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Debate em Saúde associação aos fibrinolíticos. Paralelamente, diversos

estudos recentes têm expandido o conhecimento sobre
A medicina está longe de ser uma ciência exata. Tal qual uma intervenções percutâneas em pacientes com IAM com
partitura musical que permite várias interpretações, lidar com supradesnivelamento do segmento ST: estudos
doentes e doenças também permite diferentes opções, ainda comparando a eficácia dos métodos percutâneos ao
que solidamente embasadas em conhecimentos técnico-
tratamento com fibrinolíticos, utilização mais ampla
científicos.
da estratégia de intervenção percutânea primária
Dessa diversidade de abordagem surge a idéia desta subseção,
onde áreas da medicina são abordadas e discutidas em incluindo pacientes atendidos em centros sem
diferentes ângulos, por renomados especialistas. laboratório de hemodinâmica e estudos sobre melhores
estratégias de terapia adjunta com anticoagulantes,
Sérgio Stella fibrinolíticos e antiplaquetários.
Editor Associado da einstein
Com o objetivo de revisar aspectos relevantes
relacionados à reperfusão coronária de pacientes com
IAM com supradesnivelamento do segmento ST,
elaboramos algumas questões que serão respondidas,
Aspectos atuais do tratamento do a seguir, por cardiologistas/pesquisadores de forma
infarto agudo do miocárdio: objetiva e fundamentadas em evidências provenientes
de estudos clínicos importantes.
reperfusão através de trombólise ou
de angioplastia? Dr. Elias Knobel (EK) A angioplastia transluminal
coronariana é o tratamento de escolha para pacientes
Moderador: Elias Knobel1 com infarto agudo do miocárdio com supradesnive-
Debatedores: José Marconi2, Marcos Knobel3, Alexandre lamento do segmento ST?
Biasi 4 Dr. José Marconi (JM) Sim. Essa forma de trata-
1
Médico Chefe do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo mento recentemente foi mais embasada por uma
(SP). Coordenador do Programa de Cardiologia Einstein.
2
metanálise de 23 estudos que demonstrou redução na
Médico do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo e da
Universidade Federal de São Paulo (SP). mortalidade, infarto recorrente e acidente vascular
3
Médico do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo (SP). cerebral (em 30 dias) de 2, 4 e 1 para cada 100 pacientes
4
Médico do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo (SP).
tratados, respectivamente.

Introdução EK Quais os benefícios trazidos pelos recentes

A terapêutica de pacientes com infarto agudo do
miocárdio (IAM) passou por intensa transformação e
evolução nas últimas décadas, particularmente com a
introdução de intervenções capazes de restaurar
rapidamente o fluxo sangüíneo nas artérias coronárias
obstruídas por trombos durante o infarto. O advento
dos fibrinolíticos na prática clínica a partir da década
de 80, e de técnicas percutâneas no tratamento do IAM
a partir dos anos 90, resultou em melhorias importantes
na morbiletalidade de pacientes acometidos por essa
entidade.
Felizmente o conhecimento a respeito das terapias
de reperfusão continua em avanço progressivo. Do lado
dos fibrinolíticos, ensaios clínicos permitiram a
identificação de novos fármacos de administração mais
fácil (em bolus), sem prejuízo da eficácia e com a mesma
redução de eventos adversos dos anteriores.
Adicionalmente, novos estudos permitiram a utilização
de novos antiplaquetários e anticoagulantes em
avanços com a terapia de reperfusão farmacológica no
IAM com supra de ST?
Dr. Marcos Knobel (MK) A tentativa de melhorar a
eficácia da terapia farmacológica de reperfusão
consistindo de aspirina, heparina não-fracionada, dose
acelerada de rt-PA, agentes fibrinolíticos fibrino-
específicos, preparações fibrinolíticas em bolus, drogas
antitrombóticas mais potentes e inibidores da
glicoproteína IIb/IIIa não reduziu a mortalidade nessa
situação.
EK Independente do tempo de início do IAM, a
angioplastia primária está sempre indicada?
JM Talvez a superioridade da angioplastia deva ser
questionada em pacientes que possam ser tratados com
terapia fibrinolítica em até duas horas do início do
quadro. A restauração do fluxo coronariano pode
abortar a evolução do quadro de IAM se isso ocorrer
nos primeiros 30 minutos após a oclusão, independente

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do método usado. Sabemos ainda que o benefício da
terapia trombolítica é especialmente alto nos casos
tratados dentro das primeiras duas horas do início da dor
do que nos tratados mais tardiamente, quando
comparada com placebo. O grande problema que temos
nessa situação é o tempo de demora para os pacientes
serem tratados. Por exemplo, de acordo com um grande
registro americano, apenas 8% dos pacientes tratados com
angioplastia chegam no hospital com menos de duas
horas. Nos casos de reperfusão com mais de duas a três
horas, a quantidade de miocárdio preservada é menor
(especialmente com fibrinolítico); essa preservação é muito
dependente da presença de circulação colateral prévia,
tendo como conseqüência apenas modesta recuperação
da função ventricular. A angioplastia primária associada
com inibidores da glicoproteína IIb/IIIa nessa situação
pode melhorar a quantidade de músculo salvo em relação
ao trombolítico. Além disso, devido ao seu alto grau de
restabelecimento do fluxo (cerca de 90% de fluxo TIMI
3% versus 50% com tombolítico) outros benefícios seriam
a perfusão de miocárdio “atordoado”, melhora na
cicatrização, prevenção da expansão do infarto e da
remodelação ventricular.
EK Qual o melhor tratamento para o paciente com
IAM: trombólise pré-hospitalar ou transferência para
um hospital para realização de angioplastia?
Dr. Alexandre Biasi (AB) Essa pergunta foi respon-
dida pelo estudo CAPTIM (Impact of Time to
Treatment on Mortality After Prehospital Fibrinolysis
or Primary Angioplasty), no qual 840 pacientes foram
randomizados para tratamento com fibrinolítico (419
pacientes) ou transferidos para angioplastia (421
pacientes). Além disso, 420 foram incluídos com menos
de duas horas do início do quadro e 372 entre duas e
seis horas. O desfecho primário foi morte, reinfarto
não-fatal e AVC combinados em 30 dias. Não houve
diferença com relação a esse desfecho nos dois grupos
tratados com angioplastia ou fibrinólise; entretanto, o
achado mais importante desse estudo foi que nos
pacientes que receberam trombolítico com menos de
duas horas do início dos sintomas houve uma tendência
de menor mortalidade quando comparados com os
pacientes transferidos para angioplastia (2,2% x 5,7%,
p = 0,058), ao passo que a mortalidade foi igual nos
pacientes tratados com duas horas ou mais (5,9% vs
3,7%, p = 0,47). Além disso, nos pacientes
randomizados nas primeiras duas horas, a prevalência
de choque cardiogênico foi menor com a terapia
trombolítica (1,3% vs 5,3%, p = 0,032). Os autores
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concluem que a terapia trombolítica pré-hospitalar pode
ser a terapia de escolha em pacientes com infarto com
até duas horas do início do quadro. Outro dado
importante demonstrado numa metanálise é que a
administração do trombolítico na fase pré-hospitalar
resulta numa diminuição de mortalidade de 17% se o
tempo de trombólise é reduzido para cerca de uma hora.
EK Qual o papel dos inibidores da glicoproteína IIb/
IIIa na angioplastia primária?
JM Seis estudos randomizados avaliaram o uso de
inibidores da GPIIb/IIIa no tratamento da angioplastia
primária: o ADMIRAL, CADILLAC, STOPAMI,
STOPAMI-2 , ISAR-2 e o estudo de Antoniucci e cols.
Dois desses estudos (STOPAMI e ADMIRAL)
demonstraram que pacientes tratados com stent e
abciximab apresentaram redução em 30 dias de eventos
cardíacos maiores (combinados) em relação ao grupo
tratado com fibrinolítico ou stent isoladamente;
entretanto, o STOPAMI e o STOPAMI-2 não são úteis
para avaliar a eficácia do abciximab, pois o grupo
intervenção recebeu stent e abciximab e o grupo
controle apenas t-PA (ou t-PA e abciximab no
STOPAMI 2) – a estratégia do grupo intervenção foi
superior à do grupo controle, mas o desenho do estudo
não permite que se atribua a maior eficácia da estratégia
intervenção individualmente ao abciximab ou
intervenção percutânea primária com stent.
No estudo ADMIRAL comparou-se abciximab ao
placebo em pacientes submetidos a intervenção
percutânea primária com stent. Observou-se redução
de morte, reinfarto ou revascularização do vaso-alvo
em 30 dias no grupo tratado com abciximab (6% vs
14,6%; p = 0,01). Em estudo mais recente, Antoniucci
e cols. observaram resultados semelhantes: redução da
ocorrência de óbito, reinfarto, revascularização do vaso-
alvo e AVC em 30 dias (4,5% vs 10,5%, p = 0,02).
Outro fator importante é que no estudo ADMIRAL,
que avaliou também o fluxo coronariano, os pacientes
que fizeram uso de abciximab apresentaram maior taxa
de fluxo TIMI 3 logo após a angioplastia (95,1% vs
86,7%; p = 0,04) e em seis meses (94,3% vs 82,8%) do
que os pacientes do grupo controle.
Entretanto, os resultados do estudo CADILLAC,
o maior dos ensaios clínicos randomizados a avaliar
esta questão, não confirmaram as observações dos
estudos prévios. Entre os pacientes tratados com stent,
a utilização de abciximab pré-procedimento não foi
associada a redução significativa na ocorrência de
eventos cardiovasculares maiores em 6 meses (11,5%

no grupo stent sem abciximab e 10,2% no grupo stent
e abciximab, p = NS).
Metanálise de estudos randomizados tem demonstrado
redução de mortalidade isoladamente de cerca de 30%
em pacientes tratados com abciximab com ou sem stent.
EK E a associação dos inibidores da glicoproteína
IIb/IIIa com fibrinolíticos?
MK Dois estudos recentes randomizados e
multicêntricos, ASSENT-3 e GUSTO-V avaliaram essa
questão. Os fibrinolíticos estudados foram o
tenecteplase e a reteplase. No ASSENT-3, a utilização
de tenecteplase associada a enoxaparina foi
equivalente ao esquema de meia dose de tenecteplase
associada ao abciximab e heparina convencional. O
desfecho primário no GUSTO-V foi óbito, que foi
semelhante no grupo tratado apenas com reteplase
comparado com reteplase mais abciximab; entretanto,
desfechos secundários como reinfarto foram menos
freqüentes no grupo tratado com a associação. Por
outro lado, as complicações hemorrágicas não cerebrais
também foram mais freqüentes neste grupo. Dessa
forma, considerando: 1) o menor custo e conveniência
do tratamento com fibrinolítico isolado em comparação
à associação fibrinolítico mais inibidores da GPIIb/IIIa;
2) eficácia similar; 3) menor risco de complicações
hemorrágicas, conclui-se que o tratamento com
fibrinolítico apenas é preferencial à associação dos dois.
Com relação à associação com estreptoquinase, o
TIMI 14 mostrou altas taxas de complicações com essa
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associação, com necessidade de suspensão precoce
desse braço do estudo.
EK E a angioplastia facilitada com associação dos
inibidores da GPIIb/IIIa com fibrinolítico, em que
estágio se encontra?
AB No estudo BRAVE (Bavarian Reperfusion
Alternatives Evaluation) a administração precoce de
reteplase com abciximab foi comparada com abciximab
isoladamente em pacientes com IAM submetidos a
angioplastia (assim chamada angioplastia facilitada).
Entretanto, essa associação não mostrou redução do
tamanho do infarto em relação ao abciximab isola-
damente. O estudo FINESSE, em andamento,
esclarecerá essa questão.
EK Quais as principais complicações dessa associação?
JM A complicação mais temida é o sangramento,
embora sangramentos maiores (que necessitam de
transfusão sangüínea) possam ser evitados com medidas
simples, como seleção adequada dos pacientes, ajuste
da dose de heparina pelo peso do paciente e suspensão
da mesma logo após a revascularização, além de remoção
precoce da bainha femoral. A prevalência varia de
0,6%-1% dos casos tratados com dose plena de
inibidores da GPIIb/IIIa. Sangramentos maiores variam
de 3%-12,1%. Outra complicação importante é a
plaquetopenia (plaquetas < 100 vs 109/l), que ocorre
em 2,4%-7%; entretanto, plaquetopenia grave (< 50
vs 109/l) observa-se em apenas 2% dos casos.
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