HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

 FILIACION

 Nombres y apellidos : X.R.A

 Edad : 24 años
 Sexo : Femenino
 Raza : Mestiza
 Estado civil : soltero
 Religión : Católica
 Grado de instrucción : Superior completa
 Ocupación : Psicóloga
 Fecha y lugar de nacimiento: Tacna 19/02/1995
 Procedencia : Trujillo
 Domicilio : Urb Alameda Calle los Álamos Lote 31
 Fecha de ingreso : 18/10/2019 12:00 m emergencia

 Persona responsable : Madre

 PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRAFICOS:
Paciente refiere haber nacido por parto eutócico sin complicaciones en la ciudad de
Ica. Es la hermana menor de 2 hermanas. Refiere mantener buena relación
intrafamiliar, se lleva bien con su hermana y sus padres. A los 5 años se mudó a
Trujillo por motivos laborales de su padre y en esta ciudad curso exitosamente sus
estudios hasta graduarse como psicóloga. Actualmente se desempeña como
trabajadora a tiempo completo en un centro de asistencia a la mujer dando apoyo
psicológico a las víctimas de violencia.

MODO DE VIDA ACTUAL

1. HOGAR Y FAMILIA: Paciente vive con sus padres y hermana.

 2. VIVIENDA: Paciente refiere vivir en una casa de material noble de 1 piso en el
Porvenir, con 3 dormitorios, 2 baños, servicios de agua, luz y desagüe e internet,
el camión de basura pasa a diario por su casa.
3. SITUACIÓN ECONÓMICA: Media, paciente aporta para su hogar junto con
sus padres.

4. OCUPACIÓN: Psicóloga

5. ACTIVIDADES DE RECREACIÓN SOCIALES: Niega Actividades

recreativas sociales debido a falta de tiempo

6. ACTIVIDADES RELIGIOSAS: No refiere.

7. HÁBITOS ALIMENTICIOS: Con respecto a sus hábitos alimenticios, el

paciente tiene una dieta balanceada, ya que consume calorías distribuidas
homogéneamente según su edad (50-55% de Hidratos de Carbono, 30-35% de
Lípidos o grasas, y 12-15% de proteínas), también refiere tener ingesta de frutas
(Fresa, naranja, mandarina, piña, plátano, papaya, durazno); es decir, fuentes
vitamínicas (Vitamina A, ácido fólico “folatos”, y vitamina)

HABITOS NOCIVOS: Niega

ACTIVIDADES FÍSICAS: No realiza actividades físicas

DÍA RUTINARIO:

5:00 am: Despierta y se asea

5:30 am: Viaja a su casa en la Urb Alameda-Trujillo

8:00 am: Desayuna

8:30 am -11:30 am: Descansa

12:30 pm: Almuerza

1:00 pm: Viaja a Cartavio

4:00-12:00pm: Labora en su centro de trabajo

10:00 pm: cena

2:00 am: Duerme

II. MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor en muñeca izquierda

III. ENFERMEDAD ACTUAL

T.E: 7 días F.C: Brusco C: Episódico

Paciente con diagnóstico de hiperlipidemia e hipotiroidismo subclínico sin

tratamiento actual.
Madre refiere:
5 horas antes del ingreso : Paciente refiere haber tropezado mientras caminaba
impactando frontalmente contra un muro golpeando su mano izquierda en
extensión y golpeándose la región frontal izquierda en la región supraciliar
perdiendo el conocimiento aproximadamente 1 minuto, al despertar siente dolor
EVA 7/10 a nivel de la muñeca izquierda que le impide realizar cualquier tipo de
movimiento con la articulación de la muñeca, conserva movilidad de todos los
dedos y niega parestesias o paresias por lo que es llevada de urgencia a la Clínica
Peruana Americana donde se le realiza examen semiológico y radiológico
diagnosticándosele Fractura de epífisis distal del radio izquierdo siendo indicado
su traslado al Hospital Virgen de la Puerta donde le niegan la admisión por lo que
acude a Emergencia del Hospital Víctor Lazarte Echegaray donde se inmoviliza
la articulación de la muñeca con férula dorsal de articulación proximal y distal a
la lesión y vendaje elástico así como uso de cabestrillo le realizan nuevos
exámenes radiológicos evidenciando fractura intraarticular de radio izquierdo,
con trazo transversal y oblicuo, 3 fragmentos y desplazamiento lateral y
posterior, por lo que se le administra analgésicos para el dolor y se ordenan
exámenes laboratoriales pre quirúrgicos. Paciente se hospitaliza para su manejo y
programación en centro quirúrgico.
7 días después del ingreso: Paciente refiere dolor eva: 3/10 a nivel de la
articulación de la muñeca a la palpación y a los movimientos pasivos y activos,
presenta férula dorsal de articulación proximal y vendajes elásticos, equimosis en
un tercio distal del antebrazo en su cara anterior. No fiebre ni signos de
inflamación sistémica. Programada para cirugía el dia 26/10/19

FUNCIONES BIOLÓGICAS(al ingreso al hospital)

 Apetito: Conservado
 Sed: Conservada
 Deposiciones: Conservadas
 Diuresis: Conservada
 Sueño: Conservado
  Peso: Conservado
ANTECEDENTES PATÓLOGICOS

• ENFERMEDADES PREVIAS:

-Hipotiroidismo subclínico diagnosticado hace 4 meses en el Hospital

Primavera.

-Hiperlipidemia diagnosticada hace 4 meses en el Hospital Primavera.

-Hiperinsulinemia diagnosticada hace 4 meses en el Hospital Primavera.

-Ovario poliquístico diagnosticado hace 4 meses en el hospital primavera

HOSPITALIZACIONES PREVIAS Niega

• ALERGIAS Y REACCIONES A FÁRMACOS:

Niega

• CIRUGÍAS:

Niega

• VACUNACIONES, SUEROS Y TRANSFUSIONES:

Vacunas completas
Niega transfusiones

• ELIMINACIÓN DE PARÁSITOS
No refiere.

• ULTIMO CONTROL OFTALMOLÓGICO

No refiere.

• MEDICINA DE CONSUMO ACTUAL:

Ninguna
ANTECEDENTES FAMILIARES
- Hermana menor Fallecida por Shock hipovolémico secundario a Hemorragia
digestiva Alta por aines
- Padre diagnosticado con Diabetes Mellitus tipo 2
- Madre Diagnosticada con cáncer de ovario
- Hermana mayor con diagnóstico de hipertensión arterial
REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS (Durante la entrevista)
• General:
Refiere buen estado general
• Piel y anexos:
Niega alteraciones
• Sistema piloso:
Niega alteraciones
• Sistema linfático:
Niega alteraciones
• TCSC:
Niega: Edemas
• Cabeza:
Niega alteraciones
• Ojos:
Niega alteraciones
• Oídos:
Niega alteraciones
• Nariz:
Niega alteraciones
• Boca:
Niega alteraciones
• Faringe-laringe:
Niega alteraciones
• Cuello:
Niega alteraciones
• Ap. Respiratorio:
 Niega alteraciones
• Ap. Cardiovascular:
Niega alteraciones
• Ap. Gastrointestinal:
Niega alteraciones
• Ap. Urinario:
Niega alteraciones
• Músculo esquelético:
Refiere dolor en muñeca izquierda e incapacidad funcional para realizar
movimientos en todos los planos.
• Sistema Nervioso:
Niega alteraciones

IV. EXAMEN FÍSICO´(a la evaluación el dia 25/10/2019)

 EXAMEN GENERAL

Signos vitales
 Temperatura: 36.5°C (axilar derecha)
 F.R: 21 rpm
 Pulso: 75 ppm
 PA:110/70 mmHg
 -SaO2; 99% con FiO2: 21

Somatometria
- Peso: 90kg
- Talla : 1.60 m
- IMC : 35.2 kg/m2 normal para su edad

Aspecto general(al momento de la entrevista)

Paciente en decúbito dorsal activo, aparenta edad cronológica, con buen estado
general; buen estado de hidratación, regular estado de nutrición, sin signos de
malestar, buen estado de higiene, vestimenta oportuna. Despierta, orientado en
tiempo, espacio y persona, con lenguaje coherente. Colaborador con el
examen.
 Piel: normo térmica, seca. Elasticidad conservada, textura lisa. Presencia
cicatriz supraciliar izquierda aproximadamente 2 cm. Presencia de equimosis a
nivel de zona distal del antebrazo en la región anterior
Uñas: Uñas de manos y pies convexas, de consistencia dura, gruesas,
superficie lisa con surcos longitudinales, de bordes regulares. Bordes de uñas
de apariencia normal.

TSC: Distribución homogénea.Edema +/+++ a nivel de 1/3 distal del

antebrazo.

Ganglios linfáticos.: No palpables

Sistema piloso: buena implantación y volumen

EXAMEN REGIONAL
CABEZA
• Cráneo: normocéfalo, simétrico y sin depresiones, superficie lisa.
• Cuero cabelludo: sin alteraciones
• Cabello: buena implantación y volumen, color negro.
• Cara: movimientos conservados, simétrico, forma ovalada
OJOS: motilidad del globo ocular conservado.
- Cejas: pobladas, simétricas, de color negro.
- Párpados: Simétricos, elásticos, sin edema, móviles a la apertura y cierre
ocular.
- Pestañas: negras, lisas, de regular tamaño y cantidad, orientadas hacia
abajo.
- Esclerótica: sin alteraciones
- Córneas: transparentes, convexas y húmedas. No presenta lesiones.
- Pupilas: isocóricas, redondas. Reflejo fotomotor y consensual
conservados.
- Conjuntivas: pálidas
- Fondo de ojo: no evaluado.
- Campos visuales: no evaluado

Oídos: sin alteraciones

Nariz: sin alteraciones.
Boca y garganta: Labios delgados, simétricos, sin presencia de lesiones.
Mucosa bucal pálida, sin lesiones.. Dientes con buena higiene. Lengua rosada
 con adecuada movilidad. Úvula central, única y corta, sin lesiones. Amigdalas
no inflamadas
CUELLO
Conformación cilíndrica y simétrica, movilidad conservada. No se presencian
masas. No hay dolor a la palpación. Tráquea en posición central con movilidad
lateral conservada. Glándula tiroides no palpable. Pulsación carotidea palpable.
MAMAS: No evaluado.

TÓRAX Y PULMONES

o INSPECCIÓN: tórax de forma elíptica con diámetro transverso mayor al

anteroposterior, simétrico, en parte anterior se observa hombros a la misma altura,
clavículas simétricas y ligera depresión a nivel del esternón. Se observa
movimientos respiratorios rítmicos, simétricos de amplitud moderada.
o PALPACIÓN: frémito táctil conservado en ambos campos pulmonares.
o PERCUSIÓN: resonante en ambos campos pulmonares.
o AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares. No se escuchan ruidos agregados. Voz: no se encuentra broncofonía
patológica, pectoriloquia áfona ni egofonía.

APARATO CARDIOVASCULAR

Región precordial:

 INSPECCIÓN: no evaluado.
 PALPACIÓN: no evaluada.
 PERCUSIÓN: no evaluada
 AUSCULTACION: Ruidos rítmicos y regulares con ausencia de
desdoblamientos. Ausencia de 3ro y 4to ruidos cardiacos; no soplos en foco
aórtico, tricuspídeo, pulmonar ni mitral
Arterias:
Pulso arterial radial de 75x min, rítmico, de amplitud moderada.
Pulsos: poplíteo, pedio, carotideo de intensidad +++/+++, sincrónicos y simétricos
con su contralateral.
Venas:
Venas yugulares: Pulso venoso no se observa durante la inspiración.
Reflujo Hepatoyugular: no evaluado.
Capilares: Llenado capilar menor de 2 segundos
ABDOMEN
 Inspección: abdomen globuloso, simétrico en posición decúbito dorsal.
 Auscultacion: ruidos hidroaéreos moderada intensidad 15x min
 Percusión: se percute timpanismo en todo el abdomen, excepto a nivel superior
del hipocondrio derecho. Percusión de hígado: se percute matidez hepática
aproximadamente desde 6to espacio intercostal derecho en la línea medio
clavicular, debajo del borde costal derecho, haciendo una altura hepatica
aproximada de 6cm
 Palpación: Abdomen depreciable con dolor a la palpación en la zona de la
incisión quirúrgica No se palpan depresiones, tumoraciones, ni masas. No se
palpan bazo, riñones ni higado. Sin signos de irritacion peritoneal
ANO Y RECTO: no evaluado
GENITOURINARIO: no evaluado
PUNTOS RENOURETERALES: no evaluados

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:

Columna vertebral
Sin alteraciones
Miembros superiores
Inspección: Miembro superior izquierdo (antebrazo, muñeca y mano) : aumento de
volumen, deformidad, equimosis, con limitación a movimientos activos y pasivos en
la articulación de la muñeca.
Miembros inferiores: Sin alteraciones movimientos conservados pasivos y activos
Caderas: no evaluadas
Rodillas: sin alteraciones
Pies y tobillos:
Inspección: sin presencia de deformidades,

SISTEMA NERVIOSO

Estado de conciencia: Paciente en estado de vigilia, orientado en tiempo, espacio y

persona con una puntuación de 15 en la escala de coma de Glasgow (AO: 4 pts, RV:
5 pts, RM: 6 pts).

Funciones nerviosas superiores: paciente habla con un lenguaje coherente, fluido,

además responde a órdenes.
Actitud y bipedestación: en sedestación. No evaluación de la marcha. Signo
romberg no evaluado

Función motora:
 - Movimientos voluntarios: fuerza muscular conservada, grado 5 en escala de
Daniels
- Movimientos pasivos: tono muscular conservado
Función sensitiva:
Elemental:
-Superficial: táctil grosera conservada.(en mano derecha)
-Profunda: no evaluada.
Específica:
-Superficial: no evaluado.
-Profunda: Estereognosia, y grafestesia presentes.

Signos meníngeos: No evaluado.

Evaluación de pares craneales:

 Nervio olfatorio: no evaluado
 Nervio óptico: no evaluado
 Nervio oculomotor, troclear y abducens: no evaluado
 Nervio trigémino: función sensitiva, reflejo corneal presente bilateral y
función motora, fuerza adecuada en la masticación.
 Nervio facial: función sensitiva conservada (gusto) y función motora,
movimientos faciales simétricos.
 Nervio vestibulococlear: no evaluado
 Nervio neumogástrico y glosofaríngeo: reflejo nauseoso presente, úvula
central y elevada al estimularse la orofaringe.
 Nervio espinal: músculos trapecio y ECM conservan su fuerza muscular.
 Nervio hipogloso: lengua con movilidad conservada.
Exámenes Auxiliares:

 HEMOGRAMA
COMPLETO
 UREA
 CREATININA
 GLUCOSA
 TIEMPO DE
SANGRIA

 Exámenes al
ingreso :
Glucosa , Urea
, Creatinina
EKG:

RX DE MUÑECA IZQUIERDA
I. BASE DE DATOS
 Mujer de 24 años
 Mano izquierda muñeca con deformación dorsal , aumento de volumen
 Hipotiroidismo subclínico
 Hiperlipidemia
 Hiperinsulinemia
 Ovario poliquístico
 Equimosis a nivel de zona distal del antebrazo en la región anterior

II. PROBLEMAS DE SALUD

- Fractura de la epífisis interior del radio, mano izquierda.

III. HIPÓTESIS DIAGNOSTICA

 Fractura de la epífisis interior del radio , mano izquierda

IV. PLAN DIAGNÓSTICO

Para evaluar la lesión:
 Radiografía mano izquierda
Para riesgo quirúrgico:
 Hemoglobina, hematocrito, urea, creatinina.
 INR, tiempo de protrombina.
 Perfil hepático.
  Grupo sanguíneo.
 Radiografía pulmonar.
 Electrocardiograma

V. PLAN TERAPÉUTICO
 Reducción abierta + fijación interna de fractura radio distal

VI. PLAN DE TRABAJO

 Radiografía

VII. RELATO QUIRÚRGICO

- Paciente en decúbito dorsal.
- Se le coloca anestesia tipo bloqueo de plexo (2intentos) ,
braquial infraclavicular + general intubado.
- Asepsia y antisepsia con yodo povidona al 10%.
- Colocación de campos estériles.
- Selección de materiales para la cirugía.
- Con bisturí N°15 se hace un corte.
- Disección por planos hasta hallazgos , se evidencia fractura
con trazo articular
- Placa 3.5 bloqueada en 3 orificios
- Colocación de 3 tornillos distales convencionales de 18mm
- Tornillos de esponjosa de bloqueo de 20mm
aproximadamente
- Sutura (con hilo sintético no reabsorbible, aguja atraumática
redonda) hasta piel
- Sutura de afronte por planos con nylon 3/0
- Inmovilización de la mano.
VIII. PROCESO DE LA CIRUGIA (FOTOS)
8.1 Anestesia (Bloqueo plexo braquial)

8.2 Asepsia y Antisepsia

8.3 colocación de campos estériles

8.4 Incisión Palmar

8.5 Procedimiento Quirúrgico

Reducción abierta por abordaje palmar, reducción de la fractura estiloides radial

se junta con la parte 1er fragmento, reducción con la pinza por fuera obteniendo
una articulación uniforme. Reducción abierta más fijación interna con placa y
tornillos y se ha complementado con una fijación percutánea para fijar el
fragmento del estiloides radial.
Objetivo logrado: buena función clínica y radiográfica
8.6 Cierre Celular Subcutáneo