7.

FISIOPATOLOGIA DE LAS ALTERACIONES HEMATÓLOGICAS

7.1 LOS GLOBULOS ROJOS

Tipo de célula sanguínea que se produce en la médula ósea y que se
encuentra en la sangre. Los glóbulos rojos contienen una proteína
llamada hemoglobina, la cual trasporta oxígeno desde los pulmones a
todas las partes del cuerpo. Por lo general, la verificación del número de
glóbulos rojos en la sangre forma parte de una prueba llamada recuento
sanguíneo completo (RSC), que se puede usar para determinar la
presencia de afecciones como la anemia, la deshidratación, la
desnutrición y la leucemia. También se llama eritrocito y RGR.

Están presentes en la sangre en cantidades de aproximadamente 4,5 a

6,0 x 10 6/mm³ en condiciones normales. Ellos son, básicamente
consisten de globulina y la hemoglobina (que consta de 4 moléculas de
proteínas estructura terciaria y 4 grupos hemo que contienen hierro,
cada ión de hierro es capaz de unirse libremente a dos átomos de
oxígeno, uno para cada molécula de hemoglobina), y su función es la de
transportar oxígeno (principalmente) y dióxido de carbono (en cantidad
menor) de los tejidos. Los eritrocitos viven durante unos 120 días. El
diámetro de un eritrocito típico es de 6-8 µm.
Estas células no tienen núcleo y su citoplasma es rico en la
hemoglobina , que es responsable del color rojo de la sangre. Debido a
su característica de la célula roja se utiliza para varios estudios, tales
como membranas de osmolaridad.
La formación de las células rojas de la sangre se denomina la
eritropoyesis. Este proceso es dinámico e implica los procesos de
mitosis, la síntesis de ADN y la hemoglobina hierro núcleo pérdida
incorporación, orgánulos y los resultados en la producción de glóbulos
rojos sin núcleo y las reservas de energía.

La médula ósea es el núcleo de la eritropoyesis que se celebra por la

diferenciación de las células madre en proeritroblasto, basófilos
eritroblastos, eritroblastos policromática, eritroblastos ortocromáticas y
reticulocitos(lanzado en circulación). Después de un período de uno o
dos días de reticulocitos pierde retículo y convertirse en un eritrocito.
El bajas tensiones de oxígeno, hipoxia , en altas altitudes estimular el
aumento de la producción de células rojas de la sangre para el
transporte de oxígeno se facilita. La hipoxia es detectado por el sistema
renal, y esto produce la hormona eritropoyetina que estimula la médula
ósea para producir más glóbulos rojos, causando así la corrección de la
hipoxia.
Cuando se coloca en solución hipotónica células rojas de la sangre
(menos concentrada) se someten a la hemólisis , es decir, la rotura. En
medio hipertónico (más concentrada) pierden agua y se marchitan
ocurre plasmolysis . Cuando ruptura de los eritrocitos, liberan la
hemoglobina, que se convierte en la bilirrubina y la vesícula biliar
eliminado por el sistema gastrointestinal.

7.2 ANEMIA.-
La anemia supone que la sangre no está transportando suficiente
oxígeno al resto del cuerpo por insuficiente cantidad o mal
funcionamiento del GR. La causa más común de anemia es no tener
suficiente hierro. El cuerpo necesita este mineral para producir
hemoglobina. La hemoglobina es una proteína rica en hierro que da a la
sangre su color rojo y transporta oxígeno desde los pulmones al resto
del cuerpo.
Las tres causas principales de anemia son: pérdida de sangre, no
producir glóbulos rojos y destrucción de estos a gran velocidad.

Los problemas médicos que pueden causar anemia pueden ser:

Períodos menstruales muy abundantes
Embarazo
Ulceras
Pólipos en el colon o cáncer del colon
Trastornos hereditarios
Una dieta que no contiene suficiente hierro, ácido fólico o vitamina B
12 ,La absorción por el tracto intestinal es peculiar, una ves ingerido se
separa y se une al factor intrínseco secretado por las células parietales
gástricas, luego este complejo se desplaza al íleo donde se fijan a las
células epiteliales, luego la Vit, B12 se separa del factor intrínseco y es
transportado por la membrana hacia la circulación, allí se une a la
proteína trasportadora transcobalamina II, que transporta a la Vit, B12 a
sus depósitos tisulares. Como ocurre en la ANEMIA PERNICIOSA, por
una gastritis atrófica hereditaria, por disminución de las células
parietales en la mucosa gástrica y producción de anticuerpo que
interfieren la unión del factor intrínseco con la Vit, B12.
Algunos trastornos, tales como anemia falciforme(DREPANOCITOSIS,
es resultado de una mutación puntual en la cadena beta de la molécula
de la Hb, con la sustitución anormal de un aminoácido el ácido
glutámico por valina. ), , talasemia(Son trastornos congénitos de la
síntesis de la Hb debido a la síntesis defectuosa de las cadenas Alfa y
Beta de la Hb del adulto.)
o cáncer
Anemia aplásica, una condición que puede ser hereditaria o adquirida
Deficiencia de glucosa -6- fosfato-deshidrogenasa
7.3 GLOBULOS BLANCOS.-
Los leucocitos o glóbulos blancos) son un conjunto heterogéneo de
células sanguíneas que son ejecutoras de la respuesta inmunitaria,
interviniendo así en la defensa del organismo contra sustancias
extrañas o agentes infecciosos (antígenos). Se originan en la médula
ósea y en el tejido linfático. Los leucocitos son producidos y derivados
de unas células multipotenciales en la médula ósea, conocidas como
células madre hematopoyéticas. Los glóbulos blancos se encuentran en
todo el organismo, incluyendo la sangre y el tejido linfoide.

Existen cinco diferentes y diversos tipos de leucocitos, y varios de ellos

(incluyendo monocitos y neutrófilos) son fagocíticos. Estos tipos se
distinguen por sus características morfológicas y funcionales.

El número de leucocitos en la sangre suele ser un indicador de

enfermedad. El recuento normal de glóbulos blancos fluctúa entre 4 y 11
x 109/L, y suele expresarse como 4000-11 000 glóbulos blancos por
microlitro.​ Conforman, aproximadamente, el 1% del volumen sanguíneo
total de un adulto sano.​ Al aumento del número de leucocitos por arriba
del límite superior se le llama leucocitosis, y al decrecimiento por
debajo del límite inferior se le llama leucopenia.
CARACTERÍSTICAS
Los leucocitos son células móviles que se encuentran en la sangre
transitoriamente, así, forman la fracción celular de los elementos
figurados de la sangre. Son los representantes hemáticos de la serie
blanca. A diferencia de los eritrocitos (glóbulos rojos), no contienen
pigmentos, por lo que se les califica de glóbulos blancos.

Son células con núcleo, mitocondrias y otros orgánulos celulares. Son

capaces de moverse libremente mediante pseudópodos. Su tamaño
oscila entre los 8 y 20 μm (micrómetros). Su tiempo de vida varía desde
algunas horas, meses y hasta años. Estas células pueden salir de los
vasos sanguíneos a través de un mecanismo llamado diapédesis
(prolongan su contenido citoplasmático), esto les permite desplazarse
fuera del vaso sanguíneo y poder tener contacto con los tejidos del
interior del cuerpo humano.
7.4 CLASIFICACIÓN
Todos los leucocitos son células nucleadas pero, por otra parte, distintos
en forma y función. Los glóbulos blancos se clasifican en dos linajes
principales: el mieloide (neutrófilos, monocitos, eosinófilos y basófilos) y
el linfoide (linfocitos T, linfocitos B y las células natural killer (células
NK).
NEUTRÓFILOS
Los neutrófilos defienden al organismo contra infecciones bacterianas o
por hongos. Usualmente son los primeros en responder a una infección
microbiana; su actividad y muerte en gran número forman el pus.
Comúnmente se refiere a los neutrófilos como leucocitos
polimorfonucleares (PMN), aunque, en el sentido técnico, PMN se
refiere a todos los granulocitos (que incluyen neutrófilos, eosinófilos y
basófilos). Tienen un núcleo multilobulado que puede asemejar múltiples
núcleos, de ahí se deriva el nombre leucocito polimorfonuclear.​ El
citoplasma puede parecer transparente debido a los gránulos que se
tiñen color lila pálido. Los neutrófilos se encargan de fagocitar bacterias
y están presentes en grandes cantidades en el pus. Estas células no
son capaces de renovar sus lisosomas (utilizados durante la digestión
de microbios) y mueren después de haber fagocitado unos cuantos
patógenos.​ Los neutrófilos son el tipo celular más encontrado en las
fases tempranas de la inflamación aguda. Conforman del 60 al 70% de
los leucocitos totales en la sangre del ser humano.​ La vida media de un
neutrófilo circulante es de, aproximadamente, 5.4 días
EOSINÓFILOS
Los eosinófilos, ante todo, lidian con las infecciones parasitarias.
También son las células inflamatorias predominantes durante una
reacción alérgica. Las causas más importantes de eosinofilia incluyen
alergias como: asma, rinitis alérgica y urticaria; así como infecciones
parasitarias. En general, su núcleo es bi-lobulado. El citoplasma está
lleno de gránulos que, con tinción de eosina, asumen un color rosáceo-
anaranjado característico.
BASÓFILOS
Los basófilos son principalmente responsables de las respuestas
alérgicas ya que liberan histamina, provocando vasodilatación. Su
núcleo es bi- o tri-lobulado, pero es difícil de detectar ya que se oculta
por el gran número de gránulos gruesos, estos gránulos son
característicamente azules bajo la tinción HyE (hematoxilina-eosina)
LINFOCITOS
Los linfocitos son más comunes en el sistema linfático que en el torrente
sanguíneo. Se distinguen por un núcleo que se tiñe fuertemente y cuya
locación puede o no ser excéntrica, y por tener poco citoplasma. Los
linfocitos incluyen:
Células B, que producen anticuerpos capaces de unir, bloquear, y
promover la destrucción de patógenos así como de activar
complemento.
Células T:
CD4+ cooperadoras: son células T que expresan el co-receptor
CD4 y son conocidas como linfocitos T CD4+. Estas células tienen
receptores de células T (TCR) y moléculas CD4+ que, en conjunto,
reconocen péptidos antigénicos presentados en moléculas del complejo
mayor de histocompatibilidad (CMH) clase-II por células presentadoras
de antígeno (CPA). Las células T cooperadoras producen citocinas y
llevan a cabo otras funciones que ayudan a coordinar una respuesta
inmune adecuada. En una infección por VIH, el conteo de estas células
T son el índice principal para identificar la integridad del sistema inmune
del individuo.
CD8+ citotóxicas: son células T que expresan el co-receptor CD8 y
son conocidas como linfocitos T CD8+. Estas células unen antígenos
presentados
en moléculas del CMH clase-I en células infectadas por virus o células
tumorales.Casi todas las células nucleadas tiene CMH clase-I.
Células γδ T: poseen un receptor de células T alternativo
(diferente al receptor de células T αβ que se encuentra en células T CD4
y CD8 convencionales). Se encuentran más comúnmente en tejidos que
en sangre. Las células γδ T(T gamma/delta) compartir características con
las células cooperadoras, las citotóxicas y las células natural killer.
Célula Natural Killer: célula capaz de matar células del organismo
que no presentan moléculas del CMH clase-I, o que presentan
marcadores de estrés como MIC-A (acrónimo de MHC class I chain related
antigen) (MHC class I polypeptide-related sequence A). La disminución
de la expresión de CMH clase-I y la regulación positiva de MIC-A se
puede llevar a cabo cuando células del organismo están infectadas por
un virus o son cancerosas.
MONOCITOS
Los monocitos comparten la función de “aspiradora” (fagocitosis) con
los neutrófilos, pero son más longevos y además, una función extra:
presentar partes de patógenos a linfocitos T para que éstos puedan
ser reconocidos de nuevo y ser eliminados. Los monocitos abandonan
el torrente sanguíneo para convertirse en macrófagos de tejido, que se
encargan de
remover restos de células muertas y de atacar microorganismos. A
diferencia de los neutrófilos, los monocitos son capaces de reemplazar
su contenido lisosomal y se cree que su vida activa es mucho más
larga. Su núcleo tiene forma de riñón y no tienen gránulos y contienen
abundante citoplasma. Una vez que los monocitos abandonan el
torrente sanguíneo y entran a algún tejido corporal, pasan por cambios
que permiten la fagocitosis (se diferencian) y se convierten en
macrófagos.

Leucocitos fijos
Algunos leucocitos migran a los tejidos del organismo para residir ahí
permanentemente y no en la circulación sanguínea. A menudo, estas
células tienen nombres específicos dependiendo de en qué tejido se
instalen; un ejemplo son los macrófagos fijos de hígado, conocidos
como células de Kupffer. Estas células siguen jugando un papel
importante en el sistema inmune.
Histiocitos
Células dendríticas (aunque estas suelen migrar a nódulos linfáticos
locales al ingerir antígenos)
Mastocitos
Microglia
7.5 TRASTORNOS
Hay dos principales categorías de trastornos que involucran glóbulos
blancos: los trastornos proliferativos y las leucopenias.​ En los trastornos
proliferativos hay un aumento en el número de leucocitos; este aumento
es comúnmente reactivo (por ejemplo, cuando se debe a una infección)
pero puede ser canceroso, también. En las leucopenias hay un
decremento en el número de leucocitos. Ambos trastornos son
cuantitativos. Se ha observado que los procesos apoptóticos en
leucocitos podría estar relacionado con generación de radicales libres
en la mitocondria a partir de un cambio en la homeostasis del calcio
intracelular. ​Los trastornos cualitativos de los glóbulos blancos entran en
una categoría distinta; en éstos el número de leucocitos es normal, pero
las células no funcionan adecuadamente.

7.5.1 LEUCOPENIAS
Una gama de trastornos puede causar una disminución en los glóbulos
blancos de la sangre. El tipo celular disminuido usualmente es el
neutrófilo.
En este caso, el decremento puede ser llamado neutropenia o
granulocitopenia. En casos más raros, se puede encontrar una
reducción del número de linfocitos (llamada linfocitopenia o linfopenia).
NEUTROPENIA
La neutropenia puede ser adquirida o intrínseca. Una disminución de los
niveles de neutrófilos una prueba de laboratorio se puede deber al
descenso de la producción o a un aumento de la remoción de la
circulación sanguínea de las mismas células.​ A continuación, se enlistan
varias posibles causas de neutropenia (la lista no es exhaustiva).
-Medicamentos - quimioterapia, sulfas u otros antibióticos,
fenotiazidas, benzodiacepinas, antitiroideos, anticonvulsivantes,
quininas, quinidinas, indometacinas, procainamida, tiazidas.
-Radiación.
-Toxinas - alcohol, bencenos.
-Trastornos intrínsecos - síndrome de Fanconi, síndrome de
Kostmann, neutropenia cíclica, Chediak-Higashi.(es un trastorno de inmunodeficiencia
primaria autosómico recesivo raro que implica defectos de células fagocíticas.
-Inmunodeficiencia - trastornos de la colágena, SIDA, artritis
reumatoide.
-Disfunción de células sanguíneas - anemia megaloblástica,
mielodisplasia, fallo medular, reemplazo medular, leucemia aguda.
 Cualquier infección grave.
Misceláneo - inanición, hiperesplenismo.

Los síntomas de la neutropenia se asocian con la causa subyacente del

decremento de neutrófilos. Por ejemplo, la neutropenia inducida por
drogas es la causa más común de neutropenia adquirida, por lo que el
paciente, además, puede presentar síntomas de sobredosis o toxicidad
al medicamento. El tratamiento también se enfoca a manejar la causa
subyacente de la neutropenia.​ Una de las consecuencias más graves de
la neutropenia es que eleva el riesgo de adquirir infecciones.

LINFOCITOPENIA
Se define como una cuenta linfocitaria total menor a 1.0x109/L, las
células más comúnmente afectadas son las T CD4+. Como en la
neutropenia, la linfocitopenia puede ser de origen adquirido o intrínseco
y pueden existir varias causas(la lista no es exhaustiva).
 Inmunodeficiencia heredada - inmunodeficiencia severa combinada,
inmunodeficiencia variable común, ataxia-telangiectasia, síndrome de
Wiskott-Aldrich(es una enfermedad que se caracteriza por presentar infecciones recurrentes, eczema, y
disminución del número de plaquetas en sangre (trombocitopenia) que provocan mayor tendencia al
sangrado., inmunodeficiencia con enanismo de extremidades cortas,
inmunodeficiencia asociada a timoma, deficiencia en la purina
fosforilasa de nucleósido, polimorfismo genético.
- Disfunción de médula ósea - anemia aplásica.
-Enfermedades infecciosas - virales (SIDA, SARS, encefalitis del Nilo,
hepatitis, herpes, otras), bacterianas (tuberculosis, fiebre tifoidea,
neumonía, rickettsiosis, sepsis), parasitarias (fase aguda de malaria).
- Medicamentos- quimioterapia.
- Radiación.
- Cirugías mayores.
-Misceláneo - oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC),
trasplante de riñón o médula ósea, hemodiálisis, falla renal, quemaduras
graves, enfermedad celiaca, pancreatitis severa aguda, enteropatía,
ejercicio vigoroso, carcinoma.
- Inmunopatología - artritis, lupus eritematoso sistémico, síndrome de
Sjögren, miastenia gravis, vasculitis sistémica, dermatomiositis,
granulomatosis de Wegener.
-Nutrición/dieta - abuso de alcohol, deficiencia de zinc.
Como en la neutropenia, los síntomas y el tratamiento de la
linfocitopenia se dirigen a la causa subyacente del cambio de la cuenta
celular.

7.5.2 TRASTORNOS PROLIFERATIVOS

Un aumento en el número de glóbulos blancos en la circulación
sanguínea es conocido como leucocitosis. Este incremento es causado
comúnmente por inflamación. Existen cuatro causas principales:
Sobreproducción celular en la médula ósea,
-Aumento en la liberación de células almacenadas en la médula ósea,
-Disminución de la capacidad de adhesión a la pared de vasos
sanguíneos,
-Disminución de captura por los tejidos.
-La leucocitosis puede afectar una o varias líneas celulares y puede ser
neutrofílica, eosinofílica, basofílica, monocitosis o linfocitos.

NEUTROFILIA
La neutrofilia es el incremento de la cuenta total de neutrófilos en la
circulación periférica. Los valores normales varían de acuerdo a la edad.
La neutrofilia puede ser causada por una afección directa a las células
sanguíneas (enfermedad primaria).
 También puede ocurrir como consecuencia de una patología
subyacente (secundaria). La mayoría de los casos de neutrofilia son
secundarios a inflamación.

Causas primarias

Condiciones con neutrófilos funcionales - neutrofilia hereditaria,

neutrofilia crónica idiopática.
Anomalía de Pelger-Huet. (se observa una limitación de la segmentación nuclear de los granulocitos.
Síndrome de Down.
Deficiencia de adhesión leucocitaria.
Urticaria familiar.
Leucemia.

Causas secundarias

- Infecciones.
- Inflamación crónica - especialmente artritis reumatoide juvenil, artritis
reumatoide, enfermedad de Still, enfermedad de Crohn, colitis
ulcerativa, infecciones granulomatosas (como la tuberculosis), y
hepatitis crónica.
 - Tabaquismo.
- Estrés - ejercicio, postquirúrgico.
- Inducida por medicamentos - corticoesteroides.
- Cáncer - por factores de crecimiento secretados por el tumor o por la
invasión de la médula ósea.
- La destrucción aumentada en la circulación periférica puede
estimular la médula ósea. Esto puede ocurrir en la anemia hemolítica y
la púrpura trombocitopénica idiopática.

EOSINOFILIA
La cuenta eosinofílica normal es considerada como menor a
0.65×109/L. La cuenta es mayor en recién nacidos y varía con la edad,
la hora (es menor en la mañana y mayor en la noche), el ejercicio, el
ambiente y la exposición a alergenos. La eosinofilia nunca es un
hallazgo normal en los estudios de laboratorio. A continuación, se
enlistan algunas de las causas de eosinofilia
-Infecciones - bacterianas, parasitarias y micóticas
-Reacciones alérgicas – asma-Dermopatías autoinmunes - pénfigo,
psorasis - Hemopatías - leucemia mieloide crónica
-Iatrogénica - estreptomicina, sulfamidas
-Idiopática Familiar - Síndrome de Wiskott-Aldrich, que provocan mayor
tendencia al sangrado., Síndrome de hiper-IgE
Las causas específicas de la linfocitosis comprenden las siguientes:
•Leucemia linfocítica aguda.
•Leucemia linfocítica crónica.
•Infección por citomegalovirus.
•Hepatitis A.
•Hepatitis B.
•Hepatitis C.
•VIH/sida.
•Hipotiroidismo (tiroides hipoactiva)
MONOCITOSIS
Las causas más comunes del aumento de monocitos en sangre son en
respuesta a: Enfermedades inflamatorias: Artritis reumatoide, lupus,
tuberculosis.
 7.8 HEMOSTASIA
7.8.1 MECANISMOS DE LA HOMOESTASIA.- La hemostasia es la
detención del flujo sanguíneo, este proceso normal mantiene la fluidez
de la sangre en el torrente sanguíneo y se coagule como en la
trombosis y evitan que la sangre abandone el compartimiento vascular o
hemorragia.
Son 5 pasos:
-Vasoespasmo,
-Formación del tapón de plaquetas,
-Coagulación de la sangre o formación del coagulo de fibrina insoluble,
-Retracción del Coagulo,
-Disolución del coagulo

7.8.2 LOS FACTORES DE COAGULACIÓN son todas aquellas

proteínas originales de la sangre que participan y forman parte del
coágulo sanguíneo. Son trece los factores de coagulación, nombrados
con números romanos, todos ellos necesitan de cofactores de activación
como el calcio, fosfolípidos.
FACTOR CARACTERÍSTICAS
I Fibrinógeno, proteína soluble del plasma
II Protrombina, está pegada a la membrana plaquetaria
(sustancias adsorbidas)
III Factor tisular, se libera del endotelio vascular a causa de una
lesión
IV Calcio
V Proacelerina, (factor lábil) pegada a la membrana plaquetaria
VII Proconvertina (Factor estable)
VIII Factor antihemofílico A, está pegado a la membrana
plaquetaria
IX Factor Christmas o beta adrenérgico (también llamado
antihemofílico B), está pegado a la membrana plaquetaria
X Factor de Stuart-Prower, está pegado a la membrana
plaquetaria
XI Factor antihemofílico C
XII Factor de Hageman
XIII Factor estabilizante de la fibrina
XIV Proteína C o autotrombina II-A, dependiente de la vitamina K
CASCADA DE LA COAGULACION
1.-VASOESPASMO.- Comienza por la lesión del endotelio y por
mecanismos humorales y locales, produce un espasmo que reduce la
luz del vaso y el flujo sanguíneo, es un episodio transitorio que suele
durar menos de 1 min., el Tromboxano A2 (TXA2) y otros mediadores
intervienen en la vasoconstricción, la Prostaciclina produce
vasodilatación e inhibe la agregación plaquetaria.

2.-FORMACIÓN DEL TAPON PLAQUETARIO.- Las plaquetas forman

un tapón al contacto con el endotelio en la pared del vaso, se llaman
también trombocitos permanecen 8 hrs, en el Bazo antes de ser
liberadas a la sangre y viven 8 a 9 días.
La producción es controlada por una hormona que se llama
Trombopoyetina que causa la maduración de los megacariocitos, se
forma en el hígado, riñón, músculo liso y la médula ósea, su liberación y
producción son reguladas por el número de plaquetas circulantes.
Las plaquetas tienen gránulos específicos alfa y delta que liberan
mediadores para la hemostasia, los gránulos alfa expresan P-selectina
en su superficie y contienen fibrinógeno, fibronectina, factores V y VIII,
factor plaquetario 4, el factor de crecimiento derivado de la plaquetas
PDGF, Y factor transformador del crecimiento alfa.
La liberación de factores de crecimiento causa la proliferación y el
crecimiento de las células endoteliales vasculares, las células del
músculo liso y los fibroblastos.
Las plaquetas se adhieren y agregan, forman unas esferas espiculadas.
La Adherencia plaquetaria requiere de una proteína llamada Factor de
von Willebrand, en el sitio de la lesión.
La agregación plaquetaria esta mediada por gránulos plaquetarios y el
Calcio es requerido, el ADP es un mediador de la agregación y libera
otras moléculas de ADP para ampliar la acción agregando otras
plaquetas, liberan también el TXA2 que es vasoconstrictora que es un
estímulo para la agregación plaquetaria, esta es reversible hasta el
momento en que se inicia la coagulación con la formación de la retícula
de fibrina que atrapa a las plaquetas.
3.-FORMACIÓN DEL COAGULO.-
Es un proceso secuencial que produce la conversión de la proteína
plasmática soluble, el fibrinógeno, a fibrina, estos filamentos crean un
retículo que fija juntos las plaquetas y otros elementos para formar el
coagulo. Hay factores Intrínsecos que es un proceso lento, y factores
extrínsecos de acción más rápida, ambos terminan en la activación del
factor X y la conversión de protrombina en trombina, la cual es una
enzima que transforma el fibrinógeno en fibrina.
Los factores intrínsecos son activados cuando la sangre entra en
contacto con el colágeno de la pared del vaso lesionado y el sistema
extrínseco cuando la sangre entra en contacto con los extractos
tisulares.
Los factores de coagulación son en su mayoría sintetizados en el
hígado, la Vit. K es necesaria para la síntesis de los factores VII, IX, X,
protrombina y proteína C, el Ca factor IV se requiere en los primeros
pasos de la coagulación, la quelación del ion Ca es útil para tener
sangre anticoagulada, para realizar exámenes.
LA ANTICOAGULACIÓN es regulada por varios anticoagulantes
naturales como la antitrombina III, inactiva los factores de coagulación y
neutraliza la trombina, cuando se une a la heparina natural potencia su
acción y
protege de la formación de trombos, la Proteina C inactiva los factores
V y VIII, la proteína S acelera la acción de la proteína C.
El anticoagulante la Warfarina, que se usa para prevenir fenómenos
tromboembólicos actúa disminuyendo la protrombina y otros
factores de coagulación, altera la Vit. K para disminuir su acción en el
hígado, se absorbe por vía oral siendo su acción máxima a las 36 a 72
hrs.
La Heparina que se libera de manera natural por los mastocitos del
tejido conjuntivo de los capilares circundantes, se fija a la antitrombina
III y potencia su acción de inactivar la trombina, factor Xa y otros
factores; se administra por vía parenteral, la heparina por via
subcutánea de bajo peso molecular inhibe la activación del factor X pero
no actúa sobre la antitrombina.
La Plasmina otra proteína rompe la fibrina en productos de
degradación que actúan como anticoagulantes.
Mecanismo básico
Cada reacción de estas vías da como resultado el ensamblado de un
complejo compuesto por una enzima (factor de coagulación activado),
un sustrato (proenzima de un factor de coagulación) y un cofactor que
actúa posibilitando la reacción.
4.-RETRACCIÓN DEL COAGULO.- Se produce a los 20 a 60 min de la
formación del coagulo, extrae el suero del coagulo y acerca los bordes
del vaso roto, requiere gran cantidad de plaquetas la no retracción del
coagulo se debería a la falta de las mismas.

5.-DISOLUCIÓN DEL COAGULO.- Empieza poco después de su

formación para restaurar la circulación y que puede tener lugar la
formación del tejido permanente. El plasminógeno proenzima de la
acción fibrinolítica esta presente en la sangre en forma inactiva, es
convertido a plasmina su forma activa por activadores del endotelio
Vascular, el hígado y los riñones, esta plasmina digiere los filamentos
de la fibrina, y ciertos factores de coagulación como el fibrinógeno, el
factor V, el factor VIII, la protrombina, y el factor XII. La Plasmina
circulante, rápidamente es inactivada por la Plasmina Alfa 2.

7.8.3 TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN.-

7.8.4 LA HIPERCOAGULABILIDAD se produce por dos factores,
Por aumento de la función plaquetaria y
Situaciones que aceleran la activación del sistema de coagulación.
1.-AUMENTO DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA.- La adherencia y la
formación de trombos plaquetarios, se produce por:
- Alteraciones en el flujo, el daño endotelial, y
- El aumento de la sensibilidad de las plaquetas a factores que causan
adhesividad y agregación.
Las placas arterioscleróticas perturban el flujo, causan daño endotelial y
promueven la agregación plaquetaria.
Las plaquetas que se adhieren a las paredes vasculares liberan factores
de crecimiento y proliferación del músculo liso y contribuyen a la
arteriosclerosis. El hábito de fumar, los lípidos en exceso, el estrés, la
Diabetes mellitus y mecanismos inmunitarios pueden causar daño
endotelial y trombos.

LA TROMBOCITOSIS son elevaciones del número de plaquetas

superior al 1.000.000/mm3, esto sucede en algunos procesos malignos,
inflamatorios crónicos, y después de una esplenectomía.
Los procesos mieloproliferativos como la Policitemia Vera, pueden
producir a la trombosis, o en algunos casos a hemorragias por defectos
plaquetarios producidos con rapidez.
7.8.5.-AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE LA COAGULACIÓN.- Puede
ser primarios o congénitos y secundarios o adquiridos.
-TRASTORNOS CONGÉNITOS.- Los más comunes son mutaciones del
gen del factor V y en el gen de la protrombina. Este factor V no puede
ser inactivado por la proteína C y se pierde el mecanismo
contrarregulador se la llama mutación de Leiden, por la ciudad.
Las otras mutaciones tienen que ver con defectos en la antitrombina III,
proteina C y proteina S, otro defecto congénito se presenta con niveles
elevados de homocisteína que activa la agregación plaquetaria y
defectos de los mecanismos antitrombóticos.

-TRASTORNOS ADQUIRIDOS.-
La estasis venosa por la inmovilización causa acumulación de los
factores de coagulación e impide su interacción con los inhibidores.
Los sindromes de hiperviscocidad como la policitemia causan estasis
por alteraciones en el flujo.
Los niveles elevados de estrógenos aumentan la síntesis de muchos
factores de coagulación y disminuyen la síntesis de antitrombina III
Es mayor los accidentes cerebrovasculares, tromboembolia e infarto de
miocardio en las mujeres que toman anticonceptivos orales y en los
fumadores .
Los factores de coagulación aumentan durante el embarazo, esto junto
con el reposo del puerperio predisponen a la trombosis venosa. La
hipercoagulabilidad es comun en los pacientes con cáncer y sepsis,
muchas células tumorales segregan factores tisulares que junto con el
aumento de la inmovilidad predisponen a la trombosis.
Pueden sumarse factores como en la Triada de Virchow:
1.- Decremento del flujo sanguíneo
2.- Lesión o inflamación de un vaso sanguíneo
3.- Cambios en las propiedades intrínsecas de la sangre

SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO.- Este cursa con una

hipercoagulabilidad autoinmunitaria, trombosis arterial y venosa, y
fracaso fetal recurrente. Las causas se desconocen pero una de las vías
sería la interferencia en cascada de los anticuerpos con los procesos
de coagulación incluyen alteraciones de la proteína C, la antitrombina y
inhibición de la fibrinólisis.
7.8.6 TRASTORNOS HEMORRAGÍPAROS.-
Son defectos en cualquiera de los factores que intervienen en la
hemostasia, las plaquetas, factores de coagulación y integridad
vascular.
DEFECTOS PLAQUETARIOS.- Pueden ser en el número o en la
función.

7.8.7 TROMBOCITOPENIA.-
Es la disminución de plaquetas circulantes menor a 100.000/mm3. los
sangrados pueden producirse con valores de 10.000 a 20.000/mm3,
puede ser disminución en la producción como en la anemia aplástica, o
el reemplazo de las células de la médula ósea por células malignas
como en la leucemia.
La infección con el VIH disminuye la producción de los megacariocitos,
precursores de las plaquetas,
la radioterapia y algunos medicamentos contra el cáncer reducen la
producción de plaquetas por depresión de la médula osea.
Puede haber producción normal pero con un mayor secuestro en el
bazo donde se secuestran el 30 a 40% y en la esplenomegalia llegar al
80%, esto sucede en la cirrosis hepática, linfomas entre otros.
-La disminución de la supervivencia de las plaquetas puede darse por
mecanismos inmunitarios y no inmunitarios, los anticuerpos son
dirigidos a los propios antígenos plaquetarios,
-En los mecanismos no inmunitarios esta la destrucción mecánica como
en las prótesis valvulares o por hipertensión maligna que estrechan los
vasos de pequeño calibre.
-En la CID y en la Púrpura Trombocitopénica el consumo excesivo de
plaquetas conduce a su disminución.
-Trombocitopenia Inducida por fármacos, la quinina, la quinidina y
algunos antibióticos que contienen sulfas pueden inducir
trombocitopenias, estos fármacos actúan como haptenos e inducen la
reacción antígeno anticuerpo complejos inmunes que causan la
destrucción plaquetaria, aparecen a los 2 o 3 días, en la primera vez a
los 7 días.
- A la heparina se le atribuye trombocitopenia y de modo paradójico
trombosis por la adherencia de los complejos con las paredes
vasculares.
7.8.8 DETERIORO DE LA FUNCION PLAQUETARIA.-
-TROMBOCITOPATÍA , puede ser resultado de trastornos congénitos de
la adherencia como la Enf. De Von Willebrand o Por defectos adquiridos
por fármacos, Por implantes valvulares, circulación extracorpórea,
-Tambien en la uremia por efectos tóxicos de los productos no
excretados.
-La aspirina y otros AINE causan este deterioro, la aspirina causa la
acetilación irreversible de la coclooxigenasa y en consecuencia la
síntesis de la Prostaciclina TXA2 requerida para la agregación, dura
durante toda la vida de la plaqueta 8 a 9 días, por eso se usa la aspirina
para prevenir trombos con una dosis de 80 mg/d. Con los otros AINE la
acción es reversible sólo dura durante la administración del fármaco.

7.8.9 DEFECTOS DE LA COAGULACION.-

Pueden ser resultado de deficiencias o compromiso de uno o más
factores de coagulación, aumento de su consumo que conducen a
hematomas y hemorragias.

7.8.10 DETERIORO EN LA SÍNTESIS DE LOS FACTORES DE

COAGULACIÓN.- Los factores V, VII, IX,X,XI,XII, la protrombina y el
fibrinógeno se fabrican en el hígado, por eso una enfermedad hepática
puede producir hemorragia, Los factores VII,IX ,X y la protrombina
requiere la Vit, K para su formación, la Vit. K, es liposoluble, requiere de
la bilis para su
absorción por el intestino, es fabricado en forma continúa por las
bacterias intestinales, su deficiencia sólo se presenta en los recién
nacidos y en pacientes con tratamiento de antibióticos por vía oral

7.8.11 TRASTORNOS CONGÉNITOS

7.8.12 HEMOFILIA A.- Afecta a 1 de cada 5.000 nv, es un trastorno
recesivo ligado al cromosoma X, afecta a los varones sobre todo , en un
30 % de los afectados no tiene antecedentes familiares por eso se
deduce que se produjo una mutación nueva del gen que produce el
factor VIII. El porcentaje de acción del factor VIII depende del defecto
genético y determina la gravedad de la enfermedad hemofílica,
la leve del 6 al 30%,
la moderada del 2 al 5% y
la grave el 1%.
En los casos de leve y moderada no se produce hemorragias a no ser
por una traumatismo Importante,
De manera característica se producen hemorragias en los tejidos
blandos, el tracto gastrointestinal, las articulaciones de la rodilla, cadera,
codo y tobillo, estas hemorragias se producen en una articulación
blanco, causa
dolor, tumefacción, si no se trata la inflamación crónica causa fibrosis
articulares y contracturas e invalidez importante.
Los hematomas musculares están presentes en un 30% y la
hemorragias intracraneanas son una causa de muerte.
EL TRATAMIENTO es la restitución del factor VIII, también en forma
profiláctica, se obtiene de sangre fresca lo que dio lugar en primera
instancia a contagios de VIH, Hepatitis y otros enfermedades, que ahora
se evitan con una mejor colección de la sangre y su mejor tratamiento.
También se produce por tecnología de DNA recombinante pero su costo
elevado limita su uso.

7.8.13 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND.- Se produce por un

defecto o deficiencia de factor vWF (Factor Von Willebrand) que
participa en la adhesión plaquetaria, hay casos graves y leves, como
esta unido al factor VIII su deficiencia va unido a la formación de
coágulos defectuosos, presenta hematomas, sangrados nasales, flujo
menstrual excesivo, y por el tracto gastrointestinal.
EL TRATAMIENTO no es necesario en los casos leves en los graves se
hace con factor VIII, que contenga factor vWF, también responde a la
desmopresina(DDAVP), un análogo sintético de la vasopresina que
estimula la liberación de vWF por las células endoteliales.

7.8.14 COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA(CID).-

Es una paradoja que se caracteriza por coagulación y hemorragias
intensas en el compartimiento vascular.
Comienza con una activación masiva de la secuencia de coagulación
con una formación no regulada de trombina y creación de fibrina
sistémica y consumo de los factores de coagulación, se forman
microtrombos en todos los sistemas y aparatos ocasionando fallos
multisistémico por el consumo de las proteínas de coagulación se
producen hemorragias graves.
El trastorno se produce por la activación de vías intrínsecas y
extrínsecas,
En las extrínsecas por activación de los factores tisulares
Como en las complicaciones obstétricas, el tejido necrótico Placentario
o fetal, el líquido amniótico que puede ingresar a torrente sanguíneo,
Los traumatismos, la sepsis,
Las neoplasias malignas, desencadenan la CID.
Las causas intrínsecas, un daño endotelial extenso,
Causado por virus, infecciones ,
Mecanismos inmunitarios,
Estasis sanguínea y temperaturas extremas.

7.8.15 TRASTORNOS VASCULARES.-

Se producen por estructuras de las paredes vasculares débiles o al
daño de las paredes vasculares por respuestas inmunológicas o
inflamatorias.
Entre los trastornos vasculares que causan hemorragia están la
-Telangectasia hemorrágica, trastorno autosómico dominante, con
capilares y arteriolas dilatadas de paredes delgadas,
-La deficiencia de la Vit. C ó Escorbuto, con deficiencia de colágeno
para cohesionar las células endoteliales que da lugar a paredes
endoteliales frágiles;
-La Enfermedad de Cushing que produce consunción y pérdida del
tejido de sostén de los vasos sanguíneos debido al exceso de cortisol;
-La Púrpura Senil debilidad de la pared de los vasos por envejecimiento.
Se caracterizan por presencia de petequias y purpuras en la piel y las
mucosas por traumatismos leves.