TRATAMIENTO GENERAL DE LAS QUEMADURAS.

– Tratamiento ambulatorio de las quemaduras

Los pacientes quemados pueden ser tratados a nivel hospitalario, en servicios de Cirugía Plástica o
Unidades de Quemados, o bien, de forma ambulatoria.

Para valorar qué paciente es candidato a tratamiento ambulatorio es necesario considerar una
serie de factores: edad del paciente, extensión de la quemadura, profundidad, enfermedades
previas, lesiones asociadas, situación social.
Hay que recordar que el 85–90% de las quemaduras pueden ser catalogadas como quemaduras
menores, pudiendo ser abordadas mediante tratamiento ambulatorio bien en el mismo domicilio del
afectado (quemaduras más leves) o bien a nivel de atención primaria en una consulta de
enfermería (quemaduras menos leves).

Pueden tratarse ambulatoriamente mientras no afecten a ojos, cara, pabellones auriculares o

genitales, o si no existe riesgo de lesión por inhalación. Las quemaduras moderadas y graves; tras
una asistencia inicial, siempre se derivan a un centro hospitalario. En los niños muy pequeños hay
que considerar la posibilidad de malos tratos, lo cual requiere ingresarlos para su protección.
Durante el tratamiento ambulatorio, siempre habrá que estar alerta, derivando al quemado a un
centro especializado ante cualquier signo de empeoramiento o complicación.

Todo tratamiento ambulatorio se inicia con una historia clínica detallada (fecha y hora de accidente,
fecha y hora de la consulta, agente etiológico, etc.). Durante la exploración física se valorarán las
lesiones, su localización y grado de afectación cutánea, el estado general del afectado y el registro
de las constantes vitales. A continuación se procederá al tratamiento local de la quemadura en sí.
Se debe tener en cuenta una serie de prioridades:

∙ Control de posibles infecciones mediante el lavado y el uso tópico de antibióticos.

∙ Cobertura de la quemadura para protección.

∙ Minimizar al máximo el dolor y el malestar causado por la quemadura.

∙ Dotar al paciente y a su familia de apoyo emocional.

∙ Mantener movilizadas las articulaciones.

Entre las medidas iniciales, se llevarán a cabo las siguientes acciones:

∙ Limpiar la quemadura, eliminar la ropa y los posibles cuerpos extraños adheridos.

∙ Lavar la quemadura con solución salina al 0.9%. Puede realizarse una lavado a chorro con una
jeringuilla.

∙ Secar la quemadura con gasas estériles, aplicando posteriormente una solución antiséptica
(povidona yodada) diluida con suero fisiológico.

A continuación se realiza el tratamiento local según el tipo de las quemaduras:

∙ Quemaduras de 1º grado.

› Aplicación de pomada con corticoides.

 › Combatir el dolor. Analgésicos V.O, o bien, medidas generales: apósitos y compresas frías en el
área quemada, uso de ropa liviana, reposo, etc.

› No aplicar ungüentos o cremas antibióticas al no existir riesgo de infección.

› Generalmente, curan de forma espontánea en 3–4 días.

∙ Quemaduras de 2º y 3º grado.

› Control del dolor.

Suele ser intenso al inicio, para moderarse de forma espontánea pasadas unas horas. La
manipulación durante las curas lo intensifica. La mayoría de los pacientes ambulatorios requieren
analgésicos, normalmente V.O. En caso de necesitar analgesia I.V, hay que proceder al ingreso
hospitalario. Si el dolor es leve, suele ser suficiente: AINES, AAS o analgésicos menores. Si es
moderado, puede utilizarse dihidrocodeína V.O de absorción lenta. Para procedimientos más
dolorosos, como las curas, hay que administrar bolos de MST oral (0.25–0.5 mg/Kg.) 60 minutos
antes de la cura o morfina subcutánea o intramuscular (0.1–0.3 mg/Kg.) 15–30 minutos antes.
Muchos pacientes requieren analgesia–sedación extra para dormir.

› Limpieza y desbridamiento de las heridas. Tratamiento de las ampollas.

Todas las quemaduras deben limpiarse cuidadosamente, usando agua y jabón antiséptico. El que
la demostrado más eficacia es la clorhexidina. La ampolla es típica en quemaduras de 2º grado.
Son acúmulos de líquido plasmático bajo la piel desvitalizada. Se tratan según su tamaño y
localización:

∙ Las que se rompan se deben desbridar con el uso de material quirúrgico estéril (tijeras, pinzas,
etc.).

∙ Las de pequeño tamaño (2–3 cm de diámetro) que se encuentren intactas no se deben pinchar.
Se evita la desecación de la herida, lográndose una rápida epitelización y buena cicatriz.

∙ Las > 5 cm y las localizadas en palmas de las manos o plantas de los pies, podrían pincharse y
aspirarse su contenido al ser zonas bastante dolorosas.

› Tratamiento tópico para evitar la infección de la quemadura.

Existen tres agentes antimicrobianos tópicos de eficacia contrastada (sulfadiacina argéntica, nitrato
de plata y acetato de mafenida), aunque cada uno de ellos tenga sus propias ventajas y
desventajas. El más utilizado es la sulfadiazina argéntica.

Evitar su uso en pacientes alérgicos a las sulfamidas o que hayan desarrollado resistencia
bacteriana a su acción. Tras limpiar y desbridar la herida se debe aplicar por ejemplo Silvederma®
(sulfadiazina argéntica al 1%), con un espesor aproximado de 1 mm. Se protege con un tul graso
para evitar que las gasas estériles se peguen a la herida. Suele formarse una materia grisácea y
apergaminada pálida sobre la herida, que aunque tiene mal aspecto es inocua y no debe ser
removida. No tiene olor, a diferencia del pus. Puede evitarse removiendo la crema de sulfadiazina
en cada curación.

› Cobertura de la quemadura. Vendaje no compresivo.

Aplicar un vendaje no compresivo (vendas o malla) manteniendo las condiciones adecuadas de
esterilidad. El objetivo del vendaje es triple: absorber el fluido que drena la herida, proteger y aislar
la quemadura del exterior y minimizar el dolor.

› Elevación del área quemada.

Reduce el edema y, de forma secundaria, reduce la infección de las zonas quemadas. Se

recomienda realizar ejercicios con las áreas lesionadas y, cuando estén en reposo, mantenerlas
ligeramente sobre la altura del corazón.

› Profilaxis antimicrobiana.

Todos los quemados deben recibir profilaxis antitetánica. Si no han sido vacunados en los últimos 5
años, hay que administrar toxoide y gammaglobulina antitetánica. El uso de antibióticos sistémicos
en pacientes ambulatorios no es necesario si no existen signos evidentes de infección.

Será muy importante vigilar periódicamente la quemadura por si aparecen fiebre, malestar general
y cambios atípicos en su aspecto o evolución (pus, cambios de color, etc.).

› Control del prurito.

Genera gran molestia, siendo de gran intensidad inmediatamente después de la epitelización de

las quemaduras. Los fármacos más utilizados son: antihistamínicos.

En un principio se realiza una cura diaria y a medida que vaya cicatrizando podrán espaciarse. Se
deben seguir siempre las mismas pautas: 1º Lavado con suero fisiológico. 2º Retirar el tejido
desvitalizado. 3º Solución antiséptica. 4º Crema antibacteriana y tul graso. 5º Nuevo vendaje.

Normalmente suelen curar y cicatrizar entre 2 y 3 semanas. Es necesario evitar la luz solar y la
aplicación de sustancias fuertes sobre la herida durante un tiempo para evitar la resecación, el
prurito o la descamación de la piel regenerada. Todas estas normas o pautas serían las correctas
para el tratamiento ambulatorio de la quemadura. Ahora bien, como primera intervención en el
lugar del accidente (casa, trabajo, escuela, etc.) se podrían tomar una serie de medidas:

∙ Eliminar la causa de la quemadura (retirar la fuente de calor, desprender las prendas quemadas
no adheridas, etc.).

∙ Lavado a chorro de la herida con agua natural durante 10–15 minutos. Para atenuar el dolor y la
progresión de la quemadura hacia otros grados mayores. En quemaduras químicas se realiza un
mínimo de 20 minutos.

∙ Eliminar de la zona de quemadura: anillos, cadenas, pulseras, relojes, etc.

∙ Cubrir la zona con una gasa estéril o con un paño limpio y seco (salvo en las de 1º grado). A
continuación, traslado hospitalario en caso necesario.

∙ Evitar poner cualquier crema sobre la herida. Podría no ser la correcta y además puede dificultar
la evaluación posterior por el personal sanitario.
∙ Evitar usar ungüentos o remedios caseros (aceite, mantequilla, pasta de dientes). Puede
aumentar el riesgo de infección de la quemadura.
– Tratamiento pre-hospitalario en el lugar del accidente
La intervención del personal sanitario es muy importante. En quemaduras menores, una mala
actuación puede agravar la lesión y aumentar el sufrimiento del quemado. En quemaduras
mayores, una actuación desacertada puede poner en peligro la vida del paciente.
∙ Medidas iniciales. Hay una serie de normas que se deben tener presentes:
› Mantener la serenidad.
› Valorar el entorno del siniestro.
› Solicitar ayuda en caso necesario: más ambulancias, bomberos, policía local, empresas
suministradoras de gas y o/electricidad, etc.
› No realizar actuaciones arriesgadas. (P.A.S.: proteger, alertar, socorrer).
› Separar el paciente del agente causal. Mientras dure el contacto, continúa avanzando la lesión.
Aunque ahora estamos tratando las quemaduras térmicas por calor; de forma general y según el
agente etiológico:
∙ Líquido caliente: retirar la ropa y enfriar con agua a chorro o baño (agua a temperatura ambiente,
¡no helada!) durante 10 / 15 minutos. Atención, en superficies extensas se puede provocar
hipotermia.
 ∙ Llama: apagar el fuego con agua, manta o haciendo rodar al paciente por tierra. Evitar que corra,
pues esto aviva las llamas y el humo sube hacia la cara (inhalación de humo). Enfriar la zona
afectada (igual al caso anterior).
∙ Líquidos inflamables (gasolina, alcohol, etc.). Sofocar las llamas con una manta no sintética,
haciendo rodar por el suelo al sujeto y controlando que el líquido no se extienda.
∙ Sólidos incandescentes. Retirar rápidamente el material responsable.
∙ Producto químico: retirar la ropa y limpiar a chorro con agua abundante durante 10–15 minutos o
más. Procurar no desplazar el líquido corrosivo hacia otras zonas delicadas del organismo (ojos,
genitales...). Atención, manipulación con guantes para evitar lesionarnos. Desbridar flictenas si
sospechamos que puedan estar contaminadas de producto químico.
∙ Electricidad: aislar el paciente antes de tocarlo. Podríamos electrocutarnos nosotros (desconectar
la corriente eléctrica). Comprobar inmediatamente si ha habido parada cardiorrespiratoria y si es
así iniciar las maniobras de R.C.P. Es frecuente que estos pacientes presentan lesiones
traumáticas asociadas, extremar medidas para no agravar estas lesiones.
› Valorar el estado general del paciente. Cuando el equipo de emergencias llega al lugar del
accidente, el afectado suele estar retirado de la fuente de calor habiéndose adoptado alguna de las
medidas previamente enumeradas. A partir de aquí es necesario realizar una evaluación inicial del
herido (ABC): vía aérea. Ventilación y circulación; y a continuación evaluación secundaria: historia
clínica, examen físico completo y tratamiento inicial básico.
› Aplicar medidas de apoyo vital si es preciso (RCP, Cánula orofaríngea, intubación endotraqueal,
traqueotomía, etc.).
› La primera medida para mantener la circulación es colocar dos vías venosas periféricas (dos
catéteres cortos y gruesos de 14G) en el brazo no quemado. Si están afectadas las dos
extremidades, debe colocarse a través de la región quemada mediante un catéter más largo. Si no
se encuentran encontraran las vías periféricas, se utilizará una vía central subclavia o yugular
interna.
› Reposición de líquidos. Teóricamente: Suero Ringer Lactato o Fisiológico según la siguiente
fórmula: 3 X kg. de peso X % de SCQ. (Regla de los nueves). En la práctica: 1.000 ml/hora en
adultos con quemaduras entre un 20–50% de SCQ. En quemaduras eléctricas por alto voltaje o
quemaduras profundas >50% de SCQ, de 1000 a 1.500 ml/hora en adultos.
› Si el paciente precisa analgésicos, en quemaduras extensas, sólo se deben administrar por vía
IV. (metamizol, morfina, fentanilo, etc.).
› Monitorizar al paciente (T.A y F.C), registrando constantes vitales, junto al volumen y tipo de
soluciones administradas.
› Si se disponen de medios de asepsia y se prevé un traslado de >1 hora, sondar al paciente
(Sonda de Foley) y controlar la diuresis, sólo en pacientes que lo precisen. En traslados de menor
duración, o no se dispone de medios y material adecuado, es preferible no sondar, por el elevado
riesgo de infección.
› Retirar los anillos, joyas y otros objetos que dificulten la circulación sanguínea.
› Cubrir las lesiones con apósitos de gel de agua, gasas, o ropa limpia, empapadas con suero
fisiológico o agua limpia. Para evitar una hipotermia grave, sólo se debe utilizar para cubrir un 10%
de la SCQ y solamente durante 10–15 minutos. El método elegido a la hora de cubrir las
quemaduras es la utilización de vendajes estériles secos.
› Tapar al paciente para evitar la hipotermia. Mantener el ambiente caldeado.
› No limpiar las heridas, no reventar las flictenas ni aplicar pomadas. No es el lugar indicado por
hacerlo, salvo en el caso de las quemaduras químicas.
 › En grandes quemados (SCQ>15/20%) no dar ningún fármaco por vía I.M., S.C. ni V.O. No dar de
beber, ya que no se absorbe por el íleo paralítico secundario a la quemadura. Además, existe
riesgo de vómito y broncoaspiración. › Si ha habido inhalación de humos, administrar O2
humedecido al 50–100%, en función de la clínica. En cualquier otro caso, administrar O2 al 28–
30% para contrarrestar la hipoxia secundaria a la vasoconstricción.
› Procurar un medio de transporte adecuado. No precipitarse pero tampoco demorar
innecesariamente el traslado. Avisar al centro dónde vaya destinado (unidad de urgencias, unidad
de quemados, etc.).

∙ Traslado del quemado

Debe hacerse en condiciones adecuadas. No precipitarse utilizando vehículos no pertinentes, debe
ser transporte medicalizado. Normas básicas de traslado:
› Acomodar el paciente (posición lateral de seguridad, si hace falta).
› Evitar la hipotermia. Taparlo adecuadamente (manta térmica).
› Sujetarlo para evitar que pueda sufrir caídas.
› No hacer uso excesivo de las señales acústicas, aumentan su angustia.
› No realizar aceleraciones bruscas que pueden afectar la hemodinámica.
› Quemaduras en cara, cuello o zona superior del tronco, se hará traslado con la cabecera elevada
30º para evitar la formación de edema facial. Deberá controlarse la columna vertebral ante
sospechas de traumatismos a este nivel.
› Quemaduras oculares o químicas, continuar con el lavado durante el traslado.
› En caso de afectación de extremidades, deberán elevarse por encima del tórax para evitar la
formación de edemas.
› Controlar el estado del paciente:
› Monitorización de T.A y F.C. Se pueden alterar con frecuencia en el quemado.
› Diuresis. Si >30 ml/h (adultos) o 1 ml/kg./hora (niños), mejor índice de una correcta resucitación
del quemado. Su medición requiere una sonda de Foley.
› Sueroterapia.
› Oxigenoterapia. Durante el traslado debe mantenerse la administración de oxígeno y vigilarse la
saturación de oxígeno mediante pulsioximetría.
› Debe ir monitorizado con EKG, sobre todo en caso de traumatismo eléctrico.
 › Siempre que sea posible, hay que contactar con el centro hospitalario para que todo esté
preparado ante la llegada del quemado.
∙ Entrega en el centro hospitalario
Acompañar al paciente hasta que el personal hospitalario se haga responsable del quemado. Es
necesario entregar un informe escrito, señalando el estado y la evolución del paciente: tratamiento
administrado (medicación: vía y dosis, sueros: cantidad y calidad, O2, etc.) diuresis (cantidad y
coloración), estado general, evolución, circunstancias del accidente, etc. Entregar todos los objetos
personales del paciente: documentación, joyas, ropa, etc., y hacerlo constar en el informe.
– Tratamiento hospitalario
∙ Manejo inicial
Según el grado de gravedad o la disponibilidad, podría ser necesario su ingreso en una unidad de
quemados. El tratamiento inicial y la rapidez del traslado pueden condicionar y mucho la aparición
de complicaciones y la mortalidad de estos pacientes. La primera premisa ante la recepción
hospitalaria de un paciente quemado es no hacerle daño. Hay que diferenciar entre:
› Paciente Leve: no está en una situación muy grave ni debido a las quemaduras ni por otras
complicaciones.
› Paciente Grave: reviste más gravedad y precisa ingreso en una unidad de quemados.
Tras los cuidados prehospitalarios del equipo de emergencias, el tratamiento hospitalario es
esencialmente una continuación y complementación del anterior. El personal hospitalario recogerá
todos los datos de la historia clínica prehospitalaria elaborada por el personal de emergencias para
añadirlos a la historia clínica hospitalaria: datos de afiliación del paciente (sexo, edad, etc.), datos
del accidente (fecha, hora y lugar del mismo), agente etiológico, valoración de la vía aérea (estado,
técnicas practicadas, registro del tipo y número de material utilizado en cada técnica), valoración de
la respiración (estado, cantidad y forma de administrar oxígeno), Valoración de la circulación
(accesos venosos, tipo y número de catéteres utilizados, volumen de líquidos utilizados),
tratamiento farmacológico dispensado, complicaciones presentadas, presencia de lesiones
concurrentes, etc.
A partir de aquí y según las características de cada paciente, se continuarán los cuidados
pertinentes, realizando registro de constantes (F.C, F.R, T.A, saturación de oxígeno) y se indicarán,
siempre bajo prescripción médica, las pruebas diagnósticas que se estimen oportunas: análisis de
laboratorio (enzimas cardíacas, coagulación, gases arteriales...), radiografías de tórax y abdomen,
EKG de ingreso, TAC o RNM ante sospecha de lesiones concurrentes, etc.
∙ Quemadura leve. Paciente que no ingresa
› Recepción del paciente: averiguar la etiología de la quemadura, acomodarlo, tranquilizarlo, retirar
la ropa de la zona quemada, enfriar la quemadura con suero fisiológico a temperatura ambiente (no
aplicar hielo, agua o suero helado; puede provocar vasoconstricción, anoxia y lesión celular), retirar
los anillos o pulseras (al edematizarse las extremidades, podrían producir un efecto de torniquete).
› Administrar analgésicos y/o ansiolíticos, si hace falta.
› Limpiar la quemadura: desbridar las flictenas (flictenectomía) y retirar todos los restos de tejidos
orgánicos desvitalizados. Las quemaduras limpias, se irrigan con suero fisiológico, haciendo una
limpieza por arrastre. En las quemaduras sucias o localizadas en zonas de riesgo (pies, manos,
genitales), hace falta utilizar jabón y un antiséptico tipo povidona yodada o clorhexidina.
› Valorar la quemadura. Para el cálculo aproximado de la extensión de la SCQ: regla de Wallace
(9). Para valorar la profundidad se valoran los signos y síntomas.
› Aplicar apósitos impregnados de pomada. Siempre deben sobrepasar los límites de la
quemadura en unos 5–10 cm. para conseguir una acción bacteriostática sobre la flora colonizadora
de la herida y evitar que queden expuestas en caso de pequeños desplazamientos. Los apósitos
se recubren con gasas secas que harán la función de barrera microbiana, aislante térmico,
absorberán el exudado de las heridas y protegerán de los golpes que pueda recibir la herida.
› Sujeción de los apósitos con malla tubular elástica o venda elástica. Colocación de la zona
afectada en una postura adecuada. El vendaje no debe ser compresivo. Preferiblemente se usa
una malla tubular elástica que permita la expansión de los tejidos por si se produce la
edematización de la zona afectada.
› Profilaxis antitetánica: según sea el estado de inmunización del paciente, se administra la
vacuna, vacuna más gammaglobulina o nada.
› Informar al paciente: de las posibles molestias que pueda notar, del tratamiento a seguir tanto en
referencia a la postura y actividad como los fármacos a tomar (analgésicos, etc.), continuación de
la profilaxis antitetánica si hace falta, lugar dónde se deben realizar las próximas curas, etc.
∙ Quemadura grave. Ingreso hospitalario
La atención de un paciente quemado grave, requiere una serie de capacidades, habilidades y
actitudes que hace falta tener en cuenta si queremos prestar una asistencia de calidad. Es
necesario disponer de un buen nivel de conocimientos sobre la patología a tratar, siendo capaces
de actuar con rapidez, seguridad, serenidad y de forma ordenada. Hay que dar prioridad a cada
actuación de acuerdo a las necesidades particulares de cada paciente. Sería ideal disponer de una
sala adecuada, espaciosa y con temperatura regulable, para evitar la hipotermia.
Mayoritariamente, el paciente está consciente. Hay que hablarle con serenidad, sin dramatizar ni
minimizar su estado. Explicándole en cada momento lo que se le va a hacer y por qué, pidiéndole
su colaboración y haciéndolo partícipe y corresponsable de su curación. Si se controla la situación,
se ahorra tiempo, esfuerzo y sufrimiento al paciente. Se requiere la actuación de un grupo de
profesionales sanitarios, donde el que tenga más experiencia o más responsabilidad, coordine las
actuaciones siguiendo un orden en función del estado general del paciente:
› Recepción del paciente. Averiguar la etiología de la quemadura, acomodación en una camilla,
valoración y correcto ABC: permeabilidad de vías aéreas, respiración, estado hemodinámico,
estado de conciencia. Son actuaciones que se pueden llevar a término simultáneamente y, al
mismo tiempo, sirven por establecer una comunicación con el paciente. En caso de P.C.R,
hemorragia o fracturas importantes, obviamente, se procederá, en primer lugar, a R.C.P.,
hemostasia o inmovilizaciones (casos poco frecuentes).
› Valoración de las vías respiratorias. Es posible que presenten dificultad respiratoria
(broncoespasmo) debido a la inhalación de humos, existiendo riesgo de un edema de glotis y de
cuerdas bucales. Los signos externos típicos son: quemaduras faciales, restos de carbonilla en la
boca, vibrisas nasales quemadas, esputo carbonáceo, irritación en la garganta. Hay que vigilar los
ruidos ventilatorios (sibilancias) y los cambios de voz, que podrían evolucionar rápidamente hacia
una obstrucción total de las vías respiratorias. En caso de indicios de inhalación de humos, el
tratamiento de elección es la cámara hiperbárica. En su defecto, estará indicada la administración
de oxígeno al 50–100%, hasta poder determinar valores gasométricos. Posteriormente se adaptará
a las necesidades de cada paciente. Para valorar la posible intoxicación por CO, es imprescindible
determinar la carboxihemoglobinemia (% COHb). El valor de saturación de O2 dado por un
pulsioxímetro, no es un valor fiable.
› Canalizar una vía venosa de buen caudal. En la mayoría de casos, el quemado suele traer una
vía colocada cuando llega al hospital. Será válida para administrar analgésicos, ansiolíticos,
miorrelajantes (en caso de intubación), y para iniciar la reposición hidroelectrolítica.
Posteriormente, si hace falta, se procederá a la canalización de otra vía periférica o central.
› Administración de analgésicos. Siempre por vía I.V. Por otra vía no es seguro que se absorban
adecuadamente.
 › Rehidratación. Se iniciará rápidamente con Ringer Lactato, de acuerdo con la siguiente fórmula:
% de SCQ x Kg. de peso del paciente x 3 (Baxter modificada). Equivale teóricamente al volumen
de líquido (ml) necesario para las primeras 24 horas, la mitad del cual se administra de forma
regular las primeras 8 horas y la otra mitad durante las 16 horas siguientes.
› Colocar una sonda vesical permanente. Sirve para controlar la diuresis horaria y el aspecto de la
orina, de una gran importancia para poder valorar el estado de hidratación y la evolución
hemodinámica del paciente. Cuando se sonde al paciente, se debe vaciar completamente la vejiga,
anotando el aspecto y la cantidad de orina. A partir de este momento se inicia el control horario de
la diuresis, que es el parámetro más fiable para indicar un adecuado ritmo de perfusión. Debe ser
de 0.5 cc. X Kg. de peso del paciente y por hora, en adultos (entre 30 ml y 50 ml aprox. en adultos),
y de 1 ml / Kg. de peso / hora en niños.
› Control de constantes (FC, TA o PVC). Pueden estar alteradas por la afectación de los vasos
sanguíneos, la administración de fármacos, etc., no siendo parámetros de referencia lo suficiente
fiables del estado hemodinámico del gran quemado.
› En algunos casos será prioritario realizar un E.K.G. (quemaduras eléctricas, cardiópatas, etc.),
efectuar una gasometría arterial (inhalación de humo), inmovilizar fracturas...
› Tratamiento local de las quemaduras. No es una medida prioritaria y nunca deberá retrasar la
estabilización previa del paciente quemado. Sólo cuando el paciente esté bien estabilizado nos
centraremos en la cura de las quemaduras. Requisitos previos antes de la cura:
∙ Aislar al paciente en un entorno aséptico (temperatura y grado de humedad controlables, flujos
de aire dirigidos desde las zonas “limpias” a las zonas “sucias”, habitaciones individuales).
Objetivo: evitar cualquier sobreinfección de las heridas.
∙ Entrenamiento del personal sanitario y auxiliar, en técnicas limpias no sólo de las heridas, sino de
cuidados generales del paciente.
∙ Evitar en lo posible la movilización de los pacientes por otras áreas del hospital. El quirófano
debe localizarse en el interior de la Unidad de Quemados.
∙ A continuación se inicia los pasos del tratamiento local de las quemaduras:
∙ Retirar ropas, anillos y joyas que aún lleven puestas.
∙ Lavado y limpieza de las quemaduras con solución salina 0.9% o con solución antiséptica
(Clorhexidina) a temperatura ambiente. Eliminar cualquier resto de suciedad, cuerpos extraños, etc.
Respetar las condiciones asépticas utilizando una técnica “limpia”. El enfriamiento de la quemadura
provoca un efecto analgésico inmediato y también es beneficioso para evitar la aparición de
edema.
∙ Eliminar todos los apéndices pilosos próximos a la herida, al ser una fuente de contaminación por
gérmenes cutáneos del propio paciente.
∙ A menudo se deben realizar baños por arrastre de las heridas en un dispositivo a tal fin diseñado
(Bañeras, Tanque de Hubbard o similar).
∙ En quemaduras muy graves o con restos de tejidos pegados a la piel, se deben cubrir con
apósitos estériles y pasar directamente a quirófano para su tratamiento.
∙ Desbridar la piel desvitalizada, preservando las ampollas de pequeño tamaño.
∙ Cubrir con solución antiséptica (povidona yodada) y pomadas antibacterianas (sulfadiazina
argéntica).
∙ Cubrir las heridas con tul graso que dificulte la adherencia a la herida, gasas estériles y hacer un
vendaje no compresivo.
 ∙ La valoración de las quemaduras en cuanto a la extensión es mediante la regla de Wallace o de
los 9 y la profundidad gracias al aspecto y la sensibilidad de la lesión.
Para el control microbiológico se hacen cultivos cuantitativos de biopsia de la quemadura, son
positivos cuando la cifra de colonias es >105/gramo de escara y además se observa por el
patólogo, gérmenes en la interfase entre el tejido sano y la escara. Deberá realizarse tratamiento
sistémico antimicrobiano según los resultados del antibiograma junto a la extirpación quirúrgica del
tejido infectado.
El personal de enfermería registrará las características esenciales de las heridas (aspecto,
profundidad, extensión, localización, etc.), junto al material y técnicas utilizadas en su tratamiento.
Tras el tratamiento local de las quemaduras y siempre que el equipo de emergencias no lo haya
realizado, se administrará la vacuna antitetánica vía IM, dejando constancia de ello. Tras completar
el protocolo de atención a nivel hospitalario y según las características de cada paciente (nivel de
estado y valoración) será trasladado a: UCI, quirófano, unidad de quemados, etc. Situaciones en
las que tras un tratamiento inicial, los pacientes deben ser remitidos a una “Unidad de Quemados”:
Para el traslado es necesario:
› Cobertura de las quemaduras con apósitos de gel de agua o gasas empapadas con suero
fisiológico y sujeción con malla o vendas elásticas. En algunos casos pudiera aplicarse una
pomada de sulfadiazina argéntica, dado su efecto refrescante. La pomada no es dolorosa ni difícil
de retirar.
› Tapar con manta térmica para evitar hipotermias durante el traslado.
› Acompañarlo junto con la hoja de enfermería: cantidad y tipo de líquido administrado, diuresis
horaria (cantidad y color), analgésicos (dosis y vía de administración), otras medicaciones
(ansiolíticos, VAT, etc.), estado de conciencia y grado de colaboración del paciente, etc.
› Anotar a quien se han entregado las joyas, documentos, ropa y objetos personales del quemado.
› Avisar telefónicamente a la unidad de quemados para indicar el traslado.
– Tratamiento definitivo de las quemaduras
El objetivo más importante en el tratamiento del quemado es la reparación de la piel dañada, lo
cual va a estar condicionado por varias circunstancias:
∙ La pérdida de la piel predispone a infecciones y deshidratación.
∙ La falta de disponibilidad de piel sana en el quemado limita la obtención de autoinjertos.
A pesar de los grandes avances terapéuticos y el consiguiente aumento de la supervivencia en
estos pacientes, el éxito o fracaso del tratamiento va a depender de la disponibilidad de áreas
donadoras para cubrir las zonas lesionadas, algo difícil en los pacientes con quemaduras muy
extensas.
La cirugía persigue la eliminación de los tejidos irreversiblemente dañados así como la cobertura
definitiva de las heridas. La tendencia actual es realizar el tratamiento lo más precozmente posible,
ya que disminuye el riesgo de infección, sepsis y muerte del quemado; minimizando las posibles
secuelas. El desbridamiento quirúrgico del quemado debe realizarse cuando el paciente se
encuentre estable hemodinamicamente, generalmente entre el 2º y 5º día después de la
quemadura.
∙ Técnicas quirúrgicas
Cada paciente requiere una valoración y priorización individualizada de las zonas a operar. En
quemaduras masivas, no es posible realizar una escisión completa de toda la zona afectada. Las
superficies que se desbridan pueden ser en quemaduras de hasta el 25–35% SCQ y puede ser
mayor si se afectan las extremidades. En tórax, abdomen y espalda, no se debe superar el 15%
por el peligro de pérdidas excesivas de sangre. La extensión del desbridamiento viene determinada
por varios factores: estabilidad hemodinámica del paciente, velocidad del equipo quirúrgico, ritmo
de pérdida sanguínea, efectividad anestésica, cantidad de sangre disponible para la reposición y
disponibilidad de injertos autólogos o sustitutos biológicos.
La cobertura cutánea debe realizarse en el mismo tiempo quirúrgico que la escisión de tejido
cutáneo desvitalizado para obtener un cierre precoz de la herida, mejorar la estabilidad
hemodinámica y aumentar la protección frente a infecciones. En el gran quemado, la escisión
quirúrgica de las heridas y la cobertura cutánea debe ser escalonada, siempre que su estado
general lo permita, a intervalos de 2–4 días.
El tratamiento precoz de la quemadura pasa por un desbridamiento de la misma, con un cierre
temprano de la misma mediante autoinjerto si hay zonas donantes, homoinjertos (piel de cadáver)
o bien de forma temporal con apósitos biológicos (Biobrane) o sustitutos de piel (Integra).
› Tipos de escisión
∙ Escisión tangencial o secuencial. Se extirpan láminas de tejido quemado con dermatomo hasta
llegar a tejido sano que sea apto para injerto. La complicación es la hemorragia en sábana. Se
consigue hemostasia por presión y vendaje compresivo, coagulación con electro–cauterio o
ligaduras de vasos y aplicación de la cobertura (autoinjerto, homoinjerto, etc.). Es el método más
usado.
∙ Escisión intermedia. Se practica una exéresis de todo el espesor de la piel preservando sólo el
tejido celular subcutáneo. Se hace en áreas donde se debe salvar el contorno corporal (mamas). El
tejido celular subcutáneo es viable como lecho receptor de injertos, aunque peor que la dermis o la
fascia.
∙ Escisión a fascia. Se realiza hasta el plano suprafascial. Es una técnica sencilla, de poco
sangrado y viable. En cambio pueden lesionarse nervios sensitivos, interrumpirse vías de drenaje
venoso o linfático y puede dejar secuelas estéticas. Es imprescindible la cobertura inmediata que
evite la desecación de la fascia.
∙ Desbridamiento enzimático o abrasivo. Mediante sistemas mecánicos exfoliantes. Se requiere
tener protección del equipo quirúrgico por la posible nebulización de sangre y restos cutáneos.
Ventajas: no necesita intervención quirúrgica para eliminar la escara y preserva al máximo la
dermis viable ya que no afecta al tejido sano. Desventajas: dolor y mayor probabilidad de sepsis.
Se realiza poco.
› Preparación
El paciente debe llegar a quirófano en las mejores condiciones fisiológicas y psicológicas posibles,
ya que el acto quirúrgico de por si añade un importante stress. El quirófano debe estar a unos 30
ºC de temperatura ya que la intervención producirá una rápida pérdida de calor en el paciente.
Tener la sangre y plasma preparados para cuando sean necesarios, que normalmente será en
cantidades importantes. El anestesista se encargará de tener una vía central y una periférica
venosa y una arterial. Hay que tener un equipo quirúrgico entrenado, ya que es vital que todos los
procedimientos sean rápidos, evitando stress y complicaciones.
› Técnica
Primero se quitan los vendajes y se desinfecta la piel y quemaduras evitando mezclar las zonas
donantes con las quemadas. En quemaduras extensas, decidir qué zonas se deben escindir
primero y de que manera, extremidades en primer lugar y posteriormente tronco. La extensión a
desbridar en un mismo tiempo quirúrgico oscilará entre un 20%–25% de las quemaduras, según
evolucione el estado general del paciente. Normalmente, primero se obtienen los autoinjertos de
las zonas donantes. Los muslos, pantorrillas, extremidades superiores y espalda, son zonas de
fácil obtención, siendo más difíciles en tórax y abdomen. El cuero cabelludo es muy útil ante
escasez de zonas dadoras o en quemaduras en la cara, al ser de similares características. Los
glúteos son útiles cuando se quiere esconder la zona donante en personas jóvenes. Tras iniciar el
desbridamiento (la mayoría de casos tangencial) y alcanzar un plano adecuado, se envolverá la
zona con una gasa con suero fisiológico y se vendará para controlar el sangrado, que cederá
espontáneamente excepto en casos de arteriales que precisaran ser cauterizadas. El sangrado es
más profuso en capas superficiales que profundas.
∙ Cobertura de las heridas
El tratamiento definitivo de los grandes quemados requiere de la cobertura definitiva o temporal de
las áreas afectadas. Hoy día existen distintas coberturas. En caso de no tener suficiente piel para
injertar en la primera operación, las áreas funcionales como las manos, cuello, codos, rodilla y pies,
tendrán prioridad. Con esto se consigue prevenir contracturas y bridas retráctiles en estas zonas.
La cara y la espalda se pueden dejar evolucionar dadas sus características particulares, hasta ver
si parcial o totalmente epiteliza espontáneamente.
› Sustitutos cutáneos
En pacientes con quemaduras muy extensas y profundas, aparece el problema de no disponer de
la suficiente área de piel no quemada para obtener los autoinjertos necesarios. Hay que recurrir a
los sustitutos cutáneos que se pueden clasificar en:
∙ Biosintéticos:
Biobraneó: Es una cobertura cutánea biosintética temporal que suele recambiarse cada 15 días
aproximadamente. Es una malla de nailon entrecruzada de colágeno purificado de porcino con una
lámina externa de silicona. Propiedades: alivia el dolor, disminuye la pérdida de agua y electrolitos,
actúa a modo de barrera mecánica ante infecciones y favorece la reepitelización. Hoy se utiliza
como primera elección ante quemaduras dérmicas superficiales extensas y en zonas de donantes.
∙ Orgánicos:
- Homoinjerto: Es una cobertura obtenida a partir de donantes post mórtem. Es una cobertura
temporal que sólo aporta dermis, ya que la epidermis se rechaza sistemáticamente, al ser la parte
inmunológicamente activa. Esto posibilita que, tras una escisión tangencial fina del homoinjerto, se
pueda aplicar un autoinjerto muy fino, cultivos de queratinocitos o piel artificial celular. Puede
transmitir enfermedades contagiosas todavía desconocidas.
- Cultivo de queratinocitos: Fue la primera cobertura definitiva para el tratamiento de quemados
carentes de zonas donantes (1975). Se necesita una buena base dérmica para que prendan y sean
efectivos. Se obtienen láminas de queratinocitos cultivados a partir de una biopsia de piel sana de
un paciente. Está indicado en grandes quemados, siendo un tratamiento muy costoso. Ahora bien,
presentan distintas desventajas:
Son frágiles. Sólo prenden el 40–60%.
Son poco resistentes a las bacterias y además no se pueden utilizar los antimicrobianos típicos al
ser tóxicos para los melanocitos.
Precisan 3–4 semanas de cultivo para obtener un tamaño de lámina útil.
∙ Regeneradores dérmicos:
- Integra: Compuesto de dos capas, la superior es una lámina de silicona que es la cobertura
epidérmica temporal, y la inferior es una matriz de glicosaminoglicanos que permitirá la
regeneración de la dermis. La cobertura epidérmica de silicona se sustituye por un autoinjerto de
piel después de una semana. Está indicado en quemaduras de espesor total y secuelas de
quemaduras. Autorizado en junio de 1998), dan resultados bastante satisfactorios. Desventajas:
poca resistencia a infecciones, necesidad de otra cobertura para sustituir la epidermis y son
costosas.
- Alloderm: Es dermis de cadáver liofilizada y criopreservada. Tiene la posibilidad de transmitir
enfermedades desconocidas hasta la fecha. No está autorizado su uso hasta el momento en
nuestro país.
 - Trancyte: Es una malla de ácido poliglicólico con fibroblastos de neonato, que hace de
regenerador dérmico, junto a una lámina de nylon como capa superficial que hace de cobertura
epidérmica. Todavía no está autorizada su utilización.
› Autoinjertos.
Son la mejor cobertura definitiva cuando existen suficientes zonas donantes. Se suelen poner tras
el desbridamiento al obtener un lecho viable. En las primeras horas se produce una adhesión por
fibrina y colágeno y a los 3–5 días, una neovascularización entre el lecho del receptor y el injerto.
Puede utilizarse como zona donante cualquier zona no quemada, salvo cara y manos. Nalgas y
muslos son las zonas de primera elección para los autoinjertos cutáneos. Se obtienen mediante
dermatomos eléctricos que permiten obtener autoinjertos de espesores homogéneos entre 0,008–
0.012 pulgadas. En caso de quemaduras de cara, cervicales, manos y articulaciones, se prefieren
de mayor grosor. Los injertos pueden aplicarse de dos modos distintos: láminas, tiras, sellos,
mallas.
La zona donante epiteliza entre 7–10 días, pudiéndose utilizar la misma zona hasta 3 veces. Si no
utilizamos los injertos al momento, pueden guardarse en una gasa mojada con suero fisiológico en
el frigorífico a 4 ºC durante 2 semanas. Para su fijación se utilizan grapas metálicas, puntos de
seda o nada, dependiendo de la zona. El vendaje depende del tipo de injerto, ya que un laminar en
la cara, se podría dejar expositivo. Sin embargo uno mallado precisa de un vendaje, por que el
tejido entre la malla se disecaría y la costra intersticial retrasaría la epitelización. Suele requerir
cura con sulfadiazina argéntica cada 12/24 h, pero se puede realizar cualquier otro tipo de vendaje,
no levantándolo hasta los 12–14 días.
En el vendaje de la zona injertada se usa una gasa impregnada de vaselina (Linitul) y gasa con
Nitrofurazona (Furacin) encima, seguida de unas gasas para conseguir un vendaje ligeramente
compresivo que inmovilice el área. Férulas en extremidades y collarines en región cervical. Los
vendajes se mantienen sin tocar 3–4 días a excepción de injertos laminares, donde ante sospecha
de hematoma, se revisan en las primeras 24 h. y después cada 48 h hasta estar totalmente
epitelizado.
› Piel artificial celular autóloga y alogénica.
Son injertos compuestos cultivados a partir de fibroblastos y queratinocitos. Constituyen los injertos
que más expectativas están creando hoy en día. Son el único sustituto cutáneo que ofrece los dos
componentes de la piel de forma definitiva. Tienen varios inconvenientes:
∙ Poca resistencia frente a infecciones.
∙ Son incompatibles con el uso de antisépticos.
∙ Tienen disponibilidad tardía (entre 3 a 4 semanas como los queratinocitos).
Tratamiento quemadura eléctrica
El tratamiento de estas quemaduras requiere de un Protocolo de actuación.
– Interrumpir la fuente eléctrica
La primera maniobra será interrumpir la fuente eléctrica cortando la corriente en caso de que sea
accesible. Si no es posible y para separar al herido de la fuente eléctrica, se pueden utilizar
elementos no conductivos (madera, materiales plásticos o sintéticos, ropas secas, un cinturón de
cuero, etc.). No se debe tocar directamente al sujeto, pues podríamos quedarnos enganchados en
el circuito de corriente sufriendo lesiones del mismo tipo que las del sujeto afectado.
Ante un electrocutado por líneas de alta tensión jamás deberemos acercarnos a menos de 18
metros del cable o torre de alta tensión debido al elevado riesgo a que se produzca el efecto de
arco voltaico. Lo único que debemos hacer es avisar a las autoridades y esperar a que éstas
confirmen el corte de fluido eléctrico.
En el caso de incendio de ropas se deben apagar las ropas, así como retirar estas ropas que
puedan conservar algún efecto calorífico que aumente el grado de lesión.
– Manejo inicial (traslado hospitalario)
El tratamiento durante el traslado es el mismo para todos los quemados, aunque la premura de
traslado a un centro especializado es muy importante en el caso de quemaduras eléctricas por alto
voltaje.
∙ Manejo propio de un enfermo politraumatizado.
∙ Coger dos vías venosas periféricas.
∙ No canalizar una vía central salvo que todas las extremidades estén afectadas.
∙ Mantener vía aérea permeable, vigilando que no exista compromiso ventilatorio.
∙ Colocar sonda vesical tipo Foley.
∙ Iniciar la resucitación fluidoterápica con Ringer a 500ml/h (en traslados < a 2 h).
∙ Mantener diuresis: 100ml/h.
∙ Monitorización ECG continua con 12 derivaciones ante el riesgo de arritmias.
∙ Evaluar puntos de entrada y salida (superficie y profundidad aproximada, posible recorrido
eléctrico).
∙ Elevar 30º las extremidades afectadas para disminuir el edema.
∙ Cubrir al paciente con manta térmica o paños estériles si se dispone de ellos.
∙ Elevar la temperatura de la cabina de la UVI móvil.
∙ En caso de parada cardiorrespiratoria necesitan mayor tiempo de reanimación.
∙ Recoger un informe detallado para trasladar al hospital con: hora del accidente, mecanismo de
producción, tipos y dosis de los líquidos administrados.
Lo que no se debe hacer:
∙ Demorar el traslado por problemas técnicos para colocar la sonda Foley o las vías.
∙ Realizar la cura de las heridas con antisépticos tópicos.
∙ Perder tiempo valorando la profundidad y extensión de las lesiones.
∙ Realizar cualquier acto quirúrgico (fasciotomía, escarotomía).
– Valoración
Una vez en el hospital debe realizarse una valoración completa del paciente que permita encauzar
adecuadamente su tratamiento.
∙ Anamnesis.
Alta o baja tensión, caídas de altura (traumatismos), llama, inhalación de humos, pérdida de
conocimiento o paro cardíaco, etc.
∙ Exploración física.
Como en todos los pacientes, tenemos que hacer una exploración física completa. Hay que evaluar
la extensión de las quemaduras cutáneas que puedan existir (regla de los 9, Lund– Browder...) así
como del grado de profundidad, de la misma forma que se hace en los demás tipos de
quemaduras. ABC (igual que el politraumatizado). Evaluación neurológica: conciencia, sensibilidad
y motilidad. Valorar la posible existencia de fracturas o traumatismos asociados.
Lo más importante y diferencial con el tratamiento general del quemado es diagnosticar la posible
existencia de un “síndrome compartimental”. Las quemaduras eléctricas producen calor en mayor
intensidad alrededor del hueso, lo que quema la musculatura profunda así como todos los tejidos
perióseos; esto produce un edema que provoca un síndrome compartimental que puede
desembocar en una isquemia progresiva y pérdida de una extremidad. Para valorar este posible
síndrome nos fijaremos en la tensión–edema de los tejidos en las extremidades, se valoran los
pulsos dístales, la frialdad o calor de la extremidad en sus diferentes partes y la posible flexión en
“garra” de los dedos de la mano. Si un antebrazo, mano, brazo o pierna están a tensión, duros,
fríos, no se palpan pulsos y dolorosos en porciones dístales es muy probable que tenga un
síndrome compartimental, y será necesario realizar una descompresión urgente si queremos evitar
o reducir la progresión de la lesión isquémica.
También hay que tener en cuenta el posible daño renal. Esto se valora mediante el control de la
orina horaria, si existe mioglobinuria (orinas oscuras) es indicativo de destrucción muscular
importante, con liberación de hemocromógenos y posible lesión de túbulos renales, llevando a una
oligoanuria por necrosis tubular aguda.
– Tratamiento hospitalario (primeras 24 horas)
Toda quemadura eléctrica necesita ingreso hospitalario ante la posibilidad de lesiones de todo tipo
(cardíacas, renales, cerebrales, etc.).
Protocolo de actuación:
∙ Analítica: hemograma, bioquímica y coagulación.
∙ Valorar posibles lesiones asociadas mediante estudio radiológico (columna, pelvis y tórax):
fracturas, hemotórax, neumotórax, perforación víscera hueca.
∙ Monitorización electrocardiográfica y ECG cada 2h.
∙ Vigilar síndrome compartimental, sobre todo en las 6 primeras horas (valorar la posibilidad de
realizar fasciotomía).
∙ Mantener la diuresis entre 75–100cc/hora para evitar el fracaso renal agudo por mioglobinuria. La
fluidoterapia será el doble de lo normal. Alcalinizar la orina añadiendo bicarbonato de sodio al
Ringer Lactato para facilitar la excreción de los pigmentos.
∙ Antibioterapia IV de amplio espectro: Penicilinas (Amoxicilina 1g/8h) + Aminoglucosidos
(Tobramicina 100mg/8h).
∙ La desbridación de los tejidos desvitalizados constituye la clave del manejo quirúrgico. El manejo
de la herida por quemadura eléctrica no es diferente del manejo de la quemadura por llama, pero
teniendo en cuenta que la desbridación inicial debe ser seguida, a las 24–48 horas, por una
segunda desbridación, por cuanto la magnitud de la necrosis puede ser superior a la que
inicialmente se estimó. El punto de entrada suele tener el aspecto de escara seca y el de salida de
escara blanda. Estas lesiones son sólo la punta del iceberg del total de lesiones.
Principios básicos para el manejo del trauma eléctrico en las primeras 24 horas:
∙ Traslado inmediato a una Unidad de Quemados.
∙ Valoración de lesiones asociadas: fracturas, órganos intrabdominales.
∙ Control de arritmias cardíacas.
∙ Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas.
∙ Ante mioglobinuria: diuresis >100ml/ hora, manitol iv y alcalinización de la orina.
∙ Profilaxis antitetánica.
∙ Medición horaria de la presión intracompartimental. Si >30mmHg: fasciotomía.
∙ Desbridamiento quirúrgico.
∙ Instauración de antibioterapia.
∙ Férula para mantener la posición anatómica.
– Tratamiento hospitalario mediato (primera semana)
∙ Desbridamientos quirúrgicos secuenciales hasta eliminar todo el tejido necrótico.
∙ Instauración de antibioterapia de amplio espectro.
∙ Cierre de la herida mediante autoinjertos o colgajos locales, regionales o microvasculares.
∙ Inicio de la rehabilitación (física, psicológica y ocupacional).
∙ Evaluación neurofisiológica.
∙ Valoración psiquiátrica.
Tratamiento quemaduras químicas.
Recuerde que las quemaduras químicas siempre tienen la consideración de graves. No debemos
olvidar que alguno de los agentes químicos tiene asociada toxicidad sistémica, pudiendo por lo
tanto producir daño metabólico.
– Medidas iniciales
La atención “in situ” está encaminada al rescate de la víctima del lugar del suceso.
∙ Inicio de las medidas de soporte (ABC).
∙ Quitar la ropa y anillos si está impregnada de la sustancia a fin de arrastrarla y diluirla. Debemos
tomar las precauciones precisas relativas a nuestra seguridad.
∙ La acción inmediata es irrigar copiosamente con agua (excepto lesiones por litio y sodio) durante
30 minutos y hasta que el dolor desaparezca. En caso de lesión en mucosas y ojos, irrigar con
solución salina fisiológica.
∙ Historia clínica rápida dirigida para conocer el agente químico.
∙ Traslado a centro especializado para valoración.
∙ Si afectan a los ojos, lavar con agua abundante durante al menos 10 minutos, cubrir y trasladarle
en las mejores condiciones posibles al oftalmólogo.
– Tratamiento hospitalario
∙ Valorar la extensión y profundidad de las quemaduras, continuando con las medidas de soporte
necesarias (Vía aérea, soporte circulatorio, mantenimiento o inicio de la resucitación
hidroelectrolítica, analgesia adecuada).
∙ Conocer el estado antitetánico del paciente.
∙ Valorar factores de riesgo, traumas concurrentes o enfermedades previas.
∙ Irrigación con suero a temperatura corporal 37º C para evitar la aparición de hipotermia.
Mantener la temperatura de la habitación entre 31 y 33º.
∙ Evitar la utilización de agentes neutralizantes, ya que no se ha visto que sean mejores que un
lavado con agua o suero fisiológico.
∙ Algunas lesiones pueden precisar desbridamiento quirúrgico y cobertura cutánea con injertos
cutáneos o colgajos (Unidad de quemados).
∙ Todas las ampollas se consideran contaminadas y se desbridan.
∙ Existen ciertas sustancias específicas para uso industrial y militar, donde está indicada la
neutralización. Este tratamiento debe dejarse a cargo de profesionales en el manejo de pacientes
quemados, debidamente protegidos con traje de neopreno. Agentes como el ácido hidroflúorico
(AHF), fenoles y fósforo blanco son neutralizados con el uso de “antídotos”.
Tratamiento quemaduras por frio.
El objetivo es prevenir las secuelas, evitar las amputaciones y conseguir lo antes posible la
curación de las lesiones. Para realizar el tratamiento es importante conocer la fisiopatología de la
injuria por frío:
– Fase aguda, acotada a las primeras horas de sufrida la quemadura. Lo más importante es el
recalentamiento de la zona afectada. Del mismo modo debe evitarse cualquier tipo de traumatismo
y masaje en zonas afectadas.
– Fase de delimitación de la extensión y profundidad de las lesiones. Cuando hay zonas cruentas
deben ser manejadas como cualquier quemadura según su profundidad, localización y extensión.
– Fase de manejo de las complicaciones y/o secuelas. La cirugía quedará restringida al manejo de
complicaciones (necesidad de amputaciones) y en un periodo tardío a la eventual realización de
correcciones terapéuticas sobre las extremidades previamente lesionadas.
– Primeros auxilios. Pautas a seguir ante una congelación
∙ Retirar a la víctima del lugar.
∙ Aflojar las ropas para facilitar la circulación.
∙ Si están congelados los pies, no se le debe permitir caminar.
∙ Elevar gradualmente la temperatura de las zonas lesionadas mediante agua tibia (36ºC a 37ºC),
sin aplicar calor directo sobre la parte congelada.
∙ Mantener la zona en remojo hasta que vuelva a calentarse.
∙ Para calentar la nariz y las orejas se deben cubrir con sus manos.
∙ Si está consciente se le puede ofrecer bebidas calientes dulces. Nunca alcohólicas.
∙ Abrigar lo mejor posible. No usar calentadores.
∙ Elevar la parte afectada para disminuir la inflamación y el dolor.
∙ No aplicar ungüentos, ni otros medicamentos.
∙ No dar masajes en el área afectada. Si hay ampollas, no romperlas.
∙ Cuando la víctima haya entrado en calor, vendar el área con apósitos estériles; situando gasa
entre los dedos de las manos o los pies antes de colocar la venda.
– Tratamiento hospitalario. Manejo agudo de las congelaciones
∙ Siempre se debe enviar al paciente a una unidad especializada si es posible.
∙ Restaurar la temperatura corporal.
∙ Recalentar rápidamente la extremidad congelada:
› Agua a 36º–41º al menos 20 minutos o hasta que los tejidos recalentados recuperen la
temperatura y tengan aspecto eritematoso.
› Sedación y/o analgésicos (opiáceos) ya que es un proceso muy doloroso.
› Recalentamiento continuo hasta aparición de coloración digital.
∙ RNM o Gammagrafía ósea Tc99 en 3 fases. Protocolo TPA si procede.
∙ Administrar Profilaxis antitetánica.
El objetivo es prevenir las secuelas, evitar las amputaciones y conseguir lo antes posible la
curación de las lesiones. Para realizar el tratamiento es importante conocer la fisiopatología de la
injuria por frío:
– Fase aguda, acotada a las primeras horas de sufrida la quemadura. Lo más importante es el
recalentamiento de la zona afectada. Del mismo modo debe evitarse cualquier tipo de traumatismo
y masaje en zonas afectadas.
– Fase de delimitación de la extensión y profundidad de las lesiones. Cuando hay zonas cruentas
deben ser manejadas como cualquier quemadura según su profundidad, localización y extensión.
– Fase de manejo de las complicaciones y/o secuelas. La cirugía quedará restringida al manejo de
complicaciones (necesidad de amputaciones) y en un periodo tardío a la eventual realización de
correcciones terapéuticas sobre las extremidades previamente lesionadas.
– Primeros auxilios. Pautas a seguir ante una congelación
∙ Retirar a la víctima del lugar.
∙ Aflojar las ropas para facilitar la circulación.
∙ Si están congelados los pies, no se le debe permitir caminar.
∙ Elevar gradualmente la temperatura de las zonas lesionadas mediante agua tibia (36ºC a 37ºC),
sin aplicar calor directo sobre la parte congelada.
∙ Mantener la zona en remojo hasta que vuelva a calentarse.
∙ Para calentar la nariz y las orejas se deben cubrir con sus manos.
∙ Si está consciente se le puede ofrecer bebidas calientes dulces. Nunca alcohólicas.
∙ Abrigar lo mejor posible. No usar calentadores.
∙ Elevar la parte afectada para disminuir la inflamación y el dolor.
∙ No aplicar ungüentos, ni otros medicamentos.
∙ No dar masajes en el área afectada. Si hay ampollas, no romperlas.
∙ Cuando la víctima haya entrado en calor, vendar el área con apósitos estériles; situando gasa
entre los dedos de las manos o los pies antes de colocar la venda.
– Tratamiento hospitalario. Manejo agudo de las congelaciones
∙ Siempre se debe enviar al paciente a una unidad especializada si es posible.
∙ Restaurar la temperatura corporal.
∙ Recalentar rápidamente la extremidad congelada:
 › Agua a 36º–41º al menos 20 minutos o hasta que los tejidos recalentados recuperen la
temperatura y tengan aspecto eritematoso.
› Sedación y/o analgésicos (opiáceos) ya que es un proceso muy doloroso.
› Recalentamiento continuo hasta aparición de coloración digital.
∙ RNM o Gammagrafía ósea Tc99 en 3 fases. Protocolo TPA si procede.
∙ Administrar Profilaxis antitetánica.
Tratamiento quemadura inhalatoria.
La lesión inhalatoria puede ser dividida en tres etapas clínicas según los síntomas, signos y tiempo
de aparición:
– Insuficiencia pulmonar aguda. Aparece entre 0–36 horas tras la lesión. Se debe a hipoxia aguda,
envenenamiento con monóxido de carbono, broncoespasmo por irritantes, obstrucción de vías
aéreas superiores por edema laríngeo y/o daño severo del parénquima pulmonar.
– Edema pulmonar. Aparece entre las 6 y 72 horas tras la lesión.
– Bronconeumonía. Aparece con más frecuencia entre el 3º–10º día tras la lesión.
El tratamiento debe comenzarse lo antes posible, en el mismo sitio del accidente. Se seguirán
distintos pasos:
– Como medidas iniciales. Alejar a las víctimas del lugar de la combustión. Se le debe quitar la
ropa si estuviera ardiendo. ABC (valoración de la vía respiratoria, respiración y circulación).
– Administrar oxígeno humidificado al 100% mediante mascarilla con reservorio en el mismo lugar
del accidente o bien a través del tubo endotraqueal si requiriese intubación. Es obligatorio
mantener abiertas las vías aéreas. En caso de edema de vías respiratorias altas se debe intubar
urgentemente al paciente ya que el edema se incrementa de forma progresiva en 12 horas;
dispensar el oxígeno mediante ventilador mecánico.
– Aspirar secreciones bronquiales. Extraer mediante broncoscopio tejidos desvitalizados.
– Rehidratar al paciente. Debe ser con cuidado y bien monitorizada, porque una sobrecarga
hídrica puede precipitar el edema pulmonar y la lesión del parénquima pulmonar.
– Administrar agonistas beta2 adrenérgicos en aerosol (1cc.salbutamol en 3–5cc de suero
fisiológico) en caso de broncoespasmo debido a los gases irritantes. Ayudan a dilatar las vías
aéreas, son broncodilatadores.
– Evitar los corticoides por que aumentan la mortalidad por riesgo de infecciones. Utilizar en caso
de broncoespasmos resistentes a BCD.
Muchos pacientes requieren intubación y necesitan ventilación mecánica debido a daños
parenquimatosos. Las indicaciones para ambos procedimientos son similares a la de todo paciente
crítico.
El tratamiento del edema pulmonar generalmente requiere ventilación con aumento de volumen y
oxígeno a presión positiva al final de la espiración (PEEP). Para que el seguimiento de la
oxigenación sea el adecuado, se deben realizar controles en serie de gases arteriales. Por otro
lado, las placas de tórax (Rx) ayudan a controlar la evolución de la lesión pulmonar; por lo tanto,
siempre se debe efectuar una radiografía a la admisión seguida de radiografías seriadas para
seguir la evolución.
La fisioterapia pulmonar (clapping), junto con la deambulación precoz y el uso adecuado de PEEP
ayudan a reducir la atelectasia tras la lesión, consolidación y neumonía. Las broncoscopias
seriadas con lavados, pueden disolver los tapones de mocos.
Objetivos de la Rehabilitación Ventilatoria en Lesión Inhalatoria
– Mejorar, restablecer, mantener y prevenir el deterioro de la función respiratoria, favoreciendo la
elasticidad y movilidad del tórax:
∙ Evitando la retención de secreciones.
∙ Corrigiendo las alteraciones de la fuerza y velocidad de movimientos.
∙ Sincronización de la musculatura respiratoria; así se obtiene mejoría de la ventilación, su
distribución y relación ventilación/perfusión.
– Promover y/o recuperar un patrón ventilatorio.
– Enseñar una respiración controlada con un mínimo esfuerzo.
– Mejorar la tolerancia al ejercicio y/o al esfuerzo.
– Mejorar la tolerancia de la caja torácica.
– Fortalecer los músculos.
– Ayudar a reexpandir los alvéolos atelectásicos.
– Profilaxis preventiva de neumonías nosocomiales.
– Facilitar la relajación.
– Disminuir el trabajo mecánico de la respiración.
– Evitar la retención de secreciones endobronquiales.
– Mejorar la distribución aérea intrapulmonar.