ENCUESTA DE SALUD PARA SVE

Versión 001 Fecha

de aprobación 25/05/2010

D M A
FECHA
ENCUESTADOR
DATOS PERSONALES
NUMERO DE
NOMBRES Y TIPO DE CC CE DOCUMENTO
APELLIDOS DOCUMENTO
EDAD(Años AREA DONDE
cumplidos) OPERATIVA ADMINISTRATIVA
SEXO FEMENINO MASCULINO ESTATURA PESO (Kilos) TRABAJA
PRIMARIA TECNICO DIVORCIADO SOLTERO
ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL
SECUNDARIA UNIVERSITARIO UNION LIBRE CASADO

MORBILIDAD SENTIDA

Marque con una X frente a cada pregunta, cuando sea afirmativa o negativa teniendo en cuenta que dichas molestias se hayan presentado en los ultimos seis meses

PREGUNTA SI NO PREGUNTA SI NO

Consume frutas y/o verduras Ha sufrido lesiones a consecuencia de practicas deportivas desarrolladas por la empresa

Fuma (no importa la cantidad ni la frecuencia) Ha padecido de enfermedades diagnosticadas como de origen profesional

Toma bebidas alcoholicas, semanal o quincenalmente (no importa la cantidad9 Tiene pareja sexual estable

Practica deportes de choque o de mano, tipo baloncesto, volleybol, futbol,tennis,ping pong, otros minimo 2 veces al En las relaciones sexuales de los últimos 6 meses, ha usado condón para protegerse contra el SIDA o
mes las ETS

Realiza deporte o actividad fisica menos de tres veces por semana CONTESTE SOLO SI ES HOMBRE
Juega o jugado tejo con freccuencia Ha tenidoalguna lesión en el miembro(pene)
Ha sufrido de disminución de calibre del chorro urinario, goteo después de orinas y/o orinadera
Escucha musica con audifonos
frecuente
Usa manos libres

Esta en sobre peso CONTESTE SOLO SI ES MUJER

Ha tenido dolores de cabeza por lo menos dos veces a la semana Se ha detectado por palpación masas en los enos o las axilas

Ha tenido dolor, ardor, enrojecimiento de los ojos Ha tenido secreción en el pezón en período diferente a la lactancia

Tiene dificultad para ver de lejos o de cerca Se ha practicado la citología en el ultimo año

Ha tenido gripas frecuentes Ha tenido secresiones de mal olor y/o rasquiña

Ha tenido congestión y/o dolor a los lados de la narizz o la frente Ha presentado alteración en la mestruación

Ha tenido escurrimiento secreción por la nariz, de mal olor o color verdoso ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS

Frecuentemente tiene ataques de tos Dificultades para dormir

Cuando tose desgarra flemas Necesidad de estar solo y desinteres por las cosas

Ha tenido perdida de la audición por algún oído Siente cansancio aburrimiento y desgano

Le han supurado los oídos Irritabilidad (mal genio ) actitudes y pensamientos negativos

Ha tenido vertigo, pérdida del equilibrio, mareo, cosas que le dan vueltas frecuentemente Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir

Ha sufrido alteraciones de la voz (ronquera frecuentemente) Siente que no puede manejar los problemas de su vida

Ha sufrido de alteraciones de la garganta (rasquiña, carraspera) frecuentemente Al levantarse por la mañana se siente cansado

Le falta el aire o se sofoca al subir un piso por las escaleras Siente cansancio aburrimiento y desgano

Ha tenido dolor o sensación de opresión y/o pesades en el pecho Irritabilidad (mal genio ) actitudes y pensamientos negativos

Se le hinchan las piernas, tobillos o pies al finalizar el día Se irrita o inquieta facilmente

Ha tenido con frecuencia agrieras o acidez Tiene problemas con su actividad sexual

Ha tenido ardor en la boca del estómago con frecuencia Se siente a menudo triste o infeliz

Ha tenido bomito con sangre Tiene pesadillas frecuentemente

Sufre de estreñimiento El MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES

Ha tenido diarreas en los ultimos seis meses Enfermedades del corazón?

Ha tenido rasquiña en el ano Enfermedades de los pulmones como asma, efisema o bronquitis?

Ha tenido ardor al orinar Diabetes ( azúcar en la sangre) ?

Orina frecuentemente y en forma escasa Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis o epilepsia?

Ha sentido adormecimiento u hormigueo en las piernas y/o pies Enfermedades del corazón?

Ha tenido dolor en los hombros Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, lupus, reumatismo u osteoporosis?

Ha tenido dolor en los codos, munecas o manos Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco, compresión de raíces nerviosas,
ciática, escoliosis o fractura?

Se le hinchan las piernas, tobillos o pies al finalizar el día Hipertención arterial o tención alta?

Ha tenido dolor en la cintura Colesterol o triglicéridos elevados?

Ha tenido dolor en las rodillas, tobillos o pies Enfermedades de los muslos tendones o ligamentos

Ha tenido dolor en la cadera, rodillas piernas o pies que le dure varios días Enfermedad del túnel del carpo u otros

Ha tenido dolor en la parte baja de la espalda que le dificulte realizar su trabajo Ha tenido fracturas o lesiones musculares

Ha tenido dolor en la parte superior de la espalda Le han diagnosticado hernias inglinales o amdominales

Ha sufrido accidentes de trabajo (lesiones fisicas a causa del trabajo que realiza) Varices en las piernas

Ha sufrido lesiones a consecuencia de practicas deportivas desarrolladas por la empresa Enfermedad de tiroides

Ha padecido de enfermedades diagnosticadas como de origen profesional

Tiene pareja sexual estable

En las relaciones sexuales de los últimos 6 meses, ha usado condón para protegerse contra el SIDA o las ETS
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piernas, tobillos o
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