FORMATO REGISTRO

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PERMISO DE TRABAJO EN
Página:
ALTURA

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

Este permiso es exigido siempre que se trabaje a un desnivel superior a 1.8 mts. Ej.: Aberturas de Tierra, Pozos, Trabajos
verticales, Excavaciones, entre otros.
Validez del permiso: de 8 A 12 Horas
Fecha: / / Hora de Inicio: Hora Estimada de Fin:
Área/Locación/Equipo:…......................................................................... Tipo de Trabajo: ………………………………………………
Trabajo realizado por personal: PropioContratista …………………………………………………............................
EJECUTANTES DEL TRABAJO
Soy competente en el uso de los equipos necesarios para este trabajo, no sufro de ninguna condición que afecte mi habilidad para
trabajar en alturas. Ej.: Vértigo, Epilepsia, etc.
Apellidos y Nombres Fir Fec
ma ha

Descripción clara de los trabajos a realizar:

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LISTA DE VERIFICACIÓN PREVIA A LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO S N N
I O A
¿Se realizó charla de seguridad antes de iniciar el trabajo?
¿Se encuentra la SAR acompañada a este permiso?
¿Puede realizarse parte del trabajo a nivel del suelo?
¿Se ha delimitado, de 1 a 2 metros alrededor del área de trabajo?
¿Se ha señalizado la zona de trabajo?
¿El terreno donde se va a trabajar esta nivelado o en su defecto se ha colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva?
¿El equipo está completo y las herramientas requeridas en buen estado?
¿Se está usando el tipo de arnés adecuado para el tipo de trabajo?
¿El personal cuenta con los EPPs en buen estado?
¿Tienen las personas involucradas los EPPs necesarios para la ejecución del trabajo? (casco con barbiquejo, arnés de seguridad, línea
de vida, zapatos de seguridad)
¿El área de trabajo se encuentra libre de obstáculos para la instalación de andamios, escaleras u otros?
¿Se encuentran los andamios sujetos adecuadamente y/o las escaleras en buenas condiciones?
¿El personal se encuentra anclado correctamente?
¿Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo? (Charla de Seguridad)
Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE.
Se requiere el siguiente Equipo de Protección Personal (EPP):
Lentes de Protector Otros
Guant Botas Seguridad auditivo Care Mandil/ Overol Arnés de Mascara con Especifi
es ta Seguridad filtro car

AUTORIZACION DE TRABAJO (Inicio del Trabajo)

Acepto la responsabilidad como persona directa a cargo del trabajador además confirmo que el lugar indicado ha sido examinado y se han
revisado e
implementado las precauciones arriba establecidas, por lo que AUTORIZO el Trabajo en Altura
Responsa Apellidos y Nombres Fir Ho
ble ma ra
Supervisor Responsable
Responsable del Trabajo
OBSERVACIONES:
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SUSPENSIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO
Apellidos y Nombres Car Fir Ho
go ma ra

Motivo de suspensión-.
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…
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…
CIERRE DEL PERMISO
Verificar antes del cierre del permiso S N NA
I O
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PERMISO DE TRABAJO EN
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ALTURA
¿Se informó del fin de la actividad y la puesta en funcionamiento con el Gerente de área?
¿Se ha verificado que no queden herramientas ni materiales en la zona, incluyendo la señalización?
Entrega (Responsable del Trabajo) Recibe (Supervisor Responsable)

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…. Firma:…………………………Fecha……/……/…… Hora: …... Firma:…………………………Fecha……/……/…… Hora:

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