TROUBLES NEVROTIQUES

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CHAPITRE I : DÉFINITION

CHAPITRE II : CLINIQUE

a. anxiété

b. phobie

c. obsession

d. hystérie

e. inhibition

f. conclusions

CHAPITRE III : « NÉVROSE INFANTILE »

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 CHAPITRE I : DÉFINITION

On classe dans la catégorie des « troubles névrotiques » de l'enfant des

manifestations variables dans leur expression et leur intensité, mais qui ont en commun les
éléments suivants, quelles que soient les hypothèses étiopathogéniques :

1. Il s'agit de perturbations durables, sans tendance spontanée à la guérison,

non explicables par les évènements récents mis en avant par l'entourage et qui
constituent surtout des facteurs déclenchant.

2. Les relations avec l'environnement s'établissent sous le double signe de la

contrainte et de la dépendance, mais sans aboutir à une désaisissement
complet des capacités d'individuation et d'autonomie.

3. L'enfant tend à répéter dans un environnement nouveau les conduites et les

conflits développés initialement dans le milieu familial.

4. La souffrance psychique, particulièrement l'angoisse sous la forme pure ou

sous d'autres aspects, occupe une place centrale, y compris pour les cas où
certains mécanismes limitent les expressions directes du malaise affectif de
fond.

5. Quelles que soient les variations symptomatiques fréquentes, l'évolution

inclut une restriction des capacités et potentialités des sujets, mais sur un
mode limité à certains secteurs.

6. Les distorsions apportées à la mise à l'épreuve de la réalité restent limitées à

certains domaines. Il n'y a pas menace de rupture, ni véritable perte de
contact avec le réel.

On note que cette définition rapporte à ce que l'on appelle un diagnostic

structural et n'est pas un arbre de décision à partir de symptômes.

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 Sous catégories

Par inspiration de la psychiatrie adulte, les quatre premières sous-catégories sont

les troubles névrotiques à dominante anxieuse, à dominante hystérique, à dominante
phobique et à dominante obsessionnelle. Il existe ensuite les troubles névrotiques avec
prédominance des inhibitions, la dépression névrotique, les caractères névrotiques ou
pathologie névrotique de la personnalité, les troubles névrotiques avec perturbation
prédominante des fonctions instrumentale. Comme toujours, il y a rubrique « autres » et
« non spécifique ».

CHAPITRE II : CLINIQUE

a. Anxiété

L'anxiété est un affect pénible et désagréable. Dans l'angoisse, il existe des

manifestations somatiques neurovégétatives et viscérales. Souvent, ces deux mots sont
utilisés comme synonymes.
La peur est liée à un objet précis.
L'angoisse surgit quand l'équipement maturatif de l'individu ne peut répondre
de manière adéquate à une tension vécue comme menaçante, qu'elle soit interne ou externe.

- Angoisse préverbale du nourrisson :

Sa constatation dépend des capacités d'observation et d'empathie (faculté
de s'identifier à quelqu'un et de ressentir ce qu'il ressent) de l'adulte. On constate des cris
et des décharges motrices ; rappelons que le deuxième organisateur de Spitz est l'angoisse de
l'étranger du huitième mois (les trois organisateurs de la personnalité de Spitz sont le
sourire vers deux mois, l'angoisse de l'étranger du huitième mois et enfin la phase du non
vers dix-huit mois). Il y a aussi ce que l'on appelle la psychosomatique du nourrisson avec
le spasme du sanglot, les coliques, etc.

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 - L'anxiété de l'enfant :
Plus l'enfant est jeune, plus le contexte somatique (vomissements, céphalées,
douleurs abdominales) est important.
Avec l'âge, l'enfant peut extérioriser son angoisse en agissant (colère, exigence,
fugue, troubles du comportement).
Notons l'existence des terreurs nocturnes qui surviennent pendant la période de
l'Oedipe, entre trois et six ans, quand l'enfant hurle dans son lit brusquement, ne reconnaît
personne, puis se rendort au bout de quelques minutes en ayant totalement oublié cet
épisode.

b. Phobies

Crainte non justifiée d'un objet ou d'une situation dont la confrontation est pour
le sujet source d'une réaction intense d'angoisse, d'où une conduite d'évitement ou un objet
contraphobique.

Les peurs sont des évènements quasi-constants lors de la croissance,

commençant vers six mois jusque vers huit ans (peur du noir, des petits animaux, de
l'étranger, des loups, des ogres, et se terminant par la peur de la mort). Il faut noter un rôle
fondamental de l'apprentissage.

c. Obsession

Idée qui assiège le sujet avec un sentiment de malaise anxieux ; il existe deux
versants, un mentalisé qui est l'obsession pure, et l'autre agi qui est le rituel (répétition
d'un même comportement) ou la compulsion (sentiment de contrainte) qu'il est finalement
difficile de séparer. On utilise parfois l'acronyme T.O.C. (Troubles Obsessionnel Compulsif).

Les rituels sont des phénomènes banaux dans le développement, que ce soit dans
le développement intellectuel avec la réaction circulaire de Piaget ou dans le développement
affectif, comme dans le jeu de la bobine (« fort » da de Freud).

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 Lors de la phase anale ou de l'Oedipe, la tentative de maîtrise de l'angoisse peut
se faire par des phobies ou par des ritualisations. Des tics ont parfois été assimilés à des
équivalents d'obsessions.

d. Hystérie

Le symptôme typique de l'hystérie est le phénomène de conversion, atteinte

somatique cliniquement observable sans substrat organique touchant préférentiellement
l'appareil locomoteur ; elle est rare chez l'enfant.

Il faut faire attention et ne pas faire de confusion avec le diagnostic de structure

hystérique ou l'existence de phénomènes hystériques chez l'adulte, chez qui il existe une
notion d'immaturité qui fait référence à l'enfance. Il ne faut pas méconnaître la position
réelle de l'enfant dont le narcissisme ne peut se nourrir au départ que du
narcissisme parental.

e. Inhibition

C'est le symptôme le plus fréquent dans les consultations médico-

psychologiques et concerne principalement les enfants d'école primaire inhibés
scolairement ; cette inhibition peut porter sur les conduites externes et socialisées (la
« timidité » des familles) ou mentalisées et peut aller jusqu'à la niaiserie et à une pseudo-
débilité névrotique.

f. Conclusions

Il est difficile de distinguer les manifestations cliniques normales et

pathologiques. Seule l'évaluation économique et dynamique peut donner des éléments de
réponse, et pas un simple repérage des symptômes.

Anna Freud : « ce n'est pas la présence ou l'absence d'angoisse, sa qualité ou

même sa quantité qui permet de prédire l'équilibre psychique ultérieur ou la maladie ; ce qui
est significatif à cet égard, c'est seulement la capacité du Moi à maîtriser l'angoisse ». Par

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conséquent, tout symptôme anxieux, phobique, obsessionnel, ou de conversion (faisant
paryie de la clinique névrotique classique) ne signe pas un trouble névrotique qui fait
référence à une structure psychique particulière à la fois en cours de constitution et en phase
de dècompensation.

En psychopathologie, il ne faut pas utiliser le modèle somatique

physiopathologique, avec les arbres de décision ; le symptôme n'est que très rarement
spécifique et il ne faut pas raisonner sur le symptôme en lui-même, mais sur le sens de
celui-ci. C'est pourquoi la CFTMEA R 2010 a inclus un chapitre « maifestations et
symptômes divers » permettant de côter ces symptomes isolés, sans faire état d'un
diagnostic structural. Auparavant, nous pouvions côter « variations de la normale ».

CHAPITRE III : « NÉVROSE INFANTILE »

Il s'agit d'un concept de la théorie psychanalytique qui est le modèle

explicatif de la névrose de l'adulte. La vie pulsionnelle de l'enfant a son évolution qui va
de diverses pulsions partielles (orale, anale, phallique) jusqu'à l'unification pendant
l'Oedipe sous le primat des pulsions génitales. Le refoulement vient effacer cette
organisation. C'est la reconstitution « après-coup » par l'adulte du vécu fantasmatique de
la petite enfance qui viendra donner la signification habituellement traumatique que
l'adulte attribue à certains évènements de son enfance.

La « névrose infantile » n'est pas la réalité de la clinique infantile.

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 PATHOLOGIES LIMITES,
TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ
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CHAPITRE I : DÉFINITION

CHAPITRE II : SOUS-CATÉGORIES

a. Dysharmonie évolutive

b. Pathologies limites avec dominance des troubles de la

personnalité

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 Ce sont des difficultés persistantes, répétitives, gênant durablement
l'adaptation familiale, scolaire et sociale. L'enfant se plaint des autres et a
beaucoup de mal à envisager qu'il puisse être responsable ou coresponsable des
conflits.

Dans la version précédente de la classification, était évoquée la pathologie

narcissique, anaclitique ou limite ; le mot anaclitique vient du grec s'appuyer sur, se
retrouver renversé en arrière, couché sur le dos de façon passive. Il existe des affects
dépressifs, des failles narcissiques importantes, c'est à dire une mauvaise image de soi, une
piètre estime de soi et un type de relation d'objets anaclitique : c'est le besoin de s'appuyer
sur quelqu'un passivement, avec une relation de dépendance en général à une mère
hyper-protectrice et envahissante sans que le père puisse jouer sa fonction de
séparation.

La dépression anaclitique a été décrite après la deuxième guerre mondiale, avec la

description de l'hospitalisme et de ses trois phases :
1. la détresse aiguë (pleurs) ;
2. le désespoir (l'enfant se referme sur lui-même) ;
3. le détachement (repliement pouvant précéder la mort).

Aujourd'hui, on parle d'hospitalisme intrafamilial quand l'environnement est

inadéquat.

CHAPITRE I : DÉFINITIONS

Les pathologies limites de l'enfant s'expriment à travers des manifestations très

diversifiées, variables d'un cas à l'autre et qui peuvent se modifier dans le cours de
l'évolution. Beaucoup se présentent sous l'aspect dominant de troubles de la personnalité
qui occupent une place originale entre troubles névrotiques et organisation psychotique.

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 Au point de vue clinique et psychopathologique, on relève les éléments suivants :

-des défauts précoces d'étayage d'où résultent des failles et des distorsions dans
l'organisation de la vie mentale ; cependant, l'enfant met en oeuvre des capacités
adaptatives notables, en s'appuyant sur des fonctionnements en faux-self.

-des défaillances portant sur l'abord du champ transitionnel et sur les supports
de la pensée ; en découle une dominance des expressions par le corps et par les agirs.

-des atteintes portées au travail de séparation et à l'élaboration de la position

dépressive ; elles ne permettent pas l'intégration des angoisses dépressives ; elles entraînent
une extrême vulnérabilité à la perte d'objet ; néanmoins, l'enfant accède à une
différenciation, soi/non-soi où se marque l'écart vis à vis des psychoses.

-des failles narcissiques constantes : elles peuvent inclure une représentation

de soi inacceptable, au point de porter atteinte au sentiment d'identité ; à titre défensif,
l'enfant est souvent conduit à développer des réactions de prestance qui mènent à des
affrontements répétitifs avec le milieu.

-en dépit de ces composantes péjoratives, des ouvertures de type névrotique se

dessinent, mais sans permettre un véritable affrontement au conflit de désir et
d'identification. En résulte une hétérogénéité structurelle, soutenue par des clivages, de
sorte que d'un côté se développent des capacités d'adaptation tandis que sur un autre
versant persistent des modalités archaïques de symbolisation et de fonctionnement mental.

La majorité des diagnostics en pédopsychiatrie se situe dans cette

catégorie.

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 CHAPITRE II : SOUS-CATÉGORIES

Les deux plus importantes sont :

a. Dysharmonie évolutive

- Perturbation évolutive multifactorielle d'instauration précoce, toujours avant

six ans, qui entraîne un développement dysharmonique.
- Les défauts d'investissement et les échanges inadaptés avec l'environnement
peuvent conduire progressivement à une restriction durable des potentialités.
- Insécurité de fond, immaturité, l'existence d'angoisses dépressives et de
séparation liées aux difficultés d'individuation ; la composante dépressive tient une place
importante, qu'elle s'exprime ouvertement ou qu'elle soit recouverte par les troubles
dominants des conduites.
- Pas de rupture avec le réel.

b. Pathologie limite avec prédominance des troubles de la personnalité

Troubles qui ne compromettent pas toujours l'adaptation familiale, scolaire ou

sociale.
Les traits les plus caractéristiques associent :
- la souffrance dépressive avec l'incapacité à recevoir une aide, l'avidité sans
possibilité de comblement ;
- les sentiments de moindre valeur, les défauts dans la régulation de l'estime de
soi ;
- les angoisses de séparation, de perte, d'abandon, parfois des attaques de
panique ;
- les retards du développement affectif, les tendances régressives et les conduites
de dépendance.

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 TROUBLES RÉACTIONNELS

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CHAPITRE I : DÉFINITION

CHAPITRE II : SOUS-CATÉGORIES

a. Dépression réactionnelle

b. Manifestations réactionnelles

c. Syndrome de stress post-traumatique

CONCLUSIONS

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 CHAPITRE I : DÉFINITION

On classe dans cette catégorie les troubles définis par :

- l'apparition récente,
- le lien avec une cause précise,
- l'intégrité de la personnalité,
- l'effet rapide de la thérapie (d'où un diagnostic après « guérison »).

CHAPITRE II : SOUS- CATÉGORIES

a. Dépression réactionnelle

La composante dépressive est au premier plan et les troubles répondent aux

critères énoncés ci-dessus.

b. Manifestations réactionnelles

Les troubles peuvent avoir une expression mentalisée ou apparaître sous forme de
conflits extériorisés dans le milieu familial ou scolaire.

c. Syndrome de stress post-traumatique (PTSD, post traumatic stress disorder en anglais)

Il s'agit de troubles qui vont constituer une réponse relativement persistante,

parfois différée, aux facteurs déclenchant ; à travers des manifestations d'anxiété et des
symptômes variables d'un cas à l'autre, on remarque la reviviscence répétitive des
évènements traumatiques sous la forme de rêves, de cauchemars, de scènes jouées ou
représentées, dans un contexte d'hypervigilance et de réaménagement des rapports
avec l'environnement.

Dr Eric Maczyta Page 12

 Quelques mots sur les CUMP (Cellules d'urgence médico-psychologique) :
« mode » récente, absence d'efficacité démontrée, interrogations sur la société.

CONCLUSIONS

Il est important d'être rigoureux et de ne pas mélanger facteur déclenchant,

facteur causal et facteur de risque. Il s'agit de troubles très divers dont le seul point
commun est qu'on retrouve un événement externe en l'absence duquel il ne se serait peut-
être pas produit.

Dr Eric Maczyta Page 13

 TABLEAU RÉCAPITULATIF

DYSHARMONIE PSYCHOTIQUE TROUBLES NÉVROTIQUES

- Menace de rupture avec le réel - Troubles durables

- Tendance aux débordements de la pensée par des affects - Relation de dépendance avec l'environnement
d'une extrême crudité

- Expression directe des pulsions et conduites agies - Répétition dans un environnement nouveau

- Angoisses de néantisation et de séparation - Souffrance psychique

- Dominante d'une relation duelle avec incapacité d'accès au - Restriction des potentialités limitée à certains secteurs
conflit

- Prédominance des positions primitives - Pas de menace de rupture avec le réel

DYSHARMONIE ÉVOLUTIVE TROUBLES RÉACTIONNELS

- Installation précoce avant six ans) - Apparition récente

- Restriction durable des potentialités - Lien avec une cause précise

- Insécurité de fond, immaturité, composante dépressive - Intégrité de la personnalité

- Pas de menace de rupture avec le réel - Effet rapide de la thérapie

2010 : Dysharmonie évolutive équivallent à DMCD/MCDD dysharmonie complexe et multiple du développement

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