Sunteți pe pagina 1din 2

CERERE TIP PENTRU ELIBERARE FORMULARULUI

EUROPEAN
E 121/S1

CĂTRE
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE VASLUI

Titularul de pensie sau membrul de familie al acestuia


Subsemnatul ..........................................................,domiciliat ................... ,
str..................................., nr....., bl....., ap....., cod poştal............,
telefon......................
Vă rog să-mi eliberaţi Formularul European 121, pentru a-mi servi în statul
membru UE............................... începând cu data de ..../..../........

Depun la dosar :
* BI/CI România- (1 copie xerox);
* Decizie de pensionare si cupon pensie-( copie xerox);
* Dovada reşedinţei pe teritoriul altui stat membru, tradusă în limba
română şi autentificată-(originalul).

* Am luat la cunoştinţă faptul că, prin schimbarea reşedinţei pe teritoriul altui stat
membru al UE şi înregistrarea la locul de reşedinţă prin Formularul S1(E 121)
eliberat de CAS Vaslui, pe timpul şederii în România voi beneficia
numai de serviciile medicale care devin necesare.

* Am luat la cunoştinţă faptul că am obligaţia de a semnala CAS


Vaslui, în cel mai scurt timp despre orice schimbare care ar
putea modifica dreptul la prestaţiile în natură deschis în
baza acestui formular, (schimbarea locului de reşedinţă, încetarea reţinerii
contribuţiei asigurărilor sociale de sănătate de către Casa de Pensii unde sunteţi luat
în evidenţă, începerea unei activităţi salariale sau independente).

* Cardul european de asigurări sociale de sănătate se eliberează


şi pentru posesorii Formularului E 121 emis în România, pentru a fi folosit în
statele membre UE/SEE sau Elveţia, altele decât statul pentru care s-a
solicitat acest formular.

Semnătura,
Data...../...../.....