Université de Lomé

Département de Gynécologie-Obstétrique

Année scolaire 2017 -2018

Présentations Transversale et Oblique, Epaule négligée

Pré requis : cible FSS master 3 -4

Bassin obstétrical

Utérus gravide

Examen clinique en obstétrique

Présentations céphaliques

Objectifs

1. Définir une présentation transversale, épaule négligée

2. Citer les étiologies des présentations transversale/ oblique

3. Citer les éléments cliniques du diagnostic d’une présentation transversale

4. Décrire brièvement la conduite à tenir devant une présentation transversale

5. Citer les trois conditions formelles d’une présentation d’épaule négligée

INTRODUCTION

La présentation transversale ou oblique est toute présentation au cours de la grossesse dans laquelle le fœtus propose au détroit supérieur ses
plans latéraux. Le plus souvent, l’épaule est placée en regard du détroit supérieur, la présentation de l’épaule est une terminologie de travail
selon certains auteurs.

I. Généralités

1.1Définition

Lorsqu’à la fin de la grossesse ou pendant le travail l’aire du détroit supérieur n’est occupée ni par la tête, ni par le siège du fœtus, celui-ci se
trouve en travers ou en biais. Il est en position transversale ou plus souvent oblique (Merger).

1.2 Intérêt

Fréquence rare
Diagnostic : le diagnostic est fait en fin de grossesse au cours du suivi prénatal
Pronostic : Toujours dystociques, les présentations transversales ou obliques sont incompatibles avec l’accouchement par les voies naturelles
car elles sont sources de complications maternelles et fœtales. Méconnues ou non surveillées elles aboutissent au syndrome de l’épaule
négligée pendant le travail.

1.3 Variétés de position

Le dos du fœtus est en avant ou en arrière. Les dorso-antérieurs sont de beaucoup les plus fréquentes. Elles correspondent à l’attitude
normale du fœtus, dont la concavité épouse la saillie rachidienne de la mère. L’épaule qui se trouve au détroit supérieur est tantôt la droite
tantôt la gauche, d’où quatre variétés :

- épaule droite en dorso-antérieure

- épaule gauche en dorso-antérieure
- épaule droite en dorso-postérieure
- épaule gauche en dorso-postérieure

Certaines classifications prennent l’acromion comme le repère et énumèrent les diverses variétés d’acromio-iliaque.
Fig : Variétés de position

II- Etiologies

- Défaut d’accommodation :

La grande cause des positions transversales est la multiparité

Son action s’explique par le relâchement des parois utérines incapables de maintenir le fœtus en position longitudinale. Le fœtus s’oriente en
oblique.

De la même façon s’expliquent les fréquentes positions transversales dans l’accouchement gémellaire après la naissance du 1 er enfant.

Le défaut d’accommodation peut être dû aussi à l’existence d’un hydramnios, d’une tumeur prævia, du placenta vicieusement inséré, de la
brièveté du cordon.

- Malformations utérines :
Elle explique les rares positions transversales chez la primipare, ainsi que les positions transversales récidivantes.

III-Diagnostic de présentation transversale

3.1- Diagnostic positif

3.1.1- Clinique
- L’inspection :
L’utérus est développé dans le sens transversal ou oblique

- Palpation :
Les mains qui explorent la partie basse de l’utérus au dessus du détroit supérieur ne rencontrent pas de pôle. Les doigts de chaque main se
rejoignent.

L’excavation et l’aire du détroit supérieur sont vides. Pas de pôle non plus au fond de l’utérus sur la ligne médiane.

Les pôles du fœtus sont perçus latéralement d’un côté dans la fosse iliaque ou le flanc. Habituellement entre les 2 pôles, on perçoit le plan
résistant du dos en avant.

- L’auscultation :
Le foyer des battements cardiaques est perçu un peu au-dessous de l’ombilic du côté du pôle céphalique.

- le toucher vaginal :
Pendant la grossesse l’excavation est vide le doigt n’atteint aucune présentation.
Pendant le travail, si les membranes ne sont pas rompues, la poche des eaux est volumineuse saillante, la recherche des repères fœtaux
manque de précision. Après la rupture des membranes le doigt perçoit :
 le moignon de l’épaule et sa pyramide osseuse qui est l’acromion
  le creux axillaire, dont le fond est dans la direction de la tête fœtale.
Le toucher plus profond permet parfois d’atteindre le grill costal, l’omoplate.

Dans certains cas, un membre supérieur du fœtus pend dans l’excavation : la main, le poignet tombent dans le vagin et peuvent apparaître à
la vulve cyanosés, œdématiés

3.1.2- Paraclinique

La radiographie du contenu utérin confirme et précise ces données cliniques.

L’échographie obstétricale confirme le diagnostic et précise de plus la position du placenta.

III- CONDUITE A TENIR

La conduite à tenir dépend de 3 éléments

- l’intégrité de la PDE.
- La mobilité du fœtus
- L’absence de souffrance fœtale
Deux situations peuvent se présenter

4-1- Césarienne immédiate (dès le diagnostic fait)

Elle doit être formellement décidée.

- Si les membranes sont rompues

- S’il existe une procidence du codon ou d’un membre
- Si la présentation est irréductible (utérus mal formé, obstacle praevia)
- L’obstacle prævia rend impossible l’accouchement par les voies naturelles.
En absence d’extraction, l’évolution se fait vers l’épaule méconnue avec apparition des troubles de la dynamique utérine et au stade ultime
vers l’épaule négligée (membranes rompues, contracture utérine, fœtus mort, début d’infection ovulaire)

4-2 Les versions

Elles visent à transformer la présentation oblique en une présentation longitudinale. Elles ne sont possibles que sous certaines conditions :

 fœtus mobile
 bassin normal
 absence d’obstacle prævia
 placenta normalement inséré
→ La version par manœuvre externe

Elle doit être facile et prudente en raison des risques de rupture des membranes et de procidence de cordon et ce d’autant plus que la
dilatation est avancée. Le pôle céphalique ou à défaut le siège est maintenu au DS, permettant la rotation du fœtus dans la bonne position et
la poursuite de l’accouchement qui peut se dérouler normalement.

→ La version par manœuvre interne (en cas de 2e jumeau)

Elle n’est possible qu’à dilatation complète avec un utérus relâché non cicatriciel, membranes rompues, présentation non engagée, bassin
normal. Elle est suivie d’une grande extraction du siège. En raison de la morbidité fœtale et maternelle qu’elle comporte, cette méthode doit
être réservée à des opérateurs expérimentés.

Technique de la version par manœuvre interne

Nécessité d’exécuter l’opération en milieu hospitalier, d’avoir un champ opératoire aseptique, de disposer d’une anesthésie de qualité en
toute circonstance. La version comprend deux temps qui lui appartiennent en propre : introduction de la main et saisie des pieds du fœtus,
puis l’évolution du fœtus, et un temps complémentaire : l’extraction du fœtus, suivie de révision utérine.

La main franchit, les doigts en cône, l’orifice vulvaire. Manœuvre devant être faite doucement en vissant alternativement à droite et à gauche.
La main traverse l’aire cervicale puis va au fond de l’utérus, alors que l’autre main, par-dessus le champ stérile empaume solidement fond
utérin, l’abaisse pour amener les pieds vers la main utérine qui saisit un pied ou les deux chaque fois que possible (à pleine main ou entre
l’index et le 3ème doigt recourbés au-dessous des malléoles ; éventuellement 2ème pied saisi entre 3ème et 4ème doigts recourbés). On tire ensuite
doucement sur le ou les pieds qu’on amène à la vulve, et le fœtus se verticalise de lui-même en siège. Si la traction sur un pied reste sans
résultat il faut aller chercher l’autre pied. Si l’évolution offrait quelque difficulté la tête fœtale devrait être directement repoussée vers le haut
par la main utérine.

IV- L’épaule négligée

→ Définition : C’est l’aboutissement obligatoire de toute présentation de l’épaule non reconnue (non diagnostiquée) et non surveillée.
Elle engage la responsabilité du médecin qui a fait le diagnostic de la présentation transversale et a laissé le travail aboutir à l’épaule
négligée. Elle constitue une faute professionnelle punie par la loi.

→ Conditions : Pour que l’épaule soit négligée il faut 3 conditions formelles

 la femme doit être en travail

 l’œuf doit être ouvert
 l’utérus doit être plus ou moins rétracté.
Ce qui implique la notion d’un certain temps passé depuis le début du travail

De ces conditions en découlent d’autres, peut-être moins absolues :

- la présentation qui a tenté de s’engager s’est immobilisée

- l’infection ovulaire existe, déclarée ou latente
- l’enfant a succombé
- la version est devenue impossible.

Conclusion

La surveillance de la grossesse permet de faire le diagnostic de présentation. Ainsi diagnostiquer précocement les présentations
transversale/oblique permettra d’assurer une prise en charge adaptée afin de sauver la vie du couple mère- enfant.

Par ailleurs la présentation de l’épaule est une indication de césarienne, mais la version par manœuvre interne suivie de la grande extraction
du siège est à réaliser dans le cas du deuxième jumeau. 

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. J. LANSAC, P.DESCAMPS, J.F. OURY. Pratique de l’accouchement.5ème édition. ELSEVIER MASSON. 2011

2. J. BAUDET ; F.DAFFOS. Obstétrique pratique.

3. R. MERGER; J. LEVY; J. MELCHIOR. Précis d’obstétrique. 6ème édition ; 2001.