HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA:

II. ANAMNESIS: paciente varon de aproximadamente 60 años

Calidad de la información: buena

1. FILIACIÓN:
 Nombre: S.S A. R
 Edad: 56 años
 Sexo: masculino
 Raza: mestizo
 Fecha de nacimiento: 30/10/62
 Lugar de nacimiento: Santa Cruz (Cajamarca)
 Ocupación: policía (en retiro)
 Estado Civil: casado
 Grado de instrucción: técnico superior
 Religión: católica
 Lugar de procedencia: San juan de Lurigancho
 Domicilio: Mz I6 lote 21 urbanización Mariscal Cáceres
 Fecha de ingreso:7/06/19

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Tiempo de enfermedad:
 Forma de inicio:
 Curso:
 Síntomas principales: prurito en miembros inferiores , zona del antebrazo derecho y
genitales externos

 Relato cronológico: paciente refiere que hace que hace un mes se encontraba en la
localidad de Santa cruz (Cajamarca) comenzó con prurito en el talón izquierdo. viaja a lima
y hace 15 días aproximadamente se observa que pierna izquierda, brazo derecho y su zona
genital lesiones puntiformes acompañadas de prurito. Finalizando el mes de mayo saco cita
para consulta externa dermatología para hacerse sus análisis y pasando 4 dias , acude a sus
citas de análisis donde refiere que : el prurito sea exacerbado donde va una farmacia y
compra una crema tópica.

El dia 6/06/19 acude a interconsulta externa del hospital Leguia y refiere que la Dra. le
indico clorfenamina y lo refirió al hospital nacional de la policía Luis N. Saenz con una cita
externa para infectologia .

El dia siguiente acude su cita lo derivan a emergencia del hospital nacional de la policía Luis
N.Saenz donde le indican orden de hospitalización
  Funciones biológicas:
o Apetito: disminuido
o Sed: conservado
o Orina :coluria
o Heces: acolia
o Sueño: Conservado
o Variación de peso: perdio 4kilos

III. ANTECEDENTES:

1. ANTECEDENTES GENERALES:
 Vivienda:
o Tipo de vivienda: material noble
o Tipo de piso: 2
o Servicios básicos: Agua/luz/desagüe.
o Cuenta con baño:1
o Número de dormitorios: 3
o Número de personas por dormitorio: 1
o Crianza de animales: no
 Alimentación:
o Número de comidas: 3 veces al día
o Predominio: carne
o Alergias: no
 Vestimenta :de acuerdo a la estación
 Hábitos nocivos
o Alcohol: 1 vez a la semana

2. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
 Edad de lactancia: no recuerda
 Actividad sexual:
o Primera relación sexual: 20años
o Número de parejas sexuales: 3
o Última relación sexual: no recuerda
o Uso de preservativo/métodos anticonceptivos: no
. Vacunas: completo

3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
o Niega : hipertensión, Tbc, dislipidemia, hepatitis, convulsiones,asma

4. ANTECEDENTES FAMILIARES

No refiere
IV. EXAMEN FISICO:

1. EXAMEN GENERAL:

a. Signos vitales y antropometría:

 Temperatura: 36.8°
 Frecuencia cardiaca: 70 lat./min
 Frecuencia de pulso: 70
 Frecuencia respiratoria: 17 .min
 Presión arterial: 110/70
 Peso: 64kilo
 Talla: 1.66cm
 IMC: 23

b. Aspecto general:
 Estado general: regular
 Estado de nutrición: regular
 Estado de hidratación: regular
 Estado mental: regular
 Fascie: palida
 Grado de colaboración: mala

c. Piel (color, temperatura, textura, elasticidad, hallazgos anormales):

 Color amarillento, de regular elasticidad

 Uñas :Consistencia dura, color blanquecino,

d. Sistema piloso :color negro, de mala implantación

e. Tejido celular subcutáneo

 Regular, de buena distribución

2. EXAMEN REGIONAL:

1. Cabeza:
 Cráneo (simetría y alteraciones):
o Normocefalo,no presenta masas
o Cabello de buena implantación
 Cara:
o Rostro : simétrico de color amarillento
o Párpados: de mala implantación
 o Ojos :pupila isocorica
o Oído :Sin presencia de secreciones, no hay lesiones

 Cavidad oral:
Boca: bien hidratado, sin alteraciones
 Labios: simétrico de color rojo, sin alteraciones

2. Cuello:
Simétrico, sin la presencia de masas
3. Tórax y pulmones:
 Inspección: buena amplexacion,no presenta cicatrices
 Palpación: no se palpa masas
 Percusión :conservada
 Auscultación : no crepitos, ni ruidos agregados
4. Aparato cardiovascular:
o Inspección :no se observa choque de punta
o Palpación :no se palpa choque de punta
o Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos
5. Abdomen:
 Inspección: no globuloso, no distendido
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados
 Palpación: no doloroso a la palpación superficial ni profundo
 Percusión :sonoridad conservada

6. Genitourinario:
Puño percusión lumbar (-)
7. Sistema Nervioso:
Estado mental (conciencia-orientación): sin alteraciones
Funciones superiores (gnosis, praxis, lenguaje y memoria: sin alteraciones
Función motora (fuerza y tono muscular, movimiento involuntario, coordinación y reflejo):
sin alteración
Función sensitiva: sin alteración