Glomerulopatiile

(
 Ce este boala ?
Etiologie Mecanisme Leziuni Manifestări
demonstrată patogenice morfologice clinice
cunoscute univoce caracteristice Boal Glomerulopatii
ă
Model animal

Glomerulonefrite – leziuni proliferative Manifestări clinice

• Proliferare endocapilară
• Sindrom nefritic acut
• Proliferare extracapilară
• Proliferare mezangială • Sindrom nefritic cronic
• Proliferare endocapilară și mezangială • Sindrom nefritic-nefrotic
Nefropatii glomerulare – leziuni non-
proliferative
• Nefropatie cu leziuni glomerulare minime
• Nefropatie membranoasă • Sindrom nefrotic
• Glomeruloscleroză focală și segmentară
 o Glomerulopatiile sunt entități anatomo-clinice - nu boli
propriu-zise - definite prin relația dintre tipuri specifice
de leziuni histopatologice renale și manifestări clinice -
combinații de sindroame (nefritic acut sau cronic,
nefrotic, nefritic-nefrotic) - cu HTA secundară și/sau cu
insuficiență renală.
o Sunt afecțiuni relativ rare
• Incidență de peste 7 ori mai mică decât a bolilor CV
Glomerulopatiile (6 vs. 44/1000 persoane pe an)
• Prevalență de 30 de ori mai mică decât a bolilor CV
(1,2 vs. 37%).
o Cu prognostic rezervat față de populația generală
• Risc de inițiere a tratamentului substitutiv renal de
30 de ori mai mare
• Risc de deces de 3-4 ori mai mare
... dar tratabile
Întinderea
leziunilor
Tipuri de leziuni (MO) – Manifestări clinice
 Depozitele (IF) - Mecanismul leziunilor
Factori genetici Factori de mediu

Mecanisme (auto)imune

Leziun
i
 Tipuri de leziuni – Manifestări clinice

Sindrom nefritic acut Sindrom nefritic cronic Sindrom nefritic - nefrotic Sindrom nefrotic
Sindromul nefritic acut
GN acute proliferative
endocapilare asociate infecțiilor
GN proliferative extracapilare

10
Patogenia manifestărilor sindromului nefritic acut
 o Oligurie cu urini modificate la aspect (brună,
roșie, tulbure)
o Edeme, HTA (sistolo-diastolică moderată)
o Hematurie cu eritrocite dismorfe, acantocite,
Sindromul cilindri hematici, leucociturie (sediment „urinar
activ”)
nefritic acut o Proteinurie variabilă, de obicei 1-3,5g/zi
o Creștere acută (zile)/subacută, rapid
progresivă (săptămâni), variabilă, a creatininei
serice
 Sedimentul urinar „nefritic”

Eritrocite dismorfe și acantocite Cilindru hematic

Cilindri hematici

Lb greacă - Acantha = spin; Lb engleză – Mickey Mouse

Sindromul nefritic Exclude hematuria de
cauză urologică

Diagnostic
 Sindromul nefritic acut
GN acute proliferative
endocapilare asociate infecțiilor
GN proliferative extracapilare

15
 Sunt determinate de infecții, care inițiază
leziunea glomerulară prin mecanisme
imunologice
• După rezoluția infecției – numai cele post-streptococice
• Concomitent cu infecția – toate celelalte
Glomerulonefritele
Proliferarea endo-capilară este intensă
proliferative (include neutrofile), iar depozitele sunt sub-
endocapilare epiteliale sub formă de „cocoașe” („humps”)
asociate infecțiilor
Sindrom nefritic acut

• Intens
• Asociază frecvent: oligurie, edeme, HTA

16
 o După rezoluția infecției
• Mici epidemii în colectivități de copii, adolescenți, adulți tineri
• Streptococcus pyogenes group A (tip 12 – faringite, tip 49 –
impetigo)
Infecții asociate o Concomitent cu infecția
• Favorizate de condiții pre-existente: vârstnici, diabet zaharat,
cu alcoolism, droguri IV, malnutriție, valvulopatii, proteze
valvulare sau vasculare, șunt ventriculo-atrial, intervenții

glomerulonefrite ortopedice etc

• Bacterii

proliferative Staphylococcus spp , Streptococcus pneumoniae, Neisseria

spp (meningitis), Brucella,
• Virusuri: virsurile hepatitei A, B, C, herpes (CMV, Ebstein-Barr,
endocapilare varicela-Zoster), Parvovirus B19, Coxsackie, virusuri ale
febrelor eruptive (rujeolă, parotidită)
• Paraziți: malarie, schistosomiază, toxoplasmoză, filariază
• Fungi: Candida albicans, Histoplama capsulatum,
Coccidioides immitis

17
* În cele non-streptococice,
intervalul liber lipsește, iar
infecția este atestată de
culturi sau modificări
serologice caracteristice
agentului infecțios

18
Proliferare endocapilară difuză:
a) celule mezangiale, endoteliale
b) infiltrat inflamator (PMN, Mo)

Depozite subepiteliale și
mezangiale

Reducerea lumenului capilar

19
- Proliferare difuză endocapilară (celule mezangiale,
endoteliale) și infiltrat inflamator (PMN, Mo)

- Reducerea lumenului capilar

- Depozite Ig (Ig G) şi complement, „în ghirlande”

- Depozite subepiteliale („humps”)

20
 Simptomatologie
A. Infecția cauzală
• Infecții streptococice (prima
cauză a sindromului nefritic în
țările în curs de dezvoltare)
− Faringite
− Infecții cutanate (impetigo,
ectima, erizipel)
• Infecții non-streptococice (o
treime – jumătate asociate cu
stafilococ sau bacterii Gram (-)
în țările dezvoltate)

21
 Interval liber
• 10-14 zile în cele post-streptococice
• lipsește în cele non-streptococice

Sindrom nefritic acut

• Edeme (frecvent)
Simptomatologie • HTA (70-80%) - moderată, sistolo-diastolică
(hipervolemică)
• Edem pulmonar acut (5%)
• Eclampsie nefrogenă Volhard (convulsii, comă)

Insuficienţă renală (↑creatinina)

Sindrom infecţios (subfebră, astenie etc)

22
 Indicatori ai infecției cauzale
Streptococ
• ASLO în dinamică – 75%
• Anti DN-aza B – 90%
• Anti hialuronidază (infecţii cutanate)
Non-streptococice - culturi pozitive, serologie etc

Date de laborator Profil imunologic

• Hipocomplementemie
• Crioglobulinemie Tranzitorii (<3 luni)
• Factor reumatoid

Dimensiuni renale normale/crescute (Eco)

Biopsie renală - de obicei, nu este
necesară
23
 Glomerulonefrite cronice (în puseu acut)

• Lipseşte intervalul liber angină - debut

• Hipocomplementemie cronică (>3 luni)
• Dimensiunile rinichilor pot fi reduse
Diagnostic
diferențial Glomerulonefritele proliferative
extracapilare
• Tablou clinic dominat de creșterea rapid progresivă
(nu rapidă) a creatininei
• Evoluţie subacută (săptămâni)
• Biopsia renală este necesară pentru diferenţiere

24
 Depind de etiologie și de vârstă

Evoluție
• Vindecare 50-70%
Evoluţie. • Deces 0,5-2% (EPA, AVC, IRA, infecții)
• Cronicizare 10-20% la copii; 60% la vârstnici
Complicaţii
Complicații (5% la copil; 40% la vârstnici)
• Injurie acută a rinichiului
• Insuficienţă cardiacă (EPA)
• Eclampsie nefrogenă
• Infecţii

25
 Tratament etiologic (anti-infecțios)

• Penicilină/analogi, în cele streptococice

• Antibiotice conform sensibilității, în cele non-streptococice

Tratament suportiv
Tratament • HTA • Dietă hiposodată, normocalorică,
• EPA hipopoproteică (0,6g/kg pe zi)
• Eclampsia • Diuretice
• Antihipertensive

• IRA – hemodializă• Hemodializă

Tratamentul patogenic (corticoizi, imunosupresoare) - nu

are utilitate demonstrată (este indicat numai dacă există
semiluni și infecția este controlată)
26
 Sindromul nefritic acut
GN acute proliferative
endocapilare asociate infecțiilor)
GN proliferative extracapilare

27
• Glomerulonefrite cu formare de
semiluni
• Glomerulonefrite (proliferative)
extracapilare

• Glomerulonefrite subacute
• Glomerulonefrite rapid progresive
• Glomerulonefrite maligne
 1) GN cu proliferare intensă extracapilară
Formarea de semiluni în >60% din glomeruli
2) Sindrom nefritic - particularităţi
Caracteristici • Edeme absente/moderate
• HTA - inconstant
generale • IR (scădere a FG cu >50%) în săptămâni-
luni (<3 luni) (Declin rapid progresiv al
filtratului glomerular)
3) Netratate, evoluează invariabil către uremie şi
deces în 6 luni-2 ani

29
 10% 30% 60%
Ac anti-MBG ANCA Complexe imune
(depozite liniare) (pauciimune) (depozite granulare)

Necroza capilarului glomerular

Hematurie Sânge în spațiul Bowman

Sindrom Chemoatracți Activare Proliferare

nefritic acut e T (CD4) Celule epiteliale Podocite
Mo, PMN
↓ FG rapidă
Semiluni celulare
(săpt/luni)
Resorbție Semiluni fibro-celulare IRC
Semiluni fibroase (cicatriciale)
 Ac anti-MGB Ac anti-citoplasmă a
(Ac Goodpasture) neutrofilelor
(ANCA)
a) Depozite liniare b) Pauci-imune - Vasculite
(prin anticorpi anti-MBG) (ANCA pozitive)
10% 30%
• Cu hemoragie pulmonară • Poliangeită sistemică
• Cu localizare exclusiv sau localizată renal
renală • Granulomatoză asociată
poliangeitei
• Granulomatoză alergică
asociată cu poliangeită
31
Complexe imune
(diferite GN)
c) Depozite granulare
(prin complexe imune)
60%
• Infecții (EBS, șunt infectat,
abcese viscerale)
• Crioglobulinemii (VHC)
• Colagenoze (LES)
• Suprapuse unei GP primitive
(NIgA, NM, GSFS, GNMP)
 Ac anti-MGB Ac anti-citoplasmă a Complexe imune
(Ac Goodpasture) neutrofilelor (diferite GN)
(ANCA)

Depozite Depozite absente/ Depozite

liniare puține granulare
Debut (Pauci-imune)
Acut ~ Purpurei reumatoide „În doi pași”
• Oligurie + H-rie • Purpură • Inițial, P-urie, H-urie (GP
macroscopică ± edeme pre-existentă)
• Poliartrită
• Sindrom pseudo-gripal • Apoi, hematurie, IR rapid
(febră, curbatură, • Dureri abdominale, melenă progresivă
cefalee artralgii, • Alte simptome sistemice
odinofagie)
Stare
Depozite liniare Pauciimune Depozite granulare
(Ac anti-MBG) (ANCA pozitive) (complexe imune)
Exclusiv sdr. nefritic cu declin + + +
funcțional renal rapid
Afectare căi respiratorii superioare - ++ -
Afectare pulmonară ++ ++ +
Purpură - + ++
Artralgii/artrită/mialgii - ++ ++
Afectare tract digestiv - + +
Polineuropatie - + +
Afectare SNC - ± ±
Manifestări sistemice + + +
33
Laborator
Depozite liniare Pauciimune Depozite granulare
(Ac anti-MBG) (ANCA pozitive) (complexe imune)
Biopsia renală este obligatorie pentru diagnostic!
VSH
PCR

Ac anti-MBG + ± -
ANCA ± + -
Complement N N
Crioglobuline - - +/-
Factor reumatoid - - +/-
Ac anti-DNA dc - - +/-
Ac anti VHC - - +/-
 Sindromul Goodpasture
Sindrom Goodpasture (pneumo-renal) =
• Alveolită hemoragică + GN cu semiluni
• Hemoptizii (anemie) + Sindrom nefritic acut
Diagnostic diferențial
• Boală Goodpasture (Ac anti-MBG)
• Vasculite sistemice ANCA(+)
• Vasculite prin CxI (infecții –
crioglobulinemie, VHC)
• LES
• Infecții - Legionella, Leptospira
• Tromboză venă renală + TEP
• Insuficiență cardiacă decompensată + TEP Ernst Goodpasture
Anatomo-patolog american

35
Evoluție
Depozite liniare Pauciimune Depozite granulare
(anticorpi anti-MBG) (ANCA pozitive) (prin complexe
imune)
Funcția renală Degradare rapidă, Degradare subacută, Degradare subacută,
severă, rar reversibilă severă, posibil uneori severă, posibil
reversibilă reversibilă
Dializă (la 1 an) 66% 20% <10%
Recidive Rare Relativ frecvente Variabil
Mortalitate (la 1 an) 33% 25% 10%
36
Tratament
Depozite liniare Pauciimune Depozite granulare
(anticorpi anti-MBG) (ANCA pozitive) (prin CxI imune)
Plasmafereză ++ +/- +/-
Imunosupresie Metilprednisolon 0,5-1g/zi, 3 zile
a) inducție Ciclofosfamidă iv (puls) 0,5-1g/mp la 2-4 săptămâni
(Rituximab)
b) menținere Pred 1mg/kg zi, Pred 1mg/kg, 6 luni, apoi Variabilă, în funcție de
6 luni 7,5mg/zi 2 ani substrat
CFX 2-3mg/kg pe zi, CFX 2-3mg/kg zi, 6 luni,
3 luni apoi AZA 1-2mg/kg, 2 ani
AZA – azatioprină; CFX – ciclofosfamidă; CxI – complexe imune; MP – metilprednisolon; Pred -
prednison
37
 Tipuri de leziuni – Manifestări clinice

Sindrom nefritic acut Sindrom nefritic cronic Sindrom nefritic - nefrotic Sindrom nefrotic
 Sindromul
nefritic cronic
Nefropatia cu
depozite
mezangiale de IgA

39
Celulele mezangiale
• Analoge pericitelor, proprietăți comune cu
macrofagele
• Suport central al anselor capilare
• Intervin în reglarea: fluxului sanguin, a suprafeței
și permeabilității membranei de filtrare
(interacțiune cu podocitele)
• Mecano-senzor
• Sintetizează matricea mezangială
• Participă la clearance-ul macromoleculelor
(fagocitoză, inclusiv Ig)
• Rol în imunitatea înnăscută (exprimă receptori
Toll-like, receptori pentru lectine)
 Asociere de:
• Semne urinare
− Proteinurie 0,5-1,0-3,5g/24 ore (non-nefrotică)
Sindrom − Hematurie microscopică (hematii dismorfe, acantocite)
− Cilindrurie (cilindri granuloşi nu hematici)
nefritic cronic • HTA (frecvent)
• Alterarea lentă (nu rapid) progresivă a funcției
renale

41
 Examen urină
(Bandeletă indicatoare)

Proteinurie ≥+
Hematii ++
Leucocite ± Cauză
urologică?
Proteinurie
(eșantion aleatoriu g/g creatinină)

>3g/g <3g/g
Sindrom nefrotic?
Sindrom nefritic-nefrotic? sCreatinină
(2 determinări în 1-2 săpt)

Normal/Crescut Normal/Crescut
dar în creștere dar în creștere
NGIgA <20% >20%
Defecte genetice MBG Sindrom nefritic Sindrom nefritic acut?
42 Alte GP cronic
Sindromul nefritic cronic
Nefropatia cu depozite
mezangiale de IgA
(boala Berger)

Cea mai frecventă glomerulonefrită primitivă a adultului

Jean Berger (1930-2011)
43
 Idiopatică (>80%)
• Boală exclusiv renală
• Purpura Henoch-Schönlein

Secundară
• Boli hepatice (ciroză, hepatite cronice VHB, VHC)
Etiologie • Boli gastro-intestinale: boala celiacă, boala Crohn,
adenocarcinoame
• Boli respiratorii: PIF, bronşiolită obstructivă,
adenocarcinoame
• Boli cutanate: psoriazis, dermită herpetiformă, mycosis
fungoides, lepră
• Boli oculare: episclerită, uveită anterioară
• Altele: SA, policondrită recidivantă, Sindrom Sjögren
etc

44
Expansiune mezangială:
- creşterea matricei
- proliferarea celulară

Depozite paramezangiale de Ig A

45
Expansiune mezangială:
- creşterea matricei
- proliferarea celulară

Depozite mezangiale de Ig A (IgG,

C3) cu aspect „arborescent”

Depozite dense paramezangiale

46
 IgA monomer IgA dimerică

Regiune
balama
IgA

IgA dimerică secretorie

Se Secreți
r 47i
 IgA monomeric

Molecula Ig A negalactozilată
• Este mai puțin rigidă → agregate
IgA-IgA
• Este mai anionică → aderență
crescută la matricea mezangială
• Deoarece are o structură
moleculară modificată
→ poate iniția auto-imunitate
(formare de Ac anti-IgA)
→ poate activa complementul
(calea lectinei sau a properdinei)
→ aderă mai puțin la celulele
Kupffer → reducerea clearance-
ului

48
Patogenie
 • Hematurie macroscopică recidivantă „sin-
faringitică”
• Hematurie microscopică + Proteinurie sub-
nefrotică (50%)
Debut • Proteinurie nefrotică, succedând
episoadelor infecțioase respiratorii (10%)
• Sindrom nefritic acut (10%)
• Descoperire întâmplătoare (HTA, IR)

Simptomatologie
• Macroscopică în puseul acut şi
microscopică între puseuri;
• Recidivantă (reapare după fiecare
Caracteristicile IACRS);
hematuriei • Nu dispare niciodată (hematuria
microscopică persistă între pusee);
• Este însoțită de proteinurie
moderată.

50
 o Glomerulopatia cu cea mai lentă progresie spre
TSFR
o HTA – 33%
o TSFR <25% după 20 ani de la diagnostic
o Episoade de degradare a funcției renale
Evoluție • Injurie acută a rinichiului prin hematurie intensă
• Proliferare extracapilară (formare semiluni)
• HTA malignă (microangiopatie)
o Factori prognostic negativ (dinamică în 6 luni)
• Proteinuria
• eRFG
• HTA

51
 Diagnostic

Măsuri generale (6 luni)

Risc progresie
PA; P-urie;
Risc scăzut CrS Risc moderat-mare
• PA normală Măsuri generale • PA↑
• CrS <1,5mg/dL - Stil de viață (fumat, sare, • CrS >1,5mg/dL
• Proteinuria <0,5-1g/zi control al greutății) • Proteinuria >0,5-1g/zi
• Scor histologic mic - Lipemie → Statine • Scor histologic mare
- Acid uric → Alopurinol
Măsuri generale - Evită nefrotoxice (AINS) Măsuri generale
HTA & Proteinurie
- IECA, sartani ± Diuretice
Monitorizare la 1 an (10 ani) - ± Ulei de pește Monitorizare la 6 luni
PA, CrS, P-uria - ± Amigdalectomie PA, CrS, P-uria

• PA <130/80mmHg • PA <130/80mmHg • PA <130/80mmHg

• CrS >1,5-2,5mg/dL • CrS >1,5-2,5mg/dL • CrS >2,5-3mg/dL
(sau creștere lentă (sau creștere lentă <30%, (RFG <30mL/min)
<30%)
• P-uria >0,5-1g/zi, dar GFR >50-30mL/min) Măsuri generale
dar stabilă • P-uria >0,5-1g/zi, dar în
Măsuri generale creștere
Corticoterapie Complicațiile BCR
 Membrana de
filtrare glomerulară
Sindromul nefrotic
Nefropatia cu
leziuni minime
glomerulare
Glomeruloscleroza
focală și segmentară
Nefropatia
membranoasă
53
Membrana de filtrare glomerulară
1) Endoteliul (lamina fenestrata)
2) Membrana bazală glomerulară:
- Lamina rara interna
- Lamina densa
- Lamina rara externa
3) Epiteliul
- Filtrul epitelial – diafragma de
filtrare b(slit pore membrane)

54
Podocitele

o Celule mari, cu arhitectură complexă

o Înalt diferențiate (nu se pot divide)
o Funcții
• Componente ale membranei de filtrare (pot
varia suprafața și permeabilitatea
membranei de filtrare)
• Sintetizează membrana bazală a capilarului
• Mențin integritatea endoteliului capilar
• Apărare (exprimă receptori Toll)
Restricţii de filtrare glomerulară

1) Restricţie de masă (sub 150kD)

– MBG
– Filtru epitelial (diafragma de filtrare)

2) Restricţie de configuraţie moleculară

– MBG

3) Restricţie de sarcină (70-150k)

• Endoteliu
• MBG (glicoproteine polianionice)
• Epiteliu 56
 2
x

2
x

2
x
Median UACR 3,9 mg/g ♂ 7,5 mg/g ♀

Relația albuminurie evenimente CV/mortalitate

Arnlöv J, Evans JC, Meigs JB, Wang TJ, Fox CS, Levy D, Benjamin EJ, D'Agostino RB, Vasan RS:
Low-grade albuminuria and incidence of cardiovascular disease events in nonhypertensive and nondiabetic individuals: the Framingham
57 Heart Study.
Circulation . 2005 112(7):969-75.
 Tipuri de leziuni – Manifestări clinice

Sindrom nefritic acut Sindrom nefritic cronic Sindrom nefritic - nefrotic Sindrom nefrotic
 Membrana de
filtrare glomerulară
Sindromul nefrotic
Nefropatia cu
leziuni minime
glomerulare
Glomeruloscleroza
focală și
segmentară
Nefropatia
membranoasă
59
 Asociere de semne și simptome, caracterizate
prin:
• Proteinurie >3,5g/24h (2,5mg/min sau
>3g proteine/g creatinină urinară)
și
Sindrom • Consecinţe ale acesteia:
nefrotic − Hiposerinemie (<3,5g/dL)
− Edeme
− Hiperlipemie, hiperlipurie
− Hipercoagulabilitate
− Infecţii

60
 1. Pierdere urinară crescută de:
• Albumină
• Alte fracții proteice
– Imunoglobuline
– Factori ai complementului (Factor B)
– Factori anti-coagulanți (ATIII, Prot C, Prot S)
– Factori fibrinolitici (plasminogen, TPA)
– Enzime (LCAT)
– Proteine transportoare (fier, vit D, tiroxină etc.
)

2. Creșterea sintezei hepatice de proteine:

• Reactanți de fază acută (PCR)
• Factori pro-coagulanți (fibrinogen, FV, FIII)

61
Consecințe clinice
 Ede
Pierdere urinară crescută de:
m • Albumină
• Alte fracții proteice
– Imunoglobuline
– Factori ai complementului (Factor B)
– Factori anti-coagulanți (ATIII, Prot C, Prot S)
– Factori fibrinolitici (plasminogen, TPA)
– Enzime (LCAT)
– Proteine transportoare (fier, vit D, tiroxină etc.)

Creșterea sintezei hepatice de proteine:

• Reactanți de fază acută (PCR)
• Factori pro-coagulanți (fibrinogen, FV, FIII)

62
Patogenia
edemului nefrotic

63
 MĂSURI TERAPEUTICE/MIJLOACE INDICAȚII
Reducerea aportului de sodiu Edeme
sub 50mmol/zi (3g sare de bucătărie)
Creșterea excreției renale a sodiului Edeme + hipervolemie
- Diuretice de ansă
• Furosemid (80-120-240mg/zi în 2-3
prize, administrat IV în sindroamele
Tratamentul nefrotice severe)
- + Anti-aldosteronice (contraindicate

edemului când eRFG <30mL/min)

• Spironolactonă 25-50mg de 4 ori/zi
• Amilorid 10-20mg/zi în 2 prize
nefrotic - + Diuretice tiazidice Edeme + hipervolemie,
• Hidroclorotiazidă (50mg/zi în 2 rezistente la asocierea
prize) sau diuretice de ansă cu anti-
• Indapamidă (3mg/zi în 2 prize) aldosteronice
Refacerea volemiei Edeme + hipovolemie
• Albumină 20g/zi IV simptomatică
Eliminarea excesului de apă Edeme rezistente,
• Hemofiltrare, hemodiafiltrare amenințătoare de viață și
insuficiență renală 64
 Ede
m Pierdere urinară crescută de:
o Volum plasmatic • Albumină
redus (hipoperfuzie) IA • Alte fracții proteice
o Proteinurie masivă R – Imunoglobuline
(obstrucția tubilor – Factori ai complementului (Factor B)
cu cilindri) – Factori anti-coagulanți (ATIII, Prot C, Prot S)
o Edem interstițial – Factori fibrinolitici (plasminogen, TPA)
– Enzime (LCAT)
– Proteine transportoare (fier, vit D, tiroxină etc.)

Creșterea sintezei hepatice de proteine:

• Reactanți de fază acută (PCR)
• Factori pro-coagulanți (fibrinogen, FV, FIII)

65
 Ede
m Pierdere urinară crescută de:
• Albumină
IR • Alte fracții proteice
A – Imunoglobuline
Infecții – Factori ai complementului (Factor B)
– Factori anti-coagulanți (ATIII, Prot C, Prot S)
– Factori fibrinolitici (plasminogen, TPA)
– Enzime (LCAT)
– Proteine transportoare (fier, vit D, tiroxină etc.)

Creșterea sintezei hepatice de proteine:

• Reactanți de fază acută (PCR)
• Factori pro-coagulanți (fibrinogen, FV, FIII)

66
 Ede
m
o Risc mare de tromboze/embolii IR Pierdere urinară crescută de:
(de 8 ori mai mare decât în • Albumină
A
populația generală) • Alte fracții proteice
Infecții – Imunoglobuline
• Proteinurie >8-10g/24 ore
– Factori ai complementului (Factor B)
• Albuminemie <2,5g/dL Tromboz – Factori anti-coagulanți (ATIII, Prot C, Prot S)
o Tratament e – Factori fibrinolitici (plasminogen, TPA)
• Profilactic Embolii – Enzime (LCAT)
− Anticoagulante orale – Proteine transportoare (fier, vit D, tiroxină etc.)
• Curativ
− HGMM (inițial)
− Anticoagulante orale (apoi)
Creșterea sintezei hepatice de proteine:
• Reactanți de fază acută (PCR)
• Factori pro-coagulanți (fibrinogen, FV, FIII)

67
 Ede
m
IR Pierdere urinară crescută de:
• Albumină
o Profil aterogen (semnificativ A
• Alte fracții proteice
clinic dacă persistă >6-12 luni) Infecții – Imunoglobuline
• ↓ HDL colesterol – Factori ai complementului (Factor B)
• ↑ LDL și VLDL colesterol Tromboz – Factori anti-coagulanți (ATIII, Prot C, Prot S)
o Cauze e – Factori fibrinolitici (plasminogen, TPA)
• Deficit de lipoprotein-lipază Embolii – Enzime (LCAT)
Hiperlipemie – Proteine transportoare (fier, vit D, tiroxină etc.)
• Deficit de LCAT
• Deficit de receptori hepatici
LDL
o Tratament Creșterea sintezei hepatice de proteine:
• Reactanți de fază acută (PCR)
• Dietă
• Factori pro-coagulanți (fibrinogen, FV, FIII)
• Statine/fibrați

68
 Ede
m
IR Pierdere urinară crescută de:
• Albumină
A
• Alte fracții proteice
Infecții – Imunoglobuline
– Factori ai complementului (Factor B)
Tromboz – Factori anti-coagulanți (ATIII, Prot C, Prot S)
e – Factori fibrinolitici (plasminogen, TPA)
Embolii – Enzime (LCAT)
Hiperlipemie – Proteine transportoare (fier, vit D, tiroxină etc.)

Anemie
feriprivă Creșterea sintezei hepatice de proteine:
Hipotiroidie • Reactanți de fază acută (PCR)
Hipocalcemie • Factori pro-coagulanți (fibrinogen, FV, FIII)

69
 Proteinurie

• Proteinurie >3,5g/24h (>3g

proteine/g creatinină urinară)
• Fără consecinţe (hiposerinemie,
Proteinurie hiperlipemie etc.)

nefrotică
Substrat

• Hiperfiltrare – hiperperfuzie,
asociate leziunii glomerulare
• Paraproteinurie

70
 Tipuri de leziuni – Manifestări clinice

Sindrom nefritic acut Sindrom nefritic cronic Sindrom nefritic - nefrotic Sindrom nefrotic
 Membrana de
filtrare glomerulară
Sindromul nefrotic
Nefropatia cu
leziuni minime
glomerulare
Glomeruloscleroza
focală și
segmentară
Nefropatia
membranoasă
72
 o Al treilea substrat al SN la adult, dar primul la copil
o Are o distribuție bi-modală a frecvenței, (vârfuri la bătrâni și
copii)
o Primitivă – 80%
• Disfuncție limfocite T → mediator solubil → leziune
subletală a podocitelor → dezorganizarea citoschele-
tului podocitelor
• Ag → Stimulare receptori Toll ai podocitelor → expresie
CD80. Ac → Co-stimulare Toll – CD80 → dezorganizarea
Etiologie citoscheletului podocitelor. CTLA-4 ( cytotoxic T-lympho-
cyte antigen-4 ) inhibă expresia CD80. Deficitul CTLA-4
(disfuncție Th2) determină dezorganizarea citoscheletu-
lui podocitelor.
o Secundară
• Medicamente (AINS, bifosfonați, interferon, peniciline,
derivați 5-amino salicilic
• Limfoame maligne (poate precede debutul limfomului)
• Reacții alergice (venin albine, polen etc)

73
- Glomeruli optic normali (MO)

- Lipsesc depozitele (IF)

- Ștergerea difuză a proceselor

pediculate

- Absența depozitelor (ME)

74
 Sindrom nefrotic intens

• Rapid instalat la copil

• Lent instalat la vârstnici/adulți
• Frecvent anasarcă

Sediment urinar
Simptomatologie • Hematurie microscopică rară (15-20%)
• Cilindri hialini
• Corpi grăsoşi

PA – normală/scăzută

Funcția renală – de obicei normală la debut, dar

20% pot avea declin acut al funcției renale

75
 o 40% remisiuni spontane
o Răspunde de obicei la corticoterapie (sindrom
nefrotic cortico-sensibil), dar răspunsul la
corticoterapie variază cu vârsta:
• 70% 15-40 ani răspund la corticoterapie cu
durată de 8 săptămâni
Evoluție • 30% peste 40 ani răspund la corticoterapie
cu durată de 8 săptămâni, dar proporția
crește la 90% dacă durata tratamentului
crește la 24 săptămâni
o Recăderi frecvente – 70%
o Nu evoluează niciodată către TSFR!

76
 • Inițial 1mg/kg zi (maxim 80mg/zi) zilnic sau 2mg/kg zi la
două zile (ma-xim 120mg/zi) până la remisiune sau
6-16 săptămâni (în funcție de toleranță)
Inițial Prednison 2 80-90%
• Reducere lentă (5-10mg/săptămână) după remisiune
(perioadă totală dex expunere la corticoizi de 24
săptămâni)
Prima recidivă Prednison Identic
2 cu tratamentul inițial ?
Ciclofosfamidă 2-2,5mg/kg,
x PO, 8 săptămâni 75%
Ciclosporină 3-5mg/kg zi, PO, 1-2 ani 75%
Recidive, non- Tacrolimus 0,05-0,1mg/kg zi, PO, 1-2 ani 2 ?
responsivitate Micofenolat mofetil 500-1000mg/zi PO 1-2 ani x60-80%
Rituximab 375gm/m2 IV pe spătămână (2-4 prize) ?
Median UACR 3,9 mg/g ♂ 7,5 mg/g ♀ 1000mg IV două prize, ziua 1 și 15

Tratament
77
 Membrana de
filtrare glomerulară
Sindromul nefrotic
Nefropatia cu
leziuni minime
glomerulare
Glomeruloscleroza
focală și
segmentară
Nefropatia
membranoasă
78
 o 15-20-30% din SN la adult
o 7-15% din SN la copil
Sindrom nefrotic
o GSFS idiopatice (primare) – 80%
o GSFS secundare – 20%
• Genetice (nefrină, podocină, MYH9, α actinină) –
3%
• Infecții (HIV)
Etiologie • Medicamente (pamindroat, heroină, interferon)
Proteinurie nefrotică
o GSFS adaptative
• Reducerea numărului de nefroni, indiferent de
cauză
• Obezitate

79
Etio-patogenie
• Scleroză segmentară capilară
neproliferativă
• Depozite hialine subendoteliale
• Creştere matrice mezangială
• Aderenţe capilar-capsulă

• Depozite de Ig și complement
numai în segmentele afectate de
hialino-scleroză

• Ștergerea difuză a pedicelelor,

acumulare de hialin sub
endotelial și de picături lipidice
în endotelii

81
 Sex masculin 62%
Proteinurie
• Nefrotică 76%
• Non-nefrotică 33%
HTA 43%
Hematurie (hematii dismorfe) 40%
Simptomatologie CrS >1,3mg/dL 34%
PBR non-concluzivă initial
Evoluţie
• Remisiuni spontane 5%
• Corticorezistență 60-70%
• Recidive 40%
• Persistența proteinuriei 25%
• TSFR (4-7 ani) >50%
82
 Sindrom nefrotic/
Proteinurie nefrotică

Diagnostic

GSFS GSFS GSFS GSFS secundară

idiopatică genetică adaptativă (medicamente, infecții)
Proteinurie Sindrom
nefrotică nefrotic

Măsuri Măsuri Măsuri Tratează cauza

generale generale generale
16
CsA?
Tratament ↓ P-uria
săpt
↑ P-uria

Prednison
16
Cortico- săpt Cortico-
responsiv resistent
32 săpt

Prednison CsA, Tcr, MMF

83
 Membrana de
filtrare glomerulară
Sindromul nefrotic
Nefropatia cu
leziuni minime
glomerulare
Glomeruloscleroza
focală și
segmentară
Nefropatia
membranoasă
84
 o 20% din sindroamele nefrotice ale adultului
o GEM idiopatică – 75%
• 70% Ac anti-PL2R
• 10-20% Ac anti-trombospondină
o GEM secundară – 25%
• Infecţii (Hep B, Hep C, lues, malarie,
Etiologie schistosomiază)
• Tumori maligne solide (plămân, stomac)
(10%)
• Boli sistemice (LED, PR, SD, DM, sarcoidoză)
• Medicamente (captopril, AINS, Au, D-
penicilamină)
• TR (de novo/recurentă)

85
 Boală autoimună prin complexe imune subepiteliale
a) Formate „in situ”:
− Ac circulant → Ag nativ podocitar (GEM idiopatice)
• Anti-receptor al fosfolipazei A2 (PLA2R)
• Anti-trombospondină
Patogenie − Ac circulant → Ag cationic extrinsec „plantat” în
glomerul
(GEM secundare: LED, tumori, infecţii VHB)

b) Formate în circulaţie şi depuse glomerular

(GEM secundare: VHB, malarie, neoplazii)

86
Patogenia leziunilor

87
• Expansiunea matricei
mezangiale
• Depozite granulare de IgG
de-a lungul capilarelor
• Depozite dense pe
versantul extern al MBG
• Formarea de spiculi
• Ştergerea proceselor
pediculate
• Îngroșarea MBG

88
 Sindrom nefrotic
• 30% asimptomatici
• Proteinurie neselectivă - 80%

Sediment urinar
Simptomatologie • Hematurie microscopică (20-55%)
• Cilindri hialini
• Corpi grăsoşi

HTA - rară la debut (10-20%)

IR - rară la debut (10%)

89
 Tomboza de venă renală (5-35%)

Arterioscleroza accelerată (risc CV sporit)

Deteriorare bruscă a funcţiei renale (Injurie acută a

rinichiului)
• Funcţională, pre-renală (hipovolemie indusă de diuretice)
• Organică (Necroză tubulară ischemică), prin hipovolemie prelungită
+ edem interstiţial
• Tromboză de venă renală
Complicaţii. •
•
NTI medicamentoasă (diuretice, antibiotice)
Formarea de semiluni
Evoluție 1/3 Remisiuni spontane
• totală - 25%
• parţială - 25-30%

1/3 Remisiuni și recăderi

1/3 – Evoluție spre IRC

• debut la 2 ani de la diagnostic
• uremie 10-20 ani de la diagnostic
90
 Risc scăzut
• Funcţie renală normală
6/12 luni
• Proteinurie <4g/24h

Grupe Risc mediu

• Funcţie renală normală
prognostice • Proteinurie persistentă 4-8g/24h
6/12 luni

(Cattran et al)
Risc mare
• Funcţie renală anormală
şi/sau 6/12 luni
• Proteinurie >8g/24h
91
 Sindrom nefrotic

Diagnostic
Măsuri 6 luni
generale
Evaluare risc de progresie (P-urie;
CrS)

Risc mic - moderat Risc moderat - mare

Tratament • CrS <1,5mg/dL • CrS >1,5mg/dL sau în creștere
• Proteinurie <8g/zi și în scădere • Proteinurie >8g/zi sau în
creștere

Urmărire la 3 luni
(PA, CrS, P-uria)
Măsuri generale
1) Schema Ponticelli
• 1g MP 3 d, Pred 0.4mg/zi, 27 zile, lunile 1, 3, 5
• Ciclofosfamidă 2mg/kg zi, 30 zile, lunile 2, 4, 6
2) CsA (Tacrolimus, MMF) + Pred
3) Rituximab
Urmărire lunară (PA, CrS, P-uria)
92
 Sindromul
nefritic-nefrotic
Glomerulonefrita
membrano-
proliferativă

93
 Rară (10-15%) din biopsii
Asociază elemente ale:
o Sindromului nefritic acut/cronic
• Hematurie cu hematii dismorfe
• Eventual, cilindri hematici
Sindromul o Sindromului nefrotic
nefritic-nefrotic • Proteinurie nefrotică
• Sindrom nefrotic
o Insuficiență renală (declin acut/cronic al
funcției renale)
o HTA

94
 Sindromul
nefritic-nefrotic
Glomerulonefrita
membrano-
proliferativă

95
Tip de leziune
histotologică (MO)

• 10-15% din biopsii

• Accentuarea lobulației
glomerulului
• Proliferarea și expansiunea
mezangiului
• Proliferare endocapilară cu
remodelarea peretelui capilar
și formare de dublu contur.

96
Etiopatogenia
GNMP
Numai o minoritate sunt
primitive!

97
 • Sindrom nefrotic (50%)
• Sindrom nefritic cronic (20-30%)
• Sindrom nefrotic - nefritic (20%)
• Sindrom nefritic acut (10%)
Simptomatologie
• HTA (33-50%)
• IRC 50%
+
• Hipocomplementemie persistentă >3 luni
 Evoluție
• TSFR (10-15 ani) – 50%-60%
• Funcție renală stabilă – 25%-40%
• Remisiuni spontane – 10%
Evoluție.
Prognostic Factori de prognostic negativ
• Proteinuria mare
• Funcția renală alterată la
diagnostic
• Supradăugarea sindromului
nefritic acut
99
100