Concurs national de arta plastica si fotografie

‘CONECTARE’
Ziua Mondială a Sclerozei Multiple 2020

FORMULAR DE ÎNSCRIERE

Nume si prenume:
Email:
Telefon:
Localitate domiciliu:
Nr. lucrări înscrise (max. 3):

Sunteți diagnosticat/ă cu scleroză multiplă? Da Nu

Copil minor reprezentat

Nume și prenume copil:
Vârstă copil:

Copilul are diagnostic de scleroză multiplă? Da Nu

◼ Declar că am luat la cunoștință despre Regulamentul Concursului și sunt de acord cu acesta.

Da Nu

◼ Declar că am luat la cunoștintă despre Politica de confidentialitate a datelor cu caracter personal,

care se găsește pe www.afectiuni-neurodegenerative.ro/politica-confidentialitate/ și sunt de
acord cu aceasta.
Da Nu

Nume și prenume persoană care face înscrierea:

Data:

Anexa: Format electronic lucrare (.jpg, 300dpi)

Notă: Toate lucrările (max. 3), împreună cu prezentul formular de înscriere completat, vor fi trimise
într-un singur fișier la adresa info@afectiuni-neurodegenerative.ro. În cazul dimensiunilor mari
(>10MB), trimite-ți vă rugăm pe www.wetransfer.com sau similar.

Scleroză multiplă - Mă conectez. Ne conectăm.

APAN România | București, str. Bâlea nr. 3 | www.afectiuni-neurodegenerative.ro | Facebook.com/APANRomania