Tulburare afectiva bipolara

Episod depresiv sever fara simptome psihotice

Am avut de examinat pacientul ………………, sex …… , in varsta de …….., din mediul …..,
casatorit/necasatorit, de profesie …… si religie (practicant/nepracticant).

● Diagnostic pozitiv:
Din elementele anamnestice si examenul psihiatric actual m-am orientat spre diagnosticul de
tulburare afectiva bipolara. Episod depresiv sever fara simptome psihotice.
Diagnosticul este sustinut conform criteriilor ICD-10 de:
 Episodul actual intruneste criteriile pentru episod depresiv sever prin prezenta
urmatoarelor elemente din tabloul clinic:
 Dispozitie depresiva
 Fatigabilitate
 Anhedonie
 Alte simptome prezente la caz:
 Scaderea capacitatii de concentrare
 Scaderea stimei si increderii in sine
 Idei de autodevalorizare, vinovatie, inutilitate, incapacitate
 Repliere pe trecutul dureros
 Pesimism, lipsa sperantei in viitor
 Retragere sociala
 Tulburari de somn, apetit alimentar diminuat

Criterii TAB:
 In antecedente a prezentat cel putin un alt episode afectiv hipomaniacal/maniacal/mixt
 In cazul de fata au mai existat ….. episoade affective de tip…..

Din elementele anamnestice, semnificative pentru orientarea diagnosticului sunt

- AHC ( boli psihice)
- APP (boli psihice/comorbiditati somatice/consum de alcool/substante)

Din perspectiva ciclului de viata, semnificativ pentru caz am retinut:

○ la nivelul familiei de origine:
- tensiuni, conflicte intrafamiliale;
- ESV (decese, esecuri, pierderi)

○ la nivelul familiei proprii:

- tensiuni, conflicte cu partenerul
- neimpliniri

○ la nivel instructiv-profesional:
 - tensiuni, conflicte la scoala/ loc de munca cu colegii/superiorii
- neimpliniri
- concedieri, demisii
- rezultate slabe la invatatura

Din istoricul bolii aflam ca tulburarea a debutat in urma cu ……, in contextul / initial printr-un
episod de tip....., simptomatologia accentuandu-se ….. (cand?). Ulterior a prezentat prima internare
pentru care a urmat tratament medicamentos cu ……… Raspunsul la tratament a fost cu bun/ partial/
lipsa de raspuns. A necesitat multiple internari ( nr de internari, la ce intervale de timp, a urmat sau nu
tratament intre internari, cu/fara functionalitate socio-profesionala).
Atat pentru precizarea diagnosticului, cat si pentru conturarea starii actuale somatice am
considerat necesara o explorare complementara constand in:
- I=..... G=...... IMC=...... (obezitate?)
- functia tiroidiana (TSH=..... T4=.....)
- functis hepatica (ASAT=..... ALAT=....)
- hemoleucograma cu formula leucocitara,biochimie
- toxicologie
- EEG/ CT/ RMN
- evaluari psihometrice:
➢ examen psihodiagnostic:
- indici de psihoza
- afectivitate
- organicitate
- structura
➢ scala PAS pentru trasaturile de personalitate
➢ SCL-90 (indici crescuti pentru paranoidie, anxietate, depresie, etc)
➢ Scala HAM-D/MADRS
➢ MMSE (tulburari cognitive usoare 20-30)
➢ Teste cognitive

● Diagnostic diferential:
1. Tulburari ale dispozitiei afective organice
 tabloul clinic poate intruni criteriile simptomatice pentru tulburare afectiva
bipolara, insa reprezinta consecinta unei disfunctii cerebrale sau a unei boli
organice generale ce determina o suferinta cerebrala (evidentiata prin examen
somatic sau examinari paraclinice), inclusiv dezechilibrele hormonale
 apare o ameliorare a simptomatologiei psihotice dupa tratarea cauzei organice
2. Tulburari mentale si de comportament datorate utilizarii substantelor psihoactive.
Tulburare psihotică cu simptome predominant depresive F1X.54
 nu exista istoric de consum de substante
 simptomatologia se remite in cateva luni
3. TAB episod mixt
  Nu sunt prezente elemente de dispozitie afectiva depresiva in cadrul acestui
episod
4. TDR
 In evolutia TDR lipsesc episoadele maniacale/hipomaniacale/mixte
5. Depresia post schizofrenie
 Exista simptome depresive, dar exista si simptomele de schizofrenie care trebuie
sa intruneasca criteriile pentru dg de schizofrenie si care sa fi precedat
simptomatologia depresiva
6. Tulburarea schizo-afectiva
 trebuie intrunite atat criteriile pentru Sx cat si cele pentru o tulburare afectiva in
cadrul aceluiasi episod de boala
7. Distimia
 In distimie, simptomele depresive minore persista pe o perioada a doi ani, in
care pacientul are mai multe zile cu dispozitie distimica decat fara, peste care la
un moment dat se poate suprapune depresia majora (depresia dubla)
 Simptomele nu sunt suficient de severe pentru a intruni criteriile tulburarii
depresive recurente (F33)
8. Ciclotimia
➔ O perioada de cel putin 2 ani de instabilitate emotionala, in care au fost
prezente episoade depresive si hipomaniacale care pot fi insotite sau nu de
perioade de normalitate
➔ episoadele afective nu sunt suficient de severe pentru a îndeplini criteriile de
diagnostic pentru afectivă bipolară (F31) sau tulburare depresivă recurentă
(F33).
● Tratament:
1. farmacologic
2. psihoterapie

Obiectivele tratamentului sunt:

- obtinerea remisiunii episodului si mentinerea pentru o perioada cat mai indelungata a remisiunii
- prevenirea recaderilor
- cresterea calitatii vietii si imbunatatirea functionalitatii
- evitarea virajului maniacal (factori de risc: viraje anterioare cunoscute dupa AD; abuzul de substante; incercari de
tratament cu multiple antidepresive; incarcatura genetica; temperament hipertim; debutul precoce al tulburarii
bipolare)
Tratamentul fazei acute:
Optez pentru instituirea unui tratament cu un AD SSRI, insa inainte de inceperea tratamentului este
necesara clarificarea urmatoarelor aspecte:
 medicatia anterioara acestui episod
 daca decompensarea a fost pe fondul unei 3 non-compliante la tratament sau daca s-a produs
din cauza lipsei de raspuns
 Daca pacientul a raspuns in trecut la un antidepresiv, acesta ar trebui reintrodus
 Comorbiditatile somatice
Aleg Escitalopram 10 mg/zi, cu posibilitate de crestere la 20 mg/zi, pe care il voi asocia cu un
timostabilizator pentru a evita virajul maniacal Valproat de sodiu 600 mg/zi in doua prize ( pentru ca are
raspuns rapid in 1-4 zile, este bine tolerat, creste complianta la tratament si se poate administra in
siguranta si varstnicilor).
● in caz de akatizie sau de stare de excitatie, tratamentul antidepresiv se va
administra doar dupa analiza atenta clinica a oportunitatii lui.
● in caz de remisiune sau ameliorare semnificativa timp de 8 saptamani,
tratamentul antidepresiv trebuie diminuat progresiv, in decurs de mai multe
saptamani, cu conservarea profilaxiei antimaniacale pentru evitarea virajului
maniacal.
● rezistenta la tratament: daca nu apare raspunsul la antidepresive, se va
reevalua starea pacientului pentru a se depista un eventual abuz de substante,
prezentei un stres psihosocial, asocieri secundare morbide. Optiunile
terapeutice sunt urmatoarele:
- cresterea dozei de antidepresiv;
- terapie psihosociala individuala;
- schimbarea antidepresivului;
- augmentare cu olanzapina/quetiapina;
- litiu;

- Ca alternativa: quetiapina 600-800 mg/zi pentru efect antidepresiv prin agonism partial asupra
receptorilor 5HT1A, antagonism asupra receptorilor 5HT2C (eliberare de noradrenalina si
dopamina in cortexul prefronbtal) si inhibarea recaptarii noradrenalinei, in cazul caruia voi
monitoriza TA, G, profil lipidic si glucidic, probele hepatice in contextul profilului de efecte
adverse al Quetiapinei (hTA, sindrom metabolic, dislipidemie, DZ).
- Pentru simptomele nespecifice (neliniste psihomotorie, insomnie) voi adauga o BDZ si un
hipnotic : Lorazepam 2 mg/zi 1/2 - 1/2 – 1 si Zolpidem 10 mg/zi seara
- Tratamentul de întreţinere în tulburarea bipolară trebuie să se bazeze pe o alianţă terapeutică de bună
calitate între pacient şi echipa medicală, complianţă şi aderenţă ridicată, menţinerea capacităţilor
cognitive şi a funcţionalităţii sociale.

- Tratament psihofarmacologic – prevenirea recăderilor și recurențelor

Tulburarea bipolară tip I:
➢ Timostabilizatoare:
▪ valproat, carbamazepină, litiu.
▪ lamotrigină în condiţiile predominenţei episoadelor depresive
➢ Antipsihotice atipice:
▪ pentru tulburarea bipolară tip I cu predominenţa simptomelor depresive, quetiapină şi
olanzapină. În depresia bipolara quetiapina XR a arătat acțiune rapidă (încă din saptamana 1)
și acțiune asupra unui spectru larg de simptome.
 Interventii psihosociale

obiective :

 scaderea vulnerabilitatii pacientului

 scaderea impactului evenimentelor stressante
 cresterea compliantei terapeutice
 imbunatatire abilitatilor de adaptare si comunicare
1. Psihoeducatia
 Are rolul de a face pacientul sa constientizeze mai bine boala si sa fie cat mai compliant la
tratament
 Rol in instruirea pacientului de a-si administra singur medicatia
 Ajuta membrii familiei sa inteleaga evolutia bolii, sa dezvolte modalitati de reactie
adecvate la nevoile pacientului, sa cunoasca efectele adverse ale medicatiei, dar si modul
de administrare al acesteia si sa recunoasca o eventuala recadere
2. Terapia cognitiv-comportamentala
 Incearca sa modifice experientele si simptomele afective sau efectul lor asupra gandirii
 Incurajeaza monitorizarea simptomelor; utilizarea unui jurnal
3. Terapia suportiva
 Incurajeaza pacientul sa aiba incredere in propriile forte
 Se ocupa de problemele impactului bolii asupra relatiilor interpersonale si profesionale

Complicatii

- ce tin de medicatia administrata prin aparitia efectelor adverse (in cazul de fata crestere
in greutate, sindrom metabolic)
- asocierea/complicarea unei afectiuni somatice
- asocierea consumului de alcool/tutun/droguri
A. PSIHIATRICE:
1. Suicidul: aproximativ 15% din pacienti ajung la suicid finalizat (este mai frecvent la bipolari
decat la monopolari)
2. Abuz de substante psihoactive si alcool: jumatate din cei cu TAB au ca si comorbiditati
consumul de substante
3. Asocierea in timp a simptomatologiei anxioase
4. Decesul prematur din cauza altor afectiuni medicale cronice prin scaderea aderentei la
tratament sau prin asocierea unor comportamente nesanatoase precum fumatul

B. SOCIALE:
1. scaderea calitatii vietii
2. conflicte intrafamiliale ce pot duce la separari sau divort
 3. retragere sociala in special la cei in faza de episod depresiv
4. dificultati in abilitatile de relationare sociala
5. probleme scolare sau la nivel de munca ce pot duce la exmatriculare sau disponibilizare

Evolutie

- evolutia naturala este fluctuanta, cu episoade afective intercalate cu perioade de remisiune

- odata cu progresia bolii durata episoadelor tinde sa creasca, iar cea a remisiunilor sa scada
- in cazul in care exista complianta la tratament, evolutia poate fi favorabila cu remisiunea
episodului si reintegrare/functionare socio-profesionala buna
factori de prognostic pozitiv factori de prognostic negativ
- complianta la tratament - complianta scazuta la tratament
- absenta AHC - prezenta AHC
- retea de suport social buna - prezenta comorbiditatilor
- functionare socio-profesionala buna - retea de suport social absenta/slaba
- perioade lungi de remisiune - functionare socio-profesionala absenta/slaba
- absenta comorbiditatilor - multiple recaderi
- consum/abuz/dependenta de alcool/droguri
Particularitatea cazului
 AHC
 Multiple recaderi
 Episoade predominante (maniacale/depresive/mixte)
 Prezenta simptomelor psihotice frecvent