ASTMUL BRONȘIC

Definiție
- boală inflamatorie cronică a căilor aeriene, caracterizată prin hiperreactivitate traheo-bronşică la
factori iritativi variaţi, care induc o îngustare difuză a calibrului, variabilă spontan sau terapeutic
 Factorii predispozanți
1) Atopia, cauza astmului bronșic alergic
2) Modificări genetice, cu transmitere poligenică

 Factorii cauzali
1) Aeroalergenii inhalatori:
 Alergenii de interior (domestici): acarienii domestici, slergeni animali de la
pisică, rozătoare, alergenii gândacilor și fungi
 Alergenii de exterior: polen și fungi
2) Sensibilizanții profesionali
3) Aspirina și AINS
4) Efortul fizic și hiperventilația
5) Aditivi alimentari

 Factorii adjuvanți
1) poluarea tabagică activă sau pasivă
2) poluanţi aerieni toxici în zonele intens urbanizate
3) poluanţi rezultaţi din încălzirea locuinţelor cu gaz metan sau lemn

 Factorii de risc pentru declanşarea sau exacerbarea astmului

1) Infecțiile respiratorii
2) Modificările atmosferice
3) Beta-blocante
4) rinosinuzitele cronice, polipoza nazosinusală, refluxul gastroesofagian
5) stresul
Diagnostic
 Clinic
1. Dispneea inspiro-expiratorie: brusc, obstructivă, determină starea de panică
2. Wheezing predominant expiratorie
3. Senzația de constricție toracică
4. Tusea inițial seacă, chinuitoare, spre sfârșitul crizei cantități mici de spută cu aspect
”perlat” sau chiar purulent/hemoptoic
 Examen obiectiv
- anxietate, torace hiperinflat, hipersonor, raluri sibilante (prin bronhoconstricție), mai puțin
ronflante (prin hipersecreție)
- 2 entităţi cu semnificaţie de gravitate:
a) Astm bronșic instabil:
 creşterea frecvenţei crizelor, posibil pluricotidiene
 sensibilitate mai mică a crizelor la bronhodilatatoarele obişnuite
 variaţii diurne mari ale obstrucţiei bronşice, cu PEF≥30%
 agravare în zori a obstrucţiei

~1~
  agravare progresivă a obstrucţiei apreciată prin măsurarea PEF - creşterea progresivă
a consumului de β2agonişti chiar dacă pacientul nu se alertează şi işi continuă
activitatea 2

b) Astmul supraacut: brusc, cu evoluţie spre asfixie, mai ales la sexul masculin, sub 30 ani şi cu
funcţie respiratorie puţin afectată anterior; factorul declanşator poate fi stresul, o expunere
alergenică importantă, administrarea de AINS
Semnele de gravitate
 semne respiratorii: polipnee peste 30/min, dificultate în vorbire şi la tuse (tusea are o
componentă expiratorie), cianoză, torace hiperinflat, dar cu tăacere ascultatorie, deşi
musculatura respiratorie este vizibil suprasolicitată
 semne hemodinamice: tahicardie > 120/min, posibil puls şi TA paradoxale
 semne neuropsihice: anxietate, agitaţie,comă
 semne biologice: PaCO2 ≥ 40 mmHg cu PaO2 scăzută

 Explorări paraclinice
1) Spirometria:
- evaluarea prezenţei bolii, a severităţii, a evoluţiei şi a răspunsului terapeutic
- sdr. obstructiv al astmului bronşic este definit prin: indicele Tiffeneau = VEMS / CVF X 100,
care scade sub 70%
- reversibilitatea obstrucției este componenta diagnostică ( adm. de beta-2 agoniști cu durată
scurtă de acțiune)
- pentru aprecierea obstrucției dinamice PEF (debit expirator instantaneu de vârf) cu
peakflowmetru
2) Rgr. toracică: pt comorbidități și excluderea alte cauze
3) Consult ORL: polipoze, sinuzite, rinită atrofică alergică
4) Explorarea radiologică digestivă: reflux gastro-esofagian
5) Explorarea alergologică: existența sensibilizării la un alergen, teste cutanate
6) Alte explorări:
 Analiza sputei: în AB alergic este bogată în eozinofile şi produse de degradare ale
acestora: cristale Charcot-Leyden, spirale Curschmann, precum şi detritusuri
proteice celulare (corpii Creola); în suprainfecție germenii patogeni
 Sângele periferic: hipereozinofilie și exces de IgE
 Presiunea arterială a gazelor sanguine
 Explorarea cardiacă: tahicardie, modificări ale unui cord pulmonar acut ( S mare în
DI, unda Q mare în DIII, unde T negative în DIII, V1,V2,V3 și tulb de conducere)

~2~
Clasificare

- simptome intermitente < 1 pe săptămână - exacerbări severe de la câteva

STADIUL 1 ore la câteva zile, posibile
Astm intermitent - simptome nocturne < 2 pe lună
- între crize este asimptomatic cu funcţie respiratorie normală
- VEMS şi PEF ≥ 80% din valorile teoretice, cu variabilitate < 20%
STADIUL 2 - simptome > 1 data pe săptămână, dar < 1 dată pe zi
Astm persistent - exacerbări care pot influenţa activitatea şi somnul
ușor - simptome de astm nocturn > 2 ori pe lună
- VEMS sau PEF ≥ 80% din teoretic, cu variabilitate 20-30%
STADIUL 3 - simptome cotidiene
Astm persistent - exacerbări care pot influenţa activitatea şi somnul
moderat - simptome de astm nocturn >1 dată pe săptămână
- necesar de utilizare zilnică de beta 2 agonişti inhalatori cu durată scurtă de
acţiune
-VEMS sau PEF între 60-80% din teoretic cu variabilitate >30%
STADIUL 4 - simptome permanente de dispnee obstructivă
Astm persistent - exacerbări frecvente
sever - simptome nocturne frecvent
- activităţi fizice limitate
- VEMS sau PEF<60% din teoretic cu variabilitate >30%

Diagnostic diferențial
1) Cu patologia obstructivă:
 Bronșita cronică obstructivă: simptome dominante de tip hipersecretor (tuse cu
expectoraţie abundentă, ascultator pulmonar ronflante) şi nu prezintă variabilitate
dinamică a obstrucţiei
 Bronșiectazii: disfuncţie ventilatorie mixtă, fără variabilitate şi tusea cu expectoraţie
abundentă, purulentă
 Aspirația de corpi străini: obstrucție brusc instalată, fixă
 Laringitele acute și cronice: ORL
 Cancer bronho-pulmonar: rgr pulmonară
 TEP: simptome clinice similare crizei de astm, context clinic sugestiv, hemoptizii,
markeri specifici
2) Cu celelalte simptome astmatice:
 Tusea cronică: patologia ORL, IECA
 Reflux gastro-esofagian: crize tusive nocturne
 Insuficiența cardiacă: dispnee, fără componenta obstructivă dinamică, ecocord
 Sdr hipereozinofilice
 Colagenoze: vascularita Churg-Strauss
 Hiperventilația: anxioasă, spasmofilică/metabolică, auscultatoric fără modificări
Complicații
- exacerbări severe cu cord pulmonar acut, reversibil terapeutic, pneumotorax secundar hiperinflației
severe pulmonare
- în AB atopic hipereozinofilia poate să determine hemoptizii sau pleurezii cu eozinofile

~3~
Tratament
Non-farmacoligică
 Profilaxia primară: pentru reducerea riscului de apariție a bolii- întreruperea fumatului

 Profilaxia simptomelor și exacerbărilor astmului

 spălarea lenjeriei la temperaturi înalte
 reducerea umidităţii din încăperi sub 50% (valabil pentru acarieni şi mucegaiuri)
 îndepărtarea obiectelor ce acumulează praful, inclusiv a jucăriilor
 curățarea pereților de mucegai
 evitarea fumatului
 evitarea eforturilor de către astmatici în perioadele reci şi uscate sau cu poluare
intensă
 evitarea aditivilor alimentari dovediţi a fi implicaţi (ex: sulfiţii)
 evitarea AINS la cei cu intoleranţă
 se recomandă tratamentul corect ORL al rinosinuzitelor şi polipilor
Farmacologică
1) Medicația de control a astmului

 Stabilizatori de membrană mastocitară =cromone

 Cromolyn 2-4 puf de 3-4x/zi
 Nedocromil 2-4 puf de 2-4x/zi

 Beta-agoniștii
 Cu durată scurtă de acțiune (6 ore)
 Salbutamol (Ventolin) 2 puf de 3-4x/zi (folosit ca medicație de criză); pentru
nebulizare 5 mg în 3 ml SF la 4-6 ore
 Bitolterol 0,5-3,5 mg în 3 ml SF la 4-6 ore
 Pirbuterol la fel ca salbutamolul
 Cu durată lungă de acțiune (12 ore)
 Salmeterol 2 puf la 12 ore
 Formoterol 1 cps la 12 ore
- efectele secundare prin supradozaj: HTA, tahicardie, tulburări de ritm, tremurături,
hiperglicemie, hipersudorație, agitație
 Anticolinergicele inhalatorii
 Ipratropium 2-3 puf la 6 ore
 Bromura de tiotropium

 Corticosteroizi inhalatori

Preparat Doza mică: Doza medie: Doza mare:

mcg/zi Mcg/zi Mcg/zi
Beclometazona 200-500 500-1000 1000-2000
Fluticazona 100-250 250-500 500-1000
”Flixotide”
Budesonid 200-600 600-1200 1200-1600
Triamcinolon 400-1000 1000-2000 >2000

~4~
  Corticosteroizi sistemici
 Metilprednisolon: 7,5-60 mg/zi
 Prednisolon: 40-60 mg/zi în 1-2 doze, timp de 3-10 zile
 Prednison

 Combinații de medicamente ( beta2-agoniști cu corticoizi inhalatori)

 SERETIDE=salmeterol 50mcg+fluticazonă 100, 250 sau 500 mcg
 SYMBICORT=formoterol 4,5 sau 9 mcg+budesonid 160 sau 320 mcg

 Inhibitorii receptorilor de leucotriene

 Montelukast cps 10 mg seara (0-0-10)
 Zafirlukast 2x20 mg/zi
 Zileuton 4x600 mg/zi

 Metilxantine
 Teofilina 10mg/kgc/zi cu ajustarea dozei până la o concentrație serică de 5-15
mcg/ml
 Miofilina

CSO
LABA LABA
LABA ICS ICS
ICS ICS Doză mare Doză mare
Doză mică Doză mică
Beta-2 agoniști cu durată scurtă de acțiune pentru ameliorarea simptomelor
ușor intermitent ușor persistent moderat persistent sever persistent foarte persistent

2) Tratamentul medicamentos al exacerbărilor astmului

 Beta-agoniștii cu durată scurtă de acțiune

 Salbutamol 4-8 puf la 20 min până la 4 ore, apoi la 1-4 ore la nevoie
 Bitolterol la fel ca Salbutamolul
 Pirbuterol la fel ca Salbutamolul

 Anticolinergice
 Ipratropium 4-8 puf la nevoie
** trebuie adăugat la beta-agoniști
 Combinații de medicamente
 Ipratropium+Salbutamol 4-8 puf la nevoie

 Corticosteroizi sistemici
 Metilprednisolon ** 40-60 mg la 6-8 ore, timp de 48 ore, apoi
 Prednisolon 60-80 mg/zi până când PEF=70% din prezis
 Prednison *scăderea progresivă a dozelor după 7-10 zile, până 2-3 săpt

~5~
 Antibioticele
 În suprainfecții

 Oxigenoterapia
 SaO2 < 90%, 3-4 l/min

~6~