Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ENDOCRINOLOGIE CLINICĂ
Suport de curs
2018
ISBN
978 – 606 – 10 – 2012 - 6
1
Endocrinologie clinică – suport de curs
CUPRINS
Cuprins............................................................................................................ 2
Prefață……………………………………………………………………….. 5
Introducere....................................................................................................... 6
CAP. I. SISTEMUL ENDOCRIN…………………………………………... 8
I. 1. Glandele endocrine................................................................................... 8
I.2. Hormonul……………………………………………………………….. 9
I.3. Receptorul hormonal…………………………………………………… 11
I.4. Reglarea sistemului endocrin…………………………………………… 12
CAP. II. HIPOTALAMUSUL……………………………………………… 14
II. 1. 1. Generalități………………………………………………………….. 14
II. 1. 2. Neurohormonii……………………………………………………… 15
II. 1. 3. Neurotransmiţătorii…………………………………………………. 16
II. 1. 4. Neuromodulatorii…………………………………………………… 17
II. 2. Sindroame hipotalamice………………………………………………. 17
II. 2. 1. Diabetul insipid…………………………………………………….. 17
II. 2. 2. Sindromul secreţiei inadecvate de ADH (SIADH)………………… 22
II. 2. 3. Psihosindromul endocrin de stres…………………………………. 24
II. 2. 4. Amenoreea psihogenă (de stres, de efort)………………………… 24
II. 2. 5. Anorexia nervoasă…………………………………………………. 25
II. 2. 6. Pubertatea precoce adevărată……………………………………… 25
II. 2. 7. Sindromul adipozo – genital (Babinski – Fröhlich)……………….. 26
II.2.8. Sindromul Lawrence – Moon………………………………………… 26
II.2.9. Sindromul Kallmann – De Morsier....................................................... 27
CAP. III. HIPOFIZA (GLANDA PITUITARĂ)………………………….. 27
III.1.1. Generalități......................................................................................... 27
III.1.2. Hormonul somatotrop sau hormonul de creştere. STH sau GH……. 29
III.1.3. Prolactina. PRL…………………………………………………….. 30
III.1.4. Hormonul adrenocorticotrop. ACTH………………………………. 31
III.2. Hormonii glicoproteici……………………………………………….. 31
III.2.1. Hormonul tireotrop. TSH…………………………………………... 31
III.2.2. Hormonii gonadotropi. FSH şi LH………………………………… 32
III.2.2.1. Hormonul luteinizant. .................................................................... 32
III.2.2.2. Hormonul foliculo-stimulant (FSH)................................................ 32
III.3. Tumorile hipofizare………………………………………………….. 32
III.3.1. Sindromul tumoral hipofizar………………………………………. 32
III.3.2. Sindromul tumoral mecanic hipofizar............................................... 34
III.3.3. Sindromul tumoral funcţional hipofizar……………………………. 35
III.3.4. Craniofaringiomul.............................................................................. 38
III.4. Sindromul de șa turcică goală (empty sella)......................................... 39
III.5. Acromegalia………………………………………………………….. 39
III.6. Gigantismul…………………………………………………………... 43
III.7. Tumori hipersecretante de tropi hipofizari……………………………. 44
III.8. Insuficiența hipofizară a adultului…………………………………….. 45
2
Endocrinologie clinică – suport de curs
4
Endocrinologie clinică – suport de curs
PREFAȚĂ
5
Endocrinologie clinică – suport de curs
INTRODUCERE
hipofiza pe cale transsfenoidală. Paulescu, la rândul lui, a făcut studii ample asupra tiroidei şi
suprarenalei, introducând tratamentul cu extracte tiroidiene în mixedem şi suprarenale. Thoma
Ionescu (1886 – 1898) publică lucrări cu noi procedee de tratament chirurgical al bolii
Basedow. În această perioadă 12 medici români şi-au susţinut la Bucureşti, Paris şi Montpellier
teze de doctorat cu subiecte din endocrinologie. În următoarea perioadă, 1900 – 1918 se remarcă
numele lui Paulescu, Marinescu, Parhon. Astfel, Paulescu extirpa hipofiza la câine prin abord
temporal, procedeu folosit ulterior de Cushing în chirurgia hipofizei. În 1909 C.I. Parhon şi M.
Goldstein, la Paris, publică primul tratat de endocrinologie, Secreţiile interne, cu motto-ul
(împrumutat de la Brown Sequard) „fiecare organ, fiecare ţesut, fiecare celulă posedă o secreţie
internă”. Din 1912 funcționează, la Iaşi, Şcoala Parhon de la Socola. În perioada următoare,
hormonală şi biochimică, poate fi amintit Paulescu, cu descoperirea „pancreinei”, hormon
hipoglicemiant pancreatic, începând aceste lucrări în 1916 şi publicându-le în 1921; abia în
1922, după 6 luni, apar Banting şi Best cu publicaţia lor. În această perioadă amintim pe C. I.
Parhon, cu rolul glandelor şi procesul de îmbătrânire, Cîmpeanu cu guşa endemică şi
cretinismul în Transilvania, iar Danielopolu cu carenţa iodată şi guşa endemică în Moldova, Gr.
T. Popa (Rainer) cu descoperirea sistemului port hipotalamo-hipofizar etc. Tot în această
perioadă are loc înfiinţarea primei catedre de endocrinologie din lume, în 16 februarie 1934, la
Facultatea de Medicină din Bucureşti. Perioada neuro-endocrină, marcată prin înfiinţarea
Institutului de Endocrinologie din Bucureşti, în 1946, şi a catedrelor de endocrinologie la
celelalte facultăţi de medicină din ţară, este susţinută de activitatea unor importante echipe de
specialişti.
Semiologia bolilor endocrine reflectă efectele și/sau rezultatul unor cauze care
determină boala. Semnele și simptomele afecțiunilor endocrine presupun cunoașterea factorilor
etiologici ai bolilor, a mecanismelor de producere (patogenie), a leziunilor produse
(morfopatologie) și a modificărilor fiziologice determinate de boli (fiziopatologie). Pe parcursul
anilor au avut loc schimbări asupra patogeniei bolilor endocrine, a relațiilor interglandulare. De
asemenea, s-au modificat și concepțiile etiologice, prin aportul geneticii și imunologiei. Au avut
loc schimbări în ceea ce privește modul de acțiune a hormonilor, impactul hormonilor cu alte
structuri chimice ale organismului prin definirea neuromediatorilor, prostaglandinelor,
ciberninelor, neurotransmițătorilor, ducând la apariția altor patologii neuroendocrine, la
neoplazii endocrine multiple și boli paraneoplazice.
Diagnosticul tulburărilor endocrine depinde de: stările fiziologice în raport cu cele
patologice; mărimea leziunii față de amploarea efectului și inter-relațiile și inter-dependența
glandelor endocrine.
Clasificarea bolilor glandelor endocrine:
1. boli care afectează morfologia glandelor endocrine: tumori primare, benigne sau
maligne, tumori secundare în glandele endocrine, boli infiltrative și granulomatoase;
2. boli care afectează funcția glandelor endocrine: insuficiențe glandulare și hiperfuncții;
3. boli care afectează atât morfologia, cât și funcția glandelor endocrine;
4. boli care afectează mai multe glande endocrine: insuficiențe poliglandulare, neoplazii
endocrine multiple.
7
Endocrinologie clinică – suport de curs
Sistemul endocrin cuprinde ansamblul format din glandele endocrine, care secretă
hormoni (hipofiza, tiroida, paratiroide, suprarenale), precum şi din celulele endocrine din alte
ţesuturi, și anume sistemul nervos, tractul digestiv, pancreas, rinichi, inimă etc. și din căile de
transport ale hormonilor şi celulele influenţate de hormoni.
Astfel, acesta controlează cele mai importante procese din organism:
• creşterea şi dezvoltarea pre- şi postnatală;
• metabolismele intermediare: protidic, glucidic, lipidic, mineral şi hidroeletrolitic;
• comportamentul sexual;
• transformarea malignă şi promovarea creşterii unor tumori.
I. 1. Glandele endocrine
Sunt structuri bine individualizate, având o structură specifică pentru a elabora hormoni.
Unele glande endocrine sunt întâmplătoare în organism (ex. placenta), altele dispar cu
timpul (ex. timusul).
Glandele endocrine sunt organe de elaborare a informaţiei endocrine, produse ale
evoluţiei, care au celule ce elaborează, secretă şi excretă hormoni. Procesele de reglare realizate
de aceste organe se desfăşoară între anumite limite, astfel încât organismul este în stare să se
autoregleze.
Sistemul informaţional este format din celula endocrină şi celula ţintă, elemente
fundamentale cu acelaşi mecanism genetic la bază.
Celula endocrină este producătoare a unei substanţe chimice cu rol de mesager, adică
hormonul, iar celula ţintă conţine un receptor specific ce primeşte informaţia transmisă de
hormon şi răspunde printr-un anumit efect.
Reglare
8
Endocrinologie clinică – suport de curs
I.2. Hormonul
Este o substanţă chimică, produsă de celula endocrină specializată, având rolul de
mesager, de purtător al informaţiei, care va determina răspunsurile a priori programate în celula
ţintă. Programul răspunsului la hormonul specific este constituit în celula ţintă, printr-un proces
genetic de diferenţiere.
Informaţia va exista atât timp cât există şi un receptor care descifreză mesajul, receptorul
având rolul de a distinge un semnal particular din multitudinea semnalelor care ajung la celulă,
de a prelucra acest semnal şi a-l transmite pentru a realiza răspuns celular corespunzător.
Controlul hormonal al celulelor ţintă este dependent nu numai de variaţiile concentraţiei
plasmatice ale hormonului, ci şi de modificările cantitative şi calitative ale receptorului.
Acţiunea hormonilor este de:
1. Autocrina, când acţionează pe celula care l-a produs;
2. Paracrina, cu acțiune:
la distanţă, pe organele ţintă, la care ajung pe cale circulatorie;
şi locală, pe alte celule decât cele ce i-au produs.
3. Juxtacrină: posibilitatea ca un hormon fixat pe membrana unei celule să
interacţioneze cu receptorul unei celule juxtapozate.
Structură chimică a hormonilor este diversa.
• hormoni cu legături peptidice: cuprind peptide, proteine, glicoproteine – STH, PRL,
ADH, ACTH, PTH, calcitonina, angiotensina, somatostatina, FSH, LH, TSH, HCG;
• hormoni aminoacizi sau derivaţi de aminoacizi cu structură simplă: hormonii tiroidieni
T3, T4, adrenalina, melatonina;
• hormoni steroizi, ce derivă din colesterol: 1,25 dihidroxicolecalciferol, aldosteron,
cortizol, testosteron, estradiol, progesteron.
9
Endocrinologie clinică – suport de curs
10
Endocrinologie clinică – suport de curs
Transportul hormonilor se realizează sub 2 forme: legați de o proteină specifică sau liberi,
raportul lor fiind cvaziconstant.
Legarea hormonilor circulanţi este reversibilă şi reprezintă o formă de depozitare a lor
şi un mijloc de reglare a sistemului endocrin.
Numai hormonii liberi traversează membrana celulară ţintă, pentru a fi legaţi de
receptorii specifici.
Hormonii peptidici, cum sunt cei hipofizari, hidrosolubili, nu circulă legaţi.
Unii dintre hormoni se găsesc sub formă de prohormoni (molecule mai mari, care se
scindează în molecule mai mici – forma activă – la nivel celular).
Nivelul plasmatic al hormonilor este rezultatul unor factori multipli:
• rata secreţiei – este diferită, fiind corelată cu metabolizarea, eliminarea, legarea de
proteinele plasmatice;
• utilizarea – în celula ţintă hormonii fie sunt transformaţi în alte forme active (ex.
testosteronul în dihidrotestosteron), fie sunt convertiţi în hormoni complet diferiţi
(androgenii în ţesutul grăsos sunt convertiţi în estrogeni);
• metabolizarea hormonilor se realizează predominant la nivel de ficat şi rinichi;
• excreţia are loc prin urină şi bilă.
11
Endocrinologie clinică – suport de curs
Receptor hormonal
Subgrupul I TRH
Receptori cu activitate CRH Gn-RH
intrinsecă TSH TSH
FSH FSH
Insulina ACTH LH
IGF-1 Subgrupul II PTH ADH
Receptori ce recrutează ADH Oxitocină
Tirozin-kinaze Catecolamine Calcitonină
GH PTH
PRL
Leptină
Clasa 1 Clasa 2
Citozolici Nucleari
Steroizi vit. D, T3
Fig. 3. Clasificarea receptorilor hormonali (74)
12
Endocrinologie clinică – suport de curs
Hipotalamus
F-B
F-B scurt ultra
scurt
Hipofiză
F-B lung
Glande
periferice
Țesuturi
țintă
2. Bioritmurile hormonale sunt înnăscute, dar suferă o sincronizare sub influenţa factorilor de
mediu. Aceste bioritmuri pot fi:
• ultradiene – cu periodicitate de minute sau ore, de ex. secreţia pulsatilă a
gonadotrofinelor, STH;
• circadiene – cu periodicitate de 24 ore, de ex. secreţia cortizolică;
• circatrigintane – se repetă la aproximativ 30 zile, de exemplu ovulaţia;
• circumanuale – se repetă la intervale de 1 an.
Coordonarea ritmurilor endocrine endogene este făcută de hipotalamus, prin nucleul
suprachiasmatic. Factorii externi se suprapun şi sincronizează aceste ritmuri în funcţie de ciclul
lumină/întuneric, de alimentaţie, iar la om şi de factorii sociali. Glanda pineală, conectată prin
căi nervoase cu nucleul suprachiasmatic, are rol coordonator al ritmurilor circadiene şi
sezoniere.
3. Reglarea neurogenă este asigurată de traductori neuro-endocrini: hipotalamus,
medulosuprarenală, pineală, pancreas. Se asigură o reglare în cascadă, centrii superiori de
control folosind cantităţi mult mai mici de hormoni decât cele ce reprezintă răspunsul specific
13
Endocrinologie clinică – suport de curs
al glandelor ţintă. Numai factorul nervos poate asigura caracterul anticipativ al secreţiei
endocrine; controlul nervos în condiţii de stres domină controlul prin feed-back.
B. Reglarea la nivel tisular se face prin modificarea sensibilităţii receptorilor în sens
negativ (reductiv) sau pozitiv (amplificat). Se vorbeşte de „down regulation” şi, respectiv, „up
regulation”.
Există şi mecanisme de reglare intrareceptor: proteina G din unii receptori membranari
are o formă de Gs stimulatoare şi Gi inhibitoare.
Alte mecanisme de reglare includ legarea de proteine de transport, iar în acest fel
variaţia fracţiilor libere active ale hormonilor, precum şi dereglarea acestora, au posibilitatea de
a modifica parţial concentraţia hormonilor. Stările patologice de hiperfuncţie sau hipofuncţie,
de exces sau deficit hormonal trebuie înţelese ca un dezechilibru al sistemului endocrin la
nivelul uneia sau mai multor verigi ale acestuia.
II.1.1. Generalități
Hipotalamusul a fost descris încă din antichitate de către Galen, iar apoi, în anul 1877,
de către Forel August. Noţiunea de hipotalamus a fost introdusă mai târziu, în 1893, de Wilhelm
His. În anul 1930 Gr. T. Popa şi U. Fielding au descris sistemul portvascular-hipotalomo-
hipofizar, impulsionând cercetările care au fundamentat neuroendocrinologia. G. W. Harris a
realizat izolarea primelor peptide hipotalamice. În 1957 Guillemin descoperă neurohormonii.
Hipotalamusul este parte din diencefal, are origine ectodermică, dimensiuni de 1 cm în
toate direcţiile și reprezintă „placa turnantă” dintre sistemul nevos şi cel endocrin. Prin
raporturile, structura și secreția lui, hipotalamusul asigură homeostazia organismului, integrarea
în mediu, comportamentul alimentar, sexual, aportul hidric, diureza, reacția la stres, la diferite
stări emoționale, reglarea circulației, respirației, termoreglării, a bioritmurilor, sistemelor
responsabile cu inflamația, dar și în procesul de învățare, memorizare și motivație.
Raporturile hipotalamusului cu alte structuri nervoase sunt:
înapoia chiasmei optice;
înaintea corpilor mamilari;
superior – podeaua şi pereţii ventricolului III;
inferior – tuber cinereum;
Structura hipotalamusului este diversă, fiind constituită din:
chemoreceptori, termoreceptori şi osmoreceptori;
centrii de control ai funcţiilor organismului, centrii vegetativi, respiratori, digestivi,
circulatori;
centrii care eliberează releasing-hormonii ce participă la controlul axelor endocrine.
La nivelul hipotalamusului, din punct de vedere funcţional se descrie:
1. Sistemul secretor magnocelular;
2. Sistemul neurosecretor parvicelular;
3. Sistemul neurosecretor difuz;
4. Ependimosecreţia tanicitelor.
1. Sistemul secretor magnocelular, care sintetizează şi eliberează neurohormonii ce vor fi
depozitați în neurohipofiză:
• nucleul paraventricular – oxitocina;
• nucleul supraoptic – argininvasopresina.
2. Sistemul neurosecretor parvicelular – în aria hipofiziotropă:
• nucleul paraventricular: GRH, TRH, AVP, CRH;
• nucleul arcuat: GnRH, GAP (gonadoliberine associated peptide – fragment de
prohormon ce conţine molecula de GnRH; i s-a atribuit rol de PIF), dopamina;
• nucleu preoptic medial: GnRH, GAP;
• nucleul periventricular: SMS (somatostatina).
14
Endocrinologie clinică – suport de curs
II.1.2. Neurohormonii
Neurohormonii sunt substanţe cu rol endocrin, produşi de celula nervoasă, care au toate
caracteristicile morfologice şi funcţionale ale neuronilor şi care, în plus, prezintă calitatea de a
sintetiza substanţe pe care le eliberează direct în circulaţia sanguină, pentru acţiune la distanţă
pe receptori tisulari specifici. Organele la nivelul cărora neurohormonii trec din axoni în vasele
sanguine se numesc organe neuro-hemale (ex. eminenţa mediană a hipotalamusului şi lobul
posterior al hipofizei).
Structura chimică a neurohormonilor hipotalamici permite clasificarea lor în:
peptide sau
amine (dopamina, norepinefrina).
Biosinteza lor are loc în periarion şi este codificată genetic în acid dezoxiribonucleic
(ADN).
Rolurile fiziologice principale ale neurohormonilor sunt:
• controlul secreţiei glandelor endocrine;
• procesele adaptative de importanţă vitală pentru organism:
adaptarea cardiovasculară şi metabolică la stres este dirijată de catecolamine;
echilibrul hidric este asigurat de vasopresină;
oxitocina reglează expulzia fătului etc.
Receptorii tisulari ai neurohormonilor sunt localizaţi pe membrana celulară.
Reglarea acţiunii neurohormonilor depinde:
• de conexiunile nervoase ale neuronului neurosecretor;
• de controlul umoral prin factorii fizico-chimici (ex. presiunea osmotică,
glicemie);
• prin hormonii care închid feed-back-ul negativ pe neuronii secretori, neuronii
receptori conectaţi cu primii, celule receptoare din ţesuturile periferice.
Caracteristicile controlului neuroendocrin prin neurohormoni sunt:
1. caracter generalizat – transport prin circulaţia sanguină;
15
Endocrinologie clinică – suport de curs
II. 1. 3. Neurotransmiţătorii
Neurotransmiţătorii sunt mediatori chimici, care transmit informaţia nervoasă la nivelul
sinapselor neuronale sau al joncţiunilor pseudosinaptice neurotisulare şi sunt inactivaţi local
enzimatic sau prin recaptare în terminaţiile nervoase presinaptice.
Chimic, neurotransmiţătorii sunt:
• structură monoaminică: norepinefrina, acetilcolina, doopamina, serotonina.
• structură diferită: aminoacizi (glutamina, glicina), acidul gamaaminobutiric; purine
(adenozintrifosfatul); peptidici: substanţa P, VIP; aceştia mai probabil ar fi
neuromodulatori de tip cibernine.
Aceeaşi substanţă produsă de neuron poate avea două funcţii diferite:
1. neurotransmiţător, dacă este eliberat în sinapsă;
2. neurohormon, dacă este eliberată în circulaţie.
16
Endocrinologie clinică – suport de curs
II. 1. 4. Neuromodulatorii
Neurosecreția ciberninelor este capacitatea neuronilor de a produce neuropeptide, care
acţionează local, pe celulele nervoase vecine, fără a fi eliberate în sinapse şi fără a trece în
circulaţie. Așadar, ciberninele sunt peptide cu rol modulator local al informaţiei nervoase şi au
fost indentificate în zona hipotamusului şi extrahipotalamică din SNC.
Structura chimică a ciberninelor:
1. opioide: care includ metioninencefalina, leucinencefalina;
2. familia proopiomelanocortina (POMC): care includ endorfine α MSH, β MSH,
ACTH etc;
3. familia hormonilor gastrointestinali, tot peptidici: colecistochinina – pancreozimina,
polipeptidul vasoactiv intestinal, gastrina, substanţa P, insulina, glucagonul, glicentina,
secretina, somatostatina, tireoliberina;
4. familia varia: angiotesina II şi I, bradichinina, peptidele somnului.
18
Endocrinologie clinică – suport de curs
este mai frecventă la copii sub 4 ani, bătrâni şi anesteziaţi, datorită imposibilităţii sau greutăţii
în procurarea apei. De asemenea, sarcina agravează boala.
Tabolul clinic descris poate fi completat cu:
- sindromul tumoral hipofizar, de compresiune optochiasmatică;
- semne de dereglare hipotalamică: cefalee, tulburări de vedere, polifagie, tulburări de
termoreglare, tulburări de comportament;
- asociere cu o altă patologie hipotalamo-hipofizară.
Semiologia de laborator
1. Examenul sumar de urină:
– urina este diluată, decolorată, albă sau alb-gălbuie, insipidă ca apa;
– densitatea urinară este scăzută, invers proporţională cu cantitatea eliminată, de
obicei se situează în jur de 1005;
– Osmolaritatea urinii nu depăşeşte osmolaritatea plasmei şi este inferioară a 300
mOsm/l;
– Osmolaritatea plasmatică crescută sau normală;
– Produşii de eliminare urinară raportat la urina pe 24 ore sunt în cantitate normală.
2. Clearence-ul apei libere este totdeauna pozitiv și este indicatorul cel mai fidel al efectului
antidiuretic al vasopresinei. Este pozitiv la indivizii hidrataţi sau la cei cu diabet insipid şi
negativ când se eliberează hormon antidiuretic.
3. Densităţi urinare fracţionate.
Teste directe
1. Dozarea arginin-vasopresinei prin metoda RIA.
Valori normale: plasmă 1,5-6 ng/ml;
urină: 35-70 ng/l pe 24 ore.
În diabetul insipid valorile sunt scăzute.
2. Dozarea neurofizinelor – valorile lor variază paralel cu cele ale vasopresinei.
Teste dinamice
1. Testul deprivării de lichide (testul setei). Eliberează prin osmoreceptori şi
volumreceptori vasopresina. Dimineața pacientul urinează, se cântărește și se interzice aportul
hidric. Se măsoară la fiecare oră (cât rezistă bolnavul la deshidratare) volumul, densitatea şi
osmolaritatea urinară. Testul se oprește când pacientul pierde 3-5% din greutatea corporală sau
se deshidratează. Normal sau în polidipsia psihogenă apare antidiureza (deoarece există AVP),
densitatea urinei peste 1020, oamolaritatea peste 700 mOsm/l, CH2O negativ. În diabetul insipid
hipotalamic urina rămâne mai diluată decât plasma în formele complete, densitatea și
osmolaritatea urinară rămân scăzute.
2. Testul la arginin-vasopresină (desmopresină). Evidenţiază răspunsul pozitiv, cu
scăderea diurezei şi creşterea densităţii urinare în diabetul insipid hipotalamo-hipofizar şi este
negativ în poliuriile de origine tubulară renală.
3. Testul la nicotină. Eliberează direct vasopresina hipotalamică. Pacientul este hidratat
până ce debitul urinar depăşeşte 5 ml/min şi este menţinut constant prin aport oral de apă la
fiecare 15 minute. Se administrează tartrat de nicotină i.v. (1 mg la nefumători şi 3 mg la
fumători) sau se fumează 2-3 ţigări în 5 minute. La individul sănătos se eliberează vasopresină
şi apare antidiureza în 15-30 minute. În diabetul insipid diureza se menţine crescută, urina având
densitate scăzută. În prezenţa rezervelor de ADH, diureza scade la 1/5 şi densitatea creşte,
depăşind 1015.
4. Testul încărcării saline (Carter – Robins). Prin osmoreceptori se eliberează
vasopresina. Se face pregătirea ca la testul cu nicotină. Se perfuzează soluţie salină 2,5% câte
0,25% ml/min/kg corp timp de 30-45 minute. În mod normal, antidiureza apare în cursul
perfuziei sau în următoarele 60 minute, diureza scăzând cu 70-80%. În diabetul insipid diureza
nu se modifică, densitatea urinară se menţine scăzută.
19
Endocrinologie clinică – suport de curs
20
Endocrinologie clinică – suport de curs
Evoluţia depinde de cauză. Diabetul insipid este tranzitoriu (zile sau luni) numai în
leziuni limitate hipotalamo-hipofizare (de ex. posttraumatice şi chirurgicale) sau în forma
tranzitorie ce apare la gravide.
Complicaţii
Complicaţiile apar datorită deshidratării hipertone şi hipernatremiei care apare mai
frecvent la copilul sub 4 ani şi mai ales în diabetul insipid nefrogen. Apar leziuni cerebrale cu
întârziere mintală, insuficienţă renală cronică, probabil prin tromboze glomerulare sau decese
prin colaps. Polidipsia antrenează la sugar un nanism carenţial. Poliuria determină la copii o
dilataţie vezico-uretrală cu semne de uropatie obstructivă.
La adulţii (bătrâni, anesteziaţi) care nu beau apă suficient – hipodipsie lezională – apar
semne de deshidratare până la colaps şi semne neurologice ale hipernatremiei până la comă,
convulsii, decese.
Tratament
Obiective:
a). eradicarea factorului etiologic;
b). substituţia deficitului hormonal.
Profilactic:
• tratarea corectă, la timp şi eficient a infecţiilor cu tropism nervos;
• evitarea traumatismelor cranio-cerebrale;
• tehnici chirurgicale economicoase;
• prevenirea hemoragiilor postpartum;
• limitarea folosirii drogurilor cu acţiune inhibitoare asupra ADH;
• evitarea factorilor frenatori ai secreţiei de ADH: adrenalina, alcool, frigul, soluţiile
hipotone.
Curativ:
tratarea chirurgicală sau medicamentoasă a factorului etiologic – tumori, infecţii, boli
de sistem.
Substituţia deficitului hormonal:
o Substituţia exogenă de ADH – în formele fără rezervă, utilizând inductori
hormonali.
• Perindoprilul
• Retrohipofiza
• Lipressin
• Desmopresin
o Utilizarea de inductori nehormonali ai secreţiei de ADH (în formele cu rezervă)
şi/sau de substanţe cu efect antipoliuric.
• Hidroclorotiazida (Nefrix)
• Clorpropamida
• Carbamazepina
• Clofibrat
Tratament substitutiv cu inductori hormonali.
În diabetul insipid central total (forma fără rezerve de ADH), se pot administra produşi
de substituţie sub formă parenterală, prin injectare intramusculară, subcutanată sau intravenoasă
şi prin prizare nazală sub formă de pulbere, picături sau spray.
Produşii utilizaţi sunt:
1. Desmopresin – desamino-8D-argininvasopresina – este un analog sintetic al vasopresinei,
care se prezintă sub mai multe forme:
- Minirin Melt®, ce poate fi administrat oral 60µ-120µ/cpr liofilizat, cu administrare
sublinguală în 2-3 prize/zi;
21
Endocrinologie clinică – suport de curs
22
Endocrinologie clinică – suport de curs
23
Endocrinologie clinică – suport de curs
• restricţie hidrică : 500-700 ml/24 ore – determină un bilanţ hidric negativ şi corectează
hiperhidratarea;
• administrarea de soluţii saline hipertone, necesară în hiponatremiile severe, asociate cu
tulburări nervoase majore;
• utilizarea diureticelor – diuretic de tub proximal – Furosemid®, în doze mici, pentru
declanşarea diurezei și evitarea eliminării sodiului;
• corticoterapia pentru creşterea filtratului glomerular. Se foloseşte 9α-
fluorohidrocortizonul (Astonin® sau Florinef®) 50 μg/24 ore;
• blocanţi ai receptorilor vasopresinei: carbonat de litiu în doză de 500-700 mg/zi (sub
controlul litemiei) şi demetilclortetraciclina în doză de 600-1200 mg/zi;
• inhibitori ai eliberării de vasopresină: derivaţi de fenitoin.
24
Endocrinologie clinică – suport de curs
25
Endocrinologie clinică – suport de curs
26
Endocrinologie clinică – suport de curs
• hipogonadism;
• sindactilie/polidactilie;
• retinită pigmentară.
Tratament
Regim alimentar, corecție chirurgicală a anomaliilor degetelor, terapie simptomatică.
III.1.1. Generalități
Date privind hipofiza au fost din secolul VI, iar cercetările au continuat până în prezent.
Studii aprofundate asupra hipofizei au fost realizate și de iluștri savanți români, iar rezultatele
cercetărilor au permis desprinderea unor supraspecializări în domeniul endocrinologiei.
1543 – Vesal a descris hipofiza.
1798 – von Soemmering afirmă că termenul hipofiză provine din limba greacă: hypo=sub,
physis=creştere.
1887 – Minkowschi a publicat un caz de acromegalie cu tumoră hipofizară.
1889 – Pierre-Marie şi Ghe. Marinescu au intuit originea hipofizară a acromegaliei.
1903 – N. Paulescu realizează hipofizectomia transtemporală la câine, iar Cushing utilizează
ulterior acest procedeu pentru hipofizectomia la om.
1926 – I. T. Niculescu şi Răileanu au făcut prima descriere a tractului hipotalamo-hipofizar,
introducând şi noţiunea de neurohistologie, iar în 1931 recunoaşte microgliei rolul de
glandă endocrină.
1930 – Cercetările care au stat la baza dezvoltării neuroendocrinologiei când Gr. T. Popa şi U.
Fielding au demonstrat existenţa sistemului port vascular hipofizo-hipotalamic.
1914 – Simmonds a descris primul caz de panhipopituitarism cu caşexie, iar
1937 – Sheehan a publicat primul caz de insuficienţă hipofizară postpartum.
Anatomie
Hipofiza este situată median la baza creierului, într-o lojă osoasă numită şaua turcească.
Este legată de hipotalamus prin tija hipofizară, prin care trece tractul nervos hipotalamo-neuro-
hipofizar şi prin sistemul vascular port. În partea superioară, hipofiza este separată de cavitatea
craniană prin cortul hipofizar (sau diafragmul selar) şi este străbătută de tulpina sau tija
hipofizară.
Hipofiza are aspect de bob de năut şi o greutate de 0,6-0,8 gr., cu diametre de 0,6/0,8/1,5
cm. La femeia gravidă greutatea hipofizei se dublează.
27
Endocrinologie clinică – suport de curs
29
Endocrinologie clinică – suport de curs
Efort fizic
L-DOPA
Estrogeni
Glucagon
Vasopresina
Hormonul de creștere are 2 acțiuni morfogenetică și metabolică.
1. Acţiune morfogenetică, asupra cartilajului de creştere epifizar, dar şi periostal. Are acţiune
condrogenetică, de creştere pe tegumente, oase, ţesut conjunctiv, muscular, viscere. Acționează
și prin intermediul unui „factor de sulfatare” de origine hepatică, numit somatomedină: SM-A1,
SM-A2, SM „C”. Există și somatomedine cu acțiune similară insulinei: IGF1, IGF2 (insulin
growth factor).
2. Acţiune metabolică:
a). Metabolismul proteic, acţiune anabolizantă:
• stimulează transportul de aminoacizi în celulă,
• sinteza de proteine şi a acizilor nucleici ARN, ADN.
b) Metabolismul glucidic, efect hiperglicemiant:
• neoglicogeneză,
• diminuarea utilizării periferice a glucozei,
• are acţiune antiinsulinică periferică, prin intermediul somatomedinelor insulin like
growth factor IGF1 şi IGF2.
c). Metabolismul lipidic are o acţiune tranzitorie lipogenetică şi apoi efect lipolitic. Prin
intensificarea lipolizei, STH are efect cetogenic în faza de diabet zaharat.
d). Metabolismul fosfocalcic:
• creşte reabsorbţia tubulară de fosfor,
• creşte absorbţia intestinală de calciu şi excreţia sa renală,
• stimulează secreţia de parathormon şi hidroxilarea 25-OH-calciferolului.
Astfel, fosforul seric este frecvent crescut, iar fosfataza alcalină constant crescută.
30
Endocrinologie clinică – suport de curs
• hormonii tiroidieni,
• antagonişti ai serotoninei,
• piridoxină în doze mari.
Secreţia de PRL este stimulată de:
1. factori medicamentoşi:
• estrogeni,
• anticoncepţionale,
• tranchilizante,
• neuroleptice,
• ganglioplegice,
• derivaţi de clorpromazină,
• antagonişti ai receptorului dopaminergic,
• antihistaminice,
• antihipertensive,
• α metil DOPA,
• rezerpina,
2. maladii asociate:
• hipoglicemie,
• insuficienţă tiroidiană,
• ciroză hepatică,
• insuficienţă renală,
3. factori periferici:
• stimularea mecanică a sânului şi mamelonului,
• activitate fizică intensă,
• stres,
• actul sexual.
31
Endocrinologie clinică – suport de curs
iar acesta este controlat de TRH şi feed-back, prin convertirea T4 în T3, dar și prin metaboliți
TRIAC și TETRAC.
TSH controlează morfologia tiroidei şi toate etapele sintezei hormonilor tiroidieni.
• morfogenetic, determină o progresie pe verticală a celulelor tiroidiene, apariţia de
vacuole de rezorbţie în coloid şi, în timp, hiperplazia şi multiplicarea celulelor
tiroidiene;
• accelerează captarea iodului, creşterea sintezei de tireoglobulină şi o rată crescută de
eliberare a hormonilor tiroidieni.
Alte acţiuni ale TSH:
• potenţiază sistemul serotoninic,
• acţionează ca neurotransmiţător,
• reduce ingestia de lichide,
• reduce timpul de somn după barbiturice şi alcool,
• produce hipertermie,
• antagonizează efectul opiaceelor,
• antidepresiv.
32
Endocrinologie clinică – suport de curs
33
Endocrinologie clinică – suport de curs
III.3.2. Sindromul tumoral mecanic hipofizar reprezintă sindromul comun tuturor tumorilor
hipofizare, indiferent de activitatea funcțională.
Fenomenele mecanice determină modificări ale pereților cavității osoase, precum și a
organelor de vecinătate:
deformarea osului cu care vine în contact, deformarea şeii turcice;
tulburări produse în organele de vecinătate, ca de exemplu:
• compresia chiasmei optice dă modificări ale câmpului vizual; compresia
bandeletelor sau nervilor optici la fel;
• compresia asupra duramater prin filetele senzitive determină cefaleea
caracteristică;
• contactul tumorii cu alte zone ale encefalului induce simptomatologia specifică
zonelor interesate.
Modificări de şa turcică pe radiografia standard.
Tumora modifică conturul şeii, volumul și morfologia în funcție de evoluția ei:
• şa cu contur normal, volum normal, dar cu peretele inferior dedublat sau triplat;
• diametrul AP sau vertical sau ambele pot fi mărite;
• prin eroziunea pereţilor şeii turceşti conturul devine crenelat, elementele antomice
prezentate anterior se subţiază, iar prin erodarea apofizelor clinoide anterioare şi
posterioare intrândul selar apare mult lărgit;
• lama patrulateră se verticalizează şi se subţiază, prin erodarea ei, dar și a peretelui
interior, se poate fractura, iar fragmentul fracturat cade în endocraniu – semnul lui
Schmitze;
• tumora se poate dezvolta în jos, spre sinusul sfenoidal, cu distrugerea fundului şeii,
făcând corp comun cu sinusul sfenoidal.
Stadiile dezvoltării tumorii hipofizare:
• Stadiul I intrahipofizar: şaua turcică nu este modificată, dar apar anumite semne clinice
şi de laborator.
• Stadiul II intraselar: când tumora atinge pereţii şeii turcice şi îi modifică.
• Stadiul III invaziv: când a distrus complet şaua – tumora cu expansiune extraselară. În
acest stadiu tumora poate evolua infraselar, spre sinusul sfenoidal, sau supraselar, spre
chiasma optică, determinând sindrom de hipertensiune intracraniană sau chiar tulburări
neurologice.
Conform clasificării lui Hardy, după dimensiuni tumorile hipofizare se împart în
microadenoame, cu diametrul sub 1 cm, și macroadenoame, cele peste 1cm.
1. Modificări de câmp vizual:
Dezvoltarea antero-superioară a tumorii hipofizare comprimă chiasma nervilor optici,
producând diferite modificări ale câmpului vizual.
• hemianopsie bitemporală – anulează vederea în câmpul extern al ambilor ochi prin
expansiunea tumorii antero-superior, interesând fasciculele încrucişate ale chiasmei;
• cecitate – interesarea întregii chiasme;
• cecitatea ochiului respectiv prin dezvoltarea antero-supero-extern a tumorii;
• hemianopsii încrucişate.
2. Modificări de fund de ochi, când tumora a devenit intracraniană:
• edem papilar,
• decolorare papilară,
• hemoragii papilare,
• atrofie de nerv optic.
34
Endocrinologie clinică – suport de curs
3. Cefaleea:
Când tumora se dezvoltă, presează dura mater şi determină cefaleea caracteristică
sindromului tumoral mecanic hipofizar. Cefaleea are caracteristici bine precizate, pentru a fi
diferențiată de celelalte cauze.
La început apare o durere inconstantă, după băi fierbinţi, efort, cefalee cu o localizare
bitemporală sau retroorbitară. Odată cu creşterea tumorii, cefaleea devine constantă, este diurnă
şi nocturnă, iar pe acest fond apar exacerbări, dureri paroxistice greu de suportat, cu caracter
continuu, cu acelaşi sediu (mai rar occipital). Odată cu ruperea cortului selar, caracteristicile
durerilor dispar, fiind înlocuite de durerea însoţită de vărsături incoercibile, matinale, efectuate
fără efort, din sindromul de hipertensiune intracraniană.
4. Rinoreea şi manifestări meningeale apar când evoluţia tumorii determină liza planşeului fosei
pituitare şi invazia sinusului sfenoid; în acest caz, siptomatologia tumorală este săracă.
Evoluţia tumorii:
• stadiul endocrin, care nu ameninţă viaţa bolnavului;
• stadiul neurologic, când poate fi pusă în pericol viaţa acestuia.
35
Endocrinologie clinică – suport de curs
Fig. 7. Secțiune sagitală T1 precontrast – glanda pituitară de aspect normal: adenofipofiza izointensă,
neurohipofiza hiperintensă (82)
Fig. 8. Secțiune coronară T1 precontrast: se evidențiază zona infundibulară, chiasma optică și sinusul cavernos
(82)
36
Endocrinologie clinică – suport de curs
Fig.10. Aspect RMN de hipofizită (84) Fig.11. Aspect RMN de craniofaringiom (85)
Fig. 12. Aspect RMN de empty sella (86) Fig. 13. Aspect RMN de abces hipofizar (87)
Fig. 14. Aspect RMN de apoplexie pituitară (88) Fig. 15. Aspect RMN de metastaze hipofizare (89-90)
37
Endocrinologie clinică – suport de curs
III.3.4. Craniofaringiomul
Definiție
Craniofaringiomul este o tumoră disembroplazică, ce derivă din celulele embrionare ale
pungii lui Rathke, în timpul migrării acesteia pentru formarea adenohipofizei. Este tumoră
intracraniană frecvent întâlnită la copii și adolescenți, mai rar la adult.
Tumora este localizată fie intraselar, fie supraselar (peste 90%), poate comprima
hipotalamusul, ventriculul III. Din punct de vedere morfologic este o tumoră benignă, dar,
38
Endocrinologie clinică – suport de curs
III.5. Acromegalia
A fost descrisă în 1886 de Pierre Marie.
Definiţie
Boală determinată de excesul de hormon somatotrop, survenită la adult după terminarea
creşterii, cu efecte exacerbate la nivel somatic şi metabolic.
Patogenie
Apare ca o consecinţă a unei stimulări HGH-RF la nivelul hipofizei, ce duce la
proliferarea celulelor acidofile secretante de STH. Celulele acidofile se hiperplaziază, trec apoi
39
Endocrinologie clinică – suport de curs
40
Endocrinologie clinică – suport de curs
41
Endocrinologie clinică – suport de curs
42
Endocrinologie clinică – suport de curs
• Hiperglicemie, la TTGO curbă caracteristică pentru diabetul zaharat clinic manifest sau
de tip prediabetic;
• Acizi graşi liberi, crescuţi;
• Bilanţ azotat pozitiv;
• Fosfor seric crescut;
• Fosfataza alcalină crescută;
• Calciurie crescută.
Diagnosticul pozitiv
• sindromul dismorfic,
• sindromul tumoral,
• aspect radiologic,
• modificările biofizice,
• modificările electrofiziologice (EKG, EEG),
• examenul oftalmologic,
• investigaţii hormonale.
Forme clinice
În funcţie de etiologie, se descriu următoarele forme clinice:
1. Forma clasică, acromegalia, este produsă de adenomul hipofizar acidofil secretant de
STH.
2. Forma mixtă este determinată de adenoame mixte: acidofile şi lactotrope.
3. Forma paraneoplazică: MEN I şi poate fi produsă prin fracţiuni GHRF sau GRF de
către celulele tumorale APUD, tumori pancreatice, doudenale, bronşice,
rectosigmoidiene a fost izolat GRF ectopic.
4. Forma hiperplazică adenohipofizară, prin ruperea echilibrului dintre somatostatină şi
somatoliberină.
În funcţie de vârsta de apariţie a secreţiei în exces de STH:
1. la pubertate apare gigantismul – înaintea închiderii cartilajelor de creştere;
2. postpubertar, apare giganto-acromegalia;
3. la adult-acromegalia.
III.6. Gigantismul
Excesul de STH asupra organismului aflat în plină creştere determină gigantismul
hipofizar, definit ca o hipertrofie staturo-ponderală armonică.
Etiologia este reprezentată de hiperplazia sau adenomul celulelor hipofizare acidofile.
Semiologia clinică. Talia este alungită peste 200 cm. La o talie de 180-200 cm vorbim
de tipul gigantoid. Proporţia este armonică între diferitele segmente ale corpului. Se menţine
proporţia între talie şi greutate. Antropometric, apar uşoare note de dizarmonie, segmentele
distale ceva mai mari, capul este ceva mai mic.
Tabloul clinic al bolnavului cu gigantism este rezultatul:
• efectului hiperplazic hipertrofic asupra masei somatice şi mai ales asupra cartilajelor de
creştere;
• efectelor metabolice ale excesului de STH;
• efectelor mecanice ale tumorii.
Diagnostic diferenţial
1. Osteoartropatia hipertrofică pneumonică: apar deformări ale mâinilor, picioarelor,
artrite, cianoză, dilataţii bronşice, sindrom inflamator moderat; fără sindrom tumoral
sau modificări hormonale.
2. Boala Paget: cu facies leonin, tibie în iatagan.
3. Mixedem: infiltrarea cu mucopolizaharide determină procese hipertrofice.
4. TU selare secretante de PRL; ACTH sau nesecretante.
5. Status acromegaloid familial.
43
Endocrinologie clinică – suport de curs
6. Tratament cu fenitoină.
Evoluţie
La pacienții acromegali pot surveni pe parcursul afecțiunii:
1. tulburări neurologice – pot determina decesul bolnavului;
2. insuficienţă hipofizară pluritropă prin ramolisment sau hemoragii.
Tratament
Obiectivele pe care le urmărim în tratamentul acromegaliei sunt:
1. împiedicarea evoluţiei hipertrofiei tumorii,
2. combaterea complicaţiilor şi efectelor hiperfuncţiei tumorii,
3. prezervarea funcţiei restului de adenohipofiză.
Criteriile alegerii metodei terapeutice sunt dependente de vârsta şi starea generală a
bolnavului, accesibilitatea metodelor terapeutice la caz, posibilitatea asigurării unei observaţii
şi terapii de lungă durată, eficientă, economică, accepţiunea bolnavului.
1. Tratament medicamentos
• analogi ai somatostatinei, cu efect inhibitor a STH, sandostatin, octeotrid, lanreotid,
injectabil, simplu sau asociat cu bromergocriptina; se foloseşte preoperator, mai ales
pentru scăderea volumului tumorii;
• antagoniști de receptori GH – pegvisomant;
• agoniști dopaminergici ce scad GH la acromegali: bromergocriptina, cabergolina.
2. Radioterapia hipofizară:
a. Radioterapie externă: convenţională, în condiţii de tehnică şi experienţă deosebită:
doze 200R/şedinţă până la 14000-19000r. Efectele secundare sunt accidente: hemoragie, edem
şi stază papilară, lezarea tractului optic, arterită cerebrală radică, necroză cerebrală, accidente
ce nu apar când personalul medical are calificare necesară.
b. Radioterapia energiei înalte: protoni, α particole, cobalt în stadiul I, II şi când refuză
intervenţia chirurgicală.
c. Radioterapia internă: implant de izotopi radioactivi: AU198, Itryum90 (prin stereotaxia
transfenoidală).
d. Terapia litică intrahipofizară: crioterapia cu liză hipofizară (cu azot lichid);
hipofizectomia ultrasonică.
3. Terapia chirurgicală:
Extirparea tumorii:
• pe cale transfrontală, prin volet frontal în tumorile extinse stadiul III;
• sau hipofizectomie transsfenoidală în tumori hipofizare mici, stadiul I, II.
4. Tratament asociat: chirurgical şi radioterapie postchirurgical, urmat de tratament substitutiv
hormonal.
Măsurile terapeutice sunt interdisciplinare: oftalmolog, endocrinolog, neurochirurg şi
depind de stadiul evolutiv al tumorii.
44
Endocrinologie clinică – suport de curs
45
Endocrinologie clinică – suport de curs
Factorii declanşatori :
• frig,
• infecţii,
• deshidratare,
• hemoragii,
• accidente,
• întreruperea bruscă a corticoterapiei,
• utilizarea de ganglioplegice, morfină, barbiturice.
Mecanismele comei în insuficienţa hipofizară sunt complexe:
1. hipoglicemia – se administrează de urgenţă glucoză 33%1 până la 3 fiole, apoi glucoză 10%;
2. hipovolemia – se administrează de urgenţă ser glucozat, ser clorurat 7‰, HHC iniţial i.v.
apoi im;
3. hipotermia – încălzirea bolnavului, administrarea de hormoni tiroidieni prin gavaj;
4. come hipertermice – când este interesat şi hipotalamusul sau există o infecţie pentru care se
administrează antitermice şi antibiotice cu spectru larg;
5. anemii severe mai ales după hemoragii – când pe o mână se administrează perfuzie şi pe
cealaltă sânge, izo-grup, izo-Rh.
Diagnosticul pozitiv al comei hipofizare trebuie să aibă în vedere următoarele aspecte:
• dacă este cunoscut hipofizar;
• dacă este însoţit, se va lua anamneza de la persoana însoţitoare;
• semne clinice ale insuficienţei hipofizare: piele glabră, subţire, palidă, depilat pubo-
axilar, aspect eunucoid, depigmentarea organelor genitale şi hipoplazia lor;
• investigaţii: VSH, hemoleucograma, dozarea tropilor hipofizari, dozarea cortizolului
plasmatic, ionograma, glicemie.
În coma hipofizară apare hiposodemie, hiperpotasemie, hipovolemie, hematocrit
modificat.
46
Endocrinologie clinică – suport de curs
Păr: subţire, uscat, lipsit de luciu, cu alopecie în luminişuri sau difuză. Pilozitatea pubo-
axilară este rărită sau chiar dispărută, iar cea corporală este redusă. Sprâncenele sunt căzute în
½ externă.
Unghii: fără luciu, subţiri, uneori cu micoze.
Extremitatea cefalică
• aspect scheletic, depresiv, melancolic;
• depresiunile temporale pot să pară adâncite;
• obrajii, prin dispariţia bulei Bichat, se înfundă în spaţiul dintre maxilare;
• buzele sunt subţiri;
• ochii adânciţi în orbite, lipsiţi de luciu;
• nas subţire, ascuţit narine pensate.
• cavitatea bucală prezintă: mucoasă palidă, fără luciu, gingii retractate, limbă uscată,
dinţi erodaţi, murdari, cariaţi, căzuţi; halenă fetidă.
Gât: subţire, cu sternocleidomastoidienii reliefaţi.
Torace: turtit antero-posterior, cu spaţii intercostale adâncite, coloana vertebrală cifotică, cu
apofize vertebrale evidente.
Abdomen: excavat, pare lipit de coloana certebrală.
Bazinul: oasele bazinului, mai ales crestele, pubisul, sacrul sunt proeminente, calozităţile fesiere
sunt dipărute.
Membre: subţiri, descărnate, articulaţii, apofize, reliefate.
Viscere: reduse în volum – microsplahnie generalizată; cord în picătură; ptoză generalizată,
renală, gastro-intestinală etc.
Organe genitale externe: hipoplazice.
Semnele funcţionale sunt reprezentate de:
• cefaleea este constantă în cazul etiologiei tumorale;
• tulburări cardio-vasculare: sindrom hipochinetic, bradicardie sinusală 50-60 bătăi/min,
hipotensiune arterială, puls mic, depresibil, filiform; cianoza buzelor şi a extremităţilor,
ameţeli, fosfene, acufene;
• termoreglare deficitară, frilozitate şi chiar comă hipotermică;
• hipoglicemia: foame dureroasă, transpiraţii reci, accidentul acut fiind coma
hipoglicemică;
• secreţia glandelor exocrine este scăzută: păr lipsit de luciu; hipolacrimaţie; hiposialie,
gura uscată cu halenă fetidă; tegumente uscate; hipo-sau aclorhidrie, constipaţie;
• secreţia lactată postpartum nu apare sau este săracă şi durează puţin;
• tulburări gonadale şi de dinamică sexuală: la femei – au loc tulburări ale ciclului
menstrual, care poate apare brusc postpartum; frigiditate; la bărbaţi – tulburări în
spematogeneză şi dinamica sexuală.
47
Endocrinologie clinică – suport de curs
Investigaţiile de laborator sunt identice pentru ambele forme ale insuficienţei hipofizare
globale.
Prin efectuarea hipofiziogramei se constată:
• insuficienţă gonadală secundară;
• insuficienţă tiroidiană secundară, la care se adaugă tiroida abia palpabilă
sau chiar atrofie tiroidiană;
• insuficienţă corticosuprarenală secundară şi
• se mai poate adăuga prezenţa diabetului insipid.
I. Investigaţii endocrine care evidenţiază deficitul glandular periferic şi cauza sa
hipofizară
1. Insuficienţa gonadică:
– dozare gonadotropi (FSH, LH) plasmatici – valori mici;
– dozare testosteron plasmatic, valori scăzute;
– dozare estrogeni urinari şi plasmatici, valori scăzute;
– dozare 17 CS urinari/urina pe 24 ore, valori scăzute;
– proba de stimulare cu gonadotrofine: cresc valorile bazale ale testosteronului
plasmatic, estrogenilor urinari şi plasmatici, 17 CS urinari, fapt ce confirmă
locul leziunii;
– frotiu vaginal atrofic;
– spermograma oligoastespermie, azoospermie.
2. Insuficienţa corticosuprarenală:
– ACTH scăzut;
– dozare cortizol plasmatic, salivar, urinar cu valori inferioare;
– dozare 17 OH CS urinari/urina 24 ore, scăzut;
– DHA, DHEA-S scăzut;
– proba de stimulare cu ACTH sau produşi similari (Cortrosyn ® sau Synacten®)
cu dozarea 17CS urinari, 17OH CS urinari, cortizolemia, ale căror valori se
dublează sau se triplează faţă de valorile fiziologice, confirmând leziunea
secundară corticosuprarenală;
– testul la Metopiron, cu dozarea înainte şi după a 17CS urinari, este negativ,
evidenţiind absenţa rezervei de ACTH endogen.
3. Insuficienţa tiroidiană:
– TSH scăzut;
– T3, T4 FT3, FT4 scăzuţi;
– RIC scăzut;
– Testul Querido, test de stimulare cu TSH, duce la creşterea valorilor bazale ale
hormonilor tiroidieni şi face diagnosticul diferenţial între leziunea primară
tiroidiană şi cea centrală, în favoarea celei din urmă.
4. Insuficienţa hipofizară:
– dozări directe: - STH scăzut,
- PRL scăzută.
II. Teste dinamice
• Testul de stimulare la TRH – răspuns pozitiv cu dozarea hormonilor circulanţi denotă
leziune hipotalamică.
• Testul de stimulare la LH-RH – test pozitiv, leziunea hipotalamică, cresc hormonii
sexoizi plasmatici sau metaboliţii lor.
• Testul la lizinvasopesină sau la CRH – stimulează ACTH, cu creşterea cortizolemiei,
când hipofiza este intactă.
III. Investigații metabolice:
• glicemia: sub valori bazale, cu tendinţa la scădere, mai ales în insuficienţele de hormon
de creştere, cortizol, hormoni tiroidieni;
48
Endocrinologie clinică – suport de curs
• profil lipidic: colesterol, lipide, trigliceride crescute, mai ales în insuficienţa tiroidiană;
• ionograma sanguină: Na, Cl scăzute, K crescut;
• ionograma urinară: Na, Cl crescute, K scăzut;
• hemograma: anemie;
• profil lipidic: colesterol, lipide, trigliceride crescute mai ales în insuficienţa tiroidiană;
• ionograma sanguină: Na, Cl scăzute, K crescut;
• ionograma urinară: Na, Cl crescute, K scăzut;
• hemograma: anemie.
IV. Investigații radiologice:
Radiografia de șa turcică
CT
RMN
DEXA
FO
CV
Diagnostic diferenţial
– eunucoidism primitiv,
– mixedem primar,
– boala Addison,
– come de alte etiologii,
– hipoglicemii prin hiperinsulinism,
– anemii de diferite etiologii.
Tratamentul
I. Profilactic:
• asistenţa competentă a femeii gravide, prevenirea hemoragiilor masive intrapartum,
• combaterea promptă a colapsului,
• prevenirea şi tratarea imediată a coagulării vasculare diseminate.
II. Curativ:
• substituţia hormonală,
• elasticitatea dozelor în funcţie de necesitate,
• menţinerea statusului social al bolnavului.
Tratamentul curativ substitutiv se începe cu:
1. substituţia hormonilor corticosuprarenali,
2. substituţia hormonilor tiroidieni şi, în final,
3. substituţia hormonilor gonadici.
1. Substituţia hormonilor corticosuprarenali: se începe şi se bazează pe administrarea de
glucocorticoizi în doze de 30-40 mg de cortizol. Ritmul de administrare va ţine cont de variaţia
ritmică fiziologică a secreţiei de cortizol-ritmul circadian, şi anume 2/3 din doză diurn şi 1/3
nocturn. Se vor administra doze mai mari de corticoterapie în situațiile în care are loc o
intensificare a metabolismului glucocorticoizilor din diverse cauze. În schimb, se vor
administra doze mai mici la bolnavii în vârstă sau hipertensivi.
Ca preparate se folosesc:
• Prednison® (dehidrocortizon) 7,5-10 mg/zi în 2 prize;
• Superprednol® (metil fluoro-hidrocortizon) 0,5-1 mg/zi;
• Diprophos® (betametazonă) cu efect imediat, dar şi prelungit 1mg la 7-14 zile;
• Triamcinolon® 4mg/zi.
Echivalenţa dozelor: 20 mg cortizol=25 mg cortizon=5 mg prednison=5 mg
supercortizol=4 mg triamcinolon=1 mg superprednol. Eficiența tratamentului se constată prin
ameliorarea semnelor clinice.
Asociat: la cei cu hipotensiune arterială se poate asocia terapia cu mineralocorticoizi:
• Mincortid® (dezoxicorticosteron acetat) 5-10 mg im. la 5-7 zile;
49
Endocrinologie clinică – suport de curs
50
Endocrinologie clinică – suport de curs
52
Endocrinologie clinică – suport de curs
53
Endocrinologie clinică – suport de curs
durata tratamentului. Se începe tratamentul cu doze mici, 1,25 mg, se administrează seara şi se
creşte progresiv cu 1,25 mg/săptămână, până la doza maximă de 100 mg/zi.
Alte preparate utilizate: Pergolide®, Lisuride® şi Cabergolina® 0,5 mg x2/săpt.
54
Endocrinologie clinică – suport de curs
• infecţii hipofizare,
• traumatisme craniene,
• agenezii hipofizare.
2. leziuni secundare în hipotalamusul endocrin:
• tumoră cerebrală,
• tumoră hipotalamică,
• boli infecţioase,
• boli inflamatorii,
• boli genetice.
3. lipsa de receptivitate periferică pentru STH (lipsesc somatomedinele), nanism cu STH
prezent normal, dar somatomedine absente – nanism Laron.
II. Defect congenital de somatotrop.
III. Malformaţii, anomalii congenitale de morfogeneză a individului şi malformaţii ale
celulelor secretante de GH şi ale hipofizei (disgenezie, agenezie, hiperplazie,
hipertrofie).
Simptomele clinice cuprind:
• fenomene de insuficienţă hipofizară,
• fenomene tumorale mecanice, în caz de etiologie tumorală.
Fenomenele de insuficienţă hipofizară pot interesa: exclusiv STH-ul sau împreună cu
alţi tropi hipofizari, gonadotropi sau şi tireotropi şi corticotrop.
Forme clinice
1. Nanism hipofizar clasic pur, cu deficit doar de STH.
2. Nanism hipofizar cu infantilism sexual, cu deficit de somatotrop și gonadotropi, apar
și semne clinice de insuficienţă gonadică.
3. Nanism hipofizar cu hipotiroidie deficit de somatotrop și tireotrop, și
cu manifestări și de insuficienţă tiroidiană.
4. Nanism hipofizar cu insuficienţă corticotropă deficit de STH și ACTH, cu semne
clinice de Addison alb.
5. Nanism hipofizar cu infantilism sexual, hipotiroidism şi insuficienţă
corticosuprarenală, deci deficienţă de somatotrop, tireotrop, gonadotrop şi
corticotrop=insuficiență hipofizară pluritropă a copilului.
Manifestările clinice, în toate aceste forme clinice, sunt în raport cu intensitatea
deficitului de trop hipofizar.
55
Endocrinologie clinică – suport de curs
care se vor încăleca, răsuci, dedubla, rezultând o multitudine de malformaţii ale aparatului
dentar; mandibulă mică, retrognată, cu bărbia ştearsă.
Gâtul: subţire, firav, din cauza vertebrelor slab dezvoltate.
Toracele: lung, îngustat şi turtit antero-posterior, stern, claviculă slab dezvoltate, la fel
omoplaţii, schiţând ades scapulae allata.
Bazinul: este îngust.
Membrele: extremităţile distale (mâini şi picioare), sunt mai mici, în raport cu restul corpului –
acromicrie.
Organe genitale externe: deşi mici, sunt proporţionale cu talia.
Microviscerie: viscerele sunt micşorate, dar în raport cu talia.
Tulburări de diferenţiere:
Ritmul creşterii: viteza de creștere scade şi este prelungită dincolo de vârsta cronologică.
Hipotrofia staturală va fi cu atât mai pronunţată cu cât încetinirea creşterii a survenit
mai timpuriu şi ritmul a fost mai lent. Deficitul statural devine sesizabil după vârsta de
2 ani şi mai evidentă odată cu înaintarea individului în vârstă, ajungând în final la o
înălţime de 120 – 150 cm.
• diferenţierea dentiţiei: ritmul de creştere a dinţilor este dereglat, unii muguri dentari
apărând normal, alţii nu apar iar alţii se dezvoltă lent. Rezultă un amestec de micro- şi
normodentiţie şi lipsuri dentare.
• diferențierea nucleilor de osificare: apariţia în raport cu vârsta cronologică a nucleilor
de osificare, cu un mic decalaj.
• diferenţierea motorie este normală: vor ţine capul la timp, merg la timp etc.
• diferenţierea psiho-intelectuală: este, de asemenea, normală, corespunzătoare vârstei
cronologice şi nu taliei.
• greutatea este proporţională taliei.
În ansamblu este un nanism armonic, realizat prin menţinerea normală a raporturilor:
- între segmente,
- dintre talie şi greutate,
- dintre dezvoltarea psiho-intelectuală şi vârsta cronologică.
La pubertate, dacă avem doar deficit de STH, copilul îşi face pubertatea la vârsta
cronologică.
În nanismul hipofizar, cu insuficienţă gonadotropă la pubertate, putem avea diferite
grade de insuficienţă gonadotropă:
• vârsta pubertăţii este atinsă, depăşită şi în continuare nu apare nici un semn de
sexualizare, note de eunucoidism cu nanism.
• o pubertate întârziată şi incompletă, în care individul nu-şi atinge norma de sexualizare
normală. Aici cartilajele de creştere rămân deschise dincolo de vârsta cronologică. În
aceste cazuri, apropierea de vârsta pubertăţii nu este însoţită de fenomenele de
accelerare a creşterii, ca la pubertatea normală.
La ambele sexe trăsăturile macroschele sunt mai accentuate, iar paniculul adipos tinde
să se dezvolte spre obezitate moderată, cu caracter ginoid.
Insuficienţa hipofizară se poate asocia cu insuficienţă tireotropă, când apar și semnele
clinice de insuficienţă tiroidiană secundară, care, dacă este precoce, punctele de osificare sunt
întârziate, tegumentele sunt groase, aspre, reci, carotenodermice mai evident în podul palmei,
dezvoltarea psihosomatică încetinită şi întârziată.
Asocierea insuficienţei de STH cu insuficienţă corticotropă (care nu este atât de gravă
ca în cele primitive), va determina, pe lângă nanism, astenie, dar mai ales hipoglicemie, care
poate fi elementul principal de manifestare clinică (alături de vărsături, lipotimie, convulsii).
Semiologie de laborator
1. Teste de laborator utilizate în scopul de a stabili deficitul hipofizar al secreţiei de
STH sau alţi tropi hipofizari:
56
Endocrinologie clinică – suport de curs
57
Endocrinologie clinică – suport de curs
58
Endocrinologie clinică – suport de curs
• Boli cardio-vasculare.
• Boli hematologice.
• Boli nutriţional metabolice.
• Boala celiacă cu remisiuni: dieta este cea hotărâtoare.
• Condrodistrofii cu forma gravă de acondroplazie.
Tratament
Tratamentul nanismului hipofizar este complex.
Tratament etiologic este posibil când se cunoaşte cauza.
Tratament patogenic are următoarele obiective:
a. corectarea tulburărilor de creştere;
b. corectarea tulburărilor endocrine asociate.
a. Corectarea tulburărilor de creştere se realizează prin administrarea exogenă de STH, care
impune:
• prezenţa cartilajelor de creştere şi eficienţa lui la acest nivel;
• administrarea sa numai dacă sunt deschise cartilajele de creştere, altfel este inutil, la fel
cum va fi inutil dacă somatomedinele sunt absente sau în afecţiuni ale cartilajului –
condrodistrofie.
• Rezultat: în primul an are loc o creştere de 8 – 12 cm, iar în următorii ani se produce o
încetinire a ritmului de creştere.
Preparatele folosite în prezent sunt sintetice sau semisintetice, obținute prin inginerie
genetică ADN recombinat.
Somatropin în doze de 0,07-0,1 ui/kgc/zi administrat sc. (Genotropin, Norditropin,
Nutropin).
Contraindicaţii administrării STH:
• în tumori intracraniene cu semne de activitate,
• nu se administrează în paralel cu hormonii gonadici, deoarece antagonizează efectele
STH la nivelul cartilajelor de creştere şi le grăbesc închiderea.
Se pot administra asociat în doze mici anabolizante de tipul: Decanofort®, Naposim®,
Norbetalon®.
Dacă există contraindicații în administrarea preparatelor cu GH, se poate recurge la alte
tratamente:
• Administrarea în doze mici a hormonilor tiroidieni, ei potenţând efectul STH-ului la
nivelul cartilajelor.
• Dacă pubertatea nu s-a instalat, vom încerca întârzierea ei. Se vor administra doze foarte
mici de hormoni gonadici, înainte de pubertate, ei activând efectul STH (se produce
fenomenul ajungerii din urmă). Dacă a depăşit vârsta pubertăţii, numai dacă cartilajele
de creştere sunt deschise, se încearcă stimularea creşterii, iar dacă sunt închise se va
urmări sexualizarea normală prin administrarea de hormoni gonadici.
• Se poate utiliza insulina în microşocuri care stimulează descărcări de STH.
b. Corectarea tulburărilor endocrine asociate se realizează cu preparate specifice fiecărei
patologii.
• Insuficienţa tiroidiană se corectează cu tratament substitutiv tiroidian.
• Insuficienţa gonadică: se vor administra hormoni gonadici, cu condiţia ca vârsta
pacientului să fie compatibilă cu sexualizarea sa.
• Insuficienţa corticotropă: va beneficia de corticoterapie, dar, atenţie, hormonii
corticosuprarenali pot limita rata creşterii.
59
Endocrinologie clinică – suport de curs
Generalități
Glanda tiroidă a fost preocuparea savanţilor încă din secolul al XVI-lea, pornind de la
Vesalius (1543), care a descris-o prima dată. În 1606 Paracelsus face legătura între cretinism şi
glanda tiroidă şi încearcă prima descriere a hipotiroidismului. Numele glandei a fost dat de
Wharton (1614 – 1673), după termenul grec „thureos”. Mergând mai departe în decursul anilor
care sunt de referinţă prin cercetările efectuate asupra glandei tiroide, amintim pe Parry, care a
descris, în 1786, hipertiroidismul, iar în 1840 pe Basedow, care descrie boala caracterizată prin
hipertrofie tiroidiană, tireotoxicoză şi exoftalmie, formă clinică de hipertiroidism care îi poartă
numele; pe Baumann, care în 1896 arată că iodul este constituent al tiroidei, iar în 1899 pe
Oswald, care reuşeşte izolarea tiroglobulinei. Bineînţeles, cercetările asupra glandei tiroide au
continuat şi în secolul XX, când Kendal (1914) purifică şi cristalizează tiroxina, Harington
(1926) descrie structura chimică a tiroxinei, două grupuri de cercetători descoperă triiodtironina
(în 1952); în 1927 trebuie să amintim descoperirea TSH-ului în hipofiză de către Smith și
izolarea TRH şi sinteza acestuia în 1970, de către Guillemin şi Schally. În 1929, Parhon şi soţii
Derevici descriu corpusculul postbrahial, echivalentul celulelor parafoliculare C ale tiroidei,
care produc o substanţă hipocalcemiantă, izolarea calcitoninei fiind realizată de Coop în 1962.
Iodul a fost considerat atât o cauză, cât şi un tratament al guşei în 1820, de către Coindet, iar
cercetările au fost preluate de alţi savanţi de-a cursul anilor. În 1940 s-a introdus iodul radioactiv
în evaluarea clinică a funcţiei tiroidiene de către Hertz, Roberts, Evans și Means, iar în 1942
Hamilton şi Lawrence introduc iodul radioactiv în terapeutică.
Patologia tiroidei ocupă primul loc în ansamblul endocrinopatiilor, datorită frecvenţei,
polimorfismului formelor clinice şi problemelor terapeutice.
Embriologie
Tiroida are origine endoblastică. Ea provine din diverticulul faringian, începând cu
săptămâna a III-a de viaţă embriofetală. În săptămâna a 7-a ajunge la sediul său normal în
cartilajul tiroidian în faţa traheei; în săptămâna a 8-a apar primele vase sanguine, iar în
săptămâna a 10-a apare coloidul în glanda tiroidă, care devine funcţională. La 12 săptămâni
tiroida este complet formată şi funcţională. Celule parafoliculare C migrează din creasta
neurală, încorporându-se în final în tiroidă. În acest timp se dezvoltă histologic şi hipofiza, astfel
că secreţia hormonilor tiroidieni fetali se face prin TSH fetal, independent de secreţia tiroidei
materne. Prin urmare, începând cu luna a 3-a tiroida joacă un rol capital asupra produsului de
concepţie, în procesul de creştere şi dezvoltare a individului.
De la 4-5 săptămâni până la 30-35 săptămâni se va produce maturarea zonei
hipotalamice, a nucleilor ce sintetizează TRH (a 12-a săptămână). Odată cu maturaţia sistemului
port hipofizar (la ½ sarcinii), tiroida fetală este controlată şi răspunde la TRH.
În acest interval pot avea loc anomalii în embriogeneză: de formă, hipotrofie sau absenţa
unui lob, absenţa istmului, prezenţa lobului piramidal (Laluette), ţesut tiroidian ectopic.
Anatomie
Are forma literei H, cu doi lobi şi istm, lobul drept fiind de obicei mai mare. Corespunde
primelor inele traheale (1-3), vertebrelor 5-7 cervicale şi primei vertebre toracale. Astfel, tiroida
poate avea poziţie joasă în dreptul inelelor 3-4, sau poziţie înaltă în dreptul inelelor 1-2 ale
cartilajului cricoid; poziţia medie este cea mai frecventă, în dreptul inelelor 2-3. Fiecare lob are
2,5 – 4 cm lungime, 1,5 – 2 cm lăţime, 1,5 cm grosime.
Greutatea de 20-30 gr; la nou-născut 2 gr.
Volumul tiroidian variază în funcţie de sex şi vârstă, iar la adult volumul mediu este de
25 ml la bărbaţi şi 18 ml la femei.
Tiroida este fixată de cartilajul tiroidian prin fascia pretraheală, participând la deglutiţie.
60
Endocrinologie clinică – suport de curs
Histologie
Tiroida are o structură foliculară, fiind alcătuită din:
• celule interstiţiale, extrafoliculare „C”, care secretă tireocalcitonina;
• celula propiu-zisă – foliculară, tireocite principale, ce alcătuiesc structura
morfofuncţională a tiroidei.
Între structura şi funcţia tiroidei există interdependenţă. Celula foliculară este
laboratorul de formare a hormonilor tiroidieni, iar structura veziculară asigură tezaurul necesar
de hormoni tiroidieni.
Celulele tiroidiene sunt bipolare; polul vascular în raport cu capilarele și polul folicular,
care, prezentând pseudopode, se insinuează în cavitatea foliculară pinocitând coloidul şi
trecându-l în celule. De starea funcţională depinde şi aspectul citologic: înalte –
hiperfuncţionale, aplatizate – hipofuncţionale.
Funcţia celulei tiroidiene este de a sintetiza şi elibera hormoni tiroidieni. Sinteza
hormonilor tiroidieni se face după două modele:
• ca orice proteină, prin informaţia genetică existentă în genom;
• din precursorii existenţi în organism după mecanisme enzimatice, celula tiroidiană
având bagajul enzimatic necesar sintezei hormonilor tiroidieni: captarea iodului din
sânge, a aminoacizilor din sânge şi prelucrarea lor până la hormoni tiroidieni.
Prin inginerie genetică se sintetizează tireoglobulina, ce conţine 2-3% tirozină, fiind o
glicoproteină cu greutate moleculară mare, care reprezintă precursorul şi depozitul hormonilor
tiroidieni iodaţi. Ea reprezintă 75% din greutatea tiroidei şi se sintetizează în tireocit, este iodată
la polul apical al celulei şi trece apoi în lumenul folicular. Tireoglobulina este o glicoproteină
secvestrată (cu 10% reziduu glucidic şi 90% peptidic), iar organismul nu are imunitate naturală
faţă de ea, producându-se anticorpi. Important pentru patologia tiroidiană este determinarea ei
cantitativă, fiind prezentă în: hiperfuncţii, leziuni, în zonele endemice, la bolnavii cu guşă (peste
60%), în tiroiditele subacute şi recidive ale cancerului tiroidian. Este stimulată de TSH şi este
supresată de hormonii tiroidieni.
Sinteza propriu-zisă a hormonilor tiroidieni parcurge mai multe etape:
I. Captarea iodului: Iodul din circulație prin transport selectiv şi activ pătrunde în tireocit,
printr-un proces activ, pompa de iod, fiind necesară prezenţa unei proteine transportatoare
numită simporter. O serie de substanţe pot bloca acest proces: excesul de iod, percloraţii,
tiocianaţii, bromul etc.
II. Oxidarea iodului: se produce oxidarea iodului ionic în iod molecular, sub acţiunea
peroxidazei şi citocromoxidazei, iodul fiind captat sub formă anorganică.
61
Endocrinologie clinică – suport de curs
62
Endocrinologie clinică – suport de curs
63
Endocrinologie clinică – suport de curs
65
Endocrinologie clinică – suport de curs
IV.2. Hipertiroidismul
Definiţie
Reprezintă intoxicaţia organismului cu hormoni tiroidieni, o exacerbare cu trecere în
patologic a fenomenelor pe care le controlează tiroida. Există forme în care valorile hormonilor
tiroidieni sunt normale, fracţia lor liberă este în exces, forme în care pragul de receptivitate la
hormonii tiroidieni este crescut.
Forme clinice
Hipertiroidiile pot fi:
a. primare: prin afectarea directă a glandei tiroide;
b. secundare: ca răspuns din partea tiroidei la un exces stimulator provenit din hipofiză,
hipotalamus.
1. Hipertiroidii benigne sau fruste cu fenomen tireotoxic moderat, forme care trec de la sine
sau cu tratament uşor şi de scurtă durată.
2. Hipertiroidii grave, majore, caracterizate prin criza tireotoxică sau fenomene paroxistice:
– adenom toxic tiroidian,
– boala Basedow Graves,
– guşa basedowifiată,
66
Endocrinologie clinică – suport de curs
IV.3. Tireotoxicoza
Factorul comun tuturor formelor de hipertiroidie îl constituie tireotoxicoza.
Hormonii tiroidieni acționează la nivelul tuturor aparatelor și sistemelor. Acțiunea în
exces a acestora se poate prezenta astfel:
Activitatea nervoasă superioară este modificată prin hipertonie nervoasă, ca urmare a
intensificării arderilor la nivelul celulelor nervoase.
a. Fenomene corticale:
- insomnie: adoarme greu, superficial, întrerupt, dar la trezire nu acuză oboseală (ca în nevroză).
Este o insomnie rebelă, severă, exacerbată progresiv cu boala.
- nervozitate, irascibilitate, cu incapacitate de control, cu acte de violenţă în vorbire, în gesturi,
fiind deranjanţi pentru mediul social şi familie.
- fenomene afective: labilitate psihică marcată.
- tahilalici: vorbesc repede, devin confuzi, nu au răbdare să-şi termine ideea, debitul verbal este
rapid, au fugă de idei.
-atenţia distributivă, nu se pot concentra, au deficit de memorie, dar nu real, ci prin lipsa atenţiei.
-tahikinezie: sunt oameni în permanenţă mişcare.
b. Fenomene subcorticale:
Hipertonia funcţională din hipertiroidie interesează predilect nucleii vegetativi hipotalamici şi
va determina o hipertonie a nucleilor vagali şi simpatici, rezultând o amfotonie, o
hiperexcitabilitate simpatică şi parasimpatică, ce se va manifesta asupra organelor conduse
predominant de sistemul nervos simpatic sau parasimpatic.
Tulburările neurologice periferice:
• tremurături ale întregului corp, mai exprimate la mâini, cu frecvenţă mare şi amplitudine
mică (10-12 alternanţe/secundă); nu cedează în somn şi se exacerbează la emoţii;
• modificări ale reflexelor: reflexe hipertone, hiperchinetice, simetrice, uneori apare
fenomenul de roată dinţată;
• apar pareze musculare, paralizii cu caracter periodic („semnul scăunelului”);
• scăderea forţei musculare, datorită deperdiţiei de masă musculară.
Afectarea cardiacă
Cordul este supus efectului direct al hormonilor tiroidieni pe fibra miocardică, care are
receptori pentru T3 cu efect inotrop şi cronotrop pozitiv și receptivitate pentru adrenalină.
Astfel, hipertonia cardiacă manifestată prin:
• tahicardie: peste 100 bătăi/minut, foarte labilă mai ales în emoţii şi care nu cedează în
repaus sau în somn;
• zgomote şi sufluri difuze, cu sau fără transmisie, instabile;
• fenomene de eretism cardiac vascular cu toate formele sale.
67
Endocrinologie clinică – suport de curs
Poate să apară tahicardia paroxistică cu crize de fibrilaţie sau flutter, crize de angor,
fenomene ischemice „cardiotireoză metabolică”.
Vasele mari, aflate sub influenţă predominant simpatică, sunt în hipertonie, iar vasele
mici, aflate sub controlul parasimpaticului, la periferie sunt în stare de vasodilataţie.
Tegumentele vor fi calde, de culoare roşie ce determină eritemul emotiv al feţei şi gâtului,
dermografismul activ.
Tensiunea arterială: presiunea sistolică este normală sau uşor crescută, cea diastolică
întotdeauna scăzută, rezultând tensiunea diferenţială mare – tensiune arterială divergentă.
Tulburările metabolice la nivelul cordului duc la hipertrofia fibrei musculare
miocardice, apoi dilatarea ei și, în final, la insuficienţă cardiacă.
Aparatul digestiv: hipertonia parasimpaticului duce la contracţia hipertonă a tubului digestiv şi
anexelor: esofag hiperton, creează senzaţia de nod în gât; stomac hiperton, hiperchinetic, cu
evacuare rapidă; intestin cu tranzit accelerat, determină scaune frecvente, dar nu diareice: este
o hiperdefecaţie prin hiperchinezie intestinală. Aceşti bolnavi prezintă o foame exagerată,
mănâncă mult, dar slăbesc atât din cauza tranzitului accelerat, cât şi din cauza
hipercatabolismului şi transpiraţiei. Pierderea în greutate este masivă şi rapidă, în final
ajungându-se la caşexie.
Afectarea hepatică: se produce datorită rezervei scăzute în glucide a hepatocitului, rezultând
hepatoza metabolică.
Aparatul respirator: apare tahipnee, iar ascultatoric apare zgomotul armonic alveolar datorat
tremorului toracelui şi a diafragmului.
Ochiul
Musculatură extrinsecă a ochiului este controlată de simpatic și apar:
• uşoară protruzie a globului ocular – exoftalmie uscată;
• la nivelul pleoapei superioare se produce un spasm retractil – lagoftalmie;
• hipersecreţie lacrimală, ce dă luciul ochiului şi care care face ca ochiul să clipească rar
sau, din contră, des, când hipersecreţia lacrimală este abundentă.
Secreţia sudorală şi seboreică abundentă, tegumentele sunt calde, umede, catifelate.
Unghiile sunt subţiri, moi, cu pat unghial transparent.
Părul: firul este subţire, mătăsos şi albeşte precoce.
Sistem osos: osteoporoza generalizată, sesizată prin dureri osoase datorită tasărilor vertebrale,
evidenţiată radiologic prin „vertebră în os de peşte”.
Apare visceroptoza generalizată prin deperdiţia adipoasă şi musculară, care interesează
toate structurile organismului.
Tulburările metabolice interesează toate metabolismele plastice şi electrolitice.
Metabolismul glucidic: hormonii tiroidieni, fiind hormoni hiperglicemianţi, determină dereglări
ale metabolismului glicemic. Curba hiperglicemiei provocate este o curbă caracteristică, în
ferestrău.
Metabolismul lipidic şi proteic. Lipidele sub acţiunea hormonilor tiroidieni se transformă în
acizi graşi şi glicerol. Glicerolul, cât timp pancreasul este tonic, va fi refolosit la sinteza
glucozei, iar acizii graşi, prin β oxidare, sunt consumaţi în ciclul Krebs.
Metabolismul apei: apar modificări ale hemoconcentraţiei.
Fenomenul de tireotoxicoză are o evoluţie în timp, progresiv agravantă.
Se descriu 4 etape ale procesului de tireotoxicoză:
1. faza neurogenă,
2. faza neuroendocrină,
3. faza metabolică,
4. faza caşectică, în care tulburările metabolice sunt ireversibile.
Alte clasificări sunt:
I. tireotoxicoză decompensată,
tireotoxicoză compensată.
II. fază clinică cu tireotoxicoză fără visceralizare,
68
Endocrinologie clinică – suport de curs
69
Endocrinologie clinică – suport de curs
70
Endocrinologie clinică – suport de curs
71
Endocrinologie clinică – suport de curs
72
Endocrinologie clinică – suport de curs
Bolnavii sunt lenţi, indiferenţi, îmbrăcaţi mai gros decât temperatura mediului ambiant,
datorită încetinirii tuturor proceselor organismului.
Semnul caracteristic mixedemului este edemul mucos, infiltraţie cu mucopolizaharide,
cu următoarele particularităţi:
1. generalizat, interesând tegumente, mucoase, seroase, cavităţi, interstiţii,
2. este un edem ferm, elastic,
3. nu este decliv,
4. nu lasă godeu,
5. nu permite formarea pliului cutanat.
Semiologie clinică
Facies: aspect „de lună plină”, cu obraji umflaţi, împăstat; pleoape groase, edemaţiate; privire
ştearsă, fără adresă, şanţuri nazo-labiale şterse; nas îngroşat la rădăcină, narine etalate; buze
groase cu lizereu dispărut (macrocheilie).
Gâtul: rotunjit, îngroşat.
Torace: aspect globulos, cu fose supraclaviculare pline „în dom”.
Abdomen: „de batracian”, moale, musculatura hipotonă, cu hernii: hiatale, ombilicale, inghinale
sau dehiscenţe largi ale musculaturii abdominale.
Extremităţi: mâini, picioare îngroşate, reci, sensibile la frig, cianotice, cu degete cilindrice şi
boante.
Tegumente: groase, uscate, reci, cu descuamaţii fine şi furfuracee, de culoare palid-gălbuie,
carotenică, mai ales la nivelul palmelor şi plantelor, cu dermatite, dermatoze, micoze.
Pilozitate: părul capului este mat, aspru, lipsit de luciu, cade repede, albeşte precoce;
sprâncenele sunt rărite în 1/3 externă; tegumente glabre; pilozitatea pubo-axilară rărită.
Unghii: groase, mate, striate, lamelare, casante, periunghial prezintă eczeme, micoze.
Musculatura: pseudohipertrofie prin infiltraţie, forţa musculară este scăzută, contracţia înceată
şi dureroasă, revenire lentă (semnul Hoffman – pseudohipertrofia gambierilor cu miotonie),
mioedem la pensare.
Aparat osteo-articular: articulaţii mărite, dureroase spontan şi la mobilizare, uneori se formează
lichid intraarticular, pseudoartroze.
Aparat respirator: bradipnee, exudat pleural bilateral (pleurezie mixedematoasă), infecţii acute
ale căilor respiratorii superioare trenante şi cu receptivitate scăzută la tratament.
Aparat cardio-vascular: cardiomegalie, „cord în carafă”, pericardită mixedematoasă;
bradicardie, dureri precordiale, crize anginoase. Aceşti pacienţi pot prezenta infarct miocardic,
HTA convergentă, insuficienţă cardiacă, tulburări circulatorii de tip arteritic sau venos, cu
tulburări trofice tegumentare.
Aparat digestiv: tulburările digestive sunt prezente şi în formele minore ale insuficienţei
tiroidiene.
Cavitatea bucală prezintă: macroglosie cu amprente dentare, gingii palide, inflamate, infiltrate,
dentiţie cariată, smalţ mat, dinţi mobili, fracturi de col, resturi radiculare, pulpite, abcese,
paradontopatii cronice.
Vegetaţiile adenoide şi amigdalele sunt hipertrofiate, la fel glandele salivare, care prezintă
secreţie diminuată şi vâscoasă (poate duce la formarea litiazei salivare).
Apar şi tulburări de masticaţie, de deglutiţie, de tip dispeptic, disconfort hepatic (atonia vezicii
biliare, colecistopatii, litiază biliară), şi tulburări de tranzit intestinal, mai ales constipaţie. De
asemenea, apare şi revărsat de lichid în peritoneu, ascită mixedematoasă.
În final, la aceşti pacienţi se constituie anasarca mixedematoasă.
Aparat renal: micţiuni rare, cantitate mică, uneori apare nefroangioscleroza mixedematoasă.
Tulburări neuro-psihice: sunt constante şi caracteristice, bradipsihie, bradilalie somnolenţă
permanentă, atenţie greu de fixat, emotivitate scăzută, chiar apatie, tulburări de memorie de
tipul amneziei anterograde şi retrograde, ideaţie lentă, voce moale, astenică, rugoasă,
cavernoasă. Tulburările psihice sunt de tipul: depresie, anxietate, izolare, psihoze de diferite
grade.
75
Endocrinologie clinică – suport de curs
Tulburări senzoriale: auzul este influenţat prin hipoacuzie, acufene, urechi înfundate; văzul este
afectat prin scăderea acuităţii vizuale, asteniei ochiului şi apariţiei precoce a cataractei; apare
hipo sau anosmia, frilozitatea.
Tulburările neurologice: sunt reprezentate prin fenomene polinevritice – nevralgii de facial,
trigemen, sciatic, intercostale; ataxie, nistagmus; reflexele osteotendinoase prezintă contracţie
normală sau lentă şi relaxare prelungită, uneori absentă.
Tulburările secretorii: hiposudoraţie, hiposialie, hipolacrimaţie, hiposeboree.
Examenul glandei tiroide pune în evidenţă guşi de diferite dimensiuni, absenţa glandei, cicatrici
posttiroidectomie, adenopatii latero-cervicale, prezenţa de noduli de diferite dimensiuni, unici
sau multipli, iar palpatoric consistenţa glandei poate îmbrăca orice aspect, de la moale-pufoasă
la elastică, lemnoasă.
Semiologie de laborator
1. Dozarea T3 şi T4 scăzuţi, FT3, FT4 scăzuţi.
2. Dozarea TSH – crescut în hipotiroidia primară, scăzut în hipotiroidia secundară.
3. Iodemia şi ioduria pe 24 ore crescute indică o supraîncărcare iodată de origine exogenă.
4. Dozarea titrului anticorpilor antitiroidieni: antimicrozomali, antitiroglobulinici,
antiperoxidazici.
5. Testul de stimulare cu TSH: răspuns pozitiv în leziunile hipotalamo-hipofizare şi
negativ în leziunile tiroidei.
6. Testul de stimulare cu TRH: răspuns pozitiv în leziunile diencefalice şi negativ în cele
hipofizare.
7. Scintigrama tiroidiană: arie tiroidiană mică sau mare, cu captare redusă şi neomogenă a
I131.
8. Radioiodcaptarea: valori scăzute, cu excepţia guşii avide de iod, când valorile
radioiodcaptării sunt crescute.
9. Ecografia tiroidiană: face diagnosticul diferenţial între diverşi noduli (chist, nodul solid
etc.); elastografia – rigiditatea nodului.
10. Puncţie: biopsie cu ac subţire, urmată de examen histopatologic.
11. Reflexograma achiliană: prelungită.
12. ECG: bradicardie, unde hipovoltate, eventual modificări de fază terminală.
13. EEG: unde lente, hipovoltate.
14. EMG: modificări ca în tetanie, dublete, triplete, scăderea turnoverului de calciu.
15. Radiografii:
a. osoase, pentru vârsta osoasă,
b. articulare, cu evidenţierea lichidului sinovial şi a modificărilor articulare,
c. configuraţia de cord: „cord în carafă”,
d. pulmonare: pleurezia mixedematoasă,
e. tranzit baritat esofagian: esofag comprimat, trahee deviată, mucoasă gastrică
îngroşată, tranzit intestinal încetinit.
f. radiografia de șa turcică în caz de suspiciune de leziune secundară.
16. Metabolismul lipidic: colesterol, lipide crescute.
17. Metabolismul glucidic: valori normale.
18. Metabolismul enzimatic: GOT, GPT, LDH, CPK crescute.
19. Metabolismul hematoformator: anemie normocromă, normocitară, rar hipocromă.
Hormonii tiroidieni pot stimula, în mod direct sau indirect, creșterea coloniilor eritroide
prin eritropoetină.
Diagnostic diferenţial:
- cu edemele renale, cardiace, disproteinemii, dislipidemii.
- T4 fals scăzut în tratamentele cu salicilaţi, fenitoin, corticosteroizi, carbamazepin.
Tratament
Tratamentul profilactic:
- prevenirea şi tratarea distrofiei endemice tiroidiene;
76
Endocrinologie clinică – suport de curs
77
Endocrinologie clinică – suport de curs
IV.10. Tiroiditele
Definiţie
Tiroiditele se definesc ca inflamaţii ale glandei tiroide, ce pot surveni pe o tiroidă
indemnă sau pe o guşă anterior preexistentă, caz în care tiroidita poartă denumirea de strumită.
Clasificare
Din punct de vedere clinic, evolutiv, tiroiditele pot avea trei aspecte:
• acute,
• subacute,
• cronice.
Etiologie
Tiroiditele au diverse etiologii:
• microbiană, în tiroiditele acute,
• virală, în tiroiditele subacute,
• procese autoimune, în tiroiditele cronice.
Tiroidita acută şi subacută (de QUERVAIN)
Diferenţa dintre cele două forme este dată de intensitatea fenomenelor.
Etiologie
Factorul etiologic este dificil de determinat:
• virusuri,
• bacterii.
Tiroidita acută este de etiologie microbiană şi poate fi supurată sau nesupurată.
Tiroidita subacută (de Quervain) este, de regulă, de etiologie virală, ea apare cel mai
frecvent în perioadele de epidemie virală.
Semiologie clinică
80
Endocrinologie clinică – suport de curs
Debut brusc, cu stare febrilă care poate ajunge în formele acute la 39-40°C, cu frisoane
repetate, cu o stare de curbatură caracteristică infecţiilor: mialgii, artralgii, astenie, stare de rău,
transpiraţii. Tiroiditele subacute se însoțesc de subfebrilitate.
Fenomenele locale de la nivelul tiroidei sunt patognomonice pentru tiroidită și depind
de terenul pe care a survenit tiroidita subacută: tiroidă indemnă, când se produce o hipertrofie
moderată şi globală a volumului tiroidei, sau o tiroidă preexistentă hipertrofiată, putând îmbrăca
orice aspect posibil: guşă mare, gigantă, uniformă, nodulară, polinodulară etc.
Clinic sunt prezente semnele celsiene: rubor, calor, dolor.
Durerea spontană de la nivelul tiroidei se exacerbează la palpare și deglutiţie. Poate
afecta tiroida în întregime, un lob sau porțiune dintr-un lob. Durerea are caracter difuz în
regiunea cervicală anterioară şi mai ales la nivelul sternocleidomastoidienilor, cu iradiere în
vecinătate: ganglionii esofago-traheeni, cervicali, submaxilari, mastoidieni, ganglioni ce devin
dureroşi.
Din punct de vedere funcţional, tiroiditele, la debut, se însoţesc de fenomene de
hipertiroidism: tahicardie, transpiraţii, insomnii, care dispar pe parcursul evoluției afecțiunii.
Semiologie de laborator
• VSH foarte crescut, reprezintă markerul evoluţiei şi tratamentului.
• Hiper α şi hiper β globulinemie.
• Leucocitoză cu mononucleoză.
• PBI poate fi crescut.
• Ecografia – zonă hipoecogenă, iar în dinamică dispariția hipoecogenității și
normalizarea parenchimului.
• Puncția cu ac subțire-celule gigantice caracteristice.
• RIC scăzută.
• Scintigrama: tiroidă neuniform captantă, cu aspect „mâncat de molii”.
• Dozarea T4, T3, TSH cu valori de hiper-, normo- sau hipofuncție tiroidiană.
Evoluţie
Tiroiditele pot evolua:
• spontan, spre abcedare la periferie sau într-un organ din vecinătate (trahee, esofag,
tegument),
• spre cronicizare,
• spre vindecare cu restitutio ad integrum.
Tratament. Terapia vizează etiologia şi patogenia bolii.
Tratament medicamentos:
• Terapie antiinflamatorie nesteroidiană: fenilbutazonă, indometacin, diclofenac.
• Corticoterapie.
• Sedative.
• Antibiotice cu spectru larg sau asociaţii de antibiotice, numai în tiroiditele acute,
concomitent cu tratamentul antiinflamator, şi
• Sedarea bolnavului.
Întreruperea tratamentului se face numai la normalizarea VSH-ului, cu scăderea dozelor
de tratament.
Tratament chirurgical în caz de fistulizare, când se practică drenajul chirurgical.
În caz de recidive, se poate recurge la röentgen-terapie ca tratament antiinflamator, sau
chiar la tiroidectomie.
Tiroiditele cronice
Tiroiditele cronice se pot clasifica în funcţie de factorul etiologic în:
1. nespecifice: - autoimune:- tiroidita limfocitară Hashimoto,
- tiroidita lemnoasă Riedl,
2. specifice: - TBC,
- lues,
81
Endocrinologie clinică – suport de curs
- actinomicoză.
Tiroidita cronică autoimună limfocitară sau tiroidita Hashimoto este una din cele mai
frecvente afecţiuni tiroidiene, afectând 10-12% din populaţie, fiind prezentă și la copii.
Tiroidita lemnoasă Riedl apare sub 1% din tireopatii, este o fibroză proliferativă
intratiroidiană cu extensie extratiroidiană, după unii autori fiind o variantă severă în evoluţia
tiroiditei Hashimoto.
Semiologie clinică
Semnul clinic obiectiv care ne face să ne gândim la tiroiditele cronice este aspectul
indurat al glandei tiroide hipertrofiate:
aspect lemnos, în boala Hashimoto, sau tiroidita cronică autoimună,
aspect mai dur, în tirodita cronică fibroasă Riedl.
Clinic, la palpare se poate decela guşa difuză sau nodulară, adenopatii latero-cervicale.
Funcţional apare: eutiroidie 80%, hipotiroidie 15%, hipertiroidie (hashitoxicoza) 5%.
Tiroidita Hashimoto se asociază adesea cu alte afecţiuni autoimune:
- poliendocrinopatii: diabet insulinodependent, insuficienţă corticosuprarenală cronică
(Sindrom Schmidt), hipofizita, ovarita, hipoparatiroidia.
- afecţiuni neendocrine: vitiligo, anemie Biermer, lupus, poliartrita reumatoidă, polimiozita etc.
Semiologie de laborator
• anticorpii antitiroidieni, antitireoglobulinici, antiperoxidază cu titruri crescute
determină un diagnosticul de prezumţie;
• ecografia tiroidiană;
• biopsia este diagnosticul de certitudine;
• scintigrama tiroidiană cu I131 aspect caracteristic de „fagure de miere” sau „sare și
piper”.
Tratament
Tratament medicamentos în concordanță cu funcția tiroidiană.
Tratamentul chirurgical este indicat din cauza diagnosticului diferenţial dificil, uneori
chiar imposibil, cu neoplasmul tiroidian.
83
Endocrinologie clinică – suport de curs
celule gigante, monstruoase; cu celule rotunde, fără ţesut conjunctiv; cordoane cu celule
fuziforme.
Cancerul medular: apare pe celulele parafoliculare C, ce fac parte din sistemul APUD. Celulele
parafoliculare C, pe lângă calcitonină, pot secreta histamină, prostaglandine, serotonină,
somatostatină, ACTH, CRH etc. Se asociază cu feocromocitomul și adenomul paratiroidian şi
constituie neoplazii endocrine multiple, alături de cancerul gastric, cancerul pancreatic.
Diagnosticul de certitudine:
• puncţia biopsie,
• examen extemporaneu intraoperator,
• histopatologic postoperator.
Diagnosticul diferenţial
Este obligatoriu de făcut cu:
• tiroiditele cronice,
• guşi vechi,
• noduli necaptanţi.
Tratamentul
I. Tratamentul chirurgical este de elecţie,
II. iradierea cu iod radioactiv,
III. chimioterapia,
IV. cobaltoterapia – vor fi alese în funcţie de forma histopatologică.
Neoplasmul tiroidian apărut pe epiteliul funcţional este un neoplasm curabil, chiar cu
metastaze, prin tratament specific cu iod radioactiv acestea fiind topite.
Formele nediferenţiate sau cele apărute pe ţesut conjunctiv (sarcoamele) nu beneficiază
de acest tip de tratament. Se va face cobaltoterapie, röentgen-terapie, chimioterapie.
Postoperator, se va efectua substituţie tiroidiană cu rol substitutiv şi supresor hipofizar.
Se va controla aproximativ la 6 luni nivelul tireoglobulinei şi al calcitoninei, orice
creştere a lor fiind un semnal de alarmă, de reactivare, recidivă sau metastaze.
84
Endocrinologie clinică – suport de curs
CAP.V. PARATIROIDELE
Generalități
Primul care a intuit efectul terapeutic al calciului în tetanie a fost C. I. Parhon.
Cercetările în ceea ce privește paratiroidele au fost din anii 1880, când Sandström şi, apoi,
Nicolas 1893 au făcut prima descriere a paratiroidelor. În 1900, Vassale şi Generali, prin ablaţia
paratiroidelor au produs experimental tetania, iar semnele hipocalcemiei în urma ablaţiei au fost
semnalate de Mac Callum şi Voegtlin. Collip, în 1924, extrage un polipeptid din paratiroidă şi
îl denumeşte parathormon.
Anatomie
Glandele paratiroide sunt în număr variabil cu specia (2, 4, 6). La om sunt 4 situate pe
peretele posterior al celor doi lobi tiroidieni. Provin din pungile brahiale III şi IV, de unde derivă
şi timusul, și migrează spre polii tiroidieni. Au formă eliptică, greutatea unei paratiroide este de
30-50 gr. Patologic, paratiroidele pot fi în mediastinul anterior sau posterior.
Paratiroidele conţin 3 tipuri de celule:
• celule principale, care sintetizează parathormonul, bogate în reticul endoplasmatic,
aparat Golgi;
• celule clare, care sunt celule apoase, o variantă a primelor, cu acelaşi aspect, în repaus;
• celule oxifile.
85
Endocrinologie clinică – suport de curs
1. interschimb ionic izo şi hetero ionic, produs la suprafeţele insuficient calcificate. Este
un proces continuu, care nu modifică valoarea calcemiei şi a fosfatemiei.
2. remaniere osoasă, depuneri şi rezorbţie osoasă, datorate celulelor osoase şi reglate
hormonal, care modifică valoarea calcemiei şi fosfatemiei.
Celulele osoase sunt de mai multe tipuri:
a. celule generatoare – suşe;
b. osteoblaste, derivate din proosteoblaste, se găsesc la limita osului calcificat şi
necalcificat; sintetizează colagen;
c. osteocite: au rol în rezorbţia osoasă; aceste celule, stimulate, produc lactat şi citrat;
sunt bogate în lizozomi şi colagenaze;
d. osetoclaste: sunt celule voluminoase, multinucleate, cu conţinut în hidroxilaze acide
şi lizozomi.
V.3. Parathormonul
Este un polipeptid cu 84 AA, provine dintr-un prehormon cu 109 AA, care prin scindare
fie în celula paratiroidiană, fie la nivel de receptor duce la fracţiuni cu 34 AA care sunt active
din punct de vedere biologic. Este degradat hepatic, mai puţin renal.
Parathormonul intervine în procesul de formare şi liză osoasă, acţionând prin cAMP la
nivelul organelor „ţintă”: os, intestin, rinichi, cristalin, dinte, glande salivare. Are rolul de a
aduce calciul în sânge, intervenind în reglarea calcemiei.
Parathormonul este factor hipercalcemiant. Secreţia lui este stimulată de scăderea
concentraţiei de calciu ionic. Acest ion este esenţial în conversia prohormonului în hormon
activ.
Intervin două faze:
a. una de eliberare a hormonului existent sintetizat;
b. faza tardivă, în care se produc noi sinteze, dacă stimulii persistă.
Eliberarea de PTH este mediată de cAMP şi stimularea adenilatciclazei, sensibilă la
concentraţia de ioni de calciu, iar sensibilitatea celulelor paratiroidiene la concentraţia de Ca2+
este mai mare decât a oricărui ţesut.
Acţiunea:
Se acceptă în prezent că PTH menţine concentraţia de Ca2+ acţionând la toate nivelurile:
osos, renal, intestinal, muşchi netezi şi striaţi. PTH stimulează absorbţia intestinală de Ca2+ în
prezenţa vitaminei D, necesară în sinteza proteinei transportatoare de Ca2+.
La nivel osos:
- stimulează activitatea şi durata de viaţă a osteoclastelor şi inhibă transformarea lor în
alte tipuri de celule;
- stimulează activitatea osteocitului şi modifică Ph-ul, favorizând depolimerizarea
matricei;
- la os, reduce sinteza de colagen şi multiplicarea celulelor osoase, favorizează resorbţia
osoasă.
La nivel renal:
86
Endocrinologie clinică – suport de curs
V.4. Calcitonina
Calcitonina este un hormon hipocalcemiant, fapt dovedit în 1961 de către Copp şi
colaboratorii, considerând calcitonina ca fiind secretată de celulele parathormonului. Ulterior
s-a dovedit că este secretată de tiroidă şi a fost denumită de Hirsch tirocalcitonină. În 1965,
Care confirmă originea tiroidiană a calcitoninei şi o identifică cu cea descrisă de Copp.
Cercetările recente au arătat că nu există calcitonină în paratiroidă, ci numai în tiroidă.
Natura celulelor secretante de calcitonină este arătată în 1932, când s-a descoperit la nivelul
tiroidei prezenţa unor celule cu caracter neuro-vegetativ, numite celule „C”, care provin din
creasta neurală. De fapt, ele sunt celule APUD de origine neuroectodermică.
Calcitonina a fost izolată la 8 specii animale, a fost sintetizată la 5 specii (bovină,
porcină, peşte, somon şi om), iar în terapie se utilizează numai trei preparate, care conţin
secvenţe de AA necesare terapiei: umană, porcină şi somon, ultima având activitate de circa 40
ori mai mare faţă de celelalte. Calcitonina apare în perioada intrauterină şi scade cu vârsta. Ea
are o secreţie ciclică: maximum la amiază, secreţia scade după-amiază, valorile se menţin
scăzute în timpul nopţii şi în primele ore ale dimineţii. Cea mai activă şi apropiată de calcitonina
umană este calcitonina somonului.
Acţiunea
Acţiunile hipocalcemiantă şi hipofosfatemică apar în interdependenţă cu ceilalţi doi
factori de control ai homeostaziei calcice, PTH şi metaboliţii hormonali ai vitaminei D3. Iniţial
s-a sugerat că este un hormon antagonist PTH-ului, dar corelaţiile apar mai mult indirect, prin
intermediul calcemiei. Calcitonina este numai parţial antagonistă hormonului paratiroidian.
La nivel osos se opune acţiunilor induse de PTH şi vitamina D3.
• reduce resorbţia osoasă;
• inhibă osteoliza, deprimând activitatea osteoclastică;
• stimulează conversiunea osteoclastelor în osteoblaste.
La nivel renal are acţiune de:
• inhibiţie a resorbţiei tubulare de calciu;
• creştere a clearence-ului de P, Na, K, Mg.
La nivelul intestinului. Nu are acţiune.
Calcitonina, prin acţiunile ei produce scăderea calciului seric total, a fracţiunii legate de
proteine şi a celei ionizate. Mecanismul de acţiune prin cAMP şi influenţarea pompei calcice
prin fixarea pe un receptor de membrană diferit de cel pentru PTH, cu reţinerea calciului la
nivel celular.
Stimularea secreţiei de calcitonină se efectuează prin:
• concentraţia plasmatică a calciului,
• hormoni gastro-intestinali: gastrină, enteroglucagon, pancreozimină, colecistokinină.
Calcitonina inhibă:
• secreţia gastrică, volumul ei,
• aciditatea liberă şi totală,
87
Endocrinologie clinică – suport de curs
• secreţia de pepsină,
• secreţia pancreatică exo şi endocrină.
Unele acţiuni ale calcitoninei sunt similare cu ale somatostatinei şi este posibil să fie
mediate de acest hormon. S-au mai semnalat acţiuni ale calcitoninei asupra hipofizei, în special
asupra prolactinei, şi unele acţiuni asupra sistemului nervos, de tip analgezic.
V.5. Hormonul D
Vitamina D este un hormon:
• deci nu intră în compoziţia alimentelor,
• se sintetizează în organism,
• are receptori specifici,
• nu intră în procesele metabolice, doar le reglează.
Este un hormon sterolic; metabolismul său, ca şi mecanismul de acţiune, este similar
hormonilor steroizi.
Sinteza are loc la nivel hepatic, din colesterol, fiind transportat prin bilă în intestin, unde
se produce prima modificare a colesterolului, acesta fiind convertit în 7-dehidrocolesterol, un
prohormon. Din intestinul subţire este transportat în circulaţie şi de aici în tegumente, în
colecalciferol sau vitamina D. Colecalciferolul nu are activitate biologică, aceasta fiind
câştigată prin două hidroxilări succesive:
1. la nivel hepatic, sub acţiunea 25-hidroxilazei, formându-se 25-OH colecalciferol;
2. la nivel renal constă în hidroxilarea la C1, cu formarea de 1,25
dihidroxicolecalciferolul sau vitamina D3, care este forma activă.
Spre deosebire de hidroxilarea hepatică, a doua hidroxilare este o treaptă limitativă sub
control hormonal şi biochimic. La nivel renal se mai poate hidroxila la nivelul C24, dând 24, 25
dihidroxicolecalciferolul, formă inactivă biologic.
Formarea metabolitului activ 1,25(OH)2 D3 este în funcţie de concentraţia Ca şi P seric.
Există şi un feed-back între valorile circulante ale 1,25(OH)2 D3 şi sinteza lui.
Acțiunea
Această vitamină, de fapt hormon, acționează:
- în sinteza proteinei de transport al calciului CaBP,
- în stimularea absorbţiei calciului la nivel intestinal,
- favorizează depunerea calciului în os,
- este vitamină UV dependentă,
- se sintetizează sub stratul pigmentar al tegumentelor,
- suferă 2 hidroxilări la C25 la nivel hepatic şi la C1 la rinichi, devenind forma cea mai
activă biologic.
Patologia corelată cu vitamina D3: rahitismul şi osteomalcia.
88
Endocrinologie clinică – suport de curs
Cauzele acestor afecţiuni sunt variate, dar toate duc, în final, la carenţe de vitamina D3
şi a metaboliţilor ei hormonali:
• cauze alimentare,
• expuneri insuficiente la raze UV,
• defecte în sinteza metaboliţilor activi,
• tulburări în sensibilitatea receptorilor,
• unele condiţii patologice: gastrectomii parţiale:
- atrezii congenitale ale tractului biliar,
- ciroze congenitale,
- hepatite,
- pancreatite.
• pot apărea după administrarea de fenilhidantoină şi după barbiturice.
La copii, fenomenele clinice şi radiologice apar în primele 3-4 luni de viaţă. Primele
leziuni sunt cele craniene, deformaţii toracice în carenă, mătănii costale, deformaţii costale,
dentiţie întârziată, mai târziu apar şi modificări ale oaselor lungi.
La adult nu apar deformaţii osoase, leziunile se pun în evidenţă radiologic.
Semiologie de laborator
Dozarea mineralelor din sânge şi urină:
– hipocalcemie,
– hipocalciurie,
– hipofosfatemie,
– hipofosfaturie,
– fosfataza alcalină este crescută.
Radiografii osoase.
Forme clinice de rahitism
1. Forma clasică dependentă de vitamina D3.
2. Pseudorahitismul-defect de receptor, cu valori de 1,25(OH)2 D3 crescute; formă rară.
3. Forma hipofosfatemică, care poate fi ereditară, legată de cromozomul X sau sporadică.
4. Rahitism renal, de cauză renală, se explică printr-un deficit în hidroxilare la C1.
Tratament
Rahitismul şi osteomalacia se caracterizează prin dublă deficienţă de calciu şi fosfor şi
nu poate fi tratată decât cu vitamina D, care are acţiune nu numai asupra absorbţiei intestinale
de calciu, dar şi de fosfor.
Se administrează sub formă:
• de calciferol, 0,5-2,5 mg/zi,
• metaboliţii hidroxilaţi sau dihidroxilaţi, în doze de 0,5-1μg/zi.
Răspunsul cel mai bun este în rahitismul vitamino-dependent. În rahitismul cu defect de
receptor, dozele sunt, în general, mai mari. Forma hipofosfatemică este o formă refractară la
tratament. În rahitismele renale se va administra vitamina D dihidroxilată.
În ceea ce priveşte hipervitaminoza D, administrarea în doze mari a vitaminei D are
efect toxic, determinând hiperfosfatemie, hipercalciurie şi decalcifiere osoasă.
V.7. Hipoparatiroidismul
Definiţie
Afecţiune determinată de hipofuncţia paratiroidelor, dată de alterarea, punerea în repaus
sau absenţa paratiroidelor.
Etiologie
1. congenitală: Sindromul De George – agenezie timică şi paratiroidiană;
2. neonatală: formă tranzitorie, datorită tratamentului excesiv al mamei cu calciu (paratiroidele
fătului sunt puse în repaus) sau datorită alimentaţiei excesive cu lapte de vacă;
89
Endocrinologie clinică – suport de curs
90
Endocrinologie clinică – suport de curs
91
Endocrinologie clinică – suport de curs
• cronaxia crescută,
• reobaza scăzută,
• electromiograma EMG – apariţia după o singură excitaţie a unor succesiuni de contracţii
(dublete, triplete, multiplete etc.) prelungite în timp.
2. Semne ale hiperexcitabilităţii neuro-musculare descrise anterior.
3. Umoral: nu se găsesc modificări.
Diagnosticul pozitiv
Se bazează pe semnele clinice şi probe dinamice, ce vor pune organismul în condiţii în
care se produce hipocalcemia:
• hiperpnee,
• administrarea de alcaline, sau
• chelarea calciului cu EDTA sau
• administrarea de estrogeni, după care se va doza calciul.
92
Endocrinologie clinică – suport de curs
93
Endocrinologie clinică – suport de curs
• Tetania hipomagnezică.
• Crize de tetanie acută prin scăderea calciului ionic seric: tetania alergătorului, tetania
gravidei.
• Deficit sau rezistenţă la acţiunea vitaminei D.
• Pseudohipoparatiroidism. Sindromul Albright – osteodistrofia ereditară definită prin
nanism, metacarpiene şi metatarsiene scurtate, deficit mental.
• Epilepsie.
• Hipoalbuminemie.
• Insuficienţă renală.
• Malabsorbţie.
Tratament
Obiectivele tratamentului hipoparatiroidismului sunt:
a. Îndepărtarea cauzelor care duc la hipocalcemie şi
b. corectarea hipocalcemiei.
a. Îndepărtarea cauzelor care produc hipocalcemie, dacă aceste cauze sunt uşor de identificat.
b. Corectarea calcemiei se realizează prin: hormonul paratiroidian PTH, vitamina D şi calciu.
PTH, deşi este factorul esenţial în reglarea homeostaziei calciului, administrarea lui pe
lungă durată nu este posibilă, deoarece preparatele sunt insuficient purificate şi induc formarea
de autoanticorpi.
Vitamina D – poate fi utilizată sub formă de vitamina D2 sau calciferol, şi vitamina D3
colecalciferol, cu efect biologic mai puternic.
Preparate:
• vitamina D2® soluţie uleioasă,
• Vitamina D3®,
• Vigantol®, picături,
• Sterogyl®,
• Tachistyn®,
• AT-10®,
• Vigantolette® tablete,
• alpha D3 0,25 si 0,5µg.
Calciu – se administrează sub formă de diferite preparate, care conţin calciu în diverse
proporţii, în funcţie de necesităţi şi de efectul pe care dorim să îl obţinem. Preparate:
Tablete: Calciu lactic, Calciu efervescent.
Injectabil: Gluconat de calciu, Clorură de calciu, Bromură de calciu etc.
Magneziul are, şi acesta, efect asupra excitabilităţii neuro-musculare şi este utilizat în
asociere cu calciu, deoarece hipocalcemia este însoţită frecvent de hipomagnezemie. Preparate:
Tablete: Aspacardin, Panangin, Trimag etc.
Injectabil: sulfat de magneziu.
Se pot utiliza diferite combinaţii de săruri de calciu şi magneziu, la care se adaugă
vitamina D.
Un rol în potenţarea efectului calciului îl are şi vitamina C. Ca urmare, la tratamentul
hipocalcemiei se vor asocia diverse preparate de vitamina C.
Regimul alimentar trebuie să fie unul bogat în calciu şi vitamina D, fiind contraindicate
altitudinea, expunerea la frig şi umezeală, efortul fizic, băile fierbinţi etc.
V.11. Hiperparatiroidismul
Generalități
În 1891, Recklinghausen semnalează la unii pacienţi modificări osoase, iar în 1904
aceste modificări au fost atribuite unei etiologii paratiroidiene (Askanazy).
Hiperparatiroidismul primar a fost descris de Barr şi Bulger în 1929. În 1951, Lievre
semnalează osteoza paratiroidiană la un caz de adenom paratiroidian.
94
Endocrinologie clinică – suport de curs
Definiţie
Hiperparatiroidismul este determinat de secreţia excesivă de PTH de una sau mai multe
glande paratiroide și este caracterizat prin hipercalcemie, hipofosfatemie, resorbţie osoasă
excesivă.
Incidenţa hiperparatiroidismului creşte cu vârsta, în special după 60 ani. Incidența a
crescut o dată cu dozarea uzuală a calcemiei, o parte din aceşti bolnavi au hiperparatiroidism
simptomatic sau asimptomatic.
Forme clinice
Formele clinice de hiperparatiroidism au fost grupate în:
• forma primară,
• forma secundară,
• forma terţiară.
95
Endocrinologie clinică – suport de curs
- durerea: la început este în pelvis, lombe, membre inferioare, devine apoi continuă,
uneori cu exacerbări, cedează la repaus şi se poate evidenţia prin compresiunea oaselor lungi;
- deformările osoase: sunt consecinţa modificărilor oaselor lungi, pelvisului,
vertebrelor;
- talia se scurtează;
- toracele ia aspect de torace în carenă.
În formele severe apar: - fracturi osoase multiple,
- calusuri vicioase,
- pseudoartroze.
Interesarea osoasă este datorată accelerării resorbţiei osoase, unui turnover osos crescut.
Leziunile osoase caracteristice se întâlnesc la nivelul oaselor lungi şi sunt datorate
chisturilor sau tumorilor brune, cu aspect radiologic similar, dar pot apărea şi la nivelul:
• mandibulei,
• coastelor,
• bazinului.
Biopsiile osoase au evidenţiat în leziunile iniţiale aspecte lacunare – osteoliză
osteocitică, înconjurate de zone de demineralizare şi invadarea medularei cu ţesut conjunctiv.
Tumorile brune sunt formate în special de osteoclaste (osteoclastoame).
2. Sindromul renal:
- colica renală – un semn precoce, însoţită frecvent de hematurie, consecinţa litiazei
renale severe şi recidivante;
- poliurie şi polidipsie formă medie (3 – 4l/zi), consecinţa nefrocalcinozei;
- frison şi febră – consecinţa asocierii cu infecţii ale tractului reno-urinar;
3. Sindrom digestiv:
- anorexie, greţuri, vărsături, constipaţie, dureri abdominale difuze;
- asocierea ulcerului gastric sau duodenal este frecventă, cu apariţia sindromului
dispeptic de tip ulceros;
- episoade de pancreatită, care nu sunt precedate de mese copioase;
- tulburări la nivelul cavităţii bucale: sialoree, litiază salivară, cu colici uneori, căderea
dinţilor fără o cauză aparentă.
4. Tulburări musculare:
• hipotonie musculară cu astenie până la adinamie, ce poate duce la flexibilitate exagerată
a membrelor;
• dureri difuze musculare, cu redoare articulară;
• descreşterea excitabilităţii neuro-musculare la jumătate.
5. Tulburări psihice: psihastenie, somnolenţă, stupoare, labilitate psihică, idei delirante, de
persecuţie, chiar comă.
6. Tulburări asociate: calcifieri de dimensiuni variabile, mici, punctiforme, mai ales calculi în
tiroidă, subtegumentar, vascular, glob ocular, pancreas.
Semiologie de laborator
I. Explorări directe:
• dozarea parathormonului – PTH intact – valori crescute,
valori normale: 15-65pg/ml.
• scintigrama paratiroidiană Tc99 sestamibi cu seleniu-metionină,
• ecografia paratiroidiană,
• arteriografia paratiroidiană,
• angiografia selectivă cu determinare de PTH,
• CT/RMN cu substanță de constrast, depuneri calcare în organe, artere, hipotalamus,
• PET cu 11C metionina,
• explorare chirurgicală.
Ultimele trei investigaţii pun în evidenţă tumora, dimensiunea şi localizarea.
96
Endocrinologie clinică – suport de curs
97
Endocrinologie clinică – suport de curs
98
Endocrinologie clinică – suport de curs
Preparate:
- fosfat de calciu 0,25-2g/zi;
- fosfat de potasiu sau de sodiu 2-4 g/zi sub formă de soluţii, caşete, sirop;
- bifosfonaţii: alendronat şi risedronat (Fosamax® , Actonel®);
Alte medicamente care se pot utiliza sunt:
Mitramicin® – antibiotic, toxic, maxim 3-4 zile; produce trombocitopenie.
Corticoterapie – Prednison® 60-120 mg/zi 30 zile. Blocarea absorbției de calciu.
Estrogeni – descresc resorbţia osoasă – modulatori de receptori estrogenici: raloxifen
®
(Evista ).
Chelatori de calciu – Edetamin® fiole de 10 ml.
VI. OSTEOPOROZA
Definiție
Osteoporoza reprezintă un ansamblu de diverse etiologii, care produc o scădere a masei
osoase pe unitatea de volum.
Histologic, osteoporoza se caracterizează prin diminuarea grosimii corticalei osoase şi
a numărului şi mărimii trabeculelor osului spongios, unele dintre ele prezentând perforaţii
anormale sau putând fi fracturate, iar conexiunile trabeculare sunt reduse.
Osteoporoza reprezintă cea mai frecventă boală metabolică a osului, ce cuprinde tot
scheletul şi reprezintă o cauză importantă de morbiditate la vârstnici. Ea se caracterizează prin:
• scăderea masei osoase,
• deteriorarea microarhitecturii ţesutului osos,
• creșterea fragilităţii osoase,
• creșterea riscului de fractură.
Osul este un organ sexualizabil, care interesează toate procesele de la nivelul lui:
dinamica osoasă, masa osoasă maximă, descreşterea ei fiziologică, fiind proporţionale cu
încărcătura sexoidă a individului, care este determinată genetic.
Pe lângă factorii sexualizanţi, participă şi alţi produşi hormonali, şi anume:
• hormoni calciotropi,
• hormonul de creştere,
• hormonii tiroidieni,
• hormonii glucocorticoizi.
Masa osoasă maximă atinge apogeul în jurul vârstei de 30 – 35 ani, pentru osul cortical,
şi probabil mai devreme pentru cel trabecular, ratele formării şi rezorbţiei osoase fiind relativ
egale, asigurându-se astfel conservarea masei osoase. Această etapă corespunde unui bagaj
sexualizant maxim.
Dacă formarea de os nu compensează rezorbţia, masa osoasă diminuează, astfel că, după
vârsta de 40 – 50 de ani se înregistrează o pierdere lentă de os cortical, aproximativ 0,3-0,5%
pe an.
În perimenopauză, femeile prezintă o pierdere osoasă accelerată de os cortical, la care
se adaugă şi pierderea de os trabecular începută mai devreme (proces întâlnit şi la sexul
masculin, dar, probabil, mai important la femei). Astfel, pierderile cumulate de masă osoasă
sunt de 40 – 50% la femei şi doar de 20 – 30% la bărbaţi. Aceste pierderi osoase afectează
predominant osul trabecular al vertebrelor şi extremităţilor distale ale radiusului la femei şi
vertebrele şi oasele şoldului atât la femei, cât şi la bărbaţi.
Osteoporoza este o boală silenţioasă, asimptomatică multă vreme.
Clasificare
În funcţie de vârsta de la care survine osteoporoza şi de contextul patologic în care apare,
se poate clasifica în:
Osteoporoza primară
99
Endocrinologie clinică – suport de curs
100
Endocrinologie clinică – suport de curs
101
Endocrinologie clinică – suport de curs
Fig. 22. Structura osului (97) Fig. 23. Aspect evolutiv al coloanei în osteoporoză (98)
102
Endocrinologie clinică – suport de curs
VII. SUPRARENALELE
103
Endocrinologie clinică – suport de curs
104
Endocrinologie clinică – suport de curs
105
Endocrinologie clinică – suport de curs
Incidenţa este mai mare la femei faţă de bărbaţi 4:1, fiind boala vârstei adulte tinere,
decada a 3-4-a de viaţă.
Sindromul Cushing este expresia clinică a hiperfuncţiei corticosuprarenale, a celor 3
zone:
- reticulata: sintetizează sexoizi, androgeni, estrogeni, progesteron;
- fasciculata: sintetizează glucocorticoizi, cortizol;
- glomerulara: sintetizează mineralocorticoizi, aldosteron.
În această afecțiune nu toate zonele sunt interesate în mod egal, afectată fiind în
principal zona fasciculatei, ceea ce determină o semiologie clinică dependentă în special de
excesul de glucocorticoizi.
Etiologie
În sindromul suprarenometabolic sunt implicate trei cauze majore:
1. tumori corticosuprarenale primitive benigne sau maligne, hipersecretante de cortizol;
2. producţie excesivă de ACTH, dată de adenom bazofil hipofizar sau prin dereglare
hipotalamică în secreţia de CRF cu hiperplazie bazofilă hipofizară, care vor duce la hiperplazie
corticosuprarenală bilaterală, consecinţa excesului endogen de ACTH;
3. exces de ACTH ectopic, prin tumori maligne, în afara hipofizei corticotrope: cancer
bronşic, timic, pancreatic.
Clasificarea etiopatogenică
Hipercorticismele se pot clasifica astfel:
I. Forme independente de ACTH – în care leziunea afectează direct CSR, deci leziunea este
primară:
- tumori benigne sau maligne ale CSR (Sindrom Cushing);
- displazie micro- sau macronodulară – boală familială;
- tumori cu ţesut suprarenal ectopic: testicul, ovar, ficat;
- iatrogen prin corticoterapie exogenă: glucocorticoizi sau ACTH.
II. Forme dependente de ACTH – în care CSR este afectată secundar, leziunea primară fiind
situată la nivelul uneia din formaţiunile de comandă şi/sau de control al CSR.
- leziune hipofizară, prin tumoră bazofilă hipersecretantă de ACTH (boala
Cushing);
- leziune hipotalamică cu hipersecreţie de CRH şi consecutiv de ACTH
(Sindrom Iţenko-Cushing);
- leziune paraneoplazică cu secreţie ectopică de ACTH: tumori bronşice, timice,
gastrice, pancreatice etc.;
- sindrom psedo-Cushing alcoolic;
- hipercortizolismul din depresia nervoasă endogenă;
- iatrogen prin administrarea de ACTH exogen;
- hipercorticism metabolic reactiv: prin stres repetat, hiperinsulinism funcţional
sau organic tratat cu insulină în psihiatrie, supraalimentaţie, când ritmul nictemeral este păstrat
şi supresia bună.
Simptomatologia clinică
Sindromul suprarenometabolic, indiferent de formă, are o simptomatologie de bază
comună, expresie a excesului de glucocorticoizi. Simptomatologia clinică este comună tuturor
formelor şi cu anumite particularităţi pentru unele forme.
Manifestări subiective.
Debutul este insidios, cu cefalee, astenie fizică şi psihică, dureri cu caracter reumatoid,
palpitaţii, parestezii, acrocianoză. Diagnosticul precoce este dat de asocierea cu tulburări ca:
tendinţă la creştere ponderală; HTA cu caracter oscilant; tulburări gonadale: dereglări ale
ciclului menstrual, tulburări de dinamică sexuală, apariţia pilozităţii în alte zone decât cele
normale. Perioada de debut durează de la câţiva ani în formele hiperplazice, la câteva luni în
cele tumorale.
106
Endocrinologie clinică – suport de curs
Manifestări obiective.
1. Obezitate facio-tronculară: cu facies „de lună plină”, vultuos, gât gros scurtat, torace
globulos cu depresiunile supra- şi infraclaviculare pline, adipomastie, „ceafă de bizon” prin
panicul adipos interscapular superior, „şorţ abdominal” ce acoperă pubele sau 1/3 superioară a
coapselor. Obezitatea din sindromul Cushing este moderată, faţă de obezitatea „falstafiană” din
boala Cushing, având un caracter centripet. În hipercorticismele netratate aspectul bolnavului,
în final, este de „lămâie pe scobitori”.
2. Hipertensiunea arterială: iniţial este oscilantă, apoi permanentă, uneori apare pe parcursul
bolii, alteori de la început. Se asociază cu crize de angor pectoris, tulburări coronariene şi
insuficienţă cardiacă.
3. Astenie musculară: hipotrofia musculaturii proximale a membrelor, forţa musculară mult
diminuată.
4. Striuri purpurice: roz-violacee, iniţial mai puţine ca număr şi subţiri, apoi numeroase şi late,
cu localizare pe flancuri, şolduri, fese, coapse, sâni, axilă, braţe, aspect „de evantai” (consecinţa
deperdiţiei proteice).
5. Hirsutism: la femeie, mentonier, buză superioară, pretragus, alopecie cu întinderi temporale,
hiperseboree şi căderea părului; la bărbat hipertricoza corpului cu hipotricoza facială.
6. Acneea: prezentă pe faţă, spate, torace anterior.
7. Echimoze: dau tegumentului aspect murdar, cianotic, marmorat, faciesul având aspect
pletoric, congestiv.
8. Osteoporoza: dureri spontane induse de tasările vertebrale, pseudoartroze, refacere dificilă
în caz de fracturi.
9. Tulburări vasculare: echimoze, peteşii, gingivoragii, epistaxis, hemoptizii, hematemeză,
tromboflebite, hematurie, melenă, datorate fragilităţii capilare, ce au ca rezultat sindromul
hemoragipar.
10. Tulburări de ciclu menstrual: oligomenoree până la amenoree şi sterilitate.
11. Tulburări digestive: ulcer gastro-duodenal.
12. Tulburări renale: colici renale date de infecţii renale, litiază renală.
13. Sindrom psiho-corticoid: descris de prof. Milcu, psihoză maniaco-depresivă, scad
performanţele intelectuale, memoria, atenţia, concentrarea, tendinţă la izolare şi chiar suicid.
14. Diabet zaharat sau toleranţă scăzută la hidraţi de carbon.
107
Endocrinologie clinică – suport de curs
108
Endocrinologie clinică – suport de curs
a. dozare cortizol plasmatic şi urinar: valori crescute în hiperplazia CSR, valori excesive
în tumora de CSR şi valori scăzute în hipercorticismele iatrogene;
b. dozare 17 OH corticosteroizi urinari/24 ore: aceeaşi interpretare;
c. ritm circadian: dozare cortizol plasmatic şi 17 OH corticosteroizi urinari/24 ore –
valori normale diurn 2/3 din secreţie şi nocturn 1/3. Ritm păstrat în hipercorticismul reactiv şi
absent în cel de origine tumorală;
d. numărarea eozinofilelor: excesul de glucocorticoizi scade eozinofilele;
e. glicemia de bază: crescută sau la limita superioară;
f. hiperglicemia la 5 ore: indică hipertonie, astenie, epuizare pancreatică;
g. testul hipoglicemiei provocate la insulină: curba glicemiei coboară foarte puţin, iar
revenirea este lentă;
h. dozarea acidului lactic sau piruvic: valori crescute;
i. proteinograma: scăzută datorită catabolismului proteic;
j. colesterol, lipide: valori crescute.
2. dozări dinamice:
a. Testul over-night la dexametazonă: se administrează 1 mg de dexametazonă la ora 24
şi se dozează cortizolul plasmatic (normal cortizolul are valori scăzute, în Cushing valorile
rămân crescute);
b. Testul de inhibiţie cu dexametazonă 2x2 (2 zile x 2mg): valoarea cortizolului plasmatic scade
cu peste 50% în metabolismele reactive;
c. Testul de inhibiţie cu dexametazonă 2x8 (2 zile x 8mg):
- valorile scad cu peste 50% în hipercorticismele secundare, de cauză hipofizară, cu
hiperplazie CSR;
- nu se produce inhibiţia în cele de origine primară tumorală şi cele paraneoplazice.
C. Explorarea funcţiei sexoide:
a. dozare 17 cetosteroizi urinari/24 ore: valori crescute;
b. cromatografia celor 3 fracţii ale 17 cetosteroizilor urinari: dehidroizoandrosteron
(DHA), androsteron+etiocolanolon (A+E) şi fracţia 11 oxi, valori crescute.
D. Dozarea ACTH:
• valori crescute în adenomul bazofil,
• valori excesive în sindromul Cushing paraneoplaz,
• valori scăzute sau nedozabile în leziunea tumorală primară şi în hipercorticismele
iatrogene.
E. Examene complementare:
- hemoleucograma: policitemie,
- radiografia de şa turcică,
- radiografii ale scheletului.
Diagnostic diferenţial
• Hipercortizolism funcţional din obezitate, la sportivi, sarcină.
• Pseudo-Cushing: etilism cronic, psihoză depresivă, anorexie nervoasă.
• Rezistenţă primară la glucocorticoizi.
• Diabeticul hipertensiv.
Tratament
Obiectivele tratamentului sindromului suprarenometabolic sunt:
• anularea excesului de hormoni corticosuprarenali,
• eradicarea cauzei determinante,
• refacerea funcţională a axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal,
• înlăturarea efectelor somatice, viscerale, metabolice,
• diminuarea până la anularea dependenţei de corticoterapie.
109
Endocrinologie clinică – suport de curs
110
Endocrinologie clinică – suport de curs
111
Endocrinologie clinică – suport de curs
112
Endocrinologie clinică – suport de curs
Diagnostic diferenţial
La bărbaţi diagnosticul diferenţial în hiperplazia suprarenală congenitală se face cu:
• pseudopubertatea precoce testiculară sau iatrogenă;
• pubertatea precoce adevărată;
• tumora hipersecretantă de androgeni suprarenali.
La femei diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu:
113
Endocrinologie clinică – suport de curs
VII. 4. Hiperaldosteronismul
Generalități
În 1954 Conn a descris hiperaldosteronismul primar şi considera că 10-20% din bolnavii
hipertensivi au mici adenoame glomerulare hipersecretante de aldosteron. Sindromul este mai
frecvent la 30-50 ani, mai ales la femei, cu un raport femei/bărbaţi de 3:1.
Definiţie
Hiperaldosteronismul este un sindrom determinat de hipersecreţia de aldosteron de către
CSR.
Clasificare etiologică
În funcţie de locul leziunii hiperaldosteronismul se clasifică în:
1. primar, determinat de:
- adenom adrenocortical solitar al zonei glomerulare,
- carcinomul suprarenal,
- hiperplazia adenomatoasă bilaterală,
- hiperaldosteronismul idiopatic.
2. secundar, produs de stimularea secreţiei de renină-angiotensină şi aldosteron, fiind
consecinţa diverselor procese patologice:
a). cu hipertensiune arterială:
• afectarea uni sau bilaterală renală (stenoza renală),
• forma esenţială, malignă,
• din sarcină,
• după contraceptive orale.
b). Fără hipertensiune arterială:
• sindrom nefrotic,
• constricţia venei cave inferioare,
• ciroză hepatică,
• insuficienţă cardiacă congestivă,
• intervenţii chirurgicale,
• sindrom Bartter-hiperplazie de celule juxtaglomerulare,
• diminuarea volumului plasmatic (utilizarea de diuretice, laxative, hemoragii),
• depleţie de sodiu.
114
Endocrinologie clinică – suport de curs
115
Endocrinologie clinică – suport de curs
- hemocromatoză,
- amiloidoză,
- neurofibromatoză,
- histoplasmoză.
Clasificare
După extinderea leziunii:
• parţială,
• totală.
După vârstă:
• la copil şi adolescent,
• la adult.
Semiologia clinică
Manifestări subiective.
Debutul este insidios necaracteristic, uneori la 14-15 ani de la un proces tuberculos
visceral (pulmonar, intestinal, osos etc.). Primele semne pot fi: astenie fizică și psihică marcată,
somn neodihnitor, scăderea capacităţii de muncă. Manifestări tranzitorii: greaţă, vărsături,
diaree, tulburări determinate şi evidenţiate de efortul fizic, expunerea la soare, alimentaţia cu
exces de conserve, schimbări bruşte de temperatură, foame, stres.
Manifestări obiective.
Aspectul general: “om obosit”, astenic, facies suferind, expresiv, cu minus ponderal uneori
sever, cu vorbire astenică, kinetică lentă.
Diagnosticul pozitiv conţine tetrada:
1. Pigmentaţia mucoaselor şi tegumentelor.
2. Astenia neuro-musculară.
3. Hipotonia cardiovasculară.
4. Tulburări gastro-intestinale.
1. Pigmentaţia tegumentelor (melanodermia) este un semn precoce, constant, a cărui
intensitate este direct proporţională cu gradul insuficienţei, intensificarea bruscă anunţând o
criză acută. Tegumentele, din punct de vedere calitativ sunt cu aspect senil, uscate, elasticitate
scăzută. Iniţial apare pe părţile expuse: faţă, gât, mâini, antebraţe, gambe.
Pigmentaţia se accentuează pe regiunile normal colorate: areole mamare, mamelon,
labii, regiunea perineală, linia ombilico-pubiană, şanţul inghino-femural, scrot, penis.
Melanodermia apare şi pe zone de fricţiune fiziologică: coate, genunchi, interlinii
palmare, plicile de flexiune ale palmei şi degetelor, faţa dorsală a mâinii la nivelul articulaţiilor
falangelor şi metacarpienelor. Cicatricile se colorează. Apar pete aglomerate, uneori asociate
cu vitiligo.
Unghiile – halou brun, lunula se pigmentează, cu striaţii intens colorate.
Pigmentaţia mucoaselor: La nivelul cavităţii bucale sunt hiperpigmentate buzele, gingiile,
mucoasa jugală din dreptul molarului II şi III, mucoasa palatină, limba. De asemenea, mucoasa
conjunctivală, vulvară, vaginală, ano-rectală, digestivă devine hiperpigmentată.
Pigmentaţia părului: are aspect de negru antracit, mată.
2. Astenia neuro-musculară: se caracterizează printr-o asteno-fatigabilitate fizică și psihică
marcată, adinamie și activitate sexuală mult diminuată.
3. Hipotonie cardiovasculară. Hipotensiune arterială 80/50 mmHg cu palpitaţii, tulburări de
vedere, de echilibru, ameţeli, stare de leşin, tendinţă şi uşurinţă la colaps. Puls mic, depresibil,
tahicardic, indice oscilometric slab. Matitate cardiacă micşorată, cord „în picătură”.
Reactivitate diminuată la substanţele presoare.
4. Tulburări digestive. Scăderea în greutate rapidă, prin topirea ţesutului adipos şi muscular.
Caşexie în formele bacilare active. Inapetenţă, anorexie, greaţă cu sau fără vărsături, diaree. În
criza addisoniană se poate întâlni pseudoabdomenul acut chirurgical, manifestat prin durere
epigastrică atroce, mai rar în hipocondrul drept sau fosa iliacă dreaptă, greaţă, vărsături, facies
hipocratic, puls rapid, filiform, transpiraţii profuze, dar care se poate asocia cu ulcerul
117
Endocrinologie clinică – suport de curs
gastroduodenal. La acești pacienți se remarcă dorinţa imperioasă pentru ingestia de sare sau
alimente acide (hipo-sau anaciditate).
5. Tulburări respiratorii. Modificări de sonoritate, matitate, diminuarea amplitudinii
respiratorii sau a ritmului respirator. Forme severe de insuficienţă respiratorie – respiraţie de
tip Kusmaul.
6. Tulburări renale. Oliguria.
7. Tulburări musculare. Atrofia, crampe, crizele de contractură musculară întinse şi intense,
foarte dureroase, paralizii flaşte sunt semen clinice care pot fi prezente. Semnul Rogoff – durere
în unghiul costo-vertebral.
8. Tulburări neuro-psihice. Paraplegie spastică sau flască, cvadriplegie – pot apărea ca semne
de debut, mai rar. Hiperestezie auditivă şi olfactivă, exagerare a gustului pentru sărat.
Activitatea intelectuală este global diminuată, ideaţie încetinită, neglijenţă fizică şi
vestimentară.
Semiologia de laborator
I. Explorarea funcţiei corticosuprarenale.
A. Teste de bază.
- Dozarea aldosteronului plasmatic şi urinar – valori scăzute.
- Dozarea cortizolului plasmatic, salivar şi urinar – valori scăzute.
- Dozarea 17-OH-CS urinari – valori scăzute.
- Dozare 17 CS urinari totali.
- Cromatografia.
- Dozare ACTH: crescut în formele primare, crescut în cele secundare.
- Anticorpi antisuprarenali.
B. Teste dinamice.
Proba de stimulare cu ACTH – răspuns scăzut, inexistent sub valorile de pornire.
Proba eozinopeniei provocate (test Thorn) – scădere nesemnificativă sub 50%.
Testul eozinopeniei provocate la insulină.
Testul la lizin-vasopresină.
Proba de încărcare cu apă (Robinson-Power-Kapler).
II. Explorarea metabolismelor.
- Ionograma sanguină: hiponatremie, hiperpotasemie.
- Ionograma urinară: invers.
- Raportul Na/K urinar şi salivar creşte.
- Hematocrit crescut.
- Numărarea eozinofilelor – crescute.
- Glicemia de bază – scăzută.
- Proteinemia – crescută.
- Colesterol, lipide – scăzute.
III. Alte investigații.
-VSH şi IDR la tuberculină.
- ECG semne de hiperpotasemie.
-Examene radiologice: şa turcică.
- Rx. Pulmonar: sechele de TBC.
- Rx. Lombară: calcifieri.
-Scintigrama de suprareanală.
- CT abdominal.
Forme clinice
• Forma la copil sub 10 ani este rară.
• Forma la femeile însărcinate.
• Forma frustă, fără hipotensiune, mai ales la bolnavi foşti hipertensivi. Se evidenţiază în
ortostatism.
118
Endocrinologie clinică – suport de curs
119
Endocrinologie clinică – suport de curs
Semiologie de laborator
1. hiponatremie severă,
2. hiperkaliemie accentuată,
3. hipoglicemie severă,
4. cortizol plasmatic prăbuşit.
120
Endocrinologie clinică – suport de curs
Tratament
Insuficienţa corticosuprarenală acută reprezintă o urgenţă majoră, de a cărei
promptitudine depinde viaţa şi viitorul bolnavului, prognosticul bolnavului fiind direct
proporţional cu numărul crizelor acute avute.
Obiective:
• corectarea deshidratării şi a colapsului,
• reechilibrare hidroelectrolitică,
• combaterea hipoglicemiei,
• supleerea steroidă, în special glucocorticoidă,
• combaterea factorilor cauzali.
Tratamentul constă în: administrarea intravenoasă, în perfuzie lentă, a soluţiei de
glucoză 5-10% normosalină 250 ml şi ser clorurat hipertonic 250 ml, în care se adaugă HHC
100-300 mg. Se va repeta perfuzia la 4-6 ore, până la însumarea a cel mult 3500 ml/24 ore.
Concomitent se va administra intramuscular acetat de dezoxicorticosteron 10-30 mg în
3 prize, doza de întreţinere a TA - şi cortizon acetat 25-50 mg i.m. la 6 ore.
Când vărsăturile au încetat şi bolnavul poate înghiţi (prof. Milcu) se va administra o
limonadă (în 24 ore) formată din:
1000 ml apă +10 g NaCl + 5g citrat de sodiu + 50 g glucoză.
Se poate administra până la 1000-1500 mg HHC, până ce bolnavul este scos din colaps
şi tensiunea arterială creşte la 100 mmHg. Rareori este necesară noradrenalina. Se va adminstra
4 mg în 500-1000 ml soluţie de glucoză sau ser fiziologic.
În caz de infecţii se vor administra antibiotice cu spectru larg, toxicitate redusă şi doze
mari. Hiperpirexia va beneficia de antitermice.
După ieşirea din criză se reduc dozele de corticoterapie până la doza optimă. În caz de
intervenţie chirurgicală, doza este mult mai mare, la fel în precriza addisoniană.
• noradrenalina (norepinefrina),
• dopamina.
Producţia la adultul normal:
80% epinefrină şi
20% norepinefrină.
Biosinteza catecolaminelor
Acest proces de biosinteză are 4 etape:
1. prima etapă are loc în mitocondrii: tirozina se transformă în DOPA sub acţiunea
tirozinhidroxilazei, reacţia poate fi inhibată de α metiltirozină;
2. a doua etapă se desfăşoară în aparatul Golgi, sub acţiunea dopadecarboxilazei: DOPA se
transformă în dopamină, reacţia poate fi inhibată de α metil DOPA;
3. a treia etapă constă în conversia: dopamină în noradrenalină, sub acţiunea dopamin β
hidroxilazei;
4. a patra etapă are loc sub acţiunea feniletanolamin-N-metil transferaza şi constă în:
noradrenalina se modifică în adrenalină.
Acestea sunt depozitate în granulele cromofile din citoplasma celulelor
medulosuprarenalei şi a terminaţiilor nervoase simpatice. Sunt protejate de degradare
enzimatică, datorită legării de ATP. Sunt eliberate de acţiunea acetilcolinei şi a calciului.
Rolul fiziologic al catecolaminelor
Sistemul catecolaminergic este unul din principalele sisteme neuroendocrine care
asigură adaptarea organismului la stres, cu menţinerea homeostaziei mediului intern.
Sistemul catecolaminergic central provoacă o reacţie psiho-comportamentală la stres de
tipul „furie-luptă” sau „frică-fugă” şi declanşează rapid şi adesea sistemul catecolaminergic
periferic, din care face parte şi medulosuprarenala, care asigură adaptarea circulaţiei
cardiovasculare şi a reacţiilor metabolice la consumul energetic caracteristic stresului.
Catecolaminele eliberate din medulosuprarenală şi neuronii simpatici acţionează pe
receptori tisulari specifici α (α1, α2) şi β (β1, β2) adrenergici sau dopaminergici. Aceşti receptori
au caracteristicile tuturor receptorilor, fiind cercetaţi pe două căi: concentraţia şi afinitatea.
Există o corelaţie între numărul şi concentraţia catecolaminelor: la concentraţii mari ale
catecolaminelor numărul receptorilor și afinitatea scade şi invers.
Acţiunea
Acțiunea catecolaminelor este influenţată de 2 factori:
• endogeni,
• exogeni: - agonişti,
- antagonişti.
Catecolaminele sunt eliberate în condiţii de stres, efort fizic, inaniţie, adaptare la
temperaturi diferite, hipovolemie, deci în condiţii în care organismul are nevoie de substrat
energetic şi de O2.
Acţiuni.
- efectul prin receptori α:
• vasoconstricţie generalizată a arteriolelor şi a venulelor, determinând HTA sistolo-
diastolică,
• bradicardie,
• paloare.
Noradrenalina în doze mici are efect α.
- efectul prin receptori β:
• inhibiţia muşchilor netezi ai arteriolelor musculare şi vasodilataţie,
• la nivelul bronhiilor: bronhodilataţie,
• la nivelul intestinului: relaxare, constipaţie,
• la nivelul vezicii urinare: disurie,
• la nivelul cordului: cronotrop +, batmotrop +, inotrop +,
122
Endocrinologie clinică – suport de curs
VIII. GONADELE
feminin vor elabora secreţie bazală de LH şi medio-ciclică de LH. În această etapă, deci, se vor
defini centrii de comportament, mascul sau femelă.
6. Sexualizarea pubertară – se termină la 18 ani.
Indivizii sunt reprezentaţi prin două sexe diferite, iniţial ei sunt hermafrodiţi, prin
existenţa celor două structuri, ♂ şi ♀, din care unul din ele va involua, evoluând doar celălalt
în funcţie de factorii sexualizanţi. Sunt structuri unice în organism: creasta genitală, organe
genitale externe, care pot deveni masculin sau feminin, depinzând de factorii care le
prelucrează.
Prima etapă este formarea sexului genetic. Fecundaţia la om se face între spermatozoizi
şi ovul. Specia om are 46 cromozomi, 44 autozomi şi 2 cromozomi care sunt diferiţi de
autozomi prin formă, mărime etc.
Cei 46 cromozomi se aseamănă, formând grupe cromozomiale: 23 grupe cromozomiale.
22 perechi sunt asemănătoare-autozomi şi se pot împerechea bine, iar 2 cromozomi sexuali sau
gonozomi, fiind xx la ♀ şi xy la ♂. XY deţin genele de sex, pentru a se efectua programul de
sexualizare a individului pe care îi poartă.
Cromozomii la om sunt foarte bine individualizaţi. De aceşti cromozomi depinde dacă
individul îşi va dezvolta organele sexuale şi în ce fel. Genele sexualizante se găsesc pe anumite
zone de ADN, în aşa fel încât, când a survenit formarea cromozomilor la om s-a ajuns ca
cromozomul x să conţină numai gene sexualizante şi foarte puţine gene autozomale, iar
cromozomul y să fie lipsit de orice genă structuralizantă şi să nu conţină decât gene inductoare
cu rol în sexualizare.
Cromozomul x este vital, el există solitar de autozomi şi este necesar să existe al doilea
cromozom, fie x fie y pentru ca organismul sexual să aibă posibilitatea să se reproducă. Dacă
ar avea 44 cromozomi, organismul nu este viabil.
Genele sunt unităţi funcţionale. Fiecare dintre gene va dezvolta în organismul care se
naşte o anumită părticică. Ele însă sunt şi corelate între ele, în toate sensurile. Tulburările unei
conexiuni determină dereglarea întregului complex. Toate genele sunt secvenţe ale istoricului
individului.
Formula odată moştenită prin fecundaţie se va perpetua în fiecare celulă până trăieşte
individul. Prin diviziune ecuaţională celula intră în diviziune, îşi dublează numărul de
cromozomi şi, în procesul de separare a celulei, va da jumătate din lotul cromozomial, deci la
început cromozomii se dublează şi apoi se scindează. Toate celulele se divid aşa, în afară de
celulele sexuale, de gameţi.
Gametul masculin – spermatogonia are 46 cromozomi xy, dar în procesul de diviziune
suferă o diviziune reducţională meiotică, îşi modifică numărul pe care îl are în două. Dintr-un
gamet vor naşte două celule cu ½ din totalul cromozomial: 23x şi altul 23y, deci cu un număr
înjumătăţit de cromozomi, unii purtători de x şi altul de y.
46 xy: 23x + 23y
46 xx: 23x + 23x.
Ovogonia are tot 46 cromozomi, dar 46xx, iar prin diviziune reducţională vor naşte
celule purtătoare de x: 23x şi 23x, deci exclusiv celule purtătoare de x. Toate celulele femele
sunt izogame. Celulele masculine sunt heterogame, unele purtătoare de x, altele de y. Rezultă
că fiecare celulă fecundată are ½ din lotul de cromozomi. Va fi necesară contopirea de 2 celule
care vor totaliza lotul de cromozomi specific speciei, capabil să genereze un individ.
23x + 23y = 46,xy ♂ masculin
23x + 23x = 46,xx ♀ feminin
Rolul cromozomilor de sex
Rolul cromozomilor de sex este de a dirija sexualizarea organismului, de a-i defini
opţiunea spre feminin sau masculin. Acest rol direcţional al sexualizării îl face fie prin acţiune
directă, corporeală, fie prin intermediari, pe care îi determină să-i producă în organism.
Individul purtător de xx în mod normal structuralizează în organism elemente feminine,
deci sexualizează: ovar, trompe, uter, vagin, iar drept caractere sexuale: sâni, fără pilozitate etc.
128
Endocrinologie clinică – suport de curs
Până în luna a V-a se clarifică tot ce este esenţial ca structură pentru sex. Viteza cu care
se dezvoltă este inegală. În perioada embriofetală, sexualizarea îşi defineşte elementele sexuale
morfologice.
Structurile sexualizante ale organismului au praguri diferite de sexualizare. Pentru
fiecare etapă cronologică, procesul de sexualizare solicită creşteri ale pragului hormonilor
sexualizanţi la nivelul necesar structurilor respective. Organele genitale interne au caracter
infantil, sunt normal structuralizate, dar sunt slab dezvoltate. Acest caracter infantil îl vor
menţine până la pubertate.
A V-a etapă, sexualizarea neuro-comportamentală, nu are traducere morfologică, ci
depinde de secreţia de LH, continuă la bărbaţi, şi de secreţia bazală cu pick secretor,
mediociclică la femei, determinând comportament psihosocial de tip masculin în cadrul
sexualizării masculine şi comportament psihosocial de tip feminin în cadrul sexulizării
feminine.
Dacă hipotalamusul se masculinizează, se poate masculiniza în prezenţa hormonilor
masculinizanţi, dacă se feminizează, aceasta are loc în absenţa hormonilor masculinizanţi.
Pentru fiecare element al sexualizării există posibilitatea intersexualităţii, dar pentru
hipotalamus nu există această posibilitate, el este sau masculin sau feminin. Zona ambiguă este
feminină şi este prelucrată de hormonii masculinizanţi.
Etapa a VI-a, etapa pubertară. În această etapă nu se mai formează structuri sexuale.
Tot ce s-a format ca structură sexuală necesară actului reproducerii par nişte elemente
neesenţiale ale sexualizării, nişte ornamente ale sexualizării, unele cu caracteristici sexuale
feminine, altele sexuale masculine. Ca să apară aceste note caracteristice diferite, ovarul trebuie
să fie competent şi să secrete hormoni feminizanţi, iar testicolul să secrete hormoni
masculinizanţi.
Esenţial în sexualizarea pubertară este faptul că, în acest moment, structurile care s-au
creat în perioada embriofetală devin eficiente. Individul este capabil să producă gameţi capabili
de fecundaţie, iar pentru a se fecunda, gameţii trebuie să se întâlnească. Prelucrarea individului
depinde de pragurile hormonale şi ale receptorilor hormonali, ce diferă de la un individ la altul
şi de la rasă la rasă. La pubertate intră în funcţiune gonadele, la masculi se vor manifesta printr-
un element principal, eliminarea lichidului spermatic, în timp ce la femei apar menstrele.
Pubertatea este un ansamblu de elemente ce se eşalonează pe ani până la perfectare,
când va atinge norma completă de sexualizare.
Particularităţile diferenţierii sexuale pot îmbrăca 3 aspecte:
1. Procesul de sexualizare să se facă astfel încât consensul sexualizării să nu fie respectat
– intersexualitate.
2. Consensul sexualizării este respectat, patologic poate să nu se perfecteze conform
normei caracteristice normalului, situându-se fie sub normă, insuficienţă, fie deasupra
ei, hipersexualizare.
3. Abateri de la sexualizarea normală, consecinţa tulburărilor cromozomiale şi gonadice.
VIII.2. Testiculul
Gonadele masculine sunt reprezentate de două testicule ce se găsesc în scrot încă de la
naștere. Testiculul este format și funcțional de la opt săptămâni de gestație.
Anatomia testiculului
Testiculul adult este ovoid sau are formă ovoidală, având un volum de 14-22 ml și
diametrul aproximativ 4,5 cm. Conține două compartimente funcționale:
1. compartimentul germinal, reprezentat de tubii seminiferi ce conțin celulele liniei
seminale (spermatogonie-spermatozoid) și celulele sertoli, cu funcție nutritivă și
hormonală, ce secretă inhibina A și B și alte peptide.
2. compartimentul endocrin, format din celule interstițiale Leydig, ce secretă androgeni.
131
Endocrinologie clinică – suport de curs
Spermatogeneza se desfășoară prin mai multe etape: diviziuni mitotice succesive, meioza,
care permite achiziționarea de cromozomi și formarea structurilor destinate să asigure
protejarea informației genetice, motilitatea și suportul energetic al spermatozoizilor. Durata
spermatogenezei este de 70-78 zile. Numărul de spermatogonii crește de la 300.000 la 600
mil. pentru fiecare gonadă din perioada fetală până la pubertate.
Hormonii testiculari sunt:
androgeni: testosteron, dihidrotestosteron, androstendion;
estrogeni: 17ß – estradiol în cantități mici;
peptide:
oxitocina, vasopresina, angiotensina II, corticoliberina, IGF1,
interleukina 1, secretate de celulele Leydig, au rol în reglarea locală
a funcțiilor testiculului;
hormonul de inhibiție müllerian-MIH, inhibinele A și B, activina și
unele peptide de tipul endotelinei, trasferina și citochine, androgen-
binding protein sintetizate de celulele Sertoli;
VIII.3. Ovarul
Anatomie
Gonada feminină este reprezentată de cele 2 ovare, ce se găsesc în pelvis. Au formă
globuloasă, cu greutate de 4-8 grame și diametru de 2,5 – 5/2/1 cm.
Structura ovarului
Ovarul prezintă 2 zone: zona corticală, ce conține foliculi ovarieni primordial, primar,
secundar, antral, preovulator (de Graaf), corpul galben; zona medulară, cu celule interstițiale,
țesut conjunctiv, vase, nervi, vase limfatice. Foliculul ovarian conține ovulul cu funcția
gametogenetică și secretă hormonii ovarieni.
Hormonii ovarieni
Estogenii sunt în număr de 3: estradiol, estrona, estriol, secretați de foliculul ovarian și
corpul galben.
Progesteronul secretat de corpul luteal.
Androgeni: androstendion, testosteron în cantități mici.
Peptide: inhibina, activina, relaxina, oxitocina.
Reglarea secreției hormonale.
- neurogen prin gonadoliberina;
- feeb-back negativ FSH inhibat de estradiol, LH inhibat de progesteron;
- feed-back pozitiv – estradiolul declanșează peak-ul ovulatory al LH;
- Bioritm ultradian – secreția de gonadotropi este pulsatilă la 90 minute odată cu
pubertatea;
132
Endocrinologie clinică – suport de curs
VIII.4. Pubertatea
Definiție
Pubertatea se poate defini ca perioada intermediară din viața unui individ, în care
dezvoltarea lui se desăvârșește din punct de vedere somatic, neuro-comportamental, luând
aspectul adultului.
Pubertatea este perioada în care se realizează maturarea sexuală, prin dezvoltarea
caracterelor sexuale secundare, reproducerea prin gametogeneză, puseul de creștere și unele
modificări psihologice.
Debutul pubertății se realizează odată cu intrarea în activitate a gonadostatului: secreția
pulsatilă a gonadoliberinei (GnRH) declanșează secreția pulsatilă de FSH și LH, la început în
cursul nopții, apoi pe toată perioada vieții. Hormonii gonadotropi determină la pubertate
creșterea gonadelor, secreția de hormoni sexoizi și gametogeneza. Alături de hormonii sexoizi,
hormonii tiroidieni și hormonul de creștere contribuie la o pubertate normală.
Vârsta de apariție a pubertății normale diferă în funcție de sex. Astfel, la fetițe apare la
9-10 ani, iar la băieți mai târziu, la 11-12 ani. Pubertatea se desfășoară pe o perioadă mai
îndelungată de timp. Stadiile de dezvoltare pubertară au fost descrise de Tanner și cuprind
descrierea pilozității pubo-axilare, aspectul sânilor și dezvoltarea gonadelor. Descrierea lui
Tanner cuprinde 5 stadii. În stadiul I apare prepubertatea, iar stadiul 5 corespunde unei pubertăți
complete, cu maturarea organelor genitale, ca la adult, și gametogeneza, individul fiind capabil
de reproducere.
133
Endocrinologie clinică – suport de curs
134
Endocrinologie clinică – suport de curs
Clasificarea pubertății
Pubertatea normală, fiziologică, cu apariția caracterelor secundare, maturarea organelor
genitale, saltul pubertar al taliei și gametogeneza la vârsta cronologică.
Pubertatea precoce, cu dereglarea aului hipotalamo-hipofizo-gonadic prematur, mult
sub vârsta fiziologică a pubertătii (vezi Cap. II. Hipotalamusul).
Pubertatea întârziată. După 16 ani la fete și 18 ani la băieți.
Pseudopubertatea precoce (vezi Cap. VII. 3. Sindromul Adrenogenital).
Pubertatea întârziată
Definiție
Pubertatea întârziată se definește prin lipsa dezvoltării gonadice și apariția
gametogenezei la vârsta normală.
Pubertatea întârziată poate prezenta doar unele elemente care se vor dezvolta ulterior
spontan, fără a necesita tratament, sau când elementele pubertare nu apar și indivizii necesită
tratament pentru atingerea normelor de sexualizare.
Etiologie
Cauze hipotalamo-hipofizare:
Tumori,
Insuficiențe hipofizare pluritrope,
Hipogonadisme hipogonadotrope.
Cauze gonadice:
Disgenezii gonadice,
alte afecțiuni ale gonadelor: tumori, infecții,
criptorhidie.
Alte cauze:
anorexia nervoasă,
diabetul zaharat,
activitate fizică intensă,
boala celiacă,
afecțiuni cronice: cardiace, repiratorii, digestive, hepatice, hematologice.
135
Endocrinologie clinică – suport de curs
136
Endocrinologie clinică – suport de curs
• Gonadotropi crescuţi.
• Examen citovaginal cu aspect atrofic pentru evidenţierea disfuncţiei sexuale.
• Examen ginecologic.
• Echografia de ovare evidenţiază ovare hipoplazice.
• Laparatomia exploratorie: absenţă gonade, locul lor fiind luată de bandelete alb sidefii,
streak gonade.
• Examen histo-patologic: stromă ovariană cu citoarhitectonică modificată lipsită de
foliculi.
• Examinări radiologice pentru evidenţierea malformaţiilor scheletice şi a celor de organe.
Tratament
Tratamentul hipotrofiei staturale cu hormon de creștere (vezi tratament nanism
hipofizar).
Constă în administrarea de estro-progestative în vederea refacerii gonadostatului. Se vor
administra estrogeni 21 zile din ciclul menstrual şi progesteron 7 zile, pentru a obţine menstre
farmacologice.
Se practică şi tratament chirurgical estetic de înlăturare a gâtului palmat.
137
Endocrinologie clinică – suport de curs
138
Endocrinologie clinică – suport de curs
Etiopatogenie
• exces de androgeni, de origine suprarenală, în perioada pubertară, din care rezultă
estrogeni prin feed-back pozitiv, datorită stimulării secreţiei de LH şi prin feedback
negativ, datorită inhibării secreţiei de FSH, determinând o insuficientă maturare
foliculară, absenţa ovulaţiei şi sterilitate;
• absenţa formării corpului galben determină deficit progesteronic în a doua parte a
ciclului menstrual.
Absenţa ovulaţiei este consecinţa dereglării mecanismului central reglator, cu FSH şi
LH, şi nu este consecinţa unei anomalii proprii a ovarului.
Chisturile ovariene multiple au fost observate şi constatate experimental în: leziuni
primare ovariene, leziuni de vascularizaţie ovariană, leziuni inflamatorii (ovarită), experimental
pensularea ovarului cu substanţe caustice.
Experimental s-a dovedit că administrarea de LH determină ovare polichistice. În
ovarele polichistice s-a găsit absenţa pickului de LH. Un dereglaj hipotalamo-hipofizar în
secreţia de gonadotropi generează polichistoza. Orice factor ce duce la dereglarea
gonadostatului generează ovare polichistice.
La om chistele ovariene apar în:
• boli ale hipofizei,
• hipo şi hipertiroidismul,
• hipocorticism,
• leziuni ale hipotalamusului,
• stres psihic.
Există o predispoziţie locală a ovarului de a dezvolta polichistoza ovariană. Genitorii
posedă tulburări ale dezvoltării pilozităţii, în aceeaşi familie existând mai mulţi membri afectaţi
de virilism pilar.
Semiologie clinică
Sindromul ovarelor polichisticese caracterizează prin:
• sindrom de hiperandrogenizare (virilizare),
• tulburări ale ciclului menstrual,
• creștere ponderală, cu aspect android,
• acanthosis nigricans considerat martor al insulinorezistenței,
• infertilitate.
Sindromul de virilizare se manifestă printr-un sindrom de virilizare somatică şi psihică.
a). Sindromul de virilizare somatică: afectează mai multe elemente ale morfologiei feminine şi
le face să semene cu morfologia masculină. Apare virilismul pilar, prin apariţia pilozităţii de
tip masculin. Pilozitatea se apreciază prin scorul Ferriman – Gallway. Acest virilism pilar va
interesa zonele de distribuţie ale pilozităţii, intensitatea pilozităţii şi calitatea firului de păr. Ca
zone de distribuţie:
• virilism zonal, pe zona buzei superioare, pe zona mentonieră, pe linia albă;
• mai multe zone: facial, pe membre;
• generalizat pe toate zonele pe care este distribuită pilozitatea masculină.
Individul poate avea o pilozitate normal dezvoltată ca intensitate, alteori intensă, fiind
vorba de hipertricoză sau hirsutism.
Atât femeile cât şi bărbaţii au aceeaşi distribuire a foliculilor piloşi, dar la bărbaţi
cantitatea de androgeni fiind mai mare, dezvoltă o pilozitate abundentă. Hipertricoza este
caracterizată de intensificarea pilozităţii zonelor acoperite în mod normal de păr. Hirsutismul
este caracterizat de prezenţa pilozităţii şi pe alte zone, în care în mod normal nu există. Calitatea
firului de păr este caracterizată prin următoarele aspecte: părul este viguros, gros, rezistent la
smuls, creţ, închis la culoare.
În timp, virilismul pilar poate avea o evoluție diferită: poate rămâne doar pe zonele în
care a debutat şi să-şi modifice doar intensitatea, dar de obicei are tendinţa de a acoperi suprafețe
139
Endocrinologie clinică – suport de curs
140
Endocrinologie clinică – suport de curs
11. Proba de stimulare a ovarului cu Pregnyl, prin care se stabileşte coeficientul între
descărcarea corticosuprarenală şi ovariană de androgeni. În virilismul cu SOP androgenii sunt
crescuţi şi sunt de origine ovariană. Organismul se virilizează datorită unui hiperandrogenism
absolut.
12. Laparatomia exploratorie relevă ovare polichistice de diferite mărimi: mari,
normale, mici. Consistenţa poate fi variată: moi, gelatinoase, dar şi cu aspect fibros, dure,
capsula ovariană poate fi congestionată cu angiectazii sau palidă, sidefie, fibroasă. Suprafaţa
ovarului poate fi boselată de numeroase chiste mari sau mici.
13. Examen histopatologic. Pe secţiune ovarul are toată corticala cu chiste de diferite
dimensiuni, care în unele cazuri stau în corticală cu ţesut stromal diminuat, alteori se insinuează
în masa stromală a ovarului cu travee. Microscopic în jurul chistelor ce formează tecile
perifoliculare apar proliferate, modificate cantitativ şi calitativ. Teaca granuloasă apare
hiperplaziată. Celulele, începând cu cele stromale, tind să aibă un aspect asemănător, celule
mari, spumoase; structura citologică tinde să se uniformizeze. Leziunile ovaritei polichistice au
un dinamism propriu, în care agravarea leziunilor este un fenomen de autoambalare. Ovarul,
odată dereglat funcţional, va accentua dereglarea factorilor de conducere.
Diagnosticul de certitudine al SOP este dificil, deoarece criteriile de definiție a SOP
sunt controversate. Cele mai acceptate sunt criteriile definite prin Consensul de la Rotterdam
2003, care prevede prezența a 2 criterii din 3, după excluderea altor cauze de androgenism.
Criteriile sunt:
1. hiperandrogenism clinic și sau biochimic;
2. anovulație sau oligoovulație cronică;
3. modificările ecografice descrierea micropolichistică a ovarelor.
Diagnostic diferenţial
• alte cauze de sterilitate;
• hirsutism familial, etnic sau mediteranian – androgenii sunt normali;
• hirsutism evolutiv – semn de tumoră ovariană malignă secretantă de androgeni sau
tumoră de corticosuprarenală.
Tratament
Tratamentul este individualizat.
Tratamentul etiopatogenic. Are drept obiective:
• înlăturarea factorilor etiopatogenici,
• să restabilească funcţia normală, tratarea infertilității.
Regim igieno-dietetic de scădere în greutate, fiind demonstrată relația directă între
hiperandrogenism și obezitatea androidă.
Diminuarea insulinorezistenței prin ameliorarea la nivel periferic a sensibilității
insulinei, dar și diminuarea steroidogenezei administrând Metformin.
La nivelul ovarului sunt leziuni ireversibile, prin dereglajul funcţional în sistemul de
reglare al ovarului. Astfel, se încearcă blocarea secreţiei de FSH şi LH prin administrarea de
estrogeni şi progesteron, tratament de substituţie ovariană ce determină blocarea
hipotalamusului şi hipofizei, inducând menstruaţia. Se blochează excreţia şi nu secreţia
hipofizară. La întreruperea tratamentului se descarcă cantităţi mari de gonadotropi, dar această
descărcare produce formarea de noi chiste.
Tratamentul hirsutismului constă în administrarea de:
• ciproteron acetat: Androcur®, Diane 35®, care conţin antiandrogeni,
• contraceptive estro-progestative, care pun în repaus ovarul,
• substanţe cu activitate antiandrogenă: Spironolactona®, Cimetidina®,
• antiandrogen non-steroidian Flutamida, cu acțiune pe receptorii androgenici,
• blocarea 5α-reductazei Finasterid,
• tratament cosmetic: electrocoagularea folicului pilos şi epilare chimică.
141
Endocrinologie clinică – suport de curs
IX. OBEZITATEA
Reprezintă una dintre cele mai grave amenințări asupra sănătății, din cauza riscului de
diabet zaharat, hipertensiune arterială, boli cardiovasculare și cancer. Este răspândită în întreaga
lume, în SUA și țările industrializate, având o prevalență de 30%. În România, frecvența
obezității este în creștere, ajungând în anii `90 la 27%. În 1998, OMS declara obezitatea ca
afecțiune medicală cronicaă din cauza riscului crescut de complicații.
Definiție și clasificare
Obezitatea este o afecțiune metabolică datorată unui dezechilibru energetic, cu
predominanța lipogenezei față de lipoliză, ceea ce determină acumularea de țesut adipos și
afectează starea de sănătate.
Gradul de afectare a stării de sănătate este determinat de trei factori:
• cantitatea de grăsime;
• distribuția țesutului adipos;
• prezența altor factori de risc.
În definirea și clasificarea obezității se utilizează, din 1998, IMC, indicele de masă
corporală, sau BMI – body mass index.
În funcție de valoarea IMC (BMI) se poate stabili dacă un subiect este subponderal,
normoponderal sau obez și, în acest ultim caz, se poate face o clasificare a gradului de obezitate:
Tabel. 7. Clasificarea greutății în funcție de BMI (76)
IMC (BMI) Clasificare OMS Termen general
142
Endocrinologie clinică – suport de curs
se comportă diferit din punct de vedere metabolic. Distribuția androidă (la nivel abdominal)
este însoțită de un risc crescut de insulinorezistență și boli cardiovasculare.
Genetica obezității
Obezitatea este o afecțiune multifactorială, care apare din interacțiunea factorilor
genetici și de mediu.
Fiziopatologia obezității
Conform cu prima lege a termodinamicii, energia nu poate fi creată sau distrusă, dar
poate fi transformată în altă formă. Când energia sau aportul caloric este egal cu consumul de
energie, se realizează un echilibru energetic și proporția de carbohidrați, proteine și lipide este
păstrată. Când energia (sub formă de alimente) depășește necesarul de consum, greutatea crește
și cea mai mare parte a excesului de energie este depozitată sub forma de țesut adipos. De aceea,
obezitatea se datorează unui aport energetic care excede celui consumat.
Orice modificare a echilibrului dintre aportul și consumul energetic în favoarea
aportului și/sau în defavoarea consumului, duce la apariția de țesut adipos și, implicit, la apariția
obezității.
Creșterea aportului energetic se poate datora, pe de o parte, dereglării mecanismelor de
control ale comportamentului alimentar și, pe de altă parte, unor factori de mediu. Diminuarea
pierderilor se realizează prin două mecanisme: reducerea activității musculare și reducerea
termogenezei (scăderea activității țesutului adipos brun, insuficiența pierderilor calorice alături
de scăderea lipolizei sau creșterea lipogenezei.
Reglarea ingestiei de alimente și sațietatea reprezintă un proces complex, ce implică
coordonarea stimulilor senzoriali, a hormonilor circulanți (cortizol, insulină, peptide
gastrointestinale și leptina secretată de adipocite) și aferentelor vagale de la nivel gastric, via
nucleu tract solitar. Hipotalamusul coordonează toate aceste informații printr-un sistem
complex de petide orexigene și anorexigene.
Complicațiile obezității
Obezitatea determină sau exacerbează numeroase probleme de sănătate fie independent,
fie în asociere cu alte maladii. În particular se asociază cu apariția diabetului zaharat de tip II,
cu bolile coronariene și cu o incidență crescută a unor forme de cancer, cu apneea de somn, cu
osteoartrita. În studiul Framingham s-a arătat că riscul de deces crește cu 1% pentru fiecare 0,45
kg în plus pentru grupa de vârstă 30-42 ani și cu 2% pentru grupa de vârsta 50-62 ani. Creșterea
grăsimii corporale se însoteste de modificari profunde ale functiilor fiziologice. Aceste
modificări depind, până la un anumit punct, de distribuția regională a țesutului adipos.
Obezitatea generalizată influențează negativ volumul sangvin total și funcția cardiacă, în timp
ce dispoziția la nivelul toracelui și abdomenului restricționează excursiile respiratorii și
alterează funcția respiratorie. Dispunerea intraabdominală a țesutului adipos își aduce o
contribuție importantă la dezvoltarea hipertensiunii, hiperinsulinismului și insulino-rezistenței,
hiperglicemiei și hipertrigliceridemiei.
Diagnosticul obezității
Examenul clinic trebuie precedat de un bilanț amănunțit privind antecedentele colaterale
și personale:
• antecedente heredo-colaterale de obezitate, hipertensiune, diabet, litiază biliară, boli
cardiovasculare;
• anamneza ponderală, istoricul evoluției obezității;
• evaluarea consumului energetic;
• ancheta alimentară, consum de alcool, obiceiuri alimentare;
• stil de viață;
• antecedente sociale, inclusiv consumul de tutun;
• profil psihologic – analiza răsunetului somatic, psihologic și social;
• excluderea unei cauze endocrine;
143
Endocrinologie clinică – suport de curs
Tratamentul obezității
Unul dintre cele mai importante principii în tratamentul obezității este adaptarea lui la
particularităile fiecărui pacient. Tratamentul trebuie să includă întotdeauna o dietă adecvată și,
progresiv, în funcție de gravitatea obezității, se poate ajunge la terapie medicamentoasă și
chirurgicală.
Obiectivele tratamentului în obezitate constau în:
• controlul greutății (oprirea creșterii ponderale, scăderea cu 10% din greutatea inițială,
menținerea acestei pierderi);
• tratamentul/prevenția complicațiilor;
• ameliorarea calității vieții.
În mod tradițional, dieta prevede un aport energetic inferior celui consumat, păstrând,
în același timp, un echilibru între cele trei principii alimentare (glucide, proteine și lipide) și
aducând, în medie, 800 – 1500 kcal/zi. Pentru a fi urmată, dieta nu trebuie să fie prea restrictivă,
abordul esențial fiind cel calitativ, nu doar cantitativ.
Câteva reguli trebuie respectate:
• minimum trei mese pe zi;
• legume, fructe;
• 60-80 g proteine /zi.
Un al doilea element cardinal al tratamentului igieno-dietetic este reprezentat de
activitatea fizică. Practicarea unei activități sportive antrenează o scădere a masei grase și, deci,
a metabolismului de repaus.
Există mai multe mecanisme prin care un medicament determină scăderea în greutate:
• scăderea apetitului alimentar (amplificarea efectului semnalelor anorexigene sau
blocarea celor orexigene);
• blocarea absorbției alimentelor (mai ales a glucidelor și lipidelor la nivel intestinal);
• creșterea termogenezei (disiparea energiei sub formă de căldură);
• modularea metabolismului și a stocării lipidelor;
144
Endocrinologie clinică – suport de curs
145
Endocrinologie clinică – suport de curs
LISTA DE ABREVIERI
AA - aminoacizi
ACTH - hormon adrenocorticotrop
AND - acid deoxiribonucleic
ATP - adenozin trifosfat
AVM - acid vanil mandelic
AVP - arginin-vasopresina
cADN - acid deoxiribonucleic ciclic
cAMP - adenozin monofosfat ciclic
CPK - creatin fosfokinaza
CRF (CRH) - corticoliberina
17 CS urinary – 17-corticosteroizi urinari
17 OH-CS urinary – 17-hidroxi-cetosteroizi urinari
CSR - corticosuprarenală
CT - tomografie computerizată
DIC - diabet insipid central
DI - diabet insipid
DIN - diabet insipid nefrogen
FSH - hormon foliculostimulant
GABA - acid gamma-amino-butiric
GH - hormon de creştere
GH-RH - hormonul de eliberare a hormonului de creştere
GMPc – guanozin-monofosfat ciclic
GnRH - hormonul de eliberare a gonadotropilor
HCG - hormonul corionic gonadotrop
HLA - human leukocyte antigens
HTA - hipertensiune arterială
Ht - hipotalamus
Hy - hipofiză
IL-1 - interleukina 1
IP3 - 1,4,5-inozitol trifosfat
LCR - lichid cefalo-rahidian
LDH - lacticodehidrogenaza
LH – hormon luteinizant
NF - neurofizină
OXT - ocitocină
PIF - factorul de inhibiţie a prolactinei
PNA - peptidul natriuretic atrial
146
Endocrinologie clinică – suport de curs
PRL - prolactina
PTH - parathormon
PVN - nucleul paraventricular
RIA - radioimunodozare
RMN - rezonanţă magnetică nucleară
Rx - radiografie
SNC - sistem nervos central
T3 – triiodtironina
T4 – tetraiodtiroxina
TA - tensiune arterială
TBG - tireoglobulina
TRH - factor de eliberare a hormonului tireotrop
TSH - hormonul tireotrop
TU - tumoră
VIP - polipeptidul vasoactiv intestinal
147
Endocrinologie clinică – suport de curs
BIBLIOGRAFIE
1. Agha A, Walker D, Perry L, Drake WM, Chew SL, Jenkins PJ, et al. Unmasking of central
hypothyroidism following growth hormone replacement in adult hypopituitary patiens. Clin
Endocrinol (Oxf.). 2007;66(1): 72–77.
2. Aimaretti G, Ambrosio MR, Di Somma C, Gasperi M, Cannavό S, Scaroni C, et al.
Hypopituitarism induced by traumatic brain injury in the transition phase. J Endocrinol
Invest. 2005;28(11): 984–989.
3. Amar L, Bertherat J, Baudin E, Ajzenberg C, Bressac-de Paillerets B, Chabre O, et al.
Genetic Testing in Pheochromocytoma or Functional Paraganglioma. J. Clin. Oncol.
2005;23: 8812–8818.
4. Andersen S, Pedersen KM, Bruun NH, Laurberg P. Narrow individual variations in serum
T4 and T3 in normal subjects: a clue to the understanding of subclinical thyroid desease. J.
Clin. Endocrinol, Metab. 2002;87(3): 1068–1072.
5. Anderson MS. Update in endocrine autoimmunity. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:
3663–70.
6. Looker AC, Borrud LG, Dawson-Hughes B, Shepherd JA, Wright NC. Osteoporosis or Low
Bone Mass at the Femur Neck or Lumbar Spine in Older Adults: United States, 2005–2008.
NCHS Data Brief. April 2012; 93.
7. Ben-Shlomo A, Melmed S. The role of pharmacotherapy in perioperative management of
patients with acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88: 963– 968.
8. Bilezikian J, Khan A, Potts Jr JT, Brandi ML, Clarke BL, Shoback D, et al.
Hypoparathyroidism in the Adult: Epidemiology, Diagnosis, Pathophisiology, Target-Organ
Involvment, Treatment, and Challenges for Future Research. J of Bone and Mineral
Research. 2011;26(10): 2317–2337.
9. Bilezikian JP, Brandi ML, Rubin M, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism: new
concepts in clinical, densitometric and biochemical features. J Intern Med. 2005;257: 6–17.
10. Bollerslev J, Rejnmark L, Marcocci C, Shoback DM, Sitges-Serra A, van Biesen W, Dekkers
OM. European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic
hypoparathyroidism in adult. ESE 2015;173: G1–G20.
11. Bologa VL. (editor). Istoria Medicinei Universale. București: Ed. Medicală; 1970.
12. Borda A, Berger N. Ghid de diagnostic în patologia endocrină. Târgu Mureş: Editura
University Press; 2009.
13. Brănişteanu DD. La Vitamine D – Des applications dans la thérapie de l’ostéoporose. In:
Zbranca E, Brănişteanu DD, Vulpoi C. (eds) Actualités en Endocrinologie. Iași: Editura
Gr.T. Popa; 2007. p. 55–80.
14. Bringhurst FR, Demay MB, Kronenberg HM. Hormones and disorders of mineral
metabolism. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Reed Larsen P. (Eds), Williams
Textbook of Endocrinology. 11th ed. Saunders Elsevier; 2008. p. 1203–1268.
15. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Clarke BL, Harris ST, Hurley DL, et al. American
Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology – Clinical
Practice Guidelines for the Diagnosis and treatment of postmenopausal Osteoporosis – 2016.
Endocr Pract. 2016 Sep;22(9): 1111–8. Available from: doi: 10.4158/EP161435.ESGL.
Erratum in: Endocr Pract. 2017 Mar;23(3): 383.
16. Chanson P, Salenave S. Diagnosis and treatment of pituitary adenomas. Minerva
Endocrinol. 2004;29(4): 241–75.
17. Ciccarelli E, Camanni F. Diagnosis and drug therapy of prolactinoma. Drugs. 1996;51(6):
954–63.
18. Clarke BL. Epidemiology of hypoparathyroidism. In: Brandi ML, Brown EM. (Eds)
Hypoparathyroidism. Springer-Verlag; 2015. p. 139–151.
19. Coculescu M. Endocrinologie clinică. Ediţia a III-a. Bucureşti: Ed. Medicală, 1998.
20. Colao A, Di Somma C, Pivonello R, Faggiano A, Lombardi G, Savastano S. Medical therapy
for clinically non-functioning pituitary adenomas. Endocr Relat Cancer. 2008;15(4): 905–
915.
148
Endocrinologie clinică – suport de curs
149
Endocrinologie clinică – suport de curs
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines
Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016
Feb;26(1): 1–133. Available at: doi:10.1089/thy.2015.0020.
45. Ilias I, Pacak K. Diagnosis and Management of Tumors of the Adrenal Medulla. Horm
Metab Res. 2005;37: 717–721.
46. Larry Jameson J. Harrison. Endocrinologie. Traducere în limba română Cristina Drugău.
București: Editura ALL; 2014.
47. Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, Gimenez-Roqueplo AP, Grebe SK, Murad MH, et al.
Pheochromocytoma and Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2014 June 1;99(6): 1915–1942.
Available at: https://doi.org/10.1210/jc.2014-1498.
48. Lubetzki J, Chanson P, Guillausseau PJ. Endocrinologie et maladies metaboliques. 3e
edition. Paris: Lavoisier; 2005.
49. Wass J, Owen K. Oxford handbook of endocrinology and diabetes. 3rd edition. Oxford:
Oxford University Press; 2014.
50. Kafetzis ID, Diamantopoulos A, Christakis I, Leoutsakos B. The history of the parathyroid
glands. HORMONES. 2011;10(1): 80–84.
51. Kanis JA on behalf of the World Health Organization Scientific Group (2007). Assessment
of osteoporosis at the primary health-care level. Technical Report. World Health
Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield,
UK. 2007.
52. Kanis JA. Osteoporosis. Journal of Medical Sciences. 2010;3(3): 124–130.
53. Kumar PG, Laloraya M, She JX. Population genetics and function of the autoimmune
regulator (AIRE). Endocrinol Metab Clin North Am. 2002;31: 321–338.
54. Kuntz D. Le praticien face a l’ostéoporose. Paris: E. Flammarion Medecine Science; 1994.
55. Linos D, van Heerden JA. Adrenal Glands. Pheocromocitoma. Berlin Heidelberg: Springer-
Verlag; 2005. p. 177–201.
56. Lungu Gr, Zosin I, Miloş A, Crista C. Curs de Endocrinologie clinică. Timişoara: Lito UMF
Timişoara; 1998.
57. Mannstadt M, Clarke BL, Vokes T, Brandi ML, Ranganath L, Fraser WD, et al. Efficacy
and safety of recombinant human parathyroid hormone (1-84) in hypoparathyroidism
(REPLACE): a double-blind, placebo-controlled, randomized, phase 3 study. Lancet.
Diabetes &Endocrinology. 2013;1: 275–283.
58. Milcu StM, Pitiș M. Endocrinologie clinică. București: Ed. Didactică și Pedagogică; 1975.
59. Neary N, Nieman L. Adrenal insufficiency-etiology, diagnosis and treatment. Curr Opin
Endocrinol Diabetes Obes. 2010;17 (3): 217–223.
60. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY, et al. Effect of
parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal
women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001;344 (19): 1434–1441.
61. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy.
Consensus Conference. JAMA. February 14, 2001;(285)6: 785–795.
62. Pivonello R, De Leo M, Cozzolino A, Colao A. The Treatment of Cushing's Disease. Endocr
Rev. 2015 Aug;36(4): 385–486.
63. Poiană C, Fica S. (eds). Endocrinologie pentru studenți și rezidenți. București: Editura
Universitară „Carol Davila”; 2015.
64. Rogers A, Karavitaki N, Wass JA. Diagnosis and management of prolactinomas and non-
functioning pituitary adenomas. BMJ. 2014 Sep 10;349: g5390.
65. Rose NR, Bona C. Defining criteria for autoimmune diseases (Witebsky’s postulates
revisited). Immunol Today. 1993;14: 426–430.
66. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL et al. 2016 American
Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and
Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10): 1343–1421. Available at: DOI:
10.1089/thy.2016.0229.
150
Endocrinologie clinică – suport de curs
67. Saito H, Kusano K, Kinosaki M, Ito H, Hirata M, Segawa H, et al. Human fibroblast growth
factor-23 mutants suppress Na+-dependent phosphate co-transport activity and 1alpha,25-
dihydroxyvitamin D3 production. J Biol Chem. 2003;278(4): 2206–2211.
68. Sherlock M, Woods C, Sheppard MC. Medical therapy in acromegaly. Nat Rev Endocrinol.
2011;7: 291–300.
69. Timar, MD. Endocrinologie clinică. Oradea: Editura Universității din Oradea; 2004.
70. Viswanathan, V & Eugster EA. Etiology and Treatment of Hypogonadism in Adolescents.
Endocrinol Metab Clin N AM. 2009;38: 719–738.
71. Weetman AP. Autoimmune thyroid disease. Autoimmunity. 2004;37: 337–340.
72. Wells AS. Molecularly targeted therapies of patients with medullary thyroid carcinoma. 11th
International Workshop on MEN 2008, Delphi, Greece. Hormones. 2008;7: 12.
73. Wémeau JL, Proust-Lemoine E, Ryndak A, Vanhove L. Thyroid autoimmunity and
polyglandular endocrine syndromes. Hormones. 2013;12(I): 39–45.
74. Westwood Melisa, Principles of hormones actione. Brook’s Clinical Pediatric
Endocrinology 5 th Revised Edition 2005 ISBN 13 978 1405126557.
75. Wiersinga WM, Kahaly GJ. Graves’orbitophaty: a multidisciplinary approach: questions
and answers. 2nd ed. rev. Basel, New York: Karger; 2010.
76. Zbranca E. (ed.). Endocrinologie: ghid de diagnostic și tratament în bolile endocrine, ed. a
II-a, rev. Iași: Editura Polirom; 2007. ISBN 978-973-46-0750-1.
77. BodyGeek. Nutrienți pentru menținerea unui sistem glandular sănătos. Weblog. Disponibil:
https://bodygeek.ro/nutrienti-pentru-mentinerea-unui-sistem-glandular-sanatos. [Accesat 10
februarie 2018].
78. Oana Pînzariu. Sindromul tumoral hipofizar. Disponibil :
http://www.endocrinopedia.info/search/label/boli%20hipofiza [Accesat 15 martie 2018]
79. Oana Pînzariu. Radiografia de șa turcească. Disponibil:
http://www.endocrinopedia.info/2015/07/radiografia-de-sa-turceasca.html [Accesat 15
martie 2018].
80. Medscape. Pituitary adenoma imaging. Disponibil:
http://emedicine.medscape.com/article/343207-overview [Accesat 18 martie 2018].
81. Radiologie și imagistică medicală. Neurologie. Weblog.
http://radiologie.justmed.eu/specialitati/neurologie/ [Accesat 18 martie 2018].
82. Forbes K, Karis J, White WL. Imaging of the pituitary gland. 2002;18(3). Disponibil:
http://www.thebarrow.org/Education_And_Resources/Barrow_Quarterly/205279 [Accesat
18 martie 2018].
83. Madronio E. A rare case of primary tubercular pituitary abscess in a diabetic patient.
Endocrine abstract. 2012;29(O369). Disponibil: http://www.endocrine-
abstracts.org/ea/0029/ea0029p369.htm [Accesat 18 martie 2018].
84. Diagnologic. Patient details. Key images. Weblog. Disponibil:
http://legacy.diagnologic.com/en/radiology-case-key-images/pituitary-macroadenoma-
supratentorial-peri-cerebral-spaces-cerebral-hemispheres-pituitary-gland-and-parasellar-
region-2210.html [Accesat 19 martie 2018].
85. Radiology Assistant. Cerebral venous thrombosis. Weblog. Disponibil:
http://www.radiologyassistant.nl/en/p4befacb3e4691/cerebral-venous-thrombosis.html
[Accesat 19 martie 2018].
86. Knipe, H, D’Souza, D. Rathke’s cleft cyst. Radiopaedia. Weblog. Disponibil:
http://radiopaedia.org/articles/rathke-cleft-cyst [Accesat 20 martie 2018].
87. Madruga M. Lymphocytic Hypophysitis. Modern Medicine Network. Weblog. Disponibil:
http://www.consultantlive.com/photoclinic/lymphocytic-hypophysitis [Accesat 20 martie
2018].
88. Mayfield. Brain and Spine. Pituitary Tumors (adenoma, craniopharyngioma). Mayfield
Clinic. Weblog. Disponibil: http://www.mayfieldclinic.com/PE-Pit.htm#.VHCVQfmSwY0
[Accesat 21 martie 2018].
89. Mindys MRI procedures blog. Pituitary Microadenomas MRI. Weblog. Disponibil:
http://mindysmriproceduresblog.blogspot.com/2010/10/pituitary-microadenomas-mri.html
[Accesat 21 martie 2018].
151
Endocrinologie clinică – suport de curs
152