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Popa”,
U.M.F. Iaşi, 2015
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
AZOICĂI, DOINA
Epidémiologie spéciale des maladies infectieuses /
Doina Azoicăi ; referenţi ştiinţifici: prof. dr. Irina Draga Căruntu... şi
prof. dr. Gabriel Ungureanu.... - Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2015
ISBN 978-606-544-303-7
616.9
Relecteurs scientifiques:
Tous les droits sur les œuvres des auteurs et édition "Gr.T. Popa ". Aucune partie
de cette publication ne peut être copiée ou transmise par quelque moyen, électro-
nique ou mécanique, y compris la photocopie, sans la permission écrite des auteurs
ou de l'éditeur.
AVANT-PROPOS ......................................................................................................... 1
LE PROCESSUS EPIDEMIOLOGIQUE
DES MALADIES INFECTIEUSES ............................................................................ 8
LA GRIPPE.................................................................................................................. 20
LA ROUGEOLE.......................................................................................................... 27
LA RUBEOLE ............................................................................................................. 31
LA POLIOMIELYTE ................................................................................................. 64
LES PRIONS................................................................................................................ 82
J’ai écrit ce livre pour les étudiants francophones, avec amour et passion pour ma
mission d’enseignant et médecin épidémiologiste à la fois.
La chance d'enseigner les jeunes des différents pays du monde nous est offerte par le
multiculturalisme qui est specifique à notre Université, promu de façon constante au cours
des années. Outre l'avantage d’avoir réuni des cultures différentes, nous, les professeurs,
avons la satisfaction qu'après les années des etudes, nos étudiants porteront l'éducation
médicale de Iasi sur les continents les plus divers et éloignés. Pendant leur dernière année
d’étude, ils vont constater que les connaissances d’épidémiologie, même si celles-ci donnent
l’impression d’être ciblées sur un certain domaine, en fait, elles s'entrelacent
harmonieusement avec tout ce qu’ils ont acquis au cours de leur formation.
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L’implication de l’étiologie infectieuse parmi la multitude de facteurs qui
interviennent dans les maladies multi-causales, telles que l'athérosclérose, la sclérose en
multiple, l'ulcère et le cancer de l'estomac, et de nombreuses autres entités considérées
comme en dehors de la sphère d'intérêt de la pathologie infectieuse, nous fait croire que le
jeune étudiant sera captivé par les connaissances d'épidémiologie qu'il acquerra pendant sa
formation de futur médecin responsable de la santé des générations qui suivent.
Le livre se veut une incursion dans les maladies infectieuses les plus fréquentes et,
parfois, controversées (voir la poliomyélite, le VIH/SIDA), auxquelles les médecins de
demain, formés par l’école de médecine de Iasi, seront confrontés tout au long de leur
carrière. Si aujourd'hui, on parle de certaines mesures de prévention ou traitement, demain
celles-ci seront, peut-être, complètement différentes, mais c’est juste ce dynamisme des
connaissances qui nous rend plus responsables dans notre rôle d’enseignants et plus dédiés à
cette profession à travers laquelle on passe les informations scientifiques actuelles pour aider
nos étudiants à découvrir leur vocation et une vision de leur future.
Avec amour et dévotion, je dédie cet ouvrage aux étudiants francophones qui
porteront avec eux, dans tous les coins du monde, non seulement les connaissances
accumulées au cours des années de collège, mais aussi une partie de notre tradition, de notre
expérience et de celle de nos précurseurs, enseignants et médecins.
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Epidémiologie spéciale. Introduction
IIe étape: “l’âge du recul des pandémies” est marquée par une tentative de trouver
les réponses aux questions posées par le risque de la maladie. Des observations empiriques
ont conduit progressivement et dans un rythme très lent à trouver des solutions. Ainsi,
l’isolement des malades des personnes saines a conduit à la conclusion que la propagation de
la maladie peut être limitée. À ce stade, est marqué le début du chemin vers une connaissance
plus approfondie des causes et des mécanismes de la maladie. Cette étape commence avec les
tentatives de prévenir les maladies qui causent de nombreux décès par la méthode de
variolisation. Le vrai changement dans l'évolution de l'humanité a été le développement de la
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Epidémiologie spéciale. Introduction
Cette vision apparemment logique, puisque la variole était tenue sous contrôle, les
vaccins contre la poliomielyte ont prouvé leur efficacité, la diphtérie a été traitée avec des
antibiotiques et même guérie etc., ne s'est pas avérée par la suite entièrement vraie, étant
donné que la pathologie infectieuse n'a pas été complètement défaite, ni à la fin du XXe
siècle, ni au début du XXIe siècle.
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Epidémiologie spéciale. Introduction
IIIe étape : « l’âge des maladies de dégénérescence et des maladies de société » a été
marquée par le déclin de nombreuses maladies infectieuses et l'installation d’une pathologie
liée aux facteurs de risque du milieu de vie et comportementaux. C’est l’étape des maladies
appelées de la « civilisation » où règne une pathologie cardiovasculaire comme importante
cause de décès dans les pays développés, ainsi que dans les pays en cours de développement,
celles-ci étant suivies de cancers, diabète, maladies mentales.
5
Epidémiologie spéciale. Introduction
6
Epidémiologie spéciale. Introduction
7
Epidémiologie spéciale. Processus épidémiologique
LE PROCESSUS EPIDEMIOLOGIQUE
DES MALADIES INFECTIEUSES
1. INTRODUCTION
Il est nécessaire de connaître la structure de processus épidémiologique des maladies
infectieuses pour comprendre la dynamique des phénomènes épidémiologiques, basée sur
l'identification des facteurs impliqués, les mécanismes complexes qui régissent le survenu et
l'évolution des tendances de la maladie dans la communauté.
La maladie est une conséquence de déséquilibre généré par une ou plusieurs des
causes qui peuvent entraîner des changements dans l'état physique, mental et de la capacité
d'intégration sociale. Vu qu’à l'origine de tout phénomène qui génère un état pathologique il y
a une ou plusieurs causes, comprendre les relations causales et notamment les circonstances
qui peuvent créer des « moments critiques » peut faciliter les actions de diagnostic,
prévention et thérapie requises (6). Dans ce contexte, le processus épidémiologique des
maladies infectieuses représente:
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Epidémiologie spéciale. Processus épidémiologique
PROCESSUS
ÉPIDÉMIOLOGIQUE
Sources Moyens et
génératrices mécanismes de
d’agents transmission des
causateurs de agents causateurs
maladie de maladie
Etat de
réceptivité
• de la
CONDITIONS DE MILLIEUX
populatio
ENVIROMENTAUX
n
NATURAL ET SOCIAL
Ils peuvent être plusieurs catégories de sources d'agent pathogène selon les
organismes qui possèdent les attributs de la source ou selon la présence ou l'absence de
manifestations cliniques.
CATEGORIES:
- homme malade avec des formes cliniques: typiques ou atypiques;
- homme porteur d’agents pathogènes;
- les animaux, les oiseaux et les vecteurs biologiquement actifs comme des organismes
malades ou porteurs.
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Epidémiologie spéciale. Processus épidémiologique
Les sources les plus courantes sont les patients qui présentent des formes typiques.
Ceux avec des manifestations atypiques de la maladie sont d'une importance particulière
parce que celles-ci peuvent rester longtemps sans être identifiées ce qui permet la diffusion
d'agents pathogènes par ce retard de leur découverte et, implicitement, de l'application de
mesures de prévention et de contrôle.
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Epidémiologie spéciale. Processus épidémiologique
a. Les porteurs pré-infectieux sont les futurs malades, dans la période d'incubation de
la maladie. Ils sont particulièrement contagieux pendant la dernière partie de
l‘incubation.
b. Les porteurs sains sont les personnes ayant une bonne résistance de l’organisme par
les mécanismes non spécifiques ou, éventuellement, par un taux d’anticorps obtenus
par la vaccination. Ils reçoivent et conservent les agents pathogènes provenant
d'autres sources. La période de dissémination des agents pathogènes varie entre
quelques jours et plusieurs semaines.
c. Les porteurs anciens malades sont les personnes:
- en convalescence, avec une durée variable en fonctions de leurs sources (quelques jours ou
mois pour nombreuses espèces microbiennes);
- avec la forme chronique de la maladie: plus de 6 mois après guérison, des années, ou
même pendant toute la vie. Les porteurs anciens malades chroniques sont des sources ayant
une signification épidémiologique particulière.
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Epidémiologie spéciale. Processus épidémiologique
pour réaliser la contamination. Au cas des supports animés, la contamination peut être suivie
par l’infection si les mécanismes de défense ne sont pas efficients.
L’enlèvement de l'agent pathogène du support respectif, par différentes méthodes et
moyens, s’appelle décontamination.
Le mode de transmission peut être direct ou indirect.
2.1.2.1 Le mode direct est assuré par une limite spatiale et temporelle entre les deux
facteurs déterminants (source et organisme réceptif). Diverses espèces microbiennes peuvent
être transmises directement (Salmonella, staphylocoques, le virus de l’hépatite A etc.) et cela
est particulièrement obligatoire pour les agents à résistance réduite dans l’environnement.
La transmission directe consiste à: inhaler des particules septiques, avoir un contact
physique (contact avec les téguments, morsure, baiser, contact sexuel), transfert
transplacentaire, transfusions de sang ou de produits sanguins. De cette façon on peut
véhiculer: le virus de la rougeole, rubéole, grippe, rage, agents pathogènes de la gonorrhée,
syphilis, fièvre typhoïde, hépatite virale B, C, VIH etc.).
2.1.2.2. Le mode indirect favorise une forte dispersion spatiale et temporelle des agents
pathogènes. Cette modalité de transmission est possible en cas de dissémination d’agents à
résistance élevée dans l’environnement. Généralement, y intervient des mécanismes
complexes impliquant de manière singulière ou associative les moyens de transmission
comme l’air, l’eau, le sol, les aliments, les objets, les mains, certains arthropodes, qui sont
obligatoires contaminés.
a. L'air représente un moyen fréquent de transmission d'agents pathogènes qui ont
comme porte d'entrée et élimination les voies aériennes supérieures. La transmission d'agents
pathogènes par l'air dépend de la destination des locaux, leur degré d'agglomération, leur
hygiène. Les maladies qui peuvent être produites sont: la tuberculose, la grippe et autres
viroses respiratoires, la diphtérie et la coqueluche, la méningite causée par le méningocoque,
la poliomyélite, la peste, la fièvre charbonneuse, les infections fongiques etc. Le mécanisme
de transmission d'agents pathogènes dans l'air a été décrit par Flugge, qui a démontré
l’implication des gouttelettes septiques (éliminées par la tousse, éternuement, parole, chant),
particules infectantes (droplet nuclei) et poussière septique.
b. L’eau contaminée provoque un grand nombre de maladies, en particulier dans les
pays les moins développés. Une seule goutte d'eau contaminée peut contenir 50 millions de
bactéries et autres micro-organismes. La survie des microorganismes dans l'eau est
conditionnée par: leur espèce, le pH, degré d'oxygénation, l'intensité de la pollution
biologique. L'eau peut augmenter le risque particulièrement pour la production des maladies
infectieuses digestives: choléra, poliomyélite et entéroviroses non poliomyélitiques, l'hépatite
au virus A, la dysenterie, mais aussi des parasitoses.
c. Le sol peut avoir un degré différent de contamination selon sa destination. Le sol peut
transmettre des agents étiologiques de la fièvre typhoïde, la dysenterie, l'hépatite virale A, la
tuberculose, des leptospiroses, aussi que des bactéries telles que celles qui sont la cause de la
maladie du charbon, le tétanos, le botulisme, la gangrène gazeuse etc. Les champignons et
parasites peuvent être transmis par l'intermédiaire du sol contaminé.
d. Les aliments contaminés produisent notamment les maladies diarrhéiques, plus
fréquentes dans les pays avec une hygiène déficitaire, étant affectés principalement les
enfants de moins de 5 ans. A cela s’ajoutent la fièvre typhoïde, la dysenterie, les
toxiinfections alimentaires de différentes étiologies, l’infection à E. coli, staphylocoque, virus
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Epidémiologie spéciale. Processus épidémiologique
de l'hépatite A, les parasitoses etc. La durée de survie des agents pathogènes dépend des
conditions de préparation et stockage des aliments.
e. Les objets peuvent être contaminés dans diverses circonstances. La plus courantes
infections transmises par les objets à usage médical sont les infections nosocomiales. Ceux-ci
sont d’une haute gravité, car dans cette catégorie de maladies, les agents pathogènes ont une
grande résistance aux antibiotiques et désinfectants (Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter.
E. coli, M. tuberculosis). Dans des conditions de mauvaise hygiène, autres agents pathogènes
peuvent aussi être transmis à travers des objets et dans ce cas et d'autres moyens de
transmission peuvent être impliqués (alimentation, air, mains etc.).
f. Les mains peuvent véhiculer divers agents pathogènes telles que Staphylococcus,
Streptococcus, pneumocoques, gonocoques, vibrions, Pseudomonas aeruginosa, virus de
l'hépatite virale A. Les infections nosocomiales sont souvent produites par la transmission
d'agents pathogènes par les professionnels de la santé ou entre les patients hospitalisés, et
donc des mesures d'hygiène doivent être correctement appliquées.
g. Les insectes peuvent aussi être des sources d’agents pathogènes lors de l'élaboration
d'un cours de développement des micro-organismes dans leur corps, mais plus souvent de
façon indirecte de transmission. C’est le cas des mouches, cafards, fourmis etc.
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Epidémiologie spéciale. Processus épidémiologique
La qualité des personnes immunes contre une certaine maladie infectieuse détermine
le volume de la couche immune (non-réceptive) d’une collectivité et présente un facteur
important qui dirige le processus épidémique. Cela se manifeste par un freinage (lorsque la
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Epidémiologie spéciale. Processus épidémiologique
couverture immunitaire de la population est suffisante) ou bien par une manifestation sans
obstacle des deux premiers maillons du processus épidémique (lorsqu’il n’y a pas de
couverture immunitaire).
La corrélation entre le nombre de personnes réceptives et non-réceptives dans une
collectivité à certaines maladies infectieuses est appelé « fond immune de la population ».
Cet indice souffre des changements permanents et on ne peut pas l’apprécier qu’en tenant
compte du « facteur du temps ».
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Epidémiologie spéciale. Processus épidémiologique
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Epidémiologie spéciale. Processus épidémiologique
CLASSIFICATION:
- sporadique
- endémique
- épidémique
- pandémique
En pratique. il y a plusieurs formes «atypiques» et «complexes»: endémo-sporadique,
sporadicité et endémicité de différents niveaux, et endémo-épidémique.
3.1. La manifestation sporadique est représentée par un nombre réduit de cas avec une forte
dispersion spatiale et temporelle et une absence de relation entre les cas, ce qui peut définir
une bonne situation épidémique qui doit être maintenue. (Figure 7)
100
95
90
80
. Nombre de cas/ 100.000 hab
70
60
50
37
40 34 30 28
30 23 24
33 22 19 20
20 25 21 11 12
23 7
10 17 13 8 10 11
9
14 9 1
0
17
Epidémiologie spéciale. Processus épidémiologique
90000
83754
80000
60000 60972
55745 57128 55050
54756 52749
no. de cas
10000
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Epidémiologie spéciale. Processus épidémiologique
Les pandémies historiques ont eu des effets dévastateurs. Il faut mentionner les
pandémies causées par la variole, le choléra, la peste, la grippe, le typhus exanthématique. La
variole, une grave menace dans le passé, est aujourd'hui un bon exemple de succès pour
l'humanité en raison de l'éradication de la maladie en 1980, grâce à la vaccination et aux
efforts des systèmes de santé dans le monde entier.
Le risque de pandémie à l'avenir n'a pas été supprimé. On attend de nouveaux
événements à caractère pandémique au cas de la grippe, ainsi qu’une évolution trainante des
infections par les virus de l'hépatite B et C, une nouvelle pandémie de choléra et, le dernier
mais non le moindre, la pandémie déterminée par l’infection au VIH/SIDA qui, même si elle
a débuté après les années 1980, elle est reste toujours d'actualité.
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Epidémiologie spéciale. Grippe
LA GRIPPE
1. Introduction
Les infections causées par les virus de la grippe occupent une place particulière dans
la pathologie infectieuse suite à une haute fréquence de la maladie, ses complications et de la
surmortalité qui déterminent des conséquences importantes pour l'individu et la société.
La grippe est un modèle de pathologie humaine avec une tendance d’émergence
(grippe pandémique) et réémergence (grippe saisonnière), qui ne connaît aucune barrière
géographique. C'est une maladie toujours d’actualité et, malgré les efforts faits pour la
connaître comme entité pathologique, pour la mise en place des mesures de contrôle, elle
présente encore beaucoup d’aspects insuffisamment clarifiés, générant une controverse
supplémentaire et un plus d’attention donnée à la recherche ou aux mesures opérationnelles.
DEFINITION: la grippe, maladie aigue virale très contagieuse, évolue vers une forme
sporadique, épidémique et pandémique en fonction des caractéristiques des souches
circulantes. La grippe saisonnière, la plus fréquente, est une maladie généralement
bénigne chez les personnes jeunes et sans comorbidités, mais elle peut aussi être à
l’origine d’une morbidité et mortalité importantes chez les personés âgées ou souffrant
d’une maladie chronique. (8)
DENOMMINATIONS
le type antigénique (A ou B)
l’hôte d’origine, si ce n’est pas l’homme (oiseux, porcs, chevaux)
la zone géographique d’où il a été isole pour la première fois (Californie, Texas
etc.)
le numéro de la souche (7 ou 50 etc.)
l’année d’isolement (2009 ou 2012 etc.)
pour les souches A, la nature des antigènes (hémagglutinines et neuraminidase)
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Epidémiologie spéciale. Grippe
La principale caractéristique des Myxovirus est leur grande variabilité génétique: les
gènes codant pour les protéines de surface se modifient constamment par des mécanismes
encore inconnus. Ces modifications apparaissent pour la première fois dans les pays
d’Extrême-Orient permettant la préparation des souches vaccinales pour chaque campagne
annuelle. La variabilité antigénique très particulaire des virus grippaux, surtout du type A,
explique, pour l’essentiel, l’absence d’immunisation durable et aussi les difficultés de la
prophylaxie vaccinale. Les conséquences impliquent l’apparition d’une épidémie dans un
intervalle de 3-4 années (glissement antigénique - drift). Le rôle des recombinassions
virales, des échanges de matériel génétique entre différentes souches, dans le réservoir animal
ou des oiseaux, est important pour l’apparition d’une nouvelle souche humaine impliquée
dans le début d’une pandémie que peut survenir à l’un intervalle de 30-50 années (glissement
antigénique shift). (Figure 11)
La réponse à la question fréquente « Pourquoi n'avons-nous pas le virus de la grippe
pandémique B ? » est soutenue par les particularités des deux souches du virus grippal
impliquées dans la pathologie humaine. (Table 5)
Dans l’histoire de l’humanité, les pandémies grippales sont marquées par: la grippe
« espagnole » de 1918-1919, produit par un virus grippal AH1N1, et qui a probablement
causé 20-50 millions de décès, l'épidémie la plus dévastatrice dans l'histoire; en 1956 une
pandémie de la grippe « asiatique » avec un virus grippal AH2N2 a eu aussi un haut taux de
mortalité; 1968 est marqué par la « grippe Hong Kong » lors de l’émergence du virus grippal
AH3N2; en 1977, réémergence du virus grippal AH1N1 menace la sante mondiale; l’année
1998 est importante dans l’histoire de la grippe marquant l’apparition d’un nombre important
des cas de grippe AH5N1 chez l’oiseau et les premiers cas humains dont le nombre est resté
21
Epidémiologie spéciale. Grippe
encore réduit pour déclarer une nouvelle pandémie mais… en 2009, un virus de la grippe
d’origine porcine AH1N1 a déterminé une alerte mondiale pour une pandémie confirmée,
celui-ci étant encore un sujet très contradictoire.
22
Epidémiologie spéciale. Grippe
3. Processus épidémiologique
La grippe varie selon la saison. C’est une maladie associée aux les climats tempérés, à
l’hiver et aux temps froids et humides, avec deux vagues successives, l’une brutale, liée au
virus A et l’autre plus étendue, allant jusqu’au printemps. Les « saisons de la grippe »
comprennent une période qui d’étend du début du mois de novembre jusqu’au mois de mars.
Période de la contagiosité : l’homme malade est très contagieux pendant les 2-3
premiers jours de la maladie. L’élimination du virus s’achève d’habitude vers les 7e-10e
jours.
3.3. Réceptivité
On parte d’une réceptivité générale et qui dépend du type et du sous-type de souche
circulante, du fond immunitaire de la population (naturelle ou par vaccination). Les enfants,
les personnes âgées, les femmes enceintes ou les malades avec des comorbidités sont les plus
exposés à développer les formes graves de la maladie. La vaccination annuelle protège contre
les sous-types de virus contenus dans les préparations vaccinales et la durée de la protection
est limitée à une année. La vaccination est recommandée chaque année pour toute la
population, en particulier pour les personnes qui proviennent de groupes à risque.
23
Epidémiologie spéciale. Grippe
5. Prévention
Les mesures générales visent des actions qui limitent le risque de contamination dans
les communautés et de protejer l’individu. La prévention spéciale a comme but la protection
de groupes en péril, par l'administration d'immunoglobulines et médicaments antiviraux. La
prévention spécifique se propose d’assurer la protection de la population par vaccination avec
des souches vaccinales selon les programmes nationaux et internationaux.
24
Epidémiologie spéciale. Grippe
25
Epidémiologie spéciale. Grippe
6. Combat
En cas d’épidémie dans une collectivité (ou collectivité familiale), on recommande
les mesures suivantes :
enquête épidémiologique
dépistage des cas suspects ou probables
déclaration des cas confirmés par le laboratoire (les premiers cas dans une épidémie
annuelle) ou par le contexte épidémiologique et clinique
isolement des cas et des suspects à domicile ou à l’hôpital
surveillance des contacts pendant 1-5 jours
augmenter la résistance générale par hygiène, alimentation, médicaments spécifiques
utilisation des mesures de prévention spéciale ou spécifique (immunoglobulines,
antiviraux, vaccins)
hygiène quotidienne par tous les types de systèmes de nettoyage
éducation de la population, aussi par le mass-média
investigations complexes: sérologie, virologie, morbidité, complications, décès etc.
dans le cadre des activités du Système National de Surveillance
Le personnel médical ou non médical non vacciné, en contact avec des personnes à
risque, qui présente un syndrome grippal, devrait être mis en arrêt de travail. A défaut, le port
d’un masque chirurgical doit lui être proposé.
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Epidémiologie spéciale. Rougeole
LA ROUGEOLE
1. Introduction
La rougeole est une maladie infectieuse spécifique à l’homme avec propagation
globale. La cause infectieuse de la maladie a été signalée dès l’Antiquité, mais le virus a été
identifié et cultivé sur les cultures cellulaires en 1954.
Les manifestations cliniques et épidémiologiques sont variées et présentent une
épidémisation intensive, au cours de la petite enfance de l’individu. La maladie peut
déterminer des complications ou même le décès, et des pertes économiques importantes.
Annuellement, sont enregistrés plus d’un million de décès chez les enfants âgé de moins de 4
ans.
27
Epidémiologie spéciale. Rougeole
3. Processus épidémiologique
3.1. Sources d’agents pathogènes
L’homme malade est la seule source d’infection rougeoleuse, car il n’y a pas des
sources extrahumaines.
3.3. Réceptivité
La réceptivité est générale en l’absence de vaccination. La maladie confère une
immunité stable pendant la vie avec la formation d’anticorps neutralisants. Les enfants nés
d’une mère immune reçoivent par voie transplacentaire des anticorps qui les protègent jusqu'à
6-8 mois de vie (si la mère a été correctement vaccinée). Si la rougeole est importée dans une
collectivité d’enfants réceptive (non vaccinée), elle peut produire une épidémie.
La maladie frappe également les personnes des deux sexes et de différents âges, en
fonction de leur protection naturelle ou après la vaccination. Il y a des situations où, si la
vaccination n’a pas assuré un titre d’anticorps protecteurs (mauvais technique de vaccination
ou de conservation du vaccin, la baisse du niveau d’anticorps à cause d’une maladie qui
produit une importante immunosuppression, la carence de vitamine A, âge > 5 ans ou < 20
ans, et une immunodépression), au cas de contact infectant, il y a la possibilité que la maladie
survienne avec une évolution grave et un pronostique réservé chez les enfants aussi que chez
les adultes.
4.1. Sporadique
La forme sporadique de la maladie est spécifique aux populations vaccinées par le
programme national. Il y a des cas de rougeole chez les « vaccinés » qui se sont produits à
cause de facteurs qui tiennent de l’organisme (5% des personnes vaccinées ne répondent pas
au niveau optimale des titres protecteurs – résistance naturelle) ou en raison des biais de
28
Epidémiologie spéciale. Rougeole
technique de vaccination. Les infections sporadiques sont rapportées dans les populations
avec des « lacunes vaccinales » ou chez les adultes qui ont perdu leur protection post
vaccinale.
4.2. Endémique
Celle-ci n’est pas caractéristique à la rougeole. Une telle situation n’est que rarement
possible dans les collectivités de petits enfants, d’assistance médico-sociale, ou chez les
personnes incomplètement immunisées.
4.3. Epidémique
Au présent, cette forme n’est pas caractéristique à la rougeole. Dans les pays où les
stratégies de vaccination ne sont pas efficientes, la rougeole se manifeste par des périodes
d’épidémies tous les 2-4 ans (années rougeoleuses) causées par l’accumulation du contingent
de réceptifs. Dans des conditions d’immunisation générale, la périodicité est atténuée.
En Roumanie, la situation est variable à cause d’une couverture vaccinale sous
optimale. En 2012, une épidémie de rougeole aux personnes vaccinées et un cas décédé ont
stimulé le system médical pour une surveillance ciblée sur les groupes à risque. (Figure 12)
25000 23579
20000
15000
Dans d’autres pays aussi (France), la rougeole reste présente, car la couverture
vaccinale n’est pas optimale. Suite à la vaccination, il y a un déplacement de l’âge de
survenue au-delà de 4 ans et avant la puberté, ainsi qu’une augmentation du nombre des cas
chez les sujets vaccinés. Le risque d’épidémie n’est pas exclu avec la possibilité de formes
graves chez les adultes. (8)
29
Epidémiologie spéciale. Rougeole
5. Prévention
5.1. Prévention générale
Les mesures de surveillance épidémiologique des communautés d’enfants sont
recommandées avec plus d’attention à l’hygiène quotidienne et à une alimentation complète
et équilibrée pour augmenter la résistance générale. Les enfants sont surveillés dans les
périodes critiques et inclus dans des programmes de vaccination. L'éducation de la population
à la coopération est importante pour la prévention de la maladie.
6. Combat
Dans les zones avec des programmes de vaccination étendue, le combat comprendra
des opérations conjointes, comme pour la grippe:
- enquête épidémiologique
- renforcement des précautions standard d’hygiène
- limitation des visites, regroupements dans des lieux communs au sein de la
collectivité pendant la durée de l’épidémie
- les malades devraient rester isolés pendant 4 jours à partir du moment d’éruption,
et pour 10 jours dans les cas compliqués
- les sujets contacts sont soumis à l’observation médicale à partir de l’8e jour dès le
début du contact jusqu’au 17e-21e jour
La vaccination et revaccination dans le foyer épidémique et la zone environnante sont
efficaces.
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Epidémiologie spéciale. Rubéole
LA RUBEOLE
1. Introduction
Maladie d’étiologie virale, la rubéole est spécifique à l’homme et se caractérise par
une propagation universelle. La forme clinique présente dans plus de 30% des cas des
manifestations atypiques.
La rubéole est fréquemment confondue avec la rougeole et/ ou scarlatine. Elle a été
décrite comme entité nosologique distincte en 1881 et, en 1941, l’ophtalmologue Norman
McAlister Gregg a démontré la liaison causale entre cette maladie survenue chez les femmes
enceintes et la cataracte congénitale aux enfants. Le virus a été isolé et identifié en 1962.
En 1964, une grande épidémie aux Etats-Unis avec un total de 12.500.000 cas a été
suivie par l'enregistrement de 20.000 enfants atteints de graves malformations congénitales. A
la suite de cette épidémie, les recherches ont été accélérées pour obtenir un vaccin qui a été
introduit dans les programmes d'immunisation en 1965. Ultérieurement, ont été publié plusieurs
résultats concernant les manifestations de la maladie et surtout les conséquences de l'infection
maternelle pour le nourrisson. Après 1969, l'incidence de la rubéole a considérablement
diminué dans les pays qui ont adopté la stratégie de vaccination (Australie, Finlande, France,
Angleterre, Suède etc.). Dans les pays les moins avancés qui n'ont pas investi dans la
vaccination de la population, la circulation du virus est restée forte, aussi du point de vue du
nombre de cas de maladie infectieuse que des conséquences de la maladie congénitale.
En 1978, on a obtenu un vaccin associé anti-rougeole-rubéole et, après la période 1980-
1985, un vaccin trivalent anti-rougeole-rubéole-parotidite qui est utilisé au niveau mondial.
3. Le processus épidémiologique
3.1. Sources d’agents pathogènes
La source de l’infection est représentée par l’homme malade atteints par des formes
inapparentes (50% des cas) ou typiques, le rapport entre les formes manifestes et frustes étant
1/1 chez les enfants et de 1/6 chez les adultes.
Période de contagiosité : l’homme malade est contagieux pendant toute la période de la
maladie (fortement contagieux: 7 jours avant et 14 jours après l’apparition de
l’exanthème). Les nouveau-nés atteins de rubéole congénitale sont très contagieux pour
31
Epidémiologie spéciale. Rubéole
l’entourage, car ils excrètent du virus pendant 4 à 6 mois (100-1000 fois plus contagieux
que les autres sources), malgré la présence de taux élevés d’anticorps neutralisants.
3.3. Réceptivité
La réceptivité est générale en l’absence de vaccination. Les anticorps maternels au
titre élevé (après la maladie, en dehors de la grossesse ou la vaccination) assurent dans une
proportion élevée la protection dans les premiers 6 mois de vie. La plus haute réceptivité est
présente chez les préscolaires et les scolaires en bas-âge. L’immunité post infection ou post
vaccinale diminue avec le temps; les adolescents et les jeunes adultes présentent une
réceptivité importante si le rappel vaccinal n’est pas appliqué (risque majeur pour les femmes
en âge de procréer). La réinfection est possible, mais elle présente une manifestation bénigne,
avec une exception chez les enceintes. L’évaluation du niveau des titres protecteurs est
réalisée par un test d’inhibition de l’hémagglutinine (HIT 1/64 niveau de protection).
4.1. Sporadique
C'est la forme la plus courante de manifestation et les cas sporadiques surviennent à la
suite des « lacunes immunitaires » dans la population partiellement vaccinée (absence des
rappels) ou non vaccinée. Connaître l'intensité des diverses formes de manifestation est
difficile en raison du grand nombre de formes de maladie atypiques ou asymptomatiques, à
cause des particularités de réceptivité des hôtes et la virulence variée des souches circulantes.
4.2. Endémique
Cette forme n’est pas caractéristique à la rubéole, mais elle peut se manifester dans les
collectivités d’enfants d'âge préscolaire et scolaire.
32
Epidémiologie spéciale. Rubéole
4.3. Epidémique
Cette forme est rencontrée seulement dans les zones où la rubéole présente une
évolution naturelle (absence de programmes de vaccination) et les épidémies se succèdent à
une distance de 6-7 ans. Elle affecte les enfants âgés de 5 à 9 ans. Pendant ces périodes
épidémiques les femmes enceintes ont un risque élevé surtout si elles sont en contact dans la
famille ou au lieu de travail (enseignant, médecin, personnel soignant) avec des enfants
possiblement infectés. (Figures 13, 14)
130000
120484
120000
110000
100000
90000
nombre des cas
80000
70000 58029
60000
43164 47364
50000
40000 31660
30000 24215
23529
20000 10947
4398
5127 11079 6801
10000 7076 3553 29581746 613 351
5076
0
1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Figure 14. Répartition des cas de rubéole selon l'année de naissance, le sexe et le statut
vaccinal, en Roumanie (après : https://www.insp.gov.ro)
33
Epidémiologie spéciale. Rubéole
5. Prévention
5.1. Prévention générale
Parce que la rubéole est une maladie autolimitant bénigne, les mesures générales sont
dirigées vers l'éducation et l’hygiène dans les collectivités d’enfants. Une attention spéciale
est accordée à la surveillance des enceintes par le system national.
6. Combat
Dans la situation d’un foyer épidémique de rubéole, on prend les mesures suivantes:
enquêtes épidémiologiques
détection, isolement et traitement des malades
mesures de surveillance conformément au System National de Surveillance de la
Rubéole et attention aux formes atypiques
mesures spéciales pour la protection des femmes enceintes avec la recommandation
d’interruption de grossesse en cas de contact avec un cas de rubéole confirmé pendant
le premier trimestre de gravidité
34
Epidémiologie spéciale. Streptocoque du groupe A
1. Introduction
Dans la classification de Lancefield, il y a 18 sérogroupes de streptocoques classés de
A à H et de K à T. Les infections à streptocoques du groupe A (SGA) ou Streptococcus
pyogenes sont plus fréquentes par leurs formes aiguës habituelles (angines, pharyngites) et
présentent comme particularité l’évolution possible vers des complications tardives non-
suppuratives (rhumatisme articulaire aigu - RAA, cardite rhumatismale – CR ou
glomérulonéphrite aiguë – GNA).
L’importance médicale est déterminée par le taux de diffusion, l’existence des formes
cliniques variées avec des différences de gravité. Du point de vue socioéconomique, les
infections à SGA sont importantes vu leur fréquence d’hospitalisation, la consommation de
médicaments et les couts à cause des invalidités.
DEFINITION : la scarlatine est une forme d’infection à SGA caractérisée par une
évolution cyclique avec angine, éruption cutanée spécifique, des phénomènes toxiques
généraux et tendance vers des complications infectieuses inflammatoires et
sensibilisantes.
Les taux de morbidité sont diverses pour les formes aiguës: angine (>100 cas %000);
scarlatine (<30 cas%000); érysipèle, fièvre puerpérale, autres localisations fortement réduits
(<1 cas%000). Pour les complications tardives, l’évolution de la morbidité dans les derniers
décennies a diminué, avec une prévalence différente pour chaque forme (RAA – 4%; CR –
5%, GNA <10%). Les formes invasives, comme les fasciite nécrosantes (fasciitis
necroticans), myosites, syndrome de choc toxico-septique (SCTS), ont enregistré une
évolution croissante à cause du risque d’affecter les hôtes immuns compromis (5-10 cas
%000). C’est le cas du SCTS qui, après 1980, a été signalé dans des épidémies nosocomiales
aux Etats-Unis (Minnesota 26 cas%000). (13)
La mortalité a baissé pour la scarlatine (ex: de 25%, en 1898, à 0,1% en 1963), mais
les formes invasives ou toxico-septiques ont une tendance d’augmentation.
Les particularités épidémiologiques des infections à SGA sont: des taux différents
pour les porteurs sains dans la population générale (~20%) ou dans les collectivités d’enfants
et d’adolescents (~ 90% pendant les épidémies); particularités de réceptivité; risque de
réinfection et les autres risques qui en découlent.
35
Epidémiologie spéciale. Streptocoque du groupe A
Membrane Structure
LA CAPSULE Ac. hyaluronique - Non-antigénique (n’apparaissent pas des Ac.
spécifiques)
-Facteur de VIRULENCE: action
antiphagocytaire
LA MEMBRANE PROTEINE M - Antigène spécifique du type en fonction duquel
(MARQUEUR de type) on fait la sérotypisation du SGA en 80
Couche externe: stéréotypes différents (classification de Griffith)
PROTÉINE T - Induit des anticorps protecteurs spécifiques de
AC. TÉICHOÏQUE type (opsonines) = immunité spécifique de
type
- ANTIGENICITE croisée avec le sarcolemme
de la cellule myocardique
- Déclenche des réactions
d’HYPERSENSIBILITE tardive
- facteur de VIRULENCE majeur: action
antiphagocytaire et adhérence à la cellule de
l’hôte
Couche intermédiaire : - Antigène spécifique de groupe - représente la
POLYSACCHARIDE C base de la classification en 18 sérogroupes: A-H ;
K-T (Lancefield)
- Induit l’apparition d’anticorps non-protecteurs
qui surgissent tardivement en RAA =
l’ABSENCE de l’immunité spécifique de
groupe
- ANTIGENICITE croisée avec les
glycoprotéines des valves cardiaques
Couche interne : - Induit la synthèse d’anticorps spécifiques
PEPTIDOGLYCANS - Facteur ANTIPHAGOCYTAIRE,
(mucopeptide) PIROGENE, PROINFLAMMATOIRE
-Effet CYTOTOXIQUE sur des cellules in vivo
et in vitro
EXTRA Membrane cytoplasmique -ANTIGENICITE croisée (articulations,
CELLULAIRE (lipoprotéique) myocarde, tissue conjonctif)
36
Epidémiologie spéciale. Streptocoque du groupe A
o RAA: réponse immunologique à SGA entrainant des réactions croisées avec les tissus
humains (cœur, articulations, cerveau, peau), due à la présence d’un domaine
antigénique particulier au niveau de la terminaison hypervariable de la protéine M,
appelée protéine de classe I M. Les facteurs génétiques de l’hôte semblent influencer
la sensibilité au RAA: HLA DR2 chez les sujets de race noire et HLA DR24 chez les
Caucasiens.
o GNA: les SGA de sérotype M12 sont impliqués quand il suit une angine, alors que le
stéréotype M49 est retrouvé après une pyodermite. Aucune des souches du SGA
appartenant à ces sérotypes n’est néphritogène. L’antibiothérapie de l’infection
streptococcique ne prévient pas la survenue d’une glomérulonéphrite.
3. Le processus épidémiologique
3.1. Sources d’agents pathogènes
Les sources les plus fréquentes sont les malades avec des formes aiguës de :
pharyngite, amygdalite, angine, scarlatine, érysipèle etc., avec des manifestations cliniques
typiques ou atypiques. Plus de 80% des cas atypiques sont déterminés par automédication ou
adhésion réduite à la thérapie correcte.
Les porteurs de SGA sont contagieux dans la période de l’incubation, 1–3 jours
avant le début des formes aiguës; les porteurs « sains » (~ 20%) au niveau nasal, pharyngien,
mixte, pour une période de 7-14 jours. Le dépistage est difficile, mais il est possible par une
surveillance active par le laboratoire. Les autres possibles porteurs sont les anciens malades.
37
Epidémiologie spéciale. Streptocoque du groupe A
Ils sont contagieux même en convalescence (~4 – 35%), après le traitement (variable <1-3
mois) à cause d’un traitement incorrect ou, un traitement correct mais suivi d’échecs et
récidives précoces, par des mécanismes complexes: la recolonisation par l’entourage, le rôle
de la flore pharyngienne de voisinage, qui secrète des béta-lactamases, l’existence des
souches tolérantes à la pénicilline, la capacité d’internaliser dans les cellules épithéliales,
permettant ainsi la survivance du SGA sous la protection de la pénicilline. Les études ont
démontrés que le taux de l’échec clinique, 30 jours après traitement avec pénicilline
représente 2-15% chez les adultes et 3-22% chez les enfants. Aussi peut-on enregistrer un
taux de l’échec bactériologique, 30 jours après traitement, en 4-18% des cas chez les adultes
et 5-35% chez les enfants (selon Schegel L et al, 2000).
L’élimination de l’agent pathogène est réalisée par les produits pathologiques qui
varient selon la localisation de l’infection, mais les infections nasopharyngiennes sont les
plus fréquentes.
3.3. Réceptivité
Les mécanismes de réceptivité sont complexes, car il ne s’agit pas d’une réceptivité
générale. Elle se manifeste par une augmentation chez les enfants et les jeunes qui
fréquentent des collectivités (1-4 ans et 10-14 ans). Pour les souches érythrogènes, la
réceptivité est présente surtout chez les enfants de 7-14 ans (la scarlatine est la maladie de
l’enfance parce que les adultes sont immuns à cette forme d'infection).
L’immunité post-infection présente un caractère passager à l’exception des souches
érythrogenes. Dans ce cas, des réinfections sont possibles. Les anticorps spécifiques anti–M
apparaissent à 3-4 semaines, mais ils assurent une protection faible. Au cours des années, les
indicateurs de passage par une infection, comme les anticorps anti – streptolysine O (ASLO),
sont très utiles dans la surveillance épidémiologique. Ils apparaissent à 7-8 jours, présentant
les titres maximaux à 3-5 semaines, et ils peuvent diminuer après 8 semaines jusqu’à 12
mois. Ils n’ont pas d’effet protecteur, mais sont utiles comme indicateurs d’infection. Quand
ils persistent plus de 6 semaines aux titres élevées (>200 UTodt/ml), on doit penser à une
possible orientation vers le moment de début du RAA. Les phénomènes d’
hypersensibilisation tardive par réinfection assurent les mécanismes pour l’installation des
complications (réinfections à 1-2 mois du début de la première infection).
En conclusion:
Pourquoi assiste-t-on à des épisodes multiples d’infections par SGA au cours de la vie?
Réponse: la multitude des sérotypes; le caractère passager de l’immunité spécifique de
type et de sous-type; les phénomènes d'hypersensibilisation tardive par réinfection.
38
Epidémiologie spéciale. Streptocoque du groupe A
39
Epidémiologie spéciale. Streptocoque du groupe A
4.1. Sporadique
Actuellement, la sporadicité caractérise toutes les formes cliniques, à l’exception des
angines (probablement, angines sporadiques pendant la saison chaude, population générale
principalement adulte, niveau économique et éducationnel élevés, résistance générale non-
spécifique optimale). (Figure 15)
18000
16000
15366
14000 14519
12000
nombre de cas
10000
8000
6000 5838
4000 4526 2922 3095 3170 3285 2923 3577
2739 3106 1659
3016
2000 3021 3218 2526 3335 3178
2272 2169 1862
0
40
Epidémiologie spéciale. Streptocoque du groupe A
4.2. Endémique
Cette forme a été enregistrée pour les angines, dans des cas qui proviennent des
collectivités, pendant la saison froide, dans des agglomérations.
4.3. Epidémique
Manifestation enregistrée pour les angines. A la suite d’un cumul de porteurs
« sains » de streptocoque, post-épidémie, on est confronté avec une hausse de la prévalence
des complications tardives non-suppuratives. (Figure 16)
120
99,5
100 95,1
97,2 96,3
89,9
87,6 87,7
86,9
80 81,5
Cas/1000.000 hab.
72,8 70,6
64,3 66,9 69,6 68,4
60 59 61,4
56,4 56 53,9 51,8
54,3
48,5 54,5 49
52,3
40
20
0
1989
2005
1980
1985
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Figure 16. Incidence des angines avec streptocoque, en Roumanie, pendant 1980 – 2012
(L’Annuaire Sanitaire 2013)
De nouveaux aspects ont été signalés aux cas des épidémies nosocomiales par des
formes invasives (STS, fasciites nécrosantes, myosites).
5. Prévention
5.1. Prévention générale
Comme dans toutes les infections qui sont déterminée aussi par un état d’anergie de
l’organisme, on recommande d’élever la résistance non-spécifique chez les groupes à risque
et pendant les périodes épidémiques.
La surveillance épidémiologique, clinique et par laboratoire dans les collectivités a
risque est obligatoire, en contexte épidémique. Il s’agit du triage épidémiologique après les
vacances, internats, casernes, période de temps passé dans les collectivités des jeunes.
On accentue l’importance du dépistage et de la stérilisation des porteurs (contrôle à
l’issue/finalisation du traitement, y compris du personnel hospitalier), pour réduire le risque
41
Epidémiologie spéciale. Streptocoque du groupe A
42
Epidémiologie spéciale. Streptocoque du groupe A
Clarithromycin
6. Combat
Tenant compte du fait qu’autour d’un cas d’infection à SGA le portage pharyngé
augmente, en accentuant de ce fait le risque d’infections secondaires et, particulièrement
d’infection invasive aussi, la mise en place des mesures de prévention dans l’entourage des
patients semble justifiée.
En cas d’épidémie, une enquête épidémiologique est effectuée, lors de laquelle on
établit les mesures en ce qui concerne les aspects suivants:
a. les malades:
- détection active des patients atteints de formes typiques/atypiques de la maladie
- isolement: obligatoire dans l’hôpital (de préférence, pour toutes les formes aiguës)
- déclaration: nominale (scarlatine, formes invasives); numérique (autres formes)
b. les porteurs:
- surveillance, stérilisation (voir prévention spéciale)
- contacts directs avec les sources: surveillance clinique et épidémiologique pendant
10 jours. Les personnes diagnostiquées avec une complication tardive qui entrent en
43
Epidémiologie spéciale. Streptocoque du groupe A
contact avec des patients atteints de formes aiguës seront tenues sous surveillance
clinique et traitement avec une céphalosporine orale de 3-e génération pendant 8 à 10
jours
c. les convalescents:
- pénicilline retard le 7e jour du début et, après la sortie de l’hôpital, encore 2 semaines
(1 inj. /semaine)
- surveillance active: 3 mois (examen clinique mensuel, tests de laboratoire chaque
semaine pendant le premier mois et puis test sommaire d'urine mensuel, exsudat, tests
d’inflammation 1 mois après le début)
Les mesures de décontamination dans le foyer sont réalisées avec des substances à
base d’hypochlorite de sodium.
44
Epidémiologie spéciale. Méningocoque
1. Introduction
Les infections à méningocoque connaissent une grande diversité géographique, sous
des formes cliniques variées et avec une évolution représentée par des manifestations
bénignes ou sévères qui mènent à des complications ou la mort.
La méningite à méningocoque a été décrite pour la première fois en 1961 et, plus tard,
en 1805, à l’occasion de grandes épidémies. L’année 1887 marque l’isolation de l’agent
pathogène dans le liquide céphalorachidienne qui est mis en relation avec les manifestations
épidémiques.
Après 1800, l’Europe est affectée par des épidémies extensives et sévères (létalité de
70-90%), ensuite diminuées grâce aux grandes découvertes en ce qui concerne les mesures de
contrôle de l’infection à méningocoque. Les moments décisifs ont été représentés par: Yersin
et Roux qui, en 1888, préparent le sérum anti-méningocoque, Fleming qui découvre la
pénicilline en 1929 et Domagk annonce en 1932 sa découverte des sulfamides qui ont été
utilisées avec succès dans la prévention et dans le traitement des malades. Quand même, ces
moments d’enthousiasme en ce qui concerne le contrôle des infections à méningocoque sont
suivis de très proche par une recrudescence des phénomènes épidémiques, après 1968,
survenus au niveau mondial et, particulièrement, dans les zones de l’Afrique subsaharienne.
45
Epidémiologie spéciale. Méningocoque
3. Le processus épidémiologique
3.1. Sources d’agents pathogènes
L’habitat naturel du germe est le rhinopharynx humain et son réservoir est strictement
humain.
Le malade est contagieux pendant la phase aiguë des formes cliniques de
rhinopharyngite.
Le porteur: pré-infection (durée limitée, où intervient le rôle du dépistage spécial),
porteur sain (prévalence élevée dans les collectivités) et ancien malade pendant la
convalescence, dans un pourcentage de 1-10% (3-4 mois) ou chronique (jusqu’à 6-24 mois).
Dans les 10 jours suivant la contamination, l’individu receveur développe une
immunité locale qui le prémunit contre la survenue d’une infection invasive. Le plus souvent,
il y a une simple colonisation du nasopharynx (sans autres conséquences) dont la durée va de
quelques jours à quelques semaines, voire plusieurs mois. Ce portage asymptomatique est
favorisé par une hygiène précaire. La dissémination systématique du méningocoque à partir
du portage reste cependant un accident exceptionnel favorisé par les facteurs de risque de
l’hôte et la virulence de la souche.
Le taux du portage dans la population générale varie entre 8 et 20%, mais dans les
collectivités et pendant les épidémies il peut augmenter jusqu’à ~90%. Lorsque le taux de
portage est plus de 20%, il devient un indicateur de risque pour une situation
épidémique, le degré de transmission étant élevé.
3.3. Réceptivité
La réceptivité n’est pas générale. La fréquence est de 1%o pour sepsis ou méningite
méningococcique; la grande majorité des sujets infectés sont asymptomatiques ou
déterminent le portage). Le niveau élevé de la réceptivité dépend des caractéristiques de
l’organisme hôte. Plusieurs polymorphismes génétiques, différents constituants de la réponse
46
Epidémiologie spéciale. Méningocoque
100
90 A, Y, W-135 C B
80
70 B : C B : C
60 > 65% : < 30% < 60% : > 35%
50
%
40
30
20
10
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
47
Epidémiologie spéciale. Méningocoque
4.1. Sporadique
Elle se manifeste en Europe, Amérique du Nord ou dans les pays avec un niveau
socioéconomique élevé. La Roumanie présente une manifestation sporadique avec le risque
des flambeaux épidémiques tous les 9-15 ans. (Table 10)
Grèce France -
Estonie Espagne -
4.2. Endémique
Cette forme est caractéristique pour Afrique de Sud et Saharienne. Aussi peut-on la
rencontrer dans les collectivités à risque.
4.3. Epidémique
La région qui présente un risque majeur est „la ceinture méningitique africaine”. Les
épidémies y sont extensives et sévères. L’émergence, en 2000, des souches du méningocoque
de sérogroupe W135, a provoqué, en 2002, une importante épidémie en Burkina Faso, ayant
comme conséquence la mort de 1500 personnes. L’expansion des phénomènes épidémiques
dans les autres régions du monde aussi a été déterminée par le risque associé au voyage
international et aux pèlerinages religieux (France, Norvège, Arabie Saoudite, Singapour,
Angleterre). Les compagnies responsables de la production des vaccins ont donné « en temps
record » un vaccin tétravalent compétitif: A, C, Y, W135. Les coûts financiers de la
campagne de vaccination, déroulée pendant 2003-2004 dans les zones africaines en péril, ont
augmenté à 8,5 millions d’euros (4 euros/dose). (Figure 18)
48
Epidémiologie spéciale. Méningocoque
Figure 18. La ceinture méningitique africaine est les sérotypes circulant dans le monde
Les « micro-épidémies » (flambées épidémiques) surviennent en dehors de la zone
méningitique africaine dans les collectivités à risque (familles agglomérées, casernes, prisons,
campus de réfugiés, unités médico-sociales).
5. Prévention
5.1. Prévention générale
Des mesures sont imposées suite à la croissance de la résistance non-spécifique: la
surveillance des groupes à risque élevé (périodes épidémiques possibles: la fin de l'hiver),
éviter de réduire la défense à porte d'entrée, le dépistage et la stérilisation des porteurs, éviter
la transmission directe ou par l’air contaminé dans des agglomérations de personnes, hygiène
générale, limiter la circulation du méningocoque (réduire le taux de transmission/portage),
éviter les traumatismes cranio-cérébraux (fractures de la base du crâne qui, chez les porteurs,
augmente le risque de transmission ascendante par auto contamination), éducation de la
populations générale.
49
Epidémiologie spéciale. Méningocoque
o Sulfadiazine: 3 g/jour x 3 jours (seulement pour les souches sensibles) (Figure 19)
50
Epidémiologie spéciale. Méningocoque
6. Combat
Dans la situation d’un foyer épidémique, on recommande de prendre les mesures
suivantes: enquête épidémiologique, dépistage des cas, isolement obligatoire des cas de
méningite et/ou méningococémie, détection des porteurs, rapport nominal des cas de
méningite et/ou méningococémie et décontamination usuelle.
Pour les contacts, on recommande les mesures de prévention spéciale (chimio-
prophylaxie, conformément aux protocoles). On indique la vaccination ou revaccination des
groupes à risque dans des circonstances épidémiologiques exceptionnelles (épidémies,
personnes exposées au lieu de travail, comme le personnel médical ou les professeurs).
Les mesures inefficaces et à proscrire sont: la désinfection rhinopharyngée et le
prélèvement rhinopharyngé chez le malade, l’éviction de collectivité, et surtout l’éviction
scolaire, des frères et sœurs, l’isolement des sujets contacts.
L’hygiène et l’éducation pour la santé sont très importantes pour prévenir et
combattre la diffusion de l’infection à méningocoque.
51
Epidémiologie spéciale. Maladie diarrhéique aigüe
1. Introduction
La maladie diarrhéique aiguë (MDA) est la plus fréquente maladie de l’enfant âgé de
6 mois à 2 ans. Elle est souvent rencontrée chez les enfants de plus de 6 mois, alimentés
artificiellement ou avec des déficits nutritionnels importants. En MDA, le risque élevé de
décès est déterminé par dénutrition, troubles hydro-électrolytiques graves ou sepsis.
La diarrhée aiguë présente un début brusque, avec une évolution de quelques jours, étant le
plus souvent d’étiologie infectieuse. La diarrhée chronique est caractérisée par des
manifestations cliniques traînantes, avec une durée de 14 jours plus longue.
52
Epidémiologie spéciale. Maladie diarrhéique aigüe
53
Epidémiologie spéciale. Maladie diarrhéique aigüe
l’apparition des symptômes et persiste après leur disparition. Les objets contaminés (p. ex.
jouets) restent infectieux pendant plusieurs jours ou semaines. La transmission est possible
même dans des conditions d’hygiène améliorées.
3.3. Réceptivité
Il n’y a pas d’immunité croisée entre types, groupes, sérotypes. La dose infectante est
considérable (dizaines de mille/milliards de Salmonella) selon le microorganisme et la
résistance générale de la hôte. Une réceptivité élevée présentent les hôtes immuns compromis
(comme par exemple : diabétiques, dystrophiques, cirrhotiques, néoplasiques qui ont subi des
gastrectomies, personnes avec un régime hyposodé, personnes âgées, enceintes, patients avec
des transplants etc.). 30% des nourrissons et petits enfants développent des formes sévères et
25% d’entre eux présentent une évolution grave vers le décès.
Dans la pathogénie de la MDA, on remarque de divers mécanismes :
A. Mécanisme endotoxinique
1. les agents pathogènes impliqués produisent de l’entérotoxine qui détermine
l’hypersécrétion accompagnée d’une baisse de la réabsorption, d’où résulte la grosse quantité
de selles (p. ex.: V. cholerae, E. coli entérotoxigène).
2. la production de toxines dans l’environnement alimentaire qui, ingérée, détermine les
mêmes phénomènes (p. ex.: V. parahemolitic, Y. enterocolitica, B. cereus).
3. la production d’entérotoxine lorsque les spores arrivés dans l’intestin deviennent des
formes végétatives (p. ex.: Cl. perfringens).
B. Lésion intense des entérocytes (p. ex.: rotavirus, Giardia, Lamblia, Cryptosporidium -
protozoaires).
C. Invasion de la muqueuse et la multiplication dans les cellules de l’épithélium intestinal
(tous les agents causateurs de MDA).
D. Invasion de la muqueuse et des ganglions mésentériques, suivie par bactériémie (p. ex.:
Salmonella, Y. enterocolitica, Campylobacter, Aeromonas etc.).
Les sites d’action sont : le colon seul pour Shigella, Entamoeba hystolitica, les deux
niveaux - Salmonella, Campylobacter, seulement l’intestin grêle pour tous les autres agents
pathogènes impliques dans la MDA. Dans les étapes d’action des agents pathogènes, sont
impliqués les mécanismes d’ingestion, la traversée de la barrière gastrique, la multiplication
dans l’intestin et l’adhérence aux entérocytes.
Parmi les potentielles conséquences d’une gastroentérite sévère à rotavirus, pas
traitée, on compte: déshydratation sévère, déséquilibre électrolytique, hypovolémie, collapse
circulatoire et décès.
54
Epidémiologie spéciale. Maladie diarrhéique aigüe
150000
146050
130000
113986
110000
97317
nombre de cas
95808
95624
90000 96006 88093 85055 87184
97314 79689 82675 76875
78926 76312 81029 81268 70892 73551
70000 75092
71851
50000
5. Prévention
La prévention est très importante et est assurée seulement par des méthodes et moyens
généraux, identiques à ceux pour les maladies digestives comme l’hépatite virale A et E, la
poliomyélite, la fièvre typhoïde, la dysenterie bacillaire etc. La coopération avec la
population par l’éducation est fondamentale.
Chaque pays établit des règles en ce qui concerne les mesures spéciales de
surveillance épidémiologique des aliments, de l’eau potable et à usage domestique.
Les MDA sont en étroite relation avec la pathologie zoo-vétérinaire et, pour une
activité préventive de succès, il est important de connaitre l’état de santé des animaux.
L’activité du système de surveillance des maladies humaines se développe en concordance
avec le système de surveillance vétérinaire.
Les investigations de laboratoire effectuées pour les aliments et l’eau potable sont
fréquentes non seulement dans le cas d’épidémie. L’intervention avec des antibiotiques pour
la prévention spéciale est permise seulement en situations établies par les spécialistes.
Pour les infections à rotavirus, il y un système de surveillance épidémiologique des
groupes à risque. On parle de mesures générales visant l’hygiène, la salubrité, la
décontamination et une attention majeure au risque nosocomial. La prévention spécifique est
réalisée par un programme de vaccination. Le schéma vaccinal avec le vaccin vivant
(Rotarix®) contient 2 doses administrées dans un intervalle de 6-12 semaines jusqu'à 6 mois,
par voie orale. Les recommandations d’ESPID (European Society for Paediatric Infectious
Disease et ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology Hepatology and
Nutrition) pour la vaccination contre l’infection à rotavisus en Europe sont :
- 1ère Recommandation: La vaccination contre l’infection à rotavirus doit être offerte à
tous les enfants sains d’Europe.
- 2ème Recommandation: La vaccination contre l’infection à rotavirus peut être incluse
dans tous les schémas européens de vaccination. (15)
55
Epidémiologie spéciale. Maladie diarrhéique aigüe
6. Combat
Les principales étapes à suivre dans un foyer épidémique de MDA sont :
l’enquête épidémiologique déroulée en coopération avec les vétérinaires;
le dépistage, isolement et traitement des cas de MDA, y compris pour les urgences
épidémiologiques (toxi-infections alimentaires);
la déclaration immédiate du nombre de cas ou la déclaration nominale dans les
situations spéciales (ex : flambée de cholera);
réglementations spéciales pour aliments et sources d’eau potable;
dépistage des formes atypiques et des porteurs de Salmonella et leur «stérilisation».
L’éducation de la population est essentielle, tandis qu’un bon fonctionnement du
système de surveillance épidémiologique pour la MDA assure la sécurité dans le domaine de
la santé communautaire.
56
Epidémiologie spéciale. Fièvre typhoïde
LA FIEVRE TYPHOIDE
1. Introduction
La fièvre typhoïde est une maladie avec un important atypisme épidémiologique et
clinique, en relation directe avec les conditions socioéconomiques, dans le contexte de
l’existence des porteurs chroniques et l’absence des vaccins efficaces.
3. Le processus épidémiologique
3.1. Sources d’agents pathogènes
L’homme malade ou porteur de germes est la seule source d’infection. Les porteurs
chroniques, anciens malades de fièvre typhoïde représentent le plus grand danger
épidémiologique. Le plus souvent, les porteurs chroniques des zones endémo-épidémiques
sont des personnes d’âge moyen ou avancé, surtout des femmes. Le portage peut durer
plusieurs années.
La période de contagiosité peut varier selon les stades de la maladie. Depuis la fin de la
première semaine jusqu’au début de la deuxième semaine et, surtout, la troisième semaine,
57
Epidémiologie spéciale. Fièvre typhoïde
les germes pathogènes s’éliminent d’habitude dans les selles et l’urine jusqu’à la
convalescence. Presque 10% des malades continuent d’éliminer les germes pathogènes
pendant 3 mois, tandis que 3 à 5% des anciens malades deviennent porteurs chroniques
éliminant le bacille pendant 1 à 10 ans, et 15% pendant ≥30 ans.
3.3. Réceptivité
Celle-ci est générale pour les personnes non immunisées naturellement ou non
vaccinées. Il n’y a pas une protection croisée pour les divers sérotypes. Les facteurs de
risques sont : l’infection au VIH /SIDA, hypochlorhydrie gastrique, drépanocytose
homozygote.
350
300 298
250
nouveaux cas
200
150
100
68
50 19 19 4
12 11 15 9 13 10 16
2 2
15
3 2
7 3 2 0 3 0 0
0
0 0
1970
1980
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
58
Epidémiologie spéciale. Fièvre typhoïde
4.2. Endémo-épidémique
Forme de manifestation caractéristique au passé, actuellement ayant un degré
d’extensivité réduit. En conditions de risque élevé dans les zones défavorisées du point de
vue socioéconomique, les épidémies sévères ont comme origine une contamination hydrique
ou alimentaire.
5. Prévention
5.1. Prévention générale
On recommande une surveillance épidémiologique des groupes de la population
générale dans les zones à risque et des foyers épidémiques « éteints ». L’action de dépistage
des porteurs chroniques est suivie par des mesures de « neutralisation », y compris la
cholécystectomie en cas de vésicule lithiasique. Dans les pays endémiques, on effectue des
investigations périodiques des anciens malades ou porteurs chroniques. La prévention impose
l’analyse structurale de la morbidité par MDA, la salubrité, la décontamination,
désinsectisation et dératisation des zones ou des collectivités etc.
Dans les pays endémiques, on recommande de ne pas consommer de l’eau non
contrôlé et de manger que d’aliments cuits ou bouillis et des fruits épluchés.
Il est nécessaire d’effectuer une éducation différentiée de la population.
6. Combat
L’enquête épidémiologique est obligatoire. Les mesures urgentes sont : le dépistage
des malades, isolement des malades et des suspects dans l’hôpital, déclaration nominale
(urgente) des cas suspects ou confirmés par examens de laboratoire.
Les porteurs chroniques sont identifiés et exclus de la collectivité jusqu’à la
« stérilisation ». Les contacts sont inclus, pour une période de 21 jours, dans le système de
surveillance épidémiologique, clinique et en collaboration avec le laboratoire.
Les convalescents sont inclus dans un programme d’investigations épidémiologiques,
cliniques et de laboratoire (coproculture) périodiques, à 3, 6 et 12 mois à partir du moment de
la sortie de l’hôpital.
On recommande des mesures d’hygiène globale et l’utilisation des décontaminants
chimiques, aussi que la vaccination ou revaccination des groupes à risque et l’éducation de la
population.
59
Epidémiologie spéciale. Leptospiroses
LES LEPTOSPIROSES
1. Introduction
La leptospirose est une maladie infectieuse aiguë de la catégorie des zooantroponoses,
avec focalité naturelle déterminée par de variés sérotypes de leptospires, en diverses zones
géographiques, transmis accidentellement à l’homme. On les a connus pendant l’antiquité et
ils sont répandus par des animaux sauvages et domestiques qui peuvent contaminer
l’homme, surtout dans le milieu professionnel. (17)
3. Le processus épidémiologique
3.1. Sources d’agents pathogènes
Le réservoir naturel des germes est représenté par de différents rongeurs, les chiens,
les porcs.
Période de contagiosité. Les sources éliminent les germes pendant toute le période de la
maladie. Le portage peut durer jusqu’à 2 ans. L’homme malade n’est pas,
généralement, contagieux. Les produits biologiques contaminants sont représentés par
l’urine et, en pourcentage réduit, les autres.
3.3. Réceptivité
La réceptivité est générale parce que il n’y a pas d’immunité naturelle croisée entre
les diverses souches, tandis que le vaccin présente une durée limité de protection. La
morbidité présente un caractère professionnel : ouvriers agricoles, travailleurs des abattoirs,
mineurs, dératiseurs etc.
Comme mécanisme physiopatogène, suite à la pénétration cutanée ou muqueuse des
leptospires, survient une bactériémie qui se propage à nombreux organes (foie, reins) et dans
le liquide céphalorachidien. La taille de l’inoculum détermine la durée de l’incubation et la
gravité de l’infection. La maladie confère une immunité spécifique de genre et de type.
61
Epidémiologie spéciale. Leptospiroses
4
3,5 3,4
3
cas/100.000 hab.
2,5 2,5
2 2 2,1
1,7 1,8
1,5 1,4 1,5 1,5
1,2 1,4 1,2 0,8
1 1 1,1 0,9
0,9 0,9 0,5
0,5 0,7 0,4
0,3
0
5. Prévention
5.1. Prévention générale
Le système de surveillance est corrélé avec le système de la médicine vétérinaire car
l’état de sante chez les animaux (domestiques, péri domestiques et sauvages) constitue un
élément important.
Les recommandations sont dirigées vers la protection des groupes exposés, comme les
personés qui travaillent dans : le secteur zoo-vétérinaire, laboratoires, abattoirs, dépôts, silos,
système de salubrité, agriculteurs, chasseurs, gardiens de troupeau, rizières, l’armée etc.
Une attention spéciale est prêtée à la consommation d’eau, d’aliments ou du tabac,
aux conditions d’activité dans des milieux professionnels à risque (chantiers), ou aux voyages
touristiques etc.
L’assistance des animaux malades, les avortements, les accouchements se font avec
prudence et en appliquant des mesures de protection. Les déchets animaliers sont déversés
dans des espaces spéciales, pour protéger l’eau, le sol, les aliments, les bassins. Les mesures
de dératisation et les traitements antiparasitaires périodiques sont importants.
L’instruction des groupes professionnels et l’éducation de la population générale pour
la santé sont importantes pour la prévention de la maladie.
62
Epidémiologie spéciale. Leptospiroses
6. Combat
En cas d’épidémie, il est obligatoire d’effectuer une enquête épidémiologique et une
enquête épizootologique. La coopération avec les vétérinaires est essentielle pour le dépistage
des cas et l’application des mesures d‘urgence. Les malades et les suspects sont
obligatoirement isolés à l’hôpital pour être surveillés et traités. La déclaration est nominale et
se fait d’urgence. Les contacts sont observés du point de vue clinique pendant 14 jours. On
recommande des mesures de protection spéciale du personnel médico-sanitaire et zoo-
vétérinaire, la quarantaine des fermes et propriétés individuelles et le contrôle des effectifs
d’animaux.
Les accouchements seront effectués avec protection et les fœtus avortés seront
enterres ou incinérés. Les étables, les ustensiles, les produits animaliers, les moyens de
transport, les déchets etc. devront être décontaminés. Les produits animaliers des zones
affectées seront exclus de la consommation. Des mesurés de dératisation périodique seront
appliquées.
Pour les personnes à risque, on recommande la vaccination ou revaccination, et pour
les réceptifs, en cas d’une contamination accidentelle, on utilise la prévention par
antibiotiques.
L’éducation pour la santé est importante pour toute la population et, particulièrement,
pour les personnes qui travaillent dans un milieu avec risque ou pour les individus qui vivent
dans le milieu rural.
63
Epidémiologie spéciale. Poliomyélite
LA POLIOMIELYTE
1. Introduction
La poliomyélite est une maladie spéciale, vu les perspectives pour son éradication.
Les premières informations sur la poliomyélite datent de 1840, lorsque von Heine a donné la
première description ; en 1887, le premier épisode épidémique a été localisé et décrit à
Stockholm par Medin ; en 1894, a eu lieu, en Amérique du Nord, la première épidémie
connue ; en 1908, Landsteiner et Popper reproduisent la maladie chez les singes ; 1914 -
Levaditti décrit les 3 sérotypes du virus.
Au 20e siècle, la poliomyélite et mieux connue : avant 1950, la population a été
confronté à de grands épisodes épidémiques (la Roumanie aussi, en 1927 et 1955) ; 1948 -
Enders, Weller et Robbins ont réussi à multiplier la souche de poliovirus en cultures
cellulaires ; 1955 - E. Salk obtient le premier vaccin poliovirus inactivé (VPI), enregistré aux
Etats-Unis ; en 1961, Sabin autorise le vaccin vif atténué, monovalent, aux Etats-Unis, et en
1963, on utilise au niveau de la population générale le vaccin polio oral trivalent (VPO) ;
après une baisse importante de la morbidité par la maladie et tenant compte du risque
d’utilisation du VPO, aux Etats-Unis, on introduit dans le programme d’immunisation un
vaccin polio inactivé amélioré qui a été breveté. Vu les progrès enregistrés dans le contrôle de
la maladie, en 1988, l’OMS introduit comme objectif dans sa politique, l’éradication de la
poliomyélite. Dans les dernières décennies, des efforts considérables ont été faits pour inclure
la poliomyélite sur la liste des maladies éradiquées après la victoire obtenue, en 1980, dans le
domaine de la variole.
Malgré les conditions favorables de point de vue des microorganismes et l’existence des
vaccins, cette maladie est encore une provocation au niveau global, à cause de la situation
sociale et politique dans diverses zones géographiques (la pauvreté, l’absence des programmes
cohérents de vaccination, les guerres, la migration politique des populations etc.).
64
Epidémiologie spéciale. Poliomyélite
différences : polio 1 – le plus fréquent et le plus pathogène, polio 2 – très rare, polio 3 – plus
rarement rencontré que le type 1 et un degré plus réduit de pathogénicité. La structure
antigénique est complexe, mais stable (importante pour la préparation des vaccins), et avec
une immunogénicité élevée. Le virus présente une haute résistance à l’environnement (survit
à la congélation, la dessiccation et est détruit à une tº de 60-70º, pendant 30 minutes et, à
l’instant, à 100º). La décontamination chimique (le chlore, le permanganate de potassium et
l’eau oxygénée) détruit le virus.
Le poliovirus présente un tropisme pour l’appareil digestif, respiratoire, le SNC.
3. Le processus épidémiologique
3.1. Sources d’agents pathogènes
Les sources sont exclusivement humaines représentées par les malades avec des
formes cliniques typiques ou atypiques. Pour l’activité de surveillance, l’OMS a inclus la
définition : cas suspect de paralysie aiguë flasque (PAF): tout enfant de moins de 15 ans
d'âge qui présente une forme de paralysie flasque aiguë (y compris syndrome de Guillain
Barré) ou toute personne présentant des symptômes d'une maladie paralytique, et qu'on
soupçonne une infection par le virus de la poliomielyte ; des cas confirmés avec l’étiologie
poliomyélitique.
Une autre catégorie de sources sont les porteurs de virus sauvage ou de virus
vaccinal vivant atténué (personnes récemment vaccinées; contacts réceptifs des cas
vaccinés; personnes atteintes d'immunodépression et l'état de porteur chronique suite au
contact avec une personne récemment vaccinée avec polio oral trivalent.)
Période de contagiosité. Le virus est éliminé par voie respiratoire (mucus nasopharyngien –
24-48 heures après la contagion) ou digestive (par les selles – dès le troisième jour). Pendant
7 à 10 jours on peut isoler le virus du nasopharynx, tandis que le portage intestinal dure 6
semaines. La période la plus contagieuse est pendant la première semaine du début de la
maladie.
3.3. Réceptivité
La réceptivité est générale chez les non-vaccinés ou chez les individus
incomplètement immunisés ou dans les adultes qui ont perdu leur protection vaccinale
obtenue pendant l’enfance (c’est pour ça qu’on recommande un rappel aux adultes qui
proviennent des territoires où la poliomyélite a été éradiquée et voyagent vers des territoires
encore endémiques).
65
Epidémiologie spéciale. Poliomyélite
66
Epidémiologie spéciale. Poliomyélite
Table 11. La situation des cas de poliomyélite confirmés 2000 – 28 Janvier 2015
(avec poliovirus sauvage et vaccinal)
Région 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Afrique 2023 70 212 446 1868 883 1212 435 993 854 709 397 168 92 49 0
Amérique 12 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Médit.
792 143 110 113 374 727 107 58 175 178 175 297 124 389 361 3
Orient.
Europe 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 478** 0 0 0 0 0
Asie du
863 268 1600 225 268 419 702 894 565 756 50 1 0 0 0 0
S-E
Pacifique
0 3 0 2 2 1 1 0 0 0 0 21** 2 0 0 0
l’Ouest
Total 3690 496 1922 786 2512 2030 2022 1387 1733 1788 1412 716 294 481 410 3
*Tajikistan 460 cas, Turkmenistan 3 cas, Fed. Rusa 14 cas (poliovirus sauvage)
**China 21 cas (poliovirus sauvage)
Figure 24. Situation de la poliomyélite dans les pays endémiques, le 10 février 2015
(www.polioeradication.org)
67
Epidémiologie spéciale. Poliomyélite
La Roumanie s’inscrit dans cette catégorie des pays avec une situation favorable,
grâce aux résultats du Système de Surveillance et du Programme National d’Immunisation.
(Figure 26)
42,5
40
20 18,7
9,4
4,7
5,9 1,8
0,5 0,1 0,1 0,14 0,56 0 0 0,13 0,02 0,01 0 0 0 0
0
1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1965 1970 1980 1985 1989 1990 1991 1995 1999 2000 2005 2010 2014
5. Prévention
5.1. Prévention générale
Pour la prévention générale, on respecte les mesures prévues par le système de
surveillance, afin de maintenir le statut de « pays libre de poliomyélite », en réduisant la
circulation du poliovirus sauvage importé, et en surveillant les cas possibles ou probables de
PAF, conformément à la définition des cas. On doit aussi mentionner les mesures pour la
vaccination des tous les enfants, en accord avec le PNI et la récupération des doses restantes
pour éviter les « vides immunitaires » dans la population générale.
Le respect des mesures d’hygiène est important pour maintenir la situation actuelle et
empêcher la recirculation du virus dans l’environnement.
69
Epidémiologie spéciale. Infections nosocomiales
Introduction
Les infections nosocomiales (IN) sont connues depuis longtemps en relation avec les
soins de santé humaine. Elles constituent un chapitre ample de la médicine de l’homme
malade, tout comme de la médicine de l’homme sain, à cause de leurs taux importants de
morbidité et mortalité et, aussi du surcoût qu’elles engendrent. Les IN reflètent les
changements dans l'écosystème humain (utilisation abusive d'antibiotiques, négligence de
l'hygiène) qui perturbent la relation entre les agents pathogènes et les grands groupes de
personnes atteintes d’immunosuppression. Ces infections reflètent et influencent la situation
de la pathologie infectieuse dans la population générale aussi. Depuis quelques décennies, on
enregistre une hausse du taux d’incidence des infections nosocomiales au niveau mondial,
avec une importante différence régionale, selon le spécifique d’activité médicale qui présente
un risque potentiel. Les IN se caractérisent par un processus épidémiologique complexe,
polymorphe, difficile à prévenir et à combattre. (20)
DEFINITION : les infections associées aux soins (IAS) représentent toutes les infections
survenant au cours ou à la suite d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou
préventive) d’un patient, au cas où elles n’étaient ni présentes ni en incubation au début
de la prise en charge. Elles comprennent les IN (au sens classique) et les infections
contactées lors des soins délivrés hors l’établissement de santé. La présence des signes
cliniques significatifs est nécessaire. On n’inclue pas ici ni les contaminations
asymptomatiques, ni les infections présentes ou en incubation lors du contact avec le
système de santé. (8)
Pour synthétiser, les IN sont dépendantes des activités médicales et sont confirmées
en fonction du profil de résistance des agents pathogènes impliqués dans leur étiologie. (Fig.
27) Le terme consacré « d’infections nosocomiales » reste donc limité aux infections acquises
lors d’un séjour dans un établissement de santé. Au niveau mondial, la prévalence
estimative est de 7% et le taux de prévalence globale est estimé, en Roumanie, à 5% (une
valeur certainement sous-estimé), et en France à 9%. En fonction du profil de
l’établissement de santé, la prévalence est plus élevée est, en ordre descendant, dans :
les services de soins intensifs, chirurgie générale ou patients brûlés, service hématologie-
oncologie. Selon la forme clinique, les plus fréquentes sont les infections urinaires – IUC
(40%), les infections par cathéter - INC (25%), les infections pulmonaires représentes par les
70
Epidémiologie spéciale. Infections nosocomiales
pneumonies – PN (20%), les infections des sites opératoires – ISO (15%). Les agents
pathogènes les plus reconnus dans l’étiologie des IN sont : Bacilles Gram négatif – BGN
(60%) comme Escherichia coli (25%) et Pseudomonas aeruginosa (15%), coques Gram
positifs – BGP (30%) comme Staphylococus aureus (15%) ou les agents multi-résistants
(Staphylococcus, Klebsiella, Entérobacter, Acinétobacter; Pseudomonas,
champignons).(Figure 27)
INFECTIONS INFECTIONS
COMMUNAUTAIRES NOSOCOMIALES
Germes SARM
(strept.aureus résistant a la méthicilline)
avec sensibilité aux G-nég MDR:
AB probablement G-nég/pos +
gardée possibles non- fermentatifs:
MDR BLSE -bacille pyocyanique
(béta-lactamases à spectre étendu) -acinétobacter
Figure 27. Les divers types d’infections dans le contexte du risque nosocomiale
L’incidence varie en fonction des divers facteurs qui, à leur tour, dépendent aussi du
type d’établissement (universitaire ou non universitaire), des nombre de patients sortis de
l’hôpital ou des types de services. (Table 12)
71
Epidémiologie spéciale. Infections nosocomiales
La mortalité survenue par une IN est mal connue et la première cause de décès est
fréquemment une INP (Figure 28)
Pneumonie
16.9 % 0.3 %
Infection des plais
Implants
72
Epidémiologie spéciale. Infections nosocomiales
73
Epidémiologie spéciale. Infections nosocomiales
La surveillance des malades avec une probabilité élevée pour développer une IUN est
basée sur l’estimation du risque et le contrôle d’un éventuel échec ou d’une rechute
microbiologique et/ou clinique.
PREVENTION
La prévention implique l’utilisation d’un protocole qui contient les règles obligatoires
à respecter dans le but de diminuer ou neutraliser le risque potentiel:
1. Limiter les indications pour sondage urinaire
2. Respecter les règles générales d'hygiène (surtout les règles concernant l’hygiène
des mains, port des gants)
3. Appliquer la sonde en conditions d’asepsie
4. Système de drainage fermé
5. Maintenir le système de drainage fermé
6. Règles d'entretien de la sonde
7. Examen clinique périodique (fièvre, sécrétion purulente, inflammation du méat)
8. Augmenter de la consommation de liquides
9. Changer le système de cathéters (infections urinaires, destruction, obstruction)
74
Epidémiologie spéciale. Infections nosocomiales
Table 13. Les micro-organismes le plus fréquemment isolés dans les pneumonies
nosocomiales, par pays, en Europe, en 2011
PREVENTION
A. SERVICES DE THERAPIE INTENSIVE – PATIENTS A RISQUE EXOGENE
1. Laver les mains après chaque contact avec le patient
2. Porter de gants pour tout contact avec un patient sous ventilation assistée et
aspiration
3. Utiliser des systèmes d’humidification à l’eau stérile (oxygénothérapie, aérosols,
humidificateurs)
4. Stériliser les circuits de ventilation après chaque utilisation pour le malade
75
Epidémiologie spéciale. Infections nosocomiales
DEFINITION:
Infections superficielles: survenant dans les 30 jours suivant l'intervention; elles touchent la
peau, le tissu sous-cutané, au-dessus de l’aponévrose.
Infections profondes: survenant dans les 30 jours jusqu’à 1 an suivant l'intervention, au
niveau des tissus ou au-dessous de l’aponévrose. Les manifestations cliniques sont: fièvre
>38° C, douleur localisée, sensibilité à la palpation, déhiscence.
Infections des organes ou d’une zone anatomique: dans les 30 jours suivant l’intervention
jusqu’à 1 an, qui affectant un organe ou une zone dégagée au cours de l’intervention.
76
Epidémiologie spéciale. Infections nosocomiales
ETIOLOGIE. Les staphylocoques sont fréquemment présents (75%) dans l’étiologie des
ISO, mais un polymorphisme microbienne est plus caractéristique. Le pronostique d’une
infection est déterminé par divers micro-organismes et influencé par: le type d'intervention
(chirurgie propre ou chirurgie propre-contaminée ou sale), la localisation anatomique, la
prophylaxie avec des antibiotiques, les antécédents épidémiques d’hospitalisation, les
conditions écologiques locales (la circulation des souches spécifiques pour chaque service).
Dans la chirurgie propre, les staphylocoques représentent plus de 50% des agents
pathogènes impliqués (Staphylococcus auresus -40%, staphylocoques coagulase négative –
10-30%) et ils proviennent de la flore cutanée. Dans la chirurgie avec potentiellement
contaminée, les micro-organismes les plus fréquents sont E. coli, entérocoques,
Pseudomonas aeruginosa ou, souvent, d’autres micro-organismes provenant de la flore
digestives.
FACTEURS DE RISQUE. Il y a des facteurs extrinsèques qui sont lies aux gestes
opératoires:
type d’intervention chirurgicale
durée d’hospitalisation préopératoire
préparation préopératoire
caractéristiques de l’intervention (types des champs opératoires, expérience de
l’équipe, hémostase, durée, hématomes, drainage de la plaie, chronologie des temps
opératoires, taille de l’équipe et de la salle d’intervention, résolution en urgence)
Le risque est mesuré en fonction de la classe de contamination Altemeier.
Les facteurs de risque intrinsèques sont en relation avec l’état du terrain :
âgés extrêmes, malnutrition, diabète sucré, immunosuppression
choc, anergie
antibiothérapie prolongée
infections antérieures/concomitantes
Le risque est mesuré par le score NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance
System)
SCORES DE RISQUE
Le score ASA rend compte des facteurs liés au statut physique (Table 14)
Table 14. Classification ASA (American Society of Anesthesiologists)
ASA 1 Patient sans autres affections que celles qui avaient imposé l’acte chirurgical
ASA 2 Patient avec perturbation modérée d’une fonction importante (cardiaque,
respiratoire, hépatique, rénale)
ASA 3 Patient avec perturbation grave d’une fonction importante
ASA 4 Patient à risque vital imminent
ASA 5 Patient moribond
77
Epidémiologie spéciale. Infections nosocomiales
L’index de risque NNISS élaboré par le Centre for Disease Control (CDC), est
obtenu par combinaison des 3 principaux facteurs de risque : la classe de contamination
(classification d’Altemeier), le score ASA et la durée de l’intervention chirurgicale. Le score
NNISS ne rend pas parfaitement compte des différences de terrain des patients, sans
permettre une bonne stratification du risque de tous les types de chirurgie, tandis que
l’inventaire des ISO n’est pas toujours homogène entre les services. (Tableaux 15, 16)
0 1,5
1 2,6
2 6,8
3 13,0
1 point = classe – ASA 3, 4, 5
1 point = durée de l’intervention >un temps « T »
PREVENTION
Dans l’étape préopératoire, la préparation cutanée est essentielle et consiste en:
douche avec un savon antiseptique juste avant l’intervention, douche antiseptique le soir
précédant la chirurgie, l’épilation avec une tondeuse ou par crème dépilatoire (le rasage est
78
Epidémiologie spéciale. Infections nosocomiales
PRE-OPERATOIRE
1. Diminuer la durée (exploration ambulatoire)
2. Détection et traitement des infections préexistantes
3. Préparation de la peau
BLOC OPERATOIRE
1. PATIENT : décontamination de la zone de tégument, antiseptiques
2. OPERATOIRE: décontamination des mains
3. SALLE ET MATERIAUX: maintenance (la fiche technique, vérification du degré
de contamination de l’air, circuits)
4. ANTIBIOPROPHYLAXIE: différenciée par type d'intervention = propre, propre
contaminée, contaminée, fortement contaminée
POST-OERATOIRE
Asepsie des systèmes de drainage, des pansements.
DEFINITION:
Infections produites par la contamination du cathéter, représentant une culture
insignifiante, absence des signes locaux/généraux.
Infections produites par la colonisation du cathéter caractérisée par une culture
bactérienne positive en l'absence de signes locaux/généraux ; aussi, colonisation à partir d’un
foyer septique à distance.
Infections cliniques par cathéter représentant une culture positive, les signes
locaux/généraux disparaissent une fois le cathéter retiré.
Bactériémie sur cathéter représentant une culture positive et bactériémie avec le même
agent pathogène en l'absence d'un autre foyer septique à distance.
79
Epidémiologie spéciale. Infections nosocomiales
ETIOLOGIE. Les staphylocoques à coagulase négative sont impliqués en 30-40% des INC
et Staphylococus aureus dans 5-10%. Les BGN - 10% et les levures - 5%. Les entérocoques
causent 5% des INC. Pour les patients avec immunosuppression, on rencontre fréquemment
des micro-organismes comme: Acinétobacter, Micrococcus, Bacillus, Corynebacterium.
(Table 17)
Table 17. Les micro-organismes le plus fréquemment isolés dans les infections
cathéter, par pays, en Europe, 2011
PREVENTION
A. CATHETER PERIPHERIQUE
1. Protocole établi avec des temps d’activité et des pauses
2. Préférence pour le matériel métallique/téflon
3. Asepsie rigoureuse pendant la pause
4. Pansement occlusif stérile
5. Changement d’abord veineux toutes les 72 heures
80
Epidémiologie spéciale. Infections nosocomiales
81
Epidémiologie spéciale. Prions
LES PRIONS
1. Introduction
Les prions ou agents transmissibles non conventionnelles (ATNC) sont des agents
responsables des encéphalopathies subaigües spongiformes transmissibles (ESST), dont la
maladie Creutzfeldt-Jakob (MCJ), le syndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker et
l’insomnie fatale familiale chez l’homme. (24)
DEFINITION : les prions produisent des maladies qui touchent l’homme aussi que
l’animal, présentant comme aspects cliniques: incubation de longue durée, démence
progressive, altération sélective du SNC ; aspects anatomo-pathologiques: modifications
de spongiose, perte neuronale, gliose et hyperastrocytose.
L’histoire des découverts dans le domaine des maladies produites par ATNC est très
longue et il reste encore contradictoire. (Table 18)
Table 18. Rapports sur les maladies à prions chez l’humain et l’animal
82
Epidémiologie spéciale. Prions
83
Epidémiologie spéciale. Prions
84
Epidémiologie spéciale. Prions
Caractéristiques physico-chimiques :
Les prions sont des structures de dimension réduite (100 fois plus petite que celle des
virus), invisible au ME, présentant hydrophobicité et agrégation. Ils sont résistants à: chaleur
(>136° C), UV, ultrasons, rayonnements ionisants et agents chimiques (sauf à la chlorure de
sodium ou eau de Javel).
Caractéristiques biologiques:
Selon l’OMS, les prions présentent une ineffectivité différente en fonction du tissue.
Du point de vue immunologie, ils n’induisent pas de réponse spécifique (absence de tests
sérologiques pour détecter l’infection).
Les propriétés spécifiques sont : plusieurs souches pathogènes, réplication
indépendamment de l’état du système immun de l’hôte, spécificité dépendante de l’hôte,
incapacité d'induire la synthèse d'interféron, absence de participation aux phénomènes
d’interférence virale, absence d’effet cytopathogène, absence de modifications in vivo,
ineffectivité due à une glycoprotéine.
La protéine PrP est un constituent majeur des fractions infectieuses. Elle a donné le
nom des prions (Prusiner, 1982) : protéine PrPc avec un rôle dans la transmission
synaptique, dans la physiologie du sommeil, PrPSc est impliquée dans le contrôle des
mouvements.
85
Epidémiologie spéciale. Prions
3. Le processus épidémiologique
3.1. Sources d’agents pathogènes
L’humain aussi que l’animal représentent des sources. La contagiosité est variable en
fonction des tissues. (Table 20)
Catégorie Infectivité
Les manifestations cliniques sont diffèrent entre l’homme et les animaux. Les
aspects communs sont : transférabilité au sein de la même espèce, rarement inter-espèce ;
absence de contagiosité, généralement; présentent une évolution lente, asymptomatique ;
présence des lésions du SNC ; modifications « spongiformes » caractéristiques ; est présente
mort neuronale par apoptose ; absence de réaction immunitaire. Les hypothèses actuelles
remarquent l’accumulation dans le SNC de certaines protéines, ce qui présente une similitude
avec d’autres maladies comme Alzheimer, Parkinson, Sclérose Latérale Amyotrophique.
86
Epidémiologie spéciale. Prions
- transmission iatrogène par contamination avec tissu cérébral qui contient des prions
(instrumentaire neurochirurgical, électrodes profonds, greffe, hormones de
croissance). Une transmission iatrogène a été mise en évidence après traitement par
hormones extractives d’hypophyse humaine ou bovine, après greffe de cornée ou de
dura-mater, utilisation de matériel neurochirurgicale ou d’électrodes profonds
insuffisamment décontaminés.
- transmission par sang et dérivés (risque théorique, mais les recommandations ont
mentionné l’exclusion des produits sanguins provenant de donneurs qui ont stationné
plus de 6 mois en Angleterre et en France, dans la période 1980-1996).
A cause des divers moyens de transmission, on considère qu’il existe un
risque professionnel, alimentaire et nosocomial de contamination avec ATNC.
3.3. Réceptivité
La réceptivité est générale, étant donné que la barrière inter-espèces (animal -
homme) peut être franchie.
5. Prévention
On doit mentionner les réglementations de 1989, modifiées en 1996 (mesures
supplémentaires), vis-à-vis du :
1. Risque professionnel : création des laboratoires vétérinaires départementaux (51 en
France).
2. Risque alimentaire :
1988 : destruction des carcasses d'animaux atteints d'ESB, interdiction de la
consommation de lait ;
1989 : interdiction, en Angleterre, de la consommation des aliments provenant
d'animaux âges de > 6 mois ;
1994 : interdiction d'utiliser de l'intestin grêle et du thymus, restrictions à l’export ;
1995 : précautions pour les produits de classe OMS I, II, III = exclus de l'alimentation
des enfants.
87
Epidémiologie spéciale. Prions
3. Risque iatrogène:
- exclusion des animaux donneurs de tissus
- restrictions concernant le type de tissu utilisé
- conditions de collection
- précautions dans le processus de fabrication de certaines préparations
médicamenteuses
- voie d’administration
- retraite de certains produits pharmaceutiques d’origine animale
En 1985, le Canada a introduit le Registre des cas de MCJ qui ont reçu des hormones
de croissance. Aujourd’hui, les rapports des départements de neurologie sont obligatoires.
Les moyens de décontamination utilisés sont : inactivation semi-quantitative
(hypochlorite, hydroxyde de sodium), inactivation variable (permanganate de potassium,
éther, glutaraldéhyde, acide formique, formol). Des produits comme l’alcool, de détergent, le
chloroforme, le formaldéhyde, n’ont aucun effet. Dans l’éventualité d’une contamination
accidentelle on recommande l’eau de Javel.
Dans le cas de plaie cutanée ou projection sur une peau saine, la plaie doit être
immédiatement rincée et traitée pendant 30 minutes, par une solution d’eau de Javel à une
concentration de 2% de chlore actif dilué, et attendre au moins de 24 heures avant de rincer et
laver au savon. En cas des projections oculaires ou sur une muqueuse, un lavage urgent et
prolongé au sérum physiologique doit être effectué.
Tout accident professionnel doit être obligatoirement déclaré comme accident de
travail et une consultation médicale est nécessaire. Aucun traitement à visée préventive ne
peut être recommandé.
88
Epidémiologie spéciale. Hépatites virales
1. Introduction
Les hépatites virales (HV) sont connues depuis l’Antiquité. Elles sont considérées
comme un problème majeur de santé de la population dans le monde entier à cause de leurs
conséquences : morbidité élevée, complications multiples, décès, pertes économiques. Le
taux de décès est estimé à 17,5 millions/an au niveau mondial et presque >2 millions de décès
seulement par l’hépatite à virus B (HVB).
Il y a de multiples entités à cause d’une pluri-étiologie virale : A, B, C, D, E, F, G, TT
et SEN. Les plus fréquents sont les virus de l’hépatite A, B, B+D, et C, qui peuvent
déterminer une hépatite aiguë, tandis que les virus B, B+D, et C peuvent provoquer une
hépatite chronique avec évolution variable.
Selon le principal moyen de transmission, on parle d’hépatites virales entérales (A, E) et
hépatites virales parentérales (B, C, D, F, G, TT, SEN). L’histoire des découverts en ce qui
concerne les HV n’est pas très éloignée. En 1965, Blumberg décrit le virus de l’hépatite B ; en
1971, Krugman propose les premiers vaccins anti-VHB ; 1973 : la description du virus A est
donnée par Feinstone ; en 1977, Rizzetto fait des progrès dans la pathologie déterminée par le
virus de l’hépatite D ; 1983 : Balayan décrit le virus de l’hépatite E ; en 1989, Choo et Kuo
donnent la description du virus de l’hépatite C et, en 1994, Uchida publie ses recherches sur le
virus de l’hépatite F ; le virus de l’hépatite G est décrit en 1996 par Linnen ; en 1998, au Japon,
on découvre que les hépatites post-transfusionnelles non A - non G sont produites par le virus
TT ; le 20 juillet 1999, Daniele Primi et al, à Brescia, en Italie, annoncent la découverte du
virus SEN, hautement associé aux hépatites aiguës ou chroniques, d’étiologie inconnue.
DEFINITION : les hépatites virales sont des infections systématiques, atteignant
préférentiellement le foie et provoquant des lésions inflammatoires et des altérations
hépatocytaires, produisant, dans certains cas, la fibrose avec une évolution vers la forme
chronique, cirrhose ou carcinome hépatocellulaire.
Les moyens de transmission sont très variés. Une fois que la contamination s’est
produite, la probabilité de passage à la chronicité augmente le risque d’évolution vers des
formes fulminantes. (Table 21)
Table 21. Les caractéristiques de transmission et évolution des hépatites virales (8)
Type TE TP TS TMF PC RF PI
(<5%o)
1
HVA +++ + + 0 0 15-45
HVB 0 +++ +++ +++ ++ ++ (1%) 30-120
HVC 0 +++ +2 ++3 +++ 0 ( ?) 15-90
HVD 0 +++ ++ + +++ +++ (5%) 30-45
HVE +++ + 0 0 0 (<5%o) 4
10-40
HVG 0 + ? + ? 0 (?) ?
TE – transmission entérale ; TP- transmission parentérale ; TS- transmission sexuelle ; TMF-
transmission maternofœtale ; PC- passage à la chronicité ; RF- risque d’hépatite fulminate ;
PI- période d’incubation (jours) ; 1- risque s’il y a des rapports homosexuelles ; 2- risque
augmenté en présence du VIH, des MST, rapports homosexuels traumatiques ; 3- risque
augmenté en présence du VIH ; 4- sauf le 3e trimestre de grossesse (20%).
89
Epidémiologie spéciale. Hépatites virales
50
45 43,1
Roumanie Iasi
41,2
40
34,8 34
Incidence / 100.000 hab.
35
30,4
29,7 29,4
30
28,1
23,8 24 24,4
25 18,9 21,3
23,8 20,9
19,6 19,2
20 17,1
15,3 16 15,2
13,7 15,5
15 12,8
11,4 12 11,4
14,4 12 10,88,6
10 10,8 10,6 8,5
8,1 9,3 5,9
7,4 7,5 4,3
3,4 2,8
5 5,3 2,5 2,4
4 1,4
2,3 2,4 2,4 1,8 1,7
1,4 0,9
0
90
Epidémiologie spéciale. Hépatites virales
Tous les groupes d'âge sont atteints, mais les adultes prédominent. Ceux-ci présentent un
risque de chronicisation et une évolution possible vers le carcinome hépatique primaire
(CHP). Des associations sont possibles: le VHB et le VHC; le VHB et le VHA; le VHB, le
VHC et le VHA.
Avant que les mesures pour assurer la sécurité du sang et des dérivés sanguine soient
introduites, l’HVB représentait 5-15% des hépatites post-transfusionnelles (HPT). Elles sont
connues comme ayant le plus haut degré de contamination vénérienne, aussi que dans le
milieu hospitalier pour les patients hémodialysé ou avec d’autres pathologies, ou en contexte
professionnel chez le personnel médical ou paramédical, qui présente un risque nosocomial.
Dans la population générale de la Roumanie, les porteurs sains sont dans un pourcentage de
7-10% (1 sur 4 présente une évolution vers la chronicisation). Les porteurs présentent un
risque qui est important du point de vue clinique et épidémiologique. Il est en étroite relation
avec les caractéristiques d’endémicité : 60% dans les zones à haute endémicité (infection à la
naissance et pendant l’enfance), 20-60% dans les zones à endémicité moyenne (chez tous les
groupes d'âge), <20% dans les zones à endémicité réduite (chez les adultes avec des troubles
immunitaires).
Le virus de l’hépatite B est un virus ADN et appartient à la famille des
Hepadnaviridae. Il présente 6 génotypes (de A à F). (26)
91
Epidémiologie spéciale. Hépatites virales
remarquent dans 70-80% des cas d’HVB chronique – cirrhose – CHP (par rapport à 15%
seulement pour le virus B). Par comparaison, la mortalité dans les infections avec virus B est
0,5-1% et 20-30% dans les co-infections B+D.
Le VHD est un virus défectif à ARN utilisant l’enveloppe du virus de HVB. Il
possède une propriété unique dans la pathologie humaine : celle d’être en association
symbiotique avec un virus hépatotrope.
92
Epidémiologie spéciale. Hépatites virales
3. Le processus épidémiologique
3.1. Sources d’agents pathogènes
L’HVA et l’HVE
a. Les malades avec des formes cliniques: typiques ou atypiques. Pour l’HVA,
prédominent les enfants <15 ans, alors que pour l’HVE, les personnes âgées de plus de 15
ans. Les formes cliniques plus sévères de l’HVA sont rencontrées chez les adultes, les
immunodepressés, les malades chroniques, tandis que pour l’HVE, ce sont les femmes
enceintes, les immunodepressés et les malades chroniques.
b. Les porteurs du virus pendant le période pré-infection sont très contagieux par
les selles. La durée d’incubation dans l’HVA est de 8-10 jours et dans l’HVE de 10-15 jours.
Les porteurs sains sont contagieux par contact avec les individus malades ou les porteurs
chroniques du virus. Les anciens malades sont contagieux durant la convalescence par de
petites doses du virus. Il n’y a pas de porteurs chroniques.
c. Les primates non humains, surtout pour le VHA, qui proviennent des parcs
d’agrément, laboratoires de recherche, du commerce illicite ou pendant leur transport.
Les sources propagent le virus de l’hépatite A par le sang et les matières fécales, dans
la période de virémie, et seulement par les matières fécales, dans les autres périodes.
Les HVB, C, D, F, G, TT
a. Les malades avec des formes aiguës typiques et atypiques (fréquemment
« dangereuses »). Ce sont les individus avec HPT ou HV chronique, cirrhose, CHP.
b. Les porteurs du virus dans la période pré-infection (incubation : 30-90 jours), des
porteurs sains avec une prévalence variée au niveau de la population générale, en fonction de
la zone géographique ou du type de virus. Les porteurs présentent une importance
significative à cause du risque pour diverses formes cliniques et épidémiques.
c. Les anciens malades montrent une prévalence variée. Les convalescents sont
contagieux pendant quelques jours ou 5-6 mois, alors que les porteurs chroniques manifestent
une évolution différente, étant contagieux pendant quelques mois (plus de 6 mois) ou durant
toute la vie. Les femmes enceintes porteuses du virus ou malades le transmettent par la voie
maternofœtale. Les singes sont des sources potentielles, en conditions de captivité, dans
laboratoire, des parcs d’agrément, en commerce.
Toutes les sources peuvent véhiculer un ou plusieurs virus.
Les produits pathologiques éliminés par les sources et qui contiennent les virus sont :
le sang et ses dérivés, le liquide oral, les sécrétions vaginales-cervicales, le sperme, les
sécrétions séreuses, les larmes etc.
L’VHA et l’VHE
a. Direct - fréquemment réalisé par le mode de vie non hygiénique, contact
interpersonnel (29%), en familles (11%), collectivités (assistance médico-sociale - 8%),
pendant les cataclysmes. Une contamination lors des rapports homosexuels est également
décrite.
b. Indirect - réalisé fréquemment à cause de la haute résistance du virus. Les supports
pour la transmission des virus sont : l’eau (le VHE - Asie de S-E), les aliments, le sol, l’air,
93
Epidémiologie spéciale. Hépatites virales
les mains, les objets, les mouches, contaminés. La transmission indirecte est habituelle
pendant les voyages dans les territoires avec manifestations endémo-épidémiques d’hépatite
(4%). La transmission « associative » est caractéristique, mais la transmission inconnue est
enregistrée dans 28% des cas.
Les VHB, C, D, F, G, TT
a. Directement par : voie transplacentaire, relations sexuelles (en principal pour le
VHB, et seulement en 13% des cas pour le VHC). Les hétérosexuelles sont particulièrement
affectés (41%), alors que les homosexuels en 9% des cas. Le VHB est transmis par
allaitement au sein (la sécrétion n’est pas contaminante, mais les lésions des seins sont une
source de contamination), le liquide oral, les alimentes mastiqués par la mère, les lésions
préexistantes (les activités professionnelles médicales sont impliquées dans les infections
nosocomiales), les transfusions de sang et de dérivés, surtout en ce qui concerne le VHC, le
sang menstruel.
b. Indirectement par: les particules d’aérosols, les mains, les objets (instrumentaire
médico-chirurgicale et de laboratoire). Les procédures à risque majeur sont de nature
professionnelle, effectuées pendant les activités médicales, ou populationnelle: injections
des drogues par la voie intraveineuse (le VHB - 15%, le VHC - 50%), tatouages,
circoncisions, perforation des oreilles, du nez, des lèvres, manucure, pédicure, rasage, lavage
des dents avec une brosse « commune » etc.
c. Inconnue : le VHB - 31%, le VHC - 35%. La contamination se produit
fréquemment pendant les voyages internationaux. Annuellement, plus de 14 millions des
européens sont contaminés en Afrique, en Asie et dans l’Amérique Latine.
3.3. Réceptivité
La réceptivité est générale chez les personnes qui n’ont pas d’anticorps spécifiques à
des niveaux protecteurs. Pour chacune des hépatites virales, la réceptivité est spécifique de
type, sous-type et génotype.
Les anticorps maternels ont une valeur protective, surtout contre l’HVA, pendant la
maladie typique/atypique, les immunisations post-vaccinales ou les ré-immunisations
naturelles occultes. Au niveau de la population générale, la prévention naturelle contre
l’HVA et l’HVE se manifeste dans certaines zones géographiques. La vaccination confère
une protection favorable, mais variable, dans le cas de l’HVA ou l’HVB. Pour être protégé, le
titre des anticorps anti-HBs doit avoir un niveau de >10UI/ml.
94
Epidémiologie spéciale. Hépatites virales
5. Prévention
L’HVA et l’HVE
5.1.1. Générale - assurée par une surveillance épidémiologique qui implique les
enfants <15 ans (l’HVA) et les personnes âgées de >15 ans, les femmes enceintes et les
immunosuppressés (l’HVE).
Les recommandations soulignent l’importance d’une très bonne hygiène individuelle
et, dans les collectivités, le rôle du nettoyage, la décontamination, la désinsectisation et la
salubrité adéquate. On doit éviter les agglomérations de patients dans les hôpitaux pour
limiter les infections nosocomiales par contact ou à cause d’hygiène précaire.
Il est important d’assurer la protection des touristes des pays industrialisés qui
voyagent dans les zones géographiques endémiques. On recommande plus d’attention
accordée a l’eau et aux aliments, aussi qu’aux fruits de mer.
5.1.2. Spéciale, par la recommandation de l’immunoglobuline standard, administrée
dans un intervalle de 24-48 heures, chez les personnes réceptives qui ont eu un contact avec
les malades, pour limiter le risque d’infection.
5.1.3. Spécifique, par la vaccination des touristes, des groupes à risque, qui viennent
joindre des collectivités, et de la population générale réceptive des zones endémiques. Les
vaccins à virus atténué (seulement anti HVA : recommandés en 2 doses à un intervalle de 6-
12 mois entre les deux doses), assurent une protection pendant 10 années. Les vaccins
95
Epidémiologie spéciale. Hépatites virales
combinés anti-A et anti-B sont recommandés en 3 doses, par un schéma usuel, à un intervalle
de 1 et 6 mois pour la 2e la 3e administration, ou par un schéma rapide à 0-7-21 jours et un
rappel à 12 mois après la dernière dose.
Les HVB, C, D, F, G, TT
5.2.1. Générale, par des mesures spécifiques visant à éviter la contamination dans
la population d’adolescents : contacts sexuelles protégés, éviter les manouvres de tatouage,
piercing etc. avec des instruments non stériles, administration des drogues en cas de nécessité
chez les personnes dépendantes, avec des seringues à usage unique etc. Le personnel médico-
sanitaire est obligé de respecter les mesures incluses dans les Précautions Universelles. D’une
importance majeure sont les actions effectuées correctement pour les récoltes de produits
biologiques, traitements, transfusions de sang et de dérivés. Les mesures générales de
prévention s’appliquent aussi aux membres de la famille où il y a un porteur du virus.
5.2.2. Spéciale, en utilisent des immunoglobulines antivirus B administrées chez
les contacts réceptifs, chez les enfants nés de mères positives, en situation de contact
accidentel chez le personnel médical, chez les hémodialysés ou en cas de transplantation
hépatique. Les immunoglobulines spécifiques sont administrées aux nouveau-nés, dans les
premières heures, simultanément avec la première dose de vaccin, en totalisant 30 UI/kg par
voie intramusculaire (i.m.). Pour le personnel médical, dans le cas d’exposition accidentelle,
on recommande 500 UI i.m. Les hémodialysés recevront 8 UI, avec un maximum de 500 UI.
Dans des cas spéciaux, des antiviraux ou de l’interféron sont administrés pour la
prévention.
5.2.3. Spécifique, par vaccination, seulement antivirus B. Dans leur première
année de vie, les enfants sont immunisés dans le cadre de Programme National
d’Immunisation avec 3 doses vaccinales (à 0, 2 et 6 mois, en Roumanie).
Les adultes âgés de moins de 25 ans sont immunisés avec 3 doses dans un schéma
usuel (1ère dose, 2e dose 1 mois après et la 3e dose après 5 mois), sans qu’il soit nécessaire un
rappel. Si la vaccination est réalisée après l’âge de 25 ans, il faut administrer le rappel 5 ans
plus tard et contrôler le titre d’anticorps sériques pendant 2 mois suite au rappel ; si le titre est
à un niveau protecteur, on ne nécessite pas de rappel. Chez les patients avec insuffisance
rénale chronique dyalisés, on demande une sérologie annuelle ; un rappel doit être fait chaque
fois que le titre descend au-dessous du seuil protecteur. Un schéma d’urgence s’impose avec
4 doses (1 dose immédiatement après le moment du contact infectant, une 2e dose après 1
mois, et une 3e dose 1 mois après et un rappel 12 mois après).
Seulement 4-10% des sujets sont non répondeurs, souvent des adultes âgés de plus de
40 ans, immunodéprimés ou patients avec une intoxication alcoolique. Le vaccin contre
l’HVB ne contient que l’antigène HBs. Les sujets vaccinés ne développent donc que des
anticorps anti-HBs protecteurs.
6. Combat
L’HVA et l’HVE
Les mesures prévoient, d’abord, une enquête épidémiologique. C’est obligatoire
d’effectuer un dépistage actif des malades (typiques, atypiques) et des suspects, accompagné
d’une déclaration nominale, urgente, des cas. Les malades sont isolées à l'hôpital et les
contacts inclus dans une activité de surveillance épidémiologique, clinique et par le
laboratoire, pendant 30-40 jours. On administre, selon chaque situation, des
96
Epidémiologie spéciale. Hépatites virales
immunoglobulines et/ou des vaccins. Les contacts sont exclus de la donation de sang pendant
6 mois. Les convalescents sont surveillés, à travers une période de 6 mois, par un contrôle
épidémiologique et clinique, étant exclus de la donation de sang pendant toute leur vie. Dans
le foyer, sont appliquées des mesures de décontamination, nettoyage, salubrité,
désinsectisation, dératisation. L’éducation de la population générale est obligatoire.
Les HVB, C, D, F, G, TT
On suit les mêmes étapes que pour l’HVA et l’HVE. La donation de sang, tissues ou
organes est interdite aux malades ou aux contacts qui présentent des marqueurs. On utilise
des mesures de prévention particulières pour les contacts. La surveillance épidémiologique
est réalisée pour >3 mois.
97
Epidémiologie spéciale. Infection à VIH et SIDA
L’INFECTION A VIH/SIDA
1. Introduction
L’infection au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) représente la plus grande
pandémie humaine contemporaine, comparable à un véritable désastre humain, social,
économique, au niveau mondial.
Le foyer épidémiologique primaire est considéré comme étant situé dans la
République Démocratique du Congo (Zaïre). On remarque une diffusion rapide, agressive et
epidémique dans la zone subsaharienne. Malgré les progrès scientifiques médicaux et non
médicaux, on a enregistré aussi des insuccès dans la prévention et la thérapie de l’infection à
VIH/SIDA.
Le Prix Nobel a été conféré en 2008 à Luc Montagnier reconnu pour ses
contributions, mais les controverses n’ont pas manqué, car les premiers hommes de science à
rapporter la découverte du virus, en 1983, dans la revue Science, ont été Françoise Barré-
Sinoussi et 10 co-auteurs, parmi lesquels Luc Montagnier. Robert Gallo de l’Institut du
Cancer des Etats-Unis est aussi considéré parmi les premières personnalités scientifiques
importantes impliquées dans la découverte du VIH, mais il a publié peu après les chercheurs
français.
98
Epidémiologie spéciale. Infection à VIH et SIDA
officialisée par l’OMS le 5 juin 1981. Les recherches et les évaluations épidémiologiques
rétrospectives soulignent que le VIH/SIDA s’est manifesté sporadiquement et par des micro-
foyers épidémiques, avant 1980. (29)
99
Epidémiologie spéciale. Infection à VIH et SIDA
lymphocytes Helper. Les cellules cibles du VIH constituent la clé de voûte du système
immunitaire, leur déstructuration progressive conduisant à une immunodépression majeure.
La tendance à entrer en état « latent » est spontanée sous la pression du fond
immunitaire et des traitements aux ARV. Les mutations génétiques dans les gènes CCR2 et
CCR5 favorisent l’infection à un VIH et le décès, à un autre VIH (« quasi espèces »), alors
que 20-60% des souches sont résistantes aux ARV. Le génotypage du VIH1 dirige la
thérapie : dépister l’apparition de la résistance aux ARV qui permet d’établir les doses,
associations etc.
3. Le processus épidémiologique
3.1. Sources d’agents pathogènes
La principale source est l’homme sain porteur du virus VIH+ (« infection latente ») :
- état connu dans un nombre réduit, avec une durée prolongée entre quelques mois et 2
années, mais il peut aller jusqu'à 20 années ;
- inconnu (estimé): en proportions variées selon la zone géographique et la
configuration des groupes à risque.
La durée de dissémination est variable et le dépistage est possible après 1-6 mois (en
moyenne: 6-12 semaines)
L’homme malade est une autre source. Il présent une lymphadénopathie généralisée
aiguë, persistante, irréversible, un syndrome morbide complexe (infections, infestations,
cancer) et le syndrome final (SIDA aigu).
Les femmes enceintes sont des sources pour leurs enfants dans le période intra-
utérine (contamination en 13-32% des cas dans les pays industrialisés et en 25-48% dans les
pays en cours de développement), intra-partum et post-natal pendant l’alimentation au sein
etc.
Les sources présentent une haute densité parmi les groupes à risque élevé:
homosexuels, hémophiliques, toxicomanes, hémodialysés, hétérosexuels, autres
polytransfusés. La contamination est facilitée par les rapports oro-sexuels, le lait maternel
provenant de donneuses, les prostituées, les donneurs de: sang, tissus, sperme, organes.
Les sources disséminent le VIH par: sang et dérivés, sperme, secrétions vaginales-
cervicales, lait maternel, tissus, organes, liquide oral – le baiser, par tous les produits
organiques.
100
Epidémiologie spéciale. Infection à VIH et SIDA
virus. L’air, l’eau, le sol ne sont pas impliqués dans la transmission, alors que les insectes
hématophages, sangsues sont encore en discussion.
3.3. Réceptivité
En pré-exposition, la réceptivité est absolument générale et dépend de: expositions
répétées au VIH, la présence des maladies à transmission sexuelle, les caractéristiques des
souches et des génotypes, les empreintes génétiques personnelles, la qualité des récepteurs du
VIH ; les cellules « cibles », la vitesse d’apparition des mutants, le type des mutants ; la
nature de la porte d’entrée: la présence des éléments lymphatiques, drogues, alcoolisme,
tabagisme, gravidité et malnutrition.
En post-exposition, la réceptivité est dépendante de la vitesse du passage du VIH+
au stade du SIDA. La réceptivité augmente par: réinfection au VIH, apparition des mutants,
autres infections et infestations comme la tuberculose (13-15% des décès par le SIDA/au
niveau mondial).
Il existe des fausses non-réceptivités. Le VIH-1 peut développer un stade de latence
en lymphocytes non différentiées, non décelable par des tests communs de laboratoires, et qui
s’appellent des « réservoirs » cellulaires (cellules cibles) et anatomiques (cerveau, poumon,
foie, reins, rate, testicules).
Suite au traitement avec antirétroviraux, la multiplication du VIH-1 est réduite à < 50
copies/ml de sang; non décelable (mais présent en sperme). Chez les enfants, il peut entrer
spontanément en état latent, avec multiplication réduite, étant non décelable.
En cas de la formation de complexes immuns (érythrocytes + ARN – VIH1), le virus
peut devenir non décelable, y compris par activation génomique (PCR-RT).
L’évaluation du fond immunitaire est possible par séroépidémiologie. Les moyens
communs sont le dépistage des anticorps (Ac.) anti-VIH décelables: > 50 jours après la
pénétration dans les « cellules cibles », mais ils ne neutralisent pas le VIH. Chez la même
personne avec le VIH et Ac. anti-VIH, la réinfection est possible. En présence des Ac. anti-
VIH, la contagiosité est gardée et n’influence pas l’état de VIH+ (porteur sain du virus). La
présence des Ac. anti-VIH represente un marqueur pour le diagnostic et la surveillance
(épidémiologique, thérapeutique). Chez les enfants âgés de <15 mois, les Ac. anti-VIH sont
d’origine maternelle ; pour les enfants de >15 mois, la présence des anticorps Ac. anti-VIH
post-infection indique le VIH+.
Les évaluations sérologiques sont recommandées, volontairement, sous anonymat
ou obligatoirement (ou sollicitées) dans les cas suivants : donneurs de sang et autres produits
organiques, qualité de résident dans certains pays, adoption, assurances de vie, crédits
bancaires, emploi, mariage, stage militaire.
La non réceptivité naturelle est présente chez les personnes en relations répétées
avec des sources de VIH reconnues qui ne s’infectent pas (5% des prostituées, Nairobi,
Kenya). L’immunité naturelle dépende de: la présence, en proportions variables, des cellules
immunocompétentes avec les protéines alpha qui inhibent la multiplication du VIH (les
alpha-défensines), la présence dans les lymphocytes CD8 de certaines molécules chimiques
(CAF) qui bloquent la multiplication du VIH (USA: 2% des sujets VIH+ possèdent des
CAF). Les défensines et les CAF évitent le VIH+ dans la situation de SIDA dont la période
est très longue (> 20 années). En ce contexte, les projets sont dirigés vers la prévention et la
thérapie avec défensines et molécules CAF préparées par synthèse chimique ou ingénierie
génétique.
101
Epidémiologie spéciale. Infection à VIH et SIDA
102
Epidémiologie spéciale. Infection à VIH et SIDA
INTELENCE (ENTRAVIRINE), considéré comme efficace chez les patients VIH+ avec
résistance. (Table 23)
Table 23. VIH / SIDA, la situation niveau mondial en 2013 (Global Health Observatory
Data Repository, WHO, 2014)
Total 35 millions
103
Epidémiologie spéciale. Infection à VIH et SIDA
Table 24. Situation estimative des adultes et des enfants nouvellement infectes au
VIH et des décès par le SIDA, 2013
(Global Health Observatory Data Repository, WHO, 2014)
Nombre de patients
Zone Décès
nouvellement infectes
104
Epidémiologie spéciale. Infection à VIH et SIDA
6
enfants adultes
5,19 5,4
5 5,1
4,86 4,7 enfants 2014: 0,35/100.000
adultes 2014: 2,38/100.000
4 4
3,8
cas/100.000 hab.
3
2,7
2,5 2,56
2,38
2,2 2,2
2
1,8
1,55
1,4 1,4
1,23 1,2
1 1,07 1,1 1,17 1,1 1,04
0,9 0,85
0,7 0,6 0,6 0,6 0,52
0,5 0,55 0,4 0,5
0,26 0,25 0,25 0,2 0,31 0,40,35
0 0,1 0,11 0,12 0,2
Figure 30. L’évolution annuelle des cas de VIH/SIDA rapportés en Roumanie, pendant
1992-2014. Situation comparative entre adultes et enfants
5. Prévention
5.1. Prévention générale
Dans la population générale on recommande des mesurés pour l’éducation, dans le
but de connaître: l’existence des sources du VIH dans les groupes à risque (homosexuels,
prostituées, dépendants de drogues, enceintes VIH+ etc.) ; les modes et voies de transmission
du VIH: contact sexuel, injections illicites (sang, secrétions vaginales, lait maternel, liquide
105
Epidémiologie spéciale. Infection à VIH et SIDA
oral, touts produits organiques) ; la protection des lésions accidentelles (sport, jeux, lieu de
travail etc.) contre le contact avec des produits organiques ; les mesures de protection pendant
les contacts sexuels, en accordant plus d’attention aux adolescents et les jeunes adultes ; les
groupes exposés à risque professionnel (chauffeurs, accompagnateurs de trains
internationaux, soldats, ouvriers saisonniers, dans leur pays ou à l’étranger etc.).
Il est nécessaire d’instruire et ré-instruire le personnel médical pour connaître : le
processus épidémiologique du VIH/SIDA (sources, modes et voies de transmission) ; les
procédures avec risque majeur qui peuvent exposer au contact avec les produits organiques
des patients ; la protection des lésions (y compris les « solutions de continuité »)
préexistantes ou survenues au lieu de travail, contre le contact avec des produits organiques ;
les mesures de protection dans le cas des patients avec maladies à transmission sexuelle,
extrêmement réceptifs au VIH ; la surveillance des femmes enceintes, surtout dans les
groupes à risque d’infection au VIH ; l’attention prêtée aux donneurs qui proviennent des
zones ou groupes avec risque élevé (Ac. anti-VIH absents ?!).
La mise en place des Précautions Universelles, concernant le risque d’exposition
accidentelle au sang, vise à réduire le risque faible (<0,5%) de contamination professionnelle
par le VIH.
106
Epidémiologie spéciale. Infection à VIH et SIDA
6. l’état de latence intracellulaire : intégration dans les chromosomes de l’hôte qui devient
inaccessible lors de l’administration d’anticorps et de médicaments ;
7. la structure antigénique complexe : 50% des antigènes sont « masquées », lorsque les
Ac. anti-VIH sont représentés par une gamme très large: anti-gp, anti-p, anti-nucléaires, anti-
transcriptase etc. ;
8. il manque de mécanismes autolimitants (la guérison est exclue) ;
9. le VIH à de multiples moyens, non élucidés, qui le protègent dans les cellules hôte ;
10. il nous manque de modèles animaux idéals pour expérimenter les vaccins: les
chimpanzés et les autres primates non humains ne reproduisent pas le SIDA mortel, alors que
l’extrapolation des résultats à l’homme a de grandes limitations; aussi, le modèle humain
pose-t-il des problèmes éthiques.
107
Epidémiologie spéciale. Infection à VIH et SIDA
108
Epidémiologie spéciale
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