IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE DATA: //

Nome:
Data nascimento: / / Idade
Estado civil:
Email:
Telefone:
Profissão:
Indicação:

Motivo da consulta:
Tabagismo: Há quanto tempo:
Tipo Sanguíneo:
Qualidade do sono: Horas de sono por
noite:

Peso ao nascer:
Tipo de parto
Foi amamentada(o)? Até que mês?
Intercorrências?

DESORDENS ORGÂNICAS/ Uso de antibióticos/ Intolerâncias alimentares

Infância

Adulta
(urticária, sintomas
digestivos com algum ali
Cirurgias realizadas

SISTEMA REPRODUTOR
Idade da menarca
Ciclo menstrual Regular? Sim Não Dias
Cólicas Sim Não
TPM Sim Não

Menopausa Sim Não Idade

Uso de TRH Sim Não
Sintomas

Gestante? Não
No de gestações
Intercorrências:
Tipo de parto
Amamentação Sim Não

Uso de medicamentos/ Suplementos – Atual

Nome/fabricante Dose e frequência Há quanto tempo Motivo

ANTECEDENTES FAMILIARES
DOENÇAS NA FAMÍLIA Grau de Parentesco
DM
DCV
HAS
Doenças renais
Doenças Hepáticas
Câncer
Obesidade

PROBLEMAS ORAIS
Língua
Gengivite
Retração gengival
Aftas
Bruxismo
Restaurações
Amálgamas

DIGESTÃO E HÁBITO INTESTINAL

Mastigação: lenta ou rápida
Tempo das refeições
Dificuldade de digestão
Algum alimento específico?

Azia Gastrite
Úlcera Eructação
Vômito Enjôo
Gases Diarréias
Outros?

Evacuação diária?
No evacuações/dia
Horário definido?
Sente dificuldade?
Usa laxante?
Flutuam? Possui pedaços de alimentos?
Tipo de fezes pela Sem consumo de leite (tipo 0 ) com o consumo de leite (tipo )
Escala de Bristol
INQUÉRITO ALIMENTAR
Quem cozinha?
Quem faz compras?
Local das refeições (durante sem)
Local das refeições (final sem)
Já seguiu alguma dieta?
Líquido com refeições? O quê?
Consome água diariamente? Quanto?
Hora do dia em que sente mais fome?
Preferência de sabor?
Preferências alimentares

Aversões alimentares

Compulsão alimentar

RECORDATÓRIO ALIMENTAR

ATIVIDADE FÍSICA DURAÇÃO FREQÜÊNCIA SEMANAL

Não faz atividade física
EXAMES LABORATORIAIS (se tiver) VALOR INTERPRETAÇÃO

Outras observações pertinentes:

 “Todo o paciente tem uma história para contar”

Quando surgiu a doença?

Está relacionada com algum evento (emocional, alimentação, hábitos peculiares, história familiar,
tipo de trabalho)?

Que tratamento está a fazer?

Percebe a sua eficácea?

Porque está a fazer tratamento alternativo?

Sintomas psíquicos (stress,ansiedade, depressão)?

Fadiga adrenal?

Permeabilidade intestinal?

-cefaleia? -acne? -fadiga?

-rinite? -asma? -olho seco?
-constipação? -deficiência de B12?
-alterações do sono? -eczema?
-artralgias? -concentração alterada?
-depressão? -pruridos?
-mialgias? -azia?
-cistos e fibroma? -digestão lenta?
-enxaqueca? -alergias?
-sinusite? -coagulopatia?
-diarreia? -tiques?

ANTROPOMETRIA
Peso desejado:
Peso mais comum:
Estatura relatada:

/ / / / / / / / / /
Peso atual
Cintura
Quadril
Abdominal
Coxa
Relação C/Q

Escala de Ponto
0 – Nunca ou quase nunca teve o sintoma
1 – ocasionalmente teve, efeito não foi severo
2 – ocasionalmente teve, efeito foi severo
3 – Frequentemente teve, efeito não foi severo
4 - Frequentemente teve, efeito foi severo

ORGÃO SINTOMAS / / ___/___/ ___/___/

Dor de cabeça
Sensação de desmaio
CABEÇA
Tontura
Insônia
Lacrimejantes ou coçando
Inchados, vermelhos ou com cílios
colando
OLHOS Bolsas ou olheiras abaixo dos
olhos
Visão borrada ou em túnel (não
inclui miopia ou astigmatismo
Coceira
Dores de ouvido, infecções
auditivas
OUVIDOS
Retirada de fluido purulento do
ouvido
Zunido, perda da audição
Entupido
Problemas de seios nasais
(sinusite)
Corrimento nasal, espirros,
NARIZ
lacrimejamento e coceira nos
olhos (todos juntos)
Ataques de espirros
Excessiva formação de muco
BOCA/ Tosse crônica
GARGANTA Frequente necessidade de limpar
a garganta
Dor de garganta, rouquidão ou
perda da voz
 Língua, gengivas ou lábios
inchados / descoloridos
Aftas
Acne
Feridas que coçam, erupções ou
pele seca
PELE
Perda de cabelo
Vermelhidão, calorões
Suor excessivo
Batidas irregulares ou falhando
CORAÇÃO Batidas rápidas demais
Dor no peito
Congestão no peito
Asma, bronquite
PULMÕES
Pouco fôlego
Dificuldade para respirar
Náuseas, vômito
Diarréia
Constipação / prisão de ventre
TRATO Sentes –se inchado / com
DIGESTIVO abdômen distendido
Arrotos e/ou gases intestinais
Azia
Dor estomacal / intestinal
Dores articulares
ARTICULAÇ Artrite / artrose
Rigidez ou limitação dos
ÕES /
movimentos
MÚSCULOS Dores musculares
Sensação de fraqueza ou cansaço

Fadiga, moleza
Apatia, letargia
ENERGIA /
Hiperatividade
ATIVIDADE Dificuldade em descansar,
relaxar
MENTE Memória ruim
Confusão mental, compreensão
ruim
Concentração ruim
Fraca coordenação motora
Dificuldade em tomar decisões
Fala com repetições de sons ou
palavras, com várias pausas
 involuntárias
Pronuncia palavras de forma
indistinta, confusa
Problemas de aprendizage,
Mudanças de humor / mau
humor matinal
Ansiedade, medo, nervosismo
EMOÇÕES
Raiva, irritabilidade,
agressividade
Depressão
Frequentemente doente
Freqüente ou urgente vontade
de urinar
OUTROS
Coceira genital ou corrimento 1
Edema / inchaço – pés / pernas /
mãos

Conduta primeiro atendimento

Consulta dia 15/06/2015:
De acordo com os resultados obtidos foi observado que a paciente encontra-se com:

Diante deste quadro foi adotada a seguinte conduta:

- Reparo da mucosa e função intestinal;
- Redução da inflamação (dieta anti inflamatória);
- Melhora da função digestiva;
- Melhora do quadro de resistência à insulina (dieta com índice glicêmico baixo);
- Redução de peso.

1)- Alimentação
Foi elaborado um plano alimentar (em anexo), com o objetivo de melhorar todo o quadro clinico
apresentado.

2)- Suplementos recomendados:

3)- Outras recomendações em anexo

AVALIAÇÃO RETORNO
Data: / /

OBSERVAÇÕES E COMENTÁRIOS
1 - De acordo com o questionário de sinais e sintomas a paciente apresentou
melhora/piora:

Obs:

Pontuações:
Questionário de sinais e sintomas – 1ª consulta ( ) 2ª consulta ( )
Questionário hiperpermeabilidade intestinal – 1ª consulta ( ) 2ª consulta ( )
RECORDATÓRIO ALIMENTAR

EXAMES LABORATORIAIS (se tiver) VALOR INTERPRETAÇÃO

Conduta retorno 1