DOSAR MEDICAL nr. ………......./....................................

Unitate:…………………………………………………………
Adresa................………………………........................... □ tura de noapte □ lucru izolat
□ auto □ sector alimentar
Functia ................................................................... □ lucru la inaltime

NUME: ………………………...............PRENUME : ………………….....................Telefon.......................................

CNP …………………………………................Varsta..................ani...Casatorit......................Copii........................

ADRESA :……………………………………………………………………………………..............................................

Profesia/calificare:……………………………………………………………….......Stagiul militar………………….....…

Formare profesionala :…………………………………………………………….......................................................…

RUTA PROFESIONALĂ:
LOC DE MUNCĂ PERIOADA PROFESIA / FUNCŢIA NOXE

Acvtivităţi îndeplinite:

Boli profesionale: da  nu 

Accidente de muncă: da  nu 
Medic de familie :………………………………………… ...........tel/adresa...............................……………………….

Declar pe propria răspundere că nu sunt în evidenţă cu epilepsie, boli psihice, boli neurologice, alergii,
nu sunt sub tratament pentru boli neuropsihice,TBC, diabet si nu consum droguri:.....................................
...........................……………………………………………………………………………….…………………….............
Antecedente heredocolaterale:
mama......................................................................................... frati............................................................
tata............................................................................................ surori..........................................................
Antecedente personale patologice/fiziologice:
- U.M.=
-
- Nasteri=
-
- Avorturi=
-
- Anticonceptionale=
-
-
-
-
-

Fumat:....................tigari/zi de apx.............ani fost fumator de apx.................ani/luni

 nume cnp
T= cm G= kg obezitate nu supraponderal da gr.
subponderal
1. tegumente şi mucoase

2. ţesut celular subcutanat □ normal □ bine □ foarte bine □ in exces reprezentat

□ slab reprezentat

3. sistem ganglionar □ nepalpabil

4 aparat locomotor □ aparent integru morfofunctional;

5. aparat respirator

6. aparat cardiovascular
TA / mmHg pedioase:pulsatile varice hidrostatice:

AV / min
7. aparat digestiv

8. aparat urogenital

9. sistem nervos şi analizatori: acuitate vizuala voce tare:

VAO= pt. vederea la distanta VOS= pt.VD
VOD= pt. VD voce şoptită:
VAO= pt.vederea la aproape VOS= pt.VA
VOD= pt. VA
vedere cromatică:
Poarta ochelari DA/ NU. Daca DA, ochelarii sunt pentru aproape DA/ NU;pentru distanta DA/ NU
10. sistem endocrin

11. Examene suplimentare conform Anexei H.G. 355/2007:

NU
12. Examen psihologic:

13.Acuze in momentul prezentarii:

Concluzii examen clinic:

 sănatos clinic în momentul examinării
 diagnostic şi recomandări generale
 Declar ca nu sunt in evidenta cu epilepsie, diabet, boli neuro-psihice

AVIZ MEDICAL:

APT  pentru exercitarea profesiei / funcţiei de ………………………………

APT CONDIŢIONAT 

INAPT TEMPORAR 

INAPT 
Medic de medicina muncii