COORDONAT APROB

Director Clinică Neonatologie IMSP ICŞOSMşiC Consiliul Medical IMSP ICŞOSMşiC

Profesor universitar, dr. hab. şt. med. Director general, dr. hab. şt. med., conf. univ
_________________Stratulat Petru _________________ Gaţcan Ştefan

Protocol clinic la locul de lucru: Bronșiolita acuta la copil. (J 21.0).

Bronșiolita e un sindrom clinic de etiologie virala,constind in inflamatia severă a căilor
aeriene mici.Procesul inflamator duce la obstrucție bronșică prin edem de mucoasă si
edem peribronșiolar, bronhosecretie abundentă si leziuni ale epiteliului bronșic.
Scopul protocolului :
 Ameliorarea calității serviciilor medicale la toate nivelele de
acordare a asistenței medicale.
 Minimalizarea dezvoltării complicațiilor din diagnosticul
tardiv al bronșiolitei la copil.
 Reducerea riscului de deces in bronșiolita acută la copil.

Clasificarea :
J21.0 Broșiolita acută datorită virusului respirator sincitial.
J21.8 Bronșiolita acută datorită altor microorganisme.
J21.9 Bronșiolita acută fară precizare.
Conform datelor literaturii bronșiolita acută e provocata de viruși.
- 50-90% revine virusului respirator sincitial( RS)
- 5-10% revin virusilor :paragripal ,adenovirus,rinovirus.
- 1% revine la : mycoplasmă,chlamidie,ureaplasmă,pneumocistis
carinii.
Apare in lunile de iarnă si la inceputil primăverii.
Incidența anuală in SUA a copiilor de bronșiolită acută e de 11,4% pina la 1 an.
Anual necesita spitalizare 2-3% din copiii cu bronșiolită indusă de RS virus.
Rata mortalitații constitue 1-2% din copiii spitalizați cu bronșiolită acută, sănătoși anterior
si 3-4% pentru pacienții cu maladii concomitente: MCC, maladii bronhopulmonare.

Factorii de risc :
- prematuritatea pina la 1 an de viață ;
- copiii cu displazii bronhopulmonare ;
- fibroză cistică pina la 2 ani ;
- copiii cu malfopmații cardiace congenitale ;
- copiii cu stări imunodeficiente ;
- boli metabolice congenitale ;
- malformații bronhopulmonare ;
- afecțiuni neuromusculare ;
- copiii din duplex,triplex.
- copiii cu malnutriție proteic calorică
- maladii cromozomiale : sindromul Down.

Diagnosticul :
 - semne catarale a căilor respiratorii superioare (1-3zile);febră,
semne de intoxicație moderate.
- semne de afectiune a căilor respiratorii inferioare :tusă uscată,
dispnee, tahipnee.
- declanșarea sindromului bronhoobstructiv :distenzie toracică enfizematoasă,
respirație suerătoare,tiraj intercostal,respirație accelerată.

Examenul fizic :
- semne respiratorii ;
- debut cu semne de rinofaringită acută virală.
- tahipnee 70-80 respirații/1 min.
- tusă spastică,apnoe( la copiii prematuri sau masă mică la naștere)
- tirajul cutiei toracice,retracție xifoidiană,distenzie toracică enfizematoasă.
- dispnee expiratorie,geamăt respirator.

Percutor : hipersonoritate toracica, sunet de cutie.

Auscultativ :
- diminuarea murmurului vezicular,expir prelunjit,suerător,geamăt
expirator,raluri subcrepitante,bronșiolare ,raluri sibilante,roncusiri
respiratorii cu modificare in timpul respirației.
- insuficiență respiratorie,tulburări respiratorii.

Semne generale :
sindrom febril (38oC – 39oC), subfebrilitate, convulsii febrile, tulburări de alimentație si
hidratare, acrocianoză,marmorarea tegumentelor, tahicardie,moicardită toxică, coborirea
ficatului si splinei din cauza hiperinflației pulmonare, șoc toxiinfecțios.

Complicațiile bronșiolitei acute sint:

otită in 40%,septicemia,convulsii febrile, atelectaziile unui segment sau
lob,pneumotorax,pneumomediastinum, insuficientă respiratorie ,insuficientă cardiaca in
cazul maladiilor de cord .

Investigații paraclinice :
 Pulsoximetria in caz de epizoade repetate de apnoe,
bradicardie,detresă respiratorie severă.
 SAB in insuficiență respiratorie acută.
 Hemoleucograma
 Determinari virale-«  standartul de aur »
 Radiografia toracică - aspect tipic hiperinflație pulmonară

Dignosticul diferencial
  Bronșita acută obstructivă,
 Pneumonie virală sau bacteriană,
 Tusă convulsivă,
 Mucoviscidoză,
 Reflux gastroesofagian.

Criterii de spitalizare:
 Prematuritate< 35 săptămini
 Copii pina la 3 luni,
 Patologie cronica pulmonară,
 Imunodeficiență primară,
 Afectare neuromusculară,
 Semne de intoxicație,
 Frecvența respirației >70 R/min.
 Atelectazii pulmonare,pneumonie,
 Saturația oxigenului<95%
 Epizoade de apnee periodică,
 Semne de deshidratare,
 Prezența semnelor de pericol : copilul nu bea ,nu suge,
 Copil letargic sau fara constiință,vomită după fiecare hranire sau bautură.
 Familii social vulnerabile sau familii necompliante,
 Agravarea starii generale pe fon de tratament.

Criterii de spitalizare in secțiile de reanimare si toxocologie pediatrică

- Copii cu semne de detresă respiratorie severă,
- Epizoade de apnee frecventă sau prelungită cu saturatia <90% oxigen,
- Insuficienta respiratorie gradul II-III,
- Respiratie patologică,
- Bradicardie, hipoxemie - PO2<60mmHg , hipercapnie- PCO2>55mmHg,
- Reducerea pragului algic,
- Dereglari de constiintă,
- Dereglari circulatorii,
- Copii cu semne de oboseală musculară.

Tratamentul bronșiolitei acute la copil :

 Oxigenoterapia pentru menținerea unei saturații peste 92%.
 Corecția deshidratării prin aport de lichide oral sau parenteral necesitatile
fiziologice 120-150ml/cg/24 ore
 Tratamentul etiopatogenetic cu salbutamol in doza 0,15mg /cg/doza, la interval de
20 minute 1-2 doze,apoi la 2-4-6 ore.
 Adrenalina in nebulaizere pe mască 0,3-0,5ml/cg doza se adauga 3-5 ml ser
fiziologic,se poate repeta la fiecare 20 minute de 3ori, apoi la 2-4-6 ore in funție de
raspuns.
  Inhalații cu clorură de sodiu de 3%(reduce edemul,ameliorează eliminarea mucusuli
viscos)
 In formele severe de bronșiolită se indică glucocorticoizii-prednizolon 2mg/cg/zi
,apoi 1mg/cg/zi timp de 5 zile,sau dexametazoni 0,5mg/cg/doză in 2 prize timp de 3
zile.
 Antibioticele se administrează in cazul suprainfecțiilor bacterine dovedite.
 Antibioticotarapia poate fi intreruptă in cazul ameliorării clinice rapide și dacă
rezultatele paraclinice sugerează etiologie virală.
 Ribavirină se administrează sub forma de nebulizari, din soluția 20 mg/ml. Această
soluție se va nebuliza cu un nebulaizer special pe durata a 12-20 ore in fiecare
zi,timp de 1-7 zile.Administrația se face sub cort cefalic,cu supliment de oxigen.
Profilaxie :
- infețtia cu VRS este extrem de contagioasă.
- Poarta de intrare este atit aparatul respiratorie,cit si prin inrptermediul
mucoasei bucale.
- Izolarea pacientilor cu bronșiolită acută.
- Spălatul minilor si purtarea de echipamente speciale;halat, mănusi, ochelari
de protecție.
- Rezervarea saloanelor de «  bronșiolitici ».
- Aerisirea frecventă a incăperilor.
- Imunoblobulina specifică antiVRS se administrează la pacienții cu displazii
bronhopulmonare,la copiii oxigenodependenți,la fostii prematuri cu virsta
de gestație sub 32 săptămini,care au factori de risc.

Criterii de externare a copiilor cu bronșiolită acută .

- nu sint semne de detresă respiratorie sau tahpnee,FR <60 respații pe minut
- saturația in aerul atmosferic >94%O2,
- alimentatie adecvată,
- hidratare adecvată de sine stătătoare(>75% din consumul uzual),
- parinti coperanți cu mijloc de transport,
- parintele este capabil să permeabilizeze fosele nazale.
Conditiile anturajului la domiciliu permit continuarea tratamentului si recuperarea.
Parintele este instruit in problemele de ingrijire a copilului cu bronsiolită.
Parinților li se vor explica ca prezenta simptomelor de boala vor persista 2 săptămini, iar
hiperinflația pulmonară se va redresa pe parcurs de 6-8 săptămini.

Bibliografie :
Protocolul clinic national 149 « Bronsiolita acuta la copil » elaborat 2011.
Infectia cu virosul respirator sincitial www . emedicine.medscape.com
Bronșiolită acută , sursă www.romedic.ro
Pneumonie virala 30045overiew
Data elaborarii protocolului : Februarie 2014
Data urmatoarei revizuiri : Februarie 2018
Autori : D.H.Ș.M. P.Stratulat, A.Boboc, N.Braniște