Restaurarea zonelor laterale la pacientii edentate partiali : Selectia pacientilor si organizarea planului de

tratament

-Exista un numar mare de pacienti care si-au pierdut suportul dentar in zonele laterale si care prezinta
restaurari realizate cu ajutorul implanturilor. Pentru aceasta clinicianul trebuie sa stapaneasca sis a
cunoasca biomecanica implanturilor. Trebuie sa plaseze un numar sufficient de implanturi cu o angulatie
si o pozitie corespunzatoare, trebuie sa inteleaga ocluzaia, astfel incat protezele sa minimizeze fortele
laterale care se aplica asupra implanturilor (FPDs sau proteze fixe dentare).

-Scopul acestui capitol este de a discuta despre probleme importante care pot aparea si care trebuie sc
abordate astfel incat sa putem obtine rezultate previzibile.

Optiuni de tratament :

Implanturi VS Proteze partial mobilizabile

-Principala metoda de tratament in absenta dd. stalpi posteriori-RPDs-Proteze partial mobilizabile-

rentabile, tehnicile necesare pentru fabricarea lor sunt bine cunoscute de majoritatea medicilor
stomatologi, iar rezultatele estetice și funcționale sunt, pentru cei mai mulți egale cu cele realizate cu a
protezelor fixe (FPD-uri suportate de implant).

Implant VS Supported overlay RPDs

-Multi pacienti-lipsa de support osos in zona sinusului maxilar sau in zona corespunzatoare nervului
alveolar inferior-nu pot beneficia de plasarea unor implanturi sufficient de lungi in aceasta zona a.i. sa
primeasca un tratament fix.

-RPDs (PPM) oferă rezultate funcționale și estetice acceptabile pentru majoritatea pacienților parțial
edentați. Cu toate acestea, în unele cazuri, plasarea unuia sau mai multor implanturi poat îmbunătăți
retenția, stabilitatea și sprijinul, ceea ce duce la îmbunătățirea rezultatelor clinice, inclusiv acceptul
pacientului pentru o astfel de restaurare.

-Ca o alternativă la proteze fixe la pacienții care prezintă edentatii -Kennedy Clasa I sau II- unii autori au
sugerat plasarea unui implant solitar scurt cu lungimea de 6 mm în regiunea molară pentru a
suplimenta suportul pentru RPD (PPM)– acoperirea trigonului retromolar și versantul vestibular

-Atunci cand calitatea si structura osoasa nu permit aplicarea unor implanturi si realizarea unor proteze
fixe , se poate realiza o restaurare de tipul PPM folosindu-ne de aplicarea unui singur implant. Dentitia
naturala completeaza suportul oferit de catre RPD și, mai important, asigură legătura (rezistența la
forțele laterale) pentru RPD cu suprapunere suportată de implant.

DD. tratati endodontic VS Implanturi

1
 Când un dinte se prezintă cu o afectare pulpara ireversibilă, tratamentul endodontic trebuie să fie
modalitatea principală de tratament luata în considerare, cu excepția cazului în care dintele a ajuns într-
un stadiu în care tehnicile clinice nu pot gestiona boala în curs de desfășurare – lipsa integritatii
structurale a dintelui sau volumul mic coronar împiedică un rezultat de restaurare previzibil.

-Dupa terminarea tratamentului endodontic trebuie sa existe o evaluare a starii de sanatate a dintelui
respectiv. In general vindecarea complete a patologiei periapicale poate dura pana la 4-5 ani . Jumatate
din leziunile periapicale se vindeca -1 an –posttratament, pe cand majoritatea 86% se vindeca in 2 ani.

-Este important ca semnele radiografice ale unei vindecări definitive, dar incomplete, să fie evidente
după un an de tratament în majoritatea (89%) leziunilor care ulterior s-au vindecat complet, indicând că
observarea vindecării pe o radiografie este un predictor puternic de vindecare totală. Aceste informații
pot permite unui clinician să determine cu exactitate starea unei leziuni radiogransparente periapicale
și succesul final al tratamentului endodontic.

-Dacă un clinician consideră o opțiune alternativă de extractie a dd. și reabilitare (de exemplu, RPD, FPD,
sau coroana sau FPD-ul sprijinit de implant) mai degrabă decât păstrarea dintelui prin mijloace
endodontice, medicul trebuie să fie sigur că oferă un beneficiu clar pe termen lung pacientului.

-Extragerea dintelui și înlocuirea cu un implant dentar ar trebui să fie luate în considerare atunci când
boala continuă, instabilitatea structurală sau lipsa structurii coronale a dintelui împiedică existența unui
dinte gestionat cu terapie endodontică și restaurare.

Proteze fixe conventionale VS Proteze fixe pe implant

-În general, cu excepția cazului în care este suficientă structura dentară coronara ramasa, dintii tratati cu
terapie endodontica – pezinta bonturi necorespunzatoare pentru FPD din cauza riscului de fractură; prin
urmare, spațiile delimitate de astfel de dinți pot fi restabilite cel mai bine cu implanturi sau un RPD.

Cantitatea structurala restanta a dinților este, de asemenea, o problemă importantă, deoarece

pregătirile trebuie să fie proiectat cu o formă de retenție adecvată (pereții axiali ar trebui

să aibă cel puțin 4 mm înălțime) și forma de rezistență - să reziste sarcinilor funcționale.

-Implanturile sunt de obicei preferate pentru restaurarea unui spațiu edentat delimitat de dinți intacti.

Numar de implanturi

Maxilar- autorii sfătuiesc ca un implant să fie plasat pentru fiecare unitate dentară ce necesita a fi
restaurată.

O unitate dentară este definită ca fiind mărimea unei suprafețe ocluzale corespunzatoare cu a unui
premolar, un molar reprezintă 1.5 unitati dentare.

2
Adăugarea unui al treilea implant îmbunătățește dramatic biomecanica restaurării și rezultatele clinice,
prin urmare, autorii recomandă acest lucru-cel puțin trei implanturi să fie plasate în zonele cu defecte
de extensie posterioară.

Mandibula

-Două implanturi sunt suficiente pentru majoritatea defectelor mandibulare cu trei unități chiar și atunci
când sunt restabilite defectele care se extend posterior.

-Este recomandat să plasați un implant suplimentar atunci când patru unități dentare sunt restaurate si
se folosesc implanturi scurte (mai puțin de 10 mm), sau când siturile osoase potențiale par a fi mai puțin
ideale la evaluarea radiografică.

-Când s-au pierdut atât molarii cât și ambii premolari, se recomandă ca implantul anterior să fie

Plasat pe locul primului premolar și, dacă este posibil, anterior față de foramenul mental și ca cele două
implanturi posterioare să fie plasate pe locurile molare. De asemenea, este prudent să adăugați un al
treilea implant atunci când pacientul este brahiocefalic sau prezinta bruxism moderat.

Lungimea implantului si diametrul

Implanturile scurte distribuie tensiunile mai puțin favorabil decât implanturile mai lungi. Lungimea este
mai semnificativă decât diametrul în ceea ce privește stresul de distribuitie. Ratele de eșec s-au apropiat
de 25% pentru implanturile cu suprafață prelucrată lungime 7,0 mm și diametru 3,75 mm. Cu toate
acestea, implanturi cu aceastalungime de lucru si cu topografie îmbunătățită a suprafețelor
microscopice par sa aiba rate de succes mai bune.

-In ceea ce priveste distributia stresului lungimea implantului este mult mai semnificativa in comparatie
cu diametru.

-Implanturile trebuie aplicate astfel incat distributia fortelor sa se faca in axul lung al acestuia.

-Pierderea osoasa progresiva din jurul implantului a fost asociata cu implanturi scurte cu diametru mare
in cazul urmatoarelor ipoteze: supraincalzirea sau supraprepararea situsului pentru implant- determina
pierdere osoasa in mod special in jurul colului implantului, supraincarcarea implantului, insufficient os
trabecular care incorporeaza implantul ata V cat si L.

Diametrul implantului-zona posterioara ptr. Pac edentate 4-5 mm. Implanturile cu diametrul mai mic –se
fractureaza atunci cand sunt folosite in zonele posterioare. Diametrele mai mari cu lungimi mai scurte
au aratat o rata de esec mai mare atunci cand se realizeaza o proteza posterioara fixa.

Cand se folosesc implanturi cu diametrul de 4,5 mm, trebuie sa existe o zona de 2-3 mm de os
trabecular sanatos in aspectul vestibular si lingual.

Cand se folosesc implanturi de 6 mm diametru sau mai mari apare deseori perforatia osului pe parcursul
plasarii implantului.

3
Autorul prefer implanturi cu o lungime de 10-13 mm la maxilar, in zonele posterioare si implanturi mai
scurte de 10 mm-mandibula. Lungimea minima recomandata pentru mandibular 8-10 mm si depinde de
design-ul implantului.

Angulatia implanturilor in zonele posterioare

-Daca dd.sunt aliniati posterior in os, fortele ocluzale se vor distribui de-a lungul axelor lungi ale
acestuia. Acelsi lucru este valabil pentru implanturi, acestea trebuie sa fie pozitionate a. i. fortele sa fie
distribuite in axul lung.

Extensiile – maresc incarcatura ocluzala si sunt daunatoare, ele trebuiesc minimizate cand sunt inseratae
implanturi lineare in zonele posterioare.

-Cu cât este mai lunga extensia, mărirea încărcăturii este mai mare și se concentreaza mai mult stress în
os si aceasta se manifesta la nivelul gatului implantului adiacent extensiei.

Implanturi individuale VS Implanturi solidarizate

-Restaurarile prin implanturi unite reduc riscul de defecțiuni mecanice și de supraîncărcare a

implanturilor și a microfracturilor rezultate ale osului de ancorare. Aceste microfracturi pot iniția
răspunsul de remodelare resorptivă, ceea ce duce la pierderea oaselor în jurul implanturilor.

-Implanturile moderne au suprafata mult mai bioreactiva sic a rezultat ancorarea implanturilor este mult
imbunatatita. Unii clinicieni au sugerat restaurarea zonelor posterioare cu design-uri implantare
neunite. Un implant este plasat pentru a restaura fiecare unitate dentară.

Implanturile unite sunt recomandate in urmatoarele situatii:

1. Pacientul prezintă semne - activități parafuncționale.

2. Calitatea osoase de ancoraj este discutabilă (os de tip IV sau os aditionat).
3. Implanturile nu sunt perpendiculare pe planul de ocluzie.
4. Implanturile sunt relativ scurte (cu o lungime mai mică de 10 mm)
5. Restaurarea se face în cadranul posterior maxilar.

Implanturile individuale sunt utilizate in zonele posterioare, strict la mandibulasi doar in urmatoarele
circumstante :

1. Se plaseaza implanturi de 10 mm lungime sau mai mari

2. Calitatea osoasa este buna
3. Implanturile prezinta angulatie perfecta (sunt perpendicular pe planul ocluzal
4. Nu exista activitate de parafunctie
5. Ghidajul anterior este asigurat de d. anteriori

4
Forte ocluzale

-Tabla ocluzala trebuie sa fie ingusta- în regiunea molară nu trebuie să fie mai larga decât un premolar
atunci când se aplica un diametru de 4 sau 5 mm.

Conectarea implantului cu dd. naturali

-In mod normal nu se uneste un implant cu un dinte natural din cauza dieferentelor de intruzie a
acestora. Un dd natural se infunda 30 de micron, pe cand un implant prezinta o intruzoe de 2 microni.
Cu toate acestea exista cazuri in care pacientul prezinta un implant posterior, dd. anteriori sunt sanatosi
si exista intre implant si dd naturali un spatiu de marimea unui dinte. Ideal ar fi aplicarea a doua
implanturi, insa din cauza anumitor limitari acest lucru nu este posibil, iar dd si implanturile vor fi unite
printr-un corp de punte. Unirea acestora ar trebui sa se realizeze prin atasamente de semiprecizie.

Augumentarea sinusurilor s-a dovedit a fi o metoda previzibilă pentru a asigura un volum osos vertical
și orizontal adecvat pentru plasarea implanturilor. Cele mai bune rezultate se obtin atunci cand exist cel
putin 4 mm de os rezidual sub sinusul maxilar.

Mai multe surse de material grefat, inclusiv mandibula, ramul,craniul, tibia și creasta iliacă au fost
utilizate, cel mai adesea mixat cu înlocuitori osoși. Dacă este suficient os (4 până la 5 mm) care acopera
sinusul pentru a permite stabilizarea primară a implantului, plasarea implantului poate fi efectuată
simultan cu mărirea sinusurilor. În caz contrar, este necesar ca grefa trebuie să fie consolidate înainte
de plasarea implantului și, de obicei acest proces durează 6 până la 9 luni.

Lateralizarea NAI

-Multi pacienti prezinta resorbtie moderata-severa a osului care acopera canalul mandibular.

-Implanturi cu diametru de 4 mm si lungime de 10 mm trebuie luate in considerare atunci cand se

doresc rezultate fiabile pentu suportarea fortelor ocluzale in zona posterioara.

-S-au facut studii si s-a constatat ca implanturi cu diametru de 4 mm si lungime de 6 mm pot fi folosite in
zonele posterioare-restaurarea cu proteze fixe pe implanturi- cu toate acestea timpul de urmarie a
rezultatelor nu este unul de lunga durata, pana atunci se indica plasarea implanturilor minim 8 mm
lungime ptr. Zonele posterioare ale mandinbulei. In cazul in care exista defecte la nivell unui singur dd.
lungimea implantului este indicate sa fie de 10 mm.

-Care sunt opțiunile pentru pacienți atunci când este insufficient os peste nervul alveolar inferior pentru
a plasa un implant care are 8 mm sau mai mult?

-Unii clinicieni au sugerat ca nervul să fie lateralizat și ca implanturile să fie plasate pentru a se extinde
până la granița inferioară din mandibular. Implanturile sunt extinse până la marginea inferioară a
mandibulei. Riscul de lezare a nervului este semnificativă. (disestezia este adesea exprimată ca o

5
senzație de arsură, este foarte suparatoare pentru pacienți), iar morbiditățile asociate trebuie să fie
discutate în detaliu și înțelese de către pacient înainte de a selecta această opțiune de tratament.

-Această procedură permite plasarea implanturilor de lungime suficientă cu ancorare bicorticală.

REZUMAT

Implanturile pot fi folosite previzibil pentru restaurarea cadranelor posterioare ale pacienților edentați
parțial. Cu toate acestea, tratamentul endodontic și restaurarea ar trebui să fie luate în considerare
înainte de extracție și restaurare cu un implant. RPD-urile sunt la fel de eficiente în restabilirea eficienței
masticatorii ca restaurarile fixe pe suport implantar și oferă o alternativă viabilă și rentabilă; prin
urmare, această opțiune trebuie prezentată întotdeauna pacientului.

-FPD-urile convenționale ar trebui luate în considerare dacă starea dinteui natural este favorabilă, iar
spatial edentate nu prezinta o intindere excesivă.

Pentru plsarea implanturilor este necesara: o evaluarea orala curprinzatoare, analiza ocluzala-elemente
cheie pentru realizarea planului de tratament cu rezultate previzibile. De asemenea este necesar
plasarea unui nr. Corespunzator de implanturi, cu o angulatie corespunzatoare (perpendicular pe planul
de ocluzie), iar implanturile trebuie sa fie unite pentru a rezista fortelor ocluzale.

-Extensiile trebuie evitate atunci când cadranele posterioare sunt restabilite cu FPD-uri suportate de
implant.

-Dacă implanturile trebuie să fie atașate la un dinte natural capătul, acestuia trebuie conectate cu un
atașament de sisteme rigide.

-Utilizarea implanturilor în cadranele posterioare ar trebui să fie abordate cu precauție la pacienții cu

activități parafuncționale semnificative.