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Artigo de Revisão
Resumo: Teledermatologia é a área da telemedicina que estuda a aplicação das tecnologias de tele-
comunicação e informática para a prática dermatológica sem necessidade da presença física do espe-
cialista, com potencial de levar planejamento de saúde, pesquisa, educação, discussão clínica,
segunda opinião e assistência dermatológica às populações com dificuldades de deslocamento para
ações presenciais. A evolução, redução de custos e a difusão das tecnologias de telecomunicação e
informática têm viabilizado a implantação de sistemas de teledermatologia de larga abrangência e
baixo custo para apoio à prática clínica em todo o mundo.
Palavras-chave: Consulta remota; Dermatologia; Educação em saúde; Telemedicina
Abstract: Teledermatology is the area of Telemedicine that studies the application of telecommu-
nication and information technology to dermatology practice without the presence of a spe-
cialist. It is a potential manner to deliver health planning, research, education, clinical meetings,
second medical opinions and dermatological care to populations who cannot easily travel. The
evolution, cost reduction and dissemination of telecommunication and information technology
have enabled the implementation of low cost and comprehensive teledermatology systems to sup-
port clinical practice all over the world.
Keywords: Remote consultation; Dermatology; Health education; Telemedicine
INTRODUÇÃO
Teledermatologia representa o envio de infor- medicina em diversos países do mundo. Especialidades
mação médica dermatológica entre dois ou mais pon- como a radiologia, patologia, dermatologia, cardiologia
tos separados fisicamente, utilizando tecnologia de e psiquiatria têm representado as áreas de maior
telecomunicação e informática, visando à promoção demanda desses programas.3 A facilidade do envio de
de saúde e educação de pacientes, paramédicos ou dados clínicos, tanto como texto, imagens fotográficas
profissionais médicos.1 digitais, som ou pequenos vídeos digitais, contribuiu
O desejo de ampliar a cobertura assistencial, significativamente para essa realidade.
educar e emitir opiniões sem a necessidade da presen- A dermatologia lida com o diagnóstico de mais
ça física dos pacientes é antigo, e o emprego de mode- de duas mil condições que afetam a pele e colabora
los de educação por fitas cassete, videoaulas, diaposi- com as demais especialidades por meio do reconheci-
tivos ou opiniões emitidas a partir de fotografias tem mento das manifestações cutâneas das doenças sistêmi-
sido comum na prática dermatológica, favorecendo a cas.4 Como o dermatologista representa o profissional
assimilação dos processos educacionais ou de avalia- médico mais qualificado no reconhecimento dessas
ção clínica mediada por tecnologia.1,2 afecções, o manejo de dermatoses por médicos não
Com a grande difusão dos sistemas de telecomu- especialistas pode representar atraso diagnóstico, uso
nicação, de redes de dados como a internet, a inclusão de terapêuticas inadequadas, desenvolvimento de
digital da população e a redução nos custos de imple- seqüelas e aumento do custo de saúde.5-7
mentação e manutenção desses sistemas, promoveu-se, Ao mesmo tempo que o número de dermatolo-
nos últimos 10 anos, propagação equivalente da tele- gistas brasileiros atende à recomendação do
Recebido em 22.08.2005.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 18.09.2005.
*
Trabalho realizado na Disciplina de Telemedicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil.
1
Dermatologista da disciplina de Telemedicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, (SP); Professor doutor substituto do Departamento
de Dermatologia e Radioterapia da FMB-Unesp, Botucatu, São Paulo (SP), Brasil.
2
Dermatologista da disciplina de Telemedicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, (SP); Pós-graduando (Doutorado) da Disciplina de
Telemedicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP); Especialização em Cirurgia Dermatológica pela Faculdade de Medicina do ABC,
Santo André (SP), Brasil..
3
Professor Livre Docente e coordenador geral da Disciplina de Telemedicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP), Brasil.
Ministério da Saúde,8,9 a distribuição desses profissio- matologia diz respeito à maneira como o sistema será
nais assume característica fundamentalmente urbana, utilizado a fim de permitir a troca de informações
de atendimentos privados,10 portanto, desigual, incor- entre pontos remotos. Com essa finalidade, foram
rendo em cobertura insuficiente, em especial para a desenvolvidos dois tipos de soluções: store-and-for-
população que depende do sistema público de saúde ward (armazenamento e envio) e real-time (tempo
ou que se encontra em áreas rurais, selva ou de isola- real).3,12 Esses sistemas podem ser distinguidos no
mento geográfico. Essa situação alerta para os poten- que diz respeito à sincronia, ou seja, na forma pela
ciais benefícios do emprego da teledermatologia em qual a transmissão e a recepção são feitas. Ambos os
países como o Brasil.11 métodos apresentam vantagens e desvantagens quan-
A efetiva aplicação da teledermatologia permiti- do comparados entre si (Quadro 1), favorecendo a
rá a ampliação da cobertura dermatológica especiali- atenção às populações com necessidades específicas.
zada, redução do tempo de espera pelas interconsul- Pode-se dizer que a escolha entre os sistemas deverá
tas, triagem prévia das doenças, promoção e coorde- partir da análise adequada da situação que se configu-
nação de projetos em saúde coletiva de grande esca- re como problema a ser enfrentado.
la, além da realização de protocolos de pesquisa mul- Nos sistemas de armazenamento e envio, tam-
ticêntricos.3 bém denominados assíncronos, não há necessidade
As dermatoses representam uma das grandes de que os usuários estejam conectados no mesmo
causas de morbidade de tropas em geral; agregadas a momento. Um exemplo prático e bastante simples
esse fato, as características de manutenção de bases seria o intercâmbio, entre dois especialistas, de infor-
de operações militares, exercícios bélicos em terrenos mações sobre determinado caso clínico, o que pode-
inóspitos e ações humanitárias em todo o globo fize- ria ser realizado por e-mail ou formulário via web.
ram do departamento de defesa do governo dos Soluções estratégicas de tal natureza comumente
Estados Unidos uma das instituições pioneiras no priorizam menor requisito tecnológico em detrimen-
desenvolvimento de sistemas de teledermatologia to de maior abrangência. Numa situação de consulta
assistencial desde o final da década de 1980.2 entre médico e paciente, para dar um exemplo mais
No Brasil, um dos primeiros centros de teleme- restrito, é possível fornecer diretrizes necessárias e
dicina a realizar projetos em teledermatologia foi a pertinentes ao diagnóstico, tratamento, seguimento,
Disciplina de Telemedicina da Faculdade de Medicina prevenção, entre outros aspectos.13 Evidentemente,
da USP, criada em 1997, que conta, atualmente, com situações que demandem respostas imediatas, como
diversos dermatologistas desenvolvendo atividades uma cirurgia ou uma emergência, impõem limites ao
de pesquisa e pós-graduação. uso dessa modalidade de telemedicina.
Nos sistemas em tempo real, também denomi-
ASPECTOS TÉCNICOS DA TELEDERMATOLOGIA nados de síncronos, podem ser utilizados recursos de
1. Modalidades de teledermatologia videoconferência para realizar a consulta de forma
Um primeiro conceito no emprego da teleder- remota, mas com uma diferença fundamental: a con-
sulta se processa em tempo real, e a interação entre as 3. Transmissão dos dados e níveis de abrangência
partes passa a ser instantânea. Através de uma rede Existem diversas maneiras pelas quais os
integrada pode-se, por exemplo, fornecer treinamen- dados/informações podem trafegar. Entre as mais
to de dermatologistas a distância, prática, aliás, já amplamente disponíveis encontram-se as linhas tele-
empregada pela Sociedade Brasileira de Dermatologia fônicas com fios de cobre convencionais (também
- SBD, quando eventos foram transmitidos a partir de chamadas linhas discadas). Por elas podem trafegar
uma localidade para outras capitais do país, permitin- voz e dados de forma assíncrona e com baixa veloci-
do o fluxo de informações de forma instantânea e fisi- dade (inferior a 64.000 bits/segundo) - é chamada de
camente abrangente. Ainda que existam razões finan- forma de alta abrangência, pela elevada cobertura
ceiras restritivas a seu emprego em larga escala, cabe populacional atingida. Com o emprego de um
salientar que os custos necessários para aquisição do modem e usando uma tecnologia mais moderna
equipamento seguem uma tendência de queda, à denominada ADSL (Asymmetric Digital Subscriber
semelhança do que ocorre com todos os sistemas Line - linha digital assimétrica de assinante), é possí-
eletrônicos. vel transmitir dados e voz sincronicamente com ele-
Os sistemas mistos permitem a versatilidade de vada velocidade de recepção (até 9.000.000
uso, respeitando obviamente as exigências de recur- bits/segundo de recepção e 640.000 bits/segundo de
sos presentes nos outros extremos. Dessa forma, ora envio). Essa modalidade ficou conhecida amplamen-
podem funcionar de maneira sincrônica, ora pode ser te no Brasil com o nome de banda larga e tem repre-
suficiente a transmissão/recepção de forma não- sentado um aumento crescente no percentual de
instantânea.1 transmissão de dados no país.
Soluções mais sofisticadas, e na maioria das
2. Custos envolvidos vezes com abrangência limitada, são freqüentemente
O custo é importante variável na implementa- encontradas, desde sistemas que empregam ondas de
ção das diversas modalidades em teledermatologia. rádio até alternativas ainda mais sofisticadas, como
Para sua análise cabe dividir os custos em fixos e var- comunicação via satélite ou redes de fibras ópticas.
iáveis. Os primeiros são independentes do número Representam modalidades de alta performance,
de usuários/pacientes atendidos, eles incluem os porém com maior custo agregado, contemporizando
equipamentos de teledermatologia (que, em um sis- necessidades específicas de empresas que demandam
tema de armazenamento e envio incluiria: câmera alto fluxo de dados, como as experimentadas pelas
digital e seus acessórios, computadores, programas instituições financeiras bancárias.
de edição de imagem, sistema de backup e uma Como exemplo de um complexo sistema de
impressora), manutenção do equipamento, despesas telecomunicações pode ser citado o Projeto SIPAM
necessárias para telecomunicação (desde a simples (Sistema de Proteção da Amazônia), antigo SIVAM
linha telefônica discada até soluções dedicadas por (Sistema de Vigilância da Amazônia), orçado na época
ondas de rádio ou comunicação via satélite), treina- de aquisição em cerca de aproximadamente 1,4 bi-
mento de fotógrafos e médicos locais. Aqui pode ser lhão de dólares, proposto com finalidades militares.
destacado que o tipo de sistema tem forte valor de Atualmente o sistema transcende esse nível de abran-
impacto (um sistema de tempo real pode exigir gência, viabilizando, aliás, projetos sociais nas áreas
ambientes, luminosidade e sonorização que necessi- de saúde e educação.
tem de recursos sofisticados, equipamentos moder-
nos de videoconferência que permitam a comunica- APLICAÇÕES DA TELEDERMATOLOGIA
ção simultânea com vários pontos, etc.). Os custos 1. Teleassistência
variáveis, por sua vez, incluem aqueles pertinentes à Os modelos de teleassistência incluem a tele-
prática operacional em si e envolvida no exercício do consulta, teletriagem, a interconsulta e segunda
ato médico, bem como aqueles referentes à aquisição opinião. São os modelos mais empregados na prática
do espaço físico, suprimentos, deslocamentos, entre clínica e dos quais mais se dispõe de suporte de lite-
outros. ratura científica.
A análise adequada dos custos necessários ao Os sistemas de interconsulta dermatológica
emprego de estratégias em teledermatologia garanti- representam a aplicação mais difundida da teleder-
rá a sustentabilidade e a continuidade de seu exercí- matologia. Só nos Estados Unidos, mais de 150 siste-
cio. Pode-se mesmo realizar uma análise prévia com- mas de suporte ao diagnóstico dermatológico se
parativa com a consulta presencial, até como forma encontram em atividade, a maioria em estruturas ou
de justificar a disponibilização ou não de técnicas comunidades ligadas a programas militares.2
remotas.14 O quadro 2 apresenta algumas situações em
que se pode empregar os recursos da teledermatolo-
aspectos, definir a área de atuação, estabelecer atuais de difícil acesso.51 Mais especificamente com relação a
limites em seu emprego, parâmetros de segurança do este último, o uso de técnicas remotas de apoio à
envio dos dados, salvaguardar o paciente pelo uso saúde constitui estratégia bastante interessante.
adequado de seus dados (sob a forma de imagem ou É importante pontuar o papel decisivo do der-
não), prever como será realizada a prestação de servi- matologista no reconhecimento da hanseníase frente
ços, responsabilidade médica, confidencialidade, por a outros diagnósticos diferenciais encontrados em
exemplo.47,48 Já em 2004, regulamentou a possibilida- cada uma das suas principais formas clínicas. O der-
de do ensino a distância de temas médicos via matologista também representa o profissional mais
telemedicina.49 bem treinado para identificar as manifestações cutâ-
Em consonância com entendimento interna- neas precoces que iniciam um quadro reacional e que
cional, a responsabilidade médica direta pelos atos demandam conduta precisa e imediata.
decorrentes da interconsulta dermatológica cabe ao A escassez da assistência médica, principalmen-
médico local, bem como as decisões sobre políticas te dermatológica, em inúmeras áreas do país cria uma
de saúde e custos cabem aos sistemas de saúde conjuntura que se beneficiaria do uso de técnicas
locais.47 remotas por meio de recursos de telemedicina para
ampliar essa cobertura. O emprego de estratégias de
ALGUNS PROJETOS DE TELEDERMATOLOGIA teleassistência e de teleducação pode ser de grande
NO BRASIL valor nessa situação.
Pólo de Telemedicina da Amazônia Uma rede voltada para detecção e diagnóstico
O Sistema de Proteção da Amazônia - Sipam em hanseníase pode ser constituída por agentes de
dispõe de ampla infra-estrutura instalada de rede de saúde e profissionais que mantenham contato direto
telecomunicações na região da Amazônia legal. com grande número de indivíduos (não médicos),
Provavelmente utilizando essa estrutura instalada e por médicos generalistas e pelos dermatologistas. O
integrando com o Programa de Inclusão Digital do treinamento oferecido aos não-especialistas, median-
Governo Federal e as ações com universidades e te módulos de educação a distância permanentes,
órgãos governamentais de saúde, poderão ser estru- permite melhor identificação de indícios clínicos ini-
turadas estratégias que incluam o ensino a distância, ciais ou mesmo avançados e tem potencial de forne-
teleassistência, telemonitoramento e acesso à inter- cer os subsídios necessários para a realização de tes-
net para a região amazônica. tes propedêuticos auxiliares sob supervisão médica
Dessa forma, em dezembro de 2004 foi firmada criteriosa. Tais benefícios somados têm importante
parceria entre a Universidade Estadual do Amazonas, valor epidemiológico no combate e na tentativa de
o Conselho Federal de Medicina e a Faculdade de eliminação da hanseníase. É importante frisar que o
Medicina da Universidade de São Paulo, com o obje- papel diagnóstico e a indicação do tratamento defini-
tivo de constituir o Pólo de Telemedicina da tivo continuam sendo atos de responsabilidade médi-
Amazônia, que busca viabilizar soluções de telemedi- ca, ainda que agora com auxílio de maior número de
cina para a região (educação a distância, teleassistên- pessoas capazes de encaminhar os casos suspeitos.
cia, vigilância epidemiológica, etc.). Como atividades Sob essa perspectiva, o Departamento de
desse Pólo já foram realizados cursos a distância com Dermatologia e a Disciplina de Telemedicina da
interação on-line por videoconferência, transmissão Faculdade de Medicina da USP desenvolveram o pro-
de atividades científicas através de videostreaming jeto Telemedhansen com apoio da Organização Pan-
(sala de aula do futuro da Telemedicina da FMUSP), Americana de Saúde e do Ministério da Saúde com
disponibilização de CDs de Homem Virtual e cursos dois focos principais: (1) treinamento de profissio-
baseados no Cybertutor. nais não médicos e população para reconhecimento
da hanseníase e, (2) criação de rede de teletriagem
Telemedhansen baseada no Cyberambulatório (ambulatório virtual)
A hanseníase representa ainda importante agra- de hanseníase da internet, na qual, por meio de for-
vo de saúde no país, e o objetivo de erradicação da mulário clínico específico e fotografia digital, pre-
doença até o ano 2000, proposto pela Organização tende-se viabilizar a segunda opinião especializada.
Mundial de Saúde, não foi atingido.50
Alguns elementos fundamentais para sua erra- Telederma
dicação incluem: ampla distribuição da terapia multi- A primeira experiência em teleassistência der-
droga para os pacientes, treinamento adequado para matológica no Brasil foi representada pelo
o reconhecimento de casos, busca ativa dos contac- Telederma, projeto que envolveu o serviço de derma-
tantes, vigilância constante das áreas endêmicas e tologia do Hospital das Clínicas da UFRGS e a discipli-
desenvolvimento de estratégias para alcançar casos na de Telemedicina da Faculdade de Medicina da USP.
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