CAPITOLUL II

PARTICULARITĂȚI DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI

CU HERNIE INGHINALĂ

2.1 Definiție
Hernia inghinală este un defect al peretelui abdominal, care se poate produce prin orificiile
constituțional slabe ale abdomenului inferior.
Cauza principală a hernie inghinale o reprezintă astfel scăderea rezistenței musculaturii
peretelui abdominal în zona inghinală,  ea putând să apară unilateral ( pe o singură parte) sau
bilateral ( atât în stânga, cât și în dreapta), în partea inferioară a abdomenului.
Pacienții o percep ca pe o ”umflatură” sau ca pe o „gâlmă” care crește în momentul
întreprinderii unor eforturi sau a tusei și care se reduce în momentul în care pacientul se așază
în poziție orizontală.
 Umflătură este determinată de exteriorizarea sub piele a organelor din abdomen (intestin
subțire, intestin gros, vezica urinară, etc.) din cauza existenței unui defect muscular în peretele
abdominal.

2.2 Clasificare
În funcție de momentul dobândirii, hernia inghinală poate fi:
 hernie inghinală congenitală ( dobândită de la naștere)
 hernie inghinală dobândită( care apare ulterior, pe parcursul vieții)
 În funcție de modul în care apare, hernia inghinală poate fi:
 directă – este determinată de slăbirea musculaturii, de cele mai multe ori din cauza
îmbătrânirii, după o leziune sau după o operație la nivelul abdomenului;
 indirectă – reprezintă un defect congenital, conform căruia pe canalul inghinal, care ar
trebui să se închidă înainte de naștere, rămâne o deschizătura prin care țesuturile
protruzionează; poate fi tratată la scurt timp după naștere.
Canalul inghinal, acolo unde cordonul spermatic intră în scrot, reprezintă punctul sensibil
al bărbaților, care determină apariția herniei. La femei, canalul inghinal transportă un ligament
care are rolul de a susține uterul, iar herniile apar de obicei în zona în care țesutul conjunctiv
al uterului este legat de țesutul din jurul osului pubian.
 Herniile indirecte sunt mai frecvente în rândul bărbaților, apariția acestora fiind
determinată de coborârea testiculelelor prin canalul inghinal, acest orificiu al canalului având
posibilitatea de a nu fi complet închis. Herniile directe, în schimb, sunt mai frecvente în
rândul femeilor.
O clasificare a herniilor inghinale oblice și directe, le separă pe cele oblice în dobândite și
congenitale. De asemenea acestea sunt clasificate în unilaterale sau bilaterale.
Hernia inghinală oblică, în timpul avansării sale, trece prin următoarele perioade:
 Stadiul preherniar(punct herniar)-sacul herniar se află la nivelul orificiului profund al
canalului inghinal;
 Stadiul de hernie interstițială-sacul herniar se află în interiorul canalului inghinal;
 Stadiul de bubonocel-fundul sacului herniar se află la nivelul orificiului extern al
canalului inghina;
 Stadiul de hernie funiculară-fundul sacului herniar depașește orificiul inghinal extern;
 Stadiul inghino-scrotal-sacul herniar este coborît la nivelul bursei scrotale sau în
labiile mari.
Herniile inghinale directe (anexa 2,fig 2) mai sunt numite și hernii ”de slăbiciune”,
deoarece apar în regiunea triunghiului Hesselbach, format doar din fascia transversalis și
reprezentândastfel o zonă  de rezistență scazută. Spre deosebire de herniile inghinale oblice,
acestea nu traversează orificiul intern și canalul inghinal doar prin orificiul extern, nu coboară
niciodată în scrot, nu poate fi congenitală și se ștrangulează rar.
Sacul herniar în cazul herniilor directe este localizat medial de cordonul spermatic. Acesta
este alcătuit din:
 un orificiu numit ”gura sacului”;
 parte mai îngustă numită ”gâtul sacului”;
 corpul sacului herniar;
 fundul sacului herniar.
O serie de hernii inghinale au o incidență mai rară iar abordarea clinică și chirurgicală este
diferită de cea a herniile simple. Aceste hernii sunt:
 Hernia Maydl (anexa 3, fig 3)- În acest caz de hernie, conținutul sacului herniar este
reprezentat de o ansă intestinală în formă de “W”. În sacul herniar se află două bucle
intestinale, iar ansa intermediară este localizată în cavitatea abdominală care la rândul
ei poate fi ștrangulată individual sau împreuna cu conținutul sacului herniar.
 Reintroducerea conținutului herniar în cavitatea abdominală, este contraindicată,
deoarece poate determina pierderea ansei intestinale ischemizate.
 Hernia Amyand(anexa 4fig 4)- În acest caz de hernie, sacul herniar conține apendicele
vermiform. Clinica herniei este similară cu hernia încarcerată iar simptomatologia
apendicitei acute poate fi prezentă din contul ștrangulării apendicelui vermiform.
Tratamentul acestei hernii reprezintă aplicarea herniotomiei cu hernioplastie în
asociere cu apendicectomie.
 Hernia Richter- În acest caz de hernie, conținutul herniar prezintă doar un singur
perete al intestinului, celui opus peretelui de inserție a mezenterului, care poate fi sau
nu ștrangulat. Tranzitul intestinal este păstrat. Acest caz poate avea evoluție
asimptomatică, iar în cazul ștrangulării peretelui este posibilă necroza peretelui cu
perforație intestinală.
 Hernia Littre- În acest caz de hernie, în sacul herniar al acesteia, se află diverticolul
Meckel. Simptomatologia se caracterizează prin crampe abdominale, grețuri, vomă,
tranzit intestinal păstrat în situația în care nu se formează ocluzia intestinului.

2.3 Etiologia
Herniile inghinale apar din doua cauze principale:
 Creșterea presiunii asupra musculaturii peretelui abdominal(la obezi, sportivi de
performanță, pacienți cu tuse cronică, bolnavi de adenom de prostată care au probleme
cu urinatul și pacienți care suferă de constipație cronică);
 Scăderea rezistenței peretelui abdominal(la persoane în vârstă, persoane care suferă de
boli consumptive-ciroză hepatică).
Odată apărută, orice hernie tinde să evolueze, mărindu-și volumul, în mod special dacaă se
mențin condițiile care au dus la apariția ei (efort, tuse, constipație, slăbirea peretelui
abdominal).
Referitor la factorii de risc, hernia inghinală este mai frecventă la bărbații supraponderali,
la cei cu tuse cronică sau cei care depun muncă fizică intensă (ridicare frecventă de greutăți),
la sportivii de performanță, riscul crescând odată cu avansarea în vârstă atunci când poate
apărea și adenomul de prostată (dificultatea de a urina este factor favorizant al herniei prin
solicitarea intensă a musculaturii abdominale).
 2.4 Simptomatologie
Principalele simptome ale herniei inghinale la bărbați și femei sunt: durerile sau apariția unei
umflături în zona inghinală.
Alte simptome mai pot să includă:
 senzație locală de arsură sau mâncărimi;
 durere ascuțită, în special în timpul tusei, exercițiilor fizice sau la aplecare;
 umflarea scrotului, în cazul bărbaților;
 senzație de preaplin sau de presiune la nivelul zonei inghinale.
La copii, simptomele herniei inghinale sunt:
 ieșirea în evidență sub forma unei umflături în zona inghinală, la bebeluși, atunci când
aceștia plâng sau se mișcă;
 stări de vomă
 greață
 lipsa apetitului.
În cazul apariției herniei inghinale la copii, tratament chirurgical trebuie realizat imediat,
intervenția este simplă, iar vindecarea de regulă fără complicații.
Semnele și simptomele herniei inghinale simple:
 Proeminență(umflătură) în zona osului pubian, care devine mai evidentă atunci când
pacientul se află în poziție verticală sau când apare tusea;
 Senzație de arsură sau durere în jurul proeminenței;
 Durere sau disconfort în zona inghinală, mai ales la aplecare, tuse sau ridicare de
greutăți;
 Slăbiciune sau presiune în zona inghinală;
 Durere și umflătură în jurul testiculelor, ocazional, atunci când intestinul proeminent
coboară în scrot;
Semnele și simptomele herniei inghinale ștrangulate:
 Greață, vărsături sau ambele;
 Febră;
 Durere bruscă care se intensifică rapid;
 Proeminența își schimbă culoarea în roșu, violet sau negru;
 Constipație.
 2.5 Diagnostic
Diagnosticul de hernie inghinală se stabilește în urma examenului clinic obiectiv, care
este necesar a fi efectuat atât în ortostatism cât și în clinostatism. Inițial, în poziția de
ortostatism, se constată la nivelul regiunii inghinale o tumoră herniară care poate fi prezentă
în repaus sau poate apărea în timpul tusei sau încordării peretelui abdominal. În poziția  de
clinostatism, tumora herniară se va reduce în cazul herniilor  reductibile.
  Consistența tumorei herniare se apreciază prin palpare, iar după reducerea conținutului
herniar cu ajutorul indexului (manevră taxis) se apreciază orificiul herniar, dimensiunea
acestuia, situarea funicului spermatic și pulsația arterei epigastrice inferioare (artera este
situată lateral de sacul herniar în cazul herniei directe și medial de sac, în cazul herniilor
oblice).
În momentul palpației și percuției, în unele situații, se stabilește conținutului herniar.
Prezența sonorității la percuție și garguiment la manevra taxis indică prezența în sacul herniar
a anselor intestinale(enterocel). Prezența matității la percuție și a masei păstoasă, neregulată la
palpare, indică prezența în sacul herniar a epiploonului(epiploocel). În unele cazuri pentru  a
aprecia conținutul herniar, în special pentru herniile voluminoase, sunt necesare manevrele
paraclinice de endoscopice și radiologice.
 Mijloace de investigare de laborator:
 Transiluminația, se efectuează cu ajutorul unei surse de lumina care traversează forma
tumorală. Se folosește în cazuri excepționale pentru a deosebi o hernie inghinală de
hidrocel ,forma herniară este opacă iar hidrocelul este translucid.
 Examenul radiologic, permite stabilirea naturii conținutului herniar prin: tranzit
baritat, irigografie, radioscopie gastrointestinală cu timp și identifică prezența anselor
intestinale subțiri din interiorul sacului.
 Cistografia și cistoscopia, se folosesc pentru a identifica prezența unui diverticul al
vezicii urinare sau chiar a vezicii  în sacul herniar.
 Radioscopia "abdominală pe gol", pune în evidență imagini tipice radiologice de
”cuiburi de rândunică”, care reprezintă marginea complexă a unui lumen intestinal,
izolat, cu conținut de gaze și lichid.
Diagnostic diferențial
Hernia inghinală necesită a fi diferențiată, fie ea oblică sau directă, cu alte patologii ca:
hidrocel, varicocel, tumori de testicul, testicul ectopic, hernie femurală, lipom sau chist al
cordonului spermatic.
 Diagnosticul trebuie pus în urma unei consultații efectuate de către medicul specialist
chirurg.
2.6. Evoluția și prognostic
Este diferită. Netratate herniile persistă, cresc în dimensiuni și se pot
complica. La copii există posibilitatea vindecării spontane prin obliterarea
traiectului herniar și prin dezvoltarea peretelui abdominal.
Hernia este compatibilă cu viață dacă nu apare strangularea.

2.7. Tratament
Tratamentul herniei inghinale este strict chirurgical, iar intervenția chirurgicală poate fi
clasică sau laparoscopică.
Abordarea laparoscopică are următoarele avantaje:
 durere postoperatorie redusă;
 timp mic de revenire la activități;
 rate de recidivă mici;
 rezultate estetice superioare;
 durată de spitalizare redusă;
 risc de infecții postoperatorii diminuat;
 posibilitatea descoperirii intraoperatorii a unei hernii inghinale bilaterale(10-15% din
cazuri) și a tratării acesteia pe aceleași mini-incizii cu efecte estetice foarte bune.
În cadrul abordării laparoscopice, un laparoscop(un telescop foarte mic) conectat la o
camera video, se introduce printr-o canulă(un mic tub gol) permițând chirurgului să
vizualizeze cavitatea abdominală pe un ecran video. Alte două canule se introduc și permit
medicului să lucreze ”în interior. Sunt de obicei necesare ” trei mini-incizii. O plasă
chirurgicală(de preferat cu greutate mică dar cu rezultate postoperatorii foarte bune) se
plasează la nivelul defectului herniar și se fixează cu agrafe resorbabile (SorbaFix, AbsTack)
sau cu adeziv biologic (Ifabond, Glubran, Tissucol). Această operație se efectuează sub
anestezie generală.
Referitor la recuperarea după operația de hernie inghinală, este de preferat intervenția
laparoscopică, căci pacientul poate să își reia activitatea normală după trei săptămâni de la
operație.  
 După o operație pe cale deschisă în schimb, refacerea durează în jur de 30 de zile de la
operație. În altă ordine de idei, intervențiile deschise efectuate sub anestezie locală permit
mobilitatea imediată și externarea pacientului la câteva ore de la intervenție, ceea ce nu este
posibil în cazul unei laparoscopii.
 În ambele cazuri, pacienții pot fi externați a două zi după operație, iar la o luna după
intervenția chirurgicală trebuie efectuat un control postoperator.
 În urma unei operații de hernie inghinală, nu există restricții semnificative, însă
pacientului i se recomandă să nu facă efort fizic intens minim 4 luni(până la 6 luni), deoarece
poate determina contracția peretelui abdominal. În plus, trebuie evitate alimentele care pot
duce la apariția constipației( lactate, carnea roșie, prăjelile, prăjiturile și bananele).

Procedeul laparoscopic TEP

Acest procedeu este indicat în herniile uni sau bilaterale necomplicate și presupune 3-4
incizii de mici dimensiuni efectuate în etajul abdominal inferior(sub ombilic), prin care se
montează o plasă pentru a închide orificiul herniar defect(al herniei directe, indirecte,
femurale). În funcție de dimensiunea herniei și de anatomia locală, plasa va fi fixată sau nu.
  Acest tip de intervenție, așa cum reiese și din nume, se efectuează total
extraperitoneal(fără a intra la nivelul cavității peritoneale, fără a avea contact cu organele
intraabdominale).
  Anestezia necesară este cea generală, cu intubație oro-traheală, iar timpul de spitalizare
necesar este de 2 zile.
Ca și evoluție chirurgicală există mai multe proceduri de operație.

Procedeul laparoscopic TAPP

Acest procedeu este indicat în herniile inghinale uni sau bilaterale necomplicate. Presupune
3-4 incizii de mici dimensiuni efectuate în etajul abdominal inferior(sub ombilic) prin care se
montează o plasa pentru a închide orificiul herniar defect(al herniei directe, indirecte,
femurale).
În acest tip de intervenție se pătrunde la nivelul cavității peritoneale, se identifică orificiul
herniar, se disecă peritoneul și se montează o plasă pentru a proteja defectul herniar,
închizând la sfârșit peritoneul, astfel încât acesta să acopere plasa în totalitate. Plasa va fi
fixată cu ajutorul unor tacuri resorbabile sau neresorbabile(din titan).
Anestezia necesară este cea generală cu intubație oro-traheală, iar timpul de spitalizare
necesar este de 2 zile.
 Procedeul clasic Lichtenstein
Acest procedeu este indicat atât în herniile inghinale complicate, cât și în cazul celor
necomplicate. Procedeul presupune o incizie de 5-7 cm la nivel inghinal, disecția sacului de
hernie, reintroducerea conținutului la nivelul cavității abdominale și refacerea peretelui
posterior al canalului inghinal și al inelului profund al canalului inghinal prin montarea plasei.
În toate cazurile în care există riscul infectării plăgii operatorii și al plasei(rezecție intestinală,
plagă infectată etc.) nu va fi montată această plasa.
Anestezia poate fi atât generală, cât și spinală(rahianestezie), iar timpul de spitalizare
necesar este de 2 zile
   Complicațiile postoperatorii posibile:
 sângerări la nivelul inciziei, care duc la umflarea zonei, caz în care este necesară
compresiunea locală sau refacerea hemostazei;
 seromul, acumularea de lichid la nivelul zonei operate, caz în care se recomandă
evacuarea lichidului și pansamentul.
 umflarea și apariția vanatailor la nivelul testiculelor sau la baza penisului, care pot fi
ameliorate cu gel cu heparină aplicat local;
 durere sau amorțirea zonei inghinale din cauza unui nerv deteriorat în timpul operației,
pentru care se recomandă antiinflamatorii sau comprese reci;
 infectarea rănilor, care necesită pansamente și eventual antibiotic;
 deteriorarea cordonului spermatic, se poate reface microchirurgical.
 dacă apare durerea cronică, provocată de prinderea unui filet nervos în cicatricea
postoperatorie, fizioterapia și antiinflamatoriile rezolva majoritatea cazurilor.
 Aceste complicațiile pot apărea la persoanele cu vârstă de peste 50 de ani, la fumători sau
la persoane care suferă de alte boli, precum probleme respiratorii sau afecțiuni
cardiovasculare.
În funcție de tipurile pacienților, factorii favorizanți apariției durerii postoperatorii cronice,
pot fi:
 pacienți mai tineri(în mod deosebit bărbații de 40 de ani sau mai tineri)- nivel de
activitate fizică intens;
 prezența durerii preoperatorii (înainte de operație) la nivel;
 pacienții cu hernii inghinale recidivate.
 lezarea nervilor
 Obezitatea nu a fost identificată ca un factor determinant al durerii cronice, în ciuda
problemelor de gestionare a nervilor periferici relevante la acești pacienți.
Operația deschisă(tehnică Lichtenstein) sau abordul laparoscopic sunt tehnicile
chirurgicale care reduc mult riscul de durere cronică postoperatorie. În cele mai multe studii
asupra durerii postoperatorii, lezarea nervilor reprezintă cauza cea mai frecventă a durerii
cronice după operația de hernie inghinală. Astfel, familiarizarea cu anatomia normală şi
variantele anatomice ale nervilor este fundamentală în toate tehnicile de reparare a herniilor
inghinale.

2.8 . Complicații
În cazul în care hernia inghinală nu este tratată la timp, pot să apară următoarele
complicații:
 hernie încarcerată- apare atunci când umflătură este blocată în zona canalului inghinal
sau al scrotului și nu poate fi redusă înapoi în abdomen. Se formează aderențe între
organele din sacul de hernie și peretele sacului. Apare cu precădere la copii, dar se
regăsește și la adulți. Simptomele includ durere acută, stări de vomă și amețeală;
 hernie ștrangulată- o hernie încarcerată poate duce la apariția herniei ștrangulate.
Aceasta apare atunci când o porțiune a intestinului rămâne blocată în scrot oprind
alimentarea cu sânge prin presiunea coletului herniar pe vasele arteriale. În această
situație se produce necrozarea intestinului, viața pacientului este în pericol, intervenția
medicală de urgență este necesară. Simptomele includ durere spontană cu intensificare
rapidă, febră, constipație, semne de iritatie peritoneală, iar umflătura capătă o nuanță
de roșu, violet sau negru;
 presiune pe țesuturile din zona abdominală- în timp, hernia inghinală se mărește dacă
nu este tratată chirurgical. De exemplu, hernia inghinală la bărbați se poate deplasa
către zona scrotului și poate duce la apariția unei umflături dureroase;
 infecția peritoneului;
 ruptura intestinului;
 blocarea ansei intestinale(ocluzia intestinală).
 2.9 Metode de prevenire a herniei inghinale
Hernia inghinală poate fi evitată, prin:
 păstrarea unei greutăți corporale ideale (medicul poate recomanda un plan de exerciții
și o dietă corespunzătoare);
 respectarea unei alimentații bogate în fibre (legume, fructe și cereale integrale, care
pot preveni apariția constipației);
 evitarea efortului fizic intens sau a ridicării de greutăți, timp de șase luni după
operație. Metoda corectă de ridicare a unui obiect greu este prin îndoirea genunchilor,
nu a mijlocului;
 evitarea fumatului (cauzează tusea cronică și poate duce la apariția sau agravarea
herniei inghinale);
 centura pentru hernia inghinală nu rezolva problema- doctorul poate recomanda
purtarea centurii pentru o scurtă perioada de timp, înainte de operație, pentru atenuarea
simptomele, nu pentru tratarea problemei. Utilizarea centurii pe termen lung poate
duce la aderență la nivelul structurilor din sacul herniar, sau între sac și formațiunile
adiacente, acest lucru îngreunând intervenția chirurgicală;
 tratarea adenomului de prostată, preferabil transuretral.
Pacienții în vârstă, diagnosticați cu hernie inghinală, vor trece și printr-un screening pentru
cancerul de prostată și pentru cancerul de colon.