziționarea mucoperiostală.
Incizia de pe creasta alveolară, pentru montarea stâlpului implantar definitiv, reprezintă punctul de
plecare al viitorului șanț periimplantar. Acest punct induce procesul de cicatrizare care constă în primul
timp dintr-o dezvoltare epitelială și apoi dintr-una conjunctivă. Astfel, dacă refacerea epitelială gingivală
se produce în 7 zile, țesutul conjunctiv se cicatrizează mai lent întrucât în a 5-a zi începe sinteza de
colagen și abia în a 14-a zi plaga operatorie este înlocuită de fibre conjunctive. Epiteliul cicatrizându-se
mai rapid se învaginează deasupra țesutului conjunctiv și creează un șanț mai mult sau mai puțin adânc.

Odată încheiat procesul de cicatrizare, țesutul conjunctiv, care în mod normal separă epiteliul bucal de
țesutul osos, este prezent și la contactul cu implantul. Orientarea fibrelor acestui țesut este însă diversă,
deosebită de orientarea funcțională a fibrelor Sharpey.

Totuși prezența acestui țesut conjunctiv blochează învaginarea epitelială și limitează profunzimea
șanțului periimplantar, în care prezența unui gel mucopolizaharidic asigură etanșeitatea în jurul
implantului.

Folosirea extensiilor permucozale, elemente care determină o cicatrizare gingivală mai anatomică,
determină în momentul demontării lor pentru a fi înlocuite cu stâlpi implantari definitivi, ruperea
inelului periimplantar. Refacerea acestuia în jurul stâlpului implantar este mai dificilă deoarece
fibrocitele sunt stimulate și laxitatea țesutului conjunctiv tinde să fie înlocuită de o oarecare rigiditate și
uneori chiar de cheloid. Din acest motiv mulți autori evită atât plasarea elementelor intermediare de
cicatrizare (extensii permucozale, stâlpi implantari provizorii) cât și demontarea stâlpilor implantari
definitivi.

Cu toate acestea, unii producători de implante folosesc în continuare extensii permucozale, insistând
asupra avantajului pe care acestea îl oferă prin asigurarea unei vindecări „estetice“ a țesutului
periimplantar. În prezent sunt însă în derulare cercetări care, se pare că vor impune abandonarea
elementelor intermediare de cicatrizare.
O cunoscută axiomă a proteticii fixe recomandă că „oricând este posibil limita cervicală a coroanelor
trebuie să fie plasată supragingival“ deoarece plasarea acestei limite subgingival favorizează dezvoltarea
bolilor parodontale. Această axiomă este valabilă și în implantologie și, prin urmare, oricând este posibil,
restaurările protetice fixe pe implante trebuie plasate supragingival.

Din păcate, la pacienții cu cerințe estetice deosebite, limita cervicală a coroanelor nu se poate plasa
întotdeauna supragingival deoarece în această situație este afectat aspectul estetic. Estetica
stomatologică este astăzi în centrul atenției specialităților și foarte multe lucrări științifice, congrese și
simpozioane îi sunt dedicate. Cerințele estetice ale pacienților au crescut considerabil și sunt pe deplin
justificate pentru zona maxilară frontală superioară, mai ales la cei care au o linie a surâsului înaltă ce
dezgolește procesul alveolar. Acești pacienți pot fi convinși foarte greu să accepte plasarea limitei
cervicale a coroanelor supragingival, care este mai sănătoasă și asigură pe termen lung un prognostic
mai bun pentru lucrarea protetică. De obicei însă, în aceste cazuri, compromisul care se face între
estetică și funcționalitate este foarte mic. Montarea extensiei permucozale în timpul fazei a II-a
chirurgicale devine necesară când grosimea țesutului moale de deasupra corpilor împlantari este redusă,
situație în care este oportună folosirea într-o etapă ulterioară a stâlpilor implantari estetici. Extensiile
permucozale se fixează după ce se ia amprenta corpilor implantari. Această atitudine terapeutică este
justificată de faptul că intraoperator nu putem alege stâlpi implantari definitivi deoarece nu putem
cuantifica cu precizie retracția postoperatorie a țesutului moale periimplantar și prin urmare nu putem
alege o înălțime optimă a coleretei stâlpului implantar care să ascundă sub gingie marginea cervicală a
viitoarei restaurări protetice fixe.

În concluzie, extensiile permucozale se utilizează în cazul în care nu se pot alege corect stâlpi implantari
definitivi în timpul celei de-a II-a faze chirurgicale: cerințe fizionomice mari, malpoziționare a corpilor
implantari și folosirea de stâlpi implantari individualizati. Malpoziționarea implantelor se datorează de
obicei, fie greșelilor medicului chirurg implantolog, care nu folosește în faza I-a chirurgicală șablonul
chirurgical, fie obstacolelor anatomice care fac imposibilă poziționarea ideală a corpilor implantari.

3.4. Alegerea stâlpilor implantari

După cum am menționat anterior, alegerea corectă a stâlpilor implantari în timpul fazei a II-a
chirurgicale este foarte dificilă. Există însă câteva criterii după care se face opțiunea respectivă, fie
intraoperator (rareori), fie, după cum am văzut, într-o etapă ulterioară (frecvent). Acestea sunt
următoarele: angulația și poziționarea corpilor implantari, adâncimea șanțului periimplantar și estetica,
necesitatea existenței dispozitivului antirotașional, nevoia de a realiza restaurații demontabile, spațiul
vertical protetic disponibil și accesul pentru igienă. Amprentarea nivelului capului implantar ne va
permite selectarea stâlpilor implantari pe modele montate în articulator, procedeu care asigură o
precizie superioară față de selectarea intraorală a stâlpilor implantari.

l. Angulația și poziționarea corpilor implantari

Stâlpii implantari disponibili sunt drepți sau angulați.

Stâlpii implantari drepți se utilizează în cazurile ideale în care implantele sunt poziționate perfect, ele
fiind paralele atât între ele cât și cu dinții adiacenți. Stâlpii implantari angulați se folosesc în situațiile în
care există angulații nefavorabile și lipsă de paralelism între implante.
Pentru evaluarea poziției corpilor implantari în vederea realizării suprastructurii protetice se utilizează
tijele ghid sau DTI care se înșurubează direct în corpii implantari.

Cele mai frecvente malpoziții constatate sunt poziționarea implantelor în spațiul ambrazurilor și
angulația prea vestibulară a corpilor implantari. Rezolvarea poziționării incorecte a corpilor implantari se
face prin selectarea stâlpilor implantari angulați, care sunt indicați de obicei în următoarele situații
clinice:

– la maxilar:

 restaurări protetice fixe solo în regiunea anterioară la pacienții la care procesul alveolar este
angulat și are o grosime insuficientă; în această situație se pot utiliza tehnicile de adiție osoasă
urmată de poziționarea implantului exact pe locul fostului dinte natural; uneori, doar mezial sau
distal de acest loc există o grosime satisfăcătoare a procesului alveolar și partea apicală a
implantului se poziționează în aceste zone, iar ulterior se folosesc stâlpi implantari angulați
 restaurări protetice fixe pe implante în edentațiile terminale: la plasarea implantelor trebuie
respectată anatomia procesului alveolar maxilar (lățimea cranială a maxilarului este mai îngustă
decât partea caudală și porțiunea palatinală este mai groasă decât cea vestibulară); un proces
alveolar îngust atrofic nu permite plasarea corectă a implantelor (mai ales pentru
confecționarea unei punți cu agregare mixtă), dar o angulare a stâlpilor implantari cu 15° rezolvă
de obicei această problemă;
 punți totale pe implante: forma conică a maxilarului (mai subțire cranial și mai gros caudal)
poate creea probleme de paralelism care necesită utilizarea stâlpilor implantari angulați sau
folosirea tehnicii barei duble;
 proximitatea sinusului maxilar, mai ales în regiunile lui meziale și distale, necesită deseori
efectuarea unei intervenții chirurgicale de elevare a sinusului, operație care permite
poziționarea corectă a implantelor dar care, din păcate, este deseori refuzată de pacient; în
aceasta situație, spațiul apical redus dintre sinus și dintele vecin determină poziționarea
implantelor într-un ax nefavorabil și necesită pentru reconstrucția protetică folosirea stâlpilor
implantari angulați .

– la mandibulă:

 restaurări protetice fixe în regiunea anterioară în situația în care această regiune este înclinată și
procesul alveolar este îngust (corpii implantari sunt plasați în poziții nefavorabile protezării cu
stâlpi implantari convenționali, drepți);
 restaurări protetice fixe pe implante în edentațiile terminale când creasta alveolară este subțire
și pot exista zone retentive linguale (plasarea unui implant rădăcină în direcție obișnuită,
dreaptă poate perfora osul cortical lingual, iar plasarea implantului prea vestibular este nesigură
deoarece s-ar putea să nu existe suficient țesut osos pentru acoperirea lui).

Greșelile medicale din faza I chirurgicală constituie o altă indicație importantă pentru utilizarea stâlpilor
implantari angulați. Chirurgul implantolog trebuie să plaseze implantele, după cum am specificat
anterior, paralele între ele și de asemenea paralele cu dinții adiacenți. Nu întotdeauna, însă, reușește
acest lucru. Fie nu folosește șablonul chirurgical și inseră implantele într-o angulație nefavorabilă sau în
spațiul ambrazurilor, fie din cauza accesului dificil tijele de paralelizare nu pot fi folosite. Când lipsa de
paralelism depățește 5-8° (toleranța stâlpilor implantari drepți), pentru compensarea acestor
imperfecțiuni, se aleg stâlpi implantari angulați adecvați.

2. Adâncimea șanțului periimplantar și estetica (vizibilitatea coleretei metalice)

Adâncimea șanțului periimplantar dictează alegerea înălțimii coleretei permucozate (transepiteliale).


Măsurarea acestui șanț se face în timpul fazei a II-a chirurgicale, după efectuarea hemostazei, cu
ajutorul unei sonde parodontale. Această apreciere nu este însă prea precisă deoarece deseori
postoperator poate surveni o retracție a țesutului moale. Din acest motiv în zonele de mare importanță
estetică în timpul fazei a II-a chirurgicale se montează extensii permucozale, iar selectarea stâlpilor
implantari definitivi se face după două săptămâni când reepitelizarea marginii cervicale gingivale este
completă.

Dacă sistemul implantar folosit nu utilizează extensii permucozale, în timpul fazei a II-a chirurgicale
trebuie plasați stâlpi implantari definitivi. Pentru a monta un stâlp implantar cu o înălțime corectă a
coleretei, trebuie să dispunem în cabinet de tot setul respectiv de stâlpi implantari ca să avem de unde
alege. Stâlpii implantari trebuie plasați până la capăt, poziția lor urmând să fie verificată radiologic
pentru a ne asigura că nu mai există nici un spațiu între corpii implantari și stâlpii implantari.

Unele firme comercializează pentru facilitarea alegerii stâlpilor implantari un set de copii (replici) ale
stâlpilor implantari definitivi. Copiile sunt codate coloristic pentru a putea alege mai ușor înălțimea
corespunzătoare a coleretei.

3. Nevoia de a realiza restaurații demontabile

Dacă medicul protetician decide ca viitoarea RPF sa fie demontabilă, se vor alege stâlpi implantari
pentru înșurubare, iar dacă hotărește că lucrarea protetică va fi cimentată, se vor alege stâlpi implantari
pentru cimentare.

4. Spațiul vertical protetic disponibil

În cazul în care se realizează RPF pe implante, demontabile se vor alege stâlpi implantari pentru
înșurubare adecvați spațiului vertical protetic disponibil. Când acest spațiu este mic trebuie aleși stâlpi
implantari pentru înșurubare scurți. Dacă și grosimea țesutului moale periimplantar este mică situația
devine dificilă pentru zonele cu pretenții estetice mari. În aceste cazuri vom alege stâlpi implantari
estetici sau stâlpî implantari prin intermediul cărora suprastructura se conectează direct la corpii
implantari (tip UCLA) . Folosirea acestor stâlpi implantari necesită montarea în timpul fazei a II-a
chirurgicală a extensiilor permocozale. Amprenta finală va duplica pozițiile capului corpilor implantari.

Stâlpii implantari calcinabili de tip UCLA au fost proiectași la Universitatea „California“ din Los Angeles,
pentru a simplifica procesul de confecționare al coroanelor care, prin intermediul șuruburilor de fixare,
sunt conectate direct la corpii implantari. Acețti stâlpi implantari se utilizează în situații clinice în care
estetica este deosebit de importantă și componentele lor se confecționează din rășină calcinabilă care
arde fără reziduuri.

În cazul în care lucrarea protetică va fi fixată prin cimentare, când spațiul vertical protetic disponibil
permite, vom alege stâlpi implantari cu lungimea cea mai mare care vor asigura viitoarei suprastructuri o
retenție îmbunătățită. Acest procedeu de fixare este avantajos în situația în care angulația corpului
implantar ar determina o emergență a orificiului de acces la șurubul de fixare pe partea estetică a
viitoarei coroane sau când eliminarea orificiului respectiv constituie o prioritate.

Dezavantajul cel mai important al fixării prin cimentare este necesitatea recimentării periodice în faza
de dispensalizare.

6. Accesul pentru igienizare

Limita cervicală a restaurației protetice trebuie plasată, oricând este posibil, la 2 mm deasupra țesutului
gingival. Respectarea acestui deziderat va permite un acces ușor pentru procedurile de igienizare și va
minimaliza pericolul apariției inflamațiilor gingivale care provoacă de obicei resorbție osoasă
pericervicală. Cu ajutorul unei sonde parodontale, se măsoară grosimea inelului gingival periimplantar la
care se adaugă 2 mm și se obține astfel lungimea exactă a porțiunii permucozale ideale a stâlpilor
implantari. Cifra finală este corectă cu condiția ca estetica să nu fie afectată.

În concluzie, alegerea stâlpilor implantari comportă două situații clinice majore.

A. Ori de câte ori este posibil, stâlpii implantari se aleg și se fixează definitiv în timpul fazei a II-a
chirurgicale. Dacă tehnica chirurgicală a fazei I de inserare a implantelor a fost ireproțabilă și planul de
tratament a fost corect întocmit și executat (inclusiv aplicarea tehnicilor de adișie osoasă), selectarea
stâlpilor implantari nu ridică probleme deosebite.

Legătura între suprastructura definitivă și corpii implantari este bine să se facă prin utilizarea stâlpilor
implantari standard drepți (aceștia au fost folosiți mulți ani în protezarea edentațiilor prin RPF pe
implante și au trecut proba timpului) numai atunci când nu este posibilă alegerea stâlpilor implantari
intraoperator, se vor folosi extensiile permucozale.

B. Când pacienții refuză anumite intervenții chirurgicale care cresc costul și prelungesc timpul
tratamentului, inserarea implantelor nu se face în toate cazurile în poziții ideale și alegerea stâlpilor
implantari poate deveni dificilă.

Din acest motiv, unele firme producătoare de implante au venit în ajutorul medicilor publicând ghiduri
pentru alegerea stâlpilor implantari.

3.5. Fixarea stâlpilor implantari

Fixarea definitivă a stâlpilor impiantari care se înșurubează este deseori anevoioasă mai ales în zonele
posterioare ale cavității bucale, unde accesul este dificil și vizibilitatea este redusă. Dificultatea fixării
este accentuată de dimensiunile mici ale stâlpilor implantari și ale șuruburilor lor de fixare, iar riscul
înghițirii sau mai grav al aspirației lor nu este exclus.

Adaptarea lucrărilor protetice provizorii preexistente

După trecerea a 1-2 săptămâni de la faza a II-a chirurgicală se îndepărtează pansamentul chirurgical
(dacă există) și se scot firele de sutură. Dacă la încheierea fazei a II-a chirurgicale am folosit capace mai
mari de acoperire a stâlpilor implantari și pansament chirurgical, până la scoaterea firelor pacienții nu
pot purta protezele provizorii. De obicei însă stâlpii implantari se acoperă cu capace mici și lucrarea
protetică provizorie poate fi purtată imediat după terminarea fazei a lI-a chirurgicală, fapt care
reprezintă un mare avantaj pentru pacient. Proteza provizorie, pentru a putea fi folosită benefic, trebuie
adaptată.

Atât stâlpii implantari cât și extensiile permucozale trebuie protejate pentru a nu se produce o încărcare
prematură a osului. Pacienții care au avut edentații terminale și au implante plasate doar în zonele
posterioare, nu trebuie să poarte lucrări protetice provizorii. Dacă implantele sunt plasate în zone cu
importanță fizionomică, în dreptul extensiilor permucozale sau a stâlpilor implantari se vor face găuri în
proteza provizorie preexistentă cu o adâncime de aproximativ 7 mm. În aceste găuri se plasează un
material rezilient de căptușire (de exemplu Viscogel sau Coe Comfort) și proteza se reașează pe câmpul
protetic. După priza materialului, excesul se îndepărtează și proteza se finisează. Pacientului i se
recomandă să-și limiteze dieta la alimente foarte moi și să-și scoată proteza noaptea pentru a împiedica
apariția parafuncțiilor nocturne.

4. AMPRENTA PRELIMINARĂ

Etapa de amprentare a câmpului protetic reprezintă practic prima etapă protetică în realizarea RPF pe
implante. Cu cât amprentele luate vor fi mai precise cu atât exactitatea viitoarei lucrări protetice va fi
mai mare.

Tehnica de amprentare diferă în funcție de suprastructura pentru care se optează (demontabilă sau
cimentată), de sprijinul acesteia (numai pe implante sau de tip mixt, pe implante și dinți naturali)
precum și de sistemul de implante folosit. Pentru a crește precizia amprentării, sistemele implantare
moderne oferă dispozitive de transfer pentru cele două faze de amprentare: preliminară și finală.

Amprentele preliminare sunt necesare pentru realizarea modelelor de studiu (preliminare).

Pentru faza de amprentare preliminară se folosese tehnicile indirecte care se realizează cu ajutorul
dispozitivelor de transfer indirect (DTI). Acestea sunt confecționate din metal sau din plastic, se
înșurubează în stâlpul sau în corpul implantar și rămân pe câmpul protetic la îndepărtarea amprentei din
cavitatea bucală. DTI au fețele laterale paralele sau ușor conice pentru a permite îndepărtarea cu
ușurință a amprentei și uneori au porțiuni plane sau retentivități netede pentru a ușura poziționarea lor
în amprentă după deșurubarea de pe corpul implantar.

Amprentele preliminarii se iau la 2-3 săptămâni de la faza a II-a chirurgicală. Înainte de luarea unei
amprente trebuiesc îndepărtate capacele de acoperire ale stâlpilor implantari sau după caz a corpilor
implantari precum și debrisurile și placa bacteriană din jurul acestora .

Sistemele implantare pot amprenta atât stâlpii implantari cât și corpii implantari . Se înșurubează DTI în
corpii implantari cu ajutorul unei cheițe. Se alege apoi o lingură standard și se probează în cavitatea
bucală ca să corespundă înălțimii DTI. Lingura standard poate fi ușor individualizată cu materiale
termoplastice. Se aplică apoi adeziv pentru materialul de amprentă pe lingură și pe materialul
termoplastic. Se prepară materialul de amprentă de tip elastic (frecvent se utilizează alginatul care este
un hidrocoloid ireversibil), ținând cont de recomandările producătorului, se încarcă lingura și se
introduce în cavitatea bucală a pacientului . După ce materialul a făcut priză se scoate amprenta din
cavitatea bucală, se îndepartează saliva reziduală cu un jet de apă și se dezinfectează amprenta . Se
deșurubează apoi DTI de pe corpii implantari și se înșurubează în stâlpii implantari analogi. Apoi
ansamblul DTI-analogi se repun în amprentă . Pentru evitarea eventualelor deformări, manipularea
ansamblului stâlp analog-dispozitiv de transfer se va face cu precauție . Este bine să reținem că
materialul de amprentă trebuie să fie obligatoriu elastic: siliconi, polieteri sau hidrocoloizi.

Avantajele tehnicii indirecte sunt:

 se poate verifica la vedere repoziționarea ansamblului stâlp analog-DTI;


 SI și DTI rămân pe câmpul protetic (ca la amprentarea clasică);

Dezavantajele sunt:

 există dificultăți la repoziționare a ansamblului DTI-stâlp analog;


 există posibilitatea producerii deformării permanente a materialului de amprentă la dezinserșia
lingurii de pe câmpul protetic;
 tehnica nu se aplică în cazul existenței de divergențe implantare.

5. REALIZAREA MODELULUI PRELIMINAR

Amprenta preliminară, în care se află poziționat ansamblul stâlp analog-dispozitiv de transfer indirect,
este așezată pe măsușa vibratoare. În ea se toarnă gipsul de clasa de clasa a IV-a (extradur) vacuum-
malaxat.

Măsușa vibratorie trebuie să fie reglată la un nivel scăzut pentru a evita deplasarea DTI în amprentă.

După priza completă a gipsului se demulează și astfel se evidențiază modelul preliminar (fig. 42). Se
îndepărtează DTI de pe analogi , pe care se vor plasa ulterior dispozitivele de transfer direct (DTD) .
Fiecare stâlp analog este fixat ferm în gips și imită poziția implantelor față de țesuturile gingivale din
cavitatea bucală. Se realizează apoi soclul. Modelul preliminar este acum pregătit în vederea realizării
lingurii individuale.

6. CONFECȚIONAREA LINGURII INDIVIDUALE

Lingura individuală și DTD vor fi folosite la realizarea amprentei finale. DTD au formă paralelipipedică
ceea ce le conferă o stabilitate pozițională și o retenție mult mai bună față de dispozitivele conice. Ele au
o gaură de acces pentru șuruburile de fixare (sau tije ghid) care se înșurubează în stâlpii implantari.
Aceste tije ghid sunt disponibile în diferite lungimi: 10, 15, 20 mm . Ele se plasează prin gaura de acces a
DTD și se înșurubează cu o șurubelniță în stâlpul analog de pe model, fixând astfel DTD . Pentru
amprenta cu DTD se folosețte o lingură individuală perforată deasupra dispozitivului . Tija ghid a
dispozitivului va depăși nivelul lingurii. Deoarece se folosește o lingură perforată metoda se numește
„amprentare deschisă“. DTD are avantajul că permite folosirea de materiale de amprentă cu proprietăți
rigide și că elimină eroarea deformării permanente (pentru că rămâne în amprentă la îndepărtarea
acesteia). Pentru fabricarea lingurilor individuale se folosesc de obicei tije ghid lungi sau medii. În cazul
unor deschideri ale gurii limitate sau în cazul unui acces limitat în segmentele posterioare ale arcadelor
se folosesc tije ghid scurte.

Materialele de confecționare a lingurii individuale pot fi: acrilate termopolimerizabile, acrilate


baropolimerizalibile (există plăci prefabricate), acrilate autopolimerizabile sau compozite
fotopolimerizabile.

Se fixează DTD la stâlpii implantari analogi cu ajutorul tijelor ghid. Pentru această manevră sunt
disponibile șurubelnițe de diferite lungimi (cele mai lungi se folosesc în laboratorul de tehnică dentară,
iar cele scurte în cabinet). Se izolează modelul. Se adaptează apoi ceara de bază de proteză în jurul DTD
și a tijelor ghid expunându-le vârfurile aproximativ 7 mm . Folia de ceară se poate tăia în două bucăți de
1,5 cm lungime care sunt încălzite împreună. Se presează ceara în jurul DTD menținând o grosime egală.
Se foliază apoi cu ceară de bază de proteză dinții naturali restanți și crestele edentate care nu au
inserate implante și – în cazul modelelor superioare – și zona palatinală. Ceara de bază de proteză are o
grosime de aproximativ 2 mm asigurând astfel un spațiu optim și uniform pentru materialul de
amprentă. Peste ceară se pune o folie de celofan pentru a împiedica topirea cerii în momentul
confecționării lingurii individuale. Se pot crea cu un bisturiu locuri pentru stopere pe palat și pe
tuberozități (zonele retromolare) sau pe cuspizii inactivi (de ghidaj) ai molarilor care nu vor fi luați în
lucrare sau pe crestele edentate reziduale. Se croiește materialul fotopolimerizabil și se adaptează pe
câmpul protetic presându-se astfel încât să se expună capetele tijelor ghid (5 mm) . Excesul de material
este folosit pentru mâner. După ce materialul a fost polimerizat, se îndepărtează de pe model lingura
individuală, se finisează marginile și se netezec rugozitățile și muchiile ascuțite. Găurile create de tijele
ghid sunt lărgite până la un diametru de 5 mm. Aceste găuri vor juca rolul de orificii de refluare a
materialului de amprentă și ne vor permite accesul la tijele ghid ale DTD în timpul procedurilor de
amprentare finală.

Un alt design de lingură individuală are prevăzută o suprafață de deschidere mai mare . Aria folosită în
jurul DTD este deschisă ocluzal ceea ce duce la o plasare mai ușoară a lingurii intraoral peste tijele ghid.
În timpul procedurilor amprentei finale, excesul de material trebuie îndepărtat pentru a expune tijele
ghid. Se poate adapta o folie de ceară deasupra suprafeței deschise a lingurii individuale, iar în timpul
luării amprentei ceara ajută la contenția materialului de amprentare în lingură. Printr-o ușoară presare
se expun cu ușurință capetele tijelor ghid. După confecționarea lingurii individuale se îndepărtează DTD
de pe modelul preliminar prin deșurubarea tijelor ghid.

7. AMPRENTA FINALĂ

7.1. Tehnica clasică (tradițională)

Multe sisteme implantare de stadiu 1 cu stâlpi implantari ficși nu furnizează accesorii pentru
amprentare. În acest caz amprenta se va lua în mod tradițional în lingură standard sau în lingură
individuală închisă. Pentru a nu afecta inelul periimplantar este interzisă evicțiunea gingivală în jurul
stâlpilor implantari.

7.2. Tehnica indirectă


Unele sisteme implantare sunt prevăzute cu stâlpi implantari demontabili dar nu furnizează accesoriile
necesare pentru amprentare. În acest caz stâlpii implantari demontabili vor juca rol de DTI. După
amprentare se demontează stâlpul de pe implant, se montează pe corpul implantar analog oferit de
sistemul respectiv și se repune în amprentă.

Există sisteme implantare de stadiul 1 cu stâlpi implantari ficși (sistemul KSI Bauer, șurubul bicortical,
șurubul Tramonte) care comercializează cape de transfer din polimeri sau metal. Acestea se aplică pe
stâlpii implantari și apoi se ia amprenta în mod tradișional. Ele rămân fixate în amprenta datorită
retențiilor cu care sunt prevăzute. În capele de transfer se montează stâlpii implantari analogi după care
se toarnă modelul funcțional.

Alte sisteme implantare comercializează doar DTI. În aceste cazuri amprenta finală va fi reprezentată de
amprenta pe care am descris-o ca fiind preliminară. Cu alte cuvinte amprenta preliminară va juca rol de
amprentă finală.

7.3. Tehnica directă

Tehnica directă de amprentare se utilizează în prezent numai pentru amprentarea finală. Ea este cea mai
precisă metodă de amprentare și este recomandată de sistemele implantare moderne care oferă DTD.
Din păcate tehnica directă nu se poate aplica în toate cazurile, folosirea ei depinzând de situația
anatomică a pacientului (de exemplu, când pacientul realizează o deschidere prea mică a gurii, va trebui
să recurgem la metoda indirectă de amprentare).

Amprentarea se face cu ajutorul lingurii individuale confecționată în prealabil pe modelul preliminar


care a fost realizat pe baza amprentei preliminare.

Materialele de amprentare folosite sunt siliconi de poliadiție sau de policondensare sau polieteri (de ex.
Impregum-ESPE). Metoda directă cuprinde mai multe manevre succesive.

Pentru a se realiza o amprentare finală corectă țesutul moale periimplantar trebuie să fie complet
vindecat (sondarea periimplantară trebuie să confirme existența unui șanț periimplantar de maxim 3
mm adâncime).

Amprenta finală se ia de obicei peste corpii implantari. Există însă și situații în care amprenta finală va
înregistra poziția capului stâlpilor implantari.

În cazul în care amprenta finală se ia peste stâlpii implantari trebuie să ne asigurăm că joncțiunea corp
implantar-stâlp implantar este strânsă, neexistând nici un spațiu între cele două componente. Acest
lucru se realizează cel mai bine cu ajutorul unei radiografii periapicale folosind un instrument de
paralelizare pentru a ne asigura că planul de orientare al filmului este paralel cu implantul.

Dacă se preconizează realizarea unei RPF pe implante cu agregare mixtă (implante-dinți naturali),
trebuiesc șlefuiți dinții naturali și incluși în amprenta finală (la dinții naturali șlefuiți se va practica
evicțiunea gingivală înainte de amprentare).

Etapele amprentării la nivelul corpilor implantari sunt urmatoarele:


 Se îndepărtează cu ajutorul unei șurubelnițe capele de vindecare și se montează DTD cu ajutorul
tijelor ghid.
 Se probează apoi lingura individuală. Se verifică dacă există zone de supraextindere sau zone în
care se apasă pe țesuturile moi.
 Se verifică de asemenea dacă tijele ghid ale DTD sunt accesibile și nu împiedică plasarea lingurii.
Dacă este necesar se corectează lingura individuală (se reduc zonele de supraextindere, se
lărgesc găurile din jurul tijelor ghid). Lingura individuală trebuie să ajungă până la limitele
câmpului protetic (la nevoie se poate corecta marginal).
 Se recomandă ca înainte de amprentare să se adapteze peste orificiile din lingură o placă din
ceară, iar în timpul în care ceara mai este încă plastică să se introducă din nou lingura în
cavitatea bucală. Astfel tijele ghid ale DTD vor perfora ceara care ajută la contentia și la
comprimarea materialului de amprentă în lingură și permite centrarea perfectă a acesteia.
 Se aplică apoi pe lingura individuală adeziv pentru materialul de amprentă folosit și se usucă cu
aer. Astfel lingura individuală este pregătită pentru amprentare.
 Ca primă etapă în confecționarea suprastructurii, amprentarea corectă are o importanță
deosebită pentru evitarea remedierilor ulterioare. La ora actuală cea mai spinoasă problemă în
amprentarea finală prin tehnica directă este unirea DTD înainte de amprentare. Pentru a obține
un model funcțional cât mai precis Carr a propus imobilizarea intraorală a DTD cu rășină acrilică
pentru a împiedica rotația DTD în timpul montării stâlpilor implantari analogi. Pentru
imobilizarea DTD înainte de amprentare în practica protetică implantologică se folosesc
următoarele metode:

a) se realizează în laborator cu cel puțin 24 h înainte de amprentare inele în jurul DTD și bastonașe din
Duralay; în timpul ședinței protetice bastonașului i se dă forma și diametrul dorit și apoi acesta se taie
pentru a se potrivi între DTD; el se lipește la inelele de acrilat de pe DTD; prin prefabricarea inelelor și a
bastonațelor contracția materialului este minimă;

b) se înfăsoară șnur dentar sau sârmă ortodontică rotundă după modelul cifrei 8 în jurul DTD și se pune
cu pensula Duralay sau rășină acrilică GC (GC pattern resin) pe șnur până la realizarea unei bune
imobilizări;

c) tehnica Jacques Dichamp (neoinfrastructura) preconizează realizarea unui arc unitar total turnat care
permite solidarizarea DTD în timpul luării amprentei finale; arcul este realizat din metal pe modelul
preliminar și are niște crosete care sunt poziționate la 2 mm de DTD ; arcul asigură stabilitate perfectă a
DTD în materialul de amprentă; înainte de amprentare se fixează arcul la DTD cu acrilat
autopolimerizabil (Resinlay) .

Înainte de luarea amprentei este necesar să se verifice încă o dată poziția DTD. În unele cazuri DTD este
confecționat din plastic și nu are tijă ghid. Acesta se menține pe câmp datorită dispozitivului
antirotațional care se adaptează perfect la cel al implantului . Din păcate, apăsarea DTD poate să nu
asigure inserția completă datorită gingiei înconjurătoare, iar producerea unei presiuni hidrostatice în
timpul amprentării poate să producă „reboundul“ incizal al DTD. De aceea este bine să facem o probă cu
DTD și lingura individuală în gură și să reținem poziția DTD inserat complet . Pentru a contracara
producerea reboundului în timpul amprentării se va face o apăsare continuă a DTD cu degetul până când
materialul de amprentă face priză . După ce am verificat poziția DTD, acestea se pensulează cu adeziv
pentru materialul de amprentare și se lasă să se usuce . Se usucă de asemenea tot câmpul protetic. Se
prepară materialul de amprentă urmând instrucțiunile producătorului, se încarcă seringa de amprentă și
se injectează materialul în jurul DTD precum și în șanțul gingivo-dentar al dinților naturali preparați (în
cazul RPF cu agregare mixtă) . În acest timp asistenta încarcă lingura individuală cu materialul de
amprentă ce a rămas. Se introduce lingura intraoral și – dacă a fost prevăzută cu stopere – se
poziționează cu exactitate. Se îndepărtează excesul de material astfel încât să se descopere capetele
tijelor ghid.

După ce materialul a făcut priză se folosește șurubelnița pentru a deșuruba tijele ghid ale DTD care însă
nu se scot din amprentă. Tijele sunt total deșurubate când ultima spiră a tijei s-a eliberat din prima spiră
a filetului stâlpului implantar (tija va „sări“ și se va auzi un clic). După ce ultima tijă a fost deșurubată
total se scoate amprenta din cavitatea bucală a pacientului.

Se examinează apoi amprenta cu lupa în condiții de iluminare bune. Dacă amprenta ne satisface, se
repun capele de vindecare.

Se introduce analogii în amprenta finală până la capăt, astfel încât să fie bine susținuți, iar tijele ghid se
înșurubează în analogi . Se urmărește redarea cu fidelitate a tuturor particularităților câmpului protetic
și se verifică dacă DTD sunt fixate corect și nu există material de amprentă pe suprafața de adaptare a
acestora cu stâlpii implantari. Existența de material pe marginea dispozitivelor denotă că acestea nu au
fost centrate pe stâlpii implantari sau că tijele ghid nu au fost strânse. În cazul în care amprenta a fost
corectă se procedează la dezinfectarea ei.

Succesul pe termen lung al RPF pe implante depinde nu numai de dezvoltarea osteointegrării, dar și de
menținerea acesteia după faza protetică. Pentru a reuși acest lucru trebuie să realizăm o suprastructură
pasivă. Erorile care rezultă din transferarea poziției implantelor din cavitatea bucală pe model duc
frecvent la secșionarea și lipirea scheletului metalic al suprastructurii.

Veriga slabă a metodei directe de amprentare finală (care fără îndoială este cea mai bună metodă) este
momentul în care se fixeazâ analogii la DTD. În această clipă se pot produce modificări care vor genera
multe neajunsuri.

7.5. Amprenta optica

Este cea mai moderna tehnică. La corpurile implantare se montează niste piese speciale denumite cape
pentru scanare. Apoi amprenta se realizeaza cu mare ușurință cu ajutorul scannerului intraoral. Se
scaneaza si antagonistii precum si relatia de ocluzie. Va rezulta un model digital de mare precizie , pe
care se vor putea alege stâlpii implantari potriviți. Se va face apoi designul suprastructurii protetice care
va fi trimisă la frezat.

8. CONFECȚIONAREA MODELULUI FUNCȚIONAL (MASTER CAST)

Deoarece toate materialele de amprentă prezintă contracții de priză la confecționarea modelului


funcțional se recomandă folosirea gipsului extradur (de clasa a IV-a) a cărei triplă expansiune
compensează parțial aceste contracții. Modelele funcționale s-au realizat în trecut și din rășini epoxidice
(datorită durității foarte mari a acestor materiale). Inconvenientul major care a dus la renunțarea la
aceste materiale în cazul RPF pe implante îl constituie absența expansiunii de priză (aceste materiale
prezintă și o contracție de priză de aproximativ 0,2%).
Amprenta finală se așează pe măsușa vibratorie care a fost reglată la un nivel minim și se toarnă gips de
clasa a IV-a vacuum-malaxat. Este bine să respectăm raportul dintre pulbere și apa distilată recomandat
de producător.

După ce s-a turnat gipsul se adaugă mici cantități de gips pentru a crea retenție mecanică pentru soclu.
După ce gipsul din amprentă a făcut priza inițială, se prepară gipsul pentru soclu (gips dur) și amprenta
se așează pe acesta.

După ce a avut loc priza finală, se deșurubează tijele ghid ale DTD și se demulează amprenta obținându-
se modelul funcțional. DTD se recuperează putând fi sterilizate și reutilizate.

După ce se soclează modelul funcțional, în regiunile anterioare și posterioare se pot realiza niște incizuri
care vor ajuta la poziționarea unor viitoare chei siliconice.

Modelul funcțional pentru restaurările protetice pe implante agregate prin cimentare diferă de cel al
restaurărilor agregate prin înșurubare. Astfel, în cazul RPF agregate prin cimentare este necesară
menținerea unui spațiu de minim 40 mm între stâlpul implantului și elementul de agregare din
componența suprastructurii. Acest spațiu va fi ocupat de ciment. El este menținut prin pensularea pe
suprafața stâlpului implantar a unui lac numit „die = spacer“.

Pentru restaurările protetice fixe pe implante, în cazul unor cerințe fizionomice excepșionale în care
marginile restaurațiilor protetice trebuie să fie situate subgingival, se poate realiza un model al
regiunilor estetice critice dintr-un material elastic. Acesta se obține prin injectarea înainte de turnarea
gipsului a unor materiale elastice de tipul polieterilor sau siliconilor, în strat de 2-3 mm, în jurul fiecărui
analog al stâlpului implantar din amprenta finală . Unii specialiști recomandă și plasarea unor cleme
metalice în formă de U (asemănătoare capselor de la capsatorul de hârtii) în materialul elastic pentru
retenția acestuia la gips. În final modelul va fi o reprezentare fidelă a țesuturilor moi adiacente și
subiacente implantului.

Situația reprodusă pe model diferă în funcție de sistemul implantar folosit și de starea clinică. Pe model
poate fi reprodus:

– capul corpului implantar (mai ales în cazul în care se folosesc stâlpi implantari estetici calcinabili);

– circumferința părții transepiteliale a coleretei stâlpului implantar (în cazul în care sunt disponibile
accesorii protetice pentru amprentarea acesteia și piese analoage);

– stâlpul implantar .

9. CONFECțIONAREA ȘABLOANELOR DE OCLUZIE

Sabloanele de ocluzie se folosesc pentru înregistrarea ocluziei în cazul în care relațiile ocluzale ale
pacientului sunt instabile sau nu există (edentații totale, parțiale întinse, terminale).
În cazul în care există relații ocluzale stabile cu breșe edentate mici nu este nevoie de șabloane de
ocluzie (cazul edentațiilor unidentare).

Sabloanele de ocluzie utilizate pentru înregistrarea ocluziei în cazul în care se vor realiza RPF pe implante
fixate prin cimentare sunt cele tradiționale.

În cazul în care se vor realiza RPF pe implante demontabile se folosesc șabloane de ocluzie speciale
realizate printr-o tehnică specială în scopul obținerii unei mari precizii în înregistarea ocluziei.

Sabloanele de ocluzie se confecționează pe modelele funcționale. În realizarea acestora se pot folosi:

– DTD (dacă spațiul vertical e limitat DTD se pot tăia la jumătate din înălșimea lor, se taie de obicei din
tijele ghid ale DTD urmând ca ulterior să se realizeze cu o freză un nou șanț pentru șurubelnița cu care se
montează sau se demontează);

– cape sau cilindrii (metalici sau din plastic) prefabricați .

Voi descrie în continuare tehnica realizării șablonului de ocluzie folosind cape prefabricate metalice
menționând că aceasta este identică și în cazul folosirii DTD sau capelor prefabricate din plastic.

Pentru susținerea șablonului de ocluzie sunt necesare minim 2-3 cape. De obicei capele prefabricate
sunt disponibile în mai multe mărimi. Cele cu o înălțime mai mică sunt folosite în special în regiunile
posterioare unde există un spațiu gingivo-ocluzal mic.

Capele prefabricate metalice se montează la stâlpii implantari cu ajutorul tijelor ghid . De obicei ele se
plasează bilateral înaintea celui mai distal implant. Dacă există 5 implante, capele se plaseaza pe al II-lea
și al IV-lea stâlp implantar. Pentru crearea unui efect tripodic unii autori recomandă folosirea a cel puțin
3 cape montate alternativ (unul da, unul nu) pe stâlpii implantari . Se pot folosi însă și toate capele
putând astfel să verificăm foarte exact amprenta finală.

După ce am fixat capele cu șuruburi, stâlpii sunt foliați cu ceară. Este necesară și folierea zonei de
joncțiune dintre cape și stâlpi pe fața vestibulară. Rămân neacoperite de ceară cele două treimi ocluzale
ale capelor metalice prefabricate. Ceara de foliere va conferi vizibilitate asupra zonelor de joncțiune
capă-stâlp pe model și capă-stâlp implantar în gură. Acest lucru permite verificarea preciziei amprentei
finale în ședința protetică clinică următoare.

Se izolează modelul cu vaselină și se prepară rășina acrilică autopolimerizabilă. Când se trage în fire se
realizează o „folie“ cam de 1,5-2 mm grosime de acrilat, care se aplică pe model încorporând capele
prefabricate și se presează uniform în dreptul crestelor edentate. Se îndepărtează excesul de rășină
înainte de priză. S-a confecționat astfel baza șablonului de ocluzie. Rășina acrilică autopolimerizabilă se
lasă 24 h (pentru finalizarea reacției de priză) înainte de a avea loc ședința clinică protetică. Dacă se
folosesc materiale acrilice fotopolimerizabile, se fotopolimerizează inițial 8-10 minute după care se
acoperă cu un strat protector față de acțiunea aerului și apoi se repolimerizează timp de 3 minute.

Baza șablonului se îndepărtează de pe model, iar marginile acesteia se netezesc și se lustruiesc. Trebuie
să fim atenși ca să fie expuse deschizăturile din zona folierii vestibulare .

Se plasează din baza șablonului pe model și se adaugă bordurile de ocluzie din ceară. Deoarece tijele
ghid trec prin baza șablonului, bordura de ocluzie este întreruptă în dreptul acestora (fig. 76).
10. ÎNREGISTRAREA OCLUZIEI

Se face mai întâi proba șabloanelor de ocluzie în cavitatea bucală. Se verifică adaptarea bazei șablonului
la stâlpii implantari. Pentru realizarea acestei manopere se fixează baza șablonului cu tijele ghid.

Discrepanțele depistate, chiar minore, între situația existentă în cavitatea bucală și cea preexistentă pe
modelul funcțional, relevă de obicei o deșurubare a stâlpilor implantari fapt ce impune corectarea
acesteia. Dacă și după ce am făcut înșurubarea corectă a stâlpilor implantari mai există discrepanțe,
baza șablonului este tăiată și se încearcă pe secțiuni. Dacă după separare există o adaptare precisă și
stabilă, laboratorul va turna suprastructura metalică în 2 (sau mai multe) secțiuni separate, în aceleași
regiuni ca și baza șablonului, la o distanță adecvată pentru lipire. Pentru a obține o adaptare pasivă la
proba metalului într-o ședință ulterioară, suprastructura metalică va fi solidarizată cu acrilat în vederea
lipirii.

O cale alternativă este de a corija modelul funcțional sau de a relua procedurile protetice începând cu
amprentarea finală.

Modelul se poate corija astfel: baza șablonului se lipește în poziție pasivă intraoral cu Duralay; stâlpul
implantar analog vinovat se îndepărtează de pe model și este înșurubat la șablon; baza șablonului cu
analogul stâlpului implantar se reașează pe model și se fixează; se prepară gips și se aplică în jurul
stâlpului implantar analog pentru a-l lipi în noua poziție. Precizia noii poziții trebuie reconfirmată oral
pentru a ne asigura de acuratețea modelului corijat.

Înregistarea relațiilor intermaxilare se face în mod obișnuit, tehnica respectivă fiind descrisă în tratatele
de protetică. Majoritatea autorilor recomandă ca modelele funcționale pe care se vor realiza RPF pe
implante să fie montate în articulatoare semiadaptabile.

Modalitatea de a înregistra ocluzia depinde de situația clinică a pacientului. În cazul edentațiilor reduse
nu se folosesc șabloane de ocluzie. Se face o înregistrare cu arcul facial de transfer, apoi se fac
înregistrări interocluzale în RC, în propulsie și în lateralitate (cu ceară, cu pastă de oxid de zinc-eugenol
colofoniu, cu ceară armată cu folie de aluminiu, cu materiale siliconice, etc.).

În cazul în care se folosesc șabloane de ocluzie, tehnica de înregistrare a relațiilor intermaxilare, în linii
generale, este următoarea:

– se folosesc arcuri faciale de transfer arbitrare (care aproximează antropometric axa balama terminală)
prevăzute cu olive ce se introduc în conductele auditive externe; aceste arcuri faciale de transfer mai
sunt numite și „arcuri faciale cu montare rapidă“;

– se atașează furculița arcului facial la bordura de ocluzie maxilară sau la arcada dentară maxilară (în
cazul pacienților dentați maxilar); se fixează reperul glabelar și infraorbitar și se poziționează olivele în
conductele auditive externe ale pacientului (s-a înregistrat astfel poziția arcadei maxilare față de axa
balama terminală);

– se adaptează conturul bordurilor de ocluzie astfel încât acestea să furnizeze un suport adecvat părților
moi; se determină nivelul planului de ocluzie la bordura de ocluzie superioară; se trasează linia mediană,
linia caninului și linia surâsului;
– se măsoară DVR și apoi se determină DVO prin metodele cunoscute;

– se realizează crestături pe bordurile de ocluzie, se vaselinează bordura de ocluzie maxilară și se


prepară materialul de înregistare ocluzală (în cazul în care există 2 șabloane de ocluzie);

– se plasează șabloanele de ocluzie pe câmpul protetic, se conduce mandibula în RC și se face


înregistrarea acestei poziții la nivel DVO ;

– ulterior se pot face și înregistrări în propulsie și în lateralitate în cazul pacienților edentați, tot în timpul
acestei ședințe protetice se pot selecta, împreună cu pacientul, forma și culoarea viitorilor dinți
artificiali.

11. MONTAREA MODELELOR ÎN ARTICULATOR

Ocluzia este un factor decisiv în succesul sau eșecul RPF pe implante. De aceea trebuie să facem tot
posibilul pentru a asigura RPF pe implante relații ocluzale echilibrate și funcționale. Primul pas în
obținerea acestui obiectiv este folosirea unui articulator cel puțin semiadaptabil în care se montează
modelele funcționale. Cu cât folosim un articulator mai performant,cu atât adaptarea ocluzală a
lucrărilor protetice va fi mai facilă.

Articulatoarele sunt dispozitive mecanice care simulează aparatul dento-masticator și mișcările acestuia.
Deoarece aceste mișcări sunt guvernate de oasele și ligamentele articulașiei temporo-mandibulare,ele
sunt relativ constante și reproductibile. Cu toate acestea nu există încă un articulator care să reproducă
identic toate mișcările mandibulare ale unui pacient. Există mai multe tipuri de articulatoare, și alegerea
articulatorului potrivit depinde de complexitatea tratamentului.

a) Articulatoare nonadaptabile (ocluzoarele)

Cele mai multe restaurații protetice sunt realizate pe modele montate în ocluzor. Aceste instrumente nu
au capacitatea de a reproduce mișcările mandibulare și, de aceea, folosirea lor poate duce la realizarea
de restaurații protetice cu discrepanțe ocluzale. Unele discrepanțe pot fi corectate intraoral, dar acest
lucru este adeseori o procedură frustrantă și consumatoare de timp. Dacă discrepanțele vor fi lăsate
necorectate se vor produce complicații extrem de grave (distrugerea osteoteointegrării, disfuncții
ocluzo-articulare etc.).

O situație practică des întâlnită este diferența dintre traiectoria mișcării de deschidere-închidere a gurii
pacientului și cea a modelelor aflate într-un ocluzor. De obicei distanța de la nivelul zonei ce trebuie
restaurată protetic la axa balama terminală este în ocluzor, în mod semnificativ, mai mică decât cea a
pacientului. Astfel de diferențe conduc deseori la realizarea de lucrări protetice cu contacte premature .

b) Articulatoarele semiadaptabile sunt cu mult superioare ocluzoarelor. Ele sunt foarte ușor de utilizat și
au aproximativ aceleași dimensiuni cu structurile anatomice pe care le reprezintă. Datorită acestui fapt,
modelele articulate în aceste dispozitive pot fi poziționate cu o suficientă precizie astfel încât erorile să
fie minime și nesemnificative clinic.

Există 2 tipuri de articulatoare semiadaptabile:

– arcon (condilul mandibular face parte din brațul inferior al articulatorului);


– non-arcon (condilul mandibular face parte din brațul superior al articulatorului); articulatoarele
non-arcon se folosesc în special la confecționarea protezelor totale.

c) Articulatoarele total adaptabile sunt cele mai avansate simulatoare ale aparatului dento-maxilar
(ADM). Precizia mișcărilor depinde însă de:

– atenția și priceperea medicului;

– erorile inerente în înregistarea relațiilor ocluzale;

– variabilele necontrolabile (flexibilitatea mandibulei, natura non-rigidă a ATM, expansiunea gipsului


folosit la montarea modelelor).

Folosirea articulatoarelor total adaptabile este rară în practica generală. Ele sunt instrumente care
consumă timp și necesită un înalt nivel de pregătire a medicului și tehnicianului. De aceea ele se folosesc
în cazul tratamentelor complexe cum ar fi restaurarea simultană a celor 4 cadrane posterioare sau când
este necesar să se restaureze întreaga dentiție în prezența unor mișcări mandibulare atipice.

Având în vedere considerașiile de ordin general expuse, voi descrie în continuare etapele de montare a
modelelor într-un articulator semiadaptabil:

– se montează arcul facial de trasfer cu care s-a făcut înregistrarea, la articulator;

– se așează modelul maxilar în furculița arcului facial de transfer, care este susținut cu niște instrumente
accesorii ale articulatorului pentru a împiedica ca greutatea modelului să modifice corectitudinea
înregistrării;

– se prepară un gips cu priză rapidă și cu coeficient de expansiune cât mai mic;

– se plasează gipsul în inelul brațului superior al articulatorului și pe baza modelului și se adaugă gips
pentru a umple spațiul;

– când gipsul a făcut priză, se îndepărtează arcul facial de transfer;

– pentru a monta în relație corectă modelul mandibular față de cel maxilar este necesar ca pinul incizal
al articulatorului să fie coborât suficient pentru a compensa grosimea înregistrării RC;

– se răstoarnă articulatorul și se poziționează înregistrarea de ocluzie în RC pe modelul maxilar;

– se plasează apoi cu grijă modelul mandibular în înregistrare, verificându-se stabilitatea;

– modelul mandibular și maxilar pot fi solidarizate cu vergele metalice, bețe de chibrit și ceară de lipit;

– se plasează gips pe baza modelului mandibular;

– se închide brațul inferior al articulatorului completându-se spațiile rămase cu gips;

– se așteaptă priza finală;

– cu ajutorul înregistrărilor de propulsie și lateralitate dreapta-stânga se reglează panta tuberculului


articular, mișcarea și unghiul Bennet dreapta-stânga.
Este recomandabil ca medicul să realizeze montarea modelelor în articulator în cabinet, putând astfel
verifica acuratețea acestei proceduri.

În cazul folosirii șabloanelor de ocluzie pentru înregistrarea relației centrice RC tehnica este puțin
modificată. Astfel, după înregistrarea cu arcul facial de transfer, se montează imediat modelul maxilar.
Când gipsul a făcut priză, se îndepărtează șablonul de ocluzie maxilar (care va folosi ulterior pentru
înregistrarea RC) și se separă de furculița arcului facial. ~n continuare tehnica este similară cu cea
descrisă anterior.

Trebuie să facem acum precizarea că această procedură de montare a modelelor funcționale este
identică cu procedura de montare a modelelor de studiu în articulator.

Se știe că modelele de studiu nemontate în articulator nu permit analizarea corectă a relațiilor


funcționale. Modelele de studiu montate într-un articulator sunt esențiale pentru stabilirea planului de
tratament pentru că ne furnizează informașii preșioase care nu pot fi depistate în timpul examinării
clinice. Relațiile dentare statice și dinamice pot fi astfel examinate fără interferența reflexelor
neuromusculare protective.

Montarea inițială a modelelor de studiu într-un articulator semiadaptabil poate fi perpetuată cu un efort
minim (prin tehnica montării încrucițate) până la obținerea lucrărilor definitive pe modelele funcționale.

Etapizarea corectă a planului de tratament are o importanță capitală atunci când se realizează
tratamente protetice complexe.

Un exemplu în acest sens este furnizat de următoarea schemă de montare încrucițată (A-F) .

A. Modele de studiu:

– amprente pentru realizarea de modele de studiu;

– înregistarea cu arcul facial de transfer;

– înregistrarea RC (în acest caz avem nevoie de un șablon de ocluzie inferior pentru montarea modelului
mandibular):

B. Duplicarea modelelor de studiu și montarea lor în articulator: modelele de studiu se duplică și fiecare
se montează în articulator în poziție identică folosind înregistrarea cu arcul facial de transfer și
înregistrarea RC.

C. Macheta diagnostică: pe o pereche de modele de studiu se realizează macheta diagnostică a lucrărilor


finale; cealaltă pereche de modele de studiu rămâne intactă.

D. Modelul funcțional și restaurarea protetică finală mandibulară: se tratează pe rând câte o arcadă
dentară; se ia amprenta finală pentru arcada inferioară și se ia o înregistrare a RC; modelul funcțional
inferior se montează în articulator având ca antagonist modelul de studiu superior intact; acesta din
urmă este apoi îndepărtat și se înlocuiește cu modelul de studiu superior pe care există macheta
diagnostică; se realizează astfel restaurarea protetică finală mandibulară în funcție de macheta
diagnostică superioară și se obține un plan ocluzal optim.
E. Amprente finale: dupa ce arcada mandibulară a fost restaurată se iau amprente finale la maxilar și la
mandibulă (se vă înregistra arcada mandibulară restaurată); se face înregistrarea cu arcul de transfer; se
execută înregistrarea RC;

F. Restaurația protetică finală maxilară: se realizează restaurațiile finale care sunt conforme cu
machetele diagnostice.

12. CONFEC}IONAREA SCHELETULUI METALIC AL SUPRASTRUCTURII

Protocolul de realizare al unei lucrări protetice pe implante diferă de cel pentru restaurări curente.
Totuși el nu necesită un material deosebit. Un laborator corect echipat pentru realizarea tuturor
tipurilor de lucrări protetice necesită o rigoare externă deoarece în implantologie nu există loc pentru
aproximări. Comunicarea și dialogul în sânul echipei implanto-protetice sunt deosebit de necesare
pentru obținerea unor rezultate optime.

Conceperea și realizarea suprastructurii protetice pe implante sunt determinate de sistemul implantar


folosit, de tipul materialelor folosite, de sistemul de legături dintre scheletul metalic și materialul
fizionomic de placare, de modalitatea de ancorare a suprastructurii și de întinderea lucrării. Date fiind
aceste considerente, este imposibil de a prezenta o singură metodă de realizare a suprastructurii
protetice care să se potrivească oricărei situații clinice.

Înainte de a începe prezentarea realizării propriu-zise a suprastructurii protetice pe implante, este


important să cunoațtem accesoriile protetice ce pot fi folosite de către laborator pentru obținerea
acesteia.

Multe firme producătoare de implante oferă elemente auxiliare prefabricate. După materialul din care
sunt confecționate acestea, ele pot fi:

– cape sau cilindrii din aliaje nobile;

– cape sau cilindrii din rășini acrilice calcinabile;

– cape prefabricate din ceramică;

– cape confecționate din ceară;

– cape sau cilindrii din titan.

Aceste accesorii sunt fixate la stâlpii implantari cu șuruburi de fixare (în cabinet) și cu tije ghid (în
laborator).

În cazul folosirii capelor sau cilindrilor din aliaje nobile, turnarea scheletului suprastructurii poate fi
făcută direct peste aceste elemente prefabricate (supraturnare) sau ele pot fi lipite ulterior de schelet.
Pentru supraturnare este obligatoriu să folosim la confecționarea scheletului metalic tot aliaje nobile. În
cazul în care se folosesc cape sau cilindrii din rășini acrilice calcinabile, care sunt înglobate în modelajul
machetei suprastructurii metalice, poate fi utilizat orice aliaj dentar indicat pentru situația clinică
respectivă.

Când se utilizează cape sau cilindrii din titan, macheta suprastructurii se modelează peste aceste
elemente. Ele vor fi îndepărtate din machetă înainte de ambalare, iar după prelucrarea și placarea
scheletului suprastructurii, vor fi lipite cu un material special (de obicei, compozit).

În cazul în care stâlpul implantar a fost rectificat prin șlefuire, nu este posibilă folosirea de elemente
prefabricate și este necesară modelarea individuală a machetei suprastructurii.

Accesoriile protetice prefabricate mai diferă și după modul de conectare al suprastructurii la


infrastructură (direct pe corpul implantar – ex. UCLA – sau pe stâlpul implantar)

Realizarea scheletului metalic se poate face prin:

– turnare dintr-o bucată;

– turnare din mai multe bucăți și apoi lipirea lor (eventual sudarea cu laser);

– frezaj-computerizat (CAD-CAM);

– electroeroziune (spark erosion).

Tehnologia laboratoarelor dentare a suferit schimbări dramatice. Procese care au fost folosite timp de
3000 de ani sunt înlocuite de tehnici moderne, ieftine și precise care pot fi folosite la rezolvarea unor
probleme restaurative complexe. Electroeroziunea este o tehnică neconvenșională, industrială, care are
aplicații în stomatologie la obținerea restaurațiilor protetice fixe și mobile, în special din titan. Această
tehnică folosește descărcări electrice, sau scântei care prelucrează electric materialele conductive. În
timpul prelucrării, restaurația metalică este erodată de un flux electric controlat de un electrod.

Descărcările electrice de la electrod la restaurația metalică se produc într-un lichid dielectric (similar cu
uleiul ușor) și îndepărtează metalul din aceasta. Fiecare scânteie îndepărtează o cantitate mică de metal,
dar procesul poate fi repetat și de 250.000 de ori pe secundă. Procesul de electroeroziune poate fi
folosit mai nou și în corectarea erorilor de turnare inevitabile, normale, în cazul restaurațiilor pe stâlpi
implantari de tip UCLA.

Tehnica de realizare a sheletului metalic prin electroeroziune se aplică pentru titan. Se știe că
infrastructura, compusă din corp implantar + stâlp implantar, este realizată cel mai frecvent din titan.

Ideal ar fi ca și sheletul metalic al suprastructurii să fie din titan datorită multiplelor avantaje: o bună
rezistență la coroziune; lipsa bimetalismului; o bună biocompatibilitate; densitate scăzută, (4,51 g/cm3
față de aur sau palladiu care are o densitate de 19,3 și respectiv 12 g/cm3); greutatea lucrărilor este mai
mică și implicit se reduce și costul.

Limitarea folosirii titanului se datorează punctului său înalt de topire și condiției de a fi turnat într-o
atmosferă fără oxigen (vacuum sau argon) pentru a se împiedica oxidarea excesivă. Bineînțeles că în
prezent există și sisteme de turnare pentru titan .

Totuși, tehnica cea mai utilizată astăzi pentru fabricarea scheletului metalic rămâne turnarea.
13. PROBA SCHELETULUI METALIC AL SUPRASTRUCTURII ÎN CAVITATEA BUCALĂ

De la începuturile implantologiei s-a observat că atunci când lucrarea protetică induce forțe
nefavorabile, se poate ajung cu ușurință la pierderea osteointegrării implantelor. S-a stabilit astfel
necesitatea conectării pasive a implantelor. Procedeul de verificare a adaptării pasive a scheletului
metalic la stâlpii implantari (testul Sheffield) se face în cazul punților demontabile cu un singur șurub. Se
strânge mai întâi șurubul cel mai distal de pe o parte, verificându-se adaptarea punții pe partea opusă și
apoi pe restul stâlpilor implantari. Dacă, după strângerea șurubului, se depistează un spațiu între schelet
și stâlpul implantar opus sau la nivelul altui stâlp implantar, înseamnă că adaptarea nu este pasivă și că
scheletul metalic va trebui secționat și sudat ulterior. Se strânge apoi șurubul celeilalte părți verificându-
se adaptarea în partea opusă și tot ața mai departe până când se strâng toate șuruburile.

Testul Sheffield se face mai întâi pe modelul funcțional și apoi în cavitatea bucală. Șuruburile nu trebuie
strânse până la maximum rămânând posibilă strângerea cu mai mult de un sfert sau jumătate de rotație.

În cazul punților care se vor cimenta, dacă suprastructura metalică este prea strâmtă, ea nu trebuie
forțată în poziție. Există trei alternative pentru îmbunătățirea adaptării. Cel mai ușor este să modificăm
stâlpul implantar de cimentare, care se opune unei adaptări perfecte, prin șlefuirea lui cu o piatră
diamantată având grijă să asigurăm o răcire abundentă. A 2-a opțiune este de a reduce din suprafețele
interne ale scheletului metalic, iar a 3-a și cea mai puțin folosită alternativă în cazul punților cimentate
este secționarea scheletului metalic și solidarizarea lui înainte de lipire cu acrilat, gips sau cu alte
materiale. Dimpotrivă, pentru restaurările protetice demontabile, cea de-a 3-a opțiune este metoda de
elecție, iar primele două sunt rareori posibile.

S-a spus că leziunile carioase nu ar reprezenta o problemă pentru stâlpii implantari și de aceea
adaptarea marginală nu ar fi importantă. Totuși, readaptarea marginală poate afecta sănătatea
țesuturilor moi și poate duce la spălarea cimentului. De aceea este foarte important să examinăm, în
timpul probei scheletului metalic, adaptarea marginală.

Unii autori recomandă ca în cazul punților totale în timpul acestei ședințe de probă să se facă și probe
fizionomice și să se verifice relațiile ocluzale înregistrate. Pentru realizarea acestor obiective se
modelează din ceară albă pe scheletul metalic cei șase dinți anteriori, iar în regiunile posterioare pe
scheletul metalic se realizează niște borduri de ocluzie din acrilat, la dimensiunea verticală
corespunzătoare și în RC înregistrată.

Dacă scheletul metalic este pasiv și adaptarea marginală este corectă, se verifică relațiile ocluzale și se
evaluează poziția buzei, fonația și estetica cu ajutorul modelajului din ceară albă a dinților anteriori.
Ceara albă poate fi ușor modificată până se ajunge la forma ideală. Se poate marca și linia surâsului în
zona cervicală a cerii.

Pacientul nu este anesteziat. El a purtat o punte provizorie fără interferențe, a deschis gura un interval
scurt de timp și are o structură stabilă foarte rigidă, pe câmp protetic. De aceea în acest moment se
poate obține o verificare ocluzală foarte precisă. Dacă există vreo variație în înregistrările ocluzale
originale, se indică o nouă înregistrare. După ce se determină poziția marginii libere incizale, se pot face
înregistrări în propulsie și lateralitate cu suprastructura în gură. În timpul acestei ședințe se determină și
culoarea gingiei și/sau a dinților.

Tehnica prin care se poate remedia lipsa pasivității scheletului metalic constă din următoarele manopere
succesive: se secșionează turnătura adiacent implantului la care se constată lipsa de adaptare; se
plasează apoi secțiunile de turnătură intraoral și se fixează în poziție cu șuruburi ; se solidarizează aceste
fragmente în vederea lipirii .

Există mai multe materiale care se folosesc pentru solidarizare sau amprentare: rășina acrilică
autopolimerizabilă (recomandată de Patterson), amprenta cu gips în lingură metalică (recomandată de
Stockhouse), compozite foto-polimerizabile (Palavit G-Kulzer), amprenta cu pastă de oxid de zinc –
eugenol în lingura acrilică (descrisă de Lucia). Harper și Nicholls susșin că tehnica cu oxid de zinc-eugenol
este cea mai precisă. Materialele folosite pentru acest tip de procedură trebuie să aibă stabilitate în
timp, rezistență și aderență la turnături, să fie ușor de îndepărtat și dacă e posibil să nu necesite
proceduri suplimentare (de exemplu realizarea unei linguri). Rășina acrilică Duralay satisface aproape
toate aceste cerințe și de aceea este un material foarte popular. Un dezavantaj al Duralay-ului îl
constituie durata mai mare necesară pentru polimerizarea totală.

Tehnica de lipire a scheletului metalic constă din alte manopere succesive: mai întâi se aplică Duralay și
se unesc bucățile secționate ; după ce a făcut priză rașina, se realizeaza o cheie vestibulară din gips ; se
scoate – într-o singură bucată – scheletul metalic și cheia vestibulară din gura pacientului; se plasează
stâlpii analogi la cilindrii prefabricați și se fixează cu șuruburile de fixare ; se prepară gips și se toarnă
într-un conformator din cauciuc; stâlpii analogi sunt plasați în gips ; după ce gipsul a făcut priză se scoate
scheletul din metal și cheia vestibulară de pe stâlpii implantari care sunt prinși în noul model ; se
îndepărtează rășina și se repoziționează secțiunile scheletului pe noul model, se aplică ceară la locurile
de lipire și se prepară masa de ambalat pentru lipire; aceasta din urmă este realizată într-o formă de
bloc gros și se aplică pe scheletul metalic acoperind o suprafață mică; după ce a făcut priză, se
deșurubează șuruburile de fixare pentru a scoate blocul de lipit cu tot cu schelet ; se încălzește blocul de
lipit la 300°C și se aplică decapant la nivelul zonelor în care se face lipirea; se încălzețte blocul de lipit
încă 10 min. în cuptorul de turnare, iar apoi blocul este transferat pe un suport de fier; se aplică lipitura
în ariile de lipit și se continuă lipirea cu o flacără adecvată lipiturii folosite; după ce s-a terminat lipirea,
se răcește lent blocul până la temperatura camerei și apoi se dezambalează scheletul; se curăță și se
spală scheletul într-o baie de acizi și apoi se așează pe noul model verificăndu-se adaptarea lui la stâlpii
implantantari analogi (modelul funcțional trebuie să fie ajustat pentru ca scheletul lipit să se adapteze);
se plasează scheletul pe modelul de lucru și se observă care stâlp implantar analog împiedică
poziționarea corectă; se eliberează stâlpul analog de pe modelul funcțional folosind o freză extradură la
o piesă de laborator; se înșurubează apoi stâlpul analog în cilindrul prefabricat corespunzător și se
plasează o mică cantitate de gips pe capul retentiv al stâlpului analog; se adaugă o cantitate
suplimeantară de gips în spațiul de pe modelul de lucru și se poziționează scheletul pe stâlpii implantari
de care se fixează cu șuruburi; se îndepărtează excesul de gips cu o pensulă mică și se așteaptă priza.

Se obține astfel corectarea discrepanțelor modelului funcțional. Rareori însă se poate obține pasivitatea
din prima turnătură. Chiar dacă toate procedurile de cabinet și de laborator sunt executate corect se pot
produce câteva inexactități:

– modificări dimensionale ale materialelor de amprentă, ale cerii, ale rășinilor calcinabile și ale maselor
de ambalat;
– expansiunea gipsului din care se confecționează modelele;

– contracția turnăturii metalice în timpul răcirii și modificări dimensionale în procesul de lipire.

Pentru a depăși aceste dificultăți, au fost propuse unele recomandări:

– folosirea lingurii individuale în amprentare;

– turnarea modelelor cu maximă precizie;

– verificarea modelelor și corijarea lor;

– realizarea lipirii după placajul ceramic.

14. APLICAREA PLACAJELOR FIZIONOMICE

Placarea fizionomică se realizează fie cu acrilat , fie cu compozit, fie cu ceramică.

Placajul cu porțelan

Scheletul metalic se sablează cu particule de oxid de aluminiu (30-50 m) pe suprafețele care vor fi
acoperite cu porțelan. Se atașează mai întâi stâlpii analogi din bronz și se poate adăuga ceară în zonele
care nu trebuiesc sablate. După aceea se curăță scheletul cu vapori și se usucă în cuptorul de porțelan.
Urmează apoi procedurile de aplicare a porțelanului care, pe scurt sunt următoarele:

– se aplică opacul pentru mascarea suprafeței metalice și se realizează prima coacere;

– se aplică „body“ pentru a realiza contururile anatomice ale dinților care trebuie restaurați;

– se realizează apoi un „cut-back“ pentru standardizarea pulberii de smalț care va fi adăugată;

– se adugă pulberea de smalț, iar forma dinților este ușor supraconturată pentru a compensa contracția
de coacere;

– se poate face proba clinică a lucrării cu porțelanul neglazurat și în acest moment se fac ultimele
retușuri (ocluzale, fizionomice etc);

– urmează glazurarea și lustruirea metalului.

Trebuie să evităm aplicarea de pulbere de porțelan înăuntrul capelor.

15. PROBA ȘI ADAPTAREA LUCRĂRII PROTETICE DEFINITIVE PRIN FIXARE TEMPORARĂ

15.1. Lucrări protetice fixate prin cimentare

Restaurarea protetică trebuie să fie pasivă. Uneori depunerea materialului de placaj fizionomic pe
scheletul metalic poate schimba adaptarea lucrării. Dacă se întâmplă așa ceva, corectarea este similară
cu cea descrisă la etapa a 13-a. După ce am examinat pasivitatea, se evaluează fizionomia, fonația și
ocluzia. Se pot face mici corecții astfel încât, oricând este posibil, forțele să fie distribuite axial pe
implante. În această ședință protetică se demonstrează și modalitățile de igienizare.

Pentru cimentare se folosește un ciment moale (temporar). Cimentul de elecție depinde de numărul de
stâlpi implantari, de stabilitatea și de retenția lucrării protetice, precum și de parafuncțiile pacientului. În
acest moment se poate face o radiografie panoramică pentru a stabili valorile nivelurilor osului pentru
comparații viitoare și pentru compararea cu nivelul osului din momentul plasării implantelor. Dieta
pacientului nu trebuie încă să includă alimente tari însă majoritatea alimentelor sunt acceptate.

Pacientul va fi rechemat la control după 5 zile.

16.2. Lucrări protetice demontabile

Se așează lucrarea protetică pasivă pe stâlpii implantari pentru înșurubare. Deoarece adaptarea
scheletului metalic a fost verificată, lucrarea ar trebui să fie pasivă și după aplicarea materialului de
placaj fizionomic. Dacă suprastructura este pasivă, se plasează șuruburile de fixare ale lucrării.

În cazul unei deschideri limitate a gurii, a unei musculaturi foarte puternice a obrajilor și/sau a
poziționării posterioare a implantelor, aplicarea acestor șuruburi de dimensiune mică poate fi dificilă. În
aceste cazuri se poate selecta un tub de plastic care se potrivește fix pe capul șurubului, cu o lungime de
aproximativ 4 mm. Un capăt al tubului va angaja capul șurubului, iar celălalt vârful șurubelniței. Acest
dispozitiv, datorită flexibilității sale permite poziționarea șurubului oriunde în cavitatea bucală și permite
de asemenea angajarea inițială a șurubului .

Strângerea finală a șurubului se va realiza însă prin angajarea directă a vârfului șurubelniței pe
crestătura sau în hexagonul intern al șurubului.

Șuruburile se strâng încrucișat și nu în ordine circulară.

Șuruburile sunt strânse cu o forță de aproximativ 10-15 N/cm2 sau cu 2/3 din cantitatea finală de forță
aplicată. Dacă un șurub este strâns excesiv, lucrarea protetică poate fi distorsionată și se va înregistra o
discontribuție nefavorabilă a forțelor la nivelul corpilor implantari.

După ce am fixat lucrarea protetică se verifică cu mare atenție ocluzia.

Cea mai mare parte a sarcinilor ocluzale verticale trebuie să fie distribuită în axul lung al corpilor
implantari. Se face apoi o rădiografie panoramică și se păstrează pentru compararea nivelului osului
pentru examinările ulterioare. Se dau indicații pentru măsurile de igienizare și se recomandă o dietă
bazată pe alimente mai moi.

Găurile de deasupra șuruburilor trebuie sigilate provizoriu. Se umplu canalele cu câte o buletă de vată și
se aplică un material de obturare provizorie (de ex. gutapercă) în porțiunea rămasă a canalului. Acesta
astupă spațiul de deasupra șuruburilor și se poate îndepărta ușor, cu ajutorul unei sonde, în timpul
ședințelor ulterioare. Pacientul este invitat să revină după câteva zile pentru a se examina ocluzia și a se
constata dacă șuruburile sunt strânse bine. După alte câteva zile se verifică din nou șuruburile. Dacă se
decelează o ușoară slăbire a lor se va aplica pentru înșurubare o forță mai mare decât în ședința
anterioară. Dacă se întâmplă să se slabeasca iarăși vreun șurub, pacientul va veni imediat pentru
strângerea lui și apoi din 5 în 5 zile pentru reverificare. Dacă șuruburile nu se slăbesc, pacientul este
chemat la control după 4 săptămâni.

16. AGREGAREA DEFINITIVĂ PRIN UNUL DIN PROCEDEELE DE FIXARE

16.1. Agregarea prin cimentare

Mai întâi se examinează cu atenție sănătatea țesutului moale și igiena. Sondarea periimplantară este
indicată pentru a stabili adâncimea șanțului periimplantar în acest moment, pentru că sănătatea
țesutului moale se îmbunătățește deseori după purtarea punții finale în comparație cu punțile provizorii
acrilice. Ocluzia este verificată și dacă este nevoie este corectată astfel încât să nu existe contacte
posterioare în lateralitate. Este examinată apoi retenția și dificultatea de a scoate puntea. După ce
aceasta a fost scoasă, se controlează contururile corpului de punte pentru accesul la igienă și contactul
cu creasta edentată. Ariile cu acces dificil pentru igienă se îmbunătățesc.

Dieta pacientului este în acest moment normală. Când osul este de tip D4 este bine să se evite
alimentele tari. Existența parafuncțiilor impune folosirea unor gutiere pentru bruxism (o gutieră
nocturnă din acrilat), iar pentru clenching o gutieră moale. Pacientul este chemat la control din 3 în 3
luni în timpul primului an de fosire a punții pentru examinarea modificărilor osoase și ocluzale. În al 2-
lea an pacientul va fi chemat din 6 în 6 luni pentru controlul stării igienice.

Succesul unei restaurări protetice fixe pe implante depinde atât de osteointegrarea corpilor implantari
cât și de menținerea sistemului de conectare a suprastructurii protetice la implante.

În cazul RPF pe implante spălarea cimentului care fixează suprastructura sau stâlpii implantari determină
eșecul lucrării.

Cimentarea RPF pe implante are câteva dezavantaje certe:

– dificultatea îndepărtării excesului de ciment din șanțul periimplantar;

– imposibilitatea schimbării ulterioare a designului suprastructurii;

– opțiuni de tratament dificile în cazul apariției periimplantitei sau a pierderii verticale de os


periimplantar.

Avantajul acestor lucrări constă în folosirea unor tehnici protetice simple, tradiționale. Cu toate acestea
cimentarea permanentă a RPF pe implante trebuie luată în considerare numai în cazul în care nu se
anticipează nevoia de îndepărtare a lucrării pentru efectuarea unor reparații sau pentru corectarea
chirurgicală a țesuturilor periimplantare.

Deseori se recomandă ca aceste lucrări să fie cimentate provizoriu timp de cel puțin 2-3 luni. Ele trebuie
scoase regulat (mai ales în cazul agregării mixte) pentru a verifica dacă s-a spălat cimentul. Oricând este
posibil, dinții naturali trebuie protejați cu cape de telescopare cimentate definitiv.
Pentru cimentarea provizorie se preferă un ciment cu o rezistență mai mică, dar alegerea se va face cu
mare grijă deoarece descimentarea parșială este foarte riscantă. Deseori este mai bine să greșim în
sensul unei mai mari retenții. Breeding a comparat câteva materiale folosite la cimentarea provizorie a
lucrărilor protetice pe implante: Life (Kerr) ce conșine Ca(OH)2; IRM (Caulk Dentsply) ce conșine oxid de
zinc-eugenol; Temp Bond (Kerr) fără eugenol. Cel mai bun s-a dovedit a fi materialul IRM.

Pentru cimentarea definitivă se pot folosi oricare din cimenturile definitive existente pe piață. Totuși cei
mai mulți autori utilizează cimenturile glas-ionomere. Tehnica de cimentare este identică cu cea descrisă
în tratatele de protetică fixă.

16.2. Agregarea prin înșurubare

Implică efectuarea următoarelor etape tehnice:

– se examinează mai întâi dacă s-au slăbit șuruburile; această slăbire poate fi remediată prin folosirea
unui material sigilant cauciucat care se aplică pe filetul șurubului; aceste materiale (de ex. Implaseal sau
Cekabond) nu sunt iritante și deși împiedică slăbirea șuruburilor, nu vor creea dificultăți la deșurubarea
voită a acestora (la fiecare demontare materialul trebuie reînoit);

– se examinează sănătatea țesuturilor periimplantare, adâncimea șanțurilor gingivale periimplantare,


fixarea rigidă și sensibilitatea la forțele verticale și laterale; lucrarea protetică se inspectează pentru a
decela tartrul sau placa bacteriană;

– se verifică din nou ocluzia (forțele de ocluzie neechilibrate pot provoca slăbirea șuruburilor);
pacientului i se recomandă să se prezinte la medic dacă apar modificări de ocluzie, de sensibilitate sau
dacă percepe apariția mobilității lucrării;

– lucrarea protetică este fixată apoi cu ajutorul șuruburilor; acestea se strâng cu o forță de 20-30 N/cm2
cu ajutorul unei chei dinamometrice; dieta pacientului poate fi modificată spre o consistență normală a
alimentelor; parafuncțiile trebuiesc controlate și eliminate prin gutiere din acrilat; în primul an pacientul
este chemat la control la fiecare 3-4 luni;

– după ce medicul și pacientul sunt mulțumiși de lucrările protetice efectuate, care trebuie să asigure o
igienă orală satisfăcătoare, orificiile de acces la șuruburile de fixare pot fi acoperite cu compozit auto-
sau fotopolimerizabil; rășina compozită se va aplica însă peste un dop confecționat din material de
obturașie provizoriu, vată, gutapercă , polieter sau silicon; dacă intenționăm să îndepărtăm lucrarea,
aceste materiale vor proteja capul șurubului în timpul forării pentru îndepărtarea compozitului; în cazul
restaurărilor protetice metalo-ceramice orificiile de acces la șuruburi pot fi acoperite prin intermediul
unor inserturi ceramice (de ex. Cerana).
formă de pană sau rectangulară și au în
general 2,5 mm lățime, 8-15 mm înălțime și
CAPITOLUL 13 15-30 mm lungime. Cele în formă de
rădăcină au 3-6 mm diametru și 8-20 mm
Restaurări protetice fixe pe lungime, adesea cu filete externe (Fig. 13-4).
implanturi Implanturile endoosoase pot fi realizate într-
o etapă sau două. Implanturile dentare
Burak Yilmaz • Edwin A. realizate într-o singură etapă sunt proiectate
să fie inserate în os și imediat expuse prin
McGlumphy mucoasă cavității orale. Implantul în două
etape necesită două proceduri chirurgicale.
În primă fază, implantul este inserat în os la
Ca rezultat al unei rate ridicate de nivelul osului cortical, iar mucoasa orală
succes obținute cu implanturile dentare, un este suturată peste el; este lăsat așa pentru
număr tot mai mare de pacienți se pot vindecare pe o perioadă stabilită (de obicei 3
bucura de avantajele protezelor dentare fixe, luni la mandibulă și 6 luni la maxilar), în
în locul celor mobilizabile.¹˒³ Principalele funcție de calitatea osului. În a doua etapă,
indicații ale restaurărilor fixe pe implanturi mucoasa este îndepărtată de pe suprafața
la pacienții parțial edentați sunt extensia superioară a implantului și o extensie
distală, când nu există stâlp distal (Fig. 13-1) “guler” sau o capă de vindecare care este
și breșele mari edentate. În ambele situații, proiectată în cavitatea orală, se atașează pe
planul de tratament convențional ar include implant. Unii autori sugerează scurtarea
o proteză parțială mobilizabilă. În orice ce timpului până la încărcarea implantului, dar
caz, odată cu apariția implanturilor dentare, consecințele pe termen lung sunt încă
pacienții pot beneficia de restaurări fixe. În investigate.⁴˒⁵
plus, în breșe edentate înguste, implantul
dentar singular (Fig. 13-2) este o opțiune
Implanturile lamă
populară ce poate conserva structura dentară
ce mărginește spațiul edentat.
Implanturile lamă au fost primele
implanturi endoosoase utilizate cu un
Tipuri de implanturi rezonabil succes la un număr mare de
pacienți. În toate studiile inițiale pe
Există 3 grupe majore de implanturi dentare: implanturile lamă, cercetătorii au utilizat
subperiostal, transosos si endoosos (Fig. 13- sistemele într-o singură etapă, dar rata de
3). Cele subperioastale și transosoase sunt succes a fost considerabil mai scăzut decât a
proiectate în special pentru a ancora celor cu formă de rădăcină. S-a sugerat⁶ că
protezele dentare la pacienții edentați total, multe dintre problemele implanturilor lamă
astfel o dezbatere asupra lor urmează în pot fi legate de temperatura înaltă cu care au
afara acestui capitol. Implanturile dentare fost realizate lăcașurile intraosoase, precum
endoosoase sunt plasate chirurgical în osul și de încărcarea imediată a acestora. Ambele
alveolar sau bazal și sunt cele mai utilizate practici au fost corelate cu încapsularea
în tratamentul pacienților edentați parțial, fie fibroasă ce a apărut la multe dintre
singulare, fie multiple. După formă, pot fi implanturile lamă originale. Prin urmare, în
sub formă de lamă sau de rădăcină. Pe prezent sunt disponibile implanturi lamă
secțiune transversală, implanturile lamă au submersibile de titan, iar în studii mai
recente, cercetătorii au raportat o rată de
succes la 5 ani de 80%. În orice caz, Brånemark au fost plasarea atraumatică a
dezavantajele implanturilor lamă rămân: implanturilor și întârzierea încărcării
dificultatea pregătirii cu precizie a implanturilor. Acești factori au contribuit la
lăcașurilor pentru plasarea lamelor, în o creștere remarcabilă a gradului de
comparație cu orificile precise pentru predictibilitate a implanturilor. Rata de
implanturile sub formă de rădăcină și succes pe 15 ani de 91% din implanturile la
afectarea dezastruoasă de la nivelul osului mandibulă realizată de Brånemark și
atunci când un implant lamă nu se colaboratorii a devenit standardul față de
integrează. care sunt apreciate celelalte sisteme de
implanturi. Multe dintre aceste sisteme au
atins sau chiar au depășit acest nivel înalt al
Implanturile sub formă de rădăcină succesului pe termen lung.

Implanturile dentare endoosoase sub PLANUL DE TRATAMENT PENTRU


formă de rădăcină sunt considerate cele mai INSERAREA IMPLANTURILOR
performante. Avantajele includ
adaptabilitatea multiplelor localizări Rata de succes a implanturilor
intraorale, precizia preparării sitului raportată de majoritatea instituțiilor de
implantar și o comparabilă rată scăzută a cercetare este destul de mare. În orice caz, o
complicațiilor (similar cu cele experimentate atenție sporită în selecția pacientului, a
in urma pierderii unui dinte). Majoritatea diagnosticului și a planului de tratament este
implanturilor sub formă de rădăcină sunt necesară pentru a copia aceasta rată de
confecționate din titan sau aliaj de titan, cu succes.
sau fără strat de hidroxiapatită; aceste
materiale sunt percepute ca având cea mai TABEL Indicații ale inserării
bună biofuncționalitate. Ambele tipuri, 13-1 implanturilor la pacienții parțial
filetate sau non-filetate, sunt disponibile și edentați
populare. Astăzi, multe dintre implanturile
din titan sunt sablate sau tratate cu acid 1. Imposibilitatea de a purta proteze
pentru a înăspri suprafața și pentru a crește parțial-mobilizabile sau proteze totale
suprafața de contact cu osul. Implanturile 2. Necesitatea de a purta punți fixe lungi
filetate pot fi împărțite în drepte sau conice. sau cu prognostic incert
A fost dezvoltat un model de implant dintr-o 3. Număr sau localizare nefavorabile a
singură piesă, ce combină corpul implantului potențialilor dinți stâlpi naturali
înfiletat, bontul transmucos și stâlpul pentru 4. Pierderea unui singur dinte, ceea ce ar
cimentarea coroanei, toate într-o singură necesita preparația dinților adiacenți
piesă. La Conferința Institutului Național de edentației
Sănătate din 1988 s-a raportat că
implanturile sub formă de rădăcină
constituiau deja 78% din piața implanturilor Un plan de tratament combinat,
dentare. Acest trend îi este atribuit chirurgical și restaurativ, trebuie să fie
sistemului Brånemark, care a setat conceput pentru viitorii beneficiari ai
precedentul pentru tehnicile chirurgicale și implanturilor. Alternativele posibile ale
procedurile restaurative ce au rezultat în implanturile ar trebui de asemenea sa fie
implanturi de succes predictibile. Două incluse în discuțiile despre planul de
dintre cele mai importante plusuri ale tratament. Pacienții trebuie evaluați
echipei suedeze de cercetare condusă de P.I. preoperator și trebuie apreciată abilitatea lor
de a tolera procedura. Riscurile predictibile 5. Iridierea tumoricidă la nivelul sitului
și beneficiile așteptate trebuie cântărite atent implantar
pentru fiecare pacient în parte. Deși 6. Așteptări nerealiste ale pacientului
inserarea implanturilor dentare implică ceva 7. Motivație necorespunzătoare a pacientului
riscuri, acestea sunt relativ minore. 8. Lipsa de experiență a operatorului
Contraindicațiile absolute, care sunt bazate 9. Imposibilitatea restaurării protetice.
pe riscurile chirurgicale și anestezice
imediate, sunt limitate la prezența unei boli Evaluarea clinică
acute, a unei boli metabolice necontrolate și
a sarcinii. (aceste contraindicații regăsindu- Evaluara sitului implantar începe cu
se la toate procedurile chirurgicale). o examinare clinică amănunțită. În timpul
Contraindicațiile locale și sistemice care acestei examinări, dentistul determină dacă
amenință integrarea pe termen lung a osul este adecvat și identifică structurile
implanturilor trebuie de asemenea evaluate. anatomice ce ar putea interfera cu o plasare
Implanturile pot fi contraindicate la pacienții ideală a implantului. Inspecția vizuală și
cu metabolism osos anormal, igienă orală palparea permit detectarea țesutului moale în
precară și la cei care au făcut radioterapie în exces, crestelor osoase și formațiunilor
zona sitului implantar. Majoritatea osoase ascuțite, care ar limita inserția
posibililor pacienți ce ar putea primi implanturilor.
implanturi, devin parțial sau complet Cu toate acestea, doar inspecția
edentați, prin carii sau boală parodontală, ca clinică e posibil să nu fie adecvată dacă
urmare a unei igiene orale deficitare. există țesut moale dens, imobil și fibros.
Suspiciunea că igiena va continua să fie
inadecvată este o contraindicație relativă a
inserării implantului. Pacienții trebuie să fie
motivați și educați privind tehnicile de
igienă orală, ca parte a pregătirii pentru
implanturi. Anumiți pacienți, precum cei ce
suferă de paralizie a mâinilor, artrită
debilitantă, paralizie cerebrală și retard
mental sever, s-ar putea să nu-și poată
îmbunătăți igiena orală. Implanturile sunt
contraindicate la acești pacienți, dacă
îngrijitorii lor nu le pot asigura o igienă
orală adecvată. Un rezumat al
contraindicațiilor inserării implanturilor se
regăsește în Tabelul 13-2.

TABEL Contraindicații ale inserării


13-2 implanturilor (National
Institutes of
Health Consensus Conference)

1. Boală acută
2. Boală în stadiu terminal Fig. 13-1 ■ Punte fixată pe implanturi. Patru
3. Sarcină implanturi dentare (A) ce susțin o restaurare
4. Boală metabolică necontrolată protetică fixă (B)
Fig. 13-2 ■ A. Implant dentar singular, cu
un dispozitiv intern anti-rotational. B.
Coroana pe implant ce înlocuiește un singur
dinte lipsă (cimentată). A

Fig. 13-3 ■ Cele 3 subgrupe majore de


implanturi dentare. A, Subperiostal. B, B
Transosos. Implantele endoosoase (C și D)
pot fi divizate în cele sub formă de plăcuță
(C) sau de rădăcină (D).
Fig. 13-5 ■ Bile (diametrul 5 mm) plasate pe
modelul de diagnostic, la locul dorit pentru
implanturi.

Evaluarea radiologică
Evaluarea radiologică este de
asemenea necesară. Cea mai bună
investigație radiologică inițială este
radiografia panoramică. Pot exista variații în
ceea ce privește magnificația (5%-35% );
din acest motiv este necesară plasarea în
C apropierea locului viitorului implant a unui
mic obiect radioopac de referință, de
exemplu bile, înainte de efectuarea
radiografiei (Fig. 13-5). Măsurătorile
ulterioare având că referință acest obiect de
dimensiune cunoscută, vor înlătura orice
eroare de magnificație ce ar putea apărea
(Fig. 13-6). Pentru această se poate folosi o
bilă sferică (cu diametrul de 5 mm)
introdusă în ceară în baza unui șablon sau în
silicon chitos de tip polivinil siloxan. Unele
aparate radiologice noi prezintă niște
parametrii standardizați care fac ca prezența
markerilor să nu fie necesară. Lățimea
Fig. 13-4 ■ A, Implant drept în două etape. zonelor posterioare ale maxilarului și ale
B, Implant conic în 2 etape. C, Implant într- mandibulei sunt determinate în principal
o singură etapă. prin examinare clinică. Lățimea în zona
anterioară a maxilarului și a mandibulei care
D, Implant dintr-o bucată. nu poate fi vizualizată pe o radiografie
panoramică, poate fi vizualizată cu ajutorul
radiografiei cefalometrice (Fig. 13-7).
Localizarea canalului alveolar inferior și a
sinusului maxilar poate fi determinată
utilizând tomografia computerizată (CT)
(Fig.13-8), deși cantitatea crescută de
radiații pe care acesta o emite și costurile
crescute, fac ca utilizarea lui de rutină să fie
limitată. Cu toate acestea, noile progrese în
această tehnologie, pot reduce atât cantitatea
de radiații emisă cât și costurile asociate.
determinarea poziției cele mai estetice a
dinților de restaurat și potențialul lor de a
produce disfuncții fonetice. După realizarea
ajustărilor wax-up-lui se poate realiza un
șablon din rășină pentru a putea ghida
chirurgul în timpul înserării implantului.
Wax-up-urile diagnostice și ghidurile
chirurgicale sunt esențiale atunci când se
realizează reabilitări totale bazate pe
implanturi sau atunci se restaurează zona
Fig. 13-6 ■ Radiografie panoramică arătând estetică anterioară (Fig. 13-10).
bilele poziționate intraoral cu ajutorul unei
plăcuțe de baza din ceară sau din rășini.

Fig. 13-7 ■ Cefalometria laterală poate


indica grosimea osului în zona anterioară în
dreptul liniei mediene Fig. 13-8 ■ Tomografia computerizată (CT)
A, Ghid pentru scanat cu dinți impregnați cu
Modele diagnostice
bariu. B, Ghid pentru scanat poziționat în
Modele diagnostice de calitate, cavitatea bucală. C, Dinți impregnați cu
montate corect (vezi Capitolul 2) sunt bariu, scanați. D, Imagine cu linii ghid
esențiale pentru realizarea planului de mandibulare. E și F, linii ghid osoase
tratament. Prin utilizarea lor, medicul poate reformate. Software-ul ajută la vizualizarea
evalua dinții restanți, osul rezidual și poate unei posibile inserări a implantului. G și F,
analiza relațiile mandibulo-maxilare. Software-ul permite atașarea gâturilor
Acestea pot servi și chirurgului pentru implanturilor pentru o poziționare protetică
plasarea implantului. Pe aceste modele sau previzibilă. I și J, Ghid chirurgical generat
pe un model duplicat se poate realiza un de CT, design generat de CT (I) și imagine
wax-up diagnostic. Locurile propuse pentru intraorală (J). K, Radiografie panoramică.
implanturi sunt verificate ca și determinare a L, Vedere intraorală a implanturilor. M,
fezabilității în ceea ce privește alinierea Restaurări definitive.
corectă, locația și relația cu dinții restanți.
Wax-up-ul este necesar și pentru
folie termoplastică de o grosime de 1.5 mm
(0.060 inch). E, Matricea este marcată cu
localizările celui mai potrivit implant, apoi
îndepărtată de pe model. F, Ghidul
chirurgical complet cu găuri pentru a ghida
chirurgul în timpul inserării implantului.
Sondarea osului
Atunci când, după examinarea
clinică și radiologică, rezultatele sunt
ambigue, sondarea osului cu o sondă
specială poate fi efectuată cu scopul de a
aduce informații suplimentare. Sub anestezie
locală, se introduce un ac prin țesutul moale
până la contactul cu osul. Acest aspect poate
Fig. 13-8 ■ N și O, Lipsa incisivilor central ajuta medicul să evalueze grosimea țesutului
și lateral, ce urmează să fie restaurați cu 2 moale de la nivelul localizării viitorului
implanturi. P și Q, Wax-up diagnostic. R, implant.
Scanner de laborator. S, Scanarea în
laborator a wax-up-ului diagnostic. T-Z,
Intruducerea wax-up-ului diagnostic generat
de software în CT pentru planul de tratament
virtual. AA și BB, Ghid chirurgical generat
de CT.
PRINCIPII DE LOCALIZARE A
IMPLANTULUI
Limitele anatomice
Pentru a crește rata de succes a unui
implant, acesta trebuie să fie plasat în
întregime în os, la distanță de structuri
anatomice importante (ex: canalul alveolar
inferior). Ideal, pentru plasarea unui implant
este necesară o înălțime a osului de 10 mm
și o lățime de 6 mm. O asemenea dispunere
ar asigura prevenirea implicării structurilor
anatomice învecinate și ar permite ca atât
lingual cât și vestibular de implant să
rămână o grosime osoasă de 1 mm. De
Fig. 13-9 ■ A, Lipsa dinților posteriori, asemenea, între implanturi învecinate ar
bilateral, ce urmează să fie înlocuiți cu trebui să existe o distanță optimă. Distanța
restaurări pe implanturi. B, Model minimă recomandată între două implanturi
diagnostic. C, Aranjamente dentare alăturate variază de la sistem la sistem, dar
diagnostice ce simulează unități de 3 dinți este în general acceptată de 3 mm (Fig. 13-
fixate posterior, pe fiecare parte a 11). Această distanță este necesară atât
mandibulei. D, Matrice vidată pe model, din pentru conservarea viabilității osului dintre
cele două implanturi, cât și pentru ca
pacientul să poată realiza igiena odată ce
protezarea a fost finalizată. Alte limitări
specifice diferitelor zone de implantare la
nivelul oaselor maxilare trebuie consemnate
ca fiind importante. Aceste includ: lungimea
implantului, diametrul, proximitatea față de
structurile învecinate și timpul necesar
integrării acestuia. Zona anterioară maxilară,
posterioară maxilară, anterioară mandibulară
și posterioară mandibulară necesită
considerații speciale în ceea ce privește
inserarea implanturilor. Protocoalele atestă
că este necesar ca implantul să se dispună la
2 mm superior de canalul nervului alveolar
inferior, la 5 mm anterior de gaura
mentoniera și la 1 mm de ligamentul
periodontal al dintelui natural adiacent.
După pierderea unui dinte, resorbția osoasă
duce la subțierea crestei și la o modificare a
angulatiei crestei osoase reziduale. Acest Fig. 13-10 ■ A, Modelul diagnostic cu
tipar de resorbție generează dificultăți în absența incisivului maxilar de pe partea
zona anterioară a maxilarului și a stângă. B, Restaurarea dintelui este
mandibulei. Astfel, conturul neregulat al poziționată pentru o estetică optimă. C,
crestei osoase reziduale poate să ducă la Dintele este șlefuit dinspre oral până ajunge
dificultăți în ceea ce privește obținerea unei la o grozime de 2 mm. D, Dacă restaurarea
angulații adecvate a implanturilor, a unei este poziționată cu compozit
grosimi osoase optime asociate aspectului fotopolimerizabil, se poate realiza un șablon
labial al implantului. Tehnicile de vidat direct, fără duplicarea modelului. E,
management ale acestor probleme sunt Șablonul poate fi șlefuit la înălțimea dorită
discutate în acest capitol, dar acestea ar cu o perie cu perii duri. F, Restaurarea poate
trebui să fie anticipate în faza preoperatorie. să fie lipită înapoi în matrice. G și H,
Chirurgul poate folosi șablonul pentru a se
ghida atât vertical cât și orizontal.
Implanturile pot fi
plasate la 3 mm distanță
unul de altul și la 1mm
față de dintele vecin

necesară pentru integrarea adecvată a


implanturilor de la maxilar. Pe lângă
acestea, se recomandă în special în partea
posterioară a maxilarlui să se folosească un
implant pentru fiecare dinte ce urmează să
fie înlocuit. A doua precauție ce trebuie
luată în considerare este legată de
proximitatea sinusului maxilar. Frecvent, din
cauza resorbției osului în această zonă și a
pneumatizării crescute a sinusului maxilar,
între creasta edentată și sinus rămân doar
câțiva milimetri de os (Fig. 13-12, A). În
conceperea planului de tratament ce
Fig. 13-11 ■ Distanța minimă recomandată cuprinde inserarea de implanturi în zona
(în mm) între implanturi și între implant și posterioară maxilară, chirurgul trebuie să
dintele natural. lase o grosime osoasă de 1 mm între
Zona anterioară a maxilarului porțiunea apicală a implantului și podeaua
sinusului maxilar, în vederea osteointegrării
Zona anterioară a maxilarului trebuie implantului la nivelul corticalei osoase
să fie evaluată în vederea raportului pe care sinusale. În general, înălțimea osului între
aceasta o are cu cavitatea nazală. Între partea cavitatea nazală și sinusul maxilar este
apicală a implantului și fosa nazală ar trebui suficientă pentru stabilitatea implantului. În
să rămână o grosime osoasă de 1 mm. Din cazul in care înălțimea osoasă nu este
cauza resorbției osoase, gaura incisivă poate suficientă, se poate realiza o augumentare
fi dispusă aproape de creasta reziduală, mai osoasă prin sinus (Fig. 13-12).
ales la pacienții la care masticația s-a
realizat în această zonă, între creasta
edentată și dinții frontali mandibulari. În
acest caz, implanturile ar trebui să fie plasate
ușor în afara liniei mediene, de oricare parte Zona anterioară a mandibulei
a găurii incisive.
În ceea ce privește limitările
Zona posterioară a maxilarului anatomice, zona anterioară a mandibulei este
cea mai sigură zonă pentru planul de
Implanturile inserate în zona tratament. În general această zonă prezintă
posterioară a maxilarului prezintă două atât înălțime cât și lățime adecvate inserării
tipuri de probleme. În primul rând, osul din implanturilor, iar calitatea osului este de
zona posterioară maxilară este mai puțin obicei excelentă, de aceea, în general,
dens decât cel din zona posterioară perioada necesară osteointegrării este cea
mandibulară. Acesta prezintă spații mai scurtă. Studiile arată o rată crescută de
trabeculare mai mari și corticala mai subțire, succes în ceea ce privește încărcarea
ceea ce poate duce la modificări ale planului imediată a implanturilor în această zonă,
de tratament, încât este nevoie de o perioadă posibil din cauza unei bune stabilități
mai lungă pentru integrarea implanturilor și primare a implanturilor. Pe cât posibil, se
de asemeana, poate fi nevoie și de o recomandă ca implanturile inserate în zona
suplimentare a numărului de implanturi. O anterioară a mandibulei să fie inserate astfel
perioada de minim 6 luni este în general încât zona apicală a implantului să fie
localizată în corticala marginii inferioare a Lățimea crestei edentate trebuie evaluată cu
mandibulei (Fig. 13-13). În zona premolară, atenție în zona posterioară a mandibulei.
trebuie luat în considerare ca implantul să nu Inserția musculară a mușchiului
interfereze cu nervul alveolar inferior. milohioidian fac ca aceasta să fie menținută
Deoarece acest nerv trece la 3 mm anterior de-a lungul părții superioare a crestei, iar
de foramenul mental, înainte de a trece imediat sub ea poate exista o depresiune
posterior și superior pentru a ieși prin linguală. Această zonă trebuie palpată în
foramen, implantul trebuie inserat la cel timpul consultației și examinată în timpul
puțin 5 mm anterior de foramen. operației.
Zona posterioară a mandibulei
Considerații restaurative
În zona posterioară mandibulară
există anumite limitări în vederea inserării Localizarea implantului
implanturilor. Nervul alveolar inferior
traversează corpul mandibulei în această Localizarea implantului este
zonă, iar planul de tratament trebuie să esențială pentru designul ulterior al
prevadă o distanță de 2 mm între apexul restaurării. Prin urmare, aspectele planului
implantului și porțiunea superioară a de tratament privind localizarea
canalului mandibular. Dacă acest aspect nu implanturilor trebuie să înceapă cu
este respectat, poate genera leziuni nervoase consultație stomatologică restaurativă.
și parestezii ale buzei inferioare. Dacă nu Localizarea implantului dictează aspectul,
există os suficient în această zonă, nici conturul și funcționarea pe termen lung a
măcar pentru cele mai scurte tipuri de restaurării protetice. Pentru a preveni eșecul,
implanturi, trebuie luate în considerare păstrarea unei distanțe de cel puțin 1 mm
repoziționarea nervului, grefare sau proteze față de dintele adiacent este esențială, dar
convenționale fără ancorare pe implanturi. poziționarea realativ apropiată de dintele
natural este de asemenea importantă; de
Implanturile inserate în zona aceea contururile optime ale viitoarei
posterioară mandibulară sunt de obicei mai restaurări pot fi create de protetician. Pentru
scurte, pentru a nu interfera cu osul cortical o igienizare ulterioară eficientă, este necesar
inferior și pentru că trebuie să suporte forțe ca distanța păstrată între două implanturi
biomecanice ocluzale crescute odată ce sunt adiacente să fie de cel puțin 3 mm. Pe lângă
încărcate, din cauza localizării lor acestea, implanturile nu trebuie să pătrundă
posterioare la nivelul osului mandibular. Ca în spațiile de ambrazură sau să fie înclinate
urmare, o perioadă de integrare mai lungă în așa fel încât accesul șurubului să fie
poate fi benefică. Mai mult, dacă se folosesc necesar prin suprafața vestibulară a
implanturi mai scurte (8-10 mm), se restaurării finale (Fig. 13-15).
recomandă “supra inginerie” și inserarea
unui număr mai mare implanturi decât în Pentru a minimiza forțele laterale cu
mod obișnuit, pentru a putea suporta potențial nociv, implantul trebuie să fie
solicitările ocluzale. Implanturile scurte se poziționat astfel încât axul lung al
folosesc frecvent din cauza resorbției osoase implantului să corespundă cu foseta centrală
marcate, ceea ce poate duce la un raport a restaurării. Aceasta presupune inserarea
coroană/implant crescut, atunci când se corectă a implantului în cele trei planuri
restabilește planul de ocluzie. spațiale. Poziționarea supero-inferioară este
importantă pentru a obține un bun profil de
emergentă al restaurării. Ideal, suprafața
superioară a implantului ar trebui să se
situeze la 2.5-3 mm inferior de poziția de
emergentă a viitoarei restaurări, mai ales
când restaurarea se află în zona estetică
anterioară (Fig. 13-16).

Fig. 13-13 ■ Oricând este posibil,


implanturile trebuie să fie inserate în ambele
corticale osoase
A

Fig. 13-15 Poziționarea implantului și


angulația dictează poziția de emergență a
șurubului și conturul coroanei. Estetica și
considerentele igienice pot fi grav afectate.
A- Un dinte restaurant B- Localizare ideală
B a implantului cu contur coronar acceptabil și
emergența linguală a șurubului. C-
Implant lung, coroană scurtă Localizare acceptabilă a implantului pentru
Implant scurt, coroană lungă coroana cimentată D- Dacă implantul este
înclinat spre facial, un bont angulat pentru
Fig.13-14 ■ Implanturile scurte prezintă în
coroana cimentată poate să fie necesar E-
general două probleme: (1) mai puțin
Dacă implantul este prea lingual și prea
contact osos și (2) coroane mai lungi, ce
superficial, conturul coronar o să fie
măresc forțele ce acționează asupra
inadecvat pentru igienă F-Dacă implantul
implantului. Restaurările cu o rată coroana-
este angulat prea facial și prea superficial,
implant favorabilă (mai mică) (A) au un
implantul sau gâtul (sau ambele) , pot deveni
prognostic mai bun decât cele cu o rată
un eșec estetic. G-Implantul poziționat mult
nefavorabilă (mare) (B).
spre labial. H- Implant poziționat mult spre
lingual.
Dimensiunea implantului și a restaurării
Alegerea implantului și a poziționării
lui superoinferioare (vertical) depind de
diametrul viitoarei restaurări și pot fi
modificate pentru diferitele dimensiuni ale
dinților. De exemplu, diametrul radicular
obișnuit al unui incisiv maxilar superior este
de 8 mm, diametrul obișnuit al unui implant
este de 4 mm. Prin urmare, este necesară o
distanță de 2.5-3 mm pentru a realiza o
trecere graduală de la 4 mm la 8 mm. Dacă
alungirea nu este suficientă, restaurarea va fi
supraconturată și va avea un aspect
nenatural. Pe de altă parte, rădăcinile unui
incisiv central sau lateral mandibular sunt
mai înguste de 4 mm la nivelul joncțiunii
amelo-cementare. Prin urmare, o restaurare
estetică pe un implant cu diametrul de 4 mm
este imposibilă. Pentru aceste zone se pot
utiliza implanturi cu diametre mai mici (3
mm), pentru a putea realiza o estetică
corespunzătoare. De asemenea, se pot folosi
implanturi cu diametru mai mare (5-6 mm)
pentru restaurări în zona molară, la pacienți
cu suport osos adecvat. (Fig.13-17)
Dimensiunea viitoarei restaurări Fig. 13-16 Poziționarea superioară sau
trebuie să fie luată în calcul, în etapa inferioară poate afecta conturul coronar sau
planificării tratamentului, pentru a putea adâncimea preparației în os A- Implantul nu
alege un implant cu dimensiuni este poziționat sufficient de adânc B-
corespunzătoare și pentru inserarea lui în Plasarea la 2-3 mm apical de poziția de
locul ideal. emergență a dintelui este ideală C- Plasarea
implantului 4 mm apical de conturul
coroanei poate rezulta într-un șanț gingival
excesiv de adânc D- Capa de vindecare pe
poziție E- Implant poziționat pentru
înlocuirea incisivului lateral maxilar F- Bont
din zirconiu special creat G- Bont pe poziție
H- Exemplu clinic al unui implant inserat
corespunsator, atât facial cât și apical, cu
rezultat bun în estetică. (Dr. Luiz Daron
Diaz)
Restaurare uniimplantară pentru un implant cu diametrul mic este de 5
mm. Ideal, cel puțin 1 mm de os este lăsat pe
Planificarea tratamentului pentru ambele părți ale cavitații implantului după
restaurări pe un singur implant, mai ales în osteotomie. F- Dimensiunea osoasă minimă
zona estetică anterioară, reprezintă una pentru un implant lat (5 mm) este de
dintre cele mai provocatoare probleme în aproximativ 7 mm. Cel puțin 1 mm este
restaurările pe implanturi. Localizarea necesar să rămână de ambele părți ale
implantului este esențială atât pentru cavitații implantare.
asigurarea esteticii cât și pentru a susține
solicitările biomecanice (pentru a minimiza
mobilizarea implantului) . Mai mult, în etapa
de planificare a tratamentului este esențială Conturul țesutului moale
decizia de a opta sau nu pentru un sistem
În planificarea tratamentul în zona
antirotational (ex : hexagon). (Fig. 13-18)
estetică, este necesar să evaluăm atent
țesuturile moi ce vor înconjura viitoarea
restaurare. Obținerea unei papile complet
formate între restaurarea implantară și
dintele adiacent poate fi dificilă. Dacă
țesutul interdentar și osul subiacent au fost
pierdute deja înaintea înserării implantului,
poate fi imposibil de obținut un contur
gingival interdentar optim. În literatură
există protocoale care pot preconiza dacă
conturul țesuturilor moi poate fi menținut.
Așa cum este arătat în Fig. 13-19, relația
dintre osul interdentar și punctul de contact
interproximal poate fi corelată cu prezența
sau absența papilei. Dacă această distanță
este mai mică de 5 mm, papilă se poate
forma, în general. Dacă distanță între os și
punctul de contact este mai mare de 8 mm,
papilă nu poate umple ambrazura gingivală
fără utilizarea unei grefe de țesut moale.

Fig. 13-17 A- Un implant cu diametrul mai


mic și bont poziționat pentru restaurarea
incisivului lateral mandibular. Bontul fixat
poate fi pregătit special și îngustat pentru a
permite restaurarea unui dinte cu diametrul
radicular mic. B-Restaurare completă pe
implant a incisivului lateral mandibular. C-
Implant cu diametrul mare (5mm) poziționat
pentru restaurarea primului molar maxilar.
D- Restaurație pe implant a primului molar
maxilar. E- Dimensiunea minimă a osului
Fig. 13-19 Relația dintre osul interdentar si
poziția contactelor interproximale vor arăta
dacă va exista papila interdentară sau nu.
Dacă distanța dintre os si contact este mai
mică de 5 mm (A) , de obicei este prezentă
papila. Dacă distanța este mai mare de 8 mm
(B) nu va exista papilă.

GHIDUL CHIRURGICAL
Coordonarea procedurilor
chirurgicale si protetice prin planificarea
corectă a tratamentului este unul din factorii
Fig. 13-18 A- Implanturi cu sistem cei mai importanți pentru obținerea
antirotational (hexagon standarn extern) B- rezultatelor estetice ideale pentru restaurarea
Implanturi cu conexiune hexagonală internă implantului.Un șablon de ghidare chirurgical
este extrem de util pentru implanturile
anterioare, deoarece variațiile ușoare ale
angulației pot afecta în mod semnificativ
aspectul restaurării finale. Fabricarea
șablonului de ghidare chirurgicală a devenit
o cerință pentru pacienții la care este necesar
să se optimizeze înlocuirea fixă și să se
asigure corect profiluri de emergență.
Șabloanele chirurgicale pot fi, de asemenea,
benefice în zone în care estetica este mai
puțin importantă. Obiectivele pentru
utilizarea unui șablon chirurgical la pacienții
A edentați parțial sunt după cum urmează: (1)
schițați ambrazurile,(2) localizați implantul
în interiorul conturului de restaurare, (3)
aliniați implanturile cu axa lungă a
restaurării finale și (4) identificarea nivelului
joncțiunii smalț-cement sau nivelul dintelui
deasupra țesutului moale.
Se recomandă un șablon transparent
chirugical pentru plasarea anterioară a
implantului pentru a permite accesul
chirurgical la nivelul ososului și o vedere
B nestingherită a angulațiilor frontale și
A 5 mm sau mai puțin sagitale, în momentul în care se pregătește
locul. Acest tip de șablon este fabricat dintr-
B 8 mm sau mai mult o ceară de diagnostic sau o aranjare a
dinților pe un model turnat . Wax-upul este
amprentat cu alginat sau siliconi de adiție și sau un paralelograf . Astfel de șabloane
se toarnă ghips cu priză rapidă. Apoi localizează plasarea unui implant și
materialul de placă termoplastică (format direcționează înclinarea axei sale lungi cu o
prin vacuum) de 1.5mm (0,060 inch) estea precizie maximă. Șabloanele chirurgicale
daptat la modelul duplicat. Pentru o pot fi, de asemenea, fabricate pentru o
orientare corectă ,placa termoplastică arcadă maxilară edentată care urmează să fie
trebuie tăiată pentru a se extinde peste restaurată cu o proteză fixă. Astfel de
suprafața vestibulară completă a dintilor șabloane sunt descrise mai târziu în acest
care urmează a fi restaurați și aproximativ o capitol dar este necesară aceeași planificare
treime din suprafața vestibulară a dințior preoperatorie si o cooperare
rămași. Acest șablon este îndepărtat de pe interdisciplinară.
modelul duplicat și se pune pe modelul de
lucru. Un strat de grosime de 2 mm de rășină
autopolimerizabilă se adaugă la suprafața
linguala pentru a compensa spațiul ocupat de
ceramică asupra restaurării implantului
(Fig.13-20). (Grosimea totală, inclusiv 1 mm
suplimentar de la materialul termoplastic ,
este de aproximativ 3,0 mm.) Pentru a face
ghidurile chirurgicale sa apara radioopace,
se adaugă pulbere de bariu in rașină în
timpul fabricării acesteia (vezi Fig.urile 13-
8). Chirurgul trebuie să rămână cât mai
aproape de acest ghid în timpul plasării
imlpanturilor , ceea ce permite o flexibilitate
maximă în selectarea locului unui implant
fără a încalca suprafața vestibulară sau să
forțeze găurile de acces ale implanturilor și
să fie amplasate necorespunzător în
suprafața vestibulară a restaurării. Urmărind
acest ghid, chirurgul poate pune un
dispozitiv în cel mai bun loc cu o minimă Fig.ura 13-20 Plasarea anterioară a
eroare de angulație sagitală nedorită. Dacă implantului cu un șablon de ghidaj
se va face o restaurare care se va cimenta , chirurgical. A- Extinderea apicală a
orientarea implantului poate fi ușor mai șablonului este lăsată în loc, ceea ce permite
vestibulară. determinarea orientării supero-inferioară a
Deși utilizarea unui ghidaj este plasării implantului. B- Se fac incizii in
necesară în zona maxilară anterioară, unde mucoasă cu decolarea lamboului in
dimensiunile osoase sunt uneori intregime, conservand papila interdentară.
surprinzătoare și adesea nefavorabile, ghidul Lamboul este decolat pentru a expune osul
poate fi de asemenea util în zonele pentru pregătirea locului de implantare. C-
posterioare cu creste edentate mărite. Cu S-a adăugat rășină (2,0 mm) pe suprafața
toate acestea, un alt tip de ghidaj sau șablon linguală al șablonului; restul zonei linguale
poate fi fabricat în această zonă. Se este lăsată liberă, astfel încât chirurgul poate
realizează găurile prin rășină în placa de alege cel mai bun os. Locul ar trebui să fie
bază și se paralelizeză cu o mașină de frezat făcut cât mai aproape posibil de șablon. D-
Implantul este poziționat între 2,5 până la trebuie să fie efectuată cu atenție deoarece
3,0 mm apical față de poziția finală a implantul se află imediat dedesubt. În partea
restaurării. E- Implantul este poziționat la un posterioară a mandibulei, o incizie poate fi
unghi și adâncime care permite o optimă plasată către suprafața vestibulară a
estetică și acces pentru igienă. F- Locul cresteipentru a permite depărtarea lamboului
chirurgical este suturat. Vindecarea durează de către o sutură. Acest lucru poate fi un
4 până la 6 luni. (Dr. J. A. Holloway) dezavantaj, totuși, datorită faptului că linia
de incizie este astfel imediat peste zona unde
poate fi osul mai subțire și o dehiscență
poate apărea în timpul intervenției
chirurgicale. O incizie ușor spre partea
palatinală este deosebit de eficientă în zona
anterioară maxilară. După expunerea osului,
CHIRURGIE IMPLANTARA șablonul chirurgical este poziționat și se
Peter E. Larsen utilizează o sondă parodontală pentru a face
o evaluare preliminară a locului potențial de
Inserția chirurghicală a implanturilor implantare. Suprafața reziduală poate avea
poate fi efectuată într-un ambulatoriu cu zone neuniforme sau muchii ascuțite. Aceste
pacientul sub anestezie locală. Totusi având zone ar trebui să fie netezite înainte de
în vedere că necesită mai mult timp decât plasarea implantului.
alte proceduri chirurgicale, sedarea
conștientă poate fi preferată. Pacienţii se
așteaptă ca inserarea implantului să fie mai INSERAREA IMPLANTULUI
traumatizantă decât extracția unui dinte. De
Procedurile de inserare pentru toate
fapt, este mai puțin traumatic. Educația
sistemele de implanturi necesită pregătirea
preoperatorie și sedarea conștientă ar trebui
atraumatică a locului de implantare.
să diminueze anxietatea. O descriere
Supraîncalzirea osuluieste minimizată prin
completă a procedurilor chirurgicale
utilizarea unei viteze reduse, piesa de mană
implicate în inserarea implantului pot fi
cu turație mare, împreună cu o irigație
găsite într-unul din textele actuale.
amplă. Irigarea se aplică fie extern , fie
intern și este direcționată prin canalele
lăcașului. Trebuie respectate recomandările
producătorului referitoare la tipul de irigare
și viteza echipamentului de frezare.
ACCESUL CHIRURGICAL Implanturile înșurubate necesită adesea
Pot fi folosite mai multe tipuri de înșurubarea finală în os la viteze foarte
incizii pentru a obține accesul la creasta scăzute.
reziduală pentru inserarea implantului. Locașul implantului este pregătit cu
Incizia aleasă ar trebui să permită decolarea o serie de freze cu diametru crescător. Toate
țesutului moale pentru a fi inserat implantul sistemele de implanturi au o freză inițială cu
și ar trebui să păstreze estetica și cantitatea diametru mic folosită pentru a marca
țesutului moale. orificiul implantuli . Locul implantului este
Atunci când cantitatea de țesut atașat este localizat prin utilizarea șablon chirurgical,
adecvată și osul adiacent se așteptată să aibă care poate, de asemenea ajuta și la reglarea
o lățime suficientă , este recomandată o angulației implantului. Centrul orificiului
incizie simplă. Cu toate acestea, închiderea implantului este marcat cu o freză inițială
care pregătește o gaură . O tijă de inferior) și alte implanturi. Toate problemele
paralelelism este plasată în preparație astfel semnificative observate în acest timp ar
încât dentistul să poată verifica alinierea și trebui reparate. Pacienților li se
angularea. administrează analgezice ușoare și
În acest moment, se face o clorhexidină 0,12 % pentru a clăti timp de
determinare finală cu privire la locului de 2 săptămâni după operație pentru ascădea
inserare a implantului. Deși inserarea populația bacteriană la minim în timpul
implantului este o procedură chirurgicală, vindecării.
este influențată de parametrii critici ai Evaluările săptămânale sunt
restaurării . Șablonul comunică intervalul de recomandate până cand vindecarea țesutului
poziții si angulații acceptabile pentru moale este completă (2 până la 3 săptămâni).
implanturi . La acest nivel , dacă se constată Dacă este posibil, protezele dentare
că osul nu este suficient și nu va permite mobilizabile parțiale sau totale nu ar trebui
poziționarea corespunzătoare a implantului să fie purtate timp de o săptămână după
,atunci poate fi necesară o augmentare operație. Rășina deasupra implantului poate
osoasă suplimentară , fie simultan cu fi redusă cu 2,0 sau 3,0 mm și înlocuită cuo
inserarea implantului sau ca o procedură căptușeală moale, astfel încât proteza să
separată , cu plasarea întârziată a poată fi purtată fără a răni locul implantului
implantului până cand este disponibil un si de a se vindeca.
suport osos adecvat.
După realizarea adâncimii și DESCOPERIREA IMPLANTULUI
diametrului dorit al locașului implantului ,
acesta este inserat. Pentru implanturile din Dacă se folosește un sistem în două
titan ,este necesar un strat de oxid de etape, se realizează descoperirea implantului
suprafață necontaminat pentru integrarea după ce implantul s-a osteointegrat complet .
osoasă . Implanturile acoperite cu Intervalul de timp pentru ca osteointegrarea
hidroxiapatită sunt, de asemenea, sensibile să aibă loc variază și depinde de locul
la contaminare. Implanturile netede sunt implantului și de pacient. Pot fi necesare
poziționate în locașcu instrumente de fixare . perioade mai lungi de timp dacă calitatea
Implanturile înfiletate sunt înșurubate în oaselor și intervenția chirurgicală au fost
poziție,cee ace necesita de asemenea mai mici decât cele ideale sau dacă interfața
prepararea zonelor filetante in os . os-implant era discutabilă în momentul
Implanturile autoînfiletate sunt disponibile inserării. În general, perioadele de integrare
pentru utilizarea la maxilar unde osul este recomandatea implanturilor sunt de 6 luni la
suficient de moale , astfel ca pre-prepararea maxilar , 3 luni în partea anterioară a
filetelor nu este necesara. După ce toate mandibulei, și 4 luni în partea posterioară a
implanturile sunt inserate se suturează plaga mandibulei.
fără tensiune pentru a se împiedica Scopurile descoperirii chirurgicale
dehiscența ei. sunt atașarea bontul la implant, păstrarea
atașamentul țesuturilor și reconstituirea
țesutului după cum este necesar. Aceste
EVALUARE POST-OPERATOR obiective pot fi realizate cu oricare dintre
aceste tehnici: puncția țesutului , incizia
Trebuie făcută o radiografie post- crestei,sau lambou .
operator pentru a fi evaluată poziția După ce implantul este expus, se
implantului în raport cu acele structuri pune bontul . Există două abordări pentru
adiacente (sinusul și canalul alveolar această procedură. Prima abordare este
aceea de a plasa acelasi bont care va fi doua etapă
utilizat în restaurare. A doua abordare este • Corecția de unghi
de a plasa un capac de vindecare intermediar • Estetica
care va rămâne până cand țesutulse vindecă • Contururile coroanei
și va fi apoi înlocuit cu bontul protetic în • Opțiuni reținute prin șuruburi sau
timpul procedurilor de restaurare. ciment
Când se fixează bontul, 3. Refacere în caz de eșec protetic
suprastructura trebuie să fie complet așezată
pe corpul implantului fără goluri sau țesut
între. În sistemele cu fațete anti-rotaționale Fabricarea de proteze înșurubate
în implant (vezi Fig.13-18), aceste necesită un număr unic de componente
caracteristici trebuie să fie aliniate pentru a pentru implantul dentar. Pentru clinicienii
permite așezarea completă a bontului. mai puțin experimentați, numărul mare de
Interfața corpului suprastructurii- piese incluse într-un sistem pot fi
implantului trebuie evaluate radiografic descurajante. Această secțiune descrie în
imediat după descoperire. În cazul în care un mod generic părțile componente necesare în
decalaj este prezent, suprastructura trebuie mod obișnuit pentru a restabili un implant
repoziționată. integrat osos. Există mai multe sisteme de
implant dentar, și desi toate componentele
ETAPA RESTAURATIVĂ A majore sunt disponibile pentru fiecare
IMPLANTULUI sistem, multe dintre ele diferă ușor în ceea
ce privește designul și materialele specifice.
Implanturile osteointegrate sunt, în Pașii de bază pentru fabricarea a unei
general, concepute pentru a suporta restaurări pe implant sunt descrise în Fig.
protezele dentare menținute prin înșurubare 13-21.
sau prin cimentare. Aceste sisteme de
implanturi oferă multe avantaje față de
sistemele convenționale și implanturile COMPONENTELE CLINICE ALE
dintr-o singură etapă (Tabelul 13-3). IMPLANTURILOR
Termenii utilizați pentru a descrie
componentele asemănătoare ale implantului
TABEL Avantajele implanturilor
variază foarte mult între firmele
13-3 osteointegrate
producătoare. O listă de termeni folosiți în
această carte și o listă parțială a termenilor
CHIRURGICALE
alternativi sunt prezentați în Tabelul 13-1.
1. Rata de succes documentată
2. Procedura în birou Corpul implantului
3. Adaptabile la mai multe locuri
intraorale Corpul implantului dentar este
4. Pregatirea exactă a locului de componenta plasată în interiorul osului în
implantare timpul intervenției chirurgicale în prima
5. Reversibilitate în caz de eșec a etapă. Poate fi în formă de rădăcină cu filet
implantului sau rădăcină netedă și este, de obicei, făcută
PROTETICE fie din titan fie din aliaj de titan cu diferite
1. Opțiuni multiple de restaurare rugozități de suprafață, cu sau fără o
2. Versatilitatea componentelor din a acoperire cu hidroxiapatită (Fig.ura 13-22).
Deși forma optimă și suprafața de acoperire complet așezată după o intervenție
pentru un implant în diferite părți ale gurii chirurgicală în prima etapă pentru a preveni
sunt controversate, factorii semnificativi creșterea de os între șurub și implant. În
pentru succes sunt plasarea precisă, acest caz, îndepărtarea osului poate deteriora
chirurgie atraumatică, vindecare suprafața superioară a implantului și
neperturbată cu mobilitate minimizată și afectează fixarea ulterioară a
restaurarea pasivă. componentelor.
Toate implanturile dentare
contemporane au o porțiune cu filet interior
în care se pot plasa șuruburile în a doua
Bonturi interimare ale implanturilor
etapă. Aceste implanturi pot, de asemenea,
dentare endoosoase
să încorporeze o caracteristică
antirotațională în cadrul designului corpului Încărcările intermediare sunt
dispozitivului de fixare. Dacă este șuruburi în formă de cupă, plasate după
încorporată, caracteristica anti-rotativă poate operație în stadiul II și înainte de inserarea
fi fie internă, fie externă. protezei. Ele variază în lungime de la 2 la 10
Corpurile de implanturi pot fi, de asemenea, mm și se proiectează prin țesutul moale în
clasificate ca fiind într-o singură etapă sau în cavitatea bucală. Acestea pot fi înșurubate
două etape. Implanturile într-o singură direct în dispozitiv sau, în unele sisteme, în
etapă se încarcă prințesutul moale imediat bonturi imediat după o intervenție
dupa interventia chirurgicală .Implanturile în chirurgicală în a doua etapă. Cele care se
două etape sunt în mod obișnuit acoperite cu înșurubează pe capăt sunt numite cape de
țesut moale. Plasarea unui bont de vindecare vindecare (Fig.13-24). Ambele bonturi (cape
sau a unei capede vindecare pe un implant, de vindecare) intermediare sunt cel mai des
în momentul inserării , este denumită fabricate din titan sau aliaj de titan. În
"folosind un implant în două etape cu un zonele în care estetica este esențială,
protocol într-o singură etapă. " vindecarea ar trebui să fie completă în jurul
capei intermediare pentru a stabiliza
Surub de vindecare marginea gingivala. În acest moment, sunt
selectate bonturi de lungime
În timpul fazei de vindecare după corespunzătoare pentru a se asigura că
operația din prima etapă, șurubul este plasat interfața metal-ceramică a restaurării va fi
în mod normal în porțiunea superioară a plasată subgingival. În zonele în care
dispozitivului. De obicei are un profil redus estetica țesutului nu este crucială, o
pentru a facilita suturarea țesutului moale în vindecare adecvată pentru amprentare
implantul în două etape sau pentru a durează de obicei 2 săptămâni. În zonele
minimiza încărcarea implantului într-o estetice pot fi necesare de la 3 până la 5
singură etapă (Fig. 13-23). În cea de-a doua săptămâni înainte de a alege un bont. În
etapă chirurgicală este îndepărtată și plus, știind lungimea capei de vindecare
înlocuită cu componentele ulterioare. În poate accelera selecția de bonturi.
unele sisteme, șurubuleste făcut puțin mai
mare decât diametrul implantului, ceea ce BONTURILE
facilitează plasarea bontului, asigurându-se
astfel că osul nu crește peste marginea Bonturile sunt componente ale
implantului. Chirurgul ar trebui să se asigure sistemului implantului care se înșurubează
întotdeauna că, capa de vindecare este direct în implant. Bonturile susțin proteza în
restaurările înșurubate, în măsura în care
șurubul de fixare susține proteza. Pentru
restaurările cimentate, acestea pot fi
preparate sub formă de coroană
convențională. Bonturile aumai multe forme
(Fig.13-25). Pereții lor sunt de obicei netezi,
lustruiți, din titan sau aliaj de titan .
Lungimile lor variază între 1 și 10 mm. În
zonele cu estetică scăzută de 1 la 2 mm de
titan ar trebui să pătrundă în țesutul moale
pentru a maximiza capacitatea pacientului
de a curăța proteza (Fig.13-26). În zonele
estetice, se poate alege un bont pentru a
permite extinderea ceramicii subgingival
pentru o estetică optimă (Fig.13-27).
În sistemele de implanturi care
încorporează un sistem antirational, bontul
trebuie să aibă două componente care se
mișcă independent unul de celălalt: una se
angajează în caracteristica anti-rotațională ,
iar cealaltă asigură fixarea bontului în cadrul
dispozitivului (Fig.13-28). Cu bonturile
angulate, o tehnică similară este folosită
pentru a corecta implanturile plasate în mod
divergent (Fig. 13-29 și 13-30). Unele
sisteme au inclus bonturi conice sau cu bază
largă, care permit restaurarea dinților cu
diametre mai mari ale secțiunii
transversalecu mai multe contururi
fiziologice. Coroana implantului
nesegmentat (uneori numită "UCLA" FIGURA 13-21 ■ A- o restaurare cu o
restaurare așa cum a fost descrisă pentru singură unitate pe suport implantar va
prima dată la Universitatea din California, înlocui incisivul central maxilar.Bontul de
Los Angeles) ocolește porțiunea de sprijin transfer este fixat în implant. B- Amprenta
prin intermediul unui manșon ceruit direct bontului de transfer . C- Îndepărtarea
pe implant. Utilizarea coroanelor de implant bontului de transfer din gură ,și în poză este
nesegmentat poate fi necesară când analogul implantului. Bontul de transfer
grosimea țesutului moale este mai mică de 2 este atașat la analogul implantului (D) și
mm. Toate componentele ceramice pe care introdus în ampentă (E). F- se injectează un
se pot cimenta (coronele din ceramică) devin polieter moale ca material de amprentă
populare pentru porțiunea anterioară a gurii. (Permadyne, 3M-ESPE Dental North
Componentele ceramice sunt de obicei America) în jurul analogului înainte de a fi
făcute din alumină sinterizată, zirconiu sau o turnat modelul . G- turnarea modelului .
combinație intre cele două. După ce se ia amprenta , bontul de transfer
este scos din gură și atașat la analogul
implantului. Bontul de transfer și analogul
sunt puse în amprentă înainte ca materialul
de model să fie turnat. H- Bontul de transfer
copiază analogul în aceeași poziție cu a
implantului în gură. I- materialul pentru
țesuturile moi poate fi conturat să refacă
profilul de emergență al dintelui adiacent. J-
S-a ales bontul pentru restaurarea
cimentată. K- Bontul din zirconiu se
poziționează pe modelulturnat și este
pregătit pentru realizarea restaurării
ceramice (a se vedea capitolul 25). L- bontul
din zirconiu este poziționat în gură. M-
Aspectul restaurării integral ceramice.

FIG.URA 13-23 ■ capă de vindecare


(săgeată) lăsată în loc în timpul fazei inițiale
de vindecare a inserării implantului. Țesutul
moale este suturat peste implant. O proteză
mobilizabilă poate fi purtată pe această
suprafață în timpul vindecării.

FIG.URA 13-22 ■ Patru categorii principale


de implanturi integrate osos. A- șurub de
titan. B- Ti cu șurub pulverizat cu plasmă.
C- cilindru acoperit cu hidroxiapatită . D-
cilindru din titan cu pulbere de plasma

A B
FIG.URA 13-24 ■ Componente care permit
vindecarea țesuturilor moi după intervenția
chirurgicalăîn stadiul al II-lea. A, Acest bont
de vindecare (săgeată) în implant. B, Capa
de vindecare (săgeată) se înșurubează în
bont.
FIG.URA 13-26 ■ A, Rezultatele bonturilor
intermediare care se proiectează prin țesutul
moale. B, restaurări ale implantului susținute
de bonturi standard care permit un acces
facil la igiena orală.

A B C D E
FIG.URA 13-25 ■ Tipuri de bonturi A, Un
bont standard. Se poate alege lungimea
bontului pentru a realiza marginea
subgingival sau supragingival. B, Bont fix (
coroană cimentată) . Aceast bont este
asemănător cu cel a unui bont convențional .
Este înșurubat în implanturi, are o linie de
finisare și este pregătit să primească o
restaurare cimentată. C, Bont angulat (fix).
Acest tip este utilizat atunci când unghiurile
de implantare trebuie corectate pentru a fi
estetice sau din motive biomecanice . D,
Bont conic . Acest tip poate fi folosit pentru
a face trecerea la restaurare mai gradată la
dinții mai mari. E, bont nesegmentat , sau
direct. Acest tip este utilizat în zone cu o
distanță limitată între arcade sau în zone în
care un rezultat estetic este important.
restaurarea poate fi construită direct pe
implant, astfel încât să nu existe nici o
intervenție asupra bontului. Această tehnică FIG.URA 13-27 ■ A, conturarea țesutului
de restaurare directă a fost numită bont moale pentru restaurarea implantului din
UCLA. (Modificat de la Hupp JR, Ellis E, zona canină maxilară dreaptă. B, bont fix
Tucker MR: Chirurgie contemporană orală din zirconiu cu margini de 1 până la 2 mm
și maxilo-facială, ediția a 5-a St Louis, subgingival. C, restaurare cimentată finală.
Mosby, 2008.) D, rezultatul restaurării după 5 ani. E,
Rezultat global la 5 ani. Conturul țesutului
moale este simetric cu cel ale caninului
contralateral.
drept. C-Un bont angulat la 15 grade cu
marginea subgingivala este ales pentru a
rectifica situatia. D- Coroana complet
cimentata pe bontul angulat. Un ciment
provizoriu poate fi folosit, desi alegerea unui
material care si mentine lucrarea, dar pot si
sa fie usor indepartat, nu este mereu usor.

FIG.URA 13-28 ■ A la D, atunci când o


piesă anti-rotațională trebuie să fie atașată la
bont , o componentă a bontului (manșonul)
trebuie să se potrivească hexagonului Fig. 13-30 ■ Bonturi din zirconiu cu
("hex"), în timp ce celălalt (șurubul) strânge restaurari integral ceramice (A) folosite
independent componentele împreună. pentru a inlocui incisivul central maxilar ( B
si D) (Dr. D. Gozalo)

Fig. 13-29 ■ A si B- Acest implant in zona


incisivului central maxilar, este angulat prea
vestibular pentru a fi restaurant cu un bont
Tabel 13-1 Terminologia implantologiei
Termeni text Cunoscut și ca Funcția/Descriere
Corpul implantului Implant fix înșurubat sau Porțiunea din implant care este
(Fig.13-22) cilindric în os
Șurub de vindecare Șurub de etanșare Sigilează suprafața ocluzală a implantului în
(Fig.13-23) Șurub de acoperire timpul osteointegrării, dacă este o procedură în
Șurub de etanșare în prima două etape
etapă
Bont intermediar Manșetă gingivală temporară Uncapac , atașat implantului , care este folosit
(Fig.13-24) Vindecarea gulerului pentru a menține gingia până la finalizarea
Capă de vindecare a restaurării
implantului Plasat imediat pe implant, dacă se utilizează un
Bont de vindecare protocol cu o singură etapă

Capă de vindecare Șurub temporar Un capac care este atașat în partea superioară a
(Fig.13-24, B) Capă de confort unui bont trasmucozal , care protejeazăfirele
Bont capă de vindecare interne și
interfața de suprafață a
bontului în timp ce restaurarea
este finalizată
Bont standard Bont transmucozal O component intermediară plasată între implant
(Fig.13-25, A) Extensie a țesutului și cadru metalic / restaurare , oferind suport și
Extensie premucozală retenție pentru o restaurare fixă-mobilizabilă.
Excelentă pentru suprapunerea barelor.
Bont conic Bont trasmucozal O componentă intermediară plasată între implant
(Fig.13-25,D) Extensie a țesutului și restaurare, ferind suport si retenție pentru o
Extensie premucozală restaurare fixă-mobilizabilă
Excelent pentru proteze fixate cu șuruburi.
Cheie hexagonală Șurubelniță hexagonală Se utilizează pentru a așeza și a scoate toate
(Fig.13-33,A) șuruburile hexagonale ( adică șuruburile de
fixare a contrapiuliței) șuruburile de fixare a
amprentei și bonturile de vindecare.
Bont de transfer Pin de transfer Componentă utilizată în timpul procedurii de
(Fig.13.33,A,B,D) amprentare pentru a transfera poziția implantului
.
Bont analog Analog fixat pe implant Replică a implantului pentru a fi folosită la
(Fig.13-33,G) Analog de laborator model
Bont analog
Analog al corpului implantului
Bont provizoriu de Cilindru temporar Oferă suport și retenție pentru o lucrare acrilică
acoperire Dublură temporară temporară
(Fig.13-47, H) Bont temporar de acoperire Poate fi folosit de asemenea pentru ocluzie și
Bont provizoriu realizarea din
ceară a supraprotezelor.
Bont fix Bont drept Un bont folosit pentru rastaurare cimentată
(Fig.13-25, B și C) Bont de copiere (disponibil și în unghiuri de 15-25 grade).
Bont de oprire
Bont de coroană sau punte
Manșon din ceară Teacă din plastic Un model de plastic turnat de obicei atașat la o
(Fig.13-37) Manșon din plastic bază de metal prefabricată pentru a realiza un
Dublură din plastic bont în timpul procedurilor de modelare a cerii
Bont calcinabil în laborator.
Dublură calcinabilă Poziționat direct în implant sau în bontul
Dublură din aur trasmucozal.
Cilindru din aur
Surub de reținere a unei Surub din aur Șurub folosit pentru a fixa un cadru metallic
restaurări Șurub dublat (bare) sau o restaurare la bonturile
(Fig. 13-38) Șurub de fixare a implantului transmucozale (bonturi conice sau standard).
Șuruburi realizate rapid
trebuie schimbat in mulajul de laborator. B-
Un sistem de transfer în doua
bucati(transfer/tavă închisă) este atașat
direct de structură dacă bontul trebuie să fie
schimbat pe mulaj (trebuie sa aibă o parte
netedă în caz ca este necesară corecția
angularii). C- Un sistem in două bucăți (tavă
deschisă) este folosit pentru a orienta
sistemul antirotațional sau pentru a face
A amprentarea implanturilor foarte divergente.

Alegerea mărimii bontului depinde


de distanța verticală dintre baza șurubului și
dinții antagoniști, de adâncimea sulculară și
de necesitățile estetice din zona de restaurat.
Pentru un aspect acceptabil, implanturile în
zona posterioară a maxilarului sau
B mandibulei pot necesita terminare marginală
la nivelul sau sub creasta gingivală. Pentru
Fig. 13-31 ■ A- Două coroane fabricate coroanele anterioare maxilare, 2-3 mm de
pentru același tip de implant mandibular. ceramică subgingivală la marginea gingivală
Sagețile arată conexiunea cu corpul vestibulară poate fi necesară pentru a crea
implantului pentru ambele tipuri de unități. profilul de emergență și aspectul corecte.
Coroana nr 2 este fabricate pe un bont de 4 Adaptarea scheletului de la lucrările
mm. Voroana nr 1 este conectata direct la pluridentare ar trebui verificată dacă
corpul implanter, permitand crearea unor marginea bonturilor este la mai puțin de
contururi mai fiziologice. B- Follow-up la 1 1mm subgingival. Sondarea parodontală
an pentru coroana nr 1. Raspunsul tesutului după ce este îndepărtat bontul de vindecare
moale este excellent, in ciuda pozitionarii ne arată spațiul valabil pentru extensia
defectuoase a implantului. subgingivală și poate fi realizat în momentul
aplicării bontului protetic sau după un timp
de vindecare tisulară în jurul unei lucrări
provizorii. Când aceste măsurători au fost
făcute, bontul protetic corect este atașat
la.implant. Lungimea bontului poate avea un
efect dramatic asupra conturului restaurării
(Fig. 13-31).

Bonturile de transfer

Acestea fac mai ușor transferul


locației intraorale a implantului sau bontului
într-o poziție asemănătoare pe modelul de
Fig. 13-32 ■ A- Bontul de transfer intr-o laborator. Ele se pot înșuruba la implant sau
singură bucată este folosit dacă bontul nu la bont și sunt de obicei împărțite în 2: de
implant sau de bont. Ambele categorii pot fi din gură (Fig. 13-34). Când implantele sunt
mai departe împărțite în bonturi de transfer orientate la unghiuri divergente
indirecte și directe. semnificativ, tehnica directă este considerată
Cu bonturile de transfer așezate, se a fi mai precisă. Tehnica indirectă este mai
realizează o amprentă după ce se convenabilă și uneori obligatorie când există
radiografiază pentru a confirma așezarea spațiu și acces limitate. Înainte de realizarea
corectă. Materiale de amprentare chitoase amprentării, o radiografie este recomandată
(ex silicon polivinilic și polieteri) sunt pentru verificarea asamblării tuturor
recomandate de obicei, deși orice material componentelor.
convențional de amprentare poate fi folosit. Acestă cerință este importantă mai ales când
Când amprenta se îndepărtează din gură, este implicat un element antirotațional.
bonturile de transfer rămân pe loc pe bont
sau pe implant. Sunt apoi îndepărtate și se se
atașează analogilor de implant înainte de a fi
transferate amprentei în poziția corectă.
Dacă practicianul anticipează că angulația
implantului va trebui corectată pe modelul
de laborator,va trebui folosit un bont de
transfer cu o parte teșită care intră direct în
implant sau bont (Fig. 13-33). Partea teșită a
sa ajută la reperarea locației exactă a
implantului și ajută la poziționarea
filamentelor și elementelor antirotaționale.
Când un bont angulat este cimentat sau
înșurubat pe implant, el trebuie orientat în
aceeași poziție în care a fost realizată
lucrarea în laborator.
Bonturi de transfer complet simetrice
sunt contraindicate dacă este necesară
corecția angulației. Dacă practicianul decide
să transfere orientarea unui element
antirotațional din gură pe modelul de
laborator, trebuie folosit un bont de transfer
direct pentru amprentare. Această tehnică
necesită un bont de transfer din 2 piese cu
un pin de ghidaj amovibil care este înșurubat
direct în bont sau implant. Sunt folosite un
bont de transfer pătrat cu un pin de ghidaj
lung și de obicei o lingură de amprentă
decupată. Bontul de transfer este realizat cu
margini pătrate pentru a preveni rotația în
materialul de amprentă. O lingură de
amprentare decupată permite accesul la Fig. 13-33 ■ A, O copiere standard de
pinul de ghidaj pentru a-l deșuruba după ce transfer cu tavă deschisă este un manșon
materialul a făcut priză astfel ca bonturile care se potrivește cu diametrul implantului.
pot fi luate în amprentă când se îndepărtează Un șurub pătrunde prin centrul său. Șurubul
poate fi plasat prin manșonul de protecție
pentru amprentare și dus la gură cu ajutorul A
cheii hexagonale standard. B, capa de
transfer pentru amprentare așezată în
implant. C, Radiografie confirmând așezarea
completă. D, capa de transfer fiind scoasă
din gură împreună cu tavă. E, amprenta
completă cu capa de transfer asigurata în
loc. F, Analog înșurubat în amprenta capei
de transfer. G, materialul de polieeter
injectat în jurul complexului înainte de
turnarea materialului. H, capa de transfer
pentru amprentare orientează implantul
analog la turnare, in timp ce corpul
implantului este poziționat în gură.
(Mulțumiri Dr. V. Mohunta.)

B
Fig. 13-34 ■ A, capă de transfer și șurub din
două piese așezat intraoral. B, Vedere în
secțiune transversală a capei de transfer și
șurubului (1) cu analogul de implant (2)
atașat .Pinul de amprentare rămâne în
materialul de imprimare.
amprentă înaintea turnării materialului final
de amprentare. Acest material trebuie turnat
fie in ghips colorat, fie in ghips
dentar.Țesutul gingival poate fi reprodus
prin injectarea unui elastomer ( ex
Permadyne 3M-ESPE Dental) pentru a
reprezenta țesutul moale din jurul analogului
de implant înainte de turnarea materialului.
Acest lucru facilitează îndepărtarea
bonturilor de transfer din ciment și plasarea
bonturilor fără a necesita spargerea
cimentului și fără a pierde punctul de
A B referință a țesutului moale (Fig. 13-36).
Analogii de bont sunt în general
atașați de bonturile de transfer. Bonturile de
transfer sunt atașate de analogii de implant.
Avantajul folosirii analogului de implant
este că bontul poate fi schimbat în laborator.
De asemenea, dacă un bont de transfer cu un
perete teșit a fost folosit pentru a orienta
corect filamentele sau hexagonul analogului
de implant, decizia de a corecta o angulație
imperfectă poate fi lăsată până la stadiul de
laborator. Dacă practicianul este încrezător
că bontul potrivit a fost ales, folosirea
bontului de transfer și a analogului de bont
pot simplifica procedura. Dacă o margine a
Fig. 13-35 ■ Analogi pentru implanturi. bontului supragingivală a fost selectată, un
Aceștia reprezintă fie implanturi (analogi de model a țesutului moale nu este necesar.
fixare) sau bonturi (analogi de bonturi). A,
Capa de ceară
analog care duplică partea de sus a
implantului. B, Analog care duplică vârful Capele de ceară sunt atașate bontului
bontului. protetic prin înșurubare pe modelul.de
laborator. Ele devin eventual componente
ale lucrării protetice. În coroane dintr-o
singură bucată, ele sunt atașate direct la
Analogi de implant analogul de implant din model.
Bonturile UCLA pot fi tipare de plastic care
Aceștia sunt făcuți să semene cu se ambalează și se toarnă ca parte a
exactitate cu extremitatea implantului sau cu scheletului lucrării, metale prețioase care
bontul pe modelul de laborator. Astfel, ei sunt incorporate în schelet când este turnat
pot fi împărţiti în analogi de implant sau de în cilindru de aliaj prețios, sau o combinație
bont (Fig. 13-35). Ambele tipuri se a celor 2. Folosirea unei cape de ceară
înșurubează direct în bontul de transfer după asigură că 2 suprafețe prelucrate sunt mereu
ce a fost îndepărtat din cavitatea orală și în contact. Suprafața de ambalat a plasticului
componentele astfel cuplate se pun în
capei de ceară poate fi reutilizat înainte de a
fi pus iar pe implant.
Capele de ceară se găsesc în câteva
dimensiuni verticale. Cele înalte pot fi
scurtate conform cerințelor planului ocluzal.
Astăzi, majoritatea capelor de ceară sunt o
combinație dintre aliaj de aur și plastic (Fig.
13-37). Această combinație permite
adaptarea prelucrată a aliajului la implant,
cu avantajul plasticului la suprafața cerii.

Șuruburile de fixare a lucrărilor protetice

Acestea penetrează lucrările fixe și le


fixează de bont (Fig. 13-38). Ele sunt strânse
cu o cheiță și de folosesc pentru a atașa
coroanele dintr-o singură bucată de implant.
Ele sunt în general fabricate din titan, aliaj
de titan sau aliaj de aur și pot fi lungi (ceea
ce le.permite să penetreze lungimea totală a
coroanei) sau scurte (care necesită afundarea Fig.13-36 ■ A și B, material de amprentare
lor în suprafața ocluzală a restaurării). polieter injectat în jurul unui analog de
Șuruburile care se afundă trebuie acoperite implant înainte de turnarea materialului de
cu un strat inițial de material rezilient ( ex amprentă. Materialul gingival nu trebuie să
gutaperca, vata, silicon). Apoi se pune un acopere nici o caracteristică de retenție a
strat de compozit peste materialul rezilient
analogului. C, Materialul de amprenta
(Fig. 13-39).
reproduce contururile țesuturilor moi
adiacente implantului ale pacientului. Capa
de transfer poate fi eliminată și alte
componente pot fi introduse fără pierderia
reperelor anatomice asociate. D, restaurare
completă. (Amabilitatea Dr. C. Pechous.)
Opțiuni de restaurări pe implant

Restaurări pe implant cu extensie distală

Suportul pe implant oferă multe


avantaje în tratamentul edentațiilor parțiale
A terminale.
În această situație tratamentul convențional
include o proteză parțială. Însă, cu
alternativa implanturilor, pacienții pot evita
disconfortul și inconveniența unei proteze
mobile.
Există 2 opțiuni de tratament cu
extensii distale. O opțiune este de a plasa un
implant distal de cel mai posterior dinte
B stâlp și de a realiza o lucrare fixă ce unește
Fig. 13-37 ■ A, material de wax-up cu bază implantul de dintele natural. Însă, există
din aliaj de aur și extensie din plastic. B, Pe probleme asociate combinării dintre
modelul de gips de laborator, tehnicianul implanturi și dinți naturali (vezi secțiunea
poate ceara extensia de plastic. Ceara și Conectarea implanturilor de dinții naturali).
plasticul sunt arse și noul aliaj este turnat pe Cea de a doua opțiune este de a plasa 2 sau
baza originală a aliajului. mai multe implanturi posterior de cel mai
distal dinte natural și de a realiza o lucrare
doar pe implanturi (Fig. 13-40). Dacă
raportul coroană la implant este favorabil, 2
implanturi pot fi considerate pentru o punte
de 3 elemente. Dacă implanturile sunt scurte
și coroanele sunt lungi , un implant pentru a
înlocui un dintr este recomandat. Dacă
există dubii, când sunt de așteptat forțe mai
mari mai multe implanturi sunt folosite. (ex.
partea posterioară a cavității orale a unui
pacient cu parafuncții). Mai puține
implanturi se folosesc când forțe mai mici
sunt de așteptat (ex. antagoniștii unei
proteze totale sau cei din partea anterioară a
cavității orale).

A B
Fig. 13-38 ■ Două tipuri de șuruburi de
fixare a protezei. A, coroană nesegmentată
fixată pe implantul. B, Coroană fixată pe
bont.
telescopice este recomandată. In acest fel,
proteza poate fi mentinuta. Adițional,
anumite edentații extinse necesită pe lângă
dinți și reconstrucția țesuturilor moi și dure.
În aceste cazuri, sunt de preferat
dinți din compozit pe schelet metalic sau
restaurări ceramice pe zirconiu roz în locul
unei restaurări clasice metalo ceramice.
Estetica țesutului moale poate fi foarte ușor
realizată prin compozit procesat la căldură
sau ceramica roz pentru defecte mari (Fig.
Fig. 13-39 Șuruburile de fixare a protezelor 13-41). Restaurarea metalo compozită a fost
afundate sub nivelul suprafeței ocluzale a numită și o lucrare protetică hibrid deoarece
restaurării. combină principiile lucrărilor fixe
tradiționale și cele ale protezelor mobile.
Pentru defecte mai mici, ceramică roz poate
fi folosită pentru țesutul moale lipsă (Fig.
13-26, B)

Restaurare protetică pe un singur dinte

Folosirea unui singur implant în


restaurarea unui dinte lipsă este o opțiune
atractivă pentru pacient și dentist. Însă,
necesită o plasare cu grijă și control exact al
componentelor protetice. Coroanele solo pe
implant pot fi indicate în următoarele
Fig. 13-40 ■ A, Două implanturi plasate situații:
 Dentiție intactă în afara dintelui lipsă
distal față de premolarul mandibular. De la
 Dentiție cu spații ce ar fi mai
B la D, restaurarea finalizată nu este dificil.de tratat cu punți dentare
conectată la coroană pe dintele natural. clasice
(Amabilitatea Dr. R.B. Miller.)  Dinți lipsă distal când proteze
parțiale nu sunt indicate
 O lucrare care necesită să se asemene
precis cu dintele natural lipsă
Restaurarea pentru o zonă edentată extinsă Cerințele pentru o coroană solo pe.implant
sunt următoarele:
Opțiuni similare pot fi folosite pentru  Estetica
a trata o zonă edentată extinsă. Practicianul
 Antirotație pentru a preveni
poate alege plasarea de implanturi multiple
deşurubarea componentei protetice
între dinții naturali și realizarea unei lucrări
 Simplicitate pentru a minimiza
doar pe implanturi. Ca alternativă, unul sau
numărul de componente folosite
două implanturi pot fi plasați în edentație și
lucrarea finală va fi legată de dinții naturali.  Acces, pentru a menține o sănătate
Când este necesar legarea implanturilor de orală bună
dinții naturali, protejarea dinților cu cape
 Variabilitate, pentru a permite acest defect. C, rășina dentară poate să
clinicianului să controleze înălțimea, recreeze eficient culoarea țesuturilor moi și
diametrul și angulația implantului contururile în restaurarea finalizată, uneori
Mai multe sisteme au fost dezvoltate mai puțin costisitoare decât porțelanul
pentru a îndeplini aceste cerințe. Indicațiile
dentar. D, restaurare metal-rășină peste
des întâlnite includ anodonția incisivului
lateral maxilar (Fig. 13-42) și tratamente defect.
endodontice eșuate (Fig. 13-43).
Deșurubarea a fost asociată cel mai mult cu
coroanele la ultimii molari (Fig. 13-44).
Potrivirea conturului țesutului moale cu cel
al dinților adiacenți rămâne cel mai dificil de
rezolvat pentru restaurări anterioare. Acest
contur pot fi realizat exact cu ajutorul
coroanelor provizorii. O tehnică , care
combină conturarea țesutului moale cu
folosirea provizoriilor, este arătată în Fig.
13-45. Când țesutul s-a stabilizat în jurul
coroanei provizorii, se realizează
amprentarea finală (Fig. 13-46). Amprenta
se poate realiza și la prima etapă
chirurgicală pentru a putea crea o lucrare
provizorie să fie plasată în etapa a doua
chirurgicală pentru a facilita formarea
conturului ideal de țesut moale (Fig. 13-47).
Cea mai bună estetică a țesutului moale se
obține în general când papila interdentară
este prezentă înainte de tratamentul
chirurgical. Dacă conturul țesutului moale
este afectat înainte de intervenția
chirurgicală, pacientul se poate aștepta la un Fig. 13-42 ■ A, Absența congenitală a
compromis al rezultatului final. incisivului lateral maxilar. B, Amplasarea
implantului dentar prin utilizarea unui
șablon chirurgical.C, contururi finale ale
țesuturilor moi. D, stâlp de amprentă
proiectându-se din modelul gipsat definitiv.
E și F, restaurare finală. G și H, coroană
unitară pe implant care înlocuiește incisivul
lateral maxilar.

Fig. 13-41 ■ A, Defect mandibular mare,


creat prin impuscatură. B, Amplasarea
substructurii de metal a unei proteze
metalice din rășină pe trei implanturi în
Fig. 13-43 ■ A, Vedere ocluzală a unei
coroane unitare pe implant care înlocuiește
un premolar fracturat mandibular. B,
coroană pe implant cu accesul șurubui
restaurat. C, Vedere ocluzală a unei coroane
pe implant cu o șurub la al doilea premolar
mandibular. D, coroană pe implant cu
orificiul de acces al șurubului restaurat .
(Amabilitatea Dr. Jairo Sainz.)
Fig. 13-45 ■ Conturarea țesuturilor moi cu
restaurarea provizorie. A, Incisivul central
maxilar stâng pierdut va fi înlocuit cu o
proteză pe implant. B, Vindecarea
țesuturilor moi la 2 săptămâni după operația
din a două etapă și plasarea unei cape de
transfer. Rețineți că papila interdentară a
fost păstrată. C, turnare de țesut moale,
pregătită cu o freză de laborator pentru a
crea arhitectura ideală de țesutul moale. D,
Fig. 13-44 ■ Slăbirea șuruburilor este cel Un manșon de ceară atașat la analogul de
mai frecvent asociată cu coroanele unitare implant păstrează restaurarea provizorie. E,
pe implant molar. Un model de ceară anatomic-contur poate fi
utilizat pentru a fabrica restaurareai
provizorie. F, model gipsat duplicată al
modelului de ceară anatomic-contur. G, Un
șablon acrilic este adaptat la modelul gipsat
duplicat și revenit la distribuția definitivă.
Un stâlp de ceară este amplasat în
restaurarea intermediară pentru a crea un
orificiu de acces pentru șurub. H, O
restaurare provizorie susținută pe implant
este fabricată prin una din tehnicile descrise
în Capitolul 15. I, țesutul moale este
conturat pentru a accepta restaurarea
provizorie. O freza de chiuretaj diamantată
poate fi folosită atunci când este prezent
suficient țesut atașat. J, conturul țesuturilor
moi îmbunătățește estetica, minimizează
adâncimea pungii și permite mai multe
contururi de restaurare fiziologice. K,
Restaurarea provizorie. Țesutul moale este
lăsat să se vindece timp de 4 până la 6
săptămâni înainte de a face amprenta
definitivă. L, Restaurare definitivă pe
implant.

Fig. 13-46 ■ A, Țesut moale din jurul unei


restaurări provizorii pe implant maxilar
după 6 săptămâni de vindecare. B, contururi
de țesuturi moi noi, în comparație cu bontul
de vindecare care a fost anterior. C, Se face
amprentarea finală și se fabrică modelul
gipsat definitiv. Contururile de țesuturi moi
sunt reproduse. D, coroană pe implant
plasată pe incisivul central maxilar drept. E,
Conservarea papilei interdentară este
importantă pentru pacienții cu linii de
zâmbet medii-înalte. F și G, fotografii de
urmărire la un an și cinci ani arată că
pacientul a menținut contururile sănătoase
ale țesuturilor moi. (Amabilitatea Dr. J. A.
Holloway.)
Fig. 13-48 ■ A-D, O restaurare metalo-
ceramică pe implant poate fi indicată dacă
există suficiente țesuturi osoase și moi
disponibile.
Fig. 13-47 ■ Tehnică de restaurare
provizorie din etapa 1. A, Vedere a
incisivului lateral dreapta maxilar eșuat. B,
șablon chirurgical în poziție. C, Odată ce
implantul în formă de șurub este în poziție,
se înregistrează poziția suportului de fixare
în raport cu dinții adiacenți cu silicon înainte
de a fi deșurubat din gură. D, analog atașat
la suportul de fixare. E, model de gips în
scop diagnostic pregătit pentru analogul de
poziție. F, șablon plasat înapoi pe modelul
gipsat în scop diagnostic. G, gipsul dentar în
jurul analogului. Poziția analogului este
identică cu poziția implantului în gură. De la
H până la M, un bont provizoriu este utilizat Fig. 13-49 ■ Radiografie a pacientului din
pentru fabricarea unei restaurări provizorii Fig. 13-48, prezentând restaurări fixe
care poate fi furnizat la prima sau în a doua susținute de șapte implanturi la maxilar și
șase la mandibulă.
etapă chirurgicală. (Amabilitatea Dr. Luiz
Daroz Diaz.)
Restaurări fixe la arcadele edentate total pacienții care pierdut recent (de maxim 5
ani) dinții naturali. Pentru pacienți cu
Pentru pacienții complet edentați pierderi osoase severe, există probabil doar
care necesită restaurari fixe, există trei o opțiune: o restaurare mobilizabilă (Fig. 13-
opțiuni de implant: o proteză dentară fixă 52). Principalul avantaj al unei restaurări
din rășină și metal completă, o proteză fixe, indiferent dacă este metal-rășină,
dentară fixă metalo-ceramică și o proteză metal-ceramică, sau zirconiu-ceramică, este
dentară fixă zirconiu-ceramică (Fig. 13-48- că este atașată în permanență de implanturi.
13-50). Proteza dentară fixă din rășină si Prin urmare, pacienții prezintă beneficiul
metal este un cadru din aliaj turnat cu rășină psihologic de a avea o restaurare care
dentară, și dinți. De obicei este susținut de seamănă îndeaproape cu dinții naturali. În
patru până la șase implanturi în mandibulă și plus, mișcarea în interiorul sistemului este
maxilă. Un factor major pentru selectarea minimizată,iar componentele tind să se
acestei opțiuni este cantitatea de os și țesut uzeze mai greu.
moale care s-a pierdut. Pentru pacienții care
au pierderi osoase moderate, proteza
restaurează atât conturul osului cât si a
țesutului moale.
Proteza metalo-ceramică și zirconiu-
ceramică necesită, de asemenea, între patru
și șase implanturi în mandibulă și maxilă.
Proteza de zirconiu poate fi monolitică sau
stratificată cu porțelan feldspatic. De
asemenea, zirconiul poate fi măcinat direct
pe implanturi sau cimentat pe bonturi de
titan care se atașează la implanturi. O altă
abordare este fabricarea unuei proteze fixe
ca o refacere în care coroanele sunt
cimentate individual pe cadrul metalic sau
de zirconiu. Avantajul acestei abordări față
de zirconiaceramic sau zirconiul monolitic
este acela că în caz de eșec al protezei sau
necesitatea reparației, designul protezei
permite coroanelor individuale să fie mai
ușor eliminat pentru a fi făcute corecțiile. O
variantă a acestui lucru abordarea constă în
fabricarea porțiunii gingivale simulate în
rășină compozită peste metal și utilizarea
coroanelor individuale exclusiv ceramice pe
Fig. 13-50 ■ Restaurările metalo-rășinice
cadru (vezi Fig. 13-50).
(A) și restaurările din ceramic pe zirconiu
Au fost propuse diferite modele (B-D) sunt de asemenea opțiuni de tratament
cadru pentru proteze dentare complete fixe pentru pacienții edentați cu resorbțe osoasă
(Fig. 13-51) .Aceste opțiuni pot fi realizate moderată spre severă. E-J, Proteze metalo-
estetic numai dacă pierderea oasoasă este rășinice, cu coroane individuale în întregime
minimă și sunt cele mai potrivite pentru din ceramică . (Amabilitatea Dr. L. Salaita.)
Deoarece proteza este fixată cu protetic mai posterior. Acest tip de plasare
șurub, dentistul poate să il scoată, permițând de implant ajută la creșterea dimesiunii
accesul pentru curățare și reparații. Un antero-posterioareăAPÎ dintre implanturile
dezavantaj potențial este că implanturile mesiale și distale și, prin urmare, scade
trebuie să fie plasate exact, în special în lungimea cantileverului extinzându-se distal.
zona estetica anterioară maxilară. A fost raportat în literatura de specialitate că
Implanturile plasate în spațiile de ambrazură creșterea distanței AP creează o situație mai
pot duce la rezultate estetice dezastruoase și bună biomecanic deoarece implanturile care
pot împiedica accesul la igienă. Cu o proteză sunt mai îndepărtate în fața de linia fulcrum
metal-rășină sau zirconiu, clinicianul trebuie rezistă forțelor de mușcătură pe porțiunea
să decidă între a lăsa suficient spațiu pentru cantilever protezei (Fig. 13-54). Planul de
acces la igienă și minimizarea spațiului tratament pentru pacienții edentați total s-a
pentru o estetică optimă. Unii pacienți pot fi schimbat dramatic cu succesul implanturilor
preocupați de cantitatea de metal vizibil într- dentare și protocoalelor de încărcare
o proteză de metal-rășină. Cu toate acestea, imediată. Această modificare a fost atribuită
de la o distanță de conversație, o proteză succesului mai multor protocoale diferite de
realizată corect este greu sesizabilă. reconstrucție cu funcție imediată. Consensul
Problemele estetice și fonetice în arcul general pentru succesul acestor tehnici este
maxilar pot fi adesea evitate prin plasarea că dacă implanturile sunt stabile la
implanturilor departe de linia mediană și introducere și o proteză care leagă acestea
refacerea dintilor incisivi cu pontici. Această implanturile de-a lungul arcului rămâne
abordare a plasării implantului stabilă în timpul fazei de vindecare, succesul
îmbunătățește rezultatul restaurator implantului va fi aproape de rezultatele
considerabil (Fig. 13-53). Din cauza obținute cu protocoale tradiționale de
deficiențelor maxilare și ale mandibulei, încărcare cu întârziere. In orice caz,
reabilitarea arcadelor edentate este frecvent majoritatea acestor publicații avertizează că
complicată. Aceste provocări sunt dacă implanturile nu sunt stabile la plasare
amplificate prin resorbție și angulația osului, sau dacă proteza nu rămâne stabilă în timpul
în special în regiunea posterioară. Pentru a vindecării inițiale, osseointegrarea poate fi
compensa deficiențele de creastă și a crește pusă în pericol. Mai mult decât atât,
lungimea implanturilor care pot fi plasate, tratamentul pacienților complet edentați cu
clinicienii pot plasa un implant cu o funcție imediată a fost combinat cu
traiectorie în unghi. Mai multe studii clinice protocolul de 4 implanturi angulate și s-a
au arătat că înclinarea implanturilor poate arătat a fi, de asemenea, a procedura
reprezenta o opțiune de tratament fezabilă. previzibilă pe termen lung. Clinicieni au
Implanturile înclinate permit utilizarea raportat rezultate clinice pozitive odată cu
maximă a osului existen și plasarea plasarea a implanturilor la o traiectorie
restaurărilor fixe posterioare în o regiune în unghiulară.În aceste protocoalele clinice,
care înălțimea oaselor și apropierea nervoasă restaurările provizorii sunt cel mai frecvent
nu permite plasarea implanturilor axial. În folosite pentru a încărca imediat
regiunile distale ale mandibulei, înclinarea implanturile. Aceste restaurari temporare
implantului posterior face posibil să se acrilice de tip “conversie” necesită
utilizeze implanturi mai lungi ancorate în reabilitare protetică definitivă și pot fi
regiunea interforaminală. Aceasta permite o predispuse la fractură. Suplimentar, s-au
ancorare osoasă bună, previne interferența dezvoltat protocoale chirurgicale și protetice
cu nervul mandibular și deplasează suportul pentru a permite clinicienilor să livreze o
proteză inșurubată, definitivă și
personalizată, la 2-4 zile postoperator, cu
utilizarea a patru sau șase implanturi (Fig.
13-55).

Fig. 13-52 ■ Cantitatea de resorbție osoasă


dictează opțiunile de tratament pentru un
pacient edentat. A, cu resorbție minimă,
Fig. 13-51 ■ Proiecte de restaurare completă poate fi posibilă restaurarea metalo-
a arcadei: În formă de L (A), în formă de I ceramică. B, La resorbția moderat spre
(B), în formă de U (C) și în secțiuni severă poate fi nevoie de restaurări metalo-
eliptice(D). (Adaptat de la Stewart RB, rășină roz sau ceramică-metal/zirconiu roz.
Staab GH: Proiectare în secțiune (Adaptat de la desen de Dr. M. Scherer.)
transversală și durabilitate în oboseală a
secțiunilor rabatabile ale protzelor fixe
susținute pe implanturi. J Prosthodont Sep; 4
(3): 188, 1995.)
acces pentru igienă fără a se compromite
estetica sau fonetica. J, estetica rezonabilă și
fonetica pot fi realizate cu o restaurare
metal-rășină dacă se utilizează corp de punte
in contact de semi-șa modificat în pozițiile
incisivului central și lateral maxilar.

Fig. 13-53 ■ Amplasarea posterioara a


implantului pentru o proteză totala maxilară.
Un șablon chirurgical poate fi fabricat
pentru un pacient edentat prin duplicarea
protezei existente în rășină clară. De la A la
C, materialul de amprentare chit este utilizat
pentru a forma o matriță din suprafețele
ajustate și lustruite ale protezei, care este
reasamblată pentru a forma matrița. Rășina
de autopolimerizare clară este turnată în
Fig. 13-54 ■ De la A la E, Protocol pentru
matrița (D) și introdusă într-un vas sub
implant în unghi. Vedere intraorală (F) și
presiune (E). F, Partea linguală a șablonului
panoramică (G) la consultul de 5 ani.
este inlaturată, lăsând cel mult 2 mm de
rășină vestibulară intactă. Chirurgul va avea
acces la os, dar va fi limitat la forma arcadei.
G, pozițiile ideale pentru implanturile
maxilare sunt zonele canine, al doilea
premolar și al doilea molar. H, este
important și paralelismul implanturilor. I,
Acces pentru igienă trebuie permis în jurul
bonturilor implantului. Dacă implanturile
sunt posterioare caninilor, se poate crea
Fig. 13-56 . A, Implant în poziție înclinată
vestibular pentru a înlocui incisivul central
drept maxilar. B, Modelul de laborator
demonstrează angulația facial/vestibulară a
implantului. Un bont angulat (C)
îmbunătățește refacerea estetică (D). O
restaurare cimentată este necesară pentru a
evita o gaură prin suprafața vestibulară.
Fig. 13-55 A, radiografie panoramică
preoperatorie. B, Ghid chirurgical poziționat
pentru a determina cantitatea de reducere
osoasă. C, pregătirea locului pentru implant Coroane cimentate versus coroane
folosind ghidul chirurgical. D și E, cadru de înșurubate
rășină acrilică poziționat înainte de
amplasarea implantului pentru a verifica Coroanele pe implant cimentate pot
pozițiile acestuia. F, Bonturile înșurubate pe fi solidarizate de un bont inșurubat. Fosfat
implanturi. G, cadru din rășină acrilică cu de zinc, ionomer de sticlă și cimenturi răsină
manșoane de ceară. H, complex din cadru de composite, au fost sugerate pentru acest
rășină acrilică cu material de waxup și de scop. Cu toate acestea, recuperarea
clearance gingival. I, proba cadrului metalic. restaurării implantului în mod obișnuit nu
J, Vedere intraorală a protezelor dentare este considerată atunci când se utilizează un
totale finalizate la mandibulă si maxilar din ciment permanent. Cimenturile provizorii au
meta și rașină. K, radiografie panoramică fost recomandate deoarece ele permit
postoperatorie. recuperarea restaurării. Pentru că agenții de
cimentare provizorie sunt imprevizibili, însă
recuperarea poate fi dificilă sau poate rezulta
o deplasare prematură.
Simplitatea și, în unele sisteme, economia
suntavantaje majore ale restaurărilor
cimentate. În plus, cimentarea permite
corecții minime ale unghiului pentr a
compensa discrepanțele dintre înclinația
implantului și conturul coroanei spre
vestibular (Fig. 13-56). Rezistența la rotație
este deosebit de crucială cu lucrarile restaurare trebuei strâns cu forță suficientă
cimentate, iar bontul ar trebui să includă pentru a menține coroana, dar nu atât cât să
apoi un dispozitiv antirotațional. Dintii afecteaze interfața os-implant. Cheile cuplu
foarte mici sunt cel mai usor înlocuiti cu sunt disponibile pentru a obține o astfel de
coroane cimentate. Două concepții greșite strângere. În plus, forțele laterale (care tind
despre coroanele cimentate sunt că să separe interfața) ar trebui eliminate sau
restaurarea lor este mai simplă și că ei au reduse (Fig. 13-58; Tabelul 13-4).
mai puține episoade de desfacere a TABEL Șuruburi de fixare slăbite
șuruburilor. De fapt pot necesită mai mult 13-4
timp la scaun și au aceeași înclinație pentru
slăbire a șurubului, la fel ca o restaurare Verificați următoarele erori:
directă cu șurub. Cu toate acestea, sunt mai 1. Contacte ocluzale excesive ce nu se
plăcute din punct de vedere estetic și mai află în axul lung al corpului
puțin scumpe. Coroana implantului cu șurub implantar
este fixată fie la bont sau direct la implant. 2. Contacte excesive la nivelul
Principalul avantajul acestei restaurări este extensiilor distale
recuperarea acesteia. Recuperarea permite 3. Contacte laterale in exces
înlaturarea coroanei, ceea ce poate facilita 4. Contacte interproximale in exces
evaluarea țesuturilor moi, debridarea 5. Șuruburi strânse inadecvat
tartrului și orice alte modificări necesare. În
plus, considerațiile tratamentului viitor pot fi
făcute mai ușor și sunt mai puțin costisitoare
dacă restaurarea pe implantul este
recuperabilă. În restaurările înșurubate, însă,
orificiul de acces trebuie să fie trecut prin
tabla ocluzală a dinților posteriori sau
suprafața linguală a dintilor anteriori. Forțele
pot fi apoi direcționate in axa lungă a
implantului și un rezultat estetic optim este
mai ușor de realizat. Această cerință
dictează o localizare chirurgicală ideală,
ceea ce nu este întotdeauna posibil din cauza
limitărilor anatomice. Un posibil dezavantaj
al unei restaurări înșurubate înseamnă că
șurubul se poate desface în timpul utilizării.
Multe tehnici pentru reținerea conexiunii
șurubului au fost raportate. Caracteristica de
blocare directă sau dizpozitivul
antirotațional par a fi cele mai eficiente. Fig. 13-57 Forța de rotație pe șurub dezvoltă
Dacă șurubul este suficient de strâns o preincarcătură între implant și coroană.
în coroană, se dezvoltă o sarcină de fixare
sau o preîncărcare între implant și coroană
(Fig. 13-57). Dacă aceasta forță de strângere
este mai mare decât forțele care încearcă să
separe îmbinarea dintre implant și coroană,
șurubul nu se va slabi. Un șurub de
TABEL Ocluzia protezelor dentare pe
13-5 implanturi

1. Forțe directe în axa lungă a


corpului implantului
2. Minimizarea forțelor laterale
asupra implantului
3. Plasarea forțelor laterale când este
necesar, cât mai anterior pe arcadă
4. Când este posibil, minimizarea sau
deplasarea forțelor laterale anterior și
distribuirea lor pe cât mai
mulți dinți și cât mai multe implanturi

Fig. 13-58 Șurubul o să se slabească dacă Factori biomecanici ce afectează succesul


forța de separare la joncțiune este mai mare implantului pe termen lung
decât forța de strângere
Ocluzia
Resorbția osoasă din jurul
implantelor poate fi cauzată de încărcarea
prematura sau supraîncărcarea repetată.
Pierderea osoasă verticală sau angulară este
în general carascteristică resorbției osoase
cauzate de traumă ocluzală (Tabelul 13-5).
Când presiunea din ocluzia
traumatică este concentrată, resorbția osului
are loc prin activitatea osteoclastică. În
dentitia naturală, remodelarea osoasa apare
de obicei o data ce concentrația de stres
severă este redusă sau eliminată. În sistemul
osos de implant integrat, însă, după ce
oasele se resorb, de obicei nu se formează
din nou. Deoarece implanturile rezistă cel
mai eficient forțelor direcționate în primul
rând în axa lor lungă, forțele laterale pe
implanturi trebuie să fie minimizate.
Forțele laterale din partea posterioară
a gurii sunt mai mari și mai distructive decât
forțele laterale din partea anterioară a gurii.
Când nu pot fi complet eliminate de pe
Fig. 13-59 Pantele cuspidiene mai ascuțite și implant, acestea trebuie distribuite în mod
tăbliile ocluzale mai late, cresc forțele egal pe cât mai mulți dinți posibil.
rezultante pe componentele implantului. Restaurarea implanturilor ar trebui să fie
concepută pentru a reduce la minimum
forțele dăunătoare la interfața implant-os, în lungi de 13 mm pot fi plasate în os dens,
special cu o atenție sporită la ocluzie. două implanturi pentru fiecare trei dinți
Înclinații mai plane pot fi create pe cuspizi înlocuiti sunt acceptate. În prezent,
pe implant, care ar crea forțe rezultate mai restaurările complete ale arcadei nu sunt de
verticale și un moment mai scurt de braț obicei luate în considerare pentru mai puțin
(Fig. 13-59). Ori de câte ori este posibil, o de patru implanturi la maxilar sau
relație cuspid-fosetă trebuie stabilită în mandibulă. Extensiile distale la restaurările
intercusparea maximă fără contacte ocluzale pe implant trebuie păstrate cât mai scurte.
excentrice (vezi Capitolul 18). Extenisa distală până la primul molar este
Restaurarea maxilară cu un singur adesea posibilă. Ecuații bazate pe distribuție
dinte este vulnerabilă la slăbirea șuruburilor și lungimea corpurilor de fixare au fost
ca urmare a contactelor ocluzale, care propuse.
produc de obicei o forță rezultantă înclinată
cu creștere cuplului pe șurubul de fixare. SOLIDARIZAREA IMPLANTURILOR
Orientarea optimă a implantului reduce DE DINȚII NATURALI
eficient aceste forțe.
În general, locația și înclinarea forței ar S-a demonstrat că protezele parțiale
trebui să fie considerațe serios în faza de fixe agregate pe implanturi și dinții naturali
restaurare a tratamentului implantar. pot crea forțe excesive din cauza imobilității
Amplasarea implantului divergent crește relative a implantului în comparație cu
brațul de moment prin care se transmite mobilitatea fiziologică a dintelui natural. În
forța la interfața os-implant; Resorbția timpul solicitărilor funcționale, dintele se
osoasă ar putea deci fi inevitabil. mișcă datorită ligamentelor parodontale,
Componente interschimbabile de modificat ceea ce duce la suprasolicitarea gâtului
unghiurile de implant, au fost produse de implantului chiar de două ori mai mult decât
producători. Cu toate acestea, s-a demonstrat implică încărcătura protetică (Fig. 13-60).
mărirea unghiurilor bontului produc, de Probleme posibile cu acest tip de restaurare
asemenea, stres crescut la interfața os- protetică sunt: resorbție osoasă la nivelul
implant. Bonturile înclinate pot rezolva implantului, descimentarea restaurării la
problemele de estetică imediată sau de nivelul dintelui natural, deșurubarea
contur în timp ce maschează consecințe bontului sau a șurubului și fractura
potentiale pe termen lung create de o plasare componentelor protetice. Această situație se
a implantului prost planificată sau dictată de întâlnește clinic când dintele stâlp situat cel
către anatomia pacientului. mai posterior la nivelul arcadei dentare
Distribuția inadecvată a lipsește și este nevoie de o restaurare
implanturilor poate duce, de asemenea, la protetică fixă care să unească un implant cu
cantilevers sau forțe excesive care ar putea un dinte natural. Dacă este posibil, este de
potența supraîncărcarea corpurilor de preferat să se realizeze o proteză fixă cu
implant. Ori de câte ori este posibil, agregare pe două sau mai multe implanturi.
implanturile ar trebui unite pentru ca forțele Cu toate acestea, anumite particularități
să fie distribuite în mod egal pe mai multe anatomice ale sinusului maxilar sau
implanturi. În mod ideal, un implant trebuie canalului mandibular limitează restaurările
plasat pentru fiecare dinte restaurat. Acest la inserarea unui singur implant.
număr este deosebit de important atunci Când este necesară o restaurare
implanturile mai scurte sunt plasate în os de protetică fixă agregată pe implanturi și dinți
o calitate mai slabă. Cand implanturile mai naturali, ar trebui să se folosească mai multe
elemente de agregare reprezentate fie de 13-63). Dacă suprastructura nu se adaptează
implanturi, fie de dinți naturali. Folosirea pasiv, trebuie secționată și refăcută.
sistemelor speciale în restaurările protetice
fixe pe implanturi și dinți naturali poate să Elemente de agregare și suprastructuri
rezolve aceste potențiale probleme. În cele prin tehnica CAD/CAM
mai multe situații, însă, când se aplică o
forță ocluzală la nivelul corpului de punte, Progresele tehnologice au făcut
mișcarea suplimentară de la nivelul posibilă realizarea de nenumărate design-uri
sistemului special determină o de elemente de agregare și suprastructuri.
suprasolicitare a elementului de agregare de Prin scanarea modelului cu dinții stâlpi,
la nivelul implantului. Practic, singurul (Fig. 13-64) unele mașinării pot fabrica
avantaj în folosirea sistemelor special este că direct cu ajutorul tehnologiei CAD/CAM
permite îndepărtarea unei coroane elemente de agregare din ceramică sau titan
inșurubate de la nivelul implantului pentru cu diferite forme sau unghiuri.
controlul periodic. Suprastructurile implantare din titan
Când situația impune folosirea unui realizate prin tehnologia CAD/CAM au o
dinte natural ca dinte stâlp, trebuie luată în adaptare pasivă mult mai bună decât cele
considerare folosirea coroanei telescopate. realizate prin tehnicile clasice. Scanerele
Aceasta este cimentată definitiv de dintele intr-orale și bonturile scanabile, permit
natural și împiedică apariția cariilor în caz fabricarea CAD/CAM a bonturilor
de infiltrații marginale (dacă apare slăbirea personalizate și a restaurărilor pe implant,
șuruburilor). Restaurarea protetică se fără a folosi materiale de amprentă. (Fig. 13-
cimentează la nivelul capei primare a 64).
coroanei telescopate. Dacă se revarsă în
afara coroanei implantare, dintele natural
este încă protejat.

Adaptarea suprastructurii la nivelul


implantului

O suprastructură care nu se
adaptează pasiv la nivelul implantului
generează suprasolicitări ocluzale. După ce
resturarea protetică este înșurubată, golurile
dintre dinții stâlpi și suprastructură dau
impresia unei adaptări corecte. Cu toate
acestea, sunt generate forțe de compresiune
la interfața implant- os alveolar care pot
duce la eșecul implantului.
Adaptarea suprastructurilor pe
implanturi trebuie verificată când este
înșurubată la nivelul unui singur dinte stâlp.
Astfel, nu trebuie să se detecteze niciun Fig. 13-60 ■ Când un singur implant este
spațiu sau mișcare la nivleul celorlalți dinți atașat de un dinte natural, forțele de ocluzie
stâlpi implantări la presiunea digitală.(Fig. pe dintele natural și corpul de punte
determină ca stresul să fie concentrat pe
porțiunea superioară a implantului.
Fig. 13-63 ■ Adaptarea scheletului metalic
trebuie evaluată cu un singur șurub de
retenție poziționat la locul lui. Orice
adaptare detectabilă incompletă necesită
corecția scheletului metalic

Ingrijirea implantului

Cheia succesului pentru menținerea


integrării osoase a implantului este
eliminarea micoorganismelor de la nivelul
restaurării protetice. Implanturile pot fi mai
Fig. 13-61 ■ O atașare de semiprecizie poate rezistente decât dinții naturali la placa
compensa pentru forțele de deplasare bacteriană, însă acest lucru încă nu este
verticală în dinte și in proteza fixă susținută complet dovedit. Până când vor fi
pe implant. Nu compensează pentru forțele disponibile mai multe rezultate științifice,
în direcția bucolinguală. (Curtoazie Dr. G. trebuie să se aplice măsuri eficiente și
Seal.) periodice de igienizare pentru a asigura
succesul implnatului. Clinicianul trebuie să
se asigure că pacientul primește
instrucțiunile necesare, inclusiv o ședința
inițială cu acesta. Acest lucru trebuie
revizuit împreună cu igienistul în timpul
unei sesiuni de instruire. Medicul trebuie să
îi explice pacientului cum să igienizeze
restaurările pe implanturi, iar controalele
periodice trebuie programate cel puțin la 3
luni în primul an de la implantare. La
controlul peiordic trebuie evaluate igienă
orală a pacientului, iar dacă este nevoie
trebuie reexplicate măsurile de igienizare.
Fig. 13-62 ■ A, Bonturi maxilare poziționate Detrartrajul trebuie efectut cu chiurete din
pentru a susține o proteză fixă. B, Evaluarea plastic sau lemn, deoarece instrumentarul
componentei metalice a restaurației maxilare clasic zgârie titanul. Dinții stâlpi implantari
cu bonturi susținute pe implant si telescoape. trebuie lustruiți cu gume și pastă puțin
abrazivă. La fiecare control trebuie evaluată
mobilitatea implantului; orice sângerare
după sondare trebuie verificată. Adaptarea
suprastructurii și ocluzia trebuie de
asemenea verificate. Succesul pe termen
lung al implantului depinde de atenția pentru
factori biologici și biomecanici.

Complicații
Resorbția osoasă protetice fracturate sau a fragmentelor
implantare (Fig. 13-66). Eșecul restaurării
Cea mai importantă complicație în pe implanturi este atribuit de obicei
terapia implantară este pierderea osului din procedurilor de laborator sau de design al
jurul implantului. (Fig. 13-65) Orice protezei necorespunzătoare. (Fig. 13-67 și
pierdere mai mare de 0.2 mm/an reprezintă o 13-68)
problemă. Mai mulți factori sunt asociați cu
resorbția osoasă:
 forma și dimensiunea
necorespunzătoare a implantului
 număr necorespunzător de implanturi
sau poziționare greșită a implantului
 calitate sau cantitate deficitară a
osului
 stabilitate primară redusă a
implantului
 vindecare defcitara
 adaptare incorectă a restaurării
protetice
 design greșit al restaurării protetice
(extensii prea mari, acces redus
pentru igienă)
 suprasolicitare ocluzală
 adaptare deficitară a elementelor de
agregare (goluri care favorizează
acumularea bacteriană)
 igienă orală proastă
 afecțiuni generale (diabet zaharat,
fumat)

Medicul trebuie să acorde atenție sporită


adaptării restaurării, accesului pentru
igienizare și suprasolicitarilor ocluzale.
Dacă pierderea osoasă ajunge la 25-30%, Fig. 13-64 ■ A, bonturi suportate de implant
trebuie considerată o reintervenție virtual, proiectate pe ecranul computerului.
chirurgicală. B, elemente de titan fabricate prin utilizarea
tehnologiei de proiectare asistată de
Complicații protetice computer / prelucrare asistată de computer
(CAD / CAM). C, Bonturi intraorale
Complicațiile suplimentare ale scanabile. D, fișier de scanare intraorală. E,
restaurărilor pe implanturi sunt fractura Bonturi concepute virtual. F, Modele
componentelor implantului sau restaurării stereolitografice de bonturi. G, bonturi de
protetice. Fractura componenetelor titan personalizate fabricate cu CAD/CAM.
implantului este atribuită de obicei H, coroane metalo-ceramice.
suprasolicitării biomecanice. Există anumite
instrumente pentru indepartrarea resaturarii
A

Fig. 13-67 ■ Fractura ceramicii de pe o


proteză pe implant cu suport metalic
neadecvat

B
Fig. 13-65 ■ Pentru a monitoriza pierderea
osoasă din jurul implantului, radiografiile
trebuie efectuate o dată pe an. A, În
momentul post-inserării. B, Vizita la 1 an.

Fig. 13-68 ■ Fractura extensiei distale a unei


proteze metalo-rășinice. Proteza poate fi
reparată ușor cu ajutorul unei suduri laser

Concluzii
Fig. 13-66 ■ A-C, Bont și șurub de retenție
fracturate la un implant cu lucrare metalo-
Restaurările protetice agregate pe
rășinică. D-F, Unealtă folosită pentru
implanturi cilindrice inserate în doi timpi
îndepărtarea fragmentelor din șurub
chirurgicali trebuie luate în considerare în
(săgeata).
tratamentul edentațiilor parțiale. Acestea
reprezintă o soluție optimă pentru multe
situații protezate clasic: pacienți care nu pot
purta proteze mobilizabile, pacienți cu o
breșă edentată lungă, situații care afectează
longevitatea protezelor parțiale fixe
(rădăcini scurte), pacienți cu un singur dinte Intrebări pentru studiu:
lipsă și dinți vecini sănătoși.
Succesul restaurărilor pe implanturi 1. Discutați istoria și baza științifică pentru
presupune aceeași atenție în planificarea integrarea osoasă
tratamentului ca și în restaurările clasice. 2. Discutați indicațiile și contraindicațiile
Uneori e nevoie de tratament pentru lucrările susținute pe implanturi
interdisciplinar: chirurgul inseră implantul și 3. Pentru planul de tratament cu înlocuirea
proteticianul realizează designul restaurării. unui incisiv lateral lipsa din cauze
Cea mai importantă etapă este plasarea congenitale, descrieți dimensiunile osoase
implantului. Principala grijă a chirurgului minime vertical, orizontal și dintre rădăcini.
este să insere implantul în zona cu densitate De asemenea, descrieți ghidurile folosite
osoasă mare și la distanță de formațiunile pentru plasarea implantului în poziția
anatomice vitale (ex. canalul mandibular) potrivită antero-posterioară și supero-
Principala problemă a proteticianului este ca inferioară.
poziția și angulația fiecăruia dintre stâlpii 4. Descrieți tehnica folosită pentru replicarea
implantari să asigure o ocluzie optimă, localizării intraorale a implantului, stabilită
estetică, sănătatea țesuturilor moi și pe modelul de laborator.
concentrarea minimă de stres la interfața 5. Enumerați și descrieți diversele tipuri de
implant-os. În realizarea planului de bonturi folosite în restaurările pe implanturi.
tratament sunt importante examinarea Când este recomandat fiecare tip? De ce?
clinică, radiografiile și analiza modelelor în 6. Descrieți niște probleme des întâlnite în
articulator. Inserarea implantului se face cu restaurările pe implant și recomandați
ajutorul ghidului chirurgical. metode de a le corecta.
În funcție de locul de inserare este
nevoie de o perioadă de vindecare de la 3 la
6 luni după implantarea în două etape. În a
două etapă chirurgicală, implantul este
descoperit și sunt inserate bonturile, iar apoi
se realizează restaurarea înșurubată care
restabilește funcționalitatea și estetica.
Sunt disponibile mai multe sisteme
de implant, fiecare cu o varietate de
componenete pentru restaurarea protetică
(de exemplu, cu un dispozitiv antirotațional
încorporat în implant pentru restaurările
unitare). Problemele specifice restaurărilor
pe implanturi sunt resorbția osoasă din cauza
încărcării premature sau suprasolicitărilor
ocluzale și deșurubarea elementelor de
agregare.
Aspectele esențiale pe care trebuie să
le urmărească medicul care realizează
restaurări pe implanturi sunt adaptarea
restaurării, solicitările ocluzale, igiena orală
și controlul periodic.
interproximal papilla between adjacent
implants. J Periodontol 74:1785, 2003.
10. Elian N, et al: Realities and limitations
in the management of the interdental papilla
between implants: three case reports. Pract
Proced Aesthet Dent 15:737, 2003.
Bibliografie: 11. McGlumphy EA, Larsen PE:
1. National Institutes of Health Consensus Contemporary implant dentistry. In Peterson
Development Conference statement on LJ, et al, eds: Contemporary oral and
dental implants June 13-15, 1988. J Dent maxillofacial surgery, 4th ed, p 305. St.
Educ 52:824, 1988. Louis, Mosby, 2003.
2. Adell R, et al: A 15-year study of 12. Hobo S, et al, eds: Osseointegration and
osseointegrated implants in the treatment of occlusal rehabilitation. Tokyo, Quintessence
the edentulous jaw. Int J Oral Surg 10:387, Publishing, 1990.
1981. 13. Stewart RB, Staab GH: Cross-sectional
3. Kent J, et al: Biointegrated design and fatigue durability of cantilevered
hydroxlapatite-coated dental implants: 5- sections of fixed implant-supported
year clinical observations. J Am Dent Assoc prostheses. J Prosthodont 4(3):188, 1995.
121:138, 1990. 14. Agliardi E, et al: Immediate
4. Lazzara RJ, et al: A prospective rehabilitation of the edentulous maxilla:
multicenter study evaluating loading of preliminary results of a single cohort
osseotite implants two months after prospective study. Int J Oral Maxillofac
placement: one-year results. J Esthet Dent Implants 24:887, 2009.
10:280, 1998. 15. Aparicio C, et al: Tilted implants as an
5. Buser D, et al: Removal torque values of alternative to maxillary sinus grafting: a
titanium implants in the maxillofacial of clinical, radiologic, and periotest study. Clin
miniature pigs. Int J Oral Maxillofac Implant Dent Relat Res 3:39, 2001.
Implant 13:611, 1998. 16. Calandriello R, Tomatis M: Simplified
6. Smithloff M, Fritz ME: Use of blade treatment of the atrophic posterior maxilla
implants in a selected population of partially via immediate/early function and tilted
edentulous patients. J Periodontol 53:413, implants: a prospective 1-year clinical study.
1982. Clin Implant Dent Relat Res 7:1, 2005.
7. Kapur KK: VA cooperative dental 17. Capelli M, et al: Immediate
implant study: comparisons between fixed rehabilitation of the completely edentulous
partial dentures supported by blade-vent jaws with fixed prostheses supported by
implants and removable partial dentures. II. upright and tilted implants. A multicenter
Comparisons of success rates clinical study. Int J Oral Maxillofac
and periodontal health between two Implants 22:639, 2007.
treatment modalities. J Prosthet Dent 18. Fortin Y, et al: The Marius implant
62:685, 1989. bridge: surgical and prosthetic rehabilitation
8. Smith D, Zarb GA: Criteria for success for the completely edentulous upper jaw
for osseointegrated endosseous implants. J with moderate to severe resorption: a 5-year
Prosthet Dent 62:567, 1989. retrospective clinical study. Clin Implant
9. Tarnow D, et al: Vertical distance from Dent Relat Res 4:69, 2002.
the crest of bone to the height of the 19. Malo P, et al: ‘‘All-on-four’’ immediate-
function concept with Brånemark System
implants for completely edentulous 29. Yilmaz B, et al: Correction of misfit in a
mandibles: a retrospective clinical study. maxillary immediate metalresin implant-
Clin Implant Dent Relat Res 5(Suppl. 1):2, fixed complete prosthesis placed with
2003. flapless surgery on four implants. Int J Oral
20. Malo P, et al: All-on-4 immediate- Maxillofac Implants 26(5):e23, 2011.
function concept with Brånemark System 30. Rocci A, et al: Immediate loading of
implants for completely edentulous Brånemark System TiUnite and machined-
maxillae: a 1-year retrospective clinical surface implants in the posterior mandible: a
study. Clin Implant Dent Relat Res randomized open-ended clinical trial. Clin
7(Suppl.1):S88, 2005. Implant Dent Relat Res 5(Suppl 1):57, 2003.
21. Esposito M, et al: Interventions for 31. Malo P, et al: The use of computer-
replacing missing teeth: different times for guided flapless implant surgery and four
loading dental implants. Cochrane Database implants placed in immediate function to
Syst Rev (1):CD003878, 2009. support a fixed denture: preliminary results
22. Zampelis A, et al: Tilting of splinted after a mean follow-up period of thirteen
implants for improved prosthodontic months. J Prosthet Dent 97(6 Suppl):S26,
support: a two-dimensional finite element 2007.
analysis. J Prosthet Dent 97:35, 2007. 32. Yilmaz B, et al: A technique to deliver
23. Bevilacqua M, et al: The influence of immediate metal-resin implant-fixed
cantilever length and implant inclination on complete dental prosthesis using “Final-on-
stress distribution in maxillary implant- Four” concept. J Prosthet Dent. In press.
supported fixed dentures. J Prosthet Dent 33. Chiche GI, Pinault A: Considerations for
105:5, 2011. fabrication of implantsupported posterior
24. Kim KS, et al: Biomechanical restorations. Int J Prosthod 4:37, 1991.
comparison of axial and tilted implants for 34. Hurson S: Laboratory techniques to
mandibular full-arch fixed prostheses. Int J prevent screw loosening on dental implants.
Oral Maxillofac Implants 26:976, 2011. J Dent Technol 13(3):30, 1996.
25. Fazi G, et al: Three-dimensional finite 35. Weinberg LA: The biomechanics of
element analysis of different implant force distribution in implantsupported
conFig.urations for a mandibular fixed prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants
prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants 8:19, 1993.
26:752, 2011. 36. Clelland N, Gilat A: The effect of
26. Chiapasco M, Gatti C: Implant-retained abutment angulation on the stress transfer
mandibular overdentures with immediate for an implant. J Prosthod 1:24, 1992.
loading: a 3- to 8-year prospective study on 37. Takayama H: Biomechanical
328 implants. Clin Implant Dent Relat Res considerations on osseointegrated implants.
5(1):29, 2003. In Hobo S, et al, eds: Osseointegrated and
27. Degidi M, Piattelli A: 7-year follow-up occlusal rehabilitation, p 265. Tokyo,
of 93 immediately loaded titanium dental Quintessence Publishing, 1990.
implants. J Oral Implantol 31(1):25, 2005. 38. Sullivan D: Prosthetic considerations for
28. Balshi SF, et al: A prospective study of the utilization of osseointegrated fixtures in
immediate functional loading, following the the partially edentulous arch. Int J Oral
Teeth in a Day protocol: a case series of 55 Maxillofac Implants 1:39, 1986.
consecutive edentulous maxillas. Clin 39. Nayyar N, Yilmaz B, McGlumphy E:
Implant Dent Relat Res Using digitally coded healing abutments and
7(1):24, 2005. an intraoral scanner to fabricate implant-
supported, cement-retained restorations. J
Prosthet Dent 109(4):210, 2013.
40. Yilmaz B, McGlumphy E: A technique
to retrieve fractured implant screws. J
Prosthet Dent 105(2):137, 2011
[Type text]

PROBA ŞI ADAPTAREA LUCRĂRILOR


PROTETICE FIXE

Importanţa adaptării corecte a unei lucrări protetice fixe este esenţială1,2


pentru pentru succesul pe termen lung al acesteia. Lucrările cu o adaptare deficitară
pot cauza complicatii biologice (carii la nivelul dintilor stâlpi, parodontopatii3,
traume ocluzale), tehnice (descimentari partiale sau totale) şi mecanice (deteriorarea
lucrarii protetice). Există mai multe cauze care pot duce la lipsa unei adaptări corecte
a lucrărilor protetice fixe ; unele dintre acestea pot fi corectate, iar altele pot conduce
la refacerea lucrării. Clinicianul trebuie sa evalueze cu mare atenţie adaptarea
lucrărilor protetice si sa o optimizeze deoarece orice compromis făcut in acest
moment va avea consecinţe nefaste asupra succesului pe termen lung al lucrării
protetice. Standardul ADA (American Dental Association) pentru adaptarea
lucrărilor protetice fixe este de 60 de microni4.
Cauzele cele mai importante care pot duce la lipsa unei bune adaptări a
protezelor fixe sunt: lipsa deretentivizării corecte a dintilor stâlpi, lipsa
paralelismului acestora, amprenta distorsionata,întârzierea turnării amprentelor,
montarea incorecta în articulator, modele inexacte ( in zona cervicală), abraziunea
bonturilor pe model, distorsionarea machetei din ceara, expansiunea incorecta a
masei de ambalat, distorsionarea turnăturii metalice, plusuri metalice , migrarea
dintilor stalpi dupa amprentare în lipsa protezarii provizorii etc.5,6

Controlul piesei protetice pe model

Se verifică următoarele elemente:


 Corectitudinea montării în articulator a modelelor
 Integritatea modelelor si relaţia de intercuspidare maximă.
 Relieful ocluzal al lucrării
 Înscrierea lucrării în morfologia arcadei dentare
 Raportul cu creasta edentată a corpului de punte
 Adaptarea marginală şi absenţa basculărilor

Se îndepărtează lucrarea de pe model si se examinează:


 Calitatea tehnică a lucrării (absenta plusurilor, porilor, fisurilor- în special
în cazul lucrărilor ceramice, prezenţa şi calitatea retenţiilor pentru
componenta fizionomica daca este cazul)
 Existenţa spaţiului pentru papila interdentară între două coroane alăturate
[Type text]

 Adaptarea marginală în cazul în care modelul are bonturi mobile ( acestea


se îndepărtează de pe model si se priveste dinspre ”apical” adaptarea
marginală a lucrarii protetice la bonturi)
 Zona conectorilor ( forma, amplasarea, marimea); conectorii trebuie sa
aibă o forma convexă vestibulo-oral pentru a facilita masurile de
igienizare, iar mezio-distal sa asigure o trecere lină si estetică de la un
element al puntii la celălalt. În zona frontala conectorii sunt dispusi uşor
spre ambrazura linguală din motive fizionomice . Ca dimensiune în
secţiune transversală se porneste de la 3-4 mm.2 pentru conectorii
metalici si se ajunge la 8-9 mm.2 pt conectorii din zirconiu. Rezistenţa
conectorilor se testeaza manual prin încercarea de a îndoi lucrarea în
dreptul conectorilor.

După controlul exobucal lucrarea protetică se dezinfectează cu soluţii de


sterilizare la rece cu acţiune rapida ( de ex. IsoRapid- Oro Clean Chemie AG
Elveţia) se usucă şi este gata de proba intraorală. In cavitatea bucală dinţii stâlpi
trebuie curătati de eventualele resturi de ciment provizoriu sau depuneri de placa
bacteriana sau tartru.

Proba intraorală a lucrării protetice

Etapele verificării şi adaptării lucrarii protetice în cavitatea bucală sunt


următoarele:

1. Verificarea şi adaptarea la nivelul punctelor de contact cu dinţii vecini5,6.

Un contact proximal normal trebuie să permită trecerea unei aţe


dentare necerate (unwaxed dental floss) cu uşoară dificultate . Verificarea
punctului de contact se poate face si cu ajutorul benzilor Mylar sau cu o
hîrtie de articulaţie cu o grosime de 12 de microni.
Un contact proximal prea strâns face imposibilă introducerea aţei
dentare , iar pacientii deseori acuză o tensiune în dinţii vecini . Corectarea
contactelor proximale prea strânse se face usor prin slefuirea lucrării în
dreptul punctului de contact până la corectare. Trebuie ţinut cont de faptul
[Type text]

ca lucrările metalice vor suferi după adaptare si o lustruire, manoperă in


cursul careia se va mai îndepărta o cantitate mică de metal.
Un contact proximal prea slab favorizeaza impactul alimentar asupra
papilei interdentare , traumatizarea acesteia şi resorbtia osoasă subiacenta
şi trebuie neapărat corectat. Corectarea este facilă în cazul lucrarilor
ceramice , fiind nevoie de încă o ardere. In cazul lucrarilor metalice se
poate apela uneori la folosirea unui aliaj de lipire care va reface punctul
de contact deficitar.
2. Verificarea şi adaptarea la nivel marginal

Lucrarea protetică trebuie sa ajungă pâna la capăt, la limita cervicală


a preparaţiei6-18. Controlul se face prin inspectie vizuală, daca pragul este
supragingival sau cu ajutorul unei sonde dacă pragul este situat
subgingival. Se recomandă efectuarea palpării cu sonda dinspre
restaurare spre dinte si dinspre dinte spre restaurare, pentru a depista
calitatea adaptării. Prezenţa unui şanţ între pragul cervical si marginea
restaurarii nu este acceptabilă clinic si trebuie remediată fie prin adaptarea
lucrării fie prin refacerea acesteia (se ia o nouă amprentă).
Uneori coroana poate avea marginile prea groase ieşind în afara
pragului circular fapt perceput cu sonda ca o treaptă retentivă . Această
situaţie se poate corecta uşor prin slefuirea acestei zone a coroanei. Dacă
coroana este prea lungă, fapt intâlnit în cazul preparaţiilor fără prag si
atunci când tehnicianul gravează modelul , medicul va observa albirea
gingiei datorată ischemiei tesutului gingival. Adaptarea devine dificilă în
aceste cazuri deoarece este virtual imposibil decelarea limitei preparatiei
fara prag subgingival. Dacă coroana este prea scurtă se impune refacerea
acesteia.
Dacă lucrarea protetică nu ajunge până la capăt la limita cervicală a
preparaţiei se pot depista eventualele contacte dintre intradosul
coroanelor si bonturi folosind diferite materiale19 :
 Amestec de roşu de Paris şi cloroform se pensuleaza pe
intradosul coroanelor si se asteptă evaporarea cloroformului,
obţinându-se un film subţire de culoare roşie. Cloroformul
este un solvent organic extrem de nociv organismului fiind
hepato- şi nefro-toxic, putând fi fatal dacă este înghiţit. In
locul lui se poate folosi halotanul20.
 Sprayuri ocluzale . Bonturile trebuie perfect uscate.
[Type text]

 Ceară (Disclosing wax – Kerr-Corporation Orange, CA,


USA)21
 Siliconi fluizi concepuţi special pentru acest scop ( Fit
Checker – GC Int Corp USA)22-23

Tehnica de adaptare cu ajutorul materialului siliconic este următoarea:


1. Se izolează cu rulouri de vată zona lucrării protetice
2. Se usucă bonturile dinţilor stâlpi si lucrarea protetică
3. Se prepara materialul siliconic si se umplu coroanele neadaptate.
4. Se inseră lucrarea în cavitatea bucală pe bonturile dentare
5. Se asteapta priza materialului siliconic.
6. După priza se îndepărteaza lucrarea din cavitatea bucala si se inspecteaza
intradosul coroanelor
7. Se marcheaza cu un creion rosu zonele în care siliconul este perforat
8. Se îndepărtează siliconul din lucrare
9. Se slefuiesc zonele marcate pe intradosul coroanelor si se probeaza din nou
lucrarea.

Se repetă operaţiunile până când lucrarea se adaptează perfect. O bună


adaptare marginală a puntii se traduce si printr-o bună retenţie a acesteia pe
preparaţii. Dacă nu reuşim acest lucru trebuie refacută lucrarea si de obicei se ia
o noua amprentă.

3. Verificarea stabilităţii puntii

Lucrarea protetică fixă nu trebuie sa prezinte basculări. Uneori, din


păcate, la proba în cavitatea bucală putem depista prezenţa acestora. Atunci
cand o apăsăm anterior lucrarea se insera corect , dar iese de pe bontul (bonturile)
posterior şi viceversa. Se suspecteaza în primul rând un contact nedorit între
corpul de punte şi creasta edentată. Acest contact se poate pune în evidenţă
printr-o amprentare cu material siliconic depus pe faţa mucozală a corpului de
punte . Daca siliconul se perforează contactul nedorit se confirmă şi trebuie
eliminat. Dacă bascularea nu se rezolvă în acest fel se încearcă adaptarea la
nivelul elementelor de agregare după tehnica descrisă mai sus.
Dacă bascularea nu a dispărut nici după această adaptare, unii autori
recomandă secţionarea lucrării cu un disc diamantat, introducerea în cavitatea
[Type text]

bucală a celor 2 segmente rezultate si solidarizarea acestora în poziţie corectă cu


un acrilat cu contractie de priză minimă ( Duralay sau GC Pattern Resin) .
Lucrarea pleacă apoi în laborator unda va fi sudată în noua poziţie.
Lucrarea protetică fixă trebuie să fie pasivă, adică să nu inducă forţe
nefavorabile în cazul protezărilor pe implante 24-26. Procedeul de verificare a
adaptării pasive a scheletului metalic la stâlpii implantari (testul Sheffield) se
face în cazul punţilor demontabile cu un singur şurub. Se strânge mai întâi
şurubul cel mai distal de pe o parte, verificându-se adaptarea punţii pe partea
opusă şi apoi pe restul stâlpilor implantari. 27-28Dacă, după strângerea şurubului,
se depistează un spaţiu între schelet şi stâlpul implantar opus sau la nivelul altui
stâlp implantar, înseamnă că adaptarea nu este pasivă şi că scheletul metalic va
trebui secţionat şi sudat ulterior. Se strânge apoi şurubul celeilalte părţi
verificându-se adaptarea în partea opusă şi tot aşa mai departe până când se strâng
toate şuruburile.
Testul Sheffield se face mai întâi pe modelul funcţional şi apoi în
cavitatea bucală. Suruburile nu trebuie strânse până la maximum rămânând
posibilă strângerea cu mai mult de un sfert sau jumătate de rotaţie.
În cazul punţilor care se vor cimenta, dacă suprastructura metalică este
prea strâmtă, ea nu trebuie forţată în poziţie. Există trei alternative pentru
îmbunătăţirea adaptării. Cel mai uşor este să modificăm stâlpul implantar de
cimentare, care se opune unei adaptări perfecte, prin şlefuirea lui cu o piatră
diamantată având grijă să asigurăm o răcire abundentă. A 2-a opţiune este de a
reduce din suprafeţele interne ale scheletului metalic, iar a 3-a şi cea mai puţin
folosită alternativă în cazul punţilor cimentate este secţionarea scheletului
metalic şi solidarizarea lui înainte de lipire cu acrilat, gips sau cu alte materiale.
Dimpotrivă, pentru restaurările protetice demontabile, cea de-a 3-a opţiune este
metoda de elecţie, iar primele două sunt rareori posibile.
In cazul protezărilor pe dinti naturali lipsa pasivităţii este de obicei
compensată prin adaptarea parodontală . Pacientul simte iniţial o tensiune
puternică în dinţii stâlpi , care de obicei dispare în maxim 2 ore. Unii autori
[Type text]

recomandă chiar cimentarea provizorie a lucrării protetice cu un ciment care nu


face priza (Opotow Cement) timp de 24 de ore.

4. Verificarea şi adaptarea ocluzală

Se verifică poziţia de IM, poziţia de RC, propulsia şi lateralitatea5.


Lucrarea protetica trebuie să asigure contacte stabile cu antagoniştii şi să nu
inducă contacte premature sau interferenţe.
Verificarea ocluziei începe cu poziţia de IM. Se controleaza mai întâi
contactele ocluzale prezente în absenţa lucrării protetice cu o banda Mylar,
punând pacientul să ocludă in IM . Vom observa ca banda Mylar nu poate fi
îndepărtată prin tracţiune dacă există stopuri ocluzale. Se inseră apoi lucrarea
protetica pe dinţii stâlpi si plasăm din nou banda Mylar în zona contactelor
ocluzale dovedite anterior şi punem pacientul sa ocludă din nou în IM. Daca
banda Mylar iese in urma tractiunii înseamnă că lucrarea protetică este înaltă si
trebuie adaptată ocluzal. Depistarea contactelor premature se face cu hârtie de
articulaţie sau folii de ceară. Se usucă suprafeţele ocluzale ale lucrării protetice
si ale dinţilor antagonişti , se introduce hârtia de articulaţie si se da indicatia
pacientului să ocluda de mai multe ori in IM. Se indepărtează lucrarea protetica
din cavitatea bucală a pacientului şi se examinează. Un contact puternic şi
adevărat va lăsa un semn cu centrul alb (ochi de bou) spre deosebire de contactele
superficiale şi poate false care lasă niste semne sub formă de mici pete. Adaptarea
ocluzală se face cu freze extradure montate la turbină cu lamelele răsucite si
neîntretăiate de alte striaţii pentru a lăsa o suprafată cât mai netedă (în cazul
lucrărilor protetice metalice) sau cu pietre din oxid de aluminiu în cazul
ceramicii. Folosirea pietrelor diamantate în cazul ceramicii este contraindicată
de unele firme producătoare de instrumentar abraziv, deoarece ar produce centre
de microfractură în masa ceramicii.
Un instrument util în această etapă clinică este compasul Ivansson pentru
măsurarea grosimii coroanelor. Este recomandabilă controlarea grosimii
ocluzale a coroanelor, ab initio , înainte de adaptarea acestora.
Uneori, este necesară ajustarea cuspizilor dinţilor antagonişti naturali care
sparg planul de ocluzie , limitând astfel spaţiul vertical protetic. Această
manoperă ar trebui realizată odată cu preparaţia dintilor stâlpi si cu acordul
pacientului, si nu în momentul adaptării piesei protetice. Este esenţială explicarea
procedurii şi a motivelor acesteia pacientului înainte de practicarea ei. Este
preferabil sa ajustăm minor cuspizii antagonişti decât să realizăm o lucrare
protetică subţire ocluzal, care, în viitor, are mari şanse să se perforeze. După
[Type text]

slefuirea cuspizilor dintilor antagonişti ( slefuire doar în smalţ) se practică


lustruirea şi fluorizarea acestora.
Dacă se constată că există discrepanţe majore între relaţiile ocluzale de
pe modele si cele reale din cavitatea bucală, adaptarea ocluzală devenind dificilă,
apare necesitatea remontării modelelor în articulator.
Etapele remontării modelelor în articulator sunt următoarele29:
1.Se confectionează pe model o cheie din acrilat autopolimerizabil pe
suprafeţele ocluzale ale lucrării protetice. Cheia nu trebuie să depăseasca
ecuatorul protetic al lucrării, trebuie să aibă o grosime de maxim 5 mm. si să fie
pasivă. Se reduce apoi din grosimea ei până când rămân niste indentaţii subţiri
ale vârfurilor cuspizilor. Rolul cheii din acrilat este de a ajuta la repoziţionarea
cu precizie a lucrării protetice în amprentă.
2. Se cimenteaza restaurarea protetică cu un ciment provizoriu moale şi
se verifică adaptarea cheii ocluzale.
3.Se ia o amprentă in lingură standard cu materiale elastice peste lucrare
având grijă să nu se miste cheia ocluzală.
4. Se ia amprenta dintilor antagonişti.
5. Se descimenteaza lucrarea protetică şi se curăţă cimentul provizoriu.
6. Se asează lucrarea protetică în amprentă, ghidată perfect de cheia
ocluzală din acrilat, se vaselinizeaza intradosul coroanelor si se acoperă
marginile cervicale cu ceară.
7. Se toarnă în interiorul coroanelor răsină acrilica autopolimerizabilă cu
contracţie de priză minimă adăugând şi elemente de retenţie pentru gips.
8. Se toarna apoi in amprentă gips tip IV în amprentă şi se toarnă şi
modelul antagonist.
9. După priza gipsului se demuleaza.
10. Se ia o nouă înregistrare a RC si o noua înregistrare cu arcul facial şi
se montează în articulator.
5. Verificarea functionalitaţii
a) masticatorie. Relieful ocluzal al punţii a fost verificat pe model la începutul
sedinţei clinice. Se controlează relaţia dintre cuspizii vestibulari maxilari si cei
mandibulari, pentru a aprecia dacă pacientul îşi va muşca mucoasa jugală, mai
ales în zona posterioară unde un raport cap la cap este nefavorabil. În mod normal
cuspizii vestibulari maxilari trebuie să-i circumscrie pe cei mandibulari (excepţie
ocluzia inversă).
b) fonatorie. Se pune pacientul să pronunţe consoane. E importantă în special
consoana ”F” (labială) . Ea se produce când marginea incizală a frontalilor
[Type text]

maxilari întâlneste demarcatia dintre suprafaţa umedă şi uscată a buzei inferioare


(linia umed-uscat)30
c) estetică. Lucrarea protetică trebuie să se încadreze în morfologia arcadei
respective şi să se înscrie în curburile vestibulare si orale ale acesteia. Se vor
verifica şi5:
 treimea gingivală (sa nu fie supraconturata- se slefuiesc pe rând metalul şi
ceramica cu mişcări paralele cu joncţiunea metal-ceramică si nu miscări
verticale- , să nu se vada lizereul cenusiu gingival datorat coleretei metalice
la lucrările metaloceramice)
 poziţia si forma marginii incizale ( normal ar fi sa fie vizibil 1-2 mm din
coroanele incisivilor centrali , pacientul având buzele relaxate, cf studiului
lui Vic si Brundi)
 curbura marginii incizale: trebuie să fie paralelă cu buza inferioară
 spatiul negativ pe fondul căruia se vad ambrazurile incizale
 ambrazurile interproximale si cervicale cu absenta triunghiurilor negre
 forma si poziţia dintilor lucrării protetice în ansamblu
 culoarea restaurării protetice armonizată cu culoarea dintilor naturali
prezenţi.

Alte precizări:
În cazul lucrarilor metalo-ceramice se fac de obicei doua probe:
 Proba scheletului metalic în timpul careia se verifică adaptarea cervicala si
stabilitatea puntii si se evalueaza spatiul disponibil pentru materialul
fizionomic
 Proba la biscuit în timpul careia se verifică punctele de contact, stabilitatea,
ocluzia si funcţionalitatea.

În cazul lucrărilor integral ceramice adaptarea ocluzală a acestora se face


după cimentarea lor definitiva, altfel existând riscul fracturării lor în timpul
controlului poziţiilor ocluzale. După adaptare acestea se lustruiesc în cavitatea
bucală cu gume speciale pentru ceramică.
[Type text]

BIBLIOGRAFIE
1.Schwartz NL, Whitsett LD, Berry TG, Steward JL. Unserviceable crowns and
fixed partial dentures: Life span and causes for loss of serviceability. J Am Dent
Assoc 1970;81:1395–1401.
2.Walton JN, Gardner FN, Agar JR. A survey of crown and fixed partial denture
failures: Length of service and reasons for replacement. J Prosthet Dent
1986;56:416–421.
3.Blok PL. Restorative margins and periodontal health: A new look at an old
perspective. J Prosthet Dent 1987;57:683–689.
4.Groten M, Axmann D, Pröbster L, Weber H. Determination of the minimum
number of the marginal gap measurements required for practical in vitro testing. J
Prosthet Dent 2000;83:40–49.
5.Rosenstiel S., Land M., Fujimoto J. Contemporary fixed prosthodontics Mosby
Elsevier St. Louis, Mo, USA, forth ed.,888-900, 2006.
6.H. T. Schillingburg, S.Hobo, and L. D.Whitsett, Fundamentals of Fixed
Prosthodontics. Finishing and Cementation, Quintessence, Chicago, Ill, USA, 3rd
edition, 1997.
6.Mallika S. Shetty and K. Kamalakanth Shenoy.Techniques for Evaluating the Fit
of Removable and Fixed Prosthesis . International Scholarly Research Network
ISRN Dentistry
Volume 2011, Article ID 348372, 4 pagesdoi:10.5402/2011/348372
7.Gassino G., Monfrin S.B., Scanu M., Spina G., Preti G. Marginal Adaptation of
Fixed Prosthodontics: A New In Vitro 360-Degree External Examination Procedure.
The International Journal of Prosthodontics Volume 17, Number 2, 218-223,2004.
8.Schwartz IS. A review of methods and techniques to improve the fit of cast
restorations. J Prosthet Dent 1986;56:279–283.
9.Kashani HG, Khera SC, Gulker IA. The effects of bevel angulation on marginal
integrity. J Am Dent Assoc 1981;103:882–885.
10.Holmes JR, Bayne SC, Holland GA, Sulik WD. Considerations in measurements
of marginal fit. J Prosthet Dent 1989;62:405–408.
11.Christensen GJ. Marginal fit of gold inlay castings. J Prosthet Dent 1966;16:297–
305.
12.McLean JW, von Fraunhofer JA. The estimation of cement film thickness by an
in vivo technique. Br Dent J 1971;131:107–111.
13.Abbate MF, Tjian HL, Fox WM. Comparison of the marginal fit of various
ceramic crown systems. J Prosthet Dent 1989;61:527–531.
14.Sorensen JA. A standardized method for determination of crown margin fidelity.
J Prosthet Dent 1990;64:18–24.
[Type text]

15.Valderrama S, Roekel N, Andersson M, Goodracre C, Mumoz C. A comparison


of the marginal and internal adaptation of titanium and gold-platinum-palladium
metal-ceramic crowns. Int J Prosthodont 1995;8:29–37.
16.Shärer P, Sato T, Wohlwend A. A comparison of the marginal fit of three cast
ceramic crown systems. J Prosthet Dent 1988;59:534–542. Suarez MJ, Gonzalez de
Villaumbrosia P, Pradies
17.Rinke S, Huls A, Jahn L. Marginal accuracy and fracture strength of conventional
and copy-milled all-ceramic crowns. Int J Prosthodont 1995;8:303–310.
18.Nakamura T, Dei N, Kojima T, Wakabayashi K. Marginal and internal fit of
Cerec 3 CAD/CAM all-ceramic crowns. Int J Prosthodont 2003;16:244–248.
19. Roger Troendle G. , Troendle K. B., and Cavazos E., “Film thickness of four
disclosing media,” The Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 65, no. 6, pp. 856–857,
1991.
20. Evans D. B. , “Halothane and rouge: an alternative to chloroform and rouge as
a disclosing medium,” The Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 74, no. 2, pp. 209–
211, 1995.
21. Kaiser D. A. and Wise H. B., “Fitting cast gold restorations with the aid of
disclosing wax,” The Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 43, no. 2, pp. 227–228,
1980.
22. Troendle G. R. and Troendle K. B., “Polyvinyl siloxane as a disclosing medium,”
The Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 68, no. 6, pp. 983–984, 1992.
23. Sato Y. and Sato M., “Use of a silicone disclosing material in patients with
embrasure undercuts,” Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 86, no. 2, pp. 135–136,
2001.
24. Misch C. E., Dental Implant Prosthetics. Principles for Screw Retained
Prosthesis, Elsevier, St Louis, Mo, USA, 3rd edition, 2005.
25. Swallow S. T., “Technique for achieving a passive framework fit: a clinical case
report,” The Journal of Oral Implantology, vol. 30, no. 2, pp. 83–92, 2004.
26. Kan J. Y., Rungcharassaeng K., Bohsali K., Goodacre C. J., and Lang B. R.,
“Clinical methods for evaluating implant framework fit,” The Journal of prosthetic
dentistry, vol. 81, no. 1, pp. 7–13, 1999.
27. Millington N. D. and Leung T., “Inaccurate fit of implant superstructures— part
1: stresses generated on the superstructure relative to the size of fit discrepancy,” The
International journal of prosthodontics, vol. 8, no. 6, pp. 511–516, 1995.
28. Fredrickson E. J., Stevens P. J., and Gress M. L., Implant Prosthodontics Clinical
and Lab Procedures. Problems, Complications and Solutions, Mosby, St Louis,Mo,
USA, 2nd edition,1999.
[Type text]

29.Huffman RW, Regenos JW. Principles of occlusion, 4th ed. London, Ohio, H&R
Press, 1973.
30. Rahn AO, Heartwell CM. Textbook of complete dentures, 5th ed., Philadelphia
, BC Decker, 1993.
C H A P T E R 29

Evaluare, individualizare
și glazurare
EVALUARE
Când procedurile de laborator au fost finalizate, necesare, de asemenea, pentru a îndeplini un grad
restaurarea este gata de a fi evaluată intraoral înalt de precizie.
înainte de finisarea finală și cimentare. Proteza Restaurările provizorii şi materialul de
finita se curăță fie cu ultrasunete, fie cu un aparat cimentare provizoriu
de curățat cu abur pentru a elimina orice compus
rezidual de lustruit și este apoi dezinfectată. Este
necesar ca restaurări metalice și cele integral Pentru a înlătura restaurarea provizorie, se
ceramice sa fie evaluate în ceea ce privesc utilizează o pensă hemostatică sau o pensă pentru
contacte proximale, integritatea marginală, șervețele Backhaus, acestea fiind poziționate cu
stabilitatea, adaptarea la faţa internă, conturul atenție pe suprafaţele vestibulare şi linguale.
extern, ocluzia și finisarea suprafețelor. Acestea sunt balansate ușor într-o direcție
Protezele metalo-ceramice necesită adesea două vestibulo-linguală pentru a decimenta coroana
evaluări: o etapă de evaluare a metalului, urmată cimentată provizoriu. De asemenea, pot fi utilizate
de reevaluare după aplicarea materialului nişte pense speciale (Fig. 29-1). Cimentul
fizionomic. În cazul probei substratului metalic, provizoriu aderă în mare parte la restaurarea
medicul dentist evaluează integritatea marginală, provizorie atunci când aceasta este scoasă din
stabilitatea, ocluzia și proiectarea substructurii. gura pacientului. Orice urmă de ciment rezidual ar
În această şedinţă, deosebit de importantă este trebui îndepărtată de pe suprafața preparată a
evaluarea suprafeţei pe care se va adăuga dintelui cu o sondă, urmată de o clătire atentă a
materialul fizionomic, în special, joncțiunea metal- suprafeţei dentare cu un amestec profilactic de
ceramică în raport cu amplasarea contactele apă şi piatră ponce. Mixare cu viteză mică și
ocluzale. aplicarea unui presiuni relativ ușoare sunt
Ajustările se fac cu ușurință în această etapă: de esențiale. Lustruirea dintelui preparat nu este de
exemplu, prin extinderea materialului fizionomic dorit, deoarece poate reduce retenția. Preparaţia
ușor interproximal pentru a îmbunătăți aspectul este clătită cu apă și apoi uscată (utiliând spray-ul
final. După aplicarea porțelanului, a doua evaluare aer-apă) și după uscare, zona este inspectată. Tot
are loc în faza de biscuit. În această etapă, medicul cimentul rezidual trebuie să fi fost îndepărtat,
stomatolog reevaluează integritatea și stabilitatea deoarece chiar și o particulă mică de ciment
marginală pentru a vedea dacă s-a produs vreo provizoriu poate îngreuna adaptarea finală.
distorsiune în timpul arderii stratului de porțelan.
Contactele proximale sunt, de asemenea, evaluate Etapele evaluării
în această şedinţă, la fel şi conturul extern din
porțelan, stabilitatea, potrivirea nuanţei, textura
de suprafață și glazura. În cazul protezele dentare Urmărirea unei secvențe logice în timpul
fixe (FDP), trebuie evaluat cu atenție contactul procedurilor de evaluare este importantă pentru a
copurilor de punte cu țesuturile, localizarea și evita greșelile.
forma conectorilor; adaptarea trebuie să fie Etapele recomandate sunt următoarele:
pasivă, pentru a preveni iritarea țesuturilor. 1. Contacte proximale
Protezele dentare fixe necesită aproape inevitabil 2. Integritatea marginală
unele ajustări in cabinet înainte de cimentare, 3. Stabilitatea
datorită zonelor de retuş care apar inevitabil în 4. Ocluzia
urma etapei de laborator. Aceste ajustări sunt 5. Individualizare și glazurare
Sunt evaluate mai întâi, deoarece contactul prea
strans previne adaptarea la suprafaţa dentară,
ceea ce duce la o discrepanță marginală. Dacă o
restaurare nu este corect inserată pe suprafaţa
dentară preparată, evaluați stabilitatea. Sunt
premature secționarea protezei fixe, sau
adaptarea ocluzală.

Contactele proximale
Localizarea, suprafaţa și etanșeitatea contactelor
proximale ale unei restaurări ar trebui să semene
cu cele ale dinților naturali. În mod obișnuit,
manualele fac referinţă la contacte interproximale
care permit aţei dentare neceruite să “treacă”
„relativ ușor”. Deși această formulare nu
reprezintă o definiție științifică, utilizarea aței
dentare este a metodă convenabilă pentru a
compara etanșeitatea contactelor proximale ale
restaurării cu suprafeţele proximale ale dinţilor
adiacenţi. Dacă ața nu trece, contactul este excesiv
de strâns; dacă trece prea ușor, spaţiul rezultat
poate duce la impactarea alimentelor asupra
papilei (Fig. 29-2).
Utilizarea „shim lock” (filmul subțire Mylar) este
un indicator mai fiabil al contactului aproximal
decât ața dentară. Un contact pasiv permite ca
filmul Mylar sa fie retras din zona de contact
interproximal cu o ușoară rezistenţă. Dacă banda
se rupe, contactul este prea strâns.
Contactul ideal permite stabilitatea restaurărilor a
și a dinților adiacenți, precum și o întreținere
ușoară a structurilor de sprijin. Majoritatea
pacienților oferă informații adecvate cu privire la
un contact proximal strâns atunci când sunt
intrebaţi dacă „simt de parcă ar avea o sămânță
interdentar”, în lipsa administrării unui anestezic
local. Un contact deficitar poate fi trecut uşor cu
vederea, insă rezultă invariabil cu disconfort odată
cu impactarea alimentelor.
752 PART IV Clinical Procedures: Section 2

eliminat materialul suplimentar înainte de a continua cu


FIGURE 29-1 ■ Hemostat (A), Backhaus towel clamp forceps (B), ajustări ulterioare.
and Baade-type band remover (C).
Restaurările ceramice.
Uncontact proximal strâns în ceramica fară glanţ sau
nelustruită se adaptează cu ușurință cu piatră cilindrică.
Zona de contact (Fig. 29-4) poate fi identificata cu hărtie
subțire de articulaţie.
După glazurare, poate să apără o ușoară modificare a
contactului din cauza fluxului de suprafață piroplastic care
apare în timpul arderii. Dacă este necesară ajustarea unei
restaurări, aceasta ar trebui să fie refinisată cu cupe de
silicon diamantate, filţuri sau pastă de lustruit diamantată.

Deficienţe
FIGURE 29-2 ■ Deficient mesial contact, which could allow food Restaurările metalice.
to become impacted. O coroană turnată de aur cu un contact proximal deficitar
poate fi corectată de obicei prin lipire (Fig. 29-5).
Procedura este simplă și poate fi efectuată în cabinetul
stomatologic în câteva minute.
Cu toate acestea, lipirea unui contact proximal nu trebuie
transformată intr-o procedură de rutină. După lipire,
restaurarea necesită decapare și refinisare.

Armamentarium.
Echipamentul necesar este prezentat în
Figura 29-5, A.
• pensetă de lipit
• Gold solder....Material de lipit din aur???
FIGURE 29-3 ■ Identifying the location of a tight proximal contact. • Paste flux??
The metal is given a matte finish by grinding with a rubber
wheel. A shiny mark (arrow) is formed where the contact is • Arzător Bunsen
excessive. • Antiflux?
• Armamentariu de lustruire
Contactul prea strâns
Restaurări integral metalice. Procedura pas cu pas
Dacă un contact strâns împiedică adaptarea unei 1. Zona deficitară o veţi face rugoasă cu un disc (vezi
restaurări integral metalice, ajustările sunt ușor de Fig. 29-5, B).
realizat cu o cupă de cauciuc. Finisajul mat produs 2. Protejați marginea piesei turnate ????(sau un alt
ajută la identificarea contactului interdentar, deoarece o antiflux adecvat; vezi Fig. 29-5, C).?
zona lucioasă (Fig. 29-3) apare acolo unde este necesară 3. Înveliți o bucată mică de lipit cu flux și poziționaţi-
ajustarea. o pe suprafața anterior prelucrată rugos (vezi
Când un contact este prea strâns, restaurarea este Fig.29-5, D).????
îndepărtată din gura pacientului, ajustată și apoi
reevaluată intraoral. Dentistul trebuie să-și amintească să
lase un spatiu infim pentru a permite un contact etans
post-lustruire. Când ambele contacte aproximale ale unei
coroane sunt excesiv de strânse, medicul stomatolog
trebuie să facă ajustări alternativ, verificând dacă trebuie
29 Evaluation, Characterization, and Glazing 753753

4 5
A B

1
2

C D

E F

FIGURE 29-5 ■ Adding a proximal contact with gold solder. A, Armamentarium. 1, Soldering tweezers. 2, Gold solder. 3, Paste flux.
4, Antiflux. 5, Finishing disk. B, The deficient proximal surface is roughened. C, Antiflux (graphite or rouge/turpentine) is added to
the margin. D, A segment of solder is positioned with paste flux. E, The solder is heated over a Bunsen burner flame until just when
it melts. F, Proximal contact is readjusted.

mai poate utiliza un material suplimentar cu un punct


1. Hold the casting with the soldering tweezers in a termic de fuziune mai mic. De asemenea, poate fi utilizat
properly adjusted flame of the Bunsen burner to posi- ceramică de corecție pentru a rezolva problema (Fig. 29-
tion the solder at the height of the reducing portion 6). Aceste porțelanuri de corecție sunt un amestec de
of the flame (see Fig. 29-5, E, see also Fig. 27-18). ceramică şi glanţ de acoperire cu modificatori suplimentari
2. Observe the solder carefully as it heats up. As the care se maturează la o temperatură mai mică de 850 ° C
solder starts to fuse, it spreads rapidly. With a little (1562 ° F). Corecțiile minore pot fi astfel făcute cu un risc
practice, the casting can be tipped to help the solder redus de modificare dimensională a restaurării.
flow in the desired direction. The casting is then Corecțiile majore ar trebui făcute cu arderi suplimentare
immediately removed from the flame.
ale corpului din ceramică convenţională și pulberi incizale,
3. Pickle the casting, and adjust the proximal contours
with disks (see Fig. 29-5, F) before repolishing and deși există un număr limitat de arderi la care poate fi
cleaning. supusă o restaurare pentru a evita devitrificarea (vezi Fig.
24-34, B).
Restaurările ceramice.
Prezenţa unui contact aproximal ceramic deficitar Integritatea marginală
necesită ardere suplimentară. În faza de biscuit, această Restaurarea finală ar trebui să se aşeze pe preparaţia
manoperă consumă timp, dar adăugarea unui strat dentară fără „legarea” suprafeţei sale interne de
suplimentar de ceramică nu este o problemă. Cu toate suprafața ocluzală
acestea, dacă se descoperă zona de contact aproximal
deficitară la o restaurare complet glazurată şi finisată, se
754 PART IV Clinical Procedures: Section 2

A B

C D

FIGURA 29-6 ■ Corecția unui contur proximal cu porțelan. A, Se folosește o ceramică suplimentară cu fuziune scăzută. B, Aplicarea ceramicii. C,
Contururi proximale corectate. D, restaurarea cu glanţ.
folosit nu numai pentru a identifica contacte interne
nedorite, cât și pentru a evalua o adaptare marginală
adecvată. Dinstanţa minimă acceptată din punct de vedere
clinic (adică, este puțin probabil ca discrepanța să aibă un
efect negativ asupra prognosticului) este greu de definit.
Integritatea marginală a fost un subiect mereu dezbatut
de-a lungul timpului în laboratoare și la evaluările clinice.
Pentru a minimiza dizolvarea materialului de cimentare,
grosimea peliculei de ciment la marginile preparaţiei
trebuie menținută la minimum. Printr-o tehnică atentă, se
poate obţine constant o distanţă marginală mai mică de 30
Figura 29-7 Agent de marcare hidrosolubil
μm.
Evaluare
sau de pereţii axiali ai preparaţiei dentare. Cu alte
Figura 29-9 ilustrează situaţiile care pot fi întâlnite la
cuvinte, cea mai bună adaptare ar trebui să fie la margini.
verificarea integrității marginale. Prezența a unei mici
Dacă procedura indirectă este realizată corect, nu ar
denivelări sau a unei borduri (vezi Fig. 29-9, A și B) nu
trebui sa existe o diferenţă notabilă între adaptarea
înseamnă neapărat că restaurarea trebuie reînnoită.
restaurării pe model şi adaptarea intraorală. Mai multe
Se poate cere doar o finisare suplimentară în cazul în care
tehnici au fost utilizate pentru a detecta unde intră în
accesibilitatea permite acest lucru.
contact lucrarea protetică cu un perete ocluzal sau axial,
O sondă ascuțită ce trece de la restaurare la
inclusiv benzile de ceară, colorarea interiorului
dinte și de la dinte la restaurare poate fi utilizată în
restaurării cu o suspensie de roșu în terebentină sau acid
evaluarea adaptării marginale. Dacă întâmpină rezistență
acetic,sablarea pentru a forma o suprafață de finisare
în ambele direcții, inseamnă că este prezent un decalaj.
mată, spray-urile cu pulbere, agenți de marcare solubili
Trebuie determinată cauza decalajului.
în apă (Fig. 29-7) și paste speciale din elastomeri. In orice
Dacă decalajul este rezultatul unui contact proximal
caz, niciuna nu s-a dovedit a fi complet satisfăcătoare.
excesiv sau a materialului de cimentare provizoriu
Cele mai multe tehnici murdăresc destul de mult
rezidual care împiedică așezarea protezei fixe, situația se
suprafeţele, sunt consumatoare de timp și nu ar trebui
remediază uşor. Cu toate acestea, o restaurare cu
utilizate de rutină. Spray-uri cu pulbere (proiectate inițial
inexactităţi evidente nu trebuie acceptată. Încercarea de „a
pentru a facilita aplicarea scheletului metalic al
se potrivi” reprezintă un efort pierdut în van. Pentru o
protezelor dentare mobilizabile), pot forma un strat cu o
utilizare mai bună a timpului este indicată reluarea
grosime excesivă pe suprafața internă a restaurării, care
amprentei.
interferează cu amplaserea coroanei pe preparaţie. Cu
toate acestea, pasta elastomerică (Fig. 29-8) are unele
avantaje. Materialul este similar cu un material de
amprentă siliconic și se prezintă sub formă de sistem
pastă-pastă. Vâscozitatea sa este similară cu cea a
materialelor de cimentare și acest material poate fi
29 Evaluation, Characterization, and Glazing 755753

A B

FIGURE 29-8 ■ A, Elastomeric detection paste, recommended for evaluating the internal surface of a restoration. B, The interference
is seen as a perforation in the film of silicone material, which can be marked with a colored pencil. The residual film of silicone
should be thoroughly removed before the restoration is cemented. (B, Courtesy Dr. J.H. Bailey.)

adaptate, va fi practic nedetectabilă cu vârful unei sonde


A small overhang can ascuțite.
often be corrected by Marginile accesibile ale restaurărilor metalice pot fi, de
carefully adjusting
the casting. asemenea, brunisate în timpul procedurii de cimentare
înainte de priza finală a cimentului. Cu toate acestea,
A marginile aproximale, cele mai puţin accesibile sunt cele
critice din punctul de vedere al prognosticului. În aceste
zone apar cel mai frecvent cariile și afectarea parodontală
iar intraoral niciuna dintre aceste patologii nu
poate fi evaluată sau tratată ușor. S-a demonstrat faptul că
o corectare prin finisare a unei restaurări slab adaptate nu
A very small ledge este posibilă.
may sometimes be
acceptable, but it Stabilitatea
may increase the risk Restaurarea ar trebui apoi evaluată din punctul de vedere
of recurrent decay.
B al stabilităţii intraorale.
Nu trebuie să se balanseze sau să se rotească când
se aplică o forță. Orice grad de instabilitate poate duce la
eşec în timpul funcției masticatorii. Dacă instabilitatea este
cauzată de un defect mic de suprafaţă pozitiv, acest lucru
poate fi de obicei corectat; dacă instabilitatea este cauzată
An open margin de o distorsiune, este necesară, totuşi refacerea lucrării
requires a new protetice.
casting.
Ocluzia
C După ce restaurare a fost amplasată în cavitatea orală iar
integritatea marginală și stabilitatea sunt acceptabile, se
vor verifica cu atenţie contactele ocluzale cu dinţii
antagonişti.
Criteriile pentru aceste relații, atât statice, cât și dinamice,
sunt discutate în capitolele 4 și 18. Trebuie sa fie
FIGURE 29-9 ■ Assessing margin integrity with an explorer. identificate orice contacte interdentare excentrice
A, An overhang. B, A ledge. C, An open margin.
nedorite, precum și interferențele centrice.
Finisarea Adaptarea contactelor excentrice este adesea necesară
Marginile subgingivale nu sunt accesibile finisării. Ele dacă restaurarea s-a realizat în urma unei amprente cu
trebuie finisate pe model. gura închisă.
Deoarece examinarea marginilor subgingivale nu este
Evaluare și ajustare
întotdeauna ușoară, se poate justifica o radiografie de
control. Marginile supragingivale ale preparaţiei sunt, în Armamentarium
general, finisate pe dinte. Pietre de finisat albe și discurile • pense hemostatice
rotative care se îndreaptă de la restaurare la structura • forceps-ul Miller
dinților ar trebui sa conducă la o finisare corespunzătoare • Hârtie de articulaţie
(Fig. 29-10), care, în cazul unei restaurări este corect • Thin Mylar shim stock?
756 PART IV Clinical Procedures: Section 2

A B

C D

FIGURE 29-10 ■ Supragingival margins allow access for finishing the restoration directly on the tooth. A and B, Fine-grit white stone
lubricated with petroleum jelly. C, Rubber point. D, Completed restoration.

• Instrumente rotative diamantate 4. Reglați interferențele marcate cu piatra diamantată sau


• Pietre albe piatră albă, verificând întotdeauna grosimea restaurării
Doar restaurările în supraocluzie pot fi ajustate. înainte de a face o ajustare. Ocazional, se preferă şlefuirea
Pentru restaurarile în infracluziei, nu există nicio altă unui cuspid antagonist, decât a se cimenta o restaurare
soluţie satisfăcătoare decât refacerea (dacă este o lucrare prea subțire. Însă, aceasta etapa se realizează, de
din metal sau din ceramică monolitică). Se poate adăuga preferabil în sedinţa preparării dintilor. Este esenţial de a
ceramică urmată de ardere (dacă restaurarea este explica înainte procedura şi raţionamentul acestui
metalo-ceramică sau integral-ceramică având o procedeu pacientului.Trebuie explicate dinainte
rezistență mare). consecinţe, precum creşterea clearance-ului ocluzal în
urma preparării dentare.
Procedura pas cu pas. 5. Aveți grijă să nu interpretați greșit marcajele ocluzale.
Acest proces este prezentat în Figura 29-11. Rețineți că un adevărat contact interoccluzal lasă o marcă
1. Înainte de a amplasa lucrarea intraoral, evaluați relația cu un centru curat (ca un ochi de taur), dar un contact fals
de contactintre dintii maxilari si mandibulari. doar murdăreşte suprafaţa. Marcajul sub formă de
Cel mai convenabil mod de a face acest lucru este să panglică sau bandă este util pentru a ajuta la determinarea
folosiţi hârtia de articulaţie pe care o ţineţi cu pensele unei interferențe. Totuși, shim stock ????este un indicator
hemostatice între dintii celor două arcade, rugându-l pe mai fiabil decât panglică sau banda pentru confirmarea
pacient să închidă şi să deschidă. Daca hârtia va opune prezenţei sau absenţei unui contact ocluzal șitrebuie
rezistantă, inseamnă că există contact ocluzal. utilizat pentru evaluarea rezultatului.
(Fig. 29-12). În mod ideal, contactul interarcadic ar trebui 6. Folosiți două culori ale hârtiei de articulaţie pentru
să fie egal distribuit pe cât posibil, dar nu este neobișnuit diferitele tipuri de mişcări.
să găsiți una sau mai multe zone de contact relativ slab Mișcări excursive și interferențele sunt marcate prima dată
între dinții opuși. într-o singură culoare (de exemplu, verde). Apoi o culoare
2. Amplasaţi lucrarea protetică, lăsați-l pe pacient să diferită (de exemplu, roșu) este introdusă pentru contacte
închidă și reevaluaţi contactele. Noua restaurare ar trebui centrice. Orice interferență (spre exemplu, marcajele verzi
să țină hârtia de articulaţie și totuși să nu modifice neacoperite cu roșu) este adaptată cu piatra diamantată
relațiile interdentare existente. Dacă s-a detectat o sau piatra albă. O tehnică alternativă pentru restaurările
discrepanță, trebuie văzut dacă aceasta poate fi ajustată metalice necesită utilizarea unui sablator
intraoral sau dacă este necesară o nouă probă ulterioară.
3. Marcați orice interferențe detectate. Rugaţi pacientul
să închidă cu hârtia de articulaţie amplasată interarcadic.
29 Evaluation, Characterization, and Glazing 757753

B C

FIGURE 29-11 ■ Evaluating and adjusting the occlusion. A, Refinement on the articulator before evaluation. B, Testing the occlusal
relationship with shim stock and marking with tape. Typically, some adjustment is needed, especially in more complex treatments,
but this should not be extensive unless an error has been made. C, After adjustment, the occlusal contacts should always be verified
with shim stock because ribbon markings can be misinterpreted.

A B

FIGURE 29-12 ■ A, Use shim stock (Mylar) to identify presence or absence of occlusal contacts. B, Use articulating tape to identify
the location of occlusal contact.

Remontarea
cu particule de oxid de aluminiu (Fig. 29-13). Un finisaj Dacă evaluarea clinică relevă nevoia de adapatare ocluzală
mat este obținut pe suprafețele ocluzale ale turnării în semnificativă a mai multor restaurări, poate fi indicată o
cauză, iar pacientului i se cere să închidă gura. Unde apar procedură de remontare.
semne lucioase, se face o ajustare. Această tehnică, Când sunt necesare restaurări ample, ar putea fi indicată o
cu toate acestea, prezintă următoarele dezavantaje: remontare ce serveşte la transmiterea relațiilor
1. Diferențierea dintre contactele centrice și restaurărilor cu ale dinților către laboratorul dentar (Fig.
contactele excursive nu e posibilă. 29-14). Ajustări detaliate pot fi realizate apoi în mod
1. Tehnica consumă mai mult timp. organizat. Orice inexactitate (de exemplu, ușoară mișcare a
2. Se aplică numai pe suprafeţeler ocluzale metalice dinților, discrepanțele anterioare montării sau o
Reglarea ocluzală grosieră care implică ceramică dentară modificare dimensională mică) poate fi compensată relativ
se realizează mai bine în faza de biscuit deoarece ușor, ceea ce reduce astfel timpul necesar pentru
interferențele sunt mai ușor de marcat pe o suprafață adaptarea intraorală.
neglazurată decât pe ceramica glazurată. După glazurare Finisarea ocluzală intraorală este limitată din cauza
pot fi necesare ajustări minore din cauza fluxului dificultăților privind vizibilitatea și accesul. Adaptările în
laborator oferă acces și vizibilitate mult superioare și
piroplastic al porțelanului. După adaptare, ceramica
oportunitatea de a evalua în mod corespunzător relațiile
poate fi lustruită cu cupa de silicon sau pastă de lustruit
de contact linguale.
diamantată.
758 PART IV Clinical Procedures: Section 2

A B

FIGURE 29-13 ■ Occlusal prematurities can be identified by giving the casting a matte finish with an airborne-particle abrasion unit.
A and B, The prematurities appear as shiny areas. (Courtesy Dr. M.T. Padilla.)

Stone

Autopolymerizing resin
or low-fusing metal

Wax or soft liner

Lubricated restoration

Occlusal index
Impression material

FIGURE 29-15 ■ Cross-sectional schematic of the remount


procedure.

conventional facebow transfer and occlusal registration


techniques (see Chapter 2).
B
Armamentarium. Echipamentul necesar este prezentat
în Figura 29-16.
• linguri de amprentă
• Hidrocoloid ireversibil
• Bol și spatulă din cauciuc
• Ciment provizoriu
FIGURE 29-14 ■ A and B, Occlusal relationships transmitted to the • Petrolatum
laboratory should be accurate when a careful technique has • Răşină fotopolimerizabilă
been followed. Any discrepancies are often better corrected by • Sârmă rigidă (de exemplu, sârmă cu umeraș)
a remount procedure in the laboratory.
•Pastă oxid de zinc-eugenol (ZOE) pentru înregistrarea
Procedura de remontare constă în realizarea unei ocluzală
amprente a restaurărilor amplasate deja intraoral •Ceară pentru incrustaţii sau hidrocoloid reversibil fluid
utilizand un index. • Arc facial
Indexul este realizat din rășină armată sau material de • Înregistrarea relațiilor centrice
amprentare și furnizează posibilitatea de a repoziționa
cu exactitate piesele turnate în aceaaşi poziţie după ce au
fost îndepartate din gura pacientului. O nouă restaurare Procedura pas cu pas. Acest proces este prezentat în
definitivă poate fi atunci fabricată. Figura 29-17.
To enable easy removal of the castings from the newly Folosiți rășină fotopolimerizabilă (de exemplu, lingură
individuală din răşină) pentru a face un indix ocluzal al
fabricated definitive cast, resin is usually poured into the
restaurărilor pe restaurarea definitivă. The index will
castings, after which the rest of the impression is poured ensure that the restorations are accurately positioned on
in conventional type IV stone the remount cast. Reinforce the index with stiff.
(Fig. 29-15). The cast can then be articulated with a Consolidaţi indexul cu sârmă rigidă.
conventional facebow transfer and occlusal registration
techniques (see Chapter 2).
29 Evaluation, Characterization, and Glazing 759753

în jurul restaurărilor cu o seringă. Notă: Coroanele cu


pereți axiali retentivi lungi pot fi parțial umplute cu
hidrocoloid reversibil pentru a facilita îndepărtarea
lor ulterioară.
10. Fill the internal surface of the castings with
B autopolymerizing resin, adding retention (see Fig.29-
F
17, E). Although type IV stone can be used,difficulty
C may be encountered retrieving the castings from the
model because of the setting expansion of the stone. If
A
stone is to be used, the castings must be lubricated
H carefully, and special care must be taken to prevent
I fracture when they are removed.
D E 11. Complete the maxillary cast (see Fig. 29-17, F).
G 12. Use the newly obtained centric relation record at
the occlusal vertical dimension and articulate the cast
FIGURA 29-16 ■ Armamentariu pentru o procedură de remontare: (see Fig. 29-17, G).
A,linguri de amprentă; B, hidrocoloid ireversibil; C, Bol din cauciuc și
spatulă; D, ciment provizoriu; E, petrolatum; F, răşină 13. Save the index to verify accuracy after the remount
fotopolimerizabilă; G, sârmă rigidă (de exemplu, sârmă cu umeraș); cast is poured.
H, pastă de înregistrare ocluzală zinc oxid-eugenol (ZOE); I, ceară
incrustată sau hidrocoloid reversibil fluid
Restaurări ceramice
Indexul nu trebuie să se extindă dincolo de tabla În timpul evaluării restaurărilor ceramice, sunt necesare
ocluzală a dinților restauraţi și grosimea acestuia câteva etape pentru satisfacerea cerinţelor estetice,
trebuie sa fie mai mica de 5 mm. Ar trebui să se biologice și mecanice. Obținerea unui rezultat estetic
potrivească pasiv cu modelul. depinde de conturul restaurării, aspectul suprafeței și
2.Reglați suprafața ocluzală a indexului până când alegerea nuanţei potrivite.
vor rămâne numai indentaţii superficiale ale
vârfurilor cuspidiene. Conturarea
3. Așezați restaurările pe dinții preparaţi (vezi Fig. Armamentarium. Echipamentul necesar este prezentat
29-17, B). Pentru a preveni dislocarea, utilizați o în Figura 29-18.
cantitate mică de ciment provizoriu amestecat cu
petrolatum. FDPs that have yet to be assembled can • Disc flexibil diamantat
be stabilized with autopolymerizing resin applied by • Flexible diamond disk
the brush-bead technique (see Fig. 27-34). • Porcelain grinding wheel
4 După ce a fost verificată potrivirea indexului, • Ceramic-bound stones
acoperiți suprafețele restaurărilor cu un strat • Diamonds
subțire de petrolatum și aplicați pasta de Când o restaurare care urmează să fie evaluată în timpul
înregistrare ZOE pe suprafața ocluzală a etapei la biscuit este conturată, aceasta trebuie umezită
indexului. Apoi așezați-l în gura pacientului. Ca mai întâi cu apă sau salivă. Suprafața umedă reflectă
alternativă, se poate realiza amprentă cu ghips lumina la fel ca ceramica glazurată.
(vezi Fig. 29-17, C). Procedura pas cu pas
5. Realizaţi o amprentă de orientare peste index si 1.Verificați relația de contact aproximal (ajustați dacă e
peste restaurări cu un material de amprentă necesar) și verificați potrivirea marginală a restaurării.
elastomeric asigurandu-va ca index-ul nu s-a 2. Verificați conturul de la nivelul treimii cervicale și faceți
deplasat. (see Fig. 29-17, D). ajustările necesare ale profilului de emergenţă. Un profil
6. Realizaţi o amprentă convențională a arcadei cu o emergenţă excesivă în această zonă reprezintă o
opuse dacă nu s-au făcut restaurări pe acea greseala frecventa și conduce adesea la boala parodontală
arcadă. Dacă s-au efectuat restaurări pentru (Fig. 29-19). La adaptarea unei lucrări metalo-ceramice,
ambele arcade, repetați procedura descrisă ceramica şi metalul nu ar trebui să fie şlefuite simultan
pentru arcada opusă. deoarece particulele mici de metal pot fi transferate
7. După obținerea unei înregistrări interocluzale, ceramicii, provocând decolorarea ceramicii și aspect
îndepărtați restaurările din gură, înlocuiți înnegrit după glazurare. Dacă şlefuirea ceramicii cât și a
restaurările provizorii și programați pacientul metalului sunt absolut necesare, direcţia şlefuirii trebuie
pentru remontare. să fie paralelă cu joncţiunea metalo-ceramică (fig. 29-20).
8. Curățați suprafața internă de ciment rezidual Un disc subțire, flexibil oferă un acces bun în a reduce
sau resturi, reamplasaţi restaurarea în index și orice zonă supraconturată interproximală (Fig. 29-21).
aplicați un strat subțire de petrolatum în intaglio-ul
coroanelor.
9. Acoperiți oricare margini expuse ale
restaurărilor cu ceară sau rășină pentru cimentare.
Ca alternativă, se poate aplica hidrocoloid reversibil
760 PART IV Clinical Procedures: Section 2

A B

C D

E F

FIGURA 29-17 ■ Tehnica remontării. A, Arcada maxilară este pregătită pentru coroane metalo-ceramice și proteze dentare fixe. B, Metalul
este evaluat clinic; este necesară o procedură de remontare. C, Poate fi utilizat material de amprentare pentru înregistrarea fiecărei unităţi
D, Înregistrarea este realizată cu un material elastomeric. E, Restaurările sunt unse cu vaselină, apoi se adaugă rășina de căptușire.
Suprafețele lor interne sunt umplute cu rășină dură. „Chips-urile” acrilice asigură retenție pentru rășina moale. Şuruburi mici din lemn sunt
introduse în acrilul dur, care sunt, de asemenea, pentru retenție. Apoi modelul este turnat (F) și articulat (G) în
modul obișnuit. (Amabilitate Dr. J.H. Bailey.
A

C
FIGURA 29-18 ■ Armamentariu pentru adaptarea porțelanului.
Pietre de oxid de aluminiu roz (stânga). Disc subțire diamantat
(centru).
Pietre de siliciu-carbid verde (dreapta). B, Adaptarea ceramicii
Shofu
Kit cu pietre albe de oxid de aluminiu (stânga) și cu pietre de
siliciu-carbid (dreapta). C, Kit de adaptare a ceramicii cu cupe
de cauciuc diamantate impregnate cu 3 granulaţii: Albastru,

A B

C D,E

F G

FIGURA 29-19 ■ A, Boală parodontală asociată cu restaurări protetice supraconturate. B și C, dinții reşlefuiţi pentru a permite restaurări cu contur
facial corespunzător. D, Profil de emergență stabilit corect. E, Verificarea adaptării clinice. F, Notaţi răspunsul țesutului la noile restaurări. G, Forma
adecvată a restăurării permite controlul plăcii dentare.
762 PART IV Clinical Procedures: Section 2

Correct Incorrect
FIGURA 29-20 ■ Dacă este necesar să se şlefuiască la nivelul
joncţiunii metal-porțelan, piatra diamantată trebuie să fie menținută
astfel încât direcția de şlefuire să fie paralelă cu joncțiunea metal-
ceramică. Altfel, particulele metalice pot contamina porțelanul.
FIGURA 29-22 ■ Poziția tipică a marginii incizale. (Din Monteith BD:
O metodă cefalometrică pentru a determina înclinarea planului ocluzal
la pacientii edentaţi. J Prosthet Dent 54:81, 1985.

FIGURA 29-21 ■ Adaptarea zonei interproximale.


3. Identificați și reglați orice interferență
ocluzală la nivelul dinților
posteriori. Contactele ocluzale din porțelan pot centrali si laterali trebuie să fie vizibilă pe zona
avea nevoie de o reajustare minoră după glazurare centrală maxilară atunci când buza superioară este
din cauza fluxul piroclastic al porțelanului. relaxată. Un ajutor suplimentar în conturarea
4. La nivelul dinților anterioari, stabiliți poziția marginilor incizale poate fi obținut privind buzele
corespunzătoare și forma marginii incizale. Acesta pacientului când zâmbeşte şi în vorbire.
este un pas cheie în realizarea unei bune estetici și În mod ideal, marginile incizale ale dintilor anteriori
funcții. Din pacate, atingerea poziției și a formei maxilari urmează curbura buzei inferioare cand
adecvate a marginii incizale reprezintă o provocare pacientul zâmbește. De obicei, marginile incizale ale
în laboratorul de tehnică dentară, deoarece incisivilor laterali (fig. 29-22) sunt cu 0,5 până la 2
țesuturile moi ale buzelor și obrajilor pacientului mm mai mici decât incisivii centrali, care pot atinge
nu sunt prezente pe articulator. Un model de partea mucozală a buzei inferioare când aceasta e
studiu a unei restaurări provizorii bine realizate relaxată. Această compensare privind incisiv lateral
(efectuată pe modelul diagnostic prin turnare sau este importantă pentru efectul estetic natural și, de
prin procedeul de wax-up) ajută tehnicianul, asemenea, previne interferența caninul mandibular
deoarece acest model poate fi duplicat atunci când în timpul mișcării mandibulare protruzive.
restaurarea capătă formă.
Alternativ, restaurările provizorii pot fi utilizate ca .
5 Evaluează spațiul negativ: forma ambrazurilor
referință. incizale (a se vedea capitolul 1). Ambrazurile cu o
Cu toate acestea, poate fi avantajoasă o evaluare formă corespunzătoare (Fig. 29-23, A și B)
intraorală a restaurărilor provizorii cu marginile îmbunătățesc semnificativ separarea aparentă între
incizale puțin mai lungi decât cele prevăzute; forma restaurări, în timp ce absența lor atrage atenția asupra
lor trebuie ajustată intraoral. protezei și își dezvăluie aspectul artificial (vezi Fig. 29-
Ajustarea excesivă va duce la eliminarea 23, C). În mod similar, atunci când sunt privite dinspre
ceramicii incizale translucide, compromiţând incizal, ambrazurile interproximale ar trebui să fie cât
mai înguste și profunde pentru a îmbunătăți umbrele
estetica. Nivelul marginii incizale este crucial
dintre componentele protezei dentare fixe. Dacă acestea
pentru obținerea unei bune estetici şi funcţii.
lipsesc, chiar și un observator neexperimentat va
Criteriile specifice pentru ceea ce constituie
recunoaște dinții ca fiind artificiali.
„normal” sunt greu de definit, dar o medie de 1
Cereți pacientului să pronunţe consoane. Sunetele F
până la 2 mm din coroana clinică a incisivilor
sunt deosebit de utile, deoarece sunt realizate cu
29 Evaluation, Characterization, and Glazing 763763
marginea incizală a incisivilor centrali maxilari care
atinge joncțiunea suprafețelor umede și uscate ale
marginii vermiliene a buzei inferioare („linia uscată
umedă”).
Marcați unghiurile direct pe ceramică în faza de
biscuit cu un creion colorat și comparați-le cu
unghiurile liniei dinților adiacenți și contralaterali.
Este de preferat creionul roșu, deoarece creionul
albastru sau negru poate decolora porțelanul.
Delimitarea corectă a unghiurilor este una dintre cele
mai importante proceduri în obţinerea unui rezultat
estetic bun, deoarece unghiurile definesc forma
dintelui pentru un observator. (Unghiurile pe modelele
de ceară sunt discutate în Capitolul 18.)
1. Suprapunând unghiul normal peste dinții care sunt
altfel prea mari sau prea înguşti, se poate crea
impresia ca partea stângă şi dreaptă sunt identice.
764 PART IV Clinical Procedures: Section 2

B
C

FIGURA 29-23 ■ A și B, ambrazuri incizale adecvate.C, ambrazuri Procedura pas cu pas


inadecvate. Se observă aspectul nefiresc. 1. Uscați dinții și examinați-le cu atenție suprafețele.
Perikymata și alte defecte pot fi simulate prin şlefuirea
porțelanului cu o piatră diamantată cu o rugozitate
1. Evaluați conturul general pentru a vedea dacă se adecvată. (Aveți grijă să nu exagerați prea mult cu
potrivește cu forma dinților adiacenți. Având experiență, astfel de detalii.) Zonele plane sau concave reflectă lumina
majoritatea medicilor dezvoltă rapid o apreciere pentru într-o manieră caracteristică, producând puncte de
evaluarea contururilor „normale” și identifică zonelor luminozitate maximă (Fig. 29-27).
care au nevoie de corectare. Ne pot ajuta reflexele de 2. Copiați detaliile și mixaţi-le cu atenție pentru a imita
lumină şi umezirea dinţilor. De asemenea, ne ajută ca dinţi adiacenti. În general, efortul ar trebui să intereseze
pacientul să fie ridicat în picioare la o anumită distanţă texturi ale suprafeţei care urmează curburile formei
pentru a-l verifica într-o conversație, spre deosebirea anatomice normale a dintelui, pentru a realiza
unei apropieri extreme a unui examen stomatologic. un efect optim al suprafeţei.
Restaurarile ceramice conturate anatomic, inclusiv 3. În mod similar, imitați orice defecte verticale printr-o
cele realizate cu disilicat de litiu și zirconiu, au nevoie de șlefuire atentă.
o atenție specială atunci când sunt evaluate înainte de 4. Aveți grijă să evitați „supra-caracterizarea”, care este o
amplasare. Orice ajustare proximală sau ocluzală eroare frecvent intâlnita (Fig. 29-28).
necesară trebuie să fie urmată de un protocol de Ocazional, poate fi posibilă o modificare a dimensiunii
lustruire atent și minuțios pentru a împiedica suprafața aparente a unei restaurări prin aceste tehnici. Un dinte
să fie aspră și abrazivă. În Figurile 29-25 și 29-26 este neted apare mai mare decât unul cu dimensiuni identice,
prezentat un protocol de finisare adecvat pentru dar care are o caracterizare intensă a texturii suprafeței.
ceramica de disilicat de litiu și zirconiu. Rețineți
diferențele din secvența de lustruire finală.
INDIVIDUALIZARE ȘI GlAZURARE

Caracterizarea texturii de suprafeță Luciul de suprafață sau gradul de luciu al restaurări din
După ce s-a finalizat conturul restaurării, următorul ceramică depinde de procedura de autoglazurare.
obiectiv este duplicarea detaliilor suprafeței dinților Text continued on p. 768
naturali ai pacientului.

Armamentarium
• Disc diamantat
• Pietre de Carborundum
• Pietre diamantate
29 Evaluation, Characterization, and Glazing 765763

A B

C D

E F

G H

FIGURE 29-25 ■ Protocol de finisare pentru ceramica cu disilicat de litiu. A, ajustarea ocluzală intraorală a LD2 cu freza diamantată cu bandă
roşie Dialite fine 8369DF. B, ajustarea ocluzală intraorală a LD2 cu freza diamantată cu bandă galbenă, Dialite 369DEF. C, lustruire
intraorală a LD2 cu intrumentul roşu Dialite punct W16MLD. D, lustruirea fină intraorală a LD2 cu instrumentul galben Dialite LD W16FLD. E,
coroana LD2 complet lustruită fără pată sau glanţ. F, Grinding off positioning sprue with LD Grinder LD13M, LD13 LD, care reduce la
minimum producerea de căldură. G, IPS devestit e.max Apăsați coroana LD. Deoarece ocluzia poate fi realizată cu precizie din ceară, nu este
nevoie de a realiza morfolgia dentară prin şlefuire. Doar lustruirea este necesară. H, lustruire cu roata Dialite LD de un roșu mediu R17MLD
pentru stabilirea luciului pe disilicatul de litiu ( se observă partea dreaptă lustruită și partea stângă abrazată prin sablare)
766 PART IV Clinical Procedures: Section 2

I J

K L

M N

O P

FIGURA 29-25, cont ■ I, discul roşu Dialite LD de lustruire, subțire L20MLD pentru lustruirea şanţurilor. J, lustruire cu Dialite LD roșu mediu
H2MLD pentru realizarea luciului în şanţurile ocluzale. K, discul fin de lustruire Dialite LD cu o culoare galbenă R17FLD pentru stabilirea
strălucirii și luciu pe disilicat de litiu (notați partea dreaptă lustruită). L, disc subțire fin Dialite LD de lustruire L20FLD pentru
lustruirea şanţurilor M, piatra roată galbenă Dialite LD H2FLD pentru lustruirea şanţurilor ocluzale. N, coroana din disilicat completată cu litiu
lustruita doar cu kit Dialite LD si fara pată sau glanţ. O, Comparație de pata LD și coroane glazurate pe premolari, kit LD Dialite a lustruit LD
coroana molarului 1 și Dialite ZR a șlefuit coroana molarului 2 din ZrO2 (vedere linguală). P, Comparație dintre o corană pe un premolar cu nuanţa
adecvată și glazurată şi coroana celui de-al 2-lea premolar și a molarului 1 doar lustruite. Dialite ZR a lustruit coroana molarului 2 din ZrO2
(vedere vestib).
(Dr. amabilitate J.A. Sorensen.)
29 Evaluation, Characterization, and Glazing 767763

A B,C

D E,F

G H,I

J K

FIGURA 29-26 ■ Protocolul de finisare pentru ceramica cu zirconiu. A, Adaptarea ocluziei pe o coroană anatomică din ZrO2 folosind freza
mingea de rugdby diamantă cu bandă roșie, finisare freză diamantată 8369DF. B, șlefuire coroanei din ZrO2 folosind freza minge de rugdby
Dialite cu bandă roșie, finisare freză diamantată 8369DF. C, trasarea anatomiei primare și secundare în coroana de ZrO2. D, freza sferică mică
diamatată 8801LDF, șlefuirea şanţurilor și finisarea anatomiei secundare în ZrO2. E, conturare
coroana ZrO2 cu freza verde LD13C. F, Reglarea finisării coroanei ZrO2 completă cu freza LD medie roz LD13M. Roată G, freza Dialite ZR verde de
lustruire de granulaţie medie R17MZR pentru stabilirea strălucirii pe ZrO2 (observăm partea dreaptă cu un nivel ridicat de lustruire
numai cu freza de granulaţie medie pt lustruire). H, Dialite ZR mediu H2MZR pentru realizarea strălucirii în şanţurile ocluzale.
I, punctul de lustruire Dialite ZR portocaliu fin H2FZR pentru strălucirea ridicată în şanţurile ocluzale. J, discul subţire Dialite ZR de lustruire fin
portocaliu L20FZR pentru o strălucire ridicată în şanţuri. K, coroana ZrO2 lustruită completă
768 PART IV Clinical Procedures: Section 2

L M

O P

FIGURă 29-26, cont’d ■ L, conturul anatomic al coroanei ZrO2 a molarului secund mandibular și corane din litiu disilicat ale primului molar
mandibular şi ale premolarului secund cu strălucire și luciu durabile (vedere ocluzală). M, conturul anatomic ale coroanei din ZrO2 ale
molarului secund mandibular și coroanele din litiu dsilicat ale premolarului 2 mandibular şi ale primului molar mandibular (vedere
vestibulară). N, Sistemul monolitic Lava Plus All-Zirconia obține rezultate estetice care se potrivesc cu Ghidul de culori VITA. O, Lava Plus,
coroana ZrO2 translucid monolitic colorat diferit incizal, apoi lustruit cu sistemul Dialite ZR (vedere vestibulară). P, Lava Plus coroana
monolitică translucidă ZrO2 lustruită cu sistem Dialite ZR (vedere palatinală).
29 Evaluation, Characterization, and Glazing 769763

FIGURA 29-29 ■ O bulă care a ieșit la suprafață imediat înainte de


etapa de evaluare. Un astfel de defect trebuie rezolvat în laborator,
înainte de a trimite proteza
B
glazurarea . Cu toate acestea, glazurarea insuficientă și
arderea unei restaurări este mai bună decât
supraglazurarea acesteia.
Dacă restaurarea nu este suficient glazurată, va retenţiona
mai multă placă și poate fi mai susceptibilă la fractură.
FIGUR 29-27 ■ A, textura restaurării ar trebui să se potrivească
cât mai bine cu smaltul natural. B, nu trebuie şlefuite şanţurile După glazurare, suprafețele metalice ale restaurării care s-
ascuțite pe suprafața ceramică, deoarece acestea reflectă în mod au oxidat în timpul arderii, sunt lustruite.
necorespunzător lumina. O suprafață curbă arată natural și are ca O alternativă la glazurare este reprezentată de lustruirea
rezultat reflexii convergente sau divergente. (Prin amabilitatea Dr. D. suprafețelor din porțelan. Aceasta oferă un control mai
Ketteman.)
mare al luciului și decât glazurarea. Spre exemplu, prin
această tehnică putem obţine un luciu mai ridicat pe zona
cervicală și un luciu mai redus pe zona incizală. Acest lucru
nu este posibil prin glazurare, deoarece întreaga coroană
este supusă aceleiași combinații timp-temperatură.
Lustruirea ceramicii dentare a fost susținută de mult timp
ca un mod convenabil de restaurare a luciului după
ajustarea prin șlefuire. În acest scop sunt disponibile în
comerţ câteva seturi de lustruire. Dacă sunt utilizate
corect (adică, fără a omite granulele succesiv mai fine),
majoritatea sunt capabile să producă suprafețe netede de
porțelan. Ca alternativă, utilizarea discurilor de finisare
urmate de filţuri este satisfăcătoare. Pentru a obține
gradul și distribuția precisă a luciului necesar, porțelanul
FIGURE 29-28 ■ Textura acestor restaură metalo-ceramice este este mai degrabă lustruit decât glazurat.
exagerată , ceea ce a condus la un aspect artificial.
În ciuda avantajelor estetice ale lustruirii, se pune
problema dacă rezistența unei restaurări lustruite ar putea
(vezi Capitolul 24). Atât timpul, cât și temperatura fi redusă sau crescută abrazivitatea acesteia. Glazurarea a
trebuie controlate cu atenție. În timpul glazurării, fost menționată ca întărirea unei restaurări dentare,
straturile de suprafață ale porțelanului se topesc ușor, probabil, deoarece produce o reducere a defectelor care
ceea ce face ca particulele să fuzioneze și astfel să inițiază fractura. Totuși, lustruirea reduce și defectele, iar
completeze defecte de suprafață. Restaurările nu ar în studiile de laborator nu s-a constatat că lustruirea ar
trebui să fie glazurate în vid, deoarece aerul inclus poate reduce proprietățile fizice, spre deosebire de glazurare.
fi atras la suprafață și poate produce bule (Fig. 29-29). Studiile de laborator au arătat că porțelanul lustruit nu
Deoarece cuptoarele pentru galzurare sunt compacte și este mai abraziv decât porțelanul glazurat. Cu toate
ieftine, unii stomatologi preferă să glazureze restaurările acestea, porțelanul nelustruit este mult mai abraziv pentru
din porțelan în cabinet. Acest lucru este deosebit de smalțul dinţilor antagonisti și este mai retentiv pentru
convenabil dacă se vor face nuanţări ale suprafeței. placa dentară decât porțelanul lustruit sau glazurat.
Glazurarea este simplă; gradul de glazurare depinde de
External Color Modification and Characterization
temperatura cuptorului și de cât timp se menține proteza Stuart H. Jacobs
fixă la temperatura de ardere. Dinţii anteriori galzuraţi
excesiv arată nenatural. În timpul evaluării clinice, Scopul tuturor ceramiştilor este de a realiza o potrivire
pacientul trebuie instruit să umezesc restaurarea, perfectă a culorilor prin utilizarea nuanţelor furnizate
de kit-urile de ceramic, făra a fi necesară modificarea în
deoarece saliva influenţează aspectul său. O coroană
cabinet.
uscată are un aspect care poate însela în ceea ce priveşte
770 PART IV Clinical Procedures: Section 2

FIGURA 29-31 ■ Aspectul acestor coronae din zircon a fost


îmbunătăţit prin nuanţare personalizată. (From Freedman G:
Contemporary Esthetic Dentistry, St. Louis, 2012, Mosby.)

Procedura pas cu pas


Aplicarea petelor are avantaje și dezavantaje. Un avantaj
este faptul că dentistul sau tehnicianul pot modifica nuanţa
după terminarea restaurării, cu pacientul prezent. Cel mai
mare dezavantaj este faptul că acea culoarea poate fi
FIGURA 29-30 ■ Cuptorul de glazurare Ney Miniglaze/2. (Courtesy
Dentsply International, York, Pennsylvania.) aplicată doar pe suprafață și, prin urmare, este ineficientă
pentru a produce nuanţări care să pară realiste (adică în
interiorul dinților). De asemenea, nuanţarea excesivă a
Cu toate acestea, există dificultăți și inexactități inerente suprafeței poate provoca o pierdere de fluorescență a
tehnicii. Există, de asemenea, dificultăți în duplicarea restaurării finisate și o creștere a efectului metameric
aspectului dinților unui pacient, în absenţa acestuia din (nepotrivirea umbrei este mai evidentă în anumite condiții
laboratorul de tehnică dentară. Aceste probleme fac ca de iluminare). Mai mult, o coroană individualizată este
potrivirea perfectă a nuanțelor să fie foarte greu de obținut în ușor mai dură decât una glazurată automat și pata se va
mod obișnuit. În multe situații, o restaurare care nu se îmbină şterge în 10 ani prin periaj normal.
vizual bine cu dinții adiacenți poate fi îmbunătățită prin Trei aspecte ale individualizării pot fi utilizate
simpla modificare a culorilor in cabientul stomatologic sau independent sau în combinație pentru a obține un aspect
prin proceduri de caracterizare. Acestea se realizează natural: modificarea nuanței (intensificarea cromei,
concomitent cu galzurarea finală și de aceea se recomandă schimbarea nuanței sau reducerea valorii); individualizare
proba intraorala a restaurării în faza de biscuit. specifică (de exemplu, zone sau fisuri hipocalizate); și iluzii
optice de formă sau poziție (Fig. 29-33).
Armamentarium 1. Amestecați pulberea cu lichidul furnizat în kit (în
• Cuptor din porțelan
mod normal un amestec glicerină-apă) până
• Plăcuţă de sticlă
obţineţi o consistență cremoasă (vezi Fig. 29-33, A).
• Perie Dacă amestecul este prea fluid, se scurge de pe
• Apa distilata restaurare trece peste în anumite zone. Un strat
• Şerveţel
uniform este esențial pentru obținerea celor mai
• Trusă de cerneală bune rezultate.
O serie de truse de pete sunt disponibile de la 2. Când a fost creat efectul, notează care nuanţă a fost
producătorii de porțelan și majoritatea conțin o gamă
folosită și locul în care a fost aplicată. Această
destul de largă de culori. Petele în sine sunt coloranți de procedură trebuie de obicei dublată, deoarece
suprafață puternic pigmentaţi, care conțin o cantitate curățenia absolută este esențială; în plus, plasarea
mică de sticlă, care permite fuziunea culorii pe suprafața
intraorală a restaurării fără o contaminare este
porțelanului. Toate sistemele ceramice au, în general,
dificilă. Înlăturarea restaurărilor fără a atinge şi
coloranți de suprafață, care sunt aplicați în mod normal amesteca nuanţele este, de asemenea o provocare.
de către tehnician, în conformitate cu prescripția 3. Scoateți restaurările din gură, spălați-le și reluaţi
medicului dentist. Cu toate acestea, unor medici
procesul de individualizare (a se vedea Fig. 29-33, C
stomatologi le place să aplice aceste pete de suprafață până la E).
clinic pentru a obține o potrivire a nuanţelor 4. După finalizarea individualizării, puneţi
îmbunătățită (Fig. 29-31).
restaurările într-o tavă de ardere și așezați-o în fața
Available characterization kits are illustrated in Figure cuptorului până când pata se usucă și
29-32. Sunt disponibile diverse culori. Pentru a crea suprafața apare de un alb-cretos (vezi fig. 29-33, F
culori suplimentare, petele pot fi amestecate între ele;
și G).
intensitatea culorii poate fi de asemenea redusă cu un
porţelan incolor.
29 Evaluation, Characterization, and Glazing 771763

FIGURE 29-32 ■ A, Representative IPS stains. B, The VITA Akzent Stain Kit. (A, Courtesy Ivoclar Vivadent, Amherst, New York; B, Courtesy
VITA North America, Yorba Linda, California.)

5. Îndepărtați proteza și examinați- pentru a vă asigura crește saturaţia unei nuanțe practic galbene, în timp ce
că nu a apărut nicio pată în interior. adăugarea de portocaliu are același efect asupra unei
6. Îndepărtați orice exces cu o perie uscată și introduceți nuanțe galben-roșii. Când este necesară o modificare a
coroana în cuptor. nuanței, roz-violetul devine galben trcând prin roșu-
7. Creșteți până la temperatura de ardere a porțelanului galben, în timp ce galbenul scade conținutul roșu al unei
și țineți-o acolo în funcție de gradul de glazurare dorit nuanțe galben-roșii. Acestea sunt singurele două
(vezi Fig. 29-33, H). modificări care ar trebui să fie necesare, deoarece nuanța
8. Îndepărtați restaurările, lăsați-le să se răcească și unui dinte natural se află întotdeauna în intervalul galben-
reevaluați-le în gura pacientului. roșu până la galben.
O restaurare metalo-ceramică care are o saturaţie prea
Modificarea nuanţei ridicată este dificil de modificat. Alegerea unei nuanțe cu o
Atunci când o nuanță a ceramicii este modificată prin saturaţie inferioară este întotdeauna mai bună, deoarece o
adaugarea unei pete de suprafaţă (vezi Capitolul 23), saturaţie inferioară poate fi modificată cu ușurință.
trebuie luate în considerare anumite limitări, deoarece Folosirea culorii complementare a unei restaurări reduce
utilizarea petelor de suprafață determină pierderea cromatica acesteia: Pentru galben, se utilizează violet-
fluorescenței și crește efectul metamerismului. Nu poate albastru, iar pentru portocaliu, albastru sau albastru-
fi folosită pentru a face corecții majore sau pentru a verde. Cu toate acestea, adăugarea acestor pete scade
compensa nepotrivirile majore. valoarea restaurării și crește efectul metameric; rareori au
Atunci când nuanța este evaluată, este necesară şi succes.
evaluarea glazurării. Pentru a simula acest aspect, o parte
din lichidul furnizat în kitul de pete este adăugat pe Reglarea valorii???
porțelan. De asemenea, acest fluid poate acoperi dintele Valoarea poate fi redusă adăugând o culoare
natural adiacent pentru a preveni deshidratarea din complementară (vezi Fig. 23-1). Violetul este folosit pe
timpul procedurii de individualizare. restaurari galbene și are un efect suplimentar de creștere a
translucidităţii. Utilizarea petelor cenușii nu este indicată,
Reglarea cromaticii și a nuanței deoarece tinde să reducă transluciditatea și face suprafața
Creșterea saturației este una dintre cele mai simple tulbure.
modificări ale nuanței. Adăugarea unei pete galbene
772 PART IV Clinical Procedures: Section 2

A B

C D,E

F G,H

FIGURE 29-33 ■ Characterization and glazing technique. A, The colored stains are mixed to a stiff consistency on a suitable palette.
B, Applying the stain. Often the procedure is repeated, or modifications are made after removal from the patient’s mouth. C, White
stain is used to mimic hypocalcification. D, Stain with increased chroma is used for proximal coloration. E, A thin brown check line
is made by painting a line of stain on the porcelain. To reduce this to the desired width, a clean brush is used to wipe on each side
of it. F and G, Stain is dried to a chalky consistency in front of the furnace muffle. H, Characterized and glazed restorations after
firing. (A, Courtesy Dr. G.W. Sheen.)

Încercarea de a crește valoarea este, în general, mai


puțin reușită, deși valoarea poate fi mărită dacă culoarea Zonele hipocalcificate
adăugată dominantă are o luminozitate mai mare. De Acestea sunt produse cu o pată albă și pot fi unele dintre
exemplu, o coroană poate fi colorată cu alb, dar opacitatea cele mai ușoare și mai frecvente modificări de realizat.
va creşte foarte mult.
Colorarea aproximală
Mulți dinți naturali prezintă o colorare proximală???. Prin
Individualizarea. Individualizarea este arta de a reproducerea acestui aspect, stomatologul este capabil să
reface defectele naturale și poate produce un efect deosebit creeze iluzia de profunzime și separare și este de asemenea
în cazul realizării unei coroane având dinții adaiacenţi capabil să scadă opacitatea excesivă în zona cervicală. Petele
naturali. În general, defectele trebuie să fie reproduse într-o folosite sunt maro și portocaliu. Acestea sunt aplicate ușor
măsură puțin mai mică pe restaurare decât pe dinţii pe zona proximală și extinse ușor pe suprafața vestibulară
naturali. Trebuie rezistat tentaţiei de a exagera. până la punctul de contact. Colorarea proximală este
Individualizarea conduce la un aspect cat mai natural și deosebit de utilă în crearea iluziei de unități separate ale
este permanentă dacă este realizată în timpul etapelor de unei proteze parţiale fixe.
preparaţie a coroanei şi nu realizată ulterior (vezi Capitolul
24). Cu toate acestea, comunicarea individualizării exacte
necesare laboratorului poate fi dificilă; prin urmare,
copierea defectelor naturale in cabinet poate avea mai mult
succes.
29 Evaluation, Characterization, and Glazing 773763

Crăpăturile în smalţ. Această individualizare este


mai bună dacă este făcută intrinsec, deși poate fi Haloul incizal. Marginile incizale translucide sunt mai
adăugată extrinsec. O fisură verticală liniară întrerupe frecvente la incisivii pacienților mai tineri. Adesea, deși
transmisia luminii pe suprafața dintelui, provocând o zona incizală este translucidă, marginea este total opacă.
umbră. Astfel, atât evidențierea, cât și umbra fisurii Acest lucru poate fi dificil de reprodus. Un amestec de pete
trebuie simulate pentru un rezultat autentic. albe și galbene în raport de 4: 1 este plasat în zona linguo-
Punctul de interes este dezvoltat cu alb și galben incisală, cu o extensie chiar pe zona labială, pentru a
amestecat în raport de 4: 1, iar pentru umbră este folosită produce efectul de halou.
pata gri. O linie subțire este desenată cu o perie în zona
dorită cu petele albe și galbene. Apoi, o altă linie subțire Transluciditatea. Transluciditatea poate fi realizată cu o
de gri este plasată distal față de prima linie pentru a crea pată violet, deși rezultatele sunt de obicei dezamăgitoare
iluzia unei umbre. în comparație cu cele obținute prin aplicarea corectă a
porțelanului incizal. Pentru rezultate optime, trebuie
Fisurile colorate. Petele în fisurile de smalț apar rapid acoperite atât suprafețe labiale, cât și cele linguale.
pe dinții naturali (Fig. 29-34). Un amestec portocaliu- Scăderea translucidităţii se realizează prin adăugarea
maro aplicat pe o linie cât mai subțire va simula eficient o nuanței dominante pe suprafața labiolinguală.
fisură.
Iluziile speciale. Forma și poziția sunt, fără îndoială, cei
Dentină incizală expusă. Aceasta lucru este observată mai importanți factori pentru obținerea unui rezultat
de obicei pe incisivii mandibulari ai pacienților mai în satisfăcator. Cu toate acestea, restabilirea formei iniţiale
vârstă și este cauzată de uzura smalțului. Marginea poate să nu fie întotdeauna posibilă. Pierderea țesutului de
incizală trebuie să fie „tăiată”, cu coloranți portocalii și susținere, dimensiunea unui spatiu edentat pot împiedica
bruni folosiți pentru reproducerea joncțiunii dintre smalţ această încercare.
şi dentină. Un corp de punte poate fi foarte lung din cauza pierderii
osului de susținere. Simularea unei suprafețe radiculare
poate îmbunătăți parțial aspectul. Extensia rădăcinii este
conturată pentru lungime și lățime, iar apoi este amplasat
un amestec portocaliu-maro peste extensie. Pata roz poate
fi folosită pentru a simula țesutul gingival, dar se obţin
rezultate mai bune cu porțelanul roz.
Procedurile de individualizare recomandate sunt
sintetizate în tabelul 29-1.

FIGURE 29-34 ■ Thin brown check lines have been added to


enhance the appearance of this prosthesis.

TABLE 29-1 Characterization Procedures

Characteristic Basic Colors Ivoclar IPS Stain VITA Akzent Stain No.
Chroma increase Yellow and yellow-red Caramel brown, orange See Fig. 29-29, A
Chroma decrease Violet and blue-green Sky blue + basic red, sky blue See Fig. 29-29, A
Hue adjustment Pink-purple or yellow Basic red + basic blue, 12 (Redwood) + 17 (Niagara),
basic yellow 03 (Sun Kiss)
Value adjustment Violet and (white)* Sky blue + basic red, white See Fig. 29-29 A
Hypocalcification White White 01 (Birch)
Proximal coloration Brown and orange Cork brown, orange Use increased chroma (see Fig. 29-29, A)
Enamel cracks White-yellow and gray Bamboo beige 01 (Birch) + 03 (Sun Kiss)
Stained crack line Orange-brown Cork brown + orange 01 (Birch) with 13 (Shak)
Exposed incisal dentin Orange and brown Orange, cork brown Use increased chroma (see Fig. 29-29, A)
Incisal halo White-yellow Bamboo beige 02 (Mellow Yellow)
Translucency (Violet)* Sky blue + basic red 13 (Shak)
Cervical staining
A shades Orange-browns A1, A2/A3, A4† Use increased chroma (see Fig. 29-29, A)
B shades Greenish-browns B1, B2/B3/B4† Use increased chroma (see Fig. 29-29, A)
C shades Greenish-browns C1/C2, C3/C4† Use increased chroma (see Fig. 29-29, A)
D shades Greenish-browns D2/D3, D4† Use increased chroma (see Fig. 29-29, A)

*Modification may not be successful.



IPS Shade V.
774 PART IV Clinical Procedures: Section 2
Rezumat
15. Blancheri RL: Optical illusion and restorative dentistry. Rev Asoc
Atunci când o restaurare protetică este evaluată Dent Mex 8:103, 1950.
intraoral, sunt evaluate mai întâi contactele proximale, 16. al-Wahadni A, Martin DM: Glazing and finishing dental porcelain:
urmate de integritatea marginilor, stabilitatea și ocluzia. a literature review. J Can Dent Assoc 64:580, 1998.
17. Hubbard JR: Natural texture and lustre in ceramics. In Preston JD,
Discrepanțele ocluzale minore pot fi de obicei ajustate ed: Perspectives in dental ceramics. Chicago, Quintessence
intraoral. Pentru un tratament protetic complex, poate fi Publishing, 1988.
necesară o procedură de remontare, care va reduce 18. Goldstein GR, et al: Profilometer, SEM, and visual assessment of
porcelain polishing methods. J Prosthet Dent 65:627, 1991.
timpul din cabinet necesar pentru a realiza o schemă 19. Fuzzi M, et al: Scanning electron microscopy and profilometer
ocluzală optimă. evaluation of glazed and polished dental porcelain. Int J Prostho-
În cazul unei restaurări metalo-ceramice, conturarea dont 9:452, 1996.
corespunzătoare a porțelanului în a treimea cervicală 20. Newitter DA, et al: An evaluation of adjustment and postadjust-
ment finishing techniques on the surface of porcelain-bonded-to-
este crucială pentru a facilita menținerea sănătății metal crowns. J Prosthet Dent 48:388, 1982.
structurilor de susținere. Realizarea corectă a 21. Binns DB: The physical and chemical properties of dental porce-
ambrazurilor gingivale și incizale, împreună cu lain. In Yamada HN, ed: Dental porcelain: the state of the art 1977.
A compendium of the colloquium held at the University of
conturarea și caracterizarea, îmbunătățesc semnificativ Southern California School of Dentistry on Feb. 24-26, 1977,
rezultatul estetic. Se pot face mici corecții și modificări p 25. Los Angeles, University of Southern California, 1977.
subtile cu petele de suprafață. Anumite restaurări 22. Levy H: Effect of laboratory finishing technics and the mechanical
properties of dental ceramic. Inf Dent 69:1039, 1987.
ceramice pot fi cimentate înainte de ajustarea finală a 23. Rosenstiel SF, et al: Comparison of glazed and polished dental
ocluziei. porcelain. Int J Prosthodont 2:524, 1989.
24. Brackett SE, et al: An evaluation of porcelain strength and the
effect of surface treatment. J Prosthet Dent 61:446, 1989.
25. Fairhurst CW, et al: The effect of glaze on porcelain strength.
REFERENCES Dent Mater 8:203, 1992.
1. Li YQ, et al: Effect of different grit sizes of diamond rotary instru- 26. Giordano R, et al: Effect of surface finish on the flexural strength
ments for tooth preparation on the retention and adaptation of of feldspathic and aluminous dental ceramics. Int J Prosthodont
complete coverage restorations. J Prosthet Dent 107:86, 2012. 8:311, 1995.
2. Kious AR, et al: Film thickness of crown disclosing material and its 27. al-Hiyasat AS, et al: The abrasive effect of glazed, unglazed, and
relevance to cementation. J Prosthet Dent 112:1246, 2014. polished porcelain on the wear of human enamel, and the influence
3. Byrne G, et al: Casting accuracy of high-palladium alloys. J Pros- of carbonated soft drinks on the rate of wear. Int J Prosthodont
thet Dent 55:297, 1986. 10:269, 1997.
4. Schilling ER, et al: Marginal gap of crowns made with a phosphate- 28. Preis V, et al: Wear performance of dental ceramics after grinding
bonded investment and accelerated casting method. J Prosthet and polishing treatments. J Mech Behav Biomed Mater 10:13,
Dent 81:129, 1999. 2012.
5. Christensen GJ: Marginal fit of gold inlay castings. J Prosthet Dent 29. Abadie FR: Porcelain surface characterization and staining in the
16:297, 1966. office. J Prosthet Dent 51:181, 1984.
6. Goretti A, et al: A microscopic evaluation of the marginal adaptation 30. Weiner S: Staining porcelain veneer restorations. J Prosthet Dent
of onlays in gold. Schweiz Monatsschr Zahnmed 102:679, 1992. 44:670, 1980.
7. Lofstrom LH, Asgar K: Scanning electron microscopic evaluation 31. Cook PA, et al: The effect of superficial colorant and glaze on the
of techniques to extend deficient cast gold margins. J Prosthet Dent surface texture of vacuum-fired porcelain. J Prosthet Dent 51:476,
55:416, 1986. 1984.
8. Eames WB: Movement of gold at cavosurface margins with finish- 32. Aker DA, et al: Toothbrush abrasion of color-corrective porcelain
ing instruments [Letter]. J Prosthet Dent 56:516, 1986. stains applied to porcelain-fused-to-metal restorations. J Prosthet
9. Hobo S: Distortion of occlusal porcelain during glazing. J Prosthet Dent 44:161, 1980.
Dent 47:154, 1982. 33. Bativala F, et al: The microscopic appearance and effect of tooth-
10. Huffman RW, Regenos JW: Principles of occlusion, 4th ed. brushing on extrinsically stained metal-ceramic restorations.
London, Ohio, H & R Press, 1973. J Prosthet Dent 57:47, 1987.
11. Monteith BD: A cephalometric method to determine the angula- 34. Lund TW, et al: Spectrophotometric study of the relationship
tion of the occlusal plane in edentulous patients. J Prosthet Dent between body porcelain color and applied metallic oxide pigments.
54:81, 1985. J Prosthet Dent 53:790, 1985.
12. Sharma N, et al: Smile characterization by U.S. white, U.S. Asian 35. Winings JR: A method of making decalcifications in the porcelain
Indian, and Indian populations. J Prosthet Dent 107:327, 2012. build up. J Dent Technol 15:13, 1998.
13. Matthews TG: The anatomy of a smile. J Prosthet Dent 39:128, 1978.
14. Rahn AO, Heartwell CM: Textbook of complete dentures, 5th ed.
Philadelphia, BC Decker, 1993.

STUDY QUESTIONS
1. What is the recommended sequence for the clinical 4. What is a remount procedure? Discuss the steps
evaluation of a gold crown? Why? Which additional involved.
steps are necessary for a metal-ceramic restoration?
5. What is the “negative space”?
2. How is a tight proximal contact most effectively iden-
tified and corrected? 6. When shade modification is desired, how is chroma
increased? What hue adjustments are feasible? How is
3. Discuss the addition of a proximal contact for a gold value adjusted?
crown and a metal-ceramic crown.
[Type text]

CIMENTAREA ÎN PROTETICA FIXĂ


Dacă proba şi adaptarea lucrării protetice în cavitatea bucală a pacientului
este corespunzătoare se poate trece la cimentarea acesteia. Cimentarea este definită
ca fiind închiderea etanşă a spaţiului dintre intradosul coroanelor şi suprafaţă externa
a bonturilor cu ajutorul unor cimenturi care sunt iniţial fluide, iar ulterior se întăresc1.
Cimentarea poate fi de mai multe feluri :
 Cimentare provizorie
 Cimentare definitivă tradiţională
 Colare (lipire)

Cimentarea provizorie

Uneori, înainte de cimentarea definitivă, se recomandă fixarea temporară a


lucrărilor protetice. Motivele sunt următoarele:
 evaluarea masticaţiei ( lucrarea protetică să fie eficientă masticator, să nu
apară dureri la nivelul dinţilor stâlpi sau la nivelul mucoasei gingivale de sub
corpul de punte sau inflamaţii ale parodonţiului marginal al dinţilor stâlpi,
puntea să nu retenţioneze alimente la nivelul punctelor de contact cu dinţii
vecini sau sub corpul de punte, pacientul să nu-şi muste mucoasa jugală)
 evaluarea esteticii (formă, culoare, poziţie)
 evaluarea retenţiei (puntea nu ar trebui să se descimenteze)
 evaluarea adaptării marginale (să nu existe sensibilităţi la rece-cald sau
dulce; pierderea cimentului provizoriu prin spălare este un semn rău ce
trădează o adaptare marginală deficitară)
 evaluarea fonaţiei
Lucrările protetice integral ceramice nu se cimentează provizoriu, deoarece
există un risc mare de fracturare.
Cimenturile provizorii pot fi clasificate astfel:
 Cimenturi provizorii care nu fac priză sunt utilizate atunci când lucrarea
protetică nu este pasivă ( în intervalul de timp care trece de la momentul
amprentării şi pâna la confecţionarea ”la gata” a lucrării protetice, dinţii stalpi
îţi pot modifica uşor poziţia prin migrare în absenţa protezării provizorii
generând o lipsă de pasivitate). Caracteristicile lor sunt următoarele:
-permit mici mişcări adaptative ale dinţilor stâlpi
-nu se recomandă folosirea lor pentru coroane solo
-au în componenţa lor vaselină
[Type text]

-puntea trebuie să aibă o bună fricţiune


-se recomandă folosirea lor pentru maxim 2-3 zile
-ex: ciment – Optow Trial Cement

 Cimenturi provizorii care fac priză. Ele trebuie să permită îndepărtarea


lucrării fără afectarea preparaţiilor, să fie sedative cu plaga dentinară, să fie
uşor de curăţat şi să nu cauzeze iritaţie pulpară. Pot fi clasificate astfel:
 Cimenturi pe bază de hidroxid de calciu, indicate în special în
cazurile de hipersensibilitate a bonturilor vitale ( Provicol-
VOCO, ReocapTEmp- Vivadent)
 Cimenturi pe bază de oxid de zinc fără eugenol (au în locul
uleiului de cuişoare un alt ulei volatil , TempBond NE- Kerr,
GC Freegenol –GC)
 Cimenturi pe bază de oxid de Zn. Eugenol. Eugenolul este
iritant, cauzează reacţii alergice şi inhibă priza răşinilor
acrilice şi compozite ( de aceea nu se foloseşte pentru
lucrările provizorii care vor trebui căptuşite sau pentru
lucrările integral ceramice sau punţile colate care vor fi
cimentate final cu cimenturi compozite2-4.) Ex: Repin – Spofa,
Temp Bond - Kerr.

Cimentarea definitivă tradiţională

Cimenturi

Există o mare varietate de cimenturi pe care trebuie să le cunoaştem pentru a


alege cea mai bună variantă5.
Caracteristicile cimentului ideal6 sunt următoarele:
1. Să aibă timp de lucru lung
2. Să furnizeze o bună sigilare
3. Să nu fie toxic pentru pulpă
4. Să aibă proprietăţi mecanice bune
5. Să fie tixotrop
6. Să aibă o solubilitate redusă
7. Să fie uşor de manipulat
8. Excesul sa fie îndepărtat cu uşurinţă

Scopurile cimentării sunt retenţia şi sigilarea. Imaginaţi-vă o schemă


simplificată cu secţiunea longitudinală a unei coroane cimentate pe un bont protetic
[Type text]

dentar. Este tentant să ne concentrăm pe volumul mare de ciment ce ocupă spaţiul de


sub coroană. Totuşi, porţiunea critică a oricărui ciment este porţiunea marginală. În
timp ce cantitatea mare de ciment contribuie la retenţie, porţiunea mică de la margine
este importantă pentru sigilare. Dacă retenţia persistă dar sigilarea eşuează,
cimentarea e un eşec.
Sigilarea7 include blocarea tubulilor dentinari şi microinfiltraţia. Dentina are
30 000 de tubuli/ mm.2 cu prelungiri odontoblastice şi/sau lichid dentinar. O mică
mişcare a fluidului ca răspuns al modificărilor de presiune osmotică (concentraţia de
zahăr sau de sare în salivă sau schimbările de temperatură) vor fi simţite de
mecanoreceptorii din camera pulpară ca durere la dulce, cald, rece. Sigilarea dentinei
împiedică acest lucru. Microinfiltraţia este penetrarea endotoxinelor bacteriene prin
tubulii dentinari la pulpă generând inflamarea acesteia. Acesta este un proces lent şi
insidios , o inflamaţie pulpară cu nivel coborât de durere sau uneori fără durere.
Sigilarea înseramnă blocarea canaliculelor dentinare şi blocarea microinfiltraţiei.

Clasificarea cimenturilor

Cimentarea definitivă se poate face cu:

 Cimentul fosfat de zinc


 Cimentul policarboxilat
 Cimentul glas-ionomer
 Cimentul glas-ionomer modificat cu răşină
 Cimentul compomer
 Cimentul compozit

Istoric

Cel mai vechi ciment este cimentul oxid de zinc eugenol , apărut înainte de 1850
(actualmente se foloseşte doar pentru cimentarea provizorie ). În 1920 a apărut
cimentul fosfat de zinc, iar în 1930 cimentul silicat ( iesit din uz). În 1960 dr. Dennis
Smith a creat cimentul policarboxilat, iar în 1972 dr. Alan Wilson a realizat cimentul
ionomer de sticlă. În 1980 au apărut cimenturile compozite, iar în anul 1992 au apărut
glasionomerii modificaţi cu răsini şi cimenturile compomere.
Există o corelaţie între vârsta practicianului şi cimenturile utilizate în practică.
Astfel, medicii cu vârste cuprinse între 50 şi 70 de ani folosesc cu predilecţie
cimentul fosfat de zinc, cei cu vârste cuprinse între 40 şi 50 de ani folosesc cimentul
policarboxilat si cimenturile ionomer de sticlă iar cei mai tineri utilizează cu
precădere glasionomerii modificati cu răşini si cimenturile compozite.
[Type text]

Se inregistreaza însă si o schimbare a preferintelor de utilizare a cimenturilor.


Astfel, dupa aparitia lor cimenturile glas-ionomere au devenit foarte populare în
detrimentul cimentului fosfat de zinc si policarboxilat. Acelasi lucru s-a intamplat si
dupa aparitia cimenturilor glas-ionomere modificate cu răşini. Odata cu folosirea tot
mai frecventă a coroanelor integral ceramice a proliferat vanzarea cimenturilor
compozite. Actualmente piata este dominată de vanzarile din ce în ce mai mari ale
ultimelor doua categorii de cimenturi .

Cimentul fosfat de zinc (FOZ)

Cimenturile FOZ fac priză printr-o reacţie acid – bază iniţiată prin spatularea
unei pulberi ce conţine 90% oxid de Zn şi 10% oxid de Mg cu un lichid alcătuit dintr-
o soluţie de aproximativ 67% acid fosforic, tamponat cu Al şi Zn8. Procentul mare
de apă (circa 33%) din lichid este important deoarece dirijează ionizarea acidului,
influenţând viteza reacţiei. În termeni practici, menţinerea deschisă a flaconului cu
lichid determină, prin evaporarea apei, priza întârziată a cimentului. Fenomenul se
manifestă uneori printr-un aspect tulbure al lichidului. FOZ se utilizează clinic de
peste 90 de ani. Corect spatulat, cimentul prezintă o grosime adecvată pentru spaţiul
dento-protetic, un “film” subţire, conform specificaţiilor ADA Nr.8. Spatularea este
critică pentru asigurarea unor proprietăţi bune ale materialului şi trebuie să se facă
pe o placă de sticlă răcită, pentru întârzierea prizei, pe suprafaţă mare, prin
încorporarea de mici cantităţi de pulbere în lichid, timp de circa 1.5 minute.
Coroanele se inseră imediat, deoarece vâscozitatea cimenturilor FOZ creşte rapid în
timp. Rezistenţa mecanică a cimentului este aproape liniar dependentă de raportul
pulbere – lichid. Astfel, cu cât mai mare este cantitatea de pulbere încorporată, cu
atât mai mult creşte rezistenţa materialului. După priză, FOZ este foarte rigid, cu
un modul de elasticitate de circa 13 GPa, ceea ce asigură rezistenţa la deformare
elastică în zonele de eforturi mecanice mari sau la punţile întinse. Cimentul FOZ se
curăţa după priza finală spre deosebire de cimenturile glas-ionomere sau compozite,
deoarece, dacă este curăţat înainte de priză are tendinţa de a se trage de sub marginea
coroanelor, fapt ce poate duce la pierderea sigilării. FOZ nu aderă chimic la nici un
substrat şi asigură închiderea marginală exclusiv mecanic. Astfel, conicitatea,
înălţimea şi suprafaţa totală a preparaţiilor sunt critice pentru fiabilitatea cimentării.
In mai multe studii se demonstrează o infiltrare liniară semnificativă a azotatului de
argint la nivelul hiatusului dento – protetic. Această infiltrare, agravată prin
solubilizarea cimentului în fluidele orale şi de un pH iniţial coborât, afectează
biocompatibilitatea FOZ. Cu toate acestea există numeroase studii clinice care
demonstrează calităţile FOZ. Acestea raportează o foarte mare stabilitate chimică a
[Type text]

materialului, evaluând 27 de punţi care au fost îndepărtate după o perioadă cuprinsă


între 2 şi 43 de ani. Calităţile dovedite ale FOZ îi validează utilizarea pentru
cimentări de durată ale unor coroane sau reconstituiri corono – radiculare cu o bună
adaptare marginală.

Denumiri comerciale: Harvard Cement ( Richter&Hoffmann Harvard Dental


Gmbh), Zinc Cement (S.S.White)

Rezumând, avantajele cimentului FOZ sunt:


 Rezistenţă la compresiune bună
 Film de ciment subţire
 Timp de lucru suficient
 Tradiţie
iar dezavantajele sunt urmatoarele:
 Sensibilitate potenţială pulpară
 Solubilitate orală ridicată
 Sigilare deficitară
 Retenţii doar mecanice
 Nu eliberează fluor

Cimenturile policarboxilate (CP)

Cimenturile policarboxilate, introduse în practică în anii ’60, realizează priza


printr-o reacţie acid – bază între o pulbere care conţine oxid de Zn şi oxid de Mg şi o
soluţie vâscoasă de acid poliacrilic cu greutate moleculară mare. Din fericire, aceste
cimenturi au un comportament tixotrop şi pseudoplastic, care face ca amestecul vâscos
să curgă cu uşurinţă atunci când este aplicat sub presiune În timpul prizei, CP trec printr-
o fază elastică în care, dacă se încearcă îndepărtarea excesului de ciment, se produce
“tragerea” materialului de sub marginile coroanelor. Rezistenţa la compresiune a PC este
mai mică (55 – 85 MPa), iar cea la tracţiune (8 – 12 MPa) mai mare în raport cu
cimenturile FOZ. CP sunt hidrofile, având astfel o acţiune de “umezire” a dentinei. Ele
prezintă şi o oarecare adezivitate la structurile dure dentare, prin interacţiunea grupelor
carboxilice libere cu Ca. În plus, CP prezintă fracturi interfaciale mai frecvente decât
FOZ la joncţiunea ciment – metal. Fractura coezivă nu apare decât la grosimi ale stratului
de ciment mai mari de 250 m. După priză, CP prezintă o elasticitate mult mai mare decât
FOZ, ceea ce contraindică utilizarea lor în zone cu forţe ocluzale mari ori pentru
cimentarea punţilor întinse. Unele produse conţin SnF, dar eliberarea ionilor de F este
nesemnificativă în raport cu CIS. Probabil că meritul clinic cel mai mare al CP este
[Type text]

biocompatibilitatea sa, determinată de o creştere rapidă a pH-ului după spatulare şi de


absenţa penetraţiei în canaliculele dentinare. CP sunt recomandate pentru cimentarea
unor coroane metalice izolate, în zone cu solicitări ocluzale reduse, pe dinţi sensibili.

Denumiri comerciale: Durelon(ESPE), Bondex(J&J)

Rezumând, avantajele cimentului policarboxilat sunt:


 Toxicitate redusă
 Adeziune la smalţ şi dentină
 Film de ciment subţire

Iar dezavantajele
 Rezistenţă la compresiune scăzută
 Solubilitate în fluidele acide
 Deformare plastică

Cimentul glas-ionomer (ionomer de sticla –CIS)

Din punct de vedere al compoziţiei chimice, CIS reprezintă un descendent al


cimenturilor policarboxilat şi al cimenturilor silicat, fiind introduse în practică la
începutul anilor ’70. CIS fac priză printr-o reacţie acid – bază între particlule de sticlă
alumino – fluoro – silicată şi un lichid ce conţine copolimeri de acizi slabi
polialchenoici, incluzând acid itaconic, maleic şi tricarboxilic9. Acizii pot fi
deshidrataţi şi încorporaţi în pulbere; prin adăugarea apei, acizii se reconstituie,
având loc reacţia de priză. Acidul tartric este şi ele prezent, pentru a creşte fluiditatea
şi timpul de lucru. CIS aderă la structurile dure dentare prin legături ionice între
grupele carboxil şi ioniii de calciu sau fosfat din smalţ şi dentină10. CIS au o
rezistenţa mai mare la compresiune (90 – 230 MPa) decât FOZ. Spatulate manual,
CIS încorporează adesea bule mari de aer care pot contribui la scăderea rezistenţei.
Oricum însă, modului de elasticitate al CIS este mai mic în raport cu FOZ, ceea ce
determină un potenţial de deformare elastică la eforturi mecanice mari. Studiile
clinice raportează o grosime a filmului de ciment redusă şi o vâscozitate relativ
constantă după spatulare, ceea ce facilitează inserţia completă a lucrărilor, mai bine
decât FOZ. Totuşi, grosimea redusă a filmului de ciment nu prezintă numai avantaje
şi poate favoriza apariţia unor microfisuri la priză11. Dezavantajul cel mai mare al
CIS îl reprezintă solubilizarea, în cazul expunerii la umezeală, în perioada iniţială de
[Type text]

priză. Dacă adaptarea marginală a coroanelor este deficitară, adsorbţia apei şi


solubilizarea pot determina descimentarea. Unii autori sugerează aplicarea, imediat
după cimentare, a unui strat de vaselină solidă în jurul marginilor coroanelor. CIS
sunt deasemenea susceptibile la deshidratare, cu fractură coezivă ulterioară. Aceasta
determină necesitatea de a menţine un oarecare grad de hidratare a dentinei în timpul
cimentării. pH-ul iniţial coborât al CIS a fost considerat de numeroase studii drept o
cauză a hipersensibilităţii post – cimentare. Alte studii însă, contestă această
determinare, pe care o consideră plurifactorială, legată de trauma prin preparaţie, o
consistenţă prea fluidă a cimentului în momentul inserţiei lucrării, o forţă hidraulică
excesivă, precum şi de microinfiltrarea marginală. Sunt numeroase studiile care
indică rolul cariopreventiv asigurat prin dinamica fluorului din CIS. Cu toate acestea,
alte studii consideră că efectul cariostatic al CIS pentnru cimentare este neglijabil,
din cauza cantităţii minime de ciment expus la marginea coroanelor. Indicaţiile CIS
sunt comune cu cele ale cimenturilor FOZ.

Denumiri comerciale: Fuji (GC), AquaCem (DeTrey)

Rezumând, avantajele cimentului glas-ionomer sunt:


 Adeziune chimică bună
 Rezistenţă de adeziune ridicată
 Sigilare bună
 Eliberare de fluor ridicată
 Deformare plastică scăzută
Iar dezavantajele:
 Controlul umidităţii necesar
 Solubilitate în fluidele acide
 Iritant pulpar

Cimenturile glas-ionomere modificate cu răsini (GIMR) şi cimenturile compomere


(cimenturi hibride)

Cimenturile hibride au o compoziţie situată între răşinile diacrilice compozite şi


cimenturile glas-ionomere. Astfel cimenturile ionomere modificate cu răsini sunt mai
apropiate de CIS, în timp ce compomerii sunt mai apropiaţi de răşinile diacrilice
compozite.
[Type text]

Cimenturile ionomere de sticlă modificate fac priză printr-o reacţie acid – bază între o
pulbere de sticlă fluoro – alumino – silicată şi o soluţie apoasă de acizi polialchenoici care
prezintă şi grupări metacrilice12. Reacţia se produce prin foto – iniţiere sau prin iniţiere
chimică a radicalilor liberi metacrilici. În final se formează o sare metalică de poliacrilat
şi un polimer. Din cauza acestei structuri, cimenturile sunt cunoscute şi sub numele de
răşini modificate sau ionomeri de sticlă hibrizi. Aceste materiale au proprietăţi mecanice
mai bune decât FOZ, PC, şi chiar decât unele CIS, dar mai slabe decât compozitele de
cimentare. Adeziunea la smalţ şi dentină, ca şi eliberarea ionilor de F sunt asemănătoare
CIS, faţă de care sunt însă mai puţin sensibile la apă în timpul prizei şi, în consecinţă, mai
puţin solubile13. Probabil că cel mai mare avantaj al acestor cimenturi este uşurinţa de
utilizare deoarece nu impun atâtea etape ca în cazul răşinilor compozite pentru
cimentare14. Adăugarea răşinilor nu a adus însă o scădere a riscului de deshidratare a
componentei ionomer de sticlă, astfel încât s-a observat apariţia contracţiei prin
deshidratare chiar la 3 luni după priza materialului. Un alt dezavantaj al GIMR pentru
cimentare îl reprezintă natura hidrofilă a poli – HEMA, care determină o adsorbţie a apei
şi dilatare higroscopică. Deşi iniţial adsorbţia apei poate compensa contracţia de
polimerizare, ulterior, dilatarea higroscopică continuă, ceea ce contraindică cimentarea
cu aceste materiale a coroanelor integral ceramice15. GIMR sunt recomandaţi în aceleaşi
situaţii clinice cu cimenturile CIS ori FOZ, cu excepţia coroanelor ceramice de care
aminteam anterior şi a reconstituirilor corono – radiculare, caz în care există riscul de
fractură ulterioară a rădăcinii. Prezenţa monomerilor liberi în lichid face discutabilă
biocompatibilitatea acestor materiale şi pune probleme în cazul pacienţilor sau
personalului clinic cu teren alergic.

Denumiri comerciale:

 GIMR: FujiPlus (GC), Meron (Voco), Vitremer(3M)


 Compomeri: DyractCem( Dentsply), Compoglass (vivadent)

Avantajele cimenturilor glas-ionomere modificate cu răşini sunt:


 Rapid de folosit
 Uşor de folosit
 Uşor de amestecat
 Adeziune chimică ridicată
 Sigilare bună
 Solubilitate orală redusă
 Eliberare de fluor
[Type text]

Iar dezavantajele:
 Film de ciment gros
 Expansiune datorită absorbţiei de apă—fractura lucrărilor integral ceramice

Cimenturile compozite (CC)

CC conţin umpluturi anorganice într-o matrice de raşini Bis – GMA sau de alte
răşini meta – acrilice.
Există două categorii de CC: cele care au mecanism dublu de polimerizare (
Dual-cure auto-fotopolimerizabile) si cele autopolimerizabile. Compozitele auto-foto-
polimerizabile au în compoziţie monomeri de bază şi monomeri de diluţie , pota vea
diferite culori şi opacităţi şi au o rezistenţă la tracţiune mai mică decât compozitele
autopolimerizabile. Compozitele autopolimerizabile au în componenţă monomeri
adezivi (4-META) si au cea mai mare rezistenţă la tracţiune dintre toate cimenturile.
Adeziunea la smalţ se realizează prin retenţie micromecanică între cristalele şi
prismele de hidroxilapatită ale smalţului gravat. Adeziunea la dentină se realizează pritr-
un mecanism mai complex, ce implică pătrunderea unor monomeri hidrofili în stratul de
colagen care acoperă apatita parţial demineralizată a dentinei gravate. Suportul adeziunii
la dentină este tot retenţia micromecanică, prin care rezultă o zonă de interdifuziune între
cele două materiale. Adeziunea dentinară necesită mai multe etape, începând cu aplicarea
unui acid sau a unei substanţe de condiţionare dentinară care îndepărtează limfa dentinară,
deschide şi lărgeşte canaliculele şi demineralizează fază anorganică de apatită care
acoperă în mod normal fibrele de colagen, deschizând în jurul acestora canale cu
diamentrul de 20 – 30 nm. Aceste canale asigură retenţie mecanică ulterioară pentru
monomerii adezivi hidrofili16. Zona demineralizată de 2 – 5 m profunzime a fost
asociată unei menţineri de 15 secunde a agentului de condiţionare. O menţinere prelungită
a acestuia generează demineralizare mai profundă, neurmată de infiltrarea
corespunzătoare a răşinii adezive. Astfel ar rămâne o zonă profundă de fibre de colagen
neprotejate, susceptibile hidrolizei şi distrugerii ulterioare.
După demineralizare se aplică o soluţie “primer” (agent de umectare), de exemplu
– de tip HEMA; soluţia este bifuncţională, cu o terminaţie hidrofilă ce asigură adeziunea
la dentină şi una hidrofobă care asigură adeziunea la CC pentru cimentare. Soluţia primer
se aplică în straturi multiple, pe o suprafaţă dentinară umedă, ceea ce are rolul de a înlocui
apa din dentină cu monomer de răşină şi de a infiltra complet canaliculele dentinare.
Soluţia primer aplicată în acest fel este “suflată” uşor cu spray-ul de aer al unitului. Jetul
de aer trebuie aplicat la presiune redusă pentru a nu perturba reţeaua de colagen şi
totodată, pentru a elimina urmele de solvenţi organici şi de apă care împiedică un bun
contact între primer şi răşina adezivă. Răşina adezivă este aplicată apoi pe toată suprafaţa
preparaţiilor, stabilizând astfel din punct de vedere structural dentina demineralizată şi
[Type text]

penetrând canaliculele dentinare. Se pot observa diferenţe subtile între diverse sisteme
comerciale de răşini adezive, în ceea ce priveşte modul de interdifuziune al răşinii în
dentina demineralizată.
Folosirea adezivilor dentinari compensează într-o oarecare măsură contracţia de
priză a răşinilor compozite pentru cimentare. Totuşi, rigiditatea coroanelor dentare nu
permite o contracţie de priză liberă, iar tensiunile care apar în acest fel variază în raport
cu tipul de ciment, grosimea filmului şi forma preparaţiilor17. Aceste tensiuni pot fi
suficient de mari pentru apariţia unor spaţii între ciment şi dinte. Adeziunea unui strat
subţire de răşină la dinte se dovedeşte reală numai după ce depăşeşte (dacă depăşeşte)
tensiunile generate prin contracţia de polimerizare. S-au raportat rezistenţe adezive ale
compozitelor de cimentare mai mari pentru ceramica gravată decât pentru dentină. Deşi
contracţia de polimerizare constituie un obstacol pentru asigurarea adeziunii deninare,
aceasta (adeziunea) este suficientă pentru a recomanda folosirea compozitelor de
cimentare în cazul unor preparaţii scurte şi / sau conice.
Compozitele pentru cimentare aderă chimic la compozitele pentru obturaţie şi la
ceramica dentară gravată şi silanizată, crescând în acest fel rezistenţa la fractură a
coroanelor intgral ceramice. În raport cu structurile metalice, compozitele pentru
cimentare demonstrează o bună adeziune prin retenţie micromecanică, dar şi prin
interacţiunea chimică cu oxizii metalici de la suprafaţa intradosului coroanelor metalice
(cazul răşinilor 4 META). Prin absenţa acestor oxizi, aliajele înalt nobile asigură o
adezivitate mai redusă cu răşinile compozite pentru cimentare; din această cauză, aliajele
înalt nobile trebuiesc cositorite în prealabil (la nivelul suprafeţelor ce urmează a intra în
contact cu materialul de cimentare).
Majoritatea compozitelor de cimentare conţin umplutură anorganică de sticlă sau
silice în proporţie de 50 – 70 % masă, ceea ce le conferă o mare rezistenţă la compresiune,
o bună rezistenţă la oboseală şi o solubilitate practic nulă în mediul bucal. Totuşi, un
procent mare de umplutură anorganică creşte vâscozitatea cimentului şi în consecinţă
grosimea filmului (a stratului de ciment interpus între preparaţie şi coroană). Unii autori
propun utilizarea la cimentare a unor dispozitive electromecanice sau cu ultrasunete, care
să asigure inserţia completă a coroanelor. Este de observat de asemenea că răşinile pentru
cimentare prezintă o adeziune sporită la metal în cazul unor grosimi mai mari ale stratului
de ciment. Unele compozite de cimentare conţin trifluorură de iterbiu sau fluorosilicaţi
de bariu, cu un pretins potenţial cariostatic. Un studiu clinic arată totuşi că eliberarea
ionilor de F în cazul acestor materiale este practic nesemnificativă.
Compozitele de cimentare sunt materialul de elecţie pentru lucrările cu potenţial
estetic mare: inlay-uri şi onlay-uri din răşin compozite sau ceramică, faţete ceramice,
coroane şi punţi integral ceramice sau a punţilor mai noi, din răşini compozite armate cu
fibre de sticlă. Compozitele pentru cimentare auto- polimerizabile sunt recomandate
[Type text]

pentru punţile adezive de tip Maryland. Aceste materiale se mai dovedesc utile în cazul
unor preparaţii deficiente (scurte şi / sau conice). Utilizarea CC este însă laborioasă, cu
multe etape şi deosebit de sensibilă la tehnica de lucru.

Denumiri comerciale:

 Dual-Cure : Relyx (3M), 2 bond 2 (kulzer), Bifix (Voco)


 Autopolimerizabile: C&B Metabond (Parkell), Panavia 21 (J.Morita), All-
Bond 2
Avantajele cimenturilor compozite sunt:
 Adeziune chimică ridicată
 Sigilare bună
 Solubilitate orală redusă
 Rezistenţă de adeziune ridicată
iar dezavantajele sunt:
 Dificil de folosit
 Fără eliberare de fluor
 Costisitor în timp şi materiale
 Adaptare marginală deficitară
 Control necesar al umidităţii

Pentru toate materialele de cimentare aplicarea unor substanţe pentru desensibilizare


poate închide canaliculele dentinare şi reduce microinfiltrarea marginală. Pe baza unor
studii in vitro s-a demonstrat, că aceste substanţe pot reduce menţinerea coroanelor
cimentate cu FOZ, sau CP, dar un efect redus asupra CIS, CC sau GIMR pentru
cimentare18-19.
Cimenturile provizorii cu eugenol afectează capacitatea adezivă a compozitelor de
cimentare, dar nu influenţează compomerii – în condiţiile în care materialul provizoriu
este îndepărtat în totalitate.
Din cele prezentate se poate deduce că utilizarea unui singur material pentru
cimentare finală nu este suficentă pentru practica modernă. Nici un material, chiar
cu proprietăţi adezive, nu poate compensa deficienţele de preparaţie ori de adaptare
ale coroanelor dentare. Fiecare medic trebuie să fie bine informat relativ la avantajele
şi dezavantajele materialelor de cimentare pe care le foloseşte.

Compoziţia şi proprietăţile cimenturilor se modifică constant datorită


numeroaselor reacţii intraorale care au loc. Sarcinile ocluzale sunt transferate prin
coroane la marginile acestora şi nu la porţiunile ocluzale ale preparaţiilor.
[Type text]

Marginile cimentului se modifică cu timpul20. În masa oricărui ciment există


pori. Dezvoltarea dezintegrării marginale începe în momentul în care porii devin
conectaţi prin fisuri. Difuziunea lichidelor în ciment dizolvă materialul de-a lungul
fisurilor şi la periferia porilor. Materialul dizolvat este eliminat prin acelaşi sistem
de fisuri. Aceste modificări subminează integritatea marginală a cimentului21.

Controlul grosimii filmului de ciment

Este dependent de modul în care cimentul reuşeşte să reflueze în momentul


cimentării. Se stie ca lichidele sunt incomprimabile şi, în momentul cimentarii unor
coroane bine adaptate, se constată, din acest motiv, o dificultate de inserare completă
a acestora. Dacă restaurarea protetică fixă nu se asează complet pe preparaţii, până
la capăt se va pierde adaptarea ocluzală, vor apărea contacte premature, se vor
modifica zonele de contact cu dinţii adiacenţi, se va produce o reducere a retenţiei
lucrării protetice cu 19-32% si, cel mai important, se va pierde adaptarea cervicală
la colet.
Sunt mai multe metode pentru a face ca filmul de ciment să fie cât mai subţire,
şi anume:

 Pensularea bonturilor cu lac în două- trei straturi (die spacer)22-26, ce va


asigura o spaţiere de 25 de microni a viitoarei coroane de bont, spaţiu ce va
fi ocupat de ciment27.
 Vibrarea – cu mânerul oglinzii sau folosirea de vibraţii ultrasonic sau sonice
(Kavo SonicFlex) - pentru combaterea fenomenului de filtrare al
cimenturilor. În momentul cimentării, particulele mai mari ale cimentului se
vor condensa la nivelul feţei ocluzale şi numai partea lichidă va reflua.
Particulele formează o masă care permite trecerea lichidului subţire, cauzând
separarea şi filtrarea cimentului. Astfel poate creşte grosimea filmului de
ciment ajungând la la 60 – 435 microni ( Specificarea ADA = 25 microni)28
 Controlul volumului de ciment – coroanele trebuie umplute cu ciment
maxim o treime din volumul lor
 Practicarea de canale de refluare interne - şanturi pe peretii axiali ai
bonturilor care nu ajung însă pâna la limita preparaţiilor. S-a demonstrat
faptul că acestea cresc adaptarea marginal şi retenţia coroanelor (aceasta din
urmă cu 32%). Canalele de refluare externe (perforarea ocluzală a
coroanelor), cu toate că îmbunatăţesc mult rezultatul cimentării (filmul de
ciment, închiderea marginală), nu se pot folosi, deoarece în zona
perforaţiilor cimentul se poate solubiliza în timp.
[Type text]

Factorii implicaţi în alegerea cimentului:

 Starea pulpei dinţilor stâlpi. În cazul în care preparaţia se apropie de camera


pulpară a unui dinte vital se vor evita cimenturile cu toxictate crescută (FOZ,
CIS) si se va alege cimentul policarboxilat pentru coroanele solo cu bună
retenţie.
 Retenţia biomecanică a coroanei pe dintele stâlp. Dacă retenţia lucrărilor
protetice fixe nu este adecvată se va folosi cel mai bun ciment (CC sau
GIMR)
 Mărimea anticipată a forţelor care vor tinde să desprindă restaurarea. In cazul
bruxismului sau a unor pacienţi cu epilepsie se indică folosirea CC sau
GIMR.
 Materialul din care este confecţionată lucrarea . Coroanele metalice, metalo-
ceramice, metalo-acrilice, metalo-compozite se pot cimenta cu oricare dintre
cimenturi , in schimb lucrările integral ceramice se indica sa se cimenteze cu
CC. Puntile adezive clasice se cimenteaza obligatoriu cu CC
autopolimerizabile. Restaurările din zirconiu se pot cimenta cu GIMR sau
CC.

Tehnica de cimentare

Etapele cimentării sunt următoarele:

1. Pregătirea instrumentarului.
2. Pregătirea lucrării protetice
3. Pregătirea câmpului protetic
4. Prepararea cimentului
5. Cimentarea propriu-zisă
6. Îndepărtarea excesului de ciment
7. Controlul ocluzal
8. Indicaţii pentru pacient
[Type text]

1. Pregătirea instrumentarului: trusă de consultaţie, sondă17, spatulă pentru


ciment, ciment, plăcuţa de sticlă sau pad de hârtie specială, aspirator de
salivă, rulouri de vată sau digă şi portdigă, cupe de silicon şi pastă
profilactică, snur dentar (dental floss), seringă + anestezic, alcool,
neofalină , apă oxigenată, microsablator, folie adezivă (Dri Foil –
protejează cim. de umezeală), benzi Mylar, hartie de articulaţie, freze
pentru adaptat, gume, discuri de finisare.

2. Pregătirea lucrării protetice:


 Curatarea cimentului provizoriu din interiorul coroanelor
 Sablarea cu oxid de Al 50 microni (in vitro creşte retenţia cu
64%)
 Curăţarea mecanică cu ultrasunete
 Curăţarea chimică cu neofalină
 Dezinfectarea cu alcool sau apă oxigenată
 Uscarea

3. Pregătirea câmpului protetic


 Curăţarea dinţilor stâlpi cu pastă profilactică şi cupe din
silicon
 Izolarea cu rulouri şi aspirator
 Dezinfectare cu apă oxigenată
 Condiţionarea bonturilor (vitale cu agenţi de mineralizare-
soluţii apoase de săruri anorganice, devitale cu acid fosforic)
 Spălare
 Uscare , dar nu desicare

4. Prepararea cimentului. Diferă în funcţie de tipul de ciment. Se face


conform indicaţiilor producătorilor, respectându-se cu stricteţe
proporţiile si timpul de spatulare. Cimentul FOZ se prepară pe o placuţă
de sticla răcită amestecând cu mişcări circulare pulberea cu lichidul cu o
spatulă metalică. Cantitatea de pulbere se împarte în 4-5 părti egale
înglobându-se treptat în lichid. Se controleaza consistenţa cimentului prin
ridicarea cimentului de pe placută cu spatule . Acesta nu trebuie sa se
”rupă” la mai putin de 2 cm lungime. Timpul de utilizare este în jur de 5
minute. Cimentul policarboxilat se prepară tot pe o plăcuţă de sticlă
obţănându-se o pastă mai vâscoasă decât în cazul altor cimenturi. Timpul
[Type text]

de utilizare este de 2,5 minute. CIS şi GIMR se prepară pe folii de hârtie


cerată cu o spatulă de plastic. Există si capsule predozate de material mult
mai uşăr de folosit. CC se prezintă sub formă de pulbere/lichid sau
pastă/pastă si se amestecă pe hârtie cerată.

5. Cimentarea propriu-zisă. Se încarcă coroanele cu ciment maxim o treime


din volumul acestora depunându-se ciment şi pe pereţii axiali ai
coroanelor si se inseră pe preparaţii29. În cazul pieselor protetice mici
(inlay-uri), acestea se pot vehicula în cavitatea bucală cu instrumente
speciale sau mai simplu cu batoane de gutapercă. Forţa de apăsare a
coroanei nu trebuie să fie excesivă pt a nu creea efectul de rebound30.
Coroanele cimentate cu o forţă de 300 N/cm2 au fost îndepărtate mai uşor
decât cele cimentate cu o forţă de 150 N/cm231. Se verifică dacă lucrarea
a intrat până la capăt punând pacientul în intercuspidare maximă. Se poate
proteja cimentul de salivă prin folosirea de folii adezive (DryFoil).
Presiunea ocluzală trebuie menţinută aproximativ până la priza
cimentului32.

6. Îndepărtarea excesului de ciment. In cazul FOZ si CP se asteaptă priza


finală înainte de curaţarea excesului de ciment. În cazul celorlalte
cimenturi excesul se îndepărteaza puţin înaintea prizei, deoarece după
producerea acesteia devine extrem de dificil îndepărtarea excesului de
ciment. Excesul de ciment se curăţă mai întâi interproximal sub punctul
de contact cu sonda si apoi cu snurul dentar (dental floss) prevazut cu un
mic nod. Apoi se curăţă vestibular şi oral. Se curaţă cimentul şi de pe
dinţii adiacenţi.

7. Controlul ocluzal. Se verifică relaţiile de ocluzie cu hartie de articulatie


şi benzi Mylar.

8. Indicaţii pentru pacient. Se dă indicatia pacientului sa nu mănânce 2-3


ore. Calităţile maxime ale cimenturilor se înregistreaza după 24 de ore de
la cimentare. De aceea se indică pacientului sa mestece cu grija, alimente
moi timp de 1-2 zile după cimentare. De asemeni pacientul trebuie să
revină la cabinet dacă simte că relaţiile ocluzale nu sunt corespunzatoare
sau dacă are dureri.
[Type text]

Colarea sau cimentarea adezivă

Se indică pentru restaurările integral ceramice şi pentru puntile adezive tip


Maryland. În cazul acestora din urma cimentarea se face cu CC autopolimerizabile.
Etapele clinice pentru cimentarea unei coroane integral ceramicesunt
următoarele:

 Se îndepărtează restaurarea provizorie cimentată cu un ciment fără eugenol,


deoarece acesta din urmă inhibă priza compozitelor33
 Dacă este posibil se montează diga ( dacă limitele prepapaţiilor sunt
subgingivale diga nu se poate monta şi se va izola câmpul protetic cu rulouri
de vată si aspirator de salivă)
 Curăţirea preparaţiei cu pastă de profilaxie şi cupe de silicon; apoi se spală şi
se usucă uşor
 Se verifică adaptarea restaurării. Se verifică marginile şi contactele
proximale. Nu se controlează ocluzal, existând riscul fracturării ceramicii.
 Se evaluează cromatica restaurării cu paste de probă, astfel încât să putem
alege nuanţa cimentului
 Se îndepărtează restaurarea, se spală 15 secunde pentru a îndepărta pasta de
probă şi se usucă . Pasta de probă se poate curăţa si cu acetonă.
 Se gravează intradosul coroanei prin badijonare timp de 5 minute cu acid
fluorhidric (9,5%), apoi se spală 20 secunde şi se usucă
 Se aplică substanţa de silanizare în interiorul restaurării, se uniformizează
stratul cu jet uşor de aer şi se plasează coroana ferită de lumină
 Se gravează preparaţia cu acid fosforic (37%) 15 secunde, se spală abundent
şi se usucă uşor
 Se aplică adezivul dentinar (bonding resin) pe preparaţie prin badijonare 15
secunde
 Se uniformizează cu jet de aer 3 secunde
 Se fotopolimerizează 20 secunde
 În cazul cimentării faţetelor se indică plasarea a 2 benzi Mylar mezial şi distal
înainte de cimentare
 Se prepară cimentul compozit 10-20 secunde şi se aplică în interiorul
coroanei
 Coroanele se inseră cu blândeţe
[Type text]

 Se îndepărtează excesul de ciment (înainte de îndepărtarea excesului de


ciment, pentru uşurarea acestei manopere se poate fotopolimeriza foarte scurt
5 secunde – cimentul se va întări superficial fiind apoi uşor de îndepărtat)
 Se fotopolimerizează toate suprafeţele pentru cel puţin 60 secunde / suprafaţă
menţinând coroana totodată în poziţie
 Se finisează marginile cu roţi şi discuri
 Se controlează si se adaptează ocluzal şi se lustruieşte cu gume speciale
ceramice

BIBLIOGRAFIE

1. Øilo G. Luting cements: a review and comparison. Int Dent J 1991;41: 81-8.
2.J. C.V. Ribeiro, P. G. Coelho, M. N. Janal, N. R.F.A. Silva, A. J. Monteiro, and C.
A.O. Fernandes, “The influence of temporary cements on dental adhesive systems
for luting
cementation,” Journal of Dentistry, vol. 39, no. 3, pp. 255–262, 2011.
3.B. Bagis, Y. H. Bagis, and U. Hasanreisoglu, Bonding effectiveness of a self-
adhesive Resin-based luting cement to dentin after provisional cement
contamination, The Journal of
Adhesive Dentistry, 2010.
4.S. H. Altintas, O. Tak, A. Secilmis, and A. Usumez, Effect of provisional cements
on shear bond strength of porcelain laminate veneers, European Journal of Dentistry,
vol. 5, no. 4,pp. 373–379, 2011.
[Type text]

5.Anusavice KJ. Phillips’ science of dental materials. 10th ed. Philadelphia: WB


Saunders; 1996. p. 555-81.
6. Craig RG. Restorative dental materials. 10th ed. St Louis: CV Mosby; 1997. p.
17-84, 201.
7.White SN, Sorensen JA, Kang SK, Caputo AA. Microleakage of new crown and
fixed partial denture luting agents. J Prosthet Dent 1992;67:156-61.
8.American National Standards Institute/American Dental Association.
Specification No. 8 for zinc phosphate cement. Chicago: American Dental
Association; 1977.
9.Mitchell CA, Orr JF, Kennedy JG. Factors influencing the failure of dental glass
ionomer luting agent due to contraction. Biomaterials 1995;16: 11-6.
10.Smith DC, Ruse ND. Acidity of glass ionomer cements during setting and its
relation to pulp sensitivity. J Am Dent Assoc 1986;112:654-7.
11. C. H. Pameijer, H. R. Stanley, and G. Ecker, Biocompatibility of a glass ionomer
luting agent. 2. Crown cementation, American Journal of Dentistry, vol. 4, no. 3, pp.
134–141, 1991.
12.J. W. Nicholson and B. Czarnecka, The biocompatibility of resin-modified glass-
ionomer cements for dentistry, Dental Materials, vol. 24, no. 12, pp. 1702–1708,
2008.
13.Sidhu SK, Watson TF. Resin-modified glass-ionomer materials. Part 1:
properties. Dent Update 1995;22:429-32. 18:701-3.
14.Sidhu S K, Watson T F. Resin-modified glass ionomer materials. A status report
for the American Journal of Dentistry. Am J Dent 1995; 8: 59-67.
15.Leevailoj C, Platt J A, Cochran M A, Moore B K. In vitro study of fracture
incidence and compressive fracture load of allceramic crowns cemented with resin-
modified glass ionomer
and other luting agents. J Prosthet Dent 1998; 80: 699-707.
16.White SN, Yu Z. Film thickness of new adhesive luting agents. J Prosthet Dent
1992;67:782-5.
17.Williams VD. Factors that affect the adhesion of composite to enamel. Gen Dent
1982;30:477-80.
18.Chan K C, Svare C W, Horton D J. The effect of varnish on dentinal bonding
strength of five dental cements. J Prosthet Dent 1976; 35: 403-406 .
19.D. A. Felton, B. E. Kanoy, and J. T. White, Effect of cavity varnish on retention
of cemented cast crowns, The Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 57, no. 4, pp. 411–
416, 1987.
20.Mesu F P, Reedijk T. Degradation of luting cements measured in vitro and in
vivo. J Rest Dent 1983; 62: 1236-1240.
[Type text]

21.Kamposiora P, Papavasilious G, Bayne S C, Felton D A. Finite element analysis


estimates of cement microfracture under complete veneer crowns. J Prosthet Dent
1994; 71: 435-441.
22.Wang CJ, Millstein PL, Nathanson D. Effects of cement, cement space, marginal
design, seating aid materials and seating force on crown cementation. J Prosthet Dent
1992;67:786-90.
23.Wiskott H W, Belser U C, Scherrer S S. The effect of film thickness and surface
texture on the resistance of cemented extracoronal restorations to lateral fatigue. Int
J Prosthodont
1999; 12: 255-262.
24.Carter S M, Wilson P R. The effect of die-spacing on crown retention. Int J
Prosthodont 1996; 9: 21-29.
25.Grajower R, Zuberi Y, Lewinstein I. Improving the fit of crowns with die spacers.
J Prosthet Dent 1989; 61: 555-563.
26. Wilson P R. The effect of die spacing on crown deformation and seating time.
Int J Prosthodont 1993; 6: 397-401.
27.Wilson P R. Effect of increasing cement space on cementation of artificial
crowns. J Prosthet Dent 1994; 71: 560-564.
28.“Recommended standard practices for biological evaluation of dental materials,”
ANSI/ADA Specification no. 41, 2005.
29. Tan K, Ibbetson R. The effect of cement volume on crown seating. Int J
Prosthodont 1996; 9: 445-451.
30.Wilson P R. Low force cementation. J Dent 1996; 24:269-273.
31.Karipidis A, Pearson G J. The effect of seating pressure and powder/liquid ratio
of zinc phosphate cement on the retention of crowns. J Oral Rehabil 1988; 15: 333-
337.
32.White S N, Yu Z, Kipnis V. Effect of seating force on film thickness of new
adhesive luting agents. J Prosthet Dent 1992; 68: 476-481.
33. Mitchell C A, Pintado M R, Geary L, Douglas W H. Retention of adhesive
cement on the tooth surface after crown cementation. J Prosthet Dent 1999; 81: 668-
677.
Agenți de adeziune și tehnici de cimentare
Agenții de adeziune sunt folosiți pentru a asigura stabilitatea protezelor fixe pe toată durata lor. Acești
agenți pot fi temporari sau definitivi. Cimenturile definitive sunt bazați fie pe apă, fie pe polimeri.

Cimentarea provizorie

În diferite ocazii, este recomandată cimentarea provizorie a unei restaurări protetice pentru ca pacientul
și practicianul să poată aprecia aspectul și funcționalitatea ei pe o perioadă mai lungă decât o singură
vizită. Însă, aceste cimentări provizorii ar trebui realizate cu grijă. Pe de-o parte, îndepărtarea lucrării
pentru cimentarea definitivă poate fi dificilă, chiar și atunci când se folosește ciment ZOE. Pentru a evita
această problemă, cimentul provizoriu poate fi amestecat cu puțin petrolatum. Cimentul astfel modificat
este aplicat doar pe marginile restaurării pentru a asigura cimentarea, dar pentru a și permite
îndepărtarea ulterioară cu ușurință. Însă, restaurarea cimentată provizoriu se poate desprinde în timpul
masticației. Dacă o singură restaurare se desprinde, acest lucru poate fi inconfortabil sau rușinos pentru
pacient. Dacă o singură coroană a dintr-o proteză fixă parțială (PFP) se desprinde, consecințele pot fi
mult mai severe. Dacă pacientul nu se întoarce rapid pentru recimentare, se pot dezvolta carii foarte
rapid.

Cimentarea provizorie nu trebuie să se realizeze decât dacă pacientului îi sunt date instrucțiuni clare
despre obiectivele procedurii și despre importanța întoarcerii rapide în cazul în care o coroană se
desprinde. Dacă este dificilă îndepărtarea unei proteze fixe parțiale, se pot folosi un dispozitiv de
îndepărtare a coroanelor precum CORONAflex (KaVo Dental Corporation) sau Crown Tractor (Practicon
Inc) .

Cimentarea definitivă

Restaurări metalice

Cimentarea definitivă de cele mai multe ori nu primește aceeași atenție la detalii precum o primesc
celelalte aspecte ale protezării. Alegerea neglijentă a cimenturilor poate duce la adaptare marginală
inadecvată și ocluzie deficitară și poate rezulta în ablația lucrării si refacerea ei. Alegerea cimentului
depinde de mai întâi de tipul restaurării – coroană convențională sau restaurare ce se cimentează
adeziv, cum ar fi un inlay ceramic sau o FPF cu adeziune pe bază de rășini. Cimenturile tradiționale pe
bază de apă pot fi folosite pentru coroane trurnate și FPF, dar nu atunci când este necesară adeziunea.

Rășinile adezive sunt necesare pentru anumite restaurări, dar dacă nu sunt folosite formulele mai noi
auto-adezive, tehnicile de adeziune sunt sensibile și greu de realizat; de asemenea, informațiile pe
termen lung ce justifică folosirea lor cu coroane convenționale turnate sunt limitate.

Cimenturile dentare

Majoritatea agenților de adeziune folosiți în mod tradițional pentru restaurările turnate sunt cimenturi
dentare (fig 30-1). Aceștia conțin un acid combinat cu o bază de oxid de metal pentru a forma un ciment
pe bază de sare și apă. Mecanismul de priză rezultă din legarea particulelor de pudra inactive cu o
matrice de sare pentru a întări masa. Însă, deoarece sunt ionici, acești agenți sunt susceptibili la atacul
acid și astfel sunt oarecum solubile în salivă. În mod tradițional, succesul acestor lucrări protetice
cimentate cu astfel de agenți de adeziune a fost atribuit adaptării bune între metal și dintele preparat. În
vitro, însă, dizolvarea cimentului este independentă de lățimea marginală pană la o anumită valoare
critică. După acea valoare, ea crește ușor, lucru ce esre explicat de prima lege de difuziune a lui Fick:
fluxul unei componente de concentrare pe o membrană a suprafeței unității, într-un plan predefinit,
este proporțional cu concentrația diferențială peste plan. Dupuis și colegii, precum si alți cercetători, au
identificat dizolvarea (mai degrabă decât dezintegrarea fizică) ca fiind mecanismul de eroziune a
cimentului. Astfel ajută să înțelegem succesul distribuției restaurării, în ciuda prevalenței relativ mare
ale discrepanțelor marginale subgingivale, care sunt dificil de detectat chiar și la 0.1 mm.

Cimentul fosfat de zinc

Cimentul tradițional fosfat de zinc încă este folosit pentru restaurări turnate. El are rezistență adecvată,
o grosime de aproximativ 25 microni (fig 30-2)(care este în limitele de toleranță necesare pentru a
realiza restaurări turnate) și un timp de lucru rezonabil. După priză, excesul de material poate fi ușor
îndepărtat cu o sondă ascuțită.

Efectele toxice ale fosfatului de zinc, sau mai exact al acidului fosforic, sunt bine documentate. Însă,
succesul folosirii acestui ciment pe parcursul a multor ani sugerează că efectul asupra pulpei dentare
este clinic acceptată atâta timp când se iau precauții normale și șlefuirea nu se face prea aproape de
pulpă.

Ciment policarboxilat de zinc

Un avantaj al policarboxilatului de zinc este biocompatibilitatea sa relativă, ce poate rezulta din faptul că
molecula de acid poliacrilic este mare și astfel ea nu penetrează tubulii dentinari. Cimentul
policarboxilat de zinc prezintă o adeziune specifică la structura dentară pentru că el chelează calciul
(deși nu prezintă adeziune la aliajul de aur). Datorită vâscozității ridicate, acest ciment poate fi dificil de
amestecat, dar problema poate fi depășită folosind produse încapsulate (Durelon Maxicap, 3M ESPE
Dental).

În cadrul testelor clinice, policarboxilatul a avut rezultate la fel de bune sau chiar mai bune decât fosfatul
de zinc. Însă, practicienii au relatat rate de succes variate și retenție pe termen lung inferioară. Aceste
probleme pot fi atribuite folosirii incorecte a proporției pudră/lichid. Respectând proporția recomandată
de producător, cimentul policarboxilat amestecat este inițial destul de vâscos. Anumiți practicieni ar
putea prefera o consistență mai fluidă pentru o inserție exactă în timpul cimentării. Însă, proprietățile de
fluiditate ale cimenturilor policarboxilat sunt diferite față de cele ale fosfatului de zinc; policarboxilatul
prezintă subțiere cu o rată crescută de rupere. Acest lucru înseamnă că se poate aplică într-un film de
grosime mică în ciuda aspectului vâscos. Atunci când medicul stomatolog reduce inutil proporția
pudră/lichid, solubilitatea (cât de susceptibil este un lucru de a fi dizolvat) cimentului crește drastic
(până de 3 ori mai mult). Aceasta poate fi cauza ratei ridicate de eșec. Prin fabricarea cimenturilor,
inclusiv a policarboxilatului, sub formă de capsule, producătorii pot reduce problemele ce apar datorită
variabilelor de amestec.

Timpul de lucru al policarboxilatului este mult mai scurt decât cel al fosfatului de zinc (2.5 minute
comparativ cu 5 minute). Acest lucru poate provoca probleme când avem de cimentat mai multe unități.
Policarboxilatul de zinc rezidual este mai dificil de îndepărtat decât fosfatul de zinc și există date precum
că policarboxilatul asigură o retenție coronară inferioară fosfatului de zinc (fig 30-2). Astfel că ar trebui
ca alegerea sa să se facă doar în cazul coroanele cu retenție bună și o formă de rezistență pentru care se
dorește o iritație pulpară minimă, de exemplu în cazul copiilor cu camere largi. Ar trebui luate în
considerare și folosirea sa ca un material de bază și pentru a repara unumite praguri în preparațiile la
dinții vitali. Datorită interacțiunii chimice dintre policarboxilatl de zinc și titanul, este contraindicat la
cimentarea coroanelor pe implanturile cu bonturi din titan.

Cimentul glass ionomer

CIS prezintă adeziune la smalț și dentină și prezintă o biocompatibilitate bună. Pe lângă acestea,
deoarece eliberează fluor, poate avea afect anticariogen, deși acest lucru nu a fost documentat clinic.
Cimentul întărit este oarecum translucent, ceea ce reprezintă un avantaj atunci când este folosit la
marginea vestibulară ceramică (vezi capitolul 24).

Proprietățile mecanice al CIS sunt în general superioare fosfatului de zinc și policarboxilatului de zinc (fig
30-4). Un dezavantaj ar fi că în timpul prizei, CIS este foarte susceptibil la umiditate și ar trebui protejat
cu o folie sau un strat de rășină, sau o bandă de ciment ar trebui lăsată neatinsă timp de 10 minute. Apa
schimbă reacția de priză a CIS cauzând cationii de ciment să fie îndepărtați și apa să fie absorbită ceea ce
duce la eroziune. Însă și fosfatul de zinc a arătat semne de eroziune semnificativă timpurie atunci când a
fost expus la umiditate. CIS nu ar trebui lăsat să se deshidrateze în timpul acestei etape inițiale critice a
prizei. CIS mai noi modificate cu rășini sunt mai puțin susceptibile la expunerea timpurie la umezeală.

Deși s-a raportat că CIS provoacă sensibilitate, se pare că există un răspuns pulpar minim la nivel
histologic, în special dacă grosimea dentinei remanente este mai mare de 1 mm. Efectele secundare cum
ar fi sensibilitatea postoperatorie ce se credea că este rezultatul unei lipse de biocompatibilitate, este
de fapt rezultatul unei deshidratări sau unei contaminări bacteriene mai degrabă decât iritare dată de
ciment. Informațiile cum că CIS cauzează mai des sensibilitate postoperatorie nu au putut fi replicate în
testele clinice. Autorii au relatat puțină asociere între alegerea cimentului (FOZ sau CIS) și creșterea
sensibilității pulpare, doar în cazurile în care recomandările producătorului au fost respectate (fig 30-5).
Dacă sensibilitatea după cimentare devine o problemă, practicienii ar trebui să își evalueze cu grijă
tehnica de lucru, având grijă în special să evite deshidratarea suprafața dentinei preparate. S-a relatat că
CIS modificate cu rășini sau rășinile auto-adezive provoacă mai puțină sensibilitate postoperatorie. Un
agent desensibilizant poate preveni sensibilitatea, deși poate reduce retenția atunci când este folosit cu
anumite cimenturi. Anumite formule de CIS sau cimenturi pe bază de rășini sunt radiotransparente (fig
30-6) ce poate preveni diferențierea dintre linia de ciment și cariile secundare și de asemenea previne
detectarea surplusului de ciment. Folosirea CIS în practica generală a fost favorabilă; de asemenea, orice
reducere a carioactivității ce poate fi anticipată de către cantitatea de fluor nu a fost demonstrată de
testele clinice.

Ciment oxid de zinc eugenol cu sau fără acid etoxibenzioc

Cimentul ZOE armat este foarte biocompatibil și asigură o închidere foarte bună. Totuși proprietățile
sale fizice sunt în general inferioare altor cimenturi, ceea ce limitează utilizarea sa. În ceea ce privește
rezistența sa compresivă, solubilitatea și grosimea filmului, alt ciment (ex fosfat de zinc) ar trebui folosit.
Acidul etoxibenzoic (EBA) înlocuiește o porțiune din eugenol în cimentul ZOE convențional; deși
modificarea îmbunătățește rezistența sa compresivă fără să îi afecteze rezistența la deformare; cimentul
ar trebui să fie folosit doar în restaurări cu o formă de retenție bună unde se pune accent doar pe
biocompatibilitate și protecție pulpară. Cimentul EBA are un timp de lucru relativ scurt și excesul de
material este dificil de îndepărtat.

CIS modificate cu rășini

CIS modificate cu rășini au fost introduse în anii 1990 în dorința de a combina anumite din proprietățile
CIS (ex eliberarea de fluor și adeziune) cu rezistența superioară și solubilitatea scăzută a rășinilor.
(Terminologia pentru anumite formule noi CIS/combinații de rășini este ușor confuză. În această carte a
fost folosit termenul de glass ionomer modificat cu rășini. Alți termeni folosiți pentru cimenturile și
materiale restauratoare formate dintr-o combinație de CIS și rășini includ compomeri – compozite ușor
modificate cu CIS, ionomeri hibrizi – acum considerate învechite, și CIS armate cu rășini). Aceste
materiale sunt puțin susceptibile la expunerea timpurie la umezeală decât CIS și sunt momentan cele
mai populare materiale în practica generală. De asemenea, sensibilitatea după cimentare este minimă.
Ele prezintă o rezistență superioară cimenturilor convenționale; valorile de rezistență sunt
asemănătoare cu cele ale cimenturilor pe bază de rășini.

Cimenturile pe bază de rășini

Rășinile incomplete au fost folosite în cimentare din anii 1950. Datorită contracției mari de polimerizare
și biocompatibilității scăzut, aceste produse nu au avut succes, deși aveau solubilitate foarte scăzută.
Cimenturile pe bază de rășini compozite cu proprietăți îmbunătățite au fost dezvoltate pentru lucrările
protetice cu cimentare adezivă (vezi capitolul 26) și sunt folosite extensiv pentru tehnica adezivă (vezi
capitolul 25). Cimenturile rășinice cu proprietăți adezive (capabile să adere chimic de dentină) sunt
disponibile. Adeziunea este de obicei realizată cu ajutorul fosfonaților organici, hidroxidului metaacrilat
(HEMA) sau anhidra 4-metaacriloxietil trimetilic (4-META). Aceste îmbunătățiri și lipsa lor de
solubilitate au restabilit interesul de a folosi cimenturile rășinice, în special sistemele self-etch pentru
coroane și proteze fixe parțiale (fig 30-7). Cimenturile rășinice sunt mai puțin biocompatibile decât CIS,
în special dacă nu sunt polimerizate complet. S-a demonstrat că rășinile auto-adezive au rata cea mai
mică de sensibilitate post-cimentare.

Alegerea cimentului

Cimentul ideal are un timp de lucru lung, are adeziune bună atât la structurile dentare, cât și la
materialele de restaurare, asigură o închidere bună, nu este toxic pentru pulpă, are rezistență
corespunzătoare, se poate pune în straturi subțiri, are vâscozitate și solubilitate scăzute, perezită timpi
de lucru și de priză buni. În plus, orice exces poate fi ușor îndepărtat. Din nefericire, un astfel de produs
nu există (Tabele 30-1, 30-2, 30-3)

Cimentul fosfat de zinc

În ciuda biocompatibilității pulpare limitate, fosfatul de zinc are o istorie lungă și limitele sale sunt bine
documentate. Acest factor este important pentru restaurările turnate, care ar trebui realizate pentru
termen lung. Fosfatul de zinc rămâne o alegere bună pentru cimentarea lucrărilor pe dinți șlefuiți
conservator. Amestecarea progresivă este necesară deoarece căldura exotermică rezultată în urma
reacției chimice ar putea cauza priza prea rapidă a cimentului. Se pot folosi lacuri în cavitate pentru a
proteja pulpa dentară de iritația acidului fosforic și se pare că are efect foarte mic asupra retenției
lucrării cimentate. Mai mult, coroanele cimentate cu fosfat de zinc prezintă o rezistență crescută la
descimentări la preparații cărora le lipsește forma de rezistență.
Cimentul policarboxilat de zinc

Acest ciment este recomandat pe preparații retentive când este foarte importantă o iritare minimă a
pulpei dentare (ex la copii cu camera pulpară mare)

Cimentul glass ionomer

CIS a devenit cimentul popular pentru cimentarea lucrărilor turnate. Are proprietăți de lucru bune și
este mai translucent decât fosfatul de zinc. Materialul face priză mai repede decât fosfatul de zinc și se
amestecă ușor.

CIS modificate cu rășini

Momentan sunt cele mai populare cimenturi și au solubilitate scăzută, adeziune și rate scăzute de
microinfiltrații (infiltrații de fluide și microorganisme la interfața dintre o restaurare și pereții cavității
preparate fig 30-8). Popularitatea acestor materiale rezultă în principal datorită sensibilității reduse post
cimentare.

Rășinile adezive

Ele sunt indicate pentru restaurările total ceramice, precum și cele din compozit realizate în laborator.
Testele de laborator au demonstrat valori ridicate de retenție, dar există anumite griji cum că strsul
cauzat de contracția de polimerizare, magnificată în straturi subțiri, poate duce la infiltrații marginale.
Rășinile adezive pot fi indicate când o lucrare a fost descimentată datorită lipsei de retenție și rășinile
sunt recomandate pentru lucrările total ceramice.

Sistemele self-etch au devinit din ce în ce mai populare deoarce combină simplicitatea cimenturilor
tradiționale cu solubilitatea redusă a rășinilor adezive tradiționale. Pacienții par să aibă cea mai mică
rată de sensibiliate post cimentare când se folosesc cimenturi rășinice self-etch. Prezintă de asemenea o
adeziune bună la dentină, care nu esre afectată de depozitarea de până la 2 ani sau de ciclul de
încărcare mecanică.

Prepararea restaurării și a suprafeței dentare pentru cimentare

Performanța tuturor cimenturilor scade dacă materialul este contaminat cu apă, sânge sau salivă. Astfel
că, restaurarea și dintele trebuie să fie bine curățate și uscate după evaluarea procedurii, deși o uscare
excesivă a dintelui trebuie evitată pentru a preveni afectarea odontoblaștilor (fig 30-9). Restaurările
turnate se prepară cel mai bine prin abraziunea suprafeței interne cu jet de aer cu particule de aluminiu
de 50 microni. Acest lucru trebuie făcut cu grijă pentru a evita abraziune suprafețelor lucioase sau a
marginilor. Abraziunea cu jet de particule a îmbunătățit retenția lucrărilor turnate in vitro cu până la
64% . Metode de curățare alternative includ Curățarea cu aburi, folosirea ultrasunetelor și folosirea
solvenților organici.

Înainte ca cimentul selectat să fie amestecat, zona de cimentat trebuie izolată și dintele trebuie curățat
și uscat. Însă dintele nu trebuie uscat excesiv; această uscare excesivă duce la sensibilitae postoperatorie
(tehnicile pentru controlul umidității esențiale unei cimentări corespunzătoare sunt descrise în capitolul
14). Dacă un ciment non adeziv (ex fosfatul de zinc, CIS) este folosit, dintele ar trebui să fie curățat, uscat
ușor și acoperit cu lac sau rășini adezive. (piatră ponce sau o preparație pe bază de clorhexidină cum
este Consepsis este recomandată).

Instrumentar

Sunt necesare următoarele instrumente (fig 30-10):

- Oglindă
- Sondă
- Ață dentară
- Rulouri de vată
- Cupă de profilaxie
- Fluor sau piatră ponce
- Ciment
- Pietre albe
- Discuri
- Anestezie locală (dacă este necesară)
- Aspirator
- Port ac
- Plăcuță groasă de sticlă
- Spatulă de ciment
- Comprese
- Folie adezivă
- Instrument de plastic

Procedura pas cu pas


Cimentul rășinic self etch este folosit pentru a demonstra o procedură de cimentare obișnuită cu
restaurări ceramice, dar pașii pot varia ușor în funcție de restaurare și de cimentul ales (fig 30-
11)
1. Imediat înainte de cimentare, se verifică toate suprafețele preparației să fie curățate. Se
îndepărtează orice urmă de ciment provizoriu cu o soluție de piatră ponce sau apă oxigenată.
Cu cimenturi rășinice ar trebui folosit un ciment provizoriu fără eugenol, deoarece eugenolul
inhibă polimerizarea rășinii. Deoarece interfața restaurare – ciment este locul unde se produce
eșecul când o coroană se descimentează, pragul preparației ar trebui să fie bien curățat și
preparat pentru a maximiza adeziunea dintre suprafața restaurării și ciment. Restaurările
turnate din metal ar trebui sa fie supuse unei abraziuni cu jet de particule, să fie curățate cu
abur sau cu ultrasunete și spălate cu alcool pentru a îndepărta orice urmă rămasă de material de
lustruit care poate interfera cu retenția restaurării finale (vezi fig 30-9, de la B la E)
2. Se face izolarea zonei cu rulouri de vată și aspirator. Uneori, poate fi folosită diga, dar doar rar
pentru restaurările extracoronare. Se evită folosirea dezinfectaților de cavitate pentru a ajuta la
uscarea preparației deoarece pot afecta ireversibil sănătatea pulpei dentare
3. Se introduce cimentul pe suprafața internă curată a lucrării (vezi fig 30-11, E). pentru a
prelungi timpul de lucru cimentul ar trebui să fie aplicat pe o lucrare rece decât pe un dinte cald.
4. SE usucă din nou dintele cu un puf de aer și se împinge lucrarea pe locul ei (vezi fig 30-11, F). Așezarea
finală a restaurărilor posterioare se obține după ce se bate cu un băț de portocal până iese tot excesul
de ciment. Așezarea fermă a restaurării printr-un mecanism dinamic este importantă (vezi fig 30-11, G).
folosind o forță statică, se poate obține blocarea lucrării și inserția sa incompletă. Forța excesivă în
timpul cimentării ar trebui evitată, mai ales la lucrările metalo-ceramice sau total ceramice, deoarece se
pot fractura.

5. După ce coroana este inserată, se verifică marginile pentru a verifica dacă ea a fost introdusă până la
capăt. Se protejează cimentul de umezeală prin acoperirea lui cu folie adezivă (ex Dryfoil, Jelenko Dental
Alloys, Heraeus Kulzer, Inc.)

6. După priză, se îndepărtează excesul de ciment cu o sondă. Îndepărtarea timpurie a lui poate duce la
expunerea timpurie la umezeală a cimentului marginal cu creșterea solubilității. Anumite cimenturi,
precum policarboxilatul sau rășinile, au tendința de a se îndepărta de margini dacă excesul de ciment se
ndepărtează prea devreme și integritatea a multor cimenturi contemporane este afectată dacă se
finisează în primele 24 ore. Ața dentară cu un mic nod poate fi folosită pentru a îndepărta orice ciment
rezidual iritant interproximal sau din șanțul gingival. Șanțul gingival nu trebuie să conțină nici un pic de
ciment. După ce excesul a fost îndepărtat, ocluzia poate fi verificată încă o dată cu hârtie de articulație
Mylar.

7. Cimenturile au nevoie de cel puțin 24 ore pentru a ajunge la rezistența lor finală. Astfel că pacientul ar
trebui sfătuit să mestece cu grijă pentru o zi sau 2.

Cimenturile adezive rășinice

Ele se găsesc într-o varietate mare de formule. Ele pot fi împărțite în funcție de metode de polimerizare
(chimică, fotopolimerizare sau duală), în funcție de prezența mecanismelor de adeziune la dentină și în
funcție de conținutul sau absența acidului. Un sistem cu polimerizare chimică este recomandat
restaurărilor metalice, în timp cele cu polimerizare duală sau foto sunt recomandate restaurărilor
ceramice. Rășinile formulte pentru cimentarea lucrărilor turnate convenționale trebuie să aibă o
grosime a stratului de cimentat mai mică decât a materialelor folosite pentru ceramică sau brackets
ortodontici. Însă, acest lucru poate fi obținut cu sacrificiul conținutului de particule și va afecta alte
proprietăți cum ar fi contracția de polimerizare.

Tehnicile de lucru variază mult, în funcție de firma rășinilor. De exemplu, Panavia Ex (Kuraray America
Inc) face priză foarte repede când este exclus aerul. Instrucțiunile cer ca materialul să fie amestecat într-
un strat subțire. El face priză rapidă dacă se adună pe pad ul de mixare. Un alt material, C&B-Metabond
(Parkell Inc) se amestecă într-un recipient de ceramică răcit pentru a preveni priza prematură. Rășina
self-etch duală RelyX UniCem (3M ESPE Dental) este un sistem de 2 paste ce se livrează în proporții
corespunzătoare într-un sistem de dispensarizare sau ăn capsule. Tehnicile de amestec pentru aceste
materiale sunt ilustrate în fig 30-12 și 30-13.

Procedura de cimentare pentru fațete ceramice sau inlay

Aceste restaurări se bazează pe adeziunea rășinilor pentru retenție și rezistenșă (fig 30-14). Pașii
cimentării sunt esențiali pentru succesul restaurării; o folosire neglijentă a cimentului poate afecta
ireversibil longevitatea restaurării. Adeziunea se obține prin următorii pași:
1. Aplicarea de acid hidrofluoric pe suprafața internă a lucrării

2. Se aplică silan pe materialul ceramic

3. SE aplică acid fosforic pe smalț

4. Se aplică bonding pe smalț și silan

5. se inseră restaurarea cu un ciment rășinic

Pașii de aplicare a acidului și a silanului sunt descriși în capitolul 25.

Alegerea cimentului rășinic

Cimenturile rășinice se găsesc într-o varietate de formule. Pentru fațete, se poate folosi un material
fotopolimerizabil. Pentru inlay este de preferat cu autopolimerizabil pentru a asigura polimerizarea
maximă a rășinii în zonele proximale mai puțin accesibile. În testele clinice, lucrările cimentate cu
materiale autopolimerizabile au avut rezultate mai bune decât cele cimentate cu materiale duale.

Culoarea fațetelor poate fi modificată prin culoarea cimentului. Pentru a facilita alegerea culorii, anumiți
producători oferă paste de de try –in (ex NX3 Nexus, Kerr).

Adeziunea restaurării

Instrumentar

Instrumentele necesare sunt arătate în figura 30-15

- Oglindă
- Sondă
- Sondă parodontală
- Digă
- Anestezie locală
- Aspirator
- Pensă
- Bisturiu
- Chiuretă
- Teflon
- Benzi mylar
- Rulouri de vată
- Cupă de profilaxie
- Fluor sau piatră ponce
- Acid fosforic
- Acid pentru ceramică
- Silan
- Acetonă
- Glicerină sau Pastă de probă (try-in)
- Bonding
- Pensulă
- Ciment rășinic
- Lampă fotopolimerizare
- Freze diamantate fine
- Kit de lustruire

Procedura pas cu pas


Acest proces este ilustrat în figura 30-16
1. Se îndepărtează orice restaurare provizorie (vezi fig 30-16, A) și se curăță dintele cu piatră
ponce și apă (sau o soluție cu clorhexidină). Cimentul ce conține ZOE ar trebui evitat pentru
cimentarea restaurărilor provizorii înainte de adeziunea rășinică pentru că eugenolul inhibă
polimerizarea. Curățarea cu piatră ponce poate lăsa un reziduu de Zoe cu piatră ponce, care
poate inhiba adeziunea. Aplicarea de acid fosforic 37% după curățarea cu piatră ponce poate fi
cel mai bun mod de a îndepărta ZOE
2. Se evaluează restaurările cu glicerină sau cu pastă try – in (fig 30-16 B). Se verifică adaptarea,
culoarea și inserția.
3. Se curăță lucrările în apă cu agitație ultrasonică. Se folosește acetonă dacă a fost folosit
ciment rășinice pentru verificarea culorii. (acestă tehnică necesită grijă. Restaurarea nu ar trebui
expusă la lumina lămpii; altfel rășina se polimerizează prematur) Se usucă lucrarea
4. Se aplică acid și silan după cum este descris în Capitolul 25
5. Se izolează dinții adiacenți cu benzi (vez fig 30-16 C).Se aplică acid pe smalț; acidul fosforic
37% se folosește în general și se aplică pentru 20 secunde (fig 30-16 D). Se spală bien și se usucă
(vezi fig 30-16 E)
6. Se aplică un strat subțire de bonding peste preparație (vezi fig 30-16 F și G). nu se
polimerizează acest strat pentru că poate interfera cu inserția completă
7. Se aplică cimentul rășinic în restaurare (vezi Fig 30-16 H); se face cu grijă pentru a evita
formarea de bule de aer
8. Se aplică resturarea cu grijă (vezi fig 30-16 I și J), se îndepărtează excesul de ciment cu un
instrument și o pensulă mică (vezi fig 30-16 K)
9. Se menține restaurarea pe loc în timp ce se polimerizează scurt. Nu se apasă pe centrul
fațetelor; ele se pot flexa și se rup (vezi fig 30-16 L)
10 se folosește ață dentară epntru a îndepărta excesul din marginile interproximale (vezi fig 30-
16 M)
11. Se termină polimerizarea cimentului (vezi fig 30-16 N). Se polimerizează cel puțin 40 secunde
fiecare suprafață
12. Se îndepărtează excesul de rășină cu un bisturiu, o chiuretă ascuțită sau o freză de finisare
din carbid (vezi fog 30-16 O)
14. se finisează marginile vestibulare cu o cupă de lustruit (vezi fig 30-16 P). se finisează
marginile linguale cu o freză de finisare din carbid (vezi fig 30-16 Q). se folosește benzi
diamantate și cu oxid de aluminiu pentru finisarea și lustruirea marginilor interproximale (vezi
fig 30-16 R și S)
14. Restaurarea completată și zâmbetul nou al pacientului pot fi observate în fig 30-16 Tși W

Revizuirea tehnicii
Fig 30-17 ilustrează cimentarea a 6 coroane metalo ceramice la dinții frontali maxilari
1. Preparațiile sunt curățate bine; practicianul are grijă ca tot cimentul să fie îndepărtat (vezi fig
30-17 A)
2. restaurările sunt inserate și zona marginală este examinată cu o sondă (vezi fig 30-17 B);
această evaluare asigură u punct de referință pentru inserția completă în timpul cimentării
3. Restaurările sunt curățate bine prin jet de particule abrazive, prin curățare cu abur sau
ultrasonic (vezi fig 30-17 C)
4. cimentul este amestecat în funcție de instrucțiunile producătorului (vezi fig 30-17 D)
5. Restaurările sunt inserate cu o presiune fermă (vezi fig 30-17 E)
6. Zona marginală accesibilă este re examinată pentru a verifica inserția completă (fig 30-17 F)
7. Odata ce cimentul a făcut priză complet, se îndepărtează tot excesul (vezi fig 30-17 G și H)

Rezumat
Un control adecvat al umidității este esențial pentru cimentare. Dintele și restaurarea trebuie
bine preparate pentru cimentare; această preparare include îndepărtarea oricărui reziduu de
pastă de lustruit. Abraziunea cu jet de particule a suprafeței interne a restaurării este
recomandată. Cimentul ales se amestecă în funcție de instrucțiunile producătorului și resturarea
se inseră. Cimentul trebuie protejat de umiditate în timpul primei faze a prizei. Îndepărtarea
excesului de ciment din șanțul gingival este esențialp pentru sănătatea parodontală.
Pentru cimentarea dezivă sunt necesari pași adiționali.
Capitolul 31 Rosenstiel

Îngrijirea postoperatorie

După aplicarea și cimentarea unei lucrări protetice fixe, tratamentul continuă cu o succesiune
atent structurată de ședințe postoperatorii cu scopul de a monitoriza sănătatea dentară (Figura 31-1), de
a verifica mijloacele de control al plăcii bacteriene, de a identifica boli incipiente, și de a aplica
tratamentul corect înainte să apară deteriorări ireversibile.

Fig 31-1 Plasarea a multiple restaurări Fig 31-4 Monitorizare post cimentare a placii
protetice fixe . Menținerea ingienei este bacteriene in jururl restaurărilor cimentate .
imperios necesară Igiene orală deficitară a pacientului a dus la
apariția inflamației gingivale

Pacienții ar trebui instruiți despre măsurile speciale de control al plăcii bacteriene, mai ales în
jurul punților și conectorilor, și despre folosirea mijloacelor auxiliare de igienizare precum floss
threader-elor(Figura 31-2). Dacă punțile sunt corect concepute (vezi capitolul 20), ața dentară poate
trece dinspre vestibular spre oral pe fața convexă a corpului de punte. Se folosește o mișcare de
alunecare pentru curățarea plăcii(Figura 31-3). Folosirea aței dentare este esențială pentru longevitatea
punților. Când se folosește ața dentară, mucoasa de sub corpul de punte rămâne sănătoasă; fără folosirea
acesteia pot apărea inflamații reduse sau medii. Răspunsul țesutului este independent de materialul
punții.

Figura 31-2 Mijloace auxiliare de igienă Figura 31-3 Pacientul trebuie instruit in vederea
. folosirii aței dentare
Reexaminările sunt deosebit de importante pentru pacienții cu punți întinse și ar trebui efectuate
de către medic. Responsabilitatea dispensalizării nu ar trebui delegată personalului auxiliar (deși
colaborarea cu un igienist poate fii benefică).

Diagnosticarea afecțiunilor țesuturilor adiacente protezelor fixe poate fii foarte dificilă într-un
stadiu în care tratamentul este relativ simplu. De exemplu, solubilizarea parțială a cimentului poate fii
dificil de observat în cazul limitei cervicale subgingivale. Cariile sunt frecvent detectate numai după ce
a apărut afectarea ireversibilă a pulpei. Cariile sub coroane sunt mai dificil de detectat radiologic, deși
radiografiile bitewing asigură informații în zona proximală. Studiile controalelor pacienților cu proteze
fixe arată că identificarea factorilor de risc și prevenirea apariției cariilor la unii pacienți poate fii
complicată. Totuși, nu sunt dovezi despre apariția cariilor mai frecventă la dinții protezați decât la cei
neprotezați.

Dacă cariile nu sunt observate, pot evolua rapid câtre un punct în care conceperea unei noi
proteze este inevitabilă sau în care este necesară chiar extracția.

ȘEDINȚA POSTCIMENTARE

Pentru monitorizarea funcției ` și comfortului protezei și pentru


verificarea mijloacelor de control al plăcii, se programează o ședință la 7-10 zile după cimentare(Figura
31-4). Dentistul verifică atent dacă șanțul gingival nu mai prezintă resturi de ciment care nu au fost
observate anterior și că toate aspectele ocluzale sunt satisfăcătoare.

Se evită cimenturile radiotrasparente pentru că este imposibil de detectat radiologic excesul. Cu


agenți de cimentare radioopaci, excesul se poate observa la o evaluare radiologică de rutina; astfel că
medicul trebuie să aleagă un ciment cât mai radioopac posibil. În practică, cimenturile sunt disponibile
într-o gama foarte variată de radioopăcități.

Prezența fremitusului (vezi capitolul 1), sau a suprafețelor lustruite pe zonele ocluzale ale
restaurărilor turnate la ședința postcimentare necesită o reevaluare corectă și corectarea ocluziei. Dacă
a apărut o migrare minoră a dintelui,sunt necesare ajustări ocluzale. Dacă este cazul de modificări se
mai programează o ședință peste o săptămână pentru a se verifica dacă mai sunt necesare corecții.

CONTROLUL PERIODIC

Pacienții cu restaurări turnate ar trebui să fie dispensalizați o data la 6 luni. Dacă controalele
sunt mai puțin frecvente, cariile recurente sau apariția bolii parodontale pot trece neobservate. Pacienții
cu lucrări fixe întinse necesită controale mai frecvente, mai ales când este prezentă boala parodontală
(Figura 31-6). Proteticianul și parodontologul pot coordona aceste ședințe. Pentru asigurarea
continuității tratamentului, este imperativ necesar să fie stabilită responsabilitatea coordonării ședințelor
de control.
Figura 31-6 Pacient cu lucrari protetice multiple care necesita dispensalizare

Anamneza și examenul general

Istoricul medical al pacientului trebuie actualizat cel puțin o data pe an. Pacientul trebuie
examinat conform principiilor prezentate in capitolul 1. O atenție deosebită se acordă țesuturilor moi
deorece se pot depista semnele precoce ale cancerului oral.

Igiena, dieta, saliva

Pacienții tind să devină mai puțin atenți la controlul igienei bucale după terminarea fazelor
active de tratament. Medicul trebuie să depisteze orice semn de deteriorare a igienei bucale și să
evalueze eficiența controlului plăcii la fiecare control cu un indicator obiectiv (Figura 31-7).
Deficiențele trebuie identificate devreme, și inițiat tratamentul. Medicul trebuie să întrebe despre
schimbări în dietă, mai ales creșteri ale consumului de zahăr sau diete ”moderne”. Sunt investigate de
asemenea creșterile sau pierderile exagerate ale greutății. De exemplu, un pacient care a renunțat recent
la fumat poate începe să consume cantități mari de dulciuri, ceea ce poate duce la o creștere a riscului
cariilor.

Saliva joacă un rol important în apariția cariilor. Pacienții cu xerostomie pot dezvolta rapid
leziuni carioase extinse. Este imperativă diagnosticarea hiposialiei; originea este frecvent un efect al
medicamentelor. Pacienții cu xerostomie necesită un control mai frecvent (la 3 luni), și fluorizări. A
fost acceptat un protocol de clătire a gurii cu clorhexidină 0,12% 10 ml timp de 1 minut, în fiecare zi
timp de o săptămână în fiecare lună, combinată cu gume sau dropsuri cu xylitol și paste de dinți bogate
în fluor.

Cariile dentare

Cariile dentare sunt cea mai frecventă cauză a eșecului protezelor fixe(Figura 31-8). Diagnosticarea este
foarte dificilă, mai ales când acoperirea este totală. La fiecare ședință, dinții trebuie uscați și examinați
foarte atent(Figura 31-9). Sonda trebuie folosită cu atenție în inspectarea leziunilor incipiente ale
smalțului. Stratul de smalț intact este esential pentru procedurile care induc reminerlizarea(spre exemplu
îmbunătățirea igienei orale, modificarea dietei, aplicații topice de fluor).

Tratamentul conservativ al cariilor la marginea restaurațiilor este în mod deosebit problematic.


Leziunea se poate extinde rapid, mai ales dacă restautrația nu are o închiedere marginală optimă. Uneori
se poate corecta prin folosirea unei obturații de amalgam, compozit sau glassionomer (Figura 31-10).
Dacă restaurarea are închiderea marginală pe o obturație din amalgam sau compozit, gradul de extensie
al cariei poate fii greu de analizat. Când există dubii dacă s-a îndepărtat în totalitate dentina afectată, se
recomandă înlocuirea coroanei.

Fig 31-9 Uscarea dinților Fig 31-10 Ocazional, cariile cervicale


faciliteaza inspecția intergitați se pot obtura cu glassionomeri sau
marginilor lucrărilor cimentate amalgam, pentru a prelungi durata
de viață a restaurării

Fig 31-8 Carii nedetectate sub Fig 31-11 Carii radiculare extinse sub
lucrare protetică fixă , partial lucrări protetice fixe
fixată cu complicații ulterioare

Cariile radiculare

Cariile pe suprafețele radiculare(Figura 31-11) expuse pot să fie o problemă gravă la pacienții
de peste 50 ani (grupul de vârstă care necesită cel mai des proteze fixe). În clasicul studiu al lui
Vipeholm, cariile radiculare erau mai mult decât 50 % din leziunile noi la pacienții din această categorie
de vârstă. Incidența crește considerabil o data cu vârsta. În examinarea cariilor de la faza 1 al Celui de-
al Treilea Sondaj de Opinie pentru nutriția și sănătatea națională, cariile radiculare erau prezente la
22,5% din populație. Cariile radiculare par aoociate cu scorurile individuale ale placii bacteriene și
valorile salivare ale Streptococcus mutans. Xerostomia specifică vârstei sau ca un efect secundar al unor
medicamente este implicată în apariția cariei rampante. Alți factori includ statusul economic al
pacientului, dieta, igiena și etnia. Doar un efort viguros din partea medicului și a pacientului poate duce
la rezolvarea problemei. Prevenția se bazează pe sfaturi legate de dietă și fluorizări. Tratamentul constă
în plasarea unor obturații voluminoase cervicale din amalgam sau glassionomeri care înconjoară zona
de închidere marginală. Astfel de restaurări sunt dificil de plasat. Totuși, în cazul limitărilor, sunt o
alternativă bună față de înlocuirea coroanei.

Boala parodontală

Din nefericire, boala parodontală apare frecvent dupa restaurările fixe, mai ales când limita
cervicală a fost plasată subgingival sau dacă proteza este supraconturată. Inflamația este mai frecvent
asociată cu inchiderile marginale incorecte(Figura 31-12), dar chiar și marginile ”perfecte” au fost
asociate cu apariția parodontitei marginale. La ședințele de control, medicul va urmări atent hemoragiile
sulculare, expunerea furcațiilor, formarea tartrului ca semne precoce ale apariției bolii parodontale.
Restaurările neconturate trebuie reconturate sau schimbate.

Disfuncția ocluzală

La fiecare ședință de control, pacientul este examinat pentru semne de disfuncție ocluzală.
Pacientul trebuie întrebat despre obiceiuri vicioase precum bruxismul. Examenul suprafețelor ocluzale
arată fațete de abraziune(Figura 31-13). În particular, trebuie inspectați caninii deoarece uzura în această
zonă duce la alte interferențe în dinamică. Dacă parafuncțiile sunt cauza uzurii, progresia fațetelor de
abraziune începe de pe canin. Într-un stadiu avansat de uzură, fațete de abraziune pot fii observate și pe
incisivi, care în timp se vor extinde și în zona laterală. Se investighează mobilitatea anormală, precum
și durerea musculară și articulară. Este ajutătoare o tehnică de palpare a mușchilor și articulațiilor
standardizată (vezi capitolul 1) . Modele fixate în articulator trebuie refăcute periodic și comparate cu
înregistrările anterioare pentru a fii monitorizate modificările ocluzale și corectate dacă este
necesar(Figura 31-14).

Figura 31-13 Dacă restaurarea nu este realizată in conformitate cu determinantul neuromuscular și cel
termporomandibular aceasta se va abraza excesiv.

Un număr mic de pacienți nu răspund bine la tratamentele ocluzale anterioare sau revin la
obiceiurile vicioase după o perioadă de la finalizarea etapelor active ale protezării. Deși este preferabil
să fie tratat factorul perturbator, uneori o gutieră este indicată(Figura 31-15). Designul este același cu
cel folosit pentru tratamentul simptomelor neuromusculare din cauza malocluziei. Totuși, gutiera este
purtată doar noaptea. Dacă pacientul strange dinții, se poate construi un plan inclinat în zona anterioară.
Figura 31-14- analiza ocluzală posttratament

Figura 31-15

Pulpa și starea parodonțiului apical

La control, pacientul poate descrie unul sau mai multe episoade dureroase în ultimele luni.
Aceasta poate indica pierderea vitalității unui dinte stâlp și trebuie investigată. Trebuie tratată
corespunzător.
Un avantaj al coroanelor parțiale este că vitalitatea poate fii testată electric(figura 31-16), deși și
vitalitatea dinților complet acoperiți poate fi testată prin teste termice. Corelarea afecțiunii pulpare
histologic cu simptomatologia pacientului este dificilă. Astfel, asemenea rezultate trebuie corelate cu
alte date clinice rezultate din anamneză și examen clinic. Frecvent este recomandată consultarea unui
medic endodont(Figura 31-17). Radiografiile oferă informații valoroase despre patologia apicală. Dinții
cu proteze fixe trebuie evaluați radiologic periodic. Folosirea tehnicii standardizate îi permite medicului
să compare obiectiv imaginile; unele studii indică o creștere a patologiei apicale la dinții protezați, iar
altele o diminuare.

Figura 31-17 Tratament endodontic efectuat după cimentarea definitivă

Figura 31-18 exemplu clinic de fractură a restaurărilor integral


ceramice.

ȘEDINȚELE DE URGENȚĂ

Uneori, pacienții au o urgență între ședințele de control. Un tratament corect plănuit și executat
va reduce aceste ședințe (totuși pot să apară probleme chiar și cu cel mai bun tratament). Pacienții sunt
învățați să observe mici schimbări la nivelul sănătății orale și să le raporteze imediat. Spre exemplu, o
fațeță ceramică a unei restaurări metalo-ceramice poate fi protejată împotriva fracturii prin finisare și
ajustare ocluzală. Lucrările total ceramice se pot fractura ușor, ceea ce necesită frecvent înlocuirea lor
(Figura 31-18). Amânarea tratamentul poate fi poate costisitoare, necesitând refacerea unei lucrări
complexe ce poate fi evitată printr-o analiză atentă.

Durerea

Un pacient care se prezintă cu durere necesită o evaluare a localizării, caracterului, momentul


aparițiti și factorii declanșatori. Se investighează factorii care accentuează, reduc sau schimbă durerea
și se inițiază tratamentul corespunzător(vezi capitolul 3). Deși majoritatea durerilor au cauză pulpară,
nu trebuiesc excluse alte cauze. O investigație detaliată este întotdeauna recomandată. În situații dificile
sau inexacte, diagnosticul trebuie confirmat de un specialist. Dacă pacientul are mai mulți dinți tratați
endodontic cu pivoți și coroane de acoperire, trebuie luată în considerare posibilitatea unei fracturi
coronare, mai ales în cazul dinților cu pivoți scurți și supraconturați. Dacă fractura a apărut dintele nu
mai poate fii salvat, ceea ce complică semnificativ dispensalizarea, mai ales dacă este vorba de un dinte
stâlp (Figura 31-19). Fractura unui dinte care nu a fost tratat endodontic poate fi confirmată prin
aplicarea unei presiuni pe fiecare cuspid(Figura 31-20). Durerea la îndepărtarea presiunii, transmisă
prin fibre alfa, poate indica o fractură radiculară. Există de asemenea și sisteme electronice complexe.

Figura 31-19 Fractură verticală de radăcină

Figura 31-20 Tooth Sleuth

Slabirea coroanei de pe dintele stâlp

Slabirea coroanei de pe dintele stâlp (Figura 31-21) nu este ușor de decelat de către pacient,
mai ales dacă este parte a unei lucrări fixate pe mai mulți dinți. Pacientul poate să observe un gust sau
miros neplăcut, mai frecvent decât mobilitatea. Fără instrumentele potrivite, îndepărtarea lucrării intactă
pentru recimentare este dificilă sau imposibilă. Dispozitivele noi precum cele din figurile 31-22 – 31-
24 sunt foarte eficiente, dar mai costisitoare. Dispozitivele din figura 31-25 sunt mai puțin eficiente și
pot fii incomode pentru pacient. Uneori, îndepărtarea cu o pensă hemostatică sau clește pentru
îndepărtarea lucrărilor (Trial Crown Remover, Hu-Fiedy Mfg. Co) au succes.

Figura 31-21

Figura 31-22

Aplicarea unei anse de ultrasunete este recomandată deoarece vibrațiile pot scădea retenția coroanei .
Un dentist trebuie să incerce cu precauție sa indepărteze o lucrare cimentata definitiv, folosirea unei
forte excesive poate duce la fracturarea bontului . Slabirea retenției coroanei de pe dintele stâlp este un
semn al unei preparări incorecte , a tehnicii de cimentare neadecvate sau a cariilor . În aceste situații se
recomandă refacerea lucrări protetice . Secționarea punții este deseori preferată

Conector fracturat

Un conctor fabricat incorect se poate fractura sub influența forțelor masticatorii (Fig 31-28) .
Gradul de durere poate varia in funcție de designul punții si localizarea acesteia deoarece forța nu este
dispersata uniform pe dinții stâlpi , forțe excentrice sunt transmise unui dinte stâlp provocând discomfort
și suprasolicitarea ligamentului parodontal . Dacă dinții stâlpi au implantare osoasă bună și o mobilitate
minimă , un eventual conector fracturat este greu de identificat . Se pot introduce pârghii pentru a separa
fragmentele fracturate și a confirma diagnosticul

Fracturarea componentei fizionomice

Eșecul mecanic al unei coroane metaloceramice (Fig 31-29) este comuna. De obicei este
datorată unui design defectuos al scheletului metalic , tehnici de laborator improprii , funcții ocluzale
excesive sau trauma (accident sportive sau de automobile) . Coroanele integral ceramice sunt de
asemenea susceptibile la fractură (Fig 31-30) . In situația fracturarii componentei fizionomice a unei
lucrari bine adaptate , se preferă repararea directă a acesteia în detrimentul înlocuirii intregii lucrari . În
cazul în care fațeta ceramica doar se desprinde și este integră , recuperabila se poate încerca lipirea ei
cu ajutorul unui chit special de reparare a porțelanului ( Fig 31-31) , care conține silan și bonding . Din
pacate rezistența imbinari este micșorata de schimbari de temperatura . Beneficiile metodei sunt limitate
. În alte circumstanțe zona fracturata poate fi înlocuita cu rașina compozita prin retenții mecanice .
Utilizarea silanului este de asemenea indicată .

O restaurare metaloceramica realizata sa se potrivească peste substructura inițiala este o alegere


adecvată , aceasta variantă se alege când se fracturează corpul de punte . Este necesară puțina
ingeniozitate pentru a produce un design corespunzator . Dificultatea cea mai des întalnita este slabirea
conectorilor în timpul preparației , care este asociată cu un risc ulterior de fractură (Fig 31-32)

Retratament

Lucrarilie protetice fixe nu dureaza pentru totdeauna , cu toate acestea cu o igienă bună și o
motivație din partea pacientului , o imunitate buna , un design bine conceput si o executie pe masură
pot duce la un prognostic bun in timp .Cu neglijența chiar si o protezare perfectă se poate deteriora rapid
(Fig 31-33) . Datorita unei rezistențe excepționale a gazdei , succesul pe termen lung este posibil cu
restaurari evident defecte (Fig 31-34) .

Chiar si asa , intr-un anumit punct se ajunge la decizia retratarii . Depinde mult daca pacientul se afla
in cadrul unui tratament sau restaurarea a fost neglijată ani la rând.

Planificarea retratamentului

În cadrul planificării inițiale trebuie luată în considerare eventualitatea necesității unui


retratament . Aceasta este mai degrabă generală decât țintită , datorită dificultațiilor de predicție a
viitoarelor patologii dentare . În anumite situații , designul protezei este realizat astfel în cât un eventual
eșec al dintelui stâlp să nu pericliteze integritatea lucrării (Fig 31-35). Decizii similare pot fi luate în
cazul dinților stâlpi terminali , a pintenilor ocluzali prin reducerea excesivă a suprafețelor ocluzale și
utilizarea lucrărilor metalice . Cu atât mai mult castele proximale pot fi incorporate pentru a obține o
grosime suplimentară a metalului , dacă este anticipat faptul că acel conector ar putea simplifica un
retratament ulterior (Fig 31-35) .

Când preparațiile sunt conservatoare , cu margini supragingivale , designuri complicate sunt


evitate , etape de retratament și înlocuire ulterioară pot fi realizate într-o manieră predictibilă , în situația
în care se menține igiena și vizitele stomoatologice periodice .

Cheia succesului planificării tratamentului protetic fix (capitolul 3) constă în anticiparea


zonelor viitoare de eșec . Ideal designul protezei ar trebui sa incorporeze mecanisme de compensare
care permit modificări simple care să includă nevoi viitoare de tratament .
Neglijență

O lucrare protetică fixă extinsă neglijată este mult mai greu de tratat . O expertiza considerabila este
necesară pentru a duce la bun sfârșit procedurile . Tratament Specializat este aproape mereu necesar si
de obicei include controlul mobilitații dinților stâlpi imbunatațind suportul aparatelor mobilizabile în
zonele edentate , creeând zone favorabile distribuirii fortelor .

Prezentarea Tratamentului

Câteva variante de tratament sunt prezentate , incluzând dispensarizarea , în anumite cazuri pe mai multi
ani . Principiile tratamentelor de succes sunt prezentate in acest text.

*Tratament I (Fig 31-36) restaurari turnate simple

*Tratament II ( Fig 31-37) Restaurari tur nate individuale

*Tratament III(Fig 31-38) punți simple

*Tratament IV(Fig 31-39)reabilitari complexe cu protezare fixa si mobilizabilă

*Tratament V(Fig 31-40) Protezare fixă extinsă

*Tratament VI(Fig 31-41) Protezare fixa si mobilizabilă extinsă

*Tratament VII(Fig 31-42) anticiparea nevoilor viitoare

*Tratament VIII(Fig 31-43) Evaluare pe termen lung cu protezare fixă și mobilizabilă

*Tratament IX(Fig 31-44) Evaluare pe termen lung cu protezare fixă

*Tratament X (Fig 31-45) Evaluare pe termen lung a reabilitarii parodontale

*Tratament XI (Fig 31-46) Evaluare pe termen lung a protezării fixe

Rezumat

Dispensarizarea bine organizată și eficientă este mecanismul cheie pentru asigurarea


longevității și succesului protezării fixe . O restaurare cimentata și apoi ignorată cel mai probabil va
eșua , indiferent de cât de minuțios a fost gândită , creată și cimentată . Dinții restaurați necesită o
igenizare mai bună pentru menținerea sanatații parodontale .

Complicații comune după terminarea părții active de tratament sunt : carii , cedarea
parodonțiului , eșecul endodontic , mobilizarea coroanelor de pe dinții stâlpi , fractura porțelanului și
fracturi radiculare.Pe cât posibil dentistul ar trebui să anticipeze prognosticul pe termen lung și nevoia
de tratament .
Figura 31-23 sistem Metalift de îndepărtare a coroanelor și a punților.
Figura 31-24

Figura 31-25
Figura 31-38 – Proteze dentare fixe parțiale simple (FDP; tratamentul III). Control pe termen lung:
Aceste mici FDP rămân funcționale după 7 și 13 ani. A și B, Aspect la controlul de 7 ani. C și D,
Aspect la controlul de 13 ani.
Figura 31-39 – Reabilitarea întregii cavități bucale cu proteze fixe pe implanturi și proteze parțiale
mobilizabile (tratamentul IV). Înaintea tratamentului (de la A la E): de notat linia zâmbetului cu
contur invers și discrepanța nivelului țesutului gingival al incisivului central maxilar. Molarii primi
maxilari aveau afectarea furcațiilor și prognostic slab ca rezultat al pierderii de țesut osos parodontal.
A și B, Vedere ocluzală. C, Vedere frontală. D și E, Vedere dreapta și stânga în intercuspidare
maximă. În timpul tratamentului: F, Machetare (în ceară) diagnostică. G, S-au plasat implanturi
dentare pentru restaurarea arcadei mandibulare și pentru a oferi retenție și suport unei proteze parțiale
mobilizabile maxilare (RDP). H, Nivelurile țesutului gingival au fost corectate prin chirurgie
parodontală. I și J, Dinții anteriori au fost preparați pentru restaurări fixe.

Figura 31-39, continuare – După tratament: vedere ocluzală ale arcadelor maxilare fără (K) și cu (L)
proteza mobilizabilă (RDP) parțială. M, Vedere ocluzală a arcadei mandibulare restaurate. Vedere în
intercuspidare maximă: dreapta (N) și stânga (O) în oglindă și vedere frontală (P). (Cu acordul Dr. B.
A. Purcell.)
Figura 31-40 – Tratamente protetice fixe extensive (tratamentul V): dinți cu boală parodontală
avansată restaurați cu proteze dentare fixe. A, Prezentare inițială. Pacientul a necesitat extracția
incisivului maxilar drept și corectarea chirurgicală a defectelor parodontale. B, Dinții maxilari
preparați pentru restaurările metalo-ceramice. C, Amprenta cu hidrocoloid reversibil. D, Restaurările
provizorii. E, Modelele definitive. F, Machete din ceară ale contururilor anatomice.
Figura 31-40, continuare – G, Machetele tăiate pentru aplicarea porțelanului. H, Machetele
restaurărilor cu machetele canalelor de evacuare inserate. I, Aspectul infrastructurii metalice la probă.
J, Porțelanul opac aplicat. K, Aspectul porțelanului la stadiul de biscuit. L, Contactele centrice sunt
pe metal. M, Restaurări terminate înainte de cimentare. Proteza extensivă este segmentată cu lăcașuri
intracoronare. N și O, Protezele cimentate. (Cu acordul DR. M. T. Padilla.)
Figura 31-41 – Tratament protetic fix și mobilizabil extensiv (tratamentul VI). Pacientul s-a prezentat
cu absența dinților anteriori maxilari (A) și absența dinților posteriori mandibulari (B). Există o
alunecare semnificativă din relația centrică în intercuspidare maximă. Pacientul a fost tratat printr-o
combinație de proteze fixe și mobilizabile. C, Dinții maxilari au fost preparați, și au fost efectuate
restaurări fundamentale. D și E, Dinții maxilari machetați din ceară până la conturul anatomic. F și G,
Restaurări fixe terminate. H, Modelul definitiv pentru scheletul protezei parțiale mobilizabile
mandibulare (RDP) înainte de duplicare. S-a folosit o axă de inserție rotațională pentru a angaja
contururile meziale ale molarilor secunzi. I, Proteza parțial mobilizabilă (RDP) mandibulară
terminate. S-au efectuat stopuri de amalgam pe molarii primi pentru a preveni abrazarea prematură a
dinților protezei. J, Aspectul la finalizarea tratamentului.
Figura 31-41, continuare – K până la O, Aspectul la 13 ani după tratament. (Cu acordul Dr. J. A.
Holloway.)
Figura 31-42 – Anticiparea nevoilor viitoare (tratamentul VII). Aspectul dinților maxilari (A) și al
dinților mandibulari (B) înaintea tratamentului. Aspectul la arderea biscuitului: vedere bucală (C si D)
și vedere labială (E). F, Vedere ocluzală înaintea evaluării clinice. G, Vedere ocluzală la evaluarea
clinică. De notat este localizarea lăcașurilor ocluzale care anticipează diferite viitoare modele de
proteze parțiale mobilizabile. Un lăcaș intracoronar (în coadă de rândunică) a fost încorporat în
incisivul lateral stâng. Este obturat cu rășină compozită, care este ușor îndepartată la nevoie. H,
Aspectul la finalizarea tratamentului.

Figura 31-43 – Evaluarea de lungă durată a reabilitării extensive cu proteze fixe și mobilizabile
(tratamentul VIII). Pacientul s-a prezentat cu multiple restaurări eșuate și compromiterea funcțională
severă. A la E, Fotografii preoperatorii. F la J, Fotografii posttratament. Unde a fost posibil, s-au
folosit croșete în I pentru a minimiza vizibilitatea croșetelor. De asemenea este de observat folosirea
extensivă a suprafețelor ocluzale metalice. Când se proiectează proteze pentru dentiții cu raporturi
coroană-la-rădăcină compromise, componentele ocluzie și ghidaj anterior trebuie ajustate precis.
(Continuat)
Figura 31-43, continuare – K la Q, Fotografii la controlul la 17 ani. De notat este că s-a pierdut
caninul maxilar iar retenția existentă a fost modificată într-un corp de punte prin adăugarea rășinii
compozite. Cu trecerea timpului a fost nevoie și de tratament endodontic suplimentar. R, Radiografii
preoperative. S, Radiografii postoperative.
U

Fig.31-43.T Radiografii postoperator la opt ani. U Radiografii postoperator la șaisprezece ani. O


proteză dentară fixă (FDP) a fost fabricata, înlocuind dintele lipsă # 3 cu dinții # 5, # 4 și # 2 ca stalp.
Dinții au fost preparati cu conicitate minimă,iar componentele turnate au avut retenție bună. După 10
ani, FDP a eșuat atunci când dintele # 2 s-a dislocat, probabil că rezultat al incărcării suplimentare
prin proteza dentară detasabilă (RDP). Dintele # 2 și corpul de punte au fost indepărtati,s-au efectuat
tratamente endodontice, o coroană nouă a fost fabricată, iar dintelui # 3 lipsă a fost încorporat într-o
nouă PDR.Dintele # 6 a fost pierdut ca rezultat a resorbției interne și a cariilor. Inițial, dintele a fost
decolorat, dar leziunea a fost inactivă și încercarea de a-l salva a eșuat după 8 ani. Prognosticul său a
fost discutat ca un factor de risc semnificativ înainte de inițierea tratamentului. Acest lucru arată că
dinții cu prognostic rezervat pot fi menținuți dacă se acordă atenție principiilor de adaptare și ocluzie.

Pag 822
A
B.C

D.

I. J.

Fig.31-44. Monitorizarea pe termen lung după un tratament complet cu proteze dentare fixe (FDP)
ale pacientului în figura 31-42.De la A la E, fotografii preoperator. De la F la J, fotografii
postoperator.
L

Fig 31-41. K, radiografii preoperator. L, radiografii postoperator de 14 ani. Dacă FDP au fost
realizate cu atenție iar pacientul este cooperant și menține o igienă bună, pot rezista in timp. Astăzi,
aceste proteze continuă să ofere o excelentă estetică și funcționalitate după mai bine de 16 ani de
utilizare. Rețineți că nu s-au facut intervenții la nivelul caninului afectat.
Initial pacientul a prezentat ghidaj stanga-dreapta doar la nivelul molarului unu. O grefă gingivală a
fost efectuată pe partea stângă înainte de tratamentul protetic fix.
Paisprezece ani mai târziu, toți dinții erau stabili fără mobilitate semnificativă din punct de vedere
clinic, iar componentele de ghidaj anterior nu au prezentat niciun aspect. Nici o schimbare
semnificativă nu a apărut la nivel osoas, în timp ce densitățile osoase radiografice aparent au crescut
ușor. Atenția meticuloasă la ajustarea cu precizie a ocluziei, în special componenta de orientare
anterioară, a contribuit la succes pe termen lung al acestui tratament.
Radiografiile postoperator de 14 ani nu au prezentat semne de traumă ocluzală. De asemenea, rețineți
că au avut trei molari tratați endodontic cu cavități de acces foarte mari. Astfel de dinți aveau un
prognostic rezervat și erau predispuși la fractură, dar nu a fost cazul. Din nou,
acest lucru sugerează importanța distribuției precise și optime a fortelor în momentul tratamentului
inițial și în timpul monitorizării periodice. Monitorizarea a fost la fiecare 6 luni.
A B

E F

Fig 31-45.
Reabilitarea completă a unui caz cu afectare severa din punct de vedere parodontal (tratamentul X).
De la A la C, fotografii preoperator. D la F, fotografii postoperator de paisprezece ani. În discuția
inițială a unui plan extins de tratament la un pacient cu o dentiție grav compromisă, numeroasele
riscuri și posibilități de eșec trebuie să fie pe deplin înțelese de toate părțile. Acest caz de reabilitare
extrem de complex continuă să funcționeze și astăzi. Un design meticulos și vizite frecvente de
control, combinate cu îngrijire excepțională la domiciliu, a permis acestui pacient să se bucure de o
funcționalitate după 14 ani. De-a lungul monitorizării, pacientul a fost observat la interval de 1 lună
apoi periodic la 3 luni, în funcție graficul pungilor parodontale și motivația pacientului. După 14 ani,
dintele # 4 nu a avut gingiva atașată și suportul osos mic, dar nici o punga parodontala Inițial, era de
așteptat ca acest dinte să fie primul care va fi pierdut. În legătură cu pierderea dintelui # 1, acest
lucru ar fi necesitat o proteză mobilă sau proteză dentară fixată pe implant. Stopurile ocluzale și
planurile de ghidare au fost încorporate în proteza inițială pentru a anticipa un astfel de eșec. După
mai bine de 14 ani, protezele au continuat să servească în mod satisfăcător.Componenta de ghidaj
anterior începuse să arate o uzură. De-a lungul perioadei de rechemare, oriunde s-a observat contact
la nivelul dintelui posterior în mișcări excursive, ele au fost eliminate ca parte a ajustării ocluzale în
curs de desfășurare. Gestiunea meticuloasă a distribuției sarcinii au contribuit la succesul pe termen
lung al acestei reabilitări foarte complexe.

Fig 31-45.G, radiografii preoperator. H, radiografii postoperator de 14 ani. Acest pacient a fost
incadrat inițial pentru lucrări complexe maxilare și mandibulare. Înainte de tratamentul protetic, a fost
realizat tratamentul parodontal.Tratamentul include un lambou Widman modificat efectuat pe
ambele arcade. A fost efectuată o rezecție a rădăcinii la dintele # 14 și dintelelui # 30 i s-a efectuat
premolarizare , rezultând două restaurări asemănătoare premolarului. Utilizarea dintelui # 17 foarte
înclinat ca bont distal pentru a susține o perioadă foarte lungă de timp, a reprezentat un risc
semnificativ pentru succesul pe termen lung al acestui tratament și pierderea viitorilor dinți a fost
anticipată în proiectarea protezelor. Un alt risc a fost reprezentat de structura rădăcinii dintelui # 1, cu
o rădăcină mică si fuzionată. Acest dinte a fost pierdut după 14 ani ca rezultat al unui defect
parodontal de tipul resorbtiei verticale.
A B C

Fig.31-46 Evaluarea pe termen lung a lucrarilor dentare fixe (FDP, tratamentul XI). De la A la E,
fotografii preoperator.De la F la J, fotografii posttratament de optsprezece ani. Trei FDP-uri simple,
combinate cu proteze convenționale și metalo-ceramice continuă să servească după 18 ani.
Complicațiile de-a lungul anilor au inclus remodelarea unor restaurări pentru corectarea discrepanțelor
ocluzale și tratamentul endodontic al dintelui # 19 prin proteză (cavitatea de acces a fost restaurată cu
amalgam). Pacientul s-a prezentat cu dinți lipsă congenital # 4 și # 12. Caninul maxilar a rămas în
poziția premolarului pentru a fi utilizat ca o oprire cu dezocluzie posterioară care rezultă din ghidarea
asupra ponticului în formă de canin. Acest lucru nu este ideal din perspectiva distribuției forței; cu
toate acestea, rădăcina caninului a rezistat cu succes încărcării în timp.Factorii de risc inițiali discutati
cu pacientul au inclus incertitudinea cu privire la efectul raportului coroană-rădăcină pe termen lung.
La momentul tratamentului protetic, cu mai mult de 25 de ani în urma, integrarea osoasa nu a fost o
modalitatea de tratament viabilă pe care astăzi o avem. Pacientul a refuzat o proteză detașabilă ca
alternativă la FDP. Un pinlay a fost folosit ca dispozitiv de retenție pe incisivul lateral. De-a lungul
timpului, nu numai că a fost eficace din punct de vedere estetic, ci a contribuit și pe termen lung la
menținerea sănătății parodontale. În mod similar, un pinlay a fost folosit pe caninul mandibular
stânga, o opțiune mult mai conservatoare decât o restaurare metalo-ceramică. Dacă, în schimb, s-ar fi
folosit elemente de retenție metalo-ceramice,ar fi fost necesare alte tratamente și, eventual, pierderea
incisivului lateral ca rezultat final. Dinții # 18, # 19 și # 3 au fost tratați endodontic. De asemenea,
rețineți că dintele # 8 a trecut cu bine proba timpului. Cavitatea de acces conservatoare a fost
restaurată și poziționarea favorabilă în maxilarea dus la încărcare favorabilă. Monitorizarea a fost
programată la intervale de 6 luni pe tot parcursul perioadei de evaluare.

Fig.31-46. Radiografii preoperatorii. L, radiografii postoperatorii de optsprezece ani.

pacientului și încercarea de a elabora planul de tratament în consecinţă. Uneori, FDP-urile pot fi


proiectate astfel viitoarele repetări pot fi anticipate și simplificate. Cu toate acestea, este imposibil,
chiar și pentru cei mai experimentați și clinicienii talentați, pentru a anticipa orice situație de urgență
și complicații. Pacientul trebuie să înțeleagă înainte de începerea tratamentului.limitările proteticii fixe
1. Ce ar trebui să fie inclus într-un posttreatment tipic după ce a fost efectuat un tratament anterior
completat? Când și cât de des ar trebui să fie reexaminat pacientul? Dați exemple de factori care
influențează această frecvență.

2. Care sunt complicațiile tipice pe termen scurt dupa cimentare? Cum pot fi evitate? Odată ce au
fost identificate, cum pot fi soluționate?

3. Cum poate caria rădiculara avansată să aibe o rezolvare satisfăcătoare?

4. Cum se confirmă slăbirea unui deținător? Odată ce a fost confirmat, cum este eliminat FDP?

5. Dați trei exemple de planificare a tratamentului în care eșecul viitor este luat în considerare.

S-ar putea să vă placă și