Universidad Nacional de Chimborazo

Facultad Ciencias de la Salud

Carrera de Medicina

Cátedra: GINECOLOGÍA

Tema: HISTORIA CLÍNICA

Semestre: 10MO ´´B´´

Autor: Javier Haro

 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA

DATOS DE FILIACIÓN:

 Nombre: Zoila Bustamante

 Cedula: 0606985144
 Edad: 36 años
 Sexo: Femenino
 Nacionalidad: Ecuatoriana
 Raza: Mestiza
 Religión: Cristiana
 Estado Civil: Divorciada desde hace 5años
 Instrucción: Primaria completa
 Ocupación: Costurera
 Lugar de nacimiento: Guano parroquia de Ilapo
 Lugar de Residencia: Riobamba
 Lugar de Residencia ocasiona: Guayaquil para visitar familiares
 Seguro de salud: No
 Tipo de sangre: ORH +
 Lateralidad: Diestra
 Teléfono: 032944981
 Número en caso de emergencia: 0987435653 Mónica Bustamante (hija)

ANTECEDENTES PERSONALES (AP):

 APP: Infecciones de vías urinarias recurrentes tratadas con ciprofloxacino

 APQX: Salpingectomía hace 10años
 Alergias: Paciente No Refiere Alergias A Medicación, Sustancias Toxicas,
Comidas, Colorates, Telas.
 Transfunciones sanguíneas: No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES (AF):

 Hermana mayor diagnosticada con Hipertensión Arterial con tratamiento.

 Madre diagnosticada de ovario poliquístico
 Padre fallecido por cáncer gástrico hace 4 años

Campus Universitario: Ms.C. Edison Riera R. Av. Antonio José de Sucre Km 1 ½ vía a Guano Teléfono: 2364314 – 2364315 RIOBAMBA – CHIMBORAZO - ECUADOR
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ANTECEDENTES GINECOOBSTETRAS:

 Menarquia: 12 años
 Ciclo menstrual: irregulares (cada 45días), dura 4días con sangrado abundante
 Inicio de vida sexual: a los 20años
 Actividad sexual: Si
 Número de Parejas: 2
 Fecha de última menstruación: el 4 de Junio del 2020
 Fecha de ultimo citológico: Hace 4 años atrás en el mes de Febrero
 Mamografía: No
 Método anticonceptivo: Salpingectomía hace 10años
 Gestas: 3
 Abortos: 0 Partos: 3 Cesáreas: 0 Hijos vivos: 3
 Embarazos ectópicos: Ninguno

HISTORIA PASADA NO PATOLÓGICA

 Hábitos: Alimentario: 3 veces al día

 Defecatorio: 3 veces al día
 Miccional: 6 durante el día y 2 durante la noche
 Tabaquismo: No
 Alcoholismo: No
 Drogas: No
 Exposición a biomasa: No

HISTORIA SOCIAL

Vive en compañía de una hija de 14años y de una hermana en una casa propia que consta de
5 dormitorios, servicios básicos: agua potable, energía eléctrica, internet, línea telefónica.
Además Tiene 2 perros que duermen fuera de la casa con las vacunas al día

 Fuente de información: Directa

MOTIVO DE CONSULTA (MC): Secreción verdosa

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ENFERMEDAD ACTUAL (EA): Paciente femenina de 36 años de edad refiere que hace
5días presenta salida de secreción vaginal de aspecto verdoso y de mal olor, teniendo como
causa aparente la utilización de ropa interior prestada por la hermana. Se acompaña de dolor
abdominal en la parte inferior de tipo cólico y punzante que se mantienen constantes además
no cede con la micción, así como tampoco con las posiciones o decúbitos, también
manifiesta sentir malestar general, pérdida de apetito, no se acompaña de alza térmica,.
Paciente refiere haberse auto medicado hace 48horas con ciprofloxacino de 500mg sin ceder
el cuadro por lo cual decide acudir a clínica privada donde manifiesta que le administraron
penicilina y medicación para el dolor que desconoce donde ve una mejora, pero el cuadro
vuelve a aparecer y decide acudir a esta casa de salud.

REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

1. RESPIRATORIO: Sin patología aparente

2. CIRCULATORIO: Sin patología aparente

3. DIGESTIVO: Sin patología aparente

4. UROGENITAL: Descrito en la enfermedad actual

5. ENDOCRINO: Sin patología aparente

6. NERVIOSO: Sin patología aparente

7. LOCOMOTOR: Sin patología aparente

8. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: Sin patología aparente

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:

 Tensión Arterial: 108/62

 Temperatura: 36,6°C
 Frecuencia Cardiaca: 73 lpm
 Frecuencia Respiratoria: 18 rpm
 Saturación de oxígeno: 96%

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ESTADO GENERAL:

Paciente afebril, consciente, orientada en espacio, tiempo y persona, biotipo pícnico, fascies
no característica de procesos patológicos. Glasgow 15

 Peso: 65,3 kg
 Talla: 1,58 mts
 IMC: 26,2 Kg/mts2

PIEL Y FANERAS:

 Reseca, fría, elasticidad y turgencia de acuerdo a la edad, sin cabios de color ni

presencia de lesiones.

CABEZA: normocefálica en relación con su biotipo y movimientos conservados

 Cuero cabelludo: sin presencia de lesiones

 Cabellos: implantación adecuada de acuerdo al sexo y la edad
 Cara: implantación normal de las cejas, párpados no presenta edema y de coloración
acorde al resto de la piel, buena implantación de pestañas.
 Ojos: escleras no ictéricas; pupilas isocóricas normoreactivas a la luz y
acomodación.
 Nariz: sin desviación del tabique y fosas nasales permeables.
 Boca: mucosas orales semi húmedas, lengua saburral orofaringe no congestiva,
piezas dentales completas y en regular estado.
 Orejas: pabellones auriculares con implantación normal, simétricos, sin presencia de
secreciones o lesiones.

CUELLO: Móvil, simétrico, en las fosas supraclaviculares y supraesternales sin

prominencias o depresiones, no se palpa adenopatías, color de la piel acorde con el resto del
cuerpo, no ingurgitación yugular, tiroides 0A.

TORÁX

 Pulmones: Inspección: tórax simétrico, no presenta heridas ni cicatrices

Palpación: expansibilidad normal y frémito conservado

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Percusión: claridad pulmonar: normal

Auscultación: murmullo vesicular conservado

 Cardiaco: Auscultación: Ruidos Cardiacos rítmicos, sin presencia de soplos

ABDOMEN

 Inspección: Abdomen plano en la parte superior y distendido en la parte inferior,

piel de coloración acorde al esto del cuerpo. Se evidencia estrías de color blancas a
nivel de abdomen inferior, ombligo hundido, presencia de cicatriz infraumbilica,
plana y pálida por Salpingectomía, no se evidencia circulación colateral; masas y
protrusiones no visibles con la respiración.

 Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes, continuos y no se escuchan soplos.

 Percusión: Matidez en hipocondrio derecho e izquierdo y timpanismo en el resto del

abdomen.

 Palpación: Abdomen suave, no doloroso a la palpación superficial ni a la palpación

profunda, cierta resistencia muscular en la parte inferior del mismo. No se palpa el
hígado ni bazo. No hay presencia de signos irritativos peritoneales

EXAMEN GINECOLOGICO

Exploración mamaria:

 Inspección: Simétricas, de mediano tamaño, forma normal, sin evidencia de signos

inflamatorios, lesiones ni tumoraciones.
 Palpación: Consistencia blanda, sin presencia de nódulos o tumoraciones, ausencia
de adenopatías en hueco axilar; sin presencia de secreción.

Exploración ginecológica:

 Inspección de genitales externos: genitales externos de características normales y

sin presencia de lesiones evidentes. Monte de venus: vello púbico de implantación
ginecoide triangular.
 Labios mayores, labios menores y clítoris: de tamaño normal, signos de
inflamación en la mucosa vaginal con salida de secreción verdosa y de mal olor. No
presencia de ulceras o condilomas.
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 Orificio uretral: de localización normal y permeable

PERINE: de apariencia y coloración de acuerdo con su biotipo

 Especulo copia: No se realizo

 Tacto Vaginal: No se realizo

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES

Simétricas, tono y fuerza conservadas, llenado capilar menor a 2 seg, pulsos distales
presentes, no edema.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

 Gonorrea
 Enfermedad pélvica inflamatoria

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