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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 23 Jul 2020 21:06 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1193585722
Nombre : MICHELL STEFANY MONTENEGRO Fecha Nacimiento : 12 Mar 1999
ARROYO
Dirección : CL 59 C 16 15 Telefono :3164291
Departamento : ATLANTICO Municipio : Soledad
Telefono Celular : 3232897864 E-Mail : stefanymontenegro6@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BARRANQUILLA Nit : 816001182 Código : 6090
Dirección : AUDIFARMA S.A Telefono : 3452000
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 22 Ago 2020
Diagnosticos : Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07232020117901
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES

006 24 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA

206 2 DIHIDROCODEINA (12.1MG/5ML) EQ. A JARABE 2.42 MG/ML/120 ML

326 1 IPRATROPIO BROMURO DOSIFICADOR AEROSOL 20 MCG/DOSIS/200 DOSIS

360 5 LORATADINA TABLETA 10 MG

486 1 SALBUTAMOL INHALADOR ORAL 100 MCG/DOSIS/200 DOSIS

645 20 (CMD 10)-ASCORBICO ACIDO 500 MG TABLETA MASTICABLE

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3400
Semanas Cotizadas : 42 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ITPanacea Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

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