POUR EN SAVOIR PLUS

ANATOMIE CORONAIRE ET CORONAROGRAPHIE

•
1. ANATOMIE CORONAIRE
• Il existe 2 ar ères coronaires naissant directement de l'aor e initiale :
L'artère coronaire droite (CD).
L'artère coronaire gauche qui se divise rapidement a rès un tronc commun en artère
interventriculaire antérieure (IVA) et artère circon exe (CX). L'IVA se divise ensuite en des
branches se tales et diagonales. L'artère circon exe donne des branches marginales.
On arlera d'atteinte mono-tronculaire, i-tronculaire ou tri-tronculaire en fonction du
nombre d'artères coronaires (!VA+ - Cx+ - CD) résentant une sténose sign cative.

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Anatomie de l'artère coronaire gauche

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Anatomie de l'a ère coronaire droite

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 1
ITEM 334 ANATOMIE CORONAIRE ET CORONAROGRAPHIE

• Même sur un réseau coronaire normal, il existe une circulation collatérale entre les branches
d'une même artère et entre 2 artères dif rentes, mais cet e circulation n'est f nctionnelle qu'en
cas de sténose coronaire.
• Les gros vaisseaux sont épicardi.ues, à f ible résistance. Leur tonus est essentiellement
inf uencé par le système sympathique et par les agents vasomoteurs coronaires ( ini ne, NO).
• Les petits vaisseaux sont intra-pariétaux, à résistance élevée, car ils sont soumis au régime de
pression intracavitaire.
• La perf sion coronaire se f it essentiellement pendant la diastole au niveau du VG. Durant la
systole, la per usion coronaire est f ible car, d'une part le f ux éjectionnel passe à grande vitesse
devant les ostiums coronaires et a au contraire tendance à aspirer le sang des coronaires (ef et
VENTURI) et, d'autre part, la pression intraventriculaire est élevée, comprimant les petits
vaisseaux sous-endocardiques.
• Au niveau du VD, compte tenu du f ible régime de pression intracavitaire, la per usion
coronaire est systolo-diastolique (d'où la récupération rapide de la f nction VD post-inf rctus
après revascularisation).
• Chaque coronaire vascularise des parois myocardiques dif rentes.

Territoires ECG
Coronaire gauche = IVA et Cx : Coronaire droite :
• ANTERO-SEPTAL (IVA): V , V2, V3 • INFERIEUR: DII, DIII, aVF (par ois circonf exe)
• APICAL: V4 • VENTRICULE DROIT: V3r, V4r
• LATERAL HAUT: DI, VL (circonf exe) • INFERIEUR + ANTERO-SEPTAL = SEPTAL
• LATERAL BAS: V5, V6 (circonf exe) PROFOND
• ANTERIEUR ETENDU: V à V6, DI, VL
• POSTERIEUR: V7, V8, V9 ou BASAL
(vascularisé par la circonf exe)

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■ ère c r onf xe ■ t -v l a é (IVA)

■ d i uC ■ D D
PAROIS : AS= antéro-septale - Ant = antérieure - Lat= latérale -
lnf= inférieure - Post= postérieure - Sept= septale

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 iKB CARDIOLOGIE - VASCULAIRE

Il. CORONAROGRAPHIE
1-Technique
• C'est un examen invasi
• Opaci cation directe des artères coronaires par cathétérisme rétrograde à par ir d'une artère
périphérique (fémorale ou radiale).
• La voie radiale est la plus utilisée ( complications type hématome notamment ++
• Elle permet de décrire le lit coronaire : ar ères sténosées (sténose coronaire signi cative si
supérieure à 70%, 50% pour le tronc commun), qualité du lit d'aval, importance de la circulation
collatérale.

Coronarographie normale

Classification TIMI du flux coronaire (pour les futurs cardiologues seulement ! )

TIMI O: occlusion complète d'une artère coronaire (interr ption complète du ux coronaire dans une artère)
TIMI 1 : présence d'un ux antérograde faible, n'opaci ant pas entièrement la distalité de l'artère
TIMI 2: opacification complète mais ralentie de l'artère coronaire
TIMI 3 : ux coronaire normal
• Elle est par is couplée à une angiographie ventriculaire gauche permet ant de rechercher des
troubles de cinétique segmentaire (séquelles d'in rctus du myocarde) et de calculer les volumes
et la nction ventriculaire gauche ( action d'éjection).

2-Indications
• Angor chronique stable (voir plus haut).
• SCA avec sus-décalage persistant du ST : angioplastie primaire ou après échec de la brinolyse.
0
• SCA sans sus-décalage persistant du ST : dans les 24-48 heures, voire plus tôt si critères de
(
w gravité ou si rte probabilité clinique en cas d'angor instable.
(
• Bilan préopératoire : valvulopathies ( systématique si angor clinique ou suspicion cardiopathie
w
C ischémique sous- acente, ou homme 40 ans ou mme ménopausée, ou patient présentant au
0
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< moins 1 FdR CV, ou dys nction VG systolique).
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w • Après un arrêt cardiaque ressuscité lié à une FV ou une TV.
>
C • Découverte de troubles du rythme ventriculaire.
z
0
• Bilan étiologique d'une insu sance cardiaque par dys nction VG systolique.
w
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• Suspicion d'angor de PRINZMETAL pour test au METHERGIN ®.

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 1
ITEM 334 ANATOMIE CORONAIRE ET CORONAROGRAPHIE

3-Précautions
• Véri cation de l'hémostase (chez les patients sous AVK), INR souhaité< 2.
• Arrêt du traitement par biguanides 48 heures avant, reprise 48 heures après l'examen.
• Hydratation (sérum physiologique) avant la coronarographie si diabète ou insu sance rénale.

4-Complications
• Locales : hématome, pseudo-anévrisme, stule artério-veineuse, thrombose artérielle (test d'Allen
avant toute coronarographie radiale).
• Générales :
Artérielles IDM, AVC, ischémie périphérique, syndrome des emboles de cholestérol.
Autres allergie à l'iode (nécessité d'une préparation antiallergique si ATCD d'allergie à
l'iode), insu sance rénale aiguë.

5-Stents
• Stents nus :
Principal risque = la resténose, notamment à 6 mois.
• Stents actifs :
Recouverts d'une substance antiproliférative (évérolimus pour le stent XIENCE ®, zotarolimus
pour le stent RESOLUTE ® ... ) qui diminue la resténose.
Principal risque = la thrombose de stent précoce qui impose une durée minimale de bithérapie
antiagrégante plaquettaire 6 mois pour les stents actifs de de ière génération (voire 3 mois
pour cer ains stents actifs).
• Les stents actifs de dernière génération ont clairement pris le pas sur les stents nus et sont
désormais indiqués en 1 ère intention dans l'angor stable et les SCA (ST- et ST+.
• Si pose de stent et quel que soit le type de stent (nu ou actif de dernière génération),
nécessité d'une bithérapie antiagrégante plaquettaire :
Dans l'angor stable aspirine + clopidogrel systématique pendant 6 mois si risque
hémorragique ible, 3 mois si risque hémorragique élevé.
Dans les SCA aspirine + inhibiteur des récepteurs P2Yl 2 (ticagrelor ou prasugrel ou
clopidogrel) systématique pendant 12 mois si risque hémorragique ible, 6 mois si risque
hémorragique élevé.

lomb se
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 iKB CARDIOLOGIE - VASCULAIRE

a êre c on i êt ê e Pl q d' t

P s u guÎ e

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P q d hé p mé

Sten! plc

A êe e ve e

Principes de !'angioplastie coronaire avec mise en place d'un stent

6-A part : angor chronique stable avec coronarographie normale = angor à coronaires saines =
syndrome X cardiaque
• Eliminer une circonstance vorisante : anémie sévère, hypoxémie, etc.
• Dé nition: association d'un angor d'e ort typique (mais angor de repos possible) et d'un test
d'ischémie positif, mais avec une coronarographie normale.
• Lié à une atteinte de la microcirculation (= dys nction micro-vasculaire) des ar ères coronaires.
• Dys nction endothéliale = at einte de la microcirculation de la capacité de dilatation de la
microcirculation + 7 réponse aux vasoconstricteurs inadéquation besoins/appor s ischémie
corona enne.
0 .
(
w
Fréquemment rencontrée en cas d'HTA et/ou d'HVG.
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(
. On rappelle qu'une coronarographie normale angiographiquement n'exclut pas la présence de
w plaques d'athérome non visibles intérêt alors de l'échographie intra-coronaire.
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