ASOCIACIÓN AMERICAN DE FISIOTERAPIA (APTA)

MANEJO FISIOTERAPEUTICO PACIENTE/CLIENTE

EXAMEN AMBULATORIO
1. INFORMACION DE IDENTIFICACION
Nombre:______________________________________________________________________________________
Apellidos:_____________________________________________________________________________________
Fecha de admisión: Mes______ Día_______Año ________
Fecha de nacimiento: Mes______ Día_______Año ________
Genero: ______ Masculino _______ Femenino
Mano dominante: _______ Derecha _________ Izquierda ________ Dato no conocido
Raza:______________________ Etnia:___________________________ Lenguaje:__________________________
Educación: Grado más alto alcanzado (encierre con círculo) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Formación técnica
Formación universitaria
Otra:__________________________________________________________________________________

Seguridad social:_______________________________________________________________________________
Acudiente: ____________________________________________________________________________________
Dirección:_____________________________________________________________________________________
Referenciado por: ______________________________________________________________________________
Motivos de referencia a fisioterapia: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

2. HISTORIA SOCIAL
RELIGIOSA/CULTURAL
Existe alguna costumbre, creencia o deseo que pueda afectar la intervención?
__________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__

CON QUIEN VIVE

Solo
Esposo/a únicamente
Esposo/a y otros
Hijo(s), no esposo/a
Otros familiares diferentes a hijo o esposo/a
Setting grupo
Cuidador personal
Dato no se conoce
Otro: ________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

SOPORTE SOCIAL DISPONIBLE (Familia/amigos)

0=No 1= posiblemente si 2= Definitivamente si Actualmente
Soporte emocional
Soporte físico intermitente para AVD y AIVD – no de forma diaria
Soporte físico intermitente para AVD y AIVD – diariamente
Soporte físico permanente (según lo requerido) para AVD y AIVD
Soporte para todos o la mayoría de los requerimientos de transporte

SITUACION DEL CUIDADOR: Existe un miembro de la familia o amigo quien desee y sea capaz de asistir al
paciente/cliente SI NO

SITUACION LABORAL
Trabaja tiempo completo fuera de la casa Trabaja tiempo parcial fuera de casa
Trabaja tiempo completo en la casa Trabaja tiempo parcial en la casa
 Ama da casa Estudiante retirado desempleado

Ocupación:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
___
Otro:__________________________________________________________________________________________
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3. CONDICIONES MEDIOAMBIENTALES
Equipos o dispositivos (Ej. Bastón, gafas, audífonos, caminador, etc)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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TIPO DE VIVIENDA
_____ Casa propia
_____ Apartamento propio
_____ Cuarto arrendado
_____ Casa de grupos especiales
_____ Indigente
_____ Desplazado
_____ Lugar de cuidados crónicos
_____ Desconocido
_____ Otro :
____________________________________________________________________________________

MEDIO AMBIENTE
_____ Escaleras sin pasa manos
_____ Escaleras con pasamanos
_____ Rampas
_____ Ascensor
_____ Terreno irregular
Otras barreras:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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4. ESTADO DE SALUD GENERAL

El paciente/cliente considera su salud como: Excelente Buena Regular Mala

Ha tenido cambios significativos durante el último año?

SI NO
Cual:
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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5. HABITOS SOCIALES Y DE SALUD (Pasado y presente)

ALCOHOL
(1) Cuantas veces a la semana en promedio el paciente/cliente ingiere cerveza, vino u otra bebida alcohólica?
____________
 (2) Si una bebida equivale a una cerveza, una copa de vino, o a un coctel, cuantas bebidas en promedio toma el
paciente/cliente en un día? _________

FUMAR
(1) Usted fuma? SI Cigarrillo. # de paquetes por día _______
Cigarro, pipa. # por día __________
NO
(2) Fumó en el pasado? SI Año en que dejó de fumar
NO

EJERCICIO
Además de las actividades de la vida diaria, usted realiza ejercicio? SI NO
Describa el ejercicio: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
En promedio, cuantas veces por semana hace ejercicio: _________________________________________
Cuanto tiempo en promedio dura el ejercicio: _________________________________________________

6. HISTORIA FAMILIAR
CONDICIÓN RELACIÓN CON EL PACIENTE/CLIENTE FECHA DE INICIO (SI SE CONOCE)
Enfermedad cardiaca ________________________________ ________________________
Hipertensión ________________________________ ________________________
ECV ________________________________ ________________________
Diabetes ________________________________ ________________________
Cancer _______________________________ ________________________
Psicológicos ________________________________ ________________________
Artritis ________________________________ ________________________
Osteoporosis ________________________________ ________________________
Otro___________________ ________________________________ ________________________
______________________ ________________________________ ________________________
______________________ ________________________________ ________________________

7. HISTORIA MEDICA/QUIRURGICA
Usted ha tenido alguna vez:
Artritis Diabetes Cancer
Fracturas Hipoglicemia Enfermedad infecciosa
Osteoporosis Trauma craneoencefálico Alteraciones de riñón
ECV Esclerosis múltiple Infecciones a repetición
Cardiopatías Distrofia muscular Enfermedad ácido péptica
Hipertensión arterial Enfermedad de Parkinson Enfermedades de la piel
Problema pulmonar Epilepsia Depresión
Problemas de tiroides Problemas de neurodesarrollo
Otro: _________________________________________________________________

En el último año, usted ha presentado alguno de los siguientes síntomas?

Dolor en el pecho
Palpitaciones de corazón
Tos
Garganta irritada
Mareo
Problemas de coordinación
Debilidad de brazos o piernas
Otro:
___________________________________________________________________________________________
Ha tenido alguna vez una cirugía? (1)
Describa cuales y las fechas
Pérdida de balance Problemas intestinales
Dificultad para caminar Pérdida/ganancia peso
Dolor articular o inflamación Problemas urinarios
Dolor en la noche Fiebre/escalofrios
Dificultad para dormir Dolor de cabeza
Pérdida de apetito Problemas auditivos
Nausea/vómito Problemas de visión
Dificultad para tragar
SI (2) NO
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

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_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______
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MEDICAMENTOS (Renumérelos)
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_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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OTROS TEST CLINICOS Mes Año Hallazgo

___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Solo para hombres:

Alguna vez le han diagnosticado un problema de próstata? SI NO
Solo para mujeres:
Alguna vez le han diagnosticado:
Enfermedad pélvica inflamatoria SI NO Embarazo o parto complicado SI NO
Endometriosis SI NO Está o sospecha embarazo? SI NO
Problemas con su periodo SI NO Otros problemas ginecológicos? SI NO
Cual:
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_______________________________________________________________________________________________
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8. CONDICION ACTUAL
Describa los problemas por los cuales solicita o es referenciado a fisioterapia.
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_______________________________________________________________________________________________
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Cuando empezó el problema? Mes Año
Que pasó?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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Ha tenido este problema antes? (1) SI (2) NO
Que hizo para manejar el problema?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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Los problemas mejoraron? SI NO
Cuando duró aproximadamente el problema?
___________________________________________________________
Como está manejando el problema ahora?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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Con que mejora el problema?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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Con que empeora el problema?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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Cuales son sus expectativas al asistir a fisioterapia?
_______________________________________________________________________________________________
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Esta siendo manejado por otros profesionales o personas?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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9. ESTADO FUNCIONAL/NIVEL DE ACTIVIDAD (Marque según sea pertinente)

Dificultad con movimiento/locomoción
(1) Movilidad en cama
(2) Transferencias
(3) Marcha
En terreno plano
En escaleras
En rampa
En terreno irregular
Dificultad con el auto-cuidado (aseo personal, vestido, alimentación, usar el baño)
Dificultad para el manejo del hogar (oficio, compras, transporte)
Dificultad con actividades/integración con comunidad y trabajo
(1) trabajo/colegio
(2) ocio o recreación
 MANEJO FISIOTERAPEUTICO PACIENTE/CLIENTE
EXAMEN
REVISION POR SISTEMAS

FECHA:________________________ No deficiencia deficiencia

SISTEMA CARDIOVASCULAR/PULMONAR
Frecuencia cardiaca:___________________________________________________________
Frecuencia respiratoria: ________________________________________________________
Presión arterial: _______________________________________________________________
Edema:______________________________________________________________________

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
SIMETRIA GRUESA
Sedente: ____________________________________________________________________
Bípedo: _____________________________________________________________________
Actividad específica: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
RANGO GRUESO DE MOVIMIENTO (SCREENING) ______________________________
FUERZA GRUESA (SCREENING)_______________________________________________
TALLA:_____________________________ PESO:_____________________________
OTRO:______________________________________________________________________

SISTEMA NEUROMUSCULAR
MARCHA
LOCOMOCION (Incluye transferencias, adoptar bípedo desde sedente, movilidad en cama)
BALANCE
FUNCION MOTORA (Control motor, aprendizaje motor)

SISTEMA TEGUMENTARIO
Integridad
Integridad integumentaria: _______________________________________________________
Continuidad del color de la piel: ___________________________________________________
Características _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

COMUNICACIÓN, AFECTO, COGNICION, ESTILO DE APRENDIZAJE

COMUNICACIÓN (ej, apropiada para la edad)
ORIENTACION x 3 (persona/lugar/tiempo)
RESPUETAS EMOCIONALES/COMPORTAMIENTO

BARRERAS DE APRENDIZAJE NECESIDADES DE EDUCACION

Ninguna Proceso de enfermedad
Visión Seguridad
Audición Uso de dispositivos/equipo
Incapaz de leer Actividades de la vida diaria
Incapaz de entender lo que se le lee Programa de ejercicios
Lenguaje/necesita interprete
Otro:_________________________________ Otro: ______________________________________
_____________________________________ ___________________________________________
_____________________________________ ___________________________________________
COMO APRENDE MEJOR EL PACIENTE/CLIENTE?
Viendo imágenes Leyendo Escuchando Por demostración
Otro: _________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
 EXAMEN TEST Y MEDIDAS:

1. Resistencia/capacidad aeróbica 13. Desarrollo neuromotor

2. Características antropométricas
3. Alerta, atención y cognición
4. Circulación (Arterial, venoso, linfático)
5.. Integridad de los nervios craneales y periféricos
6. Marcha, locomoción y balance
7. Integridad integumentaria
8. Integridad y movilidad articular
9. Dolor
10. Rango de movimiento (Incluyendo flexibilidad)
11. Función motora (control motor, aprendizaje motor,
patrones de movimiento)
12. Desempeño o rendimiento muscular (Fuerza,
potencia y resistencia)
14. Integración sensorial
15. Postura y control postural.
16. Integridad refleja
17. Integridad sensorial
18. Ventilación y respiración/ intercambio gaseoso
19. Ergonomía y mecánica corporal.
20. Autocuidado y manejo en el hogar
21. Trabajo (trabajo, escuela, juego), comunidad,
integración social y reintegración
22. Mecanismo de soporte protectivo y ortesis.
23. Mecanismo asistido y adaptativo.
24. Barreras en el ambiente, casa y trabajo

NOTAS:
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 EVALUACION
MARCO BIOGRAFICO
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CONCEPTO FISIOTERAPEUTICO
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 PRONOSTICO/ PLAN DE ATENCION

METAS ANTICIPADAS LOGROS ESPERADOS

FRECUENCIA DE SESIONES/DURACIÓN DEL EPISODIO DE ATENCION:

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 INTERVENCION

CONDUCTA PRESCRIPCION
EDUCACIÓN (Incluyendo seguridad, ejercicios e información acerca de su enfermedad):
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_______________________________________________________________________________________________
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Quien fue educado?

Paciente/cliente
Familia (nombre y tipo de relación)
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Como demuestra el paciente/familia lo aprendido:

Paciente/cliente verbaliza lo que aprendió
La familia/ o acompañante verbaliza lo que aprendió
El paciente/cliente demuestra lo aprendido correctamente
La demostración no es satisfactoria (describa):
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CONSENTIMIENTO INFORMADO:

El paciente/ representante legal esta de acuerdo con el plan de atención? SI NO

____________________________________________
Firma del paciente/cliente o representante legal

PLAN PARA DAR DE ALTA:

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 EPICRISIS
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