Tumori testiculare

Conf. Dr. Braticevici Bogdan

Epidemiologie, etiologie si patogenie
• Reprezinta 1% din neoplasmele barbatului si 5% din totalitatea
tumorilor urologice.
• Prevalenta: 3-10/100.000 locuitori cu incidenta in continua crestere in
tarile industrializate(SEER database)
• 1-2% din cazurile de tumori testiculare pot fi bilaterale.
• 90-95% sunt tumori germinale
• Incidenta maxima este in decada 3 de viata pentru tumori non-
seminomatoase si decada 4 pentru tumori seminomatoase pure.
Model de tratament oncologic multimodal.
Genitica TT
• Toate tipurile histologice de TT germinale(inclusiv GCNIS) prezinta
isocromozomul 12 brat scurt(p) – i12p
• 66% prezinta modificari ale p53 si ale genei PTEN – tumour
suppresing
Factori de risc
• Sunt reprezentati de sindromul disgeneza testiculara:
• Criptorhidie
• Hipospadias
• Spermatogeneza alterata(subfertilitate/infertilitate)
• Istoricul familial de TT la rude de gradul I
• Prezenta unei TT/GCNIS contralateral
• Riscul creste cu inaltimea barbatului(OR=1,13 pentru fiecare 5 cm).
Patologie
DIAGNOSTIC SI STADIALIZARE
Semne clinice

Masa scrotală
• Modificarea volumului, consistenţei, formei testiculului,
• Testiculul este mărit, dur, nedureros – clasicul “testicul greu”.
• Nodulul tumoral mic, nedureros, într-o glandă perfect normală - Chevassu - “descoperire
providenţială”.
• Invazia locală - anexele testiculului şi peretele scrotal.
• Orice masă tumorală scrotală care este „coafată” de capul epididimului reprezintă o
tumoră testiculară (Chevassu).
• O masă tumorală scrotală voluminoasă necrozată, ulcerată, sângerândă,fetidă (fongusul
malign) reprezintă stadiul evolutiv local final.
• Descoperită în stadiul local franc tumoral, boala este deja, cu foarte rare excepţii, în
stadiul diseminat!
Semne clinice

• Hidrocelul satelit tumorii survine în 10% din cazuri, împiedicând

examenul direct al glandei.
• explorarea ecografică obligatorie!
• Identificarea unui nodul solid
• explorarea chirurgicală a testiculului
• abord inghinal
Semne clinice

• Forma pseudoinflamatorie - orhiepididimita acută.

• Intalnita in 30% din cazuri
• Orice orhiepididimită acută
• Ecografie scrotală
• eşec terapeutic în 2-3 săptămâni - consultul urologic.
Semne clinice

• tumefacţie în zona
inghinală in cazul bursei
scrotale goale prin
maldescensus
Semne clinice
Semnele de diseminare
caracterizează etapa clinică tardivă a
bolii, trădând prezenţa
determinărilor la distanţă (metastaze
ganglionare, viscerale sau osoase).
1. adenopatii inghinale,
retroperitoneale, axilare,
supraclaviculare
2. sindrom algic abdominal mimând
sau ajungând până la abdomen acut
(boala adenopatică retroperitoneală
avansată, compresivă)
Semne clinice
3. colica renală (ureterohidronefroza prin compresie
adenopatică)
4. sindroame neurologice (compresiunea adenopatică a
plexului lombar/metastaze osoase vertebrale; metastaze
cerebrale)
5. hepatomegalie metastatică
6. sindroame toraco-pulmonare (hemoptizie, tuse, dispnee,
durere toracică prin metastaze pulmonare, compresiune
adenopatică mediastinală)
7. fracturi (metastaze osoase)
8. edem de membru pelvin uni sau bilateral (blocaj limfatic
şi/sau compresia/ tromboza venei cave inferioare prin
mase adenopatice retroperitoneale)
9. caşexia neoplazică în formele metastatice avansate.
 Semne clinice
• Semne de activitate endocrină
• ginecomastia uni sau bilaterală
• coborârea spontană, tardivă a unui testicul ectopic.
• Tumorile germinale extragonadale primitive (TGEG)
• prezenţa unei tumori specifice testiculului ce coexistă cu două
testicule normale
• are o incidenţă mică (1-5% din totalul TG)
• se datorează transformării maligne a celulelor germinale rămase
de-a lungul axului longitudinal al corpului (din zona glandei
pineale, trecând prin mediastin, spre retroperitoneu şi regiunea
sacrococcigiană) în cursul migrării lor, în fazele embrionare
precoce.
Examenul clinic
• Inspectia – sac scrotal normal/destins cu pliurile tegumentare
disparute
• Palparea – bursa controlaterala
• Fazele locale tumorala - prezenţa unei induraţii (nodul tumoral)
cu un diametru de până la câţiva centimetri, nedureroasă, ce
deformează ovoidul glandei.
• Fazele avansate - extensia la epididim, funiculul spermatic şi
tegumentul scrotal .
• Evoluţia locală îndelungată este particulară seminoamelor şi
teratoamelor mature, realizând o mărire globală a glandei, cu
respectarea formei ovoidale a acesteia (seminom)
• Consistenţă dură şi suprafaţă neregulată (teratom).
• În 10% din cazuri poate coexista un hidrocel secundar,
• Examenul clinic minuţios - fundamental în diagnosticul pozitiv de
cancer testicular
Examenul clinic
• examenului clinic al grupelor adenopatice periferice
(inghinale, axilare, supraclaviculare)
• examenului clinic al abdomenului - decelarea
palpatorie a tumorii (testicul necoborât, tumoral) sau
a maselor adenopatice retroperitoneale
• examenului clinic toracopulmonar (ginecomastie,
sputa hemoptoică, semne de revărsat pleural).
Ecografia testiculară (scrotală/ inghinală/ abdominală)
• Ecografia scrotală - obligatorie.
• Va preciza caracterul solid sau hipoecogen al leziunii
dimensiunea nodulului tumoral, structura omogenă
sau neomogenă a acestuia şi va aprecia gradul
invaziei locale prin interesarea anexelor.
• Metoda poate detecta leziuni solide cu diametrul de
5 mm
• Specificitate de 95% şi sensibilitate de 100%
tranduceri de 8 şi 10 MHz, rol atat in explorarea
testiculului patologic, ci şi în supravegherea activă a
celui congener
• Sensibilitatea pt spaţiul retroperitoneal este mai
redusă datorită excesului de ţesut adipos şi
conţinutului hidro-aeric al masei intestinale.
Ecografia testiculară (scrotală/ inghinală/
abdominală)
DIAGNOSTIC SI STADIALIZARE - MARKERI
• Timp de înjumătățire:
• AFP = 5-7 zile
• Beta HCG = 2-3 zile
• Dozare pre si postoperatorie a markerilor tumorali pana la
normalizarea lor.
• Persistenta lor crescuta postoperator poate indica prezenta
metastazelor micro- sau macroscopice, in timp ce normalizarea lor nu
este echivalenta cu absenta metastazelor.
• Persistenta crescuta a markerilor T dupa prima cura de BEP este un
factor de prognostic negativ si poate duce la decizia de intensificare a
dozei totale.
DIAGNOSTIC SI STADIALIZARE - ADENOPATII
• Presupune evaluarea adenopatiilor retroperitoneale, mediastinale si
supraclaviculare.
• Evaluarea adenopatiilor supraclaviculare se face prin examen clinic si
confirmat prin ex CT in caz de suspiciune.
• Evaluarea adenopatiilor mediastinale se face prin CT cu s.c., prezinta
specificitate redusa datorita criteriilor de dimensiune(>3mm) si forma.
• Evaluarea adenopatiilor retroperitoneale se face prin examen CT cu s.c si
are o sensibilitate de 70 %.
• Examenul RMN este similar si nu se indica de rutina datorita costului si
disponibilitatii, el prezentand indicatie in cazul alergiei la s.c iodata, dorintei
pacientului.
 Radiografia toracică standard
• Mediastinul si plamanul - locul 2 în
ordinea metastazării după limfaticele
retroperitoneale.
• clasicul aspect al “ţevii de lansat baloane”
– metastaza = balon, limfangita = teava.
• Lărgirea siluetei mediastinale prin
adenopatie metastatică
Tomografia computerizată abdomino-pelvină
• Este metoda de elecţie pentru
explorarea spaţiului
retroperitoneal a ganglionilor
periaortici şi pericavi (prima staţie
de diseminare a tumorii
testiculare)
• deceleaza ganglioni mici cu
diametre de 5 mm
UIV
 Radiografiile osoase
Explorările izotopice
Metastazele osoase: semne radiografice de
osteoliză metastatică
Examenul radiologic - o sensibilitate mai mică faţă
de explorarea izotopică (semnele scintigrafice
premerg cu 6-12 luni apariţia semnelor
radiologice).

Scintigrafia osoasă, hepatică, cerebrală -

depistarea metastazelor
DIAGNOSTIC SI STADIALIZARE
Examenul anatomopatologic
• ablaţia tumorii primare – orhidectomia radicală (inghinală)
• limfadenectomie retroperitoneală (LARP)
• exereze operatorii pentru determinări tumorale secundare
pulmonare, mediastinale, cerebrale, vertebrale, etc.
• biopsii operatorii ganglionare periferice, hepatice, etc.
STADIALIZARE
LND
IGCCCG CLASIFICATION
DIAGNOSTIC - CLINIC
• Formatiune tumorala scrotala cu apartenenta testiculara,
nedureroasa
• Incidentalom ecografic dupa traumatisme scrotale.
• Se poate prezenta clinic sub forma unei ORHIEPIDIDIMITE, lucru care
intarzie diagnosticul si tratamentul - se recomanda evaluarea
ultrasonografica.
• Alte semne sugestive:
• Adenopatii palpabile supraclavicular
• Masa abdominala palpabila
• Nefralgie bilaterala prin metastaze retroperitoneale
• Ginecomastia(7%)
DIAGNOSTIC – IMAGISTIC
• Ecografia scrotala este ieftia, cu sensibilitate de aproape 100% pentru
identificarea si evidentierea invaziei structurilor adiacente testiculului.
DIAGNOSTIC – MARKERI
• Sunt element diagnostic, de stadializare si prognostic.
• Obligatoriu de dozat preoperator si la 5-7 zile postoperator.
• Aproximativ 90% din NSGCT prezinta cel putin un marker crescut
• 30% din T seminomatoase prezinta o crestere a beta-HCG.
• LDH este un marker T nespecific, el se coreleaza in special cu volumul
tumoral mare.
DIAGNOSTIC – EXPLORAREA INGHINALA
• Prezinta indicatie in orice caz de TT si se practica asemanator
orhiectmiei inalte extravaginale.
• Se poate practica, in caz de suspiciune si orhidotomia cu enucleerea
formatiunii in vederea ex extemporaneu.
REZUMAT – DIAGNOSTIC SI STADIALIZARE
TRATAMENT CHIRURGICAL - ORHIECTOMIE
TRATAMENT – STADIUL I
• SEMINOM
• 15% din cazurile aflate in stadiul I prezinta metastaze retroperitoneale oculte
si vor duce la recadere doar cu orhiectomie.
• STRATEGII:
• Supraveghere dupa orhiectomie(tumori<4cm, fara invazia rete testis) – recurenta 6%
• Chimioterapie adjuvanta – 1 Ciclu de Carboplatin (AUC 7)
• Radioterapie adjuvanta – reduce riscul de recidiva la 1-3% dar prezinta toxicitate severa
in 5% din cazuri si moderata in 60%
TRATAMENT – STADIUL I
• NSGCT
• 30% prezinta metastaze oculte la momentul orhiectomiei si recad in 5 ani, iar
80% din ei recad in primul an.
• STRATEGII:
• SUPRAVEGHERE – se poate aplica in cazul unui pacient compliant, urmarire riguroasa, si
posibilitatea efectuarii terapiilor de salvare.
• CHIMIOTERAPIA ADJUVANTA:
• LVI+ - BEP 1 ciclu – rata de vindecare la 5 ani de 99,41%
• NS - RPLND – are o rata de vindecare la 5 ani de 92.3% comparativ cu BEP, si mult mai
multe comorbiditati pe termen lung si scurt.
TRATAMENT – STADIUL I
• Toate optiunile terapeutice trebuie discutate si
explicate pacientului, pentru o decizie informata!
• Rol limitat din punct de vedere chirurgical, dar
urologul trebuie sa fie implicat si in urmarirea si
evolutia pacientilor pentru a fi pregatit sa rezolve
complicatiile.
TRATAMENT – STADIUL I(REZUMAT)
TRATAMENT – STADIUL II A/B
Algoritm de tratament al
tumorilor testiculare
seminomatoase.
TRATAMENT – STADIUL II A/B
Algoritm decizional in tratamentul
multimodal al NSGCT valabil
pentru stadiile IIA/B cu sau
markeri pozitivi.

Ex CT/ FDG - PET

URMARIRE – STADIUL I
URMARIRE – STADIUL AVANSAT
CONCLUZII
• Tumorile testiculare maligne sunt o patologie relativ rara, dar care
afecteaza un grup populational tanar.
• Reprezinta un model de tratament oncologic multimodal cu rata de
supravietuire foarte mare.
• Recomandati pacientilor cu factori de risc epidemiologic autopalparea
regulata.
• Este necesara o buna colaborare cu membrii echipei pluridisciplinare.
• Decizia terapeutica trebuie sa ia in considerare reactiile adverse ale
strategiilor – careful not to overtreat.
II. VARICOCELUL
Definiţie
Varicocelul - dilataţia venelor plexului pampiniform de la nivelul cordonului
spermatic.

Etiopatogenie
- la aproximativ 15% din bărbaţii aflaţi în post-pubertate.
- pe partea stângă în 95% din cazuri, este bilateral în 4% şi localizat pe
dreapta în 1% din cazuri.
- unul din factorii principali ai infertilităţii masculine (este asociat în 40% din
cazurile de infertilitate). Posibilele mecanisme: refluxul metaboliţilor
produşi la nivelul glandei suprarenale, hipertermia şi hipoxia locală scrotală,
dezechilibrul hormonal testicular şi leziunile de hipoperfuzie testiculară.
Predominanta pe partea stanga:
- vena spermatică stângă este lungă (mai lungă ca cea dreaptă cu 10
cm), formată pe alocuri din plexuri şi se varsă în unghi drept în vena renală
stângă, care – la rândul ei, din cauza poziţiei ortostatice – este comprimată
în pensa aorto-mezenterică, favorizând dezvoltarea unei hiperpresiuni
venoase.
- insuficienţa valvulară întâlnită mai frecvent la nivelul venei spermatice
stângi (aparat ostial prezent în doar 60% din cazuri pe stânga şi 90% pe
dreapta).
 Aspect clinic
Examenul fizic se bazează pe inspecţie şi evaluarea, prin palpare bimanuală, a
volumului şi consistenţei conţinutului scrotal. Palparea se face obligatoriu atât în
decubit dorsal, cât şi în ortostatism, cu şi fără manevră Valsalva, varicocelul
prezentându-se clasic ca un “pachet de râme” la palparea scrotului.

Clasificare clinică:
•gradul I: varicocelul este palpabil doar la manevra Valsalva
•gradul II: varicocelul este palpabil în decubit dar nu este vizibil
•gradul III: varicocelul este vizibil şi palpabil în decubit.

Diagnostic – diferenţierea varicocelul idiopatic de cel secundar (prin

compresiunea/invazia extrinsecă a venei spermatice interne de către un proces
tumoral de vecinătate sau prin tromboză de venă renală sau venă cavă inferioară)

Ecografia / TC a rinichilor si a spatiului retroperitoneal.

Spermograma
Tratament
Indicatii:
•testicul mai mic > 2 ml faţă de congener;
•spermogramă ce atestă oligospermie sub 20 milioane/ml şi motilitate
redusă cu 30-50%,
•simptomatologia asociata (durerea).

Principial, intervenţia operatorie (convenţională sau minim invazivă)

urmăreşte întreruperea refluxului venos reno-spermatic:

•Embolizarea selectiva trasvenoasa;

•Cura laparoscopica;
•Cura chirurgicala:
•Varicocelectomia subinghinală microscopică
III. HIDROCELUL
 Definiţie
Hidrocelul - o colecţie de lichid clar dezvoltată între foiţele tunicii vaginale
testiculare.
Apare la orice vârstă şi are evoluţie cronică.

Etiopatogenie

a. hidrocel congenital
b. hidrocel dobândit
b.1. hidrocel primar (primitiv, idiopatic)
b.2. hidrocel secundar (simptomatic)
b.2.1. acut (inflamator – infecţios sau necrotic)
b.2.2. cronic (stază venoasă sau obstrucţie limfatică).

Embriologic, tunica vaginală este o extensie a sacului peritoneal ce are o suprafaţă

care secretă şi absoarbe fluide. Acumularea de lichid în vaginala testiculară este
consecinţa unei anomalii congenitale sau a unor condiţii patologice dobândite,
secundare unei patologii (testiculare, scrotale sau sistemice).
În cazul hidrocelului dobândit, colecţia lichidiană – cauza – dezechilibrul dintre
secreţia şi absorbţia lichidului la nivelul seroasei vaginale.
În cazul hidrocelului congenital - persistenta fără obliterări, a canalului peritoneo-
vaginal.
 Aspect clinic. Diagnostic
Clinic, hidrocelul comun - o tumefacţie progresivă, posibil dureroasă, cu
discomfort local (accentuat de efortul fizic) la nivelul bursei scrotale afectate.
Examenul fizic (inspecţie, palpare bimanuală) se face cu pacientul în poziţie culcat
şi în picioare.
Asimetrie scrotala
Tegument scotal normal (fără semne de inflamaţie locală)
Stergerea până la dispariţie a pliurilor pungii scrotale prin etalarea tegumentului
pe punga lichidiană din bursă. În hidrocelele foarte mari, aspectul penisului se
modifică secundar (laterodeviat şi ombilicat până la a deveni impropriu copulării).

Cu excepţia hidrocelului congenital comunicant, formaţiunea nu-şi schimbă forma

şi dimensiunea în funcţie de poziţia pacientului sau efort.

Ex clinic - excluderea unei hernii inghino-scrotale.

Ecografia scrotala - natura lichidiana a formaţiunii si evaluarea structurii

testiculului (existenţa unei patologii testiculare cauzale, în primul rând tumorale).
 Tratament
Exclusiv chirurgical.
Indicaţii:
jena dureroasă locală sau suspiciunea ecografică de tumoră.

Principial, cura chirurgicală a hidrocelului urmăreşte: deschiderea

vaginalei, evacuarea lichidului şi desfiinţarea cavităţii vaginale.
Tehnici Jaboulay, Lord
Indiferent de procedură, este necesară o examinare atentă a
testiculului.
Lichidul de hidrocel este trimis la laborator pentru evaluare
(biochimică, citologică, bacteriologică).

Aspiraţia trans-scrotală cu ac a lichidului, cu sau fără instilarea unui

agent sclerozant în cavitatea vaginală – varstnici.
Riscuri: infectii, recidive
IV. TORSIUNEA
FUNICULULUI
SPERMATIC
TORSIUNEA FUNICULULUI SPERMATIC

• Denumirea de torsiune a funiculului

spermatic este corectă si nu trebuie înlocuită
cu denumirea de torsiune de testicul,
deoarece acesta este un organ
parenchimatos care nu se poate torsiona.
• Gravitatea sindromului nu trebuie
subestimată deoarece 80% dintre pacienti îsi
vor pierde testiculul prin orhiectomie, iar altii
10% prin atrofie testiculară secundară
torsiunilor testiculare nediagnosticate sau
considerate orhiepididimite.
• Vârsta Torsiunile funiculare pot apare de la viata
intrauterină până la vârstele înaintate, cu două
momente de maximă frecventă – nasterea si
pubertatea. Sunt mai frecvente pe partea dreaptă,
unde anomaliile de coborâre ale glandei sunt mai
numeroase. Bilateralitatea este exceptional de rară.
• Factorii declansatori sunt de natură mecanică
(traumatisme, căderi, lovituri etc.), de natură
neurovegetativă, tulburările vasculare – tromboza
complicată ulterior cu torsiunea glandei.
• Clinic - Durere acută într-un
hemiscrot, tumefactia acestuia
si tulburări gastro-intestinale
Debut brutal, cu durere
puternică în hemiscrotul
interesat, cu iradiere de-a lungul
funiculului spermatic spre
regiunea inghinală, rădăcina
coapsei de aceeasi parte si
micul bazin. Durerea nu are
caracter colicativ, este
permanentă, continuă fără
modificări posturale, însotită de
greată si vărsături. Pielea nu se
plicaturează, initial având un
aspect normal.
 Explorările paraclinice
In cazul torsiunii funiculare se recomandă de urgentă explorarea chirurgicală a scrotului.

• Ecografia: are valoare redusă • Scintigrafia testiculară face

deoarece nu furnizează elemente diferentierea între torsiunea
distincte între orhi-epididimită si funiculului spermatic si epididimita
testicol infarctizat. acută.
• Ecografia Doppler obiectivizează
permeabilitatea arterei spermatice
prin detectarea undei pulsatile.
Diagnosticul diferenţial
• hematocelul
• cancerul acut testicular
• vaginalita acută cu testicul si epididim normale
• infarctul testicular fără torsiune funiculară
• chisturile epididimare si funiculare infectate

Orhiepididimitele acute infectioase sunt exceptionale înaintea vârstei

de 21 ani.
Tratamentul
• Salvarea testiculului afectat cu prezervarea functiei
exocrine si a glandei endocrine
• Prevenirea retorsionării testiculului salvat
• Prevenirea torsionării funiculare pe partea opusă.
Singura posibilitate reală de a opri necroza glandei
constă în detorsionarea cât mai precoce, dacă este
posibil în primele două ore de la răsucirea funiculului
spermatic. Antibioticele nu au nici o actiune asupra
torsiunii vasculare, iar punga cu gheată agravează
ischemia.
FUNICUL TORSIONAT NECROZA TESTICULARA
Detorsionarea funiculului spermatic
• Se determină sensul si gradul răsucirii funiculare, iar prin manevre
blânde se procedează la detorsionarea completă. Funiculul spermatic
se infiltrează cu xilină 1%. Efectele detorsionării constau în
recăpătarea culorii normale a testiculului, drenajul venos permite
reluarea consistentei normale, vasele albugineei devin turgescente,
vaginala sectionată sângerează ca si sectionarea albugineei
testiculare.
Detorsionarea funiculului
V. CRIPTORHIDIA
Criptorhidia.
• Cea mai frecventa problema genitala intalnita in populatia
pediatrica.
• Termenul criptorhidie deriva din cuvantul grec kryptos = ascuns
si orchis = testicul.
• Criptorhidia reprezinta absenta testiculelor/a unui testicul din
sacul scrotal si se datoreaza cel mai frecvent maldescensusului
testicular.
• Aproximativ 1% din nou-nascutii la termen pot prezenta
criptorhidie unilaterala sau bilaterala la varsta de 1 an.
Criptorhidia.
• Clasificarea criptorhidiei se face in testicule:
• Palpabile.
• Nepalpabile.
• Criptorhidia bilaterala asociata cu defecte de
dezvoltare a organelor genitale externe(hipospadias),
necesita evaluare endocrinologica si genetica de
urgenta(EAU guildlines 2014).
Criptorhidia.
• Investigatiile imagistice in decelarea testiculelor criptorhide nu
sunt recomandate deoarece ecografia si computer tomografia
au o sensibilitate de 44%, cu o rata mare a rezultatelor fals
negative.
• Angiografia magnetica nucleara (MRA) a fost raportata ca
avand sensibilitate si specificitate de 100% in detectia
testiculelor necoborate, dar ea necesita sedare/anestezie
generala si are costuri foarte ridicate.
• Tratamentul de electie al criptorhidiei este orhidopexia si
trebuie practicata in primele 12 luni de viata.
 Caz Clinic

Pacient de 24 de ani cu aspect marfanoid, cunoscut cu criptorhidie bilaterala

documentata imagistic, azoospermic si prolaps de valva mitrala.
Sindromul Marfan = reprezinta un spectru de patologii datorate unui defect
genetic al tesutului conjunctiv, transmis autozomal dominant; gena responsabila
este FBN1 de pre cromozomul 15.
Defectul/deficitul proteinei Fibrilina 1, duce la modificari ale sistemului
musculoscheletal, cardiovascular si ochilor.
Testicul drept.

Testicul stang.