Ministerio de Salud

Departamento de Epidemiología

Nombre empresa

Rut empresa

Nombre OAL

Comuna del centro de trabajo del

caso confirmado
Nombre persona de la empresa
responsable de la entrega de la
información

Teléfono y correo electrónico

persona de la empresa responsable servic
de la entrega de la información

Listado contactos estrechos del caso confirmado covid-19, de acuerdo a la definición indicada en mail

Nombre trabajador Primer apellido

N°
1 Jose Figueroa
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 NOMBRE DEL TRABAJADOR:

Eser ltda.

76.832.379-8

Antofagasta

Jose Figueroa

servicios.eser@gmail.com

de acuerdo a la definición indicada en mail

Segundo apellido Rut Cargo en la empresa

 Fecha de último contacto
Telefono de contacto con con el caso confirmado Fecha último día trabajado
el trabajador
Escribir: DIA, MES, AÑO
Fecha de nacimiento Edad Dirección
Previsión Comuna