Strada Nerudova nr.

5, Mala Strana, 118 00, Praga 1, Republica

Ceha
AMBASADA ROMÂNIEI LA PRAGA
Tel: +420 257 532090
Fax: + 420 257 531 017
E-mail: contact@informatiiconsulare.ro
Pagină de internet:http://praga.mae.ro/
Servicii consulare: www.econsulat.ro

Nr.:-
Data:-

Dată în faţa mea,

consul,
-
azi, 19.07.2020
_________________
(semnătura)
Taxa: gratuit

DECLARAŢIE

Subsemnata Gamaneata Elena, fiica lui Gameneata Mihai şi a Gamaneata Marioara

născută la data de 13.12.1985, în localitatea Feteşti (Mun.), România, identificată prin Carte de
identitate XZ 908632, având codul numeric personal 2851213210039 declar pe proprie
răspundere că sunt de naţionalitate Romanana şi solicit completarea rubricii aferente în actul de
căsătorie.
Completarea prezentei declaraţii cu date care nu corespund realităţii constituie infracţiune
de fals în declaraţii, prevăzută şi pedepsită de art. 326 din Codul Penal.

Data____________________ Semnătura,
_________________