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Cuidadoscríticos
Los bloqueos de rama cardíacos
Reconozca los datos electrocardiográficos de estos problemas relacionados con la conducción
ventricular izquierda y derecha.
HENRY B. GEITER, JR, RN, CCRN
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paciente sea más sencilla debido a que no siempre es conducción eléctrica, como los bloqueadores beta.
necesario realizar un ECG de 12 derivaciones. En el ECG del paciente todavía se puede observar la
A continuación vamos a diferenciar los tipos pequeña onda r inicial en las derivaciones precordiales
específicos de BR. derechas (V1 y V2) así como una onda q pequeña en las
derivaciones I, aVL, V5 y V6, debido a que la
Bloqueo de rama derecha (BRD) despolarización del tabique interventricular no está
En el BRD (véase el recuadro Problemas en la rama afectada. (La letra mayúscula o minúscula utilizada para
derecha), el tabique interventricular presenta una describir la onda indica el tamaño relativo de la onda
activación normal, y el impulso eléctrico discurre con correspondiente.) La señal eléctrica viaja rápidamente a
una rapidez normal a través de la rama izquierda través de la rama izquierda y da lugar a la
activando el ventrículo izquierdo. Sin embargo, debido despolarización del ventrículo izquierdo. Esta señal se
a que la rama derecha está bloqueada, el impulso aleja de la derivación V1 dando lugar a una onda S
eléctrico debe atravesar el tabique interventricular para grande, profunda y poco marcada en las derivaciones I,
activar el ventrículo derecho después de un corto aVL, V5 y V6; además, discurre hacia V6 dando lugar a
retraso. la aparición de una onda R grande, ancha, alta y poco
El defecto más frecuente de la conducción ventricular marcada en las derivaciones aVR, V1 y V2. Finalmente,
es el bloqueo de rama derecha. El BRD se observa con el ventrículo derecho presenta una despolarización
mayor frecuencia que el bloqueo de rama izquierda lenta que da lugar a otra desviación positiva en V1 y a
(BRI) en los pacientes que no presentan alteraciones otra desviación en dirección inferior en V6.
cardíacas estructurales; el BRD también es frecuente en Así, en las derivaciones V1 y V2 podemos observar un
corazones aparentemente normales y sin una causa patrón rSR' que a menudo se denomina en “orejas de
aparente. Este tipo de BRD puede ser agudo o crónico. conejo” debido a los puntos de ambas ondas R.
Su tratamiento se dirige hacia la causa del defecto de la
conducción, que puede ser un infarto miocárdico (IM) Bloqueo de rama izquierda (BRI)
o un cuadro de isquemia, insuficiencia cardíaca, Cuando queda bloqueada la rama izquierda (véase el
embolia pulmonar o valvulopatía. recuadro Problemas en la rama izquierda), el impulso
El BRD agudo se asocia con mayor frecuencia a un eléctrico viaja inicialmente de manera rápida por la
IM de la pared anterior. Es necesaria la monitorización rama derecha, dando lugar a la despolarización del
de los pacientes con bloqueo cardíaco avanzado como ventrículo derecho y después de manera lenta a través
el bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo grado, del tabique interventricular y finalmente del ventrículo
tipo 2, o el bloqueo cardíaco completo; no se deben izquierdo, en una situación inversa a la de la
administrar medicamentos que prolonguen la despolarización normal.
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Dado que la rama izquierda está vascularizada por correspondiente a la rama principal que es más rápida.
más de un vaso sanguíneo, el BRI es menos frecuente Debido a que los ventrículos izquierdo y derecho
que el BRD. El infarto miocárdico, la hipertensión y la presentan despolarización simultánea pero en
miocardiopatía son causas posibles del BRI. (A menudo, direcciones opuestas, el vector promedio adopta una
el BRI es un marcador de cardiopatía isquémica, de dirección hacia el ventrículo izquierdo. Este vector se
hipertensión de larga evolución, de miocardiopatía o de aleja de V1 (de manera que la onda Q sigue siendo
valvulopatía grave.) A diferencia del BRD, el BRI indica profunda) y se acerca a V6 (de manera que la onda R
siempre una enfermedad del corazón; el BRI es más sigue siendo grande). Dado que el ventrículo izquierdo
frecuente que el BRD en las personas de edad avanzada tarda más tiempo en presentar la despolarización
con cardiopatía. cuando la señal eléctrica sigue esta vía lenta, el
Se puede considerar que en el BRI las derivaciones V1 complejo QRS sigue siendo negativo en V1 y positivo
y V6 podrían ser sencillamente invertidas respecto a su en V6 hasta el final del ciclo.
orientación en el BRD. Esto no es realmente lo que Por tanto, las características del BRI son un complejo
ocurre. Parte de la diferencia se debe al tabique QS profundo y ancho en la derivación V1 y una
interventricular. La despolarización del tabique tiene onda R grande en la derivación V6, junto con un
lugar normalmente a partir de una pequeña rama que ensanchamiento del complejo QRS y una onda T
sale de la rama izquierda. Si está bloqueada la rama con desviación opuesta a la desviación principal del
izquierda, el tabique interventricular debe complejo QRS.
despolarizarse a partir de la rama derecha. Así, se El diagnóstico del BRI en un paciente que también
pierde la pequeña onda r normal en V1 a V3 así como la presenta un IM agudo puede ser difícil debido a que
pequeña onda q en las derivaciones I, aVL, V5 y V6. En el BRI puede distorsionar las modificaciones del
vez de ello, se observa una onda Q grande en V1 y una segmento ST que se utilizan para identificar el infarto
onda R también grande en V6. en el ECG. Sin embargo, cuando aparece un BRI en
Cuando la despolarización del tabique alcanza el un paciente en el que se ha diagnosticado un IM
vértice del corazón, la señal eléctrica continúa agudo (mediante ECG o mediante la elevación en
descendiendo por la rama derecha y comienza los niveles de creatincinasa cardíaca o troponina),
simultáneamente la despolarización del ventrículo el paciente muestra un riesgo muy elevado de
izquierdo, cuya masa es mayor. Sin embargo, la desarrollar un bloqueo AV de tercer grado con
despolarización del ventrículo izquierdo tiene lugar con posible necesidad de implantación de un marcapasos.
una lentitud mucho mayor que la del derecho debido a Algunos BR están relacionados con la frecuencia
que la señal eléctrica debe tomar una vía retrógrada a cardíaca y sólo aparecen cuando ésta supera un
través del ventrículo izquierdo, más que la valor crítico.
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DE ACTUALIDAD
¿Cuál es la utilidad de los catéteres en La cirugía de revascularización coronaria es
la arteria pulmonar para guiar las decisiones mejor que la endoprótesis vascular en algunos
terapéuticas? cuadros de bloqueo coronario
■ Las decisiones terapéuticas guiadas según la ■ Según los resultados obtenidos en un estudio, los
información obtenida con los catéteres en la arteria pacientes con una estenosis de grado alto de la parte
pulmonar (AP) no son mejores que las decisiones proximal de la coronaria descendente anterior izquierda,
terapéuticas estándar en los pacientes de riesgo e intervenidos mediante cirugía de revascularización
quirúrgico alto, según los datos obtenidos en un coronaria (CRVC) evolucionan mejor al cabo de 3 años
estudio reciente. Los investigadores realizaron que los pacientes con las mismas características e
el seguimiento de 1.994 pacientes de riesgo alto intervenidos mediante angioplastia coronaria transluminal
intervenidos mediante cirugía programada o mediante percutánea (ACTP).
cirugía de urgencia. Todos los pacientes tenían más de Sólo en el 8% de los pacientes estudiados y tratados
60 años de edad y habían sido clasificados en las clases mediante CRVC tuvo lugar un accidente cerebrovascular,
P3 (enfermedad sistémica grave) o P4 (enfermedad un infarto de miocardio, la necesidad de repetición de la
sistémica grave que amenaza de manera constante la revascularización o el fallecimiento en el intervalo de los
vida) de la American Society of Anesthesiologists. 3 años posteriores al procedimiento inicial, en
Fallecieron 78 de los pacientes en los que el comparación con el 24% de los pacientes intervenidos
tratamiento se efectuó según los datos ofrecidos por mediante ACTP y endoprótesis vascular. Sin embargo,
el catéter en la AP, en comparación con 77 pacientes los investigadores señalaron que su estudio comenzó antes
tratados de manera estándar. Las tasas de supervivencia del uso generalizado de los inhibidores del receptor de
a los 6 y a los 12 meses también fueron comparables. la glucoproteína IIb/IIIa, de las endoprótesis recubiertas
Además, los pacientes del grupo del catéter en la AP por medicación y de los nuevos diseños de las
tuvieron más posibilidades de desarrollar embolia endoprótesis vasculares, todo lo cual puede haber influido
pulmonar que los del grupo de tratamiento estándar. en las comparaciones entre la CRVC y la ACTP. N
Fuente: “A randomized Controlled Trial of the Use of Pulmoray-Artery Catheters in High- Fuente: “A Prospective Randomized Trial Comparing Stenting with Off-Pump Coronary Surgery
Risk Surgical Patients,” The New England Journal of Medicine, J. Sandham, et al., January 2, for High-Grade Stenosis in the Proximal Left Anterior Descending Coronary Artery: Three-Year
2003. Follow-up,” Journal of the American College of Cardiology, D. Drenth, et al., December 4, 2002.
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riesgo de complicaciones relacionadas con la CEC,
como el accidente cerebrovascular. ¿En quién está indicada la CRVC-SCEC?
Los datos existentes indican que la CRVC-SCEC
puede disminuir la incidencia de accidente
cerebrovascular en estos pacientes de edad avanzada. El candidato ideal:
En estudios de investigación preliminares también se
ha observado que la CRVC-SCEC se acompaña de una • Requiere la realización de 2 o 3 derivaciones arteriales
incidencia menor de complicaciones, da lugar a una • Requiere la realización de cirugía sobre la superficie
hospitalización más breve y, en última instancia, cardíaca anterior o inferior
conlleva un coste económico menor. Además, la • Muestra un vaso a que debe intervenirse de
CRVC-SCEC puede ser una opción en los pacientes de características adecuadas (calibre superior a 2,5 mm,
cualquier edad que presentan insuficiencia ventricular sin calcificaciones) y un buen acceso a este vaso.
y que por distintas razones no son candidatos NOTA: en los casos en los que no es posible una
quirúrgicos. (Véase el recuadro ¿En quién está indicada revascularización completa, la revascularización parcial
la CRVC-SCEC?) todavía puede ser útil para el paciente
Otra razón para explicar el aumento de la
popularidad de la CRVC-SCEC ha sido el desarrollo y
refinamiento de diversos dispositivos de estabilización La CRVC-SCEC está contraindicada en los pacientes
cardíaca. Estos dispositivos de estabilización permiten con:
a los cirujanos el acceso a vasos posteriores y laterales • Arterias coronarias inaccesibles y calcificadas
(que anteriormente eran inalcanzables) para la • Insuficiencia cardíaca descompensada
realización de anastomosis mejores. Finalmente, las
técnicas avanzadas de intervención que realizan los • Arritmias importantes
cardiólogos han desempeñado un papel muy • Ausencia de vasos con características adecuadas para
importante en la reaparición de la CRVC-SCEC: los ser utilizados como injerto de derivación
pacientes en los que es necesaria la revascularización
quirúrgica suelen presentar una gravedad importante, y Las contraindicaciones relativas a la CRVC-SCEC son:
la CRVC-SCEC conlleva un riesgo menor que la CEC.
• Tamaño muy grande del corazón, pero con
mantenimiento de la accesibilidad de los vasos anteriores
Ventajas y riesgos de la CEC
Al utilizar la CEC, el cirujano trabaja sobre un órgano • Arterias coronarias pequeñas (los vasos de calibre
parado y sobre un campo quirúrgico sin sangre. Así, inferior a 1,5 mm se suelen intervenir generalmente
puede manipular por completo el corazón con en situación de circulación extracorpórea)
exposición de todas las arterias coronarias y sus ramas, • Arterias coronarias intramiocárdicas
realizando anastomosis de gran precisión.
• El corazón no tolera la manipulación (como ocurre
Sin embargo, este procedimiento puede dar lugar a en la insuficiencia cardíaca grave), lo que puede limitar
numerosas complicaciones como el síndrome de el acceso a los vasos posteriores
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), alteraciones
neurocognitivas, insuficiencia renal, arritmias y
coagulopatía. Vamos a considerar con mayor detalle
cada una de estas complicaciones. sufrir una microembolia cerebral. Cuanto más tiempo
SRIS. Las posibles causas de SRIS son el contacto de pasa el paciente en situación de CEC, mayor es el riesgo
la sangre con las superficies artificiales del circuito de de microembolias.
bomba, la manipulación quirúrgica, la oclusión de la Aunque la CEC y la manipulación aórtica pueden dar
aorta y la lesión debida a la reperfusión. La lesión lugar a un riesgo elevado de aparición de problemas
celular da lugar a una alteración del metabolismo del neurológicos en las personas de edad avanzada, otras
ácido nítrico con activación de mediadores posibles causas de las complicaciones neurológicas en
inmunitarios, incluyendo el complemento, los estos pacientes son los efectos de la anestesia, la cirugía
leucocitos y las citocinas, así como a la producción de prolongada y las enfermedades preexistentes.
radicales libres del oxígeno. Insuficiencia renal. El paro cardiorrespiratorio y la
Alteraciones cognitivas y accidente cerebrovascular. oclusión completa de la aorta son factores que
Cuando se utiliza la CEC también pueden aparecer contribuyen a la hipoperfusión renal y que pueden dar
cuadros de pérdida de memoria, de alteraciones de la lugar a disfunción renal tras la cirugía cardíaca. En los
función cognitiva y de accidente cerebrovascular pacientes que presentan un compromiso preexistente
embólico. En varios estudios se ha observado que la de la función renal, la CRVC-SCEC puede ser útil; no
hipoperfusión isquémica, la manipulación de la aorta y obstante, son necesarios nuevos estudios de
la oclusión aórtica colocan al paciente en riesgo de investigación para la demostración de esta afirmación.
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Fibrilación auricular (FA). Aunque generalmente procedimientos es el que presenta una relación
no amenaza la vida del paciente, la FA es frecuente tras coste-efectividad mejor.
la cirugía con CEC. Son complicaciones potenciales Aunque inicialmente limitada a la realización de
de la FA las frecuencias ventriculares excesivas, la procedimientos sobre la parte anterior del corazón,
inestabilidad hemodinámica y la embolia sistémica. hoy día la CRVC-SCEC se puede utilizar para la
Sin embargo, hasta el momento no se ha demostrado en revascularización en arterias coronarias posteriores
los estudios de investigación que haya una diferencia y laterales. Los sistemas de estabilización cardíaca
importante en la incidencia de FA entre la CRVC-SCEC mantienen casi sin movimiento la arteria coronaria
y la CEC. a intervenir mientras que el corazón sigue latiendo.
Debido a que la arteria casi no presenta movimiento,
Comparación con los riesgos de la CRVC-SCEC el cirujano tiene una visibilidad mejor de los vasos
Al igual que la cirugía con CEC, la CRVC-SCEC y un acceso más sencillo a las zonas de anastomosis,
presenta sus propios riesgos. La CRVC-SCEC es una lo que hace posible la revascularización de múltiples
técnica quirúrgica compleja que implica la realización vasos.
de anastomosis microquirúrgicas sobre arterias en
movimiento así como la oclusión arterial coronaria Cada técnica tiene su indicación
temporal. El movimiento del corazón lleno de sangre En pacientes cuidadosamente seleccionados, la CRVC-
junto a la posible isquemia transitoria debida a SCEC puede reducir la mortalidad, aliviar los síntomas
la oclusión arterial temporal pueden dar lugar y mejorar tanto la capacidad funcional como la calidad
a un compromiso hemodinámico. A su vez, este de vida del paciente. Sin embargo, son necesarios
compromiso hemodinámico incrementa el riesgo nuevos estudios antes de considerar que la cirugía con
de fallo del injerto y de infarto miocárdico durante CEC está obsoleta. Como suele ocurrir, el objetivo es
y después de la intervención. El exceso de tejido elegir la mejor opción en cada paciente. N
adiposo epicárdico puede hacer que la cirugía tenga
una dificultad técnica mayor.
Otra limitación de la CRVC-SCEC es el hecho de BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Ascione, R., et al.: “Inflammatory Response after Coronary Revascularization
que los pacientes con vasos ateroscleróticos y de calibre with or without Cardiopulmonary Bypass,” Annals of Thoracic Surgery.
pequeño o bien con coronariopatía difusa pueden 69(4):1198-1204, April 2000.
no ser idóneos para su realización. Estos pacientes Bull, D., et al.: “Coronary Artery Bypass Grafting with Cardiopulmonary
Bypass Versus Off-Pump Cardiopulmonary Bypass Grafting: Does
muestran riesgo de revascularización incompleta y Eliminating the Pump Reduce Morbidity and Cost?” Annals of Thoracic
de aparición de complicaciones a largo plazo. Surgery. 71(1):170-175, January 2001.
Otro problema es el relacionado con las tasas de Diegeler, A., et al.: “Neuromonitoring and Neurocognitive Outcome in Off-
permeabilidad a largo plazo de los injertos realizados Pump Versus Conventional Coronary Bypass Operation,” Annals of Thoracic
Surgery. 69(4):1162-1166, April 2000.
sin circulación extracorpórea. En un estudio de
Koutlas, T., et al.: “Myocardial Revascularization in the Elderly Using Beating
comparación de pacientes intervenidos mediante Heart Coronary Artery Bypass Surgery,” Annals of Thoracic Surgery.
CRVC-SCEC y con CEC, durante un período de 69(4):1042-1047, April 2000.
7 años de seguimiento, se observó que en el grupo Yokoyama, T., et al.: “Off-Pump Versus On-Pump Coronary Bypass in High-
de CRVC-SCEC el número de pacientes en los que se Risk Subgroups,” Annals of Thoracic Surgery. 70(5):1546-1550,
November 2000.
tuvieron que realizar intervenciones percutáneas o
quirúrgicas debido a la reaparición de los síntomas
fue el doble. Son necesarios más estudios a largo Lisa Mangino-Blanchard es profesional de enfermería en cardiología y cirugía
plazo a este respecto. En última instancia, los expertos cardiotorácica en la MCP/Hahnemann University de Philadelphia, Pa. Una versión
modificada de este artículo se publicó en Dimesions of Critical Care Nursing,
todavía no están seguros acerca de cuál de estos septiembre/octubre de 2002.
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El dolor de cabeza durante la fase de cefalea se desarrolla
a lo largo de varias horas y tiene una duración de 24 a 72 h Diseño del tratamiento de la migraña
en los adultos que no reciben tratamiento, aunque en los
Sintomatología leve
niños y adolescentes puede tener una duración inferior
• Paracetamol
a 4 h. El dolor puede ser uni o bilateral. A menudo se • Ibuprofeno
describe como pulsátil y aparece agravado por la actividad • Naproxeno o naproxeno sodio
física. Pueden aparecer o aumentar en intensidad diversos • Isometepteno mucato, dicloralfenazona y paracetamol
síntomas asociados como náuseas, vómitos, cambios del • Butalbital con aspirina y cafeína
estado de ánimo, mialgias y diarrea. A menudo, el paciente • Butalbital con paracetamol y cafeína
busca los ambientes oscuros y tranquilos durante esta fase, Nota: los fármacos que contienen cafeína pueden causar
con objeto de evitar la luz y los sonidos. una cefalea de rebote. Los antiinflamatorios no
Durante la fase de terminación, el dolor de cabeza esteroideos (AINE) parecen originar cefalea de rebote con
una frecuencia menor que otros fármacos que no
suele desaparecer a lo largo de varias horas.
requieren prescripción.
Muchos pacientes señalan presentar una sensación
de cansancio extremo durante la fase posmigraña, con Sintomatología moderada o intensa
fatiga, irritabilidad, mialgias y somnolencia que pueden • Frovatriptán
durar varios días. • Eletriptán
• Sumatriptán
Evaluación diagnóstica del paciente • Rizatriptán
Cuando un paciente acude al SE con una migraña grave, • Zolmitriptán
lo primero es la realización de una historia clínica • Naratriptán
Los triptanos actúan sobre la secuencia neuroquímica
apropiada. La migraña es una enfermedad de carácter asociada a la migraña y son más útiles cuando se
familiar: hasta el 80% de los pacientes tiene antecedentes administran durante las fases iniciales de un episodio de
familiares de migraña. Debido a que muchos pacientes migraña, aunque también son efectivos cuando se toman a
no han sido diagnosticados con anterioridad, es necesario lo largo de ésta. Tienen propiedades antieméticas. El
preguntar en todos los casos si alguno de sus familiares pulverizador nasal y la administración mediante inyección
ha presentado cefaleas intensas que le hayan obligado a permiten obtener un alivio rápido en los pacientes que
permanecer en reposo en cama. (En muchos casos, presentan náuseas o vómitos que impiden la administración
los pacientes no acuden al médico debido a una migraña de estos medicamentos. Los efectos adversos de los triptanos
hasta que no están agotados por los síntomas, presentan son la sensación de tirantez torácica, el mareo, los sofocos, la
debilidad, las náuseas y la cefalea. Están contraindicados en
temor por la posibilidad de alguna enfermedad grave
las mujeres embarazadas y en los pacientes con hipertensión
como un tumor cerebral, o no pueden controlar el dolor no controlada o con coronariopatía.
con medicamentos que no requieren prescripción.) • Dihidroergotamina. Debido a que este fármaco da lugar
Siempre hay que preguntarle al paciente de manera a náuseas, es necesaria la premedicación del paciente
específica por su posible consumo de medicamentos que con 10 mg de metoclopramida. Está contraindicado en las
no requieran prescripción y de alimentos o productos que mujeres embarazadas y no se debe administrar hasta
contengan cafeína, dado que todos ellos pueden dar lugar transcurridas 24 h de la administración del triptán.
a una cefalea de rebote. También se deben considerar en
Cefalea acompañada de náuseas
la historia clínica los posibles antecedentes de alergia o de
sensibilidad frente a distintos alimentos, los patrones de • Metoclopramida
• Proclorperazina
sueño y de alimentación, los períodos menstruales y la Los antieméticos se pueden administrar junto con los
historia obstétrica. La evaluación del nivel de incapacidad triptanos o los AINE. Al actuar sobre los estímulos
asociado a la cefalea, de las posibles modificaciones en los dopaminérgicos que causan náuseas, estos fármacos
patrones de la cefalea o en su frecuencia, así como del uso también alivian el dolor de cabeza. La inyección de
de medicamentos durante el dolor de cabeza, son datos ketorolaco es adecuada como medicación de rescate
útiles para guiar el tratamiento que permita prevenir cuando se administra junto a un antiemético.
la cefalea y reducir su frecuencia y gravedad.
Es necesario considerar otras causas en el dolor de
cabeza intenso. Algunas pruebas analíticas como el como la tomografía computarizada y la punción lumbar.
hemograma completo, la concentración de hormona Los pacientes que requieren una evaluación diagnóstica
estimulante del tiroides y la velocidad de sedimentación más detallada son los que presentan su primera cefalea
globular son útiles para descartar causas metabólicas grave después de los 50 años de edad; los que muestran
e inflamatorias de la cefalea, como el hipertiroidismo, una cefalea con características nuevas o diferentes de las
la anemia y la arteritis de la arteria temporal. anteriores; los que presentan una cefalea mucho más
Para descartar la presencia de tumores, de meningitis y intensa que las previas; los que presentan una cefalea que
de hemorragia subaracnoidea, es necesaria la preparación empeora progresivamente con el tiempo; los que muestran
del paciente para la realización de pruebas diagnósticas cefalea al estornudar, durante la actividad sexual, al toser o
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al realizar ejercicio físico; los que presentan signos En las mujeres que sufren migraña debido a
neurológicos como ataxia o irritación meníngea, y los que la disminución súbita en las concentraciones de
muestran otros signos o síntomas como fiebre, estrógenos al comienzo de su ciclo menstrual,
hipertensión, rigidez del cuello o papiledema. puede ser útil el uso de un parche estrogénico cuando
se inicia su ciclo. Se han obtenido algunos resultados
Tratamiento de la migraña con la administración profiláctica de rizatriptán o
El tratamiento de la migraña depende del grado de naratriptán tomados 2-3 días antes del comienzo
discapacidad al que va asociada durante el episodio de la menstruación y a lo largo de ésta.
específico de cefalea. El tratamiento puede ser de Otros tratamientos alternativos que se están
interrupción y preventivo. (Véase el recuadro Diseño evaluando para su aplicación en la migraña son el
del tratamiento de la migraña.) magnesio, la riboflavina y las inyecciones de toxina
El tratamiento de interrupción, que se realiza mediante botulínica tipo A. En varios estudios se ha demostrado
la administración de agentes vasoconstrictores y analgésicos, que la interrupción del consumo de cigarrillos es una
se utiliza para disminuir la gravedad y duración de la medida efectiva para reducir la migraña, así como
migraña. Los agentes vasoconstrictores cerebrales que en algunas personas son efectivas las técnicas de
utilizados con mayor frecuencia son los triptanos; otros relajación y de biorretrorregulación.
agentes de estas características son la ergotamina y la Algunos pacientes pueden tomar tanaceto (un
dihidroergotamina. Los analgésicos, que constituyen la suplemento de herbolario) para el alivio de la migraña,
segunda línea del tratamiento de interrupción, son el pero este producto puede causar estomatitis. El hipérico
butrofanol, la mezcla de butalbital con aspirina y cafeína, la es otro suplemento de herbolario que puede ser efectivo
composición a base de isomefteno mucato, dicloralfenazona debido a su efecto sobre la monoaminooxidasa, pero
y paracetamol y los agentes antiinflamatorios no esteroideos. no se debe utilizar en los pacientes que están tomando
En ocasiones se utilizan opiáceos cuando el paciente tripatnos como tratamiento de los episodios de migraña
no responde a la medicación no opiácea. aguda debido a que acelera su eliminación sanguínea.
Los tratamientos no farmacéuticos efectivos son el
reposo en un ambiente oscuro y tranquilo, y la Asumir la enfermedad
aplicación de bolsas de hielo sobre la cabeza o el cuello. Debido al riesgo de que aparezcan interacciones
Los medicamentos de carácter preventivo se utilizan medicamentosas graves, el paciente debe saber que
para reducir la frecuencia de las cefaleas hasta un nivel tiene que informar a su médico de asistencia primaria
tolerable, lo que suele consistir en una disminución del acerca de todos los medicamentos y productos que
50% en la frecuencia. Hay 5 medicamentos que han toma, incluyendo fármacos que no requieran
demostrado de manera clara ser efectivos en la prevención prescripción y suplementos de herbolario o dietéticos.
de la migraña: amitriptilina, propranolol, timolol, El paciente también debe asumir su propia enfermedad
valproato sódico y metisergida. Sin embargo, existen otros solicitando las visitas de seguimiento necesarias al
muchos medicamentos que se utilizan en la prevención médico de familia o al especialista, que pueden sugerir
de la migraña como el bloqueador beta atenolol y que el paciente lleve un diario para identificar los
los antagonistas del calcio como el verapamilo. posibles factores desencadenantes y para realizar las
Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina, modificaciones del estilo de vida que permitan
no sólo previenen la recidiva de la cefalea sino que minimizar la frecuencia y gravedad de las recidivas. N
también facilitan el tratamiento de la depresión
concomitante, que constituye un trastorno asociado a
menudo a la migraña. Los inhibidores selectivos de la BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Cady, R., and Dodick, D.: “Diagnosis and Treatment of Migraine,” Mayo
recaptación de la serotonina como la paroxetina y la Clinic Proceedings. 77(3):255-261, March 2002.
fluvoxamina se pueden administrar a los pacientes que Lofland, J., et al.: “Cost-Effectiveness and Cost-Benefit of Sumatriptan in
también utilizan medicamentos de interrupción como Patients with Migraine,” Mayo Clinic Proceedings. 76(11):1093-1101,
November 2001.
los triptanos sin temor a que tenga lugar un síndrome
Moloney, M., et al.: “Caring for the Woman with Migraine Headaches,”
de exceso de serotonina, dado que estos medicamentos Dimensions of Critical Care Nursing. 20(4):17-25, July/August 2001.
parecen actuar sobre un subgrupo diferente de
receptores de la serotonina. Kathy Kolb-Lucas es profesional de enfermería de familia con experiencia en
asistencia primaria. Dirige una consulta de anticoagulación en el Feather River
El ácido valproico reduce la incidencia de la migraña, Hospital de Paradise, Calif.
pero su uso está limitado por la posible aparición de efectos
adversos graves como las alteraciones de la coagulación, la
disfunción hepática y la pancreatitis. Las mujeres en edad
WEB SELECCIONADAS
fértil deben evitar el embarazo cuando están tomando este
fármaco debido al riesgo de malformaciones congénitas. American Council for Headache Education: http://www.achenet.org/your
Una alternativa es la gabapentina, que es bien tolerada y Migraine Awareness Group: http://www.migraines.org
que previene tanto la cefalea como el dolor neuropático.
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Connie Barden, RN, CCNS, CCRN, MSN, ría más cualificados sino que también van a tener que hacer el
presidenta de la American Association of esfuerzo de retenerlos.
Critical-Care Nurses (AACN), es especialista El conocimiento y la preocupación cada vez mayores por parte
en enfermería clínica y coordinadora de de los pacientes y sus familiares, que ya he señalado, han hecho
los servicios cardiovasculares en el Mercy que su educación respecto al trabajo a realizar por el profesional
Hospital de Miami, Fla. Recientemente ha de enfermería tenga una importancia incluso más crítica. La in-
accedido a responder a varias preguntas formación a los pacientes y a sus familiares de que están siendo
formuladas por los editores de NURSING. atendidos por un profesional de enfermería con certificación de
su especialidad (en su caso) no sólo les tranquiliza sino que ayu-
Pregunta. ¿Cuáles son las tendencias sociales, económicas y da a la promoción del valor y la autonomía de nuestra profesión.
demográficas más importantes que han influido en la asis- El lema de la ACCN para este año –El mensaje es claro: abor-
tencia sanitaria en 2003? demos lo esencial sin temor– no es un simple eslogan sino una
Respuesta. La disponibilidad de la información médica, los pro- actitud que los profesionales de enfermería debemos tomar si
blemas de presupuesto y el envejecimiento de la población son las queremos seguir los cambios que están teniendo lugar en la
tendencias que más han influido en la asistencia sanitaria. Debido asistencia sanitaria.
a que cada vez es mayor el número de pacientes y familiares de pa-
cientes que buscan y consiguen información sobre aspectos sanita- P. ¿Cómo influyen en la asistencia sanitaria prestada por los
rios actuales en Internet y en otros medios, acuden al hospital con profesionales de enfermería la edad de los pacientes y su ma-
un conocimiento de las enfermedades mucho mayor que en épo- yor frecuencia de procesos agudos, así como el envejecimien-
cas anteriores. Dadas la importante cobertura de los errores médi- to que está teniendo lugar en la propia enfermería?
cos en los medios informativos y la escasez de profesionales de en- R. Los pacientes de mayor edad y con procesos de mayor grave-
fermería, es comprensible que los pacientes estén preocupados. dad requieren una asistencia de enfermería más intensiva. Final-
De manera indudable, los aspectos económicos van a seguir mente, la investigación ha validado algo que nosotros hemos sa-
influyendo en nuestro sistema sanitario. Muchos hospitales se bido siempre de manera intuitiva, es decir, que los pacientes no
enfrentan a crisis graves de presupuesto en un momento en el evolucionan de manera adecuada cuando en los hospitales no se
que deben invertir cantidades importantes para contratar y contrata al número necesario de profesionales de enfermería de
mantener a los profesionales de enfermería, si desean no verse las distintas subespecialidades. La escasez de estos profesionales
influidos por la escasez de éstos. hace que este objetivo sea cada vez más difícil de alcanzar. Sin
El envejecimiento de los norteamericanos ha complicado esta embargo, en los hospitales en los que no se consigue una contra-
escasez de profesionales de enfermería. Tanto los profesionales de tación y retención adecuadas de los profesionales de enfermería
enfermería como los pacientes están en proceso de envejecimien- se van a multiplicar estos problemas. Según un estudio reciente
to, de manera que la amenaza para el sistema sanitario es doble. efectuado por la VHA (anteriormente, la Voluntary Hospital As-
sociation), la elevada contratación y descontratación de los profe-
P. ¿Cómo influyen en los contextos asistenciales de urgencia sionales de enfermería no sólo representa una pérdida económi-
y de nivel crítico estas tendencias en los profesionales de en- ca para el hospital, sino que esta actitud también contribuye al
fermería y en el servicio que prestan a los pacientes? incremento en las puntuaciones de mortalidad ajustadas al riesgo
R. La presión ejercida por el número cada vez mayor de pa- y en el aumento de las tasas de duración de la hospitalización
cientes en situaciones de urgencia, así como por la disminu- ajustadas a la gravedad de la enfermedad. Las instituciones sani-
ción del personal de plantilla y de los recursos, ha llevado a tarias no pueden ignorar la importancia que tiene la implementa-
adoptar soluciones simplistas y poco inteligentes como la obli- ción de los cambios necesarios para contratar y mantener ade-
gatoriedad de las horas extra y las ratios fijas del personal de la cuadamente a los profesionales de enfermería.
plantilla, que no tienen en consideración las necesidades espe- La enfermería está envejeciendo, al igual que el resto de la po-
cíficas de los pacientes. Los profesionales de enfermería están blación, y la asistencia sanitaria de los pacientes con procesos agu-
atendiendo cada vez con mayor frecuencia a pacientes cuya dos es una tarea física y mentalmente agotadora. Debemos trabajar
gravedad es también mayor, a menudo en turnos que son más con la industria para el diseño de equipos y dispositivos tecnológi-
prolongados de lo óptimo y con recursos que son insuficien- cos que permitan reducir la carga física que conlleva la asistencia
tes. Para manejar estas situaciones nuevas, así como las com- de los pacientes, aumentando al mismo tiempo la seguridad. Dado
plejas tecnologías y los nuevos tratamientos, los hospitales no que el contexto debe ser seguro y saludable para los pacientes,
sólo van a tener que contratar a los profesionales de enferme- también lo debe ser para los profesionales de enfermería. N
Cuidadoscríticos
Cuidadoscríticos
aportado por el ventilador. El perflubrón se denomina, de reacciones adversas. Para su seguridad y comodidad
en ocasiones, presión teleespiratoria positiva (PTEP) durante la VLP, el paciente debe recibir una
líquida. Como forma de ventilación mecánica, la PTEP combinación de bloqueadores neuromusculares,
también ayuda a que los alveolos no estén colapsados sedantes y ansiolíticos. Antes de la intervención, el
lo que, a su vez, reduce la derivación intrapulmonar profesional de enfermería debe explicarle al paciente
del aire. En la VLP, el perflubrón actúa como la PTEP y a su familia en qué consiste la VLP, y también debe
al mantener una insuflación parcial de los alveolos, responder a sus preguntas.
de manera que el aire aportado por el ventilador Incluso en la actualidad y con aplicación de métodos
los puede distender de manera completa. mejores de administración, el neumotórax sigue siendo
La elevada densidad del perflubrón indica que puede un riesgo. Durante la administración es necesaria una
llegar a las zonas declive de los pulmones y también a las monitorización estrecha del paciente para descartar la
vías respiratorias de calibre más pequeño, facilitando la aparición de signos y síntomas de neumotórax. La
eliminación de restos de los pulmones. La densidad colocación del paciente en una cama con dispositivo de
elevada también indica que el perflubrón es útil para rotación mejora el aporte y distribución del perflubrón
disminuir la lesión pulmonar producida por el en los pulmones, y disminuye las posibilidades de que
barotraumatismo (presiones elevadas del ventilador) y por aparezcan presiones excesivas en la vía respiratoria.
el volutraumatismo (expansión excesiva de los alveolos). El paciente puede requerir aspiración frecuente para
El perflubrón también actúa como barrera para la eliminación de los restos por parte del perflubrón. Si
reducir la formación de restos y mantiene alejadas la cantidad de restos es demasiado elevada como para
de los pulmones a las células inflamatorias. Así, su eliminación mediante aspiración, puede ser necesaria
es útil para reducir el riesgo de neumonía
nosocomial en el paciente. La práctica habitual es administrar
Finalmente, el perflubrón parece disminuir el perflubrón en forma de infusión
la inflamación y la hemorragia pulmonares
que acompañan a menudo a las lesiones continua, de manera similar a una
pulmonares agudas. perfusión intravenosa o mediante inyección
metódica con una jeringa de gran tamaño.
Dosificación mediante el método
de ensayo y error la broncoscopia. Se debe llevar a cabo la valoración de
En épocas anteriores, el perflubrón se administraba la saturación de oxígeno y de la presión de la vía
mediante una sonda endotraqueal en forma de una respiratoria durante todo el procedimiento, con objeto
embolada con una dosis equivalente a la capacidad de identificar la tolerancia del paciente a la dosis y
pulmonar residual funcional del paciente. La técnica de también para prevenir la aparición de un neumotórax.
embolada en combinación con la elevada densidad del
perflubrón daba lugar a una disminución de la saturación Son necesarios nuevos estudios
de oxígeno con aparición frecuente de neumotórax. En La VLP con perflubrón es un tratamiento prometedor
vez de conseguir un alivio de su situación, los pacientes para los pacientes con SDRA y con lesión pulmonar
debían ser intervenidos mediante una toracotomía aguda, pero son necesarios nuevos ensayos clínicos con
invasiva, con períodos prolongados de ventilación asignación aleatoria y control para obtener datos sólidos
mecánica para su recuperación. y para conseguir su aprobación por parte de la Food
La práctica actual es la de administrar el perflubrón and Drug Administration. N
en forma de infusión continua, de manera similar a una
perfusión intravenosa o mediante inducción metódica con BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
una jeringa de gran tamaño. Durante su administración, Abel, S., et al.: “Reduced Mortality in Association with Acute Respiratory
Distress Syndrome (ARDS),” Thorax. 53(4):292-294, April 1998.
las dosis se ajustan según lo indicado por el nivel de Hirschl, R., et al.: “Partial Liquid Ventilation in Adult Patients with ARDS: A
saturación de oxígeno y por las presiones en la vía Multicenter Phase I-II Trial. Adult PLV Study Group,” Annals of Surgery.
respiratoria. El perflubrón muestra una evaporación más 228(5):692-700, November 1998.
rápida que el agua y se elimina de los pulmones mediante Lim, C., et al.: “An Optimal Dose of Perfluorocarbon for Respiratory
Mechanics in Partial Liquid Ventilation for Dependent Lung-Dominant Acute
exhalación, lo que también influye en la dosificación. Lung Injury,” Chest. 117(1):199-204, January 2000.
Se están realizando ensayos clínicos para determinar Sands, T., et al.: “Liquid Ventilation: A Case Study,” American Journal of
las tasas de administración óptimas. Critical Care. 9(6):397-402, November 2000.
Valta, P., et al.: “Acute Respiratory Distress Syndrome: Frequency, Clinical
Su papel en el equipo de VLP Course, and Cost of Care,” Critical Care Medicine. 27(11):2367-2374,
November 1999.
La VLP es un procedimiento complejo y de gran
dedicación que requiere su realización por parte Tammy L. Sands es investigadora clínica asociada en intervenciones clínicas en PPD
de un equipo asistencial en el que deben participar Development en Austin, Tex. Previamente fue coordinadora de investigación clínica
de la división de traumatología/asistencia quirúrgica crítica en el Lehigh Valley
profesionales de enfermería para prevenir la aparición Hospital de Allentown, Pa.
Cuidadoscríticos
DE ACTUALIDAD
La positividad para troponina T indica en contradicción con los obtenidos en estudios previos
la idoneidad de un tratamiento activo en los que se demostró que las vitaminas B podían
■ Un paciente con positividad en la determinación prevenir la reestenosis en pacientes con endoprótesis
de la troponina T debe ser tratado de manera activa vasculares implantadas para el mantenimiento de
debido a que incluso unos valores bajos de esta enzima la permeabilidad de arterias coronarias ocluidas.
indican que el paciente muestra un riesgo elevado de Los participantes en este estudio, que fueron
muerte por causas cardíacas, según los resultados asignados de manera aleatoria al grupo de vitaminas
obtenidos en un estudio presentado en la última recibieron por vía intravenosa una mezcla de ácido
reunión de la American Heart Association (AHA). fólico y vitaminas B6 y B12 durante la cirugía, y después
Los valores de troponina T se han utilizado para tomaron las vitaminas por vía oral durante 6 meses.
evaluar el síndrome coronario agudo sin elevación La tasa de reestenosis fue del 35% en el grupo de
del segmento ST. vitaminas y del 27% en el grupo control.
En la reunión de Chicago, Ill., los investigadores Los investigadores señalaron que el ácido fólico
del Duke Clinical Research Center, N.C., han señalado puede haber dado lugar a una proliferación celular
que los pacientes con concentraciones elevadas de en las arterias y advierten que los pacientes con
troponina T tienen más posibilidades de ser tratados endoprótesis vascular coronaria deben evitar las
de forma activa y de ser evaluados de manera temprana vitaminas B después de la intervención quirúrgica.
mediante cateterización cardíaca, pero que este
tratamiento está indicado realmente en todos
los pacientes con positividad para la troponina T. La angioplastia supera a la fibrinólisis
Las recomendaciones del American College of en un tipo de infarto miocárdico
Cardiology (ACC)/AHA indican que estos pacientes ■ Los pacientes con infarto de miocardio (IM) con
deben recibir aspirina, heparina, inhibidores de elevación del segmento ST evolucionan mejor a largo
la glucoproteína IIb/IIIa, y cateterización cardíaca plazo si son tratados mediante angioplastia coronaria
temprana. transluminal percutánea (ACTP) primaria más que
Los investigadores del Duke han analizado los datos mediante tratamiento fibrinolítico por vía intravenosa,
obtenidos en el ensayo clínico CRUSADE (Can Rapid según los resultados obtenidos en un metaanálisis
Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress publicado recientemente.
Adverse Outcomes with Early Implementation of the Los investigadores analizaron los resultados de
ACC and AHA Guidelines), en el que se efectuó el 23 ensayos clínicos en los que participaron más de
seguimiento de casi 22.000 pacientes atendidos en 7.700 pacientes. La mayor parte de los pacientes
342 hospitales estadounidenses. El ensayo clínico tratados con fibrinolíticos recibieron activador del
CRUSADE fue una iniciativa de mejora de la calidad plasminógeno tisular.
a nivel nacional dirigida a informar a los hospitales A las 4-6 semanas, el 8% de los pacientes
de su grado de cumplimiento de las recomendaciones intervenidos mediante ACTP y el 14% de los que
terapéuticas del ACC/AHA. recibieron tratamiento fibrinolítico había presentado
un reinfarto o un accidente cerebrovascular no
mortales, o bien había fallecido. Los resultados fueron
Vitaminas B: su administración excesiva los mismos a los 6 y a los 18 meses de seguimiento.
puede causar reestenosis arterial La única complicación que tuvo lugar con mayor
■ El tratamiento de las concentraciones sanguíneas frecuencia en el grupo de ACTP fue la hemorragia
elevadas de homocisteína mediante el consumo de grave.
vitaminas B tras una intervención con endoprótesis Estos resultados no estuvieron influidos por el tipo
vascular coronaria puede ser contraproducente. de fibrinolítico utilizado ni tampoco por la posibilidad
En vez de prevenir la reestenosis, las vitaminas B de que el paciente hubiera tenido que ser remitido a
pueden facilitarla, según un grupo de investigadores otro hospital antes de la ACTP. N
alemanes.
Fuente: “Primary Angioplasty versus Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial
Estos resultados, presentados en la última reunión del Infarction: A Quantitative Review of 23 Randomised Trials,” Lancet, E. Keeley, et al., January
American College of Cardiology en Chicago, Ill., están 4, 2003.