Skincademy Ebook Fichas PDF

A Skincademy
A Skincademy valoriza seus clientes e busca assessorá-los em todos os seus momentos.
É a melhor coisa que podemos fazer para ajudar nossa classe profissional e por isso, queremos te
presentear com mais de 60 modelos de Fichas de Anamnese, Termos de Consentimento e Planos
de Aplicação.
Conscientes da importância dessa etapa do atendimento, a Skincademy vem através desse
e-book disponibilizar ao profissional modelos de diversos procedimentos para você se inspirar e
utilizar com seus clientes.
Nosso objetivo é possibilitar aos profissionais da estética condições para realizar a avaliação
correta do perfil do cliente, acompanhar a evolução dos procedimentos e alcançar os melhores
resultados.
A correta utilização da Ficha de Anamnese, Termo de Consentimento e Plano de Aplicação
permite que o procedimento seja realizado com segurança, dando instrumentos ao profissional
para que ele transmita a seu cliente toda complexidade do procedimento escolhido, diagnóstico,
prognóstico, procedimentos, benefícios, reações adversas, entre outros aspectos.
Esperamos que este E-book te ajude a realizar de forma segura os procedimentos estéticos e
que nós possamos contribuir para o seu sucesso.
Você já conhece a Skincademy?
Com mais de 15 anos de experiência na área de cursos profissionalizantes, ensino
qualificado e eficiente, a Skincademy entra no mercado de formação de profissionais da
saúde do ramo da estética para ser referência no Brasil. Nossos cursos contam com a
orientação dos melhores profissionais do mercado aliados a custos acessíveis.
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Fone.: (11) 4237-5821
WhatsApp: (11) 98940-6289
skincademy @skincademy
Sumário
• Ficha de Anamnese........................................................................1
Modelos 01 a 08
• Termo de Consentimento.............................................................29
• Depilação......................................................................................31
• Anamnese / Anamnese Feminina / Anamnese Masculina /
Termo de Consentimento / Plano de Aplicação / Cronograma de Tratamento /
Orientações ao Cliente
• Fios de PDO...................................................................................41
• Anamnese / Termo de Consentimento / Plano de Aplicação / Orientações ao Cliente
• Intradermoterapia........................................................................51
• Anamnese / Ficha de Avaliação Corporal / Ficha de Avaliação Facial /
Termo de Consentimento / Plano de Aplicação / Orientações ao Cliente
• Intradermoterapia Pressurizada.................................................63
• Anamnese / Ficha de Avaliação Corporal / Ficha de Avaliação Facial /
Termo de Consentimento / Plano de Aplicação / Orientações ao Cliente
• Jato de Plasma e Eletrocautério..................................................73

• Anamnese / Ficha de Avaliação Facial / Termo de Consentimento
Tratamento Prescrito / Cronograma de Tratamento/ Orientações ao Cliente
• Microagulhamento.......................................................................81
• Anamnese / Ficha de Avaliação Facial / Ficha de Avaliação Corporal /
Termo de Consentimento / Cronograma de Tratamento/ Orientações ao Cliente
• Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser................89

• Anamnese / Termo de Consentimento / Tratamento Prescrito /
• Preenchimento.............................................................................95
• Anamnese / Termo de Consentimento / Plano de Aplicação /
• Toxina Botulínica........................................................................105
• Anamnese / Termo de Consentimento / Tratamento Prescrito /
skincademy @skincademy
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 01
ANAMNESE FACIAL
FICHA Nº: DATA: HORA:
NOME: CADASTRO Nº:

DATA 1ª CONSULTA: SEXO: IDADE:
Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
• Estado Civil:  Casado(a)  Solteiro(a)
• Possui Filhos?  Sim  Não Caso afirmativo, quantos?__________________________________
• Data da última menstruação: _____/_____/______ • Ciclo Menstrual:  Regular  Irregular
• Há suspeita de gravidez?  Sim  Não
• Usa métodos contraceptivos?  Sim  Não Caso afirmativo, qual?__________________________
• Possui ovários policísticos?  Sim  Não • Faz reposição hormonal?  Sim  Não
• Alguma disfunção da tireóide?  Sim  Não
• Visita regularmente o ginecologista?  Sim  Não
• Possui bons hábitos alimentares?  Sim  Não
• Faz alimentação balanceada?  Sim  Não
• Alimentação:  Hipercalórica  Hiperglicêmica  Hiperlipídica  Hipersódica
• Funcionamento do Intestino:  Regular  Irregular
• Costuma dormir após se alimentar?  Sim  Não Caso afirmativo, qual tempo e a frequência?
______________________________________________________________________________
• Ingestão diária de água:  Nenhuma  Muito pouca  Pouca  Menos que 8 copos/dia
 Mais que 8 copos/dia
• Ingestão de outros líquidos:  Sucos  Refrigerantes  Chás  Café
• Quantas vezes urina por dia? _____________________________  Não sei
• Faz uso de algum diurético?  Sim  Não
• Possui problemas renais?  Sim  Não ______________________________________________
• Possui problemas cardíacos?  Sim  Não
Caso afirmativo, identifique quais a seguir: Pressão arterial:  Alta  Baixa  Normal
Obs.: _________________________________________________________________________
skincademy 1 @skincademy
• Possui marca-passo?  Sim  Não Obs.: ____________________________________________
• Apresenta algum problema circulatório?  Sim  Não
Obs.: _________________________________________________________________________
Tem diabetes?  Sim  Não
• Fez algum tratamento estético anterior?  Sim  Não Em caso positivo, qual foi o tratamento e quando?
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________Data: ____/____/_____
• Costuma tomar sol?  Sim  Não
• Usa prótese dentária?  Sim  Não
• Utiliza algum produto cosmético?  Sim  Não Qual?____________________________________
• Pratica alguma atividade física?  Sim  Não Qual?_____________________________________
Caracterize a atividade física em:  Leve  Moderada  Intensa
• Quanto tempo dorme por dia?  8h/dia  Menos de 8h/dia  Mais de 8h/dia
Obs.: _________________________________________________________________________
• Utiliza ou já utilizou algum Ácido?  Sim  Não Qual?____________________________________
• Faz uso de algum psicotrópico?  Sim  Não
• Usa lentes de contato?  Sim  Não
• Tabagismo:  Sim  Não Frequência: ________________________________________________
• Já passou por intervenção cirúrgica?  Sim  Não
Caso afirmativo, quais e em qual período da vida: __________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
• Faz algum tratamento médico no momento?  Sim  Não Caso afirmativo, informe o tratamento:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
• Possui antecedentes oncológicos?  Sim  Não Obs.: ___________________________________
______________________________________________________________________________
• Alguma doença não mencionada?  Sim  Não Obs.: ___________________________________
______________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO DA PELE
CARACTERÍSTICAS CUTÂNEAS PRESENÇA
MANCHAS PIGMENTARES RELACIONADAS À MELANINA  ACROMIA  CLOASMA  EFÉLIDES  HIPERCROMIA
 HIPOCROMIA
MANCHAS POR ALTERAÇÕES VASCULARES  ANGIOMA  CIANOSE  ERITEMA  HEMATOMA
 TELEANGECTASIAS
FORMAÇÕES SÓLIDAS  CERATOSE   NÓDULOS 

PÁPULAS VERRUGAS
 MILLIUM  NECROSE  COMEDÃO
FORMAÇÕES COM CONTEÚDO LIQUÍDO  BOLHA  PÚSTULA  VESÍCULA
LESÕES DE PELE  CROSTA  DESCAMAÇÃO  ESCARA  FISSURA
 FÍSTULA  ESCORIAÇÃO  ULCERAÇÃO
SEQUELAS  ATROFIA  CICATRIZ
PELOS  HIPERTRICOSE  HIRSUTISMO
ALTERAÇÕES DE QUERATINIZAÇÃO  ECZEMA  HIPERQUERATOSE  PSORÍASE
CLASSIFICAÇÃO DO FOTOTIPO CUTÂNEO  FOTOTIPO I  FOTOTIPO II  FOTOTIPO III

 FOTOTIPO IV  FOTOTIPO V  FOTOTIPO VI
QUANTO À HIDRATAÇÃO  DESIDRATADA NORMAL
QUANTO AO GRAU DE OLEOSIDADE  ALÍPICA  LIPÍDICA  NORMAL  SEBORREICA
QUANTO À ESPESSURA  ESPESSA  FINA  MUITO FINA
PLANOS DE TRATAMENTO
TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO
MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM
MÊS:
MÊS:
MÊS:
MÊS:
PLANOS DE TRATAMENTO
TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO
MÊS:
MÊS:
MÊS:
MÊS:
MÊS:
OBSERVAÇÕES PROFISSIONAIS DO(A) ESTETICISTA
OBSERVAÇÕES
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
RG e Assinatura do paciente Profissional Esteticista
ANAMNESE FACIAL
NOME: NASC.:
ETNIA: SEXO: IDADE:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Motivo da visita:
Profissional Examinador / COREN:
SIM NÃO QUAL/QUAIS? OBSERVAÇÃO
Já fez ou está fazendo uso
de algum ácido?
Já fez tratamento estético
anterior?
Possui antecedentes alérgicos?
Está fazendo algum
tratamento médico?
Portador de marcapasso?
Presença de metais?
Faz reposição hormonal?
Antecedentes oncológicos?
Fraturas recentes?
Ciclo menstrual regular?
Costuma tomar sol?
Usa método anticoncepcional?
Já fez algum tratamento
ortomolecular?
Pratica esportes?
Tabagista?
Etilista?
Antecedente hereditário para
Acne?
Possui alimentação balanceada?
Toma 8 copos de água por dia?
Costuma permanecer
muito tempo sentada (o)?
Está gestante?
Tem algum problema
endocrinológico?
Possui problemas vasculares?
Sofre de hipertensão?
Sofre de hipotensão?
Sofre de epilepsia?
Problemas nasais ou
bucais?
Diabetes tipo I ou II?
RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM USO
MEDICAMENTOS DOSAGEM
AVALIAÇÃO DA PELE
 ACNES COMEDONIANA OU NÃO INFLAMATÓRIA/GRAU I

 ACNES PAPULOPUSTULOSA – GRAU II
ACNES  ACNES NÓDULOS-CÍSTICAS – GRAU III
 ACNES CONGLOBATAS – GRAU IV
 ACNES FULMINANS – GRAU V
RUGAS
 TIPO I DISCRETA  TIPO II MODERADA
 TIPO III AVANÇADA  TIPO IV GRAVE
ROSÁCEAS  SIM  NÃO
FLACIDEZ FACIAL  SIM  NÃO
TELANGIECTASIAS  SIM  NÃO
MANCHAS PIGMENTARES RELACIONADAS À MELANINA

 ACROMIA  CLOASMA  EFÉLIDES
 HIPERCROMIA  HIPOCROMIA
 ANGIOMA  CIANOSE  ERITEMA  HEMATOMA

MANCHAS POR ALTERAÇÕES VASCULARES
 PETÉQUIAS  TELEANGECTASIAS
FORMAÇÕES SÓLIDAS
 CERATOSE  NÓDULOS  PÁPULAS  VERRUGAS
 COMEDÃO  MILLIUM  NECROSE
FORMAÇÃO COM CONTEÚDO LIQUIDA  BOLHA  PÚSTULA  VESÍCULA
LESÕES DE PELE
 CROSTA  DESCAMAÇÃO  ESCARA  ESCORIAÇÃO
 FISSURA  FÍSTULA  ULCERAÇÃO
SEQUELAS  ATROFIA  CICATRIZ
PÊLOS  HIPERTRICOSE  HIRSUTISMO
ALTERAÇÕES DA QUERATINIZAÇÃO  ECZEMA  HIPERQUERATOSE  PSORÍASE
CLASSIFICÇÃO DO TIPO DE PELE

QUANTO À HIDRATAÇÃO  DESIDRATADA  NORMAL
QUANTO AO GRAU DE OLEOSIDADE  ALÍPICA  LIPÍDICA  NORMAL  SEBORRÉIA
QUANTO À ESPESSURA  ESPESSA  FINA  MUITO FINA
CLASSIFICAÇÃO DO FOTOTIPO DA PELE

TIPO DE PELE COR REAÇÃO AO SOL
TIPO I Muito branca e sardenta Sempre se queima
TIPO II Branca Geralmente se queima
TIPO III Branca a morena-claro Algumas vezes se queimam
TIPO IV Morena Raramente se queimam
TIPO V Morena-escura Muito raramente se queimam
TIPO VI Negra Nunca se queimam
CUIDADOS GERAIS COM A PELE

Faz uso do protetor solar?  Sim  Não. Se sim qual a freqüência?
Faz uso de algum produto cosmético?  Sim  Não. Se sim, qual produto e a freqüência do uso?
RELATÓRIO
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
Assinatura do paciente / RG COREN / Profissional
ANAMNESE FACIAL
FICHA Nº: DATA: HORA:
NOME:
PROFISSÃO:
Endereço:
Email:
INDICAÇÃO:
QUEIXA PRINCIPAL:
BIOTIPO CUTÂNEO:  LIPÍDICA  MISTA  EUDÉRMICA  ALÍPICA

QUANTO A ACNE:  GRAU 1  GRAU 2  GRAU 3  GRAU 4
FOTOTIPO:  1  2  3  4  5
TOCAR A PELE:  LISA  ÁSPERA  FINA  ESPESSA  RUGOSA
LESÕES:  COMEDÕES  PÁPULAS  PÚSTULAS  NÓDULOS
ESTADO CUTÂNEO:  NORMAL  SENSÍVEL  DESIDRATADA  SEBORRÉICA
1 CICATRIZ 4 HERPES 7 MELANOSE SOLAR 10 TELANGIECTASIA 13 PTOSE 16 SERINGOMA
2 EFÉLIDES 5 HIPERCROMIA 8 MILLIUM 11 XANTELASMA 14 ROSÁCEA 17
3 FOLICULITE 6 HIPOCROMIA 9 NEVO MELANOC. 12 VERRUGA 15 RUGAS 18
HISTÓRICO CLÍNICO
• Antecedentes alérgicos:  Sim  Não
• Alergia à medicamentos  Sim  Não Quais: _____________________________
• Alergia à METAIS  Sim  Não
• Portador (a) de Herpes  Sim  Não  Herpes ativa no momento
Local das lesões: ________________________________________________
• Tratamento médico atual:  Sim  Não
• Portador de doença crônica  Sim  Não Quais: ______________________________
• Cirurgias NÃO ESTÉTICAS:  Sim  Não Quais: ______________________________
• Anestesias:  Sim  Não Quais: ______________________________
• Medicamentos em uso:  Sim  Não Quais: ______________________________
______________________________________________________________________________
• Portador de marcapasso:  Sim  Não
• Pinos/Implantes  Sim  Não Quais: ______________________________
• Alterações cardíacas:  Sim  Não Quais: ______________________________
• Hipo/hipertensão arterial:  Sim  Não PA: _______________________________
• Distúrbio circulatório:  Sim  Não Quais: ______________________________
• Distúrbio renal Crônico:  Sim  Não Quais: ______________________________
• Distúrbio hormonal:  Sim  Não Quais: ______________________________
• Distúrbio gastro-intestinal:  Sim  Não Quais: ______________________________
• Epilepsia - convulsões:  Sim  Não Frequência:__________________________
• Alterações psicológicas/psiquiátricas:  Sim  Não Quais: _______________________
• Estresse:  Sim  Não Obs.: ______________________________
• Antecedentes oncológicos:  Sim  Não Quais: ______________________________
• Diabetes:  Sim  Não Qual: ______________________________
• Algum OUTRO tipo de doença não citada:  Sim  Não Quais: _______________________
________________________________________________________________________________
• Doenças PREVALENTES na família.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Anotações:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
HÁBITOS DIÁRIOS
• Usa lentes de contato:  Sim  Não
• Tabagismo:  Sim  Não Quantidade de cigarros/dia: ____________
• Ingere bebida alcoólica:  Sim  Não Frequência: _________________________
• Funcionamento intestinal:  1-2x/semana  3-4x/semana
 1-2x/dia  mais de 3x/dia
Obs.: ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
• Qualidade do sono:  Boa  Regular  Péssima Quantas horas/noite:______
• Ingestão de água (copos/dia): ______________________________________________________
• Alimentação:  Boa  Regular  Péssima
• Alimentos de preferência: __________________________________________________________
• Pratica atividade física?  Sim  Não
Que Tipo: _________________________________________ Qual frequência: _______________
• Uso de anticoncepcional:  Sim  Não Qual:: ______________________________
• Ciclo menstrual  Reg  Irreg 1º dia da última menstruação: _____________
• Menopausa:  Sim  Não
• Gestante:  Sim  Não
• Gestações:  Sim  Não Quantas: ____ Data último parto: __________
• Tratamento estético anterior:  Sim  Não Qual: ________________________________
• Utilização de cosméticos:  Sim  Não Qual: ________________________________
• Exposição ao sol:  Sim  Não
• Costuma se bronzear? Frequência: _________________________________________
• Filtro solar:  Sim  Não Qual: ________________________________
• Frequência: _____________FPS: __________PPD: ________________________________
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
• Tratamentos Dermatológico/Estético:  Sim  Não Qual: _________________________
• Cirurgia Plástica Estética:  Sim  Não Qual: _________________________
• Cirurgia Reparadora:  Sim  Não Qual: _________________________
Obs.: ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR:

Nome: Telefone: Convênio:
Médico: Telefone: Hospital:
TERMO DE RESPONSABILIDADE:
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________
Assinatura do paciente / RG
ACOMPANHAMENTO
SESSÃO 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª
PROCEDIMENTO
DATA
• RADIOFREQUENCIA
• PEELING
• LED/LASER DE BAIXA
POTÊNCIA
• INTRADERMO
VISTO CLÍNICO
RELATÓRIO
ANAMNESE FACIAL
NOME: NASC.:
ETNIA: SEXO: IDADE:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Email:
Motivo da visita:
SIM NÃO QUAL/QUAIS? OBSERVAÇÃO
Possui antecedentes cirúrgicos?
Já fez tratamento estético
anterior?
Possui antecedentes alérgicos?
Está fazendo algum tratamento
médico?
Portador de marcapasso?
Presença de metais?
Fraturas recentes?
Ciclo menstrual regular?
Usa método anticoncepcional?
Pratica esportes?
É fumante?
Possui alimentação balanceada?
Toma 8 copos de água por dia?
Está gestante?
Possui problemas vasculares?
Sofre de hipertensão?
Sofre de epilepsia?
Tem pressão baixa?
Sofre de hipotensão?
Sofre de epilepsia?
Problemas nasais ou
bucais?
RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM USO
MEDICAMENTOS DOSAGEM
Termo de consentimento para realização

de tratamentos estéticos
Eu,______________________________________________, declaro ter sido informado(a)
claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos
colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de _______________________
__________________________________________________________________________.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por _______
____________________________________, que é a profissional que conduzirá todo o tratamento
estético.
Comprometo-me a seguir corretamente todas as recomendações, orientações e a fazer uso dos
produtos da minha prescrição domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização
dos mesmos, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa, caso o
tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de
que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após
o tratamento estético.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional
ANAMNESE FACIAL
NOME: NASC.:
PROFISSÃO:
Endereço:
Email:
INDICAÇÃO:
QUEIXA PRINCIPAL:
• Alergia à medicamentos  Sim  Não Quais: _____________________________

• Alergia a Aspirina (Ácido Salicílico)  Sim  Não Quais: _____________________________
• Faz/fez tratamento médico?  Sim  Não
• Cirurgias  Sim  Não Quais: _____________________________
• Medicamentos em uso:  Sim  Não Quais: _____________________________
• Marcapasso/Pinos/Placas:  Sim  Não Quais: _____________________________
• Doenças na família?  Sim  Não Quais: _____________________________
• Diabetes?  Sim  Não Qual: ______________________________
• Pressão Alta?  Sim  Não
• Doença Renal Crônica?  Sim  Não
• Epilepsia?  Sim  Não
• Ciclo Menstrual  Regular  Irregular
• Está gestante?  Sim  Não
• Faz/fez tratamento estético?  Sim  Não Quais: _____________________________
• Usa cosméticos?  Sim  Não Quais: _____________________________
• Usa filtro solar?  Sim  Não Quais: _____________________________
• Costuma se bronzear?  Sim  Não Frequência:__________________________
Obs.:______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade,

não cabendo à esteticista a responsabilidade por informações omitidas ou inexatas.
Assinatura:___________________________________RG:__________________________________
BIOTIPO CUTÂNEO:  LIPÍDICA  MISTA  EUDÉRMICA  ALÍPICA

QUANTO A ACNE:  GRAU 1  GRAU 2  GRAU 3  GRAU 4
FOTOTIPO:  1  2  3  4  5
TOCAR A PELE:  LISA  ÁSPERA  FINA  ESPESSA  RUGOSA
LESÕES:  COMEDÕES  PÁPULAS  PÚSTULAS  NÓDULOS
ESTADO CUTÂNEO:  NORMAL  SENSÍVEL  DESIDRATADA  SEBORRÉICA
1 CICATRIZ 4 HERPES 7 MELANOSE SOLAR 10 TELANGIECTASIA 13 PTOSE 16 SERINGOMA
2 EFÉLIDES 5 HIPERCROMIA 8 MILLIUM 11 XANTELASMA 14 ROSÁCEA 17
3 FOLICULITE 6 HIPOCROMIA 9 NEVO MELANOC. 12 VERRUGA 15 RUGAS 18
SESSÃO DATA DESCRIÇÃO DO SERVIÇO VALOR ASS. DO CLIENTE
ANAMNESE FACIAL
NOME COMPLETO:
Nascimento: Sexo:  Feminino  Masculino
Endereço:
Email:
QUESTIONÁRIO
1 • Já fez algum tratamento facial?
 Sim  Não Qual: ________________________________

2 • O resultado atendeu seus objetivos?
 Sim  Não

3 • Possui alergias a cremes/loções?
 Sim  Não Qual: ________________________________

4 • Apresenta algum problema de pele?
 Sim  Não
Qual: ________________________________
5 • (No caso de mulheres) Eestá grávida?
 Sim  Não
6 • Teve alguma enfermidade?
 Sim  Não Qual: ________________________________
7 • Tem alguma enfermidade atualmente?
 Sim  Não Qual: ________________________________
8 • Fez cirurgia recentemente?
 Sim  Não Qual: ________________________________
9 * É portador(a) de marca passo?
 Sim  Não
10 • É portador de pinos ou placas?
 Sim  Não
11 • É diabético (a)?
 Sim  Não Qual: ________________________________
12 • É epilético (a)?
 Sim  Não
13 • Tem tumores ou lesões cancerosas?
 Sim  Não Qual: ________________________________
14 • Toma alguma medicação atualmente?
 Sim  Não Qual: ________________________________
15 • Que produto(s) para a pela utiliza atualmente?
 Sim  Não Qual: ________________________________
16 • Apresenta problemas renais?
 Sim  Não Qual: ________________________________
Observações:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Confirmo que os dados pessoais são verídicos e nenhuma outra informação foi omitida e qualquer
mudança será comunicada imediatamente.
Assinatura:___________________________________RG:__________________________________
FICHA DE DIAGNÓSTICO DA PELE

Para uso exclusivo do profissional, favor não preencher.
CARACTERÍSTICAS DA PELE
FOTOTIPO  I  II  III  IV  V  VI
 FINA  GROSSA  HIPERCROMIAS  SENIL
 NORMAL  MISTA  FOTOENVELHECIMENTO
 LIPÍDICA
PLANO DE TRATAMENTO___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
MANUTENÇÃO E ORIENTAÇÃO:______________________________________________________
________________________________________________________________________________
ANAMNESE FACIAL
PACIENTE:
PROFISSÃO: DATA DE NASC.:

ESTADO CIVIL: SEXO:
Endereço:
Email:
INDICADO POR:
OBJETIVO DA CONSULTA:
CONTATO DE EMERGÊNCIA:
Nome: Tel./Cel.:
1 • Já fez algum tratamento estético: 7 • Está gestante?  Sim  Não
 Sim  Não  Preenchimento Facial Possui Filhos?  Sim  Não
 Toxina Botulínica  __________________ 8 • Quanto costuma ser sua pressão arterial?
Detalhes da aplicação:____________________ ______________________________________
_____________________________________ 9 • Tem o hábito de se expôr ao sol?
2 • Tem alergia a algum medicamento?  Sim  Não Frequência?___________
 Sim  Não Qual?________________ _____________________________________
______________________________________ 10 • Já teve algum tipo de câncer?
3 • Faz uso de algum medicamento?  Sim  Não Qual? ________________
 Sim  Não Qual? ________________ _____________________________________
______________________________________ 11 • Tem algum cuidado estético?
4 • Você é ou já foi fumante?  Sim  Não Qual? ________________
 Sim  Não Por quanto tempo?_______ 12 • Tem intolerância a lactose?
5 • Utiliza ou já utilisou ácido na pele?  Sim  Não
 Sim  Não Qual? ________________ 13 • Tem diabetes?
6 • Faz algum tratamento médico?  Sim  Não Qual? ________________
 Sim  Não Qual? ________________ 14 • Tem alergia a proteína do ovo (Albumina)?
______________________________________  Sim  Não
TERMO DE CONSENTIMENTO: Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Data:______/______/_______ _______________________________
Assinatura do Paciente
ANAMNESE FACIAL
NOME:
Endereço:
Email:
HISTÓRICO CLÍNICO
• Tratamento estético anterior:  Sim  Não Qual: ________________________________
• Usa lentes de contato:  Sim  Não
• Utilização de cosméticos:  Sim  Não Qual: ________________________________
• Exposição ao sol:  Sim  Não
• Filtro solar:  Sim  Não Frequência: ____________________________
• Tabagismo:  Sim  Não Quantidade de cigarros/dia: ______________
• Ingere bebida alcoólica:  Sim  Não Frequência: ___________________________
• Funcionamento intestinal:  1-2x/semana  3-4x/semana
 1-2x/dia  mais de 3x/dia
• Qualidade do sono:  Boa  Regular  Péssima Quantas horas/noite:______
• Ingestão de água (copos/dia): ______________________________________________________
• Alimentação:  Boa  Regular  Péssima
• Alimentos de preferência: __________________________________________________________
• Pratica atividade física?  Sim  Não
Que Tipo: _________________________________________ Qual frequência: _______________
• Uso de anticoncepcional:  Sim  Não Qual:: ______________________________
• Ciclo menstrual  Reg  Irreg 1º dia da última menstruação: _____________
• Menopausa:  Sim  Não
• Gestante:  Sim  Não
• Gestações:  Sim  Não Quantas: ____ Data último parto: __________
Anotações:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
HISTÓRICO CLÍNICO
• Tratamento médico atual:  Sim  Não Qual: ________________________________
• Medicamentos em uso: ___________________________________________________________
• Antecedentes alérgicos:  Sim  Não Qual: ________________________________
• Portador de marcapasso:  Sim  Não
• Alterações cardíacas:  Sim  Não Quais: ________________________________
• Hipo/hipertensão arterial:  Sim  Não PA: _________________________________
• Distúrbio circulatório:  Sim  Não Qual:_________________________________
• Distúrbio renal:  Sim  Não Qual: ________________________________
• Distúrbio hormonal:  Sim  Não Qual: ________________________________
• Distúrbio gastro-intestinal:  Sim  Não Qual: ________________________________
• Epilepsia / Convulsões:  Sim  Não Frequência: ___________________________
• Alterações psicológicas/psiquiátricas:  Sim  Não Quais: _______________________
• Estresse:  Sim  Não Obs.: ______________________________
• Antecedentes oncológicos:  Sim  Não Quais: ______________________________
• Diabetes:  Sim  Não Qual: ______________________________
• Algum OUTRO tipo de doença não citada:  Sim  Não Quais: _______________________
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
• Implante dentário:  Sim  Não Qual: _________________________
• Tratamentos Dermatológico/Estético:  Sim  Não Qual: _________________________
• Cirurgia Plástica Estética:  Sim  Não Qual: _________________________
• Cirurgia Reparadora:  Sim  Não Qual: _________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente
sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais
e advertências gerais, relacionados ao tratamento de __________________________________.
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em
minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a
responsabilidade por informações omitidas.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
SKINCADEMY Termo de Consentimento
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO

DE TRATAMENTOS ESTÉTICOS
Eu __________________________________________________________________ (NOME DO
CLIENTE), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os
benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados
ao tratamento estético de _________________________________________________________________
_____________________________________.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por _______________
______________________ (NOME DO ESTETICISTA), que é o profissional que conduzirá todo o tratamento
estético.
Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso dos produtos da minha prescrição
domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização dos mesmos, isentando neste ato os
profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa, caso o tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva
em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu
comportamento e disciplina durante e após o tratamento estético.
Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os
riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes de indisciplina ou omissão de intolerância particular de
minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas.
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em
qualquer forma de constrangimento entre eu e meu/minha esteticista, que se dispõe a continuar me tratando
em quaisquer circunstâncias relacionadas com sua categoria profissional. Assim, o faço por livre e espontânea
vontade.
___________________, ____ de _________20 ___
Nome do Paciente: ____________________________________________________________________
R.G. do paciente: _______________________Sexo: ( ) Masc. ( ) Fem. Idade: ___________
Endereço do paciente: __________________________________________________________________
Cidade: ________________________________ CEP: ________________Tel.: (_____) ______________
________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal
SKINCADEMY Termo de Consentimento
Profissional responsável: ____________________________________________Nº credencial: _____________
Endereço da clínica: ______________________________________________________________________
Cidade:___________________________CEP:____________________Telefone:(_____)________________
_________________________________________
Assinatura do esteticista
SKINCADEMY Depilação
ANAMNESE DEPILAÇÃO A LASER E LUZ INTENSA PULSADA
NOME: PRONTUÁRIO:
DATA 1º CONSULTA: SEXO: IDADE:
1. Está grávida? ___________________________________________________________________
2. Tem problema hormonal (ovário policístico, hinsurtismo)?__________________________________
3. Sua pressão é: Baixa ( ) Normal ( ) Alta ( )
4. Tem Diabetes?__________________________________________________________________
5. É portador (a) de doença auto-imune?________________________________________________
6. Caso tenha alguma doença, escreva o nome:___________________________________________
7. Faz uso de medicamentos? Caso sim, quais?___________________________________________
8. Faz uso do medicamento isotretinoina (Roacutan, Tigason ou Neotigason)? Sim ( ) Não ( )
9. Possui alergia a algum medicamento ou cosmético? Quais?________________________________
10. Tem quelóide? Sim ( ) Não ( )
11. Tem herpes? Sim ( ) Não ( )
12. Você se expôs ao sol nos últimos 15 dias? Sim ( ) Não ( )
13. Fez algum tratamento dermatológico recente: Sim ( ) Não ( )
14. Qual?_________________________________________________________________________
15. Apresenta lesão, ferida ou doença dermatológica na área a ser tratada? Sim ( ) Não ( )
16. Fez depilação com cera nos últimos 15 dias? Sim ( ) Não ( )
17. Qual área deseja tratar?
Face ( ) Virilha simples ( ) Virilha completa ( ) Meia perna ( ) Perna Inteira ( ) Axila ( )
Íntimo (região anal) ( ) Abdômen ( ) Braço ( ) Outros ( )
18. Possui tatuagem na área a ser tratada? Sim ( ) Não ( )
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
ANAMNESE DEPILAÇÃO A LASER E LUZ INTENSA PULSADA - FEMININA
Nome:________________________________________________________________________
Idade:_________Cor:_____________Sexo:___________Profissão:________________________
Estado civil:________________________Telefone: ( )________________( )__________________
RG:__________________________________________CPF:_________________________________
Endereço:_______________________________________________________________________
Bairro:_____________________________Cep:_________________Cidade:_______________________
Tipo de tratamento:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Interesse / queixa principal:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Histórico de tratamentos:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Histórico de Cirurgia Plástica:_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Medicamentos controlados:___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares:______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tratamento médico ou outro tipo de tratamento estético atual:_______________________________
_______________________________________________________________________________
Obs:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
1:______/______/______,____________________________________________________________
2:______/______/______,____________________________________________________________
3:______/______/______,____________________________________________________________
4:______/______/______,____________________________________________________________
5:______/______/______,____________________________________________________________
6:______/______/______,____________________________________________________________
7:______/______/______,____________________________________________________________
ÁREA TRATADA
ANAMNESE DEPILAÇÃO A LASER E LUZ INTENSA PULSADA - MASCULINA
Nome:________________________________________________________________________
Idade:_________Cor:_____________Sexo:___________Profissão:________________________
Estado civil:________________________Telefone: ( )________________( )__________________
RG:__________________________________________CPF:_________________________________
Endereço:_______________________________________________________________________
Bairro:_____________________________Cep:_________________Cidade:_______________________
Tipo de tratamento:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Interesse / queixa principal:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Histórico de tratamentos:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Histórico de Cirurgia Plástica:_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Medicamentos controlados:___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares:______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tratamento médico ou outro tipo de tratamento estético atual:_______________________________
_______________________________________________________________________________
Obs:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
1:______/______/______,____________________________________________________________
2:______/______/______,____________________________________________________________
3:______/______/______,____________________________________________________________
4:______/______/______,____________________________________________________________
5:______/______/______,____________________________________________________________
6:______/______/______,____________________________________________________________
7:______/______/______,____________________________________________________________
ÁREA TRATADA
TERMO DE CONSENTIMENTO - EPILAÇÃO
NOME:
RG: CPF:
Endereço:
Email:
Tratamento de Laser ou Luz Pulsada:
• O profissional me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e as possíveis complicações.
• Fui informado(a) que estes tratamentos que eu irei submeter-me, são de várias sessões, para que
eu possa alcançar o resultado desejado, dependendo da resposta individual de cada paciente.
• Que durante o tratamento não poderei me expor ao sol e terei que usar protetor solar diariamente
três vezes ao dia.
• Fui informado(a) que as aplicações podem causar um leve desconforto durante as sessões, ou seja
que os tratamentos não são totalmente indolor.
• Declaro que não estou grávida.
• Eu consinto ser fotografado (a) antes, durante e depois do tratamento, a fim de poder acompanhar
melhor os resultados dos tratamentos.
• Estou ciente que a complicações são raras, mas elas podem ocorrer, tais como: hiperpigmentação,
hipopigmentação, cicatrizes ou quelóides. Comprometo-me que comunicarei ao profissional da clínica
imediatamente se qualquer tipo de complicações que porventura venha a surgir, para que sejam
tomadas as providências necessárias do meu caso.
• Sei também que deverei seguir as importantes orientações passadas pelo profissional, para que não
ocorram complicações como:
1. Queimadura (com vermelhidão ou bolhas)
2. Áreas de hipopigmentação (área sem cor) /hiperpigmentação (área com excesso se cor) no local
da aplicação.
3. Infecção de pele no local da aplicação.
4. Surgimento de cicatriz e/ou quelóide no local da aplicação.
5. Eritema com mais de dois dias no local da aplicação.
Estou de acordo com tudo que me foi exposto acima e me responsabilizo pelos resultados caso não
cumpra as orientações que me foram dadas.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional
PLANO DE APLICAÇÃO DE CRONOGRAMA DE TRATAMENTO
SESSÕES REGIÕES
PRESCRIÇÃO A SER SEGUIDA
Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a regularização dos procedimentos descrito anterior-
mente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas.
Fico ciente de que as sessões não desmarcadas, serão dadas como realizadas.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
PLANO DE APLICAÇÃO DE CRONOGRAMA DE TRATAMENTO
DATA EQUIPAMENTO FLUÊNCIA Disparos ASS. cliente
ORIENTAÇÃO AO CLIENTE DE EPILAÇÃO A LASER OU LUZ PULSADA
• Após a sessão pode ocorrer edema (inchaço) e eritema (vermelhidão) e sensação de calor ou
queimação, que desaparece em até 48 horas;
• Recomenda-se utilizar compressas geladas e se necessário corticoides tópicos;
• Tome banhos com temperatura morna. As áreas tratadas podem ficar sensíveis ao calor, evite esfregar
ou usar esfoliantes;
• Não manipular o local depilado, não coçar, arranhar ou furar e retirar bolhas e crostas que podem se
formar, a fim de evitar cicatrizes, manchas ou marcas posteriores;
• As crostas quando ocorrem, podem levar de 5 a 10 dias para sumirem;
• Usar roupas leves e confortáveis;
• Não se expor ao sol e usar fotoprotetor fator no mínimo 30 nas áreas tratadas.
• Uma vez que aparecer pelos na região onde foi realizada a sessão, NUNCA deve removê-los com
pinças ou cera, use apenas lâmina de barbear ou creme depilatório de sua preferência. Caso a
incomode deve-se fazer sessão de manutenção;
• Não pode ser feito em peles bronzeadas, portanto não tome sol entre as sessões;
• Não utilizar medicações fotossensibilizantes ou isotretinóina (Roacutan) entre as sessões;
• Qualquer dúvida entre em contato com a clínica no fone (11) __________________.
SKINCADEMY Fios de PDO
FICHA DE ANAMNESE - FIOS ABSORVÍVEIS DE PDO
NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Email:
Histórico
SIM NÃO QUAL/QUAIS?

Fez tratamento estético anterior?
Preenchimento facial anterior?
Antecedentes alérgicos?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com Antibiótico?
Usa algum medicamento que interfira
na transmissão neuromuscular?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão?
Hipotensão?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia?
Problemas oculares:
Catarata?
Glaucoma?
Úlcera de córnea?
Lente de contato?
Cirurgias oculares?
Deslocamento de Retina?
Termo de Responsabilidade
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO COM

FIOS ABSORVÍVEIS DE PDO
Eu,____________________________________________________________________, portador(a)
do R.G. nº ___________________________, C.P.F. nº _____________________________, telefone
residencial (___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial
(___)___________________, e-mail____________________________________________________.
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas
possíveis complicações. Autorizo ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, a fim de poder
acompanhar melhor os resultados das aplicações, assim como, autorizo o profissional interventor a utilizar
minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuário clínico, publicações científicas ou apresentações em
congressos, sendo preservada minha identidade nessas fotografias.
Considerações Gerais
1. A Polidioxanona (PDO) é um polímero sintético e biodegradável que é conhecido por ser um bio-
estimulador de colágeno, ou seja, induz a nova formação de colágeno através de resposta infla-
matória subclínica, O PDO em forma de fio traz uma nova abordagem que busca combinar um
tratamento bioestimulador com um efeito lifting facial e corporal.
2. A duração do efeito é de 1 ano e meio à 2 anos. A degradação dos fios pode durar de 180 a 240
dias, porém o colágeno formado pode gerar resultados por até 2 anos.
3. Benefícios do tratamento: Melhora da textura da pele; Aumento do metabolismo cutâneo; Ativação da
circulação linfática; Aumento da circulação dos tecidos circundantes; Estimulação dérmica e dos
tecidos moles por um longo período; Criação de novo colágeno; Retarda o envelhecimento cutâneo;
Remodelação; Elasticidade tecidual e efeito lifting e Hidratação da pele.
4. Procedimento:
Para a aplicação, procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a aplicação de anestésico
local (lidocaína 4% por 20-40 minutos) e na sequência o fio desejado é inserido na pele. Utiliza-se
uma agulha ou cânula para a aplicação. A quantidade de fios varia por região e por objetivo, mas
podem ser colocados de 3 a 20 fios por região.
O procedimento é relativamente rápido, demorando em torno de 20-45 minutos dependendo da área
a ser tratada. Podem ser necessárias 3 a 4 sessões para se atingir os resultados esperados. Cada
sessão pode ser feita com intervalos de 2 a 4 semanas, dependendo da área tratada.
5. Indicação:
• Pacientes da faixa etária de 25 a 35 anos – prevenção do envelhecimento da pele;
• Pacientes da faixa etária de 35 a 75 anos – tratamento do envelhecimento da pele;
• Envelhecimento;
• Flacidez facial e corporal;
• Perda de peso;
• Cicatrizes pós-acne e outras;
• Estrias,
• FDG (celulite).
6. Contra Indicações:
• Áreas previamente tratadas com preenchedores permanentes como silicone ou polimetilmetacrilato
(PMMA);
• Pacientes em uso de aspirina, vitamina E, cápsulas de óleo de peixe, anti-inflamatórios e anticoa-
gulantes, que deve ser interrompido dez dias antes do procedimento;
• Gravidez ou lactação;
• Uso de imunossupressores;
• Pacientes com história de quelóide e cicatrizes hipertróficas;
• Doenças relacionadas ao tecido conjuntivo;
• Doenças autoimunes;
7. Possíveis Complicações:
• Equimoses;
• Hematomas;
• Edema;
• Endurecimento ao longo do fio;
• Assimetrias e retrações;
• Pápulas e saída das extremidades dos fios;
• Migração e translucidez do fio;
• Cicarizes
• Infecções da pele;
• Necrose;
• Ausência de resultados.
8. Orientações Pós-procedimento:
• Compressas frias;
• Evitar exposição solar e calor intenso (sauna, cozinha, entre outros) por 48 horas;
• Não usar ácidos por 48 horas;
• Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento;
• Controlar mímicas faciais e evitar movimentos musculares faciais ativos;
• Dormi preferivelmente para cima;
• Evitar tocar e massagem nas zonas de inserção dos fios por 2 meses;
• Sem visitas ao dentista por 3 semanas;
• Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma
sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá
espontaneamente;
• Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço e o vermelho tenham desaparecido;
• Se ocorrer algum hematoma é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expor
ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
9. ATENÇÃO
Estou ciente que:
• Alguns resultados já aparecerão logo na primeira sessão com melhora da flacidez e lifting facial e
corporal. Melhores resultados são obtidos com o decorrer das sessões, notando-se progressiva
melhora.
• O resultado do tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo número de
sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas.
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi as recomendações
pós-procedimento e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou
alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim
o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade
em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos
indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
PLANO DE APLICAÇÃO – FIOS DE PDO
NOME: IDADE:
Dados do Produto
Data de validade: _______ /_______ /________
Nº do lote: _______________________________
cole aqui a etiqueta
RELATÓRIO
FACE E PESCOCO
COLO E MÃO
CORPORAL
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO

FIOS ABSORVÍVEIS DE PDO
PROFISSIONAL: DATA:______/______/______

1. Compressas frias;
2. Evitar exposição solar e calor intenso (sauna, cozinha, entre outros) por 48 horas;
3. Não usar ácidos por 48 horas;
4. Controlar mímicas faciais e evitar movimentos musculares faciais ativos;
5. Dormi preferivelmente para cima;
6. Evitar tocar e massagem nas zonas de inserção dos fios por 2 meses;
7. Sem visitas ao dentista por 3 semanas;
8. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma
espontaneamente;
9. Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço e o vermelho tenham desaparecido;
10. Se ocorrer algum hematoma é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expor ao
sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
SKINCADEMY Intradermoterapia
FICHA DE ANAMNESE - INTRADERMOTERAPIA
NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Email:
Histórico

Botox nos últimos 3 meses?
Histórico de alergia a algum alimento,
cosmético ou medicamento?
É fumante?
É gestante? É lactante?
Tratamento com antibiótico?
Faz algum tratamento ou toma medicação
para depressão?
Costuma tomar sol?
Está em tratamento ou já teve câncer?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão (pressão alta)?
Hipotensão (pressão baixa)?
Diabetes?
Lúpus ou alguma doença auto-imune?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia (convulsão)?
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido
nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - INTRADERMOTERAPIA
NOME DO PACIENTE:
Medidas Aproximadas
Região Início Final
_____ /_____ _____ /_____
Braço
Busto/Tórax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior
• Distribuição da gordura corporal:  Ginóide (pêra)  Andróide (maça)
• Celulite:  Grau 1  Grau 2  Grau 3  Grau 4
Região:
• Estrias:  Ausentes  Rubras (vermelhas)  Albas (brancas)
Região:
• Flacidez Muscular:  Ausente  Presente
• Flacidez Tissular (pele):  Ausente  Presente
Região:
• Edema:  Ausente  Presente
* Fibrose:  Ausente  Presente
Região:
• Gordura Localizada:  Compacta  Flácida
Regiões:
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - INTRADERMOTERAPIA
NOME DO PACIENTE:
PRESENÇA
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina Acromia Efélides Hipocromia
Melasma Hipercromia Ausente
Manchas por alterações vascula Rosácea Eritema Petéquias
Hematoma Teleangectasias Ausente
Formações sólidas: Ceratose Verrugas Necrose Millium
Comedão Pápula Nódulo Ausente
Formações com conteúdo líquido: Bolha Pústula Ausente
Lesões de pele: Fissura Descamação Ulceração Crosta
Ausente Hiperqueratose
Sequelas: Atrofia Cicatriz Ausente
Pelos: Hisurtismo Normal Ausente
Outros:
CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO

Quanto à hidratação: Desidratada Normal
Quanto ao grau de oleosidade: Alípica Lipídica Seborréica Normal
Quanto à espessura: Espessa Fina Fina Normal
Fototipo:  I  II  III  IV V
Característica da pele: Sem rugas Rugas Dinâmicas Rugas Estáticas Sulcos
Flacidez Fotoenvelhecimento
SUGESTÃO DE TRATAMENTO
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA INTRADERMOTERAPIA
Eu,____________________________________________________________________, portador(a)
(___)___________________, e-mail____________________________________________________.
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possí-
veis complicações.
1. A Intradermoterapia é um procedimento que consiste na aplicação de medicamentos na pele ou
subcutâneo diretamente na região a ser tratada. É uma técnica de origem francesa, que tem como
intuito proporcionar uma alta concentração do fármaco no local de ação e com poucos efeitos
colaterais, visto que a absorção e concentração deste no sangue são muito menores do que se fosse
dado por via oral.
2. A intradermoterapia é apenas uma maneira de administração de medicamentos. É dependente da
técnica, do tipo de medicamento aplicado, do problema a ser tratado e do órgão alvo onde foi feita a
aplicação. Os bons resultados com método mesoterápico estão relacionados a uma alta concen-
tração e um período prolongado de medicamentos na área da lesão.
3. As vantagens dessa técnica são: representa uma alternativa terapêutica à cirurgia plástica (custo,
tempo de convalescença, contra indicações clínicas), apresenta uma melhora rápida e mais dura-
doura que os tratamentos tópicos, além de produzir efeitos sistêmicos desprezíveis, baixo nível de
morbidade e efeitos razoáveis.
4. Procedimento:
Procede-se a antissepsia da pele a ser tratada (com álcool 70º e gaze) e na sequência injeta-se o
produto com agulha diretamente nas regiões previamente marcadas. A mescla dos medicamentos é
realizada a fresco. A duração do tratamento dependerá da satisfação e resposta de cada paciente.
5. Indicações:
A Intradermoterapia é indicada para os tratamentos:
• Lipodistrofia Ginóide (celulite);
• Flacidez Corporal ou Facial;
• Estrias;
• Envelhecimento Cutâneo;
• Gordura Localizada;
• Alopécia (calvície);
• Melasma.
• Absolutas: alergia conhecida a algum componente que será utilizado e infecções cutâneas
próximas;
• Relativas: intolerância a dor, grande expectativa em relação aos resultados.
• Dor (medicamentos, técnica);
• Vermelhidão;
• Inchaço local;
• Fibrose;
• Infecção (roupas justas e sujas, medicamentos contaminados);
• Hiperpigmentação;
8. Orientações após aplicação:
• Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas
após a aplicação;
• Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;
• Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;
• Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, o vermelho e / ou o hematoma (roxo)
tenham desaparecido;
• Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e
uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo
desaparecerá espontaneamente;
• Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada
específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação
definitiva.
9. ATENÇÃO
Estou ciente que:
• O tratamento de intradermoterapia é um tratamento individual e o número de sessões são
estipuladas pelo profissional, sendo o número de sessões pode diminuir ou aumentar de
acordo com o resultado apresentado;
• O resultado depende muito dos hábitos do paciente durante o tratamento, tais como, ingestão
de água, prática de atividades físicas, alimentação equilibrada e regularidade das sessões.
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados
pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
PLANO DE APLICAÇÃO – INTRADERMOTERAPIA
NOME: IDADE:
QUEIXA PRINCIPAL
REGIÃO DE TRATAMENTO
PROTOCOLO
RELATÓRIO
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
FACE E PESCOÇO
COLO E MÃO
CORPORAL
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO Intradermoterapia
CONTATO:
1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas após a
aplicação;
2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;
3. Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;
4. Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, vermelho e / ou hematoma (roxo) tenham
desaparecido.
sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da aplicação e o incômodo desapare-
cerá espontaneamente;
6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.
Não se expôr ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
SKINCADEMY Intradermoterapia Pressurizada
FICHA DE ANAMNESE - INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Email:
Histórico

Botox nos últimos 3 meses?
Histórico de alergia a algum alimento,
cosmético ou medicamento?
É fumante?
É gestante? É lactante?
Tratamento com antibiótico?
Faz algum tratamento ou toma medicação
para depressão?
Costuma tomar sol?
Está em tratamento ou já teve câncer?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão (pressão alta)?
Hipotensão (pressão baixa)?
Diabetes?
Lúpus ou alguma doença auto-imune?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia (convulsão)?
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido
nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - INTRADERMOTERAPIA

PRESSURIZADA
NOME DO PACIENTE:
Medidas Aproximadas
_____ /_____ _____ /_____
Braço
Busto/Tórax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior
Região:
Região:
Região:
Região:
Regiões:
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
NOME DO PACIENTE:
PRESENÇA
Outros:

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA

INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
Eu,____________________________________________________________________, portador(a)
(___)___________________, e-mail____________________________________________________.
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possí-
veis complicações.
1. A Intradermoterapia pressurizada é um procedimento que consiste na aplicação de medicamentos na
pele ou subcutâneo diretamente na região a ser tratada. É uma técnica de origem francesa, que tem
como intuito proporcionar uma alta concentração do fármaco no local de ação e com poucos efeitos
colaterais, visto que a absorção e concentração deste no sangue são muito menores do que se fosse
dado por via oral.
2. A intradermoterapia é apenas uma maneira de administração de medicamentos. É dependente da
técnica, do tipo de medicamento aplicado, do problema a ser tratado e do órgão alvo onde foi feita a
aplicação. Os bons resultados com método mesoterápico estão relacionados a uma alta concen-
tração e um período prolongado de medicamentos na área da lesão.
3. As vantagens dessa técnica são: representa uma alternativa terapêutica à cirurgia plástica (custo,
tempo de convalescença, contra indicações clínicas), apresenta uma melhora rápida e mais dura-
doura que os tratamentos tópicos, além de produzir efeitos sistêmicos desprezíveis, baixo nível de
morbidade e efeitos razoáveis.
4. Procedimento:
Procede-se a antissepsia da pele a ser tratada (com álcool 70º e gaze) e na sequência injeta-se
diretamente o produto nas regiões previamente marcadas. A aplicação é feita por um equipamento
que injeta os ativos através do mecanismo de propulsão a jato de alta pressão descartando a neces-
sidade de agulhas. A mescla dos medicamentos é realizada a fresco. A duração do tratamento
dependerá da satisfação e resposta de cada paciente.
5. Indicações:
A Intradermoterapia é indicada para os tratamentos:
• Lipodistrofia Ginóide (celulite);
• Flacidez Corporal ou Facial;
• Estrias;
• Envelhecimento Cutâneo;
• Gordura Localizada;
• Alopécia (calvície);
• Melasma.
• Absolutas: alergia conhecida a algum componente que será utilizado e infecções cutâneas
próximas;
• Relativas: intolerância a dor, grande expectativa em relação aos resultados.
• Dor (medicamentos, técnica);
• Vermelhidão;
• Inchaço local;
• Fibrose;
• Infecção (roupas justas e sujas, medicamentos contaminados);
• Hiperpigmentação;
• Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas
após a aplicação;
• Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;
• Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;
• Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, o vermelho e / ou o hematoma (roxo)
tenham desaparecido;
• Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e
uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo
desaparecerá espontaneamente;
• Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada
específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação
definitiva.
9. ATENÇÃO
Estou ciente que:
• O tratamento de intradermoterapia é um tratamento individual e o número de sessões são
estipuladas pelo profissional, sendo o número de sessões pode diminuir ou aumentar de
acordo com o resultado apresentado;
• O resultado depende muito dos hábitos do paciente durante o tratamento, tais como, ingestão
de água, prática de atividades físicas, alimentação equilibrada e regularidade das sessões.
pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
PLANO DE APLICAÇÃO – INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
NOME: IDADE:
QUEIXA PRINCIPAL
REGIÃO DE TRATAMENTO
PROTOCOLO
RELATÓRIO
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO

INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
CONTATO:
1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas após a
aplicação;
2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;
3. Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;
4. Não expôr ao sol a área tratada até que o inchaço, vermelho e / ou hematoma (roxo) tenham desa
parecido.
sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da aplicação e o incômodo desapare-
cerá espontaneamente;
SKINCADEMY Jato de Plasma e Eletrocautério
ANAMNESE - JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO
NOME: PRONTUÁRIO:
1. Está grávida? ___________________________________________________________________
2. É lactante (amamenta)?___________________________________________________________
3. Sua pressão é: Baixa ( ) Normal ( ) Alta ( )
4. Tem Diabetes?__________________________________________________________________
5. É portador (a) de doença auto-imune?________________________________________________
6. Caso tenha alguma doença, escreva o nome:___________________________________________
7. Faz uso de medicamentos? Caso sim, quais?___________________________________________
8. Faz uso do medicamento isotretinoina (Roacutan, Tigason ou Neotigason)? Sim ( ) Não ( )
9. Possui alergia a algum medicamento ou cosmético? Quais?________________________________
10. Tem quelóide? Sim ( ) Não ( )
11. Tem herpes? Sim ( ) Não ( )
12. Tem câncer? Sim ( ) Não ( )
13. Você se expôs ao sol nos últimos 15 dias? Sim ( ) Não ( )
14. Fez algum tratamento dermatológico recente: Sim ( ) Não ( )
15. Qual?_________________________________________________________________________
16. Apresenta lesão, ferida ou doença dermatológica na área a ser tratada? Sim ( ) Não ( )
17. Qual área deseja tratar?
18. Possui prótese ou marcapasso? Sim ( ) Não ( )
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO
NOME DO PACIENTE:
PRESENÇA
Outros:

TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO PARA

PROCEDIMENTO DE JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO
NOME:
RG: CPF:
Endereço:
O procedimento de JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO é eficaz para o tratamento de diversas
disfunções estéticas, entretanto não se pode garantir que um determinado resultado do procedimento, depen-
dendo de seu grau de comprometimento. Além disso, a natureza do procedimento de ELETROCAUTÉRIO
pode requerer várias sessões para atingir o resultado desejado.
Declaro ainda, que os seguintes itens foram devidamente discutidos e esclarecidos comigo:
a) Quais os benefícios em potencial do procedimento adotado;
b) A possibilidade do sucesso do tratamento dependerá dos fatores como: resposta fisiológica individual
do cliente ao estímulo recebido com o JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO; e cuidados individuais
pós-tratamento;
c) Da possível necessidade de se repetir o procedimento várias vezes;
d) Podem ocorrer eventuais e possíveis complicações durante e após o tratamento, tais como:
1. Sensação de dor local (até cerca de 5 dias pós-tratamento), calor, ardência ou coceira durante ou
após o tratamento;
2. Incidência de eritema ou púrpuras (manchas vermelhas);
3. Hiperemia/eritema (vermelhidão), que pode permanecer até cerca de 7 dias pós tratamento;
4. Pode ocorrer a incidência de edema e/ou bolhas em virtude do aumento de temperatura na pele;
5. Pode haver formação de crostas, que usualmente “caem” num intervalo de 1 semana. De forma alguma
manipule ou retire as crostas propositalmente, isso pode ocorrer em cicatrização irregular e gerar
manchas e cicatrização irregular;
6. Há risco de queimaduras com o uso dos equipamentos de JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO;
7. Podem ocorrer manchas escuras (principalmente em caso de exposição ao sol/claridade sem
proteção), ou manchas claras;
8. Pode haver aparecimento de HERPES no local da aplicação ou em locais próximos;
e) Há necessidade de avaliação e documentação fotográfica do local onde será aplicado o
ELETROCAUTÉRIO, além das fotos de controle durante e após o término do tratamento. As fotos serão
apenas para avaliação e estudo do procedimento.
f) Há possibilidade de não se atingir o objetivo desejado, em alguns casos, mesmo ao término do trata-
mento;
g) É importante não se expor ao sol antes e durante o tratamento, pois o risco de incidência de manchas
é muito grande;
h) Recomenda-se o cuidado para não tocar a área tratada com locais contaminados (cabelo, roupas,
toalhas usadas, animais, mãos sujas, etc.), pois podem infectar a região;
Estou de acordo com tudo que me foi exposto acima e me responsabilizo pelos resultados caso não
cumpra as orientações que me foram dadas.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
TRATAMENTO PRESCRITO - JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO
SESSÕES REGIÕES
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
CRONOGRAMA DE TRATAMENTO - JATO DE PLASMA E

ELETROCAUTÉRIO
DATA EQUIPAMENTO NÍVEL DE TÉCNICA DE ÁREA DE ASSINATURA

PONTEIRA ENERGIA APLICAÇÃO APLICAÇÃO DO CLIENTE
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE PARA TRATAMENTO PÓS-

PROCEDIMENTO DE JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO
Em procedimentos dos quais se formam processos inflamatórios (carbonização) são necessários cuidados
especiais no dia a dia, quanto a fase de recuperação e restauração da pele:
1. Durante os 3 ou 4 dias a pele fica sensível e poderá sentir calor, tensionamento, inchaço e eritema
(vermelhidão), neste período pode usar compressa fria de soro fisiológico e água termal e hidratante
adequado conforme orientação profissional;
2. Não lave a região tratada com água quente e nem use sabonetes alcalinos (tipo de barras), somente
use o higienizador recomendado pelo profissional;
3. Não use maquiagem durante 1(uma) semana;
4. Não use filtro solar por no mínimo 24hs;
5. Evitar contato com animais;
6. Evitar tocar as mãos na área tratada sem que elas estejam limpas;
7. Não esfregar ou “cutucar” a pele, ou usar produtos “abrasivos” como ácidos e esfoliantes enquanto a
pele estiver em processo de cicatrização (o tempo varia de acordo com o tipo de tratamento); pergunte
sempre ao profissional se tiver dúvidas;
8. No caso de tratamento corporal, cuidado para que a região para fiquem em contato com roupas,
cabelos, etc., pois pode haver contaminação e cuidado com atrito, pode aumentar a inflamação;
9. Recomenda-se lavar a região tratada com o sabonete recomendado pelo profissional (de preferência,
com ação calmante hidratante e bactericida);
10.Aplicar os produtos indicados após o procedimento (calmantes, antissépticos e regeneradores),
seguindo sempre a orientação do profissional que lhe atendeu;
11. Nos três primeiros dias utilizar os produtos recomendados por no mínimo 2 vezes ao dia; após isso,
aguardar um pouco até o calmante ser absorvido (total ou parcialmente) e por cima, aplicar o filtro
solar de acordo com seu tipo de pele que está liberado para uso após 24hs sendo ideal 48h. após o
procedimento. Se houver dúvidas consulte seu profissional;
12. A partir do 4º ou 5º dia, pós-procedimento, o uso do calmante (se já não houver ardor, queimação ou
dor) pode ser encerrado. A partir daí, deve-se dar preferência aos produtos regeneradores/cicatri-
zantes;
13. Não remova as crostas (“casquinhas”) geradas no tratamento, pois estas protegem a pele e facilitam
a cicatrização;
14. Pelo menos até 4 semanas após o procedimento, não expor a pele ao sol, principalmente sem o uso
do filtro solar. (Obs.: até a luz visível pode causar manchas, como lâmpadas, celular, computador,
televisão, entre outros, use o filtro quando se expor aos eletrônicos);
15. No caso de estrias, cuidado com roupas apertadas e atritos na região trabalhada;
16. No caso de mãos, não usar luvas nem produtos químicos que possam aumentar o processo inflamatório;
17. Qualquer percepção diferente, ou dúvidas sobre as reações da sua pele, consulte imediatamente seu
profissional;
Declaro ter lido atentamente a presente orientações, entendido totalmente o seu conteúdo.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
SKINCADEMY Microagulhamento
ANAMNESE - MICROAGULHAMENTO
NOME: NASC.:
RG: Sexo: IDADE:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Email:
PASSO 1
O que mais te incomoda?
Já realizou procedimentos estéticos? Sim Não Quais?

Houve melhora?
Já fez cirurgia? Sim Não Quais?

PASSO 2
Hábitos alimentares:
Faz acompanhamento alimentar? Sim Não

Tem ganho ou perca de peso com facilidade? Sim Não
Possui intolerância alimentar? Sim Não

Funcionamento do intestino: Frequência:
Quantidade de ingestão de água por dia: 500ml 1l 2l 3l Obs.:
Retém líquido? Sim Não Obs.:
Ingere bebida alcóolica? Sim Não Frequência:
É tabagista? Sim Não Obs.:
Tem ansiedade ou stress? Sim Não Obs.:

Como é o seu sono? Horas dormidas:
Quando dorme menos, sente compulsão ou alteração na alimentação? Sim Não

Obs.:
Possui problemas digestivos? Sim Não Quais?

Faz tratamento? Tem gastrite ou refluxo? Sim Não
PASSO 3
Passou por alguma gestação? Sim Não Quantas?

Está amamentando? Sim Não Obs.:
Possui diástase abdominal? Sim Não Obs.:
Pratica atividade física? Sim Não Qual? Frequência:
PASSO 4
Faz algum tratamento médico? Sim Não Quais?

Faz uso de medicação? Sim Não Qual?
Faz uso de antidepressivos? Sim Não Qual?
Alergias? Sim Não Quais?
Faz uso de cosméticos? Sim Não Quais?
Faz uso de neutracêuticos? Sim Não Quais?
PASSO 5
Como é seu ciclo menstrual?
Faz uso de anticoncepcional? Sim Não Qual?

Faz uso de DIU? Sim Não Qual?
Possui Síndorme do Ovário Policístico? Sim Não Está em tratamento? Sim Não
PASSO 6
Realizou exames laboratoriais recentes? Sim Não Quais?

Houve alguma alteração? Sim Não Qual?
Alteração no colesterol? Sim Não Obs.:
Deficiência de vitaminas? Sim Não Obs.:
Cabelos e unhas frágeis? Sim Não Obs.:
Anemia? Sim Não Obs.:
Algum tipo de alteração hepática? Sim Não Obs.:
Algum problema circulatório? Sim Não Obs.:
Algum problema renal? Sim Não Obs.:

PASSO 7
Possui alteração hormonal? Sim Não Quais?

Alteração hormônios tireoidianos? Sim Não Qual?
Alteração nos níveis de cortisol? Sim Não Obs.:
Possui diabetes? Sim Não Obs.:
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - MICROAGULHAMENTO
NOME DO PACIENTE:
Medidas Aproximadas
_____ /_____ _____ /_____
Braço
Busto/Tórax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior
Região:
Região:
Região:
Região:
Regiões:
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - MICROAGULHAMENTO
NOME DO PACIENTE:
PRESENÇA
Outros:

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA MICROAGULHAMENTO
NOME:
RG: CPF:
Endereço:
1. Estou ciente de que este procedimento provoca microlesões na superfície da pele e como consequ-
ência, o processo de reparação libera fatores de crescimento e demais células que estimularão a produção
de colágeno que será depositado sob a superfície da pele;
2. O processo de reparo pode se estender por um dia a dezesseis semanas após o tratamento e entendo
que podem ser necessárias algumas sessões para alcançar o resultado desejado;
3. O procedimento e as possíveis complicações foram explicados para mim e eu tive a oportunidade de
fazer perguntas e tê-las respondidas de maneira clara e objetiva. Fui informado de que o objeto do proce-
dimento é uma melhoria na aparência e não a perfeição. É possível que algumas imperfeições possam
persistir, e que o resultado possa não corresponder às minhas expectativas ou metas;
4. Compreendo perfeitamente que a prática da estética não é uma ciência exata e que qualquer profis-
sional respeitável não pode garantir resultados. Eu reconheço que não me foi dada escrita ou verbalmente
nenhuma garantia em relação ao resultado do procedimento que eu aqui solicito e autorizo. Eu também
entendo as limitações deste procedimento. Eu entendo as possíveis complicações da terapia de indução de
colágeno/Microagulhamento:
a. Eritema: a pele pode ficar vermelha por até sete dias após o tratamento. A maquiagem só poderá ser
usada após 24 horas do procedimento. O filtro solar só deve ser aplicado após 4 horas do procedi
mento e seu uso deverá continuado durante toda proposta do tratamento;
b. Entendo que a pele pode permanecer irritada e quente e com sensação de queimadura de sol e que
isso é normal e esperado;
c. Entendo que hematomas (roxos) podem ocorrer como um resultado de tratamento que faz uso de
agulhas maiores que 1 mm;
d. Hiperpigmentação: um pequeno número de pacientes pode experimentar uma hiperpigmentação
(escurecimento) da superfície da pele (especialmente se ela não estiver protegida dos raios solares).
Esse sintoma desaparecerá em algumas semanas, e poderá ser tratado com um despigmentante que
será indicado pelo profissional;
5. Declaro que recebi um guia com orientações pré e pós-procedimentos e estou ciente de que as
mesmas deverão ser rigorosamente seguidas por mim e que não posso omitir nenhuma informação sobre
meu estado de saúde, cosméticos e outros tratamentos por mim realizados;
6. Autorizo o registro (fotos) do(s) procedimento(s), por compreender que tal sistemática, além, de ser
uma exigência médico-legal, representa uma alternativa importante de esclarecimento das informações pres-
tadas e necessárias ao meu entendimento da conduta proposta;
7. Se paciente do sexo feminino: Declaro que não estou grávida ou amamentando;
8. Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha
ficha clínica;
9. Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento que irei me
submeter, tendo lido e compreendido as informações deste documento antes da minha assinatura.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
CRONOGRAMA DE TRATAMENTO - MICROAGULHAMENTO
REGISTRO ROLLER / NÚMERO DE COMP AGULHAS ASSINATURA

ANVISA DERMAPEN / AGULHAS (mm) DO CLIENTE
INFUSION
TRATAMENTO PRESCRITO
SESSÕES REGIÕES
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional/Avaliador (a)
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE PRÉ E PÓS SESSÃO DE

MICROAGULHAMENTO
CONTATO:
1. No dia do procedimento evite marcar compromissos sociais, pois a pele estará vermelha e edema-
ciada;
2. No dia do procedimento venha com o couro cabeludo ou pele higienizado (dependendo do local da
aplicação);
3. Suspenda cosméticos com ácidos 3 dias antes da aplicação;
4. Faça o acompanhamento prévio que foi prescrito para melhor resultado;
5. Evite passaras mãos na região tratada após o procedimento;
6. Não vá a praia, piscina ou sauna nas primeiras 24 horas;
7. Não utilize nenhum cosmético sem autorização e conhecimento do seu profissional;
8. Não utilize filtro solar antes de 4 horas, o ideai é que vocé aguarde 24 horas;
9. Aguarde 24 horas para usar maquiagem;
10. Evite exposição ao sol durante o tratamento;
11. Não use secador com vento quente ou pranchas nas primeiras 24 horas, no caso de aplicações
capilares. Escove cuidadosamente os cabelos nos primeiros dias após a aplicação;
12. É possível ficar com a pele sensível nos primeiros dias e com sensação de repuxamento, hidrate ao
máximo que puder;
13. Não falte as sessões pós-procedimentos recomendadas pelo profissional, elas fazem parte do seu
plano de tratamento e são importantes para o sucesso da terapia;
14. Cuidado com contato com aramais e crianças pequenas nas primeiras 4 horas (evite lambidas, mãos
sujas em contato com a região).
15. Qualquer dúvida entre em contato com a clínica.
SKINCADEMY Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser
ANAMNESE - REMOÇÃO DE TATUAGEM E MICROPIGMENTAÇÃO A LASER
NOME: PRONTUÁRIO:
1. Tamanho em Cm: Altura:_________ Largura__________
2. Local da Tatuagem ou despigmentação:________________________________________________
3. Cores:_________________________________________________________________________
4. Tempo da tatuagem: ______________________________________________________________
5. Houve retoque: Sim ( ) Não ( ) Tempo do retoque____________________________________
6. Esta Tatuagem está cobrindo outro desenho anterior: Sim ( ) Não ( )
7. Quando foi feita a cobertura: ________________________________________________________
8. Faz uso de medicamentos: Sim ( ) Não ( ) Quais: ____________________________________
9. Alergias: Sim ( ) Não ( ) Qual medicamento: _______________________________________
10. Tem Quelóide: Sim ( ) Não ( )
11. Motivo da remoção: ______________________________________________________________
12. É portador de doença auto-imune: Sim ( ) Não ( )
13. É hipertenso: Sim ( ) Não ( )
14. Faz acupuntura com agulhas de ouro: Sim ( ) Não ( )
15. É portador de artrite reumatoide: Sim ( ) Não ( )
16. Faz uso de medicamentos contendo sais de ouro: (Crisinor®, Miocrinsina®,Solganal®,Ridaura®,etc).
Sim ( ) Não ( )
17. Tem Diabete: Sim ( ) Não ( )
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO
REMOÇÃO DE TATUAGEM E MICROPIGMENTAÇÃO A LASER
NOME:
RG: CPF:
Endereço:
1. O processo de remoção de tatuagem foi aprovado e registrado pela ANVISA como equipamento da
saúde, que possui energia de alta intensidade e descarrega em forma de pulsos extremamente curtos
uma luz, que passam através da pele que fragmenta e as partículas do pigmento;
2. Os seguintes pontos foram especificamente esclarecidos:
Várias sessões podem ser necessárias, a utilização de óculos de segurança é necessária durante a
sessão a fim de proteger os olhos;
3. Os possíveis riscos e complicações, embora raros, incluem, não sendo limitados a queimaduras e/
ou bolhas, dor, insatisfação com resultados imediatos, vermelhidão e inchaços localizados e alteração
de pigmentação, cicatrizes hipertróficas ou queloides, embora raros, podem resultar caso o paciente
não siga as orientações do pós laser e se exponha ao sol;
4. Não é possível dar garantias de resultados e números de sessões necessárias, tendo em vista que tais
resultados, podem variar em decorrência de vários fatores e não da atuação do laser e de seu operador;
5. Ao fim do tratamento é comum ocorrer hipocromia (branqueamento) da pele no local da tatuagem.
Certas precauções são necessárias como: evitar exposição solar e não arrancar as casquinhas;
6. Autorizo o registro (fotos) do(s) procedimento(s), por compreender que tal sistemática, além, de
ser uma exigência médico-legal, representa uma alternativa importante de esclarecimento das infor-
mações prestadas e necessárias ao meu entendimento da conduta proposta;
7. Se paciente do sexo feminino: Declaro que não estou grávida ou amamentando;
8. Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha
ficha clínica;
9. Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento que irei me
submeter, tendo lido e compreendido as informações deste documento antes da minha assinatura.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
TRATAMENTO PRESCRITO
REMOÇÃO DE TATUAGEM E MICROPIGMENTAÇÃO A LASER
SESSÕES REGIÕES
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE NO PÓS - TRATAMENTO

REMOÇÃO DE TATUAGEM E MICROPIGMENTAÇÃO COM LASER
1. Aplicar creme anestésico (Dermomax ou Emla) – 30 minutos antes da sessão;
2. Após a sessão pode ocorrer edema (inchaço) e eritema (vermelhidão) e uma pequena inflamação,
que desaparece em 24 horas;
3. Após a sessão aplicar (NEBACETIM) por 24 horas, cobrindo com filme plástico. Efetuar a troca
do filme plástico a cada 2 ou 3 horas, repassando a pomada por 24 horas;
4. Tome banhos com temperatura morna. As áreas tratadas podem ficar sensíveis ao calor, evite
esfregar ou usar esfoliantes;
5. Usar roupas leve;
6. Não coçar, arranhar ou furar e retirar bolhas e crostas que podem se formar, a fim de evitar cicatrizes,
manchas ou marcas posteriores;
7. Aplicar pomadas regeneradoras: Cicaplast ®, Cicafalte ® , Cicatricure®, Nebacetim®, durante uma
semana, 3 vezes ao dia;
8. Evitar exposição ao sol, frequentar piscina e sauna por 15 dias. Proteger a região tratada com
protetor solar, usar 24hs após o procedimento;
9. Evitar o uso de anti-inflamatórios;
10. Qualquer dúvida entre em contato com a clínica.
SKINCADEMY Preenchimento Facial
ANAMNESE - PREENCHIMENTO FACIAL
NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Email:
Histórico

É fumante?
É gestante?
Costuma tomar sol?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão?
Hipotensão?
Diabetes?
Lúpus?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia?
Problemas oculares:
Catarata?
Glaucoma?
Úlcera de córnea?
Lente de contato?
Cirurgias oculares?
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO

PREENCHIMENTO FACIAL COM ÁCIDO HIALURÔNICO (1)
Eu,____________________________________________________________________, portador(a)
(___)___________________, e-mail____________________________________________________.
1. As técnicas de preenchimento têm longa história na cirurgia cosmética, Os preenchimentos são géis
estéreis com ácido hialurônico de origem não animal, estabilizado pela injeção na pele com indica-
ções para rugas, cicatrizes, áreas atróficas e aumento dos lábios.
2. Essa substância é colocada dentro das camadas da pele (derme superficial ou profunda), promo-
vendo uma correção temporária das imperfeições. O material é reabsorvido entre 6 a 12 meses
dependendo da área tratada e do volume que foi utilizado, podendo ser reaplicado quando necessário.
3. É um procedimento relativamente simples, realizado com profissional especializado, sob anestesia
local por meio de cremes anestésicos tópicos. O paciente poderá sentir um leve ardor ao passo que
o preenchimento for injetado.
4. Procedimento:
Procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a aplicação de anestésico local (lidocaína
4% por 15-20 minutos) e na sequência injeta-se diretamente o produto regiões previamente marcadas.
O material é estéril, armazenado em seringas com 0,7 ml de volume, por isso algumas vezes depen-
dendo do local que vai ser tratado pode ser necessária mais de uma seringa, e a critério do profis-
sional responsável deverá ser decidido se será feito em uma ou mais sessões.
5. Indicações:
• Caso você tenha herpes simples na face antes do tratamento, é provável que a picada da agulha
possa criar uma erupção;
• Se você estiver usando aspirina outro medicamento similar, o local da injeção poderá sangrar mais.
• Reações alérgicas;
• Infecção;
• Assimetria;
• Migração;
• Granulomas;
• Extrusão;
• Necrose;
• Logo após o tratamento poderá ocorrer: inchaço (alguns pacientes permanecem com os lábios
inchados e assimétricos por até uma semana), vermelhidão, dor, coceira, descoloração, hematomas
e sensibilidade no local da aplicação. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá
espontaneamente em 1 ou 2 dias após a injeção na pele, e em 1 semana após a injeção nos lábios;
• Outros tipos de reação são muito raros, aproximadamente um em cada 2000 pacientes tratados
experimentaram reações localizadas que se pensam de natureza de hipersensibilidade. Essas consis-
tiram em inchaço no local do implante, às vezes com edema nos tecidos circunvizinhos. Também
pode ocorrer eritema, sensibilidade e raramente pápulas acneiformes. As reações têm início alguns
dias após a injeção ou ao fim de 2 a 4 semanas. Foram descritas como ligeiras e moderadas, auto-
limitadas e com uma duração média de 2 semanas.
• Evite tocar a área tratada nas 6 horas seguidas à aplicação. Depois deste período você poderá
aplicar maquiagem e lavar com água e sabão;
• Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchaço e vermelhidão;
• Evitar exposição solar e calor intenso;
• Não usar ácidos por 48 horas;
• Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento;
• Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.
8. ATENÇÃO
Estou ciente que:
• O ácido hialurônico é reabsorvido com o passar do tempo, a correção não durará para sempre.
• Pequenas variações de peso podem diminuir a quantidade de gordura na face, parecendo que o
implante durou menos tempo, por isso, anotamos o peso na data do procedimento: _______ quilos.
• Dependendo da área a ser tratada e do tipo de pele, o tratamento pode durar de 6 a 12 meses (nos
lábios aproximadamente 6 meses), mas em alguns casos a duração do efeito pode ser menor ou
mais prolongada. Os tratamentos subsequentes ajudam a manter o grau de correção desejado.
pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido
ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em
mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea
vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos
eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o
presente termo.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS- INFORMAÇÃO

PARA A TÉCNICA DE PREENCHIMENTO (2)
Uma vez que você decidiu se submeter a tratamento de rugas, sulcos e vincos através da colocação de
substâncias injetáveis (também denominados implantes aloplásticos), sejam eles absorvíveis (desaparecem
do local com o passar do tempo) ou inabsorvíveis (longa permanência nos locais), é importante que receba
as seguintes informações a respeito dos riscos que envolvem o procedimento em questão.
Você tem tempo suficiente para rever, discutir e esclarecer com profissional qualquer dúvida sobre este
tratamento e seus resultados, assim como termos técnicos que não lhe sejam completamente familiares ou
claros.
Assim, você deve decidir, conhecendo os riscos e benefícios até esta data conhecidos, sobre a técnica
proposta, qual seja, a introdução de uma ou mais substâncias estranhas a seu organismo.
Estes riscos e benefícios variam segundo o paciente e segundo o procedimento específico realizado
(qualidade do produto, técnica estética). Um sumário dos riscos conhecidos e também daqueles ainda não
esclarecidos completamente até esta data estão listados abaixo.
• Riscos gerais
Qualquer procedimento clínico invasivo apresenta riscos de infecção, hematoma (acúmulo de sangue),
disestesias (alterações na sensibilidade), dor pós-tratamento e dificuldades na assimilação do produto,
inchaço (edema) e pigmentação local.
O ato de fumar cigarros ou assemelhados aumenta significativamente o risco de complicações ou outros
problemas na cicatrização. O retardo da cicatrização ou infecção pode levar à extrusão (eliminação) do
implante.
• Riscos específicos conhecidos
Associados aos riscos gerais acima citados, a técnica de preenchimento com aloplásticos possui riscos
específicos conhecidos, incluindo:
• Manifestações locais e à distância: O material implantado poderá provocar dor ou massa palpável no
local. O gel poderá ficar contido no tecido capsular (tecido cicatricial normalmente formado pelo orga-
nismo e que envolve o implante) ou migrar para outros terrenos (no caso de inabsorvíveis) como região
submandibular, lateral da face e na frente das orelhas.
Este efeito requer tratamento clínico com injeções e medicamentos que reduzam este efeito indesejável,
quando a remoção total do gel for tecnicamente impossível. Cientistas continuam a estudar os efeitos dos

preenchimentos, imediatos ou longo prazo.
• Aumento do volume: O tecido cicatricial que normalmente se forma ao redor do implante pode aumentar
o volume obtido e, consequentemente, provocar dor e, em casos severos, prejuízo no aspecto da pele
• Calcificação: Em raros casos, depósitos de cálcio podem se formar ao redor do implante. Isto pode
causar endurecimento e dor. .
• Alterações na Sensibilidade: O implante pode afetar a sensibilidade. Esta sensibilidade pode aumentar
ou diminuir, temporária ou permanentemente.
• Extrusão (eliminação): Em raros casos, o preenchimento pode ficar visível, aparecendo através da
superfície da pele. Este fato ocorre com maior incidência em pele fina ou mediante certos ângulos de
incidência da luz.
• Insatisfação com o resultado
Raras ocorrências podem levar o paciente à insatisfação quanto ao resultado do preenchimento.
• Perda do resultado obtido: Não é comum o produto introduzido ser parcial ou totalmente eliminado pelo
organismo, provocando a recidiva do quadro clínico inicial. A literatura relata alguns casos como, prova-
velmente, relacionados à maior atividade enzimática de destruição do produto, de cunho estritamente
pessoal. Como o produto utilizado está qualificado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária para
preenchimento, assim como a técnica utilizada pelo profissional habilitado tem sido consagrada como
cientificamente correta, comprometo-me a assumir as despesas totais por um novo tratamento, caso seja
indicado.
• Insatisfação com Resultado: A insatisfação com o resultado pode estar relacionada com áreas cicatri-
ciais deslocamento do preenchimento, migração, volume insuficiente, assimetria ou alterações na super-
fície cutânea, visíveis ou palpáveis.
Em caso de volume insuficiente, o profissional responsável se dispõe a realizar um complemento do
preenchimento em um período não superior a 60 (sessenta) dias, isentando a paciente, como mera
liberalidade, da responsabilidade pelos honorários. Assumirá, por conseguinte, as despesas com o
material empregado nesse ato.
• Informações adicionais disponíveis
Além das informações acima, o profissional vai discutir os seguintes aspectos com você antes do proce-
dimento:
• Alternativas às técnicas de preenchimento
- Escolha do produto, relacionando-a a durabilidade e custo unitário.

- Escolha do produto, relacionando-a a possibilidade técnica e segurança.
- Os detalhes e características do produto que será utilizado.
- Os riscos e benefícios do procedimento que será realizado em seu caso.
• Consentimento do paciente pós informação
Declaro que li e entendi as informações acima descritas.
Entendo e concordo que os riscos na introdução de substâncias, associados à qualidade do produto não
são completamente previsíveis, mesmo em se tratando da melhor e mais tradicional marca ou procedência,
tecnologia e cuidado técnico, aceitando, portanto, estas condições e limitações.
Declaro haver informado ao profissional sobre todos os detalhes de minha história médica, incluindo toda
e qualquer condição que possa contraindicar o preenchimento, entendendo que minha falha na informação
possa resultar em significantes complicações do tratamento.
Estou convicta (o) de que os benefícios esperados de minha parte, no tocante a esta técnica, são maiores
e mais importantes que os possíveis riscos.
Concluo, portanto, assumindo inteira responsabilidade por minha escolha desta técnica de preenchimento.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_______________________________ _____________________________
Assinatura do(a) paciente Testemunha

PLANO DE APLICAÇÃO – PREENCHIMENTO FACIAL
NOME: IDADE:
REGIÃO TRATADA VOLUME PROFUNDIDADE

INJETADO INJETADA
DADOS DO PRODUTO
Nº do lote: ___________________________
Data de validade: ______ /______ /______
Data de aplicação: ______ /_____ /______
___________________________________
Assinatura
COLE AQUI A ETIQUETA
RELATÓRIO

ORIENTAÇÃO AO CLIENTE
PREENCHIMENTO FACIAL – ÁCIDO HIALURÔNICO
NOVA APLICAÇÃO:
DATA: ______/______/______
DATA: ______/______/______ HORA:
NOME DO PROFISSIONAL:
TELEFONE DE CONTATO:
Orientações após aplicação

1. Evite tocar a área tratada nas 6 horas seguidas à aplicação. Depois deste período você poderá
2. Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchaço e vermelhidão;
3. Evitar exposição solar e calor intenso;
5. Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento.
em um ou dois dias após a injeção na pele e em uma semana após a injeção nos lábios. Se após este
período continuar esta sensação o médico deverá ser avisado;
Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
ORIENTAÇÃO AO CLIENTE
PREENCHIMENTO FACIAL – ÁCIDO HIALURÔNICO
NOVA APLICAÇÃO:
DATA: ______/______/______
DATA: ______/______/______ HORA:

1. Evite tocar a área tratada nas 6 horas seguidas à aplicação. Depois deste período você poderá
2. Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchaço e vermelhidão;
3. Evitar exposição solar e calor intenso;
5. Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento.
em um ou dois dias após a injeção na pele e em uma semana após a injeção nos lábios. Se após este
período continuar esta sensação o médico deverá ser avisado;
Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.

SKINCADEMY Toxina Botulínica
ANAMNESE - TOXINA BOTULÍNICA
NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Email:
Histórico

É fumante?
É gestante?
Costuma tomar sol?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão?
Hipotensão?
Diabetes?
Lúpus?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia?
Problemas oculares:
Catarata?
Glaucoma?
Úlcera de córnea?
Lente de contato?
Cirurgias oculares?

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO

DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (1)
Eu,____________________________________________________________________, portador(a)
(___)___________________, e-mail____________________________________________________.
1. O processo de envelhecimento da pele compreende alterações fisiológicas desencadeadas por vários
fatores, entre eles, podemos citar: idade, herança, genética, exposição a agentes externos como o
sol, poluição, alimentação inadequada e estresse. Somando-se ainda a esses fatores, a constante
atividade muscular necessária para as diferentes expressões faciais, que ao longo dos anos, forma as
linhas de expressão ou rugas pronunciadas. Os primeiros pontos da face onde elas se tornam
evidentes são: a região periocular (para tratar os ‘’pés-de-galinha’’) e fronto-glabelar (para tratar as
rugas da testa e entre as sobrancelhas). Além de influenciarem negativamente na aparência, as
rugas de expressão quando localizadas na região frontal e glabelar, conferem a pessoa um ar
zangado ou preocupado.
2. O tratamento mais indicado nestes casos é a aplicação de Toxina Botulínica. A Toxina Botulínica tipo
A é um produto de origem biológica. Para a sua obtenção, é necessário tecnologia com alta sofisti-
cação para controle da bactéria Clostridium botulinum (produtora da Toxina) até as várias fases de
purificação e liofilização, resultando em uma proteína complexa, estabilizada com cloreto de sódio,
albumina sérica e esterilizada. Essa substância promove um bloqueio neuropático, isto é, bloqueia a
liberação da Acetilcolina (neurotransmissor que conduz o estímulo de um nervo para o músculo).
Assim, NÃO ocorre a contração muscular que gera as rugas.
3. A Toxina Botulínica tipo A é um produto injetável, liofilizado e estéril. Sua dosagem é de 100 unidades/
frasco. Para aplicação, é necessário diluí-lo e em soro fisiológico 0,9%. A aplicação é feita no local

por um profissional especializado (médico ou biomédico esteta), em poucos minutos e sem necessi-
dade de sedação e/ou anestesia injetável (apenas tópica).
4. Procedimento:
Com uma seringa (de 01 ml), o diluente (SF 0,9%) é introduzido cuidadosamente no frasco com
Toxina Botulínica. Após a diluição, procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a
aplicação de anestésico local (lidocaína 4% por 20-40 minutos) e na sequência injeta-se direta-
mente o produto. Utiliza-se uma seringa e agulha de insulina, injeta-se a Toxina Botulínica intra-
muscular nas regiões previamente marcadas. A dose varia de 10 a 20 unidades por área, totalizando,
no máximo 50 UI por paciente.
5. Indicações:
A toxina botulínica é indicada para tratamento de rugas dinâmicas/expressão e hiperidrose.
• Pacientes com histórico de alergia ou hipersensibilidade a algum componente da fórmula (Albu-
mina/ Ovo e a própria Toxina) ou ao anestésico local;
• Paciente com intolerância a agulhas;
• Mulheres grávidas ou amamentando;
• Pacientes que estão em tratamento com antibiótico do tipo aminoglicosídeos ou quaisquer outras
drogas que interfiram com a transmissão neuromuscular;
• Pacientes com enfermidades neuromusculares;
• Pacientes com reações inflamatória ou infecções nas regiões a serem tratadas;
• Pacientes com rugas puramente devidas á ação contínua do Sol.
7. Possíveis Complicações (geralmente transitórios e totalmente reversíveis):
• Dor no local de aplicação
• Edema;
• Hematomas (manchas roxas) nas áreas submetidas à aplicação;
• Inflamação;
• Cefaleia (dor de cabeça) – ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes e é tratada com anal-
gésico geral;
• Ptose Palpebral – É a complicação mais grave e trata-se da queda da pálpebra. Geralmente a
ptose se resolve em 2 a 6 semanas.
• Linhas glabelares – Comuns: cefaleia, ptose palpebral, náusea, eritema, tensão na pele, fraqueza

muscular, dor facial, equimose, edema, dor e irritação no local da injeção.
• Linhas frontais – Muito comuns: cefaleia, edema palpebral, dor facial, ardor e prurido no local da
injeção.
• Rugas periorbitais – Muito comum: ardor no local da injeção.
• Ausência de resultados.
• Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação;
• Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas após a aplicação.
• É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas após
a aplicação (há risco de a toxina migrar para a região da pálpebra e levar a ocorrência de Ptose);
• Evitar viagem aérea no dia da aplicação;
• Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos
de aplicação logo após a realização do procedimento com a toxina. Esta é uma reação do organismo
decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride espontaneamente nas primeiras horas, sem
necessidade de tratamento específico.
• Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende a ser de
intensidade leve. Esta sensação pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado de
ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir espontane-
amente.
• Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) comunicar o médico imediatamente para tratamento
com pomada específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmen-
tação definitiva;
• Retornar ao profissional responsável com 7 e 14 dias da aplicação (os efeitos definitivos da toxina
são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação);
• Ao persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.
9. ATENÇÃO
Estou ciente que:
• Ação da toxina Botulínica não é permanente, ela é absorvida e perde o seu efeito depois de algum
tempo;
• Após a aplicação, leva até 72 horas para o bloqueio total dos receptores e a duração total também
pode ser impactada pela dosagem utilizada e área tratada, sendo em média de 4 a 6 meses. Os efeitos

definitivos da toxina são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação.
• Quando usada em doses terapêuticas (no seu tratamento), o efeito permanece somente na área
tratada e perde seu efeito progressivamente retornando em todos os casos;
• É possível ocorrer ausência de feito (a Literatura Médica determina que 2-3% dos pacientes podem
não ter resposta favorável ao isso da Toxina Botulínico devido á presença de anticorpos no orga-
nismo que impedem a ação da substância). Rotineiramente não é realizado teste para detectar tais
anticorpos. Se você já fez uso da substância e não apresentou resultado satisfatório pode ser que
você possua anticorpos: sendo assim é obrigatório informar ao profissional responsável sobre tal
evento.
pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido
ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em
mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea
vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos
eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o
presente termo.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (2)
Eu, ____________________________________________, portador(a) do RG.: __________________
e CPF ______________________, declaro que fui orientado(a) das indicações, contraindicações e dos
cuidados que devo ter antes e após o tratamento com a toxina botulínica. Estando ciente que não poderei
participar do procedimento caso possua uma das contraindicações informadas.
Estou ciente que o tratamento com a toxina botulínica tipo A pode deixar hematomas no local da apli-
cação, que serão eliminados em até 21 dias, e que as rugas mais profundas apenas amenizam, não
saem. Atesto que não recebi toxina botulínica nos últimos 3 meses e estou ciente de que não poderei
receber toxina novamente nos próximos 3 meses a contar desta aplicação.
Atesto também que não recebi vacina anti-tetânica nos últimos 6 (seis) meses e que não tenho alergia a
lactose e albumina, tampouco à Toxina Botulínica.
Os resultados da toxina botulínica podem ser vistos a partir do 3° dia, sendo que o resultado final pode ser
observado até o 14° dia. O tempo da ação da toxina botulínica pode levar de 3 a 5 meses, porém esse
tempo pode variar de paciente para paciente, podendo ter a diminuição da sua ação em pacientes que
realizam atividades físicas, são expostas aos raios solares, fazem uso de sauna e qualquer outra atividade
que aumente a temperatura corporea.
Declaro também estar ciente das recomendações abaixo referente aos cuidados pós-tratamento:
• Não realizar atividade física no dia da aplicação;
• Não deitar/inclinar a cabeça por pelo menos 4h;
• Não fazer tratamentos que utilize calor no local da aplicação como radiofrequência, lasers e trata-
mentos com peeling ou outro que faça uso de ácido durante 4 meses (fora da região de aplicação pode);
• Não ficar falando e fazendo muitas expressões;
• Evitar abaixar a cabeça nesse dia;
• A área tratada não deve ser manipulada ou massageada nas primeiras horas após a injeção para evitar
a difusão do produto para outros músculos, além daqueles selecionados como alvo do tratamento;
• No caso de pequeno inchaço ou hematoma, fazer uma compressa fria / gelada no local;
• Para manutenção do resultado, consulte sobre o tempo necessário para novas aplicações;
• Evitar exposição ao sol, no período de 24 horas;

Riscos:
• Assimetria temporária devido ao acometimento de músculos indesejados.
• Sensação de formigamento passageiro no local.
• Hematomas
• Dores de cabeça, “estranhamento” nos movimentos faciais (temporariamente)
CONTRA-INDICAÇÕES: Não se deve realizar as aplicações em gestantes ou lactantes; pacientes com
doenças neurológicas, imunológicas, oftalmológicas (com uso de injetáveis) ou com comprometimento
muscular; pacientes em uso de antibióticos do grupo aminoglicosídeos e pacientes com câncer.
Autorizo a documentação fotográfica para registo do antes e depois. Assim sendo, autorizo o trata-
mento conforme fora expresso e por mim aceito.
Declaro estar ciente e assino o presente termo de consentimento.
Marca: ________________________________
Data Fabr.: ___/___/___ Data Validade: ___/___/___ Lote: _________________
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional/Avaliador


TOXINA BOTULÍNICA (3)
Eu, ____________________________________________, portador(a) do RG.: __________________
e CPF ______________________, em pleno gozo de minhas faculdades mentais, livre e voluntariamente, aceito
o tratamento com Toxina Botulínica a ser realizado pelo profissional_______________________________,
habilitado(a) para tal procedimento e portador(a) do RG______________________.
Declaro que recebi esclarecimento quanto ao uso da Toxina Botulínica na terapêutica e estou ciente de
qua mesma tem ação temporária e que cada pessoa apresenta uma resposta individual ao efeito de estira-
mento e paralização muscular.
Decalro que estou ciente dos transtornos possíveis tais como:
• reação alérgica;
• hipoestesia transitória (estímulos tateis abaixo do normal);
• dor e edema no local da aplicação;
• eritema (vermelhidão da pele);
• hematomas;
• entorpecimento temporário (fraqueza),
• náusea;
• dor de cabeça;
• extensão do local;
• paralização indesejada de músculos adjacentes;
• xerostomia (secura excessiva da boca e alteração de voz).
É de meu conhecimento também que posso não fazer o uso da Toxina Botulínica e optar por outro tipo
de tratamento, como fui orientado(a) pelo profissional________________________________________.
Declaro que recebi explicações verbais sobre a natureza e propósitos do procedimento, assim como
benefícios, risco, alternativas e meis de tratamento. Estou ciente de que, para obter o melhor resultado, devo
ficar sem abaixar a cabeça e sem realizar qualquer esforço físico durante 04 (quatro) horas, assim como
evitar apoiar as mãos sobre o rosto oucoçar as regiões que passaram por aplicação, pelo mesmo período
de tempo e ainda, evitar atividades que possam provocar aquecimento (aplicar calor na face, consumo de
álcool, exercício físico por 24 horas e exposição ao sol).
Declaro que respondi à anamnese (exame clínico e questionamentos de saúde), e naõ apresento alergia

a ovo (Albumina), problemas de niastenia grave (esclerose múltipla), acne, depressão, dismorfofobia, bem
como nenhuma enfermidade descompensatória ou descompensada.
Declaro que entendi e estou satisfeito(a) com todas as explicações e esclarecimentos fornecidos pelo
profissional__________________________________________sobre o procedimento mencionado e que
posso desistir a qualquer momento antes do início do procedimento.
É de meu conhecimento que a prática das ciências médicas não é uma ciência exata e reconheço que o
prognóstico é apenas de ordem estatística, não significando necessariamente o resultado.
Assim sendo, reafirmo o meu consentimento para que seja utilizada a Toxina Botulínica e afirmo que o
profissional_____________________________________________ colocou-se a minha disposição para
esclarecer dúvidas ou ampliar informações caso eu demonstre interesse.
E para que conste, assino o presente documento.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional / RG


TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (4)
Uma vez que você decidiu se submeter a tratamento estético de rugas, marcas de expressão e harmo-
nização facial com da colocação de substâncias injetáveis (toxina botulínica A), é importante que receba as
seguintes informações a respeito dos riscos que envolvem o procedimento em questão.
Você tem tempo suficiente para rever, discutir e esclarecer com profissional qualquer dúvida sobre este
tratamento e seus resultados, assim como termos técnicos que não lhe sejam completamente familiares ou
claros.
Assim, você deve decidir, conhecendo os riscos e benefícios até esta data conhecidos, sobre a técnica
proposta, qual seja, a introdução de uma ou mais substâncias estranhas a seu organismo.
Estes riscos e benefícios variam segundo o paciente e segundo o procedimento específico realizado
(qualidade do produto, técnica estética). Um sumário dos riscos conhecidos e também daqueles ainda não
esclarecidos completamente até esta data estão listados abaixo.
• Riscos gerais
Qualquer procedimento clínico invasivo apresenta riscos de infecção, hematoma (acúmulo de sangue),
disestesias (alterações na sensibilidade), dor pós-tratamento e dificuldades na assimilação do produto,
inchaço (edema) e pigmentação local.
O ato de fumar cigarros ou assemelhados aumenta significativamente o risco de complicações ou outros
problemas na cicatrização. O retardo da cicatrização ou infecção pode levar à extrusão (eliminação) do implante.
• Orientações Específicas
• Evitar exposição solar prolongada (praia, piscina, etc), frio extremo, ambientes pressurizados,
durantes as primeiras 12 horas. (ou somente no dia da aplicação).
• Evitar a prática de atividades físicas intensa durante as próximas 6 horas.
• Evitar de ficar com a cabeça vertida para frente ou para trás, bem como deitar-se por um período
mínimo de 4 horas.
• Evitar de massagear (manipular) e local da aplicação por pelo menos, 12 horas após a aplicação).
• Evitar exposição solar prolongada (praia, piscina, dentreoutras atividades) ou frio.
• Alterações na Sensibilidade
O implante pode afetar a sensibilidade. Esta sensibilidade pode aumentar ou diminuir, temporária ou
permanentemente.

• Insatisfação com o resultado
Raras ocorrências podem levar o paciente à insatisfação quanto ao resultado do preenchimento.
• Perda do resultado obtido: Não é comum o produto introduzido ser parcial ou totalmente eliminado
pelo organismo, provocando a recidiva do quadro clínico inicial. A literatura relata alguns casos como,
provavelmente, relacionados à maior atividade enzimática de destruição do produto, de cunho estrita-
mente pessoal. Como o produto utilizado está qualificado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
para finalidade estética, assim como a técnica utilizada pelo profissional habilitado tem sido consa-
grada como cientificamente correta, com registro de diluição e lote de produto utilizado, comprometo-
me a assumir as despesas totais por um novo tratamento, caso seja indicado.
• Insatisfação com Resultado: A insatisfação com o resultado pode estar relacionada com relaxa-
mento parcial da musculatura, persistência da ruga dinâmica ou alteração na harmonia facial. Todos
estes pontos devem ser reavaliados no retorno do paciente.
Em caso de reforço de aplicações, o profissional responsável se dispõe a realizar um complemento da
aplicação em um período não superior a 30 (sessenta) dias, isentando a paciente, como mera liberalidade,
da responsabilidade pelos honorários. Assumirá, por conseguinte, as despesas com o material empregado
nesse ato.
• Informações adicionais disponíveis
Além das informações acima, o profissional vai discutir os seguintes aspectos com você antes do proce-
dimento:
• Alternativas às técnicas de preenchimento
• Escolha do produto, relacionando-a a durabilidade e custo unitário.
• Escolha do produto, relacionando-a a possibilidade técnica e segurança.
• Os detalhes e características do produto que será utilizado.
• Os riscos e benefícios do procedimento que será realizado em seu caso.
Consentimento do paciente pós informação
Declaro que li e entendi as informações acima descritas.
Entendo e concordo que os riscos na introdução de substâncias, associados à qualidade do produto não
são completamente previsíveis, mesmo em se tratando da melhor e mais tradicional marca ou procedência,
tecnologia e cuidado técnico, aceitando, portanto, estas condições e limitações.
Declaro haver informado ao profissional sobre todos os detalhes de minha história médica, incluindo toda
e qualquer condição que possa contra-indiciar o uso de toxina botulínica tipo A, entendendo que minha falha

na informação possa resultar em significantes complicações do tratamento.
Estou convicta (o) de que os benefícios esperados de minha parte, no tocante a esta técnica, são maiores
e mais importantes que os possíveis riscos.
Concluo, portanto, assumindo inteira responsabilidade por minha escolha desta técnica de preenchimento.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
Assinatura do Paciente / RG Testemunha / RG

PLANO DE APLICAÇÃO – TOXINA BOTULÍNICA (1)
NOME: IDADE:
PLANO DE APLICAÇÃO APLICAÇÃO RETORNO

M. Frontal
M. Prócero
M. Corrugador (esq.)
DADOS DO PRODUTO M. Corrugador (dir.)

M. Orbicular do olho (esq.)
Marca:_______________________________ M. Orbicular do olho (dir.)
M. Levantador da asa do
Data da diluição: ______ /______ /_______ nariz/boca (esq.)
M. Levantador da asa do
Volume de diluição: ____________________ nariz/boca (dir.)
M. Nasal
Nº do lote: ___________________________
M. Levantador do lábio
Data de validade: ______ /______ /______ (esq.)
M. Levantador do lábio (dir.)
Data de aplicação: ______ /_____ /______ M. Orbicular da boca
M. Depressor do ângulo da
___________________________________ boca (esq.)
M. Depressor do ângulo da
Assinatura boca (dir..)
M. Mentoniano
Outros
Total de unidades injetadas
Data de aplicação: Data de retoque:
____/____ /____ ____/____ /____
RELATÓRIO

PLANO DE APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA (2)
NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:
TOXINA BOTULÍNICA PREENCHIMENTO FACIAL

Terço Superior Tipo de preenchedor:
Frontal: Terço Superior
Glabela: Linhas Frontais:
Orbicular: Glabela:
Total UI: Total seringas:
Terço Médio Terço Médio
Nariz: Sulco nasogeniano:
Sorriso: Olheiras:
Terço Inferior Terço Inferior
Orbicular: Orbicular:
Pescoço: Marionete:
Total Facial UI: Total Facial seringas:
Locais aplicação da toxina botulínica:____________________________________________________
Marca da toxina botulínica:___________________ Lote:________________ Validade:_____ / _____
Locais aplicação do preenchimento:_____________________________________________________
Marca do preenchimento:____________________ Lote:________________ Validade:_____ / _____
______________________________ _____________________________
Profissional Assinatura do(a) paciente

PLANO DE APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA (3)
NOME: IDADE:
PRODUTO: DATA:
Nº DO LOTE: DILUIÇÃO: ml
TOTAL DE UNIDADES: VENC.:

PLANO DE APLICAÇÃO (4)

MAPEAMENTO FACIAL APLICAÇÃO TOXINA BOTULÍNICA
NOME: DATA:
DESCRIÇÃO: APLICAÇÃO:
MATERIAL:_____________________________ LOCAL:_______________________________
LOTE:_________________________________ QUANT. APLIC.:_________________________
VALIDADE:_______/_______/_______ QUANT. U. TBA. APLICAÇÃO:______________
OBSERVAÇÕES:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ciente de todas as informações acima.
______________________________ _____________________________
Profissional Assinatura do(a) paciente

ORIENTAÇÃO AO CLIENTE PÓS APLICAÇÃO - TOXINA BOTULÍNICA

NOVA APLICAÇÃO:
DATA: ______/______/______
DATA: ______/______/______ HORA:
NOME PROFISSIONAL:

1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação;
2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas e viagem aérea 24 após a aplicação;
3. É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas após
4. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos
necessidade de tratamento específico;
5. Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende a ser
de intensidade leve. Esta sensação pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado de
ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir espontanea-
mente;
Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva;
7. Retornar ao profissional responsável com 7 e 14 dias da aplicação (os efeitos definitivos da toxina
são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação).
ORIENTAÇÃO AO CLIENTE PÓS APLICAÇÃO - TOXINA BOTULÍNICA

NOVA APLICAÇÃO:
DATA: ______/______/______
DATA: ______/______/______ HORA:

1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação;
2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas e viagem aérea 24 após a aplicação;
3. É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas após
4. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos
necessidade de tratamento específico;
5. Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende a ser
de intensidade leve. Esta sensação pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado de
ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir espontanea-
mente;
Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva;
7. Retornar ao profissional responsável com 7 e 14 dias da aplicação (os efeitos definitivos da toxina
são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação).

www.skincademy.com.br
E-mail: contato@skincademy.com.br
Fone.: (11) 4237-5821
WhatsApp: (11) 98940-6289

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• Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser................89

FICHA Nº: DATA: HORA:

NOME: CADASTRO Nº:

• Possui Filhos?  Sim  Não Caso afirmativo, quantos?__________________________________

• Data da última menstruação: _____/_____/______ • Ciclo Menstrual:  Regular  Irregular

• Há suspeita de gravidez?  Sim  Não

• Usa métodos contraceptivos?  Sim  Não Caso afirmativo, qual?__________________________

• Alguma disfunção da tireóide?  Sim  Não

• Visita regularmente o ginecologista?  Sim  Não

• Possui bons hábitos alimentares?  Sim  Não

• Faz alimentação balanceada?  Sim  Não

• Alimentação:  Hipercalórica  Hiperglicêmica  Hiperlipídica  Hipersódica

• Funcionamento do Intestino:  Regular  Irregular

 Mais que 8 copos/dia

• Ingestão de outros líquidos:  Sucos  Refrigerantes  Chás  Café

• Quantas vezes urina por dia? _____________________________  Não sei

• Faz uso de algum diurético?  Sim  Não

• Possui problemas renais?  Sim  Não ______________________________________________

• Possui problemas cardíacos?  Sim  Não

• Possui marca-passo?  Sim  Não Obs.: ____________________________________________

• Apresenta algum problema circulatório?  Sim  Não

Tem diabetes?  Sim  Não

• Costuma tomar sol?  Sim  Não

• Usa prótese dentária?  Sim  Não

• Utiliza algum produto cosmético?  Sim  Não Qual?____________________________________

• Pratica alguma atividade física?  Sim  Não Qual?_____________________________________

Caracterize a atividade física em:  Leve  Moderada  Intensa

• Utiliza ou já utilizou algum Ácido?  Sim  Não Qual?____________________________________

• Faz uso de algum psicotrópico?  Sim  Não

• Usa lentes de contato?  Sim  Não

• Tabagismo:  Sim  Não Frequência: ________________________________________________

• Já passou por intervenção cirúrgica?  Sim  Não

Caso afirmativo, quais e em qual período da vida: __________________________________________

• Possui antecedentes oncológicos?  Sim  Não Obs.: ___________________________________

• Alguma doença não mencionada?  Sim  Não Obs.: ___________________________________

CARACTERÍSTICAS CUTÂNEAS PRESENÇA

MANCHAS PIGMENTARES RELACIONADAS À MELANINA  ACROMIA  CLOASMA  EFÉLIDES  HIPERCROMIA

MANCHAS POR ALTERAÇÕES VASCULARES  ANGIOMA  CIANOSE  ERITEMA  HEMATOMA

FORMAÇÕES SÓLIDAS  CERATOSE   NÓDULOS 

 MILLIUM  NECROSE  COMEDÃO

FORMAÇÕES COM CONTEÚDO LIQUÍDO  BOLHA  PÚSTULA  VESÍCULA

LESÕES DE PELE  CROSTA  DESCAMAÇÃO  ESCARA  FISSURA

 FÍSTULA  ESCORIAÇÃO  ULCERAÇÃO

SEQUELAS  ATROFIA  CICATRIZ

PELOS  HIPERTRICOSE  HIRSUTISMO

• Data da última menstruação: ___/_/____ • Ciclo Menstrual:  Regular  Irregular

Cidade _________________________UF Data //

Cidade _________________________UF Data //

Que Tipo: ___________________________ Qual frequência: _

• Gestações:  Sim  Não Quantas: Data último parto: ______