PROBA PRACTICĂ ÎN CONDIŢII DE EXAMEN

Proba clinică, indiferent de specialitate sau de nivelul pentru care se susţine examenul,
cuprinde trei etape cu durata de 20 minute fiecare, ce sunt cronometrate:
1. etapa de culegere a datelor anamnestice, investigaţii şi examenul clinic al bolnavului
2. etapa de gândire în vederea elaborării diagnosticului şi tratamentului
3. etapa de prezentare a cazului în faţa comisiei.

I. MODEL DE PREZENTARE DE CAZ PENTRU PROBA CLINICĂ

DE PEDIATRIE

A. Culegerea datelor
-la adult de la pacient
- la copil: se face fie de la comisie, fie de la mama copilului,
- se vor formula următoarele întrebări:
1. Date de identitate: nume, prenume, vârstă, domiciliu
2. Data internării
3. Motivele internării
4. Istoricul bolii:
o de când a debutat boala
o care au fost simptomele de debut
o ce tratament a primit
o cum a fost evoluţia bolnavului sub tratamentul instituit
o care au fost motivele imediate care au impus internarea
4. Antecedente personale fiziologice
Pentru femei-menarha, flux si durata ciclui mentrual, menopauza,
a. pentru sugar şi copilul mic:
- evoluţia sarcinii
- rangul naşterii
- dacă s-a născut la maternitate sau nu
- tipul naşterii (spontană, cezariană)
- prezentaţie (craniană, pelviană)
- scorul APGAR
- greutatea la naştere
- când a fost alimentata natural
- scădere fiziologică în greutate
- icter fiziologic
- dacă a necesitat tratamente speciale (O2, incubator, medicaţie
intravenoasă)
- când a fost externat din maternitate
- imunizări în maternitate şi ulterior
- tipul de alimentaţie (natural, mixt sau artificial)
- diversificarea alimentaţiei (moment, efectuată corect sau nu)
- dezvoltarea staturo-ponderală
- dezvoltarea psihomotorie (când a ţinut capul, când a stat în şezut, mers
nesprijinit, vorbire, etc)
- profilaxia rahitismului (doze zilnice orale, doze stoss per oral sau
intramuscular)
-profilaxia anemiei feriprive
b. pentru copilul mare şi adolescent:
- se va trece sumar peste perioada perinatală şi cea de sugar
- se va insista pe aspecte privind creşterea şi dezvoltarea
- performanţele şcolare
- la fete – menarha, durata, fluxul menstrual.
6. Antecedente personale patologice
- afecţiuni chirurgicale
- afecţiuni medicale
- boli infecţioase ale copilăriei
- afecţiuni anterioare legate de episodul actual
7. Antecedente heredo-colaterale
- boli cu agregare familială
- boli cu risc de handicap: TBC, lues, SIDA, hepatită cu virus B,C,D.

Adult: antecedente profesionale

Alergii alimentare, medicamentoase
8. Condiţii de viaţă
- locuinţă
- nivel socio-economic
- condiţii de igienă
- fumat pasiv
! Pentru întrebările 1 – 8 timpul alocat nu trebuie să depăşească 5 minute.
9. Examenul clinic
! Înainte de începerea examenului clinic, candidatul trebuie să se spele pe mâini. Se va
efectua un examen clinic minuţios cranio – caudal şi antero – posterior, vizând
principalele aparate şi sisteme din care nu trebuie să lipsească, mai ales la copil,
căutarea semnelor de iritaţie meningeală şi examenul neurologic (ROT, ortostatism,
mers, mişcări involuntare, etc), inspectarea cavităţii bucale şi a faringelui, încheind
examenul clinic.

! Durata examenului clinic trebuie să fie tot de 5 minute.

10. Starea la internare

Candidatul trebuie să cunoască starea la internare, care poate fi la fel ca în momentul
examinării sau este posibil ca la internare să fi existat şi alte semne de boală care nu se mai
regăsesc în momentul examinării.
11. Evoluţia de la internare, parametrii în evoluţie
Se vor pune întrebări precise comisiei privind evoluţia principalelor semne de boală
de la internare până în momentul examinării, care necesită răspunsuri scurte (preferabil prin
da sau nu).
Parametrii biologici evolutivi:
 Curba termică
 Curba ponderală
 Puls
 Tensiune
 Respiraţie
 Apetit, scaune, vărsături
 Diureză
12. Parametrii antropometrici:
 greutate
  talie
 perimetre (cranian, toracic, abdominal)
Aceste date antropometrice sunt utile pentru:
- calcularea indicelui ponderal şi a indicelui nutriţional la sugari,
- aprecierea dezvoltării staturo-ponderale la copilul mic, copil mare si
adult- in functie de derivatii standard, percentile, IMC.
- determinarea suprafeţei corporale în vederea calculării dozelor de
medicamente (doze / kg corp sau / suprafaţă corporală)
13. Examene de laborator şi paraclinice trebuie grupate în 4 categorii:
- investigaţii uzuale – „de rutină”
- investigaţii pentru diagnosticul pozitiv
- investigaţii pentru diagnosticul diferenţial
- investigaţii pentru depistarea complicaţiilor.
a. investigaţiile uzuale cerute la internare:
- hemogramă
- examen de urină
- exsudat faringian (la copilul mare)
- IDR la PPD (la copilul mare)
- Radioscopie pulmonară, la copilul mare, sau radiografie pulmonară, la
sugar
- Examen ORL la sugari
- Examen coproparazitologic la copilul mare
- ASLO la copilul mare
- VSH
b. investigaţii pentru diagnosticul pozitiv:
- se vor cere investigaţii care să permită un diagnostic pozitiv complet
(etiologic, patogenic, formă clinică, funcţional şi evolutiv)
c. investigaţii pentru diagnosticul diferenţial:
- se vor cere investigaţii pentru cele mai apropiate boi care se pot
„confunda” cu boala de bază (ex. pentru RAA se vor cere investigaţii
pentru ARJ, LES, boala serului, osteoartrită, tumori, traumatisme osoase,
hiperuricemie, leucemie, etc)
d. investigaţie pentru evoluţie şi complicaţii:
- se vor solicita investigaţii în funcţie de posibilele complicaţii de boli
datorate evoluţiei naturale sau datorate tratamentului
! Precizări:
- investigaţiile se cer atât la internare cât şi în dinamică
- este bine ca pentru etapa anamnestică, clinică, a solicitării investigaţiilor
timpul alocat să fie echilibrat

B. Etapa de gândire şi de elaborare a diagnosticului şi tratamentului

Candidatul va fi condus în camera de gândire pentru ordonarea datelor obţinute
anamnestic, clinic, paraclinic şi va nota diagnosticul complet pe un bilet ştampilat pe care îl
primeşte de la comisie. Perioada de gândire durează 20 minute.

C. Prezentarea cazului în faţa comisiei

 Candidatul va înmâna comisiei biletul ştampilat şi semnat cu diagnosticul complet
după care va expune cazul începând cu punctul 1 până la 13.
! Precizări: - se expune anamneza
- datele obţinute la examenul obiectiv vor fi expuse in functie de cazul
primit
- investigaţiile, este de preferat, să fie grupate logic pe sindroame şi
interpretate
În continuare prezentarea cazului va avea următoarea secvenţialitate:
14. Diagnosticul pozitiv
Întotdeauna diagnosticul pozitiv se va formula pe baza datelor anamnestice, clinice,
de laborator şi, eventual, prin proba terapeutică şi evoluţie.
Diagnosticul pozitiv va cuprinde:
- boala principală care a solicitat internarea
- bolile secundare (anemie, rahitism, etc)
- malformaţii congenitale (picior strâmb congenital, hernie ombilicală,
MCC).
Diagnosticul principal va cuprinde :
- forma clinică
- stadiul evolutiv
- etiologia (de preferat).
Se va preciza şi diagnosticul funcţional atunci când există.
15. Diagnosticul diferenţial
Se vor prezenta bolile cele mai apropiate ca manifestări clinice şi biologice cu boala
principală.
În prezentarea afecţiunilor cuprinse în diagnosticul diferenţial se va răspunde la
întrebările:
- cu ce boli am făcut diagnosticul diferenţial
- care sunt elementele comune cu boala de bază
- care sunt elementele care le diferenţiază
16. Tratamentul
Întotdeauna, pentru orice boală, tratamentul trebuie să acopere următoarele 5 aspecte:
- stil de viata
- etiologic
- patogenic
- simptomatic
- adjuvant.
-chirurgical
a. stil de viata
– regimul de efort fizic, repaus la pat, internare sau nu
- tratamentul dietetic – este diferit de la o boală la lata, uneori fiind esenţial
pentru boală (ex. diareea acută, celiakia, etc)
- dieta va fi prezentată în detaliu pentru sugar (număr mese, cantitate pe
masă, preparate), în timp ce la copilul mare se va preciza doar tipul de
dietă (regim hepatic, renal, desodat, hipocaloric, etc)
-tratamente nefarmacologice
Se va mentiona clasa de medicamente, cu mentiunea unui reprezentant,
doza zilnica, ritmul de administrare si durata
(exemplu: antibiotic, clasa fluorochinolone, ciprofloxacina, per os ,500mg
de 2ori pe zi, la 12 ore, 7 zile
statina, atorvastatina, 20mg/zi, seara, permanent)
b. Tratamentul etiologic
- se va adresa cauzei bolii – care de cele mai multe ori se rezumă la terapia
cu antibiotice, pentru infecţiile bacteriene, sau la terapia antivirală,
imunoglobuline specifice antivirale, etc
Întotdeauna când facem referiri la terapia medicamentoasă, trebuie să răspundem
următoarelor întrebări:
- ce-i dai? - ce medicamente îi administrezi
- de ce-i dai? – pentru ce acţiuni
- cât îi dai? – ce doză, durata, ritm de administrare
- cum? – pe ce cale (per os, im, iv, PEV scurtă, aerosoli)
- efecte secundare?
- precauţii?
c. Tratamentul patogenic se va referi la:
- terapia antiinflamatoare – AINS, corticoterapie
- tonic cardiac
- vasodilatator
- bronhodilatator
- antihistaminic, etc.
d. Tratamentul simptomatic se adresează principalelor simptome:
- antitermic
- antialgic
- antitusiv
- antivomitiv, etc.
e. Tratamentul adjuvant se referă la:
- vitamine
- imunoglobuline iv
- vaccinuri polimicrobiene
- imunostimulante.
f. Tratamentul chirurgical-indicatii, riscuri
17. Evoluţie
Se vor expune succint aspectele evolutive ale bolii de la debut până în momentul
prezentării şi, apoi, evoluţia care se prefigurează în etapa următoare.
18. Prognostic, complicaţii
a. se va preciza cum era la internare şi cum este în momentul examinării. Prognosticul
va fi quo ad vitam, quo ad sanctione, quo ad functione, quo ad futurum, etc.
b. complicaţii şi sechele – se vor preciza:
- care sunt posibilele complicaţii
- complicaţii imediate şi complicaţii la distanţă
- cum le recunoaştem şi cum le prevenim sau tratăm.
19. Criterii de externare şi recomandări la externare
a. Se vor prezenta criteriile de vindecare care permit externarea (ex. remisiunea
simptomatologiei, ameliorarea stării generale, remisiunea tabloului biologic, normalizarea
aspectelor radiologice, etc)
b. Recomandări la externare:
- stil de viata
- necesitatea sau nu a unei terapii de întreţinere
- necesitatea sau nu a repetării unor investigaţii
- intervenţii chirurgicale
- balneofizioterapie
- schimbarea profilului şcolar, schimbarea locului de munca
 - dispensarizare
- când să revină la control.
20. Particularităţile cazului
Dat fiind că „nu există boli ci bolnavi”, fiecare caz va avea particularităţile lui, legate
de forma de boală, răspunsul la tratament, particularităţile terenului gazdei, carenţe
nutriţionale, imunodepresie, boli cronice de fond, particularităţi legate de vârsta bolnavului,
etc.
Expunerea cazului durează 20 minute.
Această schemă aparent complexă se poate învăţa prin repetare sistematică şi prin
aplicarea ei la cât mai multe prezentări de caz.