SISTEMA DE GESTION

PR-FR-21
DE
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Cuestionario de Salud Pre-Ocupacional 11/06/2017
Elaborado por Revisado por Aprobado por Revisión N° de Pag.
Nombre: Alexis Soto S. Nombre: Alfonso Abarca L Nombre: Alfonso Abarca L
Cargo: Prevencionista Cargo: Coord. Prevención Cargo: Subgerente Prev.
N° 04 1 de 1

Preguntas SI NO Preguntas Si No
Es hipertenso? Tiene problemas respiratorios?
Es diabético? Tiene problemas Auditivos?
Sufre de epilepsia? Tiene problemas visuales?
Tiene o a tenido problemas cardiacos? Sufre de vértigo en altura?
Sufre de parkinson? Le da miedo la altura?
A recibido golpes en la cabeza? Sufre de lumbagos?
SI NO Indique
A trabajado en altura?
Se a fracturado alguna parte de su cuerpo?
A sufrido accidentes no laborales?
A sufrido accidentes laborales?
A sido operado?
Toma algún medicamento?
Es alérgico a:
A sufrido de esguinces?
Sufre de dolores de cabeza?
A trabajado con exposición a polvo? Indique tiempo y empresa
Realiza algún deporte/cual?
Se a realizado exámenes para detectar silicosis
Fuma Cuantos Cigarros diarios
Bebe Fin de semana Quincena Fin de mes

A consumido Drogas Cual?

Nombre del trabajador: Edad:

Teléfono de contacto: Experiencia en el cargo (en años):

Experiencia laboral
N° Empresa Cargo Tiempo

Yo, trabajador que postulo a la empresa EBCO S.A. certifico que todos los datos anteriormente entregados
son fehacientes y fidedignos por lo cual me comprometo a NO efectuar labores que generen un riesgo
para mi salud e integridad física.

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FIRMA RUT

NOMBRE DEL ASESOR DE PREVENCIÓN DE RIESGOS FIRMA FECHA

NOMBRE DEL SUPERVISOR A CARGO DE LOS FIRMA FECHA

TRABAJOS