PSYCHOSE ET

DELIRE CHRONIQUE
 Généralités

Le terme ‘psychose’ a été créé par Ernst von
Feuchtersleben (1847) pour désigner l’aspect aigu de
la folie

L’usage du terme a été élargi et il s’applique mainte-
nant aux patients présentant un délire et/ou une
importante altération du sens de la réalité et de soi

On distingue schématiquement 2 types de psychoses:
– la schizophrénie
– les délires chroniques non schizophréniques

2
I - La schizophrénie

3
 Introduction

Affection fréquente, généralement sévère,

hétérogène, d’évolution prolongée et
invalidante, appartenant au groupe des
psychoses chroniques

Symptomatologie variable d’un patient à l’autre.

maladie, mais pas de cause unique mise en
évidence à ce jour

4
 Historique

Kraepelin (1899) a regroupé sous le nom de

démence précoce les patients atteints
d’hébéphrénie (Hecker), de catatonie (Kahlbaum)
et de démence paranoïde du fait d’une évolution
vers un déficit intellectuel qui paraissait
inéluctable.

Bleuler (1911) a créé le terme schizophrénie,
signifiant étymologiquement "esprit scindé », pour
désigner ces malades. Le déficit intellectuel ne
représenterait pas une évolution inéluctable,
même s’il persiste presque toujours des séquelles.
5
 Historique

Selon Bleuler (1911), les schizophrènes auraient en

commun une “altération de la pensée, du sentiment
et des relations avec le monde extérieur d’un type
spécifique et qu’on ne rencontre nul part ailleurs”.

Cette altération serait due à une scission des
fonctions psychiques ou dissociation se traduisant au
niveau clinique par la discordance (Chaslin, 1912).

Pour Bleuler, la schizophrénie représenterait plus un
groupe de maladies qu’une entité nosologique
proprement dite. 6
 Définition critérielle (DSM IV)

Critère A. Symptômes caractéristiques : présence de 2 ou
plus des manifestations suivantes pendant au moins 1 mois (ou moins en
cas de traitement) :
– idées délirantes,
– hallucinations,
– discours désorganisé (coq-à-l’âne fréquents ou incohérence),
– comportement grossièrement désorganisé ou catatonique,
– symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, aboulie).

Critère B. Dysfonctionnement social.

Critère C. Durée > 6 mois (dont critère A > 1 mois)

Critère D. Pas de tr. de l ’humeur, ni tr. schizo-affectif.

Critère E. Pas d ’affection médicale générale ni effet iatrogène
7

Critère F. Pas de tr. envahissant du développement.
 Epidémiologie

Une des affections mentales les plus

fréquentes

Prévalence de l’ordre de 0,5%

Tauxd’incidence compris entre 2 et 4

pour 10 000

Sex-ratio proche de 1 8
 Age de début et caractéristiques
prémorbides

A la fin de l’adolescence ou chez l’adulte jeune
(Entre 15 et 35 ans).

Début plus précoce chez l’homme que chez la
femme.

Avant la décompensation proprement dite, on a
pu noter des difficultés chez les futurs
schizophrènes : retard d’apprentissage, maladresse ;
caractère rêveur, isolement (personnalité schizoïde) ;
idées de référence, méfiance, pensée magique,
croyances irrationnelles (personnalité schizoptypique
9
).
 Début aigu

Bouffée délirante aiguë polymorphe. Eclosion brutale
d’un délire polymorphe dans ses thèmes et mécanismes.
Fluctuations thymiques. Angoisse. Entrée dans une
schizophrénie qui évoluera par poussées entrecoupées
d’intervalles libres ou alors évolution dès la fin de l’accès
aigu vers la chronicité. Facteurs de mauvais pronostic
d’une BDA : atypicité, absence d’angoisse, évolution
subaiguë, pauvreté du délire, absence ou rareté des
signes thymiques, bizarerrie.

Manie ou dépression atypique. Asyntonie, froideur
affective, réticence, incohérence, bizarrerie, agressivité

Fugue, acte médico-légal, automutilation, suicide. 10
 Début progressif

Fléchissement scolaire. Baisse du rendement
intellectuel. Pas de contexte familial explicatif.

Modifications des croyances. Engouement pour
des activités ésotériques (magie, activités occultes,
ésotériques) pouvant s’accompagner de l’adhésion à
une secte. Croyance à des phénomènes surnaturels.

Modifications de l’affectivité. Isolement, opposition
Pensée allusive. Discours digressif. Présentation
bizarre. Hermétisme. Agressivité.

Troubledes conduites (addiction, anorexie, er-
rance pathologique). Caractère immotivé, étrangeté 11
 Début progressif

Apparition progressive d’idées délirantes, d’halluci-
nations ou de symptômes dépressifs atypiques.

Hypochondrie et dysmorphophobie. Plaintes
changeantes, désorganisées, peu précises.
Impressions de modifications corporelles (signe du
miroir). Sentiment d’étrangeté de dépersonnalisation.

Pseudo-obsessionnel. Pas de lutte. Bizarrerie.

Pseudo-phobique. Pas d’évitement ni réassurance.

Pseudo-hystérique. Mais froideur, pas de bénéfice II

Pseudo-psychopathique. comportement inexplicable
12
 Période d’état

Syndrome délirant.

Syndrome dissociatif.

Syndrome autistique.

Atteinte des fonctions cognitives

13
 Le délire

Le délire est la conséquence d’une expérience
pathologique (le sujet vit une expérience
anormale de son esprit, son corps et du monde).

Paranoïde : polymorphe, mal organisé, n’ayant ni
structure ni lien cohérent entre ses thèmes.

Illogisme, non systématisation, bizarreries

Adhésion parfois relative.

14
 Le délire

Thémes multiples :
– syndrome d’influence (pensées imposées ou
suggérées, actes imposées, etc.).
– Dépersonnalisation:impressions de transformation
corporelle
– Déréalisation: impression de ne plus être dans le
monde réel
– idées de référence, persécution, possession,
hypochondrie, mystique, érotomanie, divination,
mégalomanie, cosmique, indignité, etc.
15
 Le délire

Mécanismes multiples (polymorphe). Aucun
n’est spécifique :
– Automatisme mental quasi-constant.
– Hallucinations psychiques et psycho-sensorielles:
hallucinations acoustico-verbales et cénesthésiques
fréquentes.
– Interprétations, imagination, intuitions.

Angoisse associée, majeure, pouvant entraîner des
troubles du comportement auto- ou hétéro-agressifs

16
 La dissociation

Perte de cohésion et d’unité de la personnalité.

Touche toutes les dimensions de la vie
psychique : intellectuelle, affective et
comportementale.

Les idées ne s’enchaînent plus de manière
logique: trouble du cours de la pensée.

La dissociation s’exprime au niveau clinique par
la discordance.
17
 Dissociation intellectuelle

Pensée diffluente

Barrages : suspensions du discours, non
motivées, dont le sujet est conscient
mais auxquelles il est indifférent.

rationalisme morbide

18
 Dissociation intellectuelle

Troubles du langage :
– néologismes
– Paralogismes
– Agramatisme
– A l’extrême: schizophasie

troubles du cours de la pensée:
– barrages
– fading mental

19
 Dissociation / vie affective

Indifférenceaffective, athymormie

Réactions émotives inappropriées, paradoxales

Ambivalence émotionnelle

20
 Dissociation comportementale

Maniérisme: préciosité

Sourires immotivés ou inadaptés

Négativisme, réactions d’opposition

bizzarrerie

21
 L ’autisme

Barrière opaque établie par le sujet entre
son monde intérieur et le monde
extérieur.

Hermétisme psychique

Vie imaginaire et émotionnelle intense.

22
 Atteinte des fonctions cognitives

pas d’atteinte des capacités intellectuelles, mais
impossibilité de leur utilisation. Pas de trouble
de la vigilance

difficultés de concentration

troubles attentionnels

trouble des fonctions exécutives: difficultés de
traitement du contexte, difficulté d’abstraction

atteintes de la mémoire à long terme et de
travail
23
 Symptômes positifs et négatifs
– symptômes positifs : délire
– symptômes négatifs : appauvrissement (du
discours, de la pensée, moteur : apragmatisme,
aboulie, manque d’énergie physique, troubles de
l’attention, retrait social, isolement, perte des
initiatives, anhédonie, froideur affective, pauvreté
des affects et de l’expression gestuelle, aspect figé).
– On peut ajouter une 3e dimension clinique: la
désorganisation (dissociation).

24
 Formes cliniques:
schizophrénie paranoïde

Forme la plus fréquente

Association des syndromes délirant, autistique et
dissociatif.

Délire et hallucinations (auditives, cénesthésiques,
psychiques, au 1er plan.

25
 Formes cliniques:
schizophrénie catatonique

Forme assez rare avec prédominance de la discordance
comportementale

Catalepsie: flexibilité cireuse (signe de l’oreiller)

Négativisme: attitudes de refus actif

Stupeur: perte de toute initiative motrice, patient re-plié sur
lui-même, absence de réaction aux stimulations

échopraxie (ou échokinésie), échomimie, écholalie.

Persévération motrice

Suggestibilité (obéissance automatique aux ordres).

Hyperkinésies (décharges motrices parfois clastiques activité
motrice sans finalité évidente, stéréotypies, impulsions
verbales ou motrices)

26
 Formes cliniques:
l’hébéphrénie

Dissociation et autisme au 1er plan.

Pas de délire manifeste

Impression d’une importante détérioration.

Evolution, parfois entrecoupée de poussées
délirantes, vers un autisme

Pronostic médiocre.

27
 Autres formes cliniques

Schizophrénie simple : installation insidieuse et
progressive de symptômes négatifs. Pas de délire ni
d’hallucinations.

Héboïdophrénie : pseudo-psychopathie+dissociation

Schizophrénie résiduelle : forme évolutive comprenant
la persistance de symptômes négatifs

Schizophrénie indifférenciée ne répond pas aux critères des
formes précédentes

Trouble schizo-affectif :
– présence conjointe de symptômes thymiques et de
symptômes schizophréniques
– évolution par poussées sans déficit marqué dans les
intervalles libres 28
 Evolution

Taux de mortalité élevé (10% de décès par
suicide)

Par poussées

Continue

Mixte : fond symptomatique permanent (symptômes
négatifs en particulier) et recrudescences transitoires
(symptômes productifs).

29
 Evolution

20-25% des patients ne présenteront plus de signe
patent de la maladie et auront une insertion socio-
professionnelle considérée comme normale.

50% de forme intermédiaire (accès récurrents ou
symptomatologie modérée) provoquant une altération
variable des domaines affectif, relationnel et
professionnel.

20-25% présenteront une forme grave de la maladie
(délire permanent ou symptômes déficitaires
interdisant toute activité soutenue) nécessitant le
maintien dans un milieu exerçant une surveillance
30
 Etiologie multifactorielle

Facteurs génétiques. Risque morbide de l’ordre de
10 à 12% chez les frères et sœurs et enfants de
schizophrènes. Concordance de 50% chez les jumeaux
homozygotes (même élevés séparément).

Facteurs environnementaux précoces.
Complications obsétricales anté et péri-natales.
Carence nutritionnelle ou infection virale pendant la
gestation

Facteurs environnementaux tardifs. Rôle du
contexte familliale et des émotions exprimées dans la
famille.
31
 Traitement bio-psycho-social

Chimiothérapie : neuroleptiques classiques (NL),
antipsychotiques atypiques (=NL sans EI neurologiques à
dose thérapeutique).

Psychothérapie : individuelle (de soutien,
comportementale, etc.), institutionnelle, familiale,
groupale (entraînement aux habiletés sociales, gestion
des émotions, gestion du traitement).

Sociothérapie et mesures sociales : ergothérapie,
loisirs accompagnés, centres d’aide par le travail,
ateliers protégés, emplois protégés (reclassement
professionnel/COTOREP), mesure financière (AAH),
mesure de protection des biens. 32
 Traitement pharmacologique

Intérêt : le taux de rechute à un an est estimé à
– 70% sous placebo
– 25% sous neuroleptique

Instauration la plus précoce possible :le délai entre
les 1ers symptômes et l’instauration du ttt est encore
de 6 à 24 mois

33
 Mode d’action des neuroleptiques

Ils bloquent les récepteurs dopaminergiques

L ’effet clinique est corrélé au taux d’occupation des
récepteurs D2

Les effets peuvent toucher les 4 voies dopaminergiques
issues du mésencéphale :
– méso-limbique (à l’origine des effets thérapeutiques, en
particulier sur le délire)
– méso-corticale (à l’origine des effets thérapeutiques, en
particulier sur les émotions)
– Nigro-striée (à l’origine du syndrome parkinsonien)
34
– tubéro-infundibulaire (à l’origine de l’hyperprolactinémie)
 Choix du neuroleptique

choisir de préférence 1 atypique en 1ère

intention

attendre 4 à 6 semaines à posologie efficace
avant de juger de l’effet

les associations de NL doivent être évitées

la posologie doit être la dose minimale efficace;

35
 Bilan initial

ECG (QTc)

NFS (impératif pour la clozapine)

bilan hépatique

IMC

Bilan lipidique, glycémie

Etreprudent en cas d’antécédent allergique,
chez les toxicomanes, en cas de pathologie
cardiaque grave, chez l’épileptique, en cas
de glaucome
36
 Stratégie thérapeutique

-En cas de non réponse à 2

neuroleptiques :
– - associer un thymorégulateur
(valproate, lithium, carbamazépine)
– - substituer la clozapine
– - envisager une sismothérapie

37
 Le traitement pharmacologique au
long cours

doit être bien toléré par le patient (peu ou pas d’effets
indésirables pour augmenter l’observance
thérapeutique)

peut reposer sur l’utilisation d’un NAP (en cas de
mauvaise observance)

privilégier une monothérapie (évite des EI, favorise
l’observance)

peut être poursuivi au long cours

38
 Neuroleptiques

Les antipsychotiques ou neuroleptiques
atypiques : olanzapine (5-20mg/j), risperidone (2-
6mg/j), clozapine (150-600mg/j - contrôle de la NFS)

Les neuroleptiques sédatifs : lévomépromazine
(100-300mg/j), loxapine (100-300mg/j).

Les neuroleptiques incisifs : halopéridol (10-
20mg/j), pipothiazine (10mg/j).

Les antidéficitaires : amisulpride (50-200mg/j).

Les neuroleptiques d’action prolongée (NAP) :
décanoate d’halopéridol (100-300mg/mois), palmitate de
pipothiazine (75-150mg/mois).
39
 EI psychiques des neuroleptiques

Sédation - Somnolence

Indifférence psychomotrice

Confusion mentale

Réactivation anxieuse, agressive ou
délirante

Dépression - Suicide

40
EI neurologiques des neuroleptiqes

Syndrome extrapyramidal
– - dystonies aiguës
– - parkinsonisme
– - Akathisie - Tasikinésie
– - dyskinésies tardives
– - rabbit syndrome

Epilepsie

41
EI neurovégétatifs des neuroleptiques

Effets de type adrénolytique
– - accroissent la sédation
– - hypotension (orthostatique)

Effets de type anticholinergique

– - sécheresse buccale → caries dentaires
– - constipation → risque occlusif
– - dysurie (adénome prostatique ++)
– - syndrome anticholinergique central(hyperthermie,
confusion, altération de la conscience, convulsions)

Syndrome malin des NL

42
 EI endocriniens et métaboliques

Hyperprolactinémie :
Aménorrhée -Galactorrhée -
Gynécomastie

Impuissance - Frigidité

Prise de poids
43
EI cardiaques et hématologiques

Allongement de l’intervalle QT

Troubles du rythme (torsade de pointe,
tachycardie ventriculaire)

Leucopénie
Risque de mort subite

Agranulocytose (clozapine)

44
 Autres EI des neuroleptiques

Nausées - Vomissements

Constipation - Risque d’occlusion

Hépatotoxicité

Photosensibilisation

Dépôts pigmentaires oculaires

Tératogénicité

45
 La psychothérapie

Elle est avant tout institutionnelle, reposant sur une
équipe multidisciplinaire intervenant dans un cadre
hospitalier (rassurant en soi).

Individuelle, elle doit être adaptée au patient
psychotique.

Implication de la famille dans le soin autant que
possible

Méthodes groupales (de type cognitivo-
comportementales) pour favoriser l’implication du
patient dans son traitement et aider le patient à se
réinsérer socialement (affirmation de soi,
entraînement aux habiletés sociales).
46
 La psychothérapie

On s’efforcera de réduire au maximum les événements
traumatisants (intervention des forces de l’ordre,
isolement trop prolongée, traitement trop important à
l’origine d’EI mal supportés) pour ne pas oblitérer les
chances d’adhésion ultérieure du patient à son
traitement.

47
II - Les délires chroniques

48
 Introduction

Il s’agit de pathologies ayant en commun avec la
schizophrénie :
– l’existence d’un délire (plus structuré dans ce cas)
– un caractère chronique

On n’observe pas les signes négatifs et la

désorganisation à l’origine du handicap des
schizophrènes

Le délire se caractérise par la construction de
convictions non fondées sur les données du réel et
non partagées par le groupe auquel le patient
appartient. Le patient n’a pas conscience qu’il se
trompe et adhère totalement à sa conviction
49
 Introduction

La nosologie française traditionnelle distingue
plusieurs types de délires chroniques non
schizophréniques (DCNS):
– la psychose hallucinatoire chronique
– la paraphrénie (mécanismes imaginatifs)
– les délires paranoïaques (mécanismes interprétatifs au
premier plan)

50
 Les thèmes délirants

Les plus fréquents sont les suivants :
– persécution (on en veut au sujet, on le spolie, on le vole, etc.)
– grandeur (il a des pouvoirs spéciaux, est de descendance illustre...)
– jalousie (le sujet croit que son conjoint est infidèle)
– amour (érotomanie délirante:la patiente croit qu’une personne l’aime)
– revendication (délires quérulents et processifs au cours desquels le
sujet entreprend des actions judiciaires)
– religion (le sujet vit une expérience mystique pathologique)

51
 Personnalité prémorbide

Personnalité sensitive (décrite par Kretschmer et
prédisposant au délire de relation des sensitifs)

Personnalité paranoïaque:
– sensibilité excessive aux remontrances et aux échecs
– méfiance
– tendance à interpréter comme hostiles, humiliants,
méprisants les agissements d’autrui
– incapacité à faire confiance ou à se confier
– susceptibilité agressive
– conception inappropriée de ses droits personnels52
 Diagnostic différentiel

Confusion: délire transitoire et non structuré,
comportement inadapté, irritable ou agressif

Démence: le délire pouvant précéder la détérioration
des fonctions supérieures

Dépression: délire secondaire, culpabilité,
ralentissement, persécution vécue comme justifiée

Manie: agitation, délire mégalomaniaque

Schizophrénie, bouffée délirante aiguë (trouble
psychotique bref, trouble schizophréniforme) : délire
bizarre non structuré, hallucinations, retentissement
notable sur les activités socio-professionnelles 53
 Epidémiologie

Dans une étude concernant 5000 personnes âgées de
+ de 65 ans, la prévalence du trouble délirant était 3
fois moins importante que celle de la schizophrénie
(Copeland et coll, 1998)

Thèmes du délire (Hsiao et coll., 1999):
– persécution: 71%
– jalousie: 8%
– hypochondriaque: 2%
– érotomaniaque: 1%
– mégalomaniaque: 1% (le reste: mixte ou non spécifié)

54
 Clinique du trouble délirant

Construction délirante permanente et inébran-

lable (conviction délirante)

Développement insidieux chez une personne en
milieu de vie ou plus âgée

Pas d’altération des autres fonctions mentales
(Le patient garde souvent une bonne insertion professionnelle et
sa vie sociale peut rester satisfaisante)

55
 Formes particulières de délire

Jalousie pathologique = délire de jalousie

Erotomanie délirante

Délires quérulents et processifs

56
 Jalousie pathologique

Plus fréquente chez l’homme

Dangerosité potentielle : risque d’agression physique,
d’homicide ou de suicide (lorsque le conjoint le quitte)

Croyance anormale (fondée sur des bases erronées et
inaccessible aux arguments rationnels) que le conjoint
est devenu infidèle

D’autres idées délirantes peuvent être associées :
complot du conjoint contre le patient, tentative
d’empoisonnement, d’affaiblissement de ses capacités
sexuelles ou de transmission d’une maladie vénérienne
57
 Jalousie pathologique

Le patient surveille son conjoint, se montre inquisiteur,
irrité, agressif, voire menaçant ou violent

Sa personnalité serait caractérisée par une faible
estime de soi, un décalage entre ambitions et succès
et une grande importance accordée à son statut social

La jalousie pathologique peut être associée aux
troubles suivants :
– schizophrénie paranoïde
– alcoolisme
– trouble de la personnalité
– dépression
– toxicomanie
58
– atteinte cérébrale organique : infection, tumeur, affection dégénérative (Tsai
(Tsai et coll,1997)
coll,1997)
 Jalousie pathologique

Pronostic réservé : la jalousie est résistante ou
récurrente dans 50% des cas (Langfeldt, 1961)

Evaluer le risque de violence qui peut nécessiter le
recours à une hospitalisation

En cas de délire franc, essayer un antipsychotique
(résultat en général décevant)

En cas d’idée prévalente ou de syndrome dépressif
primaire ou secondaire, prescrire un ISRS (non validé)

Psychothérapie en cas de trouble de personnalité. La
thérapie cognitive (identification des fausses
suppositions et contrôle des émotions) a montré son
59
efficacité (Dolan et Bishay, 1996)
 Erotomanie délirante

Elle touche les femmes dans l ’immense majorité des
cas

La patiente (une femme seule), est convaincue qu’une
personne célèbre ou inaccessible est amoureuse d’elle.

Elle croit que c’est cette personne qui l’a aimée en
premier et elle en éprouve de la fierté. Elle pense que
l’amoureux supposé est incapable de lui révéler son
amour, qu’il est contraint de le lui cacher et d ’agir de
manière contradictoire pour diverses raisons, mais
qu’il lui fait passer des messages implicites.
60
 Erotomanie délirante

La conviction est généralement très forte

Evolution en 3 phases:espoir, dépit, rancune

(la troisième étant associée à la dangerosité)

61
 Délires quérulents et processifs

Le patient effectue plaintes et revendications à

l’égard des autorités (forme quérulente) ou
entreprend une succession d’actions judiciaires
(forme processive)

Les délires de revendication peuvent également
prendre d ’autres formes :
– délires réformistes (Baruk, 1959)
– délires de filiation
– sinistrose délirante
– délires d’inventeur méconnu 62
 Traitement :
prise en charge psychologique

Très difficile du fait de la méfiance du patient, porté à croire
que le traitement est destiné à lui nuire ou qu’il n’en a pas
besoin.

Le psychiatre s’efforcera d’instaurer une bonne relation avec
son patient, en évitant de condamner son délire ou d’y adhérer

La psychothérapie peut être de soutien (fondée sur l’empathie
et apportant un étayage) ou cognitive (cherchant à modifier les
croyances du patient)

L’hospitalisation doit être envisagée lorsqu’il existe un risque de
violence. Celui-ci sera évalué en rencontrant l’entourage du
patient pour obtenir des informations sur son comportement
antérieur. Une HDT peut être justifiée pour protéger le patient
ou son entourage. 63
 Traitement pharmacologique

Le délire paranoïaque peut être atténué par les
antipsychotiques, mais les résultats sont souvent incomplets
(Silva et coll, 1998)

L’échec du traitement médicamenteux peut être dû une
mauvaise observance, pouvant nécessiter le recours à un
neuroleptique d’action prolongé (décanoate de fluphénazine
par exemple)

64