Información que se recopila en entrevista a cada trabajador

Información que debe alimentar cada empresa

CONDICIÓN DE SALUD ACTUAL

(indagar cómo se encuentra TIENE ALGUNA ENFERMEDAD DE
CÉDULA DE
NOMBRE COMPLETO EDAD actualmente y si ha presentado BASE QUE REQUIERA ATENCIÓN
CIUDADANÍA
alguna afectación en los dos ESPECIAL
últimos meses)
 CONDICIÓN DE SALUD DE SU
CUANTAS PERSONAS
ENTORNO FAMILIAR
ENTORNO FAMILIAR (Con DEPENDEN ECONÓMICAMENTE MEDIO DE
(Alguna de las personas con las
quienes vive, edad de cada DE USTED Y COMO APORTA DESPLAZAMIENTO
que convive presenta
integrante, ocupación) USTED ECONÓMICAMENTE A SU (Casa - Trabajo - Casa)
enfermedades crónicas: Cáncer,
NÚCLEO FAMILIAR
EPOC, Diabetes, entre otras)
 CUANTAS
CUÁNTOS METROS
PERSONAS VIVIENDA:
PERSONAS A DIRECCION CUADRADOS TIENE
ESTADO CIVIL CONFORMAN BARRIO ESTRATO PROPIA O
CARGO RESIDENCIA SU VIVIENDA
SU GRUPO ARRENDADA
(Dato aproximado)
FAMILIAR
 EL CARGO
FECHA
PERMITE FECHA DE TIPO DE ÁREA/UNIDAD/GERENCIA A LA
FINALIZACIÓN DE CARGO
TELETRABAJO INGRESO CONTRATO QUE PERTENECE
CONTRATO
SI/NO
 CONCEPTO/RESTRICCIO
REPORTE DE REPORTE DE
NES MÉDICAS
INCAPACIDADES 2019 INCAPACIDADES 2020
LABORALES