MODELO DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA #1

I.DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________ 
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________ 
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________ 
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________ 
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________ 
6.Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________ 
II.HISTORIA FAMILIAR:
1.Padre: ________________________________________ Edad: ___________ 
Ocupación: _____________________________________________________ 
Adicciones: _____________________________________________________ 
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.
2. Madre: ___________________________Edad: ________
Ocupación: _____________________________________________________ 
Adicciones: _____________________________________________________ 
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de
un miembro. Especificar razones: ____________________________________________
______________________________________________________________ 
4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
______________________________________________________________ 
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.

3. ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS

ASPECTOS CLINICOS | si | no

| OBSERVACIONES |

¿USTED A SIDO VALORADO O TRATADO POR PSICOLOGIA Y/O PSIQUIATRIA? | | | |

¿PRESENTA ALTERACIONES EN ELSUEÑO? |

¿SUS HABITOS DE ALIMENTACION SONNORMALES? |

¿ESCUCHA VOCES, OBSERVA OBJETOSO COSAS QUE NADIE MAS VE? | | | |

¿PRESENTA USTED CAMBIOSCONSTANTES EN SUS ESTADOS DEÁNIMO? | | | |

¿CONSUME ALCOHOL?   CON QUE FRECUENCIA? | | | |

¿HA CONSUMIDO O PROBADO ALGUN TIPO DE DROGA Ilícita? Cual? | | | |

¿Llora USTED FACILMENTE O SE DEPRIME CON FACILIDAD? | | | |

¿EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL? | | | |

¿USTED ALGUNA VEZ HA INTENTADOQUITARSE LA VIDA? | | | |

¿USTED EN ALGUNA OCASIÓN HA PENSADO EN QUITARSE LA VIDA | | | |

5. Antecedentes familiares: Médicos:

_______________________________________________________ 
Psiquiátricos: ___________________________________________________ 
Tóxicos: ________________________________________________________

  3. Aspectos de Socialización y afectivos

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo,
tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
________________________________________________________________________
____________________________________________________
¿De qué edad son las personas con las que se relaciona?
______________________________________________________________

¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________

¿Qué lo entristece?: ___________________________________________ 
¿Qué lo enoja?: ________________________________________________ 

  4. Intereses y pasatiempos:
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:
______________________________________________________________ 
¿Qué hace cuando está solo?
______________________________________________________________ 
¿Qué no le gusta hacer?
______________________________________________________________ 
¿Qué tipo de deportes le gustan?
______________________________________________________________ 
¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá?
______________________________________________________________ 
¿Qué programas de televisión mira?
______________________________________________________________ 
  5. Desarrollo Psicosexual:

¿Qué tipo de alimentos prefiere?:

__________________________________________________________________
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________ Control anal:
_________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno: _____________ técnica:
______________
¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado)
___________________________________________________________________
Succión del dedo: _________________ Masturbación: _______________ ¿Con quién
duerme?: _____________________________________________ 
______________________________________________________________ 

Reacciones emocionales propias de la adolescencia:(extrovertido, tímido, ansioso,

voluntarioso, mal humorado, lábil).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 

  6. Síntomas Neuróticos:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________ Sonambulismo:
_____________ Berrinches: _____________________ Regresiones: ________________
Enuresis: _______________________ Encopresis: _________________ Onicofagia:
_____________________ Tricotilomanía: ______________   Problemas de lenguaje:
______________ Tics: ________________________ Convulsiones:
__________________ Robo: _______________________   Mentira:
_______________________ 
7 .Castigos:
¿Quién es el responsable de la disciplina?:
______________________________________________________________ 
¿Qué comportamientos le molestan del niño?
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¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?
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