HISTORIA CLÍNICA

Fecha de ingreso: viernes, 24 de mayo de 2019

Fecha de HC: lunes, 27 de mayo de 2019
Hora: 8:50 AM
Tipo de HC: Directa
Cama: 04
I. ANAMNESIS:
Filiación:
1. Nombre: Dora Torres de Saravia
2. Edad: 89 años
3. Sexo: Femenino
4. Estado civil: Casada
5. Ocupación: Ama de casa
6. Grado de instrucción: Secundaria Completa
7. Domicilio: Nuevo Chimbote
8. Fecha de nacimiento: 1930
9. Lugar de nacimiento: No refiere
10. Lugar de procedencia: No refiere
11. Religión: Católica
12. Raza: Blanca
13. DNI: No refiere

Historia social: Paciente femenino de 89 años, vive solo con su hija con la cual
lleva una excelente relación.
Enfermedad actual:

 Síntoma principal: Dolor de pecho

 TE:
 FI: Brusco
 C: Progresivo
 Relato de la enfermedad: Paciente refiere que el día de su internamiento
(viernes, 24 de mayo) realizaba sus actividades normales cuando de
manera repentina sintió un dolor repentino en el pecho (EVA 6/10) de tipo
 opresor que no se irradiaba a otra parte del cuerpo, acompañado de
palpitaciones, temblor en el cuerpo y sensación de falta de respiración que
le pasaba cuando se sentaba. Por ese motivo es traído a emergencia del
hospital al servicio de emergencia del Hospital EsSalud III Chimbote para su
atención.

Funciones bilógicas:

 Apetito: Conservado
 Sed: Conservado
 Orina: Disminuida (Uso de sonda Foley)
 Sueño: Conservado
 Deposiciones: Nulas

Antecedentes personales:

a) Fisiológicos:
 Parto normal o patológico: Normal
 Peso al nacer: No refiere
 Tipo de lactancia: Materna Exclusiva
 Lenguaje: No refiere
 Marcha: No refiere
b) Patológicos:
 Enfermedad de la infancia: No refiere
 Enfermedades médicas: HTA
 Antecedentes alérgicos: Niega
 Antecedentes quirúrgicos: Oclusión Intestinal
 Antecedentes traumáticos: Niega
 Transfusión: Niega
c) De medio:
 Material/tipo de vivienda: Noble / Propia
 Servicios básicos: Luz, agua, desagüe
 Núcleo familiar: Disfuncional
 Servicio militar: Niega
 d) Hábitos:
 Tipo de alimentación: Normocalórica
 Intolerancias alimentarias: No refiere
 Alcohol: Niega
 Tabaco: Consumo esporádico
 Drogas: Niega
 Infusiones: Variado
 Hábitos sexuales: No refiere
 Actividad física: Mínimo

Antecedentes hereditarios y familiares: Ninguno de importancia médica.

II. EXAMEN FÍSICO:

Signos vitales:
 PA: 158/73 mmHg
 FC: 60 lpm
 FR: 19 rpm
 T°: 37.5 °C
 SpO2: 97%

Somatometría:

 Peso: 53 Kg
 Talla: 159 cm
 IMC: 20.96 (OMS: Peso normal)

1. Examen General:
 Estado general: AREG
 Estado de nutrición: AREN
 Estado de hidratación: AREH
 Nivel de conciencia: Lúcida
 Orientación temporo-espacial: OTEP
 Actitud y postura: Buena actitud para la entrevista. Postura de De
cúbito dorsal de preferencia.
  Hábito constitucional: Brevilíneo
 Facie: Compuesta
2. Sistema tegumentario:
 Piel y faneras: Normotérmica, buena higiene, manchas hipercrómicas
en en gran parte del cuerpo, onicomicosis en ambos pies, lesiones en
ambas muñecas. Cicatriz infraumbilical de aprox. 7cm. Llenado capilar <
2 segundos.
3. TCSC: Buena distribución del tejido adiposo con predominio central; signo
Fóvea positivo (+/+++) a nivel de ambos antebrazos.

4. Sistema Linfático: No se evidencian ni se palpan ganglios linfáticos agrandados.

5. Sistema venoso superficial: Presencia de circulación colateral a nivel de ambos

hemitórax anteriores.

6. Cabeza:
 Cráneo:
 Cabello:
 Frente:
 Ojos y anexos:
 Pabellón auricular:
 Nariz:
 Cavidad bucal: grado de higiene (conservación de piezas dentarias,
lengua, mucosa yugal, amígdalas, fauces)

7. Cuello:
 Inspección:
 Palpación:
 Auscultación:

8. Tórax:
Aparato respiratorio:
 Inspección:
 Palpación:
  Percusión:
 Auscultación:

Aparato cardiovascular:

 Inspección:
 Palpación:
 Percusión:
 Auscultación:
9. Abdomen:
 Inspección:
 Palpación:
 Percusión:
 Auscultación:
10. Sistema urogenital: ………………………………………………………………………………………….

11. Neurológico: ………………………………………………………………………………………………….

12. Sistema osteoarticularmuscular: ……………………………………………………………………

III. EXÁMENES AUXILIARES:

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IV. RESUMEN SEMIOLÓGICO:

 Síntomas y signos:
 Antecedentes:
 Exámenes auxiliares:

V. SÍNDROMES O PROBLEMAS DE SALUD:

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VI. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:
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VII. PLAN DE TRABAJO: Diagnóstico y/o Terapéutico
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VIII. EVOLUCIÓN:
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IX. EPICRISIS
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