Restaurarea edentatiilor mandibulare cu ajutorul supraprotezarii

Criterii de selecție a pacientilor

-Sunt luați în considerare mai mulți factori. Dacă pacientul este un purtător de proteze conventionala de
multa vreme, istoricul și examenul clinic sunt indicatori importanți.

-Pentru majoritatea pacienților, problemele majore care apar in cazul CD sunt reprezentate de lipsa
retenției si de stabilitate a protezei mandibulare.

-La pacienții cu contur rezonabil al crestei un suport suficient pentru o masticație eficientă poate fi
obținut prin extinderea protezei mandibulare catre vestibulul bucal si trigonul retromolar

-Resorbția moderată a crestelor nu reprezinta cel mai bun indicator pentru plasarea unor implanturi in
cazul in care scopul acestora este de realizare a stabilitatii deoarece, pacientii cu un control efficient
neuromuscular sunt capabil sa ”functioneze” corespunzator chiar si cu un deficit al crestelor.

-Cei mai eficienți indicatori de examinare clinică a retenției și stabilității protezei sunt pozitia planseului
bucal si cea a limbii. Un planseu si o pozitionare anterioara a limbii permit dezvoltarea unor aripioare
linguale mai lungi, sporind astfel stabilitatea

-O influență nefavorabilă a posturii planseului și o poziția posterioara a limbii, limitează lungimea

extensiei linguale . La pacienții care prezintă aceste examinări clinice, este posibil să fie proteza
mandibulară mai instabial și mai dificil de controlat. Acești pacienți, în special în cazul în care prezintă un
control neuromuscular deficitar, au o mare dificultate în purtarea eficientă a protezelor convenționale.
La astfel de pacienți, plasarea uni singur implant cu un atașament tip bilă va spori dramatic stabilitatea și
retenția protezei mandibulare. Amplasarea a două implanturi conectata printr-o bara imbunatateste
stabilitatea si retentia dar asigura si support anterior. Acest suport anterior, combinat cu suportul
posterior oferit de acoperire corespunzatoare a campului protetic va oferi pacientului o baza excelenta
pentru proteza mandibulara.

Criterii de planificare a tratamentului

-Opțiunile de tratament depind de o serie de factori interrelaționati: gradul de resorbție, dacă nervul
alveolar inferior este expus pe creasta crestei, de cantitatea de mucoasa keratinizata care ramanae
atasata crestei alveolare la situsurile implantare, nevoile estetice ale pacientului în ceea ce privește
nevoia de a susține buza inferioară și colțurile gurii, costul și cerințele psihologice ale pacientului.

Resorbția crestei alveolare

1
-Creasta este resorbită –nervul alveolar expus - este recomandată o proteză susținută de implant, fie o
supraproteza, fie o proteză fixă .O proteză suportată de implant previne compresia nervului alveolar
inferior.

Cantitatea de mucoasă atașată keratinizată

Când implanturile ies prin mucoasa neatasata, slab keratinizată, țesuturile sunt mai sensibile și ușor
traumatizat - îndepărtarea eficientă a plăcii. În aceste situații, autorii tind sa recomande supraproteze
deoarece este mai ușor pentru pacient să efectueze măsuri de igienă orală în jurul și sub implanuri,
conectate prin bare sau individuale,decât în jurul unei proteze mari, voluminoase, fixe.

-Ocazional, un pacient care poarta o proteza conventionala de mult timp, se va prezenta cu o lipsă de
tesut atașat keratinizat. In aceste cazuri, se recomandă o grefă palatină liberă. Grafting-ul se efectuează
în general în stadiul doi chirurgical. Grefa nu este necesar dacă pacientul se prezintă cu o zonă de țesut
atașat keratinizat, chiar dacă această zonă este foarte îngustă.

Resorbția severă a mandibulei și a risculu de fractură în timpul plasării implantului

Cel mai important indicator de risc este reprezentat de lațimea vestibulo-orala, mai degrabă decât
înălțimea verticală, în regiunea anterioară.

Mandibulele cu o dimensiune vestibulo-orala mai mică de 7 mm sunt la risc de fractură în timpul

plasării implantului. Această evaluare poate să fie realizat cu o radiografie ocluzală simplă sau cu ajutorul
unui CT. In aceste circumstante, trebuie luate în considerare procedurile de augumentare osoasă. Dacă
este planificată o supra-protejare pe implant- implant -diametrul de 3,75 până la 4,0 mm și cu o lungime
de 6,0 până la 8,0mm sunt destul de suficiente. Implanturile de acest diametru și lungime au fost
utilizate cu un grad ridicat de predictibilitate în mandibula edentate cu atrofie severa. Implanturile de
diametre mai mari nu oferă niciun avantaj și poate predispune la o rată mai mare de fractură.

Pacientii-radioterapie (5,000 cGy) prezinta un risc mai mare de fractura, chiar daca resorbtia este
moderata.

Spatiul interocluzal

-pacientii edentatii de mult timp- sindromul ocluziei combinate- dd. mdb. au tendinta de supraeruptie,
in cazul acestor pacienti este necesara extractia cu alveolectomie, in caz contrar nivelurile implanturilor
vor fi incompatibile cu asigurarea unui plan de ocluzie optim. Această problemă trebuie să fie luata în
considerare la pacienții care au edentatii recente si li se aplica proteze imediate.

- Ar trebui să existe minimum 15 până la 18 mm de spațiu între capul implantului și

planul de ocluzie, în funcție de proiectarea implantului.

2
Mulți clinicieni preferă să fabrice proteza înainte de plasarea implanturilor. Avantajul acestei metode
este că permite o verificare si poziționarea corectă a dinților și, la rândul său, ajută la plasarea
implanturilor pentru proteze. Proteza poate fi apoi duplicată și utilizată ca șablon chirurgical pentru
plasarea implantului.

Protezele sunt fabricate în mod obișnuit și trebuie să fie complet extinsa, este obligatory extensia in
vestibulul bucal si trigonul retromolar.

Implant-assisted overdentures

-Relativ stabile relativ stabile dacă implanturile sunt poziționate suficient de anterior (atașamentele

rezistă la deplasarea laterală a protezei în timpul funcției)

- Ocluzia trebuie să fie balansata bilateral - in caz contrar, bascularea constantă a protezei

va predispune la (1) o uzură mai rapidă a aparatului de fixare și (2) distrugerea țesuturilor și, în final,
resorbția osoasă a suprafețelor portante ale protezei dentare, în special la acei indivizi care prezintă o
parafuncții (încleștare cronică și bruxing)

Adaptarea protezei – se verifica zonele de deplasare a tesuturilor cu pasta PIP(pasta indicatoare de

presiune)iar lungimea si conturul sunt verificate cu ceara.

După o perioadă de urmărire adecvată in timp, proteza este duplicată. Acest duplicat este modificată și
folosit ca ghid chirurgical de foraj pentru plasarea implantului.Situsurile implantare sunt identificate in
functie de form arcului dentar. Cele mai bune si ideale de site-uri sunt în general în regiunea canină,
între 15 și 17 mm departare (măsurată de la centrul la centru).

Situsurile de implant dorite sunt preparate în proteza duplicată cu ajutorul unei mașini de frezat.
Deoarece se vor utiliza atașamente individuale de implant, este de dorit ca implanturile să fie paralele
unele cu altele. Ghidul de foraj chirurgical poate fi, de asemenea, fabricat folosind tehnicile CAD / CAM

-Implanturile sunt plasate și au permis o perioadă de vindecare adecvată pentru a realiza

osseointegrarea înainte de a fi puse în funcțiune (spre deosebire de încărcarea imediată).

Elementele de fixare(bonturi) sunt apoi fixate pe implant. Porțiunea matricei din atașamentul care va fi
încorporat în baza protezei poate fi încorporata în baza protezei folosind o amprenta.

Când atașamentele sunt ridicate direct, baza protezei supraviețuirea implanturilor este ușurată. PIP sau
ceară poate se utilizează pentru a vă asigura că o cantitate minimă de rășină dentară este îndepărtata.
Îndepărtarea excesivă a rășinii dentare va crește riscul de fractură a protezei.

Rășina de autopolimerizare este apoi utilizată pentru a ridica atașamentul. Un material de separare este
aplicat pe rășina de proteză adiacentă atașamentului anterior procedurii.

Se aplică o cantitate mică de rășină acrilică autopolimerizantă

3
carcasa metalică a atașamentului și la baza protezei.

Proteza este introdusă, iar pacientul este instruit să inchida. Excesul de rășină poate fi îndepărtat

cu un instrument de mână ascuțit.

Carcasele de fixare metalice vor fi încorporate cu baza protezei. Anexele de procesare pot fi acum
înlocuite cu unul singur atașamente. Clinicianul trebuie să fie atent pentru a evita utilizarea excesivă de
rășină autopolimerizantă în timpul acestei proceduri. În caz contrar, excesul de rășină va curge și va
deveni aderent la intaglio? al protezei și microorganismele orale vor invada rășina care va fi o sursa de
iritare continuă la mucoasa peri-implant.

Încărcare imediată

Există o ispită atunci când sunt utilizate atașamente individuale, pentru a pune implanturile în poziție,
ridicați atașamentele și încărcați imediat implanturile. Această procedură poate fi rapidă și ușor de
realizat, dar ispita trebuie rezistată.

O astfel de practică va conduce la o rată de eșec inacceptabilă a implanturilor. Într-un raport, ratele de
pierdere a implanturilor prin abordarea acestei tehnici este de 20% la 12 luni.

Implant-assisted overdentures using an implant connecting bar for retention

Implanturi conectate prin bara

-multi clinicieni prefer inserarea a doua implanturi unite prin bara

-Sectiune transversal bara Hader: este rotundă, permitând rotirea liberă a clipurilor de bare în jurul barei
în timpul funcției ocluzale

- Bara stabilește axa de rotație atunci când se aplică forțe ocluzale și, prin urmare, ar trebui să fie
perpendicular pe linia mijlocie și paralel cu planul de ocluzie.

Avantaje pentru acest design de tip bara-clipsuri

-bara oferă suport excelent pentru a rezista forțelor incizale și din moment ce implanturile sunt separate
împreună, acestea împărtășesc forțele verticale și laterale la care sunt supuse.

-retenția obținută cu sistemele cu cleme de bare este superioară altor sisteme și este necesară o
întreținere mai mică.

-barele de conectare a implanturilor pot compensa cu ușurință implanturile

divergență sau cele poziționate nefavorabil sau înclinate excesiv pe direcția vestibulara .

-bara asigura retentia si stabilitatea protezei

4
La majoritatea pacienților, există cinci poziții de implant disponibile la mandibular, anterioară de
foramenul mental. Autorii preferă să plasezi implanturi în poziții canine, astfel încât bara

poate fi configurat paralel cu axa de rotație.

Implanturile nu trebuie poziționat în prima regiune premolară chiar anterior față de foramenul mental.
Dacă da, bara trebuie configurată să urmeze curbura arcului anterior, rezultând o prelungirea
anterioara.

-Implanturile trebuie amplasate între 19 și 22 mm între ele (măsurat de la centru). O astfel de

poziționare va permite utilizarea a două clipuri retentive

- Angularea implanturilor este mai puțin importantă decât daca s-ar utiliza atașamente individuale
pentru retentive

Implant unic folosind un atașament cu inel O

Mai mulți clinicieni au propus utilizarea unui singur implant plasat pe linia mediană pentru a reduce
costul pentru pacient. Acest implant solitar facilitează păstrarea și stabilitatea protezei mandibulare, si
oferă un sprijin suplimentar. Ratele de succes ale implanturilor au fost destul de favorabile. De
asemenea, nivelurile de satisfacție ale pacientului par a fi egale față cu cea obținută cu supraproteze pe
două implanturi reținute cu atașamente individuale. Riscul de fractură a protezei este minimizat la
pacienții cu resorbție moderată până la severă din cauza creșterii masei de baza anterioară a protezei.
Unii clinicieni recomandă ca o ramă de metal să fie încorporată in baza protezei pentru a reduce riscul
de fractură.

Mini-implanturi

Mini-implanturile au fost inițial destinate să servească drept ancore pentru dispozitive ortodontice sau
pentru a reține temporar protezele tranzitorii pana la extragerea dinților. Este vorba despre sisteme de
implanturi cu un diametru de aproximativ 1,8 până la 2,9 mm cu o bilă deasupra implantului. Protezele
se păstrează cu matrice cu inel O care sunt încorporate în baza protezei. Rata pierderilor la 2 ani a fost
raportată la aproximativ 10% atunci când această aplicație este utilizată la mandibula.

Unii clinicieni și-au propus utilizarea acestor implanturi pentru utilizare definitivă.Se recomandă
amplasarea a patru miniimplante în regiunea simfizică pentru a păstra suprprotezarile mandibulare .
Este obligatoriu ca implanturile să fie poziționate paralel unele cu altele, de aceea este de obicei utilizat
un șablon chirurgical în timpul plasării implantului.

Argumentul principal făcut în favoarea utilizării mini-implanturilor este cost redus. Acestea sunt mai
puțin costisitoare in comparatie cu implanturile convenționale. Rate de pierdere a mini-implanturilor, în
comparație cu implanturile de dimensiuni convenționale sunt relativ mari, utilizarea lor pare discutabilă.

5
Atașamente magnetice

Sistemele de atașare convenționale își pierd treptat retenția din cauza oboselii și uzurii atașamentului;
prin urmare, unii clinicienii au folosit magneți pentru retenție. Magneți din aluminiu-nichel-cobalt au
fost utilizati în protetica zeci de ani, dar aceste sisteme de atașare nu au fost utilizare niciodată pe scară
largă, deoarece magneții erau susceptibili la coroziunea prin salivă. De asemenea, sistemele magnetice
nu erau la fel de retentive și furnizau mai puțina stabilitate; pentru unii pacienți, aceasta a fost punctul
central al plângerilor lor. Cu toate acestea, sistemele de atașare magnetică au mai multe avantaje atunci
când sunt utilizate pentru a păstra supra-retențiile mandibulare. Anume, sunt simplu de utilizat, nu își
pierd retentivitatea /puterea în timp (dacă nu sunt supuse coroziunii), acestea pot

acomoda o divergență moderată până la severă a implanturilor mai eficient decât atașamentele
individuale și au un profil mai mic decât majoritatea sistemelor de atașare mecanice. În plus,
supraprotezele cu atașamente magnetice sunt mai ușor de introdus și îndepărtat decât cele cu

sisteme mecanice; acesta este un avantaj distinct pentru pacienti mai puțin coordonati sau debilitati.

O nouă generație de magneți a reînnoit interesul pentru sistemele de atașare a magnetului. Aceste noi
atașamente magnetice sunt fabricate din aliaje de samariu și neodim (elemente rare), iar aceste sisteme
asigură o putere magnetică mult mai mare pe unitatea de dimensiune decât magneții vechi din
aluminiu-nichel-cobalt. De asemenea, containerele sudate cu laser recent dezvoltate au o protecție
îmbunătățită împotriva coroziunii salivare. Aceste noi sisteme magnetice au generat un interes puternic
deoarece nu suferă de oboseală și pierderea retenției.

Implant-Supported Overdentures

Supraproteze sprijinite pe implant- toate forțele de masticare sunt suportate de implanturi. Proteze
sprijinite de implant sunt indicate când unul sau ambii nervi alveolari inferiori sunt expusi.

O supraprotezaj suportată de implant la mandibulară necesită plasarea a cel puțin patru implanturi cu
cel puțin 1 cm răspândire anteroposterioră pentru a susține predictibil forțele ocluzale posterioare.

Aceste bare de conectare a implanturilor trebuie să să fie mult mai voluminoase decât barele concepute
pentru supraprotezele asistate de implant, deoarece forțele ocluzale posterioare sunt mai mari, iar
aceste forțe sunt mărite de extensiile barei.Forțele posterioare sunt suportate de implanturi spre
deosebire modele asistate de implanturi. Accesul pentru igienizare- interproximali și sulcus . Așa cum am
menționat anterior, bara trebuie să fie de la 1 la 2 mm deasupra nivelului mucoasei

Tratamentul –Mandibula resorbita sever

După 30 de ani sau mai mult de utilizare a protezei, sunt prezenți mulți pacienți cu mandibule puternic
resorbite unde înălțimea verticală a osului bazilar al regiunii simfisei este mai mic de 10 mm iar
înălțimea corpului mandibulei este și mai mică (ClasaV la VI) . Mai multe întrebări apar atunci când
pacienții din acest grup sunt evaluate:

6
- Pot fi plasate implanturi fără a expune pacientul la risc de fractură mandibulară?

- Care sunt lungimile minime ale implanturilor necesare predictibilitate pe termen lung la astfel de
pacienți?

- Care este rata de succes a implanturilor scurte în mandibulele atrofice sever?

Când este prudent să mărești mandibula cu grefe osoase autogene înainte de plasarea implanturilor la
acesti pacienți?

Prima preferință a autorilor este încercarea de plasare implanturi la pacienții cu mandibula puternic
resorbită, chiar dacă lungimea acestora este scurta (3,75 până la 4,0 mm în diametru și 6,0 până la 8,0)

lungime mm). În urma osteointegrării cu succes, trebuie să existe o proteză susținută de implant

mai degrabă fabricată decât o proteză asistată de implant.

Proteza convențională rămâne o opțiune viabilă pentru majoritatea pacienților edentați. Implanturile
vor îmbunătăți eficiența masticatoriei a pacienților cu suprafețe purtătoare de proteze și / sau resorbția
severă a mandibulei și va îmbunătăți satisfacția pacientului. Mai mult, există dovezi că plasarea
implanturilor va încetini sau limita resorbția mandibulei edentate. Încărcare imediată nu este
recomandataa supraprotezelor asistate de implant cu atașamente individuale.

Două implanturi poziționate în regiunea canină sunt suficiente pentru majoritatea pacienților. La
pacienții cu atrofie mandibulară severă, plasarea implanturilor (6 mm) apare previzibil. Sprijinul
suplimentar pentru implanturi nu duce la îmbunătățirea eficienței masticatorii sau a satisfacției
pacientului.

Autorii preferă să uneasca cele două implanturi cu o bara Hader și extinderea protezei cu o

amprenta pentru a asigura o acoperire corespunzătoare a suportului primar zone ale mandibulei
edentate (placa retromolară și versantul vestibular). Cu această abordare, sprijinul este oferit atât în

regiunile anterioare și posterioare. Ocluzia bilaterală echilibrată este recomandat deoarece un procent
foarte mare de pacienți prezinta parafuncții. Se recomandă o monitorizare regulată.

La pacienții cu resorbție severă a mandibulei, reconstrucția este recomandată numai în cazul în care
resorbția severă împiedică plasarea implanturilor în regiunea simfizei fără risc de fractură.