Para:

Estado de Visita
Se realizó la visita y no se pudo localizar a la persona ( )
Se realizó la visita y la persona y/o familiar pidió que no vuelva ser visitada ( )
Se realizó la visita y la persona migro (cambio de domicilio) ( )
Se realizo la visita y autorizo el registro de la Ficha* ( ) aquí se habilita la ficha
Se realizo la visita y persona fallecido/a ( )
N° FICHA Correlativo según registro
FICHA PARA IDENTIFICACION Y SEGUIMIENTO DE PERSONAS ADULTOS MAYORES CON ALTO RIESGO (PAMAR) Y PERSONAS CON DISCAPACIDAD SEVERA (PCDS) - COVID 19

¿ Cuenta con un cuidador o una persona de contacto si vive solo?

SI ( ) NO( )
si es SI se habilita registro de datos

N° DNI
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Correo Electronico
Numero de Celular
Numero de Telefono Fijo
I. DIAGNÓSTICO SOCIO - EMOCIONAL
1.1. ¿Cuál es su estado de animo en está última semana? (Darle unos minutos para que nos comente su situación, no olvide ofrecer algunas preguntas orientadoras)
a) optimista b) triste c) preocupado d) estresado e) con miedo f)tranquilo
1.2 ¿Vive solo o acompañado?
Solo ( ) Acompañado ( )
En caso de vivir solo
1.2.1 Tiene algun familiar o persona de contacto ante emergencias SI ( ) NO ( )
Si indica SI, preguntar: ¿Este familiar o persona de contacto, cada cuanto tiempo se comunica con usted? :
diario ( ) dos o tres veces por semana ( ) 1 vez por semana ( ) cuando tiene tiempo ( ) cuando la PAMAR y/o PCDS lo llama ( )
1.3 ¿ Necesita ayuda de otra persona para realizar las siguientes actividades? Marcar SI o NO, según corresponda:

a) Bañarse/aseo diario SI ( ) NO ( )
b) Para ir a los SSHH SI ( ) NO ( )
c) Comprar sus alimentos SI ( ) NO ( )
d) Comer SI ( ) NO ( )
e) Movilizarse en casa SI ( ) NO ( )

1.4 ¿Prepara Ud. sus alimentos?

SI ( ) NO ( ) Si indica NO, pregunte: ¿Dónde come? a) Comedor Popular b) A través de un familiar c) A través del vecino d) No he comido e) otro
II. ESTADO DE SALUD DE LA PAMAR y/o PCDS Y DE MIEMBROS DE SU HOGAR
2.1. ¿Ha tenido algún contacto con algún caso confirmado o alguna persona que se haya realizado el análisis de descarte del coronavirus durante los últimos 14 días?
SI ( ) NO ( ) NO SABE ( )
2.2 ¿ Actualmente, presenta algunos de estos síntomas? (PAMAR y PcDs de 12 años a más)
a Tos SI ( ) NO ( )
b Dificultad para respirar SI ( ) NO ( )
c Fiebre Alta sobre 38°c SI ( ) NO ( )
d Congestión Nasal SI ( ) NO ( )
e Dolor de garganta SI ( ) NO ( )
En el caso de niños (PCDS menores de 12 años)
a Tos SI ( ) NO ( )
b Dificultad para respirar SI ( ) NO ( )
c Fiebre Alta sobre 38°c SI ( ) NO ( )
d Congestión Nasal SI ( ) NO ( )
e Dolor de garganta SI ( ) NO ( )
f Está irritable sin causa aparente ( )
g. No lacta o no come ( )
2.3. ¿Alguien de su familia ha presentado alguno de estos síntomas?
SI ( ) NO ( )
2.4. ¿Ha recibido atención médica por los sintomas que indica tener? (Solo si indica la persona que presenta uno o más sintomas según 2.2)
SI ( ) NO ( ) Si Indica SI, registrar Lugar: __________________________ Fecha: __/___/____
2.5. ¿Ha sido diagnósticado de COVID-19?
SI ( ) NO ( ) ESTA ESPERANDO RESULTADO ( ) NO SABESi( Indica SI, registrar Fecha: __/ ___/ _____
2.6. ¿Necesita algún tipo de atención médica, por enfermedad?
SI ( ) NO ( ) Si Indica SI, registrar tipo de atencion: a) recojo de medicinas b) cita en consultorios externos c) otros
2.7. ¿Ha recibido la vacuna contra neumococo?
SI ( ) NO ( ) NO RECUERDA ( )
2.8. ¿Ha recibido la vacuna contra la influenza?
SI ( ) NO ( ) NO RECUERDA ( )
2.9. ¿Desea seguir siendo contactado?
SI ( ) NO ( ) NO RECUERDA ( )
III. ESTADO DE PROTECCIÓN DE LA PAMAR y/o PCDS EN SU HOGAR
3.1. ¿ Usted sufre algún tipo de agresión? SI ( ) NO ( )
En el caso que sea SI, preguntar:
a) ¿Es alguien de su entorno familiar?: Si (   )    No (   ) .
b) Especificar el vínculo con la persona agresora: Pareja (   )  Padres (   ) Hijos (    ) Hermanos (    ) Cuidadores (    ) Otros (   )
c) ¿Esa/s persona/s vive/n con usted?    Si (   )    No (  )
IV. ORIENTACIÓN Y CONSEJERIA

4.1. Brindo consejería de prácticas saludables y orientaciones para prevenir el contagio y mitigar los efectos de la infección por coronavirus (COVID-19)
a) Aislamiento social, no salir de casa y mantener un (1) metro de distancia con otros individuos ( )
b) Lávate las manos frecuentemente, con agua y jabón, mínimo 20 segundos o con una loción a base de alcohol ( )
c) Toser o estornudar sobre la flexura del codo o en un papel desechable e inmediatamente el papel, y lavarse las manos. Evitar tocarse los ojos, nariz y boca ( )
d) Utilizar una mascarilla quirúrgica descartable si presenta síntomas respiratorios durante todo el día ( )
E) Vacunese contra el neumococo e influenza ( )
Nombre (AS): __________________________________________________________

DNI: _______________ Firma: ________________ Fecha: / /