HISTORIA CLINICA

Fecha: ______________

DATOS GENERALES

Nombre del paciente: _______________________________________________

Edad: ______ Sexo: (M) (F)

Estado Civil: ________________

Ocupación: _________________

Teléfono: _________________

E-mail: _____________________________________________

Motivo de la consulta: ________________________________________________

ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD

Problemas actuales:
Diarrea: ( ) Estreñimiento: ( ) Gastritis: ( ) Úlcera: ( ) Náusea: ( )
Vómito: ( ) Colitis ( )
Otros______________________________
 

Padece alguna enfermedad diagnosticada: Si ( ) Cual:________________ No ( )

Ha padecido alguna enfermedad importante: Si ( ) Cual:_______________ No ( )

Toma algún medicamento: Si ( ) Cuál:___________________________________

 
Dosis_____ _________________ Desde cuándo __ _______________________

No ( )

Le han practicado alguna cirugía: ______________________________________

Leonel Maximiliano Gómez Flores

 ANTECEDENTES FAMILIARES

Obesidad: ( ) Diabetes: ( ) HTA: ( ) Cáncer: ( ) Dislipidemias: ( )

ESTILO DE VIDA
Ejercicio
Realiza actividad física: Si ( )
Tipo_________________________ Frecuencia__________________________
Duración _____________________ ¿Cuándo inició? ______________________
No ( )

Actividad:
Muy ligera             Ligera                 Moderada             Pesada        Excepcional

Consumo de:
Alcohol ( ) Tabaco ( ) Café ( )

SIGNOS Y DEFICIENCIAS

ASPECTO GENERAL SIGNO DE DEFICIENCIA

OJOS

CABELLO

PIEL

UÑAS

CARA

SISTEMAS

Leonel Maximiliano Gómez Flores

 DIETETICA

Comidas realizadas al día: ______________________________

Comidas en casa: _____________________________________

Quien prepara sus alimentos: ____________________________

Come entre comidas: __________________________________

R24hrs

TIEMPO DE COMIDA ALIMENTOS

Leonel Maximiliano Gómez Flores

A qué hora tienes más hambre: ___________________

Alimentos preferidos: ________________________________________________

Alimentos que le agradan: ____________________________________________

Alergia a algún alimento: _____________________________________________

Consumo de suplementos: ____________________________________________

Agrega sal a la comida ya preparada: Si ( ) No ( )

Grasa utilizada en la preparación de alimentos:

Margarina ( ) Aceite vegetal ( ) Manteca ( ) Mantequilla ( ) Otros:

Ha llevado alguna dieta:

Si ( )

Qué tipo de dieta: ____________________ Hace cuanto: _________________

Por que razón: ______________________ Obtuvo los resultados esperados: ____

No ( )

Leonel Maximiliano Gómez Flores